Увреждане на диафрагмата, причини, клиника, диагноза, лечение. Как да се лекува разтягане на гръдния мускул

Разкъсванията на диафрагмата поради тъпа гръдна травма са редки, но сериозни усложнения. Тяхната честота е 0,8-2,2% (V.A. Akbarov, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Наблюдавахме руптури на диафрагмата при 6 пациенти (0,1%). Рядкостта на разкъсването на торако-абдоминалната бариера със затворено нараняване на гръдния кош се обяснява с факта, че при компресиране на гръдния кош диафрагмата лесно се огъва и остава неподвижна.
Drews (1967) смята, че когато гръдният кош е компресиран в предно-задната посока, най-често се получава разкъсване на купола на диафрагмата, преминавайки отпред назад; при странични наранявания разкъсването има напречна посока. Директното нараняване на диафрагмата от счупени ребра е дори по-рядко (B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev, 1966). От наблюдаваните 6 пациенти с диафрагмална херния, при 5 тя се е образувала в резултат на тежка пътна или железопътна травма, придружена с увреждане на вътрешни органи и шок втора степен. При 1 пациент това се случи поради контузия на гръдния кош от падане. 3-ма пострадали са с множество фрактури на ребра, останалите 3-ма са със закрита тъпа гръдна травма без нарушаване целостта на гръдните кости.
Тежестта на състоянието на пациентите с увреждане на диафрагмата до голяма степен се обяснява с факта, че тази патология често се проявява с комбинирана травма, тоест политравма (Yu.V. Progressov, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Най-често при затворено нараняване разкъсването се локализира в лявата половина на диафрагмата (E.A. Wagner, 1964; 1969; I.I. Shmulevich, 1965; A.P. Lebedev, 1971). Всички наши пациенти имаха левостранна херния. Рядко се наблюдават десни разкъсвания на диафрагмата, тъй като черният дроб покрива отдолу цялата дясна половина на торако-абдоминалната обструкция. Изключително рядко се случва и двата купола на диафрагмата да се разкъсат (A.I. Guzeev, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
Стомахът, оментумът, бримките на тънките и дебелите черва пролабират в плевралната кухина през отвор в диафрагмата, а понякога и черният дроб пролабира. Пролапсът на гръдните органи в коремната кухина е изключително рядък. ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ. Корабелников (1951) наблюдава частичен пролапс на сърцето чрез разкъсване на левия купол на диафрагмата, което открива по време на операция. Подобен случай е описан от Т.Я. Ариев и О.А. Михайлов (1953).
Пролапсът на вътрешните органи може да се появи или веднага след нараняване, или много по-късно. При 2 от нашите пациенти първоначалното рентгеново изследване непосредствено след нараняването не разкри патология, но 6-8 месеца по-късно, по време на преглед, свързан с появата на болка в лявото подребрие, излъчваща се към гърба, диафрагма е открита херния.
Дефектът на диафрагмата може да доведе до увреждане на вътрешните органи.
Тежестта на тази патология се дължи и на факта, че тя често се открива късно или изобщо не се диагностицира.
При 2 от наблюдаваните от нас пациенти при първичния клинико-рентгенологичен преглед беше поставена диагноза левостранен пневмоторакс, а само месец след травмата при един от тях при преглед в специализирано торакално отделение и в. друг, 10 месеца по-късно по време на операция, предприета за остра непроходимост на червата, беше открита диафрагмална херния. Това се дължи на факта, че понякога симптомите на гръдна травма преобладават над признаците, характерни за разкъсване на диафрагмата.
Тази категория пациенти може да има симптоми на шок, болка в съответната половина на гръдния кош с ирадиация към супраклавикуларната област, врата и ръката. Последните моменти като важни признаци на разкъсване на диафрагмата бяха отдадени на значение от N.A. Шчеголев (1902) и В.Ф. Войно-Ясенецки (1927). Болните са неспокойни, оплакват се от сухота в устата, задух, цианоза. При перкусиране в долни частиВ засегнатата половина на гръдния кош областите на тимпаничен звук могат да се редуват с области на тъпота. При слушане дишането над тези области е отслабено или напълно отсъства. Често се чуват необичайни шумове (чревна перисталтика, пръскащ шум при раздуване на стомаха с газове). Понякога френикусният симптом е изразен. Сърцето е изместено надясно (с лявостранна херния), тахикардия и нарушена сърдечен ритъм. Всичко това е свързано с компресия на белия дроб и изтласкване на медиастиналните органи към здравата страна. Често се наблюдават гадене, повръщане и частична или пълна чревна непроходимост.
Рентгеновите данни са от решаващо значение за поставяне на диагнозата руптура на диафрагмата. При разкъсване, което не е усложнено от пролапс, се наблюдава ограничена подвижност и повишаване на нивото на изправяне. Полученият хемоторакс дава или значително засенчване, или признаци на малко натрупване на течност в костофреничния синус. Ако органът пролабира, можете да откриете кух орган с ниво на течност в плевралната кухина над купола на диафрагмата, компресия на белия дроб и изместване на сърдечно-съдовия пакет към здравата страна.
Ако има най-малко съмнение, човек не може да се ограничи до прегледна флуороскопия. Също така е необходимо да се извърши контраст рентгеново изследванестомаха, тънките и дебелите черва. В някои случаи се използва пневмоперитонеум, особено ако при тесен отвор на диафрагмата бариевата суспензия не може да навлезе в пролапсната част на органа.
Трябва да се отбележи, че въпреки многото техники за диагностициране на разкъсвания на диафрагмата, все още се появяват грешки. Това се дължи преди всичко на рядкото използване на специални методи за изследване. Има моменти, когато не се обръща нужното внимание клинична картина, са ограничени само до обикновена флуороскопия на гръдния кош. В резултат на това се поставя диагноза пневмоторакс, хемоторакс и ексудативен плеврит, след което се извършва пункция. L. Levshin (1909, 1912) съобщава за пациент, чието нараняване поради компресия на гръдния кош от буферите на железопътните вагони е класифицирано като пневмоторакс, което е причина за торакоцентеза.
В последната точка върхът на стилета на троакара перфорира напречното дебело черво, изместено в гръдната кухина и пациентът умира. За да илюстрираме неправилната диагноза, представяме извлечение от медицинската история.
Пациент Б., 34 години, е отведен в болницата на 22 април 1968 г. след железопътна травма. Обстоятелствата на нараняването не могат да бъдат установени поради алкохолна интоксикация на пациента.
Установени са контузия на гръден кош, руптура на десен бъбрек, ретроперитонеален хематом в лява лумбална област, компресионна фрактура на 3-4 лумбални прешлени и шок II степен. Десният бъбрек е отстранен по спешност, лявата перинефрална тъкан е дренирана. Състоянието на пациента започна да се подобрява. На 02.05.68 г. внезапно се появи остра болка в лявата половина на гръдния кош. При перкусия на левия бял дроб се установява тимпаничен звук, при аускултация дишането не се чува. При рентгеново изследване се установява газово мехурче, заемащо почти цялото ляво белодробно поле (фиг. 22). Въз основа на получените данни е поставена диагноза левостранен пневмоторакс. При пункцията се получават 400 ml жълтеникава течност. На 05/08/68 е извършена торакоцентеза и е поставена дренажна тръба. Дренажът функционира зле и на 17 май 1968 г. е извършена резекция на V ребро и торакотомия, в раната е поставен дренаж от марля, като на следващия ден е изваден от него около 1,5 литра стомашно съдържимо. На 23.05.68 г. пациентът е преместен в торакалното отделение.
При преглед: състоянието на пациента е тежко, слабо хранене, кожатаБлед. Пулс - 120 в минута, артериално налягане 149/104 hPa. Гръдният кош е симетричен, лявата му половина изостава в акта на дишане, тук дишането не се чува по време на аускултация, тимпаничният звук се определя чрез перкусия. При рентгеноконтрастно изследване на червата се установява: хранопроводът е свободно проходим; стомахът е деформиран, разгърнат, разположен в лявата плеврална кухина (фиг. 23). Непосредствено след приложението контрастното вещество изтича през гръдната фистула в 7-мо междуребрие. След 2 часа малко количество контрастно вещество се появи в бримките на тънките и дебелите черва, които бяха частично изместени в плевралната кухина.
Поставена е диагноза травматична левостранна диафрагмална херния с изместване на стомаха, частично тънките и дебелите черва в плевралната кухина; гастроплеврална външна фистула, плеврален емпием.
На 29.05.68 г. под ендотрахеална анестезия е извършена лявостранна торакотомия през задния периост на резецираното шесто ребро. Плевралната кухина съдържаше стомаха, далака, бримките на тънките черва, напречното дебело черво и оментума. Белият дроб е колабирал. Париеталната плевра е удебелена и покрита с фибринозен налеп с мръсносив цвят. Органите на коремната кухина, разположени в плевралната кухина, са хлабаво слети заедно. По голямата кривина на стомаха има рана с дължина 12 см, през която съдържанието на стомаха се излива в плевралната кухина и след това навън през гръдната фистула. По страничната повърхност на стомаха има рана 3*1,5 см. Раните на стомаха са зашити с двуредов шев. Коремните органи са намалени. Зашива се голям дефект на диафрагмата. Два дренажа бяха въведени в плевралната кухина през II и VIII междуребрие. Гръдната рана е здраво зашита. В следоперативния период се разви емпием на плеврата, в резултат на което пациентът почина на 08.06.68 г.
От горното наблюдение следва, че за правилната диагноза на руптурата на диафрагмата при затворена гръдна травма е необходимо задълбочено клинично и рентгенологично изследване. Ако има най-малко съмнение, не можете да се ограничите само до флуороскопия, трябва да прибягвате до контрастно рентгеново изследване на стомаха, тънките и дебелите черва и да използвате пневмоперитонеум.

Затворените наранявания на диафрагмата при деца са сравнително редки и са резултат от тежка травма. От оперираните в нашата клиника деца 1 е прието след падане от голяма надморска височинаи 5 са ​​блъснати или премазани от автомобил. Механизмът на разкъсване на диафрагмата обикновено се причинява от внезапно и рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане. В тази връзка случаите на коремна компресия с фрактура на таза трябва особено да предупредят хирурга за възможно разкъсване на диафрагмата. Увреждането се локализира главно вляво, най-вече в областта на центъра на сухожилията или по протежение на пролуките между отделните мускулни групи, понякога се разпространява към перикарда. Чрез образувания дефект на раната те се придвижват в плевралната кухина. коремни органи(стомах, черва, далак и др.), притискане на белия дроб, изместване на медиастинума в обратна посока. Това състояние обикновено се нарича остра травматична диафрагмална херния. Разкъсването на диафрагмата обикновено е един от компонентите на комбинираната коремна травма. По-рядко възниква изолирано увреждане на диафрагмата. В такива случаи разкъсването може да остане неразпознато. Впоследствие коремните органи периодично се изместват през дефекта на диафрагмата в гръдната кухина. Възниква "хронична" травматична диафрагмална херния. При това заболяване необходимостта от спешна хирургична интервенция възниква само в случаи на усложнения, които са подобни по естество на усложненията, наблюдавани при фалшиви вродени диафрагмални хернии.

Клинична картина.Изолираното увреждане на диафрагмата не е придружено от характерни признаци. Детето се оплаква от болки в корема и гърдите, затруднено дишане. Облъчването на болка в рамото или раменния пояс има известна диагностична стойност. Палпацията на корема е болезнена в горната част. Общото състояние на детето се влошава рязко при изместване в гръдната кухина и прищипване на коремните органи. Развива се картина на тежък шок. Изразяват се дихателни и сърдечни нарушения. Физикалните находки по време на гръдния преглед зависят от степента на движение на коремните органи. Като правило има изместване на границите на медиастинума. Ако има инвазия на стомаха или червата в гръдната кухина, тогава тимпанитът се открива чрез перкусия, а шумът от пръскане се открива чрез аускултация. Изместването на черния дроб или далака в гръдната кухина е придружено от притъпяване на перкуторния звук на съответните места и при слушане не се откриват дихателни звуци.

Най-трудно е диагностицирането на разкъсване при комбинирана коремна травма. Обикновено по-ярките симптоми на нараняване на коремни органи, придружени от интраабдоминален кръвоизлив и тежък шок, напълно маскират увреждането на диафрагмата. Само в случаите на значително изместване на коремните органи в гръдната кухина, което причинява значителен респираторен дистрес, може да се подозира наличието на остра травматична диафрагмална херния. Помощ за физически данни

Говорят за диагностика. Окончателната преценка за наличието на изместване на коремните органи в гръдната кухина може да се направи след рентгеново изследване. Изображенията в гръдната кухина ясно показват газови мехурчета в стомаха или типична хаустрация на чревни бримки. Изместването на далака е по-слабо дефинирано.

Диференциална диагноза на руптура на диафрагмата се извършва с белодробно увреждане(при наличие на хемопневмоторакс). Специална трудност клинична картинаи тежестта на тези наранявания създават значителни трудности за диагностика. Само рентгеновото изследване ни позволява да изясним естеството на увреждането.

Лечение- хирургически. Откритата руптура на диафрагмата е индикация за незабавна операция.

Предоперативна подготовкатрябва да бъде краткотраен и интензивен, насочен към премахване на шока. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия и защитно кръвопреливане.

Техника за зашиване на разкъсана диафрагма. Извършва се средна лапаротомия и обстоен преглед на коремните органи. Откритият дефект на диафрагмата след хемостаза се зашива с един ред отделни копринени конци. В случай на маргинални разкъсвания, диафрагмата се зашива към гръдната стена, прекарвайки нишките около реброто. Операцията завършва с послойно зашиване на раната на коремната стена. Пневмотораксът се елиминира чрез пробиване на плевралната кухина и изсмукване на въздух със спринцовка Janet, като едновременно с това белите дробове се изправят с анестезиологичен апарат.

При комбинирано нараняване, в допълнение към тежкия шок, детето обикновено изпитва увеличаване на вътрешния кръвоизлив. Хирургическата интервенция в такива случаи не търпи отлагане. Детето незабавно се отвежда в операционната зала, извършва се кръвопреливане (в 2-3 вени наведнъж), започва анестезия и хирургична интервенция. Тактиката на лекаря при избора на реда за елиминиране на последствията от нараняване зависи от хирургичните находки. На първо място, кървенето се спира, след това увредените кухи органи се зашиват (резецират) и накрая се елиминира разкъсването на диафрагмата. Тази последователност може да бъде нарушена поради характеристиките на идентифицираната повреда.

Следоперативно лечение.В случай на изолирано разкъсване на диафрагмата в постоперативния период, терапевтичните мерки трябва да са насочени към предотвратяване на хирургична инфекция и белодробни усложнения. На детето се предписват антибиотици, кислородна терапия и се поставя в повдигната позиция. На следващия ден след операцията се предписват активни дихателни упражнения. След 2-3 дни се прави контролна рентгенова снимка. Идентифицираният хемоторакс е индикация за пункция на плевралната кухина. При съпътстваща и комбинирана травма се предписва (с изключение на горното) терапевтични меркипрепоръчва се в следоперативния период за деца с увреждане на съответните органи на гръдния кош и коремната кухина.

Увреждане на диафрагмата

Диафрагмата може да бъде увредена както от рани, така и от тъпа затворена травма. Още през 1910 г. М. М. Магула идентифицира два основни вида на тази патология: 1) подкожни наранявания и 2) рани с увреждане на кожата. Последните от своя страна бяха разделени на огнестрелни и прободни. Освен това има разделение на травматичните увреждания на диафрагмата на преки и косвени, които в първата група съчетават отворени наранявания и редки наранявания на диафрагмата със счупено ребро по време на затворено нараняване.

Въз основа на особеностите на механизма на увреждане на диафрагмата се придържаме към следната схема:

Трябва да се отбележи, че почти всички открити наранявания са директни. С изключение на редки случаи на разкъсване на диафрагмата поради огнестрелни рани на паренхимни органи.

Отворени (перкутанни) наранявания на диафрагмата

Честота и патологична анатомия

Откритите наранявания на диафрагмата, които са основен компонент на всяка торакоабдоминална травма, се срещат както в мирно, така и във военно време. В периоди на военни събития техният брой, както и увреждането на други органи, естествено рязко се увеличават, което е особено очевидно през годините на Първата и Втората световна война.

Една от най-големите статистики за открити увреждания на диафрагмата по време на Първата световна война е предоставена от Yeyn и Sauerbruch (1922), които имат 48 лични наблюдения.

А през 1945 г. е публикувана монографията на А. Ю. Созон-Ярошевич „Торакоабдоминални рани“, базирана на 73 наблюдения на автора по време на Великата отечествена война, изчерпателно обхващащи въпросите на патологичната анатомия, клиничната картина, диагностиката и хирургичното лечение на наранявания на диафрагмата. Е. С. Егорова (1945) съобщава за опита на една от военните болници при лечението на 82 ранени с торакоабдоминални рани.

I. F. Krupachev (1946) посочва, че броят на жертвите с торакоабдоминални рани е 5,1% по отношение на всички проникващи рани на гръдния кош и 16,7% по отношение на коремните рани.

В мирно време увреждането на диафрагмата се наблюдава сравнително рядко. V.I. Mushkatin (1929) отбелязва увреждане на диафрагмата при 12% от ранените в гърдите. V. A. Perov (1953) увреждане на диафрагмата при 0,2% от ранените в стомаха. Изследователският институт по спешна медицина N.V. Sklifosovsky получава годишно 5-6 пациенти с торакоабдоминални рани. Според V.S., Shapkin (1962), от 204 проникващи рани на гръдния кош, торакоабдоминални лезии са отбелязани 20 пъти. E. A. Wagner (1955) съобщава за 16 случая на рани на диафрагмата, открити при 194 рани на гърдите.

Размерът, естеството и характеристиките на раната на диафрагмата, в допълнение към характеристиките на раняващия снаряд, са силно повлияни от посоката на канала на раната, тъй като при тангенциална рана, засягаща значителна част от диафрагмата, раната ще бъде по-голяма обширен, отколкото с канал за рана, насочен перпендикулярно на повърхността на диафрагмата. В същото време при тангенциални рани е възможно увреждане само на диафрагмалната плевра и мускула на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума (наблюдения на M. M. Magula, 1910; I. M. Derevyanko, 1961 и др.).

В същото време има случаи, когато целостта на диафрагмата е нарушена, но органите, съседни на нея, остават непокътнати. Такива изолирани рани на диафрагмата са описани от М. М. Магула (1910) при 25 души, В. И. Мушкатин (1925) - при 9 ранени, Е. С. Егорова (1945) - при 4, И. Ф. Крупачев (1946) - при 16, от Б. А. Стеколников ( 1953) – на 6, от Е. А. Вагнер (1956) – на 6, от И. М. Деревянко (1961) – на 3, от В. С. Шапкин (1962) – на 3, Конрад, Тарбиат (1961) – 1 ранен. Заслужава да се отбележи много големият брой изолирани рани на диафрагмата, които са описани от M. M. Magula. Но при преглед на дадените от него истории на заболяването се оказа, че в три случая има съпътстващи увреждания на стомаха и червата, което не позволява тези наблюдения да се отдадат на изолирани рани на диафрагмата, а в редица случаи , ревизията на раната на диафрагмата е извършена само чрез палпиране с пръст, без да се изследват вътрешните органи, т.е. нараняване на съседни органи не е напълно изключено.

Рядко се наблюдават проникващи рани на диафрагмата в областта на преддиафрагмалното пространство без увреждане или с увреждане на плевралния синус, но без увреждане на белия дроб, което най-често се случва, когато нараняването е причинено по време на излизане. Последицата от тези наранявания е развитието на междуребрена диафрагмална херния.

Наблюдаваните от нас торакоабдоминални рани (главно по време на Великата отечествена война) (общо 409) са прободни в 8 случая (2%) и огнестрелни в 401 (98%). Сред последните 95 (23,7%) са огнестрелни рани и 306 (76,3%) са шрапнелни рани. Имаше 108 (26,4%) преминаване (предимно куршум) и 301 (73,6%) сляпо. Имаше 286 (70%) дясностранни рани, 121 (29,5%) левостранни рани и 2 (0,5%) двустранни рани. Според „Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война от 1941-1945 г. „Дясностранни рани на диафрагмата са отбелязани при 59,7%, леви - при 39,6% и двустранни - при 0,7% от ранените. При огнестрелни торакоабдоминални рани входният отвор най-често се намира в долните части на гръдния кош на нивото на 8 и 10 ребра (80% от случаите), много по-рядко - на предната коремна стена и в лумбалната област. .

I.F. Krupachev (1946), в допълнение към торакоабдоминалните рани, идентифицира "торако-ретроперитонеални" рани, които той наблюдава в 4,4% от случаите. Каналът на раната при тези наранявания преминава през гръдния кош и ретроперитонеалното пространство, без да навлиза в коремната кухина.

В допълнение, диафрагмата по време на огнестрелна рана може да бъде повредена извън канала на раната. B.V. Krukovsky (1946) наблюдава по време на аутопсии разкъсвания на диафрагмата в областта на триъгълника на Богдалек, които понякога усложняват рани на бъбреците, и посочва възможността за такива разкъсвания при наранявания на други паренхимни органи, съседни на диафрагмата.

Размерът на раните на диафрагмата може да варира в широки граници: от малки линейни рани до обширни дефекти неправилна формасъс смачкани, разкъсани ръбове, получени от шрапнели и по-рядко от куршуми.

Размерът и формата на раните се влияят от височината на диафрагмата и степента на изкривяване на нейните куполи, в зависимост от фазата на дишане и пълненето на коремните органи.

R. S. Shpizel (1962) описва пациент, паднал от височина 3 метра върху ограда. Острият край на дъската проби левия хипохондриум на жертвата и, наранявайки напречното дебело черво, доведе до пълно отделяне на крайбрежната и частично лумбалната част на диафрагмата.

При множество шрапнелни рани са възможни множество рани на диафрагмата, които могат да възникнат и при единична сегментна рана, преминаваща през двата склона или през наклона и купола на диафрагмата. Описани са и множество рани на диафрагмата, свързани с няколко удара с нож или щик (I.K. Isaev).

Напълно специална група наранявания на диафрагмата се състои от увреждане, причинено от хирургични операции. Те могат да бъдат случайни (например при отделяне на белия дроб от диафрагмата в условия на затворена плеврална кухина) и умишлени (трансдиафрагмални операции, изрязване на диафрагмата по време на онкологични операциии така нататък.).

Пролапсът на коремните органи през диафрагмата при убитите на бойното поле е отбелязан в 13,0% от случаите на торакоабдоминални рани (V.L. Byalik, 1955). Това е сравнително висока честотаевентрацията вероятно може да се обясни с обширността на дефекта на диафрагмата при тежка торакоабдоминална травма, довела до смъртта на тази група ранени. Наистина, честотата на пролапсите при торакоабдоминални рани, според аутопсии в напреднали медицински заведения, е много по-рядко срещана и възлиза само на 3,1% (Ю. В. Гулкевич, 1955). Наблюдавахме пролапс на коремните органи в гръдната кухина при 23 ранени (5,6%).

Най-често се наблюдава пролапс на оментума, по-рядко - на тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Пролапсът на купола на черния дроб обикновено се проявява само при обширни дефекти на диафрагмата.

Преместването на коремните органи в гръдната кухина през дефект на диафрагмата по време на торакоабдоминални рани може да се обясни с ефекта на засмукване на отрицателното налягане на плевралната кухина с положително интраабдоминално налягане. Промоция интраабдоминално наляганедопринася за понижаване на диафрагмата при влизане, както и за разрязване на стомашно-чревния тракт, обикновено възникващо при торакоабдоминални рани. Движението на гръдните органи в коремната кухина през дефект на раната на диафрагмата обикновено не се случва, но отделни подобни наблюдения понякога се описват в литературата. Трябва също така да се отбележи, че понякога, скоро след нараняване, се получава компресия на пролабиращи органи, като тази възможност е особено голяма, когато размерът на дефекта е малък. Ние обаче не наблюдавахме такива ранни нарушения.

Клиника и диагностика на открити наранявания на диафрагмата

Тежестта на торакоабдоминалното нараняване се определя от комбинираното увреждане на органите на коремната и гръдната кухина.

Спирайки се на симптомите на увреждане на диафрагмата, няма да описваме подробно разнообразието на клиничната картина, свързана с увреждане на вътрешните органи, което обикновено се случва с торакоабдоминално нараняване и основно определя неговите симптоми. Ще посочим само, че е общоприето да се разграничат следните три основни типа клинична картина на торакоабдоминални наранявания: 1) преобладаване на симптоми от страна на коремните органи; 2) преобладаването на симптомите на увреждане на гръдните органи и 3) наличието на една и съща тежест на двата симптома.

Съответно, при първия вариант се наблюдава картина на остър корем (перитонит, или интраабдоминално кървене, или комбинация от двете). Вторият тип се характеризира със симптоми, свързани с плевропулмонален шок, хемо- или пиопневмоторакс и развитие на респираторни и сърдечно-съдова недостатъчност. Ясно е, че при третия тип се наблюдават различни комбинации от горните симптоми.

Клиничната картина, която възниква при увреждане на самата диафрагма, се развива при относително редки изолирани наранявания. Въпреки това, в тези случаи симптомите на увреждане на диафрагмата при някои пациенти може да липсват напълно и раната на диафрагмата остава като правило неразпозната. В други случаи клиничната картина на изолирана рана на диафрагмата съвпада с комплекса от диафрагмени симптоми, описан от M. M. Vikker.

Характерен признак на нараняване на диафрагмата е болката в областта на мечовидния процес (симптом, описан от G. N. Keves, 1934). В същото време болката в корема, напрежението в коремните мускули и положителният знак на Blumberg-Shchetkin не винаги показват увреждане на диафрагмата по време на нараняване на гръдния кош, тъй като те често могат да възникнат като рефлекс. Същото важи и за симптома на френикуса и хълцането, тъй като те могат да се проявят, когато диафрагмалната плевра е раздразнена от изтичаща кръв.

Добре развитата съдова мрежа на диафрагмата често е причина за много изобилие вътрешен кръвоизлив, дори и при леки наранявания на този орган. Описано е фатално кървене от съдовете на диафрагмата, настъпило след плеврална пункция (N. A. Mityaeva, 1962).

Когато коремните органи пролабират в гръдната кухина, се наблюдават симптоми, свързани с компресия на белия дроб от засегнатата страна и изместване на медиастинума (задух, цианоза, хълцане, сърцебиене, аритмии и др.). Компресията в раната на диафрагмата на кухи органи, когато те пролабират, причинява признаци на пълна или частична чревна обструкция. Повечето тежки симптомисе развиват, когато пролапсните бримки на червата и стомаха са притиснати.

Клиничната картина на тази катастрофа зависи главно от това кой орган е засегнат и от времето, изминало от нарушението. Разглеждаме този въпрос по-подробно в специална глава.

Диагнозата на открито увреждане на диафрагмата не винаги е проста. Неопровержимо доказателство за увреждане е пролапсът на коремни органи в гръдната рана, изтичането на чревно съдържимо, жлъчка или урина от нея, както и натрупването на гръдна течност или газ в свободната коремна кухина. Също толкова убедително е откриването на хемо- и пневмоторакс, потвърдено чрез пункция или рентгеново изследване за коремни рани

Важен спомагателен знак, който позволява да се мисли за торакоабдоминална рана, може да бъде посоката на канала на раната. По този начин местоположението на входния отвор на гръдния кош и изходния отвор на коремната стена в лумбалната област или обратното съотношение за проникващи рани позволява в повечето случаи да се диагностицира рана на диафрагмата.

Въпреки това, диафрагмата може да бъде увредена при слепи рани с много различна локализация на входния отвор. Уврежданията на диафрагмата се описват като казуистични случаи, когато входната дупка е разположена на рамото, в глутеалната и лумбалната област и др. В тези случаи клиничните симптоми и особено рентгеновото изследване стават от голямо значение за диагнозата.

Рентгеновата диагностика на открити наранявания на диафрагмата често е трудна. Само наличието на стомаха или червата в гръдната кухина може да се разпознае като надежден рентгенологичен признак за такова нараняване. В някои случаи е необходимо да се прибегне до рентгеново изследване контрастно изследване. Десностранните торакоабдоминални рани са още по-трудни за рентгенова диагностика, както и за клинично разпознаване. Рентгеновото изследване в тези случаи може да разкрие пролапс на гръдната кухина на черния дроб чрез широка рана на диафрагмата.

По този начин нараняването на диафрагмата с отворени наранявания на гръдния кош и корема не винаги може да бъде диагностицирано. Най-често това се дължи на тежестта на състоянието на пациента и невъзможността да се извърши подробен преглед. При изолирани наранявания на диафрагмата единственият надежден диагностичен метод е ревизията на диафрагмата по време на торакотомия. Разбира се, в условията на война предоперативната диагностика на уврежданията на диафрагмата е още по-трудна.

Лечение на открити наранявания (рани на диафрагмата)

Тактиката на хирурга за установена диагнозаторакоабдоминалната рана трябва да е активна и планът за хирургична интервенция се определя главно от естеството на увреждането на органите на коремната и гръдната кухина. В случай на наранявания, хирургът винаги е изправен пред необходимостта да зашие раната на диафрагмата. Съществува и при по-рядко наблюдавани изолирани рани от торако-абдоминална обструкция.

Въпросът за показанията за зашиване на рани на диафрагмата е предмет на дълга дискусия и продължава да се изучава както експериментално, така и в клиниката и до днес. Още през 1902г Б.К. Финкелщайн, въз основа на неговия опит от лечение в хирургичното отделение на болницата в Обухов за периода 1890-1901 г. 98 пациенти с проникващи прободни рани на гръдната кухина посочиха необходимостта от зашиване на всички рани на диафрагмата, като се правят изключения само за рани на десния купол.

Когато се решава дали да се зашият рани на диафрагмата, тяхната посока, размер и местоположение са от голямо значение.

Твърде специфичните особености на постоянно свиващата се и отпускаща се диафрагма по време на дишане предопределят неблагоприятни условия за заздравяване на нейните рани. След експериментите на Repetto (1894), който отбелязва, че рани на диафрагмата с дължина до 1,5 cm, нанесени перпендикулярно на мускулните влакна, не заздравяват, докато рани със същия размер, разположени по протежение на мускулните снопове, белези добре, a известно значение започва да се придава на влиянието на посоката на диафрагмата на раната за заздравяване. В областта на центъра на сухожилията, където се появява напрежение във всички посоки, посоката на раната не е толкова важна. Между другото, трябва да се отбележи, че раните в този участък заздравяват по-лошо, което отчасти се дължи на слабо развитата васкуларизация на сухожилната част на диафрагмата.

Стойността, равна на блендата, има по-голямо значение от посоката. И.Г. Кадиров (1932) установява, че порезните рани на диафрагмата с размери до 2-3 cm се самонараняват и с рани големи размериобразувани хернии. Формата на раната, според този автор, не е повлияла на естеството на лечението. D.G. стига до подобни заключения въз основа на експериментални проучвания. Двали (1963). Той обаче отбеляза, че само рани до 1 см заздравяват сами, а когато са по-големи от 1,5 см, кучетата обикновено развиват херния, а диаметърът на херниалната врата значително надвишава размера на раната.

По-благоприятни условия за заздравяване на рани на диафрагмата се наблюдават в областта на десния й купол, тъй като тук черният дроб лежи отдолу и следователно травматичните хернии се появяват в тези случаи, както се оказа по-горе, много по-рядко.

Ролята на оментума при заздравяването на рани на диафрагмата се оценява различно. Така Iselin (1916) вярва, че оментумът, попадайки в раната на диафрагмата, предотвратява нейното заздравяване, а B.K. Finkelstein (1902), напротив, счита пролапса на оментума и неговото сливане с ръбовете на раната на диафрагмата като едно от условията за спонтанното му излекуване. Въз основа на експериментални изследвания на I.D. Корабелников (1951) също потвърждава участието на оментума в заздравяването на рани на торако-коремната бариера и счита мнението за въвеждането на оментума като фактор, предотвратяващ заздравяването, за неправилно.

А.Ю. Созон-Ярошевич (1945) и B.A. Стеколников (1949) открива, че зашиването на рани на диафрагмата при торакоабдоминални рани е показано, за да се предотврати разпространението на инфекцията от една серозна кухина в друга. Препоръката на I.D. изглежда напълно неоправдана в наше време. Маслова (1926) „избягвайте зашиването на диафрагмата, за да не предизвикате перитонит“ в случай на „замърсен оментум“. Резекция на оментума и антибиотици в тези случаи избягват развитието на инфекция.

Според A.Yu. Созон-Ярошевич (1945) и Е.С. Егорова (1945), само в случаите на тези „трансдиафрагмални рани“, които те наричат ​​„щастливи“, е възможно консервативно лечение. Естествено, при кратък период от време, изминал от нараняването, е много трудно или почти невъзможно да се прецени достоверно дали даден случай може да бъде класифициран в тази група, а изчакването увеличава възможността за развитие на тежки усложнения. Следователно, само след дълги периоди след точковидни торакоабдоминални рани при липса на клинични прояви от гръдните и особено коремните органи, такава тактика може да бъде оправдана до известна степен.

По този начин при почти всички диагностицирани наранявания на диафрагмата е показана спешна хирургична интервенция.

Естествено, необходимостта от широко изследване на органите на коремната и гръдната кухина ни позволява да разгледаме ендотрахеалната анестезия с използването на мускулни релаксанти като метод на избор в тези случаи.

Въпросът за най-рационалния достъп при наранявания на диафрагмата е широко дискутиран и до днес. НА. Монографията на Щеголев за щетите и хирургични заболяваниягръдния кош, плеврата и белите дробове показва, че всички хирурзи считат трансплевралния достъп за най-удобен за зашиване на рани на диафрагмата и само ако е невъзможно да се елиминира увреждането на коремните органи чрез този разрез, е необходимо да се извърши трансекция. V. M. Mints (1904) подчертава целесъобразността на трансплевралното зашиване на рани на диафрагмата, но самият той е принуден да извърши лапаротомия в допълнение към торакотомията. M. M. Magula (1910), обоснова необходимостта от хирургично лечение на всички торакоабдоминални рани, посочи предимството на трансплевралния достъп за тях. Според M. M. Magula, разширяването на раната на диафрагмата след торакотомия позволява достатъчна ревизия на коремните органи и елиминиране на тяхното увреждане.

V.I. Mushkatin (1929), който наблюдава увреждане на диафрагмата при 27 ранени в гръдния кош, също вярва, че при диагностицирано нараняване на диафрагмата е показан троансторакален път. Напротив, В. Ф. Войно-Яясенецки (1927), който наблюдава 12 пациенти с торакоабдоминални рани, подчертава, че въпреки анатомичната осъществимост на трансторакалния подход към раната на диафрагмата е трудно да се инспектират коремните органи и въз основа на по тези съображения се смята, че трансабдоминалният достъп е по-предпочитан. По отношение на трудностите, свързани с необходимостта от ревизия на коремните органи, В. Ф. Войно-Ясенецки пише, че „. . Ако е възможно да се извърши такова изследване трансплеврално, тогава само при условие на огромно разширение на раната на диафрагмата (до 10-12 cm). Никой, разбира се, няма да разваля с лека ръка диафрагмата. Трансплевралният достъп, според V. F. Voino-Yasenetsky, е подходящ само при леки наранявания. A. Zholondz (1926), който съобщава за 7 случая на нараняване на диафрагмата, също предпочита трансабдоминалния подход.

М. С. Григориев (1938), който извършва лапаротомия на 20 пациенти с прободни торакоабдоминални рани, смята, че е невъзможно да се манипулират коремните органи с достатъчно удобство от трансплевралния достъп. Очевидно през този период трансторакалният подход не е получил достатъчно широко разпространение поради мнението за опасностите, свързани с трансплевралната интервенция, което е напълно оправдано за нивото на развитие на хирургията по това време и хирурзите са били принудени временно да го изоставят.

Сегашното състояние на развитие на хирургията направи възможно преразглеждането на този въпрос. Така E. A. Wagner (1955) от 16 пациенти с торакоабдоминални рани оперира 14 трансторакално и само един - трансабдоминално (един пациент не е опериран).

За развитието на диафрагмата и манипулациите в различните й части трансторакалният достъп несъмнено има всички предимства пред трансабдоминалния. Това се потвърждава от нашия военен опит, както и нашият опит в лечението на наранявания на диафрагмата в мирно време. Нашите анатомични и хирургични изследвания (Н. О. Николаев, 1962) на обективни показатели, характеризиращи качеството на достъпа до диафрагмата, показват предимството на трансторакалния достъп до диафрагмата. Въпреки това, тъй като изолираните рани на диафрагмата се наблюдават сравнително рядко и обикновено се диагностицират само по време на операция, въпросът за достъпа до торакоабдоминални рани трябва да се решава само въз основа на клиничната картина на нараняването при даден пациент.

Преобладаването на признаци на интраабдоминално увреждане (перитонит, интраабдоминално кървене) диктува необходимостта от лапаротомия и, обратно, тежки симптоми на увреждане на коремните органи (кървене, напрегнат пневмоторакс и др.) Принуждават трансторакална хирургия.

Местоположението на входния отвор играе определена роля при избора на достъп за слепи торакоабдоминални и абдоминоторакални рани, тъй като обикновено има нужда от първично хирургично лечение на последните. Въпреки това, в тези случаи преобладаването на признаци на увреждане на органите на гръдната или коремната кухина е от първостепенно значение. При същата тежест на клиничните симптоми очевидно е най-правилно да се оперира от входния отвор.

В случаите, когато лапаротомията прави невъзможна интервенция на увредените органи на гръдната кухина, трябва да се извърши допълнителна торакотомия. При подобни показания понякога е необходимо да се прибегне до лапаротомия след трансплеврално зашиване на раната на диафрагмата. Продължаването на торакотомичния разрез в коремната стена според вида на разширената тораколапаротомия според Zeidler ни изглежда неоправдано, тъй като е по-изгодно първо да се елиминира широко отвореният пневмоторакс и след това да се оперира коремната кухина.

По един или друг начин, при всеки достъп, след отстраняване на увреждане на органите на коремната или гръдната кухина, става необходимо да се елиминира раната на самата диафрагма. На практика зашиването на рана на диафрагмата е възможно и от трансабдоминален достъп, тъй като пролапсът на коремните органи в гръдната кухина чрез дефект на диафрагмата през следващите дни след остра травма все още не е придружен от развитие на силни сраствания. Намаляването им от коремната страна обикновено е относително лесно, особено след известно разширяване на раната на диафрагмата.

Ако стомахът е пролабирал в плевралната кухина, тогава най-доброто нещо, което трябва да направите, е първо да се опитате да го изпразните с еоник, поставен през носа или устата. В случаите, когато това не може да се направи, раната на диафрагмата трябва да се разшири. По-малко препоръчително е да се прибягва до стомашна пункция, за да се изпразни. При прищипване на пролабиращи в раната органи е абсолютно наложително дисекция на диафрагмата и разширяване на отвора в нея за тяхното сваляне.

Wolma и Moore (1965), които оперираха 24 пациенти с отворени рани на диафрагмата, смятат, че повечето рани на левия купол трябва да бъдат зашити от коремната кухина. А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) посочва големите технически трудности, които често възникват при опит за трансабдоминално зашиване на рани на диафрагмата. При едно от наблюденията му увреждането на диафрагмата се намира на дълбочина 18 см и не е възможно да се достигне без допълнително разширяване на оперативната рана. Наблюдавахме подобен случай.

Много по-удобно е да се шият рани на десния купол на диафрагмата от трансторакален разрез, тъй като по време на лапаротомия това може да бъде трудно, често дори невъзможно (A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1945; V. P. Otkhmezuri, 1957). Въпреки това, ако раната е локализирана в предната част на десния купол, зашиването й може лесно да се извърши от коремната кухина. В този случай подходът към диафрагмата е значително улеснен чрез пресичане на фалциформения лигамент и прибиране на черния дроб надолу.

Пациент К., 34 години, 6/IX 1963 г., в състояние на алкохолно опиянение, падна върху железен лост, забит в земята, който веднага извади от раната в десния хипохондриум и самостоятелно дойде в пункта за първа помощ. Доставен в клиниката с линейка в задоволително състояние. Артериално налягане 125/70, пулс 88 удара в минута.

Установена е умерено кървяща рана 5 на 4 см, със загладени ръбове в дясното подребрие по средноключичната линия. Отбелязват се напрежение на предните коремни мускули, болка при палпация и положителен знак на Shchetkin-Blumberg в десния горен квадрант на корема. Пациентът е опериран по спешност. Коремната кухина се отваря с наклонен десен субкостален разрез с изрязване на краищата на раната. Открита е рана на предния ръб на черния дроб 6 на 3 на 4 см, преминаваща към диафрагмата, в която се вижда дефект 5 на 3 см с гладки ръбове. След дисекция на фалциформения лигамент и ретракция на черния дроб надолу достъпът до диафрагмата стана доста просторен. Чернодробната рана с тампонада беше зашита с оментум на дръжката. Ръбовете на дефекта на диафрагмата се улавят с дълги хемостатични скоби, след откриването на които върху диафрагмата се налагат отделни копринени конци.

Ако при нараняване на десния купол на диафрагмата е невъзможно да се зашие по време на трансабдоминална операция и трябва да се извърши допълнителна торакотомия в случай тежко състояниеранен е опасно, тогава за да се предотврати развитието на диафрагмална херния, препоръчително е да се извърши хепатопексения. Хепатопексията се извършва чрез зашиване на предния ръб на черния дроб с отделни шевове към париенталния перитонеум по ребрената дъга. Въпреки това, с голяма рана на десния купол, в която самият черен дроб може да пролабира, този метод не трябва да се използва. В тези случаи е необходимо да се зашие диафрагмалният дефект през трансторакален разрез. Тази операция може да се извърши само след подходящи консервативни мерки за отстраняване на пациента от тежко състояние.

В случай на тежки наранявания, когато раната на диафрагмата, открита по време на лапаротомия, не може да бъде зашита през този достъп, А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) препоръчва използването на метода на Керте, който се състои в тампонада на дефекта с оментум, който е фиксиран към диафрагмата с поне един шев. Съвсем очевидно е, че тази техника може да се използва само за малки дефекти в торако-абдоминалната бариера.

При прободни и порезни рани на диафрагмата с относително гладки ръбове не е необходимо да се изрязват преди зашиване. Напротив, в случай на огнестрелни рани, особено шрапнелни рани, трябва да се извърши според вида първичен хирургично лечение, пестеливо премахване на нежизнеспособна тъкан.

Относно техниката на диафрагмения шев. Не бихме отново подчертавали специално необходимостта от използване на нерезорбируем материал за зашиване, ако не бяхме намерили описания в литературата за зашиване на рани на диафрагмата с кетгут. Ако с малка, до 1 см, кървяща рана на диафрагмата при пациент с прободна ранасърцето, описано от S.P. Protopopov (1937), прилагането на два кетгутови конци върху диафрагмата. Вероятно с хемостатична цел не би могло да има отрицателни последици по отношение на развитието на херния, тъй като рани с такъв размер обикновено заздравяват сами, методът за зашиване на диафрагмата, даден в работата на Е. С. Егорова (1945 г.), е нежелателен. Наблюдавайки дори много големи рани, когато „гръдният мускул е сякаш разкъсан на две части“, Е. С. Егорова подчертава, че раните на диафрагмата „са лесно зашити с отделни конци от кетгут“. Естествено, ако подобна техника е била използвана при всички 82 ранени с увреждане на диафрагмата, тогава вероятно значителна част от тях биха могли впоследствие да развият диафрагмална херния.

Нашият опит, наброяващ над 1000 трансдиафрагмални операции, показа, че прилагането на един ред отделни възли от копринени конци върху раната на диафрагмата на разстояние 1 см един от друг надеждно предотвратява развитието на диафрагмална херния. Не е необходимо да се използва двуредов шев при наранявания на диафрагмата. Такъв шев може да се препоръча само в случаите, когато може да се очаква значително повишаване на интраабдоминалното налягане в близко бъдеще след операцията. Gupta (1961) поставя двуредов шев върху рана от нож на диафрагмата при жена с 6-месечна бременност, която завършва с нормално раждане без развитие на диафрагмална херния.

Много е важно внимателно да се лигират кървящите съдове, преди да се зашие дефектът в диафрагмата. Тъй като обикновените лигатури лесно се изплъзват при тези условия, прибягваме до зашиване на съдовете с z-образен кетгутов шев.

По правило раната на диафрагмата може да бъде зашита, след като просто съберете краищата й. Въпреки това, ако дефектът е голям по размер след първоначално хирургично лечение, препоръчваме да използвате следната техника: кетгутови конци, поставени върху ръбовете на раната на диафрагмата с хемостатична цел, не се отрязват, а се използват като държачи. Чрез пресичането им ръбовете на раната се сближават и се налагат отделни копринени конци, като последователно се отрязват кетгутовите нишки.

A. A. Olshanetsky и I. M. Margitai (1957), въз основа на техните експериментални изследвания, предлагат да се постави кетгутов шев около раната, за да се намали напрежението, и след това да се зашие раната с коприна. Авторите смятат, че в този случай до момента на резорбция кетгутът ще заздравее без напрежение в областта на основните копринени конци. Тази техника обаче изобщо не е осъществима за големи дефекти и не е необходима за малки рани.

За зашиване на маргинални рани и главно наранявания, придружени от отделяне на диафрагмата от мястото на нейното закрепване, е препоръчително да се прилагат перкутанни подвижни копринени конци по метода на V. F. Voino-Yasenetsky или да се приложи модификация на този метод, която се състои в фактът, че конецът не е изваден, но като са обградили реброто с него, те го завързват отвътре.

Много трудна ситуация възниква в тези относително в редки случаикогато след изрязване на увредена тъкан се образува голям дефект на диафрагмата, който не може да бъде зашит по обичайния начин. Използването на алопластични материали за затваряне на такива дефекти е възможно само в непосредствените часове след нараняване и липсата и липсата на увреждане на кухите органи на коремната кухина, особено на дебелото черво. За затваряне на рани на диафрагмата най-подходящи изглеждат специални протези, изработени от рядък найлон или миларен плат, импрегниран с антибиотичен разтвор. Протезата се зашива към ръбовете на диафрагмата с отделни възли или U-образни копринени или найлонови конци, така че ръбовете на протезата да се припокриват с ръбовете на диафрагмата с 2-3 cm

След внимателна хемостаза и изсушаване трябва да се извърши дренаж на протезната зона за прилагане на антибиотици и аспириране на излива. Такава операция, разбира се, е много по-удобно да се извършва от плевралната кухина.

Когато нагнояването вече се е развило, използването на алопластични протези е неприемливо, тъй като при тези условия няма да настъпи присаждане и протезата неизбежно ще бъде отхвърлена. Трябва да се има предвид, че за отстраняване на отхвърлената протеза е необходимо да се предприеме повторна операция. Частичното отхвърляне на протезата е опасно поради възможността за пролапс на коремните органи чрез получената тясна междина между протезата и диафрагмата и заплахата от удушаване.

В тези случаи е най-препоръчително да се използват различни методи на пластична хирургия, като се използват съседни тъкани и органи (изрязване на мускулно-периостално-плеврални ламба на крака). В същото време пневмопексията, стомашната фиксация и оментопластиката не винаги осигуряват надеждно укрепване на диафрагмата. Въпреки това, тези методи, особено хепатопексията за рани от дясната страна, могат да бъдат препоръчани при трудни условия.

Зашиването на големи дефекти на диафрагмата може да бъде улеснено чрез торакопластика с субпериостална резекция на ребрата, но това обикновено води до трайна деформация на гръдния кош.

В заключение подчертаваме, че когато се развие гнойна инфекция, вече не трябва да се мисли за пластична хирургия на диафрагмата, а главно за елиминиране на увреждането на вътрешните органи и създаване на пълен дренаж за спасяване живота на ранения.

От усложненията на откритите наранявания на диафрагмата най-често наблюдаваме субфренични абсцеси. По-рядко се образува гастроплеврална фистула. Наскоро наблюдавахме последното усложнение при един от нашите пациенти.

Lutterotti и de Costa (1960) съобщават за появата на персистираща след раната гастроплеврална и след това гастроплевробронхиална фистула при 48-годишна жена.

Чужди тела на диафрагмата

При слепи огнестрелни рани на гърдите или корема, особено множество рани от шрапнели или сачми, отделни фрагменти или сачми могат да заседнат в диафрагмата и да останат неоткрити по време на операцията.

S. G. Konokotin (1926) описва случай на гръдна рана с две сачми, едната от които е в лявата камера на сърцето, а другата в диафрагмата. N.K. Dietz (1946) съобщава за пациент със сляпа рана от шрапнел, който е имал хемоптиза и болка в гърдите при дишане. Флуороскопията разкри чуждо тяло, разположено в гръдната стена в областта преден отделляв костофреничен синус. По време на операцията, извършена 3 месеца след нараняването, беше отстранен фрагмент от 1,3 на 0,5 на 0,7 см, разположен, както се оказа, не в гръдния кош, а в левия купол на диафрагмата. Наблюдавахме и двама подобни ранени. Отстраняването на фрагментите, разположени в диафрагмата, напълно елиминира при тези пациенти всички неприятни усещания, възникнали по време на дълбоко вдишване и кашлица.

Чужди тела на диафрагмата се наблюдават не само след изстрели, но и прободни ранигърдите или горната част на корема. Така L. G. Zavgorodniy (1962) съобщава за момиче на 1 година и 7 месеца, което пада върху игла, забита в гърдите в деветото междуребрие вдясно по задната аксиларна линия. 18 дни след това иглата е отстранена, лежаща върху диафрагмалната повърхност на черния дроб и с острия си край, забит в диафрагмата.

Често липсват клинични симптоми за чужди тела на диафрагмата. Понякога има неясна болка в гърдите, усилваща се при движение. Когато се развие абсцес около чуждо тяло, се появяват симптоми, характерни за това заболяване.

Трябва да се подчертае, че диагнозата чуждо тяло на диафрагмата може да се постави само въз основа на рентгеново изследване. N. K. Dietz (1946) смята, че характеристика на чуждо тяло на диафрагмата е движението на неговата сянка при дишане заедно с диафрагмата. Липсата на този признак не ни позволи да поставим диагноза правилна диагноза, но доведе до погрешното предположение, че чуждото тяло се намира в гръдната стена. Въпреки това, дори в случай на изместване на чуждо тяло по време на дишане, което може да бъде потвърдено и с рентгенова кимография, може да бъде много трудно да се определи точно дали то се намира в диафрагмата или в съседен на нея орган или в педиафрагмалното пространство.

За установяване на диагнозата се препоръчва да се прибегне до прилагането на пневмоперитонеум, което дава възможност да се изясни местоположението на чуждото тяло. Диагностичният пневмоторакс може да има и известно спомагателно значение. Въпреки това, надеждна диагноза на чуждо тяло на диафрагмата обикновено се установява само по време на операция.

Въпросът за показанията за операция при чужди тела на диафрагмата се решава въз основа на тежестта на определени симптоми. В случай на остри малки чужди тела, особено в ранните етапи след нараняване, индикацията за операция може да бъде заплахата от перфорация на съседни органи, особено на сърцето, аортата, долната празна вена или перфорация на хранопровода, стомаха и червата.

Големи фрагменти, разположени в диафрагмата, особено с неравномерни ръбове, могат да причинят развитие на рани от залежаване на близки органи. В по-продължителни периоди след нараняване, когато чуждото тяло е капсулирано, реална заплахаи следователно индикацията за операция е възможността за абсцес.

В Русия за първи път е направен опит за отстраняване на чуждо тяло от диафрагмата

В. М. Минц през 1915 г. През 1942 г. Б. Е. Панкратиев съобщава за отстраняването на фрагменти от мина от диафрагмата на 7 ранени. По-късно N.N. Bogoslovskaya et al съобщават за отстраняването на чужди тела от този орган.

Трансторакалният достъп има предимства за достъп до чужди тела на диафрагмата, като в зависимост от местоположението на чуждото тяло може да бъде заден, страничен, преден или широк универсален. Ако чуждо тяло се намира в париеталната зона на диафрагмата, то може да бъде отстранено екстраплеврално. В някои случаи тази интервенция може да бъде улеснена от сливането на диафрагмата с гръдната стена, което често се случва в областта на раната и местоположението на чуждото тяло. Успехът на такава операция е особено реален в случаите, когато чуждото тяло се намира в екстраплевралната част на диафрагмата и достъпът до него може да се осъществи без отваряне на плевралния синус през преддиафрагмалното пространство.

Използването на лапаротомичен разрез е оправдано, когато чуждо тяло е локализирано в областта на горната част на диафрагмата. Въпреки това предоперативната локална диагностика в тези случаи е изключително трудна. По този начин, за почти всички чужди тела на диафрагмата се препоръчва трансторакален достъп, въпреки че в клиниката на A.G. Savinykh се дава предпочитание на лапаротомния достъп.

При операция, извършена скоро след рана, когато чуждото тяло все още не е капсулирано, е показано простото му отстраняване. Чуждо тялозаобиколен от силна фиброзна капсула, като се има предвид опасността от латентна инфекция, е необходимо да се изреже областта на диафрагмата в рамките на непроменената тъкан. В тези случаи трябва да се приложи антитетаничен серум преди операцията. Раната, образувана след изрязване на диафрагмата, се зашива съгласно общите правила, посочени в предишния раздел.

ЗАТВОРЕНО УВРЕЖДАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

ТРАВМАТИЧНИ ЗАТВОРЕНИ НАВРЕДИ (ПОДКОЖНИ РУПТУРИ) НА ДИАФРАГМАТА

Честота и патологична анатомия

Затворените наранявания на диафрагмата, които се случват в мирно време, са главно резултат от транспортна, както и производствена травма. От 16 случая на руптура на диафрагмата, описани от Desforges et al (1957), 13 са свързани с травма от моторно превозно средство. От 21 наблюдения на Gage et al (1959), 20 се отнасят до транспортна травма.

Carlson et al (1958), въз основа на обобщена статистика, дадена в английската и американската литература, показват, че автотравмата е била причина за разкъсване на диафрагмата в 77 случая, промишлени и селскостопански наранявания в 7, падане от височина в 5 от 99.

Wichowski и Holmes (1960) смятат, че нараняването на моторно превозно средство е причина за 80% от нараняванията на диафрагмата.

Konrad и Mallinckrodt (19b3) предоставят следната обобщена статистика за честотата на разкъсванията на диафрагмата при тъпа коремна травма (Таблица 1).

Таблия 1

Честота на разкъсване на диафрагмата според Konrad и Mallinckrodt (1963)

По този начин, от 893 тъпи коремни наранявания, разкъсването на диафрагмата е отбелязано 36 пъти (47%).

При гръдна травма увреждането на диафрагмата е по-рядко. От 485 такива пациенти, приети в Дюселдорфската хирургична клиника Derra от 1949 до 1955 г. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разкъсване на диафрагмата е установено само при 4 (0,8%).

Според В. А. Акбаров (1960) по време на съдебномедицински аутопсии (1954 - 1958) за 575 случая затворено нараняванеВ гръдния кош руптурата на диафрагмата е настъпила 13 пъти (2,2%).

Значителната разлика в честотата на увреждане на диафрагмата при коремна и гръдна травма е лесно обяснима. При тъпо нараняване, което причинява внезапно повишаване на вътрекоремното налягане, диафрагмата, като най-гъвкавата и тънка стена на коремната кухина, често не може да издържи на повишеното натоварване и се разкъсва. При компресиране на гръдния кош диафрагмата лесно се огъва и остава непокътната. Само голяма деформация на гръдния кош отпред назад или във фронтална посока води до преразтягане и разкъсване на диафрагмата. Дори Iselin (1907) посочва, че стените на гръдния кош са като рамка за диафрагмата, върху която е опъната, и че при значително компресиране на тази „рамка“ в една или друга посока диафрагмата може да се спука.

Значително влияние върху разкъсването на диафрагмата при тъпа травма оказва степента на запълване на кухите коремни органи. С увеличаване на пълненето се създават по-благоприятни условия за предаване на хидравличен удар.

Що се отнася до локализацията на руптурата на диафрагмата при тъпа травма, най-често се засяга лявата половина. В статистиката на Iselin (1907) празнината е локализирана 31 пъти отляво и само 2 пъти отдясно. Ramstrom и Alsen (1954) от 183 случая на руптура на диафрагмата, събрани в литературата, отбелязват дясната локализация само при 9 пациенти (4,8b%). Kummrle и Kloss (1957) го наблюдават при 3 от 13 пациенти, Brunner (1956) - при 1 от 10. Според обобщената статистика на Haubrich (1956), наброяваща около 1000 наблюдения на затворени разкъсвания на диафрагмата, в 95 % от случаите увреждането е локализирано отляво и в 5 % отдясно.

Няма съмнение, че сравнителната рядкост на дясностранните разкъсвания на диафрагмата зависи от защитната роля на черния дроб, покриващ отдолу цялата дясна половина на торако-абдоминалната бариера.

Изключително рядко е двата купола на диафрагмата да се разкъсат, както се наблюдава от Manlove и Baronofsky (1955) и Konrad и Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) намира описания на 4 подобни случая във френската литература.

Редица автори отбелязват, че разкъсването на диафрагмата често се случва на границата между нейната мускулна и сухожилна част (Sinha, 1955). Koss и Reitter (1959), Landois (1943) смятат, че най-характерното е увреждането на центъра на сухожилията на диафрагмата.

Често има случаи, когато едновременно с увреждане на купола се появяват разкъсвания на лумбалната част на диафрагмата с увреждане на отвора на хранопровода (Sutherland, 1958).

Понякога, когато долните части на гръдния кош са компресирани, диафрагмата може да се отдели от мястото на закрепване (I. D. Korabelnikov, 1951). S.I. Shumakov (1957) съобщава за пациент, при който по време на лапаротомия е открито отделяне на лявата половина на диафрагмата по линията на нейното прикрепване към ребрата от мечовидния процес до задната аксиларна линия (дължината на разделянето е 28 см). Подобно наблюдение е описано от А. Ф. Платонов (1951). Формата на разкъсването често е много странна, а краищата му са неравни и смачкани. За разлика от раните, обикновено не се наблюдава значително кървене.

Директните затворени наранявания на диафрагмата (разкъсвания, причинени от счупено ребро) са изключително редки. Блум и Омбредан съобщават за 7 подобни наранявания през 1882 г. Едно наблюдение е описано от А. Алмазов (1935). Повечето автори (Landois, 1943; I. D. Korabelnikov, 1951; I. I. Sosnovik, 1951; Frangini, 1961) само посочват възможността за разкъсване на диафрагмата от счупено ребро, но не предоставят свои собствени наблюдения.

Трябва да се отбележи, че разкъсванията на диафрагмата най-често се комбинират само с увреждане на ребрата (както и с фрактури на други кости на скелета), в този случай диафрагмата се разкъсва самостоятелно и не се уврежда от костен фрагмент. Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) откриват съпътстващи фрактури на ребрата при 8 от 16 пациенти със затворени разкъсвания на диафрагмата, Konrad и Mallinckrodt (1963) - при 11 от 33.

Честата комбинация с разкъсване на диафрагмата на фрактури на тазовите кости е отбелязана от Desforges и колеги при 8 от 16 пациенти, Grage, Mclean и Campbell (1959) - при 12 от 21, Bartley и Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, De Bakey (19b0) и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel (1958) отбелязват съпътстваща фрактура на тазовите кости в 29 от 99 случая на затворено нараняване на диафрагмата (колективна статистика). Според техните данни доста често се наблюдава комбинация от затворена руптура на диафрагмата с фрактури на гръбначния стълб. Mann и Eckmann (19b2) дори считат комбинацията от руптура на диафрагмата и симфизата за класическа. Комбинацията от разкъсване на диафрагмата с фрактура на тазовите кости е описана в местната литература от Ф. М. Данович и А. И. Мариев (1956), А. Ф. Платонов (1951), С. Н. Иванов (1961).

При тъпа травма, водеща до разкъсване на диафрагмата, често се нараняват и паренхимни и кухи органи. Carlson et al (1958) отбелязват комбинирано увреждане на вътрешните органи и диафрагмата при 22 от 99 пациенти. Grage et al (1959) наблюдават увреждане на вътрешните органи при повечето от своите пациенти.

Понякога перикардът е повреден. Vernhet (19b1) съобщава за случай на напречно разкъсване на диафрагмата, стигащо до перикарда, и също цитира 4 подобни наблюдения, които открива във френската литература. Pentti (19b1) описва пациент с разкъсване на диафрагмата и перикарда. В местната литература такива наблюдения са докладвани от Т. Я. Ариев и О. А. Михайлова (1953), Е. Ф. Зобнин (1962). Периодично се появяват съобщения за такива пропуски в почти всички страни.

През 1958 г. оперирахме пациент Я., 15 години, 9 години след закрита коремна травма, получена при автомобилна катастрофа. Разкъсването на диафрагмата се простира до перикарда, в чиято кухина големият оментум прониква през дефект с размери 5 cm.

По този начин изолираните затворени наранявания на диафрагмата се наблюдават много по-рядко от комбинираните. I. I. Sosnovik (1951), заедно с едно от собствените си наблюдения, обобщава в литературата само 58 случая на „несъмнено травматично изолирано разкъсване на диафрагмата“. Въпреки че тези данни далеч не са пълни, те все още ясно илюстрират относителната рядкост на изолираните затворени наранявания на торакоабдоминалната обструкция.

Стомахът, оментумът, бримките на дебелото и тънкото черво могат да пролабират в плевралната кухина през дупка в диафрагмата, както при затворени, така и при отворени наранявания, а понякога (при дясностранни разкъсвания) черният дроб пролабира. Възможно е и преместване на целия

черен дроб в дясната плеврална кухина, както се наблюдава от Mann и Eckmann (1962).

Пролапс на по-голямата част от черния дроб заедно с жлъчния мехур при пациент с диафрагмална херния, развила се след затворена травма, както съобщава М. Т. Волкова (1955), е открита по време на операция от Е. Л. Березов. Пролапс на черния дроб със затворено разкъсване на диафрагмата също е наблюдаван от Kummerle (1959) и редица други автори. Пролапс на вътрешните органи през дупка в диафрагмата понякога може да настъпи още по време на разкъсване, в други случаи това се случва много по-късно, често дори след няколко месеца или години след нараняването. Някои автори обясняват късната поява на пролапса с двустепенна руптура на диафрагмата. От тази гледна точка Langgenhager (1960) разглежда медицинската история на 35-годишен лекар, който е паднал от височина 8 m; по време на първото рентгеново изследване, само висока позиция на левия купол на диафрагмата беше отбелязано и при преглед след 6 седмици (поради появата на болка в лявата половина на гърдите) се установи пролапс на тънки и дебели чревни бримки в плевралната кухина. Mann и Eckmann (1962) по подобен начин тълкуват пролапса в дясната плеврална кухина на черния дроб, настъпил 24 часа след нараняването.

Въпреки това, очевидно е по-правилно да се счита, че и в двата случая не е имало двуетапно разкъсване на диафрагмата, а обичайната късна поява на пролапс. Konrad и Mallinckrodt (19b3) също са скептични относно обяснението на причините за късния висцерален пролапс чрез двустепенна руптура на диафрагмата.

Образуването на херния в обратна посока, т.е. пролапс през отвора в диафрагмата на гръдните органи в коремната кухина, е изключително рядко. Т. Я. Ариев и О. А. Михайлова (1953) по време на операция, извършена за тъпа травмакоремна кухина на 9-годишно момче, те откриха, че чрез разкъсване на левия купол на диафрагмата „половината от сърцето, лишено от перикарда, изпадна“.

Диагноза, клинични прояви

и лечение на затворени наранявания

бленда

Диагностиката на затворени разкъсвания на диафрагмата, съчетана с увреждане на други органи, е трудна, тъй като клиничните прояви на увреждане на диафрагмата са маскирани и, така да се каже, изместени на заден план. В допълнение, тежестта на състоянието на пациента в някои случаи не позволява пълно рентгеново изследване за дълго време. Винаги трябва да се има предвид, че

недиагностицираното разкъсване на диафрагмата може да доведе до развитие на изключително тежки усложнения; нейната възможност никога не трябва да се забравя при всички случаи на тежка травма, придружена от компресия на корема или гръдния кош, както и при фрактури на тазовите кости.

В същото време диагнозата руптура на диафрагмата е малко по-лесна в случаите, изискващи спешна лапаротомия поради увреждане на вътрешните органи. В този случай трябва да се спазва следното правило: при всяка лапаротомия, предприета при закрито травматично увреждане на вътрешните органи, трябва да се изследва диафрагмата. Това ще спести пациентите в бъдеще от необходимостта от повторна операция за травматична диафрагмална херния. Пример за такава повтаряща се операция е наблюдение F. М. Данович и А. И. Мариева (1956), които описват 29-годишен пациент, блъснат от камион и претърпял фрактура на тазовите кости с разкъсване Пикочен мехур. Последната е зашита, но диафрагмата не е изследвана по време на операцията. След 29 дни се наложи повторно опериране на пациента поради открита при него травматична диафрагмална херния. Описани са много подобни наблюдения.

Навременното диагностициране на изолирана руптура на диафрагмата може да бъде трудно поради факта, че пролапсът на коремните органи в плевралната кухина често не се случва веднага, а след дълъг период от време след нараняването. В тази връзка, както показват клиничните наблюдения, много често симптомите, характерни за диафрагмалната херния, се появяват много късно. Brunner (1956), например, подчертава, че само в изолирани случаитези симптоми се появяват веднага след нараняването.

По този начин пациентите, които са получили тежка коремна травма, трябва да бъдат изследвани рентгеново не само при постъпване в болницата. лечебно заведение, но и при изписване от него.

Задоволителното общо състояние на жертвата и липсата на отчетливи симптоми от органите на гръдния кош и коремната кухина не трябва да премахват подозрението за възможността за увреждане на диафрагмата.

N.P. Khramtsova (1954) описва 5-годишно момче, което е отведено в клиниката веднага след нараняване в задоволително състояние с оплаквания от болка в краката и лека болка в корема. Но по време на контрастна флуороскопия, извършена на следващия ден, се установи, че стомахът е в лявата плеврална кухина.

Възможността за руптура на диафрагмата, която не е придружена от ясни клинични симптоми, е илюстрирана от нашето следващо наблюдение.

Пациентът А., на 7 години, падна под колелото на тракторен плуг, който премина през гърдите му. След това продължил да кара трактор. Вкъщи той не каза нищо за случилото се и не беше прегледан от лекар. Той отбеляза само лека болка в дясната половина на гръдния кош, която след това напълно изчезна. Травмата е оставила умерена деформация на дясната половина на гръдния кош, свързана с фрактура на ребро. От този момент нататък момчето започва да изостава в развитието си от връстниците си, изпитва недостиг на въздух при бягане и бучене в гърдите. Само 20 години по-късно за първи път е диагностицирана диафрагмална херния, която е потвърдена по време на операция.

Много други автори са направили подобни наблюдения.

Понякога руптурата на диафрагмата не се диагностицира само защото хирурзите забравят за нейната възможност и погрешно тълкуват съществуващите симптоми.

Момченцето С. на 3 1/2 г. е притиснато от тежък дънер (дължина 4 м и дебелина 0,5 м), паднал върху долната половина на тялото и бедрата. След като беше изваден изпод дънера, той остана в безсъзнание няколко минути. 40 минути след нараняването, в което е откаран отделение по хирургияградска болница, където флуороскопията разкрива течност в лявата плеврална кухина, достигаща нивото на III ребра. Не са отбелязани щети.

Състоянието на пациента е задоволително. На 5-ия ден момчето беше пуснато да ходи. На 8-ия ден, поради оставащо потъмняване в лявата половина на гръдния кош, a плеврална пункция, но беше получено само малко количество кръв. На 11-ия ден пациентът е изписан у дома. 1 1/2 години след това момчето беше оперирано в нашата клиника за травматична диафрагмална херния с голям дефект на левия купол и изместване на бримките на дебелото и тънкото черво и далака в лявата плеврална кухина на стомаха.

В този случай наличието на хемоторакс при липса на незабавен

Сериозна гръдна травма предполага разкъсване на диафрагмата. Не се отдава значение и на несъответствието между степента на потъмняване и твърде малкото количество кръв, получено чрез пункция.

В същото време при редица пациенти клиничната картина на руптура на диафрагмата може да бъде толкова характерна, че диагностицирането й не е трудно. Това се случва, като правило, с обширни разкъсвания с незабавен пролапс на коремните органи в плевралната кухина. В допълнение към възможните явления на плевропулмонален шок и болка в корема и съответната половина на гръдния кош с ирадиация към супраклавикуларната област, врата и ръката, жертвите изпитват задух, цианоза, тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм, свързани с компресия на бял дроб и изтласкване на медиастиналните органи към здравата страна . Често се присъединяват и симптоми от стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, частична чревна непроходимост).

Изследванията, проведени в тези случаи, позволяват да се установи изместването на медиастинума към здравата страна, появата на тимпанит вътре белодробно поле, понякога в комбинация с притъпяване поради съпътстващ хемоторакс, наличие на течност в пролабиращия кух орган или пролапс на черния дроб и далака. В гърдите могат да се чуят пръскащи звуци и перисталтични звуци. Феноменът на променливост на данните от перкусия и аускултация, свързан с периодично променящи се степени на запълване на пролапсирани органи, също е много характерен.

Когато настъпи удушаване, се развива още по-тежка клинична картина и горните явления обикновено са придружени от симптоми на остра чревна непроходимост. Подобни признаци се появяват и когато стомахът се премести в плевралната кухина.

Грешките, причинени от разкъсване на диафрагмата, са много чести. Освен това тази патология в повечето случаи не се открива навреме. По този начин от 33 пациенти, лекувани за затворена руптура на диафрагмата и нейните последствия в хирургическата клиника на професор Derra в Дюселдорф, само 8 са диагностицирани през първия месец след нараняването, докато повечето от тези пациенти са имали травматична диафрагмална херния остава неоткрит в продължение на няколко години (Konrad, Mallinckrodt, 1963).

Рентгеновото изследване, ако се подозира затворено увреждане на диафрагмата, трябва да започне с многоосна флуороскопия. В този случай картината ще бъде различна в зависимост от наличието или отсъствието на пролапс на коремните органи в плевралната кухина.

При разкъсване, което не е усложнено от пролапс, се наблюдава ограничаване на подвижността на диафрагмата и повишаване на нейното ниво на изправяне. Повече или по-малко изразеният хемоторакс, който неизбежно възниква в този случай, дава или значително потъмняване, или признаци на малко натрупване на течност в костофреничния синус.

Що се отнася до високото положение и ограничената подвижност на диафрагмата, както и нейните парадоксални движения, те понякога могат да се появят с травматична пареза на този орган, която не е придружена от нейното разкъсване (за повече подробности вижте главата за отпускане на диафрагмата) .

Признак на разкъсване също понякога се открива деформация на контура на диафрагмата. В някои случаи дори е възможно да се види неговият дефект (Haubrich, 1956).

Трябва да се помни, че разкъсването на диафрагмата често води до неправилна диагноза на травматичен плеврит или пневмоторакс. Грешката в този случай може да бъде двойна: или травматичен плеврит или хемоторакс действително съществува и маскира увреждането на диафрагмата, или рентгенологично установената сянка на орган, който е пролабирал в плевралната кухина, се приема погрешно за плеврит.

Последният тип грешка е особено опасен, тъй като при него терапевтичните и диагностичните пункции често се усложняват от пункция на стомаха или червата.

Desforges et al (1957) описват пациент, при който с разкъсване на диафрагмата е извършена не само пункция, но дори е извършен дренаж на плевралната кухина, което, разбира се, не е донесло облекчение на пациента. Най-често такива пункции за погрешни показания, понякога дори водещи до смърт на пациента, се извършват, когато разкъсването на диафрагмата се комбинира с фрактура на ребрата, което се приема за непосредствена причинахемоторакс или пневмоторакс.

В литературата често се съобщава за пункция на органи, които са били изместени в плевралната кухина чрез разкъсване на диафрагмата.

По този начин, ако се установи потъмняване или просветление над диафрагмата при поставяне на диагноза "травматичен плеврит" или "травматичен пневмоторакс", не можете да се ограничите само до обикновена флуороскопия, но трябва да прибягвате и до контрастно рентгеново изследване на стомаха, както и тънките и дебелите черва.

Местоположението на стомаха в плевралната кухина може да бъде потвърдено чрез въвеждане на сонда в него по време на флуороскопия. Въпреки това, тази техника може само частично да замени конвенционалните контрастни изследвания с използване на бариев сулфат.

По този начин рентгеновото изследване на пациент със съмнение за разкъсване на диафрагмата има много прилики с диагнозата диафрагмална херния (описана в съответните раздели).

Трябва да се припомни, че понякога, при тесен отвор в диафрагмата, бариевата суспензия може да не проникне в пролабиращата част на стомаха. Това много затруднява решаването на въпроса за естеството на формацията, идентифицирана над диафрагмата. В такива случаи пневмоперитонеумът може да потвърди руптурата на диафрагмата. Този диагностичен метод е приложим и при съмнение за руптура на диафрагмата без пролапс на вътрешните органи.

Изключително рядкото използване на диагностичен пневмоперитонеум от практически хирурзи и рентгенолози за изследваната патология се обяснява със страха от компресия на белия дроб поради проникването на голямо количество въздух в плевралната кухина. Въпреки това, рискът от значителен пневмоторакс се елиминира чрез дозирано инжектиране на газ директно в рентгеновата стая чрез тънък пластмасов катетър, въведен в коремната кухина през лумена на пункционната игла.

За изясняване на диагнозата руптура на десния купол на диафрагмата с чернодробен пролапс Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) препоръчват холангиография.

За диференциална диагнозаИзползвахме спленопортография за частична десностранна релаксация на диафрагмата с чернодробни тумори и кисти. Въз основа на този опит ние вярваме възможна употребатози метод и при отделни пациенти с неясни признаци на разкъсване на десния купол на диафрагмата. Въпреки това е по-добре да не използвате този метод остри случаи, и по-късно, когато вече няма съмнение за съпътстващо увреждане на коремните органи.

Както беше посочено по-горе, всички диагностицирани проникващи наранявания на диафрагмата подлежат на спешно хирургично лечение. Ако състоянието на пациента позволява, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро. Показателно е, че от 12 пациенти Grage, McLean, Campbell (1959), оперирани в рамките на 48 часа до 3 месеца от момента на нараняване, трима са починали от удушаване, а от 10 пациенти, оперирани през първите два дни, само един умря.

Принципите на хирургично лечение на затворени наранявания на диафрагмата са същите като при нейните рани. Трябва само да се подчертае, че тъй като разкъсванията рядко са придружени от наранявания на гръдните органи, в повечето случаи е показан трансабдоминален достъп.

ТРАВМАТИЧНА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

ИСТОРИЯ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО И ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ

Първото подробно описание на травматична диафрагмална херния принадлежи на Ambroise Paré. Повечето автори (Hedblom, 1925; B. M. Kudisch, 1929; N. R. Kopystyansky, 1949; Yu. Yu. Dzhanelidze и G. A. Zedgenidze, 1950 и др.) Цитират работата на Паре, публикувана през 1610 г., докато V. I. Петров (1949) установява, че има по-ранно издание, публикувано през 1594 г. (4 години след смъртта на Паре), съдържащо описание на две наблюдения на травматична диафрагмална херния, едната от които се е развила след огнестрелна торакоабдоминална рана.

През 1646 г. Хилдамус описва травматична диафрагмална херния, възникнала след прободна рана. Диафрагмалната херния след затворено увреждане на торако-абдоминалната обструкция е описана през 1798 г. от Cooreg и Preiss.

В Русия първият известен на нас доклад за травматична диафрагмална херния е публикуван през 1852 г. от И. В. Буялски.

Става въпрос за 14-годишно момиче, което почина два дни след началото на пристъпа, характеризиращ се с остра болка в гърдите и повръщане. На две годинки в Кавказ получава 7 прободни рани. При аутопсията е открита травматична херния на левия купол на диафрагмата със свиване на дебелото черво.

През 1866 г. Н. И. Пирогов в книгата си „Началото на военно-полевата хирургия“ дава почти подобно наблюдение. При аутопсията на трупа на 16-годишно момиче, също в ранно детствов Кавказ, който е получил прободни рани, той открива удушена травматична херния на левия купол на диафратата.

Остра диафрагмална херния в резултат на затворено увреждане на диафрагмата (падане от голяма височина) е описана през 1861 г. от I. G. Karpinsky. Пациентът почина 2 седмици след нараняването, хернията беше открита при аутопсия.

Почти всички наблюдения на травматични диафрагмални хернии до края на 19в. бяха секционни находки. Едва от началото на 20-ти век броят на диагностицираните интравитално хернии започва бързо да нараства. До 1936 г. Hedblom представя обобщение на 548 случая на травматична херния на торакоабдоминална обструкция.

В местната литература И. Д. Корабелников до 1950 г. включително откри описание на 268 травматични диафрагмални хернии. Обобщената статистика на М. М. Бас (1957), който в допълнение към литературните данни има значително количество лични данни, предоставя информация за 755 пациенти с диафрагмална херния.

В момента обобщаването на голям брой публикувани наблюдения на травматични диафрагмални хернии, както и описанието на всеки отделен случай вече не е от значение. Несравнимо по-голям интерес представляват докладите за усъвършенстване на методите за диагностика и лечение на тази патология.

Монографиите на В. И. Петров (1949), И. Д. Корабелников (1951) и глава в „Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1945 г.“ са специално посветени на травматичните диафрагмални хернии. Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950). Тази тема е разгледана и в книгата на С. Я. Долецки "Диафрагмални хернии при деца" (1960 г.).

Етиологията на травматичните диафрагмални хернии всъщност вече беше очертана от нас в главата за наранявания на диафрагмата. Източникът на тяхното развитие може да бъде всяко отворено или затворено нараняване на коремната обструкция. Евентрирането на коремните органи през отвора в диафрагмата се случва или в момента на нараняване, или след един или друг период от време след него, понякога дори след много месеци и години.

Eppinger (1911) разделя травматичните диафрагмални хернии на остри и хронични. Говори се, че остра травматична диафрагмална херния възниква, когато коремните органи пролабират веднага след нараняване.

Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950) наричат ​​острата евентрация първична диафрагмална херния, а случаите с по-късен пролапс на органа се класифицират като вторична диафрагмална херния. Смятаме подобно разделение за по-малко подходящо, тъй като при хроничната херния няма голямо значение дали е „първична” или „вторична”. В допълнение, при редица пациенти с хронична диафрагмална херния изобщо не е възможно точно да се определи кога е настъпил пролапсът (моментът на началото на оплакванията често не съвпада с момента на началото на пролапса на органа).

навременната диагностика и ранното зашиване на нараняванията на диафрагмата премахват условията за образуване на херния. По този начин хроничната травматична диафрагмална херния може да се развие или след недиагностицирано нараняване на диафрагмата, или след нерадикално или неправилно зашиване на нейния дефект (например при прилагане на катгутови конци върху диафрагмата).

Основните въпроси, свързани с диагностиката и лечението на остри травматични диафрагмални хернии при 23 ранени, наблюдавани от нас по време на последната световна война, са разгледани в главата за нараняванията на диафрагмата. Наблюдавахме хронична травматична диафрагмална херния при 20 пациенти. При 7 от тях хернията се е развила след затворени, а при 13 след открити увреждания на диафрагмата, като 4 от тях са свързани с дисекация на диафрагмата при трансторакални операции.

Всичките 17 хронични хернии, които лекувахме оперативно, бяха фалшиви, т.е. имаше проходен дефект на диафрагмата и нямаше херниален сак. В литературата под формата на рядка казуистика са описани и истински травматични хернии на торако-коремната бариера, които се развиват след тангенциални рани на купола на диафрагмата с увреждане само на плеврата и мускулния слой. Останалият непокътнат диафрагмен перитонеум постепенно се разтяга, за да образува херниален сак. Характеристика на такива травматични хернии е липсата на значително сливане на херниалното съдържание с торбичката.

Редица автори също класифицират част от истинските хернии на слабите зони и естествените отвори на диафрагмата като травматични хернии само въз основа на това, че историята на пациентите показва индикация за травма. Така Marchand (1962) описва "травматични" хиатални хернии, G. P. Kosmakov и E. K. Neshel (1960) описват "травматични" хернии на хиатуса на Larrey. Въпреки че травмата може да допринесе за развитието на придобити истински хернии, не е правилно да ги наричаме травматични, тъй като те не са свързани с разкъсване на диафрагмата.

При най-честата фалшива травматична диафрагмална херния портите обикновено са локализирани в лявата половина на диафрагмата. Това е еднакво характерно за херния, развиваща се след отворено и след затворено увреждане на коремната преграда.

Оперирахме един пациент с дясна травматична диафрагмална херния (хернията се появи след огнестрелна рана). Всички автори отбелязват значителната рядкост на дясната травматична херния на диафрагмата, дължаща се на защитния ефект на черния дроб. Neal през 1953 г. намира само 10 съобщения за такива хернии в американската литература. Първото описание на дясната травматична диафрагмална херния с огнестрелен произход в местната литература принадлежи на частния доцент на болничната хирургична клиника на Московския университет D.I. Татаринов (1906). I. D. Korabelnikov (1951), когато анализира данни от руската литература (242 наблюдения), отбелязва 12 десни травматични хернии на диафрагмата.

Ето и нашето наблюдение.

На 20 януари 1963 г. в клиниката е опериран пациент Д., 39 години, който през 1943 г. е получил дясната торакоабдоминална рана. При торакотомия се установява пролапс в дясната плеврална кухина през заоблен дефект и предно-външната част на диафрагмата с диаметър около 8 см. на почти цялото тънко и дебело черво. Ръбовете на дефекта са гладки, плътни и на места слети с чревните бримки от големия оментум. След отделяне на срастванията на херниалното съдържание с гръдната стена, херниалният отвор се разширява, чревните бримки се отделят от тях и се изместват в коремната кухина. Херниалният отвор беше възстановен с помощта на собствените тъкани на диафрагмата. Възстановяването дойде.

При левостранните хернии дефектите могат да имат много разнообразна локализация. Не сме идентифицирали ясен модел в това отношение. Препоръчително е да се разграничат париеталните дефекти, свързани главно с отделянето на диафрагмата, при което един от ръбовете на херниалния отвор е вътрешната повърхност на гръдната стена и дефектите, ограничени от всички страни от тъканите на диафрагмата, тъй като техниката на зашиването на тези дефекти е различно.

Размерът на дефекта при травматична диафрагмална херния може да варира: от малка дупка, през която може да премине един пръст, до пълна плевро-перитонеална комуникация. Те зависят основно от размера първична ранадиафрагма, но поради постепенно разтягане винаги се оказват по-големи от нея.

Херниалният отвор е особено широк, когато диафрагмата е откъсната и куполът й е разкъсан. IN последният случайшироките клапи на разкъсания купол могат да слеят гръдната си повърхност с гръдната стена, създавайки впечатление за липса на цялата лява половина на торако-абдоминалната обструкция. Възможността за такава диагностична грешка е илюстрирана от следващото ни наблюдение.

Пациент П., 51 години, е приет в клиниката на 2/IV 1962 г. През 1943 г. получава затворена коремна травма (прегазен е от лек автомобил). През 1954 г. рентгенологично е диагностицирана левостранна диафрагмална херния. През същата година в една от републиканските болници е извършена торакотомия, при която, според извлечение от хирургическия журнал, „не са открити останки или следи от съществуването на лявата половина на диафрагмата“. По време на операцията в клиниката (Х. О. Николаев) се установи, че има пълно разкъсване на целия ляв купол на диафрагмата от перикарда до 6-та повърхност на гръдната стена по средната аксиларна линия. Наистина се създава впечатлението за липса на диафрагма, тъй като предно-вътрешната част на топката й е широко запоена към предната гръдна стена, а задната й половина се оказа усукана под формата на шнур и покрита отгоре от опашката на панкреаса и далака, също споени с гръдната стена.

Формата на херниалния отвор при травматична херния винаги е кръгла или подобна на цепка, със загладени ъгли. Това е резултат от цикатрициални промени в краищата на дефекта, както и дългосрочното им разтягане от евентрирани органи.

Рядко се описват травматични диафрагмални хернии с два херниални отвора, в резултат на множество наранявания на диафрагмата.

Много често ръбовете на дупката се срастват с органите, обект на дефекта. Ако това не се случи, тогава се получава сливане на горния и долния серозен слой на диафрагмата. В тези случаи херниалният отвор придобива същия вид като при вродено увреждане, но при хистологично изследване в тях е възможно да се открият следи от хемосидерин.

Белезите на ръбовете на дефекта често придават на херниалния отвор вид на фиброзен пръстен, преминаващ по периферията без остра граница в непроменената тъкан на диафрагмата.

При увреждане на диафрагмата, съпроводено с разкъсване на ствола и преминаващите през него големи клони n. phrenicus могат да настъпят изразени атрофични промени извън дефекта. Това изтъняване на мускула на диафрагмата затруднява сигурното затваряне на херниалния отвор по време на операция.

Напречното дебело черво най-често се измества в плевралната кухина, често в комбинация със стомаха, понякога далака и други органи.

I. D. Korabelnikov (1951), когато анализира данни от руската литература в комбинация с 26 от собствените си наблюдения, което общо 126 случая на травматична диафрагмална херния, отбелязва пролапс на дебелото черво 118 пъти, стомаха - 98 и големия оментум - 93 пъти. Harrington (1950) по време на 67 операции открива движение в плевралната кухина на стомаха при 66 пациенти, дебелото черво при 59, тънките черва при 38, далака при 30, черния дроб при 20 и бъбреците при 2.

При травматична херния сляпото черво рядко прониква в херниалния отвор. Наблюдавахме двама пациенти, при които почти цялата дебела и тънко черво, с изключение на началната част на йеюнума и низходящите части на дебелото черво.

В зависимост от местоположението и размера на херниалния отвор, както и от периода на съществуване на хернията, част от дъното на стомаха или почти целият орган пролабира в плевралната кухина. Изместването на стомаха, ако целостта на хиатуса на хранопровода не е нарушена, възниква при едновременното му завъртане с голямата кривина нагоре. При представянето на този въпрос, почти без изключение, авторите представят диаграма на движението на стомаха според Schlecht, Wells (1920), която разглеждаме в главата за релаксация на диафрагмата.

В редки случаи ръбът на хиатуса на хранопровода е повреден. В този случай може да се развие фалшива травматична хиатална херния, както се наблюдава от Stoianoff (1900), V. S. Levit (1929), Sutherland (1958) и др.

В допълнение към сливането на органите, които са пролабирали в дефекта с диафрагмата в областта на херниалния отвор, често се наблюдава силно сливане на херниалното съдържание с белия дроб и крайбрежната или медиастиналната плевра. Тези сраствания са най-силно изразени при хернии, които се развиват в резултат на това огнестрелни рани. Най-често големият оментум е запоен, което се обяснява, разбира се, с добре известното свойство на този орган лесно да образува сраствания по време на всеки възпалителен процес.

За разлика от I.D. Korabelnikov (1951), като правило, не наблюдавахме силни сраствания на стомаха, но напречното дебело черво, далачният ъгъл на дебелото черво и далака често бяха фиксирани в гръдната кухина. Само един от нашите пациенти, Г., на 31 години, чиято херния се появи след левостранна плевропулмонектомия, имаше изразени сливания на целия стомах с гръдната стена. Ако срастванията със стомаха и червата обикновено се разтягат лесно и хирургът, „влизайки в слоя“, може да ги раздели без много затруднения, тогава сливането на далака с крайбрежната плевра често е неразрешимо. При мобилизиране на далака капсулата лесно се наранява, което понякога налага спленектомия при значително кървене. Ю. Ю. Джанелидзе (1950) е бил принуден да отстрани далака при 4 от 6 пациенти с неговия пролапс, И. Д. Корабелников (1951) - при 2 пациенти. Направихме спленектомия при тези показания при един пациент.

Ако хернията продължава дълго време, пролабиращите органи могат да претърпят значителни промени. В чревната стена, в областта на нейното компресиране от тесен херниален отвор, може да се развие удушаващ белег, който „може да поддържа феномена на частична чревна обструкция, дори след елиминиране на хернията. Понякога се появяват язви в стомаха, съответстващи на странгулационния жлеб, чиято перфорация често се съобщава в пресата. Наскоро беше съобщено от S. T. Zakharyan (1960), Gerold. Щайнер (1959) и др.. Понякога се появява венозен застой в пролабиращата част на стомаха, което води до вътрешно кървене.

Както вече беше посочено в главата за увреждане на диафрагмата, при затворени разкъсвания на десния купол, черният дроб може да бъде изместен в плевралната кухина. В някои случаи, дори при малък дефект, областта на черния дроб, деформирана, може да бъде „всмукана“ в плевралната кухина, образувайки изпъкналост, която понякога придобива формата на гъба. При реорганизация на черния дроб тази деформация най-често се изглажда, но понякога става необратима.

Понякога се описва пролапс на целия черен дроб в херниалния отвор. В. И. Петров (1949) подчертава, че от коремните органи само ректума и пикочно-половите органивсе още не са открити в плевралната кухина от никого.

При големи хернии се развиват патологични промени и в органите на гръдната кухина. При дълготраен ателектатичен бял дроб често се появява пневмосклероза и той губи способността си да се разшири напълно след възстановяване на хернията. Изместването към здравата страна на медиастинума води до хемодинамични нарушения: когато изместеното сърце се завърти, вливащата се в него вена кава се огъва. По този начин не само компресията на белия дроб, но и увеличаването на тази инфлексия обяснява появата на цианоза и недостиг на въздух при някои пациенти след хранене.

Френоперикардната травматична херния е много рядка патология, тъй като при затворено нараняване частта от диафрагмата, съседна на перикарда, се уврежда рядко и нейните повече или по-малко обширни открити рани обикновено се оказват несъвместими с живота поради съпътстващо увреждане на сърцето. .

В местната литература първото съобщение за едновременно нараняване на диафрагмата и перикарда принадлежи на A. T. Sidorenko (1910), който отбелязва пролапса на големия оментум в кухината на сърдечната мембрана. Вече споменахме наблюденията на T. Ya.

Astrup и Ziesler (1951), анализирайки 10 наблюдения на френоперикардна херния (9 събрани в литературата и 1 собствена), само при 2 пациенти успяха да свържат развитието му с претърпяната травма. Френоперикардната херния след подкожна руптура на диафрагмата е описана и от Stein, Colmore, Green (1953) и др.. Интерес представлява наблюдението на Rehn (1963).

60-годишен мъж е многократно подлаган на рентгенови изследвания през последните 20 години поради хроничен гастрит, по време на което не са открити признаци на диафрагмална херния при пациента. През февруари 1961 г. той е тежко ранен със счупен таз и спукан пикочен мехур. Спешно е зашита раната на пикочния мехур. Не е извършена интраоперативна ревизия на диафрагмата. След 11 дни рентгеново е установена травматична диафрагмална херния. Решено е операцията да бъде отложена и 49 дни след нараняването пациентът е изписан за амбулаторно лечение, след 8 месеца и половина е приет в клиниката със симптоми на остра чревна непроходимост. Диагностицирана е удушена диафрагмална херния и спешна операцияот левостранен торакотомичен разрез. Удушеното напречно дебело черво, което остава жизнеспособно, е намалено, дупката в купола на диафрагмата е зашита. След репозиционирането на дебелото черво имаше рязко увеличаване на размера на сърдечната торбичка и сърдечната пулсация вече не се откриваше. При отваряне на перикарда се установява, че редуцираното черво попада в кухината му през отвор с размери 5Х8 см. Дефектът с белези по ръбовете е зашит. Пациентът се възстанови.

Също така открихме френоперикардна херния, възникнала след затворена травма, по време на операция (1958 г.) при пациент Я., 15 години. Разкъсването на купола на диафрагмата премина към перикарда, в чиято кухина големият оментум проникна през дупка с размери 5 cm.

Възможността за развитие на травматична френоперикардна херния, по наше мнение, трябва да се вземе предвид от хирурзите, извършващи "абдоминализация" на сърцето според G. A. Reinberg за коронарна недостатъчност.

Интеркостална травма на диафрагмата

хернията, описана, според Zenker (1957), през 1828 г. от Cruhveilhier, се развива след нараняване в областта на префреничното пространство или костоплевралния синус. Характеризира се с пролапс на коремния орган (обикновено големия оментум) последователно през дефект на диафрагмата, а след това интеркосталното пространство (или увредено ребро) под кожата. Ние не считаме, че остър пролапс на големия оментум по време на отворена торакоабдоминална рана е случай на „остра херния“. Що се отнася до хроничните междуребрени хернии, никога не сме ги наблюдавали. Първото описание на междуребрената диафрагмална херния в Русия принадлежи на Д. И. Татаринов (1906 г.).

47-годишен пациент през април 1905 г. получава пронизваща рана от куршум в дясната половина на гърдите. В местата на входа (6 cm под дясното зърно) и изхода (по дясната задна аксиларна линия на нивото на IX ребро) се образуват персистиращи фистули, между които, съответстващи на разрушеното IX ребро, се появява подутина от 7 X Повдигна се с големина 12 см, покрита с непроменена кожа, плътна, болезнена при палпиране. По време на операцията, извършена на 17/VIII 1905 г., проф. G.I.Dyakanov е открита междуребрена диафрагмална херния.

По правило тази херния възниква след отворена рана, но понякога се развива след затворено нараняване на диафрагмата от счупено ребро. А. А. Ошман и Г. Л. Сарцевич (1909) описват пациент с лявостранна интеркостална херния, която се появява след затворено нараняване (удар от копита на кон).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ТРАВМАТИЧНИ

ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиничните прояви на травматични диафрагмални хернии могат да се появят скоро след нараняването или след различни, понякога много дълги периоди след него. Това зависи както от времето на пролапс на коремните органи чрез дефект на диафрагмата, така и от характеристиките на херниалния отвор и естеството на пролапса на органите, които вече разгледахме в раздела за общата семиотика на диафрагмалните хернии. .

IN клинично протичане V. I. Петров (1949) разграничава 4 периода на травматични диафрагмални хернии: 1) остра, съответстваща на картината на торакоабдоминална травма; 2) период на безсимптомно протичане; 3) периодът на образувана диафрагмална херния и 4) периодът на остра странгулация.

Това разделение обаче е много произволно, тъй като всички горепосочени периоди не винаги се изразяват в клиниката на диафрагмалната херния. По този начин може да липсва асимптоматичен период и веднага след острия период могат да се появят изразени клинични симптоми на диафрагмална херния или в остър периодможе да възникне нарушение.

Следователно, клинично по-целесъобразно е да се прави разлика между: 1) остра, 2) хронична и 3) травматична диафрагмална херния, тъй като всяка от тях има характерни симптомии изисква много специфична медицинска тактика.

Въпреки това, такова разделение не изключва възможността за асимптоматично или латентен периодкакто за остри, така и за хронични диафрагмални хернии (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades, 1963).

Поради особеностите на клиниката, диагностиката и оперативното лечение

Наранени диафрагмални хернии, които могат да бъдат не само травматични, ние обсъждаме тази форма на диафрагмална херния в специална глава.

Клиничната картина на остра травматична диафрагмална херния, която наблюдавахме в 23 случая непосредствено или скоро след торакоабдоминална травма, вече беше описана основно в главата за наранявания на диафрагмата.

Нека само да си припомним, че в тези случаи, с големи дефекти и значителен обем на пролапсирани органи, преобладават кардиореспираторни нарушения и когато газосъдържащите органи на коремната кухина се компресират в тесен херниален отвор, преобладават стомашно-чревни симптоми.

При изучаване на анамнезата на 20 пациенти с хронични травматични диафрагмални хернии, които наблюдавахме, беше установено, че клинично появата на остра диафрагмална херния може да се мисли при 7 от тях, тъй като веднага след нараняването те са развили характерни симптоми.

Пациентът К. падна с горящ самолет през 1943 г. и получи нараняване на главата,

счупване на гръдния кош и вляво раменна кост. Веднага след като състоянието му се подобри, когато започна да ходи, той забеляза появата на къркорене и къркорене в лявата част на гърдите, но не бяха отбелязани други здравословни проблеми. При рентгеново изследване е установена диафрагмална херния поради разкъсване на левия купол на диафрагмата.

След няколко години постепенно започват да се появяват задух и сърцебиене по време на физическа активност и особено след хранене, но общото състояние остава задоволително. Едва през 1957 г., 14 години след нараняването, започнаха да се появяват болки в лявата половина на корема и гърдите. Честотата, продължителността и интензивността на болезнените пристъпи постепенно се увеличават, като при умерен прием на храна болката е незначителна, но при консумация на големи количества или брашнени продукти се появява остра спазматична болка в лявата половина на гръдния кош.

Въпреки факта, че хернията на този пациент се е появила веднага след нараняването, първите признаци на здравословни проблеми (задух, сърцебиене, болка) се появяват няколко години по-късно и се отбелязва постепенно увеличаване на симптомите.

Напротив, пациентът П., веднага след тъпа коремна травма, получена през 1943 г., развива задух и болка в левия хипохондриум, които постепенно се засилват и до 1957 г. достигат значителна интензивност.

При 4 от нашите пациенти се наблюдава дълъг (4 до 10 години след нараняване) период на асимптоматичност.

Пациентът К. през 1943 г. получава множество рани от шрапнел в лявата половина на гръдния кош. До 1958 г. той не прави никакви оплаквания и само 15 години след нараняването започва да забелязва задух, който се появява при ходене и в хоризонтално положение.

По този начин симптомите на диафрагмалната херния могат да се появят веднага или малко след нараняването или след повече или по-малко дълъг период на асимптоматичен (латентен) курс.

Симптомите на диафрагмалната херния в някои случаи постепенно се увеличават и настъпва прогресивно влошаване на състоянието на пациента, докато в други заболяването е интермитентно, когато период на повишени симптоми се заменя с повече или по-малко дълъг период на подобрение, а понякога и пълно временно изчезване на клиничните прояви.

Въпреки това, в тези случаи обикновено има тенденция към постепенно увеличаване на честотата и засилване на атаките. Указанието на I. D. Korabelnikov (1951) за възможността за стабилност на симптомите очевидно се дължи на недостатъчния период на наблюдение (около 3 години) в случая, който той цитира, за да илюстрира тази точка.

Внимателното проучване на медицинската история позволява не само да се установи в някои случаи причинно-следствената връзка между нараняването и развитието на диафрагмална херния, но и да се изясни динамиката на развитието на клиничните симптоми на това заболяване.

Клиничните симптоми на травматичните диафрагмални хернии са много разнообразни, но най-общо се вписват в два основни вида нарушения: стомашно-чревни и кардиореспираторни, към които трябва да добавим и общи симптоми. Честотата на различните субективни симптоми при неудушени травматични диафрагмални хернии е добре илюстрирана от таблица, съставена от I. D. Korabelnikov въз основа на 100 наблюдения, взети от местната литература, която предоставя подробно описание на клиничната картина. Ние само леко модифицирахме тази таблица, като прегрупирахме симптомите и изключихме няколко недостатъчно характерни признака (Таблица 2).

Таблица 2

Честота на симптомите при хронична травматична диафрагмална херния

Всички горепосочени симптоми при различни комбинациибяха изразени в една или друга степен при нашите пациенти. Най-характерните симптоми считаме засилена болка в епигастралната област, съответната половина на гръдния кош или хипохондриума, задух и сърцебиене веднага след хранене или малко след него, както и чувство на тежест след хранене и способността да яжте само на малки порции. Това кара пациентите, които често се чувстват практически здрави на празен стомах, да се страхуват да ядат и да ограничават количеството храна, което приемат. Много типичните признаци включват повръщане (често многократно) след хранене и особено чувство на облекчение и изчезване на симптомите, което следва изпразването на стомаха. Също така често има подобрение на състоянието и намаляване на симптомите след движение на червата.

Горните признаци, показващи пряка връзка между степента на запълване на стомашно-чревния тракт и тежестта на симптомите, имат много важна диагностична стойност. Връзката между симптомите и движението на вътрешните органи в гръдния кош може да бъде показана и от повишен задух в хоризонтално положение на пациента, при липса на сърдечно заболяване, което наблюдавахме при 2 пациенти.

Признак, който показва движението на съдържащи газ коремни органи в гръдния кош, е усещане за къркорене и къркорене в съответната половина, забелязано от 4 наши пациенти и след това потвърдено по време на физическия преглед.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Изследването на пациенти с диафрагмална херния, развила се в резултат на открити наранявания, на първо място ни позволява да открием наличието на белег. В случай на проходна рана, местоположението на белезите на входните и изходните отвори и като се вземе предвид проекцията на канала на раната в някои случаи неопровержимо показва предишно торакоабдоминално нараняване и свързаната с него възможност за развитие на диафрагмен херния.

Местоположението на белезите на входните и изходните дупки при 2 пациенти, които наблюдавахме, дори позволи да се прецени локализацията на херниалния отвор, което беше потвърдено по време на операцията.

В случай на слепи рани, изясняването на механизма на нараняване, позицията на жертвата в момента на нараняване и възможната посока на раняващия снаряд също позволява да се подозира увреждане на диафрагмата, особено при наранявания на долната част на гърдите и горната част на корема. Въпреки това, по-отдалеченото местоположение на белезите не изключва тази възможност и често рентгеновото изследване на сляпа рана с неотстранен раняващ снаряд позволява да се диагностицира предишна торакоабдоминална рана.

Често след тъпа травма се наблюдава деформация на гръдния кош или таза, което също може да насочи мислите на лекаря в правилната посока и да помогне за поставяне на диагноза. В някои случаи се отбелязва изпъкналост на гръдния кош от засегнатата страна. При един пациент, на 5 години, с обширна левостранна травматична диафрагмална херния, наблюдаваме изпъкналост на гръдната кост и съседните части на III-VI костни хрущяли. Често гръдният кош от засегнатата страна изостава от здравата половина при дишане. Когато значителна част от коремните органи се премести в гръдния кош, често се появява прибиране на корема, описано от Н. И. Пирогов, което се увеличава с вдишване и намалява с издишване, а след хранене често се заменя с подуване.

Децата с травматична диафрагмална херния обикновено изпитват изоставане във физическото развитие, което се отбелязва и при тези от нашите възрастни пациенти, чиято херния е възникнала в детството.

Въпреки това, най-характерните данни за подозрение за наличие на диафрагмална херния могат да бъдат получени чрез перкусия и аускултация.

Те включват притъпяване, обикновено с тимпаничен оттенък, или тимпанит над гръдния кош от страната на хернията, който при един от нашите пациенти достигна нивото на ключицата отпред и горния ръб на лопатката отзад. Зоната на тъпота и тимпанит се променя в зависимост от степента на пълнене на стомаха и червата, както и когато се променя позицията на тялото на пациента. При преместване на несъдържащ газ орган (черен дроб или далак), който е пролабирал през дефект в диафрагмата, се наблюдава отчетлива тъпота на перкуторния звук в областта на обичайния белодробен. Също толкова често срещан признак е изместването на сърцето към здравата страна, което е по-изразено, колкото по-високо е зоната на тъпота и тимпанит.

По време на аускултация в областта, съответстваща на тъпота и тимпанит, се отбелязва значително отслабване, а понякога и пълна липса на дихателни звуци, вместо които се откриват бучещи и често пръскащи звуци. Сърдечните звуци обикновено са заглушени и точките, в които се чуват най-добре, се преместват към здравата страна. Както при перкусията, данните от аускултацията се характеризират с променливост по време на многократни изследвания, а понякога и по време на едно изследване.

Според I.D. Korabelnikov, на 100 пациенти с травматична диафрагмална херния е отбелязана следната честота на горните симптоми:

Тъпост при перкусия

Звук.................................................. ......... 31

Тимпанит над гърдите....... 21

Отслабване или липса на дишане

нежелани шумове...................................... 29

Търкане в гърдите.................................. 10

Звук от плискане в гърдите................................... 7

Изместване на сърдечната тъпота......... 25

Но тези симптоми, особено притъпяване с тимпаничен оттенък над половината на гръдния кош, където има херния, всъщност са дори по-чести и в една или друга комбинация се появяват при всички пациенти, които наблюдавахме.

Комбинацията от тъпота и тимпанит, отслабване или пълно отсъствие на дихателни звуци, бучене и пръскащ шум, вариращи в зависимост от степента на запълване на стомашно-чревния тракт, над съответната половина на гръдния кош с изместване на сърцето към противоположната страна позволява при съмнение за диафрагмална херния. В този случай индикация за претърпяна в миналото затворена гръдна травма,

корема или таза, както и наличието на белези, които предполагат предишно торакоабдоминално нараняване, прави диагнозата травматична диафрагмална херния доста обоснована. При редица пациенти тази диагноза е поставена от нас при амбулаторен преглед. Но надеждна диагноза на травматична диафрагмална херния може да се установи само чрез рентгеново изследване.

РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА TPABMATIC

ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

Рентгеновата картина на травматична херния на диафрагмата, както и на други нейни видове, зависи от естеството и обема на изместените коремни органи.

При изолиран стомашен пролапс над диафрагмата обикновено се открива един голям газов мехур с хоризонтално ниво на течността. Въвеждането на сонда в стомаха или контрастно изследване позволява да се изясни естеството на газовия мехур с хоризонтално ниво, да се установи пролапс на стомаха в гръдната кухина и да се изключат други заболявания (плеврит, хидропневмоторакс), при които подобен може да се наблюдава картина. Характерно е също, че хоризонталното ниво се повишава след хранене или пиене и намалява на гладно, както и след въвеждане на сонда и изпомпване на съдържанието.

В някои случаи, когато целият стомах попада в плевралната кухина и възниква волвулус, често се виждат не едно, а две хоризонтални нива.

Ако диафрагмата не е ясно контурирана, нивото на нейното местоположение може да се прецени от компресията и деформацията на стомаха на нивото на херниалния отвор, което е по-ясно видимо с контрастно изследване.

Въпреки това, при големи дефекти, например при пълно разкъсване на купола, както наблюдавахме при един пациент, нямаше образуван херниален отвор и не се появи компресия на стомаха. В тези случаи целият стомах, с изключение на сърдечния отдел, се премества в гръдната кухина, завъртайки се с по-голямата кривина нагоре, като последният често се бърка с диафрагмата и в случай на херния, диагноза релаксация е направен. Обсъждаме диференциалната радиологична диагноза на тези две заболявания подробно в главата за релаксация на диафрагмата.

При големи дефекти, когато заедно със стомаха, чревните бримки също пролабират в плевралната кухина, в допълнение към големия газов мехур на стомаха, разположен медиално, на фона на дифузно потъмняване на белодробното поле, отделни области на изчистване, често кръгли или неправилна форма, се определят. Белодробното поле има груба и фина мрежеста структура и често при пролапс на дебелото черво се открива прочистване с типична хаустрация (фиг. 12, 13).

Ако дебело червопълни с изпражнения, тогава на фона на белодробната тъкан често се открива по-интензивно потъмняване, което се наблюдава и при съпътстващ пролапс на паренхимни органи или оментум.

И накрая, при изолиран пролапс на една от чревните бримки (най-често слезковия ъгъл) над диафрагмата може да се наблюдава кръгла или неправилна сянка с просветление и често с хаустрация. Пролапсът на дебелото черво може да бъде потвърден най-добре чрез прилагане на контрастно вещество в клизма.

Според нивото на преминаване на чревните бримки през дефекта на диафрагмата, върху тях се отбелязва и депресия.

Многоаксиалното контрастно изследване на стомашно-чревния тракт, благодарение на симптома на потока, обикновено дава възможност да се определи доста точно местоположението и размера на херниалния отвор, както и естеството на пролапса на органите, което е от особено значение за избор на достъп и хирургичен план.

Характерно за травматичните, както и за други диафрагмални хернии, е променливостта на рентгеновата картина в зависимост от степента на запълване на стомашно-чревния тракт и промените често се отбелязват по време на едно изследване.

Най-трудни за диагностициране са онези редки случаи, когато са изместени само паренхимни органи (черен дроб, далак, бъбрек) или оментум и флуороскопията показва само повече или по-малко определено потъмняване на долните части на съответното белодробно поле. При откъсване на участък от черния дроб или пролабиране на далака поради наличието на очертана сянка над диафрагмата най-често възниква предположението за тумор или белодробна кистаили черния дроб, а при централна локализация - медиастинума. За установяване на точна диагноза в тези случаи е необходимо да се прибегне до диагностичен пневмоперитонеум, при който често се наблюдава преминаване на газ в плевралната кухина, или пневмоторакс, когато газът прониква под диафрагмата, което позволява да се установи наличие на дефект в него.

При сраствания в областта на херниалния отвор, когато не може да се установи комуникация между коремната и плевралната кухина, може да се използва спленопортография, а ако се мисли за изместване на бъбреците, може да се използва пиелография. На диагностична стойностВече разгледахме тези методи в главата за методите на изследване и в раздела за рентгенова диагностика на тумори и кисти на диафрагмата.

Характеристика на рентгеновата картина на травматичните диафрагмални хернии е възможността за „нетипично“ местоположение на дефекта във всяка част на диафрагмата, както и наличието на сраствания и други признаци, показващи нараняване.

ЛЕЧЕНИЕ НА ТРАВМАТИЧНА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

Вече е общоприето, че както всички диагностицирани рани на диафрагмата, така и всички установени травматични диафрагмални хернии подлежат на хирургично лечение. Индикацията за операция е рискът от удушаване, който е особено голям при травматични хернии. Така при един от 17-те пациенти, които оперирахме, индикацията за интервенция беше остра странгулация на левостранна херния, а другите двама бяха оперирани преди това за странгулация. Само с много убедителни причини общи противопоказаниярадикална интервенция, можете да откажете планирана операция, предупреждавайки пациента за необходимостта от спешна хоспитализация, ако се появят признаци на нарушение. От 20 пациенти един не е опериран от нас поради тежка аортосклероза и бедрен блок. Освен това двама пациенти отказаха хирургична интервенция.

Ако операцията не се извърши по една или друга причина, тогава пациентът трябва да бъде посъветван да се придържа към съответния режим. Трябва да се изключат всички фактори, които допринасят за повишаване на интраабдоминалното налягане. Пациентите не трябва да вдигат тежки предмети, да извършват работа, свързана с напрежение на коремните мускули, както и да носят стегнат колан. Трябва да ядете на малки порции често, като избягвате, ако е възможно, храни, които допринасят за метеоризъм. Не е препоръчително да пиете бира и газирани напитки. Запекът, който често се появява при травматична диафрагмална херния, трябва да се бори.

Хирургията за диафрагмална херния, както вече беше отбелязано, започна да се развива сравнително късно и първоначално операцията беше извършена неволно за удушаване. V. I. Петров (1949) през първото десетилетие на настоящия век намери в местната литература описание на 6 операции за травматична диафрагмална херния. През второто десетилетие броят на операциите също се оказа 6. След това тези операции започнаха да се извършват малко по-често и до 1950 г. общият им брой достигна 170 (I. D. Korabelnikov, 1951).

Ако в миналото много хирурзи предпочитаха трансперитонеалните достъпи, сега при хронична нестрангулирана травматична диафрагмална херния те почти винаги използват трансплевралния достъп, който е метод на избор.

Използването на интратрахеална анестезия елиминира необходимостта от предварително прилагане на пневмоторакс, който до сравнително наскоро беше широко използван от някои хирурзи (V.I. Petrov, 1940; Yu.Yu. Dzhanelizde, 1950 и др.).

При всичките 17 оперирани от нас пациенти с хронична травматична диафрагмална херния е използван трансплеврален достъп (един пациент на 5 години почина от остра сърдечна недостатъчност, развила се на втория ден след операцията). Разрезът най-често правим по седмото междуребрие, пресичайки ребрената дъга. При наличие на отделяне на диафрагмата и когато херниалният отвор е разположен в задната му 6-та част, е по-удобно да се използва разрез в осмото междуребрие.

Много често плевралната кухина е затворена и само над диафрагмата се открива свободен участък, изпълнен с коремни органи, които са пролабирали през херниалния отвор. Както вече беше посочено, най-често срещаме бримка на дебелото черво, стомаха и оментума. Преди разширяване на раната от торакотомия е необходимо да се разделят срастванията на белия дроб с подлежащата част на гръдната стена и диафрагмата.

След получаване на обширен достъп пролабиращите органи на панталона се мобилизират. Срещнахме големи трудности само веднъж на този етап от операцията. Изолацията се извършва чрез остри и тъпи методи. Срастванията се пресичат под напрежението им, създадено от внимателното отстраняване на прикрепения орган. Инфилтрацията на срастванията с разтвор на новокаин (хидравличен препарат) също може да помогне. Сложна на пръв поглед ситуация с методично и последователно отделяне на срастванията бързо се опростява и операцията става лесно осъществима.

Най-силни са срастванията в областта на дефекта на диафрагмата, където работата на хирурга е силно затруднена от необходимостта да се мобилизира и част от долната повърхност на торако-абдоминалната обструкция. В същото време не трябва да се ограничават показанията за дисекция на тесни херниални отвори. Последното също значително улеснява повторното позициониране на пролабиращите органи. Съдържанието на стомаха трябва да се отстрани със сонда преди мобилизиране.

Ако понякога се появи дезероза на определени области на пролапс на органи, увредените области трябва да бъдат зашити. При горепосочения пациент Г., чиято херния е възникнала след плевропулмонектомия по време на отделяне от срастванията на стомаха, споени от по-голямата кривина към подклавиалните съдове, дори имаше проходна рана от 3 cm, която беше зашита с три- ред шев.

Редукцията на пролапс на органи при съвременна интубационна анестезия с използване на мускулни релаксанти обикновено е лесна и следователно не е необходимо да се прибягва до изкуствена парализа на диафрагмата, която в миналото много хирурзи причиняваха чрез пресичане или смачкване на диафрагмалния нерв.

В по-голямата част от случаите с травматична диафрагмална херния зашиването на дефекта на диафрагмата е лесно. В този случай се получава само известно сплескване на купола. Ако клапите на разкъсаната диафрагма са се слели с гръдната стена, тогава зашиването на дефекта става възможно само след пълното им мобилизиране.

Когато понякога се наблюдават изразени цикатрициални промени в ръбовете на херниалния отвор, някои автори изрязват белега до здрава тъкан, което според нас обикновено не трябва да се прибягва, тъй като това намалява здравината на ръбовете на диафрагмата. В случаите, когато ръбовете на херниалния отвор са частично дисектирани по време на мобилизиране и намаляване на органите, кървящите съдове на диафрагмата трябва да бъдат облицовани с кетгут.

Затваряме дупката с отделни копринени конци на разстояние 0,8 - 1,0 см един от друг, като се стремим да създадем дупликация, когато е възможно, като поставим единия край на диафрагмата върху другия. Ние използвахме, както Sauerbruch, Yu.Y.Dzhanelidze и други хирурзи, U-образни конци, минаващи в основата на долния капак и на известно разстояние от ръба на противоположната страна на дупката.

След завързване на тези шевове, останалата свободна част от диафрагмата се полага под формата на подгъв на палтото и с леко напрежение се подгъва към диафрагмата (фиг. 14).

Харингтън допълнително налага непрекъснат шев с лента от фасция лата, за да предотврати прорязването на конците и да укрепи дупликацията.

В случай на разкъсване на диафрагмата може успешно да се приложи техниката на прилагане на транскостални или подвижни конци според V.F.Voino-Yasenetsky. Въпреки че някои съвременни автори (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958 и др.) Понякога използват торакопластика за улесняване на зашиването на дефекта на диафрагмата, ние не сме привърженици на тази травматична операция, която води до необратима деформация на гръдния кош.

При един пациент, който оперирахме във времената, когато хирурзите не разполагаха с алопластични протези, затворихме голям дефект в левия купол на диафрагмата, като зашихме левия лоб на черния дроб по краищата му. При преглед на пациента след 4 1/2 години не се установи рецидив.

В случаите, когато на гръдната стена остава повече или по-малко изразена граница на тъканта на диафрагмата, върху нея се поставят конци, които също улавят междуребрените мускули. Използвахме тази техника на зашиване при един пациент. Възможно е също леко да се увеличи размерът на тази граница чрез мобилизиране на екстраплевралната част на диафрагмата в областта на преддиафрагмалното пространство, за което е необходимо да се дисектира париеталната плевра по дъното на костофреничния синус. Същата техника може да се използва за намаляване на напрежението на диафрагмата и при зашиване на по-централно разположени дефекти.

Ако дефектът е зашит без напрежение и тъканта на диафрагмата не е значително променена, тогава няма нужда от допълнително алопластично укрепване на линията на шева. Ако възникне напрежение, линията на шева може да бъде покрита отгоре с протеза, като се фиксира по периферията с отделни шевове към здравите тъкани на диафрагмата с леко напрежение. Това, в допълнение към създаването на допълнителен изкуствен слой на диафрагмата, намалява натоварването на основните конци, което допринася за по-бързото сливане на ръбовете на излекувания дефект. Използването на подсилваща протеза е желателно и при разширена дегенерация на белега и изтъняване на тъканта в областта на херниалния отвор.

По време на операция (Н. О. Николаев) при пациент след мобилизиране на привърженик

Към гръдната стена на клапите на диафрагмата се установи значително изтъняване на ръбовете им. Част от дефекта беше зашит без напрежение, но последвалите конци започнаха да избухват. Поради това беше извършено допълнително зашиване, като едновременно с това се укрепи изтънената зона с два слоя найлонова тъкан. Първо, чифт конци бяха поставени върху двата края на протезата и диафрагмата в непроменената тъкан. Полученото напрежение в диафрагмата приближи краищата на дефекта. Третият шев се използва за зашиване на ръбовете на дефекта и средата на протезата. завързване на шев върху последния (фиг. 15).

В този случай пръстът, поставен в дефекта, предпазва коремните органи от увреждане от иглата. Последващото прилагане на такива конци направи възможно лесното и надеждно затваряне на дефекта на диафрагмата. Като се има предвид непълнотата на тъканите на страничната част на диафрагмата, външният ръб на протезата се фиксира заедно с диафрагмата към гръдната стена с няколко транскостални конци.

Поставянето на среден ред конци през ръбовете на дефекта на диафрагмата и протезата, освен че предотвратява пробива им, осигурява и по-плътно прилепване на каспроновата тъкан към диафрагмата, предотвратявайки натрупването на реактивен излив между тях.

Тъй като наличието на алопластичен материал в плевралната кухина обикновено води до развитие на реактивен серозен плеврит, в един случай с добри резултати използвахме укрепването на линията на шева чрез зашиване на плоча от поливинил алкохол 5X,5 cm към долната ( коремна) повърхност на диафрагмата. След разширяване на дупката в диафрагмата в странична посока към коремната повърхност на предния капак на диафрагмата в областта на херниалния отвор, но значително надхвърляйки зоната, която е имала белези, ръбът на гъба от поливинил алкохол беше зашит с възли.

След това задното ламбо беше огънато и вторият ръб на протезата беше зашит към него, също в рамките на здрава тъкан. В същото време се извършва непрекъсната тракция на държача на конеца, приложен към предното ламбо.

След това херниалният отвор беше зашит край до край върху пластина от поливинил алкохол. Разрезът на непроменената част на диафрагмата се зашива (фиг. 1b).

При някои пациенти може да се използва и поставяне на алопластична протеза между двата листа на дупликация от изтънените ръбове на херниалния отвор.

При двама пациенти тъканта на диафрагмата не беше достатъчна, за да затвори целия широк дефект, което очевидно трябва да се обясни с появата на травматична херния в ранна детска възраст, т.е. бърз растежтяло. При един от тези пациенти (S., 5 години) е използвана протеза от поливинилалкохолна гъба за затваряне на сквозен остатъчен триъгълен дефект с размери 7 X 5 cm, останал след зашиване на основната част на херниалния отвор.

Във втория случай (пациент Ш., 18 години) в дефекта бяха зашити пластина от поливинилалкохолна гъба и найлонова мрежа (фиг. 17). Други методи за затваряне на големи дефекти на диафрагмата са описани в гл. III.

Хирургичното отстраняване на сравнително рядката интеркостална диафрагмална херния има някои особености. В това отношение операцията, извършена през 1905 г. от П. И. Дяконов, професор в болничната хирургична клиника на Московския университет, е доста типична.

Да припомним, че пациентът освен херния имаше и хронични фистули в областта на входно-изходните отвори на проходната огнестрелна рана.

Под анестезия се прави разрез по херниалната издатина между отворите на двете фистули. Открити са оментумът и тънките черва, които се простират в подкожната тъкан през дефект на гръдната стена с размери 8 X 12 cm, разположен между VIII и X ребро. След разширяване на раната се установява, че посочените коремни органи преминават през дупка в торако-абдоминалната преграда с размери 3 X 6 см. Червата и оментумът лесно влизат в коремната кухина. Херниалният отвор в диафрагмата се зашива с копринени конци. За да се елиминира дефектът на гръдната стена, от горната и долната част на ребрата бяха изготвени периостални клапи с основи, обърнати една към друга. Чрез зашиване на двете клапи заедно, празнината, през която стърчи хернията, беше затворена. Пациентът се възстанови.

Решаващият момент от операцията за междуребрена диафрагмална херния е затварянето на дефекта в торако-абдоминалната бариера.

Нашият опит в изучаването на травматични диафрагмални хернии показва, че диафрагмалните дефекти в тези случаи могат да бъдат локализирани във всяка част на диафрагмата и техните размери са много разнообразни. Клиничните прояви на това често трудно за диагностициране заболяване също могат да бъдат различни и зависят главно от размера на дефекта в торако-абдоминалната бариера и от броя на органите, преместени в гръдната кухина чрез този дефект. Пролапсът на коремните органи често се слива с медиастиналната и крайбрежната плевра и белите дробове и причинява изместване на последните и сърцето със симптоми на дисфункция, понякога напомнящи клиничната картина на други лезии на тези органи. Всичко това задължава при диагностициране на заболявания на органите на гръдната и коремната кухина да се внимава при изследването на откритите признаци, да се изясни подробно анамнезата, особено когато има белези или други следи от увреждане на кожата в тях. области, а по-често да се прибягва до спомагателни методи на изследване.

При диагностициране на травматични диафрагмални хернии е необходимо да се проведе рентгеново изследване и внимателно да се определят причините за необичайни включвания, открити по време на изследването (неясно потъмняване, избистряне и др.). Трябва също така да се прибегне до контрастно изследване на стомашно-чревния тракт и налагане на диагностичен пневмоперитонеум или пневмоторакс. Рентгенографията в най-малко две проекции позволява да се определи местоположението и размера на дефекта и да се избере хирургически достъп.

Както вече посочихме, общоприети показания за оперативно лечение са диагностицирани рани и установени травматични хернии на диафрагмата. Всеки дефект в диафрагмата, дори и много малък, може при определени условия да причини удушаване на органа. Опасността от това нарушение е особено голяма при травматични хернии и може да изисква спешна хирургическа намеса при по-лоши условия, отколкото би могло да се случи, когато операцията е извършена по план. Повтаряме, че само при много силни общи противопоказания за радикална интервенция можете да откажете планирана операция, не забравяйте да предупредите пациента за спазването на подходящия режим и необходимостта от спешна хоспитализация в случай на признаци на нарушение.

Успехът на хирургичното лечение на травматична диафрагмална херния зависи преди всичко от правилният изборметод за затваряне на дефекта в момента на самата операция. Следователно хирургът трябва да е добре запознат с всички използвайки съществуващите методипластика на коремната бариера. В повечето случаи травматичните дефекти на диафрагмата могат да бъдат елиминирани с помощта на собствените й тъкани, без да се прибягва до сложни автопластични методи или алопластика. В този случай е необходимо да се помни, че ръбовете на разкъсана диафрагма обикновено се извиват под формата на турникет или растат заедно с нейната повърхност, образувайки вид дублиране. Междувременно отделянето на тези сраствания обикновено позволява да се освободят доста значителни участъци от диафрагмата, които често са достатъчни за затваряне на дефекта с помощта на собствените тъкани. Зашиването на дефекта може да бъде улеснено и чрез дисекция на плеврата по дъното на костофреничния синус, което ще позволи мобилизиране на тази част (предиафрагмално пространство) на диафрагмата.

В случаите, когато не е възможно надеждно зашиване на дефекта със собствените тъкани, за да се замени този дефект, трябва да се използват плътни протези от тефлон, терилен или двуслойна протеза, например комбинация от найлонова мрежа с гъба от поливинил алкохол. Последният може успешно да се използва и за укрепване на диафрагмения шев. В този случай е по-добре да се зашие към долната повърхност на диафрагмата, за да се изолира алопластичният материал от свободната плеврална кухина. Често се налага да прибягвате и до различни импровизации, като използвате комбинации от голямо разнообразие от техники. Всичко това дава възможност да се постигнат добри резултати при лечението на пациенти с травматични диафрагмални хернии. При изследване на дългосрочни резултати и периоди до 18 години нямаше рецидиви на херния при пациентите, които оперирахме.

Смъртност в зависимост от хирургичния подход (Hedblom)

Степента на радикалност на операцията в зависимост от достъпа (Hedblom)

Резултатите от хирургичното лечение в зависимост от достъпа според руската литература.

Симптоми на нараняване на затворена диафрагма или контузия могат да възникнат в резултат на внезапно повишаване на налягането в коремната област или плевралната кухина, което причинява прекомерно разтягане или дори разкъсване. В повечето случаи линията на разкъсване минава по границата между сухожилията и мускулната тъкан на диафрагмата. В някои случаи силен удар причинява откъсване на диафрагмата в долната част на гръдния кош.

Когато настъпи нараняване на диафрагмата, последствията могат да бъдат много сериозни, тъй като нараняването може да бъде придружено от фрактури на ребрата, тазовите кости и гръбначния стълб. В резултат на това органите в коремната кухина се изместват в плевралната област или медиастинума.

Диагностика на увреждане на диафрагмата

При провеждане на диагностика лекарите потупват гръдния кош и слушат червата, а също така предписват рентгеново изследване на гръдния кош и коремната кухина. От рентгенова снимка квалифициран специалист може да разкаже много за щетите, които жертвата е получила поради нараняване.

При извършване на диагностика лекарите вземат предвид наличието на наранявания и оценяват подвижността на гръдния кош и състоянието на междуребрието. Понякога е необходимо перитонеума да се напълни с газ, така че туморите да могат да се видят на рентгенова снимка.

В допълнение към рентгеновото изследване, специалистите в някои случаи предписват езофагоскопия. Процедурата включва изследване на вътрешността на хранопровода с помощта на специален апарат.

Симптоми на увреждане на диафрагмата

Симптомите на натъртена диафрагма могат да бъдат различни, но сред основните и най-чести са дихателната недостатъчност. Когато ударът в областта на гръдния кош води до разкъсване на тъканите, това обикновено може да бъде разпознато само по време на операция, така че лекарите често предписват лапаротомия, за да проверят куполите на мускулната преграда.

Пълното разкъсване на мускулната преграда може да се диагностицира чрез две групи симптоми:

Изместване на вътрешните органи в коремната кухина в плевралната кухина;
. признаци на кардиопулмонална недостатъчност.

В редки случаи жертвата развива плевропулмонален шок. При диагностициране на последствията от нараняване на диафрагмата лекарите се ръководят от следните признаци и симптоми:

Намалена дихателна активност на гръдния кош поради нараняване;
. симптоми на компресия на белия дроб от страната на натъртването;
. изместване на границите на медиастинума и сърдечния мускул;
. изразена перисталтика;
. липсата на ясна линия на септалния купол на рентгенова снимка или наличието на сянка на стомаха или червата в плевралната кухина.

Допълнителните симптоми включват хемопневмоторакс и признаци на чревна непроходимост поради заклещване на органи, заклещени в плевралната област.

Лечение на натъртена диафрагма

Лечението след нараняване на диафрагмата с разкъсване или увреждане изисква спешна хирургична интервенция, по време на която хирурзите зашиват мускулната преграда.

В случаите, когато степента на увреждане е сериозна, специалистите могат да инсталират найлонова, найлонова или лавсанова протеза. Изместеният орган, когато хернията е удушена поради натъртване, се измества в коремната кухина и ако това не е възможно, се ектомизира и дефектът се зашива.

След операцията пациентът трябва да спи с повдигната глава и да контролира движението на червата. Той не трябва да заема позиции, които насърчават рефлукса. Препоръчва се чести храненияна малки порции и не трябва да се яде преди лягане.

Сред жертвите със затворена гръдна и коремна травма, пациентите с наранявания на диафрагмата заемат специално място. Тези наранявания се срещат в 0,5-5% от всички случаи на комбинирано нараняване. Около 70% от тези жертви умират от шок, кръвозагуба и дихателна недостатъчност, а разкъсванията на диафрагмата се откриват само при аутопсия. Най-често се разкъсва лявата половина на диафрагмата, тъй като черният дроб поема по-голямата част от енергията на удара и по този начин защитава дясната половина на диафрагмата. Рядко се наблюдава разкъсване на диафрагмата от двете страни (не повече от 10% от случаите). Още по-рядко се срещат множество наранявания на диафрагмата.

Най-често разкъсването става на границата между мускулната и сухожилната част. Формата и размерът на разкъсването на диафрагмата варира в широки граници (фиг. 53-35).

Ориз. 53-35. Разкъсване на диафрагмата (интраоперативна снимка).

При повечето жертви разкъсванията на диафрагмата възникват при тежка комбинирана травма с увреждане на три до пет анатомични области. Разкъсванията на диафрагмата могат да причинят преместване на коремните органи в плевралната кухина. При левостранни разкъсвания стомахът, дебелото, тънкото черво и далакът по-често се изместват в плевралната кухина; за дясно - черен дроб, жлъчен мехур. Такова движение е опасно поради възможно увреждане на органи с развитие на некроза.

Диагностика

Най-често пациентите се оплакват от затруднено дишане, задух, усещане за липса на въздух, болка в гърдите при дишане и коремна болка. Позицията на пациента често е принудена, а поведението му е неспокойно. кожачесто блед, има изоставане на гръдния кош при дишане от страната на нараняването. Открива се тъпота на перкуторния звук в долните части на гръдния кош вдясно поради движението на черния дроб в плевралната кухина, тимпаничен звук поради движение на стомаха или червата в плевралната кухина при разкъсване на диафрагмата отляво. Дихателните звуци от увредената страна обикновено са рязко отслабени или изобщо не се чуват. Когато чревните бримки се преместят в плевралната кухина, може да се чуят звуци от червата, но този симптом не винаги се открива. Пулсът се учестява, има тенденция към артериална хипотония. Коремът може да е асиметричен. Когато разкъсването на диафрагмата се комбинира с увреждане на паренхимни органи и интраабдоминално кървене, се определя тъпотата на перкуторния звук в наклонените области на корема. Палпацията на корема е леко болезнена. Ако кухите органи са повредени, се определят симптоми на перитонеално дразнене.

Различните лабораторни изследвания (кръвни изследвания, урина, биохимични кръвни изследвания и др.) са само спомагателни диагностични методи, които не дават никаква характерна информация. Водещата роля в диагностиката на руптурите на диафрагмата все още принадлежи на рентгеновия метод, но напоследък все повече се комбинира с ултразвук, рентгенова компютърна томография и торакоскопия. Рентгеновата диагностика на разкъсване на диафрагмата, особено на лявата й половина, е възможна само когато коремните органи (обикновено стомаха или далачната флексура на дебелото черво) се преместят в гръдната кухина. При липса на такова движение вляво и в случай на разкъсване на дясната половина на диафрагмата, рентгеновата диагностика на нейното увреждане представлява определени трудности.

При съмнение за руптура на лявата половина на диафрагмата е необходимо да се направи контраст на стомаха с бариева суспензия или водоразтворим контрастен агент. Ако пациентът е в кома, контрастът се прилага през назогастрална сонда. Когато диафрагмата се разкъса, стомахът се намира в плевралната кухина и се отбелязва изместване на хранопровода вдясно от гръбначния стълб (фиг. 53-36).

Ориз. 53-36. Рентгенова снимка на разкъсване на левия купол на диафрагмата, водещо до странгулация на стомаха.

Жертвата със съмнение за движение на дебелото черво в плевралната кухина се подлага на иригография (фиг. 53-37).

Ориз. 53-37. Рентгенография (иригография) на разкъсване на левия купол на диафрагмата и странгулация на дебелото черво.

Евентуалното разкъсване на диафрагмата трябва да се разграничава от отпускането на съответната й половина. Диференциална диагностична характеристика, която позволява да се разграничи разкъсването на диафрагмата от нейната релаксация, може да бъде дебелината на линията, граничеща с въздушната кухина (стомашния свод): по време на релаксация тази линия представлява общата сянка на стомашната стена и самата диафрагма и може да достигне 15 мм. Честотата на правилната диагноза на руптурата на лявата диафрагма е 85%. При разкъсвания на диафрагмата вдясно рентгеновият метод е неефективен. Трябва да се отбележи, че в някои случаи няма признаци на увреждане на диафрагмата по време на изкуствена вентилация. Въпреки това, след като пациентът се прехвърли на спонтанно дишане, коремните органи се преместват в плевралната кухина, което изисква хирургична интервенция.

От голямо значение за диагностицирането на руптури на диафрагмата е ултразвуковото изследване с пациент легнал по гръб, настрани, седнал, от субкостален, междуребрен и епигастрален достъп. Преките признаци на разкъсване на диафрагмата включват визуализация на нейния дефект и откриване на движение на коремни органи в плевралната кухина. Косвени знацируптура - високо издигане на диафрагмата, наличие на свободна течност в плевралната и коремната кухина, изместване на медиастинума. При разкъсвания на лявата половина на диафрагмата се отбелязва отделяне на плеврата с наличие на съдържание с хетерогенна структура. Най-често тези данни се интерпретират като коагулиран хемоторакс. При разкъсвания на дясната половина на диафрагмата, черният дроб, като правило, е разположен много високо (на нивото на второто междуребрие), контурите на диафрагмата не винаги могат да бъдат проследени.

В трудни случаи, когато се подозира разкъсване на диафрагмата вдясно, както и при провеждане на диференциална диагноза с отпускане на диафрагмата, видеоторакоскопията е най-информативна. Трябва да се извършва внимателно, като се използват горни подходи, поради опасност от увреждане на коремните органи, изместени в плевралната кухина.

Лечение

Разкъсванията на диафрагмата се зашиват с отделни Dacron конци или двуредови непрекъснати синтетичен шев(фиг. 53-38).

Ориз. 53-38. Зашита руптура на диафрагмата (интраоперативна снимка).

Ръбовете на диафрагмата трябва да се изрязват преди зашиване само ако са смачкани. Неуспехът на шева на диафрагмата е рядък.

Следоперативният период е труден за повечето пациенти. Следоперативната и общата смъртност при руптури на диафрагмата остават високи - съответно 35% и 60%. В повечето случаи това се дължи на тежестта на комбинираното органно увреждане.