Права гранила серцяутворюється правою поверхнею верхньої порожнистої вени та краєм правого передсердя. Вона проходить від верхнього краю хряща правого II ребра біля його прикріплення до грудини до верхнього краю хряща III ребра на 1,0-1,5 см назовні від правого краю грудини. Потім правий кордон серця, що відповідає краю правого передсердя, дугоподібно проходить від III до V ребра на відстані 1-2 см від правого краю грудини.

На рівні V ребра правий кордон серцяпереходить у нижній кордон серця. яка утворена краями правого та частково лівого шлуночків. Нижня межа проходить по косій лінії вниз і вліво, перетинає грудину над основою мечоподібного відростка, потім йде до шостого міжребер'я зліва і через хрящ VI ребра в п'яте межре-бер'я, не доходячи до середньої ключової лінії на 1-2 см. Тут проектується верхівка серця .

Ліву межу серцяскладають дуга аорти, легеневий стовбур, ліве серцеве вушко та лівий шлуночок. Від верхівки серця вона проходить опуклою назовні дугою до нижнього краю ІІІ ребра на 2-2,5 см ліворуч від краю грудини. На рівні III ребра вона відповідає лівому вушку. Піднімаючись догори, лише на рівні другого міжребер'я, вона відповідає проекції легеневого стовбура. На рівні верхнього краю II ребра на 2 см ліворуч від краю грудини вона відповідає проекції дуги аорти і піднімається до нижнього краю I ребра біля місця його прикріплення до грудини зліва.

Анатомія серця

Топографія серця, його форма та розміри

Серце, оточене навколосерцевою сумкою, розташовується в нижньому відділі переднього середостіння і, за винятком основи, де воно з'єднане з великими судинами, може вільно зміщуватися в порожнині перикарда.

Як було зазначено, на серці розрізняють дві поверхні – грудино-реберну та діафрагмальну, два краї – правий та лівий, основу та верхівку.

Грудино-реберна поверхня серця опукла, звернена частково до грудини та реберних хрящів, частково до середостінної плеври. Грудино-реберну поверхню складають передні поверхні: правого передсердя, правого вушка, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця та верхівка лівого вушка.

Діафрагмальна поверхня сплощена, у верхніх відділах звернена до стравоходу та грудної аорти, нижніми відділами прилягає до діафрагми. До складу верхніх відділів входять задні поверхні переважно лівого передсердя та частково правого передсердя, до нижніх відділів належать нижні поверхні правого та лівого шлуночків та частково передсердя.

З бічних країв серця правий, утворений правим шлуночком, звернений до діафрагми, а лівий, утворений лівим шлуночком, звернений до лівої легені. Основа серця, утворена лівим та частково правим передсердям, звернена до хребетного стовпа; верхівка серця, утворена лівим шлуночком, спрямована допереду і проектується на передню поверхню грудної клітини в ділянці лівого п'ятого міжреберного проміжку, на 1,5 см досередини від лінії, проведеної через середину лівої ключиці - лівої грудної (серединно-ключичної) лінії.

Правий контур серця утворений зверненим у бік правої легені зовнішнім, правим, краєм правого передсердя і вище – верхньою порожнистою веною.

Ліва межа серця утворена лівим шлуночком, край якого звернений до лівої легені; вище лівого шлуночка ліва межа утворюється лівим вушком, а ще вище - легеневим стовбуром.

Серце розташовується за нижньою половиною грудини, а великі судини (аорта і легеневий стовбур) – за верхньою її половиною.

Залягаючи в передньому середостінні, серце по відношенню до передньої серединної лінії розташовується асиметрично: майже 2/3 його лежать вліво і близько 1/3 - вправо від цієї лінії.

Поздовжня вісь серця, що йде від основи до верхівки, утворює з серединної та фронтальної площинами тіла кут, що досягає 40 °. Сама ж поздовжня вісь серця прямує зверху вниз, праворуч наліво і ззаду наперед. Так як серце, крім того, дещо повернене навколо своєї осі справа наліво, значна частина правого серця розташовується більше допереду, а більша частина лівого серця - кзади, внаслідок чого передня поверхня правого шлуночка прилягає до грудної стінки ближче від усіх інших частин серця; правий край серця, що утворює його нижню межу, досягає кута, утвореного стінкою грудної клітки та діафрагмою правого реберно-діафрагмального поглиблення, ліве передсердя з усіх порожнин серця розташовується найбільше позаду.

Праворуч від серединної площини тіла розташовується праве передсердя з обома порожніми венами, незначна частина правого шлуночка та лівого передсердя; ліворуч від неї – лівий шлуночок, більшість правого шлуночка з легеневим стовбуром і більшість лівого передсердя з вушком; висхідна частина аорти займає положення зліва і праворуч від середньої лінії.

Положення серця та його відділів у людини змінюється залежно від положення тіла та дихальних рухів.

Так, при положенні тіла на лівому боці або при нахилі перед серце ближче прилягає до грудної стінки, ніж при протилежних положеннях тіла; при положенні стоячи серце розташовується нижче, ніж при положенні тіла лежачи, так що поштовх верхівки серця дещо переміщається; при вдиху серце відстоїть далі від грудної стінки, ніж при видиху.

Положення серця змінюється також залежно від фаз серцевої діяльності, віку, статі та індивідуальних особливостей (висота стояння діафрагми), від ступеня наповнення шлунка, тонкої та товстої кишок.

Проекція меж серця на передню стінку грудної клітки. Права межа спускається злегка опуклою лінією, що віддаляється на 1,5-2 см від правого краю грудини і йде від верхнього краю хряща III ребра донизу до місця з'єднання хряща V ребра з грудиною.

Нижня межа серця розташовується на рівні нижнього краю тіла грудини і відповідає злегка опуклій донизу лінії, що йде від місця прикріплення хряща правого V ребра до грудини до точки, розташованої в п'ятому міжреберному проміжку лівого боку, на 1,5 см досередини від лівої грудної (серединно- ключичній) лінії.

Ліва межа серця від точки, що лежить у лівому другому міжреберному проміжку на 2 см назовні від краю грудини, проходить у вигляді опуклої назовні лінії, косо вниз і вліво до точки, розташованої в лівому п'ятому міжреберному проміжку, на 1,5-2 см усередині від лівої грудної (серединно-ключичної) лінії.

Ліве вушко проектується у другому лівому міжреберному проміжку, відступивши від краю грудини; легеневий стовбур – на II лівому реберному хрящі біля місця його прикріплення до грудини.

Проекція серця на хребетний стовп відповідає нагорі рівню остистого відростка V грудного хребця, внизу – рівню остистого відростка IX грудного хребця.

Проекція передсердно-шлуночкових отворів та отворів аорти та легеневого стовбура на передню стінку грудної клітки

Ліве передсердно-шлуночковий отвір (основа мітрального клапана) розташовується зліва від грудини в третьому міжреберному проміжку; тони із клапана вислуховуються на верхівці серця.

Праве передсердно-шлуночковий отвір (основа тристулкового клапана) знаходиться позаду правої половини грудини, на лінії, проведеної від точки з'єднання з грудиною хряща лівого III ребра до точки з'єднання з грудиною хряща правого VI ребра; тони з клапана вислуховуються праворуч лише на рівні V–VI реберних хрящів і прилеглої ділянки грудини.

Отвір аорти (напівмісячні клапани аорти) лежить позаду грудини, ближче до її лівого краю, на рівні третього міжреберного проміжку; тони аорти через кращу провідність звуку вислуховуються праворуч біля краю грудини у другому міжреберному проміжку.

Отвір легеневого ствола (напівмісячні клапани легеневого ствола) розташовується на рівні прикріплення хряща лівого III ребра до грудини; тони легеневого стовбура через кращу провідність звуку вислуховуються зліва біля краю грудини у другому міжреберному проміжку.

Довжина серця у дорослої людини дорівнює в середньому 13 см, ширина – 10 см, товщина (переднезадній розмір) – 7 см, товщина стінки правого шлуночка – 4 мм, лівого – 13 мм, товщина перегородки шлуночків – 10 мм.

Залежно від розмірів серця розрізняють чотири його основні форми: 1) нормальний тип - довга вісь серця майже дорівнює поперечній; 2) «крапельне серце» – довга вісь набагато більша за поперечну; 3) довге, вузьке серце - довга вісь більше поперечної; 4) коротке, широке серце - довга вісь менше поперечної.

Вага серця у новонародженого дорівнює в середньому 23-37 г; до 8-го місяця вага серця подвоюється, до 2-3 року життя потроюється. Вага серця у віці 20-40 років у середньому досягає у чоловіків 300 г, у жінок - 270 г. Відношення ваги серця до загальної ваги тіла дорівнює у чоловіків 1:170, у жінок - 1:180.

Топографія серця.

Серце розташовується у передньому середостінні асиметрично.Більша частина його знаходиться ліворуч від серединної лінії, праворуч залишаються тільки праве передсердя та обидві порожнисті вени. Довга вісь серця розташована косо зверху вниз, праворуч наліво, ззаду наперед, утворюючи з віссю всього тіла кут приблизно 40°. Серце при цьому хіба що повернуто таким чином, що правий венозний відділ його лежить більше допереду, лівий артеріальний - кзади.

Серце разом з перикардом у більшій частині своєї передньої поверхні (facies sternocostalis) прикрите легкими, передні краї яких разом із відповідними частинами обох плевр, заходячи спереду серця, відокремлюють його від передньої грудної стінки, за винятком одного місця, де передня поверхня серця через посередництво перикарда прилягає до грудин і хрящів V і VI ребер. Межі серця проектуються на грудну стінку в такий спосіб. Поштовх верхівки серця може бути прощупаний на 1 см досередини від linea mamillaris sinistraу п'ятому лівому міжреберному проміжку. Верхня межа серцевої проекції йде лише на рівні верхнього краю третіх реберних хрящів. Права межа серця проходить на 2 - 3 см праворуч від правого краю грудини, від III до V ребра; нижня межа йде поперечно від V правого реберного хряща до верхівки серця, ліва від хряща III ребра до верхівки серця.

Вихідні отвори шлуночків(аорта та легеневий стовбур) лежать на рівні III лівого реберного хряща; легеневий стовбур (ostium trunci pulmonalis)- У грудинного кінця цього хряща, аорта (ostium aortae)- позаду грудини дещо праворуч. Обидва ostia atrioventricularia проектуються на прямій лінії, що йде по грудині від третього лівого до п'ятого правого міжреберного проміжку.

При аускультації серця(вислуховування тонів клапанів за допомогою фонендоскопа) тони серцевих клапанів вислуховуються у певних місцях: мітрального – у верхівки серця; тристулкового - на грудині праворуч проти V реберного хряща; тон клапанів аорти - у краю грудини у другому міжребер'ї праворуч; тон клапанів легеневого стовбура - у другому міжребер'ї ліворуч від грудини.

При дослідженні серцево-судинної системи перкусією визначають межі серця та ширину судинного пучка.

Серце переважно знаходиться в лівій половині грудної клітини і схематично може бути представлене у вигляді косо розташованого конуса, вершина якого відповідає верхівці серця і спрямована вниз і вліво, а основа звернена догори. Відповідно, виділяють праву, верхню та ліву межі серця, які у цій послідовності і визначають.

Серцевий м'яз і кров, що нею вміщається, є безповітряними малопружними середовищами. Тому над ділянкою передньої грудної стінки ліворуч від грудини, до якого безпосередньо прилягає серце, при перкусії виникає тупий звук (абсолютна серцева тупість). Навколишні серце з обох боків і зверху легені, навпаки, є пружними середовищами, що містять повітря, і видають при перкусії ясний легеневий звук. Праворуч і зверху серце частково прикрите тонкими краями легенів, тому при перкусії тут виникає притуплений перкуторний звук, що є як би перехідним між ясним легеневим звуком та звуком абсолютної серцевої тупості. Такий звук отримав назву відносної серцевої тупості.

Таким чином, при визначенні правої та верхньої меж серця спочатку ясний легеневий звук переходить у звук відносної серцевої тупості (кордон відносної серцевої тупості), а він, у свою чергу, переходить у звук абсолютної серцевої тупості (кордон абсолютної серцевої тупості).

Кордони відносної серцевої тупості відповідають справжнім межам серця.

Ліворуч серце не прикрите легким, тому ясний легеневий звук одразу переходить у звук абсолютної серцевої тупості. Область абсолютної серцевої тупості утворена головним чином прилеглим безпосередньо до передньої грудної стінки правим шлуночком. Лише вузька смужка абсолютної тупості за лівим контуром серця утворена лівим шлуночком.

Лінії, якими визначають розміри серця, обрані в такий спосіб, що розширення кожної з перкуторних кордонів відбиває збільшення певних камер серця: правої межі - правого желудочка; верхньої – лівого передсердя; лівої – лівого шлуночка. Збільшення розмірів правого передсердя перкуторного методу виявити не дозволяє.

Знизу до серця прилягає "напівмісячний простір" Траубе, який праворуч обмежений лівим краєм печінки, зліва - селезінкою та знизу - лівою реберною дугою. У проекції цього простору знаходиться повітряна "бульбашка" шлунка, тому при перкусії утворюється тимпанічний звук.

Відповідно до правил топографічної перкусії щодо меж серця палець-плесиметр розташовують паралельно шуканої кордоні і перкутують у бік від ясного звуку до тупого, тобто. від легень до серця. Для визначення меж відносної серцевої тупості застосовують перкуторні удари середньої сили, а щодо меж абсолютної серцевої тупості - тихі перкуторні удари.

Перкусію краще проводити при вертикальному положенні хворого або сидячи з положенням з опущеними ногами. Дихання хворого має бути неглибоким та рівним. Знайдену перкуторну межу фіксують пальцем-плесиметром та визначають її координати на грудній клітці: правої межі – пальпацією країв грудини; верхній – підрахунком ребер; лівою - виміром відстані до лівої серединно-ключичної лінії. У цьому слід пам'ятати, що перкуторна межа відповідає краю пальця-плессиметра, зверненому у бік чіткішого звуку.

Правий кордон серцязазвичай визначають лише на рівні IV межреберья. Однак необхідно попередньо переконатися, що рівень визначення правої межі серця лежить у широкій зоні ясного легеневого звуку. Для цього спочатку знаходять нижню перкуторну межу правої легені по серединно-ключичній лінії. Палець-плесиметр встановлюють безпосередньо під правою ключицею і паралельно їй так, щоб середня фаланга пальця знаходилася на правій серединно-ключичній лінії (жінку при необхідності просять правою рукою підняти та відвести назовні праву молочну залозу). Застосовуючи тихі перкуторні удари, перкутують уздовж зазначеної лінії по ребрах і межреберьям у бік зверху вниз до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку тупий (рис. 30а).

Знайдену межу фіксують пальцем-плесиметром та визначають її локалізацію шляхом підрахунку ребер. У нормі кордон лежить на VI ребре і відповідає нижньому краю правої легені та верхньому краю печінки. Бажано відзначити кордон дермографом, т.к. вона знадобиться надалі щодо розмірів печінки.

Клінічний досвід показує, що відстань від IV міжребер'я до VI ребра є достатньою, щоб щільна печінкова тканина не впливала на точність визначення правої межі серця. Розширення межі печінки вгору спостерігається виключно рідко, оскільки вона підвішена в черевній порожнині на зв'язках і зі збільшенням розширюється, головним чином, нижня межа зони печінкової тупості. Більш реальними причинами, здатними перешкодити визначенню правої межі серця, можуть бути правосторонній плевральний випіт або масивне ущільнення правої легені, оскільки над ними при цьому виявляється тупий перкуторний звук. Аналогічні патологічні процеси перешкоджатимуть визначенню інших серцевих кордонів.

Для визначення правої межі палець-плесиметр встановлюють уздовж правої серединно-ключичной лінії так, щоб його середня фаланга розташовувалась у IV міжребер'ї. Застосовуючи перкуторні удари середньої сили, перкутують на цьому рівні у напрямку до грудини, зміщуючи кожної пари ударів палець-плесиметр на відстань 0,5-1 см і утримуючи його в положенні, паралельному межі, що шукається (рис. 30б). Перехід ясного легеневого звуку в притуплений відповідає правій межі відносної серцевої тупості. У нормі вона розташована праворуч грудини.

Далі, застосовуючи вже тихі перкуторні удари, продовжують перкусію на тому ж рівні до виявлення межі переходу притупленого звуку тупою, що відповідає правій межі абсолютної серцевої тупості. У нормі вона проходить лівим краєм грудини.

При виявленні розширення правої межі серця перкусію проводять аналогічним чином на рівні V міжребер'я для встановлення можливого зв'язку цього феномену з випотом у порожнину перикарда.

Верхня межа серцявизначається по лівій окологрудинной лінії. Палець-плесиметр розташовують безпосередньо під лівою ключицею і паралельно до неї так, щоб середня фаланга пальця знаходилася на зазначеній лінії. Застосовуючи перкуторні удари середньої сили, перкутують уздовж цієї лінії по ребрах і межреберьям у бік зверху донизу (рис. 30в). Перехід ясного легеневого звуку в притуплений відповідає верхній межі відносної серцевої тупості, яка розташована в нормі на III ребрі. Потім, використовуючи вже тихі перкуторні удари, продовжують перкутувати вздовж тієї лінії вниз до появи тупого звуку, що відповідає верхній межі абсолютної серцевої тупості. У нормі вона перебуває в IV ребре.

Ліва межа серцявизначається лише на рівні того межреберья, у якому візуально чи пальпаторно визначається верхівковий поштовх. Якщо верхівковий поштовх відсутня, то шляхом підрахунку ребер зліва від грудини знаходять V межреберье і проводять перкусію цьому рівні. Перед проведенням перкусії у жінки лікар за потреби просить її правою рукою підняти ліву молочну залозу.

Визначати ліву межу серця складно, тому що доводиться перкутувати по округлій поверхні грудної клітки. Палець-плесиметр встановлюють поздовжньо вздовж лівої передньої пахвової лінії таким чином, щоб, по-перше, його середня фаланга знаходилася в міжребер'ї, обраному як рівень перкусії, а, по-друге, сам палець був розташований строго у фронтальній площині і щільно притиснутий грудній клітці своєю долонною поверхнею та ульнарним краєм. Перкутують лише на рівні обраного межреберья до грудині, завдаючи тихі перкуторні удари в сагітальній площині, тобто. строго перпендикулярно тильній поверхні пальця плесиметра. Після кожної пари перкуторних ударів зміщують палець-плесиметр в медіальному напрямку на відстань 0,5-1 см, зберігаючи при цьому його поздовжнє положення і утримуючи у фронтальній площині (мал. 30г). Перехід ясного легеневого звуку безпосередньо в звук абсолютної серцевої тупості (минаючи звук щодо серцевої тупості) свідчить про виявлення лівої межі серця. У нормі вона розташована на рівні V міжребер'я на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії та збігається з локалізацією зовнішнього краю верхівкового поштовху.

Для того, щоб визначити ступінь рухливості серця у грудній клітці, доцільно повторити дослідження правої та лівої меж у положенні лежачи на спині, а потім на правому та лівому боці.

Рівномірне розширення меж відносної та абсолютної серцевої тупості вправо свідчить про гіпертрофію та дилатацію правого шлуночка, а вгору – про дилатацію лівого передсердя. При гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка розширюється ліва межа серця. Помірне розширення лівої межі серця може відбуватися, крім того, і за вираженої дилатації правого шлуночка. Одночасне розширення лівої та правої меж серця найчастіше свідчить про дилатацію обох шлуночків.

При накопиченні рідини в порожнині перикарда також відбувається розширення лівої та правої меж серця, нерідко, зі зникненням зони відносної серцевої тупості праворуч. Однак у разі найбільш виражене розширення правої межі серця визначається над IV, а V межреберье. Крім того, при значному випоті в порожнину перикарда ліва межа серця іноді не збігається з верхівковим поштовхом, а розташована назовні від нього.

На результати визначення перкуторних меж серця можуть впливати патологічні процеси у системі органів дихання. Для хворих на емфізему легень характерно рівномірне звуження меж зони абсолютної серцевої тупості або навіть повне її зникнення.

Рубцеве зморщування або спадання (ателектаз) ділянки легеневої тканини, що прилягає до того чи іншого відділу серця, навпаки, веде до розширення відповідної межі абсолютної серцевої тупості. Причому, якщо ці процеси в одному з легень мають поширений характер і призводять до зміщення середостіння, права і ліва межі серця зміщуються у бік поразки.

При накопиченні рідини або повітря в одній з плевральних порожнин середостіння зміщується в здоровий бік. У цьому випадку при перкусії на боці, протилежній випоту або пневмотораксу, відзначається розширення межі серця, тоді як на стороні ураження визначенню межі серця заважатимуть перкуторні феномени, спричинені патологічним процесом: тупий звук при плевральному випоті та тимпаніт – при пневмотораксі.

При проведенні перкусії в горизонтальному положенні хворого на межі серця дещо ширше, ніж при перкусії в положенні стоячи. Більше того, у положенні лежачи на боці права та ліва межі серця зміщуються у відповідну сторону на 2-3 см.

Відсутність усунення меж серця, так само як і усунення верхівкового поштовху при зміні положення тіла, вказує на наявність спайок перикарда з навколишніми тканинами. При декстрокардії межі серця проектуються на праву половину грудної клітини і є як би дзеркальне відображення вже описаних меж при лівому його розташуванні.

Визначається перкуторно лише на рівні II межреберья спочатку з одного боку від грудини, та був - з іншого. Палець-плесиметр розташовують подовжньо по серединно-ключичной лінії так, щоб його середня фаланга лежала в II межреберье. Використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують на цьому рівні до краю грудини, утримуючи палець-плесиметр в поздовжньому положенні і зміщуючи його після кожної пари ударів на 0,5-1 см до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в тупий (мал. 31) . У нормі ширина судинного пучка не виходить за краї грудини. Розширення перкуторних кордонів судинного пучка спостерігається, головним чином, у разі розширення аорти, яка становить основну його частину.

© Використання матеріалів сайту лише за погодженням з адміністрацією.

Перкусія серця – метод визначення його меж

Анатомічне положення будь-якого органу в організмі людини визначається генетично і дотримується певних правил. Так, наприклад, шлунок у переважної більшості людей знаходиться ліворуч у черевній порожнині, нирки з боків від середньої лінії в заочеревинному просторі, а серце займає положення ліворуч від серединної лінії тіла в грудній порожнині людини. Строго займане анатомічне становище внутрішніх органів необхідно їх повноцінної роботи.

Лікар під час дослідження пацієнта може імовірно визначити розташування та межі того чи іншого органу, і зробити це він може за допомогою своїх рук та слуху. Такі методи обстеження називаються перкусія (простукування), пальпація (промацування) та аускультація (вислуховування за допомогою стетоскопа).

Межі серця визначаються в основному за допомогою перкусії,коли лікар за допомогою своїх пальців "простукує" передню поверхню грудної клітки, і, орієнтуючись на різницю звуків (глухі, тупі або дзвінкі), визначає ймовірне розташування серця.

Метод перкусії часто дозволяє запідозрити діагноз ще на етапі огляду пацієнта, до призначення інструментальних методів дослідження, хоча останнім все ж таки віддається чільна роль у діагностиці захворювань серцево-судинної системи.

Перкусія – визначення меж серця (відео, фрагмент лекції)

Нормальні значення меж серцевої тупості

У нормі серце людини має конусоподібну форму, спрямоване косо вниз, та розташовується у грудній порожнині зліва. З боків і зверху серце злегка закрите невеликими ділянками легень, спереду передньою поверхнею грудної клітки, ззаду органами середостіння, і знизу діафрагмою. Невелика "відкрита" ділянка передньої поверхні серця проектується на передню грудну стінку, і саме його межі (праву, ліву і верхню) можна визначити за допомогою простукування.

межі відносної (а) та абсолютної (б) тупості серця

Перкусія проекції легень, чия тканина має підвищену легкість, супроводжуватиметься ясним легеневим звуком, а простукування області серця, чиї м'яз є більш щільною тканиною, супроводжується тупим звуком.На цьому ґрунтується визначення меж серця, або серцевої тупості – під час перкусії лікар пересуває пальці від краю передньої грудної стінки до центру, і коли ясний звук зміниться на глухий, зазначає кордон тупості.

Виділяють межі відносної та абсолютної тупості серця:

1. Межі відносної тупості серцярозташовуються по периферії проекції серця і означають краї органу, які злегка прикриті легкими, тому звук буде менш глухим (притупленим).
2. Абсолютний кордонпозначає центральну область проекції серця і утворена відкритою ділянкою передньої поверхні органу, у зв'язку з чим перкуторний звук виходить більш глухим (тупим).

Зразкові значення меж відносної серцевої тупості в нормі:

• Праву межу визначають шляхом пересування пальців уздовж четвертого міжреберного проміжку праворуч у ліву сторону, і відзначають, як правило, у 4-му міжребер'ї по краю грудини праворуч.
• Ліву межу визначають шляхом пересування пальців уздовж п'ятого міжреберного проміжку зліва до грудини і відзначають по 5-му міжребер'ю на 1.5-2 см всередину від серединно-ключичної лінії зліва.
• Верхню межу визначають шляхом пересування пальців зверху вниз міжреберними проміжками зліва від грудини і відзначають по третьому міжребер'ю зліва від грудини.

Правому кордоні відповідає правий шлуночок, лівій межі – лівий шлуночок, верхній межі – ліве передсердя. Проекцію правого передсердя за допомогою перкусії визначити неможливо через анатомічне розташування серця (не строго вертикально, а навскоси).

У дітеймежі серця змінюються зі зростанням, і досягають значень дорослої людини після 12-ти років.

Нормальні значення у дитячому віці становлять:

Причини відхилень від норми

Орієнтуючись на межі відносної серцевої тупості, яка дає уявлення про справжні межі серця, можна запідозрити збільшення тієї чи іншої серцевої порожнини при будь-яких захворюваннях:

• Зміщення праворуч(розширення) правої межі супроводжує (збільшення) або (розширення) порожнини правого шлуночка, розширення верхнього кордону- гіпертрофію або дилатацію лівого передсердя, а зміщення лівої- Відповідну патологію лівого шлуночка. Найчастіше зустрічається розширення лівої межі серцевої тупості, а найчастіше захворювання, що призводить до того, що межі серця розширені вліво - це гіпертрофія лівих відділів серця, що формується внаслідок цього.
• При рівномірному розширенні кордонівсерцевої тупості праворуч і ліворуч йдеться про одночасну гіпертрофію правого та лівого шлуночків.

До дилатації порожнин серця або гіпертрофії міокарда можуть призвести такі захворювання, як вродженого характеру (у дітей), перенесений (), міокардит (запалення серцевого м'яза), дисгормональна (наприклад, через патологію щитовидної залози або надниркових залоз), тривала артеріальна гіпертонія. Тому збільшення меж серцевої тупості може наштовхнути лікаря на думку про наявність якогось із перелічених захворювань.

Крім збільшення меж серця, зумовлених патологією міокарда, у ряді випадків спостерігається зміщення меж тупості, спричинене патологією перикарду(серцевої сорочки), та сусідніх органів – середостіння, легеневої тканини або печінки:

• До рівномірного розширення меж тупості серцячасто наводить – запальний процес перикардіальних листків, що супроводжується скупченням рідини в перикардіальній порожнині, іноді у досить великому обсязі (більше літра).
• Одностороннє розширення меж серцяу бік ураження супроводжує ателектаз легені (спадання невентильованої ділянки легеневої тканини), а у здоровий бік – скупчення рідини або повітря в плевральній порожнині (гідроторакс, пневмоторакс).
• Усунення правої межі серця в ліву сторонурідко, але все ж таки, спостерігається при тяжких ураженнях печінки (цироз), що супроводжуються значним збільшенням печінки в об'ємі та зміщення її догори.

Чи можуть виявлятися зміни меж серця клінічно?

Якщо лікар виявляє на огляді розширені або зміщені межі серцевої тупості, він повинен докладніше з'ясувати у пацієнта, чи не має деяких симптомів, специфічних для захворювань серця або сусідніх органів.

Так, для патології серцяхарактерні, в стані спокою або в горизонтальному положенні, а також, що локалізуються на нижніх кінцівках та обличчі, болі в грудній клітці, порушення ритму серця.

Легенєві захворюваннявиявляються кашлем і задишкою, а шкірний покрив набуває синюватого забарвлення (ціаноз).

Захворювання печінкиможуть супроводжуватися жовтяницею, збільшенням живота, порушеннями випорожнень та набряками.

У будь-якому випадку, розширення або усунення меж серця не є нормою, і лікар повинен звернути увагу на клінічну симптоматику у разі, якщо він виявив це явище у пацієнта з метою подальшого обстеження.

Додаткові методи обстеження

Швидше за все, після виявлення розширених меж серцевої тупості лікар призначить дообстеження – рентгенографію органів грудної клітини, (ехокардіоскопію), УЗД внутрішніх органів та щитовидної залози, аналізи крові.

Коли може знадобитися лікування?

Безпосередньо розширені чи зміщені межі серця лікувати не можна. Спочатку слід виявити причину, яка призвела до збільшення відділів серця або до усунення серця через хвороби сусідніх органів,і лише після цього призначати необхідне лікування.

У цих випадках може знадобитися хірургічна корекція вад серця, аорто-коронарне шунтування або стентування коронарних судин для попередження повторних інфарктів міокарда, а також медикаментозна терапія – гіпотензивні, ритмоуріджуючі та інші препарати для попередження прогресування.

Топографія серця – навчальна лекція (відео)

Межі серця – найважливіший показник стану здоров'я. Адже всі органи та тканини в організмі працюють спільно, і якщо відбувається збій в якомусь одному місці, запускається ланцюгова реакція змін в інших органах. Тому дуже важливо періодично проходити всі необхідні обстеження для виявлення можливих захворювань.

Становище серця – це те, що його межі. Говорячи про становище, мають на увазі місце, яке головний «мотор» організму посідає щодо інших внутрішніх органів. Згодом воно не змінюється, чого не можна сказати про межі.

Такі зміни можуть бути наслідком потовщення оболонки міокарда, збільшення повітряних пазух та непропорційного зростання м'язової маси шлуночків та передсердь. Різні захворювання призводять до того, що межі серця змінюються. Йдеться про звуження проходу артерії легень, запалення легень, недостатність тристулкового клапана, бронхіальну астму та ін.

Серце можна порівняти з мішком з м'язів, клапани якого забезпечують потік крові в потрібному напрямку: один відділ приймає венозну кров, а інший викидає артеріальну. Його будова цілком симетрична і утворена двома шлуночками та двома передсердями. Кожна з його складових виконує свою особливу функцію, залучаючи до цього численні артерії, вени та судини.

І хоча серце розташоване між правим та лівим відділами легень, на 2/3 воно зміщене вліво. Довга вісь має косе розташування зверху вниз, праворуч наліво, ззаду наперед, що з віссю всього тіла становить кут приблизно 40 градусів.

Даний орган трохи повернутий венозною половиною допереду, а лівою артеріальною - кзади. Спереду його «сусідом» є грудина та хрящова складова ребер, ззаду – орган для проходження їжі та аорта. Верхня частина збігається з хрящами третього ребра, а права локалізується між 3-м та 5-м ребрами. Ліва бере початок від третього ребра і продовжується посередині між грудиною та ключицею. Закінчення сягає правого 5-го ребра. Слід сказати, що межі серця у дітей відрізняються від кордонів у дорослих, як і пульс, кров'яний тиск та інші показники.

Метод оцінки параметрів серця

Межі серця та судинних зв'язок, а також їх розміри та місцезнаходження визначають за допомогою перкусії, яка виступає головним клінічним методом. У цьому лікар виконує послідовне вистукування областей частини тіла, у якій перебуває головний «движок» організму. Звук, що утворюється при цьому, дозволяє дати оцінку характеристикам і природі тканини під обстежуваною областю.

Дані про щільність тканини одержують на підставі висоти перкуторних шумів. Там, де щільність нижча, і звуки мають нижчу тональність, і навпаки. Низька щільність характерна для пустотілих органів або наповнених бульбашками повітря, тобто легень.

Перкусія серця визначає такий параметр, як тупість. Це область грудної клітки, де при простукуванні лікар визначає розміщення та межі серця організму.

При перкусії над ділянкою, що простукується, з'являється тупий звук, тому що цей орган складається з м'язів. Однак його з двох сторін оточують легені, та ще й частково прикривають, тому при даних діагностичних заходах над цим сегментом виникає притуплений звук, тобто формуються межі відносної тупості серця, які відповідають справжнім розмірам цього органу. При цьому прийнято виділяти відносну та абсолютну тупість серця, які оцінюються характером простукування.

Абсолютна тупість діагностується за тихої перкусії. У цьому лікар виробляє легкі постукування і визначає ту область серця, яка закрита легкими. Для встановлення відносної тупості використовується метод різких ударів, які лікар проводить простором між ребрами. Через війну лунає притуплений звук, що дозволяє визначити всю частину тіла, зайняту серцем. При цьому перший критерій, який виявляє тиха перкусія області серця, дає можливість отримати базову інформацію та поставити точний діагноз, визначивши краї серця, а другий, пов'язаний з різкими постукуваннями, постачає додаткові дані та дозволяє уточнити діагноз на підставі даних про довжину та поперечник, талію. та ін.

Як здійснюється перкусія

Спочатку характеризують межі відносної тупості серця, дають оцінку структурі органу та його поперечним величинам, потім переходять до діагностики меж абсолютної тупості серця, зв'язок судин та їх параметрів. При цьому лікар керується такими правилами:

1. Садить чи просить пацієнта підвестися, а важких обстежує лежачи.
2. Застосовує прийняте в медицині пальце-пальцеве простукування.
3. Наносить тихі поштовхи при обстеженні кордонів абсолютної тупості і тихіші - при діагностиці відносної тупості.
4. При діагностуванні меж відносної тупості простукують від ясного тону легень до притупленого. У разі абсолютної тупості від ясного тону легень до тупого.
5. При віруванні перкуторного шуму краю позначають із зовнішньої межі пальця-плессиметра.
6. Палець-плесиметр тримають паралельно діагностованим кордонам.

Оцінка меж при відносній тупості серця

Серед кордонів відзначають праву, ліву та ту, що знаходиться нагорі. Спочатку лікар діагностує правий кордон, попередньо встановивши нижню межу легені з правого флангу посередині ключиці. Потім відступають вище на один простір між ребрами і простукують цю саму лінію, прямуючи до серця і чекаючи, коли чистий тон легень перейде в притуплений. При цьому перкутуючий палець кладуть вертикально. У нормі права межа з'єднується з правим краєм грудини або відступає на 1 см назовні у бік 4-го міжребер'я.

Ліва межа відносної тупості серця поєднується з місцем між ребрами, де перед цим проводили пальпацію верхівкового поштовху. При цьому лікар має палець по вертикалі назовні щодо поштовху верхівки, але при цьому рухаючись всередину. Якщо верхівковий поштовх не прослуховується, перкусія серця здійснюється в 5-му просторі між ребрами у правий фланг від передньої лінії пахви. При цьому в нормі кордон локалізується в 5-му просторі між ребрами на відстані 1-1,5 см всередину від середини ключиці.

Діагностуючи ліву межу, проводять огляд з лівого флангу від ключиці внизу між парастернальною та стернальною рисами. При цьому лікар кладе палець-плесиметр паралельно до краю, який шукає. У нормі він узгоджується із 3-м рубом. При цьому велике значення надають становищу тіла хворого. Нижня межа серця, як і решта, зміщується на кілька сантиметрів, якщо пацієнт лежить на боці. А в положенні лежачи вони все більше, ніж стоячи. Крім того, на цей фактор впливають фази серцевої діяльності, вік, стать, індивідуальні особливості будови, ступінь наповненості органів ШКТ.

Патології, що виявляються під час діагностичних заходів

Усі аномалії прийнято розшифровувати так:

1. При видаленні лівої межі вліво і в нижню частину від серединної лінії прийнято говорити про те, що в наявності гіперфункція лівого шлуночка. Збільшення цього відділу можуть спровокувати проблеми з бронхолегеневою системою, ускладнення після перенесених інфекційних недуг та ін.
2. Розширення меж серця, причому всіх, має зв'язок із збільшенням рідини в перикарді, а це прямий шлях до серцевої недостатності.
3. Зростання кордонів у зоні судинних зв'язок може бути наслідком розширення аорти, оскільки це основний елемент, що задає параметри цієї частини.
4. Якщо межі залишаються незмінними у різних положеннях тіла, то ставлять питання про спайки перикарду та інших тканин.
5. Зсув кордонів одного краю дозволяє визначити місце розташування патології. Це особливо актуально у випадку з пневмотораксом.
6. Загальний спад меж серця може вказувати на проблеми з органами дихання, зокрема, емфізему легень.
7. Якщо межі синхронно розширюються праворуч і ліворуч, то можна говорити про збільшення шлуночків, спровоковане гіпертонічною хворобою. Така сама картина розвивається і у разі кардіопатії.

Перкусію серця обов'язково поєднують з аускультацією. У цьому лікар вислуховує тони клапанів з допомогою фонендоскопа. Знаючи, в яких місцях вони повинні вислуховуватись, можна повніше описати картину захворювання та дати порівняльний аналіз.

Пропедевтика внутрішніх хвороб А. Ю. Яковлєва

6. Зміна меж серця

6. Зміна меж серця

Відносна тупість серця- область серця, що проеціюється на передню грудну стінку, частково прикрита легкими. При визначенні меж відносної тупості серця визначається притуплений перкуторний звук.

Права межа відносної тупості серця утворена правим передсердям і визначається на 1 см назовні від правого краю грудини. Ліва межа відносної тупості утворена вушком лівого передсердя та частково лівим шлуночком. Вона визначається на 2 см досередини від лівої серединноключичной лінії, в нормі в V міжребер'ї. Верхня межа розташована в нормі на ІІІ ребрі. Діаметр відносної тупості серця становить 11-12 см.

Абсолютна тупість серця- область серця, що щільно прилягає до грудної стінки і не прикрита легеневою тканиною, тому перкуторно визначається абсолютно тупий звук. Для визначення абсолютної тупості серця застосовується методика тихої перкусії. Межі абсолютної тупості серця визначають, виходячи із меж відносної тупості. По тим самим орієнтирам продовжують перкутувати до появи тупого звуку. Права межа відповідає лівому краю грудини. Ліва межа розташована на 2 см досередини від межі відносної тупості серця, тобто на 4 см від лівої серединноключичної лінії. Верхня межа абсолютної тупості серця розташована на IV ребрі.

При гіпертрофії лівого шлуночка ліва межа серця зміщується латерально, тобто на кілька сантиметрів вліво від лівої серединно-ключичної лінії та вниз.

Гіпертрофія правого шлуночка супроводжується усуненням правої межі серця латерально, тобто.

вправо, а при зміщенні лівого шлуночка виникає усунення лівої межі серця. Загальне збільшення серця (воно пов'язане з гіпертрофією та дилатацією серцевих порожнин) супроводжується зміщенням верхньої межі вгору, лівою – латерально та вниз, правою – латерально. При гідроперикард – накопиченні рідини в порожнині перикарда – виникає збільшення меж абсолютної тупості серця.

Діаметр серцевої тупості становить 12-13 см. Ширина судинного пучка - 5-6 см.

Після перкусії необхідно провести пальпаторне визначення верхівкового поштовху – він відповідає лівій межі відносної тупості серця. У нормі верхівковий поштовх розташований лише на рівні V межреберья на 1–2 див усередині від лівої срединноключичной лінії. При гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка, що формує верхівковий поштовх, його локалізація та основні якості змінюються. До таких якостей відносять ширину, висоту, силу та резистентність. Серцевий поштовх у нормі не пальпується. При гіпертрофії правого шлуночка він пальпується ліворуч від грудини. Тремтіння грудної клітки при пальпації - "котяче муркотіння" - характерне для пороків серця. Це діастолічне тремтіння над верхівкою при мітральному стенозі та систолічне тремтіння над аортою при аортальному стенозі.