Analiza e klonit PNG. Metoda për diagnostikimin laboratorik të hemoglobinurisë paroksizmale të natës. Video - Hemoglobinuria paroksizmale e natës

1 KGBUZ "Spitali Klinik Ndërdistrikt Krasnoyarsk Nr. 7"

2 Universiteti Shtetëror Mjekësor Krasnoyarsk me emrin Profesor V.F. Voyno-Yasenetsky" të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse

Artikulli paraqet një rast të trajtimit të suksesshëm të një pacienti me një formë super të rëndë të anemisë aplastike në kombinim me hemoglobinuri paroksizmale nate dhe hemolizë kronike. Interesi i rastit klinik është se pacienti është trajtuar njëkohësisht për hemolizë të rëndë intravaskulare të shkaktuar nga hemoglobinuria paroksizmale e natës dhe një formë e rëndë e anemisë aplastike. Duke pasur parasysh ashpërsinë e hemolizës intravaskulare para dhe pas procedurës së transplantimit alogjen të palcës kockore, pacienti iu nënshtrua një kursi të shkurtër terapie induksioni me Soliris (Eculizumab) 600 mg/ditë në venën D-8, D-1, D+10. Transplantimi alogjen i palcës kockore të pacientit është kryer nga një motër (motër). Aktualisht, funksionimi i graftit është i kënaqshëm, pa nevojën e faktorëve të rritjes dhe transfuzioneve të gjakut zëvendësues. Nuk u vu re asnjë manifestim i sëmundjes graft kundër strehuesit dhe terapia imunosupresive me ciklosporinë A u vazhdua.

anemi aplastike

hemoglobinuria paroksizmale e natës

transplanti i palcës së eshtrave (tcm)

sëmundjet e gjakut

2. Kulagin A.D. Anemia aplastike: imunopatogjeneza, klinika, diagnoza, trajtimi / A.D. Kulagin, I.A. Lisukov, V.A. Kozlov. - Novosibirsk: Nauka, 2008. - 236 f.

3. Zhvillimi i anemisë aplastike: pse dhe çfarë të bëjmë? [Burimi elektronik]. – Mënyra e hyrjes: http://asosudy.ru/anemiya/razvitie-aplasticheskoj-anemii (data e hyrjes: 28/06/2017).

4. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V. et al. Udhëzimet Klinike Kombëtare për Diagnozën dhe Trajtimin e Hemoglobinurisë Paroksizmale të Natës / A.D. Kulagin, I.A. Lisukov, V.V. Ptushkin // Onkohematologji. - 2014. - Nr. 2. - F. 3-11.

5. Hemoglobinuria paroksizmale e natës: broshurë informacioni dhe rishikimi për hematologët / ed. Kulagina A.D. – Shoqëria Shkencore për Inovacione Mjekësore. - Moskë: Letërsia, 2015. - 29 f.

6. Kelly R. Patofiziologjia e hemoglobinurisë paroksizmale të natës dhe trajtimi me ekulizumab / R. Kelly, S. Richards, P. Hillmen, A. Hill // Ther. Klin. menaxhimi i riskut. – 2009. – V.2009:5. – F. 911-921.

7. Parker C.J. Sindromat e dështimit të palcës kockore: hemoglobinuria paroksizmale e natës / C.J. Parker // Hematol. oncol. Klin. Veri Am. – 2009; 23:333-46.

8. Hillmen P. Siguria dhe efikasiteti afatgjatë i trajtimit të qëndrueshëm të eculizumab në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale nate / P. Hillmen, P. Muus, A. Roth et al. // Br. J. Hemotol. – 2013. –162 (1). – F. 62-73.

Kjo sëmundje u përshkrua për herë të parë në 1888 nga Paul Ehrlich. Emri anemi aplastike u propozua në vitin 1904 nga Chauford. Frekuenca e shfaqjes vjetore të sëmundjes është nga 6 deri në 13 raste për 1 000 000 banorë. Anemia aplastike (AA) është një sëmundje gjaku në të cilën pancitopenia formohet si rezultat i frenimit të hematopoiezës së palcës kockore. Agresiviteti imunitar i drejtuar ndaj qelizave pararendëse hematopoietike për shkak të aktivitetit të limfociteve T dhe vrasësve është mekanizmi kryesor i çrregullimeve hematopoietike në aneminë aplastike. Ekziston një mbiprodhim i citokinave që shtypin qelizat hematopoietike dhe stimulojnë aktivizimin e limfociteve T. Në mikropërgatitjet e palcës kockore në anemi aplastike, vërehet shkatërrim i plotë i palcës kockore, ka vatra të vogla hematopoieze. Mikromjedisi i palcës kockore luan një rol të madh në zhvillimin e qelizave hematopoietike dhe në funksionimin e palcës kockore, e cila nga ana tjetër varet nga rrjeti i mikroqarkullimit të trurit. Dendësia e enëve të palcës kockore (densiteti i mikroqarkullimit) në pacientët me anemi aplastike është i ulët. Ai luan një rol në patofiziologjinë e dështimit të trurit. Është e mundur që përdorimi i agjentëve pro-angiogjenë në trajtimin e anemisë aplastike të luajë një rol në rivendosjen e funksionit të palcës kockore.

Trajtimi i anemisë aplastike:

1. Terapia që synon rivendosjen e palcës së eshtrave.
2. Terapia zëvendësuese me përbërës të gjakut, trajtimi dhe parandalimi i komplikimeve infektive.
3. Trajtime shtesë për aneminë aplastike

• steroid;
• splenektomia;
• Faktorët stimulues të kolonisë.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH) - sëmundja e Harley, sëmundja Marchiafava - sëmundja Micheli, Strübing - sëmundja Marchiafava - është një sëmundje sistemike e fituar, progresive në të cilën vërehet hemoliza intravaskulare. Incidenca e PNH arrin afërsisht 1 rast për 1,000,000 banorë në vit. Arsyeja është një mutacion somatik në qelizën staminale, citopenia totale zhvillohet me përfshirjen e trombociteve dhe leukociteve në proces. Formohet tromboza, aktiviteti i shumë organeve është ndërprerë, duke përfshirë dështimin fiziologjik dhe imunitar të palcës së eshtrave. Duhet mbajtur mend se duhet të bëhet diagnoza diferenciale e hemoglobinurisë paroksizmale të natës në pacientët me citopeni. Meqenëse pamjaftueshmëria e fituar e qelizave hematopoietike mund të diferencohet midis sëmundjeve të tilla si anemia aplastike, hemoglobinuria poroksizmale e natës, sindroma mielodisplastike, si dhe degjenerimi i palcës kockore të lidhur me moshën te njerëzit krejtësisht të shëndetshëm dhe sindromave me një proces jo tumoral, është e nevojshme. nëse është e mundur, të sqarohet mutacioni patogjenetik duke u renditur me sindromën e insuficiencës hematopoietike.

Ekzistojnë tre forma të hemoglobinurisë paroksizmale të natës:

• Forma klasike me shenja hemolize.
• PNH në pacientët me anemi aplastike.

Forma subklinike e sëmundjes në pacientët pa shenja klinike dhe laboratorike të hemolizës, por në prani të një kloni të vogël qelizash me shenja të hemoglobinurisë paroksizmale të natës.

Trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës, i paraqitur më herët: transfuzion i përbërësve të gjakut, terapi për hemolizën, mungesë hekuri, stimulues për zhvillimin e formave të reja të eritrociteve, ilaçe antiinflamatore. Kryesisht terapia ishte simptomatike dhe politative.

Transplantimi alogjen i palcës së eshtrave (BMT) është aktualisht i vetmi trajtim radikal për hemoglobinurinë paroksizmale të natës. TCM shoqërohet me vdekshmëri dhe komplikime të larta. Përveç kësaj, në periudhën pas transplantimit, ndonjëherë ka një rikuperim të klonit PNH dhe një përsëritje të hemoglobinurisë paroksizmale të natës.

Për shkak të rrezikut të lartë të komplikimeve, allo-TKM kryhet për aplazinë hematopoietike (AA/PNH dhe AA/PNH subklinike), si dhe për transformimin klonal malinj të hemoglobinurisë paroksizmale të natës në sindromën mielodisplastike, leuçeminë akute.

Eculizumab (Soliris®, AlexionPharmaceuticals, Cheshire, CT) është aktualisht e vetmja terapi patogjene efektive për hemoglobinurinë paroksizmale të natës. Eculizumab është një antitrup monoklonal i humanizuar që lidhet me komplementin, i cili parandalon ndarjen e komponentit C të komplementit, ndërkohë që pengon formimin e kompleksit të sulmit membranor. Efektiviteti i emërimit është vërtetuar vetëm në pacientët që i janë nënshtruar transfuzionit të gjakut ose përbërësve të tij. Ilaçi përdoret me kujdes në pacientët që janë bartës ose që kanë një formë aktive të infeksionit meningokokal Neisseria me mungesë kongjenitale të komplementit. Është gjithashtu e nevojshme të përdoret me kujdes ilaçi në pacientët me insuficiencë renale dhe hepatike. Edhe pse ka raporte për përdorim të suksesshëm të eculizumab në pacientët me insuficiencë renale kronike. Emërimi i Soliris në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale nate zvogëlon rrezikun e trombozës, komplikimeve hemolitike, lehtëson shpeshtësinë e hipertensionit pulmonar, dobësinë dhe apnea. Ilaçi nuk ka asnjë efekt në simptomat aplastike në hemoglobinurinë paroksizmale të natës. Ilaçi rekomandohet për përdorim te pacientët, përfshirë ata mbi 65 vjeç, me kujdes tek adoleshentët 12-17 vjeç.

Trajtimi përbëhet nga një fazë induksioni (600 mg IV për 4 javë) dhe një fazë mirëmbajtjeje (900 mg IV për javën e 5-të dhe çdo 14 ditë më pas). Soliris është i sigurt për përdorim afatgjatë dhe mund të reduktojë ndjeshëm sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale nate. Aktualisht, eculizumab përdoret në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale nate në prani të komplikimeve trombotike, hemolizë kronike me mosfunksionim të organeve dhe sistemeve, varësisë nga transfuzioni për shkak të hemolizës kronike, shtatzënisë në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale nate.

Anemia aplastike, sipas studimeve epidemiologjike, shfaqet në Evropë, Amerikën e Veriut, Lindjen e Largët dhe të Mesme. Shumë shpesh, anemia aplastike është e zakonshme në Kore. Në vendet evropiane, prevalenca e anemisë aplastike është 2 raste për 1 milion banorë në vit, me këtë tregues që luhatet në varësi të vendit specifik nga 0,6 në 3 ose më shumë për 1 milion banorë në vit. Anemia aplastike shpesh shoqërohet me hemoglobinuri paroksizmale të natës (PNH). Një klon i hemoglobinurisë paroksizmale të natës në pacientët me anemi aplastike gjendet në 50%. Anemia aplastike në kombinim me hemoglobinurinë paroksizmale të natës vërehet në 2-4 raste për 1 milion banorë në vit.

Ne paraqesim një rast klinik të diagnostikimit dhe trajtimit të suksesshëm të një pacienti me anemi aplastike super të rëndë në kombinim me hemoglobinurinë paroksizmale të natës.

Pacientja M.Ya.V., e datëlindjes 1993

Diagnoza: Anemi aplastike idiopatike e fituar, formë e rëndë. Një kurs i terapisë imunosupresive të kombinuar (timoglobulina-22.01-26.01.16) + ciklosporina A). Transplantimi i palcës kockore të lidhur me alogjene (14.06.16).

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (12.2015). Hemoliza kronike intravaskulare.

Komplikimet: Nefrotoksiciteti kalimtar i barnave (CsA). Hemosideroza dytësore.

Debutimi i sëmundjes që nga gushti 2015 - shfaqja e menstruacioneve të rënda të gjata deri në 7 ditë, hemorragjitë nënlëkurore nga lëndime të lehta, nuk kërkuan ndihmë mjekësore. Që nga nëntori 2015, shfaqja e gjakut në jashtëqitje.

Më 12/08/2015, pacienti u shtrua urgjentisht në departamentin e hematologjisë të CMCH Nr. 7 në Krasnoyarsk. Në pamjen klinike, një sindromë e theksuar anemike (dobësi e përgjithshme e theksuar, lodhje, marramendje, gulçim gjatë ecjes dhe sforcimit); sindroma hemorragjike (menametroragji, hemorragji nënlëkurore, gjak në feces).

Në hemogram, eritrocitet 1,32 * 10 12 / l, retikulocitet 72,5% 0, sferocitoza, grumbullimi i eritrociteve, hemoglobina 49 g / l, trombocitet 16 * 10 9 / l, leukocitet 1 0 segmentuar / 49 * 1 %, limfocitet 87%, monocitet 7%, ESR 52 mm/h. Mielogrami: pika e pikës ka reduktuar ndjeshëm qelizën. Megakariocitet nuk u gjetën në pikën. Nuk ka shpërthime. Testi Coombs (direkt, indirekt) - negativ. Në analizën biokimike të gjakut: laktat dehidrogjenaza - 1194.0 U / l (N deri në 450 U / l), bilirubina totale 22.2 mmol / l (direkt - 5.6 mmol / l, indirekt 16.6 mmol / l). Trepanobiopsia: ndryshimet pasqyrojnë hipoplazinë e hematopoiezës së palcës kockore. U zbulua kloni PNH: midis granulociteve (FLAER-CD24) - 52,72%, midis monociteve (FLAER-CD14) - 58%, në eritrocitet - 11%.

Kështu, në bazë të studimeve histologjike, citologjike, tipike imunosorbente të lidhura me enzimat, u vendos diagnoza: Anemi aplastike idiopatike e fituar, formë super e rëndë / hemoglobinuri paroksizmale nate, e zbuluar fillimisht.

Zëvendësimi i kryer - terapi hemokomponente (transfuzioni i suspensionit të eritrociteve nr. 4, trombokoncentrati nr. 40), terapi simptomatike.

Në dhjetor 2015, pacienti u konsultua në mungesë nga një profesor i Institutit Kërkimor të Onkologjisë, Hematologjisë dhe Transplantologjisë Pediatrike (DOGiT) me emrin. R.M. Gorbacheva (Shën Petersburg) Doktor i Shkencave Mjekësore FERRI. Kulagin: Rekomandohet tipizimi HLA i pacientit dhe motrës (motrës). Por në atë kohë, motra (motra) ishte 7 muajshe shtatzënë. Sipas rezultateve të shtypjes, pacientja dhe motra e saj janë plotësisht të pajtueshme.

Në janar, mars 2016, konsultime të përsëritura me korrespondencë në Institutin Kërkimor të DoGiT me emrin. R.M. Gorbacheva, St. Duke pasur parasysh ashpërsinë e hemolizës intravaskulare, indikohet një kurs i shkurtër induksioni i terapisë me eculizumab për të reduktuar rreziqet e transplantimit alogjen të palcës kockore.

Para transplantimit alogjenik të palcës kockore, pacienti në mënyrë të përsëritur iu nënshtrua trajtimit spitalor në departamentin e hematologjisë të Spitalit klinik të qytetit Krasnoyarsk nr. 7, ku u krye terapia me hemokomponent (transfuzion i pezullimit të eritrociteve, trombokoncentrat).

Gjatë shtrimit të radhës në janar 2016, u krye një kurs ATG (timoglobulinë 800 mg/kurs) + GCS. Pacienti e toleroi terapinë në mënyrë të kënaqshme, nuk kishte shenja të sëmundjes së serumit. Që nga marsi 2016, ciklosporina A është marrë në një dozë prej 400 mg/ditë, tolerueshmëria është e kënaqshme.

Hospitalizimi në Departamentin e Transplantimit të Palcës Kockore, Universiteti Shtetëror Mjekësor i Shën Petersburgut. Akademiku I.P. Instituti i Kërkimeve Pavlov DogiT ata. R.M. Gorbacheva - 06/06/16 Donator: motra, e lindur në 1988, plotësisht e pajtueshme sipas sistemit HLA me papajtueshmëri madhore dhe të vogla në ABO-AII>BIII).

Regjimi i kondicionimit: fludarabine 240 mg IV, busulfan 520 mg per os, timoglobulinë 326 mg IV. Profilaksia e sëmundjes graft kundër strehuesit (GVHD): ciklosporinë 1560 mg IV, metotreksat 60 mg IV. Parandalimi i hemolizës kronike intravaskulare - eculizumab 600 mg/ditë në mënyrë intravenoze D-8, D-1, D+10. 14.06.16 Është kryer transplantimi alogjen i palcës kockore. Futja e preparateve të regjimit të kondicionimit, transfuzioni i transplantit u tolerua pa komplikime. Gjatë periudhës së hershme pas transplantimit, u vërejtën komplikime: hepatiti toksik i fazës së dytë, në sfondin e futjes së metotreksatit, terapia me hepatoprotektorë u krye me dinamikë pozitive; neutropenia febrile, përgjigje ndaj tienamit.

Restaurimi i gjakut periferik: leukocite >1x10 9 /l/D+24; neutrofile > 0,5x10 9 /l / D + 19, trombocitet > 50x10 9 / l / D + 20. Punksioni i palcës kockore: D+28 — palca e kockave normoqelizore, janë të pranishme të gjitha filizat, kariotipi 46,XX, kimerizmi i donatorëve 90-97%; D+43/D+62 - të gjitha filizat janë të pranishëm në mielogramë, kimerizëm i plotë dhurues (97%). Studimi i klonit PNH: D+24 - një klon i vogël mbetet midis granulociteve (FLAER-CD24) - 0,01%, midis monociteve (FLAER-CD14) - 0,01%; nuk ka manifestime laboratorike dhe klinike të hemolizës intravaskulare. D+43 - Klon PNH nuk zbulohet tek monocitet dhe granulocitet, tek eritrocitet - minor (CD59 - 0,55%). D+65 - tek monocitet dhe granulocitet nuk zbulohet, tek eritrocitet - minore (CD59 - 0,30%).

Me D+23 transferohet në administrim oral të ciklosporinës A 200 - 250 mg/ditë. Nuk kishte shenja të sëmundjes akute të transplantit kundër pritësit. Ambulatori vazhdoi marrjen e barnave antimikrobike, antibakteriale, antifungale, me qëllim parandalimin e komplikimeve infektive, në dozën e përcaktuar. Pacienti u vëzhgua çdo javë nga hematologët në Krasnoyarsk, u monitoruan analizat e gjakut dhe parametrat biokimikë dhe u rregullua doza e ciklosporinës A.

Në shtator 2016, pacientja po i nënshtrohej një ekzaminimi dhe trajtimi rutinë në Departamentin e TCM për të rritur të Institutit të Sëmundjeve Gastrointestinale. R.M. Gorbacheva, Shën Petersburg. Punksioni i palcës kockore (D+97): palca e kockave normoqelizore, të gjitha filizat janë të pranishëm, kimerizëm i plotë dhurues (90-97%). Hemogrami: eritrocite 3,31*10 9 /l, hemoglobina 105 g/l, retikulocitet 1,24% 0 , trombocitet 165*10 9 /l, leukocite 2,5*10 9 /l, neutrofile 71,8%. Hetimi i klonit PNH (D+98): Klon PNH nuk zbulohet.

Funksionimi i graftit është i kënaqshëm, pa nevojën e faktorëve të rritjes, transfuzioneve të gjakut zëvendësues. Nuk kishte manifestime të sëmundjes grafit kundër strehuesit, terapia imunosupresive me ciklosporinë A (125 mg/ditë) vazhdoi, doza u reduktua për shkak të toksicitetit organik (hiperkreatininemia).

Ekzaminimi i planifikuar i përsëritur që në Nëntor 2016 në departamentin e transplantit të palcës kockore për të rriturit, me emrin IDGIT. R.M. Gorbacheva, Shën Petersburg. Punksioni i palcës së eshtrave (D+153): celularitet i moderuar i palcës së eshtrave, të gjitha filizat janë të pranishëm. Hemogrami: eritrocite 3,58*10 9 /l, hemoglobina 116 g/l, retikulocitet 2,31% 0, trombocitet 162*10 9 /l, leukocite 3,3*10 9 /l, neutrofile 65,9%. Hetimi i klonit PNH (D+157): Klon PNH nuk zbulohet. Funksionimi i graftit është i kënaqshëm, pa nevojën e faktorëve të rritjes dhe transfuzioneve të gjakut zëvendësues. Grupi i gjakut dhurues. Nuk ka manifestime të sëmundjes graft kundër strehuesit, terapia imunosupresive me ciklosporinë A vazhdon. R.M. Gorbacheva e Shën Petersburgut dhe hematologët e qytetit të Krasnoyarsk.

Diskutim. Anemia aplastike dhe hemoglobinuria paroksizmale e natës janë dy sëmundje sistemike progresive të shoqëruara me vdekshmëri të lartë. Një përqindje e madhe e pacientëve të diagnostikuar me këtë patologji vdesin brenda 5 viteve. Në moshën 22-vjeçare pacienti ynë u diagnostikua me një formë super të rëndë të AA me një klon të madh PNH, hemolizë kronike intravaskulare, e cila sipas literaturës shoqërohet me një përqindje të lartë të komplikacioneve trombotike vdekjeprurëse. Nga përdorimi i hemokomponentit, si dhe terapia e kombinuar imunosupresive (timoglobulina + ciklosporina A), nuk u vu re asnjë efekt tek pacienti. Kishte një sindromë të theksuar anemike, hemorragjike, pancitopeni të thellë në hemogram, shenja të hemolizës intravaskulare. Trajtimi i vetëm i mundshëm për këtë pacient të ri në këtë situatë ishte BMT alogjene në kombinim me përdorimin e terapisë patogjenetike për PNH me një ilaç të teknologjisë së lartë, eculizumab. Në departamentin e TKM PSPbGMU ato. Akademiku I.P. Instituti i Kërkimeve Pavlov DogiT ata. R.M. Gorbacheva, pacienti u trajtua: futja e eculizumab 600 mg në ditë në mënyrë intravenoze nr. 3, e ndjekur nga BMT alogjene nga një donator i lidhur, i cili përfundimisht çoi në shërimin e pacientit. Pacienti ndaloi sindromën anemike, hemorragjike, numërimin e gjakut të normalizuar, shenjat e hemolizës u zhdukën, kloni PNH nuk u zbulua.

Kështu, diagnostikimi me kohë i kualifikuar, një qasje moderne në trajtimin e kësaj sëmundjeje, siguruan një rezultat të kënaqshëm të procesit tek pacienti, me përmirësim të gjendjes klinike dhe prognozë të favorshme për shëndetin.

Lidhje bibliografike

Ne sjellim në vëmendjen tuaj revistat e botuara nga shtëpia botuese "Academy of Natural History"

Hemoglobinuria paroksizmale e natës, e njohur edhe si sëmundja Strübing-Marchiafave, sëmundja Marchiafava-Micheli, është një sëmundje e rrallë, një patologji progresive e gjakut që kërcënon jetën e pacientit. Është një nga varietetet e anemisë hemolitike të fituar, e shkaktuar nga shkeljet e strukturës së membranave të eritrociteve. Qelizat e dëmtuara janë subjekt i prishjes së parakohshme (hemolizës) që ndodh brenda enëve. Sëmundja ka natyrë gjenetike, por nuk konsiderohet e trashëguar.

Frekuenca e shfaqjes është 2 raste për 1 milion njerëz. Incidenca është 1.3 raste për milion njerëz gjatë vitit. Kryesisht manifestohet te personat e moshës 25-45 vjeç, varësia e incidencës nga gjinia dhe raca nuk është identifikuar. Ka raste të izoluara të sëmundjes tek fëmijët dhe adoleshentët.

E rëndësishme: mosha mesatare e zbulimit të sëmundjes është 35 vjeç.

Shkaqet e sëmundjes

Shkaqet dhe faktorët e rrezikut për zhvillimin e sëmundjes janë të panjohura. Është vërtetuar se patologjia shkaktohet nga një mutacion i gjenit PIG-A i vendosur në krahun e shkurtër të kromozomit X. Faktori mutagjen ende nuk është identifikuar. Në 30% të rasteve të hemoglobinurisë paroksizmale të natës, ekziston një lidhje me një sëmundje tjetër të gjakut - anemi aplastike.

Formimi, zhvillimi dhe maturimi i qelizave të gjakut (hematopoiesis) ndodh në palcën e kuqe të eshtrave. Të gjitha qelizat e specializuara të gjakut formohen nga të ashtuquajturat qeliza staminale, jo të specializuara, që kanë ruajtur aftësinë për t'u ndarë. Të formuara si rezultat i ndarjeve dhe transformimeve të njëpasnjëshme, qelizat e pjekura të gjakut hyjnë në qarkullimin e gjakut.

Mutacioni i gjenit PIG-A edhe në një qelizë të vetme çon në zhvillimin e PNH. Dëmtimi i gjenit gjithashtu ndryshon aktivitetin e qelizave në proceset e ruajtjes së vëllimit të palcës së eshtrave, qelizat mutante shumohen më aktivisht se ato normale. Në indin hematopoietik, një popullatë qelizash që prodhojnë qeliza të dëmtuara të gjakut formohet mjaft shpejt. Në të njëjtën kohë, kloni mutant nuk i përket formacioneve malinje dhe mund të zhduket spontanisht. Zëvendësimi më aktiv i qelizave normale të palcës kockore nga ato mutante ndodh në proceset e rikuperimit të indit të palcës së eshtrave pas lezioneve të rëndësishme të shkaktuara, në veçanti, nga anemia aplastike.

Dëmtimi i gjenit PIG-A çon në sintezën e dëmtuar të proteinave sinjalizuese që mbrojnë qelizat e trupit nga efektet e sistemit të komplementit. Sistemi i komplementit është proteina specifike plazmatike që sigurojnë mbrojtje të përgjithshme imune. Këto proteina lidhen me qelizat e kuqe të dëmtuara të gjakut dhe i shkrijnë ato, dhe hemoglobina e çliruar përzihet me plazmën e gjakut.

Klasifikimi

Bazuar në të dhënat e disponueshme për shkaqet dhe karakteristikat e ndryshimeve patologjike, dallohen disa forma të hemoglobinurisë paroksizmale të natës:

1. Nënklinike.
2. Klasike.
3. Shoqërohet me çrregullime të hematopoiezës.

Forma subklinike e sëmundjes shpesh paraprihet nga anemia aplastike. Nuk ka manifestime klinike të patologjisë, megjithatë, prania e një numri të vogël të qelizave të dëmtuara të gjakut zbulohet vetëm në studimet laboratorike.

Në një shënim. Ekziston një mendim se PNH është një sëmundje më komplekse, faza e parë e së cilës është anemia aplastike.

Forma klasike vazhdon me manifestime të simptomave tipike, në gjakun e pacientit ka popullata të eritrociteve defekte, trombociteve dhe disa lloje leukocitesh. Metodat e hulumtimit laboratorik konfirmojnë shkatërrimin intravaskular të qelizave të ndryshuara patologjikisht, çrregullimet e hematopoiezës nuk zbulohen.

Pas sëmundjeve të transferuara, që çojnë në pamjaftueshmërinë e hematopoiezës, zhvillohet forma e tretë e patologjisë. Kundër sfondit të lezioneve të palcës kockore zhvillohet një pasqyrë e theksuar klinike dhe liza intravaskulare e eritrociteve.

Ekziston një klasifikim alternativ, sipas të cilit ata dallojnë:

1. Në fakt PNG, idiopatike.
2. Zhvillohet si sindromë shoqëruese në patologji të tjera.
3. Zhvillohet si pasojë e hipoplazisë së palcës kockore.

Ashpërsia e rrjedhës së sëmundjes në raste të ndryshme nuk është gjithmonë e ndërlidhur me numrin e eritrociteve me defekt. Përshkruhen të dy rastet e një kursi subklinik me një përmbajtje qelizash të modifikuara që i afrohet 90%, dhe rastet jashtëzakonisht të rënda, me një zëvendësim prej 10% të popullsisë normale.

Zhvillimi i sëmundjes

Për momentin dihet se në gjakun e pacientëve me hemoglobinuri paroksizmale nate mund të jenë të pranishme në gjak tre lloje eritrocitesh me ndjeshmëri të ndryshme ndaj shkatërrimit nga sistemi i komplementit. Përveç qelizave normale, në qarkullimin e gjakut qarkullojnë edhe eritrocitet, ndjeshmëria e të cilave është disa herë më e lartë se normalja. Në gjakun e pacientëve të diagnostikuar me sëmundjen Marchiafava-Micheli, u gjetën qeliza, ndjeshmëria e të cilave ndaj komplementit ishte 3-5 dhe 15-25 herë më e lartë se normalja.

Ndryshimet patologjike prekin edhe qelizat e tjera të gjakut, përkatësisht trombocitet dhe granulocitet. Në kulmin e sëmundjes, tek pacientët zbulohet pancitopeni - një përmbajtje e pamjaftueshme e qelizave të gjakut të llojeve të ndryshme.

Ashpërsia e manifestimit të sëmundjes varet nga raporti midis popullatave të qelizave të gjakut të shëndoshë dhe të dëmtuar. Përmbajtja maksimale e eritrociteve të mbindjeshme ndaj hemolizës së varur nga komplementi arrihet brenda 2-3 viteve nga momenti i mutacionit. Në këtë kohë shfaqen simptomat e para tipike të sëmundjes.

Patologjia zakonisht zhvillohet gradualisht, fillimi i krizës akute është i rrallë. Përkeqësimet manifestohen në sfondin e menstruacioneve, stresit të rëndë, sëmundjeve akute virale, ndërhyrjes kirurgjikale, trajtimit me barna të caktuara (në veçanti, ato që përmbajnë hekur). Ndonjëherë sëmundja përkeqësohet nga përdorimi i disa ushqimeve ose pa ndonjë arsye të dukshme.

Ka dëshmi të manifestimeve të sëmundjes Marchiafava-Micheli për shkak të ekspozimit.

Shpërbërja e qelizave të gjakut në shkallë të ndryshme në pacientët me hemoglobinuri të vendosur paroksizmale nate ndodh vazhdimisht. Periudhat e fluksit të moderuar ndërthuren me kriza hemolitike, shkatërrim masiv të qelizave të kuqe të gjakut, gjë që çon në një përkeqësim të mprehtë të gjendjes së pacientit.

Jashtë krizës, pacientët janë të shqetësuar për manifestimet e hipoksisë së përgjithshme të moderuar, të tilla si gulçim, sulme të aritmisë, dobësi e përgjithshme dhe përkeqësohet toleranca ndaj ushtrimeve. Gjatë një krize manifestohen dhimbje barku, të lokalizuara kryesisht në kërthizë, në pjesën e poshtme të shpinës. Urina bëhet e zezë, pjesa më e errët është në mëngjes. Arsyet e këtij fenomeni ende nuk janë përcaktuar përfundimisht. Me PNH zhvillohet një pastozitet i lehtë i fytyrës, vërehet zverdhja e lëkurës dhe sklerës.

Në një shënim! Një simptomë tipike e sëmundjes është njollosja e urinës. Përafërsisht gjysma e rasteve të njohura të sëmundjes nuk manifestohen.

Në periudhat ndërmjet krizave, pacientët mund të përjetojnë:

• anemi;
• tendenca për trombozë;
• zmadhimi i mëlçisë;
• manifestimet e distrofisë së miokardit;
• tendenca për inflamacion me origjinë infektive.

Kur qelizat e gjakut shkatërrohen, lëshohen substanca që rrisin koagulimin, gjë që shkakton trombozë. Ndoshta ndikohet edhe në formimin e mpiksjes së gjakut në enët e mëlçisë, veshkave, enëve koronare dhe cerebrale, të cilat mund të çojnë në vdekje. Tromboza e lokalizuar në enët e mëlçisë çon në një rritje të madhësisë së organit. Shkeljet e fluksit intrahepatik të gjakut sjellin ndryshime distrofike të indeve. Me bllokimin e sistemit të venës portal ose të venave të shpretkës, zhvillohet splenomegalia. Çrregullimet e metabolizmit të azotit shoqërohen me mosfunksionim të muskujve të lëmuar, disa pacientë ankohen për vështirësi në gëlltitje, spazma të ezofagut, mosfunksionim erektil është i mundur tek meshkujt.

E rëndësishme! Komplikimet trombotike në PNH prekin kryesisht venat, tromboza arteriale është e rrallë.

Video - Hemoglobinuria paroksizmale e natës

Mekanizmat për zhvillimin e komplikimeve të PNH

Kriza hemolitike manifestohet nga simptomat e mëposhtme:

• dhimbje akute abdominale e shkaktuar nga tromboza e shumëfishtë e venave të vogla mezenterike;
• verdhëz i rritur;
• dhimbje në rajonin e mesit;
• uljen e presionit të gjakut;
• rritja e temperaturës së trupit;
• njollosja e urinës në të zezë ose kafe të errët.

Në raste të rralla, zhvillohet një "veshka hemolitike", një formë specifike kalimtare e insuficiencës renale, e shoqëruar me anuri akute. Për shkak të funksionit ekskretues të dëmtuar, në gjak grumbullohen komponime organike që përmbajnë azot, të cilat janë produktet përfundimtare të zbërthimit të proteinave dhe zhvillohet azotemia. Pas daljes së pacientit nga kriza, përmbajtja e elementeve të formuara në gjak rikthehet gradualisht, verdhëza dhe manifestimet e anemisë zbehen pjesërisht.

Varianti më i zakonshëm i rrjedhës së sëmundjes është një krizë, e ndërthurur me periudha të një gjendjeje të qëndrueshme të kënaqshme. Në disa pacientë, periudhat ndërmjet krizave janë shumë të shkurtra, të pamjaftueshme për të rivendosur përbërjen e gjakut. Këta pacientë zhvillojnë anemi të vazhdueshme. Ekziston edhe një variant i rrjedhës me fillim akut dhe kriza të shpeshta. Me kalimin e kohës, krizat bëhen më të rralla. Në raste veçanërisht të rënda, është i mundur një përfundim fatal, i cili shkaktohet nga dështimi akut i veshkave ose tromboza e enëve që ushqejnë zemrën ose trurin.

E rëndësishme! Rregullsi ditore në zhvillimin e krizave hemolitike nuk u zbuluan.

Në raste të rralla, sëmundja mund të ketë edhe një ecuri të gjatë të qetë, përshkruhen raste të izoluara të shërimit.

Diagnostifikimi

Në fazat e hershme të sëmundjes, diagnoza është e vështirë për shkak të manifestimit të simptomave të ndryshme jospecifike. Ndonjëherë duhen disa muaj vëzhgim për të vendosur një diagnozë. Simptoma klasike - njollosja specifike e urinës - shfaqet gjatë krizave dhe jo në të gjithë pacientët. Bazat e dyshimit për sëmundjen Marchiafava-Micheli janë:

• mungesa e hekurit me etiologji të panjohur;
• trombozë, dhimbje koke, periudha të dhimbjes në pjesën e poshtme të shpinës dhe barkut pa ndonjë arsye të dukshme;
• anemi hemolitike me origjinë të panjohur;
• shkrirja e qelizave të gjakut, e shoqëruar me pancitopeni;
• Komplikimet hemolitike të shoqëruara me transfuzionin e gjakut të freskët të dhuruesit.

Në procesin e diagnostikimit, është e rëndësishme të vërtetohet fakti i prishjes kronike intravaskulare të eritrociteve dhe të identifikohen shenjat specifike serologjike të PNH.

Në kompleksin e studimeve, nëse dyshohet për hemoglobinuri paroksizmale të natës, përveç analizave të përgjithshme të urinës dhe gjakut, kryhen edhe këto:

• përcaktimi i përmbajtjes së hemoglobinës dhe haptoglobinës në gjak;
• imunofenotipizimi me citometri të rrjedhës për të identifikuar popullatat e qelizave me defekt;
• testet serologjike, në veçanti, testi Coombs.

Diagnoza diferenciale me hemoglobinuri dhe anemi të një etiologjie të ndryshme është e nevojshme, në veçanti, anemia hemolitike autoimune duhet të përjashtohet. Simptomat e zakonshme janë anemia, verdhëza, rritja e bilirubinës në gjak. Zgjerimi i mëlçisë ose/dhe shpretkës nuk vërehet te të gjithë pacientët

shenjat	Hemolitik autoimun aneminë	PNG
Testi Coombs	+	-
Rritja e përmbajtjes falas hemoglobina në plazmën e gjakut	-	+
Testi Hartmann (saharozë)	-	+
Testi i proshutës (acid)	-	+
Hemosiderinë në urinë	-	+
Tromboza	±	+
Hepatomegalia	±	±
Splenomegalia	±	±

Rezultatet e testit Hartman dhe Hem janë specifike për PNH dhe janë karakteristikat më të rëndësishme diagnostikuese.

Mjekimi

Lehtësimi i krizës hemolitike kryhet me transfuzione të përsëritura të masës eritrocitare, të shkrirë ose të larë më parë shumë herë. Besohet se nevojiten të paktën 5 transfuzione për të arritur një rezultat të qëndrueshëm, megjithatë, numri i transfuzioneve mund të ndryshojë nga mesatarja dhe përcaktohet nga ashpërsia e gjendjes së pacientit.

Kujdes! Është e pamundur të bëhet transfuzioni i gjakut pa përgatitje paraprake në pacientë të tillë. Transfuzioni i gjakut nga donatorët përkeqëson rrjedhën e krizës.

Për eliminimin simptomatik të hemolizës, pacientëve mund t'u përshkruhet nerobol, por pas ndërprerjes së ilaçit, rikthimet janë të mundshme.

Për më tepër, përshkruhen acid folik, hekur, hepatoprotektorë. Me zhvillimin e trombozës, përdoren antikoagulantë me veprim të drejtpërdrejtë dhe heparina.

Në raste jashtëzakonisht të rralla, pacientit i tregohet splenektomia - heqja e shpretkës.

Të gjitha këto masa janë mbështetëse, lehtësojnë gjendjen e pacientit, por nuk eliminojnë popullatën e qelizave mutante.

0

Materialet janë paraqitur nga libri shkollor i Universitetit RUDN

aneminë. Klinika, diagnoza dhe trajtimi / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Agjencia e Informacionit Mjekësor", 2013. - 264 f.

Kopjimi dhe përsëritja e materialeve pa specifikuar autorët është e ndaluar dhe e dënueshme me ligj.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH) është një anemi hemolitike klonale e fituar e shoqëruar me një defekt në membranën e qelizave të gjakut, prandaj sëmundja konsiderohet në grupin e membranopative dhe është e vetmja membranopati e fituar ndër sëmundjet e këtij grupi. Mutacioni që çon në defektin e membranës në PNH ndodh në nivelin e qelizës staminale pluripotente dhe shkaku i mutacionit mbetet i paqartë.

PNH shfaqet me një frekuencë prej 1:500,000 të popullsisë. Njerëzit e të gjitha grupmoshave sëmuren, por më shpesh - në moshën 30 - 40 vjeç. Burrat dhe gratë sëmuren njëlloj shpesh.

Etiologjia dhe patogjeneza

Mutacion pikësor i një gjeni PIGA në kromozomin 22 ose kromozomin X të një qelize burimore pluripotente (PSC) çon në ndërprerjen e formimit të acidit fosfatidilinolinik dhe proteinave në sipërfaqen e qelizave të gjakut CD 55 dhe CD 59, të cilat formojnë një sistem në qelizat normale që bllokon efektin dëmtues në membranën e komplementit të aktivizuar për shkak të formimit të një kaskade CD 5b -9 - një kompleks që ka një efekt proteolitik në membranën qelizore.

Kështu, mungesa e faktorëve në sipërfaqen e qelizave të gjakut që pengojnë funksionin e komplementit çon në lizën e eritrociteve, neutrofileve dhe trombociteve me defekt.

Me PNH, ka dy klone në gjakun e pacientëve: normal dhe patologjik, dhe pamja klinike dhe ashpërsia e sëmundjes varen në masë të madhe nga raporti i këtyre kloneve.

Klinika

Veprimi proteolitik i komplementit të aktivizuar çon në shkatërrimin intravaskular të eritrociteve defekte, gjë që manifestohet. hemoglobinuria. Aktivizimi i komplementit ndodh natën gjatë gjumit, për shkak të një zhvendosjeje të pH në anën e acidit.

Klinikisht, hemoliza gjatë gjumit manifestohet me lëshimin e urinës së zezë gjatë diurezës së mëngjesit, ankesat për keqtrajtim, marramendje dhe shfaqjen e zverdhjes së sklerës. Përveç kësaj, hemoliza mund të provokojë sëmundje infektive dhe barna të caktuara.

Përveç simptomave anemike të lidhura me hemolizën, një rol të rëndësishëm në klinikën e PNH luan komplikime trombotike, shkaktuar nga lirimi i tromboplastinës dhe një sërë enzimash aktive nga qelizat e shkatërruara.

Shpesh, një nga ankesat e para të pacientit është dhimbja e barkut, duke simuluar një shumëllojshmëri të patologjive akute të barkut. Dhimbja e barkut shoqërohet me trombozë të arterieve të vogla mezenterike.

Tromboflebitishfaqet në 12% të pacientëve me PNH dhe mund të procedohet në mënyra të ndryshme. Në një nga opsionet, gjendja e pacientëve jashtë krizave është mjaft e kënaqshme, përmbajtja Hb – rreth 80 – 90 g/l. Në pacientët e tjerë, krizat e rënda hemolitike vijojnë njëra pas tjetrës, duke çuar në anemi të rëndë. Ato shoqërohen shpesh me komplikime trombotike.

Të dhënat laboratorike

Gjatë një krize hemolitike, mund të ketë një rënie të mprehtë të niveleve të hemoglobinës në 20 g / l dhe më poshtë, dhe një rënie paralele në numrin e qelizave të kuqe të gjakut. Gjatë periudhës së faljes, përmbajtja Hb dhe eritrocitet rriten por ne raste te rralla arrin kufirin e poshtem te normes.Ndryshe nga shumica e membranopative nje defekt ne membranen eritrocitare ne PNH nuk shoqerohet me ndryshime karakteristike ne formen e eritrociteve patologjike. Anemia në shumicën e rasteve është normocitare dhe normokromike. Sidoqoftë, me një humbje të konsiderueshme të hekurit në urinë (si rezultat i hemoglobinurisë dhe hemosiderinurisë), zhvillohet hipokromia e eritrociteve. Përmbajtja e retikulociteve është rritur, por në një masë shumë më të vogël se në membranopatitë kongjenitale me një intensitet të ngjashëm hemolize. Hemoglobina jonormale dhe një rënie në aktivitetin e enzimave (me përjashtim të acetilkolinesterazës) në eritrocitet me PNH nuk u zbuluan. Rezistenca osmotike e eritrociteve nuk ndryshon. Gjatë inkubimit të eritrociteve të pacientëve me PNH në kushte sterile, autohemoliza është më e madhe se normalja, e cila, megjithatë, nuk zvogëlohet kur shtohet glukoza.

Numri i leukociteve në shumicën e rasteve zvogëlohet për shkak të neutropenisë. Ndonjëherë ka një zhvendosje majtas në leukogram.

Numri i trombociteve zakonisht zvogëlohet gjithashtu. Funksionet e trombociteve nuk janë të dëmtuara.

Gjatë ekzaminimit të palcës së eshtrave, hiperplazia eritroide dhe shenjat e pamjaftueshmërisë së hematopoiezës së palcës kockore zbulohen në formën e një shkelje të maturimit të qelizave të kuqe të gjakut dhe elementeve granulocitare, si dhe një ulje të numrit të megakariociteve, shpesh me shkelje të lidhja e trombociteve. Në disa pacientë me PNH, së bashku me shenjat e dishematopoezës, konstatohet hipoplazia e palcës kockore, karakteristike e anemisë aplastike.

Në rastet kur eritrocitet PNH të ndjeshme ndaj komplementit dhe simptomat e hemolizës intravaskulare gjenden te pacientët me aplazi hematopoietike të krijuar më parë, diagnostikohet sindroma PNH, e cila zhvillohet në sfondin e anemisë aplastike.

Megjithatë, duhet pasur dijeni për rastet e rralla të PNH që përfundojnë me anemi aplastike për shkak të varfërimit të hematopoiezës së palcës kockore nga kriza të rënda hemolitike dhe efekte të tjera negative (infeksione, medikamente të caktuara, etj.).

Një shenjë e rëndësishme laboratorike e PNH është hemoglobinuria. Përmbajtja e hemoglobinës së lirë në plazmë për shkak të shkatërrimit intravaskular të eritrociteve në PNH, në varësi të ashpërsisë së hemolizës, varion nga 11 në 280 mg% (me një normë deri në 4 mg%).

Përmbajtja e bilirubinës zakonisht nuk rritet ndjeshëm, kryesisht për shkak të fraksionit të pakonjuguar. Niveli i hekurit në serum në PNH varet nga faza e sëmundjes: në krizat hemolitike, për shkak të lëshimit të hemoglobinës në plazmë, vërehet ferritinemia dhe në periudhën e një kursi të qetë, për shkak të humbjes së hekurit në në urinë vërehet hipoferritinemia. Mungesa e hekurit në PNH, ndryshe nga anemia e mungesës së hekurit, shoqërohet me një ulje të njëkohshme të kapacitetit lidhës total dhe latent të hekurit, me sa duket për shkak të sintezës së dëmtuar të transferrinës në mëlçi.

Në studimin e urinës në shumicën e pacientëve me PNH, zbulohet hemoglobinuria. Me PNH, hemoglobina shfaqet në urinë në një përqendrim relativisht të ulët në plazmë, e cila shoqërohet me një ulje të përmbajtjes së haptoglobinës plazmatike. Gjatë ekskretimit të hemoglobinës nga veshkat, një pjesë e saj riabsorbohet dhe depozitohet në epitelin e tubulave në formën e hemosiderinës, e cila më pas ekskretohet në urinë. Është interesante se hemosiderinuria në PNH mund të kapet më shpesh se hemoglobinuria, pasi ajo zhvillohet edhe jashtë krizës hemolitike.

DiagnostifikimiSëmundja shoqërohet me identifikimin e një tabloje klinike karakteristike, shenja laboratorike të hemolizës intravaskulare (hemoglobinemia (ngjyra e kuqe e serumit të gjakut pas centrifugimit), një ulje e haptoglobinës në gjak, një bilirubinemia e lehtë indirekte, një rritje e LDH, hemoglobinuria, hemosiderinuria). Diagnoza e PNH bazohet në zbulimin e eritrociteve të ndjeshme ndaj komplementit, karakteristikë e kësaj sëmundjeje. Për këtë qëllim përdoren Testi i acidit hem dhe më të ndjeshme testi i saharozës.

Gjatë vendosjes së testit Hema, eritrocitet e studiuara inkubohen në serum normal të acidifikuar në pH 6.4. Në këto kushte, lizohen vetëm eritrocitet e ndjeshme ndaj komplementit. Duhet mbajtur mend se me një përmbajtje të vogël të eritrociteve PNH në gjakun e pacientit dhe me aktivitet të ulët të komplementit në serum, testi Hem mund të japë rezultate negative.

Më i ndjeshëm është testi i saharozës, në të cilin eritrocitet e studiuara dhe një sasi e vogël serumi normal vendosen në një tretësirë ​​izotonike saharoze. Në kushte të tensionit të reduktuar në një mjedis saharozë, ndodh fiksimi më aktiv i komplementit në sipërfaqen e eritrociteve dhe liza e eritrociteve PNH të ndjeshme ndaj komplementit.

Dëshmia për praninë e një kloni PNH është zbulimi në membranën qelizore të shenjave karakteristike të dëmtimit të gjenit PIG A. hemoliza. Më e besueshme është studimi i granulociteve të monociteve, pasi qelizat me bërthama janë më pak të ndjeshme ndaj veprimit të komplementit.

Mjekimi

Për shkak të mungesës së ideve të qarta për patogjenezën e PNH, trajtimi i kësaj sëmundjeje është aktualisht simptomatik.

Për të luftuar aneminë, përdoren transfuzionet zëvendësuese të gjakut, frekuenca e të cilave varet nga ashpërsia e hemolizës dhe nga aktiviteti kompensues i palcës kockore. Duhet mbajtur mend se transfuzioni i gjakut të freskët të plotë në pacientët me PNH shoqërohet shpesh me një rritje të hemolizës. Arsyeja e këtij reagimi është e paqartë. Pacientët me PNH tolerojnë më mirë transfuzionet e gjakut të plotë ose masën eritrocitare të ruajtjes afatgjatë (më shumë se 7-8 ditë) dhe transfuzionet e eritrociteve 3-5 herë të lara të çliruara nga leukocitet dhe trombocitet. Përdorimi i eritrociteve të lara është metoda më e mirë transfuziologjike në trajtimin e PNH. Kur shfaqet edhe një reagim ndaj eritrociteve të lara për shkak të zhvillimit të izosensibilizimit, një përzgjedhje individuale e një dhuruesi është e nevojshme sipas reaksionit indirekt Coombs (Fig. 12).

Një vend të rëndësishëm në trajtimin e PNH zë preparatet e hekurit dhe hormonet androgjene. Terapia me preparate hekuri rekomandohet për pacientët me PNH nëse gjatë ecurisë së qetë të sëmundjes zbulohet hipokromi eritrocitare dhe ulje e nivelit të hekurit në serum. Preparatet e hekurit duhet të përdoren me kujdes (në doza të vogla dhe vetëm peros ), meqenëse është e njohur aftësia e tyre për të provokuar kriza të rënda hemolitike në disa pacientë me PNH.

Përdorimi i androgjeneve në PNH bazohet në efektin stimulues të këtyre hormoneve në eritropoezë. Emërimi i Nerabol ose analogët e tij në një dozë prej 30-40 mg / ditë kontribuon në një rikuperim më të shpejtë të niveleve të hemoglobinës pas një episodi hemolitik dhe në këtë mënyrë redukton ndjeshëm nevojën për transfuzion gjaku. Veçanërisht efektiv është përdorimi i androgjeneve në PNH me hipoplazi hematopoietike.

Taktikat e trajtimit të komplikimeve trombotike varen nga lokalizimi i trombozës, kohëzgjatja e tyre dhe gjendja e sistemit të koagulimit. Në rastet kur ky ndërlikim kërcënon jetën e pacientit, është e nevojshme të përdoret terapi komplekse trombolitike dhe antikoagulante (fibrinolizina ose urokinaza, acidi nikotinik, heparina dhe antikoagulantët indirekt) sipas rregullave të përgjithshme terapeutike dhe në doza të mjaftueshme.

Meqenëse ka raporte për rritje të hemolizës pas administrimit të heparinës, ky antikoagulant duhet të përdoret me shumë kujdes.

Splenektomia për PNH nuk është e indikuar, pasi periudha postoperative shpesh ndërlikohet nga tromboza e enëve mezenterike. Rreziku i operacionit është i pranueshëm vetëm nëse ka simptoma të theksuara të hipersplenizmit: leukopenia e thellë e ndërlikuar nga infeksione të shpeshta dhe/ose trombocitopeni, e shoqëruar me sindromë të rëndë hemorragjike.

Është zhvilluar një medikament modern i modifikuar gjenetikisht Eculizumab (eculizumab) (SOLIRIS®), i cili është i regjistruar nga FDA (Food and Drug Administration) për trajtimin e fëmijëve dhe të rriturve që vuajnë nga PNH. Eculizumab është një antitrup monoklonal i humanizuar i glikoziluar, kappa-imunoglobulina (IgG2/4k), që lidhet me proteinën C5 të komplementit njerëzor dhe pengon aktivizimin e lizës së qelizave të ndërmjetësuara nga komplementi. Antitrupi përbëhet nga rajone konstante të imunoglobulinës njerëzore dhe rajone plotësuese-përcaktuese të imunoglobulinës së miut të ngulitura në rajonet e ndryshueshme të zinxhirit të lehtë dhe të rëndë të një antitrupi njerëzor. Eculizumab përmban dy zinxhirë të rëndë me 448 aminoacide secili dhe dy zinxhirë të lehtë me 214 aminoacide secili. Pesha molekulare është 147870 Da. Eculizumab prodhohet në qelizat e kultivuara të mielomës NS0 të miut dhe pastrohet me anë të afinitetit dhe kromatografisë së shkëmbimit të joneve. Në procesin e prodhimit të substancës përfshihen edhe proceset e inaktivizimit dhe heqjes specifike të viruseve.

Eculizumab pengon aktivitetin terminal të komplementit njerëzor, duke pasur një afinitet të lartë për komponentin e tij C5. Si rezultat, ndarja e komponentit C5 në C5a dhe C5b dhe formimi i kompleksit të komplementit terminal C5b-9 bllokohen plotësisht. Kështu, eculizumab rikthen rregullimin e aktivitetit të komplementit në gjak dhe parandalon hemolizën intravaskulare në pacientët me PNH. Nga ana tjetër, mungesa e komplementit terminal shoqërohet me rritje të incidencës së infeksioneve me mikroorganizma të kapsuluar, kryesisht infeksione meningokokale. Në të njëjtën kohë, eculizumab ruan përmbajtjen e produkteve të aktivizimit të komplementit të hershëm të nevojshëm për opsonizimin e mikroorganizmave dhe eliminimin e komplekseve imune. Emërimi te pacientët me ilaçin Soliris shoqërohet me një rënie të shpejtë dhe të qëndrueshme të aktivitetit të komplementit terminal. Në shumicën e pacientëve me PNH, një përqendrim plazmatik i eculizumab prej 35 μg/ml është i mjaftueshëm për të frenuar plotësisht hemolizën intravaskulare të shkaktuar nga aktivizimi i komplementit terminal.

Për shkak të rezultateve unike të reja klinike dhe hapjes së mundësive terapeutike për mjekët për të ruajtur jetën dhe shëndetin e plotë të pacientëve, Eculizumab u regjistrua në mënyrë të përshpejtuar, pa kryer fazën e tretë të provave klinike - kjo do të shpëtojë shumë jetë, si fëmijë dhe të rriturit.

Lidhur me këtë, pas regjistrimit në SHBA, Komiteti Evropian i Barnave dha një opinion pozitiv për regjistrimin e përshpejtuar të Eculizumab në Evropë, i cili gjithashtu pritet në të ardhmen e afërt.

Duke pasur parasysh koston e lartë të eculizumab, paaftësinë e tij për të synuar shkakun e sëmundjes dhe përdorimin gjatë gjithë jetës së eculizumab, ai është më i përshtatshëm për një strategji rezervë të krijuar posaçërisht për pacientët me numër të lartë të qelizave PNH ose për pacientët me tendencë për trombozë. jo në varësi të madhësisë së klonit PNH.

Aktualisht, i vetmi trajtim kurativ për PNH është transplantimi alogjen i palcës kockore.

Kursi dhe parashikimi

Prognoza varet nga ashpërsia e ecurisë së sëmundjes themelore, më keq në pacientët e varur nga transfuzionet e gjakut, me trombozë të rëndë. Në 10% të pacientëve, vërehen remisione spontane të sëmundjes, në të tjerët, shndërrim në anemi aplastike, MDS, në 5% - në leuçemi akute. Jetëgjatësia mesatare është 10-15 vjet.

PNH është një sëmundje kronike dhe aktualisht ende plotësisht e pashërueshme. Ashpërsia e PNH dhe prognoza varen kryesisht nga madhësia e popullatës së eritrociteve të ndjeshme ndaj komplementit, kapaciteti kompensues i palcës kockore dhe shfaqja e komplikimeve, veçanërisht trombozës venoze. Ideja e një prognoze të rëndë në PNH ka ndryshuar ndjeshëm vitet e fundit për shkak të futjes së terapisë simptomatike aktive.

Është rritur numri i pacientëve që janë në gjendje kompensimi klinik dhe hematologjik për një kohë të gjatë dhe bëjnë një jetë normale në këtë kohë. Incidenca e trombozës së rëndë, kërcënuese për jetën është ulur. Në disa pacientë, me kalimin e kohës, vërehet një zbutje e rrjedhës së sëmundjes me një ulje të proporcionit të eritrociteve të ndjeshme ndaj komplementit. Në raste të rralla, përshkruhet zhdukja e plotë e eritrociteve patologjike, gjë që tregon mundësinë themelore të kurimit të sëmundjes.

Anemia aplastike është një sëmundje e rrallë e sistemit të gjakut e karakterizuar nga pancitopeni në gjakun periferik dhe në palcën e eshtrave hipoqelizore (deri në aplazi të plotë) me zëvendësimin e indit hematopoietik aktiv me indin dhjamor. Përshkrimi i parë i sëmundjes, i bërë nga P. Ehrlich, i referohet vitit 1888.

Sëmundja shfaqet në shumicën e rajoneve të Evropës dhe Amerikës me një frekuencë prej 2-3 raste në vit për 1 milion banorë. Incidenca e anemisë aplastike është 2-3 herë më e lartë në Azinë Lindore. Vihen re dy kulme të incidencës: në moshën 10 deri në 25 vjeç dhe në personat mbi 60 vjeç pa dallime të rëndësishme sipas gjinisë. Një formë e rrallë është anemia kongenitale aplastike – anemia Fanconi, e cila në shumicën e rasteve shfaqet si sëmundje autosomale recesive.

Etiologjia dhe patogjeneza
Etiologjia e sëmundjes në 70-80% të rasteve është e panjohur (forma idiopatike), dhe në raste të tjera, shfaqja e anemisë aplastike shoqërohet me faktorë të ndryshëm kimikë, fizikë, infeksione (anemi aplastike pas hepatitit, forma të shoqëruara me citomegalovirus. , infeksion parvovirus, etj.).

Më të zakonshmet janë format e fituara të anemisë aplastike, por deri në 15-20% të rasteve të sëmundjes mund të jenë variante konstitucionale/kongjenitale (anemia Fanconi, anemi e shoqëruar me diskeratozë), e shoqëruar me anomali të ndryshme citogjenetike. Ekziston gjithashtu një variant i anemisë aplastike të shoqëruar me hemoglobinurinë paroksizmale të natës.

Mekanizmi kryesor patogjenetik për zhvillimin e aplazisë hematopoietike në aneminë aplastike është dëmtimi i imunitetit të qelizës burimore hematopoietike. Në të njëjtën kohë, nuk përjashtohet një defekt funksional në qelizat staminale hematopoietike dhe patologjia e mikromjedisit hematopoietik.

Dëshmia e proceseve imunitare aktive në palcën e eshtrave të pacientëve me anemi aplastike është rritja e përmbajtjes së limfociteve T të maturuara dhe të aktivizuara, qelizave me fenotipin supresor-vrasës, përmbysja e raportit ndihmës-supresor, të zbuluar natyrshëm në këtë grup. pacientët.

Karakterizohet nga rritja e nivelit të citokinave që ndikojnë negativisht në proceset e hematopoiezës, si IFNu, IL-2, faktori i nekrozës së tumorit (TNFα). Në të njëjtën kohë, me sa duket, një mekanizëm nxitës i përmirësuar i pakontrolluar i apoptozës së varur nga Fas të qelizave hematopoietike luan gjithashtu një rol të rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjes. Për pacientët me anemi aplastike zakonisht nuk është karakteristik mungesa e faktorëve që rregullojnë hematopoezën.Ka lidhje të caktuara patogjenetike midis anemisë aplastike, hemoglobinurisë paroksizmale të natës dhe sindromës mielodisplastike, natyra e së cilës ende nuk është plotësisht e qartë. Anemia aplastike përfundimisht mund të shndërrohet në hemoglobinuri paroksizmale të natës dhe sindromë mielodisplastike. PNH-klon me përmasa të vogla pa shenja hemolize zbulohet, sipas studimeve të fundit, në 50-70% të pacientëve me anemi aplastike. Klonet me anomali citogjenetike, në mungesë të provave në favor të sindromës mielodisplastike, mund të përcaktohen në disa pacientë me anemi aplastike.

Pamja klinike
Sipas ashpërsisë së kursit, vdekshmërisë së lartë të hershme në mesin e pacientëve me anemi aplastike të rëndë dhe kompleksitetit të trajtimit, kjo kategori është e krahasueshme me grupin e pacientëve me leuçemi akute. Vdekshmëria pa trajtim në 6 muajt e parë në format e rënda të anemisë aplastike arrin 50% ose më shumë. Shkaktarët e vdekjes së pacientëve janë përparimi i sëmundjes dhe zhvillimi i komplikimeve hemorragjike dhe të rënda infektive.

Manifestimet klinike të sëmundjes janë kryesisht për shkak të pranisë së sindromës anemike dhe hemorragjike. Pacientët me anemi aplastike karakterizohen nga shkallë të ndryshme të zbehjes së lëkurës dhe mukozave të dukshme. Si rregull, në lëkurë dhe në mukozën ka hemorragji të madhësive të ndryshme - nga shpimet e vogla deri tek ato të bashkuara. Shpesh ka hemorragji në fundusin e syrit, retinë, e cila shoqërohet me ulje të mprehtësisë së shikimit. Hemorragjitë në mukozën e zgavrës me gojë mund të shoqërohen me simptoma të stomatitit, nekrozës së indeve të buta. Në format e rënda të sëmundjes me manifestime të rënda hemorragjike, janë të mundshme hemorragjitë në murin e zorrëve. Në rastin e fundit, do të ketë një pasqyrë klinike përkatëse: sindroma e dhimbjes, fryrje dhe ndjeshmëri në palpim, shqetësime në peristaltikë. Në të njëjtën kohë në disa pacientë (mesatarisht deri në 20%) gjatë ekzaminimit fillestar nuk vërehen manifestime të dukshme hemorragjike.Ndryshimet në sistemin kardiovaskular manifestohen me takikardi, zgjerim të kufijve të zemrës, mbytje të toneve të zemrës. zhurmë sistolike mbi sipërfaqen e zemrës.

Limfadenopatia, hepato- dhe splenomegalia nuk janë tipike për aneminë aplastike. Me granulocitopeni të thellë, ka një tendencë të shtuar për të zhvilluar komplikime infektive dhe inflamatore-nekrotike.

Fillimi akut i anemisë aplastike vihet re në 12-15% të pacientëve dhe shoqërohet me temperaturë, dhimbje fyti nekrotike, gjakderdhje të theksuar hundore, gingivale, uterine, shfaqje të hemorragjive të shumta në lëkurë dhe në mukoza. Në më shumë se 80% të pacientëve, sëmundja zhvillohet gradualisht me manifestime në rritje të sindromës anemike dhe hemorragjike.

Me aneminë Fanconi, e zbuluar zakonisht në moshë të re, mund të përcaktohen anomalitë skeletore, pigmentimi i lëkurës - njolla të ngjyrës "kafe me qumësht".

Kërkime laboratorike
Numërimi i plotë i gjakut zakonisht tregon pancitopeni me limfocite relativisht të paprekura. Anemia zakonisht është normokromike dhe karakterizohet nga retikulocitopeni. Mund të vërehet makrocitoza. Trombocitet janë reduktuar shumë në numër dhe zakonisht janë të vogla.

Pamja e palcës kockore të pacientëve me anemi aplastike karakterizohet nga një numër i reduktuar i qelizave hematopoietike dhe hapësira yndyrore të zmadhuara. Eritropoeza është e ngushtuar ose mungon, shpesh vërehet dizeritropoeza, e pashoqëruar me ndryshime displazike në rreshtat e tjerë të hematopoiezës, si në sindromën mielodisplastike. Numri i megakariociteve dhe qelizave granulocitare është ulur ndjeshëm. Meqenëse dëmtimi i palcës së eshtrave është i pabarabartë, mund të vërehet hiperplazi fokale e filizave eritroide dhe granulocitare dhe kur aspirohet "xhepi i tyre i nxehtë" me fokus të hematopoiezës së paprekur, parametrat e mielogramit, veçanërisht në fazat e hershme të sëmundjes, mund të jenë afër normale. Për të vlerësuar celularitetin e përgjithshëm dhe për të vlerësuar morfologjinë e qelizave të mbetura hematopoietike, studimi i një ekzemplar biopsie trefine të palcës kockore me cilësi të lartë është i një rëndësie vendimtare.

Diagnoza diferenciale
Diagnoza e anemisë aplastike bazohet në përcaktimin e pancitopenisë në gjakun periferik dhe reduktimin e celularitetit të palcës kockore sipas biopsisë trefine. Zëvendësimi i indit hematopoietik aktiv me ind dhjamor është karakteristik, në mungesë të infiltrimit nga qelizat atipike dhe shenjave të fibrozës. Ekzaminimi i kujdesshëm i njollave të gjakut dhe preparateve të palcës kockore na lejon të përjashtojmë praninë e neutrofileve displastike dhe trombociteve jonormale, qelizave tumorale.

Grupet kërkimore ndërkombëtare kanë rekomanduar që diagnoza e anemisë aplastike të bazohet në praninë e të paktën dy prej parametrave të mëposhtëm të gjakut në kombinim me ndryshimet karakteristike në pamjen e palcës kockore: niveli i hemoglobinës
Plani për ekzaminimin e pacientëve me anemi aplastike të dyshuar përfshin një test të plotë klinik të gjakut me përcaktimin e numrit të trombociteve dhe retikulociteve, numrin e mielogramit dhe ekzaminimin histologjik të biopsisë së trefinës së palcës kockore. Për të identifikuar variantet e sëmundjes që lidhen me praninë e një kloni PNH, të gjithë pacientët me anemi aplastike duhet të testohen për hemoglobinuri paroksizmale të natës duke përdorur citometri rrjedhëse shumë të ndjeshme. Marrësit e mundshëm të palcës kockore i nënshtrohen tipizimit HLA të qelizave të gjakut.

Për diagnostikimin e formave të rralla kongjenitale të sëmundjes, është e rëndësishme marrja e historisë dhe ekzaminimi i plotë i pacientit. Për të përjashtuar aneminë Fanconi, tregohet një analizë kromozomale e limfociteve të gjakut - një test për prishjet e induktuara kromozomale me diepoksibutan ose mitomycin.

Gjatë kryerjes së diagnozës diferenciale, është e nevojshme të përjashtohen citopenitë me origjinë dytësore. Kjo, përveç një historie dhe ekzaminimi të detajuar, mund të kërkojë teste të tilla si përcaktimi i nivelit të vitaminës B12 dhe folateve në gjak, testimi për viruse, imunofenotipizimi i qelizave të palcës kockore, ultratinguj dhe ekokardiografi, teste për të përjashtuar sëmundjet reumatoid dhe të tjera. testet siç tregohet.

Diagnoza diferenciale kryhet gjithashtu me aplazinë e pjesshme të qelizave të kuqe të fituara dhe një formë kongjenitale - anemi Diamond-Blackfan, në të cilën zbulohet aplazia e embrionit eritroid të palcës kockore me ruajtjen e granulo- dhe trombocitopoiezës.

Klasifikimi
Për të përcaktuar taktikat e terapisë, është e nevojshme të përcaktohet ashpërsia e anemisë aplastike. Në përputhje me klasifikimin ndërkombëtar, është zakon të bëhet dallimi midis formave të rënda dhe jo të rënda të anemisë aplastike. Qëllimi kryesor i këtij klasifikimi ishte identifikimi i një grupi pacientësh të cilët janë indikuar kryesisht për transplantim të palcës kockore për shkak të rrezikut të vdekjes së hershme.

Mjekimi
Strategjia për trajtimin e anemisë aplastike duhet të synojë rivendosjen e mungesës së qelizave staminale hematopoietike dhe shtypjen e proceseve imunologjike shkatërruese.

Restaurimi i plotë i hematopoiezës së palcës kockore në pacientët me anemi aplastike mund të arrihet vetëm me transplantim të qelizave staminale hematopoietike, e cila është metoda e zgjedhur në pacientët e rinj me forma të rënda dhe super të rënda të sëmundjes. Megjithatë, metoda kryesore e terapisë për shumicën e pacientëve është terapia imunosupresive, pasi është më e përballueshme, me më pak kundërindikacione dhe është e krahasueshme me transplantin e qelizave staminale hematopoietike për nga efektiviteti.

Përpjekjet e para për të trajtuar aneminë aplastike me transplantim të palcës kockore u bënë që në vitet 1930, por kompleksiteti dhe papërsosmëria e teknologjisë për përzgjedhjen e donatorëve dhe metodat e transplantimit në atë kohë kufizuan mundësitë e përdorimit të transplantit. Me përmirësimin e teknologjisë dhe teknikës së përzgjedhjes së donatorëve, transplantimi i palcës së eshtrave ka hyrë në standardin e kujdesit për pacientët me anemi aplastike të rëndë si metodë e zgjedhjes në pacientët e sapodiagnostikuar me anemi aplastike të rëndë në prani të një donatori të lidhur me HLA dhe si. një metodë terapie për pacientët me sëmundje të rëndë që nuk reaguan.për trajtimin me imunoglobulinë antitimocitare dhe ciklosporinë. Rritja e efikasitetit të transplantimit alogjenik të palcës së eshtrave u arrit si rezultat i një rënie në frekuencën e komplikimeve infektive, përmirësimit të regjimit të përgatitjes para transplantimit, uljes së incidencës së reaksioneve të refuzimit dhe sëmundjes grafit kundër strehuesit.

Sipas Grupit Evropian të Punës për studimin e transplantimit të palcës kockore dhe anemisë aplastike, shkalla e mbijetesës së pacientëve me anemi aplastike të rëndë pas transplantimit të qelizave staminale hematopoietike, e cila ishte në vitet 1970-1979. 43%, në vitet 1991-1996 u rrit në 69%, dhe nga 1997-2002. - deri në 72%. Mbijetesa afatgjatë e pacientëve me anemi aplastike pas transplantimit aktualisht mund të arrijë në 80-96%. Burimi i preferuar i qelizave staminale hematopoietike për pacientët me anemi aplastike është palca e eshtrave.

Pacientët me anemi aplastike jo të rëndë dhe me anemi aplastike të rëndë mbi moshën 40 vjeç dhe/ose pa një dhurues vëlla apo vëlla të përputhur me HLA rekomandohet t'i nënshtrohen një kursi terapie imunosupresive. Përdorimi i terapisë imunosupresive bazohet në konceptin e patogjenezës së anemisë aplastike si një proces patologjik i shkaktuar nga rregullimi imunitar i dëmtuar i hematopoiezës. Regjimi standard i terapisë imunosupresive, i cili jep rezultatet më të mira për pacientët me anemi aplastike të rëndë dhe anemi aplastike jo të rëndë, është një kombinim i imunoglobulinës antitimocitare dhe ciklosporinës A. Përfitimet e terapisë së kombinuar janë konfirmuar nga shumë grupe kërkimore. Kështu, rezultatet 11-vjeçare të terapisë imunosupresive, sipas grupit gjerman të shkencëtarëve, treguan një rritje të shpeshtësisë së remisioneve kur terapisë iu shtuan imunoglobulina antitimocitare dhe ciklosporina nga 41 në 70% në grupin e përgjithshëm të pacientëve dhe nga 31. në 65% në anemi aplastike të rëndë. Në të njëjtën kohë, koha mesatare për të arritur faljen u ul nga 82 në 60 ditë, dhe sëmundshmëria pa rikthim u rrit me 18%.

Imunoglobulina antitimocitare është një medikament i marrë nga imunizimi i kafshëve me limfocitet njerëzore (timocitet fetale). Ilaçet e kësaj serie kanë një efekt limfocitotoksik selektiv në T-supresorët e aktivizuar, pengojnë prodhimin e citokinave supresive nga qelizat T, veprojnë në apoptozën duke reduktuar shprehjen e antigjenit Fas në qelizat CD+ të palcës kockore të pacientëve.

Ciklosporina A - një metabolit i kërpudhave Tolipocladium inflatum, një polipeptid ciklik që ndryshon në mënyrë selektive dhe të kthyeshme funksionin e limfociteve, duke penguar prodhimin dhe fiksimin e limfokinave në receptorë specifikë; frenon fazat G0 dhe G1 të ciklit qelizor të qelizave imunokompetente, zvogëlon aktivitetin e gjeneve përgjegjëse për sintezën e IL-2 dhe një sërë citokinash të tjera. Avantazhi i CsA është veprimi i tij specifik i kthyeshëm në mungesë të një efekti dërrmues në hematopoiezën, si dhe ruajtja relative e imunitetit anti-infektiv.

Kurset e terapisë me imunoglobulinë antitimocitare, që zgjasin 4-5 ditë, kryhen në spital. Dozat e rekomanduara të barit për imunoglobulinën antitimocitare të kuajve janë 20-40 mg/kg peshë trupore. Për të përmirësuar rezultatet dhe për të parandaluar reaksionet alergjike, sëmundja e serumit, glukokortikoidet zakonisht përshkruhen njëkohësisht në formën e një kursi të shkurtër [metilprednizoloni në një dozë prej 1-3 mg / kg)]. Në fund të administrimit të imunoglobulinës antitimocitare për një periudhë të gjatë (nga 6 muaj), preparatet orale CsA përshkruhen në doza prej 5-7 mg/kg dhe më të larta në mungesë të toksicitetit të konsiderueshëm. Kur përdorni këtë mënyrë, shkalla e përgjigjes është 60-80% me një shkallë të mbijetesës 5-vjeçare të pacientëve me anemi aplastike të rëndë prej 75-85%.

Rezultatet e para pozitive të vazhdueshme gjatë terapisë imunosupresive zakonisht vërehen pas 2-3 muajsh, prandaj këshillohet që rezultatet e terapisë të përcaktohen pas 3-6 muajsh nga fillimi i trajtimit. Kriteret për efektivitetin e terapisë janë falja e plotë dhe e pjesshme. Remisioni i plotë klinik dhe hematologjik nënkupton mungesën e simptomave klinike të sëmundjes, lehtësimin e plotë të sindromës hemorragjike, përmbajtjen e hemoglobinës më shumë se 110 g/l; përmbajtja e granulociteve është më shumë se 1.0x109 / l, trombocitet është më shumë se 100x109 / l (në raste të tjera - më shumë se 125-150x109 / l). Remisioni i pjesshëm klinik dhe hematologjik karakterizohet nga mungesa e simptomave klinike të sëmundjes dhe manifestimeve të sindromës hemorragjike, përmbajtja e hemoglobinës më shumë se 80 g/l me pavarësi nga terapia me hemokomponent, përmbajtja e granulociteve më shumë se 0.5x109/l, trombocitet më shumë se 20.0x109/l.

Përmirësimi klinik dhe hematologjik mund të jetë gjithashtu një rezultat pozitiv, në të cilin nuk ka manifestime të theksuara hemorragjike, nevoja për terapi hemokomponente zvogëlohet dhe parametrat hematologjikë përmirësohen me një përmbajtje granulocite më shumë se 0.5x109/l, trombocitet më shumë se 20.0x109/ l.

Për të vlerësuar efektivitetin e trajtimit të pacientëve me anemi aplastike, në varësi të ashpërsisë së ecurisë së sëmundjes, grupi evropian i ekspertëve propozon kriteret e mëposhtme. Sipas rekomandimeve aktuale, CsA duhet të vazhdohet pas marrjes së përgjigjes hematologjike maksimale [remisioni i pjesshëm persistent me përmirësim në të gjitha linjat hematopoietike, remision i plotë] nga 6 deri në 12 muaj, e ndjekur nga tërheqja graduale, e cila minimizon numrin e recidivave.

Ekziston një përvojë pozitive me përdorimin e dozave të larta të ciklofosfamidit në linjën e parë të terapisë. Publikimet e para që datojnë në vitin 1996 treguan një efekt të mirë të terapisë imunosupresive me këto barna në pacientët me anemi aplastike, por në prani të komplikimeve serioze gjatë terapisë, përfshirë infeksionet fatale. Megjithatë, ndërsa terapia ndihmëse përmirësohet, publikimet më të fundit tregojnë rezultate të mira trajtimi me remisione më të plota dhe të qëndrueshme në pacientët me anemi aplastike të rëndë, megjithëse këto rezultate nuk janë konfirmuar nga provat e kontrolluara të rastësishme.

Nëse kursi i parë i terapisë së kombinuar me imunoglobulinë antitimocit/CsA është joefektiv për pacientët me anemi aplastike të rëndë, merret parasysh mundësia e transplantimit të palcës kockore nga një dhurues i palidhur i pajtueshëm. Në të njëjtën kohë, probabiliteti i rezultateve të favorshme është më i lartë kur transplantimi kryhet në një datë më të hershme.

Disavantazhet e terapisë imunosupresive si një metodë për trajtimin e pacientëve me anemi aplastike përfshijnë:
ruajtja e defekteve të mbetura në hematopoiezë (në formën e ruajtjes së focive të hipoplazisë së palcës kockore, inferioriteti funksional i mielokariociteve);
rrezik i lartë i përsëritjes (deri në 20-30% të pacientëve dhe më lart);
Komplikime të vonshme klonale (deri në 20-60% me ndjekje afatgjatë), duke përfshirë sindromën mielodisplastike, leuçeminë akute, hemoglobinurinë paroksizmale të natës.

Frekuenca e relapsave në pacientët me anemi aplastike pas linjës së parë të terapisë imunosupresive është relativisht e lartë, megjithatë, në shumicën e rasteve, rikthime të tilla trajtohen me sukses me kurse të përsëritura të terapisë imunosupresive dhe nuk përkeqësojnë ndjeshëm prognozën e përgjithshme. Kështu, studimet e fundit kanë treguar se në rast të rikthimit pas kursit të parë të suksesshëm të terapisë, ku përfshihej imunoglobulina antitimocitare, kurset e përsëritura çojnë në remisione në 11-65% të pacientëve.

Në linjën e dytë dhe pasuese të terapisë, është e mundur të përdoren barna të tilla si alemtuzumab, preparate të acidit mikofenolik për intolerancën e CsA. Ka dëshmi të një përvoje pozitive me përdorimin e daclizumab (antitrupa monoklonal rekombinantë kundër receptorit IL-2) dhe një sërë barnash të tjerë imunosupresiv, por ende nuk ka të dhëna mjaftueshëm bindëse për përdorimin e tyre në grupe të mëdha pacientësh me anemi aplastike. .

Splenektomia, e përdorur më parë në trajtimin e pacientëve me anemi aplastike, tani përdoret rrallë, megjithëse disa autorë e konsiderojnë përdorimin e saj të justifikuar në linjën 2-3 të terapisë, veçanërisht në prani të një komponenti autoimun.

Është vërtetuar se në përmirësimin e rezultateve të terapisë për aneminë aplastike, rëndësi të madhe kanë fillimi i hershëm i një kursi trajtimi dhe terapia adekuate shoqëruese. Kjo e fundit përfshin terapi zëvendësuese me hemokomponent për të ruajtur nivelin e qelizave të kuqe të gjakut dhe trombociteve në një nivel të sigurt.

Indikacionet për emërimin e trombokoncentratit janë sindroma hemorragjike me trombocitet
Vitet e fundit janë bërë përpjekje për të përdorur agonistët e receptorit të trombopoetinës (eltrombopag) për të kontrolluar sindromën hemorragjike, me rezultate të mira. Për më tepër, ka të dhëna që tregojnë aftësinë e agonistëve të receptorit të trombopoetinës për të çuar jo vetëm në një rritje të numrit të trombociteve dhe lehtësim të manifestimeve hemorragjike, por edhe në përmirësimin e linjave të tjera qelizore.

Meqenëse varësia nga transfuzioni shpesh çon në mbingarkesë hekuri pas transfuzionit te pacientët me anemi aplastike, pacientët me transfuzione të shpeshta të qelizave të kuqe të gjakut dhe nivele të ferritinës në serum mbi 1000 mg/l trajtohen me kelatorë hekuri.

Nëse ndodhin komplikime infektive në pacientët me anemi aplastike, terapia kryhet sipas rregullave të zakonshme për pacientët që marrin terapi imunosupresive, me emërimin e barnave antibakteriale me spektër të gjerë, barnave antifungale sipas indikacioneve.

Përdorimi i stimuluesve hematopoietikë - faktori stimulues i kolonisë së granulociteve dhe eritropoietina - në pacientët me anemi aplastike nuk konsiderohet i përshtatshëm nga shumica e studiuesve për shkak të efektivitetit të tyre të ulët në këtë grup pacientësh dhe një rreziku në rritje të zhvillimit të komplikimeve klonale. Të dhënat nga vëzhgimet dhe meta-analizat afatgjata, të prezantuara rregullisht gjatë viteve 2000 në kongrese shkencore dhe konferenca hematologjike të Shoqatës Amerikane të Hematologjisë, Shoqatës Evropiane të Hematologjisë, Grupit Evropian për Transplantimin e Palcës Kockore dhe të tjerë, treguan se përdorimi i eritropoetinës dhe G-CSF nuk ndikon ndjeshëm në uljen e vdekshmërisë ose rritjen e përgjigjeve të plota dhe të përgjithshme ndaj terapisë. Megjithatë, kurset e shkurtra të G-CSF mund të rekomandohen për infeksione të rënda sistemike në pacientët me granulocitopeni të thellë.Prognoza e sëmundjes varet kryesisht nga ashpërsia e aplazisë dhe fillimi i hershëm i terapisë aktive. Pa mjekim, në format e rënda, deri në 50% të pacientëve vdesin në muajt e parë dhe me terapi moderne, mbijetesa afatgjatë është 70-80%.

Në lidhje me terapinë imunosupresive, rezultatet e trajtimit janë më të mira në pacientët me një përgjigje të hershme granulocitike dhe retikulocitare. Të dhënat e disponueshme tregojnë gjithashtu një përgjigje më të mirë ndaj terapisë imunosupresive në pacientët me anemi aplastike të shoqëruar me praninë e një kloni PNH. Ndër faktorët që ndikojnë në prognozën e sëmundjes janë efektiviteti i terapisë imunosupresive dhe mundësia e evolucionit klonal; kohët e fundit vëmendje i është kushtuar shkurtimit të gjatësisë së telomereve në qelizat e gjakut.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH) është një sëmundje e fituar që manifestohet si anemi hemolitike persistente, hemoglobinuri paroksizmale ose persistente dhe hemolizë intravaskulare. Rrallësia e këtij lloji të anemisë hemolitike karakterizohet nga fakti se PNH prek 1 në gjysmë milioni njerëz, kryesisht të rinj.

Shkaqet e sëmundjes aktualisht nuk dihen. Supozohet se ndodh për shkak të shfaqjes së një kloni jonormal të qelizave të kuqe të gjakut të prirur për hemolizë intravaskulare. Nga ana tjetër, inferioriteti i eritrociteve është pasojë e defekteve strukturore dhe biokimike në membranën e tyre. Dihet se peroksidimi i lipideve aktivizohet në një membranë të dëmtuar, e cila kontribuon në lizën e shpejtë të eritrociteve; përveç kësaj, në procesin patologjik përfshihen klone jonormale të granulociteve dhe trombociteve. Roli kryesor në origjinën e komplikimeve trombotike të PNH i përket shkatërrimit intravaskular të eritrociteve dhe fillimit të koagulimit të gjakut nga faktorët e çliruar gjatë kësaj. PNH, si rregull, fillon gradualisht dhe vazhdon në mënyrë kronike me kriza periodike. Krizat provokojnë infeksione virale, ndërhyrje kirurgjikale, stres psiko-emocional, menstruacione, përdorimin e një sërë barnash dhe ushqimesh.

Simptomat e hemoglobinurisë paroksizmale të natës

Simptomat e PNH gjatë një krize:

• dhimbje paroksizmale në zgavrën e barkut;
• dhimbje në rajonin e mesit;
• ikteri i lëkurës dhe sklerës; hipertermia; pastoziteti i fytyrës;
• ngjyra e zezë e urinës, kryesisht gjatë natës;
• një rënie e mprehtë e presionit të gjakut;
• zmadhimi kalimtar i shpretkës;
• ndërprerja e daljes së urinës.

Në disa raste, kriza hemolitike përfundon në mënyrë vdekjeprurëse.

Simptomat e PNH jashtë krizës:

• dobësi e përgjithshme;
• i zbehtë, me një ngjyrosje ikterike të një mbulesë;
• anemi;
• tendenca për trombozë; hematuria; presioni i lartë i gjakut; zmadhimi i mëlçisë; dispnea; rrahjet e zemrës; sëmundjet e shpeshta infektive.

Diagnostifikimi

• Testi i gjakut: anemi (normokrome, më vonë hipokromike), leukocito- dhe trombocitopeni e moderuar, niveli i hekurit në serum është ulur ndjeshëm.
• Ekzaminimi i urinës: njolla e zezë, hemoglobinuria, hemosiderinuria, proteinuria. Testi i benzidinës së Gregersen me urinë është pozitiv.
• Testi specifik i Hamit është pozitiv.
• Testi specifik i Hartmann është pozitiv.
• Pika e palcës kockore: hiperplazia e embrionit të kuq hematopoietik, por në raste të rënda, mund të vërehet edhe hipoplazia e palcës së eshtrave, një rritje në sasinë e indit dhjamor në palcën e eshtrave.

Trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës

Trajtimi i PNH është simptomatik dhe konsiston kryesisht në transfuzione gjaku zëvendësuese, vëllimi dhe shpeshtësia e të cilave varen nga "përgjigjja" ndaj këtyre masave. Në trajtimin e PNH, methandrostenoloni përdoret në një dozë prej 30-50 mg / ditë për të paktën 2-3 muaj. Lufta kundër hipoplazisë së palcës së eshtrave kryhet me administrim intravenoz të imunoglobulinës antitimocitare në një dozë prej 150 mg / ditë, për 4 deri në 10 ditë. Rekomandohet marrja e preparateve të hekurit per os në doza të vogla. Ndonjëherë kortikosteroidet në doza të larta japin një efekt të mirë. Hipoplazia e palcës kockore me zhvillimin e komplikimeve trombotike janë indikacione për transplantin e palcës së eshtrave. Janë përshkruar raste të izoluara të shërimit nga PNH; në disa raste, kohëzgjatja e një ecurie të favorshme të sëmundjes është disa dekada.

Barnat esenciale

Ka kundërindikacione. Kërkohet konsulta e specializuar.