Мінімально-інвазивна техніка видалення зуба. Методика видалення зубів Видалення зуба інструменти та методики

3.2. МЕТОДИКА ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ

♦ Підготовка до операції видалення зуба

Після того, як лікар встановив показання для видалення зуба, слід вирішити питання про підготовці хворого до хірургічного втручання, методу знеболювання, вибору необхідного інструментарію, способу видалення зуба.

Спочатку проводять оглядзуба, що підлягає видаленню. Встановлюють міцність коронки, що дозволяє можливість використання при видаленні зуба коронкових щипців. За наявності значно зруйнованої коронки зуба, що не дозволяє використовувати коронкові щипці та перешкоджає застосуванню кореневих щипців або прямого елеватора, доцільно заздалегідь її скуштувати.

Визначають рівень рухливості зубів, наявність запалення. За рентгенограмою встановлюємо особливості кісткової тканини, навколишнього коріння зуба, розташування коренів, їх кількість, величину і форму, що може значно ускладнити проведення операції, а також взаємини їх із порожниною носа, верхньощелепною пазухою, нижньощелепним каналом. На рентгенограмі ми можемо виявити ретеновані, дистоповані та надкомплектні зуби.

Хворий, дорослий або дитина повинні бути попередженонеобхідність проведення видалення зуба, про передбачувану тривалість втручання, про можливий розвиток ускладнень при його проведенні. Необхідно розповісти про відчуття, які хворий відчуватиме під час операції. При своєчасному і правильному попередженні хворі спокійніше реагують на лікарські маніпуляції, що проводяться. Особам з лабільною нервовою системою слід провести седативну підготовку, використовуючи при цьому транквілізатори та седативні засоби.

Проводити оперативне втручання слід у рукавичках. Обробка рук хірурга проводиться за загальноприйнятими у хірургії методиками.

Підготовка операційного поляполягає в механічному видаленні зі слизової оболонки та зубів залишків їжі та нальоту. Для цього виконується полоскання ротової порожнини антисептичними розчинами або протирання операційного поля марлевими кульками, змоченими цими розчинами. Зубний камінь бажано зняти заздалегідь.

Мал. 3.2.1.Щипці для видалення зубів на верхній щелепі.

♦ Інструменти для видалення зубів

Для видалення зубів використовуються щипцірізноманітних конструкцій та елеватори.Щипці . У щипцях розрізняють:

1) щічки -частина щипців, які є захоплення коронок зубів чи коренів, тобто. забезпечують фіксацію щипців на зубі;

2) ручки (бранші, рукоятки) –ділянки які лікар фіксує щипці до рук, тобто. місце докладання зусиль лікаря;

3) замок -ділянку, що з'єднує обидві половини щипців.

Щипці розрізняють залежно від групи зубів, видалення яких вони призначені (рис. 3.2.1-3.2.5):

Щипці для видалення верхніх та нижніх зубів;

Щипці для видалення різців, іклів, премолярів та молярів;

Щипці для певної сторони (правої чи лівої) або видалення зубів з обох сторін.

Мал. 3.2.2.Коронкові щипці для Мал. 3.2.3.Щипці для видалення зубів на

видалення молярів на верхній щелепі. нижньої щелепи.

Мал. 3.2.4.Щипці для видалення різців Мал. 3.2.5.Щипці для видалення молярів

та премолярів на нижній щелепі. і зуба мудрості на нижній щелепі.

Щипці розрізняють за такими ознаками:

1) ознака кута;

2) вигину щипців та ручок;

3) ознака сторони;

4) ширини щічок.

Ознака кута . Щипці для видалення верхніх зубів влаштовані так, що в них вісь щічок збігається з віссю ручок (складаючи пряму лінію) або кут між ними тупою (більше 90 °). У деяких щипцях для видалення верхніх зубів осі щічок і ручок паралельні або майже паралельні.

На відміну від сказаного раніше, у щипців для видалення нижніх зубів кут між віссю щічок і ручок наближається до прямого.

Ознака вигину . Для видалення верхніх різців та іклів призначені прямі щипці, а для видалення верхніх премолярів та молярів - щипці, що мають S-подібний вигин. Завдяки останньому щічки цих щипців можуть правильно накладені на верхні малі і великі корінні зуби, тобто. не упираючись у нижні зуби. Для видалення верхніх зубів мудрості використовуються щипці, які мають значний вигин, або ж багнетні (штикоподібні)щипці.

При видаленні нижніх зубів щипці можуть бути вигнуті по площині(призначені для видалення нижніх великих корінних зубів при поганому відкриванні рота) або вигнуті по ребру (клювоподібні) -ручки при накладанні щипців на зуб знаходяться одна вище за іншу (призначені для видалення різців, іклів, премолярів і молярів).

Ознака сторони . Має відношення до видалення великих корінних зубів на верхній щелепі. У щипцях, призначених для видалення верхніх молярів, щічка на зовнішній стороні (щічній) закінчується виступом - шипом, розташованому між двома виїмками, а на іншій щічці - жолобок напівкруглої форми. Щечка, що має шип, просувається в проміжок між двома щічним корінням великих корінних зубів, а в виїмках (розташованих спереду і ззаду шипа) щільно утримуються медіальні та дистальні щічні корені моляра. Інша ж щічка охоплює піднебінний корінь.

Таким чином, для видалення великих корінних зубів на верхній щелепі використовуються щипці для правої та лівої сторони.

Якщо шип є на обох щічках щипців, вони призначені для видалення нижніх молярів. При їх накладення шип просувається в проміжок між медіальним та дистальним коренем нижнього великого корінного зуба.

П
різниця ширини щічок . Для видалення коріння зубів призначені щипці, які мають найвужчі щічки. Для видалення різців, іклів і премолярів використовуються вужчі щічки щипців, ніж видалення великих корінних зубів. Щечки для видалення різців вужчі, ніж для видалення іклів і премолярів. Крім цього щічки можуть стулятися між собою і не стулятися.

Елеватори . Складаються з трьох частин: робочої частини, ручки та сполучного стрижня (рис. 3.2.6).

Мал. 3.2.6.Бічні та прямі елеватори.

Розрізняють прямий, кутовий та штикоподібний елеватор.

Прямий елеватор . Робоча частина з одного боку опукла (напівкругла), а з іншого - увігнута (має жолобу форму). Кінець робочої частини витончений і закруглений (може бути загострений з однієї зі сторін).

Робоча частина прямого елеватора може мати списоподібну форму, одна сторона гладка, інша - опукла. Елеватори з списоподібним робочим кінцем називаються багнетними .

А якщо ручка інструменту розташована перпендикулярно по відношенню до робочої частини та сполучного стрижня, то він називається " елеватором Леклюза " і призначений видалення нижніх зубів мудрості.

Кутовий (бічний) елеватор . Робоча частина вигнута по ребру та розташована під кутом близько 120° до поздовжньої осі елеватора. Одна поверхня щічки елеватора опукла, друга-злегка увігнута з поздовжніми насічками. Кінець робочої частини витончений і закруглений (може бути загострений або мати зазубрини). Під час видалення кореня зуба опукла частина робочого кінця елеватора звернена до стінки лунки, а увігнута - до кореня, що видаляється. Увігнута поверхня щічки елеватора може бути звернена ліворуч (до себе) або праворуч (від себе).

♦ Положення лікаря та хворого

При видаленні зубів хворий знаходиться в стоматологічному кріслі в сидячому або напівсидячому положенні, на операційному столі - в лежачому положенні.

Залежно від розташування зуба, що видаляється, змінюється положення хворого і лікаря. При видаленні верхніх зубівхворий сидить у стоматологічному кріслі з дещо відкинутою спинкою та підголовником. Крісло піднімають на таку висоту, щоб зуб, що видаляється, знаходився приблизно на рівні плечового суглобалікаря. Лікар знаходиться праворуч та спередувід хворого.

Видаляючи нижні зубикрісло опускають якнайнижче. Спинка крісла та підголовник переміщаються так, щоб тулуб хворого та його голова перебували у вертикальному положенні або голова нахиляється дещо допереду. Нижня щелепа розташовується на рівні ліктьового суглобаопущеної руки лікаря. При високому зростанні хворого і малому зростанні лікаря спинку крісла слід відкинути взад і розташувати хворого в напівсидячому положенні. За допомогою підголівника голову хворого піднімають до вертикального положення.

Видаляючи нижні праві великі та малі корінні зуби, лікар знаходиться праворуч і кілька назадвід хворого.

При видаленні нижніхфронтальних зубів становище лікаря змінюється - він стоїть праворуч і трохи попередувід хворого.

Видаляючи нижні ліві великі та малі корінні зуби лікар розташовується зліва та кілька попередувід хворого.

Правильне положення хворого та лікаря під час видалення зуба створює найбільш сприятливі умови для огляду операційного поля, фіксації щелеп та видалення зубів чи коріння. Неправильний вибір положення хворого та лікаря можуть призвести до помилок, які закінчуються різними ускладненнями (незакінчене видалення зуба, вивих нижньої щелепи та ін.).

♦ Способи фіксації щипців у руці лікаря

Перший спосіб. Щипці тримають так, щоб великий палець розташовувався з одного боку нижче замка і охоплював одну ручку, а решта всіх пальців розташована з протилежного боку щипців, з них другий і третій палець охоплюють щипці зовні, а четвертий і п'ятий знаходяться в проміжку між ручками (мал. 3.2.7).

Перший палець нерухомо утримує щипці, другий і третій пальці стискають та фіксують їх. Інша ручка щипців може бути відсунута шляхом розгинання четвертого та п'ятого пальців. Надалі, при стисканні (фіксації) щипців четвертий і п'ятий пальці виводять із проміжку між ручками (рис. 3.2.8) і використовують для охоплення ручки зовні (тобто чотирма пальцями руки).

Другий спосіб. Великий палець охоплює одну ручку, другий і третій між ручками, а четвертий і п'ятий охоплюють зовні іншу ручку. Випрямляючи третій палець, розсовуємо щипці, а згинаючи четвертий та п'ятий – стискаємо їх. Після накладання щипців на зуб третій палець виводиться із проміжку між ручками і поміщають його на зовнішній стороні однієї з ручок, тобто. там, де знаходяться четвертий та п'ятий пальці (рис. 3.2.9-3.2.10).

Мал. 3.2.7.Спосіб фіксації щипців, Мал. 3.2.8.Спосіб фіксації щипців,

вигнутих по ребру (положення 1). вигнутих по ребру (положення 2).

Мал. 3.2.9.Спосіб фіксації щипців, Мал. 3.2.10.Спосіб фіксації щипців,

вигнутих по площині (положення 1). вигнутих по площині (положення 2).

Мал. 3.2.11, 3.2.12.Способи фіксації щипців, вигнутих по площині (при використанні щипців видалення нижніх зубів мудрості).

Мал. 3.2.13, 3.2.14.Способи фіксації щипців.

Третій спосіб. Великий палець знаходиться зверху на замку щипців, а решта (у різних варіантах) охоплює ручки знизу, зовні та зсередини (рис. 3.2.1) 1-3.2.14).

Неправильне утримання щипцівпід час видалення зубів призводить до зісковзування щипців, проштовхування або вислизання зуба, пошкодження зубів - антагоністів та інших ускладнень.

♦ Прийоми видалення зубів щипцями

Операцію видалення починають із відділення кругової зв'язки від шийки зуба. Відокремлювати ясна зручно за допомогою прасування або вузького распатора. Коли зуби, що видаляються, сильно зруйновані, то необхідно ясна відокремити від краю альвеоли ( синдесмотонія- відшаровування циркулярної зв'язки зуба). Це полегшує накладання щічок щипців і дає можливість точніше орієнтуватися щодо поперечного розміру кореня, а також зберігає цілісність слизової оболонки при витягуванні зуба.

Видалення зуба проводиться щипцями і складається з кількох послідовних прийомів:

1) накладення щипців;

2) просування щічок щипців;

3) змикання щипців (фіксація);

4) вивихання зуба (люксація чи ротація);

5) вилучення зуба з лунки (тракція).

Накладення щипців . Тримаючи щипці в руці одним із раніше названих способів, розкривають щічки їх так, щоб коронка зуба або корінь могли поміститися між ними. Одна щічка щипців накладається з язичної (піднебінної), інша - з щічної сторони зуба. Вісь щипців має збігатися з віссю зуба. Розбіжність осі щипців і зуба веде до перелому кореня або травми сусіднього зуба.

Просування щічок щипців . Тиском правої руки на щипці просувають щічки під ясна. На нижній щелепі це забезпечується з допомогою тиску великим пальцем лівої руки область замку щипців, на верхній - з допомогою тиску на ручки щипців. Щечки просувають до відчуття щільного обхвату зуба. Якщо коронка зуба зруйнована, щічки щипців просувають так, щоб вони обхопили краї стінки лунки (альвеоли). При видаленні зуба ці ділянки альвеолярного краю обламуються, тобто. відбувається субперіостальна резекція країв лунки.

Змикання щипців . Перші два прийоми виконують при неповністю зімкнутих щипцях, Потім їх ручки щільно стискають, щоб добре фіксувати зуб або його корінь. Щипці слід стискати такою силою, ніж роздавити коронку чи корінь зуба.

Щільне змикання щипців об'єднує в одне ціле зуб і щипці. При русі щипців зуб зміщується. Слабка фіксація щипців не дозволяє видалити зуб, а сильна призводить до роздавлювання коронки чи кореня зуба.

Вивихування зуба . При вивиханні зуба розривається періодонт, який зв'язує зуб зі стінкою альвеоли. Під час вивихання лікар розгойдує (люксація)зуб у щічну та язичну (піднебінну) сторони або здійснює обертання (Ротацію)зуба навколо осі на 25-30 ° то в один, то в інший бік. Ці рухи слід проводити поступово збільшуючи амплітуду коливань. За таких рухах стінки лунки зміщуються і надламуються, тобто. розсуваються стінки альвеоли.

Перший рух, що розгойдує, роблять у бік найменшого опору. На верхній щелепі перший рух роблять назовні, а потім вовсередину. Крім того випадку, коли видаляють шостийзуб. Зовнішня стінка в ділянці шостого верхнього зуба потовщена за рахунок вилицю-альвеолярного гребеня, тому видаляючи цей зуб перший рух роблять вовсередину.

на нижньої щелепизовнішня сторона стінок лунок в області другого та третього молярівтовстіша. Тому перший вивихаючий рух роблять у язичний бік.

При видаленні першого моляра, премолярів, ікла та різців на нижній щелепіперший розгойдуючий рух роблять назовні.

Обертальні рухи можна проводити в області зубів, що мають один корінь,наближається формою до конуса. Ці рухи доцільні при видаленні різців, іклів та премолярів на обох щелепах і при видаленні роз'єднаних коренів верхніх багатокореневих зубів.Обережність слід виявляти проводячи обертальні руху при видаленні нижніх різців, т.к. їх коріння сплюснуті з боків.

Однак, проводячи тільки обертальні рухи, не завжди вдається видалити зуб або корінь. Тому обертальні рухи слід поєднувати з розгойдуючими (тобто ротацію з люксацією).

Вилучення зуба з лунки (тракція) Є заключним етапом операції видалення зуба. Після повного відділення кореня зуба від утримуючих зв'язок проводять його вилучення. Зуб витягають плавно, без ривків, частіше назовні, рідше усередину. Вгору чи вниз, залежно від розташування зуба на нижній чи верхній щелепі.

При надмірному зусиллі лікаря в момент вилучення зуба щипці можуть з силою вдарити по зубах протилежної щелепи, пошкодивши їх або слизову оболонку.

Видалення зуба завершують зближенням країв післяопераційної рани шляхом стискання їх пальцями правої руки, тобто. лікар виробляє репозицію фрактуйованих краївальвеолярного відростка щелепи. Це сприяє зменшенню ступеня зяяння післяопераційної рани і сприятливо позначається її загоєнні, т.к. розміри повідомлення рани з ротовою порожниною зменшуються.

Методика видалення зуба залежить від кількох факторів, головний з них – ступінь руйнування зуба, що видаляється. Так, зуби з коронкою, що збереглася, частіше видаляються за допомогою щипців, при видаленні коренів техніка зовсім інша - використовуються елеватори.

Видалення зуба може бути: простим, складним чи атиповим.

• При простому видаленні зуба використовується лише один інструмент.
• Якщо лікар користується двома і більше інструментами, це складне видалення (видовбування, випилювання зуба бормашиною і т.д.).
• При атиповому видаленні проводиться розріз слизової оболонки і викроюється слизово-окістяковий клапоть.

Під час видалення зуба з коронкою необхідно лікар послідовно виконує наступні етапи:

• Відшарування кругової зв'язки зуба – проводиться гладилкою з вестибулярної та оральної сторони, надалі полегшує накладення щипців. Також цією маніпуляцією лікар перевіряє, наскільки добре подіяла місцева анестезія.
• Накладання щічок щипців – лікар розсуває щічки так, що між ними помістилася коронка зуба, що видаляється. Накладати щипці потрібно таким чином, щоб їхня вісь збігалася з віссю зуба.
• Просування щипців – просунути щічки потрібно під ясна до відчуття щільного охоплення зуба.
• Змикання (фіксація) – далі стискають ручки щипців, тим самим фіксуючи зуб щічками. При слабкому стулянні щипців неможливо розхитати зуб, при сильному стисканні можна зламати коронку зуба.
• Вихування зуба – лікар може обертати зуб (ротація) або розгойдувати (люксація). Такі рухи проводяться з поступовим збільшенням їхньої амплітуди. Ротацію можна застосовувати до однокореневих зубів (різцям, іклам і премолярам нижньої щелепи) і корінням багатокореневих зубів, що окремо стоїть. Люксація показана для зубів з кількома корінням, проте її можна використовувати і для однокореневих зубів. Важливий момент – напрямок першого руху при видаленні зуба, який має бути спрямований у бік меншого опору. Так, при видаленні зубів верхньої щелепи починають вивихувати зуб назовні (за винятком перших молярів, коли перший рух повинен проводитися в піднебінну сторону). На нижній щелепі сьомий і восьмий зуб починають розхитувати язично, решта – щечно.
• Вилучення зуба - після повного відділення зуба, що видаляється від утримують зв'язок його акуратно витягують з лунки. Напрямок руху - назовні і вгору або вниз (залежно від того, зуб якої щелепи видаляється).

Техніка видалення зубів елеваторами вимагає від лікаря досвіду роботи з ними. Найголовніше – це знайти точку опори для робочої частини інструменту.

Так, при товстій стінці альвеоли, елеватор намагаються пройти між коренем зуба і стінкою лунки, після чого проводять обертальні рухи інструментом, поступово розхитуючи зуб.

При видаленні нижніх молярів нерідко виходить проникнути вузьким елеватором в область фуркації коріння, після чого зуб піднімають (за принципом важеля), витягаючи його з лунки. Іноді моляр ламається по лінії з'єднання коренів, після чого таке коріння дістається щипцями або елеватором.

Після видалення зуба проводять ревізію лунки, видаляють із неї грануляції та кісткові уламки, накладають стерильні тампони і просять пацієнта щільно притиснути їх зубами чи щелепами. Дають рекомендації: тримати тампони 20 хвилин, не нагрівати місце рани, не полоскати ротову порожнину протягом доби.

Складне видалення

Складним вважається видалення, якщо лікар використовує більше одного інструмента. Однак це не означає, що зуб важко видаляється технічно. Коріння зручніше вивихати елеватором, після чого витягувати щипцями з лунки.

Також до складної методики відноситься видалення зубів з використанням долота або бормашини, коли видаляється навколишня кісткова тканина або розпилюється зуб на кілька частин.

Техніка атипового видалення

Якщо в процесі видалення з'явилася необхідність провести розріз і викроїти слизово-окістяний клапоть, тоді це атипове видалення. Ця методика застосовується при видаленні ретинованих (не прорізуваних) або надкомплектних зубів, а також при переломі верхівок коріння.

Спочатку в проекції зуба, що видаляється, проводиться розріз (зазвичай трапецієподібної форми), після чого гладилкою або распатором відокремлюють клапоть від кістки. Потім приступають до видалення кісткової пластинки за допомогою борів (обов'язково з охолодженням!). Якщо видаляється ретинований зуб, випилюється вся кістка навколо коронки, після чого він вивихається елеватором. Якщо видаляється обламана верхівка кореня, спилюється більшість стінки альвеоли, після чого верхівку дістають екскаватором або вузьким елеватором.

Після видалення лунку промивають розчинами антисептиків, залишають гемостатичні губки або препарат «Alveogyl», накладають шви і дають пацієнту рекомендації.

Майже 90% людей відчувають хвилювання, страх і занепокоєння перед відвідуванням кабінету стоматолога. Особливо якщо видалення зуба.

Можливості сучасної стоматології допускають їхню екстракцію лише за крайніх обставин.

Лікарі всіма силами, і наявними в їхньому розпорядженні методиками, намагаються зберігати зуби, лікуючи навіть найважчі патології.

Але якщо не один із способів не допоміг врятувати проблемну одиницю, приймається рішення про її екстракцію.

Визначення

Видалення умовно поділяється на 2 види: просте та складне. До першого варіанта відноситься неускладнена маніпуляція, яка проходить:

• при гарній візуалізації коронкової частини та кореня;
• рухливості зуба;
• наявності у нього всього 1 кореня;
• можливості гарного захоплення коронки щипцями.

Просте видалення – найпоширеніша у стоматології операція. Вона проходить швидко та абсолютно безболісно для людини (під дією легких анестетиків).

Операція вважається безпечною для здоров'я, доступною для проведення у всіх стоматологічних клініках без використання спеціальних інструментів та додаткових пристроїв.

Показання

Усі показання, у яких проводиться видалення зубів, діляться стоматологами на екстрені і планові.

До першої групи належать стани, при яких перенесення або відкладення операції на невизначений термін небезпечне розвитком важких ускладнень та погіршенням загального самопочуття людини.

До таких показань належать:

1. Остеомієліт або періостит– гострі форми гнійного запалення, небезпека яких полягає у можливості переходу захворювань на кісткову тканину щелепи.
2. Флегмона– відноситься до цієї групи патологій. Розвивається внаслідок проникнення інфекції у м'які тканини після їх травмування. Захворювання викликає набряк та сильний біль у ураженій ділянці, і дуже часто призводить до серйозних наслідків, таких як зараження крові.
3. Абсцес- За всіма характеристиками хвороба близька до флегмони, але на відміну від неї має чітку область локалізації.
4. Синусіт- Тяжка форма гаймориту, яка сама по собі не є приводом для екстракції. Захворювання при пізно розпочатому лікуванні здатне посилювати запалення, карієс, прискорювати розвиток інфекції.
5. Перелом коронки з оголенням нервових закінчень.Явище призводить до нестерпного больового симптому, що не купується знеболюючими препаратами.

До групи планових показань до екстракції належать такі стани:

• безуспішність ендодонтичної терапіїпри хронічному запаленні, що розвивається в періодонтит;
• неможливість проведення лікуваннявнаслідок сильного руйнування зубної коронки або за наявності труднощів, обумовлених особливостями форми та будови коренів;
• загибель коронкиза неможливості використання коренів для протезування;
• неправильне положення зубів, що не піддається ортодонтичної корекції;
• сильна рухливість зубів, при якій також спостерігається їхнє висування;
• не прорізані до кінця одиниціабо які не з'явилися вчасно;
• надкомплектність зубів, Що призводить до труднощів при протезуванні;
• дивергуючі, висунуті вперед або конвергуючі одиниці, що заважають носінню протезних конструкцій;
• не піддається лікуванню кіста(пухлина у верхівки кореня), спричинена попаданням інфекції у пошкоджені тканини або слизову оболонку ясна;
• періодонтит– запальний процес, що вражає прошарок між коренем та щелепною кісткою, при якому в ній спостерігаються незворотні зміни;
• перелом щелепи, коли деякі одиниці заважають вправленню кістки та подальшої терапії;
• ортодонтичне лікуванняпри якому для виправлення прикусу потрібно вивільнити місце для переміщення зубів;
• виготовлення та фіксація повного протезу.

Важливо! Планова екстракція за всіх цих показань проводиться тільки після консервативної терапії за умови, що вона була малоефективною або не дала жодного результату.

Протипоказання

У особливу групу також виділено стани, у яких ампутацію проблемних одиниць проводити забороняється. Їх також прийнято ділити на місцеві та загальні, абсолютні та тимчасові (відносні) протипоказання.

До групи тимчасових обмежень належать місцеві та системні патології, при яких операцію можна проводити тільки після завершення відповідної терапії та покращення самопочуття людини:

• тяжкі патології серця та судин;
• гостра форма захворювань нирок, підшлункової залози, печінки;
• хвороби кровоносної системи;
• патології ЦНС;
• активна форма інфекційних захворювань;
• психоневрологічні стани під час загострення;
• хвороби слизової рота інфекційної етіології

Після завершення лікування названих захворювань та стабілізації стану людини, проблемний зуб дозволяється видаляти.

Важливо! Людям із важкою формою супутніх патологій екстракцію краще проводити у стаціонарних умовах під наглядом вузькоспеціалізованих спеціалістів.

До групи відносних обмежень також відносять такі:

• вагітність (перший та останній триместр);
• період менструації;
• алкогольна чи наркотична залежності.

Абсолютними протипоказаннями до видалення є:

• будь-які злоякісні новоутворення та моляри, що знаходяться в галузі локалізації пухлини;
• будь-які передракові стани;
• гостра форма променевої хвороби;
• патології слизової ротової порожнини (особливо виразково-некротичний гінгівіт, стоматит);
• зміна звичайного стану слизової оболонки при туберкульозі, сифілісі, вірусних процесах, скарлатині, лепрі;
• алергічні хвороби.

Важливо! Не можна також виривати молочні одиниці до їхнього природного випадання у разі, якщо на рентгенівському знімку невиразно або абсолютно не проглядаються зачатки постійних одиниць.

Діагностика

Проводиться з метою виявлення показань та обмежень до виривання зубів, допомагає підібрати правильну техніку видалення, спрогнозувати прояв можливих ускладнень та післяопераційних наслідків.

Діагностика є обов'язковою, а деяких випадках необхідною процедурою. Особливо якщо має бути видалення у вагітної жінки та дитини.

Проводяться такі види діагностики:

1. Візуальне обстеження ротової порожнини.
2. Рентгенографія, комп'ютерна томографія, візіографія (зазвичай проводиться одне з трьох обстежень, але у складних випадках необхідний комплекс цих заходів).
3. Розгорнутий та загальний аналізи крові (робляться у разі, якщо пацієнт наполягає на видаленні під загальним наркозом).
4. Аналіз на чутливість до антибіотика (необхідний, якщо після виривання потрібно провести його курсовий прийом) у разі видалення зуба при флюсі, альвеоліті і т.д.

Важливо! Повне комплексне обстеження пацієнта або проведення однієї з діагностичних методик гарантує безпечне та швидке проведення операції.

Етапи процедури

Прийняти рішення про видалення зуба стоматолог може лише виходячи з отриманих результатів обстеження. Аналіз анамнезу та знятих показань дозволяють йому скласти клінічну картину хвороби, визначитися з методиками знеболювання та проведення операції.

Просте видалення проводиться поетапно:

1. Підготовка пацієнта.Спокійне стан і правильне поведінка людини перед маніпуляцією створюють сприятливу обстановку щодо її проведення.

   При деяких супутніх захворюваннях передбачається прийом ліків за день до процедури або перед нею.

   Перед тим, як приступити до операції, людині пропонується позбутися одягу, що стискає, розстебнути комір сорочки або блузки, послабити на поясі ремінь.

2. Підготовка стоматолога. Фахівець повинен проводити екстракцію в рукавичках, хірургічній масці, спеціальних окулярах. Важливий момент цього етапу – підготовка до операції рук.

   Спочатку лікар повинен вимити їх під проточною водою спеціальною щіткою, висушити стерильною серветкою (рушником), обробити спиртом (70%) або "Хлоргексидином" з концентрацією 0,5%, і одягнути гумові рукавички.

3. Підготовка операційної поверхні. Обов'язково виконується механічне усунення зі слизової та емалі залишків їжі та нальоту. Для цього їх протирають слабким (0,1%) перманганатом калію або будь-яким антисептиком.

   Пацієнта також просять прополоскати рота «Хлогексидином» або «Елюдрилом». Важливо! Якщо екстракція не є екстреною, підготовка ротової порожнини проводиться заздалегідь: знімається камінь, промиваються кишені, контролюється рівень гігієни. .

4. Знеболення. Виривання для пацієнта завжди проходить без болю, для чого фахівцем залежно від одиниці, характеру патології і передбачуваного часу операції, підбирається спосіб анестезії.

   Просте видалення завжди передбачає місцеве знеболювання. Для цього може використовуватися один із препаратів: "Ультракаїн", "Убістезин", "Лідокаїн" або "Септанест".

   Зуби на верхній щелепі зазвичай витягуються під інфільтраційною двосторонньою анестезією (рідко під туберальною, підочноямковою чи піднебінною), на верхній – під мандибулярним або торусальним знеболенням.

До останнього етапу відноситься екстракція зуба. Проста операція проходить у наступній послідовності:

• синдесмотомія – виконується відшаровування слизової оболонки та руйнування верхньої частини зубоясенної сполуки;
• докладання до зуба щипців, їх повільне просування та фіксація;
• розхитування одиниці;
• тракція - її вилучення з альвеоли;
• перевірка чистоти лунки;
• обробка зубної альвеоли;
• ушивання країв лунки.

При простому видаленні лікар користується лише 2 видами інструментів – щипцями та елеватором. Що стосується того, з якої щелепи буде вириватися зуб, використовуються щипці різної конфігурації.

Так, одиниці на нижній щелепі витягуються клювоподібним інструментом, на верхній - багнетами, S-подібними або прямими щипцями. Елеватор зазвичай користуються для вилучення кореневої системи, якщо не виходить щільно зафіксувати щипці.

У відео представлено схему простого видалення зуба.

Можливі ускладнення

Високий рівень розвитку стоматології дозволяє навіть за складних маніпуляціях уникнути розвитку важких ускладнень.

Але, незважаючи на це, у поодиноких випадках при недотриманні пацієнтом призначень лікаря у післяопераційний період зниження імунітету призводять до неприємних наслідків:

1. Альвеоліт.Розвивається при проникненні інфекції у лунку. Це трапляється при неповному видаленні зуба або його коріння (тобто в лунці залишилися невеликі їх фрагменти), передчасне усунення з неї кров'яного згустку.

   Перші симптоми інфікування виявляються через 2-3 дні, це біль, підвищення температури, сухість лунки та утворення в ній нальоту.

2. Перфорація гайморової пазухи. Прокол виникає у разі, коли коріння верхньощелепних зубів (це ікла та 5-7 одиниці) вростають у пазухи.

   Після їх вилучення між пазухами та ротом утворюється отвір, що призводить до розвитку в цьому місці запалення. Стан лікується лише хірургічним шляхом.

3. Перелом одиниці в області кореня або коронки.Це явище зустрічається часто. Серед основних причин називають сильне руйнування коронкової частини, у якому не вдається зафіксувати інструментарій.

   Також неправильний підбір щипців за розміром та формою, особливості у будові зуба, щільна перегородка між корінням. Якщо стався перелом, лікар разом із зубом повинен витягти з лунки всі фрагменти, що залишилися.

4. Травмування слизової.Спостерігається за недотримання технології проведення операції. Наприклад, при неправильному розташуванні щипців у ясенного краю, неакуратному русі стоматолога або при зісковзуванні із зуба інструменту.

Зазвичай пошкоджені ділянки слизової оболонки відсікаються скальпелем, а при утворенні великої рани її краю стягуються швами.

1. Пошкодження сусідніх одиниць. Їх вивих або перелом відбуваються під час роботи з елеватором, коли були неправильно обрані кут нахилу та опора.

   Якщо був вивих, то проводиться ендодонтичне лікування з подальшим шинуванням, а при переломі – коронка.

2. Відлам альвеоляра.Відламування дрібних фрагментів відбувається у разі одночасного накладання на альвеолу та корінь щічок щипців. Якщо таке трапляється, то виконується їхнє закусування.
3. Переламування нижньої щелепи. Виходить при сильному стоншенні або розсмоктуванні кісткової тканини, внаслідок розвитку запалення.

   Якщо при витягуванні зуба фахівець докладає великого зусилля, слабка нижньощелепна кістка може переломитися. Для усунення цього явища виконується фіксація та іммобілізація частин шинуванням або остеосинтезом.

4. Проникнення кореня у верхньощелепну пазуху– буває при неакуратному користуванні елеватором, коли стоматолог намагається їм дістати з лунки обламану частину кореня. При підтвердженні рентгенографією провалювання кореня проводиться його ендоскопічне видалення.
5. Тривала кровотеча. Розвивається при поганій згортання крові, високому тиску, прийомі крові розріджують ліків, серйозному пошкодженні судин або місцевому запаленні.

   Для його зупинки використовуються місцеві методи (притискання тампоном, зшивання рани, гемостатичні засоби) або місцеві (призначення препаратів, що посилюють згортання крові).

Ампутація зуба мудрості

Треті моляри відрізняються від усіх одиниць тим, що виростають набагато пізніше – лише до 20-25 років.

Зазвичай їх зростання не проходить непоміченим і супроводжується неприємними симптомами, а тривала присутність у роті негативно позначається на самопочутті людини і завдає шкоди її здоров'ю.

Показаннями до виривання вісімок є такі:

• сильний біль, що погано піддається купірування знеболюючими засобами;
• неправильне розташування, тобто. зуб росте похило у напрямку до язика чи щоки;
• повільно прорізується, причому більша його частина так і залишається під слизовою оболонкою;
• сильне руйнування коронкової частини карієсом;
• вростання кореневої системи в гайморові пазухи;
• ретенція;
• руйнування моляром поряд одиниці, що стоїть;
• нестача місця у ряду для його правильного зростання.

Видалення третіх молярів зазвичай складне. Стандартна схема операції виглядає так:

1. Знеболення.
2. Надрізання ясенних м'яких тканин та їх відшарування від кістки.
3. Випилювання (висвердлювання) відкритої ділянки.
4. Вилучення вісімки.
5. Огляд лунки, що утворилася.
6. Промивання антисептиками та протизапальними засобами рани.
7. Зшивання лунки.

Залежно від складності випадку тривалість операції може становити від 40 хв. до 2:00.

Слід переконатися, що зупинилася кровотеча, немає запаморочення та слабкості. Якщо цих симптомів немає, людині можна залишати клініку.

На весь післяопераційний період лікарі радять дотримуватись виконання наступних рекомендацій:

1. Якщо наприкінці процедури лікар попросив прикусити тампон, його слід тримати в роті близько 30 хв., а потім витягти.
2. Перші 1-2 години забороняється їсти. Також не можна нічого пити, крім простої води.
3. Весь перший день треба утримуватись від гарячої їжі та напоїв.
4. Виключати з раціону грубі, тверді, гострі, кислі та в'язкі продукти протягом трьох наступних днів.
5. Чи не жувати на стороні вирваного зуба.
6. Не виконувати важку фізичну роботу, не позичати положення вниз головою, не займатися спортом.
7. Не чіпати язиком, зубочисткою або пальцем потік крові в лунці, не намагатися його виколупувати.
8. Приймати призначені спеціалістом препарати.
9. Відмовитися від сауни, лазні та гарячої ванни у перший післяопераційний день.
10. Проводячи гігієнічну процедуру, не натискати щіткою на раневу ділянку. Полоскання проводити з обережністю та неінтенсивно, щоб випадково не вимити потік.
11. Виключити алкогольні напої та куріння (по можливості).

Весь період відновлення слід стежити за станом свого здоров'я. Якщо відзначатиметься погіршення, підвищиться температура, посиляться біль і набряклість, розвинеться вторинне кровотеча, слід звернутися за медичною допомогою.

Ціна

Маючи поліс обов'язкового медичного страхування та звернувшись до державної поліклініки, видалити проблемний зуб можна безкоштовно.

Другий варіант – звернутися до одного з приватних стоматологічних центрів. Вони всі види наданих стоматологічних послуг платні. Орієнтовні ціни представлені в таблиці.

На остаточну ціну впливають кілька факторів - номер одиниці, що виривається, і її стан, складність маніпуляції, цінова політика клініки, статус і місце розташування, кваліфікація фахівця.

Зуби мудрості – останні серед моляри, які прорізуються віком від 18 до 25, котрий іноді 40 років.

Найчастіше саме ці елементи щелепного ряду завдають людям безліч неприємностей, тому їхнє видалення в більшості випадків є виправданим.

Однак дана процедура має кілька особливостей порівняно з видаленням різців або іколів, оскільки вісімки мають досить складну будову і місцезнаходження.

Показання

Складне видалення зуба є процедурою, при якій позбутися пошкодженого або зруйнованого елемента щелепного ряду за допомогою класичної методики неможливо.

Найчастіше це з розвитком запального процесу чи виникненням інфекції, проте є й інші причини.

Стоматологи виділяють такі показання до видалення:

• виявлення дистопованого зуба, тобто елемента, зростання якого спрямоване у бік сусідніх одиниць ряду, язичну чи щісну області, що перешкоджає його нормальному прорізуванню та участі у процесі жування;
• розвиток перикоронариту– патології, що характеризується утрудненим прорізуванням, внаслідок чого відбувається запалення навколозубної тканини та каптуру ясен, що прикриває зростаючий моляр, можливий набряк ясенної тканини та її нагноєння;
• сильне руйнування елемента щелепного рядувнаслідок каріозного ураження, яке неможливо усунути терапевтичним способом;
• постійне механічне травмуванняслизової оболонки ротової порожнини внаслідок незручного розташування вісімки, що може призвести до виникнення виразок, що не гояться, з подальшим їх переродженням у злоякісне новоутворення;
• відсутність процесу прорізування третього моляра, що супроводжується хворобливістю, запаленням ясен, усуненням інших елементів низки;
• руйнування сусіднього елементау процесі прорізування останнього у ряді моляра;
• недостатньо широка щелепа, внаслідок чого відсутня вільне місце для повноцінного прорізування та правильного розміщення зуба мудрості;
• формування у кореня кісти, флюсу або нориці через проникнення інфекції;
• наявність викривлених та надмірно довгих коренів, що може призвести до їх зростання з кістковою тканиною щелепи або проникненням в гайморову пазуху.

Протипоказання

Незважаючи на ускладнення, які загрожують збереженням вісімок при їх неправильному зростанні та розміщенні, фахівці відзначають, що існують стани, коли видалення цих елементів може призвести до більш серйозних проблем.

До абсолютних протипоказань, що забороняють проведення екстракції третіх молярів, відносять такі стани:

• злоякісні пухлини у сфері коренів;
• наявність гемангіоми – доброякісної пухлини, яка схильна до прогресії та проростання в навколишні тканини;
• хронічні захворювання серцево-судинної системи

Крім абсолютних протипоказань, існують стани, що вимагають усунення перед видаленням зуба мудрості. До них відносять такі захворювання:

• психоневрологічні порушення у гострому стані;
• вірусні інфекції;
• перенесені у недавньому минулому інфаркт, інсульт, гіпертонічний криз;
• підвищений тиск, що не вдається стабілізувати за допомогою медикаментозних препаратів;
• інфекційні ураження слизової оболонки ротової порожнини – герпес, гінгівіт, стоматит;
• період терапії препаратами, що впливають на згортання крові;
• вагітність та лактація.

Діагностичні заходи

Складне видалення зуба мудрості потребує ретельного попереднього обстеження ротової порожнини пацієнта із застосуванням певних діагностичних методів.

Це дозволяє з'ясувати всі нюанси розміщення третього моляра в м'якій тканині, його взаємодії із сусідніми елементами та розміщення кореневої системи.

Повноцінна діагностика зуба мудрості включає виконання наступних процедур:

• зовнішній огляд ротової порожнинипацієнта для визначення стану ясенної тканини, стану прикусу, виявлення цілісності видимої частини моляра та його схильності до каріозного ураження:
• виконання рентгенографічного знімказ метою визначення кількості, форми та місця розташування коренів, напрямки росту зуба, планування проведення подальшої екстракції з визначенням послідовності дій та необхідного інструментарію;
• ортопантомографія- Виконання рентгенографічного знімка в 3-D форматі для максимально точного визначення будови третього моляра і вибору методу його видалення.

В деяких випадках може знадобитися консультація суміжних фахівців- Пародонтолог, ортодонта. Вони допоможуть визначити можливість збереження проблемного елемента чи підтвердити необхідність його екстракції.

Відмінності від екстракції простим методом

Екстракція зуба мудрості має певні складнощі в порівнянні з класичною процедурою усунення різця або ікла. Незважаючи на однаковий результат, якого необхідно досягти, ці дві операції мають багато відмінностей.

Застосовувані інструменти

Для проведення процедури стоматологу потрібний великий вибір спеціалізованого інструментарію. Розглянемо основні використовувані пристосування.

Щипці, екскаватор, елеватор

Для витягування зруйнованих елементів щелепного ряду та коріння застосовуються наступні інструменти:

• Щипці.Можуть бути прямими або мати вигнуту та S-подібну форму. З їх допомогою фахівець витягує з м'якої тканини ділянки коронкової частини зуба, що збереглися, а також відростки кореневої системи.
• Екскаватор- Інструмент для вилучення частин моляра, що залишилися в ясен після його перелому. Одна з його поверхонь вводиться в лунку між осколками зуба, що залишилися, і альвеолою, і дозволяє витягувати їх.
• Елеватордопомагає розхитати фрагмент та акуратно видалити його залишки та коріння. Інструмент застосовується за наявності дистопованих молярів та фрагментів із неглибоким переломом основи чи коріння.

Долото

Цей інструмент використовується за необхідності видалення стінок альвеолярного відростка у разі перелому тіла зуба.

Нерідко стоматологи застосовують долото при високій щільності кісткової тканиниі неможливості протягування елеватора між коренем та альвеолою.

Технологія використання долота при видаленні зуба мудрості така:

• розміщення робочої частини інструменту в проміжок між лункою та коренем моляра;
• виконання кількох несильних ударів спеціальним молотком по долоту;
• просування інструменту в простір між корінням та альвеолою;
• вивихання моляра та його вилучення.

Бормашина

Застосування бормашини потрібне при видаленні великих та дистопованих молярів, наявності зламаних елементів ряду з безліччю коренів, необхідності розпиляти зуби за інших процедур складної екстракції.

Залежно від розташування одиниці фахівець може розпилювати його на два чи три фрагментипісля чого видаляти з м'якої тканини.

Процес розпилювання здійснюється під наркозом, тому пацієнт не відчуває болю та дискомфорту під час проведення процедури.

Порядок проведення

Видалення зуба мудрості – досить складна процедура, що складається із певної послідовності дій.

Починається вона з первинного огляду, під час якого стоматолог з'ясовує скарги пацієнта, вивчає його порожнину рота за допомогою відповідного обладнання.

За наявності будь-яких захворювань ротової порожнини виконується їх усунення, після чого фахівець може розпочинати процедуру екстракції.

Складне видалення третього моляра виконується так:

• Пацієнту вводиться анестетичний препарат, який повністю знеболює ділянку ротової порожнини, де проводитиметься операція через 3-5 хвилин.
• Виконується надріз ясенної тканини,відшарування від кістки для забезпечення доступу до проблемної одиниці та її кореневої системи.
• Для видалення зуба в його тілі просвердлюється отвірабо елемент розпилюється на кілька частин, після чого витягується з м'якої тканини. Потім витягуються коріння зубів, якщо вони були зламані.
• Лунка очищається від крові та ретельно оглядаєтьсяна предмет наявності фрагментів, що відкололися, або коренів.
• За потреби рана очищається від гнійного вмісту.методом встановлення дренажу, після чого обробляється антисептичними препаратами.
• На десенну тканину накладаються швиіз саморозсмоктується матеріалу.

Перший огляд призначається через 2-3 дні після проведення операції. Стоматолог оглядає оброблену поверхню, щоб переконатися у відсутності ознак запального процесу.

Можливі ускладнення

У перший тиждень після видалення зуба пацієнт може відчувати певний дискомфорт, пов'язаний із проведенням операції. Найчастіше спостерігаються такі ускладнення:

1. Біль– реакція на виконання розрізу ясен та усунення зуба. Проходить найчастіше протягом 3-4 днів. Для зниження дискомфорту необхідно приймати виписані лікарем знеболювальні препарати.
2. Набряклість. Виникає внаслідок пошкодження м'якої тканини під час операції, проте може свідчити про розвиток алергії. Стоматологи рекомендують прикласти до опухлої ділянки щелепи лід та прийняти засіб від алергії.
3. Кровоточивість із лунки.Незначна кількість крові з'являється через пошкодження м'якої тканини і судин, що знаходяться в ній. Для зниження кровоточивості варто накласти марлевий тампон у лунку віддаленого зуба.
4. Підвищення температуривважається природною реакцією організму на проведене хірургічне втручання. Якщо вона не проходить протягом декількох днів, слід звернутися до лікувального закладу.
5. Нагноєння лунки.Причиною виникнення цього ускладнення може стати неякісна гігієна ротової порожнини чи наявність у м'яких тканинах залишків зуба. Ситуація потребує негайного звернення до стоматолога.
6. Втрата чутливості ділянки щелепи.Таке може спостерігатися при торканні лицевого нерва в ході операції. Найчастіше симптом зникає через 4-5 місяців після операції, проте в деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання.
7. Альвеоліт– запальний процес у кістковій тканині. Потребує звернення до фахівця та лікування в умовах стаціонару.

Для швидкого та безболісного перебігу реабілітаційного періоду пацієнту необхідно виконувати наступні рекомендації:

• видалити марлевий тампон із лунки через 15-20 хвилин після операції;
• відмовитися від їди протягом трьох годин після хірургічного втручання;
• прикласти до щоки лід для недопущення розвитку набряку;
• під час гігієнічних процедур бути обережним, щоб не видалити з лунки кров'яний потік;
• не чіпати лунку руками, язиком, не вживати гарячі, гострі, тверді продукти та страви;
• утриматися від куріння, вживання алкоголю, відвідування сауни.

Ціна

Складність процедури видалення зуба мудрості відбивається як на тривалості операції, а й у її вартості.

Залежно від престижності стоматологічного центру та клінічної ситуації за екстракцію третього моляра доведеться заплатити від 1500 до 5000 рублів.

При цьому крім самої операції з видалення пацієнту часто доводиться оплачувати супутні процедури:

• консультаціяможе бути як безкоштовною, так і коштуватиме 300-500 рублів;
• проведення рентгенографічного дослідженнячасто обходиться в 600-700 рублів;
• виконання анестезії- 200-300 рублів.

Процес екстракції ретинованого зуба мудрості на нижній щелепі представлений відео.

Етапи операції видалення зуба складаються з послідовних етапів:

лігаментотомія;

накладання щипців;

просування щічок щипців під ясна;

змикання щипців (фіксація);

вивихання зуба (люксація чи ротація);

вилучення зуба з лунки (тракція).

Лігаментотомія.Виробляють відділення кругової зв'язки від шийки зуба та ясен від краю альвеоли за допомогою прасування або вузького плоского распатора. Ретельне відділення кругової зв'язки та ясна полегшує просування щічок щипців під ясна і запобігає розриву слизової оболонки під час втручання.

Накладення щипців на зуб; вісь щічок щипців має збігатися з віссю зуба. Неправильне накладання щипців призводить до перелому кореня під час вивихання зуба.

Просування щічок щипців під ясна.

Змикання щипців.зуб, що видаляється, повинен бути міцно зафіксований в щипцях. При переміщенні щипців одночасно повинен зміщуватися зуб.

Вивихування зуба.При вивиханні зуба волокна періодонта розриваються.

Прийом здійснюється двома способами: розгойдуванням (люксація) назовні та всередину та обертанням (ротація) навколо осі зуба на 20-25°.

Люксацію та ротацію проводити поступово, без грубих рухів та ривків. Розгойдування зуба здійснюється у бік найменшого опору, де стінка лунки тонша. На верхній щелепі слабша і тонша зовнішня (вестибулярна) стінка альвеоли, тому перший рух, що вивихає, проводять у вестибулярну сторону (виняток - перший великий корінний зуб). На нижній щелепі передні зуби вивихають у вестибулярну сторону, інші зуби - в оральну сторону.

Ротацію проводять при видаленні зубів, що мають один конусоподібний корінь (різці і ікло верхньої щелепи, малі корінні зуби нижньої щелепи та роз'єднані корені першого малого корінного та великих корінних зубів верхньої щелепи).

Вилучення зуба з лунки (тракція). Виведення зуба з лунки роблять плавно, без ривків.

Після вилучення зуба з лунки проводять її ревізію, засвідчуючи, що все коріння зуба видалено повністю, видаляють розростання грануляційної тканини, осколки або гранульому, що залишилася на дні лунки, відшаровану в процесі операції ясна укладають на місце. Ділянки, що виступають, кістки скуштують щипцями, а також зближують краї ясна шляхом здавлювання з двох сторін пальцями через марлеву серветку. За наявності великої рани накладають шви. Проводять зупинку кровотечі. Хворого попереджають про необхідність дотримання гігієни ротової порожнини.

Ускладнення при видаленні: кровотеча, перелом коронки або кореня зуба, що видаляється, перелом і вивих сусіднього зуба, проштовхування кореня зуба в м'які тканини, травмування м'яких тканин порожнини рота, перелом альвеолярного відростка, вивих і перелом нижньої щелепи, перфорація дна і протал. , неврит нижнього луночкового нерва, аспірація зуба, розвиток альвеоліту, остеомієліту лунки зуба