Диагностика и лечение на вторичен хипокортицизъм. Хипокортицизъм: клинични прояви, диагностика и лечение. Признаци на хронична форма

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Криза на Адисон (E27.2), Друга и неуточнена надбъбречна недостатъчност (E27.4), Индуцирана от лекарства надбъбречна недостатъчност (E27.3), Първична надбъбречна недостатъчност (E27.1), синдром на Waterhouse-Friderichsen (E35.1*)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството медицински услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

Надбъбречна недостатъчност- тежко ендокринно заболяване, причинено от недостатъчна секреция на хормони от надбъбречната кора, в резултат на нарушение във функционирането на една или повече части на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. .

УВОДНА ЧАСТ

Код(ове) по МКБ-10:

Класификация

С потока:

· остра;
· хроничен;

Първичен хипокортицизъм/болест на Адисон:
· вродена форма;
придобита форма.
Вродена форма:
хипоалдостеронизъм;
· адренолевкодистрофия;
· Синдром на Allgrove;
Вродена хипоплазия на надбъбречната кора;
· фамилна изолирана глюкокортикоидна недостатъчност.
Закупена форма:
· автоимунен и инфекциозен адреналит;
амилоидоза и туморни метастази.

Вторичен хипокортицизъм:
· вродена форма;
придобита форма.

Третична надбъбречна недостатъчност:
· вродена форма;
придобита форма.
Вродена форма:
недостатъчност на производството на кортиколиберин
множествена хипоталамична недостатъчност,
Закупена форма:
· разрушаване на хипоталамусната тъкан.
Въз основа на тежестта първичната и вторичната надбъбречна недостатъчност се разделят на:
· лека тежест;
· умерена тежест;
· тежка тежест.

Според тежестта на клиничните проявиHNN:
· изрична форма;
· латентна форма.

По време на лечението на CNN могат да се разграничат следните фази:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии
Оплаквания

:
· конвулсивен синдром;
хиперпигментация на кожата;
пристъпи на хипогликемия (загуба на съзнание, треперене, изпотяване);
· постоянна слабост;
· повишена умора;
· загуба на апетит, загуба на тегло;
многократно повръщане, гадене, диария поради заболяване, висока температура, стрес;
· желание за солени храни.
Анамнеза:
· пациентът има заболяване, един от компонентите на което може да бъде CNN;
присъствие на близки роднини, страдащи от наследствени форми HNN.
· анамнеза за туберкулоза/амилоидоза;

Физическо изследване:
· хиперпигментация на кожата и лигавиците (локална или дифузна);
· бледност/сивкав тен на кожата;
· ниско кръвно налягане;
· поднормено тегло/силна загуба на тегло.
NB! Нито една от клиничните прояви не е строго специфичен критерий за диагностициране на CNN и изисква лабораторно потвърждение (EL-B)

Острата надбъбречна недостатъчност се характеризира с етапи на развитие:
Етап 1- повишена слабост и хиперпигментация на кожата и лигавиците (с първичен CIN); главоболие, загуба на апетит, гадене и понижено кръвно налягане. Характеристика на хипотонията при остра недостатъчност е липсата на компенсация от хипертонични лекарства - кръвното налягане се повишава само в отговор на прилагането на глюкокортикоиди и минералкортикоиди.
Етап 2- тежка слабост, втрисане, силна коремна болка, хипертермия, гадене и многократно повръщане с остри знацидехидратация, олигурия, сърцебиене, прогресивно спадане на кръвното налягане.
Етап 3- коматозно състояние, съдов колапс, анурия и хипотермия.

За хронична надбъбречна недостатъчност(I етап).

Лабораторни изследвания(UD-B):
· ниво на серумния кортизол (време за вземане на кръв от 8.00 ч.);
· Ниво на ACTH в кръвна плазма (време за вземане на кръв 8.00);
· UAC;
· OAM;
· глюкоза в кръвния серум;
ниво на серумния калий;
· ниво на натрий в кръвния серум;
· ренин в кръвната плазма (плазмена ренинова активност – PRA).

Серумни нива на кортизол:
Таблица - 1. Оценка на базалното ниво на кортизол (UD-B).

Ниво на ACTH в плазмата:
· при значително повишени нива на ACTH (повече от 150 pg/ml) и нива на кортизол под 500 nmol/l може да се постави диагноза първичен NN.
NB! Ако нивото на ACTH е под 150 pg/ml и нивото на кортизола е под 500 nmol/l, е необходим допълнителен стимулационен тест със синактен (UD-B).

NB! Ако пациентът получава глюкокортикоидна терапия, тогава изследването на базалните нива на кортизол и ACTH не е надеждно, препоръчва се преминаване към Етап IIдиагностика с помощта на стимулационни тестове.

Анализ на дневната урина и слюнка за нивото на свободния кортизол:
· повишени нива на свободен кортизол.

NB! Определянето на метаболитите на стероидогенезата в 24-часова урина (17-OX) не е информативно и не се препоръчва за диагностициране на NN (LE - E).

Схема 1. Алгоритъм за провеждане на ACTH тест кратко действие(UD - B):


NB! При липса на лекарства с АСТН с кратко действие е възможно да се проведе подобен тест с лекарство с АСТН с продължително действие (тетракозактид).

Схема 2. Алгоритъм за провеждане на дългодействащ ACTH тест


NB! Нормалните нива на калий, натрий, ренин и алдостерон не изключват окончателно наличието на минералкортикоиден дефицит. .

Схема 3. Диагностика на минералкортикоиден дефицит. Тест с фуроземид


За остра надбъбречна недостатъчност:
Определяне на електролити в кръвния серум:
· рязко намаляване на съдържанието на натрий (хипонатриемия) и хлориди. Нивата на натрий могат да бъдат 130 mEq или по-ниски.
· хиперкалиемия до 5-6 mEq, понякога тази цифра достига 8 mEq;
· промяна в съотношението Na/K (намаляване до 20 и по-ниско).

Определяне на глюкоза в кръвен серум:
· хипогликемия;

Кръвна химия:
· повишени нива на урея и остатъчен азот.

Основа на кръвната киселина:
· повишен хематокрит, намалена алкалност на кръвта.

OAM:
· характерно е намаляване на екскрецията на натрий с урината, което е под 10 g на ден;

За диагностициране на централен хипокортицизъм се използват инсулинов тест, тест с метирапон и тест за стимулиране на CRH.

Схема 4.Алгоритъм за диагностициране на вторичен хипокортицизъм.

Инструментални изследвания:
· ЕКГ(поради електролитен дисбаланс) - със остра надбъбречна недостатъчностхарактерни промени: висока заострена Q вълна; удължаване на ST интервала и комплекса; QRT ЕКГ с ниско напрежение;
· Ррадиография органи гръден кош клетки- да се изключи белодробната туберкулоза като етиологичен фактор на първичната хронична вродена недостатъчност;
· CTнадбъбречни жлези - изключване на патология на надбъбречните жлези като причина за първична CNN: намаляване на размера, надбъбречен инфаркт, туморни метастази в надбъбречните жлези (обикновено от белия дроб или млечната жлеза), надбъбречна амилоидоза и др.;
· ЯМРмозък с контрастно усилване - изключване на патологията на хипоталамо-хипофизната област като причина за вторична или третична CNN: деструктивни или туморни процеси, грануломатозни процеси в хипоталамуса или хипофизната жлеза, съдови заболявания: кръвоизливи в хипоталамуса или хипофизната жлеза.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с гинеколог – при нарушена репродуктивна функция при жените;
· консултация с уролог – при нарушена репродуктивна функция при мъжете;
· консултация с акушер-гинеколог при планиране на бременност и наблюдение на бременна, родилка и родилка;
· консултация с фтизиатър - за изключване на специфичен процес (туберкулозна етиология);
· консултация с генетик - медико - генетични консултации вродена патология;
· консултация с онколог - изключване на онкологична патология;
· консултация с кардиолог - при нарушения на сърдечния ритъм, сърдечно-съдова патология.

Диагностичен алгоритъм:
Схема 5

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаи обосновка за допълнителни изследвания

Таблица - 1. Диференциална диагноза на първична и вторична CNN

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО
Лечението на първичната надбъбречна недостатъчност се извършва с глюкокортикоидни и минералкортикоидни лекарства. При леки прояви на хипокортизолизъм се предписва кортизон или хидрокортизон, при по-изразени - комбинация от преднизолон, кортизон ацетат или хидрокортизон с минералкортикоиди (дезоксикортикостерон триметил ацетат, DOXA - дезоксикортикостерон ацетат) Провежда се хормонална терапия при пациенти с вторична надбъбречна недостатъчност само с глюкокортикоиди, тъй като секрецията на алдостерон е запазена.
· подберете режима и дозите на глюкокортикоидите така, че да отговарят най-добре на физиологичния и циркадния ритъм на кортизола.
· избягвайте развитието на надбъбречна криза.
· избягвайте хронично предозиране и неговите дългосрочни нежелани ефекти (остеопороза, повишени сърдечно-съдови рискове, метаболитен синдром).
· подобряване на качеството на живот на пациента, осигуряване на неговата психо-социална адаптация.

Нелекарствено лечение:
режим: III (щадящ режим, избягване на остри стресови ситуации, хипотермия).
Диета:таблица № 15 (храна, обогатена с готварска сол и аскорбинова киселина).

Лечение с лекарства:
На амбулаторния етап лекарствена терапияе константа заместителна терапиястероидни лекарства, както глюкокортикостероиди, така и минералкортикоиди.

Лечение (стационарно)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Нелекарствено лечение
режим:
· II (щадящ режим);
· I с развитие на остра надбъбречна недостатъчност.
Диета:маса No15 (трябва да съдържа повишено количество калории, белтъчини, въглехидрати, витамини, с достатъчно количество готварска сол до 3-10 г/ден).

Лечение с лекарства:
Провежда се с хормонална заместителна терапия, както глюкокортикостероиди, така и минералкортикоиди. Дозите варират в зависимост от състоянието на пациента и съпътстващото заболяване.

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ, ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:
· първична проверка на диагнозата (провеждане на изследвания);
· развитие на съпътстваща патология (вирусни, бактериални инфекции, стрес и др.).

Показания за спешна хоспитализация:
· развитие на надбъбречна криза.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) И.И. Дедов, Е.И. Марова, В.В. Восък. Етиология на надбъбречната недостатъчност, патогенеза, клиника, диагностика, лечение. Методическо ръководство за лекари. Москва 2000. 2) E.M. Орлова. Федерален клинични насокиза лечение на деца и юноши с първична хронична надбъбречна недостатъчност. Проблеми на ендокринологията, 6, 2013. 3) 3. Stefan R. Bornstein BrunoAllolioWiebkeArlt Andreas Barthel Andrew Don-Wauchope Gary D. Hammer Eystein S. Husebye Deborah P. Merke M. Hassan Murad Constantine A. Stratakis. Диагностика и лечение на първична надбъбречна недостатъчност: Ръководство за клинична практика на ендокринното общество. ClinEndocrinolMetab (2016) 101 (2): 364–389. 4) 4. Адаптирано от B. Allolio: Обширен опит в ендокринологията: надбъбречна криза. Eur J Endocrinol. 2015; 172: R115–R124 (126). 5) В. В. Фадеев, Г. А. Мелниченко. Надбъбречна недостатъчност. Редовни издания на "РМЖ" № 24 от 18 декември 2001 г. стр. 1088.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Райсова Айгул Муратовна - канд медицински науки, началник на терапевтичното отделение на РДП към Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2) Римма Базарбековна Базарбекова - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на АО „Казахстански медицински университет за продължаващо обучение“.
3) Досанова Айнур Касимбековна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по ендокринология на АО „Казахстански медицински университет за продължаващо обучение“, секретар на RPO „Асоциация на ендокринолозите на Казахстан“;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клинична фармакология RSE на REM „Западноказахстански държавен медицински университет им. М. Оспанова."

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асиловна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по терапия № 2 на RSE в PVC „Казахстански медицински университет им. С. Д. Асфендияров.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:преглед на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1
към стандартната структура на клиничния протокол за диагностика и лечение

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПА НА СПЕШНА ПОМОЩ
Строго в условия на интензивно отделение.

Схема -1. Водеща тактика

Схеми -2 . Лечение на остра надбъбречна криза (хидрокортизон)

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

(NI, надбъбречна недостатъчност, хипокортизолизъм) е клиничен синдром, причинен от недостатъчна секреция на хормони от надбъбречната кора в резултат на нарушаване на функционирането на една или повече части на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система (Таблица 4.5). NN се разделя на първичен, който е резултат от разрушаването на самата кора на надбъбречната жлеза, и вторичен (хипоталамо-хипофиза), резултат от недостатъчна секреция на ACTH от аденохипофизата. IN клинична практиканай-честата е първичната хронична надбъбречна недостатъчност (95% от случаите) (1-CNI). Заболяването, причинено от деструктивен процес в надбъбречните жлези, е описано за първи път през 1855 г. от английския лекар Томас Адисън (1793-1860). Първичният хипокортицизъм с автоимунна и туберкулозна етиология се нарича болест на Адисон.

Таблица 4 .5. Хипокортицизъм

Етиология

* Симптоми само на 1-NN.

Край на масата. 4.5

Основните причини за l-CNH са:

Автоимунно разрушаване на надбъбречната кора (автоимунен адреналит) (98% от случаите). В кръвта на повечето пациенти се откриват антитела срещу ензима 21-хидроксилаза (P450c21). Освен това 60-70% от пациентите развиват други автоимунни заболявания, най-често автоимунен тиреоидит. 1-CNH с автоимунен произход е компонент на автоимунните полигландуларни синдроми (вж. точка 9.1).

Надбъбречната туберкулоза (1-2%) се развива поради хематогенно разпространение на микобактерии. Повечето пациенти страдат туберкулозна лезиябели дробове.

Адренолевкодистрофията (ALD) (1-2%) е Х-свързано рецесивно заболяване, при което се унаследява дефект в ензимните системи, които метаболизират дълговерижните мастни киселини, което води до тяхното натрупване в бялото вещество на централната нервна система и надбъбречната кора, което води до дистрофични промени. Фенотипно ALD варира от тежки невродегенеративни форми до състояния, при които клинична картинакойто е доминиран от 1-CNH.

Редки причини (коагулопатии, двустранен хеморагичен надбъбречен инфаркт (синдром на Waterhouse-Friderichsen), туморни метастази, двустранна адреналектомия, HIV-свързан комплекс. Основните причини вторичен хипокортицизъмса различни туморни и деструктивни процеси в хипоталамо-хипофизната област. Остра надбъбречна недостатъчност(Адисонова криза) в по-голямата част от случаите има същите причини като хроничната криза и представлява нейната декомпенсация.

Патогенеза

При първичен хипокортицизъмв резултат на разрушаването на повече от 90% от кората на двете надбъбречни жлези се образува дефицит на алдостерон и кортизол. Дефицитът на алдостерон води до загуба на натрий, задържане на калий (хиперкалиемия) и прогресивна дехидратация. Последица от водно-електролитните нарушения са промени в сърдечно-съдовата и храносмилателната система. Дефицитът на кортизол води до намаляване на адаптивните възможности на организма, намаляване на процесите на глюконеогенеза и синтез на гликоген. Поради това 1 -CNN се проявява на фона на различни физиологични стресове (инфекции, наранявания, декомпенсация на съпътстващи патологии). Дефицитът на кортизол чрез механизъм на отрицателна обратна връзка води до повишено производство на ACTH и неговия прекурсор проопиомеланокортин (POMC). В резултат на протеолизата на последния, освен ACTH, се образува и меланоцит-стимулиращ хормон (MSH). По този начин, при първичен хипокортицизъм, успоредно с излишъка на ACTH, се образува излишък на MSH, което причинява най-яркия симптом 1 -HNN - хиперпигментация на кожата и лигавиците.

Поради факта, че производството на алдостерон от кората на надбъбречната жлеза се извършва почти независимо от ефектите на ACTH, при вторичен хипокортизолизъм поради липса на ACTH се развива дефицит само на кортизол и производството на алдостерон остава. Именно това обуславя факта, че вторичният хипокортицизъм има относително повече лек курсв сравнение с първичната.

Епидемиология

Първичният хипокортицизъм се среща с честота от 40-60 нови случая годишно на 1 милион възрастно население. Разпространението на вторичния хипокортицизъм е неизвестно.

Клинични проявления

Основен клинични симптомиПървичен хипокортицизъм (болест на Адисон) са:

Хиперпигментация на кожата и лигавиците.Тежестта на хиперпигментацията съответства на тежестта и продължителността на процеса. Първо потъмняват откритите части на тялото, които са най-изложени на слънце – лицето, шията, ръцете, както и местата, които обикновено са по-силно пигментирани (зърна, скротум, външни полови органи) (фиг. 4.12). Голяма диагностична стойност има хиперпигментацията на местата на триене и видимите лигавици. Характеризира се с хиперпигментация на палмарните линии, които се открояват на сравнително светлия фон на околната тъкан, потъмняване на точките на триене с дрехи, яка и колан. Тонът на кожата може да варира от опушен, бронзов (бронзова болест)тен, мръсна кожа, до изразена дифузна хиперпигментация. Хиперпигментацията на лигавицата на устните, венците, бузите, мекото и твърдото небце е доста специфична, но не винаги изразена. Липсата на мелазма е доста сериозен аргумент срещу диагнозата 1-CNH, но има случаи на т.нар. "бял адисонизъм"когато хиперпигментацията почти липсва. На фона на хиперпигментацията пациентите често имат непигментирани петна (витилиго).Размерът им варира от малки, едва забележими, до големи, с неправилни контури, ясно изпъкващи на общия тъмен фон. Витилигото е характерно изключително за 1-CNH с автоимунен произход.

Отслабване.Тежестта му варира от умерена (3-6 кг) предизначително (15-25 кг), особено при първоначално наднормено телесно тегло.

Обща слабост, астения, депресия, намалено либидо.Общата слабост прогресира от лека до пълна загубапроизводителност. Пациентите са депресирани, летаргични, неемоционални, раздразнителни, като половината от тях са с диагноза депресивни разстройства.

Артериална хипотонияв началото може да има само ортостатичен характер; Пациентите често съобщават за състояния на припадък, които са предизвикани от различни стресове. Откриването на артериална хипертония при пациент е силен аргумент срещу диагнозата надбъбречна недостатъчност, въпреки че ако 1-CNH се развие на фона на предишен хипертония, кръвното налягане може да е нормално.

Диспептични разстройства.Най-честите симптоми са лош апетит и дифузна епигастрална болка, редуване на диария и запек. При тежка декомпенсация на заболяването се появяват гадене, повръщане и анорексия.

Пристрастяване към солени хранисвързани с прогресивна загуба на натрий. В някои случаи се стига до консумация на сол в чист вид.

ХипогликемияНа практика не се среща под формата на типични атаки, но може да бъде открит по време на лабораторни изследвания.

Клинична картина вторичен хипокортицизъмотличава се с липсата на хиперпигментация и симптоми, свързани с дефицит на алдостерон ( артериална хипотония, пристрастяване към солени храни, диспепсия). На преден план излизат неспецифични симптоми като обща слабост и пристъпи на хипогликемия, които се описват като епизоди на неразположение няколко часа след хранене.

Клинична картина

(Адисонова криза). комплекс от симптоми, въз основа на преобладаването на които могат да се разграничат три клинични форми:

Сърдечно-съдова форма.В този вариант доминират явленията на остра циркулаторна недостатъчност: бледност на лицето с акроцианоза, студени крайници, тежка артериална хипотония, тахикардия, нишковиден пулс, анурия, колапс.

Стомашно-чревна форма.Симптомите могат да наподобяват хранителна токсична инфекция или дори остро коремно състояние. Преобладават спастична коремна болка, гадене, неудържимо повръщане, редки изпражнения и метеоризъм.

Невропсихична форма.Преобладават главоболие и менингит. алсимптоми, конвулсии, фокални симптоми, делириум, летаргия, ступор.

Диагностика

Първичен хипокортицизъм

1. Лабораторно потвърждение на хипокортизолизъм. 1-CNH се характеризира с хиперкалиемия, хипонатриемия, левкопения, лимфоцитоза, понижени нива на кортизол и алдостерон, високи нива на ACTH и ренин. Както беше посочено, информационното съдържание за определяне на базалните нива на кортизол е ограничено. Лабораторната диагноза на l-XHH се основава на тест с 1_24 ACTH (синактен). 24 ACTH се прилага интравенозно в доза 250 mcg или интрамускулно в доза 500-1000 mcg (синактен-депо). В първия случай нивата на кортизол се оценяват след 60 минути, във втория - след 8-12 часа. Ако нивото на кортизола по време на стимулация надвиши 500 mmol/l, диагнозата 1-CNH може да бъде изключена.

2. Етиологична диагноза. Маркерът на 1-CNH с автоимунен генезис са антителата kP450c21. Адренолевкодистрофията се характеризира с повишаване на кръвното ниво на дълговерижни мастни киселини (C24:0 - C26:0), както и доста специфични промени, открити чрез ЯМР на главния и гръбначния мозък (симетрична демиелинизация, включваща corpus callosum и перивентрикуларната периокципитално бяло вещество). При 1-CNH с туберкулозен произход почти винаги се откриват промени в белите дробове.

Вторичен хипокортицизъм

Лабораторно потвърждение на хипокортизолизъм. За тази цел се провежда тест с инсулинова хипогликемия, което обикновено води до значително освобождаване на ACTH от хипофизната жлеза и последващо увеличаване на производството на кортизол. Краткодействащият инсулин се прилага на гладно в доза 0,1-0,2 U/kg; ако не се постигне хипогликемия, дозата на инсулина се увеличава. На фона на хипогликемия се взема кръв за определяне на нивото на кортизола; ако последната надвишава 500 nmol/l, NN може да бъде изключена. Изследването е противопоказано при пациенти в напреднала възраст със сърдечно-съдова патология.

Етиологична диагноза. Причината за вторичен хипокортицизъм, като правило, е очевидна от анамнестичните данни (аденом на хипофизата, операция на хипофизната жлеза и др.). При необходимост се извършва ЯМР на хипофизната жлеза.

Други причини за мелазма (хемохроматоза, склеродермия, хлоазма, интоксикация (арсен, сребро), синдром на малабсорбция, синдром на Peutz-Jeghers, загуба на тегло (тиреотоксикоза, тумори и др.), хипотония, диспептични разстройства.

Лечение

Включва доживотна заместителна терапия с кортикостероиди. След диагностициране в повечето случаи лечението започва с интрамускулно или интравенозно приложение на хидрокортизон (100-150 mg/ден за 2-3 инжекции). Изразеният положителен ефект от хидрокортизоновата терапия е важно доказателство за правилността на диагнозата. След стабилизиране на състоянието на пациента с 1-CNH се предписва поддържаща терапия: комбинация от лекарства с глюкокортикоидна и минералкортикоидна активност (Таблица 4.6).

Таблица4 .6. Заместваща терапия при хронична надбъбречна недостатъчност

За да се симулира циркадният ритъм на производство на кортизол, обикновено се предписват 2/3 дози глюкокортикоиди рано сутрин и 1/3 дози на обяд. Адекватността на терапията съответства на постепенна регресия на хиперпигментацията, нормално здраве и кръвно налягане и липса на отоци. При всякакви инфекциозни заболявания дозата на хидрокортизон трябва да се увеличи 2-3 пъти; при тежки фебрилни заболявания може да се наложи преминаване към инжекции с хидрокортизон. Преди различни инвазивни медицински процедури (екстракция на зъби, гастроскопия и др.) е необходимо еднократно инжектиране на 50-100 mg хидрокортизон. Характеристики на заместителната терапия с вторичен хипокортицизъмсе състои в липсата на необходимост от предписване на флудрокортизон, с изключение на отделни случаи на тежка хипотония.

Лечение остра надбъбречна недостатъчностсе основава на следните основни принципи:

■ Рехидратираща терапия: изотоничен разтвор в обем от 2-3 литра на първия ден в комбинация с 10-20% разтвор на глюкоза.

Масивна заместителна терапия с хидрокортизон: 100 mg IV, след това на всеки 3-4 часа 50-100 mg IV или IM. Когато състоянието на пациента се стабилизира, дозата се намалява до поддържаща. При липса на хидрокортизон, например, докато пациентът се транспортира до клиниката, могат да се предпишат еквивалентни дози преднизолон.

Симптоматично лечение на съпътстващи заболявания, които са причинили декомпенсация на CNN (най-често - антибактериална терапия на инфекциозни заболявания).

Прогноза

Продължителността и качеството на живот на пациентите, които са ориентирани към заболяването си, които, ако е необходимо, могат адекватно да променят дозата на глюкокортикоидите за съпътстващи заболявания и които нямат симптоми на предозиране на кортикостероиди, се различават малко от обичайните. Прогнозата се влошава с развитието на съпътстващи автоимунни заболявания. Прогнозата за адренолова кодистрофия е лоша и се определя от скоростта на демиелинизация процес вЦНС, а не хипокортицизъм. Смъртността от остра надбъбречна недостатъчност може да достигне 40-50%.

4.6. ВРОДЕНА ДИСФУНКЦИЯ НА НАДБЪБРЕЧНАТА КОРА

Вродена дисфункция на надбъбречната кора(ADCN, адреногенитален синдром) е група от автозомно-рецесивно наследствени нарушения на синтеза на кортикостероиди. Повече от 90% от всички случаи на CAH са причинени от дефицит на 21-хидроксилаза (P450c21). Други форми на VDKN са казуистично редки.

Таблица 4 .7. Вродена дисфункция на надбъбречната кора (дефицит на P450c21)

Етиология

Край на масата. 4. 7

Ензимният ген P450c21 се намира на късото рамо на хромозома 6. Има два гена - активният ген CYP21-B, кодиращ P450c21, и неактивният псевдоген CYP21-A. Тези гени са до голяма степен хомоложни. Наличието на хомоложна ДНК последователност в близост до кодиращия ген често води до нарушения на сдвояването в мейозата и, като следствие, до генна конверсия (преместване на активен генен фрагмент към псевдоген) или до делеция на част от сенс гена. И в двата случая функцията на активния ген е нарушена. На хромозома 6, до гените CYP21, има HLA гени, които се наследяват кодоминантно, в резултат на което всички хомозиготни братя ще имат идентичен HLA хаплотип.

Патогенеза

Патогенетичната същност на VDKN е инхибирането на производството на някои кортикостероиди, като едновременно с това се увеличава производството на други поради дефицит на един или друг ензим, който осигурява един от етапите на стероидогенезата. В резултат на дефицит на P450c21, процесът на преход на 17-хидроксипрогестерон към 11-дезокси-кортизол и прогестерон към дезоксикортикостерон е нарушен (фиг. 4.13).

По този начин, в зависимост от тежестта на ензимния дефицит, се развива дефицит на кортизол и алдостерон. Дефицитът на кортизол чрез механизъм на отрицателна обратна връзка стимулира производството на ACTH, чийто ефект върху надбъбречната кора води до нейната хиперплазия и стимулиране на синтеза на кортикостероиди „над блока“, т.е. стероидогенезата се измества към синтеза на излишни андрогени. Развива се хиперандрогения от надбъбречен произход. Клиничният фенотип се определя от степента на активност на мутиралия CYP21-B ген. При пълната му загуба се развива разновидност на синдрома на загуба на сол, при която се нарушава синтеза както на глюкокортикоиди, така и на минералкортикоиди. При поддържане на умерена ензимна активност минералкортикоидният дефицит не се развива поради факта, че физиологичната нужда от алдостерон е приблизително 200 пъти по-ниска, отколкото за кортизол. Има 3 варианта на дефицит на P450c21:

P450c21 дефицит със синдром на загуба на сол;

проста мъжка форма (непълен дефицит на P450c21);

некласическа форма (след пубертета).

Епидемиология

Разпространението на CAH варира значително сред различните етноси. Сред представителите на европейската раса разпространението на класическите варианти (загуба на сол и прост) на дефицит на P450c21 е приблизително 1 на 14 000 новородени. Тази цифра е значително по-висока сред евреите (некласически

форма на дефицит на P450c21 - до 19% от евреите ашкенази). Сред ескимосите от Аляска, разпространението на класическите форми на дефицит на P450c21 е 1 на 282 раждания.

Клинични проявления

Форма на недостиг на загуба на сол R450s21

1. Излишни андрогени,започвайки от ранните етапи на развитие на плода, при новородени момичета причинява междуполовата структура на външните гениталии (женски псевдохермафродитизъм).Тежестта на промените варира от обикновена хипертрофия на клитора до пълна маскулинизация на гениталиите: клитор с форма на пенис с разширение на уретралния отвор върху главата (фиг. 4.14). Структурата на вътрешните гениталии при фетуси с женски генотип при CDCN винаги е нормална. При момчетата се наблюдава увеличаване на размера на пениса и хиперпигментация на скротума. Ако не се лекува в постнаталния период, вирилизацията прогресира бързо. Зоните на растеж на костите бързо се затварят, в резултат на което възрастните пациенти като правило имат нисък ръст. При момичета, при липса на лечение, се определя първична аменорея, свързана с потискане на системата хипофиза-яйчник от излишък на андрогени.

2. Надбъбречна недостатъчност(дефицит на алдостерон и кортизол) се проявява със симптоми като бавно сукане, повръщане, дехидратация, метаболитна ацидоза и нарастваща адинамия. Развиват се електролитни промени и дехидратация, характерни за NN. Тези симптоми в повечето случаи се проявяват между 2-рата и 3-тата седмица след раждането на детето. Една от проявите на глюкокортикоиден дефицит е прогресивната хиперпигментация.

просто мъжествен форма дефицит R450s21 се развива в резултат на умерен ензимен дефицит, докато синдромът на загуба на сол (надбъбречна недостатъчност) не се развива. Но изразеният излишък на андрогени, започвайки от пренаталния период, причинява описаните по-горе прояви на вирилизация.

Некласически (след пубертета) форма дефицит R450s21

Пренатална вирилизация на външните гениталии и признаци на надбъбречна недостатъчност липсват. Клиничната картина варира значително. Най-често тази форма на синдрома се диагностицира при жени репродуктивна възрастпо време на насочен преглед за олигоменорея (50% от пациентите), безплодие, хирзутизъм (82%), акне (25%). В някои случаи практически няма клинични прояви и намалена плодовитост.

Диагностика

Основният маркер за дефицит на P450c21 е високо ниво на прекурсора на кортизола 17-хидроксипрогестерон (17-OHPg). Обикновено не надвишава 5 nmol/l. Ниво на 17-OHPg над 15 nmol/l потвърждава дефицит на P450c21. При повечето пациенти с класически форми на CAH нивата на 17-OHPg надвишават 45 nmol/L. При гранично ниво на 17-OHPg (5-15 nmol/l) е показан тест с 1_24 ACTH (синактен), като диагнозата на постпубертетната форма ще бъде потвърдена само в 20% от случаите. Използва се главно за диагностициране на некласическата форма на дефицит на P450c21. Ако след прилагане на 1_24 ACTH нивото на 17-OHPg не надвишава 30 nmol/l, диагнозата CAH поради дефицит на P450c21 може да бъде изключена.

В допълнение, дефицитът на P450c21 се характеризира с повишени нива на DHEA-S и андростендион. Формата на загуба на сол обикновено показва повишаване на плазмените нива на ренин, което отразява дефицит на алдостерон и дехидратация. При класическите форми нивата на ACTH също са повишени.

В редица страни, включително Руската федерация, се извършва неонатален скрининг за CAH поради дефицит на P450c21.

Диференциална диагноза

Простият мъжки вариант на синдрома трябва да се диференцира от андроген-продуциращите тумори на надбъбречните жлези и половите жлези и идиопатичния преждевременен пубертет при момчетата. Синдромът на загуба на сол, дължащ се на дефицит на P450c21, трябва да се разграничи от редки варианти на CAI, псевдохипералдостеронизъм и редица други състояния.

Най-често срещаното диференциално диагностично предизвикателство е интерпретацията на гранично повишените нива на 17-OHPg. Тъй като 17-OHPg се произвежда отчасти от жълтото тяло, нивата могат да бъдат леко повишени по време на втората фаза на менструалния цикъл и почти винаги по време на бременност. В допълнение, по време на бременност, като правило, нивото на общия тестостерон и други андрогени е леко повишено, което може да доведе до свръхдиагностика на некласическата форма на CAH.

Лечение

При класическите форми на децата се предписва таблетиран хидрокортизон в дневна доза от 15-20 mg / m2 телесна повърхност или преднизолон 5 mg / m2. Дозата се разделя на 2 приема: 1/3 доза сутрин, 2/3 доза вечер за максимално потискане на производството на ACTH от хипофизната жлеза. При солегубната форма е необходимо допълнително предписване на флудрокортизон (50-200 мкг/ден). При тежки придружаващи заболявания и хирургични интервенции дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи. При късно диагностициране на мъжката форма на CAH улиците с генетично женски пол може да изискват хирургични интервенции за пластична хирургия на външните гениталии.

Постпубертетната (некласическа) форма на CACN, дължаща се на дефицит на P450c21, изисква терапия само при наличие на тежки козметични проблеми (хирзутизъм, акне) или намален фертилитет. Обикновено през нощта се предписват 0,25-0,5 mg дексаметазон или 2,5-5 mg преднизолон. Хирзутизмът и акнето могат да бъдат дори по-ефективно коригирани с помощта на антиандрогени (ципротерон), обикновено с естрогени в оралните контрацептиви. Мъжете с некласически дефицит на P450c21 не се нуждаят от лечение.

Прогноза

При класическите форми зависи изцяло от навременността на диагнозата (предотвратява развитието на изразени нарушения).

познаване на структурата на външните гениталии при момичетата) и качеството на заместителната терапия, както и своевременността на пластична операциявърху външните гениталии. Устойчивият хиперандрогенизъм или, обратно, предозирането на кортикостероиди допринася за факта, че повечето пациенти остават ниски, което, заедно с възможните козметични дефекти (маскулинизация на фигурата при жените), нарушава психосоциалната адаптация. При адекватно лечение жените с класически форми на CAH (включително загуба на сол) могат да постигнат нормална бременност.

Състояние, което е свързано с намаляване на производството на хормони, които се синтезират точно в надбъбречната кора, се нарича хипокортизолизъм или надбъбречна недостатъчност. Патологията може да има както остър, така и хроничен ход.

Поради слабо изразените симптоми, хроничната надбъбречна недостатъчност често не се разпознава и не се лекува дълго време (един от симптомите на патологията е любовта към солена храна, която рядко предизвиква безпокойство у пациента) и в резултат на това води до развитие на тежки усложнения.

Остър дефицит, от своя страна, има достатъчно тежки симптоми, следователно не остава незабелязано: тук е развитието на шока с рязък спадкръвно налягане и понякога конвулсии и загуба на съзнание. Такава криза може да се появи без видима причина и да прилича на патология на перитонеалните органи, но най-често възниква в резултат на рязко намаляване на дозата или пълно спиране на хормони, които пациентът преди това е приемал като терапия за хроничен хипокортицизъм.

Надбъбречната недостатъчност може да възникне или в резултат на увреждане на надбъбречните жлези, или в резултат на развитие на патология централни властирегулиране дейността на ендокринната система.

Познайте симптомите на надбъбречна хормонална недостатъчност и навременна диагнозапатологията днес, когато е възможно напълно да се компенсира липсата на необходимите хормони, може значително да подобри крайната прогноза на заболяването.

Накратко за надбъбречните жлези и тяхната регулация

Надбъбречните жлези са малки чифтни органи с триъгълна форма и размери 4*0,3*2 сантиметра, които се намират непосредствено над бъбреците. Всяка надбъбречна жлеза тежи приблизително 5 грама.

Надбъбречната жлеза се състои от два слоя. Външният широк слой се нарича кортикален (кора, откъдето и името хипокортицизъм), докато централният слой съставлява около 20% от общата маса на органа и се нарича медула. Това е последният слой, който изпълнява функцията на синтезиране на хормони, които регулират кръвното налягане: норепинефрин, допамин, адреналин. Недостатъчността на хормоните, секретирани от този слой на органа, не е надбъбречна недостатъчност, така че те няма да бъдат разглеждани по-нататък.

Кората също произвежда няколко вида хормони:

женски полови хормони (в малки количества) - прогестерон и естроген;

мъжки полови хормони – характерни и за двата пола: дехидроепиандростерон, андростерон;

минералкортикоиди: алдостерон;

глюкокортикоиди: кортизол.

Насочвайки секрецията на всички горепосочени биоактивни вещества, централната ендокринни органиса локализирани в черепната кухина и анатомично са неразделни компоненти на мозъка - хипофизата и хипоталамуса. Хипоталамусът синтезира кортиколиберин, който, достигайки до хипофизната жлеза, регулира производството на адренокортикотропен хормон (АКТХ), а последният регулира функционирането на надбъбречните жлези.

Надбъбречната недостатъчност е състояние в организма, при което се развива дефицит на два хормона:

кортизол;

алдостерон.

За какво са отговорни тези хормони?

Класификация на заболяването

Синтезът както на минерало-, така и на глюкокортикоиди, както беше споменато по-горе, има тройна регулация: хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези. По този начин дисфункцията на един от тези органи може да намали нивото на хормоните. Въз основа на локализацията на патологията, надбъбречната недостатъчност е обичайно да се подразделя на:

първичен – при увреждане на самите надбъбречни жлези;

вторичен - се развива при неправилно функциониране на хипофизната жлеза, когато синтезът ACTH хормонлипсва или се среща в недостатъчни количества;

третичен - когато централната връзка (хипоталамус) не произвежда достатъчно кортиколиберин.

Хипокортизолизмът може да бъде причинен от състояние, при което се синтезира необходимото количество хормони, но рецепторите са или нечувствителни, или са заети от вещества, които ги блокират.

Първичната надбъбречна недостатъчност има повече тежко протичане, в сравнение с третичните и вторичните форми.

Според характера на развитието на процеса надбъбречната недостатъчност обикновено се разделя на:

остра (наречена Адисонова криза, ако заболяването е причинено от кръвоизлив в надбъбречната тъкан - синдром на Waterhouse-Friderichsen) - смъртоносна патология, която изисква спешна корекция на състоянието;

хроничен - състояние, което при навременна, компетентна корекция може да бъде за дълги годинидръжте под контрол. По този начин дефицитът може да възникне в три етапа: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

Причини за заболяването

Надбъбречните жлези са сдвоени органи, които освен всичко друго имат значителни компенсаторни способности. По този начин синдромът на хронично надбъбречно заболяване се развива само когато е засегната повече от 90% от кората. Първичната надбъбречна недостатъчност възниква поради патология на самите надбъбречни жлези. Причината може да е:

Вродено недоразвитие на надбъбречната кора.

Автоимунното увреждане (с други думи, атака на собствените тъкани от собствените антитела) е причината за 98% от случаите на надбъбречна недостатъчност. Причината за такива състояния е неизвестна, но най-често се комбинира с автоимунно увреждане на други органи на ендокринната система.

Амилоидоза - натрупване в надбъбречната тъкан необичаен външен видпротеин, който се образува поради дългосрочното наличие на хронична патология.

Туберкулозният процес първоначално се развива в белите дробове, но с течение на времето може да засегне и други органи.

Синдром на Algrove.

Кръвоизлив в надбъбречната тъкан. В повечето случаи се развива в резултат на тежки инфекции, които са придружени от отделянето на голям брой бактерии в кръвта: тежка дифтерия, скарлатина, сепсис, менингококова инфекция.

Метастази в надбъбречната тъкан по време на туморни процеси.

Адренолевкодистрофия - генетична патология, който се предава чрез Х хромозомата. Тази патология се характеризира с натрупване на големи количества мастни киселини в тялото, което в крайна сметка води до прогресивно увреждане на надбъбречните жлези и определени области на мозъка.

Синдром на Smith-Opitz: комбинация от няколко патологии наведнъж: аномалии в структурата на гениталиите, умствена изостаналост и малък обем на мозъчния череп.

Синдром на Kearns, който включва увреждане на тъканите на мускулите и очите.

При новородени такива състояния могат да се развият в ситуации, при които плодът е бил изложен на кислороден глад по време на раждане.

Некроза на надбъбречна тъкан по време на HIV инфекция.

Надбъбречни тумори.

Тромбоза на съдовете, които хранят надбъбречните жлези.

Когато става дума за вторична недостатъчност, причините за нея са патологии на хипофизната жлеза:

причинени от тумори;

в резултат на кръвоизлив след нараняване;

инфекциозен характер (в повечето случаи поради вирусна инфекция);

увреждане на хипофизната жлеза от антитела от собственото тяло;

вродена недостатъчност на органната маса (в този случай може да има или липса на само ACTH, или недостатъчна секреция на всички хормони на хипофизата);

поради разрушаване поради продължително облъчване на органа, операции на хипофизната жлеза и продължително лечение със синтетични глюкокортикоиди.

Третична надбъбречна недостатъчност възниква поради придобита (кръвоизлив, инфекция, гама-лъчи, тумор) или вродена патология на хипоталамуса.

Симптоми

Ако има липса на алдостерон, тялото започва да страда от дехидратация, която непрекъснато прогресира, тъй като загубата на натрий (и с него вода) не спира. Паралелно с това се натрупва калий. Този процес води до проблеми с функционирането на храносмилателния тракт, както и до развитие на нарушения сърдечен ритъм. Когато концентрацията на калий надвиши 7 mmol/L, може да настъпи внезапен сърдечен арест.

Намаленото производство на кортизол води до намаляване на секрецията на гликоген, който е вид склад за глюкоза в черния дроб. В отговор на дефицит на този хормон, хипофизната жлеза интензивно отделя ACTH, но тъй като този хормон има доста широк обхватдействие, последният повишава синтеза на кортизол и мелантропин - вещество, което подобрява производството на меланинов пигмент от клетките на косата, ретината и кожата. Това се проявява чрез потъмняване на кожата.

Симптомите на надбъбречната недостатъчност зависят от скоростта, с която е засегната органната тъкан. Когато има мигновена смърт на голям брой органни клетки, тялото започва да се развива остра недостатъчност, със същите симптоми. Поради постепенната смърт на клетките на надбъбречната тъкан, процесът се развива постепенно и се нарича хроничен хипокортизолизъм, като тук основните симптоми са други.

Хроничен хипокортицизъм

Състояние, при което се появяват няколко основни симптома едновременно. Най-често се развива в резултат на стресови ситуации, провокирани от инфекция, раждане, травма, психо-емоционален стрес, обостряне на съществуващи хронични заболявания.

Повишена пигментация на лигавиците и кожата

При първична надбъбречна недостатъчност характерно явление е оцветяването на кожата кафяв цвят, а се наблюдава и потъмняване на лигавиците. Именно този симптом е причината за друго име на патологията - "бронзова болест".

Първоначално онези части от кожата, които не са покрити с дрехи, придобиват тъмен цвят: шията, дланите, лицето. Успоредно с това областите, които вече имат повишена пигментация, стават по-кафяви: перинеума, аксиларните ями, ареолите на зърната, скротума. Пигментацията се появява и в областите на кожата на местата, където влиза в контакт с дрехите (област на колана, яка), това е особено забележимо на фона на нормалния цвят на кожата.

Интензивността на оцветяването зависи от времето на наличие на заболяването. Пигментацията може да придаде на кожата лек тен, бронзов, опушен, мръсен вид, а в някои случаи дори тъмна.

Лигавиците също се пигментират, това се забелязва на езика, повърхността на бузите, която влиза в контакт със зъбите, на небцето, венците, а лигавицата на ректума и вагината също придобива характерен цвят.

В случай на автоимунен първичен хипокортизолизъм доста често на фона на тъмни участъци се появяват области на депигментирана кожа - петна от витилиго.

Вторичната и третичната надбъбречна недостатъчност протича без такъв симптом, не се появява зацапване.

Отслабване

Като се има предвид факта, че тялото страда от сериозна липса на хранителни вещества, теглото на пациента също намалява: от умерена загуба на тегло (около 3-5 kg) до недохранване, състояние, при което дефицитът на телесно тегло е 15 kg или повече .

Поведенчески разстройства

Хроничната първична надбъбречна недостатъчност се придружава от:

депресивни разстройства;

тежка мускулна слабост - до загуба на производителност;

• раздразнителност.

Храносмилателни нарушения

Първичната надбъбречна недостатъчност с хроничен характер е придружена от:

редуване на запек и диария;

повръщане без предшестващо гадене или главоболие;

анорексия;

блуждаеща болка в корема;

гадене;

намален апетит.

Артериално налягане

При неочаквано понижаване на преди това нормално или повишено кръвно налягане вече може да се подозира наличието на хронична първична надбъбречна недостатъчност. Така човек с нормално здраве при измерване на кръвното налягане получава цифри от 5-10 mm Hg. Изкуство. под предварително фиксираните.

Други симптоми

Хроничното увреждане на кората на надбъбречната жлеза е придружено от необходимостта от прием на солени храни. На празен стомах има мускулни тремори и слабост, които изчезват след хранене - характерен признак за намаляване на нивата на кръвната захар.

В случай на вторичен хипокортицизъм, нямате желание за солени храни, но след като ядете храна, няколко часа по-късно се появяват пристъпи на треперене и слабост.

Симптоми за развитие на адисонова криза

Остра надбъбречна недостатъчност при деца под 3-годишна възраст може да възникне поради незначителни външни фактори: ваксинации, стрес, чревни инфекции, ARVI. Също така такъв дефицит се развива веднага след раждането, по време на което бебето изпитва недостиг на кислород, обикновено това е раждане със седалищно предлежание на плода. Това се дължи на факта, че надбъбречната тъкан при новородени има недостатъчна степен на зрялост.

Остра надбъбречна недостатъчност се развива, когато:

рязко спиране на терапията със синтетични глюкокортикоиди;

резекция на част от надбъбречната жлеза;

инфекции: дифтерия, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, листериоза;

тромбоза на надбъбречната вена;

менингококова инфекция (в повечето случаи се развива при деца, тъй като възрастните най-често действат като носители на бактерии в назофаринкса).

Остър хипокортицизъм може да се развие без предшестващи симптоми. Появата му може да бъде придружена от:

• усещане за сърцебиене;

  слабост до степен на прострация;

  тежка бледност;

  когато причината за патологията е менингококова инфекция, кожата се покрива с кафяво-черен обрив, който не изчезва при натискане с прозрачно стъкло или стъкло;

  могат да се появят конвулсии;

  кожата придобива "мраморен" оттенък, върховете на пръстите стават синкави;

  дневното количество урина намалява;

  появяват се чести редки изпражнения;

  блуждаеща болка в корема.

Ако помощта не бъде предоставена навреме, настъпва кома с висока вероятност от смърт.

Установяване на диагноза

За да определите вида на надбъбречната недостатъчност (първична, вторична, третична), изпълнете:

ЯМР на мозъка с насочено изследване на хипофизата и хипоталамуса.

Ултразвукът на надбъбречните жлези може изобщо да не покаже органа, дори ако има тумор или туберкулозен процес. В такива случаи се извършва допълнително компютърна томография на надбъбречните жлези.

Въпреки това, основната диагноза на тази патология е лабораторни методи. За да определите кои хормони има дефицит и степента на неговата тежест, проучете:

Ниво на кортизол в кръвта: неговото понижение се наблюдава при всеки случай на дефицит.

17-KS и 17-OX в урината, събрана на ден: тези кортизолови метаболити се намаляват в случай на първична и вторична надбъбречна недостатъчност.

Нивото на алдостерон в кръвта е степента на неговото намаляване.

Скритите форми на надбъбречна недостатъчност се откриват с помощта на ACTH стимулационен тест: определя се първоначалното ниво на кортизол и нивото се измерва половин час след прилагането на синтетичен ACTH. Когато нивата на кортизол се повишат с не повече от 550 nmol/l, това означава, че е налице надбъбречна недостатъчност. При нормална операциясдвоени органи, нивото на кортизола трябва да се увеличи 4-6 пъти. Изследването се прави в определени часове – 8:00 е естественият пик на активност на интересуващите ни хормони.

След установяване на диагнозата е необходимо да се установи колко е нарушен липидният, въглехидратният, протеиновият и електролитният метаболизъм и степента на намаляване на имунната защита. За тези цели е необходимо да подадете общ анализкръв. В кръвта от вената се определя нивото на глюкоза, протеин и неговите фракции, калций, калий, натрий. Прави се липиден профил. Необходима е електрокардиограма - това позволява да се определи как сърцето реагира на промените в електролитния състав на кръвта.

Терапия

Лечението се състои в инжектиране на синтетични хормони, чийто дефицит присъства в организма в индивидуално изчислена доза. Почти винаги тези хормони са глюкокортикоиди, които се избират в зависимост от тежестта на страничните ефекти, продължителността на действие и минералокортикоидната активност:

2/3 от необходимата доза трябва да се приема сутрин, в 10:00 часа, през деня - 1/3.

Обикновено в зависимост от наличността лека степенПри патологии се използва само кортизон за терапия, в случаите, когато хормоналният дефицит е по-изразен, е необходимо да се използва комбинация от флудрокортизон, кортизон и преднизолон.

Флудрокортизонът е аналог на минералкортикоида алдостерон. Използва се винаги, дори и при минимален минералкортикоиден дефицит, без да се отчита минералкортикоидната активност на глюкокортикоидите. Всъщност, в случай на използване изключително на глюкокортикостероиди, малките деца изпитват недостатъчно наддаване на тегло, дехидратация и забавено психомоторно развитие, което в резултат може да доведе до натрупване на смъртоносна доза калий в тялото. При възрастни и юноши лечението с глюкокортикоиди може да причини не само влошаване на благосъстоянието, но и значително (6 пъти) да увеличи шанса за развитие на криза на загуба на сол.

Предписването само на глюкокортикоиди в началото на заболяването може да бъде оправдано само в случай на адренолевкодистрофия и автоимунен дефицит.

Признак за достатъчна доза флудрокортизон е:

повишаване на активността на ренин в кръвта;

повишена концентрация на калий;

намаляване на нивата на натрий в кръвта.

При отоци по лицето и тялото, повишено кръвно налягане, главоболие и нарушения на съня, както и когато лабораторните изследвания потвърдят намаляване на нивата на калий и повишаване на нивата на натрий, има основание да се говори за предозиране на лекарството. За да се стабилизира ситуацията, струва си да се намали дозата, но лекарството не може да бъде напълно спряно.

Необходимостта от увеличаване на дозата на флудрокортизон възниква от втория триместър на бременността и при живот в горещ климат (тъй като човек губи много натрий чрез потта).

В случай, че човек с надбъбречна недостатъчност се зарази с инфекциозна патология с повишаване на телесната температура или се нуждае от травматична манипулация или операция, за да се избегне адисонова криза, е необходимо да се увеличи дозата на глюкокортикоидното лекарство 3-5 пъти . Няма нужда от минералкортикоидна корекция.

Ефективността на терапията се проследява ежемесечно (необходимо е да се установи нивото на електролитите и хормоните в кръвта), след това веднъж на всеки 2-3 месеца. Ако състоянието на пациента е такова, че е необходимо да се превиши дозата на глюкокортикоида с ден или два, по-добре е да се направи това, отколкото да се увеличат шансовете за остра надбъбречна недостатъчност.

Лечение на остра надбъбречна недостатъчност

В повечето случаи кризата се развива на фона на инфекциозно заболяване, когато дозата не се увеличи, и подобно състояние се развива, когато глюкокортикоидът е пропуснат или умишлено отменен.

Терапията за това състояние се провежда в интензивно отделение и се състои от:

Интравенозна инфузия значителна сумаглюкоза и натриев хлорид – за корекция на водно-електролитните нарушения. Глюкозата трябва да се прилага в достатъчни количества, а нивата на калий и натрий в кръвта трябва да се проследяват по време на инфузията.

Заместване на възникналия глюкокортикоиден дефицит чрез интравенозни и интрамускулна инжекция синтетични наркотици. Обикновено започват с преднизолон в доза 2,5-7 mg/kg телесно тегло. Формата на приложение е струйна или капкова. При облекчаване на симптомите на шок, лекарството може да се прилага интрамускулно.

При изразено понижение на кръвното налягане е необходимо да се предписват вазопресорни лекарства: адреналин, мезатон, допамин, добутамин.

Лечение на патологията, довела до кризата. По този начин при диагностициране на инфекциозна патология се предписват антибактериални, противогъбични и антивирусни средства, в случай на хирургична патология - първо стабилизиране на състоянието и след това необходимата интервенция.

След нормализиране на нивата на натрий и калий и кръвното налягане, пациентът може да премине на глюкокортикоиди под формата на таблетки и да върне предишната доза минералкортикоиди. След гореописаните манипулации пациентът може да бъде върнат в общото отделение.

Прогноза за хронична надбъбречна недостатъчност

Ако необходимата първа помощ е предоставена своевременно и е предписан курс на лечение, при условие че лекарствата се приемат без пропускане и в правилната дозировка, спешни хирургични интервенции или инфекциозни заболявания се извършват съгласно описания по-горе алгоритъм, Прогнозата на заболяването е сравнително благоприятна.

Заболяване при деца

Детската надбъбречна недостатъчност в повечето случаи се развива като вторичен процес. Първичният хипокортицизъм възниква поради:

Вродена хипоплазия на надбъбречната кора. Среща се през първия месец от живота.

Кръвоизливи в надбъбречната тъкан в резултат на сепсис (включително менингококов сепсис), трудно раждане. Състоянието, предизвикано от тежко раждане, се развива веднага след раждането. При менингококемията най-голямата опасност е преди 5-годишна възраст.

Автоимунно увреждане на надбъбречната жлеза (в повечето случаи в комбинация със захарен диабет, паратироидна недостатъчност и щитовидни жлези). Развива се най-често след 5 години.

Адренолевкодистрофия. Първите симптоми се появяват след 3-годишна възраст. Най-често това са зрителни и слухови увреждания, слабост, гадене и главоболие. Заболяването е особено опасно, тъй като надбъбречната недостатъчност може да не се забележи на фона на симптоми, показващи увреждане на мозъка.

Вродената дисфункция на надбъбречната кора се проявява както със симптомите на хронична надбъбречна недостатъчност, така и с преждевременен пубертет при момчетата и фалшив хермафродитизъм при момичетата. Патологията се появява от първия месец от живота.

Синдром на Kearns-Sayre, има очни симптоми (слабост очни мускули), бавно развитие на набраздените мускули, слабост. Патологията се развива след 5 години.

Синдром на Smith-Lemli-Opitz. В допълнение към надбъбречната недостатъчност има малък размер на черепа и генитални малформации. Децата с този синдром имат изоставане в психомоторното развитие. Патологията се развива през първите 12 месеца от живота.

Семенен глюкокортикоиден дефицит. Заболяването се проявява само под формата на хипокортицизъм, чиито признаци се забелязват от първия месец.

Туберкулоза (рядко) - може да дебютира на всеки етап от живота.

Симптомите на хронична надбъбречна недостатъчност при деца са:

пристрастяване към солени храни;

безпричинно повръщане;

сънливост;

пигментация на венците, кожни гънки, белези.

При развитие на остро състояние детето най-често страда от болки в корема, повръщане и диария. Има бърза загуба на голямо количество течност, крайниците бързо изстиват и посиняват. Бебето може да загуби съзнание или да стане сънливо и може да се появят гърчове.

Диагностиката на патологията при деца не се различава от изследователския алгоритъм при възрастни: плазмена активност на ренин, 17-кортикостероиди в урината, изследване на нивата на ACTH и алдостерон, кортизол. Трябва да се определят биохимични и електролитни параметри.

Терапията включва използването на хидрокортизон. Началната доза на ден се счита за 10-12 mg на m2 телесна повърхност. Дозата се разделя на три равни части, които се приемат в 7:00, 14:00, 21:00 часа. Ако възрастта на детето е над 14 години и е достигнал окончателен ръст, вместо хидрокортизон може да се предпише дексаметазон или преднизолон, които се приемат два пъти дневно. Най-често лечението се провежда с флудрокортизон при внимателно проследяване на рениновата активност и електролитите в кръвта.

Пристъпът на остра надбъбречна недостатъчност изисква спешна помощ, така че трябва незабавно да се обадите на “ Линейка“, чиито лекари ще започнат инфузия на физиологичен разтвор и 5% глюкоза (за деца съотношението е 1:1). Интравенозно се прилагат 5-7,5 mg/kg водоразтворим хидрокортизон, при ниско кръвно налягане се прилага микроструйно или капково приложение на вазопресорни амини (добутамин, допамин). Провежда се терапия на патологията, провокирала кризата. От интензивно лечение детето може да бъде прехвърлено в общо отделение само след пълно облекчаване на признаците на остра надбъбречна недостатъчност.

Надбъбречната кора се състои от 3 слоя, които се различават по структура и функция. Минералокортикоидите се секретират във външния (гломерулен) слой. Тези хормони са отговорни за водно-солевия баланс, поддържайки обема на циркулиращата кръв и кръвното налягане. Най-мощният минералкортикоид е алдостеронът.

Средният (фасцикуларен) слой произвежда глюкокортикоиди. Тези биологично активни вещества са жизненоважни за организма.

Глюкокортикоидите засягат:

• ниво на системно кръвно налягане;
• концентрация на кръвна захар;
• липиден и протеинов метаболизъм;
• тежестта на възпалителните реакции;
• дейност на централната нервна система.

Основният естествен хормон от тази група е кортизолът. Това е дефицитът на глюкокортикоиди, който води до развитие на тежка патология - остра или хронична надбъбречна недостатъчност.

В самата вътрешен слойКортексът (ретината) синтезира полови стероиди. Тук се образуват слаби андрогени, които засягат метаболизма, сексуалното желание и външния вид. Надбъбречните полови хормони играят важна роля в детството при момчетата и през целия живот при жените. Недостигът им засяга благосъстоянието и метаболизма, но не е животозастрашаващ.

Функционирането на надбъбречната кора се регулира от редица механизми. Синтезът на минералкортикоиди се подчинява на сигнали от системата ренин-ангиотензин. Zona fasciculata и reticularis са силно повлияни от тропните хормони на хипофизата. На първо място, важна е концентрацията на адренокортикотропин (АКТН). Това биологично активно вещество се освобождава в кръвта под контрола на кортиколиберин на хипоталамуса.

Има ясен дневен ритъм в работата на надбъбречните жлези. В ранните часове освобождаването на кортизол и други глюкокортикоиди в кръвта рязко се увеличава. Във вечерните часове концентрацията на тези хормони е минимална. Циркадният ритъм позволява на кортизола да подготви тялото за настъпването на новия ден. Благодарение на пика преди зазоряване, човек се събужда с относително високо ниво на гликемия. Освен това кортизолът потиска възпалителните и алергичните реакции. По време на глад или болест тези хормонални ефекти помагат на тялото да оцелее.

Класификация на хипокортицизма

Дефицитът на глюкокортикоиди и други надбъбречни хормони може да се образува поради увреждане на жлезистата тъкан на кората, хипофизната жлеза или хипоталамуса.

Съответно те разграничават:

• първичен хипокортизолизъм (патология на надбъбречните жлези, липса на синтез на кортизол);
• вторичен хипокортицизъм (патология на хипофизната жлеза, липса на синтез на ACTH);
• третичен хипокортицизъм (патология на хипоталамуса, липса на синтез на кортиколиберин).

За диагностициране на нивото на увреждане се използват лабораторни изследвания и специални тестове. На практика за лекарите е доста трудно да разграничат третичното от вторичното. И двете състояния протичат без нарушаване на водно-електролитния баланс. И в двата случая нисък ACTH се комбинира с минимална концентрациякортизол (и неговите аналози).

Според скоростта на развитие на клиничната картина хипокортизолизмът бива остър и хроничен.

Острата се развива бързо и винаги е придружена от тежки симптоми. Пациентите могат да имат признаци на нарушения на нервната система, стомашно-чревния тракт и мускулите. Във всички случаи на остър хипокортицизъм пациентите изпитват животозастрашаващо спадане на кръвното налягане.

Хроничният хипокортицизъм се развива бавно. Дълго време това състояние остава в етап на компенсация. Симптомите на заболяването притесняват пациента, но не застрашават живота му. При неблагоприятно развитие на събитията хроничната патология може да се прояви като криза. В такъв момент настъпва декомпенсация на заболяването. Тялото не може да се справи с липсата на хормони. Обикновено кризисното влошаване на благосъстоянието е свързано със съпътстващи заболявания и наранявания.

Причини за надбъбречна недостатъчност

Първичният хипокортизолизъм възниква в повечето случаи поради автоимунно възпаление. Кортикалните клетки са обект на агресия от защитните сили на организма. Постепенно по-голямата част от тъканта се разрушава и престава да изпълнява функцията си. Причините за автоимунно увреждане на надбъбречните жлези не са добре разбрани.

Други причини за първичен хипокортицизъм:

• туберкулоза (с увреждане на 90-100% от обема на жлезистата тъкан);
• метаболитни нарушения (хемахроматоза, амилоидоза, саркоидоза);
• кръвоизлив или исхемия;
• онкологичен тумор;
• метастази на рак с друга локализация в двете надбъбречни жлези;
• последствия от излагане на радиация;
• последствия от операция на надбъбречните жлези.

Третична и вторична надбъбречна недостатъчност може да се развие идиопатично. В този случай причините за патологията са неизвестни.

Най-често диагностицираните причини са:

• следродилна некроза на хипофизата (синдром на Sheehan);
• травматични мозъчни наранявания;
• доброкачествени или злокачествени тумори;
• исхемия или кръвоизлив;
• метаболитни нарушения.

Една от най-честите причини за хипокортицизъм е рязкото спиране на хормоналните лекарства.Ятрогенна кортикална недостатъчност възниква в отговор на спиране на лечението с глюкокортикоиди. Основата на тази реакция е потискането на синтеза на ACTH в хипофизната жлеза. Секрецията на адренокортикотропин се инхибира на принципа на обратната връзка. Ако лечението с лекарства е дългосрочно и масивно, тогава може да се развие атрофия на надбъбречната кора с течение на времето.

Прояви на първичната форма на заболяването

Първичната форма съчетава симптоми на глюкокортикоиден и минералкортикоиден дефицит.

Ранните признаци на патология се считат за:

• тежка слабост (особено вечер);
• отслабване;
• влошаване на апетита поради храносмилателни нарушения;
• намаляване на стойностите на кръвното налягане.

След известно време към изброените ранни признаци се присъединяват промени във вкусовите предпочитания, епизоди на хипогликемия и психични разстройства.

Симптоми на напреднала форма на заболяването:

• пигментация на кожата (естествените гънки и точките на триене потъмняват най-бързо);
• главоболие;
• припадък при внезапно изправяне;
• депресия;
• пристрастяване към солени храни;
• сексуални дисфункции.

Признаци на вторичен хипокортицизъм

Ако нарушенията във функционирането на кората са свързани с дефицит на адренокортикотропин, тогава в клиничната картина няма симптоми на дефицит на алдостерон. Ето защо признаците на вторичен и третичен хипокортицизъм включват само слабост, хипотония и загуба на тегло. Тази форма на заболяването е по-лека от първичната. Пациентите отбелязват влошаване на здравето, но като цяло състоянието им остава стабилно.

Вторичният хипокортицизъм никога не е придружен от хиперпигментация на кожата и лигавиците.

Лечение на надбъбречна недостатъчност

За да се подобри благосъстоянието на пациента, да се нормализира метаболизма и кръвното налягане, е необходима хормонозаместителна терапия.

При първичната форма на заболяването на пациента се предписват лекарства, съдържащи аналози на минералкортикоиди и глюкокортикоиди.

Дозата се избира въз основа на:

• числа на кръвното налягане;
• динамика на телесното тегло;
• работа на стомашно-чревния тракт;
• общо благосъстояние.

При вторичен и третичен хипокортизолизъм е достатъчна заместителна терапия с кортизолови аналози. Лекарството се титрира, като се вземат предвид клиничните прояви.

За да се избегне кризисно влошаване на състоянието, всички пациенти с хронична недостатъчносткортиците препоръчват превантивно увеличаване на дозата (с 50-100%) по време на стрес, операция и заболяване.