Formațiune anatomică situată în mediastinul posterior. Topografia organelor mediastinale. Mediastinul superior și inferior

Mediastinul(mediastin)- parte a cavităţii toracice, limitată de fascia intratoracică, în spatele căreia se află sternul în faţă, iar coloana toracală şi gâtul coastelor în spate; pe lateral - partea mediastinală a pleurei parietale; dedesubt - diafragma, acoperită cu fascia frenico-pleurală (parte a fasciei intratoracice); de sus - deschiderea superioară a pieptului.

Planul orizontal care leagă unghiul sternului cu discul dintre vertebrele toracice IV și V separă mediastinul superior de cel inferior. Mediastinul inferior este împărțit în părți anterioare, mijlocii și inferioare (mediastin).

Structura cheii mediastinul superior (mediastinul superior)) este arcul aortic - continuarea aortei ascendente. Începe la nivelul celei de-a doua articulații sternocostale drepte, merge din față în spate, de la dreapta la stânga și se termină la nivelul corpului celei de-a patra vertebre toracice. Trei vase pleacă din arcul aortic: trunchi brahiocefalic, carotida comună stângăȘi artera subclavie stângă(Fig. 11 ,A, culoare pe). În dreapta părții inițiale a arcului aortic se află vena cavă superioară. Se formează ca urmare a conexiunii dreaptaȘi venele brahiocefalice stângi.Înainte de a intra în pericardul fibros, se varsă în vena azygos. De-a lungul peretelui lateral al venei cave superioare se află nervul frenic drept.

Anterior arcului aortic sunt:

• marginea anterioară a plămânilor drept și stângi, acoperită cu pleura;
• timus (se poate extinde până la gât sau poate coborî în mediastinul anterior);
• nervul vag stâng (la intrarea în deschiderea superioară a toracelui, se intersectează cu nervul frenic stâng);
• nervul frenic stâng cu vasele diafragmatice pericardice (situate în afara nervului vag).

Posterior de arcul aortic sunt situate:

• traheea (deplasată în partea dreaptă de la linia mediană);
• esofag (se află în spatele traheei, în fața coloanei vertebrale în contact direct cu partea mediastinală dreaptă a pleurei parietale);
• nervul vag drept (se află de-a lungul peretelui lateral al traheei);
• nervul laringian recurent stâng (pornește de la nervul vag, se îndoaie în jurul arcului aortic de jos și se află în șanțul dintre esofag și trahee);
• ductul toracic (la nivelul vertebrelor toracice IV-VI, traversează linia mediană din partea dreaptă spre stânga și merge spre deschiderea superioară a toracelui).

Sub arcul aortic sunt localizate:

• bifurcarea trunchiului pulmonar;
• ductus arteriosus (ductus botallo; leagă trunchiul pulmonar de arcul aortic);
• nervul laringian recurent stâng;
• bronhia principală stângă.

Mediastinul anterior (mediastinul anterius) situat intre suprafata posterioara a sternului si pericard. Conține partea inferioară a timusului, fibre, ganglioni limfatici parasternali și prepericardici.

Mediastin mediu contine pericardul cu inima, nervii frenici, arterele si venele diafragmatice pericardice.

Pericard) înconjoară inima și secțiunile inițiale ale vaselor mari (aorta ascendentă, vena cavă inferioară și trunchiul pulmonar). În raport cu planul sagital, acesta este situat asimetric: aproximativ 2/3 se află la stânga acestui plan, 1/3 este la dreapta. Scheletotopia și sintopia pericardului corespund topografiei inimii. Există pericard fibros și seros.

Pericardul fibros- Acesta este stratul dens exterior de țesut conjunctiv care continuă în adventiția aortei, a trunchiului pulmonar, a venei cave superioare și inferioare și a venelor pulmonare. Pericardul fibros fuzionează cu centrul tendonului diafragmei și este legat prin ligamente de suprafața posterioară a sternului.

Pericardul seros constă dintr-o placă parietală, care este adiacentă suprafeței interioare a pericardului fibros, și o placă viscerală (epicard), care formează căptușeala exterioară a peretelui inimii.

Între cele două plăci ale pericardului seros există o cavitate care conține o cantitate mică de lichid (până la 25 ml). Cavitatea pericardică are două sinusuri. Sinusul transvers al pericardului este delimitat anterior de aorta ascendentă și trunchiul pulmonar, posterior de atriul drept și vena cavă superioară. Sinusul poate fi introdus în spatele aortei ascendente din ambele părți simultan. Sinusul oblic al pericardului este delimitat anterior de atriul stâng, posterior de pericard, la stânga de venele pulmonare și la dreapta de vena cavă inferioară. Sinusul poate fi introdus doar din partea stângă, mișcând inima în sus și în dreapta.

Rezerva de sânge Pericardul este realizat de arterele diafragmatice pericardice (din sistemul arterelor toracice interne) și ramurile pericardice ale aortei toracice. Pericardul este inervat de nervii frenici. Fibrele senzoriale din compoziția lor oferă sensibilitate la durere.

inima (cog) - structura centrală a sistemului cardiovascular. Este un organ muscular gol situat în piept în interiorul pericardului. În față, inima este acoperită de părțile mediastinale ale pleurei parietale și parțial de plămâni. În spatele acestuia se află organele mediastinului posterior.

Inima este formată din două atrii și două ventricule, separate de septurile interatriale și interventriculare. Vârful inimiiîndreptat înainte, în jos și spre stânga. Impulsul apical este determinat în mod normal în al 5-lea spațiu intercostal din stânga, la 1 cm în interior de linia media-claviculară. Baza inimii iar vasele mari asociate cu acesta (trunchiul pulmonar, aorta, vena cava si patru vene pulmonare) sunt indreptate inapoi, in sus si in dreapta. În acest caz, aorta, care are un perete elastic, se află în spatele trunchiului pulmonar, iar vena cavă este situată în dreapta venelor pulmonare superioare și inferioare drepte. Baza inimii (marginea superioară) este proiectată pe suprafața anterioară a toracelui de-a lungul unei linii care leagă punctul situat de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste la o distanță de 1 cm de marginea dreaptă a sternului cu un punct. situat de-a lungul marginii inferioare a celei de-a doua coaste la o distanță de 2,5 cm de marginea stângă a sternului.

Suprafața sternocostală (anterioră). inima este convexă și este orientată înainte spre stern și coaste. Este format predominant de ventriculul drept. Suprafața inferioară (diafragmatică). formată în principal de ventriculul stâng. Limitele dintre ventriculii de pe suprafețele anterioare și inferioare ale inimii sunt șanțurile interventriculare anterioare și posterioare. Șanțul coronar ocolește inima spre stânga și trece la granița dintre atrii și ventriculi. Marginea dreaptă a inimii este ascuțită, cea stângă este rotunjită. În mod normal, marginea dreaptă a inimii este proiectată de-a lungul unei linii distanțate la un deget de la marginea dreaptă a sternului, de-a lungul cartilajului celei de-a treia coaste până la a șasea articulație costisternală. Marginea stângă a inimii începe într-un punct situat la o distanță de 2,5 cm de marginea sternului la nivelul marginii inferioare a cartilajului celei de-a doua coaste și se termină în zona bătăii apexului.

Toate deschiderile cardiace sunt proiectate pe suprafața toracelui de-a lungul unei linii care leagă cartilajul celei de-a treia coaste stângi de-a lungul liniei sternale cu locul de articulare a celei de-a șasea coaste drepte cu sternul:

• deschiderea trunchiului pulmonar se află la marginea sternului la nivelul marginii superioare a celei de-a 3-a articulații sternocostale stângi. Valva pulmonara se aude in al 2-lea spatiu intercostal din stanga la marginea sternului;
• deschiderea aortei este în spatele sternului dedesubt și medial cu deschiderea trunchiului pulmonar. Valva aortica se aude in al 2-lea spatiu intercostal din dreapta la marginea sternului;
• foramenul atrioventricular stâng - lângă linia mediană la nivelul de atașare a celei de-a patra coaste stângi de stern. Valva bicuspidiană, situată în orificiul atrioventricular stâng, se aude la vârful inimii;
• foramen atrioventricular drept - la nivelul celui de-al 4-lea spațiu intercostal mai aproape de partea dreaptă a sternului. Valva tricuspidiană, situată în foramenul atrioventricular drept, se aude la baza procesului xifoid.

Inima este alimentată de arterele coronare drepte și stângi, care încep din aorta ascendentă (sinusurile aortice drepte și stângi, sinusurile Valsalva). Artera coronară dreaptă (a. coronaria dextra) ocolește marginea dreaptă a inimii. A ei ramura interventriculară posterioarăîn şanţul cu acelaşi nume merge până la vârful inimii, unde se anastomozează cu ramura interventriculară anterioară(din artera coronară stângă). Artera coronară dreaptă furnizează: atriul drept, cea mai mare parte a ventriculului drept (inclusiv mușchii papilari), suprafața diafragmatică a ventriculului stâng (inclusiv mușchiul papilar posterior), septul interatrial și 1/3 posterioară a septului interventricular. , nodul sinusal (60% din cazuri) și nodul atrioventricular al sistemului de conducere cardiacă.

Artera coronară stângă (a. coronaria sinistra) trece între urechea stângă și trunchiul pulmonar și dă două ramuri. Ramura circumflexă este o continuare a trunchiului principal; este îndreptată spre suprafața posterioară a inimii, se află în șanțul coronar și se anastomozează cu artera coronară dreaptă. Ramura interventriculară anterioară de-a lungul șanțului cu același nume ajunge la vârful inimii. Artera coronară stângă furnizează sânge către atriul stâng, pereții ventriculului stâng, peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 anterioare ale septului interventricular și nodul sinusal (40% din cazuri).

Inima este inervată din plexul cardiac, care se află la baza sa. Este împărțit într-o porțiune superficială, situată pe partea concavă a arcului aortic, în fața arterei pulmonare drepte, și o porțiune profundă, situată între arcul aortic și bifurcația traheală. Fibrele aferente și parasimpatice ale nervului vag participă la formarea plexului (fac parte din ramurile cardiace cervicale și toracice), fibrele simpatice și senzoriale de natură spinală (conținute în nervii cardiaci cervicaliȘi ramuri cardiace toracice). Plexul cardiac continuă de-a lungul cursului arterelor coronare și devine un plex localizat sub epicard în pereții atriilor și ventriculilor. Nervii cardiaci, originari din nervul vag, se află pe suprafața anterioară a treimii inferioare a traheei și vin în contact cu ganglionii limfatici aflați aici. Prin urmare, atunci când ganglionii se măresc, de exemplu în tuberculoza pulmonară, pot fi comprimați de către aceștia, ceea ce duce la o modificare a ritmului contracției inimii. Iritarea fibrelor parasimpatice nu numai că reduce frecvența și puterea contracțiilor inimii, dar provoacă și o îngustare a arterelor coronare. Activarea sistemului nervos simpatic are efectul opus. Infarctul miocardic se caracterizează prin durere în spatele sternului care iradiază către umăr, scapula și brațul stâng. Acest lucru se datorează faptului că fibrele nervoase aferente care merg spre inimă sunt procese ale neuronilor celor patru ganglioni spinali superiori ai toracului. Pielea toracelui este inervată din aceleași noduri. (nervi intercostali)și membrul superior (nervii intercostal-brahiali).

Sistemul nervos autonom reglează ritmul cardiac, dar ritmul și secvența contracțiilor camerelor inimii sunt stabilite de cardiomiocitele specializate situate în nodul sinoatrial. Acest nod este situat în peretele atriului drept lângă deschiderea venei cave superioare și este stimulatorul cardiac al inimii (pacemaker). Din nodul sinoatrial ajunge excitația nodul atrioventricularși se răspândește în continuare peste tot fascicul atrioventricular(mănunchi de His), picioarele sale drepte și stângi, ramuri subendocardice. Structurile enumerate fac parte din sistemul de conducere al inimii, afectarea căruia se manifestă prin aritmie sau blocare cardiacă: hipertrofia peretelui atriului drept poate provoca atacuri de tahicardie paroxistică din cauza iritației mecanice a nodului sinoatrial. După un infarct miocardic, un bloc cardiac transversal se dezvoltă adesea în bazinul arterei coronare stângi (ventriculii se contractă independent de atrii cu o frecvență de 30-40 de bătăi pe minut). Acest lucru se datorează formării unei cicatrici în septul interventricular și unei încălcări a conducerii excitației generate în nodul sinoatrial de-a lungul fasciculului His către miocardul ventricular.

Mediastinul posterior (mediastinumposterius) limitat: în spate - de vertebrele toracice, în față - de pericard, pe laterale - de partea mediastinală a pleurei parietale, deasupra - de un plan orizontal tras prin unghiul sternului (Fig. 12, culoare incl. ).

Mediastinul posterior include:

aorta descendenta (aorta toracica) - mai întâi se află în stânga coloanei vertebrale, apoi se deplasează pe linia mediană. Are două grupe de ramuri:

© ramuri parietale (arterele intercostale posterioare, arterele frenice subcostale și superioare);

° ramuri viscerale (mediastinale, bronșice, pericardice și esofagiene);

• esofag - la nivelul vertebrei toracice IV se află în dreapta liniei mediane, iar la nivelul vertebrelor toracice VIII-XIV - în fața aortei toracice și a coloanei vertebrale;
• vena azygos -în dreapta coloanei vertebrale se ridică la nivelul vertebrei IV toracice, formează un arc deasupra rădăcinii plămânului drept și se varsă în vena cavă superioară. Afluenții venei azygos sunt venele intercostale posterioare drepte, vena intercostală superioară dreaptă, vena hemizigos, venele bronșice, esofagiene și mediastinale;
• vena hemizigos - intră în cavitatea toracică, străpungând piciorul stâng al diafragmei; la nivelul VHI al vertebrei toracice se deplasează în partea dreaptă și se varsă în vena azygos. Afluenții venei hemizigos sunt venele intercostale posterioare stângi a 9-a-11 și vena hemizigos accesorii;
• vena hemizigos accesorii - coboară de-a lungul părții stângi a coloanei vertebrale, colectează sângele din spațiile intercostale 4-8 și curge în vena hemizigos;
• canalul toracic - intră în cavitatea toracică prin deschiderea aortică, se află între vena azygos și partea descendentă a aortei, ajunge la nivelul vertebrei toracice IV-VI, unde se deplasează spre stânga și apoi părăsește cavitatea toracică prin deschiderea superioară. ;
• trunchi simpatic - situat de obicei sub fascia intratoracică la nivelul capetelor coastelor (prin urmare, în mod formal nu face parte din mediastinul posterior). Constă din 12 noduri și conexiuni internodale. Ramuri ale trunchiului simpatic - nervi splanhnici mari și mici, ramuri de legătură albe și gri (nervi spinali).

• Clinicienii folosesc mai des denumiri alternative pentru arterele inimii - de exemplu, artera descendentă anterioară stângă (LAD), artera descendentă posterioară (PDA) sau ramura marginală obtuză (OM), în loc de ramura marginală stângă a inimii. ramura circumflexă stângă.artera coronară.

• La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți neoplasme maligne ale mediastinului anterior?

Ce sunt neoplasmele maligne ale mediastinului anterior?

Mediastinul se numește porțiunea cavității toracice limitată în față de stern, parțial de cartilajele costale și fascia retrosternală, în spate de suprafața anterioară a coloanei toracice, gâtul coastelor și fascia prevertebrală, iar pe laterale de straturi. a pleurei mediastinale. Mediastinul este limitat mai jos de diafragmă, iar deasupra de un plan orizontal convențional tras prin marginea superioară a manubriului sternului.

Cea mai convenabilă schemă de împărțire a mediastinului, propusă în 1938 de Twining, este două plane orizontale (deasupra și sub rădăcinile plămânilor) și două plane verticale (în fața și în spatele rădăcinilor plămânilor). În mediastin se pot distinge, așadar, trei secțiuni (anterior, mijloc și posterior) și trei etaje (superior, mijloc și inferior).

În secțiunea anterioară a mediastinului superior se găsesc: glanda timus, secțiunea superioară a venei cave superioare, venele brahiocefalice, arcul aortic și ramurile sale, trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă, artera subclavică stângă.

În partea posterioară a mediastinului superior se află: esofagul, canalul limfatic toracic, trunchiurile nervilor simpatici, nervii vagi, plexurile nervoase ale organelor și vaselor cavității toracice, fascia și spațiile celulare.

În mediastinul anterior se găsesc: fibre, pinteni ai fasciei intratoracice, ale căror frunze conțin vasele mamare interne, ganglioni limfatici retrosternali și ganglioni mediastinali anteriori.

În secțiunea mijlocie a mediastinului se află: pericardul cu inima închisă în el și secțiunile intrapericardice ale vaselor mari, bifurcația traheei și a bronhiilor principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu frecvența însoțitoare. vasele pericardice, formațiunile fascio-celulare și ganglionii limfatici.

În partea posterioară a mediastinului se află: aorta descendentă, vene azygos și semi-țigane, trunchiuri de nervi simpatici, nervi vagi, esofag, duct limfatic toracic, ganglioni limfatici, țesut cu pinteni ai fasciei intratoracice care înconjoară organele mediastinului.

În funcție de departamentele și etajele mediastinului, se pot observa anumite localizări preferențiale ale majorității neoplasmelor sale. Astfel, s-a observat, de exemplu, că gușa intratoracică este adesea localizată la etajul superior al mediastinului, în special în secțiunea anterioară a acestuia. Timoamele se găsesc, de regulă, în mediastinul mediu anterior, chisturile pericardice și lipoamele - în partea anterioară inferioară. Etajul superior al mediastinului mijlociu este cea mai frecventă localizare a teratodermoizilor. În etajul mijlociu al părții mijlocii a mediastinului, chisturile bronhogenice se găsesc cel mai adesea, în timp ce chisturile gastroenterogene sunt detectate la etajul inferior al părților mijlocii și posterioare. Cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului posterior pe toată lungimea sa sunt tumorile neurogenice.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului provin din țesuturi eterogene și sunt unite printr-o singură margine anatomică. Acestea includ nu numai tumori adevărate, ci și chisturi și formațiuni asemănătoare tumorilor de diferite locații, origine și curs. Toate neoplasmele mediastinale în funcție de sursa lor de origine pot fi împărțite în următoarele grupe:
1. Neoplasme maligne primare ale mediastinului.
2. Tumori maligne secundare ale mediastinului (metastaze ale tumorilor maligne ale organelor situate în afara mediastinului la ganglionii limfatici ai mediastinului).
3. Tumori maligne ale organelor mediastinale (esofag, trahee, pericard, duct limfatic toracic).
4. Tumori maligne din tesuturile limitatoare ale mediastinului (pleura, sternul, diafragma).

Simptomele neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului se găsesc în principal la vârsta tânără și mijlocie (20 - 40 de ani), la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. În cursul bolii cu neoplasme maligne ale mediastinului, se poate distinge o perioadă asimptomatică și o perioadă de manifestări clinice pronunțate. Durată perioadă asimptomatică depinde de localizarea și dimensiunea neoplasmului malign, rata de creștere, relația cu organele și formațiunile mediastinului. Foarte des, neoplasmele mediastinale sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și sunt descoperite accidental în timpul unei examinări preventive cu raze X a toracelui.

Semnele clinice ale neoplasmelor maligne ale mediastinului constau în:
- simptome de compresie sau de creștere a tumorii în organele și țesuturile învecinate;
- manifestări generale ale bolii;
- simptome specifice caracteristice diverselor neoplasme;

Cele mai frecvente simptome sunt durerea rezultată din compresia sau creșterea tumorii în trunchiurile nervoase sau plexurile nervoase, ceea ce este posibil atât cu neoplasmele benigne, cât și cu cele maligne ale mediastinului. Durerea este de obicei ușoară, localizată pe partea afectată și adesea iradiază către umăr, gât și zona interscapulară. Durerea cu localizare pe partea stângă este adesea similară cu durerea cauzată de angina pectorală. Dacă apar dureri osoase, trebuie presupusă prezența metastazelor. Comprimarea sau germinarea trunchiului simpatic limită de către o tumoare determină apariția unui sindrom caracterizat prin căderea pleoapei superioare, dilatarea pupilei și retragerea globului ocular pe partea afectată, transpirație afectată, modificări ale temperaturii locale și dermografie. Deteriorarea nervului laringian recurent se manifestă prin răgușeală a vocii, nervul frenic - printr-o cupolă înaltă a diafragmei. Comprimarea măduvei spinării duce la disfuncția măduvei spinării.

O manifestare a sindromului de compresie este compresia trunchiurilor venoase mari și, în primul rând, a venei cave superioare (sindromul venei cave superioare). Se manifestă printr-o încălcare a fluxului de sânge venos din cap și jumătatea superioară a corpului: pacienții experimentează zgomot și greutate în cap, agravate într-o poziție înclinată, dureri în piept, dificultăți de respirație, umflare și cianoză a feței. , jumătatea superioară a corpului, umflarea venelor gâtului și pieptului. Presiunea venoasă centrală crește la 300-400 mmH2O. Artă. Când traheea și bronhiile mari sunt comprimate, apar tuse și dificultăți de respirație. Comprimarea esofagului poate provoca disfagie, o obstrucție în trecerea alimentelor.

În etapele ulterioare de dezvoltare a neoplasmelor, apar următoarele simptome: slăbiciune generală, creșterea temperaturii corpului, transpirație, scădere în greutate, care sunt caracteristice tumorilor maligne. Unii pacienți prezintă manifestări ale tulburărilor asociate cu intoxicația organismului prin produse secretate de tumorile în creștere. Acestea includ sindromul artralgic, care amintește de poliartrita reumatoidă; durere și umflarea articulațiilor, umflarea țesuturilor moi ale extremităților, creșterea ritmului cardiac, ritmul cardiac neregulat.

Unele tumori mediastinale au simptome specifice. Astfel, mâncărimile pielii și transpirațiile nocturne sunt caracteristice limfoamelor maligne (limfogranulomatoză, limforeticulosarcom). O scădere spontană a nivelului de zahăr din sânge se dezvoltă cu fibrosarcoamele mediastinale. Simptomele tireotoxicozei sunt caracteristice gușii tirotoxice intratoracice.

Astfel, semnele clinice ale neoplasmelor și mediastinului sunt foarte diverse, însă apar în stadiile tardive ale bolii și nu permit întotdeauna stabilirea unui diagnostic etiologic și topografico-anatomic precis. Datele din metodele radiologice și instrumentale sunt importante pentru diagnostic, în special pentru recunoașterea stadiilor incipiente ale bolii.

Tumori neurogenice ale mediastinului anterior sunt cele mai frecvente și reprezintă aproximativ 30% din toate neoplasmele mediastinale primare. Acestea apar din tecile nervoase (neurinoame, neurofibroame, sarcoame neurogenice), celule nervoase (simpatogonioame, ganglioneuroame, paraganglioame, chemodectoame). Cel mai adesea, tumorile neurogenice se dezvoltă din elemente ale trunchiului de frontieră și nervilor intercostali, rareori din nervii vagi și frenici. Localizarea obișnuită a acestor tumori este mediastinul posterior. Mult mai rar, tumorile neurogenice sunt localizate în mediastinul anterior și mediu.

Reticulosarcom, limfosarcom difuz și nodular(limfom gigantofollicular) sunt numite și „limfoame maligne”. Aceste neoplasme sunt tumori maligne ale țesutului limforreticular, afectează cel mai adesea persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Tumoarea se dezvoltă inițial în unul sau mai mulți ganglioni limfatici, urmată de răspândirea la ganglionii vecini. Generalizarea are loc devreme. Pe lângă ganglionii limfatici, procesul tumoral metastatic implică ficatul, măduva osoasă, splina, pielea, plămânii și alte organe. Boala progresează mai lent în forma medulară a limfosarcomului (limfom gigantofolicular).

Limfogranulomatoza (boala Hodgkin) are de obicei un curs mai benign decât limfoamele maligne. În 15-30% din cazuri în stadiul I al bolii, pot fi observate leziuni locale primare ale ganglionilor limfatici mediastinali. Boala este mai frecventă între 20-45 de ani. Tabloul clinic este caracterizat printr-un curs neregulat de tip val. Apar slăbiciune, transpirație, creșteri periodice ale temperaturii corpului și dureri în piept. Dar mâncărimea pielii, mărirea ficatului și a splinei, modificări ale sângelui și măduvei osoase caracteristice limfogranulomatozei sunt adesea absente în acest stadiu. Limfogranulomatoza primară a mediastinului poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, în timp ce mărirea ganglionilor limfatici mediastinali pentru o lungă perioadă de timp poate rămâne singura manifestare a procesului.

La limfoame mediastinale Cel mai adesea sunt afectați ganglionii limfatici din părțile superioare anterioare și anterioare ale mediastinului și rădăcinile plămânilor.

Diagnosticul diferențial se realizează cu tuberculoza primară, sarcoidoza și tumorile maligne secundare ale mediastinului. Un test de radiații poate fi util în diagnostic, deoarece limfoamele maligne sunt în majoritatea cazurilor sensibile la radioterapie (simptomul „zăpezii care se topesc”). Diagnosticul final se stabileste prin examinarea morfologica a materialului obtinut dintr-o biopsie a tumorii.

Diagnosticul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Principala metodă de diagnosticare a neoplasmelor maligne ale mediastinului este radiografia. Utilizarea unei examinări cuprinzătoare cu raze X permite în majoritatea cazurilor să se determine localizarea formațiunii patologice - mediastinul sau organele și țesuturile învecinate (plămâni, diafragmă, peretele toracic) și amploarea procesului.

Metodele obligatorii cu raze X pentru examinarea unui pacient cu o tumoră mediastinală includ: - fluoroscopia, radiografia și tomografia toracelui, examenul de contrast al esofagului.

Fluoroscopia face posibilă identificarea unei „umbre patologice”, obținerea unei idei despre locația, forma, dimensiunea, mobilitatea, intensitatea, contururile acesteia și stabilirea absenței sau prezenței pulsației pereților săi. În unele cazuri, se poate aprecia legătura dintre umbra identificată și organele din apropiere (inima, aorta, diafragma). Clarificarea localizării neoplasmului face posibilă în mare măsură predeterminarea naturii acestuia.

Pentru a clarifica datele obținute în timpul fluoroscopiei, se efectuează radiografia. În același timp, sunt clarificate structura întunecării, contururile sale și relația neoplasmului cu organele și țesuturile învecinate. Contrastarea esofagului ajută la evaluarea stării acestuia și la determinarea gradului de deplasare sau creștere a unei tumori mediastinale.

Metodele de cercetare endoscopică sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul tumorilor mediastinale. Bronhoscopia este utilizată pentru a exclude localizarea bronhogenică a unei tumori sau a unui chist, precum și pentru a determina dacă o tumoare malignă a invadat mediastinul traheei și bronhiile mari. În timpul acestui studiu, este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție transbronșică sau transtraheală a formațiunilor mediastinale localizate în zona bifurcației traheale. În unele cazuri, mediastinoscopia și videotoracoscopia, în care biopsia este efectuată sub control vizual, se dovedesc a fi foarte informative. Prelevarea materialului pentru examen histologic sau citologic este posibilă și prin puncție transtoracică sau biopsie de aspirație efectuată sub control cu ​​raze X.

Dacă există ganglioni limfatici măriți în zonele supraclaviculare, aceștia sunt biopsiați, ceea ce face posibilă determinarea leziunilor lor metastatice sau stabilirea unei boli sistemice (sarcoidoză, limfogranulomatoză etc.). Dacă se suspectează gușă mediastinală, se utilizează scanarea gâtului și a zonei toracice după administrarea de iod radioactiv. Dacă este prezent sindromul de compresie, se măsoară presiunea venoasă centrală.

Pacienții cu tumori mediastinale sunt supuși unui test de sânge general și biochimic, reacției Wasserman (pentru a exclude natura sifilitică a formațiunii) și o reacție cu antigenul tuberculinic. Dacă se suspectează echinococoză, este indicată determinarea reacţiei de latexaglutinare cu antigenul echinococic. Modificările în compoziția morfologică a sângelui periferic se întâlnesc în principal în tumorile maligne (anemie, leucocitoză, limfopenie, VSH crescut), boli inflamatorii și sistemice. Dacă sunt suspectate boli sistemice (leucemie, limfogranulomatoză, reticulosarcomatoză etc.), precum și tumori neurogenice imature, se efectuează o puncție de măduvă osoasă cu studiul unei mielograme.

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului- operațional. Îndepărtarea tumorilor și a chisturilor mediastinale trebuie făcută cât mai devreme posibil, deoarece aceasta este prevenirea malignității lor sau a dezvoltării sindromului de compresie. Singurele excepții pot fi lipoamele mici și chisturile celomice ale pericardului în absența manifestărilor clinice și a unei tendințe de creștere a acestora. Tratamentul tumorilor maligne ale mediastinului în fiecare caz specific necesită o abordare individuală. De obicei, se bazează pe o intervenție chirurgicală.

Utilizarea radiațiilor și chimioterapiei este indicată pentru majoritatea tumorilor maligne ale mediastinului, dar în fiecare caz specific natura și conținutul acestora sunt determinate de caracteristicile biologice și morfologice ale procesului tumoral și de prevalența acestuia. Radiațiile și chimioterapia sunt utilizate atât în ​​combinație cu tratamentul chirurgical, cât și independent. De regulă, metodele conservatoare formează baza terapiei pentru stadiile avansate ale procesului tumoral, când intervenția chirurgicală radicală este imposibilă, precum și pentru limfoamele mediastinale. Tratamentul chirurgical pentru aceste tumori poate fi justificat doar în stadiile incipiente ale bolii, când procesul afectează local un anumit grup de ganglioni limfatici, ceea ce nu este atât de comun în practică. În ultimii ani, tehnica videotoracoscopiei a fost propusă și utilizată cu succes. Această metodă permite nu numai vizualizarea și documentarea tumorilor mediastinale, ci și îndepărtarea lor folosind instrumente toracoscopice, provocând traumatisme chirurgicale minime pacienților. Rezultatele obținute indică eficiența ridicată a acestei metode de tratament și posibilitatea efectuării intervenției chiar și la pacienții cu boli concomitente severe și rezerve funcționale scăzute.

Mediastinul este zona situată între sacii pleurali. Delimitat lateral de pleura mediastinală, se extinde de la ieșirea toracică superioară la diafragm și de la stern la coloană vertebrală. Mediastinul este potențial mobil și este ținut în mod normal într-o poziție mediană datorită echilibrului presiunii în ambele cavități pleurale. În cazuri rare, deschiderile din pleura mediastinală determină comunicarea între sacii pleurali. La sugari și copii mici, mediastinul este extrem de mobil; ulterior devine mai rigid, astfel încât modificările unilaterale ale presiunii în cavitatea pleurală au un efect corespunzător asupra acesteia.

Fig.34. Diviziunile mediastinului.

Anatomiștii împart mediastinul în 4 secțiuni (Fig. 34). Marginea inferioară a mediastinului superior este un plan tras prin manubriul sternului și a patra vertebră toracică. Această limită arbitrară trece sub arcul aortic chiar deasupra bifurcației traheale. Limitele anatomice ale altor secțiuni sunt prezentate în Tabelul 18. Leziunile cu volum crescut în mediastin pot deplasa limitele anatomice, astfel încât leziunea, care ocupă de obicei propria zonă, se poate răspândi în altele. Modificările în mediastinul superior mic, congestionat, sunt în special predispuse la depășirea granițelor arbitrare. Cu toate acestea, chiar și în mod normal, unele formațiuni se extind pe mai mult de o parte, de exemplu, glanda timus, extinzându-se de la gât prin mediastinul superior până la partea anterioară, aorta și esofag, situate atât în ​​mediastinul superior, cât și în cel posterior. Diviziunea anatomică a mediastinului are o semnificație clinică mică, dar localizarea leziunilor în mediastin oferă informații prețioase în stabilirea diagnosticului (Tabelul 19 și Fig. 35). Cu toate acestea, diagnosticul poate fi stabilit rareori și chiar mai rar se pot distinge leziunile benigne și maligne până la obținerea unor date histologice precise. În 1/5 din cazuri, tumorile sau chisturile mediastinale pot suferi o transformare malignă.

Fig.35. Localizarea tumorilor și a chisturilor mediastinale pe o radiografie laterală.

Mediastinul este o parte a cavității toracice situată în linia mediană a corpului, care este asigurată de presiunea negativă intrapleurală. Limitele mediastinului sunt în față - sternul și cartilajele coastelor atașate de acesta, în spate - coloana toracală și gâtul coastelor, pe laterale - pleura mediastinală, dedesubt - diafragma. În partea de sus, mediastinul trece fără limite definite în spațiile celulare ale gâtului. Marginea proximală a mediastinului este o linie trasată de-a lungul marginii superioare a manubriului. Dimensiunile mediastinului (adâncime și lățime) nu sunt aceleași. Cea mai mare lățime a mediastinului este în secțiunea inferioară, adâncimea este între coloana vertebrală și procesul xifoid. Cea mai mică lățime este în partea de mijloc, adâncimea este între manubriul sternului și coloana vertebrală.

Din punct de vedere anatomic, mediastinul este un singur spațiu, dar pe baza considerentelor practice se disting patru secțiuni.

Printr-un plan orizontal condiționat care trece prin zona conexiunii manubrium și corpul sternului către vertebra IV, mediastinul este împărțit în superior și inferior. Mediastinul inferior este împărțit de pericard în anterior, mijlociu și posterior. Mediastinul inferior anterior este situat intre stern si pericard, cel mijlociu este limitat de pericard. Limitele mediastinului posterior sunt bifurcația traheei și a pericardului în față, iar coloana toracică inferioară în spate.

În mediastinul superior se află părțile proximale ale traheei, esofagului, timusului, arcului aortic și ramurilor sale, ductul limfatic toracic, venele brahiocefalice. Mediastinul anterior conține țesut adipos, ganglioni limfatici și timus distal. Mediastinul mijlociu conține inima, arterele și venele pulmonare, bifurcația traheală, bronhiile principale și ganglionii limfatici. Mediastinul posterior include esofagul, aorta descendentă, ductul limfatic toracic, nervii simpatici și parasimpatici.

Pe lângă cele de mai sus, s-a propus împărțirea mediastinului numai în secțiuni anterioare și posterioare. Granița dintre ele este planul frontal convențional care trece prin rădăcina plămânului.

Toate formațiunile anatomice ale mediastinului sunt înconjurate de țesut adipos lax, separate de foițe fasciale. Pe suprafata laterala este acoperita de pleura. Cele mai multe fibre se găsesc în mediastinul posterior, mai puțin - între pleură și pericard.

Un organ important al mediastinului superior este glanda timus (timus), care are forma unei piramide si este formata din doi lobi. Glanda este bine dezvoltată la copiii sub 2 ani. La copii, timusul este împărțit în părțile toracice și cervicale, care ies cu 1,5 - 2 cm deasupra manubriului sternului. Marginea sa inferioară corespunde nivelului nervurilor III - V. La adulți, coloana cervicală este absentă.

Glanda timus ocupă o poziție intratoracică. Polul inferior al timusului este localizat la nivelul celei de-a treia coaste, iar polul superior este situat în spatele manubriului sternului. Suprafața anterioară a glandei este în contact cu sternul, suprafața posterioară este în contact cu vena cavă superioară, trunchiul brahiocefalic și venele innominate. Suprafața inferioară a timusului este adiacentă pericardului, suprafața exterioară anterioară este adiacentă pleurei. Glanda este înconjurată de o capsulă de țesut conjunctiv cu septuri care se extind spre interior din aceasta. Acestea din urmă împart timusul în lobuli. Fiecare lobul constă dintr-un cortex și un medular. Cortexul are o structură adenoidă cu limfocite T împrăștiate. Structura medularei este similară cu structura cortexului, dar conține mai puține limfocite. Masa glandei timus depinde de constituția și gradul de grăsime al oamenilor.

Mediastinul. Anatomie.

Mediastinul, mediastinul, este o porțiune din cavitatea toracică, delimitată sus de deschiderea toracică superioară, dedesubt de diafragmă, în față de stern, în spate de coloana vertebrală și pe laterale de pleura mediastinală.

Mediastinul este împărțit în: mediastinul anterior, mijlociu și posterior.

Granița dintre mediastinul anterior și mijlociu este planul frontal trasat de-a lungul peretelui anterior al traheei; granița dintre mediastinul mijlociu și posterior trece la nivelul suprafeței posterioare a traheei și rădăcinile plămânilor într-un plan apropiat de frontal.

În mediastinul anterior și mijlociu sunt localizate: inima și pericardul, aorta ascendentă și arcul acesteia cu ramuri, trunchiul pulmonar și ramurile sale, vena cavă superioară și venele brahiocefalice; trahee, bronhii cu ganglioni limfatici înconjurați; artere și vene bronșice, vene pulmonare; partea toracică a nervilor vagi, situată deasupra nivelului rădăcinilor; nervii frenici, ganglionii limfatici; la copii, glanda timus, iar la adulți, țesutul adipos care o înlocuiește.

În mediastinul posterior sunt localizate: esofagul, aorta descendentă, vena cavă inferioară, venele azygos și semițigane, ductul limfatic toracic și ganglionii limfatici; partea toracică a nervilor vagi, situată sub rădăcinile plămânilor; trunchiul simpatic limită împreună cu nervii splanhnici, plexurile nervoase.

În plus, un plan orizontal desenat condiționat care trece la nivelul bifurcației traheei, mediastinul este împărțit în superior și inferior.

Analiza anatomică cu raze X.

Proiecție directă.

Atunci când sunt examinate în proiecție directă, organele mediastinului formează o umbră intensă, așa-numita mediană, reprezentată în principal de inimă și de vase mari, care se suprapun proiecție pe organele rămase.

Contururile exterioare ale umbrei mediastinale sunt clar delimitate de plămâni; sunt mai convexe la nivelul contururilor care formează marginile inimii și sunt mai îndreptate în zona fasciculului vascular, în special în partea dreaptă cu localizarea de formare a marginilor a venei cave superioare.

Partea superioară a mediastinului pare mai puțin intensă și omogenă, deoarece traheea este proiectată în mijloc, formând o bandă luminoasă localizată longitudinal, de aproximativ 1,5 - 2 cm lățime.

Ganglionii limfatici ai mediastinului în mod normal nu oferă o imagine diferențiată și sunt vizibili doar cu mărire, calcificare sau contrast.

Forma și dimensiunea umbrei mediane sunt variabile și depind de vârsta, constituția, faza de respirație și poziția subiectului.

La respirație, umbra mediană, schimbându-și dimensiunea transversală, nu face deplasări laterale vizibile. Deplasarea sacadată laterală a umbrei mediane în timpul inspirației rapide și profunde este unul dintre semnele conducerii bronșice afectate.

Proiecție laterală.

Mediastinul anterior din imaginea cu raze X este proiectat între suprafața posterioară a sternului și linia verticală trasată de-a lungul peretelui anterior al traheei. În partea superioară a acesteia la adulți este vizibilă umbra aortei ascendente, al cărei contur anterior se umflă oarecum anterior, este clar definit, îndreptat în sus și trece posterior în umbra arcului aortic. La copii, glanda timus este situată anterior de aotra ascendentă. Zona de curățare de formă triunghiulară, delimitată în față de stern, dedesubt de inimă și în spate de aorta ascendentă, se numește spațiu retrosternal. Transparența ridicată a spațiului retrosternal trebuie luată în considerare la recunoașterea proceselor patologice ale mediastinului anterior, deoarece chiar și formațiuni patologice masive (ganglioni limfatici prevasculari măriți, tumori și chisturi mediastinale) pot produce umbre de intensitate scăzută ca urmare a „slăbirii”. ” efect al țesutului pulmonar de aer proiectat.

Partea inferioară a mediastinului anterior este ocupată de umbra inimii, împotriva căreia sunt proiectate vasele lobului mijlociu și segmentele lingulare.

Mediastinul mijlociu din secțiunea superioară are o structură eterogenă, datorită unei imagini clare a coloanei de aer a traheei, din care se proiectează pe mediastin umbrele rădăcinilor plămânilor. Mediastinul mediu inferior este ocupat și de inimă. Umbra venei cave inferioare este vizibilă în unghiul cardiofrenic posterior.

Mediastinul posterior este proiectat între peretele posterior al traheei și suprafața anterioară a corpurilor vertebrale toracice. În imaginea cu raze X, are aspectul unei fâșii de luminiș situată longitudinal, față de care la persoanele în vârstă este vizibilă o umbră situată vertical a aortei descendente de aproximativ 2,5 - 3 cm lățime. Este acoperită partea superioară a mediastinului posterior. de mușchii centurii scapulare superioare și ai omoplaților, datorită cărora are o transparență redusă. Partea inferioară a mediastinului posterior, delimitată de inimă, diafragmă și vertebre, are o mai mare transparență și se numește spațiu retrocardic. Vasele principalelor segmente ale plămânilor sunt proiectate pe fundalul acestuia.

În mod normal, transparența spațiilor retrosternal și retrocardic din partea inferioară este aproape aceeași.

Twining a propus o împărțire și mai detaliată a mediastinului în 9 părți. Granița dintre mediastinul anterior și mediu este trasată de-a lungul unei linii verticale care leagă articulația sternoclaviculară și partea anterioară a diafragmului la locul intersecției sale de proiecție cu pleura fisurii oblice. Mediastinul posterior este separat de planul frontal mijlociu, trecând ușor posterior de trahee. Linia de separare dintre mediastinul superior și mijlociu se desfășoară în plan orizontal la nivelul corpului vertebrei toracice V, iar între mijloc și inferior - în plan orizontal, trasat la nivelul corpului VIII sau IX. vertebrei toracice.

Inima, pericardul și vasele mari (aorta, trunchiul pulmonar, vena cavă superioară și vena cavă inferioară) în imaginea cu raze X reprezintă un singur complex numit fascicul vascular.

Proiecție anterioară directă. Inima și vasele mari formează o umbră intensă și omogenă, care este situată asimetric față de planul median. 2/3 din el este în stânga, iar 1/3 este în dreapta. Există contururi dreapta și stânga ale umbrei cardiovasculare.

De-a lungul conturului drept, de regulă, două arce sunt diferențiate. Arcul superior este format din vena cavă superioară și parțial aorta ascendentă, cel inferior de atriul drept. Vena azygos este proiectată ușor în dreapta liniei mediane, arr. umbra rotunda sau ovala. De-a lungul conturului stâng al s.s. umbrele se disting prin patru arce care formează muchii. Consecvent de sus în jos: arc și început. sectiune de aorta descendenta, trunchiul pulmonar in loc de la inceput. secțiunea arterei pulmonare stângi arr. al doilea arc, urechea stângă formează margini în 30% din cazuri, ventriculul stâng arr. al patrulea arc.

Boli care sunt însoțite de afectarea ganglionilor limfatici intratoracici

Imaginea cu raze X în condiții patologice a ganglionilor limfatici intratoracici reflectă în general modificări patomorfologice în regiunea rădăcinii pulmonare, care se manifestă adesea prin extinderea rădăcinilor și deconfigurarea umbrei mediane.

Metode de cercetare.

1. Fluoroscopie polipozițională și radiografie poliproiecție.

2. Tomografia în proiecții directe, laterale și oblice. Tomografie computerizata.

3. Contrastul esofagului.

4.Pneumomediastinografie.

5.Bronhografie și examen bronhologic.

6. Biopsia ganglionilor limfatici periferici.

7. Mediastinoscopia cu biopsie.

Anatomia cu raze X a rădăcinii pulmonare.

Examinarea cu raze X a rădăcinii plămânului distinge între cap (arcada arterei pulmonare și vasele care se extind din aceasta) și corp (trunchiul arterei pulmonare). În interior se află bronhia intermediară, care separă artera de umbra mediană. La formarea acestei părți a rădăcinii participă și vasele arteriale care se extind din trunchi și vasele venoase (vena pulmonară superioară și uneori inferioară). La distanță de corp se află partea caudală a rădăcinii (segmentele proximale ale ramurilor terminale ale arterelor pulmonare care furnizează sânge în zonele inferioare și venele pulmonare inferioare). Diametrul rădăcinii la nivelul corpului nu trebuie să depășească 2,5 cm.Se măsoară de la marginea umbrei mediane până la conturul exterior al arterei pulmonare. Conturul exterior al rădăcinii pulmonare este în mod normal drept sau ușor concav. În mod normal, rădăcina este structurală. Criteriile obiective descrise fac posibilă distingerea unei rădăcini pulmonare normale de una alterată patologic.

Bronhadenita tuberculoasă

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici ai rădăcinii plămânului și mediastinului poate fi o parte integrantă a complexului primar de tuberculoză - primară sau poate fi implicată în procesul secundar.

Ganglionii limfatici ai grupului traheobronșic sunt afectați în primul rând; în 2/3 din cazuri în dreapta. Următoarea leziune cea mai frecventă este grupul bronhopulmonar de ganglioni limfatici ai rădăcinii pulmonare din dreapta; mai rar, ganglionii limfatici din grupul de bifurcație sunt implicați în proces.

Imaginea cu raze X este destul de demonstrativă. Pe o radiografie simplă, umbra ganglionului limfatic afectat creează o imagine a expansiunii unilaterale a umbrei mediane. Pe tomogramele în proiecții frontale și laterale realizate în planul rădăcinii pulmonare, umbra ganglionilor afectați se suprapune imaginii coloanei de aer a traheei sau bronhiilor. La o leziune izolată a unui singur ganglion limfatic este detectată o singură umbră ovală de 1x2 până la 3x4 cm.Contururile exterioare ale umbrei sunt mai mult sau mai puțin clare și uniforme. Structura umbrei este eterogenă datorită incluziunilor de var, care au dimensiuni mici și sunt situate excentric, mai aproape de capsulă. Calcificarea detectată pe radiografiile simple și stratificate este cel mai caracteristic simptom al bronhadenitei tuberculoase și apare cu o frecvență de aproximativ 54% (Rozenshtraukh L.S., Winner M.G.). O variantă tipică a manifestărilor radiologice ale bronhadenitei tuberculoase include observații când, împreună cu mărirea ganglionilor limfatici ai rădăcinii plămânului, au fost detectate și modificări tuberculoase în țesutul pulmonar sub formă de infiltrat sau tuberculom. În acest caz, infiltratul tuberculos sau tuberculomul la pacienții cu manifestări tipice este situat pe partea ganglionilor limfatici afectați de tuberculoză și este însoțit de simptome pronunțate de limfangite sub forma unei căi către rădăcină. Această combinație de modificări în plămâni corespunde formei clasice a complexului primar de tuberculoză. Ganglionii limfatici măriți nu sunt calcificați, grupul bronhopulmonar este afectat în principal.