Абсцес щелепно-мовного жолобка. Клініка, діагностика та лікування. Глибокі області переднього (серединного) відділу особи Шляхи подальшого розповсюдження інфекції

Межами під'язикової області є:

• верхня – слизова оболонка дна порожнини рота;
• нижня - щелепно-під'язиковий м'яз або діафрагма порожнини рота;
• зовнішня – внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи;
• внутрішній підборіддя-під'язиковий м'яз і підборідно-мовний м'яз.

цування з прилеглих навкологлоточного, іодніжньощелепного та крилоподібно-нижньощелепного просторів.
Під'язичний простір містить язичні вени, артерію і нерв, під'язичний нерв, під'язичну слинну залозу, протоку піднижньощелепної слинної залози, які укладені в клітковину цієї області. Відділ під'язикової області, що знаходиться між тілом нижньої щелепи на рівні великих корінних зубів та бічною поверхнею язика, виділяють як щелепно-мовний жолобок.
Нагноїльні процеси під'язикової області поділяють на абсцеси, які локалізуються в її передньому і задньому відділах (щелепно-мовний жолобок), і флегмони під'язикової області.
клініка. При абсцесі переднього відділу під'язикової області хворі відзначають помірні локальні болі, що посилюються при русі язика, ковтанні. Відзначається набряклість в йоднжньощелепній та підпідборідній областях. Відкриття рота не утруднене. Слизова оболонка під'язикового валика гіперемована, набрякла, а сам валик ущільнений і болісний при дотику. Набряк поширюється на слизову оболонку нижньої поверхні язика, під'язикової складки та альвеолярного відростка.
Абсцес щелепно-лицьового жолобка характеризується скаргами на сильні болі при русі язика та ковтанні, на різке обмеження відкривання рота у зв'язку із запальною контрактурою м'язів цієї області. Шкіра піднижньощелепного трикутника звичайного кольору. Тут є виражена припухлість, пальпуються збільшені, болючі лімфатичні вузли.
Використовуючи металевий шпатель, відсуваючи мову в протилежний бік, оглядають уражену область під'язика. Її слизова оболонка гіперемована, згладжена, набрякла. Пальпаторно визначають інфільтрацію та болючість тканин, на 3-4-й день захворювання виявляють флюктуацію.
Флегмона під'язикової області найчастіше буває односторонньою і значно рідше – двосторонньою. Клініка односторонньої флегмони проявляється локальними помірними постійними болями, що посилюються при ковтанні, різким обмеженням відкривання рота та руху язиком. За рахунок колатерального набряку спостерігається помірна припухлість у передніх відділах нижньощелепних трикутників та в підпідборідній області. Колір шкірних покривів тут змінено. Регіональні лімфовузли збільшені, болючі при пальпації.

При огляді порожнини рота визначаються піднесена за рахунок набряку під'язична складка, припухлість тканин латеральніша за мову з боку флегмони, а язик зміщений у здоровий бік.
При двосторонній флегмоні з'являються виражена припухлість тканин підщелепної області, локальний постійний помірний біль. Внутрішньоротові зміни більш виражені: гіперемія слизової оболонки, під'язикові складки покриті фабрнном, згладжені, інфільтровані, досягають рівня проксимальних відділів передніх зубів; язик значно збільшений у розмірах, іноді не міститься в порожнині рота і пацієнт тримає рот напіввідкритим; рух язиком, ковтання та мова різко болючі, у деяких пацієнтів неможливі.
Оперативне лікування. При абсцесі переднього відділу під'язикової області виконують розріз слизової оболонки дна ротової порожнини довжиною до 2 см паралельно внутрішньої поверхні нижньої щелепи. Потім тканини розділяють тупо інструментом у напрямку до підривного місця під'язикової складки, випорожнюючи і дренуючи гнійник. Операцію проводять з урахуванням знаходження в цій галузі протоки та її вивідного отвору піднижньощелепної слинної залози, намагаючись їх не пошкодити.
Абсцес щелеп по-лицьового жолобка розкривають в області найбільшого вибухання тканин. При цьому черевце або вістря скальпеля направляють до альвеолярного відростка, щоб не пошкодити язичний нерв, артерію і вени, що знаходяться в цій зоні. Далі тупо розсовують тканини, досягають порожнини абсцесу.
Односторонню флегмону розкривають внутрішньоротовим доступом, розсікаючи слизову оболонку альвеолярного відростка розрізом довжиною до 5 см, а потім тупим шляхом доходять до гнійного осередку. При локалізації флегмони ближче до шкірних покривів використовують шкірний розріз у підщелепній ділянці з перетином частини волокон щелеп.
но-під'язиччого м'яза. При двосторонній флегмоні використовують як внутрішньоротові розрізи, гак і черезшкірні, іноді вдаючись до їхнього поєднання (рис. 6).

Абсцес під'язикового валика

Скарги.Діти скаржаться на біль з одного боку під'язикової області, що посилюється при ковтанні та русі язика.

клініка.Відкриття рота вільне. У середньому відділі під'язикової області на рівні різця, ікла та премоляра визначаються щільні та різко болючі при пальпації набряк та інфільтрат тканин під'язичного валика. Слизова оболонка над ними гіперемована та набрякла. Можливе поширення набряку на тканині бічної поверхні язика та альвеолярного відростка нижньої щелепи. Абсцес під'язичного валика супроводжується регіонарним лімфаденітом.

Хірургічне лікування.Абсцес розкривають з боку ротової порожнини в проекції середнього відділу під'язикової області. Дистальніше під'язикового валика ближче до язичної поверхні щелепи розтинають лише слизову оболонку, оскільки глибше проходять протока піднижньощелепної слинної залози та язикова артерія. Потім затискачем типу "москіт" проникають у глиб запального вогнища. Рану обов'язково дренують гумовими смужками.

Абсцес щелепно-мовного жолобка

Скаргидитини – на хворобливе обмежене відкривання рота, гострий біль при ковтанні та пережовуванні їжі, а також погіршення самопочуття (слабкість, зниження апетиту, підвищення температури тіла).

клініка.Патогномонічною ознакою абсцесу щелепно-мовного жолобка є утруднене хворобливе відкриття рота (тризм різного ступеня вираженості). У зв'язку з обмеженим відкриванням рота доводиться проводити анестезію по Берше або вводити дитину в наркоз, після чого можна здійснити обстеження та розтин вогнища запалення. При обстеженні щелепно-

язичний жолобок не визначається (згладжений) через набряк та інфільтрат тканин цієї ділянки. Слизова оболонка тут набрякла, гіперемована. Пальпація тканин різко болісна. Причинний зуб зазвичай змінений у кольорі або зруйнований частково або повністю, слизова оболонка навколо нього гіперемована, хвороблива при пальпації. Супутнім є регіонарний лімфаденіт підщелепної та позадищелепної області.

Хірургічне лікування.Проведення оперативного втручання під місцевим знеболенням при абсцесі щелепно-мовного жолобка можливе лише за умови задовільного відкриття рота. Зазвичай розтин проводять під наркозом. Розсікають слизову оболонку паралельно до тіла нижньої щелепи і ближче до нього. Це зумовлено тим, що язичні артерія та вена розташовані медіально та досить поверхово. Далі затискачем типу "москіт" проникають у вогнище запалення та спорожняють його. При цьому пальці хірурга повинні піддавити тканини в дистальному відділі підщелепної ділянки догори. Розтин абсцесу щелепно-мовного жолобка не дає бажаних результатів у випадках, коли ексудат опускається донизу в крилощелепний простір, куди може переміщатися фокус запалення, про що свідчать болючість та наявність інфільтрату в проекції кута нижньої щелепи і за ним. Це вимагає проведення додаткового розрізу тканин у цій ділянці екстраоральним шляхом по лінії "безпечних" розрізів та тривалого дренування рани.

Абсцеси підочноямкової області та ікла яєки

Абсцес підочноямкової області

Підглазнична область включає тканини, розташовані в таких межах: зверху - підочниковий край, знизу - проекція на шкіру перехідної складки верхнього передодня рота, зовні - вилиць шов, всередині - крило носа. Причинами розвитку абсцесу підочноямкової області є 14, 13, 12, 22, 23, 24 зуби.

Скаргидітей – на різкий біль та наявність припухлості тканин підочноямкової області.

клініка.Визначається набряк та хвороблива запальна інфільтрація тканин підочноямкової області, шкіра над нею гіперемована, у складку не береться. При поширенні набряку на віки вони щільно зімкнуті. Можуть бути симптоми подразницького нерва. Відкриття рота вільне. У роті можна побачити "причинний" змінений у кольорі або зруйнований зуб з гіперемованою набряковою слизовою оболонкою навколо. Пальпація ділянки болісна.

Хірургічне лікування.Розтин абсцесу підочноямкової області практично не відрізняється від такого при абсцесі ікла ямки. Відмінність полягає лише в тому, що для досягнення вогнища запалення затискач просувають ближче до нижнього орбітального краю, що зовні фіксується пальцем хірурга.

Розділ 3

Абсцес ікла ямки

Нижче підочноямкової області розташована ікла ямка, що є передньою стінкою верхньощелепної пазухи.

Запальний процес у ікловій ямці виникає від тимчасових або постійних верхніх іклів і перших премолярів, рідше – різців.

Скаргидітей – на біль у ураженій ділянці та деформацію тканин щоки та носогубної складки. Клінічний перебіг процесу спочатку нагадує гострий гнійний періостит верхньої щелепи.

клініка.При обстеженні визначається набряк підочноямкового та медіального відділу щічної області, верхньої губи, що переходить на стороні поразки на нижню, а іноді – і верхню повіку. Носогубная складка згладжена, крило носа трохи піднято. Шкіра нормального кольору, пальпація ділянки, особливо бімануальна (одночасно з боку шкіри та переддень), викликає біль. Відкривання рота вільне, перехідна складка верхнього присінка згладжена, слизова оболонка її (з боку щоки та перехідної складки) гіперемована та набрякла. Причинний зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) зазвичай зруйнований або пломбований, перкусія його болюча.

Хірургічне лікуванняабсцесу ікла ямки полягає в розрізі тканин, проведеному вище перехідної складки верхньої присінка і паралельно їй. Далі, дотримуючись кістки, проникають у іклову ямку, де локалізується вогнище запалення, і дренують його гумовим випускником.

Абсцеси та флегмони щічної області

Межі щічної області відповідають місцям прикріплення щічного м'яза: зверху - нижній край вилицевої кістки, знизу - нижній край нижньої щелепи, попереду - носогубна складка та її продовження до краю нижньої щелепи, ззаду - передній край жувального м'яза.

Причинами виникнення абсцесів і флегмон щічної області є поширення інфекції від молярів верхньої щелепи, а також з підочноямкової та привушно-жувальної області, посттравматична гематома, що нагноїлася, або абсцедуюча форма фурункула. Абсцеси щоки в дітей віком можуть виникати і натомість запалення клітковини жирового тіла щоки і лімфатичного вузла, що у ньому (іноді ці процеси називають " бишаитами " ).

Скаргидітей при абсцесі щоки – на наявність деформації тканин, біль, що посилюється при дотику.

клініка.При обстеженні виявляють округлої форми обмежений болісний інфільтрат у товщі щоки, набряклість тканин навколо нього незначна, шкіра спаяна з інфільтратом, яскраво гіперемована, погано береться до складки. У центрі осередку можна спостерігати флюктуацію. Відкриття рота дещо утруднене за рахунок хворобливості та інфільтрації тканин щоки. Саме тому дитина обмежує відкриття рота. Слизова оболонка щоки гіперемірована, набрякла, іноді з відбитками зубів на ній. При одонтогенному процесі зуб змінено у кольорі, коронкова частина його частково чи повністю зруйнована. Навколишня слизова оболонка набрякла, гіперемована, болісна при пальпації.

Скарги дітей при флегмоніщоки - на різкий біль, що посилюється при відкритті рота та жуванні, а також значну деформацію тканин щоки, повік, верхньої, а іноді і нижньої губи.

клініка.Значно погіршується загальний стан дитини – спостерігаються адинамія, відсутність апетиту, порушення сну, підвищення температури тіла.

При обстеженні виявляють набряк тканин щічної, підочкової областей, повік, носогубної складки, верхньої та нижньої губ. Шкіра у цих ділянках червона, лисніє, у складку не береться. Відкриття рота у дитини обмежене та болюче. Спостерігаються набряк та гіперемія слизової оболонки щоки, верхнього та нижнього присінка рота; нерідко на слизовій оболонці видно відбитки зубів.

З щічної ділянки гнійний процес може поширюватися в привушно-жувальну, скроневу ділянку і на верхню губу.

Хірургічне лікування.При абсцесах і флегмонах щічної області (незалежно від їх локалізації - ближче до шкіри або до слизової оболонки) з естетичних міркувань найчастіше розріз роблять з боку слизової оболонки порожнини рота в ділянці верхнього присінка або нижче за рівень змикання зубів, враховуючи розташування протоки навколо. Дренувати рану слід дренажем з облямівкою та фіксувати його в рані швом.

Флегмона дна ротової порожнини

Діафрагму дна порожнини рота утворює щелепно-під'язиковий м'яз, розташований між половинами нижньої щелепи та під'язичною кісткою. По обидва боки від серединної лінії над діафрагмою розташовані підборідно-під'язикові та підборіддя-язикові м'язи, а під діафрагмою - передні черевця двочеревних м'язів.

М'язи, розташовані позаду діафрагми, а також вищеназвані м'язи та клітковина рота пов'язані з усіма просторами клітковини щелепно-лицьової області та шиї. Це має особливе значення в дітей віком, оскільки апоневротичні перегородки в них нещільно відокремлюють межі анатомо-топографічних областей. Саме тому запальний процес в одній з них (над або під діафрагмою дна рота) має тенденцію до поширення і всі клінічні ознаки флегмони дна ротової порожнини (рис. 49).

З точки зору початку запального процесу в ділянці дна ротової порожнини важливим є поділ її на два "поверхи":

1-й "поверх" - це тканини, розташовані між слизовою оболонкою та діафрагмою рота;

2-й "поверх" - тканини, розташовані між діафрагмою та шкірою підпідборіддя.

Клініко-топографічними межами дна порожнини рота є:

Розділ 3

Запальні захворювання щелепно-лицьової області

Верхня – слизова оболонка порожнини рота;

Нижня - шкіра правої та лівої піднижньощелепних та підпідборідних областей;

Задня - корінь язика та м'яз, що прикріплюється до шилоподібного відростка;

Передня – внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи.

Причина флегмону дна порожнини рота зазвичай одонтогенна. Верхівки тимчасових і постійних зубів нижньої щелепи від різців до першого моляра знаходяться над діафрагмою дна ротової порожнини і викликають запальний процес у цій ділянці, а верхівки коренів других молярів - нижче діафрагми. Тому залежно від того, який зуб (різець, премоляр, моляр) є причиною запального процесу, останній починає розвиватися над діафрагмою рота або під ним. Так, при поширенні одонтогенного запального процесу від 35, 45, 75, 85 зубів вогнище спочатку локалізується в під'язикової ділянці, тобто над діафрагмою, а від 36, 46 - під діафрагмою.

Скаргидитини або її батьків - на наявність хворобливої ​​припухлості тканин в області дна ротової порожнини, утруднене ковтання (неможливість приймати їжу), підвищення температури тіла, головний біль, млявість, слабкість.

клініка.При локалізації вогнища запалення над діафрагмою при обстеженні характерний вид дитини: рот напіввідкритий, слина вільно витікає з нього, з рота відчувається неприємний запах. Відкриття рота через біль обмежене. Зміна кольору шкіри, набряк та інфільтрат м'яких тканин підпідборіддя не визначаються. У порожнині рота можна побачити піднятий догори язик через набряк тканин під'язичної області, покритий сіруватим нальотом. Слизова оболонка цієї ділянки гіперемована, пальпація різко болісна.

Якщо вогнище запалення локалізується під діафрагмою дна рота (2-й "поверх"), клінічні ознаки такі: шкірні покриви обличчя бліді, сірого кольору, обличчя має страждальний вигляд. Рот напіввідкритий, слина через хворобливе ковтання випливає з нього. Шкіра підщелепної та підпідборідної областей напружена, лисніє, гіперемована. Пальпаторно визначається розлитий щільний болісний інфільтрат. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, болючі, але чітко не пальпуються через наявність інфільтрату. "Причинний" зуб зруйнований, перкусія його болісна. Під'язичний валик інфільтрований і піднімається над нижніми зубами, болючий при пальпації. Слизова оболонка тут гіперемована, покрита фібринозним нальотом. Можливе порушення дихання аж до асфіксії внаслідок здавлювання трахеї набряклими та інфільтрованими тканинами дна порожнини рота, зміщення кореня язика взад. Запальний процес може поширюватися в крилощелепний та навкологлотковий простори, переднє середостіння.

Хірургічне лікуваннятаку дитину необхідно проводити тільки в умовах стаціонару, а операцію - під загальним знеболенням.

Розміри розрізу та його лінія визначаються локалізацією запального процесу, його поширенням та створенням умов для ефективного відтоку ексудату.

Якщо вогнище запалення локалізується над діафрагмою, розкривати його можна інтраоральним доступом, але, враховуючи швидке поширення процесу

зу, доцільно проводити екстраоральний розріз. Розтин запального вогнища при локалізації його на 2-му "поверху" проводять по серединній лінії або в проекції майбутньої верхньої шкірної складки (дугоподібний), або підщелепної області по лінії "безпечних" розрізів.

При поширенні запалення в підщелепну ділянку дугоподібний розріз тканин здійснюють у проекції майбутньої шкірної складки паралельно краю нижньої щелепи. Цю складку визначають так: умовно проводять горизонтальну лінію, яка проходить конічною зв'язкою паралельно краю тіла нижньої щелепи до передніх полюсів соскоподібних відростків. Тобто за складкою, що утворюється при нахилі голови донизу. Ця лінія є верхнім кордоном шиї. По ній проводиться розріз тканин.

Медикаментозне лікування слід починати не з антибіотикотерапії, а з де-токсикації, оскільки чим молодша дитина, тим небезпечніші наслідки інтоксикації. Критерієм покращення стану дитини у післяопераційний період є зменшення ознак інтоксикації.

Анаеробна флегмона Жансуля-Людвіга

Перебіг захворювання зумовлений участю у розвитку його анаеробів (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum,неспорогенні анаероби). При ангіні Людвіга в процес залучаються всі тканини дна ротової порожнини, а також крилощелепний і навкологлоточний простори (рис. 50). Запалення розвивається стрімко. Діти спостерігається надзвичайно рідко, але дуже небезпечним. У клініці захворювання симптоми інтоксикації переважають над місцевими проявами.

Для флегмони Жансуля-Людвіга характерні такі патогномонічні симптоми:

1. Кріпітація тканин.

2. Швидке поширення інфільтрату вниз на шию та переднє середостіння.

3. Відсутність (при неприєднанні банальної мікрофолори) гною при
розтині флегмони.

ЛікуванняАнгіни Людвіга доцільно здійснювати за умов палати інтенсивної терапії. Спочатку проводиться розтин вогнища запалення в тканинах дна ротової порожнини таким же доступом, як і при флегмоні цієї області. Дитині налагоджують місцевий постійний діаліз рани розчинами рідин, що виділяють кисень (перекис

Розділ 3

Запальні захворювання щелепно-лицьової області

Водню, калію перманганат), хлоргексидину та інших антисептиків. Щоб прискорити очищення рани, промивають її протеолітичними ферментами. Крім антибактеріальної, дезінтоксикаційної, антигістамінної, загальнозміцнювальної та вітамінотерапії обов'язковим є введення дитині протиганг-ренозної полівалентної сироватки, що містить антитоксини проти всіх збудників газової гангрени. Якщо процес поширюється донизу на грудну клітину, то у лікуванні такого хворого бере участь торакальний хірург, який дренує середостіння. В антибактеріальну терапію слід включати антибіотики 4-5 поколінь, наприклад тієнам.

Абсцеси та флегмони крилощелепного простору

Крилощелепний простір розташований між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи та обома крилоподібними м'язами; ззаду воно частково прикрите привушною слинною залозою. Крилощелепний простір має дуже обмежений об'єм. Наповнене пухкої клітковиною, воно з'єднується з позадищелепної областю і переднім відділом навкологлоточного простору, з скроневою, підвисочною і крилопіднебінною ямками, з піднижньощелепним трикутником, чим і пояснюється можливість поширення запального процесу в ці ділянки. Розвиток абсцесів і флегмон тут обумовлено запальними процесами в 36, 37, 46, 47 зубах, утрудненим прорізуванням нижніх зубів "мудрості" у підлітків, а також гематомами, що нагноє після проведення мандибулярної анестезії.

Скаргидітей при абсцесах крилощелепного простору - на біль, що посилюється при жуванні і (іноді) ковтанні, прогресуюче обмеження відкривання рота. Запальні явища наростають негаразд швидко, як із флегмоне.

клініка.При обстеженні асиметрія обличчя зазвичай немає. Пальпаторно можна виявити збільшені, болючі лімфатичні вузли в піднижньощелепному трикутнику. Відкриття рота неможливе через контрактуру III ступеня. Після проведення анестезії але Берше у порожнині рота спостерігається гіперемія та набряк слизової оболонки по крилощелепній складці, а паль-паторно – різко болючий обмежений інфільтрат. "Причинний" зуб зруйнований, перкусія його болісна.

Скарги дітей при флегмонікрилощелепного простору - на різкий біль, що посилюється при ковтанні і відкриванні рота, в ділянці кута щелепи, слабкість, головний біль.

клініка.Оскільки явища інтоксикації у дитини наростають швидко, виникає блідість шкіри, значно підвищується температура тіла. Об'єктивно визначається набряк тканин під кутом нижньої щелепи, тут можна промацати щільний болючий інфільтрат і пакет збільшених лімфатичних вузлів. Відкриття рота різко обмежене через залучення в запальний процес медіального та латерального крилоподібних м'язів і можливе лише після введення дитини в наркоз. При обстеженні в порожнині рота спостерігається гіперемія та набряк крилощелепної складки та піднебінної дужки, іноді набряк поширюється на бічну стінку глотки. "Причинний" зуб зруйнований, перкусія його болісна.

Хірургічне лікування.Розтин абсцесів крилощелепного простору здійснюють екстраоральним підходом по лініях "безпечних" розрізів у підщелепній ділянці. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію шиї і, досягнувши кістки в ділянці кута нижньої щелепи, дотримуючись внутрішньої поверхні її гілки, тупо затискачем типу "москіт" проникають у крилощелепний простір. Рану обов'язково глибоко і довго дренують, "причинний" зуб видаляють.

Абсцеси та флегмони скроневої області

Кордони скроневої області відповідають лінії прикріплення скроневого апоневрозу: знизу і попереду - це вилична дуга, скронева площина, утворена скроневою, тім'яною та клиноподібною кістками, верхня та задня - скронева лінія. Скроневий м'яз ділить область по глибині на два відділи - поверхневий (розташований між шкірою і м'язом) і глибокий (розташований між м'язом і кісткою).

Запальні процеси у скроневій ділянці зазвичай виникають вдруге, при поширенні інфекції зі щічної, привушно-жувальної області, крило-щелепного та навкологлоточного просторів, з підвисочної та крилопіднебінної ямок. У маленьких дітей вони виникають в результаті стафілококового або стрептококового ураження шкіри скроневої ділянки.

Анатомічна будова тканин скроневої області, незначна кількість підшкірної жирової клітковини, скат скроневої кістки, щільне прикріплення апоневрозу до неї визначають розвиток флегмону частіше, ніж абсцесів.

Скаргидітей при поверхневих флегмонах - на інтенсивний пульсуючий біль, що швидко наростає, обмежене відкривання рота, припухлість тканин скроневої області. Зазвичай при флегмоне скроневої області батьки хворих дітей звертаються за допомогою негайно – їх лякає локалізація процесу та порушення функції відкривання рота.

клініка.При обстеженні визначаються маловиражена деформація тканин над вилицею і колатеральний набряк, що поширюється на тім'яну і лобову ділянку. Шкіра над нею гіперемована, лисніє, у складку не береться. Пальпаторно визначається щільний болісний інфільтрат скроневої області. Якщо поводження раннє, то гною ще немає, флюктуація відсутня. Відкриття рота у дитини обмежене. У порожнині рота вище за перехідну складку в проекції бугра верхньої щелепи пальпаторно визначається болючість тканин.

Глибокі флегмони скроневої ділянки у дітей спостерігаються рідко. У разі деформація м'яких тканин немає, а відкривання рота різко обмежено. Це патогномонічна ознака глибокої флегмони скроневої області. Досить часто у дітей флегмона скроневої області є причиною поширення запального процесу в скроневу ділянку, тоді як у дорослих флегмони частіше розвиваються протягом, з підскроневої на скроневу ділянку.

Хірургічне лікування.Розтин поверхневих абсцесів і флегмон скроневої області проводять розрізом шкіри, підшкірної жирової клітковини в нижньому відділі вогнища запалення (над вилицею дугою паралельно їй), щоб створити умови для ефективного відтоку ексудату. Останній зазвичай серозний, що з раннім хірургічним втручанням на стадії серозного запалення. Рану обов'язково дренують.

Розділ 3

Запальні захворювання щелепно-лицьової області

При глибоких флегмонах нерідко роблять дугоподібний розріз по ходу скроневої лінії і тупо затискачем типу "москіт" проникають під скроневий м'яз. Іноді описаний розріз об'єднують з розрізом над вилковою дугою.

Абсцеси та флегмони підвісної ямки

Підвисочна ямка розташована біля основи черепа, медіальні від неї знаходиться крилопіднебінна ямка, що з'єднується з нею. Анатомічних утворень, що поділяють ямки, немає. Через нижню очну щілину крилопіднебінна ямка з'єднується з очницею, через круглий отвір - з порожниною черепа.

Запальний процес у цій ділянці може розвинутись частіше на тлі гематом, що виникають внаслідок неправильної техніки проведення туберальної анестезії у дітей старшого віку, а також при поширенні запального процесу з крилощелепного та навкологлоткового просторів. "Причинними" зубами можуть бути верхні моляри.

Для флегмони цієї локалізації характерна невідповідність місцевих ознак хвороби виразності загальної реакції організму.

Скаргидитини – на хворобливе відкривання рота, головний біль, втрату сну та апетиту, високу температуру тіла.

клініка.Загальний стан дитини значно змінено (яви інтоксикації), хоча зовнішні клінічні прояви у зв'язку з глибоким локалізацією вогнища запалення не виражені. Спостерігається асиметрія обличчя за рахунок незначної припухлості тканин скроневої області, незначного набряку щічної та вилиць, іноді - нижньої повіки. Шкіра над припухлістю звичайного кольору, рухлива, відкривання рота обмежене, болісне. При обстеженні порожнини рота спостерігаються набряк та гіперемія слизової оболонки верхнього передодня та хворобливий при пальпації інфільтрат за горбом верхньої щелепи, що є провідним клінічним симптомом при абсцесах та флегмонах даної локалізації. "Причинний" зуб зруйнований, перкусія його болюча.

Хірургічне лікуванняздійснюють в умовах стаціонару під загальним знеболенням. Видаляють "причинний" зуб. Розріз при флегмоні підвисочної ямки роблять вище перехідної складки верхньої присінка і тупо проникають у напрямку назад-вгору-вглиб поверхнею кістки бугра верхньої щелепи до проекції вирізки нижньої щелепи. Втручання проводять якомога раніше після встановлення діагнозу. Саме при цій локалізації флегмон дуже важливою умовою є налагодження адекватного та тривалого відтоку ексудату по дренажу, щоб запобігти поширенню процесу в крило-піднебінну ямку, доступ до якої значно утруднений.

Абсцеси та флегмони привушно-жувальної області

Привушно-жувальна область розташована між нижнім краєм вилицьової кістки і дуги, нижнім краєм тіла нижньої щелепи, переднім краєм жувального м'яза і заднім краєм гілки нижньої щелепи.

У цій галузі у дітей старшого віку частіше виникають абсцеси та флегмони від 36, 37, 46, 47 зубів, а молодшого віку – неодонтогенні абсцеси та флегмони, пов'язані із залученням у запальний процес лімфатичних вузлів або що розвиваються внаслідок поширення гною як ускладнення

гнійного паротиту чи псевдопаротиту Герценберга. Ізольовані флегмони жувальної ділянки зустрічаються у дітей дуже рідко.

При неодонтогенних абсцесах та флегмонах цієї області у дітей ми зазвичай говоримо про поверхневі процеси, що розвиваються внаслідок пошкодження шкіри або нагноєння гематом.

Скарги.При абсцесі даної локалізації діти скаржаться на біль, припухлість тканин у привушно-жувальній ділянці та утруднене відкривання рота, підвищення температури тіла, головний біль.

клініка.Загальний стан частіше порушений - обличчя бліде, дитина неспокійна. При обстеженні виявляють асиметрію обличчя з допомогою припухлості тканин цьому ділянці. Там же пальпується щільний болісний інфільтрат, шкіра над ним напружена, гіперемована. Флюктуація може не спостерігатися через розташування гнійного вогнища під фасцією та жувальним м'язом. Відкриття рота у дитини дещо обмежене, болісне. Слизова оболонка щоки набрякла. На ній видно відбитки зубів. Якщо запальний процес одонтогенного походження, то в ротовій порожнині можна побачити зазвичай змінений у кольорі "причинний" зуб, коронкова частина його повністю або частково зруйнована; перкусія зуба болісна, слизова оболонка навколо нього набрякла, гіперемована. Критерієм визначення поверхневого або глибокого абсцесу привушно-жувальної області є порушення функції жування при глибокому та наявність деформації контурів особи у цій ділянці – при поверхневому абсцесі.

Залежно від причин виникнення запального процесу, наприклад, гнійного паротиту, клінічно визначаються і симптоми цього захворювання. Скарги.При флегмоні привушно-жувальної діти скаржаться на значну хворобливу припухлість тканин, біль посилюється при відкритті рота. Це часто призводить до відмови від їжі. Турбує головний біль, слабкість, підвищення температури тіла.

клініка.Порушення загального стану дитини значне - він млявий, ади-намічний, обличчя бліде. Під час огляду спостерігається різка асиметрія обличчя з допомогою розлитої припухлості тканин привушно-жувальної області, шкіра з неї напружена, гиперемирована. Пальпаторно визначається різко болісний інфільтрат, у центрі якого можна виявити флюктуацію. Відкриття рота обмежене через контрактуру жувального м'яза і болісне. Слизова оболонка щоки на стороні поразки набрякла, з відбитками зубів. Якщо причина розвитку флегмони – зуб, то при обстеженні виявляється зміна кольору коронкової його частини на сірий, вона може бути частково або повністю зруйнована. Слизова оболонка навколо зуба гіперемована, її пальпація болюча.

При диференціальній діагностиці слід виключити гнійний процес в привушній слинній залозі, нагноєні нориці і атероми, що нагноилися. Найбільш важливим є визначення змін якості та кількості слини.

Хірургічне лікування.Якщо вогнище запалення розташоване в нижніх відділах привушно-жувальної області, то розріз проводять з піднижньощелепної або позадищелепної областей, нижче кута щелепи. У такому разі немає потреби розсікати і (тим більше) відсікати від щелепи нижній жувальний відділ.

Розділ 3

Запальні захворювання щелепно-лицьової області

м'язи. При залученні в патологічний процес привушної слинної залози розтин вогнища бажано робити з боку ротової порожнини вище або нижче лінії змикання зубів, щоб не травмувати протоку gl.parotis.Якщо при лікуванні і утворюється слинний нориці, то він відкриватиметься в ротову порожнину. Якщо вогнище запалення розташоване поверхнево, розтин його проводять по складці.

Абсцес ретробульбарного простору

Клітковина в ретробульбарному просторі розташована рівномірно навколо очного яблука і в дистальному відділі з'єднується через нижню очисну щілину з клітковиною крилопіднебінної ямки. У дітей абсцес ретробульбарного простору виникає частіше при гематогенному та рідше – одонтогенному остеомієліті. Це пов'язано з анатомічними особливостями нижнього очничного краю, високим розташуванням верхньощелепної пазухи і незначною висотою простору від нижнього очничного краю до ікла ямки, а також пористістю кістки верхньої щелепи у дітей, незначною кількістю неорганічних речовин в їх складі, багатою мережею колу.

Скаргидитини - на пульсуючий біль, що наростає, випинання ока, головний біль, порушення зору (диплопія, миготіння "мошок").

клініка.При огляді визначаються запальна припухлість повік та синюшний відтінок шкіри за рахунок застійних явищ, між зімкнутими віками випинається набрякла кон'юнктива (хемоз). Слизова оболонка кон'юнктиви гіперемована, набрякла. Спостерігається екзофтальм. Натискання на очне яблуко болюче, рухливість його обмежена. У занедбаних випадках погіршується зір, з'являються зміни на дні очному. Під час обстеження останнього відзначається розширення венул сітківки.

Абсцес ретробульбарного простору може ускладнюватися поширенням інфекції на мозкові оболонки, пазухи, головний мозок, викликати атрофію зорового нерва та сліпоту. Збільшення колатерального набряку повік з розвитком його на здоровому боці, погіршення загального стану та інтоксикація іноді можуть свідчити про розвиток тромбозу печеристої пазухи.

Хірургічне лікування.Для розтину вогнища запалення в ретробульбарному просторі під наркозом відтягують шкіру підочноямкової області, щоб надалі рубець ховався під нижню повіку, розсікають шкіру, підшкірну клітковину, відступивши до середини від маргінального краю очниці. Потім затиском тупо проникають у глибину очниці, дотримуючись її нижньої стінки, просуваються в ретробульбарний простір. Обов'язковим є тривале дренування рани.

При лікуванні абсцесів даної локалізації необхідна консультація офтальмолога у зв'язку з можливими ускладненнями органу зору. Якщо ж загальний стан дитини не покращується, переважають менінгеальні симптоми, потрібна термінова консультація нейрохірурга.

Абсцеси та флегмони навкологлоточного простору

Навкологлоточний простір має такі межі: зовнішній - медіальний крилоподібний м'яз і глотковий відросток привушної слинної залози; внут-

рення - бічна стінка глотки, задня - частина фасції, що з'єднує предпоз-воночную фасцію з м'язами стінки глотки, передня - міжкрилоподібна фасція, верхня - основа черепа, нижня - підщелепна слинна залоза. Шиломовний, шилоглотковий і шилопід'язичний м'язи ділять навкологлоточний простір на передній і задній відділи. Слід нагадати, що у задньому відділі проходять внутрішні сонна артерія і яремна вена, лімфатичні вузли, а передньому розташована пухка клітковина, до якої зверху прилягає крилоподібне венозне сплетення. Ця клітковина з'єднується через підскроневу ямку з клітковиною скроневої та крилопіднебінної ямок, під'язичної області, куди може поширюватися запальний процес з навкологлоточного простору.

Ізольовано розвиток запального процесу у навкологлоточному просторі спостерігається рідко. Він може поширюватися з піднижньощелепної, під'язикової областей, крилощелепного простору при одонтогенній інфекції або виникати як ускладнення гострого або хронічного тонзиліту. Ускладненням останнього може бути абсцес паратонзилярного простору.

Запальний процес з навкологлоточного простору може поширюватися вздовж глотки та судинно-нервового пучка у переднє середостіння з розвитком переднього медіастиніту.

Скарги дитини при абсцесінавкологлоточного простору – на односторонній біль при ковтанні, у зв'язку з чим він відмовляється від їжі. Загальний стан дитини значно погіршується - вона примхлива, слабка, погано спить, температура тіла підвищена.

клініка.При ретельному огляді можна знайти незначний набряк тканин під кутом нижньої щелепи з боку ураження. Відкриття рота дещо обмежене та болюче. Спостерігаються гіперемія та набряк половини м'якого піднебіння, піднебінно-мовної та піднебінно-глоточної дужок, випинання бічної стінки глотки. Якщо при такій клінічній картині (тобто при абсцесі) своєчасно не надати кваліфікованої допомоги, запальний процес дуже швидко поширюється і виникає флегмона.

Скарги при флегмонінавкологлоточного простору - на односторонній наростаючий при ковтанні біль, залежно від давності захворювання можливе болісне обмежене відкривання рота, а іноді - утруднене дихання. Стан дитини різко порушений - турбують слабкість, озноб, підвищення температури тіла, поганий сон, він цурається їжі, швидко наростає інтоксикація.

клініка.При огляді визначається набряк тканин під кутом нижньої щелепи з боку осередку, пальпаторно – глибокий болісний інфільтрат. Огляд порожнини рота утруднений через обмежене відкривання рота, обумовленого контрактурою медіального крилоподібного м'яза, тому його краще проводити під загальним знеболюванням, особливо у маленьких дітей. Після відкривання рота спостерігаються значний набряк та гіперемія відповідної половини м'якого піднебіння та язичка, крилощелепної складки, інфільтрат бічної стінки глотки. Набряк тканин поширюється на слизову оболонку під'язикової області та язика.

Хірургічне лікування.Адекватне розтин абсцесу навкологлоточного простору досягається позаротовим доступом у підщелепній ділянці, хоча можна розкрити абсцес і внутрішньоротовим доступом. Останній передбачає

Топографічна анатомія

Кордони щелепно-мовного жолобка: верхня - слизова оболонка дна порожнини рота, нижня - задній відділ щелепно-під'язикового м'яза (m. mylohyoideus), зовнішня - внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи на рівні молярів, внутрішня - бічна поверхня кореня піднебінної дужки (arcus palatoglossus), передня межа практично відсутня, так як клітковина щелепно-мовного жолобка безпосередньо пов'язана з клітковиною під'язикового простору. У межах цього анатомічного утворення розташовується язичний нерв (n. lingualis) та однойменні артерія та вена.

Основні джерела та шляхи проникнення інфекції

Вогнища одонтогенної інфекції в області нижніх молярів (у тому числі й перикоронарит при утрудненому прорізуванні нижніх третіх молярів), інфекційно-запальні ураження та інфіковані рани слизової оболонки дна ротової порожнини. Вторинне поразка внаслідок поширення гнійно-запального процесу з під'язикової області.

Характерні місцеві ознаки абсцесу щелепно-мовного жолобка

Скаргина біль у горлі або під язиком, що посилюється при розмові, жуванні, ковтанні, відкриванні рота.

Об'єктивно.Щелепно-мовний жолобок згладжений за рахунок інфільтрату, що займає простір між коренем язика та нижньою щелепою. Інфільтрат поширюється до передньої піднебінної дужки, може відтісняти язик у протилежний бік. Слизова оболонка дна ротової порожнини над інфільтратом гіперемована, пальпація його викликає біль. Відкриття рота помірно обмежено (через біль).

Шляхи подальшого розповсюдження інфекції

Клітковинні простори кореня язика, під'язикової, піднижньощелепної області, крилоподібно-щелепний клітинний простір.

Методика операції розтину абсцесу щелепно-мовного жолобка

При локалізації запального вогнища в ділянці щелепно-мовного жолобка (рис. 40, А):

Знеболення - місцева інфільтраційна анестезія у поєднанні з проводниковою мандібулярною, торусальною (за М.М. Вейсбремом) анестезією на тлі премедикації.

Розріз слизової оболонки дна порожнини рота на рівні молярів відповідно до протяжності запального інфільтрату в проміжку між язиком та альвеолярним краєм нижньої щелепи паралельно та ближче до останнього (рис. 40, Б, В).

Абсцес під'язикового валика

Скарги.Діти скаржаться на біль з одного боку під'язикової області, що посилюється при ковтанні та русі язика.

клініка.Відкриття рота вільне. У середньому відділі під'язикової області на рівні різця, ікла та премоляра визначаються щільні та різко болючі при пальпації набряк та інфільтрат тканин під'язичного валика. Слизова оболонка над ними гіперемована та набрякла. Можливе поширення набряку на тканині бічної поверхні язика та альвеолярного відростка нижньої щелепи. Абсцес під'язичного валика супроводжується регіонарним лімфаденітом.

Хірургічне лікування.Абсцес розкривають з боку ротової порожнини в проекції середнього відділу під'язикової області. Дистальніше під'язикового валика ближче до язичної поверхні щелепи розтинають лише слизову оболонку, оскільки глибше проходять протока піднижньощелепної слинної залози та язикова артерія. Потім затискачем типу "москіт" проникають у глиб запального вогнища. Рану обов'язково дренують гумовими смужками.

Абсцес щелепно-мовного жолобка

Скаргидитини – на хворобливе обмежене відкривання рота, гострий біль при ковтанні та пережовуванні їжі, а також погіршення самопочуття (слабкість, зниження апетиту, підвищення температури тіла).

клініка.Патогномонічною ознакою абсцесу щелепно-мовного жолобка є утруднене хворобливе відкриття рота (тризм різного ступеня вираженості). У зв'язку з обмеженим відкриванням рота доводиться проводити анестезію по Берше або вводити дитину в наркоз, після чого можна здійснити обстеження та розтин вогнища запалення. При обстеженні щелепно-

язичний жолобок не визначається (згладжений) через набряк та інфільтрат тканин цієї ділянки. Слизова оболонка тут набрякла, гіперемована. Пальпація тканин різко болісна. Причинний зуб зазвичай змінений у кольорі або зруйнований частково або повністю, слизова оболонка навколо нього гіперемована, хвороблива при пальпації. Супутнім є регіонарний лімфаденіт підщелепної та позадищелепної області.

Хірургічне лікування.Проведення оперативного втручання під місцевим знеболенням при абсцесі щелепно-мовного жолобка можливе лише за умови задовільного відкриття рота. Зазвичай розтин проводять під наркозом. Розсікають слизову оболонку паралельно до тіла нижньої щелепи і ближче до нього. Це зумовлено тим, що язичні артерія та вена розташовані медіально та досить поверхово. Далі затискачем типу "москіт" проникають у вогнище запалення та спорожняють його. При цьому пальці хірурга повинні піддавити тканини в дистальному відділі підщелепної ділянки догори. Розтин абсцесу щелепно-мовного жолобка не дає бажаних результатів у випадках, коли ексудат опускається донизу в крилощелепний простір, куди може переміщатися фокус запалення, про що свідчать болючість та наявність інфільтрату в проекції кута нижньої щелепи і за ним. Це вимагає проведення додаткового розрізу тканин у цій ділянці екстраоральним шляхом по лінії "безпечних" розрізів та тривалого дренування рани.

Щелепно-під'язичний м'яз являє собою плоску м'язову пластинку, розташовану між нижньою щелепою і м'язом цей нерідко називають діафрагмою ротової порожнини, оскільки саме їм утворено дно порожнини. М'яз забезпечує розмежування обличчя та шиї.

Над м'язовими тканинами знаходиться слинна залоза та язик. Початок щелепно-під'язиковий м'яз бере на прямує назад, у бік серединної лінії. Задні пучки м'язів кріпляться до під'язикової кістки.

Загальна інформація

Щелепно-під'язичний м'яз плоский, має форму неправильного трикутника. З протилежного боку розташований аналогічний м'яз. З'єднуючись, ці м'язи утворюють шов.

Точна форма та розміри м'язів залежать від особливостей кісткової структури організму. Наприклад, якщо в людини нижня щелепа довша, то м'яз має невелику ширину, а ось довжина його більша за середньостатистичної. За наявності короткої щелепної кістки м'яз ширший. Парні черепно-під'язичні м'язи утворюють дно порожнини рота. Скорочення двох м'язів одночасно дозволяє опустити щелепу.

Особливості будови

Щелепно-під'язична лінія - це місце, де починається однойменний м'яз. Між пучками м'язів формуються невеликі щілини. Іноді крізь них можуть поширюватися інфекції та гнійні скупчення із ротової порожнини. Щілини частіше розташовані прямо під язиком, у районі другого нижнього моляра.

Як працює м'яз?

Іннервація м'язів забезпечується який проходить по спеціальному поглибленню нижньої щелепи (щелепно-під'язична борозна). Головне завдання органу – опускати нижню щелепу. Це відбувається при одночасному скороченні парних м'язів. Правильне функціонування дозволяє людині говорити, ковтати, пережовувати їжу. Харчування цих парних м'язів здійснюється за допомогою черепно-під'язикових артерій, які відходять від великих язичних і лицьових.

Абсцес та інші поразки цієї області

Іноді щелепно-під'язиковий м'яз залучається до запального процесу, що нерідко веде до нагноєння тканин. Осередок ураження швидко захоплює нові ділянки, поступово поширюючись на всю поверхню м'язів. Оскільки всі тканини, що формують ротову порожнину, повідомляються між собою кровоносними судинами, інфекція може поширюватися на язик, нерви, слинні залози. У цьому випадку лікарі говорять про флегмону.

Флегмона найчастіше вражає щелепно-під'язичний жолобок, але може бути локалізована і на інших ділянках дна порожнини рота:

• простір під язиком уражений з обох боків;
• уражається простір під язиком і під нижньою щелепою з одного боку;
• зони під язиком і щелепою з обох сторін залучені до запального процесу;
• дно ротової порожнини повністю заражене.

Причини та прояви

Якщо щелепно-під'язиковий м'яз болить через флегмони, то причини, найімовірніше, такі:

• інфікування зубів;
• пародонтоз;
• періодонтит;
• остеомієліт.

Клінічна картина, як правило, виглядає так:

• біль при спробі проковтнути чи прожувати їжу;
• загальне нездужання;
• болючі відчуття під час розмови;
• утруднене, прискорене дихання.

Хворі на флегмону часто нахиляють вперед голову, відкривають рот, а при сидінні спираються підборіддям на стілець, так як це полегшує дискомфорт.

Інфікування веде до загальної інтоксикації організму, підвищення температури, зміни кількості лейкоцитів у крові. Нерідко флегмон призводить до дихального ацидозу.

Якщо заражені тканини, розташовані нижче щелепно-під'язикового м'яза, то з обох боків утворюються невеликі пухлини. Шкіра над ними напружена і гаряча на дотик. При спробі доторкнутися до уражених ділянок пацієнт має дискомфорт, а іноді і різкий біль. Самостійне лікування неприпустиме. З появою симптомів слід відразу записатися прийом до лікаря, оскільки відсутність терапії може призвести до небезпечних наслідків. Запальний процес часто поширюється інші тканини і органи.

Тренування м'яза для збереження молодості обличчя

Щелепно-під'язиковий м'яз піддається тренуванням, забезпечуючи збереження природного овалу обличчя. Існує кілька простих вправ:

• Ефективним вважається підйом підборіддя. Сидячи на стільці, відкиньте голову назад, піднявши підборіддя вгору. Тепер напружте м'язи так, ніби намагаєтесь дістати підборіддям до стелі.
• Залишайтеся в тому ж положенні з відкинутою головою назад. Витягніть і зіжміть губи так, ніби намагаєтеся поцілувати стелю.
• Широко відкрийте очі і рот, спробуйте дістати язиком до підборіддя.
• Ефективними вважаються повільні нахили голови вперед, назад та убік.

Ключові правила тренування м'язів шиї виглядають так:

• дихання потрібно ретельно контролювати;
• очі мають бути розплющені;
• важливо контролювати артеріальний тиск; річ у тому, що статична напруга м'язів, що посилюється рухами голови, веде до різкої зміни цього показника;
• різкі рухи при тренуванні заборонені; будь-які вправи виконують плавно, неприпустимо занадто обтяжувати підборіддя;
• для досягнення результату м'язи мають бути напружені постійно; не дозволяйте розслабитися шиї повністю, оскільки це призведе до тимчасової втрати контролю над м'язами.

Закінчивши вправи, можна розслабитись.

Регулярне тренування щелепно-під'язикового та інших м'язів шиї дозволяє досягти гладкої шкіри та зберегти чіткий контур обличчя, підборіддя. Вправи тонізують організм, покращують локальний кровообіг та харчування органів ротової порожнини.

Ефект помітний після 2-3 тижнів регулярних практик. Не маючи можливості відвідувати косметологів та масажистів, можна дбати про м'язи в домашніх умовах і навіть під час робочого дня. Для цього досить регулярно виконувати 2-3 підходи найпростіших вправ: підйом підборіддя, обертання головою, нахили.