Composição das vacinas contra hepatite B e indicações para seu uso. Tipos de vacinas modernas contra hepatite B Instruções de uso para vacinação contra hepatite B

Vacina contra hepatite B, levedura recombinante

Instruções de uso

Suspensão de levedura recombinante da vacina contra hepatite B para administração intramuscular.

A vacina de levedura recombinante contra hepatite B é uma proteína sorvida em hidróxido de alumínio (HBsAg), sintetizada por uma cepa de levedura recombinante e contendo determinantes antigênicos do antígeno de superfície do vírus da hepatite B.

Um ml do medicamento contém 20 μg de HBsAg, 0,5 mg de hidróxido de alumínio e não contém o conservante mertiolato ou contém 50 μg de mertiolato.

Suspensão homogênea de cor branca com tonalidade acinzentada, sem inclusões estranhas visíveis, que se separa em repouso em um líquido transparente incolor e um precipitado solto de cor branca com tonalidade acinzentada, quebrando-se facilmente ao agitar.

Propriedades imunobiológicas

Um ciclo de vacinação leva à formação de anticorpos específicos contra o vírus da hepatite B em título protetor em mais de 90% das pessoas vacinadas.

Propósito

Prevenção da hepatite B em crianças no âmbito do calendário nacional de vacinações preventivas e pessoas de grupos de risco aumentado de infecção pelo vírus da hepatite B (crianças e adultos em cujas famílias haja portador de HBsAg ou paciente com hepatite B crônica ; crianças de orfanatos, orfanatos e internatos; crianças e adultos que recebem regularmente sangue e suas preparações, bem como aqueles em hemodiálise e pacientes oncohematológicos; pessoas que tiveram contato com material infectado com o vírus da hepatite B; trabalhadores médicos que têm contato com sangue; pessoas envolvidas na produção de preparações imunobiológicas a partir de sangue de doadores e placentários; estudantes de institutos médicos e estudantes de instituições de ensino médico secundário (principalmente graduados); pessoas que usam drogas injetáveis).

Além das categorias acima, a vacinação deverá ser realizada para todos os demais grupos da população.

Instruções de uso e dosagem

A vacina é administrada por via intramuscular: em adultos, adolescentes e crianças maiores no músculo deltóide; para recém-nascidos e crianças pequenas na parte anterolateral da coxa. A administração em outro local é indesejável devido à diminuição da eficácia da vacinação. Não administre por via intravenosa.

Recomenda-se que crianças do primeiro ano de vida, bem como aquelas com histórico de diversas doenças somáticas, sejam vacinadas com vacina que não contenha conservante (mertiolato).

Uma dose única é:

• para maiores de 19 anos – 1 ml (20 µg HBsAg);
• para crianças e adolescentes até 19 anos inclusive – 0,5 ml (10 µg HBsAg);
• para pacientes do departamento de hemodiálise - 2 ml (40 μg HBsAg).

A vacina em ampolas contendo 1 ml do medicamento (dose adulto) pode ser utilizada para vacinar 2 crianças (0,5 ml cada), desde que vacinadas simultaneamente.

Agite a vacina antes de usar.

Para injeção, use apenas uma seringa descartável.

A abertura das ampolas e o procedimento de vacinação são realizados no estrito cumprimento das normas de assepsia e anti-sépticos.

O local da injeção é tratado com álcool 70% antes e depois da injeção.

O medicamento não pode ser armazenado em ampola aberta.

Vacinação no âmbito do calendário nacional de vacinações preventivas.

A vacinação contra a hepatite viral B é aplicada a todos os recém-nascidos nas primeiras 24 horas de vida da criança.

Os recém-nascidos dos grupos de risco são vacinados de acordo com o esquema 0-1-2-12 (primeira dose - nas primeiras 24 horas de vida, segunda dose - aos 1 mês de idade, terceira dose - aos 2 meses de idade, quarta dose - aos 12 meses de idade). Simultaneamente à primeira vacinação, recomenda-se a injeção de imunoglobulina humana contra hepatite B por via intramuscular na outra coxa na dose de 100 UI. O mesmo esquema é utilizado para vacinar crianças de risco que não foram vacinadas na maternidade por contraindicações médicas após a retirada desta.

Os recém-nascidos e todas as crianças do primeiro ano de vida que não correm risco são vacinados de acordo com o esquema 0-3-6 (1 dose - no início da vacinação, 2 doses - 3 meses após 1 vacinação, 3 doses - 6 meses desde o início da imunização).

Crianças que não foram vacinadas com menos de 1 ano e que não estão em risco, bem como adolescentes e adultos que não foram vacinados anteriormente, são vacinados de acordo com o seguinte esquema: 0–1–6 (1 dose no início da vacinação, 2 doses após 1 ano). mês após 1ª vacinação, 3ª dose – 6 meses a partir do início da imunização).

Observação: Se o intervalo entre a primeira e a segunda vacinação for estendido para 5 meses. ou mais, a terceira vacinação é realizada após 1 mês. depois do segundo.

A vacinação de pessoas que tiveram contato com material infectado pelo vírus da hepatite B é realizada de acordo com o seguinte esquema: 0–1–2 meses. Simultaneamente à primeira vacinação, recomenda-se a administração por via intramuscular (em outro local) de imunoglobulina humana contra hepatite B na dose de 100 UI (crianças menores de 10 anos) ou 6-8 UI/kg (outras idades). Para estes indivíduos que receberam anteriormente um esquema completo de vacinação contra a hepatite B, o conteúdo de anticorpos para HBsAg é determinado antes da segunda vacinação; se os títulos de anticorpos forem de pelo menos 100 UI/l, a segunda e terceira vacinações não são realizadas .

As pessoas de risco que, devido às suas funções profissionais, tenham contacto constante com sangue, devem realizar anualmente testes de anticorpos anti-HBsAg. Se o título de anticorpos diminuir abaixo de 100 UI/l, recomenda-se a revacinação com uma dose da vacina.

Para pacientes não vacinados agendados para cirurgia, recomenda-se um esquema vacinal de emergência de 0-7-21 dias.

Para pacientes do setor de hemodiálise, a vacina é administrada quatro vezes de acordo com o esquema 0-1-2-6 meses.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da vacina são raros. Em 1,8–3,0% dos casos, são possíveis dores leves e transitórias, eritema e endurecimento no local da injeção, além de leve aumento de temperatura, queixas de mal-estar, fadiga, dores nas articulações, dores musculares, dor de cabeça, tonturas, náuseas.

Estas reações desenvolvem-se principalmente após as duas primeiras injeções e desaparecem após 2 a 3 dias.

Considerando a possibilidade de desenvolvimento extremamente raro de reações alérgicas imediatas em indivíduos particularmente sensíveis, as pessoas vacinadas devem receber supervisão médica durante 30 minutos.

Os locais de vacinação devem receber terapia anti-choque.

Interações com outras drogas

As vacinações de rotina contra a hepatite B podem ser realizadas simultaneamente (no mesmo dia) com outras vacinas do calendário nacional de vacinação (exceto a vacina BCG), bem como com vacinas inativadas do calendário de vacinação preventiva para indicações epidêmicas. A vacina contra hepatite B pode ser administrada com medicamentos antialérgicos. A interação com outras drogas não foi estabelecida.

Contra-indicações

Hipersensibilidade a leveduras e outros componentes da vacina.

Reação grave (temperatura acima de 40 °C, inchaço, hiperemia > 8 cm de diâmetro no local da injeção) ou complicação (exacerbação de doenças crônicas) à administração prévia do medicamento. A vacinação de rotina é adiada até o fim das manifestações agudas da doença ou exacerbação de doenças crônicas. Para ARVI leve, doenças intestinais agudas e outras doenças, as vacinações podem ser realizadas após a normalização da temperatura.

Gravidez. O efeito da vacina no feto não foi estudado. A vacinação de uma mulher grávida pode ser considerada se o risco de infecção for extremamente elevado.

Formulário de liberação

Instruções para uso médico do medicamento

Engerix® B

(vacina contra hepatite B)

Nome comercial

Engérix ® B

(vacina contra hepatite B)

Nome não proprietário internacional

Forma farmacêutica

Suspensão injetável, 10 mcg 0,5 ml/dose e 20 mcg 1,0 ml/dose

Composto

1 dose contém

substância ativa- antígeno de superfície do vírus da hepatite B 10 mcg ou 20 mcg,

Excipientes: hidróxido de alumínio, cloreto de sódio, fosfato dissódico di-hidratado, di-hidrogenofosfato de sódio di-hidratado, água para preparações injetáveis,

Contém a substância residual polissorbato 20.

Descrição

Suspensão branca e turva que se separa em duas camadas após a sedimentação: a camada superior é um líquido transparente incolor; o inferior é um precipitado branco que se quebra facilmente quando agitado.

Grupo farmacoterapêutico

Vacinas. Vacinas antivirais. Vacinas anti-hepatite. O vírus da hepatite B é um antígeno purificado.

Código ATX J07BC01

Propriedades farmacológicas

Farmacocinética

As vacinas não requerem avaliação farmacocinética.

Farmacodinâmica

Engérix ® B - vacina contra hepatite B, é um antígeno de superfície purificado do vírus, produzido por tecnologia de DNA recombinante adsorvido em hidróxido de alumínio.

Antígeno de superfície isolado em uma cultura geneticamente modificada de células de levedura ( Saccharomyces cerevisiae), que herdam o gene que codifica o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBV). A vacina é altamente purificada e atende aos requisitos da Organização Mundial da Saúde para vacinas recombinantes contra hepatite B.

Propriedades imunológicas

Engérix ® B induz a formação de anticorpos humorais específicos contra HBsAg (anticorpos anti-HBs). Um título de anticorpos anti-HBs ≥ 10 UI/L fornece proteção contra a hepatite B viral.

Eficácia protetora

Grupo de risco

Em recém-nascidos, crianças e adultos, a eficácia protetora da vacinação é de 95% a 100%. A eficácia da vacinação também foi comprovada em 95% dos recém-nascidos nascidos de mães HBsAg positivas que foram imunizadas segundo esquema de 0, 1, 2 e 12 meses ou 0, 1 e 6 meses sem administração concomitante de imunoglobulina contra hepatite B em aniversário.

No entanto, o uso simultâneo de imunoglobulina contra hepatite B e da vacina ao nascimento aumenta a sua eficácia para 98%.

Vinte anos após o término do esquema de vacinação primária, os indivíduos nascidos de mães portadoras do VHB receberam uma dose de reforço da vacina. Após um mês, pelo menos 93% dos vacinados apresentaram resposta anamnéstica, indicando presença de memória imunológica.

Taxa de soroconversão (SU) em indivíduos saudáveis

Dados de taxa de soroconversão (porcentagem de indivíduos com níveis de anticorpos anti-HBs ≥ 10 UI/L)

Taxa de soroconversão em pacientes de 11 a 15 anos usando dois esquemas de vacinação diferentes durante 66 meses após a primeira dose

Os dados mostram que a vacinação primária com Engerix ® B induz a produção de anticorpos contra HBsAg, que persistem por pelo menos 66 meses, e não há diferença significativa nos níveis de soroproteção entre os dois grupos após a conclusão do esquema de vacinação primária. Os pacientes de ambos os grupos receberam uma dose de reforço 72-78 meses após a conclusão do esquema de vacinação primária e, um mês depois, foi detectada uma resposta anamnéstica à dose administrada (o nível de soroproteção foi ≥ 10 UI/L). Os dados sugerem que a protecção contra a hepatite B pode ser mantida através da memória imunitária em todos os indivíduos que responderam à vacinação primária, mas que perderam níveis protectores de anticorpos anti-HBs.

Vacinação de reforço de indivíduos saudáveis

Adolescentes (N=284) de 12 a 13 anos, vacinados na infância com 3 doses da vacina Engerix ® B, após um mês da administração da dose de reforço, demonstraram presença de soroproteção em 98,9% dos casos.

Pacientes com insuficiência renal, incluindo pacientes em hemodiálise

Pacientes com diabetes mellitus tipo II

Reduzindo o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em crianças

Foi observada uma redução significativa na incidência de carcinoma hepatocelular em crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 14 anos após a introdução da vacina no calendário em Taiwan.

A imunização contra a hepatite B reduz não só a incidência desta infecção, mas também o desenvolvimento de complicações como hepatite B crónica, carcinoma hepatocelular e cirrose hepática associada à hepatite B.

Indicações de uso

Imunização activa contra o vírus da hepatite B, causado por todos os subtipos conhecidos do vírus, em pessoas de todas as idades em risco de infecção por hepatite B, incluindo aquelas com risco aumentado de infecção por hepatite B:

• equipe médica
• pacientes que recebem frequentemente hemoderivados
• bebês nascidos de mães portadoras do vírus da hepatite B
• pessoas com contatos sexuais casuais frequentes
• pessoas que injetam drogas
• pessoas que visitam e vivem em regiões com alta incidência de hepatite B
• pacientes com anemia falciforme
• pacientes que se preparam para transplante de órgãos
• pessoas em contacto com qualquer um dos grupos de risco acima mencionados e com pacientes com formas agudas ou crónicas de hepatite B
• pacientes com doenças hepáticas crônicas (CLD) e com risco aumentado de seu desenvolvimento (por exemplo, com hepatite C crônica, alcoolismo)
• policiais, bombeiros, militares que, devido ao seu trabalho ou estilo de vida, possam estar expostos ao vírus da hepatite B

Espera-se também que a imunização com a vacina contra a hepatite B proteja contra a hepatite D, uma vez que a hepatite D pressupõe a presença da doença da hepatite B.

Modo de uso e doses

Engérix ® B 20 mcg (1,0 ml/dose) destina-se ao uso em adultos e adolescentes com 16 anos de idade ou mais.

Engérix ® B 10 mcg (0,5 ml/dose) destina-se ao uso em recém-nascidos, crianças e adolescentes até 15 anos de idade inclusive.

Imunização primária

Para formar uma proteção antiviral ideal, é necessária uma vacinação primária de três doses.

Regime padrão (0, 1 e 6 meses)

1 dose – no dia selecionado.

2ª dose – 1 mês após a primeira dose.

3ª dose – 6 meses após a primeira dose.

O regime de 0, 1 e 6 meses proporciona proteção antiviral ideal no sétimo mês após o início da vacinação.

Esquema rápido (0, 1 e 2 meses)

Um calendário de imunização acelerado de 0, 1 e 2 meses garante uma formação mais rápida de proteção antiviral. Neste regime, a quarta dose (reforço) é administrada 12 meses após a primeira dose, uma vez que os títulos após a terceira dose são inferiores aos títulos obtidos após o regime de 0, 1, 6 meses.

Nos lactentes, este regime permite que a vacina contra a hepatite B seja administrada simultaneamente com outras vacinas de acordo com o calendário vacinal.

Este calendário de vacinação aplica-se aos seguintes grupos:

1. Recém-nascidos de mães portadoras do vírus da hepatite B Imunização com a vacina Engerix ® B (10 mcg) deve ser iniciado imediatamente após o nascimento usando esquemas de 0, 1, 2 e 12 meses ou 0, 1 e 6 meses; entretanto, o primeiro esquema garante uma formação mais rápida da resposta imune.
2. Com exposição recente conhecida ou suspeita ao vírus da hepatite B(por exemplo, uma picada com agulha contaminada), a primeira dose da vacina Engerix ® B pode ser administrada ao mesmo tempo que a imunoglobulina contra hepatite B (HBIg), e as injeções devem ser administradas em diferentes partes do corpo. Recomenda-se usar um esquema de imunização rápido de 0, 1, 2-12 meses.

Pessoas com mais de 1 ano8 anos

Em circunstâncias especiais em adultos onde é necessário um desenvolvimento mais rápido da protecção antiviral, por exemplo, em pessoas que viajam para regiões com elevada endemicidade e que iniciam um esquema de vacinação contra a hepatite B um mês antes da partida, um esquema de três injecções intramusculares de acordo com pode ser usado o cronograma 0, 7º e 21º dias.

Ao utilizar este regime, recomenda-se uma dose de reforço 12 meses após a primeira dose.

Crianças e adolescentes de 11 a 15 anos inclusive

Crianças de 11 a 15 anos inclusive também podem receber uma dose de 20 mcg de acordo com um esquema de 0,6 mês.

No entanto, isto não proporciona protecção completa contra a hepatite B até à administração da segunda dose, pelo que este esquema deve ser utilizado como alternativa e apenas quando houver um baixo risco de infecção e a conclusão do esquema de vacinação de duas doses estiver garantida. Se essas condições não puderem ser atendidas (pacientes em hemodiálise, viagens para áreas endêmicas, contato próximo com pessoas infectadas), deve-se usar um esquema de três doses ou acelerado de vacina de 10 mcg.

Pacientes com insuficiência renal, incluindo pacientes em hemodiálise com idade superior a 16 anos

O esquema de imunização primária para pacientes com insuficiência renal, incluindo pacientes em hemodiálise crônica, consiste em quatro doses duplas (2 x 20 mcg) – no dia selecionado, 1 mês, 2 meses e 6 meses após a primeira dose.

Este regime de vacinação é necessário para atingir um título de anticorpos igual ou superior ao nível protector aceite de 10 UI/l.

Pacientes com insuficiência renal, bem como pacientes em hemodiálise, incluindo recém-nascidos e crianças menores de 15 anos inclusive

Esses pacientes apresentam baixa resposta imunológica à vacina Engerix ® B. Portanto, a vacinação com Engerix™ B na dose de 10 mcg é realizada conforme esquema de 0, 1, 2 e 12 meses ou 0, 1, 6 meses. A vacinação com uma dose mais elevada de antigénio pode aumentar a resposta imunitária. Podem ser necessárias doses adicionais de vacina para garantir um nível protetor de anti-HBs ³ 10 UI/L.

Administração de dose de reforço

Não há necessidade de administrar uma dose de reforço a indivíduos saudáveis ​​que tenham recebido o esquema completo de vacinação primária.

Contudo, para pacientes com deficiência imunológica (por exemplo, pacientes com insuficiência renal crônica, pacientes em hemodiálise, pacientes HIV-positivos), recomenda-se que uma dose de reforço seja usada para manter as concentrações de anticorpos contra hepatite B iguais ou superiores ao nível protetor aceito. é 10 UI/L. Para esses indivíduos imunocomprometidos, recomenda-se a triagem pós-vacinação a cada 6 a 12 meses. As recomendações nacionais relativas à vacinação de reforço também devem ser tidas em conta.

A dose de reforço é tão bem tolerada quanto o esquema de vacinação primária.

Regras para administração da vacina

Adultos e crianças maiores de 2 anos Engerix ® B deve ser injetado no músculo deltóide. Para recém-nascidos e crianças menores de 2 anos, a vacina é administrada no músculo da região anterolateral da coxa.

Em casos excepcionais, a vacina pode ser administrada por via subcutânea a pacientes com trombocitopenia ou distúrbios de coagulação sanguínea.

Engérix ® B não deve ser administrado por via intradérmica ou intramuscular na região glútea, pois isso pode causar uma resposta imunológica insuficiente.

Em hipótese alguma você deve tomar a vacina Engerix ® B não é administrado por via intravenosa!

Durante o armazenamento, a vacina pode separar-se num sobrenadante incolor e num precipitado branco, que é o estado normal da vacina. Antes da utilização, o frasco para injectáveis ​​da vacina deve ser bem agitado para obter uma suspensão branca ligeiramente opalescente.

Antes da administração, a vacina também deve ser inspecionada visualmente quanto à presença de quaisquer partículas estranhas e/ou descoloração. Se o conteúdo parecer diferente, a vacina não deve ser utilizada.

Devem ser utilizadas agulhas diferentes para retirar a vacina através da rolha de borracha do frasco e para administrar a vacina ao paciente.

Quaisquer materiais não utilizados devem ser destruídos de acordo com os requisitos locais de eliminação de materiais com risco biológico.

Efeitos colaterais

Os dados de segurança baseiam-se em informações observacionais de 5.300 pessoas vacinadas.

Determinação da frequência dos efeitos colaterais: muito frequentemente (≥1/10), frequentemente (≥1/100, mas<1/10), иногда (≥1/1,000, но <1/100), редко (≥1/10,000, но <1/1,000), очень редко (<1/10,000), включая единичные сообщения.

Muitas vezes

Vermelhidão e dor no local da injeção

Irritabilidade, fadiga

Muitas vezes

- náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, perda de apetite

Dor de cabeça (muito comum com dose de 10 mcg)

Sonolência, mal-estar

Inchaço e dureza no local da injeção

Aumento de temperatura acima de 37,5 o C

Raramente

Tontura

Mialgia

Sintomas como os da gripe

Raramente

Linfadenopatia

Parestesia

Erupção cutânea, coceira, urticária

Artralgia

Em estudos comparativos de adolescentes com 11 anos de idade ou mais, até 15 anos de idade inclusive, a incidência de sintomas locais e generalizados após um regime de duas doses da vacina de 20 mcg foi semelhante ao regime padrão de três doses de 10 mcg vacina.

Dados pós-comercialização

Meningite

Trombocitopenia

Anafilaxia, reações alérgicas, incluindo reações anafilactóides e doença do soro

Paralisia, convulsões, hipoestesia, neuropatia, neurite, encefalopatia

Hipotensão, vasculite

Angioedema, eritema multiforme, líquen plano

Artrite, fraqueza muscular

Contra-indicações

Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina

Sensibilidade aumentada após administração anterior da vacina Engerix ® B

Interações medicamentosas

Administração simultânea da vacina Engerix ® B e uma dose padrão de imunoglobulina contra hepatite B não reduz o título de anticorpos anti-HBs, desde que esses medicamentos sejam administrados em diferentes partes do corpo.

Vacina Engerix ® B pode ser administrada em conjunto com as vacinas BCG, DPT, difteria-tétano e/ou poliomielite se coincidir com o calendário nacional de vacinação.

Vacina Engerix ® B também pode ser administrada com a vacina contra rubéola, caxumba e sarampo, tipo Haemophilus influenzae b, vacina contra hepatite A.

Vacina Engerix ® B pode ser coadministrada com a vacina contra o papilomavírus humano (HPV), Cervarix ® , sem afetar a produção de anticorpos anti-HPV. Quando ambas as vacinas foram administradas em conjunto, foi observada uma ligeira diminuição no título de anticorpos anti-HBs, o que não é um factor clinicamente significativo (o título anti-HBs acima de 10 UI/l foi observado em 97,9% dos vacinados com ambas as vacinas simultaneamente e em 100% dos vacinados com a vacina Engerix ® B separadamente).

Diferentes vacinas precisam ser administradas em diferentes áreas do corpo.

Vacina Engerix ® B pode ser usada para completar o esquema de vacinação primária se outras vacinas de plasma ou hepatite B geneticamente modificadas tiverem sido usadas anteriormente ou para prescrever uma dose de reforço a esses pacientes.

Incompatibilidade

Vacina Engerix ® B não deve ser misturada com outras vacinas.

Instruções Especiais

A infecção pelo HIV não é contra-indicação para o uso da vacina.

Tal como acontece com outras vacinas, a utilização de Engerix deve ser adiada. ® Em pessoas com infecção aguda, febre, exacerbação de doença crônica. A presença de infecção leve não é contra-indicação para vacinação.

É possível desenvolver um estado de desmaio como reação psicogênica à via injetável de administração do medicamento e, portanto, é importante tomar precauções para evitar hematomas e feridas.

Devido ao longo período de incubação da hepatite B, existe a possibilidade de uma infecção não reconhecida estar presente no momento da administração da vacina. Nesses casos, a vacina pode não prevenir o desenvolvimento da doença. Esta vacina não protege contra infecções causadas por outros vírus da hepatite – A, C, E.

A resposta imune à vacinação contra hepatite B depende de muitos fatores, incluindo idade avançada, sexo masculino, obesidade, tabagismo e via de administração.

Para indivíduos que possam ter resposta menos adequada à vacina contra hepatite B (por exemplo, maiores de 40 anos, etc.), deve-se considerar a necessidade de doses adicionais.

A vacina não é administrada no músculo glúteo ou por via intradérmica devido à possibilidade de baixa resposta imunológica.

Vacina Engerix ® B não deve ser administrado por via intravascular em nenhuma circunstância!

Em doentes com insuficiência renal, incluindo doentes em hemodiálise, doentes infectados pelo VIH e indivíduos imunocomprometidos, nem sempre podem ser alcançados níveis adequados de anticorpos anti-HBs após receberem um ciclo de imunização primária. Esses pacientes podem necessitar de doses adicionais da vacina.

Tal como acontece com qualquer vacina injetável, devem ser tomadas medidas para ajudar no caso de reações anafiláticas raras à vacina.

Tal como acontece com outras vacinas, uma resposta imunitária protetora pode não ser alcançada em todos os vacinados.

Durante as 48-72 horas após a imunização primária, existe um risco potencial de apneia em bebés prematuros (nascidos com ≤ 28 semanas de gestação) e o seu sistema respiratório deve ser monitorizado durante este período, especialmente se já existirem antecedentes de problemas respiratórios. falha. Dado que o benefício potencial da vacinação neste grupo de crianças é elevado, a imunização não deve ser recusada ou remarcada.

Gravidez e lactação

Não existem dados clínicos relevantes, mas como acontece com todas as vacinas inativadas, o risco de danos ao feto é improvável.

Vacina Engerix ® B deve ser utilizado durante a gravidez apenas quando houver um risco estabelecido de infecção por hepatite B, e o benefício esperado da vacinação deve superar o possível risco para o feto.

Não há informações suficientes sobre o uso da vacina durante a amamentação. Não foram identificadas contraindicações.

Características do efeito da droga na capacidade de dirigir um veículo ou mecanismos potencialmente perigosos

O efeito da vacina na capacidade de conduzir veículos e outras máquinas é improvável.

Overdose

Foram notificados casos de sobredosagem durante a vigilância pós-comercialização. Os eventos adversos foram semelhantes aos encontrados com a dose recomendada da vacina.

Tratamento: sintomático.

Formulário de liberação e embalagem

Suspensão injetável, 10 mcg/0,5 ml ou 20 mcg/1,0 ml.

0,5 ml (1 dose) ou 1,0 ml (1 dose) de vacina são colocados em seringas pré-cheias siliconizadas com capacidade de 1,25 ml completas com 1 agulha ou em frasco de vidro tipo I de 3 ml, fechado com butil e enrolado com tampa de alumínio, equipado com capa protetora.

1 seringa pré-cheia completa com 1 agulha, juntamente com instruções para uso médico nos idiomas estadual e russo, é colocada em uma embalagem de papelão.

100 frascos ou 1 frasco junto com instruções para uso médico nos idiomas estadual e russo são colocados em uma embalagem de papelão.

Condições de armazenamento

Armazenar em temperaturas de 2 0 C a 8 0 C. Não congelar!

Não use se a vacina tiver sido congelada.

Mantenha fora do alcance das crianças!

Validade

Não use após a data de validade.

Condições de dispensa nas farmácias

Mediante prescrição (apenas para instituições especializadas)

Fabricante

Titular do Certificado de Registro

GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Bélgica

Rue de I'Institut 89, 1330 Rixensart, Bélgica

Engerix é uma marca registrada do grupo de empresas GlaxoSmithKline.

Endereço da organização que recebe reclamações de consumidores sobre a qualidade dos produtos (mercadorias) no território da República do Cazaquistão e é responsável pelo monitoramento pós-registro da segurança do medicamento

Escritório de representação da GlaxoSmithKline Export Ltd no Cazaquistão

050059, Almaty, st. Furmánova, 273

Número de telefone: +7 727 258 28 92, +7 727 259 09 96

Número de fax: +7 727 258 28 90

Endereço de email: [e-mail protegido]

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A imunoprofilaxia é um importante ramo da prática médica, com a ajuda da qual o desenvolvimento de muitas doenças infecciosas perigosas pode ser evitado. Uma delas é a hepatite viral B e, de acordo com as instruções, a vacinação contra ela pode ser ativa ou passiva. O Ministério da Saúde da Federação Russa exige muito da qualidade dos medicamentos utilizados para imunização: cada um deles participa de estudos clínicos e de marketing em várias etapas e passa por um procedimento de certificação. Em nossa revisão, veremos os principais tipos de vacinas contra a hepatite B e as instruções para o uso desses medicamentos.

Sobre a importância da imunização da população

Na maioria dos países do mundo, a situação relativa à incidência da hepatite B continua alarmante e o número de pessoas infectadas aumenta a cada ano. De acordo com os dados mais recentes, cerca de 2 bilhões de pessoas na Terra apresentam manifestações clínicas da doença ou são portadoras latentes de Hbs-Ag patogênico. O principal mecanismo de transmissão da infecção é parenteral. Se antes a infecção era transmitida principalmente por meio de instrumentos médicos mal desinfetados durante procedimentos diagnósticos e terapêuticos, hoje as vias sexuais e domésticas (associadas ao uso compartilhado de instrumentos de manicure, lâminas de barbear, escovas de dente, etc.) de transmissão do patógeno estão se tornando cada vez mais difundidas.

Observação! A contagiosidade (infecciosidade) do vírus da hepatite B é muito elevada (70-100 vezes superior à do VIH). Portanto, a entrada de suas partículas no sangue quase sempre provoca infecção.

Cerca de 50.000 novos casos de hepatite viral são diagnosticados na Rússia todos os anos. Segundo a pesquisa, esta é frequentemente a causa de:

• Cirrose hepática;
• carcinoma hepatocelular - carcinoma hepatocelular.

Como se proteger da hepatite?

O principal método de prevenção desta infecção é a imunização passiva. A vacinação contra a hepatite é incluída pelo Ministério da Saúde da Federação Russa no Calendário Nacional e é indicada:

• recém-nascidos (sem saída médica);
• bebês de 1 mês e seis meses;
• adultos de 18 a 35 anos que não foram vacinados na hora certa;
• candidatos de grupos de risco (trabalhadores de saúde, funcionários de Hemocentros, toxicodependentes, etc.).

Mas a vacina nem sempre é o único método de prevenção: a hepatite pode ser prevenida se forem tomadas as seguintes precauções:

• evite relações sexuais desprotegidas, use preservativo;
• quando em contato com biomaterial, utilizar meios de barreira (luvas, máscara protetora, etc.);
• não reutilize seringas descartáveis;
• use apenas seus próprios produtos de higiene - escova de dente, toalha, navalha, pano;
• Durante a manicure, pedicure, formigamento nas orelhas, tatuagem, garanta a esterilidade dos instrumentos utilizados.

Quais vacinas existem para prevenir a inflamação infecciosa do fígado?

A história do uso de vacinas contra hepatites virais remonta a 30 anos. O mecanismo de ação da maioria deles é baseado na introdução de um dos complexos proteicos do envelope do vírus - o antígeno de superfície Hbs-Ag:

• A primeira vacina foi produzida em 1982 na China a partir do plasma de pessoas com VHB. Tornou-se difundido em todo o mundo, inclusive nos Estados Unidos, e foi descontinuado apenas no final da década de 1980 devido a um ligeiro aumento no risco de desenvolver complicações neurológicas (plexite, síndrome de Guillain-Baré). Como resultado de estudos pós-comercialização de pessoas vacinadas, foi confirmada a alta eficácia dos medicamentos produzidos a partir do plasma.
• A vacina recombinante contra hepatite B é a próxima geração de medicamentos de imunização. Usado ativamente de 1987 até o presente. A utilização de tecnologias de engenharia genética na sua produção melhorou significativamente a segurança e a eficácia da imunização.

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As vacinas contra hepatite utilizadas em instituições médicas da Federação Russa são recombinantes. Todos eles têm composição química e biológica e mecanismo de ação semelhantes:

• Regevak V (Binopharm, Rússia);
• Vacina contra HBV (Microgen, Rússia);
• HB-VAX II (Merc & Co., EUA);
• Medicamento recombinante contra HBV (Combiotech, Rússia);
• Engerix-B (GlaxoSmithKleine, Reino Unido);
• Eberbiovak NV (Heber Biotec, Cuba).

Composição e mecanismo de ação

Um mililitro de produto contém:

• 20±5 μg de proteína do envelope viral, ou antígeno de superfície (HbsAg);
• 0,5 mg de adjuvante na forma de hidróxido de alumínio;
• 50 mcg de mertiolato (conservante primitivo).

Observação! Alguns tipos de vacinas não contêm mertiolato. São recomendados para vacinação de recém-nascidos.

De acordo com as suas propriedades químicas e biológicas, a vacina é uma suspensão que se separa durante o armazenamento num sedimento branco friável e num solvente transparente. Ao agitar, a consistência do medicamento torna-se novamente homogênea.

A produção de uma vacina moderna contra o HBV baseia-se na modificação genética do DNA do patógeno nas células fúngicas. Posteriormente, o antígeno de superfície sintetizado por este método passa por vários estágios de purificação, é separado de vestígios de levedura e é utilizado para criar uma solução injetável.

Uma vez no corpo humano, o HbsAg estimula a própria produção de um dos componentes da imunidade - anticorpos específicos. Isto pode ser precedido por um curto período de antigenemia (detecção de antígeno DNA no sangue), que não deve ser considerada como infecção pelo VHB. Algum tempo após a introdução do esquema de vacinação, uma pessoa desenvolve anticorpos contra HbsAg - anti-HbsAg, que, juntamente com outras partes do sistema imunológico, reduzem significativamente o risco de infecção pelo HBV.

Indicações

A vacina contra hepatite B é prescrita:

• todos os recém-nascidos e lactentes saudáveis ​​com idade entre 0, 1 mês e seis meses;
• pessoas em risco:
  • membros de um paciente HBV ou portador de HbsAg;
  • crianças de lares infantis, orfanatos, internatos;
  • pacientes que são submetidos regularmente a transfusões de sangue devido a patologias do sistema sanguíneo;
  • pacientes com insuficiência renal crônica (pacientes em diálise);
  • Pacientes com câncer;
  • trabalhadores de saúde;
  • pessoas envolvidas na produção de hemoderivados e imunobiológicos;
  • estudantes de universidades e faculdades médicas;
  • viciados em drogas injetáveis.

Além disso, todos os outros grupos da população são vacinados contra a hepatite B (a pedido do requerente).

Formulário de liberação

A vacina contra o HBV (hepatite B) está disponível em doses padrão (1 ml) e meias doses (0,5 ml) em ampolas de vidro. O primeiro é utilizado para imunizar adultos, o segundo - crianças, inclusive recém-nascidos. Uma embalagem de papelão/blister contém 10 dessas ampolas (+ instruções de uso).

Como quaisquer outros medicamentos, os medicamentos para imunoprofilaxia da hepatite B possuem condições rigorosas de armazenamento e transporte. De acordo com SanPiN 3.3.2 028-45, a temperatura ideal para eles é considerada 2-8 °C. É permitida a permanência de curto prazo (até 3 dias) de ampolas com medicamento em temperatura ambiente não superior a 29 ° C. O uso de soluções congeladas é estritamente proibido.

O prazo de validade padrão da vacina, sujeito ao armazenamento adequado, é de 3 anos.

Instruções de uso: etapas padrão de vacinação

A vacina contra o VHB é administrada por via intramuscular: para adultos e adolescentes - no músculo do ombro (geralmente o deltóide), para crianças - na parte anterior da coxa. Injeções intravenosas e injeções em outros locais são contra-indicadas.

O método de dosagem do medicamento é apresentado na tabela abaixo.

Normalmente, a imunização é realizada de acordo com um esquema padronizado:

• 1 dose – primária; um adulto escolhe a data da imunização, um recém-nascido é vacinado na maternidade (nas primeiras 12 horas de vida);
• 2 – após 30 dias;
• 3 – em seis meses;
• revacinação (uma única injeção de uma vacina que aumenta as propriedades protetoras do corpo) – a cada 5 anos.

A principal para o mercado russo é a vacina de levedura recombinante contra hepatite B - é a que é utilizada por todas as clínicas estaduais para vacinação programada e não programada contra hepatite B. Entre os diversos fabricantes, o mais comum é o medicamento de articulação fechada- sociedade anônima NPK Combiotech. É esta vacina contra a hepatite B que será discutida detalhadamente em nosso artigo: composição, características, aplicações e contra-indicações.

Característica

Esse medicamento é utilizado para imunizar a população contra a hepatite B, incluindo crianças menores de um ano e recém-nascidos. O regime consiste em 3 ou 4 vacinações, dependendo do período em que a imunidade deve ser formada. A vacinação totalmente completa proporciona imunidade contra o vírus da hepatite por um período de 20 anos com uma probabilidade superior a 97%. Na Federação Russa, a vacina de levedura recombinante contra hepatite B é fornecida gratuitamente em qualquer clínica, tanto para recém-nascidos como para adultos que desejam ser submetidos a vacinação programada/não programada. Cada lote do medicamento é testado em animais antes de ser colocado em uso.

O principal componente ativo desta vacina é o antígeno de superfície HBsAg, também chamado de antígeno australiano. É isso que destrói a proteína do hepadnavírus (o vírus que causa a hepatite) que entrou no sangue. O antígeno é criado a partir de uma cepa recombinante de uma espécie de fermento para pão, da qual é posteriormente liberado por métodos físicos ou químicos. Este método de produção de antígeno é bastante simples e barato. A principal desvantagem do método é a presença de proteína de fermento na suspensão acabada na concentração de cerca de 1%, uma vez que o fermento para pão e seus derivados são alérgenos fortes para quase 2% das pessoas.

Se você tiver uma forte reação aos componentes da vacina ou alergia após a primeira vacinação, você deve discutir a mudança do medicamento com seu médico.

Composto

Os principais componentes da vacina:

• Antígeno HBsAg, 20 μg/ml - principal componente da vacina;
• hidróxido de alumínio, 50 mg/ml;
• mertiolato, 50 mcg/ml - conservante.

A dosagem padrão para crianças é de 0,5 ml do medicamento, para adultos – 1 ml. Pacientes em hemodiálise devem ser vacinados com dose dupla.

Formulário de liberação

O medicamento é produzido e comercializado na forma de suspensão líquida para injeção intramuscular. A solução é incolor, com um precipitado branco que se quebra facilmente quando agitado. O medicamento é produzido em ampolas médicas de vidro com volume de 0,5 ou 1 ml, o que corresponde a uma dose pediátrica e outra para adulto. A vacina é acondicionada em blisters plásticos ou caixas de papelão de 10 peças. A embalagem sempre contém instruções e um canivete especial para ampolas.

Armazenar

A vacina é armazenada em ampola fechada e selada, com estrita observância do regime de temperatura de 3 – 7 °C. A vacina não deve ser congelada ou colocada sob luz solar direta.A vacina líquida de levedura recombinante contra a hepatite B é bastante sensível às condições de armazenamento - se deixada em temperatura ambiente por mais de dois dias, o medicamento perde metade de sua eficácia. O medicamento aberto é utilizado em até uma hora ou descartado. Ampolas congeladas ou ampolas com solução descolorida que não se sedimenta devem ser descartadas sem abertura.

A ampola deve ser aberta imediatamente antes da vacinação, o medicamento aberto não deve ser armazenado por mais de uma hora.

Aplicativo

Esta vacina é usada para imunizar contra o vírus da hepatite B em adultos e crianças. Sob condições adequadas de vacinação e ausência de imunodeficiência, a resposta imunológica é de cerca de 97%. A imunidade duradoura ao vírus dura pelo menos 20 anos, após os quais é necessária vacinação repetida.

Existem três esquemas de vacinação contra hepatite:

• padrão 0-1-6 de três vacinações;
• 0-1-2-12 acelerado, serve para formação mais rápida de imunidade, porém é necessária uma vacinação adicional para consolidação;
• a vacinação de emergência é realizada com 2 semanas de antecedência de acordo com o esquema 0-7-21-12, onde os três primeiros números indicam o dia da vacinação na ordem, e o último - a vacinação final após 12 meses.

O medicamento pode ser usado no mesmo dia com outras vacinas, com exceção da BCG. Além disso, a vacina recombinante pode ser facilmente substituída por outro medicamento, se necessário.

Contra-indicações

A principal contra-indicação ao uso desta vacina contra hepatite é a reação alérgica ao fermento de padeiro (o que significa sempre uma reação a qualquer produto assado). Se a mãe da criança vacinada tiver alergia a fungos, é melhor não usar a vacina ou fazer um exame completo. A vacinação contra a hepatite também é proibida para pessoas que sofreram recentemente de doenças respiratórias agudas ou exacerbações de doenças crônicas graves. Após a vacinação, reações leves gerais e locais são aceitáveis, por exemplo, um aumento de temperatura de curto prazo ou uma pápula no local da vacinação.

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A hepatite B é uma doença que tem um efeito prejudicial no fígado, por isso a vacina contra a hepatite B, cujas instruções de administração são conhecidas por todos os profissionais da área médica, está se tornando cada vez mais popular.

Hoje existem 6 medicamentos principais para administração da vacina contra hepatite B, todos esses medicamentos são intercambiáveis ​​porque contêm os mesmos componentes.

A vacinação contra hepatites virais é realizada há mais de 30 anos. Além disso, o efeito da maior parte das vacinas baseia-se na introdução de um antígeno de superfície – HBsAg – no organismo.

A primeira vacina para combater o vírus foi obtida a partir do plasma de pessoas infectadas em 1982, na China. O medicamento para administração da vacina ganhou especial popularidade e passou a ser utilizado em todo o mundo, mas no final da década de 80 o produto foi retirado de produção devido ao aumento do risco de desenvolvimento de doenças nevrálgicas.

O próximo tipo de medicamento foi desenvolvido em 1987 e ainda é usado hoje - são medicamentos recombinantes.

O uso de tecnologias de engenharia genética no processo de criação do medicamento permitiu reduzir o risco de entrada de vírus no organismo.

Hoje existem os seguintes 6 tipos de vacinas contra hepatite B, as recomendações para seu uso são idênticas:

• Regevak B - produzido pela Binnopharm na Rússia;
• vacina para combater o HBV (hepatite viral B) - o país fabricante é a Rússia, a empresa é a Microgen;
• H-B-VAX II é um produto produzido nos EUA;
• tipo de medicamento recombinante para combate ao HBV - o produto é produzido na Rússia pela empresa Combiotech;
• Engerix B é um medicamento que está sendo desenvolvido no Reino Unido;
• Eberbiovak NV é uma vacina criada em Cuba.

Em nosso país, as vacinas produzidas por cientistas estrangeiros são mais populares.

Ressalta-se que a vacina contra hepatite B contém vários dos seguintes elementos (mais detalhes sobre eles podem ser encontrados nas instruções de uso do medicamento):

• 20-25 miligramas de antígeno de superfície;
• 0,5 miligramas de adjuvante, apresentado na forma de hidróxido de alumínio;
• 50 mcg de mertiolato (tipo básico de conservante).

Existem vários medicamentos que não contêm mertiolato; essas são as vacinas recomendadas para uso na vacinação de bebês.

Notou-se que durante o armazenamento da vacina, esta se separa num precipitado branco solto e num solvente incolor. Se a preparação for agitada, ela voltará ao estado homogêneo.

A liberação dos medicamentos para vacinação é feita em ampolas de vidro com uma ou meia dose. Uma dose completa do medicamento (1 miligrama) é usada para vacinar adultos, meia dose (0,5 miligramas) é usada para vacinar bebês ou crianças pequenas.

Uma embalagem do medicamento contém 10 ampolas da vacina contra hepatite B e uma bula com instruções de uso.

As ampolas devem ser armazenadas em ambiente com temperatura entre +2 e +8 graus. O armazenamento de curto prazo do medicamento é permitido em temperaturas de até +29 graus (o período de armazenamento não deve exceder 3 dias).

É estritamente proibido armazenar esses medicamentos na geladeira e ainda mais no freezer.

Se a vacina for armazenada de acordo com todas as regras e regulamentos, ela poderá ser usada por 3 anos.

• a vacinação é realizada em todos os recém-nascidos saudáveis ​​quando atingem a idade de um mês a seis meses;
• pessoas que estão em contato constante com uma pessoa infectada;
• crianças que vivem em orfanato ou internato;
• pacientes que precisam ser submetidos regularmente a transfusões de sangue associadas a patologias sanguíneas;
• pessoas com insuficiência renal crônica (DRC);
• pessoas que sofrem de câncer;
• trabalhadores médicos;
• pessoas diretamente envolvidas na produção de hemoderivados ou imunobiológicos;
• estudantes de instituições de ensino médico superior;
• viciado em drogas.

Além disso, de acordo com uma série de orientações, a vacina pode ser utilizada por outros membros da população que manifestem o desejo de impedir a entrada do vírus no seu organismo.

Quanto às contraindicações à vacinação contra hepatite B, segundo informações recebidas dos médicos, seu uso é estritamente proibido nos seguintes casos:

1. Se tiver reação alérgica a algum dos componentes da vacina;
2. No caso de presença de forma aguda de diversas doenças, nesta situação a vacinação deve ser adiada até a recuperação completa ou a remissão da doença.
3. Exacerbação de doenças crônicas existentes. Nesse caso, a vacinação não é permitida antes de um mês após a doença entrar na fase de remissão.

Quanto à vacinação de gestantes, neste caso a vacina só poderá ser aplicada quando houver probabilidade muito alta de infecção por hepatite B.

A vacina para combater a hepatite B, conforme instruções, é injetada no músculo. O local da injeção para adultos e adolescentes é o músculo deltóide do ombro, para prevenção da hepatite B infantil o medicamento é administrado na parte externa da coxa.

É estritamente proibido injetar a vacina na veia ou nas nádegas.

Via de regra, a vacinação é realizada de acordo com o seguinte esquema:

• primeira dose - o adulto escolhe de forma independente a data de vacinação conveniente, já os recém-nascidos são vacinados nas primeiras 12 horas após o nascimento;
• segunda dose – administrada um mês após a primeira vacinação;
• a terceira dose é administrada seis meses após a vacinação inicial.

Além disso, a cada cinco anos, a pessoa precisa ser revacinada - uma administração única da vacina, que ajuda a aumentar todas as funções protetoras do organismo.

Se por algum motivo o período entre a primeira e a segunda vacinação for superior a um mês, o horário de administração da terceira vacinação deverá ser ajustado.

Quando a vacina contra hepatite B é administrada, as instruções para vacinação de emergência são as seguintes:

• primeira vacinação – data escolhida pelo paciente;
• segunda vacinação - realizada 30 dias após a primeira;
• terceira vacinação - realizada dois meses após a administração inicial do medicamento;
• quarta vacinação – 14 meses após a primeira dose da vacina.

Quanto à revacinação, ela não pode ser realizada antes de 5 anos após a administração da última dose do medicamento.

Existe também um regime especial de vacinação destinado apenas a pacientes com insuficiência renal crónica:

• a administração inicial da vacina é realizada em qualquer horário conveniente para o paciente;
• a segunda dose da vacina é administrada um mês após a primeira;
• a terceira dose do medicamento é aplicada 2 meses após a administração inicial da vacina;
• A quarta vacinação é realizada 3 meses após a primeira.

No entanto, selecionar um regime de administração de medicamentos adequado não é tudo; para evitar que o vírus entre no corpo seja bem-sucedido, uma série de requisitos devem ser atendidos:

1. Cada administração do medicamento deve ser realizada com uma seringa nova.
2. Antes e depois da inserção da seringa, o local da vacinação deve ser tratado com álcool 70%.
3. Antes de introduzir a vacina no corpo humano, é imprescindível verificar o estado da ampola com o medicamento. Nesse caso, mais atenção deve ser dada à verificação do prazo de validade do medicamento, bem como à sua rotulagem.
4. Durante o procedimento deverão ser observadas todas as normas de assepsia e antissepsia.
5. Após a abertura da ampola, ela deve ser utilizada imediatamente, sendo proibido o posterior armazenamento do medicamento nesta forma.

O cumprimento destes requisitos simples garante uma vacinação bem sucedida.

Mesmo que a vacina contra a hepatite B tenha sido administrada de acordo com as instruções, vários efeitos secundários não podem ser excluídos.

Entre os efeitos colaterais mais comuns após a vacinação estão os seguintes:

• sensação dolorosa e desenvolvimento de inflamação na área onde a vacina foi administrada;
• deterioração do estado geral, sensação constante de fraqueza;
• a ocorrência de fortes dores nas articulações;
• dor nos músculos esqueléticos;
• fortes dores de cabeça;
• sensação de náusea, vômito;
• sensações dolorosas dolorosas na área abdominal.

Via de regra, todos os sintomas apresentados não são muito pronunciados e desaparecem após 2 a 3 dias.

Há situações em que uma pessoa adoece imediatamente após receber a vacina, por isso é recomendado que a pessoa permaneça no ambiente hospitalar por meia hora após a administração do medicamento.

Nas salas onde o medicamento é administrado, devem estar presentes equipamentos anti-submarinos em caso de choque anafilático.

Observa-se que o risco de efeitos colaterais aumenta nos seguintes casos:

• maiores de 40 anos;
• se você está acima do peso;
• em caso de abuso de álcool e cigarro;
• com terapia imunossupressora paralela;
• em caso de diagnóstico de insuficiência renal crônica.

Sempre há riscos de efeitos colaterais, mas isso não é motivo para recusar a vacinação, que, se seguidas todas as instruções de administração e posologia, pode salvar sua vida.

Existem inúmeras maneiras de se infectar com hepatite B, por isso é melhor se proteger com antecedência do que gastar dinheiro e esforço no tratamento posteriormente. Cuidar da sua saúde deve estar acima de tudo.