Suprafața palmară a mâinii: structuri profunde. Anatomia topografică a degetelor Lecție video despre anatomia topografică a falangei degetului

Zona periei

Zona articulației încheieturii mâinii sau zona încheieturii mâinii este regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi

Sindromul canalului Guyon

boala lui De Quervain

Structura stratificată a zonei posterioare a încheieturii mâinii

Structura stratificată a zonei palmare

Patul din mijloc include:

Caracteristicile alimentării cu sânge a mâinii

Patul lateral corespunde eminenței degetului mare (tenar) și include:

„Zona de pericol” a palmei (zona Kanavel),

Patul medial

Structura stratului degetelor

Flegmonul interdigital (comisural).

Celulita zonei tenare

FLEGMONUL ZONEI HIPOTENARE

FLEGMONUL MÂNIEI ÎN CRUCE (ÎN FORMA DE U).

ZONA PERIEI (REGIO MANUS)

Mâna include partea distală a membrului, situată la periferia liniei care leagă vârfurile proceselor stiloide ale oaselor antebrațului. Pe piele, această linie aproape coincide cu pliul carpian proximal (superior), sub care mai sunt două pliuri; mijlociu și distal (inferior).

Partea proximală a zonei mâinii se distinge sub denumirea de „zona încheieturii mâinii” (regio carpi), distal față de care se află zona metacarpiană (regio metacarpi), și chiar mai distal – degetele (digiti).

Mâna se distinge între suprafața palmară - palma manus (vola manus - BNA) și suprafața dorsală - dorsum manus.

Repere exterioare

În zona încheieturii mâinii, pe partea cubitală, în față, puteți simți cu ușurință osul pisiform, precum și tendonul flexor carpi ulnaris atașat de acesta. Sub osul pisiform se palpează cârligul osului hamat (hamulus ossis hamati). Pe partea radială a suprafeței palmare, direct de-a lungul liniei tendonului carpului flexor, se palpează tuberculul osului scafoid. Pe partea dorsală a ulnei, osul triquetral este clar definit, situat distal de ulna.

La distal de vârful procesului stiloid al radiusului - atunci când degetul mare este abdus - se determină o depresiune de formă triunghiulară, numită „tabatiera anatomică”. De-a lungul fundului acestei depresiuni, formată din scafoid și oasele poligonale mari, se desfășoară a.radialis (de la suprafața palmară spre dors).

Oasele metacarpiene (metacarpiene) pot fi palpate din spate pe toată lungimea lor.

Secțiunile laterale ale palmei arată ca niște elevații formate de mușchii degetului mare (tenar) și degetului mic (hipotenar). Secțiunea mijlocie are aspectul unei depresiuni și conține tendoanele flexoare ale degetelor (cu mușchii lombari) și mușchii interosoși.

Pe dosul mâinii sunt vizibile venele metacarpiene dorsale, formând plexul venos, precum și tendoanele extensoare ale degetelor; uneori sunt vizibile și ligamentele transversale care leagă tendoanele acestui mușchi. Când degetul mare și arătător sunt adunați împreună, pe dosul mâinii între oasele metacarpiene I și II, devine vizibilă o înălțare formată de mușchiul interos I dorsal.

Palmier (palma manus)

Pielea (cu excepția zonei încheieturii mâinii) este densă și are mobilitate redusă datorită faptului că este ferm legată de aponevroza palmară; este bogat în glande sudoripare și lipsit de păr. Toate straturile pielii palmei sunt extinse semnificativ, iar epiteliul stratului cornos formează câteva zeci de rânduri de celule.

Țesutul subcutanat este pătruns de mănunchiuri fibroase dense, situate vertical, care leagă pielea de aponevroza. Drept urmare, fibra pare a fi închisă în cuiburi fibroase, din care, atunci când pielea este tăiată, iese sub formă de lobuli de grăsime separați. Venele mici trec prin țesut, precum și ramurile palmare ale nervilor median și ulnar, inervând pielea de la încheietura mâinii, tenar și hipotenar și ramuri ale nervilor digitali palmari comuni.

Mai adânc decât pielea și țesutul subcutanat în zona încheieturii mâinii și a tenarului este fascia proprie. În zona încheieturii mâinii se îngroașă, drept urmare capătă caracterul unui ligament, care se numea anterior lig.carpi volare (BNA). Strâns legat de acesta este tendonul palmaris lung, care trece aproximativ de-a lungul liniei mediane a antebrațului.

Sub pielea hipotenarului, mușchiul palmar mic este localizat superficial, mai adânc decât fascia propriu-zisă, acoperind mușchii rămași ai eminenței degetului mic.

Secțiunea centrală a zonei palmei, între tenar și hipotenar, este ocupată de aponevroza palmară (aponevroza palmară). Are o formă triunghiulară cu vârful îndreptat spre zona încheieturii mâinii și baza spre degete. Aponevroza palmară este formată din fibre longitudinale superficiale (o continuare a tendonului muşchiului palmar lung.) şi transversale profunde.

În partea distală a mâinii, fibrele longitudinale și transversale ale aponevrozei palmare limitează trei așa-numitele deschideri comisurale, prin care vasele digitale și nervii trec în stratul adipos subcutanat. Corespunzător deschiderilor comisurale, țesutul subcutanat al palmei formează „tampoane” grase, care sub formă de proeminențe sunt vizibile între capetele oaselor metacarpiene II-V cu degetele extinse. Aceste acumulări de grăsime sunt limitate de cordoanele de țesut conjunctiv care leagă aici pielea palmei cu fibrele longitudinale ale aponevrozei palmare; Zonele palmei ocupate de țesut adipos se numesc spații comisurale. Fibra care înconjoară fasciculele neurovasculare digitale conectează țesutul subcutanat al spațiilor comisurale cu spațiul fibros mijlociu al palmei.

În spațiul comisural, din cauza supurației calusului, se poate dezvolta flegmonul (flegmonul comisural). Puroiul cu acest flegmon se poate răspândi prin fibra care însoțește vasele digitale și nervii în spațiul celular mijlociu al palmei, rezultând flegmon subgaleal al palmei.

Aponevroza palmară cu septele extinzându-se din aceasta și fascia palmei formează trei camere, numite de obicei paturi fasciale. Există două paturi laterale (lateral și medial) și un pat mijlociu.

Stoc mijlociu proximal trece în canalul carpian, în timp ce paturile laterale și mediale sunt recipiente relativ închise și în condiții normale comunică doar cu patul mijlociu de-a lungul cursului vaselor și nervilor.

La granițele cu tenarul și hipotenarul, septurile intermusculare se extind din aponevroza palmară: lateral și medial. Septul lateral este format din două părți: verticală și orizontală. Vertical; o parte a septului este situată medial față de masa principală a mușchilor tenari, iar partea orizontală merge în fața mușchiului adductor pollicis, atașându-se de osul metacarpian. În regiunea hipotenară, septul limitează patul hipotenar din exterior, merge adânc și se atașează de osul metacarpian V.

Zona palmară laterală(patul tenar) conține mușchii eminenței policelui, începând de la ligamentul transvers și oasele încheieturii mâinii: m.abductor pollicis brevis se află cel mai superficial, m.opponens pollicis (lateral) și m.flange pollicis brevis. (medial) se află mai adânc. Mușchiul adductor pollicis, care începe cu două capete din oasele II-III, aparține, ca și mușchii interosoși, straturilor situate adânc în secțiunea mijlocie a palmei. Prin patul lateral, între cele două capete ale flexorului scurt al pulciului, trece tendonul flexorului lung al pulgarului, înconjurat de o teacă sinovială. Prin patul tenar trec și ramurile nervului median și ale arterei radiale.

Zona palmară medială(pat hipotenar) conține mușchii eminenței degetului mic: mm.abductor, flexor și opponens digiti minimi (quinti - BNA), dintre care abductorul se află la marginea ulnară a palmei. Deasupra acestor mușchi, în afara patului medial, se află al patrulea mușchi mai sus menționat al eminenței degetului mic - m. palmaris brevis. Patul hipotenar conține ramuri ale nervului ulnar și ale arterei ulnare.

Palmă mijlocie conține tendoanele flexorului superficial și profund al degetelor, înconjurate de o teacă sinovială, trei mușchi și vase lombare și nervi înconjurați de fibre; arcul arterial palmar superficial cu ramurile sale, ramurile nervilor median și ulnari. Mai adânc decât patul mijlociu, se recunosc mușchii interosoși, ramura profundă a nervului ulnar și pouta arterială palmară profundă.

În partea proximală a palmei, sub aponevroză, se află ligamentul flexor asociat (retinaculum flexorum), numit anterior ligament transvers carpian (lig.carpi transversum - BNA). Este răspândit sub formă de punte peste șanțul, care este format din partea palmei de oasele încheieturii mâinii, acoperite cu ligamente adânci. Aceasta creează tunelul carpian (canalis carpi), în care trec 9 tendoane flexoare ale degetelor și nervul median. Lateral de tunelul carpian există un alt canal (canalis carpi radialis), format din frunzele ligamentului transvers și osul poligonal mare; conţine tendonul flexor carpi radialis înconjurat de o teacă sinovială.

Vase și nervi

Pe partea radială a regiunii, peste muşchii eminenţei degetului mare sau prin grosimea acestor muşchi, trece ramura a.radialis - r.palmaris superficialis. Participă la formarea arcului palmar superficial, în timp ce artera radială însăși trece pe sub tendoanele mușchilor dorsali ai degetului mare, prin tabaturia anatomică, până la dosul mâinii.

În tunelul carpian, așa cum am menționat deja, nervul median trece împreună cu tendoanele flexoare. Aici este situat între tendonul flexor lung al pulgarului, care merge lateral de nervul median, și tendonul biflexor al degetelor, care merge medial față de nervul. Deja în tunelul carpian, nervul median se împarte în ramuri care merg către degete.

Pe partea cubitală a zonei încheieturii mâinii sunt vasa ulnaria și n.ulnaris. Acest fascicul neurovascular trece printr-un canal special (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), situat la nivelul osului pisiform. Canalul este o continuare a șanțului ulnar al antebrațului și se formează datorită faptului că rămâne un spațiu între lig.carpi volare (cum era numită anterior partea îngroșată a fasciei încheieturii mâinii) și retinacul flexorum: artera și nervul trec aici imediat în afara osului pisiform, iar nervul se află medial pe arteră.

Arcul palmar superficial

Direct sub aponevroza palmară, în stratul de fibre, se află arcul palmar superficial, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Partea principală a arcului palmar este adesea formată din a.ulnaris, anastomozând cu r.palmaris superficialis a.radialis. Artera ulnară apare în palmă după trecerea prin canalis carpi ulnaris. Ramura superficială a arterei radiale unește ramura superficială a arterei ulnare distal de retinaculul flexor. Arcul palmar rezultat se află cu partea sa convexă la nivelul treimii medii a celui de-al treilea os metacarpian.

Din arcul palmar ies trei artere mari comune aa.digitales palmares, care la nivelul capetelor oaselor metacarpiene ies de sub aponevroza palmară prin deschiderile comisurale și, după ce au primit arterele metacarpiene ce iau naștere din arcul palmar profund, se împart. în propriile artere digitale, furnizând reciproc părțile II, Ш, IV și V ale degetelor. Marginea ulnară a degetului mic primește o ramură din artera ulnară (înainte de a forma un arc), degetul mare și marginea radială a degetului arătător primesc, de obicei, o ramură a părții terminale a arterei radiale (a.princeps). policis).

Imediat sub arcul palmar sunt situate ramurile nervului median (lateral) si ramurile superficiale ale nervului ulnar (medial): aici, dupa artere, sunt nn.digitales palmares communes, impartite in nn.digitales palmares proprii. ; ies si prin deschiderile comisurale si sunt indreptate catre degete. Este în general acceptat că nervul median dă ramuri senzoriale degetelor 1, 2, 3 și părții radiale a celui de-al 4-lea deget, iar nervul ulnar - celui de-al 5-lea deget și partea ulnară a celui de-al 4-lea deget.

Cu toate acestea, așa cum arată studiul diferențelor în structura nervilor median și ulnar, doar pielea degetului mare este inervată de un nerv median, la fel cum numai pielea părții ulnare a degetului mic este inervată de un nerv ulnar. nerv. Zonele rămase de inervație cutanată a degetelor ar trebui considerate zone de inervație mixtă.

Ramura profundă a nervului ulnar este predominant motorie. Se separă de trunchiul comun al nervului de la baza hipotenarului, apoi merge adânc, între mm.flexor și abductor digiti minimi, împreună cu ramura profundă a arterei ulnare, care participă la formarea palmarei profunde. arc.

Ramura profundă a nervului ulnar și nervul median inervează mușchii palmei după cum urmează. Ramura profundă a nervului ulnar inervează mușchii eminenței celui de-al cincilea deget, toți mușchii interosoși, mușchiul adductor al pollicis și capul profund al mușchiului flexor pollicis brevis. Nervul median inervează o parte din mușchii eminenței pollicis (abductor scurt, cap superficial al flexorului scurt, mușchi oponent) și mușchii lombari. Cu toate acestea, unii dintre acești mușchi au dublă inervație.

Imediat după părăsirea tunelului carpian în patul palmar mijlociu, nervul median dă o ramură pe partea laterală mușchilor eminenței degetului mare. Locul în care această ramură se îndepărtează de nervul median este desemnat în chirurgie drept „zona interzisă” datorită faptului că inciziile făcute în această zonă pot fi însoțite de afectarea ramurii motorii a nervului median la mușchii degetului mare și disfuncţionalitate a acestuia din urmă. Din punct de vedere topografic, „zona interzisă” corespunde aproximativ cu jumătatea proximală a regiunii tenare.

Arc palmar profund

Arcus palmaris profundus se întinde pe mușchii interosoși, sub tendoanele flexoare, fiind separat de acestea din urmă prin fibre și o placă a fasciei palmare profunde. În raport cu superficialul, arcul profund se află mai proximal. Arcul profund este format în principal din artera radială, trecând din spate prin primul spațiu intermetacarpian și anastomozându-se cu ramura palmară profundă a arterei ulnare. Din arcada pleacă Aa.metacarpeae palmares, care se anastomozează cu arterele dorsale cu același nume și se varsă în comunele aa.digitales palmares.

Teci sinoviale ale palmei

Tendoanele flexoare digitale au teci sinoviale. Pe degetele I și V, tecile sinoviale ale tendoanelor flexoare continuă în palmă și numai în cazuri rare partea digitală a acestor teci este separată de palmar printr-un sept. Secțiunile palmare ale vaginului de la degetul 1 și 5 se numesc saci sinoviali sau burse. Astfel, se disting două pungi: radială și ulnară. Radialul conține un tendon (flexor lung al pulgarului); ulnarul, pe lângă cei doi flexori ai degetului mic, conține și partea proximală a tendoanelor flexoare ale degetelor II, III și IV; în total, deci, sunt opt ​​tendoane: patru tendoane ale superficialului și patru ale flexorului profund al degetelor.

În partea proximală a mâinii, ambele pungi, radiale și ulnare, sunt localizate în tunelul carpian, sub retinacul flexorum; Nervul median trece între ele.

Capetele oarbe proximale ale ambilor saci sinoviali ajung in zona antebratului, situata pe pronator quadratus, in tesutul spatiului Pirogov; marginea lor proximală este cu 2 cm superioară vârfului apofizei stiloidale a radiusului.

Spații celulare ale palmei

Spații celulare ale palmei În fiecare pat fascial al palmei există propriul spațiu celular: în patul muscular tenar - spațiul palmar lateral, în patul muscular hipotenar - spațiul palmar medial, la mijloc: patul - mijlocul spatiul celular palmar. În practică, cele mai importante două spații sunt cel lateral și cel de mijloc.

Spațiul celular lateral, cunoscută în clinica chirurgicală sub denumirea de fisura tenară, se întinde de la al treilea os metacarpian până la prima membrană interdigitală, mai exact până la tendonul flexorului lung al pollicisului, înconjurat de bursa sinovială radială. Spațiul tenar este situat pe suprafața anterioară a capului transversal al mușchiului adductor pollicis, lateral de spațiul celular mijlociu al palmei, și este separat de acesta din urmă prin septul intermuscular lateral. Partea orizontală a acestui sept acoperă fisura tenară din față.

Spațiul celular medial, în caz contrar - fisura hipotenară, este situată în patul fascial medial. Acest decalaj este strâns delimitat de spațiul celular mijlociu.

Spațiul celular palmar mijlociu Este limitată pe lateral de septurile intermusculare, în față de aponevroza palmară, iar în spate de fascia palmară profundă (interosoasă). Acest spațiu este format din două fante: superficială și profundă. Fisura superficială (subgaleală) este situată între aponevroza palmară și tendoanele flexoare ale degetelor, fisura profundă (subtendinoasă) se află între tendoane și fascia palmară profundă. Fisura subgaleală conține arcul arterial palmar superficial și ramurile nervilor median și ulnar. De-a lungul cursului vaselor și nervilor, fibra acestui gol comunică prin deschiderile comisurale cu țesutul subcutanat din zona capetelor oaselor metacarpiene. Fisura celulară subtendinoasă a palmei duce distal spre dorsul degetelor al 3-lea, al 4-lea și al 5-lea prin canalele mușchilor lombari: în chirurgia practică sunt marcate fisuri ale țesutului conjunctiv în care trec mușchii lombari, înconjurați de fibre. Prin aceste canale, puroiul din spațiul celular mijlociu al palmei poate ajunge la dorsul degetelor. Intervalul subtendinos al palmei poate comunica prin tunelul carpian cu spațiul celular profund al lui Pirogov de pe antebraț.

Procesul supurativ în tecile sinoviale ale degetelor este desemnat prin termenul „tenosinovită purulentă a degetului”, iar inflamația purulentă a sacilor sinoviali palmari este desemnată prin termenul „tendobursită purulentă a palmei”. de tenosinovite purulentă a degetelor II-IV, are loc o ruptură a tecii sinoviale, apoi puroiul ajunge într-unul dintre țesuturile spațiilor palmei.

Dacă procesul purulent afectează sacii sinoviali ai palmei, atunci răspândirea ulterioară a procesului poate merge în trei direcții: 1) puroiul dintr-un sac sinovial se poate muta într-un alt sac sinovial, rezultând așa-numita formă de V sau cruce, flegmon al mâinii. Această tranziție a puroiului se poate datora prezenței (în 10% din cazuri) unei comunicări între sacul sinovial radial și ulnar sau faptului că puroiul topește pereții adiacenți ai ambilor saci; 2) ruptura secțiunii palmare a sacilor sinoviali duce la dezvoltarea unui proces supurat în spațiile celulare ale palmei; pentru leziuni ale sacului sinovial radial - în spațiul celular tenar, pentru leziuni ale sacului sinovial ulnar - în spațiul celular mediu al palmei; 3) dacă ruptura sacilor sinoviali are loc în secțiunea lor proximală (carpiană), atunci se formează dungi purulente în spațiul Pirogov al antebrațului; În procesul purulent poate fi implicată și articulația încheieturii mâinii.

Mâna include partea distală a membrului, situată la periferia liniei care leagă vârfurile proceselor stiloide ale oaselor antebrațului. Pe piele, această linie aproape coincide cu pliul carpian proximal (superior), sub care mai există două pliuri: mijlociu și distal (inferior).

Partea proximală a zonei mâinii se distinge sub denumirea de „zona încheieturii mâinii” (regio carpi), distal față de care se află zona metacarpiană (regio metacarpi), și chiar mai distal - degetele (digiti).

Mâna se distinge între suprafața palmară - palma manus și spatele - dorsum manus.

PALMIER MANUS)

Pielea (cu excepția zonei încheieturii mâinii) este densă și are mobilitate redusă datorită faptului că este ferm legată de aponevroza palmară; este bogat în glande sudoripare și lipsit de păr. Straturile pielii palmei sunt semnificativ dezvoltate, iar epiteliul stratului cornos formează câteva zeci de rânduri de celule.

Țesutul subcutanat este pătruns de mănunchiuri fibroase dense, situate vertical, care leagă pielea de aponevroza. Drept urmare, fibra pare a fi închisă în cuiburi fibroase, din care, atunci când pielea este tăiată, iese sub formă de lobuli de grăsime separați. Venele mici trec prin țesut, precum și ramurile palmare ale nervilor median și ulnar, inervând pielea de la încheietura mâinii, tenar și hipotenar și ramuri ale nervilor digitali palmari comuni.

Mai adânc decât pielea și țesutul subcutanat în zona încheieturii mâinii și a tenarului este fascia proprie. În zona încheieturii mâinii se îngroașă, drept urmare capătă caracterul unui ligament, care se numea anterior lig. carpi volare (BNA). Strâns legat de acesta este tendonul palmaris lung, care trece aproximativ de-a lungul liniei mediane a antebrațului.

Sub pielea hipotenarului, mușchiul palmar mic este localizat superficial, mai adânc decât fascia propriu-zisă, acoperind mușchii rămași ai eminenței degetului mic.

Secțiunea centrală a zonei palmei, între tenar și hipotenar, este ocupată de aponevroza palmară (aponevroza palmară). Are o formă triunghiulară cu vârful îndreptat spre zona încheieturii mâinii și baza spre degete. Aponevroza palmară este formată din fibre longitudinale superficiale (o continuare a tendonului palmaris lung) și transversale profunde.

Vase și nervi. Pe partea radială a regiunii, peste muşchii eminenţei degetului mare sau prin grosimea acestor muşchi, ramura a. radialis - g. palmaris superficialis. Participă la formarea arcului palmar superficial; artera radială însăși trece pe sub tendoanele mușchilor dorsali ai degetului mare, prin „tabatiera anatomică”, spre dosul mâinii.

În tunelul carpian, așa cum am menționat deja, nervul median trece împreună cu tendoanele flexoare. Aici este situat între tendonul flexor lung al pulgarului, care merge lateral de nervul median, și tendonul biflexor al degetelor, care merge medial față de nervul. Deja în tunelul carpian, nervul median se împarte în ramuri care merg către degete.

Pe partea cubitală a zonei încheieturii mâinii există vasa ulnaria și n. ulnaris. Acest fascicul neurovascular se desfășoară într-un canal special (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), situat la nivelul osului pisiform. Canalul este o continuare a șanțului ulnar al antebrațului și se formează datorită faptului că între lig. carpi volare (cum era numită anterior partea îngroșată a fasciei încheieturii mâinii) și retinaculum flexorum rămâne un gol: artera și nervul trec aici imediat spre exterior din osul pisiform, iar nervul se află în interior din arteră. Direct sub aponevroza palmară, în stratul de fibre, se află arcul palmar superficial, arcus palmaris superficialis. Partea principală a arcului palmar este adesea formată din cauza a. ulnaris, anastomozant cu g. palmaris superficialis a. radiale. Artera ulnară apare în palmă după trecerea prin canalis carpi ulnaris. Ramura superficială a arterei radiale unește ramura superficială a arterei ulnare distal de retinaculul flexor. Arcul palmar rezultat se află cu partea sa convexă la nivelul treimii medii a celui de-al treilea os metacarpian.

Imediat sub arcul palmar sunt situate ramurile nervului median (lateral) si ramurile superficiale ale nervului ulnar (medial): aici, corespunzator arterelor, sunt nn. comune digitales palmares divizibil cu nn. digitales palmares proprii; ies si prin deschiderile comisurale si sunt indreptate catre degete. În general, este acceptat că nervul median dă ramuri senzoriale degetelor I, II, III și părții radiale a degetului IV, nervul ulnar - degetului V și părții ulnare a degetului IV.

Cu toate acestea, așa cum arată studiul diferențelor în structura nervilor median și ulnar, doar pielea degetului mare este inervată de un nerv median, la fel cum pielea părții ulnare a degetului mic este inervată de un nerv ulnar. . Zonele rămase de inervație cutanată a degetelor ar trebui considerate zone de inervație mixtă.

Ramura profundă a nervului ulnar este predominant motorie. Se separă de trunchiul comun al nervului de la baza hipotenarului, apoi merge adânc, între mm. flexorul și abductorul degetelor minimi, împreună cu ramura profundă a arterei ulnare, care participă la formarea arcului palmar profund.

Ramura profundă a nervului ulnar și nervul median inervează mușchii palmei după cum urmează. Ramura profundă a nervului ulnar inervează mușchii eminenței celui de-al cincilea deget, toți mușchii interosoși, mușchiul adductor al pollicis și capul profund al mușchiului flexor pollicis brevis. Nervul median inervează o parte din mușchii eminenței pollicis (abductor scurt, cap superficial al flexorului scurt, mușchi oponent) și mușchii lombari. Cu toate acestea, unii dintre mușchii relaxați au dublă inervație.

Imediat după părăsirea tunelului carpian în patul palmar mijlociu, nervul median dă o ramură pe partea laterală mușchilor eminenței degetului mare. Locul în care această ramură se îndepărtează de nervul median este desemnat în chirurgie drept „zona interzisă” datorită faptului că inciziile făcute în această zonă pot fi însoțite de afectarea ramurii motorii a nervului median la mușchii degetului mare și disfuncţionalitate a acestuia din urmă. Din punct de vedere topografic, „zona interzisă” corespunde aproximativ cu jumătatea proximală a regiunii tenare.

Arcus palmaris profundus se întinde pe mușchii interosoși, sub tendoanele flexoare, fiind separat de acestea din urmă prin fibre și o placă de fascie palmară profundă. În raport cu superficialul, arcul profund se află mai proximal. Arcul profund este format în principal din artera radială, trecând din spate prin primul spațiu intermetacarpian și anastomozându-se cu ramura palmară profundă a arterei ulnare. Aa pleca de la arc. metacarpeae palmares, care se anastomozează cu arterele dorsale cu același nume și se varsă în aa. comune digitales palmares.

Teci sinoviale ale palmei. Tendoanele flexoare digitale au teci sinoviale. Pe degetele I și V, tecile sinoviale ale tendoanelor flexoare continuă în palmă și numai în cazuri rare partea digitală a acestor teci este separată de palmar printr-un sept. Secțiunile palmare ale vaginului de la primul și al cincilea deget se numesc saci sinoviali sau burse. Astfel, se disting două pungi: radială și ulnară. Radialul conține un tendon (flexor lung al pulgarului); ulnarul, pe lângă cei doi flexori ai degetului mic, conține și partea proximală a tendoanelor flexoare ale degetelor II, III și IV; în total, deci, sunt opt ​​tendoane: patru tendoane ale superficialului și patru ale flexorului profund al degetelor.

În partea proximală a mâinii, ambele pungi, radiale și ulnare, sunt localizate în tunelul carpian, sub retinacul flexorum; Nervul median trece între ele.

Capetele oarbe proximale ale ambilor saci sinoviali ajung in zona antebratului, situata pe pronator quadratus, in tesutul spatiului Pirogov; marginea lor proximală este cu 2 cm superioară vârfului apofizei stiloidale a radiusului.

Spații celulare ale palmei. Fiecare pat fascial al palmei are propriul său spațiu celular: în patul muscular tenar - spațiul palmar lateral, în patul muscular hipotenar - spațiul palmar medial, în patul mijlociu - spațiul celular palmar mijlociu. În practică, cele mai importante două spații sunt cel lateral și cel de mijloc.

Spatiul celular lateral, cunoscut in clinica chirurgicala sub denumirea de fisura tenara, se intinde de la al treilea os metacarpian pana la prima membrana interdigitala, mai exact pana la tendonul flexorului lung al pulgului, inconjurat de bursa sinoviala radiala. Spațiul tenar este situat pe suprafața anterioară a capului transversal al mușchiului adductor pollicis, lateral de spațiul celular mijlociu al palmei, și este separat de acesta din urmă prin septul intermuscular lateral. Partea orizontală a acestei partiții, așa cum se vede în Fig. 84, acopera fisura tenara din fata.

Spațiul celular medial, altfel cunoscut sub numele de fisura hipotenară, este situat în patul fascial medial. Acest decalaj este strâns delimitat de spațiul celular mijlociu.

Spațiul țesutului palmar mediu este limitat lateral de septurile intermusculare, în față de aponevroza palmară și în spate de fascia palmară profundă (interosoasă). Acest spațiu este format din două fante: superficială și profundă. Fisura superficială (subgaleală) este situată între aponevroza palmară și tendoanele flexoare ale degetelor, fisura profundă (subtendinoasă) se află între tendoane și fascia palmară profundă. Fisura subgaleală conține arcul arterial palmar superficial și ramurile nervilor median și ulnar. De-a lungul cursului vaselor și nervilor, fibra acestui gol comunică prin deschiderile comisurale cu țesutul subcutanat din zona capetelor oaselor metacarpiene. Fisura celulară subtendinoasă a palmei duce distal la suprafața dorsală a degetelor al treilea, al patrulea și al cincilea prin canalele mușchilor lombari: în chirurgia practică se notează fisuri ale țesutului conjunctiv în care trec mușchii lombari, înconjurați de fibre. Prin aceste canale, puroiul din spațiul celular mijlociu al palmei poate ajunge la dorsul degetelor. Intervalul subtendinos al palmei poate comunica prin tunelul carpian cu spațiul celular profund al lui Pirogov de pe antebraț.

SPATELE PERIEI (DORSUM MANUS)

Straturile superficiale conțin venele safene și nervi. Numeroase vene (în special w. metacarpeae dorsales) servesc drept surse ale v. cefalica (pe partea radială) și v. basilica (pe partea cubitală) și formează rete venosum dorsale manus.

Nervii din spatele mâinii sunt superficialis n. Radialis și dorsalis manus n. cubital. Din ambele ramuri ale nervilor radial și ulnar, schimbând fibre conjunctive, apar 10 nervi digitali dorsali senzoriali și, de obicei, cinci dintre ei aparțin nervului radial, cinci nervului ulnar (fiecare nerv furnizează 2 "/ 2 degete). datorită prezenței conexiunilor între ambii nervi pe dosul mâinii, precum și pe palmă, există zone de inervație mixtă a pielii legate de degetele II, III și IV; pielea suprafeței dorsale a acestor degete poate fi inervată de ramurile atât ale nervului radial cât și ale nervului ulnar.

Sub retinaculum extensorum, grație septurilor care se extind mai adânc din ligament, se formează 6 canale în care trec tendoanele extensoare, înconjurate de teci sinoviale.

Primul canal (numărând din exterior spre interior) trece prin tendoanele abductorului lung și extensorului pollicis brevis, al doilea - tendoanele extensoarelor radiale scurte și lungi ale mâinii, al treilea - tendonul extensorului lung al pollicisului. ; al patrulea - tendoanele extensorului comun al degetelor și extensorului degetului arătător; în al patrulea canal, împreună cu tendoanele extensorului comun al degetelor, trece nervul interos dorsal al antebrațului, situat mai adânc decât aceste tendoane; al cincilea canal conține tendonul extensor al degetului mic, al șaselea - tendonul extensorului carpi ulnaris.

În restul porțiunii metacarpiene a dorsului mâinii, tendoanele extensoare trec pe sub aponevroza dorsală. Mai adânc decât ei se află mușchii interosoși dorsali.

Artera radială, care trece spre dosul mâinii prin „tabaturia anatomică”, se degajă către carpeus dorsalis, care se îndreaptă spre mâna cubitală și face parte din rețeaua dorsală a încheieturii mâinii și ea însăși este îndreptată sub tendonul lor. lung extensorul pollicis în primul spațiu interos.

Repere externe ale suprafeței palmare a degetelor. Pliurile metacarpofalangiene și interfalangiene sunt clar vizibile pe pielea suprafeței palmare a degetelor. Ele sunt situate sub articulațiile corespunzătoare.

Proiecții. Spatiul articular al articulatiilor metacarpofalangiene corespunde unei linii situate la 8-10 mm sub capetele oaselor metacarpiene. Proiecția golurilor articulațiilor interfalangiene se determină în poziția de flexie completă a degetelor la 2-3 mm sub convexitățile capetelor falangelor.

Straturi ale suprafeței palmare a degetelor

Pielea suprafeței palmare a degetului c dens, inactiv.

Țesutul subcutanat al suprafeței palmare a degetelor celulară datorită multor partiții de țesut conjunctiv care se extind de la piele în adâncuri. Pe falangele terminale (unghiale), aceste septuri leagă pielea și osul (periostul), în rest - pielea și tecile fibroase ale tendoanelor flexoare. În acest sens, cu panaritium (inflamația purulentă a unuia sau altuia strat al degetului), procesul purulent se extinde de la suprafață spre adâncime. Pe falangea unghiei, acest lucru poate duce la formarea rapidă a panaritiului osos (Fig. 3.46).

În țesutul subcutanat al suprafeței palmare a degetelor de-a lungul suprafețelor laterale ale degetelor, chiar sub mijloc, există fascicule neurovasculare, formate din vasele digitale proprii palmare și nervi. Pielea de pe partea 1, 2, 3 și radială a celui de-al 4-lea deget este inervată de nervi care decurg din nervul median. Partea ulnară a degetelor IV și ambele părți ale degetelor V sunt inervate de ramuri ale nervului ulnar.

Straturi ale suprafeței palmare a degetelor

Canalele osteofibroase ale degetelor

Următoarea suprafață palmară a degetelor stratul de pe falangele principale (proximale) și mijlocii ale degetelor sunt canale fibroase osoase, care sunt formate din falangele degetelor și fasciculele de tendoane: circulare la nivelul diafizelor falangelor și cruciforme în zona articulațiilor interfalangiene. În zonele ligamentelor inelare, canalele fibroase sunt îngustate, iar în zona ligamentelor încrucișate sunt lărgite. Între ligamente și os există doar o teacă sinovială prin care este vizibil tendonul. Ligamentul inelar cel mai proximal este situat la nivelul articulației metacarpofalangiene.

La nivelul capului falangei principale tendonul flexor superficial diverge în două picioare, atașate de suprafețele laterale ale falangei mijlocii și trece în această despicare tendonul flexor profund, care este atașat de baza falangei terminale (distale).

Teci tendinoase sinoviale Degetele II, III și IV izolate.

Vaginul sinovial constă dintr-un strat parietal adiacent suprafeței interioare a tecii fibroase și un strat interior care acoperă tendonul însuși (Fig. 3.47). În punctul de trecere a unei frunze la alta, se formează un mezenter de tendon, mezotendineum. În grosimea sa există vase și nervi care merg de la periostul falangei până la tendon. Nu este prezent în zona articulațiilor interfalangiene. Deteriorarea mezenterului, inclusiv în timpul intervenției chirurgicale, poate duce la necroza părții corespunzătoare a tendonului.

Lecție video despre anatomia topografică a falangei degetului

Caracteristicile straturilor de perie

Pielea degetelor de pe suprafața palmară are o serie de caracteristici structurale practic importante. În primul rând, este necesar să se remarce dezvoltarea semnificativă a tuturor straturilor pielii și, în primul rând, a stratului cornos, ale cărui celule epiteliale sunt dispuse în câteva zeci de rânduri, în special pe falange unghiilor - mai mult de 100. rânduri (de obicei există patru dintre aceste rânduri pe pielea altor zone). Dezvoltarea semnificativă a straturilor malpighiene și papilare ale pielii suprafeței palmare a degetelor joacă un rol important în regenerarea stratului cornos, care se pierde din cauza leziunilor sau ca urmare a unui proces inflamator.

Pielea suprafeței palmare a degetelor conține un număr foarte mare de glande sudoripare și un număr mare de corpusculi tactili (corpusculii lui Meysaer) și terminații nervoase, oferind o sensibilitate ridicată și un simț tactil specific. Nu are păr sau glande sebacee, ceea ce elimină posibilitatea formării unui furuncul.

Țesutul subcutanat al suprafeței palmare conține țesut adipos abundent și are caracterul unor acumulări sferice separate prin punți fibroase puternice. Acestea din urmă sunt situate în cea mai mare parte vertical și nu paralel cu suprafața pielii, ca de obicei, și merg în zona falangelor unghiilor de la stratul papilar al pielii până la periost și în zona unghiilor. falangele mijlocii și principale - până la tecile fibroase ale tendoanelor flexoare.

Pielea de pe dosul degetelor este mai subțire decât de pe palmă; stratul adipos subcutanat este slab dezvoltat. Pielea suprafeței dorsale a falangei principale și adesea a falangei mijlocii este acoperită cu păr.

Pielea și țesutul subcutanat al degetelor au o rețea abundentă de capilare limfatice, în special pe suprafața palmară. Vasele mici care decurg din această rețea se contopesc pe suprafețele laterale ale degetelor pentru a forma 1-2 trunchiuri abducente. Acesta din urmă, în zona pliurilor interdigitale, se deplasează spre dosul mâinii. Și pe suprafața palmară a mâinii, vasele limfatice mici trec, de asemenea, în număr semnificativ spre dosul mâinii, în special în zona pliurilor interdigitale.

Limfa care curge din tegumentul degetelor ajunge la ganglionii regionali situati in regiunea axilara. Cu toate acestea, vasele limfatice ale tegumentului celui de-al cincilea și parțial al patrulea deget curg în ganglionii ulnari.

Venele superficiale ale degetelor sunt mult mai bine exprimate pe suprafața dorsală.

Arterele digitale trec prin grăsimea subcutanată și se întind pe suprafețele laterale, arterele palmare fiind mai mari și situate mai aproape de suprafața palmară: arterele dorsale mai puțin dezvoltate parcurg de-a lungul suprafeței laterale mai aproape de spate. Arterele dorsale nu ajung la falangele terminale, dar arterele palmare de la falangele terminale formează un arc din care iau ramuri mici, distribuite sub forma unei rețele în carnea degetului.

Arterele digitale nu sunt însoțite de vene; aceleași vene care colectează sângele din țesuturile suprafeței palmare a degetelor trec în spate.

Alimentarea nervoasă a degetelor se realizează prin ramuri: pe suprafața palmară - nervii median și ulnari, pe nervii dorsali radiali și ulnari. Astfel, pe suprafața laterală a fiecărui deget trec doi nervi, dintre care unul se află mai aproape de suprafața palmară, celălalt de spate. Nervii dorsali ajung la falangele medii, nervii palmari furnizează pielea atât a suprafeței palmare, cât și a suprafețelor dorsale ale falangelor terminale.

Fascia palmară a degetelor, atașată de-a lungul marginilor suprafeței palmare a falangelor, și periostul acestora din urmă formează canale fibroase dense pe degete pentru tendoanele flexoare, căptușite din interior de stratul parietal al tecii sinoviale. Fasciculele de țesut conjunctiv care formează aceste canale fibroase sunt distribuite neuniform și au pe alocuri caracterul de ligamente (inelare, încrucișate) care țin tendoanele pe loc când degetele sunt îndoite. Deosebit de importante pentru funcția degetelor sunt ligamentele inelare situate la nivelul articulațiilor interfalangiene, care ar trebui cruțate în timpul operațiilor la degete.

Tendoanele flexoare se găsesc în canalele fibroase. Fiecare tendon al flexorului digital superficial se împarte în două picioare, care sunt atașate de corpul falangei mijlocii. Tendonul flexor profund trece în orificiul dintre picioarele superficialului și este atașat de baza falangei terminale.

Membranele sinoviale care formează teaca tendonului sunt formate din două straturi - parietal și visceral, care acoperă tendonul de-a lungul întregii circumferințe, cu excepția unei zone mici în care fibrele cu vase pătrund în tendon. Acestea din urmă sunt închise între straturile membranei sinoviale, care formează un fel de mezenter de tendon (mezotenon) la locul tranziției stratului parietal la stratul visceral. Aceste mezentere sunt situate pe suprafața profundă a tendonului, orientată spre os. Pe degetele mâinii există zone semnificative ale tendonului unde mezotensonul este aproape absent; părțile sale rămase sunt înguste și au formă de ciorchini.

Tecile sinoviale ale tuturor degetelor se termină distal la baza falangelor unghiilor. Teci tendinoase proximale ale degetelor II, III și IV încep la nivelul capetelor oaselor metacarpiene; aici, la locul tranziției stratului parietal al membranei sinoviale în stratul visceral, se formează un sac orb. Învelișurile de tendon ale degetelor 1 și 5 trec în palmă, unde se extind și formează saci sinoviali.

Tendoanele extensoare ale degetelor de pe spatele falangelor se transformă în entorse ale tendonului (aponevroza dorsală a degetelor), care este împărțită în trei picioare: piciorul mijlociu este atașat de baza falangei mijlocii, iar picioarele laterale sunt atașate. până la baza falangei terminale.

Musculatura mâinii este un complex complex de aproximativ 33 de mușchi. Cele mai multe dintre ele sunt situate în antebraț și sunt conectate prin tendoane de falangele degetelor prin mai multe articulații. Două grupuri de mușchi formează două elevații pe suprafața palmară a mâinii: tenar (tenar) - ridicarea degetului mare și hipotenar (hypothenar) - ridicarea degetului mic. Pe mână, mușchii sunt localizați doar pe partea palmară. Aici formează trei grupe: cel din mijloc (în secțiunea mijlocie a suprafeței palmare), grupul de mușchi al degetului mare și grupul de mușchi al degetului mic. Numărul mare de mușchi scurti de pe mână se datorează diferențierii fine a mișcărilor degetelor.

Grupa musculară mijlocie a mâinii este formată din mușchii lombari, care provin din tendoanele flexorului profund al degetelor și sunt atașate la baza falangelor proximale ale degetelor doi până la al cincilea; mușchii interosoși palmari și dorsali, care sunt localizați în spațiile interoase dintre oasele metacarpiene și sunt atașați la baza falangelor proximale de la degetul doi până la al cincilea. Funcția mușchilor grupului mijlociu este că sunt implicați în flexia falangelor proximale ale acestor degete. În plus, mușchii interosoși palmari aduc degetele mâinii spre degetul mijlociu, iar mușchii interosoși dorsali le depărtează.

Un grup de mușchi ai degetului mare formează așa-numita eminență a degetului mare pe mână. Ele încep pe oasele din apropiere ale încheieturii mâinii și ale metacarpului. Printre acestea se disting: mușchiul scurt care abduce pulgarul, care este atașat de falangea sa proximală; flexorul pollicis brevis, care se atașează de osul sesamoid extern situat la baza falangei proximale a policelui; mușchiul opus pollicis, care merge la primul os metacarpian; și mușchiul adductor pollicis, care se atașează de osul sesamoid intern situat la baza falangei proximale a policelui. Funcția acestor mușchi este indicată în numele fiecărui mușchi.

Un grup de mușchi ai degetului mic formează o elevație în interiorul palmei. Acest grup include: palmaris brevis; muşchiul abductor digiti minimi; flexorul degetului mic scurt și oppons mușchiului degetului mic. Acestea provin din oasele carpiene din apropiere și se atașează la baza falangei proximale a degetului al cincilea și a osului metacarpian al cincilea. Funcția lor este determinată de numele mușchilor înșiși.

Oasele carpiene dispuse pe două rânduri. Primul rând, proximal (numărând de la marginea radială) este format din oasele scafoid, lunar, triquetru și pisiforme, al doilea rând, distal - oasele poligonale mari și mici, capitate și hamate. Ambele rânduri de oase carpiene se articulează între ele și cu oasele adiacente pentru a forma articulațiile radiocarpiane, intercarpiane și carpometacarpiene, care, împreună cu articulațiile radio-ulnare și intercarpiene distale, funcționează ca o singură articulație carpiană. Permite mișcări precum flexia palmară până la 90°, flexia dorsală până la 70°, abducția radială până la 30° și abducția cubitală până la 40°.

Metacarpul este format din 5 oase tubulare care formează articulații metacarpofalangiene cu falangele principale ale degetelor. Aceste articulații au formă sferică și asigură flexia, extensia, abducția și aducția degetelor.

Baza osoasă a degetelor este formată din trei falange: principală, mijlocie și unghială (cu excepția unui deget, unde nu există falange mijlocie). Între ele există articulații interfalangiene în formă de bloc, în care este posibilă flexia falangelor (cu o amplitudine de aproximativ 90°). Există articulații interfalangiene distale și proximale ale degetelor II-V.