Indicații pentru pancreaticoduodenectomie:

• Neoplasme maligne ale capului pancreasului și mamelonului duodenal major
• Cancer de pancreas
• Cancer periampular
• Abcesul capului pancreasului

Teste înainte de pancreaticoduodenectomie:

• Analiza generală a urinei și a sângelui
• Analiză pentru markerii tumorali CA 19 9 și CEA
• Ecografia endoscopică
• CT abdominal

Tehnica de rezecție pancreatoduodenală:

Aceasta este o operație foarte gravă care se efectuează sub anestezie generală. Chirurgul face o incizie transversală în cavitatea abdominală. În timpul operației, o parte a stomacului, o parte a pancreasului, vezicii biliare și duodenului sunt îndepărtate. Ganglionii limfatici regionali sunt excizati. După rezecția acestor organe, chirurgul conectează stomacul la jejun - creând o gastroesterostomie. Tot țesutul excizat este trimis pentru examinare histologică pentru a determina tratamentul suplimentar.

Durata operațiunii:

De la 5 la 7 ore

Perioada de reabilitare:

La sfârşitul operaţiei, pacientul este transferat în secţia de terapie intensivă, iar după stabilizare, în secţia chirurgicală. Pacientul se află sub supraveghere non-stop de către personalul medical al Spitalului Științific și Practic. Analgezicele sunt prescrise intravenos. Este instalat un IV prin care alimentele și fluidele pătrund în organism până când pacientul este capabil să mănânce și să bea singur. Apoi i se vor asigura patru mese dietetice terapeutice pe zi. Personalul medical al Centrului de Chirurgie Științifică și Practică oferă pacientului o gamă completă de proceduri de reabilitare care vizează restabilirea funcțiilor și revenirea rapidă la un stil de viață normal. Pacientul este externat în zilele 7-10.

1 Instituție medicală de stat „Centrul clinic regional Ulyanovsk pentru tipuri specializate de îngrijire medicală”

2 Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ profesional superior „Universitatea de stat Ulyanovsk”

Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua retrospectiv posibilitățile pancreaticoduodenectomiei (PDR) în tratamentul pacienților cu adenocarcinom al capului pancreasului (PG) în secția de urgență. Sunt prezentate rezultatele examinării și tratamentului chirurgical la 82 de pacienți cu formațiuni tumorale ale zonei pancreaticoduodenale. Conform rezultatelor examinării, s-a evidențiat: în 64 - cancer al zonei biliopancreaticoduodenale; 11 aveau pancreatită pseudotumoroasă complicată de hiperbilirubinemie; 7 avea un chist al capului pancreasului, complicat de icter obstructiv. Chirurgia radicală, PDR, a fost efectuată la 10 pacienți (8,2%), iar intervențiile paliative au fost efectuate la 72 de pacienți (91,8%). Moartea în perioada postoperatorie timpurie (6-7 săptămâni după operație) a fost observată la 2 pacienți. Cauza morții a fost eșecul pancreatojejunostomiei. Dintre toți pacienții operați, 8 pacienți au fost externați în stare satisfăcătoare la 16-48 de zile după intervenție chirurgicală. Rezultatele pe termen lung au fost monitorizate la 6 pacienți pe o perioadă de 2-5 ani; nu au existat decese. Astfel, pacienții sunt internați cu întârziere în secțiile de chirurgie de urgență, din cauza complicațiilor care s-au dezvoltat; majoritatea pacienților au fost tratați de un medic generalist sau specialist în boli infecțioase cu 2-4 săptămâni înainte de internarea în secția de chirurgie. Diagnosticul tardiv determină un procent scăzut de intervenții chirurgicale radicale. Caracterul traumatic ridicat al operației, exprimat prin intoxicație colemică și tumorală, explică numărul semnificativ de complicații în perioada postoperatorie și mortalitatea ridicată. PDR rămâne în categoria cu cel mai mare risc pentru complicații care pun viața în pericol, care limitează gama de intervenții chirurgicale radicale. Este necesară o căutare cuprinzătoare a modalităților de a extinde în mod rațional granițele chirurgiei radicale pentru cancerul de cap pancreatic și pancreatita cronică complicată de icter, de a îmbunătăți tehnicile chirurgicale și de a îmbunătăți rezultatele.

cancerul capului pancreatic

chirurgie radicală

pancreaticoduodenectomie

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. și colab. Pancreaticogastroanastomoza în timpul intervenției chirurgicale de pancreaticoduodenectomie // Chirurgie. – 2012. – Nr 6. – P. 19-23.

2. Gorodnov S.V., Nabegaev A.I., Tyurina T.M. și colab.. Experiența în tratamentul icterului obstructiv în patologia tumorală a zonei pancreaticoduodenale // Oncologia astăzi: pacient, stat, comunitate medicală. VII Rusia. științific-practic conf. (Ulyanovsk, 20–21 octombrie 2011). – Ulyanovsk, 2011. – P.82-84.

3. Davydov M.I., Aksenov E.M. Statistica neoplasmelor maligne din Rusia și țările CSI în 2004 // Buletinul Centrului de Cercetare a Cancerului din Rusia, numit după. N. N. Blokhin RAMS. – 2006. – 132 p.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. și colab. PDR cu conservarea pilorului // Chirurgie. – 2003. – Nr 3. – P.60–63.

5. Patyutko Yu. I., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. și colab. Cancerul capului pancreasului: tratament modern și perspective ulterioare // Buletin de gastroenterologie chirurgicală. – 2007. – Nr 3. – P. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Rezecția pancreaticoduodenală în tratamentul cancerului capului pancreasului și zonei periampulare: Rezumat al tezei. dis... cand. Miere. Sci. – M., 2006. – 25 p.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Calitatea vieții gastrointestinale după duodenopancreatectomie în adenocarcinomul pancreatic. Rezultatele preliminare ale unui studiu prospectiv randomizat: pancreatoduodenectomie sau pancreatoduodenectomie cu conservarea pilorului // Chirurg. – 1999. – Vol.70, Nr. 12. – R. 1454-1459.

Introducere

Pancreaticoduodenectomia (PDR) rămâne o operație rară în țara noastră, deși nevoia reală de ea atât pentru tumorile pancreatice, cât și pentru pancreatita cronică este foarte mare. Pe baza publicațiilor din literatura de specialitate, putem spune că tratamentul chirurgical radical este efectuat la o minoritate de pacienți cărora le este indicat acest tratament. Detectarea cancerului pancreatic în stadiul inițial variază între 10 și 30%, iar tratamentul radical este posibil la până la 10% dintre pacienți. Astfel, în Statele Unite, peste 29.000 de cazuri de adenocarcinom pancreatic sunt diagnosticate în fiecare an. Dintre acești pacienți, doar 10-20% au tumori rezecabile, iar 25.000 (83%) pacienți mor în decurs de 12 luni. dupa diagnostic. Rata mortalității prin cancer pancreatic în Rusia în rândul bărbaților este de 10,7, în rândul femeilor - 8,7 la 100 de mii. În structura mortalității populației ruse din cauza tumorilor maligne în 2004, frecvența relativă a cancerului pancreatic la bărbați este de 4,6% (locul 6). ), în rândul femeilor - 5,1% (locul 7).

Sfera de asistență medicală în departamentul de chirurgie de urgență nu prevede inițial un tratament radical al pacienților cu cancer. Acest lucru, conform organizației de asistență medicală din Federația Rusă, ar trebui făcut de dispensarele de oncologie. Dar, din păcate, există o categorie de bolnavi de cancer care sunt internați în secția de chirurgie de gardă, ocolind ambulatoriul: fie prin autosesizare, dar cel mai adesea prin serviciul de ambulanță. Acest grup de pacienți cu așa-numitele cancere complicate de diferite localizări. Secția de chirurgie de urgență tratează acești pacienți. Din păcate, această categorie de pacienți crește de la an la an. Astfel, în Rusia, incidența cancerului pancreatic în 1995 a fost de 8,6 persoane la 100.000 de locuitori, ceea ce corespunde la 3% din toate neoplasmele maligne. Cel mai mare număr de cazuri sunt persoane cu vârsta peste 60 de ani. Pe parcursul perioadei de cinci ani din 1991, incidența cancerului pancreatic la bărbați a crescut cu 7,4% și la femei cu 4,9%. O situație similară cu creșterea pacienților cu cancer, inclusiv cancerul zonei pancreaticoduodenale, a fost observată în clinica noastră, chiar și după 20 de ani de dezvoltare medicală.

Scopul studiului: evaluarea retrospectivă a posibilităților pancreaticoduodenectomiei în tratamentul pacienților cu adenocarcinom al capului pancreasului într-un departament de urgență.

Material și metode de cercetare

În perioada 2006-2012, în al 5-lea departament chirurgical al Centrului Clinic Regional Ulyanovsk pentru Tipuri Specializate de Asistență Medicală, unde se află clinica Departamentului de Chirurgie Spitală a Universității de Stat din Ulyanovsk, 82 de pacienți cu formațiuni asemănătoare tumorilor de au fost tratate zona pancreaticoduodenală. Incidența tumorilor maligne ale zonei pancreaticoduodenale continuă să crească. În 2006, secția a 5-a chirurgicală a tratat 41 de pacienți cu cancer complicat de diverse localizări, dintre care 7 pacienți au fost diagnosticați cu cancer pancreatic, iar în 2012 au fost 87 astfel de pacienți, dintre care 16 au fost cancer pancreaticoduodenal (Tabelul 1).

Tabelul 1. Numărul bolnavilor de cancer în secția de chirurgie de urgență

Pacienții au fost internați în spital deja cu complicații, dintre care principalele, caracteristice cancerului pancreatic, sunt hiperbilirubinemia, insuficiența renală-hepatică și o mulțime de alte complicații. Acest lucru se poate explica prin lipsa prevenției primare a cancerului pancreatic și periampular.

Din cei 82 de pacienți, 64 de pacienți au fost diagnosticați cu cancer al zonei biliopancreaticoduodenale (diagnosticul a fost pus pe baza de anamneză, tablou clinic, ecografie și date de tomografie computerizată; unii dintre pacienți au fost internați dintr-o clinică de oncologie ambulatorie în scopul de a efectuarea interventiilor chirurgicale paliative pentru icterul obstructiv). Și la 11 pacienți, a fost diagnosticată pancreatită pseudotumoroasă, complicată de hiperbilirubinemie (diagnosticul a fost pus doar pe istoricul medical - acesta este cel puțin 3-4 episoade de pancreatită acută în trecut, cu pacienți de obicei în secția de terapie intensivă, abuz de alcool). ), iar în 7 - chistul capului pancreasului, complicat și de icter obstructiv (diagnosticul a fost confirmat prin date ecografice). Din cei 82 de pacienți, 100% au fost operați.

Chirurgia radicală, pancreaticoduodenectomie, a fost efectuată la 10 pacienți (8,2%), iar intervenții paliative (bypass anastomoze biliodigestive, laparotomie diagnostică) au fost efectuate la 72 de pacienți (91,8%). Vârsta pacienților operați radical a variat între 43 și 66 de ani, dintre care 6 bărbați și 4 femei.

Din 10 pacienți, PDR a fost efectuat pentru: 1 - pancreatită pseudotumoroasă (histologic - pancreatită sclerozantă cronică), 3 - cancer al papilei mari duodenale a duodenului cu creștere în capul pancreasului, 4 - cancer al capului pancreasului în sine (Fig. 1), 1 - cancer al rinichiului drept cu afectare metastatică a capului pancreasului, 1 pacient cu un chist al capului pancreasului, complicat de sângerare arterială masivă în tractul gastrointestinal (Fig. 2) .

Fig.1. Cancerul capului pancreasului, pacienta F. (referat de caz nr. 445 din 24 februarie 2008)

Orez. 2. Chist capului pancreasului, complicat de sângerare în tractul gastro-intestinal, pacient M. (dosar nr. 2253 din 08.04.2009)

Rezultatele cercetării

Toți pacienții au fost internați de urgență din cauza complicațiilor bolii de bază: 8 persoane cu simptome de icter obstructiv de severitate diferită (nivelul bilirubinei totale la internare a variat de la 82,54 mmol/l la 235,62 mmol/l), unul cu simptome de stenoză duodenală subcompensată. , un pacient cu sângerare gastrointestinală și anemie severă.

Intervenția chirurgicală simultană a fost efectuată la 2 pacienți cu o tumoare a capului pancreasului fără icter obstructiv. Contraindicațiile intervenției simultane au fost: hiperbilirubinemie mare, durata icterului mai mult de 14 zile și semne de insuficiență renală și hepatică. Opt pacienți cu icter obstructiv și un nivel ridicat de hiperbilirubinemie au suferit intervenții în două etape. În prima etapă, a fost efectuată o operație de decompresie pe tractul biliar, cu scopul de a reduce intoxicația colemică - 6 pacienți au fost supuși colecistojejunostomiei cu anastomoză interintestinală conform Brown, 1 - coledocoduodenoanastomoză, 1 - drenajul căii biliare comune conform Vishnevsky. Chirurgia radicală a fost efectuată în a doua etapă, la 10-14 zile după intervenția decompresivă. În acest moment, pacienții au prezentat fie o normalizare, fie o scădere semnificativă a nivelului total de bilirubină.

După îndepărtarea complexului pancreaticoduodenal, restabilirea continuității tractului gastrointestinal și includerea ciotului pancreasului și a căii biliare se poate face folosind diferite metode. Anterior, anastomoza pancreato- și biliodigestivă, pe de o parte, și anastomoza duodenojejunală, pe de altă parte.

Pancreaticoduodenectomia a fost efectuată folosind tehnica Whipple clasică și a implicat îndepărtarea unui complex de organe, inclusiv capul pancreasului, întregul duoden, cel puțin 1/2 din stomac și porțiunea distală a ductului hepatic comun. Etapa reconstructivă a rezecției pancreatoduodenale a fost efectuată în secvența acceptată: biliodigestivă, pancreatojejunostomie și apoi gastroenteroanastomoză.

Pancreatojejunostomia se efectuează în modificarea lui Galeev. Durata operațiunilor a variat de la 2 ore 45 minute la 4 ore 5 minute.

Ce motivează chirurgii să efectueze PDR în departamentul de urgență?

Conform statisticilor, aproximativ 30% dintre pacienți mor la o lună de la diagnosticare, iar rata medie de supraviețuire este de 6 luni. În spitalele de oncologie există o listă de așteptare pentru această operație, care mărește durata bolii. Toate acestea îi obligă pe chirurgi să efectueze cele mai agresive tactici chirurgicale pentru tumorile diagnosticate ale zonei pancreaticoduodenale.

Totuși, pe baza experienței noastre, pe lângă bolnavii de cancer, există și o categorie de pacienți care trebuie să fie supuși unei astfel de operații complexe, care este PDR. Aceștia sunt pacienți cu pancreatită pseudotumorală complicată de icter obstructiv. Și, de asemenea, după cum a arătat experiența noastră personală, cu chisturi ale capului pancreasului, complicate de sângerare.

Moartea în perioada postoperatorie timpurie (6-7 săptămâni după operație) a fost observată la 2 pacienți. Cauza morții a fost eșecul pancreatojejunostomiei. La un pacient, perioada postoperatorie timpurie a fost complicată de dezvoltarea pancreatitei, care a fost tratată conservator. Trebuie remarcat faptul că pancreatita acută postoperatorie a fost observată la 9 pacienți, în grade diferite, astfel încât a fost efectuată profilaxie intensivă înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală. Și doar un pacient nu a avut semne de pancreatită acută - un pacient cu pancreatită pseudotumorală, diabet zaharat tip 2, dependent de insulină, al cărui fier în mod clar nu funcționa în timpul intervenției chirurgicale. Dintre toți pacienții operați, 8 pacienți au fost externați în stare satisfăcătoare la 16-48 de zile după intervenție chirurgicală. Rezultatele pe termen lung au fost monitorizate la 6 pacienți pe o perioadă de 2-5 ani - nu au existat decese.

Pancreaticoduodenectomia este singura metodă radicală de tratament pentru cancerul capului pancreasului, cancerul părții periampulare a căii biliare comune și mamelonul duodenal major. PDR este folosit mult mai rar: pentru pancreatita pseudotumaroasă, abcesul capului pancreasului, pătrunderea unei tumori de stomac în capul pancreasului, chisturile capului pancreasului, complicate de sângerare în tractul gastrointestinal.

Pacienții sunt internați cu întârziere în secțiile de chirurgie de urgență, din cauza complicațiilor care s-au dezvoltat; majoritatea pacienților au fost tratați de un medic generalist sau specialist în boli infecțioase la locul lor de reședință cu 2-4 săptămâni înainte de internarea în secția de chirurgie. Diagnosticul tardiv determină un procent scăzut de intervenții chirurgicale radicale.

Caracterul traumatic ridicat al operației, exprimat prin intoxicație colemică și tumorală, explică numărul semnificativ de complicații în perioada postoperatorie și mortalitatea ridicată.

Pancreaticoduodenectomia rămâne o categorie cu cel mai mare risc de complicații care pun viața în pericol, care limitează gama de intervenții chirurgicale radicale.

Toate aceste date indică necesitatea unui studiu cuprinzător al problemei și, mai ales, a unei căutări de modalități de extindere rațional a granițelor chirurgiei radicale pentru cancerul de cap pancreatic și pancreatita cronică complicată de icter, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și îmbunătățirea rezultatelor.

Recenzători:

Ostrovsky V.K., doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de chirurgie generală și operativă cu anatomie topografică și curs de stomatologie al instituției de învățământ bugetar de stat federal de învățământ profesional superior „Universitatea de stat Ulyanovsk”, Ulyanovsk.

Rodionov V.V., doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de Oncologie și Diagnostic Radiațional, Universitatea de Stat din Ulyanovsk, Ulyanovsk.

Link bibliografic

Principala complicație a rezecției pancreatoduodenale este eșecul anastomozei pancreatodigestive (5-40%) și, prin urmare, au fost dezvoltate un număr mare de metode diferite pentru etapa reconstructivă a rezecției pancreatoduodenale, cu toate acestea, niciuna dintre ele nu este fiziologică. S-a propus modificarea de către autor a pancreaticoduodenectomiei - reconstrucție fiziologică (a fost utilizată la 14 pacienți), 10 pacienți au format lotul de control, în care s-a efectuat pancreaticoduodenectomie standard. Eșecul pancreatojejunostomiei a fost înregistrat la 1 (7%) pacient din grupul principal și 3 (30%) din grupul de control. Nu a existat nicio mortalitate postoperatorie în ambele grupuri. Durata medie a spitalizării a fost de 14,2 și, respectiv, 19,5 zile. Modificarea dezvoltată a etapei reconstructive a pancreaticoduodenectomiei și-a arătat eficacitatea inițială.

Introducere

Pancreaticoduodenectomia (PDR), sau operația Whipple, este standardul de tratament pentru neoplasmele maligne și benigne ale capului pancreasului, zonei periampulare și părțile distale ale căii biliare comune.

Operația „clasică” Whipple, descrisă pentru prima dată în 1935, presupune gastrectomia distală, colecistectomia cu rezecția căii biliare comune, îndepărtarea capului pancreasului, duodenului, urmată de o etapă reconstructivă: pancreaticojejunostomie, hepaticojejunostomie și gastrojejunostomie. De-a lungul istoriei dezvoltării chirurgiei pancreatice, principala cauză a mortalității și principala problemă insolubilă rămâne eșecul anastomozei pancreatodigestive. Mortalitatea generală după PDR este de 3–20% în funcție de experiența clinicii, cu toate acestea, numărul de complicații chiar și în centrele specializate rămâne semnificativ - 18–54%. Eșecul anastomozei pancreatodigestive este una dintre cele mai frecvente complicații ale PDR (5–40%), alături de complicații precum sângerare erozivă, ulcere de stres, eșecul anastomozei biliodigestive, colangita acută, care sunt cauzele mortalității la pacienții din perioada postoperatorie precoce. Dacă terapia conservatoare este ineficientă, eșecul anastomozei pancreatodigestive duce la dezvoltarea complicațiilor care necesită relaparotomie urgentă (peritonită generală, șoc septic, sângerare). Relaparotomia pentru complicațiile PDR este însoțită de o rată a mortalității de 40 până la 80%.

Principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea insuficienței pancreaticojejunostomotice este efectul distructiv local al enzimelor pancreatice activate în zona liniei de sutură. Scurgerea ulterioară a secreției pancreatice și acumularea în zona ciotului pancreatic duce la formarea de focare extinse de inflamație cu dezvoltarea ulterioară a zonelor de necroză atât în ​​pancreasul însuși, cât și în organele din jur.

Atunci când se efectuează metode standard ale etapei reconstructive a PDR, activarea enzimelor proteolitice ale pancreasului este o consecință a unei încălcări a secvenței fiziologice a mișcării bolusului alimentar, precum și a trecerii bilei și sucului pancreatic. Amestecarea mediilor de mai sus și efectul lor în zonele de sutură ale anastomozelor formate este cauza principală a complicațiilor. În prezent, există peste 200 de modificări diferite ale operației Whipple, referitoare atât la etapa reconstructivă în ansamblu, cât și la metodele de formare a fiecărei anastomoze. Consensul privind alegerea metodei optime de reconstrucție nu a fost încă atins.

Pentru a crește fiabilitatea pancreatojejunostomiei prin reducerea la minimum a impactului unor astfel de medii agresive precum bila și sucul gastric asupra țesutului pancreatic, precum și pentru a reduce riscul altor complicații asociate cu perturbarea secvenței de trecere a sucurilor digestive, am dezvoltat o metodă de reconstrucție fiziologică pentru PDR.

OBIECTUL și metodele de cercetare

Studiul a fost realizat din ianuarie 2009 până în decembrie 2010. Un total de 24 de pacienți care au suferit PDR au fost incluși în studiu. Participanții au fost randomizați în două grupuri. În grupul de tratament standard, etapa reconstructivă a fost efectuată secvenţial pe o buclă conform metodei Whipple. Noua metodă a fost utilizată la 14 pacienți (8 bărbați, 6 femei, vârsta medie 59,4 ani; intervalul de vârstă 37-76 ani) (Tabelele 1 și 2).

Tabelul 1. Caracteristicile pacientului și factorii de risc

Tabelul 2. Indicații pentru pancreaticoduodenectomie

Etapa reconstructivă a PDR conform metodologiei elaborate a fost realizată astfel(Fig. 1 și 2):

• Pancreaticojejunostomie conform principiului duct-mucoasă (capăt în lateral) cu suturi separate, un rând intern de suturi cu fir Prolene 4–0 conform Blumgart, pe o ansă separată izolată a intestinului subțire, lungă de 50 cm de ligamentul lui Treitz, retrocolic, fără stentare a ductului pancreatic. Al doilea rând de suturi este membrana seroasă a intestinului cu capsula pancreatică (prolene 4–0);
• gastroentero- și hepaticojejunostomie s-au format pe cea de-a doua ansă a intestinului subțire la o distanță de 40 cm unul de celălalt anterior (capăt în lateral), cu suturi cu două rânduri și, respectiv, cu un rând (Fig. 3 și 4).
• Hepaticojejunostomia a fost „deconectată” de la gastroenteroanastomoză prin formarea unei anastomoze interintestinale cu un dop al ansei aferente. La 50 cm distal de hepaticojejunostomie, o ansă de intestin din pancreatojejunostomie conform lui Roux a fost „inclusă” în pasaj.

Orez. 1. Anastomoza Blumgart: suturi circulare simple din interiorul canalului pancreatic prin toata grosimea pancreasului

Orez. 2. Anastomoza Blumgart: vedere câmpului chirurgical

Orez. 3. Metoda reconstrucției izolate: P - pancreas; F - stomac; 1T - prima ansă a intestinului subțire; 2T - a doua buclă a intestinului subțire; LS - linia de cusătură a dopului buclei aferente

Orez. 4. Metoda reconstrucției izolate - vedere finală: 1 - hepaticojejunostomie; 2 - pancreatojejunostomie; 3 - gastroenteroanastomoza

rezultate

Timpul mediu de operare a fost de 6,40±1,20 ore în grupul principal și de 6,10±1,10 ore în grupul de control. Durata semnificativă a operațiilor în ambele grupuri se datorează faptului că mai mult de jumătate dintre pacienți au suferit operații reconstructive, inclusiv cele combinate cu rezecții ale vaselor sistemului portal; de asemenea, standardul pentru toate operațiile a fost regional, ganglion limfatic aortocav. disecție și mezoduodenumectomie. Proporția complicațiilor a fost mai mică în grupul principal (Tabelul 3). Principala complicație a fost eșecul pancreatojejunostomiei (7% în grupul principal și 30% în grupul martor), urmată de formarea abceselor abdominale. Nevoia de relaparotomie a apărut la 1 pacient din lotul principal și la 2 pacienți din lotul de control. Nu a fost înregistrată mortalitate postoperatorie în ambele grupuri. Pacienții au început să bea din prima zi de intervenție chirurgicală. În a 4-a zi a fost studiată trecerea agentului de contrast prin tractul gastrointestinal. Din a 4-a zi au început să mănânce amestecuri alimentare adaptate, în a 8-a zi pacienții au fost transferați la o dietă standard. Mediana de spitalizare postoperatorie pentru pacienții din grupul principal a fost de 14,2 (9–22) zile, pentru grupul de control - 19,5 (8–32) zile. Complicații - vezi tabel. 3.

Tabelul 3. Complicații

Urmărirea mediană a fost de 8,9 luni. În timpul urmăririi, toți pacienții din grupul principal nu au raportat greață, vărsături, arsuri la stomac, dureri epigastrice sau eructații după masă. Toți pacienții din grupul de control au notat 1 până la 2 dintre plângerile de mai sus.

Discuţie

Activarea intracelulară a enzimelor este cauzată de dezvoltarea pancreatitei în perioada postoperatorie, al cărei declanșator este trauma pancreasului în timpul procesului de mobilizare, în stadiul de rezecție, precum și în timpul formării anastomozei pancreatodigestive. În perioada postoperatorie timpurie, dezvoltarea pancreatitei este cauzată de activarea proformelor enzimelor pancreatice din cauza perturbării fiziologiei secreției sucului pancreatic, a refluxului conținutului intestinului anastomozat în canalul pancreatic (principalii factori de agresiune sunt bilă, enterokinază, pH scăzut).

Factorii care predispun la dezvoltarea insuficienței anastomozei pancreatico-digestive în literatura de specialitate au fost împărțiți în mai multe grupe: factori antropomorfi (vârsta, sex, constituție etc.), factori anatomici și fiziologici (consistența pancreasului, lățimea ductului pancreatic, intensitatea secreției pancreatice), preoperatorie (gradul icterului obstructiv, utilizarea stentului biliar sau metode de drenaj extern al căilor biliare), factori chirurgicali (secvența reconstrucției, tehnica de formare a anastomozei, metode de drenaj a cavității abdominale, utilizarea de stenturi de canal pancreatic) și postoperatorie (prescrierea analogilor somatostatinei, momentul drenajului și îndepărtarea sondei nazogastrice, începerea nutriției enterale). Conform grupelor de factori de mai sus, acum s-a stabilit că factorii anatomici și fiziologici joacă cel mai mare rol în dezvoltarea insolvenței. Factorii antropomorfi practic nu sunt asociați cu riscul de eșec; rămâne neclar, iar evaluarea principalilor - factori chirurgicali, metode de pregătire preoperatorie și terapie postoperatorie - este în curs de desfășurare.

De-a lungul istoriei de peste 75 de ani a utilizării PDR, au fost dezvoltate diferite metode chirurgicale pentru a îmbunătăți fiabilitatea anastomozei pancreatodigestive. Dintre metodele de reconstrucție după PDR, există în prezent două cele mai frecvente: pancreatojejunostomia și pancreatogastrostomia.

Versiunea clasică a reconstrucției presupune formarea secvențială a pancreatojejuno- și hepatico-jejunostomii pe o ansă, retrocolică, urmată de gastrojejunostomie, anteriorcolică. A doua opțiune comună de reconstrucție este pancreatogastrostomia cu formarea de hepatico-jejuno și gastroenteroanastomoze pe o buclă. În studiile randomizate, ambele tipuri de reconstrucție nu au arătat diferențe nici în ceea ce privește numărul de complicații postoperatorii, nici caracteristicile tehnice de performanță.

În opinia noastră, dezavantajele acestor metode de formare a anastomozei pancreatodigestive sunt efectele agresive ale bilei și sucului gastric asupra țesutului pancreatic în perioada postoperatorie timpurie. Îndepărtarea duodenului cu ampula în timpul PDR și reconstrucția ulterioară cu intrare liberă a ductului pancreatic asigură pătrunderea nestingherită a bilei sau sucului gastric (în funcție de tipul de reconstrucție) în ciotul pancreatic.

Mecanismul de dezvoltare a pancreatitei cu reflux biliar a fost studiat de mai bine de 100 de ani și astăzi este reprezentat de un număr mare de studii clinice și experimentale. Următoarele lucrări merită cea mai mare atenție:

• G.J. Wang și coautorii au demonstrat experimental efectul distructiv al acizilor biliari (taurolitocolic, taurocolic și taurodeoxicolic) asupra celulelor acinare pancreatice prin modificarea distribuției ionilor de calciu de la apic la bazal. S-a stabilit anterior că distribuția intracelulară a ionilor de calciu este direct legată de reglarea secreției enzimelor pancreatice. Potrivit altor cercetători, astfel de creșteri anormal de lungi ale concentrației de calciu în celulele acinare pancreatice duc la activarea intracelulară a tripsinogenului în tripsină, un moment critic în inducerea pancreatitei acute.
• T. Nakamura și co-autorii au descoperit că bila activează A 2 fosforilaza, o enzimă pancreatică care duce la dezvoltarea pancreatitei.
• ANUNȚ. McCutcheon, folosind un model de buclă duodenală închisă la câini, în 100% din cazuri a observat dezvoltarea pancreatitei acute ca o consecință a refluxului bilei și a conținutului duodenal în canalul pancreatic.

Astfel, tehnica de izolare a pancreatojejunostomozei de pătrunderea bilei și a conținutului gastric este destul de justificată din punct de vedere fiziopatologic. Un avantaj suplimentar al operației dezvoltate este prevenirea pătrunderii bilei și sucului pancreatic în ciotul gastric (spre deosebire de alte tehnici de reconstrucție). Formarea izolată a anastomozelor previne dezvoltarea gastritei și esofagitei de reflux alcalin, care pot fi asociate cu complicații semnificative în perioada postoperatorie pe termen lung. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că grupul de complicații comune ale PDR include o încetinire a evacuării alimentelor din ciotul gastric (GST), care reduce semnificativ calitatea vieții pacienților. Cu metodele clasice de reconstrucție, VEZ poate apărea la 15-40% dintre pacienți. Unul dintre mecanismele acestei complicații este efectul iritant al bilei asupra membranei mucoase a ciotului gastric. Conform rezultatelor obținute (în grupul principal nu a existat nicio clinică EP atât timpuriu, cât și târziu după intervenție chirurgicală), tehnica dezvoltată previne dezvoltarea celei de-a doua complicații ca frecventă a PDR, crescând calitatea vieții pacienților.

concluzii

Modificarea propusă a etapei reconstructive a PDR și-a demonstrat eficacitatea - reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii, a necesității relaparotomiilor și făcând posibilă îmbunătățirea calității vieții pacienților prin eliminarea stagnării alimentare postoperatorii în ciotul gastric.

Metoda dezvoltată de reconstrucție fiziologică este justificată patofiziologic, deoarece restabilește trecerea naturală a bolusului alimentar și previne refluxul încrucișat al bilei, sucului pancreatic și conținutului gastric.

Literatură

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus care păstrează pancreatoduodenectomia: o prezentare generală. Br. J Surg 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Revizuire istorică a pancreaticoduodenectomiei. A.m. J Surg 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice: o privire de ansamblu. Br. J Surg 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomia în managementul pancreatitei cronice. Arc. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Este pancreaticoduodenectomia cu rezecție venoasă mezentericoportală sigură și utilă? A.m. J Surg 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomie cu rezecție vasculară: starea marginii și durata de supraviețuire. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomie cu sau fără gastrectomie distală și limfadenectomie retroperitoneală extinsă pentru adenocarcinom periampular, partea 2: studiu controlat randomizat care evaluează supraviețuirea, morbiditatea și mortalitatea. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Managementul actual al fistulei pancreatice după pancreaticoduodenectomie. Chirurgie, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Sondaj la nivel național cu chestionar privind managementul chirurgical contemporan al cancerului pancreatic în Regatul Unit și Irlanda. Int. J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Reevaluarea unei metode de reconstrucție după pancreatoduodenectomie. Hepatogastroenterology 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. și colab. (2005) Anastomoze pancreatice după pancreaticoduodenectomie: avem nevoie de studii suplimentare? World J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Reconstrucție alternativă după pancreaticoduodenectomie. Lumea J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice și calitatea vieții după intervenție chirurgicală. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) O sută patruzeci și cinci de pancreaticoduodenectomii consecutive fără mortalitate. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Modificări ale morbidității după rezecția pancreatică: spre sfârșitul pancreatectomiei complete. Arc. Surg. 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Complicații ale rezecției cancerului pancreatic. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Șase sute cincizeci de pancreaticoduodenectomii consecutive în anii 1990: patologie, complicații și rezultate. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Hemoragie masivă întârziată după operația pancreatică și biliară. Br. J Surg 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Factori de risc ai sângerării masive legate de scurgerea pancreatică după pancreaticoduodenectomie. J. Am. col. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Managementul conservator al fistulei pancreatice după pancreaticoduodenectomie cu pancreaticogastrostomie. J. Am. col. Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Utilizarea octreotidei pentru prevenirea fistulei pancreatice după o intervenție chirurgicală pancreatică electivă: o revizuire sistematică și meta-analiză. Poate sa. J Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Experiență de zece ani cu 733 de rezecții pancreatice: modificarea indicațiilor, pacienții în vârstă și scăderea duratei de spitalizare. Arc. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomie: o experiență de 20 de ani la 516 pacienți. Arc. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Evaluarea complicațiilor după chirurgia pancreatică: un nou sistem de clasificare aplicat la 633 de pacienți supuși pancreaticoduodenectomiei. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevenirea scurgerii pancreatice după pancreaticoduodenectomie. A.m. J Surg 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pancreatectomie de completare pentru complicații chirurgicale după pancreaticoduodenectomie. Br. J Surg 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) Problema nerezolvată a fistulei după pancreatectomia stângă: beneficiul gestionării prudente a drenului. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Ratele de complicații și deces după pancreaticoduodenectomie: factori de risc și impactul volumului spitalicesc. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Stentarea canalului pancreatic scade rata fistulei pancreatice după pancreaticoduodenectomie? Rezultatele unui studiu prospectiv randomizat. J Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Managementul optim al restului pancreatic după pancreaticoduodenectomie. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Reconstrucție Roux-en-Y după pancreaticoduodenectomie. Arc. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Reflux biliopancreatic-patofiziologie și implicații clinice. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Rolul somatostatinei și analogilor somatostatinei în tratamentul bolilor gastrointestinale: prevenirea complicațiilor după chirurgia pancreatică. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) O tehnică pentru rezecția pancreatoduodenală. Surg. Clin. Nord. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgia ficatului, tractului Biliaru și pancreasului. a 4-a ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Reconstrucție prin pancreaticojejunostomie versus pancreaticogastrostomie după pancreatectomie: rezultatele unui studiu comparativ. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Drenaj biliar endoscopic înainte de pancreaticoduodenectomie pentru tumori maligne periampulare. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Un stent biliar preoperator este asociat cu complicații crescute după pancreatoduodenectomie. Arc. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Intubație nazogastrică și chirurgie abdominală electivă. Br. J Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Este necesar drenajul intraabdominal după pancreaticoduodenectomie? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Eficacitatea utilizării profilactice a octreotidei după o pancreaticoduodenectomie. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Probleme de reconstrucție în timpul pancreatoduodenectomiei. Săpa. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Debitul de suc pancreatic după pancreatoduodenectomie în raport cu consistența pancreatică, dimensiunea canalului și scurgerea. Chirurgie, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Fistula pancreatică după pancreatectomie: definiții în evoluție, strategii preventive și management modern. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologia pancreatitei hemoragice acute. Buletinul Spitalului Johns Hopkins, 12: 182–188.
• 46. ​​​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. și colab. (1990) Secreția exocrină pancreatică în pancreatita experimentală acută. Gastroenterologie, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Pancreatită indusă de bilă. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Pancreatita acută indusă de reflux pancreatic biliar-mit sau posibilitate? EURO. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G. J., Gao C. F., Wei D. et al. (2009) Pancreatita acută: etiologie și patogeneză comună. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Analiza stereologică a pancreasului de cobai. I. Model analitic și descriere cantitativă a celulelor exocrine pancreatice nestimulate. J Cell. Biol., 61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Mecanisme de semnalizare intracelulară activate de sinteza de reglare a colecistochininei și secreția de enzime digestive în celulele acinare pancreatice. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Activarea enzimelor dependente de calciu și formarea de vacuole în regiunea granulară apicală a celulelor acinare pancreatice. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Rolul semnalizării calciului intracelular în activarea prematură a proteazei și apariția pancreatitei. A.m. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancreatita asociată maljuncției pancreaticobiliare: un studiu experimental privind activarea fosfolipazei pancreatice A 2 . World J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) O nouă abordare a patogenezei pancreatitei. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Tranzitul intestinal subțire și golirea gastrică după anastomoză biliodigestivă folosind ansa jejunală netăiată. A.m. J Surg 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a “P” loop. Motivație și evaluarea scanării cu radionuclizi. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Modificarea etapei reconstructive a rezecției pancreatoduodenale - metodă de reconstrucție fiziologică

I.B. Șcepotin, A.V. Lukașenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptitsky, A.I. Zelinsky

Institutul Național al Cancerului, Kiev

Rezumat. Principala dificultate a rezecției pancreaticoduodenale este imposibilitatea anastomozei pancreaticodigestive (5–40%), datorită căreia au fost dezvoltate un număr mare de tehnici diferite în stadiul reconstructiv al rezecției pancreaticoduodenale, proteolitice. Nu sunt fiziologice. S-a propus modificarea autorului a rezecției pancreaticoduodenale - reconstrucție fiziologică (a fost stabilită la 14 pacienți), 10 pacienți au devenit un grup de control, în care s-a efectuat rezecția pancreaticoduodenală standard. Eșecul pancreaticojejunostomiei a fost înregistrat la 1 (7%) pacient din lotul principal și la 3 (30%) din lotul de control. Nu a existat nicio mortalitate postoperatorie în ambele grupuri. Ora medie de ședere într-un spital a devenit 14,2 și 19,5 zile. A fost introdusă o modificare a etapei reconstructive a rezecției pancreatoduodenale și a demonstrat eficacitatea acesteia.

Cuvinte cheie: rezecție pancreaticoduodenală, imposibilitatea pancreaticojejunostomiei.

Modificarea reconstrucției
după pancreaticoduodenectomie – reconstrucție fiziologică

I.B. Șcepotin, A.V. Lukașenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

Institutul Național al Cancerului, Kiev

Rezumat. Insuficiența anastomotică pancreatică rămâne printre cele mai frecvente (5-40%) și complicații postoperatorii potențial letale după pancreaticoduodenectomie. În ciuda unui număr mare de metode reconstructive după pancreaticoduodenectomie, niciuna dintre ele nu este fiziologică. Dezvoltăm o nouă metodă reconstructivă - reconstrucția fiziologică. Un studiu care a implicat 24 de pacienți care au suferit rezecții ale capului pancreatic. Reconstrucția printr-o tehnică originală a fost efectuată la 14 pacienți. Metoda noastră a fost asociată cu reducerea incidenței scurgerii anastomotice pancreatice (7% vs 30%) și cu spitalizarea medie (14,2 zile vs 19,5). Primele rezultate ale metodei dezvoltate sunt promițătoare.

Cuvinte cheie: cancer pancreatic, pancreaticodudenectomie, insuficiență anastomotică.

Bolile pancreasului pun adesea o întrebare medicului și pacientului - ce tactică de tratament să aleagă - intervenție chirurgicală sau terapie conservatoare.

Chirurgia este un tratament radical folosit în cazurile în care terapia medicamentoasă este inutilă și nu dă rezultate pozitive.

Principalele indicații pentru tratamentul chirurgical sunt:

• cancerul capului pancreatic;
• pancreatită cronică, sub rezerva prezenței durerii care nu poate fi atenuată prin utilizarea analgezicelor;
• chisturi multiple ale capului pancreasului;
• leziuni ale acestei părți a organului în combinație cu stenoza duodenului sau a ductului prin care iese bila;
• complicații sau stenoză după operația de pancreatojejunostomie.

Inflamația cronică a capului este considerată principala indicație pentru intervenție chirurgicală. Pentru că pe lângă prezența durerii și a diverselor complicații, inflamația poate fi însoțită de un proces oncologic sau chiar poate ascunde tumora. Aceasta este o boală în etiologia căreia inducerea alcoolului joacă un rol major.

Datorită efectelor patologice ale etanolului, în țesuturile glandei se dezvoltă un focar inflamator cronic, perturbând funcțiile sale endocrine și exocrine. Mecanismele moleculare și patobiochimice care conduc la inflamația focală și fibroza pancreasului sunt în mare parte necunoscute.

O caracteristică comună a tabloului histologic este infiltrarea leucocitelor, modificările ductului pancreatic și ramurile laterale, necroza focală și fibroza ulterioară a țesutului organului.

Rezecția gastropancreatoduodenală la pacienții cu pancreatită cronică alcoolică, la care procesul inflamator s-a dezvoltat în capul pancreasului, duce la o schimbare a cursului natural al bolii:

1. Modificări ale intensității durerii.
2. Frecvența redusă a episoadelor acute
3. Eliminați necesitatea unei spitalizări suplimentare.
4. Scăderea ratei mortalității.
5. Îmbunătățirea calității vieții.

Durerea în abdomenul superior este principalul simptom clinic asociat cu creșterea presiunii în canalele și țesuturile pancreasului. Modificările patologice ale nervilor senzoriali, creșterea diametrului nervos și infiltrarea perineurală a celulelor inflamatorii, sunt considerate principalele cauze ale durerii.

Caracteristicile operațiunii Whipple

Subgrupul de pacienți cu pancreatită cronică este format predominant din bărbați sub 40 de ani. Acești pacienți au de obicei dureri abdominale severe care sunt rezistente la tratamentul analgezic și sunt adesea însoțite de complicații locale.

Acest grup de pacienți sunt candidați pentru tratamentul chirurgical, deoarece, pe lângă modificările cronice ale pancreasului, au adesea alte leziuni ale acestui organ și cele din apropiere, de exemplu, tumori ale duodenului, stomacului sau tractului biliar.

Procedura Whipple, sau pancreaticoduodenectomia, este o procedură chirurgicală majoră efectuată cel mai adesea pentru îndepărtarea tumorilor maligne sau precanceroase ale capului pancreasului sau a uneia dintre structurile din apropiere.

Metoda este, de asemenea, utilizată pentru a trata leziunile pancreasului sau duodenului sau ca metodă de tratament simptomatic al durerii în pancreatita cronică.

Cea mai comună tehnică de pancreatoduodenectomie constă în îndepărtarea următoarelor structuri:

• segmentul distal (antrul) stomacului;
• prima și a doua parte a duodenului;
• capul pancreasului;
• canalul biliar comun;
• vezica biliara;
• ganglionii și vasele limfatice.

Reconstrucția constă în atașarea părții rămase a pancreasului de jejun, atașarea canalului biliar comun de jejun (coledochojejunostomie), astfel încât sucurile digestive și bila să curgă în mod corespunzător în tractul gastrointestinal. Și fixarea stomacului la jejun (gastrojejunostomie) pentru a restabili trecerea alimentelor.

Dificultatea intervențiilor chirurgicale asupra pancreasului constă în prezența funcției enzimatice a acestui organ. Astfel, astfel de operații necesită o tehnică de execuție rafinată pentru a preveni pancreasul să înceapă să se digere. De asemenea, este de remarcat faptul că țesuturile glandei sunt foarte delicate și necesită o manipulare atentă; este dificil să le aplicați suturi. Prin urmare, astfel de operații sunt adesea însoțite de apariția de fistule și de sângerare. Obstacole suplimentare sunt:

Structurile organelor sunt situate în această secțiune a cavității abdominale:

1. vena cavă superioară și inferioară.
2. aorta abdominala.
3. arterele mezenterice superioare.
4. venelor.

În plus, canalul biliar comun și rinichii sunt localizați aici.

Comparație cu pancreatectomia generală

Nivelul zahărului

Conceptul de bază al pancreaticoduodenectomiei este că capul pancreasului și duodenul împart aceeași aprovizionare arterială (artera gastroduodenală).

Această arteră trece prin capul pancreasului, astfel încât ambele organe trebuie îndepărtate dacă fluxul sanguin general este blocat. Dacă ar fi îndepărtat numai capul pancreasului, fluxul sanguin către duoden ar fi compromis, rezultând necroză tisulară.

Studiile clinice nu au reușit să demonstreze supraviețuirea semnificativă cu pancreatectomia totală, în principal pentru că pacienții care suferă această operație tind să dezvolte o formă deosebit de severă de diabet.

Uneori, din cauza slăbiciunii corpului sau a gestionării necorespunzătoare a pacientului în perioada postoperatorie, poate apărea și răspândi o infecție în cavitatea abdominală, ceea ce poate necesita intervenții repetate, în urma căreia partea rămasă a pancreasului, precum și ca parte adiacentă a splinei, este îndepărtată.

Acest lucru se face pentru a preveni răspândirea infecției, dar, din păcate, duce la o vătămare suplimentară a pacientului.

Pancreatoduodenectomie care economisește pilor

În ultimii ani, pancreaticoduodenectomia care economisește pilorul (cunoscută și ca procedura Traverso-Longmire) a devenit populară, în special în rândul chirurgilor europeni. Principalul avantaj al acestei metode este că se păstrează pilorul și, prin urmare, golirea gastrică normală. Cu toate acestea, există unele îndoieli cu privire la faptul că aceasta este o operație adecvată din punct de vedere oncologic.

O altă problemă controversată este dacă pacienții ar trebui să fie supuși limfadenectomiei retroperitoneale.

În comparație cu procedura standard Whipple, pancreaticoduodenectomia care economisește pilorul este asociată cu un timp operator mai scurt, mai puține etape operatorii și pierderi de sânge intraoperatorii reduse, necesitând mai puține transfuzii de sânge. În consecință, riscul de a dezvolta o reacție la transfuzia de sânge este mai mic. Complicațiile postoperatorii, mortalitatea spitalicească și supraviețuirea nu au fost diferite între cele două metode.

Pancreaticoduodenectomia este considerată o procedură chirurgicală majoră de orice standard.

Multe studii au arătat că spitalele care efectuează mai des această procedură au rezultate generale mai bune. Dar nu trebuie să uităm de complicațiile și consecințele unei astfel de operații, care pot fi observate în toate organele supuse intervenției chirurgicale.

Când se efectuează o intervenție chirurgicală pe capul pancreasului:

• Diabet;
• abces postoperator.

Din partea stomacului, există o probabilitate mare de complicații, cum ar fi deficitul de vitamina B12 și dezvoltarea anemiei megaloblastice.

Din duoden pot apărea următoarele complicații:

1. Disbacterioza.
2. Obstrucție intestinală din cauza stenozei anastomotice.
3. Risipire (cașexie).

Din tractul biliar pot apărea următoarele complicații:

• colangită;
• ciroza biliara.

În plus, se pot dezvolta abcese hepatice.

Prognosticul pacienților după intervenție chirurgicală

Urmând toate prescripțiile medicului în perioada de reabilitare, pacientul poate reduce riscul de apariție a complicațiilor la minimum.

Este obligatoriu să luați preparate enzimatice și medicamente antibacteriene și, de asemenea, este important să urmați o dietă pentru a menține permeabilitatea segmentului gastrointestinal.

Pacienții cu cancer ar trebui, de asemenea, să efectueze chimioterapie sau radiații, dacă este necesar.

În perioada postoperatorie timpurie, este important să ne amintim despre condițiile care pun viața în pericol:

1. Dezvoltarea șocului este o scădere a tensiunii arteriale.
2. Infecție - creșterea temperaturii și febră, leucocitoză;
3. Insuficiență anastomotică - dezvoltarea simptomelor peritonitei;
4. Deteriorarea vaselor pancreatice, eșecul ligaturii - niveluri crescute de amilază în sânge și urină.
5. Dezvoltarea pancreatitei postoperatorii, dacă operația nu a fost efectuată din cauza inflamației pancreasului, obstrucția canalului pancreatic se dezvoltă din cauza umflăturii organului.

Pacienții cu cancer au posibilitatea de a-și prelungi viața. Dacă operația este efectuată într-un stadiu incipient, atunci medicii se așteaptă la o remisiune completă; în etapele ulterioare pot apărea metastaze, dar acest lucru nu se întâmplă des și rareori cauzează moartea. Pentru pacienții cu pancreatită cronică, rezultatul operației poate fi diferit - cu un rezultat favorabil, acești pacienți sunt lipsiți de senzații de luptă și probleme cu funcționarea sistemului digestiv; în circumstanțe mai puțin norocoase, clinica de pancreatită poate rămâne, în ciuda funcția compensată a organelor.

Toți pacienții după operația pancreatică sunt înregistrați și sunt supuși examinării la fiecare șase luni. Este important să se monitorizeze starea tuturor structurilor, deoarece sunt posibile complicații tardive, cum ar fi stenoza anastomotică, dezvoltarea diabetului zaharat din cauza fibrozei pancreatice, precum și procesele oncologice.

Recuperarea accelerată după pancreaticoduodenectomie este descrisă în videoclipul din acest articol.

9658 0

Mobilizarea duodenului. După traversarea ligamentului propriu-zis al procesului uncinat, întreg complexul de rezecat se sprijină pe legătura cu stomacul și pe porțiunea orizontală inferioară a duodenului. Aveți mare grijă să nu deteriorați a. colica media a arcadei Riolan a colonului, porțiunea distală a duodenului și porțiunea inițială a intestinului subțire se disting maxim.

Duodenul, împreună cu partea pilorică a stomacului, se evidențiază pe cât posibil. Recent a existat o tendință către operațiuni de conservare a pilorului. Epiploul mic este intersectat între cleme în așa fel încât să îndepărteze cât mai mult posibil glandele limfatice. Aceasta necesită uneori ligatura preliminară a arterei gastrice stângi, deplasându-se la 2-3 cm de peretele stomacului.O clemă este aplicată pe duoden în apropierea pilorului sau direct pe acesta.

O clemă este, de asemenea, aplicată proximal. Cel mai bine este să aplicați capsatoare, ceea ce facilitează izolarea porțiunii rezecate a duodenului împreună cu capul pancreasului. Pe duodenul transectat se pun capace de cauciuc pentru a menține mai bine asepsia (A.A. Shalimov). Acest lucru facilitează trecerea acestuia în zona ligamentului Treitz în cavitatea abdominală inferioară prin mezocolonul colonului transvers.

Unii chirurgi efectuează această parte a operației în sens invers. Mai întâi, bucla intestinului subțire este traversată distal de ligamentul lui Treitz, iar apoi capătul proximal este transferat deasupra mezocolonului. Întregul complex duodenopancreatic rezecat este îndepărtat. Se efectuează hemostaza finală minuțioasă, spălând suprafața mare a plăgii cu soluții antibiotice dizolvate într-o soluție de novocaină 0,25% sau soluție salină (500,0 ml). Având în vedere volumul mare al operației, este obligatorie returnarea sângelui din plaga chirurgicală cu ajutorul aparatului Fresenius. În Fig. 105.

Orez. 105. Rezecție pancreatoduodenală. Vedere generală a câmpului chirurgical după finalizarea primei etape a operației:
1 - ductul biliar comun; 2 - vena portă; 3 - vena cavă inferioară; 4 - aorta; 5 - artera hepatică proprie; 6 - artera splenica; 7 - ciotul cozii pancreasului; 8 - splină; 9 - artera mezenterica superioara; 10 - artera pancreaticoduodenală; 11 - artera pancreatică inferioară; 12 - colon transvers; 13 - coborârea stomacului; 14 - capătul intestinului subțire; 15 - vezica biliară

Prima etapă a reconstrucției este restabilirea fluxului de suc pancreatic prin canalul Wirsung sau blocarea completă a acestuia. Opțiunile lor sunt diferite (Fig. 106).

Orez. 106. Opțiuni pentru tratarea ciotului cozii pancreasului în timpul rezecției pancreatoduodenale:
a - anastomoza cu ansa de evacuare a intestinului subtire distal de gastroengeroanastomoza; c - suturarea strânsă sau piombombarea conductei; c - formarea gastropancreatoanastomozei; d - pancreatojejunostomie terminală; 1 - ductul biliar comun; 2 - stomac; 3 - ansa suturată a intestinului subțire; 4, 8 - coada suturată a pancreasului; 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - pancreatojejunostomie; 7- pancreatogastroanastomoza

Orez. 107. Rezecție pancreatoduodenală. Operațiunea Coli (1943): 1 - vezica biliară; 2 - ductul biliar comun; 3 - ciot de stomac; 4 - gastrojejunostomie; 5 - ciotul pancreatic; 6 - pancreatojejunostomie; 7 - ansa deconectată a intestinului subțire după Roux; 8 - jejunojejunostomie; 9 - ansa intestinului subțire; 10 - coledochojejunostomie

Fig. 108. Rezecție pancreatoduodenală. Operațiunea Whipple (1947):
1 - bucla a intestinului subțire conectată la ciotul cozii pancreasului; 2 - partea de coadă a pancreasului; 3 - ductul biliar comun; 4 - ciot de 1/2 parte din stomacul rezecat; 5 - gastrojejunostomie cu o ansă deconectată a intestinului subțire conform Roux; 6 - jejunojejunostomie; 7 - ansa deconectată a intestinului subțire după Roux; 8 - pancreatojejunostomie; 9 - coledochojejunostomie

Orez. 109. Opțiunea etapei restaurator-reconstructive a rezecției pancreatoduodenale (după Sessage, 1948):
1 - canal hepatic; 2 - ductul biliar comun; 3 - stomac; 4 - gastroenteroanastomoza; 5 - pancreatoenteroanastomoza cu coada pancreasului; 6 - anastomoză browniană; 7 - capătul eferent al intestinului subțire; 8 - ansa intestinului subțire; 9 - colecistoenteroanastomoza

Orez. 110. Opțiune de blocare a cozii pancreasului fără a o anastomoza cu organe goale: 1 - canal biliar comun; 2 - stomac; 3 - coada pancreasului; 4 - bucla deconectată de ieșire a intestinului subțire conform Roux; 5 - jejunojejunostomie; 6 - ansa aferentă a intestinului subțire; 7 - capătul suturat al părții caudale a pancreasului (conform Kochiashvili, 1964)

Orez. 111. Stadiul reconstructiv al rezecției pancreatoduodenale conform V.V. Vinogradov (1964): 1 - canal biliar comun; 2 - stomac; 3 - coada pancreasului; 4 - pancreatojejunostomie; 5 - gastrojejunostomie; 6 - capătul de ieșire al ansei intestinale subțiri; 7 - coledochojejunostomie; 8 - vezica biliară

Orez. 112. Etapa reconstructivă a rezecției pancreatoduodenale cu conservarea zonei piloroduodenale:
a - formarea anastomozei pancreatice distal de gastroenteroanastomoza; b - pancreatojejunostomie proximală de gastroenteroanastomoză; c — pancreatojejunostomie cu o ansă deconectată a intestinului subțire, conform lui Roux

În a doua opțiune, anastomoza se efectuează cu bucle deconectate ale intestinului subțire conform lui Roux. Poate exista o anastomoză separată cu ciotul stomacului sau canalul biliar comun, pancreasul. Credem că această tehnică este cea mai progresivă, dar în prezent este folosită destul de rar.

În a treia opțiune, anastomoza se efectuează cu vezica biliară și o ansă a intestinului subțire. Cu toate acestea, există întotdeauna incertitudine cu privire la fluxul adecvat de bilă prin canalul cistic. În plus, prezența unui proces inflamator în vezică contribuie uneori la formarea de pietre în ea care blochează canalul cistic. Această tehnică este folosită ca o cale de ieșire.

În a patra opțiune, este întotdeauna necesar să conectați drenajul la ciotul pancreatic suturat pentru aspirație constantă.

În a cincea opțiune, se formează o buclă deconectată a intestinului subțire conform lui Roux și se formează toate anastomozele necesare cu aceasta (o modificare a operației Whipple) (Fig. 113). Particularitatea acestei operații este că 1/2 din stomac este rezecat. Această buclă este trecută în spatele colonului transvers. Recent, nu se folosește o ansă Roux-en-Y deconectată, ci pur și simplu se formează anastomoze cu o ansă de intestin trecută în spatele colonului transvers. Acest lucru a simplificat foarte mult operațiunea. Tehnica acestei operații este următoarea.

Orez. 113. Modificarea operațiunii Whipple (a, 6 - etapa reconstructivă a operației):
1 - stomac; 2 - ductul biliar comun după colecistectomie; 3 - ciot de 1/3-1/2 stomac rezecat; 4 - pancreatojejunostomie (cu coada glandei); 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - colon transvers; 7 - bucla (capătul de scurgere) a intestinului subțire, sub mezocolon; 8 - capătul ansei eferente a intestinului subțire; 9 - coledochojejunostomie

Orez. 114. Rezecție pancreatoduodenală. Operație de conservare a pilorului: a - amploarea așteptată a rezecției; b - complex rezecat al pancreasului și duodenului; 1 - duoden; 2 - ductul biliar comun; 3 - ciotul ductului cistic; 4 - secțiunea pilorică a stomacului; 5 - pancreas; 6 - ciotul părții caudale a pancreasului (linia punctată roșie arată amploarea operației)

Orez. 115. Schema de formare a anastomozei coledochojejunale:
a - nedorit; 6 - cu o creștere a perimetrului anastomozei

Acesta din urmă pare să se invagineze în lumenul intestinal. Din punctul nostru de vedere, acesta este cel mai favorabil tip de anastomoză. În ciuda acestui fapt, este recomandabil să conectați două tuburi de drenaj cu un diametru de până la 1,0 cm cu orificii la anastomoză (Fig. 116). Precauția este dictată de posibila dezvoltare a pancreatitei distructive de-a lungul suturilor, care este cauza eșecului suturii. Totuși, aspirația activă permite ca peritonita să fie limitată la peritonita locală. Un alt avantaj în această situație este că coledochojejunostomia este situată mai distal și, prin urmare, fluxul bilei în cavitatea abdominală va fi limitat dacă nu există nicio obstrucție la ieșirea sa în direcția distală de-a lungul intestinului. Trebuie amintit că, odată cu un diagnostic confirmat de cancer al capului pancreasului, operația trebuie completată cu îndepărtarea epiploonului și a ganglionilor limfatici regionali.

Orez. 116. Principiul formării unei anastomoze pancreatojejunale după tipul „cap la cap”

Deschiderea bursei omentale se realizează astfel încât să se păstreze cât mai mult posibil o parte din ramura arterei gastrocolice drepte. În acest scop, se păstrează cea mai mare parte a epiploonului. Desigur, acest lucru încalcă într-o oarecare măsură principiul oncologiei. Duodenul este separat vizual de marginea capului. Apoi etapa de restaurare și reconstrucție se realizează în două moduri: după tipul clasic, adică. pe două anse ale intestinului subțire și, după un tip simplificat, pe un intestin. Este important ca ansele alimentate ale intestinului să fie situate în spatele colonului transvers.

La efectuarea rezecției pancreatoduodenale este necesar să se asigure întregul complex de resuscitare și terapie intensivă și, mai ales, restabilirea volumului sanguin circulant atât în ​​timpul operației, cât și în perioada postoperatorie. În prezent, volumul pierderii de sânge în timpul intervenției chirurgicale este complet compensat de sistemul dispozitivului Fresenius (sângele din rana chirurgicală este aspirat în dispozitiv și returnat în fluxul sanguin), iar în perioada postoperatorie, completarea pierderilor de sânge depinde complet de intensitate. și adecvarea măsurilor de resuscitare.

Este necesar să înțelegem că suprafața postoperatorie a plăgii eliberează o masă mare de sânge lichid în cavitatea abdominală, care trebuie compensată în timpul terapiei intensive. Eșecul de a înlocui volumul de sânge circulant a rămas și rămâne principala cauză de deces la pacienții în ziua 1-3 a perioadei postoperatorii, chiar și cu o operație efectuată corespunzător. Subestimarea acestui factor a fost unul dintre principalele cauze ale decesului pacienților în aproape 60% din cazuri. Astfel, până în 1960, mortalitatea după rezecția pancreatoduodenală a pancreasului a fost de 40-50%. Prin anii 80. secolul trecut a scăzut la 25%, începând cu anii 80-90. secolul trecut - a scăzut și se ridică la 5-12% (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). Am obținut aproximativ aceleași rezultate la 40 de pacienți operați. Cele mai bune rezultate au fost observate de J. Howard et al. - 199 operatii au avut 1% mortalitate postoperatorie, J. Camoron a avut 145 operatii fara decese.

Problema rezecțiilor pancreatice totale apare foarte rar. Astfel de mesaje sunt de natură cazuistică (Fig. 117).

Orez. 117. Rezecția totală a pancreasului sau pancreatectomie

Orez. 118. Siguranța intervenției chirurgicale pentru chisturile pancreatice în funcție de sfera operației (linia roșie): 1 - tratamentul prin puncție a chistului; 2 - drenaj deschis; 3 - drenaj intern; 4 - rezecție (diverse tipuri)

ÎN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich