Дренування ран. Дренаж в медицині: що це таке, як і для чого використовується дренажів.

Дренують рани при затримці у них запального ексудату. Як дренаж використовують марлеві смужки або гумові трубки.

Марлевий дренажмає капілярні властивості і тому носить назву активного дренажу. Його можна ввести в будь-який доступний закуток рани, в будь-якому напрямку. Смужки марлі, що використовуються для дренажу, можуть бути різної довжини та ширини; чим довше марлевий дренаж, тим він має бути ширшим. Введення в рану довгих вузьких марлевих смужок не досягає мети, оскільки вони складаються клубком у рані і перешкоджають виділенню по дренажу гнійного ексудату. Перед вживанням кінці марлевого дренажу фіксують за допомогою двох вигнутих чи прямих корнцангів. Один кінець дренажу вводять пухко до дна рани, а інший залишають поза раною під контролем зору. Якщо неможливо дренувати порожнину рани через отвір, треба ввести додатковий дренаж через протиотвір. Не слід дренувати кульові канали, що гнояться, вузькі і довгі свищеві ходи без попереднього їх розширення.

Трубчасті дренажіє пасивними дренажами. Їх можна застосовувати у таких випадках:

1) коли є велика кількість густого або рідкого ексудату, а ранова порожнина, що гноиться, канал відкриті донизу;

2) коли можна ввести дренаж через протиотвір у найнижчому місці ранової порожнини і, отже, гнійний ексудат може, через закон тяжкості, витікати по трубчастому дренажу з рани.

Для дренування рани можуть бути використані червоні, чорні та сірі гумові трубки. Калібр дренажних трубок повинен відповідати консистенції та кількості ранового ексудату, а довжина трубок – довжині ранової порожнини. Чим більш гній і чим більше його виділяється, тим ширше повинен бути просвіт гумової трубки. Для більш вільного стоку ексудату роблять протягом усієї довжини трубки, по спіралі, кілька отворів. Розмір кожного отвору повинен бути меншим від внутрішнього діаметра трубки, інакше вона легко зігнеться і перешкоджатиме стоку гнійного ексудату назовні.

Перед вживанням дренажні трубки стерилізують у 2%-ному розчині карбонату натрію, окремо від металевих інструментів, щоб уникнути їх почорніння. Гумові дренажі, не вживані, слід спочатку простерилізувати в 10%-ном розчині карбонату натрію для нейтралізації сірки, що залишається в надлишку на гумі після її фабричної вулканізації.

Дренажні трубки вводять в найнижчих місцях ран, що гнояться, порожнин.

Способи зміцнення дренажів:

1) верхній та нижній кінці дренажних трубок розрізають поздовжньо на кілька смужок, які фіксують пов'язкою;

2) роблять ножицями на верхньому кінці кожної трубки два отвори, один проти іншого, а потім пропускають через них для зв'язку гумову трубку. Остання повинна розташовуватися зверху та поза раною; дренажі, з'єднані трубкою між собою, добре утримуються і не мають схильності до зміщення, якщо їх нижні кінці виходять з рани назовні через протиотвори;

3) трубчасті дренажі з'єднують з пов'язкою англійськими шпильками або підшивають до шкіри стібками вузлового шва;

4) поблизу верхнього кінця дренажної трубки роблять скальпелем два поздовжні розрізи, один проти іншого; потім відтягують кожну половину трубки у відповідний бік і перев'язують петлі нитками, що утворилися; виходить постать, що нагадує букву «ф». Такі дренажі добре утримуються в ранових каналах і гнійних норищах з вузьким вхідним отвором.

Мал. 35. Способи фіксації трубчастих дренажів.

Перев'язування рани.Після введення дренажів перев'язують рану. Перев'язка повинна складатися із двох шарів. Перший шар, що всмоктує, накладають безпосередньо на рану, а другий, що сприймає шар - зовні. Щоб перев'язка добре відсмоктувала, необхідно вживати білу марлю (звичайно, стерильну) для першого шару та лігнін – для другого. Лігніну можна замінити білою, так званою гігроскопічною ватою, проте не слід накладати її товстим шаром.

Для посилення відсмоктування перев'язки рекомендується зволожувати марлю рідиною Оливкова, 20%-ним гіпертонічним розчином сульфату магнію, сульфату натрію або хлоридом натрію.

При зміцненні перев'язувального матеріалу бинтової або будь-якої іншої пов'язки слід уникати тугого її накладання. Пов'язка не повинна давити на рану.В іншому випадку дренажі виявляться недійсними, і буде порушено кровообіг в ділянці рани.

Зміна перев'язок.Першу перев'язку змінюють через 4-5 днів після операції, тобто після того, як рана покриється грануляційною тканиною. Якщо пов'язка швидко або передчасно просочиться гнійним ексудатом, можна змінити її, залишивши перев'язувальний матеріал, що лежить безпосередньо на рані. Щоденна перев'язка рани показана лише у випадках, коли після оперативного втручання інфекція прогресує, тобто загальний стан хворого не покращується, болі не зникають, температура та пульс не знижуються, а лейкоцитоз збільшується.

При зміні перев'язки треба уникати пошкодження грануляцій, оскільки це може спричинити загострення процесу, розвиток вторинної, тяжчої інфекції. Абсолютно неприпустимо здирати кірки, видавлювати гній, грубо витягувати дренажі, витирати рану марлевими серветками. Перев'язка рани має проводитися з дотриманням правил асептики. Шкіру по колу рани слід обробити 2% розчином хлораміну в 0,5% розчині нашатирного спирту, а після перев'язки змастити цинковою маззю, щоб гній не мацерував шкіру і перев'язка не присихала.

Якщо, незважаючи на правильне застосування перев'язок, що відсмоктують, кількість гнійних виділень не зменшується і загальний стан тварини не покращується, слід знову оглянути рану і зробити додаткові розрізи там, де помічені затримка гною і гнійні затіки.

Виявлені ділянки тканин, що некротизуються, треба змастити 5%-ним спиртовим розчином йоду або видалити ножем. Не слід вишкрібати тканину, що некротизується, гострою ложкою, оскільки це тільки погіршує рановий процес. Скупчення гною в рані при вилученні дренажу свідчить про наявність гнійного затіку чи неправильне (туге) дренування рани. У таких випадках видаляють гній вологими марлевими серветками, пальпують тканини по колу рани та уважно досліджують краї та дно рани.

Наявність гнійного затіку не викликає сумнівів, якщо при тиску; пальцем на шкіру виділяється в рану гній, а при дослідженні рани знаходять нориці, сполучені з порожниною,

Показання до зміни дренажів.Термін зміни дренажів залежить від якості раневого відділення, що відокремлюється, загальної реакції тварини і від функції самих дренажів. При рясному та густому шарі дренажі доводиться міняти частіше, ніж при невеликій кількості рідкого гною. При прогресуючій рановій інфекції дренажі змінюють частіше, ніж при локалізованому запальному процесі. У разі загострення процесу (підвищення температури тіла та почастішання пульсу, збільшення запальної припухлості та гнійних виділень) необхідно витягти дренажі, провести ретельну ревізію рани та дренувати рану знову.

Якщо з'являється запах з рани або виділяється гній крім дренажу, слід змінити дренажі, так як вони перестали відсмоктувати рани, що відокремлюється.

При зміні дренажів необхідно:

1) дотримуватись правил асептики (стерилізувати інструменти, матеріал для дренажів, дезінфікувати операційне поле та руки, витягувати дренажі пінцетом, а не пальцями тощо);

2) видаляти присохлі дренажі, користуючись 396-м перекисом водню:

3) евакуювати гній, якщо він затримався у рані;

4) обробити рану та капілярні дренажі відповідною антисептичною рідиною;

5) перед введенням дренажів розкрити рану рановими гачками або корнцангом;

6) якщо є глибокий непрямий гнійний нориці, слід злегка витягнути і обрізати забруднений зовнішній кінець дренажу, а потім підшити до нього новий дренаж декількома стібками вузлуватого шва; витягуючи через контрапертуру старий дренаж, можна тепер без труднощів ввести в нориці новий дренаж;

7) зменшити довжину, калібр і ширину дренажів відповідно до величини порожнини гранулюючої рани.

Дренування рани припиняють, якщо виділяється мало гною, ранова порожнина виконується здоровими грануляціями, а ранові відбитки показують велику кількість клітин ретикулоендотеліальної системи, добре виражений фагоцитоз і мізерно мала мікробів.

Дренування (фр. Drainer - дренування) – лікувальний метод, що полягає у виведенні назовні вмісту з ран, гнійників, вмісту порожнистих органів, природних чи патологічних порожнин тіла. Повноцінне дренування, забезпечує достатній відтік ранового ексудату, створює найкращі умови для якнайшвидшого відторгнення загиблих тканин і переходу процесу загоєння у фазу регенерації. Протипоказань до дренування практично немає. Процес гнійної хірургічної та антибактеріальної терапії виявив ще одну перевагу дренування – можливість цілеспрямованої боротьби з рановою інфекцією.

Для забезпечення хорошого дренування має характер дренажу, вибір оптимальний для кожного випадку, способу дренування, положення дренажу в рані, використання певних медикаментозних засобів для промивання рани (відповідно до чутливості мікрофлори), справний вміст дренажної системи з дотриманням правил асептики.

Дренування здійснюється за допомогою гумових, скляних або пластикових трубок різних розмірів і діаметра, гумових (пальчаткових) випускників, спеціально виготовлених пластмасових смуг, марлевих тампонів, що вводяться в рану або порожнину, що дренується, м'яких зондів, катетерів. Введення гумових або пластмасових дренажів часто поєднують з підведенням марлевих тампонів або застосовуються так звані сигарні дренажі, запропоновані Спасокукоцьким, що складаються з марлевого тампона, поміщеного в палець гумової рукавички зі зрізаним кінцем. Для кращого відтоку вмісту у гумовій оболонці робиться кілька отворів. Застосування для дренування марлевих тампонів засноване на гігроскопічних властивостях марлі, що створює відтік вмісту рани в пов'язку. Для лікування великих глибоких ран і гнійних порожнин Микулич запропонував в 1881 способ дренування марлевими тампонами, при якому в рану або гнійну порожнину вводиться квадратний шматок марлі, прошитий в центрі довгою шовковою ниткою. Марлю ретельно розправляють і покривають нею дно і стінки рани, після чого рану тампонують рихло марлевими тампонами, змоченими гіпертонічними розчинами хлориду натрію. Тампони змінюють періодично не змінюючи марлі, що запобігає пошкодженню тканини. При необхідності марлю витягують підтягуванням за шовкову нитку. Гігроскопічна дія марлевого тампона вкрай не тривала. Вже через 4-6 годин тампон необхідно змінити. Гумові випускники не мають взагалі властивостей, що відсмоктують. Одинарно гумові дренажі часто забиваються гноєм і детритом, покриваються слизом, викликаючи запальні зміни в тканинах, що оточують. Отже, такі способи дренування, як тампонування, застосування гумових випускників та одинарних гумових трубок, повинні бути виключені з лікування гнійних ран. Ці методи призводять до утруднення відтоку ранового ексудату, що створює умови для прогресування ранової інфекції.

Найбільш адекватні при лікуванні гнійної рани трубчасті дренажі (одинарні та множинні, подвійні, складні, з одиночними або множинними отворами). При дренуванні хірургічних ран перевага надається трубкам із силікону, які за своїми пружно-еластичними характеристиками, твердості та прозорості займають проміжне положення між латексними та полівінілхлоридними трубками. Значно перевершують останні за біологічною інертністю, що дозволяє збільшити термін перебування дренажів у ранах. Вони можуть бути багаторазово піддані стерильній обробці автоклавуванням та гарячим повітрям.

Вимога до дренування:

Вимога ретельного дотримання правил асептики (видалення чи зміна дренажу показано з появою навколо нього запальних змін, набагато рідше такі зміни розвиваються у випадках, коли дренажі виводяться з рани через здорові тканини). Можливість проникнення інфекції в глибину рани по просвіту дренажу запобігають дворазовій, протягом доби заміною на стерильні, всієї периферичної частини дренажної системи, включаючи градуючі судини для збору відокремлюваного. На їх дно зазвичай наливають антисептичний розчин (розчин фурациліну, діоцид, риванол).

Дренування має забезпечувати відтік рідини протягом усього терміну лікування порожнини, рани тощо. Випадання дренажів може бути серйозним ускладненням, що обтяжує результат операційного втручання. Попередження цього досягається ретельним фіксуванням дренажу зовнішнім покривом, бинтом, лейкопластом або шовковим швом, найкраще за гумову муфту одягнену на дренажну трубку поблизу шкіри.

Дренажна система не повинна стискатися або перегинатися як у глибині рани, так і поза нею. Розташування дренажів має бути оптимальним, тобто. відтік рідини не повинен бути обумовлений необхідністю передання хворому вимушеного положення в ліжку.

Дренування не повинно бути причиною будь-яких ускладнень (болів, пошкоджень тканин та великих судин).

Техніка дренування.

При будь-якому його способі трубки слід розташовувати точно на дні гнійної порожнини, відводячи її через найнижчу ділянку гнійного вогнища (у лежачому положенні), що забезпечує відтік гною з рани за принципом сили тяжіння. При будь-якому іншому варіанті гній по дренажу не відходитиме. Калібр дренажу обирають залежно від розмірів порожнини рани. При невеликих ранах зручні трубки невеликого діаметра (1-5 мм). При глибоких поранень показано використання дренажів великого калібру (10-20мм).

При гнійних ранах невеликих розмірів, без набряків і кишень, використовують один суцільний поліхлорвініловий дренаж або дві трубки

При глибоких пораненнях слід окремо дренувати всі шари рани та встановити трубки у підшкірній клітковині, міжм'язовому просторі. При складній конфігурації рани, наявності гнійних затіків та кишень необхідно окремо дренувати кожну гнійну порожнину.

Основні види дренування:

пасивне, активне, проточно-аспіраційне, вакуумне.

При пасивному дренуванні відтік йде за принципом сполучених судин, тому дренаж повинен перебувати в нижньому кутку рани, а другий вільний його кінець нижче рани. На дренажі зазвичай роблять додатково кілька бічних отворів.

При активному дренуванні області зовнішнього кінця дренажу створюється негативний тиск. Для цього до дренажу прикріплюється спеціальна пластмасова гармошка, гумовий балончик або електровідсмоктувач.

При проточно-промивному дренуванні в рану встановлюється трохи більше 2-х дренажів. По одному (або декільком) їх постійно протягом доби здійснюється введення рідини (краще антисептичний розчин), а інакше вона випливає. Введення речовин у дренаж здійснюється типу внутрішньовенних краплинних вливань. Спосіб ефективний і дозволяє в ряді випадків зашивати наглухо навіть інфіковані рани, що згодом прискорює процес загоєння (через 5-7 днів промивання число мікроорганізмів в 1мл завжди стає нижче критичного; через 10-12 днів більш ніж у половині випадків рани стають стерильними)

1. Поняття дренування.

3. Види дренування.

4. Дренування плевральної порожнини.

5. Дренування черевної порожнини.

6. Дренування сечового міхура.

7. Дренування трубчастих кісток та суглобів.

8. Догляд за дренажами.

Дренування – лікувальний метод, що полягає у виведенні назовні вмісту з ран, гнійників, вмісту порожнистих органів, природних чи патологічних порожнин тіла. Повноцінне дренування, забезпечує достатній відтік ранового ексудату, створює найкращі умови для якнайшвидшого відторгнення загиблих тканин і переходу процесу загоєння у фазу регенерації. Протипоказань до дренування практично немає. Процес гнійної хірургічної та антибактеріальної терапії виявив ще одну перевагу дренування – можливість цілеспрямованої боротьби з рановою інфекцією.

Для забезпечення хорошого дренування має характер дренажу, вибір оптимальний для кожного випадку, способу дренування, положення дренажу в рані, використання певних медикаментозних засобів для промивання рани (відповідно до чутливості мікрофлори), справний вміст дренажної системи з дотриманням правил асептики.

Дренування здійснюється за допомогою дренажів. Дренажі поділяються на марлеві, плоскі гумові, трубчасті та змішані.

Марлеві дренажі- це тампони та турунди, які готують із гігроскопічної марлі. З їх допомогою проводять тампонаду рани. Тампонада ран буває туга і пухка.

Туга тампонада застосовується при зупинці кровотечі з дрібних судин сухими або змоченими в розчинах (3% перекису водню, 5% амінокапронової кислоти, тромбіну) марлевими турундами. Така турунда залишається у рані від 5 хв до 2 год. При недостатньому зростанні гранульозної тканини в рані проводиться туга тампонада по Вишневському з маззю. У цьому випадку турунд залишається в рані 5-8 днів.

Пухка тампонада використовується для очищення забрудненої або гнійної рани з краями, що не спадаються. Марлеві дренажі вводять в рану пухко, щоб не перешкоджати відтоку відокремлюваного. При цьому краще вводити тампони змочені антисептичними розчинами. Марля зберігає дренажну функцію лише 6-8 годин, потім вона просочується рановим відокремлюваним і перешкоджає відтоку. Тому при пухкій тампонаді марлеві дренажі треба міняти 1-2 рази на день.

Плоскі гумові дренажі- виготовляються з гуми рукавички шляхом вирізування порожнин різної довжини і ширини. Вони сприяють пасивному відтоку вмісту з неглибокої рани.

Для покращення відтоку зверху дренажу накладається серветка, змочена антисептиком. Зміну таких дренажів проводять щодня.

Трубчасті дренажіготують із гумових, латексних, поліхлорвінілових, силіконових трубок діаметром від 0,5 до 2,0 см. Трубчастий дренаж по спіралі бічних поверхонь має отвори розмірами не більше діаметра самої трубки.

Розрізняють дренажі одинарні, подвійні, двопросвітні, багатопросвітні. За ними йде відтік вмісту з глибоких ран і порожнин тіла, можна проводити промивання рани або порожнини антисептичними розчинами. Видаляються з ран такі дренажі на 5-8 день.

Мікроіригатор - це трубчастий дренаж, діаметр якого від 0,5 до 2 мм без додаткових отворів на бічній поверхні трубки. Застосовують для введення лікарських речовин у порожнини тіла.

Змішані дренажі- це гумово-марлеві дренажі. Такі дренажі мають властивості, що відсмоктують, за рахунок марлевої серветки і відпливом рідини по гумовому плоскому дренажу. Їх називають "сигарні дренажі" - відрізаний від гумової рукавички палець з кількома отворами і пухко введений усередину смужкою марлі або шарами перекладені марлеві сафетки та гумові смужки дренажі. Застосовуються змішані дренажі лише у неглибоких ранах.

Закритий дренаж - трубчастий дренаж, вільний кінець якого перев'язаний шовковою ниткою або перетиснутий затиском. Застосовується він для введення лікарських засобів або виведення вмісту рани та порожнини за допомогою шприца. До закритих дренажів відносяться мікроіригатор, дренажі з плевральної порожнини.

Відкритий дренаж - це трубчастий дренаж, вільний кінець якого накривається марлевою серветкою або занурюється в стерильний посуд з антисептичним розчином.

Дренування здійснюється за допомогою гумових, скляних або пластикових трубок різних розмірів і діаметра, гумових (пальчаткових) випускників, спеціально виготовлених пластмасових смуг, марлевих тампонів, що вводяться в рану або порожнину, що дренується, м'яких зондів, катетерів.

Вкрай важливим елементом фізичної антисептики є дренування. Цей метод застосовується при лікуванні всіх видів ран, після більшості операцій на грудній та черевній порожнині і заснований на принципах капілярності та сполучених судин .

Розрізняють три основні види дренування: пасивне, активне та проточно-промивне.

http://studopedia.ru

Дренування гнійної рани. Тампонада по Микуличу

Спосіб виведення відокремлюваного з ранизастосовувався при лікуванні гнійних ран ще за часів Гіппократа, Галена, Парацельса, і дотепер ефективне дренування зберегло дуже важливе значення у хірургії гнійної ранової інфекції.

При відкритих ранах використовують "відкриті" дренажі, що функціонують під впливом сили тяжіння, коли вміст рани стікає по трубці або вздовж смужки гуми, введеної в нижній відділ рани. Крім того, застосовують капілярні дренажі - марлеві тампони, якими рідина піднімається з рани як по гнити. Однак в'язкі колоїдні білкові рідини швидко заповнюють капіляри, а марлеві тампони перестають виконувати призначену їм роль, висихають і замість дренажної функції відіграють роль пробок, що заважають відтоку від рани.

Істотним недоліком такого способу дренуванняє і те, що при зміні тампонів травмуються грануляції, що з'являються в рані.

Тампонада рани по Мікулічу

Вигідно відрізняється від звичайного дренування ранимарлевими тампонами спосіб, запропонований ще у другій половині минулого століття хірургом І. Мікулічем! Тампонаду здійснюють наступним чином: дно і стінки рани викладають у вигляді мішка двошарової марлевої серветкою, а порожнину, що утворилася, виконують тампонами, просоченими індиферентною або антисептичною маззю (синтоміцинова емульсія, мазь Вишневського, мазі на водорозчинній). Зміну тампонів роблять через 3-5 днів, при цьому серветку, що вистилає порожнину рани, не видаляють протягом 10-15 днів, тому грануляції, що утворюються під нею, при перев'язці не травмуються.

Після освіти яскравих. соковитих грануляцій серветку видаляють і на рану можуть бути накладені вторинні шви. Хворим, у яких можна очікувати скупчення гнійного відділеного в рані, ми додатково вводимо в рану гумові або пластмасові дренажі і поміщаємо їх на її дно, а серветку, рану, що вистилає, кладемо зверху дренажних трубок.

Дренування по Микуличузазвичай застосовують у тих випадках, коли хірургічна обробка рани з якихось причин була неповноцінною або є дефіцит шкіри, але шкірну пластику не виробляють або при спробі вшити шкірну рану створюється сильний натяг і реальна загроза крайового некрозу. Дренування по Микуличу ми застосовуємо у всіх випадках, коли ризик розвитку інфекції в післяопераційній рані істотно більший за звичайний, при цьому рана не зашивається.

Дренування рани.
а – активний відкритий антибактеріальний дренаж однією трубкою; б - те ж двома трубками [Кузін М. І. Костюченок Б. М.].

Система активного припливно-відсмоктуючого дренування

Закриті системи застосовували при дренування герметично закритих. гнійних порожнин або ран тазостегнового суглоба після резекції проксимального кінця стегнової кістки, при емпіємах колінного суглоба, а також при піотораксах, за допомогою спеціально виготовленого електровакуумного апарату [Каплан А. В.]. До апарату одночасно підключали групу поранених. Величину негативного тиску кожного хворого контролювали індивідуально манометром і його підтримували на заданому рівні з допомогою регулятора. В. С. Левіт, О. Л. Покровська та А. С. Павлов відсмоктування гною з плевральної порожнини проводили за допомогою насоса, підключеного до водопровідного крана.

Простим та досить ефективним пристроєм. який створює в закритій рані невеликий вакуум, є велика гумова стерильна груша. З неї видавлюють повітря і в такому стисненому стані надягають на кінець дренажної трубки. Поступово розправляючись, груша відсмоктує кров та рідину з рани. Після заповнення груші секретом рани її знімають і знову надягають іншу стерильну гумову грушу на кінець дренажної трубки. Для цієї ж мети застосовують невеликі пластмасові гармошкоподібні прилади, що розправляються (І. А. Мовшович та ін.). Можна також користуватися апаратом Боброва. Заслуговує на увагу апарат ОП-1 конструкції Л. Л. Лавриновича із співавт. для дозування аспірації відокремлюваного з рани.

В останні роки широкого поширення в хірургії набув спосіб дренування післяопераційних ран за Редоном. У післяопераційну рану з окремого проколу вводять селіконову трубку невеликого калібру (1,5-2 мм), іноді при необхідності дві трубки; можна ввести різні шари післяопераційної рани, через які (при невеликому розрідженні) вміст рани відсмоктується протягом доби або декількох перших днів після операції. Вакуум сприяє не тільки евакуації гематоми з рани, але й зменшенню натягу шкіри та інших тканин та скорішої ліквідації порожнин у рані.

Особливий вид закритого дренування рани, який знайшов широке клінічне застосування останні десятиліття. - так зване припливно-відсмоктуючий дренування, що здійснюється за допомогою введених у рану двох трубок (промиваючі дренажі), по одній з яких подається в рану, а по іншій виводиться (відсмоктується) рідина, найчастіше антисептичний розчин. Іноді в рану вводять не дві, а одну трубку, другий кінець якої виводять через інший отвір. У тій частині трубки, що знаходиться в рані, роблять бічні отвори. Спосіб припливно-відсмоктування дренування дає можливість промивати зашиту рану і виводити з неї тканинний детріт, залишки гематоми, мікроби, їх токсини та інші продукти життєдіяльності.

Ідею поєднання дренування з промиванням рани пов'язують з іменами Н. Willenegger та W. Roth. опублікували роботу в німецькому журналі «Архів клінічної хірургії Лангенбека» 1963 р.

Метод припливно-відсмоктування дренуваннявисокоефективний при лікуванні хворих з гнійними ранами, особливо у поєднанні з активною хірургічною лікувальною тактикою, і широко застосовується за кордоном і в нашій країні. Він продовжує вдосконалюватися і змінюватися в деталях, але сутність його залишається незмінною і полягає у промиванні герметично ушитої гнійної рани струмом рідини. Ентузіастом і пропагандистом цього методу в нашій країні є Н. Н. Каншин (Інститут швидкої допомоги ім. М. В. Скліфосовського), який у співдружності з інженерами розробляє вакуумні пристрої. у тому числі мають спеціальні програми, що передбачають суворо дозований об'єм рідини, що подається в рану і рідини, що відсмоктується, і час її перебування в рановій порожнині. За даними Н. Н. Каншина, найменше значення має склад рідини, яким промивається рана. Звичайна кип'ячена водопровідна вода також ефективна, як і розчини антисептиків або антибіотиків.

При здійсненні припливно-відсмоктуючого дренування Н. Н. Каншинне вважає обов'язковою радикальну хірургічну обробку гнійної рани з видаленням усіх патологічних грануляцій та нежиттєздатних тканин, як це вважають в Інституті хірургії ім. А. В. Вишневського (М. І. Кузін, Б. М. Костюченок та ін.) та в ЦІТО (А. В. Каплан, Н. Є. Махсон, З. І. Уразгільдєєв та ін.).

Більшість фахівців, які користуються припливно-відсмоктуючим дренуванням. застосовують розчини антибіотиків та антисептиків, протеолітичних ферментів або інших активних речовин (тромболітичні препарати, поверхнево-активні речовини та ін.). При переломах кісток, ускладнених гнійною рановою інфекцією після внутрішньокісткового остеосинтезу, припливно-відсмоктуючий дренування може бути здійснено через порожнистий цвях.

Метод припливно-відсмоктувального дренування. як і будь-який інший вимагає освоєння, навчання персоналу, певної ретельності при його здійсненні. У ЦИТО він застосований у понад 200 хворих. Зазвичай використовують трубки діаметром 5-7 мм із селікону або поліетилену. Найчастіше вводять і виводять через окремі проколи шкіри одну трубку з вікнами в середньому її відділі, яка укладається у найглибші відділи рани. У відділи рани, що розташовуються окремо від основної її порожнини, вводять інші трубки з двома просвітами, через один з яких в подальшому промивна рідина вводиться в рану, а через інший витікає або відсмоктується.

Тривалість перебування трубоку рані визначається перебігом процесу. Зазвичай трубки залишаються в рані і дренування, що припливно-відсмоктує, триває до того моменту, поки з рани не почне вимиватися візуально чиста рідина. Деякі автори показанням до припинення припливно-відсмоктування дренування та видалення трубок вважають відсутність зростання мікрофлори в посівах промивної рідини. Зазвичай промивання рани продовжують 2-3 тижні, але в деяких наших хворих його здійснювали протягом 2 місяців і більше.

Для подачі рідини в рану ми використовуємо стандартні системи для краплинного внутрішньовенного переливання, оскільки вони зручні та звичні для персоналу, ними можна добре регулювати швидкість подачі рідини. Зворотний струм рідини здійснюється за допомогою відсмоктувачів, що створюють невеликий вакуум – 15-20 см вод. ст. Ці відсмоктування легко зробити з мініатюрних моторчиків, що широко використовуються для подачі повітря в акваріум.

Хворим, у яких струм рідини добре забезпечується через трубки, постійне активне відсмоктування ми вважаємо обов'язковим. Періодично рідина може стікати в стерильну банку самостійно, як із дренажу, що діє за принципом сифону. Важливо здійснювати постійне дренування у перші дві-три післяопераційні доби. Зазвичай протягом доби прокопується 1-12 л рідини, іноді 2 л і більше. Інші автори повідомляють про початкове витрачання до 6 л рідини, а надалі - 2-3 л на добу.

Для іригації раними використовуємо, як правило, антисептичні розчини (фурагін, йодинол, риванол) або поверхнево-активні речовини (хлоргексидин-біглюконат, роккал); рідше застосовуємо антибіотики. Якщо не було впевненості у повній хірургічній санації рани, додаємо до розчинів протеолітичні ферменти, найчастіше препарат КФ. Через 2-3 дні змінюємо склад рідини, що ірригується. У деяких хворих зі спокійним клінічним перебігом або невеликою післяопераційною порожниною використовуємо дренажі для промивання порожнини рани тільки під час перев'язок, які робимо щодня або через день, в інших промивання рани здійснюється протягом декількох годин, потім трубки перетискаємо до наступного дня.

Ми хотіли б підкреслити деякі технічні деталі методу. Бічні отвори в трубках не повинні розташовуватися близько до шкіри, через яку виведений дренаж, інакше через шкірні шви витікатиме рідина, матеруючи її. Дренажні трубки нерідко закупорюються тромбами з крові, що вилилася, гною або раневого детриту. Іноді ці тромби вдається вимити із трубки після деяких зусиль. Промивання трубки шприцом необхідно добиватися до відновлення прохідності дренажів. Іноді доводиться змінювати напрям струму рідини: дренаж, яким рідина подавалася в рану, стає отсасывающим, і навпаки. Буває, що довкола трубок виникають запальні зміни тканин, що може змусити видалити дренажі раніше, ніж планувалося. Видаляють дренажі у напрямі менш благополучної частини зашитої рани. Зазвичай після видалення трубок в один та інший отвір ми вводимо протеолітичний фермент КФ, який, як уже говорилося, крім протеолітичного, має і виражену антисептичну дію.

За даними Kawashima із співавт. з 154 хворих з інфекцією кісток і суглобів, у яких проводили припливно-відсмоктувальне дренування (як промивну рідину використовували ізотонічний розчин хлориду натрію, який додавали антибіотики - тобраміцин або гентаміцин по 50-60 мг на 1 л або метицилін, 1 г /л, а також урокіназу - 1200 ОД/л), у 86% результати оцінені як сприятливі. Важко виразити у відсотках позитивний вплив припливно-відсмоктуючого дренування на наших хворих, оскільки всім їм проводили комплексну терапію, і практично неможливо визначити, за рахунок якого елемента комплексної терапії отримано позитивний результат.

Однак, можна тільки точно сказати, що з усіх видів дренування закритої раниспосіб припливно-відсмоктуючого дренування є найбільш надійним і сприяє профілактиці вторинних нагноєнь та рецидиву основного процесу. Крім того, він, як і інші допоміжні методи боротьби з рановою інфекцією, виконує свою роль тільки в комплексі заходів і не може сам замінити повноцінне оперативне втручання.

http://medicalplanet.su

• видалення з рани надмірної кількості крові (раневого вмісту) і тим самим профілактику ранової інфекції (будь-які вила тренування);
• щільне зіткнення ранових поверхонь, що сприяє зупинці кровотечі з дрібних судин (вакуумне дренування просторів, розташованих під клаптями);
• активне очищення рани (при її дренуванні з постійним післяопераційним зрошенням).

Розрізняють два основні види дренування: активне та пасивне (рис. 1).

Мал. 1. Види дренування ран та їх характеристика

Пасивне дренування

Припускає видалення ранового вмісту безпосередньо через лінію шкірних швів і здатне забезпечити дренування лише поверхневих відділів рани. Це передбачає накладання, насамперед, вузлового шкірного шва з відносно широкими та негерметичними міжшовними проміжками. Саме через них встановлюють дренажі, як яких можуть бути використані частини дренажних трубок та інший підручний матеріал. Розсуваючи краї рани, дренажі покращують відтік ранового вмісту. Цілком зрозуміло, що таке дренування найбільше ефективно при встановленні дренажів з урахуванням дії сили тяжіння.

Загалом пасивне дренування ран відрізняється простотою, зворотним боком якої є його мала ефективність. Очевидно, що пасивні дренажі не здатні забезпечити дренування ран, що мають складну форму, і тому можуть застосовуватися насамперед при поверхневих ранах, розташованих у тих зонах, де вимоги до якості шкірного шва можуть бути знижені.

Активне дренування

Є основним видом дренування ран складної форми і передбачає, з одного боку, герметизацію шкірної рани, а з іншого, наявність спеціальних дренажних пристроїв і інструментів для проведення дренажних трубок (рис. 2).

Мал. 2. Стандартні пристрої для активного дренування ран із набором провідників для проведення дренажних трубок через тканини.

Важливою відмінністю методу активного дренування ран є його висока ефективність, і навіть можливість поверхового дренування рани. При цьому хірург може скористатися прецизійним шкірним швом, якість якого повністю зберігається при виведенні дренажних трубок осторонь від рани. Місця виходу дренажних трубок доцільно вибирати в «прихованих» зонах, де додаткові точкові рубці не погіршують естетичних характеристик (волосиста частина голови, пахва, область лобка тощо).

Активні дренажі зазвичай видаляють через 1-2 доби після операції, коли обсяг добового раневого відокремлюваного (через окрему трубку) не перевищує 30-40 мл.

Найбільший ефект дренування дають трубки, виготовлені з матеріалу, що не змочується (наприклад, з силіконового каучуку). Просвіт трубки з полівінілхлориду може швидко заблокуватися внаслідок утворення пакунків крові. Підвищити надійність такої трубки може її попереднє (перед встановленням у рані) промивання розчином, що містить гепарин.

Відмова від дренування або його недостатня ефективність можуть призвести до накопичення в рані значного обсягу ранового вмісту. Подальший перебіг ранового процесу залежить багатьох чинників і може призвести до розвитку нагноения (рис. 4). Однак, навіть без розвитку гнійних ускладнень рановий процес за наявності гематоми суттєво змінюється: всі фази формування рубця подовжуються за рахунок більш тривалого процесу організації внутрішньораневої гематоми. Дуже несприятливою обставиною є тривале (кілька тижнів і навіть місяців) збільшення обсягу тканин гематоми. Зростають масштаби рубцювання тканин, може погіршитися якість шкірного рубця.

Мал. 4. Варіанти перебігу ранового процесу при внутрішньораневій гематомі

Важливу роль створенні сприятливих умов для перебігу ранового процесу грає дренування ран. Воно здійснюється не завжди, а показання до цієї процедури визначає хірург. За сучасними уявленнями дренування рани в залежності від його виду повинно забезпечувати:

Приватні характеристики рубців

Найбільш важливі приватні характеристики рубців описані у літературі, та його основні критерії представлені у таблиці 1. Локалізація рубця грає найважливішу роль оцінці його характеристик. Насамперед, розташування естетичного недоліку (дефекту), створюваного рубцем, багато в чому визначає рівень ег.

Рубці, як і будь-які інші помітні зовнішні недоліки, можуть бути причиною занепокоєння, депресії, відходу в себе та агресії, проте вони є ще й слідами колишньої травми, у багатьох випадках вельми сумною. Незважаючи на великі успіхи в лікуванні рубців, ми виявили, що пацієнти потребують хороших.

Досвідчений хірург знає, як часто доля хворого залежить від того, наскільки точно були встановлені показання для тампонування або дренування рани, порожнини, шлунково-кишкового тракту та інших органів, а також наскільки технічно правильно це було здійснено та проведено в часі.

На жаль, спеціальних публікацій, які висвітлюють загальні принципи дренування, чомусь немає, як немає і систематизованих відомостей про це ні в підручниках, ні в посібниках з хірургії. Виходячи з цього, мені хотілося б спробувати обґрунтувати та сформулювати основні постулати тампонування та дренування хірургічних ран та порожнин, знання яких буде корисним для молодих хірургів.

Оскільки цілі, які ставить перед собою хірург, здійснюючи тампонаду або дренування, абсолютно різні, слід окремо докладно розглянути можливості тампона і дренажу, а також визначити показання їх застосування.

Хоча марлевий тампон і має слабку, а головне, короткочасну дренажну властивість, основна мета його застосування полягає в іншому. Тампони насамперед використовують для відмежування області оперування чи місця катастрофи від решти порожнини. Це необхідно, наприклад, у тих випадках, коли передбачається розтин гнійника в черевній або плевральній порожнині, відмежування ходу при формуванні свища (при недостатності кукси дванадцятипалої кишки, пораненні жовчних проток, підшлункової залози).

Поставлений тампон, що є для організму стороннім тілом, викликає з боку організму запальну реакцію, що проявляється відкладенням фібрину на поверхнях органів, що стикаються з тампоном, а потім організацію на його основі молодої сполучної тканини з утворенням пухких спайок. Розуміння цього процесу дозволяє хірургу чітко орієнтуватися у термінах видалення тампона. Вже починаючи з другої доби після операції, фібрин, що випав, досить міцно фіксує тампон до тих органів, з якими останній стикається. Тому видалення тампона на 2-6 добу після операції є серйозною помилкою, оскільки не тільки призводить до руйнування спайок, що відмежовують вільну порожнину, а може викликати руйнування цих органів з утворенням кишкових свищів, перитоніту або виникнення масивної кровотечі.

У наступні дні реакція організму на стороннє тіло буде спрямована на його вигнання: на 6-7 добу починається лізис фібрину, що фіксує тампон до тканин. Відбувається так зване "ослизнення тампона". Тому на 7-8 добу він може бути порівняно легко витягнутий без травмування сусідніх органів. Зазвичай це роблять у два етапи. На 7-му добу тампон підтягують, на 8-у витягають. Видалення тампона в жодному разі не можна форсувати, а якщо хірургу при цьому доводиться застосовувати значне зусилля, вилучення тампона ще слід відкласти на 1-3 дні. Не слід забувати перед видаленням тампона добре знеболити хворого.

Для найшвидшої ліквідації порожнини слід уникати її тугого тампонування, систематично витягувати частину тампона, а також контролювати розміри порожнини шляхом вимірювання об'єму рідини, що заповнює її під час зміни тампона або шляхом виконання фістулографії.

Третє показання для тампонади – необхідність гемостазу. У більшості випадків тампонаду застосовують для зупинки паренхіматозної або капілярної кровотечі. Однак у деяких обставинах тампон використовують для зупинки кровотечі з більших судин – особливо вен. Останнє також є вимушеним засобом, коли надійніші способи зупинки кровотечі використовувати не вдається або коли при ретельних пошуках джерело кровотечі не виявляють.

Як правило, кровотеча може бути зупинена тільки при тугій тампонаді. Попередньо тампон просочують якоюсь гемостатичною рідиною, або для тампонади використовують спеціальну гемостатичну марлю. Нарешті, перед тампонадою до місця кровотечі може бути підведена гемостатична губка, яку потім щільно притискають зверху марлевим тампоном.

Ми в ряді випадків з успіхом використовували прийом, що дозволяє, з одного боку, посилювати гемостаз, а з іншого - надалі безпечніше витягувати тампон. Він полягає в тому, що між ділянкою, що кровоточить, і тампоном поміщали пасмо сальника або шматочок м'яза.

Як правило, тампон, встановлений з метою гемостазу, має бути вилучений через добу. Лише у випадках, коли небезпека рецидиву масивної кровотечі велика, тампон залишають, але вже до 7–8 дня. Хворому перед видаленням тампона глательно провести гемостатичну терапію, знизити артеріальний чи венозний тиск, а також приготуватися до хірургічної зупинки рецидиву кровотечі.

Для того, щоб говорити про свідчення до дренування, потрібно чітко уявити ті можливості, які воно відкриває перед хірургом. Насамперед за допомогою дренажу можна здійснити видалення з рани або порожнини ексудату, крові, що підтікає екскрету (жовч, панкреатичний сік, сеча, лімфа та ін.).

Справа в тому, що будь-яке оперативне втручання викликає реакцію у відповідь очеревини або плеври, як правило, у вигляді ексудативного запалення. Ступінь запального процесу залежить від таких факторів, як локалізація та поширеність втручання, травматичність операції та реактивність організму. Практично завжди одразу після хірургічного втручання має місце ексудативний плеврит або перитоніт. Спочатку вони мають серозний характер і зазвичай протікають асептично. Лише в тих випадках, коли після розтину порожнього органу під час операції відбулося масивне бактеріальне обсіменіння, а хірург не зробив адекватної санації порожнини, або у разі раннього інфікування ексудату внаслідок первинної недостатності швів анастомозу, перитоніт швидко набуває гнійного характеру.

Ексудація з боку плеври відбувається більш інтенсивно, ніж з боку очеревини. Навпаки, всмоктувальні властивості очеревини набагато вищі, ніж плеври. Тому невеликий серозний ексудат зазвичай повністю резорбується із черевної порожнини за кілька днів. Більше об'ємна кількість рідини з плевральної порожнини розсмоктується довго. Звідси й узвичаєна тактика: черевну порожнину після планових операцій зашивають наглухо, після торакотомії ставлять дренаж мінімум на 24 години. Не дренують плевральну порожнину зазвичай тільки після пульмонектомії, оскільки ексудат у цьому випадку може бути легко видалений пункціями.

Первинний дренаж в черевну порожнину потрібно ставити в тих випадках, коли після операції підтікатиме якийсь екскрет. Наприклад, навіть після ідеально проведеної операції холецистектомії з ретельним ушиванням ложа міхура ніколи не можна гарантувати, що не залишилася неперев'язаною якась невелика печінкова протока, що відкривалася безпосередньо в порожнину міхура, або що жовч не буде підтікати з пошкодженої тканини печінки. І, якщо я раніше після планової холецистектомії рідко дренував черевну порожнину, то останніми роками, як правило, залишаю дренаж біля ложа міхура на одну добу. При цьому в ексудаті, що виділився через дренаж, завжди спостерігалася домішка жовчі.

По-друге, дренаж служить для боротьби з інфекцією, оскільки умови для розвитку або прогресування інфекції в добре дренованій порожнині завжди несприятливі. З іншого боку, дренаж дозволяє здійснювати промивання інфікованої порожнини та вводити до неї лікарські речовини.

Кожному досвідченому хірургу своєму прикладі добре відомо, що природа організму не переносить наявності вільних порожнин, особливо закритих. Як правило, ексудат, який заповнює порожнину, швидко інфікується, утворюється абсцес.

Причому навіть умовно-патогенна інфекція в умовах замкнутої порожнини відразу стає надзвичайно вірулентною. Наочним прикладом цього може бути бурхливий розвиток гострого запального процесу в бронхах дистальніше місця обтурації бронха злоякісною пухлиною, аденомою або стороннім тілом.

Можливо, при цьому в замкнутій порожнині в умовах відсутності кисню активізуються анаероби, а можливо також, що створюються умови для підвищеної проникності токсинів через стінки порожнини. Не будемо докладніше з'ясовувати причини, але з давніх-давен відомо, що замкнута інфікована порожнина повинна бути терміново розкрита: "Ubi pus - ibi evacuo".

Тому профілактична установка дренажу, з одного боку оберігає порожнину від розвитку в ній інфекції, а у разі інфекції, що розвинулася, допомагає активно боротися з нею.

Третя функція дренажу – превентивна. З одного боку, вона превентивно-діагностична, оскільки з його допомогою можуть бути рано виявлені такі ускладнення, як кровотеча, неспроможність анастомозу шлунково-кишкового тракту або жовчних шляхів, з іншого - превентивно-лікувальна, оскільки при неспроможності анастомозу вміст вже не піде в черевну порожнину, а відходитиме по дренажу, що врятує хворого від можливих важких ускладнень.

Сюди примикає і четверта функція дренажу - заплановане утворення зовнішнього нориці паренхіматозного органу. Наприклад, при панкреато-дуоденальної резекції за методикою В. А. Мазохи анастомоз кукси підшлункової залози з кишкою не накладають, а свідомо йдуть на утворення зовнішнього панкреатичного нориці. З цією метою до культу залози відразу підводять дренажну трубку.

На відміну від дренування черевної та плевральної порожнин дренування шлунково-кишкового тракту допомагає вирішити зовсім інші завдання. Найчастіше хірург дренує порожнистий орган з метою створити найбільш сприятливі умови для загоєння стравохідно-шлункового, жовчно-кишкового та інших анастомозів. Дренаж допомагає ліквідувати внутрішньокишкову гіпертензію, здутий кишечник спадає, завдяки чому створюються оптимальні умови для відновлення мікроциркуляції в області анастомозованих країв зшитих органів.

За допомогою дренажу вирішується не менш важливе завдання боротьби з гіпертензією та метеоризмом за будь-якого виду гострої кишкової непрохідності, у тому числі і динамічної, що розвивається при перитоніті. На моє глибоке переконання, адекватне дренування шлунково-кишкового тракту є найважливішою справою. При цьому зазвичай одночасно вирішується і друге завдання дренування – звільнення шлунково-кишкового тракту від його токсичного вмісту.

Третє завдання дренування – організація через нього ентерального харчування. Нарешті, дренаж може бути використаний як каркас при формуванні на ньому анастомозів невеликого діаметру (холедохо-холедохоанастомоз) з метою попередження розвитку стенозу.

Часто хірургу доводиться поєднувати тампонування з дренуванням. Це буває необхідно в тих випадках, коли одночасно потрібно відмежування рани, і створення хорошого відтоку. На мій погляд, застосування з цією метою так званого сигарного тампона зовсім невиправдано, оскільки дренуючий частина цього тампона (гумовий футляр) знаходиться зовні, а відмежовує (марля) - всередині. В результаті цього тампон не може нічого відмежувати, а дренувати він буде тільки вільну порожнину, що взагалі-то не потрібно.

Для ефективного поєднання тампонади та дренування дренажні трубки підводять до потрібної ділянки, а тампони вводять по сторонах назовні від них.

Ми поки не розпещені вибором трубок для дренажів. З наявного матеріалу перевагу слід віддати трубкам із силіконової гуми. Щоб уникнути присмоктування трубки, з боку внутрішнього торця слід зробити П-подібний виріз. Число і місця розташування бічних отворів, що вирізаються на трубці, залежать від мети дренування. Так, при дренуванні кишечника з метою його спорожнення, протягом довгої трубки вирізається велика кількість бічних отворів. Однак, слід пам'ятати, що занадто великі або часті отвори можуть призвести до перегину трубки внаслідок втрати необхідної ригідності з повним припиненням дренажної функції.

У той же час у більшості випадків бічні отвори слід робити лише поблизу внутрішнього кінця трубки. Якщо трубка перфорована на значному протязі, це може призвести до інфікування всього каналу, в якому вона розташована. Наявність перфораційних отворів лише на рівні підшкірної жирової клітковини зазвичай є причиною розвитку її флегмони. Якщо подібне положення трубки має місце при дренуванні плевральної порожнини, то розвинеться підшкірна емфізема, або навіть пневмоторакс (рис. 16).

Мал. 16.Утворення підшкірної емфіземи та флегмони грудної стінки при неправильно встановленому дренажі.

Нарешті, в тих випадках, коли дренаж проходить через вільну порожнину, наприклад плевральну, і частина отворів в ньому розташовані вище рівня ексудату - він взагалі може не функціонувати, оскільки буде засмоктувати повітря, або рідина, що надійшла в дренаж через нижні отвори, не виходячи назовні, виливатиметься назад через верхні (рис. 17).

Мал. 17.Відсутність дренажної функції при неправильно встановленому дренажі

У тих випадках коли великої кількості відокремлюваного не очікується, а також при поверхневих ранах, дренажем може послужити смужка, вирізана з гуми рукавички.

Наступне важливе питання – це ступінь необхідного рівня негативного тиску у дренажній системі. Негативний тиск може бути створений за допомогою стаціонарної вакуумної системи, електровідсмоктування, водоструминного відсмоктування, багатобанкової системи, еластичної гармошки, гумової груші або просто за рахунок гравітації. Природно, щоб надійно ізолювати вакуумну систему від попадання в неї вмісту, що видаляється, між вакуумною системою і дренажем завжди повинна знаходитися ємність - приймач видаленого вмісту.

Регулювання величини необхідного негативного тиску дуже тонке. Як правило, при невеликому негативному тиску створюється найкращий відтік, оскільки дренажна трубка не присмоктується до тканин. Тому при дренуванні черевної порожнини краще користуватися гравітаційним дренажем, або приєднуючи до дренажу гумову грушу або пластмасову гармошку.

При цьому, щоб уникнути присмоктування дренажу, грушу періодично відключають на кілька хвилин, а потім знову приєднують.

У тих випадках, коли потрібно дренувати негерметичну порожнину, до дренажу слід приєднати потужну систему, що відсмоктує, але і тут слід діяти розумно. Так, після операції резекції легені за наявності незакритої ранової поверхні легеневої тканини в плевральну порожнину через множинні бронхіоли надходитиме багато повітря. Щоб легеня розправилося, це повітря потрібно повністю видалити. Однак надто високий вакуум перешкоджатиме злипанню стінок дрібних бронхіальних нориць, оскільки через них постійно йтиме сильний потік повітря. Ось тут і потрібно мистецтво лікаря, щоб, регулюючи силу вакууму, а також моменти його включення і вимкнення, домогтися злипання стінок бронхіол і в той же час повного розправлення легені.

Надмірно сильний вакуум може перешкодити загоєнню рани жовчних шляхів або підшлункової залози з подальшим утворенням свища, оскільки він підтримуватиме безперервний струм жовчі або панкреатичного соку.

У тих випадках, коли очікується відходження значної кількості відокремлюваного або коли точне місце підтікання невідоме, краще поставити до підозрілого місця одразу кілька дренажів – «обойму». Користуючись дренажами, не слід забувати, що дренаж навіть із самого ареактивного матеріалу є стороннім тілом, а також, що можливий розвиток пролежня на кишці, шлунку та інших органах, на які тривалий час дренаж чинить тиск. Тому термін перебування дренажу має бути максимально обмежений - жодного зайвого дня він не повинен стояти. У тих випадках, коли дренаж видалити не можна, рекомендується періодично замінювати його на новий.

При заміні дренажу потрібно бути впевненим, що вам вдасться провести і поставити на старе місце. Для цього в нашій клініці використовують пластмасові або дротяні довгі провідники - направники. Кінець провідника ми проводимо до дренажу до упору, потім, утримуючи провідник на місці, виймаємо дренаж. Провідник обробляємо антисептиком, насаджуємо на нього нову дренажну трубку, зсередини рясно змочену гліцерином, і, просуваючи її провідником, встановлюємо на потрібну глибину. Попередньо визначаємо цю глибину на підставі вимірювання довжини зовнішньої частини старого дренажу віддаленого. Цю відстань заздалегідь відміряємо на новому дренажі і ставимо відмітку.

У деяких випадках, наприклад, при деструктивному панкреатиті, коли очікується відходження порівняно великих некротичних секвестрів, дренаж повинен бути досить широким, щоб пропустити ці секвестри або принаймні забезпечити їх відходження після вилучення дренажу. За відсутності широкої трубки сальникову сумку дренують «обоймами». При цьому дренаж слід тримати довго, щоб сформувати досить широкий та надійний хід.

У сучасній хірургії широкого поширення набув метод промивання інфікованих порожнин і ран. Промивання фракційним способом можна здійснити через звичайну дренажну трубку. Однак це має низку негативних моментів. За відсутності належної герметизації рідина почне відтікати крім трубки, якщо дренаж поставлений в порожнину герметично, то при введенні рідини тиск у порожнині зростатиме, що завадить її спаду з подальшою ліквідацією. З іншого боку, навіть короткочасна гіпертензія в порожнині, що ліквідується, може призвести до проникнення інфікованого вмісту в кровотік і викликати загальну несприятливу септичну реакцію організму. Зрештою, при одній трубці неможливо організувати постійне промивання порожнини.

Усіх цих неприємностей можна уникнути, користуючись так званою проточно-дренуючою системою. Ця система складається з кількох однопросвітних або однієї (можна і кількох) двопросвітних трубок, герметично з'єднаних із порожниною. Приєднавши крапельницю з промивним розчином до вузького просвіту трубки, ми отримаємо хороший відтік рідини через широкий просвіт.

За відсутності двопросвітних трубок їх можна зробити самим, використовуючи для цього звичайну дренажну трубку і подключичный катетер. Дренажну трубку слід проколоти товстою голкою, ввести в голку провідник, потім видалити голку і по провіднику ввести підключичний катетер, і нарешті провідник видалити (аналогічно методиці Сельдингера). Катетер просувають до тих пір, поки введений кінець його не зрівняється з внутрішнім кінцем широкої дренажної трубки, і двопросвітна трубка готова.

У деяких випадках хірурги вважають за краще ставити наскрізні дренажі, що проходять через усю рану чи порожнину. Зазвичай такий дренаж має безліч бічних отворів. Як правило, наскрізні дренажі ставлять з метою формування на них будь-яких анастомозів та профілактики стенозу. Так дренаж, проведений з цією метою через паренхіму печінки, печінкові та жовчні протоки і потім через кишку виведений по Вітцелю назовні, тримають багато місяців. Натомість наскрізним дренажем іноді користуються з метою кращого спорожнення та санації порожнини. У цьому випадку рекомендую дренажну трубку посередині туго перев'язати лігатурою так, щоб повністю перекрити її просвіт. Тоді рідина, надходячи в дренаж, не буде відразу витікати з його іншого кінця, а спочатку зрошуватиме порожнину через отвори кінця, що приводить, а потім через отвори обвідного кінця - відтікати назовні.

Як уже згадувалося, підвищувати тиск у порожнині небажано, тому навіть при краплинному введенні в неї рідини завжди слід контролювати адекватність її відтоку. За відсутності адекватного відтоку слід передусім перевірити прохідність дренажу, спробувати змінити становище хворого чи створити у дренажі легкий вакуум.

Легкий вакуум взагалі корисний для якнайшвидшого спадання порожнини, тому навіть при постійному промиванні з хорошим відтоком слід періодично промивання припиняти та приєднувати дренаж до вакууму. Чим чистіше рідина, що відтікається по ренажу, тим частіше і довше слід тримати хворого на вакуумі. У перші дні стінки порожнини найменш ригідні, тому застосування вакууму в цей час виявляється найефективнішим.

Тампони та дренажі виводять назовні, як правило, через окремий невеликий розріз шкіри. Проте тампони, поставлені з метою відмежування, майже виводять через основну рану. Якщо тампонів і дренажів, поставлених у різні місця порожнини або порожнин, кілька, то вони обов'язково повинні бути чітко марковані, і це маркування описано в протоколі операції, тільки тоді є гарантія, що їх не переплутають.

Усі дренажі, а також пухко поставлені тампони міцно фіксують до шкіри, краще швами. Навколо дренажу, поставленого в плевральну порожнину, має лежати ситуаційний шов, який затягують після видалення дренажу. У деяких випадках, коли важливо, щоб внутрішній кінець дренажу стояв точно в певному місці або дренаж не вийшов би самостійно з просвіту кишки, шлунка, протоки або іншого порожнистого органу, куди він був поставлений, його слід фіксувати за допомогою кетгутового шва.

Хочу думати, що суворо дотримуючись викладених тут основних принципів тампонування та дренування, вам вдасться уникнути багатьох ускладнень та значно скоротити терміни лікування пацієнтів.

Дренування відкритих гнійних вогнищнеобхідно, якщо після операції залишилися мертві тканини, ніші та кишені, які не можна усунути оперативним шляхом з анатомічних міркувань (небезпека ушкодження великих судин, нервів анатомічних порожнин тощо).

Для дренуванняслід застосовувати марлеві дренажі, просочені одним із гіпертонічних (5-10%-них) розчинів середніх солей з додаванням до 3% перекису водню або до 2% хлораміну, до 0,5% перманганату калію, 1: 5000 фурациліну. Для прискорення секвестрації мертвих тканин додають до 1:500-1:1000 йоду, до 4% скипидару. Заслуговують на застосування 15-20%-ні розчини сечовини, лініменти синтоміцину та А. В. Вишневського. За наявності великої кількості мертвих тканин дренування здійснюють із шлунковим соком, краще трипсином та трипсиноподібними ферментами або маззю іруксо-ла. Перед введенням дренажів необхідно зупинити кровотечу і вислати рану марлевою серветкою по Микуличу, рясно просоченої 96% етиловим спиртом. Під його впливом звужуються капіляри лімфатичних, артеріальних та венозних судин, зменшується всмоктування ексудату при одночасному антисептичному впливі на мікробний фактор. Через 10-15 хв після такої обробки приступають до дренування. Марлеві дренажі, змочені одним із перерахованих розчинів, пухко вводять у кожну нішу або кишеню до дна. Доцільніше застосовувати ширші дренажі, вузькі гірше дренують і швидше втрачають дренажні властивості. У горловині рани дренажі повинні розташовуватися вільно, інакше вони погано дренують. Правильно застосовані марлеві дренажі виконують функцію, що відсмоктує, і покращують перебіг розкритого інфекційного вогнища або інфікованої рани і сприяють придушенню збудника. Марлеві дренажі діють кілька годин, потім їх слід видалити, оскільки вони починають перешкоджати виведенню ексудату.

Показання до видалення дренажу: а) зовнішній кінець став сухим; б) порожнина розкритого вогнища або рани переповнена гноєм; в) погіршується стан тварини та підвищується загальна температура. У рогатої худоби, крім цього, показанням до видалення дренажу служить рясне випадання фібрину, що обтурує вихідний отвір. У зв'язку з такою реакцією рогатої худоби на останній дренаж доцільно змочувати фібринолізуючими розчинами (шлунковий сік, алантоїн, фібринолізин, 5-10%-ний розчин тіомочевини та ін.).

Першу перев'язкута вилучення дренажу необхідно проводити через 24-48 год після операції. Надалі зміну дренажу виробляють з урахуванням зазначених ознак порушення дренування. Виймають дренажі з дотриманням правил асептики та антисептики без травмуючих маніпуляцій. Грубо зроблена перев'язка іноді призводить до рецидиву та генералізації збудника. Важковилучені дренажі необхідно видаляти послідовно: спочатку дренаж, розташований у центральній частині рани, потім крайові. Видаляють їх після тривалого зрошення підігрітими до 40 С розчинами перекису водню, 2%-ного хлораміну, гідрокарбонату амонію тієї ж концентрації.

У тих випадках, коли після розкриття та видалення мертвих тканинпорожнина інфікованого осередку містить відносно мало мертвого субстрату, доцільно застосовувати марлевий дренаж, просочений лініментом А. В. Вишневського на риб'ячому жирі. Набряклі під його впливом мертві тканини піддаються ферментативному розщепленню. В подальшому, коли гнійне вогнище або рана очиститься від мертвих тканин, застосовують лінімент А. В. Вишневського на рициновій олії, яка сприяє відбуханню тканин, захищає їх від сильних подразнень, сприятливо впливає на трофіку та зростання грануляцій.

Б. Ф. Сметанін встановив, що рясно просочений масляно-антисептичний дренажА. В. Вишневського має нікчемну капілярність, однак у міру стікання з вільного кінця лініменту його капілярність наростає і створюються умови струму ранового вмісту в пов'язку за типом великокапілярного сифона. Крім того, антисептичним, дренаж А. В. Вишневського перешкоджає всмоктування в організм отруйних продуктів тканинного розпаду і токсинів мікробів з інфікованого вогнища.

У тих випадках, коли потрібно довго зрошувати розкрите інфіковане вогнище, застосовують дренажі з гумової або синтетичної еластичної трубки необхідної довжини діаметром 3-8 мм. Один із кінців трубки косо зрізають і закруглюють гострі краї зрізу. Потім ножицями вирізують у стінці частини трубки, що занурюється, невеликі вікна так, щоб вони розташовувалися з усіх її сторін. Протилежний кінець трубки розсікають уздовж на невеликій протязі. Кінець з вирізами обережно вводять у порожнину до її дна, а розсічені частини загинають і заводять у горловину порожнини чи рани те щоб вони упиралися в стінки і фіксували дренаж. При цьому зовнішній край дренажу повинен виходити за межі порожнини на кілька сантиметрів. Якщо зовнішній кінець дренажної трубки не розсічений, його підшивають до пов'язки чи краям шкіри. Через дренаж систематично зрошують порожнину антисептичними розчинами, лініментами. За наявності кишень бажано дренажну трубку ввести в кожну з них.

Трубчасті дренажівитягають через 5-6 днів або в міру їхньої закупорки. Промиті та прокип'ячені, вони можуть бути знову введені в порожнину. При необхідності дренажі можна залишати в порожнинах м'яких тканин (але не в суглобах та сухожильних піхвах) до заповнення останніми грануляціями. У таких випадках дренажі поступово витягують та вкорочують. Необхідно враховувати, що трубчасті дренажі можуть давити на тканині порожнин, викликати пролежні (некроз), особливо при порушеній трофіці. Тому гумові та синтетичні трубки повинні мати максимальну еластичність і достатню опірність до стискання.

Застосування трубчастих дренажівпротипоказано, якщо у стінці гнійної порожнини проходять судинно-нервові пучки або спостерігається легка ранимість грануляцій.

Рану з дренажемзалишають відкритою або на неї накладають пов'язки з метою захисту від забруднень, подразнень та для посилення відсмоктування ексудату та антисептизації. Пов'язки, просочені гіпертонічними розчинами, посилюють дренування, а систематичне змочування їх антисептичними розчинами та антибіотиками забезпечує антисептизацію інфекційного вогнища та шкірного покриву. Пов'язки, що накладаються на дистальні частини кінцівок (копита), доцільно просочувати дьогтем навпіл з вазеліновим або олією.

Як тільки інфікована раназвільниться від мертвих тканин, покриється нормальними грануляціями та зменшиться відділення гною, дренування слід припинити. Поява нормальних грануляцій свідчить про ліквідацію інфекційного процесу. Тому подальше застосування антисептичних засобів, сульфаніламідів, антибіотиків та гіпертонічних розчинів недоцільно.