Gjatë dekadave të fundit, trajtimi i sepsës ka qenë një nga problemet më urgjente. Incidenca vjetore e sepsës vazhdon të rritet, duke arritur në mbi 700,000 raste vetëm në Shtetet e Bashkuara. Para së gjithash, kjo shoqërohet me një ndryshim në përbërjen cilësore të patogjenëve të sepsës, një rritje të shtameve spitalore shumë-rezistente, si dhe me shfaqjen e një kontigjenti pacientësh më të rëndë, të formuar si rezultat i përparimit të ndjeshëm në trajtimi i sëmundjeve të pashërueshme më parë (optimizimi i teknikave kirurgjikale dhe reanimative, përparimi në transplantim, qasjet moderne kimioterapeutike në hematologji dhe onkologji, trajtimi i infeksionit HIV). Pavarësisht shfaqjes së një numri të madh antibiotikësh shumë efektivë, vdekshmëria e shoqëruar me sepsë është ulur me vetëm 20% gjatë 50 viteve të fundit dhe sot është rreth 40%, duke arritur në 80-90% në sindromën e mosfunksionimit të organeve të shumëfishta dhe shokun septik.

Konceptet klasike të bakteremisë dhe vatrave piemike të largëta nuk pasqyrojnë zhvillimin e plotë të një procesi infektiv të përgjithësuar dhe janë vetëm variante të mundshme klinike të rrjedhës së sepsës me një lokalizim të caktuar të lezionit parësor. Interpretimi klinik i pikëpamjes moderne mbi patogjenezën e sepsës ishte kriteri diagnostik dhe klasifikimi i propozuar në konferencën e pajtimit të Kolegjit Amerikan të Pulmonologëve dhe Shoqatës së Specialistëve të Mjekësisë Kritike - ACCP / SCCM (R. Bone et. al., 1992 ). Sipas ACCP/SCCM, sepsa përkufizohet si një përgjigje sistemike e trupit ndaj një infeksioni të karakterizuar nga një shkak infektiv i mirëpërcaktuar i sëmundjes dhe dy ose më shumë tipare të një sindromi të reagimit inflamator sistemik (SIRS). SIRS është një gjendje patologjike për shkak të shkaqeve infektive dhe joinfektive, e karakterizuar nga prania e dy ose më shumë nga sa vijon: 1) temperatura > 38°C ose< 36°С; 2) ЧСС >90/min; 3) RR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 ose< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Sepsa konsiderohet e rëndë me dështim të organeve, hipoperfuzion dhe/ose hipotension. Shoku septik përkufizohet si hipotension i shkaktuar nga sepsa që vazhdon pavarësisht infuzionit adekuat të lëngjeve; mund të kombinohet me një shkelje të perfuzionit, e cila manifestohet në formën e acidozës laktike, oligurisë, dëmtimit akut të vetëdijes, por nuk kufizohet vetëm në këto shenja.

Qasjet farmakologjike për trajtimin e sepsës

Çrregullime të shumta imunitare që ndodhin si pasojë e ekspozimit ndaj një agjenti infektiv dhe që manifestohen nga një përgjigje sistemike inflamatore karakterizohen nga aktivizimi i sistemit të komplementit, rritja e sintezës së citokinave, metabolitëve të acidit arachidonic dhe substancave të tjera vazoaktive. Me inflamacion sistemik, shkaktohen kaskada shumëfazore të reaksioneve imune, ndodh disrregullimi i sistemeve të koagulimit-antikoagulimit, ndodh mosfunksionimi i sistemit kardiovaskular, formohen variante të ndryshme të çrregullimeve metabolike, përfshirë ato që paracaktojnë zhvillimin e shokut.

Vështirësia në përcaktimin e qasjeve farmakologjike në sepsën e rëndë dhe shokun septik qëndron në kompleksitetin e kësaj sindrome, gjë që e bën të vështirë zgjedhjen e taktikave të trajtimit. Nevoja për terapi të kombinuar diktohet nga manifestimi i vetë nozologjisë infektive, e cila çoi në zhvillimin e shokut septik, si dhe në formimin e sindromave të shumta të shoqëruara me sepsë të rëndë.

Barnat (barnat) të përshkruara për sepsë dhe sindroma të shoqëruara patogjenetikisht mund të ndahen në tre grupe:

• barna me një shkallë të lartë të provave që ndikojnë në prognozën e sëmundjes;
• barna që demonstrojnë një efekt pozitiv simptomatik pa ndikuar në mbijetesën;
• mjete eksperimentale.

I vetmi grup i barnave që ndikojnë dukshëm në prognozën e sëmundjes janë barnat antibakteriale. Nga qasjet jofarmakologjike, në të njëjtën kategori mund të përfshihen edhe ndërhyrjet kirurgjikale që synojnë luftimin e infeksionit. Nga pikëpamja praktike, me përjashtim të përdorimit të grupeve të mësipërme të barnave, terapia e sepsës përfshin përdorimin e barnave që synojnë luftimin e simptomave individuale dhe ruajtjen e funksionit të organeve dhe sistemeve vitale (si, për shembull, në goditjen septike , terapia adekuate me infuzion dhe emërimi i vazopresorëve ose ventilimi mekanik i mushkërive me insuficiencë respiratore). Nga ana tjetër, grupi eksperimental mund të përfshijë ilaçe, efektiviteti i të cilave në sepsë kërkon studim të mëtejshëm, për shembull, glukokortikosteroidet, si dhe ilaçet që i nënshtrohen provave klinike, por tashmë kanë demonstruar njëfarë efikasiteti klinik (frenues C1-esterazë, proteina e aktivizuar C, antitrupa ndaj tumorit faktori i nekrozës alfa, etj.).

Agjentët antibakterialë

Efektiviteti i agjentëve antibakterialë i vërejtur në infeksionin bakterial të pakomplikuar është dukshëm i kufizuar në sepsë të rëndë. Prandaj, detyra e recetës më të hershme dhe më adekuate të barnave antimikrobiale është e rëndësishme. Rregullat për zgjedhjen empirike të antibiotikëve bazohen në lokalizimin e fokusit parësor, përcaktimin e ashpërsisë së gjendjes, sëmundjet shoqëruese, sqarimin e historisë alergjike.

Identifikimi i lokalizimit primar të procesit me një shkallë të lartë probabiliteti sugjeron një patogjen të mundshëm. Në të njëjtën kohë, marrja e mostrave korrekte dhe në kohë të materialit biologjik (gjaku, urina, lëngu pleural, biopsia, etj.) duhet të jetë një atribut i domosdoshëm i masave diagnostikuese për sepsë. Për të rritur efektivitetin e trajtimit lejon caktimin e agjentëve antimikrobikë sa më shpejt të jetë e mundur pas verifikimit të procesit bakterial, gjë që është e mundur vetëm me një analizë të shpejtë dhe të plotë klinike dhe laboratorike-instrumentale të gjendjes së pacientit. Duke marrë parasysh karakteristikat farmakokinetike dhe farmakodinamike të grupit të caktuar të antibiotikëve, sigurohet krijimi i përqendrimit të kërkuar të barit në fokusin parësor të infeksionit me reaksione negative minimale, veçanërisht në pacientët me sëmundje të rëndë dhe sindromë të mosfunksionimit të shumë organeve ( ).

Barnat që ndikojnë në sistemin e koagulimit të gjakut

Ndryshimet me shumë drejtime dhe variantet e ndryshme të disfunksioneve në sistemin e hemostazës në sepsë e vështirësojnë krijimin e rekomandimeve të unifikuara algoritmike dhe kërkojnë vlerësimin më të plotë klinik, laboratorik dhe instrumental të gjendjes së pacientit. Me përparimin e patologjisë, së bashku me shqetësimet në sintezën dhe konsumimin e faktorëve të koagulimit, shfaqen trombocitopeni dhe shenja të koagulimit të përhapur intravaskular (DIC). Dyshimi për zhvillimin e DIC kërkon një fillim urgjent të masave terapeutike ( ).

Rezultate inkurajuese janë marrë në studimin e efektivitetit të proteinës C të aktivizuar (drotrecogin alfa), e përdorur për trajtimin e sepsës së rëndë dhe shokut septik. Proteina C e aktivizuar sintetike, si dhe homologja e saj endogjene, demonstron efekte antitrombotike, profibrinolitike dhe anti-inflamatore. Studimi PROWESS tregoi një reduktim të ndjeshëm të rrezikut absolut të vdekshmërisë me 6.1% gjatë një periudhe 28-ditore të ndjekjes në grupin e pacientëve me sepsë të rëndë.

Barnat që ndikojnë në ashpërsinë e përgjigjes inflamatore sistemike

Të dhënat që tregojnë aftësinë e glukokortikosteroideve (GCS), nga njëra anë, për të përmirësuar funksionin e sistemit kardiovaskular duke rritur sintezën e receptorëve β-adrenergjikë dhe katekolaminave, nga ana tjetër, për të moduluar përgjigjen imune duke frenuar grumbullimin dhe ngjitjen. e leukociteve, si dhe pakësimi i aktivizimit të sistemit të komplementit, krijojnë parakushte teorike për përdorimin e tyre në sepsë. Përveç kësaj, çdo stres i rëndë për trupin (kirurgji, trauma, sëmundje të rënda infektive) aktivizon sistemin hipotalamo-hipofizë, duke rritur kështu sintezën e kortizolit. Prandaj, edhe në rastin e pamjaftueshmërisë relative të veshkave, kortikosteroidet konsiderohen si një opsion i mundshëm për terapi zëvendësuese. Bazuar në rezultatet e studimeve klinike, përdorimi i kortikosteroideve mund të rekomandohet për shokun septik vetëm në pacientët me shenja të insuficiencës adrenale sipas rezultateve të një testi kortikotropin (përqendrimi i kortizolit në gjak > 9 mg/dl pas administrimit të kortikotropinës). Efekti pozitiv i administrimit të kortikosteroideve është përshkruar me përdorimin e 50 mg hidrokortizon çdo 6 orë në kombinim me fludrokortizon në një dozë prej 50 mg / ditë për 7 ditë.

Një nga drejtimet më premtuese në trajtimin e sepsës së rëndë dhe shokut septik sot është efekti në sistemin e komplementit, pasi aktivizimi i tepërt i tij çon në inflamacion të rëndë sistemik, rritje të përshkueshmërisë së kapilarëve dhe shkatërrimit të indeve. Mënyra klasike e aktivizimit kryhet nëpërmjet faktorit C 1 të sistemit të komplementit. Frenuesi i C1-esterazës është i vetmi frenues i njohur i C1s dhe C1r, përbërës të rrugës klasike të aktivizimit të komplementit dhe një inaktivues i faktorëve të koagulimit XII, XIa dhe kallikrein. Pavarësisht nga fakti se frenuesi C1-esterazë është një proteinë e fazës akute, në pacientët me sepsë të rëndë ose shok septik, ekziston një mungesë absolute dhe funksionale e frenuesit C1-esterazë në sepsë, e shoqëruar me rritjen e ndarjes dhe konsumimit të të dyjave. ne qarkullimin sistemik dhe ne vatren e inflamacionit. Emërimi i dozave të larta të një frenuesi ekzogjen C1-esterazë përfshin frenimin e inflamacionit lokal dhe sistemik, si dhe stabilizimin e hemodinamikës për shkak të një rënie të përshkueshmërisë së kapilarëve. Rezultatet e disa provave klinike të verbëra të kontrolluara nga placebo konfirmuan sigurinë e administrimit të hershëm të dozave të larta të frenuesit C1-esterazë (deri në 12,000 IU për 2 ditë), dhe gjithashtu zbuluan një efekt pozitiv të ilaçit në shkallën e rikuperimit të veshkave. funksioni në pacientët me sepsë ose shok septik, një ulje e manifestimeve të shumëfishta të organeve, e shprehur në një ulje të indekseve të ashpërsisë së një numri shkallësh (LOD, SOFA). Për më tepër, në rrjedhën e studimeve vëzhguese, u vu re një tendencë pozitive, e shprehur në një ulje të vdekshmërisë së pacientëve të trajtuar me një frenues C1-esterase. Kështu, administrimi i hershëm i një frenuesi C1 shmang pasojat e padëshiruara të inflamacionit sistemik dhe përmirëson prognozën në pacientët me sepsë ose shok septik në të cilët terapia konvencionale ka qenë joefektive.

Korrigjimi i çrregullimeve hemodinamike në sepsë dhe shoku septik

Korrigjimi në kohë i hipotensionit arterial bën të mundur rivendosjen e perfuzionit të indeve, ruajtjen e homeostazës dhe përmirësimin e prognozës për shokun e çdo origjine. Terapia, e kryer duke përdorur parimet e strategjisë, të quajtur EGRT (terapia e lidhur me qëllimin e hershëm), tregoi se korrigjimi efektiv i çrregullimeve të perfuzionit në sepsë të rëndë është i mundur vetëm me përdorimin e hershëm të monitorimit hemodinamik invaziv (matja e presionit venoz qendror, presioni pykë i arteries pulmonare, ngopja e gjakut venoz qendror). Ngopja e gjakut venoz qendror dhe niveli i hematokritit konsiderohen ndër objektivat kryesore të terapisë, vlera e të cilave tashmë në fazat e hershme të sepsës së rëndë bën të mundur identifikimin e individëve me mosfunksionim të miokardit dhe me rrezik të lartë të çrregullimeve të perfuzionit. Nevoja për të mbajtur një ngopje qendrore venoze prej më shumë se 70% kërkon terapi inotropike me dobutamine (Dobutrex, Dobutamine Solvay, Dobutamine Lahema 250) dhe vëllime të mëdha infuzioni në pacientët në rrezik. Kjo taktikë kontribuon në tërheqjen e hershme të vazopresorëve, duke shkurtuar kohën e ventilimit artificial të mushkërive, optimizon para dhe pas ngarkesës, përmirëson kontraktueshmërinë kardiake dhe ul ndjeshëm vdekshmërinë në pacientët me sepsë të rëndë dhe shok septik.

Baza për farmakoterapinë tradicionale intensive të shokut septik janë solucionet e infuzionit, barnat me aktivitet inotropik dhe vazopresor. Sipas rekomandimeve të ndryshme, regjimi i dozimit të kërkuar fillimisht për kristaloidet për pacientët me shok septik është 6-10 litra për 24 orët e para dhe për koloidet varion nga 2-4 litra për ditën e parë. Rritja e indeksit kardiak (CI) në një shkallë të caktuar të infuzionit arrin 25-40%. Nëse infuzioni i mëparshëm nuk ka çuar në një rritje të funksionit kontraktues të barkushes së majtë dhe SI është akoma më pak se 2,5 l/min/m2, këshillohet përdorimi i agjentëve inotropikë. Ilaçi i zgjedhur në këtë situatë është dobutamina ( ) . Gjatë përdorimit të dobutaminës në pacientët me shok septik, është e nevojshme të merren parasysh vetitë e saj β 2-agonistike, ndërsa kombinimi me vazopresorë, veçanërisht me norepinefrinën, shmang vazodilatimin.

Kompleksiteti i reaksioneve patologjike e ndërlikon shumë trajtimin e sepsës. Pa dyshim, studimi aktiv i patogjenezës së sëmundjes do të kontribuojë në formimin e një strategjie të re në farmakoterapinë moderne të sepsës.

I. B. Lazareva, Kandidat i Shkencave Mjekësore
A. A. Igonin, Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar
MMA ato. I. M. Sechenov, Moskë

Ky është një reagim i pamjaftueshëm ose pervers i trupit në përgjigje të futjes së patogjenëve të ndryshëm, i shoqëruar me një përgjithësim të infeksionit, ndërkohë që humbet aftësia e pavarur e trupit për ta luftuar atë.

Ndryshe nga sëmundjet e tjera infektive, sepsa nuk është ngjitëse dhe nuk ka një periudhë specifike inkubacioni. Sepsis ndodh në 1-2 nga 1000 pacientë kirurgjikale, në departamentet e kirurgjisë purulente shumë më shpesh - deri në 20%.

Sepsa është 2 herë më e zakonshme tek meshkujt, dhe në moshën 30-60 vjeç. Tek të moshuarit dhe fëmijët, sepsa shfaqet më shpesh dhe është më e rëndë.

Vdekshmëria në sepsë arrin 60%, dhe në shokun septik - 90%.

Teoritë e sepsës

1). teoria bakteriologjike(Davydovsky, 1928): të gjitha ndryshimet në trup janë rezultat i mikroorganizmave që hyjnë në gjak.

2). Teoria toksike(Saveliev, 1976): të gjitha ndryshimet shkaktohen nga ekzo- dhe endotoksinat e mikroorganizmave.

3). Teoria alergjike(Roix, 1983): Toksinat e mikroorganizmave shkaktojnë reaksione alergjike në trup.

4). teoria neurotrofike(Pavlov dhe pasuesit e tij): rëndësia kryesore i jepet rolit të sistemit nervor në zhvillimin e ndryshimeve në trup.

5). teoria e citokinës(Ertel, 1991) pasqyron më plotësisht pikëpamjet moderne: mikroorganizmat shkaktojnë një rritje të fluksit të citokineve (dmth, substancave që rregullojnë imunitetin specifik dhe jospecifik) në gjak. Procesi fillon me prodhimin e faktorit të nekrozës së tumorit (TNF) nga makrofagët, i cili shkakton sekretimin e interleukinave, duke çuar në dëmtimin dhe zhvillimin e sindromës së reagimit inflamator sistemik (SIRS). Së shpejti, zhvillohet depresioni i sistemit imunitar dhe sekretimi i interleukinës-2, i cili është përgjegjës për formimin e limfociteve T- dhe B dhe sintezën e antitrupave, zvogëlohet ndjeshëm.

Klasifikimi i sepsës

Sipas shumicës së shkencëtarëve të Yaroslavl, përveç sepsës, ethet purulente-resorptuese duhet të dallohen si një proces që i paraprin.

Ethet purulent-resorptive vazhdojnë për rreth një javë pas hapjes së fokusit purulent dhe karakterizohen nga një ecuri e valëzuar, me kultura gjaku negative për florën.

Sepsis është një patologji shumë më e rëndë. Sepsis klasifikohet sipas kritereve të mëposhtme:

1). Sipas ndodhisë:

• fillore(kriptogjenik) - ndodh pa një fokus të dukshëm purulent.
• E mesme- zhvillohet në sfondin e ekzistencës së një fokusi purulent ose inflamator në trup.

2). Sipas lokalizimit të fokusit primar purulent:

Sepsis kirurgjikale, gjinekologjike, pas lindjes, neonatale, urologjike (urosepsis), terapeutike, otogjenike, monogjene etj.

3). Lloji i patogjenit:

Staphylococcal, streptococcal, coli-bacilar, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe, i përzier. Ka edhe sepsë Gram-pozitive dhe Gram-negative.

4). Sipas burimit:

Plagë, postoperative, inflamatore (pas absceseve, gëlbazës).

5). Sipas kohës së zhvillimit:

• Herët- shfaqet deri në 2 javë pas fillimit të një fokusi purulent. Procedon si një reaksion alergjik i dhunshëm në një organizëm të sensibilizuar.
• Me vonesë- ndodh 2 javë ose më shumë pas fillimit të fokusit primar purulent. Arsyeja për këtë është shfaqja e sensibilizimit të trupit gjatë një procesi purulent lokal afatgjatë.

6). Sipas kursit klinik:

• Fulminant- zgjat 1-2 ditë dhe zakonisht përfundon me vdekjen e pacientit. Më shpesh kjo formë e sepsës shfaqet me çibane dhe karbunkula të fytyrës. Është klinikisht e vështirë të dallosh sepsën fulminante nga shoku septik. Kjo e fundit karakterizohet më shumë nga çrregullime të rënda hemodinamike.
• pikante(forma më e shpeshtë: 70-80% e pacientëve) - zgjat deri në 1-2 javë dhe ka një prognozë më të favorshme. Megjithatë, shkalla e vdekshmërisë është mjaft e lartë.
• subakute- zgjat 1-2 muaj, zakonisht përfundon me shërim ose bëhet kronik.
• E përsëritur - zgjat deri në 6 muaj dhe karakterizohet nga ndryshimi i periudhave të acarimeve dhe remisioneve. Kulturat e gjakut për florën gjatë një acarimi janë zakonisht pozitive.
• Kronike(chroniosepsis) - rrjedh me muaj, ndonjëherë me vite, duke shkaktuar gradualisht degjenerimin e organeve të brendshme. Megjithatë, disa autorë besojnë se sepsë kronike nuk ndodh.

7). Sipas natyrës së reaksioneve të trupit:

• Lloji hiperergjik - në organizëm mbizotërojnë ndryshime destruktive-degjeneruese.
• Tipi normergjik – mbizotërojnë dukuritë inflamatore.
• Lloji hipergjik (anergjik) (ndodh më shpesh se të tjerët) - një reagim i ngadaltë i vërejtur në pacientët e dobësuar.

Lloji normergjik i reaksionit është më i zakonshëm me septikopeminë dhe tipet hiper- dhe hipergjik janë më të zakonshëm me septiceminë.

8). Nga prania e shfaqjeve purulente Dallohen 2 forma (ato ndodhin me afërsisht të njëjtën frekuencë):

• Septicemia- rrjedh pa shfaqje purulente. Kjo është një formë më e rëndë, e karakterizuar nga një ecuri progresive.
• Septikopemia- vazhdon me metastaza purulente sekondare, e cila shprehet me acarime periodike, e cila zevendesohet me ulje te simptomave kur hapen vatra dytesore.

9). Sipas fazave të zhvillimit(Yu.N. Belokurov et al., 1977):

• Faza e tensionit- një mobilizim i mprehtë i mbrojtjes së trupit si rezultat i stimulimit të sistemit hipofizë-veshkore.
• faza katabolike- manifestohet me katabolizëm të proteinave, yndyrave dhe karbohidrateve; si dhe shkelje të ekuilibrit ujë-kripë dhe acido-bazë.
• Faza anabolike - manifestohet me kalimin e metabolizmit në rrugën anabolike. Para së gjithash, proteinat strukturore janë restauruar.
• Faza e rehabilitimit - ka një restaurim të plotë të të gjitha proceseve metabolike.

Etiologjia

Pothuajse të gjithë mikroorganizmat e njohur, patogjenë dhe oportunistë, mund të shkaktojnë sepsë. Më shpesh është stafilokoku (50%), streptokoku, pneumokoku, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, anaerobet (klostridiale dhe joklostridiale), kërpudhat (candida). Vitet e fundit, frekuenca e sepsës së përzier është rritur (deri në 10%).

Mund të ndodhë sepsë:

1). Me plagë të gjera dhe fraktura të hapura, veçanërisht në pacientët e dobësuar dhe të eksanginuar. Mikroorganizmat hyjnë lirisht në gjak, tk. nuk ka kohë për të zhvilluar një reaksion indor (bosht granulimi mbrojtës).

2). Me një infeksion purulent lokal, kur fokusi nuk hapej dhe drenohej në kohë.

3). Pas manipulimeve mjekësore - kateterizimi vaskular, proteza etj. Në këtë rast, shkaktari është shpesh mikroflora nozokomiale (nazokomiale) Gram-negative.

Zhvillimi i një forme ose një tjetër të sepsës shpesh varet nga lloji i patogjenit:

• Sepsis stafilokoksik zakonisht procedon sipas llojit të septikopiemisë (90-95%) dhe ndërlikohet me pneumoni septike.
• Sepsis streptokoksik më shpesh procedohet sipas llojit të septicemisë (pa metastaza purulente). Metastazat ndodhin vetëm në 35% të rasteve.
• Pseudomonas aeruginosa sepsis procedon sipas llojit të rrufesë me zhvillim të shpeshtë të goditjes.
• Sepsis anaerobe shoqerohet rralle me metastaza purulente, por karakterizohet nga intoksikim i rende dhe vdekshmeri e larte.

Nëse mikroflora parësore që shkaktoi sepsë mund të jetë e ndryshme, atëherë duke filluar nga 2-3 javë, mikroflora zakonisht ndryshon në endogjene, e cila ka një afinitet më të madh për indet e trupit dhe për këtë arsye e zhvendos florën ekzogjene në konkurrencë. Flora endogjene dominohet nga anaerobet joklostridiale.

Patogjeneza

Faktorët predispozues janë:

• Rritja e virulencës së mikroorganizmave, rezistenca e tyre ndaj antibiotikëve. Llojet spitalore të mikroorganizmave janë veçanërisht të rrezikshëm në këtë drejtim. Keqpërdorimi i pakontrolluar i antibiotikëve dhe imunosupresantëve.
• Trupi i dobësuar i njeriut (lodhja, hipovitaminoza, sëmundjet shoqëruese), të paaftë për të kufizuar përhapjen e infeksionit. Këtu përfshihen edhe personat me imunodefiçencë kongjenitale ose të fituar, si dhe sëmundje hormonale (diabeti, pamjaftueshmëria e veshkave).
• Një fokus purulent afatgjatë në trup, veçanërisht në rastet kur nuk i nënshtrohet trajtimit kirurgjik (akumulim i zgjatur i qelbit). Përhapja e infeksionit të fokusit të tyre primar purulent mund të ndodhë si hematogjenisht ashtu edhe limfogjenisht.

Zhvillimi i një forme ose një lloji tjetër të rrjedhës klinike të sepsës varet nga shkalla e ndërveprimit të këtyre 3 faktorëve.

Bakteret ose endotoksinat e tyre aktivizojnë sistemin e komplementit, sistemin e koagulimit; si dhe neutrofilet, monocitet, makrofagët dhe qelizat endoteliale. Këto qeliza aktivizojnë ndërmjetësuesit inflamator: citokinat, faktorin e koagulimit Hageman, kininat, leukotrienet, prostaglandinat, enzimat proteolitike dhe radikalet e lira. Si rezultat, zhvillohet një reaksion inflamator sistemik, duke çuar në dëmtimin e qelizave, dëmtimin e mikroqarkullimit dhe zhvillimin e dështimit të shumë organeve.

Klinika

Nuk ka simptoma patognomonike të sepsës. Sepsis ka shumë forma dhe manifestime klinike që janë të vështira për t'u sistemuar.

Burimi më i zakonshëm i sepsës (d.m.th. fokus primar) janë lëndime të rënda, karbunkula (sidomos në fytyrë), gëlbazë, abscese, peritonit etj. Me septikopemi vatra purulente sekondare(zakonisht abscese) ndodhin shpesh në mushkëri, veshka, palcën e eshtrave (me sepsis stafilokoksike), në kyçe (me sepsë streptokoksike), në meningje (me sepsë pneumokokale), etj.

Pamja më tipike e sepsës akute është:

1). Simptomat e përgjithshme:

• Një rritje e temperaturës në 40 ° C ose më shumë, e shoqëruar me të dridhura - 2-7 herë në ditë. Me sepsë, vërehen 2 lloje kryesore të etheve: relapsuese (me septicemi) - diapazoni i kurbës së temperaturës zakonisht nuk është më shumë se 2 ° C; me onde (me septikopemi) - një rritje e temperaturës pas formimit të metastazave sekondare zëvendësohet nga rënia e saj pas hapjes dhe kullimit të tyre. Në sepsë kronike, ethet bëhen të parregullta dhe kur pacienti është i rraskapitur, temperatura ulet.
• Djersë e ftohtë dhe e bollshme e lagësht.
• Sëmundje, dobësi.
• Humbje e oreksit, ndonjëherë diarre të bollshme.
• Ndonjëherë, në raste të rënda, vërehen çrregullime mendore: nga apatia e plotë në psikozë, halucinacione dhe eufori pa shkak.

2). Pamja:

• Fytyra fillimisht është hiperemike, por me përparimin e sepsës, ajo bëhet e lodhur, me ngjyrë dheu, ndonjëherë vërehet ikteri i sklerës dhe lëkurës (në 25% të pacientëve).
• Lëkura mund të marrë një nuancë mermeri - për shkak të çrregullimeve të mikroqarkullimit.
• Gjuha e thatë, e plasaritur, e veshur.
• Petekitë në lëkurë dhe mukozën e gojës shpesh zbulohen në trup, dhe herpesi mund të vërehet në buzë.
• Me septikopeminë, abscese të vogla (metastaza purulente dytësore) mund të shfaqen nën lëkurë.
• Shpesh zhvillohen plagët e shtratit.

3). Simptomat e dëmtimit të sistemit kardiovaskular:

• Takikardi.
• Presioni i gjakut është normal ose pak i ulur. Në goditjen septike, presioni i gjakut mund të bjerë në kritike - në këtë rast, filtrimi i urinës do të ndalet.
• Në auskultimin e zemrës, një zhurmë diastolike mund të dëgjohet mbi aortë.
• Septikopemia mund të ndërlikohet nga endokarditi dhe embolia e qarkullimit sistemik.

4). Simptomat e dëmtimit të traktit gastrointestinal:

• Obstruksioni paralitik i zorrëve.
• Zgjerimi i mëlçisë dhe shpretkës. Simptomat e insuficiencës hepatike dhe renale zakonisht zbulohen me metoda laboratorike (shih më poshtë).

5). Simptomat e dështimit të frymëmarrjes:

• DN obstruktive manifestohet me takipne, cianozë, takikardi dhe rritje të presionit të gjakut.
• Në shokun septik, DN vazhdon sipas llojit të sindromës së shqetësimit respirator, e ndjekur nga zhvillimi i edemës pulmonare.
• Në mushkëri, shpesh gjenden ekzaminime dytësore purulente.

6). Gjendja e fokusit primar purulent me sepsë ka disa veçori. Fokusi purulent në sepsë reagon i pari, edhe para zhvillimit të një gjendjeje të përgjithshme të rëndë:

• Granulimet - të ngadalta, të zbehta, kur preken - rrjedhin gjak lehtësisht.
• Përparim i shpejtë i ndryshimeve nekrotike.
• Indi nekrotik largohet shumë ngadalë.
• Shkarkimi i plagës është i dobët, merr karakter hemorragjik ose kalbëzimi.
• Indet rreth fokusit janë edematoze, kanë një nuancë të zbehtë kaltërosh.

Nëse me sepsë aerobike kufijtë e fokusit purulent përcaktohen mirë nga syri, atëherë me sepsë anaerobe fokusi mund të duket mirë, por në fakt infeksioni tashmë është përhapur shumë përgjatë indit dhjamor dhe hapësirave ndërfasciale.

Metodat shtesë të kërkimit për sepsë:

1). Analiza e përgjithshme e gjakut:

• Leukocitoza (deri në 15-20 x 10 9 /l) me zhvendosje majtas, granularitet toksik i leukociteve, rritje e indeksit të leukociteve të dehjes (LII), limfopeni relative.
• Një përshpejtim i mprehtë i ESR - deri në 60-80 mm / orë (që nuk korrespondon me leukocitozën).
• Anemia progresive (ulja e hemoglobinës në 70-80 g / l).
• Trombocitopeni progresive.

2). Kimia e gjakut

Zbulon shenjat e insuficiencës hepatike dhe renale:

• Ulja e nivelit të fosfatit inorganik.
• Rritja e nivelit dhe aktivitetit të enzimave proteolitike (tripsina, kimotripsina).
• Rritja e niveleve të laktatit (veçanërisht në sepsë anaerobe).
• Një rritje në nivelin e "molekulave të mesme" (peptide me një masë prej 300-500 Daltons).
• Një rritje në nivelet e kreatininës.
• Rritja e niveleve të bilirubinës, AST dhe ALT.
• Mungesa e proteinave (sepse humbjet e proteinave gjatë sepsës mund të arrijnë 0,5 g në ditë).
• Matja e nivelit të citokineve ju lejon të vlerësoni ashpërsinë e procesit dhe fazën e tij.

3). Analiza e përgjithshme e urinës: 20% e pacientëve zhvillojnë insuficiencë renale: përcaktohet oliguria, proteinuria; si dhe eritrocituria, leukocituria, cilindruria.

4). Kultura e gjakut për praninë e mikroorganizmave(= mbjellje në florë, mbjellje në sterilitet) - merrni 3 ditë me radhë (në kulmin e të ftohtit ose menjëherë pas saj). Rezultati i mbjelljes bëhet i njohur vetëm pas rreth një jave. Një rezultat negativ nuk kundërshton diagnozën e sepsës (pasi kjo shpesh vërehet në sfondin e terapisë me antibiotikë). Në të njëjtën kohë, prania e mikroorganizmave në gjak nuk tregon sepsë; nevojitet një klinikë e përshtatshme për të bërë një diagnozë të tillë. Dhe bakteremia mund të ndodhë pa sepsë (për shembull, me ethe tifoide, erizipelë, osteomielit akut).

Urina, sputum dhe shkarkimi i plagës nga një fokus purulent gjithashtu i nënshtrohen ekzaminimit bakteriologjik.

5). Koagulogrami: rritja e kohës së koagulimit të gjakut.

6). Imunogrami: një ulje e numrit të limfociteve T - veçanërisht karakteristikë e sepsës anaerobe. Prodhimi i reduktuar i antitrupave (veçanërisht klasat M dhe G).

7). Metoda të veçanta Një rritje në përqendrimin e gjakut mund të zbulohet:

• komplekset imune.
• Produkte të oksidimit të radikaleve të lira (aldehid butirik, aldehid izovalerik, etj.).

Komplikimet e sepsës

1). Shoku septik (infektiv-toksik).

2). Gjakderdhja septike - zhvillohet si rezultat i:

• Shkrirja purulente e një ene në fokus purulent (gjakderdhje arrozive).
• Shkeljet e përshkueshmërisë së murit vaskular (gjakderdhje diapedike).
• Drenazhimi i murit të enëve të dekubitit.

Nxit gjakderdhjen dhe shqetësimet në sistemin e hemostazës në sepsë.

3). Endokarditi septik (shpesh prek valvulën mitrale). Shpesh ka trombo septike në valvula, të cilat mund të shkaktojnë tromboembolizëm të arterieve të ekstremiteteve ose të organeve të brendshme dhe të çojnë në gangrenë të ekstremiteteve ose infarkt të organeve të brendshme.

4). Pneumoni septike, shpesh - abscesi.

5). Plagët e shtratit.

Shoku septik

Ky është reagimi i trupit ndaj një depërtimi masiv në gjakun e mikroorganizmave ose toksinave të tyre, i cili manifestohet nga pamjaftueshmëria akute vaskulare:

• Një rënie e mprehtë e presionit të gjakut në kritike.
• Puls i shpeshtë i dobët aritmik.
• Lëkura është e zbehtë.
• Akrocianozë e rëndë, gulçim (deri në 40 në minutë).
• Për shkak të rënies së presionit, oliguria përparon deri në anuri.

Gjatë goditjes septike dallohen fazat e kompensimit, nënkompensimit dhe dekompensimit.

Sepsa gram-negative ndërlikohet nga shoku septik në 20-25%, gram-pozitiv - vetëm në 5% të rasteve.

Shfaqja e shokut në sepsë përkeqëson ndjeshëm gjendjen e pacientit dhe përkeqëson prognozën e sëmundjes - vdekshmërinë deri në 90%.

Shkaqet më të zakonshme të vdekjes në sepsë janë:

1). Pneumoni septike.

2). intoksikimi progresiv.

3). Insuficienca progresive hepatike dhe renale.

4). Zhvillimi i metastazave purulente në organet vitale (zemër, mushkëri, mëlçi, veshka).

5). Dështimi akut i zemrës (si rezultat i dëmtimit të valvulave të zemrës).

Kriteret për diagnostikimin e sepsës

Kriteret për diagnostikimin e sepsës u zhvilluan në vitin 1991 në një "konferencë pëlqimi" me pjesëmarrjen e septologëve kryesorë në botë.

1). Simptomat e një reagimi inflamator sistemik (SIIR):

• Temperatura mbi 38°C ose nën 36°C.
• Takikardi më shumë se 90 në minutë.
• Shkalla e frymëmarrjes më shumë se 20 në minutë (ose një ulje e presionit të pjesshëm të dioksidit të karbonit në gjak më pak se 32 mm Hg).
• Në analizën e gjakut - leukocitoza më shumë se 12 x 10 9 / l ose më pak se 4 x 10 9 / l (ose numri i formave të papjekura kalon 10%).

2). Simptomat e dështimit të organeve:

• Mushkëritë: nevoja për ventilim mekanik ose terapi me oksigjen për të mbajtur presionin e pjesshëm të oksigjenit mbi 60 mm Hg.
• Mëlçisë: niveli i bilirubinës mbi 34 μmol/l; ose niveli i AST dhe ALT është 2 herë më i lartë se normalja.
• veshkat: rritje e kreatininës më shumë se 0,18 mmol / l (ose oliguria më pak se 30 ml / orë).
• Sistemi kardiovaskular: Rënia e presionit të gjakut nën 90 mm Hg, që kërkon terapi medikamentoze.
• Sistemi i hemostazës: ulje e trombociteve më pak se 100 x 10 9 /l.
• Trakti gastrointestinal: ileus paralitik, i papranueshëm për terapi medikamentoze për më shumë se 8 orë.
• SNQ: letargji ose mpirje (në mungesë të dëmtimit të kokës ose aksidentit cerebrovaskular).

Diagnoza e sepsës bazohet në:

1). Prania e një fokusi primar purulent.

2). Prania e të paktën 3 shenjave të SIRS.

3). Prania e të paktën një shenje të dështimit të organeve.

Një diagnozë e detajuar e sepsës duhet të përfshijë:

• Burimi kryesor i sepsës (fokusi purulent).
• Ecuria e sepsës (fulminante, akute, etj.), forma e saj (septicemia, etj.), Faza (tensioni, etj.).
• Komplikimet.

Diagnoza diferenciale

duhet të kryhet me tifo dhe tifo, tuberkuloz miliar, brucelozë, malarie, si dhe me ethe purulente-resorptuese.

Ethet purulente-resorptuese- kjo është një sindromë e shkaktuar nga thithja në gjak e produkteve të kalbjes purulente të indeve dhe toksinave bakteriale nga fokusi i infeksionit akut purulent dhe manifestohet nga një reaksion i zgjatur i temperaturës. Dallimet kryesore midis etheve purulente-resorptive dhe sepsës janë shenjat e mëposhtme:

• Ashpërsia e etheve purulent-resorptive korrespondon me ndryshimet lokale në fokusin purulent, ndërsa me sepsë mund të vërehet një gjendje e rëndë e përgjithshme me ndryshime lokale të pashprehura.
• Pas hapjes dhe eliminimit të fokusit purulent, dukuritë e etheve purulente-resorptive zhduken (jo më shumë se një javë më vonë), e cila nuk vërehet me sepsë, në të cilën ka vetëm pak përmirësim të gjendjes.
• Gjakokulturat janë sterile dhe bakteremia është e zakonshme në sepsë.

Trajtimi i sepsës

Trajtimi i sepsës duhet të jetë i përgjithshëm dhe lokal (eliminimi i një fokusi purulent). Sigurohuni që të rimbushni konsumin e rritur të energjisë të trupit përmes ushqimit të mirë - si enteral ashtu edhe parenteral (4000-5000 kcal / ditë).

1). Terapia me antibiotikë me sepsë ka karakteristikat e veta:

• Së pari, përshkruhen antibiotikë baktericid me spektër të gjerë (ampiox, gentamicin, lincomycin, cefalosporin). Është më mirë të përdoret një kombinim i 2-3 antibiotikëve me mekanizëm dhe spektër të ndryshëm veprimi, dhe 1 prej tyre duhet të administrohet në mënyrë intravenoze. Në rast joefikasiteti (d.m.th., në mungesë të përmirësimit brenda 3-5 ditëve), përdoren antibiotikë rezervë (cyprobay, thienam). Pas përcaktimit të patogjenit, unë përshkruaj një antibiotik sipas ndjeshmërisë së tij.
• Antibiotikët për sepsë administrohen vetëm parenteralisht (intramuskular, intravenoz, intraarterial, endolimfatik) dhe lokalisht.
• Antibiotikët administrohen në doza maksimale.
• Antibiotikët kombinohen më së miri me sulfonamide, nitrofurane, dioksidinë dhe metrogil.
• Anuloni antibiotikët të paktën 2 javë pas rikuperimit klinik dhe 2-3 hemokultura të njëpasnjëshme negative për sterilitet.

2). Terapia e detoksifikimit:

• Terapia e bollshme e pijeve dhe infuzionit - kripë, 5% glukozë me insulinë (1 IU insulinë për 5 g glukozë të thatë), gemodez (jo më shumë se 400 ml / ditë), reopoligliukin. Vëllimi ditor i lëngut të injektuar mund të arrijë 3-6 litra. Shpesh përdoret metoda e diurezës së detyruar (administrimi i solucioneve të infuzionit kombinohet me diuretikët). Në shokun septik, përdoret rregulli i 3 kateterëve (në venën nënklaviane për infuzione, në fshikëz për të kontrolluar diurezën, në hundë për terapi me oksigjen).
  Kontrolli i detyrueshëm i diurezës: sasia e lëngjeve të administruara nuk duhet të kalojë sasinë e urinës me më shumë se 1 litër, sepse. kjo është e rrezikshme nga zhvillimi i edemës pulmonare dhe sindromës së mushkërive shoku. Për të parandaluar këto komplikime, përdoret infuzion i solucioneve të albuminës.
• Në sepsë, përdoren gjerësisht metodat e detoksifikimit ekstrakorporal: hemosorbimi, plazmasorbimi, plazmafereza, rrezatimi ultravjollcë i gjakut, kavitacioni me lazer intravaskular i gjakut (ILBI), oksidimi elektrokimik i gjakut (administrimi i hipokloritit të natriumit në mënyrë intravenoze), perfuzioni i hemosplenoodit përmes perfuzionit të hemosplenoodit.
• HBO-terapia - rrit intensitetin e neutralizimit të substancave toksike.

3). Terapia imunokorrektive:

• në fazën katabolike Indikohet imunizimi pasiv: transfuzioni i gjakut, leukomasa, plazma (përfshirë hiperimune), gama globulina, bakterofagët, derivatet e interleukin-2 (ronkoleukin).
• në fazën anabolike stimulojnë imunitetin: toksoid stafilokoksik, pentoksil, levamisole, prodigiosan, splenin, preparatet e timusit (timalinë, T-aktive).

4). Terapi anti-inflamatore dhe analgjezike:

Për anestezi, përdoret analgin, me joefikasitet - analgjezikë narkotikë (promedol, omnopon). Nga barnat anti-inflamatore, më shpesh përdoren NSAID të forta (Voltaren, ibuprofen).

Në shokun septik, NSAID-të janë zakonisht joefektive. Në këtë rast përdoren glukokortikoidet (kurs i shkurtër - 2-3 ditë), të cilat gjithashtu kanë një efekt antialergjik dhe rrisin presionin e gjakut. Dozimi: ditën e parë - 500-800 mg; në ditën 2-3 - 100-150. Megjithatë, hormonet mund të përdoren vetëm nën kontrollin hormonal.

5). Terapia simptomatike:

• Me dështim të zemrës- glikozidet kardiake (strofantina), kokarboksilaza, vitamina C.
• Me çrregullime të qarkullimit periferik- no-shpa, reopoligliukin, acid nikotinik, trental, komplamin.
• Për dështimin e frymëmarrjes- terapia me oksigjen, në rast joefikasiteti - në kombinim me ventilim mekanik. Përdoren medikamente që hollojnë pështymë (tripsinë, acetilcisteinë) dhe lehtësojnë bronkospazmën (eufillin).
• Me hipokaleminë- injektoni tretësirë ​​me jone kaliumi në mënyrë intravenoze.
• Me acidozë metabolike- bikarbonat natriumi në mënyrë intravenoze; me alkalozë - klorur kaliumi, vitaminë C, diamoks.
• Me parezë të traktit gastrointestinal- Njëkohësisht me stimulimin e zorrëve, kryhet ushqimi parenteral (tretësira të përqendruara të glukozës, emulsione yndyrore, hidroliza të proteinave dhe përzierje të aminoacideve, vitaminave).
• Me insuficiencë hepatike dhe renale- hepatoprotektorë (karsil, legalon), albumina, vitamina të grupeve B dhe C në doza të mëdha.
• Për çrregullimet e gjakderdhjes- kundërkalim, preparate kalciumi, tiosulfat natriumi, heparinë.
• Kur të rraskapitur- në fazën anabolike përdoren hormonet anabolike (retabolil) dhe rritet sasia e proteinave në ushqim.

Karakteristikat e trajtimit lokal (hapja e një fokusi purulent) për sepsë:

1). Kërkohet një hapje e gjerë.

2). Heqja e të gjitha indeve nekrotike, deri në amputimin e një gjymtyre ose heqjen e një organi të tërë. Në sepsën anaerobe, rekomandohet hapja më e gjerë e mundshme e fokusit dhe heqja e të gjitha indeve nekrotike; në sepsën aerobe, ajo është më pak e gjerë (për të shmangur varfërimin e plagës).

3). Pas operacionit kërkohet imobilizimi.

4). Në periudhën pas operacionit, përdoret kavitacioni me ultratinguj, rrezatimi me lazer i plagës dhe trajtimi i plagës me një avion antiseptik pulsues.

5). Drenazh i gjerë adekuat.

Aktualisht, ekzistojnë 2 taktika për trajtimin e plagëve postoperative në sepsë:

• Metoda e hapur (më e zakonshme) Plaga drenohet por nuk qepet. Në të ardhmen, ajo shërohet nga qëllimi dytësor nën fasha. Avantazhi i kësaj metode është mundësia e monitorimit të mëtejshëm dinamik të gjendjes së plagës, disavantazhi është natyra traumatike e veshjeve dhe mundësia e riinfektimit të plagës ose përhapjes së infeksionit në spital. Trajtimi lokal kryhet sipas parimeve të terapisë së plagëve purulente. Është më mirë të trajtohen plagët me metodë të hapur në pavijone me mjedis të kontrolluar bakterial (mbrojtje gnotobiologjike).
• metodë private- Përdoret qepje e verbër e plagës, duke lënë drenazhe tubulare për rrjedhje dhe drenim me vakum. Përparësitë e metodës janë parandalimi i varfërimit të plagës dhe reduktimi i kontaktit të plagës me mjedisin e jashtëm. Sidoqoftë, është e pamundur të vëzhgosh një plagë të tillë.

Parandalimi i sepsës

konsiston në trajtimin e hershëm kirurgjik primar të plotë të plagëve, i ndjekur nga trajtimi lokal dhe i përgjithshëm, si dhe trajtimi kirurgjik në kohë i infeksionit purulent lokal.

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Versioni: Protokollet Klinike të Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit - 2015

Infeksion bakterial, vend i paspecifikuar (A49), Septikemi të tjera (A41), Sëmundje të tjera bakteriale, të pa klasifikuara diku tjetër (A48), Lloje të tjera shoku (R57.8), Septicemia kandidale (B37.7), Komplikime të ndërhyrjeve kirurgjikale dhe terapeutike , i pa klasifikuar diku tjetër (T80-T88), Komplikimet për shkak të abortit, shtatzënisë ektopike ose molare (O08), sepsis Puerperale (O85), Sindroma e përgjigjes inflamatore sistemike infektive me dështim të shumëfishtë të organeve (R65.1), Origjina e sindromës së përgjigjes inflamatore joinfektive. pa dështim të organeve (R65.2), Septicemia streptokokale (A40)

Përshkrim i shkurtër

Rekomanduar
Këshilli i Ekspertëve
RSE në PVC "Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit"
Ministria e Shendetesise
dhe zhvillimin social
datë 30 shtator 2015
Protokolli #10

Emri i protokollit: Sepsis

Sepsisështë një sindromë e reagimit inflamator sistemik në përgjigje të infeksionit.

Kodi i protokollit:

Kodi(et) ICD-10:
A40 Septicemia streptokoksike
A41 Septicemi të tjera
A48 Sëmundje të tjera bakteriale, të pa klasifikuara diku tjetër
A49 Infeksion bakterial, vend i paspecifikuar
R65.10 CCVO me origjinë jo infektive pa mosfunksionim organik
R65.20 Sepsë e rëndë pa goditje septike
R65.21 Sepsë e rëndë me shok septik
B37.7 Septicemia kandidale
T80-T88 Komplikimet e ndërhyrjeve kirurgjikale dhe terapeutike, të pa klasifikuara diku tjetër
O85 Sepsis puerperal
O08 Komplikime për shkak të abortit, shtatzënisë ektopike ose molare
R57.8 Lloje të tjera goditjeje Shoku endotoksik

Shkurtesat e përdorura në protokoll:
D-dimer - produkt i prishjes së fibrinës;
FiO 2 - përmbajtja e oksigjenit në përzierjen e thithur ajër-oksigjen;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematokriti;
PaO 2 - tension i pjesshëm i oksigjenit në gjakun arterial;
PaCO 2 - tension i pjesshëm i dioksidit të karbonit në gjakun arterial;
PvO 2 - tension i pjesshëm i oksigjenit në gjakun venoz;
PvCO 2 - tension i pjesshëm i dioksidit të karbonit në gjakun venoz;
ScvO 2 - ngopja e gjakut venoz qendror;
SvO 2 - ngopja e gjakut venoz të përzier;
BP - presioni i gjakut;
BP kf. - presioni mesatar arterial;
ALT - aminotransferaza alanine;
APTT - koha e tromboplastinës e pjesshme e aktivizuar;
AST - aminotransferaza aspartate.
DIC - koagulimi intravaskular i shpërndarë;
GIT - trakti gastrointestinal;
RRT - terapi zëvendësuese renale;
IVL - ventilim artificial i mushkërive;
IT - terapi me infuzion;
ITT - terapi infuzion-transfuzioni;
KOS - gjendja acido-bazike;
CT - tomografi e kompjuterizuar;
LII - indeksi i leukociteve të dehjes;
INR - raporti ndërkombëtar i normalizuar;
OPSS - rezistencë totale vaskulare periferike;
ARDS - sindroma e shqetësimit akut të frymëmarrjes;
BCC - vëllimi i gjakut në qarkullim;
PT - koha e protrombinës;
PDF - produkte për degradimin e fibrinogjenit;
PCT - prokalcitonin;
PON - dështimi i shumëfishtë i organeve;
PTI - indeksi i protrombinës;
SA - anestezi spinale;
SBP - presioni sistolik i gjakut;
FFP - plazma e freskët e ngrirë
CI - indeksi kardiak;
MODS - sindroma e dështimit të shumëfishtë të organeve;
SIRS - sindroma e reagimit inflamator sistemik;
SS - shoku septik;
TV - koha e trombinës;
TM - masa e trombociteve
LE - niveli i provave;
Ultratinguj - ekzaminim me ultratinguj;
SV - vëllimi i goditjes së zemrës;
FA - aktivitet fibrinolitik;
CVP - presioni venoz qendror;
CNS - sistemi nervor qendror;
NPV - frekuenca e lëvizjeve të frymëmarrjes;
HR - rrahjet e zemrës;
EDA - anestezi epidurale;
EKG - elektrokardiografi;

Data e zhvillimit/rishikimit të protokollit: 2015

Përdoruesit e protokollit: mjekë të përgjithshëm, mjekë të përgjithshëm, kirurgë, urologë, traumatologë, kirurgë vaskulare, anesteziolog-reanimator, mjekë të urgjencës dhe urgjencë, mjekë obstetër-gjinekologë, neurokirurgë, infektiologë, mjekë ndihmës.

Përcaktimi i nivelit të rekomandimit :
Janë caktuar rekomandime 1 nivel nëse, në bazë të të dhënave aktuale, ekspertët janë të bindur se, nëse përdoret, përfitimi për pacientin do të tejkalojë rrezikun e mundshëm. Janë caktuar rekomandime 2 niveli në mungesë të të dhënave specifike për raportin e përfitimit dhe rrezikut.

Përcaktimi i nivelit të provave:
Nëse provat bazohen në prova të rastësishme mjaft të mëdha dhe të mundshme, provat vlerësohen A. Prova të mira të kontrolluara të rastësishme me të dhëna të paqarta - nivel NË. Aty ku janë kryer studime të shumta prospektive me rezultate kontradiktore ose dobësi metodologjike, provat vlerësohen. ME. Raportet e rasteve dhe provat jo të rastësishme i referohen nivelit D.

Klasifikimi

Klasifikimi klinik:
Në varësi të fokusit parësor, dallohen format e mëposhtme të sepsës kirurgjikale:
Post-traumatike:
plagë;
djeg;
mushkëri;
angiogjenik;
· kardiogjen;
Barku:
· biliare;
pankreatogjenik;
Intestinogenic;
· peritoneal;
apendikular.
Sëmundjet inflamatore të indeve të buta;
urologjike.

Nga natyra e fokusit primar: plagë, pas lindjes, djegie, sepsë në sëmundjet e organeve të brendshme;
· Sipas lokalizimit të fokusit primar: tonzilogjen, odontogjen, rinootogjen, urosepsis. sepsis kërthizor tek fëmijët, kardiogjen, gjinekologjik, abdominal, angiogjenik;
· Sipas ecurisë klinike: fulminante (1-2 ditë), akute (5-10 ditë pa falje), subakute (2-12 javë), kronike, sepsa e përsëritur (më shumë se 3 muaj);
Nga prania ose mungesa e një fokusi parësor: primar (pa fokus) dhe sekondar (ka një fokus primar ose portë hyrëse);
· Sipas veçorive të zhvillimit të pamjes klinike: herët (deri në 3 javë nga futja e infeksionit) dhe vonë (më vonë se 3 javë nga momenti i paraqitjes së infeksionit);
Sipas llojit dhe natyrës së patogjenit: sepsë aerobike, anaerobe, e përzier, kërpudhore, nozokomiale;
Nga natyra e përgjithësimit të infeksionit: septicemia, septikopemia;

Pamja klinike

Simptomat, kursi

Kriteret diagnostike për vendosjen e një diagnoze:

Diagnostikuese kriteret sepsis ( Udhëzimet ndërkombëtare për menaxhimin e sepsës së rëndë dhe shokut septik: 2012) :

Në sfondin e një infeksioni ekzistues ose të dyshuar:
Ndryshimet e përgjithshme:
ethe (temperatura e trupit >38,3°C);
Hipotermia (temperatura e trupit<36°C);
HR më shumë se 90 në minutë ose më shumë se norma e moshës;
takipnea (më shumë se norma e moshës);
çrregullime të vetëdijes;
Edemë e dukshme ose bilanc pozitiv i ujit (mbajtja e lëngjeve) më shumë se 20 ml/kg/ditë;
hiperglicemia (glukoza plazmatike > 7.7 mmol / l) në mungesë të diabetit mellitus.
Ndryshimet inflamatore:
leukocitoza (>12*109/l) ose leukopeni (<4*109/л);
numri normal i leukociteve në prani të 10% të formave të papjekura;
C - proteina reaktive më shumë se 2 devijime standarde mbi vlerën normale;
Prokalcitonina e plazmës ka më shumë se 2 devijime standarde mbi normale.
Çrregullime hemodinamike:
Hipotensioni arterial (SBP<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Funksionet e organeve*:
hipoksemia arteriale (PaO2/FiO2<300)
oliguria akute (shkalla e diurezës< 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
rritje e kreatininës > 176 µmol/l;
· koagulopati (INR> 1.5 ose APTT> 60 sek);
trombocitopeni (<100*109/л);
Pareza e zorrëve (mungesa e peristaltikës);
hiperbilirubinemia > 70 μmol/l.
Çrregullimet e perfuzionit të indeve:
rritje e laktatit (> 2 mmol / l);
Shenjat e çrregullimeve të mikroqarkullimit.
*Shënim:
· Ashpërsia e çrregullimeve të organo-sistemit përcaktohet nga shkalla SOFA (Shtojca 2);
· Ashpërsia e përgjithshme e gjendjes përcaktohet nga shkalla APACHE II (Acute Physiology And Kronic Health Evaluation) (Shtojca 3).

Ankesat dhe anamneza:
Ankesat:
dobësi e përgjithshme;
· rritja e temperaturës së trupit ( ethe, ethe, të dridhura);
· djersitje;
· etje;
rrahjet e zemrës;
Dhimbje në zonën e inflamacionit.
Ankesat / shenjat e dehjes:
dhimbje koke të forta;
· marramendje;
· pagjumësi;
· sexhde.
Ankesat/shenjat e gastroenteritit:
· nauze, të vjella;
· humbje e oreksit;
fryrje
Mos kalimi i gazit dhe jashtëqitjes (ileusi paralitik).
Ankesat/shenjat e gjakderdhjes gastrointestinale (ulçera e stresit):
zbehje e lëkurës;
· dobësi;
marramendje të vjella me gjak;
karrige e zezë.
Ankesat/shenjat në shkelje të funksioneve të sistemit nervor qendror:
Eufori, agjitacion, delirium, letargji (shenja të encefalopatisë);
ndërgjegje e dëmtuar deri në koma.

Anamneza:
Prania e një fokusi inflamator ose purulent.

Ekzaminim fizik:
Ekzaminimi i përgjithshëm i lëkurës dhe mukozave:
lëkurë e nxehtë;
zbehje, mermerim i lëkurës;
hiperemia e fytyrës, akrocianoza;
verdhëza e sklerës dhe e lëkurës (verdhëza kolestatike për shkak të dëmtimit të hepatociteve);
Skuqja hemorragjike (nga ekimoza me pika deri te eritema konfluente dhe vatra të mëdha hemorragjike dhe nekrotike, shfaqet herët, e lokalizuar në sipërfaqen e përparme të gjoksit, barkut dhe krahëve).
zmadhimi i nyjeve limfatike, poliadeniti.
Vlerësimi i frymëmarrjes:
ndryshimi në frekuencën dhe ritmin e frymëmarrjes;
ndryshimi në modelin e goditjes:
shkurtimi i tingullit të goditjes;
Zvogëlimi i frymëmarrjes me zë
ndryshimet në pamjen auskultative në mushkëri:
frymëmarrje e dobësuar / e vështirë;
Shfaqja e rales me lagështi;
krepitus.
Vlerësimi funksional i zemrës:
Ulje e zërit të tingujve të zemrës
takikardi, takiarritmi.
Gjatë ekzaminimit të zgavrës së gojës:
gjuhë e thatë me një shtresë kafe, ndonjëherë me ngjyrë të kuqërremtë;
mishrat e gjakosur.
Perkusion dhe auskultim i barkut:
splenomegalia dhe hepatomegalia;
fryrje (timpanit i lartë);
Dobësimi ose mungesa e peristaltikës së zorrëve.

Diagnostifikimi

Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese:

Ekzaminimet kryesore (të detyrueshme) diagnostike të kryera në nivel ambulator:
ekzaminimi fizik (matja e presionit të gjakut, temperatura, numërimi i pulsit, numërimi i ritmit të frymëmarrjes).

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel ambulator: Jo.

Ekzaminimet diagnostike bazë (të detyrueshme) të kryera në nivel spitalorgjatë shtrimit urgjent në spitaldhe pas më shumë se 10 ditësh nga data e testimit në përputhje me urdhrin e Ministrisë së Mbrojtjes:
ekzaminimi fizik (matja e temperaturës, ngopjes, presionit të gjakut, rrahjeve të zemrës, ritmit të frymëmarrjes);
· analiza e përgjithshme e gjakut;
· analiza e përgjithshme e urinës;
koha e koagulimit dhe kohëzgjatja e gjakderdhjes;
indeksi i leukociteve të dehjes;
përcaktimi i glukozës në urinë;
përcaktimi i trupave të ketonit në urinë;
analizat biokimike (bilirubina, AST, ALT, fosfataza alkaline, proteina totale, albumina dhe fraksionet e saj, ure, kreatinina, azoti i mbetur);
treguesit e gjendjes acido-bazike të gjakut (pH, BE, HCO3, laktat);
elektrolitet e gjakut (kalium, natrium, kalcium);
· koagulogram (PV, TV, PTI, APTT, fibrinogjen, INR, D-dimer, PDF);
përcaktimi i grupit të gjakut sipas sistemit ABO;
Përcaktimi i faktorit Rh në gjak.
EKG;
X-ray e gjoksit
Ekografia e barkut dhe veshkave.

Ekzaminimet diagnostike shtesë të kryera në nivel spitali gjatë shtrimit urgjent dhe pas më shumë se 10 ditësh nga data e testimit në përputhje me urdhrin e Ministrisë së Mbrojtjes:
matja e CVP;
matja e hemodinamikës qendrore (invazive/joinvazive) - UO, SI, OPSS;
Përcaktimi i gazeve të gjakut (PaCO 2, PaO 2, PvCO 2, PvO 2, ScvO 2, SvO 2);
Përcaktimi i prokalcitoninës në serumin e gjakut;
përcaktimi i proteinës reaktive "C" gjysmë sasiore/cilësore në serumin e gjakut;
gjak për sterilitet;
ekzaminimi për malarie ("pika e trashë", njollosja e gjakut);
stadifikimi i RNGA për listeriozën në serumin e gjakut;
stadifikimi i RNGA për pasterelozë në serumin e gjakut;
stadifikimi i RNGA për tifo në serumin e gjakut;
stadifikimi i RNGA për tulareminë në serumin e gjakut;
marrjen e mostrave të eksudatit për ekzaminim bakteriologjik dhe ndjeshmëri ndaj antibiotikëve;
kultura bakteriologjike e urinës;
kultura bakteriologjike e pështymës;
CT, MRI e barkut / organeve të tjera.
përcaktimi i gazrave dhe elektroliteve të gjakut me teste shtesë (laktat, glukozë, karboksihemoglobina e gjakut)

Masat diagnostike të marra në fazën e kujdesit urgjent:
ekzaminimi fizik (matja e presionit të gjakut, temperatura, numërimi i pulsit, numërimi i ritmit të frymëmarrjes);
EKG.

Kërkim instrumental
X-ray e gjoksit- akumulimi i lëngjeve në zgavrat pleurale, prania e infiltrateve në indet e mushkërive, edemë pulmonare;
EKG- shkelje e ritmit, përçueshmëria kardiake, shenjat e miokarditit;
Ekografia e organeve të barkut- prania e lëngjeve të lira, hepato-splenomegalia, zbulimi i një fokusi primar ose sekondar të infeksionit;
Ekografia e veshkave dhe e retroperitoneumit- një rritje në madhësinë e veshkave, zbulimin e lezioneve të ndryshme të veshkave dhe hapësirës retroperitoneale;

Indikacionet për konsultime specialistike:
konsultimi i një reumatologu - në rast të simptomave të një sëmundjeje sistemike;
konsultimi i një hematologu - për të përjashtuar një sëmundje të gjakut;
konsultimi i një otolaringologu - kur zbulohet një fokus i infeksionit, i ndjekur nga higjiena;
konsultimi i një traumatologu - në prani të një dëmtimi;
konsultimi i një dentisti - në rast të zbulimit të vatrave të infeksionit me kanalizime të mëvonshme;
Konsultimi i një obstetër-gjinekologu - në prani të shtatzënisë / në rast të zbulimit të patologjisë së organeve riprodhuese;
konsultimi me një kardiolog - në prani të çrregullimeve të EKG-së, patologjisë së zemrës;
konsultimi i një neuropatologu - në prani të simptomave neurologjike;
konsultimi i një specialisti të sëmundjeve infektive - në prani të hepatitit viral, infeksioneve zoonotike dhe të tjera;
konsultimi i një gastroenterologu - në prani të një patologjie të traktit gastrointestinal;
· konsultimi i një farmakologu klinik - për të rregulluar dozën dhe kombinimin e barnave.

Diagnostifikimi laboratorik

Hulumtimi laboratorik:

Në një test gjaku: leukocitozë/leukopeni (>12x10 9 ose<4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

Në analizën biokimike: një rritje në bilirubin mbi 70 μmol / l, një rritje në nivelin e transaminazave (ALT, AST) dhe fosfatazës alkaline me 1.5 herë ose më shumë, një rritje në kreatininën > 176 μmol / l ose një rritje prej 50 mmol / l në ditë , ure - një rritje prej 5,0 mmol / l në ditë, azoti i mbetur - një rritje prej 6,0 mmol / l, një rënie në proteinën totale<60 г/л, альбумина < 35 г/л.
Në koagulogram: PDF i rritur, D-dimerë. Ulje e PTI<70% или МНО>1.5, fibrinogjen<1,5 г/л, удлинение АПТВ>60 sek.
KOS: pH<7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 mmol/l. Elektrolitet në gjak: ndryshime në nivelet e kaliumit, rritje e proteinës C-reaktive dhe PCT (prokalcitonin).

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale:

Tabela - 1. Diagnoza diferenciale e sepsës

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Qëllimet e trajtimit:

Diagnoza e hershme dhe sanimi i fokusit të inflamacionit;
të ndalojë veprimtarinë e SIRS;
parandalimi i zhvillimit të PON;
Parandaloni / korrigjoni shkeljet e funksioneve vitale në sepsë të rëndë / SS - Dëmtime të SNQ, çrregullime të qarkullimit të gjakut, dëmtime të mushkërive, veshkave.

Taktikat e trajtimit **:

Trajtimi pa ilaçe:

Zgjedhja e mënyrës së të ushqyerit:
ushqimi natyral enteral - kryesisht;
ushqyerja me tub (nëpërmjet një tubi nazogastrik ose nazointestinal) nëse vetëushqyerja nuk është e mundur;
ushqyerja parenteral (administrimi intravenoz i lëndëve ushqyese) - nëse ushqimi oral ose me tuba nuk është i mundur ose i pamjaftueshëm.
Kundërindikimet për ushqimin enteral/tub:
pengim mekanik i zorrëve;
gjakderdhje e vazhdueshme gastrointestinale
pankreatiti akut shkatërrues (kursi i rëndë) - vetëm futja e lëngut.
Kundërindikimet (indikacionet për kufizim) ushqimi enteral, tub / parenteral:
Hipoksemia e pazgjidhshme në sfondin e ARDS.

Në pacientët me sepsë të rëndë dhe shok septik, marrja ditore e kalorive në 7 ditët e para të diagnozës nuk duhet të kalojë 500 kcal/ditë (LE: 2B). Kombinimi i ushqimit enteral dhe glukozës intravenoze preferohet mbi ushqimin parenteral vetëm (LE: 2B) (Udhëzimet ndërkombëtare për menaxhimin e sepsës së rëndë dhe shokut septik: 2012).

Trajtim mjekësor:

Terapia me infuzion-transfuzion:
Tretësirë ​​fillestare për sepsë të rëndë/shok septik: kristaloidë (laktat Ringer, kripë (NaCl 0.9%), solucione elektrolite të balancuara - sterofundin) deri në 30 ml/kg gjatë 6 orëve të para të fillimit të IT me hipotension fillestar (LE: 1B) ;
· Albumi është treguar të jetë po aq i sigurt dhe efektiv sa kristaloidet (LE: 2C). Përdoret për hipoproteinemi ose hipoalbuminemi;
Përdorimi i solucionit të bikarbonatit të natriumit (sode) nuk rekomandohet për korrigjimin e acidozës laktike metabolike në një pH prej më shumë se 7,15 (LE: 2B);
Koloidet sintetike janë kundërindikuar (UD - 1B).
Kriteret e sigurisë për terapinë me infuzion:
Në prani të takikardisë, CVP nuk duhet të kalojë 10-20 mm kolonë uji;
Me një rritje të takikardisë dhe (ose) një rritje të mprehtë të CVP, terapia me infuzion-transfuzion ndalet ose shkalla e saj zvogëlohet;
Në mungesë të hipotensionit dhe mundësisë së ushqyerjes enterale, infuzioni duhet të kryhet në mënyrë rigoroze sipas indikacioneve. Vëllimi i përgjithshëm i lëngjeve të marra nga pacienti (enteral dhe parenteral) është 40 ml / kg në ditë.
Në mungesë të hipotensionit dhe pamundësisë së ushqimit enteral ose tubit, bëhet ushqimi parenteral dhe infuzioni i barnave të nevojshme dhe zgjidhjeve korrigjuese. Vëllimi i përgjithshëm i lëngut parenteral të marrë nga pacienti është 40 ml/kg në ditë.
Diureza ditore në kombinim me humbje të tjera të lëngjeve (humbje plage, asciti, jashtëqitje, vëllimi i ultrafiltrimit, etj.) duhet të jetë së paku 80% e shumës së vëllimeve të lëngut të administruar enteral dhe parenteral.

Vazopresorët:
· të përshkruara për presionin e gjakut mesatarisht më pak se 65 mm Hg, duke mos pritur efektin e terapisë me infuzion (LE: 1C);
Vazopresorët përshkruhen për insuficiencë vaskulare të provuar ose të dyshuar - OPSS të reduktuar (invaziv ose joinvaziv), lëkurë të ngrohtë me hipotension;
norepinefrinë (norepinefrina (NA) - ilaçi kryesor (LE: 1B);
Epinefrina (adrenalina) shtohet për të rritur efektin e NA (LE: 2B);
dopaminë deri në 10-15 mcg / kg / min IV - një alternativë ndaj NA në pacientët pa rrezikun e takiaritmisë dhe bradikardisë relative ose absolute;
fenilefrina (mezaton) mund të përdoret në pacientët me shok septik, në mungesë të NA ose një kombinimi joefektiv të inotropeve / vazopresorëve, indikohet në pacientët me deput të lartë kardiak, rezistencë të ulët vaskulare periferike dhe presion të ulët të gjakut; me përjashtim të pacientëve me aritmi të rënda;
Efektiviteti i përdorimit të vazopresorëve përcaktohet nga rritja e presionit të gjakut, një ulje e rrahjeve të zemrës dhe normalizimi i rezistencës vaskulare periferike.

Barnat inotropike:
Dobutamina në një dozë deri në 20 mcg / kg / min (ndoshta në kombinim me vazopresorë) përdoret për të reduktuar tkurrjen e miokardit, veçanërisht me takikardi, me një rritje të shenjave të hipoperfuzionit pavarësisht volemisë adekuate dhe presionit arterial (LE: 1C) ;
dopamina (dopamina) mund të zëvendësojë dobutaminën;
Mos u përpiqni të rrisni indeksin kardiak mbi vlerat normale.

Kortikosteroidet:
Hidrokortizoni IV nuk përdoret në pacientët me shok septik nëse terapia adekuate me lëngje dhe vazopresorët stabilizojnë hemodinamikën, nëse vazhdon paqëndrueshmëria hemodinamike, 200 mg/ditë IV (LE: 2C), në mungesë të hidrokortizonit rekomandohet deksametazon 8 mg/ditë;
Nëse përshkruhet hidrokortizoni, atëherë kryhet një kurs i gjatë;
kortikosteroidet nuk përshkruhen në pacientët me sepsë pa shok septik (LE: 1D);

Përbërësit e gjakut:
transfuzioni i përbërësve të gjakut që përmbajnë eritrocite duhet të përshkruhet në nivelin e hemoglobinës<70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
nivele më të larta të hemoglobinës mund të kërkohen në rrethana të caktuara dhe rritje të nxjerrjes së oksigjenit;
eritropoetina nuk duhet të përdoret për trajtimin e anemisë për shkak të sepsës (LE: 1B);
FFP duhet të transfuzohet për të korrigjuar nivelet e reduktuara të faktorëve të koagulimit vetëm në rast të sindromës hemorragjike, gjakderdhjes ose ndërhyrjeve të planifikuara invazive (LE: 2D).
Transfuzioni i koncentratit të trombociteve (LE: 2D) duhet të merret parasysh kur:
Numri i trombociteve është<10х109/л;
Numri i trombociteve është më pak se 30x109/l dhe ka shenja të sindromës hemorragjike.
për ndërhyrje kirurgjikale / tjetër invazive, kur kërkohet një numër i lartë i trombociteve - të paktën 50x109 / l;
albumina përdoret gjatë terapisë me infuzion me kristaloidë për të parandaluar uljen e presionit koloid-onkotik në hipoproteinemi (më pak se 60 g/l) ose hipoalbuminemi (më pak se 35 g/l);
Të gjitha transfuzionet kryhen në përputhje me Rregullat për ruajtjen, transfuzionin e gjakut, përbërësit dhe përgatitjet e tij .

Korrigjimi i hiperglicemisë:
· Rekomandohet fillimi i dozimit të insulinës kur 2 matje të njëpasnjëshme të glukozës në gjak janë >10 mmol/L (180 mg/dL). Qëllimi i terapisë me insulinë është të mbajë nivelet e glukozës në gjak nën 10 mmol/L (180 mg/dL) (LE: 1A);
Insulina administrohet në mënyrë intravenoze duke përdorur një shiringë dozimi ose pompë infuzioni;
monitoroni marrjen e glukozës dhe glukozës në gjak çdo 1-2 orë (4 orë në gjendje të qëndrueshme) në pacientët që marrin insulinë intravenoze (LE: 1C);
Interpretoni glukozën e gjakut kapilar me kujdes, përcaktoni më saktë glukozën e gjakut arterial ose venoz (LE: 1B).
Treguesit e synuar të kujdesit intensiv në hipoperfuzion për shkak të sepsës së rëndë, shokut septik në 6 orët e para:
Presioni venoz qendror 100-150 mm kolonë uji (në mungesë të takikardisë);
presioni mesatar arterial ≥ 65 mm Hg;
Shkalla e diurezës ≥ 0,5 ml/kg në orë;
normalizimi i oksigjenimit dhe ngopjes së gjakut venoz qendror ose të përzier (LE: 1C);
Normalizimi i niveleve të laktatit (LE: 2C).

Terapia antibakteriale:
përshkrimi empirik i antibiotikëve intravenoz brenda 1 ore pas diagnozës së sepsës, sepsës së rëndë (EL-1C), shokut septik (EL-1B) është qëllimi që përcakton efektivitetin e terapisë;
• Terapia fillestare empirike duhet të përfshijë antibiotikë dhe/ose një antifungal dhe/ose antiviral, në varësi të infeksionit të dyshuar;
Përqendrimi dhe disponueshmëria biologjike e barnave duhet të jetë e mjaftueshme për të depërtuar dhe për të shtypur burimin e dyshuar të infeksionit (LE: 1B);
Doza ditore duhet të jetë maksimalja e lejuar, me intervale minimale të administrimit ose si infuzion i vazhdueshëm (në përputhje me udhëzimet për përdorimin e barit);
• Efektiviteti i terapisë me antibiotikë duhet të ekzaminohet çdo ditë për deeskalim të mundshëm (LE - 1C);
Është e nevojshme të monitorohet efektiviteti i terapisë me antibiotikë për sa i përket temperaturës së trupit, numrit të leukociteve dhe formulës së leukociteve, të hetohet niveli i prokalcitoninës dhe shënuesve të tjerë të inflamacionit për të monitoruar efektivitetin e terapisë empirike me antibiotikë dhe mundësinë e vazhdimit të kësaj të fundit. në pacientët me shenja të sepsës, por pa një burim të dukshëm infeksioni (LE - 2C);
Terapia empirike duhet të përfshijë një kombinim të antibiotikëve (të paktën 2), veçanërisht në pacientët me neutropeni (LE: 2B), forma rezistente të Acinetobacter Pseuodomonas spp. (UD - 2B);
Në prani të bakteremisë Streptococcus pneumoniae me shok septik, është i nevojshëm kombinimi i një antibiotiku beta-laktam dhe ilaçeve makrolide (LE: 2B);
Metronidazoli mund të përdoret në kombinim me antibiotikë;
· Terapia empirike nuk duhet të zgjasë më shumë se 3-5 ditë. Duhet të fillohet menjëherë pas identifikimit bakteriologjik të profilit të infeksionit dhe testimit të ndjeshmërisë (LE: 2B);
Kohëzgjatja e terapisë është mesatarisht 7-10 ditë, më e gjatë - në pacientët me imunodefiçencë dhe një përgjigje të ngadaltë klinike, me një burim infeksioni jo të drenueshëm, bakteremi S. aureus; disa infeksione fungale dhe virale me mungesë imuniteti, duke përfshirë neutropeninë (LE - 2C);
Te pacientët me sepsë dhe shok septik viral (LE: 2C) duhet të fillohet sa më shpejt që të jetë e mundur terapia antivirale. Terapia antivirale përshkruhet me rekomandimin e një specialisti të sëmundjeve infektive;
Ilaçet antibakteriale nuk duhet të përdoren në pacientët me një përgjigje inflamatore sistemike jo-bakteriale.
Kriteret për efektivitetin e terapisë antimikrobike për sepsë:
· Normalizimi i vazhdueshëm i temperaturës së trupit (temperatura maksimale më pak se 38 0 C);
dinamika pozitive e simptomave kryesore të infeksionit;
nuk ka shenja të një reagimi inflamator sistemik;
normalizimi i funksionit të traktit gastrointestinal;
ulje e vazhdueshme e leukociteve në gjak, përmirësim i formulës së leukociteve;
· Hulumtimet bakteriologjike negative;
përqendrimet normale të proteinës C-reaktive dhe PCT.

Trajtimi medikamentoz i ofruar në fazën e kujdesit urgjent:
Tretësirë ​​NaCl 0.9% 400-800 IV pika me hipotension fillestar;
Tretësirë ​​e norepinefrinës (norepinefrina) 1 ml IV në një hollim të solucionit të klorurit të natriumit 0.9% 200-400 me hipotension fillestar;
ose një tretësirë ​​e fenilefrinës (mezaton) 1% 1 ml IV në një hollim prej 0.9% tretësirë ​​klorur natriumi 200-400 me hipotension fillestar.

Lloje të tjera trajtimi:
Lloje të tjera trajtimi të ofruara në nivel ambulator:
terapia me oksigjen.

Lloje të tjera të ofruara në nivel stacionar:
Imunomoduluesit, imunoglobulinat:
Përdorimi i imunomoduluesve oral dhe parenteral, imunoglobulinave nuk rekomandohet për sepsë të rëndë dhe shoku septik (LE: 2B);

Ventilim artificial i mushkërive:
Indikacionet për transferim në IVL:
mungesa e vetëdijes (më pak se 10 pikë në shkallën e Glasgow), takipnea më shumë se 25 në minutë, bradipnea më pak se 10 në minutë, një ulje e ngopjes nën 90% me thithjen e oksigjenit të lagështuar, një rënie në PaO 2 nën 80 mm Hg , një rritje në PaCO 2 mbi 60 mmHg ose ulet nën 30 mm Hg;
Parimet e përgjithshme të IVL:
IVL indikohet për pacientët me sindromën e shqetësimit akut të frymëmarrjes (ARDS). Ashpërsia e ARDS dhe dinamika e gjendjes së mushkërive përcaktohet nga indeksi i oksigjenimit (IO) - PaO 2 / FiO 2: i butë - IO< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
Disa pacientë me ARDS mund të përfitojnë nga ventilimi joinvaziv për dështimin e moderuar të frymëmarrjes. Pacientë të tillë duhet të jenë hemodinamikisht të qëndrueshëm, të vetëdijshëm, të rehatshëm, me debridim të rregullt të rrugëve të frymëmarrjes (LE: 2B);
· Në pacientët me ARDS, vëllimi i baticës është 6 ml/kg (pesha trupore e referuar) (LE: 1B). Pesha e duhur e trupit: për burrat - (lartësia - 100 kg), për gratë - (lartësia - 110 kg);
Mënyra e preferuar e ventilimit është ventilimi me presion me mbështetje spontane të frymëmarrjes (SIMV(P). Kufiri i sipërm i presionit duhet të jetë< 30 см вод. ст. (УД 1В);
Është e mundur të rritet presioni i pjesshëm i CO 2 për të zvogëluar presionin e pllajës ose vëllimin e përzierjes së oksigjenit (UD 1C);
· vlera e presionit pozitiv të ekspirimit (PEEP) duhet të rregullohet në varësi të AI - sa më e ulët të jetë AI, aq më e lartë është PEEP (nga 7 në 15 cm kolonë uji);
Përdorni manovrën e hapjes alveolare (rekrutimi) në pacientët me hipoksemi akute të vështirë për t'u trajtuar (LE: 2C);
pacientët me ARDS të rëndë mund të shtrihen të prirur (pozicioni i prirur) përveç nëse ka rrezik (LE: 2C);
pacientët që i nënshtrohen ventilimit mekanik duhet të jenë në pozicion të shtrirë (përveç rastit kur kundërindikohet) (LE: 1B) me kokën e shtratit të ngritur 30–45° (LE: 2C);
Me një ulje të ashpërsisë së ARDS, duhet të përpiqemi të transferojmë pacientin nga ventilimi mekanik për të mbështetur frymëmarrjen spontane;
Nuk rekomandohet qetësimi i zgjatur mjekësor në pacientët me sepsë dhe ARDS (LE: 1B);
Përdorimi i relaksimit të muskujve nuk rekomandohet te pacientët me sepsë (LE: 1C), vetëm për një kohë të shkurtër (më pak se 48 orë) në ARDS të hershëm dhe me IE më pak se 150 (LE: 2C).

Metodat e detoksifikimit: RRT (ultrafiltrim, hemodiafiltrim, hemodializë).
Indikacionet:
Për të mbështetur jetën e një pacienti me funksion të veshkave të humbur të pakthyeshme.
Kundërindikimet:
Prania e një klinike të gjakderdhjes së vazhdueshme;
sindroma hemorragjike e çdo gjeneze;
Tuberkulozi i organeve të brendshme;
Dështimi i dekompensuar i zemrës.
Mënyra e detoksifikimit:
Për qëllime të detoksifikimit në sepsë me dështim të shumëfishtë të organeve, shkëmbimi terapeutik i plazmës mund të kryhet me heqjen dhe zëvendësimin e deri në 1-1,5 vëllim total të plazmës (LE: 2B);
Diuretikët duhet të përdoren për të korrigjuar mbingarkesën me lëngje (>10% të peshës totale të trupit) pas shërimit nga shoku. Nëse diuretikët dështojnë, terapia zëvendësuese renale mund të përdoret për të parandaluar mbingarkimin me lëngje (LE: 2B);
Me zhvillimin e insuficiencës renale me oligoanuri, ose me shkallë të lartë të azotemisë, çrregullime elektrolite, kryhet terapi zëvendësuese renale;
Hemodializa intermitente ose hemofiltrimi i vazhdueshëm veno-venoz (CVVH) nuk është i favorshëm (LE: 2B);
· CVVH është më i përshtatshëm për t'u kryer në pacientët me hemodinamikë të paqëndrueshme (LE: 2B). Dështimi i vazopresorëve dhe terapisë me lëngje janë indikacione jorenale për fillimin e CVVH;
· CVVH ose dializa intermitente mund të merret në konsideratë në pacientët me dëmtim akut shoqërues të trurit ose shkaqe të tjera të rritjes së presionit intrakranial ose edemë cerebrale të gjeneralizuar (LE: 2B).
Rregullat për përdorimin e terapisë së zëvendësimit të veshkave janë të përcaktuara në KP "Insuficienca renale akute" e rekomanduar nga këshilli i ekspertëve të QSHZH-së datë 12.12.2014.

Lloje të tjera trajtimi të ofruara gjatë fazës së urgjencës
· kateterizimi i një vene periferike;
transferimi në një ventilator sipas indikacioneve jetike.

Ndërhyrja kirurgjikale:

Ndërhyrja kirurgjikale e ofruar në baza ambulatore: nr.

Ndërhyrja kirurgjikale e ofruar në spital:

Trajtimi kirurgjik për sepsë:
Llojet e operacioneve për sepsë:
· kullimi i kaviteteve purulente;
heqja e vatrave të nekrozës infektive;
heqja e burimeve të brendshme të ndotjes.

Largimi i burimeve të brendshme të ndotjes.
implante të kolonizuara;
valvulat artificiale të zemrës
proteza vaskulare/artikulare;
· trupa të huaj, përkohësisht për qëllime terapeutike të ngulitura në inde ose mjedise të brendshme të trupit (drena me tuba dhe kateter);
Heqja/mbyllja (diversioni) proksimal i rrjedhës së përmbajtjes së defekteve në organet e zgavra të konsideruara si burime infeksioni.

Drenazhimi i abscesit:
Krijimi i një rrjedhjeje të vazhdueshme të përmbajtjes së lëngshme nga një zgavër e kufizuar purulente.

Heqja e vatrave të nekrozës infektive:
Heqja e indeve të ndryshuara nekrotikisht duhet të kryhet pas hapjes së plotë të fokusit të shkatërrimit dhe vlerësimit të gjendjes së indeve;
Në prani të shenjave të dukshme të nekrozës, është e nevojshme të kryhet një ekscision (nekrektomi);
Nëse nuk ka shenja të dukshme të infeksionit para operacionit, atëherë është e nevojshme t'i përmbaheni taktikave të pritjes me kontroll të vazhdueshëm dinamik;
Me rritjen e shenjave lokale dhe të përgjithshme të infeksionit, është e nevojshme të merren taktika aktive kirurgjikale;
Në prani të një shtrese të hollë indi nekrotik, është e mundur të përdoren veshje hidrofile ose preparate që përmbajnë enzima;

Heqja e trupave të huaj:
Trupat e huaj që mbështesin procesin infektiv janë subjekt i heqjes;
Perforimi i një organi të zbrazët rezulton në kontaminim të vazhdueshëm të zgavrës së barkut me mikrobe, gjë që kërkon kontrollin dhe eliminimin e burimit të peritonitit (apendektomia, kolecistektomia, rezeksioni i zorrëve, qepja me perforim, etj.), sanimi i plotë i zgavrës së barkut me antiseptikë, kullimi i zgavrës së barkut;
Në mungesë të kushteve për eliminimin radikal të burimit të peritonitit (gjendje e rëndë e pacientit, kundërindikacione të përgjithshme për kryerjen e një operacioni të gjerë), është e mundur një fistula, anastomoza anashkaluese, e cila është një ndërhyrje më pak e rrezikshme në këtë moment;
Përfundimi i operacionit:
Metoda e trajtimit një herë;
trajtim në faza.
Metoda e trajtimit në faza nënkupton laparosanim të programuar për të kontrolluar burimin e peritonitit dhe regresionin e tij.

Laparotomia e programuar:
Indikacionet:
peritonit fibrinoz-purulent/fekal i përhapur;
shenjat e infeksionit anaerobik të zgavrës së barkut;
Pamundësia e eliminimit të njëkohshëm / lokalizimi i besueshëm i burimit të peritonitit;
faza e peritonitit që korrespondon me sepsë të rëndë/shok septik;
Gjendja e plagës kirurgjikale që nuk lejon mbylljen e defektit të murit të përparmë të barkut;
Sindromi i hipertensionit intra-abdominal;
Nekroza e infektuar e pankreasit me simptoma të sepsës (UD-B);
Koha e ndërhyrjes kirurgjikale për nekrozën pankreatike është jo më herët se 14 ditë, me përjashtim të pacientëve me sepsë të rëndë, PON (UD-B).

Nekrektomia tregohet:
në sëmundjet purulente-inflamatore të indeve të buta;
plagë të infektuara post-traumatike;
me nekrozë pankreatike të infektuar (UD-A). Nëse kushtet lokale për kryerjen e drenazhit transkutan janë joefektive ose mungojnë, si dhe pamundësia e heqjes së masave nekrotike, drenimi efektiv i kaviteteve purulente, kur formohet një fokus tjetër infeksioni, kryhet laparotomia.
Një kundërindikacion për ri-ndërhyrje është MOF refraktar ndaj trajtimit mjekësor. Përjashtim është gjakderdhja gastrointestinale intra-abdominale ose e vazhdueshme.

Përgatitja për kirurgji dhe anestezi:
Ndërhyrja kirurgjikale paraprihet domosdoshmërisht nga masat aktive të ringjalljes për të përmirësuar funksionet vitale të organeve dhe sistemeve të pacientit, të cilat do të ulin rrezikun e vdekjes gjatë anestezisë;
Përgatitja para operacionit kryhet brenda 2-4 orëve për të stabilizuar gjendjen: normalizimi i hemodinamikës, korrigjimi i shkeljeve ekzistuese të parametrave biokimikë, sistemi i koagulimit;
gjatë përgatitjes, kryhet ekzaminimi i nevojshëm shtesë;
Përgatitja joefektive brenda 2-4 orëve nuk është kundërindikacion për kirurgji urgjente;
gjatë operacioneve, lloji i anestezisë: anestezi lokale, anestezi e përgjithshme;
Anestezia rajonale (EDA, SA) është kundërindikuar në sepsë;
Në periudhën pas operacionit, anestezia kryhet nga administrimi parandalues ​​i NSAIDs (në mungesë të kundërindikacioneve) në kombinim me një antispazmatik (drotaverinë). Analgjezikët narkotikë janë të përshkruar për joefektivitetin e NSAIDs;
Analgjezia epidurale mund të kryhet vetëm pas pastrimit të plotë të burimit të infeksionit dhe me efektivitetin e terapisë me antibiotikë, në mungesë të kundërindikacioneve të tjera.

Treguesit e efektivitetit të trajtimit.
Ulja e shkallës së intoksikimit (klinik dhe laboratorik);
normalizimi i parametrave të qarkullimit të gjakut;
normalizimi i frymëmarrjes së jashtme;
normalizimi i funksionit të veshkave.

Barnat (substancat aktive) që përdoren në mjekim

Grupet e barnave sipas ATC të përdorura në trajtim

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital, duke treguar llojin e shtrimit:

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar: Nr.

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital: prania e një klinike SIRS.

Parandalimi

Veprimet parandaluese:

Parandalimi i trombozës së venave të thella:
Nëse nuk ka kundërindikacione, duhet të përdoren doza të ulëta të heparinës së pafraksionuar ose me peshë molekulare të ulët (LE: 1A). Duhet të përdoren pajisje profilaktike (çorape kompresioni, etj.) nëse administrimi i heparinës është kundërindikuar (LE: 1A);
Një kombinim i terapisë mjekësore dhe mekanike duhet të përdoret në pacientët me rrezik të lartë për trombozë të venave të thella (LE: 2C).

Parandalimi i ulcerave të stresit :
Profilaksia e ulçerës së stresit duhet të kryhet duke përdorur bllokues të receptorit H2-histamine ose frenues të pompës së protonit (LE: 1B);
Frenuesit e pompës protonike përdoren më së miri në profilaksinë e ulçerës së stresit (LE: 2C);
Në mungesë të rrezikut të zhvillimit të lezioneve stresuese të traktit gastrointestinal - restaurimi i ushqimit enteral ose tubit - profilaksia ndërpritet (LE: 2B).

Menaxhimi i mëtejshëm:
rehabilitimi psiko-emocional;
Korrigjimi i mënyrës dhe përbërjes së të ushqyerit;
· Trajtim spa.

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Procesverbalet e mbledhjeve të Këshillit të Ekspertëve të RKHD MHSD RK, 2015
   1. Referencat: 1) Grinev M.V., Gromov M.I., Komrakov V.E. Sepsë kirurgjikale - Shën Petersburg. - M., 2001. - 315 f.; 2) Kozlov V.K. Sepsis: etiologjia, imunopatogjeneza, koncepti i imunoterapisë moderne. - Shën Petersburg: Dialekt, 2006. - 304 f.; 3) Infeksionet kirurgjikale: një udhëzues, ed. I.A. Eryukhin, B.R. Gelfand, S.A. Shlyapnikov. - Shën Petersburg: Peter, 2003. - 864 f.; 4) Infeksionet kirurgjikale: një udhëzues praktik / Ed. I.A. Eryukhin, B.R. Gelfand, S.A. Shlyapnikov. - Ed. 2. rishikuar dhe shtesë - M.: Litterra, 2006. - 736 f.; 5) Sepsis në fillim të shekullit XXI: klasifikimi, koncepti klinik diagnostik dhe trajtimi. Diagnostifikimi patologjik dhe anatomik: Një udhëzues praktik. - M.: Litterra, 2006. - 176 f.; 6) Infeksioni kirurgjik abdominal: klinikë, diagnozë, terapi antimikrobike: Një udhëzues praktik / Ed. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M.: Litterra, 2006. - 168 f.; 7) Udhëzimet ndërkombëtare për menaxhimin e sepsës së rëndë dhe shokut septik: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Përkufizimet për sepsën dhe dështimin e organeve dhe udhëzimet për përdorimin e terapive inovative në sepsë, komiteti i konferencës së konsensusit ACCP/SCCM // Gjoks. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Udhëzime praktike për pankreatitin akut. Pankreatologjia 2010; 10:523-535; 10) Barkhatova N.A., Privalov V.A. Sepsis në kirurgji. - 2010. - ChMGA, tekst shkollor. - 334 f.; 11) Schwartz, Joseph, et al. "Udhëzimet mbi përdorimin e aferezës terapeutike në praktikën klinike-qasja e bazuar në dëshmi nga Komiteti i Shkrimit i Shoqatës Amerikane për Aferezë: Çështja e Gjashtë Speciale." Journal of klinike aferesis 28.3 (2013): 145-284.; 12) Një Udhëzues Klinik Kombëtar Nr. 6. Menaxhimi i sepsis http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Sëmundja e veshkave: Përmirësimi i rezultateve globale (KDIGO) Grupi i punës për dëmtimin akut të veshkave. Udhëzues i praktikës klinike KDIGO për dëmtimin akut të veshkave. Veshkave inter., Suppl. 2012; 2:1–138. 14) Saveliev V.S., Gelfand B.R. Sepsis në fillim të shekullit të 21-të. Klasifikimi, koncepti klinik diagnostik dhe trajtimi. Diagnostifikimi anatomik patologjik. - M.: Litterra, 2012. - 176 f.; 15) Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit Nr. Rregullat për ruajtjen, transfuzionin e gjakut, përbërësit dhe përgatitjet e tij" të ndryshuar me Urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit nr. 501, datë 26 korrik 2012; 16) Peritoniti. Udhëzues praktik / Ed. Savelyeva V.S., Gelfanda B.R., Filimonova. - M.: Litterra, 2006. - 208 f.; 17) Kozlov S.N. Terapia moderne antimikrobike. Agjencia e Informacionit Mjekësor. – 2009; 18) Saveliev V.S., Gelfand B.R. Sepsis. Klasifikimi, koncepti klinik diagnostik dhe trajtimi. Udhëzues praktik. Agjencia e informacionit mjekësor. - 2013. - 368 f.

Informacion

Lista e zhvilluesve të protokollit me të dhëna kualifikimi:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Doktor i Shkencave Mjekësore Profesor i Departamentit të praktikës dhe rezidencës në kirurgji të RSE në REM “KazNMU me emrin A.I. S.D. Asfendijarov”.
2) Chursin Vadim Vladimirovich - kandidat i shkencave mjekësore, profesor i asociuar, drejtues i departamentit të anesteziologjisë dhe reanimacionit të SHA KazMUNO.
3) Zhakupova Gulzhan Akhmedzhanovna - SME NA REM Spitali Qendror i Qarkut Burabay. Zv.kryemjek për auditim, anesteziolog - reanimator i kategorisë më të lartë.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor i shkencave mjekësore, profesor i SHA "Universiteti Mjekësor Astana", doktor i farmakologjisë klinike të kategorisë më të lartë, mjek i përgjithshëm i kategorisë më të lartë.

Tregim i mungesës së konfliktit të interesit: Jo

Rishikuesit: Turgunov Ermek Meyramovich - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Kirurg i kategorisë së kualifikimit më të lartë, RSE në REM "Universiteti Mjekësor Shtetëror Karaganda" i Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, Shef i Departamentit të Sëmundjeve Kirurgjike nr. 2, një ekspert i pavarur i akredituar i Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit.

Tregimi i kushteve për rishikimin e protokollit: Rishikimi i protokollit 3 vjet pas publikimit të tij dhe nga data e hyrjes në fuqi ose në prani të metodave të reja me nivel provash.

Shtojca 1

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Me vetë-mjekim, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sëmundjet: udhëzuesi i një terapisti" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë personale me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni institucionet mjekësore nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe dozimi i tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Manuali i Terapistit" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë arbitrare recetat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim të shëndetit ose dëm material që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

Në ndryshim nga humbja e gjakut në sepsë dhe AGP, hipovolemia dhe humbja e NOC ndodhin në mënyrë dytësore për shkak të dy shkaqeve kryesore. Njëra është rrjedhja e plazmës, e cila ndodh në sfondin e dëmtimit endotelial për shkak të endotoksikozës dhe DIC, e cila është karakteristikë e reaksionit të përgjithshëm inflamator të trupit, tjetra është një shkelje e riqarkullimit të lëngjeve tretëse dhe formimit të të ashtuquajturit. "hapësira e tretë", e cila shpjegohet me endotoksikozën dhe isheminë abdominale, nga ana tjetër, çon në një rritje të zhvendosjes së zorrëve. Prandaj, zbatimi i kompleksit antiinflamator ITM fillon me tretësirat e kristaloideve. Përdorimi i produkteve proteinike të gjakut për shkak të rrjedhjes nga shtrati vaskular do të rrisë bllokimin e intersticit, pasi uji i lidhur me to grumbullohet së bashku me proteinat. Nga intersticiumi, proteinat dhe uji i "lidhur" mund të hiqen vetëm me drenimin limfatik të indeve, dhe ky proces është i ngadalshëm dhe shqetësohet nga një rritje e presionit intersticial. Uji "i lirë" i solucioneve kristaloidale është në gjendje të largohet nga hapësira intersticiale shumë më shpejt, pasi riabsorbohet lirshëm në shtratin vaskular. Përveç kësaj, nga ekuacioni Starling që përshkruan shkëmbimin e lëngjeve transkapilare, vijon:

SKD \u003d KODI pl + R tk - KODI tk,

ku SKP është presioni mesatar i gjakut kapilar, KODI pl është presioni koloid-onkotik i plazmës, Ptc është presioni intersticial hidrostatik, KODI tk është presioni intersticial koloid-onkotik.

Kjo do të thotë se një rritje në Rtk mund të kontribuojë në një rritje të SKD (së bashku me të, kthimin venoz të gjakut në zemër dhe presionin e gjakut) vetëm nëse KORTt nuk rritet. Prandaj, zgjidhjet e kristaloideve duhet të bëhen baza e terapisë me infuzion deri në rikuperimin e NOC, eliminimin e borxhit të DIC dhe oksigjenit dhe përdorimi i preparateve proteinike është i rrezikshëm. Pas stabilizimit të NOC dhe me hipoproteinemi të mbetur, këshillohet përdorimi i një infuzioni të dozuar të HES (10%) me shpejtësi 80-100 ml/orë për të korrigjuar KODI pl. Pas debridimit kirurgjik, i cili redukton endotoksikozën, përdorimi i preparateve proteinike është më pak i rrezikshëm.

Programi i trajtimit:

1. Shtrim urgjent ne ICU.

2. Kateterizimi i venës qendrore.

3. Futja e kristaloideve ose koloideve në vlerat e synuara:

CVP 8 - 12 mm Hg. (12 - 15 mm Hg me ventilim mekanik);

SBP > 65 mm Hg;

Diureza 0,5 ml/kg/h;

Ngopja e gjakut venoz të përzier ≥ 65%.

4. Transfuzioni i eritromës në nivelin e Ht > 30% për të arritur një ngopje të gjakut venoz të përzier ≥ 65%.

5. Mbani SBP > 65 mmHg. dopamine ose norepinefrinë.

6. Fillimi i menjëhershëm i fillimit të terapisë me antibiotikë me marrjen e mostrave paraprake të materialeve për ekzaminim bakteriologjik:

Merrni kulturën e gjakut nga gjaku periferik;

Një kulturë nga çdo kateter vaskular i vendosur > 48 orë më parë;

Kulturat nga vende të tjera siç tregohet klinikisht.

7. Filloni antibiotikët intravenoz sa më shpejt që të jetë e mundur, brenda orës së parë pas njohjes së sepsës së rëndë.

8. Kryeni ndërhyrjet e duhura për të eliminuar burimin e infeksionit, hiqni kateterët vaskularë të mundshëm të infektuar.

9. Sigurimi i ajrosjes së mushkërive (kontrolli i kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes, përdorimi i oksigjenit 4-6 l/min nëpërmjet kateterëve të hundës ose maskës së hundës, ventilim mekanik në rast të NOPL/ARDS të shkaktuar nga sepsa).

10. Kortikosteroidet – hidrokortizon deri në 300 mg/ditë. me hipotension të vazhdueshëm.

11. Metodat ekstrakorporale të detoksifikimit.

12. Ushqimi enteral dhe parenteral me nivele glicemie<8,3 мМоль/л.

13. Parandalimi i ulçerës së stresit me bllokues H 2 ose frenues të pompës protonike (frenuesit e receptorit H 2 janë agjentë të preferuar).