Técnica de ressecção gástrica. Ressecção gástrica segundo Billroth-II modificado por Hoffmeister-Finsterer O método mais fisiológico de ressecção gástrica é considerado

A ressecção gástrica é uma operação que resulta na retirada de parte significativa do órgão com posterior restauração do aparelho digestivo. Hoje, existem muitos métodos de ressecção. Este artigo discutirá a ressecção usando o método Balfour. Além disso, serão abordados temas importantes como prescrições e métodos de reabilitação após cirurgia.

A ressecção gástrica segundo Balfour, cujo diagrama está disponível na Grande Enciclopédia Médica, inclusive na versão eletrônica na Internet, é um método de Krenlein aprimorado, proposto na Conferência de Cirurgiões de Berlim em 1906. A adição do método reside no fato de Balfour ter proposto complementar a técnica com uma anastomose entre as alças intestinais condutoras e eferentes. Isso permitiu romper o círculo vicioso que existia antes de 1927, cujo significado era o desenvolvimento de úlceras pépticas após a ressecção.

Ressalte-se que a proposta foi uma espécie de avanço na área de ressecção do principal órgão digestivo. Antes da invenção do método Balfour, a maioria dos pacientes morria poucos anos após a cirurgia.

Instruções para ressecção Balfour

Na maioria das vezes, a ressecção realizada dessa forma é usada para combater duas doenças perigosas: câncer e úlcera péptica. Os objetivos da intervenção cirúrgica no combate às enfermidades acima devem ser discutidos com mais detalhes.

O câncer gástrico em estágio 1 é o tumor mais facilmente removível. A ressecção de Balfour permite eliminar todo o tecido tumoral para eliminar metástases. Na maioria das vezes, as formas pelas quais o câncer de estômago se espalha são as seguintes:

• • dentro da parede do órgão digestivo principal;
  • transição para um órgão adjacente ao estômago;
  • metástases linfogênicas e hematogênicas;
  • implantação carcinomatosa da cavidade abdominal.

Do ponto de vista cirúrgico, a ressecção de Balfour pode ajudar nos três primeiros casos, enquanto aproximadamente 75% do estômago é removido.

A ressecção Balfour para úlceras tem dois objetivos principais:

• • em primeiro lugar, a área dolorosa e perigosa – a úlcera – é removida;
  • em segundo lugar, evita recaídas, que podem desenvolver-se rapidamente na parede saudável do trato gastrointestinal.

Deve-se notar que a medicina moderna atingiu níveis incríveis no campo da intervenção cirúrgica, em particular da ressecção gástrica. Portanto, a maioria das operações no principal órgão digestivo, segundo Balfour, são realizadas com resultado positivo. A porcentagem de recaídas é mínima.

A essência da operação

A ressecção distal de Balfour envolve a remoção de 66 a 75% do principal órgão digestivo. Em seguida, o trato gastrointestinal é restaurado. Depois de concluir um curso de reabilitação, a pessoa consegue viver uma vida plena.

A ressecção e o método de sua implementação na maioria dos casos são prescritos por um conselho de cirurgiões. Na maioria das vezes, esta é uma medida forçada destinada a prevenir uma complicação ou até mesmo salvar a vida do paciente. A duração média da operação (ressecção Balfour) é de 2 a 4 horas.

Reabilitação

O processo de reabilitação após a ressecção é bastante complexo. Seu momento é determinado principalmente pelas características individuais do corpo e pelo sucesso total da intervenção cirúrgica.

Nos primeiros sete dias após a ressecção pelo método Balfour, o paciente recebe repouso no leito. Na ausência de efeitos colaterais, após uma semana, o paciente pode sentar-se por um curto período. No dia 10, você pode ficar de pé.

Durante todo o período de reabilitação, o paciente deve usar uma bandagem elástica especial. Qualquer atividade física está excluída. Para agilizar o processo de reabilitação, o paciente pode ser encaminhado para um balneário.

Dieta após a cirurgia

A chave para uma recuperação bem-sucedida é seguir uma dieta rigorosa. Nos primeiros dias após a cirurgia, a ingestão de alimentos é totalmente proibida. Os nutrientes são administrados por via parenteral, por meio de cateteres instalados ou por via intravenosa, por via intravenosa.

A condição mais importante da dieta após a ressecção do principal órgão digestivo é o consumo de quantidade equilibrada de sais minerais, proteínas e carboidratos. Todos os pratos, sem exceção, devem ser cozidos no vapor. Devem ser consumidos em pequenas quantidades, quentes. Além disso, para acelerar a cicatrização dos pontos, pode-se consumir leite, espinheiro e azeite.

A dieta prescrita após a ressecção de Balfour exclui o consumo de vários alimentos, que incluem principalmente:

• • sal;
  • bebidas contendo álcool e carbonatadas;
  • produtos de confeitaria altamente doces, tais como bolos;
  • alimentos defumados e fritos;
  • caldos excessivamente ricos;
  • comida enlatada.

Os alimentos devem ser ingeridos pelo menos 6 vezes ao dia, mas em pequenas porções. Você precisa mastigar bem para não criar estresse adicional no órgão doente. Deve-se entender que a ressecção é a retirada de uma parte significativa do estômago, portanto, para uma vida plena, tal dieta deve ser seguida não só durante o período de reabilitação, mas ao longo da vida.

Possíveis complicações

Uma operação é uma violação da integridade do corpo. Nenhuma intervenção cirúrgica passa despercebida. É por isso que os médicos recorrem a esses métodos apenas como último recurso.

Como qualquer outra operação, a gastrectomia Balfour pode levar a uma série de complicações:

• • sangramento intracavitário;
  • trombose;
  • infecção por várias infecções;
  • anemia temporária;
  • danos aos vasos sanguíneos localizados em órgãos adjacentes ao estômago;
  • pulando focos malignos;
  • deficiência de substâncias necessárias à vida plena;
  • incapacidade de ingerir a quantidade de alimentos necessária para o trabalho completo.

A complicação mais comum é a síndrome de dumping. Seu motivo é a evacuação acelerada do bolo alimentar para o intestino, o que acarreta diminuição dos níveis de glicose no sangue. Pode ser cedo ou tarde. A primeira ocorre aproximadamente 15 minutos depois de comer. O segundo é em 2 a 4 horas.

Seus sintomas são:

• • fraqueza severa;
  • dor cortante;
  • flatulência;
  • diarréia.

Deve-se notar que a síndrome de dumping pode ser tratada de forma conservadora, mas a terapia deve ser abrangente. Sua base é uma dieta que envolve refeições fracionadas, ingestão de alimentos ricos em vitaminas e limitação da ingestão de líquidos e carboidratos.

A síndrome de dumping pode ocorrer nas formas leve e grave. No primeiro caso, como foi dito, o tratamento conservador ajuda, no segundo é necessária a intervenção cirúrgica.

Ressalta-se que a ressecção do principal órgão digestivo segundo Balfour pode ser realizada não só para combater o câncer e úlceras, mas também a obesidade. É claro que a ressecção para obesidade é um método extremo e indesejável.

Indicação para tratamento cirúrgico do câncer de estômago são o estabelecimento do diagnóstico de câncer gástrico operável e a ausência de contraindicações gerais à cirurgia.

Gastrectomia sob uma perspectiva oncológica- remoção completa do estômago e de todas as áreas de metástase regional - na ausência de células tumorais ao longo das linhas de intersecção do esôfago e duodeno (histologicamente). A gastrectomia é realizada por via abdominal ou combinada.

Indicações para acesso abdominal:

1. localização de tumor com crescimento exofítico ou misto no terço médio do estômago;
2.danos simultâneos ao terço distal e médio, médio e superior do estômago;
3. dano total ao estômago;
4. tipo infiltrativo de crescimento tumoral;
5.tumores no terço distal do estômago com metástases nos linfonodos cardíacos, gastroepiplóicos direito e esquerdo, esplênicos, gástricos esquerdos e pancreáticos;
6.tumores do terço superior do estômago com metástases nos linfonodos gástricos direitos, gastroepiplóicos, pilóricos, pancreáticos e pancreaticoduodenais superiores;
7. tumores indiferenciados.
Indicações para acesso combinado: câncer de estômago com disseminação para esôfago. Utiliza-se laparotomia e toracotomia lateral à esquerda, realizadas no sexto espaço intercostal, ou via de Garlock.

Gastrectomia distal subtotal indicado para crescimento tumoral exofítico ou misto do terço distal do estômago dos estágios I, II e III (T1-4 N0-2 M0).

Gastrectomia. A operação geralmente é realizada a partir da abordagem transperitoneal superomediana. A máxima conveniência operacional é alcançada pelo posicionamento correto do paciente. O eixo da mesa elevada durante a cirurgia deve ficar 3-4 cm acima do ângulo formado pelos arcos costais, na altura da borda entre o corpo e o apêndice xifóide do esterno.

Com uma abordagem combinada, o paciente é colocado no lado direito para uma toracotomia anterolateral esquerda. O braço direito é estendido para frente e o braço esquerdo é jogado para trás da cabeça e fixado no suporte. A perna direita está dobrada nas articulações do joelho e do quadril, e a perna esquerda está estendida. O paciente deita-se de lado, ligeiramente inclinado para trás. O rolo da mesa cirúrgica deve ser posicionado oposto ao ponto de intersecção da linha médio-muscular com a linha da incisão pretendida ao longo do espaço intercostal.

Quando um tumor gástrico se espalha para o esôfago torácico inferior, a operação começa com uma laparotomia mediana superior ou uma laparotomia oblíqua e, após a revisão, a questão de uma abordagem combinada é decidida usando a abordagem de Garlock - complementando a laparotomia oblíqua com uma toracotomia no sexto espaço intercostal à esquerda com intersecção do arco costal; ou toracotomia à esquerda no sexto ou sétimo espaço intercostal e formação de anastomose na cavidade pleural esquerda.

Estágio inicial da operação- exame dos órgãos abdominais para determinar a propagação do processo tumoral e a possibilidade de realização de gastrectomia.

A mobilização do omento maior e sua separação do cólon transverso começa com a dissecção do ligamento gastrocólico aproximadamente na região do cólon médio. O estômago é agarrado e trazido cranialmente para dentro da ferida, o cólon transverso é levado para o lado oposto. O cirurgião pega o omento maior com a mão esquerda e o coloca na ferida. O ligamento gastrocólico é alongado e dividido camada por camada na zona avascular. O omento maior é mobilizado para o ângulo hepático do cólon. Ao dissecar o tecido do omento maior entre as pinças, elas atingem a parede do duodeno. Diretamente no próprio tecido pancreático, os vasos gastroepiplóicos direitos são ligados e seccionados. Com a intersecção dos ligamentos gastrocólico e pilórico-pancreático, o bloqueio dos linfonodos (pilórico, gastroepiplóico direito, pancreaticoduodenal superior) vai para a parte do estômago que está sendo removida.

Em seguida, a metade esquerda do omento maior é mobilizada para o ligamento gastroesplênico e para os vasos gástricos curtos que passam por ele. Ao mobilizar o estômago ao longo da curvatura maior, os vasos gástricos curtos são ligados diretamente perto do baço no ligamento gastroesplênico. A mobilização do estômago ao longo da curvatura maior é completada pela dissecção do ligamento diafragmático-gástrico à esquerda do esôfago, que fixa o fundo do estômago ao diafragma.

Mobilização do omento menor. O omento é separado do fígado em partes por meio de pinças e cortado. No piloro, a artéria gástrica direita (um ramo da artéria hepática comum) é ligada diretamente. A dissecção dos linfonodos é realizada a partir dos vasos hepáticos.

Próximo estágio- ligadura da artéria e veia gástrica esquerda. Todos os gânglios linfáticos com fibra são mobilizados e movidos para o estômago. Na parte proximal do omento menor, o ramo ascendente da artéria gástrica esquerda é ligado e, em seguida, o ligamento frênico-gástrico e o semicírculo anterior do ligamento esôfago-frênico são cruzados para a direita do esôfago, após o que o abdômen o esôfago fica disponível para mobilização final. Ele é estupidamente circulado com um dedo e um suporte de borracha é passado em volta dele. Ambos os nervos vagos são divididos com tesoura.

Para uma mobilização mais completa do esôfago e a comodidade de criar uma anastomose esôfago-intestinal no mediastino, a diafragmotomia sagital é realizada segundo Savinykh. Os grampos cruzam o lig. gastrodiafragmatica e suturar os vasos diafragmáticos inferiores.

Usando o dispositivo UO-40, o duodeno é suturado a uma distância de 2 cm do piloro e o estômago é cortado dele. O esôfago é suturado sobre a cárdia com o aparelho UO-40 e cruzado. O estômago com omentos e gânglios linfáticos é removido.

Assim, no mesmo bloco do estômago, omento menor e maior, existem grupos de linfonodos localizados ao longo dos vasos hepáticos, esquerda, direita, artérias gástricas curtas, artérias gastroepiplóicas esquerda e direita. O duodeno é suturado adicionalmente de acordo com Rusanov.

Segunda etapa da operação- formação de esofagojejunostomia.

Existem várias dezenas de métodos para restaurar a continuidade do trato digestivo após a remoção do estômago, mas todos eles são baseados em dois princípios básicos: esofagoduodenostomia e esofagojejunostomia.

A esofagoduodenostomia direta, realizada pela primeira vez com sucesso por Brigham em 1898, embora pareça ser uma operação “fisiológica”, é tecnicamente viável num número muito limitado de pacientes e, portanto, não se generalizou.
A esofagojejunostomia término-lateral com anastomose interintestinal de Brown é o método mais comum de reconstrução após gastrectomia. A operação foi realizada pela primeira vez desta forma por SchlofTer em 1917.
A esofagojejunostomia término-lateral com anastomose interintestinal em Y-de-Roux começou a ser utilizada em 1947 por sugestão de Orr. Com este método de reconstrução, há menos possibilidade de regurgitação de sucos digestivos para o esôfago.
Principais tipos de esofagojejunostomia. Dependendo da posição dada ao intestino em relação ao diâmetro do esôfago, distinguem-se as esofagojejunostomoses horizontais e verticais:

Esofagojejunostomia horizontal término-lateral.
Esofagojejunostomia vertical término-lateral com alça adutora para cobrir as suturas anastomóticas (Hilarowitz, 1931).
Esofagojejunostomia vertical “ponta a lado” com fixação do esôfago localizado ao longo dele ao intestino com suturas especiais (K.P. Sapozhkov, 1946).
Anastomose esôfago-intestino delgado de invaginação segundo Davydov: 2 suturas seromusculares são colocadas a uma distância de 30-40 cm do ligamento de Treitz na borda mesentérica do jejuno. 3 suturas seromusculares são colocadas na borda antimesentérica e na parede posterior do esôfago. O lúmen intestinal é aberto. Uma fileira interna de suturas anastomóticas é formada. Duas suturas seromusculares lado a lado invaginam a fileira interna de suturas na seção eferente do intestino. A última sutura completa a intussuscepção, cobrindo a parede anterior da anastomose com uma alça adutora.

Gastrectomia distal subtotal. Na prática oncológica, a gastrectomia distal subtotal pelo método Billroth II é a operação mais comum. A inspeção e a mobilização inicial do estômago são realizadas da mesma forma que durante a gastrectomia realizada por via abdominal.

A mobilização e corte do omento maior do cólon transverso é realizada à direita até o ângulo hepático com ligadura das artérias e veias gastroepiplóicas direitas e à esquerda - até os vasos gástricos curtos.

Mobilização do estômago ao longo da curvatura menor, o omento menor é cortado diretamente do fígado. A parte inicial do duodeno a uma distância de 1-1,5 cm abaixo do piloro é mobilizada para que todo o tecido com os gânglios linfáticos se desloque para a parte do estômago que está sendo removida. A artéria gástrica direita é ligada e seccionada diretamente em sua origem da artéria hepática comum. O omento menor é mobilizado para o esôfago, ligado e o ramo esofágico da artéria gástrica esquerda é dividido.

Ligadura da artéria e veia gástrica esquerda. Todos os gânglios linfáticos com fibra são deslocados para a parede do estômago. A artéria gástrica esquerda é ligada e cruzada na área de origem do tronco celíaco.

A seguir, é traçada a linha para ressecção gástrica. De acordo com a curvatura menor, deve começar abaixo da cárdia. Ao longo da curvatura maior, a borda de ressecção está localizada ao nível dos vasos curtos distais do estômago. Assim, com a ressecção subtotal distal do estômago, o acerto oncológico seria a retirada de todo o omento pequeno e grande (ao nível das artérias gástricas curtas) com os linfonodos e vasos aqui localizados.

Usando o dispositivo UO-40, o duodeno é suturado a uma distância de 1,5-2 cm do piloro, cortado e suturado adicionalmente de acordo com Rusanov. Ao longo da linha de ressecção gástrica, o estômago é suturado da curvatura menor e maior com dispositivos UO-40, o preparo é cortado e removido. Suturas seromusculares adicionais são colocadas na curvatura menor do estômago até a área pretendida da anastomose.

Próximo estágio- formação de uma anastomose entre o restante do estômago e uma alça de jejuno que passa por uma janela no mesentério do cólon. É posicionado isoperistalticamente e suturado na parede posterior do coto gástrico com a primeira fileira de suturas seromusculares, em seguida uma sutura contínua é aplicada nos semicírculos posterior e anterior da anastomose e uma segunda fileira de suturas seromusculares é aplicada na parede anterior da anastomose. O coto gástrico é reforçado com suturas separadas na janela do mesentério do cólon transverso para que a anastomose fique localizada abaixo do mesentério.

Modificações de anastomoses. Após a ressecção da parte distal do estômago, a continuidade do trato digestivo é restaurada de duas maneiras: o coto do estômago é conectado diretamente ao coto do duodeno ou à parte inicial do jejuno.

Método Billroth-I (1881) - a continuidade do trato digestivo é restaurada conectando os cotos do estômago e do duodeno com uma anastomose ponta a ponta.

Método Billroth-II (1885) - o coto do estômago e o coto do duodeno são firmemente fechados com suturas, e a continuidade do trato digestivo é restaurada aplicando uma anastomose entre o coto do estômago e a parte inicial do jejuno. Nesse caso, o alimento, contornando o duodeno, entra diretamente no jejuno.

Atualmente, várias modificações deste método são utilizadas:

1. Método Reichel-Poly (1908, 1911) - o coto duodenal é suturado, mas o coto do estômago não é suturado e é anastomosado em toda a largura do lúmen com a alça inicial do jejuno passada pelo orifício no mesentério de o cólon.
2. Método de Roux (1893) - o coto duodenal é firmemente suturado e o coto gástrico é anastomosado com a extremidade eferente do jejuno seccionado, cuja extremidade adutora é em forma de Y conectada por uma anastomose com a extremidade eferente do intestino 15-20 cm abaixo da anastomose gastrointestinal.
3. Método Balfour (1917) - a anastomose gastrointestinal é realizada em uma longa alça de jejuno, acrescentando uma anastomose interintestinal segundo Brown.
4. O método de Hofmeister-Finsterer (1896), ou Spasokukotsky-Finsterer (1914), ou Spasokukotsky-Wilms, é agora usado com mais frequência. O duodeno está bem fechado. O coto gástrico é fechado apenas parcialmente a partir da curvatura menor e anastomosado com uma pequena alça de jejuno que passa por uma abertura no mesentério do cólon transverso. A parte do intestino que conduz à anastomose é suturada ao coto gástrico a partir da curvatura menor. Isso fortalece o local menos durável das suturas da anastomose - na sua junção com as suturas do coto gástrico e, além disso, cria uma espécie de válvula que impede o fluxo do conteúdo estomacal para o duodeno.

Operação modificada de acordo com Billroth-I. Muitos anos de experiência de cirurgiões mostraram que:

1. a ressecção pelo método Billroth-I é mais perigosa;
2. para o câncer é menos radical;
3. a condição dos pacientes submetidos a esta intervenção não é melhor do que após a ressecção realizada pelo método Billroth-II.
A operação de escolha deve ser considerada a ressecção distal subtotal segundo Billroth-P, pois esse método não é tecnicamente complicado, está associado ao menor risco e sempre permite que a operação seja realizada de forma mais radical.

Requisitos para anastomose: A mais comum é a ressecção gástrica com anastomose por sutura do coto gástrico na lateral do jejuno pelo método Billroth-II.

A anastomose deve ser formada de forma a garantir o esvaziamento desimpedido do estômago através da alça eferente do jejuno e evitar a possibilidade de entrada do conteúdo gástrico na alça aferente. O conteúdo do duodeno deve fluir livremente para o estômago através da alça aferente. A resposta mais completa a essas necessidades é uma anastomose retrocólica em uma alça curta do jejuno com a formação de uma espécie de válvula por sutura da parede da alça aferente acima da anastomose à curvatura menor do estômago (segundo Hofmeister-Finsterer ).

Este desenho de anastomose tem uma série de vantagens:

1. O conteúdo duodenal entra no estômago através da alça aferente;
2.menor possibilidade de distúrbios evacuatórios;
3. com alça curta, a evacuação do duodeno ocorre livremente e não há estagnação do conteúdo (as condições para cicatrização do coto duodenal são mais favoráveis ​​​​do que com anastomose em alça longa).

Técnica de ressecções gástricas. Uma incisão média superior é usada para abrir a cavidade abdominal e examinar o estômago e o duodeno. Às vezes, para detectar uma úlcera, abre-se a bolsa omental, dissecando-se o ligamento gastrocólico (GC), e até faz-se uma gastrostomia, seguida de sutura da ferida gástrica. O volume da parte ressecada do estômago é determinado, após o qual o estômago e o CO transversal são removidos para dentro da ferida. A área avascular com SVJ esticado é dissecada. Os ZhOS são colocados em partes nas pinças e cruzados. No canto entre a cabeça do pâncreas e o duodeno, encontra-se a artéria gastroepiplóica e, junto com o trato gastrointestinal, é cruzada entre duas pinças e ligada.

Sob o controle de um dedo passado pelo omento menor, a artéria gástrica direita é apreendida com pinças, cruzada e ligada. O omento menor é dissecado até a parte cardíaca do estômago. Deve-se notar que aqui os vasos passam frequentemente da artéria gástrica esquerda para o fígado. Considera-se necessário verificar se existe artéria hepática entre elas. A ligadura do tronco principal da artéria hepática que surge anormalmente da artéria gástrica esquerda (AVE) ameaça necrose hepática. Uma incisão é feita na membrana serosa na curvatura menor do estômago, acima do local de divisão do ventrículo esquerdo. Uma pinça é inserida na incisão ao longo da parede do estômago em direção ao dedo preso à superfície posterior do estômago na curvatura menor.

As pinças são aplicadas no LVAD separado do estômago, cruzadas e ligadas. Os limites da ressecção gástrica são finalmente determinados e, caso seja necessário ampliá-los, a curvatura maior é mobilizada adicionalmente. O duodeno é agarrado com uma pinça mais próxima do piloro, a segunda pinça é colocada no estômago, no piloro. Entre as pinças, o estômago é cortado ao longo do duodeno. Nos casos em que a úlcera está localizada no duodeno, esta é cruzada abaixo da úlcera, se a mobilização do intestino permitir, já que o BDS está localizado na sua parede posteromedial, a uma distância de 2 a 8 cm do piloro. O curso posterior da operação depende do método de restauração da patência do trato gastrointestinal. De acordo com isso, distinguem-se vários tipos de ressecção gástrica: segundo Billroth-I, segundo Billroth-II, gastrojejunoplastia.

Ressecção gástrica segundo Billroth-I. Nesta operação, o coto gástrico está diretamente conectado ao duodeno. A indicação para ressecção gástrica segundo Billroth-I é a predisposição do paciente à síndrome de dumping. Há um grande número de modificações neste método. O mais comum é o método clássico Billroth I. Após a mobilização do estômago, pinças (macias) são aplicadas na parte retirada ou suturadas com o aparelho UKL-60, e a parte mobilizada do estômago é cortada. Na curvatura maior, deixa-se sem sutura uma seção do coto do estômago, cujo diâmetro é igual à luz do duodeno. A porção restante do coto gástrico é suturada com sutura contínua de categute sobreposta ou imersa, sutura furrier ou sutura Connell. Uma segunda fileira de suturas serosas cinzentas interrompidas é aplicada.

Ao utilizar UKL-60, a sutura de tântalo é peritoneizada com suturas cinza-serosas, exceto na área da curvatura maior, que, após excisão da sutura com grampos de tântalo, é anastomosada com o duodeno. A parte não suturada do coto do estômago e do duodeno é unida. A uma distância de 0,5 cm da borda da incisão, são colocadas suturas cinza-serosas interrompidas nos lábios posteriores. O lábio posterior da anastomose é suturado com sutura contínua sobreposta de categute e o lábio anterior com sutura Connell submersa. Suturas serosas acinzentadas são colocadas no lábio anterior da anastomose, fortalecendo os cantos com suturas serosas acinzentadas em forma de U. O omento maior e, na sua ausência, o mesentério do OK transverso, é suturado ao estômago e duodeno na região de entrada da bolsa omental, eliminando a entrada desta.

Para evitar divergência das suturas anastomóticas na junção, o coto gástrico é girado 90° e então conectado ao duodeno ou TC (Kirschner, 1932). Assim, a sutura da curvatura menor recém-formada localiza-se no lábio posterior da anastomose.

Para úlceras altamente localizadas da curvatura menor do estômago, esta é alongada (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Quando uma grande parte do estômago é removida e não há nenhuma seção da curvatura maior conveniente para a criação de um tubo, um GEA é aplicado, ou seja, a operação é concluída de acordo com Billroth II.

Vários autores (Flym e Longmire, I9S9; Kilcer e Symbas, 1962; BC Pomslov et al, 1999) recomendam a preservação do piloro durante a gastrectomia Billroth-I. Ao mesmo tempo, removem completamente a mucosa da área do estômago preservada acima do piloro, conectando a mucosa do duodeno à mucosa do coto estomacal e cobrindo a linha de sutura com um retalho seromuscular. A.A. Shalimov (1963) e T. Mayu (1967) propuseram o corte do segmento suprapilórico com 1,5-2 cm de comprimento, preservando a mucosa gástrica, o que simplifica muito a técnica e melhora os resultados.

Na impossibilidade de completar a operação com aplicação de GDA direta, é realizada uma anastomose término-lateral. O mais difundido é o GDA terminolateral segundo Haberer-Finney-Finsterer. Nesse caso, o coto gástrico é suturado do lado da curvatura menor, deixando um corte ao longo da curvatura maior para anastomose com a parede anterior do duodeno dissecada verticalmente (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; etc.).

Considerando as vantagens do método Billroth-I como o mais fisiológico, prevenindo ou reduzindo significativamente a gravidade da síndrome de dumping, A.A. Shalimov (1962) desenvolveu uma técnica de ressecção do estômago, na qual, se sobrar pelo menos uma pequena parte do fundo do estômago, o coto do estômago é conectado ao duodeno sem tensão nas suturas.

Ressecção gástrica segundo Billroth-II até o momento é a operação mais desenvolvida tecnicamente. Isso explica sua acessibilidade e prevalência. Várias modificações do método Billroth-II são classificadas da seguinte forma (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

I. GEA lado a lado:
1) anastomose cólica anterior anterior (Bilroth, 1985); Anastomose em Y (Schiassi, 1913);
2) anastomose ântero-anterior da cólica com EEA (Braun, 1987);
3) anastomose retrocólica anterior (Dubourg, 1998);
4) anastomose cólica anterior posterior (Eiselberg, 1899);
5) anastomose retrocólica posterior (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. GEA látero-terminal - anastomose em U retrocólica posterior (Roux, 1893).

III. Extremidade tipo GEA em cavalos:
1) anastomose retrocólica em U (Moskovicr, 1908);
2) anastomose em U do cólon anterior (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

4. GEA de ponta a ponta:
1) anastomose total em Y do cólon anterior (Klonlein, 1897);
2) anastomose total do cólon anterior com anastomose de Brown (Balfour, 1927);
3) anastomose antiperistáltica total do cólon anterior (Moynihan-II, 1923);
4) anastomose anterior-cólica inferior (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), anastomose em U (Cuneo, 1909);
5) anastomose total cólica anterior (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) Anastomose em U (Moynihon-I, 1919);
7) anastomose retrocólica superior (Mayo, 1919);
8) anastomose média retrocólica (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) anastomose retrocólica inferior (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) anastomose horizontal inferior retrocólica (Neuber, 1927);
11) anastomose em U inferior retrocólica (A.A Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) anastomose retrocólica inferior com dissecção transversal do CT (M.A. Mazuruk, 1968; Moise e Harvey, 1925).

Existem as seguintes modificações de ressecção gástrica, exceto Billroth-II.
A etapa mais importante e difícil de qualquer modificação do método Billroth-II é a sutura do coto duodenal. A falha do coto duodenal é uma das principais razões para resultados desfavoráveis ​​​​das ressecções, variando de 0,2 (I.K. Pipiya, 1954) a 4,2% (G.I. Shumakov, 1966), dependendo da natureza da úlcera.

Todos os métodos de tratamento do coto duodenal são divididos em quatro grupos (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987): 1) utilizados para duodeno inalterado; 2) com úlcera penetrante; 3) com úlcera baixa e irremovível e 4) com fístula interna.

Com um duodeno inalterado, os métodos Doyen-Beer, Moynigen-Toprover, sutura com dispositivo UKL-60, método Rusanov, etc.

Com o método Doyen-Beer o coto duodenal é costurado no meio de ambas as paredes e amarrado. Uma sutura em bolsa é colocada abaixo e apertada, mergulhando o coto nela. Para garantir a confiabilidade da sutura, o duodeno é suturado à cápsula do pâncreas.

Com o método Moynigen-Toprover O WPC é costurado com uma costura contínua de categute, capturando ambos os grampos no ponto. Puxando os fios (inicialmente um de cada vez), o coto intestinal é suturado hermeticamente. Uma sutura em bolsa é colocada na base da sutura. Fios de catgut são amarrados e o coto imerso em sutura em bolsa, como no método Doyen-Bier. Para maior firmeza, às vezes é aplicada outra sutura seromuscular em bolsa.

Com o método de Rusanov O duodeno é cruzado entre pinças colocadas no estômago e a parte restante do coto intestinal, o coto duodenal é suturado abaixo do esfíncter com uma sutura envolvente e o esfíncter é removido. O fio é apertado e amarrado. É aplicada uma sutura em bolsa em formato de 8, os fios são levantados, apertados e amarrados. Se o comprimento do coto duodenal permitir, uma segunda sutura semelhante em forma de 8 é aplicada.

Para úlceras penetrantes baixas, os métodos mais utilizados são Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapozhkov (1950), Yudin (1950), Rozanov (1950), Shalimov (1968), Krivosheev (1953).

Com o método Nissen O duodeno é seccionado ao nível da úlcera que penetra no pâncreas. Suturas interrompidas são colocadas na borda distal da úlcera e na parede anterior do duodeno em todas as camadas. A parede anterior do coto duodenal é suturada com pontos seroso-musculares interrompidos até a borda proximal da úlcera penetrante, capturando a cápsula pancreática. Nesse caso, a úlcera acaba sendo obstruída pela parede anterior do coto duodenal.

Método Znamenskyé uma modificação do método de Nissen. Com este método, o duodeno é cortado transversalmente sobre uma úlcera que penetra no pâncreas. A parede anterior do duodeno é suturada com pontos de Pribram na borda distal da úlcera. A segunda fileira de suturas interrompidas de Pribram é usada para suturar a parede anterior do duodeno à borda proximal da úlcera penetrante. Suturas interrompidas são colocadas nos cantos do coto intestinal em todas as camadas da parede. O coto duodenal é peritonizado através da colocação de suturas serosas cinzentas interrompidas na cápsula pancreática e no coto duodenal.

Ao usar Método “manguito” (de acordo com Sapozhkov) após a mobilização do estômago, a parede do duodeno é dissecada ao longo da borda da úlcera, penetrando no pâncreas e seccionada transversalmente. A membrana mucosa duodenal é nitidamente separada da borda por 2-3 cm, o “manguito” formado pelas camadas seroso-musculares do intestino é desparafusado, uma sutura em bolsa é colocada na mucosa duodenal, apertada e amarrada. As bordas do “manguito” são costuradas com suturas interrompidas. O coto duodenal é suturado com suturas seromusculares nas bordas da úlcera penetrante até a cápsula pancreática.

Com o método “caracol” (de acordo com Yudin) o duodeno mobilizado é cruzado obliquamente ao nível da úlcera, deixando a maior parte da parede anterior do intestino. Uma sutura contínua de peleiro aparafusada é aplicada no coto duodenal, começando no canto inferior, e amarrada no canto superior do coto. Do lado da sutura aplicada, uma segunda sutura é passada em toda a espessura do coto, formando a última volta do “caracol”. A sutura que forma o “caracol” é apertada, o “caracol” é imerso na úlcera penetrante, após o que a sutura é passada pela borda proximal da úlcera, onde é amarrada. A borda adjacente do “caracol” é fixada à borda proximal da úlcera com suturas seromusculares interrompidas.

B.S. Rozanov simplificou a aplicação do “caracol” reduzindo o número de voltas, ajudando assim a reduzir a possibilidade de distúrbios circulatórios no mesmo. Depois de cruzar o duodeno em direção oblíqua, resta a maior parte da parede anterior. Uma sutura de peleiro aparafusada contínua é aplicada ao coto duodenal (a partir do canto inferior) e amarrada no canto superior do coto. Um segundo andar de suturas interrompidas é aplicado ao coto suturado. O canto superior do WPC é puxado para baixo e fixado com costuras interrompidas do segundo andar. Uma sutura marginal em semibolsa é aplicada no canto superior do coto duodenal, cujas extremidades são passadas através da borda proximal da úlcera penetrante e amarradas. Suturas seromusculares interrompidas são colocadas no coto duodenal e na “cápsula” do pâncreas.

No Método Krivosheev (método "capa submersível") após recortar um retalho em forma de língua da parede do duodeno e suturá-lo, forma-se um “capuz”, que é invaginado na luz intestinal com uma sutura em bolsa colocada em sua base. O fundo do intestino é tamponado com uma segunda sutura em bolsa, capturando as bordas da úlcera.

Com o método de A.A. Shalimova após a mobilização do estômago, a parede do duodeno é liberada da cratera da úlcera (quando penetra no pâncreas) até sua borda inferior. O intestino é cortado obliquamente, refrescando as bordas ulceradas e deixando a maior parte da parede anterior. A parede do duodeno é nitidamente separada da borda distal da cratera da úlcera até uma profundidade de 0,5-0,8 cm. Um fio de kettut é passado de fora para dentro através da parede coberta com uma membrana serosa na borda posterior separada do duodeno , e de dentro para fora o fio passa pela parte do intestino separada da úlcera, não coberta por membrana serosa.

A sutura captura o tecido cicatricial entre a parede intestinal e a úlcera, e o fio é novamente passado para o lúmen intestinal. De dentro para fora, um fio é passado através da parede coberta pela membrana serosa em sua borda anterior separada. Acontece que é uma “meia bolsa”, quando apertada e amarrada, a parte mais fraca do coto duodenal é suturada hermeticamente, onde as bordas do duodeno, côncavas no lúmen, se tocam. Ao suturar o resto do coto duodenal, forma-se um “caracol”, que é coberto com suturas de peleiro.

As superfícies laterais da cóclea são suturadas com suturas cinza-serosas, e uma sutura em semibolsa é colocada no topo da cóclea, que é usada para suturá-la na borda distal da cratera da úlcera. Para criar um selamento utilizando suturas interrompidas em forma de U, o coto duodenal é suturado à borda proximal da cratera da úlcera e à cápsula pancreática.

Para fístulas coledocoduodenais, a ressecção de corte é realizada em combinação com coledocostomia, colecistoduodenostomia e coledocoduodenoanastomose (CDA). Em alguns casos, considera-se possível cortar a fístula e costurá-la no duodeno ou no TC.

Em alguns casos, na presença de um infiltrado denso ao redor do duodeno, se for impossível suturar com segurança seu coto, então, como último recurso, considera-se possível (aceitável) o uso de duodenostomia externa. Um cateter é inserido no coto duodenal, ao redor do qual o coto é suturado com fixação deste. O cateter é recoberto por um omento e, junto com a drenagem, é retirado por meio de incisão separada no hipocôndrio direito e fixado na pele. Realize aspiração. No 8º ao 9º dia o cateter é pinçado e no 10º ao 12º dia ele é retirado.

Entre GEA, o método mais utilizado foi desenvolvido por Hofmeister (1911) e Finsterer (1914).

Para úlceras baixas e irremovíveis a ressecção gástrica é mais frequentemente usada para desligar. O método de processamento do coto duodenal foi desenvolvido por Finsterer (1918), Wilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) e outros autores. Os métodos de ressecção gástrica atualmente utilizados para exclusão proporcionam a remoção completa do CO da parte antral do estômago, que produz gastrina. Existem vários métodos de ressecção gástrica para eliminar a úlcera.

Método de Finsterer. Ao mobilizar o estômago, a nutrição é mantida na parte superior do duodeno e no antro do estômago 2-3 cm acima do piloro. O estômago é cruzado 3-4 cm acima deste. O coto gástrico é suturado em todas as camadas com sutura contínua de categute ou sutura submersível ou de peleiro. A segunda fileira de suturas é interrompida com serosa cinza.

Método Wilmans. O antro do estômago a uma distância de 4-5 cm do piloro é interceptado com uma pinça. A membrana seromuscular é dissecada abaixo da pinça até o CO. Uma pinça é aplicada no SB do coto e a camada sereno-muscular do coto é separada do SB até o piloro, onde o SB é enfaixado com um curativo e cortado acima deste. O tubo seromuscular antral é firmemente suturado sobre o coto com suturas em forma de U.

Método Kekalo.É uma modificação da técnica de Wilmans, diferenciando-se no método de sutura do tubo seromuscular. Após a retirada do CO, o cone seromuscular é dissecado ao longo de ambas as curvaturas e o retalho anterior é encurtado pela metade. Suturas seromusculares interrompidas são colocadas acima do coto da articulação e cobertas. A segunda fileira de suturas fixa a borda do retalho anterior à posterior. Em seguida, o retalho posterior é voltado para a direita, cobrindo a segunda fileira de suturas, e suturado na serosa do retalho anterior.

Técnica da operação Hoffmeister-Finsterer. Após mobilizar o estômago pelo método descrito acima, ele é pinçado com uma pinça rígida no piloro, o duodeno é seccionado e suturado por um dos métodos descritos. Se o dispositivo UKL-60 for usado para suturar o coto duodenal e o estômago, o coto duodenal é imerso em uma sutura em bolsa e o coto gástrico é suturado com suturas serosas cinzentas desde a curvatura menor até o início da anastomose pretendida . O OK transversal é puxado para cima. Ao nível da borda esquerda da coluna vertebral, uma alça de jejuno é encontrada na flexura duodenojejunal. A uma distância de 10 cm dele, através da seção intervascular do mesentério, uma alça de jejuno é colocada em um porta-fio.

O mesentério do OK transverso é dissecado em local avascular e uma alça de jejuno retirada em suporte é passada pela incisão. Uma alça de jejuno a uma distância de 4-10 cm da flexura duodeno-jejunal é suturada na parede posterior do estômago da curvatura menor em direção à curvatura maior e para baixo por 8 cm com suturas cinza-serosas interrompidas levando à curvatura menor curvatura e abdução para o maior. A alça intestinal é suturada de modo que fique levemente girada em torno de seu longo eixo. A primeira sutura da curvatura menor do estômago passa no meio da distância entre as bordas livre e mesentérica do intestino. As suturas subsequentes movem-se gradualmente para a borda livre do intestino. Esta sutura deve coincidir com o meio da anastomose. As suturas subsequentes vão para o lado oposto do intestino.

A última sutura está localizada no meio do intestino. A uma distância de 0,5-0,8 cm das suturas serosas cinzentas aplicadas, o estômago é cortado e, se o estômago foi ressecado com o aparelho UKL-60, a sutura com grampos de tântalo é cortada e o SB saliente é cortado desligado. A uma distância de 0,5-0,6 cm das suturas cinza-serosas, a parede lateral do jejuno é dissecada em 7 cm, sendo aplicada uma sutura contínua sobreposta no lábio posterior da anastomose através de todas as camadas das paredes comuns.

O lábio anterior da anastomose é suturado com fio de categute, puncionado de dentro para fora após a última sutura envolvente do lábio posterior, com sutura Connell contínua imersa ou sutura de peleiro. Os fios de categute inicial e final da anastomose são amarrados. Suturas cinza-serosas interrompidas são colocadas no lábio anterior da anastomose, e no canto da parte superior do estômago e intestinos - uma sutura semi-bolsa, agarrando a parede do estômago e intestinos pela lateral do joelho adutor. Nesse caso, parte do coto gástrico localizada acima da anastomose é invaginada para dentro.

Esta é a chamada costura de penetração Hofmeister. Finsterer (1918) em vez dessa sutura colocou duas ou três suturas interrompidas, capturando as paredes anterior e posterior do estômago e do intestino com dois pontos, cobrindo assim a junção da sutura anastomótica e a curvatura menor. Além disso, Kapeller (1919) propôs o uso de suturas de suspensão. Nesse caso, a alça aferente do jejuno é suturada ao coto com vários pontos serosos cinza em semibolsa em direção à curvatura menor, criando um esporão e reduzindo a luz do intestino aferente.

Devido à formação de um esporão e ao estreitamento da alça aferente, são criadas condições favoráveis ​​​​para o avanço do quimo no membro abdutor. No canto gastrointestinal da alça de saída, são aplicadas adicionalmente duas ou três suturas de reforço em forma de U. O coto do estômago é fixado nas bordas da incisão mesentérica transversa ao redor do GEA, 1-1,5 cm deste último, com suturas cinza-serosas interrompidas a uma distância de 2 cm uma da outra.

Com o método Reichel-Polya conecte todo o lúmen do estômago com o lúmen do cólon. A anastomose é realizada retrocólica em alça curta. Wilms (1911) realizou uma anastomose com a parte inferior não suturada do coto gástrico semelhante à técnica de Hacker-Eiselsberg, mas passou o intestino retrocólico e fixou-o na janela do mesentério do OK transverso. Após a aplicação de uma anastomose entre o jejuno e o terço inferior do coto, este se desloca para a esquerda e para cima. Com o método de Wilms, isso cria uma curvatura no intestino com o desenvolvimento de estagnação na alça aferente.

Com o método Kronlein da mesma forma que no método Reichel-Polna, o GEA é aplicado em todo o lúmen do estômago, mas o intestino é passado na frente do CO transversal. Para melhorar a evacuação do conteúdo duodenal, Balfour (1927) complementou a técnica de Kronlein aplicando uma anastomose browniana entre as alças aferentes e eferentes.

SI. Spasokukotsky(1925) propuseram fixar a parte superior livre da sutura gástrica com vários pontos interrompidos aos remanescentes do omento menor e à cápsula pancreática. Para reduzir o lançamento do conteúdo do coto gástrico na alça aferente, ele é suturado na curvatura menor e a alça eferente na curvatura maior.

A. V. Melnikov(1941) além da ressecção segundo Reichel-Polna, realizou invaginação da curvatura menor, que é parcialmente estreitada pelo GEA, sobreposta a toda a luz do estômago. Com esta técnica, a junção de quatro costuras fica mais protegida. Moynihon (1923) propôs a realização de uma anastomose antiperistáltica anterior-cólica. Nesse caso, o estômago é cruzado perpendicularmente ao eixo longitudinal e toda a sua luz é anastomosada.

Roux(1909) propuseram a aplicação de uma anastomose em forma de Y. A alça do intestino é dividida e conectada ao estômago, e a parte proximal do intestino é suturada na lateral do cólon eferente. Posteriormente, foram propostas diversas variantes da anastomose em U, diferindo na forma como o estômago e os intestinos são conectados.

Neutro(1927) propuseram a aplicação de um GEA isoperistáltico localizado horizontalmente ao longo da curvatura maior. Moise e Harvey (1925) propuseram a dissecção transversal do intestino até a metade de sua circunferência ao realizar uma anastomose.

Ressecção da parte cardíaca do estômago. Geralmente realizado quando há úlcera. As principais etapas da ressecção: 1) mobilização da grande curvatura do estômago; 2) mobilização da pequena curvatura do estômago com ligadura da artéria gástrica esquerda; 3) mobilização do duodeno segundo Kocher; 4) ressecção da metade proximal do estômago; 5) aplicação de PVA.

Nesta operação, o lobo esquerdo do fígado é mobilizado cortando o ligamento triangular e depois empurrado para a direita. A mobilização do estômago começa com a intersecção do trato gastrointestinal na região avascular ao nível da confluência da artéria gastroepiplóica direita e continua de baixo para cima, do corpo do estômago ao esôfago. As pinças são aplicadas no VS e depois no ligamento gastroesplênico com vasos gástricos curtos e cruzadas.

Finalmente, o ligamento esôfago-diafragmático é dissecado e, em seguida, o omento menor. A artéria e veia gástrica esquerda são isoladas do ligamento gastropancreático, ligadas e seccionadas. Pinças de Fedorov são aplicadas no esôfago e a metade proximal do estômago é ressecada. Uma segunda fileira de suturas serosas interrompidas é aplicada, deixando a área próxima à curvatura maior sem sutura para anastomose. O coto do estômago é colocado sob o esôfago. O pâncreas é aplicado pelo lado da curvatura maior de acordo com um dos métodos que garante, se possível, o restabelecimento da função de fechamento da parte cardíaca do estômago.

A função de fechamento perdida da parte cardíaca do estômago é substituída pela criação de um mecanismo de válvula no pâncreas, pelo uso de uma inserção para pequenas cólicas e pela transformação plástica do estômago (G.P. Shorokh et al., 2000).

Para prevenir o refluxo, a parte abdominal do esôfago é colocada na camada submucosa da parede posterior do coto gástrico. A parede do estômago é suturada sobre o esôfago.

Cirurgia plástica intestinal durante ressecção gástrica. Para prevenir a síndrome de dumping que ocorre após a ressecção gástrica segundo Billroth II, foram propostas diversas opções de cirurgia plástica do intestino delgado e grosso, que visam incluir o duodeno na digestão, retardar o esvaziamento do coto gástrico e aumentar o capacidade deste último. A substituição plástica da parte distal removida do estômago por um segmento do TC foi proposta pela primeira vez e desenvolvida experimentalmente por P.A. Kupriyanov (1924).

Em ambiente clínico, esta operação foi realizada pela primeira vez por E.I. Zakharov (1938). Sua técnica é a seguinte. Após a mobilização do estômago, a parte avascular do mesentério transverso é dissecada, uma alça inicial de jejuno de 20 cm de comprimento é inserida no orifício e colocada isoperistalmente em relação ao estômago. Ao longo da linha marcada para ressecção, o estômago é cruzado entre os terminais e a parte a ser retirada é voltada para a direita. A metade superior do lúmen do coto gástrico do lado da curvatura menor é suturada com uma sutura de duas fileiras.

O mesentério da alça intestinal destinada à inserção é dissecado em direção à raiz e mobilizado para que a parte inicial do enxerto possa ser trazida até o coto gástrico sem tensão. A alça intestinal é dissecada no sentido transversal. A extremidade inicial do enxerto a ser formado é suturada, imersa em ponto em bolsa e suturada na parte superior do coto gástrico. Uma anastomose término-lateral é realizada entre a parte não suturada do coto do estômago e o intestino suprido com suturas de duas fileiras. O duodeno é dividido e parte do estômago é removida. Em seguida, a alça eferente do jejuno é cruzada e a extremidade eferente do enxerto é suturada no coto duodenal de ponta a ponta.

A permeabilidade intestinal é restaurada pela sutura do jejuno de ponta a ponta. A alça suturada do jejuno é movida através da abertura no mesentério do OC transverso para a cavidade abdominal livre. O mesentério do enxerto à direita e à esquerda é suturado com os restos do LOS e fixado nas bordas da incisão mesentérica do OK transversal. Existem muitas opções de gastrojejunoplastia após gastrectomia. Em todas essas variantes de gastrojejunoplastia o enxerto é posicionado isoperistalticamente. Para retardar o esvaziamento do coto gástrico e criar condições para seu esvaziamento porcionado, foi proposta a plastia antiperistáltica do intestino delgado.

A cavidade abdominal é aberta com uma incisão na linha média superior. A primeira etapa é a mobilização do estômago liberando a parte a ser retirada dos ligamentos (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) com ligadura simultânea dos vasos. O estômago e o intestino grosso são introduzidos na ferida, o auxiliar os separa para esticar o lig.gastrocolicum. O ligamento é dissecado em local avascular e a mobilização da parte removida do estômago começa ao longo da curvatura maior (Fig. 12-14).

Arroz. 12. Esquema de ressecção gástrica para desligamento

a - área de ressecção do estômago, b - tipo final de ressecção. (De: Voilvnko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas de operações na parede abdominal e órgãos abdominais. - M., 1965.)

Arroz. 13. Esquema de gastrectomia clássica com anastomose Billroth tipo II

Arroz. 14. Esquema de ressecção gástrica segundo Hofmeister-Finsterer

(De: Mayat V.S., Pantsyrev Yu.M. Ressecção gástrica e gastrectomia. - M., 1975.)

Para isso, através do orifício formado no ligamento, os dedos empurram para trás ou retiram o mesocólon transverso localizado atrás dele, para não danificar o a. Mídia Cólica. Lig.gastrocolicum é dissecado sequencialmente entre pinças Kocher, aplicando ligaduras nas áreas cruzadas. Desta forma, a curvatura maior do estômago é isolada ao longo do comprimento necessário: para a esquerda - para os limites pretendidos da ressecção (como regra, para o campo vascular baixo da curvatura maior na junção da direita e esquerda artérias gastroepiplóicas), à direita - à parte inicial do duodeno.

Para mobilizar a curvatura menor, o dedo indicador é passado ao longo da parede posterior do estômago até o omento menor e, tendo feito um furo nele ao nível do antro do estômago, o estômago é puxado para a esquerda e para baixo . A parte avascular do omento menor (lig.hepatogastricum) é dissecada; coloque um. gástrica dextra, e depois em a.gastrica sinistra duas ligaduras fortes e os vasos são cruzados entre elas. A aplicação de ligadura no segmento central da artéria gástrica esquerda é o momento mais crucial no processo de mobilização do estômago (é aplicada dupla ligadura) e pode ser realizada nas etapas seguintes da operação.

A segunda etapa é cortar o estômago ao longo da borda direita da ressecção e processar o coto duodenal. Antes de cortar a extremidade direita do estômago, encontra-se a alça inicial do jejuno e, através de um orifício feito no mesocólon, é levado ao andar superior, até a bursa omental, onde é preso por meio de um esfíncter elástico. aplicado a ele ou um fio de seda grosso passado por seu mesentério.

Uma tala de Payr é aplicada na parte superior mobilizada do duodeno; uma compressa de gaze é colocada sob o duodeno; Após a operação, tudo é cercado com grandes guardanapos de gaze. Imediatamente acima do piloro, uma esponja dura e esmagadora é aplicada na parte removida do estômago. Em seguida, o duodeno é cruzado entre o esfíncter abaixo do piloro e a incisão é lubrificada com iodo. O coto gástrico é coberto com uma grande gaze e inclinado para a esquerda. Eles começam a fechar o coto duodenal.

Para tanto, utiliza-se uma sutura de Moynigen ou uma sutura envolvente, que é imersa em uma sutura seromuscular em bolsa. Para fechar o coto, também é utilizado o dispositivo UKL-60 e, em seguida, a linha de sutura de hardware é imersa nas linhas seroso-musculares interrompidas. A sutura do coto duodenal é ainda mais reforçada fixando-se o peritônio e a fáscia (cápsula) da área adjacente do pâncreas com 3-4 suturas de categute.

A terceira etapa é a retirada do estômago e a aplicação de uma anastomose gastrointestinal. A polpa colocada na extremidade direita (pilórica) do estômago é retirada temporariamente, o conteúdo do estômago é retirado por sucção elétrica, a polpa é aplicada novamente e o coto é envolto em gaze. Consequentemente, duas pinças Kocher são aplicadas em uma direção transversal ao eixo do estômago ao longo da linha da borda esquerda do estômago. As pinças são aplicadas da curvatura menor e maior uma em direção à outra: a pinça superior (da curvatura menor) captura 2/3 do diâmetro do estômago, a pinça inferior (da curvatura maior) - 1/3 dele. Distalmente (à direita) e paralelamente a essas pinças, uma prensa de esmagamento Payra é aplicada na parte removida do estômago em toda a sua largura.

Após cuidadoso isolamento com compressas de gaze, a parte retirada do estômago é retraída para a esquerda e para cima e cortada com bisturi ao longo do esfíncter esmagador. Em seguida, iniciam a sutura da parte superior do coto gástrico com uma pinça aplicada a partir da curvatura menor. A sutura é realizada com sutura contínua de categute em todas as camadas ao redor da pinça, a sutura começa abaixo do ponto de contato dos narizes da pinça e segue para cima, até a curvatura menor. Retirada a pinça superior, aperte a costura pelas pontas no momento em que atinge a ligeira curvatura. Em seguida, usando o mesmo ponto envolvente, costure no sentido oposto à curvatura maior até o nariz da pinça inferior restante; aqui o final desta costura está conectado ao seu início. Você também pode fechar o lúmen com uma sutura hemostática: costurar com uma sutura contínua no mesmo sentido da curvatura menor, mas sempre sob uma pinça, perfurando as paredes sequencialmente pelas superfícies frontal e posterior, com cada injeção subsequente feita atrás a última punção; atingida a curvatura menor, a pinça é retirada; depois com o mesmo fio, já com costura torcida, voltam ao início da costura; As pontas são amarradas sem cortá-las.

Após finalizar a sutura profunda, iniciam-se a aplicação de suturas seromusculares de seda interrompida. Essas suturas são utilizadas para diminuir gradativamente o ângulo formado pela borda do coto gástrico e pela curvatura menor, além de suturar a área da artéria gástrica esquerda que foi desserotizada durante a ligadura. A parte superior do lúmen do estômago também pode ser suturada com o dispositivo UKZH-7 (dispositivo de sutura do coto gástrico) com grampos de tântalo. O dispositivo fecha a luz do coto com sutura de duas fileiras; isso acelera a operação e garante a estanqueidade.

Agora, a alça removida do jejuno é suturada na parede posterior do coto do estômago na região da parte inferior não suturada com uma série de suturas seroso-musculares. Primeiro, as extremidades adutora e eferente do laço são conectadas; a extremidade adutora, tirada a uma distância de 8-10 cm da flexura duodenojejunal, é fixada com vários pontos seromusculares na parte inferior do coto suturado e, em seguida, a extremidade abdutora da alça é fixada com uma sutura interrompida no maior curvatura; assim, a extremidade adutora da alça ficará voltada para cima, em direção à curvatura menor do coto, e a extremidade abdutora - para baixo, em direção à curvatura maior. Depois disso, uma série de suturas seromusculares interrompidas conectam as paredes da alça intestinal voltadas uma para a outra e a parede posterior do coto gástrico. Eles devem ser conectados de forma que a linha de sutura do intestino não corra estritamente longitudinalmente ao longo do eixo do intestino, mas em espiral. Os fios de todas as suturas seromusculares são cortados, com exceção da primeira e da última. O campo cirúrgico é coberto com compressas de gaze e o jejuno é aberto paralelamente à linha de suturas; em seguida, a parte inferior do coto, capturada pela pinça Kocher, é cortada e o conteúdo do estômago é removido por sucção elétrica. Puxando para cima o estômago e o intestino suturados a ele pelos fios esquerdos da primeira e da última sutura, passam a aplicar uma sutura contínua de categute nos lábios posteriores da anastomose em todas as camadas. Terminada a sutura dos lábios posteriores da anastomose, a sutura é continuada nos lábios anteriores da anastomose com sutura aparafusada de Schmiden. A anastomose formada ocupa o terço inferior da luz do estômago. Os campos isolantes são trocados e uma série de suturas seromusculares de seda interrompidas são colocadas para fechar a linha de sutura interna da anastomose. A alça aferente do intestino delgado é puxada para a área previamente suturada do coto da curvatura menor recém-formada e fixada com 2-3 suturas seromusculares. Verifique a patência (largura) da anastomose. O omento maior com o cólon transverso é dobrado para cima, a anastomose é trazida pela janela do mesocólon para o piso inferior da cavidade abdominal e fixada com suturas interrompidas nas bordas dessa abertura. Depois de ir ao banheiro na cavidade abdominal, a incisão na parede abdominal é fechada em camadas.

A) Indicações para gastrectomia Billroth II (gastrojejunostomia):
- Indicações relativas: se a realização da gastroduodenostomia for impossível por razões anatômicas.
- Operações alternativas: Billroth I, chamada ressecção combinada, gastrectomia.

b) Preparação pré-operatória:
- Estudos pré-operatórios: ultrassonografia transabdominal e endoscópica, endoscopia com biópsia, radiografia do trato gastrointestinal superior, tomografia computadorizada.
- Preparo do paciente: sonda nasogástrica.

V) Riscos específicos, consentimento informado do paciente:
- Danos, esplenectomia (0,5% dos casos)
- Sangramento (2% dos casos)
- Transfusão de sangue homólogo
- Insuficiência anastomótica (gastroenterostomia - em 1%, coto duodenal - em 2% dos casos)
- Passagem prejudicada de alimentos (5-15% dos casos; síndrome de dumping, síndrome da alça aferente)
- Danos ao ducto biliar comum
- Danos à artéria cólica média
- Úlcera anastomótica
- Câncer de coto gástrico
- Pancreatite (menos de 2% dos casos)

G) Anestesia. Anestesia geral (intubação).

e) Posição do paciente. Deitado de costas.

e) Acesso. Laparotomia de linha média superior.

e) Estágios da ressecção gástrica segundo Billroth II:
- Gastrojejunostomia segundo Billroth II: suturas da parede posterior
- Gastrojejunostomia segundo Billroth II: suturas da parede anterior
- Billroth II: enteroenteroanastomose segundo Brown
- Billroth II com enteroenteroanastomose segundo Brown

h) Características anatômicas, riscos graves, técnicas cirúrgicas:
- O fundo do estômago e do baço (vasos gástricos curtos), a grande curvatura e o cólon/mesentério transverso, a pequena curvatura distal e o ligamento hepatoduodenal, bem como a parede posterior do estômago e do pâncreas estão localizados próximos um do outro.
- Existem várias conexões vasculares importantes: entre a artéria gástrica esquerda e a artéria gástrica direita da artéria hepática - ao longo da curvatura menor; entre a artéria gastroepiplóica esquerda da artéria esplênica e a artéria gastroepiplóica direita da artéria gastroduodenal - ao longo da curvatura maior; entre as artérias gástricas curtas da artéria esplênica - na área do fundo do estômago. Um importante tronco venoso ao longo da curvatura menor (veia coronária gástrica) drena para a veia porta.
- Aviso: ruptura de vasos sanguíneos.
- Em aproximadamente 15% dos casos, uma artéria hepática esquerda adicional é encontrada no omento menor, proveniente da artéria gástrica esquerda.

E) Medidas para complicações específicas:
- Lesão do ducto biliar: Realizar sutura primária com material absorvível (4-0 PDS) após inserção do tubo T.
- Lesão esplênica: tentativa de preservação do baço por hemostasia de coagulação com plasma eletro/safira/argônio e aplicação de material hemostático.
- Ruptura do coto duodenal: se suturas repetidas e seguras não forem possíveis, forneça um respiradouro jejunal em Y-de-Roux ou crie uma fístula duodenal controlada inserindo um cateter grosso e macio (por exemplo, urinário) no coto duodenal, cobrindo o omento com um fio e a retirada do cateter pela parede abdominal.

Para) Cuidados pós-operatórios após gastrectomia segundo Billroth 2:
- Cuidados médicos: retirar a sonda nasogástrica nos dias 3-4, retirar os drenos nos dias 5-7.
- Retomada da alimentação: pequenos goles de líquido limpo a partir de 4-5 dias, alimentos sólidos - após as primeiras fezes independentes.
- Função intestinal: enema a partir do 2º dia, laxantes orais - a partir do 7º dia.
- Ativação: imediatamente.
- Fisioterapia: exercícios respiratórios.
- Período de incapacidade: 2-4 semanas.

1. Gastrojejunostomia segundo Billroth II: suturas da parede posterior. A restauração da continuidade do trato gastrointestinal após gastrectomia pode ser alcançada pela gastrojejunostomia Billroth II. Para fazer isso, o estômago é anastomosado com uma alça de jejuno, que é transportada anteriormente ou retrocólica. A anastomose inicia-se na parede posterior, com suturas separadas (3-0 PGA). A largura da anastomose deve ser aproximadamente duas vezes a largura do lúmen duodenal.

2. Gastrojejunostomia segundo Billroth II: suturas da parede anterior. Uma vez concluída a linha de sutura posterior, a parede anterior é criada com suturas separadas. Atenção especial deve ser dada à junção da anastomose gastrointestinal e à curvatura menor ressecada. Ambos os retalhos dos cantos do estômago e a borda da anastomose são fechados com suturas em forma de U. Caso contrário, pode ocorrer falha anastomótica no chamado “ângulo do sofrimento”.

3. Billroth II: enteroenteroanastomose segundo Brown. Com uma alça jejunal longa, é necessária uma enteroenteroanastomose de acordo com Brown para conectar as alças aferente e eferente. A anastomose pode ser realizada com sutura manual ou com hardware.

4. Billroth II com enteroenteroanastomose segundo Brown. Restaurar a continuidade do trato gastrointestinal após gastrectomia com anastomose Billroth II envolve o fechamento do coto duodenal e a aplicação de uma enteroenteroanastomose segundo Brown em uma modificação do cólon anterior.

5. Vídeo da técnica de ressecção gástrica segundo Billroth 2 .

2. Revisão dos órgãos abdominais. A irmã entrega ao cirurgião um guardanapo para consertar o estômago e ao assistente um espéculo de fígado. Grandes tampões são inseridos na cavidade abdominal usando os espelhos instalados, os espelhos são movidos de baixo dos tampões para cima deles e os tecidos circundantes são removidos com os espelhos.

3. Mobilização do estômago. O objetivo desta etapa da operação é garantir a mobilidade do estômago através da interseção dos tecidos que o fixam. Para separar o estômago ao longo da curvatura maior, a enfermeira entrega ao cirurgião uma pinça pontiaguda, que faz dois furos no ligamento gastrocólico. Ela então entrega pinças hemostáticas: uma ao cirurgião e outra ao auxiliar, que aplica essas pinças no ligamento resultante. . (Ver foto)

Nessa sequência, todos trabalham até que a enfermeira tenha de 2 a 4 pinças restantes, sobre as quais ela deve avisar prontamente o cirurgião. Depois disso, começa a ligadura. Para ligar a parte do ligamento gastrocólico que permanece no corpo, a enfermeira aplica fortes fios de categute nº 6. Via de regra, o ligamento contém tecido adiposo, os fios deslizam ao serem amarrados, por isso devem ter comprimento suficiente (25-30 cm). As ligaduras de seda nº 6 são aplicadas na parte que sai junto com o estômago. Depois de soltar todas as pinças, a mobilização continua na mesma ordem de antes. Ao manipular próximo ao duodeno e ao pâncreas, o cirurgião pode precisar de pinças Mosquito finas no valor de 2 a 4 peças. e ligaduras de seda fortes e finas nº 2 com 20-25 cm de comprimento.

Após liberar toda a curvatura maior, a enfermeira dá uma pinça longa e curva, com a qual o cirurgião faz um furo no omento menor e passa uma tira de gaze ou tubo de borracha, previamente preparado pela irmã, ao redor do estômago. O cirurgião coloca uma pinça nas extremidades desse tubo ou fita e passa para o segundo auxiliar para manter o estômago em posição elevada. O cirurgião completa a mobilização na região do duodeno. Os instrumentos são fornecidos na mesma sequência: uma pinça para separação do tecido, duas pinças para pinçar a porção resultante, uma tesoura para cruzá-la e duas ligaduras de calibre adequado (em cada caso específico, o cirurgião costuma nomear o que precisa).

4. Transecção do duodeno realizada na mesma sequência da ressecção de acordo com. Após envolver a superfície cruzada do estômago com guardanapos e retraí-lo até o canto superior da ferida, o cirurgião não sutura o coto duodenal, mas, deixando uma pinça sobre ele, fecha-o também com guardanapo para voltar a este área após a retirada da parte ressecada do estômago e preparar o coto para anastomose com o restante do estômago.

5. Ligadura da artéria gástrica esquerda. Uma etapa igualmente importante é a ligadura de um grande vaso que se aproxima da curvatura menor do estômago por cima e por trás - a artéria gástrica esquerda. Se a ligadura escorregar ou a pinça hemostática não funcionar corretamente, ocorre sangramento arterial grave, que é extremamente difícil de parar. O enfermeiro deve estar extremamente atento nesta fase, ter pinças hemostáticas longas e aspiração elétrica preparadas.

Tendo mobilizado o estômago ao longo da curvatura menor, o cirurgião incisa a camada anterior do omento menor com um bisturi, passa uma pinça sob o controle de um dedo por toda a espessura do omento e se prepara para pinçar a artéria. Sob sua orientação, a irmã aplica duas pinças fortes e curvas acentuadamente - muitas usam com sucesso as pinças de Fedorov para o pedículo renal para essa finalidade. A artéria gástrica esquerda, juntamente com o tecido circundante, é cruzada entre as pinças. A irmã imediatamente dá outra pinça, que é aplicada na extremidade central visível do vaso cruzado. Para o curativo, use uma ligadura longa (30-40 cm) de seda nº 6. Após a amarração, as pontas são cortadas com tesoura e a artéria é ligada uma segunda vez sob uma pinça aplicada ao vaso. A seda nº 4 é usada aqui. A parte restante do estômago é ligada com seda nº 6.

6. Cortando o estômago, tratando a curvatura menor. O cirurgião aplica suturas de suporte, para as quais recebe dois longos fios de seda nº 2 em uma agulha redonda. Os suportes são presos por grampos. Depois disso, uma prensa de Payr e duas pinças Kocher fortes são aplicadas na linha de ressecção. O isolamento é feito com guardanapos, o estômago é cortado com bisturi ao longo da borda superior da polpa de Payra (ver figura ) e jogado fora junto com os instrumentos e bisturi colocados sobre ele.

O coto é tratado com iodo e uma sutura é colocada em uma agulha redonda com fio de categute contínuo nº 4 a uma distância igual à largura da futura anastomose a uma distância igual à largura da futura anastomose. Alguns cirurgiões preferem costurar não com agulha curva em porta-agulha, mas com agulha reta, segurando-a com os dedos. Após a aplicação de uma sutura contínua de categute, cortam-se as pontas do fio amarrado, retira-se a polpa de Payra e aplica-se uma segunda fileira de suturas de seda interrompidas nº 2. Os fios de três ou quatro suturas mais próximos do local da futura anastomose podem ser usados ​​​​para fixar a alça aferente do intestino, para que não sejam cortados, mas retirados com pinça.

7. Aplicação de gastroduodenoanastomose. Sob uma pinça aplicada no duodeno, o cirurgião usa um bisturi para incisar a membrana seromuscular, sutura os vasos aqui presentes com finos fios de categute em uma agulha intestinal, amarra os fios e os corta com uma tesoura. O coto estomacal é preparado de maneira semelhante. Em seguida, o cirurgião costura as paredes posteriores do estômago e do duodeno com pontos interrompidos com seda nº 2; as pontas dos fios são aparadas.

As bordas do coto duodenal e do coto gástrico são cortadas com tesoura sob pinças. Nesta fase da operação pode ser necessária uma sucção elétrica. A enfermeira coloca um fio longo de categute, nº 4, em uma agulha intestinal para aplicar uma sutura contínua primeiro nas paredes posterior e depois nas paredes anteriores da anastomose. O auxiliar utiliza uma pinça anatômica para secar a linha de sutura com bolinhas. Após amarrar, as pontas do fio são cortadas com uma tesoura. Troque guardanapos e ferramentas, trate as luvas. Suturas de seda interrompidas são colocadas na parede anterior da anastomose. Os fios de seda nº 2 devem ter 25-30 cm de comprimento.

8. A fase final da operação. Remova guardanapos e instrumentos da cavidade abdominal e conte-os cuidadosamente. Higienize a cavidade abdominal.

9. Sutura camada por camada da ferida da parede abdominal anterior.

Ressecção gástrica– remoção de parte do estômago:

a) distal – 2/3 do estômago é removido

b) proximal – 95% do estômago é removido

Indicações:

1. tumor maligno operável da região pilórica

2. formas complicadas de úlceras gástricas e duodenais (perfuradas, hemorrágicas, malignas, estenóticas, penetrantes, calosas crônicas, úlceras refratária à terapia medicamentosa)

Contra-indicações:

1. velhice

3. alterações patológicas nos rins e no fígado

Ressecção gástrica segundo Billroth-1:

1. Acesso: laparotomia mediana superior

2. Dentro da ressecção, o estômago é mobilizado ao longo da curvatura maior e menor.

3. As pinças são aplicadas no estômago e no duodeno. Entre as pinças, o estômago é cruzado, virado para a esquerda e ressecado.

4. A parte superior do coto gástrico é suturada com sutura de dupla fileira (contínua através de sutura de categute + sutura seromuscular pura de Lambert). Na curvatura maior, uma área com diâmetro do duodeno é deixada sem sutura para formar uma gastroduodenoanastomose.

5. A parte não suturada do estômago é levada ao duodeno. As paredes posteriores do estômago e do duodeno são suturadas com suturas seromusculares. Utilizando um fio de categute longo, uma sutura contínua de categute é aplicada no lábio posterior da anastomose, começando de baixo para cima; o mesmo fio é passado até o lábio anterior da anastomose e uma sutura com parafuso de Schmieden é aplicada.

6. Após a troca dos instrumentos e da roupa de cama, é aplicada uma sutura seromuscular e finalizada a formação da anastomose. A ferida da parede abdominal anterior é suturada em camadas.

Vantagens do método: o mais fisiológico, a passagem do alimento ocorre pelo duodeno, a síndrome de dumping não se expressa. Imperfeições: dificuldade de mobilização do duodeno; discrepância entre os lúmens do estômago e do duodeno.

Ressecção gástrica segundo Billroth-2. Resumindo: se o duodeno estiver imóvel, suturamos bem os dois cotos e realizamos uma gastroenteroanastomose lateral. Atualmente em execução Modificações de Hoffmeister-Finsterer (anastomose término-lateral):

1. Acesso: laparotomia mediana superior.

2. Mobilização do estômago liberando a parte a ser retirada dos ligamentos com ligadura simultânea dos vasos.

3. Encontramos a alça inicial do jejuno e passamos por um orifício feito na zona avascular do mesentério do cólon transverso até o andar superior, onde a seguramos aplicando um esfíncter elástico em seu mesentério.

4. Colocamos uma esponja Payra na parte superior do duodeno, uma esponja no estômago abaixo do piloro e cruzamos entre as esponjas.

5. Feche o coto duodenal:

a – colocar uma sutura contínua no coto ao redor da pinça

b – apertando a linha

c – carregamento do coto intestinal com sutura seroso-serosa em bolsa

d – aperto da sutura em bolsa

6. Dois esfíncteres gástricos retos são colocados no estômago ao longo da linha de futura intersecção à esquerda: um do lado da curvatura maior, o segundo do lado da curvatura menor para que se toquem. Ao lado deles, uma prensa esmagadora chamada Payra é aplicada na parte do estômago que está sendo retirada. O estômago é cortado entre dois esfíncteres retos e o esfíncter de Payra.

7. A parte superior do coto gástrico é suturada com uma pinça aplicada a partir da curvatura menor.

8. Trazemos a alça preparada do jejuno até o coto do estômago de modo que sua extremidade adutora corresponda à curvatura menor e a extremidade eferente corresponda à curvatura maior do estômago. O intestino é fixado à parede posterior da parte não suturada do coto gástrico com suportes de modo que a linha da futura anastomose caia na borda antimesentérica do intestino.

9. As suturas seromusculares posteriores são colocadas entre os suportes em intervalos de 0,5 cm e o campo cirúrgico é coberto com guardanapos. O intestino é aberto.

10. Uma sutura contínua de categute Multanovsky é aplicada no lábio posterior da anastomose, o mesmo fio é passado para o lábio anterior da anastomose e é suturado com uma sutura contínua de Schmieden aparafusada. Uma segunda fileira de suturas seromusculares é colocada no topo. Monitore a patência da anastomose.

11. Para evitar o refluxo do conteúdo gástrico para a alça aferente, ela é suturada com vários pontos acima da zona de anastomose ao coto gástrico.

Gastrectomia– remoção completa do estômago.

Indicações: câncer da cárdia do estômago ou de sua metade superior.

1. Laparotomia mediana superior.

2. Mobilizamos o estômago liberando a parte a ser retirada dos ligamentos com ligadura simultânea dos vasos.

3. A seção inicial do duodeno é cruzada entre as pinças e o coto duodenal é suturado.

4. Mobilizamos o esôfago, separando o esôfago do peritônio, ligando os vasos, dissecando os nervos.

5. Realizamos uma esofagojejunostomia do tipo “ponta a lado” (segundo Gilyarovich, segundo Lagay) com anastomose de Brown entre as alças aferentes e eferentes do intestino ou do tipo “ponta a ponta” (segundo Laska-Tsatsanidi ).