Протягом останніх десятиліть лікування сепсису є однією з найбільш гострих проблем. Щорічна захворюваність на сепсис продовжує зростати і тільки в США досягає понад 700 тис. випадків. Насамперед це пов'язують зі зміною якісного складу збудників сепсису, збільшенням мультирезистентних госпітальних штамів, а також з появою контингенту більш тяжких хворих, що сформувався в результаті значного прогресу в лікуванні раніше некурабельних захворювань (оптимізація хірургічної та реанімаційної техніки, прогрес в трансплантації). гематології та онкології, лікуванні ВІЛ-інфекції). Незважаючи на появу великої кількості високоефективних антибіотиків, летальність, пов'язана з сепсисом, за останні 50 років знизилася лише на 20% і сьогодні становить близько 40%, досягаючи 80-90% при синдромі поліорганної дисфункції та септичному шоку.

Класичні уявлення про бактеріємію та віддалені піємічні вогнища не відображають всієї повноти розвитку генералізованого інфекційного процесу і є лише можливими клінічними варіантами перебігу сепсису при певній локалізації первинного вогнища. Клінічною інтерпретацією сучасного погляду на патогенез сепсису з'явилися критерії діагностики та класифікація, запропоновані на погоджувальній конференції Американського коледжу пульмонологів та Товариства фахівців критичної медицини – ACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992). Згідно з ACCP/SCCM, сепсис визначається як системна відповідь організму на інфекцію, що характеризується чітко встановленою інфекційною причиною захворювання та двома або більше ознаками синдрому системної запальної відповіді (ССВО). ССВО - це патологічний стан, обумовлений як інфекційними, так і неінфекційними причинами і що характеризується наявністю двох або більше ознак: 1) температура > 38 ° С або< 36°С; 2) ЧСС >90/хв; 3) ЧД > 20/хв, РаСО2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 або< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Тяжким вважається сепсис з органними порушеннями, гіпоперфузією та/або гіпотензією. Септичний шок визначається як спричинена сепсисом артеріальна гіпотензія, що зберігається, незважаючи на адекватну інфузію розчинів; може поєднуватись з порушенням перфузії, яке проявляється у вигляді лактат-ацидозу, олігурії, гострого порушення свідомості, але не обмежується лише цими ознаками.

Фармакологічні підходи до лікування сепсису

Численні імунні порушення, що виникають як результат впливу інфекційного агента і що проявляються системною запальною реакцією, характеризуються активацією системи комплементу, підвищеним синтезом цитокінів, метаболітів арахідонової кислоти та інших вазоактивних речовин. При системному запаленні запускаються багатоступінчасті каскади імунних реакцій, відбувається дисрегуляція згортання-протизгортання систем, виникає дисфункція серцево-судинної системи, формуються різні варіанти метаболічних порушень, у тому числі які зумовлюють розвиток шоку.

Складність у визначенні фармакологічних підходів при тяжкому сепсисі та септичному шоці полягає в комплексності даного синдрому, що ускладнює вибір тактики лікування. Необхідність комбінованої терапії диктується проявом власне інфекційної нозології, що призвела до розвитку септичного шоку, а також формуванням численних синдромів, що супроводжують тяжкий сепсис.

Лікарські засоби (ЛЗ), що призначаються при сепсисі та патогенетично пов'язаних з ним синдромах, можуть бути поділені на три групи:

• препарати з високим ступенем доказовості, що впливають на прогноз захворювання;
• препарати, що демонструють позитивний симптоматичний ефект без впливу на виживання;
• експериментальні засоби.

Єдиною групою лікарських засобів, які достовірно впливають на прогноз захворювання, є антибактеріальні препарати. З нефармакологічних підходів до цієї категорії можна зарахувати хірургічні втручання, створені задля боротьбу з інфекцією. З практичної точки зору, за винятком використання вищезгаданих груп препаратів, терапія сепсису передбачає застосування засобів, спрямованих на боротьбу з окремими симптомами та підтримання функції життєво важливих органів та систем (як, наприклад, при септичному шоку адекватна інфузійна терапія та призначення вазопресорів або штучна вентиляція при дихальній недостатності). У свою чергу, до групи експериментальних можуть бути віднесені препарати, ефективність яких при сепсисі вимагає подальшого вивчення, наприклад, глюкокортикостероїди, а також медикаментозні засоби, що проходять клінічні випробування, але вже продемонстрували певну клінічну ефективність (С1-естеразний інгібітор, активований протеїн С, антитіла фактору некрозу пухлини альфа і т. д.).

Антибактеріальні засоби

Ефективність антибактеріальних засобів, що спостерігається при неускладненому перебігу бактеріальної інфекції, значно обмежена при тяжкому перебігу сепсису. Тому актуальним є завдання найранішого та адекватного призначення антимікробних препаратів. Правила емпіричного вибору антибіотиків ґрунтуються на локалізації первинного вогнища, визначенні тяжкості стану, супутніх захворювань, з'ясуванні алергологічного анамнезу.

Виявлення первинної локалізації процесу з високою ймовірністю дозволяє припустити можливого збудника. При цьому правильний та своєчасний забір біологічного матеріалу (кров, сеча, плевральна рідина, біоптат тощо) має бути неодмінним атрибутом діагностичних заходів при сепсисі. Підвищити ефективність лікування дозволяє призначення антимікробних засобів у найбільш ранні терміни з моменту верифікації бактеріального процесу, що є можливим лише при швидкому та повноцінному клінічному та лабораторно-інструментальному аналізі стану пацієнта. Облік фармакокінетичних та фармакодинамічних особливостей призначеної групи антибіотиків забезпечує створення необхідної концентрації препарату у первинному осередку інфекції з мінімальними небажаними реакціями, особливо у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання та синдромом поліорганної дисфункції ( ).

Лікарські засоби, що впливають на систему згортання крові

Різноспрямовані зміни та різноманітні варіанти дисфункцій у системі гемостазу при сепсисі ускладнюють створення єдиних алгоритмізованих рекомендацій та вимагають максимально повноцінної клініко-лабораторної та інструментальної оцінки стану пацієнта. При прогресуванні патології поряд з порушеннями у синтезі та споживанні факторів згортання виникають тромбоцитопенія та ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Підозра на розвиток ДВЗ-синдрому вимагає невідкладного початку терапевтичних заходів ( ).

Обнадійливі результати були отримані при дослідженні ефективності активованого протеїну С (дротрекогін альфа), що застосовується для лікування тяжкого сепсису та септичного шоку. Синтетичний активований протеїн С, як і його ендогенний аналог, демонструє антитромботичний, профібринолітичний та протизапальний ефекти. Дослідження PROWESS показало достовірне зниження абсолютного ризику летальності на 6,1% за 28-денний період спостереження у групі хворих з тяжким сепсисом.

Лікарські засоби, що впливають на вираженість системної запальної реакції

Дані, що вказують на здатність глюкокортикостероїдів (ГКС), з одного боку, покращувати функцію серцево-судинної системи за рахунок збільшення синтезу β-адренорецепторів та катехоламінів, з іншого – модулювати імунну відповідь, пригнічуючи агрегацію та адгезію лейкоцитів, а також зменшуючи створюють теоретичні передумови для їх використання при сепсисі. Крім того, будь-який тяжкий стрес для організму (хірургічне втручання, травма, тяжке інфекційне захворювання) активує гіпоталамо-гіпофізарну систему, тим самим збільшуючи синтез кортизолу. Тому навіть відносної наднирникової недостатності кортикостероїдів розглядаються як можливий варіант замісної терапії. Грунтуючись на результатах клінічних досліджень, застосування кортикостероїдів можна рекомендувати при септичному шоку лише пацієнтам з ознаками надниркової недостатності за результатами кортикотропінового тесту (концентрація кортизолу крові > 9 мг/дл після введення кортикотропіну). Позитивний ефект від призначення кортикостероїдів описаний при застосуванні 50 мг гідрокортизону кожні 6 годин у комбінації з флудрокортизоном у дозі 50 мг на добу протягом 7 днів.

Одним з найбільш перспективних на сьогоднішній день напрямків у лікуванні важкого сепсису та септичного шоку є вплив на систему комплементу, оскільки її надмірна активація призводить до важкого системного запалення, підвищення проникності капілярів та деструкції тканин. Класичний спосіб активації здійснюється через 1 фактор системи комплементу. С 1 -естеразний інгібітор є єдиним з відомих інгібіторів С 1 s та С 1 r – компонентів класичного способу активації комплементу та інактиватором факторів згортання XII, XIa та калікреїну. Незважаючи на те, що С 1 -естеразний інгібітор є білком гострої фази, у пацієнтів з важким сепсисом або септичним шоком спостерігається абсолютна і функціональна недостатність С 1 -естеразного інгібітора при сепсисі, пов'язана з його підвищеним розщепленням і споживанням як у системному кровотіку. осередку запалення. Призначення високих доз екзогенного С1-естеразного інгібітора передбачає гальмування як локального, так і системного запалення, а також стабілізацію гемодинаміки через зменшення проникності капілярів. Результати кількох сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробувань підтвердили безпеку раннього призначення високих доз С1-естеразного інгібітору (до 12 000 ОД протягом 2 діб), а також виявили позитивний вплив препарату на швидкість відновлення ниркової функції у пацієнтів із сепсисом або септом. поліорганних проявів, що виражаються у зниженні індексів тяжкості низки шкал (LOD, SOFA). Крім того, в ході обсерваційних досліджень відзначалася позитивна тенденція, що виразилася у зменшенні смертності пацієнтів, які отримували С1-естеразний інгібітор. Таким чином, раннє призначення С 1 -інгібітора дозволяє уникнути небажаних наслідків системного запалення та покращити прогноз у пацієнтів із сепсисом або септичним шоком, у яких традиційна терапія виявилася неефективною.

Корекція гемодинамічних розладів при сепсисі та септичному шоці.

Своєчасна корекція артеріальної гіпотензії дозволяє відновити перфузію тканини, підтримати гомеостаз і поліпшити прогноз при шоку будь-якого походження. Терапія, що проводиться з використанням принципів стратегії, що отримала назву EGRT (early-goal related therapy), продемонструвала, що ефективна корекція перфузійних порушень при тяжкому сепсисі можлива тільки при ранньому застосуванні інвазивного гемодинамічного моніторингу, вимір центрального венозного тиску. венозної крові). Серед ключових мішеней терапії розглядаються сатурація центральної венозної крові та рівень гематокриту, значення яких вже на ранніх стадіях тяжкого сепсису дозволяє виділити осіб з міокардіальною дисфункцією та високим ризиком перфузійних порушень. Необхідність підтримувати показник центральної венозної сатурації на рівні понад 70% потребує інотропної терапії добутаміном (добутрекс, добутамін солвей, добутамін лахема 250) та більших об'ємів інфузії у пацієнтів у групі ризику. Дана тактика сприяє ранній відміні вазопресорів, скорочення термінів штучної вентиляції легень, оптимізує перед- та постнавантаження, покращує серцеву скоротливість та достовірно знижує смертність у пацієнтів з тяжким сепсисом та септичним шоком.

Базисом для проведення традиційної інтенсивної фармакотерапії септичного шоку є інфузійні розчини, препарати з інотропною та вазопресорною активністю. За різними рекомендаціями, спочатку необхідний режим дозування кристалоїдів для пацієнтів із септичним шоком становить 6-10 л за перші 24 години, а для колоїдів коливається від 2-4 л за першу добу. Приріст серцевого індексу (СІ) при цьому темпі інфузії досягає 25-40%. Якщо інфузія, що раніше здійснювалася, не призвела до підвищення скорочувальної функції лівого шлуночка і СІ, як і раніше, становить менше 2,5 л/хв/м2, доцільно застосування інотропних засобів. Препаратом вибору в даній ситуації є добутамін ( ). При використанні добутаміну у пацієнтів із септичним шоком необхідно враховувати його β 2 -агоністичні властивості, тоді як комбінація з вазопресорами, зокрема норадреналіном, дозволяє уникнути вазодилатації.

Комплексність патологічних реакцій значно ускладнює лікування сепсису. Безперечно, активне вивчення патогенезу захворювання сприятиме формуванню нової стратегії у сучасній фармакотерапії сепсису.

І. Б. Лазарєва, кандидат медичних наук
А. А. Ігонін, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Це недостатня чи збочена реакція організму у відповідь використання різних збудників, що супроводжується генералізацією інфекції, у своїй втрачається самостійна здатність організму боротися із нею.

На відміну від інших інфекційних захворювань, сепсис не заразний і немає певного інкубаційного періоду. Сепсис зустрічається у 1-2 із 1000 хірургічних хворих, у відділеннях гнійної хірургії значно частіше – до 20%.

Сепсис вдвічі частіше зустрічається у чоловіків, причому у віці 30-60 років. У людей похилого віку і дітей сепсис виникає частіше, а протікає важче.

Летальність при сепсисі досягає 60%, а при септичному шоці – 90%.

Теорії сепсису

1). Бактеріологічна теорія(Давидовський, 1928 р.): всі зміни в організмі є наслідком попадання мікроорганізмів у кров.

2). Токсична теорія(Савельєв, 1976 р.): всі зміни викликають екзо- та ендотоксини мікроорганізмів.

3). Алергічна теорія(Ройкс, 1983): токсини мікроорганізмів викликають алергічні реакції в організмі.

4). Нейротрофічна теорія(Павлов та її послідовники): основне значення віддається у ролі нервової системи у розвитку змін - у організмі.

5). Цитокінова теорія(Ертел, 1991 р.) найбільш повно відбиває сучасні погляди: мікроорганізми викликають посилене надходження у кров цитокінів (тобто речовин, що регулюють специфічний та неспецифічний імунітет). Процес починається з вироблення макрофагами фактора некрозу пухлини (TNF), який викликається секрецією інтерлейкінів, що веде до пошкодження та розвитку синдрому системної запальної реакції (СРСР). Незабаром розвивається пригнічення імунної системи та різко зменшується секреція інтерлейкіну-2, відповідального за утворення Т- та В-лімфоцитів та синтез антитіл.

Класифікація сепсису

На думку більшості ярославських вчених, крім сепсису, слід виділити гнійно-резорбтивну лихоманку як процес, що передує йому.

Гнійно-резорбтивна лихоманка зберігається протягом приблизно тижня після розтину гнійного вогнища і характеризується хвилеподібним перебігом при негативних посівах крові на флору.

Сепсис є набагато тяжчою патологією. Сепсис класифікують за такими ознаками:

1). По виникненню:

• Первинний(Криптогенний) - виникає без явного гнійного вогнища.
• Вторинний- Розвивається на тлі існування гнійного або запального вогнища в організмі.

2). По локалізації первинного гнійного осередку:

Хірургічний, гінекологічний, післяпологовий, сепсис новонароджених, урологічний (уросепсис), терапевтичний, отогенний, однотогенний тощо.

3). На вигляд збудника:

Стафілококовий, стрептококовий, коли-бацилярний, синьогнійний, анаеробний, змішаний. Виділяють також Грам-позитивний та Грам-негативний сепсис.

4). За джерелом:

Раневий, післяопераційний, запальний (після абсцесів, флегмон).

5). За часом розвитку:

• Ранній- З'являється в строк до 2 тижнів з моменту виникнення гнійного вогнища. Протікає на кшталт бурхливої ​​алергічної реакції в сенсибілізованому організмі.
• Пізній- виникає через 2 тижні та більше після виникнення первинного гнійного вогнища. Причиною його є виникнення сенсибілізації організму при довготривалому місцевому гнійному процесі.

6). За клінічним перебігом:

• Блискавичний- Триває 1-2 дні і зазвичай закінчується смертю хворого. Найчастіше ця форма сепсису виникає при фурункулах та карбункулах обличчя. Клінічно важко відрізнити блискавичний сепсис від септичного шоку. Для останнього характерніші грубі порушення гемодинаміки.
• Гострий(найчастіша форма: 70-80% хворих) - триває до 1-2 тижнів і має більш сприятливий прогноз. Проте летальність досить висока.
• Підгострий- Триває 1-2 місяці, зазвичай закінчується одужанням або переходить у хронічний.
• Рецидивний -триває до 6 місяців і характеризується зміною періодів загострень та ремісій. Посіви крові на флору при загостренні зазвичай позитивні.
• Хронічний(Хроніосепсис) - тече місяцями, іноді - роками, поступово викликаючи дегенерацію внутрішніх органів. Проте деякі автори вважають, що хронічного сепсису немає.

7). За характером реакцій організму:

• Гіперергічний тип – в організмі переважають деструктивно-дегенераційні зміни.
• Нормергічний тип – переважають запальні явища.
• Гіпергічний (анергічний) тип (зустрічається частіше за інших) - млява реакція, що спостерігається у ослаблених хворих.

Нормергічний тип реакції найчастіше зустрічається при септикопіємії, а гіпер- та гіпергічний типи – при септицемії.

8). За наявності гнійних відсівіввиділяють 2 форми (зустрічаються з приблизно однаковою частотою):

• Септицемія- Протікає без гнійних відсівів. Це більш важка форма, що характеризується прогресуючим перебігом.
• Септикопіємія- протікає з вторинними гнійними метастазами, що виражається періодичними загостреннями, що змінюється стиханням симптоматики під час розтину вторинних вогнищ.

9). За фазами розвитку(Ю.Н.Бєлокуров з співавт., 1977):

• Фаза напруги- різка мобілізація захисних сил організму внаслідок стимуляції гіпофізарно-надниркової системи.
• Катаболічна фаза- проявляється катаболізмом білків, жирів та вуглеводів; а також порушеннями водно-сольової та кислотно-лужної рівноваги.
• Анаболічна фаза -проявляється переходом метаболізму на анаболічний шлях. Насамперед відновлюються структурні протеїни.
• Реабілітаційна фаза -відбувається повне відновлення всіх обмінних процесів.

Етіологія

Сепсис можуть викликати практично всі відомі мікроорганізми - як патогенні, і умовно-патогенні. Найчастіше це стафілокок (50%), стрептокок, пневмокок, синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка, анаероби (клостридіальні та неклостридіальні), гриби (кандиди). Останніми роками збільшилася частота змішаного сепсису (до 10%).

Сепсис може виникнути:

1). При великих ранах та відкритих переломах, особливо у ослаблених та знекровлених хворих. Мікроорганізми безперешкодно потрапляють у кров, т.к. не встигає розвинутись тканинна реакція (захисний грануляційний вал).

2). При місцевій гнійній інфекції, коли вогнище вчасно не було розкрите і дреноване.

3). Після медичних маніпуляцій - катетеризації судин, протезування та ін. У цьому випадку збудником часто є Грам-негативна внутрішньолікарняна (назокоміальна) мікрофлора.

Розвиток тієї чи іншої форми сепсису часто залежить від виду збудника:

• Стафілококовий сепсисзазвичай протікає за типом септикопіємії (90-95%) та ускладнюється септичною пневмонією.
• Стрептококовий сепсисчастіше протікає на кшталт септицемії (без гнійних метастазів). Метастази виникають лише у 35% випадків.
• Синьогнійний сепсиспротікає на кшталт блискавичного із частим розвитком шоку.
• Анаеробний сепсисрідко супроводжується гнійними метастазами, але характеризується тяжкою інтоксикацією та високою летальністю.

Якщо первинна мікрофлора, що викликала сепсис, може бути різною, то починаючи з 2-3 тижні зазвичай відбувається зміна мікрофлори на ендогенну, яка має більшу тропність до тканин організму і тому витісняє екзогенну флору в конкурентній боротьбі. В ендогенній флорі переважають неклостридіальні анаероби.

Патогенез

Сприятливими факторамиє:

• Підвищена вірулентність мікроорганізму, стійкість до антибіотиків. Особливо небезпечні у цьому плані госпітальні штами мікроорганізмів. Безконтрольне неправильне застосування антибіотиків та імунодепресантів.
• Ослаблений організм людини (виснаження, гіповітаміноз, супутні захворювання), нездатний обмежити поширення інфекції. Сюди ж відносяться люди з вродженим або набутим імунодефіцитом, а також гормональними захворюваннями (діабет, недостатність надниркових залоз).
• Довго існуюче в організмі гнійне вогнище, особливо у випадках, коли він не піддається оперативному лікуванню (тривале скупчення гною). Поширення інфекції їхнього первинного гнійного вогнища може відбуватися як гематогенно, так і лімфогенно.

Розвиток тієї чи іншої форми чи типу клінічного перебігу сепсису залежить від рівня взаємодії цих 3 чинників.

Бактерії або їх ендотоксини активують систему комплементу, систему згортання; а також нейтрофіли, моноцити, макрофаги та клітини ендотелію. Ці клітини активують медіатори запалення: цитокіни, фактор згортання Хагемана, кініни, лейкотрієни, простагландини, протеолітичні ферменти та вільні радикали. В результаті розвивається системна запальна реакція, що веде до пошкодження клітин, порушення мікроциркуляції та розвитку поліорганної недостатності.

Клініка

Патогномонічних симптомів сепсису немає. Сепсис має безліч форм та клінічних проявів, які важко систематизувати.

Найчастіше джерелом сепсису (тобто. первинним осередком) є тяжкі травми, карбункули (особливо на обличчі), флегмони, абсцеси, перитоніт та ін. При септикопіємії вторинні гнійні осередки(зазвичай це абсцеси) частіше виникають у легенях, нирках, кістковому мозку (при стафілококовому сепсисі), у суглобах (при стрептококовому сепсисі), у мозкових оболонках (при пневмококовому сепсисі) і т.д.

Найбільш типовою є картина гострого сепсису:

1). Загальні симптоми:

• Підвищення температури до 40 С і більше, що супроводжується ознобом - 2-7 разів на добу. При сепсисі спостерігається 2 основних типи лихоманки: ремиттирующая (при септицемії) - розмах температурної кривої зазвичай трохи більше 2 про З; хвилеподібна (при септикопіємії) - підвищення температури після утворення вторинних метастазів змінюється її падінням після їх розтину та дренування. При хронічному сепсисі лихоманка стає нерегулярною, а при виснаженні хворого температура знижується.
• Холодний рясний липкий піт.
• Недуг, слабкість.
• Втрата апетиту, іноді – профузний пронос.
• Іноді, у важких випадках, спостерігаються психічні порушення: від повної апатії до психозів, галюцинацій та безпричинної ейфорії.

2). Зовнішній вигляд :

• Обличчя спочатку гиперемировано, але з прогресування сепсису стає змарнілим, землистого кольору, іноді спостерігається иктеричность склер і шкіри (у 25% хворих).
• Шкіра може набути мармурового відтінку - через порушення мікроциркуляції.
• Мова суха, потріскана, обкладена нальотом.
• На тілі часто виявляються петехії на шкірі та слизовій порожнині рота, на губах може спостерігатися герпес.
• Під час септикопіємії під шкірою можуть з'являтися дрібні абсцеси (вторинні гнійні метастази).
• Часто розвиваються пролежні.

3). Симптоми ураження серцево-судинної системи:

• Тахікардія.
• Артеріальний тиск нормальний або трохи знижений. При септичному шоці АТ може впасти до критичного – у цьому випадку припиниться фільтрація сечі.
• При аускультації серця може вислуховуватись діастолічний шум над аортою.
• Септикопіємія може ускладнитися ендокардитом та емболіями великого кола кровообігу.

4). Симптоми ураження ШКТ:

• Паралітична кишкова непрохідність.
• Збільшення розмірів печінки та селезінки. Симптоми печінково-ниркової недостатності зазвичай виявляють лабораторними методами (див. нижче).

5). Симптоми дихальної недостатності:

• Обтураційна ДН проявляється тахіпное, ціанозом, тахікардією, підвищенням артеріального тиску.
• При септичному шоці ДН протікає на кшталт респіраторного дистресс-синдрому з подальшим розвитком набряку легень.
• У легенях часто виявляються вторинні гнійні відсіви.

6). Стан первинного гнійного вогнищапри сепсисі має деякі особливості. Гнійне вогнище при сепсисі реагує першим, ще до розвитку тяжкого загального стану:

• Грануляції - мляві, бліді, при торканні - легко кровоточать.
• Швидкий прогрес некротичних змін.
• Некротизовані тканини відкидаються дуже повільно.
• Ранне відокремлене мізерне, набуває геморагічного або гнильного характеру.
• Тканини навколо вогнища набряклі, мають блідо-синюшний відтінок.

Якщо при аеробному сепсисі межі гнійного вогнища добре визначаються на око, то при аеробному зовні вогнище може виглядати непогано, але насправді інфекція вже поширилася далеко по жировій клітковині та міжфасціальних проміжках.

Додаткові методи дослідження при сепсисі:

1). Загальний аналіз крові:

• Лейкоцитоз (до 15-20 х 109/л) зі зрушенням вліво, токсична зернистість лейкоцитів, збільшення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), відносна лімфопенія.
• Різке прискорення ШОЕ - до 60-80 мм/год (що відповідає лейкоцитозу).
• Прогресуюча анемія (зниження гемоглобіну до 70-80 г/л).
• Прогресуюча тромбоцитопенія.

2). Біохімічний аналіз крові

Виявляє ознаки печінково-ниркової недостатності:

• Зменшення рівня неорганічного фосфату.
• Збільшення рівня та активності протеолітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину).
• Збільшення рівня лактату (особливо при анаеробному сепсисі).
• Збільшення рівня "середніх молекул" (пептидів з масою 300-500 Дальтон).
• Підвищення рівня креатиніну.
• Збільшення рівня білірубіну, АСТ та АЛТ.
• Дефіцит білка (бо втрати білка при сепсисі можуть досягати 0,5 г на добу).
• Вимірювання рівня цитокінів дозволяє оцінити тяжкість процесу та його стадію.

3). Загальний аналіз сечі: у 20% хворих розвивається ниркова недостатність: визначається олігоурія, протеїнурія; а також еритроцитурія, лейкоцитурія, циліндрурія.

4). Посів крові на наявність мікроорганізмів(= Посів на флору, посів на стерильність) - беруть 3 дні поспіль (на висоті ознобу або відразу після нього). Результат сівби стає відомий лише приблизно через тиждень. Негативний результат не суперечить діагнозу сепсису (оскільки це часто спостерігається на тлі антибактеріальної терапії). У той же час наявність мікроорганізмів у крові не говорить про сепсис, для встановлення такого діагнозу необхідна відповідна клініка. А бактеріємія може зустрічатися і без сепсису (наприклад, при черевному тифі, бешихі, гострому остеомієліті).

Бактеріологічному дослідженню піддаються також сеча, мокротиння та ранове відокремлюване з гнійного вогнища.

5). Коагулограма: збільшення часу згортання крові.

6). Імунограма: зниження кількості Т-лімфоцитів – особливо характерне для анаеробного сепсису. Знижується продукція антитіл (особливо класів M та G).

7). Спеціальними методамиможна виявити підвищення у крові концентрації:

• Імунних комплексів.
• Продуктів вільнорадикального окислення (олійний альдегід, ізовалеріановий альдегід та ін.).

Ускладнення сепсису

1). Септичний (інфекційно-токсичний) шок.

2). Септичні кровотечі – розвиваються в результаті:

• Гнійного розплавлення судини у гнійному осередку (аррозивні кровотечі).
• Порушення проникності стінки судин (діапедезні кровотечі).
• Пролежня стінки судини дренажем.

Сприяє кровотечі та порушення в системі гемостазу при сепсисі.

3). Септичний ендокардит (частіше уражається мітральний клапан). Часто виникають септичні тромби на клапанах, які можуть спричинити тромбоемболію артерій кінцівок чи внутрішніх органів та призвести до гангрени кінцівок чи інфаркту внутрішніх органів.

4). Септичні пневмонії, часто – абсцедуючі.

5). Пролежні.

Септичний шок

Це реакція організму на масивний прорив у кров мікроорганізмів або їх токсинів, що проявляється гострою судинною недостатністю:

• Різке падіння артеріального тиску до критичного.
• Частий слабкий аритмічний пульс.
• Шкірні покриви бліді.
• Виражений акроціаноз, задишка (до 40 за хвилину).
• Через падіння тиску прогресує олігурія аж до анурії.

Протягом септичного шоку виділяють фази компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.

Грам-негативний сепсис ускладнюється септичним шоком в 20-25%, грампозитивний - тільки в 5% випадків.

Виникнення шоку при сепсисі значно збільшує стан хворого та погіршує прогноз захворювання – летальність до 90%.

Найчастіші причини смерті при сепсисі:

1). Септична пневмонія.

2). Прогресуюча інтоксикація.

3). Прогресуюча печінково-ниркова недостатність.

4). Розвиток гнійних метастазів у життєво важливих органах (серце, легень, печінки, нирках).

5). Гостра серцева недостатність (як результат ураження клапанів серця).

Критерії діагностики сепсису

Критерії діагностики сепсису було розроблено 1991 р. на “конференції згоди” з участю провідних учених-септологів світу.

1). Симптоми системної запальної реакції (СРСР):

• Температура вище 38 про З або нижче 36 про З.
• Тахікардія більше 90 за хвилину.
• Частота дихання частіше 20 за хвилину (або зниження парціального тиску вуглекислого гага в крові менше 32 мм рт.ст.).
• В аналізі крові - лейкоцитоз більше 12 х 109/л або менше 4х109/л (або число незрілих форм перевищує 10%).

2). Симптоми органної недостатності:

• Легкі: необхідність ШВЛ чи оксигенотерапії підтримки парціального тиску кисню вище 60 мм рт.ст.
• Печінка: рівень білірубіну вище 34 мкмоль/л; або рівень АСТ та АЛТ у 2 рази перевищує норму.
• Нирки: підвищення креатиніну більше 0,18 ммоль/л (або олігоурія менше ніж 30 мл/год).
• Серцево-судинна система: падіння АТ нижче 90 мм рт.ст., що потребує медикаментозної терапії.
• Система гемостазу: зниження рівня тромбоцитів менше 100 х 109/л.
• Шлунково-кишковий тракт: паралітична кишкова непрохідність, що не піддається медикаментозній терапії понад 8 годин.
• ЦНС: загальмованість чи сопор (за відсутності ЧМТ чи порушень мозкового кровообігу).

Діагноз сепсису ставиться виходячи з:

1). Наявність первинного гнійного вогнища.

2). Наявності щонайменше 3 ознак ССВР.

3). Наявність бодай однієї ознаки органної недостатності.

Розгорнутий діагноз сепсису повинен включати:

• Первинне джерело сепсису (гнійне вогнище).
• Течія сепсису (блискавична, гостра і т.д.), його форма (септицемія і т.д.), фаза (напруги і т.д.).
• Ускладнення.

Диференціальний діагноз

слід проводити з черевним та висипним тифом, міліарним туберкульозом, бруцельозом, малярією, а також з гнійно-резорбтивною лихоманкою.

Гнійно-резорбтивна лихоманка- це синдром, викликаний всмоктуванням у кров продуктів гнійного розпаду тканин і бактеріальних токсинів з вогнища гострої гнійної інфекції, що виявляється тривалою температурною реакцією. Основними відмінностями гнійно-резорбтивної лихоманки від сепсису є такі ознаки:

• Ступінь тяжкості гнійно-резорбтивної лихоманки відповідає місцевим змінам у гнійному вогнищі, тоді як при сепсисі може спостерігатися важкий загальний стан при невиражених місцевих змінах.
• Після розтину та ліквідації гнійного вогнища явища гнійно-резорбтивної лихоманки зникають (не більше ніж через тиждень), чого не спостерігається при сепсисі, при якому відбувається лише деяке покращення стану.
• Посіви крові стерильні, а при сепсисі часто спостерігається бактеріємія.

Лікування сепсису

Лікування сепсису має бути як загальним, і місцевим (ліквідація гнійного вогнища). Обов'язково заповнюють збільшені енерговитрати організму шляхом повноцінного харчування - як ентерального, так і парентерального (4000-5000 ккал/добу).

1). Антибіотикотерапіяпри сепсисі має свої особливості:

• Спочатку призначаються антибактеріальні антибіотики широкого спектру дії (ампіокс, гентаміцин, лінкоміцин, цефалоспорини). Краще використовувати комбінацію з 2-3 антибіотиків з різним механізмом та спектром дії, причому 1 з них обов'язково потрібно вводити внутрішньовенно. При неефективності (тобто за відсутності поліпшення протягом 3-5 днів) застосовують антибіотики резерву (ципробай, тієнам). Після визначення збудника антибіотик призначаю згідно з його чутливістю.
• Антибіотики при сепсисі вводять тільки парентерально (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатично) та місцево.
• Антибіотики вводять у максимальних дозах.
• Антибіотики краще комбінувати із сульфаніламідами, нітрофуранами, діоксидином та метрогілом.
• Антибіотики скасовують не менше ніж через 2 тижні після клінічного одужання і 2-3 поспіль негативних посівів крові на стерильність.

2). Детоксикаційна терапія:

• Рясне пиття та інфузійна терапія – фізрозчин, 5% глюкоза з інсуліном (1 ОД інсуліну на 5 г сухої глюкози), гемодез (не більше 400 мл/добу), реополіглюкін. Добовий обсяг рідини, що вводиться, може досягати 3-6 літрів. Часто застосовується метод форсованого діурезу (введення інфузійних розчинів поєднують із сечогінними препаратами). При септичному шоці застосовують правило 3 катетерів (підключичну вену для інфузій, сечовий міхур для контролю за діурезом, в ніс для оксигенотерапії).
  Обов'язковий контроль діурезу: кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати кількість сечі більш ніж на 1 л, т.к. це небезпечно розвитком набряку легень та синдрому шокової легені. Для профілактики цих ускладнень застосовують інфузію розчинів альбуміну.
• При сепсисі широко застосовуються методи екстракорпоральної детоксикації: гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, УФО крові, внутрішньосудинна лазерна кавітація крові (ВЛОК), електрохімічне окиснення крові (введення гіпохлориту натрію внутрішньовенно), гемоспленоперфузія (перфузієза крові).
• ГБО-терапія – підвищує інтенсивність знешкодження токсичних речовин.

3). Імунокоригуюча терапія:

• У катаболічну фазупоказано пасивну імунізацію: переливання крові, лейкомаси, плазми (у тому числі і гіперімунної), гамма-глобулін, бактеріфаги, похідні інтерлейкіну-2 (ронколейкін).
• В анаболічну фазувиробляють стимуляцію імунітету: стафілококовий анатоксин, пентоксил, левамізол, продігіозан, спленін, препарати вилочкової залози (тималін, Т-активін).

4). Протизапальна та знеболювальна терапія:

Для знеболювання застосовують анальгін, при неефективності – наркотичні анальгетики (промедол, омнопон). З протизапальних засобів найчастіше використовують сильні НПЗЗ (вольтарен, ібупрофен).

При септичному шоці НПЗЗ зазвичай неефективні. У цьому випадку застосовують глюкокортикоїди (коротким курсом - 2-3- дні), які мають також і протиалергічну дію і підвищують артеріальний тиск. Дозування: у першу добу – 500-800 мг; у 2-3-ту добу - по 100-150. Однак гормони можна застосовувати лише під контролем гормонального тла.

5). Симптоматична терапія:

• При серцевій недостатності- Серцеві глікозиди (строфантин), кокарбоксилаза, вітамін С.
• При порушеннях периферичного кровообігу- но-шпа, реополіглюкін, нікотинова кислота, трентал, компламін.
• При дихальній недостатності- оксигенотерапія, при неефективності – у поєднанні з ШВЛ. Застосовуються засоби, що розріджують мокротиння (трипсин, ацетилцистеїн) та знімають бронхоспазм (еуфілін).
• При гіпокаліємії- Вводять розчини з іонами калію внутрішньовенно.
• При метаболічному ацидозі- бікарбонат натрію внутрішньовенно; при алкалозі – хлорид калію, вітамін С, діамокс.
• При парезі ШКТ- одночасно зі стимуляцією кишечника проводять парентеральне харчування (концентровані розчини глюкози, жирові емульсії, білкові гідролізати та суміші амінокислот, вітаміни).
• При печінково-нирковій недостатності- гепатопротектори (карсил, легалон), альбумін, вітаміни групи В та С у великих дозах.
• При порушеннях згортання крові- Контрікал, препарати кальцію, тіосульфат натрію, гепарин.
• При виснаженні- в анаболічну фазу застосовують анаболічні гормони (ретаболіл) та збільшують кількість білків у їжі.

Особливості місцевого лікування (розтину гнійного вогнища) при сепсисі:

1). Необхідне широке відкриття вогнища.

2). Видаляє всі некротизовані тканини, аж до ампутації кінцівки або видалення цілого органу. При анаеробному сепсисі рекомендується якомога ширше розтин вогнища і висічення всіх некротизованих тканин, при аеробному сепсисі - менш широке (щоб уникнути ранового виснаження).

3). Після операції обов'язкова іммобілізація.

4). У післяопераційному періоді застосовують ультразвукову кавітацію, лазерне опромінення рани, обробку рани пульсуючим струменем антисептика.

5). Широке адекватне дренування.

В даний час існують 2 тактики лікування післяопераційних ран при сепсисі:

• Відкритий метод (найпоширеніший)- рану дренують, але не зашивають. Надалі вона гоїться вторинним натягом під пов'язками. Перевагою цього способу є можливість подальшого динамічного спостереження за станом рани, недоліком - травматичність перев'язок і можливість реінфікування рани або поширення інфекції стаціонару. Місцеве лікування проводиться відповідно до принципів терапії гнійних ран. Краще лікування ран відкритим способом проводити в палатах з керованим бактеріальним середовищем (гнотобіологічний захист).
• Закритий метод- застосовують глухе зашивання рани з залишення трубчастих дренажів для проточно-промивного та вакуумного дренування. перевагами методу є профілактика ранового виснаження та зменшення зіткнення рани із зовнішнім середовищем. Однак спостерігати таку рану неможливо.

Профілактика сепсису

полягає в ранній повноцінній первинній хірургічній обробці ран з наступним місцевим та загальним лікуванням, а також своєчасне оперативне лікування місцевої гнійної інфекції.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2015

Бактеріальна інфекція неуточненої локалізації (A49), Інша септицемія (A41), Інші бактеріальні хвороби, не класифіковані в інших рубриках (A48), Інші види шоку (R57.8), Кандидозна септицемія (B37.7), Ускладненнях, не класифіковані в інших рубриках (T80-T88), Ускладнення, спричинені абортом, позаматковою або молярною вагітністю (O08), Післяродовий сепсис (O85), Синдром системної запальної відповіді інфекційного походження з поліорганною недостатністю (R65.1), Синдром системного запального без органної недостатності (R65.2), Стрептококова септицемія (A40)

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПВХ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
від «30» вересня 2015 року
Протокол №10

Назва протоколу:Сепсис

Сепсис- це синдром системної запальної реакції у відповідь на інфекцію.

Код протоколу:

Код МКБ-10:
А40 Стрептококова септицемія
А41 Інша септицемія
А48 Інші бактеріальні хвороби, що не класифікуються в інших рубриках
А49 Бактеріальна інфекція неуточненої локалізації
R65.10 CCВО для неінфекційного походження без органічної дисфункції
R65.20 Тяжкий сепсис без септичного шоку
R65.21 Тяжкий сепсис із септичним шоком
B37.7 Кандидозна септицемія
Т80-Т88 Ускладнення хірургічних та терапевтичних втручань не класифіковані в інших рубриках
O85 Післяпологовий сепсис
O08 Ускладнення, спричинені абортом, позаматковою або молярною вагітністю
R57.8 Інші види шоку. Ендотоксичний шок

Скорочення, що використовуються в протоколі:
D-димер – продукт розпаду фібрину;
FiO 2 - вміст кисню у повітряно-кисневої суміші, що вдихається;
Hb – гемоглобін;
Ht – гематокрит;
PaO 2 - парціальна напруга кисню в артеріальній крові;
PaCO 2 - парціальна напруга вуглекислоти в артеріальній крові;
PvO 2 - парціальна напруга кисню у венозній крові;
PvСO 2 - парціальна напруга вуглекислоти у венозній крові;
ScvO 2 – сатурація центральної венозної крові;
SvO 2 – сатурація змішаної венозної крові;
АТ – артеріальний тиск;
АТ порівн. - артеріальний тиск середній;
АлАТ - аланінамінотрансфераза;
АПТВ - активований парціальний тромбопластиновий час;
АСТ – аспартатамінотрансфераза.
ДВС - дисеміноване внутрішньосудинне згортання;
ШКТ – шлунково-кишковий тракт;
ЗПТ – замісна ниркова терапія;
ШВЛ – штучна вентиляція легень;
ІТ – інфузійна терапія;
ІТТ – інфузійно-трансфузійна терапія;
КОС – кислотно-основний стан;
КТ – комп'ютерна томографія;
ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації;
МНО – міжнародне нормалізоване ставлення;
ОПСС - загальний периферичний судинний опір;
ОРДС – гострий респіраторний дистрес-синдром;
ОЦК – обсяг циркулюючої крові;
ПВ – протромбіновий час;
ПДФ – продукти деградації фібриногену;
ПКТ – прокальцитонін;
ПОН – поліорганна недостатність;
ПТІ – протромбіновий індекс;
СА – спинальна анестезія;
САД – систолічний артеріальний тиск;
СЗП - свіжозаморожена плазма
СІ – серцевий індекс;
СПОН – синдром поліорганної недостатності;
ССВО (SIRS) - синдром системної запальної відповіді;
СШ – септичний шок;
ТБ – тромбіновий час;
ТМ – тромбоцитарна маса
УД – рівень доказовості;
УЗД – ультразвукове дослідження;
УО – ударний об'єм серця;
ФА – фібринолітична активність;
ЦВД – центральний венозний тиск;
ЦНС – центральна нервова система;
ЧДД – частота дихальних рухів;
ЧСС – частота серцевих скорочень;
ЕДА – епідуральна анестезія;
ЕКГ – електрокардіографія;

Дата розробки/перегляду протоколу: 2015 рік.

Користувачі протоколу:терапевти, лікарі загальної практики, хірурги, урологи, травматологи, судинні хірурги, анестезіолог-реаніматологи, лікарі швидкої та невідкладної допомоги, акушер-гінекологи, нейрохірурги, інфекціоністи, фельдшери.

Позначення рівня рекомендації :
Рекомендаціям надається 1 рівень, якщо, на основі поточних даних, експерти переконані в тому, що у разі їх застосування користь для пацієнта переважатиме потенційний ризик. Рекомендаціям надається 2 рівеньу разі відсутності конкретних даних щодо співвідношення користі та ризику.

Позначення рівня доказів:
Якщо дані засновані на досить масштабних, перспективних рандомізованих дослідженнях, доказу присвоюється рівень А. Хороші рандомізовані контрольовані дослідження за наявності однозначних даних – рівень У. У разі, якщо було проведено кілька перспективних досліджень із суперечливими результатами чи методологічними недоліками, доказ відноситься до рівня З. Опис клінічних випадків та нерандомізовані дослідження належать до рівня D.

Класифікація

Клінічна класифікація:
Залежно від первинного вогнища виділяють такі форми хірургічного сепсису:
Постравматичний:
· рановий;
· Опіковий;
· легеневої;
· Ангіогенний;
· Кардіогенний;
Абдомінальний:
· біліарний;
· Панкреатогенний;
· Інтестиногенний;
· Перітонеальний;
· апендикулярний.
· Запальні захворювання м'яких тканин;
· Урологічний.

· За характером первинного вогнища: рановий, післяпологовий, опіковий, сепсис при захворюваннях внутрішніх органів;
· По локалізації первинного вогнища: тонзилогенний, одонтогенний, риноотогенний, уросепсис. пупковий сепсис у дітей; кардіогенний, гінекологічний, абдомінальний, ангіогенний;
· За клінічним перебігом: блискавичний (1-2 діб), гострий (5-10 діб без ремісії), підгострий (2-12 тижнів), хронічний, рецидивуючий сепсис (більше 3-х місяців);
· За наявності або відсутності первинного вогнища: первинне (вогнище відсутнє) і вторинне (є первинне вогнище або вхідні ворота);
· За особливостями розвитку клінічної картини: ранній (до 3-х тижнів від впровадження інфекції) та пізній (пізніше 3-х тижнів від моменту впровадження інфекції);
· За видом та характером збудника: аеробний сепсис, анаеробний, змішаний, грибковий, нозокоміальний;
· За характером генералізації інфекції: септицемія, септикопіємія;

клінічна картина

Симптоми, перебіг

Діагностичні критерії постановки діагнозу:

Діагностичні критерії сепсису ( International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012) :

На тлі наявної або підозрюваної інфекції:
Загальні зміни:
· лихоманка (температура тіла >38.3 ° C);
· гіпотермія (температура тіла<36°C);
· ЧСС більше 90 за хв або більше вікової норми;
· Тахіпное (більше вікової норми);
· Порушення свідомості;
· видимі набряки або позитивний водний баланс (затримка рідини) понад 20 мл/кг/добу;
· Гіперглікемія (глюкоза плазми >7,7 ммоль/л) за відсутності цукрового діабету.
Запальні зміни:
· Лейкоцитоз (> 12 * 109 / л) або лейкопенія (<4*109/л);
· нормальне число лейкоцитів за наявності 10% незрілих форм;
· С - реактивний білок більше 2 стандартних відхилень вище за нормальну величину;
· Прокальцитонін плазми більше 2 стандартних відхилень вище за нормальну величину.
Порушення гемодинаміки:
· артеріальна гіпотензія (САД<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Порушення органних функцій*:
· артеріальна гіпоксемія (PaO2/FiO2<300)
· гостра олігурія (темп діурезу< 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
· Підвищення креатиніну > 176 мкмоль/л;
· Коагулопатія (МНО> 1.5 або АЧТВ > 60 сек);
· Тромбоцитопенія (<100*109/л);
· Парез кишечника (відсутність перистальтики);
· Гіпербілірубінемія > 70 мкмоль/л.
Порушення тканинної перфузії:
· Підвищення лактату (> 2ммоль/л);
· ознаки порушення мікроциркуляції.
*Примітка:
· Тяжкість органно-системних порушень визначається за шкалою SOFA (Додаток 2);
· Загальна тяжкість стану визначається за шкалою APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (Додаток 3).

Скарги та анамнез:
Скарги:
· Загальна слабкість;
· підвищення температури тіла (жар, лихоманка, озноби);
· Пітливість;
· Спрага;
· Серцебиття;
· Біль у ділянці вогнища запалення.
Скарги/ознаки під час інтоксикації:
· сильні головні болі;
· Запаморочення;
· Безсоння;
· занепад сил.
Скарги/ознаки при гастроентериті:
· нудота блювота;
· Втрата апетиту;
· здуття живота;
· Невідходження газів та випорожнень (паралітична кишкова непрохідність).
Скарги/ознаки при шлунково-кишковій кровотечі (стресові виразки):
· Блідість шкірних покривів;
· Слабкість;
· Запаморочення блювота з кров'ю;
· Чорний стілець.
Скарги/ознаки у разі порушення функцій ЦНС:
· Ейфорія, збудження, марення, загальмованість (ознаки енцефалопатії);
· Порушення свідомості аж до коми.

Анамнез:
· Наявність запального або гнійного вогнища.

Фізичне обстеження:
Загальний огляд шкірних покривів та слизових:
· Гарячі шкірні покриви;
· блідість, мармуровість шкіри;
· Гіперемія обличчя, акроціаноз;
· жовтяничність склер та шкірних покривів (холестатична жовтяниця внаслідок ураження гепатоцитів);
· геморагічний висип (від точкових екхімозів до зливних еритем і великих геморагічних та некротичних вогнищ, з'являється в ранні терміни, локалізуються на передній поверхні грудної клітки, на животі та руках).
· Збільшення розмірів лімфовузлів, поліаденіт.
Оцінка стану дихання:
· Зміна частоти та ритму дихання;
· Зміна перкуторної картини:
· Укорочення перкуторного звуку;
· Зниження голосового дихання;
· Зміна аускультативної картини в легенях:
· ослаблене/жорстке дихання;
· Поява вологих хрипів;
· крепітація.
Функціональна оцінка серця:
· Ослаблення звучності тонів серця;
· Тахікардія, тахіаритмія.
При огляді ротової порожнини:
· Сухий язик з коричневим нальотом іноді малинового забарвлення;
· кровоточивість ясен.
Перкусія та аускультація живота:
· Спленомегалія та гепатомегалія;
· Здуття живота (високий тимпаніт);
· ослаблення чи відсутність перистальтики кишечника.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Фізикальне обстеження (вимірювання АТ, температури, підрахунок пульсу, підрахунок ЧДД).

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні: ні.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівніпри екстреній госпіталізаціїта після закінчення термінів більше 10 днів з моменту здачі аналізів відповідно до наказу МО:
· Фізикальне обстеження (вимірювання температури, сатурації, АТ, ЧСС, ЧДД);
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі;
· Час згортання та тривалість кровотечі;
· Лейкоцитарний індекс інтоксикації;
· Визначення глюкози в сечі;
· Визначення кетонових тіл у сечі;
· Біохімічні аналізи (білірубін, АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, загальний білок, альбумін та його фракції, сечовина, креатинін, залишковий азот);
· Показники кислотно-основного стану крові (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
· Електроліти крові (калій, натрій, кальцій);
· Коагулограма (ПВ, ТБ, ПТІ, АПТВ, фібриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
· Визначення групи крові за системою АВО;
· Визначення резус-фактора крові.
· ЕКГ;
· Рентгенографія грудної клітки;
· УЗД черевної порожнини та нирок.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні при екстреній госпіталізації та після закінчення термінів більше 10 днів з моменту здачі аналізів відповідно до наказу МО:
· Вимірювання ЦВД;
· Вимірювання центральної гемодинаміки (інвазивно / неінвазивно) - УО, СІ, ОПСС;
· Визначення газів крові (РаCO 2 , РаO 2 , РvCO 2 , РvO 2 , ScvO 2 , SvO 2);
· Визначення прокальцитоніну в сироватці крові;
· Визначення «C» реактивного білка напівкількісно/якісно в сироватці крові;
· Кров на стерильність;
· Дослідження на малярію («товста крапля», мазок крові);
· Постановка РНГА на листериоз у сироватці крові;
· Постановка РНГА на пастерельоз у сироватці крові;
· Постановка РНГА на висипний тиф у сироватці крові;
· Постановка РНГА на туляремію в сироватці крові;
· Забір ексудату на бактеріологічне дослідження та чутливість до антибіотиків;
· бактеріологічний посів сечі;
· бактеріологічний посів мокротиння;
· КТ, МРТ черевної порожнини/інших органів.
· Визначення газів та електролітів крові з додатковими тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобін крові)

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· Фізикальне обстеження (вимірювання АТ, температури, підрахунок пульсу, підрахунок ЧДД);
· ЕКГ.

Інструментальні дослідження
Рентгенографія грудної клітки- скупчення рідини у плевральних порожнинах, наявність інфільтратів у тканині легень, набряк легень;
ЕКГ- Порушення ритму, серцевої провідності, ознаки міокардиту;
УЗД органів черевної порожнини- Наявність вільної рідини, гепато-спленомегалія, виявлення первинного або вторинного вогнища інфекції;
УЗД нирок та заочеревинного простору- збільшення розмірів нирки, виявлення різних уражень нирок та заочеревинного простору;

Показання для консультацій фахівців:
· консультація ревматолога - з появою симптомів системного захворювання;
· консультація гематолога – для виключення хвороби крові;
· консультація отоларинголога – при виявленні вогнища інфекції з подальшою санацією;
· консультація травматолога – за наявності травми;
· Консультація стоматолога - при виявленні вогнищ інфекції з подальшою санацією;
· консультація акушер-гінеколога - за наявності вагітності/при виявленні патології репродуктивних органів;
· консультація кардіолога – за наявності порушень з боку екг, патології серця;
· консультація невропатолога – за наявності неврологічної симптоматики;
· консультація інфекціоніста – за наявності вірусних гепатитів, зоонозних та інших інфекцій;
· консультація гастроентеролога – за наявності патології шлунково-кишкового тракту;
· консультація клінічного фармаколога – для корекції дозування та комбінації лікарських препаратів.

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження :

В аналізі крові:лейкоцитоз/лейкопенія (>12х10 9 або<4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

У біохімічному аналізі:підвищення білірубіну вище 70 мкмоль/л, підвищення рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ) та лужної фосфатази в 1,5 раза та більше, підвищення креатиніну > 176 мкмоль/л або підвищення його на 50 ммоль/л за добу, сечовини – підвищення на 5 ,0 ммоль/л за добу, залишкового азоту – підвищення на 6,0 ммоль/л, зниження загального білка<60 г/л, альбумина < 35 г/л.
У коагулограмі підвищення ПДФ, Д-димерів. Зниження ПТІ<70% или МНО>1,5, фібриногену<1,5 г/л, удлинение АПТВ>60 сек.
КІС: рН<7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 ммоль/л. Електроліти крові: зміна рівня калію, підвищення С-реактивного білка та ПКТ (прокальцитонін).

Диференціальний діагноз

Диференційна діагностика:

Таблиця – 1. Диференціальна діагностика сепсису

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:

· Рання діагностика та санація вогнища запалення;
· Купірувати активність ССВО;
· Запобігти розвитку ПОН;
· запобігти/скоригувати порушення вітальних функцій при тяжкому сепсисі/СШ – ураженні ЦНС, порушення кровообігу, ураження легень, нирок.

Тактика лікування**:

Немедикаментозне лікування:

Вибір способу харчування:
· природне ентеральне харчування – переважно;
· зондове харчування (через зонд назогастральний або назоінтестинальний) при неможливості самостійного харчування;
· Парентеральне харчування (внутрішньовенне введення поживних засобів) – при неможливості або недостатності перорального або зондового харчування.
Протипоказання для ентерального/зондового живлення:
· Механічна кишкова непрохідність;
· Триває шлунково-кишкова кровотеча;
· Гострий деструктивний панкреатит (важкий перебіг) – лише введення рідини.
Протипоказання (показання для обмеження) ентерального, зондового/парентерального живлення:
· Неусувна гіпоксемія на тлі ОРДС.

У пацієнтів з тяжким сепсисом та септичним шоком добовий калораж у перші 7 днів з моменту постановки діагнозу не повинен перевищувати 500 ккал/добу (УД 2В). При цьому перевага надається комбінації ентерального живлення та внутрішньовенного введення глюкози, ніж тільки парентеральному (УД 2В) (2012).

Медикаментозне лікування:

Інфузійно-трансфузійна терапія:
· стартовий розчин при тяжкому сепсисі/септичному шоці: кристалоїди (Рінгера лактат, фізіологічний розчин (NaCl 0,9%), збалансовані електролітні розчини - стерофундин) до 30 мл/кг протягом перших 6 годин початку ІТ при вихідній гіпотонії (УД 1В) ;
· Альбумін показав безпеку та ефективність так само як і кристалоїди (УД 2С). Використовують при гіпопротеїнемії або гіпоальбумінемії;
· не рекомендується використання розчину бікарбонату натрію (соди) для корекції метаболічного лактат-ацидозу при рН понад 7,15 (УД 2В);
· синтетичні колоїди – протипоказані (УД – 1В).
Критерії безпеки інфузійної терапії:
· За наявності тахікардії ЦВД не повинно перевищувати 10-20 мм вод.ст.;
· при наростанні тахікардії та (або) різкому підвищенні ЦВД, інфузійно-трансфузійна терапія припиняється або її темп зменшується;
· за відсутності гіпотонії та можливості ентерального харчування, інфузія повинна проводитися строго за показаннями. Загальний обсяг одержуваної хворим рідини (ентерально та парентерально) – по 40 мл/кг за добу.
· за відсутності гіпотонії та неможливості ентерального або зондового харчування проводитися парентеральне харчування та інфузія необхідних лікарських препаратів та коригуючих розчинів. Загальний обсяг одержуваної хворим на парентеральну рідину - 40 мл/кг за добу.
· Добовий діурез у сукупності з іншими втратами рідини (ранові втрати, асцит, стілець, об'єм ультрафільтрації тощо) повинен становити не менше 80% від суми обсягів введеної ентерально та парентерально рідини.

Вазопресори:
· призначають при АТ сер менше 65 мм.рт.ст., не очікуючи ефекту від інфузійної терапії (УД 1С);
· вазопресори призначають при доведеній або передбачуваній судинній недостатності – знижене ОПСС (інвазивно або неінвазивно), теплі шкірні покриви при гіпотонії;
· Норепінефрін (норадреналін (НА) - основний препарат (УД 1В);
· Епінефрін (адреналін) додається, щоб посилити дію НА (УД 2В);
· Допамін до 10-15 мкг/кг/хв внутрішньовенно - альтернатива НА у пацієнтів без ризику тахіаритмії та відносної або абсолютної брадикардії;
· фенілефрин (мезатон) може застосовуватися у пацієнтів з септичним шоком, у разі відсутності НА або неефективної комбінації інотроп/вазопресор, показаний у пацієнтів з високим серцевим викидом, низьким ОПСС та низьким АТ; за винятком пацієнтів з тяжкою аритмією;
· Ефективність застосування вазопресорів визначається за приростом АТ, зниженням ЧСС, нормалізації ОПСС.

Інотропні препарати:
· Добутамін у дозі до 20 мкг/кг/хв (можливо в поєднанні з вазопресорами) застосовують при зниженні скоротливості міокарда, особливо при тахікардії, при наростанні ознак гіпоперфузії незважаючи на адекватну волемію та АТ сер (УД 1С);
· Допамін (дофамін) може замінити добутамін;
· Не треба прагнути збільшити серцевий індекс вище нормальних величин.

Кортикостероїди:
· гідрокортизон внутрішньовенно не використовується у пацієнтів з септичним шоком, якщо адекватна інфузійна терапія та вазопресори стабілізують гемодинаміку, при нестабільності гемодинаміки, що зберігається, призначають 200 мг/добу внутрішньовенно (УД 2С), за відсутності гідрокортизону 8 декса;
· Якщо гідрокортизон призначено, то проводиться тривалий курс;
· Кортикостероїди не призначаються у пацієнтів із сепсисом без септичного шоку (УД 1D);

Компоненти крові:
· Переливання еритроцитовмісних компонентів крові слід призначати при рівні гемоглобіну<70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
· Вищий рівень гемоглобіну може знадобитися за певних обставин і підвищеної екстракції кисню;
· Не слід використовувати еритропоетин для лікування анемії, викликаної сепсисом (УД 1В);
· необхідно призначати переливання СЗП з метою корекції зниженого рівня факторів згортання тільки у разі геморагічного синдрому, кровотечі або при проведенні запланованих інвазивних втручань (УД 2D).
Необхідно призначати переливання концентрату тромбоцитів (УД 2D), коли:
· Кількість тромбоцитів становить<10х109/л;
· кількість тромбоцитів становить менше 30х109/л та є ознаки геморагічного синдрому.
· Для проведення хірургічного/іншого інвазивного втручання, коли потрібна висока кількість тромбоцитів - не менше 50х109/л;
альбумін застосовується при проведенні інфузійної терапії кристалоїдами для профілактики зниження колоїдно-онкотичного тиску при гіпопротеїнемії (менше 60 г/л) або гіпоальбумінемії (менше 35 г/л);
· всі трансфузії проводяться відповідно до Правилами зберігання, переливання крові, її компонентів та препаратів. .

Корекція гіперглікемії:
рекомендується починати дозоване введення інсуліну, коли 2 послідовні значення рівня глюкози крові >10 ммоль/л (180 мг/дл). Метою інсулінотерапії є підтримання рівня глюкози не вище 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
· Інсулін вводиться внутрішньовенно за допомогою шприца-дозатора або інфузоматом;
· Контролювати надходження глюкози в організм і рівень глюкози в крові кожні 1-2 години (4 години при стабільному стані) у пацієнтів, яким внутрішньовенно вводиться інсулін (УД 1С);
· з обережністю інтерпретувати рівень глюкози в капілярній крові, точніше визначення глюкози в артеріальній або венозній крові (УД 1В).
Цільові показники інтенсивної терапії при гіпоперфузії за рахунок тяжкого сепсису, септичного шоку в перші 6 годин:
· центральний венозний тиск 100-150 мм вод.ст (за відсутності тахікардії);
· Середній артеріальний тиск ≥ 65мм рт.ст.;
· Темп діурезу ≥ 0,5 мл/кг за годину;
· Нормалізація оксигенації та сатурації центральної або змішаної венозної крові (УД 1C);
· Нормалізація рівня лактату (УД 2C).

Антибактеріальна терапія:
· емпіричне призначення внутрішньовенних антибіотиків протягом 1-ї години після постановки діагнозу сепсису, важкого сепсису (УД-1С), септичного шоку (УД-1В) є метою, що визначає ефективність терапії;
· Початкова емпірична терапія повинна включати антибактеріальні препарати, та/або протигрибковий препарат, та/або противірусний препарат, залежно від того, яка інфекція передбачається;
· Концентрація та біодоступність препаратів повинна бути достатньою для проникнення та придушення передбачуваного джерела інфекції (УД - 1В);
· добова доза повинна бути максимально дозволеною, з мінімальними інтервалами введення або у вигляді постійної інфузії (відповідно до інструкції щодо застосування препарату);
· Ефективність антибактеріальної терапії повинна досліджуватися щодня на предмет можливої ​​деескалації (УД - 1С);
· необхідно контролювати ефективність антибактеріальної терапії за рівнем температури тіла, кількістю лейкоцитів та лейкоцитарною формулою, дослідити рівень прокальцитоніну та інших маркерів запалення для контролю ефективності емпіричної антибактеріальної терапії, та можливості продовження останньої, у пацієнтів з ознаками сепсису, але без очевидного джерела інфекції 2С);
· Емпірична терапія повинна включати комбінацію антибіотиків (не менше 2-х), особливо у пацієнтів з нейтропенією (УД – 2В), резистентними формами Acinetobacter Pseuodomonas spр. (УД – 2В);
· за наявності бактеріємії Streptococcus pneumoniae із септичним шоком необхідна комбінація бета-лактамного антибіотика та макролідних препаратів (УД – 2В);
· У комбінації з антибіотиками може застосовуватися метронідазол;
· Емпірична терапія не повинна тривати більше 3-5 днів. Деескаляційна терапія або відповідна профілю інфекції антибактеріальна терапія повинна розпочатися відразу після бактеріологічної ідентифікації профілю інфекції та визначення чутливості (УД – 2В);
· Тривалість терапії становить у середньому 7-10 днів, більш тривало - у пацієнтів з імунодефіцитом і повільною клінічною відповіддю, з не дренованим джерелом інфекції, бактеріємії S. аureus; деякі грибкові та вірусні інфекції з імунодефіцитом, включаючи нейтропенію (УД – 2С);
· противірусна терапія повинна проводитися якомога раніше у пацієнтів із сепсисом та септичним шоком вірусної етіології (УД – 2С). Противірусна терапія призначається за рекомендацією лікаря-інфекціоніста;
· У пацієнтів із системною запальною відповіддю не бактеріальної природи не повинні застосовуватися антибактеральні препарати.
Критерії ефективності антимікробної терапії сепсису:
· Стійка нормалізація температури тіла (максимальна температура менше 38 0 С);
· Позитивна динаміка основних симптомів інфекції;
· Відсутність ознак системної запальної реакції;
· Нормалізація функції ШКТ;
· Стійке зниження лейкоцитів у крові, поліпшення лейкоцитарної формули;
· Негативні бактеріологічні дослідження;
· Нормальні концентрації С-реактивного білка та ПКТ.

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· Розчин NaCl 0,9% 400-800 внутрішньовенно крапельно при вихідній гіпотонії;
· Розчин норепінефрину (норадреналіну) 1 мл внутрішньовенно у розведенні розчину натрію хлориду 0,9% 200-400 при вихідній гіпотонії;
· або розчин фенілефрину (мезатону) 1% 1 мл внутрішньовенно у розведенні розчину натрію хлориду 0,9% 200-400 при вихідній гіпотонії.

Інші види лікування:
Інші види лікування на амбулаторному рівні:
· оксигенотерапія.

Інші види, що надаються на стаціонарному рівні:
Імуномодулятори, імуноглобуліни:
· не рекомендується застосування пероральних та парентеральних імуномодуляторів, імуноглобулінів при тяжкому сепсисі та септичному шоці (УД - 2B);

Штучна вентиляція легенів:
Показання до переведення на ШВЛ:
· відсутність свідомості (менше 10 балів за шкалою Глазго), тахіпне більше 25 за хвилину, брадипное менше 10 за хвилину, зниження сатурації нижче 90% при інгаляції зволоженого кисню, зниження РаО 2 нижче 80 мм.рт.ст., підвищення РаСО 2 вище 60 мм.рт.ст. або зниження нижче за 30 мм.рт.ст;
Загальні принципи ШВЛ:
· ШВЛ показана хворим на гострий респіраторний дистрес-синдром (ОРДС). Тяжкість ОРДС та динаміка стану легень визначається за індексом оксигенації (ІО) - РаО 2 /FiO 2: легкий - ІО< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
· Деяким пацієнтам з ОРДС можливе проведення неінвазивної вентиляції при дихальній недостатності середнього ступеня тяжкості. Такі пацієнти повинні бути зі стабільною гемодинамікою, у свідомості перебувати в комфортних умовах, з регулярною санацією дихальних шляхів (УД 2В);
· У пацієнтів з ОРДС дихальний об'єм становить 6 мл/кг (належної маси тіла) (УД 1В). Належна маса тіла: для чоловіків – (зростання – 100 кг), для жінок – (зростання – 110 кг);
· кращий режим вентиляції - вентиляція за тиском за допомогою самостійного дихання (SIMV(P). Верхня межа тиску повинна становити< 30 см вод. ст. (УД 1В);
· можливе підвищення парціального тиску 2 для зменшення тиску плато або обсягу кисневої суміші (УД 1С);
· Слід регулювати значення позитивного тиску на видиху (РЕЄР) в залежності від ІО - чим нижче ІО, тим вище РЕЄР (від 7 до 15 см вод. ст.);
· застосовувати маневр розкриття альвеол (рекрутмент) у пацієнтів з гострою гіпоксемією (УД 2C), що важко піддається лікуванню;
· Пацієнти з важким ОРДС можуть лежати на животі (прон-позиція), якщо тільки це не буде пов'язано з ризиком (УД 2С);
· Пацієнти, яким проводиться механічна вентиляція легень, повинні знаходитися в позиції напівлежачи (якщо це не протипоказано) (УД 1В), головний кінець ліжка повинен бути піднятий на 30-45 ° (УД 2С);
· при зменшенні тяжкості ОРДС слід прагнути до переведення хворого з механічної вентиляції на підтримку спонтанного дихання;
· Не рекомендується проведення тривалої медикаментозної седації у хворих з сепсисом та ОРДС (УД 1В);
· не рекомендується застосування міорелаксації у хворих на сепсис (УД 1С), лише короткочасно (менше 48 годин) при ранньому ОРДС та при ІО менше 150 (УД 2С).

Методи детоксикації:ЗПТ (ультрафільтрація, гемодіафільтрація, гемодіаліз).
Показання:
· Для підтримки життя пацієнта з незворотними втраченими функціями нирок.
Протипоказання:
· Наявність клініки триває кровотечі;
· Геморагічний синдром будь-якого генезу;
· Туберкульоз внутрішніх органів;
· Декомпенсована серцева недостатність.
Режим проведення детоксикації:
· З метою детоксикації при сепсисі з поліорганною недостатністю може проводитися терапевтичний плазмаобмін з видаленням та заміною до 1-1,5 загального обсягу плазми (УД 2В);
· діуретики повинні бути використані для корекції водного навантаження (> 10% від загальної маси тіла) після виведення із шоку. У разі не ефективності діуретиків заміщувальна ниркова терапія може бути застосована для запобігання водному навантаженню (УД 2В);
· при розвитку ниркової недостатності з олігоанурією, або за високих показників азотемії, електролітних порушеннях проводитися замісна ниркова терапія;
· застосування інтермітуючого гемодіалізу або тривалої вено-венозної гемофільтрації (CVVH) не має переваг (УД 2В);
· CVVH більш зручна для проведення у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою (УД 2В). Неефективність вазопресорів та інфузійної терапії є позанирковими показаннями для початку CVVH;
· CVVH або інтермітуючий діаліз може бути застосований у пацієнтів з супутнім гострим пошкодженням головного мозку або за інших причин підвищення внутрішньочерепного тиску або генералізованому набряку мозку (УД 2В).
· правила застосування нирково-замінної терапії вказані у КП «Гостра ниркова недостатність», рекомендованої експертною радою РЦРЗ від 12.12.2014р.

Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої невідкладної допомоги
· Катетеризація периферичної вени;
· Переведення на ШВЛ за життєвими показаннями.

Хірургічне втручання:

Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: ні.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:

Хірургічне лікування при сепсисі:
Види операцій при сепсисі:
· дренування гнійних порожнин;
· Видалення вогнищ інфекційного некрозу;
· Видалення внутрішніх джерел контамінації.

Видалення внутрішніх джерел контамінації.
· Колонізованих імплантатів;
· Штучні клапана серця;
· судинні/суглобові протези;
· сторонніх тіл, тимчасово з лікувальною метою впроваджених у тканини чи внутрішні середовища організму (трубчастих дренажів та катетерів);
· видалення/проксимальне відключення (відведення) потоку вмісту дефектів порожнистих органів, що розглядаються як джерела інфікування.

Дренування абсцесу:
· Створення постійного відтоку рідкого вмісту з обмеженої гнійної порожнини.

Видалення вогнищ інфекційного некрозу:
· Видалення некротично змінених тканин необхідно виконати після повноцінного розкриття вогнища деструкції та оцінки стану тканин;
· За наявності явних ознак некрозу необхідно виконати висічення (некрэктомію);
· якщо до операції немає явних ознак інфікування, необхідно дотримуватися вичікувальної тактики з постійним динамічним контролем;
· при наростанні місцевих та загальних ознак інфікування необхідно прийняти активну хірургічну тактику;
· за наявності тонкого шару некротичних тканин можливе використання гідрофільних пов'язок або препаратів, що містять ферменти;

Видалення сторонніх тіл:
· Підлягають видаленню сторонні тіла, які підтримують інфекційний процес;
· При перфорації порожнистого органу відбувається постійна контамінація мікробами черевної порожнини, це вимагає контролю та усунення джерела перитоніту (апендектомія, холецистектомія, резекція кишки, ушивання перфорації і т.д.), ретельна санація черевної порожнини антисептиками;
· за відсутності умов радикального усунення джерела перитоніту (важкий стан хворого, загальні протипоказання виконання великої за обсягом операції) можливий варіант накладання нориці, обхідного анастомозу, що є менш небезпечним втручанням на цей момент;
Завершення операції:
· одномоментний метод лікування;
· Етапний метод лікування.
Етапний метод лікування має на увазі програмовану лапарасанацію з метою контролю джерела перитоніту та його регресу.

Програмована лапарасанація:
Показання:
· Розповсюджений фібринозно-гнійний/каловий перитоніт;
· ознаки анаеробного інфікування черевної порожнини;
· Неможливість одномоментної ліквідації / надійної локалізації джерела перитоніту;
· стадія перитоніту відповідного тяжкого сепсису/септичного шоку;
· Стан операційної рани не дозволяють закрити дефект передньої черевної стінки;
· синдром інтраабдомінальної гіпертензії;
· інфікований панкреонекроз із симптомами сепсису (УД-В);
· Терміни хірургічного втручання при панкреонекроз не раніше 14 днів, за винятком пацієнтів з важким сепсисом, ПОН (УД-В).

Некректомія показана:
· При гнійно-запальних захворюваннях м'яких тканин;
· Інфікованих постравматичних ранах;
· При інфікованому панкреонекроз (УД-А). При неефективності або відсутності місцевих умов виконання транскутанного дренування, а також неможливості видалення некротичних мас, ефективного дренування гнійних порожнин при формуванні іншого вогнища інфекції виконується лапаротомія.
· Протипоказанням для повторних втручань є ПОН рефрактерна до медикаментозного лікування. Виняток становить внутрішньочеревну або шлунково-кишкову кровотечу, що триває.

Підготовка до операції та знеболювання:
· хірургічному втручанню обов'язково передує активні реанімаційні заходи щодо покращення вітальних функцій органів та систем пацієнта, що знизить ризик летальних наслідків під час анестезії;
· Передопераційна підготовка проводитися протягом 2-4 годин з метою стабілізації стану: нормалізації гемодинаміки, корекції наявних порушень біохімічних показників, системи згортання;
· Під час підготовки проводитися необхідне дообстеження;
· Неефективність підготовки протягом 2-4 годин не є протипоказанням для екстреної операції;
· При операціях вид анестезії: місцева анестезія, загальне знеболювання;
· Регіонарна анестезія (ЕДА, СА) при сепсисі протипоказана;
· у післяопераційному періоді знеболення проводиться превентивним введенням НПЗП (за відсутності протипоказань) у поєднанні зі спазмолітиком (дротаверин). Наркотичні аналгетики призначають при неефективності нестероїдних протизапальних засобів;
· Епідуральна аналгезія може проводитися тільки після повної санації джерела інфекції та при ефективності антибактеріальної терапії, за відсутності інших протипоказань.

Індикатори ефективності лікування.
· Зниження ступеня інтоксикації (клінічно та лабораторно);
· Нормалізація параметрів кровообігу;
· Нормалізація зовнішнього дихання;
· Нормалізація функції нирок.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації:

Показання для планової госпіталізації:ні.

Показання для екстреної госпіталізації:наявність клініки ССВО.

Профілактика

Профілактичні заходи:

Профілактика тромбозу глибоких вен:
· якщо немає протипоказань, слід використовувати низькі дози нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (УД 1А). Слід використовувати профілактичні вироби (компресійні колготки та ін.), якщо протипоказано запровадження гепарину (УД 1А);
· слід використовувати комбінацію медикаментозного та механічного лікування у пацієнтів з високим рівнем ризику розвитку тромбозу глибоких вен (УД 2С).

Профілактика стресових виразок :
· слід проводити профілактику стресової виразки, використовуючи блокатори Н2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи (УД 1В);
· при профілактиці стресових виразок краще використовувати інгібітори протонної помпи (УД 2C);
· за відсутності ризику розвитку стресових уражень ШКТ – відновлення ентерального або зондового харчування – профілактику припиняють (УД 2В).

Подальше ведення:
· психо-емоційна реабілітація;
· Корекція режиму та складу харчування;
· Санаторно-курортне лікування.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної литературы: 1) Гриньов М.В., Громов М.І., Комраков В.Є. Хірургічний сепсис. - СПб. - М., 2001. - 315 с.; 2) Козлов В.К. Сепсис: етіологія, імунопатогенез, концепція сучасної імунотерапії. - СПб.: Діалект, 2006. - 304 с.; 3) Хірургічні інфекції: керівництво за ред. І.А. Єрюхіна, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпнікова. - СПб: Пітер, 2003. - 864 с.; 4) Хірургічні інфекції: практичне керівництво / За редакцією. І.А. Єрюхіна, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпнікова. - 2-ге вид. перероб. та дод. - М.: Літтерра, 2006. - 736 с.; 5) Сепсис на початку XXI століття: класифікація, клініко-діагностична концепція та лікування. Патолого-анатомічна діагностика: Практичний посібник. - М.: Літтерра, 2006. - 176 с.; 6) Абдомінальна хірургічна інфекція: клініка, діагностика, антимікробна терапія: Практичний посібник / За ред. В.С. Савельєва, Б.Р. Гельфанд. - М.: Літтерра, 2006. - 168 с.; 7) International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use innovative therapies in sepsis the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli PA, Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Practical Guidelines for Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 523-535; 10) Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис у хірургії. – 2010. – ЧМДА, навчальний посібник. - 334 с.; 11) Schwartz, Joseph, та ін. "Гудиліни на користь терапевтичного походу в клінічній практикі-використання-будівельні пристосування з письмового комітету з американської компанії для придбання: шість спеціальних заходів." Journal of clinical apheresis 28.3 (2013): 145-284.; 12) A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline для Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138. 14) Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис на початку 21 ст. Класифікація, клініко-діагностична концепція та лікування. Патологоанатомічна діагностика. - М.: Літтерра, 2012. - 176 с.; 15) Наказом МОЗ РК № 666 від 6 листопада 2009 року № 666 «Про затвердження Номенклатури, Правил заготівлі, переробки, зберігання, реалізації крові та її компонентів, а також Правил зберігання, переливання крові, її компонентів та препаратів» у редакції Наказу МОЗ РК №501 від 26 липня 2012 року; 16) Перітоніт. Практичний посібник / Под редак. Савельєва В.С., Гельфанда Б.Р., Філімонова. - М.: Літтерра, 2006. - 208 с; 17) Козлов С.М. Сучасна антимікробна терапія. Медичне інформаційне агентство. - 2009 р; 18) Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Класифікація, клініко-діагностична концепція та лікування. Практичний посібник. Медичне інформаційне агентство. - 2013. - 368 с.

Інформація

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Жанталінова Нуржамал Асенівна – д.м.н. професор кафедри інтернатури та резидентури з хірургії РДП на ПХВ «КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова".
2) Чурсін Вадим Володимирович – к.м.н., доцент, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології АТ КазМУНО.
3) Жакупова Гульжан Ахмеджанівна – ДКП НА ПХВ «Бурабайська центральна районна лікарня». Заступник головного лікаря з аудиту, лікар анестезіолог – реаніматолог вищої категорії.
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медичних наук, професор АТ «Медичний університет Астана», лікар клінічний фармакології вищої категорії, лікар-терапевт вищої категорії.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів: ні

Рецензенти:Тургунов Єрмек Мейрамович – доктор медичних наук, професор, хірург вищої кваліфікаційної категорії, РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2, незалежний акредитований експерт МОЗ РК.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Додаток 1

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

На відміну від крововтрати при сепсисі та ОГП гіповолемія та втрата НОК наступають вдруге внаслідок двох основних причин. Один – витік плазми, який відбувається на тлі пошкодження ендотелію через ендотоксикоз та ДВС-синдром, характерний для загальнозапальної реакції організму, інший – порушення рециркуляції травних соків та утворення так званого «третього простору», що пояснюється ендотоксикозом і абдомінальною ішемією. черга веде до збільшення інтестинальної транслокації. Тому проведення протизапального комплексу ІТМ починають із розчинів кристалоїдів. Застосування білкових препаратів крові внаслідок витоку з судинного русла посилюватиме блокаду інтерстицію, оскільки разом із білками накопичується пов'язана з ними вода. З інтерстиції білок і "пов'язана" вода можуть бути видалені тільки шляхом лімфатичного дренажу тканин, а цей процес повільний, і він порушується при підвищенні внутрішньотканинного тиску. "Вільна" ж вода кристалоїдних розчинів здатна набагато швидше залишити інтерстиціальний простір, оскільки безперешкодно піддається реабсорбції у судинному руслі. Крім того, з рівняння Старлінга, що описує транскапілярний обмін рідини, випливає:

СКД = КОД пл + Р тк - КОД тк,

де СКД – середньокапілярний тиск крові, КОД пл – колоїдно-онкотичний тиск плазми, Р тк – гідростатичний внутрішньотканинний тиск, КОД тк – колоїдно-онкотичний внутрішньотканинний тиск.

Це означає, що збільшення РТК зможе сприяти підвищенню СКД (разом з ним – венозного повернення крові до серця та АТ) тільки в тому випадку, якщо не зростатиме КОДТК. Тому основою інфузійної терапії до відновлення НОК, ліквідації ДВС-синдрому та кисневого боргу мають стати розчини кристалоїдів, а застосування білкових препаратів виявляється небезпечним. Після стабілізації НОК та при залишковій гіпопротеїнемії для корекції КОД пл доцільно використовувати дозовану інфузію ГЕК (10%) зі швидкістю 80–100 мл/год. Після хірургічної санації, що зменшує ендотоксикоз, застосування білкових препаратів є менш небезпечним.

Лікувальна програма:

1. Термінова госпіталізація до ВІТ.

2. Катетеризація центральної вени.

3. Введення кристалоїдів або колоїдів до цільових значень:

ЦВД 8 - 12 мм рт.ст. (12 - 15 мм рт.ст. при ШВЛ);

САД > 65 мм рт.ст.;

Діурез 0,5 мл/кг/год;

Сатурація змішаної венозної крові ≥65%.

4. Трансфузія еритромаси до рівня Ht > 30% для досягнення сатурації змішаної венозної крові ≥ 65%.

5. Підтримувати САТ > 65 мм рт. дофамін або норадреналіном.

6. Негайний початок стартової антибіотикотерапії з попереднім забором матеріалів для бактеріологічного дослідження:

Отримати гемокультуру із периферичної крові;

По одній культурі кожного судинного катетера, встановленого > 48 год назад;

Культури з інших ділянок за клінічними показаннями.

7. Розпочати внутрішньовенне введення антибіотиків якомога раніше, в першу годину після розпізнавання важкого сепсису.

8. Виконати відповідні втручання для усунення осередку інфекції, видалити потенційно інфіковані судинні катетери.

9. Забезпечення вентиляції легень (контроль за прохідністю дихальних шляхів, застосування кисню 4-6 л/хв. через носові катетери або ротоносову маску, ШВЛ при сепсис-індукованому СОПЛ/ОРДС).

10. Кортикостероїди – гідрокортизон до 300 мг на добу. при гіпотензії, що зберігається.

11. Екстракорпоральні методи детоксикації.

12. Ентеральне та парентеральне харчування з рівнем глікемії<8,3 мМоль/л.

13. Профілактика стрес-виразок Н2-блокаторами або інгібіторами протонної помпи (інгібітори Н2-рецепторів є кращими агентами).