Semne endoscopice de gerb. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Antiacide și alginați

S.S. Vyalov, S.A. Chorbinskaya

Recenzători:
Doctor în științe medicale, profesorul Lyashchenko Yu.N.
Doctor în științe medicale, profesorul Kapustin G.M.

Costurile schimbărilor socio-economice și politice din lume sunt problemele de nutriție umană și tulburările de stil de viață care apar ca urmare în rândul populației. Acest lucru este vizibil în special în sănătatea tinerilor, în special a studenților.
Pentru a determina tactici eficiente pentru gestionarea acestor pacienți, medicii generaliști și terapeuții au elaborat aceste linii directoare.

Problemele de diagnostic și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD) la tineri rămân foarte relevante, în ciuda progreselor semnificative în endoscopie și farmacoterapie.

Principalele motive pentru evoluția nefavorabilă a BRGE în ambulatoriu sunt recidivele frecvente și, ca urmare, dezvoltarea complicațiilor. Potrivit autorilor autohtoni și străini, complicațiile sunt observate în 74,3% din cazuri.

O analiză a evoluției BRGE la tineri în regim ambulatoriu a relevat recidive frecvente ale bolii în 61,3% din cazuri, iar complicații au apărut în 56,2% dintre aceste cazuri.

Analiza tratamentului a arătat o eficacitate insuficientă asociată cu încălcarea regimului de tratament ambulatoriu de către pacienți - în 72,4% din cazuri (neprezentare la întâlniri repetate, utilizarea nesistemică a medicamentelor, nerespectarea dietei etc.), eficacitate insuficientă. dintre medicamentele prescrise - în 36,2% din cazuri, pacienții nu s-au prezentat la observație preventivă (dispensar) - 34,2% din cazuri.

O analiză detaliată clinic-diagnostic și de tratament și profilactic a fost efectuată în timpul observării a 220 de pacienți - tineri la locurile clinice ale Departamentului de Practică Medicală Generală a Universității Prietenia Popoarelor din Rusia în cadrul Programului de Sănătate .

Vedem semnificația acestei analize în dezvoltarea diagnosticului precoce și corect al diferitelor forme de BRGE, supuse unor etape succesive de tratament și observare dispensară (preventivă). Alegerea metodei de tratament și rezultatul bolii depind în mare măsură de aceasta.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este un complex de simptome format dintr-o creștere patologică a duratei de contact a mucoasei esofagiene cu conținutul gastric acid, care este o consecință a unui defect al motilității esofagului și stomacului, și nu o creștere a aciditatea sucului gastric. Definiția GERD (Genval, 1999).

Potrivit unui număr de autori, prevalența GERD în Rusia în rândul populației adulte variază de la 40 la 75%, iar esofagita se găsește la 45-80% dintre persoanele cu GERD. Incidența esofagitei severe este de 5 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. În Europa de Vest și SUA, până la 40-50% dintre oameni se confruntă în mod constant cu arsuri la stomac; printre cei care au fost supuși endoscopiei: esofagită a fost depistată în 12-16% din cazuri, stricturi esofagiene în 7-23% din cazuri, sângerări în 2% din cazuri. 20% dintre pacienții cu BRGE caută ajutor medical.

Prevalența esofagului Barrett (BE) în rândul persoanelor cu esofagită este de aproximativ 3%. În ultimii cinci ani, s-a înregistrat o creștere semnificativă a incidenței adenocarcinomului esofagian (AEC), iar incidența depistarii acestuia este estimată în prezent la 6-8 cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an. Adenocarcinomul esofagian se dezvoltă la 0,5% dintre pacienții cu esofag Barrett pe an cu displazie epitelială de grad scăzut, la 6% pe an cu displazie de grad înalt. Incidența adenocarcinomului esofagian la pacienții cu esofag Barrett crește la 800 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Astfel, prezența esofagului Barrett crește riscul dezvoltării ulterioare a PCA de zece ori (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

În patogeneză se consideră 2 grupe de factori: predispozanți și permisivi.

Factori predispozanți:

• hernie hiatală;
• obezitatea;
• consumul de alcool;
• medicamente (medicamente cu proprietăți anticolinergice, antidepresive triciclice, blocante H2, fenotiazine, nitrați, antispastice universale, opiacee etc.)

Factori permisivi:

• disfuncție a sfincterului esofagian inferior;
• clearance-ul esofagian scăzut; golire gastrică mai lentă
• modificări involutive ale esofagului la bătrânețe (înlocuirea fibrelor musculare cu țesut conjunctiv, scăderea numărului de celule secretoare, scăderea proprietăților protectoare ale mucoasei și reținerea refluxului în esofag).

Clasificări ale BRGE

În prezent, sunt utilizate diferite clasificări. Modificarea clasificării propuse în Genval sugerează identificarea a cel puțin două tipuri de boli:

1. BRGE cu esofagită de reflux, care se caracterizează prin prezența unor anumite leziuni ale membranei mucoase a esofagului, identificate prin endoscopie (eroziune și ulcere);

2. BRGE fără esofagită sau boală de reflux negativ endoscopic, sau boală de reflux neerozivă, în care nu este detectată afectarea membranei mucoase a esofagului (eroziuni și ulcere, precum și esofagul Barrett). Așa-numitele „semne minore” - edem, hiperemie a mucoasei esofagiene - nu sunt considerate de participanții la Conferința Genval drept semne clare de esofagită.

Pe baza semnificației semantice a clasificării, care permite diagnosticarea bolii, precum și determinarea tratamentului, intensității și duratei acesteia, precum și a tacticilor de management al pacientului, se recomandă identificarea unui alt tip de BRGE.

3. BRGE complicat (ulcer recurent, stricturi, hemoragii, esofag Barrett, adenocarcinom esofagian). Izolarea acestui tip de boală necesită participarea unui chirurg la tratament și o activitate crescută de farmacoterapie. În cazul managementului conservator al pacientului, intensitatea controlului endoscopic crește.

Clasificări ale BRGE după severitate(conform Savary M., Miller G., 1993, astfel cum a fost modificat de Sheptulin A.A., 2001)

RE I grad de severitate. Endoscopic, este dezvăluită o imagine a esofagitei catarale, iar eroziunile unice acoperă mai puțin de 10% din suprafața membranei mucoase a esofagului distal.

RE II grad de severitate. Eroziunea devine confluentă și acoperă până la 50% din suprafața membranei mucoase a porțiunii distale a esofagului.

RE III grad de severitate. Eroziuni de drenaj situate circular, ocupând aproape întreaga suprafață a membranei mucoase a esofagului.

RE IV grad de severitate. Formarea de ulcer peptic și stricturi ale esofagului, dezvoltarea metaplaziei intestinale subțiri a mucoasei esofagiene (sindrom Barrett).

Clasificare clinico-endoscopică

De interes este noul clinic și endoscopic clasificare adoptată la a IX-a Săptămână Europeană de Gastroenterologie de la Amsterdam, care împarte BRGE în trei grupuri:

1. BRGE neerozivă este cea mai frecventă formă (60% din toate cazurile de BRGE), care include BRGE fără semne de esofagită și esofagită catarrală – cea mai favorabilă formă;

2. Forma eroziv-ulcerativă a BRGE (34%) și complicațiile acesteia: ulcer și strictura esofagului;

3. Esofagul Barrett (6%) - metaplazia epiteliului scuamos stratificat la epiteliul columnar în esofagul distal ca o consecință a BRGE. Izolarea PB se datorează faptului că epiteliul columnar de tip intestinal specializat este considerat o afecțiune precanceroasă.

În același timp, modificarea clasificării Genval, care din punct de vedere practic este cea mai promițătoare și mai convenabilă, are cel mai mare sens practic.

Clasificarea BRGE endoscopic pozitivă

(Los Angeles, 1995):

• Grad A. Unul sau mai multe defecte ale mucoasei, cu dimensiunea mai mică de 5 mm.
• Grad B. Defect al mucoasei mai mare de 5 mm, care nu se extinde dincolo de 2 pliuri ale mucoasei esofagiene (SOP).
• Grad C. Defecte ale mucoasei care se extind dincolo de cele două pliuri ale POS, dar implicând< 75% окружности.
• Grad D. Defecte ale mucoasei, care implică 75% sau mai mult din circumferința POS.

Complicatii: ulcere, stricturi, sangerari, esofag Barrett, laringita, astm bronsic, pneumonie de aspiratie.

Clasificarea BRGE negativă endoscopic:

• prezența simptomelor, fără afectarea membranei mucoase.

Reclamații

I. Afectiuni esofagiene

• înghițire dureroasă (odinofagie);
• senzație de „nod” în gât;
• senzație de o cantitate mare de lichid în gură;
• durerea în regiunea epigastrică, în proiecția procesului xifoid, apare după masă, la aplecare și noaptea;
• disfagie;
• arsuri la stomac, care se agravează cu erori în alimentație, consum de alcool, băuturi carbogazoase sau aplecare; în poziție orizontală;
• eructarea alimentelor, se agravează după ce ați mâncat sau băut băuturi carbogazoase;
• regurgitarea alimentelor crește odată cu stresul fizic.

II. Afectiuni extraesofagiene

• durerea retrosternală care simulează angina pectorală (cardialgie) este asociată cu aportul alimentar și cu proprietățile fizice ale alimentelor, poziția corpului și poate fi ameliorată prin administrarea de ape minerale alcaline sau antiacide;
• tuse cronică, dificultăți de respirație, care apar cel mai adesea în poziție culcat;
• răgușeală a vocii, salivare;
• eroziunea gingiilor;
• balonare, greață, vărsături.

În ciuda varietății de manifestări clinice, trebuie recunoscut că arsurile la stomac sunt principalul și, în multe cazuri, singurul simptom al bolii. Afectează în principal calitatea vieții, atât în ​​prezența, cât și în absența esofagitei.

Este important de reținut: pentru a considera arsurile la stomac ca un simptom al BRGE, trebuie să fii sigur că pacientul înțelege corect definiția acestei senzații, cel puțin o înțelege în același mod ca și medicul curant.

Interpretarea cuvântului „arsuri la stomac” de către un pacient (și un medic) este adesea nesigură. Prin urmare, pentru a evita neînțelegerile într-o conversație cu un pacient, se recomandă nu doar să folosiți cuvântul „arsuri la stomac”, ci să îi oferiți definiția - „o senzație de arsură care se ridică de la stomac sau piept inferior până la gât”. Acest lucru face posibilă identificarea unui număr mai mare de pacienți cu arsuri la stomac și asigură diagnosticul corect de BRGE. Pentru această descriere a arsurilor la stomac, chestionarele s-au dovedit a fi o metodă de diagnosticare mai sensibilă pentru GERD (sensibilitate 92%) decât endoscopia și monitorizarea pH-ului (Carlsson R., et all, 1998).

Alte manifestări clinice sunt mai puțin frecvente și sunt de obicei asociate fie cu complicații emergente, fie cu severitatea tulburărilor funcționale.

Manifestările extraesofagiene sunt importante deoarece diagnosticul lor diferențial se realizează cu sindromul coronarian, care are un prognostic mai sumbru. Este necesar să se excludă patologia coronariană (ECG repetat, teste de stres, angiografie coronariană).

Trebuie amintit că o combinație a acestor boli este posibilă și atunci durerea esofagiană poate fi un declanșator al durerii coronariene.

Într-o astfel de situație, prognosticul este determinat de boala coronariană, dar și BRGE trebuie tratată cu intensitate maximă.

Dintre manifestările extraesofagiene ale BRGE, sistemul respirator este pe primul loc. Prima descriere a atacurilor de sufocare cauzate de supraumplerea stomacului a fost făcută de W.B. Osier, 1892, marcând astfel începutul studiului relației dintre atacurile de obstrucție bronșică și modificări ale esofagului.

Refluxul gastroesofagian poate provoca tuse, dispnee și respirație șuierătoare la pacienții cu astm bronșic (AB). Când GERD și astmul sunt combinate, evoluția sa este severă, progresivă și necesită utilizarea precoce a hormonilor glucocorticoizi.

Este foarte important cu această combinație ca pacienții să aibă „manifestări pulmonare”, care sunt singurul echivalent al BRGE.

Anamneză

• durata reclamațiilor și dinamica acestora;
• examinarea care se efectuează;
• diagnostic stabilit, boală cronică nou diagnosticată sau deja cunoscută;
• tratament în curs (sub supraveghere medicală, automedicație, nesistematic), terapie de bază;
• efect (cu efect temporar, remisiune stabilă);
• supraveghere activă (realizată, nerealizată).
• alergii: niciunul sau mai multe medicamente, alimente, gospodărie sau în mod specific la ce.

Obiectiv

Pielea este curată. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți. Limba este umedă, acoperită cu un strat alb, cu urme de dinți pe laterale. Abdomenul este moale, moderat dureros in regiunea epigastrica. Ficatul de-a lungul marginii arcului costal drept este nedureros. Nu există tensiune musculară în peretele abdominal.

Formularea diagnosticului

• BRGE. Forma endoscopic pozitivă (EPF). Eroziuni acute ale esofagului.
• BRGE. Forma endoscopic negativă (ENF), stadiu de subcompensare.
• BRGE. Forma endoscopic negativă (ENF), stadiu de compensare (după tratament).

Diagnostic diferentiat

• Astmul bronșic și alte boli bronhopulmonare.
• Hernie hiatala (HH)
• Hernie hiatala glisanta (HSH)
• Ulcer gastric localizat în regiunea cardiacă

Diagnosticare (examinare)

I. Metode de diagnostic de bază

II. Metode suplimentare de diagnosticare

• EGDS: esofagită de reflux; hiperemie și umflarea mucoasei esofagiene; eroziunea esofagului distal, hernie hiatală.
• VEGDS: esofagită de reflux; hiperemie și umflarea mucoasei esofagiene; eroziunea esofagului distal, hernie hiatală.
• Radiografia esofagului și stomacului: hernie hiatală, stricturi esofagiene, esofagospasm, modificări erozive și ulcerative, reflux.
• Monitorizare zilnică a pH-ului: frecvența și durata refluxului, selecția individuală a medicamentelor.
• Manometrie: indicatori ai mișcării peretelui esofagian și a funcției sfincterelor acestuia.
• Scintigrafia esofagului cu tehnețiu.
• Cromoendoscopie: detectarea modificărilor metaplazice și displazice ale esofagului.
• Bilimetrie: verificarea refluxului alcalin si biliar; spectrofotometria refluxatului care conține bilirubină.
• Ecografia endoscopică: detectarea tumorii în creștere endofitică.
• Testul cu omeprazol.

Această ordine de distribuție a metodelor de cercetare se datorează faptului că peste 60% dintre pacienții cu BRGE sunt dincolo de posibilitățile metodei endoscopice iar diagnosticul lor se bazează pe o analiză atentă a manifestărilor clinice.

Participanții la Conferința Genval au fost de acord că GERD poate fi suspectată dacă arsurile la stomac apar în două sau mai multe zile pe săptămână.

Astfel, metoda principală ne permite doar să presupunem GERD și apoi trebuie efectuate următoarele: în primul rând, un examen endoscopic, care ar trebui să excludă patologia care pune viața în pericol (oncologică, în primul rând) și să stabilească tipul de GERD: prezența esofagitei de reflux și a formei endoscopic negative/pozitive.

Principii generale de tratament

1. Eliminarea simptomelor bolii
2. Prevenirea refluxului
3. Reducerea proprietăților dăunătoare ale refluxatului
4. Clearance-ul esofagian îmbunătățit
5. Creșterea rezistenței mucoasei esofagiene
6. Tratamentul esofagitei
7. Prevenirea dezvoltării complicațiilor și exacerbărilor bolii
8. Tratamentul conservator ar trebui să fie cuprinzător și să includă atât medicamente, cât și modificări ale stilului de viață.

1. Schimbări ale stilului de viață

• dupa masa, evita sa te apleci si nu te culca (timp de 1,5 ore); dormi pe un pat cu capul ridicat la cel puțin 15 cm;
• nu purtați haine strânse și curele strânse, corsete, bandaje,
• evitați lucrul în poziție înclinată (care duce la creșterea presiunii intraabdominale);
• renunta la fumat si la consumul de alcool.

2. Schimbarea dietei

• evitați mesele abundente, nu mâncați alimente prea fierbinți, nu mâncați noaptea (3-4 ore înainte de culcare);
• limitați consumul de grăsimi, alcool, cafea, ciocolată, citrice, ceapă verde, usturoi, evitați consumul de sucuri de fructe acre, produse care cresc formarea de gaze (irită mucoasa);
• Evitați creșterea în greutate, reduceți greutatea corporală dacă sunteți obez.

3. Limitarea medicamentelor

• Evitați să luați medicamente care provoacă reflux: nitrați, anticolinergice, antispastice, sedative, hipnotice, tranchilizante, antagoniști de calciu, beta-blocante, teofilină, precum și medicamente care dăunează esofagului - aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene.

Terapie medicamentoasă

Tratamentul medicamentos include următoarele grupe de medicamente: alginați; antiacide; procinetica; medicamente antisecretorii.

Antiacidele și alginații trebuie utilizați frecvent, în funcție de severitatea simptomelor.

• ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi sau 300 mg noaptea;
• famotidină 20 mg de 2 ori pe zi sau 40 mg noaptea.

2.2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) - acționând intracelular asupra enzimei H+ K+ ATPaza, medicamentele inhibă pompa de protoni, asigurând astfel o suprimare pronunțată și pe termen lung a producției de acid:

• omeprazol
• lansoprazol 30 mg de 2 ori pe zi (doza zilnică 60 mg);
• pantoprazol 20 mg de 2 ori pe zi (doza zilnică 40 mg);
• esomeprazol 20 mg de 2 ori pe zi (doza zilnică 40 mg);
• rabeprazol (doză zilnică 20 mg).

Terapia eficientă pentru GERD, în special ținând cont de apariția pe scară largă a formei sale negative din punct de vedere endoscopic, ar trebui recunoscută ca tratamentul care ameliorează cel mai adecvat simptomul decisiv. În acest sens, inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt recunoscuți ca fiind cea mai avantajoasă clasă de medicamente utilizate în managementul pacienților cu BRGE.

Studiile care îndeplinesc cerințele medicinei bazate pe dovezi au demonstrat că IPP sunt superioare blocanților H2 ai histaminei și prokineticii în ameliorarea arsurilor la stomac.

În ceea ce privește alegerea unui medicament, cel mai eficient astăzi este rabeprazolul, care se caracterizează printr-un debut rapid de acțiune, o distribuție destul de uniformă a dozei eficiente pe parcursul zilei și un arsenal mai mic de efecte secundare (deoarece doar 30% este metabolizat în ficatul). În plus, rabeprazolul se prezintă sub formă de tablete cu 10 mg substanță activă, ceea ce este important pentru tratamentul de întreținere.

Se pare că BRGE non-erozivă, în ciuda impactului negativ semnificativ asupra calității vieții, progresează în esofagită erozivă într-un mic procent de cazuri, iar din acest punct de vedere prognosticul său este relativ favorabil. Acest fapt a condus la formarea unei noi abordări terapeutice pentru tratamentul GERD endoscopic negativ - terapia „la cerere”, atunci când administrarea unui inhibitor al pompei de protoni este prescrisă numai atunci când apare arsuri la stomac. Din punct de vedere tactic, tratamentul BRGE cu doze terapeutice complete se efectuează până la obținerea remisiunii clinice și endoscopice (pentru esofagita de reflux) sau până la obținerea unei remisiuni clinice stabile (pentru forma neerozivă). Dintre inhibitorii pompei de protoni, cel mai bun în această situație clinică este rabeprazolul.

Majoritatea pacienților care suferă de BRGE necesită terapie de lungă durată, iar astăzi, IPP-urile sunt cea mai preferată metodă de terapie datorită eficienței lor ridicate, în special pentru esofagita de reflux în stadiul II-III. Ei sunt cei care sunt capabili să creeze condiții optime în care leziunile erozive sau eroziv-ulcerative se vindecă (adică mențin pH-ul stomacului peste 4 timp de 20 de ore). Când se obține remisiunea clinică și endoscopică, este necesară continuarea terapiei cu doze de întreținere de medicamente (jumătate de doză zilnic, pe termen lung, sau la doza inițială, la două zile), care pot controla simptomele. Blocanții receptorilor histaminici H2 în combinație cu prokinetice pot fi utilizați ca terapie de întreținere.

În cazul unei forme negative de BRGE, ținând cont de capacitățile economice ale pacientului, terapia poate fi efectuată cu blocanți ai receptorilor histaminici H2 ca monoterapie sau în combinație cu procinetice, iar antiacidele și alginații pot fi utilizați pentru terapia de întreținere. Acestea din urmă sunt de preferat.

Pentru forma negativă de BRGE, cea mai optimă formă de terapie ulterioară este tratamentul „la cerere”, adică atunci când medicamentul este utilizat numai atunci când apar simptome (arsuri la stomac). Regimurile de terapie de întreținere sunt diferite: de la 2 până la 4 săptămâni sau cure intermitente.

Pacienții cu o formă pozitivă endoscopic de BRGE trebuie să fie sub supraveghere activă cu monitorizare endoscopică o dată pe an. În absența efectului tratamentului conservator al pacienților cu BRGE (5-10% din cazuri), în cazul apariției complicațiilor, este necesar să se ia o decizie cu privire la oportunitatea tratamentului chirurgical.

3. Procinetica- au efect anti-reflux:

• metoclopramidă: Raglan, Cerucal 10 mg de 3 ori pe zi cu 15-20 minute înainte de masă;
• Domperidonă: motilium 10 mg de 3 ori pe zi cu 15-20 minute înainte de masă.

Prokinetica duce la restabilirea stării fiziologice a esofagului, sporește contractilitatea acestuia și crește tonusul sfincterului esofagian inferior. Motilium este considerat cel mai eficient (cu mai puține efecte secundare), ceea ce este convenabil și pentru că are două forme, inclusiv lingual, convenabil pentru oprirea arsurilor la stomac dezvoltate neașteptat la pacienții aflați în repaus la pat.

Regimuri de tratamentîn funcție de gradul de esofagită de reflux:

• Alginati sau antiacide: Gaviscon 10 ml de 3 ori pe zi la 1 ora dupa masa si inainte de culcare pentru orice grad. Cursul tratamentului este de 4-6 săptămâni.
• Esofagită de reflux grad A: domperidonă sau cisapridă 10 mg de 2-4 ori pe zi; Blocante H2 - receptori de histamină sau rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. Cursul tratamentului este de 4-6 săptămâni.
• Esofagită de reflux grad B-D: rabeprazol 20-40 mg pe zi; omeprazol 20-40 mg pe zi; lansoprazol 30-60 mg pe zi; Domperidonă 10 mg de 4 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 6-12 săptămâni.

Supraveghere activă

BRGE fără esofagită (există simptome, dar nu există modificări vizibile ale mucoasei esofagiene).

• Dieta nr. 1. Domperidona sau cisaprida 10 mg de 3 ori pe zi + antiacide 15 mg la 1 ora dupa masa de 3 ori pe zi si inainte de culcare timp de 10 zile.
• Esofagită de reflux de gradul I de severitate: dieta nr. 1, blocanți ai receptorilor histaminici H2 - ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi sau famotidină 20 mg de 2 ori pe zi. După 6-8 săptămâni, tratamentul se finalizează treptat dacă apare remisiunea.
• Esofagită de reflux de a 2-a severitate: ranitidină 300 mg de 2 ori pe zi sau famotidină 40 mg de 2 ori pe zi (dimineața, seara). Dacă simptomele dispar, reduceți doza de medicament de 2 ori și continuați tratamentul cu un singur medicament: ranitidină 300 mg (famotidină 40 mg la 20 de ore) sau omeprozol 20 mg sau lansoprazol 30 mg, o dată la 15 ore. După 6-8 săptămâni, opriți tratamentul dacă apare remisiunea.
• Esofagită de reflux de gradul 3 de severitate: omeprazol sau rabeprazol 20 mg de 2 ori pe zi cu un interval de 12 ore, apoi, în absența simptomelor, continuați să luați omeprazol sau rabeprazol 20 mg pe zi sau lansoprazol 30 mg la 15 ore. pana la 8 saptamani. Apoi ranitidină 150 mg sau famotidină 20 mg timp de un an.
• Esofagită de reflux de gradul 4 de severitate: omeprazol sau rabeprazol 20 mg de 2 ori pe zi sau lansoprazol 30 mg de 2 ori pe zi timp de 8 săptămâni și, când apare remisiunea, treceți la utilizarea continuă a ranitidinei sau famotidinei.
• Cursurile preventive de terapie medicamentoasă sunt efectuate la cerere (când apar simptomele clinice).
• Tratamentul la cerere include opțiunea de mai sus sau o singură doză de omeprazol 20 mg (lansoprazol 30 mg) și motilium 10 mg de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni.
• Pacienții cu sindrom Barrett necesită monitorizare specială: control endoscopic dinamic cu biopsie și evaluare histologică a gradului de displazie. Cu un grad scăzut de displazie epitelială, utilizarea pe termen lung a IPP este prescrisă cu examen histologic după 3 și 6 luni, iar apoi, în absența dinamicii negative, anual. Pentru displazie epitelială de grad înalt, tratament chirurgical (endoscopic).

Indicații pentru tratamentul chirurgical

• Lipsa efectului terapiei conservatoare
• Dezvoltarea complicațiilor GERD (ulcere, sângerări repetate, stricturi, esofag Barrett cu prezența displaziei de grad înalt confirmată histologic.
• Nevoia de terapie antireflux constantă pe străzile tinere.
• Pneumonie de aspirație frecventă.
• Combinație de BRGE cu hernie hiatală.

În ultimii ani, a început să fie introdusă fundoplicatura laparoscopică, care asigură rate de mortalitate mai scăzute și perioade mai devreme de reabilitare.

Complicații

• Ulcere peptice ale esofagului
• Stricturi esofagiene
• Sângerare din ulcere esofagiene
• Sindromul Barrett este un precancer; riscul de a dezvolta adenocarcinom la pacienți crește de 30-125 de ori.
• Adenocarcinom esofagului (cancer).

esofagul Barrett

Esofagul Barrett este o afecțiune patologică în care apare metaplazia intestinală cu celule columnare a epiteliului scuamos stratificat al esofagului, adică este înlocuită cu epiteliu colonar specializat în intestinul subțire (cu prezența celulelor caliciforme) - o afecțiune potențial precanceroasă. Prevalența bolii este de 1 din 10 pacienți cu esofagită.

Managementul pacienților cu esofag Barrett

Urmărirea activă a pacienților cu esofag Barrett poate preveni dezvoltarea adenocarcinomului esofagian în cazurile de diagnosticare precoce a displaziei epiteliale. Verificarea diagnosticului esofagului Barrett și determinarea gradului de displazie se realizează cu ajutorul examenului histologic. Intensitatea observației (endoscopică) 1 dată pe trimestru.

• Examen histologic: displazie de grad scăzut - minim 20 mg rabeprazol cu ​​examen histologic repetat după 3 luni.
• Dacă displazia de grad scăzut persistă, administrarea constantă de rabeprazol 20 mg cu examen histologic repetat după 3 luni, apoi anual.
• Displazie de grad înalt - cel puțin 20 mg de rabeprazol, urmată de evaluarea rezultatelor examenului histologic și de o decizie privind tratamentul endoscopic sau chirurgical.

Se folosesc următoarele tehnici endoscopice:

• fundoplicatura laparoscopică;
• distrugerea cu laser;
• electrocoagulare;
• distrugerea fotodinamică (medicamentele fotosensibilizante se administrează cu 48-72 de ore înainte de procedură, apoi se tratează cu laser);
• rezecția locală endoscopică a mucoasei esofagiene.

Astfel, rezultatele studiului desfășurat în cadrul programului „Sănătate” au arătat că o etapă în ambulatoriu efectuată metodic corect și de diagnosticare și tratament a pacienților cu BRGE face posibilă prevenirea apariției complicațiilor, precum și identificarea în timp util a diferitelor complicații. la tineri, ceea ce face posibilă începerea tratamentului patogenetic precoce.

Boala de reflux gastroesofagian (abreviată ca GERD) este o boală în care conținutul stomacului curge adesea înapoi în esofag, ducând la inflamarea pereților esofagieni.

În unele cazuri, refluxul, de ex. mișcarea alimentelor și sucului gastric prin sfincterul esofagian inferior în esofag are loc ocazional la persoanele sănătoase, de exemplu, cu o singură supraalimentare. Dacă există destul de multe astfel de gipsuri și sunt însoțite de simptome neplăcute, atunci această afecțiune este o boală.

Există două forme principale de boală de reflux gastroesofagian:

• boala de reflux neerozivă (endoscopic negativă) (NERD) – apare în 70% din cazuri;
• esofagită de reflux (RE) – incidența este de aproximativ 30% din numărul total de diagnostice de BRGE.

Starea mucoasei esofagiene este evaluată pe etape conform clasificării Savary-Miller sau după gradele clasificării Los Angeles.

Se disting următoarele grade de BRGE:

• zero - simptomele esofagitei de reflux nu sunt diagnosticate;
• mai întâi - apar zone de eroziune care nu se contopesc, se observă hiperemia membranei mucoase;
• suprafața totală a zonelor erozive ocupă mai puțin de 10% din întreaga zonă a părții distale a esofagului;
• al doilea - zona de eroziune variază de la 10 la 50% din suprafața totală a mucoasei;
• al treilea - există multiple leziuni erozive și ulcerative care sunt localizate pe întreaga suprafață a esofagului;
• al patrulea - apar ulcere profunde, esofagul Barrett este diagnosticat.

Clasificarea Los Angeles se aplică numai soiurilor erozive ale bolii:

• gradul A - nu există mai mult de mai multe defecte ale membranei mucoase de până la 5 mm lungime, fiecare dintre acestea extinzându-se la cel mult două dintre pliurile sale;
• gradul B - lungimea defectelor depășește 5 mm, niciuna dintre ele nu se extinde la mai mult de două pliuri ale mucoasei;
• gradul C - defecte răspândite pe mai mult de două pliuri, aria lor totală este mai mică de 75% din circumferința deschiderii esofagiene;
• gradul D - zona defectelor depășește 75% din circumferința esofagului.

Ce este refluxul gastroesofagian?

Refluxul gastroesofagian (gastroesofagian) este refluxul conținutului gastric în esofag. Termenul „reflux” înseamnă direcția de mișcare în direcția opusă, nefiziologică.

Odată cu reflux, țesătura alimentară cu suc gastric se poate deplasa de la stomac spre esofag. Acest proces este un fenomen complet acceptabil dacă se repetă doar ocazional, de exemplu, după ce ai mâncat o masă copioasă, sau cu îndoiri ascuțite ale corpului după prânz.

În absența patologiilor, refluxul gastroesofagian periodic nu duce la nicio consecință adversă, deoarece suprafața mucoasei esofagiene este în mare măsură protejată de deteriorarea mediului acid al sucului gastric.

La o persoană sănătoasă, episoadele de reflux nu ar trebui să apară mai mult de o dată pe oră. După aceasta, pereții esofagului sunt imediat curățați (curățați) prin remutarea țesutului alimentar în stomac. În mare măsură, acest lucru este facilitat de saliva care curge constant în esofag. Bicarbonații conținuti în acesta neutralizează efectele distructive ale sucului gastric asupra mucoasei esofagiene.

Cauzele formării BRGE

Următorii factori contribuie la dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian:

• scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior;
• scăderea capacității pereților esofagului de a se autocurăța;
• încălcarea acidității sucului gastric;
• obezitatea;
• sarcina, în timpul căreia stomacul și alte organe ale sistemului digestiv sunt comprimate de uterul în creștere;
• consumul frecvent de alimente grase, picante, alcool, cafea;
• fumat;
• prezența unei hernie hiatale;
• supraalimentarea sau consumul prea repede de alimente, ceea ce duce la înghițirea unei cantități semnificative de aer;
• abuzul de alimente care durează mult timp pentru a se digera în stomac;
• creșterea presiunii intraabdominale din cauza îndoirii frecvente în timpul lucrului, efectuarea anumitor exerciții fizice, purtarea hainelor strâmte etc.

Metode de diagnosticare

Pentru a diagnostica refluxul gastroesofagian, se folosesc următoarele metode:

• examinarea endoscopică a esofagului, care permite identificarea modificărilor inflamatorii, eroziuni, ulcere și alte patologii;
• monitorizarea zilnică a acidității (pH) în partea inferioară a esofagului. În mod normal, nivelul pH-ului ar trebui să fie în intervalul de la 4 la 7; modificările datelor reale pot indica cauza bolii;
• Radiografia esofagului - vă permite să detectați o hernie hiatală, ulcere, eroziune etc.;
• examen manometric al sfincterelor esofagiene - efectuat pentru aprecierea tonusului acestora;
• scintigrafia esofagului folosind substanțe radioactive - efectuată pentru evaluarea clearance-ului esofagului;
• biopsie esofagiană – efectuată dacă se suspectează esofag Barrett.

Atunci când efectuați o examinare, ar trebui să diferențiați GERD de ulcerativ, esofagită și alte boli ale sistemului digestiv.

Simptome

Boala de reflux gastroesofagian la pacienții adulți este însoțită de următoarele simptome:

• arsurile la stomac este principalul simptom al acestei boli. De regulă, apare în 1 - 1,5 ore după masă, precum și noaptea. Senzația de disconfort poate crește după consumul de băuturi carbogazoase, cafea, după activitate fizică intensă sau supraalimentare;
• durere în zona pieptului, care în unele cazuri poate fi similară cu durerea anginei pectorale;
• eructarea conținutului gastric sau a aerului. Apare ca urmare a pătrunderii conținutului stomacului în esofag și apoi în cavitatea bucală;
• gust acru în gură - apare ca urmare a eructației;
• disfagie (dificultate la înghițirea alimentelor) - apare ca urmare a inflamației prelungite a pereților esofagului și a iritației laringelui;
• greaţă;
• vărsături - în cazuri complicate;
• sughitul - apare din cauza iritatiilor nervului frenic si contractiei ulterioare a diafragmei;
• Durere de gât;
• modificări ale vocii (disfonie): răgușeală, dificultate la încercarea de a vorbi tare;
• afectiuni dentare: parodontita, gingivita etc.;
• manifestări respiratorii: dificultăți de respirație, tuse, mai ales în decubit.

La copiii mici, refluxul gastroesofagian fiziologic apare mult mai des decât la adulți, ceea ce se datorează caracteristicilor aparatului sfincterian și volumului mic al stomacului. În primele trei luni de viață, bebelușii au adesea regurgitare sau vărsături, ceea ce nu reprezintă un pericol grav. Odată cu stabilirea ulterioară a unei bariere antireflux, aceste manifestări dispar treptat.

Cu toate acestea, în unele cazuri, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă la copii într-un moment în care simptomele de scuipat sau regurgitare ar fi trebuit să fie lăsate de mult în urmă. În acest caz, copiii se pot plânge de durere la înghițirea alimentelor, de o senzație de nod în piept.

Unul dintre semnele caracteristice ale BRGE la copii este descoperirea unei pete albe pe pernă după somn, ceea ce indică eructarea frecventă în timpul nopții.

Simptomele rămase ale refluxului gastroesofagian la copii sunt de obicei aceleași ca la pacienții adulți.

Tratament

Tratamentul refluxului gastroesofagian include trei grupuri generale de metode: modificări ale stilului de viață, tratament medicamentos și intervenții chirurgicale.

Schimbarea stilului de viață implică următoarele:

• normalizarea greutății corporale;
• excluderea din dieta cafelei, ceaiului tare, alimentelor grase, picante și prăjite, băuturilor carbogazoase, cepei, usturoiului, citricelor;
• aderarea la dietă;
• refuzul de a purta îmbrăcăminte strânsă și accesorii (curele, curele) care comprimă strâns zona pieptului și a taliei;
• evitarea îndoirii frecvente a corpului, refuzul muncii fizice grele;
• dormi noaptea cu capul patului usor ridicat (15 - 20 cm).

Terapia medicamentosă implică utilizarea următoarelor mijloace:

• prescrierea inhibitorilor pompei de protoni (omeprazol, rabeprazol) și alți agenți antisecretori;
• luarea de prokinetice pentru a îmbunătăți peristaltismul stomacului și intestinelor (cerucal, motilium);
• prescrierea de antiacide (Maalox, phosphalugel etc.);
• luând preparate vitaminice, inclusiv vitamina B5 și U, pentru a reface membrana mucoasă a esofagului și în general a întări organismul.

Tratamentul chirurgical se efectuează în prezența unor complicații grave, cum ar fi afectarea esofagului de gradul al treilea sau al patrulea, esofagul Barrett etc.

În prezent, cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală pentru tratamentul BRGE este fundoplicatura, efectuată prin metoda laparoscopică. În timpul operației, chirurgul formează un pliu special dintr-o parte a stomacului, numită fundus, în jurul părții inferioare a esofagului, adică creează o valvă artificială. Eficacitatea acestei proceduri este destul de mare: aproximativ 80% dintre pacienți nu se plâng de apariția refluxului în următorii 10 ani, restul sunt nevoiți să ia medicamente din cauza persistenței unor simptome ale bolii.

Remedii populare

• decoct de seminte de in: se toarna o lingurita de materie prima cu un pahar de apa clocotita, se tine 5 minute la foc mic, apoi se lasa jumatate de ora, se filtreaza. Ulterior, luați de trei ori pe zi, în medie, o treime de pahar, cald;
• ulei de cătină sau măceș: luați o linguriță de până la trei ori pe zi;
• o colecție de ierburi: sunătoare (4 părți), gălbenele, pătlagină, rădăcini de lemn dulce, calamus (2 părți fiecare), flori de tansy și mentă (1 parte fiecare) se toarnă un pahar cu apă clocotită, se filtrează după o jumătate de oră. Ulterior, nu luați mai mult de o treime dintr-un pahar de trei ori pe zi, încălzit la o stare caldă.

Posibile complicații

Una dintre cele mai grave complicații ale BRGE este dezvoltarea esofagului Barrett, caracterizată prin modificări patologice ale epiteliului. Această afecțiune este o boală precanceroasă și, prin urmare, necesită tratament eficient, în unele cazuri tratament chirurgical.

O altă complicație gravă este apariția sângerării din cauza dezvoltării ulcerelor esofagului.

Ca urmare a leziunilor erozive și ulcerative pe termen lung, pot apărea ulterior cicatrici, care duc la apariția striculelor - îngustari patologice ale lumenului esofagului.

Cura de slabire

Dieta pentru GERD implică următoarele recomandări:

• evitarea supraalimentarii; consumul de mese mici la intervale regulate;
• refuzul de a mânca seara târziu și noaptea;
• excluderea din alimentație sau reducerea ponderii următoarelor produse în aceasta: carne grasă, cafea, ceai, lapte, smântână, băuturi carbogazoase, portocale, lămâi, roșii, ciocolată, usturoi, ceapă;
• reducerea aportului caloric pentru a normaliza greutatea corporală.

Caracteristicile BRGE la copii și nou-născuți

La nou-născuți, esofagul are o formă în formă de pâlnie, înclinându-se la nivelul colului uterin. Constricția diafragmatică sub vârsta de un an este slab exprimată, astfel încât copiii experimentează adesea regurgitarea alimentelor.

Formarea mușchilor dezvoltați ai esofagului continuă până la vârsta de 10 ani.

Incidența refluxului patologic la sugari este de 8 - 10%. Bebelușii prematuri, precum și bebelușii care suferă de alergii sau deficiență de lactoză, sunt predispuși la această tulburare.

BRGE la copii se poate manifesta prin simptome pronunțate: vărsături ca o fântână, uneori amestecate cu sânge sau bilă, probleme respiratorii, inclusiv tuse.

La copiii mici, plânsul se poate caracteriza prin răgușeală și modificări ale tonusului. Copiii mai mari se confruntă adesea cu boli respiratorii, cum ar fi otita și bronșita, care se dezvoltă ca urmare a conținutului gastric care intră în laringe prin laringe în cavitatea organelor ORL.

Este necesar să se țină seama de faptul că, dacă un copil în primul an de viață a suferit de otită medie, se observă pneumonie și regurgitare persistentă, atunci aceasta indică cel mai probabil prezența bolii de reflux. Dacă apar aceste semne, trebuie să consultați imediat un medic și să treceți la examinarea prescrisă.

Prevenirea

Pentru a preveni apariția tulburărilor de reflux, este recomandabil să urmați următoarele recomandări:

• normalizarea greutății corporale;
• nu mai consumați alcool și fumat;
• nu mâncați în exces;
• menținerea regularității în alimentație;
• nu mâncați după 18 - 19 ore;
• reduceți proporția de alimente grase, picante din dietă;
• nu abuzați de cafea și ceai tare;
• menține o dietă echilibrată pentru a normaliza procesul de digestie;
• purtați haine și accesorii confortabile care nu restricționează mișcarea. Refuzați să purtați blugi strâmți, curele, corsete, articole de modelare și alte articole de garderobă strâmte;
• nu vă odihniți imediat după masă;
• renunta la bauturile carbogazoase.

Dacă aceste cerințe sunt îndeplinite, riscul de BRGE va fi minimizat.

Arsurile la stomac frecvente pot indica prezența BRGE. Boala de reflux gastroesofagian este un tip de defecțiune a sistemului digestiv de natură cronică, recurentă, în care există un reflux regulat de suc de stomac și/sau bilă în esofag.

Astfel de tulburări provoacă adesea complicații sub formă de arsuri chimice și enzimatice, eroziuni, ulcer peptic, esofag Barrett și cancer.

Semnele bolii sunt simptome care sunt împărțite în două categorii: esofagiene și extraesofagiene. Primul tip include manifestări precum arsuri la stomac, însoțite de o senzație de arsură, eructații și un gust amar sau acru în gură. Mai puțin frecvente sunt greața și greutatea în stomac, durerea după înghițirea alimentelor (odinofagie). A doua categorie include manifestări dureroase precum bronșita și pneumonia recurentă (bronhopulmonară), inflamația laringelui și faringelui de natură cronică (otolaringologice), carii (dentare), dureri cardiace (cardiace), tipuri de tulburări autonome (neurologice), modificări în compoziția sângelui (anemic).

INFORMAȚII SUPLIMENTARE! Refluxul gastroesofagian, sau pe scurt RGE, nu este întotdeauna o patologie. În multe cazuri, arsurile la stomac apar la oameni sănătoși.

Dacă un simptom apare rar și dispare rapid, atunci nu trebuie să vă faceți griji, deoarece este considerat o normă fizică.

Factorii care influențează apariția arsurilor la stomac și a disconfortului

Există multe motive pentru care sistemul digestiv funcționează defectuos. Acestea includ:

• stres cronic, depresie;
• prezența obiceiurilor proaste (fumatul, consumul de alcool în cantități mari, supraalimentarea);
• excesul de greutate corporală, inclusiv în timpul sarcinii (mai ales în ultimele etape);
• dietă nesănătoasă, în care se preferă alimentele grase, picante și afumate;
• consumul excesiv de anumite alimente: cafea, ceai tare, pâine neagră, produse de panificație proaspete, roșii și preparate care conțin roșii, ciocolată, mentă, băuturi carbogazoase;
• aciditate crescută a stomacului;
• urmează un curs de tratament cu anumite medicamente care dau un efect secundar similar;
• odihna, care consta in culcarea imediat dupa masa;
• consecințe postoperatorii;
• Muncă constantă care implică îndoire frecventă;
• îmbrăcăminte strâmtă incomodă (curele, corsete).

Medicii au încercat de mulți ani să dea o definiție exactă a acestei boli. Aceasta este o sarcină dificilă, deoarece arsurile la stomac apar și la persoanele sănătoase, fără a provoca disconfort sau a afecta negativ funcționarea organismului.

Clasificarea BRGE

Nu există o clasificare general acceptată, așa că medicii din diferite țări o folosesc pe cea care le este mai convenabilă.

Clasificarea BRGE după severitate (ICD-10)

Cel mai simplu este considerat conform ICD-10 (clasificarea internațională a bolilor, a zecea revizuire), unde BRGE este împărțită în două categorii:

• fără esofagită(în timpul examinării, nu sunt detectate procese inflamatorii în membrana mucoasă a esofagului; apare în 70% din cazuri);
• cu esofagită(membrana mucoasă cu inflamație, care este clar vizibilă în timpul endoscopiei, apare în 30% din cazuri).

Clasificarea endoscopică a BRGE (clasificarea Savary-Miller)

În 1978, Savary și Miller au propus acest tip de clasificare, care include 4 etape în funcție de manifestarea complicațiilor care apar.

• etapa 1. Trece practic fără complicații. Uneori se observă eroziuni izolate și zone de roșeață. Dar în timpul examinării, modificările mucoasei esofagiene nu sunt observate cel mai adesea, iar medicul pune un diagnostic și prescrie un regim de tratament, concentrându-se pe simptomele care apar.
• a 2-a etapă. Această etapă indică arsuri la stomac cronice. Apar leziuni de eroziune sau exudative, care ocupă de la 10 până la 50% din esofag. Ele nu ocupă întreaga circumferință a acestei zone, dar se pot contopi unele cu altele.
• a 3-a etapă. Procesul bolii este caracterizat prin leziuni erozive sau exsudative care ocupă întreaga circumferință a esofagului. Pe lângă manifestările standard ale arsurilor la stomac, pot apărea dureri în piept. Atacurile nocturne sunt o întâmplare comună.
• etapa a 4-a.În această etapă, apar complicații severe. Un ulcer cu sângerare cronică afectează straturile profunde ale țesutului. Părți ale mucoasei esofagiene sunt înlocuite cu epiteliu intestinal (esofagul Barrett).

Pe baza prezenței complicațiilor - clasificarea Los Angeles

Această clasificare a apărut în 1994. Se bazează pe o descriere precisă a leziunilor vizibile și distribuția acesteia pe membrana mucoasă a esofagului, care ajută medicii să stabilească rapid un diagnostic și să prescrie tratamentul. Conform clasificării din Los Angeles, există patru grade de BRGE:

1. Gradul A. O examinare cuprinzătoare relevă una sau mai multe eroziuni, ulcere de până la 5 mm lungime, care afectează membrana mucoasă a esofagului. Fiecare dintre aceste defecte afectează nu mai mult de două pliuri ale membranei mucoase.
2. Clasa BÎn acest stadiu, se observă una sau mai multe leziuni ale membranei mucoase a esofagului sub formă de eroziuni sau manifestări ulcerative, a căror lungime este mai mare de 5 mm. Fiecare defect se extinde la 2 pliuri ale membranei mucoase.
3. Gradul CÎn această etapă, se observă deteriorarea membranei mucoase a esofagului sub forma uneia sau mai multor eroziuni sau ulcere, a căror lungime depășește 5 mm. Fiecare defect este localizat pe două sau mai multe pliuri ale membranei mucoase. Leziunile acoperă mai puțin de 75% din circumferința esofagului.
4. Clasa DÎn această etapă, se observă o serie de leziuni grave ale membranei mucoase a esofagului sub formă de eroziuni sau manifestări ulcerative. Circumferința esofagului este deteriorată cu cel puțin 75%.

Clasificare după Savary-Viku

Această clasificare oferă o idee generală a etapelor de dezvoltare a bolii, dar este utilizată și în practica medicală.

• Etapa 0. Straturile interioare ale esofagului nu sunt deteriorate. Boala se caracterizează numai prin manifestări simptomatice.
• Etapa 1. Examenul endoscopic evidențiază roșeață severă din cauza dilatației capilarelor (eritem) și umflarea țesutului esofagian.
• Etapa 2. Se caracterizează prin formarea de defecte mici și superficiale sub formă de eroziuni și ulcere.
• Etapa 3. Examenul endoscopic evidențiază leziuni tisulare profunde sub formă de modificări erozive de formă rotunjită. Relieful membranei mucoase se poate modifica din cauza acestui defect și devine similar cu circumvoluțiile cerebrale.
• Etapa 4. Se caracterizează prin leziuni grave de suprafață sub formă de ulcere și eroziuni, care poartă complicații grave.

Complicațiile BRGE

IMPORTANT! Ignorarea simptomelor și lipsa tratamentului în timp util face ca BRGE să fie o boală cronică care poate duce la consecințe grave.

Acestea includ:

• ulcer peptic al esofagului;
• strictura esofagiană;
• esofagul Barrett;
• carcinom esofagian.

Conform statisticilor, complicațiile grave ale bolii sunt observate în 30-40% din cazuri.

Ulcer esofagian (peptic). Odată cu expunerea regulată a sucului gastric la membrana mucoasă, apar arsuri. Defectele inițiale ale suprafeței sunt eroziuni. Dacă impactul negativ asupra membranei mucoase a esofagului continuă, atunci modificările tisulare apar la un nivel mai profund. Cel mai adesea, treimea inferioară a organului este afectată.

Strictura esofagiană. Dacă nu există tratament sau BRGE este destul de agresivă, se poate dezvolta o complicație precum îngustarea esofagului. Acest lucru se întâmplă din cauza înlocuirii țesutului muscular cu țesut conjunctiv și formării de cicatrici. Cu o astfel de structură anormală, lumenul organului scade în diametru într-o măsură semnificativă. Norma fiziologică pentru un astfel de decalaj este de 2-3 cm (3-4 cm pot ajunge atunci când este întins).

Esofagul Barrett sau metaplazia Barrett. Acesta este numele unei afecțiuni precanceroase asociate cu înlocuirea unui strat plat al membranei mucoase de suprafață a esofagului (epiteliu), care este norma pentru o persoană sănătoasă, cu un strat cilindric, mai caracteristic intestinelor.

Metaplazia este un proces în care stratul de suprafață al membranei mucoase a unui organ este complet înlocuit cu altul. Este o condiție precursoare a displaziei, care se caracterizează prin modificări structurale ale celulelor.

Această boală nu are simptome specifice. Manifestările sunt aceleași ca și pentru boala de reflux gastroesofagian.

Esofagul Barrett necesită o monitorizare atentă, deoarece este o afecțiune precanceroasă. Se caracterizează printr-o tendință de a dezvolta o tumoră malignă și cu progresie rapidă. Această boală este tipică pentru bărbații cu vârsta peste 45 de ani. Apare rar - 1% din populație.

Carcinom esofagian. Această boală se caracterizează prin neoplasme maligne ale esofagului. Conform statisticilor generale, cancerul esofagian ocupă locul 6 printre bolile canceroase.

În stadiile incipiente de dezvoltare, simptomele sunt identice cu boala de reflux gastroesofagian, astfel încât boala este de obicei diagnosticată deja în stadiile 2-3 ale cancerului esofagian. În această perioadă, cea mai frecventă manifestare este disfagia. Se exprimă în stadiul inițial prin zgârierea în spatele sternului. Există, de asemenea, o senzație comună ca și cum alimentele se lipesc de pereții esofagieni. Permeabilitatea esofagului eșuează periodic în corpul uman, așa că o senzație de stângăcie în procesul de înghițire a alimentelor nu este neobișnuită.

Există patru grade de disfagie:

• gradul I.În această etapă, hrana solidă (carne, pâine) este dificil pentru o persoană să treacă prin esofag.
• gradul 2. Esofagul nu se descurcă bine cu transportul alimentelor mai ușoare sub formă de cereale și piureuri.
• gradul 3. Lichidul nu trece bine prin esofag.
• gradul 4. Esofagul nu își poate îndeplini funcția și există o obstrucție completă.

Un alt simptom care apare în stadiile ulterioare ale bolii este durerea. Ele pot fi permanente sau periodice. caracter. Ele pot fi, de asemenea, împărțite în independente sau rezultate din procesul de alimentație.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2017

Reflux gastroesofagian (K21), Reflux gastroesofagian fără esofagită (K21.9), Reflux gastroesofagian cu esofagită (K21.0)

Gastroenterologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din data de 29 iunie 2017
Protocolul nr. 24

Boala de reflux gastroesofagian este o boală cronică recurentă cauzată de încălcarea funcției de evacuare motorie a organelor din zona gastroesofagiană și caracterizată prin reflux spontan sau repetat regulat al conținutului gastric sau duodenal în esofag, ceea ce duce la dezvoltarea unor modificări inflamatorii la nivelul esofagului distal. și/sau simptome clinice caracteristice.

PARTEA INTRODUCTORĂ

Cod(uri) ICD-10:

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2013/ revizuire 2017

Abrevieri utilizate în protocol:

Clasificare

Clasificarea BRGE:

dupa formele clinice:
· boala de reflux neerozivă (NERD) (60-65% din cazuri);
· erozivă (esofagită de reflux) (30-35% din cazuri);
esofag Barrett (5%).

pentru a evalua severitatea:
criterii clinice:
ușoară - arsuri la stomac de mai puțin de 2 ori pe săptămână;
· moderată - arsuri la stomac de 2 ori pe săptămână sau mai mult, dar nu zilnic;
· severe - arsuri la stomac zilnic.

criterii endoscopice:
În prezent, se utilizează clasificarea Savary-Miller modificată sau clasificarea Los Angeles a esofagitei, 1994. (Tabelul 1).

tabelul 1. Clasificarea modificată a esofagitei conform Savary-Miller

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Criterii de diagnostic: colectarea reclamațiilor conform tabelului 3.

Tabelul 3. Manifestări clinice ale BRGE

Diagnostic diferentiat

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT AMBULATOR:
Tacticile de tratament includ metode non-medicamentoase și farmacoterapie.

Tratament non-medicament:
Tratamentul non-medicamentos constă în respectarea recomandărilor pentru modificări ale stilului de viață și ale dietei (măsuri anti-reflux), implementării cărora ar trebui să li se acorde o importanță deosebită în tratamentul BRGE (Tabelul 5).

Tratament (pacient internat)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAȚI

Tratament non-medicament: vezi Tabelul 5 nivel ambulatoriu.

Obiective, tactici de tratament, alte metode de tratament, criterii pentru eficacitatea tratamentului: vezi nivelul ambulatoriului.

Intervenție chirurgicală:
Tratamentul chirurgical al BRGE este o alternativă la fel de eficientă la tratamentul medical și trebuie oferit pacienților cu indicații (Grad A).

Indicatii:
Cu un diagnostic mai precis de BRGE, indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:
· tratament medicamentos ineficient (control inadecvat al simptomelor, regurgitare severă, suprimare necontrolată a acidului și efecte secundare ale medicamentelor);
· alegerea pacienților în ciuda tratamentului medicamentos de succes (din motive de calitate a vieții, care este afectată de necesitatea de a lua medicamente pe tot parcursul vieții, costul ridicat al medicamentelor etc.) (Grad A);
· prezența complicațiilor GERD (de exemplu, esofag Barrett, stricturi peptice etc.);
· prezența manifestărilor extraesofagiene (astm bronșic, răgușeală, tuse, dureri toracice, aspirație).

Examen preoperator:
Scopul evaluării preoperatorii este selectarea pacienților cu reflux potriviți pentru tratamentul chirurgical.

Abordări privind volumul și ordinea studiilor preoperatorii:
· Endoscopie cu biopsie – confirmă diagnosticul de BRGE, și identifică și alte cauze de tulburări ale mucoasei esofagogastrice și permite efectuarea unei biopsii;
· pH-metrie;
· manometria esofagiană – efectuată adesea înainte de intervenția chirurgicală și vă permite să identificați afecțiuni care pot fi contraindicații ale fundoplicaturii (cum ar fi acalazia esofagului), sau să schimbați tipul de fundoplicatură, după o abordare individuală bazată pe motilitatea esofagiană;
· studiu suspensie de bariu - pentru pacientii cu hernie hiatala mare care au esofagul scurtat.

Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice antireflux trebuie informați preoperator despre posibila incidență a recurenței simptomelor și să revină la medicamente care reduc aciditatea (Grad A).

Detectarea esofagului Barrett cu adenocarcinom care implică stratul submucos sau mai profund exclude pacientul dintre cele planificate pentru intervenția chirurgicală antireflux și necesită terapie oncologică completă (esofagectomie, chimioterapie și/sau radioterapie) adecvată stadiului procesului.

Acțiuni preventive:
· masuri antireflux;
· terapie antisecretorie;
· terapie de întreținere obligatorie;
· observarea dinamica a pacientului pentru monitorizare (endoscopica cu biopsie daca este indicata) complicatii (depistarea esofagului Barrett).

Management suplimentar:
Monitorizarea dinamică a pacienților pentru a monitoriza complicațiile, identificarea esofagului Barrett și controlul medicamentos al simptomelor. Metaplazia epitelială intestinală este substratul morfologic al esofagului Barrett. Factorii săi de risc: arsuri la stomac de peste 2 ori pe săptămână, durata simptomelor mai mult de 5 ani.
Dacă se stabilește un diagnostic de esofag Barrett, trebuie efectuate studii endoscopice și histologice de control pentru a identifica displazia și adenocarcinomul esofagului după 3, 6 luni și apoi anual în timpul terapiei de întreținere cu IPP. Când displazia progresează într-un grad ridicat, problema tratamentului chirurgical (endoscopic sau chirurgical) se decide într-o instituție specializată la nivel republican.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament:
· ameliorarea simptomelor clinice;
· vindecarea eroziunilor;
· prevenirea sau eliminarea complicațiilor;
· îmbunătățirea calității vieții.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE (UDA)

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· sângerare din ulcere esofagiene;
· stricturi ale esofagului.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· ineficacitatea tratamentului medicamentos (control inadecvat al simptomelor, regurgitare severă, suprimare necontrolată a acidului și/sau efecte secundare ale tratamentului medicamentos);
· complicatii ale BRGE (esofag Barrett, stricturi peptice);
· daca sunt manifestari extraesofagiene (astm, raguseala, tuse, dureri toracice, aspiratie).

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
   1. 1) Gastroenterologie. Conducerea națională / editat de V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 p. 2) Diagnosticul și tratamentul bolilor asociate Helicobacter dependente de acid. Ed. R.R.Bektaeva, R. T. Agzamova, Astana, 2005 – 80 p. 3) S. P. L. Travis. Gastroenterologie: trans. din engleza / Ed. S.P.L. Travis şi colab. - M.: Med lit., 2002 - 640 p. 4) Manual de gastroenterologie: diagnostic și terapie. A patra editie. / CananAvunduk–ed. a IV-a, 2008 - 515 p. 5) Manualul practic al bolii de reflux gastroesophgeal /Ed.de Marcelo F. Vela, Joel E. Richter și Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Prevenirea și tratamentul bolilor cronice ale tractului gastrointestinal superior / editat de B .T.Ivashkina.-ed. a III-a, revizuită. și suplimentare - MEDpress-inform, 2014.-176 p. 7) Dispepsia și boala de reflux gastro-esofagian: investigarea și managementul dispepsiei, simptomele care sugerează boala de reflux gastro-esofagian sau ambele Ghid clinic (actualizare) Metode, dovezi și recomandări septembrie 2014 https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Gastroenterologie și hepatologie bazate pe dovezi, ediția a treia John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan și M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Diagnosticul manifestărilor extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian / N.A.Kovaleva [et al.] // Ros.med. revistă – 2004. – Nr 3. – P. 15-19. 9) Diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian: un manual pentru medici / V.T. Ivashkin [et al.]. – M., 2005. – 30 p. 10) Definiția și clasificarea de la Montreal a bolii de reflux gastroesofagian: un consens global bazat pe dovezi / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Îmbunătățirea managementului GERD. Strategii terapeutice bazate pe dovezi / W.L. Peterson; Asociația Americană de Gastroenterologie. – 2002. – Mod de acces: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Boala de reflux gastroesofagian: metodă educativă. indemnizatie / I.V. Maev [etc.]; editat de I.V. Maeva. – M. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 p. 13) L I Aruin V A Isakov. Boala de reflux gastroesofagian și Helicobacter pylori. Medicina Klin 2000 Nr. 10 C 62 - 68. 14) V T Ivashkin A S Trukhmanov Boli ale esofagului Fiziologie patologică clinică tratament diagnostic. M: „Triad - X” 2000 178 p. 15) Kononov A V Boala de reflux gastroesofagian: viziunea unui morfolog asupra problemei. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 No. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Lebedeva Boala de reflux gastroesofagian: manual educațional. M: VUNMTsMZRF 2000 52 p. 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Este eradicarea Helicobacter pylori asociată cu boala de reflux gastroesofagian? A.m. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Bordin D.S. O nouă abordare pentru creșterea eficacității inhibitorilor pompei de protoni la un pacient cu boală de reflux gastroesofagian. Medic curant. 2015.- Nr. 2. pp. 17-22. 19) 19. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. şi alţii.Factorii care influenţează eficacitatea tratamentului BRGE cu inhibitori ai pompei de protoni // Ter.arkhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Baza de date despre medicamente, susținută de FDA (SUA) 21) Instrucțiuni de utilizare a medicamentelor din baza de date a Centrului Național de Expertiză a Medicamentelor și Științe Medicale Medicale din Republica Kazahstan (www. dari.kz) 22) Tratamentul și managementul bolii de reflux gastroesofagian (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Boala de reflux gastroesofagian (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) și National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Research and Qlity (AHRQ) / SUA 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. Criterii STOPP/START pentru prescrierea potențial inadecvată la persoanele în vârstă: versiunea 2 // Vârsta și îmbătrânirea. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Eficacitatea comparabilă a pantoprazolului și omeprazolului la pacienții cu esofagită de reflux moderată până la severă. Rezultatele unui studiu multinațional / Digestie. 2003;67(1-2):6-13.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​informații de calificare:
1) Roza Rakhimovna Bektaeva - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de Gastroenterologie și Boli Infecțioase, Universitatea de Medicină din Astana. Președinte al Asociației Naționale a Gastroenterologilor din Republica Kazahstan.
2) Iskakov Baurzhan Samikovici - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de medicină internă nr. 2 cu cursuri în discipline conexe ale Universității Naționale de Medicină din Kazahstan, numit după S.D. Asfendiyarov, gastroenterolog șef independent al Departamentului de Sănătate din Almaty, vicepreședinte al Asociației Naționale a Gastroenterologilor din Republica Kazahstan.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - Candidat la Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică, Stagiu al SA „Astana Medical University”, Astana.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu.

Recenzorii:
1) Shipulin Vadim Petrovici - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de medicină internă nr. 1 al Universității Naționale de Medicină A.A. Bogomolets. Ucraina. Kiev.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de terapie de licență al Academiei Farmaceutice din Kazahstanul de Sud. Republica Kazahstan. Shymkent.

Condiții pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode de diagnostic și tratament cu un nivel de evidență.

Anexa 1

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN ETAPA DE AJUTOR MEDICAL DE URGENȚĂ:

Diagnostic și tratament în faza de urgență:
· colectarea reclamațiilor, istoricul medical și istoricul de viață;
· examinare fizică.

Criterii de diagnostic (EL - D):
Reclamații și anamneză:

Reclamații:
· arsuri la stomac (persistente, dureroase) atat dupa masa, cat si pe stomacul gol;
· durere în piept (arsură) care se intensifică cu activitatea fizică și aplecarea;
· senzație de disconfort în zona pieptului;
· pierdere în greutate;
· scăderea apetitului;
· tuse si crize de astm noaptea;
răgușeală dimineața;
· vărsături cu sânge.

Anamneză:
· utilizarea constantă a medicamentelor reducătoare de aciditate și a antiacidelor;
· pacientul poate avea esofag Barrett.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Boala de reflux gastroesofagian(GERD) este o boală cronică recidivantă cauzată de refluxul spontan, repetat în mod regulat, al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag, care duce la afectarea esofagului inferior.

Esofagită de reflux- un proces inflamator în partea distală a esofagului, cauzat de efectul asupra membranei mucoase a organului al sucului gastric, bilei, precum și enzimelor secrețiilor pancreatice și intestinale în timpul refluxului gastroesofagian. În funcție de severitatea și prevalența inflamației, se disting cinci grade de CE, dar se diferențiază numai pe baza rezultatelor unui examen endoscopic.

Epidemiologie. Prevalența GERD ajunge la 50% în rândul adulților. În Europa de Vest și SUA, studii epidemiologice ample indică faptul că 40-50% dintre oameni în mod constant (cu frecvențe diferite) suferă de arsuri la stomac - principalul simptom al BRGE.
Printre cei care au fost supuși examenului endoscopic al tractului digestiv superior, esofagită de severitate variabilă este detectată în 12-16% din cazuri. Dezvoltarea stricturilor esofagiene a fost observată la 7-23%, sângerări - în 2% din cazurile de esofagita eroziv-ulcerativă.
În rândul persoanelor de peste 80 de ani cu sângerare gastrointestinală, eroziunile și ulcerele esofagului au fost cauza lor în 21% din cazuri, în rândul pacienților din secțiile de terapie intensivă care au suferit o intervenție chirurgicală, în ~25% din cazuri.
Esofagul Barrett se dezvoltă la 15-20% dintre pacienții cu esofagită. Adenocarcinom - la 0,5% dintre pacienții cu esofag Barrett pe an cu un grad scăzut de displazie epitelială, la 6% pe an - cu displazie de grad mare.

Etiologie, patogeneză.În esență, GERD este un fel de sindrom polietiologic; poate fi asociat cu boala ulcerului peptic, diabetul zaharat, constipația cronică, să apară pe fondul ascitei și obezității, să complice cursul sarcinii etc.

BRGE se dezvoltă din cauza scăderii funcției barierei anti-reflux, care poate apărea în trei moduri:
a) scăderea primară a presiunii în sfincterul esofagian inferior;
b) o creștere a numărului de episoade de relaxare tranzitorie a acestuia;
c) distrugerea sa completă sau parțială, de exemplu, cu o hernie hiatală.

La persoanele sanatoase, sfincterul esofagian inferior, format din muschi netezi, are o presiune tonica de 10-30 mmHg. Artă.
Aproximativ de 20-30 de ori pe zi are loc relaxarea spontană tranzitorie a esofagului, care nu este întotdeauna însoțită de reflux, în timp ce la pacienții cu BRGE, cu fiecare relaxare, refluxul refluxează în lumenul esofagului.
Apariția BRGE este determinată de raportul dintre factorii de protecție și cei agresivi.
Măsurile de protecție includ funcția antireflux a sfincterului esofagian inferior, curățarea (clearance-ul) esofagiană, rezistența mucoasei esofagiene și îndepărtarea în timp util a conținutului gastric.

Factorii de agresiune includ refluxul gastroesofagian cu reflux de acid, pepsină, bilă și enzime pancreatice în esofag; creșterea presiunii intragastrice și intraabdominală; fumat, alcool; medicamente care conțin cafeină, anticolinergice, antispastice; mentă; alimente grase, prajite, condimentate; mâncare excesivă; ulcer peptic, hernie diafragmatică.

Cel mai important rol în dezvoltarea RE este jucat de natura iritantă a lichidului - refluxat.
Există trei mecanisme principale de reflux:
1) relaxarea completă tranzitorie a sfincterului;
2) creșterea tranzitorie a presiunii intraabdominale (constipație, sarcină, obezitate, flatulență etc.);
3) „reflux liber” care apare spontan asociat cu o presiune reziduală scăzută a sfincterului.

Severitatea RE este determinată de:
1) durata contactului refluxatului cu peretele esofagului;
2) capacitatea dăunătoare a materialului acid sau alcalin care intră în el;
3) gradul de rezistență al țesuturilor esofagiene. Recent, când se discută despre patogeneza bolii, importanța activității funcționale complete a picioarelor diafragmei a devenit mai des discutată.

Incidența herniei hiatale crește odată cu vârsta și după 50 de ani apare la fiecare a doua persoană.

Modificări morfologice.
Endoscopic, RE este împărțit în 5 etape (clasificarea Savary și Miller):
I - eritem al esofagului distal, eroziunile sunt fie absente, fie unice, neconfluente;
II - eroziunile ocupă 20% din circumferința esofagului;
III - eroziuni sau ulcere de 50% din circumferința esofagului;
IV - eroziuni multiple de dren, umplerea până la 100% din circumferința esofagului;
V - dezvoltarea complicațiilor (ulcer al esofagului, stricturi și fibroză a pereților acestuia, esofag scurt, esofag Barrett).

Ultima opțiune este considerată de mulți ca fiind precancroză.
Mai des trebuie să te confrunți cu manifestările inițiale ale esofagitei.
Tabloul clinic. Principalele simptome sunt arsuri la stomac, dureri în piept, disfagie, odinofagie (înghițire dureroasă sau durere la trecerea alimentelor prin esofag) și regurgitare (apariția conținutului esofagului sau stomacului în cavitatea bucală).
Arsurile la stomac pot servi drept semn de dovadă a RE atunci când este mai mult sau mai puțin constantă și depinde de poziția corpului, intensificându-se brusc sau chiar apărând la aplecare și în poziție orizontală, mai ales noaptea.
O astfel de arsuri la stomac poate fi combinată cu eructații acrișoare, o senzație de „cola” în spatele sternului și apariția unui lichid salmastru în gură asociat cu hipersalivația reflexă ca răspuns la reflux.

Conținutul stomacului poate curge în laringe noaptea, ceea ce este însoțit de apariția unei tuse aspră, lătrătă, neproductivă, o senzație de durere în gât și răgușeală a vocii.
Împreună cu arsurile la stomac, RE poate provoca durere în treimea inferioară a sternului. Ele sunt cauzate de esofagospasm, diskinezia esofagului sau compresia mecanică a organului și a zonei deschiderii herniei atunci când sunt combinate cu herniile diafragmatice.
Durerea din natură și radiațiile pot semăna cu angina pectorală și pot fi ameliorate cu nitrați.
Cu toate acestea, nu sunt asociate cu stresul fizic și emoțional, se intensifică în timpul înghițirii, apar după masă și cu îndoirea bruscă a corpului și sunt, de asemenea, ameliorate de antiacide.
Disfagia este un simptom relativ mai puțin frecvent în GERD.
Apariția sa necesită diagnostic diferențial cu alte boli ale esofagului.
Manifestările pulmonare ale BRGE sunt posibile.
În aceste cazuri, unii pacienți se trezesc noaptea dintr-un atac brusc de tuse, care începe concomitent cu regurgitarea conținutului gastric și este însoțit de arsuri la stomac.

Un număr de pacienți pot dezvolta bronșită cronică, adesea obstructivă, recurentă, dificil de tratat pneumonie cauzată de aspirația conținutului gastric (sindrom Mendelssohn) și astm bronșic.

Complicatii: stricturi esofagiene, sângerări din ulcere esofagiene. Cea mai semnificativă complicație a CE este esofagul Barrett, care implică apariția epiteliului metaplazic intestinal subțire în mucoasa esofagiană. Esofagul Barrett este o afecțiune precanceroasă.

Disfagia rapid progresivă și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului, dar aceste simptome apar doar în stadiile târzii ale bolii, astfel încât diagnosticul clinic al cancerului esofagian este de obicei întârziat.

Prin urmare, principala modalitate de prevenire și diagnosticare precoce a cancerului esofagian este diagnosticarea și tratarea esofagului Barrett.

Diagnosticare. Se realizează în primul rând folosind metode instrumentale de cercetare.
O importanță deosebită este monitorizarea zilnică a pH-ului intraesofagian cu procesarea computerizată a rezultatelor.
Se face o distincție între formele pozitive și negative din punct de vedere endoscopic de BRGE.
În primul caz, diagnosticul trebuie să fie detaliat și să includă o descriere a modificărilor morfologice ale membranei mucoase a esofagului în timpul endoscopiei (esofagită, eroziune etc.) și posibilele complicații.
Analize de laborator obligatorii: analiză generală de sânge (dacă există o abatere de la normă, repetați testul o dată la 10 zile), o dată: grupă sanguină, factor Rh, test de sânge ocult în scaun, test de urină, fier seric. Studii instrumentale obligatorii: o dată: electrocardiografie, de două ori: esofagogastroduodenoscopie (înainte și după tratament).

Sunt efectuate teste instrumentale și de laborator suplimentare în funcție de bolile concomitente și de severitatea bolii de bază. Este necesar să ne amintim despre fluoroscopia stomacului cu includerea obligatorie a examinării în poziția Trendelenburg.

La pacienții cu esofagită de reflux eroziv, testul Bernstein este pozitiv în aproape 100% din cazuri. Pentru a-l detecta, membrana mucoasă a esofagului este irigată cu o soluție 0,1 M de acid clorhidric printr-un cateter nazogastric cu o viteză de 5 ml/min.
În 10-15 minute, cu un test pozitiv, pacienții dezvoltă o senzație de arsură distinctă în piept.

Consultatii cu specialisti conform indicatiilor.

Examen histologic. Mai des, se detectează atrofia epitelială și subțierea stratului epitelial, dar ocazional, alături de atrofie, pot fi detectate zone de hipertrofie ale stratului epitelial.
Alături de modificări pronunțate distrofic-necrotice ale epiteliului, se observă hiperemia vasculară.
În toate cazurile, numărul papilelor este semnificativ crescut.
La pacienții cu antecedente îndelungate, numărul papilelor crește direct proporțional cu durata bolii.
În grosimea epiteliului și în stratul subepitelial sunt detectate infiltrate limfoplasmocitare focale (de obicei perivasculare) și în unele locuri difuze cu un amestec de eozinofile singulare și neutrofile polinucleare.

Cu esofagită în desfășurare activă, numărul de neutrofile se dovedește a fi semnificativ, iar unele dintre neutrofile se găsesc în grosimea stratului epitelial din interiorul celulelor (leucopedeza epiteliului).
Această imagine poate fi observată în principal în treimea inferioară a stratului epitelial.
În cazuri izolate, alături de neutrofile, se găsesc limfocite și eritrocite interepiteliale. Câteva metode noi de diagnosticare a R. E.
Detectarea patologiei genei p53 și a semnelor de perturbare a structurii ADN a celulelor epiteliale esofagiene Barrett va deveni în viitor o metodă de screening genetic pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian.

Folosind citometria cu fluorescență, va fi posibilă detectarea aneuploidiei populațiilor de celule ale epiteliului metaplazic al esofagului, precum și raportul dintre celulele diploide și tetraploide.

Introducerea pe scară largă a cromoendoscopiei (o metodă relativ ieftină) va face posibilă identificarea modificărilor metaplazice și displazice în epiteliul esofagului prin aplicarea de substanțe pe membrana mucoasă care colorează diferit țesutul sănătos și cel bolnav.

Curgere. BRGE este o boală cronică, adesea recurentă, care durează ani de zile.

În absența tratamentului de întreținere, 80% dintre pacienți prezintă recidive ale bolii în decurs de șase luni.
Recuperarea spontană din GERD este extrem de rară.

Tratament. Diagnosticul în timp util al BRGE în timpul manifestărilor sale clinice inițiale, încă fără semne de esofagită și eroziuni, permite inițierea în timp util a tratamentului.

Printre multe boli funcționale, cu BRGE „paleta” asistenței medicale se dovedește de fapt a fi destul de largă - de la simple sfaturi utile privind reglarea nutriției și stilului de viață până la utilizarea celor mai moderni agenți farmacologici, timp de multe luni și chiar ani. .

Recomandări dietetice. Alimentele nu trebuie să fie prea bogate în calorii; mâncarea excesivă și gustările pe timp de noapte trebuie evitate.
Este indicat să se mănânce în porții mici; între feluri de mâncare trebuie luate la intervale de 15-20 de minute.
Nu ar trebui să te întinzi după ce ai mâncat.
Cel mai bine este să mergeți pe jos timp de 20-30 de minute.
Ultima masă ar trebui să fie cu cel puțin 3-4 ore înainte de culcare.

Ar trebui să excludeți din alimentație alimentele bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, porc, carne de miel și vită grasă, prăjituri și produse de patiserie), cafea, ceai tare, Coca-Cola, ciocolată, alimente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior (mentă, piper), citrice, roșii, ceapă, usturoi.
Alimentele prajite au un efect iritant direct asupra mucoasei esofagiene.
Nu beți bere, băuturi carbogazoase, șampanie (acestea cresc presiunea intragastrică și stimulează formarea acidului în stomac).

Ar trebui să vă limitați consumul de unt și margarine.
Măsuri principale: excluderea unei poziții strict orizontale în timpul somnului, cu tăblie joasă (și important este să nu adăugați perne suplimentare, ci să ridicați efectiv capătul capului patului cu 15-20 cm).
Acest lucru reduce numărul și durata episoadelor de reflux, deoarece clearance-ul esofagian eficient datorită gravitației este crescut.
Este necesar să se monitorizeze greutatea corporală, să renunțe la fumat, ceea ce reduce tonusul sfincterului esofagian inferior și abuzul de alcool. Evitați să purtați corsete, bandaje și curele strânse care cresc presiunea intra-abdominală.

Nu este de dorit să luați medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior: antispastice (papaverină, no-shpa), nitrați prelungiți (nitrosorbid etc.), inhibitori ai canalelor de calciu (nifedipină, verapamil etc.), teofilină și analogii săi. , anticolinergice, sedative, tranchilizante, b-blocante, somnifere și o serie de altele, precum și agenți care afectează membrana mucoasă a esofagului, în special atunci când sunt administrate pe stomacul gol (aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) ; paracetamolul și ibuprofenul sunt mai puțin periculoase din acest grup).

Se recomandă începerea tratamentului cu o schemă „două opțiuni”.
Primul este creșterea treptată a terapiei (step-up - „step up” scara).
Al doilea este de a prescrie o terapie în scădere treptată (coborare - „coborâți” scările).

Terapia complexă, intensificată, este metoda principală de tratare a BRGE în stadiul simptomelor inițiale ale acestei boli, atunci când nu există semne de esofagită, adică cu o formă negativă endoscopic a bolii.

În acest caz, tratamentul ar trebui să înceapă cu măsuri fără medicamente, „terapie la cerere” (vezi mai sus).
Mai mult decât atât, întregul complex de terapie fără medicamente este păstrat pentru orice formă de BRGE ca „fond” constant obligatoriu.
În cazurile de arsuri la stomac episodice (cu formă endoscopic negativă), tratamentul se limitează la doze episodice („la cerere”) de antiacide neresorbabile (Maalox, Almagel, fosfalugel etc.) în cantitate de 1-2 doze atunci când arsuri la stomac. apare, care o oprește instantaneu.
Dacă efectul luării antiacidelor nu apare, trebuie să recurgeți din nou la comprimate de topalcan sau motilium (puteți lua o formă sublinguală de motilium) sau un blocant H2 (ranitidină - 1 comprimat 150 mg sau famotidină 1 comprimat 20 sau 40 mg). ).

Pentru arsuri la stomac frecvente, se utilizează un curs de terapie intensă. Medicamentele de elecție sunt antiacidele sau topalcanul în doze uzuale la 45 de minute până la 1 oră după mese, de obicei de 3-6 ori pe zi și înainte de culcare și/sau motilium.
Cursul tratamentului este de 7-10 zile și este necesar să se combine un antiacid și un agent procinetic.

În majoritatea cazurilor, cu BRGE fără esofagită, este suficientă monoterapia cu Topalcan sau Motilium timp de 3-4 săptămâni (etapa I de tratament).

În cazuri de ineficacitate, se utilizează o combinație de două medicamente pentru încă 3-4 săptămâni (etapa II).

Dacă, după întreruperea tratamentului, orice manifestări clinice ale BRGE reapar, dar sunt semnificativ mai puțin pronunțate decât înainte de începerea tratamentului, acesta trebuie continuat timp de 7-10 zile sub forma unei combinații de 2 medicamente: un antiacid (de preferință). Topalcan) - un agent procinetic (Motilium).

Dacă, după întreruperea terapiei, simptomele subiective revin în aceeași măsură ca înainte de începerea terapiei sau efectul clinic complet nu apare în timpul tratamentului, trebuie să treceți la următoarea etapă a terapiei GERD, care necesită utilizarea H2- blocante.

În viața reală, principala metodă de tratament pentru această categorie de pacienți cu BRGE este terapia „la cerere”, care utilizează cel mai adesea antiacide, alginați (Topalcan) și prokinetice (Motilium).

În străinătate, în conformitate cu Acordurile de la Gent (1998), există o schemă tactică ușor diferită pentru tratarea pacienților cu o formă negativă endoscopic de BRGE.
Există două opțiuni pentru tratarea acestei forme de BRGE; primul (tradițional) include blocante H2 și/sau procinetice, al doilea presupune administrarea precoce a blocanților pompei de protoni (omeprazol - 40 mg de 2 ori pe zi).

În prezent, apariția pe piața farmaceutică a unui analog mai puternic al omeprazolului - Pariet - va face probabil posibilă limitarea acestuia la o singură doză de 20 mg.
Un detaliu important în managementul pacienților cu BRGE conform unui regim alternativ este faptul că, după un curs de tratament, în cazuri de necesitate („la cerere”) sau de lipsă de efect, pacienților li se prescrie numai reprezentanți ai blocanților pompei de protoni. în doze mai mici sau mai mari.
Cu alte cuvinte, în acest caz, principiul tratamentului conform schemei „reducere” este în mod evident încălcat (cu o tranziție treptată la medicamente „mai ușoare” - antiacide, procinetice, blocante H2).

Pentru o formă pozitivă endoscopic de BRGE, selecția medicamentelor farmacologice, posibilele combinații ale acestora și schemele de tratament tactice sunt strict reglementate în „Standardele de diagnosticare...”.

Pentru esofagita de reflux de severitate I și II, prescrieți pe cale orală timp de 6 săptămâni:
- ranitidină (Zantac și alți analogi) - 150-300 mg de 2 ori pe zi sau famotidină (gastrosidină, quamatel, ulfamidă, famocid și alți analogi) - 20-40 mg de 2 ori pe zi, pentru fiecare medicament luat dimineața și seara cu un interval obligatoriu de 12 ore;
- Maalox (Remagel și alți analogi) - 15 ml la 1 oră după masă și înainte de culcare, adică de 4 ori pe zi pentru perioada simptomelor.
După 6 săptămâni, tratamentul medicamentos este întrerupt dacă apare remisiunea.

Pentru esofagita de reflux de severitate III și IV, prescrieți:
- omeprazol (zerocid, omez și alți analogi) - 20 mg de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu un interval obligatoriu de 12 ore timp de 3 săptămâni (total 8 săptămâni);
- în același timp, sucralfatul (Venter, Sucrat gel și alți analogi) se prescrie pe cale orală cu 1 g cu 30 de minute înainte de mese de 3 ori pe zi timp de 4 săptămâni și cisapridă (Coordinax, Peristil) sau domperidonă (Motilium) 10 mg de 4 ori pe zi timp de 15 minute înainte de masă timp de 4 săptămâni.
După 8 săptămâni, treceți la o singură doză de ranitidină 150 mg sau famotidină 20 mg seara și administrarea periodică (pentru arsuri la stomac, senzație de greutate în regiunea epigastrică) de Maalox sub formă de gel (15 ml) sau 2 tablete.
Cel mai mare procent de vindecare și menținere a remisiunii se realizează cu tratamentul combinat cu inhibitori ai pompei de protoni (Pariet 20 mg pe zi) și procinetice (Motilium 40 mg pe zi).

Pentru esofagită de reflux de severitate de grad V - intervenție chirurgicală.

Pentru sindromul dureros asociat nu cu esofagită, ci cu spasm al esofagului sau compresie a sacului herniar, este indicată utilizarea antispastice și analgezice.

În doze normale se folosesc papaverină, platifilină, baralgin, atropină etc.
Tratamentul chirurgical se efectuează pentru tipurile complicate de hernii diafragmatice: esofagită peptică severă, sângerări, hernii strangulare cu dezvoltarea gangrenei stomacului sau anselor intestinale, dilatația intratoracică a stomacului, stricturi esofagiene etc.

Principalele tipuri de operații sunt sutura orificiului herniar și întărirea ligamentului esofag-diafragmatic, diverse tipuri de gastropexie, refacerea unghiului acut al lui His, fundoplastia etc.

Recent, metodele de chirurgie plastică esofagiană endoscopică (metoda Nissen) au fost foarte eficiente.

Durata tratamentului staționar pentru clasele I-II este de 8-10 zile, pentru clasele III-IV - 2-4 săptămâni.

Pacienții cu BRGE sunt supuși observației la dispensar cu un complex de examinări instrumentale și de laborator pentru fiecare exacerbare.

Prevenirea. Prevenirea primară a BRGE este de a urma recomandările pentru un stil de viață sănătos (excluzând fumatul, în special fumatul „tare”, pe stomacul gol, consumul de băuturi alcoolice puternice).
Ar trebui să vă abțineți de la a lua medicamente care perturbă funcția esofagului și reduc proprietățile protectoare ale mucoasei acestuia.
Prevenția secundară are ca scop reducerea frecvenței recăderilor și prevenirea progresiei bolii.
O componentă obligatorie a prevenției secundare a BRGE este respectarea recomandărilor de mai sus pentru prevenirea primară și tratamentul non-medicament al acestei boli.
Pentru a preveni exacerbările în absența esofagitei sau cu esofagită ușoară, terapia în timp util „la cerere” rămâne importantă.