Післяпологовий параметрит. Післяпологові інфекції. Післяродовий параметрит

Післяпологовий параметритє гнійно-інфільтративним ураженням клітковини малого таза. Як ускладнення післяпологового періоду в даний час параметри зустрічається досить рідко. Клітковина малого тазу інфікується лімфогенним шляхом, і запальний процес поширюється протягом вен і лімфатичних судин.

Що провокує / Причини післяродового параметриту:

Мікрофлора при параметриті, як і інших формах післяпологової інфекції, носить змішаний характер. Серед збудників переважають е.coli, клебсієлла, протей. Часто виділяються неспоротворні анаероби, стрептококи та стафілококи.

Сприятливими факторами розвитку параметриту найчастіше є:

• бічні розриви шийки матки II-III ступеня (нерозпізнані, незашиті або неправильно зашиті), іноді ускладнені гематомою між листками широкої зв'язки матки;
• несвоєчасна діагностика та невірна лікувальна тактика за наявності ранової інфекції та післяпологового ендометриту;
• післяпологовий тромбофлебіт вен - параметрія в результаті гнійного розплавлення інфікованих тромбів.

У розвитку та прогресуванні параметриту виділяють три основні стадії:

• стадія ексудаціїспостерігається на початку розвитку патологічного процесу, починається з гіперемії та серозного просочування тканин;
• стадія інфільтрації, під час якої відбувається поступове заміщення ексудату щільним інфільтратом за рахунок випадання фібрину;
• стадія нагноєнняхарактеризується утворенням у структурі інфільтрату множини мікроабсцесів. При цьому може мати місце прорив гною в сечовий міхур та пряму кишку, формування паранефральних та піддіафрагмальних абсцесів (при верхньому бічному параметриті).

Симптоми післяпологового параметриту:

Захворювання починається зазвичай на 7-10 добу після пологів. Супроводжується ознобом з підвищенням температури тіла до 38-39 0 С. Пацієнтка пред'являє скарги на постійні болі внизу живота, у лівій або правій здухвинній ділянці, що іррадіюють у криж і поперекову ділянку. При загрозливому прориві абсцесу в сечовий міхур спостерігаються болі при сечовипусканні та піурія, у пряму кишку – тенезми, проноси.

Особливістю клініки верхнього бічного параметриту є можливість появи тромбоемболічних симптомів, пов'язаних з перифлебітом зовнішньої клубової вени та її тромбозом.

Діагностика післяпологового параметриту:

У діагностикиданого захворювання слід насамперед звертати увагу на клінічну картину та скарги пацієнтки.

При бімануальному дослідженні відзначається інфільтрація та різка болючість при пальпації ураженого параметрію; бічне склепіння піхви різко вкорочене; шийка матки розташовується асиметрично щодо середньої лінії та зміщена у бік, протилежний ураженому параметрію; усунення органів малого тазу утруднено; матка окремо не пальпується; визначається конгломерат утворень (матка, придатки та суміжні органи).

Обов'язковим є проведення ректовагінального дослідження, при якому оцінюють пролабування інфільтрату або абсцесу у бік прямої кишки, а також стан слизової оболонки над інфільтратом (рухлива, обмежена, рухлива, нерухома).

До комплексу діагностичних заходів обов'язково входить клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження.

Важливе значення в діагностиці післяпологового параметриту набуває УЗД. На ехограмі запальні інфільтрати визначаються як ехопозитивних утворень неправильної форми без чітких контурів і капсули. Інфільтрати відрізняються зниженою ехогенністю по відношенню до навколишніх тканин і при нагноєнні містять у своїй структурі кістозні утворення з чіткою капсулою та густим гетерогенним вмістом. Серед інших інструментальних методів діагностики доцільне використання КТ та ехографії нирок.

Лікування післяпологового параметриту:

Комплексне лікуванняпісляпологового параметриту в цілому схоже з лікуванням післяпологового ендоміометриту і включає: антибактеріальну терапію, протигрибкові антибіотики, інфузійну терапію, десенсибілізуючу терапію, імунокоригуючу терапію, поліпшення мікроциркуляції, корекцію мікробіоценозу піхви.

Якщо в параметрі формується абсцес, необхідно оперативне лікування з розкриттям і дреніюванням гнійника шляхом вагінального доступу.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас післяродовий параметрит:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Післяродового параметриту, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання з групи Вагітність, пологи та післяпологовий період:

Післяпологовий параметрит- це гнійно-інфільтративне ураження клітковини малого тазу. Як ускладнення післяпологового періоду в даний час параметри зустрічається досить рідко. Клітковина малого тазу інфікується лімфогенним шляхом, і запальний процес поширюється протягом вен і лімфатичних судин.

Причини

Мікрофлора при параметриті, як і інших формах післяпологової інфекції, носить змішаний характер. Серед збудників переважають E. coli, клебсієлла, протей. Часто виділяються неспоротворні анаероби, стрептококи та стафілококи.

Сприятливі фактори розвитку параметриту

• Розриви шийки матки ІІ-ІІІ ступеня (нерозпізнані, незашиті або зашиті неправильно).
• Несвоєчасна діагностика та неправильна лікувальна тактика за наявності ранової інфекції та післяпологового ендометриту.
• Післяпологовий тромбофлебіт вен - параметрія в результаті гнійного розплавлення інфікованих тромбів.

Залежно від топографії клітковини малого таза розрізняють передній, бічний та задній параметрит.

Симптоми післяпологового параметриту

• Озноб із підвищенням температури тіла до 38-39 °С.
• Постійні болі внизу живота, в лівій або правій здухвинній ділянці, що іррадіюють у криж і поперекову область.
• При загрозливому прориві абсцесу в сечовий міхур спостерігаються болі при сечовипусканні та піурія, у пряму кишку – тенезми, проноси.

Захворювання починається зазвичай на 7-10 добу після пологів.

Діагностика

• Гінекологічний огляд: - відзначається інфільтрація та різка болючість при пальпації ураженого параметрія; - бічний звід піхви різко вкорочений; - шийка матки розташовується асиметрично щодо середньої лінії та зміщена у бік, протилежний ураженому параметрію; - Зміщення органів малого тазу утруднене; - матка окремо не пальпується; - визначається конгломерат утворень (матка, придатки та суміжні органи).
• Клінічний аналіз крові.
• Коагулограма.
• Загальний аналіз сечі.
• Бактеріологічне дослідження.

Комплексне лікування післяпологового параметриту

• Антибактеріальна терапія.
• Протигрибкові антибіотики.
• Інфузійна терапія.
• Десенсибілізуюча терапія.
• Імунокоригуюча терапія.
• Поліпшення мікроциркуляції.
• Корекція мікробіоценозу піхви.

Якщо при параметрі формується абсцес - необхідне оперативне лікування із розкриттям та дренуванням гнійника шляхом вагінального доступу.

Параметрит – запалення навколоматкової клітковини – виникає зазвичай при лімфогенному поширенні інфекції. Інфекція проникає в навколоматкову клітковину або через неушкоджену стінку матки, або через розриви піхви, шийки або тіла матки, що відкривають доступ мікробів у клітковину.

Особливістю запалення клітковини є погана здатність цієї тканини до відмежування запального процесу.

Тому анатомічні умови (напрямок лімфатичних та кровоносних судин, наявність фіброзних утворень, що розмежовують клітковину на відділи) мають важливе значення при поширенні та локалізації запального процесу в клітковині.

В анатомічному відношенні клітковина малого таза поділяється на чотири великі відділи: передній - навколоміхуровий, задній - параректальний і два бічні - навколоматкові (параметральні). Запалення клітковини переднього відділу зветься паравезицита.

Паравезицит може виникнути при переході запалення з бічних відділів клітковини, а також первинно. У разі вхідними воротами інфекції є передня частина шийки матки чи слизова оболонка сечового міхура.

Задній відділ клітковини розташований в ділянці прямої кишки. Крижово-маткові зв'язки ділять його на дві частини – на верхній та нижній відділи.

У верхньому відділі клітковина знаходиться між прямою кишкою та крижом, у нижньому - вона з усіх боків оточує пряму кишку, утворюючи спереду перегородку між піхвою та кишкою.

Запалення клітковини нижнього відділу обумовлено поширенням інфекції з піхви або прямої кишки та називається паракольпітом або парапроктитом.

Кожен з бічних відділів клітковини розділяється ще на два відділи - верхній, укладений між близькими прилеглими один до одного очеревинними листками широких маткових зв'язок і містить невелику кількість пухкої клітковини, і нижній, що містить потужне скупчення сполучнотканинних пучків з домішкою м'язових елементів. . У верхній відділ інфекція проникає зазвичай з тіла матки, з плацентарного майданчика, до нижнього - найчастіше з шийки при її бічних розривах. Залежно від поразки верхнього чи нижнього відділу околоматочной клітковини розрізняють верхній чи нижній параметрит.

Крім чотирьох великих відділів клітковини, у малому тазі існують ще два невеликі відділи - прецервікальний та ретроцервікальний. Вони є ніби сполучною ланкою між великими відділами. Запалення клітковини цих відділів зветься переднього та заднього параметриту.

Тільки на початку захворювання або за порівняно легкої форми інфекції запальний процес локалізується в межах одного з відділів тазової клітковини. При тяжкому запальному процесі пластинки ущільненої клітковини, що відокремлюють один відділ від іншого, руйнуються і захоплює процес сусідні відділи.

Патологоанатомічна картина параметриту суттєво не відрізняється від звичайного запалення клітковини. Запальний випіт спочатку має серозний характер, але незабаром стає серозно-фібринозним. Кількість фібрину в ньому наростає, відбувається випадання фібрину, запальний випіт ущільнюється. Навколо запального вогнища утворюється дрібноклітинний інфільтрат.

У розширених лімфатичних судинах розвивається тромбоз. Усе це певною мірою сприяє локалізації процесу. Надалі на периферії ураженої області утворюється щільна сполучнотканинна (грануляційна) оболонка, що відмежовує запальне вогнище.

Запальний інфільтрат, що утворився при параметриті, поступово розсмоктується або піддається нагноєнню.

Параметрит зазвичай починається на 10-12-й день після пологів з ознобу та підйому температури до 39-40 °. Параметриту зазвичай передує ендоміометрит. Нерідко перед підвищенням температури відзначається її зниження, зумовлене перебігом ендоміометриту.

Температурна крива при параметрит має відносно постійний характер з ремісіями в 0,5-1°. Загальний стан хворий страждає порівняно мало, скарги зазвичай зводяться до несильних болів, що тягнуть внизу живота.

Сильні болі відзначаються або на початку захворювання - при подразненні очеревини, що покриває уражений відділ тазової клітковини, або при переході патологічного процесу в нагноєння. Порушення функції суміжних органів наступають за відповідної локалізації інфільтрату.

При розташуванні його в передньому відділі тазової клітковини, навколо сечового міхура, спостерігається хворобливе, прискорене сечовипускання або затримка його, при локалізації в задньому відділі, навколо прямої кишки, - утруднена дефекація.

На початку захворювання місцеві симптоми виражені незначно. При внутрішньому дослідженні визначається набряклість, пастозність у сфері ураженого запаленням відділу клітковини.

Через 2-3 дні починає чітко контуруватися інфільтрат, який спочатку має випробувану, а потім щільну консистенцію. Залежно від локалізації інфільтрату форма та розташування його бувають різними. Найчастіше зустрічається бічний параметрит.

При цьому захворюванні інфільтрат розташовується між бічною поверхнею матки та стінкою тазу, зміщує матку у протилежний бік, доходить до бічної стінки таза, переходячи на неї широким крилом.

Бічний склепіння сплощується, його слизова оболонка втрачає рухливість внаслідок інфільтрації піхвової стінки. При двосторонньому бічному параметриті матка виявляється ніби замурованою в інфільтраті.

Іноді при бічному параметріті спостерігається поразка тільки верхнього або нижнього відділу параметрія. При верхньому бічному параметріті інфільтрат, розташовуючись у верхній частині широкого зв'язування, нахиляє матку в протилежний бік і «одягає матку як би капюшоном» (В. Я. Ількевич). При ізольованому запаленні нижнього відділу матка нахиляється убік, уражений запаленням.

Інфільтрат може поширюватись у різних напрямках. Найчастіше він поширюється допереду і, вийшовши з порожнини малого таза, промацується зовні у вигляді щільного утворення, розташованого над пупартової зв'язкою, нерідко вище верхньо-передніх клубових остюків.

Завдяки позачеревному розташуванню інфільтрату верхня пальпаторна (тобто.

що визначається шляхом пальпації) і верхня перкуторна (визначена шляхом перкусії) межі його збігаються; при перкусії верхньо-передніх клубових остюків на стороні ураження виходить притуплення тону (симптом Гентера).

При переході запалення на навколоміхурову клітковину інфільтрат, поширюючись по задній поверхні передньої черевної стінки, набуває трикутної форми (трикутник з вершиною, зверненої до пупка); черевна стінка справляє враження накрохмаленої манішки (plastron abdominal).

При запаленні заднього відділу околоматочной клітковини над заднім склепінням піхви визначається щільний плоский інфільтрат, який поширюється взад і охоплює пряму кишку, нерідко звужуючи її просвіт.

При локалізації інфільтрату на поверхні поперекового м'яза (парапсоїт) хвора приймає вимушене положення на спині з відведеною та зігнутою під кутом ногою.

Перебіг параметриту буває різним. Іноді лихоманковий період триває 1-2 тижні і температура знижується критично або літично, іноді лихоманковий період затягується до 4-5 тижнів. У деяких випадках температура буває субфебрильною і параметр протікає мляво. Розсмоктування інфільтрату також відбувається не з однаковою швидкістю.

Порівняно рідко при параметриті спостерігається нагноєння (на 3-5 тижні захворювання).

Page 3

Абсцес околоматочной клітковини найчастіше утворюється у бічному параметрії чи клітковині позаду матки. Відносно рідко гнійник виникає у ретроцервікальній або превезикальній клітковині.

При нагноєнні температура стає ремітуючої. Інфільтрат розм'якшується, утворюється флюктуація.

Якщо гнійник не буде вчасно розкритий, гній вийде назовні тими шляхами, які пов'язують тазову клітковину із зовнішньою клітковиною тіла, або прорветься в суміжні порожнисті органи.

Нагноєння околоматочной клітковини може поширюватися: 1) над пупартової зв'язкою; 2) через сідничний отвір по ходу a. glutea або a. ischiadic» та п.

ischiadicus під сідничні м'язи; 3) під пупартовим зв'язуванням через lacuna vasorum на стегно; 4) у навколониркову ділянку; 5) через замикальний отвір (рідко); 6) через мале сідничне отвір в седа-лнщно-прямокишковий простір (рідко). Найбільш небезпечним є поширення нагноєння в навколониркову ділянку.

На місці загрозливого прориву гнійника зазвичай насамперед відзначається випинання, потім почервоніння шкірних покривів та флюктуація. Гнійник, що утворився, може розкритися в сечовий міхур, в пряму кишку, рідше в піхву. При загрозливому прориві гнійника у сечовий міхур виникають сильні тенезми, при прориві у пряму кишку – тенезми та проноси.

У окремих випадках захворювання утворюються множинні мелкоячеистые гнійні осередки. Розвивається тривалий нагноюючий процес, який веде до виснаження хворої (ранове виснаження). Хворі зазвичай гинуть від дистрофії, особливо у зв'язку з бронхопневмонією, що приєдналася; порівняно рідко відзначається амілоїдне переродження паренхіматозних органів (нирок, печінки, селезінки).

Слід розрізняти параметрит: як самостійну форму захворювання (первинний параметрит); 2) як реактивне запалення клітковини при запаленні придатків матки при тромбофлебітах (вторинний параметрит); 3) як частковий прояв септичної інфекції.

Застосування антибіотиків призвело до того, що параметрит як самостійна форма захворювання в даний час зустрічається рідко, при цьому зазвичай спостерігаються легкі абортивні форми захворювання, що протікають із субфебрильною температурою та утворенням порівняно невеликих інфільтратів, що піддаються подальшому розсмоктування.

Однак при пізньому призначенні антибіотиків не виключена можливість переходу інфільтративного процесу в нагноєння, яке клінічно може протікати атипово. Основною ознакою цього ускладнення є поява в окремих ділянках інфільтрату більш менш чіткого розм'якшення.

Одночасно відзначаються погіршення загального стану хворої, підвищення температури, збільшення лейкоцитозу, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення РВЕ.

Лікування параметриту переважно проводиться відповідно до положень, викладених у розділі «Загальні принципи терапії післяпологових захворювань».

Параметричний абсцес необхідно своєчасно розкрити. Однак розпізнати абсцес не завжди легко, особливо якщо є невеликі гнійні осередки. У сумнівних випадках уточнення діагнозу застосовують пробну пункцію.

Хірургічне лікування гнійного параметриту полягає в екстраперитонеальному розтині гнійника. Успіх лікування багато в чому залежить від оперативного втручання.

Оперувати слід за перших ознак розм'якшення інфільтрату - за умови, що гнійник без особливого ризику доступний для розтину. Іноді доцільно почекати, поки гнійник стане доступнішим. Нерідко для уточнення розташування гнійника застосовують пункцію.

Page 4

При гнійному бічному параметрі гнійник найчастіше поширюється вище пупартової зв'язки. В окремих випадках, зазвичай, коли оперативне втручання запізнилося, достатньо розрізати шкіру, щоб розкрити гнійник.

При операції, що виконується своєчасно, застосовують пошаровий розріз (довжиною 5-6 см).

Після розтину апоневрозу до гнійника підходять найчастіше тупим способом, у своїй нерідко роблять пункцію гнійного вогнища і проникають до нього голкою.

Під час операції необхідно враховувати топографію судин нижнього відділу передньої черевної стінки. Приблизно на лінії, що йде від середини пупартової зв'язки вгору, між підшкірною клітковиною і апоневрозом, зустрінеться при розрізі поверхнева надчеревна артерія, а на лінії, що проходить на 2 см досередини від першої, між поперечною фасцією і очеревиною, - нижня надчеревна артерія.

При високо і латерально розташованому гнійнику розріз проводять паралельно пупартової зв'язки (на 2 см над нею), починають розріз назовні від лінії, що йде від середини пупартової зв'язки, і ведуть у напрямку до передньої верхньої осту клубової кістки. На цій ділянці надчеревні судини відсутні.

При гнійнику, верхня межа якого визначається над медіальною половиною пупартової зв'язки, розріз роблять у цьому місці - його ведуть паралельно зв'язці (на 2 см вище за неї), у напрямку від середини її до лобкового горбка. Наявні на цій ділянці судини повинні бути ретельно перев'язані. Якщо неможливо зробити ізольовану їх перев'язку, то застосовують шви, що обколюють.

Якщо при бічному параметрі гнійник розташовується низько і прилягає до піхви, спочатку роблять поперечний розріз в області заднього піхвового склепіння близько до задньої поверхні шийки і потім прокладають шлях до гнійника тупим способом.

При передньому параметрі інфільтрат розташовується безпосередньо позаду передньої черевної стінки.

По середній лінії у місці найбільшого притуплення перкуторного звуку роблять пункцію і потім, не виймаючи голки, роблять поздовжній розріз, продовжуючи його у разі потреби до лону.

Прокол при пункції та розріз не повинні бути надто глибокими через небезпеку проникнення в черевну порожнину та поранення кишечника та замурованого в інфільтраті розтягнутого сечового міхура.

При гнійному задньому параметриті, відступивши трохи від задньої губи шийки матки, роблять поперечний або півмісячний розріз стінки піхви в області заднього піхвового склепіння, тупим способом просуваються до гнійника, пунктують його і розкривають голкою, теж тупим способом. Гнійник, що розташовується між сечовим міхуром та передньою поверхнею матки, розкривають за допомогою поперечного розрізу в області переднього вагінального склепіння. Ця операція має виконуватися лише досвідченим акушером-гінекологом.

Операції щодо гнійного параметриту в залежності від їх особливостей проводять або під загальним наркозом з використанням суміші ефіру з киснем або закису азоту, або під місцевою анестезією.

Операційний розріз має бути досить великим, щоб забезпечити гарний відтік гною із порожнини гнійника.

Після випорожнення гнійника порожнину його промивають перекисом водню та розчином фурациліну (1:5000) або розчином мономіцину (250 000-500 000 ОД на 1 л 0,25% розчину новокаїну).

Після промивання гнійної порожнини розчином мономіцину цей препарат вводять у саму порожнину (250 000-500 000 ОД в 20 мл 0,5% розчину новокаїну). Порожнину гнійника зазвичай дренують за допомогою марлевих тампонів або дренажних трубок.

Джерело: http://www.medical-enc.ru/poslerodov/parametrit.shtml

Післяпологові інфекції

Післяпологові (пуерперальні) інфекції – гнійно-запальні захворювання, патогенетично обумовлені вагітністю та пологами.

Включають у себе ранові інфекції (післяпологові виразки, ендометрит), інфекції, обмежені порожниною малого таза (метрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, метротромбофлебіт та ін.).

), розлиті інфекції (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт) та генералізовані інфекції (септичний шок, сепсис). Тимчасові рамки, протягом яких можуть розвиватися ці ускладнення – від моменту виділення посліду до закінчення шостого тижня післяпологового періоду.

Пуерперальні захворювання інфекційної етіології зустрічаються у 2-10% породіль. Септичні ускладнення відіграють провідну роль у структурі материнської смертності, що ставить їх до ряду пріоритетних проблем акушерства та гінекології.

Причини післяпологових інфекцій

Виникнення післяпологових інфекцій обумовлено проникненням мікробних агентів через ранові поверхні, що утворилися внаслідок пологів.

Вхідними воротами можуть виступати розриви промежини, піхви та шийки матки; внутрішня поверхня матки (плацентарний майданчик), післяопераційний рубець при кесаревому перерізі.

При цьому збудники можуть потрапити на ранову поверхню як ззовні (з інструментарію, рук та одягу персоналу, операційної білизни, предметів догляду та ін.), так і з ендогенних осередків внаслідок активації власної умовно-патогенної флори.

Етіологічна структура післяпологових інфекцій дуже динамічна та варіабельна.

З умовно-патогенних мікроорганізмів переважають аеробні бактерії (ентерококи, кишкова паличка, стафілококи, стрептококи групи В, клебсієла, протей), проте досить часто зустрічаються і анаероби (фузобактерії, бактероїди, пептострептококи, пептококи).

Велика роль специфічних збудників - хламідій, мікоплазм, грибів, гонококів, трихомонад. Особливістю післяпологових інфекцій є їх поліетіологічність: більш ніж у 80% спостережень висіваються мікробні асоціації, які мають більшу патогенність і стійкість до антибіотикотерапії.

Ризик розвитку післяпологових інфекцій суттєво підвищений у жінок з патологією вагітності (анемія, токсикоз) та пологів (раннє відходження вод, слабка родова діяльність, пролонговані пологи, кровотеча, затримка частин плаценти, лохіометра та ін.), екстрагенітальною патологією (туберкульоз, ожиріння, цукровий) діабет).

Ендогенними факторами, що привертають до мікробного обсіменіння пологових шляхів, можуть бути вульвовагініти, кольпіти, цервіцити, пієлонефрит, тонзиліт, синусити у породіллі.

При інфікуванні високовірулентною флорою або значному зниженні імунних механізмів у породіллі інфекція може поширюватися за межі первинного вогнища гематогенним, лімфогенним, інтраканалікулярним, периневральним шляхом.

На підставі анатомо-топографічного та клінічного підходу виділяють 4 етапи прогресування післяпологової інфекції (автори - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й етап- місцева інфекція, що не розповсюджується за область ранової поверхні (післяполукова виразка промежини, піхви та стінки матки, нагноєння швів, нагноєння гематом, післяпологовий ендометрит)

2-й етап– післяпологова інфекція, що виходить за межі ранової поверхні, але обмежена порожниною малого тазу (метроендометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебіт, обмежений тазовий тромбофлебіт, пельвіоперитоніт)

3-й етап- розлита післяпологова інфекція (перитоніт, що прогресує тромбофлебіт)

4-й етап- Генералізована септична інфекція (сепсис, інфекційно-токсичний шок).

Як окрема форма післяпологової інфекції виділяють лактаційний мастит. Тяжкість інфекційних ускладнень після пологів залежить від вірулентності мікрофлори та реактивності макроорганізму, тому перебіг захворювань варіює від легких та стертих форм до тяжких та летальних випадків.

Симптоми післяпологових інфекцій

Післяпологова виразкаутворюється в результаті інфікування саден, тріщин та розривів шкіри промежини, слизової оболонки піхви та шийки матки. У клінічній картині післяпологового ускладнення переважають місцеві симптоми, загальний стан зазвичай не порушується, температура не перевищує субфебрильних цифр.

Родильниця скаржиться на болі в області швів, іноді свербіж та дизуричні явища. При огляді родових шляхів виявляється виразка з чіткими межами, локальний набряк та запальна гіперемія. На дні виразки визначається сірувато-жовтий наліт, ділянки некрозу, слизово-гнійне відокремлюване.

Виразковий дефект легко кровоточить під час контакту.

Післяпологовий ендометрит(метроендометрит) серед інших післяпологових інфекцій зустрічається найчастіше – у 36-59% випадків. Розрізняють класичну, стерту, абортивну форми та метроендометрит після кесаревого розтину.

У типовому (класичному) варіанті післяпологовий ендометрит маніфестує на 3-5 добу після пологів із підвищення температури до 38-39 ° С та ознобу. Місцево відзначається субінволюція матки, її болючість при пальпації, каламутні гнійні виділення з цервікального каналу зі смердючим запахом.

Абортивна форма післяпологової інфекції розвивається на 2-4 добу, проте зазнає швидкого зворотного розвитку у зв'язку з початком терапії. Для стертого перебігу післяпологового ендометриту типово пізній початок (5-8 добу), затяжне або хвилеподібне перебіг, менш виражена симптоматика.

Клінічна маніфестація ендометриту після розродження шляхом кесаревого розтину припадає на 1-5 добу; патологія протікає із загальними та місцевими проявами.

Розвивається на 10–12 день під час переходу інфекції на параметрій – околоматкову клітковину. Типова клініка включає озноб, фебрильну лихоманку, яка триває 7-10 днів, інтоксикацію. Родильницю турбують болі в здухвинній ділянці на стороні запалення, які поступово наростають, іррадіюють у поперек і криж.

Через кілька днів від початку післяпологової інфекції в ділянці бічної поверхні матки пальпується хворобливий інфільтрат спочатку м'якуватою, а потім щільною консистенцією, спаяний з маткою. Результатами післяпологового параметриту може бути розсмоктування інфільтрату або його нагноєння з формуванням абсцесу.

Мимовільне розтин гнійника може статися у піхву, сечовий міхур, матку, пряму кишку, черевну порожнину.

Післяпологові тромбофлебітиможуть зачіпати поверхневі та глибокі вени. В останньому випадку можливий розвиток метротромбофлебіту, тромбофлебіту вен нижніх кінцівок та вен тазу. Зазвичай проявляються протягом 2-3 тижнів після пологів.

Клінічними провісниками післяпологових ускладнень даного типу є тривала лихоманка; стійке ступенеподібне почастішання пульсу; болі в ногах при русі та натисканні на м'які тканини; набряки в області кісточок, гомілки або стегна; ціаноз нижніх кінцівок. На розвиток метротромбофлебіту вказує тахікардія до 100 уд/хв.

Субінволюція матки, тривалі кров'яні виділення, пальпація хворобливих тяжів з бокових поверхонь матки. Тромбофлебіт вен тазу небезпечний розвитком ілеофеморального венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії.

Післяпологовий пельвіоперитоніт, або запалення очеревини малого тазу, що розвивається на 3-4 день після пологів. Маніфестація гостра: температура тіла швидко наростає до 39-40 ° С, з'являються різкі болі внизу живота.

Може виникати блювання, метеоризм, болісна дефекація. Передня черевна стінка напружена, матка збільшена.

Післяпологова інфекція дозволяється розсмоктуванням інфільтрату в малому тазі або утворенням абсцесу дугласового простору.

Клініка розлитої та генералізованої післяпологової інфекції (перитоніту, сепсису) не відрізняється від такої при інфекційних захворюваннях іншої етіології. Лактаційний мастит детально розглянутий у розділі «Хвороби молочних залоз».

Факторами, що вказують на розвиток післяпологових інфекцій, є ознаки інфекційно-гнійного запалення в області родової рани або органів малого тазу, а також загальні септичні реакції, що виникли в ранній період після пологів (до 6-8 тижнів).

Такі ускладнення, як післяпологова виразка, нагноєння швів чи гематоми діагностуються виходячи з візуального огляду родових шляхів. Запідозрити післяпологові інфекції органів малого тазу гінекологу дозволяє піхвове дослідження.

У цих випадках зазвичай виявляється уповільнене скорочення матки, її болючість, пастозність навколоматкового простору, інфільтрати в малому тазі, каламутні смердючі виділення зі статевих шляхів.

Додаткові дані одержують під час проведення гінекологічного УЗД. У разі підозри на тромбофлебіт показано доплерографія органів малого тазу, УЗДГ вен нижніх кінцівок.

При післяпологовому ендометриті інформативна гістероскопія; при гнійному параметрі – пункція заднього склепіння піхви.

За показаннями застосовують променеві методи діагностики: флебографію, гістерографію, радіоізотопне дослідження.

Для всіх клінічних форм післяпологової інфекції характерна зміна картини периферичної крові: значний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво, різке збільшення ШОЕ. З метою ідентифікації інфекційних агентів виробляється бакпосів відокремлюваного статевих шляхів та вмісту матки.

Гістологічне дослідження посліду може вказувати на ознаки запалення і, отже, високу ймовірність розвитку післяпологових інфекцій. Важливу роль плануванні терапії та оцінці тяжкості перебігу ускладнень має дослідження біохімії крові, КЩС, електролітів крові, коагулограми.

Лікування післяпологових інфекцій

Весь комплекс лікувальних заходів при післяпологових інфекціях поділяється на місцеві та загальні. Постільний режим та докладання льоду до живота допомагає зупинити подальше поширення інфекції з порожнини тазу.

Локальні процедури включають обробку ран антисептиками, перев'язки, мазеві аплікації, зняття швів та розкриття рани при її нагноєнні, видалення некротизованих тканин, місцеве застосування протеолітичних ферментів.

При післяпологовому ендометриті може знадобитися проведення кюретажу або вакуум-аспірації порожнини матки (при затримці в ній плацентарної тканини та інших патологічних включень), розширення цервікального каналу, аспіраційно-промивне дренування.

При формуванні абсцесу параметрія проводиться його розтин через піхву або шляхом лапаротомії та дренування навколоматкової клітковини.

Місцеві заходи при післяпологових інфекціях проводяться на фоні інтенсивної загальної терапії.

Насамперед, підбираються антибактеріальні засоби, активні щодо всіх виділених збудників (пеніциліни широкого спектра дії, цефалоспорини, аміноглікозиди та інші), які вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно у поєднанні з метронідазолом.

На час лікування доцільно перервати грудне вигодовування. З метою дезінтоксикації та усунення водно-сольового дисбалансу використовуються інфузії колоїдних, білкових, сольових розчинів. Можливе проведення екстракорпоральної детоксикації: гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу.

При післяпологових інфекціях стафілококової етіології з метою підвищення специфічної імунологічної реактивності застосовується антистафілококовий гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, антистафілококова плазма.

З метою профілактики тромбозів призначають антикоагулянти, тромболитики, антиагреганти під контролем коагулограми. У комплексі медикаментозної терапії широко використовуються антигістамінні препарати, вітаміни, глюкокортикоїди.

На етапі реабілітації призначають лазеротерапію, місцеве УФО, УВЧ-терапію, ультразвук, електростимуляцію матки, бальнеотерапію та інші методи фізіотерапевтичного впливу.

В окремих випадках може бути потрібна хірургічна допомога – видалення матки (гістеректомія) при її гнійному розплавленні; тромбектомія, емболектомія або флебектомія – при тромбофлебітах.

Прогноз та профілактика післяпологових інфекцій

При ранових інфекціях та інфекціях, обмежених областю малого тазу, прогноз задовільний. Своєчасна та адекватна терапія дозволяє зупинити подальший прогрес післяпологових інфекцій.

Однак у віддаленому періоді прогноз щодо репродуктивної функції може бути варіабельним.

Найбільш важкі наслідки для здоров'я та життя породіллі спричиняють розлитий перитоніт, сепсис та септичний шок.

Профілактика післяпологових інфекцій забезпечується суворим та неухильним дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в допоміжних закладах, правил асептики та антисептики, особистої гігієни персоналу. Важливе значення має санація ендогенної інфекції на етапі планування вагітності.

Джерело: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Післяродовий параметрит

Являє собою гнійно-інфільтративне ураження клітковини малого тазу. Як ускладнення післяпологового періоду в даний час параметри зустрічається досить рідко. Клітковина малого тазу інфікується лімфогенним шляхом, і запальний процес поширюється протягом вен і лімфатичних судин.

Що провокує / Причини післяпологового параметриту

Мікрофлора при параметриті, як і інших формах післяпологової інфекції, носить змішаний характер. Серед збудників переважають Е. coli, клебсієлла, протей. Часто виділяються неспоротворні анаероби, стрептококи та стафілококи.

Сприятливими факторами розвитку параметриту найчастіше є:

• бічні розриви шийки матки II-III ступеня (нерозпізнані, незашиті або неправильно зашиті), іноді ускладнені гематомою між листками широкої зв'язки матки;
• несвоєчасна діагностика та невірна лікувальна тактика за наявності ранової інфекції та післяпологового ендометриту;
• післяпологовий тромбофлебіт вен - параметрія в результаті гнійного розплавлення інфікованих тромбів.

У розвитку та прогресуванні параметриту виділяють три основні стадії:

• стадія ексудаціїспостерігається на початку розвитку патологічного процесу, починається з гіперемії та серозного просочування тканин;
• стадія інфільтрації, під час якої відбувається поступове заміщення ексудату щільним інфільтратом за рахунок випадання фібрину;
• стадія нагноєнняхарактеризується утворенням у структурі інфільтрату множини мікроабсцесів. При цьому може мати місце прорив гною в сечовий міхур та пряму кишку, формування паранефральних та піддіафрагмальних абсцесів (при верхньому бічному параметриті).

Симптоми післяпологового параметриту

Захворювання починається зазвичай на 7-10 добу після пологів. Супроводжується ознобом із підвищенням температури тіла до 38-390С.

Пацієнтка пред'являє скарги на постійні болі внизу живота, в лівій або правій здухвинній ділянці, що іррадіюють у криж і поперекову область.

При загрозливому прориві абсцесу в сечовий міхур спостерігаються болі при сечовипусканні та піурія, у пряму кишку – тенезми, проноси.

Особливістю клініки верхнього бічного параметриту є можливість появи тромбоемболічних симптомів, пов'язаних з перифлебітом зовнішньої клубової вени та її тромбозом.

Діагностика післяпологового параметриту

У діагностикиданого захворювання слід насамперед звертати увагу на клінічну картину та скарги пацієнтки.

При бімануальному дослідженні відзначається інфільтрація та різка болючість при пальпації ураженого параметрію; бічне склепіння піхви різко вкорочене; шийка матки розташовується асиметрично щодо середньої лінії та зміщена у бік, протилежний ураженому параметрію; усунення органів малого тазу утруднено; матка окремо не пальпується; визначається конгломерат утворень (матка, придатки та суміжні органи).

Обов'язковим є проведення ректовагінального дослідження, при якому оцінюють пролабування інфільтрату або абсцесу у бік прямої кишки, а також стан слизової оболонки над інфільтратом (рухлива, обмежена, рухлива, нерухома).

До комплексу діагностичних заходів обов'язково входить клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження.

Важливе значення в діагностиці післяпологового параметриту набуває УЗД. На ехограмі запальні інфільтрати визначаються як ехопозитивних утворень неправильної форми без чітких контурів і капсули.

Інфільтрати відрізняються зниженою ехогенністю по відношенню до навколишніх тканин і при нагноєнні містять у своїй структурі кістозні утворення з чіткою капсулою та густим гетерогенним вмістом.

Серед інших інструментальних методів діагностики доцільне використання КТ та ехографії нирок.

Лікування післяпологового параметриту

Комплексне лікуванняпісляпологового параметриту в цілому схоже з лікуванням післяпологового ендоміометриту і включає: антибактеріальну терапію, протигрибкові антибіотики, інфузійну терапію, десенсибілізуючу терапію, імунокоригуючу терапію, поліпшення мікроциркуляції, корекцію мікробіоценозу піхви.

Якщо в параметрі формується абсцес, необхідно оперативне лікування з розкриттям і дреніюванням гнійника шляхом вагінального доступу.

Психічні та поведінкові розлади, пов'язані з післяпологовим періодом, Розлад пристосувальних реакцій, Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах, Ліподистрофія постін'єкційна, Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром), Акушерський перитоніт після строрезекційні розлади, Лактаційний мастит у післяпологовий період

Післяпологовий параметрит - це гнійне поразка параметральної клітковини малого тазу. Виникає як ускладнення родового процесу в результаті інфікування клітковини лімфогенним способом, за венами та лімфатичними судинами. Причинами розвитку захворювання є родові ушкодження матки І-ІІІ ступеня, неправильне лікування післяпологової виразки або ендометриту, післяпологовий тромбофлебіт параметрія.

Симптоматика та різновиди

Захворювання розвивається на 8-10 день після розродження. Для нього характерні озноб, температура до 39С, болі в животі, в правій або лівій здухвинній ділянці, що віддають у ділянку нирок і криж. У разі загрозливого прориву абсцесу в пряму кишку відзначаються тенезми, проноси, сечовий міхур – хворобливе сечовипускання, піурія. При верхньому бічному параметриті спостерігаються тромбоемболічні симптоми, що виникають у зв'язку з тромбозом зовнішньої клубової вени.

Розвиток післяпологового параметриту ділиться на три стадії: ексудація (гіперемія, серозне просочування тканин), інфільтрація (утворення інфільтрату), нагноєння (формування мікроабсцесів).

Обстеження та діагностика

Діагностика захворювання ґрунтується на клінічній симптоматиці та скаргах пацієнтки. Бімануальне дослідження виявляє інфільтрацію та різку болючість ураженої ділянки при пальпації; вкорочування бокового шару піхви; усунення шийки матки у бік щодо параметрія; матка не пальпується. Обов'язковим є ректовагінальне дослідження, що дозволяє оцінити рівень пролабації абсцесу в пряму кишку. Додатково проводяться аналізи крові (клінічний/біохімічний), загальний аналіз сечі, коагулограма, ехографія нирок. Діагностика там також проводиться з допомогою УЗД, КТ.

Лікування та профілактика захворювання

Будь-яке лікування призначається тільки після консультації лікаря-гінеколога, що лікує, і носить комплексний характер. Хворий призначається антибактеріальна терапія, протигрибкові препарати, інфузійна терапія, десенсибілізуюча терапія, імуностимулююча терапія, корекція вагінальної мікрофлори. Лікування післяпологового параметриту в Ізраїлі передбачає хірургічне втручання у разі формування гнійного абсцесу з загрозою прориву у прилеглі органи (сечовий міхур, пряма кишка).

Профілактикою захворювання є бережене ведення родового процесу та здійснення акушерської допомоги; ретельна післяпологова діагностика та догляд; дотримання особистої гігієни.

Прогноз та якість життя

За умови своєчасного та адекватного лікування прогноз життя пацієнток із післяпологовим параметритом сприятливий.

Параметрит – запалення навколоматкової клітковини – виникає при лімфогенному поширенні інфекції. Інфекція проникає в клітковину найчастіше з розривів шийки матки та верхньої третини піхви, рідко з плацентарного майданчика. Параметрит здебільшого буває одностороннім. Ексудат спочатку має серозний характер, кількість фібрину у ньому швидко наростає, відбувається випадання фібрину, утворюється щільний інфільтрат. Запальний процес може залишитися локалізованим у межах параметра. Локалізації сприяють випадання фібрину та блокада лімфатичних шляхів у вогнищі запалення, утворення грануляційного валу навколо нього, наявність у клітковині тазу фіброзних утворень, що розмежовують її на відділи. При тяжкій інфекції ці захисні пристрої виявляються неспроможними і інфекція переходить на сусідні відділи. Параметрит починається на 10-12-й день після пологів ознобом і підвищенням температури до 39 ° С, рідко до 40 °. Загальний стан породіллі страждає мало, скарги на несильні болі, що тягнуть внизу живота. Сильні болі можуть з'явитися на початку захворювання - при подразненні очеревини, що покриває уражений відділ клітковини. На самому початку захворювання місцеві симптоми погано виражені – при вагінальному дослідженні визначається пастозійність у ділянці запалення. Через 2-3 дні чітко контурується інфільтрат тестуватою, а потім щільною консистенцією. Інфільтрат помірно болючий, нерухомий. При параметріті він розташовується між бічною поверхнею матки та стінкою тазу, переходячи на неї широким крилом. Бічний склепіння сплощується, слизова оболонка його втрачає рухливість. Матка окремо від інфільтрату не промацується і зміщена при односторонньому параметріті в протилежний бік, при двосторонньому - вгору і вперед. Інфільтрат може вихолити за межі параметра. При поширенні його вперед він промацується зовні над пупартової зв'язкою. Завдяки позачеревному розташуванню інфільтрату верхня пальпаторна та верхня перкуторна межі його збігаються; при перкусії верхньопередніх клубових остюків на стороні ураження виходить приглушення тону (симптом Гентера). При переході запалення на навколоміхурову клітковину інфільтрат може поширюватися по задній поверхні черевної стінки, приймаючи форму трикутника з вершиною, зверненою до пупка; черевна стінка справляє враження накрохмаленої манішки. З верхнього відділу параметрія інфільтрат може просунутися за очеревиною аж до ниркової області. При локалізації інфільтрату на поверхні поперекового м'яза (парапсоїт) хвора приймає положення на спині з відведеною та зігнутою ногою. Течія параметрита різна. Гарячковий період (з невеликими ремісіями температури) триває 1-2 тижні. Інфільтрат поступово розсмоктується. Порівняно рідко спостерігається нагноєння (на 3-4-му тижні захворювання). Температура стає ремітуючої, з'являються напади ознобу. Якщо гнійник не буде своєчасно розкритий, гній прокладає собі шлях над пупартовою зв'язкою, через сідничний отвір між судинами на сідницю, під пупартовою зв'язкою на стегно, у нирку. На місці загрозливого прориву гнійника спочатку відзначаються випинання, а потім почервоніння шкіри та флюктуація. Гнійник може також розкритися сечовий міхур або пряму кишку. При загрозливому прориві в сечовий міхур виникають тенезми, в пряму кишку - тснезми, проноси. Вторинні параметрити, як правило, невеликих розмірів. В даний час в результаті застосування антибіотиків первинні параметрити зустрічаються рідко і зазвичай протікають легко. Однак і при лікуванні антибіотиками не виключена можливість переходу в нагноєння, причому клінічна картина може бути стертою.