Етіологія. Тема: внутрішньолікарняні інфекції Види внутрішньолікарняної інфекції

Будь-які захворювання, які виникли у людини у зв'язку з його перебуванням у лікувальному закладі, у медицині класифікуються як внутрішньолікарняні інфекції. Але такий діагноз буде поставлений тільки в тому випадку, якщо яскраво виражена клінічна картина була відзначена не раніше, ніж через 48 годин після потрапляння хворого до лікувального закладу.

Взагалі, внутрішньолікарняні інфекції вважаються досить поширеним явищем, але найчастіше подібна проблема з'являється в акушерських та хірургічних стаціонарах. Внутрішньолікарняні інфекції – це величезна проблема, оскільки вони погіршують стан хворого, сприяють тяжчому перебігу основного захворювання, автоматично продовжують період лікування і навіть підвищують рівень летальних наслідків по відділеннях.

Основні внутрішньолікарняні інфекції: збудники

Розглянута патологія дуже добре вивчена лікарями та вченими, вони точно виділили ті умовно-патогенні мікроорганізми, які належать до групи основних збудників:

Досить велику роль у виникненні та поширенні внутрішньолікарняних інфекцій грають вірусні збудники:

• респіраторно-синцитіальна інфекція;

У деяких випадках участь у виникненні та поширенні інфекцій цієї категорії беруть патогенні гриби.

Зверніть увагу:Відмінною особливістю всіх умовно-патогенних мікроорганізмів, які беруть участь у виникненні та поширенні цієї категорії інфекцій є стійкість до різних впливів (наприклад, ультрафіолетові промені, лікарські препарати, потужні дезінфікуючі розчини).

Джерелами інфекцій, що розглядаються, найчастіше є медичний персонал, або самі хворі, у яких є не діагностовані патології - таке можливо, якщо симптоматика їх прихована. Поширення внутрішньолікарняних інфекцій відбувається контактним, повітряно-краплинним, трансмісивним або фекально-оральним шляхом.У деяких випадках патогенні мікроорганізми поширюються парентеральним шляхом, тобто під час проведення різних медичних маніпуляцій – введення вакцин хворим, ін'єкції, забір крові, штучна вентиляція повітря, хірургічні втручання. Таким ось парентеральним шляхом цілком реально заразитися захворюваннями запального характеру з присутністю гнійного вогнища.

Існує ряд факторів, які беруть активну участь у поширенні внутрішньолікарняних інфекцій – медичні інструменти, спецодяг медичного персоналу, постільні речі, медична апаратура, інструменти багаторазового використання, перев'язувальний матеріал і взагалі все, будь-який предмет, що знаходиться в конкретному стаціонарі.

Внутрішньолікарняні інфекції не трапляються відразу все в одному відділенні. Взагалі, існує деяка диференціація цієї проблеми – для конкретного стаціонарного відділення в лікувальному закладі властива «своя» інфекція. Наприклад:

• урологічні відділення - або;
• опікові відділення – синьогнійна паличка;
• родові відділення -;
• педіатричні відділення - , та інші дитячі інфекції.

Види внутрішньолікарняних інфекцій

Існує досить складна класифікація внутрішньолікарняних інфекцій. По-перше, вони можуть бути гострими, підгострими та хронічними – така класифікація проводиться лише за тривалістю перебігу. По-друге, прийнято розрізняти генералізовані та локалізовані форми аналізованих патологій і так класифікувати їх вийде лише з урахуванням ступеня поширеності.

Генералізовані внутрішньолікарняні інфекції – це бактеріальний шок, бактеріємії та септицемії. А ось локалізовані форми патологій, що розглядаються, будуть наступними:

1. Піодермія, інфекції шкірних покривів грибкового походження, мастити та інші. Ці інфекції найчастіше виникають у післяопераційних, травматичних та опікових ранах.
2. , мастоїдит, та інші інфекційні захворювання ЛОР-органів
3. Гангрена легені, медіастиніт, емпієма плеври, абсцес легені та інші інфекційні захворювання, які вражають бронхолегеневу систему.
4. , та інші захворювання інфекційної етіології, які протікають в органах травної системи

Крім цього, до локалізованих форм аналізованих патологій відносяться:

• кератит//;
• / / ;
• мієліт/абсцес мозку/;
• / / / ;
• /перикардит/.

Діагностичні заходи

Про те, що має місце внутрішньолікарняна інфекція, медичний персонал може думати лише за наявності наступних критеріїв:

1. Клінічна картина захворювання у хворого виникла не раніше, ніж через 48 годин після надходження до лікувального закладу стаціонарного типу.
2. Простежується чіткий зв'язок між симптомами інфекції та проведенням втручання інвазивного типу – наприклад, пацієнт із ознаками після надходження до лікарні пройшов процедуру інгаляції, а через 2-3 дні у нього з'явилися виражені симптоми. Ось у цьому випадку персонал стаціонару говоритиме про внутрішньолікарняну інфекцію.
3. Чітко встановлюється джерело інфекції та фактор її поширення.

Обов'язково, для точної діагностики та виявлення конкретного штаму мікроорганізму-збудника інфекції, проводяться лабораторні/бактеріологічні дослідження біоматеріалів (кров, кал, мазок із зіва, сеча, мокрота, що відокремлюється з ран тощо).

Основні принципи лікування внутрішньолікарняних інфекцій

Лікування внутрішньолікарняної інфекції завжди складне і тривале, тому що вона розвивається в заздалегідь ослабленому організмі хворого.. Адже у пацієнта стаціонарного відділення вже є основне захворювання, плюс на нього накладається інфекція – імунітет не працює зовсім, а враховуючи високу стійкість внутрішньолікарняних інфекцій до лікарських препаратів, процес одужання може тривати тривалий час.

Зверніть увагу:як тільки буде виявлено пацієнта з внутрішньолікарняною інфекцією, його негайно ізолюють, по відділенню оголошують строгий карантин (вихід/вхід хворих та їхніх родичів, медичного персоналу з інших відділень категорично заборонено) і проводять повну дезінфекцію.

При виявленні патологій спочатку необхідно виділити конкретного збудника інфекції, так як тільки це допоможе грамотно вибрати ефективний. Наприклад, якщо внутрішньолікарняна інфекція спровокована грампозитивними штамами бактерій (стафілококи, пневмококи, стрептококи та інші), то доречно буде в лікуванні використовувати Ванкоміцин. А от якщо винуватцями патологій, що розглядаються, є грамнегативні мікроорганізми (ешерихії, песвдомонади та інші), то в призначеннях лікарів переважатимуть цефалоспорини, карбапенеми та аміноглікозиди. . Як додаткову терапію застосовують:

• бактеріофаги специфічного характеру;
• вітамінні та мінеральні комплекси;
• лейкоцитарну масу.

В обов'язковому порядку проводять симптоматичну терапію та забезпечують хворих повноцінним, але дієтичним харчуванням. З приводу симптоматичної терапії щось конкретно сказати не вийде, оскільки всі призначення лікарських препаратів у разі проводяться у індивідуальному порядку. Єдине, що призначають практично всім пацієнтам – жарознижувальні засоби, оскільки будь-які інфекційні захворювання супроводжуються підвищенням температури тіла.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Розглянуті патології неможливо спрогнозувати, та й поширення внутрішньолікарняних інфекцій з відділення зупинити не вдасться. А ось вжити деяких заходів щодо запобігання навіть їх виникненню цілком реально.

По-перше, медичний персонал повинен чітко дотримуватися протиепідемічних та санітарно-гігієнічних вимог. Це стосується таких напрямків:

• застосування якісних та ефективних антисептиків;
• регулярність проведення дезінфекційних заходів у приміщенні;
• чітке дотримання правил антисептики та асептики;
• забезпечення високої якості стерилізації та передстерилізаційної обробки всього інструментарію.

По-друге, медичний персонал зобов'язаний дотримуватись правил проведення будь-яких інвазивних процедур/маніпуляцій. Мається на увазі, що медичні працівники всі маніпуляції з хворими проводять лише у гумових рукавичках, захисних окулярах та масці. Має бути гранично акуратне поводження і з медичним інструментом.

По-третє, медичні працівники повинні бути обов'язково щеплені, тобто бути учасниками програми вакцинації населення від , та інших інфекцій. Усі працівники лікувального закладу повинні регулярно проходити диспансеризацію, що дозволить своєчасно діагностувати інфекцію та запобігатиме її поширенню по стаціонару.

Вважається, що медичний персонал повинен скорочувати терміни госпіталізації хворих, але тільки не на шкоду їхньому здоров'ю. Дуже важливо підбирати в кожному конкретному випадку тільки раціональне лікування - наприклад, якщо терапія проводиться антибактеріальними засобами, то вони повинні пацієнтом прийматися в точній відповідності до призначення лікаря. Усі діагностичні чи інвазивні процедури повинні проводитися обґрунтовано, неприпустимо призначати, наприклад, ендоскопію «про всяк випадок» - лікар повинен бути впевнений у необхідності маніпуляції.

Внутрішньолікарняні інфекції – проблема і для лікувального закладу, і для пацієнтів. Профілактичні заходи, якщо вони чітко дотримуються, у більшості випадків допомагають запобігти їх виникненню та поширенню. Але незважаючи на застосування сучасних, високоякісних та ефективних дезінфікуючих засобів, антисептиків та асептиків, проблема інфекцій цієї категорії залишається актуальною.

Циганкова Яна Олександрівна, медичний оглядач, терапевт вищої кваліфікаційної категорії

Незважаючи на останні досягнення в системі охорони здоров'я, внутрішньолікарняна інфекція залишається гострою медичною та соціальною проблемою. Адже у разі приєднання до головного захворювання вона погіршує перебіг та прогноз хвороби.

Внутрішньолікарняна інфекція: визначення

Різного роду захворювання мікробного походження, що стали результатом відвідування лікувального закладу з метою отримання медичної допомоги, обстеження або виконання певних обов'язків (робота), мають єдину назву - "внутрішньолікарняна інфекція".

Визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) наголошує, що інфекція вважається нозокоміальною (внутрішньолікарняною), якщо перший її прояв мав місце не менш як через дві доби після перебування в медичному закладі. У разі наявності симптомів у момент надходження пацієнта та виключення ймовірності інкубаційного періоду інфекція не вважається госпітальною.

Походження

Основні збудники внутрішньолікарняних інфекцій – це:

1. Бактерії:

• стафілокок;
• грампозитивна кокова флора;
• кишкова та синьогнійна паличка;
• спороносні неклостридіальні анаероби;
• грамнегативна паличкоподібна флора (наприклад, протей, сальмонела, морганела, ентеробактер цитробактер, ієрсинія);
• інші.

2. Віруси:

• риновіруси;
• ротавіруси;
• вірусний гепатит;
• грип;
• кір;
• вітряна віспа;
• герпес;
• респіраторно-синцитіальна інфекція;
• інші.

• умовно патогенні;
• патогенні.

4. Пневмоцисти.

5. Мікоплазми.

• гострики;
• інші.

Класифікація

Існує загальноприйнята класифікація таких інфекцій. Основними критеріями у ній виступають:

1. Шляхи передачі внутрішньолікарняної інфекції:

• повітряно-крапельні (аерозольні);
• водно-аліментарні;
• контактно-інструментальні (постин'єкційні, операційні, трансфузійні, ендоскопічні, трансплантаційні, діалізні, гемосорбційні, післяпологові);
• контактно-побутові;
• посттравматичні;
• інші.

2. Характер та тривалість течії:

• тривалі;
• підгострі;
• гострі.

3. Складність клінічного лікування:

• легені;
• середні;
• важкі.

4. Ступінь поширення інфекції:

4.1. Поширені по всьому організму (септицемія, бактеріємія та інші).

4.2. Локалізовані:

• респіраторні (наприклад, бронхіт);
• очні;
• інфекції шкіри та підшкірної клітковини (наприклад, пов'язані з опіками та інше);
• ЛОР-інфекції (отит та інше);
• патології травної системи (гастроентероколіт, гепатити, абсцеси та інше);
• інфекції статевої системи (наприклад, сальпінгоофорит);
• урологічні (цистит, уретрит та інше);
• інфекції суглобів та кісток;
• стоматологічні;
• інфекції серцево-судинної системи;
• захворювання центральної нервової системи

Джерела ВЛІ

Розповсюджувачами внутрішньолікарняної інфекції є:

1) пацієнти (особливо ті, що перебувають у стаціонарі тривалий час), хворі на хірургічний стаціонар з хронічними або гострими формами гнійно-септичних захворювань;

2) медпрацівники (хворі та бактеріоносії), сюди входять як лікарі, так і персонал з догляду за хворими.

Відвідувачі стаціонару - це незначні джерела ВЛІ, але при цьому вони можуть бути хворі на ГРВІ, а також бути носіями ентеробактерій або стафілококів.

Шляхи розповсюдження

Як передається внутрішньолікарняна інфекція? Шляхи поширення її такі:

Повітряно-крапельний, або аерозольний;

Контактно-побутовий;

Харчовий;

Через кров.

Внутрішньолікарняна інфекція в ЛПЗ може також передаватися через:

1. Об'єкти, які безпосередньо пов'язані з вологою (румийники, інфузійні рідини, питні резервуари, резервуари, що містять антисептики, дезінфеканти та антибіотики, вода у вазонах квіткових та підставках для горщиків, зволожувачі кондиціонерів).
2. Контаміновані інструменти, різну медапаратуру, постільну білизну, меблі в палаті (ліжко), предмети та матеріали догляду за хворими (перев'язувальний матеріал та інше), уніформу персоналу, руки та волосся хворих та медперсоналу.

Крім того, ризик зараження зростає, якщо є постійне джерело ВЛІ (наприклад, нерозпізнана інфекція у пацієнта, який перебуває на тривалому лікуванні).

Із чим пов'язане зростання випадків ВЛІ?

Внутрішньолікарняна інфекція в останні роки набирає все більше обертів: кількість зареєстрованих випадків у Російській Федерації зросла до шістдесяти тисяч на рік. Причини такого зростання госпітальних інфекцій можуть бути як об'єктивними (які не залежать від керівництва та медичних працівників лікувальних закладів), так і суб'єктивними. Коротко зупинимося кожному з варіантів.

Об'єктивні причини внутрішньолікарняної інфекції:

• існує низка медичних установ, які не відповідають сучасним вимогам;
• створюються великі лікарняні комплекси із своєрідною екологією;
• бактеріологічні лабораторії погано обладнані та оснащені;
• спостерігається нестача лікарів-бактеріологів;
• відсутні ефективні методи лікування стафілококового носія, умови для госпіталізації;
• частішають контакти хворих та персоналу;
• зростання частоти звернень за медичною допомогою;
• підвищення кількості людей із низьким імунітетом.

Суб'єктивні причини інфекції:

• відсутня єдиний епідеміологічний підхід до вивчення госпітальних інфекцій;
• недостатній рівень профілактичних заходів, що проводяться, а також підготовки докторів та середнього медичного персоналу;
• відсутні способи якісної стерилізації певних видів обладнання, недостатній контроль за процедурами, що проводяться;
• збільшення кількості недіагностованих носіїв серед медичних працівників;
• немає повного та достовірного обліку внутрішньолікарняних інфекцій.

Група ризику

Незважаючи на рівень і кваліфікацію медичного закладу, що працює там персоналу і якість профілактичних заходів, що проводяться, стати джерелом або метою внутрішньолікарняної інфекції може майже кожен. Але існують певні верстви населення, організм яких найбільше схильний до зараження.

До таких людей належать:

Пацієнти зрілого віку;

Діти до десяти років (найчастіше недоношені та з ослабленим імунітетом);

Пацієнти, у яких знижено імунобіологічний захист внаслідок хвороб, пов'язаних з патологіями крові, онкологією, аутоімунними, алергічними, ендокринними захворюваннями, а також після тривалих операцій;

Пацієнти, у яких змінено психофізіологічний статус через екологічне неблагополуччя території місця проживання та роботи.

Крім людського фактора, існує низка небезпечних діагностичних та лікувальних процедур, проведення яких може спровокувати зростання випадків внутрішньолікарняної інфекції. Як правило, це пов'язано з неправильною експлуатацією обладнання та інструментів, а також зневагою щодо якості виконання профілактичних заходів.

Хірургічні ранові інфекції

Внутрішньолікарняна хірургічна інфекція (ХРІ) займає левову частку в загальній масі госпітальних інфекцій – у середньому 5,3 на сто пацієнтів.

Такі патології діляться на поверхневі (зачеплені шкіра і підшкірна клітковина), глибокі (зачеплені м'язи і фасції) та інфекції порожнини/органу (зачіпаються будь-які анатомічні структури).

Інфікування виникає як із внутрішніх причин, і через зовнішні чинники. Але понад вісімдесят відсотків інфекцій пов'язані з внутрішнім зараженням, яке відбувається в операційних та перев'язувальних через руки персоналу та медичні інструменти.

Основними факторами ризику виникнення інфекцій у хірургічних відділеннях є:

Існування централізованого операційного відділення;

Часте використання інвазивних процедур;

Проведення тривалих операцій;

Хворі, які перебувають тривалий час у лежачому положенні після важких операцій.

Профілактичні заходи

Щоб знизити ризик зараження та зростання госпітальних інфекцій, потрібні багатосторонні профілактичні заходи. Їх досить складно провести з організаційних, епідеміологічних та науково-методичних причин. Більшою мірою ефективність запланованих та проведених заходів, спрямованих на боротьбу із госпітальною інфекцією, залежить від планування ЛПЗ відповідно до сучасного обладнання, останніх досягнень науки та суворого дотримання протиепідемічного режиму.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій проводиться в декількох напрямках, кожен з яких обов'язково включає санітарно-гігієнічні та протиепідемічні заходи.

Ці заходи пов'язані з дотриманням умов виконання санітарного утримання всього медичного закладу, використовуваного обладнання та інструментів, дотримання правил особистої гігієни пацієнтів та медичних працівників.

Генеральне прибирання палат та функціональних приміщень виконується один раз на місяць або частіше, якщо на те є причини. Вона включає ретельне миття та дезінфекцію підлоги, стін, медичного обладнання, а також протирання від пилу меблів, освітлювальних приладів, жалюзі та інших можливих предметів.

Не менше двох разів на добу повинно проводитися вологе прибирання всіх приміщень, обов'язково з використанням миючих засобів, дезинфікуючих та прибирального інвентарю, який має спеціальне маркування.

Щодо генерального прибирання таких приміщень, як операційний блок, пологовий та перев'язувальний зал, то там його необхідно здійснювати один раз на тиждень. При цьому із зали необхідно повністю винести обладнання, інвентар та меблі. Також після збирання та протягом експлуатаційного часу необхідно проводити дезінфекцію приміщень за допомогою стаціонарних або пересувних ультрафіолетових бактерицидних ламп (1 Вт потужності на 1 м 3 приміщення).

Взагалі профілактика внутрішньолікарняних інфекцій має забезпечувати один із найважливіших заходів - щоденну процедуру дезінфекції. Її мета полягає у знищенні можливих мікроорганізмів у палатах, на обладнанні та інструментах.

Внутрішньолікарняні інфекції - наказ, що стосується профілактики ВЛІ

Перед органами управління завжди постала проблема госпітальних інфекцій. На сьогоднішній день існує близько п'ятнадцяти наказів та інших регламентуючих документів МОЗ СРСР, РРФСР та Російської Федерації. Найперші були видані у 1976 році, але їхній зміст є актуальним і донині.

Система відстеження та профілактики внутрішньолікарняних інфекцій розроблялася довгі роки. А служба епідеміологів Російської Федерації була узаконена лише після дев'яностих років (1993) одночасно з Наказом № 220 «Про заходи щодо розвитку та вдосконалення інфекційної служби в РФ». Цей документ фіксує правила, спрямовані на розвиток інфекційної служби та перспективи удосконалення діяльності лікувальних закладів за цим курсом.

На даний момент існують розроблені рекомендаційні документи з описом необхідних дій щодо профілактики повітряно-краплинних та імплантаційних інфекцій.

Нагляд за ВЛІ

Інфекційний контроль внутрішньолікарняних інфекцій – це епідеміологічний нагляд на рівні країни, міста, району та в умовах окремих лікувальних закладів. Тобто процес постійного спостереження та виконання на основі епідеміологічної діагностики дій, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги, а також забезпечення збереження здоров'я пацієнтів та персоналу.

Для повної реалізації програми контролю внутрішньолікарняних інфекцій необхідно належним чином розробити:

Структуру управління та розподілу функціональних обов'язків з контролю, до складу якої повинні входити представники адміністрації лікувального закладу, провідні спеціалісти, середня ланка медичного персоналу;

Систему повної реєстрації та обліку внутрішньолікарняних інфекцій, яка орієнтована на своєчасне виявлення та облік усіх гнійно-септичних патологій;

Мікробіологічне забезпечення інфекційного контролю з урахуванням бактеріологічних лабораторій, у яких можна проводити високоякісні дослідження;

Систему організації профілактичних та протиепідемічних дій;

Гнучку систему навчання медичних працівників, що діє, завданням контролю за інфекціями;

Систему охорони здоров'я персоналу.

ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Медичний інститут

Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я

Внутрішньолікарняні інфекції:

поняття, поширеність, шляхи та фактори передачі, фактори ризику, система профілактики

Навчально-методичний посібник для студентів

(VII семестр)

м. Пенза, 2005

Внутрішньолікарняна інфекція(нозокоміальна, лікарняна, госпітальна) - будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого внаслідок його надходження до лікарні або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи у даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні (Європейське регіональне бюро ВООЗ, 1979).

Незважаючи на досягнення в охороні здоров'я проблема внутрішньолікарняних інфекцій залишається однією з гострих у сучасних умовах, набуваючи все більшої медичної та соціальної значущості. За даними низки досліджень, рівень смертності у групі госпіталізованих та придбаних внутрішньолікарняних інфекцій у 8-10 разів перевищує такий серед госпіталізованих без внутрішньолікарняних інфекцій.

Збитки, пов'язаний із внутрішньолікарняною захворюваністю, складається з подовження часу перебування хворих у стаціонарі, зростання летальності, а також суто матеріальних втрат. Однак існує ще й соціальна шкода, яка не подається вартісної оцінки (відключенням хворого від сім'ї, трудової діяльності, інвалідизація, летальні наслідки та ін.). У США економічні збитки, пов'язані з внутрішньолікарняними інфекціями, оцінюються в 4,5-5 млрд. доларів щорічно.

Етіологічна природаВЛІ визначається широким колом мікроорганізмів (понад 300), які включають як патогенну, так і умовно-патогенну флору, межа між якими часто досить розмита.

Внутрішньолікарняна інфекція обумовлена ​​активністю тих класів мікрофлори, яка, по-перше, зустрічається повсюдно і, по-друге, характерна виражена тенденція до поширення. Серед причин, що пояснюють цю агресивність - значна природна та набута стійкість такої мікрофлори до шкідливих фізичних та хімічних факторів навколишнього середовища, невибагливість у процесі росту та розмноження, тісна спорідненість із нормальною мікрофлорою, висока контагіоність, здатність до формування стійкості до антимікробних засобів.

Основними, що мають найбільше значення, збудниками ВЛІ є:

Грампозитивна кокова флора: рід Стафілококи (золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок), рід Стрептококи (піогенний стрептококи, стрептококи пневмонії, ентерокок);

Грамнегативні палички: сімейство ентеробактерій, що включає 32 роди, і так звані неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОБ), найвідомішим з яких є синьогнійна паличка (Ps. aeruginosa);

Умовно-патогенні та патогенні гриби: рід дріжджоподібних грибів кандиду (Candidaalbicans), плісняві гриби (аспергіли, пеніцили), збудники глибоких мікозів (гістоплазми, бластоміцети, кокцидіоміцети);

Віруси: збудники простого герпесу та вітряної віспи (герпвіруси), аденовірусної інфекції (аденовіруси), грипу (ортоміксовіруси), парагрипу, паротиту, RS-інфекції (параміксовіруси), ентеровіруси, риновіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси, реовіруси.

В даний час найбільш актуальними є такі етіологічні агенти ВЛІ як стафілококи, грамнегативні умовно-патогенні бактерії та респіраторні віруси. Для кожного лікувального закладу характерний свій спектр провідних збудників ВЛІ, який може змінюватися протягом часу. Наприклад, в:

¨ великих хірургічних центрах провідними збудниками постопераційних ВЛІ були золотистий та епідермальний стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії;

¨ опікових стаціонарах – провідна роль синьогнійної палички та золотистого стафілокока;

¨ дитячих стаціонарах велике значення має занесення та поширення дитячих краплинних інфекцій – вітряної віспи, краснухи, кору, епідемічного паротиту.

У відділеннях новонароджених, для імунодефіцитних, гематологічних хворих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів особливу небезпеку становлять віруси герпесу, цитомегаловіруси, гриби роду кандида та пневмоцисти.

Джерелами ВЛІє хворі та бактеріоносії з числа хворих та персоналу ЛПЗ, серед яких найбільшу небезпеку становить:

Медичний персонал, що відноситься до групи тривалих носіїв та хворих на стерті форми;

Довго перебувають у стаціонарі хворі, які нерідко стають носіями стійких внутрішньолікарняних штамів. Роль відвідувачів стаціонарів як джерел ВЛІ - вкрай незначна.

Шляхи та фактори передачі ВЛІдуже різноманітні, що суттєво ускладнює пошук причин виникнення.

Це контамінований інструментарій, дихальна та інша медична апаратура, білизна, постільні речі, матраци, ліжка, поверхні “вологих” об'єктів (крани, раковини та ін.), контаміновані розчини антисептиків, антибіотиків, дезінфектантів, аерозольних та інших лікарських препаратів, предмети хворими, перев'язувальний та шовний матеріал, ендопротези, дренажі, трансплантанти, кров, кровозамінні та кровозамінні рідини, спецодяг, взуття, волосся та руки хворих та персоналу.

У лікарняному середовищі можуть формуватися т.зв. вторинні, епідемічно небезпечні резервуари збудників, у яких мікрофлора переживає тривалий час та розмножується. Такими резервуарами можуть виявитися рідкі або містять вологу об'єкти – інфузійні рідини, питні розчини, дистильована вода, креми для рук, вода у вазах для квітів, зволожувачі кондиціонерів, душові установки, трапи та водяні затвори каналізації, щітки для миття рук, деякі частини лікування діагностичних приладів та апаратів, і навіть дезінфікуючі засоби із заниженою концентрацією активного агента.

Залежно від шляхів та факторів передачі ВЛІ класифікуютьнаступним чином:

Повітряно-крапельні (аерозольні);

Водно-аліментарні;

Контактно-побутові;

Контактно-інструментальні:

1) постін'єкційні;

2) післяопераційні;

3) післяпологові;

4) постранфузійні;

5) постендоскопічні;

6) посттрансплантаційні;

7) постдіалізні;

8) постгемосорбційні.

посттравматичні інфекції;

Інші форми.

Клінічні класифікації ВЛІпередбачають їх поділ, по-перше, на дві категорії залежно від збудника: хвороби, що викликаються облігатно-патогенними мікроорганізмами з одного боку та умовно-патогенними, з іншого, хоча такий поділ, як зазначалося, значною мірою умовно. По-друге, залежно від характеру та тривалості перебігу: гострі, підгострі та хронічні, по-третє, за ступенем тяжкості: важкі, середньоважкі та легкі форми клінічного перебігу. І, нарешті, по-четверте, залежно від ступеня поширеності процесу:

1. Генералізована інфекція: бактеріємія (віремія, мікемія), сепсис, септикопіємія, інфекційно-токсичний шок.

2. Локалізовані інфекції:

2.1 Інфекції шкіри та підшкірної клітковини (інфекції ран, постінфекційні абсцеси, омфаліт, бешиха, піодермія, парапроктит, мастит, дерматомікози та ін.).

2.2 Респіраторні інфекції (бронхіт, пневмонія, легеневий абсцес та гангрена, плеврит, емпієма плеври та ін.).

2.3 Інфекція ока (кон'юнктивіт, кератит, блефарит та ін.).

2.4 ЛОР-інфекції (отити, синусити, риніти, ангіна, фарингіти, епіглоттит та ін.).

2.5 Стоматологічні інфекції (стоматит, абсцес, альвеоліт та ін.).

2.6 Інфекції травної системи (гастроентероколіт, холецистит, абсцес очеревини, гепатити, перитоніт та ін.).

2.7 Урологічні інфекції (бактеріоурія, пієлонефрит, цистит, уретрит).

2.8 Інфекції статевої системи (сальпінгоофорит, ендометрит, простатит та ін.).

2.9 Інфекція кісток та суглобів (остеомієліт, артрит, спондиліт та ін).

2.10 Інфекція ЦНС (менінгіт, мієліт, абсцес мозку, вентрикуліт).

2.11 Інфекції серцево-судинної системи (ендокардит, міокардит, перикардит, флебіт, інфекції артерій та вен та ін.).

З “традиційних” інфекційних захворювань найбільшу небезпеку внутрішньолікарняного поширення мають дифтерія, кашлюк, менінгококова інфекція, ешеріхіози та шигельози, легіонельоз, хелікобактеріоз, черевний тиф, хламідіози, листериоз, Hib- форми кандидозів, грип та інші РВІ , криптоспоридіоз, ентеровірусні захворювання

Величезне значення нині має небезпека передачі в ЛПЗ гемоконтактних інфекцій: вірусних гепатитів В, С, D, ВІЛ-інфекції (при цьому страждають не лише пацієнти, а й медичний персонал). Особлива значущість гемоконтактних інфекцій визначається неблагополучною епідемічною ситуацією щодо них у країні та зростаючою інвазивністю медичних маніпуляцій.

Поширеність ВЛІ

Загальновизнаним є факт різко вираженої недореєстрації внутрішньолікарняних інфекцій у російській охороні здоров'я, офіційно щороку країни виявляється 50-60 тисяч хворих на ВЛІ, а показники – 1,5-1,9 на тисячу хворих. Згідно з оцінками, реально в Росії на рік виникає близько 2 мільйонів випадків внутрішньолікарняних інфекцій.

У ряді країн, де реєстрація ВЛІ налагоджена задовільно, загальні показники захворюваності на ВЛІ такі: США - 50-100 на тисячу, Нідерланди - 59,0, Іспанія - 98,7; показники урологічних ВЛІ у пацієнтів із сечовим катетером – 17,9 – 108,0 на тисячу катетеризації; показники постопераційних ВЛІ – від 18,9 до 93,0.

Структура та статистика ВЛІ

В даний час провідне місце в багатопрофільних ЛПЗ займають гнійно-септичні інфекції (75-80% всіх ВЛІ). Найчастіше ДСІ реєструються у хворих на хірургічний профіль. Особливо – у відділеннях екстреної та абдомінальної хірургії, травматології та урології. Для більшості ДСІ провідними механізмами передачі є контактний та аерозольний.

Друга за значимістю група ВЛІ – кишкові інфекції (8-12% у структурі). Внутрішньолікарняні сальмонельози та шигельози у 80% виявляються у ослаблених хворих на хірургічне та реанімаційне відділення. До третини всіх ВЛІ сальмонельозної етіології реєструються в педіатричних відділеннях та стаціонарах для новонароджених. Внутрішньолікарняні сальмонельози мають схильність до формування спалахів, найчастіше викликаються S. typhimurium серовара II R, при цьому сальмонели, що виділяються від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища, відрізняються високою резистентністю до антибіотиків і зовнішніх факторів.

Частка гемоконтактних вірусних гепатитів (В, С, D) у структурі ВЛІ становить 6-7%. Найбільш ризику зараження схильні пацієнти, яким проводяться великі хірургічні втручання з наступними гемотрансфузіями, хворі після проведення гемодіалізу (особливо – хронічного програмного), пацієнти з масивною інфузійною терапією. При серологічному обстеженні хворих різного профілю маркери гемоконтактних гепатитів виявляються 7-24%.

Особливу групу ризику представляє медичний персонал, робота якого пов'язана з виконанням хірургічних втручань, інвазивних маніпуляцій та контактом із кров'ю (хірургічні, анестезіологічні, реанімаційні, лабораторні, діалізні, гінекологічні, гематологічні підрозділи та ін.). Носіями маркерів зазначених захворювань у цих підрозділах є від 15 до 62% персоналу, багато з них страждають на хронічні форми гепатиту В або С.

Інші інфекції у структурі ВЛІ складають 5-6% (РВІ, госпітальні мікози, дифтерія, туберкульоз та ін.).

У структурі захворюваності на ВЛІ особливе місце посідають спалахиданих інфекцій. Спалахи характеризуються масовістю захворювань в одному ЛПЗ, дією єдиного шляху та загальних факторів передачі у всіх хворих, великим відсотком важких клінічних форм, високою (до 3,1% летальністю, та частим залученням медичного персоналу (до 5% серед усіх хворих). спалахи ВЛІ виявлялися в допоміжних закладах та відділеннях патології новонароджених (36,3%), у психіатричних дорослих стаціонарах (20%), у соматичних відділеннях дитячих лікарень (11,7%).За характером патології серед спалахів переважали кишкові інфекції (8 % всіх спалахів).

Причини та фактори високої захворюваності на ВЛІ в лікувальних закладах.

Загальні причини:

¨ наявність великої кількості джерел інфекції та умов для її поширення;

¨ зниження опірності організму пацієнтів при процедурах, що ускладнюються;

¨ недоліки в розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.

Чинники, що мають особливе значення в даний час

1. Селекція полірезистентної мікрофлори, яка обумовлена ​​нераціональним та необґрунтованим застосуванням антимікробних препаратів у ЛПЗ. В результаті формуються штами мікроорганізмів з множинною стійкістю до антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів, дезінфектантів, шкірних та лікувальних антисептиків, УФ-опромінення. Ці ж штами часто мають змінені біохімічні властивості, заселяють зовнішнє середовище ЛПЗ і починають поширюватися як госпітальні штами, які в основному викликають внутрішньолікарняні інфекції в конкретному лікувальному закладі або лікувальному відділенні.

2. Формування бактеріоносійства. У патогенетичному сенсі носійство – одна з форм інфекційного процесу, при якій відсутні виражені клінічні ознаки. В даний час вважається, що бактеріоносії, особливо серед медичного персоналу, є основними джерелами внутрішньолікарняних інфекцій.

Якщо серед населення носії S. aureus серед населення в середньому становлять 20-40%, то серед персоналу хірургічних відділень – від 40 до 85,7%.

3. Зростання числа контингентів ризику виникнення ВЛІ, що по-багатьом, пов'язано з досягненнями в галузі охорони здоров'я в останні десятиліття.

Серед госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів останнім часом зросте частка:

· Літніх пацієнтів;

· Дітей раннього віку зі зниженою опірністю організму;

· Недоношених дітей;

· хворих з різними імунодефіцитними станами;

· Неблагополучним преморбідним тлом у зв'язку з впливом несприятливих екологічних факторів.

Як найбільш значущі причин розвитку імунодефіцитних станіввиділяють: складні та тривалі операції, застосування імуносупресивних лікувальних препаратів та маніпуляцій (цитостатики, кортикостероїди, променева та радіотерапія), тривале та масивне застосування антибіотиків та антисептиків, захворювання, що ведуть до порушення імунологічного гомеостазу, ураження колагенози, лейкози, печінково-ниркова недостатність), літній вік.

4. Активізація штучних (артифікаційних) механізмів передачі ВЛІ, що пов'язано з ускладненням медичної техніки, що прогресує збільшенням кількості інвазивних процедур із застосуванням вузькоспеціалізованих приладів та обладнання. При цьому, за даними ВООЗ, до 30% усіх процедур є обґрунтованими.

Найбільш небезпечні з точки зору передачі ВЛІ такі маніпуляції:

Діагностичні: забір крові, зондування шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкого кишечника, ендоскопії, пункції (люмбальна, стернальна, органів, л/вузлів), біопсії органів та тканин, венесекція, мануальні дослідження (вагінальні, ректальні) – особливо за наявності слизових ерозій та виразок;

Лікувальні: трансфузії (крові, сироватки, плазми), ін'єкції (від п/шкірних до в/кісткових), трансплантація тканин та органів, операції, інтубація, інгаляційний наркоз, ШВЛ, катетеризація (судин, сечового міхура), гемодіалізолізеінг , бальнеологічні лікувальні процедури.

5. Неправильні архітектурно-планувальні рішення лікувальних установ, що призводить до перехрестя “чистих” та “брудних” потоків, відсутності функціональної ізоляції підрозділів, сприятливих умов для поширення штамів збудників ВЛІ.

6. Низька ефективність медико-технічного оснащення лікувальних закладів. Тут основне значення мають:

Недостатнє матеріально-технічне оснащення обладнанням, інструментарієм, матеріалом перев'язування, лікарськими препаратами;

Недостатній набір та площі приміщень;

Порушення у роботі припливно-витяжної вентиляції;

Аварійні ситуації (на водопроводі, каналізації), перебої у подачі гарячої та холодної води, порушення у тепло- та енергопостачанні.

7. Дефіцит медичних кадрів та незадовільна підготовка персоналу ЛПЗ з питань профілактики ВЛІ.

8. Невиконання персоналом лікувальних закладів правил госпітальної та особистої гігієни та порушення регламентів санітарно-протиепідемічного режиму.

Система заходів щодо профілактики ВЛІ.

I . Неспецифічна профілактика

1. Будівництво та реконструкція стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних установ з дотриманням принципу раціональних архітектурно-планувальних рішень:

Ізоляція секцій, палат, операційних блоків тощо;

Дотримання та поділ потоків хворих, персоналу, “чистих” та “брудних” потоків;

Раціональне розміщення відділень на поверхах;

Правильне зонування території.

2. Санітарно-технічні заходи:

Ефективна штучна та природна вентиляція;

Створення нормативних умов водопостачання та водовідведення;

Правильна подачі повітря;

Кондиціювання, застосування ламінарних установок;

створення регламентованих параметрів мікроклімату, освітлення, шумового режиму;

Дотримання правил накопичення, знешкодження та видалення відходів лікувальних закладів.

3. Санітарно-протиепідемічні заходи:

Епідеміологічний нагляд за ВЛІ, включаючи аналіз захворюваності на ВЛІ;

Контроль за санітарно-протиепідемічним режимом у лікувальних закладах;

Введення служби шпитальних епідеміологів;

Лабораторний контроль стану протиепідемічного режиму у ЛПЗ;

Виявлення бактеріоносіїв серед хворих та персоналу;

Дотримання норм розміщення хворих;

Огляд та допуск персоналу до роботи;

Раціональне застосування антимікробних препаратів, насамперед – антибіотиків;

Навчання та перепідготовка персоналу з питань режиму в ЛПЗ та профілактики ВЛІ;

Санітарно-освітня робота серед хворих.

4. Дезінфекційно-стерилізаційні заходи:

застосування хімічних дезінфектантів;

застосування фізичних методів дезінфекції;

Передстерилізаційне очищення інструментарію та медичної апаратури;

Ультрафіолетове бактерицидне опромінення;

Камерна дезінфекція;

Парова, сухоповітряна, хімічна, газова, променева стерилізація;

Проведення дезінсекції та дератизації.

II . Специфічна профілактика

1. Планова активна та пасивна імунізація.

2. Екстрена пасивна імунізація.

Пологові допоміжні стаціонари

За даними вибіркових досліджень реальна ураженість ВЛІ в акушерських стаціонарів сягає 5-18% новонароджених та від 6 до 8% породіль.

В етіологічній структурі переважає золотистий стафілокок, останніми роками відзначається тенденція до зростання значущості різних грамнегативних бактерій. Саме грамнегативними бактеріями, як правило, обумовлені спалахи внутрішньолікарняних інфекцій у пологових відділеннях. Також зростає значення St. Епідермідіс.

Підрозділом "ризику" є відділення недоношених дітей, де крім вищезгаданих збудників часто зустрічаються захворювання, спричинені грибами роду Candida.

Найчастіше у пологових відділеннях виникають ВЛІ гнійно-септичної групи, описані спалахи сальмонельозів.

Для ВЛІ новонароджених характерна різноманітність клінічних проявів. Переважають гнійні кон'юнктивіти, нагноєння шкіри та підшкірної клітковини. Часто спостерігаються кишкові інфекції, спричинені умовно-патогенною флорою. Більш рідко зустрічаються омфаліти та флебіти пупкової вени. До 0,5-3% у структурі ВЛІ новонароджених посідає генералізовані форми (гнійний менінгіт, сепсис, остеомієліти).

Основними джерелами стафілококової інфекції є носії госпітальних штамів серед медичного персоналу; при інфекціях, спричинених грамнегативними бактеріями – хворі на легкі та стерті форми серед медичних працівників, рідше – серед породіль. Як джерела найбільш небезпечні резидентні носії госпітальних штамів St. aureus та хворі на мляву інфекцію сечовивідного тракту (пієлонефрити).

Інтранатально новонароджені можуть бути інфіковані від матерів ВІЛ-інфекцією, гемоконтактними гепатитами, кандидозом, хламідіозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалією та іншими інфекційними захворюваннями.

В акушерських відділеннях діють різноманітні шляхи передачі ВЛІ: контактно-побутовий, повітряно-краплинний, повітряно-пиловий, фекально-оральний. Серед факторів передачі особливе значення мають брудні руки персоналу, рідкі пероральні лікарські форми, дитячі молочні змісті, донорське грудне молоко, нестерильні пелюшки.

Групами "ризику" розвитку ВЛІ серед новонароджених є недоношені діти, новонароджені від матерів з хронічною соматичною та інфекційною патологією, гострими інфекціями під час вагітності, з родовою травмою, після кесаревого розтину, з вродженими аномаліями розвитку. Серед породіль найбільший ризик – у жінок з хронічними соматичними та інфекційними захворюваннями, обтяженим акушерським анамнезом, після кесаревого розтину.

Педіатричні соматичні стаціонари

За даними американських авторів найчастіше ВЛІ зустрічаються у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії педіатричних стаціонарів (22,2% усіх пацієнтів, що пройшли через це відділення), дитячих онкологічних відділеннях (21,5% пацієнтів), у дитячих нейрохіругічних відділеннях (17,7- 18,6%). У кардіологічних та загальносоматичних педіатричних відділеннях частота ВЛІ досягають 11,0-11,2% госпіталізованих. У російських стаціонарах для дітей раннього віку частота зараження дітей ВЛІ становить від 27,7 до 65,3%.

У дитячих соматичних стаціонарах відзначається різноманіття етіологічних факторів внутрішньолікарняних інфекцій (бактерії, віруси, гриби, найпростіші).

У всіх дитячих відділеннях особливу актуальність має занесення та внутрішньолікарняне поширення інфекцій дихальних шляхів, для профілактики яких вакцини або відсутні або застосовуються в обмеженій кількості (вітряна віспа, краснуха та ін.). Не виключено занесення та виникнення групових вогнищ інфекцій, щодо яких застосовується масова імунопрофілактика (дифтерія, кір, епідемічний паротит).

Джерелами інфекції є: пацієнти, медичний персонал, рідше – особи, що доглядають. Хворим, як первинним джерелам, належить основна роль поширенні ВЛІ в нефрологічних, гастроентерологічних, пульмонологічних, інфекційних педіатричних відділень.

Діти з активацією ендогенної інфекції на тлі імунодефіцитного стану також становлять загрозу як джерело інфекції.

Серед медичних працівників найчастіше джерелами інфекції є особи з уповільненими формами інфекційної патології: урогенітального тракту, хронічні фарингіти, тонзиліти, риніти. При стрептококовій інфекції важливе значення мають носії стрептококів групи В (глоточне, вагінальне, кишкове носійство).

У дитячих соматичних відділеннях мають значення як природні, і штучні шляхи передачі. Повітряно-крапельний механізм характерний для внутрішньолікарняного поширення грипу, РВІ, кору, краснухи, стрептококової та стафілококової інфекцій, мікоплазмозу, дифтерії, пневмоцистозу. При поширенні кишкових інфекцій активно діють як контактно-побутовий шлях, так і аліментарний шлях передачі. Причому, аліментарний шлях пов'язаний частіше не з інфікованими продуктами та стравами, а з перорально лікарськими формами, що застосовуються (фізіологічний розчин, розчини глюкози, молочні суміші тощо). Артифікаційний шлях, як правило, пов'язаний з ін'єкційним інструментарієм, дренажними трубками, перев'язувальним і шовним матеріалом, дихальною апаратурою.

Серед дітей старше одного року до контингентів “ризику” віднесені діти із захворюваннями крові, онкопроцесами, хронічною патологією серця, печінки, легенів та нирок, які отримують імунодепресанти та цитостатики, які отримують повторні курси антибактеріального лікування.

Планування відділень за типом боксованих для дітей раннього віку та розміщення дітей старшого віку в одно-двомісних палатах;

Організація надійної системи припливно-витяжної вентиляції;

Організація якісної роботи приймального відділення з метою недопущення спільної госпіталізації дітей із соматичною патологією та дітей з осередками інфекцій;

Дотримання принципу циклічності при заповненні палат, своєчасне виведення хворих з ознаками інфекційних захворювань із відділення;

Надання статусу інфекційних відділень для дітей раннього віку, нефрології, гастроентерології та пульмонології.

Хірургічні стаціонари

Загальнохірургічні відділення слід розглядати як підрозділи підвищеного "ризику" виникнення ВЛІ, що визначається такими обставинами:

Наявністю рани, що є потенційною вхідною брамою для збудників ВЛІ;

Серед госпіталізованих до хірургічних стаціонарів близько 1/3 складають хворі з різними гнійно-запальними процесами, де ризик інфікування рани є дуже високим;

В останні роки значно розширились свідчення до оперативних втручань;

До половини оперативних втручань проводиться за екстреними показаннями, що сприяє збільшенню частоти гнійно-септичних інфекцій;

При значній кількості оперативних втручань можливе попадання в рану мікроорганізмів із найближчих ділянок тіла у кількості, здатній викликати місцевий або загальний інфекційний процес.

Провідне значення у структурі ВЛІ у зазначених відділеннях мають хірургічні ранові інфекції (ХРІ).

У середньому частота ХРІ в загальнохірургічних відділеннях досягає 5,3 на 100 пацієнтів. ХРІ забезпечують додаткову захворюваність та смертність, збільшують тривалість госпіталізації (мінімум на 6 днів), потребують додаткових витрат на діагностику та лікування. ХРІ зумовлюють до 40% післяопераційної летальності.

Класифікація хірургічних ран

Види ХРІ:

Поверхневі (із залученням шкіри та підшкірної клітковини, через які зроблено розріз);

Глибокі (із залученням глибоко розташованих м'яких тканин – м'язів та фасцій);

ХРІ порожнини (органу) – при цьому до патологічного процесу залучаються будь-які анатомічні структури.

Інфікування може відбуватися як екзогенним, і ендогенним шляхом, причому співвідношення цих двох типів інфікування визначається профілем контингенту хворих, які у хірургічне відділення. Вважається, що до 80% ХРІ в абдомінальній хірургії пов'язано з ендогенним зараженням, провідними збудниками є кишкові палички. Екзогенне інфікування – наслідок передачі збудників із зовнішнього середовища, від хворих та від медичного персоналу. Для ХРІ, етіологічним фактором яких є синьогнійна паличка, провідною категорією резервуарів джерел є зовнішнє середовище, при стафілококовій етіології – медичний персонал та хворі.

Ведучий шлях передачі – контактний, фактори передачі – руки персоналу та медичний інструментарій.

Найбільш часті місця зараження - операційні та перев'язувальні; зараження в операційній ймовірніше, якщо інкубаційний період захворювання не перевищує 7 діб і відзначається глибоке нагноєння рани (абсцеси, флегмони).

Чинники ризику виникнення ХРІ численні:

Тяжкий фоновий стан пацієнта;

наявність супутніх захворювань або станів, що знижують антиінфекційну резистентність (цукровий діабет, ожиріння та ін.);

Неадекватна антибіотикопрофілактика;

неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками;

Тривале перебування у стаціонарі до операції;

Характер оперативного втручання та ступінь контамінованості операційної рани;

Техніка оперуючого хірурга (травматичне поводження з тканинами, погане зіставлення країв рани, операційний доступ, пов'язка, що давить, тощо);

Якість шовного матеріалу;

Тривалість операції;

Характер та кількість післяопераційних процедур;

Техніка та якість проведення перев'язок.

Особливості організації профілактики ХРІ:

Адекватна передопераційна підготовка хворого; оцінка ризику виникнення ВЛІ;

За суворими показаннями – проведення антибіотикопрофілактики перед операцією із запровадженням антибіотика не раніше, ніж за 2 години до втручання;

Правильний вибір антисептика широкого спектра дії обробки операційного поля;

Скорочення термінів перебування пацієнта у стаціонарі до операції;

Гоління проводиться лише у разі потреби, при цьому воно повинно здійснюватися безпосередньо перед початком операції;

Правильна хірургічна техніка: ефективний гемостаз, зашивання операційних ран без натягу, правильне положення пов'язки, ушивання рани з висіченням некротизованих ділянок тощо;

Широке використання біологічно інертного шовного матеріалу (лавсан, поліпропілен);

Зниження ризику інфікування післяопераційних ран шляхом застосування епідеміологічно безпечних алгоритмів післяопераційних процедур та маніпуляцій, суворе дотримання протиепідемічного режиму у перев'язувальних, чіткий поділ перев'язувальних на чисті та гнійні.

Опікові стаціонари

Опікові відділення є підрозділами високого ризику розвитку госпітальних інфекцій, що визначається низкою причин:

Термічні ураження тканин створюють сприятливі умови для життєдіяльності мікроорганізмів у ранах із подальшою їх генералізацією;

У опікові відділення часто госпіталізуються хворі з опіками площею понад 30% поверхні тіла, що зазвичай супроводжується приєднанням інфекції;

У хворих з опіковою травмою внаслідок опікового шоку нерідко настає виражена імунодепресія, що сприяє розвитку ВЛІ.

Летальність при опікових ранах ІІІ-ІV ступеня досягає 60-80%, при цьому близько 40% обумовлено госпітальними інфекціями опікової рани. Летальність при сепсисі, зумовленому грамнегативною флорою, досягає 60-70%, синьогнійною паличкою – 90%. Приєднання грамнегативної флори збільшує в середньому тривалість госпіталізації в 2 рази.

¨ сепсис;

¨ нагноєння рани;

¨ абсцес;

¨ флегмона;

¨ лімфангіт.

Як правило, ВЛІ опікових ран виникає через не менше 48 годин після госпіталізації. Найбільш рано та рясно контамінуються опікові рани нижніх 2/3 тулуба. Провідними етіологічними факторами госпітальних інфекцій опікової рани є синьогнійні палички, стафілококи, бактерії роду Acinetobacter; рідше – гриби, протеї, кишкові палички.

Характерна як екзо-і ендогенна інфекція. Ендогенне інфікування пов'язане з активізацією мікрофлори пацієнта, що заселяє ШКТ та шкірні покриви пацієнта. Основним джерелом інфекції при екзогенному інфікуванні є зовнішнє середовище стаціонару та хворі на ВЛІ.

Передача найбільше часто здійснюється контактним шляхом через руки персоналу, можливе зараження інструментальним шляхом при обробці опікових поверхонь.

До факторів "ризику" виникнення ВЛІ в опікових стаціонарах відносяться:

Глибина та розмір опіку;

Виражена імунодепресія за рахунок зниження фагоцитозу нейтрофілів та рівня IgM-антитіл;

Формування госпітальних штамів Ps.aeruginosa та Acinetobacter;

Забруднення довкілля стаціонару (наявність резервуарів інфекції).

Особливості організації профілактики ХРІ:

Оперативне та швидке закриття опікової рани, застосування полімерних та інших покриттів;

Введення імунопрепаратів (вакцини, імуноглобуліни);

Застосування адаптованих бактеріофагів;

Ефективна дезінфекція рук персоналу, предметів довкілля, стерилізація інструментарію;

Застосування ламінарних потоків повітря для пацієнтів із великими опіками;

Проведення епідеміологічного нагляду за госпітальними інфекціями із обов'язковим мікробіологічним моніторингом.

Урологічні стаціонари

Особливості урологічних стаціонарів, що мають значення для поширення ВЛІ у цих відділеннях:

Більшість урологічних захворювань супроводжуються порушенням нормальної динаміки сечі, що є фактором інфікування сечового тракту;

Основний контингент хворих – особи похилого віку із зниженою імунологічною реактивністю;

Часте застосування різної ендоскопічної апаратури та інструментарію, очищення та стерилізація яких утруднена;

Використання безлічі трансуретральних маніпуляцій та дренажних систем, що збільшують ймовірність проникнення мікроорганізмів у сечовивідний тракт;

В урологічному стаціонарі нерідко оперуються хворі з важкими гнійними процесами (пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес передміхурової залози та ін), у яких виявляється мікрофлора в сечі у клінічно значній кількості.

Провідне значення в патології пацієнтів у цих стаціонарах належить інфекціям сечовивідних шляхів (ІМП), на частку яких припадає від 22 до 40% всіх ВЛІ, а частота ІМП становить 16,3-50,2 на 100 хворих на урологічні підрозділи.

Основні клінічні форми ІМП:

Пієлонефрити, пієліти;

Уретрити;

Цистити;

Орхоепідедіміти;

нагноєння післяопераційних ран;

Безсимптомна бактеріоурія.

Основними етіологічними факторами ІМП є кишкові палички, синьогнійна паличка, протей, клебсієли, стрептококи, ентерококи та їх асоціації. У 5-8% виявляються анаероби. Широке застосування антибіотиків при ІМП призвело до появи L-форм мікроорганізмів, виявлення яких потребує спеціальних методик дослідження. Виділення їхньої стерильної в нормі сечі монокультури одного мікроорганізму в поєднанні з високим ступенем бактеріоурії характерне для гострого запального процесу, асоціації мікроорганізмів – для хронічного.

Ендогенне зараження сечовивідних шляхів пов'язане з наявністю природної контамінації зовнішніх відділів уретри та при різних діагностичних трансуретральних маніпуляціях можливе занесення мікроорганізмів у сечовий міхур. Часті застої сечі ведуть до розмноження мікроорганізмів.

Екзогенні внутрішньолікарняні зараження походять від хворих з гострими та хронічними ІМП та з об'єктів навколишнього середовища стаціонару. Основними місцями зараження ІМП є перев'язувальні, цистоскопічні маніпуляційні палати (у разі проведення в них перев'язок хворих і при використанні відкритих дренажних систем).

Провідними факторами передачі ВЛІ є: відкриті дренажні системи, руки медичного персоналу, катетери, цистоскопи, різні спеціалізовані інструменти, контаміновані мікроорганізмами розчини, включаючи розчини антисептиків.

При ІМП синегнійної етіології у 70% відбувається екзогенне інфікування, збудник здатний тривалий час зберігатися та розмножуватися на об'єктах навколишнього середовища (раковини, ємності для зберігання щіток, лотки, розчини антисептиків).

Фактори ризику розвитку ІМП:

Інвазивні лікувально-діагностичні маніпуляції, особливо за наявності запальних явищ у сечовивідних шляхах;

Наявність хворих із постійними катетерами;

формування госпітальних штамів мікроорганізмів;

Масивна антибіотикотерапія хворих на відділення;

Порушення режиму обробки ендоскопічної апаратури;

Використання відкритих дренажних систем.

Особливості організації профілактики ВЛІ:

Застосування катетеризації лише за суворими показаннями, використання катетерів разового застосування, навчання медперсоналу правилам роботи з катетерами;

За наявності постійних катетерів – якомога раніше їх скасування; в області зовнішнього отвору уретри не менше 4-х разів на день необхідно проводити обробку катетерів антисептичним розчином;

Організація епідеміологічного нагляду у стаціонарі з мікробіологічним моніторингом за циркулюючими штамами; застосування адаптованих бактеріофагів;

Різна тактика антибіотикотерапії у хворих з обов'язковим вивченням чутливості циркулюючих штамів до антибіотиків;

Суворе дотримання режиму обробки ендоскопічної апаратури;

використання закритих дренажних систем;

Бактеріологічне обстеження планових хворих на догоспітальному етапі та динамічне бактеріологічне обстеження хворих на урологічні відділення.

Відділення реанімації та інтенсивної терапії

Відділення реанімації та інтенсивної терапії (ОІТ) є спеціалізованими високотехнологічними лікувальними відділеннями стаціонарів для госпіталізації найважчих хворих із різними видами життєзагрозливих станів.

Відмінною особливістю відділень є контроль та "протезування" функцій систем організму, що забезпечують процес існування людини як біологічного об'єкта.

Необхідність концентрації в обмеженому просторі важких хворих і постійно працюючого з ним персоналу;

Застосування інвазивних методів дослідження та лікування, пов'язаних із можливою контамінацією умовно стерильних порожнин (трахеобронхіального дерева, сечового міхура та ін.), Порушенням біоценозу кишечника (антибактеріальна терапія);

Наявність імуносупресивного стану (вимушене голодування, шок, тяжка травма, кортикостероїдна терапія та ін.);

є важливими факторами, що сприяють виникненню ВЛІ у цих відділеннях.

Найбільш значущими факторами "ризику" у хворих на ВІТ є: наявність внутрішньосудинних і уретральних катетерів, інтубація трахеї, трахеостомія, механічна вентиляція легень, наявність ран, дренажів грудної клітки, проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу, проведення парентерального дії . Частота ВЛІ значно зростає, якщо перебування в ВІТ триває більше 48 годин.

Чинники, що збільшують ймовірність смерті:

Придбана у ВІТ пневмонія;

Інфекція кровоносного русла чи сепсис, підтверджений виділенням гемокультури.

Згідно з дослідженнями, близько 45% пацієнтів ВІТ мали різні види нозокоміальної інфекції, у тому числі 21% - інфекцію, придбану безпосередньо у ВІТ.

Найчастішими видами інфекції були: пневмонії – 47%, інфекції нижніх дихальних шляхів – 18%, інфекції сечовивідних шляхів – 18%, інфекції кровоносного русла – 12%.

Найбільш частими видами збудників є: ентеробактерії – 35%, золотистий стафілокок – 30% (з яких 60% метицилінрезистентні), синьогнійна паличка – 29%, коагулазонегативні стафілококи – 19%, гриби – 17%.

Особливості організації профілактики ВЛІ:

Архітектурно-проектні рішення під час будівництва нових ВІТ. Основним принципом є просторовий поділ потоків хворих, які надходять у відділення на короткий час, та хворих, які тривалий час будуть змушені перебувати у відділенні;

Основним механізмом контамінації служать руки персоналу, ідеально було б дотримуватися принципу: "одна сестра - один хворий" при обслуговуванні хворих, що довго перебувають у відділенні;

Суворе дотримання принципів асептики та антисептики при проведенні інвазивних методів лікування та обстеження, використання при цьому пристроїв, матеріалів та одягу одноразового застосування;

Застосування клініко-мікробіологічного моніторингу, що дозволяє максимально використовувати можливості цілеспрямованої антибіотикотерапії, та уникати необґрунтованого застосування емппіричної терапії, у тому числі антигрибкової.

Офтальмологічні стаціонари

В офтальмологічному стаціонарі прийняті самі принципи, як у інших хірургічних стаціонарах. Основними збудниками ВЛІ є золотистий і епідермальний стафілококи, ентерококи, пневмококи, стрептококи груп А і Б, синьогнійна паличка.

Особливості полягають, з одного боку, у великій кількості хворих, і з іншого боку, у необхідності оглядати пацієнтів одними й тими самими інструментами. Через складну та тонку механіко-оптичну та електронно-оптичну конструкцію діагностичних та хірургічних інструментів виключаються класичні методи їх миття, дезінфекції та стерилізації.

Основні джерела інфекції – хворі та носії (пацієнти та медичний персонал), які перебувають у стаціонарі.

Провідні шляхи та фактори передачі ВЛІ:

Безпосередній контакт із хворими та носіями;

Опосередкована передача через різні предмети, об'єкти довкілля;

Через загальні фактори передачі (харчові продукти, вода, лікарські засоби), інфіковані хворою людиною чи носієм.

Небезпека виникнення ВЛІ збільшується при порушенні:

Кратності та технології щоденних вологих прибирань лікарняних палат, оглядових кімнат та інших приміщень;

Протиепідемічний режим при проведенні діагностичних та лікувальних процедур пацієнтам;

Системності заповнення лікарняних палат (доопераційні та післяопераційні пацієнти);

Правил та графіка відвідування пацієнтів відвідувачами;

Прищеп прийому передач та умов їх зберігання

Графіка та поточність пацієнтів при проведенні лікувальних та діагностичних процедур;

Карантинно-ізоляційні заходи при виявленні пацієнта з інфекційним ураженням органів зору.

Особливості організації профілактики ВЛІ:

1. Палати офтальмологічного відділення мають бути розраховані на 2-4 ліжка. Також необхідно передбачити наявність у відділенні одномісної палати для ізоляції пацієнта із підозрою на ВЛІ.

2. Офтальмологічні операційні мають низку відмінностей від звичайних операційних. Більшість операцій проводять під місцевою анестезією, час проведення операцій не перевищує 20-30 хв, кількість проведених операцій протягом робочого дня становить не менше 20-25, що збільшує ймовірність порушення асептичних умов в операційній залі. У складі операційного блоку необхідно мати операційний зал, у якому проводять операції пацієнтам із інфекційними захворюваннями органів зору. Цей операційний зал повинен бути укомплектований усім необхідним хірургічним обладнанням, щоб уникнути використання обладнання з чистих операційних залів.

В операційних переважно створення односпрямованого ламінарного потоку в районі операційної рани.

Величезне значення має ретельність передопераційної обробки рук хірургів, оскільки більшість офтальмологів нині оперує без рукавичок.

3. Організація ефективної роботи вентиляції (кратність обміну не менше 12 за годину, профілактичне очищення фільтрів не рідше 2 разів на рік).

4. Чітка організація режиму ультрафіолетового бактерицидного опромінення приміщень.

5. Використання газових, плазмових стерилізаторів та методики хімічної стерилізації для обробки вузькоспеціалізованого крихкого інструментарію.

6. У питаннях профілактики виникнення ВЛІ слід звернути особливу увагу на пацієнтів.

У першу чергу необхідно виділити із загального потоку найбільш схильних до інфікування пацієнтів, тобто “групу ризику”, звернувши на них основну увагу при проведенні профілактичних заходів: передопераційне бактеріологічне обстеження, використання захисних операційних плівок, що розрізаються, на операційне поле, виписка зі стаціонару тільки за медичними показаннями .

7. У своїй конструкції більшість офтальмологічних діагностичних апаратів мають підставку під підборіддя та упор для верхньої частини голови.

Для дотримання протиепідемічного режиму в діагностичних кабінетах необхідно регулярно після кожного пацієнта протирати підставку під підборіддя і упор для лобової частини голови розчином дезінфікуючого засобу. Стосуватися повік пацієнта можна лише через стерильну серветку. Тампони та пінцети для ватних кульок необхідно стерилізувати.

При діагностичному обстеженні пацієнтів необхідно дотримуватись певної послідовності: насамперед проводяться обстеження з використанням безконтактних методів (визначення гостроти зору, полів зору, рефрактометрію та ін.), а потім комплекс контактних методик (тонометрія, топографія та ін.).

8. Огляд пацієнтів із гнійними ураженнями органів зору необхідно проводити у рукавичках. При підозрі на бленорею персонал має використовувати захисні окуляри.

9. Особливого значення надається неухильному дотриманню технології дезінфекції діагностичного обладнання, що має контакт зі слизовими оболонками ока у процесі використання.

Терапевтичні стаціонари

Особливостями відділень терапевтичного профілю є:

Основну частину пацієнтів цих відділень становлять особи похилого віку, які мають хронічну патологію серцево-судинної, дихальної, сечовивідної, нервової систем, органів кровотворення, ШКТ, з онкологічними захворюваннями;

Порушення місцевого та загального імунітету пацієнтів внаслідок тривалого перебігу захворювань та застосовуваних курсів нехірургічного лікування;

Зростаюча кількість інвазивних лікувально-діагностичних процедур;

Серед пацієнтів відділень терапевтичного профілю нерідко виявляються хворі на “класичні” інфекції (дифтерія, туберкульоз, РВІ, грип, шигельози та ін.), які надходять до стаціонару в інкубаційному періоді або внаслідок діагностичних помилок;

Непоодинокі випадки виникнення інфекцій, що мають внутрішньогоспітальне поширення (нозокоміальний сальмонельоз, вірусні гепатити В та С та ін);

Важливою проблемою для пацієнтів терапевтичного стаціонару є вірусні гепатити В та С.

Однією з провідних груп “ризику” зараження ВЛІ є хворі на гастроентерологічний профіль, серед яких до 70% складають особи з виразковою хворобою шлунка (ЯБР), виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ЯБДК) та хронічними гастритами. В даний час визнано етіологічну роль мікроорганізму Helicobacterpylori при зазначених захворюваннях. Виходячи з первинно-інфекційної природи ЯБ, ЯБДК та хронічного гастриту слід по-іншому підходити до вимог санітарно-протиепідемічного режиму у гастроентерологічних відділеннях.

У стаціонарних умовах поширенню хелікобактеріозу може сприяти застосування недостатньо очищених та простерилізованих ендоскопів, шлункових зондів, рН-метрів та інших інструментів. Загалом на одного хворого в гастроентерологічних відділеннях припадає 8,3 дослідження, у тому числі 5,97 інструментальних (дуоденальні зондування – 9,5%, шлункових – 54,9%, ендоскопій шлунка та ДПК – 18,9%). Практично всі зазначені дослідження є інвазивними методами, що завжди супроводжуються порушенням цілісності слизової оболонки ШКТ і при порушенні методик обробки та зберігання мікроорганізми з контамінованих інструментів проникають через ушкодження слизової оболонки. Крім того, враховуючи фекально-оральний механізм передачі хелікобактеріозу, велике значення має якість обробки рук медичного персоналу.

Джерелами інфекції в гастроентерологічних відділеннях також є хворі на хронічні коліти, які часто виділяють у зовнішнє середовище різні патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми.

Якісна догоспітальна діагностика та запобігання госпіталізації до стаціонару хворих з “класичними” інфекціями;

Повний комплекс ізоляційно-обмежувальних та протиепідемічних заходів при занесенні “класичних” інфекцій у відділення (включаючи дезінфекцію та екстрену імунізацію контактних осіб);

Жорсткий контроль за якістю передстерилізаційної обробки та стерилізації інструментарію, що використовується для інвазивних маніпуляцій, скорочення невиправдано великої кількості інвазивних процедур;

використання рукавичок при всіх інвазивних процедурах, вакцинація персоналу проти гепатиту В;

Чітке дотримання режиму особистої гігієни персоналом та пацієнтами;

Призначення пацієнтам еубіотиків (аципол, біоспорин, біфідумбактерін та ін.).

Психіатричні стаціонари

Етіологічна структура ВЛІ у психіатричних стаціонарах різко відрізняється від такої в інших ЛПЗ. В основному, тут представлені не ВЛІ, викликані умовно-патогенною флорою, а "класичні" інфекції з внутрішньолікарняним поширенням. Серед них домінують кишкові інфекції: шигельози (частіше за шигельоз Флекснера), сальмонельози (typhimurium, enteritidis), черевний тиф, відзначаються випадки кишкового клостридіозу (Cl. deficile) та криптоспоридіозу.

На тлі загострення в країні епідемічної ситуації з дифтерією та туберкульозом спостерігалися заноси дифтерії до психіатричних відділень, зросла небезпека госпіталізації хворих з нерозпізнаним туберкульозом. З'явилися внутрішньолікарняні спалахи туберкульозу.

Джерелами інфекції при ВЛІ є хворі та носії з числа пацієнтів, зрідка – медичні працівники. Роль носіїв найбільше при черевному тифі.

У психоневрологічних відділеннях діють різні механізми, шляхи та фактори передачі ВЛІ.

Оскільки матеріально-технічна база низки психіатричних стаціонарів відповідає сучасним вимогам (переущільненість палатних відділень, багатоліжковість палат, відсутність необхідного набору виробничих і допоміжних приміщень), створюються передумови активізації фекально-орального механізму поширення інфекції. Сприяючими факторами є зниження гігієнічних навичок у пацієнтів унаслідок деформації особистості. Основними факторами передачі є руки пацієнтів і контаміновані предмети побуту. Крім того, реєструються харчові спалахи кишкових інфекцій, пов'язані з порушеннями у роботі харчоблоків.

У переущільнених стаціонарах активно діє повітряно-краплинний механізм передачі, чому сприяє переведення хворих із палати в палату залежно від зміни психічного статусу.

Оскільки в психоневрологічних стаціонарах невисока питома вага інвазивних процедур (в основному проводяться ін'єкції) менш значущий інструментальний шлях інфікування ВЛІ.

Групи "ризику":

Особи похилого віку із супутніми соматичними та інфекційними захворюваннями;

По кишкових ВЛІ – особи з тяжким перебігом основного захворювання, що призвело до порушення гігієнічних навичок;

За туберкульозом – мігранти, алкоголіки, колишні в'язні та БОМЖі.

Особливості організації профілактики ВЛІ:

1. З метою запобігання занесення ОКИ – проведення госпіталізації за наявності негативних результатів бактеріологічного обстеження на патогенні ентеробактерії.

При екстреній госпіталізації – направлення хворого до ізолятора, відбір матеріалу для бактеріологічного дослідження у приймальному відділенні.

2. Створення приймально-карантинних відділень для хворих.

3. Створення окремих ізоляторів для виявлених черевнотифозних носіїв, де вони постійно перебувають у психоневрологічному стаціонарі.

4. Підвищена настороженість на інфекційну патологію у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні; обов'язкове проведення бактеріологічного обстеження фекалій та блювотних мас при дисфункціях кишечника, мазка на дифтерію – при болях у горлі, при лихоманці неясної етіології, що триває понад 3 дні – дослідження на черевний та висипний тиф + мікроскопія мазків крові на малярію.

Негайне виведення в ізолятор та інфекційний стаціонар хворого у разі підозри на наявність у нього інфекційного захворювання з організацією у відділенні відповідних протиепідемічних та дезінфекційних заходів.

5. Створення у відділенні необхідних умов дотримання хворими і персоналом правил особистої гігієни.

6. Проведення додаткових інвазивних процедур за суворого обґрунтування їх необхідності.

Тестові питання до заняття

“Внутрішньолікарняні інфекції: поняття, поширеність, шляхи та фактори передачі, фактори ризику, система профілактики”.

Примітка: низка запитань містить кілька правильних варіантів відповіді:

1. Як джерела ВЛІ найбільш небезпечні:

а) відвідувачі хворих, які страждають на хронічний тонзиліт і фарингіт;

б) ті, хто доглядає тяжкохворих із запальною гінекологічною патологією;

в) медичний персонал, який вийшов працювати після перенесених кишкових інфекцій;

г) медичний персонал, який вийшов працювати після перенесених ГРВІ;

д) хворі, що довго перебувають у стаціонарі.

2. У хворого з маніакально-депресивним психозом, який перебуває на лікуванні в психіатричному відділенні, протягом чотирьох днів триває лихоманка, причина якої не встановлена. Цьому хворому:

а) необхідно встановити динамічний клінічний нагляд;

б) виписати із стаціонару;

в) провести серологічне дослідження крові на черевний та висипний тиф та мікроскопія мазків крові на малярію;

г) провести бактеріологічне дослідження фекалій на наявність патогенних ентеробактерій.

3. Підвищений ризик виникнення ВЛІ у загальнохірургічних відділеннях визначається:

а) висока частота оперативних втручань, які проводяться за екстреними показаннями;

б) великою кількістю внутрішньом'язових ін'єкцій;

в) великою кількістю внутрішньовенних інфузій, які проводять пацієнтам;

г) частою необхідністю проведення хворим на катетеризації сечового міхура;

буд) недотримання норм площі палатах більшості існуючих загальнохірургічних відділень.

4. При внутрішньолікарняному поширенні кишкових інфекцій у дитячих соматичних стаціонарах найбільше інфікування найчастіше відбувається:

а) при пероральному вживанні інфікованих лікарських форм;

б) при вживанні їжі, інфікованої на харчоблоку лікарні або у буфетному відділенні.

5. Провідними джерелами ВЛІ у дитячих пульмонологічних відділеннях є:

а) медичний персонал;

б) хворі;

в) особи, що доглядають.

6. Особливості організації профілактики ВЛІ у стаціонарах загальнохірургічного профілю:

а) введенням антибіотика з профілактичними цілями за суворими показаннями;

б) суворий контроль за виконанням норм протиепідемічного режиму у маніпуляційних;

в) здійснення мікробіологічного контролю за станом санітарно-протиепідемічного режиму;

г) широке використання біологічно інертного шовного матеріалу;

д) здійснення бактеріологічного етіологічного розшифрування внутрішньолікарняних інфекцій.

7. До особливостей організації профілактики ВЛІ у дитячих соматичних відділеннях відносяться:

а) застосування катетеризації тільки за суворими показаннями та використання катетерів разового застосування;

б) організація епідеміологічного нагляду у стаціонарі з мікробіологічним моніторингом за циркулюючими штамами; застосування адаптованих бактеріофагів;

в) різна тактика антибіотикотерапії у хворих з обов'язковим вивченням чутливості циркулюючих штамів до антибіотиків;

г) дотримання принципу циклічності при заповненні палат, своєчасне виведення хворих з ознаками інфекційних захворювань із відділення;

8. Внутрішньолікарняна інфекція – це:

а) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого внаслідок його знаходження у стаціонарі, а також захворювання співробітників стаціонару внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні;

б) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого внаслідок його надходження до лікарні або звернення за медичною допомогою, а також захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час перебування або після виписки з лікарні ;

в) будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, яке вражає хворого внаслідок його надходження до лікарні або звернення за медичною допомогою, а також захворювання родичів хворого, які інфікувалися при контакті з ним.

9. До основних етіологічних факторів внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів відносяться:

а) синьогнійна паличка;

б) клостридії;

в) епідермальний стафілокок;

г) актиноміцети.

10. До провідних етіологічних агентів госпітальних інфекцій опікової рани належать:

а) бактерії роду Citrobacter;

б) протеї;

в) коринебактерії дифтерії;

г) синьогнійні палички;

д) мікрококи;

е) стафілококи;

ж) бактерії роду Acinetobacter.

11. Найбільший ризик внутрішньолікарняного зараження гемоконтактними гепатитами характерний для:

а) пацієнтів психіатричних стаціонарів;

б) хворих, які проходять лікування у денних стаціонарах з приводу загострення хронічної патології бронхолегеневої системи;

в) пацієнтів, які отримали великі хірургічні втручання з подальшими трансфузії компонентів крові;

г) жінки, яким виконується міні-аборт у поліклінічних умовах;

д) жінки, яким виконується артифікаційний аборт у стаціонарних умовах;

е) пацієнти, які отримують процедури гемодіалізу.

12. Спалахи внутрішньолікарняних інфекцій характеризуються:

а) дією різних шляхів передачі збудника;

б) дією єдиного шляху передачі інфекції;

в) високою питомою вагою легким клінічних форм ВЛІ;

г) високою летальністю;

д) відсутністю захворюваності на обслуговуючий персонал.

13. Класифікація хірургічних ран за ступенем небезпеки виникнення ВЛІ передбачає їх розподіл на:

а) чисті;

б) умовно чисті;

в) умовно-брудні;

г) забруднені;

д) брудні.

14. До вторинних резервуарів збудників ВЛІ, що формуються в лікарняному середовищі, належать:

а) медичний персонал;

б) зволожувачі кондиціонерів;

в) використаний збиральний інвентар;

г) душові установки;

д) дезінфікуючі засоби із заниженою концентрацією активного агента.

15. Особливості організації профілактики ВЛІ у терапевтичних стаціонарах:

а) жорсткий контроль за якістю передстерилізаційної обробки та стерилізації інструментарію, який використовується для інвазивних маніпуляцій з одночасним скороченням кількості інвазивних процедур;

б) призначення пацієнтам препаратів-еубіотиків;

в) періодичне бактеріологічне обстеження медичного персоналу у плановому порядку.

16. До провідних груп ризику професійного інфікування вірусними гепатитами В та С належать медичні працівники:

а) анестезіолого-реанімаційних відділень;

б) фельдшера сільських лікарських амбулаторій;

в) центрів та відділень гемодіалізу;

г) терапевтичних відділень;

д) постові медичні сестри психоневрологічних відділень.

17. У структурі ВЛІ у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії переважають:

а) інфекції сечовивідних шляхів;

б) інфекції кровоносного русла;

в) пневмонії.

18. Залежно від шляхів та факторів передачі ВЛІ розрізняють такі групи ВЛІ:

а) повітряно-крапельні;

б) контактно-побутові;

в) контактно-аліментарні;

г) водно-аліментарні;

д) локалізовані;

е) контактно-побутові;

ж) генералізовані.

19. Провідним шляхом передачі хірургічних ранових інфекцій є:

а) контактний;

б) повітряно-пиловий;

в) аліментарний;

г) гемотрансфузійний.

20. До забруднених хірургічних ран відносяться:

а) операційні рани, в яких мікроорганізми, що викликали ВЛІ, були присутні в операційному полі до початку операції;

б) операційні рани зі значним порушенням техніки стерильності або зі значним витоком вмісту ШКТ

в) операційні рани, що проникають у дихальні шляхи, травний тракт, статеві або сечовивідні шляхи.

21. До загальних причин високої захворюваності на ВЛІ в лікувальних закладах належать:

а) наявність великої кількості джерел інфекції та умов для її поширення;

б) зниження числа стаціонарних ліжок у ЛПЗ;

в) зниження опірності організму пацієнтів при процедурах, що ускладнюються;

г) використання в акушерських стаціонарах принципу спільного перебування;

д) недоліки у розміщенні, оснащенні та організації роботи ЛПЗ.

22. Джерелами інфекції при ВЛІ у психоневрологічних стаціонарах найчастіше є:

а) хворі та носії з числа медичних працівників;

б) хворі та носії з числа пацієнтів.

23. В даний час у структурі внутрішньолікарняних інфекцій у медичних закладах переважають:

а) гемоконтактні вірусні гепатити (B, C, D);

б) кишкові інфекції;

в) гнійно-септичні інфекції;

г) шпитальні мікози;

д) туберкульоз;

е) дифтерія.

24. Дезінфекційно-стерилізаційні заходи щодо профілактики ВЛІ:

а) застосування хімічних дезінфектантів;

б) передстерилізаційне очищення інструментарію та медичної апаратури;

в) правильна подачі повітря;

г) дотримання правил накопичення, знешкодження та видалення відходів лікувальних закладів;

д) ультрафіолетове бактерицидне опромінення.

25. Найбільш значущі фактори "ризику" розвитку ВЛІ у хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії:

а) переущільнення відділення;

б) нестача кваліфікованого медичного персоналу;

в) інтубація трахеї;

г) застосування цитостатиків;

д) проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу.

26. В офтальмологічних стаціонарах найбільш активні такі шляхи та фактори передачі внутрішньолікарняних інфекцій:

а) опосередкована передача через різні предмети та об'єкти зовнішнього середовища;

б) через загальні фактори передачі, інфіковані хворою людиною чи носієм;

в) безпосередній контакт із хворими та носіями.

27. Основні клінічні форми ВЛІ в урологічних відділеннях:

а) вірусний гепатит;

б) пневмонія;

в) бронхіти;

г) цистит;

д) пієлонефрит.

28. До комплексу заходів щодо профілактики ВЛІ в офтальмологічних стаціонарах входять:

а) проектування палат не більше ніж на 6 ліжок;

б) планування операційної безпосередньо у складі відділення;

в) передопераційне бактеріологічне обстеження хворих;

д) обов'язкове передопераційне призначення антибіотиків широкого спектра дії з профілактичною метою.

29. В даний час найбільш актуальними етіологічними агентами ВЛІ є:

а) кокцидіоміцети;

б) грамнегативні умовно-патогенні бактерії;

в) респіраторні віруси;

г) ентеровіруси;

д) стафілококи.

30. До генералізованих клінічних форм ВЛІ відносяться:

а) бактеріємія;

б) абсцес очеревини;

в) остеомієліт

г) інфекційно-токсичний шок.;

д) перитоніт;

е) мієліт.

31. До групи “ризику” виникнення ВЛІ у психіатричних стаціонарах ставляться:

а) хворі, які отримують значну кількість внутрішньом'язових ін'єкцій;

б) пацієнти, які повертаються з короткострокових відпусток;

в) особи з тяжким перебігом основного захворювання, яке призвело до порушення гігієнічних навичок.

32. Санітарно-технічні заходи щодо профілактики ВЛІ - це:

а) контроль за санітарно-протиепідемічним режимом у лікувальних закладах;

б) навчання та перепідготовка персоналу з питань режиму в ЛПЗ та профілактики ВЛІ;

в) кондиціювання, застосування ламінарних установок;

г) раціональне застосування антимікробних препаратів, насамперед – антибіотиків;

д) дотримання норм розміщення хворих.

Критерії оцінки: Відповідь (багатофакторна) вважається правильною, якщо на неї дано всі точні відповіді. На "відмінно" - щонайменше 30 правильних відповідей, на "добре" - щонайменше 28правильних відповідей, на "задовільно" - щонайменше 25 правильних відповідей.

Список скорочень………………………………………………………….…....

Вступ……………………………………………………………………….…..

ГЛАВА 1. Визначення ВБИ………………………………………………………

1.1 Поширеність ВБИ…………………………………………..

1.2. Причини виникнення та поширення ВЛІ……………..

РОЗДІЛ 2 .Етіологія ВБИ………………………………………………………

2.1 Діагностика та профілактика……………………………………

Розділ 3.Епідеміологія ВБИ…………………………………………………..

3.1 Механізми розвитку епідеміологічного процесу…………..

3.2 Шляхи та фактори передачі ВЛІ……………………………………

3.3 Компоненти епідемічного процесу при ВЛІ…………………

3.4Структура ВБИ……………………………………………….

РОЗДІЛ 4.Методи дослідження…………………………….

4.1. Анкетування на тему: «Робота медичної сестри в процедурному кабінеті»……………………………………………..

Розділ 5.Результати дослідження та їх обговорення. ………………………..…

5.1 Результати анкетування……………………………………...…

Список скорочень

Внутрішньолікарняна інфекція (ВЛІ)

Лікувально-профілактичний заклад (ЛПУ)

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)

Гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ)

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

ВСТУП

Внутрішньолікарняні (або нозокоміальні) інфекції – інфекційні захворювання, пов'язані з перебуванням, лікуванням, обстеженням та зверненням за медичною допомогою до лікувально-профілактичного закладу. Приєднуючись до основного захворювання, внутрішньолікарняні інфекції погіршують перебіг та прогноз хвороби.

Внутрішньолікарняні інфекції (ВЛІ) в останні роки набули винятково великого значення для всіх країн світу – як промислово розвинених, так і тих, що розвиваються. У цьому плані країни СНД є винятком . Збільшення числа лікувально-профілактичних установ (ЛПЗ), створення нових видів медичного (терапевтичного та діагностичного) обладнання, застосування новітніх препаратів з імунодепресивними властивостями, штучне придушення імунітету при пересадці органів та тканин, а також багато інших факторів посилюють загрозу поширення інфекцій серед хворих та персоналу ЛПЗ. Удосконалення методів діагностики дозволяє дізнаватися не вивчені раніше особливості епідеміології, здавалося б, відомих інфекцій (вірусний гепатит В) та виявляти нові нозологічні форми інфекцій, що належать до ВЛІ (вірусні гепатити С, D, F, G, СНІД, хвороба легіонерів та ін.) . У зв'язку з цим стають цілком очевидними причини інформаційного вибуху у сфері ВЛІ та боротьби з ними.

Проблема ВЛІ набула ще більшого значення у зв'язку з появою так званих госпітальних (як правило, полірезистентних до антибіотиків та хіміопрепаратів) штамів стафілококів, сальмонел, синьогнійної палички та інших збудників. Вони легко поширюються серед дітей та ослаблених, особливо літніх, хворих зі зниженою імунологічною реактивністю, які є групою ризику.

Таким чином, актуальність проблеми госпітальних інфекцій для теоретичної медицини та практичної охорони здоров'я не викликає сумніву. Вона зумовлена, з одного боку, високим рівнем захворюваності, летальності, соціально-економічною та моральною шкодою, що завдається здоров'ю пацієнтів, а з іншого боку – внутрішньолікарняні інфекції завдають істотної шкоди здоров'ю медичного персоналу.

Мета дослідження:Дослідження розвитку ВЛІ як дефекту надання медичної допомоги.

Об'єкт дослідження: медичний персонал.

Завдання:

1. Дослідити розвиток ВЛІ як дефект надання медичної допомоги.

2. Дослідити рівень дефекту надання медичної допомоги.

ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД.

РОЗДІЛ 1. Визначення ВЛІ.

Поширеність ВЛІ.

В якості ВЛІ слід розглядати будь-які клінічно розпізнавані інфекційні захворювання, що виникають у хворих після госпіталізації або відвідування лікувального закладу з метою лікування, а також у медичного персоналу в силу діяльності, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання під час знаходження даних осіб у медичній установі. Захворювання, пов'язані з поданням або отриманням медичної допомоги, також позначають термінами "ятрогенія" або "нозокоміальні інфекції".

ВЛІ вважаються однією з основних причин смертності. Летальність при різних нозологічних формах коливається від 3,5 до 60%, а при генералізованих формах досягає такого ж рівня, як доантибіотичну еру.

В даний час у всьому світі розгорнулася наукова дискусія про причини виникнення внутрішньолікарняних інфекцій у лікувально-профілактичних закладах. У цій роботі наводяться дані про поширеність ВЛІ в Російській Федерації, оскільки виявити подібну статистику щодо України автору не вдалося. Однак через територіальну близькість, схожість стандартів надання медичної допомоги тощо можна вважати їх достовірними і для України.

За даними офіційної реєстрації, внутрішньолікарняні інфекції розвиваються у 0,15% госпіталізованих хворих. Однак вибіркові дослідження показали, що госпітальні інфекції виникають у середньому у 63% хворих з коливаннями від 28 до 79%. У період з 1997 по 1999 рік у Росії зареєстровано 50-60 тис. випадків внутрішньолікарняних інфекцій, а за розрахунковими даними ця цифра повинна наближатися до 2,5 млн. Велику небезпеку для пацієнтів та медичного персоналу становлять також спалахи гепатитів В та С, які реєструється у різних типах стаціонарів.

Подібні дані отримані й інших країнах світу. Сучасні факти, що наводяться зарубіжними дослідниками, дозволяють стверджувати, що ВЛІ виникає щонайменше у 5-12% хворих, які надходять до ЛПЗ. У США, за даними К. Dixon, щорічно реєструється до 2 млн. захворювань у стаціонарах, у ФРН – 500 000-700 000, в Угорщині – 100 000, що становить приблизно 1% населення цих країн. У США щорічно із понад 120 000 хворих із ВЛІ помирає близько 25%. Навіть за найбільш консервативними оцінками експертів ВЛІ є основною причиною летальних випадків. Отримані в останні роки матеріали свідчать про те, що ВЛІ значно подовжують термін перебування хворих у стаціонарах. Завдані ВБІ збитки щорічно у США становить від 5 до 10 млрд. дол., у ФРН - близько 500 млн. марок, в Угорщині - 100 - 180 млн. форинтів.

Причини виникнення та поширення ВЛІ

Виділяють такі основні причини розвитку внутрішньолікарняних інфекцій:

Формування та селекція госпітальних штамів мікроорганізмів, що володіють високою вірулентністю та множинною лікарською стійкістю.

Нераціональне проведення антимікробної хіміотерапії та відсутність контролю за циркуляцією штамів із лікарською стійкістю.

Значна частота носія патогенної мікрофлори (наприклад, золотистого стафілокока) серед медичного персоналу (сягає 40%).

Створення великих лікарняних комплексів зі своєю специфічною екологією – скупченістю у стаціонарах та поліклініках, особливостями основного контингенту (переважно ослаблені пацієнти), відносною замкненістю приміщень (палати, процедурні кабінети тощо).

Порушення правил асептики та антисептики, відхилення від санітарно-гігієнічних норм для стаціонарів та поліклінік.

Глава 2. Етіологія ВЛІ.

Широко прийнято поділ ВЛІ з етіології на традиційні (класичні) інфекціїта ВЛІ, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами (УПМ). Традиційні інфекції - це ВЛІ, що викликаються патогенними мікробами, з якими пов'язана інфекційна захворюваність переважно за межами медичних установ. При цьому інтенсивність епідемічного процесу в ЛПЗ іноді може бути вищою, ніж серед населення через можливу ослабленість госпіталізованих хворих, а також через їх тісне спілкування протягом цілої доби в обмежених палатами та іншими приміщеннями ЛПЗ просторах, підключення додаткових, штучних шляхів передачі. Однак у більшості випадків епідемічний процес традиційних ВЛІ виникає і розвивається відповідно до еволюційно обумовленого механізму передачі і принципово не відрізняється від епідемічного процесу поза стаціонаром. Винятків небагато – найбільш характерним прикладом є ВЛІ, що викликаються антропонозним варіантом Salmonella typhimurium. На відміну від класичного зоонозного варіанту сальмонельозу, для якого характерні фекально-оральний механізм передачі і ведучий, харчовий шлях передачі, внутрішньолікарняні сальмонельози характеризуються різноманіттям шляхів і факторів передачі. Чільне місце належить контактному шляху передачі через руки персоналу, загальні предмети догляду хворих. На користь цього шляху передачі свідчать поступовий розвиток епідемічного процесу, тривале існування вогнищ. Інший шлях передачі – повітряно-пиловий. На даний момент накопичені численні дані на користь такого шляху передачі, а саме: виявлення сальмонел у зіві хворих, у повітрі та пилу стаціонарів, наявність запального процесу в легенях, характер розвитку епідемічного процесу, властивий саме цьому типу епідемій. Описані спалахи внутрішньолікарняного сальмонельозу, під час яких збудник передавався штучними шляхами (через дихальну апаратуру, катетери, ендоскопи, інструменти тощо). Значимість традиційних інфекцій для стаціонарів зазвичай невелика (їхня частка у загальній структурі ВЛІ не перевищує 10 - 15%), але вимагає постійної настороженості персоналу, спрямованої на запобігання занесення та поширення патогенних мікроорганізмів. Умовно-патогенні мікроорганізми (УПМ)викликають левову частку ВЛІ. Причина домінування УПМ в етіологічній структурі ВЛІ полягає в тому, що саме в стаціонарах умовно-патогенні мікроорганізми зустрічають ті самі умови, які забезпечують їх здатність викликати клінічно виражені захворювання: Зараження щодо великої дозою мікроорганізму.Головне значення цього фактора – виникнення гнійно-септичних інфекцій при ендогенному інфікуванні. Найчастіше це спостерігається, наприклад, при проникаючих травмах з перфорацією порожнистих органів або витоку вмісту кишечника під час операції. Необхідна доза, що заражає, не обов'язково повинна бути високою в абсолютному вираженні - іноді достатньо попадання невеликої кількості збудника в органи або тканини, які в нормі є стерильними. Ослаблення організму пацієнта.Основне захворювання може мати важливе значення у розвитку інфекції, спричиненої УПМ. Значимість цього фактора найчастіше позначається при значній його вираженості (ослаблення організму в результаті застосування цитостатиків, стероїдних препаратів, променева хвороба, ВІЛ-інфекція, ожиріння, виражені форми діабету, ранній дитячий вік або похилий вік тощо).

Посилення вірулентності збудникаспостерігається досить часто у стаціонарах з активною циркуляцією збудників (опікові, урологічні, відділення реанімації та ін.). Постійна передача збудника від одного пацієнта до іншого нерідко сприяє формуванню так званих госпітальних штамівУПМ, основним атрибутом яких є підвищена вірулентність. Для госпітальних штамів характерна також стійкість до антибіотиків і дезінфектантів, що застосовуються в даному стаціонарі.

Незвичайні, еволюційно не обумовлені вхідні ворота інфекції.Ця умова, мабуть, є найважливішою, вся хірургічна практика є підтвердженням цього. Незвичайні шляхи зараження, пов'язані з проведенням медичних маніпуляцій, призводять до ураження тих тканин, які мають слабкі або мінімальні природні ресурси місцевого захисту (суглоби, очеревина, плевра, м'язова тканина і т. д.). Умовно-патогенні мікроби, що циркулюють у лікарняних стаціонарах, поділяються на два ековари: лікарняний та позалікарняний. Лікарняні ековари та лікарняні штами умовно-патогенних мікробів сформувалися із позалікарняних ековарів під впливом наступних факторів лікарняного середовища:

· Вироблення бактеріями ефективних механізмів селекції, стійких до антибіотиків та інших факторів лікарняного середовища мікроорганізмів, в основі яких лежить інфекційна передача плазмід резистентності та гетерогенності популяцій;

· Широке застосування антибіотиків (поліпрагмазія);

· Збільшення видового складу та чисельності популяцій бактерій, що мешкають у стаціонарі;

· пригнічення імунної системи хворих під впливом різних лікарських препаратів та нових (екстракорпоральних) методів лікування;

· розширення шляхів циркуляції бактерій у лікарнях внаслідок порушення санепідрежиму, збільшення контактів хворого з медперсоналом та медичними апаратами, а також перехрестя повітряних потоків у багатоповерхових багатопрофільних лікарнях. Лікарняними ековарами люди заражаються в основному екзогенно (ін'єкції, операції, переливання крові, гемосорбція, гемодіаліз, мануальні та ендоскопічні дослідження та ін.), а також в результаті інфікування природними шляхами (опікові, травматичні рани, відкриті гнійно-запальні осередки, з порушеною цілісністю слизової оболонки). Проникнення збудників у внутрішнє середовище організму відбувається аутоннфікуванням через дефекти шкіри та слизової оболонки з місць носійства (ніс, носова частина глотки, промежину, волосся, руки).

Спектр збудників внутрішньолікарняних інфекцій охоплює віруси, бактерії, гриби та найпростіші. Він представлений найбільш вірулентними госпітальними штамами (див. таблицю 1). Щороку їх кількість збільшується, переважно рахунок умовно-патогенних мікроорганізмів. Основні збудники бактеріальних інфекцій – стафілококи, пневмококи, грамнегативні ентеробактерії, псевдомонади та анаероби. Провідну роль відіграють стафілококи (до 60% всіх випадків внутрішньолікарняних інфекцій), грамнегативні бактерії, респіраторні віруси та гриби роду. Candida.

Таблиця 1. Збудники ВЛІ (по ).

У літературі широко використовується термін "шпитальний штам" мікроорганізму, однак єдиного визначення цього поняття не існує. Деякі дослідники вважають, що госпітальний штам – це той, що виділяється від хворих незалежно від його властивостей. Найчастіше під госпітальними штамами розуміються культури, які виділяються від хворих у стаціонарі та характеризуються яскраво вираженою резистентністю до деякої кількості антибіотиків. Згідно з цим розумінням, госпітальний штам є результатом селективної дії антибіотиків. Саме таке розуміння вкладено у перше, що є у літературі, визначення госпітальних штамів, дане В.Д. Біляковим та співавторами.

Штами бактерій, виділені від пацієнтів з нозокоміальними інфекціями, як правило, більш вірулентні і мають множинну хіміорезистентність. Широке використання антибіотиків з лікувальною та профілактичною цілями лише частково пригнічує зростання стійких бактерій та призводить до селекції стійких штамів. Відбувається формування "порочного кола" - внутрішньолікарняні інфекції, що виникають, вимагають застосування високоактивних антибіотиків, що сприяють у свою чергу появі більш стійких мікроорганізмів. Не менш важливим фактором слід вважати розвиток дисбактеріозів, що виникають на фоні антибіотикотерапії та призводять до колонізації органів та тканин умовно-патогенними мікроорганізмами.

Ступінь ризику зараження ВЛІ значною мірою залежить від етіології захворювання. Це дозволяє класифікувати ВЛІ залежно від ризику зараження хворого від медичного персоналу та медичного персоналу від хворого (таблиці 2, 3).

Таблиця 2. Порівняльний рівень ризику зараження ВЛІ медичного персоналу від хворого (по ).

Таблиця 3. Порівняльна міра ризику зараження ВЛІ хворого від медичного персоналу (по).

Глава 3. Епідеміологія ВЛІ

Основними категоріями джерел інфекції при ВЛІ є пацієнти, об'єкти навколишнього середовища та медичні працівники, а іноді відвідувачі стаціонару і навіть домашні тварини та рослини. Слід зазначити, що поняття «джерело інфекції» по відношенню до навколишнього середовища в госпітальній епідеміології трактується більш вільно, ніж стосовно традиційних сапронозів у загальній епідеміології. Так, наприклад, якщо зараження ВЛІ пов'язане з розмноженням синьогнійної палички у флаконі з розчином для внутрішньовенного вливання або у зволожувачі апарату для штучної вентиляції легень, ці об'єкти розглядаються не тільки і не тільки як фактори передачі, але і як джерела інфекції.

Пацієнти як інфекції.Джерелами ВЛІ можуть бути пацієнти, які мають клінічно виражену інфекцію, а також носії інфекції (стосовно традиційних інфекцій) або пацієнти, що колонізовані умовно-патогенними мікроорганізмами. При цьому пацієнти як джерела інфекції можуть становити загрозу для інших пацієнтів та медичного персоналу або для себе (ендогенні інфекції). Пацієнти є найбільш значущою категорією джерел інфекції у госпітальних умовах для більшості ВЛІ.

Медичний персонал.Медичний персонал як джерело інфекції поступається переліченим вище категоріям джерел інфекції. Довгий час особлива увага приділялася медичним працівникам – носіям St. aureus: за нормативними документами, що діяли донедавна в Росії, вимагалося обов'язкове щоквартальне обстеження на носій золото стафілокока і «санація», носіїв, з якими було прийнято пов'язувати багато випадків ВЛІ. Згодом безглуздість такого обстеження, враховуючи, що приблизно 1/3 здорових людей є постійними носіями стафілокока в носі та ще приблизно стільки ж – транзиторними, стала очевидною. Хоча такі носії (як правило, йдеться про штами збудників з певними властивостями) можуть становити потенційну загрозу для пацієнтів, більш небезпечним як джерела інфекції є медичний персонал з інфекційними ураженнями шкіри та м'яких тканин. Певне значення мають медичні працівники, хворі на традиційні інфекції носії (кишкові інфекції, грип та ГРВІ, туберкульоз, герпес, ВІЛ, гепатит В та ін.).

Факторами, що сприяють виникненню та поширенню ВЛІ, є:

1. Зовнішні фактори (специфічні для будь-якого стаціонару):

a) Апаратура та інструментарій

b) Харчові продукти

d) Лікарські засоби

2. Мікрофлора пацієнта:

a) Шкірні покриви

c) Сечостатева система

d) Дихальні шляхи

3. Інвазивні медичні маніпуляції, що проводяться у стаціонарі:

a) Тривала катетеризація вен та сечового міхура

b) Інтубація

c) Хірургічне порушення цілісності анатомічних бар'єрів

d) Ендоскопія

4. Медичний персонал:

a) Постійне носійство патогенних мікроорганізмів

b) Тимчасове носійство патогенних мікроорганізмів

c) Хворі чи інфіковані співробітники

Таблиця 4. Найпоширеніші збудники ВЛІ

Таблиця 5. Резистентність деяких клінічно значимих збудників ВЛІ

Штами бактерій, виділені від пацієнта з нозокоміальними інфекціями, як правило, більш верулентні і мають множинну хіміорезистентність. Широке використання антибіотиків з лікувальною та профілактичною цілями лише частково пригнічує зростання стійких бактерій та призводить до селекції стійких штамів. Відбувається формування «порочного кола» - ВЛІ, що виникають, вимагають застосування високоактивних антибіотиків, що сприяють у свою чергу більш стійких мікроорганізмів.

Шляхи та фактори передачі ВЛІ

Як зазначалося, за традиційних ВЛІ в ЛПЗ можуть реалізуватися природні, еволюційно сформовані механізми передачі. Ефективність реалізації природних механізмів передачі може бути навіть вищою, ніж за межами ЛПЗ. Як приклад досить згадати спалахи шигельозів в російських психіатричних стаціонарах, пов'язані з високою скупченістю і недотриманням елементарних правил гігієни, або спалахи вірусних гастроентеритів, що бурхливо протікають в стаціонарах загального профілю, часто виникають в західноєвропейських країнах в останні. Жертвами таких спалахів стають сотні пацієнтів та медичних працівників.

Хоча за традиційних ВЛІ у більшості випадків діють ті ж шляхи передачі, що і за межами стаціонару, іноді виникають ситуації, в яких зараження відбувається незвичайним чином. Наприклад, при норовірусних інфекціях персонал, що доглядає хворих, ризикує заразитися повітряно-краплинним шляхом, пов'язаним з генерацією так званих блювотних аерозолів.

Шляхи передачі, реалізація яких пов'язана не з механізмом передачі, що еволюційно склався, а з лікувально-діагностичним процесом в ЛПУ, специфічні для госпітальних умов, прийнято називати штучними . Очевидним прикладом є зараження традиційними інфекціями при гемотрансфузіях (ВІЛ, вірусні гепатити В, С, D, малярія та ін) або ін'єкції. Більше того, довгий час було прийнято вважати, що реалізація штучних шляхів зараження вірусним гепатитом В, наприклад, у ситуаціях, пов'язаних з наданням медичної допомоги, є головною і чи не єдиною обставиною, яка забезпечує підтримку епідемічного процесу цієї інфекції.

ВЛІ, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, можуть бути пов'язані як з екзогеннимзараженням (яке пов'язано переважно з реалізацією штучних шляхів передачі), і ендогеннимінфікуванням, яке у низці стаціонарів може переважати над екзогенним.

При ендогенних інфекціях зараження пов'язане з власною (нормальною, постійною) мікрофлорою пацієнта або флорою, набутою пацієнтом в умовах ЛПЗ (і яка тривало колонізує пацієнта). При цьому інфекція виникає у зв'язку з дією факторів лікувально-діагностичного процесу у тому самому біотопі або інших біотопах (транслокація). Прикладом може бути виникнення інфекції в області хірургічного втручання при попаданні в рану мікроорганізмів, що заселяють шкіру пацієнта або його кишечник. Іноді можливі варіанти ендогенного інфікування, при якому зміна біотопів потенційними збудниками має на увазі попадання мікроорганізмів за межі організму пацієнта, коли його власна флора переноситься з однієї ділянки організму до іншої руками пацієнта або медичного персоналу. Один із варіантів такого зараження отримав навіть власну назву: так званий ректопульмонарний шлях передачі, коли кишкова флора потрапляє в дихальні шляхи, може мати місце при внутрішньолікарняних пневмоніях.

Екзогенні інфекції можуть бути пов'язані як з реалізацією природних шляхів передачі (харчовий, водний, контактно-побутовий, повітряно-краплинний, повітряно-пиловий та ін), так і зі штучними шляхами, які переважають. Штучні шляхи передачі класифікуються як і, як і природні, за кінцевим чинником передачі. Суворої класифікації не існує, виділяють контактний шлях передачі (найближчий до природного), при якому головними факторами є руки медичного персоналу та предмети догляду за пацієнтами, а також інструментальний, апаратний, трансфузійний та ін.

Хоча, як зазначалося, роль медичних працівників як джерела інфекції щодо невелика, найважливішим чинником передачі інфекції є руки медичного персоналу. Найбільше епідеміологічне значення має транзиторна (неколонізуюча) мікрофлора, що набуває медичного персоналу в процесі роботи в результаті контакту з інфікованими (колонізованими) пацієнтами або контамінованими об'єктами довкілля. Частота виявлення умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів на шкірі рук медперсоналу може бути дуже високою. Кількість мікроорганізмів також може бути дуже великою. У багатьох випадках збудники ВЛІ, що виділяються від пацієнтів, не виявляються ніде, крім рук персоналу. Весь час, поки ці мікроби зберігаються на шкірі, вони можуть передаватися пацієнтам при контакті та контамінувати різні об'єкти, здатні забезпечити подальшу передачу збудника

Структура ВЛІ

У структурі ВЛІ у великих багатопрофільних ЛПЗ гнійно-септичні інфекції (ДСІ) займають провідне місце, становлячи до 75-80% їх загального числа. Найчастіше ДСІ реєструються у хворих хірургічного профілю, особливо у відділеннях невідкладної та абдомінальної хірургії, травматології та урології.

Окремі нозологічні форми, що входять до групи ДСІ, включені до міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10). Перелік ДСІ налічує понад 80 самостійних нозологічних форм. Частка окремих видів збудників у розвитку ДСІ різна, але найчастіше викликають патологічні процеси S. aureus, S. pyogenes, S. faecalis, Р. aeruginosa, Р. aeruginosa, P. vulgaris, S. Pneumoniae, Р. neumoniae, Ст fragilis. Окремі нозологічні форми ДСІ, зумовлені певними видами збудників, мають епідеміологічні особливості, зокрема своєрідність шляхів та факторів передачі. Однак для більшості нозологічних форм ДСІ провідними шляхами передачі до ЛПЗ залишаються контактний та аерозольний. Основними факторами ризику виникнення ГСІ є збільшення кількості носіїв штамів резидентного типу серед співробітників, формування госпітальних штамів, збільшення обсіменіння повітря, навколишніх предметів та рук персоналу, діагностичні та лікувальні маніпуляції, недотримання правил розміщення хворих та догляду за ними тощо.

Інша велика група ВЛІ - кишкові інфекції. Вони становлять у ряді випадків до 7-12% всіх ВЛІ. Серед кишкових інфекцій переважає сальмонельоз (до 80%), в основному серед ослаблених хворих на хірургічні та реанімаційні відділення, які перенесли великі порожнинні операції або мають важку соматическую патологію. Внутрішньошпитальні спалахи найчастіше викликає варіант II R S. typhimurium, але в ряді випадків набувають значення й інші сальмонели ( S. heidelberd, S. heifa, S. virchow). Виділяються від хворих та з об'єктів зовнішнього середовища штами сальмонел відрізняються високою антибіотикорезистентністю та стійкістю до зовнішніх впливів. Провідними механізмами передачі збудника в ЛПЗ є контактно-побутовий і повітряно-пиловий як різновид аліментарного.

Необхідно особливо наголосити, що до 7 - 9% виявлених хворих на сальмонельоз становить медичний персонал ЛПЗ з різними клінічними формами інфекції. Серологічні дослідження показують, що до 70 - 85% співробітників відділень стаціонарів, що найбільш уражаються сальмонельозом, мають діагностичні титри в РПГА з сальмонельозним діагностикумом. Отже, медичний персонал є основним резервуаром інфекції, за рахунок якого забезпечуються циркуляція та збереження збудника, що викликає формування стійких епідемічних вогнищ сальмонельозу у ЛПЗ.

Значну роль у внутрішньолікарняній патології грають гемоконтактні вірусні гепатити В, С, D, що становлять 6 - 7% у її загальній структурі. Найбільше захворювання схильні хворі, яким проводяться великі хірургічні втручання з подальшою кровозамісною терапією, програмним гемодіалізом, інфузійною терапією. У крові 7-24% стаціонарних хворих із різною патологією виявляються маркери цих інфекцій. Особливу категорію ризику представляє медичний персонал госпіталів, який виконує хірургічні маніпуляції або працює з кров'ю (хірургічні, гематологічні, лабораторні, гемодіалізні відділення). Носії маркерів гемоконтактних вірусних гепатитів є, за різними даними, від 15 до 62% персоналу, що працює в цих відділеннях. Такі співробітники ЛПЗ складають та підтримують резервуари хронічних вірусних гепатитів.

Перед інших ВЛІ доводиться 5-6% загальної захворюваності. До таких інфекцій відносяться грип та інші гострі респіраторні інфекції, дифтерія, туберкульоз та ін.

ВИСНОВОК

На підставі вищевикладеного можна стверджувати, що в останні десятиліття внутрішньолікарняні інфекції стають все більш значущою проблемою охорони здоров'я, вони виникають у 5-10% пацієнтів, що значно обтяжує перебіг основного захворювання, створюючи загрозу для життя хворого, а також збільшує вартість лікування. Багато в чому це пов'язано з демографічними зрушеннями (збільшення числа осіб похилого віку) та накопичення в популяції осіб підвищеного ризику (люди з хронічними захворюваннями, інтоксикаціями або імунодепресантами, що приймають). ВЛІ на сучасному етапі характеризуються високою контагіозністю, широким спектром збудників, різноманітними шляхами їх передачі, високою стійкістю до антибіотиків та хіміотерапевтичних препаратів і є однією з основних причин смертності хворих у стаціонарах різного профілю.

Анкета №1 на тему: «Робота медичної сестри у процедурному кабінеті» (пацієнтам Бутурлінівської РБ)

Результати анкетування

Після проведеного опитування пацієнтів на тему: «Робота медсестри в процедурному кабінеті». Для наочного подання відповідей я використовував діаграми. Усі доброзичливо відповідали на запитання з анкети.

Діаграма 1.

З-поміж опитаних 16 респондентів відчувають страх перед ін'єкціями, 8 осіб не відчувають страху і лише 4 людини відчувають ди

- Різні інфекційні захворювання, зараження якими сталося в умовах лікувального закладу. Залежно від ступеня поширення розрізняють генералізовані (бактеріємію, септицемію, септикопіємію, бактеріальний шок) та локалізовані форми внутрішньолікарняних інфекцій (з ураженням шкіри та підшкірної клітковини, дихальної, серцево-судинної, урогенітальної системи, кісток та суглобів, ЦНС). . Виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій проводиться за допомогою методів лабораторної діагностики (мікроскопічних, мікробіологічних, серологічних, молекулярно-біологічних). При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій використовуються антибіотики, антисептики, імуностимулятори, фізіотерапія, екстракорпоральна гемокорекція і т.д.

Загальні відомості

Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) інфекції - інфекційні захворювання різної етіології, що виникли у пацієнта або медичного співробітника у зв'язку з перебуванням у лікувально-профілактичному закладі. Інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо вона розвинулася не раніше 48 годин після надходження хворого до стаціонару. Поширеність внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) у медичних закладах різного профілю становить 5-12%. Найбільша питома вага внутрішньолікарняних інфекцій припадає на акушерські та хірургічні стаціонари (відділення реанімації, абдомінальної хірургії, травматології, опікової травми, урології, гінекології, отоларингології, стоматології, онкології та ін.). Внутрішньолікарняні інфекції являють собою велику медико-соціальну проблему, оскільки обтяжують перебіг основного захворювання, збільшують тривалість лікування в 1,5 рази, а кількість летальних наслідків – у 5 разів.

Етіологія та епідеміологія внутрішньолікарняних інфекцій

Основними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій (85% від загального числа) виступають умовно-патогенні мікроорганізми: грампозитивні коки (епідермальний і золотистий стафілокок, бета-гемолітичний стрептокок, пневмокок, ентерокок), грамнегативні палички. й, псевдомонади та ін .). Крім цього, в етіології внутрішньолікарняних інфекцій велика питома роль вірусних збудників простого герпесу, аденовірусної інфекції, грипу, парагрипу, цитомегалії, вірусних гепатитів, респіраторно-синцитіальної інфекції, а також риновірусів і ротаві. звані умовно- патогенними та патогенними грибами (дрожжеподібними, пліснявими, променистими). Особливістю внутрішньогоспітальних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів служить їхня висока мінливість, лікарська резистентність та стійкість до впливу факторів середовища (ультрафіолету, дезінфектантів та ін.).

Джерелами внутрішньолікарняних інфекцій у більшості випадків виступають пацієнти або медичний персонал, які є бактеріоносіями або хворими на стерті та маніфестні форми патології. Як показують дослідження, роль третіх осіб (зокрема відвідувачів стаціонарів) у поширенні ВЛІ невелика. Передача різних форм госпітальної інфекції реалізується за допомогою повітряно-краплинного, фекально-орального, контактного, трансмісивного механізму. Крім цього, можливий парентеральний шлях передачі внутрішньолікарняної інфекції при проведенні різних інвазивних медичних маніпуляцій: забору крові, ін'єкцій, вакцинації, інструментальних маніпуляцій, операцій, ШВЛ, гемодіалізу та ін. , ВІЛ-інфекцією. Відомі випадки внутрішньолікарняних спалахів легіонельозу при прийомі хворими на лікувальний душ і вихрові ванни.

Факторами, що беруть участь у поширенні внутрішньолікарняної інфекції, можуть виступати контаміновані предмети догляду та обстановки, медичний інструментарій та апаратура, розчини для інфузійної терапії, спецодяг та руки медперсоналу, вироби медичного призначення багаторазового використання (зонди, катетери, ендоскопи), ендоскопи) шовний та перев'язувальний матеріал та багато інших. ін.

Значимість тих чи інших видів внутрішньолікарняної інфекції багато в чому залежить від профілю лікувального закладу. Так, в опікових відділеннях переважає синьогнійна інфекція, яка в основному передається через предмети догляду та руки персоналу, а головним джерелом внутрішньолікарняної інфекції є самі пацієнти. У закладах пологової допомоги основну проблему представляє стафілококова інфекція, що поширюється медичним персоналом-носієм золотистого стафілокока. В урологічних відділеннях домінує інфекція, що викликається грамнегативною флорою: кишковою, синьогнійною паличкою та ін. У педіатричних стаціонарах особливу значимість має проблема поширення дитячих інфекцій - вітряної віспи, епідемічного паротиту, краснухи, кору. Виникненню та поширенню внутрішньолікарняної інфекції сприяють порушення санітарно-епідеміологічного режиму ЛПЗ (недотримання особистої гігієни, асептики та антисептики, режиму дезінфекції та стерилізації, несвоєчасне виявлення та ізоляція осіб-джерел інфекції тощо).

До групи ризику, найбільшою мірою схильною до розвитку внутрішньолікарняної інфекції, відносяться новонароджені (особливо недоношені) і діти раннього віку; літні та ослаблені пацієнти; особи, які страждають на хронічні захворювання (цукровий діабет, хвороби крові, ниркову недостатність), імунодефіцит, онкопатологію. Сприйнятливість людини до внутрішньолікарняних інфекцій збільшується за наявності у нього відкритих ран, порожнинних дренажів, внутрішньосудинних та сечових катетерів, трахеостоми та інших інвазивних пристроїв. На частоту виникнення та тяжкість перебігу внутрішньолікарняної інфекції впливає тривале перебування пацієнта у стаціонарі, тривала антибіотикотерапія, імуносупресивна терапія.

Класифікація внутрішньолікарняних інфекцій

За тривалістю перебігу внутрішньолікарняні інфекції поділяються на гострі, підгострі та хронічні; за тяжкістю клінічних проявів – на легкі, середньоважкі та тяжкі форми. Залежно від ступеня поширеності інфекційного процесу розрізняють генералізовані та локалізовані форми внутрішньолікарняної інфекції. Генералізовані інфекції представлені бактеріємією, септицемією, бактеріальним шоком. У свою чергу, серед локалізованих форм виділяють:

• інфекції шкіри, слизових та підшкірної клітковини, у т. ч. післяопераційних, опікових, травматичних ран. Зокрема, до них належать омфаліт, абсцеси і флегмони, піодермія, бешиха, мастит, парапроктит, грибкові інфекції шкіри та ін.
• інфекції порожнини рота (стоматит) та ЛОР-органів (ангіна, фарингіт, ларингіт, епіглоттит, риніт, синусит, отит, мастоїдит)
• інфекції бронхолегеневої системи (бронхіт, пневмонія, плеврит, абсцес легені, гангрена легені, емпієма плеври, медіастиніт)
• інфекції травної системи (гастрит, ентерит, коліт, вірусні гепатити)
• очні інфекції (блефарит, кон'юнктивіт, кератит)
• інфекції урогенітального тракту (бактеріурія, уретрит, цистит, пієлонефрит, ендометрит, аднексит)
• інфекції кістково-суглобової системи (бурсит, артрит, остеомієліт)
• інфекції серця та судин (перикардит, міокардит, ендокардит, тромбофлебіти).
• інфекції ЦНС (абсцес мозку, менінгіт, мієліт та ін).

У структурі внутрішньолікарняних інфекцій частку гнійно-септичних захворювань припадає 75-80%, кишкових інфекцій - 8-12%, гемоконтактних інфекцій - 6-7%. На інші інфекційні захворювання (ротавірусні інфекції, дифтерію, туберкульоз, мікози та ін) припадає близько 5-6%.

Діагностика внутрішньолікарняних інфекцій

Критеріями, що дозволяють думати про розвиток внутрішньолікарняної інфекції, є: виникнення клінічних ознак захворювання не раніше ніж через 48 годин після надходження до стаціонару; зв'язок із проведенням інвазивного втручання; встановлення джерела інфекції та фактора передачі. Остаточну думку про характер інфекційного процесу одержують після ідентифікації штаму збудника за допомогою лабораторних методів діагностики.

Для виключення чи підтвердження бактеріємії проводиться бактеріологічний посів крові на стерильність, бажано не менше 2-3 разів. При локалізованих формах внутрішньолікарняної інфекції мікробіологічне виділення збудника може бути зроблено з інших біологічних середовищ, у зв'язку з чим виконується посів сечі, калу, мокротиння, відокремлюваного ран, матеріалу зі зіва, мазка з кон'юнктиви, зі статевих шляхів на мікрофлору. Додатково до культурального методу виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій використовують мікроскопію, серологічні реакції (РСК, РА, ІФА, РІА), вірусологічний, молекулярно-біологічний (ПЛР) методи.

Лікування внутрішньолікарняних інфекцій

Складності лікування внутрішньолікарняної інфекції обумовлені її розвитком в ослабленому організмі, на тлі основної патології, а також резистентністю до госпітальних штамів до традиційної фармакотерапії. Хворі на діагностовані інфекційні процеси підлягають ізоляції; у відділенні проводиться ретельна поточна та заключна дезінфекція. Вибір протимікробного препарату ґрунтується на особливостях антибіотикограми: при внутрішньолікарняній інфекції, спричиненій грампозитивною флорою, найбільш ефективний ванкоміцин; грамнегативними мікроорганізмами – карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, аміноглікозиди. Можливе додаткове застосування специфічних бактеріофагів, імуностимуляторів, інтерферону, лейкоцитарної маси, вітамінотерапії.

При необхідності проводиться черезшкірне опромінення крові (ВЛОК, УФОК), екстракорпоральна гемокорекція (гемосорбція, лімфосорбція). Симптоматична терапія здійснюється з урахуванням клінічної форми внутрішньолікарняної інфекції за участю фахівців відповідного профілю: хірургів, травматологів, пульмонологів, урологів, гінекологів та ін.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Основні заходи профілактики внутрішньолікарняних інфекцій зводяться до дотримання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних вимог. Насамперед, це стосується режиму дезінфекції приміщень та предметів догляду, застосування сучасних високоефективних антисептиків, проведення якісної передстерилізаційної обробки та стерилізації інструментарію, неухильного дотримання правил асептики та антисептики.

Медичний персонал повинен дотримуватися заходів індивідуального захисту під час проведення інвазивних процедур: працювати у гумових рукавичках, захисних окулярах та масці; обережно поводитися з медичним інструментарієм. Велике значення у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій має вакцинація медпрацівників від гепатиту В, краснухи, грипу, дифтерії, правця та інших інфекцій. Усі співробітники ЛПЗ підлягають регулярному плановому диспансерному обстеженню, спрямованому виявлення носійства патогенів. Попередити виникнення та поширення внутрішньолікарняних інфекцій дозволить скорочення термінів госпіталізації пацієнтів, раціональна антибіотикотерапія, обґрунтованість проведення інвазивних діагностичних та лікувальних процедур, епідеміологічний контроль у ЛПЗ.