Патологічний гемоліз. Диференційна діагностика гемолітичних анемій. Клініко-лабораторні показники при руйнуванні еритроцитів

Ознаки внутрішньоклітинного гемолізу.

Набуті гемолітичні анемії

Спадкові гемолітичні анемії

· ГА, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів – мікросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз.

· ГА, пов'язані з порушенням активності ферментів в еритроцитах - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази та ін.

· ГА, пов'язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну - таласемія, серповидно-клітинна анемія, носій аномального гемоглобіну.

· ГА імунного генезу.

· ГА, обумовлені зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації – хвороба Маркіафави – Міккелі.

· ГА, зумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів – протези клапанів серця.

· ГА, зумовлені хімічними ушкодженнями еритроцитів – гемолітичні отрути, свинець.

ГА-патогенез

У найзагальнішому вигляді патогенез гемолітичних анемій може бути представлений в такий спосіб. Є два основні шляхи передчасної загибелі еритроцитів – внутрішньоклітинний або позасудинний та внутрішньосудинний. Позасудинний лізис відбувається у селезінці, де еритроцити можуть захоплюватися макрофагами. Посилення цього процесу відбувається за двох умов: 1) зміні поверхневих властивостей еритроцитів, наприклад, при фіксації імуноглобулінів, для яких на макрофагах є специфічні рецептори; 2) обмеження можливості деформування еритроцитів, що ускладнює їх проходження судинами селезінки. Посилення внутрішньосудинного гемолізу може відбуватися через механічну травму еритроцитів, фіксацію на їх поверхні комплементу або вплив екзогенних токсинів. Кожен із цих факторів або їх поєднання можуть відігравати певну роль у патогенезі різних форм гемолітичних анемій.

ГА – ознаки гемолізу

· Жовтяниця шкіри та склер;

· Спленомегалія;

· Нормохромна анемія, збільшення числа ретикулоцитів;

· У кістковому мозку збільшено вміст еритробластів та нормобластів; гіпербілірубінемія за рахунок вільного непрямого білірубіну;

· У сечі визначається уробілін;

· У калі підвищено вміст стеркобіліну;

· Знижена осмотична стійкість еритроцитів.

· сеча червоного, чорного або бурого кольору внаслідок виділення вільного гемоглобіну у незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину;

· У крові визначається вільний гемоглобін;

· Розвивається гемосидероз внутрішніх органів;

· Розвивається нормохромна анемія.

Спадковий мікросфероцитоз

Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського – Шоффара) – аутосомно-домінантно успадковане захворювання. Воно зумовлене дефектом білків мембрани еритроцитів. Порушується проникність мембрани, в еритроцит надходить надмірна кількість натрію, що веде до збільшення обсягу еритроцитів, порушення їхньої здатності деформуватися. У судинах селезінки внаслідок цього відбувається відщеплення частини поверхні еритроцитів, коротшає тривалість їхнього життя та посилюється руйнація макрофагами. Основні клінічні прояви захворювання – помірно виражена жовтяниця, збільшення селезінки, схильність до утворення каменів у жовчному міхурі та помірна нормохромна анемія. Печінка зазвичай не збільшується. Оскільки жовтяниця носить інтермітуючий характер, є болі в правому підребер'ї та збільшення селезінки, хворі часто тривало трактуються як страждають на хронічний гепатит або холецистит. Опорними ознаками встановлення правильного діагнозу є анемія, мікросфероцитоз, збільшення кількості ретикулоцитів, переважання при гипербилирубинемии вільного (непрямого) білірубіну. Верифікуючими методами є тест на осмотичну стійкість еритроцитів, яка у більшості хворих знижена, а також спонтанний лізис еритроцитів після дводобової інкубації. Основний метод лікування - спленектомія, яка у переважної кількості хворих призводить практично до лікування.

Спадкова ГА, обумовлена ​​дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ)

Дефіцит Г-6-ФДГ успадковується за рецесивним типом, хворіють переважно чоловіки. При низькій активності ферменту в еритроцитах порушуються процеси відновлення нікотинаміддинуклеотидфосфату (НАДФ) і перетворення окисленого глютатіону на відновлений, що оберігає еритроцит від дії гемолітичних агентів-окислювачів. Гемоліз за її впливу розвивається всередині судин на кшталт криза. Провокуючими гемолітичним кризом речовинами можуть бути протималярійні препарати, сульфаміди, анальгетики, нітрофурани, рослинні продукти (боби, стручкові). Гемоліз настає через 2-3 дні після прийому препарату. У хворого підвищується температура, з'являються різка слабкість, біль у животі, неодноразове блювання. Нерідко розвивається колапс. Виділяється сеча темного чи навіть чорного кольору як прояв внутрішньосудинного гемолізу та появи у сечі гемосидерину. Іноді через закупорку ниркових канальців продуктами гемолізу розвивається гостра ниркова недостатність. З'являється жовтяниця, визначаються гепато-і спленомегалія. При дослідженні крові – нормохромна виражена анемія, ретикулоцитоз, у мазку багато нормоцитів та тілець Гейнца (денатурований гемоглобін). Підвищується вміст вільного білірубіну у крові. Осмотична стійкість еритроцитів у нормі чи підвищена. Вирішальним методом діагностики є виявлення зниження еритроцитах Г-6-ФДГ. Лікування - переливання свіжоцитратної крові, внутрішньовенне введення рідин, прийом десфералу.

Автоімунна гемолітична анемія

Автоімунна гемолітична анемія є найчастішою формою набутих гемолітичних анемій. Розрізняють симптоматичні та ідіопатичні варіанти цієї анемії. Симптоматичні виникають на тлі захворювань, при яких є імунологічні дефекти, таких як хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз, мієломна хвороба, дифузні захворювання сполучної тканини, хронічні гепатити та цирози печінки. Якщо поява аутоантитіл не вдається пояснити певним захворюванням, ставиться діагноз ідіопатичного варіанту анемії. При аутоімунній гемолітичній анемії внаслідок дефекту імунологічної толерантності нормальні еритроцити розпізнаються імунокомпетентними клітинами як "чужі" і на них виробляються антитіла. Вони фіксуються на еритроцитах, захоплюються макрофагами та піддаються руйнуванню (гемолізу) у селезінці, печінці, кістковому мозку. За клінічним перебігом виділяють гострі та хронічні форми гемолітичної анемії. Гостра форма протікає за типом гемолітичного кризу - раптово з'являється різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця, швидко наростають гематологічні ознаки захворювання, що дозволяє поставити правильний діагноз, оскільки при тяжкому стані хворого частіше спочатку діагностується сепсис, пневмонія і т.д. Хронічна форма починається повільно, поступово, з'являється жовтяниця, помірні прояви циркуляторно-гіпоксичного синдрому. Привертає увагу збільшення селезінки, меншою мірою печінки. При дослідженні крові виявляється нормохромна анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцитоз еритроцитів, зазвичай, помірно виражений. Наявні всі ознаки підвищеного гемолізу - підвищення в крові вмісту вільного білірубіну, зниження осмотичної стійкості еритроцитів, збільшення виділення стеркобіліну з калом. Аутоімунний характер анемії доводиться за допомогою прямої проби Кумбса, яка буває позитивною у переважної кількості хворих на аутоімунну гемолітичну анемію. Лікування починають із призначення високих доз глюкокортикоїдів – 60-80 мг преднізолону на добу, після досягнення позитивного ефекту дози поступово знижують до підтримуючих, таке лікування проводиться протягом 2-3 місяців. Показано замісну терапію тричі відмитими еритроцитами, індивідуально підібраними по непрямій пробі Кумбса – 2 дози двічі на тиждень. У разі недостатньої ефективності глюкокортикоїдів показана спленектомія. Якщо ж і спленектомія не дає позитивних результатів, призначаються імунодепресанти: 6-меркаптопурин або азатіоприн по 100-150 мг на добу; хлорбутин по 10-15 мг/добу.

Хвороба Маркіафави-Мікелі

Це набута гемолітична анемія з постійною гемосидерінурією та пароксизмальною нічною гемоглобінурією. Гемоліз внутрішньосудинний. Захворювання розвивається внаслідок соматичної мутації еритроїдних клітин із розвитком патологічного клону еритроцитів із підвищеною чутливістю до гемолітичних агентів. Інтенсивність гемолізу посилюється під впливом комплементу, пропердину, тромбіну, ацидозу. Достатньо виражений циркуляторно-гіпоксичний синдром. Крім цього хворі скаржаться на біль у животі різної локалізації, зумовлений капілярними тромбозами мезентеріальних судин. Нерідко бувають ознаки тромбозів інших судин. Типовою ознакою хвороби є виділення сечі чорного кольору, особливо в нічний час після сну (нічна гемоглобінурія). Об'єктивно відзначається легка жовтяниця, помірні спленомегалія та гепатомегалія. Анемія здебільшого нормохромна. Часто буває лейкопенія та тромбоцитопенія. Лікування проводиться за допомогою переливань тричі відмитих еритроцитів. Для профілактики та лікування тромбозів призначається гепарин. Застосовуються також реополіглюкін. Для профілактики розвитку гемосидерозу нирок – десферал.

Гемоглобінопатія - визначення, патогенез

Гемоглобінопатії - це група патологічних станів, зумовлені порушеннями структури ланцюгів глобіну - заміною однієї або кількох амінокислот у ланцюзі глобіну, відсутність ділянки ланцюга або його подовженням. Клінічна картина гемоглобінопатій різна, залежить від локалізації заміщення. Гемоглобінопатії можуть проявлятися анемією, не викликати жодних змін крові або протікати з підвищенням вмісту гемоглобіну та еритроцитів.

Серповидно-клітинна анемія

Найбільш часта форма гемоглобінопатій, що зустрічається в осіб негроїдної раси, обумовлена ​​наявністю у хворого гемоглобіну S, який відрізняється від гемоглобіну А здорових людей заміною однієї амінокислоти в b-ланцюзі, а саме валіну замість глютамінової кислоти. Це призводить до зменшення розчинності гемоглобіну S порівняно з гемоглобіном А більш ніж у 100 разів та розвитку у зв'язку з цим феномену серповидності. Еритроцити серповидної форми стають більш ригідними та "застряють" у капілярах. Це призводить до розвитку тромбозів у різних органах. Клінічна картина серповидної анемії складається з нормохромної анемії та тромботичних ускладнень. Анемія зазвичай виражена помірно, в мазку виявляються серповидні еритроцити. Вміст ретикулоцитів підвищений, підвищений вміст вільного білірубіну. У кістковому мозку збільшено кількість еритрокаріоцитів. Множинні тромбози зумовлюють такі симптоми як болючість суглобів, припухлість стоп, гомілок. Бувають асептичні некрози головок стегнової та плечової кісток. Часто хворі скаржаться на біль у животі різної локалізації, розвиваються інфаркти легень, селезінки. Іноді розвиваються тяжкі гемолітичні кризи з появою чорної сечі, падінням гемоглобіну, підвищенням температури. Лікування хворих на серповидно-клітинну анемію є важким завданням. Необхідне підвищене введення рідин, що зменшує феномен серповидності та запобігає тромбозам. Необхідна боротьба з інфекційними ускладненнями, оксигенотерапія, у тяжких випадках переливання еритроцитарної маси.

Таласемії

Це група спадкових хвороб, при яких порушується синтез однієї або кількох субодиниць (ланцюгів) гемоглобіну. В результаті знижується синтез гемоглобіну при нормальному вмісті заліза, розвивається гіпохромна анемія, еритроцити при цьому мікроцитарні та гіпохромні. На противагу якісним дефектам гемоглобіну таласемії властиві кількісні зміни синтезу ланцюгів гемоглобіну. Залежно від зниження синтезу того чи іншого ланцюга виділяють a-і b-таласемії. Довести феномен зниження ланцюга та встановити його генез можна за допомогою проби in vitro, інкубуючи ретикулоцити з амінокислотами, одна з яких позначена радіоактивною міткою. Спектр порушень при таласемії дуже широкий - від ледь уловимих морфологічних змін до тяжких станів хворих. Лікування симптоматичне – переливання еритроцитарної маси. При частих гемолітичних кризах – спленектомія.

Апластична анемія (АА) - визначення, основні етіологічні фактори

Апластична анемія є групою патологічних станів, при яких виявляються панцитопенія, пригнічення кістковомозкового кровообігу та відсутні ознаки гемобластозів.

Гемолітична анемія із внутрішньосудинним гемолізом.

Це гострі захворювання, які найчастіше розвиваються під впливом несприятливих зовнішніх впливів, ліків, токсинів.

Гемоліз відбувається головним чином капілярах нирок – нирковий гемоліз. При руйнуванні еритроцитів шматочки їх строми забивають капіляри нирок та розвивається ниркова недостатність. При гемолізі еритроцитів звільняється вільний гемоглобін, він зв'язується з гаптоглобіном плазми, утворює комплекс, який не проходить через нирковий фільтр. Якщо гемоліз призводить до руйнування великої кількості еритроцитів, концентрація вільного гемоглобіну різко збільшується, він не пов'язується з гаптоглобіном, надлишок його проходить через нирковий фільтр. Нирковий епітелій адсорбує вільний гемоглобін і окислює до гемосидерину.

Епітелій канальців нирок, навантажений гемосидерином, злущується і у сечі, у осаді – зерна гемосидерина. Частина вільного гемоглобіну, не пов'язаного з гаптоглобіном, проходить через судини печінки, де гемоглобін розпадається на гем та глобін. Гем потрапляє в кров, приєднується до альбуміну і утворюється метгемальбумін, за рахунок якого кров при внутрішньосудинному гемолізі набуває коричневого лакового кольору.

Метгемальбумін легко визначається в плазмі та сироватці на спектрофотометрі. У нормі його немає, утворюється при внутрішньосудинному гемолізі. Якщо внутрішньосудинний гемоліз різко виражений – вільний гемоглобін з'являється у сечі, сеча майже чорного кольору.

Лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу: гемоглобінемія, гемоглобінурія (за рахунок вільного гемоглобіну) і гемосидеринурія-не є абсолютним доказом гострого внутрішньосудинного гемолізу, т.к. вони зустрічаються і при інших захворюваннях, наприклад, при гемохроматозі

(надлишок заліза в організмі, коли місце відкладення його - канальці нирок).

Таким чином, гострий внутрішньосудинний гемоліз – набуте захворювання. Потрібно диференціювати внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз. Тактика лікування їх різна. При внутрішньоклітинному гемолізі необхідна спленектомія, при внутрішньосудинному – не показана.

Це набуті захворювання, частіше за імунний генез. Місце гемолізу залежить від типу антитіл, що утворилися. Якщо утворюються гемолізини –гемоліз

внутрішньосудинний, якщо аглютиніни – гемоліз внутрішньоклітинний.

Гемолітичні анемії клінічно можуть протікати як хронічних захворювань, які періодично загострюються гемолізом чи кризами під впливом несприятливих чинників.

Гемолітичні кризи розвиваються періодично, поза кризами – хворі здорові. Для діагностики гемолітичних анемій використовують певний набір тестів (лабораторні ознаки гемлізу). В результаті виявляються:

1. Анемія, частіше нормо-хромна, нормо-цитарна.

2. Зміна морфології еритроцитів (мікросфероцити), сфероцити, мішенеподібні еритроцити).

При спадкових гемолітичних анеміях кількість еритроцитів

такої зміненої форми – 60 – 70%.

3. Високий ретикулоцитоз. Ретикулоцити відбивають регенераторну функцію кісткового мозку щодо еритропоезу. Особливо високий ретикулоцитоз після гемолітичних кризів (30-40-50-70%). При звичайному забарвленні мазка ретикулоцити мають поліхроматофіли.

4. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів за деяких

видах гемолітичної анемії, наприклад, спадковому

мікросфероцитоз Мінковського-Шоффара або спадковому

сфероцитоз.

5. В еритроцитах - включення у вигляді тілець Гейнца або включення

нестабільного гемоглобіну.

При гострому внутрішньосудинному гемолізі гемоглобінемія за рахунок вільного гемоглобіну, гемоглобінурія за рахунок пов'язаного гемоглобіну, гемосидеринурія, у крові метгемальбумін. При внутрішньоклітинному гемолізі – білірубінемія (за рахунок вільного). Якщо гемоліз легкий і печінка має хорошу здатність переведення вільного білірубіну в пов'язаний, то у хворого буде невисока білірубінемія і навіть може бути відсутнім.

При вираженому внутрішньоклітинному гемолізі вробили рубінурія, підвищений стеркобілін у калі, насичене забарвлення жовчі.

Збільшено кількість сидероцитів у кістковому мозку – сідеробластів. Найчастіше підвищення сироваткового заліза. За потреби (підозра на спадковий мікросфероцитоз) проводиться додаткова проба на аутогемоліз еритроцитів. При гемолітичній хворобі новонароджених – проба Кумбса на наявність антитіл до еритроцитів. Після гемолітичного кризу в периферичній крові з'являються нормобласти.

Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара) успадковується за домінантним типом. Порушується структура білка мембран еритроцитів, збільшується проникність для натрію та води, клітини набухають набувають форми сфероцитів, порушується здатність деформуватися, у кровотоку застій еритроцитів. Вони проходять через синуси селезінки і втрачають частину оболонки, але не гемолізуються і надходять знову в кровотік, зменшуються у розмірі, утворюється мікросфероцит, надходить у синуси селезінки. Декілька таких циклів, призводить до руйнування еритроцитів. Виявляється у підлітків та дорослих, у дітей – у тяжкій формі. Це гемолітична анемія із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Схильність до

ЖКБ, часто трофічні виразки на ногах. Тяжка форма – рідко. У дітей спостерігається баштовий череп, монголоїдні риси обличчя, широка плоска перенісся, часто-розумова відсталість, затримка росту, «Хворі жовтушніші, ніж хворі» (Шоффар).

Кров: помірна анемія, знижений гемоглобін, ретикулоцитоз, анізоцитоз за рахунок мікроцитозу, пойкілоцитоз за рахунок мікросфероцитозу.

Кількість мікросфероцитів – від 5 – 10 до переважної більшості.

Після кризу ретикулоцитів 40 і більше %. У крові – нормобласти, їх рахують на 100 клітин лейкоцитарної формули.

Осмотична резистентність знижена, робити лише на ФЕКу: на день

забору крові та через добу після добової інкубації у термостаті.

Додаткова проба – аутогемоліз еритроцитів. Після інкубації крові в термостаті при 37 0 через 48 годин у хворих гемолізується до 50% еритроцитів, у здорових 0,4 - 0,5% еритроцитів, лейкоцити в нормі, тромбоцити в нормі, ШОЕ підвищена, білірубінемія (за рахунок вільного . У кістковому мозку гіперплазія червоного паростка (60-70% клітин червоного ряду), лейко/еритро - 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2: 1; (Норма 3:1, 4:1).

Після важких кризів: «синій» кістковий мозок (переважають еритробласти та базофільний нормобласт). Еритроцити живуть 14 – 20 днів.

Гемоліз - це медичний термін, що означає процес, у дослівному перекладі з грецької, руйнування крові. Безперечно, руйнується не сама кров. Процес розпаду торкається одне із основних її формених елементів – еритроцити. Гемоліз еритроцитів виникає або через вплив бактеріальних токсинів і антитіл - гемолізинів, або по ряду інших факторів.

Розтягнення мембрани червоних кров'яних клітин, зміна проникності цих оболонок або їх руйнування призводить до виникнення «лакової» гемолізованої крові – сироватка крові стає прозорою, але не втрачає свого червоного забарвлення. Таке явище обумовлено вивільненням гемоглобіну з еритроцитів через дефектні мембрани в плазму крові або інше довкілля, завдяки чому здорові еритроцити (нормоцити) перетворюються на еритроцитарні тіні – безбарвні строми (білкові основи).

Механізм

Для забезпечення життєдіяльності будь-яким організмам важливо отримувати кисень. У людини функцію доставки 2 до всіх тканин здійснює гемоглобін Hb, що знаходиться в еритроцитах крові і утримується всередині цих клітин мембранною оболонкою.

Мембрана еритроцита - це складна тришарова молекулярна мозаїка, що складається з різних білків, в середньому шарі якого також є особливий різновид гемоглобіну.

Легку проникність для 2 і 2 еритроцитної оболонці забезпечує особлива пориста структура.

Вільний гемоглобін може забезпечувати свою газотранспортну функцію, лише перебуваючи усередині червоної кров'яної клітини. Виходячи її межі, «дихальний пігмент» як стає марним, а й несе загрозу здоров'ю, викликаючи різні захворювання, синдроми чи стану, до смертельного результату.

Залежно від того, наскільки великі структурні зміни, що відбулися, розрізняють наступні стадії синдрому гемолізу:

1. Прегемоліз – підвищення проникності мембрани.
2. Гемоліз – виділення гемоглобіну.
3. Гемоглобіноліз – руйнація гемоглобіну.
4. Строматоліз – розпад еритроцитарних тіней.

І хоча механізм гемолітичної дії до кінця не вивчений, проте зрозуміло, що причини гемолізу криються в ступені деформації мембрани, яка безпосередньо залежить від стану зовнішнього середовища, навколишнього еритроциту та від його внутрішніх показників – внутрішньоклітинної в'язкості, еластичних властивостей оболонки та відношення площі поверхні. мембрани до обсягу клітки.

Класифікація

Слід розрізняти синдром гемолізу еритроцитів in vivo – що відбувся в умовах організму, і in vitro – поза організмом. Останній важливий як інструмент лабораторного дослідження для аналізів крові, а й спосіб подальшого вивчення біофізичних процесів. Це особливо важливо для розуміння суті змін, що відбуваються в організмі, оскільки in vivo просто неможливо детально простежити за деградацією еритроцитів.

In vivo

Руйнування еритроцитів, що відбулися в умовах організму, ділитися на такі види гемолізу:

• внутрішньосудинний – хімічний, біологічний;
• внутрішньоклітинний – фізіологічний, імунний;
• медикаментозний.

Внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний синдром гемолізу зазвичай є наслідком різноманітних анемій та патологічних захворювань.

In vitro

Гемоліз еритроцитів, що відбувається поза організмом, складається з наступних підвидів – осмотичний, термічний та механічний.

Вивчення гемолізу in vitro необхідне для його запобігання, а також для збільшення тривалості життя еритроцитів в умовах зберігання донорської крові, ще більш точного визначення групи крові та резус-фактора, а також для інших тестів, які проводяться з кров'ю.

Індекс гемолізу

Hemolysis index (HI) або індекс гемолізу (ІГ) – це специфічний тест, який спирається насамперед на кількісний вміст гемоглобіну в загальному аналізі крові та візуальному вивченні крові у пробірці. Результат стає видимим для неозброєного ока вже за концентрації вільного гемоглобіну – 0,02 г/дл.

Окремо варто згадати про те, що видимий гемоліз є приводом до вибракування результатів будь-якої диференціальної коагулограми.

Після виявлення синдрому гемолізу обов'язково призначається повторні дослідження, щоб виключити можливі похибки у преаналітиці аналізу – порушенні правил взяття, зберігання чи доставки забраної проби крові.

Варто звернути увагу на дотримання норми кількісного вмісту еритроцитів: чоловіки – 4,3-5,7×106/мкл, жінки – 3,9-5,3×106/мкл.

Окремий акцент при гемолізі приділяють гематокриту - відношенню сумарного обсягу всіх еритроцитів до плазми. У нормі ці показники повинні бути в межах: у чоловіків - 0,4-0,52; у жінок – 0,37-0,49. Гематокрит може і підвищуватися - при збільшенні обсягу еритроцитів на початковій стадії розпаду, і знижуватися відповідно при зморщуванні або руйнуванні червоних кров'яних тілець.

Тому не залишається поза увагою й індекс сферичності еритроциту – співвідношення між його товщиною та діаметром. У нормі показники цього індексу мають бути близько 0,27-0,28.

Також при гемолізі може бути перевищено норму кількості ретикулоцитів (молодих форм еритроцитів) – можливе збільшення до 300% від норми. У поданій таблиці вказані значення нормі.

При деяких патологіях та анеміях реакція гемолізу може дати негативні результати в Цукровій пробі та пробі Хема (кислотний гемоліз).

У дослідженні осмотичної резистентності крові фіксуються такі значення:

• початок гемолізу - концентрація NaCl-розчину від 048 до 039%;
• частковий - від 0,38 до 0,34%;
• порожнистий - від 0,33 до 0,32%.

Гемоліз при здачі аналізів

При лабораторних дослідженнях кров піддається різним впливам, які призводять до повного або неповного синдрому гемолізу еритроцитів, з більшими або меншими змінами та ушкодженнями мембран.

Температурний in vitro

Нагрівання, повторне заморожування та розморожування суспензії еритроцитів або крові викликає температурний (термічний) гемоліз мембран. Нагрівання крові до t 49 °C викликає видиме набухання кров'яних клітин, а при t> 62(63) °C починається руйнування оболонок, але при цьому деякі фрагменти червоних кров'яних клітин частково зберігають здатність утримувати гемоглобін.

Механічний in vitro

Первинне та повторне заморожування, різке струшування або відцентрові навантаження викликають механічний гемоліз. Під час заморожування пошкодження, які одержують мембрани, обумовлені утворенням кристалів льоду.

Також механічні ушкодження мембрани еритроцити можуть отримувати тоді, коли під час здачі аналізу неправильно виконали забір зразка крові, а також у несправних апаратах штучного кровообігу, та при неправильній організації транспортування консервованої крові.

До цієї підгрупи відносять і внутрішньосудинний механічний гемоліз in vivo, що відбувається через несправну роботу штучних серцевих клапанів.

Осмотичний in vitro

Збільшення обсягу еритроциту, рахунок проникнення у нього води, призводить до розтягування мембрани і розширення її пор. Критичний обсяг еритроциту в людини становить 146% від початкового обсягу.

Перед тим, як через мембрану починає виходити гемоглобін, вона знижує свій опір до проникнення іонів калію. Цей механізм називається осмотичним гемолізом та обумовлений змішуванням крові з гіпотонічними розчинами хлориду натрію, сечовини, глюкози, гліцерину.

Осмотичний гемоліз проходить у 2 етапи:

1. Вивільнення вільного гемоглобіну.
2. Розщеплення гемоглобіну, який пов'язаний із фосфотидами середнього шару мембрани.

Дуже незначна частина гемоглобіну назавжди залишається у стромах (тінях еритроцитів) і розчиняється лише разом із ними – строматоліз.

Осмотичний гемоліз еритроцитів застосовується для діагностики різних захворювань та патологій у вигляді проби на резистентність еритроцитів у гіпотонічних розчинах NaCl.

Продовжуються дослідження в галузі вивчення розпаду еритроцитів під впливом радіації, ультразвуку, постійного струму та різних хімічних агентів.

Внутрішньосудинний гемоліз

Руйнування мембран еритроцитів усередині судин людського організму найчастіше спостерігається при гемолітичній анемії, пароксизмальній холодовій аглютиновій хворобі, отруєнні гемолітичною отрутою, аутоімунною анемією з тепловим гемолізом.

Для синдрому внутрішньосудинного гемолізу характерні такі симптоми, ознаки та лабораторні показники:

• біль різної локалізації – у черевній порожнині, нирках, серці;
• підвищена температура тіла;
• озноб або гарячкові стани;
• тахікардія;
• збільшення селезінки нехарактерне, але можливе незначне збільшення печінки та ураження щитовидної залози, що призводять до виникнення цукрового діабету 2 типу;
• можливий розвиток інфаркту;
• жовтяничність або потемніння шкіри та склер виражена дуже слабо;
• червона, бура чи чорна сеча;
• в аналізі сечі спочатку визначається вільний Hb, а через кілька діб з'являється гемосидерин;
• в аналізі крові - різко підвищений рівень білірубіну та вільного Hb, на тлі значного зниження гаптоглобіну;

Хімічний in vivo

До причин, що викликають хімічний різновид, відносять:

1. Попадання в кров різних хімічних речовин, токсинів та отрут (у тому числі і під час хімічних опіків), інтоксикації організму свинцем, бензолом, пестицидами або хронічним отруєнням оксидами азоту, нітробензолом, нітритом натрію.
2. Укуси плазунів та комах, деяких видів отруйних земноводних або риб, ураження гемолітичною отрутою глистів.

Поразка організму гемолітичними отрутами і великими тканинні ушкодження можуть викликати як гемоліз еритроцитів, а й призвести до розвитку анемій, до розвитку ДВС-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинне згортання), який важко піддається лікуванню.

Хімічний гемоліз може бути спричинений потраплянням у плазму крові хлороформу, ефіру, алкоголю, наркотичних речовин.

Біологічний in vivo

До біологічного виду відносять внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів, який виникає під час помилкового переливання несумісної крові, групи або резус-фактора. При недоброякісному переливанні виникає гострий гемоліз, який супроводжується такими симптомами:

• короткочасне збудження та ейфорія;
• оперізуючі болі в грудях та/або на рівні попереку;
• тахікардія на тлі артеріальної гіпотонії

Сюди ж відносять і гемолітичну хворобу плода та новонароджених – гемоліз виникає через несумісність крові матері та плода за еритроцитарними антигенами. У більшості випадків він виникає, коли у Rh-негативної жінки плід має Rh-позитивну кров. Рідше виникає АВО-конфлікт: у жінки 0(I) група крові, а у плода – А(II) (65% випадків) або В(III) (35%). Гострий гемоліз, у разі, може призвести до викидня.

Руйнування еритроцитів, які у органах організму (селезінці, печінці, кістковому мозку) на клітинному рівні, називається внутрішньоклітинним і теж буває різних видів.

Фізіологічний

Кожен еритроцит згодом, через 100-130 днів після виникнення, руйнується та «вмирає». Зрілі еритроцити поступово деградують. Вони втрачають еластичність мембрани та відбуваються інші незворотні процеси – змінюється діаметр і форма клітин, на оболонках можуть утворюватися нарости та бляшки. Природне відмирання клітин враховується у загальному та біохімічному аналізах крові – сліди видозмінених еритроцитів є приводом для занепокоєння.

Імунний

При аутоімунних та спадкових гемолітичних анеміях (таласемія, спадковий мікросфероцитоз, хвороба Маркіафави-Мікелі, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, інші), розвивається внутрішньоклітинний гемоліз, який викликаний спадковими дефектами мембрани еритроцитів, порушенням синтезу. Імунний гемоліз протікає на наступних стадіях: сенсибілізація; що підтверджує дію компліменту; зміни у структурі мембрани.

Наявність проблеми руйнування еритроцитів підтверджується наступними клінічними симптомами та лабораторними ознаками:

• виражене пожовтіння склер та шкіри;
• різке збільшення обсягів печінки та селезінки;
• в аналізі сечі – підвищений уробілін;
• в аналізі калу – присутній стеркобілін;
• у пунктуаті кісткового мозку – підвищені рівні еритробластів та нормобластів.

В аналізі крові:

• осмотична резистентність еритроцитів знижена;
• непрямий білірубін підвищений;
• рівні гемоглобіну та еритроцитів знижені;
• вміст ретикулоцитів підвищено до 2% та більше;
• колірний показник – 0,8-1,1.

Для підтвердження внутрішньоклітинного походження гемолізу додатково проводять пряму і непряму проби Кумбаса.

Медикаментозний гемоліз

Ще один різновид гемолізу еритроцитів - медикаментозна, викликана прийомом лікувальних препаратів, які можуть призвести до руйнування мембран еритроцитів. Їх можна розділити на такі підгрупи:

• засоби проти туберкульозу;
• діуретики та протималярійні препарати;
• сульфаніламіди, нітрофурани, анальгетики, діуретики;
• гіпоглікемічні засоби.

Тому вкрай важливо, перед здачею лабораторних аналізів, попередити про прийом таких препаратів свого фахівця.

І на закінчення нагадаємо, при лікуванні та проведенні терапевтичних процедур слід орієнтуватися тільки на особливості патології або причини, які викликали синдром гемолізу еритроцитів.

У разі гемолітичного кризу – масового руйнування червоних кров'яних клітин, коли є всі ознаки гемолізу, різко погіршився загальний стан організму та стрімко прогресують симптоми анемії, слід негайно викликати швидку допомогу для екстреної госпіталізації та невідкладного лікування.

Гемолітичні анемії включені в одну групу за єдиною загальною для всіх представників ознакою – укорочення життя червоних клітин крові- . Еритроцити, руйнуючись передчасно, втрачають те, що теж розпадається, що призводить до («лакова» кров) – головного патологічного процесу, що лежить в основі розвитку гемолітичних анемій.В іншому багато захворювань цієї групи один на одного не дуже і схожі, вони мають різне походження, для кожної з них характерні свої особливості розвитку, перебігу, клінічних проявів.

гемоліз еритроциту

Гемолітична - від слова "гемоліз"

При гемолітичній анемії еритроцити живуть 30 - 50 днів, а в деяких особливо важких випадках встигають прожити взагалі не більше двох тижнів, у той час як нормальна тривалість життя червоних кров'яних тілець повинна становити 80 - 120 днів.

Очевидно, що дострокова масова загибель клітин – патологічний процес, який називається гемолізом і здійснюється:

• внутрішньоклітинно (позасудинний, екстраваскулярний гемоліз) – у селезінці, печінці, червоному кістковому мозку (подібно до фізіологічного);
• На місці передчасної смерті (позаклітинно) – у кровоносних судинах (інтраваскулярний гемоліз).

Таке скорочене перебування в кровоносному руслі, обумовлене масовою достроковою загибеллю еритроцитів, не може протікати безсимтомно і для організму безболісно, ​​проте внутрішньоклітинний гемоліз і позаклітинний варіант мають характерні симптоми, які можна помітити і візуально, і визначити за допомогою лабораторних тестів.

Внутрішньоклітинний гемоліз при анемії

Незапланований організмом гемоліз, що здійснюється під впливом мононуклеарних фагоцитів (макрофагів) внутрішньоклітинно, відбувається переважно у селезінці – симптоми його може помітити сам хворий, розглядаючи колір шкіри, сечі та калу, та підтвердять аналізи клінічної лабораторної діагностики:

1. Шкіра і слизові набувають жовтуватого або жовтого (різна ступінь вираженості) забарвлення, в аналізі крові - підвищення білірубіну за рахунок вільної його фракції;
2. Переведення зайвого вільного білірубіну у прямий потребує активної участі гепатоцитів (клітин печінки), які намагаються знешкодити токсичний білірубін. Це призводить до інтенсивного фарбування жовчі за рахунок збільшення в ній концентрації жовчних пігментів, що сприяє утворенню каменів у міхурі та протоках;
3. Насичена жовчними пігментами жовч, надходячи в кишечник, викликає підвищення кількості стеркобіліну та уробіліногену, чим пояснюється інтенсивне фарбування калу;
4. Екстраваскулярний гемоліз помітний і в сечі, в якій підвищується уробілін, що надає їй темного кольору;
5. У (загальний аналіз крові) виявляється зменшення вмісту червоних кров'яних тілець, але оскільки кістковий мозок намагається компенсувати втрати, збільшується кількість молодих форм – .

Внутрішньосудинний гемоліз

Несанкціонований гемоліз, що відбувається в кровоносних судинах, теж має свої симптоми і лабораторні ознаки руйнування еритроцитів:

• Рівень вільно циркулюючого у крові гемоглобіну підвищується (оболонки клітин зруйнувалися, Hb звільнився і пішов «лакувати» кров);
• Вільний гемоглобін (у незмінному вигляді або перетворюючись на гемосидерин), залишаючи кровоносне русло і виходячи з організму із сечею, принагідно забарвлює її в різні кольори: червоний, бурий, чорний;
• Деяка кількість залізовмісного пігменту, утвореного при розпаді гемоглобіну, все ж таки залишається в організмі, відкладаючись у паренхіматозних органах і кістковому мозку ().

Донедавна гемолітичну анемію так і класифікували, виходячи з принципу внутрішньосудинного або тканинного руйнування червоних клітин крові. Зараз існує дещо інший підхід, де захворювання поділяється на дві групи.

Отримані у спадок або придбані випадково

Сучасна наука передбачає розподіл гемолітичної анемії залежно від місця руйнації еритроцитів. Більшою мірою приділяючи увагу етіології та патогенезу захворювання та, виходячи з цих принципів, хворобу ділять на 2 основні класи:

різноманіття гемолітичних та анемічних станів

1. Спадкові гемолітичні анемії- Класифікуються за принципом локалізації генетичного дефекту червоних кров'яних тілець, через який еритроцити стають неповноцінними, функціонально нестійкими і не здатними жити належний для них час. Серед спадкових ГА значаться: мембранопатії (мікросфероцитоз, овалоцитоз); дефекти ферментів (дефіцит Г-6-ФДС), гемоглобінопатії (серповидно-клітинна анемія, таласемія);
2. Набуті форми ГА,які класифікують за фактором, що руйнує еритроцити та викликає цю анемію (антитіла, гемолітичні отрути, механічне пошкодження).

Найпоширенішою формою серед набутих ГА є аутоімуна гемолітична анемія (АІГА). Вона буде розглянута докладніше, після спадкових анемій.

Слід зазначити, що левова частка серед усіх ГА потрапляє на набуті форми, але й серед них існує низка варіантів, які, у свою чергу, теж мають різновиди, зумовлені окремими причинами виникнення:

Зумовлене наявністю вродженого дефекту транспортної РНК або гена-регулятора, зміна швидкості продукції одного з видів (α, β, γ) ланцюгів глобіну, визначає розвиток гемоглобінопатії,званої . Найчастіше зустрічається порушення синтезу β-ланцюгів, що пояснює ширше поширення такої форми таласемії, як β-таласемія, яка проявляється зниженням рівня нормального гемоглобіну (HbA) і збільшенням значень аномального варіанту (HbF і HbA 2).

Червоні клітини крові, що несуть у собі неправильний гемоглобін, дуже «ніжні», нестійкі, схильні до руйнування та розпаду з гемолізом через підвищену проникність оболонки. Спроба пройти через вузький просвіт капілярних судин для них нерідко закінчується невдачею, а в результаті – поява симптомів таласемії, перебіг якої може йти за одним із двох варіантів:

1. Гомозиготна форма, відома як хвороба Куліабо велика таласемія, що зустрічається у дітей;
2. Гетерозиготна форма або мала таласемія - цей варіант частіше спостерігається у людей, що вийшли з дитячого віку, та й те, якщо випадково виявиться при дослідженні крові.

Зважаючи на те, що таласемія є генетично обумовленим станом, для якого характерно порушення синтезу нормального дорослогогемоглобіну, не варто особливо зупинятися на малій таласемії. За рахунок своєї гетерозиготності, а таласемія успадковується за рецесивним типом, вона може взагалі не виявлятися або випадково виявитися вже у дорослої людини при дослідженні ретикулоцитів та осмотичної стійкості еритроцитів (що не входить до обов'язкових показників ОАК). А ось гомозиготна форма протікає важко, виявляється у дітей першого року життя, прогнозом не обнадіює, зате багата на ускладнення.

Симптоми хвороби Кулі:

• Блідість шкірних покривів, жовтушність, яка може змінювати інтенсивність;
• Загальна слабкість, млявість, швидка стомлюваність;
• Спленомегалія (збільшення селезінки), за рахунок чого живіт дитини може досягати значних розмірів, можливо збільшення печінки;
• В ОАК низький рівень гемоглобіну при нормальному вмісті еритроцитів (гіпохромний тип анемії);
• Затримка психічного та фізичного розвитку не відноситься до обов'язкових ознак хвороби Кулі, але ці діти пізніше починають тримати голівку, повзати, ходити, погано їдять.

Нерідко за подібних симптомів лікарі починають припускати гепатит неясної етіології, не забуваючи, проте, про гемолітичну анемію даного типу. Розвіяти сумніви щодо ГА допомагає ретельно зібраний анамнез (наявність подібних симптомів у сім'ї) та лабораторні аналізи (у крові – збільшення вільного білірубіну, малих фракцій HbF та HbA 2 , ретикулоцитоз, в ОАМ – уробілін).

Лікування гемолітичної анемії, обумовленої гемоглобіновою аномалією:

1. Гемотрансфузії (еритроцитарна маса) у разі різкого падіння Hb;
2. Курси десфералотерапії (з метою запобігання гемосидерозу);
3. Фолієва кислота;
4. Видалення селезінки при значному її збільшенні;
5. Пересаджування кісткового мозку.

Увага! Феротерапія при таласемії протипоказана!

Маленькі сферичні кров'яні тільця

Мікросфероцитарна мембранопатія (спадковий мікросфероцитоз або хвороба Мінковського-Шоффара) - аутосомно-домінантна патологія (хоча зустрічаються і спонтанні мутації), для якої характерна вроджена аномалія оболонок та сферична форма червоних кров'яних тілець.Еритроцити в нормі є двояковогнутими дисками, що дозволяє їм вільно проходити найвужчі ділянки кровоносного русла. Сфероцити такої можливості не мають, але при цьому, як і належить еритроцитам, вони намагаються «протиснутися» у вузьку щілину, через що позбавляються частини мембрани (цілісність порушується – відбувається гемоліз). Крім цього, оболонка пропускає всередину клітини іони натрію в більшій кількості, що потребує, що призводить до додаткових енерговитрат, які теж скорочують життя клітин.

Захворювання може проявити себе у будь-якому віці,проте важче протікають у новонароджених і менш виражено у дітей старшого віку (що раніше виявляється, тим важчий перебіг).

Гемолітичний синдром відносять до головних симптомів хвороби,який виникає на порожньому місці чи провокується несприятливими факторами (навантаження, травми, вплив холоду). Захворювання має хвилеподібну течію, де відзначається постійне чергування гемолітичного кризу з тимчасовим затишшям. Нерідко хворобу супроводжують інші вроджені аномалії (заяча губа, серцеві вади, баштовий череп, патологія внутрішніх органів).

Крім цього, у вродженої мікросфероцитарної мембранопатії є й інші симптоми:

• Жовтяниця, інтенсивність якої залежить від перебігу хвороби стану пацієнта у той чи інший період (при гемолітичному кризі вираженість жовтяниці дуже виразна);
• Слабкість (минуча або постійна);
• Гарячка (під час загострення);
• М'язові болі та больові відчуття у правому підребер'ї (печінка) та в місці розташування селезінки;
• Прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску, у частини хворих шуми в серці;
• Збільшення селезінки (з часом);
• Сеча має колір темного пива, кал також темніє.

Нерідко хвороба починає проявляти себе жовтяницею, через що пацієнти з підозрою на гепатит потрапляють до інфекційного відділення, де вже з перших кроків пошуку (лабораторні дослідження) початковий діагноз буде відзначений.

В ОАК – падіння вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, які переважно представлені маленькими клітинами сферичної форми.

Привертають увагу такі показники, як:

1. аутогемоліз (значно підвищений);
2. Ретикулоцити (підвищені);
3. Осмотична резистентність еритроцитів (помітно знижена);
4. Біохімічний аналіз крові – за рахунок незв'язаної фракції;
5. Стеркобілін (капрограма) та уробілін (ОАМ) теж перевищують нормальні значення.

Лікування гемолітичної анемії цієї форми не відрізняється різноманітністю терапевтичних заходів.У випадках яскраво вираженої анемії допустиме проведення гемотрансфузій, причому, тільки еритроцитарної маси. Препарати заліза, вітаміни групи В, гормони при хворобі Мінковського-Шоффара не застосовуються хоча б через їхню повну неефективність і марність. Єдиний спосіб боротьби з вродженою хворобою – видалення цвинтаря еритроцитів (селезінки). Спленектомія помітно покращує стан пацієнта, хоча маленькі неповноцінні еритроцити, як і раніше, продовжують циркулювати в кровоносному руслі.

Інші аномалії, отримані у спадок

Спадкові ГА не обмежуються лише наведеними вище прикладами, проте, враховуючи невисоку поширеність, але схожість симптоматики, лікування та ідентичність діагностичних критеріїв для всіх форм, диференціальну діагностику залишимо для фахівців. Собі дозволимо лише кілька слів на закінчення про спадкові ГА.

приклад великої кількості еритроцитів неправильної форми при серповидноклітинній анемії, що піддаються подальшому гемолізу

Серповидноклітинна анеміяМайже у всьому повторює таласемію, відрізняючись потужною смертю еритроцитів при кризі і, відповідно, таким же гемолізом. Серповидноклітинна хвороба у дітей провокується інфекціями та може давати досить тяжкі ускладнення (паралічі, інфаркт легені, кардіомегалія, цироз печінки). У дорослих захворювання дещо «заспокоюється», проте ймовірність ускладнень все одно залишається.

Спадковий овалоцитоз (еліптотоз)має подібну до мікросфероцитозу симптоматику, але відрізняється від нього будовою червоної клітини крові.

Спадковий дефект еритроцитів дефіцит активності Г-6-ФДГ(Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа) обумовлений порушенням продукції енергії.

Хвороба не вибирає віку, тому не виключається у новонароджених. ГБН з ядерною жовтяницею, яка розвивається на тлі нестачі Г-6-ФДС, відрізняється особливо тяжким перебігом з вираженою неврологічною симптоматикою. Діагностичні критерії не відрізняються від таких при мікросфероцітозі.

Захворювання має різні варіанти перебігу: від безсимптомного до важких гемолітичних кризів, які зазвичай спровоковані прийомом деяких лікарських засобів, вагітністю, інфекцією, алергенами. Нерозпізнаний у свій час гемолітичний криз із значним зниженням Hb загрожує дуже важкими ускладненнями (ДВС-синдром, гостра ниркова недостатність) і має досить серйозний прогноз.

Автоімунна гемолітична анемія (АІГА) – набуте «самоїдство»

Автоімунна гемолітична анемія (АІГА) розглядається як патологічний процес, в основі якого лежить вироблення антитіл на антигенну структуру власних червоних клітин кровіІмунна система чомусь приймає свій антиген за чужий і починає з ним боротьбу.

імунна атака антитіл на еритроцити при АІГА

Розрізняють два види АІГІ:

• Симптоматичнуаутоімунну гемолітичну анемію, яка розвивається на тлі іншої патології (гемобластози, гепатити з хронічним перебігом, новоутворення, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, лімфогранулематоз та ін.);
• Ідіопатичнийваріант АІГА, що провокується різними факторами (інфекція, прийом ліків, травма, вагітність, пологи), які не є прямою причиною хвороби, просто якийсь гаптен сів на поверхню еритроциту, чим викликав вироблення антитіл. Але який це був гаптен? Як правило, цей провокатор так і залишився непоміченим та нез'ясованим.

АІГА у чистому вигляді – це її ідіопатична форма, яка нерідко розвивається після пологів, абортів, харчових отруєнь, невпорядкованого прийому деяких ліків.

Патогенез АІГА до розвитку хвороби проходить два етапи :

• На першому етапіпід впливом несприятливих чинників (ліки, бактерії, віруси) чи результаті соматичної мутації одиничного імуноциту змінюється антигенна структура еритроцитів;
• На другому етапіпатогенезу – безпосередня взаємодія між виробленими антитілами та власними антигенами, що лежить в основі формування імунологічного процесу з розвитком гемолізу (вільний гемоглобін вже не обмежений клітинною мембраною) та анемії (зруйновані червоні кров'яні тільця – вже не еритроцити, рівно, як і вийшов на свободу ).

Імунну агресію, спрямовану себе самого, можуть викликати різні антитіла:

Симптоми АІГА різноманітні і залежать від багатьох обставин, до яких входять:

• Швидкість гемолізу (криз чи «спокій»);
• Тепло чи холод;
• Місце загибелі еритроцитів;
• Зміни внутрішніх органів;
• Фонова патологія.

До опорних ознак АІГІ відносять:

1. Гемолітичний криз із жовтяницею;
2. Анемію (зниження та рівня гемоглобіну, та кількості еритроцитів);
3. підвищення температури тіла;
4. Присутність гемоглобіну у сечі;
5. Збільшення селезінки.

Симптоми, які можуть бути присутніми при гемолітичній анемії, але не є для неї обов'язковими та визначальними:

• Слабкість, стомлюваність;
• Зниження апетиту;
• Збільшення печінки.

Лабораторна діагностика АІГА, крім біохімії (білірубін), загального аналізу крові (з підрахунком ретикулоцитів та визначенням осмотичної резистентності еритроцитів) та сечі, включає обов'язкове проведення імунологічних тестів (проба Кумбса), що дозволяють виявити тип антитіл.

Лікування аутоімунної гемолітичної анемії в період кризи здійснюється в стаціонарних умовах,де хворий отримує кортикостероїди, імунодепресанти, а при неефективності вжитих заходів порушується питання про проведення спленектомії.

(Еритроцитарна маса) проводиться тільки за життєвими показаннями і тільки після індивідуального підбору (проба Кумбса)!

Відео: лекція з гемолітичних анемій

Явище, пов'язане з руйнуванням еритроцитів та виділенням при цьому гемоглобіну в плазму – це гемоліз. Існує кілька класифікацій цього процесу, що залежать від причин, що його викликають, місця походження та ін.

Поняття гемолізу та класифікація

Не кожна людина знає, що це таке і чи є небезпека. Процес іде в організмі після того, як еритроцити відслужили свій термін – 4-5 місяців. Після цього клітини гинуть.

Небезпека становить руйнування еритроцитів у швидкому темпі, оскільки є ризик розвитку патологій.

• фізіологічний (біологічний, природний) процес – загибель еритроцитів, які відслужили свій цикл;
• патологічний, який залежить від фізіології в організмі.

У першому випадку на місце клітин, що відслужили свого часу, приходять нові, і процес поділяється на:

• внутрішньоклітинний, що відбувається в органах (печінці, кістковому мозку, селезінці);
• внутрішньосудинний гемоліз, коли білок плазми переносить гемоглобін до клітин печінки, перетворюючи на білірубін, а еритроцити руйнуються безпосередньо у кров'яному руслі.

Патологічне руйнування – загибель життєздатних еритроцитів під впливом. Процес класифікується за факторами впливу:

• хімічний – руйнування ліпідно-білкової оболонки через вплив агресивних продуктів, таких як хлороформ, спирт, ефір, оцтова кислота, алкоголь;
• механічний, що відбувається через руйнування мембранної оболонки, наприклад, якщо різко струсити пробірку з пробою, застосувати апарат штучного кровообігу (гемодіаліз) для переливання крові;
• термічний, коли занадто низька або висока температура спричиняє загибель оболонки еритроцитів (опіки, обмороження);
• біологічний можливий через проникнення отруйних продуктів у плазму (укус бджоли, змії, комах), або трансфузія крові, несумісної групи;
• осмотичний гемоліз, коли еритроцити гинуть при попаданні в середу, в якій осмотичний тиск менший, ніж у плазмі (внутрішньовенне введення фізрозчину, концентрація якого нижче 0,85-0,9%).

Вирізняють ще електричний гемоліз – загибель червоних кров'яних тілець через вплив електроструму.

Причини явища

Розпад еритроцитів у сироватці крові виникає з кількох причин. При гострому гемолізі відзначають прискорене перебіг реакції та значне погіршення стану людини.

Основні причини, що сприяють подібному:

• переливання крові, яка не підходить за компонентами пацієнта, що можливе через відсутність проб, внаслідок помилки лаборанта;
• гостра інфекційна поразка або токсична дія на організм, що призводить до важкої гемолітичної анемії і має аутоімунний характер;
• ізоімунна гемолітична анемія (проблема новонароджених), з якої малюк народжується, через резус-конфлікт з материнською кров'ю.

Поява патологічного гемолізу викликають:

Викликати поразку крові може серпоподібна анемія, безконтрольне лікування медикаментозними препаратами. Деякі анальгетики, сульфаніламіди, сечогінні засоби, ліки для терапії туберкульозу здатні спровокувати підвищену загибель еритроцитів.

Гемоліз можливий через допущені порушення при здачі аналізів, через що вони стають непридатними для подальшого дослідження. Подібне буває в результаті занадто швидкого забору крові, недотримання стерильності, неправильного зберігання та транспортування, через що відбувається руйнування оболонок.

Негативний вплив робить і непідготовленість пацієнта до аналізу, наприклад, вживання напередодні жирної їжі, оскільки розкладання жирів стимулює розвиток гемолізу.

Гемоліз у дітей

Він виявляється відразу при народженні, і причиною його стає несумісність антитіл мами та дитини. У дітей яскраво виражена набряклість у тяжкій формі, анемія, жовтяниця. Як і у дорослих, патологія поділяється на внутрішньосудинну та внутрішньоклітинну.

Несумісність крові плода та матері визначають під час вагітності та нерідко проводять внутрішньоутробне лікування. На світ найчастіше немовля з'являється методом кесаревого розтину. Гемолітичне захворювання зазвичай виникає у недоношених дітей.

Подальше лікування дитини, а іноді й матері проводиться на підставі клінічної картини. Воно включає переливання крові, гормонотерапію.

Одночасно з трансфузією крові проводиться глюкокортикостероїдне лікування, наприклад препаратом «Кортизон», що вводиться внутрішньом'язово.

Нерідко доводиться відмовлятися від годування малюка грудним молоком, що стосується немедикаментозних методів лікування.

Симптоми та прояви

Для здорової людини біологічний гемоліз еритроцитів проходить непомітно. Клінічні симптоми можливі при гострому чи патологічному прояві.

Ознаки гострого гемолізу:

• низький артеріальний тиск;
• блідість обличчя, що змінюється ціанозом.

Якщо пацієнт свідомий, можуть бути скарги на:

• сильний тиск у грудній клітці;
• жар по тілу;
• нудоту, що супроводжується блюванням;
• біль, виражену в поперековій частині, що є типовими ознаками гемолізу.

Чіткі симптоми, що вказують на те, що еритроцити розпадаються, у людей, які проходять гормонотерапію, курс опромінення, що знаходяться під наркозом, відсутні або їх прояв незначний.

При лабораторному аналізі взятих проб добре видно, що розпад еритроцитів, реакція крові показує, що наростає анемія, зменшуються тромбоцити, збільшується білірубін, порушується згортання.

Змінюється колір сечі, він стає темно-червоним, біохімічний аналіз показує присутність гемоглобіну, калію, білка.

Норми та виявлення патології

Для визначення гемолізу вимірюють рівень гемоглобіну, кількість ретикулоцитів, білірубіну в сироватці. Зрідка потрібен вимір життєвого циклу еритроцитів за допомогою радіоізотопних методів.

Для виявлення, чи в нормі розпад еритроцитів, необхідно визначити щільність їхньої оболонки методом осмотичної резистентності, що дозволяє виявити мінімальну або максимальну руйнацію.

Після забору крові проводять спеціальний тест – індекс гемолізу (HI), що дозволяє виявити вміст гемоглобіну у крові. У чоловіків оптимальний вміст еритроцитів становить 4,3-5,7*106/мкл, у жінок – 3,9-5,3*106/мкл. Кількість еритроцитів у дитини не старше 12 років – 3,6-4,9*1012/л, 12–15 років – 3,9-5,5*1012/л.

Також при лабораторних дослідженнях визначають норму гематокриту як відношення всього еритроцитів до загального обсягу плазми.

Оптимальне значення для чоловіків та жінок – 0,4-0,52 та 0,37-0,49 відповідно.

Норма гематокриту у дітей першого дня життя до місяця становить від 0,56 до 0,45, від року до 15 років – 0,35-0,39, старше 15 років – 0,47.

Немаловажне значення має визначення сферичності еритроцитів. Це співвідношення між діаметром та товщиною стінок. У нормі значення людини становить 0,26-0,28.

Еритроцити, що відслужили свій термін, мають кулясту форму. Якщо така конфігурація спостерігається у молодих клітин, то термін їхнього життя скорочується в 10 разів, і вони гинуть, не виконавши своєї функції.

Поява кулястих клітин крові дозволяє зробити висновки про зростання індексу сферичності, що свідчить про розвиток гемолітичної анемії.

Найбільш життєстійкими виявляються молоді клітини (ретикулоцити), які щойно вийшли з кісткового мозку. Завдяки потовщеній дископодібній формі вони мають низький індекс сферичності.

Якщо при аналізі виявлено підвищений розпад еритроцитів, то призначають повторну здачу крові, щоб унеможливити помилки при заборі та переконатися у достовірності результату.

Терапія, наслідки та профілактика

При гострому гемолізі потрібна екстрена медична допомога. Купірування проявів кризу можливе лише в стаціонарних умовах, у відділенні реанімації.

До основних методів лікування відносять:

1. Усунення причини.
2. Виведення вражаючих елементів – промивання шлунка та очищення клізмою кишечника.
3. За наявності ниркової чи печінкової недостатності, при наявних супутніх захворюваннях проводять симптоматичну терапію, гемодіаліз у разі зростання сечовини.
4. При ускладнених станах, що несуть загрозу життю, проводять інтенсивну терапію та роблять переливання крові. При значному ураженні еритроцитів вводять еритроцитарну масу, яка замінює трансфузію крові.
5. За наявності вродженої анемії стимулюють вироблення червоних кров'яних тілець.
6. Застосування гормональних засобів, що запобігають запаленню та піднімають тиск у судинах.

Нелегко дається лікування спадкової анемії гемолітичного характеру. Іноді доводиться видаляти селезінку, особливо при великій поразці органа.

Нерідко потрібна процедура очищення крові методом плазмаферезу з використанням (внутрішньовенно) препарату «Гепарин», що сприяє виведенню вільного гемоглобіну.

При ознаках аутоімунного гемолізу застосовують глюкокортикостероїдні засоби, наприклад, «Преднізолон». Гемолітичний криз у глибокій стадії усувається за допомогою «Реоглюмана».

Профілактичним заходом при нирковій недостатності є спільний прийом Діакарбу та бікарбонату натрію.

При гемолізі основний наслідок – гемолітична анемія, що нерідко супроводжується зміною кількості тромбоцитів, лейкоцитів, розвитком тромбів у судинах, виникненням жовчнокам'яної хвороби.

З метою профілактики необхідно дотримуватись нескладних правил:

• не слід збирати в лісі та вживати незнайомі ягоди та гриби;
• при укусах отруйних комах, павуків, змій до моменту надання кваліфікованої допомоги потрібно протягом 2-х хвилин припекти уражену ділянку, накласти джгут, щоб отрута не потрапила в кров, і по можливості видавити її.

Важливо не проводити самолікування, вибираючи довільні препарати. Потрібну терапію може призначити лише фахівець, зробивши це виходячи з обстежень та аналізів.

• Захворювання
• Частини тіла

Предметний покажчик на захворювання серцево-судинної системи, що часто зустрічаються, допоможе Вам зі швидким пошуком потрібного матеріалу.

Виберете частину тіла, що Вас цікавить, система покаже матеріали, пов'язані з нею.

© Prososud.ru Контакти:

Використання матеріалів сайту можливе лише за наявності активного посилання на першоджерело.

Що таке гемоліз еритроцитів, його види, причини та ознаки

Гемоліз - це медичний термін, що означає процес, у дослівному перекладі з грецької, руйнування крові. Безперечно, руйнується не сама кров. Процес розпаду торкається одне із основних її формених елементів – еритроцити. Гемоліз еритроцитів виникає або через вплив бактеріальних токсинів і антитіл - гемолізинів, або по ряду інших факторів.

Розтягнення мембрани червоних кров'яних клітин, зміна проникності цих оболонок або їх руйнування призводить до виникнення «лакової» гемолізованої крові – сироватка крові стає прозорою, але не втрачає свого червоного забарвлення. Таке явище обумовлено вивільненням гемоглобіну з еритроцитів через дефектні мембрани в плазму крові або інше довкілля, завдяки чому здорові еритроцити (нормоцити) перетворюються на еритроцитарні тіні – безбарвні строми (білкові основи).

Механізм

Для забезпечення життєдіяльності будь-яким організмам важливо отримувати кисень. У людини функцію доставки 2 до всіх тканин здійснює гемоглобін Hb, що знаходиться в еритроцитах крові і утримується всередині цих клітин мембранною оболонкою.

Мембрана еритроцита - це складна тришарова молекулярна мозаїка, що складається з різних білків, в середньому шарі якого також є особливий різновид гемоглобіну.

Легку проникність для 2 і 2 еритроцитної оболонці забезпечує особлива пориста структура.

Вільний гемоглобін може забезпечувати свою газотранспортну функцію, лише перебуваючи усередині червоної кров'яної клітини. Виходячи її межі, «дихальний пігмент» як стає марним, а й несе загрозу здоров'ю, викликаючи різні захворювання, синдроми чи стану, до смертельного результату.

Залежно від того, наскільки великі структурні зміни, що відбулися, розрізняють наступні стадії синдрому гемолізу:

1. Прегемоліз – підвищення проникності мембрани.
2. Гемоліз – виділення гемоглобіну.
3. Гемоглобіноліз – руйнація гемоглобіну.
4. Строматоліз – розпад еритроцитарних тіней.

І хоча механізм гемолітичної дії до кінця не вивчений, проте зрозуміло, що причини гемолізу криються в ступені деформації мембрани, яка безпосередньо залежить від стану зовнішнього середовища, навколишнього еритроциту та від його внутрішніх показників – внутрішньоклітинної в'язкості, еластичних властивостей оболонки та відношення площі поверхні. мембрани до обсягу клітки.

Класифікація

Слід розрізняти синдром гемолізу еритроцитів in vivo – що відбувся в умовах організму, і in vitro – поза організмом. Останній важливий як інструмент лабораторного дослідження для аналізів крові, а й спосіб подальшого вивчення біофізичних процесів. Це особливо важливо для розуміння суті змін, що відбуваються в організмі, оскільки in vivo просто неможливо детально простежити за деградацією еритроцитів.

In vivo

Руйнування еритроцитів, що відбулися в умовах організму, ділитися на такі види гемолізу:

• внутрішньосудинний – хімічний, біологічний;
• внутрішньоклітинний – фізіологічний, імунний;
• медикаментозний.

Внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний синдром гемолізу зазвичай є наслідком різноманітних анемій та патологічних захворювань.

In vitro

Гемоліз еритроцитів, що відбувається поза організмом, складається з наступних підвидів – осмотичний, термічний та механічний.

Вивчення гемолізу in vitro необхідне для його запобігання, а також для збільшення тривалості життя еритроцитів в умовах зберігання донорської крові, ще більш точного визначення групи крові та резус-фактора, а також для інших тестів, які проводяться з кров'ю.

Індекс гемолізу

Hemolysis index (HI) або індекс гемолізу (ІГ) – це специфічний тест, який спирається насамперед на кількісний вміст гемоглобіну в загальному аналізі крові та візуальному вивченні крові у пробірці. Результат стає видимим для неозброєного ока вже за концентрації вільного гемоглобіну – 0,02 г/дл.

Окремо варто згадати про те, що видимий гемоліз є приводом до вибракування результатів будь-якої диференціальної коагулограми.

Після виявлення синдрому гемолізу обов'язково призначається повторні дослідження, щоб виключити можливі похибки у преаналітиці аналізу – порушенні правил взяття, зберігання чи доставки забраної проби крові.

Гемоглобін чоловіка г/дл

Гемоглобін жінки г/дл

Можуть змінитись показники (більш ніж на 10%) у біохімічних та імунологічних тестах – вказані №, згідно з міжнародною класифікацією

ІГ 1+№: 9, 13, 14, 24, 27, 64, 102, 195.

ІГ 2+ №: 11, 21, 29, 51, 53, 55, 58, 65, 67, 80–85. 100,101,117,122, 123, 148, 149, 161, 208, 298.

Варто звернути увагу на дотримання норми кількісного вмісту еритроцитів: чоловіки – 4,3-5,7×106/мкл, жінки – 3,9-5,3×106/мкл.

Окремий акцент при гемолізі приділяють гематокриту - відношенню сумарного обсягу всіх еритроцитів до плазми. У нормі ці показники повинні бути в межах: у чоловіків - 0,4-0,52; у жінок – 0,37-0,49. Гематокрит може і підвищуватися - при збільшенні обсягу еритроцитів на початковій стадії розпаду, і знижуватися відповідно при зморщуванні або руйнуванні червоних кров'яних тілець.

Тому не залишається поза увагою й індекс сферичності еритроциту – співвідношення між його товщиною та діаметром. У нормі показники цього індексу мають бути близько 0,27-0,28.

Також при гемолізі може бути перевищено норму кількості ретикулоцитів (молодих форм еритроцитів) – можливе збільшення до 300% від норми. У поданій таблиці вказані значення нормі.

Абсолютна кількість RET

Незрілі ретикулоцити IRF

При деяких патологіях та анеміях реакція гемолізу може дати негативні результати в Цукровій пробі та пробі Хема (кислотний гемоліз).

У дослідженні осмотичної резистентності крові фіксуються такі значення:

• початок гемолізу - концентрація NaCl-розчину від 048 до 039%;
• частковий - від 0,38 до 0,34%;
• порожнистий - від 0,33 до 0,32%.

Гемоліз при здачі аналізів

При лабораторних дослідженнях кров піддається різним впливам, які призводять до повного або неповного синдрому гемолізу еритроцитів, з більшими або меншими змінами та ушкодженнями мембран.

Температурний in vitro

Нагрівання, повторне заморожування та розморожування суспензії еритроцитів або крові викликає температурний (термічний) гемоліз мембран. Нагрівання крові до t 49 °C викликає видиме набухання кров'яних клітин, а при t> 62(63) °C починається руйнування оболонок, але при цьому деякі фрагменти червоних кров'яних клітин частково зберігають здатність утримувати гемоглобін.

Механічний in vitro

Первинне та повторне заморожування, різке струшування або відцентрові навантаження викликають механічний гемоліз. Під час заморожування пошкодження, які одержують мембрани, обумовлені утворенням кристалів льоду.

Також механічні ушкодження мембрани еритроцити можуть отримувати тоді, коли під час здачі аналізу неправильно виконали забір зразка крові, а також у несправних апаратах штучного кровообігу, та при неправильній організації транспортування консервованої крові.

До цієї підгрупи відносять і внутрішньосудинний механічний гемоліз in vivo, що відбувається через несправну роботу штучних серцевих клапанів.

Осмотичний in vitro

Збільшення обсягу еритроциту, рахунок проникнення у нього води, призводить до розтягування мембрани і розширення її пор. Критичний обсяг еритроциту в людини становить 146% від початкового обсягу.

Перед тим, як через мембрану починає виходити гемоглобін, вона знижує свій опір до проникнення іонів калію. Цей механізм називається осмотичним гемолізом та обумовлений змішуванням крові з гіпотонічними розчинами хлориду натрію, сечовини, глюкози, гліцерину.

Осмотичний гемоліз проходить у 2 етапи:

1. Вивільнення вільного гемоглобіну.
2. Розщеплення гемоглобіну, який пов'язаний із фосфотидами середнього шару мембрани.

Дуже незначна частина гемоглобіну назавжди залишається у стромах (тінях еритроцитів) і розчиняється лише разом із ними – строматоліз.

Осмотичний гемоліз еритроцитів застосовується для діагностики різних захворювань та патологій у вигляді проби на резистентність еритроцитів у гіпотонічних розчинах NaCl.

Продовжуються дослідження в галузі вивчення розпаду еритроцитів під впливом радіації, ультразвуку, постійного струму та різних хімічних агентів.

Внутрішньосудинний гемоліз

Руйнування мембран еритроцитів усередині судин людського організму найчастіше спостерігається при гемолітичній анемії, пароксизмальній холодовій аглютиновій хворобі, отруєнні гемолітичною отрутою, аутоімунною анемією з тепловим гемолізом.

Для синдрому внутрішньосудинного гемолізу характерні такі симптоми, ознаки та лабораторні показники:

• біль різної локалізації – у черевній порожнині, нирках, серці;
• підвищена температура тіла;
• озноб або гарячкові стани;
• тахікардія;
• збільшення селезінки нехарактерне, але можливе незначне збільшення печінки та ураження щитовидної залози, що призводять до виникнення цукрового діабету 2 типу;
• можливий розвиток інфаркту;
• жовтяничність або потемніння шкіри та склер виражена дуже слабо;
• червона, бура чи чорна сеча;
• в аналізі сечі спочатку визначається вільний Hb, а через кілька діб з'являється гемосидерин;
• в аналізі крові - різко підвищений рівень білірубіну та вільного Hb, на тлі значного зниження гаптоглобіну;
• колірний показник – 0,8-1,1.

Хімічний in vivo

До причин, що викликають хімічний різновид, відносять:

1. Попадання в кров різних хімічних речовин, токсинів та отрут (у тому числі і під час хімічних опіків), інтоксикації організму свинцем, бензолом, пестицидами або хронічним отруєнням оксидами азоту, нітробензолом, нітритом натрію.
2. Укуси плазунів та комах, деяких видів отруйних земноводних або риб, ураження гемолітичною отрутою глистів.

Поразка організму гемолітичними отрутами і великими тканинні ушкодження можуть викликати як гемоліз еритроцитів, а й призвести до розвитку анемій, до розвитку ДВС-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинне згортання), який важко піддається лікуванню.

Хімічний гемоліз може бути спричинений потраплянням у плазму крові хлороформу, ефіру, алкоголю, наркотичних речовин.

Біологічний in vivo

До біологічного виду відносять внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів, який виникає під час помилкового переливання несумісної крові, групи або резус-фактора. При недоброякісному переливанні виникає гострий гемоліз, який супроводжується такими симптомами:

• короткочасне збудження та ейфорія;
• оперізуючі болі в грудях та/або на рівні попереку;
• тахікардія на тлі артеріальної гіпотонії

Сюди ж відносять і гемолітичну хворобу плода та новонароджених – гемоліз виникає через несумісність крові матері та плода за еритроцитарними антигенами. У більшості випадків він виникає, коли у Rh-негативної жінки плід має Rh-позитивну кров. Рідше виникає АВО-конфлікт: у жінки 0(I) група крові, а у плода – А(II) (65% випадків) або В(III) (35%). Гострий гемоліз, у разі, може призвести до викидня.

Внутрішньоклітинний гемоліз

Руйнування еритроцитів, які у органах організму (селезінці, печінці, кістковому мозку) на клітинному рівні, називається внутрішньоклітинним і теж буває різних видів.

Фізіологічний

Кожен еритроцит згодом, через 100-130 днів після виникнення, руйнується та «вмирає». Зрілі еритроцити поступово деградують. Вони втрачають еластичність мембрани та відбуваються інші незворотні процеси – змінюється діаметр і форма клітин, на оболонках можуть утворюватися нарости та бляшки. Природне відмирання клітин враховується у загальному та біохімічному аналізах крові – сліди видозмінених еритроцитів є приводом для занепокоєння.

Імунний

При аутоімунних та спадкових гемолітичних анеміях (таласемія, спадковий мікросфероцитоз, хвороба Маркіафави-Мікелі, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, інші), розвивається внутрішньоклітинний гемоліз, який викликаний спадковими дефектами мембрани еритроцитів, порушенням синтезу. Імунний гемоліз протікає на наступних стадіях: сенсибілізація; що підтверджує дію компліменту; зміни у структурі мембрани.

Наявність проблеми руйнування еритроцитів підтверджується наступними клінічними симптомами та лабораторними ознаками:

• виражене пожовтіння склер та шкіри;
• різке збільшення обсягів печінки та селезінки;
• в аналізі сечі – підвищений уробілін;
• в аналізі калу – присутній стеркобілін;
• у пунктуаті кісткового мозку – підвищені рівні еритробластів та нормобластів.

В аналізі крові:

Для підтвердження внутрішньоклітинного походження гемолізу додатково проводять пряму і непряму проби Кумбаса.

Медикаментозний гемоліз

Ще один різновид гемолізу еритроцитів - медикаментозна, викликана прийомом лікувальних препаратів, які можуть призвести до руйнування мембран еритроцитів. Їх можна розділити на такі підгрупи:

• засоби проти туберкульозу;
• діуретики та протималярійні препарати;
• сульфаніламіди, нітрофурани, анальгетики, діуретики;
• гіпоглікемічні засоби.

Тому вкрай важливо, перед здачею лабораторних аналізів, попередити про прийом таких препаратів свого фахівця.

І на закінчення нагадаємо, при лікуванні та проведенні терапевтичних процедур слід орієнтуватися тільки на особливості патології або причини, які викликали синдром гемолізу еритроцитів.

У разі гемолітичного кризу – масового руйнування червоних кров'яних клітин, коли є всі ознаки гемолізу, різко погіршився загальний стан організму та стрімко прогресують симптоми анемії, слід негайно викликати швидку допомогу для екстреної госпіталізації та невідкладного лікування.

Гемоліз еритроцитів

та підліткова гінекологія

та доказова медицина

та медичному працівнику

Російська медична академія

Гемоліз (від грецького слова haima – кров, lysis – руйнація) – фізіологічне руйнування клітин гемопоезу внаслідок їх природного старіння. Тривалість життя еритроцитів становить від 100 до 130 днів, у середньому 120 днів. Протягом однієї хвилини еритроцит двічі проходить через капіляри меншого діаметра (2-4 мкм) ніж діаметр еритроциту (в середньому 7,5 мкм). За період життя еритроцит покриває відстань вкм, у тому числі близько половини становлять вузькі території. На деякий час еритроцити застоюються в синусах селезінки, де зосереджена спеціалізована система фільтра та видалення еритроцитів, що зістарилися.

У нормальному організмі існує постійна рівновага між продукцією та деструкцією кровотворних клітин. Основна маса еритроцитів руйнується шляхом фрагментації (еритрорексису) з наступним лізисом та еритрофагоцитозом в органах ретикулоендотеліальної системи (ГЕС), переважно в селезінці, частково в печінці. Нормальний еритроцит проходить синуси селезінки завдяки своїй властивості змінювати форму. У міру старіння еритроцити втрачають здатність деформуватися, затримуються в синусах селезінки та секвеструються.

З крові, що надійшла в селезінку, 90% еритроцитів проходить, не затримуючись і не піддаючись фільтраційному відбору (рис. 46). 10% еритроцитів потрапляє в систему судинних синусів і змушені вибиратися з них, профільтровуючись через пори (фенестри), розмір яких на порядок менший (0,5-0,7 мкм), ніж діаметр еритроциту. У старих еритроцитів змінюється ригідність мембрани, вони застоюються у синусоїдах. У синусах селезінки знижений рН і концентрація глюкози, тому при затримці в них еритроцитів останні піддаються метаболічному виснаженню. Макрофаги розташовані по обидва боки синусів, їх основна функція елімінує старі еритроцити. У макрофагах РЕМ закінчується руйнування еритроциту (внутрішньоклітинний гемоліз). У нормальному організмі з допомогою внутрішньоклітинного гемолізу руйнується майже 90% еритроцитів.

Механізм розпаду гемоглобіну в клітинах РЕМ починається з одночасного відщеплення від нього молекули глобіну та заліза. У тетрапіррольному кільці, що залишилося, під дією ферменту гемоксигенази відбувається утворення білівердину, при цьому гем втрачає свою циклічність, утворюючи лінійну структуру. На наступному етапі шляхом ферментативного відновлення білівердин-редуктазою відбувається перетворення білівердину на білірубін. Білірубін, утворений в РЕМ, надходить у кров, зв'язується з альбуміном плазми і в такому комплексі поглинається гепатоцитами, які мають селективну здатність захоплювати білірубін з плазми.

До надходження в гепатоцит білірубін зветься некон'югованим або непрямим. При високій гіпербілірубінемії невелика частина може залишатися незв'язаною з альбуміном і фільтруватись у нирках.

Паренхіматозні клітини печінки адсорбують білірубін з плазми за допомогою транспортних систем, головним чином білків мембрани гепатоциту - Y (лігандин) та протеїну Z, який включається лише після насичення Y. У гепатоциті некон'югований білірубін піддається кон'югації головним чином з глюкуроновою. Цей процес каталізується ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронілтрансферазою з утворенням кон'югованого білірубіну у вигляді моно- та диглюкуронідів. Активність ферменту знижується при ураженні гепатоциту. Вона так само, як і лігандин, низька у плода та новонароджених. Тому печінка новонародженого не в змозі переробити великих кількостей білірубіну надмірних еритроцитів, що розпадаються, і розвивається фізіологічна жовтяниця.

Кон'югований білірубін виділяється з гепатоциту з жовчю у вигляді комплексів із фосфоліпідами, холестерином та солями жовчних кислот. Подальше перетворення білірубіну відбувається в жовчних шляхах під впливом дегідрогеназу з утворенням уробіліногенів, мезобілірубіну та інших похідних білірубіну. Уробіліноген у дванадцятипалій кишці всмоктується ентероцитом і зі струмом крові ворітної вени повертається до печінки, де окислюється. Решта білірубіну та його похідні надходять у кишечник, у якому перетворюється на стеркобіліноген.

Основна маса стеркобіліногену в товстій кишці піддається окисленню в стеркобілін і виділяється з калом. Невелика частина всмоктується у кров і виводиться нирками із сечею. Отже, білірубін екскретується з організму у вигляді стеркобіліну калу та уробіліну сечі. За концентрацією стеркобіліну в калі можна судити про інтенсивність гемолізу. Від концентрації стеркобіліну в кишечнику залежить і ступінь уробілінурії. Однак генез уробілінурії визначається також функціональною здатністю печінки до окислення уробіліногену. Тому збільшення уробіліну в сечі може свідчити не лише про підвищений розпад еритроцитів, а й ураження гепатоцитів.

Лабораторними ознаками підвищеного внутрішньоклітинного гемолізує: збільшення вмісту в крові некон'югованого білірубіну, стеркобіліну калу та уробіліну сечі.

Патологічний внутрішньоклітинний гемоліз може виникнути при:

• спадкову неповноцінність мембрани еритроциту (еритроцитопатії);
• порушення синтезу гемоглобіну та ферментів (гемоглобінопатії, ензімопатії);
• ізоімунологічний конфлікт за груповою та R-приналежністю крові матері та плода, надмірній кількості еритроцитів (фізіологічна жовтяниця, еритробластоз новонародженого, еритремія - при кількості еритроцитів більше 6-7 х/л

Мікросфероцити, овалоцити мають знижену механічну та осмотичну резистентність. Товсті набряклі еритроцити аглютинуються і важко проходять венозні синусоїди селезінки, де затримуються і піддаються лізису і фагоцитозу.

Внутрішньосудинний гемоліз – фізіологічний розпад еритроцитів безпосередньо у кровотоку. На його частку припадає близько 10% всіх клітин, що гемолізуються (рис. 47). Цій кількості еритроцитів, що руйнуються, відповідає від 1 до 4 мг вільного гемоглобіну (феррогемоглобін, в якому Fе 2+) в 100 мл плазми крові. Звільнений у кровоносних судинах в результаті гемолізу гемоглобін зв'язується в крові з білком плазми - гаптоглобіном (hapto - грецькою «зв'язую»), який відноситься до α 2 -глобулінів. Утворений комплекс гемоглобін-гаптоглобін має Мм від 140 до 320 кДа, тоді як фільтр клубочків нирок пропускає молекули Мм менше 70 кДа. Комплекс поглинається РЕМ та руйнується її клітинами.

Здатність гаптоглобіну пов'язувати гемоглобін перешкоджає екстраренальному його виведенню. Гемоглобінзв'язуюча ємність гаптоглобіну становить 100 мг на 100 мл крові (100 мг%). Перевищення резервної гемоглобінзв'язувальної ємності гаптоглобіну (при концентрації гемоглобінаг/л) або зниження рівня в крові супроводжується виділенням гемоглобіну через нирки з сечею. Це має місце при масивному внутрішньосудинному гемолізі (рис. 48).

Вступаючи в ниркові канальці, гемоглобін адсорбується клітинами ниркового епітелію. Реабсорбований епітелієм ниркових канальців гемоглобін руйнується in situ з утворенням феритину та гемосидерину. Виникає гемосидероз ниркових канальців. Епітеліальні клітини ниркових канальців, навантажені гемосидерином, злущуються і виділяються із сечею. При гемоглобінемії, що перевищує 100 мл крові, канальцева реабсорбція виявляється недостатньою і в сечі з'являється вільний гемоглобін.

Між рівнем гемоглобінемії та появою гемоглобінурії не існує чіткої залежності. При постійній гемоглобінемії гемоглобінурія може виникати при нижчих цифрах вільного гемоглобіну плазми. Зниження концентрації гаптоглобіну в крові, яке можливе при тривалому гемолізі внаслідок його споживання, може викликати гемоглобінурію та гемосидеринурію при нижчих концентраціях вільного гемоглобіну крові. При високій гемоглобінемії частина гемоглобіну окислюється до метгемоглобіну (ферігемоглобіну). Можливий розпад гемоглобіну в плазмі до теми та глобіну. У цьому випадку гем зв'язується альбуміном або специфічним білком плазми – гемопексином. Комплекси потім так само, як гемоглобін-гаптоглобін, піддаються фагоцитозу. Строма еритроцитів поглинається та руйнується макрофагами селезінки або затримується в кінцевих капілярах периферичних судин.

Лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу:

• гемоглобінемія,
• гемоглобінурія,
• гемосидеринурія

Диференціально-діагностичні ознаки внутрішньоклітинного та внутрішньосудинного гемолізу

Видом гемолізу визначається симптоматика та перебіг захворювання (табл. 7). Кожному виду гемолізу відповідають лабораторні показники. Анемії, зумовлені переважно внутрішньосудинним гемолізом, мають, як правило, гострий початок хвороби, характеризуються підвищенням вмісту вільного гемоглобіну в сироватці крові, виділенням його із сечею та відкладенням гемосидерину в канальцях нирок. Анеміям, що характеризується внутрішньоклітинним гемолізом, більш властиво хронічний перебіг із гемолітичними кризами, ремісіями та спленомегалією, яка розвивається у відповідь на тривалий підвищений гемоліз еритроцитів. Гемоліз із внутрішньоклітинною локалізацією процесу супроводжується змінами обміну жовчних пігментів з відкладенням гемосидерину в селезінці.

Підвищення стеркобіліну в калі та уробіліну в сечі

Водночас у деяких ситуаціях, наприклад, за наявності в крові двох видів антиеритроцитарних антитіл (аглютинінів та гемолізинів), можуть виявлятися ознаки як внутрішньоклітинного, так і внутрішньосудинного гемолізу. Ступінь гемолізу залежить від активності клітин РЕМ та титру антитіл.

Скорочення тривалості життя еритроцитів – загальна характеристика всіх гемолітичних анемій. Якщо інтенсивність гемолізу не перевищує фізіологічного рівня, то надмірне руйнування еритроцитів компенсується регенеративною проліферацією кісткового мозку. При цьому в крові виявляються ознаки активації кровотворення (ретикулоцитоз та поліхроматофілія). Кількість ретикулоцитів у крові може досягати 8-10%, а еритроцитів та гемоглобіну залишатися в межах норми. Можливі лейкоцитоз та незначний тромбоцитоз. Інші ознаки гемолізу – підвищення концентрації некон'югованого білірубіну, гемосидеринурія та гемоглобінемія.

При патологічному збільшенні руйнування еритроцитів більш ніж у 5 разів та недостатній активності гемопоезу розвивається анемія, ступінь якої залежить від інтенсивності гемолізу, вихідних гематологічних показників та стану еритропоезу. Анемія має нормо-, гіперхромний характер. Тривалий або часто повторюваний внутрішньосудинний гемоліз призводить до дефіциту заліза в організмі та розвитку залізодефіцитної анемії. Між гемолізом та анемією може встановитися рівновага. Це так званий компенсований гемоліз. Безперервний гемоліз при недостатності кровотворення супроводжується прогресуючою анемією.

Костномозкове кровотворення характеризується переважно реактивними змінами. Найчастіше спостерігається еритробластоз, можливе збільшення гранулоцитів та мегакаріоцитів.

У периферичній крові – ретикулоцитоз, поліхроматофілія, еритронормобластоз. Може бути нормальна кількість лейкоцитів, лейкопенія та лейкоцитоз зі зрушенням у лейкоцитарній формулі вліво до мієлоцитів.

Строма еритроцитів, що звільнилася при гемолізі, поглинається і руйнується макрофагами селезінки або затримується в капілярах, порушуючи мікроциркуляцію. Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів супроводжується надходженням у кровотік еритроцитарного тромбопластину та великої кількості АДФ, який є потужним активатором агрегації тромбоцитів, що може сприяти порушенню зсідання крові. Тому при гострому внутрішньосудинному гемолізі незалежно від основного захворювання можливі зміни гемо-стазу, аж до ДВС-синдрому.

У загальному вигляді схема лабораторного обстеження хворих на гемолітичну анемію являє собою загальні та додаткові дослідження для виявлення виду гемолітичної анемії.

1. Беркоу Р. Посібник з медицини The Merck manual. - М: Світ, 1997.
2. Посібник з гематології / За ред. А.І. Воробйова. - М: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговська С.А., Почтар М.Є., Шевченко Н.Г. Лабораторна діагностика порушень обміну заліза: Навчальний посібник. - М., 1996.
4. Козинець Г.І., Макаров В.А. Дослідження системи крові у клінічній практиці. - М: Триада-Х, 1997.
5. Козинець Г.І. Фізіологічні системи організму, основні показники. - М., Тріада-Х, 2000.
6. Козинець Г.І., Хакімова Я.Х., Бикова І.А. та ін. Цитологічні особливості еритрона при анеміях. – Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клінічна біохімія. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягіна Є.М., Володимирська Є.Б., Торубарова Н.А., Мизіна Н.В. Кінетика формених елементів крові. - М: Медицина, 1976.
9. Рябоє С.І., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетичні аспекти еритропоезу. - М: Медицина, 1973.
10. Спадкові анемії та гемоглобінопатії / За ред. Ю.М. Токарєва, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М: Медицина, 1983.
11. Троїцька О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобінопатія. - М: Вид-во Російського університету дружби народів, 1996.
12. Шіффман Ф.Дж. Патофізіологія крові. – М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.