Ix. determinarea limitelor matității hepatice absolute și a dimensiunii ficatului. Dispariția matității ficatului. Motive pentru dispariția tocității hepatice în timpul percuției Esența tehnicii

Pentru a determina funcțiile organelor și sistemelor, este important să folosiți diferite tipuri de examinări. Teste de sânge generale și biochimice, metode instrumentale - toate aceste metode ajută la identificarea patologiei în corpul uman și fac posibilă efectuarea terapiei raționale. Percuția și palparea sunt tehnici dovedite și ajută la diagnosticarea precoce.

În stadiile incipiente ale leziunii hepatocitelor, pacientul poate să nu prezinte niciun simptom neplăcut. Senzațiile dureroase apar atunci când organul se mărește și capsula acestuia se întinde. De exemplu, perioada de incubație a hepatitei virale este destul de lungă. În unele cazuri, poate dura până la șase luni. În acest moment, nu există manifestări ale bolii, dar au loc deja modificări patologice în țesutul hepatic. De obicei, medicul începe examinarea pacientului întrebând despre plângeri și evaluând starea generală; următoarea etapă a diagnosticului este percuția și palparea locului bolii. Aceste metode s-au impus ca măsuri de diagnosticare accesibile, care nu necesită mult timp pentru a fi efectuate. Un diagnostic cuprinzător vă va permite să suspectați boala.

Percuția și palparea sunt metode importante de examinare a diagnosticului care pot oferi o perspectivă asupra limitelor ficatului, a anomaliilor structurale și a funcției organelor. Implicarea în procesul patologic poate fi indicată de o extindere a dimensiunii ficatului, deplasarea lor de-a lungul axei verticale în raport cu arcul costal.

Disfuncția acestui organ a fost întotdeauna o patologie comună, așa că s-a acordat multă atenție diagnosticului bolilor hepatice. Oamenii de știință autohtoni, fondatorii terapiei M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko și V. P. Obraztsov au adus o contribuție uriașă la dezvoltarea mecanismelor de examinare a percuției și palparei.

Ce este percuția?

Organele interne umane au densități diferite. Când bateți pe peretele toracelui sau al cavității abdominale, apar fenomene sonore. Analizând proprietățile lor, este posibil să se determine locația, starea și disfuncția organelor.

Percuția, propusă în 1761 de un medic austriac, nu și-a găsit folos de mult. Abia la mijlocul secolului al XIX-lea a fost dată o justificare fizică pentru această metodă. De atunci, a devenit una dintre principalele metode de examinare primară a pacientului.

Există 2 tipuri de mecanisme de percuție:

• Direct - atingerea se aplică pe peretele toracelui sau al cavității abdominale.
• Percuția mediocră se execută cu ajutorul unui plesimetru, care poate fi plăci din diverse materiale sau degetele mâinii stângi. Prin modificarea amplitudinii influențelor de percuție, este posibil să se determine proprietățile fizice ale organelor situate la o adâncime de până la 7 cm Grosimea peretelui abdominal, lichidul liber sau gazul din cavitate pot afecta rezultatele examinării.

Semnificativ din punct de vedere clinic este determinarea matității absolute - partea lobilor ficatului care nu este acoperită de țesut pulmonar. Limitele organului pot fi determinate de natura modificărilor sunetului de percuție. De obicei, intervalul este clar pulmonar până la plictisitor. Limita superioară este determinată de 3 linii verticale în raport cu arcurile costale:

• parasternal;
• mijloc-claviculară;
• axilară anterioară.

Cel de jos este atins după aceleași linii directoare. Tocmai acesta este un indicator al posibilelor modificări ale organului.

La o persoană care nu prezintă simptome de afectare a organelor interne, cu o constituție corporală normostenică, indicatorul inferior al matității absolute este determinat de-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta la nivelul coastei X. Mai departe de-a lungul liniei media-claviculare, marginea trece de-a lungul marginii inferioare a arcului costal drept. De-a lungul liniei parasternale drepte coboară cu 2 cm sub marcajul anterior. De-a lungul liniei mediane anterioare, granița nu atinge marginea inferioară a procesului xifoid al sternului cu 3-6 cm; de-a lungul liniei parasternale pe jumătatea stângă a corpului trece la nivelul arcului costal stâng. Locația marginii inferioare a ficatului poate varia în funcție de tipul structurii corpului uman. Oamenii astenici au în mod normal o poziție inferioară a organului. La hiperstenici, marginile ficatului sunt la 1–2 cm din reperele de mai sus.

La analizarea rezultatelor percuției trebuie luată în considerare vârsta pacientului. La copii, granițele sunt deplasate în jos. Dacă la un adult greutatea ficatului este de 2-3% din greutatea corporală, atunci la un nou-născut este de aproximativ 6%. Cu cât copilul este mai mic, cu atât volumul cavității abdominale este mai mare ocupat de lobii acestui organ.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov

Această tehnică este cel mai adesea efectuată la copiii cu vârsta peste 7 ani. Percuția determină 3 mărimi de organe:

• De-a lungul liniei care se întinde în mijlocul claviculei în jumătatea dreaptă a corpului, sunt identificate 2 margini - superioară și inferioară. Distanța dintre ele formează prima dimensiune. În mod normal, la adulți este de până la 10 cm, la copii până la 7 cm.
• A doua dimensiune este determinată de-a lungul liniei mediane de diferența în natura sunetului de percuție. Pentru copiii din grupa de vârstă mai mică, norma este de 6 cm, pentru școlari și adulți - până la 7-8 cm.
• Ultima dimensiune este oblică, reprezentând o diagonală de la marginea superioară până la marginea inferioară a ficatului. Distanța este măsurată de la linia mediană la arcul costal stâng. Valorile normale sunt: ​​7 cm pentru un adult, 5 cm pentru copii.

De ce se face palparea?

În secolul al XIX-lea s-a răspândit o altă metodă fizică bazată pe percepția tactilă, palparea. Când vă mișcați degetele, simțiți limitele, consistența și localizarea organelor interne (intestine, ficat, splina, vezica biliară) unele în relație cu cealaltă. O serie de boli sunt însoțite de durere crescută atunci când se efectuează această metodă de examinare, care este unul dintre principalele criterii de diagnostic. Acest lucru indică o disfuncție a organelor și poate fi utilizat în diagnosticul diferențial.

Palparea ficatului

După percuția ficatului, este recomandabil să se efectueze o altă metodă de cercetare - palparea. Va da o idee despre forma marginii inferioare (ascuțite, tocită), consistența, prezența compactărilor și durerea.

Palparea ficatului se efectuează de obicei conform metodei propuse de oamenii de știință Obraztsov și Strazhesko.

Mecanismul acestei proceduri este următorul: la înălțimea unei inspirații profunde, marginea liberă a organului, deplasându-se în jos cu plămânii, cade de sub arcul costal. În acest moment, poate fi simțit ușor cu degetele așezate pe peretele abdominal.

Mulți oameni sunt interesați de întrebarea: cât de proeminent este ficatul? Marginea inferioară este palpată în principal de-a lungul liniei medii claviculare drepte, în dreapta lobului organului este acoperită de arcul costal. Pe partea stângă, mușchii abdominali proeminenți pot interfera cu o examinare reușită. Proprietățile marginii libere a lobului drept al unui ficat sănătos sunt ascuțite și moi. La înălțimea inspirației, iese dincolo de arcul costal cu 1-2 cm.La copii, lobii ficatului pot ieși cu 3-4 cm, dar acesta este un indicator fiziologic și nu afectează.

Metode instrumentale pentru măsurarea dimensiunii ficatului

Pe lângă percuția și palparea ficatului, există mecanisme pentru determinarea dimensiunii organului folosind dispozitive moderne. Ecografia, CT, RMN oferă o imagine clară a limitelor, volumul organului și posibilele încălcări ale funcției sale.

Lobii drept și stâng sunt măsurați separat. Aceștia se concentrează pe 3 indicatori: înălțime, grosime și dimensiune oblică. Grosimea lobului drept la o persoană sănătoasă este de până la 12 cm, cea stângă - până la 8 cm. Înălțimea (indicele craniocaudal) este de 12 cm, respectiv 10 cm. Dimensiunea oblică în mod normal nu depășește 15 cm pentru lobul drept și 13 cm pentru stânga.

La copii se efectuează întotdeauna strict conform indicațiilor.

Percuție hepatică(Fig. 429)

Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să fie adiacent peretelui toracic doar cu o parte a suprafeței anterioare superioare.

Orez. 429. Limitele de percuție ale ficatului de-a lungul liniilor topografice. Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute; diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.

Ti. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, acoperind parțial plămânul. Apropierea ficatului, ca organ dens, de organele purtătoare de aer (gaz) (plămânii deasupra, intestinele și stomacul dedesubt) creează condiții favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, dimensiunii și configurației sale.

La percutarea ficatului, se folosesc reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului. De sus, există două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.

Matitate relativă a ficatului- aceasta este granița dintre un sunet pulmonar clar și tonalitate datorată cupolei adânci a diafragmei. Această graniță este aproape de cea adevărată; de multe ori coincide cu granița determinată prin ecografie și tomografie computerizată. Cu toate acestea, această bordură nu este întotdeauna ușor de găsit prin percuție din cauza adâncimii locației sale, mai ales la pacienții obezi și hiperstenici. Prin urmare, în practică, ele sunt adesea limitate la definirea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, neacoperită de marginea plămânului, care corespunde marginilor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, abcesul subfrenic, echinococoza hepatică și cancerul hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.

Matitatea hepatică relativă este determinată, în primul rând, de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocră. Forta loviturii depinde de dezvoltarea fizica a persoanei: cu cat este mai mare, cu atat ar trebui sa fie mai puternica lovitura pe degetul plesimetru, pana la percutie puternica la palpare. Se realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm.

Percuția începe din spațiul intercostal de-a lungul cheii medii

linia bărbiei cu mișcarea secvențială a degetului în jos cu 1-1,5 cm, trebuie doar să țineți cont de o diferență de sunet peste coaste și spațiile intercostale, precum și de faptul că trecerea de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor va fi treptat. Întâi vizibil

matitatea pe fondul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței de matitate hepatică relativă. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coasta IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.

Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei medioclaviculare cu o respirație liniștită, o persoană sănătoasă este la nivelul coastei V, este marcat de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetru. Limita superioară Linia axilară mijlocie este situată la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta IX.

Pentru a determina limita superioară tocitate absolută a ficatului Percuția liniștită este utilizată pe principiul determinării marginii inferioare a plămânului. Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei media-claviculare este pe coasta VI(marginea inferioară a VI sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta VIII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta X. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.

Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute din față și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza proximității organelor goale, dând o timpanită ridicată care ascunde sunetul tern. La percutarea din spate, dificultățile sunt cauzate de fuziunea matității hepatice cu sunetul surd al mușchilor lombari groși și al rinichiului drept. Este imposibil să le distingem.

Timpanita cavității abdominale cu percuție a ficatului din față și lateral poate fi semnificativă (cu 2-3 cm) "scădea" dimensiunea adevărată a ficatului, mai ales dacă buclele umflate ale intestinelor se ridică între arcul costal și ficat, ceea ce contribuie și la împingerea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.

Pentru a determina limita inferioară a ficatului de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale, numai Liniște sau cea mai silentioasa percutie. Puteți folosi metoda percuției directe, aplicând lovituri ușoare cu carnea falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky).

La percutarea în mod obișnuit, pesimetrul-deget este poziționat orizontal paralel marginea așteptată a ficatului. Studiul începe de obicei de la nivelul ombilicului și se efectuează pe linii topografice verticale: de-a lungul claviculei medii drepte;

De-a lungul parasternalului drept;

Pe dreapta axilară anterioară;

Pe axilara mijlocie;

Pe mediana anterioară;

De stânga parasternal.

Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm până când sunetul timpanului devine complet plictisitor. De-a lungul fiecărei linii, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului și configurația acesteia.

Într-un mod sănătos normosthenic, marginea inferioară a ficatului este situată:

de-a lungul liniei medii claviculare drepte - la marginea arcului costal;

De-a lungul liniei parasternale drepte - pe 2 cm sub margine arcul costal;

De-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta - pe coasta IX;

de-a lungul liniei mediaxilare din dreapta - pe coasta X;

de-a lungul liniei mediane anterioare- 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,

de-a lungul liniei parasternale stângi- la marginea arcului costal (VII-

VIII coasta).

În astenie, marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenică cu un piept larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe, iar uneori la vârful procesului xifoid. Cu o bula mare de gaz a stomacului, un intestin umflat și, de asemenea, cu o poziție marginală a ficatului (ficatul este întors înapoi de-a lungul axei frontale), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.

Cea mai utilizată metodă în practica clinică este metoda de evaluare a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov(Fig. 430). Folosind percuția convențională moderată, se determină trei dimensiuni ale ficatului:

prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medioclaviculare de sus până matitate hepatică relativă și absolută si sub; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;

a doua dimensiune este dimensiunea mijlocie; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza fuziunii matității cardiace și hepatice,

Orez. 430. Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunilor ficatului conform M.G. Kurlov.

A. Figura reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul unde începe și se termină percuția. Dimensiunea mijlocie a claviculei:

- începutul percuției din spațiul intercostal din dreapta;

- limita superioară a matității hepatice relative este pe coasta a 5-a, limita absolută pe coasta a 6-a;

-

- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Mărime medie:

- baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) este luată drept nivelul superior al ficatului;

- începutul percuției de sub nivelul buricului;

- marginea inferioară a ficatului este situată chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).

Dimensiune oblică:

- punctul superior este baza procesului xifoid;

Începutul percuției este de la linia media-claviculară stângă, percuția se efectuează de-a lungul arcului costal;

Limita inferioară a matității se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.

B. A-B - dimensiunea mijloc-claviculară, matitatea hepatică relativă este egală cu 12 cm, de la matitate hepatică absolută (A 1 -B) este egală cu 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. V-G - dimensiunea medie este - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng. V-D - dimensiunea oblică este egală cu 8 cm, reflectă lungimea lobului stâng.

Formula pentru dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov: pentru bărbați = 12(10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.

se găsește prin trasarea unei perpendiculare de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde cel mai adesea cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;

a treia dimensiune - percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, se instalează un deget-pesimetru perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei media-claviculare și se percută în sus de-a lungul arcului costal până la apariția matei hepatice; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.

Pentru o persoană normostenică cu înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov sunt aproximativ egale cu:

Primul - 12 cm când se măsoară de la tulburare relativă a ficatului; 10 cm când se măsoară de la matitate hepatică absolută;

Al doilea - 9 cm;

Al treilea are 8 cm.

La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru statura mare si mica se face o ajustare cu 2 cm la fiecare abatere de 10 cm de la inaltimea medie.

Există o opțiune Determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, cu el doar punctul superior al mărimii I este determinat de percuție. Punctele cele mai de jos din toate cele trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.

O astfel de modificare în unele cazuri poate da rezultate mai precise, în special cu balonare.

Rezultatele unui studiu al dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă:

Indicatorii de percuție ai dimensiunii ficatului pot diferă semnificativ din normal din cauza patologie hepatică adevărată, conducând la mărirea sau reducerea organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, cu o afecțiune hepatică normală, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (deviație falsă). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, producând un sunet plictisitor care se contopește cu cel hepatic, sau un sunet timpanic, „absorbând” matitatea hepatică.

Creștere adevărată toate cele trei dimensiuni ale ficatului sunt asociate mai des cu afectarea hepatică difuză pentru hepatită, cancer hepatocelular hepatic, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, întreruperea bruscă a fluxului biliar, ciroză, formarea abceselor, precum și insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că mărirea ficatului este întotdeauna însoțită de deplasare în principal marginea sa inferioară, superioară aproape întotdeauna rămâne la același nivel.

Creșterea falsă a dimensiunii matității hepatice observat atunci când apare compactarea în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în cavitatea pleurală dreaptă, cu pleurezie diafragmatică închisată, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o mărire semnificativă a vezicii biliare, o tumoare abdominală localizată în hipocondrul drept.

Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului și versiunea atrofică a cirozei hepatice.

Reducerea falsă a tocității ficatului Se remarcă atunci când ficatul este acoperit de plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflați, cu pneumoperitoneu, cu acumularea de aer peste ficat din cauza perforației unui stomac și a ulcerului duodenal, precum și cu poziția marginală („ aruncarea înapoi”) a ficatului.

Dispariția matității ficatului poate fi din următoarele motive:

Pneumoperitoneu;

Pneumoperitonita cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului si intestinelor;

Gradul extrem de atrofie hepatică galbenă („ficat rătăcitor”);

Rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos. Deplasarea lor ascendentă se poate datora presiune intraabdominală ridicatăîn timpul sarcinii, obezitate, ascită, chisturi abdominale foarte mari, precum și cu scăderea volumului plămânului drept (contracție, rezecție) și relaxarea cupolei drepte a diafragmei.

Deplasarea simultană în jos a limitelor superioare și inferioare este posibilă cu emfizem pulmonar sever, visceroptoză și pneumotorax cu tensiune pe partea dreaptă.

Percuția vezicii biliare(Fig. 431)

Percuția vezicii biliare cu dimensiunea sa normală nu este foarte informativ. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5-1,2 cm.Numai cu mărirea vezicii biliare se poate obține o zonă de sunet tern (mat) deasupra locului de proiecție pe abdomen. perete: intersecția marginii arcului costal cu marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.

Pentru percuție, degetul-pesimetrul se așează orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului astfel încât mijlocul celei de-a doua falange se afla la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuție moale sau blândă, degetul este mișcat lent în sus, spre arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.

Percuție hepatică (Fig. 429)

Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să fie adiacent peretelui toracic doar cu o parte a suprafeței anterioare superioare.

Orez. 429. Limitele de percuție ale ficatului de-a lungul liniilor topografice. Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute; diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.

tricou. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, acoperind parțial plămânul. Apropierea ficatului, ca organ dens, de organele purtătoare de aer (gaz) (plămânii deasupra, intestinele și stomacul dedesubt) creează condiții favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, dimensiunii și configurației sale.

La percutarea ficatului, se folosesc reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului. De sus, există două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.

Matitate relativă a ficatului- aceasta este granița dintre un sunet pulmonar clar și tonalitate datorată cupolei adânci a diafragmei. Această graniță este aproape de cea adevărată; de multe ori coincide cu granița determinată prin ecografie și tomografie computerizată. Cu toate acestea, această bordură nu este întotdeauna ușor de găsit prin percuție din cauza adâncimii locației sale, mai ales la pacienții obezi și hiperstenici. Prin urmare, în practică, ele sunt adesea limitate la definirea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, neacoperită de marginea plămânului, care corespunde marginilor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, abcesul subfrenic, echinococoza hepatică și cancerul hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.

Matitatea hepatică relativă este determinată, în primul rând, de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocră. Forta loviturii depinde de dezvoltarea fizica a persoanei: cu cat este mai mare, cu atat ar trebui sa fie mai puternica lovitura pe degetul plesimetru, pana la percutie puternica la palpare. Se realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm.

Percuția începe din spațiul intercostal de-a lungul cheii medii

linia bărbiei cu mișcarea secvențială a degetului în jos cu 1-1,5 cm, trebuie doar să țineți cont de o diferență de sunet peste coaste și spațiile intercostale, precum și de faptul că trecerea de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor va fi treptat. Întâi vizibil

matitatea pe fondul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței de matitate hepatică relativă. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coasta IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.

Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei medioclaviculare cu o respirație liniștită, o persoană sănătoasă este la nivelul coastei V, este marcat de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetru. Limita superioară Linia axilară mijlocie este situată la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta IX.

Pentru a determina limita superioară tocitate absolută a ficatului Percuția liniștită este utilizată pe principiul determinării marginii inferioare a plămânului. Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei media-claviculare este pe coasta VI(marginea inferioară a VI sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta VIII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta X. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.

Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute din față și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza proximității organelor goale, dând o timpanită ridicată care ascunde sunetul tern. La percutarea din spate, dificultățile sunt cauzate de fuziunea matității hepatice cu sunetul surd al mușchilor lombari groși și al rinichiului drept. Este imposibil să le distingem.

Timpanita cavității abdominale cu percuție a ficatului din față și lateral poate fi semnificativă (cu 2-3 cm) "scădea" dimensiunea adevărată a ficatului, mai ales dacă buclele umflate ale intestinelor se ridică între arcul costal și ficat, ceea ce contribuie și la împingerea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.

Pentru a determina limita inferioară a ficatului de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale, numai Liniște sau cea mai silentioasa percutie. Puteți folosi metoda percuției directe, aplicând lovituri ușoare cu carnea falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky).

La percutarea în mod obișnuit, pesimetrul-deget este poziționat orizontal paralel marginea așteptată a ficatului. Studiul începe de obicei de la nivelul ombilicului și se efectuează pe linii topografice verticale: de-a lungul claviculei medii drepte;

De-a lungul parasternalului drept;

Pe dreapta axilară anterioară;

Pe axilara mijlocie;

Pe mediana anterioară;

De stânga parasternal.

Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm până când sunetul timpanului devine complet plictisitor. De-a lungul fiecărei linii, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului și configurația acesteia.

Într-un mod sănătos normosthenic, marginea inferioară a ficatului este situată:

de-a lungul liniei medii claviculare drepte - la marginea arcului costal;

De-a lungul liniei parasternale drepte - pe 2 cm sub margine arcul costal;

De-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta - pe coasta IX;

de-a lungul liniei mediaxilare din dreapta - pe coasta X;

de-a lungul liniei mediane anterioare- 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,

de-a lungul liniei parasternale stângi- la marginea arcului costal (VII-

VIII coasta).

În astenie, marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenică cu un piept larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe, iar uneori la vârful procesului xifoid. Cu o bula mare de gaz a stomacului, un intestin umflat și, de asemenea, cu o poziție marginală a ficatului (ficatul este întors înapoi de-a lungul axei frontale), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.

Cea mai utilizată metodă în practica clinică este metoda de evaluare a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov(Fig. 430). Folosind percuția convențională moderată, se determină trei dimensiuni ale ficatului:

prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medioclaviculare de sus până matitate hepatică relativă și absolută si sub; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;

a doua dimensiune este dimensiunea mijlocie; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza fuziunii matității cardiace și hepatice,

Orez. 430. Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunilor ficatului conform M.G. Kurlov.

A. Figura reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul unde începe și se termină percuția. Dimensiunea mijlocie a claviculei:

- începutul percuției din spațiul intercostal din dreapta;

- limita superioară a matității hepatice relative este pe coasta a 5-a, limita absolută pe coasta a 6-a;

-

- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Mărime medie:

- baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) este luată drept nivelul superior al ficatului;

- începutul percuției de sub nivelul buricului;

- marginea inferioară a ficatului este situată chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).

Dimensiune oblică:

- punctul superior este baza procesului xifoid;

Începutul percuției este de la linia media-claviculară stângă, percuția se efectuează de-a lungul arcului costal;

Limita inferioară a matității se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.

B. A-B - dimensiunea mijloc-claviculară, matitatea hepatică relativă este egală cu 12 cm, de la matitate hepatică absolută (A 1 -B) este egală cu 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. V-G - dimensiunea medie este - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng. V-D - dimensiunea oblică este egală cu 8 cm, reflectă lungimea lobului stâng.

Formula pentru dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov: pentru bărbați = 12(10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.

se găsește prin trasarea unei perpendiculare de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde cel mai adesea cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;

a treia dimensiune - percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, se instalează un deget-pesimetru perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei media-claviculare și se percută în sus de-a lungul arcului costal până la apariția matei hepatice; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.

Pentru o persoană normostenică cu înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov sunt aproximativ egale cu:

Primul - 12 cm când se măsoară de la tulburare relativă a ficatului; 10 cm când se măsoară de la matitate hepatică absolută;

Al doilea - 9 cm;

Al treilea are 8 cm.

La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru statura mare si mica se face o ajustare cu 2 cm la fiecare abatere de 10 cm de la inaltimea medie.

Există o opțiune Determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, cu el doar punctul superior al mărimii I este determinat de percuție. Punctele cele mai de jos din toate cele trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.

O astfel de modificare în unele cazuri poate da rezultate mai precise, în special cu balonare.

Rezultatele unui studiu al dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă:

Indicatorii de percuție ai dimensiunii ficatului pot diferă semnificativ din normal din cauza patologie hepatică adevărată, conducând la mărirea sau reducerea organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, cu o afecțiune hepatică normală, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (deviație falsă). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, producând un sunet plictisitor care se contopește cu cel hepatic, sau un sunet timpanic, „absorbând” matitatea hepatică.

Creștere adevărată toate cele trei dimensiuni ale ficatului sunt asociate mai des cu afectarea hepatică difuză pentru hepatită, cancer hepatocelular hepatic, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, întreruperea bruscă a fluxului biliar, ciroză, formarea abceselor, precum și insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că mărirea ficatului este întotdeauna însoțită de deplasare în principal marginea sa inferioară, superioară aproape întotdeauna rămâne la același nivel.

Creșterea falsă a dimensiunii matității hepatice observat atunci când apare compactarea în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în cavitatea pleurală dreaptă, cu pleurezie diafragmatică închisată, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o mărire semnificativă a vezicii biliare, o tumoare abdominală localizată în hipocondrul drept.

Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului și versiunea atrofică a cirozei hepatice.

Reducerea falsă a tocității ficatului Se remarcă atunci când ficatul este acoperit de plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflați, cu pneumoperitoneu, cu acumularea de aer peste ficat din cauza perforației unui stomac și a ulcerului duodenal, precum și cu poziția marginală („ aruncarea înapoi”) a ficatului.

Dispariția matității ficatului poate fi din următoarele motive:

Pneumoperitoneu;

Pneumoperitonita cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului si intestinelor;

Gradul extrem de atrofie hepatică galbenă („ficat rătăcitor”);

Rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos. Deplasarea lor ascendentă se poate datora presiune intraabdominală ridicatăîn timpul sarcinii, obezitate, ascită, chisturi abdominale foarte mari, precum și cu scăderea volumului plămânului drept (contracție, rezecție) și relaxarea cupolei drepte a diafragmei.

Deplasarea simultană în jos a limitelor superioare și inferioare este posibilă cu emfizem pulmonar sever, visceroptoză și pneumotorax cu tensiune pe partea dreaptă.

Percuția vezicii biliare (Fig. 431)

Percuția vezicii biliare cu dimensiunea sa normală nu este foarte informativ. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5-1,2 cm.Numai cu mărirea vezicii biliare se poate obține o zonă de sunet tern (mat) deasupra locului de proiecție pe abdomen. perete: intersecția marginii arcului costal cu marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.

Pentru percuție, degetul-pesimetrul se așează orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului astfel încât mijlocul celei de-a doua falange se afla la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuție moale sau blândă, degetul este mișcat lent în sus, spre arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.

Dacă, înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice, și s-a dovedit a fi neted, atunci nu are rost să percutăm vezica biliară. Dacă marginea ficatului este deformată cu bombare în jos pe linia media-claviculară sau ușor spre dreapta sau stânga, atunci există motive să presupunem o vezică biliară mărită.

Palparea ficatului și a vezicii biliare

Metoda palparei este decisivă la examinarea ficatului și a vezicii biliare; vă permite să obțineți cea mai completă

informații noi despre starea fizică a acestor organe:

localizare;

mărimea;

formă;

Orez. 431. Percuția vezicii biliare.

Degetul pesimetru este instalat orizontal la nivelul buricului, mijlocul falangei ar trebui să fie la marginea exterioară a mușchiului drept. Bula este localizată la intersecția dintre marginea arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept.

natura suprafeței;

natura marginii ficatului;

sensibilitate;

deplasare.

De fiecare dată după palparea ficatului și a vezicii biliare, medicul trebuie să le caracterizeze conform diagramei prezentate mai sus.

Dificultățile de palpare a ficatului și a vezicii biliare constă în faptul că majoritatea acestor organe se află adânc în hipocondrul și Doar zone mici dintre ele sunt accesibile palparei:

Suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului;

Marginea anterioară inferioară a ficatului de la mijloc-claviculul drept până la linia parasternală stângă;

Parțial suprafața inferioară a lobului drept al ficatului;

Partea inferioară a vezicii biliare.

Cu toate acestea, adesea, din cauza grosimii semnificative a peretelui abdominal anterior și a tensiunii mușchilor acestuia, suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului și marginea sa inferioară nu pot fi palpate, iar medicul trebuie să judece starea ficatului, concentrându-se doar pe palparea marginii sale inferioare la nivelul arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare. Doar cu un perete abdominal slab, nutriție scăzută, prolaps și mărire a ficatului și a vezicii biliare, informațiile pot fi destul de complete.

Palparea ficatului și a vezicii biliare se efectuează conform principiilor palpării profunde a organelor abdominale.(Fig. 432). Pacientul se află de obicei în poziție orizontală; mai rar, studiul se efectuează în poziție verticală, culcat pe partea stângă și stând.

Acordați atenție poziției mâinilor medicului. Mâna stângă acoperă și comprimă arcul costal, limitând mișcarea acestuia în timpul inspirației, ceea ce contribuie la o mai mare deplasare în jos a ficatului. Degetele mâinii drepte sunt așezate paralel cu marginea ficatului, mâna se află pe stomac, oblic, palma este situată deasupra buricului.

Orez. 432. Palparea bimanuală a ficatului

Particularitatea palpării ficatului în poziție culcat este că ar trebui să fie mușchii abdominali cat mai relaxat posibil, Umerii sunt ușor apăsați pe piept, antebrațele și mâinile sunt așezate pe piept. Semnificația acestei poziții a mâinii este să limitează semnificativ respirația costală superioară și crește respirația diafragmatică. Acest lucru realizează o deplasare maximă în jos a ficatului cu o respirație profundă, ieșirea sa din hipocondru și b O accesibilitate mai mare la cercetare.

Suplimentar la palparea ficatului este participarea mâinii stângi a medicului. Mâna stângă este plasată pe regiunea lombară dreaptă de la nivelul ultimelor două coaste perpendicular pe coloana vertebrală și se cufundă în ea cât mai mult posibil, ceea ce duce la o deplasare semnificativă înainte a peretelui abdominal posterior. Degetul mare al aceleiași mâini este plasat pe marginea arcului costal din față.În acest fel, se creează condiții pentru o reducere semnificativă a secțiunii posterolaterale a părții inferioare a toracelui, care împiedică extinderea acesteia în timpul inspirației profunde și favorizează deplasarea mai mare a ficatului în jos din hipocondr.

Palma mâinii drepte a medicului este așezată plat pe burtă în hipocondrul drept, cu patru degete întinse și degetul mijlociu ușor îndoit, astfel încât capetele degetelor să fie în linie paralelă cu marginea inferioară estimată sau deja cunoscută de la percuție. ficat. Vârfurile degetelor trebuie plasate la 1-2 cm sub marginea ficatului (arcul costal) de-a lungul liniei medii claviculare și să facă un mic pliu al pielii, mișcând pielea în jos.

După instalarea mâinilor, pacientul este rugat să inspire și să expire in medie adâncimi, în timpul fiecărei expiraţii degetele se cufundă treptat și cu grijă (nu aproximativ) în adâncurile hipocondrului drept (în jos și înainte sub ficat). Trebuie să fim atenți în timpul inhalării, degetele au rămas scufundate, oferind rezistență peretelui abdominal în ridicare. De obicei sunt suficiente 2-3 cicluri.

Adâncimea de scufundare a degetelor va depinde de rezistența peretelui abdominal al pacientului și de senzațiile acestuia, Dacă apare durere moderată, studiul este oprit. Este necesar să se facă prima imersare a degetelor la mică adâncime (aproximativ 2 cm), având în vedere că marginea ficatului se află superficial imediat în spatele peretelui abdominal.

După ce degetele intră în cavitatea abdominală, subiectului i se cere să o facă ia o respirație calmă, dar adâncă din burtă.În acest caz, ficatul coboară și marginea anterioară-inferioară a ficatului

cade într-un buzunar artificial (dublarea peretelui abdominal), format atunci când peretele abdominal este apăsat cu degetele medicului. La înălțimea inhalării, când degetele nu sunt scufundate adânc, marginea ficatului iese din buzunar și se învârte în jurul degetelor. În timpul unei scufundări adânci, medicul își mișcă vârfurile degetelor în sus spre arcul costal, alunecând de-a lungul suprafeței inferioare a ficatului și apoi de-a lungul marginii acestuia.

Tehnica palparei se repetă de mai multe ori, gradul de imersare a degetelor în adâncimea hipocondrului crește treptat. În viitor, se efectuează un studiu similar cu o deplasare a mâinii de palpare a medicului la dreapta și la stânga liniei medii claviculare. Dacă este posibil, este necesar să se examineze marginea ficatului de-a lungul întregii lungimi de la arcul costal drept la stânga.

Dacă palparea eșuează, marginea ficatului nu este prinsă, trebuie să schimbați poziția degetelor, mișcându-le ușor în jos sau în sus.

Folosind metoda descrisă, ficatul poate fi palpat la majoritatea oamenilor sănătoși (până la 88% la tineri). Nu poate fi palpată din următoarele motive:

Dezvoltarea puternică a mușchilor peretelui abdominal;

Rezistența testului supus la palpare;

Obezitate;

Întoarcerea ficatului înapoi în jurul axei frontale (poziția marginii - marginea inferioară a ficatului se mișcă în sus, iar marginea superioară se mișcă înapoi și în jos);

O acumulare de bucle umflate ale intestinului între peretele abdominal și suprafața anterioară a ficatului, care împinge ficatul înapoi. Cel mai adesea, marginea unui ficat normal este determinată de palpare

la marginea arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare, iar la inaltimea inspiratiei cade cu 1-2 cm sub marginea coastelor. De-a lungul altor linii verticale, în special de-a lungul parasternului drept și a medianei anterioare, ficatul nu este adesea palpabil din cauza mușchilor drepti încordați. De-a lungul liniei axilare anterioare drepte, un ficat normal nu este, de asemenea, palpabil, dar datorită adâncimii locației sale sub arcul costal.

Dacă peretele abdominal nu oferă rezistență puternică și nu există obezitate, balonare, iar ficatul nu este palpabil (aceasta este de obicei combinată cu o scădere semnificativă a matității hepatice), metoda de palpare a ficatului în poziție verticală sau în se poate folosi poziția pacientului pe partea stângă. Principiul palpării este același. Palparea se efectuează în picioare

cu o ușoară înclinare a pacientului înainte, ceea ce ajută la relaxarea mușchilor abdominali și la coborârea ficatului cu 1-2 cm.

Palparea ficatului și a vezicii biliare cu pacientul așezat(Fig. 433). Această metodă nu este descrisă în manuale, dar are o serie de avantaje. Este convenabil, simplu și adesea mai informativ decât palparea clasică cu pacientul întins.

Subiectul stă pe o canapea sau un scaun tare, aplecându-se ușor înainte și sprijinindu-și mâinile pe marginea acestuia. Acest lucru realizează relaxarea mușchilor abdominali. Înclinația se poate schimba, mișcările de respirație sunt efectuate cu stomacul.

Medicul, poziționat în fața și în dreapta pacientului, îl ține de umăr cu mâna stângă, schimbând înclinarea trunchiului până când mușchii abdominali se relaxează cât mai mult. Mâna dreaptă a medicului este plasată la marginea exterioară a mușchiului drept, perpendicular pe peretele abdominal, dar cu palma în sus. La fiecare expirație (2-3 cicluri de respirație), degetele, fără a-și schimba poziția, se cufundă adânc în ipocondru până la peretele din spate. După aceasta, pacientul este rugat să respire adânc și lent. În acest moment, ficatul coboară și se întinde cu suprafața sa inferioară pe palmă, creând condiții ideale pentru palpare.

Medicul face o mișcare de alunecare îndoind ușor degetele

la arcul costal (marginea ficatului), în timp ce vă faceți o idee despre elasticitatea ficatului, natura suprafeței inferioare și marginea ficatului și sensibilitatea acestora. Prin mișcarea succesivă a mâinii lateral și medial, vă puteți face o idee despre cea mai mare parte a suprafeței inferioare a ficatului și a marginii acesteia. Uneori, în timpul palpării la marginea mușchiului drept, se poate palpa vezica biliară sau sensibilitatea locală. Acest lucru are succes în special la persoanele cu un perete abdominal slab și o vezică biliară mărită. Cu metoda clasică de palpare, acest lucru este mai puțin probabil să se întâmple.

Trebuie remarcat faptul că, prin metoda clasică de palpare a ficatului, degetele medicului ating doar organul

Orez. 433. Palparea ficatului și a vezicii biliare cu pacientul în poziție șezând.

zonele preunguale ale falangelor terminale și în principal cele mai proeminente părți accesibile ale ficatului. La palpare în poziție șezând, ficatul și vezica biliară sunt simțite pe întreaga suprafață a falangelor terminale, care au cea mai mare sensibilitate, iar zona de studiu este mult mai mare. Această tehnică face adesea posibilă diferențierea cauzei durerii în hipocondrul drept - indiferent dacă este cauzată de patologia ficatului sau a vezicii biliare, sau ambele, sau de o boală a duodenului.

La palpare, ficatul unei persoane sănătoase este elastic, suprafața sa este netedă, uniformă, marginea ficatului este ascuțită sau oarecum rotunjită, nedureroasă, uneori în timpul examinării se poate întoarce ușor sub.

La palparea marginii inferioare a ficatului, în cazuri rare este posibil să se identifice două crestături: una este localizată în dreapta la marginea mușchiului drept și corespunde locației vezicii biliare, cealaltă la linia mediană anterioară a ficatului. corp.

În plus față de metodele descrise de palpare a ficatului, în prezența ascitei, puteți utiliza așa-numita „palpare” sau palpare sacadată. (Fig. 434). Pentru a face acest lucru, medicul plasează degetele încleștate II, III și IV ale mâinii drepte pe peretele abdominal deasupra zonei interesate și face mișcări scurte, sacadate, adânc în cavitatea abdominală la o adâncime de 3-5 cm. Examinarea începe. din treimea inferioară a abdomenului, mergând până la ficat, este mai bine să adere la liniile topografice.

Când ating ficatul, degetele percep un corp dens, care se mișcă ușor în jos, apoi plutește în sus ca o bucată de gheață în apă și lovește degetele.

O tehnică similară cu unele caracteristici poate fi, de asemenea, utilizată în lipsa ascitei pentru a determina marginea ficatului, mai ales la persoanele cu peretele abdominal slab și cu ficatul mărit. Pentru a face acest lucru, folosiți două sau trei degete ale mâinii drepte medicul face mișcări de alunecare cu ușoare șocuri(se poate fara ele) din procesul xifoid, de la marginea arcului costal in jos. Acolo unde există ficat, degetele percep rezistență; acolo unde aceasta se termină, rezistența dispare și degetele cad cu ușurință în adâncurile cavității abdominale. Puteți modifica oarecum tehnica - mergeți de la nivelul buricului în sus. Prima rezistență la degete se va datora marginii ficatului.

Orez. 434. Palpare sacadată a ficatului în prezența ascitei (A.F. Tomilov, 1990).

A- pozitia initiala a mainii; B- împingerea și suflarea degetelor pe ficat (săgețile indică răspândirea lichidului din spațiul dintre peretele abdominal și ficat); ÎN- dupa lovitura, ficatul intra adanc in abdomen, lichidul umple din nou spatiul dintre peretele abdominal si ficat; G- ficatul plutește în sus - a doua lovitură, simțită de degete.

La percutarea și palparea ficatului, uneori apar dificultăți din cauza rotației acestuia în jurul axei frontale (transversale) înainte sau înapoi. (Fig. 435). La întoarcerea în spate, marginea ficatului intră în hipocondru; la percuție, dimensiunile anterioare ale ficatului scad și nu este palpabil. La întoarcerea înainte, marginea anterioară a ficatului coboară sub arcul costal menținând în același timp limita superioară a matității hepatice relative la același nivel. Percuția mărește dimensiunile anterioare ale ficatului și creează fals impresia creșterii sale.

Orez. 435. Schema de rotație a ficatului în jurul axei frontale:

A- intoarce-te, B- intoarceti inainte (pozitia marginala a ficatului).

Pentru a diferenția între adevărată și falsă mărirea sau reducerea dimensiunii ficatului, după determinarea dimensiunilor sale anterioare, este necesar să se determine cantitatea de matitate hepatică folosind linii topografice verticale din spate, unde în mod normal banda de matitate este de 4-6 cm. Când ficatul este rotit înainte, banda se va îngusta sau poate dispărea, dacă întoarcerea înapoi - crește. Pentru a determina cu mai multă precizie dimensiunea, se utilizează ecografie hepatică și scanare.

O examinare a ficatului trebuie să includă în mod necesar percuția pentru a determina limitele și dimensiunea ficatului, apoi palparea. Este important de luat în considerare această secvență deoarece ficatul poate coborî; uneori marginea sa inferioară poate fi la nivelul buricului, ceea ce, în absența percuției, creează o impresie falsă a unui organ mărit. N.D. a atras în mod special atenția asupra acestui lucru. Strazhesko (Fig. 436).

Tehnica de palpare a vezicii biliare nu diferă de tehnica unui studiu similar al ficatului, cu toate acestea, mai informativ, în opinia noastră, este palparea în poziția șezând a pacientului. (Fig. 433). Zona de palpare a vezicii biliare se află la 2-3 cm sub locul proiecției acesteia sau ușor spre dreapta la nivelul liniei medioclaviculare. La o persoană sănătoasă, vezica biliară nu este palpabilă, deoarece densitatea sa este mai mică decât densitatea peretelui abdominal, examinarea este nedureroasă.

Orez. 436. Variante ale poziției ficatului în cavitatea abdominală:

1 - pozitie normala; 2 - prolaps hepatic moderat; 3 - omisiune semnificativă.

Vă rugăm să rețineți că în principal partea dreaptă exterioară a ficatului coboară.

Există o tehnică specială pentru examinarea la palpare a vezicii biliare (Fig. 437). Este asta palma stângă Medicul îl plasează pe arcul costal al pacientului, astfel încât prima falangă a degetului mare să fie deasupra zonei vezicii biliare, iar restul să se afle pe suprafața peretelui toracic. La înălțimea inhalării, degetul mare

palpeaza zona in care se afla vezica biliara, facand o miscare de alunecare in diferite directii si plonjand treptat 2-3 cm in hipocondru.

Semne de patologie descoperite la palparea ficatului:

O creștere sau scădere a dimensiunii ficatului, care este evaluată de nivelul marginii inferioare a ficatului;

Modificări ale naturii marginii inferioare și a suprafeței anterioare a ficatului;

Prezența durerii la palpare;

Prezența pulsațiilor hepatice.

Medicul apreciază creșterea sau scăderea dimensiunii ficatului în primul rând pe baza rezultatelor percuției, așa cum sa discutat în detaliu mai sus. Cu toate acestea, acest lucru se poate face și pe baza rezultatelor palpării, după nivelul marginii inferioare. După cum se știe, nivelul superior al ficatului are o stabilitate pozițională semnificativă, iar atunci când dimensiunea organului se modifică, doar marginea sa inferioară se schimbă.

Mărirea ficatului Pot fi uniformăȘi neuniformă.

Mărirea uniformă a ficatului apare cu edem hepatic (stagnare a sângelui, inflamație, afectare a fluxului biliar), cu boli de depozitare (hepatoză grasă, hemocromatoză, obstrucție).

Orez. 437. Palparea vezicii biliare cu mâna stângă.

schimb de cupru, amiloidoză), cu dezvoltare difuză a țesutului conjunctiv, creștere difuză a tumorilor și focare de hematopoieză. Cea mai mare mărire a ficatului, când marginea sa inferioară ajunge la buric și chiar la ilion, este caracteristică ficatului congestiv, carcinomului hepatocelular, cirozei hipertrofice a ficatului și amiloidozei.

Mărirea neuniformă a ficatului cauzate de creșterea într-unul dintre lobii tumorii, formarea gumei sifitice, creșterea echinococului alveolar sau unilocular al ficatului.

Reducerea dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului, ciroza atrofică a ficatului și uneori cu sifilis.

Atragem din nou atenția asupra faptului că o creștere sau scădere a dimensiunii ficatului poate fi falsă din cauza rotației ficatului în jurul axei frontale înainte sau înapoi.

Marginea ficatului ar trebui investigat cu îngrijire specială peste tot. Trebuie să se caracterizeze prin următoarele calități:

Localizare;

Direcționalitatea marginii;

Densitate (consistență);

Natura suprafeței marginii;

Clipoci;

Durere.

Localizarea marginii inferioare a ficatului de obicei evaluată pe 4 linii verticale: mijloc-claviculă dreaptă, parasternală dreaptă, mediană și parasternală stângă. El poate fi omis cu mărirea ficatului, cu prolapsul ficatului, cu rotația acestuia de-a lungul axei frontale înainte. Marginea ficatului poate fi o singura data-

reveni la dreapta de-a lungul axei sagitale, în timp ce lobul drept al ficatului va fi coborât și lobul stâng ridicat. Astfel, marginea ficatului merge oblic în sus de la dreapta la stânga.

Marginea ficatului poate să nu fie palpabilă, ceea ce este facilitat de scăderea dimensiunii ficatului, întoarcerea ficatului înapoi (poziție marginală), acoperirea ficatului cu gaze sau intestine umflate.

Densitatea marginii hepatice poate fi crescută sau scăzută. Compactare moderată a marginilor observat cu insuficiență ventriculară dreaptă în curs de dezvoltare, cu hepatită, hepatoză grasă, sifilis. Densitate semnificativă apare cu ciroza hepatica, cancerul, leucemia, echinococoza, dar mai ales cu amiloidoza (densitatea lemnoasa).

Ficat moale, aluat observată în atrofia acută a ficatului.

După formăîn condiții patologice, marginea ficatului poate fi ascuțită, îngroșată, rotunjită și ondulată.

Margine ascuțită devine cu ciroza hepatică, aceasta este întotdeauna combinată cu o creștere a densității sale. rotunjite apare cu stază venoasă (insuficiență ventriculară dreaptă), degenerare grasă, amiloidoză. Forma ondulata marginea dobândește cu ciroză și cancer hepatic. Îngroșat marginea devine din cauza stagnării venoase, cu afectare inflamatorie a ficatului sau cu dificultăți în scurgerea bilei.

Suprafața anterioară și inferioară a ficatuluiîn condiții patologice poate fi uniformă, netedă, dar poate fi și noduroasă. Rovnaia suprafața se notează în hepatită, boli de depozitare, leucemie, carcinom hepatocelular. Lumpy ficatul are suprafata in caz de ciroza, cancer metastatic, echinococoza, sifilis (guma). Cu un chist echinococic situat pe suprafața anterioară a ficatului, poate fi detectată o formațiune rotundă, nedureroasă, elastică.

Clipoci se observă întreaga margine a ficatului, întreaga sa suprafață, cu insuficiență a valvei cardiace tricuspide. Pulsația hepatică numai de-a lungul liniei mediane este o pulsație de transmisie din aorta abdominală.

Durere hepatică la palpare datorită mecanicii iritație a capsulei hepatice supraîntinse, ce se întâmplă cu ficatul congestiv, hepatită, abces, colangită, creștere rapidă a tumorii, echinococ, sifilis. Durerea la palpare apare atunci când iritația peritoneului inflamat care acoperă partea inferioară

suprafața ficatului, adică cu perihepatită. Cu amiloidoză, ciroză, boli de depozitare, leucemie și cancer hepatic, adesea nu există durere la palpare.

Starea patologică a vezicii biliare palparea se poate manifesta:

Mărirea bulei;

Durere în zona în care se află vezica biliară. Mărirea vezicii biliare se întâmplă din cauza creșterii conținutului său:

O creștere a cantității de bilă;

Prezența pietrelor;

Acumularea de lichid inflamator de natură seroasă sau purulentă;

Hidrocelul vezicii biliare; precum și creșterea tumorii vezicii urinare. O creștere a volumului vezicii biliare apare din cauza unei încălcări a fluxului de bilă din cauza permeabilității slabe a căilor biliare în zonele vezicale sau canalul biliar comun(pietra, compresie, cicatrici, tumora). Volumul vezicii biliare crește odată cu atonia sa, precum și cu hidropizia. Hidropizia se dezvoltă pe fondul blocării prelungite de către o piatră sau comprimarea ductului cistic, bila chistică este absorbită, iar vezica urinară este umplută cu transudat.

O vezică biliară mărită este percepută palpabil ca o formațiune elastică, rotundă sau în formă de pară, adesea ușor deplasată în lateral. Numai cu o tumoare capătă o formă neregulată, tuberozitate și consistență densă.

Durere la palparea vezicii biliare, se observă atunci când este supraîntinsă, inflamația peretelui acesteia, inclusiv inflamația peritoneului care o acoperă (pericolecistita). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.

Sunt câteva tehnici de palpare care provoacă durere, folosit pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palpare penetrantă pentru a identifica simptomul Ker

(Fig. 438) iar semnul Obraztsov-Murphy (Fig. 439).

Mâna medicului este plasată pe stomac, astfel încât falangele terminale ale degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept. Apoi, pacientului i se cere să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se plonjează în adâncurile hipocondrului. Apariția durerii indică

Orez. 438. Poziția mâinii la examinarea semnului lui Ker.

Orez. 439. Poziția mâinii la studierea simptomului Obraztsov-Murphy.

indică patologia vezicii biliare - simptom Ker pozitiv, absența durerii - simptom Ker (-).

Mâna medicului este plasată plat de-a lungul mușchilor drepti abdominali astfel încât falange terminală a degetului mare era în punctul vezicii biliare. Apoi, pe fondul respirației calme a pacientului, degetul este cu atenție introdus în ipocondru cu 3-5 cm, apoi pacientul este rugat să respire profund, calm, timp în care degetul mare al medicului trebuie să rămână în ipocondru, punând presiune asupra peretelui abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară „se lovește” de deget. Cu patologia sa, apare durerea, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).

2. Atingerea părții ulnare a palmei de-a lungul arcului costal stânga apoi dreapta- identificarea simptomului Grekov-Ortner (Fig. 440).În cazul patologiei vezicii biliare, atingerea în partea dreaptă provoacă durere.

3. Apăsați cu degetul arătător în zonele supraclaviculare stânga, atunci

Orez. 440. Identificarea simptomului Grekov-Ortner.

pe dreaptaîntre picioarele mușchilor sternocleidomastoidieni - identificarea simptomului lui Mussy (simptomul phrenicus, orez. 441). Cu patologia vezicii biliare, presiunea pe partea dreaptă provoacă durere.

Detectarea la palparea mărită, cu pereți netezi, încordați, dureroasă, vezica biliară deplasată în timpul inspiraţiei şi palpării este definită ca semn pozitiv Courvoisier-Terrier.

Orez. 441. Identificarea simptomului lui Mussi.

Auscultarea ficatului și a vezicii biliare

Auscultarea ficatului nu este foarte informativă. Scopul său este de a identifica zgomotul de frecare peritoneală care apare în timpul dezvoltării perihepatitei și pericolecistitei. (Fig. 442). Ascultarea se efectuează cu mișcarea secvențială a fonendoscopului pe suprafața anterioară a ficatului (jumătatea superioară a epigastrului) și la marginea arcului costal de-a lungul liniei medii claviculare din dreapta. În timpul auscultației, pacientul inspiră și expiră profund și calm cu stomacul, ceea ce favorizează deplasarea mai mare a ficatului, vezicii biliare și frecarea peritoneului.

La persoanele sănătoase, nu există zgomot de frecare a peritoneului peste ficat și vezica biliară; urechea detectează adesea doar sunetele peristaltismului organelor care conțin gaze.

La perihepatită, pericolecistita, se aude un zgomot de frecare peritoneală, care amintește de un zgomot de frecare pleurală, intensitatea acestuia poate fi diferită.

Orez. 442. Ascultarea zgomotului de frecare peritoneală în timpul perihepatitei și pericolecistitei.

Ficat . Marginea superioară a lobului drept trece la nivelul celei de-a 5-a coaste până la un punct situat la 2 cm medial față de linia media claviculară dreaptă (1 cm sub mamelonul drept). Marginea superioară a lobului stâng trece de-a lungul marginii superioare a coastei VI până la punctul de intersecție cu linia media-claviculară stângă (2 cm sub mamelonul stâng). În acest moment, ficatul este separat de vârful inimii doar de diafragmă.

Marginea inferioară a ficatului merge oblic, ridicându-se de la capătul cartilaginos al coastei a 9-a din dreapta până la cartilajul coastei a 8-a din stânga. De-a lungul liniei medii claviculare drepte, este situat sub marginea arcului costal cu cel mult 2 cm. Marginea inferioară a ficatului traversează linia mediană a corpului aproximativ la mijlocul distanței dintre baza procesului xifoid și buricul, iar lobul stâng se extinde cu numai 5 cm dincolo de marginea stângă a sternului.

Vezica biliara . De obicei fundul său este situat la marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului, în punctul de legătură cu arcul costal drept (cartilajul coastei a 9-a). La persoanele obeze este dificil să se găsească marginea dreaptă a mușchiului drept al abdomenului, iar apoi se determină proiecția vezicii biliare folosind metoda Gray Turner. Pentru a face acest lucru, trageți o linie de la coloana iliacă anterioară superioară prin buric; Vezica biliară este situată în punctul de intersecție cu arcul costal drept. La determinarea proiecției vezicii biliare folosind această metodă, este necesar să se țină cont de fizicul subiectului. Fundusul vezicii biliare poate fi uneori situat sub creasta iliacă.

Metode de examinare

Ficat . Marginea inferioară a ficatului trebuie palpată în dreapta mușchiului drept al abdomenului. În caz contrar, puteți confunda din greșeală puntea superioară a tecii dreptului cu marginea ficatului.Cu o respirație profundă, marginea ficatului se mișcă cu 1-3 cm în jos și, în mod normal, poate fi palpată. Marginea ficatului poate fi sensibilă, netedă sau neuniformă, densă sau moale, rotunjită sau ascuțită. Marginea inferioară a ficatului se poate deplasa în jos atunci când diafragma este scăzută, de exemplu cu emfizem pulmonar. Mobilitatea marginii ficatului este deosebit de pronunțată la sportivi și cântăreți. Cu o anumită îndemânare, pacienții pot „împușca” foarte eficient ficatul. O splină normală poate fi palpată în același mod. Cu neoplasme maligne, boală polichistică sau boala Hodgkin, amiloidoză, insuficiență cardiacă congestivă, infiltrație groasă severă, ficatul poate fi palpabil sub buric. Schimbarea rapidă a dimensiunii ficatului este posibilă cu tratamentul cu succes al insuficienței cardiace congestive, rezolvarea icterului colestatic, corectarea diabetului sever sau cu dispariția grăsimii din hepatocite. Suprafața ficatului poate fi palpată în regiunea epigastrică; În același timp, acordați atenție oricăror denivelări sau dureri. Un lob caudat mărit, cum ar fi în sindromul Budd-Chiari sau în unele cazuri de ciroză, poate fi palpat ca o masă epigastrică.Pulsațiile hepatice, de obicei asociate cu regurgitarea valvei tricuspide, pot fi palpate prin plasarea unei mâini în spatele coastelor inferioare drepte și celălalt pe peretele abdominal anterior.

Proiecția vezicii biliare pe suprafața corpului.

Metoda 1 - vezica biliară este situată la intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și a cartilajului coastei a 9-a.

Metoda 2 - o linie trasata din coloana iliaca anterioara stanga superioara prin buric, traverseaza marginea arcului costal in proiectia vezicii biliare.Marginea superioara a ficatului se poate determina cu percutie relativ puternica de la nivelul mameloanelor. în jos. Marginea inferioară este determinată de percuția slabă de la buric în direcția arcului costal. Percuția vă permite să determinați dimensiunea ficatului și este singura metodă clinică pentru detectarea dimensiunilor mici ale ficatului.

Dimensiunea ficatului se determină prin măsurarea distanței verticale dintre punctele cele mai înalte și cele mai joase de matitate hepatică atunci când sunt percutate de-a lungul liniei media-claviculare. De obicei este de 12-15 cm.Rezultatele determinării prin percuție a dimensiunii ficatului sunt la fel de precise ca rezultatele ecografiei. O frecare poate fi detectată la palpare și auscultare, de obicei din cauza unei biopsii recente, tumori sau perihepatite. Cu hipertensiunea portală, se aude un suflu venos între ombilic și procesul xifoid. Un suflu arterial peste ficat indică cancer hepatic primar sau hepatită alcoolică acută.

Vezica biliară poate fi palpată doar când este întinsă. Poate fi simțit ca o formațiune în formă de pară, de obicei de aproximativ 7 cm lungime.La persoanele slabe, uneori o puteți vedea bombată prin peretele abdominal anterior. La inhalare, vezica biliară se mișcă în jos; cu toate acestea, poate fi mutat în lateral. Sunetul de percuție este transmis direct către peritoneul parietal, deoarece colonul acoperă rar vezica biliară. Sunetul plictisitor din proiectia vezicii biliare se transforma in matitate hepatica.Atentie la durerea de abdomen. Inflamația vezicii biliare este însoțită de un semn pozitiv al lui Murphy: incapacitatea de a respira adânc atunci când apăsați cu degetele examinatorului sub marginea ficatului. Acest lucru se explică prin faptul că vezica biliară inflamată este apăsată pe degete și durerea rezultată nu permite pacientului să inspire. O vezică biliară mărită ar trebui să fie distinsă de prolapsul rinichiului drept. Acesta din urmă este mai mobil, poate fi mutat în pelvis; anterior lui se află intestinul gros rezonant. Nodurile de regenerare sau tumorile maligne sunt mai dense la palpare.Metode imagistice. Mărimea ficatului poate fi determinată și mărirea adevărată a ficatului poate fi distinsă de deplasarea acestuia folosind o radiografie simplă a cavității abdominale, inclusiv a diafragmei. Cu o inspirație superficială, diafragma din dreapta este situată posterior la nivelul coastei a 11-a și în față la nivelul coastei a 6-a. În plus, mărimea, suprafața și consistența ficatului pot fi apreciate cu ajutorul ecografiei, CT. și imagistica prin rezonanță magnetică.

În condiții normale Limita superioară a matității hepatice absolute se desfășoară de obicei de-a lungul liniei parasternale drepte la nivelul marginii superioare a coastei VI, de-a lungul liniei mamilare drepte - la nivelul coastei VI, de-a lungul liniei media-axilare - la nivelul de coasta a VIII-a, de-a lungul liniei scapulare - la nivelul coastei X și la nivelul coloanei vertebrale - la apofiza spinoasă a vertebrei toracice a XI-a. La stânga liniei parasternale drepte, matitatea hepatică se îmbină cu tocimea cardiacă. Limita matității hepatice relative se întinde cu aproximativ una până la două coaste deasupra tocității absolute.

Limita inferioară a matității hepatice nu este determinată la spate, deoarece acolo matitatea hepatică trece direct în matitatea stratului gros al mușchilor lombari. De-a lungul liniei medii axilare drepte, marginea inferioară a matității hepatice trece la nivelul coastei X, de-a lungul liniei mamilare - de-a lungul marginii coastelor, de-a lungul liniei parasternale drepte - 2 cm sub marginea coastelor , de-a lungul liniei mediane - puțin deasupra mijlocului liniei drepte care leagă procesul xifoid cu ombilicul și de-a lungul liniei parasternale stângi - de-a lungul marginii coastelor. Toate limitele date reprezintă date medii, care apar cel mai frecvent. În general, poziția ficatului variază semnificativ la persoanele sănătoase, în funcție de tipul constituțional și de alți factori. În tipurile constituționale extreme, poziția limitei superioare a matității hepatice absolute poate diferi prin două coaste: într-o hiperstenică severă este adesea situată de-a lungul liniei mamelonului pe coasta V, iar în astenic este pe VII. Prin urmare, atunci când decideți dacă o anumită graniță a ficatului este normală, trebuie întotdeauna să țineți cont de constituția pacientului.

ÎN stări patologice limitele sunetului plictisitor se pot schimba în ambele direcții - în sus și în jos.

Dacă limita superioară a matității hepatice de-a lungul întregii sale lungimi este semnificativ mai mare decât locația sa normală, atunci aceasta este cel mai adesea asociată nu cu o boală a ficatului în sine, ci cu procese patologice deasupra acesteia - în plămâni sau pleura (partea dreaptă). pneumonie a lobului inferior, pleurezie exudativă etc.) sau în spațiul subfrenic (abces). În acest caz, zona de sunet plictisitor produs deasupra acestor formațiuni patologice este direct adiacentă matei hepatice și simulează creșterea acesteia. De fapt, o poziție ridicată a marginii superioare a ficatului se observă atunci când cupola diafragmei este ridicată din cauza presiunii intra-abdominale crescute (de exemplu, cu ascită mare, flatulență etc.), încrețirea plămânului drept sau paralizia diafragmei.

Bolile ficatului asociate cu creșterea dimensiunii sale au un efect relativ mic asupra limitei superioare a tocității sale, deoarece ficatul, atunci când este mărit în sus, este ascuns adânc în spatele plămânului și nu dă o schimbare clară a sunetului de percuție. Dar în cazurile în care există procese focale în ficat (cancer, abces, echinococ, gumă), acestea, atunci când sunt localizate pe suprafața anterioară superioară a ficatului, pot da o creștere limitată în sus a matității hepatice, însoțită de deformarea conturului acestuia. . Prin urmare, o creștere uniformă în sus a matității hepatice nu este de obicei asociată cu boala hepatică, dar o creștere neuniformă, focală, poate indica patologia acesteia.

O poziție inferioară decât normală a limitei superioare a matității hepatice este de obicei asociată cu o poziție joasă a cupolei diafragmei - cel mai adesea cu emfizem, precum și cu prolapsul organelor abdominale (splanchnoptoză și, în special, hepatoptoză).

O creștere a limitei inferioare a matității hepatice indică adesea o scădere a dimensiunii ficatului, așa cum se observă în cazul cirozei atrofice și a atrofiei galbene acute. În atrofia acută galbenă, contracția ficatului are loc foarte rapid și poate fi observată de la o zi la alta; cu ciroză atrofică, ficatul se micșorează lent - pe o perioadă de câteva luni. În alte cazuri, se observă o creștere a limitei inferioare a matității hepatice cu dimensiuni normale ale ficatului și este fie aparentă, datorită faptului că în spatele ficatului există bucle ridicate ale intestinelor (respectiv stomacul), dând timpanită (cu flatulență, cu ascită cu intestine plutind deasupra transudatului etc.), sau reală - datorită faptului că o creștere a presiunii intra-abdominale implică o poziție ridicată a întregului ficat și, prin urmare, marginea inferioară a acestuia.

În unele cazuri, cu o creștere a presiunii intraabdominale, în special cu un perete abdominal aton, ficatul, în decubit dorsal, „se aruncă înapoi”, astfel încât suprafața sa anterioară superioară se deplasează înapoi, iar marginea inferioară se ridică în sus (poziția marginală). a ficatului). În acest caz, marginea inferioară a matității hepatice se deplasează în sus, în timp ce marginea superioară rămâne neschimbată, și astfel banda de matitate hepatică scade brusc.

În cazuri rare, o scădere a matității hepatice poate ajunge la dispariția completă. Acest lucru se observă cu o scădere bruscă a ficatului în cazurile avansate de atrofie galbenă acută sau când aerul pătrunde în cavitatea abdominală (în timpul perforației stomacului sau intestinelor), împingând ficatul departe de peretele toracic și dând timpanită.

O poziție mai joasă decât cea normală a marginii inferioare de matitate hepatică se observă, în general, în aceleași cazuri în care, așa cum s-a indicat mai sus, marginea inferioară a ficatului este palpabilă sub locația obișnuită, adică fie când ficatul prolapsează, fie când acesta mărește. Întrebarea dacă există mărire sau prolaps a ficatului în acest caz este decisă prin percuția marginii sale superioare.

Din tot ce s-a spus despre palparea și percuția ficatului, este clar că cu ajutorul acestor două metode este posibil să se determine poziția, dimensiunea, consistența acestuia, natura marginii și a suprafeței și durerea. La determinarea dimensiunii ficatului, limita superioară este determinată prin percuție, iar limita inferioară prin palpare și percuție, palparea ocupând primul loc. La determinarea limitei inferioare, aceste două metode se completează și se verifică reciproc, iar în unele cazuri - de exemplu, cu un strat mare de grăsime subcutanată - palparea este dificilă, în altele - de exemplu, cu flatulență severă - percuția este imposibilă.

Percuția vezicii biliare. Percuția vezicii biliare nu este semnificativă, deși dacă vezica este întinsă brusc de conținutul său, ea dă un sunet plictisitor deasupra ei.

Percuția ascitei. Percuția este, de asemenea, utilizată pentru a determina prezența ascitei. Lichidul din cavitatea abdominală în acele locuri în care nivelul său ajunge la peretele abdominal anterior dă un sunet plictisitor, înlocuind timpanita intestinală normală. Când pacientul este în poziție verticală, lichidul curge în jos în pelvis. Dacă nivelul său se ridică deasupra pubisului (ceea ce se observă atunci când există cel puțin 1 litru de lichid în cavitatea abdominală), deasupra acestuia se determină o zonă de sunet plictisitor, având o margine superioară orizontală sau ușor concavă. Într-o poziție orizontală pe spate, lichidul se răspândește de-a lungul peretelui abdominal posterior și un sunet surd este detectat în primul rând în părțile laterale ale abdomenului, în timp ce în partea de mijloc a abdomenului, ansele intestinale plutesc deasupra lichidului, dând timpanită. . Când este întins pe o parte, se produce un sunet surd pe partea pe care se află pacientul, iar partea opusă a abdomenului produce timpanită. Aceste modificări în distribuția sunetului tern și a timpanitei în diferite poziții ale pacientului sunt caracteristice lichidului liber din cavitatea abdominală și fac posibilă distingerea ascitei de acumulările de lichid enchistate (tumori chistice, hidronefroză). Cu peritonita exudativă, lichidul se mișcă de obicei ușor din cauza aderențelor în cavitatea abdominală și nu urmărește o schimbare a poziției pacientului la fel de repede ca în cazul ascitei.

Auscultatie. Auscultatia este aproape inaplicabila la examinarea ficatului. Când straturile peritoneului de deasupra ficatului sunt inflamate (perihepatită), uneori este posibil să se audă un zgomot de frecare peritoneală, care în aceste cazuri este adesea detectat prin atingere. Un zgomot de frecare în zona coastelor inferioare poate fi auzit și cu pleurezie uscată în zona sinusului frenic drept, dar pleurezia în această localizare rareori dă o senzație tactilă de frecare.

Metoda de cercetare cu raze X. Fluoroscopia convențională poate determina doar poziția și configurația marginii superioare a ficatului. Poate oferi date prețioase pentru abces, gumă, tumoră sau echinococ hepatic, dar numai dacă acestea sunt localizate pe suprafața superioară a ficatului. În aceste cazuri, se obține o proeminență a umbrei hepatice, ridicând diafragma. Abcesele se caracterizează printr-o acumulare destul de frecventă de gaze; apoi se detectează o bulă de lumină în umbra lor, ceea ce este un excelent semn de diagnostic diferențial, mai ales când se observă simultan imobilitatea unilaterală a diafragmei. Cu gumele suprafeței superioare a ficatului, tuberozitatea sa neuniformă și mobilitatea scăzută a jumătății drepte a diafragmei sunt relevate din cauza aderențelor cu ficatul. Vezica echinococică, situată pe suprafața superioară a ficatului, dă o umbră sferică sau semisferică, ridicând brusc diafragma. Folosind o metodă mai complexă - insuflarea de oxigen în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu) - este posibilă examinarea cu raze X a întregului contur al ficatului pe fundalul curățării gazului.

Pentru examinarea vezicii biliare, se folosește așa-numita colecistografie. În acest scop, sarea de sodiu a tetraiodofenolftaleinei sau a tetrabromofenolftaleinei este introdusă în organism intravenos sau prin gură, care este secretată de ficat cu bilă și are capacitatea de a bloca razele X. După câteva ore, se face o radiografie a vezicii urinare. Până în acest moment, se dovedește a fi umplut cu bilă care conține un agent de contrast și, prin urmare, este subliniat clar în imagine.

Tehnica de utilizare a sării de sodiu a tetraiodofenolftaleinei este următoarea: 3-3,5 g din aceasta se dizolvă în 30-50 g apă, se filtrează și se încălzește la 70° într-o baie de apă timp de 15 minute. După aceasta, cantitatea specificată de soluție la temperatura corpului se administrează intravenos în două prize, separate la un interval de 30 de minute. După 4 ore, vezica biliară începe să arate o umbră pe raze X; după 8 ore, această umbră devine cea mai intensă și după 24 de ore devine palid sau chiar dispare. Metoda intravenoasă de administrare a tetraiodofenolftaleinei - care, trebuie spus, este mai de încredere - a fost recent concurată de o metodă mai puțin periculoasă de administrare per os a câtorva cantități mari din acest agent de contrast. La administrarea intravenoasă de tetraiodofenolftaleină, se observă uneori complicații - colaps, cheaguri de sânge; Când se administrează per os, de obicei nu există complicații.

O vezică biliară normală umplută cu un agent de contrast are o formă longitudinală în formă de pară, cu polul caudal al vezicii urinare (adesea cea mai largă parte a figurii sale de umbră) situat ușor sub marginea ficatului. Contururile figurii umbra a vezicii biliare sunt complet netede; figura de umbră în sine este întunecată uniform, atingând cea mai mare intensitate a umbrei la 8-10 ore după perfuzia intravenoasă și la 12-16 ore după administrarea orală de sare de tetraiodofenolftaleină. Absența unei umbre clare a vezicii urinare în imagine indică de obicei fie blocarea sau îngustarea canalului cistic, fie deteriorarea funcției hepatice (incapacitatea de a elimina substanța de contrast cu bilă) sau, în cele din urmă, boli ale vezicii biliare (dropsie, atrofia mucoasei etc.). Din umbra bulei, vă puteți face o idee despre gradul de umplere a acesteia, prezența deformărilor și, cu o serie de imagini consecutive, și despre tonul și contractilitatea acesteia.

Colecistografia este de mare importanță pentru recunoașterea calculilor biliari. Dacă sunt prezenți în vezică, ele se conturează sub formă de curățare în interiorul umbrei bulei.Totuși, în unele cazuri (îngustarea cicatricei a canalului cistic, care nu permite agentului de contrast să pătrundă în vezică; a piatră mare care umple întreaga vezică), colecistografia nu detectează pietrele existente. Uneori este posibilă imaginea calculilor biliari pe o radiografie simplă fără utilizarea colecistografiei. În astfel de cazuri, pietrele apar ca umbre rotunde sau de formă neregulată, adesea de intensitate inegală.

Pagina 3 - 3 din 3