Ортоперкусія серця по Курлову. Нормальні контури серця, патологічні зміни. Нормальна конфігурація серця

Серце людини є одним із найдосконаліших органів тіла, який виконує важливі функції в організмі. Воно має неймовірну потужність, переганяючи за добу по артеріях і малих кровоносних судинах велику кількість крові. Серце - це мотор у людському тілі. І з цим важко не погодитись. Але мало хто знає, що є конфігурація серця. Перш ніж розглядати це питання, потрібно приділити увагу тому, що є органом, і які його функції в організмі людини.

Опис органу та його функції

Серце є порожнистим органом, що складається з м'язів. За допомогою ритмічних скорочень він забезпечує рух крові судинами. Порожнину органу поділено кілька основних частин. і передсердя утворюють так зване артеріальне серце, а праві шлуночок та передсердя – венозне серце. Головна функція органу - забезпечення безперервного кровотоку, тому він переганяє кров по всьому організму, насичуючи тканини та органи киснем та поживними речовинами.

Форма серця

Розміри та конфігурація серця залежать від будови тіла, грудної клітки, дихальної діяльності, а також положення тіла. Також впливає структурні наслідки захворювань серця. Конфігурація залежить від віку, статі, здоров'я тієї чи іншої людини. Які параметри органу:

• Довжина дорослого органу може становити від 10 до 15 см, в середньому цей показник не перевищує 12 см.
• Ширина основи може бути від 8 до 11 см, у середньому 10 см.
• Переднезадній розмір становить середньому 7 див, але може спостерігатися від 6 до 8,5 див.

Важливим пунктом діагностики виступає з'ясування розмірів та визначення зміни серця. Вони мають бути перевірені всіма можливими методамидіагностики Завдяки цьому у фахівців з'являється можливість поставити правильний діагноз при різних захворюванняхцього органу.

Нормальна конфігурація серця

Людське серце представлене у вигляді конуса, трохи здавленого. Верх органу закруглений і звернений вниз, вперед та вліво. У людини серце розташовується несиметрично: 2/3 його частини знаходяться ліворуч від середини тіла, решта розміщена праворуч від серединної площини. Інше його розміщення вважається відхиленням від норми.

Перегородка, яка розділяє шлуночки та передсердя, розташовується у здорової людини між сагітальною та фронтальною площиною. На фронтальній площині розміщено праве передсердя та шлуночок, легенева артерія та дуга аорти, а також частина лівого шлуночка. Позаду органу розташовується інша частина лівого шлуночка і ліве передсердя, а також частина правого шлуночка. По статурі людини і формі його грудної клітки роблять висновки про те, які у нього розміри і чи нормальна конфігурація серця.

Визначення форми серця

У процесі діагностики визначають місце розташування правого та лівого контуру органу. Де вони мають бути видно? Правий контур повинен спостерігатися у верхній частині грудної клітки від першого міжребер'я до 3-го третього ребра, а лівий контур представлений першим і другим міжребер'ям, лівим передсердям і далі вниз вузькою смужкою лівого шлуночка.

Після того як визначено конфігурацію серця, проводиться вимірювання довжини і поперечника. Що це таке? Довжина є відстань від верхньої точки лівого контуру і вершиною правого кардіовазального кута. Зазвичай у чоловіків він становить 13 см, а у жінок - 12 см. Поперечник вимірюється відстанню від найвіддаленішої точки правого та лівого контурів до середньої лінії серця. У чоловіків він дорівнює 11 см, у жінок - 10. Далі між діаметром і довжиною вимірюється кут нахилу органу, який дає можливість говорити про його положення:

• на серединне розташування вказує нахил від 30 до 50 градусів,
• на горизонтальне розташування - від 30 градусів і менше,
• на вертикальне розташування – від 60 градусів і більше.

Визначення контурів серця в людини дає можливість зробити висновки про причини, що спричинили їх зміну.

Зміна конфігурації серця

У патології існує опис п'яти змін форми та положення серця. Розглянемо докладніше кожен із них:

1. Аортальна конфігурація серця спостерігається у людини при сильній гіпертрофії лівого шлуночка. Таке явище характеризується зсувом нижньої частини лівого контуру назовні. Діаметр і довгик при цьому збільшуються, а кут нахилу зменшується. Ці зміни спостерігаються при пороках клапана аорти, стенозі аортного гирла, гіпертонії, а також кардіоміопатії.
2. Кулясте серце виникає в результаті гіпертрофії правого шлуночка. Зміни спричиняють дефект перегородки. Відбувається зсув нижньої частини правого контуру назовні. Діаметр і кут нахилу збільшуються, довгик залишається в нормі. Подібні зміни можуть бути вродженими та спостерігатися при перикардиті, дефекті перегородки міжшлуночкової, звуженні легеневої артерії та при трикамерному серці. Також такий орган часто виявляється у спортсменів, а також у дітей та підлітків.
3. Мітральна конфігурація серця спостерігається у людей, які мають мітральний стеноз. У них відбувається гіпертрофія лівого передсердя та правого шлуночка, внаслідок чого відзначається зсув нижньої частини правого контуру назовні. Кут нахилу і діаметр при цьому збільшуються, довгик залишається в нормі. Такі зміни також спостерігаються при вадах мітрального клапана, діастолічної функції міокарда.
4. Бичаче серце властиве людям, які мають сильне збільшення всіх серцевих камер. Це відбувається за наявності вад серця та дилатаційної кардіоміопатії.
5. Трапецієподібна конфігурація серця спостерігається тоді, коли накопичується в порожнині перикарда рідина. У цьому випадку відбувається зсув нижньої частини лівого та правого контурів назовні. Також порожнина може містити повітря за наявності абсцесу або пухлини, що розпадається. Такі явища часто спостерігаються при різних серцево-судинних захворюваннях. Це може бути ожиріння, перикардит, міокардит, кардіосклероз та інше. У деяких випадках така конфігурація відзначається у дітей із високо розташованою діафрагмою. І тут це вважається нормою.

Зміна діаметра

Поперечник є складовою двох поперечних розмірів органу (правого, лівого). Так, конфігурація серця у здорової людини передбачає його наявність, а також розмір цієї частини рівний від 11 до 13 см. Параметр правий вимірюється відстанню від правого кордону до передньої серединної лінії. Він повинен становити у нормі 3 або 4 см.

Розмір лівий визначається відстанню від лівої межі до передньої серединної лінії. Він повинен у нормі становити 8 або 9 см. Збільшення правого розміру діаметра виникає при патології, що супроводжується дилатацією правих передсердя та шлуночка. Також до розвитку патології наводить перикардит. Зміна лівого розміру діаметра виникає при порушеннях, що супроводжуються дилатацією лівого шлуночка.

Зміна судинного пучка

Серцеві контури, що визначаються у другому міжребер'ї з усіх боків, відповідають розміру судинного пучка. У здорової людини його права частинапроходить правою межею грудини. На завершення судинного пучка утворюється аорту. Ліва межа проходить лівим краєм грудини. Тут на завершення судинного пучка утворюється легеневою артерією. Ширина ділянки становить 5 або 6 см. Збільшення його розміру відбувається при розвитку атеросклерозу і аневризмі аорти, при цьому змінюється і конфігурація серця.

Інші причини зміни судинного пучка пов'язані із захворюваннями, що супроводжуються появою додаткової тканини. Це може бути, наприклад, зоб, збільшення лімфавузлів, первинних пухлин або метастаз. Розширення пучка судинного з'являється при атеросклерозі аорти, аневризмі аорти, розширенні легеневої артерії, збільшенні артеріального тиску.

Рентгенодіагностика

Форма такого органу, як серце, має значення. Тому нерідко проводиться його рентгенодіагностика. Найчастіші серцеві захворювання – це вади, патологія міокарда. Такі порушення призводять до того, що зміни серця на рентгенограмі змінюються. Це сприяє постановці точного діагнозу, що є основним при призначенні відповідного лікування. Діагностика дає можливість вирішувати питання щодо оцінки перфузії міокарда при серцевих захворюваннях.

Вивчення конфігурації серця є сьогодні актуальною проблемою. Сучасні методидіагностики дають можливість виявити навіть незначні зміни у розмірах та розташування органу, які можуть призвести до різних ускладнень. При проведенні рентгенограми аналізується виразність дуг, що утворюють краї серцево-судинного пучка, а також їх розмежування за лівим контуром. Якщо конфігурація серця в нормі, то для діагностики порушень в організмі проводиться селедування інших органів.

На завершення

Таким чином, зміна меж органу обумовлюється наявністю різних серцевих і судинних захворювань. Сюди відносять, наприклад, аортальні серцеві вади, серцева недостатність, пневмоторакс, міогенна дилатація та інше. Також зміна конфігурації може бути наслідком астенічного типу статури. Сучасні діагностичні методи дозволяють встановити точний діагноз, щоб призначити ефективне лікуваннярізних серцевих захворювань.

Перкусія - основний клінічний метод визначення меж серця та судинного пучка, їх розмірів та положення. При перкусії над областю серця виникає тупий звук, тому що серце - м'язовий орган. Але серце з двох боків оточене легкими та частково прикрите ними, тому при перкусії над цією частиною виникає притуплений звук, тобто відносна тупість серця , Визначення якої відповідає істинним розмірам серця.

Тупість, яка визначається при перкусії над ділянкою передньої поверхні серця, не прикритого легкими, називається абсолютною тупістю серця та утворена правим шлуночком.

Порядок проведення перкусії серця.

Спочатку визначають межі відносної тупості серця, конфігурації серця та вимірюють його поперечний розмір, потім - межі абсолютної тупості серця, судинного пучка та його розміри.

Загальні правила перкусії серця.

(1) положення хворого – сидячи або стоячи, у важких хворих – лежачи;

(2) застосовується посередня пальце-пальцева перкусія;

(3) сила перкуторного удару при перкусії меж відносної тупості – тиха, абсолютної тупості – тиша;

(4) перкутують від ясного легеневого звуку до притупленого при визначенні меж відносної тупості, і від ясного легеневого звуку до тупого при визначенні меж абсолютної тупості;

(5) при отриманні зміни перкуторного звуку кордон відзначають по зовнішньому (зверненому до легких) краю пальця-плесиметра;

(6) палець-плесиметр встановлюється паралельно шуканим кордонам. Визначення меж відносної тупості серця.

Виділяють праву, верхню та ліву межі серця. При визначенні відносної тупості серця спочатку визначають праву межу, попередньо визначивши нижню межу правої легені по серединно-ключичній лінії. Потім піднімаються одне межреберье вище (IV) і перкутують від средне-ключичной лінії у напрямку серцю до переходу ясного легеневого звуку в притуплений, у своїй палець-плессиметр розташовується вертикально. У нормі права межа знаходиться по правому краю грудини або на 1 см назовні від нього в 4-му міжребер'ї. Ліва межа відносної тупості серця визначається тому межреберье, де попередньо пальпується верхівковий поштовх. При цьому палець-плесиметр розташовують вертикально назовні від верхівкового поштовху і переміщують досередини. Якщо верхівковий поштовх не пальпується, перкусію проводять у 5-му міжребер'ї від передньої пахвової лінії вправо. У нормі межа відносної тупості серця розташовується в 5-му міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від серединно-ключичної лінії.

При визначенні верхньої межі відносної тупості серця перкусія проводиться ліворуч від ключиці вниз між стернальною та парастернальною лініями, палець-плесиметр розташовується паралельно шуканій межі. У нормі верхня межа розташовується на III ребрі.

Визначивши межі відносної тупості серця вимірюють його поперечний розмір. Для цього лінійкою вимірюють відстань від крайніх точок відносної тупості серця до серединної передньої лінії. У нормі відстань від правої межі відносної тупості (4-е міжребер'я) до передньої серединної лінії дорівнює 3-4 см, від лівої (5-е міжребер'я) - 8-9 см, сума цих величин становить поперечний розмір серця (11-13 см ).

Межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі

У діагностичному плані має значення усунення меж відносної тупості серця та зміна його поперечних розмірів.

Усунення меж відносної тупості, пов'язане з позасерцевими причинами(1) межа відносної тупості серця зміщується вгору та в бічні сторони (горизонтальне положення серця) при високому стоянні діафрагми (гіперстенічний тип статури, метеоризм, значний асцит), поперечний розмір серця при цьому збільшується;

(2) межі відносної тупості серця зміщуються вниз з одночасним зменшенням поперечного розміру при низькому стоянні діафрагми (астенічний тип статури, спланхноптоз) - вертикальне положення серця;

(3) при зміні положення тіла межі відносної тупості серця зміщуються: у положенні на лівому боці на 3-4 см вліво, правому - на 1,5-2 см вправо;

(4) за наявності в плевральній порожнині ексудату або газу пухлини середостіння кордону відносної тупості серця зміщуються у бік, протилежний від ураження; при обтураційному ателектазі легені, спайках між плеврою та середостінням – у бік поразки.

Зміщення меж відносної тупості, пов'язане із серцевими причинами(1) зміщення межі відносної тупості вправо обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка при недостатності 3-стулкового клапана, звуження гирла легеневої артерії, при захворюваннях, що супроводжуються легеневою гіпертензією, мітральному стенозі;

(2) зміщення межі відносної тупості вліво відбувається при дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка при гіпертонічної хвороби, аортальні вади серця, атеросклероз, аневризм висхідного відділу аорти etc.;

(3) зміщення межі відносної тупості вгору та вліво обумовлено значним розширенням лівого передсердя при мітральному стенозі, недостатності мітрального клапана;

(4) зміщення межі відносної тупості в обидві сторони ("бичаче серце") може бути обумовлене кількома причинами: ураженням м'яза серця при міокардитах, міокардіосклерозі, дилатаційної кардіоміопатії; одночасним збільшенням лівого та правого шлуночків та лівого передсердя при поєднаних клапанних пороках серця; при скупченні рідини в ділянці перикарда (ексудативний перикардит) форма тупості нагадує трикутник або трапецію, звернену основою донизу;

Зменшення розмірів відносної тупості відбувається при опущенні діафрагми, емфіземі легень, пневмотораксі. У разі серце як зміщується вниз, а й приймає більш вертикальне положення - висяче чи крапельне серце.

Визначення меж абсолютної тупості серця.

Праву межу абсолютної тупості визначають, встановивши палець-плесиметр вертикально в IV міжребер'ї назовні від межі відносної тупості і пересуваючи його вліво до появи тупого звуку (використовують тишу перкусію). У нормі вона розташована лівим краєм грудини.

Ліва межа абсолютної тупості визначається по V межребер'ю. Палець-плесиметр встановлюють кілька назовні від лівої межі відносної тупості, переміщують його до появи тупого звуку. У нормі ліва межа абсолютної тупості розташована на 1-1,5 см досередини від межі відносної тупості або збігається з нею.

Для визначення верхньої межі абсолютної тупості палець-плесиметр розташовують назовні від верхньої межі відносної тупості, пересуваючи його вниз між стернальною та парастернальною лініями. У нормі вона розташовується на 4-му ребрі.

Збільшення абсолютної тупостісерця у здорових людейспостерігається за високого стояння діафрагми. У момент глибокого видиху, при нахилах верхньої частини тулуба вперед відбувається зміщення назовні передніх країв легень, що збільшує площу абсолютної тупості серця.

Такі зміни, як пневмосклероз, обтураційний ателектаз, спайковий процеспризводять до збільшення абсолютної тупості серця за рахунок усунення її кордонів у бік поразки. За наявності в плевральній порожнині рідини або газу межі абсолютної тупості серця зміщуються у бік, протилежний до ураження. Збільшення меж абсолютної тупості серця також може бути обумовлено за рахунок гіпертрофії та дилатації правого шлуночка.

Зменшення абсолютної тупостісерця у фізіологічних умовах виявляється при глибокому вдиху. До екстракардіальних причин можна віднести емфізему легень, напад бронхіальної астми, низьке стояння діафрагми (спланхноптоз).

Визначення меж судинного пучка.

Судинний пучок утворюють праворуч верхня порожниста вена і дуга аорти, ліворуч - легенева артерія.

Межі судинного пучка визначаються у 2-му межребер'ї тихою перкусією. Палець-плесиметр ставлять у друге міжребер'я праворуч по серединно-ключичній лінії паралельно очікуваної тупості, тихо перкутуючи, поступово пересувають його до грудини до появи притупленого звуку. Кордон відзначають на боці пальця, зверненої до ясного звуку. Так само роблять перкусію зліва. У нормі розмір діаметра судинного пучка дорівнює 6 див.

Розширення тупості судинного пучка може спостерігатися при пухлинах середостіння, збільшенні вилочкової залози. Збільшення тупості у II міжребер'ї праворуч має місце при розширенні аорти, вліво - при розширенні легеневої артерії.

Конфігурація серця.

Після визначення меж відносної тупості (праворуч у 4 і 3 міжребер'ях, зліва - у 5, 4 і 3 міжребер'ях) і судинного пучка у другому міжребер'ї всі отримані точки з'єднують, отриманий контур дає уявлення про конфігурацію серця, оцінка якої має важливе значення, особливо при діагностики вад серця.

Правий контур утворений: до III ребра - верхньою порожнистою веною і висхідною аортою, 3-4 міжребер'я - правим передсердям. Лівий контур: II міжребер'я – судинний пучок (ліва частина дуги аорти, потім – легеневий стовбур); III міжребер'я – вушко лівого передсердя, IV-V міжребер'я – лівий шлуночок серця. За лівим контуром відносної тупості серця виявляється кут, утворений судинним пучком і контуром лівого шлуночка, вершина кута – вушко лівого передсердя – це талія серця.

У нормі цей кут тупий. При різних захворюваннях серця він може бути згладжений, при цьому серце приймає мітральну конфігурацію за рахунок збільшення лівого передсердя та вибухання вушка лівого передсердя, легеневого стовбура та лівої легеневої артерії (мітральні вади серця).

Кут виражений рахунок збільшення лівого шлуночка - аортальна конфігурація (аортальні вади, гіпертонічна хвороба).

Конфігурація залежить також від статури, висоти стояння діафрагми та від супутніх захворювань легень та середостіння.

Повне уявлення про конфігурацію серця, його розміри та положення можна отримати рентгенологічним та ехокардіографічним методами.

У здорових людей при аускультації серця вислуховуються два тони:

1) I тон – систолічний- краще вислуховується у верхівки серця, складається з:

а) клапанний компонент - коливання стулок АВ клапанів у фазу ізометричної напруги. Визначається:

1) швидкістю скорочення шлуночків (>v, звучніше I тон)

2) положенням стулок АВ клапанів та кровонаповненням шлуночків до початку систоли

б) м'язовий компонент - коливання міокарда шлуночків у фазу ізометричної напруги.

в) судинний компонент - коливання початкових відрізків аорти та легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання

г) передсердний компонент - коливання передсердь, що скорочуються.

У нормі і коливання систоли передсердь, і коливання систоли шлуночків сприймаються як один тон.

За характером I тон нижчий і триваліший, ніж II.

Гучність I тону залежить від:

а) від герметичності камери шлуночків у період ізоволюметричного скорочення (від густини змикання АВ клапанів)

б) від швидкості скорочення шлуночків у фазу ізоволюметричного скорочення, яка залежить від

1) скорочувальної здатності міокарда

2) величиною систолічного обсягу шлуночка: чим більше наповнений шлуночок, тим менша швидкість його скорочення

в) від густини структур, що беруть участь у коливальних рухах (від густини АВ клапанів)

г) від положення стулок АВ клапанів безпосередньо перед початком фази ізоволюметричного скорочення (залежить від тривалості інтервалу PR на ЕКГ)

2) II тон – діастолічний- краще вислуховується біля основи серця, складається з:

а) клапанний компонент - коливання стулок напівмісячних клапанів аорти та легеневого стовбура при їх захлопуванні на початку діастоли

б) судинний компонент - коливання стінок аорти та легеневого стовбура.

За характером II тон вищий і менш тривалий, ніж I.

NB! Аортальний компонент майже завжди й у нормі, і за патології передує пульмональному, т.к. аортальний клапан закривається трохи раніше за клапан легеневої артерії.

NB! Для розмежування I та II тону: I тон збігається з верхівковим поштовхом та з пульсом аорти та сонної артерії.

Гучність II тону залежить від:

а) від герметичності закриття напівмісячних клапанів

б) від швидкості закриття та коливань цих клапанів протягом протодіастолічного періоду, яка залежить від:

1) рівня АТ у магістральній судині

2) швидкості розслаблення міокарда шлуночків

в) від щільності структур, що беруть участь у коливальних рухах (від щільності напівмісячних клапанів)

г) від положення стулок напівмісячних клапанів безпосередньо перед початком протодіастолічного періоду

Відмітні ознаки І та ІІ тонів:

3) ІІІ тон - коливання при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь під час діастоли (через 0,12-0,15 з початку II тону)

4) IV тон - Швидке наповнення шлуночків в кінці діастоли за рахунок активного скорочення передсердь.

III і IV тони гаразд вислуховуються лише в а) дітей б) молодих худорлявих людей. Чітко реєструються на ФКН.

NB! Виявлення III і IV тонів у людей похилого віку – свідчення важкого поразки міокарда.

Проекції та точки аускультації клапанів серця.

Правила аускультації серця :

1. У приміщенні, в якому проводиться аускультація, має бути тихо та тепло.

2. Положення хворого горизонтальне та вертикальне, при необхідності аускультація проводиться після фізичного навантаження.

NB! Звукові явища, пов'язані з патологією мітрального клапана, краще вислуховувати в положенні на лівому боці, а аортального – у вертикальному і дещо нахиленому вперед положенні піднятими вгору руками або в положенні лежачи на правому боці.

3. Вислуховування серця відбувається як при спокійному поверхневому диханні пацієнта, так і при затримці дихання після максимального видиху.

4. Для синхронізації звукових явищ з фазами систоли та діастоли необхідно одночасно лівою рукою пропальпувати праву сонну артеріюпацієнта, пульсація якої практично збігається із систолою шлуночків.

5. Порядок аускультації серця наступний:

1) на верхівці серця – точка аускультації мітрального клапана

2) у II міжребер'ї праворуч від грудини – т.ч. аортального клапана

3) у II міжребер'ї ліворуч від грудини – т.а. клапана легеневої артерії

4) біля основи мечовидного відростка, і зліва і праворуч від нього – т.а. тристулкового клапана

5) IV межреберье – точка Боткіна-Ерба – додаткова т.а. аортальний клапан.

Зміни тонів серця проявляються в:

1) ослаблення чи посилення звучності одного чи обох тонів

2) зміна тривалості тонів

3) поява роздвоєння чи розщеплення тонів

4) виникнення додаткових тонів

Тому дуже важливо періодично проходити всі необхідні обстеження для виявлення можливих захворювань.

Становище серця – це те, що його межі. Говорячи про становище, мається на увазі місце, яке головний «мотор» організму займає щодо інших внутрішніх органів. Згодом воно не змінюється, чого не можна сказати про межі.

Такі зміни можуть бути наслідком потовщення оболонки міокарда, збільшення повітряних пазух та непропорційного зростання м'язової масишлуночків та передсердь. Найкращі різні захворюванняпризводять до того, що межі серця змінюються. Йдеться про звуження проходу артерії легень, запалення легень, недостатність тристулкового клапана, бронхіальній астміта ін.

Анатомія серця

Серце можна порівняти з мішком з м'язів, клапани якого забезпечують потік крові в потрібному напрямку: один відділ приймає венозну крова інший викидає артеріальну. Його будова цілком симетрична і утворена двома шлуночками та двома передсердями. Кожна з його складових виконує свою особливу функцію, залучаючи до цього численні артерії, вени та судини.

Положення серця у грудній клітці людини

І хоча серце розташоване між правим та лівим відділами легень, на 2/3 воно зміщене вліво. Довга вісь має косе розташування зверху вниз, праворуч наліво, ззаду наперед, що з віссю всього тіла становить кут приблизно 40 градусів.

Даний орган трохи повернутий венозною половиною допереду, а лівою артеріальною - кзади. Спереду його «сусідом» є грудина та хрящова складова ребер, ззаду – орган для проходження їжі та аорта. Верхня частиназбігається з хрящами третього ребра, а права локалізується між 3-м та 5-м ребрами. Ліва бере початок від третього ребра і продовжується посередині між грудиною та ключицею. Закінчення сягає правого 5-го ребра. Слід сказати, що межі серця у дітей відрізняються від кордонів у дорослих, як і пульс, кров'яний тиск та інші показники.

Метод оцінки параметрів серця

Межі серця та судинних зв'язок, а також їх розміри та місцезнаходження визначають за допомогою перкусії, яка виступає головним клінічним методом. У цьому лікар виконує послідовне вистукування областей частини тіла, у якій перебуває головний «движок» організму. Звук, що утворюється при цьому, дозволяє дати оцінку характеристикам і природі тканини під обстежуваною областю.

Дані про щільність тканини одержують на підставі висоти перкуторних шумів. Там, де щільність нижча, і звуки мають нижчу тональність, і навпаки. Низька щільністьхарактерна для пустотілих органів або наповнених бульбашками повітря, тобто легень.

При перкусії над ділянкою, що простукується, з'являється тупий звук, тому що цей орган складається з м'язів. Однак його з двох сторін оточують легені, та ще й частково прикривають, тому при даних діагностичних заходах над цим сегментом виникає притуплений звук, тобто формуються межі відносної тупості серця, які відповідають справжнім розмірам цього органу. При цьому прийнято виділяти відносну та абсолютну тупість серця, які оцінюються характером простукування.

Перкусія визначення меж

Абсолютна тупість діагностується за тихої перкусії. У цьому лікар виробляє легкі постукування і визначає ту область серця, яка закрита легкими. Для встановлення відносної тупості використовується метод різких ударів, які лікар проводить простором між ребрами. Через війну лунає притуплений звук, що дозволяє визначити всю частину тіла, зайняту серцем. При цьому перший критерій, який виявляє тиха перкусія області серця, дає можливість отримати базову інформацію та поставити точний діагноз, визначивши краї серця, а другий, пов'язаний з різкими постукуваннями, постачає додаткові дані та дозволяє уточнити діагноз на підставі даних про довжину та поперечник, талію. та ін.

Як здійснюється перкусія

Спочатку характеризують межі відносної тупості серця, дають оцінку структурі органу та його поперечним величинам, потім переходять до діагностики меж абсолютної тупості серця, зв'язок судин та їх параметрів. При цьому лікар керується такими правилами:

1. Садить чи просить пацієнта підвестися, а важких обстежує лежачи.
2. Застосовує прийняте в медицині пальце-пальцеве простукування.
3. Наносить тихі поштовхи при обстеженні кордонів абсолютної тупості і тихіші - при діагностиці відносної тупості.
4. При діагностуванні меж відносної тупості простукують від ясного тону легень до притупленого. У разі абсолютної тупості від ясного тону легень до тупого.
5. При віруванні перкуторного шуму краю позначають із зовнішньої межі пальця-плессиметра.
6. Палець-плесиметр тримають паралельно діагностованим кордонам.

Оцінка меж при відносній тупості серця

Серед кордонів відзначають праву, ліву та ту, що знаходиться нагорі. Спочатку лікар діагностує правий кордон, попередньо встановивши нижню межу легені з правого флангу посередині ключиці. Потім відступають вище на один простір між ребрами і простукують цю саму лінію, прямуючи до серця і чекаючи, коли чистий тон легень перейде в притуплений. При цьому перкутуючий палець кладуть вертикально. У нормі права межа з'єднується з правим краєм грудини або відступає на 1 см назовні у бік 4-го міжребер'я.

Схема меж відносної та абсолютної тупості серця

Ліва межа відносної тупості серця поєднується з місцем між ребрами, де перед цим проводили пальпацію верхівкового поштовху. При цьому лікар має палець по вертикалі назовні щодо поштовху верхівки, але при цьому рухаючись всередину. Якщо верхівковий поштовх не прослуховується, перкусія серця здійснюється в 5-му просторі між ребрами у правий фланг від передньої лінії пахви. При цьому в нормі кордон локалізується в 5-му просторі між ребрами на відстані 1-1,5 см всередину від середини ключиці.

Діагностуючи ліву межу, проводять огляд з лівого флангу від ключиці внизу між парастернальною та стернальною рисами. При цьому лікар кладе палець-плесиметр паралельно до краю, який шукає. У нормі він узгоджується із 3-м рубом. При цьому велике значення надають становищу тіла хворого. Нижня межа серця, як і решта, зміщується на кілька сантиметрів, якщо пацієнт лежить на боці. А в положенні лежачи вони все більше, ніж стоячи. Крім того, на цей фактор впливають фази серцевої діяльності, вік, стать, індивідуальні особливостібудови, ступінь наповненості органів шлунково-кишкового тракту.

Патології, що виявляються під час діагностичних заходів

Усі аномалії прийнято розшифровувати так:

1. При видаленні лівої межі вліво та в нижню частинувід серединної лінії прийнято говорити про те, що в наявності гіперфункція лівого шлуночка. Збільшення цього відділу можуть спровокувати проблеми з бронхолегеневою системою, ускладнення після перенесених інфекційних недуг та ін.
2. Розширення меж серця, причому всіх, має зв'язок із збільшенням рідини в перикарді, а це прямий шлях до серцевої недостатності.
3. Зростання кордонів у зоні судинних зв'язок може бути наслідком розширення аорти, оскільки це основний елемент, що задає параметри цієї частини.
4. Якщо межі залишаються незмінними у різних положеннях тіла, то ставлять питання про спайки перикарду та інших тканин.
5. Зсув кордонів одного краю дозволяє визначити місце розташування патології. Це особливо актуально у випадку з пневмотораксом.
6. Загальний спад меж серця може вказувати на проблеми з органами дихання, зокрема, емфізему легень.
7. Якщо межі синхронно розширюються праворуч і ліворуч, то можна говорити про збільшення шлуночків, спровоковане гіпертонічною хворобою. Така сама картина розвивається і у разі кардіопатії.

Перкусію серця обов'язково поєднують із аускультацією. У цьому лікар вислуховує тони клапанів з допомогою фонендоскопа. Знаючи, в яких місцях вони повинні вислуховуватись, можна повніше описати картину захворювання та дати порівняльний аналіз.

Інформація на сайті надана виключно з ознайомлювальною метою і не є керівництвом до дії. Не займайтеся самолікуванням. Проконсультуйтеся зі своїм лікарем.

При визначенні меж відносної тупості серця спочатку встановлюють праву межу, потім ліву, потім верхню.

Для виявлення правої межі відносної тупості серця по правій серединно-ключичній лінії встановлюють верхню межу абсолютної тупості печінки (або нижню межу легені), яка в нормі знаходиться у VI міжребер'ї (рис. 39 а). Після цього, піднявшись вгору до IV міжребер'я (щоб уникнути печінкової тупості, що маскує серцеву тупість), палець-плесиметр розташовують паралельно шуканій межі і пересувають у напрямку до серця по IV міжреберному проміжку (рис. 39, б). Зміна перкуторного звуку від ясного легеневого до притупленого вкаже досягнення межі відносної тупості серця. Необхідно зауважити, що палець-плесиметр щоразу слід пересувати на невелику відстань, щоб не пропустити межі серцевої тупості. Перша поява притуплення вказує на те, що внутрішній край пальця переступив через кордон і знаходиться вже в межах серця. Праву межу відзначають із зовнішнього краю пальця, зверненого до ясного перкуторного звуку. Вона утворюється правим передсердям і в нормі знаходиться в IV міжребер'ї, на 1 -1,5 см виступаючи за межі правого краю грудини.

Мал. 39. Визначення меж відносної тупості серця:

а - попередній етап (встановлення верхньої межі абсолютної тупості печінки);

б, в, г - визначення відповідно до правої, лівої та верхньої меж;

д - розміри діаметра відносної тупості серця.

Перед встановленням лівої межі відносної тупості серця необхідно визначити верхній поштовх (див. рис. 38), який служить орієнтиром. Якщо його не вдається виявити, перкусію виробляють у V міжребер'ї починаючи від передньої пахвової лінії у напрямку до грудини. Палець-плесиметр розташовують паралельно шуканій межі і, переміщуючи його, наносять перкуторні удари середньої сили до появи притуплення. Позначку лівої межі відносної тупості ставлять по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненому до ясного перкуторного звуку. У нормі вона утворюється лівим шлуночком, знаходиться в V міжребер'ї на відстані 1-1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії (рис. 39, в) і збігається з верхівковим поштовхом.

При визначенні верхньої межі відносної тупості серця (мал. 39, г) палець-плесиметр ставлять біля лівого краю грудини паралельно ребрам і, переміщуючи його вниз міжреберними проміжками, завдають ударів середньої сили до появи притуплення. Позначку ставлять по верхньому краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного перкуторного звуку. Верхня межа відносної тупості серця утворюється контуром легеневої артерії та вушком лівого передсердя і в нормі розташовується на III ребрі по лівій навкологрудинної лінії.

У нормі відстань від правої межі відносної тупості до передньої серединної лінії становить 3-4 см, а від лівої - 8-9 см. Сума цих відстаней (11-13 см) є розмірами діаметра відносної тупості серця (рис. 39, д) .

Межі відносної тупості серця можуть залежати від ряду факторів екстракардіального, так і кардіального характеру. Наприклад, в осіб астенічної статури внаслідок низького стояння діафрагми серце приймає вертикальніше положення (висить «крапельне» серце) і межі відносної тупості його зменшуються. Це ж спостерігається під час опущення внутрішніх органів. У гіперстеніків через зворотні причини (вище стояння діафрагми) серце приймає горизонтальне положення і межі відносної тупості його, особливо ліва, збільшуються. При вагітності, метеоризмі, асциті межі відносної тупості серця також зростають.

Зміщення меж відносної тупості серця, що залежить від величини самого серця, відбувається в першу чергу за рахунок збільшення (дилятація) його порожнин і лише певною мірою обумовлюється потовщенням (гіпертрофія) міокарда. Це може відбуватися у всіх напрямках. Однак значному розширенню серця та його порожнин вперед заважає опір грудної стінки, а вниз – діафрагми. Тому розширення серця можливе головним чином назад, вгору і в сторони. Але перкусією виявляється лише розширення серця вправо, вгору та вліво.

Збільшення правої межі відносної тупості серця найчастіше спостерігається при розширенні правого шлуночка та правого передсердя, що зустрічається при недостатності тристулкового клапана, звуженні гирла легеневої артерії. При стенозі лівого передсердно-шлуночкового отвору межа зміщується не лише праворуч, але й вгору.

Зміщення лівої межі відносної тупості серця вліво відбувається при стійкому підвищенні артеріального тиску у великому колі кровообігу, наприклад при гіпертонічній хворобі та симптоматичних гіпертоніях, при аортальних порокахсерця (недостатність аортального клапана, стеноз гирла аорти). При аортальних пороках, крім зміщення лівої межі відносної тупості серця вліво, відбувається зміщення її і до VI або VII міжребер'я (особливо при недостатності клапана аорти). Зміщення лівої межі відносної тупості вліво та вгору спостерігається при недостатності двостулкового клапана.

Мал. 40. Нормальна (а), мітральна (б) та аортальна (в) конфігурації серця.

Для визначення зміни серця проводять перкусію послідовно у кожному межреберье: праворуч від IV і від II, ліворуч від V і від - до II. При цьому палець-плесиметр мають у своєму розпорядженні, як звичайно, паралельно очікуваної тупості. Перкуторний удар має бути середньої сили. Отримані при перкусії точки з'єднують між собою і таким чином виявляють конфігурацію серця (рис. 40, а). Вона може змінюватись залежно від характеру його патології. Так, при мітральних вадах серця (недостатність мітрального клапана, мітральний стеноз) серце набуває «мітральної конфігурації» (рис. 40, б). Внаслідок розширення лівого передсердя та лівого шлуночка відбувається згладжування талії серця за рахунок збільшення розмірів лівого передсердя. При аортальних пороках (недостатність клапана аорти, звуження аортального отвору), при різко виражених формах гіпертонічної хвороби серце внаслідок ізольованого розширення лівого шлуночка набуває «аортальної конфігурації» - виду «чобота» або «сидячої качки» (рис. 40, б). У разі комбінованих та поєднаних вад можуть збільшуватися всі відділи серця. При дуже різкому зміщенні кордонів серця на всі боки його називають «бичачим».

Перкусія серця у нормі таблиця

Мета перкусії – визначити межі серця та його конфігурацію. У зв'язку з тим, що серце частково прикрите легеневою тканиною, перкуторно виділяють відносну та абсолютну тупість серця. Найчастіше визначають відносну тупість, що відповідає справжнім кордонам серця; абсолютна тупість, що передбачає межі серця, не прикриті легкими, практично визначається рідше.

Для визначення відносної тупості найчастіше використовують метод гучної перкусії, при якій палець-плесиметр (третій палець лівої руки) щільно притиснутий до шкіри, а палець-молоточок (злегка зігнутий третій палець правої руки) наносить швидкі та короткі удари однакової сили по другій фаланзі пальця-плесиметра.

При перкусії слід мати на увазі, що розміри серця в вертикальному положенніпацієнта менше, ніж у горизонтальному.

Визначення меж відносної тупості серця:

ліва межа серця

знаходять верхівковий поштовх;

поміщають палець-плесиметр назовні від верхівкового поштовху перпендикулярно міжребер'ю і перкутують у бік грудини до притуплення звуку (NB! Саме момент появи в звуку притупленості дає підставу відзначити потрібну точку);

якщо верхівковий поштовх не визначається, перкусію починають у 5-му міжребер'ї по передній пахвовій лінії;

правий кордон серця

визначають нижню межу правої легені по середньоключичні лінії;

поміщають палець-плесиметр на 1-му міжребер'ї вище знайденої межі перпендикулярно міжребер'ю і перкутують у бік грудини до моменту притуплення звуку;

верхня межа серця

поміщають палець-плесиметр перпендикулярно грудині ліворуч під ключицею і перкутують вниз до моменту притуплення звуку.

Нормальні межі відносної тупості серця:

ліва межа - збігається з верхівковим поштовхом і визначається на 1-2 см досередини від лівої середньоключичної лінії;

права межа – на 1 см назовні від правого краю грудини;

верхня межа - на 3-му ребрі.

Усунення меж серцевої тупості відзначається в основному при наступних станах:

збільшення розмірів серця (при цьому слід мати на увазі, що значне збільшення правих відділів може призвести до зміщення лівого шлуночка вліво);

скупчення рідини чи газу у плевральних порожнинах;

Мета перкусії – визначити межі легенів та їх рухливість (топографічна перкусія) та порівняти перкуторний звук від лівої легені та правої легені (порівняльна перкусія). Дослідження зазвичай починають із порівняльної перкусії: від верхівок легень донизу, спочатку спереду, а потім ззаду. Палець-плесиметр розташовується паралельно міжребер'ям, за винятком міжлопаткової області, де його мають паралельно хребту.

Зміна перкуторного звуку може бути обумовлена ​​переважно наступними станами: зменшенням легкості легеневої тканини; повною відсутністюповітря або заповненням плевральної порожнини рідиною; збільшенням легкості легеневої тканини; наявністю повітря у плевральній порожнині; наявністю плевральних шварт.

При топографічній перкусії визначають межі легень.

Нормальне розташування меж легень:

верхні межі легень у нормі розташовуються вище за ключиці на 3–4 см;

нижні межі правої та лівої легень представлені в таблиці.

Визначення рухливості нижніх меж легень:

знайти нижню межу легень по середньоключичній, передній пахвовій та лопатковій лініях;

попросити пацієнта зробити глибокий вдих та затримати дихання;

знову визначити межу легень по одній із ліній;

на наступному глибокому вдиху пацієнта визначити рухливість по іншій лінії тощо.

Різниця в сантиметрах між першим і другим вимірами становить величину рухливості нижнього краю легені і в нормі коливається від 2-3 см по лопатковій та середньоключичній лініях до 3-4 см по передній пахвовій лінії.

Так само можна визначити рухливість нижніх кордонів легень на видиху.

Зменшення рухливості нижнього краю легень відзначається, як правило, при наступних станах: запальних процесах у легенях; застійному повнокровності легень; емфіземі; рідини у плевральних порожнинах; зрощенні чи облітерації плевральних листків.

Перкусія печінки у повсякденній практиці найчастіше полягає у визначенні нижньої межі відносної тупості печінки.

Визначення лівої межі: палець-плесиметр розташовують перпендикулярно до краю лівої реберної дуги на рівні 7–9-го ребер і перкутують вправо до появи тупого звуку.

Визначення правої межі: палець-плесиметр розташовують в області правої половини живота по передній пахвовій лінії паралельно передбачуваному краю печінки і перкутують до появи тупого звуку.

Нормальне розташування лівої межі печінки:

Права межа печінки в нормі розташовується по нижній межі правої реберної дуги, проте може зміщуватися на 1-2 см нижче при перкусії у вертикальному положенні тіла, а також у осіб астенічної статури.

Збільшена печінка – це ранній симптом серцевої недостатності, у своїй важливо стежити її розмірами у поступовій динаміці. Збереження збільшених розмірів печінки на тлі досягнутої компенсації серцевої діяльності є підставою для підозри на самостійне захворювання печінки (гепатит) та проведення відповідних діагностичних процедур(біохімічних проб, аналізу на вірусні гепатитита ін.).

Межі серця при перкусії: норма, причини розширення, усунення

Перкусія серця – метод визначення його меж

Анатомічне положення будь-якого органу в організмі людини визначається генетично і дотримується певних правил. Так, наприклад, шлунок у переважної більшості людей знаходиться ліворуч черевної порожнини, Нирки з боків від середньої лінії в заочеревинному просторі, а серце займає положення ліворуч від серединної лінії тіла в грудній порожнині людини. Строго займане анатомічне становище внутрішніх органів необхідно їх повноцінної роботи.

Лікар під час дослідження пацієнта може імовірно визначити розташування та межі того чи іншого органу, і зробити це він може за допомогою своїх рук та слуху. Такі методи обстеження називаються перкусія (простукування), пальпація (промацування) та аускультація (вислуховування за допомогою стетоскопа).

Кордони серця визначаються в основному за допомогою перкусії, коли лікар за допомогою своїх пальців «простукує» передню поверхню грудної клітки, і, орієнтуючись на різницю звуків (глухі, тупі або дзвінкі), визначає ймовірне розташування серця.

Метод перкусії часто дозволяє запідозрити діагноз ще на етапі огляду пацієнта, до призначення інструментальних методів дослідження, хоча останнім все ж таки віддається чільна роль у діагностиці захворювань серцево-судинної системи.

Перкусія – визначення меж серця (відео, фрагмент лекції)

Нормальні значення меж серцевої тупості

У нормі серце людини має конусоподібну форму, спрямоване косо вниз, та розташовується у грудній порожнині зліва. З боків та зверху серце злегка закрите невеликими ділянками легень, спереду – передньою поверхнею грудної клітки, ззаду – органами середостіння, і знизу – діафрагмою. Невелика «відкрита» ділянка передньої поверхні серця проектується на передню грудну стінку, і саме його межі (праву, ліву та верхню) можна визначити за допомогою простукування.

межі відносної (а) та абсолютної (б) тупості серця

Перкусія проекції легень, чия тканина має підвищену легкість, супроводжуватиметься ясним легеневим звуком, а простукування області серця, чиї м'яз є більш щільною тканиною, супроводжується тупим звуком. На цьому ґрунтується визначення меж серця, або серцевої тупості – під час перкусії лікар пересуває пальці від краю передньої грудної стінки до центру, і коли ясний звук зміниться на глухий, зазначає кордон тупості.

Виділяють межі відносної та абсолютної тупості серця:

1. Межі відносної тупості серця розташовуються по периферії проекції серця і означають краї органу, які злегка прикриті легкими, у зв'язку з чим звук буде менш глухим (притупленим).
2. Абсолютна межа позначає центральну область проекції серця і утворена відкритою ділянкою передньої поверхні органу, у зв'язку з чим перкуторний звук виходить глухішим (тупим).

Зразкові значення меж відносної серцевої тупості в нормі:

• Праву межу визначають шляхом пересування пальців уздовж четвертого міжреберного проміжку праворуч лівий бік, і відзначають, як правило, у 4-му міжребер'ї по краю грудини праворуч.
• Ліву межу визначають шляхом пересування пальців уздовж п'ятого міжреберного проміжку зліва до грудини і відзначають по 5-му міжребер'ю на 1.5-2 см всередину від серединно-ключичної лінії зліва.
• Верхню межу визначають шляхом пересування пальців зверху вниз міжреберними проміжками зліва від грудини і відзначають по третьому міжребер'ю зліва від грудини.

Правому кордоні відповідає правий шлуночок, лівій межі - лівий шлуночок, верхній межі - ліве передсердя. Проекцію правого передсердя за допомогою перкусії визначити неможливо через анатомічне розташування серця (не строго вертикально, а навскоси).

У дітей межі серця змінюються зі зростанням, і досягають значень дорослої людини після 12-ти років.

Нормальні значення у дитячому віці становлять:

Причини відхилень від норми

Орієнтуючись на межі відносної серцевої тупості, яка дає уявлення про справжні межі серця, можна запідозрити збільшення тієї чи іншої серцевої порожнини при будь-яких захворюваннях:

• Зміщення вправо (розширення) правого кордону супроводжує гіпертрофію міокарда (збільшення) або дилатацію (розширення) порожнини правого шлуночка, розширення верхнього кордону – гіпертрофію чи дилатацію лівого передсердя, а зміщення лівої – відповідну патологію лівого шлуночка. Найчастіше зустрічається розширення лівої межі серцевої тупості, а найбільше часте захворювання, що призводить до того, що межі серця розширені вліво - це артеріальна гіпертонія і гіпертрофія лівих відділів серця, що формується внаслідок цього.
• При рівномірному розширенні меж серцевої тупості праворуч і ліворуч йдеться про одночасну гіпертрофію правого та лівого шлуночків.

До дилатації порожнин серця або гіпертрофії міокарда можуть призвести такі захворювання, як вади серця вродженого характеру(у дітей), перенесений інфаркт міокарда (постинфарктний кардіосклероз), міокардит (запалення серцевого м'яза), дисгормональна кардіоміопатія (наприклад, через патологію щитовидної залози або надниркових залоз), тривалу артеріальну гіпертонію. Тому збільшення меж серцевої тупості може наштовхнути лікаря на думку про наявність якогось із перелічених захворювань.

Крім збільшення меж серця, зумовлених патологією міокарда, у ряді випадків спостерігається зміщення меж тупості, викликане патологією перикарда (серцевої сорочки), та сусідніх органів – середостіння, легеневої тканини або печінки:

• До рівномірного розширення меж тупості серця часто призводить перикардит. запальний процесперикардіальних листків, що супроводжується скупченням рідини в перикардіальній порожнині, іноді в досить великому обсязі (більше літра).
• Одностороннє розширення меж серця у бік ураження супроводжує ателектаз легені (спадання невентильованої ділянки легеневої тканини), а здоровий бік - скупчення рідини чи повітря у плевральної порожнини (гідроторакс, пневмоторакс).
• Зміщення правої межі серця в ліву сторону рідко, але все ж таки, спостерігається при важких поразкахпечінки (цироз), що супроводжуються значним збільшенням печінки в обсязі та зміщенні її догори.

Чи можуть виявлятися зміни меж серця клінічно?

Якщо лікар виявляє на огляді розширені або зміщені межі серцевої тупості, він повинен докладніше з'ясувати у пацієнта, чи не має деяких симптомів, специфічних для захворювань серця або сусідніх органів.

Так, для патології серця характерні задишка при ходьбі, у стані спокою або в горизонтальному положенні, а також набряки, що локалізуються на нижніх кінцівкахта обличчя, біль у грудній клітці, порушення ритму серця.

Легеневі захворювання проявляються кашлем і задишкою, а шкіряний покривнабуває синюватого забарвлення (ціаноз).

Захворювання печінки можуть супроводжуватися жовтяницею, збільшенням живота, порушеннями випорожнень та набряками.

У будь-якому випадку, розширення або усунення меж серця не є нормою, і лікар повинен звернути увагу на клінічну симптоматику у разі, якщо він виявив це явище у пацієнта з метою подальшого обстеження.

Додаткові методи обстеження

Швидше за все, після виявлення розширених меж серцевої тупості лікар призначить дообстеження – ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки, УЗД серця (ехокардіоскопію), УЗД внутрішніх органів та щитовидної залози, аналізи крові.

Коли може знадобитися лікування?

Безпосередньо розширені чи зміщені межі серця лікувати не можна. Спочатку слід виявити причину, яка призвела до збільшення відділів серця або до усунення серця через хвороби сусідніх органів, і тільки після цього призначати необхідне лікування.

У цих випадках може знадобитися хірургічна корекціявад серця, аорто-коронарне шунтування або стентування коронарних судиндля запобігання повторним інфарктам міокарда, а також медикаментозна терапія – сечогінні, гіпотензивні, ритмоуріджуючі та інші препарати для попередження прогресування збільшення відділів серця.

Перкусія серця. Техніка та правила перкусії серця.

Серце - безповітряний орган, розташований серед легеневої тканини, багатої повітрям.

Як безповітряний орган серце при перкусії дає тупий звук. Але у зв'язку з тим, що воно по периферії частково прикрите легкими, тупий звук неоднорідний. Тому виділяють відносну

та абсолютну тупість.

При перкусії області серця, прикритої легень, визначається відносна, або глибока, тупість, яка відповідає істинним кордонам серця.

Над областю серця, не прикритою легеневою тканиною, визначається абсолютна, або поверхнева тупість.

Техніка та правила перкусії серця

Перкусія проводиться у вертикальному положенні хворого (стоячи або сидячи на стільці) з опущеними вздовж тіла руками. У такому положенні внаслідок опущення діафрагми діаметр

серця на 15-20% менше, ніж у горизонтальному. У важких хворих слід обмежитися перкусією лише у горизонтальному положенні. У сидячого на ліжку з горизонтально розташованими, не спущеними донизу ногами відзначаються високе стояння купола діафрагми, максимальне зміщення серця і найменш точні результати перкусії серця. Перкусія виконується при спокійному подиху хворого.

Положення лікаря має бути зручним для правильного розташування пальця-плесиметра на грудній клітці досліджуваного та вільного нанесення перкуторних ударів пальцем-молоточком. При горизонтальному положенні хворого лікар знаходиться праворуч, при вертикальному положенні – навпроти нього.

Перкусія серця проводиться за такою схемою:

Визначення меж відносної тупості серця,

Визначення контурів серцево-судинного пучка, конфігурації серця, розмірів серця та судинного пучка,

Визначення меж абсолютної тупості серця.

Перкусія серця виконується з дотриманням всіх "класичних" правил топографічної перкусії: 1) напрямок перкусії від більш ясного звуку до тупого; 2) палець-плесиметр встановлюється паралельно передбачуваному кордоні органу; 3) відмітка кордону виробляється по краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного перкуторного звуку; 4) виконується тиха (для

визначення меж відносної тупості серця та контурів ердечно-судинного пучка) і тиша (для визначення меж абсолютної тупості серця) перкусія.

Визначення меж відносної тупості серця

Відносна тупість серця є проекцією передньої поверхні на грудну клітину. Спочатку визначають праву, потім верхню і після цього ліву межі відносної тупості

серця. Однак перш ніж визначати межі відносної тупості серця, слід встановити верхню межу печінки, тобто висоту стояння правого бані діафрагми, над яким

розташовується правий відділ серця.

Слід враховувати, що верхня межа печінки, що відповідає висоті стояння купола діафрагми, прикрита правим легкимі за перкусії дає притуплений звук (відносна

тупість печінки), який завжди вдається чітко визначити.

Тому на практиці прийнято визначати верхню межу абсолютної тупості печінки, відповідну нижній межі правої легені, на яку орієнтуються при знаходженні правої

Щоб визначити місце розташування верхнього краю печінки методом перкусії, палець-плесиметр ставлять у II міжребер'ї праворуч від грудини, паралельно ребрам, по серединно-ключичній

лінії і, змінюючи положення пальця-плесиметра у напрямку вниз, наносять перкуторні удари середньої сили до появи тупості (нижній край легені, який у здорових людей знаходиться

лише на рівні VI ребра).

Визначення правої межі відносної тупості серця.

Палець-плесиметр розташовують одне ребро вище печінкової тупості, т. е. в IV межреберье. Положення його змінюється на вертикальне - паралельно очікуваної межі серця. Вистукують від правої серединно-ключичной лінії у напрямку від легень до серця, поки не станеться перехід чіткого звуку до притуплення.

Поява укороченого звуку визначає найбільш віддалену точку правого контуру серця. У нормі права межа відносної тупості серця розташована в IV міжребер'ї на 1-1,5 см назовні від правого краю грудини і утворюється правим передсердям.

Визначення верхньої межі відносної тупості серця проводять на 1 см назовні від лівого краю грудини при горизонтальному положенні пальця-плесиметра, просуваючись від I міжре-

бери донизу до появи притуплення перкуторного звуку.

У нормі верхня межа відносної тупості серця перебуває лише на рівні III ребра чи III межреберье, в осіб із астенической конституцією - над верхнім краєм IV ребра, що у значною мірою визначається висотою стояння купола діафрагми. В утворенні верхньої межі відносної тупості серця беруть участь початкова частина легеневої артерії та вушко лівого передсердя.

Визначення лівої межі відносної тупості серця.

Найбільш віддалену точку лівого контуру серця представляє верхівковий поштовх, який збігається з лівою межею відносної тупості серця. Тому перш ніж розпочати визначення

лівої межі відносної тупості серця, необхідно знайти верхівковий поштовх, необхідний як орієнтир. У тих випадках, коли верхівковий поштовх не видно і не промацується, визначення лівої межі відносної тупості серця методом перкусії ведуть по V і, крім того, VI міжребер'ям, в напрямку від передньої пахвової лінії до серця. Палець-плесиметр кладуть вертикально, тобто паралельно передбачуваної лівої межі відносної тупості серця, і перкутують до появи притуплення. У нормі ліва межа відносної тупості серця розташована в V міжребер'ї на 1-2 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії і утворена лівим шлуночком.

Визначення правого та лівого контуру серцево-судинного пучка, розмірів серця та судинного пучка, конфігурації серця

Визначення меж контурів серцево-судинного пучка дозволяє визначити розміри серця та судинного пучка, скласти уявлення про конфігурацію серця. Правий контур серцево-судинного пучка проходить праворуч від грудини з I по IV міжребер'я. У I, II, III міжребер'ях він утворений верхньою порожнистою веною і віддалений від передньої серединної лінії на 2,5-3 см. У IV міжребер'ї правий контур утворений правим передсердям, віддалений від передньої серединної лінії на 4-4,5 см і відповідає правій межі відносної тупості серця. Місце переходу судинного контуру в контур серця (правого передсердя) називається "правий серцево-судинний (атріовазальний) кут".

Лівий контур серцево-судинного пучка

проходить ліворуч від грудини з I по V міжребер'ї. У I міжребер'ї він утворений аортою, у II – легеневою артерією, у III – вушком лівого передсердя, у IV та V – лівим шлуночком. Відстань від передньої серединної лінії в I-II міжребер'ях - 2,5-3 см, III - 4,5 см, IV-V - 6-7 см і 8-9 см відповідно. Кордон лівого контуру V міжребер'ї відповідає лівої межі відносної тупості серця.

Місце переходу судинного контуру в контур лівого передсердя представляє тупий кут і зветься "лівий серцево-судинний (атріовазальний) кут", або талія серця.

Методично перкусія меж контурів серцево-судинного пучка (спочатку правого, потім лівого) здійснюється в кожному міжребер'ї від середньоключичної лінії у напрямку до відповідного краю грудини при вертикальному положенні пальця-плесиметра. У I межреберье (в подключичной ямці) перкусія проводиться у разі першої (нігтьової) фаланзі пальця- плессиметра.

За М.Г. Курлову визначається 4 розміри серця: довгик, поперечник, висота і ширина.

Довжина серця

Відстань у сантиметрах від правого серцево-судинного кута до верхівки серця, тобто до лівої межі відносної тупості серця. Він збігається з анатомічною віссю серця і в нормі дорівнює 12-13 см.

Для характеристики положення серця відоме значення має визначення кута нахилу серця, укладеного між анатомічною віссю серця та передньою серединною лінією. У нормі цей кут відповідає 45-46 °, у астенік він збільшується.

Діаметр серця

Сума 2 перпендикулярів до передньої серединної лінії з точок правої та лівої меж відносної тупості серця. У нормі він дорівнює 11 – 13 см ± 1 – 1,5 см з поправкою

на конституцію - у астеніків він зменшується ("висяче", "крапельне" серце), у гіперстеніків - збільшується ("лежаче" серце).

Ширина серця

Сума 2 перпендикулярів, опущених на довжину серця: перший - з точки верхнього кордону відносить е льной тупості серця, другий - з вершини серцевопечінкового кута, утвореного правою межею відносної тупості серця і печінкою (практично - V міжребер'я, біля правого краю грудини). У нормі ширина серця становить 10-105 см.

Висота серця

Відстань від точки верхньої межі відносної тупості серця до основи мечоподібного відростка (перший відрізок) та від основи мечоподібного відростка до нижнього контуру серця (другий відрізок). Однак через те, що нижній контур серця перкуторно практично неможливо визначити через прилягання печінки та шлунка, вважають, що другий відрізок дорівнює одній третині першого, а сума обох відрізків у нормі становить у середньому 9-9,5 см.

Косий розмір серця

(Quercus) визначається від правої межі відносної тупості серця (праве передсердя) до верхньої межі відносної тупості серця (ліве передсердя), в нормі дорівнює 9-11 см.

Ширина судинного пучка

визначається по II межреберье, гаразд становить 5-6 див.

Визначення конфігурації серця.

Розрізняють нормальну, мітральну, аортальну і як трапеції з широким підставою зміни серця.

При нормальній конфігурації серця розміри серця та серцево-судинногопучка не змінені, талія серця з лівого контуру представляє тупий кут.

Мітральна конфігурація серця характеризується згладженістю і навіть вибуханням талії серця за лівим контуром за рахунок гіпертрофії та дилатації лівого передсердя, що характерно

для мітральних вад серця. При цьому за наявності ізольованого мітрального стенозу відбувається розширення меж відносної тупості серця вгору та вправо за рахунок збільшення

лівого передсердя та правого шлуночка, а при недостатності мітрального клапана – вгору та вліво за рахунок гіпертрофії лівого передсердя та лівого шлуночка.

Аортальна конфігурація серця спостерігається при аортальних пороках і характеризується зсувом назовні та вниз лівої межі відносної тупості серця за рахунок збільшення розмірів

лівого шлуночка без зміни лівого передсердя. У зв'язку з цим талія серця за лівим контуром підкреслена, наближається до прямого кута. Збільшуються довжина і діаметр серця без зміни його вертикальних розмірів. Таку конфігурацію серця зазвичай порівнюють із контуром качки, що сидить на воді.

Конфігурація серця у вигляді трапеції з широкою основою спостерігається внаслідок скупчення великої кількості рідини в порожнині перикарда (гідроперікард, ексудативний перикардит), при цьому значно збільшується діаметр серця.

Різко виражена кардіомегалія зі збільшенням всіх камер серця - "бичаче серце" (cor bovinum) - спостерігається при декомпенсації складних вад серця, дилатаційної кардіоміопатії.

Визначення меж абсолютної тупості серця

Абсолютна тупість серця - це частина серця, не прикрита краями легень, що прилягає безпосередньо до передньої стінки грудної клітки і дає при перкусії абсолютно тупий звук.

Абсолютна тупість серця утворена передньою поверхнею правого шлуночка.

Для визначення меж абсолютної тупості серця застосовується тиха, або гранична, перкусія. Розрізняють праву, верхню та ліву межі. Визначення проводять за загальними правилами

топографічної перкусії від меж відносної тупості серця (правої, верхньої, лівої) у напрямку до зони абсолютної тупості.

Права межа абсолютної тупості серця проходить лівим краєм грудини; верхня - по нижньому краю IV ребра; ліва - на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця

або збігається з нею.

Аускультація серця

Аускультація серця - найбільш цінний із методів дослідження серця.

Під час серця виникають звукові явища, які називають серцевими тонами. Аналіз цих тонів при вислуховуванні або графічному записі (фонокардіографії) дає

уявлення про функціональний стан серця в цілому, роботу клапанного апарату, діяльність міокарда.

Завданнями аускультації серця є:

1) визначення тонів серця та їх характеристика: а) сила;

б) монолітність; в) тембр; г) ритм; д) частота;

2) визначення числа серцевих скорочень (за частотою тонів);

3) визначення наявності чи відсутності шумів з описом їх основних властивостей.

Під час проведення аускультації серця дотримуються такі правила.

1. Положення лікаря – навпроти чи праворуч від хворого, що дає можливість вільно вислуховувати всі необхідні точки аускультації.

2. Становище хворого: а) вертикальне; б) горизонтальне, лежачи на спині; в) на лівому, іноді правому боці.

3. Використовуються певні прийоми аускультації серця:

а) вислуховування після дозованого фізичного навантаження, якщо дозволяє стан хворого; б) вислуховування в різні фазидихання, а також при затримці дихання після максимального

вдиху чи видиху.

Зазначені положення та прийоми використовуються з метою створення умов для посилення шумів та їх диференціальної діагностикипро що буде сказано нижче.

Сторінка 30 з 37

З початку застосування рентгенівського дослідження в діагностиці захворювань серця відзначалося прагнення висловити розміри серця в цифрах - Морітц (Moritz) (1900). Цієї мети не вдалося досягти в клінічно застосовній формі, незважаючи на численні ретельні дослідження та застосування найрізноманітніших методів як щодо здорового серця, так і серця, ураженого патологічними змінами. Згідно з анатомічними даними вага нормального серцяколивається у широких межах. Певною мірою він змінюється паралельно вазі тіла. Так наприклад, згідно з досвідом Сміта (Smith) Середня вагасерця при вазі тіла від 50 до 90 кг коливається не більше від 210 до 392 грам. Навпаки, між вагою серця та зростанням та віком у дорослих осіб прямої залежності не відзначається.
Головне утруднення в клінічній рентгенології серця полягає у розпізнанні лише невеликого ступеня збільшення серця. При звичайному методі дослідження визначається не фактичний обсяг серця, але лише контури тіні цього органу в тій чи іншій проекції. Значне збільшення серця відносно легко розпізнається навіть без виміру, а у випадках норми, що перебувають на кордоні, не можна за одними лише числами встановлених розмірів вирішити питання, чи стосується справа ще нормального або вже патологічного стану, зважаючи на великий діапазон варіантів величин, що відповідають нормі. Те саме стосується визначення розмірів різних відділів серця, тому що цього не можна досягти ні шляхом лінійного виміру, ні обчисленням площі або обсягу по звичайній рентгенівській картині. Для спостереження за розмірами серця в окремому випадкуВимір розмірів серця може мати певне значення, але тільки за умови, що всі вимірювання будуть проводитися приблизно в однакових умовах.

Мал. 72. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця. Мг - відстань від правої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, Ml - відстань від лівої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, D -діаметр по діагоналі, L - довжина серця (Hi), а - кут нахилу серця, оВг - верхній косий , ІВг - нижній косий розмір, НЬг - ширина серця.
Перше враження про те, чи збільшено серце або не збільшено, можна отримати вже при першому дослідженні серця на екрані скіаскопічного. Для визначення розмірів серця часто застосовувався серцево-легеневий коефіцієнт, або серцево-грудний, тобто відношення поперечника серця, інакше кажучи поперечного розміру серцевої тіні, встановленого в дорзо-вентральній проекції, до поперечника, інакше кажучи до внутрішнього поперечного діаметру, грудної клітки в місцях де грудна клітина є найбільш широкою, тобто найчастіше приблизно на висоті правого купола діафрагми. Коефіцієнт цих двох діаметрів у нормі становить приблизно 0,5. Коефіцієнт, що перевищує 0,55, викликає підозру на збільшення серця. Однак цей метод є лише грубо орієнтовним і неточним способом, так як саме положення серця і побудова тіла мають значний вплив на відношення ширини серцевої тіні до ширини грудної клітини, і тому існує значний діапазон варіантів величини серцево-легеневого коефіцієнта навіть щодо серця нормальних розмірів. Правильна оцінка розмірів серця залежить насамперед від особистого досвіду лікаря.
Для оцінки величини серця є деякі розміри, встановлені на ортопаузі або на телерентгенограмі, виготовленої в дорзо-вентральній проекції (рис. 72). Сюди відносяться:

1. Внутрішній поперечний діаметр грудної клітини (діаметр), що проходить перпендикулярно до середньої лінії тіла в найбільш широкому місці грудної клітини, тобто зазвичай на рівні вершини правого купола діафрагми.
2. Поперечник або поперечний розмір серця (Тг), що являє собою суму найбільших горизонтальних відстаней між лівим (Ml) і правим (Мг) краєм серцевої тіні і середньою лінією тіла (Тг = Ml + Mr). У нормі цей розмір дорослих осіб становить 10-15 див, в дітей віком 6-10 див.
3. Довжина або поздовжній діаметр серця або загальна довжина серця (L = longitude), тобто відстань від місця переходу контуру правого передсердя в судинний контур, тобто правої нижньої дуги і правої верхньої дуги серцевого контуру до найбільш віддаленого місця в області верхівки серця. У дорослих осіб цей розмір становить 11-16 см, а у дітей 7-11 см. Кордон між правою верхньою та правою нижньою дугами можна легко встановити по зарубці на правому краї серцевої тіні, у той час як визначити розташування верхівки серця часто буває скрутним, інколи ж навіть неможливим, особливо в тих випадках, коли тінь серця глибоко занурена в тінь діафрагми. Довжина серця, або поздовжній діаметр, в результаті що виникає при проекції укорочення, менше, ніж фактична довжина серця, розташованого в грудній клітці косо до фронтальної площини. Кут нахилення серця (а) між поздовжнім діаметром серця та горизонталлю становить приблизно 45°; при вертикально розташованому серці цей кут більше, а при поперечно розташованому серці менше.

Мал. 73. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця у бічній проекції. D – діаметр по діагоналі. Т1 + Т2 = абсолютний розмір глибини, t – максимальний горизонтальний діаметр глибини серцевої тіні (за Ассманом).

1. Діагональним діаметром називають пряму, що з'єднує обидва найбільш латерально розташовані пункти краю серцевої тіні, отже кінцеві латеральні пункти відрізків Ml і Мг.
2. Ширина серця (Lt == latitudo) є найбільшим розміром серцевої тіні, що вимірюється перпендикулярно до довжини серця. Він є сумою найбільших перпендикулярних відстаней від правого нижнього (і. Вг.) і лівого верхнього краю (о. Вг.). Верхня ширина зазвичай визначається легко, тоді як нижній кінцевий пункт нижньої ширини в більшості випадків розташовується в тіні печінки і таким чином його визначення пов'язане з помилками. Ширина серця у нормі становить у дорослих 8-11 см, у дітей 5-8 см.
3. Глибина серця або вентро-дорзальний діаметр серця вимірюють, як уже було сказано, у лівій бічній проекції (див. рис. 73). Цей розмір визначають вимірюванням максимальної горизонтальної відстані між переднім і заднім краєм серцевої тіні, або точніше, його визначає сума довжини двох перпендикулярів, опущених з найбільш віддаленого місця переднього або заднього краю серцевої тіні на лінію, що з'єднує область біфуркації трахеї з кутом між переднім краєм серцевої тіні та діафрагмою. У нормі у дорослих осіб ця відстань становить приблизно 6,5-10,5 см, а у дітей 4-7 см. Визначення глибини серця має значення для правильної оцінки розмірів серцевої тіні у дорзо-вентральній проекції. Величини вентро-дорзального діаметра користуються для обчислення об'єму серця.

Вимірювання окремих розмірів серця на ортодіаграмі та телерентгенограмі має лише умовну цінність і до результатів слід підходити критично. Розміри залежать від різних факторів, як, наприклад, від статі, віку, ваги тіла, росту та побудови грудної клітини досліджуваного обличчя.

Мал. 74. Замальовка краніального та каудального контуру серцевої тіні на ортодіаграмі серця та магістральних судин у дорзо-вентральній проекції.
Було складено різні таблиці, у яких враховуються вищевказані чинники.
З усіх розмірів тіні серця найлегше визначається, а також найбільше застосовується поперечний розмір серцевої тіні в дорзо-вентральній проекції. Вказують, що діаметр більше 15 см майже завжди є патологічними даними.
Збільшення поперечника найчастіше зумовлене збільшенням лівого шлуночка, проте воно може бути викликане також збільшенням будь-якого відділу серця, як, наприклад, лівого передсердя, у тому випадку, якщо воно утворює правий край серцевої тіні. Довжина серця подовжена головним чином при збільшенні лівого шлуночка.
Було встановлено, що точніші відомості про величину серця дає поперечний розмір серця в тому випадку, якщо враховується вага тіла та зростання даної особи. Вплив віку та статі у дорослих осіб на розміри серця є відносно невеликим у порівнянні з впливом ваги тіла та для практичних потреб на них можна не звертати уваги. Були складені таблиці та номограми для порівняння величин діаметра, встановлених на ортодіаграмі або телерентгенограмі, зі стандартними нормальними величинами цього розміру по відношенню до ваги та зростання - Унгерлейдер, Губнер (Ungerleider, Gubner). Відхилення від стандартних середніх даних у нормі становить ±10%, що зменшує цінність поперечного діаметра серця та інших рентгенівських розмірів серця, які застосовуються в даний час для вимірювання розмірів серця. Збільшення поперечного діаметра більше ніж на 10% понад нормальний стандарт слід би, згідно з Унгерлейдером і Губнером, вважати патологічним. Збільшення понад 15% майже безперечно свідчить про збільшення серця, оскільки згідно з досвідом Унгерлейдера настільки велика зміна діаметра серця в порівнянні зі стандартними величинами було виявлено лише у 2% осіб з здоровим серцем.
Довжина серця і ширина серця служать головним чином для обчислення площі серцевої тіні. Для орієнтовного визначення розмірів серця доцільно взяти до уваги добуток висоти та ширини грудної клітки. Це відношення, виражене у вигляді формули:
(довжинник серця ширина серця) / (висота грудної клітки ширина грудної клітки)
коливається в нормі від 0,20 у астеніків до 0,26 у гіперстеніків. Середнє становить 0, 23. Незважаючи на те, що норми, що ґрунтуються на розмірах грудної клітки, є набагато менш точними, ніж норми встановлені в залежності від ваги тіла і росту, все ж таки визначення розмірів серця за вищезгаданою формулою пов'язане з меншими помилками, ніж визначення по одному лише відношенню поперечника серця до ширини грудної клітки.
Для визначення розмірів серця служить також пряме визначення площі тіні серця в дорзо-вентральній проекції та порівняння отриманої площі зі стандартними величинами, що ґрунтуються на вазі тіла та зростанні. Для прямого вимірювання площі серцевої тіні контури серця необхідно доповнити замальовуванням краніальної та каудальної меж серцевого контуру (рис. 74). Для цього, однак, потрібний великий досвід. Площа визначається за допомогою планіметра або паперу, розкресленої в клітину квадратного сантиметра, або також шляхом порівняння ваги паперу, обрізаної по контурах серцевої тіні, з вагою 100 см2 того ж паперу. Площа тіні серця на тілі рентгенограми, виготовленої в дорзо-вентральній проекції у дорослих осіб зі здоровим серцем, становить 65-145 см2, причому середні дані у чоловіків становлять 112 см2, а у жінок 100 см2. При ортодіаскопії, яка в даний час вже не застосовується, головним чином з міркувань безпеки, як це вже було сказано вище, замальовування верхньої та нижньої меж контуру серця полегшується спостереженням пульсацій, так що при відомих технічних здібностях за допомогою прямої планіметрії можна досягти досить хороших результатів . Замальовування кордонів телерентгенограмме пов'язані з великими помилками.
Зважаючи на еліпсоїдну форму серцевої тіні Унгерлейдер і Губнер для обчислення площі серцевої тіні в дорзовентральній проекції скористалися формулою:
площа серцевої тіні = 3/4 тс * довжина серця ширина серця
Величини, обчислені за допомогою цієї формули, згідно з Унгерлейдером і Губнером, приблизно відповідають результатам прямого планиметричного виміру (± 3%). Величина площі серцевої тіні, встановлена ​​в даному випадку, не повинна перевищувати нормальну стандартну величину більш ніж на 10%. Інакше слід вважати, що серце збільшено. Унгерлейдер та Губнер розробили також номограму для прямого визначенняфронтальної площі серцевої тіні, без необхідності обчислень, якщо відомий довжина серця і ширина серцевої тіні і виготовили також номограму для обчислення передбачуваної нормальної площі серцевої тіні в залежності від росту і ваги тіла.
Далі були спроби обчислення приблизного обсягу серця шляхом застосування різних формул. З-поміж них найвідомішою стала формула Кальсторфа (Kahlstori):

1. = 0,63 площа серцевої тіні у дорзовентральній проекції найбільший вентро-дорзальний горизонтальний розмір бічної проекції.

Комо і Уайт (Comeau і White) встановили, що величина об'єму серця, обчислена за формулою Кальсторфа, коливається в широких межах. Більш точна формула Бенедстті та Болліні (Benedetti, Bollini)

1. = 0,45 Довжина ширина глибина серцевої тіні, встановлена ​​в лівій бічній проекції як сума перпендикулярів, опущених на довгу вісь серця з найбільш віддаленого місця переднього і заднього краю серцевої тіні.

Незважаючи на те, що обчислення об'єму серця мають теоретичне значення, однак для клінічних цілей вони не мають жодного значення. Спосіб визначення не легкий і не точний, особливо зі збільшенням серця, коли головним чином лікаря цікавить визначення розмірів серця. Головну складність становить точний вимір глибини серця. Окрім великих індивідуальних відмінностей розмірів серця у різних осіб зі здоровим серцем, відзначається також значна відмінність об'єму серця під час систоли і діастоли, що становить 25-30%. Отже дуже важливо знати фазу серцевого циклу, в якій було виготовлено рентгенограму вимірюваного серця.
Об'єм серця під час систоли та діастоли можна визначити найкраще за допомогою рентгенокімографії. Розміри серця під час систоли є більш постійною величиною, ніж об'єм серця під час діастоли, тому що в цій фазі він легко змінюється під впливом різних фізіологічних факторів, що впливають на наповнення серця кров'ю. Згідно з Унгерлейдером та Губнером середня площа серцевої тіні в нормі під час систоли становить 60 см2 на м2 поверхні тіла зі стандартним відхиленням 4:5 см2, а середній об'єм серця під час систоли 320 см3 на м2 поверхні тіла зі стандартним відхиленням ±50 см3.
Метою вимірювання різних розмірів серцевої тіні, отже, є визначення стандартної величини для встановлення норми і для вирішення питання, чи встановлені розміри в даному випадку знаходяться в межах норми чи ні, з можливістю виразити в цифрах ступінь відхилення від норми. Не підлягає сумніву, що розміри серцевої тіні самі по собі не є абсолютно надійним керівництвом для оцінки анатомічного та функціонального стану серця, оскільки при деяких захворюваннях серця, причому навіть дуже серйозних, розміри серця можуть відповідати нормі або бути лише трохи збільшеними. Все ж таки в більшості випадків можна дотримуватися правил, що чим більше розміри серця виходять за межі норми, тим менше здатне серце виконувати роботу в межах своєї фізіологічної динаміки. Необхідно зважати на те, що спочатку невелике серце може досить значно збільшитися, перш ніж його розміри вийдуть за межі варіантів норми, тоді як серцю, яке за своїми розмірами вже заздалегідь знаходиться недалеко від цих кордонів, для цього досить невелике збільшення. У багатьох випадках для правильної оцінки стану серця лише абсолютні величини, встановлені шляхом вимірювання різних розмірів серцевої тіні, є недостатніми, так само, як і порівняння з середніми цифровими даними, отриманими у великої кількості осіб зі здоровим серцем; в оцінці розмірів серця необхідно враховувати інші фізичні дані досліджуваного особи.
Зі всього сказаного випливає, що розміри серця, отримані при рентгенівському дослідженні, треба розцінювати дуже обережно. Набагато ціннішим, ніж голі цифри, є загальне враження, що створюється у досліджуючого лікаря про серцеву тінь, і особистий досвід, який дозволяє йому в умовах зауважити навіть невеликі відхилення рентгенівських даних і дати їм правильну оцінку.

Для визначення зміни серця застосовують методику ортоперкусії за М.Г. Курлову. Проекція серця на грудну клітину має два контури – правий та лівий. Правий контур утворений зверху від 1-го міжребер'я до 3-го ребра верхньою порожнистою веною нижче правим передсердям. Лівий контур формують: 1-е межреберье – аорта, 2-е межреберье – легенева артерія, потім ліве передсердя вушком, і далі нижче 3-го ребра – вузька смужка лівого желудочка. Після визначення конфігурації серця проводять вимірювання довжини, поперечника та кута анатомічного нахилу осі серця. Довжина серця – це відстань між найбільш віддаленою точкою лівого контуру і вершиною правого кардіовазального кута. У нормі у чоловіків він дорівнює 13±1 см, а у жінок – 12±1 см. Поперечник серця складається із двох частин – правого та лівого. Вони визначаються як відстань від найбільш віддаленої точки правого та лівого контуру до середньої лінії. У здорових людей діаметр дорівнює в чоловіків 11±1см, у жінок - 10±1 см. Між довжиною і діаметром вимірюють кут нахилу осі серця,

що дозволяє будувати висновки про становище серця: серединне – 30-50°, 30° і менше – горизонтальне, 60° і більше – вертикальне. В результаті визначення контуру у пацієнта ми можемо зробити висновок про причини, що спричинили його зміну.

У патології описано 5 основних змін конфігурації серця.

1. Аортальна конфігурація– формується при значній гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка та характеризується зміщенням нижньої частини лівого контуру назовні та підкресленою талією серця (кут на контурі серця між вушком лівого передсердя та опуклою дугою контуру лівого шлуночка); Довжина і діаметр серця збільшуються, кут нахилу осі - зменшується.

2. Мітральна конфігурація- Розвивається у хворих з мітральним стенозом і характеризується зміщенням назовні правого контуру в нижній частині за рахунок гіпертрофії правого шлуночка і зміщенням лівого контуру в області лівого передсердя за рахунок його гіпертрофії. Довжина серця не змінюється, діаметр збільшується, кут нахилу осі також збільшується.

3. Кругле (кулясте)серце характеризується усуненням нижньої частини правого контуру назовні за рахунок гіпертрофії правого шлуночка у хворих з дефектом міжшлуночкової перегородки. Довжина не змінюється, а діаметр і кут нахилу осі збільшуються.

4. Трапецієподібна конфігураціяформується при накопиченні рідини в порожнині перикарда за рахунок зміщення правого та лівого контурів назовні в нижній частині.

5. «Бичаче» серце (cor bovinum)спостерігається при значному збільшенні всіх камер серця у хворих з комбінованими пороками серця (мітральними та аортальними), дилатацій-

ної кардіоміопатією. Закінчують перкусію визначенням ширини судинного пучка. У нормі права та ліва межі судинного пучка відповідають краям грудини. Збільшення розмірів судинного пучка спостерігається при розширенні аорти чи легеневої артерії.