Ендоскопічні ознаки герба. Гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба (герб). Антациди та ал'гінати

С.С. В'ялов, С.А. Чорбінська

Рецензенти:
Лікар медичних наук, професор Лященко Ю.М.
Доктор медичних наук, професор Капустін Г.М.

Недоліками соціально-економічних і політичних змін у світі є проблеми порушення харчування людини та способу життя, що виникають внаслідок цього серед населення. Особливо це позначається на стані здоров'я осіб молодого віку, зокрема студентів.
Для визначення ефективної тактики ведення таких пацієнтів лікарями загальної практики та терапевтами розроблено ці методичні рекомендації.

Питання діагностики та лікування гастроезофагорефлюксної хвороби (ГЕРХ) у осіб молодого віку залишаються дуже актуальними, незважаючи на значні досягнення ендоскопії та фармакотерапії.

Головними причинами несприятливого перебігу ГЕРХ у поліклінічних умовах є часті рецидиви і внаслідок цього розвиток ускладнень. За даними вітчизняних та зарубіжних авторів ускладнення спостерігаються у 74,3% випадків.

Аналіз перебігу ГЕРХ в осіб молодого віку в амбулаторних умовах виявив часті рецидиви захворювання у 61,3% випадків, причому у 56,2% випадків з них настали ускладнення.

Аналіз лікування показав недостатню ефективність, пов'язану з порушенням пацієнтами амбулаторного режиму лікування – у 72,4% випадків (не явка на повторні прийоми, не системний прийом лікарських засобів, не дотриманням режиму харчування та ін.), недостатня ефективність лікарських засобів, що призначаються – у 36 ,2% випадків, не явки пацієнтів на профілактичне (диспансерне) спостереження – 34,2% випадків.

Детальний клініко-діагностичний та лікувально-профілактичний аналіз проведено під час спостереження 220 пацієнтів – осіб молодого віку на клінічних базах кафедри загальної лікарської практики Російського університету дружби народів у рамках Програми «Здоров'я».

Значимість цього аналізу ми бачимо у розробці ранньої та правильної діагностики різних форм ГЕРХ за дотримання послідовних етапів лікування та диспансерного (профілактичного) спостереження. Саме від цього багато в чому залежить вибір методу лікування та результат захворювання.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це симптомокомплекс, що формується патологічним збільшенням тривалості контакту слизової оболонки пишевода з кислим шлунковим вмістом, що є наслідком дефекту моторики стравоходу і шлунка, а не підвищенням кислотності шлункового соку. Визначення ГЕРХ (Генваль, 1999).

За даними низки авторів, поширеність ГЕРХ у Росії серед дорослого населення становить від 40 до 75%, причому у 45-80% осіб з ГЕРХ виявляється езофагіт. Частота виникнення важкого езофагіту становить 5 випадків на 100 000 населення на рік. У країнах Західної Європи та США постійно відчувають печію до 40-50% осіб; серед тих, кому було проведено ЕГДС: у 12-16% випадків виявлено езофагіт, у 7-23% випадків – стриктури пишевода, у 2% випадків – кровотечу. Звертаються за медичною допомогою 20% хворих на ГЕРХ.

Поширеність стравоходу Барретта (ПБ) серед осіб із езофагітом близько 3%. В останні п'ятиріччя спостерігається помітне зростання захворюваності на аденокарциному стравоходу (АКП) і частота її виявлення в даний час оцінюється як 6-8 нових випадків на 100000 населення на рік. Аденокарцинома стравоходу розвивається у 0,5% хворих на стравохід Барретта на рік при низькому ступені дисплазії епітелію, у 6% на рік - при дисплазії високого ступеня. Частота аденокарциноми стравоходу у пацієнтів із стравоходом Барретта зростає до 800 випадків на 100 000 населення на рік. Таким чином, наявність стравоходу Барретта підвищує ризик подальшого розвитку АКП у десятки разів (Івашкін В.Т., Шептулін А.А., 2003).

У патогенезі розглядаються 2 групи факторів: сприятливі та вирішальні.

Чинники сприяють:

• грижа стравохідного отвору діафрагми;
• ожиріння;
• вживання алкоголю;
• лікарські засоби (препарати, що мають властивості холінолітиків, трициклічні антидепресанти, Н2-блокатори, фенотіазини, нітрати, універсальні спазмолітики, опіати та ін.)

Чинники:

• порушення функції нижнього стравохідного сфінктера;
• зниження стравохідного кліренсу; уповільнення спорожнення шлунка
• інволюційні зміни стравоходу у похилому віці (заміщення м'язових волокон сполучною тканиною, зменшення кількості секреторних клітин, зниження захисних властивостей слизової оболонки та затримка рефлюктату в стравоході).

Класифікації ГЕРХ

Нині користуються різними класифікаціями. Модифікація класифікації, запропонованої в Генваліпередбачає виділення принаймні двох типів хвороби:

1. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом, який характеризується наявністю певних ушкоджень слизової оболонки стравоходу, виявлених при ендоскопії (ерозії та виразки);

2. ГЕРХ без езофагіту або ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба, або неерозивна рефлюксна хвороба, при якій пошкодження слизової оболонки стравоходу (ерозії та виразки, а також стравохід Барретта) не виявляються. Так звані «малі ознаки» – набряк, гіперемія слизової оболонки стравоходу – не розцінюються учасниками Генвальської конференції як однозначні ознаки езофагіту.

Виходячи із смислового значення класифікації, що дозволяє діагностувати хворобу, а також визначити лікування, його інтенсивність та тривалість, а також тактику ведення хворого – доцільно виділити ще один тип ГЕРХ.

3. ГЕРХ ускладненого перебігу (рецидивна виразка, стриктура, кровотеча, стравохід Барретта, аденокарцинома стравоходу). Виділення цього типу хвороби передбачає у лікуванні участь хірурга та посилення активності фармакотерапії. У разі консервативного ведення хворого зростає інтенсивність ендоскопічного контролю.

Класифікації ГЕРХ за ступенем тяжкості(За Savary М., Miller G., 1993, з ізм. Шептуліна А.А., 2001)

РЕ I ступеня тяжкості. Ендоскопічно виявляється картина катарального езофагіту, а поодинокі ерозії захоплюють менше 10% поверхні слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

РЕ II ступеня тяжкості. Ерозії стають зливними та захоплюють до 50% поверхні слизової оболонки дистальної ділянки стравоходу.

РЕ ІІІ ступеня тяжкості. Циркулярно розташовані зливні ерозії, що займають практично всю поверхню слизової оболонки стравоходу.

РЕ IVступеня тяжкості. Освіта пептичних виразок та стриктур стравоходу, розвиток тонкокишкової метаплазії слизової оболонки стравоходу (синдром Барретта).

Класифікація клініко-ендоскопічна

Цікава нова клініко-ендоскопічна класифікація, прийнята на ІХ Європейському гастроентерологічному тижні в Амстердаміяка підрозділяє ГЕРХ на три групи:

1. Неерозивна ГЕРХ - найбільш часта форма (60% всіх випадків ГЕРХ), до якої відносять ГЕРХ без ознак езофагіту і катаральний езофагіт - найбільш сприятлива форма;

2. Ерозивно-виразкова форма ГЕРХ (34%) та її ускладнення: виразка та стриктура стравоходу;

3. Стравохід Барретта (6%) – метаплазія багатошарового плоского епітелію на циліндричний у дистальному відділі стравоходу як наслідок ГЕРХ. Виділення ПБ пов'язане з тим, що циліндричний епітелій спеціалізованого кишкового типу сприймається як передраковий стан.

При цьому найбільший практичний зміст має модифікація Генвальської класифікації, яка в практичному відношенні є найбільш перспективною і зручною.

Класифікація ендоскопічно позитивної ГЕРХ

(Лос-Анджелес, 1995):

• Ступінь А. Дефект слизової один або більше розміром менше 5 мм.
• Ступінь В. Дефект слизової об'єму більше 5 мм, що не виходить за межі 2 складок слизової оболонки стравоходу (СОП).
• Ступінь С. Дефекти слизової оболонки, що виходять за межі двох складок СОП, але захоплюючі< 75% окружности.
• Ступінь Д. Дефекти слизової оболонки, що захоплюють 75% і більше кола СОП.

Ускладнення: виразки, стриктури, кровотеча, стравохід Барретта, ларингіт, бронхіальна астма, аспіраційні пневмонії.

Класифікація ендоскопічно негативної ГЕРХ:

• наявність симптомів без пошкоджень слизової оболонки.

Скарги

I. Травоводні скарги

• болісне ковтання (одинофагія);
• відчуття «кому» у горлі;
• відчуття великої кількості рідини у роті;
• біль в епігастральній ділянці, у проекції мечоподібного відростка, виникає після їжі, при нахилах тулуба та вночі;
• дисфагія;
• печія, що посилюється при похибках у дієті, прийомі алкоголю, газованих напоїв, нахилах; у горизонтальному положенні;
• відрижка їжею, що посилюється після їжі, прийому газованих напоїв;
• відрижка їжі посилюється при фізичній напрузі.

ІІ. Позахарчові скарги

• ретростернальні болі, що імітують стенокардію (кардіалгії), пов'язані з прийомом їжі та фізичними властивостями їжі, положенням тіла, купуються прийомом лужних мінеральних вод або антацидів;
• кашель хронічний, задишка, що частіше виникає в положенні лежачи;
• захриплість голосу, слинотеча;
• ерозії на яснах;
• здуття живота, нудота, блювання.

Незважаючи на все різноманіття клінічних проявів, слід визнати, що печія є основним, а в багатьох випадках єдиним симптомом захворювання. Вона здебільшого впливає якість життя, як за наявності, і за відсутності эзофагита.

Важливо пам'ятати: для того, щоб розглядати печію як симптом ГЕРХ, необхідно бути впевненим у тому, що пацієнт правильно розуміє визначення цього відчуття, принаймні розуміє його так само, як лікар.

Інтерпретація слова «печія» хворим (та й лікарем) часто недостовірна. Тому для виключення непорозуміння у розмові з хворим рекомендується не просто використовувати слово «печія», а дати його визначення – «відчуття печіння, що піднімається зі шлунка або нижньої частини грудної клітки вгору до шиї». Це дозволяє ідентифікувати більшу кількість хворих із печією та забезпечує правильну діагностику ГЕРХ. Було встановлено, що при такому описі печії анкетування виявляється більш чутливим діагностичним методом ГЕРХ (чутливість 92%), ніж ендоскопія та моніторування рН (Carlsson R., et all, 1998).

Інші клінічні прояви зустрічаються рідше і пов'язані, як правило, або з ускладненнями, що формуються, або вираженістю функціональних розладів.

Позастравохідні прояви важливі тому, що їх диференціальна діагностика проводиться з коронарним синдромом, прогностично більш похмурим. Виключати коронарну патологію слід обов'язково (повторна ЕКГ, проби з навантаженням, коронарографія).

При цьому слід пам'ятати, що можливе поєднання цих хвороб, і тоді стравохідні болі можуть бути пусковим механізмом для коронарного болю.

У подібній ситуації прогноз визначає коронарну хворобу, але й ГЕРХ слід лікувати з максимальною інтенсивністю.

З екстраезофагеальних проявів при ГЕРХ на першому місці знаходиться система дихання. Перший опис нападів ядухи, викликаного переповненням шлунка, зробив W.B. Osier, 1892, поклавши тим самим початок вивчення взаємозв'язку між нападами бронхіальної обструкції та змінами стравоходу.

Гастроезофагеальний рефлюкс може провокувати кашель, диспное, свистяче дихання у хворих на бронхіальну астму (БА). При поєднанні ГЕРХ і бронхіальної астми її перебіг носить важкий, прогресуючий характер і вимагає раннього використання глюкокортикоїдних гормонів.

Дуже важливим при такому поєднанні є те, що хворі мають «легеневі прояви», які є єдиним еквівалентом ГЕРХ.

Анамнез

• тривалість скарг та їх динаміка;
• проведене обстеження;
• встановлений діагноз, вперше виявлено або вже відоме хронічне захворювання;
• проведене лікування (під наглядом лікаря, на кшталт самолікування, безсистемно), базисна терапія;
• ефект (з тимчасовим ефектом, стабільна ремісія);
• активне спостереження (проводиться, не проводиться).
• алергія: ні чи множинна лікарська, харчова, побутова, чи конкретно на що.

Об'єктивно

Шкірні покриви чисті. Периферичні лімфатичні вузли не збільшено. Мова волога, обкладена білим нальотом, з відбитками зубів з боків. Живіт м'який, помірно болючий у надчеревній ділянці. Печінка краю правої реберної дуги, безболісна. М'язової напруги черевної стінки немає.

Формулювання діагнозу

• ГЕРХ. Ендоскопічно позитивна форма (ЕПФ). Гострі ерозії стравоходу.
• ГЕРХ. Ендоскопічно негативна форма (ЕНФ), стадія субкомпенсації.
• ГЕРХ. Ендоскопічно негативна форма (ЕНФ), стадія компенсації (після проведеного лікування).

Диференційна діагностика

• Бронхіальна астма та інші бронхолегеневі захворювання.
• Грижа стравохідного отвору діафрагми (ДПОД)
• Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми (СГПОД)
• Виразкова хвороба шлунка з локалізацією у кардіальному відділі

Діагностика (обстеження)

I. Основні методи діагностики

ІІ. Додаткові методи діагностики

• ЕГДС: рефлюкс-езофагіт; гіперемія та набряк слизової стравоходу; ерозії дистального відділу стравоходу, ДПОД.
• ВЕГДС: рефлюкс-езофагіт; гіперемія та набряк слизової стравоходу; ерозії дистального відділу стравоходу, ДПОД.
• Рентгеноскопія стравоходу та шлунка: ГПОД, стриктури стравоходу, езофагоспазм, ерозивно-виразкові зміни, рефлюкс.
• Добове моніторування рН: частота та тривалість рефлюксів, індивідуальний підбір препаратів.
• Манометрія: показники руху стінки стравоходу та функція його сфінктерів.
• Сцинтиграфія стравоходу із технецієм.
• Хромоендоскопія: виявлення метапластичних та диспластичних змін стравоходу.
• Біліметрія: верифікація лужних та жовчних рефлюксів; спектрофотометрія рефлюксату, що містить білірубін
• Ендоскопічне УЗД: виявлення пухлини, що ендофітно зростає.
• Омепразоловий тест.

Такий порядок розподілу методів дослідження пов'язаний з тим, що понад 60% хворих на ГЕРХ перебувають за межами можливостей ендоскопічного методута їх діагностика базується на ретельному аналізі клінічних проявів.

Учасники Генвальської конференції дійшли згоди щодо того, що наявність ГЕРХ можна припустити, якщо печія виникає протягом двох або більше днів на тиждень.

Таким чином, основний метод дозволяє лише припустити ГЕРХ, а далі має бути проведено: по-перше, ендоскопічне дослідження, яке повинно виключити небезпечну для життя патологію (онкологічну, в першу чергу) та встановити тип ГЕРХ: наявність рефлюкс-езофагіту та ендоскопічно негативну/ позитивну форму.

Загальні принципи лікування

1. Усунення симптомів захворювання
2. Запобігання виникненню рефлюксу
3. Зниження ушкоджуючих властивостей рефлюктату
4. Поліпшення стравохідного кліренсу
5. Підвищення резистентності слизової оболонки стравоходу
6. Лікування езофагіту
7. Запобігання розвитку ускладнень та загострень захворювання
8. Консервативне лікування має бути комплексним і включає прийом лікарських препаратів, так і зміну способу життя.

1. Зміна способу життя

• після їди уникати нахилів, не лягати (протягом 1,5 години); спати на ліжку з піднятим не менше ніж на 15 см головним кінцем;
• не носити тісний одяг та тугі пояси, корсети, бандажі,
• уникати роботи в нахил (що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску);
• відмовитися від куріння та прийому алкоголю.

2. Зміна режиму живлення

• уникати рясного прийому їжі, не вживати занадто гарячої пиши, немає на ніч (за 3-4 години до сну);
• обмежити споживання жирів, алкоголю, кави, шоколаду, цитрусових, зеленої цибулі, часнику, уникати вживання кислих фруктових соків, продуктів, що підсилюють газоутворення (надають дратівливу дію на слизову оболонку);
• уникати підвищення маси тіла, зменшити масу тіла при ожирінні.

3. Обмеження прийому лікарських засобів

• уникати прийому лікарських засобів, що викликають рефлюкс: нітрати, антихолінергічні, спазмолітики, седативні, снодійні, транквілізатори, антагоністи кальцію, бета-блокатори, теофілін, а також препаратів, що ушкоджують стравохід – аспірин, нестероїдні протизапальні препарати.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікування включає такі групи лікарських препаратів: альгінати; антациди; прокінетики; антисекреторні препарати.

Антациди та альгінати необхідно застосовувати часто, залежно від виразності симптомів.

• ранітидин по 150 мг 2 рази на день, або 300 мг на ніч;
• фамотидин по 20 мг двічі на день, або 40 мг на ніч.

2.2. Інгібітори протонної помпи (ІПП) - впливаючи внутрішньоклітинно на фермент Н+К+ АТФ-азу, препарати інгібують протонний насос, забезпечуючи тим самим виражене та тривале пригнічення кислотної продукції:

• омепразол
• ланзопразол 30 мг 2 рази на день (доба доза 60 мг);
• пантопразол 20 мг 2 рази на день (доба доза 40 мг);
• езомепразол 20 мг 2 рази на день (доба доза 40 мг);
• рабепразол (доба доза 20 мг).

Ефективною терапією ГЕРХ, особливо з урахуванням широкого поширення її ендоскопічно негативної форми, слід визнати те лікування, яке найбільш адекватно усуває вирішальний симптом. У цьому відношенні найбільш виграшним класом лікарських засобів, що використовуються у веденні хворих на ГЕРХ, визнані інгібітори протонної помпи (ІПП).

Дослідження, що відповідають вимогам медицини, заснованої на доказах, продемонстрували, що ІПП у купіруванні печії перевершують блокатори Н2-рецепторів гістаміну та прокінетики.

У плані вибору препарату найбільш ефективним на сьогоднішній день є рабепразол, який характеризується швидким початком дії, досить рівномірним розподілом ефективної дози протягом доби та меншим арсеналом побічних ефектів (оскільки метаболізується в печінці лише 30%). Крім того, рабепразол має форму таблеток з 10 мг діючої речовини, що важливо для проведення підтримуючого лікування.

Складається враження, що неерозивна ГЕРХ, незважаючи на істотний негативний вплив на якість життя, далеко в невеликому відсотку випадків прогресує в ерозивний езофагіт, і з цього погляду її прогноз є сприятливим. Цей факт призвів до формування нового терапевтичного підходу до лікування ендоскопічно негативної ГЕРХ – до терапії «на вимогу», коли прийом інгібітору протонної помпи наказується лише при виникненні печії. Тактично лікування ГЕРХ повними лікувальними дозами проводиться до одержання клініко-ендоскопічної ремісії (при рефлюкс-езофагіті) або до отримання стійкої клінічної ремісії (при неерозивній формі). З інгібіторів протонної помпи найкращим у цій клінічній ситуації є рабепразол.

Більшості пацієнтів, які страждають на ГЕРХ, потрібна довгострокова терапія і на сьогоднішній день прийом ІПП є найкращим способом терапії внаслідок своєї високої ефективності, особливо при рефлюкс-езофагіті II-III ст. Саме вони здатні створити оптимальні умови, за яких ерозивні або ерозивно-виразкові ураження гояться (тобто підтримують рН у шлунку вище 4 протягом 20 годин). При досягненні клініко-ендоскопічної ремісії необхідно продовжити терапію підтримуючими дозами препаратів (половинні дози щодня, тривало або в початковій дозі через день), при якій можливий контроль симптомів. Як підтримуючу терапію можуть бути використані блокатори Н2-рецепторів гістаміну в комбінації з прокінетиками.

При негативній формі ГЕРХ з урахуванням економічних можливостей пацієнта терапія може проводитися блокаторами Н2-рецепторів гістаміну у вигляді монотерапії або у поєднанні з прокінетиками, а для підтримуючої терапії можуть бути використані антациди та альгінати. Останні краще.

Для негативної форми ГЕРХ найбільш оптимальною формою наступної терапії є лікування "на вимогу", тобто коли препарат використовується тільки при появі симптомів (печія). Схеми підтримуючої терапії різні: від 2 до 4 тижнів або уривчасті курси.

Хворі з ендоскопічно-позитивною формою ГЕРХ повинні перебувати на активному спостереженні з проведенням ендоскопічного контролю 1 раз на рік. За відсутності ефекту від консервативного лікування хворих на ГЕРХ (5-10% випадків), у разі розвитку ускладнень необхідне прийняття рішення про доцільність оперативного лікування.

3. Прокінетики- мають антирефлюксну дію:

• метоклопрамід: реглан, церукал по 10 мг 3 рази на день за 15-20 хв до їди;
• домперидон: Мотиліум по 10 мг 3 рази на день за 15-20 хв до їди.

Прокінетики призводять до відновлення фізіологічного стану стравоходу, посилюють його скорочувальну здатність, підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Найбільш ефективним (з меншими побічними ефектами) вважається мотиліум, який зручний ще й тим, що має дві форми, в т. ч. і лінгвальну, зручну для усунення печії, що несподівано розвинулася, у хворих, що знаходяться на постільному режимі.

Схеми лікуваннязалежно від ступеня рефлюкс-езофагіту:

• Альгінати або антациди: гевіскон по 10 мл 3 рази на день через 1 годину після їди та перед сном при будь-якому ступені. Курс лікування 4-6 тижнів.
• Рефлюкс-езофагіт ступеня А: домперидон або цизаприд по 10 мг 2-4 рази на добу; блокатори Н2 – рецепторів гістаміну або рабепразол 20 мг, омепразол 20-40 мг. Курс лікування 4-6 тижнів.
• Рефлюкс-езофагіт ступеня B-D: рабепразол 20-40 мг на добу; омепразол 20-40 мг на добу; ланзопразол 30-60 мг на добу; домперидон по 10 мг 4 десь у день. Курс лікування 6-12 тижнів.

Активне спостереження

ГЕРХ без езофагіту (є симптоми, але немає видимих ​​змін слизової оболонки стравоходу).

• Дієта № 1. Домперидон або цизаприд по 10 мг 3 рази на день + антациди по 15 мг через 1 годину після їди 3 рази на день та перед сном 10 днів.
• Рефлюкс-езофагіт 1-ї ст.тяжкості: дієта № 1, блокатори Н2-рецепторів гістаміну – ранітидин по 150 мг 2 рази на день або фамотидин по 20 мг 2 рази на день. Через 6-8 тижнів лікування поступово завершується за умови настання ремісії.
• Рефлюкс-езофагіт 2-ї ст. тяжкості: ранітидин по 300 мг 2 рази на день або фамотидин по 40 мг 2 рази на день (ранок, вечір). При зникненні симптомів дозу препарату зменшити у 2 рази та продовжити лікування одним препаратом: ранітидин 300 мг (фамотидин 40 мг о 20 годині) або омепрозол 20 мг або ланзопразолу 30 мг, одноразово о 15 годині. Через 6-8 тижнів лікування припинити при ремісії.
• Рефлюкс-езофагіт 3-го ступеня тяжкості: омепразол або рабепразол по 20 мг 2 рази на день з інтервалом 12 годин, а далі, за відсутності симптомів, продовжити прийом омепразолу або рабепразолу по 20 мг на добу або ланзопразол по 3 8 тижнів. Потім ранітидин по 150 мг або фамотидину по 20 мг протягом року.
• Рефлюкс-езофагіт 4-го ступеня тяжкості: омепразол або рабепразол по 20 мг 2 рази на день або ланзопразол по 30 мг 2 рази на день 8 тижнів і при ремісії перейти на постійний прийом ранитидину або фамотидину.
• Профілактичні курси медикаментозної терапії проводяться на вимогу (у разі появи клінічних симптомів).
• Лікування на вимогу включає вказаний вище варіант або одноразовий прийом омепразолу 20 мг (ланзопразолу 30 мг) і мотиліуму 10 мг 3 рази на день, протягом 2 тижнів.
• Особливого спостереження вимагають хворі на синдром Барретта: динамічний ендоскопічний контроль з біопсією та гістологічною оцінкою ступеня дисплазії. При низькому ступені дисплазії епітелію призначають тривалий прийом ІПП з гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців, а потім, за відсутності негативної динаміки, щорічно. При дисплазії епітелію високого ступеня – хірургічне лікування (ендоскопічне).

Показання до оперативного лікування

• Відсутність ефекту від консервативної терапії
• Розвиток ускладнень ГЕРХ (виразки, повторні кровотечі, стриктури, стравохід Барретта з наявністю гістологічно підтвердженої дисплазії високого ступеня).
• Необхідність постійної антирефлюксної терапії вулиць молодого віку.
• Часті аспіраційні пневмонії.
• Поєднання ГЕРХ з ДПОД.

В останні роки почала впроваджуватися лапароскопічна фундоплікація, яка забезпечує нижчі показники летальності та більш ранні терміни реабілітації.

Ускладнення

• Виразки стравоходу
• Стріктури стравоходу
• Кровотеча з виразок стравоходу
• Синдром Барретта – передрак, ризик розвитку аденокарциноми у пацієнтів зростає у 30-125 разів.
• Аденокарцинома стравоходу (рак).

Пішовід Барретта

Стравохід Барретта - патологічний стан, при якому відбувається циліндроклітинна кишкова метаплазія багатошарового плоского епітелію стравоходу, тобто він заміщається спеціалізованим тонкокишковим (з наявністю келихоподібних клітин) циліндричним епітелієм - потенційно передраковий стан. Поширеність захворювання – у 1 із 10 хворих на езофагіт.

Ведення пацієнтів із стравоходом Барретта

Активне диспансерне спостереження хворих на стравохід Барретта дозволяє попередити розвиток аденокарциноми стравоходу у випадках ранньої діагностики дисплазії епітелію. Верифікація діагнозу стравоходу Барретта та встановлення ступеня дисплазії проводиться за допомогою гістологічного дослідження. Інтенсивність спостереження (ендоскопічний) 1 раз на квартал.

• Гістологічне дослідження: дисплазія низького ступеня – не менше 20 мг рабепразолу з повторним гістологічним дослідженням через 3 місяці.
• За збереження дисплазії низького ступеня - постійний прийом рабепразолу 20 мг із повторним гістологічним дослідженням через 3-б місяців, далі щорічно.
• Дисплазія високого ступеня – не менше 20 мг рабепразолу з подальшою оцінкою результатів гістологічного дослідження та вирішення питання про ендоскопічне чи хірургічне лікування.

Застосовуються такі ендоскопічні методики:

• лапароскопічна фундоплікація;
• лазерна деструкція;
• електрокоагуляція;
• фотодинамічна деструкція (за 48-72 години до процедури вводять фотосенсибілізуючі препарати, потім впливають на лазер);
• ендоскопічна локальна резекція слизової оболонки стравоходу

Таким чином, результати дослідження, проведені в рамках програми «Здоров'я», показали, що методично правильно проведений поліклінічний етап діагностики та лікування хворих на ГЕРХ дозволяє попередити розвиток ускладнень, а також своєчасно виявити різні ускладнення в осіб молодого віку, що дає можливість приступити до раннього патогенетичного. лікування.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (скорочено - ГЕРХ) являє собою захворювання, при якому часто відбувається зворотне закидання вмісту шлунка в стравохід, внаслідок чого виникає запалення стравохідних стінок.

У окремих випадках рефлюкс, тобто. пересування їжі та шлункового соку через нижній стравохідний сфінктер у стравохід, епізодично виникає і у здорових людей, наприклад, при одноразовому переїданні. Якщо ж таких закидів досить багато і вони супроводжуються неприємними симптомами, такий стан є хворобою.

Розрізняють дві основні форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

• неерозивна (ендоскопічно негативна) рефлюксна хвороба (НЕРЛ) – зустрічається у 70% випадків;
• рефлюкс-езофагіт (РЕ) - частота народження становить близько 30% від загальної кількості поставлених діагнозів ГЕРХ.

Стан слизової стравоходу оцінюється за стадіями згідно з класифікацією Savary-Miller або за ступенями Лос-Анджелеської класифікації.

Виділяють такі ступеня ГЕРХ:

• нульова – симптоми рефлюкс-езофагіту не діагностуються;
• перша - виникають ділянки ерозій, що не зливаються, відзначається гіперемія слизової оболонки;
• загальна площа ерозивних ділянок займає менше 10% від усієї площі дистальної частини стравоходу;
• друга - площа ерозій становить від 10 до 50% загальної поверхні слизової оболонки;
• третя - є множинні ерозивно-виразкові ушкодження, які розташовуються по всій поверхні стравоходу;
• четверта – виникають глибокі виразки, діагностується стравохід Баррета.

Лос-Анджелеська класифікація застосовується лише для ерозивних різновидів захворювання:

• ступінь А - у наявності трохи більше кількох дефектів слизової довжиною до 5 мм, кожен із яких поширюється трохи більше, ніж дві її складки;
• ступінь В - довжина дефектів перевищує 5 мм, жоден з них не поширюється більш ніж на дві складки слизової оболонки;
• ступінь С - дефекти поширені більш ніж на дві складки, загальна їхня площа становить менше 75% від кола стравохідного отвору;
• ступінь D - площа дефектів перевищує 75% від кола стравоходу.

Що таке шлунково-стравохідний рефлюкс?

Шлунково-стравохідний (гастроезофагеальний) рефлюкс є закиданням шлункового вмісту в стравохід. Під терміном «рефлюкс» мається на увазі напрямок руху у зворотний, нефізіологічний бік.

При рефлюксі харчова кашка із шлунковим соком може переміщатися із шлунка у бік стравоходу. Цей процес є цілком допустимим явищем, якщо повторюється лише зрідка, наприклад, після їди, при різких нахилах тулуба після обіду.

За відсутності патологій періодичний гастроезофагеальний рефлюкс не призводить до появи якихось несприятливих наслідків, оскільки поверхня слизової оболонки стравоходу значною мірою захищена від пошкодження кислим середовищем шлункового соку.

У здорової людини епізоди рефлюксу не повинні виникати частіше за один раз на годину. Після цього відразу відбувається очищення (кліренс) стінок стравоходу шляхом повторного переміщення харчової кашки до шлунка. У великій мірі цьому сприяє слина, що постійно стікає стравоходом. Бікарбонати, що містяться в ній, нейтралізують руйнівну дію шлункового соку на слизову оболонку стравоходу.

Причини утворення ГЕРХ

Розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби сприяють такі фактори:

• знижений тонус нижнього сфінктера стравоходу;
• зниження здатності стінок стравоходу до самоочищення;
• порушення кислотності шлункового соку;
• ожиріння;
• вагітність, при якій відбувається здавлювання шлунка та інших органів травної системи маткою, що збільшується;
• частий прийом жирної, гострої їжі, алкоголю, кави;
• куріння;
• наявність грижі стравохідного отвору діафрагми;
• переїдання або надто швидке поглинання їжі, внаслідок чого відбувається заковтування повітря у значному обсязі;
• зловживання продуктами, які тривалий час перетравлюються у шлунку;
• підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок частих нахилів під час роботи, виконання деяких фізичних вправ, носіння тугого одягу та ін.

Способи діагностики

Для діагностики гастроезофагеального рефлюксу використовують такі методи:

• ендоскопічне дослідження стравоходу, що дозволяє виявити запальні зміни, ерозії, виразки та інші патології;
• добове моніторування кислотності (рН) у нижній частині стравоходу. У нормі рівень рН повинен бути в межах від 4 до 7, зміна фактичних даних може вказувати на причину розвитку хвороби;
• рентгенографія стравоходу - дозволяє виявити грижу стравохідного отвору діафрагми, виразки, ерозії та ін;
• манометричне дослідження стравохідних сфінктерів - виконується з метою оцінки їхнього тонусу;
• сцинтиграфія стравоходу із застосуванням радіоактивних речовин - проводиться для оцінки стравохідного кліренсу;
• біопсія стравоходу – виконується при підозрі на стравохід Баррета.

При проведенні обстеження слід диференціювати ГЕРХ від виразкової, езофагіту та інших захворювань травної системи.

Симптоми

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дорослих пацієнтів супроводжується такими симптомами:

• печія - основна ознака цього захворювання. Як правило, виникає протягом 1 - 1,5 години після прийому їжі, а також вночі. Відчуття дискомфорту може посилюватися після прийому газованих напоїв, кави, після посиленого фізичного навантаження або переїдання;
• біль у загрудинній ділянці, який у деяких випадках може бути подібний до больових відчуттів при стенокардії;
• відрижка шлунковим вмістом чи повітрям. Виникає внаслідок надходження вмісту шлунка в стравохід, а потім – у ротову порожнину;
• кислий присмак у роті – з'являється як наслідок відрижки;
• дисфагія (утруднення процесу ковтання їжі) - з'являється в результаті тривалого запалення стінок стравоходу та подразнення гортані;
• нудота;
• блювання – в ускладнених випадках;
• гикавка - з'являється внаслідок подразнення діафрагмального нерва та подальшого скорочення діафрагми;
• відчуття першіння у горлі;
• зміна голосу (дисфонія): захриплість, труднощі при спробі голосно розмовляти;
• стоматологічні порушення: пародонтити, гінгівіти та ін;
• респіраторні прояви: задишка, кашель, особливо у положенні лежачи.

У дітей раннього віку фізіологічний гастроезофагеальний рефлюкс зустрічається набагато частіше, ніж у дорослих, що обумовлено особливостями сфінктерного апарату та невеликим обсягом шлунка. У малюків у перші три місяці життя часто спостерігається відрижка або блювання, які не становлять серйозної небезпеки. При наступному встановленні антирефлюксного бар'єру ці прояви поступово зникають.

Тим не менш, у деяких випадках розвивається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей у той час, коли симптоми відрижки або відрижки вже давно повинні залишитися позаду. При цьому діти можуть скаржитися на болючі відчуття при ковтанні їжі, відчуття кома в грудній клітці.

Однією з характерних ознак ГЕРХ у дітей є виявлення на подушці після сну плями білого відтінку, що свідчить про часту відрижку під час нічного відпочинку.

Інші симптоми гастроезофагеального рефлюксу у дітей зазвичай такі ж, як і у дорослих пацієнтів.

Лікування

Лікування гастроезофагеального рефлюксу включає три загальні групи методів: зміна способу життя, медикаментозне лікування, хірургічне втручання.

Зміна способу життя полягає у виконанні наступних заходів:

• нормалізація маси тіла;
• виключення з раціону кави, міцного чаю, жирної, гострої та смаженої їжі, газованих напоїв, цибулі, часнику, цитрусових;
• дотримання режиму харчування;
• відмова від носіння тісного одягу та аксесуарів (ременів, поясів), що тісно стискають грудну клітину та область талії;
• недопущення частих нахилів тулуба; відмова від важкої фізичної роботи;
• нічний сон у трохи піднесеному положенні узголів'я ліжка (на 15 - 20 см).

Медикаментозна терапія передбачає використання таких засобів:

• призначення інгібіторів протонного насоса (омепразол, рабепразол) та інших антисекреторних засобів;
• прийом прокінетиків для посилення перистальтики шлунка та кишечника (церукал, мотиліум);
• призначення антацидів (маалокс, фосфалюгель та ін.);
• прийом вітамінних препаратів, у тому числі вітаміну В5 та U з метою відновлення слизової оболонки стравоходу та загального зміцнення організму.

Хірургічне лікування виконується за наявності серйозних ускладнень, таких як ураження стравоходу третього або четвертого ступеня, стравохід Баррета та ін.

В даний час найбільш поширеним видом оперативного втручання при лікуванні ГЕРХ є фундоплікація, що здійснюється з використанням лапароскопічного методу. У ході операції хірург формує із частини шлунка, яка називається дном, особливу складку навколо нижньої частини стравоходу, тобто створює штучний клапан. Результативність даної процедури є досить високою: близько 80% пацієнтів протягом 10 наступних років не скаржаться на появу рефлюксу, решта змушена приймати медикаменти внаслідок збереження деяких симптомів захворювання.

Народні засоби

• відвар насіння льону: чайну ложку сировини заливають однією склянкою окропу, витримують протягом 5 хвилин на досить повільному вогні, після чого настоюють півгодини, проціджують. Згодом приймають тричі на день у середньому по третій частині склянки у теплому вигляді;
• масло обліпихи або шипшини: приймають по одній чайній ложці до трьох разів на добу;
• збирання з трав: звіробою (4 частини), календули, подорожника, коріння солодки, лепехи (по 2 частини), квіток пижма і м'яти перцевої (по 1 частині) заливають склянкою окропу, через півгодини проціджують. Згодом приймають тричі на день не більше третини склянки в підігрітому до теплого стану вигляді.

Можливі ускладнення

Одним із найбільш серйозних ускладнень ГЕРХ є розвиток стравоходу Баррета, що відрізняється патологічною зміною епітелію. Зазначений стан відноситься до передракових захворювань, тому вимагає ефективного лікування, в деяких випадках - хірургічного.

Іншим серйозним ускладненням є виникнення кровотеч внаслідок розвитку виразок стравоходу.

В результаті тривалих ерозивно-виразкових пошкоджень можуть згодом виникати рубці, які призводять до появи стрикул - патологічних звужень просвіту стравоходу.

Дієта

Дієта при ГЕРХ передбачає дотримання наступних рекомендацій:

• недопущення переїдання; вживання їжі невеликими порціями через встановлені проміжки часу;
• відмова від прийому їжі в пізній вечірній та нічний час;
• вилучення з раціону або зменшення в ньому частки таких продуктів: жирне м'ясо, кава, чай, молоко, вершки, газовані напої, апельсини, лимони, томати, шоколад, часник, цибуля;
• зниження калорійності раціону з нормалізації маси тіла.

Особливості ГЕРХ у дітей та новонароджених

У новонароджених стравохід має лійкоподібну форму, що звужується в шийній частині. Діафрагмальне звуження у віці до року слабо виражене, тому у дітей часто спостерігається відрижка їжі.

Формування розвиненої мускулатури стравоходу продовжується до 10-річного віку.

Частота виникнення патологічного рефлюксу в дітей віком грудного віку становить 8 - 10%. До зазначеного порушення схильні недоношені діти, а також малюки, які страждають на алергію або недостатність лактози.

ГЕРХ у дітей може виявлятися яскраво вираженими симптомами: блювання фонтаном, іноді з домішкою крові або жовчі, респіраторні порушення, у тому числі кашель.

У маленьких дітей плач може характеризуватись осиплістю, зміною тональності. У дітей старшого віку нерідко виникають такі респіраторні захворювання, як отити та бронхіти, які розвиваються внаслідок попадання шлункового вмісту через горло в порожнину лор-органів.

Необхідно враховувати, що якщо дитина першого року життя перехворіла на отит, запалення легенів, і при цьому спостерігається завзяте відрижка, то це з великим ступенем ймовірності вказує на наявність рефлюксної хвороби. З появою зазначених ознак необхідно терміново звернутися до лікаря та пройти призначене обстеження.

Профілактика

Для профілактики появи рефлюксних порушень бажано виконувати такі рекомендації:

• нормалізувати масу тіла;
• відмовитися від зловживання алкоголем та куріння;
• не переїдати;
• дотримуватись регулярності в прийомі їжі;
• немає після 18 - 19 годин;
• зменшити у раціоні частку жирної, гострої їжі;
• не зловживати кавою та міцним чаєм;
• дотримуватись раціонального режиму харчування з метою нормалізації процесу травлення;
• носити зручний одяг та аксесуари, що не обмежують рухів. Відмовитися від носіння тісних джинсів, поясів, корсетів, білизни, що стягує, та інших тісних предметів гардеробу;
• не лягати відпочивати відразу після їди;
• відмовитися від газованих напоїв

За умови дотримання зазначених вимог ризик виникнення ГЕРХ буде зведений до мінімуму.

Часте прояв печії може свідчити про наявність ГЕРХ. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – це вид збою роботи травної системи хронічного рецидивуючого характеру, при якому відбувається регулярне закидання соку шлунка та/або жовчі в ділянку стравоходу.

Подібні порушення часто викликають ускладнення у вигляді хімічних та ферментативних опіків, ерозій, пептичних виразок, стравоходу Барретта, раку.

Ознаками захворювання є симптоми, які поділяють на дві категорії: стравохідні та позастравохідні. До першого різновиду відносяться такі прояви, як печія, що супроводжується відчуттям печіння, відрижкою, гірким або кислим присмаком у роті. Рідше зустрічається нудота і тяжкість у шлунку, болючі відчуття після проковтування їжі (одинофагія). До другої категорії належать такі хворобливі прояви, як рецидивуючі бронхіти та пневмонії (бронхолегеневі), запалення гортані та глотки хронічного характеру (отоларингологічні), карієс (стоматологічні), серцеві больові відчуття (кардіальні), різновиди вегетативних розладів ( (Анемічні).

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ! Гастроезофагеальний рефлюкс або скорочено ГЕР не завжди є патологією. У багатьох випадках печія виникає у здорових людей.

Якщо симптом проявляється рідко і швидко минає, можна не хвилюватися, оскільки він вважається фізичною нормою.

Фактори, що впливають на виникнення печії та дискомфортних відчуттів

Існує багато причин, через які система травлення дає збої в роботі. До них відносяться:

• хронічний стрес, депресійні стани;
• наявність шкідливих звичок (куріння, вживання великої кількості алкоголю, переїдання);
• зайва вага тіла, зокрема і період вагітності (особливо на останніх термінах);
• неправильне харчування, де перевага в їжі віддається жирним, гострим та копченим продуктам;
• надмірне вживання певних продуктів: кава, міцний чай, чорний хліб, свіжа випічка, помідори та страви з включенням томату, шоколад, м'ята, газовані напої;
• підвищення рівня кислотності шлунка;
• проходження курсу лікування на певних медикаментах, що дають подібний побічний ефект;
• відпочинок, що полягає в лежанні відразу після їди;
• післяопераційні наслідки;
• постійна робота, за якої часто виконуються нахили;
• незручний стягуючий одяг (пояси, корсети).

Лікарі багато років намагаються дати точне визначення цього захворювання. Це є складним завданням, тому що печія проявляється і у здорових людей, не приносячи дискомфорту і не відбиваючись побічно на роботі організму.

Класифікація ГЕРХ

Загальноприйнятої класифікації немає, тому лікарі різних країн використовують зручнішу для них.

Класифікація ГЕРХ за ступенем вираженості (МКХ-10)

Найпростіший вважається за МКХ-10 (міжнародної класифікації хвороби десятого перегляду), де ГЕРХ поділяють на дві категорії:

• без езофагіту(при обстеженні не виявляється запальних процесів у слизовій оболонці стравоходу, зустрічається у 70% випадків);
• з езофагітом(Слизова оболонка із запаленням, яке чітко проглядається при ендоскопії, зустрічається у 30% випадків).

Ендоскопічна класифікація ГЕРХ (класифікація по Savary-Miller)

У 1978 році Саварі і Міллер запропонували даний вид класифікації, яка включає 4 стадії в залежності прояви виникаючих ускладнень.

• 1-ша стадія.Проходить практично без ускладнень. Іноді спостерігаються поодинокі ерозії та ділянки з почервоніннями. Але при обстеженні зміни в слизовій оболонці стравоходу найчастіше не спостерігаються, і лікар ставить діагноз і призначає схему лікування, орієнтуючись на симптоми, що проявляються.
• 2-я стадія.Цей етап свідчить про хронічному перебігу печії. З'являються ерозії чи ексудативні поразки, які займають від 10 до 50% стравоходу. Вони не займають все коло цієї області, але можуть зливатися між собою.
• 3-тя стадія.Болючий процес характеризується ерозивними або ексудативними ураженнями, які займають все коло стравоходу. Крім стандартних проявів печії можуть виникати біль за грудиною. Нерідкою нагодою є нічні напади.
• 4-та стадія.На цій стадії розвиваються тяжкі ускладнення. Хронічна виразка, що кровоточить, вражає глибокі шари тканин. Ділянки слизової оболонки стравоходу заміщуються кишковим епітелієм (стравохід Баретта).

За наявністю ускладнень - Лос-Анджелеська класифікація

Ця класифікація виникла 1994 року. Вона ґрунтується на точному описі видимих ​​ушкоджень та їх поширенні на слизовій оболонці стравоходу, що допомагає в роботі лікарів-практиків швидко встановлювати діагноз і призначати лікування. Розрізняють за Лос-Анджелесською класифікацією чотири ступені ГЕРХ:

1. Ступінь А.При комплексному обстеженні виявляється одна або ряд ерозій, виразок довжиною до 5мм, що вражають слизову оболонку стравоходу. Кожен із цих дефектів вражає трохи більше, ніж дві складки слизової оболонки.
2. Ступінь B.На цьому етапі спостерігається одне або ряд уражень слизової оболонки стравоходу у вигляді ерозій або виразкових проявів, довжина яких більша ніж 5 мм. Кожен дефект поширений до 2-х складок слизової оболонки.
3. Ступінь C.Спостерігається цьому етапі поразка слизової оболонки стравоходу як однієї чи низки ерозій чи виразок, довжина яких перевищує 5 мм. Кожен дефект розташовується двох і більше складках слизової оболонки. Ушкодження займають менше, ніж 75% кола стравоходу.
4. Ступінь D.На цьому етапі спостерігається низка серйозних уражень слизової оболонки стравоходу у вигляді ерозій або виразкових проявів. Коло стравоходу пошкоджено мінімум на 75%.

Класифікація по Savary-Viku

Ця класифікація дає загальне уявлення про стадії розвитку захворювання, але також використовується у лікарській практиці.

• 0. Стадія 0.Внутрішні шари стравоходу пошкоджені. Захворювання характеризується лише симптоматичними проявами.
• Стадія 1Ендоскопічне дослідження визначає сильне почервоніння через розширення капілярів (еритему) та набряк тканин стравоходу.
• Стадія 2Характеризується утворенням невеликих за розміром та неглибоких дефектів у вигляді ерозій та виразок.
• Стадія 3Ендоскопічне дослідження визначає глибокі ураження тканин у вигляді ерозивних змін округлої форми. Може змінитися рельєф слизової оболонки через цей дефект і стати схожим на мозкові звивини.
• Стадія 4Характеризується сильними ураженнями поверхні у вигляді виразок та ерозій, що несуть серйозні ускладнення.

Ускладнення ГЕРХ

ВАЖЛИВО! Ігнорування симптомів та відсутність своєчасного лікування ГЕРХ роблять хронічним захворюванням, яке може призвести до тяжких наслідків.

До них відносяться:

• виразка стравоходу;
• стриктура стравоходу;
• стравохід Барретта;
• рак стравоходу.

Серйозні ускладнення захворювання за статистикою спостерігаються у 30 – 40% випадків.

Виразка стравоходу (пептична).При регулярному впливі шлункового соку на слизову оболонку утворюються опіки. Початковими поверхневими дефектами стають ерозії. Якщо негативний вплив на слизову оболонку стравоходу триває, виникають зміни тканин більш глибокому рівні. Найчастіше страждає нижня третина органу.

Стріктура стравоходу.Якщо лікування відсутнє, або ГЕРХ протікає досить агресивно, може розвинутись таке ускладнення, як звуження стравоходу. Це відбувається через заміщення м'язової сполучної тканини і утворення рубців. При такому аномальному будові просвіт органу зменшується в діаметрі значною мірою. Фізіологічна норма такого просвіту – 2-3 см (3-4 см може сягати при розтягуванні).

Стравохід Барретта чи метаплазія Барретта.Так називається передраковий стан, пов'язаний із заміщенням плоского шару поверхневої слизової оболонки стравоходу (епітелію), який є нормою для здорової людини, на циліндричний, більш властивого кишечнику.

Метаплазія – це процес, у якому відбувається повне заміщення поверхневого шару слизової оболонки органа іншим. Є попереднім станом дисплазії, котрим характерні структурні зміни клітин.

У цього захворювання специфічних симптомів немає. Прояви ті самі, як і при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

За стравоходом Барретта потрібно ретельне спостереження, оскільки він є передраковим станом. Для нього характерна тенденція розвитку злоякісної та швидкопрогресуючої пухлини. Таке захворювання властиве чоловікам віком від 45 років. Зустрічається рідко - 1% населення.

Рак стравоходу.Для цього захворювання характерні злоякісні новоутворення стравоходу. За загальною статистикою серед онкологічних захворювань рак стравоходу посідає 6 місце.

На ранніх етапах розвитку симптоматика ідентична гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, тому діагностується захворювання зазвичай вже на 2-й – 3-й стадіях раку стравоходу. У цей час найчастіше зустрічається такий прояв, як дисфагія. Вона виявляється на початковому етапі дряпанням за грудиною. А також часто зустрічається відчуття, начебто їжа прилипає до стравохідних стінок. Прохідність стравоходу періодично дає збої в людини, тому нерідким явищем буває відчуття незручності у процесі ковтання їжі.

Розрізняють чотири ступені дисфагії:

• 1-й ступінь.На цьому етапі у людини тверда їжа (м'ясо, хліб) важко проходить у районі стравоходу.
• 2-й ступінь.Стравохід погано справляється з транспортуванням легшої їжі як каш і пюре.
• 3-й ступінь.Рідина погано проходить стравоходом.
• 4-й ступінь.Стравохід не може виконувати свою функцію, спостерігається повна непрохідність.

Ще одним симптомом, який проявляється на пізніх стадіях захворювання, це болючі відчуття. Вони бувають постійного чи періодичного. характеру. А також їх можна розділити на самостійні або є результатом процесу їди.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2017

Гастроезофагеальний рефлюкс (K21), Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту (K21.9), Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом (K21.0)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалений
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «29» червня 2017 року
Протокол №24

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба- це хронічне рецидивне захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції органів гастроезофагеальної зони і що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням в стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до розвитку запальних змін дистального відділу стравоходу та/або характер.

ВСТУПНА ЧАСТИНА

Код(и) МКБ-10:

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013/ перегляд2017рік.

Скорочення, що використовуються в протоколі:

Класифікація

Класифікація ГЕРХ:

за клінічними формами:
· Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРЛ) (60-65% випадків);
· Ерозивна (рефлюкс-езофагіт) (30-35% випадків);
· стравохід Баррета (5%).

для оцінки ступеня тяжкості:
клінічні критерії:
· Легка - печія менше 2 разів на тиждень;
· Середня - печія 2 разів на тиждень і більше, але не щодня;
· важка - печія щодня.

ендоскопічні критерії:
В даний час використовується модифікована класифікація Savary-Millera або Лос-Анджелесська класифікація езофагіту, 1994р. (Таблиця 1).

Таблиця 1. Модифікована класифікація езофагітів за Savary-Miller

Діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Діагностичні критерії:збирання скарг відповідно до Таблиці 3.

Таблиця 3.Клінічні прояви ГЕРХ

Диференціальний діагноз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ:
Тактика лікування передбачає немедикаментозні методи та фармакотерапію.

Немедикаментозне лікування:
Немедикаментозне лікування полягає у виконанні рекомендації щодо зміни способу життя та дієти (антирефлюксні заходи), виконанню яких слід надавати особливого значення в терапії ГЕРХ (Таблиця 5).

Лікування (стаціонар)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Немедикаментозне лікування:дивитися Таблицю 5 амбулаторний рівень.

Цілі, тактика лікування, інші методи лікування, критерії ефективності лікування:дивитися амбулаторний рівень.

Хірургічне втручання:
Хірургічне лікування ГЕРХ – це рівноцінна ефективна альтернатива медикаментозному лікуванню і повинна пропонуватися пацієнтам, які мають показання (Ступінь А).

Показання:
При уточненому діагнозі ГЕРХ показаннями до хірургічного (оперативного) лікування є:
· неефективне медикаментозне лікування (неадекватний контроль симптомів, важкарегургітація, неконтрольоване пригнічення кислоти та побічні ефекти від прийому медикаментів);
· Вибір пацієнтів, незважаючи на успішне медикаментозне лікування (з міркувань якості життя, на яке впливає необхідність приймати медикаменти протягом усього життя, дорожнеча медикаментів і т.д.) (Ступінь А);
· Наявність ускладнень ГЕРХ (наприклад, стравохід Баррета, пептичні стриктури та ін);
· Наявність екстрахарчових проявів (бронхіальна астма, осиплість, кашель, біль у грудях, аспірація).

Передопераційне обстеження:
Мета передопераційного обстеження – вибір відповідних пацієнтів з рефлюксом для хірургічного лікування.

Підходи щодо об'єму та порядку передопераційних досліджень:
· ЕГДС з біопсією - підтверджує діагноз ГЕРХ, а також ідентифікує інші причини порушень езофагогастральної слизової оболонки і дозволяє взяти біопсію;
· рН-метрія;
· стравохідна манометрія – частіше проводиться до операції та дозволяє визначити стани, які можуть бути протипоказаннями до фундоплікації (такі як ахалазія стравоходу), або змінити тип фундоплікації, відповідно до індивідуального підходу, заснованого на моториці стравоходу;
· Дослідження з барієвою суспензією -для пацієнтів з великою грижею стравохідного отвору діафрагми, у яких є скорочення стравоходу.

Пацієнти, які зазнали лапароскопічної антирефлюксної операції, повинні бути поінформовані до операції про можливу частоту рецидивів симптомів та повернення до препаратів, що знижують кислотність (Ступінь А).

Виявлення стравоходу Баррету з аденокарциномою, що втягує в процес підслизовий шар або глибше, виключає пацієнта з планованих на антирефлюксну операцію і вимагає повної онкотерапії (езофагектомія, хіміо-терапія та/або променева терапія), відповідної стадії.

Профілактичні заходи:
· Антирефлюксні заходи;
· Антисекреторна терапія;
· Обов'язкова підтримуюча терапія;
· Динамічний нагляд за хворим для моніторингу (ендоскопічного з біопсією за показаннями) ускладнень (виявлення стравоходу Барретта).

Подальше ведення:
Динамічне спостереження за хворими для моніторингу ускладнень, виявлення стравоходу Барретта та медикаментозного контролю симптомів. Кишкова метаплазія епітелію є морфологічним субстратом стравоходу Барретта. Чинники його ризику: печія частіше 2 разів на тиждень, тривалість симптомів понад 5 років.
При встановленому діагнозі стравоходу Барретта для виявлення дисплазії та аденокарциноми стравоходу слід проводити контрольні ендоскопічні та гістологічні дослідження через 3, 6 місяців і далі щорічно на тлі підтримуючої терапії ІПП. При прогресуванні дисплазії до високого ступеня вирішують питання оперативному лікуванні (ендоскопічному чи хірургічному) у спеціалізованому закладі республіканського рівня.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування:
· Купірування клінічних симптомів;
· Загоєння ерозій;
· Запобігання або усунення ускладнень;
· Підвищення якості життя.

Госпіталізація

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ (УДА)

Показання для екстреної госпіталізації:
· кровотеча з виразок стравоходу;
· Стриктури стравоходу.

Показання для планової госпіталізації:
· неефективність медикаментозного лікування (неадекватний контроль симптомів, тяжка регургітація, неконтрольоване пригнічення кислотності та/або побічні ефекти медикаментозного лікування);
· Ускладнення ГЕРХ (стравохід Барретта, пептичні стриктури);
· якщо є екстрахарчові прояви (астма, осиплість, кашель, біль у грудях, аспірація).

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МОЗ РК, 2017
   1. 1) Гастроентерологія. Національне керівництво / за редакцією В.Т. Івашкіна, Т.Л. Лапіної - М.ГЕОТАР-Медіа, 2012, - 480 с. 2) Діагностика та лікування кислотозалежних хелікобактеросоційованих захворювань. За ред. Р.Р.Бектаєвої, Р. Т. Агзамової, Астана, 2005 - 80 с. 3) С. П. Л. Тревіс. Гастроентерологія: пров. з англ. / За ред. С.П.Л.Трэвіса та ін. - М.: Мед літ., 2002 - 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Чотири роки. / CananAvunduk-4th ed., 2008 - 515 p. 5) Працевлаштування та лікування хронічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту / під шлунково-кишковим трактом . Т. Івашкіна.-3-тє вид., перераб. та дод.- МЕДпрес-інформ, 2014.-176 с. 7) Диспепсія і gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September. /cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan та M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Діагностика позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Н. А. Ковальова [та ін.] // Рос. журн. - 2004. - № 3. - С. 15-19. 9) Діагностика та лікування гастроезофагеальноїрефлюксної хвороби: посібник для лікарів / В.Т.Івашкін [та ін.]. - М., 2005. - 30 с. 10) Центральне визначення і категорія gastroesophageal reflux disease: global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-2120. 11) Петерсон W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-базуються терапічні стратегії / W.L. Peterson; American Gastroenterological Association. - 2002. - Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: учеб.-метод. посібник/І.В. Маєв [та ін]; за ред. І.В. Маєва. - М.: ВУНМЦ МОЗ РФ, 2000. - 52 с. 13) Л І Аруїн В А Ісаков. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 З 62 - 68. 14) В Т Івашкін А С Трухманов Хвороби стравоходу Патологічна фізіологія клініка діагностика лікування. М: «Тріада - Х» 2000 178 з 15) Кононов А В Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: погляд морфолога на проблему. Рос журн гастроентерології гепатології та колопроктології 2004. - Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маєв І В, Е С В'ючнова Е Г Лебедєва Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: навчально-методичний посібник. М: ВУНМЦМЗРФ 2000 52 з 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Чи є Helicobacter pylori eradication поєднані з gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 - 920. 18) Бордін Д.С. Новий підхід до підвищення ефективності інгібіторів протонної помпи у хворого з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Лікуючий лікар. 2015. - №2. З. 17-22. 19) 19. Лазебник Л.Б., Бордін Д.С., Машарова А.А. та ін. Фактори, що впливають на ефективність лікування ГЕРХ інгібіторами протонної помпи// Тер.архів.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База даних про лікарські засоби, підтримується FDA (USA) 21) Інструкції до застосування лікарських засобів бази даних Національного центру експертизи лікарських засобів та ІМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Гастроесофагіальний рефлексний розчин (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) і Національний медичний коледж (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria для потенційно в невідповідному становищі у всіх людей: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy pantoprazole і omeprazole у пацієнтів з модернізацією до severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003; 67 (1-2): 6-13.

Інформація

ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Бектаєва Роза Рахімівна-доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри гастроентерології та інфекційних хвороб Медичний Університет Астана. Голова Національної Асоціації гастроентерологів Республіки Казахстан.
2) Іскаков Бауржан Самікович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб №2 з курсами суміжних дисциплін Казахського Національного медичного університету імені С.Д.Асфендіярова, головний позаштатний гастроентеролог Управління охорони здоров'я м.Алмати
3) Макалкіна Лариса Геннадіївна – кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармакології інтернатури АТ «Медичний Університет Астана», Астана.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Рецензенти:
1) Шипулін Вадим Петрович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. Україна. Київ.
2) Бекмурзаєва Ельміра Куанівнівна – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапії бакалавра Південно-Казахстанської фармацевтичної академії. Республіка Казахстан. Шимкент.

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 5 років після його опублікування з дати набуття ним чинності або за наявності нових методів діагностики та лікування з рівнем доказовості.

Додаток 1

Алгоритм діагностики та лікування на етапі швидкої медичної допомоги:

Діагностика та лікування на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· Збір скарг, анамнезу захворювання та життя;
· Фізикальне обстеження.

Діагностичні критерії (УД - D):
Скарги та анамнез:

Скарги:
· печія (уперта, болісна) як після їжі, так і натще;
· Біль у грудній клітці (пекучого характеру), що посилюється при фізичному навантаженні та нахилах;
· Почуття дискомфорту загрудиної області;
· втрата ваги;
· Зниження апетиту;
· Кашель і напади задухи в нічний час;
· Осиплість голосу до ранку;
· Блювота кров'ю.

Анамнез:
· Постійний прийом кислотознижувальних препаратів та антацидів;
· Можлива наявність у хворого стравоходу Баррета.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба(ГЕРХ) - це хронічне рецидивне захворювання, обумовлене спонтанним, регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу.

Рефлюкс-езофагіт- запальний процес у дистальній частині стравоходу, спричинений дією на слизову оболонку шлункового соку, жовчі, а також ферментів панкреатичного та кишкового секретів при гастроезофагеальному рефлюксі. Залежно від виразності та поширеності запалення виділяють п'ять ступенів РЕ, але вони диференціюються лише на підставі результатів ендоскопічного дослідження.

Епідеміологія.Поширеність ГЕРХ досягає серед дорослого населення 50%. У країнах Західної Європи та США широкі епідеміологічні дослідження свідчать, що 40-50% осіб постійно (з різною частотою) відчувають печію - основний симптом ГЕРХ.
Серед тих, кому було проведено ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту, у 12-16% випадків виявляється езофагіт різного ступеня виразності. Розвиток стриктур стравоходу відмічено у 7-23%, кровотечі – у 2% випадків ерозивно-виразкового езофагіту.
Серед осіб старше 80 років із шлунково-кишковими кровотечами ерозії та виразки пивовода були їх причиною у 21% випадків, серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що перенесли операції, ~ у 25% випадків.
Стравохід Баррета розвивається у 15-20% хворих на езофагітом. Аденокарцинома - у 0,5% хворих на стравохід Баррета на рік при низькому ступені дисплазії епітелію, у 6% на рік - при дисплазії високого ступеня.

Етіологія, патогенез.По суті ГЕРХ є своєрідним поліетиологічним синдромом, вона може приєднуватися до виразкової хвороби, цукрового діабету, хронічних закрепів, виникати на тлі асциту та ожиріння, ускладнювати перебіг вагітності тощо.

ГЕРХ розвивається внаслідок зниження функції антирефлюксного бар'єру, яке може відбуватися трьома шляхами:
а) первинне зниження тиску в нижньостравохідному сфінктері;
б) збільшення кількості епізодів його минущого розслаблення;
в) повна або часткова його деструктуризація, наприклад, при грижі стравохідного отвору діафрагми.

У здорових людей нижньостравохідний сфінктер, що складається з гладких м'язів, має тонічний тиск 10-30 мм рт. ст.
Приблизно 20-30 разів на добу відбувається спонтанна транзиторна релаксація стравоходу, яка не завжди супроводжується рефлюксом, у той час як у пацієнтів з ГЕРХ при кожному розслабленні виникає закидання рефлюксату в просвіт стравоходу.
Визначальним виникнення ГЕРХ є співвідношення захисних та агресивних факторів.
До захисних відносяться антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера, езофагеальне очищення (кліренс), резистентність слизової оболонки стравоходу та своєчасне видалення шлункового вмісту.

До факторів агресії – гастроезофагеальний рефлюкс із закиданням у стравохід кислоти, пепсину, жовчі, панкреатичних ферментів; підвищений внутрішньошлунковий та інтраабдомінальний тиск; куріння, алкоголь; препарати, що містять кофеїн, холінолітики, спазмолітики; м'ята; жирна, смажена, гостра їжа; переїдання; виразкова хвороба, діафрагмальна грижа.

Найважливішу роль розвитку РЕ грає дратівливий характер рідини - рефлюксата.
Розрізняють три основні механізми рефлюксу:
1) минуще повне розслаблення сфінктера;
2) минуще підвищення внутрішньочеревного тиску (запори, вагітність, ожиріння, метеоризм тощо);
3) спонтанно виникає «вільний рефлюкс», пов'язаний із низьким залишковим тиском сфінктера.

Ступінь виразності РЕ визначається:
1) тривалістю контакту рефлюксату зі стінкою стравоходу;
2) ушкоджуючої здатністю кислого або лужного матеріалу, що потрапив до нього;
3) ступенем резистентності стравохідних тканин. Останнім часом при обговоренні патогенезу захворювання частіше стали обговорювати значення повноцінної функціональної активності ніжок діафрагми.

Частота хіатальної грижі наростає з віком і після 50 років зустрічається у кожного другого.

Морфологічні зміни.
Ендоскопічно РЕ поділяють на 5 стадій (класифікація Саварі та Міллера):
I - еритема дистального відділу стравоходу, ерозії або відсутні, або поодинокі, що не зливаються;
II - ерозії займають 20% кола стравоходу;
III - ерозії або виразки 50% кола стравоходу;
IV - множинні зливні ерозії, що заповнюють до 100% кола стравоходу;
V – розвиток ускладнень (виразка стравоходу, стриктури та фіброз його стінок, короткий стравохід, стравохід Баррета).

Останній варіант багато хто розглядає як преканкрозний.
Найчастіше доводиться мати справу з початковими проявами езофагіту.
Клінічна картина. Основні симптоми - печія, загрудинні болі, дисфагія, одинофагія (болюче проковтування або поява болю при проходженні їжі стравоходом) та регургітація (поява вмісту стравоходу або шлунка в ротовій порожнині).
Печія може бути доказовою ознакою РЕ, коли вона носить більш менш постійний характер і залежить від положення тіла, різко посилюючись або навіть з'являючись при нахилах і в горизонтальному положенні, особливо в нічний годинник.
Така печія може поєднуватись з кислою відрижкою, відчуттям «кола» за грудиною, появою солонуватої рідини в роті, пов'язаної з рефлекторною гіперсалівацією у відповідь на рефлюкс.

Вміст шлунка вночі може затікати в гортань, що супроводжується появою грубого гавкаючого непродуктивного кашлю, почуттям першіння в глотці та захриплістю голосу.
Поряд із печією при РЕ можуть виникати болі в нижній третині грудини. Вони бувають обумовлені езофагоспазмом, дискінезією стравоходу, або механічним стиском органу та області грижового отвору при поєднанні з діафрагмальними грижами.
Болі за характером та іррадіацією можуть нагадувати стенокардію, купіруватися нітратами.
Однак вони не пов'язані з фізичним та емоційним навантаженням, посилюються під час ковтання, з'являються після прийому їжі та при різких нахилах тулуба, а також купуються антацидами.
Дисфагія є порівняно рідкісним симптомом при ГЭРБ.
Її поява потребує проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями стравоходу.
Можливі легеневі прояви ГЕРХ.
У цих випадках деякі хворі прокидаються вночі від раптового нападу кашлю, який починається одночасно з регургітацією шлункового вмісту та супроводжується печією.

У ряду хворих можуть розвинутись хронічний бронхіт, частіше обструктивний, рецидивні, що важко піддаються лікуванню пневмонії, зумовлені аспірацією шлункового вмісту (синдром Мендельсона), бронхіальна астма.

Ускладнення:стриктури стравоходу, кровотеча з виразок стравоходу. Найбільш значуще ускладнення РЕ - стравохід Баррета, яке включає появу тонкокишкового метаплазованого епітелію в слизовій оболонці стравоходу. Стравохід Баррета – передраковий стан.

Швидко прогресуюча дисфагія та втрата ваги можуть вказати на розвиток аденокарциноми, проте ці симптоми виникають лише на пізніх стадіях захворювання, тому клінічна діагностика раку стравоходу, як правило, запізнюється.

Отже, основним шляхом профілактики та ранньої діагностики раку стравоходу є діагностика та лікування стравоходу Баррета.

Діагностика.Здійснюється з використанням інструментальних методів дослідження.
Особливе значення має добове інтраезофагеальне рН-моніторування з комп'ютерною обробкою результатів.
Розмежовують ендоскопічно позитивну та негативну форми ГЕРХ.
При першому діагноз обов'язково має бути розгорнутим і включати опис морфологічних змін слизової оболонки стравоходу при ендоскопії (езофагіт, ерозії та ін.) та можливих ускладнень.
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз на 10 днів); одноразово: група крові, резус-фактор, аналіз калу на приховану кров, аналіз сечі, залізо сироватки крові. Обов'язкові інструментальні дослідження: одноразово: електрокардіографія; дворазово: езофагогастродуоденоскопія (до і після лікування).

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання. Необхідно пам'ятати про рентгеноскопію шлунка з обов'язковим включенням дослідження у положенні Тренделенбурга.

У хворих з ерозивним рефлюкс-езофагітом майже у 100% випадків буває позитивна проба Бернстайна. Для виявлення через назогастральний катетер зі швидкістю 5 мл/хв зрошують слизову оболонку стравоходу 0,1 М розчином соляної кислоти.
Протягом 10-15 хв при позитивній пробі у хворих з'являється виразне відчуття печіння за грудиною.

Консультації спеціалістів зі свідчень.

Гістологічне дослідження.Чаше виявляється атрофія епітелію, стоншення епітеліального шару, але зрідка поряд з атрофією можуть бути виявлені ділянки гіпертрофії епітеліального шару.
Поряд із вираженими дистрофічно-некротичними змінами епітелію відзначається гіперемія судин.
У всіх випадках кількість сосочків значно збільшена.
У хворих з тривалим анамнезом кількість сосочків збільшено прямо пропорційно до давності захворювання.
У товщі епітелію та в субепітеліальному шарі виявляються осередкові (як правило, периваскулярні), а подекуди дифузні лімфоплазмоцитарні інфільтрати з домішкою одиничних еозинофілів та полінуклеарних нейтрофілів.

При активно поточному езофагіті кількість нейтрофілів виявляється значною, при цьому частина нейтрофілів виявляється в товщі епітеліального пласта всередині клітин (лейкопедез епітелію).
Цю картину можна спостерігати переважно у нижній третині епітеліального пласта.
У поодиноких випадках поряд з нейтрофілами виявляються міжепітеліальні лімфоцити та еритроцити. Деякі нові методи діагностики РЕ.
Виявлення патології гена р53 та ознак порушення будови ДНК клітин епітелію стравоходу Баррета у майбутньому стане методом генетичного скринінгу розвитку аденокарциноми стравоходу.

Методом флуоресцентної цитометрії можна буде виявляти анеуплоїдію клітинних популяцій метаплазованого епітелію стравоходу, а також співвідношення диплоїдних та тетраплоїдних клітин.

Широке впровадження хромоендоскопії (щодо недорогого методу) дозволить виявити метапластичні та диспластичні зміни епітелію стравоходу шляхом нанесення на слизову оболонку речовин, що по-різному фарбують здорові та уражені тканини.

Течія.ГЕРХ - хронічне, часто багаторазово рецидивуючий захворювання, що триває роками.

За відсутності підтримуючого лікування у 80% хворих протягом півроку виникають рецидиви хвороби.
Спонтанне одужання при ГЕРХ зустрічається дуже рідко.

Лікування.Своєчасна діагностика ГЕБР під час його початкових клінічних проявів, ще ознак езофагіту і ерозій, дозволяє своєчасно розпочати лікування.

Серед багатьох функціональних захворювань саме при ГЕРХ «палітра» лікарської допомоги реально виявляється досить широкою - від простих корисних порад щодо регламентації харчування та способу життя до використання найсучасніших фармакологічних засобів протягом багатьох місяців і навіть років.

Дієтичні поради. Пиша не повинна бути надто калорійною, необхідно виключити переїдання, нічні "перекушування".
Доцільним є прийом їжі малими порціями, між стравами слід робити 15-20-хвилинні інтервали.
Після їжі не слід лягати.
Найкраще бути схожим протягом 20-30 хв.
Останній прийом їжі повинен бути не менше ніж за 3-4 години до сну.

Слід виключити з раціону продукти, багаті на жири (цілісне молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирні баранина і яловичина, торти та тістечка), кава, міцний чай, кока-колу, шоколад, продукти, що знижують тонус нижньостравохідного сфінктера (м'ята перцева, перець), цитрусові, томати, цибуля, часник.
Смажені страви мають пряму подразнюючу дію на слизову стравоходу.
Не вживати пиво, будь-які газовані напої, шампанське (вони збільшують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворення у шлунку).

Слід обмежити вживання вершкового масла, маргаринів.
Основні заходи: виключення строго горизонтального положення під час сну, з низьким узголів'ям (причому важливо не додавати зайві подушки, а реально підняти головний кінець ліжка на 15-20 см).
Це знижує кількість рефлюксних епізодів та його тривалість, оскільки підвищується ефективний стравохідний кліренс з допомогою сили тяжкості.
Необхідно стежити за масою тіла, відмовитися від куріння, яке знижує тонус нижньостравохідного сфінктера, та зловживання алкоголем. Виключити носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що підвищують внутрішньочеревний тиск.

Небажаний прийом лікарських препаратів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера: спазмолітики (папаверин, но-шпа), пролонговані нітрати (нітросорбід та ін), інгібітори кальцієвих каналів (ніфедипін, верапаміл та ін), теофілін та його аналоги, антихолінергічні , транквілізатори, b-адреноблокатори, снодійні та ряд інших, а також агентів, що ушкоджують слизову оболонку стравоходу, особливо при прийомі натще (аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби; з цієї групи менш небезпечні парацетамол та ібупрофен).

Починати лікування рекомендується зі схеми двох варіантів.
Першим є терапія, що поетапно посилюється (step-up - «крок вгору» сходами).
Другий полягає в призначенні терапії, що поетапно зменшується (step-down - «крок вниз» сходами).

Комплексна терапія, що поетапно посилюється (step-up), є основним методом лікування ГЕРХ на етапі появи початкових симптомів цього захворювання, коли ще немає ознак езофагіту, тобто при ендоскопічно негативній формі хвороби.

При цьому слід розпочинати лікування з безлікових заходів, «терапії на вимогу» (див. вище).
Причому весь комплекс безлікарської терапії зберігається за будь-якої з форм ГЕРХ як обов'язковий постійний «фон».
У випадках епізодичної печії (при ендоскопічно негативній формі) лікування обмежується епізодичними («на вимогу») прийомами антацидів, що не всмоктуються (маалокс, альмагель, фосфалюгель та ін.) у кількості 1-2 доз при появі печії, що її миттєво купує.
Якщо ефект від прийому антацидів не настає, слід одноразово вдатися до топалкану або мотиліуму в таблетках (можна прийняти сублінгвальну форму мотиліуму), або Н2-блокатору (ранітидин – 1 таблетку 150 мг або фамотидин 1 таблетку по 20 або 40 мг).

При частій печії використовується варіант курсової поетапно зростаючої (step-up) терапії. Препаратами вибору служать антациди або топалкан у звичайних дозах через 45 хв-1 год після їди, зазвичай 3-6 разів на день і перед сном, та/або мотиліум.
Курс лікування 7-10 днів, причому необхідно комбінувати антацид та прокінетик.

У більшості випадків при ГЕРХ без езофагіту буває достатньо монотерапії топалканом або мотиліум протягом 3-4 тижнів (I етап лікування).

У випадках неефективності використовується комбінація двох препаратів протягом 3-4 тижнів (II етап).

Якщо після відміни препаратів знову з'являються якісь клінічні прояви ГЕРХ, проте значно менш виражені, ніж до початку лікування, його слід продовжити протягом 7-10 днів у вигляді комбінації 2-х препаратів: антацид (краще топалкан) – прокінетик (мотиліум) .

Якщо після відміни терапії суб'єктивна симптоматика відновлюється так само, як і до початку терапії, або повний клінічний ефект не настає під час лікування, слід перейти до наступного ступеня терапії ГЕРХ, яка потребує застосування Н2-блокаторої.

У реальному житті основним методом лікування цієї категорії хворих на ГЕРХ є терапія «на вимогу», при якій найчастіше використовуються антациди, алгінати (топалкан) та прокінетики (мотиліум).

За кордоном, відповідно до Гентських Угод (1998), існує дещо інша тактична схема лікування хворих на ендоскопічно негативну форму ГЕРХ.
Для лікування цієї форми ГЕРХ пропонуються два шляхи; перший (традиційний) включає Н2-блокатори або прокінетики, другий - передбачає раннє призначення блокаторів протонної помпи (омепразол - 40 мг 2 рази на день).

В даний час поява на фармацевтичному ринку потужнішого аналога омепразолу - парієту - ймовірно, дозволить обмежитися одноразовим призначенням 20 мг дози.
Важливою деталлю ведення хворих на ГЕРХ за альтернативною схемою є та обставина, що після проведення курсового лікування у випадках необхідності (на вимогу) або відсутності ефекту хворим повинні призначатися тільки представники блокаторів протонної помпи в менших або більших дозах.
Інакше кажучи, у разі очевидно порушується принцип лікування за схемою «step down» (з поступовим переходом більш «легкі» препарати - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При ендоскопічно позитивній формі ГЕРХ підбір фармакологічних препаратів, їх можливі комбінації та тактичні схеми лікування суворо регламентовані у «Стандартах діагностики...».

При рефлюкс-езофагіті I та II ступеня тяжкості на 6 тижнів всередину призначити:
- ранітидин (зантак та ін. аналоги) - 150 - 300 мг 2 рази на день або фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамід, фамоцид та ін. аналоги) - 20-40 мг 2 рази на день, для кожного препарату прийом вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом о 12 год;
- Маалокс (ремагель та ін аналоги) - 15 мл через 1 год після їжі і перед сном, тобто 4 рази на день на період симптомів.
Через 6 тижнів лікарське лікування припиняється, якщо настала ремісія.

При рефлюкс-езофагіті III та IV ступеня тяжкості призначити:
- омепразол (зероцид, омез та ін. аналоги) - 20 мг 2 рази на день вранці та ввечері, з обов'язковим інтервалом о 12 год протягом 3 тижнів (всього протягом 8 тижнів);
- одночасно призначають внутрішньо сукральфат (вентер, сукрат гель та ін. аналоги) по 1 г за 30 хв до їди 3 рази на день протягом 4 тижнів і цизаприд (координакс, перистил) або домперидон (мотиліум) 10 мг 4 рази на день за 15 хв до їди протягом 4 тижнів.
Через 8 тижнів перейти на одноразовий прийом увечері ранитидину 150 мг або фамотидину 20 мг і на періодичний прийом (при печії, почутті тяжкості в епігастральній ділянці) маалокса у вигляді гелю (15 мл) або 2 таблеток.
Найвищий відсоток лікування та збереження ремісії досягається при комбінованому лікуванні інгібіторами протонної помпи (парієт 20 мг на день) та прокінетиками (мотиліум 40 мг на день).

При рефлюкс-езофагіті V ступеня тяжкості – операція.

При больовому синдромі, пов'язаному не з езофагітом, а зі спазмом стравоходу або здавленням грижового мішка, показано використання спазмолітиків та анальгетиків.

Застосовуються у звичайних дозах папаверин, платифілін, баралгін, атропін та ін.
Оперативне лікування виконується при ускладнених варіантах діафрагмальних гриж: важкий пептичний езофагіт, кровотечі, утиски гриж з розвитком гангрени шлунка або петель кишки, внутрішньогрудне розширення шлунка, стриктури стравоходу та ін.

Основними видами операцій є ушивання грижових воріт та зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки, різні варіанти гастропексій, відновлення гострого кута Гіса, фундопластика та ін.

Останнім часом дуже ефективні методи ендоскопічної пластики стравоходу (Ніссен).

Тривалість стаціонарного лікування при І-ІІ ступеня тяжкості - 8-10 днів, при ІІІ-ІV ступеня тяжкості - 2-4 тижні.

Хворі на ГЕБР підлягають диспансерному спостереженню з проведенням комплексу інструментально-лабораторного обстеження при кожному загостренні.

Профілактика.Первинна профілактика ГЕРХ полягає у дотриманні рекомендацій щодо здорового способу життя (виключення куріння, особливо «злісного», натщесерце, прийому міцних алкогольних напоїв).
Слід утримуватись від прийому лікарських препаратів, що порушують функцію стравоходу та знижують захисні властивості його слизової оболонки.
Вторинна профілактика спрямована на зниження частоти рецидивів та запобігання прогресу захворювання.
Обов'язковим компонентом вторинної профілактики ГЕРХ є дотримання вищевикладених рекомендацій щодо первинної профілактики та немедикаментозного лікування цього захворювання.
Для профілактики загострень за відсутності езофагіту або за легкого езофагиту зберігає своє значення своєчасна терапія «на вимогу».