علامات الجرب بالمنظار. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD). مضادات الحموضة والجينات

س.س. فيالوف، س. تشوربينسكايا

المراجعون:
دكتور في العلوم الطبية البروفيسور لياشينكو يو.ن.
دكتور في العلوم الطبية البروفيسور كابوستين ج.م.

تكاليف التغيرات الاجتماعية والاقتصادية والسياسية في العالم هي مشاكل التغذية البشرية واضطرابات نمط الحياة التي تنشأ نتيجة لذلك بين السكان. وهذا ملحوظ بشكل خاص على صحة الشباب، وخاصة الطلاب.
لتحديد الأساليب الفعالة لإدارة هؤلاء المرضى، قام الممارسون العامون والمعالجون بتطوير هذه الإرشادات.

لا تزال قضايا تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) لدى الشباب ذات أهمية كبيرة، على الرغم من التقدم الكبير في التنظير والعلاج الدوائي.

الأسباب الرئيسية للمسار غير المواتي لارتجاع المريء في العيادات الخارجية هي الانتكاسات المتكررة، ونتيجة لذلك، تطور المضاعفات. وفقا للمؤلفين المحليين والأجانب، لوحظت المضاعفات في 74.3٪ من الحالات.

وكشف تحليل مسار ارتجاع المريء لدى الشباب في العيادات الخارجية عن انتكاسات متكررة للمرض في 61.3% من الحالات، وحدثت مضاعفات في 56.2% من هذه الحالات.

أظهر تحليل العلاج فعالية غير كافية مرتبطة بانتهاك المرضى لنظام العلاج في العيادات الخارجية - في 72.4٪ من الحالات (عدم الحضور في المواعيد المتكررة، والاستخدام غير المنهجي للأدوية، وعدم الالتزام بالنظام الغذائي، وما إلى ذلك)، وعدم كفاية الفعالية الأدوية الموصوفة - في 36.2% من الحالات، لم يحضر المرضى للمراقبة الوقائية (المستوصف) - 34.2% من الحالات.

تم إجراء تحليل سريري تشخيصي وعلاجي ووقائي مفصل أثناء ملاحظة 220 مريضًا - من الشباب في المواقع السريرية لقسم الممارسة الطبية العامة بجامعة الصداقة بين الشعوب في روسيا في إطار البرنامج الصحي .

ونرى أهمية هذا التحليل في تطوير التشخيص المبكر والصحيح لمختلف أشكال مرض ارتجاع المريء، مع مراعاة مراحل العلاج المتعاقبة والمراقبة المستوصفية (الوقائية). يعتمد اختيار طريقة العلاج ونتائج المرض إلى حد كبير على هذا.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مجموعة أعراض تتكون من زيادة مرضية في مدة ملامسة الغشاء المخاطي للمريء مع محتويات المعدة الحمضية، وهو نتيجة لخلل في حركة المريء والمعدة، وليس زيادة في حموضة عصير المعدة. تعريف ارتجاع المريء (جينفال، 1999).

وفقا لعدد من المؤلفين، فإن معدل انتشار ارتجاع المريء في روسيا بين السكان البالغين يتراوح من 40 إلى 75٪، ويوجد التهاب المريء في 45-80٪ من الأشخاص الذين يعانون من ارتجاع المريء. تبلغ نسبة الإصابة بالتهاب المريء الحاد 5 حالات لكل 100.000 من السكان سنويًا. في أوروبا الغربية والولايات المتحدة الأمريكية، يعاني ما يصل إلى 40-50٪ من الأشخاص من حرقة المعدة باستمرار؛ ومن بين الذين خضعوا للتنظير: تم اكتشاف التهاب المريء في 12-16% من الحالات، وتضيقات المريء في 7-23% من الحالات، والنزيف في 2% من الحالات. 20% من مرضى ارتجاع المريء يطلبون المساعدة الطبية.

يبلغ معدل انتشار مريء باريت (BE) بين الأفراد المصابين بالتهاب المريء حوالي 3%. في السنوات الخمس الماضية، كانت هناك زيادة ملحوظة في حالات الإصابة بسرطان المريء الغدي (AEC) ويقدر معدل اكتشافه حاليًا بـ 6-8 حالات جديدة لكل 100.000 من السكان سنويًا. يتطور سرطان المريء الغدي في 0.5% من المرضى الذين يعانون من مريء باريت سنويًا مع خلل التنسج الظهاري منخفض الدرجة، وفي 6% سنويًا مع خلل التنسج عالي الجودة. يزيد معدل الإصابة بسرطان المريء الغدي لدى مرضى مريء باريت إلى 800 حالة لكل 100.000 نسمة سنويًا. وبالتالي، فإن وجود مريء باريت يزيد من خطر التطور اللاحق للـ PCA بمقدار عشرة أضعاف (Ivashkin V.T.، Sheptulin A.A.، 2003).

في التسبب في المرض، يتم أخذ مجموعتين من العوامل في الاعتبار: المهيئة والمسموح بها.

 العوامل المسببة:

• فتق الحجاب الحاجز؛
• بدانة؛
• استهلاك الكحول؛
• الأدوية (الأدوية ذات الخصائص المضادة للكولين، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، وحاصرات H2، والفينوثيازين، والنترات، ومضادات التشنج العالمية، والمواد الأفيونية، وما إلى ذلك)

العوامل المسموح بها:

• خلل في العضلة العاصرة للمريء السفلي.
• انخفاض تصفية المريء. إفراغ المعدة أبطأ
• التغيرات اللاإرادية في المريء في الشيخوخة (استبدال ألياف العضلات بالنسيج الضام، وانخفاض عدد الخلايا الإفرازية، وانخفاض الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي واحتباس الارتجاع في المريء).

تصنيفات ارتجاع المريء

حاليا، يتم استخدام تصنيفات مختلفة. تعديل التصنيف المقترح في جينفاليقترح تحديد نوعين على الأقل من المرض:

1. ارتجاع المريء مع التهاب المريء الارتجاعي، والذي يتميز بوجود تلف معين في الغشاء المخاطي للمريء، يتم تحديده عن طريق التنظير (التآكل والتقرحات)؛

2. ارتجاع المريء بدون التهاب المريء أو مرض الارتجاع السلبي بالمنظار، أو مرض الارتجاع غير التآكلي، حيث لا يتم اكتشاف تلف الغشاء المخاطي للمريء (التقرحات والتقرحات، وكذلك مريء باريت). ما يسمى ب "العلامات البسيطة" - الوذمة، احتقان الغشاء المخاطي للمريء - لا يعتبرها المشاركون في مؤتمر جينفال علامات لا لبس فيها لالتهاب المريء.

واستنادا إلى المعنى الدلالي للتصنيف، والذي يسمح بتشخيص المرض، فضلا عن تحديد العلاج وشدته ومدته، فضلا عن أساليب إدارة المريض، فمن المستحسن تحديد نوع آخر من ارتجاع المريء.

3. ارتجاع المريء المعقد (القرحة المتكررة، التضيق، النزيف، مريء باريت، سرطان المريء الغدي). يتطلب عزل هذا النوع من المرض مشاركة الجراح في العلاج وزيادة نشاط العلاج الدوائي. في حالة الإدارة المحافظة للمريض، تزداد شدة التحكم بالمنظار.

تصنيفات ارتجاع المريء حسب الشدة(وفقًا لـ Savary M., Miller G., 1993، بصيغته المعدلة بواسطة Sheptulin A.A., 2001)

RE أنا درجة الخطورة. بالمنظار، يتم الكشف عن صورة التهاب المريء النزلي، وتغطي التآكلات المفردة أقل من 10٪ من سطح الغشاء المخاطي للمريء البعيد.

RE II درجة الخطورة. يصبح التآكل متكدسًا ويغطي ما يصل إلى 50٪ من سطح الغشاء المخاطي للجزء البعيد من المريء.

RE III درجة الخطورة. تآكلات الصرف الموجودة بشكل دائري، وتحتل تقريبا كامل سطح الغشاء المخاطي للمريء.

RE IV درجة الخطورة. تشكيل القرحة الهضمية وتضيق المريء، وتطوير الحؤول المعوي الصغير في الغشاء المخاطي للمريء (متلازمة باريت).

التصنيف السريري بالمنظار

ومما يثير الاهتمام الجديد السريري والمنظاري تم اعتماد التصنيف في الأسبوع الأوروبي التاسع لأمراض الجهاز الهضمي في أمستردام، والذي يقسم ارتجاع المريء إلى ثلاث مجموعات:

1. ارتجاع المريء غير التآكلي هو الشكل الأكثر شيوعًا (60٪ من جميع حالات ارتجاع المريء)، والذي يشمل ارتجاع المريء بدون علامات التهاب المريء والتهاب المريء النزلي - الشكل الأكثر ملاءمة؛

2. الشكل التآكلي التقرحي للارتجاع المعدي المريئي (34%) ومضاعفاته: قرحة وتضيق المريء.

3. مريء باريت (6%) - حؤول من الظهارة الحرشفية الطبقية إلى الظهارة العمودية في المريء البعيد نتيجة ارتجاع المريء. يرجع عزل PB إلى حقيقة أن الظهارة العمودية من نوع معوي متخصص تعتبر حالة سرطانية.

وفي الوقت نفسه، فإن تعديل تصنيف جينفال، والذي يعد من الناحية العملية هو الأكثر واعدة وملاءمة، له أكبر معنى عملي.

تصنيف ارتجاع المريء الإيجابي بالمنظار

(لوس أنجلوس، 1995):

• الدرجة أ: واحد أو أكثر من العيوب المخاطية، حجمها أقل من 5 مم.
• الدرجة B. عيب في الغشاء المخاطي أكبر من 5 مم، ولا يمتد إلى ما بعد طيتين من الغشاء المخاطي للمريء (SOP).
• الدرجة C. عيوب الغشاء المخاطي تمتد إلى ما هو أبعد من طيات SOP، ولكنها تنطوي على< 75% окружности.
• الدرجة د. عيوب الغشاء المخاطي، والتي تشمل 75٪ أو أكثر من محيط SOP.

المضاعفات: القرحة، والتضيقات، والنزيف، ومريء باريت، والتهاب الحنجرة، والربو القصبي، والالتهاب الرئوي التنفسي.

تصنيف ارتجاع المريء السلبي بالمنظار:

• وجود الأعراض، دون الإضرار بالغشاء المخاطي.

شكاوي

I. شكاوى المريء

• البلع المؤلم (ألم البلع) ؛
• الشعور بوجود "كتلة" في الحلق.
• الشعور بكمية كبيرة من السائل في الفم.
• يحدث الألم في منطقة شرسوفي، أثناء إسقاط عملية الخنجري، بعد تناول الطعام، عند الانحناء وفي الليل.
• عسر البلع.
• حرقة المعدة، والتي تتفاقم مع وجود أخطاء في النظام الغذائي، أو شرب الكحول، أو المشروبات الغازية، أو الانحناء. في وضع أفقي
• تجشؤ الطعام، ويتفاقم بعد تناول الطعام أو شرب المشروبات الغازية.
• يزداد قلس الطعام مع الإجهاد البدني.

ثانيا. شكاوى خارج المريء

• يرتبط الألم خلف القص الذي يحاكي الذبحة الصدرية (ألم القلب) بتناول الطعام والخصائص الفيزيائية للطعام ووضعية الجسم، ويمكن تخفيفه عن طريق تناول المياه المعدنية القلوية أو مضادات الحموضة.
• السعال المزمن، وضيق في التنفس، وغالبا ما يحدث في وضعية الاستلقاء.
• بحة في الصوت وسيلان اللعاب.
• تآكل على اللثة.
• الانتفاخ والغثيان والقيء.

على الرغم من تنوع المظاهر السريرية، ينبغي الاعتراف بأن حرقة المعدة هي العرض الرئيسي، وفي كثير من الحالات، العرض الوحيد للمرض. وهو يؤثر بشكل رئيسي على نوعية الحياة، سواء في وجود أو عدم وجود التهاب المريء.

من المهم أن تتذكر: من أجل اعتبار حرقة المعدة من أعراض مرض ارتجاع المريء، يجب التأكد من أن المريض يفهم بشكل صحيح تعريف هذا الإحساس، على الأقل يفهمه بنفس الطريقة التي يفهمها الطبيب المعالج.

غالبًا ما يكون تفسير كلمة "حرقة" من قبل المريض (والطبيب) غير موثوق. لذلك، لتجنب سوء الفهم في محادثة مع المريض، يوصى ليس فقط باستخدام كلمة "حرقة المعدة"، ولكن لإعطاء تعريفها - "إحساس حارق يرتفع من المعدة أو أسفل الصدر حتى الرقبة". وهذا يجعل من الممكن تحديد عدد أكبر من المرضى الذين يعانون من حرقة المعدة ويضمن التشخيص الصحيح لمرض ارتجاع المريء. بالنسبة لهذا الوصف لحرقة المعدة، فقد وجد أن الاستبيانات هي طريقة تشخيص أكثر حساسية لمرض الارتجاع المعدي المريئي (حساسية 92%) من التنظير الداخلي ومراقبة درجة الحموضة (Carlsson R., et all, 1998).

المظاهر السريرية الأخرى أقل شيوعًا وترتبط عادةً إما بالمضاعفات الناشئة أو شدة الاضطرابات الوظيفية.

تعد المظاهر خارج المريء مهمة لأن تشخيصها التفريقي يتم مع متلازمة الشريان التاجي، والتي لها تشخيص أكثر كآبة. من الضروري استبعاد أمراض الشريان التاجي (تخطيط القلب المتكرر، اختبارات الإجهاد، تصوير الأوعية التاجية).

يجب أن نتذكر أنه من الممكن حدوث مزيج من هذه الأمراض ومن ثم يمكن أن يكون ألم المريء محفزًا لألم الشريان التاجي.

في مثل هذه الحالة، يتم تحديد التشخيص من خلال مرض الشريان التاجي، ولكن يجب أيضًا علاج ارتجاع المريء بأقصى قدر من الشدة.

من بين المظاهر خارج المريء لارتجاع المريء، يأتي الجهاز التنفسي في المقام الأول. الوصف الأول لنوبات الاختناق الناجمة عن امتلاء المعدة تم تقديمه بواسطة دبليو بي. أوسير، 1892، مما يمثل بداية دراسة العلاقة بين نوبات انسداد الشعب الهوائية والتغيرات في المريء.

الجزر المعدي المريئي يمكن أن يثير السعال وضيق التنفس والصفير عند المرضى الذين يعانون من الربو القصبي (BA). عندما يتم الجمع بين مرض الارتجاع المعدي المريئي والربو، يكون مساره حادًا وتقدميًا ويتطلب الاستخدام المبكر لهرمونات الجلايكورتيكويد.

من المهم جدًا مع هذا المزيج أن يكون لدى المرضى "مظاهر رئوية"، وهي المعادل الوحيد لمرض ارتجاع المريء.

سوابق المريض

• مدة الشكاوى وديناميكياتها؛
• الفحص الذي يتم إجراؤه ؛
• التشخيص الثابت، أو المرض المزمن الذي تم تشخيصه حديثًا أو المعروف بالفعل؛
• العلاج المستمر (تحت إشراف طبي، التطبيب الذاتي، غير المنهجي)، العلاج الأساسي؛
• تأثير (مع تأثير مؤقت، مغفرة مستقرة)؛
• المراقبة النشطة (تم إجراؤها ولم يتم تنفيذها).
• الحساسية: لا شيء أو أدوية متعددة، أو طعام، أو منزلي، أو على وجه التحديد لما.

بموضوعية

الجلد نظيف. لا يتم تكبير العقد الليمفاوية المحيطية. اللسان رطب ومغطى بطبقة بيضاء مع وجود علامات أسنان على الجانبين. البطن ناعم ومؤلم إلى حد ما في المنطقة الشرسوفية. الكبد على طول حافة القوس الساحلي الأيمن غير مؤلم. لا يوجد توتر عضلي في جدار البطن.

صياغة التشخيص

• ارتجاع المريء. الشكل الإيجابي بالتنظير الداخلي (EPF). تآكلات حادة في المريء.
• ارتجاع المريء. الشكل السلبي بالتنظير الداخلي (ENF)، مرحلة التعويض الفرعي.
• ارتجاع المريء. الشكل السلبي بالمنظار (ENF)، مرحلة التعويض (بعد العلاج).

تشخيص متباين

• الربو القصبي وأمراض القصبات الرئوية الأخرى.
• فتق الحجاب الحاجز (HH)
• انزلاق فتق الحجاب الحاجز (HSH)
• قرحة المعدة المترجمة في منطقة القلب

التشخيص (الفحص)

I. طرق التشخيص الأساسية

ثانيا. طرق تشخيصية إضافية

• EGDS: التهاب المريء الارتجاعي. احتقان وتورم الغشاء المخاطي للمريء. تآكل المريء البعيد، فتق الحجاب الحاجز.
• VEGDS: التهاب المريء الارتجاعي. احتقان وتورم الغشاء المخاطي للمريء. تآكل المريء البعيد، فتق الحجاب الحاجز.
• الأشعة السينية للمريء والمعدة: فتق الحجاب الحاجز، وتضيقات المريء، وتشنج المريء، والتغيرات التآكلية والتقرحية، والارتجاع.
• مراقبة درجة الحموضة اليومية: وتيرة ومدة الجزر، والاختيار الفردي للأدوية.
• قياس الضغط: مؤشرات حركة جدار المريء ووظيفة مصراته.
• تصوير ومضي للمريء باستخدام التكنيتيوم.
• التنظير الكرومي: الكشف عن التغيرات الحؤولية وخلل التنسج في المريء.
• قياس الصفراء: التحقق من الارتجاع القلوي والصفراوي. القياس الطيفي للارتداد المحتوي على البيليروبين.
• الموجات فوق الصوتية بالمنظار: الكشف عن الورم المتنامي داخليًا.
• اختبار أوميبرازول.

يرجع هذا الترتيب في توزيع طرق البحث إلى حقيقة أن أكثر من 60٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء هم كذلك خارج قدرات الطريقة بالمنظارويستند تشخيصهم على تحليل دقيق للمظاهر السريرية.

اتفق المشاركون في مؤتمر جينفال على إمكانية الاشتباه في ارتجاع المريء في حالة حدوث حرقة المعدة لمدة يومين أو أكثر في الأسبوع.

وبالتالي، فإن الطريقة الرئيسية تسمح لنا فقط بافتراض ارتجاع المريء، ومن ثم يجب إجراء ما يلي: أولاً، الفحص بالمنظار، والذي يجب أن يستبعد الأمراض التي تهدد الحياة (الأورام، في المقام الأول) ويحدد نوع ارتجاع المريء: وجود التهاب المريء الارتجاعي وشكله سلبي/إيجابي بالمنظار.

المبادئ العامة للعلاج

1. القضاء على أعراض المرض
2. منع الارتجاع
3. تقليل الخصائص الضارة للارتجاع
4. تحسين تصفية المريء
5. زيادة مقاومة الغشاء المخاطي للمريء
6. علاج التهاب المريء
7. منع تطور المضاعفات وتفاقم المرض
8. يجب أن يكون العلاج المحافظ شاملاً ويتضمن تغييرًا في الأدوية ونمط الحياة.

1. تغييرات نمط الحياة

• بعد الأكل، تجنب الانحناء ولا تستلقي (لمدة 1.5 ساعة)؛ النوم على السرير مع رفع طرف الرأس بما لا يقل عن 15 سم؛
• لا ترتدي الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة، والكورسيهات، والضمادات،
• تجنب العمل في وضع مائل (مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن)؛
• التوقف عن التدخين وشرب الكحول.

2. تغيير نظامك الغذائي

• تجنب الوجبات الكبيرة، ولا تأكل طعامًا ساخنًا جدًا، ولا تأكل في الليل (3-4 ساعات قبل موعد النوم)؛
• الحد من استهلاك الدهون والكحول والقهوة والشوكولاتة والحمضيات والبصل الأخضر والثوم، وتجنب تناول عصائر الفاكهة الحامضة، والمنتجات التي تزيد من تكوين الغازات (تهيج الغشاء المخاطي)؛
• تجنب زيادة الوزن، وخفض وزن الجسم إذا كنت تعاني من السمنة.

3. الحد من الأدوية

• تجنب تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع: النترات، مضادات الكولين، مضادات التشنج، المهدئات، المنومات، المهدئات، مضادات الكالسيوم، حاصرات بيتا، الثيوفيلين، وكذلك الأدوية التي تضر المريء - الأسبرين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

علاج بالعقاقير

يشمل العلاج الدوائي مجموعات الأدوية التالية: الجينات. مضادات الحموضة. الحركية. الأدوية المضادة للإفراز.

ويجب استخدام مضادات الحموضة والجينات بشكل متكرر، اعتمادًا على شدة الأعراض.

• رانيتيدين 150 ملغ مرتين يومياً، أو 300 ملغ ليلاً؛
• فاموتيدين 20 ملغ مرتين يومياً، أو 40 ملغ ليلاً.

2.2. مثبطات مضخة البروتون (PPIs) - التي تعمل داخل الخلايا على إنزيم H+ K+ ATPase، تمنع الأدوية مضخة البروتون، وبالتالي توفر قمعًا واضحًا وطويل الأمد لإنتاج الحمض:

• أوميبرازول
• لانسوبرازول 30 ملغ مرتين في اليوم (جرعة يومية 60 ملغ)؛
• بانتوبرازول 20 ملغ مرتين في اليوم (جرعة يومية 40 ملغ) ؛
• إيزوميبرازول 20 ملغ مرتين في اليوم (جرعة يومية 40 ملغ) ؛
• رابيبرازول (جرعة يومية 20 ملغ).

يجب الاعتراف بالعلاج الفعال لمرض ارتجاع المريء، وخاصة مع الأخذ في الاعتبار الانتشار الواسع لشكله السلبي بالتنظير الداخلي، باعتباره العلاج الأكثر فعالية في تخفيف الأعراض الحاسمة. في هذا الصدد، يتم التعرف على مثبطات مضخة البروتون (PPIs) باعتبارها الفئة الأكثر فائدة من الأدوية المستخدمة في إدارة المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء.

أثبتت الدراسات التي تلبي متطلبات الطب المبني على الأدلة أن مثبطات مضخة البروتون تتفوق على حاصرات الهستامين H2 والعوامل الحركية في تخفيف حرقة المعدة.

فيما يتعلق باختيار الدواء، فإن الأكثر فعالية اليوم هو الرابيبرازول، الذي يتميز ببداية سريعة للعمل، وتوزيع موحد إلى حد ما للجرعة الفعالة على مدار اليوم وترسانة أصغر من الآثار الجانبية (حيث يتم استقلاب 30٪ فقط في الجسم). الكبد). بالإضافة إلى ذلك، يتوفر الرابيبرازول على شكل أقراص تحتوي على 10 ملغ من المادة الفعالة، وهو أمر مهم لعلاج الصيانة.

يبدو أن ارتجاع المريء غير التآكلي، على الرغم من تأثيره السلبي الكبير على نوعية الحياة، يتطور إلى التهاب المريء التآكلي في نسبة صغيرة من الحالات، ومن وجهة النظر هذه فإن تشخيصه مناسب نسبيًا. وقد أدت هذه الحقيقة إلى تشكيل نهج علاجي جديد لعلاج ارتجاع المريء السلبي بالمنظار - العلاج "عند الطلب"، عندما يتم وصف تناول مثبط مضخة البروتون فقط عند حدوث حرقة المعدة. من الناحية التكتيكية، يتم علاج ارتجاع المريء بجرعات علاجية كاملة حتى يتم الحصول على مغفرة سريرية وبالتنظير (لالتهاب المريء الارتجاعي) أو حتى يتم الحصول على مغفرة سريرية مستقرة (للشكل غير التآكلي). ومن بين مثبطات مضخة البروتون، فإن الأفضل في هذه الحالة السريرية هو الرابيبرازول.

يحتاج معظم المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء إلى علاج طويل الأمد، واليوم، تعد مثبطات مضخة البروتون هي الطريقة الأكثر تفضيلاً للعلاج نظرًا لفعاليتها العالية، خاصة في المرحلة الثانية إلى الثالثة من التهاب المريء الارتجاعي. إنهم الأشخاص القادرون على تهيئة الظروف المثالية التي تشفى فيها الآفات التآكلية أو التآكلية التقرحية (أي أنهم يحافظون على درجة الحموضة في المعدة أعلى من 4 لمدة 20 ساعة). عندما يتم تحقيق الشفاء السريري والتنظيري، من الضروري مواصلة العلاج بجرعات صيانة من الأدوية (نصف جرعات يوميًا، على المدى الطويل، أو عند الجرعة الأولية، كل يومين)، والتي يمكنها التحكم في الأعراض. يمكن استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 مع العوامل الحركية كعلاج صيانة.

في حالة الشكل السلبي للارتجاع المعدي المريئي، مع الأخذ في الاعتبار القدرات الاقتصادية للمريض، يمكن إجراء العلاج باستخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع العوامل الحركية، ويمكن استخدام مضادات الحموضة والجينات لعلاج الصيانة. هذا الأخير هو الأفضل.

بالنسبة للشكل السلبي من مرض ارتجاع المريء، فإن الشكل الأمثل للعلاج اللاحق هو العلاج "عند الطلب"، أي عندما يتم استخدام الدواء فقط عند ظهور الأعراض (حرقة المعدة). تختلف أنظمة العلاج الصيانة: من 2 إلى 4 أسابيع أو دورات متقطعة.

يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من شكل إيجابي من ارتجاع المريء من خلال التنظير الداخلي للمراقبة النشطة مع المراقبة بالمنظار مرة واحدة سنويًا. في غياب تأثير العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء (5-10٪ من الحالات)، في حالة تطور المضاعفات، من الضروري اتخاذ قرار بشأن مدى استصواب العلاج الجراحي.

3. الحركية- لها تأثير مضاد للارتجاع:

• ميتوكلوبراميد: راجلان، سيروكال 10 ملغ 3 مرات يوميا قبل 15-20 دقيقة من وجبات الطعام؛
• دومبيريدون: موتيليوم 10 ملغ 3 مرات يومياً قبل الأكل بـ 15-20 دقيقة.

تؤدي الحركية إلى استعادة الحالة الفسيولوجية للمريء، وتعزيز انقباضه، وزيادة قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية. يعتبر Motilium الأكثر فعالية (مع آثار جانبية أقل)، وهو مناسب أيضا لأنه يحتوي على شكلين، بما في ذلك اللسان، وهو مناسب لوقف حرقة المعدة بشكل غير متوقع في المرضى الذين يستريحون في الفراش.

نظم العلاجاعتمادًا على درجة التهاب المريء الارتجاعي:

• الجينات أو مضادات الحموضة: جافيسكون 10 مل 3 مرات يوميا بعد الأكل بساعة وقبل النوم بأي درجة. مسار العلاج هو 4-6 أسابيع.
• التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة أ: دومبيريدون أو سيسابريد 10 ملغ 2-4 مرات في اليوم. حاصرات H2 - مستقبلات الهيستامين أو الرابيبرازول 20 ملغ، أوميبرازول 20-40 ملغ. مسار العلاج هو 4-6 أسابيع.
• درجة التهاب المريء الارتجاعي B-D: رابيبرازول 20-40 ملغ في اليوم؛ أوميبرازول 20-40 ملغ يوميا؛ لانسوبرازول 30-60 ملغ يومياً؛ دومبيريدون 10 ملغ 4 مرات يوميا. مسار العلاج هو 6-12 أسبوعا.

المراقبة النشطة

ارتجاع المريء بدون التهاب المريء (هناك أعراض، ولكن لا توجد تغيرات واضحة في الغشاء المخاطي للمريء).

• النظام الغذائي رقم 1. دومبيريدون أو سيسابريد 10 ملغ 3 مرات يوميا + مضادات الحموضة 15 ملغ بعد الأكل بساعة 3 مرات يوميا وقبل النوم لمدة 10 أيام.
• التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الأولى من الشدة: النظام الغذائي رقم 1، حاصرات مستقبلات الهستامين H2 - رانيتيدين 150 ملغ مرتين في اليوم أو فاموتيدين 20 ملغ مرتين في اليوم. بعد 6-8 أسابيع، يكتمل العلاج تدريجيًا في حالة حدوث مغفرة.
• التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثانية: رانيتيدين 300 ملغ مرتين يومياً أو فاموتيدين 40 ملغ مرتين يومياً (صباحاً ومساءً). إذا اختفت الأعراض، قلل جرعة الدواء مرتين واستمر في العلاج بدواء واحد: رانيتيدين 300 ملغ (فاموتيدين 40 ملغ كل 20 ساعة) أو أوميبروزول 20 ملغ أو لانسوبرازول 30 ملغ، مرة واحدة كل 15 ساعة. بعد 6-8 أسابيع، توقف عن العلاج في حالة حدوث مغفرة.
• التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثالثة من الشدة: أوميبرازول أو رابيبرازول 20 ملغ مرتين في اليوم بفاصل 12 ساعة، ثم في حالة عدم وجود أعراض، يستمر تناول أوميبرازول أو رابيبرازول 20 ملغ يومياً أو لانسوبرازول 30 ملغ كل 15 ساعة. حتى 8 أسابيع. ثم رانيتيدين 150 ملجم أو فاموتيدين 20 ملجم لمدة عام.
• التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الرابعة من الشدة: أوميبرازول أو رابيبرازول 20 ملغ مرتين في اليوم أو لانسوبرازول 30 ملغ مرتين في اليوم لمدة 8 أسابيع، وعندما يحدث مغفرة، انتقل إلى الاستخدام المستمر للرانيتيدين أو فاموتيدين.
• يتم تنفيذ الدورات الوقائية للعلاج الدوائي عند الطلب (عند ظهور الأعراض السريرية).
• يشمل العلاج عند الطلب الخيار المذكور أعلاه أو جرعة واحدة من أوميبرازول 20 ملغ (لانسوبرازول 30 ملغ) وموتيليوم 10 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة أسبوعين.
• يحتاج المرضى الذين يعانون من متلازمة باريت إلى مراقبة خاصة: مراقبة ديناميكية بالمنظار مع خزعة وتقييم نسيجي لدرجة خلل التنسج. مع درجة منخفضة من خلل التنسج الظهاري، يوصف الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون مع الفحص النسيجي بعد 3 و 6 أشهر، وبعد ذلك، في حالة عدم وجود ديناميات سلبية، سنويا. في حالة خلل التنسج الظهاري عالي الجودة، يتم العلاج الجراحي (بالمنظار).

مؤشرات للعلاج الجراحي

• عدم وجود تأثير من العلاج المحافظ
• تطور مضاعفات ارتجاع المريء (قرحة المعدة، النزيف المتكرر، التضيقات، مريء باريت مع وجود خلل التنسج عالي الجودة المؤكد تشريحيًا).
• الحاجة إلى علاج مضاد للارتجاع المستمر في الشوارع الصغيرة.
• الالتهاب الرئوي الطموح المتكرر.
• مزيج من ارتجاع المريء مع فتق الحجاب الحاجز.

في السنوات الأخيرة، بدأ إدخال عملية تثنية القاع بالمنظار، مما يوفر معدلات وفيات أقل وفترات إعادة تأهيل مبكرة.

المضاعفات

• القرحة الهضمية في المريء
• تضيقات المريء
• النزيف الناتج عن تقرحات المريء
• متلازمة باريت هي حالة محتملة للتسرطن، ويزداد خطر الإصابة بسرطان غدي لدى المرضى بنسبة 30-125 مرة.
• سرطان المريء الغدي (السرطان).

مريء باريت

مريء باريت هو حالة مرضية يحدث فيها حؤول معوي للخلية العمودية للظهارة الحرشفية الطبقية للمريء، أي يتم استبداله بظهارة عمودية معوية صغيرة متخصصة (مع وجود خلايا كأسية) - وهي حالة يحتمل أن تكون سرطانية. معدل انتشار المرض هو 1 من كل 10 مرضى يعانون من التهاب المريء.

إدارة المرضى الذين يعانون من المريء باريت

المتابعة النشطة للمرضى الذين يعانون من مريء باريت يمكن أن تمنع تطور سرطان المريء الغدي في حالات التشخيص المبكر لخلل التنسج الظهاري. يتم التحقق من تشخيص مريء باريت وتحديد درجة خلل التنسج باستخدام الفحص النسيجي. شدة المراقبة (بالمنظار) مرة واحدة كل ثلاثة أشهر.

• الفحص النسيجي: خلل التنسج منخفض الدرجة - ما لا يقل عن 20 ملغ من الرابيبرازول مع الفحص النسيجي المتكرر بعد 3 أشهر.
• إذا استمر خلل التنسج منخفض الدرجة، يجب تناول رابيبرازول 20 ملغ بشكل مستمر مع تكرار الفحص النسيجي بعد 3 أشهر، ثم سنويًا.
• خلل التنسج عالي الجودة - ما لا يقل عن 20 ملغ من الرابيبرازول، يليه تقييم نتائج الفحص النسيجي واتخاذ قرار بشأن العلاج بالمنظار أو العلاج الجراحي.

يتم استخدام التقنيات التنظيرية التالية:

• تثنية القاع بالمنظار.
• تدمير الليزر
• التخثير الكهربي
• التدمير الضوئي الديناميكي (يتم إعطاء الأدوية المسببة للحساسية الضوئية قبل 48 إلى 72 ساعة من الإجراء، ثم يتم علاجها بالليزر)؛
• الاستئصال الموضعي بالمنظار للغشاء المخاطي للمريء.

وهكذا، أظهرت نتائج الدراسة التي أجريت في إطار برنامج "الصحة" أن مرحلة تشخيص وعلاج مرضى الارتجاع المعدي المريئي التي يتم إجراؤها بشكل منهجي بشكل منهجي في العيادات الخارجية تجعل من الممكن منع تطور المضاعفات، وكذلك تحديد المضاعفات المختلفة في الوقت المناسب. في الشباب، مما يجعل من الممكن البدء في العلاج المرضي المبكر.

مرض الجزر المعدي المريئي (ويُختصر باسم GERD) هو مرض تتدفق فيه محتويات المعدة غالبًا إلى المريء، مما يؤدي إلى التهاب جدران المريء.

في بعض الحالات، الارتجاع، على سبيل المثال. تحدث حركة الطعام والعصارة المعدية عبر العضلة العاصرة للمريء السفلية إلى المريء أحيانًا عند الأشخاص الأصحاء، على سبيل المثال، مع الإفراط في تناول الطعام لمرة واحدة. إذا كان هناك الكثير من هذه القوالب وكانت مصحوبة بأعراض غير سارة، فهذه الحالة مرض.

هناك نوعان رئيسيان من مرض الجزر المعدي المريئي:

• مرض الجزر غير التآكلي (السلبي بالمنظار) (NERD) - يحدث في 70٪ من الحالات؛
• التهاب المريء الارتجاعي (RE) - يبلغ معدل الإصابة حوالي 30٪ من إجمالي عدد تشخيصات ارتجاع المريء.

يتم تقييم حالة الغشاء المخاطي للمريء على مراحل حسب تصنيف سافاري ميلر أو حسب درجات تصنيف لوس أنجلوس.

تتميز الدرجات التالية من ارتجاع المريء:

• صفر - لم يتم تشخيص أعراض التهاب المريء الارتجاعي.
• أولا - تظهر مناطق التآكل غير المندمجة، ويلاحظ احتقان الغشاء المخاطي.
• المساحة الإجمالية للمناطق التآكلية تشغل أقل من 10% من كامل مساحة الجزء البعيد من المريء؛
• ثانياً - تتراوح مساحة التآكل من 10 إلى 50% من إجمالي سطح الغشاء المخاطي.
• ثالثا - هناك آفات تآكلية وتقرحية متعددة تقع على كامل سطح المريء.
• رابعا – حدوث تقرحات عميقة ويتم تشخيص مرض مريء باريت.

ينطبق تصنيف لوس أنجلوس فقط على الأنواع المسببة للتآكل من المرض:

• الدرجة أ - لا يوجد أكثر من عدة عيوب في الغشاء المخاطي يصل طولها إلى 5 مم، ولا يمتد كل منها إلى ما لا يزيد عن ثنيتين؛
• الدرجة ب - يتجاوز طول العيوب 5 مم، ولا يمتد أي منها إلى أكثر من طيتين من الغشاء المخاطي.
• الدرجة ج - عيوب منتشرة على أكثر من شقين، مساحتها الإجمالية أقل من 75% من محيط فتحة المريء؛
• الدرجة د - مساحة العيوب تتجاوز 75% من محيط المريء.

ما هو الارتجاع المعدي المريئي؟

الارتجاع المعدي المريئي (الارتجاع المعدي المريئي) هو ارتداد محتويات المعدة إلى المريء. مصطلح "الارتجاع" يعني اتجاه الحركة في الاتجاه المعاكس غير الفسيولوجي.

في حالة الارتجاع، يمكن أن تنتقل عصيدة الطعام مع عصير المعدة من المعدة إلى المريء. تعتبر هذه العملية ظاهرة مقبولة تماما إذا تكررت فقط من حين لآخر، على سبيل المثال، بعد تناول وجبة كبيرة، أو مع انحناءات الجسم الحادة بعد الغداء.

في حالة عدم وجود أمراض، لا يؤدي الارتجاع المعدي المريئي الدوري إلى أي عواقب سلبية، لأن سطح الغشاء المخاطي للمريء محمي إلى حد كبير من التلف الناتج عن البيئة الحمضية لعصير المعدة.

في الشخص السليم، لا ينبغي أن تحدث نوبات الارتجاع أكثر من مرة واحدة في الساعة. بعد ذلك، يتم تنظيف (تطهير) جدران المريء على الفور عن طريق إعادة نقل عصيدة الطعام إلى المعدة. إلى حد كبير، يتم تسهيل ذلك عن طريق تدفق اللعاب باستمرار إلى أسفل المريء. تعمل البيكربونات الموجودة فيه على تحييد التأثير المدمر لعصير المعدة على الغشاء المخاطي للمريء.

أسباب تشكيل ارتجاع المريء

تساهم العوامل التالية في تطور مرض الجزر المعدي المريئي:

• انخفاض نغمة العضلة العاصرة للمريء السفلي.
• انخفاض قدرة جدران المريء على التطهير الذاتي.
• انتهاك حموضة عصير المعدة.
• بدانة؛
• الحمل، حيث يتم ضغط المعدة وأعضاء الجهاز الهضمي الأخرى بسبب تضخم الرحم؛
• كثرة تناول الأطعمة الدهنية والحارة والكحول والقهوة.
• التدخين؛
• وجود فتق الحجاب الحاجز.
• الإفراط في تناول الطعام أو تناول الطعام بسرعة كبيرة، مما يؤدي إلى ابتلاع كمية كبيرة من الهواء.
• تعاطي الأطعمة التي تستغرق وقتا طويلا لهضمها في المعدة.
• زيادة الضغط داخل البطن بسبب الانحناء المتكرر أثناء العمل، أو أداء بعض التمارين البدنية، أو ارتداء الملابس الضيقة، وما إلى ذلك.

طرق التشخيص

لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي يتم استخدام الطرق التالية:

• الفحص بالمنظار للمريء، والذي يسمح بتحديد التغيرات الالتهابية، والتقرحات، والقرحة وغيرها من الأمراض؛
• المراقبة اليومية للحموضة (pH) في الجزء السفلي من المريء. عادة، يجب أن يكون مستوى الرقم الهيدروجيني في حدود 4 إلى 7؛ التغييرات في البيانات الفعلية قد تشير إلى سبب المرض؛
• الأشعة السينية للمريء - تسمح لك باكتشاف فتق الحجاب الحاجز والقروح والتآكل وما إلى ذلك؛
• الفحص المنومتري للمصرات المريئية - يتم إجراؤه لتقييم لهجتها ؛
• التصوير الومضي للمريء باستخدام مواد مشعة - يتم إجراؤه لتقييم تصفية المريء؛
• خزعة المريء - يتم إجراؤها في حالة الاشتباه في الإصابة بمريء باريت.

عند إجراء الفحص، يجب عليك التمييز بين ارتجاع المريء والتهاب المريء التقرحي وأمراض الجهاز الهضمي الأخرى.

أعراض

يصاحب مرض الجزر المعدي المريئي لدى المرضى البالغين الأعراض التالية:

• حرقة المعدة هي العرض الرئيسي لهذا المرض. كقاعدة عامة، يحدث في غضون 1 - 1.5 ساعة بعد تناول الطعام، وكذلك في الليل. قد يزداد الشعور بعدم الراحة بعد شرب المشروبات الغازية أو القهوة أو بعد ممارسة نشاط بدني مكثف أو الإفراط في تناول الطعام؛
• ألم في منطقة الصدر، والذي قد يشبه في بعض الحالات ألم الذبحة الصدرية.
• تجشؤ محتويات المعدة أو الهواء. يحدث نتيجة دخول محتويات المعدة إلى المريء، ومن ثم إلى تجويف الفم؛
• طعم حامض في الفم - يظهر نتيجة التجشؤ.
• عسر البلع (صعوبة في بلع الطعام) - يظهر نتيجة للالتهاب المطول لجدران المريء وتهيج الحنجرة.
• غثيان؛
• القيء - في الحالات المعقدة.
• الفواق - يظهر بسبب تهيج العصب الحجابي والانكماش اللاحق للحجاب الحاجز.
• إلتهاب الحلق؛
• تغيرات في الصوت (خلل النطق): بحة في الصوت، وصعوبة عند محاولة التحدث بصوت عال.
• اضطرابات الأسنان: التهاب اللثة، التهاب اللثة، وما إلى ذلك؛
• المظاهر التنفسية: ضيق في التنفس، والسعال، وخاصة عند الاستلقاء.

عند الأطفال الصغار، يحدث الارتجاع المعدي المريئي الفسيولوجي في كثير من الأحيان أكثر من البالغين، وهو ما يرجع إلى خصائص جهاز العضلة العاصرة وصغر حجم المعدة. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، غالبا ما يعاني الأطفال من القلس أو القيء، وهو ما لا يشكل خطرا جسيما. مع إنشاء حاجز مضاد للارتجاع لاحقًا، تختفي هذه المظاهر تدريجيًا.

ومع ذلك، في بعض الحالات، يتطور مرض الجزر المعدي المريئي عند الأطفال في الوقت الذي يجب أن تكون فيه أعراض البصق أو القلس قد تركت لفترة طويلة. في هذه الحالة قد يشكو الأطفال من الألم عند بلع الطعام والشعور بوجود كتلة في الصدر.

ومن العلامات المميزة لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال اكتشاف بقعة بيضاء على الوسادة بعد النوم، مما يدل على كثرة التجشؤ أثناء الليل.

عادة ما تكون الأعراض المتبقية للارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال هي نفسها عند المرضى البالغين.

علاج

يتضمن علاج الارتجاع المعدي المريئي ثلاث مجموعات عامة من الطرق: تغيير نمط الحياة، والعلاج الدوائي، والجراحة.

يتضمن تغيير نمط حياتك القيام بما يلي:

• تطبيع وزن الجسم.
• استبعاد من النظام الغذائي القهوة والشاي القوي والأطعمة الدهنية والحارة والمقلية والمشروبات الغازية والبصل والثوم والحمضيات.
• الالتزام بالنظام الغذائي.
• رفض ارتداء الملابس والإكسسوارات الضيقة (الأحزمة وأحزمة الخصر) التي تضغط بإحكام على منطقة الصدر والخصر؛
• تجنب الانحناء المتكرر للجسم، ورفض العمل البدني الثقيل؛
• النوم ليلاً مع رفع رأس السرير قليلاً (15 - 20 سم).

يتضمن العلاج الدوائي استخدام الوسائل التالية:

• وصفة طبية لمثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول، رابيبرازول) وغيرها من العوامل المضادة للإفراز.
• تناول المنشطات لتعزيز التمعج في المعدة والأمعاء (cerucal، motilium)؛
• وصفة طبية لمضادات الحموضة (مالوكس، فوسفالوجيل، وما إلى ذلك)؛
• تناول مستحضرات الفيتامينات، بما في ذلك فيتامين B5 وU، من أجل ترميم الغشاء المخاطي للمريء وتقوية الجسم بشكل عام.

يتم العلاج الجراحي في حالة وجود مضاعفات خطيرة مثل تلف المريء من الدرجة الثالثة أو الرابعة أو مريء باريت وغيرها.

حاليًا، النوع الأكثر شيوعًا من العمليات الجراحية لعلاج ارتجاع المريء هو تثنية القاع، والتي يتم إجراؤها باستخدام الطريقة التنظيرية. أثناء العملية، يقوم الجراح بتشكيل طية خاصة من جزء من المعدة، يسمى قاع المعدة، حول الجزء السفلي من المريء، أي يخلق صمامًا صناعيًا. فعالية هذا الإجراء عالية جدًا: حوالي 80٪ من المرضى لا يشكون من ظهور الارتجاع خلال السنوات العشر القادمة، ويضطر الباقون إلى تناول الأدوية بسبب استمرار بعض أعراض المرض.

العلاجات الشعبية

• مغلي بذور الكتان: تُسكب ملعقة صغيرة من المادة الخام مع كوب واحد من الماء المغلي، ويُحفظ لمدة 5 دقائق على نار خفيفة إلى حدٍ ما، ثم يُترك لمدة نصف ساعة، ويُصفى. بعد ذلك، خذ ثلاث مرات في اليوم، في المتوسط، ثلث كوب دافئ؛
• زيت نبق البحر أو زيت ثمر الورد: تناول ملعقة صغيرة حتى ثلاث مرات في اليوم؛
• مجموعة من الأعشاب: نبتة سانت جون (4 أجزاء)، آذريون، لسان الحمل، جذور عرق السوس، كالاموس (جزءان لكل منهما)، زهور حشيشة الدود والنعناع (جزء واحد لكل منهما) تُسكب كوبًا من الماء المغلي، تُصفى بعد نصف ساعة. بعد ذلك، لا تأخذ أكثر من ثلث الزجاج ثلاث مرات في اليوم، تحسنت إلى حالة دافئة.

المضاعفات المحتملة

أحد أخطر مضاعفات ارتجاع المريء هو تطور مريء باريت، الذي يتميز بالتغيرات المرضية في الظهارة. تعتبر هذه الحالة من الأمراض السابقة للسرطان، وبالتالي تتطلب علاجًا فعالًا، وفي بعض الحالات علاجًا جراحيًا.

من المضاعفات الخطيرة الأخرى حدوث النزيف بسبب تطور تقرحات المريء.

نتيجة للأضرار التآكلية والتقرحية طويلة الأمد، قد تظهر ندوب في وقت لاحق، مما يؤدي إلى ظهور سطور - تضييق مرضي في تجويف المريء.

نظام عذائي

يتضمن النظام الغذائي لعلاج ارتجاع المريء اتباع التوصيات التالية:

• تجنب الإفراط في تناول الطعام. تناول وجبات صغيرة على فترات منتظمة؛
• رفض تناول الطعام في وقت متأخر من المساء وفي الليل؛
• الاستبعاد من النظام الغذائي أو تقليل نسبة المنتجات التالية فيه: اللحوم الدهنية، القهوة، الشاي، الحليب، الكريمة، المشروبات الغازية، البرتقال، الليمون، الطماطم، الشوكولاتة، الثوم، البصل؛
• تقليل تناول السعرات الحرارية من أجل تطبيع وزن الجسم.

ملامح ارتجاع المريء عند الأطفال وحديثي الولادة

عند الأطفال حديثي الولادة، يكون للمريء شكل قمع، يتناقص عند منطقة عنق الرحم. يتم التعبير عن انقباض الحجاب الحاجز الذي يقل عمره عن عام واحد بشكل ضعيف، لذلك غالبا ما يعاني الأطفال من قلس الطعام.

يستمر تكوين عضلات المريء المتطورة حتى سن العاشرة.

نسبة حدوث الارتجاع المرضي عند الرضع هي 8 - 10٪. الأطفال المبتسرون، وكذلك الأطفال الذين يعانون من الحساسية أو نقص اللاكتوز، معرضون لهذا الاضطراب.

يمكن أن يظهر ارتجاع المريء عند الأطفال من خلال أعراض واضحة: القيء مثل النافورة، الممزوج أحيانًا بالدم أو الصفراء، ومشاكل في الجهاز التنفسي، بما في ذلك السعال.

عند الأطفال الصغار، قد يتميز البكاء ببحة في الصوت وتغيرات في نبرة الصوت. غالبًا ما يعاني الأطفال الأكبر سنًا من أمراض الجهاز التنفسي مثل التهاب الأذن الوسطى والتهاب الشعب الهوائية، والتي تتطور نتيجة دخول محتويات المعدة إلى الحنجرة عبر الحنجرة إلى تجويف أعضاء الأنف والأذن والحنجرة.

من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أنه إذا كان الطفل في السنة الأولى من العمر يعاني من التهاب الأذن الوسطى، والالتهاب الرئوي، ويلاحظ قلس مستمر، فمن المرجح أن يشير هذا إلى وجود مرض الجزر. وفي حالة ظهور هذه العلامات يجب استشارة الطبيب فوراً وإجراء الفحص الموصوف له.

وقاية

ولمنع حدوث اضطرابات الارتجاع ينصح باتباع التوصيات التالية:

• تطبيع وزن الجسم.
• التوقف عن شرب الكحول والتدخين.
• لا تفرط في تناول الطعام.
• الحفاظ على الانتظام في تناول الطعام.
• لا تأكل بعد 18 - 19 ساعة؛
• تقليل نسبة الأطعمة الدهنية والحارة في النظام الغذائي.
• لا تسيء استخدام القهوة والشاي القوي.
• الحفاظ على نظام غذائي متوازن لتطبيع عملية الهضم.
• ارتداء ملابس وإكسسوارات مريحة لا تعيق الحركة. رفض ارتداء الجينز الضيق والأحزمة والكورسيهات والملابس الداخلية وغيرها من عناصر خزانة الملابس الضيقة.
• لا تذهب للراحة مباشرة بعد تناول الطعام.
• التخلي عن المشروبات الغازية.

إذا تم استيفاء هذه المتطلبات، فسيتم تقليل خطر ارتجاع المريء.

حرقة المعدة المتكررة قد تشير إلى وجود ارتجاع المريء. مرض الجزر المعدي المريئي هو نوع من الخلل في الجهاز الهضمي ذو طبيعة مزمنة ومتكررة، حيث يوجد ارتجاع منتظم لعصير المعدة و/أو الصفراء إلى المريء.

غالبًا ما تسبب مثل هذه الاضطرابات مضاعفات في شكل حروق كيميائية وإنزيمية، وتآكلات، وقرحة هضمية، ومريء باريت، والسرطان.

علامات المرض هي أعراض تنقسم إلى فئتين: أعراض المريء وأعراض خارج المريء. النوع الأول: يتضمن مظاهر مثل حرقة المعدة، المصحوبة بحرقة، وتجشؤ، وطعم مر أو حامض في الفم. أقل شيوعا هي الغثيان وثقل في المعدة، والألم بعد ابتلاع الطعام (odynophagia). تشمل الفئة الثانية مظاهر مؤلمة مثل التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب الرئوي (القصبي الرئوي)، والتهاب الحنجرة والبلعوم ذي الطبيعة المزمنة (الأنف والأذن والحنجرة)، وتسوس الأسنان (الأسنان)، وآلام القلب (القلب)، وأنواع الاضطرابات اللاإرادية (العصبية)، والتغيرات في تكوين الدم (فقر الدم).

معلومات إضافية! الارتجاع المعدي المريئي، أو اختصارًا GER، ليس دائمًا مرضًا. في كثير من الحالات، تحدث حرقة المعدة عند الأشخاص الأصحاء.

إذا ظهرت الأعراض بشكل نادر وتختفي بسرعة، فلا داعي للقلق، لأنها تعتبر قاعدة جسدية.

العوامل المؤثرة على حدوث حرقة المعدة وعدم الراحة

هناك العديد من الأسباب التي تؤدي إلى حدوث خلل في الجهاز الهضمي. وتشمل هذه:

• الإجهاد المزمن والاكتئاب.
• وجود عادات سيئة (التدخين، شرب كميات كبيرة من الكحول، الإفراط في تناول الطعام)؛
• زيادة وزن الجسم، بما في ذلك أثناء الحمل (خاصة في المراحل الأخيرة)؛
• النظام الغذائي غير الصحي، حيث يتم تفضيل الأطعمة الدهنية والحارة والمدخنة؛
• الاستهلاك المفرط لبعض الأطعمة: القهوة والشاي القوي والخبز الأسود والمخبوزات الطازجة والطماطم والأطباق التي تحتوي على الطماطم والشوكولاتة والنعناع والمشروبات الغازية؛
• زيادة حموضة المعدة.
• الخضوع لدورة علاجية لبعض الأدوية التي لها آثار جانبية مماثلة؛
• الراحة، والتي تتمثل في الاستلقاء مباشرة بعد تناول الطعام؛
• عواقب ما بعد الجراحة.
• العمل المستمر الذي يتضمن الانحناء المتكرر؛
• ملابس ضيقة غير مريحة (الأحزمة والكورسيهات).

يحاول الأطباء منذ سنوات عديدة تقديم تعريف دقيق لهذا المرض. وهذه مهمة صعبة، لأن حرقة المعدة تحدث أيضًا لدى الأشخاص الأصحاء، دون التسبب في عدم الراحة أو التأثير سلبًا على عمل الجسم.

تصنيف ارتجاع المريء

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام، لذلك يستخدم الأطباء من مختلف البلدان التصنيف الأكثر ملاءمة لهم.

تصنيف ارتجاع المريء حسب الشدة (ICD-10)

أبسطها يعتبر حسب ICD-10 (التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة)، حيث ينقسم ارتجاع المريء إلى فئتين:

• بدون التهاب المريء(أثناء الفحص لم يتم اكتشاف أي عمليات التهابية في الغشاء المخاطي للمريء؛ ويحدث في 70٪ من الحالات)؛
• مع التهاب المريء(يحدث التهاب الغشاء المخاطي الذي يظهر بوضوح أثناء التنظير في 30٪ من الحالات).

التصنيف بالمنظار لارتجاع المريء (تصنيف سافاري ميلر)

في عام 1978، اقترح سافاري وميلر هذا النوع من التصنيف، والذي يتضمن 4 مراحل حسب ظهور المضاعفات التي تنشأ.

• المرحلة الأولى.يمر عمليا دون مضاعفات. في بعض الأحيان يتم ملاحظة تآكلات ومناطق احمرار معزولة. ولكن أثناء الفحص، غالبا ما لا يتم ملاحظة التغيرات في الغشاء المخاطي للمريء، ويقوم الطبيب بإجراء التشخيص ويصف نظام العلاج، مع التركيز على الأعراض التي تظهر.
• المرحلة الثانية.تشير هذه المرحلة إلى حرقة مزمنة. يظهر تآكل أو آفات نضحية تشغل من 10 إلى 50٪ من المريء. وهي لا تشغل محيط هذه المنطقة بالكامل، ولكن يمكنها الاندماج مع بعضها البعض.
• المرحلة الثالثة.تتميز عملية المرض بآفات تآكلية أو نضحية تشغل محيط المريء بالكامل. بالإضافة إلى المظاهر القياسية لحرقة المعدة، قد يحدث ألم في الصدر. الهجمات الليلية أمر شائع.
• المرحلة الرابعة.في هذه المرحلة، تتطور مضاعفات خطيرة. تؤثر القرحة النزفية المزمنة على الطبقات العميقة من الأنسجة. يتم استبدال أجزاء من الغشاء المخاطي للمريء بظهارة معوية (مريء باريت).

بناء على وجود مضاعفات - تصنيف لوس أنجلوس

نشأ هذا التصنيف في عام 1994. وهو يعتمد على وصف دقيق للضرر المرئي وتوزيعه على الغشاء المخاطي للمريء، مما يساعد الممارسين على سرعة التشخيص ووصف العلاج. وفقا لتصنيف لوس أنجلوس، هناك أربع درجات من مرض ارتجاع المريء:

1. الدرجة أ.يكشف الفحص الشامل عن واحد أو عدد من التآكلات والقروح التي يصل طولها إلى 5 مم والتي تؤثر على الغشاء المخاطي للمريء. كل من هذه العيوب لا يؤثر على أكثر من طيتين من الغشاء المخاطي.
2. درجة بفي هذه المرحلة، لوحظ واحد أو عدد من آفات الغشاء المخاطي للمريء في شكل تآكلات أو مظاهر تقرحية، طولها أكثر من 5 ملم. ويمتد كل عيب إلى طيتين من الغشاء المخاطي.
3. الصف جفي هذه المرحلة يلاحظ تلف الغشاء المخاطي للمريء على شكل واحد أو عدد من التآكلات أو القرحات التي يتجاوز طولها 5 ملم. يقع كل عيب على طيتين أو أكثر من الغشاء المخاطي. وتغطي الآفات أقل من 75% من محيط المريء.
4. الصف دفي هذه المرحلة، لوحظ عدد من الآفات الخطيرة في الغشاء المخاطي للمريء في شكل تآكلات أو مظاهر تقرحية. يتضرر محيط المريء بنسبة لا تقل عن 75%.

التصنيف حسب Savary-Viku

يعطي هذا التصنيف فكرة عامة عن مراحل تطور المرض، ولكنه يستخدم أيضًا في الممارسة الطبية.

• المرحلة 0.الطبقات الداخلية للمريء لا تتضرر. يتميز المرض فقط بمظاهر الأعراض.
• المرحلة 1.يكشف الفحص بالمنظار عن احمرار شديد بسبب تمدد الشعيرات الدموية (حمامي) وتورم أنسجة المريء.
• المرحلة 2.ويتميز بتكوين عيوب صغيرة وضحلة على شكل تقرحات وتقرحات.
• المرحلة 3.يكشف الفحص بالمنظار عن آفات الأنسجة العميقة في شكل تغيرات تآكلية ذات شكل مستدير. وقد يتغير تضاريس الغشاء المخاطي بسبب هذا الخلل ويصبح مشابهاً للتلافيف الدماغية.
• المرحلة 4.ويتميز بآفات سطحية شديدة على شكل تقرحات وتآكلات، مما يحمل مضاعفات خطيرة.

مضاعفات ارتجاع المريء

مهم! إن تجاهل الأعراض وعدم العلاج في الوقت المناسب يجعل ارتجاع المريء مرضًا مزمنًا يمكن أن يؤدي إلى عواقب وخيمة.

وتشمل هذه:

• قرحة هضمية في المريء.
• تضيق المريء.
• مريء باريت.
• سرطان المريء.

ووفقا للإحصاءات، لوحظت مضاعفات خطيرة للمرض في 30-40٪ من الحالات.

قرحة المريء (الهضمية).مع التعرض المنتظم لعصير المعدة إلى الغشاء المخاطي، تحدث الحروق. العيوب السطحية الأولية هي التآكلات. إذا استمر التأثير السلبي على الغشاء المخاطي للمريء، تحدث تغيرات الأنسجة على مستوى أعمق. في معظم الأحيان، يتأثر الثلث السفلي من الجهاز.

تضيق المريء.إذا لم يكن هناك علاج، أو كان ارتجاع المريء شديدًا جدًا، فقد تتطور مضاعفات مثل تضيق المريء. يحدث هذا بسبب استبدال الأنسجة العضلية بالنسيج الضام وتكوين الندوب. مع مثل هذا الهيكل غير الطبيعي، يتناقص قطر تجويف العضو إلى حد كبير. المعيار الفسيولوجي لمثل هذه الفجوة هو 2-3 سم (يمكن الوصول إلى 3-4 سم عند التمدد).

مريء باريت أو حؤول باريت.هذا هو اسم الحالة السرطانية المرتبطة باستبدال الطبقة المسطحة من الغشاء المخاطي السطحي للمريء (الظهارة)، وهو المعيار بالنسبة للشخص السليم، بطبقة أسطوانية أكثر تميزًا للأمعاء.

الحؤول هي عملية يتم فيها استبدال الطبقة السطحية من الغشاء المخاطي لأحد الأعضاء بالكامل بأخرى. إنها حالة مقدمة لخلل التنسج، والتي تتميز بالتغيرات الهيكلية في الخلايا.

هذا المرض ليس له أعراض محددة. المظاهر هي نفسها كما في مرض الجزر المعدي المريئي.

يتطلب مريء باريت مراقبة دقيقة لأنه حالة سابقة للتسرطن. ويتميز بالميل إلى تطوير ورم خبيث وسريع التقدم. هذا المرض نموذجي للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. نادرا ما يحدث - 1٪ من السكان.

سرطان المريء.يتميز هذا المرض بأورام خبيثة في المريء. وبحسب الإحصائيات العامة، يحتل سرطان المريء المرتبة السادسة بين أمراض السرطان.

في المراحل المبكرة من التطور، تكون الأعراض مماثلة لمرض الجزر المعدي المريئي، لذلك عادة ما يتم تشخيص المرض بالفعل في المراحل 2-3 من سرطان المريء. خلال هذه الفترة، المظهر الأكثر شيوعا هو عسر البلع. يتم التعبير عنه في المرحلة الأولية عن طريق الخدش خلف القص. كما أن هناك شعورًا شائعًا كما لو أن الطعام يلتصق بجدران المريء. تفشل سالكية المريء بشكل دوري في جسم الإنسان، لذا فإن الشعور بالإحراج أثناء ابتلاع الطعام ليس من غير المألوف.

هناك أربع درجات من عسر البلع:

• الدرجة الأولى.في هذه المرحلة يصعب على الإنسان مرور الطعام الصلب (اللحم، الخبز) عبر المريء.
• الدرجة الثانية.لا يتكيف المريء بشكل جيد مع نقل الأطعمة الخفيفة على شكل حبوب ومهروس.
• الدرجة الثالثة.عدم مرور السائل بشكل جيد عبر المريء.
• الدرجة الرابعة.المريء غير قادر على القيام بوظيفته وهناك انسداد كامل.

من الأعراض الأخرى التي تظهر في المراحل المتأخرة من المرض الألم. يمكن أن تكون دائمة أو دورية. شخصية. ويمكن أيضًا تقسيمها إلى مستقلة أو ناتجة عن عملية الأكل.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017

الارتجاع المعدي المريئي (K21)، الارتجاع المعدي المريئي بدون التهاب المريء (K21.9)، الارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء (K21.0)

أمراض الجهاز الهضمي

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 29 يونيو 2017
البروتوكول رقم 24

ارتجاع مَعدي مريئيهو مرض متكرر مزمن ناجم عن انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي لأعضاء المنطقة المعدية المريئية ويتميز بالارتجاع التلقائي أو المتكرر لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تطور التغيرات الالتهابية في المريء البعيد و/أو الأعراض السريرية المميزة.

الجزء التمهيدي

رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2013/ مراجعة 2017

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

تصنيف

تصنيف ارتجاع المريء:

حسب الأشكال السريرية:
· مرض الجزر غير التآكلي (NERD) (60-65% من الحالات).
· التآكل (ارتجاع المريء) (30-35% من الحالات);
مريء باريت (5%).

لتقييم الخطورة:
المعايير السريرية:
خفيف - حرقة أقل من مرتين في الأسبوع؛
· معتدلة - حرقة في المعدة مرتين أو أكثر في الأسبوع، ولكن ليس يومياً.
· شديدة – حرقة في المعدة يومياً.

معايير التنظير:
حاليًا، يتم استخدام تصنيف سافاري ميلر المعدل أو تصنيف لوس أنجلوس لالتهاب المريء، 1994. (الجدول 1).

الجدول 1. تصنيف معدل لالتهاب المريء وفقا لسافاري ميلر

التشخيص

طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

معايير التشخيص:جمع الشكاوى حسب الجدول رقم 3.

الجدول 3.المظاهر السريرية لمرض ارتجاع المريء

تشخيص متباين

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

أساليب العلاج في العيادات الخارجية:
تشمل أساليب العلاج الطرق غير الدوائية والعلاج الدوائي.

العلاج غير الدوائي:
يتكون العلاج غير الدوائي من اتباع التوصيات الخاصة بالتغييرات في نمط الحياة والنظام الغذائي (تدابير مكافحة الارتجاع)، والتي ينبغي إعطاء أهمية خاصة لتنفيذها في علاج ارتجاع المريء (الجدول 5).

العلاج (المرضى الداخليين)

أساليب العلاج على مستوى المرضى الداخليين

العلاج غير الدوائي:انظر الجدول 5 مستوى العيادات الخارجية.

الأهداف وتكتيكات العلاج وطرق العلاج الأخرى ومعايير فعالية العلاج:انظر مستوى العيادات الخارجية.

تدخل جراحي:
العلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء هو بديل فعال بنفس القدر للعلاج الطبي ويجب تقديمه للمرضى الذين لديهم مؤشرات (الدرجة أ).

دواعي الإستعمال:
مع تشخيص أكثر دقة لمرض ارتجاع المريء، فإن مؤشرات العلاج الجراحي هي:
· العلاج الدوائي غير الفعال (عدم السيطرة بشكل كاف على الأعراض، والقلس الشديد، وقمع الحمض بشكل غير خاضع للرقابة، والآثار الجانبية للأدوية)؛
· اختيار المرضى على الرغم من العلاج الدوائي الناجح (لأسباب تتعلق بنوعية الحياة، والتي تتأثر بالحاجة إلى تناول الأدوية طوال الحياة، وارتفاع تكلفة الأدوية، وما إلى ذلك) (الدرجة أ)؛
· وجود مضاعفات ارتجاع المريء (على سبيل المثال، مريء باريت، والتضيقات الهضمية، وما إلى ذلك)؛
· وجود مظاهر خارج المريء (ربو قصبي، بحة في الصوت، سعال، ألم في الصدر، رشح).

الفحص قبل الجراحة:
الغرض من التقييم قبل الجراحة هو اختيار المرضى المناسبين الذين يعانون من الارتجاع للعلاج الجراحي.

المقاربات المتعلقة بحجم وترتيب الدراسات قبل الجراحة:
· التنظير مع الخزعة - يؤكد تشخيص ارتجاع المريء، ويحدد أيضًا الأسباب الأخرى لاضطرابات الغشاء المخاطي للمريء ويسمح بأخذ خزعة.
· قياس الرقم الهيدروجيني.
· قياس ضغط المريء - يتم إجراؤه غالبًا قبل الجراحة ويسمح لك بتحديد الحالات التي قد تكون موانع لتثنية القاع (مثل تعذر الارتخاء في المريء)، أو تغيير نوع تثنية القاع، وفقًا لنهج فردي يعتمد على حركة المريء؛
· دراسة تعليق الباريوم - للمرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز الكبير والذين يعانون من قصر المريء.

يجب إبلاغ المرضى الذين يخضعون لجراحة مضاد الارتجاع بالمنظار قبل الجراحة باحتمال تكرار الأعراض والعودة إلى الأدوية المخفضة للحموضة (الدرجة أ).

إن اكتشاف مريء باريت مع سرطان غدي يشمل الطبقة تحت المخاطية أو أعمق يستبعد المريض من تلك المخططة لجراحة مضاد الارتجاع ويتطلب علاجًا كاملاً للأورام (استئصال المريء و / أو العلاج الكيميائي و / أو العلاج الإشعاعي) المناسب لمرحلة العملية.

إجراءات إحتياطيه:
· التدابير المضادة للتدفق.
· العلاج المضاد للإفراز.
· العلاج الصيانة الإلزامي.
· المراقبة الديناميكية للمريض لرصد المضاعفات (بالمنظار مع أخذ خزعة إذا لزم الأمر) (الكشف عن مريء باريت).

مزيد من إدارة:
المراقبة الديناميكية للمرضى لمراقبة المضاعفات وتحديد مرض مريء باريت والسيطرة الدوائية على الأعراض. الحؤول الظهاري المعوي هو الركيزة المورفولوجية لمريء باريت. عوامل الخطر: حرقة المعدة أكثر من مرتين في الأسبوع، مدة الأعراض أكثر من 5 سنوات.
إذا تم تشخيص مريء باريت، فيجب إجراء دراسات تنظيرية ونسيجية للتحكم لتحديد خلل التنسج والسرطان الغدي في المريء بعد 3، 6 أشهر ثم سنويًا أثناء العلاج المداومة باستخدام مثبطات مضخة البروتون. عندما يتطور خلل التنسج إلى درجة عالية، يتم تحديد مسألة العلاج الجراحي (المنظاري أو الجراحي) في مؤسسة متخصصة على مستوى الجمهورية.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج:
· تخفيف الأعراض السريرية.
· شفاء التآكلات.
· منع أو القضاء على المضاعفات.
· تحسين نوعية الحياة.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات للاستشفاء (UDA)

مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· النزيف من تقرحات المريء.
· تضيقات المريء.

مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفى:
· عدم فعالية العلاج بالعقاقير (عدم السيطرة بشكل كاف على الأعراض، والقلس الشديد، وقمع الحمض بشكل غير منضبط و/أو الآثار الجانبية للعلاج بالعقاقير)؛
· مضاعفات ارتجاع المريء (مريء باريت، التضيقات الهضمية).
· إذا كانت هناك مظاهر خارج المريء (ربو، بحة في الصوت، سعال، ألم في الصدر، رشح).

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2017
   1. 1) أمراض الجهاز الهضمي. القيادة الوطنية / تحرير ف.ت. إيفاشكينا، تي.إل. لابينا - M.GEOTAR-Media، 2012، - 480 ص. 2) تشخيص وعلاج الأمراض المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية المعتمدة على الأحماض. إد. R.R. Bektaeva، R. T. Agzamova، أستانا، 2005 – 80 ص. 3) إس بي إل ترافيس. أمراض الجهاز الهضمي: عبر. من الانجليزية / إد. S.P.L. ترافيس وآخرون - م: ميد مضاء، 2002 - 640 ص. 4) دليل أمراض الجهاز الهضمي: التشخيص والعلاج. الطبعة الرابعة. / كانان أفوندوك - الطبعة الرابعة، 2008 - 515 ص. 5) الدليل العملي لمرض الارتجاع المعدي المريئي / بقلم مارسيلو إف. فيلا، جويل إي. ريختر وجون إي. باندولفينو، 2013 –RC 815.7.M368 6) الوقاية والعلاج من الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي العلوي / تحرير ب. .T.Ivashkina.-3rd الطبعة، المنقحة. وإضافي - MEDpress-inform، 2014.-176 ص. 7) عسر الهضم ومرض الجزر المعدي المريئي: التحقيق في عسر الهضم وإدارته، والأعراض الموحية لمرض الجزر المعدي المريئي، أو كليهما المبادئ التوجيهية السريرية (تحديث) الطرق والأدلة والتوصيات سبتمبر 2014 https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2.طب الجهاز الهضمي والكبد المبني على الأدلة، الطبعة الثالثة جون دبليو دي ماكدونالد، وأندرو ك بوروز، وبريان جي فيجان، وإم براين فينيرتي © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. تشخيص المظاهر خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي / N. A. Kovaleva [وآخرون] // Ros.med. مجلة – 2004. – العدد 3. – ص15-19. 9) تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي: دليل للأطباء / في تي إيفاشكين [وآخرون]. – م.، 2005. – 30 ص. 10) تعريف مونتريال وتصنيف مرض الجزر المعدي المريئي: إجماع عالمي قائم على الأدلة / ن. فاكيل // صباحا. ي. غاسترونتيرول. – 2006. – المجلد. 101.- ص1900-2120. 11) بيترسون دبليو إل. تحسين إدارة ارتجاع المريء. الاستراتيجيات العلاجية المبنية على الأدلة / W.L. بيترسون. الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي. - 2002. - وضع الوصول: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) مرض الجزر المعدي المريئي: طريقة تعليمية. بدل / IV مايف [إلخ]؛ حررت بواسطة IV. مايفا. – م. : VUNMC MH RF، 2000. – 52 ص. 13) إل آي أروين في إيزاكوف. مرض الجزر المعدي المريئي وبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. كلين الطب 2000 رقم 10 ج 62 - 68. 14) V T Ivashkin A S Trukhmanov أمراض المريء علم وظائف الأعضاء المرضية تشخيص العلاج في العيادة. م: "Triad - X" 2000 178 ص 15) كونونوف إيه في مرض الجزر المعدي المريئي: وجهة نظر مورفولوجية للمشكلة. مجلة روس لأمراض الجهاز الهضمي والكبد وطب القولون والمستقيم 2004.- T 14 رقم 1 ص 71 - 77. 16) Maev IV، E S Vyuchnova E G Lebedeva مرض الجزر المعدي المريئي: دليل تعليمي. م: VUNMTsMZRF 2000 52 ص 17) C.A. فالوني، أ.ن. باركون، ج. فريدمان. هل يرتبط استئصال هيليكوباكتر بيلوري بمرض الجزر المعدي المريئي؟ أكون. ي. غاسترونتيرول. 2000. المجلد. 95. ص 914 – 920. 18) بوردين د.س. نهج جديد لزيادة فعالية مثبطات مضخة البروتون لدى مريض يعاني من مرض الجزر المعدي المريئي. حضور الطبيب. 2015.- رقم 2. ص 17-22. 19) 19. لازيبنيك إل بي، بوردين دي إس، ماشاروفا أ.أ. وغيرها العوامل المؤثرة على فعالية علاج ارتجاع المريء بمثبطات مضخة البروتون // Ter.arkhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com قاعدة بيانات الأدوية، بدعم من إدارة الغذاء والدواء (الولايات المتحدة الأمريكية) 21) تعليمات استخدام الأدوية من قاعدة بيانات المركز الوطني لخبرة الأدوية والعلوم الطبية الطبية في جمهورية كازاخستان (www.drugs.com). dari.kz) 22) علاج مرض الجزر المعدي المريئي وإدارته (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-therapy?src=refgatesrc1#d11) 23) مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) / جامعة ميشيغان الصحية النظام (UMHS) ومركز تبادل المبادئ التوجيهية الوطنية (NGC) / وكالة أبحاث الرعاية الصحية وجودة الجودة (AHRQ) / الولايات المتحدة الأمريكية 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. آل. معايير STOPP/START للوصفات الطبية غير المناسبة لكبار السن: الإصدار 2 // العمر والشيخوخة. 2014. دوى: 10.1093/الشيخوخة/afu145. 25) Körner T1، Schütze K، van Leendert RJ، Fumagalli I، Costa Neves B، Bohuschke M، Gatz G. / فعالية مماثلة للبانتوبرازول والأوميبرازول في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي المعتدل إلى الشديد. نتائج دراسة متعددة الجنسيات / الهضم. 2003;67(1-2):6-13.

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول الذين لديهم معلومات التأهيل:
1) روزا رخيموفنا بيكتاييفا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، رئيسة قسم أمراض الجهاز الهضمي والأمراض المعدية، جامعة أستانا الطبية. رئيس الرابطة الوطنية لأطباء الجهاز الهضمي في جمهورية كازاخستان.
2) إسكاكوف بورزان ساميكوفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم الطب الباطني رقم 2 مع دورات في التخصصات ذات الصلة في الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل اسم إس دي أسفندياروف، كبير أطباء الجهاز الهضمي المستقل في إدارة الصحة في ألماتي، نائب رئيس مجلس الإدارة الرابطة الوطنية لأطباء الجهاز الهضمي في جمهورية كازاخستان.
3) ماكالكينا لاريسا جيناديفنا - مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم الصيدلة السريرية، تدريب في JSC "جامعة أستانا الطبية"، أستانا.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا.

المراجعين:
1) شيبولين فاديم بتروفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم الطب الباطني رقم 1 في جامعة A.A.Bogomolets الطبية الوطنية. أوكرانيا. كييف.
2) بيكمورزايفا إلميرا كوانيشيفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم العلاج البكالوريوس في أكاديمية جنوب كازاخستان الصيدلانية. جمهورية كازاخستان. شيمكنت.

شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره من تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق تشخيصية وعلاجية جديدة بمستوى من الأدلة.

المرفق 1

خوارزمية التشخيص والعلاج في مرحلة المساعدة الطبية الطارئة:

التشخيص والعلاج في مرحلة الطوارئ:
· جمع الشكاوى والتاريخ الطبي وتاريخ الحياة.
· الفحص البدني.

معايير التشخيص (EL - D):
الشكاوى والسوابق:

شكاوي:
· حرقة (مستمرة ومؤلمة) بعد الأكل وعلى معدة فارغة.
· ألم في الصدر (حرقة) يزداد مع النشاط البدني والانحناء.
· الشعور بعدم الراحة في منطقة الصدر.
· فقدان الوزن؛
· قلة الشهية؛
· نوبات السعال والربو ليلاً.
بحة في الصباح.
· يتقيأ الدم.

سوابق المريض:
· الاستخدام المستمر للأدوية الخافضة للحموضة ومضادات الحموضة.
· قد يكون المريض مصاباً بمريء باريت.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

ارتجاع مَعدي مريئي(GERD) هو مرض منتكس مزمن ناجم عن الارتجاع التلقائي والمتكرر بانتظام لمحتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تلف الجزء السفلي من المريء.

ارتجاع المريء- عملية التهابية في الجزء البعيد من المريء ناجمة عن التأثير على الغشاء المخاطي لعضو عصير المعدة والصفراء وكذلك إنزيمات إفرازات البنكرياس والأمعاء أثناء الارتجاع المعدي المريئي. اعتمادا على شدة وانتشار الالتهاب، يتم تمييز خمس درجات من EC، ولكن يتم التمييز بينها فقط على أساس نتائج الفحص بالمنظار.

علم الأوبئة.تصل نسبة انتشار مرض الارتجاع المعدي المريئي إلى 50% بين البالغين. في أوروبا الغربية والولايات المتحدة الأمريكية، تشير الدراسات الوبائية واسعة النطاق إلى أن 40-50٪ من الأشخاص يعانون باستمرار (بترددات متفاوتة) من حرقة المعدة - وهو العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء.
من بين أولئك الذين خضعوا للفحص بالمنظار للجهاز الهضمي العلوي، تم اكتشاف التهاب المريء بدرجات متفاوتة في 12-16٪ من الحالات. ولوحظ تطور تضيق المريء في 7-23٪، والنزيف - في 2٪ من حالات التهاب المريء التآكلي التقرحي.
بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا والذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي، كانت تآكلات وتقرحات المريء هي السبب في 21٪ من الحالات، وبين المرضى في وحدات العناية المركزة الذين خضعوا لعملية جراحية، في حوالي 25٪ من الحالات.
يتطور مريء باريت لدى 15-20% من مرضى التهاب المريء. سرطان غدي - في 0.5٪ من المرضى الذين يعانون من مريء باريت سنويًا مع درجة منخفضة من خلل التنسج الظهاري، في 6٪ سنويًا - مع خلل التنسج بدرجة عالية.

المسببات المرضية.في الأساس، ارتجاع المريء هو نوع من المتلازمة المتعددة الأسباب، ويمكن أن يرتبط بمرض القرحة الهضمية، ومرض السكري، والإمساك المزمن، ويحدث على خلفية الاستسقاء والسمنة، مما يؤدي إلى تعقيد مسار الحمل، وما إلى ذلك.

يتطور ارتجاع المريء بسبب انخفاض وظيفة الحاجز المضاد للارتجاع، والذي يمكن أن يحدث بثلاث طرق:
أ) انخفاض أولي في الضغط في العضلة العاصرة للمريء السفلية.
ب) زيادة في عدد حلقات استرخائه العابر.
ج) تدميره الكامل أو الجزئي، على سبيل المثال، مع فتق الحجاب الحاجز.

في الأشخاص الأصحاء، يكون للعضلة العاصرة للمريء السفلية، والتي تتكون من عضلات ملساء، ضغط منشط يتراوح بين 10-30 ملم زئبق. فن.
ما يقرب من 20-30 مرة في اليوم، يحدث ارتخاء عفوي عابر للمريء، والذي لا يكون مصحوبًا دائمًا بالارتجاع، بينما في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، مع كل استرخاء، يرتد الارتجاع إلى تجويف المريء.
يتم تحديد حدوث ارتجاع المريء من خلال نسبة العوامل الوقائية والعدوانية.
تشمل التدابير الوقائية الوظيفة المضادة للارتجاع في العضلة العاصرة للمريء السفلية، وتطهير المريء (التخليص)، ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء، وإزالة محتويات المعدة في الوقت المناسب.

تشمل عوامل العدوان الارتجاع المعدي المريئي مع ارتجاع الحمض والبيبسين والصفراء والإنزيمات البنكرياسية إلى المريء. زيادة الضغط داخل المعدة وداخل البطن. التدخين والكحول. الأدوية التي تحتوي على الكافيين، مضادات الكولين، مضادات التشنج. نعناع؛ الأطعمة الدهنية والمقلية والحارة. الأكل بشراهة؛ القرحة الهضمية، فتق الحجاب الحاجز.

الدور الأكثر أهمية في تطوير الطاقة المتجددة يلعبه الطبيعة المزعجة للسائل - الارتجاع.
هناك ثلاث آليات رئيسية للارتجاع:
1) الاسترخاء الكامل العابر للعضلة العاصرة.
2) زيادة عابرة في الضغط داخل البطن (الإمساك، الحمل، السمنة، وانتفاخ البطن، وما إلى ذلك)؛
3) "الارتجاع الحر" الذي يحدث تلقائيًا ويرتبط بانخفاض ضغط العضلة العاصرة المتبقية.

يتم تحديد خطورة RE من خلال:
1) مدة ملامسة الارتجاع لجدار المريء.
2) القدرة الضارة للمواد الحمضية أو القلوية التي تدخل فيه؛
3) درجة مقاومة أنسجة المريء. في الآونة الأخيرة، عند مناقشة التسبب في المرض، تمت مناقشة أهمية النشاط الوظيفي الكامل لأرجل الحجاب الحاجز في كثير من الأحيان.

يزداد حدوث فتق الحجاب الحاجز مع تقدم العمر، وبعد 50 عامًا يحدث في كل شخص ثاني.

التغيرات المورفولوجية.
من الناحية التنظيرية، ينقسم العلاج بالطاقة المتجددة إلى 5 مراحل (تصنيف سافاري وميلر):
أنا - حمامي المريء البعيد، تقرحات إما غائبة أو مفردة، غير متموجة.
ثانياً- تشغل التآكلات 20% من محيط المريء؛
ثالثاً - تقرحات أو تقرحات بنسبة 50% من محيط المريء؛
رابعا - تآكلات التصريف المتعددة التي تملأ ما يصل إلى 100٪ من محيط المريء.
خامسا - تطور المضاعفات (قرحة المريء، تضيقات وتليف جدرانه، قصر المريء، مريء باريت).

يعتبر الكثيرون أن الخيار الأخير هو ما قبل التسرطن.
في كثير من الأحيان عليك التعامل مع المظاهر الأولية لالتهاب المريء.
الصورة السريرية. الأعراض الرئيسية هي حرقة المعدة وألم في الصدر وعسر البلع والبلع (البلع المؤلم أو الألم عند مرور الطعام عبر المريء) والقلس (ظهور محتويات المريء أو المعدة في تجويف الفم).
يمكن أن تكون حرقة المعدة بمثابة علامة إثبات على الطاقة المتجددة عندما تكون ثابتة إلى حد ما وتعتمد على وضع الجسم، أو تشتد بشكل حاد أو حتى تظهر عند الانحناء وفي وضع أفقي، خاصة في الليل.
يمكن دمج هذه الحرقة مع التجشؤ الحامض، والشعور بـ "الوتد" خلف القص، وظهور سائل مالح في الفم مرتبط بفرط اللعاب المنعكس استجابة للارتجاع.

قد تتدفق محتويات المعدة إلى الحنجرة ليلاً، وهو ما يصاحبه ظهور سعال خشن نباحي غير منتج، والشعور بألم في الحلق وبحة في الصوت.
جنبا إلى جنب مع حرقة المعدة، قد يسبب RE ألما في الثلث السفلي من القص. وهي ناجمة عن تشنج المريء أو خلل حركة المريء أو الضغط الميكانيكي للعضو ومنطقة فتحة الفتق عندما يقترن بفتق الحجاب الحاجز.
قد يشبه الألم في الطبيعة والإشعاع الذبحة الصدرية ويمكن تخفيفه باستخدام النترات.
ومع ذلك، فهي لا ترتبط بالإجهاد الجسدي والعاطفي، وتكثف أثناء البلع، وتظهر بعد تناول الطعام ومع الانحناء المفاجئ للجسم، كما يتم تخفيفها أيضًا عن طريق مضادات الحموضة.
عسر البلع هو عرض أقل شيوعا نسبيا في ارتجاع المريء.
يتطلب مظهره تشخيصًا تفريقيًا مع أمراض المريء الأخرى.
المظاهر الرئوية لارتجاع المريء ممكنة.
في هذه الحالات، يستيقظ بعض المرضى ليلاً من نوبة سعال مفاجئة، والتي تبدأ بالتزامن مع ارتجاع محتويات المعدة ويصاحبها حرقة في المعدة.

قد يصاب عدد من المرضى بالتهاب الشعب الهوائية المزمن، وغالبًا ما يكون التهابًا رئويًا انسداديًا ومتكررًا ويصعب علاجه بسبب شفط محتويات المعدة (متلازمة مندلسون)، والربو القصبي.

المضاعفات:تضيق المريء، والنزيف من قرحة المريء. أهم مضاعفات EC هو مريء باريت، والذي ينطوي على ظهور ظهارة حؤولية معوية صغيرة في الغشاء المخاطي للمريء. مريء باريت هو حالة سرطانية.

عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشيران إلى تطور سرطان غدي، ولكن هذه الأعراض تحدث فقط في المراحل المتأخرة من المرض، لذلك عادة ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء.

ولذلك، فإن الطريقة الرئيسية للوقاية من سرطان المريء وتشخيصه مبكرًا هي تشخيص مريء باريت وعلاجه.

التشخيص.يتم تنفيذه في المقام الأول باستخدام أساليب البحث الآلي.
من المهم بشكل خاص مراقبة الرقم الهيدروجيني داخل المريء يوميًا من خلال معالجة النتائج بالكمبيوتر.
يتم التمييز بين الأشكال الإيجابية والسلبية لمرض ارتجاع المريء.
في الحالة الأولى، يجب أن يكون التشخيص مفصلاً ويتضمن وصفًا للتغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي للمريء أثناء التنظير (التهاب المريء، والتآكل، وما إلى ذلك) والمضاعفات المحتملة.
الاختبارات المعملية الإلزامية: فحص الدم العام (إذا كان هناك انحراف عن القاعدة، كرر الاختبار مرة واحدة كل 10 أيام)، مرة واحدة: فصيلة الدم، عامل Rh، فحص الدم الخفي في البراز، اختبار البول، حديد المصل. الدراسات الآلية الإلزامية: مرة واحدة: تخطيط كهربية القلب، مرتين: تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (قبل وبعد العلاج).

يتم إجراء اختبارات مفيدة ومخبرية إضافية اعتمادًا على الأمراض المصاحبة وشدة المرض الأساسي. من الضروري أن نتذكر التنظير الفلوري للمعدة مع تضمين الفحص الإلزامي في وضعية Trendelenburg.

في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي التآكلي، يكون اختبار برنشتاين إيجابيًا في حوالي 100٪ من الحالات. وللكشف عنه، يتم ري الغشاء المخاطي للمريء بمحلول 0.1 م من حمض الهيدروكلوريك من خلال قسطرة أنفية معدية بمعدل 5 مل / دقيقة.
في غضون 10-15 دقيقة، مع نتيجة اختبار إيجابية، يتطور لدى المرضى إحساس واضح بالحرقان في الصدر.

التشاور مع المتخصصين وفقا للمؤشرات.

الفحص النسيجي.في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن ضمور الظهارية وترقق الطبقة الظهارية، ولكن في بعض الأحيان، جنبا إلى جنب مع ضمور، يمكن اكتشاف مناطق تضخم الطبقة الظهارية.
جنبا إلى جنب مع التغيرات التصنعية النخرية الواضحة في الظهارة، لوحظ احتقان الأوعية الدموية.
في جميع الحالات، يتم زيادة عدد الحليمات بشكل ملحوظ.
في المرضى الذين لديهم تاريخ طويل، يزداد عدد الحليمات بشكل مباشر مع مدة المرض.
في سمك الظهارة وفي الطبقة تحت الظهارية، يتم الكشف عن ارتشاح بؤري (عادة حول الأوعية الدموية) وفي بعض الأماكن منتشر منتشر مع مزيج من الحمضات المفردة والعدلات متعددة النوى.

مع التهاب المريء المستمر بنشاط، يكون عدد العدلات كبيرا، ويتم العثور على بعض العدلات في سمك الطبقة الظهارية داخل الخلايا (الكريات البيض من الظهارة).
يمكن ملاحظة هذه الصورة بشكل رئيسي في الثلث السفلي من الطبقة الظهارية.
في الحالات المعزولة، جنبا إلى جنب مع العدلات، تم العثور على الخلايا الليمفاوية بين الظهارية وخلايا الدم الحمراء. بعض الطرق الجديدة لتشخيص R.E.
إن الكشف عن أمراض الجين p53 وعلامات اضطراب بنية الحمض النووي للخلايا الظهارية للمريء في باريت سيصبح في المستقبل وسيلة للفحص الجيني لتطور سرطان المريء الغدي.

باستخدام قياس الخلايا الفلورية، سيكون من الممكن اكتشاف اختلال الصيغة الصبغية لمجموعات الخلايا في الظهارة الحؤولية للمريء، وكذلك نسبة الخلايا ثنائية الصيغة الصبغية ورباعية الصيغة الصبغية.

إن الإدخال الواسع النطاق للتنظير الداخلي الملون (طريقة غير مكلفة نسبيًا) سيجعل من الممكن تحديد التغيرات الحؤولية وخلل التنسج في ظهارة المريء عن طريق تطبيق مواد على الغشاء المخاطي التي تصبغ الأنسجة السليمة والمريضة بشكل مختلف.

تدفق.ارتجاع المريء هو مرض مزمن ومتكرر في كثير من الأحيان ويستمر لسنوات.

في غياب العلاج المداوم، يعاني 80٪ من المرضى من انتكاسات المرض خلال ستة أشهر.
التعافي التلقائي من ارتجاع المريء أمر نادر للغاية.

علاج.إن تشخيص مرض ارتجاع المريء في الوقت المناسب خلال مظاهره السريرية الأولية، دون ظهور علامات التهاب المريء والتآكلات، يسمح ببدء العلاج في الوقت المناسب.

من بين العديد من الأمراض الوظيفية، مع مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، تبين أن "لوحة" الرعاية الطبية واسعة جدًا - بدءًا من النصائح المفيدة البسيطة حول تنظيم التغذية ونمط الحياة وحتى استخدام أحدث العوامل الدوائية، لعدة أشهر وحتى سنوات .

التوصيات الغذائية. يجب ألا يحتوي الطعام على نسبة عالية من السعرات الحرارية، ويجب تجنب الإفراط في تناول الطعام وتناول الوجبات الخفيفة ليلاً.
يُنصح بتناول الطعام بكميات صغيرة، مع مراعاة فاصل زمني يتراوح بين 15 إلى 20 دقيقة بين الأطباق.
لا ينبغي عليك الاستلقاء بعد تناول الطعام.
من الأفضل المشي لمدة 20-30 دقيقة.
يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل النوم بـ 3-4 ساعات على الأقل.

يجب أن تستبعد من نظامك الغذائي الأطعمة الغنية بالدهون (الحليب كامل الدسم، القشدة، الأسماك الدهنية، الأوز، البط، لحم الخنزير، لحم الضأن ولحم البقر الدهني، الكعك والمعجنات)، القهوة، الشاي القوي، الكوكا كولا، الشوكولاتة، الأطعمة التي تقلل من نغمة العضلة العاصرة للمريء السفلي (النعناع والفلفل) والحمضيات والطماطم والبصل والثوم.
الأطعمة المقلية لها تأثير مهيج مباشر على الغشاء المخاطي للمريء.
لا تشرب البيرة وأي مشروبات غازية والشمبانيا (فهي تزيد الضغط داخل المعدة وتحفز تكوين الحمض في المعدة).

يجب عليك الحد من استهلاكك للزبدة والسمن.
التدابير الرئيسية: استبعاد الوضع الأفقي تمامًا أثناء النوم، مع لوح رأس منخفض (ومن المهم عدم إضافة وسائد إضافية، ولكن رفع رأس السرير فعليًا بمقدار 15-20 سم).
وهذا يقلل من عدد ومدة نوبات الارتجاع مع زيادة تصفية المريء الفعالة بسبب الجاذبية.
من الضروري مراقبة وزن الجسم، والتوقف عن التدخين، مما يقلل من نغمة العضلة العاصرة للمريء السفلي، وتعاطي الكحول. تجنب ارتداء الكورسيهات والضمادات والأحزمة الضيقة التي تزيد من الضغط داخل البطن.

من غير المرغوب فيه تناول الأدوية التي تقلل من قوة العضلة العاصرة المريئية السفلية: مضادات التشنج (بابافيرين، نو-شبا)، النترات طويلة الأمد (نيتروسوربيد، إلخ)، مثبطات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين، فيراباميل، إلخ)، الثيوفيلين ونظائره. ومضادات الكولين والمهدئات والمهدئات وحاصرات ب والحبوب المنومة وعدد من الأدوية الأخرى، بالإضافة إلى العوامل التي تلحق الضرر بالغشاء المخاطي للمريء، خاصة عند تناولها على معدة فارغة (الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). ؛ الباراسيتامول والإيبوبروفين أقل خطورة من هذه المجموعة).

يوصى ببدء العلاج بنظام "الخيارين".
الأول هو زيادة العلاج تدريجيًا (التصعيد - "صعود" الدرج).
والثاني هو وصف العلاج المتناقص تدريجياً (التنحي - "النزول" على الدرج).

العلاج المعقد والمكثف هو الطريقة الرئيسية لعلاج ارتجاع المريء في مرحلة الأعراض الأولية لهذا المرض، عندما لا تكون هناك علامات لالتهاب المريء، أي مع شكل سلبي من المرض بالمنظار.

في هذه الحالة، يجب أن يبدأ العلاج بتدابير غير دوائية، "العلاج عند الطلب" (انظر أعلاه).
علاوة على ذلك، يتم الحفاظ على مجمع العلاج الخالي من الأدوية بالكامل لأي شكل من أشكال ارتجاع المريء باعتباره "خلفية" ثابتة إلزامية.
في حالات حرقة المعدة العرضية (ذات الشكل السلبي بالمنظار)، يقتصر العلاج على جرعات عرضية ("حسب الطلب") من مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص (مالوكس، ألماجيل، فوسفالوجيل، إلخ) بمقدار 1-2 جرعات في حالة حرقة المعدة. يظهر، والذي يوقفه على الفور.
إذا لم يحدث تأثير تناول مضادات الحموضة، يجب عليك اللجوء مرة أخرى إلى أقراص التوبالكان أو الموتيليوم (يمكنك تناول شكل من الموتيليوم تحت اللسان)، أو حاصرات H2 (رانيتيدين - قرص واحد 150 ملغ أو فاموتيدين قرص واحد 20 أو 40 ملغ ).

في حالة حرقة المعدة المتكررة، يتم استخدام دورة من العلاج المتصاعد. الأدوية المفضلة هي مضادات الحموضة أو التوبالكان بجرعات عادية بعد 45 دقيقة إلى ساعة واحدة من تناول الطعام، عادة 3-6 مرات في اليوم وقبل النوم، و/أو موتيليوم.
مسار العلاج هو 7-10 أيام، ومن الضروري الجمع بين مضاد للحموضة وعامل منشط.

في معظم الحالات، في حالة ارتجاع المريء دون التهاب المريء، يكون العلاج الأحادي باستخدام التوبالكان أو الموتيليوم لمدة 3-4 أسابيع كافيًا (المرحلة الأولى من العلاج).

في حالات عدم الفعالية، يتم استخدام مزيج من عقارين لمدة 3-4 أسابيع أخرى (المرحلة الثانية).

إذا ظهرت أي مظاهر سريرية للارتجاع المعدي المريئي مرة أخرى، بعد التوقف عن تناول الأدوية، ولكنها أقل وضوحًا بشكل ملحوظ مما كانت عليه قبل بدء العلاج، فيجب الاستمرار في العلاج لمدة 7-10 أيام في شكل مزيج من دواءين: مضاد للحموضة (يفضل أن يكون توبالكان) - عامل حركي (موتيليوم) .

إذا عادت الأعراض الذاتية، بعد التوقف عن العلاج، إلى نفس المدى الذي كانت عليه قبل بدء العلاج، أو لم يحدث التأثير السريري الكامل أثناء العلاج، فيجب عليك الانتقال إلى المرحلة التالية من علاج ارتجاع المريء، والتي تتطلب استخدام H2- حاصرات.

في الحياة الواقعية، فإن طريقة العلاج الرئيسية لهذه الفئة من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء هي العلاج "حسب الطلب"، والذي يستخدم غالبًا مضادات الحموضة والجينات (توبالكان) والحركية (موتيليوم).

في الخارج، وفقًا لاتفاقيات غنت (1998)، هناك مخطط تكتيكي مختلف قليلاً لعلاج المرضى الذين يعانون من شكل سلبي من مرض ارتجاع المريء.
هناك خياران لعلاج هذا النوع من ارتجاع المريء. الأول (التقليدي) يشمل حاصرات H2 و/أو المنشطات، والثاني يتضمن الإدارة المبكرة لحاصرات مضخة البروتون (أوميبرازول - 40 ملغ مرتين في اليوم).

في الوقت الحالي، فإن ظهور نظير أقوى للأوميبرازول - باريت - في سوق الأدوية، ربما يجعل من الممكن قصره على جرعة واحدة قدرها 20 ملغ.
من التفاصيل المهمة في علاج مرضى ارتجاع المريء وفقًا لنظام بديل هو حقيقة أنه بعد دورة العلاج، في حالات الضرورة ("عند الطلب") أو عدم وجود تأثير، يجب وصف المرضى فقط لممثلي حاصرات مضخة البروتون. بجرعات أقل أو أعلى.
بمعنى آخر، في هذه الحالة، يتم انتهاك مبدأ العلاج وفقًا لمخطط "التنحي" بشكل واضح (مع الانتقال التدريجي إلى الأدوية "الأخف وزنًا" - مضادات الحموضة، والحركية، وحاصرات H2).

بالنسبة للشكل الإيجابي من مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) بالتنظير الداخلي، يتم تنظيم اختيار الأدوية الدوائية ومجموعاتها المحتملة وأنظمة العلاج التكتيكية بشكل صارم في "معايير التشخيص...".

لعلاج التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الأولى والثانية، يتم وصفه عن طريق الفم لمدة 6 أسابيع:
- رانيتيدين (زانتاك ونظائره الأخرى) - 150-300 مجم مرتين في اليوم أو فاموتيدين (جاستروسيدين، كواماتيل، أولفاميد، فاموسيد ونظائرها الأخرى) - 20-40 مجم مرتين في اليوم، لكل دواء يتم تناوله في الصباح والمساء مع فاصل إلزامي مدته 12 ساعة؛
- مالوكس (ريماجل ونظائره الأخرى) - 15 مل بعد الأكل بساعة وقبل النوم، أي 4 مرات يوميا طوال فترة ظهور الأعراض.
بعد 6 أسابيع، يتم إيقاف العلاج الدوائي في حالة حدوث مغفرة.

في حالة التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثالثة والرابعة، يُوصف:
- أوميبرازول (زيروسيد، أوميز ونظائرها الأخرى) - 20 ملغ مرتين في اليوم، صباحًا ومساءً، مع فاصل إلزامي قدره 12 ساعة لمدة 3 أسابيع (إجمالي لمدة 8 أسابيع)؛
- في الوقت نفسه، يتم وصف سوكرالفات (Venter، Sucrat gel ونظائرها الأخرى) عن طريق الفم 1 جم قبل 30 دقيقة من الوجبات 3 مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع وسيسابريد (Coordinax، Peristil) أو دومبيريدون (Motilium) 10 مجم 4 مرات يوميًا لمدة 15 دقيقة قبل وجبات الطعام لمدة 4 أسابيع.
بعد 8 أسابيع، قم بالتبديل إلى جرعة واحدة من رانيتيدين 150 ملغ أو فاموتيدين 20 ملغ في المساء وتناول بشكل دوري (لحرقة المعدة، والشعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية) من مالوكس على شكل هلام (15 مل) أو 2 أجهزة لوحية.
يتم تحقيق أعلى نسبة من الشفاء والحفاظ على الهدوء من خلال العلاج المشترك بمثبطات مضخة البروتون (باريت 20 ملغ في اليوم) والحركية (موتيليوم 40 ملغ في اليوم).

لعلاج التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الخامسة - الجراحة.

في متلازمة الألم المرتبطة ليس بالتهاب المريء، ولكن مع تشنج المريء أو ضغط كيس الفتق، يشار إلى استخدام مضادات التشنج والمسكنات.

يتم استخدام البابافيرين والبلاتيفلين والبارالجين والأتروبين وغيرها بجرعات عادية.
يتم إجراء العلاج الجراحي لأنواع معقدة من فتق الحجاب الحاجز: التهاب المريء الهضمي الحاد، والنزيف، والفتق المختنق مع تطور الغرغرينا في المعدة أو الحلقات المعوية، وتوسع المعدة داخل الصدر، وتضيق المريء، وما إلى ذلك.

الأنواع الرئيسية للعمليات هي خياطة فتحة الفتق وتقوية رباط المريء والحجاب الحاجز، وأنواع مختلفة من تثبيت المعدة، واستعادة الزاوية الحادة له، ورأب قاع المعدة، وما إلى ذلك.

في الآونة الأخيرة، أصبحت طرق الجراحة التجميلية للمريء بالمنظار (طريقة نيسن) فعالة للغاية.

مدة العلاج للمرضى الداخليين للدرجات من الأول إلى الثاني هي 8-10 أيام، للصفوف من الثالث إلى الرابع - 2-4 أسابيع.

يخضع المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء إلى مراقبة المستوصف مع مجموعة من الفحوصات الآلية والمخبرية لكل تفاقم.

وقاية.الوقاية الأولية من ارتجاع المريء هي اتباع التوصيات المتعلقة بأسلوب حياة صحي (باستثناء التدخين، وخاصة التدخين "الشديد" على معدة فارغة، وشرب المشروبات الكحولية القوية).
يجب الامتناع عن تناول الأدوية التي تعطل وظيفة المريء وتقلل من الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي.
تهدف الوقاية الثانوية إلى تقليل تكرار الانتكاسات ومنع تطور المرض.
أحد العناصر الإلزامية للوقاية الثانوية من ارتجاع المريء هو الامتثال للتوصيات المذكورة أعلاه للوقاية الأولية والعلاج غير الدوائي لهذا المرض.
لمنع التفاقم في غياب التهاب المريء أو التهاب المريء الخفيف، يظل العلاج في الوقت المناسب "عند الطلب" مهمًا.