Оновлення: Жовтень 2018

Гістеректомія або видалення матки є досить поширеною операцією, яка проводиться за певними показаннями. За даними статистики, приблизно третина жінок, які переступили 45-річний рубіж, перенесли цю операцію.

І, звичайно, головне питання, яке хвилює прооперованих або пацієнток, що готуються до операції, звучить так: «Які наслідки після видалення матки можуть бути»?

Післяопераційний період

Як відомо, проміжок часу, який триває від дати проведеного хірургічного втручання до відновлення працездатності та гарного самопочуття, називається післяопераційним періодом. Гістеректомія не є винятком. Період після операції поділяється на 2 «підперіоди»:

• ранній
• пізній післяопераційний періоди

Ранній післяопераційний період пацієнтка перебуває у стаціонарі під наглядом лікарів. Тривалість його залежить від хірургічного доступу та загального стану хворої після операційного втручання.

• Після операції з видалення матки та/або придатків, яка проводилася або вагінальним шляхом, або через розріз передньої стінки живота, пацієнтка знаходиться у гінекологічному відділенні 8 – 10 днів, саме після закінчення обумовленого терміну знімаються шви.
• Після лапароскопічної гістеректоміїхвору виписують через 3 – 5 діб.

Першу добу після операції

Особливо важко протікають першу післяопераційну добу.

Болі - в цей період жінка відчуває значні болі як усередині живота, так і в області швів, що не дивно, адже і зовні і всередині є рана (досить про те, як боляче при випадковому порізі пальця). Для усунення больового синдрому призначаються ненаркотичні та наркотичні знеболювальні препарати.

Нижні кінцівкизалишаються, як і до операції, або перебинтованими еластичними бинтами (профілактика тромбофлебіту).

Активність – хірурги дотримуються активного ведення хворої після операції, що означає раннє вставання з ліжка (після лапароскопії за кілька годин, після лапаротомії за добу). Двигуна активність «розганяє кров» та стимулює роботу кишечника.

Дієта - перша доба після гістеректомії призначається дієта, що щадить, в якій присутні бульйони, протерта їжа і рідина (неміцний чай, негазована мінеральна вода, морси). Такий лікувальний стіл акуратно стимулює перистальтику кишечника та сприяє його ранньому (1 – 2 доби) самостійному спорожненню. Самостійний стілець свідчить про нормалізацію роботи кишечника, що вимагає переходу на звичайну їжу.

Живіт після видалення маткизалишається болючим або чутливим днів 3-10, що залежить від порога больової чутливості пацієнтки. Слід зазначити, що чим активніше поводиться пацієнтка після операції, тим швидше відновлюється її стан і нижче ризик можливих ускладнень.

Лікування після операції

• Антибіотики зазвичай з профілактичною метою призначається антибактеріальна терапія, так як внутрішні органи хворої під час операції контактували з повітрям, а значить і з різними інфекційними агентами. Курс антибіотиків продовжується в середньому 7 днів.
• Антикоагулянти - також у перші 2 - 3 доби призначаються антикоагулянти (препарати, що розріджують кров), які покликані захистити від тромбоутворення та розвитку тромбофлебіту.
• Внутрішньовенні вливання— у перші 24 години після гістеректомії проводиться інфузійна терапія (внутрішньовенне краплинне вливання розчинів) з метою заповнення об'єму циркулюючої крові, оскільки операція практично завжди супроводжується значною крововтратою (обсяг крововтрати при неускладненій гістеректомії становить 400 – 500 мл).

Перебіг раннього післяопераційного періоду вважається гладким, якщо відсутні будь-які ускладнення.

До ранніх післяопераційних ускладнень відносяться:

• запалення післяопераційного рубцяна шкірі (почервоніння, набряклість, гнійне відділення з рани і навіть розбіжність швів);
• проблеми з сечовипусканням(болі або різі при сечовипусканні), обумовлені травматичним уретритом (ушкодження слизової оболонки сечівника);
• кровотеча різної інтенсивності, як зовнішня (зі статевих шляхів), так і внутрішня, що свідчить про недостатньо добре проведений гемостаз під час операції (виділення можуть бути темними або червоними, присутні згустки крові);
• тромбоемболія легеневої артерії— небезпечне ускладнення, що веде до закупорки гілок або самої легеневої артерії, що може призвести до легеневої гіпертензії в майбутньому, розвитку пневмонії і навіть летального результату;
• перитоніт - запалення очеревини, яке переходить на інші внутрішні органи, небезпечне розвитком сепсису;
• гематоми (синці) у сфері швів.

Кров'янисті виділення після видалення матки на кшталт «мазні» спостерігаються завжди, особливо у перші 10 – 14 днів після операції. Цей симптом пояснюється загоєнням швів у сфері кукси матки чи районі піхви. Якщо у жінки після операції характер виділень змінився:

• супроводжуються неприємним, гнильним запахом
• колір нагадує м'ясні помої

слід негайно звернутися до лікаря. Можливо, виникло запалення швів у піхву (після екстирпації матки або піхвової гістеректомії), що загрожує розвитком перитоніту і сепсису. Кровотеча після операції зі статевих шляхів – дуже тривожний сигнал і потребує повторної лапаротомії.

Інфікування шва

У разі інфікування післяопераційного шва підвищується загальна температура тіла, зазвичай, не вище 38 градусів. Стан хворий, як правило, не страждає. Призначених антибіотиків та обробки швів цілком вистачає для усунення даного ускладнення. Вперше змінюють післяопераційну пов'язку з обробкою рани наступного дня після операції, потім перев'язку проводять через день. Бажано обробляти шви розчином Куріозину (10 мл 350-500 руб.), Що забезпечує м'яке загоєння і перешкоджає формуванню келоїдного рубця.

Перитоніт

Розвиток перитоніту частіше відбувається після гістеректомії, проведеної за екстреними показаннями, наприклад, некроз міоматозного вузла.

• Стан пацієнтки різко погіршується
• Температура «підскакує» до 39 – 40 градусів
• Яскраво виражений больовий синдром
• Ознаки подразнення очеревини позитивні
• У цій ситуації проводиться масивна антибіотикотерапія (призначення 2 – 3 препаратів) та вливання сольових та колоїдних розчинів
• Якщо ефекту від консервативного лікування немає, хірурги йдуть на релапаротомію, видаляють куксу матки (у разі ампутації матки), промивають черевну порожнину розчинами антисептиків та ставлять дренажі.

Проведена гістеректомія дещо змінює звичний спосіб життя пацієнтки. Для швидкого та успішного відновлення після операції лікарі дають пацієнткам низку певних рекомендацій. Якщо ранній післяопераційний період протікав гладко, то після закінчення терміну перебування жінки в стаціонарі вона повинна відразу ж зайнятися своїм здоров'ям та профілактикою віддалених наслідків.

• Бандаж

Хорошим підмогою у пізньому післяопераційному періоді є носіння бандажа. Особливо він рекомендований жінкам пременопаузального віку, які мали в анамнезі безліч пологів або пацієнток із ослабленим черевним пресом. Існує кілька моделей такого підтримуючого корсета, слід вибирати саме ту модель, в якій жінка не відчуває дискомфорту. Головна умова при виборі бандажа – його ширина повинна перевищувати рубець як мінімум на 1 см зверху та знизу (у разі, якщо була зроблена нижньосерединна лапаротомія).

• Сексуальне життя, підняття тяжкості

Виділення після операції продовжуються протягом 4 – 6 тижнів. Протягом півтора, а бажано і двох місяців після гістеректомії жінка не повинна піднімати тяжкості більше 3 кг і виконувати важку фізичну роботу, інакше це загрожує розбіжністю внутрішніх швів та черевною кровотечею. Сексуальне життя протягом обумовленого періоду також заборонено.

• Спецвправи та спорт

Для зміцнення вагінальних м'язів та м'язів тазового дня рекомендується виконувати спеціальні вправи, використовуючи відповідний тренажер (проміжномір). Саме тренажер створює опір та забезпечує ефективність подібної інтимної гімнастики.

Описані вправи (вправи Кегеля) отримали свою назву від гінеколога та розробника інтимної гімнастики. На день необхідно виконувати не менше 300 вправ. Хороший тонус м'язів піхви та тазового дна запобігає опущенню стінок піхви, випаданню кукси матки в майбутньому, а також виникненню такого неприємного стану, як нетримання сечі, з яким стикаються практично всі жінці в менопаузі.

Спорт після гістеректомії – це необтяжливі фізичні навантаження у вигляді йоги, бодіфлексу, пілатесу, шейпінгу, танців, плавання. Починати заняття можна лише через 3 місяці після операції (якщо вона пройшла успішно, без ускладнень). Важливо, щоб заняття фізкультурою у відновлювальному періоді приносили задоволення, а не виснажували жінку.

• Про ванни, сауну, використання тампонів

Протягом 1,5 місяців після хірургічного втручання забороняється приймати ванни, відвідувати сауни, лазні та купатися у відкритих водоймах. Поки є виділення, що мажуть, слід користуватися гігієнічними прокладками, але ніяк не тампонами.

• Харчування, дієта

Важливе значення у післяопераційному періоді має правильне харчування. Для профілактики запорів та газоутворення слід споживати більше рідини та клітковини (овочі, фрукти у будь-якому вигляді, хліб грубого помелу). Рекомендується відмовитися від кави та міцного чаю, і, безумовно, від алкоголю. Їжа має бути не тільки вітамінізованою, але містити необхідну кількість білків, жирів та вуглеводів. Більшість калорій жінка повинна вживати в першій половині дня. Від улюблених смажених, жирних та копчених страв доведеться відмовитись.

• Лікарняний лист

Терміни непрацездатності загалом (вважаючи час перебування у лікарні), становлять від 30 до 45 днів. При виникненні якихось ускладнень лікарняний лист, природно, продовжується.

Гістеректомія: а що потім?

У більшості випадків жінки після операції стикаються із проблемами психоемоційного характеру. Пов'язано це з стереотипом, що склався: немає матки, значить, немає головної жіночої відмінної риси, відповідно - я не жінка.

Насправді все не так. Адже не лише наявність матки визначає жіночу суть. Для попередження розвитку депресії після операції слід вивчити питання, що стосується видалення матки та життя після цього якнайретельніше. Після операції істотну підтримку може мати чоловік, адже зовні жінка не змінилася.

Страхи щодо змін зовнішності:

• посилене зростання волосся на обличчі
• зниження статевого потягу
• збільшення ваги
• зміна тембру голосу та інше

є надуманими, а отже, і легкопереборними.

Секс після видалення матки

Статевий акт доставлятиме жінці колишні задоволення, тому що всі чутливі зони розташовуються не в матці, а в піхву та зовнішніх статевих органах. Якщо яєчники збережені, то вони продовжують функціонувати в колишньому режимі, тобто виділяти необхідні гормони, особливо тестостерон, який відповідає за статевий потяг.

У ряді випадків жінки відзначають навіть посилення лібідо, чому сприяє позбавлення болю та інших проблем, пов'язаних з маткою, а також психологічний момент – зникає страх небажаної вагітності. Оргазм після ампутації матки нікуди не зникне, а деякі пацієнтки відчувають його яскравіше. Але не виключаються виникнення дискомфорту і навіть.

Цей момент стосується тих жінок, у яких була проведена екстирпація матки (рубець у піхву) або радикальна гістеректомія (операція Вертгейма), при якій висікається частина піхви. Але ця проблема цілком вирішувана і залежить від ступеня довіри та взаєморозуміння партнерів.

Одним із позитивних моментів операції є відсутність менструації: немає матки – немає ендометрію – немає місячних. Отже, прощайте критичні дні та пов'язані з ними неприємності. Але варто обмовитися, рідко, але у жінок, які пройшли через операцію ампутації матки зі збереженням яєчників, у дні місячних можуть бути незначні виділення, що мажуть. Пояснюється цей факт просто: після ампутації залишається кукс матки, а значить, і трохи ендометрію. Тому лякатися таких виділень не варто.

Втрата дітородної функції

На окрему увагу заслуговує питання втрати дітородної функції. Звісно, ​​якщо немає матки – плодовмістилища, то вагітність неможлива. Багато жінок цей факт заносять до графи плюсів проведеної гістеректомії, але якщо жінка молода, це, безумовно, мінус. Лікарі перед тим, як запропонувати видалити матку, ретельно оцінюють усі фактори ризику, вивчають анамнез (зокрема наявність дітей) та наскільки можна намагаються зберегти орган.

Якщо ситуація дозволяє, жінці або січуть міоматозні вузли (консервативна міомектомія) або залишають яєчники. Навіть при відсутній матці, але збережених яєчниках жінка може стати матір'ю. ЕКО та сурогатне материнство – реальний спосіб вирішення проблеми.

Шов після видалення матки

Шов на передній черевній стінці, турбує жінок не менше, ніж інші проблеми, пов'язані з гістеректомією. Уникнути цього косметичного дефекту допоможе лапароскопічна операція чи поперечний розріз живота у нижньому відділі.

Спайковий процес

Будь-яке хірургічне втручання у черевну порожнину супроводжується утворенням спайок. Спайки - це сполучнотканинні тяжі, які утворюються між очеревиною та внутрішніми органами, або між органами. Майже 90% жінок страждають на спайкову хворобу після проведеної гістеректомії.

Насильницьке впровадження в порожнину живота супроводжується пошкодженням (розсіченням очеревини), яка має фібринолітичну активність і забезпечує лізис фібринозного ексудату, що склеює краї розсіченої очеревини.

Спроба закрити область перитонеальної рани (вшити) порушує процес розплавлення ранніх фібринозних накладень та сприяє посиленому спайкоутворенню. Процес утворення спайок після оперативного втручання залежить від багатьох факторів:

• тривалість операції;
• обсяг хірургічного втручання (чим травматична операція, тим вищий ризик утворення спайок);
• крововтрата;
• внутрішня кровотеча, навіть підтікання крові після операції (розсмоктування крові провокує спайкоутворення);
• інфікування (розвиток інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді);
• генетична схильність (що більше виробляється генетично детермінованого ферменту N-ацетилтрансферази, що розчиняє фібринні відкладення, тим нижчий ризик виникнення спайкової хвороби);
• астенічну статуру.

• болями (постійними або періодичними)
• розладами сечовипускання та дефекації
• , диспепсичними симптомами

Для попередження утворення спайок у ранньому післяопераційному періоді призначаються:

• антибіотики (пригнічують запальні реакції у черевній порожнині)
• антикоагулянти (розріджують кров та попереджають утворення спайок)
• рухова активність вже у першу добу (повороти на бік)
• ранній початок фізіотерапії (ультразвук або , Гіалуронідаза, та інші).

Грамотно проведена реабілітація після гістеректомії попередить як утворення спайок, а й інші наслідки операції.

Клімакс після видалення матки

Одним із віддалених наслідків операції з видалення матки є клімакс. Хоча, звичайно, будь-яка жінка рано чи пізно підходить до цього рубежу. Якщо під час проведення операції було видалено лише матку, а придатки (труби з яєчниками) збереглися, то наступ клімаксу відбудеться природним шляхом, тобто у тому віці, на який організм жінки «запрограмований» генетично.

Однак багато лікарів дотримуються думки, що після хірургічної менопаузи клімактеричні симптоми в середньому розвиваються на 5 років раніше за визначений термін. Точних пояснень цього явища поки не знайшлося, вважається, що кровопостачання яєчників після гістеректомії дещо погіршується, що позначається на їхній гормональній функції.

Дійсно, якщо згадати анатомію жіночої статевої системи, яєчники переважно постачаються кров'ю з маткових судин (а в матці, як відомо, проходять досить великі судини – маткові артерії).

Для розуміння проблем клімаксу після операції варто визначитись із медичними термінами:

• природний клімакс - припинення менструацій внаслідок поступового згасання гормональної функції статевих залоз.
• штучна менопауза – припинення менструацій (хірургічна – видалення матки, медикаментозна – пригнічення гормональними препаратами функції яєчників, променева)
• хірургічний клімакс - видалення і матки, і яєчників

Хірургічний клімакс жінки переносять важче за природний, це пов'язано з тим, що при настанні природного клімаксу яєчники не відразу перестають виробляти гормони, їх продукція зменшується поступово, протягом декількох років і, зрештою, припиняється.

Після видалення матки з придатками організм зазнає різкої гормональної перебудови, оскільки синтез статевих гормонів раптово припинився. Тому хірургічний клімакс протікає набагато важче, особливо якщо жінка перебуває в дітородному віці.

Симптоми хірургічного клімаксу з'являються вже через 2 – 3 тижні після операції та мало чим відрізняються від ознак природного клімаксу. Жінок турбують:

• припливи (див. )
• пітливість ()
• емоційна лабільність
• нерідко виникають депресивні стани (див. і )
• пізніше приєднуються сухість та в'янення шкіри
• ламкість волосся та нігтів ()
• нетримання сечі при кашлі або сміху ()
• сухість піхви та пов'язані з ним проблеми у сексуальному плані
• зниження статевого потягу

У разі видалення і матки, і яєчників необхідне призначення замісної гормонотерапії, особливо тим жінкам віком до 50 років. Для цієї мети використовуються як гестагени, так і тестостерон, який переважно виробляється в яєчниках і зниження його рівня призводить до ослаблення лібідо.

Якщо матку з придатками видалено з приводу великих міоматозних вузлів, то призначається:

• монотерапія естрогенами у безперервному режимі, застосовуються як таблетки для перорального прийому (Овестин, Лівіал, Прогінова та інші),
• засоби у вигляді свічок та мазей для лікування атрофічного кольпіту (Овестин),
• так і препарати для зовнішнього застосування (Естрожель, Дівігель).

Якщо гістеректомія з придатками була зроблена з приводу внутрішнього ендометріозу:

• проводять лікування естрогенами (кліани, прогінові)
• спільно з гестагенами (пригнічення активності дрімаючих вогнищ ендометріозу)

Замісну гормональну терапію необхідно починати якомога раніше, через 1 – 2 місяці після гістеректомії. Лікування гормонами значно знижує ризик серцево-судинних захворювань, остеопорозу та хвороби Альцгеймера. Однак замісна гормонотерапія може призначатися далеко не завжди.

Протипоказаннями до лікування гормонами є:

• операція з приводу;
• патологія вен нижніх кінцівок (тромбофлебіти, тромбоемболії);
• важка патологія печінки та нирок;
• менінгіома.

Тривалість лікування становить від 2 до 5 років і більше. Не слід очікувати моментального поліпшення та зникнення клімактеричних симптомів одразу після початку лікування. Що довше проводиться замісна гормонотерапія, то менш виражені клінічні прояви.

Інші віддалені наслідки

Одним з віддалених наслідків гістеровариоектомії є розвиток остеопорозу. Цього захворювання схильні і чоловіки, але представниці слабкої статі на них страждають частіше (див. ). Пов'язана дана патологія зі зниженням вироблення естрогенів, тому у жінок остеопороз частіше діагностується в періоди пре- та постменопаузи (див. ).

Остеопороз є хронічним захворюванням, схильний до прогресування і обумовлений таким обмінним порушенням скелета, як вимивання кальцію з кісток. Внаслідок цього кістки стоншуються, стають крихкими, що збільшує ризик переломів. Остеопороз дуже підступне захворювання, тривалий час він протікає приховано, і виявляється у запущеній стадії.

Найчастіше переломам зазнають тіла хребців. При цьому якщо ушкоджується один хребець, біль як такий відсутній, виражений больовий синдром характерний для одночасного перелому кількох хребців. Компресія хребта і підвищена крихкість кісток призводять до викривлень хребта, зміни постави та зниження зростання. Жінки, які страждають на остеопороз, схильні до травматичних переломів.

Захворювання легше запобігти, ніж лікувати тому після ампутації матки і яєчників призначається замісна гормональна терапія, яка гальмує вимивання солей кальцію з кісток.

Харчування та фізичне навантаження

Також необхідно дотримуватись певної дієти. У раціоні харчування повинні бути:

• кисломолочні продукти
• всі сорти капусти, горіхи, сухофрукти (курага, чорнослив)
• бобові, овочі та фрукти у свіжому вигляді, зелень
• слід обмежити споживання солі (сприяє виведенню кальцію нирками) кофеїну (кава, кока-кола, міцний чай) та відмовитися від алкогольних напоїв.

Для профілактики остеопорозу корисно займатися фізкультурою. Фізичні вправи підвищують тонус м'язів, збільшують рухливість суглобів, що знижує ризик переломів. Важливе значення у профілактиці остеопорозу відіграє вітамін D. Поповнити його недолік допоможе вживання риб'ячого жиру та ультрафіолетове опромінення. Вживання препарату кальцій-Д3 Нікомед курсами по 4 – 6 тижнів заповнює нестачу кальцію та вітаміну D3 та збільшує щільність кісток.

Опущення піхви

Іншим віддаленим наслідком гістеректомії є опущення/випадання (пролапс) піхви.

• По-перше, пролапс пов'язаний з тавмуванням тазової клітковини і підтримуючого (зв'язування) апарату матки. Причому, що ширшим був обсяг проведеної операції, то вище ризик опущення стінок піхви.
• По-друге, пролапс вагінального каналу обумовлений опущенням у звільнений малий таз сусідніх органів, що призводить до цистоцели (опущення сечового міхура) і ректоцеле (опущення прямої кишки).

Для профілактики цього ускладнення жінці рекомендується виконувати вправи Кегеля та обмежувати підйом тяжкості, особливо в перші 2 місяці після гістеректомії. У запущених випадках виконується операція (пластика піхви та її фіксація у малому тазу з допомогою зміцнення зв'язкового апарату).

Прогноз

Гістеректомія не тільки не впливає на тривалість життя, але навіть покращує її якість. Позбувшись проблем, пов'язаних із захворюванням матки та/або придатків, назавжди забувши про питання контрацепції, багато жінок буквально розквітають. Більше половини пацієнток відзначають розкутість та підвищення лібідо.

Інвалідність після видалення матки не надається, оскільки операція не знижує працездатність жінки. Група з інвалідності присвоюється лише у разі тяжкої патології матки, коли гістеректомія спричинила променеву або хіміотерапію, що значно позначилося не тільки на працездатності, а й на стані здоров'я пацієнтки.

Перед такою складною та здатною призвести до серйозних ускладнень операцією необхідно виконати певний комплекс обстежень. Серед обов'язкових діагностичних методик сьогодні застосовують:

• • гістероскопія з вишкрібанням;
  • кольпоскопія з проведенням біопсії та виконанням подальшого цитологічного дослідження;
  • ультразвукове дослідження матки та її придатків;
  • визначення рівня чистоти піхви;
  • загальний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • біохімічний аналіз крові;
  • коагулограма;
  • аналіз крові на рівень вмісту глюкози;
  • визначення групи крові;
  • визначення резус-чинника.

У випадках, коли передбачається наявність злоякісного новоутворення, обстеження може значно розширюватися рахунок проведення ультразвукового дослідження, рентгенографії органів грудної клітини, фіброгастродуаденоскопії, аналізу калу на приховану кров, і навіть деяких інших діагностичних методик.

Особливості оперативного втручання

Екстирпація матки з придатками є серйозним оперативним втручанням, яке здатне принести велику кількість ускладнень. Її виконання передбачає видалення не тіла та шийки матки, а також маткових труб та яєчників. Проводиться така операція під загальним наркозом. Проводять це втручання лікарі-гінекологи.

Перед тим, як виконати операцію видалення матки з придатками, необхідно провести деяку підготовку. Насамперед, лікарі заготовляють необхідну кількість донорської крові, ідентичної по групі та резус-фактору. Крім цього випорожнюється кишечник (найчастіше за допомогою клізми), а також катетеризується сечовий міхур.

Видалення матки із придатками починається з передопераційної підготовки. Особливо велику увагу лікарі приділяють дезінфекції порожнини піхви.

Справа в тому, що саме цей орган найчастіше є джерелом інфекції. Надалі хід операції має на увазі під собою послідовне виконання фахівцями наступних маніпуляцій:

1. 1. Виконується лапаротомія або надріз стінки піхви.
   
   
   2. Проводиться ревізія внутрішніх органів.
   3. У розріз вставляється ранорозширювач.
   4. Відсуваються і фіксуються серветками або стерильною пелюшкою петлі кишечника та інші структури, що ускладнюють доступ до органів жіночої статевої системи.
   5. Перев'язуються та перетинаються великі зв'язки, які утримують матку та маткові труби.
   6. Вони прикріплюються спеціальними клемами до ребер або ж відсуваються убік.
   7. Перетягуються всі неперев'язані зв'язки в тих місцях, де не проходять судини. Такий підхід застосовується для того, щоб надалі можна було уникнути зайвої кровоточивості тканин.
   8. Проводиться перпендикулярний надріз перетягнутих зв'язок.
   9. Виконується надріз складки, розташованої між сечовим міхуром і матковим відділом, у місці між придатками та круглою зв'язкою.
   10. Під черевну порожнину вставляються вигнуті ножиці.
   11. За його допомогою піднімаються рухливі тканини. Результатом стає утворення своєрідного тунелю.
   12. Перев'язуються зв'язки яєчників та кінці маткових труб.
   13. Надалі придатки відокремлюються від матки.
   14. Виконується оборотний шов.
   15. Визначається напрямок перебігу сечоводів.
   16. Зшиваються 2 листки очеревини та яєчної зв'язки. Такі заходи проводяться із двох сторін.
   17. Проводиться мобілізація сечового міхура. Його відсувають до того моменту, поки він не перестане погіршувати доступ до матки та її шийки (цей етап не проводиться в тому випадку, якщо оперативне втручання проводиться з приводу злоякісного новоутворення).
   
   
   18. Перетинаються судини лише на рівні маточного зіва.
   19. Розсікається маткова фасція.
   20. Перетинаються крижові та маткові зв'язки.
   21. Надалі легуються звані кардинальні зв'язки.
   22. Розкривається вагінальне склепіння.
   23. Проводиться фіксація вагінального склепіння спеціальними затискачами.
   24. Відсікають відділ шийки.
   25. Вводять у піхву тампон із антисептиками.
   26. Піхву дренують.
   27. Накладення шовних з'єднань на стінки піхви.
   28. Проводиться перитонізація та ушиваються краї післяопераційної рани.

Ця операція, складніше, ніж надвохвилинна ампутація матки з придатками. Саме тому для її проведення мають бути досить серйозні свідчення.

Основні показання для проведення подібної операції

Радикальна гістеректомія виконується лише тоді, коли інші методи оперативного втручання виявляються недостатньо ефективними. Йдеться про наступну патологію:

• • злоякісне новоутворення матки чи її придатків;
  • доброякісні пухлини, що перевищують 12 тижнів вагітності або відповідні їм за наявності симптомів здавлення оточуючих органів та тканин;
  • випадання матки;
  • аденоміоз (у зв'язку з розвитком виснажливих кровотеч);
  • при деякій серйозній акушерській патології (розрив матки, матка Кювелера та деякі інші).

При менш небезпечних захворюваннях видалення придатків матки разом із нею практично не проводиться.

Про протипоказання до екстирпації матки з придатками

Існує ціла низка станів, у яких видаляти матковий орган з допомогою її екстирпації разом із придатками не можна. Йдеться про такі випадки:

1. 1. Загальний тяжкий стан пацієнта.
   2. Наявність серйозних, що інвалідують захворювань серцево-судинної системи.
   3. Виражена ниркова недостатність.
   4. Серйозні порушення роботи дихальної системи.
   5. Гострі захворювання жіночої статевої системи.
   6. Гнійничкові хвороби.

Після усунення цих обмежуючих чинників стає можливим проведення оперативного втручання цього типу.

Можливі ускладнення після екстирпації матки

Таке серйозне хірургічне втручання досить часто може мати негативні наслідки. При цьому ускладнення поділяються на внутрішньо- та постопераційні. До першої групи належать такі наслідки:

• • кровотечі;
  • інфекційні ураження операційної галузі;
  • тромбоемболія;
  • пошкодження прилеглих органів та тканин;
  • негативна дія наркозу.

Такі наслідки екстирпації матки можуть виявитися вкрай небезпечними для життя. Саме тому лікарі, що оперують, проводять серйозну підготовку перед проведенням хірургічного втручання, а також завжди максимально сконцентровані під час виконання основних маніпуляцій.

Життя після видалення матки може супроводжуватись деякими віддаленими ускладненнями, що розвиваються в результаті проведення великого оперативного втручання. Найбільш поширеними є такі наслідки:

• • безпліддя;
  • опущення піхви;
  • хронічний больовий синдром;
  • нетримання сечі;
  • депресії та психози (рідше).

Також після видалення матки із придатками у жінки виникають гормональні порушення. Саме з цієї причини лікарі-гінекологи призначають пацієнткам замісну терапію. Таким жінкам доводиться жити постійно приймаючи лікарські препарати. Крім цього, у пацієнток після такого втручання збільшується ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Що стосується профілактики психозів та депресивних станів дуже велике значення має наявність дітей та родичів, здатних підтримати жінку. Якщо в сім'ї все добре, то фахівці часто не призначають жінкам із профілактичною метою лікарські засоби, які коригують психічний стан.

Класифікація методів екстирпації

Поділ способів хірургічного втручання відбувається з урахуванням таких критеріїв, як масштаб оперативного втручання та метод його ведення. За масштабом втручання, екстирпація матки поділяється на такі види:

• • Надпіхвове видалення матки - субтотальна гістеректомія. При вагінальній екстирпації матки без придатків відбувається видалення переважно тіла матки.
  • Екстирпація матки - тотальна гістеректомія. Цей вид втручання подарує повне видалення матки разом з шийкою.
  • Гістеросальпінгоовариектомія . У ході операції проводиться видалення яєчників, маткових труб та тіла шийки матки. Показанням цього виду втручання є новоутворення, схильні поширяться на оточуючі органи та тканини.
  • Радикальна гістеректомія . Операція передбачає видалення яєчників, маткових труб, шийки та тіла матки, верхньої третини піхви, а також клітковини, що оточують органи малого тазу. Показання для втручання є новоутворення, схильні до поширення малого тазу.

Кожне вказане вище втручання може бути виконане за допомогою наступних доступів:

• • Абдомінальна лапароскопічна екстирпація матки із придатками через черевну стінку.
  • Відкритий доступ, що передбачає екстирпацію матки з придатками через лапаротомію по пфанненштилю, з наступним ушиванням.
  • Лапароскопічна екстирпація матки через піхву.
  • Роботизоване хірургічне втручання у вигляді лапароскопа.
  • Стандартна піхвова екстирпація матки без лапароскопу.

Підбором необхідної методики займається лікар. Його вибір залежить від даних лабораторного та інструментального обстеження, характеру захворювання та ступеня тяжкості патологічного процесу. Перед операцією оцінюються наслідки екстирпації матки без придатків, оскільки існує ризик ускладнень.

Показання та протипоказання

Основним показанням щодо втручання є стану, у яких консервативна терапія не дає позитивного ефекту. Також, втручання доцільно використовувати при злоякісних новоутвореннях, що мають великий розмір або мають стрімке зростання.

Як основні показання можна виділити:

• • злоякісні новоутворення в ділянці тіла та шийки матки;
  • значне опущення чи випадання матки;
  • злоякісні новоутворення яєчників;
  • міоматозні вузли на ніжці;
  • міома матки, що розташовується на шийці матки або заочеревинно;
  • гнійно-запальні захворювання яєчників у жінок віком від 42 років;
  • множинні доброякісні новоутворення яєчників та матки:
  • внутрішній ендометріоз, а також кровотечі, пов'язані з патологічними змінами в галузі ендометрію;
  • хронічно ерозивні зміни у стінці матки;
  • перфорації та розриви стінки матки;
  • множинні кісти;
  • як складова серії операцій із зміни статі.

Екстирпація матки, як і всі інші види оперативного втручання, має ряд специфічних протипоказань, які важливо враховувати перед вибором методу.

До таких протипоказань можна віднести:

• • гострі та хронічні захворювання у стадії загострення;
  • наявність інфекційно-запального осередку в організмі;
  • запальні захворювання органів репродуктивної системи;
  • тяжка екстрагенільна патологія – захворювання крові, серцево-судинної системи, патології дихальної системи;
  • період виношування дитини.

Виконувати розширену екстирпацію матки з придатками категорично заборонено при значному збільшенні розмірів матки, а також великих пухлинах яєчників. Вагінальна методика екстирпації протипоказана за наявності множинного спайкового процесу, після кесаревого розтину, при запальних захворюваннях піхви та шийки матки, а також при підозрі на рак тіла та шийки матки.

Підготовка до операції

Успіх проведення хірургічного втручання безпосередньо залежить від якості попередньої діагностики та підготовки пацієнтки. У підготовчому періоді кожна жінка має пройти низку таких лабораторних досліджень:

• • клінічний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • мазок з області піхви та цервікального каналу для подальшого цитологічного дослідження (оцінка клітинного складу);
  • дослідження крові з метою визначення групи та резус приналежності.

Крім того, кожній жінці необхідно виконати низку таких підготовчих заходів:

• • Пройти процедуру кольпоскопії. Це необхідно з метою виявлення атрофічної форми кольпіту. Якщо діагноз було підтверджено, то жінці рекомендовано пройти курс лікування препаратами, які містять естріол. Тривалість курсу лікування становить 1 місяць.
  • Здати аналіз крові на ВІЛ інфекцію та інші захворювання, що передаються статевим шляхом.
  • Попередньо заготовити щонайменше 0,5 л крові. Якщо організм жінки схильний до розвитку анемії, перед оперативним втручанням їй здійснюють переливання заготовленої крові.
  • За наявності схильності до тромбоутворення, жінці рекомендовано заздалегідь розпочати прийом лікарських препаратів, що впливають на згортання крові та венозний тонус.
  • Пройти електрокардіографічне дослідження, що дозволяє оцінити стан серцево-судинної системи.
  • Для профілактики інфікування під час оперативного втручання перед операцією жінці проводять антибіотикотерапію. Цей етап немає у жінок, мають індивідуальну непереносимість антибактеріальних препаратів.

Техніка проведення операції

Первинним етапом оперативного втручання є введення пацієнтки до наркозу. Підбір типу знеболювання здійснюється лікарем-анестезіологом. На його вибір впливають такі фактори:

• • вік пацієнтки;
  • маса тіла;
  • обсяг та тривалість хірургічного втручання;
  • наявність супутніх захворювань у жінки, і навіть її загальний стан.

З огляду на те, що операція має великий масштаб, перед її виконанням жінці подається загальний наркоз. Техніка оперативного втручання буде представлена ​​на прикладі надхвильової ампутації матки без придатків.

Стандартний хід операції екстирпації матки включає такі етапи:

1. 1. Хірург виконує пошарове розтин передньої черевної стінки, після чого він проводить ревізію області малого таза. Після виявлення матки лікар виводить її в область рани. При виявленні спайкових вогнищ вони розсікаються.
   2. На область маткових зв'язок і труб накладаються 2 затискачі та перев'язуються придатки. Далі проводитися перетин маточно-міхурової складки.
   3. Щоб запобігти травматизації сечового міхура, хірург відводить його убік. Накладаються затискачі на судинний пучок, після чого він перетинається. У ході операції екстирпації матки з придатками матку відводять у протилежному напрямку. Раніше пересічені судини ушиваються кетгутові нитки.
   4. Перетин матки виконується за допомогою скальпеля, на 1 см вище за раніше пересіченого судинного сплетення. Важливо пам'ятати, що при екстирпації матки з придатками не перетинається маткова стінка лише на рівні судинного пучка. При видаленні матки виконується конусоподібний розріз. Після видалення кукс ушивається кетгутовими нитками. Канал шийки матки обробляється розчином йоду.

Перед тим як ушити операційну рану, медичний фахівець здійснює її ревізію. При цьому враховуються такі показники:

• • відсутність внутрішньої кровотечі;
  • щільність операційних швів на матковому культі;
  • міцність фіксації раніше накладених лігатур.

Середня тривалість оперативного втручання становить від 60 до 90 хвилин.

Ускладнення

Найбільш серйозним ускладненням після ампутації та екстирпації матки є внутрішня кровотеча, яка може мати різний ступінь інтенсивності. Причиною цього ускладнення є неякісне накладання судинних швів під час оперативного втручання.

До інших ускладнень можна віднести:

• • нагноєння післяопераційних швів;
  • поява вагінальних виділень після екстирпації матки з придатками, пов'язаних із післяопераційним порушенням мікрофлори;
  • тромбоз вен нижніх кінцівок;
  • опущення та випадання піхви, що пов'язано з травматизацією м'язів, що підтримують внутрішні статеві органи;
  • інфекційно-запальний процес у лімфатичних вузлах, пов'язаний з недотриманням правил асептики та антисептики;
  • нетримання калу та сечі, що пов'язано з пошкодженням нервових стовбурів у ділянці малого тазу.

Післяопераційний період

У післяопераційному періоді після екстирпації матки з придатками у жінок нерідко виникають болючі відчуття, інтенсивність яких залежить від масштабу втручання. Перші кілька днів після операції жінці рекомендовано виконувати еластичне бинтування нижніх кінцівок. Цей захід спрямований на профілактику тромбоутворення.

Крім того, жінці призначають прийом антикоагулянтів, лікарських препаратів, що покращують регенерацію тканин, а також інфузійну терапію. Післяопераційні шви обробляються розчином діамантової зелені один раз на день.

Після виписки зі стаціонару жінці рекомендовано носіння компресійної білизни протягом перших 2 місяців після операції. Протягом 6–8 тижнів, з метою покращення стану після екстирпації матки з придатками, категорично заборонено гінекологічні огляди та сексуальні контакти. При появі кров'янистих виділень жінці слід негайно звернутися по лікарську допомогу.

У деяких випадках у жінки, яка перенесла екстирпацію матки, може спостерігатися болючість під час статевого акту. Найчастіше це відбувається, коли разом із маткою було видалено частину піхви.

Якщо виконувалася екстирпація матки з придатками, наслідком може стати ранній клімакс, оскільки яєчники є відповідальними за вироблення естрогенів. З метою ліквідації ознак раннього клімаксу жінка проходить замісну гормональну терапію (ЗГТ). Призначенням ЗГТ після екстирпації матки з придатками займається лікар.

Загальний реабілітаційний період після екстирпації матки із придатками становить кілька місяців. Видалення матки не є вироком для жінки, оскільки після операції вона залишається повноцінною і може продовжувати звичний спосіб життя. На сексуальному житті це втручання також не відбивається. Єдиний мінус операції – втрата репродуктивної функції.

Види операцій з видалення матки

Призначаючи операцію з видалення матки (гістеректомію), лікарі враховують як характер захворювання, а й вік жінки. Якщо вона молода, то намагаються зберегти хоча б яєчники, щоб в організмі не порушилося гормональне тло і життя пацієнтки не ускладнилося надалі наслідками нестачі естрогенів.

Існує кілька варіантів проведення гістеректомії. Одним з них є ампутація тіла матки (субтотальна гістеректомія) із збереженням шийки, труб та яєчників.

Екстирпацією матки (тотальною гістеректомією) називають операцію, при якій орган вирізається разом із шийкою. Існує 2 види операції:

1. 1. Видалення матки та шийки без придатків. Якщо вдається зберегти жінці яєчники, то якість її життя не погіршується, оскільки вироблення статевих гормонів продовжується. За бажання мати дитину вона може скористатися послугами сурогатної матері, якій підсадять власні яйцеклітини пацієнтки.
   2. Видалення органу разом з шийкою та придатками – маточними трубами та яєчниками (гістеросальпінгоовариектомія).

Примітка:Хірурги, враховуючи нюанси проведення операції, виділяють також інтрафасціальну, екстрафасціальну та розширену екстирпацію.

Найбільш складним варіантом є так звана радикальна гістеректомія, тобто видалення матки, шийки, придатків, верхньої частини піхви та найближчих лімфовузлів.

Відео: Показання та протипоказання до видалення матки. Можливі наслідки

Показання та протипоказання до проведення

Екстирпація матки проводиться у крайніх випадках, коли її збереження неможливе через підвищений ризик розвитку важких та небезпечних для життя ускладнень.

Показаннями для проведення подібної операції є:

1. 1. Наявність численних міом, що швидко ростуть, в порожнині або на її зовнішній поверхні. Перекручування пухлин, що мають довгу тонку ніжку, призводить до некрозу тканин, виникнення перитоніту та сепсису.
   2. Випадання матки (проблема, що виникає у жінок похилого віку);
   3. Рясні маткові кровотечі, які вдається усунути консервативними методами.
   4. Ендометріоз у тяжкій формі.
   5. Освіта у порожнині органу численних поліпів.
   6. Виявлення злоякісних пухлин тіла матки чи її шийки. При цьому найчастіше проводиться радикальна гістеректомія.

Яєчники видаляють, якщо у них виявлено кісти або пухлини.

Протипоказанням до проведення екстирпації є наявність у жінки інфекційних захворювань та запальних процесів у піхві, шийці, інших органах (наприклад, у дихальних шляхах, сечовому міхурі). Екстирпацію не роблять пацієнткам із тяжкою серцевою, дихальною або нирковою недостатністю.

Способи проведення екстирпації

Видалення матки, шийки та, можливо, придатків проводиться трьома основними способами: через розріз у очеревині (лапаротомія), проколи в животі (лапароскопія) або через піхву (піхва екстирпація матки).

Лапаротомія

Частіше робиться горизонтальний надріз нижче за пупок, при цьому шов менш помітний. Рідше виготовляється вертикальний розріз.

Відкритий доступ до черевної порожнини дозволяє ретельно її оглянути. Якщо під час операції виявляється, що поразка ширше, ніж передбачалося, можна відразу видалити як придатки, а й лімфатичні вузли.

Зазвичай цим способом екстирпацію проводять, якщо матка має великі розміри, а також якщо є запущений ендометрит. Акуратне видалення матки дозволить уникнути поширення запального процесу інші органи.

Лапаротомія проводиться при ендометріозі, раку, за наявності постійних маткових кровотеч та болю неясного походження.

Плюсом даної операції є хороший доступ до органів черевної порожнини та використання більш дешевого обладнання. Є багато недоліків: велика ймовірність ускладнень у ході та після операції, тривалий період відновлення. На животі залишається шов.

Лапароскопія

Екстирпація матки проводиться через кілька маленьких надрізів на животі, в які вводиться відеокамера та хірургічні інструменти.

Переваги цієї методики в тому, що проколи гояться приблизно в 2 рази швидше, ніж великі розрізи, практично не залишається слідів оперативного втручання. Використання оптики дозволяє лікарю чітко контролювати маніпулювання в ході операції, оскільки зображення виводиться на екран монітора. Можливе використання робототехніки.

Недоліком є ​​обмеженість використання методики: вона не підходить, якщо орган має великі розміри, у черевній порожнині є спайки, якщо у пацієнтки виявлено погану згортання крові.

Піхвова екстирпація

Операція в основному проводиться при повному або неповному випаданні матки у поєднанні з ослабленням м'язів тазового дна, затримкою сечовипускання, утворенням міом, яєчникових кіст, ендометріозу.

Є протипоказання до застосування цього методу. Екстирпація через піхву неможлива, якщо пацієнтка має злоякісні пухлини сечостатевих органів, а також венеричні захворювання. Методика не застосовується за наявності великих доброякісних пухлин матки та яєчників, утворення спайок між маткою, яєчниками та сусідніми органами.

Перевагою є відсутність післяопераційного шва на животі.

Підготовка до проведення операції

До проведення екстирпації матки потрібна спеціальна підготовка. Попереднє обстеження включає:

• • загальні аналізи крові та сечі;
  • аналіз на згортання крові (коагулограма);
  • біохімічний аналіз крові на цукор, білки, жири;
  • аналіз на резус-фактор та групу крові;
  • аналіз крові на венеричні інфекції, гепатити С та В, а також ВІЛ;
  • мазок із піхви на мікрофлору;
  • мазок на ПАП-тест (для виявлення атипових клітин у шийці матки);
  • УЗД органів малого тазу;
  • КТ черевної порожнини.

При необхідності проводиться діагностичне вишкрібання з використанням гістероскопа, а також огляд піхви методом кольпоскопії. При цьому може бути проведена біопсія для дослідження цитологічного зразка і виявлення атипових клітин.

Операції не проводять під час місячних.

Під час екстирпації кишечник має бути абсолютно порожнім, тому вже за 2-3 дні жінка має перейти на дієтичне харчування з переважним вживанням рідкої легкої їжі. Виключається вживання газоутворюючих продуктів, а також містять клітковину. Останні 8-10 годин перед операцією їжу взагалі приймати не можна, бажано пити якнайменше. Це дозволить уникнути блювання після застосування загального наркозу.

Перед операцією робиться очисна клізма, голиться область лобка та піхви. У сечовий міхур встановлюється катетер, який не знімається у перші дні після операції.

Ще до операції анестезіолог з'ясовує, чи немає пацієнтки алергії на медичні препарати, підбирає комбінацію анестетиків з урахуванням індивідуальних особливостей організму хворої. Застосовуються різні види наркозу: ендотрахеальний (глибокий наркотичний сон), спинальна та епідуральна анестезія (через хребет).

Як проводиться операція

При лапаротоміїхірург розсікає очеревину, оглядає черевну порожнину та оцінює стан матки та яєчників, намічає обсяг операції. Петлі кишечника фіксуються спеціальними пристроями, щоб виключити їх випадкове ушкодження.

Після розтину зв'язок, що утримують матку, її видаляють, наглухо вшивають склепіння піхви. У ході операції вживаються заходи для запобігання кровотечі та пошкодженню сечоводів. Під час зашивання рани залишається дренаж, щоб не допустити скупчення рідини в черевній порожнині та уникнути виникнення запального процесу.

При такій операції досить високим є ризик ускладнень, серед яких зазначають занесення інфекції в порожнину очеревини, велика втрата крові, пошкодження сечового міхура та кишечника, утворення тромбів у судинах, запалення шва. Можливе розходження шва, утворення келоїдних рубців (розростання швів у сусідні тканини). Такі новоутворення створюють не тільки косметичну проблему, але в окремих випадках можуть перероджуватися в злоякісні пухлини.

ЛапароскопіяВ один із проколів вводиться катетер, через який черевна порожнина заповнюється вуглекислим газом, щоб полегшити доступ до органів. За допомогою інструментів, введених через додаткові отвори у очеревині, матка відсікається та витягується частинами через розріз у піхву. Ускладненнями може бути випадкове ушкодження сусідніх органів чи великих судин, тромбоемболія.

Піхвова екстирпаціяздійснюється шляхом розрізу стінок піхви, розтину зв'язок, видалення матки, перев'язування кровоносних судин. Потім проводиться фіксація частини піхви, що залишилася, до м'язових волокон. Використовуються спеціальні нитки, що розсмоктуються протягом 2-4 тижнів. Операція триває 1-1,5 години. Пацієнтка перебуває у лікарні 3 дні. Протягом наступних десяти днів можуть з'являтися невеликі кров'янисті виділення, слабкий біль у промежині, легке підвищення температури. Повне одужання настає через 4 тижні.

Віддаленим наслідком екстирпації матки будь-яким способом є неможливість народити дітей. З іншого боку, нерідко виникає нетримання сечі, відбувається опущення піхви, порушення роботи кишечника. Можуть зберегтися біль, що тягне внизу живота. Видалення придатків загрожує виникненням депресії, психічних відхилень, інших ознак гіпоестрогенії.

Відео: Способи проведення екстирпації

Відновлювальний період після екстирпації

Відновне лікування включає знеболення, введення антибіотиків для профілактики запальних процесів. Призначаються також седативні препарати, вітаміни. Проводяться внутрішньовенні вливання фізрозчину з глюкозою для усунення наслідків крововтрати та порушення водно-сольового балансу в організмі. Хвора має багато і часто пити для поповнення втрати рідини організмом.

Проводиться щоденна обробка швів чи проколів розчинами антисептиків, змащування їх синтоміциновою маззю чи лівомеколем, накладання стерильних серветок.

Протягом 6-8 тижнів після операції жінка повинна носити компресійні панчохи або бинтувати ноги еластичними бинтами, щоб уникнути тромбоутворення.

Вже через кілька годин після проведення лапароскопії і наступної доби після лапаротомії необхідно вставати, змінювати положення тіла, ходити, щоб у черевній порожнині не утворювалися спайки, а органи зайняли нормальне положення. Після лапаротомії протягом 1 місяця жінка повинна носити бандаж, що тягне живіт. Це запобігає розбіжності швів і зменшує хворобливі відчуття.

Необхідно регулювати роботу кишківника за допомогою дієти, не допускати виникнення запорів.

Відновити статеве життя можна не раніше, ніж лікар підтвердить, що відбулося повне загоєння швів та відновлення загального стану здоров'я.

Жіноча статева система складається з дуже делікатних органів, які схильні до різних видів захворювань. Хронічні та складні патології іноді доводиться лікувати за допомогою хірургічних маніпуляцій, одна з яких – екстирпація матки.

Такі операції є крайньою мірою, на яку лікарі вирішуються, коли жодні інші методи не дають належного ефекту.

Вконтакте

Особливості методики

Екстирпація маткового органу – одне з хірургічних втручань, які роблять лише у критичних випадках. У медичній термінології існує й інша її назва – гістеректомія.

Гістеректомія або екстирпація – це гінекологічна операція, спрямована на видалення жіночої маткиз підрядними органами або без них.

До такого методу лікування зазвичай звертаються при дуже складних захворюваннях, коли йдеться про врятування життя самої жінки.

Гістеректоміяпідрозділяється кілька видів, які застосовуються при видаленні певного обсягу тканин.

Серед різновидів:

• субтотальна – ампутують лише тіло матки;
• тотальна - повністю видаляють сам орган і шийку;
• гістеросальпінгоовариектомія – ампутації підлягає матка з усіма її придатками;
• радикальна – ампутують усі придаткові органи, шийку, частину піхви, лімфатичні вузли, прилеглі тазові тканини.

За методом оперування розрізняють:

• відкриту екстирпацію, зроблену шляхом лапаротомії;
• роботизовану ампутацію, в якій бере участь операційний робот;
• вагінальне видалення - оперування через піхву;
• Лапароскопічне видалення.

Що є куксою матки – що це таке. Так медики називають залишок органу, що залишився після його видалення. Культя шийки – наслідок проведеної операції з видалення матки.

Показання

Показання до видалення матки упацієнток існують за наявності таких захворювань:

• матковий фіброз;
• злоякісні ураження шийки, яєчників чи маткового органу;
• аденоміоз;
• велика міома;
• патології репродуктивних органів жінки, які супроводжуються серйозними менструальними порушеннями, рясними кровотечами, хворобливими відчуттями, тяжкими запальними процесами.

Матковий фіброз

Рішення про проведення цієї операції повинен приймати лікар-гінеколог, який лікує лікаря, після ретельних обстежень і проведення безлічі необхідних аналізів.

Підготовка пацієнтки

Підготовка до операції з видалення матки має бути ґрунтовною та проводитися з усією серйозністю. Від того, як ретельно буде підготовлена ​​пацієнтка, залежить ефективність операції та реабілітаційний період.

Перед початком процедури хвора має пройти загальноклінічну діагностику, цитологічний аналіз із вагінального відрізка шийки та цервікального каналу на присутність атипових клітин, розширену кольпоскопію, процедуру виявлення захворювань, що передаються статевим шляхом.

У разі наявності інфекції проводять необхідне лікування. Пильної уваги вимагають пацієнтки, які належать до груп високого ризику розвитку тромбоемболітичних ускладнень.

Передопераційна підготовка таких жінок має складатися з прийому вазоактивних, антитромбоцитарних та спазмолітичних препаратів та засобів, що стабілізують реологічні характеристики крові.

Крім усього цього, потрібно використовувати тягнучу білизну. За потреби хвору можуть направити до судинного хірурга на консультацію та провести дуплексне УЗД вен обох ніг.

Перед початком операції можуть використовуватися такі методи анестезії:

• ендотрахеальний наркоз;
• епідуральне знеболювання;
• комбінована анестезія.

Етапи проведення гістеректомії

Насамперед хірург розкриває черевну порожнину. Після цього фахівці досліджують внутрішні органи та підтверджують або спростовують поставлений діагноз.

Хід операції

Хід операції виглядає так:

1. При лапароскопічному оперуванні роблять незначні надрізи черевної порожнини, якими проводять оперативні маніпуляції. Якщо показана лапаротомія, то виконують великий надріз упоперек низу живота. Після цього перерізають зв'язки, купірують судинну кровотечу, відокремлюють саму матку від піхвових стінок, виймають. Екстирпація матки з придаткамивідбувається під загальною анестезією.
2. Якщо лікар застосовує піхву екстирпацію, то в першу чергу дезінфікують піхву, виконують глибокий надріз у верхній третині, відтягують матковий орган і відрізають необхідне. Після цих маніпуляцій розрізи зашивають крім невеликого дренажного отвору.

Лапароскопічна ампутація

Здійснюється шляхом лапароскопічного доступу. Оперуючий лікар виконує необхідну кількість маленьких розрізів на животі та вводить у них лапароскоп – операційну оптичну трубку.

Лапароскоп має джерело світла. Завдяки цій трубці хірург може уважно вивчити внутрішні органи, зображення яких виводиться на спеціальний монітор. Додаткові розрізи для запровадження операційних інструментів дозволяють проводити хірургічні втручання.

Важливо!Лапароскопічна екстирпація є малоінвазивним методом оперування.

Не має тяжких наслідків та не викликає ускладнень. Пацієнтка відчуває мінімум хворобливих відчуттів, їй не потрібно багато часу для реабілітації та відновлення свого організму.

Під час ампутації може виникати мінімальна крововтрата, відсутні гематоми. Більшість жінок, які переносять лапароскопічну гістеректомію, перебувають у стаціонарі лише чотири дні.

Незважаючи на всі переваги, лапароскопія має ряд недоліків.

Серед них виділяють:

• необхідність використовувати дороге обладнання, що тягне за собою та підвищену вартість операції;
• застосовується вуглекислий газ, який вводять у нижню частину живота. Газ категорично протипоказаний при тяжких патологіях серцево-судинної системи та легень.

Реабілітаційний період

Післяопераційний період важливо розпочати одразу після хірургічного втручання. До лікарських розпоряджень відносяться застосування вагінальних свічок, знеболювальні процедури, крапельниці із розчинами.

Необхідно обробляти шви

• рання активізація;
• регулярне (щоденне) оброблення швів;
• носіння бандажних пов'язок;

Важливо!Після операції компресійну білизну та бандаж потрібно носити не менше 2-х місяців. Слід утриматися від статевих актів на 8 тижнів. При появі інфекцій, кровотеч або інших ускладнень необхідно терміново звернутися до гінекологічного стаціонару, де здійснювалася дана операція. Якщо такої можливості немає, звертатись потрібно до будь-якого найближчого станціонера.

Вилучення

Ампутація матки із придатками називається тотальною екстирпацією.Призначається вона за показаннями лікарів. Підготовка до операції з видалення матки методом тотальної гістеректомії відбувається аналогічно з іншими видами операції.

Причинами для ампутації матки разом із придатками можуть бути:

• злоякісні ураження тіла матки та придатків;
• велика кількість доброякісних утворень;
• міома маткового тіла з явним стисканням прилеглих органів;
• хронічні рясні кровотечі;
• рецидиви гіперпластичних процесів у матковій тканині;
• субсерозні та субмукозні утворення на ножі;
• загибель міоматозного вузла, що спричинив перитоніт.
• зазвичай ампутацію проводять методом лапаротомії.

Показання до операції

Застосовувати цей вид екстирпації заборонено при:

• наявність інфекційних процесів;
• серцево-судинні проблеми;
• порушених функціях легень та нирок.

Вагінальна гістеректомія

Піхвова екстирпація маткиі придатків переноситься набагато легше, ніж інші види цієї операції.

Перевагами можна назвати:

• відсутність шрамів на животі;
• короткий відновлювальний період – лише кілька тижнів;
• мінімальні болючі відчуття під час оперативного втручання.

Але є й мінуси: складність виконання, підвищена ймовірність інтраопераційних ускладнень.

Наслідки втручання

Головний негативний наслідок - Втрата репродуктивної здатності. Крім цього жінка отримує психічну травму, розвивається хронічний стресовий стан, порушується гормональний фон.

Можливі наслідки

Як наслідок, можуть виникнути такі серйозні проблеми:

• вегетосудинні збої;
• порушена функція органів виділення;
• виникнення внутрішніх гематом;
• випадання стінок піхви;
• високий рівень глюкози у крові;
• розвиток гіпергідратації;
• стан депресії;
• високий ризик серцевих захворювань та проблем із судинами;
• спинний біль.

Зважитися на таку специфічну операцію жінці дуже складно. Особливо якщо пацієнтка ще не встигла пізнати радість материнства.

Відео: Екстирпація матки з придатками

Саме з цієї причини хвора має ретельно обміркувати всі за і проти гістеректомії. Бажано отримати консультацію від різних фахівців, але зволікати з ухваленням рішення не варто.

Ампутація матки – об'ємне втручання, яке досить тяжко переноситься, але, на жаль, іноді буває необхідним. Воно може проводитися різними методами та мати різні обсяги. Залежно від цього тривалість відновлювального періоду та характер перенесення пацієнткою наслідків втручання також відрізняються. Тотальна гістеректомія – одне з наймасштабніших втручань, що веде до найбільших негативних наслідків для організму та важких ускладнень (іноді).

Згорнути

Визначення

Тотальна гістеректомія або піхвова екстирпація матки - це, як уже говорилося вище, найбільш об'ємне втручання в гінекології, в ході якого видаляються майже всі складові репродуктивної системи, за винятком статевих органів. У ході втручання видаляється сама порожнина матки, а також її шийка, фалопієві труби з обох боків та яєчники, також з обох боків.

Що таке екстирпація матки із придатками? Таке словосполучення є синонімом того, що описано вище, оскільки екстирпація матки без придатків – це зовсім інша процедура, при якій видаляється лише порожнина органу та його шийка. Вона має окрему назву – радикальна гістероектомія.

Доступ до системи під час такого втручання може здійснюватися по-різному. При лапаротомічному доступі проводиться розріз черевної стінки, а потім все втручання відбувається в операційній ямі. При лапароскопічному втручанні легування судин, інколи ж і установка затискачів, виробляються з допомогою лапароскопа, проте надалі все одно потрібно розтинати черевну стінку, оскільки витягнути відсічені тканини через лапароскоп не можна. Ще один метод – доступ через піхву та шийку матки. Він не завжди буває зручний і не завжди здійсненний, тому найчастіше втручання все ж таки виконується лапаротомічним шляхом.

Показання

У яких випадках показана екстирпація матки з придатками? Так як цього досить серйозна операція, лікарі намагаються уникати її до останнього, особливо у жінок, які перебувають у репродуктивному віці та ще не народжували. Тому призначається таке втручання лише за наявності дуже серйозних, котрий іноді життєвих показань. Операція проводиться у таких випадках:

• Рак матки чи іншого органу репродуктивної системи у досить розвиненому стані;
• Передраковий процес, але не піддається консервативному лікуванню, активно поширюється та агресивний;
• Дисплазія, лейкоплакія, які погано піддаються лікуванню або не піддаються йому зовсім, часто рецидивують (так як становлять небезпеку з точки зору перетворення в онкологічний процес);
• Аденоміоз, ендометріоз, які погано піддаються або не піддаються консервативному лікуванню, рецидивують і викликають дуже важку симптоматику;
• Наявність множинних кіст, поліпів, папілом, які неможливо видалити прицільно;
• Серйозний і непереборний консервативним способом гормональний збій, у результаті якого постійно рецидивують доброякісні новоутворення.

Можуть бути й інші показання на розсуд лікаря. Жінкам після менопаузи тотальна гістеректомія з придатками призначається частіше, оскільки не потрібно зберігати репродуктивну функцію. А, крім того, ними вона переноситься легше, тому що яєчники і так уже не функціонують, а тому глобальної перебудови організму через зникнення естрогену в ньому не відбувається.

Чи можна видалити матку за власним бажанням?

Чи можна видалити матку за власним бажанням? Законодавство у Росії таке, що легально дана операція не проводиться. З метою уникнення вагітності проводиться перев'язка труб та стерилізація за власним бажанням, але матка не видаляється. Якщо ж патологічні процеси в ній завдають дискомфорту, то можна обговорити це питання з лікарем, і він опише все за і проти проведення видалення в конкретному випадку.

Протипоказання

Строго кажучи, за наявності життєвих показань, незначні та відносні протипоказання не беруться до уваги. Тому, якщо потенційна користь від втручання вище за потенційну шкоду від нього ж, то втручання проводять. Протипоказаннями до такої терапії є:

• Наявність запального чи інфекційного процесу у репродуктивній системі;
• наявність запального або інфекційного процесу системного характеру в організмі, у тому числі і респіраторні захворювання;
• Зниження місцевого тканинного та загального органічного імунітету, наприклад, при широких хірургічних втручаннях або при серйозних захворюваннях;
• Наявність кровотеч із піхви незрозумілого походження;
• Погана згортання крові;
• Непереносимість наркозу.

Деякі інші протипоказання також можуть бути. Однак більшість із них, як і ті, що перераховані вище, мають відносний характер, тобто не скасовують операцію, а відкладають її. У більшості випадків лапаротомія все ж таки може проводитися, але після здійснення адекватної медикаментозної підготовки (наприклад, при поганій згортання крові) або після лікування (наприклад, при запальних процесах).

Підготовка

Перш ніж вирізати цей орган, жінка повинна пройти певну підготовку, яка підтвердить у неї відсутність протипоказань щодо втручання. Здійснюються такі діагностичні процедури:

1. Загальний та біохімічний аналіз крові;
2. Загальний клінічний аналіз сечі;
3. Коагулограма;
4. Аналіз крові на ВІЛ, гепатит, сифіліс;
5. Мазок на мікрофлору з піхви;
6. Консультації терапевта та гінеколога.

Звичайно, в деяких випадках такі дослідження нехтують, наприклад, тоді, коли необхідно провести втручання терміново. Але якщо операція проводиться у плановому порядку, то така підготовка потрібна.

Порядок проведення

Операція проводиться під загальним наркозом. При лапаротомічному доступі робиться розріз на очеревині, накладаються затискачі, розсікаються зв'язки матки. Після цього відсікаються придатки та тіло органу витягується. Після того, як прибрали матку, відсікаються придатки та маткові труби, судини легуються та затискачі знімаються. Сікається шийка матки та верхня третина піхви, судини також легуються.

Після цього ушивається піхву, а потім пошарово ушивається очеревина. Докладніше хід операції можна переглянути у відео в матеріалі.

Відновлення

Післяопераційний період, залежно від особливостей організму, триває від двох до трьох місяців. Відновне лікування після тотальної гістеректомії передбачає прийом антибіотиків широкого спектру протягом 10 днів після втручання, а також застосування протизапальних препаратів. Також на термін від двох місяців призначаються комбіновані оральні контрацептиви, які допомагають організму плавно перебудуватися в умовах відсутності естрогену, частково замінюючи його спочатку.

У цей період слід уникати перегріву, надмірних фізичних навантажень та статевих контактів. Важливо правильно харчуватися та відмовитися від шкідливих звичок.

Наслідки

Є два основних наслідки такого втручання, які мають місце завжди і пов'язані з самим характером процедури – це безпліддя, пов'язане з нездатністю завагітніти та виносити дитину та ранній клімакс, що відбувається в результаті видалення яєчників і, отже, припинення вироблення естрогену. Такий стан може досить погано переноситися молодими жінками з психологічної точки зору, що може призводити до пригніченості, депресії тощо. Можуть виникати перепади настрою, безсоння, пригніченість, уразливість, плаксивість тощо.

Вагітність

Очевидно, що вагітність після такого втручання неможлива через кілька причин. По-перше, немає яєчників, отже, не формуються яйцеклітини і підтримується нормальний гормональний баланс, необхідний зачаття. Крім того, немає шийки матки, а значить, сперматозоїди не можуть проникнути далі піхви. І нарешті, немає самої матки, в якій сталося б запліднення, і прикріпився ембріон. Таким чином, єдиний спосіб завести дітей для жінки після такого втручання – вдатися до послуг сурогатної матері.

Вартість

Вартість такого втручання може суттєво відрізнятися залежно від регіону, в якому воно виробляється, ступеня популярності медичного центру, а також того, чи входить у зазначену вартість ціна на наркоз та витратні матеріали. Порівняння цін наведено у таблиці.

При плануванні витрат важливо враховувати, що значну суму доведеться витратити на діагностичні дослідження під час підготовки до втручання, і навіть перебування у стаціонарі після операції.

Висновок

Хоча операція досить важка, загалом можна сказати, що всі жінки , яким видалили матку, живуть нормальним повноцінним життям після цієї процедури. Якщо відновлювальний період було пройдено правильно, а протипоказань до втручання не було, стан здоров'я має залишитися хорошим.

Глава 22. ТЕХНІКА ТИПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ НА ВНУТРІШНІХ ПІДЛОВИХ ОРГАНАХ

Глава 22. ТЕХНІКА ТИПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ НА ВНУТРІШНІХ ПІДЛОВИХ ОРГАНАХ

Оперативні втручання на внутрішніх статевих органах можна виконувати як лапаротомічним, так і лапароскопічним доступом.

Перед операцією операційне поле (вся передня черевна стінка) обробляють розчинами антисептиків. Операційне поле обмежують простирадлами, залишаючи вільним місце розрізу.

При лапаротомічний доступ для оперативного втручання на органах малого таза необхідно розкрити передню черевну стінку. Найбільш прийнятні в гінекології серединні черевосічення та поперечний розріз за Пфанненштилем. При серединному розрізі передню черевну стінку розкривають пошарово від лона (верхнього краю) до пупка.

При розрізі по Пфанненштилю шкіру, підшкірну клітковину розсікають поперечним розрізом паралельно лону і вище за нього на 3-4 см. Довжина розрізу, як правило, 10-12 см. Апоневроз розкривають у вигляді підкови, верхні краї розрізів з обох сторін повинні знаходитися на рівні пуп. . Міжм'язову фасцію (між прямими м'язами живота) за будь-якого розрізу розкривають гострим шляхом. При розтині очеревини важливо підняти її м'якими пінцетами та обережно розсікти (посередині між лоном та пупком), щоб не пошкодити петлі кишечника та сечовий міхур під лоном. Брюшину фіксують затискачами до серветок, які укладають уздовж розрізу з обох боків. Передню черевну стінку можна розтинати як скальпелем, так і електроножем з коагуляцією або лігування судин шовним матеріалом (шовк, кетгут, вікрил).

Після розтину передньої черевної стінки необхідно візуально і пальпаторно рукою, введеною в черевну порожнину, провести ревізію органів черевної порожнини. Потім вводять розширювач і петлі кишечника обережно відсувають серветкою у верхні відділи черевної порожнини, забезпечивши тим самим огляд і доступність органів малого таза.

При видаленні органа або частини органу, перш за все, пережимають судини, а потім перетинають їх з наступним лігування. Розсікати тканини можна ножицями. Для накладання швів на зв'язковий апарат, судини, кукси шийки матки та стінки піхви використовують шовк, кетгут, вікрил та ін.

Техніка видалення маткової труби.Для видалення маткової труби незалежно від нозологічної форми захворювання на мезосальпінкс та перешийок маткової труби, в яких проходять гілки яєчникової та маткової.

артерій та вен, накладають затискач (Кохера). Трубу відсікають вище затискачів і видаляють із черевної порожнини (матеріал направляють на гістологічне дослідження). Мезосальпінкс під затиском прошивають і зав'язують лігатуру, обережно знімаючи затискач Кохера. На кут матки після відсікання перешийка труби накладають 1-2 окремі шви.

Перитонізацію можна виконати безперервним швом, з'єднавши листки очеревини широкого зв'язування матки. Область перешийка труби, як правило, перитонізують круглою матковою зв'язкою.

Техніка видалення придатків матки.Операційні затискачі (Кохера) накладають на воронкотазову зв'язку, в якій проходить яєчникова артерія; мезосальпінкс; власну зв'язку яєчника з гілками яєчникових і маткових судин, що проходять в ній; перешийок труби. Придатки матки відсікають вище затискачів. Культи лігують окремими швами. Перитонізацію здійснюють листками очеревини широких маткових зв'язок і круглої маткової зв'язки. Придатки матки після відсікання видаляють з черевної порожнини і направляють на гістологічне дослідження (рис. 22.1, а, б).

Надпіхвова ампутація матки (субтотальна, суправагінальна) без придатків.Хірургічні затискачі (Кохера) по черзі з обох боків накладають на ребро матки. Нижній край затискача повинен бути на рівні внутрішнього зіва. При цьому в затиску знаходяться маточна труба (перешийок), кругла маточна зв'язка, власна зв'язка яєчника. На 0,5-1 см латеральніше попереднього затиску накладають окремо затискач на круглу маткову зв'язку і затискач на маткову трубу і власну зв'язку яєчника. "Носики" латеральних затискачів повинні бути на одному рівні. Зв'язки перетинають між затискачами. Ножицями спереду розкривають листок очеревини міхурово-маткової складки, і сечовий міхур спускають донизу. Ззаду розкривають задній листок широкої маткової зв'язки у напрямку до крижово-маткових зв'язків (щоб уникнути перев'язки та поранення сечоводів). Круглі зв'язки та кукси придатків матки окремо прошивають та перев'язують. На маткові судини лише на рівні внутрішнього маткового зіва з обох сторін перпендикулярно накладають судинні затискачі. Судини перетинають та прошивають окремими лігатурами. Тіло матки відсікають на рівні внутрішнього зіва вище лігатур маткових судин і видаляють із черевної порожнини. На кукси шийки матки накладають окремі лігатури. Перитонізацію кукс придатків матки та її шийки здійснюють безперервним швом за рахунок листків широких маткових зв'язок і листків міхурово-маткової складки (рис. 22.2, а-ж).

Надпіхвова ампутація матки з придатками з одного боку, з обох боків, з матковою трубою з одного боку та з обох боків проводиться за аналогією із зазначеними вище операціями.

Екстирпація матки (тотальна гістеректомія)може бути без придатків, з видаленням придатків матки з одного боку, з обох боків, з матковими трубами, з видаленням маткової труби з одного боку. При цій операції видаляють як тіло, так і шийку матки. До етапу відсікання тіла матки та накладення затискачів на маткові судини операція проводиться так само, як і при надпіхвової ампутації матки. Перед накладенням гемостатич-

Мал. 22.1.Аднексектомія. Лапаротомія: а - затискачі накладені на воронкотазову зв'язку, власну зв'язку яєчника та перешийок маткової труби (вид справа, ззаду); б - після відсікання придатків матки, лігування (вид справа, збоку)

ських затискачів на судини необхідно розкрити очеревину міхурово-маткової складки і відсепарувати сечовий міхур нижче шийки матки. Ззаду матки розкривають задній листок широкого зв'язування матки до рівня зовнішнього зіва шийки матки. Гемостатичні затискачі накладають на маткові судини паралельно ребру матки та близько до неї. Судини перетинають

Мал. 22.2.Етапи надпіхвової ампутації матки без придатків. Лапаротомія (а-ж): а - затискачі Кохера накладені на круглу, власну зв'язку яєчника та перешийок маткової труби (вид ззаду). Художник О.В. Євсєєв

Мал. 22.2.Продовження.б - між затискачами перетнуті кругла, власна зв'язка яєчника і маточна труба (вид ззаду). Художник О.В. Євсєєв

Мал. 22.2.Продовження.в - розтин міхурово-маткової складки (вигляд спереду). Художник О.В. Євсєєв

Мал. 22.2.Продовження.г - судинні затискачі накладені на маткові судини на рівні внутрішнього зіва (вид ззаду). Художник О.В. Євсєєв

Мал. 22.2.Продовження.д - відсікання тіла матки на рівні внутрішнього зіва (вид спереду). Зашивання кукси шийки матки. Художник О.В. Євсєєв

Мал. 22.2.Продовження.е - кукси шийки матки після накладання швів (вид зліва)

Мал. 22.2.Продовження.ж – перитонізація. Художник О.В. Євсєєв

та прошивають. Після накладання затискачів лігують і перетинають крижово-маткові зв'язки, розкривають між ними матково-прямокишкову складку очеревини, яку слід спускати також нижче шийки матки.

Після мобілізації шийки матки роблять розтин піхви, краще спереду, нижче шийки матки, контролюючи локалізацію сечового міхура та сечоводів (вони мають бути спущені). Шийку матки відсікають від склепінь піхви ножицями, стінки піхви фіксують затискачами та здійснюють додатковий гемостаз, якщо в цьому є необхідність. Матку видаляють із черевної порожнини, стінки піхви (передню та задню) зшивають між собою окремими швами. Перитонізацію проводять безперервним швом за рахунок очеревини широких маткових зв'язок, міхурово-маткової складки. Здійснюють контроль гемостазу. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо: на очеревину та м'язи накладають безперервний кетгутовий або вікриловий шов, на апоневроз - окремі шовкові або вікрилові лігатури, на шкіру (залежно від розрізу) - танталові дужки або окремі шовкові шви.

22.1. Оперативна техніка деяких лапароскопічних операцій

Оперативні втручання лапароскопічним доступом на статевих органах мають відмінність від чревосічення.

Пацієнтку укладають на операційний стіл із укріпленими тримачами ножів (рис. 22.3). Ноги мають бути розведені приблизно на 90°. Важливо, щоб стегна розташовувалися одному рівні з тілом, не перешкоджаючи руху зовнішніх частин інструментів у латеральних троакарах. Про-

Мал. 22.3.Положення пацієнтки на операційному столі під час проведення лапароскопії

Мал. 22.4.Матковий зонд Cohenпід час лапароскопії

межность повинна бути за краєм столу (краще, якщо стіл має виїмку для вагінальних маніпуляцій). Це дозволяє активно переміщати матковий зонд. (Cohen)(рис. 22.4), введений у матку та фіксований кульовими щипцями. Для екстирпації матки найбільше підходить матковий маніпулятор Clermont, за допомогою якого можна надавати матці зручне положення для відсічення склепінь піхви.

Операційне поле обробляють розчином антисептика від краю реберної дуги до середини стегон, особливо ретельно – промежину та піхву. Операційне поле відмежовують стерильними простирадлами ліворуч і праворуч, зафіксованими цапкою в області мечоподібного відростка. На рівні лона шкіру вкривають плівкою, фіксованою до простирадла. Таким чином, операційне поле має форму трикутника. Під область промежини укладають стерильну плівку. Це дозволяє помічнику проводити маніпуляції маточним зондом, не порушуючи асептики.

Операції роблять під ендотрахеальним наркозом.

Розташування операційної бригади.Хірург розташовується ліворуч від пацієнтки, 1-й помічник - праворуч, 2-й помічник перебуває між розсунутих ніг. Основні маніпуляції хірург здійснює лівою рукою, утримуючи правою рукою камеру. Функція асистентів полягає у створенні оптимального взаєморозташування та натягу тканин у процесі операції.

Троакар і інструменти.Мінімальний набір інструментів для всіх етапів операції: - троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипці з фіксуючими кремальєрами 5 мм, бажано, щоб один із інструментів був з широкозахватними травматичними браншами; дисектор 5 мм; ножиці 5 мм; біполярні щипці; аспіратор-іригатор 5 мм; щипці 10 мм; матковий зонд Cohen;морцелятор; голка для ушивання апоневрозу (рис. 22.5).

Апаратура.Операції проводять з використанням ендоскопічної стійки із звичайним оснащенням. Необхідний електрохірургічний блок потужністю щонайменше 300 Вт.

Етапи лапароскопії

Перший етап -накладання пневмоперитонеуму та введення першого троакара. Голку Вереша (для створення пневмоперитонеуму) та 1-й троакар вводять по краю пупкового кільця за традиційною методикою. Місцем вибору є область на відстані 2 см зліва вище пупка. У пацієнток, які перенесли лапаротомію з нижньосерединним розрізом і розрізом Пфан-

Мал. 22.5.Інструменти для лапароскопії (а, б)

ненштилю, міомою матки великого розміру, у хворих з ожирінням точку введення голки Вереша та 1-го троакара, як правило, визначають індивідуально. Введення 1-го троакара у раніше оперованих хворих у традиційному місці (по краю пупкового кільця) недоцільно. У пацієнток, які перенесли операції на органах черевної порожнини, 1-й троакар краще вводити зліва вище пупка. Цим забезпечується розташування об'єктива телескопа в черевній порожнині поза спайками.

Другий етап -запровадження додаткових троакарів. Для зручності хірурга під час маніпуляцій, як правило, потрібні три контрапертури: 1-а і 2-я - праворуч і зліва в безсудинній зоні медіальніше передньоверхньої здухвинної остюки, 3-я - по центру серединної лінії під лоном (рис. 22.6).

Мал. 22.6.Вид операційного поля при лапароскопії

Після введення телескопа та інструментів здійснюють ревізію органів черевної порожнини та малого тазу. Операційний стіл трансформують, щоб пацієнтці надати становище Тренделенбурга. Це дозволяє перемістити петлі кишечника та сальник у верхні відділи черевної порожнини, створивши умови для маніпуляцій на органах малого тазу.

Лапароскопічна тубектомія

Після натягу щипцями маточну трубу затискають браншами дисектор і подають на нього моноабо біполярний струм в режимі коагуляції. При цьому трубу відсікають по верхньому краю мезосальпінксу з одночасним гемостазом. З черевної порожнини трубу витягають м'яким затискачем через розширену контрапертуру зліва (рис. 22.7 а, б).

Лапароскопічна аднексектомія

Маточну трубу видаляють способом, вказаним вище. Тканину яєчника захоплюють щипцями поблизу власного зв'язування, коагулюють і перетинають. Потім щипцями захоплюють тканину яєчника поблизу воронкотазової зв'язки і при її натягу завершують відсікання яєчника від мезооварію монополярним коагулятором. При використанні біполярних щипців поділ тканин після їхньої коагуляції проводиться за допомогою ендоскопічних ножиць. Яєчник та трубу видаляють через розширену контрапертуру. Черевну порожнину промивають ізотонічним розчином натрію хлориду (рис. 22.8, а-г).

Мал. 22.7.Етапи (а, б) тубектомії (вид ззаду, зліва). Лапароскопія

Мал. 22.8.Етапи аднексектомії. Лапароскопія: а - перетин власної зв'язки яєчника (вид ззаду, ліворуч)

Мал. 22.8.Продовження.б - перетнуті власна зв'язка яєчника і перешийок маткової труби (вид ззаду, зліва); в - перетин воронкотазової зв'язки (вид ззаду, зліва); г - вид кукси після відсікання придатків матки (вид ззаду)

Надпіхвова ампутація матки без придатків

Після ревізії органів малого тазу та черевної порожнини в порожнину матки вводять матковий зонд (Cohen). Біполярним коагулятором та ножицями або монополярним коагулятором з одночасним гемостазом по черзі з обох боків перетинають круглі маткові зв'язки, маткові труби, власні зв'язки яєчників. Розкривають міхурово-маточну складку очеревини і відсепаровують донизу разом із сечовим міхуром. Близько до ребра матки розкривають задній листок широкого зв'язування матки у напрямку до крижово-маткової зв'язки. Маткові судини можна коагулювати та перетинати з використанням моно- та біполярної коагуляції або прошити та перев'язати вікриловими нитками. Тіло матки відсікають від шийки лише на рівні внутрішнього зіва з використанням монополярної коагуляції. Тіло матки витягають із черевної порожнини за допомогою морцелятора (пристрій для подрібнення тканин) або через кольпотомний отвір. Стінку піхви в області отвору кольпотомного відновлюють ушиванням лапароскопічно або через піхву. Придатки матки, маткові труби (за потреби) видаляють за методикою, описаною вище. Після вилучення тіла матки проводять санацію черевної порожнини та додатковий гемостаз (за потреби). Перитонізація кукси матки не проводиться (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Екстирпація матки без придатків

До моменту відсікання тіла матки від склепінь піхви операція проводиться так само, як і описана вище надпіхвова ампутація матки. Один із найбільш технічно відповідальних етапів екстирпації матки - відсікання шийки матки від склепінь піхви. На цьому етапі необхідно використовувати маточний маніпулятор Clermont. Зонд вводять у порожнину матки через цервікальний канал. Сечовий міхур і задній лист широкої маткової зв'язки відсепаровують нижче шийки матки. Останню відсікають від склепінь монополярним коагулятором з одночасним гемостазом. Матку витягають через піхву. Для створення герметичності черевної порожнини після вилучення матки (для завершення операції) у піхву вводять стерильну медичну гумову рукавичку з марлевим тампоном усередині.

Завершуючи операцію, виконують ретельний контроль гемостазу. З цією метою порожнину малого таза вводять і відсмоктують ізотонічний розчин хлориду натрію до повної його прозорості. Введена рідина дозволяє добре бачити навіть найдрібніші судини, що кровоточать, які прицільно коагулюють браншами диссектора. Піхву вшивають з боку черевної порожнини, використовуючи техніку екстракорпорального шва. На завершення операції накладають шов на апоневроз після проведення морцеляції навіть за невеликих розмірів отвору (15-20 мм).

Мал. 22.9.Етапи надпіхвової ампутації матки. Лапароскопія: а - перетин маткової труби в ділянці перешийка (вид збоку, праворуч); б - перетин власної зв'язки яєчника (вид ззаду); в - розтин параметрія (вид ззаду)

Гінекологія: підручник / Б. І. Баїсова та ін; за ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-те вид., перероб. та дод. – 2011. – 432 с. : іл.