Sistemi renin-angiotensin-aldosterone (RAAS.)

Aparati juxtaglomerular (JGA) është i përfshirë në rregullimin e vëllimit dhe presionit të gjakut. Enzima proteolitike renina e formuar në granulat e qelizave JGA katalizon shndërrimin e angiotenzinogjenit (një nga proteinat e plazmës) në dekapeptid angiotensin I, i cili nuk ka aktivitet shtypës. Nën veprimin e enzimës konvertuese të angiotenzinës (ACE), ajo zbërthehet (kryesisht në mushkëri, veshka, tru) në oktapeptid të angiotenzinës II, i cili vepron si një vazokonstriktor i fuqishëm dhe gjithashtu stimulon prodhimin e aldosteronit nga korteksi i veshkave. Aldosteroni rrit riabsorbimin e Na + në tubulat e veshkave dhe stimulon prodhimin e hormonit antidiuretik. Si rezultat, ka një mbajtje të Na + dhe ujit, gjë që çon në një rritje të presionit të gjakut. Përveç kësaj, plazma e gjakut përmban angiotensin III (një heptapeptid që nuk përmban acid aspartik), i cili gjithashtu stimulon në mënyrë aktive lirimin e aldosteronit, por ka një efekt shtypës më pak të theksuar sesa angiotensin II. Duhet të theksohet se sa më shumë të formohet angiotenzina II, aq më i theksuar është vazokonstriksioni dhe, për rrjedhojë, aq më i theksuar rritet presioni i gjakut.

Sekretimi i reninës rregullohet nga mekanizmat e mëposhtëm, të cilët nuk përjashtojnë njëra-tjetrën:

• 1) baroreceptorët e enëve renale, të cilët padyshim i përgjigjen ndryshimeve në tensionin e murit të arteriolave ​​aferente;
• 2) receptorët macula densa, të cilët duket se janë të ndjeshëm ndaj ndryshimeve në shkallën e hyrjes ose përqendrimit të NaCl në tubulat distale,
• 3) reagime negative midis përqendrimit të angiotenzinës në gjak dhe sekretimit të reninës
• 4) sistemi nervor simpatik, i cili stimulon sekretimin e reninës si rezultat i aktivizimit të receptorëve β-adrenergjikë të nervit renal.

Sistemi i mirëmbajtjes së homeostazës së natriumit. Ai përfshin shkallën e filtrimit glomerular (GFR) dhe faktorët e natriurezës (ekskretimi i joneve të natriumit në urinë). Me një ulje të BCC, GFR gjithashtu zvogëlohet, gjë që, nga ana tjetër, çon në një rritje të riabsorbimit të natriumit në nefron proksimal. Faktorët e natriurezës përfshijnë një grup peptidesh me veti të ngjashme dhe një emër të përbashkët - peptid natriuretik (ose atriopeptid) i prodhuar nga miokardi atrial në përgjigje të zgjerimit të tyre. Efekti i atriopeptidit është të zvogëlojë riabsorbimin e natriumit në tubulat distale dhe vazodilatimin.

Sistemi i substancave vazodepresore renale përfshin: prostaglandinat, sistemin kalikrein-kinin, NO, faktorin aktivizues të trombociteve, të cilat me veprimin e tyre balancojnë efektin vazopresor të angiotenzinës.

Përveç kësaj, një rol të caktuar në shfaqjen e hipertensionit luajnë faktorë të tillë mjedisorë (Fig. 1 pika 6), si pasiviteti fizik, duhani, stresi kronik, konsumimi i tepërt i kripës me ushqim.

Etiologjia e hipertensionit arterial:

Etiologjia e hipertensionit primar ose esencial është e panjohur. Dhe nuk ka gjasa që një arsye mund të shpjegojë një shumëllojshmëri të tillë të çrregullimeve hemodinamike dhe patofiziologjike që vërehen në këtë sëmundje. Aktualisht, shumë autorë i përmbahen teorisë së mozaikut të zhvillimit të hipertensionit, sipas së cilës mbajtja e presionit të lartë të gjakut është për shkak të pjesëmarrjes së shumë faktorëve, edhe nëse ndonjëri prej tyre dominonte fillimisht (për shembull, ndërveprimi i simpatikëve sistemi nervor dhe sistemi renin-angiotensin-aldosterone).

Nuk ka dyshim se ekziston një predispozicion gjenetik ndaj hipertensionit, por mekanizmi i saktë i tij ende nuk është i qartë. Është e mundur që faktorët mjedisorë (si sasia e natriumit në ushqim, dieta dhe mënyra e jetesës që kontribuojnë në obezitetin, stresin kronik) të kenë një efekt vetëm tek individët me predispozicion gjenetik.

Arsyet kryesore për zhvillimin e hipertensionit esencial (ose hipertensionit esencial), i cili përbën 85-90% të rasteve të të gjithë hipertensionit, janë si më poshtë:

• - aktivizimi i sistemit renin-angiotensin-aldosteron me ndryshime në gjenet që kodojnë angiotensinogen ose proteina të tjera RAAS,
• - aktivizimi i sistemit nervor simpatik, i cili çon në një rritje të presionit të gjakut kryesisht përmes vazokonstriksionit;
• - shkelje e transportit të Na + përmes membranave qelizore të qelizave të muskujve të lëmuar të enëve të gjakut (si rezultat i frenimit të pompës Na + -K + ose një rritje në përshkueshmërinë e membranës për Na + me një rritje të përmbajtjes së Ca2 + ndërqelizore ),
• - mungesa e vazodilatorëve (si NO, komponentët e sistemit kallikrein-kinin, prostaglandinat, faktori natriuretik atrial, etj.).

Ndër shkaqet kryesore të hipertensionit simptomatik janë:

• - dëmtim primar dypalësh i veshkave (i cili mund të shoqërohet me hipertension si për shkak të rritjes së sekretimit të reninës dhe aktivizimit të RAAS me mbajtjen e natriumit dhe lëngjeve, si dhe uljes së sekretimit të vazodilatorëve) në sëmundje të tilla si glomerulonefriti akut dhe kronik, pielonefriti kronik, veshka policistike. sëmundje, amiloidoza, tumoret e veshkave, uropatia obstruktive, kolagjenoza, etj.
• - Sëmundjet endokrine (potencialisht të shërueshme), të tilla si hiperaldosteronizmi primar dhe sekondar, sëmundja dhe sindroma e Itsenko-Cushing, struma difuze tirotoksike (sëmundja e Basedow ose sëmundja e Graves), feokromocitoma, tumoret e veshkave që prodhojnë reninë.
• - sëmundje neurogjenike, përfshirë ato të shoqëruara me rritje të presionit intrakranial (traumë, tumor, absces, hemorragji), dëmtim të hipotalamusit dhe trungut të trurit, të shoqëruara me faktorë psikogjenë.
• - sëmundjet vaskulare (vaskuliti, koarktimi i aortës dhe anomalitë e tjera vaskulare), policitemia, një rritje në BCC të një natyre jatrogjene (me transfuzion të tepërt të produkteve dhe solucioneve të gjakut).

Morfologjia e hipertensionit arterial:

Forma beninje e hipertensionit:

Në fazat e hershme të hipertensionit, nuk mund të zbulohen ndryshime strukturore. Në fund të fundit, zhvillohet skleroza e përgjithësuar arteriolare.

Duke pasur parasysh ecurinë e gjatë të sëmundjes, ekzistojnë tre faza që kanë dallime të caktuara morfologjike dhe janë në përputhje me fazat e propozuara nga ekspertët e OBSH-së (të shënuara në kllapa):

• 1) paraklinik (kursi i lehtë),
• 2) ndryshime të përhapura në arterie (të moderuara),
• 3) ndryshimet në organe për shkak të ndryshimeve në arteriet dhe rrjedhjes së gjakut të dëmtuar të organeve (të rënda) në fazën paraklinike.

Klinikisht manifestohet me hipertension kalimtar (episode të rritjes së presionit të gjakut). Në fazën e hershme, labile të sëmundjes, CO rritet, TPVR mbetet brenda intervalit normal për ca kohë, por është i pamjaftueshëm për këtë nivel të CO. Më pas, ndoshta si rezultat i proceseve të autorregullimit, OPVR fillon të rritet dhe CO kthehet në nivele normale.

Ne arteriolat dhe arteriet e vogla zbulohet hipertrofia e shtreses muskulare dhe strukturave elastike > rritje graduale e trashesise se paretit te vazes me ulje te lumenit te saj, qe manifestohet klinikisht ne OPSS. Pas ca kohësh, në sfondin e katekolemisë, hematokritit, hipoksisë (elemente të murit arterial dhe arteriolave), rritet përshkueshmëria vaskulare, gjë që çon në impregnim plazmatik të murit vaskular > një ulje të elasticitetit të tij dhe një OPSS edhe më të madh. Ndryshimet morfologjike në këtë fazë janë plotësisht të kthyeshme dhe me fillimin në kohë të terapisë antihipertensive, është e mundur të parandalohet zhvillimi i dëmtimit të organit të synuar.

Në zemër, për shkak të ngarkesës kalimtare ^, shfaqet hipertrofia e moderuar kompensuese e barkushes së majtë, në të cilën madhësia e zemrës dhe trashësia e murit të barkushes së majtë ^, dhe madhësia e zgavrës së barkushes së majtë nuk ndryshon. ndryshon ose mund të ulet pak - hipertrofia koncentrike (karakterizon fazën e kompensimit të aktivitetit kardiak).

Faza e ndryshimeve të përhapura në arterie. Klinikisht manifestohet me një rritje të vazhdueshme të presionit të gjakut.

Në arteriolat dhe arteriet e vogla të tipit muskulor, zbulohet hialinoza e përhapur, e cila u zhvillua si rezultat i impregnimit të plazmës (një lloj i thjeshtë i hialinës vaskulare), ose arteriolosklerozës së mediave dhe intimës së arteriolave ​​në përgjigje të lëshimit të plazmës dhe proteinat. Arteriologialinoza vihet re në veshka, tru, retinë, pankreas, zorrë, kapsulë mbiveshkore. Enët e hialinizuara makroskopikisht duken si tuba qelqor me mure të trasha dhe lumen të saktë, konsistencë të dendur. Mikroskopikisht, masa homogjene eozinofilike zbulohen në murin e arteriolave, shtresat e murit mund të jenë praktikisht të padallueshme.

Në arteriet e tipeve elastike, muskulo-elastike dhe muskulare zhvillohen: - elastofibroza - hiperplazi dhe çarje e membranës elastike të brendshme, skleroza - ateroskleroza, e cila ka një sërë veçorish:

• a) është më e zakonshme, kap arteriet e tipit muskulor,
• b) pllakat fibroze janë me natyrë rrethore (në vend se segmentale), gjë që çon në një ngushtim më të madh të lumenit të enëve të gjakut.

Në zemër, shkalla e hipertrofisë së miokardit rritet, masa e zemrës mund të arrijë 900-1000 g, dhe trashësia e murit të barkushes së majtë është 2-3 cm (cor bovinum). Sidoqoftë, për shkak të pamjaftueshmërisë relative të furnizimit me gjak (një rritje në madhësinë e kardiomiociteve, hialinoza e arteriolave ​​dhe arterieve) dhe hipoksisë në rritje, degjenerimi yndyror i miokardit dhe zgjerimi miogjenik i kaviteteve zhvillohet - hipertrofia ekscentrike e miokardit, kardioskleroza difuze fokale e vogël. , shfaqen shenja të dekompensimit kardiak.

3) Faza e ndryshimeve në organe për shkak të ndryshimeve në arterie dhe rrjedhjes së gjakut të dëmtuar të organeve.

Ndryshimet e organeve dytësore në sëmundjen e pakomplikuar arteriologjike dhe aterosklerozën mund të zhvillohen ngadalë, duke çuar në atrofi parenkimale dhe sklerozë stromale.

Me shtimin e trombozës, spazmës, nekrozës fibrinoide gjatë një krize, ndodhin çrregullime akute të qarkullimit të gjakut - hemorragji, sulme në zemër.

Ndryshimet në tru:

Hemorragji të shumta fokale të vogla (hemorragji për diapedezinë).

Hematoma - hemorragji me shkatërrim të indeve të trurit (hemorragjia për mikroanaurizmat rhexin, të cilat ndodhin më shpesh në sfondin e hialinozës me nekrozë fibrinoide të murit të arterieve të vogla shpuese të trurit, kryesisht bërthamave nënkortikale dhe shtresës nënkortikale). Si pasojë e hemorragjive, në indin e trurit krijohen kiste të ndryshkura (ngjyra është për shkak të hemosiderinës).

Në veshka zhvillohet nefroskleroza arteriolosklerotike ose rrudha parësore e veshkave, e cila bazohet në arteriologialinozë > shkretim me sklerozë dhe hialinozë të kapilarëve glomerular > sklerozë stromale për shkak të hipoksisë së zgjatur > atrofi e epitelit të tubulave të veshkave.

Pamja makroskopike: veshkat janë reduktuar ndjeshëm në përmasa (një lloj atrofie lokale për shkak të mungesës së furnizimit me gjak), sipërfaqja është e grimcuar, e dendur, vërehet hollimi i kortikalit dhe i medullës në prerje, përhapja e indit yndyror përreth. legenit. Zonat e tërheqjes në sipërfaqen e veshkave korrespondojnë me nefronet e atrofizuar, dhe vatra të fryrë korrespondojnë me nefronet funksionale në një gjendje hipertrofie kompensuese.

Pamja mikroskopike: muret e arteriolave ​​janë trashur ndjeshëm për shkak të akumulimit të masave homogjene të hialinës pa strukturë të dobët oksifile në intimën dhe guaskën e mesme (në disa raste, përbërësit strukturorë të murit të arteriolave, me përjashtim të endotelit, janë jo i diferencuar), lumeni është ngushtuar (deri në zhdukje të plotë). Glomerulet janë të kolapsuara (kolapsuara), shumë prej tyre zëvendësohen nga indi lidhor ose masa hialine (në formën e "medalioneve" homogjene pak oksifile). Tubulat janë të atrofizuar. Sasia e indit intersticial është rritur. Nefronët e mbijetuar janë të hipertrofizuar kompensues.

Nefroskleroza arteriolosklerotike mund të rezultojë në zhvillimin e dështimit kronik të veshkave.

Forma malinje e hipertensionit:

Për momentin shihet rrallë.

Ndodh kryesisht ose komplikon hipertensionin beninj (kriza hipertensionale).

Klinikisht: Niveli Rdiast? 110-120 mmHg Art., shqetësime vizuale (për shkak të edemës dypalëshe të diskut optik), dhimbje koke të forta dhe hematuri (më rrallë - anuri).

Niveli i reninës dhe angiotenzinës II në serumin e gjakut është i lartë, hiperalsteronizëm dytësor domethënës (i shoqëruar nga hipokalemia).

Ndodh më shpesh tek meshkujt e moshës së mesme (35-50 vjeç, rrallë deri në 30 vjeç).

Përparon me shpejtësi, pa trajtim çon në zhvillimin e insuficiencës renale kronike (CRF) dhe vdekjen brenda 1-2 viteve.

Pamja morfologjike:

Një stad i shkurtër i ngopjes plazmatike pasohet nga nekroza fibrinoidale e murit të arteriolës > dëmtimi endotelial > shtimi i trombozës > ndryshimet e organeve: distrofia ishemike dhe sulmet në zemër, hemorragjitë.

Nga ana e retinës: edemë bilaterale e diskut optik, e shoqëruar me rrjedhje proteinike dhe hemorragji të retinës.

Në veshka: nefrosklerozë malinje (Fara), e cila karakterizohet nga nekroza fibrinoide e mureve të arteriolave ​​dhe sytheve kapilar të glomeruleve, edemë e intersticit, hemorragji > reaksion qelizor dhe sklerozë në arteriola, glomerula dhe stroma, degjenerim i proteinave. epitelit të tubulave të veshkave.

Pamja makroskopike: pamja e veshkave varet nga kohëzgjatja e fazës para-ekzistuese të hipertensionit beninj. Në këtë drejtim, sipërfaqja mund të jetë e lëmuar ose e grimcuar. Shumë karakteristike janë hemorragjitë petekiale, të cilat i japin veshkës një pamje lara-lara. Përparimi i proceseve distrofike dhe nekrotike çon shpejt në zhvillimin e CRF dhe vdekjen.

Në tru: nekroza fibrinoide e mureve të arteriolave ​​me shtimin e trombozës dhe zhvillimin e infarkteve ishemike dhe hemorragjike, hemorragjive, edemës.

Kriza hipertensionale - një rritje e mprehtë e presionit të gjakut e shoqëruar me spazma të arteriolave ​​- mund të ndodhë në çdo fazë të hipertensionit.

Ndryshimet morfologjike në krizën hipertensive:

Spazma e arteriolave: rrudha dhe shkatërrimi i membranës bazale të endotelit me vendndodhjen e saj në formën e një palisade.

Impregnimi i plazmës.

Nekroza fibrinoide e mureve të arteriolave.

Hemorragjitë diapedike.

Format klinike dhe morfologjike të AH:

Në varësi të mbizotërimit të proceseve vaskulare, distrofike, nekrotike, hemorragjike dhe sklerotike në një organ të caktuar, dallohen format e mëposhtme:

Forma kardiake - është thelbi i sëmundjes koronare të zemrës (si forma kardiake e aterosklerozës)

Forma e trurit - qëndron në themel të shumicës së sëmundjeve cerebrovaskulare (si dhe aterosklerozës cerebrale)

Forma renale karakterizohet si nga akute (arteriolonekroza - manifestim morfologjik i hipertensionit malinj) dhe nga ndryshime kronike (nefroskleroza arteriolosklerotike).

Oriz. 1

Lista e shkurtesave për leksionin "Hipertensioni"

AG - hipertension arterial.

BP - presioni i gjakut.

BCC - vëllimi i gjakut në qarkullim.

CO - prodhimi kardiak.

OPSS - rezistencë totale vaskulare periferike.

SV - vëllimi i goditjes.

HR - rrahjet e zemrës.

SNS - sistemi nervor simpatik.

PSNS - sistemi nervor parasimpatik.

RAAS - sistemi renin-angiotensin-aldosterone.

JUGA - aparat jukstaglomerular.

ACE është një enzimë konvertuese e angiotenzinës.

GFR - shkalla e filtrimit glomerular.

OBSH është Organizata Botërore e Shëndetësisë.

CRF - dështimi kronik i veshkave.

Aldosteroni tek njerëzit është përfaqësuesi kryesor i hormoneve mineralokortikoid që rrjedhin nga kolesteroli.

Sinteza

Ajo kryhet në zonën glomerulare të korteksit adrenal. I formuar nga kolesteroli, progesteroni i nënshtrohet oksidimit sekuencial në rrugën e tij drejt aldosteronit. 21-hidroksilaza, 11-hidroksilaza dhe 18-hidroksilaza. Në fund të fundit, formohet aldosteroni.

Skema e sintezës së hormoneve steroide (skema e plotë)

Rregullimi i sintezës dhe sekretimit

Aktivizo:

• angiotensin II lëshuar gjatë aktivizimit të sistemit renin-angiotensin,
• përqendrim i rritur jonet e kaliumit në gjak (lidhur me depolarizimin e membranës, hapjen e kanaleve të kalciumit dhe aktivizimin e adenilate ciklazës).

Aktivizimi i sistemit renin-angiotensin

1. Ekzistojnë dy pika fillestare për të aktivizuar këtë sistem:

• ulje e presionit në arteriolat aferente të veshkave, e cila përcaktohet baroreceptorët qelizat e aparatit juxtaglomerular. Arsyeja për këtë mund të jetë çdo shkelje e rrjedhës së gjakut renale - ateroskleroza e arterieve renale, rritja e viskozitetit të gjakut, dehidratimi, humbja e gjakut, etj.
• ulje e përqendrimit të joneve Na + në urinën primare në tubulat distale të veshkave, e cila përcaktohet nga osmoreceptorët e qelizave të aparatit juxtaglomerular. Ndodh si pasojë e një diete pa kripë, me përdorim të zgjatur të diuretikëve.

Sekretimi i reninës (bazike) mbahet nga sistemi nervor simpatik, konstant dhe i pavarur nga qarkullimi i gjakut renale.

1. Kur kryeni një ose të dy artikujt e qelizës aparat jukstaglomerular aktivizohen dhe prej tyre enzima sekretohet në plazmën e gjakut renin.
2. Ekziston një substrat për reninë në plazmë - një proteinë e fraksionit α2-globulin angiotensinogen. Si rezultat i proteolizës, një dekapeptid quhet angiotensin I. Më tej, angiotensin I me pjesëmarrje enzima konvertuese e angiotenzinës(ACE) shndërrohet në angiotensin II.
3. Objektivat kryesore të angiotenzinës II janë miocitet e lëmuara. enët e gjakut Dhe korteksi glomerular gjendrat e adrenalines:

• stimulimi i enëve të gjakut shkakton spazma dhe rikuperim të tyre presionin e gjakut.
• sekretohet nga gjëndrat mbiveshkore pas stimulimit aldosteroni duke vepruar në tubulat distale të veshkave.

Kur ekspozohen ndaj aldosteronit, tubulat e veshkave rrisin riabsorbimin jonet Na +, pas lëvizjeve të natriumit ujë. Si rezultat, presioni në sistemin e qarkullimit të gjakut rikthehet dhe përqendrimi i joneve të natriumit rritet në plazmën e gjakut dhe, rrjedhimisht, në urinën parësore, gjë që redukton aktivitetin e RAAS.

Aktivizimi i sistemit renin-angiotensin-aldosteron

Mekanizmi i veprimit

Citosolike.

Objektivat dhe efektet

Ndikon në gjëndrat e pështymës, tubulat distale dhe kanalet grumbulluese të veshkave. Përmirëson në veshka riabsorbimi i joneve të natriumit dhe humbja e joneve të kaliumit nëpërmjet efekteve të mëposhtme:

• rrit sasinë e Na +, K + -ATPase në membranën bazale të qelizave epiteliale,
• stimulon sintezën e proteinave mitokondriale dhe një rritje të sasisë së energjisë së prodhuar në qelizë për funksionimin e Na +, K + -ATPase,
• stimulon formimin e kanaleve Na në membranën apikale të qelizave epiteliale renale.

Patologjia

hiperfunksioni

sindromi Conn(aldosteronizmi primar) - shfaqet me adenomat e zonës glomerulare. Karakterizohet nga një treshe shenjash: hipertension, hipernatremia, alkaloza.

E mesme hiperaldosteronizëm - hiperplazi dhe hiperfunksion i qelizave jukstaglomerulare dhe sekretim i tepërt i reninës dhe angiotenzinës II. Ka një rritje të presionit të gjakut dhe shfaqjen e edemës.

luan një rol qendror në zhvillimin e hipertensionit renal. Çdo dëmtim i parenkimës renale (sklerozë, kiste, dhëmbëza, lezione mikroangiopatike, inflamacion tubulo-intersticial ose glomerular) shkakton perfuzion glomerular të dëmtuar dhe rrit sekretimin e reninës.

Hiperreninemia çon në vazokonstriksion të varur nga angiotenzina II, si dhe në mbajtjen e natriumit të varur nga aldosteroni. Kështu, rritet si rezistenca totale periferike ashtu edhe vëllimi i gjakut qarkullues. Në 90% të pacientëve me ESRD, AH varet nga vëllimi dhe në 10% faktori kryesor është rritja e aktivitetit të RAS. Përveç kësaj, nivelet e larta të angiotenzinës II shkaktojnë inflamacion, hipertrofi të miokardit, dëmtim endotelial, proliferim të qelizave mesangiale dhe fibrozë intersticiale.

Një ndikim të rëndësishëm në vëllimin e lëngut jashtëqelizor dhe presionin e gjakut ka marrja e pakontrolluar e natriumit me ushqim. Mbajtja e natriumit në SKK mund të jetë si pasojë e uljes së GFR dhe rritjes së riabsorbimit të tij në tuba, të pavarur dhe të pavarur nga aktivizimi i RAAS (në glomerulonefritin me sindromën nefrotike).

Në fëmijët me hipertension në dializë, diureza është zakonisht më e vogël se në pacientët normalotensivë të së njëjtës moshë, dhe shtimi i peshës ndërdialitike lidhet mesatarisht me rritjen e presionit të gjakut interdialitik (r = 0,41). Nefrektomia në fëmijët me dializë me hipertension të varur nga renina ul presionin mesatar të presionit dhe hipertensioni bëhet i varur nga vëllimi.

Një mekanizëm i rëndësishëm i hipertensionit është rritja e aktivitetit të sistemit nervor simpatik, i cili vihet re në pacientët me SKK dhe veçanërisht në SKK. Mekanizmat që qëndrojnë në themel të këtij fenomeni nuk janë ende të qarta dhe mund të përfshijnë sinjale aferente nga veshkat, shqetësime dopaminergjike dhe akumulim të leptinës. Jo vetëm bllokimi i receptorëve β, por edhe frenimi i enzimës konvertuese të angiotenzinës (ACE) mund të zvogëlojë hiperaktivizimin simpatik në SKK. Duket se ishemia renale e çdo origjine (përfshirë lokale) shkakton hiperaktivim simpatik.

Barnat e përdorura në trajtimin e pacientëve me SKK mund të shkaktojnë hipertension arterial jatrogjen. Për shembull, përdorimi i eritropoetinës për disa javë çon në një rritje të presionit të gjakut në 20% të pacientëve. Glukokortikoidet shkaktojnë mbajtjen e lëngjeve për shkak të aktivitetit të tyre mineralokortikoid. Ciklosporina A shkakton një rritje të arteriolave ​​aferente glomerulare dhe hiperplazi të aparatit juxtaglomerular, e ndjekur nga çlirimi i shtuar i reninës dhe angiotenzinës II.

Kështu, të gjithë fëmijët me SKK janë në rrezik për zhvillimin e AH. Grupi me rrezik të lartë përfshin pacientë me ESRD, marrës të transplantit të veshkave, pacientë me glomerulonefrit progresiv të shpejtë.

Diagnoza e hershme e hipertensionit është një detyrë jashtëzakonisht e rëndësishme për të parandaluar efektet afatgjata të hipertensionit. Për këtë qëllim, është e nevojshme të përdoren metoda aktive të shqyrtimit, pasi simptomat klinike të hipertensionit shpesh mungojnë.

Metoda më e thjeshtë e shqyrtimit për zbulimin e hipertensionit është matja e rregullt e presionit të gjakut, të paktën në çdo ekzaminim të pacientit nga mjeku. Diagnoza e hipertensionit është e vlefshme nëse të paktën 3 matje klinike të presionit të gjakut janë mbi përqindjen e 95-të për moshën dhe gjatësinë. (Shtojca 1.). Aktualisht, metoda e monitorimit 24-orësh (ditor) të presionit të gjakut (ABPM) është bërë e përhapur.

Ky studim ju lejon të diagnostikoni "hipertensionin e fshehur", d.m.th. e pazbulueshme nga matje të vetme klinike të presionit të gjakut, për shembull, gjatë natës, përjashton hipertensionin e mantelit të bardhë, i cili shfaqet edhe tek fëmijët që janë në spital për një kohë të gjatë. Në rastin e fundit, këshillohet kryerja e ABPM në baza ambulatore, kur fëmija është në ambientin e zakonshëm të shtëpisë gjatë gjithë studimit.

ABPM indikohet për të gjithë fëmijët me SKK çdo vit. Nëse zbulohet hipertensioni, është gjithashtu e nevojshme të kryhet një ekzaminim oftalmologjik (për të vlerësuar gjendjen e enëve të retinës) dhe ekokardiografi (për të përjashtuar mosfunksionimin sistolik dhe diastolik, për të vlerësuar shkallën e hipertrofisë së miokardit). Në të ardhmen, këto studime duhet të kryhen të paktën një herë në vit.

Qëllimi kryesor i terapisë antihipertensive është parandalimi i dëmtimit të organeve të synuara (veçanërisht hipertrofia e ventrikulit të majtë) dhe ngadalësimi i përparimit të SKK. Të gjithë fëmijët me SKK të komplikuar nga hipertensioni indikohen për terapi antihipertensive derisa nivelet e presionit të gjakut të jenë nën përqindjen e 90-të për moshën dhe gjatësinë.

Terapia për hipertensionin përfshin modifikimin e stilit të jetesës dhe dietës dhe trajtimin me ilaçe.

Në dietën e fëmijëve me SKK të komplikuar nga hipertensioni, para së gjithash, është e nevojshme të kufizohet marrja e natriumit në 1-2 g/ditë. Ushqimi përgatitet pa shtimin e kripës, e cila shpërndahet në doza për të shtuar kripë në ushqim në një pjatë; të gjitha ushqimet me përmbajtje të lartë natriumi (ushqime të konservuara, salsiçe, bukë thekre, etj.) duhet të përjashtohen. Kufizime të tilla shpesh janë të vështira për t'u toleruar nga pacientët, por marrja e pakontrolluar e natriumit redukton ndjeshëm efektivitetin e terapisë antihipertensive.

Obeziteti nuk është i zakonshëm tek fëmijët me SKK dhe zakonisht shoqërohet me trajtimin me steroide. Një rënie graduale e peshës trupore në sfondin e një diete me kalori të ulët dhe aktivitetit fizik të dozuar kontribuon në normalizimin e presionit të gjakut. Në praktikë, zbatimi i një diete me kalori të ulët është i vështirë për shkak të kufizimeve dietike tashmë të pranishme tek fëmijët me SKK dhe rrallëherë është efektive. Megjithatë, te fëmijët obezë me mbajtje natriumi, një dietë e kombinuar me kalori të ulët dhe me pak natrium mund të jetë e dobishme.

Në pacientët me hipertension që marrin RRT, ndryshimi i regjimit të dializës mund të përmirësojë kontrollin e presionit të gjakut përpara fillimit të trajtimit farmakologjik. Në shumicën e rasteve, normalizimi i presionit të gjakut në pacientët me dializë mund të arrihet me kohëzgjatje adekuate të dializës, kontroll të kujdesshëm të ekuilibrit të lëngjeve jashtëqelizore dhe arritje më agresive të peshës së thatë. Besohet se reduktimi dietik i natriumit i kombinuar me natrium me dializë të ulët është i krahasueshëm në efektivitet me një rritje të kohës së dializës dhe mund të arrijë një reduktim modest të presionit të gjakut.

Në të gjitha fazat e SKK, baza e terapisë antihipertensive është trajtimi farmakologjik. Kontrolli i presionit të gjakut nën përqindjen e 90-të mund të arrihet me monoterapi në jo më shumë se 75% të fëmijëve me SKK të fazës 2. Pacientët e tjerë kërkojnë përdorimin e 2 ose më shumë barnave. Në fëmijët me ESRD, është e vështirë të arrihet një kontroll adekuat i presionit të gjakut dhe 50% e fëmijëve në dializë kanë hipertension të pakontrolluar.

Tek fëmijët me hipertension, rekomandohet fillimi i trajtimit me një medikament të vetëm në një dozë terapeutike të ulët ose të moderuar dhe gradualisht të rritet derisa presioni i gjakut të kontrollohet. Në mungesë të një efekti të mjaftueshëm të monoterapisë, tregohet përdorimi i një kombinimi të 2 ose më shumë barnave. Përjashtim bëjnë kushtet emergjente në hipertension, si kriza hipertensionale, encefalopatia hipertensive, kur trajtimi duhet të fillohet me administrim intravenoz të barnave deri në arritjen e një efekti klinik.

Aktualisht, një gamë e gjerë barnash përdoret në trajtimin e hipertensionit arterial (Tabela 2.1).

Para së gjithash, përdoren barna të grupeve të mëposhtme:

Frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës (frenuesit ACE)

Bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (ARB)

bllokuesit e kanaleve të kalciumit

β-bllokuesit

diuretikët

Barnat rezervë përfshijnë:

α β - bllokues

α-antagonistët qendrorë

α-antagonistët periferikë

vazodilatatorët periferikë.

Në fëmijët me sëmundje kronike të veshkave, është më e arsyeshme të fillohet terapia me një frenues ACE ose ARB. Këto barna jo vetëm që kanë një efekt antihipertensiv, por gjithashtu ngadalësojnë përparimin e dështimit të veshkave në mënyrë më efektive sesa ilaçet e grupeve të tjera farmakologjike. Efekti rinoprotektiv i bllokadës RAAS është për shkak të një uljeje të hipertensionit intraglomerular përmes zgjerimit selektiv të arteriolës eferente, një ulje të proteinurisë dhe një dobësimi të veprimit pro-inflamator dhe prosklerotik të angiotenzinës II. Një efekt shtesë i bllokadës RAAS është zvogëlimi i hiperaktivitetit simpatik.

Meqenëse proteinuria është një faktor i pavarur në përparimin e SKK, pacientët me SKK dhe proteinuri duhet të marrin bllokues RAAS edhe në mungesë të hipertensionit. Nuk kishte asnjë avantazh të qartë të përdorimit të ARB-ve ndaj frenuesve ACE. Nëse proteinuria vazhdon në monoterapi, atëherë mund të merret parasysh një kombinim i frenuesve ACE dhe ARB, pasi ky kombinim është efektiv në reduktimin e proteinurisë dhe ngadalësimin e progresionit të SKK.

Përdorimi i frenuesve ACE dhe ARB është kundërindikuar në pacientët me një ulje të GFR ≤ 20 ml / min, me hiperkalemi dhe me stenozë bilaterale të arteries renale. Gjatë përshkrimit të këtyre grupeve të barnave për fëmijët me SKK të stadit 3-4, është e nevojshme të kontrollohet niveli i azotemisë dhe kaliumit pas fillimit të terapisë dhe me çdo rritje të dozës. Terapia me një kombinim të inhibitorëve ACE dhe ARB rrit rrezikun e rënies së shkallës së filtrimit glomerular dhe hiperkalemisë. Tek fëmijët me insuficiencë renale kronike, mund të këshillohet përdorimi i fosinoprilit (monopril), sepse. Ky medikament (ndryshe nga të tjerët dhe ACE) metabolizohet kryesisht në mëlçi dhe nuk ekskretohet në urinë dhe është më i sigurt për pacientët me dëmtim të konsiderueshëm të funksionit renal. Vihet re se kolla e shkaktuar nga ACE tek fëmijët është më pak e zakonshme sesa tek të rriturit; nëse shfaqet ky efekt anësor, është e mundur të zëvendësohet frenuesi ACE me një ARB.

b-bllokuesit janë barna të linjës së dytë për trajtimin e fëmijëve me hipertension renal. β-bllokuesit duhet të përdoren me kujdes në dështimin e zemrës dhe në pacientët diabetikë për shkak të efekteve negative metabolike. B-bllokuesit jo selektivë janë kundërindikuar në sëmundjet e mushkërive të shoqëruara me obstruksion bronkial. Tek foshnjat, propranololi ka një efekt të mirë. Forma e vonuar e këtij ilaçi ju lejon ta përshkruani atë një herë në ditë tek fëmijët më të rritur. Preferohet të përshkruhen b1-bllokues selektivë, si atenololi, i cili gjithashtu ka një veprim të zgjatur.

Përdorimi i b-bllokuesve tregohet në prani të simptomave të hiperaktivizimit të sistemit nervor simpatik: takikardi, vazokonstriksion, rrahje të lartë të zemrës.

Bllokuesit e kanaleve të kalciumit (CCBs) përdoren si terapi shtesë tek fëmijët me hipertension rezistent. Barnat dihidropiridine (nifedipina, amlodipina etj.) veprojnë kryesisht si vazodilatatorë. Dozat e amlodipinës janë të dizajnuara për pediatri dhe nuk kërkojnë rregullim në varësi të funksionit të veshkave, megjithatë, CCB-të e dihidropiridinës (nifedipina) rrisin presionin intraglomerular dhe mund të rrisin proteinurinë, prandaj, pa pasur një efekt renoprotektiv. CCB jo-dihidropiridine (derivatet e fenilalkilaminës - verapamil, benzodiazepina - diltiazem) kanë një efekt shtesë antiproteinurik.

Në studimet në pacientët e moshuar me diabet mellitus tip 2, CCB-të jo-digropiridine kanë treguar se janë efektive në uljen e proteinurisë dhe presionit të gjakut dhe ngadalësimin e përparimit të SKK, efektiviteti i tyre në këtë drejtim ishte i krahasueshëm me frenuesin ACE - lisinopril. Meqenëse studime të tilla nuk janë kryer te fëmijët, CCB jo-digdropiridine duhet të përdoren me kujdes në fëmijëri, duke pasur parasysh efektet e tyre anësore (zgjatja e intervalit PQ, bradiarritmitë).

Në studimet në pacientët me diabet mellitus, hipertension dhe proteinuri, kombinimi i një frenuesi ACE me një dihidropiridinë CCB të gjeneratës së tretë, manidipinë, pati një efekt shtesë antiproteinurik në krahasim me monoterapi me frenues ACE. Efekti i dobishëm i manidipinës në hemodinamikën renale dhe proteinurinë është treguar.

Nikardipina intravenoze është trajtimi i zgjedhur për trajtimin e një krize hipertensive, veçanërisht kur funksioni i veshkave është i panjohur ose ndryshon me shpejtësi. Ky medikament mund të përdoret në mënyrë të sigurt edhe tek fëmijët shumë të vegjël me hipertension.

Diuretikët indikohen kryesisht për pacientët me mbajtje natriumi, hipervolemi dhe edemë dhe nuk janë barna të linjës së parë në trajtimin e hipertensionit te fëmijët me SKK. Duhet mbajtur mend se diuretikët tiazidë bëhen të paefektshëm në GFR.

I cili formohet në qeliza të veçanta të aparatit jukstaglomerular të veshkës (JUGA). Sekretimi i reninës stimulohet nga zvogëlimi i vëllimit të gjakut qarkullues, ulja e presionit të gjakut, b2-agonistëve, prostaglandinave E 2, I 2, joneve të kaliumit. Një rritje e aktivitetit të reninës në gjak shkakton formimin e angiotenzinës I - një peptid 10-aminoacidesh që shkëputet nga angiotensinogeni. Angiotensina I nën veprimin e enzimës konvertuese të angiotenzinës (ACE) në mushkëri dhe në plazmën e gjakut shndërrohet në angiotensinë. II.

Shkakton sintezën e hormonit aldosteron në zonën glomerulare të korteksit adrenal. Aldosteroni hyn në qarkullimin e gjakut, transportohet në veshka dhe vepron përmes receptorëve të tij në tubulat distale të medullës renale. Efekti total biologjik i aldosteronit është mbajtja e NaCl, ujit. Si rezultat, vëllimi i lëngut që qarkullon në sistemin e qarkullimit të gjakut rikthehet, duke përfshirë një rritje të rrjedhës së gjakut në veshka. Kjo mbyll reagimet negative dhe sinteza e reninës ndalon. Përveç kësaj, aldosteroni shkakton humbje të Mg 2+ , K + , H + me urinë.Normalisht, ky sistem ruan presionin e gjakut (Fig. 25).

Oriz. 25. Sistemi renin-angiotensin-aldoster

Shumë aldosteron - aldosteronizëm , është parësore dhe dytësore. Aldosteronizmi primar mund të shkaktohet nga hipertrofia e zonës glomerulare të gjëndrave mbiveshkore, epitologjia endokrine, tumori (aldosteronoma). Aldosteronizmi sekondar vërehet në sëmundjet e mëlçisë (aldosteroni nuk neutralizohet dhe nuk ekskretohet), ose në sëmundjet e sistemit kardiovaskular, si pasojë e përkeqësimit të furnizimit me gjak të veshkave.

Rezultati është i njëjtë - hipertensioni, dhe në procesin kronik, aldosteroni shkakton proliferim, hipertrofi dhe fibrozë të enëve të gjakut dhe miokardit (rimodelim), gjë që çon në dështim kronik të zemrës. Nëse shoqërohet me një tepricë të aldosteronit, përshkruhen bllokues të receptorëve të aldosteronit. Për shembull, spironolaktoni, eplerenoni janë diuretikë që kursejnë kalium, ato nxisin sekretimin e natriumit dhe ujit.

Hipoaldosteronizmi është një mungesë e aldosteronit që shfaqet me sëmundje të caktuara. Shkaktarët e hipoaldosteronizmit primar mund të jenë tuberkulozi, inflamacioni autoimun i gjëndrave mbiveshkore, metastazat e tumorit dhe tërheqja e menjëhershme e steroideve. Si rregull, kjo është pamjaftueshmëri e të gjithë korteksit adrenal. Dështimi akut mund të shkaktohet nga nekroza glomerulare, hemorragjia ose infeksioni akut. Tek fëmijët, një formë vulminante mund të vërehet në shumë sëmundje infektive (grip, meningjiti), kur një fëmijë mund të vdesë brenda një dite.

Me pamjaftueshmëri të zonës glomerulare, reabsorbimi i natriumit dhe ujit zvogëlohet, vëllimi i plazmës qarkulluese zvogëlohet; rrit riabsorbimin e K + , H + . Si rezultat, presioni i gjakut bie ndjeshëm, ekuilibri i elektroliteve dhe ekuilibri acid-bazë janë të shqetësuar, gjendja është kërcënuese për jetën. Trajtimi: intravenoz fiziologjik dhe agonist i aldosteronit (fludrokortizon).

Lidhja kryesore në RAAS është angiotensin II, e cila:

Vepron në zonën glomerulare dhe rrit sekretimin e aldosteronit;

Vepron në veshka dhe shkakton mbajtjen e Na + , Cl - dhe ujit;

Vepron në neuronet simpatike dhe shkakton lirimin e norepinefrinës, një vazokonstriktor i fuqishëm;

Shkakton vazokonstriksion – ngushton enët e gjakut (dhjetëra herë më aktive se norepinefrina);

Stimulon oreksin për kripë dhe etjen.

Kështu, ky sistem e sjell presionin e gjakut në normale kur ai ulet. Teprica e angiotenzinës II ndikon në zemër, si dhe një tepricë e CA dhe tromboksaneve, shkakton hipertrofi dhe fibrozë të miokardit, kontribuon në hipertension dhe dështim kronik të zemrës.

Me një rritje të presionit të gjakut, tre hormone fillojnë të punojnë kryesisht: NUP (peptide natriuretike), dopamina, adrenomedullina. Efektet e tyre janë të kundërta me ato të aldosteronit dhe AT II. NUP shkaktojnë ekskretimin e Na + , Cl - , H 2 O, vazodilim, rrisin përshkueshmërinë vaskulare dhe pakësojnë formimin e reninës.

Adrenomedullin vepron njësoj si NUP: është ekskretimi i Na +, Cl -, H 2 O, vazodilatim. Dopamina sintetizohet nga tubulat proksimale të veshkave dhe vepron si një hormon parakrin. Efektet e saj: ekskretimi i Na + dhe H 2 O. Dopamina redukton sintezën e aldosteronit, veprimin e angiotenzinës II dhe aldosteronit, shkakton vazodilim dhe rritje të qarkullimit të gjakut renale. Së bashku, këto efekte çojnë në një ulje të presionit të gjakut.

Niveli i presionit të gjakut varet nga shumë faktorë: puna e zemrës, toni i enëve periferike dhe elasticiteti i tyre, si dhe nga vëllimi i përbërjes së elektrolitit dhe viskoziteti i gjakut qarkullues. E gjithë kjo kontrollohet nga sistemi nervor dhe humoral. Hipertensioni në procesin e kronizimit dhe stabilizimit shoqërohet me efekte të vonshme (bërthamore) të hormoneve. Në këtë rast ndodh rimodelimi i enëve të gjakut, hipertrofia dhe proliferimi i tyre, fibroza vaskulare dhe e miokardit.

Aktualisht, ilaçet efektive antihipertensive janë frenues të vazopeptidazës ACE dhe endopeptidazës neutrale. Endopeptidaza neutrale është e përfshirë në shkatërrimin e bradikininës, NUP, adrenomedulinës. Të tre peptidet janë vazodilatatorë, zvogëlojnë presionin e gjakut. Për shembull, frenuesit ACE (perindo-, enalopril) ulin presionin e gjakut duke reduktuar formimin e AT II dhe duke vonuar ndarjen e bradikininës.

Janë zbuluar frenuesit neutralë të endopeptidazës (omapatrilat), të cilët janë frenues ACE dhe frenues të endopeptidazës neutrale. Ata jo vetëm që zvogëlojnë formimin e AT II, ​​por gjithashtu parandalojnë ndarjen e hormoneve që ulin presionin e gjakut - adrenomedullin, NUP, bradikinin. Frenuesit ACE nuk e fikin plotësisht RAAS. Një mbyllje më e plotë e këtij sistemi mund të arrihet me bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (losartan, eprosartan).

Veprimi farmakodinamik i frenuesve ACE shoqërohet me bllokimin e ACE, i cili konverton angiotensin I në angiotensin II në gjak dhe inde, gjë që çon në eliminimin e efekteve shtypëse dhe neurohumorale të ATII, si dhe parandalon inaktivizimin e bradikininës, e cila rrit efekt vazodilues.

Shumica e frenuesve ACE janë prodroga (përveç kaptoprilit, lisinoprilit), veprimi i të cilave kryhet nga metabolitët aktivë. Frenuesit ACE ndryshojnë në afinitetin e tyre për ACE, efektin e tyre në RAAS të indeve, lipofilitetin dhe rrugët e eliminimit.

Efekti kryesor farmakodinamik është hemodinamik, i shoqëruar me vazodilatim periferik arterial dhe venoz, i cili, ndryshe nga vazodilatatorët e tjerë, nuk shoqërohet me një rritje të rrahjeve të zemrës për shkak të uljes së aktivitetit të SAS. Efektet renale të inhibitorëve ACE shoqërohen me zgjerimin e arteriolave ​​glomerulare, rritjen e natriurezës dhe mbajtjen e kaliumit si rezultat i një uljeje të sekretimit të aldosteronit.

Efektet hemodinamike të ACE inhibitorëve nënvizojnë veprimin e tyre hipotensiv; në pacientët me insuficiencë kongjestive të zemrës - në uljen e zgjerimit të zemrës dhe rritjen e prodhimit kardiak.

Frenuesit ACE kanë një efekt organo-protektiv (kardio-, vazo- dhe nefroprotektiv); ndikojnë në mënyrë të favorshme në metabolizmin e karbohidrateve (ulin rezistencën ndaj insulinës) dhe metabolizmin e lipideve (rrisin nivelet e HDL).

Frenuesit ACE përdoren për trajtimin e hipertensionit arterial, mosfunksionimit të ventrikulit të majtë dhe dështimit të zemrës, përdoren në infarkt akut të miokardit, diabeti mellitus, nefropati dhe proteinuria.

Efektet anësore specifike të klasës - kollë, hipotension i dozës së parë dhe angioedema, azotemia.

Fjalë kyçe: angiotensin II, frenuesit ACE, efekt hipotensiv, efekt organombrojtës, efekt kardioprotektiv, efekt nefroprotektiv, farmakodinamikë, farmakokinetikë, efekte anësore, ndërveprime të barnave.

STRUKTURA DHE FUNKSIONET E SISTEMIT RENIN-ANGIOTENSINALDOSTERON

Sistemi renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) ka një efekt të rëndësishëm humoral në sistemin kardiovaskular dhe është i përfshirë në rregullimin e presionit të gjakut. Lidhja qendrore e RAAS është angiotensin II (AT11) (Skema 1), e cila ka një efekt të fuqishëm vazokonstriktor të drejtpërdrejtë kryesisht në arterie dhe një efekt të ndërmjetësuar në sistemin nervor qendror, çlirimin e katekolaminave nga gjëndrat mbiveshkore dhe shkakton një rritje. në rezistencën totale vaskulare periferike, stimulon sekretimin e aldosteronit dhe çon në mbajtjen e lëngjeve dhe një rritje të BCC), stimulon çlirimin e katekolaminave (norepinefrina) dhe neurohormoneve të tjera nga mbaresat simpatike. Efekti i AT11 në nivelin e presionit të gjakut është për shkak të efektit në tonin vaskular, si dhe nëpërmjet ristrukturimit strukturor dhe rimodelimit të zemrës dhe enëve të gjakut (Tabela 6.1). Në veçanti, ATII është gjithashtu një faktor i rritjes (ose modulator i rritjes) për kardiomiocitet dhe qelizat e muskujve të lëmuar të enëve të gjakut.

Skema 1. Struktura e sistemit renin-angiotensin-aldosterone

Funksionet e formave të tjera të angiotenzinës. Angiotensin I ka pak rëndësi në sistemin RAAS, pasi ajo shpejt shndërrohet në ATP, përveç kësaj, aktiviteti i saj është 100 herë më pak se ai i ATP. Angiotensin III vepron si ATP, por aktiviteti i saj shtypës është 4 herë më i dobët se ATP. Angiotensin 1-7 formohet si rezultat i konvertimit të angiotenzinës I. Për sa i përket funksioneve, ajo ndryshon ndjeshëm nga ATP: nuk shkakton një efekt shtypës, por, përkundrazi, çon në një ulje të presionit të gjakut për shkak të sekretimi i ADH, stimulimi i sintezës së prostaglandinës dhe natriureza.

RAAS ka një efekt rregullues në funksionin e veshkave. ATP shkakton një spazëm të fuqishëm të arteriolës aferente dhe ulje të presionit në kapilarët e glomerulit, ulje të filtrimit në nefron. Si rezultat i uljes së filtrimit, reabsorbimi i natriumit në nefron proksimal zvogëlohet, gjë që çon në një rritje të përqendrimit të natriumit në tubulat distale dhe aktivizimin e receptorëve të ndjeshëm ndaj Na në makulën e dendur në nefron. me lesh-

Sipas reagimeve, kjo shoqërohet me frenim të çlirimit të reninës dhe një rritje të shkallës së filtrimit glomerular.

Funksionimi i RAAS shoqërohet me aldosteronin dhe nëpërmjet një mekanizmi reagimi. Aldosteroni është rregulluesi më i rëndësishëm i vëllimit të lëngjeve jashtëqelizore dhe homeostazës së kaliumit. Aldosteroni nuk ka një efekt të drejtpërdrejtë në sekretimin e reninës dhe ATP, por një efekt indirekt është i mundur përmes mbajtjes së natriumit në trup. ATP dhe elektrolitet janë të përfshirë në rregullimin e sekretimit të aldosteronit, me ATP stimulues, dhe natriumi dhe kaliumi reduktojnë formimin e tij.

Homeostaza e elektrolitit është e lidhur ngushtë me aktivitetin e RAAS. Natriumi dhe kaliumi jo vetëm që ndikojnë në aktivitetin e reninës, por gjithashtu ndryshojnë ndjeshmërinë e indeve ndaj ATP. Njëkohësisht në rregullimin e veprimtarisë

renina, natriumi luan një rol të madh dhe në rregullimin e sekretimit të aldosteronit, potasi dhe natriumi kanë të njëjtin ndikim.

Aktivizimi fiziologjik i RAAS vërehet me humbje të natriumit dhe lëngjeve, një rënie të ndjeshme të presionit të gjakut, e shoqëruar me një rënie të presionit të filtrimit në veshka, një rritje të aktivitetit të sistemit nervor simpatik, dhe gjithashtu nën ndikimin e shumë agjentë humoralë (vazopresina, hormoni natriuretik atrial, hormoni antidiuretik).

Një sërë sëmundjesh kardiovaskulare mund të kontribuojnë në stimulimin patologjik të RAAS, veçanërisht në hipertension, dështim kongjestiv të zemrës dhe infarkt akut të miokardit.

Tashmë dihet se RAS nuk funksionon vetëm në plazmë (funksioni endokrin), por edhe në shumë inde (tru, muri vaskular, zemra, veshkat, gjëndrat mbiveshkore, mushkëritë). Këto sisteme indore mund të punojnë në mënyrë të pavarur nga plazma, në nivel qelizor (rregullimi parakrin). Prandaj, ka efekte afatshkurtra të ATII, për shkak të fraksionit të tij që qarkullon lirshëm në qarkullimin sistemik, dhe efektet e vonuara, të rregulluara përmes RAS të indeve dhe që ndikojnë në mekanizmat strukturore-adaptive të dëmtimit të organeve (Tabela 6.2).

Tabela 6.2

Fraksione të ndryshme të RAAS dhe efektet e tyre

Enzima kryesore e RAAS është enzima konvertuese e angiotenzinës (ACE), e cila siguron shndërrimin e ΑTI në ATII. Sasia kryesore e ACE është e pranishme në qarkullimin sistemik, duke siguruar formimin e ATII qarkulluese dhe efektet gjeodinamike afatshkurtra. Shndërrimi i AT në ATII në inde mund të kryhet jo vetëm me ndihmën e ACE, por edhe me enzima të tjera.

tami (kimaza, endoperokside, katepsina G, etj.); besojnë se ato luajnë një rol udhëheqës në funksionimin e RAS të indeve dhe zhvillimin e efekteve afatgjata të modelimit të funksionit dhe strukturës së organeve të synuara.

ACE është identike me enzimën e kininazës II e përfshirë në degradimin e bradikininës (Skema 1). Bradikinina është një vazodilator i fuqishëm i përfshirë në rregullimin e mikroqarkullimit dhe transportit të joneve. Bradikinina ka një jetëgjatësi shumë të shkurtër dhe është e pranishme në qarkullimin e gjakut (indet) në përqëndrime të ulëta; prandaj do të shfaqë efektet e tij si hormon lokal (parakrin). Bradikinina nxit një rritje të Ca 2 + ndërqelizore, e cila është një kofaktor për NO sintetazën e përfshirë në formimin e faktorit relaksues endotelial (oksid nitrik ose NO). Faktori relaksues i endotelit, i cili bllokon tkurrjen e muskujve vaskular dhe grumbullimin e trombociteve, është gjithashtu një frenues i mitozës dhe i përhapjes së muskujve të lëmuar të enëve të gjakut, i cili siguron një efekt antiaterogjen. Bradikinina gjithashtu stimulon sintezën e PGE në endotelin vaskular. 2 dhe PGI 2 (prostaciklinë) - vazodilatatorë të fuqishëm dhe agjentë antitrombocitar.

Kështu, bradikinina dhe i gjithë sistemi i kininës janë anti-RAAS. Bllokimi i ACE potencialisht rrit nivelin e kininave në indet e zemrës dhe të murit vaskular, gjë që siguron efekte antiproliferative, antiishemike, antiaterogjene dhe antitrombocitare. Kininat kontribuojnë në një rritje të fluksit të gjakut, diurezës dhe natriurezës pa një ndryshim të rëndësishëm në shkallën e filtrimit glomerular. PG E 2 dhe PGI 2 gjithashtu kanë efekte diuretike dhe natriuretike dhe rrisin qarkullimin e gjakut në veshka.

Enzima kryesore e RAAS është enzima konvertuese e angiotenzinës (ACE), e cila siguron shndërrimin e ATI në ATII, dhe gjithashtu është i përfshirë në degradimin e bradikininës.

MEKANIZMI I VEPRIMIT DHE FARMAKOLOGJIA E ACE INHIBITORËVE

Efektet farmakodinamike të frenuesve ACE shoqërohen me bllokimin e ACE dhe një ulje të formimit të ATS në gjak dhe inde,

eliminimi i efekteve shtypëse dhe të tjera neurohumorale. Në të njëjtën kohë, sipas mekanizmit të reagimit, niveli i reninës plazmatike dhe ATI mund të rritet, si dhe një ulje kalimtare e nivelit të aldosteronit. Frenuesit ACE parandalojnë shkatërrimin e bradikininës, e cila plotëson dhe rrit efektin e tyre vazodilues.

Ka shumë frenues të ndryshëm ACE dhe disa karakteristika të rëndësishme që dallojnë barnat e këtij grupi (Tabela 6.3):

1) struktura kimike (prania e grupit Sff, grupi karboksil, që përmban fosfor);

2) aktiviteti i drogës (drogë ose prodroga);

3) ndikimi në RAAS të indeve;

4) vetitë farmakokinetike (lipofiliteti).

Tabela 6.3

Karakterizimi i ACE inhibitorëve

Natyra e shpërndarjes në inde (specifiteti i indit) i ACE inhibitorëve varet nga shkalla e lipofilitetit, e cila përcakton depërtimin në inde të ndryshme, dhe nga forca e lidhjes me ACE indeve. Është studiuar fuqia relative (afiniteti) i frenuesve ACE in vitro. Të dhënat mbi fuqinë krahasuese të frenuesve të ndryshëm ACE janë paraqitur më poshtë:

Quinaprilat = Benazeprilat = Trandaloprilat = Cilazaprilat = Ramiprilat = Perindoprilat > Lisinopril > Enalaprilat > Fosinoprilat > Captopril.

Forca e lidhjes me ACE përcakton jo vetëm forcën e veprimit të frenuesve ACE, por edhe kohëzgjatjen e veprimit të tyre.

Efektet farmakodinamike të frenuesve ACE janë specifike për klasën dhe shoqërohen me bllokimin e ACE dhe reduktimin e formimit të ATP në gjak dhe inde duke eliminuar efektet e tij shtypëse dhe të tjera neurohumorale, si dhe parandalimin e shkatërrimit të bradikininës, e cila kontribuon në formimin i faktorëve vazodilatatorë (PG, NO), plotëson Efektin vazodilatator.

FARMAKODINAMIKA E INHIBITORËVE ACE

Efekti kryesor farmakodinamik i frenuesve ACE është hemodinamik, i shoqëruar me vazodilim arterial dhe venoz periferik dhe zhvillohet si rezultat i ndryshimeve komplekse në rregullimin neurohumoral të sistemit kardiovaskular (shtypja e aktivitetit RAAS dhe SAS). Sipas mekanizmit të veprimit, ato ndryshojnë rrënjësisht si nga vazodilatatorët e drejtpërdrejtë dhe antagonistët e kalciumit që veprojnë drejtpërdrejt në murin vaskular, ashtu edhe nga vazodilatatorët që veprojnë nga receptorët (a- dhe β-bllokuesit). Ato zvogëlojnë rezistencën vaskulare periferike, rrisin prodhimin kardiak dhe nuk ndikojnë në ritmin e zemrës për shkak të eliminimit të efektit stimulues të ATP në SAS. Efekti hemodinamik i frenuesve ACE vërehet pavarësisht nga aktiviteti i reninës në gjak. Efekti vazodilues i frenuesve ACE manifestohet nga një përmirësim i rrjedhjes rajonale të gjakut në organet dhe indet e trurit, zemrës dhe veshkave. Në indin e veshkave, frenuesit ACE kanë një efekt zgjerues në arteriolat eferente (eferente) të glomerulave dhe ulin hipertensionin intraglomerular. Ato gjithashtu shkaktojnë natriurezë dhe mbajtje të kaliumit si rezultat i uljes së sekretimit të aldosteronit.

EFEKTET HEMODINAMIK TË INHIBITORËVE ACE JANË BAZË E VEPRIMIT HIPOTENSIV TË TYRE

Efekti hipotensiv është për shkak jo vetëm të një rënie në formimin e ATP, por edhe në parandalimin e degradimit të bradikininës, e cila fuqizon relaksimin e varur nga endoteli i muskujve të lëmuar të enëve të gjakut, nëpërmjet formimit të prostaglandinave vazodilatuese dhe faktorit relaksues endotelial (JO ).

Për shumicën e frenuesve ACE, efekti hipotensiv fillon pas 1-2 orësh, efekti maksimal zhvillohet mesatarisht pas 2-6 orësh, kohëzgjatja e veprimit arrin 24 orë (me përjashtim të kaptoprilit dhe enalaprilit me veprim më të shkurtër, efekti i të cilave zgjat. 6-12 orë) (Tabela 6.4 ). Shkalla e fillimit të efektit hemodinamik të frenuesve ndikon drejtpërdrejt në tolerancën dhe ashpërsinë e hipotensionit "dozë të parë".

Tabela 6.4

Kohëzgjatja e veprimit hipotensiv të ACE inhibitorëve

Shpërndarja e efektit hipotensiv të frenuesve ACE me kalimin e kohës nuk varet gjithmonë saktësisht nga farmakokinetika, dhe jo të gjitha barnat, madje edhe me veprim të gjatë, karakterizohen nga një indeks i lartë T / p (Tabela 6.5).

Tabela 6.5

Raporti T/p i ACE inhibitorëve

Frenuesit ACE zvogëlojnë lirimin e norepinefrinës dhe reaktivitetin e murit vaskular ndaj aktivizimit simpatik vazokonstriktor, i cili përdoret në pacientët me sëmundje koronare të zemrës në infarkt akut të miokardit dhe kërcënimin e aritmive të riperfuzionit. Në pacientët me insuficiencë kongjestive të zemrës, një rënie në rezistencën sistemike periferike (pasngarkesës), rezistencën vaskulare pulmonare dhe presionin kapilar (prengarkesë) çon në një ulje të zgjerimit të zgavrave të zemrës, një përmirësim të mbushjes diastolike, një rritje të prodhimit kardiak, dhe një rritje në tolerancën ndaj ushtrimeve. Përveç kësaj, efektet neurohumorale të frenuesve ACE ngadalësojnë rimodelimin e zemrës dhe enëve të gjakut.

Duke bllokuar efektet neurohumorale të ATII, inhibitorët ACE kanë një efekt të theksuar organoprotektiv: kardioprotektiv, vazoprotektiv dhe nefroprotektiv; ato shkaktojnë një sërë efektesh të dobishme metabolike, duke përmirësuar metabolizmin e karbohidrateve dhe lipideve. Efektet e mundshme të ACE inhibitorëve janë paraqitur në tabelë. 6.6.

Frenuesit ACE shfaqin një efekt kardioprotektiv, duke shkaktuar regresion të LVH, duke parandaluar rimodelimin, dëmtimin ishemik dhe riperfuzion të miokardit. Efekti kardioprotektiv është klas-specifik për të gjithë frenuesit ACE dhe i detyrohet, nga njëra anë, eliminimit të efektit trofik të AT11 në miokard, dhe nga ana tjetër, modulimit të aktivitetit simpatik, pasi AT11 është një rregullator i rëndësishëm i lirimit të

Tabela 6.6

Efektet farmakodinamike të ACE inhibitorëve

katekolaminat, dhe frenimi i ATP çon në një ulje të efektit simpatik në zemër dhe enët e gjakut. Në zbatimin e efekteve kardioprotektive të frenuesve ACE, një vend i caktuar i përket kininave. Bradikinina dhe prostaglandinat për shkak të veprimit antiishemik, zgjerimit të kapilarëve dhe rritjes.

dërgimi i oksigjenit në miokard kontribuon në rritjen e mikroqarkullimit, restaurimin e metabolizmit dhe funksionin e pompimit të miokardit në sfondin e regresionit të LVH dhe në periudhën pas infarktit.

Roli mbizotërues i frenuesve ACE në reduktimin e LVH ndaj klasave të tjera të barnave antihipertensive është vërtetuar dhe nuk ka asnjë lidhje midis ashpërsisë së efektit hipotensiv dhe regresionit të LVH (ata mund të parandalojnë zhvillimin e LVH dhe fibrozës së miokardit edhe në mungesë e uljes së presionit të gjakut).

Frenuesit ACE shfaqin një efekt vazoprotektiv, duke anuluar efektet e ATII në receptorët AT 1 të enëve të gjakut, nga njëra anë, dhe nga ana tjetër, duke aktivizuar sistemin e bradikininës, duke përmirësuar funksionin endotelial dhe duke ushtruar një efekt antiproliferativ në muskujt e lëmuar të enëve të gjakut.

Frenuesit ACE kanë një efekt anti-aterogjen, mekanizmi i të cilit është efekti anti-proliferativ dhe anti-migrues në qelizat e muskujve të lëmuar të enëve të gjakut dhe monocitet, një rënie në formimin e një matrice kolagjeni, një efekt antioksidant dhe anti-inflamator. Efekti antiaterogjen plotësohet nga fuqizimi i fibrinolizës endogjene nga frenuesit ACE dhe veprimi antitrombocitar (frenimi i grumbullimit të trombociteve); ulje e aterogjenitetit të plazmës (ulje e LDL dhe triglicerideve dhe rritje e HDL); parandalojnë këputjen e pllakave aterosklerotike dhe aterotrombozën. Vetitë antiaterogjenike në studimet klinike tregohen për ramipril, quinapril.

Frenuesit ACE kanë një efekt të rëndësishëm nefroprotektiv, duke parandaluar përparimin e dështimit të veshkave dhe duke reduktuar proteinurinë. Efekti nefroprotektiv është specifik për klasën dhe është karakteristik për të gjitha barnat. Zgjerimi i arteriolave ​​kryesisht eferente të glomerulit renal shoqërohet me një ulje të presionit të filtrimit intraglomerular, fraksionit të filtrimit dhe hiperfiltrimit, duke rezultuar në një ulje të proteinurisë (kryesisht proteina me peshë molekulare të ulët) në pacientët me nefropati diabetike dhe hipertensive. Efektet renale, për shkak të ndjeshmërisë së lartë të enëve renale ndaj efektit vazodilues të ACE inhibitorëve, shfaqen më herët se ulja e rezistencës vaskulare periferike dhe ndërmjetësohen vetëm pjesërisht nga efekti hipotensiv. Mekanizmi i efektit antiproteinurik të ACE frenuesit bazohet në efektin anti-inflamator në membranën bazale glomerulare dhe në efektin antiproliferativ.

në qelizat mesangiale të glomerulit, gjë që redukton përshkueshmërinë e tij ndaj proteinave me peshë molekulare të mesme dhe të lartë. Përveç kësaj, frenuesit ACE eliminojnë efektet trofike të ATII, e cila, duke stimuluar rritjen e qelizave mesangial, prodhimin e tyre të kolagjenit dhe faktorit të rritjes epidermale të tubulave renale, përshpejton zhvillimin e nefrosklerozës.

Është vërtetuar se lipofiliteti i frenuesve ACE përcakton efektin në RAS të indeve dhe, ndoshta, efektet organoprotektive (Tabela 6.8).

Farmakokinetika krahasuese e frenuesve ACE është paraqitur në tabelë. 6.9.

Një tipar dallues farmakokinetik i shumicës së frenuesve ACE (përveç kaptoprilit dhe lisinoprilit) është

Tabela 6.8

Indeksi i lipofilitetit të formave aktive të inhibitorëve kryesorë ACE

Shënim. Një vlerë negative tregon hidrofilitetin.

metabolizëm i theksuar në mëlçi, duke përfshirë edhe presistemik, që çon në formimin e metabolitëve aktivë dhe i shoqëruar nga ndryshueshmëri të konsiderueshme individuale. Kjo farmakokinetikë i bën frenuesit ACE të ngjashëm me "prodrogat", veprimi farmakologjik i të cilëve, pas administrimit oral, është për shkak të formimit të metabolitëve aktivë në mëlçi. Në Rusi, është regjistruar një formë parenteral e enalaprilit - një analog sintetik i enalaprilatit, i cili përdoret për të lehtësuar krizat hipertensive.

Përqendrimi maksimal i ACE inhibitorëve arrihet në plazmën e gjakut pas 1-2 orësh dhe ndikon në shkallën e zhvillimit të hipotensionit. Frenuesit ACE lidhen shumë me proteinat e plazmës (70-90%). Gjysma e jetës është e ndryshueshme: nga 3 orë në 24 orë ose më shumë, megjithëse farmakokinetika ka më pak efekt në kohëzgjatjen e efektit hemodinamik. Ka tre faza të hershme

rënia e saj e shpejtë, duke reflektuar fazën e shpërndarjes (T 1/2 a); faza fillestare e eliminimit, duke reflektuar eleminimin e fraksionit që nuk shoqërohet me ACE indore (T 1/2 b); një fazë e gjatë eleminimi terminal, që pasqyron eliminimin e fraksionit të disociuar të metabolitëve aktivë nga kompleksi me ACE, i cili mund të arrijë 50 orë (për ramipril) dhe përcakton intervalin e dozimit.

Barnat metabolizohen më tej për të formuar glukuronide (përveç lisinoprilit dhe cilazaprilit). Rrugët e eliminimit të ACE frenuesit kanë rëndësinë më të madhe klinike:

kryesisht renale (më shumë se 60%) - lisinopril, cilazapril, enalapril, quinapril, perindopril; biliare (spirapril, trandolapril) ose të përziera. Ekskretimi biliar është një alternativë e rëndësishme për eliminimin renale, veçanërisht në prani të SKK.

INDIKACIONE

hipertensioni arterial(Tabela 6.9). Frenuesit ACE kanë një efekt hipotensiv në pothuajse të gjitha format e hipertensionit, pavarësisht nga aktiviteti i reninës plazmatike. Barorefleksi dhe reflekset e tjera kardiovaskulare nuk ndryshojnë, nuk ka hipotension ortostatik. Kjo klasë barnash klasifikohet si barna të linjës së parë në trajtimin e hipertensionit. Monoterapia është efektive në 50% të pacientëve me hipertension. Përveç efektit të tyre hipotensiv, ACE inhibitorët në pacientët me hipertension zvogëlojnë rrezikun e ngjarjeve kardiovaskulare (ndoshta më shumë se barnat e tjera antihipertensive). Frenuesit ACE janë barnat e zgjedhura në kombinimin e hipertensionit dhe diabetit mellitus për shkak të një reduktimi të ndjeshëm të rrezikut kardiovaskular.

Mosfunksionimi sistolik i ventrikulit të majtë dhe dështimi kronik i zemrës. Frenuesit ACE duhet t'u përshkruhen të gjithë pacientëve me mosfunksionim të ventrikulit të majtë, pavarësisht nga prania e simptomave të dështimit të zemrës. Frenuesit ACE parandalojnë dhe ngadalësojnë zhvillimin e CHF, zvogëlojnë rrezikun e AMI dhe vdekjes së papritur dhe zvogëlojnë nevojën për shtrimin në spital. Frenuesit ACE zvogëlojnë zgjerimin e ventrikulit të majtë dhe parandalojnë rimodelimin e miokardit, reduktojnë kardiosklerozën. Efektiviteti i frenuesve ACE rritet me ashpërsinë e mosfunksionimit të ventrikulit të majtë.

Infarkti akut i miokardit. Përdorimi i ACE inhibitorëve në fazat e hershme në infarktin akut të miokardit ul vdekshmërinë e pacientëve. Frenuesit ACE janë veçanërisht efektivë në sfondin e hipertensionit, diabetit mellitus dhe pacientëve me rrezik të lartë.

Diabeti mellitus dhe nefropatia diabetike. Të gjithë frenuesit ACE ngadalësojnë përparimin e dëmtimit të veshkave në diabetin mellitus të tipit I dhe tipit II, pavarësisht nga nivelet e presionit të gjakut. Frenuesit ACE ngadalësojnë përparimin e dështimit kronik të veshkave në nefropati të tjera. Përdorimi afatgjatë i frenuesve ACE shoqërohet me një ulje të incidencës së komplikimeve të diabetit mellitus dhe kardiovaskulare.

Tabela 6.9

Indikacionet për ACE frenuesit

komplikimet. Përdorimi i inhibitorëve ACE shoqërohet me një incidencë më të ulët të rasteve të reja të diabetit mellitus sesa medikamentet e tjera antihipertensive (diuretikët, β-bllokuesit, antagonistët e kalciumit).

KUNDËRINDIKIMET

Frenuesit ACE janë kundërindikuar në pacientët me stenozë bilaterale të arteries renale ose stenozë në një veshkë të vetme, si dhe pas transplantimit të veshkave (rreziku i zhvillimit të dështimit të veshkave); në pacientët me dështim të rëndë të veshkave; hiperkalemia; me stenozë të rëndë të aortës (me hemodinamikë të dëmtuar); me angioedemë, përfshirë pas përdorimit të ndonjë prej frenuesve ACE.

Frenuesit ACE janë kundërindikuar në shtatzëni. Përdorimi i inhibitorëve ACE gjatë shtatzënisë çon në efekte embrionotoksike: në tremujorin e parë përshkruhen keqformime të zemrës, enëve të gjakut, veshkave dhe trurit; në tremujorin II dhe III - çon në hipotension fetal, hipoplazi të kafkës, dështim të veshkave, anuri dhe madje edhe vdekje fetale, kështu që frenuesit ACE duhet të anulohen menjëherë pas vendosjes së shtatzënisë.

Kërkohet kujdes në sëmundjet autoimune, kolagjenozat, veçanërisht lupus eritematoz sistemik ose sklerodermi

(rritet rreziku i zhvillimit të neutropenisë ose agranulocitozës); depresioni i palcës së eshtrave.

Parimet e dozimit. Dozimi i frenuesve ACE ka karakteristikat e veta që lidhen me rrezikun e një efekti të theksuar hemodinamik (hipotensiv) dhe përfshin përdorimin e metodës së titrimit të dozës - përdorimin e një doze fillestare të ulët të barit, e ndjekur nga rritja e saj në intervale prej 2 javësh. derisa të arrihet doza mesatare terapeutike (objektiv). Është e rëndësishme të arrihet doza e synuar si për trajtimin e hipertensionit, CHF dhe nefropative, pasi pikërisht në këto doza vërehet efekti maksimal organombrojtës i ACE inhibitorëve.

Tabela 6.10

Dozimi i ACE inhibitorëve

EFEKTET ANËSORE TË INHIBITORËVE ACE

Frenuesit ACE, për shkak të mekanizmit të përbashkët të veprimit të lidhur me bllokimin jo selektiv të enzimës ACE, kanë të njëjtat efekte anësore specifike të klasës (PE). K klasë specifike

Frenuesit e Kim PE ACE përfshijnë: 1) më të shpeshtat - hipotension, kollë, skuqje, hiperkalemi; 2) më rrallë - angioedemë, çrregullime të hematopoiezës, shije dhe funksion të dëmtuar të veshkave (në veçanti, në pacientët me stenozë dypalëshe të arterieve renale dhe me dështim kongjestiv të zemrës që marrin diuretikë).

Hipotensioni i "dozës së parë" dhe marramendja e shoqëruar janë të zakonshme për të gjithë frenuesit ACE; ato janë një manifestim i efektit hemodinamik (frekuenca deri në 2%, me dështim të zemrës - deri në 10%). Veçanërisht e shpeshtë pas marrjes së dozës së parë, te pacientët e moshuar, te pacientët me aktivitet të lartë të reninës plazmatike, me insuficiencë kronike të zemrës, me hiponatremi dhe përdorim të njëkohshëm të diuretikëve. Për të reduktuar ashpërsinë e hipotensionit të "dozës së parë", rekomandohet titrimi i ngadaltë i dozave të barit.

Kolla është një PE frenues ACE i veçantë për klasën; Frekuenca e shfaqjes së saj varion gjerësisht nga 5 në 20%, më shpesh nuk varet nga doza e barnave, kryesisht ndodh tek gratë. Mekanizmi i zhvillimit të kollës shoqërohet me aktivizimin e sistemit kinin-kallikrein për shkak të bllokimit të ACE. Në të njëjtën kohë, bradikinina mund të grumbullohet lokalisht në murin bronkial dhe të aktivizojë peptide të tjera pro-inflamatore (për shembull, substanca P, neuropeptidi Y), si dhe histamina, të cilat ndikojnë në funksionin bronkomotor dhe provokojnë kollën. Anulimi i frenuesve ACE ndalon plotësisht kollën.

Hiperkalemia (mbi 5.5 mmol / l) është rezultat i një ulje të sekretimit të aldosteronit që ndodh kur bllokohet formimi i ATP, mund të vërehet te pacientët me insuficiencë renale kronike, ndërsa marrin diuretikë që kursejnë kalium, preparate kaliumi.

Skuqja e lëkurës dhe angioedema (edema e Quincke) shoqërohen me një rritje të niveleve të bradikininës.

Funksioni i dëmtuar i veshkave (rritja e kreatininës dhe azoti i mbetur në plazmën e gjakut) mund të vërehet në fillim të trajtimit me ACE frenues, është kalimtar. Një rritje e konsiderueshme e kreatininës plazmatike mund të vërehet në pacientët me CHF dhe stenozë të arteries renale, e shoqëruar me aktivitet të lartë të reninës plazmatike dhe spazma të arteriolave ​​eferente; në këto raste, tërheqja e drogës është e nevojshme.

Neikopenia, trombocitopenia dhe agranulocitoza janë jashtëzakonisht të rralla (më pak se 0.5%).

Tabela 6.11

Ndërveprimet e barnave të frenuesit ACE

NDËRVEPRIMET E BARNAVE

Frenuesit ACE nuk kanë ndërveprime farmakokinetike; të gjitha ndërveprimet e barnave me to janë farmakodinamike.

Frenuesit e ACE ndërveprojnë me barnat antiinflamatore jo-steroide, diuretikët, preparatet e kaliumit, barnat antihipertensive (Tabela 6.11). Kombinimi i frenuesve ACE me diuretikë dhe barna të tjera antihipertensive mund të çojë në një rritje të efektit hipotensiv, ndërsa diuretikët përdoren për të fuqizuar efektin hipotensiv të frenuesve ACE. Kur kombinohet me ilaçe anti-inflamatore jo-steroide (me përjashtim të aspirinës në doza antitrombocitare më pak se 150 mg / ditë), kjo mund të çojë në një dobësim të efektit hipotensiv të frenuesve ACE për shkak të mbajtjes së lëngjeve dhe bllokimit të sintezës së PG në enët vaskulare. mur. Diuretikët që kursejnë kaliumin dhe agjentët e tjerë që përmbajnë K+ (p.sh. KCl, suplementet e kaliumit) mund të rrisin rrezikun e hiperkalemisë. Barnat që përmbajnë estrogjen mund të zvogëlojnë efektin hipotensiv të frenuesve ACE. Kërkohet kujdes gjatë administrimit të barnave me efekte mielodepresive.

Tabela 6.12

Farmakokinetika e frenuesve ACE