Негативний P у I відведенні. На екг роздвоєння зубця r Що означає зубець p електрокардіограми

Ліве передсердя пізніше починає і потім закінчує збудження. Кардіограф реєструє сумарний вектор обох передсердь, малюючи зубець P: підйом і спуск зубця P зазвичай пологі, вершина закруглена.

• Позитивний зубець є показником синусового ритму.
• Найкраще зубець P видно у 2 стандартному відведенні, в якому він повинен бути обов'язково позитивним.
• У нормі тривалість зубця P становить до 0,1 секунди (1 велика клітина).
• Амплітуда зубця P повинна перевищувати 2,5 клітини.
• Амплітуда зубця P у стандартних відведеннях та у відведеннях від кінцівок визначається напрямом електричної осі передсердь (про них буде сказано пізніше).
• У нормі амплітуда: P II > P I > P III .

Зубець P може бути зазубрений на вершині, при цьому відстань між зубцями не повинна перевищувати 0,02 с (1 клітинка). Час активації правого передсердя вимірюється від початку зубця P до його першої вершини (трохи більше 0,04 з - 2 клітини). Час активації лівого передсердя - від початку зубця P до другої його вершини або до найвищої точки (трохи більше 0,06 з - 3 клітини).

Найбільш поширені варіанти зубця Р представлені на малюнку нижче:

У таблиці нижче описано яким має бути зубець P у різних відведеннях.

Амплітуда має бути менше амплітуди зубця T

Амплітуда має бути менше амплітуди зубця T

Як розшифрувати електрокардіограму?

Нині хвороби серцево-судинної системи займають одну з провідних позицій серед інших патологій. Один із методів визначення захворювань – електрокардіограма (ЕКГ).

Що таке кардіограма?

Кардіограма графічно показує електричні процеси, що відбуваються в серцевому м'язі, а точніше – збудження (деполяризацію) та відновлення (реполяризацію) клітин м'язової тканини.

Нещодавно я прочитала статтю, в якій розповідається про Монастирський чай для лікування захворювань серця. За допомогою даного чаю можна НАЗАВЖДИ вилікувати аритмію, серцеву недостатність, атеросклероз, ішемічну хворобу серця, інфаркт міокарда та багато інших захворювань серця та судин у домашніх умовах.

Я не звикла довіряти будь-якої інформації, але вирішила перевірити і замовила пакетик. Зміни я помітила вже через тиждень: постійні болі та поколювання в серці, що мучили мене до цього - відступили, а через 2 тижні зникли зовсім. Спробуйте і ви, а якщо комусь цікаво, то нижче посилання на статтю.

Проведення імпульсу відбувається за провідною системою серця - складною нервово-м'язовою структурою, що складається з синоатріального, атріовентрикулярного вузлів, ніжок і пучків Гіса, що переходять у волокна Пуркіньє (їх розташування показано на малюнку). Серцевий цикл починається з передачі імпульсу із синоатріального вузла, або водія ритму. Він посилає сигнал 60–80 разів на хвилину, що дорівнює нормальній частоті серцевих скорочень у здорової людини, після атриовентрикулярний вузол.

При патологіях синоатріального вузла головну роль бере він АВ - вузол, частота імпульсів якого приблизно 40 на хвилину, через що виникає брадикардія. Далі сигнал проходить у пучок Гіса, що складається зі стовбура, правої та лівої ніжки, які, у свою чергу, переходять у волокна Пуркіньє.

Система серця, що проводить, забезпечує автоматизм і правильну послідовність скорочення всіх відділів серця. Патології провідної системи називають блокадами.

За допомогою ЕКГ можна виявити безліч показників та патологій, таких як:

1. Частоту серцевих скорочень, їхню ритмічність.
2. Ушкодження серцевого м'яза (гострі чи хронічні).
3. Блокади у провідній системі серця.
4. Загальний стан серця.
5. Порушення обміну різних елементів (кальцій, магній, калій).

Виявлення патологій, не пов'язаних серцем (наприклад, емболія однієї з легеневих артерій). Із чого складається цей аналіз? У складі ЕКГ є кілька елементів: зубці, сегменти та інтервали. Вони відображають, як електричний імпульс проходить по серцю.

Також до кардіограми додається визначення напряму електричної осі серця та знання відведень. Зубці - це опуклі або опуклі ділянки кардіограми, що позначаються великими латинськими літерами.

Сегмент - частина ізолінії, розташована між двома зубцями. Ізолінія – пряма лінія на кардіограмі. Інтервал – зубець разом із сегментом.

Як видно з малюнку нижче, ЕКГ складається з таких елементів:

1. Зубець Р - відображає поширення імпульсу з правого та лівого передсердя.
2. Інтервал PQ – час проходження імпульсу до шлуночків.
3. Комплекс QRS – збудження міокарда шлуночків.
4. Сегмент ST – час повної деполяризації обох шлуночків.
5. Зубець Т – реполяризація шлуночків.
6. Інтервал QT – систола шлуночків.
7. Сегмент ТР – відбиває діастолу серця.

Невід'ємною частиною аналізу є відведення. Відведення - це різниця потенціалів між точками, які потрібні для точної постановки діагнозу. Існують кілька типів відведень:

1. Стандартні відведення (І, ІІ, ІІІ). I – різниця потенціалів між лівою та правою рукою, ІІ- правою рукою та лівою ногою, III- лівою рукою та лівою ногою.

Посилені відведення. На одну з кінцівок кладуть позитивний електрод, коли на дві - негативні (на правій нозі завжди чорний електрод - заземлення).

Існує три види посилених відведень - AVR, AVL, AVF-від правої руки, лівої руки та лівої ноги відповідно.

Для лікування серцево-судинних захворювань Олена Малишева рекомендує новий метод на основі монастирського чаю.

До його складу входить 8 корисних лікарських рослин, які мають вкрай високу ефективність в лікуванні та профілактиці аритмії, серцевої недостатності, атеросклерозу, ІХС, інфаркту міокарда, та багатьох інших захворювань. При цьому використовуються лише натуральні компоненти, жодної хімії та гормонів!

Що означає зубці на результаті?

Зубці є важливою частиною кардіограми, за ними лікар дивиться на правильність та послідовність роботи окремих елементів серця.

Зубець Р. означає порушення обох передсердь. У нормі він позитивний (вище ізолінії) I, II, aVF, V2 – V6, його довжина становить 0,07 – 0,11 мм, а амплітуда – 1,5–2,5 мм. Позитивний зубець Р є показником синусового ритму.

Якщо збільшено праве передсердя - зубець Р стає високим і загостреним (характерно для «легеневого серця»), зі збільшенням лівого передсердя- видно патологічний м-образный (розщеплення зубця з утворенням двох вершин – часто при патологіях двостулкового клапана).

PQ. Інтервал – час проходження сигналу від передсердь до шлуночків. Виникає через затримку проведення імпульсу в АВ – вузлі. У нормі його довжина від 0,12 до 0,21 секунди. Цей інтервал показує, в якому стані знаходиться синоатріальний вузол, передсердя та атріовентрикулярний вузол провідної системи серця.

Його подовження свідчить про атріовентрикулярну блокаду серця, подовження ж - про синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта та (або) Лаун-Ганоне-Левіна.

QRS-комплекс. Показує проведення імпульсу шлуночками. Можна розбити такі етапи:

Вивчивши методи Олени Малишевої у лікуванні ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ, а також відновлення та чищення СУДИН - ми вирішили запропонувати його і вашій увазі.

Невід'ємною частиною розшифровки ЕКГ є визначення електричної осі серця.

Це поняття означає сумарний вектор його електричної активності, практично він збігається з анатомічною віссю з невеликим відхиленням.

Електрична вісь серця

Існує 3 відхилення осі:

1. Нормальна вісь. Кут альфа від 30 до 69 градусів.
2. Вісь відхилена вліво. Кут альфа 0-29 градусів.
3. Вісь відхилена вправо. Кут альфа 70-90 градусів.

Для визначення осі є два способи. Перший – подивитися на амплітуду зубця R у трьох стандартних відведеннях. Якщо найбільший інтервал у другому - вісь нормальна, якщо в першому - вліво, якщо в третьому - праворуч.

Цей метод швидкий, але не завжди можна точно визначити напрямок осі. Для цього існує другий варіант - графічне визначення кута альфа, яке більш складне, та його використовують у спірних та складних випадках для визначення осі серця з похибкою до 10 градусів. І тому використовують таблиці Дьеда.

1. Сегмент ST. Момент повного збудження шлуночків. У нормі його тривалість 0,09-0,19 с. Позитивний сегмент (понад 1 мм над ізолінією) говорить про інфаркт міокарда, а негативний (понад 0,5 мм під ізолінією) - про ішемію. Сідлоподібний сегмент свідчить про перикардит.
2. Зубець Т. означає процес відновлення м'язової тканини шлуночків. Він позитивний у відведеннях I, II, V4-V6, його тривалість у нормі – 0,16–0,24 с, амплітуда – половина від довжини зубця R.
3. Зубець U. Знаходиться після зубця Т у дуже поодиноких випадках, походження цього зубця досі точно не визначене. Імовірно, він відображає короткочасне збільшення збудливості серцевої тканини шлуночків після електричної систоли.

Які бувають фальшиві перешкоди на кардіограмі, не пов'язані з патологіями серця?

На електрокардіограмі можна побачити перешкоди трьох типів:

1. Навідні струми – коливання частотою 50 Гц (частота змінного струму).
2. «Плаваюча» ізолінію - зміщення ізолінії вгору-вниз через нещільне накладання електродів до шкіри пацієнта.
3. М'язове тремтіння – на ЕКГ видно часті неправильні несиметричні коливання.

На закінчення можна сказати, що ЕКГ - інформативний і доступний метод для виявлення патологій серця. Він охоплює велику кількість характеристик, що допомагає у постановці правильного діагнозу.

Глибоке вивчення всіх аспектів розшифрування кардіограми допоможе лікареві у швидкому та своєчасному виявленні хвороб та вибору правильної тактики лікування.

• У Вас часто виникають неприємні відчуття в серці (біль, поколювання, стискання)?
• Раптом можете відчути слабкість та втому.
• Постійно відчувається підвищений тиск.
• Про задишку після найменшої фізичної напруги і нема чого говорити…
• І Ви вже давно приймаєте купу ліків, сидите на дієті та стежите за вагою.

Почитайте краще, що каже Ольга Маркович із цього приводу. Кілька років мучилася від атеросклерозу, ІХС, тахікардії та стенокардії – болі та неприємні відчуття в серці, збої серцевого ритму, підвищений тиск, задишка навіть за найменшого фізичного навантаження. Нескінченні аналізи, походи до лікарів, пігулки не вирішували мої проблеми. А завдяки простому рецепту, постійні болі та поколювання в серці, високий тиск, задишка - все це в минулому. Почуваюся чудово. Тепер мій лікар дивується як це так. Ось посилання на статтю.

Красноярський медичний портал Krasgmu.net

Загальна схема розшифрування ЕКГ: розшифрування кардіограми у дітей та дорослих: загальні принципи, читання результатів, приклад розшифрування.

Нормальна електрокардіограма

Будь-яка ЕКГ складається з кількох зубців, сегментів та інтервалів, що відбивають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрокардіографічних комплексів і величина зубців різні у різних відведеннях і визначаються величиною та напрямом проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована у бік позитивного електрода даного відведення, ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії – позитивні зубці. Якщо проекція вектора спрямована у бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії – негативні зубці. У разі коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу збудження вектор змінює свій напрямок до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним.

Сегменти та зубці нормальної ЕКГ.

Зубець Р.

Зубець Р відбиває процес деполяризації правого та лівого передсердь. У здорової людини у відведеннях I, II, aVF, V-Vзубець P завжди позитивний, у відведеннях III та aVL, V він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець P завжди негативний. У відведеннях І та ІІ зубець Р має максимальну амплітуду. Тривалість зубця Р вбирається у 0,1с, яке амплітуда – 1,5-2,5 мм.

Інтервал Р-Q(R).

Інтервал Р-Q(R) відбиває тривалість атриовентрикулярного проведення, тобто. час поширення збудження за передсердями, АВ-вузлом, пучком Гіса та його розгалуженнями. Тривалість його 0,12-0,20с і у здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: що вища частота серцевих скорочень, то коротший інтервал Р-Q(R).

Шлуночковий комплекс QRST.

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS – T та зубець T) збудження по міокарду шлуночків.

Зубець Q.

Зубець Q в нормі може бути зареєстрований у всіх стандартних та посилених однополюсних відведеннях від кінцівок та у грудних відведеннях V-V. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR, не перевищує висоти зубця R, яке тривалість – 0,03с. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований глибокий та широкий зубець Q або навіть комплекс QS.

Зубець R.

У нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V до V, а потім дещо зменшується в V і V. Іноді зубець може бути відсутнім. Зубець

R відбиває поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, а зубець R - по м'язу лівого та правого шлуночків. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V не перевищує 0,03с, а у відведенні V - 0,05с.

Зубець S.

У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20мм. При нормальному положенні серця у грудній клітці у відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, крім відведення aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V, V до V, а відведеннях V, V має малу амплітуду або відсутня зовсім. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях («перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V або (рідше) між V і V або V і V і V.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу вбирається у 0,10с (частіше 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (0,5мм). У нормі у грудних відведеннях V-V може спостерігатися невелике зміщення сегмента RS-T вгору від ізолінії (не більше 2мм), а у відведеннях V-вниз (не більше 0,5мм).

Зубець Т.

У нормі зубець Т завжди позитивний у відведеннях I, II, aVF, V-V, причому T>T, а T>T. У відведеннях III, aVL та V зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. У відведенні aVR зубець Т у нормі завжди негативний.

Інтервал Q-T(QRST)

Інтервал Q-T називають електричною систолою шлуночків. Його тривалість залежить насамперед від числа серцевих скорочень: що вища частота ритму, то коротше належний інтервал Q-T. Нормальна тривалість інтервалу Q-T визначається за формулою Базетта: Q-T = K, де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R - Тривалість одного серцевого циклу.

Аналіз електрокардіограми.

Аналіз будь-який ЕКГ слід розпочати з перевірки правильності техніки її реєстрації. По-перше, необхідно звернути увагу на наявність різноманітних перешкод. Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ:

а - навідні струми - мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц;

б - "плавання" (дрейф) ізолінії в результаті поганого контакту електрода зі шкірою;

в - наведення, обумовлене м'язовим тремором (видні неправильні часті коливання).

Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ

По-друге, необхідно перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка має відповідати 10мм.

По-третє, слід оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При записі ЕКГ зі швидкістю 50мм із 1мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Загальна схема (план) розшифровування ЕКГ.

I.Аналіз серцевого ритму та провідності:

1) оцінка регулярності серцевих скорочень;

2) підрахунок числа серцевих скорочень;

3) визначення джерела збудження;

4) оцінка функції провідності.

ІІ. Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей:

1) визначення положення електричної осі серця у передній площині;

2) визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

3) визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

ІІІ. Аналіз передсердного зубця Р.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

1) аналіз комплексу QRS,

2) аналіз сегмента RS-T,

3) аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

I.1) Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується, якщо тривалість виміряних RR однакова і розкид отриманих величин не перевищує 10% від середньої тривалості RR. В інших випадках ритм вважається неправильним (нерегулярним), що може спостерігатися при екстрасистолії, миготливій аритмії, синусової аритмії тощо.

2) При правильному ритмі частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначають за такою формулою: ЧСС=.

При неправильному ритмі ЕКГ в одному з відведень (найчастіше у II стандартному відведенні) записується довше, ніж зазвичай, наприклад, протягом 3-4с. Потім підраховується кількість комплексів QRS, зареєстрованих за 3с, та отриманий результат множать на 20.

У здорової людини у спокої ЧСС становить від 60 до 90 за хвилину. Підвищення ЧСС називають тахікардією, а урідження – брадикардією.

Оцінка регулярності ритму та частоти серцевих скорочень:

а) правильний ритм; б), в) неправильний ритм

3) Для визначення джерела збудження (водія ритму) необхідно оцінити хід збудження по передсердям і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS.

Синусовий ритм характеризується: наявністю у ІІ стандартному відведенні позитивних зубців H, що передують кожному комплексу QRS; постійною однаковою формою всіх зубців P в тому самому відведенні.

За відсутності цих ознак діагностують різні варіанти несинусового ритму.

Передсердний ритм (з нижніх відділів передсердь) характеризується наявністю негативних зубців P, P і наступних незмінних комплексів QRS.

Ритм з АВ-сполуки характеризуються: відсутністю на ЕКГ зубця P, що зливається зі звичайним незміненим комплексом QRS або наявністю негативних зубців P, які розташовані після звичайних незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм характеризується: повільним шлуночковим ритмом (менше 40 ударів за хвилину); наявністю розширених та деформованих комплексів QRS; відсутністю закономірного зв'язку комплексів QRS та зубців P.

4) Для грубої попередньої оцінки функції провідності необхідно виміряти тривалість зубця P, тривалість інтервалу P-Q(R) та загальну тривалість шлуночкового комплексу QRS. Збільшення тривалості зазначених зубців та інтервалів вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

ІІ. Визначення положення електричної осі серця. Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця:

Шестиосьова система Бейлі.

а) Визначення кута графічним способом. Обчислюють алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у будь-яких двох відведеннях від кінцівок (зазвичай використовують I та III стандартні відведення), осі яких розташовані у фронтальній площині. Позитивна або негативна величина суми алгебри в довільно обраному масштабі відкладається на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення в шестиосьовій системі координат Бейлі. Ці величини є проекції шуканої електричної осі серця на осі I і III стандартних відведень. З кінців цих проекцій відновлюють перпендикуляри до осей відведень. Точка перетину перпендикулярів з'єднується із центром системи. Ця лінія є електричною віссю серця.

б) Візуальне визначення кута. Дозволяє швидко оцінити кут із точністю до 10°. Метод заснований на двох принципах:

1. Максимальне позитивне значення суми алгебри зубців комплексу QRS спостерігається в тому відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця, паралельна їй.

2. Комплекс типу RS, де сума алгебри зубців дорівнює нулю (R=S або R=Q+S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної осі серця.

При нормальному стані електричної осі серця: RRR; у відведеннях III та aVL зубці R та S приблизно рівні один одному.

При горизонтальному положенні або відхиленні електричної осі серця вліво: високі зубці R фіксуються у відведеннях I і aVL, причому R>R>R; глибокий зубець S реєструється у відведенні III.

При вертикальному положенні чи відхиленні електричної осі серця праворуч: високі зубці R реєструються у відведеннях III і aVF, причому R R > R; глибокі зубці S реєструються у відведеннях I та aV

ІІІ. Аналіз зубця P включає: 1) вимір амплітуди зубця Р; 2) вимірювання тривалості зубця Р; 3) визначення полярності зубця Р; 4) визначення форми зубця Р.

IV.1) Аналіз комплексу QRS включає: а) оцінку зубця Q: амплітуда та порівняння з амплітудою R, тривалість; б) оцінка зубця R: амплітуда, зіставлення її з амплітудою Q або S у тому ж відведенні та з R в інших відведеннях; тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведеннях V та V; можливе розщеплення зубця чи поява додаткового; в) оцінка зубця S: амплітуда, зіставлення її з амплітудою R; можливе розширення, зазубреність чи розщеплення зубця.

2) При аналізі сегмента RS-T необхідно: знайти точку з'єднання j; виміряти її відхилення (+-) від ізолінії; виміряти величину зміщення сегмента RS-T то ізолінії вгору або вниз у точці, що віддаляється від точки j вправо на 0,05-0,08с; визначити форму можливого зміщення сегмента RS-T: горизонтальне, косонизхідне, косовисхідне.

3) При аналізі зубця Т слід визначити полярність Т, оцінити його форму, виміряти амплітуду.

4) Аналіз інтервалу Q-T: вимірювання тривалості.

V. Електрокардіографічне рішення:

1) джерело ритму серця;

2) регулярність ритму серця;

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів: а) порушень ритму серця; б) порушень провідності; в) гіпертрофії міокарда шлуночків та передсердь або їх гострих навантажень; г) ушкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців).

Електрокардіограма при порушеннях ритму серця

1. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритмії)

1) Синусова тахікардія: збільшення числа серцевих скорочень до (180) за хвилину (укорочення інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р та комплексу QRST у всіх циклах та позитивний зубець P).

2) Синусова брадикардія: зменшення числа серцевих скорочень дов хвилину (збільшення тривалості інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму.

3) Синусова аритмія: коливання тривалості інтервалів R-R, що перевищують 0,15с і пов'язані з фазами дихання; збереження всіх електрокардіографічних ознак синусового ритму (чергування зубця Р та комплексу QRS-T).

4) Синдром слабкості синоатріального вузла: стійка синусова брадикардія; періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів; наявність СА-блокади; синдром брадикардії-тахікардії.

а) ЕКГ здорової людини; б) синусова брадикардія; в) синусова аритмія

2. Екстрасистолія.

1) Передсердна екстрасистолія: передчасна позачергова поява зубця Р і наступного за ним комплексу QRST; деформація або зміна полярності зубця Р екстрасистоли; наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST', схожого формою на звичайні нормальні комплекси; наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Передсердна екстрасистолія (ІІ стандартне відведення): а) з верхніх відділів передсердь; б) із середніх відділів передсердь; в) із нижніх відділів передсердь; г) блокована передсердна екстрасистолія.

2) Екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки: передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS′, схожого формою на інші комплекси QRST синусового походження; негативний зубець Р′ у відведеннях II, III та aVF після екстрасистолічного комплексу QRS′ або відсутність зубця Р′ (злиття Р′ та QRS′); наявність неповної компенсаторної паузи.

3) Шлуночкова екстрасистолія: передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS; значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS′; розташування сегмента RS-T і зубця T екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS; відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця P; наявність у більшості випадків після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

а) лівошлуночкова; б) правошлуночкова екстрасистолія

3. Пароксизмальна тахікардія.

1) Передсердна пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного або негативного зубця Р; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS; у деяких випадках спостерігається погіршення атріовентрикулярної провідності з розвитком атріовентрикулярної блокади І ступеня з періодичними випаданнями окремих комплексів QRS (непостійні ознаки).

2) Пароксизмальна тахікардія з атріовентрикулярного з'єднання: раптово починається і також раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність у відведеннях II, III і aVF негативних зубців Р ', розташованих позаду комплексів QRS ' або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS.

3) Шлуночкова пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні в більшості випадків правильного ритму; деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12с з дискордантним розташуванням сегмента RS-T та зубця T; наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто. повного роз'єднання частого ритму шлуночків і нормального ритму передсердь з одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусового походження, що зрідка реєструються.

4. Тремтіння передсердь: наявність на ЕКГ частих - дов хвилину - регулярних, схожих один на одного передсердних хвиль F, що мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, aVF, V, V); в більшості випадків правильний регулярний шлуночковий ритм з однаковими інтервалами F-F; наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує певна кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 тощо).

5. Мерехтіння (фібриляція) передсердь: відсутність у всіх відведеннях зубця Р; наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду; хвилі fкраще реєструються у відведеннях V, V, II, III та aVF; нерегулярність шлуночкових комплексів QRS – неправильний шлуночковий ритм; наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений вигляд.

а) великохвиляста форма; б) дрібнохвиляста форма.

6. Тремтіння шлуночків: часті (дов хвилину) регулярні та однакові за формою та амплітудою хвилі тріпотіння, що нагадують синусоїдальну криву.

7. Мерехтіння (фібриляція) шлуночків: часті (від 200 до 500 за хвилину), але нерегулярні хвилі, що відрізняються один від одного різною формою та амплітудою.

Електрокардіограми при порушеннях функції провідності.

1. Синоатріальна блокада: періодичні випадання окремих серцевих циклів; збільшення в момент випадання серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями P або R майже в 2 рази (рідше в 3 або 4 рази) порівняно із звичайними інтервалами P-P або R-R.

2.Внутрішньопередсердна блокада: збільшення тривалості зубця Р більше 0,11с; розщеплення зубця Р.

3. Атріовентрикулярні блокади.

1) І ступеня: збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) більше 0,20с.

а) передсердна форма: розширення та розщеплення зубця Р; QRS нормальної форми.

б) вузлова форма: подовження сегмента P-Q(R).

в) дистальна (трипучкова) форма: виражена деформація QRS.

2) ІІ ступеня: випадання окремих шлуночкових комплексів QRST.

а) тип Мобітця I: поступове подовження інтервалу P-Q(R) з наступним випаданням QRST. Після подовженої паузи знову нормальний або злегка подовжений P-Q(R), після чого весь цикл повторюється.

б) тип Мобітця II: випадання QRST не супроводжується поступовим подовженням P-Q(R), який залишається незмінним.

в) тип Мобітця III (неповна АВ-блокада): випадає або кожен другий (2:1), або два і більше поспіль шлуночкових комплексів (блокада 3:1, 4:1 тощо).

3) III ступеня: повне роз'єднання передсердного та шлуночкового ритмів та зниження числа шлуночкових скорочень дов хвилину або менше.

4. Блокада ніжок та гілок пучка Гіса.

1) Блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса.

а) Повна блокада: наявність у правих грудних відведеннях V (рідше у відведеннях від кінцівок III і aVF) комплексів QRS типу rSR або rSR, що мають М-подібний вигляд, причому R > r; наявність у лівих грудних відведеннях (V, V) та відведеннях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S; збільшення тривалості (ширини) комплексу QRS понад 0,12; наявність у відведенні V (рідше III) депресії сегмента RS-T з опуклістю, зверненої вгору, і негативного або двофазного (-+) асиметричного зубця Т.

б) Неповна блокада: наявність у відведенні V комплексу QRS типу rSr або rSR, а у відведеннях I і V - злегка уширеного зубця S; тривалість комплексу QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вліво (кут -30 °); QRS у відведеннях I, aVL типу qR, III, aVF, II типу rS; загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вправо (кут 120°); форма комплексу QRS у відведеннях I та aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF – типу qR; тривалість комплексу QRS не більше 0,08-0,11с.

4) Блокада лівої ніжки пучка Гіса: у відведеннях V, V, I, aVL розширені деформовані шлуночкові комплекси типу R з розщепленою або широкою вершиною; у відведеннях V, V, III, aVF розширені деформовані шлуночкові комплекси, що мають вигляд QS або rS з розщепленою або широкою вершиною зубця S; збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12; наявність у відведеннях V, V, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегмента RS-T та негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців Т; Відхилення електричної осі серця вліво спостерігається часто, але не завжди.

5) Блокада трьох гілок пучка Гіса: атріовентрикулярна блокада І, ІІ або ІІІ ступеня; блокада двох гілок пучка Гіса.

Електрокардіограма при гіпертрофіях передсердь та шлуночків.

1. Гіпертрофія лівого передсердя: роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р(Р-mitrale); збільшення амплітуди та тривалості другої негативної (лівопередсердної) фази зубця Р у відведенні V (рідше V) або формування негативного Р; негативний або двофазний (+-) зубець Р (непостійна ознака); збільшення загальної тривалості (ширини) зубця Р – понад 0,1с.

2. Гіпертрофія правого передсердя: у відведеннях II, III, aVF зубці Р високоамплітудні, із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях V зубець Р (або принаймні його перша – правопередсердна фаза) позитивний із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях I, aVL, V зубець Р низької амплітуди, а avL може бути негативним (непостійна ознака); тривалість зубців Р вбирається у 0,10с.

3. Гіпертрофія лівого шлуночка: збільшення амплітуди зубця R та S. При цьому R2 25мм; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки; зміщення електричної осі серця вліво; зміщення сегмента RS-T у відведеннях V, I, aVL нижче ізолінії та формування негативного або двофазного (-+) зубця Т у відведеннях I, aVL і V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних відведеннях понад 0,05с.

4. Гіпертрофія правого шлуночка: зміщення електричної осі серця вправо (кут більше 100°); збільшення амплітуди зубця R V і зубця S V; поява у відведенні V комплексу QRS типу rSR або QR; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою; зміщення сегмента RS-T вниз та поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення V більше 0,03с.

Електрокардіограми при ішемічній хворобі серця.

1. Гостра стадія інфаркту міокарда характеризується швидким, протягом 1-2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщення сегмента RS-T вище ізолінії і зливається з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т; за кілька днів сегмент RS-T наближається до ізолінії. На 2-3-му тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко поглиблюється і стає симетричним, загостреним.

2. У підгострій стадії інфаркту міокарда реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний зубець Т (ішемія), амплітуда якого починаючи з доби поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

3. Рубцева стадія інфаркту міокарда характеризується збереженням протягом ряду років, нерідко протягом усього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабо негативного або позитивного зубця Т.

Який стан міокарда відбиває зубець R на результатах ЕКГ?

Від здоров'я серцево-судинної системи залежить стан всього організму. Коли виникають неприємні симптоми, більшість людей звертається за медичною допомогою. Отримавши результати електрокардіограми на руки, мало хто розуміє, про що йдеться. Що відбиває зубець р на ЕКГ? Які тривожні симптоми потребують контролю лікаря та навіть лікування?

Навіщо проводиться електрокардіограма

Після огляду кардіолога обстеження починається саме з електрокардіографії. Ця процедура дуже інформативна, при тому, що проводиться швидко, не потребує спеціальної підготовки та додаткових витрат.

Кардіограф фіксує проходження електричних імпульсів серцем, реєструє частоту серцевих скорочень і може виявити розвиток серйозних патологій. Зубці на ЕКГ дають детальне уявлення про різні частини міокарда та про їхню роботу.

Норма для ЕКГ у тому, що різні зубці відрізняються у різних відведеннях. Вони обчислюються шляхом визначення величини щодо проекції векторів ЕРС на вісь відведення. Зубець може бути позитивним та негативним. Якщо він розташований вище ізолінії кардіографії, він вважається позитивним, якщо нижче негативним. Двофазний зубець реєструється, коли в момент збудження зубець переходить із однієї фази в іншу.

Важливо! Електрокардіограма серця показує, у якому стані перебуває провідна система, що складається з пучків волокон, якими проходять імпульси. Спостерігаючи за ритмічністю скорочень та особливостями порушення ритму, можна побачити різноманітні патології.

Провідна система серця – складна структура. Вона складається з:

• синоатріального вузла;
• атріовентрикулярного;
• ніжок пучка Гіса;
• волокон Пуркіньє.

Синусовий вузол як водій ритму є джерелом імпульсів. Вони утворюються зі швидкістю раз на хвилину. При різних порушеннях та аритміях імпульси можуть створюватися частіше чи рідше, ніж у нормі.

Іноді брадикардія (уповільнене серцебиття) розвивається через те, що функцію водія ритму бере на себе іншу ділянку серця. Аритмічні прояви також можуть бути викликані блокадами у різних зонах. Через це автоматичне керування серця порушується.

Що показує ЕКГ

Якщо знати норми для показників кардіограми, як повинні розташовуватись зубці у здорової людини, можна діагностувати багато патологій. Дане обстеження проводиться в умовах стаціонару. Амбулаторно та в екстрених критичних випадках лікарями швидкої допомоги для встановлення попереднього діагнозу.

Зміни, що відображені в кардіограмі, можуть показувати такі стани:

• ритмічність та частоту серцевих скорочень;
• інфарктні ушкодження міокарда;
• блокади провідної системи серця;
• порушення обміну важливих мікроелементів;
• закупорювання великих артерій.

Очевидно, що дослідження з допомогою електрокардіограми може бути інформативним. Але з чого складаються результати даних?

Увага! Крім зубців, на картині ЕКГ є сегменти та інтервали. Знаючи, якою є норма для всіх цих елементів, можна поставити діагноз.

Деталізація розшифровки електрокардіограми

Норма для зубця P – розташування зверху від ізолінії. Цей передсердний зубець може бути негативним тільки у відведеннях 3, aVL та 5. У 1 та 2 відведеннях досягає максимальної амплітуди. Відсутність зубця P може свідчити про серйозні порушення у провідності імпульсів з правого та лівого передсердя. Цей зубець відбиває стан саме цього відділу серця.

Зубець P розшифровується першим, тому що саме в ньому відбувається зародження електричного імпульсу, що передається решті відділів серця.

Розщеплення зубця P коли утворюється дві вершини, свідчить про збільшення лівого передсердя. Часто роздвоєння розвивається при патологіях двостулкового клапана. Двугорбий зубець P стає показанням щодо додаткових кардіологічних обстежень.

Інтервал РQ показує, як імпульс переходить на шлуночки за допомогою атріовентрикулярного вузла. Норма для цієї ділянки – горизонтальна лінія, тому що через хорошу провідність затримок немає.

Зубець Q у нормі вузький, його ширина трохи більше 0,04 з. у всіх відведеннях, а амплітуда – менше чверті від зубця R. Якщо зубець Q надто глибокий – це одна з можливих ознак інфаркту, але сам показник оцінюється лише в комплексі з іншими.

Зубець R – шлуночковий, тому він найвищий. Стіни органу в цій зоні найщільніші. У результаті електрична хвиля проходить найдовше. Іноді передує маленький негативний зубець Q.

При нормальній роботі серця найвищий зубець R реєструється у лівих грудних відведеннях (V5 та 6). При цьому він не повинен перевищувати показник 2,6 мВ. Занадто високий зубець – ознака гірпертрофії лівого шлуночка. Цей стан вимагає поглибленої діагностики для з'ясування причин збільшення (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади клапанів серця, кардіоміопатії). Якщо зубець R різко знижується при переході від V5 до V6 це може бути ознак ІМ.

Після цього скорочення настає етап відновлення. На ЕКГ це ілюструється як утворення негативного зубця S. Після невеликого зубця Т слідує сегмент ST, який у нормі має бути представлений прямою лінією. Tckb лінія зберігається прямою, на ній немає прогнутих ділянок, стан вважається нормою та свідчить, що міокард повністю готовий до наступного циклу RR – від скорочення до скорочення.

Визначення осі серця

Ще одним етапом розшифрування електрокардіограми стає визначення осі серця. Нормальним нахилом вважається кут від 30 до 69 градусів. Найменші показники говорять про відхилення вліво, а більші вправо.

Можливі помилки у дослідженнях

Отримати недостовірні дані з електрокардіограми можна, якщо під час реєстрації сигналів на кардіограф впливають такі фактори:

• коливання частоти змінного струму;
• зміщення електродів через нещільне їх накладання;
• м'язові тремтіння в тілі пацієнта.

Всі ці моменти впливають отримання достовірних даних під час проведення електрокардіографії. Якщо з ЕКГ видно, що це чинники мали місце, дослідження проводиться повторно.

Коли кардіограму розшифровує досвідчений кардіолог, можна отримати багато цінних відомостей. Щоб не запустити патологію, важливо звертатися до лікаря при виникненні перших хворобливих симптомів. Так можна зберегти здоров'я та життя!

Загальна схема розшифровки ЕКГ

• визначення положення електричної осі серця у передній площині;
• визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;
• визначення поворотів серця навколо поперечної осі

• зубці Р у II стандартному відведенні позитивні та передують шлуночковому комплексу QRS;
• форма зубців Р в тому самому відведенні однакова.

• якщо ектопічний імпульс одночасно досягає передсердь та шлуночків, на ЕКГ зубці Р відсутні, зливаючись із незміненими комплексами QRS;
• якщо ектопічний імпульс досягає шлуночків і тільки потім - передсердь, на ЕКГ реєструють негативні у ІІ та ІІІ стандартних відведеннях зубці Р, що розташовуються після звичайних незмінених комплексів QRS.

• тривалість зубця Р, що характеризує швидкість проведення електричного імпульсу по передсердям (у нормі – не більше 0,1 с);
• тривалість інтервалів P-Q(R) у II стандартному відведенні, що відображає загальну швидкість проведення за передсердями, АВ-вузлом та системою Гіса (у нормі від 0,12 до 0,2 с);
• тривалість шлуночкових комплексів QRS, що відображає проведення збудження по шлуночках (у нормі – від 0,08 до 0,09 с).

• Максимальне позитивне або негативне значення суми алгебри зубців комплексу QRS реєструють в тому електрокардіографічному відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця. Середній результуючий QRS вектор відкладають на позитивну або негативну частину осі цього відведення.
• Комплекс типу RS, де сума алгебри зубців дорівнює нулю (R=S або R=Q=S), записують у відведенні з віссю, перпендикулярної електричної осі серця.

• вимірювання амплітуди зубця Р (у нормі трохи більше 2,5 мм);
• вимірювання тривалості зубця Р (у нормі трохи більше 0,1 з);
• визначення полярності зубця Р у відведеннях І, ІІ, ІІІ;
• визначення форми зубця Р.

• оцінку співвідношення зубців Q, R, S у 12 відведеннях, що дозволяє визначити повороти серця навколо трьох осей;
• вимірювання амплітуди та тривалості зубця Q. Для так званого патологічного зубця Q характерно збільшення його тривалості більше 0,03 с та амплітуди більше 1/4 амплітуди зубця R у цьому ж відведенні;
• оцінку зубців R з вимірюванням їх амплітуди, тривалості інтервалу внутрішнього відхилення (у відведеннях V1 і V6) та визначенням розщеплення зубця R або виникнення другого додаткового зубця R' (г') у тому ж відведенні;
• оцінку зубців S з виміром їх амплітуди, а також визначенням можливого розширення, зазубреності або розщеплення зубця S.

• визначити полярність зубця Т;
• оцінити форму зубця Т;
• виміряти амплітуду зубця Т.

Для безпомилкової інтерпретації змін при аналізі ЕКГ необхідно дотримуватись наведеної нижче схеми її розшифрування.

У рутинній практиці та за відсутності спеціального обладнання для оцінки толерантності до фізичного навантаження та об'єктивізації функціонального статусу хворих з помірно вираженими та важкими захворюваннями серця та легень можна використовувати тест ходьби протягом 6 хв, відповідний субмаксимальний.

Електрокардіографія – метод графічної реєстрації змін різниці потенціалів серця, що виникають протягом процесів збудження міокарда.

Відео про реабілітаційний санаторій Upa, Друскінінкай, Литва

Діагностує та призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування та профілактику хвороб дорослих та дітей.

Закордонні клініки, госпіталі та курорти – обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Електрокардіограма (ЕКГ серця). Частина 2 із 3: план розшифровки ЕКГ

Це друга частина циклу для ЕКГ (у народі - ЕКГ серця). Для розуміння сьогоднішньої теми слід прочитати:

Електрокардіограма відображає лише електричні процеси в міокарді: деполяризацію (збудження) та реполяризацію (відновлення) клітин міокарда.

Співвідношення інтервалів ЕКГ з фазами серцевого циклу (систола та діастола шлуночків).

У нормі деполяризація призводить до скорочення м'язової клітини, а реполяризація – до розслаблення. Для спрощення далі я замість «деполяризації-реполяризації» іноді використовувати «скорочення-розслаблення», хоча це не зовсім точно: існує поняття «електромеханічна дисоціація», при якій деполяризація та реполяризація міокарда не призводять до його видимого скорочення та розслаблення. Трохи докладніше про це я писав раніше.

Елементи нормальної ЕКГ

Перш ніж перейти до розшифровки ЕКГ, потрібно розібратися, з яких елементів вона складається.

Цікаво, що там інтервал P-Q зазвичай називають P-R.

ЗУБЦІ - це опуклості та увігнутості на електрокардіограмі.

На ЕКГ виділяють такі зубці:

Сегментом на ЕКГ називають відрізок прямої лінії (ізолінії) між двома сусідніми зубцями. Найбільше значення мають сегменти P-Q та S-T. Наприклад, сегмент P-Q утворюється через затримку проведення збудження в передсердно-шлуночковому (AV-) вузлі.

Інтервал складається з зубця (комплексу зубців) та сегмента. Таким чином, інтервал = зубець + сегмент. Найважливішими є інтервали P-Q та Q-T.

Зубці, сегменти та інтервали на ЕКГ.

Зверніть увагу на великі та дрібні клітини (про них нижче).

Зубці комплексу QRS

Оскільки міокард шлуночків масивніший за міокард передсердь і має не тільки стінки, а й масивну міжшлуночкову перегородку, то поширення збудження в ньому характеризується появою складного комплексу QRS на ЕКГ. Як правильно виділити у ньому зубці?

Насамперед оцінюють амплітуду (розміри) окремих зубців комплексу QRS. Якщо амплітуда перевищує 5 мм, зубець позначають великою літерою Q, R або S; якщо ж амплітуда менше 5 мм, то малої (малої): q, r або s.

Зубцем R(r) називають будь-який позитивний (спрямований вгору) зубець, який входить до комплексу QRS. Якщо кілька зубців, наступні зубці позначають штрихами: R, R', R» і т. д. Негативний (спрямований вниз) зубець комплексу QRS, що знаходиться перед зубцем R, позначається як Q (q), а після - як S (s) . Якщо ж у комплексі QRS немає позитивних зубців, то шлуночковий комплекс позначають як QS.

Варіанти комплексу QRS.

У нормі зубець Q відображає деполяризацію міжшлуночкової перегородки, зубець R – основної маси міокарда шлуночків, зубець S – базальних (тобто біля передсердь) відділів міжшлуночкової перегородки. Зубець R V1, V2 відбиває збудження міжшлуночкової перегородки, а R V4, V5, V6 - збудження м'яза лівого та правого шлуночків. Омертвіння ділянок міокарда (наприклад, при інфаркті міокарді) викликає розширення та поглиблення зубця Q, тому на цей зубець завжди звертають пильну увагу.

Аналіз ЕКГ

Загальна схема розшифровки ЕКГ

1. Перевірка правильності реєстрації ЕКГ.
2. Аналіз серцевого ритму та провідності:
   • оцінка регулярності серцевих скорочень,
   • підрахунок частоти серцевих скорочень (ЧСС),
   • визначення джерела збудження,
   • оцінка провідності.
3. Визначення електричної осі серця.
4. Аналіз передсердного зубця P та інтервалу P - Q.
5. Аналіз шлуночкового комплексу QRST:
   • аналіз комплексу QRS,
   • аналіз сегмента RS - T,
   • аналіз зубця T,
   • аналіз інтервалу Q – T.
6. Електрокардіографічний висновок.

1) Перевірка правильності реєстрації ЕКГ

На початку кожної ЕКГ-стрічки повинен бути калібрувальний сигнал - так званий контрольний мілівольт. Для цього на початку запису подається стандартна напруга 1 мілівольт, яка повинна відобразити на стрічці відхилення 10 мм. Без калібрувального сигналу запис ЕКГ вважається неправильним. У нормі, принаймні в одному із стандартних або посилених відведень від кінцівок, амплітуда має перевищувати 5 мм, а в грудних відведеннях – 8 мм. Якщо амплітуда нижче, це називається зниженим вольтажом ЕКГ, який буває при деяких патологічних станах.

Контрольний мілівольт на ЕКГ (на початку запису).

2) Аналіз серцевого ритму та провідності:

Регулярність ритму оцінюється за інтервалами R-R. Якщо зубці перебувають у рівній відстані друг від друга, ритм називається регулярним, чи правильним. Допускається розкид тривалості окремих інтервалів RR не більше ± 10% від середньої їх тривалості. Якщо синусовий ритм, він зазвичай є правильним.

СИНУСОВИЙ ритм (це нормальний ритм, а решта ритмів є патологічними).

Джерело збудження знаходиться у синусно-передсердному вузлі. Ознаки на ЕКГ:

• у II стандартному відведенні зубці P завжди позитивні і знаходяться перед кожним комплексом QRS,
• зубці P в тому самому відведенні мають постійну однакову форму.

Зубець P при синусовому ритмі.

ПЕРЕДСЕРДНИЙ ритм. Якщо джерело збудження знаходиться у нижніх відділах передсердь, то хвиля збудження поширюється на передсердя знизу вгору (ретроградно), тому:

• у II та III відведеннях зубці P негативні,
• Зубці P є перед кожним комплексом QRS.

Зубець P при передсердному ритмі.

Ритми із АВ-з'єднання. Якщо водій ритму знаходиться в атріо-вентрикулярному (передсердно-шлуночковому вузлі) вузлі, то шлуночки збуджуються як завжди (згори донизу), а передсердя – ретроградно (тобто знизу догори). При цьому на ЕКГ:

• зубці P можуть бути відсутні, тому що нашаровуються на нормальні комплекси QRS,
• зубці P можуть бути негативними, розташовуючись після комплексу QRS.

Ритм із AV-з'єднання, накладення зубця P на комплекс QRS.

Ритм із AV-з'єднання, зубець P знаходиться після комплексу QRS.

ЧСС при ритмі з АВ-з'єднання менше синусового ритму і дорівнює приблизно ударів за хвилину.

Шлуночковий, або ІДІОВЕНТРИКУЛЯРНИЙ, ритм (від латів. ventriculus [вентрІкулюс] - шлуночок). У цьому випадку джерелом ритму є провідна система шлуночків. Порушення поширюється шлуночками неправильними шляхами і тому повільніше. Особливості ідіовентрикулярного ритму:

• комплекси QRS розширені та деформовані (виглядають «страшновато»). У нормі тривалість комплексу QRS дорівнює 0.06-0.10, тому при такому ритмі QRS перевищує 0.12 c.
• немає жодної закономірності між комплексами QRS та зубцями P, тому що АВ-з'єднання не випускає імпульси зі шлуночків, а передсердя можуть збуджуватись із синусового вузла, як і в нормі.
• ЧСС менше 40 ударів за хвилину.

Ідіовентрикулярний ритм. Зубець P не пов'язаний із комплексом QRS.

Для правильного обліку провідності враховують швидкість запису.

Для оцінки провідності вимірюють:

• тривалість зубця P (відбиває швидкість проведення імпульсу по передсердям), гаразд до 0.1 з.
• тривалість інтервалу P – Q (відбиває швидкість проведення імпульсу від передсердь до міокарда шлуночків); інтервал P – Q = (зубець P) + (сегмент P – Q). У нормі 0,12-0,2 с.
• тривалість комплексу QRS (відбиває поширення збудження шлуночками). У нормі 0,06-0,1 с.
• інтервал внутрішнього відхилення у відведеннях V1 та V6. Це час між початком комплексу QRS і зубцем R. У нормі V1 до 0.03 с і в V6 до 0.05 с. Використовується в основному для розпізнавання блокад ніжок пучка Гіса та для визначення джерела збудження у шлуночках у разі шлуночкової екстрасистоли (позачергового скорочення серця).

Вимірювання інтервалу внутрішнього відхилення.

3) Визначення електричної осі серця.

У першій частині циклу для ЕКГ пояснювалося, що таке електрична вісь серця і як її визначають у передній поверхні.

4) Аналіз передсердного зубця P.

У нормі у відведеннях I, II, aVF, V2 – V6 зубець P завжди позитивний. У відведеннях III, aVL, V1 зубець P може бути позитивним або двофазним (частина зубця позитивна, частина негативна). У відведенні aVR зубець P завжди негативний.

У нормі тривалість зубця P вбирається у 0.1 c, яке амплітуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологічні відхилення зубця P:

• Високі загострені зубці P нормальної тривалості у відведеннях II, III, aVF характерні для гіпертрофії правого передсердя, наприклад, при «легеневому серці».
• Розщеплений з 2 вершинами розширений зубець P у відведеннях I, aVL, V5, V6 характерний для гіпертрофії лівого передсердя, наприклад, при пороках мітрального клапана.

Формування зубця P(P-pulmonale) при гіпертрофії правого передсердя.

Формування зубця P(P-mitrale) при гіпертрофії лівого передсердя.

Збільшення цього інтервалу буває при порушеному проведенні імпульсів через передсердно-шлуночковий вузол (атріовентрикулярна блокада, AV-блокада).

AV-блокада буває 3 ступенів:

• I ступінь – інтервал P-Q збільшений, але кожному зубцю P відповідає свій комплекс QRS (випадання комплексів немає).
• II ступінь – комплекси QRS частково випадають, тобто. не всім зубцям P відповідає власний комплекс QRS.
• III ступінь – повна блокада проведення в AV-вузлі. Передсердя та шлуночки скорочуються у власному ритмі, незалежно один від одного. Тобто. виникає ідіовентрикулярний ритм.

5) Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу дорівнює 0,07-0,09 с (до 0,10 с). Тривалість збільшується при будь-яких блокадах ніжок пучка Гіса.

У нормі зубець Q може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок, а також у V4-V6. Амплітуда зубця Q у нормі не перевищує 1/4 висоти зубця R, а тривалість – 0.03 с. У відведенні aVR у нормі буває глибокий та широкий зубець Q і навіть комплекс QS.

Зубець R, як і Q, може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. Від V1 до V4 амплітуда наростає (при цьому зубець r V1 може бути відсутнім), а потім знижується в V5 та V6.

Зубець S може бути різної амплітуди, але зазвичай не більше 20 мм. Зубець S знижується від V1 до V4, а V5-V6 навіть може бути відсутнім. У відведенні V3 (або між V2 - V4) зазвичай реєструється «перехідна зона» (рівність зубців R та S).

6) Електрокардіографічний висновок.

1. Джерело ритму (синусовий чи ні).
2. Регулярність ритму (правильний чи ні). Зазвичай синусовий ритм є правильним, хоча можлива дихальна аритмія.
3. Положення електричної осі серця.
4. Наявність 4 синдромів:
   • порушення ритму
   • порушення провідності
   • гіпертрофія та/або перевантаження шлуночків та передсердь
   • ушкодження міокарда (ішемія, дистрофія, некрози, рубці)

Приклади висновків (не зовсім повних, проте реальних):

Синусовий ритм із ЧСС 65. Нормальне положення електричне осі серця. Патології не виявлено.

Синусова тахікардія з ЧСС 100. Поодинока надшлункова екстрасистолія.

Ритм синусовий з ЧСС 70 уд/хв. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Помірні метаболічні зміни у міокарді.

Приклади ЕКГ при конкретних захворюваннях серцево-судинної системи наступного разу.

Перешкоди на ЕКГ

У зв'язку з частими питаннями у коментарях щодо виду ЕКГ розповім про перешкоди, які можуть бути на електрокардіограмі:

Три типи перешкод на ЕКГ (пояснення нижче).

Перешкоди на ЕКГ у лексиконі медпрацівників називаються наведенням:

а) навідні струми: мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц, що відповідають частоті змінного електричного струму в розетці.

б) «плавання» (дрейф) ізолінії через поганий контакт електрода зі шкірою;

в) наведення, обумовлене м'язовим тремтінням (видні неправильні часті коливання).

Діагностика захворювань серця проводиться методом реєстрації та дослідження електричних імпульсів, що виникають внаслідок розслаблення та скорочення серцевого м'яза за певний часовий проміжок – електрокардіографії.

Фіксує імпульси, і перетворює їх у наочний графік на папері (електрокардіограму) спеціальний прилад – електрокардіограф.

Короткий опис елементів ЕКГ

На графічному зображенні по горизонталі фіксується час, по вертикалі – частота та глибина змін. Гострі кути, що відображаються зверху (позитивні) і знизу (негативні) від горизонтальної лінії, мають назву зубці. Кожен є показником стану того, чи іншого відділу серця.

На кардіограмі зубці позначаються як P, Q, R, S, T, U.

• зубець Т на ЕКГ відображає фазу відновлення м'язової тканини серцевих шлуночків між скороченнями міокарда;
• зубець Р – показник деполяризації (збудження) передсердь;
• зубці Q, R, S відбивають збуджений стан шлуночків серця;
• U-зубець визначає цикл відновлення віддалених ділянок серцевих шлуночків.

Діапазон між сусідніми зубцями називається сегментом, їх всього три: ST, QRST, TP. Зубець і сегмент разом є інтервалом – час проходження імпульсу. Для точної діагностики аналізується різниця показників електродів (електричний потенціал відведення), що закріплені на тілі пацієнта. Відведення поділяються на такі групи:

• стандартні. І – різниця показників на лівій та правій руці, ІІ – співвідношення потенціалів на правій руці та лівій нозі, ІІІ – лівою рукою та ногою;
• посилені. AVR – від правої руки, AVL – від лівої руки, AVF – від лівої ноги;
• грудні. Шість відведень (V1, V2, V3, V4, V5, V6), розташованих на грудній клітці обстежуваного, між ребрами.

Розшифровкою результату дослідження займається кваліфікований кардіолог

Отримавши схематичне зображення роботи серця, лікар-кардіолог аналізує зміну всіх показників, а також час, за який їх відзначає кардіограма. Основними даними для розшифровки є регулярність м'язових скорочень серця, кількість (число) скорочень серця, ширина і форма зубців, що відображають збуджений стан серця (Q, R, S), характеристика Р-зубця, параметри зубця Т і сегментів.

Показники зубця Т

Реполяризація або відновлення м'язової тканини після скорочень, що відображає зубець Т, має на графічному зображенні такі нормативи:

• відсутність зазубреності;
• плавність на підйомі;
• спрямованість вгору (позитивне значення) у відведеннях I, II, V4-V6;
• посилення діапазонних значень з першого до третього відведення до 6-8 клітинок по графічній осі;
• спрямованість вниз (негативне значення) в AVR;
• тривалість від 0,16 до 0,24 секунди;
• переважання по висоті у першому відведенні по відношенню до третього, а також у відведенні V6 порівняно з відведенням V1.

Зміни зубця Т

Трансформація зубця Т на електрокардіограмі зумовлена ​​змінами у роботі серця. Найчастіше вони пов'язані з порушенням кровопостачання, що виник через ураження судин атеросклеротичними наростами, інакше, ішемічною хворобою серця.

Відхилення від норми ліній, що відображають запальні процеси, може змінюватись у висоту та в ширину. Основні відхилення характеризуються такими змінами.

Перевернута (інверсивна) форма свідчить про міокардильну ішемію, стан крайнього нервового збудження, крововилив у мозок, збільшення частоти скорочень серця згори (тахікардії). Вирівняний Т проявляється при алкоголізмі, діабеті, зниженій концентрації калію (гіпокалемії), неврозі серця (нейроциркулярної дистонії), зловживанні антидепресантами.

Високий Т-зубець, відображений у третьому, четвертому та п'ятому відведеннях, пов'язаний із збільшенням об'єму стінок лівого шлуночка (лівошлуночкова гіпертрофія), патологіями вегетативної нервової системи. Незначний підйом малюнка не становить серйозної небезпеки, найчастіше це пов'язано з нераціональними фізичними навантаженнями. Двофазний Т свідчить про надмірне вживання серцевих глікозидів або гіпертрофію лівого шлуночка.

Зубець, відображений унизу (негативний) є показником розвитку ішемії чи наявність сильного хвилювання. Якщо при цьому спостерігається зміна сегмента ST, слід підозрювати клінічну форму ішемії – інфаркт. Зміни малюнка зубця без залучення сусіднього ST сегмента не є специфічним. Визначити конкретне захворювання у разі надзвичайно складно.

Етіологічних факторів зміни зубця Т при патології серцевого м'яза значна кількість

Причини негативного Т-зубця

Якщо при негативному значенні зубця Т до процесу залучені додаткові чинники – це самостійне захворювання серця. Коли ж супутні прояви на ЕКГ відсутні, негативне відображення Т може бути зумовлене такими факторами:

• легеневі патології (утруднене дихання);
• збої в роботі гормональної системи (рівень гормонів вище або нижче за норму);
• порушення мозкового кровообігу;
• передозування антидепресантів, серцевих препаратів та ліків;
• симптоматичний комплекс порушень частини нервової системи (ВСД);
• дисфункція серцевого м'яза, не пов'язана з ішемічною хворобою (кардіоміопатія);
• запалення серцевої сумки (перикардит);
• запальний процес у внутрішній оболонці серця (ендокардит);
• ураження мітрального клапана;
• розширення правих відділів серця внаслідок гіпертонії (легеневе серце).

Об'єктивні дані ЕКГ щодо змін зубця Т можна отримати за допомогою зіставлення кардіограми, знятої в стані спокою та ЕКГ у динаміці, а також результатами лабораторних досліджень.

Оскільки анормальне відображення Т-зубця може означати ІХС (ішемію), не слід нехтувати регулярною електрокардіографією. Регулярне відвідування лікаря-кардіолога та процедура ЕКГ допоможуть виявити патологію на початковій стадії, що значно спростить процес лікування.

Який стан міокарда відбиває зубець R на результатах ЕКГ?

Від здоров'я серцево-судинної системи залежить стан всього організму. Коли виникають неприємні симптоми, більшість людей звертається за медичною допомогою. Отримавши результати електрокардіограми на руки, мало хто розуміє, про що йдеться. Що відбиває зубець р на ЕКГ? Які тривожні симптоми потребують контролю лікаря та навіть лікування?

Навіщо проводиться електрокардіограма

Після огляду кардіолога обстеження починається саме з електрокардіографії. Ця процедура дуже інформативна, при тому, що проводиться швидко, не потребує спеціальної підготовки та додаткових витрат.

Кардіограф фіксує проходження електричних імпульсів серцем, реєструє частоту серцевих скорочень і може виявити розвиток серйозних патологій. Зубці на ЕКГ дають детальне уявлення про різні частини міокарда та про їхню роботу.

Норма для ЕКГ у тому, що різні зубці відрізняються у різних відведеннях. Вони обчислюються шляхом визначення величини щодо проекції векторів ЕРС на вісь відведення. Зубець може бути позитивним та негативним. Якщо він розташований вище ізолінії кардіографії, він вважається позитивним, якщо нижче негативним. Двофазний зубець реєструється, коли в момент збудження зубець переходить із однієї фази в іншу.

Важливо! Електрокардіограма серця показує, у якому стані перебуває провідна система, що складається з пучків волокон, якими проходять імпульси. Спостерігаючи за ритмічністю скорочень та особливостями порушення ритму, можна побачити різноманітні патології.

Провідна система серця – складна структура. Вона складається з:

• синоатріального вузла;
• атріовентрикулярного;
• ніжок пучка Гіса;
• волокон Пуркіньє.

Синусовий вузол як водій ритму є джерелом імпульсів. Вони утворюються зі швидкістю раз на хвилину. При різних порушеннях та аритміях імпульси можуть створюватися частіше чи рідше, ніж у нормі.

Іноді брадикардія (уповільнене серцебиття) розвивається через те, що функцію водія ритму бере на себе іншу ділянку серця. Аритмічні прояви також можуть бути викликані блокадами у різних зонах. Через це автоматичне керування серця порушується.

Що показує ЕКГ

Якщо знати норми для показників кардіограми, як повинні розташовуватись зубці у здорової людини, можна діагностувати багато патологій. Дане обстеження проводиться в умовах стаціонару. Амбулаторно та в екстрених критичних випадках лікарями швидкої допомоги для встановлення попереднього діагнозу.

Зміни, що відображені в кардіограмі, можуть показувати такі стани:

• ритмічність та частоту серцевих скорочень;
• інфарктні ушкодження міокарда;
• блокади провідної системи серця;
• порушення обміну важливих мікроелементів;
• закупорювання великих артерій.

Очевидно, що дослідження з допомогою електрокардіограми може бути інформативним. Але з чого складаються результати даних?

Увага! Крім зубців, на картині ЕКГ є сегменти та інтервали. Знаючи, якою є норма для всіх цих елементів, можна поставити діагноз.

Деталізація розшифровки електрокардіограми

Норма для зубця P – розташування зверху від ізолінії. Цей передсердний зубець може бути негативним тільки у відведеннях 3, aVL та 5. У 1 та 2 відведеннях досягає максимальної амплітуди. Відсутність зубця P може свідчити про серйозні порушення у провідності імпульсів з правого та лівого передсердя. Цей зубець відбиває стан саме цього відділу серця.

Зубець P розшифровується першим, тому що саме в ньому відбувається зародження електричного імпульсу, що передається решті відділів серця.

Розщеплення зубця P коли утворюється дві вершини, свідчить про збільшення лівого передсердя. Часто роздвоєння розвивається при патологіях двостулкового клапана. Двугорбий зубець P стає показанням щодо додаткових кардіологічних обстежень.

Інтервал РQ показує, як імпульс переходить на шлуночки за допомогою атріовентрикулярного вузла. Норма для цієї ділянки – горизонтальна лінія, тому що через хорошу провідність затримок немає.

Зубець Q у нормі вузький, його ширина трохи більше 0,04 з. у всіх відведеннях, а амплітуда – менше чверті від зубця R. Якщо зубець Q надто глибокий – це одна з можливих ознак інфаркту, але сам показник оцінюється лише в комплексі з іншими.

Зубець R – шлуночковий, тому він найвищий. Стіни органу в цій зоні найщільніші. У результаті електрична хвиля проходить найдовше. Іноді передує маленький негативний зубець Q.

При нормальній роботі серця найвищий зубець R реєструється у лівих грудних відведеннях (V5 та 6). При цьому він не повинен перевищувати показник 2,6 мВ. Занадто високий зубець – ознака гірпертрофії лівого шлуночка. Цей стан вимагає поглибленої діагностики для з'ясування причин збільшення (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади клапанів серця, кардіоміопатії). Якщо зубець R різко знижується при переході від V5 до V6 це може бути ознак ІМ.

Після цього скорочення настає етап відновлення. На ЕКГ це ілюструється як утворення негативного зубця S. Після невеликого зубця Т слідує сегмент ST, який у нормі має бути представлений прямою лінією. Tckb лінія зберігається прямою, на ній немає прогнутих ділянок, стан вважається нормою та свідчить, що міокард повністю готовий до наступного циклу RR – від скорочення до скорочення.

Визначення осі серця

Ще одним етапом розшифрування електрокардіограми стає визначення осі серця. Нормальним нахилом вважається кут від 30 до 69 градусів. Найменші показники говорять про відхилення вліво, а більші вправо.

Можливі помилки у дослідженнях

Отримати недостовірні дані з електрокардіограми можна, якщо під час реєстрації сигналів на кардіограф впливають такі фактори:

• коливання частоти змінного струму;
• зміщення електродів через нещільне їх накладання;
• м'язові тремтіння в тілі пацієнта.

Всі ці моменти впливають отримання достовірних даних під час проведення електрокардіографії. Якщо з ЕКГ видно, що це чинники мали місце, дослідження проводиться повторно.

Коли кардіограму розшифровує досвідчений кардіолог, можна отримати багато цінних відомостей. Щоб не запустити патологію, важливо звертатися до лікаря при виникненні перших хворобливих симптомів. Так можна зберегти здоров'я та життя!

Елементи ЕКГ у нормі та при патології

Основні характеристики нормальної ЕКГ представлені у табл. 7. Зубець Рвідбиває деполяризацію передсердь, причому початкова частина - правого, а кінцева - лівого передсердя. Як видно з послід-

ності змін миттєвих векторів електрорушійної сили, що утворюються при деполяризації міокарда передсердь імпульсом з синусового вузла (рис. 32,Л), середній вектор зубця Р у норміспрямований ліво, вниз і вперед. У 6-осьовий системі координат Бейлі у фронтальній площині у більшості здорових осіб його положення варіює між 30 і 60 °. Тому очевидно, що в нормі при синусовому водії ритму зубець Рзазвичай позитивний у всіх стандартних та однополюсних відведеннях від кінцівок, крім aVR, в якому він негативний. Амплітуда Р< 2,5 мм, тривалість< 0,1 с (см. рис. 23).

Патологічні зміни зубця Рвключають:

I. Відсутність зубця Р.Наголошується, коли водієм ритму перед сердею та шлуночків є не синусовий вузол, а інші структури.

1. При правильному ритмі шлуночків (однакових інтервалах R - R)в залежності від його частоти зубець Рможе бути відсутнім при ритмі атріо-вентрикулярної сполуки або пароксизмальної тахікардії з атріо-вентрикулярної сполуки (див. нижче). У цих випадках передсердя порушуються ретроградно імпульсом, що утворюється в спеціалізованих клітинах водія ритму II порядку, який одночасно розповсюджується і на шлуночки за системою Гіса-Пуркінье. При незміненій швидкості поширення ретроградної хвилі збудження деполяризація робочого міокарда передсердь і шлуночків відбувається одночасно, і зубець Р,накладаючись на більш високоамплітудний комплекс QRS,не диференціюються.

2. При неправильному ритмі шлуночків відсутність зубця Рвідзначається при: а) екстрасистолії з атріовентрикулярної сполуки (див. нижче); б) мерехтіння та тріпотіння передсердь. При цьому замість зубців Рреєструються дрібні часті хвилі мерехтіння "/" або більш високі та рідкісні хвилі тріпотіння "/" (див. нижче).

І. Зміни нормального напрямку (полярності) зубців Р.Як і їхня відсутність, відзначаються при несинусовому водії ритму серця.

1. Негативний зубець Ру всіх відведеннях, що передує комплексу QRS,характерний для ритму атріовентрикулярного з'єднання, а також пароксизмальної вузлової (атріовентрикулярної) тахікардії та екстрасистолії за наявності прискореного ретроградного проведення імпульсу від атріовентрикулярного вузла за передсердями. Внаслідок цього їх деполяризація настає раніше, ніж шлуночків, що мають більшу площу. Утворення негативних зубців Р обумовлено орієнтацією вектора збудження передсердь у напрямах, прямо протилежному нормальному. При уповільненні ретроградної провідності негативний зубець Рреєструється відразу ж за комплексом QRS,накладаючись на сегмент ST.

2. Зміна нормальної полярності зубця Р,попереднього ком плексу QRSbряді відведень. Характерно для ектопічних передсердних ритмів. Його найпоширенішим варіантом із найбільш чіткими електрокардіографічними ознаками є так званий ритм

коронарного синусу. Це нижній правопередсердний ритм, при якому водій знаходиться в клітинах міокарда нижньої частини правого передсердя поблизу коронарного синусу. Утворення негативних зубців Рввідведеннях II, III і aVF при обов'язковому позитивному зубці Ру відведенні aVR обумовлено зміною нормальної орієнтації вектора деполяризації передсердь, внаслідок чого більшість міокарда збуджується ретроградним шляхом. Зрідка можна зустріти ліво-передсердний ритм, відмітною ознакою якого є характерна зміна зубця Ру відведеннях V 2 . Заокруглення його початкової частини, що відображає збудження лівого передсердя, і загострення кінцевої (збудження правого передсердя) надають зубцю Рвід ​​"щита і меча". 3. "Нестабільність" полярності, а також форми зубця Рзі зміною від одного серцевого циклу до іншого в тому самому відведенні від нормальної, позитивної, до двофазної (+-) і негативної, характерно для міграції водія ритму за передсердями внаслідок синдрому слабкості синусового вузла. При цьому може трохи коливатися також величина інтервалу Р-Q.

III. Зміна амплітуди та (або) тривалості зубця Рхарактерне для гіпертрофії або перевантаження передсердь.

1. Високі (> Змм) зубці / найбільш виражені у відведеннях II, III, aVF і V, (рис. 33), при їх незміненій тривалості свідчать про збільшення правого передсердя і називаються "Р-pulmonal e". При цьому у відведенні Vj вони можуть бути двофазними з більш вираженою початковою позитивною фазою. У II відведенні зубці Ргострокінцеві, формою нагадують рівнобедрений трикутник.

2. Невисокі, поширені (> 0,1 с) та двогорбі зубці Ру відведеннях I , aVL і V 4 _ 6 , двофазні у відведенні V , з широкою та глибокою кінцевою негативною фазою (див. рис. 33) свідчать про збільшення лівого передсердя та називаються "Р- mi t га 1 е". Ці зміни, однак, неспецифічні та відзначаються також при порушеннях міжпередсердної провідності.

Інтервал P - Q ,або P - R ,вимірюється від початку зубця Рдо початку комплексу QRS(Див. рис. 23). Хоча протягом цього інтервалу імпульс від мінусового вузла поширюється по всій спеціалізованій провідній системі серця, досягаючи робочого міокарда шлуночків, велика частина часу витрачається на проведення через атріовентрикулярний вузол в юні N. Внаслідок цього прийнято вважати, що величина інтервалу Р

Q відображає величину затримки проведення імпульсу в атріовентрикулярному вузлі, тобто атріовентрикулярну провідність. В нормістановить ет 0,12 до 0,2 сив певної міри залежить від ЧСС.

Мал. 34. Комплекс QRSв нормі (А)та при різній патології; Б- синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. 1->2 - дельта-вол на наслідок зміни початкової частини процесу деполяризації шлуночків; У- Блокада правої ніжки пучка Гіса. 1->2 - порушення до нічної частини деполяризації; Г -блокада лівої ніжки пучка Гіса. 1->2 - порушення середньої та 2->3 - кінцевої частини деполяризації; Д- Гіпертрофія лівого шлуночка. ]->2 - невелике рівномірне уповільнення деполяризації; Е -гіперкалієм ія. 1->2 - значне рівномірне уповільнення деполяризації; Ж -великовогнищевий інфаркт міокарда. 1->2 - патологічний зубець Q

Патологічні зміни інтервалу P – Qвключають:

1) подовження понад 0,2 с. Характерно для порушень атріовентрикулярної провідності - атріовентрикулярних блокад (див. нижче).

2) скорочення менше 0,12 с. Свідчить про проведення передсердного імпульсу до шлуночків в обхід атріовентрикулярного вузла через додатковий провідний передсердно-шлуночковий шлях - пучок Кента, Джемса або Махейма, що характерно для синдрому передчасного збудження шлуночків.

Комплекс QRSвідображає послідовність та тривалість деполяризації робочого міокарда шлуночків. Переважний напрямок (полярність) його зубців у стандартних та однополюсних відведеннях від кінцівок в нормі залежить від положення електричної осі серця (див. нижче). У більшості випадків воно позитивне у відведеннях I і II і негативне - у відведенні aVR. У грудних відведеннях нормальна графіка комплексу QRS(Див. рис. 29) більш стабільна. Нормальні величини амплітуди та тривалості зубців представлені в табл. 7.

Патологічні зміни комплексу QRSобумовлені дифузним або місцевим порушенням процесу деполяризації шлуночків і включають (рис. 34):

I. Зміни послідовності та форми зубців. Пов'язані з порушенням послідовності поширення хвилі збудження і часто супроводжуються зміною амплітуди і збільшенням тривалості зубців. Зазначаються при:

а) синдром передчасного збудження шлуночків, для кото

рого характерні зміни переважно початкової частини процесу

деполяризації з появою дельта-хвилі;

б) порушення проведення по ніжках пучка Гіса, тобто всередині-

шлуночкових блокад. При цьому спостерігаються зміни переважно середньої та кінцевої частин періоду деполяризації;

в) збудженні шлуночків імпульсом, що виник у міокарді одного

із шлуночків при екстрасистолії та шлуночковій тахікардії;

г) гіпертрофії або перевантаження шлуночків;

д) локальних великовогнищевих змінах у міокарді внаслідок ост

рого чи перенесеного інфаркту.

II. Зміни амплітуди зубців комплексу QRS.

1. Збільшення амплітуди зубця Qбільше 25% висоти зубця R ,яке

часто супроводжується збільшенням його тривалості, зазначається при:

а) великовогнищеві зміни в міокарді при гострому або "старому"

інфаркт міокарда. При цьому завжди Qодно або більше 0,04;

б) гіпертрофії або перевантаження лівого та правого шлуночків;

в) блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

2. Збільшення амплітуди зубців Rта (або) S ,яке часто супроводжує

хочеться збільшенням їх тривалості та розширенням комплексів

са QRS,відзначається при:

а) гіпертрофії або перевантаження шлуночків;

б) блокаді ніжок пучка Гіса.

3. Зменшення амплітуди зубців комплексу QRSнеспецифічно і може

спостерігатися, зокрема, при так званих дифузних змінах

окарду, обумовлених його ураженням при безлічі захворювань, а так

ж ексудативному та констриктивному перикардиті. Зменшення амплітуди

зубця Rв окремих відведеннях, у сукупності з іншими електрокардіями

графічними змінами може мати місце при інфаркті міокарда.

III. Збільшення тривалості комплексу QRS:

1) збільшення зубця Qвідзначається при великовогнищевих змінах у міокарді,

2) значне (> 0,12 с) збільшення тривалості комплексу QRSв цілому поряд з іншими змінами ЕКГ відзначається при: повній блокаді ніжок пучка Гіса; шлуночкової екстрасистолії та тахікардії; гіперкаліємії.

Сегмент ST (див.табл. 7), що відображає збереження шлуночками стану деполяризації, в нормі знаходиться на ізолінії або зміщений до 1 мм.

Варіантами норми є також:

а) підйом сегмента STу грудних відведеннях, особливо правих, більш ніж на 1 мм, що супроводжується підйомом точки переходу комплексу QRSу сегмент ST(Точки J). Це притаманно так званого синдрому ранньої реполяризації шлуночків, який зустрічається частіше у молодому віці (рис. 35,Л);

б) косовисхідна депресія сегмента STвід точки J, зміщеної до 2-3 мм нижче ізолінії у грудних відведеннях при тахікардії. Являє собою нормальну реакцію на фізичне навантаження (рис. 35,4).

Патологічні зміни сегмента ST(див. рис. 35):

I. Підйом сегмента ST.Зазначається при субепікардіальному (транс-

ушкодженні та ішемії міокарда у випадках:

1) різних форм ІХС - стенокардії, особливо Принцметала, гострому інфаркті міокарда, гострій та хронічній аневризмі серця;

2) гострий перикардит.

II. Депресія сегмента STгоризонтальній або кососходя-

ної форми. Зазначається при:

1) субендокардіальному пошкодженні та ішемії міокарда при різних формах ІХС, особливо стенокардії та гострому інфаркті міокарда, а також деяких інших захворюваннях серця;

2) перевантаження міокарда шлуночків (наприклад, при гіпертонічному кризі);

3) вплив токсичних речовин, наприклад, серцевих глікозидів, та дистрофії міокарда.

Зміщення сегмента STвід ізолінії має місце також при порушенні синхронності деполяризації шлуночків внаслідок їх гіпертрофії, а також при блокаді ніжок пучка Гіса та ектопічних шлуночкових комплексах (екстрасистолії, пароксизмальної та непароксизмальної тахікардії). При цьому напрям зміщення сегмента ЗТдискор- дантний напрям основного відхилення (зубця) комплексу QRS.Наприклад, якщо він представлений високим зубцем R ,те, сегмент STзміщений під ізолінію і має косоніхідну форму.

Зубець Г відображає процес реполяризації міокарда шлуночків, який поширюється від епікарда до ендокарда. Напрямок її миттєвих і середнього векторів загалом подібний до векторів деполяризації (див. рис. 27, 32), внаслідок чого в норміполярність зубця Тв більшості випадків аналогічна (конкордантна) основного відхилення (зубця) комплексу QRS(Див. табл. 7).

Патологічні зміни зубця Твключають (див. рис. 35):

I. Негативні зубці Т.Неспецифічні і зустрічаються при

найрізноманітніших патологічних процесах у міокарді, зокрема

1) субепікардіальної, або трансмуральної, ішемії при різних формах ІТТ та HeKOToj. інших захворюваннях;

2) дистрофії міокарда коронарогенного та некоронарогенного генезу, зокрема при перевантаженні шлуночка, інтоксикаціях, порушенні електролітного балансу (гіпокаліємії) та ін; його субстратом може служити також міокардіосклероз.

II. Високі гострі зубці Г. Також неспецифічні

та відзначаються, зокрема при: 1) субендокардіальній ішемії; 2) гі-

Обидва варіанти змін зубця Тможуть бути вторинними і мати місце при: 1) порушенні нормальної послідовності реполяризації міокарда шлуночків внаслідок їх гіпертрофії (напрямок реполяризації гіпертрофованого шлуночка змінюється на протилежне); 2) блокаді ніжок пучка Гіса; 3) ектопічних шлуночкових аритміях. При цьому полярність зубця Тконкордантна напрямку зміщення сег мента ST,продовженням якого і є зубець Г (див. рис. 35, #, СО-Тривалість інтервалу Q - T -так званої електричної систоли шлуночків - приблизно відповідає їх рефрактерному періоду. Цей інтервал вимірюється від початку комплексу QRSдо закінчення зубця Р (див. рис. 23). Оскільки його величина залежить від ЧСС, доцільно по-різному визначати коригований інтервал Q - T (Q - Тк)за формулою Базетта, в якій зроблено поправку на ЧСС:

Інтервал Q-Тквважається подовженим, якщо він дорівнює або більше 0,4 с у чоловіків та 0,45 с у жінок.

Зміни величин Q - Tw Q - Tkнеспецифічні та обумовлені цілим рядом фізіологічних та патофізіологічних факторів та фармакологічних впливів. Їх вимір має певне значення при оцінці генезу шлуночкових ектопічних аритмій та корекції антиаритмічної терапії.

Зміни зубця Uнеспецифічні та практично не мають діагностичного значення.

Електрична вісь серця є середнім напрямом вектора електрорушійної сили шлуночків протягом усього періоду деполяризації, яка є векторною сумою миттєвих векторів (рис. 36,Л). Її напрям у фронтальній площині характеризується кутом а, який вона утворює з віссю I стандартного відведення (рис. 36, б).

У здорових дорослих людей величина кута коливається в широких справах - від -30 до +110 °, проте в інтервалі від +90 до +110 ° може бути також патологічної. Залежно від величини кута а розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця як варіанти норми(Мал. 36, В): 1) проміжне - від +40 до +70 °; 2) горизонтальне – від 0 до +40°; 3) помірне відхилення вліво - від 0 до -30 °; 4) вертикальне - від +70 до +90 °; 5) помірне відхилення вправо - від +90 до + 120 °.

Вертикальне положення зазвичай відзначається в осіб молодого віку та астеніків, горизонтальне – у літніх та гіперстеніків. Положення електричної осі серця певною мірою залежить від наявності гіпертрофії того чи іншого шлуночка. Так, при гіпертрофії лівого шлуночка кута зазвичай (але не обов'язково) знаходиться в межах 0., а правого - від +90 до +120 °.

Різке відхилення вліво (більше -30 °) і вправо (більше +120 °) є патологічною зміноюположення електричної осі серця.

Кута оцінюється за характером графіки комплексу QRSу різних відведеннях за допомогою 6-осьової системи координат Бейлі. Коли електрична вісь серця орієнтована в напрямку, перпендикулярному або майже перпендикулярному осі відведення, її проекція на нього наближається до 0 і величина реєстрованого в цьому відведенні потенціалу, тобто зубців комплексу QRSабо їх суми алгебри, мінімальна. Прикладом може бути III відведення на рис. 27, Б.Якщо ж електрична вісь орієнтована практично паралельно осі відведення, то реєстрований у ньому потенціал матиме максимальну амплітуду, як, наприклад, I відведення на рис. 27, Б.Таким чином, в даному прикладі електрична вісь серця орієнтована перпендикулярно осі відведення HI і приблизно паралельна осі I відведення, тобто знаходиться між 0 і +30 °.

Точний розрахунок величини кута роблять за допомогою спеціальних таблиць, виходячи з величин алгебраїчної суми амплітуди зубців комплексу QRSокремо в І та ІІІ відведеннях.

Подібний підхід застосовується і до визначення середнього вектора реполяризації шлуночків (зубця 7), який в нормі орієнтований приблизно так, як вектор QRS.

Форма комплексу QRSі зубця Г у різних відведеннях залежно від положення електричної осі серця представлена ​​на рис. 27,А,Б, Ві демонструє різноманітність їх графіки у нормі.

Розшифровка ЕКГ: зубець P

Коли імпульс збудження виходить із синусового вузла, він починає реєструватися кардіографом. У нормі збудження правого передсердя (крива 1) починається дещо раніше лівого (крива 2) передсердя. Ліве передсердя пізніше починає і потім закінчує збудження. Кардіограф реєструє сумарний вектор обох передсердь, малюючи зубець P: підйом і спуск зубця P зазвичай пологі, вершина закруглена.

• Позитивний зубець є показником синусового ритму.
• Найкраще зубець P видно у 2 стандартному відведенні, в якому він повинен бути обов'язково позитивним.
• У нормі тривалість зубця P становить до 0,1 секунди (1 велика клітина).
• Амплітуда зубця P повинна перевищувати 2,5 клітини.
• Амплітуда зубця P у стандартних відведеннях та у відведеннях від кінцівок визначається напрямом електричної осі передсердь (про них буде сказано пізніше).
• У нормі амплітуда: P II > P I > P III .

Зубець P може бути зазубрений на вершині, при цьому відстань між зубцями не повинна перевищувати 0,02 с (1 клітинка). Час активації правого передсердя вимірюється від початку зубця P до його першої вершини (трохи більше 0,04 з - 2 клітини). Час активації лівого передсердя - від початку зубця P до другої його вершини або до найвищої точки (трохи більше 0,06 з - 3 клітини).

Найбільш поширені варіанти зубця Р представлені на малюнку нижче:

У таблиці нижче описано яким має бути зубець P у різних відведеннях.

Амплітуда має бути менше амплітуди зубця T

Амплітуда має бути менше амплітуди зубця T

Що таке вузловий ритм серця, негативний зубець P

Вузловий ритм (ритм атріовентрикулярної сполуки) виникає при придушенні автоматизму синоатріального вузла та ретроградному поширенні імпульсу з атріовентрикулярної сполуки. В результаті на ЕКГ реєструється негативний зубець Р. Він передує комплексу QRS, з'являється одночасно з ним або після нього.

Коли спостерігається вузловий ритм серця

Такий ритм найчастіше реєструється при органічній патології серця (міокардитах, ішемічній хворобі серця, міокардіопатії), а також при інтоксикації деякими медикаментами (глікозидами, резерпіном, хінідином та ін.). Однак іноді вузловий ритм може періодично спостерігатись і у здорових осіб при вираженій ваготонії.

Вузловий ритм у хворих із захворюваннями серця може посилювати тяжкість їхнього стану. Здорові люди зазвичай його не помічають.

Діагностика вузлового ритму серця

Діагностується ритм атріовентрикулярної сполуки лише за даними ЕКГ, за наявності поспіль трьох та більше вузлових імпульсів. Частота пульсу при такому ритмі в межах 1 хв.

«Що таке вузловий ритм серця, негативний зубець P» та інші статті з розділу Аритмії

негативний зубець р на екг

Популярні статті на тему: негативний зубець р на екг

Закінчення. Початок № 1 (62). Діагностика Якщо діагноз легеневої гіпертензії (ЛГ) запідозрений на підставі клінічних симптомів, необхідно провести ЕКГ, рентгенографію органів грудної порожнини (ОГП) та трансторакальну Ехо-КГ для верифікації ЛГ. При.

Клінічний випадок жирової емболії після ліпосакції – погляд кардіолога

Естетична хірургія – одна з молодих галузей сучасної медицини, що стрімко розвиваються. Методи хірургічної корекції, які використовують лікарі для зміни та покращення зовнішності пацієнта, з кожним днем ​​удосконалюються. Для досягнення.

У розборі беруть участь: завідувач кардіологічного відділення ГУ ЕНЦ РАМН О. Олександров, доктор медичних наук, професор; науковці кардіологічного відділення І. Мартьянова, кандидат медичних наук, Є. Дроздова, С. Кухаренко.

В останні роки у всьому світі прогресивно зростає кількість мозкових інсультів (МІ), насамперед за рахунок ішемічних порушень мозкового кровообігу. У найближчі десятиліття експерти ВООЗ передбачають подальше зростання кількості ішемічних.

27-28 травня 2004 р. у санаторії «Пуща озерна» під патронатом Академії медичних наук України та Міністерства охорони здоров'я України відбулася 1-а Українська конференція з міжнародною участю «Тромбози у клінічній.

Дані про поширеність системних васкулітів (СВ) у загальній популяції нечисленні. Проте захворюваність на СВ, у тому числі вузликовий поліартеріїт (УП), в останні роки підвищилася і має тенденцію до подальшого зростання, переважно у людей.

Тромбоемболія легеневої артерії, вперше описана ще XIX столітті німецьким патологом Р. Вірховим, залишається актуальною проблемою сучасної медицини, оскільки є однією з найчастіших причин раптової смерті.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це раптова закупорка артеріального русла легенів тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, правому шлуночку чи правому передсерді серця, або іншим матеріалом, що потрапив до судин системи.

Фібриляція передсердь продовжує залишатися одним із найпоширеніших порушень ритму серця. На пароксизмальну або персистуючу форму ФП страждають 2,3 млн жителів США та 4,5 млн – країн Євросоюзу.

Питання та відповіді по: негативний зубець р на екг

Зареєстровані такі порушення ритму:

Помірно часті політопні ЖЕС всього-6959, від 0 до 964 на годину, максимально з 09:18 до 10:18;

Парні ЖЕС всього-6;

При почастішанні ЧСС більше на хвилину реєструється помірна депресія сегмента ST в 1 відведенні. Під час сну періодично реєструється негативний зубець Т у 3 відведенні.

Діагностично значущих змін сегмента ST не зареєстровано.

Подовження інтервалу QT не зареєстроване.

Циркадний індекс 1,36-нормальний циркадний профіль ЧСС

Середньодобове пекло 132/79

Середньоденне пекло 134/84

Середньонічне пекло 117/64

Гіпертонічна навантаження стабільно підвищена по САТ протягом доби і ДАТ вночі.

Максимальне денне САД 173 мм рт ст, ДАД 128 мм рт ст

Максимальне нічне пекло 138/73 о 22.20 до сну

Ступінь нічного зниження пекло достатнє за САД і ДАТ, середньонічний АТ не перевищує середньодобове пекло.

ВІДЛУННЯ: ультразвукові ознаки НМК 1 ступеня, НТК 1ст, пролапс МК 1 ст. Розміри порожнин серця в межах норми. Систолічна та діастолічна функції лівого шлуночка збережені в нормі. ;QRS=0,08;PQ=0,13;ел.вісь-n;нерозбірливо-v2v3.До вагітності при проходженні флюорографії сказали,що у мене гіпоеволютивне серце(маленьке).

Чи зможу я виносити благополучно дитину? Пройшла лише половина терміну, а екстрасистоли дуже погано переносяться, нервую, немає апетиту. До лікаря потраплю лише у липні, може бути щось попити заспокійливе, що зможе зменшити ритм чи знизити кількість ЕС? Заздалегідь дякую.

Був сильний стрес, дуже боліло серце, лежала, не вставала, брала кардіомент, адвокард, валідол. не допомогло. Зібралася та зробила ЕКГ у платній клініці, щоб не стояти в чергах, для самозаспокоєння. Результат: Ритм синусовий, правильний.

Зубець Q 0,08, у відведення III і aVF перевищує 1/2 зубця R

R V1-V3; RV5 (max) = 18mm;

QRS - 0,14; RR – 0,50; QT - 0,36; PQ - 0,20.

Сегмент RS-Т III, aVF зміщений вгору від ізоелектричної лінії

У відведеннях II, III, аVF, V5-V6 елівація сегмента ST (+0,2; +0,1; +0,2; +0,1; +0,2)

Депресія сегмента RS-Т та негативний (коронарний) зубець Т у відведеннях III, аVF та II

Дискондартні зміни по передній стінці – високий T у V1-V2, депресія ST у V1-V3.

Сказали терміново звернутися до лікарні. Наскільки це серйозно і чи потрібно до лікаря. Самопочуття неважливе, сильна задишка, не хочеться зайвий раз кудись ходити. Дякую.

сума амплітуд R(V6)+S(V1)=3,98мВ>3,5мВ

у відведенні V5 амплітуда R зубця (3,07 мВ) перевищує 2,6 мВ

негативні зубці V6

дифузні зміни міокарда

негативні T-зубці I AVL V4 V5 V6

Діагноз: ІХС, ГБ 3 СТ, миготлива аритмія постійна форма

Приймає вранці-лориста Н 100мг, корвазан 12,5мг

вранці та ввечері, трифас через день, лориста 100мг увечері, кордарон 200мг Чи варто замінити корвазан на метопролол

Подивіться пож екг із навантаженням:

Відразу скажу що ччс у спокої емоційне, можливо хвилювався на обстеженні, тк у звичайній ситуації пульс не більше 55. Заміряю регулярно.

PQ=0.136с P=0.103с QRS=0.085с QT=0.326с

у відповіді II AVF P+ >= 2.3 мм

Зубець T згладжений відп. II, заперечують. III, слабо-відр. AVF

Вертикальне становище ЕОС

Збільшення електричної активності правого передсердя

Порушення процесів реполяризації міокарда задньої стінки лівого шлуночка,

Відзначається погіршення процесів реполяризації міокарда задньої стінки лівого шлуночка:

зубець Т став негативним у відведенні II, глибше III, AVF.

Діагностично значущого усунення сегмента ST не зареєстровано.

Відновлення пульсу на 7-й хвилині відпочинку. Тривалість відновного

періоду у нормі.

Висновок: проба негативна. Толерантність до навантаження низька.

Неспецифічні зміни міокарда задньої стінки лівого шлуночка.

Синусовий ритм. ЧСС-78 ударів за хв.

Відхилення ЕОС праворуч 95 град.

Вольтаж ЕКГ знижений.

Зміни міокарда у передньоперегородковій, передньоверхівковій, верхівковій передньобоковій ділянці лівого шлуночка (диференціювати метаболічні порушення з порушенням коронарного кровообігу)

Зубець Т негативний у відведеннях I V2 V3 V4 V5

Останнім часом через нервові переживання дуже часто став хворіти в ділянці серця, якийсь давить біль і поколювання. На ЕКГ – ЧСС – 66 уд/хв. Електрична вісь серця 81 градус, вертикальне положення. Синусовий ритм. Короткий інтервал PQ (інтервал PQ = 105мс). Неповна блокада правої ніжки пучка Гісса (у відведенні V1 або V2 форма QRS відповідає типу RSR. Тривалість QRS = 98мс. Негативні Т-зубці: V2 (до -0,18мВ) Наскільки це серйозно? І чи потрібне якесь лікування.

Негативний зубець р на екг

За редакцією академіка Є. І. Чазова

I. Визначення ЧСС. Для визначення ЧСС кількість серцевих циклів (інтервалів RR) за 3 с множать на 20.

А. ЧСС< 100 мин –1: отдельные виды аритмий - см. также рис. 5.1.

1. Нормальний синусовий ритм. Правильний ритм з ЧСС 60-100 хв -1. Зубець P позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний в aVR. За кожним зубцем P слідує комплекс QRS (без АВ-блокади). Інтервал PQ 0,12 с (без додаткових шляхів проведення).

2. Синусова брадикардія. Правильний ритм. ЧСС< 60 мин –1 . Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто - у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение - см. гл. 6, п. III.Б.

3. Ектопічний передсердний ритм. Правильний ритм. ЧСС 50-100 хв -1. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Інтервал PQ зазвичай 0,12 с. Спостерігається у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Зазвичай виникає уповільнення синусового ритму (внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів чи дисфункції синусового вузла).

4. Міграція водія ритму. Правильний чи неправильний ритм. ЧСС< 100 мин –1 . Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.

5. АВ-вузловий ритм. Повільний правильний ритм із вузькими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35-60 мин –1 . Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70-130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Прискорений ідіовентрикулярний ритм. Правильний чи неправильний ритм із широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60-110 хв -1. Зубці P: відсутні ретроградні (виникають після комплексу QRS) або не пов'язані з комплексами QRS (АВ-дисоціація). Причини: ішемія міокарда, стан після відновлення коронарної перфузії, глікозидна інтоксикація, іноді – у здорових людей. При повільному ідіовентрикулярному ритмі комплекси QRS виглядають так само, але ЧСС становить 30-40 хв -1. Лікування - див. 6, п. V.Д.

Б. ЧСС > 100 хв –1: окремі види аритмій – див. також рис. 5.2.

1. Синусова тахікардія. Правильний ритм. Синусові зубці звичайної конфігурації (амплітуда їх буває збільшена). ЧСС 100-180 хв -1, у молодих осіб - до 200 хв -1. Поступове початок та припинення. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин , алкоголь, нікотин, катехоламіни, гідралазин, тиреоїдні гормони, атропін, амінофілін). Тахікардія не усувається масажем каротидного синусу. Лікування - див. 6, п. III.А.

2. Миготлива аритмія. Ритм "неправильно неправильний". Відсутність зубців P, безладні велико- або дрібнохвильові коливання ізолінії. Частота передсердних хвиль 350-600 хв -1. За відсутності лікування частота шлуночкових скорочень - 100-180 хв -1. Причини: мітральні вади, інфаркт міокарда, тиреотоксикоз, ТЕЛА, стан після операції, гіпоксія, ХОЗЛ, дефект міжпередсердної перегородки, синдром WPW, синдром слабкості синусового вузла, вживання великих доз алкоголю може також спостерігатися у здорових осіб. Якщо відсутність лікування частота шлуночкових скорочень мала, то можна думати про порушену провідність. При глікозидній інтоксикації (прискорений АВ-вузловий ритм та повна АВ-блокада) або на тлі дуже високої ЧСС (наприклад, при синдромі WPW) ритм шлуночкових скорочень може бути правильним. Лікування - див. 6, п. IV.Б.

3. Тремтіння передсердь. Правильний або неправильний ритм з пилкоподібними передсердними хвилями (f), найбільш виразними у відведеннях II, III, aVF або V 1 . Ритм часто правильний з АВ-проведенням від 2:1 до 4:1, але може бути неправильним, якщо АВ-проведення змінюється. Частота передсердних хвиль 250-350 хв -1 при тріпотінні I типу і 350-450 хв -1 при тріпотінні II типу. Причини: див. 6, п. IV. При АВ-проведенні 1:1 частота шлуночкових скорочень може досягати 300 хв -1, при цьому через аберантне проведення можливе розширення комплексу QRS. ЕКГ при цьому нагадує таку при шлуночковій тахікардії; особливо часто це спостерігається при використанні антиаритмічних засобів класу Ia без одночасного призначення блокаторів АВ-проведення, а також при синдромі WPW. Мерехтіння-тремтіння передсердь з хаотичними передсердними хвилями різної форми можливе при тріпотінні одного передсердя і мерехтіння іншого. Лікування - див. 6, п. III.Ж.

4. Пароксизмальна АВ-вузлова реципрокна тахікардія. Надшлуночкова тахікардія із вузькими комплексами QRS. ЧСС 150-220 хв -1, зазвичай 180-200 хв -1. Зубець P зазвичай нашаровується на комплекс QRS або слідує відразу після нього (RP< 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно - по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60-70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Ортодромна надшлуночкова тахікардія при синдромі WPW. Правильний ритм. ЧСС 150-250 хв -1. Інтервал RP зазвичай короткий, але може бути подовжений при повільному проведенні ретроградного від шлуночків до передсердь. Починається та припиняється раптово. Зазвичай запускається передсердними екстрасистолами. Причини: синдром WPW, приховані додаткові шляхи проведення (див. гл. 6, п. XI.Г.2). Зазвичай інших уражень серця немає, але можливе поєднання з аномалією Ебштейна, гіпертрофічною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапана. Нерідко ефективний масаж каротидного синусу. При миготливій аритмії у хворих із явним додатковим шляхом імпульси до шлуночків можуть проводитися надзвичайно швидко; комплекси QRS при цьому широкі, як при шлуночковій тахікардії, неправильний ритм. Існує небезпека фібриляції шлуночків. Лікування - див. 6, п. XI.Ж.3.

6. Передсердна тахікардія (автоматична чи реципрокна внутрішньопередсердна). Правильний ритм. Передсердний ритм 100-200 хв -1. Несинусові зубці P. Інтервал RP зазвичай подовжений, проте при АВ-блокаді 1 ступеня може бути укорочений. Причини: нестійка передсердна тахікардія можлива без органічних уражень серця, стійка - при інфаркті міокарда, легеневому серці, інших органічних ураженнях серця. Механізм - ектопічний осередок або зворотний вхід хвилі збудження всередині передсердь. Складає 10% усіх надшлуночкових тахікардій. Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію. Лікування - див. 6, п. III.Д.4.

7. Синоатріальна реципрокна тахікардія. ЕКГ - як за синусової тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.1). Правильний ритм. Інтервали RP довгі. Починається та припиняється раптово. ЧСС 100-160 хв -1. Форма зубця P не відрізняється від синусового. Причини: може спостерігатися в нормі, але частіше при органічних ураженнях серця. Механізм - зворотний вхід хвилі збудження всередині синусового вузла чи синоатріальній зоні. Складає 5-10% усіх надшлуночкових тахікардій. Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію. Лікування - див. 6, п. III.Д.3.

8. Атипова форма пароксизмальної АВ-вузлової реципрокної тахікардії. ЕКГ - як за передсердної тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.4). Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Контур зворотного входу хвилі збудження - в АВ-вузлі. Порушення проводиться антероградно по швидкому (бета) внутрішньовузловому шляху та ретроградно - по повільному (альфа) шляху. Для діагностики може знадобитися електрофізіологічне дослідження серця. Складає 5-10% всіх випадків реципрокних АВ-вузлових тахікардій (2-5% усіх надшлуночкових тахікардій). Масаж каротидного синусу може припинити пароксизм.

9. Ортодромна надшлуночкова тахікардія із уповільненим ретроградним проведенням. ЕКГ - як за передсердної тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.4). Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Ортодромна надшлуночкова тахікардія з повільним ретроградним проведенням додатковою дорогою (зазвичай задньої локалізації). Тахікардія часто стійка. Буває важко відрізнити її від автоматичної передсердної тахікардії та реципрокної внутрішньопередсердної надшлуночкової тахікардії. Для діагностики може знадобитися електрофізіологічне дослідження серця. Масаж каротидного синусу іноді припиняє пароксизм. Лікування - див. 6, п. XI.Ж.3.

10. Політопна передсердна тахікардія. Неправильний ритм. ЧСС > 100 хв -1. Несинусові зубці P трьох та більше різних конфігурацій. Різні інтервали PP, PQ та RR. Причини: у літніх при ХОЗЛ, при легеневому серці, лікуванні амінофіліном, гіпоксії, серцевої недостатності, після операцій, при сепсисі, набряку легень, цукровому діабеті. Часто помилково діагностують як миготливу аритмію. Може перейти в мерехтіння/тремтіння передсердь. Лікування - див. 6, п. ІІІ.Г.

11. Пароксизмальна передсердна тахікардія з АВ-блокадою. Неправильний ритм із частотою передсердних хвиль 150-250 хв -1 та шлуночкових комплексів 100-180 хв -1 . Несинусові зубці Р. Причини: глікозидна інтоксикація (75%), органічні ураження серця (25%). На ЕКГ, як правило, – передсердна тахікардія з АВ-блокадою 2 ступеня (зазвичай типу Мобіц I). Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію.

12. Шлуночкова тахікардія. Зазвичай - правильний ритм із частотою 110-250 хв -1. Комплекс QRS > 0,12, зазвичай > 0,14 с. Сегмент ST та зубець T дискордантні комплексу QRS. Причини: органічні ураження серця, гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпоксія, ацидоз, лікарські та інші засоби (глікозидна інтоксикація, антиаритмічні засоби, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, кофеїн, алкоголь, нікотин), пролапс мітрального клапана, в окремих випадках - у здорових хворих. Може відзначатися АВ-дисоціація (незалежні скорочення передсердь та шлуночків). Електрична вісь серця часто відхилена вліво, реєструються зливні комплекси. Може бути нестійкою (3 і більше комплексу QRS, але пароксизм триває менше 30 с) або стійкою (> 30 с), мономорфною або поліморфною. Двоспрямована шлуночкова тахікардія (з протилежною спрямованістю комплексів QRS) спостерігається головним чином при глікозидній інтоксикації. Описано шлуночкову тахікардію з вузькими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3. Лечение - см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Надшлуночкова тахікардія з аберантним проведенням. Зазвичай – правильний ритм. Тривалість комплексу QRS зазвичай становить 012-014 с. Відсутні АВ-дисоціація та зливні комплекси. Відхилення електричної осі серця вліво не характерне. Диференціальний діагноз шлуночкової та надшлуночкової тахікардії з аберантним проведенням – див. рис. 5.3.

14. Піруетна тахікардія. Тахікардія з неправильним ритмом та широкими поліморфними шлуночковими комплексами; характерна типова синусоїдальна картина, коли групи з двох і більше шлуночкових комплексів з одним напрямом змінюються групами комплексів з протилежним напрямом. Спостерігається при подовженні інтервалу QT. ЧСС - 150-250 хв -1. Причини: див. 6, п. XIII.А. Приступи зазвичай короткочасні, проте є ризик переходу у фібриляцію шлуночків. Пароксизм часто передує чергування довгих і коротких циклів RR. За відсутності подовження інтервалу QT подібну шлуночкову тахікардію називають поліморфною. Лікування - див. 6, п. XIII.А.

15. Фібриляція шлуночків. Хаотичний неправильний ритм, комплекси QRS та зубці T відсутні. Причини: див. 5 п. II.Б.12. У відсутність СЛР фібриляція шлуночків швидко (протягом 4-5 хв) призводить до смерті. Лікування - див. 7, п. IV.

16. Аберантне проведення. Проявляється широкими комплексами QRS внаслідок уповільненого проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Найчастіше це спостерігається, коли екстрасистолічне збудження досягає системи Гіса-Пуркіньє у фазу відносної рефрактерності. Тривалість рефрактерного періоду системи Гіса-Пуркіньє обернено пропорційна ЧСС; якщо на тлі довгих інтервалів RR виникає екстрасистола (короткий інтервал RR) або починається надшлуночкова тахікардія, виникає аберантне проведення. При цьому збудження зазвичай проводиться по лівій ніжці пучка Гіса, аберантні комплекси виглядають як при блокаді правої ніжки пучка Гіса. Зрідка аберантні комплекси виглядають як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

17. ЕКГ при тахікардіях з широкими комплексами QRS (диференціальний діагноз шлуночкової та надшлуночкової тахікардії з аберантним проведенням – див. рис. 5.3). Критерії шлуночкової тахікардії:

б. Відхилення електричної осі серця вліво.

В. Ектопічні та замінні скорочення

1. Передсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким слідує нормальний або аберантний комплекс QRS. Інтервал PQ – 0,12-0,20 с. Інтервал PQ ранньої екстрасистоли може перевищувати 0,20 секунди. Причини: бувають у здорових осіб, при втомі, стресі, у курців, під дією кофеїну та алкоголю, при органічних ураженнях серця, легеневому серці. Компенсаторна пауза зазвичай неповна (інтервал між перед- та постекстрасистолічними зубцями P менше подвоєного нормального інтервалу PP). Лікування - див. 6, п. ІІІ.В.

2. Блоковані передсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким не слідує комплекс QRS. Через АВ-вузол, що знаходиться в періоді рефрактерності, передсердна екстрасистола не проводиться. Екстрасистолічний зубець P іноді нашаровується на зубець T і розпізнати його важко; у цих випадках блоковану передсердну екстрасистолу помилково приймають за синоатріальну блокаду або зупинку синусового вузла.

3. АВ-вузлові екстрасистоли. Позачерговий комплекс QRS з ретроградним (негативним у відведеннях II, III, aVF) зубцем P, який може реєструватися до або після комплексу QRS або нашаровуватись на нього. Форма комплексу QRS проста; при аберантному проведенні може нагадувати шлуночкову екстрасистолу. Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Джерело екстрасистолії - АВ-вузол. Компенсаторна пауза може бути повною або неповною. Лікування - див. 6, п. V.А.

4. Шлуночкові екстрасистоли. Позачерговий, широкий (>0,12 с) та деформований комплекс QRS. Сегмент ST та зубець T дискордантні комплексу QRS. Причини: див. 5 п. II.Б.12. Зубець P може бути не пов'язаний з екстрасистолами (АВ-дисоціація) або бути негативним і слідувати за комплексом QRS (ретроградний зубець P). Компенсаторна пауза зазвичай повна (інтервал між перед-і постекстрасистолічними зубцями P дорівнює подвоєному нормальному інтервалу PP). Лікування - див. 6, п. V.В.

5. Заміщаючі АВ-вузлові скорочення. Нагадують АВ-вузлові екстрасистоли, проте інтервал до заміщаючого комплексу не вкорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 35-60 хв -1). Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Джерело заміщуючого імпульсу - латентний водій ритму в АВ-вузлі. Часто спостерігається при уповільненні синусового ритму внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів (наприклад, серцевих глікозидів) та дисфункції синусового вузла.

6. Заміщаючі ідіовентрикулярні скорочення. Нагадують шлуночкові екстрасистоли, однак інтервал до заміни скорочення не укорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 20-50 хв -1). Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Заміщаючий імпульс виходить із шлуночків. Заміщаючі ідіовентрикулярні скорочення зазвичай спостерігаються при уповільненні синусового та АВ-вузлового ритму.

1. Синоатріальна блокада. Подовжений інтервал PP кратний нормальному. Причини: деякі лікарські засоби (серцеві глікозиди, хінідин, прокаїнамід), гіперкаліємія, дисфункція синусового вузла, інфаркт міокарда, підвищення парасимпатичного тонусу. Іноді відзначається періодика Венкебаха (поступове скорочення інтервалу PP до випадання чергового циклу).

2. АВ-блокада 1 ступеня. Інтервал PQ >0,20 с. Кожному зубцю P відповідає комплекс QRS. Причини: спостерігається у здорових осіб, спортсменів, при підвищенні парасимпатичного тонусу, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, прокаїнаміду, пропранололу, верапамілу), ревматичній атаці, міокардитах, вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перегородки, відкритий). При вузьких комплексах QRS найімовірніший рівень блокади - АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення можливе як в АВ-вузлі, так і в пучку Гіса. Лікування - див. 6, п. VIII.А.

3. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобітц I (з періодикою Венкебаха). Зростання подовження інтервалу PQ аж до випадання комплексу QRS. Причини: спостерігається у здорових осіб, спортсменів, при прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, клонідину, метилдофи, флекаїніду, енкаїніду, пропафенону, літію), при інфаркті міокарда, особливо нижньому . При вузьких комплексах QRS найімовірніший рівень блокади - АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення імпульсу можливе як у АВ-вузлі, і у пучку Гиса. Лікування - див. 6, п. VIII.Б.1.

4. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобіц II. Періодичне випадання комплексів QRS. Інтервали PQ однакові. Причини: майже завжди виникає на тлі органічного ураження серця. Затримка імпульсу відбувається у пучку Гіса. АВ-блокада 2:1 буває як типу Мобіц I, так і Мобіц II: вузькі комплекси QRS більш характерні для АВ-блокади типу Мобіц I, широкі - для АВ-блокади типу Мобіц II. При АВ-блокаді високого ступеня випадають два і більше послідовні шлуночкові комплекси. Лікування - див. 6, п. VIII.Б.2.

5. Повна АВ-блокада. Передсердя та шлуночки збуджуються незалежно один від одного. Частота скорочень передсердь перевищує частоту скорочень шлуночків. Однакові інтервали PP та однакові інтервали RR, інтервали PQ варіюють. Причини: повна АВ-блокада буває вродженою. Набута форма повної АВ-блокади виникає при інфаркті міокарда, ізольованій хворобі провідної системи серця (хвороба Ленегра), аортальних пороках, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, прокаїнаміду), ендокардиті, лаймської хвороби, гіперкамієм ), колагенозах, травмах, ревматичній атаці. Блокада проведення імпульсу можлива на рівні АВ-вузла (наприклад, при вродженій повній АВ-блокаді з вузькими комплексами QRS), пучка Гіса або дистальних волокон системи Гіса-Пуркін'є. Лікування - див. 6, п. VIII.

ІІІ. Визначення електричної осі серця. Напрямок електричної осі серця приблизно відповідає напрямку найбільшого сумарного вектора деполяризації шлуночків. Для визначення напрямку електричної осі серця необхідно підрахувати суму алгебри зубців амплітуди комплексу QRS у відведеннях I, II і aVF (з амплітуди позитивної частини комплексу відняти амплітуду негативної частини комплексу) і далі керуватися табл. 5.1.

А. Причини відхилення електричної осі серця вправо: ХОЗЛ, легеневе серце, гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, бічний інфаркт міокарда, блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, набряк легень, декстрокардія, синдром WPW. Буває в нормі. Подібна картина спостерігається при неправильному накладення електродів.

Б. Причини відхилення електричної осі серця вліво: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, нижній інфаркт міокарда, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія лівого шлуночка, дефект міжпередсердної перегородки типу ostium primum, ХОЗЛ, гіперкалієм. Буває в нормі.

В. Причини різкого відхилення електричної осі серця вправо: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса на фоні гіпертрофії правого шлуночка, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса при бічному інфаркті міокарда, гіпертрофія правого шлуночка, ХОЗЛ.

IV. Аналіз зубців та інтервалів. Інтервал ЕКГ – проміжок від початку одного зубця до початку іншого зубця. Сегмент ЕКГ – проміжок від кінця одного зубця до початку наступного зубця. При швидкості запису 25 мм/с кожна маленька клітинка паперової стрічки відповідає 0,04 з.

А. Нормальна ЕКГ у 12 відведеннях

1. Зубець P. Позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний в aVR, може бути негативним або двофазним у відведеннях III, aVL, V1, V2.

3. Комплекс QRS. Ширина – 0,06-0,10 с. Невеликий зубець Q (ширина< 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. Сегмент ST. Зазвичай на ізолінії. У відведеннях від кінцівок у нормі можливі депресія до 0,5 мм, підйом до 1 мм. У грудних відведеннях можливий підйом ST до 3 мм опуклістю донизу (синдром ранньої реполяризації шлуночків, див. гл. 5, п. IV.З.1.г).

5. Зубець T. Позитивний у відведеннях I, II, V 3 -V 6 . Негативний в aVR, V 1 . Може бути позитивним, сплощеним, негативним або двофазним у відведення III, aVL, aVF, V 1 і V 2 . У здорових молодих людей буває негативний зубець T у відведеннях V1-V3 (стійкий ювенільний тип ЕКГ).

6. Інтервал QT. Тривалість обернено пропорційна ЧСС; зазвичай коливається не більше 0,30-0,46 з. QT c = QT/ Ц RR, де QT c - коригований інтервал QT; у нормі QT c 0,46 у чоловіків та 0,47 у жінок.

Нижче наводяться деякі стани, кожному з яких зазначені характерні ЕКГ -ознаки. Потрібно, однак, мати на увазі, що ЕКГ-критерії не мають стовідсоткової чутливості та специфічності, тому перелічені ознаки можуть бути виявлені порізно або в різних поєднаннях або відсутні зовсім.

1. Високий гострий P у II відведенні: збільшення правого передсердя. Амплітуда зубця P у II відведенні > 2,5 мм (P pulmonale). Специфіка становить лише 50%, в 1/3 випадків P pulmonale викликаний збільшенням лівого передсердя. Відзначається при ХОЗЛ, уроджених вадах серця, застійної серцевої недостатності, ІХС.

2. Негативний P у I відведенні

а. Декстрокардія. Негативні зубці P та T, інвертований комплекс QRS у I відведенні без наростання амплітуди зубця R у грудних відведеннях. Декстрокардія може бути одним із проявів situs inversus (зворотне розташування внутрішніх органів) або ізольованої. Ізольована декстрокардія часто поєднується з іншими вродженими вадами, включаючи кориговану транспозицію магістральних артерій, стеноз легеневої артерії, дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок.

б. Неправильно накладені електроди. Якщо електрод, призначений для лівої руки, накладений на праву, реєструються негативні зубці P і T, інвертований комплекс QRS з нормальним розташуванням перехідної зони в грудних відведеннях.

3. Глибокий негативний P у відведенні V 1: збільшення лівого передсердя. P mitrale: у відведенні V 1 кінцева частина (висхідне коліно) зубця P розширена (> 0,04 с), амплітуда його > 1 мм, зубець P розширений у II відведенні (> 0,12 с). Спостерігається при мітральних та аортальних вадах, серцевій недостатності, інфаркті міокарда. Специфічність цих ознак – понад 90%.

4. Негативний зубець P у II відведенні: ектопічний передсердний ритм. Інтервал PQ зазвичай > 0,12, зубець P негативний у відведеннях II, III, aVF. Див. 5 п. II.А.3.

1. Подовження інтервалу PQ: АВ-блокада 1 ступеня. Інтервали PQ однакові та перевищують 0,20 с (див. гл. 5, п. II.Г.2). Якщо тривалість інтервалу PQ варіює, можлива АВ-блокада 2 ступеня (див. гл. 5, п. II.Г.3).

2. Укорочення інтервалу PQ

а. Функціональне скорочення інтервалу PQ. PQ< 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

б. Синдром WPW. PQ< 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

в. АВ-вузловий або нижньопередсердний ритм. PQ< 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.

3. Депресія сегмента PQ: перикардит. Депресія сегмента PQ у всіх відведеннях, крім aVR, найбільш виражена у відведеннях II, III та aVF. Депресія сегмента PQ відзначається також при інфаркті передсердь, що виникає у 15% випадків інфаркту міокарда.

Г. Ширина комплексу QRS

а. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відхилення електричної осі серця вліво (від -30 ° до -90 °). Низький зубець R та глибокий зубець S у відведеннях II, III та aVF. Високий зубець R у відведеннях I та aVL. Може реєструватися невеликий зубець Q. У відведенні aVR є зубець пізньої активації (R'). Характерно зміщення перехідної зони вліво у грудних відведеннях. Спостерігається при вроджених вадах та інших органічних ураженнях серця, зрідка – у здорових людей. Лікування не потребує.

б. Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відхилення електричної осі серця вправо (> 90 °). Низький зубець R та глибокий зубець S у відведеннях I та aVL. Може реєструватися невеликий зубець Q у відведення II, III, aVF. Зазначається при ІХС, зрідка – у здорових людей. Зустрічається нечасто. Необхідно виключити інші причини відхилення електричної осі серця праворуч: гіпертрофію правого шлуночка, ХОЗЛ, легеневе серце, бічний інфаркт міокарда, вертикальне положення серця. Повну впевненість у діагнозі дає лише порівняння з попередніми ЕКГ. Лікування не потребує.

в. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Зазубреність зубця R або наявність пізнього зубця R (R') у відведеннях V 5 , V 6 . Широкий зубець S у відведеннях V1, V2. Відсутність зубця Q у відведеннях I, aVL, V5, V6.

м. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Пізній зубець R (R') у відведеннях V1, V2. Широкий зубець S у відведеннях V5, V6.

а. Блокада правої ніжки пучка Гіса. Пізній зубець R у відведеннях V 1 , V 2 з косонисходящим сегментом ST і негативним зубцем T. Глибокий зубець S у відведеннях I, V 5 , V 6 . Спостерігається при органічних ураженнях серця: легеневе серце, хвороби Ленегра, ІХС, зрідка - в нормі. Замаскована блокада правої ніжки пучка Гіса: форма комплексу QRS у відведенні V 1 відповідає блокаді правої ніжки пучка Гіса, однак у відведеннях I, aVL або V 5 , V 6 реєструється комплекс RSR'. Зазвичай це буває обумовлено блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофією лівого шлуночка, інфарктом міокарда. Лікування - див. 6, п. VIII.Є.

б. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Широкий зазубрений зубець R у відведеннях I, V5, V6. Глибокий зубець S або QS у відведеннях V1, V2. Відсутність зубця Q у відведеннях I, V5, V6. Спостерігається при гіпертрофії лівого шлуночка, інфаркті міокарда, хвороби Ленегра, ІХС, іноді – у нормі. Лікування - див. 6, п. VIII.Д.

в. Блокада правої ніжки пучка Гіса та однієї з гілок лівої ніжки пучка Гіса. Поєднання двопучкової блокади з АВ-блокадою 1 ступеня не слід розцінювати як трипучкову блокаду: подовження інтервалу PQ може бути обумовлено уповільненням проведення в АВ-вузлі, а не блокадою третьої гілки пучка Гіса. Лікування - див. 6, п. VIII.Ж.

г. Порушення внутрішньошлуночкової провідності. Розширення комплексу QRS (> 0,12 с) без ознак блокади правої або лівої ніжки пучка Гіса. Зазначається при органічних ураженнях серця, гіперкаліємії, гіпертрофії лівого шлуночка, прийомі антиаритмічних засобів класів Ia та Ic, при синдромі WPW. Лікування зазвичай не потребує.

Д. Амплітуда комплексу QRS

1. Низька амплітуда зубців. Амплітуда комплексу QRS< 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.

2. Високоамплітудний комплекс QRS

а. Гіпертрофія лівого шлуночка

1) Критерії Корнелла: (R в aVL + S у V 3) > 28 мм у чоловіків та > 20 мм у жінок (чутливість 42%, специфічність 96%).

3) Критерії Соколова-Лайона: (S в V 1 + R в V 5 або V 6) > 35 мм (чутливість 22%, специфічність 100%, критерій дійсний особам старше 40 років).

4) При блокаді правої ніжки пучка Гіса надійних критеріїв немає.

5) При блокаді лівої ніжки пучка Гіса: (S в V 2 + R в V 5) > 45 мм (чутливість 86%, специфічність 100%).

3. Високий зубець R у відведенні V 1

а. Гіпертрофія правого шлуночка. Відхилення електричної осі серця праворуч; R/S 1 V 1 і/або R/S 1 V 6 . Залежно від форми комплексу QRS у відведенні V 1 виділяють три типи гіпертрофії правого шлуночка.

1) Тип A. Високий R у відведенні V 1 (qR, R, rSR'), часто з косонизхідною депресією сегмента ST і негативним зубцем T. Гіпертрофія правого шлуночка, як правило, різко виражена (при стенозі легеневої артерії, легеневої гіпертензії, синдромі Ейзенменгер).

2) Тип B. Комплекс типу RS або Rsr у відведенні V 1 ; спостерігається при дефекті міжпередсердної перегородки, мітральному стенозі.

3) Тип C. Комплекс типу rS або rSr з глибоким зубцем S в лівих грудних відведеннях (V 5 , V 6). Найчастіше – при ХОЗЛ.

4. Комплекси з мінливою амплітудою: електрична альтернатива. Альтернація комплексу QRS: чергування комплексів різної спрямованості та амплітуди. Спостерігається при ексудативному перикардиті, ішемії міокарда, дилатаційної кардіоміопатії та інших органічних ураження серця. Повна альтернація: альтернація зубця P, комплексу QRS та зубця T. Зазвичай спостерігається при ексудативному перикардиті, часто – на фоні тампонади серця.

1. Інфаркт міокарда. Ширина > 0,04 з (> 0,05 з III відведенні). Амплітуда > 2 мм чи 25% амплітуди зубця R (50% у відведенні aVL, 15% у відведеннях V 4 -V 6).

2. Псевдоінфарктна крива. Патологічний зубець Q без інфаркту міокарда. Причини: органічні ураження серця (особливо дилатаційна кардіоміопатія та гіпертрофічна кардіоміопатія, амілоїдоз, міокардити), захворювання опорно-рухового апарату, гіпертрофія лівого або правого шлуночка, ХОЗЛ, легеневе серце, ТЕЛА, пневмоторакс, блокадалевій пучка Гіса, синдром WPW, захворювання ЦНС, гіперкальціємія, шок, гіпоксія, панкреатит, операції, травми серця.

1. Зміщення перехідної зони праворуч. R/S > 1 у відведенні V 1 або V 2 . Зустрічається в нормі, при гіпертрофії правого шлуночка, задньому інфаркті міокарда, міопатії Дюшенна, блокаді правої ніжки пучка Гіса, синдромі WPW.

2. Зміщення перехідної зони вліво. Перехідна зона зміщена до V5 або V6. R/S< 1 в отведениях V 5 , V 6 . Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW .

3. Дельта-хвиля (додаткова хвиля в початковій частині шлуночкового комплексу): синдром WPW. PQ< 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:

а. II, III, aVF – задній додатковий шлях;

б. I, aVL - лівий бічний шлях;

в. V 1 з відхиленням електричної осі серця праворуч - правий передньо-перегородковий шлях;

р. V 1 з відхиленням електричної осі серця вліво - правий бічний шлях.

4. Зазубрина на низхідному коліні зубця R (зубець Осборна). Пізній позитивний зубець у кінцевій частині шлуночкового комплексу. Спостерігається при гіпотермії (лікування – див. гл. 8, п. IX.Е). У міру зниження температури тіла амплітуда зубця Осборна зростає.

1. Підйом сегмента ST

а. Пошкодження міокарда. У кількох відведеннях - підйом сегмента ST опуклістю нагору з переходом у зубець T. У реципрокних відведеннях - депресія сегмента ST. Часто реєструється зубець Q. Зміни мають динамічний характер; зубець T стає негативним, перш ніж сегмент ST повертається на ізолінію.

б. перикардит. Підйом сегмента ST у багатьох відведеннях (I-III, aVF, V 3 -V 6). Відсутність депресії ST у реципрокних відведеннях (крім aVR). Відсутність зубця Q. Депресія сегмента PQ. Зміни мають динамічний характер; зубець T стає негативним після того, як сегмент ST повертається на ізолінію.

в. Аневризм лівого шлуночка. Підйом сегмента ST, як правило, з глибоким зубцем Q або форма шлуночкового комплексу - типу QS. Зміни сегмента ST та зубця T носять постійний характер.

г. Синдром ранньої реполяризації шлуночків. Підйом сегмента ST опуклістю вниз із переходом у конкордантний зубець T. Зазубрина на низхідному коліні зубця R. Широкий симетричний зубець T. Зміни сегмента ST та зубця T носять постійний характер. Варіант норми.

д. Інші причини підйому сегмента ST. Гіперкаліємія, гостре легеневе серце, міокардити, пухлини серця.

2. Депресія сегмента ST

а. Ішемія міокарда. Горизонтальна або косоніхідна депресія ST.

б. Порушення реполяризації. Косонизхідна депресія сегмента ST опуклістю вгору (при гіпертрофії лівого шлуночка). Негативний зубець T. Зміни більш виражені у відведеннях V5, V6, I, aVL.

в. Глікозидна інтоксикація. Коритоподібна депресія сегмента ST. Двофазний або негативний зубець T. Зміни більш виражені у лівих грудних відведеннях.

г. Неспецифічні зміни сегмента ST. Зазначаються в нормі, при пролапсі мітрального клапана, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, діуретиків, психотропних засобів), при електролітних порушеннях, ішемії міокарда, гіпертрофії лівого та правого шлуночка, блокаді ніжки пучка Гіса, синдромі WPW, тахікардії, гіпервенти шоці.

1. Високий зубець T. Амплітуда зубця T > 6 мм у відведеннях від кінцівок; у грудних відведеннях > 10-12 мм (у чоловіків) та > 8 мм у жінок. Зазначається в нормі, при гіперкаліємії, ішемії міокарда, у перші години інфаркту міокарда, при гіпертрофії лівого шлуночка, ураження ЦНС, анемії.

2. Глибокий негативний зубець T. Широкий глибокий негативний зубець T реєструється при ураженнях ЦНС, особливо при субарахноїдальних крововиливах. Вузький глибокий негативний зубець T – при ІХС, гіпертрофії лівого та правого шлуночка.

3. Неспецифічні зміни зубця T. Сплощений або слабо інвертований зубець T. Зазначається в нормі, при прийомі деяких лікарських засобів, при електролітних порушеннях, гіпервентиляції, панкреатиті, ішемії міокарда, гіпертрофії лівого шлуночка, блокаді ніжки пучка Гіса. Стійкий ювенільний тип ЕКГ: негативний зубець T у відведеннях V1-V3 у молодих людей.

1. Подовження інтервалу QT. QT c > 0,46 для чоловіків та > 0,47 для жінок; (QT c = QT/Ц RR).

а. Вроджене подовження інтервалу QT: синдром Романо-Уорда (без порушень слуху), синдром Ервела-Ланге-Нільсена (з глухотою).

б. Придбане подовження інтервалу QT: прийом деяких лікарських засобів (хінідину, прокаїнаміду, дизопіраміду, аміодарону, соталолу, фенотіазинів, трициклічних антидепресантів, літію), гіпокаліємія, гіпомагніємія, виражена брадіаритмія, міокардити, пролапс мітрального, рідкі рідкі білкові дієти.

2. Укорочення інтервалу QT. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

1. Збільшення амплітуди зубця U. Амплітуда зубця U> 1,5 мм. Спостерігається при гіпокаліємії, брадикардії, гіпотермії, гіпертрофії лівого шлуночка, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, аміодарону, ізопреналіну).

2. Негативний зубець U. Спостерігається при ішемії міокарда та гіпертрофії лівого шлуночка.

V. Ішемія та інфаркт міокарда

А. Ішемія міокарда на ЕКГ зазвичай проявляється депресією сегмента ST (горизонтальної або косонизхідної) та змінами зубця T (симетричний, інвертований, високий гострий або псевдонормальний зубець T). Псевдонормалізацією називають перетворення інвертованого зубця T на нормальний. Можуть також відзначатись неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T (незначна депресія сегмента ST, сплощений або слабо інвертований зубець T).

1. Динаміка інфаркту міокарда

а. Хвилини-годинник. Збільшення амплітуди зубця T (гострий зубець T) зазвичай спостерігається в перші 30 хв. Підйом сегмента ST у кількох відведеннях. Депресія сегмента ST у реципрокних відведеннях - наприклад, депресія сегмента ST у відведеннях V1-V4 при нижньому інфаркті міокарда; депресія ST у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF при передньому інфаркті міокарда. Іноді спостерігається інвертований зубець T.

б. Годинники-дні. Сегмент ST наближається до ізолінії. Зубець R зменшується чи зникає. З'являється зубець Q. Зубець T стає інвертованим.

в. Тижні-роки. Нормалізація зубця T. Зубці Q зазвичай зберігаються, проте через рік після інфаркту міокарда в 30% випадків патологічних зубців Q не виявляється.

2. Інфаркт міокарда з патологічними зубцями Q та без патологічних зубців Q. Поява патологічних зубців Q слабо корелює з наявністю трансмурального ураження. Тому краще говорити не про трансмуральний і нетрансмуральний інфаркт міокарда, а про інфаркт міокарда з патологічними зубцями Q та інфаркт міокарда без патологічних зубців Q.

4. Діагностика інфаркту міокарда при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Чотири критерії інфаркту міокарда:

а. динаміка сегмента ST у перші 2-5 діб інфаркту міокарда;

б. підйом сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS або > 7 мм дискордантно комплексу QRS);

в. патологічні зубці Q у відведеннях I, aVL, V6 або III, aVF;

г. зазубрина на висхідному коліні зубця S у відведеннях V 3 або V 4 (ознака Кабрери).

Чутливість цих критеріїв невисока (Cardiology Clinics 1987; 5:393).

5. ЕКГ-діагностика деяких ускладнень інфаркту міокарда

а. перикардит. Підйом сегмента ST та депресія сегмента PQ у багатьох відведеннях (див. гл. 5, п. IV.З.1.б).

б. Аневризм лівого шлуночка. Тривалий (> 6 тижнів) підйом сегмента ST у відведеннях, у яких реєструються патологічні зубці Q (див. гл. 5, п. IV.З.1.в).

в. Порушення провідності. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, блокада правої ніжки пучка Гіса, АВ-блокада 2 ступеня та повна АВ-блокада.

А. Гіпокаліємія. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS (рідко). Виражений зубець U, сплощений інвертований зубець T, депресія сегмента ST, незначне подовження інтервалу QT.

1. Легка (5,5-6,5 мекв/л). Високий гострий симетричний зубець T, укорочення інтервалу QT.

2. Помірна (6,5-8,0 мекв/л). Зменшення амплітуди зубця P; подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS, зниження амплітуди зубця R. Депресія чи підйом сегмента ST. Шлуночкова екстрасистолія.

3. Тяжка (9-11 мекв/л). Відсутність зубця P. Розширення комплексу QRS (до комплексів синусоїдальної форми). Повільний або прискорений ідіовентрикулярний ритм, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, асистолія.

В. Гіпокальціємія. Подовження інтервалу QT (внаслідок подовження сегмента ST).

Г. Гіперкальціємія. Укорочення інтервалу QT (внаслідок укорочення сегмента ST).

VII. Дія лікарських засобів

1. Терапевтична дія. Подовження інтервалу PQ. Косонизхідна депресія сегмента ST, укорочення інтервалу QT, зміни зубця T (сплощений, інвертований, двофазний), виражений зубець U. Зниження ЧСС при миготливій аритмії.

2. Токсична дія. Шлуночкова екстрасистолія, АВ-блокада, передсердна тахікардія з АВ-блокадою, прискорений АВ-вузловий ритм, синоатріальна блокада, шлуночкова тахікардія, двонаправлена ​​шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків.

1. Терапевтична дія. Незначне подовження інтервалу PQ. Подовження інтервалу QT, депресія сегмента ST, ущільнення або інверсія зубця T, виражений зубець U.

2. Токсична дія. Розширення комплексу QRS. Виражене подовження інтервалу QT. АВ-блокада, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, піруетна шлуночкова тахікардія, синусова брадикардія, синоатріальна блокада.

В. Антиаритмічні засоби класу Ic. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS. Подовження інтервалу QT.

Г. Аміодарон. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS. Подовження інтервалу QT, виражений зубець U. Синусова брадикардія.

VIII. Окремі захворювання серця

А. Дилатаційна кардіоміопатія. Ознаки збільшення лівого передсердя, іноді правого. Низька амплітуда зубців, псевдоінфарктна крива, блокада лівої ніжки пучка Гіса, передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. Шлуночкова екстрасистолія, миготлива аритмія.

Б. Гіпертрофічна кардіоміопатія. Ознаки збільшення лівого передсердя, іноді правого. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, патологічні зубці Q, псевдоінфарктна крива. Неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. При апікальній гіпертрофії лівого шлуночка – гігантські негативні зубці T у лівих грудних відведеннях. Надшлуночкові та шлуночкові порушення ритму.

В. Амілоїдоз серця. Низька амплітуда зубців, псевдоінфарктна крива. Миготлива аритмія, АВ-блокада, шлуночкові аритмії, дисфункція синусового вузла.

Г. Міопатія Дюшенна. Укорочення інтервалу PQ. Високий зубець R у відведеннях V1, V2; глибокий зубець Q у відведеннях V5, V6. Синусова тахікардія, передсердна та шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова тахікардія.

Д. Мітральний стеноз. Ознаки збільшення лівого передсердя. Спостерігається гіпертрофія правого шлуночка, відхилення електричної осі серця праворуч. Часто – миготлива аритмія.

Е. Пролапс мітрального клапана. Зубці T сплощені або негативні, особливо у III відведенні; депресія сегмента ST, незначне подовження інтервалу QT. Шлуночкова та передсердна екстрасистолія, надшлуночкова тахікардія, шлуночкова тахікардія, іноді миготлива аритмія.

Ж. Перікардит. Депресія сегмента PQ, особливо у відведеннях II, aVF, V 2 -V 6 . Дифузний підйом сегмента ST опуклістю вгору у відведеннях I, II, aVF, V3-V6. Іноді - депресія сегмента ST у відведенні aVR (у поодиноких випадках - у відведеннях aVL, V 1 , V 2). Синусова тахікардія, передсердні порушення ритму. ЕКГ-зміни проходять 4 стадії:

1. підйом сегмента ST, зубець T нормальний;

2. сегмент ST опускається до ізолінії, амплітуда зубця T знижується;

3. сегмент ST на ізолінії, зубець T інвертований;

4. сегмент ST на ізолінії, зубець T нормальний.

З. Великий перикардіальний випіт. Низька амплітуда зубців, альтернація комплексу QRS. Патогномонічна ознака - повна електрична альтернатива (P, QRS, T).

І. Декстрокардія. Зубець P негативний у I відведенні. Комплекс QRS інвертований у I відведенні, R/S< 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект міжпередсердної перегородки. Ознаки збільшення правого передсердя, рідше – лівого; подовження інтервалу PQ. RSR' у відведенні V 1 ; електрична вісь серця відхилена праворуч при дефекті типу ostium secundum, вліво - при дефекті типу ostium primum. Інвертований зубець T у відведеннях V1, V2. Іноді миготлива аритмія.

Л. Стеноз легеневої артерії. Ознаки збільшення правого передсердя. Гіпертрофія правого шлуночка з високим зубцем R у відведеннях V1, V2; відхилення електричної осі серця праворуч. Інвертований зубець T у відведеннях V1, V2.

М. Синдром слабкості синусового вузла. Синусова брадикардія, синоатріальна блокада, АВ-блокада, зупинка синусового вузла, синдром брадикардії-тахікардії, надшлуночкова тахікардія, мерехтіння/тріпотіння передсердь, шлуночкова тахікардія.

А. ХОЗЛ. Ознаки збільшення правого передсердя. Відхилення електричної осі серця праворуч, зміщення перехідної зони праворуч, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, низька амплітуда зубців; тип ЕКГ S I-S II-S III. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2. Синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, порушення провідності, включаючи АВ-блокаду, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, блокади ніжки пучка Гіса.

Б. ТЕЛА. Синдром S I-Q III-T III, ознаки перевантаження правого шлуночка, минуща повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, зміщення електричної осі серця вправо. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2; неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. Синусова тахікардія, іноді – передсердні порушення ритму.

В. Субарахноїдальний крововилив та інші ураження ЦНС. Іноді - патологічний зубець Q. Високий широкий позитивний або глибокий негативний зубець T, підйом або депресія сегмента ST, виражений зубець U, подовження інтервалу QT. Синусова брадикардія, синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія.

Г. Гіпотиреоз. Подовження інтервалу PQ. Низька амплітуда комплексу QRS. Сплощений зубець T. Синусова брадикардія.

Д. ХНН. Подовження сегмента ST (внаслідок гіпокальціємії), високі симетричні зубці T (внаслідок гіперкаліємії).

Е. Гіпотермія. Подовження інтервалу PQ. Зазубрина в кінцевій частині комплексу QRS (зубець Осборна – див. гл. 5, п. IV.Ж.4). Подовження інтервалу QT, інверсія зубця T. Синусова брадикардія, миготлива аритмія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова тахікардія.

X. ЕКС. Основні типи електрокардіостимуляторів описуються трилітерним кодом: перша буква вказує, яка камера серця стимулюється (A - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга літера - активність якої камери сприймається (A, V або D), третя буква позначає тип реагування на активність, що сприймається (I - Inhibition - блокування, T - Triggering - запуск, D - Dual - і те, і інше). Так, в режимі VVI і стимулюючий і сприймає електроди розташовуються в шлуночку, а при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується. У режимі DDD як у передсерді, так і в шлуночку розташовані по два електроди (стимулюючий і сприймає). Тип реагування D означає, що при виникненні спонтанної активності передсердя стимуляція його блокуватиметься, і через запрограмований проміжок часу (AV інтервал) буде виданий стимул на шлуночок; при виникненні спонтанної активності шлуночка, навпаки, буде блокуватися стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запуститься стимуляція передсердя. Типові режими однокамерної ЕКС – VVI та AAI. Типові режими двокамерної ЕКС – DVI та DDD. Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або фізіологічних параметрів, що залежать від рівня навантаження (наприклад, інтервалу QT, температури).

А. Загальні засади інтерпретації ЕКГ

1. Оцінити характер ритму (власний ритм із періодичним включенням стимулятора чи нав'язаний).

2. Визначити, яка камера стимулюється.

3. Визначити, активність якої камери сприймається стимулятором.

4. Визначити запрограмовані інтервали кардіостимулятора (інтервали VA, VV, AV) щодо артефактів стимуляції передсердь (A) та шлуночків (V).

5. Визначити режим ЕКС. Необхідно пам'ятати, що ЕКГ-ознаки однокамерної ЕКС не виключають можливості наявності електродів у двох камерах: так, стимульовані скорочення шлуночків можуть відзначатися як при однокамерній, так і при двокамерній ЕКС, при якій шлуночкова стимуляція слідує через певний інтервал після зубця P (режим DDD) .

6. Виключити порушення нав'язування та детекції:

а. порушення нав'язування: є артефакти стимуляції, за якими не йдуть комплекси деполяризації відповідної камери;

б. порушення детекції: є артефакти стимуляції, які при нормальній детекції передсердної або шлуночкової деполяризації мають бути блоковані.

Б. Окремі режими ЕКС

1. AAI. Якщо частота власного ритму стає меншою за запрограмовану частоту ЕКС, то запускається передсердна стимуляція з постійним інтервалом AA. При спонтанній деполяризації передсердь (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо після заданого інтервалу AA спонтанна деполяризація передсердь не повторюється, запускається передсердна стимуляція.

2. VVI. При спонтанній деполяризації шлуночків (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо після заданого інтервалу VV спонтанна деполяризація шлуночків не повторюється, запускається шлуночкова стимуляція; інакше лічильник часу знову скидається, і цикл починається спочатку. В адаптивних VVIR-кардіостимуляторах частота ритму збільшується зі зростанням рівня фізичного навантаження (до заданої верхньої межі ЧСС).

3. DDD. Якщо частота власного ритму стає меншою за запрограмовану частоту ЕКС, запускається передсердна (A) і шлуночкова (V) стимуляція із заданими інтервалами між імпульсами A і V (інтервал AV) і між імпульсом V і наступним імпульсом A (інтервал VA). При спонтанній або нав'язаній деполяризації шлуночків (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу VA. Якщо цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація передсердь, то передсердна стимуляція блокується; інакше видається передсердний імпульс. При спонтанній або нав'язаній деполяризації передсердь (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу AV. Якщо цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація шлуночків, то шлуночкова стимуляція блокується; в іншому випадку видається шлуночковий імпульс.

В. Дисфункція кардіостимулятора та аритмії

1. Порушення нав'язування. За артефактом стимуляції не слідує комплекс деполяризації, хоча міокард не знаходиться у стадії рефрактерності. Причини: зміщення стимулюючого електрода, перфорація серця, збільшення порога стимуляції (при інфаркті міокарда, прийом флекаїніду, гіперкаліємії), пошкодження електрода або порушення його ізоляції, порушення генерації імпульсу (після дефібриляції або внаслідок виснаження джерела живлення), а також неправильно задані параметри.

2. Порушення детекції. Лічильник часу кардіостимулятора не скидається у разі виникнення власної або нав'язаної деполяризації відповідної камери, що призводить до виникнення неправильного ритму (нав'язаний ритм накладається на власний). Причини: низька амплітуда сигналу, що сприймається (особливо при шлуночковій екстрасистолії), неправильно задана чутливість кардіостимулятора, а також причини, перераховані вище (див. гл. 5, п. X.В.1). Часто досить перепрограмувати чутливість кардіостимулятора.

3. Надчутливість кардіостимулятора. В очікуваний момент часу (після відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається. Зубці T (зубці P, міопотенціали) помилково інтерпретуються як зубці R, і лічильник часу кардіостимулятора скидається. При хибній детекції зубця T з нього починається відлік VA-інтервалу. У цьому випадку чутливість чи рефрактерний період детекції необхідно перепрограмувати. Можна також встановити відлік інтервалу VA із зубця T.

4. Блокування міопотенціалів. Міопотенціали, що виникають при рухах рук, можуть невірно сприйматися як потенціали від міокарда та блокувати стимуляцію. І тут інтервали між нав'язаними комплексами стають різними, а ритм - неправильним. Найчастіше подібні порушення виникають під час використання однополюсних кардіостимуляторів.

5. Кругова тахікардія. Нав'язаний ритм із максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у разі, коли ретроградне збудження передсердь після стимуляції шлуночків сприймається передсердним електродом і запускає стимуляцію шлуночків. Це характерно для двокамерної ЕКС із детекцією збудження передсердь. У подібних випадках досить збільшити рефрактерний період детекції.

6. Тахікардія, індукована передсердною тахікардією. Нав'язаний ритм із максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у разі, якщо у хворих з двокамерним кардіостимулятором виникає передсердна тахікардія (наприклад, миготлива аритмія). Часта деполяризація передсердь сприймається кардіостимулятором та запускає стимуляцію шлуночків. У подібних випадках переходять на режим VVI та усувають аритмію.

18035 0

Поява глибокого широкого зубця Q – класична ознака некрозу міокарда. Зубець Q може бути охарактеризований як зубець - що відображає відсутність зубця R, тобто локальне зникнення ендокардіальної або епікардіальної активації допускає, що відведення, що вивчає ту чи іншу область, реєструє негативну частину вектора активації. Зубець Q – ознака незворотного некрозу, він стає постійним елементом ЕКГ після гострого епізоду (табл. 1). Проте цілком імовірно, що механізм виникнення зубця Q складніший, оскільки цей зубець може бути транзиторним під час ішемії і здатний мимоволі зникати через місяці чи роки після гострого коронарного синдрому чи хірургічної реваскуляризації міокарда. Спонтанне зникнення зубця Q частіше зустрічається при нижніх, ніж передніх інфарктах.

Таблиця 1

Діагностика перенесеного інфаркту міокарда

Джерело (зі змінами з дозволу): Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2525-2538.

Відведення, в яких є зубець Q, вказують на зону інфаркту, а елевація сегмента ST - на зону гострої ішемії. За таким принципом ІМ може бути класифікований на такі види: перегородковий, передній, нижній, бічний, нижньобічний та задньобоковий.

• Інфаркт нижньої стінкинайчастіше супроводжується появою зубця Q у відведеннях III та aVF (рис. 1), рідше – у II відведенні. Ізольована присутність зубця Q у відведенні III найменш специфічна, проте наявність широкого та глибокого зубця Q у відведенні aVF (≥40 мс та ≥25% амплітуди зубця R) – більш суттєва ознака нижнього ІМ. У деяких випадках реєструватиметься направлений вниз вектор активації перегородки у вигляді невеликого зубця r у відведеннях III і aVF, у той час як у II відведенні буде видно повністю негативний зубець, що підтверджує діагноз. Нерідко при нижньому ІМ можна виявити патологічні зубці Q у відведеннях V5-V6 – у таких випадках можна використовувати термін "нижньобоковий ІМ" (див. рис. 1). Іноді у відведеннях V5 та V6, розташованих відносно низько, можна зареєструвати зміни над нижньою стінкою.
• Інфаркт задньої стінкидіагностують за наявності високих зубців R у відведеннях V1-V2 як відображення втрати вектора активації в основній масі задньої стінки ЛШ (див. рис. 1). Задній ІМ, як правило, поєднується з інфарктом нижньої стінки, а за його відсутності необхідно проводити диференціальну діагностику з іншими причинами високих зубців R у відведеннях V1-V2, такими як гіпертрофія ПЗ, позиційні зміни (поворот проти годинникової стрілки), передзбудження або БПНПГ.
• Перегородковий або передньоперегородковий інфарктреєструється у правих прекардіальних відведеннях V1-V3, оскільки МЖП, по суті, є передньою стінкою ЛШ. Глибокі зубці Q у цих відведеннях вважають діагностичними, але й присутність дуже маленьких зубців r (‹20 мс) у відведенні V2 може бути щодо цього досить важливою ознакою. Гіпертрофія ЛШ (див. рис. 2), блокада ЛНПГ (рис. 2) та збільшення ПЗ з ротацією за годинниковою стрілкою (див. рис. 1) також можуть супроводжуватися появою зубця Q або комплексу rS у відведеннях V1-V3, утруднюючи в таких випадках діагностики ІМ.
• Бічний та передньобоковий інфарктвизначається у відведеннях I та aVL, які реєструють потенціал верхньої та бічної стінок ЛШ. Патологічні зубці Q у цих відведеннях є діагностичними ознаками. Зникнення спрямованого вліво та вгору вектора активації може викликати відхилення електричної осі вправо.
• Інфаркт ПЗне супроводжується появою патологічного зубця Q на ЕКГ, але часто з'являється при інфарктах нижньої стінки. Діагностика заснована на присутності у гострій фазі елевації сегмента ST у правих прекардіальних відведеннях (V4R), клінічного синдрому низького викиду та збільшення тиску у ПЗ. Диференціальну діагностику слід проводити з гострим легеневим серцем унаслідок ТЕЛА.

Патологічні зубці Q можуть з'являтися при гіпертрофічній кардіоміопатії, збудженні або БЛНПГ. Дані стану необхідно виключити, а не трактувати як "старий" (або поточний) ІМ. З іншого боку, кореляційні дані біохімічних маркерів та патологічних змін даних ЕКГ показали, що значний некроз може не супроводжуватися присутністю зубця Q, що стало приводом для появи визначень "субендокардіального", "нетрансмурального" або (найчастіше) "не Q" ІМ.

Мал. 1. Нижньодадній ІМ у хворого із ШТ. Збільшене зображення анатомії ЛШ та аорти, сконструйоване комп'ютерною навігаційною системою (NavX™), накладено зображення торса у тому ракурсі розуміння анатомічних кореляцій. Колірний код відображає час активації (стимулюється ПЖ): червоним – рано, синім та фіолетовим – пізніше. Сіра зона, оточена жовтим овалом, свідчить про ендокардіальний рубець. Зверніть увагу на глибокий зубець Q у відведеннях II, III, aVF, V6 та домінуючий зубець R у відведеннях V1-V2. Сегмент ST трохи піднятий у відведеннях II, aVF і V5-V6 (вказує на перенесений ІМ), є інверсія зубця T у тих же відведеннях (ознака ішемії).

Мал. 2. Елевація сегмента ST при трансмуральній ішемії за наявності БЛНПГ. Початковий запис до ішемії. Елевація сегмента ST у відведеннях II, III, aVF та акцентуація депресії сегмента ST у відведеннях I та aVL (дзеркальне відображення) при гострому ІМ нижньої стінки

Поєднання ІМ з БНПГ – досить часте явище у випадках, коли БНПГ була присутня до інфаркту, або при порушеннях провідності ішемічного генезу.

При БПНПГ діагностичні критерії ІМ зберігаються, оскільки за такої блокади вектор активації не змінюється. Реакція зубця Q та сегмента ST така сама, як і у пацієнтів з нормальним комплексом QRS. При БЛНПГ зубець Q не піддається інтерпретації, але зміна сегмента ST може бути маркером гострої трансмуральної ішемії, особливо в нижніх відведеннях (див. рис. 2). Для підтвердження ішемічної природи змін сегмента ST потрібна реєстрація даних ЕКГ в динаміці. У пацієнтів із постійною електричною стимуляцією ПЗ транзиторні зміни ST також значущі для діагностики гострого ІМ.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Електрокардіографія

Гіпертрофія міокарда передсердь та шлуночків серцярозвивається при різних хворобах, які викликають хронічні гемодинамічні навантаження у великому та малому колі кровообігу. Це веде до збільшення м'язових волокон і всієї маси міокарда відділів серця, що у свою чергу збільшує електрорушійну силу та відхиляє збільшений вектор серця у бік гіпертрофованого шлуночка чи передсердя. У зв'язку з цим на ЕКГ збільшується відповідний зубець R або Р. Крім того, гіпертрофований відділ триваліше збуджується, і тому комплекс QRS або зубець Р поширюється або деформується.

Гіпертрофія лівого передсердя. У лівому передсерді збудження починається і закінчується пізніше, ніж у правому, тому при загальний час збудження передсердь збільшено і відповідно ширина зубця Р більша за норму і становить 0,11-0,15 с. У зв'язку із збільшенням електрорушійної сили лівого передсердя зростає амплітуда другої (лівопередсердної) фази зубця Р. Останній приймає двогорбу форму з великою другою фазою. Такий зубець Р реєструється у відведеннях I, II, aVF чи aVL. У лівих грудних відведеннях зубець Р двогорбий, збільшений з приблизно однаковою амплітудою обох позитивних фаз. У відведенні VI зубець Р двофазний з переважанням глибокої та широкої негативної фази, що є досить частою та надійною ознакою гіпертрофії лівого передсердя.
Поширений двогорбий зубецьР прийнято називати P-mitrale, тому що він найчастіше зустрічається на ЕКГ хворих з мітральною вадою серця.

Гіпертрофія правого передсердя. Тільки при великій гіпертрофії правого передсердя (з дистрофічними та склеротичними змінами його міокарда) ширина зубця Р може сягнути 0,11-0,13 с. У відведеннях II, III, aVF зубець Р стає високим, іноді із загостреною вершиною, оскільки електрорушійна сила збудження передсердь збільшується, а тривалість його залишається незмінною. Такої форми зубець прийнято називати P-pulmonale, тому що він найчастіше блукає від кінцівок. Основною ознакою гіпертрофії, що відноситься до будь-якого з цих типів, є високий зубець R (вище за норму) у відведенні, вісь якого паралельна електричній осі серця.

При горизонтальному становищіелектричної осі відзначається високий зубець RI (RI > RII) і виражений зубець S III, амплітуда якого більша за амплітуду низького зубця г ш, при RaVF > SavF. Однією з ознак гіпертрофії лівого шлуночка, запропонованим Sokolow та Lyon (1948), є амплітуда RI >15 мм. Нерідко комплекс QRS поширюється (понад 0,1 с), і сегмент S-Т змішується вниз від ізолінії. Зубець TI, aVL, іноді зубець Тп стають низькими ізоелектричними або негативними. Негативний зубець Т при гіпертрофії лівого шлуночка зазвичай має асиметричну форму, похилене низхідне коліно і круте висхідне. Зубець TaVR може бути позитивним.

При відхиленні електричної осівліво відзначаються високий зубець RI,avL (RaVL>11 мм) і глибокий зубець S і r. Часто спостерігаються розширення комплексу QRS, значне зміщення вниз від ізоелектричної лінії сегмента S-ТI,II,aVL і вгору від ізолінії сегмента S-ТIII,avF. Зубець TI,II,aVL низький чи негативний, зубець ТIII позитивний.

Навчальне відео оцінки зубця P на ЕКГ у нормі та при патології

Будь-яка ЕКГ складається з кількох зубців, сегментів та інтервалів, що відбивають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрокардіографічних комплексів і величина зубців різні у різних відведеннях і визначаються величиною та напрямом проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована у бік позитивного електрода даного відведення, ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії – позитивні зубці. Якщо проекція вектора спрямована у бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії – негативні зубці. У разі коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу збудження вектор змінює свій напрямок до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним.

Загальна схема розшифрування ЕКГ представлена ​​дещо нижче.

Сегменти та зубці нормальної ЕКГ.

Зубець Р.

Зубець Р відбиває процес деполяризації правого та лівого передсердь. У здорової людини у відведеннях I, II, aVF, V-Vзубець P завжди позитивний, у відведеннях III та aVL, V він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець P завжди негативний. У відведеннях І та ІІ зубець Р має максимальну амплітуду. Тривалість зубця Р вбирається у 0,1с, яке амплітуда – 1,5-2,5 мм.

Інтервал Р-Q(R).

Інтервал Р-Q(R)відбиває тривалість атриовентрикулярного проведення, тобто. час поширення збудження за передсердями, АВ-вузлом, пучком Гіса та його розгалуженнями. Тривалість його 0,12-0,20с і у здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: що вища частота серцевих скорочень, то коротший інтервал Р-Q(R).

Шлуночковий комплекс QRST.

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS – T та зубець T) збудження по міокарду шлуночків.

Зубець Q.

Зубець Q в нормі може бути зареєстрований у всіх стандартних та посилених однополюсних відведеннях від кінцівок та у грудних відведеннях V-V. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR, не перевищує висоти зубця R, яке тривалість – 0,03с. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований глибокий та широкий зубець Q або навіть комплекс QS.

Зубець R.

У нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V до V, а потім дещо зменшується в V і V. Іноді зубець може бути відсутнім. Зубець

R відбиває поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, а зубець R - по м'язу лівого та правого шлуночків. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V не перевищує 0,03с, а у відведенні V - 0,05с.

Зубець S.

У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20мм. При нормальному положенні серця у грудній клітці у відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, крім відведення aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V, V до V, а відведеннях V, V має малу амплітуду або відсутня зовсім. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях («перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V або (рідше) між V і V або V і V і V.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу вбирається у 0,10с (частіше 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (0,5мм). У нормі у грудних відведеннях V-V може спостерігатися невелике зміщення сегмента RS-T вгору від ізолінії (не більше 2мм), а у відведеннях V-вниз (не більше 0,5мм).

Зубець Т.

У нормі зубець Т завжди позитивний у відведеннях I, II, aVF, V-V, причому T>T, а T>T. У відведеннях III, aVL та V зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. У відведенні aVR зубець Т у нормі завжди негативний.

Інтервал Q-T(QRST)

Інтервал Q-T називають електричною систолою шлуночків. Його тривалість залежить насамперед від числа серцевих скорочень: що вища частота ритму, то коротше належний інтервал Q-T. Нормальна тривалість інтервалу Q-T визначається за формулою Базетта: Q-T = K, де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R - Тривалість одного серцевого циклу.

Аналіз електрокардіограми.

Аналіз будь-який ЕКГ слід розпочати з перевірки правильності техніки її реєстрації. По-перше, необхідно звернути увагу на наявність різноманітних перешкод. Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ:

а - навідні струми - мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц;

б - "плавання" (дрейф) ізолінії в результаті поганого контакту електрода зі шкірою;

в - наведення, обумовлене м'язовим тремором (видні неправильні часті коливання).

Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ

По-друге, необхідно перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка має відповідати 10мм.

По-третє, слід оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При записі ЕКГ зі швидкістю 50мм із 1мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

I.Аналіз серцевого ритму та провідності:

1) оцінка регулярності серцевих скорочень;

2) підрахунок числа серцевих скорочень;

3) визначення джерела збудження;

4) оцінка функції провідності.

ІІ. Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей:

1) визначення положення електричної осі серця у передній площині;

2) визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

3) визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

ІІІ. Аналіз передсердного зубця Р.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

1) аналіз комплексу QRS,

2) аналіз сегмента RS-T,

3) аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

I.1) Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується, якщо тривалість виміряних RR однакова і розкид отриманих величин не перевищує 10% від середньої тривалості RR. В інших випадках ритм вважається неправильним (нерегулярним), що може спостерігатися при екстрасистолії, миготливій аритмії, синусової аритмії тощо.

2) При правильному ритмі частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначають за такою формулою: ЧСС=.

При неправильному ритмі ЕКГ в одному з відведень (найчастіше у II стандартному відведенні) записується довше, ніж зазвичай, наприклад, протягом 3-4с. Потім підраховується кількість комплексів QRS, зареєстрованих за 3с, та отриманий результат множать на 20.

У здорової людини у спокої ЧСС становить від 60 до 90 за хвилину. Підвищення ЧСС називають тахікардією, а урідження – брадикардією.

Оцінка регулярності ритму та частоти серцевих скорочень:

а) правильний ритм; б), в) неправильний ритм

3) Для визначення джерела збудження (водія ритму) необхідно оцінити хід збудження по передсердям і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS.

Синусовий ритмхарактеризується: наявністю у ІІ стандартному відведенні позитивних зубців H, що передують кожному комплексу QRS; постійною однаковою формою всіх зубців P в тому самому відведенні.

За відсутності цих ознак діагностують різні варіанти несинусового ритму.

Передсердний ритм(З нижніх відділів передсердь) характеризується наявністю негативних зубців P, P і наступних за ними незмінних комплексів QRS.

Ритм із АВ-з'єднанняхарактеризуються: відсутністю на ЕКГ зубця P, що зливається зі звичайним незміненим комплексом QRS чи наявністю негативних зубців P, розташованих після звичайних незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритмхарактеризується: повільним шлуночковим ритмом (менше 40 ударів за хвилину); наявністю розширених та деформованих комплексів QRS; відсутністю закономірного зв'язку комплексів QRS та зубців P.

4) Для грубої попередньої оцінки функції провідності необхідно виміряти тривалість зубця P, тривалість інтервалу P-Q(R) та загальну тривалість шлуночкового комплексу QRS. Збільшення тривалості зазначених зубців та інтервалів вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

ІІ. Визначення положення електричної осі серця.Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця:

Шестиосьова система Бейлі.

а) Визначення кута графічним способом.Обчислюють алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у будь-яких двох відведеннях від кінцівок (зазвичай використовують I і III стандартні відведення), осі яких розташовані у фронтальній площині.

б) Візуальне визначення кута.Дозволяє швидко оцінити кут із точністю до 10°. Метод заснований на двох принципах:

1. Максимальне позитивне значення суми алгебри зубців комплексу QRS спостерігається в тому відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця, паралельна їй.

2. Комплекс типу RS, де сума алгебри зубців дорівнює нулю (R=S або R=Q+S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної осі серця.

При нормальному стані електричної осі серця: RRR; у відведеннях III та aVL зубці R та S приблизно рівні один одному.

При горизонтальному положенні або відхиленні електричної осі серця вліво: високі зубці R фіксуються у відведеннях I і aVL, причому R>R>R; глибокий зубець S реєструється у відведенні III.

При вертикальному положенні чи відхиленні електричної осі серця праворуч: високі зубці R реєструються у відведеннях III і aVF, причому R R > R; глибокі зубці S реєструються у відведеннях I та aV

ІІІ. Аналіз зубця Pвключає: 1) вимір амплітуди зубця Р; 2) вимірювання тривалості зубця Р; 3) визначення полярності зубця Р; 4) визначення форми зубця Р.

IV.1) Аналіз комплексу QRSвключає: а) оцінку зубця Q: амплітуда та порівняння з амплітудою R, тривалість; б) оцінка зубця R: амплітуда, зіставлення її з амплітудою Q або S у тому ж відведенні та з R в інших відведеннях; тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведеннях V та V; можливе розщеплення зубця чи поява додаткового; в) оцінка зубця S: амплітуда, зіставлення її з амплітудою R; можливе розширення, зазубреність чи розщеплення зубця.

2) Прианаліз сегмента RS-Tнеобхідно: знайти точку з'єднання j; виміряти її відхилення (+-) від ізолінії; виміряти величину зміщення сегмента RS-T то ізолінії вгору або вниз у точці, що віддаляється від точки j вправо на 0,05-0,08с; визначити форму можливого зміщення сегмента RS-T: горизонтальне, косонизхідне, косовисхідне.

3)При аналізі зубця Тслід: визначити полярність Т, оцінити його форму, виміряти амплітуду.

4) Аналіз інтервалу Q-T: Вимірювання тривалості.

V. Електрокардіографічне рішення:

1) джерело ритму серця;

2) регулярність ритму серця;

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів: а) порушень ритму серця; б) порушень провідності; в) гіпертрофії міокарда шлуночків та передсердь або їх гострих навантажень; г) ушкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців).

Електрокардіограма при порушеннях ритму серця

1. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритмії)

1) Синусова тахікардія:збільшення числа серцевих скорочень до 90-160(180) за хвилину (укорочення інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р та комплексу QRST у всіх циклах та позитивний зубець P).

2) Синусова брадикардія:зменшення числа серцевих скорочень до 59-40 за хвилину (збільшення тривалості інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму.

3) Синусова аритмія:коливання тривалості інтервалів R-R, що перевищують 0,15с і пов'язані з фазами дихання; збереження всіх електрокардіографічних ознак синусового ритму (чергування зубця Р та комплексу QRS-T).

4) Синдром слабкості синоатріального вузла:стійка синусова брадикардія; періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів; наявність СА-блокади; синдром брадикардії-тахікардії.

а) ЕКГ здорової людини; б) синусова брадикардія; в) синусова аритмія

2. Екстрасистолія.

1) Передсердна екстрасистолія:передчасна позачергова поява зубця Р′ і наступного за ним комплексу QRST′; деформація або зміна полярності зубця Р екстрасистоли; наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST', схожого формою на звичайні нормальні комплекси; наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Передсердна екстрасистолія (ІІ стандартне відведення): а) з верхніх відділів передсердь; б) із середніх відділів передсердь; в) із нижніх відділів передсердь; г) блокована передсердна екстрасистолія.

2) Екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки:передчасне позачергове поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS′, схожого формою інші комплекси QRST синусового походження; негативний зубець Р′ у відведеннях II, III та aVF після екстрасистолічного комплексу QRS′ або відсутність зубця Р′ (злиття Р′ та QRS′); наявність неповної компенсаторної паузи.

3) Шлуночкова екстрасистолія:передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS; значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS′; розташування сегмента RS-T і зубця T екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS; відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця P; наявність у більшості випадків після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

а) лівошлуночкова; б) правошлуночкова екстрасистолія

3. Пароксизмальна тахікардія.

1) Передсердна пароксизмальна тахікардія:приступ почастішання серцевих скорочень до 140-250 в хвилину при збереженні правильного ритму; наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного або негативного зубця Р; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS; у деяких випадках спостерігається погіршення атріовентрикулярної провідності з розвитком атріовентрикулярної блокади І ступеня з періодичними випаданнями окремих комплексів QRS (непостійні ознаки).

2) Пароксизмальна тахікардія з атріовентрикулярної сполуки:приступ почастішання серцевих скорочень до 140-220 в хвилину при збереженні правильного ритму; наявність у відведеннях II, III і aVF негативних зубців Р ', розташованих позаду комплексів QRS ' або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS.

3) Шлуночкова пароксизмальна тахікардія:приступ почастішання серцевих скорочень до 140-220 в хвилину, що раптово починається і також раптово закінчується при збереженні в більшості випадків правильного ритму; деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12с з дискордантним розташуванням сегмента RS-T та зубця T; наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто. повного роз'єднання частого ритму шлуночків і нормального ритму передсердь з одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусового походження, що зрідка реєструються.

4. Тремтіння передсердь:наявність на ЕКГ частих – до 200-400 за хвилину – регулярних, схожих друг на друга передсердних хвиль F, мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, aVF, V, V); в більшості випадків правильний регулярний шлуночковий ритм з однаковими інтервалами F-F; наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує певна кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 тощо).

5. Мерехтіння (фібриляція) передсердь:відсутність у всіх відведеннях зубця Р; наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду; хвилі fкраще реєструються у відведеннях V, V, II, III та aVF; нерегулярність шлуночкових комплексів QRS – неправильний шлуночковий ритм; наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений вигляд.

а) великохвиляста форма; б) дрібнохвиляста форма.

6. Тремтіння шлуночків:часті (до 200-300 на хвилину) регулярні та однакові за формою та амплітудою хвилі тріпотіння, що нагадують синусоїдальну криву.

7. Мерехтіння (фібриляція) шлуночків:часті (від 200 до 500 за хвилину), але нерегулярні хвилі, що відрізняються один від одного різною формою та амплітудою.

Електрокардіограми при порушеннях функції провідності.

1. Синоатріальна блокада:періодичні випадання окремих серцевих циклів; збільшення в момент випадання серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями P або R майже в 2 рази (рідше в 3 або 4 рази) порівняно із звичайними інтервалами P-P або R-R.

2.Внутрішньопередсердна блокада:збільшення тривалості зубця Р понад 0,11с; розщеплення зубця Р.

3. Атріовентрикулярні блокади.

1) І ступеня:збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) більше 0,20с.

а) передсердна форма: розширення та розщеплення зубця Р; QRS нормальної форми.

б) вузлова форма: подовження сегмента P-Q(R).

в) дистальна (трипучкова) форма: виражена деформація QRS.

2) ІІ ступеня:випадання окремих шлуночкових комплексів QRST

а) тип Мобітця I: поступове подовження інтервалу P-Q(R) з наступним випаданням QRST. Після подовженої паузи знову нормальний або злегка подовжений P-Q(R), після чого весь цикл повторюється.

б) тип Мобітця II: випадання QRST не супроводжується поступовим подовженням P-Q(R), який залишається незмінним.

в) тип Мобітця III (неповна АВ-блокада): випадає або кожен другий (2:1), або два і більше поспіль шлуночкових комплексів (блокада 3:1, 4:1 тощо).

3) ІІІ ступеня:повне роз'єднання передсердного та шлуночкового ритмів та зниження числа шлуночкових скорочень до 60-30 за хвилину або менше.

4. Блокада ніжок та гілок пучка Гіса.

1) Блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса.

а) Повна блокада: наявність у правих грудних відведеннях V (рідше у відведеннях від кінцівок III і aVF) комплексів QRS типу rSR або rSR, що мають М-подібний вигляд, причому R > r; наявність у лівих грудних відведеннях (V, V) та відведеннях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S; збільшення тривалості (ширини) комплексу QRS понад 0,12; наявність у відведенні V (рідше III) депресії сегмента RS-T з опуклістю, зверненої вгору, і негативного або двофазного (-+) асиметричного зубця Т.

б) Неповна блокада: наявність у відведенні V комплексу QRS типу rSr або rSR, а у відведеннях I і V - злегка уширеного зубця S; тривалість комплексу QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса:різке відхилення електричної осі серця вліво (кут -30 °); QRS у відведеннях I, aVL типу qR, III, aVF, II типу rS; загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса:різке відхилення електричної осі серця вправо (кут 120°); форма комплексу QRS у відведеннях I та aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF – типу qR; тривалість комплексу QRS не більше 0,08-0,11с.

4) Блокада лівої ніжки пучка Гіса:у відведеннях V, V, I, aVL розширені деформовані шлуночкові комплекси типу R з розщепленою або широкою вершиною; у відведеннях V, V, III, aVF розширені деформовані шлуночкові комплекси, що мають вигляд QS або rS з розщепленою або широкою вершиною зубця S; збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12; наявність у відведеннях V, V, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегмента RS-T та негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців Т; Відхилення електричної осі серця вліво спостерігається часто, але не завжди.

5) Блокада трьох гілок пучка Гіса:атріовентрикулярна блокада І, ІІ або ІІІ ступеня; блокада двох гілок пучка Гіса.

Електрокардіограма при гіпертрофіях передсердь та шлуночків.

1. Гіпертрофія лівого передсердя:роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р(Р-mitrale); збільшення амплітуди та тривалості другої негативної (лівопередсердної) фази зубця Р у відведенні V (рідше V) або формування негативного Р; негативний або двофазний (+-) зубець Р (непостійна ознака); збільшення загальної тривалості (ширини) зубця Р – понад 0,1с.

2. Гіпертрофія правого передсердя:у відведеннях II, III, aVF зубці Р високоамплітудні, із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях V зубець Р (або принаймні його перша – правопередсердна фаза) позитивний із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях I, aVL, V зубець Р низької амплітуди, а avL може бути негативним (непостійна ознака); тривалість зубців Р вбирається у 0,10с.

3. Гіпертрофія лівого шлуночка:збільшення амплітуди зубця R та S. При цьому R2 25мм; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки; зміщення електричної осі серця вліво; зміщення сегмента RS-T у відведеннях V, I, aVL нижче ізолінії та формування негативного або двофазного (-+) зубця Т у відведеннях I, aVL і V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних відведеннях понад 0,05с.

4. Гіпертрофія правого шлуночка:зміщення електричної осі серця вправо (кут більше 100°); збільшення амплітуди зубця R V і зубця S V; поява у відведенні V комплексу QRS типу rSR або QR; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою; зміщення сегмента RS-T вниз та поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення V більше 0,03с.

Електрокардіограми при ішемічній хворобі серця.

1. Гостра стадія інфаркту міокардахарактеризується швидким, протягом 1-2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщення сегмента RS-T вище ізолінії і зливається з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т; за кілька днів сегмент RS-T наближається до ізолінії. На 2-3-му тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко поглиблюється і стає симетричним, загостреним.

2. У підгострій стадії інфаркту міокардареєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) та негативний коронарний зубець Т (ішемія), амплітуда якого починаючи з 20-25 діб поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

3. Рубцева стадія інфаркту міокардахарактеризується збереженням протягом ряду років, нерідко протягом усього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабо негативного або позитивного зубця Т.

krasgmu.net

7.2.1. Гіпертрофія міокарда

Причина виникнення гіпертрофії, як правило, – надлишкове навантаження на серце або опором (артеріальна гіпертензія), або обсягом (хронічна ниркова та серцева недостатність). Посилена робота серця веде до підвищення обмінних процесів у міокарді та надалі супроводжується збільшенням числа м'язових волокон. Біоелектрична активність гіпертрофованого відділу серця зростає, що знаходить своє відображення на електрокардіограмі.

7.2.1.1. Гіпертрофія лівого передсердя

Характерною ознакою гіпертрофії лівого передсердя є збільшення ширини зубця Р (понад 0,12 с). Друга ознака – зміна форми зубця Р (два горби з переважанням другої вершини) (рис. 6).

Мал. 6. ЕКГ при гіпертрофії лівого передсердя

Гіпертрофія лівого передсердя є типовим симптомом стенозу мітрального клапана і тому зубець Р у цьому захворюванні називають Р-mitrale. Подібні зміни спостерігаються у відведеннях I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Гіпертрофія правого передсердя

При гіпертрофії правого передсердя зміни також стосуються зубця Р, який набуває загостреної форми та збільшується за амплітудою (рис. 7).

Мал. 7. ЕКГ при гіпертрофії правого передсердя (P-pulmonale), правого шлуночка (S-тип)

Гіпертрофія правого передсердя спостерігається при дефекті міжпередсердної перегородки, гіпертензії малого кола кровообігу.

Найчастіше такий зубець Р виявляється при захворюваннях легень, він часто називається Р-pulmonale.

Гіпертрофія правого передсердя – ознака зміни зубця Р у відведення II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Гіпертрофія лівого шлуночка

Шлуночки серця краще адаптовані до навантажень, і на ранніх етапах їх гіпертрофія може не виявлятися на ЕКГ, але з розвитком патології стають видні характерні ознаки.

При гіпертрофії шлуночків на ЕКГ значно більше змін, ніж гіпертрофії передсердь.

Основними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка є (рис. 8):

Відхилення електричної осі серця вліво (лівограма);

Зміщення перехідної зони вправо (у відведеннях V2 чи V3);

Зубець R у відведеннях V5, V6 високий і більше за амплітудою, ніж RV4;

Глибокий S у відведеннях V1, V2;

Розширений комплекс QRS у відведеннях V5, V6 (до 0,1 с та більше);

Зміщення сегмента S-T нижче ізоелектричної лінії опуклістю вгору;

Негативний зубець Т у відведеннях I, II, aVL, V5, V6.

Мал. 8. ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка

Гіпертрофія лівого шлуночка найчастіше спостерігається при артеріальній гіпертензії, акромегалії, феохромоцитомі, а також недостатності мітрального та аортального клапанів, уроджених вад серця.

7.2.1.4. Гіпертрофія правого шлуночка

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка з'являються на ЕКГ у занедбаних випадках. Діагностика на ранній стадії гіпертрофії дуже складна.

Ознаки гіпертрофії (рис. 9):

Відхилення електричної осі серця праворуч (правограма);

Глибокий зубець S у відведенні V1 та високий зубець R у відведеннях III, aVF, V1,V2;

Висота зубця RV6 менша, ніж у нормі;

Розширений комплекс QRS у відведеннях V1, V2 (до 0,1 с та більше);

Глибокий зубець S у відведенні V5, а також V6;

Зміщення сегмента S-Т нижче ізолінії опуклістю вгору правих III, aVF, V1 і V2;

Повні чи неповні блокади правої ніжки пучка Гіса;

Зміщення перехідної зони вліво.

Мал. 9. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка

Гіпертрофія правого шлуночка найчастіше пов'язана з підвищенням тиску в малому колі кровообігу при захворюваннях легень, стенозі мітрального клапана, пристіночному тромбозі та стенозі легеневої артерії та вроджених вад серця.

7.2.2. Порушення ритму

Слабкість, задишка, прискорене серцебиття, часте та утруднене дихання, перебої в роботі серця, відчуття задухи, непритомні стани або епізоди втрати свідомості можуть бути проявами порушення ритму серця внаслідок серцево-судинних захворювань. Підтвердити їх наявність, а головне визначити їх тип, допомагає ЕКГ.

Слід пам'ятати, що автоматизм – це унікальна властивість клітин провідної системи серця, а найбільший автоматизм має синусовий вузол, який керує ритмом.

Порушення ритму (аритмії) діагностуються у тих випадках, коли на ЕКГ відсутній синусовий ритм.

Ознаки нормального синусового ритму:

Частота зубців Р - у межах від 60 до 90 (в 1 хв);

однакова тривалість інтервалів Р-Р;

Позитивний зубець Р у всіх відведеннях, крім aVR.

Порушення ритму серця дуже різноманітні. Всі аритмії ділять на номотопні (зміни розвиваються в самому синусовому вузлі) та гетеротопні. В останньому випадку збудливі імпульси виникають поза синусовим вузлом, тобто в передсердях, атріовентрикулярному з'єднанні та шлуночках (у гілках пучка Гіса).

До номотопних аритмій відносять синусову бради-тахікардію і нерегулярний синусовий ритм. До гетеротопних – мерехтіння та тріпотіння передсердь та інші порушення. Якщо виникнення аритмії пов'язане з порушенням функції збудливості, то такі порушення ритму поділяють на екстрасистолію та пароксизмальні тахікардії.

Враховуючи все різноманіття різновидів аритмій, які можуть бути виявлені на ЕКГ, автор, щоб не втомлювати читача тонкощами медичної науки, дозволив собі лише визначити основні поняття та розглянути найбільш значущі порушення ритму та провідності.

7.2.2.1. Синусова тахікардія

Почастішання генерації імпульсів у синусовому вузлі (понад 100 імпульсів за 1 хв).

На ЕКГ проявляється наявністю звичайного зубця Р та укороченням інтервалу R-R.

7.2.2.2. Синусова брадикардія

Частота генерації імпульсів у синусовому вузлі не перевищує 60.

На ЕКГ проявляється наявністю звичайного зубця Р та подовженням інтервалу R-R.

Слід зазначити, що з частоті скорочень менше 30 брадикардия не синусова.

Як у разі тахікардії, так і при брадикардії хворого лікують від захворювання, що спричинило порушення ритму.

7.2.2.3. Нерегулярний синусовий ритм

Імпульси нерегулярно генеруються у синусовому вузлі. На ЕКГ видно нормальні зубці та інтервали, але тривалість інтервалів R-R відрізняється не менш ніж на 0,1 с.

Даний вид аритмії може зустрічатися у здорових людей і лікування не потребує.

7.2.2.4. Ідіовентрикулярний ритм

Гетеротопна аритмія, за якої водієм ритму є або ніжки пучка Гіса, або волокна Пуркіньє.

Вкрай важка патологія.

Рідкісний ритм на ЕКГ (тобто 30-40 ударів за хвилину), зубець Р відсутній, комплекси QRS деформовані і розширені (тривалість 0,12 с і більше).

Зустрічається лише за важкої патології серця. Хворий з таким порушенням потребує невідкладної допомоги та підлягає негайній госпіталізації до кардіологічної реанімації.

7.2.2.5. Екстрасистолія

Позачергове скорочення серця, спричинене поодиноким ектопічним імпульсом. Практичне значення має розподіл екстрасистол на надшлуночкові та шлуночкові.

Надшлуночкова (її називають також передсердною) екстрасистола реєструється на ЕКГ, якщо вогнище, що викликає позачергове збудження (скорочення) серця, знаходиться у передсердях.

Шлуночкова екстрасистола фіксується на кардіограмі при формуванні ектопічного вогнища в одному із шлуночків.

Екстрасистолія може бути рідкісною, частою (більше 10 % скорочень серця в 1 хв), парною (бігеменія) та груповою (більше трьох поспіль).

Перерахуємо ЕКГ-ознаки передсердної екстрасистоли:

Змінений за формою та за амплітудою зубець Р;

Укорочено інтервал Р-Q;

Комплекс QRS, що передчасно реєструється, не відрізняється за формою від нормального (синусового) комплексу;

Інтервал R-R, який слідує за екстрасистолою, довший за звичайний, проте коротший від двох нормальних інтервалів (неповна компенсаторна пауза).

Передсердні екстрасистоли частіше зустрічаються у людей похилого віку на тлі кардіосклерозу та ішемічної хвороби серця, але можуть спостерігатися і у практично здорових людей, наприклад, якщо людина сильно хвилюється або переживає стрес.

Якщо екстрасистола помічена у практично здорової людини, то лікування полягає у призначенні валокордину, корвалолу та забезпеченні повного спокою.

При реєстрації екстрасистоли у хворого потрібно також лікування основного захворювання та прийом антиаритмічних препаратів із групи ізоптину.

Ознаки шлуночкової екстрасистоли:

Зубець Р відсутня;

Позачерговий комплекс QRS значно розширено (понад 0,12 с) та деформовано;

Повна компенсаторна пауза.

Шлуночкова екстрасистолія завжди свідчить про поразку серця (ІХС, міокардит, ендокардит, інфаркт, атеросклероз).

При шлуночковій екстрасистолії з частотою 3-5 скорочень за 1 хв обов'язково проводиться антиаритмічна терапія.

Найчастіше внутрішньовенно вводиться лідокаїн, але можливе застосування інших препаратів. Лікування проводиться при ретельному ЕКГ-контролі.

7.2.2.6. Пароксизмальна тахікардія

Раптовий напад надчастих скорочень, що триває від кількох секунд за кілька днів. Гетеротопний водій ритму знаходиться або у шлуночках, або суправентрикулярно.

При надшлуночковій тахікардії (у цьому випадку імпульси формуються в передсердях або атріовентрикулярному вузлі) на ЕКГ реєструється правильний ритм із частотою від 180 до 220 скорочень за 1 хв.

Комплекси QRS не змінені та не розширені.

При шлуночковій формі пароксизмальної тахікардії зубці Р можуть змінювати своє місце на ЕКГ, комплекси QRS деформовані та розширені.

Суправентрикулярна тахікардія зустрічається при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, рідше при гострому інфаркті міокарда.

Шлуночкова форма пароксизмальної тахікардії виявляється у хворих на інфаркт міокарда, при ІХС, порушення електролітного обміну.

7.2.2.7. Миготлива аритмія (фібриляція передсердь)

Різновид надшлуночкових аритмій, спричинений несинхронною, некоординованою електричною активністю передсердь з подальшим погіршенням їх скорочувальної функції. Потік імпульсів не проводиться на шлуночки цілком, і скорочуються нерегулярно.

Така аритмія належить до найчастіших порушень ритму серця.

Вона зустрічається більш ніж у 6% пацієнтів старше 60 років і у 1% хворих молодше цього віку.

Ознаки фібриляції передсердь:

Інтервали R-R різні (аритмія);

Зубці Р відсутні;

Реєструються хвилі мерехтіння F (особливо чітко вони помітні у відведеннях II, III, V1, V2);

Електрична альтернатива (різна амплітуда зубців Я в одному відведенні).

Миготлива аритмія буває при мітральному стенозі, тиреотоксикозі та кардіосклерозі, а також нерідко при інфаркті міокарда. Медична допомога полягає у відновленні синусового ритму. Застосовують новокаїнамід, препарати калію та інші антиаритмічні засоби.

7.2.2.8. Тремтіння передсердь

Спостерігається значно рідше, ніж миготлива аритмія.

При тріпотінні передсердь відсутні нормальні збудження та скорочення передсердь і спостерігаються збудження та скорочення окремих волокон передсердь.

7.2.2.9. Фібриляція шлуночків

Найнебезпечніше і тяжке порушення ритму, яке швидко призводить до зупинки кровообігу. Зустрічається при інфаркті міокарда, а також у термінальних стадіях різних серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної смерті. При фібриляції шлуночків потрібні термінові реанімаційні заходи.

Ознаки фібриляції шлуночків:

Відсутність усіх зубців шлуночкового комплексу;

Реєстрація хвиль фібриляції у всіх відведеннях з частотою 450-600 хвиль за 1 хв.

7.2.3. Порушення провідності

Зміни на кардіограмі, що виникають у разі порушення проведення імпульсу у вигляді уповільнення або повного припинення передачі збудження називають блокадами. Блокади класифікуються залежно від рівня, у якому виникло порушення.

Виділяють синоатріальну, передсердну, передсердно-шлуночкову та внутрішньошлуночкову блокади. Кожна із цих груп додатково підрозділяється. Так, наприклад, бувають синоатріальні блокади I, II та III ступеня, блокади правої та лівої ніжок пучка Гіса. Існує і більш докладний поділ (блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса). Серед порушень провідності, які реєструються за допомогою ЕКГ, найбільше практичне значення мають такі блокади:

Синоатріальний III ступеня;

Атріовентрикулярна І, ІІ та ІІІ ступенів;

Блокади правої та лівої ніжок пучка Гіса.

7.2.3.1. Синоатріальна блокада ІІІ ступеня

Порушення провідності, у якому блокується проведення збудження від синусового вузла до передсердям. Начебто нормальної ЕКГ раптом випадає (блокується) чергове скорочення, тобто весь комплекс P-QRS-T (або одразу 2–3 комплекси). На їхньому місці реєструється ізолінія. Патологія спостерігається у хворих на ІХС, інфарктом, кардіосклерозом, при застосуванні низки препаратів (наприклад, бета-блокаторів). Лікування полягає в терапії основного захворювання та використанні атропіну, ізадрину та подібних засобів).

7.2.3.2. Атріовентрикулярна блокада

Порушення проведення збудження від синусового вузла через атріовентрикулярну сполуку.

Уповільнення атріовентрикулярної провідності – це атріовентрикулярна блокада І ступеня. Виявляється на ЕКГ у вигляді подовження інтервалу Р-Q (більше 0,2 с) за нормальної ЧСС.

Атріовентрикулярна блокада II ступеня - неповна блокада, при якій не всі імпульси, що йдуть від синусового вузла, досягають міокарда шлуночків.

На ЕКГ виділяють два наступні типи блокади: перший - Мобітц-1 (Самойлова - Венкебаха) і другий - Мобітц-2.

Ознаки блокади типу Мобітц-1:

Постійно подовжується інтервал Р

Внаслідок першої ознаки на якомусь етапі після зубця Р пропадає комплекс QRS.

Ознака блокади типу Мобітц-2 – це періодичне випадання комплексу QRS і натомість подовженого інтервалу Р-Q.

Атріовентрикулярна блокада III ступеня - стан, при якому жоден імпульс, що надходить із синусового вузла, не проводиться на шлуночки. На ЕКГ реєструються два види ритму, не пов'язані між собою, робота шлуночків (комплекси QRS) та передсердь (зубці Р) не координується.

Блокада III ступеня часто трапляється при кардіосклерозі, інфаркті міокарда, неправильному застосуванні серцевих глікозидів. Наявність у хворого такого виду блокади є показанням для його термінової госпіталізації до кардіологічного стаціонару. Для лікування використовують атропін, ефедрин і, у ряді випадків, преднізолон.

7.2.З.З. Блокади ніжок пучка Гіса

У здорової людини електричний імпульс, що зародився в синусовому вузлі, проходячи ніжками пучка Гіса, одночасно збуджує обидва шлуночки.

При блокаді правої або лівої ніжок пучка Гіса змінюється шлях імпульсу і тому збудження відповідного шлуночка запізнюється.

Можливе також виникнення неповних блокад і так званих блокад передньої та задньої гілок ніжки пучка Гіса.

Ознаки повної блокади правої ніжки пучка Гіса (рис. 10):

Деформований та розширений (більше 0,12 с) комплекс QRS;

Негативний зубець Т у відведеннях V1 та V2;

Зміщення сегмента S-Т від ізолінії;

Розширення та розщеплення QRS у відведеннях V1 та V2 у вигляді RsR.

Мал. 10. ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса

Ознаки повної блокади лівої ніжки пучка Гіса:

Комплекс QRS деформований та розширений (понад 0,12 с);

Зміщення сегмента S-T від ізолінії;

Негативний зубець Т у відведеннях V5 та V6;

Розширення та розщеплення комплексу QRS у відведеннях V5 та V6 у вигляді RR;

Деформація та розширення QRS у відведеннях V1 та V2 у вигляді rS.

Ці види блокад зустрічаються при травмах серця, гострому інфаркті міокарда, атеросклеротичному та міокардитичному кардіосклерозах, при неправильному застосуванні низки медикаментів (серцевих глікозидів, новокаїнаміду).

Спеціальної терапії пацієнти з внутрішньошлуночковою блокадою не потребують. Вони госпіталізуються для лікування захворювання, що спричинило блокаду.

7.2.4. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

Вперше такий синдром (WPW) був описаний вищезгаданими авторами у 1930 р. як форма надшлуночкової тахікардії, яка спостерігається у молодих здорових людей («функціональна блокада ніжок пучка Гіса»).

В даний час встановлено, що в організмі іноді, крім нормального шляху проведення імпульсу від синусового вузла до шлуночків, є додаткові пучки (Кента, Джеймса і Махайма). Цими шляхами збудження досягає шлуночків серця швидше.

Вирізняють кілька типів синдрому WPW. Якщо збудження раніше надходить у лівий шлуночок, то на ЕКГ реєструється синдром WPW типу А. При типі збудження раніше надходить у правий шлуночок.

Ознаки синдрому WPW типу А:

Дельта-хвиля на комплексі QRS позитивна у правих грудних відведеннях та негативна – у лівих (результат передчасного збудження частини шлуночка);

Спрямованість основних зубців у грудних відведеннях приблизно та сама, що при блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

Ознаки синдрому WPW типу:

Укорочений (менше 0,11 с) інтервал Р-Q;

Комплекс QRS розширений (понад 0,12 с) та деформований;

Негативна дельта-хвиля для правих грудних відведень, позитивна – для лівих;

Спрямованість основних зубців у грудних відведеннях приблизно та сама, що при блокаді правої ніжки пучка Гіса.

Можлива реєстрація різко укороченого інтервалу Р-Q при недеформованому комплексі QRS та відсутності дельта-хвилі (синдром Лауна-Ганонга-Левіна).

Додаткові пучки передаються у спадок. Приблизно у 30–60 % випадків вони себе не виявляють. У частини людей можливий розвиток пароксизмів тахіаритмій. У разі аритмії медична допомога надається відповідно до загальних правил.

7.2.5. Рання реполяризація шлуночків

Даний феномен зустрічається у 20% хворих із серцево-судинною патологією (найчастіше зустрічається у хворих з надшлуночковими порушеннями серцевого ритму).

Це не захворювання, але пацієнти з серцево-судинними хворобами, у яких спостерігається даний синдром, у 2-4 рази частіше страждають на порушення ритму та провідності.

До ознак ранньої реполяризації шлуночків (рис. 11) відносяться:

Підйом сегмента ST;

Пізня дельта-хвиля (зазубрина на низхідній частині зубця R);

Зубці високої амплітуди;

Двогірий зубець Р нормальної тривалості та амплітуди;

Укорочення інтервалів PR та QT;

Швидке та різке наростання амплітуди зубця R у грудних відведеннях.

Мал. 11. ЕКГ при синдромі ранньої реполяризації шлуночків

7.2.6. Ішемічна хвороба серця

При ішемічній хворобі серця (ІХС) порушено кровопостачання міокарда. На ранніх стадіях змін на електрокардіограмі може бути, на пізніх стадіях вони дуже помітні.

При розвитку дистрофії міокарда змінюється зубець Т та з'являються ознаки дифузних змін міокарда.

До них відносяться:

Зменшення амплітуди зубця R;

Депресія сегмента S-Т;

Двофазний, помірно розширений та плоский зубець Т практично у всіх відведеннях.

ІХС зустрічається у пацієнтів з міокардитами різного генезу, а також дистрофічними змінами міокарда та атеросклеротичним кардіосклерозом.

7.2.7. Стенокардія

При розвитку нападу стенокардії на ЕКГ можна виявити усунення сегмента S-Т та зміни зубця Т у тих відведеннях, які розташовані над зоною з порушенням кровопостачання (рис. 12).

Мал. 12. ЕКГ при стенокардії (під час нападу)

Причини стенокардії – гіперхолестеринемія, дисліпідемія. Крім того, спровокувати розвиток нападу можуть артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, психоемоційні навантаження, переляк, ожиріння.

Залежно від того, в якому шарі серцевого м'яза виникає ішемія, розрізняють:

Субендокардіальну ішемію (над ішемізованою ділянкою зміщення S-Т нижче за ізолінію, зубець Т позитивний, великий амплітуди);

Субепікардіальну ішемію (підйом сегмента S-Т над ізолінією, Т негативний).

Виникнення стенокардії супроводжується появою типового болю за грудиною, як правило, спровокованим фізичним навантаженням. Цей біль має давить, триває кілька хвилин і проходить після вживання нітрогліцерину. Якщо біль триває більше 30 хв і не знімається прийомом нітропрепаратів, можна з ймовірністю припускати гострі осередкові зміни.

Невідкладна допомога при стенокардії полягає у усуненні болю та запобіганні повторних нападів.

Призначаються анальгетики (від анальгіну до промедолу), нітропрепарати (нітрогліцерин, сустак, нітронг, моночинкве та ін), а також валідол та димедрол, седуксен. За необхідності проводять інгаляцію кисню.

7.2.8. Інфаркт міокарда

Інфарктом міокарда називається розвиток некрозу серцевого м'яза внаслідок тривалого порушення кровообігу в ішемізованій ділянці міокарда.

Більш ніж 90 % випадків діагноз визначають за допомогою ЕКГ. До того ж кардіограма дозволяє визначити і стадію інфаркту, з'ясувати його локалізацію та різновид.

Безумовною ознакою інфаркту є поява на ЕКГ патологічного зубця Q, який характеризується надмірною шириною (більше 0,03 с) та більшою глибиною (третина від зубця R).

Можливі варіанти QS, QrS. Спостерігаються усунення S-Т (рис. 13) та інверсія зубця Т.

Мал. 13. ЕКГ при переднебоковому інфаркті міокарда (гостра стадія). Мають місце рубцеві зміни задньонижніх відділів лівого шлуночка.

Іноді зустрічається усунення S-Т без наявності патологічного зубця Q (дрібноосередковий інфаркт міокарда). Ознаки інфаркту:

Патологічний зубець Q у відведеннях, розташованих над областю інфаркту;

Зміщення дугою вгору (підйом) сегмента S-Т щодо ізолінії у відведеннях, розташованих над областю інфаркту;

Дискордантне усунення нижче ізолінії сегмента S-Т у відведеннях, протилежних області інфаркту;

Негативний зубець Т у відведеннях, що розташовані над областю інфаркту.

У міру того, як розвивається хвороба, змінюється ЕКГ. Цей взаємозв'язок пояснюються стадійністю змін при інфаркті.

Є чотири стадії розвитку інфаркту міокарда:

Найгостріша;

Підгостра;

Стадія рубцювання.

Найгостріша стадія (рис. 14) триває кілька годин. У цей час на ЕКГ у відповідних відведеннях різко піднімається сегмент S-Т, зливаючись із зубцем Т.

Мал. 14. Послідовність змін ЕКГ при інфаркті міокарда: 1 – Q-інфаркт; 2 – не Q-інфаркт; А – найгостріша стадія; Б – гостра стадія; В – підгостра стадія; Г – рубцева стадія (постинфарктний кардіосклероз)

У гострій стадії відбувається формування зони некрозу і з'являється патологічний зубець Q. Амплітуда R знижується, сегмент S-Т залишається піднятим, зубець Т стає негативним. Тривалість гострої стадії становить близько 1–2 тижнів.

Підгостра стадія інфаркту продовжується протягом 1-3 місяців і характеризується рубцевою організацією вогнища некрозу. На ЕКГ тим часом відбувається поступове повернення сегмента S-Т на ізолінію, зубець Q зменшується, а амплітуда R, навпаки, зростає.

Зубець Т залишається негативним.

Рубцева стадія може розтягнутися кілька років. У цей час відбувається організація рубцевої тканини. На ЕКГ зубець Q зменшується або зникає зовсім, S-Т розташовується на ізолінії, негативний Т поступово стає ізоелектричним, а потім позитивним.

Таку стадійність часто називають закономірною динамікою ЕКГ при інфаркті міокарда.

Інфаркт може локалізуватися у будь-якому відділі серця, але найчастіше виникає у лівому шлуночку.

Залежно від локалізації розрізняють інфаркт передньої бічної та задньої стінок лівого шлуночка. Локалізацію та поширеність змін виявляють за допомогою аналізу змін ЕКГ у відповідних відведеннях (табл. 6).

Таблиця 6. Локалізація інфаркту міокарда

Великі труднощі виникають при діагностиці повторного інфаркту, коли зміни накладаються на вже змінену ЕКГ. Допомагає динамічний контроль зі зняттям кардіограм через короткі проміжки часу.

Типовий інфаркт характеризується пекучим сильним загрудинним болем, який не проходить після прийому нітрогліцерину.

Зустрічаються і атипові форми інфаркту:

Абдомінальна (болі в серці та животі);

Астматичний (кардіальний біль та серцева астма або набряк легень);

Аритмічний (кардіальний біль та порушення ритму);

Колаптоїдна (кардіальний біль та різке падіння артеріального тиску з рясним потовиділенням);

Безболісна.

Лікування інфаркту – вкрай складне завдання. Вона, зазвичай, тим складніше, що більше поширеність поразки. Разом з тим, за влучним зауваженням одного з російських земських лікарів, іноді лікування вкрай важкого інфаркту проходить несподівано гладко, а часом неускладнений, простенький мікроінфаркт змушує лікаря розписатися в безсиллі.

Невідкладна допомога полягає в усуненні болю (для цього застосовують наркотичні та інші анальгетики), а також усунення страхів та психоемоційного збудження за допомогою седативних засобів, зменшення зони інфаркту (використовують гепарин), послідовної ліквідації інших симптомів залежно від ступеня їх небезпеки.

Після завершення стаціонарного лікування хворі, які перенесли інфаркт, вирушають до санаторію на реабілітацію.

Заключний етап – тривалий нагляд у поліклініці за місцем проживання.

7.2.9. Синдроми при електролітних порушеннях

Певні зміни ЕКГ дозволяють будувати висновки про динаміку вмісту електролітів в міокарді.

Заради справедливості слід сказати, що далеко не завжди є чітка кореляція між рівнем електролітів у крові та вмістом електролітів у міокарді.

Тим не менш електролітні порушення, що виявляються за допомогою ЕКГ, служать істотною підмогою лікарю в процесі діагностичного пошуку, а також при виборі правильного лікування.

Найбільш добре вивчені зміни ЕКГ у разі порушення обміну калію, і навіть кальцію (рис. 15).

Мал. 15. ЕКГ-діагностика електролітних порушень (А. С. Воробйов, 2003): 1 – норма; 2 – гіпокаліємія; 3 – гіперкаліємія; 4 – гіпокальціємія; 5 – гіперкальціємія

7.2.9.1. Гіперкаліємія

Ознаки гіперкаліємії:

Високий загострений зубець Т;

Укорочення інтервалу Q-Т;

Зниження амплітуди Р.

При вираженій гіперкаліємії спостерігаються порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Гіперкаліємія зустрічається при діабеті (ацидозі), хронічній нирковій недостатності, тяжких травмах із розмозженням м'язової тканини, недостатності кори надниркових залоз, інших захворюваннях.

7.2.9.2. Гіпокаліємія

Ознаки гіпокаліємії:

Зниження сегмента S-Т донизу;

Негативні або двофазні Т;

Поява U.

При вираженій гіпокаліємії з'являються передсердні та шлуночкові екстрасистоли, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Гіпокаліємія буває при втраті солей калію у хворих з вираженим блюванням, проносами, після тривалого прийому сечогінних, стероїдних гормонів, при ряді ендокринних захворювань.

Лікування полягає у поповненні дефіциту калію в організмі.

7.2.9.3. Гіперкальціємія

Ознаки гіперкальціємії:

Укорочення інтервалу Q-Т;

Укорочення сегмента S-Т;

Розширення шлуночкового комплексу;

Порушення ритму при значному підвищенні кальцію.

Гіперкальціємія спостерігається при гіперпаратиреозі, руйнуванні кісток пухлинами, гіпервітаміноз D і надмірному введенні солей калію.

7.2.9.4. Гіпокальціємія

Ознаки гіпокальціємії:

Збільшення тривалості інтервалу Q-Т;

Подовження сегмента S-Т;

Зниження амплітуди Т.

Гіпокальціємія зустрічається при зниженні функції паращитовидних залоз, у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, при тяжких панкреатитах та гіповітамінозі D.

7.2.9.5. Глікозидна інтоксикація

Серцеві глікозиди давно та успішно застосовуються при лікуванні серцевої недостатності. Ці кошти незамінні. Їх прийом сприяє зниженню ЧСС (частоти серцевих скорочень), більш енергійному вигнанню крові під час систоли. В результаті покращуються показники гемодинаміки та зменшуються прояви недостатності кровообігу.

При передозуванні глікозидів з'являються характерні ЕКГ-ознаки (рис. 16), які в залежності від виразності інтоксикації вимагають коригування дози або відміни препарату. Хворі при глікозидній інтоксикації можуть відчувати нудоту, блювання, перебої у роботі серця.

Мал. 16. ЕКГ при передозуванні серцевих глікозидів

Ознаки глікозидної інтоксикації:

Зниження ЧСС;

Укорочення електричної систоли;

Зниження сегмента S-Т донизу;

Негативний зубець Т;

Шлуночкові екстрасистоли.

Виражена інтоксикація глікозидами вимагає відміни препарату та призначення препаратів калію, лідокаїну та бета-блокаторів.

www.dom-spravka.info