IX تعیین مرزهای تیرگی مطلق کبد و اندازه کبد. از بین رفتن تیرگی کبد. دلایل ناپدید شدن تیرگی کبد در هنگام ضربه زدن جوهر این تکنیک

برای تعیین عملکرد اندام ها و سیستم ها، استفاده از انواع معاینات مهم است. آزمایش های عمومی و بیوشیمیایی خون، روش های ابزاری - همه این روش ها به شناسایی آسیب شناسی در بدن انسان کمک می کند و امکان انجام درمان منطقی را فراهم می کند. پرکاشن و لمس تکنیک های اثبات شده ای هستند و به تشخیص زودهنگام کمک می کنند.

در مراحل اولیه آسیب سلول های کبدی، ممکن است بیمار علائم ناخوشایندی را تجربه نکند. هنگامی که اندام بزرگ می شود و کپسول آن کشیده می شود، احساسات دردناک ظاهر می شود. به عنوان مثال، دوره کمون هپاتیت ویروسی بسیار طولانی است. در برخی موارد می تواند تا شش ماه ادامه یابد. در این زمان، هیچ تظاهراتی از بیماری وجود ندارد، اما تغییرات پاتولوژیک در حال حاضر در بافت کبد رخ می دهد. پزشک معمولاً معاینه بیمار را با پرسیدن شکایات و ارزیابی وضعیت عمومی آغاز می کند؛ مرحله بعدی تشخیص، ضربه زدن و لمس محل بیماری است. این روش ها خود را به عنوان اقدامات تشخیصی در دسترس معرفی کرده اند که انجام آنها به زمان زیادی نیاز ندارد. یک تشخیص جامع به شما امکان می دهد به این بیماری مشکوک شوید.

پرکاشن و لمس روش‌های مهم معاینه تشخیصی هستند که می‌توانند بینشی در مورد مرزهای کبد، ناهنجاری‌های ساختاری و عملکرد اندام‌ها ارائه دهند. دخالت در فرآیند پاتولوژیک ممکن است با گسترش اندازه کبد، جابجایی آنها در امتداد محور عمودی نسبت به قوس دنده ای نشان داده شود.

اختلال عملکرد این اندام همیشه یک آسیب شناسی رایج بوده است، بنابراین توجه زیادی به تشخیص بیماری های کبدی شده است. دانشمندان داخلی، بنیانگذاران درمان M. G. Kurlov، N. D. Strazhesko و V. P. Obraztsov سهم بزرگی در توسعه مکانیسم های معاینه کوبه ای و لمس داشتند.

پرکاشن چیست؟

اندام های داخلی انسان چگالی متفاوتی دارند. هنگامی که به دیواره قفسه سینه یا حفره شکم ضربه می زنید، پدیده های صوتی رخ می دهد. با تجزیه و تحلیل خواص آنها می توان محل، وضعیت و اختلال عملکرد اندام ها را تعیین کرد.

کوبه ای که در سال 1761 توسط یک پزشک اتریشی پیشنهاد شد، برای مدت طولانی مورد استفاده قرار نگرفت. تنها در اواسط قرن نوزدهم یک توجیه فیزیکی برای این روش ارائه شد. از آن زمان، این روش به یکی از روش های اصلی معاینه اولیه بیمار تبدیل شده است.

2 نوع مکانیسم کوبه ای وجود دارد:

• مستقیم - ضربه زدن به دیواره قفسه سینه یا حفره شکم اعمال می شود.
• پرکاشن متوسط ​​با استفاده از یک پلس متر انجام می شود که می تواند صفحاتی از مواد مختلف یا انگشتان دست چپ باشد. با تغییر دامنه تأثیرات کوبه ای، می توان ویژگی های فیزیکی اندام هایی را که در عمق 7 سانتی متری قرار دارند تعیین کرد.ضخامت دیواره شکم، مایع یا گاز آزاد در حفره می تواند بر نتایج معاینه تأثیر بگذارد.

از نظر بالینی مهم است تعیین تیرگی مطلق - بخشی از لوب های کبد که توسط بافت ریه پوشانده نشده است. مرزهای اندام را می توان با ماهیت تغییرات در صدای کوبه ای تعیین کرد. به طور معمول محدوده ریوی شفاف تا کدر است. حد بالایی با 3 خط عمودی نسبت به قوس های ساحلی تعیین می شود:

• پاراسترنال
• میانی ترقوه؛
• زیر بغل قدامی

پایین تر در امتداد همان دستورالعمل ها ضربه زده می شود. این دقیقاً نشانگر تغییرات احتمالی در اندام است.

در فردی که هیچ علامتی از آسیب به اندام های داخلی ندارد، با ساختار بدن نرموستنی، نشانگر پایینی تیرگی مطلق در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست در سطح دنده X تعیین می شود. بیشتر در امتداد خط میانی ترقوه، مرز در امتداد لبه پایینی قوس دنده ای سمت راست قرار دارد. در امتداد خط پاراسترنال سمت راست 2 سانتی متر از علامت قبلی پایین می آید. در امتداد خط میانی قدامی، مرز به اندازه 3-6 سانتی متر به لبه پایینی فرآیند xiphoid جناغ نمی رسد؛ در امتداد خط پاراسترنال در نیمه چپ بدن در سطح قوس دنده ای سمت چپ می گذرد. محل لبه پایینی کبد بسته به نوع ساختار بدن انسان ممکن است متفاوت باشد. افراد آستنیک معمولاً موقعیت اندام پایین تری دارند. در هیپراستنیک، مرزهای کبد 1-2 سانتی متر از نشانه های فوق است.

هنگام تجزیه و تحلیل نتایج کوبه ای، سن بیمار باید در نظر گرفته شود. در کودکان، مرزها به سمت پایین منتقل می شوند. اگر در یک بزرگسال وزن کبد 2-3٪ وزن بدن باشد، در یک نوزاد تازه متولد شده تقریباً 6٪ است. هر چه کودک کوچکتر باشد، حجم حفره شکمی بیشتر توسط لوب های این اندام اشغال می شود.

ابعاد کبد طبق کورلوف

این تکنیک اغلب در کودکان بالای 7 سال انجام می شود. پرکاشن 3 اندازه اندام را تعیین می کند:

• در امتداد خطی که در وسط استخوان ترقوه در نیمه راست بدن قرار دارد، 2 مرز مشخص می شود - بالا و پایین. فاصله بین آنها اندازه 1 را تشکیل می دهد. به طور معمول، در بزرگسالان تا 10 سانتی متر، در کودکان تا 7 سانتی متر است.
• اندازه 2 در امتداد خط وسط با تفاوت در ماهیت صدای کوبه ای تعیین می شود. برای کودکان گروه سنی کوچکتر، هنجار 6 سانتی متر، برای دانش آموزان مدرسه و بزرگسالان - تا 7-8 سانتی متر است.
• بعد آخر مورب است که نمایانگر یک مورب از لبه بالایی تا لبه پایینی کبد است. فاصله از خط وسط تا قوس دنده ای چپ اندازه گیری می شود. مقادیر طبیعی عبارتند از: 7 سانتی متر برای بزرگسالان، 5 سانتی متر برای کودکان.

چرا لمس انجام می شود؟

در قرن نوزدهم، روش فیزیکی دیگری که بر اساس ادراک لمسی بود، لمس شد، رایج شد. هنگامی که انگشتان خود را حرکت می دهید، مرزها، قوام و محل اندام های داخلی (روده، کبد، طحال، کیسه صفرا) را نسبت به یکدیگر احساس می کنید. تعدادی از بیماری ها هنگام انجام این روش معاینه با افزایش درد همراه هستند که یکی از معیارهای اصلی تشخیصی است. این نشان دهنده اختلال در عملکرد اندام ها است و می تواند در تشخیص افتراقی استفاده شود.

لمس کبد

پس از ضربه زدن به کبد، توصیه می شود روش تحقیق دیگری - لمس کردن انجام شود. این ایده ای از شکل لبه پایینی (تیز، صاف)، قوام، وجود فشردگی و درد می دهد.

لمس کبد معمولاً طبق روشی که توسط دانشمندان Obraztsov و Strazhesko پیشنهاد شده است انجام می شود.

مکانیسم این روش به شرح زیر است: در اوج دم عمیق، لبه آزاد اندام که با ریه ها به سمت پایین حرکت می کند، از زیر قوس دنده ای می افتد. در این لحظه با انگشتانی که روی دیواره شکم قرار می گیرند به راحتی قابل احساس می شود.

بسیاری از مردم به این سوال علاقه دارند: کبد چقدر بیرون زده است؟ لبه پایینی عمدتاً در امتداد خط میانی ترقوه راست لمس می شود ، در سمت راست لوب اندام توسط قوس دنده ای پوشانده شده است. در سمت چپ، عضلات برجسته شکم ممکن است در معاینه موفقیت آمیز اختلال ایجاد کنند. خواص لبه آزاد لوب راست یک کبد سالم تیز و نرم است. در اوج دم، 1 تا 2 سانتی متر از قوس دنده ای بیرون می زند. در کودکان، لوب های کبد می توانند 3 تا 4 سانتی متر بیرون بزنند، اما این یک شاخص فیزیولوژیکی است و تأثیری ندارد.

روش های ابزاری برای اندازه گیری اندازه کبد

علاوه بر ضربه زدن و لمس کبد، مکانیسم هایی برای تعیین اندازه اندام با استفاده از دستگاه های مدرن وجود دارد. سونوگرافی، CT، MRI تصویر واضحی از مرزها، حجم اندام و نقض احتمالی عملکرد آن ارائه می دهد.

لوب راست و چپ به طور جداگانه اندازه گیری می شوند. آنها بر روی 3 شاخص تمرکز می کنند: ارتفاع، ضخامت و اندازه مورب. ضخامت لوب راست در یک فرد سالم تا 12 سانتی‌متر، سمت چپ تا 8 سانتی‌متر است، ارتفاع (شاخص جمجمه‌ای) به ترتیب 12 سانتی‌متر و 10 سانتی‌متر است، اندازه مورب معمولاً از 15 سانتی‌متر تجاوز نمی‌کند. لوب سمت راست و 13 سانتی متر برای سمت چپ.

در کودکان همیشه بر اساس نشانه ها انجام می شود.

کوبه ای کبدی(شکل 429)

موقعیت کبد در حفره شکم به گونه ای است که فقط با قسمتی از سطح قدامی فوقانی با دیواره قفسه سینه مجاور است.

برنج. 429.مرزهای کوبه ای کبد در امتداد خطوط توپوگرافی. در سایه کبد، نقاط مرز تیرگی مطلق کبدی را نشان می دهد؛ تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبدی 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده) که بستگی به نوع ساختار دارد.

Ti قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه به عمق حفره سینه امتداد می یابد و تا حدی ریه را می پوشاند. نزدیکی کبد، به عنوان یک اندام متراکم، به اندام های حامل هوا (گاز) (ریه ها در بالا، روده ها و معده در پایین) شرایط مطلوبی را برای تعیین مرزها، اندازه و پیکربندی آن با ضربه ایجاد می کند.

هنگام ضربه زدن به کبد، از نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی مشروط قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.از بالا، دو مرز تیرگی کبد وجود دارد - نسبی و مطلق.

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز به مرز واقعی نزدیک است؛ اغلب با مرز تعیین شده با استفاده از سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری منطبق است. با این حال، این مرز به دلیل عمق محل آن، به ویژه در بیماران چاق و هیپراستنیک، همیشه به راحتی با ضربات کوبه ای یافت نمی شود. بنابراین، در عمل آنها اغلب محدود به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی هستند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که با مرزهای پایینی ریه مطابقت دارد. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی به سمت بالا بلند شده است. این با شل شدن دیافراگم، آبسه ساب فرنیک، اکینوکوکوز کبد و سرطان کبد مشاهده می شود. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.

تیرگی نسبی کبد ابتدا در امتداد خط میانی ترقوه راست و سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف تعیین می شود. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. شدت ضربه به رشد جسمانی فرد بستگی دارد: هر چه او بزرگتر باشد، ضربه روی انگشت پلسیمتر باید قوی تر باشد، تا ضربه های لمسی قوی. این باعث نفوذ موج کوبه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود.

پرکاشن از فضای بین دنده ای در امتداد کلید میانی شروع می شود

خط چانه با حرکت متوالی انگشت به سمت پایین 1-1.5 سانتی متر، فقط باید مقداری از تفاوت صدا را روی دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین این واقعیت که انتقال از صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده را در نظر بگیرید. تدریجی خواهد بود. اول قابل توجه

تیرگی در برابر پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.

حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در امتداد خط میانی ترقوهبا تنفس آرام، یک فرد سالم است سطح دنده V،در امتداد لبه بالایی انگشت بدسنج مشخص شده است. حد بالا خط زیر بغل میانی در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - روی دنده IX قرار دارد.

برای تعیین حد بالایی تیرگی مطلق کبدکوبه ای آرام بر اساس اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود. مرز تیرگی مطلق کبدی در امتداد خط میانی ترقوه روی دنده VI قرار دارد(لبه پایینی VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط زیر بغل میانی - روی دنده VIII ، در امتداد خط کتف - روی دنده X.تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیاز جلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، مشکلات خاصی را ایجاد می کند و باعث ایجاد تمپانیت شدید می شود که صدای کسل کننده را پنهان می کند. هنگام ضربه زدن از پشت، مشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده عضلات ضخیم کمر و کلیه راست است. تشخیص آنها غیرممکن است.

تمپانیت حفره شکمی با ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند قابل توجه باشد (2-3 سانتی متر) "نزول کردن"اندازه واقعی کبد، به خصوص اگر حلقه های متورم روده ها بین قوس دنده ای و کبد افزایش یابد، که همچنین به عقب راندن کبد کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با احتیاط ارزیابی شود.

فقط برای تعیین مرز پایینی کبد در امتداد سطوح قدامی و جانبی ساکتیا آرام ترین سازهای کوبه ایمی‌توانید از روش ضربه‌ای مستقیم استفاده کنید، با اعمال ضربات سبک با گوشت فالانکس انتهایی انگشت میانی مستقیماً به دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky).

هنگام ضربه زدن به روش معمول، بدسنج انگشتی به صورت افقی قرار می گیرد موازیلبه مورد انتظار کبد مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود: در امتداد میانی ترقوه راست.

در امتداد پاراسترنال سمت راست؛

در سمت راست زیر بغل قدامی؛

در قسمت میانی زیر بغل؛

در میانه قدامی؛

توسط ترک کردپاراسترنال

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد تا زمانی که صدای تمپان کاملاً مات شود. در امتداد هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت بدسنج، یعنی از پایین ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد و پیکربندی آن به دست آورید.

در یک سالم normosthenics، لبه پایینی کبد قرار دارد:

در امتداد خط میانی ترقوه راست - در لبه قوس دنده ای؛

در امتداد خط پاراسترنال سمت راست - روشن 2 سانتی متر زیر لبهقوس دنده ای؛

در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.

در امتداد خط میانی آگزیلاری در سمت راست - روی دنده X.

در امتداد خط وسط قدامی- 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،

در امتداد خط پاراسترنال سمت چپ- در لبه قوس ساحلی (VII-

دنده هشتم).

در آستنیک ها، لبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله،و گاهی در اوج فرآیند xiphoid. با حباب بزرگ گاز معده، روده متورم، و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (کبد در امتداد محور جلویی به عقب چرخیده است)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

پرکاربردترین روش در عمل بالینی، روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف(شکل 430).با استفاده از کوبه ای متوسط ​​معمولی، سه اندازه کبد تعیین می شود:

اندازه اول میان ترقوه است.پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا به سمت بالا انجام می شود تیرگی نسبی و مطلق کبدیو زیر؛ این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.

اندازه دوم اندازه متوسط ​​است.به دلیل ادغام تیرگی قلبی و کبدی، نقطه بالایی با ضربه کوبه ای مشخص نمی شود.

برنج. 430.تعیین مرزها و اندازه های کبد با ضربات بر اساس M.G. کورلوف.

آ.این شکل موقعیت انگشت را در حین کوبه ای نشان می دهد، جایی که پرکاشن شروع و پایان می یابد. اندازه میانی ترقوه:

- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای در سمت راست؛

- حد بالایی تیرگی نسبی کبد در دنده 5 و حد مطلق در دنده 6 است.

-

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد. اندازه متوسط:

- پایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) به عنوان سطح بالایی کبد گرفته می شود.

- شروع ضربه از زیر سطح ناف؛

- مرز پایینی کبد درست بالای وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:

- نقطه بالایی پایه فرآیند xiphoid است.

شروع پرکاشن از خط وسط ترقوه سمت چپ است، پرکاشن در امتداد قوس دنده ای انجام می شود.

حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. A-B - اندازه میانی ترقوه، تیرگی نسبی کبدی برابر است 12 سانتی متر،از تیرگی مطلق کبدی (A 1 -B) برابر است با 10 سانتی متراین اندازه نشان دهنده ضخامت لوب سمت راست است. V-G - اندازه متوسط ​​است - 9 سانتی متر،ضخامت لوب چپ را منعکس می کند. V-D - اندازه مایل برابر است با 8 سانتی متر،طول لوب چپ را منعکس می کند.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف: برای مردان = 12 (10)، 9، 8 برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با کشیدن یک عمود از نقطه تیرگی نسبی کبد تا تقاطع آن با خط وسط پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. پایین ترین نقطه اندازه دوم با ضربه زدن از سطح ناف تا تیرگی کبد تعیین می شود. اندازه دوم نشان دهنده ضخامت کبد در قسمت میانی آن است - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم -پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای سمت چپ شروع می شود، یک انگشت بدسنج عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه نصب می شود و تا زمانی که تیرگی کبدی ظاهر شود به سمت بالا در امتداد قوس دنده ای ضربه می زند. اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود.این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک فرد نرموستنی با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. Kurlov تقریباً برابر است با:

اولین - 12 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی نسبی کبد؛ 10 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی مطلق کبد؛

دوم - 9 سانتی متر؛

سومی 8 سانتی متر است.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قد بلند و پایین، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از ارتفاع متوسط، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

یک گزینه وجود داردتعیین اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف، با آن فقط نقطه بالایی اندازه I توسط ضرب تعیین می شود. پایین ترین نقاط هر سه اندازه با لمس ایجاد می شود.

چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند نتایج دقیق تری به خصوص در مورد نفخ بدهد.

نتایج یک مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت:

شاخص های کوبه ای اندازه کبد می تواند به طور قابل توجهی متفاوت استاز نرمال به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد،منجر به بزرگ شدن یا کاهش اندام می شود. با این حال، در برخی موارد، با یک وضعیت طبیعی کبد، داده های کوبه ای ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شوند (انحراف کاذب). این با آسیب شناسی اندام های مجاور اتفاق می افتد و صدایی کسل کننده ایجاد می کند که با صدای کبدی ادغام می شود، یا صدای تمپان که تیرگی کبد را "جذب" می کند.

افزایش واقعیهر سه اندازه کبد بیشتر در ارتباط هستند آسیب منتشر کبدیبرای هپاتیت، سرطان کبد سلولی کبد، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، اختلال ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه، و همچنین نارسایی قلبی. باید تاکید کرد که بزرگ شدن کبد همیشه با جابجایی همراه است به طور عمده مرز پایین آن، بالاتقریبا همیشه در همان سطح باقی می ماند.

افزایش کاذب در اندازه تیرگی کبدمشاهده شده زمانی که فشردگی در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در حفره پلور راست، همراه با پلوریت دیافراگمی انسدادی، آبسه ساب دیافراگم، شل شدن دیافراگم، و همچنین با بزرگ شدن قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی در هیپوکندری سمت راست

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نسخه آتروفیک سیروز کبدی رخ می دهد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگامی که کبد با ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتونوم، با تجمع هوا بر روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، و همچنین با موقعیت حاشیه ای پوشیده شده است، مشخص می شود. عقب انداختن») کبد.

از بین رفتن تیرگی کبدممکن است به دلایل زیر باشد:

پنوموپریتونئوم؛

پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛

درجه شدید آتروفی کبد زرد ("کبد سرگردان")؛

چرخش شدید کبد حول محور جلویی - در حاشیه بالا یا پایین. جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل فشار داخل شکمی بالادر دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست های شکمی بسیار بزرگ و همچنین با کاهش حجم ریه راست (کوچک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست دیافراگم.

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به سمت پایین با آمفیزم شدید ریوی، ویسروپتوز و پنوموتوراکس کششی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا(شکل 431)

ضربه زدن به کیسه صفرابا اندازه معمولی آن چندان آموزنده نیست. این به این دلیل است که بیش از 0.5-1.2 سانتی متر از زیر لبه کبد بیرون زده است. فقط با بزرگ شدن کیسه صفرا می توان ناحیه ای از صدای کسل کننده (کدر) را در بالای محل برآمدگی آن بر روی شکم به دست آورد. دیوار: محل تلاقی لبه قوس دنده ای با لبه بیرونی عضله راست شکمی راست.

برای ضربه سنج انگشتی به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد تا وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله رکتوس قرار داشت.با استفاده از کوبه ای نرم یا ملایم، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای به سمت بالا حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان دهنده اندازه طبیعی کیسه صفرا است.

کوبه ای کبدی (شکل 429)

موقعیت کبد در حفره شکم به گونه ای است که فقط با قسمتی از سطح قدامی فوقانی با دیواره قفسه سینه مجاور است.

برنج. 429.مرزهای کوبه ای کبد در امتداد خطوط توپوگرافی. در سایه کبد، نقاط مرز تیرگی مطلق کبدی را نشان می دهد؛ تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبدی 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده) که بستگی به نوع ساختار دارد.

سه راهی قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه به عمق حفره سینه امتداد می یابد و تا حدی ریه را می پوشاند. نزدیکی کبد، به عنوان یک اندام متراکم، به اندام های حامل هوا (گاز) (ریه ها در بالا، روده ها و معده در پایین) شرایط مطلوبی را برای تعیین مرزها، اندازه و پیکربندی آن با ضربه ایجاد می کند.

هنگام ضربه زدن به کبد، از نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی مشروط قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.از بالا، دو مرز تیرگی کبد وجود دارد - نسبی و مطلق.

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز به مرز واقعی نزدیک است؛ اغلب با مرز تعیین شده با استفاده از سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری منطبق است. با این حال، این مرز به دلیل عمق محل آن، به ویژه در بیماران چاق و هیپراستنیک، همیشه به راحتی با ضربات کوبه ای یافت نمی شود. بنابراین، در عمل آنها اغلب محدود به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی هستند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که با مرزهای پایینی ریه مطابقت دارد. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی به سمت بالا بلند شده است. این با شل شدن دیافراگم، آبسه ساب فرنیک، اکینوکوکوز کبد و سرطان کبد مشاهده می شود. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.

تیرگی نسبی کبد ابتدا در امتداد خط میانی ترقوه راست و سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف تعیین می شود. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. شدت ضربه به رشد جسمانی فرد بستگی دارد: هر چه او بزرگتر باشد، ضربه روی انگشت پلسیمتر باید قوی تر باشد، تا ضربه های لمسی قوی. این باعث نفوذ موج کوبه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود.

پرکاشن از فضای بین دنده ای در امتداد کلید میانی شروع می شود

خط چانه با حرکت متوالی انگشت به سمت پایین 1-1.5 سانتی متر، فقط باید مقداری از تفاوت صدا را روی دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین این واقعیت که انتقال از صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده را در نظر بگیرید. تدریجی خواهد بود. اول قابل توجه

تیرگی در برابر پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.

حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در امتداد خط میانی ترقوهبا تنفس آرام، یک فرد سالم است سطح دنده V،در امتداد لبه بالایی انگشت بدسنج مشخص شده است. حد بالا خط زیر بغل میانی در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - روی دنده IX قرار دارد.

برای تعیین حد بالایی تیرگی مطلق کبدکوبه ای آرام بر اساس اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود. مرز تیرگی مطلق کبدی در امتداد خط میانی ترقوه روی دنده VI قرار دارد(لبه پایینی VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط زیر بغل میانی - روی دنده VIII ، در امتداد خط کتف - روی دنده X.تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیاز جلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، مشکلات خاصی را ایجاد می کند و باعث ایجاد تمپانیت شدید می شود که صدای کسل کننده را پنهان می کند. هنگام ضربه زدن از پشت، مشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده عضلات ضخیم کمر و کلیه راست است. تشخیص آنها غیرممکن است.

تمپانیت حفره شکمی با ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند قابل توجه باشد (2-3 سانتی متر) "نزول کردن"اندازه واقعی کبد، به خصوص اگر حلقه های متورم روده ها بین قوس دنده ای و کبد افزایش یابد، که همچنین به عقب راندن کبد کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با احتیاط ارزیابی شود.

فقط برای تعیین مرز پایینی کبد در امتداد سطوح قدامی و جانبی ساکتیا آرام ترین سازهای کوبه ایمی‌توانید از روش ضربه‌ای مستقیم استفاده کنید، با اعمال ضربات سبک با گوشت فالانکس انتهایی انگشت میانی مستقیماً به دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky).

هنگام ضربه زدن به روش معمول، بدسنج انگشتی به صورت افقی قرار می گیرد موازیلبه مورد انتظار کبد مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود: در امتداد میانی ترقوه راست.

در امتداد پاراسترنال سمت راست؛

در سمت راست زیر بغل قدامی؛

در قسمت میانی زیر بغل؛

در میانه قدامی؛

توسط ترک کردپاراسترنال

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد تا زمانی که صدای تمپان کاملاً مات شود. در امتداد هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت بدسنج، یعنی از پایین ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد و پیکربندی آن به دست آورید.

در یک سالم normosthenics، لبه پایینی کبد قرار دارد:

در امتداد خط میانی ترقوه راست - در لبه قوس دنده ای؛

در امتداد خط پاراسترنال سمت راست - روشن 2 سانتی متر زیر لبهقوس دنده ای؛

در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.

در امتداد خط میانی آگزیلاری در سمت راست - روی دنده X.

در امتداد خط وسط قدامی- 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،

در امتداد خط پاراسترنال سمت چپ- در لبه قوس ساحلی (VII-

دنده هشتم).

در آستنیک ها، لبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله،و گاهی در اوج فرآیند xiphoid. با حباب بزرگ گاز معده، روده متورم، و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (کبد در امتداد محور جلویی به عقب چرخیده است)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

پرکاربردترین روش در عمل بالینی، روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف(شکل 430).با استفاده از کوبه ای متوسط ​​معمولی، سه اندازه کبد تعیین می شود:

اندازه اول میان ترقوه است.پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا به سمت بالا انجام می شود تیرگی نسبی و مطلق کبدیو زیر؛ این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.

اندازه دوم اندازه متوسط ​​است.به دلیل ادغام تیرگی قلبی و کبدی، نقطه بالایی با ضربه کوبه ای مشخص نمی شود.

برنج. 430.تعیین مرزها و اندازه های کبد با ضربات بر اساس M.G. کورلوف.

آ.این شکل موقعیت انگشت را در حین کوبه ای نشان می دهد، جایی که پرکاشن شروع و پایان می یابد. اندازه میانی ترقوه:

- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای در سمت راست؛

- حد بالایی تیرگی نسبی کبد در دنده 5 و حد مطلق در دنده 6 است.

-

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد. اندازه متوسط:

- پایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) به عنوان سطح بالایی کبد گرفته می شود.

- شروع ضربه از زیر سطح ناف؛

- مرز پایینی کبد درست بالای وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:

- نقطه بالایی پایه فرآیند xiphoid است.

شروع پرکاشن از خط وسط ترقوه سمت چپ است، پرکاشن در امتداد قوس دنده ای انجام می شود.

حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. A-B - اندازه میانی ترقوه، تیرگی نسبی کبدی برابر است 12 سانتی متر،از تیرگی مطلق کبدی (A 1 -B) برابر است با 10 سانتی متراین اندازه نشان دهنده ضخامت لوب سمت راست است. V-G - اندازه متوسط ​​است - 9 سانتی متر،ضخامت لوب چپ را منعکس می کند. V-D - اندازه مایل برابر است با 8 سانتی متر،طول لوب چپ را منعکس می کند.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف: برای مردان = 12 (10)، 9، 8 برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با کشیدن یک عمود از نقطه تیرگی نسبی کبد تا تقاطع آن با خط وسط پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. پایین ترین نقطه اندازه دوم با ضربه زدن از سطح ناف تا تیرگی کبد تعیین می شود. اندازه دوم نشان دهنده ضخامت کبد در قسمت میانی آن است - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم -پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای سمت چپ شروع می شود، یک انگشت بدسنج عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه نصب می شود و تا زمانی که تیرگی کبدی ظاهر شود به سمت بالا در امتداد قوس دنده ای ضربه می زند. اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود.این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک فرد نرموستنی با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. Kurlov تقریباً برابر است با:

اولین - 12 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی نسبی کبد؛ 10 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی مطلق کبد؛

دوم - 9 سانتی متر؛

سومی 8 سانتی متر است.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قد بلند و پایین، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از ارتفاع متوسط، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

یک گزینه وجود داردتعیین اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف، با آن فقط نقطه بالایی اندازه I توسط ضرب تعیین می شود. پایین ترین نقاط هر سه اندازه با لمس ایجاد می شود.

چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند نتایج دقیق تری به خصوص در مورد نفخ بدهد.

نتایج یک مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت:

شاخص های کوبه ای اندازه کبد می تواند به طور قابل توجهی متفاوت استاز نرمال به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد،منجر به بزرگ شدن یا کاهش اندام می شود. با این حال، در برخی موارد، با یک وضعیت طبیعی کبد، داده های کوبه ای ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شوند (انحراف کاذب). این با آسیب شناسی اندام های مجاور اتفاق می افتد و صدایی کسل کننده ایجاد می کند که با صدای کبدی ادغام می شود، یا صدای تمپان که تیرگی کبد را "جذب" می کند.

افزایش واقعیهر سه اندازه کبد بیشتر در ارتباط هستند آسیب منتشر کبدیبرای هپاتیت، سرطان کبد سلولی کبد، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، اختلال ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه، و همچنین نارسایی قلبی. باید تاکید کرد که بزرگ شدن کبد همیشه با جابجایی همراه است به طور عمده مرز پایین آن، بالاتقریبا همیشه در همان سطح باقی می ماند.

افزایش کاذب در اندازه تیرگی کبدمشاهده شده زمانی که فشردگی در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در حفره پلور راست، همراه با پلوریت دیافراگمی انسدادی، آبسه ساب دیافراگم، شل شدن دیافراگم، و همچنین با بزرگ شدن قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی در هیپوکندری سمت راست

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نسخه آتروفیک سیروز کبدی رخ می دهد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگامی که کبد با ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتونوم، با تجمع هوا بر روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، و همچنین با موقعیت حاشیه ای پوشیده شده است، مشخص می شود. عقب انداختن») کبد.

از بین رفتن تیرگی کبدممکن است به دلایل زیر باشد:

پنوموپریتونئوم؛

پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛

درجه شدید آتروفی کبد زرد ("کبد سرگردان")؛

چرخش شدید کبد حول محور جلویی - در حاشیه بالا یا پایین. جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل فشار داخل شکمی بالادر دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست های شکمی بسیار بزرگ و همچنین با کاهش حجم ریه راست (کوچک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست دیافراگم.

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به سمت پایین با آمفیزم شدید ریوی، ویسروپتوز و پنوموتوراکس کششی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا (شکل 431)

ضربه زدن به کیسه صفرابا اندازه معمولی آن چندان آموزنده نیست. این به این دلیل است که بیش از 0.5-1.2 سانتی متر از زیر لبه کبد بیرون زده است. فقط با بزرگ شدن کیسه صفرا می توان ناحیه ای از صدای کسل کننده (کدر) را در بالای محل برآمدگی آن بر روی شکم به دست آورد. دیوار: محل تلاقی لبه قوس دنده ای با لبه بیرونی عضله راست شکمی راست.

برای ضربه سنج انگشتی به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد تا وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله رکتوس قرار داشت.با استفاده از کوبه ای نرم یا ملایم، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای به سمت بالا حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان دهنده اندازه طبیعی کیسه صفرا است.

اگر قبل از ضربه زدن به کیسه صفرا، لبه پایینی کبد در امتداد خطوط توپوگرافی مشخص شده بود، و او معلوم شد صاف است،پس ضربه زدن به کیسه صفرا فایده ای ندارد. اگر لبه کبد با برآمدگی خط میانی ترقوه یا کمی به سمت راست یا چپ تغییر شکل داده باشد، دلیلی برای بزرگ شدن کیسه صفرا وجود دارد.

لمس کبد و کیسه صفرا

روش لمس هنگام معاینه کبد و کیسه صفرا تعیین کننده است و به شما امکان می دهد کامل ترین را بدست آورید.

اطلاعات جدید در مورد وضعیت فیزیکی این اندام ها:

بومی سازی؛

اندازه؛

فرم؛

برنج. 431.ضربه زدن به کیسه صفرا.

انگشت بدسنج به صورت افقی در سطح ناف نصب می شود، وسط فالانکس باید در لبه بیرونی عضله راست روده باشد. حباب در محل تقاطع لبه قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست روده قرار دارد.

ماهیت سطح؛

ماهیت لبه کبد؛

حساسیت؛

جابه جایی.

هر بار پس از لمس کبد و کیسه صفرا، پزشک باید آنها را مطابق نمودار ارائه شده در بالا مشخص کند.

مشکلات لمس کبد و کیسه صفرا در این واقعیت نهفته است که بیشتر این اندام ها در عمق هیپوکندری و فقط مناطق کوچکی از آنها قابل لمس هستند:

سطح قدامی لوب چپ کبد؛

لبه تحتانی قدامی کبد از خط میانی ترقوه راست تا خط پارااسترنال چپ.

تا حدی سطح تحتانی لوب راست کبد؛

پایین کیسه صفرا.

با این حال، اغلب به دلیل ضخامت قابل توجه دیواره قدامی شکم و کشش عضلات آن، سطح قدامی لوب چپ کبد و لبه تحتانی آن قابل لمس نیست و پزشک باید وضعیت کبد را قضاوت کند. تمرکز فقط بر روی لمس لبه تحتانی آن در قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه. فقط با ضعف دیواره شکم، تغذیه کم، افتادگی و بزرگ شدن کبد و کیسه صفرا، اطلاعات می تواند کاملاً کامل باشد.

لمس کبد و کیسه صفرا بر اساس اصول لمس عمیق اندام های شکمی انجام می شود.(شکل 432).بیمار معمولاً در وضعیت افقی قرار دارد، در موارد کمتر، مطالعه در وضعیت عمودی، دراز کشیدن به پهلوی چپ و نشسته انجام می شود.

به موقعیت دست های پزشک توجه کنید. دست چپ قوس دنده ای را پوشانده و فشرده می کند و حرکت آن را در حین دمیدن محدود می کند که به جابجایی بیشتر کبد به سمت پایین کمک می کند. انگشتان دست راست به موازات لبه کبد قرار می گیرند، دست روی شکم قرار می گیرد، به صورت مایل، کف دست در بالای ناف قرار دارد.

برنج. 432.لمس دو دستی کبد

ویژگی لمس کبد در حالت خوابیده این است که عضلات شکم باید تا حد امکان آرام،شانه ها کمی به سینه فشار داده می شوند، ساعدها و دست ها روی سینه قرار می گیرند. منظور از این وضعیت دست این است که به طور قابل توجهی تنفس دنده ای فوقانی را محدود کرده و تنفس دیافراگمی را افزایش می دهد.این به حداکثر جابجایی رو به پایین کبد با تنفس عمیق، خروج آن از هیپوکندریوم و ب Oدسترسی بیشتر به تحقیق

علاوه بر این در لمس کبد، مشارکت دست چپ پزشک است.دست چپ از سطح دو دنده آخر عمود بر ستون فقرات روی ناحیه کمر راست قرار می گیرد و تا حد امکان در آن غوطه ور می شود،که منجر به جابجایی قابل توجهی به جلو دیواره خلفی شکم می شود. شست همان دست روی لبه قوس دنده ای در جلو قرار می گیرد.به این ترتیب، شرایط برای کاهش قابل توجهی در بخش خلفی جانبی قسمت تحتانی قفسه سینه ایجاد می شود که از انبساط آن در هنگام دم عمیق جلوگیری می کند و باعث جابجایی بیشتر کبد به پایین از هیپوکندری می شود.

کف دست راست پزشک روی شکم در هیپوکندری سمت راست قرار می گیرد و چهار انگشت کشیده و انگشت میانی کمی خم می شود به طوری که انتهای انگشتان در خطی موازی با لبه پایین تخمین زده شده یا از قبل مشخص شده از ضربه کوبه ای قرار می گیرد. کبد. نوک انگشتان باید 1-2 سانتی متر زیر لبه کبد (قوس دنده ای) در امتداد خط میانی ترقوه قرار گیرد و چین پوستی کوچکی ایجاد کند و پوست را به سمت پایین حرکت دهد.

پس از نصب دست ها از بیمار خواسته می شود دم و بازدم انجام دهد میانگیناعماق، در طول هر بازدمانگشتان به تدریج و با دقت (نه تقریباً) در اعماق هیپوکندری سمت راست (به پایین و جلو در زیر کبد) فرو می روند. باید توجه کنیم در حین استنشاق، انگشتان غوطه ور ماندند،ایجاد مقاومت در برابر افزایش دیواره شکم. معمولا 2-3 سیکل کافی است.

عمق غوطه ور شدن انگشتان به مقاومت دیواره شکم بیمار و احساسات او بستگی دارد. در صورت بروز درد متوسط، مطالعه متوقف می شود.با توجه به اینکه لبه کبد بلافاصله در پشت دیواره شکم قرار دارد، باید اولین غوطه وری انگشتان را کم عمق کرد (حدود 2 سانتی متر).

پس از ورود انگشتان به حفره شکم، از آزمودنی خواسته می شود یک نفس آرام اما عمیق از شکم خود بکشید.در این حالت، کبد پایین می آید و لبه قدامی- تحتانی کبد

در یک جیب مصنوعی می افتد (تکثیر دیواره شکم) که وقتی دیواره شکم با انگشتان پزشک فشار داده می شود ایجاد می شود. در اوج دم، زمانی که انگشتان عمیقاً غوطه ور نمی شوند، لبه کبد از جیب خارج می شود و دور انگشتان می چرخد. در حین شیرجه عمیق، پزشک نوک انگشتان خود را به سمت قوس دنده ای حرکت می دهد و در امتداد سطح پایینی کبد و سپس در امتداد لبه آن می لغزد.

تکنیک لمس چندین بار تکرار می شود، درجه غوطه ور شدن انگشتان در عمق هیپوکندری به تدریج افزایش می یابد. در آینده، مطالعه مشابهی با جابجایی دست در حال لمس پزشک به سمت راست و چپ خط میانی ترقوه انجام می شود. در صورت امکان، لازم است لبه کبد در تمام طول از سمت راست به سمت چپ قوس دنده ای بررسی شود.

اگر لمس ناموفق باشد، لبه کبد گرفتار نشده است، باید موقعیت انگشتان را تغییر دهید، آنها را کمی به سمت پایین یا بالا حرکت دهید.

با استفاده از روش توصیف شده، می توان کبد را در اکثر افراد سالم لمس کرد (تا 88٪ در افراد جوان). به دلایل زیر قابل لمس نیست:

رشد قدرتمند عضلات دیواره شکم؛

مقاومت آزمایش در معرض لمس؛

چاقی؛

چرخاندن کبد در اطراف محور جلویی (موقعیت لبه - لبه پایینی کبد به سمت بالا حرکت می کند و لبه بالایی به عقب و پایین حرکت می کند).

تجمع حلقه های متورم روده بین دیواره شکم و سطح قدامی کبد که کبد را به عقب می راند. اغلب، لبه یک کبد طبیعی با لمس مشخص می شود

در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه و در اوج دم 1-2 سانتی متر زیر لبه دنده ها می افتد.در امتداد سایر خطوط عمودی، به ویژه در امتداد پاراسترنال راست و میانه قدامی، کبد اغلب به دلیل تنش ماهیچه های راست روده قابل لمس نیست.در امتداد خط زیر بغل قدامی راست، یک کبد طبیعی نیز قابل لمس نیست، اما به دلیل عمق قرار گرفتن آن در زیر قوس دنده ای.

اگر دیواره شکم مقاومت قوی نشان نمی دهد و چاقی، نفخ وجود ندارد و کبد قابل لمس نیست (این معمولاً با کاهش قابل توجه تیرگی کبد همراه است)، روش لمس کبد در وضعیت عمودی یا در حالت ایستاده است. می توان از موقعیت بیمار در سمت چپ استفاده کرد. اصل لمس یکسان است. لمس در حالت ایستاده انجام می شود

با یک شیب جزئی بیمار به سمت جلو، که به شل شدن عضلات شکم و پایین آوردن کبد به میزان 1-2 سانتی متر کمک می کند.

لمس کبد و کیسه صفرا در حالت نشسته بیمار(شکل 433).این روش در کتاب های درسی توضیح داده نشده است، با این حال، دارای تعدادی مزیت است. راحت، ساده و اغلب آموزنده تر از لمس کلاسیک با بیمار دراز کشیده است.

سوژه روی یک مبل یا صندلی سفت می نشیند، کمی به جلو خم شده و دستانش را روی لبه آن قرار می دهد. این باعث آرامش عضلات شکم می شود. تمایل می تواند تغییر کند، حرکات تنفسی با معده انجام می شود.

پزشک که در جلو و سمت راست بیمار قرار گرفته است، شانه او را با دست چپ نگه می دارد و شیب تنه را تغییر می دهد تا عضلات شکم تا حد امکان شل شوند. دست راست پزشک در لبه بیرونی عضله راست راست، عمود بر دیواره شکم، اما کف دست رو به بالا قرار می گیرد. با هر بازدم (2-3 چرخه تنفس)، انگشتان، بدون تغییر موقعیت، به عمق هیپوکندریوم تا دیواره پشت فرو می روند. پس از این، از بیمار خواسته می شود تا یک نفس عمیق عمیق بکشد. در این لحظه کبد پایین می آید و با سطح پایینی خود روی کف دست می خوابد و شرایط ایده آلی را برای لمس ایجاد می کند.

دکتر با خم کردن انگشتان خود حرکتی کشویی انجام می دهد

به قوس دنده ای (لبه کبد)، در حالی که از خاصیت ارتجاعی کبد، ماهیت سطح زیرین و لبه کبد و حساسیت آنها ایده می گیریم. با حرکت متوالی دست به صورت جانبی و میانی، می توانید تصوری از بیشتر سطح زیرین کبد و لبه آن داشته باشید. گاهی اوقات، در حین لمس در لبه عضله راست، کیسه صفرا یا حساسیت موضعی را می توان لمس کرد. این امر به ویژه در افرادی که دیواره شکم ضعیفی دارند و کیسه صفرا بزرگ شده اند بسیار موفق است. در روش لمسی کلاسیک این اتفاق کمتر است.

لازم به ذکر است که با روش کلاسیک لمس کبد، انگشتان پزشک فقط اندام را لمس می کنند.

برنج. 433.لمس کبد و کیسه صفرا با بیمار در حالت نشسته.

نواحی پیش از دهان فالانژهای انتهایی و عمدتاً بیرون زده ترین و در دسترس ترین قسمت های کبد. هنگام لمس در حالت نشسته، کبد و کیسه صفرا در تمام سطح فالانژهای انتهایی احساس می شوند که بیشترین حساسیت را دارند و منطقه مطالعه بسیار بزرگتر است. این تکنیک اغلب تشخیص علت درد در هیپوکندری راست را امکان پذیر می کند - خواه ناشی از آسیب شناسی کبد یا کیسه صفرا یا هر دو باشد یا بیماری دوازدهه.

هنگام لمس، کبد یک فرد سالم الاستیک است، سطح آن صاف، یکنواخت، لبه کبد تیز است، یا تا حدودی گرد، بدون درد است، گاهی اوقات در حین معاینه می تواند کمی زیر آن بچرخد.

هنگام لمس لبه تحتانی کبد، در موارد نادر می توان دو بریدگی را شناسایی کرد: یکی در سمت راست در لبه عضله راست روده و مربوط به محل کیسه صفرا است، دیگری در خط وسط قدامی کبد قرار دارد. بدن

علاوه بر روش های توصیف شده برای لمس کبد، در صورت وجود آسیت، می توانید از به اصطلاح "رای گیری" یا لمس ناگهانی استفاده کنید. (شکل 434).برای انجام این کار، پزشک انگشتان فشرده شده II، III و IV دست راست را روی دیواره شکم بالای ناحیه مورد نظر قرار می دهد و حرکات کوتاه و ناگهانی را در عمق حفره شکم تا عمق 3-5 سانتی متر انجام می دهد.معاینه شروع می شود. از یک سوم پایین شکم، به سمت کبد، بهتر است خطوط توپوگرافی را رعایت کنید.

هنگام لمس کبد، انگشتان بدن متراکمی را درک می کنند که به راحتی به سمت پایین حرکت می کند و سپس مانند یک تکه یخ در آب شناور می شود و به انگشتان برخورد می کند.

از یک تکنیک مشابه با برخی ویژگی ها نیز می توان استفاده کرد در غیاب آسیتبه منظور تعیین لبه کبد به خصوص در افرادی که دیواره شکمی ضعیفی دارند و کبدشان بزرگ شده است. برای این کار از دو یا سه انگشت دست راست خود استفاده کنید پزشک حرکات لغزشی را با تکان های خفیف انجام می دهد(بدون آنها امکان پذیر است) از فرآیند xiphoid، از لبه قوس دنده ای به پایین. در جایی که کبد وجود دارد، انگشتان مقاومت را درک می کنند، در جایی که به پایان می رسد، مقاومت از بین می رود و انگشتان به راحتی به اعماق حفره شکمی می افتند. می توانید تکنیک را تا حدودی تغییر دهید - از سطح ناف به بالا بروید. اولین مقاومت به انگشتان به دلیل لبه کبد خواهد بود.

برنج. 434.لمس ناگهانی کبد در حضور آسیت (A.F. Tomilov، 1990).

آ- موقعیت اولیه دست؛ ب- فشار و ضربه انگشتان به کبد (فلش ها مایع پخش شده را از فضای بین دیواره شکم و کبد نشان می دهند). که در- پس از ضربه، کبد به عمق شکم می رود، مایع دوباره فضای بین دیواره شکم و کبد را پر می کند. جی- کبد به سمت بالا شناور می شود - ضربه دوم که توسط انگشتان احساس می شود.

هنگام ضربه زدن و لمس کبد، گاهی اوقات به دلیل چرخش آن حول محور جلویی (عرضی) به جلو یا عقب، مشکلاتی ایجاد می شود. (شکل 435).هنگام برگشت به عقب، لبه کبد به هیپوکندریوم می رود، با ضربه زدن، ابعاد قدامی کبد کاهش می یابد و قابل لمس نیست. هنگام چرخش به جلو، لبه قدامی کبد به زیر قوس دنده‌ای می‌افتد در حالی که حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در همان سطح حفظ می‌شود. پرکاشن ابعاد قدامی کبد را افزایش می دهد و ایجاد می کند نادرستتصور افزایش آن

برنج. 435. طرح چرخش کبد حول محور پیشانی:

آ- برگرد، ب- چرخش به جلو (وضعیت حاشیه ای کبد).

برای تمایز بین بزرگی یا کاهش اندازه واقعی و کاذب کبد، پس از تعیین ابعاد قدامی آن، باید با استفاده از خطوط توپوگرافی عمودی در پشت، که معمولاً نوار تیرگی 4-6 سانتی متر است، میزان تیرگی کبد را تعیین کرد. هنگامی که کبد به جلو می چرخد، باند باریک می شود یا ممکن است ناپدید شود، اگر برگشت به عقب افزایش یابد. برای تعیین دقیق تر اندازه، از سونوگرافی و اسکن کبد استفاده می شود.

معاینه کبد لزوماً باید شامل ضربه زدن برای تعیین مرزها و اندازه کبد و سپس لمس باشد. این توالی مهم است که در نظر گرفته شود زیرا ممکن است کبد پایین بیاید؛ گاهی اوقات لبه پایینی آن ممکن است در سطح ناف باشد، که در صورت عدم وجود ضربه، تصور نادرستی از یک عضو بزرگ شده ایجاد می کند. N.D به ویژه به این موضوع توجه کرد. استراژسکو (شکل 436).

تکنیک لمس کیسه صفرا با تکنیک مطالعه مشابه کبد تفاوتی ندارد، با این حال، به نظر ما آموزنده تر، لمس در وضعیت نشسته بیمار است. (شکل 433).ناحیه لمس کیسه صفرا 2-3 سانتی متر زیر محل برآمدگی آن یا کمی به سمت راست در سطح خط میانی ترقوه است. در یک فرد سالم، کیسه صفرا قابل لمس نیست،از آنجایی که تراکم آن کمتر از تراکم دیواره شکم است، معاینه بدون درد است.

برنج. 436.انواع موقعیت کبد در حفره شکمی:

1 - موقعیت طبیعی؛ 2 - افتادگی متوسط ​​کبد؛ 3 - حذف قابل توجه

لطفا توجه داشته باشید که عمدتا قسمت بیرونی سمت راست کبد پایین می آید.

تکنیک خاصی برای معاینه لمس کیسه صفرا وجود دارد (شکل 437).همین است کف دست چپپزشک آن را روی قوس دنده ای بیمار قرار می دهد به طوری که اولین فالانکس انگشت شست بالای ناحیه کیسه صفرا باشد و بقیه روی سطح دیواره قفسه سینه قرار گیرد. در اوج دم، انگشت شست

ناحیه ای را که کیسه صفرا در آن قرار دارد لمس می کند، حرکتی کشویی در جهات مختلف انجام می دهد و به تدریج 2-3 سانتی متر در هیپوکندری فرو می رود.

علائم آسیب شناسی که با لمس کبد آشکار می شود:

افزایش یا کاهش اندازه کبد که با سطح لبه پایینی کبد ارزیابی می شود.

تغییرات در ماهیت لبه پایین و سطح قدامی کبد؛

وجود درد در لمس؛

وجود نبض کبد.

پزشک در مورد افزایش یا کاهش اندازه کبد در درجه اول بر اساس نتایج کوبه ای، همانطور که در بالا به تفصیل بحث شد، قضاوت می کند. با این حال، این نیز می تواند بر اساس نتایج لمس انجام شود، با توجه به سطح لبه پایین.همانطور که مشخص است، سطح بالایی کبد دارای ثبات موقعیتی قابل توجهی است و هنگامی که اندازه اندام تغییر می کند، فقط مرز پایینی آن جابجا می شود.

بزرگ شدن کبدشاید لباس فرمو ناهموار. ناجور.

بزرگ شدن یکنواخت کبدبا ادم کبد (رکود خون، التهاب، اختلال در خروج صفرا)، با بیماری های ذخیره سازی (هپاتوز چرب، هموکروماتوز، انسداد) رخ می دهد.

برنج. 437.لمس کیسه صفرا با دست چپ.

تبادل مس، آمیلوئیدوز)، با توسعه منتشر بافت همبند، رشد منتشر تومورها و کانون های خون سازی. بزرگترین بزرگ شدن کبد، زمانی که لبه پایینی آن به ناف و حتی ایلیوم می رسد، مشخصه احتقان کبد، کارسینوم سلولی کبدی، سیروز هیپرتروفیک کبد و آمیلوئیدوز است.

بزرگ شدن ناهموار کبدناشی از رشد در یکی از لوب های تومور، تشکیل آدامس سیفیتیک، رشد اکینوکوک آلوئولی یا تک حلقه ای کبد است.

کاهش اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد، سیروز آتروفیک کبد، و گاهی اوقات با سیفلیس رخ می دهد.

ما مجدداً به این واقعیت توجه می کنیم که افزایش یا کاهش اندازه کبد ممکن است به دلیل چرخش کبد حول محور جلویی به جلو یا عقب باشد.

لبه کبدباید بررسی شود مراقبت ویژهسراسر. باید با ویژگی های زیر مشخص شود:

بومی سازی؛

جهت دهی لبه؛

چگالی (ثبات)؛

ماهیت سطح لبه؛

موج دار شدن؛

درد.

محلی سازی لبه پایینی کبدمعمولاً در امتداد 4 خط عمودی ارزیابی می شود: میان ترقوه راست، پاراسترنال راست، پاراسترنال میانی و چپ. اون میتونه باشه حذف شده استبا بزرگ شدن کبد، با پرولاپس کبد، با چرخش آن در امتداد محور جلویی به جلو. لبه کبد ممکن است باشد یک بار-

به سمت راست برگرددر امتداد محور ساژیتال، در حالی که لوب راست کبد پایین آمده و لوب چپ بالا خواهد رفت. بنابراین، لبه کبد به صورت مورب از راست به چپ به سمت بالا می رود.

لبه کبد ممکن است قابل لمس نباشد، که با کاهش اندازه کبد، برگرداندن کبد به عقب (وضعیت حاشیه)، پوشاندن کبد با گاز یا روده های متورم تسهیل می شود.

تراکم حاشیه کبدمی تواند افزایش یا کاهش یابد. تراکم لبه متوسطبا ایجاد نارسایی بطن راست، با هپاتیت، هپاتوز چرب، سیفلیس مشاهده شد. چگالی قابل توجهبا سیروز کبدی، سرطان، لوسمی، اکینوکوکوز، اما به ویژه با آمیلوئیدوز (چگالی چوب) رخ می دهد.

جگر نرم و خمیریدر آتروفی حاد کبد مشاهده شده است.

بر اساس شکلدر شرایط پاتولوژیک، لبه کبد ممکن است تیز، ضخیم، گرد و مواج باشد.

لبه تیزبا سیروز کبدی می شود، این همیشه با افزایش تراکم آن همراه است. گرد شدهبا استاز وریدی (نارسایی بطن راست)، دژنراسیون چربی، آمیلوئیدوز رخ می دهد. شکل مواجلبه با سیروز و سرطان کبد به دست می آید. غلیظ شدهلبه به دلیل رکود وریدی، با آسیب التهابی به کبد، یا مشکل در خروج صفرا می شود.

سطح قدامی و تحتانی کبددر شرایط پاتولوژیک می تواند یکنواخت و صاف باشد، اما می تواند توده نیز باشد. روونایاسطح در هپاتیت، بیماری های ذخیره سازی، لوسمی، کارسینوم سلول های کبدی ذکر شده است. برآمدگیکبد در صورت سیروز، سرطان متاستاتیک، اکینوکوکوز، سیفلیس (آدامس) سطحی دارد. با یک کیست اکینوکوکال که در سطح قدامی کبد قرار دارد، یک تشکیل گرد، بدون درد و الاستیک قابل تشخیص است.

موج دار شدنتمام لبه کبد، کل سطح آن، با نارسایی دریچه قلب سه لتی مشاهده می شود. نبض کبد فقط در امتداد خط وسط یک نبض انتقالی از آئورت شکمی است.

درد کبدهنگام لمس به دلیل مکانیکی تحریک کپسول کبد بیش از حد کشیده،با احتقان کبد، هپاتیت، آبسه، کلانژیت، رشد سریع تومور، اکینوکوکوس، سیفلیس چه اتفاقی می افتد. درد هنگام لمس زمانی رخ می دهد که تحریک صفاق ملتهب که قسمت تحتانی را می پوشاند.

سطح کبد، یعنی با پری هپاتیت. با آمیلوئیدوز، سیروز، بیماری‌های ذخیره‌سازی، لوسمی و سرطان کبد، اغلب دردی در هنگام لمس وجود ندارد.

وضعیت پاتولوژیک کیسه صفرالمس ممکن است آشکار شود:

بزرگ شدن حباب؛

درد در ناحیه ای که کیسه صفرا در آن قرار دارد. بزرگ شدن کیسه صفرابه دلیل افزایش محتوای آن اتفاق می افتد:

افزایش مقدار صفرا؛

وجود سنگ؛

تجمع مایع التهابی با طبیعت سروزی یا چرکی؛

هیدروسل کیسه صفرا؛ و همچنین رشد تومور مثانه. افزایش حجم کیسه صفرا به دلیل نقض خروج صفرا به دلیل باز بودن ضعیف مجاری صفراوی در نواحی وزیکالیا مجرای صفراوی مشترک(سنگ، فشرده سازی، اسکار، تومور). حجم کیسه صفرا با آتونی آن و همچنین با افتادگی آن افزایش می یابد. قطرات در پس زمینه انسداد طولانی مدت توسط سنگ یا فشرده شدن مجرای کیستیک ایجاد می شود، صفرا کیستیک جذب می شود و مثانه با ترانسودات پر می شود.

بزرگ شدن کیسه صفرا به صورت قابل لمس به عنوان یک شکل الاستیک، گرد یا گلابی شکل درک می شود که اغلب به راحتی به طرفین جابجا می شود. فقط با یک تومور شکل نامنظم، غده ای و قوام متراکم به دست می آورد.

دردبا لمس کیسه صفرا، هنگامی که بیش از حد کشیده شده است، التهاب دیواره آن، از جمله التهاب صفاقی که آن را پوشانده است (پریکولسیستیت) مشاهده می شود. درد اغلب در حضور سنگ یا سرطان کیسه صفرا مشاهده می شود.

چند وجود دارد تکنیک های لمسی که درد را تحریک می کنند،برای تشخیص آسیب شناسی کیسه صفرا استفاده می شود. 1. لمس نافذ برای شناسایی علامت کر

(شکل 438)و علامت Obraztsov-Murphy (شکل 439).

دست پزشک روی معده قرار می گیرد به طوری که فالانژهای انتهایی انگشتان II و III بالاتر از نقطه کیسه صفرا - محل تقاطع قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست راست قرار دارند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در اوج دم، انگشتان به اعماق هیپوکندریوم فرو می روند. ظاهر درد نشان می دهد

برنج. 438.موقعیت دست هنگام بررسی علامت کر.

برنج. 439.وضعیت دست هنگام مطالعه علامت اوبرازتسوف- مورفی.

نشان دهنده آسیب شناسی کیسه صفرا است - علامت Ker مثبت، عدم وجود درد - علامت Ker (-).

دست پزشک در امتداد عضلات راست شکمی صاف قرار می گیرد تا فالانکس انتهایی انگشت شست در نقطه کیسه صفرا قرار داشت.در مرحله بعد، در پس زمینه تنفس آرام بیمار، انگشت با دقت 3-5 سانتی متر در هیپوکندری فرو می رود. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس آرام و عمیقی بکشد، در طی آن انگشت شست پزشک باید در هیپوکندریوم باقی بماند. فشار روی دیواره شکم در حین استنشاق، کیسه صفرا به انگشت ضربه می زند. با آسیب شناسی آن، درد رخ می دهد، علامت Obraztsov-Murphy مثبت است، عدم وجود درد یک علامت است (-).

2. ضربه زدن به قسمت اولنار کف دست در امتداد قوس دنده ای چپ سپس راست- شناسایی علائم Grekov-Ortner (شکل 440).در صورت آسیب شناسی کیسه صفرا، ضربه زدن به سمت راست باعث درد می شود.

3. فشار با انگشت اشاره در نواحی فوق ترقوه چپ، پس

برنج. 440.شناسایی علائم Grekov-Ortner.

سمت راستبین پاهای عضلات sternocleidomastoid - شناسایی علامت Mussy (علامت فرنیکوس، برنج. 441).با آسیب شناسی کیسه صفرا، فشار روی سمت راست باعث درد می شود.

تشخیص بزرگ شدن، با دیواره های صاف و متشنج، در هنگام لمس، دردناک،کیسه صفرا جابجا شده در طول دم و لمس به صورت تعریف شده است علامت مثبت Courvoisier-Terrier.

برنج. 441.شناسایی علامت موسی.

سمع کبد و کیسه صفرا

سمع کبد چندان آموزنده نیست. هدف آن شناسایی صدای اصطکاک صفاقی است که در طول توسعه پری هپاتیت و پری کولسیستیت رخ می دهد. (شکل 442).گوش دادن با حرکت متوالی فونندوسکوپ روی سطح قدامی کبد (نیمه بالایی اپی گاستر) و در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه در سمت راست انجام می شود. در طول سمع، بیمار با معده خود نفس‌های آرام و عمیق می‌کشد که باعث جابجایی بیشتر کبد، کیسه صفرا و اصطکاک صفاق می‌شود.

در افراد سالم، صدای اصطکاک صفاق بر روی کبد و کیسه صفرا وجود ندارد، گوش اغلب فقط صداهای پریستالسیس اندام های حاوی گاز را تشخیص می دهد.

با پری هپاتیت، پری کولسیستیت، صدای اصطکاک صفاقی شنیده می شود، که یادآور صدای اصطکاک پلور است، شدت آن می تواند متفاوت باشد.

برنج. 442.گوش دادن به صدای اصطکاک صفاقی در حین پری هپاتیت و پری کولسیستیت.

کبد . مرز بالایی لوب سمت راست در سطح دنده 5 به نقطه ای که 2 سانتی متر در وسط خط میانی ترقوه راست (1 سانتی متر زیر نوک پستان راست) قرار دارد می گذرد. لبه بالایی لوب چپ در امتداد لبه بالایی دنده VI تا نقطه تقاطع با خط میانی ترقوه چپ (2 سانتی متر زیر نوک پستان چپ) قرار دارد. در این مرحله، کبد تنها توسط دیافراگم از راس قلب جدا می شود.

لبه پایینی کبد به صورت مایل کشیده شده و از انتهای غضروفی دنده نهم سمت راست به غضروف دنده هشتم سمت چپ بالا می رود. در امتداد خط میانی ترقوه سمت راست، در زیر لبه قوس دنده ای به اندازه بیش از 2 سانتی متر قرار دارد. لبه پایینی کبد از خط وسط بدن تقریباً در وسط فاصله بین پایه فرآیند xiphoid عبور می کند. ناف، و لوب چپ تنها 5 سانتی متر فراتر از لبه چپ جناغ است.

كيسه صفرا . معمولاً پایین آن در لبه بیرونی عضله راست راست شکم، در نقطه اتصال آن با قوس دنده ای راست (غضروف دنده نهم) قرار دارد. در افراد چاق یافتن لبه سمت راست عضله راست شکمی مشکل است و سپس برآمدگی کیسه صفرا با استفاده از روش گری ترنر مشخص می شود. برای انجام این کار، یک خط از ستون فقرات ایلیاک قدامی فوقانی از طریق ناف بکشید. کیسه صفرا در نقطه تقاطع خود با قوس دنده ای سمت راست قرار دارد. هنگام تعیین برآمدگی کیسه صفرا با استفاده از این روش، باید فیزیک سوژه را در نظر گرفت. فوندوس کیسه صفرا گاهی می تواند در زیر تاج ایلیاک قرار گیرد.

روش های معاینه

کبد . لبه پایینی کبد باید در سمت راست عضله راست شکمی لمس شود. در غیر این صورت به اشتباه می توانید پل بالایی غلاف رکتوس را با لبه کبد اشتباه بگیرید، با یک نفس عمیق لبه کبد 1-3 سانتی متر به سمت پایین حرکت می کند و در حالت عادی می توان آن را لمس کرد. لبه کبد می تواند حساس، صاف یا ناهموار، متراکم یا نرم، گرد یا نوک تیز باشد. هنگامی که دیافراگم پایین است، به عنوان مثال با آمفیزم ریوی، لبه پایینی کبد می تواند به سمت پایین حرکت کند. تحرک لبه کبد به ویژه در ورزشکاران و خوانندگان مشهود است. با کمی مهارت، بیماران می توانند به طور موثری به کبد شلیک کنند. طحال طبیعی را می توان به همین روش لمس کرد. با نئوپلاسم های بدخیم، بیماری پلی کیستیک یا بیماری هوچکین، آمیلوئیدوز، نارسایی احتقانی قلب، انفیلتراسیون شدید چربی، کبد ممکن است زیر ناف قابل لمس باشد. تغییر سریع اندازه کبد با درمان موفقیت آمیز نارسایی احتقانی قلب، رفع زردی کلستاتیک، اصلاح دیابت شدید یا با ناپدید شدن چربی از سلول های کبدی امکان پذیر است. سطح کبد را می توان در ناحیه اپی گاستر لمس کرد. در عین حال به هرگونه ناهمواری یا درد توجه کنید. یک لوب دمی بزرگ شده، مانند سندرم Budd-Chiari یا در برخی موارد سیروز، ممکن است به عنوان یک توده اپی گاستر لمس شود. نبض های کبدی که معمولاً با نارسایی دریچه سه لتی همراه است، می تواند با قرار دادن یک دست در پشت دنده های پایین سمت راست لمس شود. دیگری در دیواره قدامی شکم.

برآمدگی کیسه صفرا بر روی سطح بدن.

روش 1 - کیسه صفرا در محل تلاقی لبه خارجی عضله راست شکم راست و غضروف دنده نهم قرار دارد.

روش 2 - خطی که از سمت چپ ستون فقرات ایلیاک قدامی فوقانی از طریق ناف کشیده می شود، از لبه قوس دنده ای در برآمدگی کیسه صفرا عبور می کند. مرز بالایی کبد را می توان با ضربه نسبتاً قوی از سطح نوک سینه ها تعیین کرد. به سمت پایین مرز پایینی با ضربه ضعیف از ناف در جهت قوس دنده ای تعیین می شود. پرکاشن به شما امکان می دهد اندازه کبد را تعیین کنید و تنها روش بالینی برای تشخیص اندازه های کوچک کبد است.

اندازه کبد با اندازه گیری فاصله عمودی بین بالاترین و پایین ترین نقاط تیرگی کبد در هنگام ضربه زدن به خط میانی ترقوه تعیین می شود. معمولاً 12-15 سانتی متر است.نتایج تعیین اندازه کبد با ضربه به اندازه نتایج سونوگرافی دقیق است. مالش اصطکاکی ممکن است در لمس و سمع تشخیص داده شود که معمولاً به دلیل بیوپسی اخیر، تومور یا پری هپاتیت است. در پرفشاری خون پورتال، سوفل وریدی بین ناف و فرآیند xiphoid شنیده می شود. سوفل شریانی روی کبد نشان دهنده سرطان اولیه کبد یا هپاتیت حاد الکلی است.

کیسه صفرا فقط زمانی قابل لمس است که کشیده شود. می توان آن را به صورت گلابی شکل که معمولاً حدود 7 سانتی متر طول دارد احساس کرد. هنگام استنشاق، کیسه صفرا به سمت پایین حرکت می کند. با این حال، می توان آن را به پهلو منتقل کرد. صدای کوبه ای مستقیماً به صفاق جداری منتقل می شود، زیرا کولون به ندرت کیسه صفرا را می پوشاند. صدای مبهم در برآمدگی کیسه صفرا تبدیل به تیرگی کبدی می شود به درد شکم توجه کنید. التهاب کیسه صفرا با علامت مورفی مثبت همراه است: ناتوانی در کشیدن نفس عمیق هنگام فشار دادن انگشتان معاینه کننده به زیر لبه کبد. این با این واقعیت توضیح داده می شود که کیسه صفرا ملتهب روی انگشتان فشار داده می شود و درد ناشی از آن به بیمار اجازه دم نمی دهد. بزرگ شدن کیسه صفرا را باید از افتادگی کلیه راست تشخیص داد. دومی متحرک تر است، می توان آن را به لگن منتقل کرد. در جلوی آن روده بزرگ تشدید کننده قرار دارد. گره های بازسازی یا تومورهای بدخیم در لمس متراکم تر هستند روش های تصویربرداری. اندازه کبد را می توان با استفاده از رادیوگرافی ساده از حفره شکم، از جمله دیافراگم، تعیین کرد و بزرگی واقعی کبد را از جابجایی آن تشخیص داد. با الهام کم عمق، دیافراگم سمت راست به سمت عقب در سطح دنده یازدهم و در جلو در سطح دنده ششم قرار دارد.علاوه بر این، اندازه، سطح و قوام کبد با استفاده از سونوگرافی، CT قابل ارزیابی است. و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی

در شرایط عادیحد بالایی تیرگی مطلق کبدی معمولاً در امتداد خط پارااسترنال راست در سطح لبه بالایی دنده VI، در امتداد خط پستاندار سمت راست - در سطح دنده VI، در امتداد خط میانی زیر بغل - در سطح قرار دارد. از دنده VIII، در امتداد خط کتف - در سطح دنده X و در ستون فقرات - در روند خاردار مهره XI سینه ای. در سمت چپ خط پارااسترنال راست، تیرگی کبدی با تیرگی قلبی ادغام می شود. مرز تیرگی نسبی کبدی تقریباً یک تا دو دنده بالاتر از تیرگی مطلق است.

حد پایین تیرگی کبد در پشت مشخص نمی شود، زیرا در آنجا تیرگی کبدی مستقیماً به تیرگی لایه ضخیم عضلات کمر می رود. در امتداد خط میانی زیر بغل، مرز پایینی تیرگی کبد در سطح دنده X، در امتداد خط مامیلاری - در امتداد لبه دنده ها، در امتداد خط پاراسترنال راست - 2 سانتی متر زیر لبه دنده ها عبور می کند. ، در امتداد خط وسط - کمی بالاتر از وسط خط مستقیم که فرآیند xiphoid را با ناف وصل می کند و در امتداد خط پاراسترنال چپ - در امتداد لبه دنده ها. همه محدودیت‌های داده شده نشان‌دهنده داده‌های متوسط ​​و متداول‌ترین هستند. به طور کلی، موقعیت کبد در افراد سالم بسته به نوع ساختاری و سایر عوامل به طور قابل توجهی متفاوت است. در انواع معمولی شدید، موقعیت حد بالایی تیرگی مطلق کبدی ممکن است با دو دنده متفاوت باشد: در هیپراستنیک شدید اغلب در امتداد خط نوک پستان روی دنده V قرار دارد و در آستنیک روی VII قرار دارد. بنابراین، هنگام تصمیم گیری در مورد طبیعی بودن یک مرز خاص از کبد، همیشه باید ساختار بیمار را در نظر گرفت.

که در شرایط پاتولوژیکمرزهای صدای کسل کننده می تواند در هر دو جهت تغییر کند - بالا و پایین.

اگر حد بالایی تیرگی کبد در تمام طول آن به طور قابل توجهی بالاتر از محل طبیعی آن باشد، این اغلب نه با بیماری خود کبد، بلکه با فرآیندهای پاتولوژیک بالای آن - در ریه یا پلور (سمت راست) مرتبط است. پنومونی لوب تحتانی، جنب اگزوداتیو و غیره.) یا در فضای ساب فرنیک (آبسه). در این حالت، ناحیه صدای کسل کننده تولید شده در بالای این سازندهای پاتولوژیک، مستقیماً در مجاورت تیرگی کبدی است و افزایش آن را شبیه سازی می کند. در واقع، هنگامی که گنبد دیافراگم به دلیل افزایش فشار داخل شکمی (مثلاً با آسیت بزرگ، نفخ و غیره)، چروک شدن ریه راست یا چروک شدن ریه سمت راست بالا می‌رود، موقعیت بالای مرز بالایی کبد مشاهده می‌شود. فلج دیافراگم

بیماری های کبدی که با افزایش اندازه آن همراه است تأثیر نسبتاً کمی بر حد بالایی تیرگی آن دارد ، زیرا کبد وقتی به سمت بالا بزرگ می شود در اعماق ریه پنهان می شود و تغییر واضحی در صدای کوبه ای ایجاد نمی کند. اما در مواردی که فرآیندهای کانونی در کبد (سرطان، آبسه، اکینوکوک، لثه) وجود دارد، هنگامی که در سطح قدامی بالایی کبد قرار می گیرند، می توانند افزایش محدودی را در تیرگی کبد به سمت بالا ایجاد کنند، همراه با تغییر شکل کانتور آن. . بنابراین، افزایش یکنواخت به سمت بالا در تیرگی کبد معمولاً با بیماری کبدی همراه نیست، اما افزایش ناهموار و کانونی ممکن است نشان دهنده آسیب شناسی آن باشد.

وضعیت پایین تر از حد طبیعی حد بالایی تیرگی کبد معمولاً با موقعیت پایین گنبد دیافراگم - اغلب با آمفیزم و همچنین با افتادگی اندام های شکمی (اسپلانچوپتوز و به ویژه هپاتوپتوز) همراه است.

افزایش در حد پایینی تیرگی کبد اغلب نشان دهنده کاهش اندازه کبد است، همانطور که در سیروز آتروفیک و آتروفی زرد حاد مشاهده می شود. در آتروفی حاد زرد، انقباض کبد بسیار سریع اتفاق می افتد و می توان آن را از روز به روز مشاهده کرد. با سیروز آتروفیک، کبد به آرامی کوچک می شود - در طی چند ماه. در موارد دیگر، افزایش در حد پایینی تیرگی کبد با اندازه های طبیعی کبد مشاهده می شود و یا آشکار است، زیرا در پشت کبد حلقه های روده برآمده (به ویژه معده) وجود دارد که باعث تمپانیت (با نفخ، با آسیت با روده های شناور بالای ترانسودات و غیره) یا واقعی - به دلیل این واقعیت است که افزایش فشار داخل شکمی مستلزم موقعیت بالای کل کبد و در نتیجه لبه پایینی آن است.

در برخی موارد، با افزایش فشار داخل شکمی، به ویژه با دیواره شکم آتونیک، کبد در حالت خوابیده به پشت، به عقب پرتاب می شود به طوری که سطح قدامی بالایی آن به سمت عقب حرکت می کند و لبه پایینی به سمت بالا بالا می رود (وضعیت حاشیه ای). از کبد). در این حالت، مرز پایینی تیرگی کبدی به سمت بالا جابجا می شود در حالی که مرز بالایی بدون تغییر باقی می ماند و بنابراین نوار تیرگی کبد به شدت کاهش می یابد.

در موارد نادر، کاهش تیرگی کبد می تواند به ناپدید شدن کامل آن برسد. این امر با کاهش شدید کبد در موارد پیشرفته آتروفی زرد حاد یا هنگامی که هوا به داخل حفره شکم نفوذ می کند (در حین سوراخ شدن معده یا روده) مشاهده می شود، کبد را از دیواره قفسه سینه دور می کند و تمپانیت ایجاد می کند.

معمولاً در موارد مشابهی که همانطور که در بالا نشان داده شد، لبه پایینی کبد در زیر محل معمول قابل لمس است، یعنی زمانی که کبد پرولاپس می‌کند یا زمانی که کبد پرولاپس می‌کند، موقعیت پایین‌تر از حد طبیعی مرز پایینی تیرگی کبد مشاهده می‌شود. بزرگ می کند. این مسئله که آیا در این مورد بزرگ یا افتادگی کبد وجود دارد با ضربه زدن مرز بالایی آن تعیین می شود.

از تمام آنچه در مورد لمس و ضربه زدن به کبد گفته شد، مشخص می شود که با کمک این دو روش می توان موقعیت، اندازه، قوام، ماهیت لبه و سطح و درد آن را مشخص کرد. هنگام تعیین اندازه کبد، حد بالایی با ضربه زدن و حد پایینی با لمس و کوبه تعیین می شود که در درجه اول لمس قرار می گیرد. هنگام تعیین حد پایین، این دو روش یکدیگر را تکمیل و بررسی می کنند و در برخی موارد - به عنوان مثال، با یک لایه چربی زیر جلدی بزرگ - لمس دشوار است، در برخی دیگر - به عنوان مثال، با نفخ شدید - ضربه زدن غیر ممکن است.

ضربه زدن به کیسه صفرا. ضربه زدن به کیسه صفرا قابل توجه نیست، اگرچه اگر کیسه به شدت توسط محتویات آن کشیده شود، صدایی کسل کننده در بالای خود ایجاد می کند.

کوبه ای آسیت. برای تعیین وجود آسیت نیز از پرکاشن استفاده می شود. مایع در حفره شکم در مکان هایی که سطح آن به دیواره قدامی شکم می رسد صدایی کسل کننده می دهد و جایگزین تمپانیت معمولی روده می شود. هنگامی که بیمار در وضعیت عمودی قرار می گیرد، مایع به داخل لگن جریان می یابد. اگر سطح آن از ناحیه شرمگاهی بالاتر رود (که زمانی مشاهده می شود که حداقل 1 لیتر مایع در حفره شکم وجود دارد)، یک ناحیه صدای کسل کننده در بالای آن تعیین می شود که دارای یک مرز افقی بالایی یا کمی مقعر است. در حالت افقی در پشت، مایع در امتداد دیواره خلفی شکم پخش می‌شود و صدایی مبهم عمدتاً در قسمت‌های جانبی شکم تشخیص داده می‌شود، در حالی که در قسمت میانی شکم، حلقه‌های روده در بالای مایع شناور می‌شوند و تمپانیت ایجاد می‌کنند. . هنگام دراز کشیدن به پهلو، صدایی مبهم در سمتی که بیمار روی آن دراز می کشد تولید می شود و سمت مخالف شکم باعث ایجاد تمپانیت می شود. این تغییرات در توزیع صدای کسل کننده و تمپانیت در موقعیت های مختلف بیمار، مشخصه مایع آزاد در حفره شکم است و تشخیص آسیت از تجمع مایع انسدادی (تومورهای کیستیک، هیدرونفروز) را ممکن می سازد. در پریتونیت اگزوداتیو، مایع معمولاً به دلیل چسبندگی در حفره شکمی کمی حرکت می کند و تغییر وضعیت بیمار را به سرعت آسیت دنبال نمی کند.

سمع. سمع در هنگام معاینه کبد تقریباً غیر قابل اجرا است. هنگامی که لایه های صفاق بالای کبد ملتهب می شوند (پری هپاتیت)، گاهی اوقات ممکن است صدای اصطکاک صفاقی شنیده شود که در این موارد اغلب با لمس تشخیص داده می شود. صدای اصطکاک در ناحیه دنده های پایینی نیز با پلوریت خشک در ناحیه سینوس فرنیک سمت راست شنیده می شود، اما پلوریت در این محل به ندرت احساس اصطکاک لمسی ایجاد می کند.

روش تحقیق اشعه ایکس. فلوروسکوپی معمولی فقط می تواند موقعیت و پیکربندی لبه بالایی کبد را تعیین کند. این می تواند داده های ارزشمندی برای آبسه، لثه، تومور یا اکینوکوک کبد ارائه دهد، اما تنها در صورتی که در سطح بالایی آن قرار داشته باشند. در این موارد، برآمدگی سایه کبد ایجاد می شود و دیافراگم را بالا می برد. آبسه ها با تجمع نسبتاً مکرر گاز مشخص می شوند. سپس یک حباب نوری در سایه آنها تشخیص داده می شود که یک علامت تشخیصی افتراقی عالی است، به ویژه هنگامی که بی حرکتی یک طرفه دیافراگم به طور همزمان مشاهده شود. با لثه های سطح بالایی کبد، غده ناهموار آن و تحرک کم نیمه راست دیافراگم به دلیل چسبندگی با کبد آشکار می شود. مثانه اکینوکوک که در سطح بالایی کبد قرار دارد، سایه ای کروی یا نیمکره ای ایجاد می کند و دیافراگم را به شدت بالا می برد. با استفاده از روش پیچیده تر - دم کردن اکسیژن به داخل حفره شکمی (پنومپریتونئوم) - می توان با اشعه ایکس کل کانتور کبد را در پس زمینه پاکسازی گاز بررسی کرد.

برای بررسی کیسه صفرا از کوله سیستوگرافی به اصطلاح استفاده می شود. برای این منظور نمک سدیم تترایدوفنول فتالئین یا تترابروموفنول فتالئین به صورت وریدی یا از راه دهان وارد بدن می شود که با صفرا توسط کبد ترشح می شود و توانایی مسدود کردن اشعه ایکس را دارد. پس از چند ساعت عکسبرداری با اشعه ایکس از مثانه گرفته می شود. در این زمان معلوم می شود که با صفرا حاوی ماده کنتراست پر شده است و بنابراین به وضوح در تصویر مشخص شده است.

روش استفاده از نمک سدیم تترایودوفنول فتالئین به شرح زیر است: 3-3.5 گرم از آن را در 30-50 گرم آب حل کرده، صاف کرده و به مدت 15 دقیقه در حمام آب تا دمای 70 درجه حرارت می دهند. پس از این، مقدار مشخص شده محلول در دمای بدن به صورت داخل وریدی در دو دوز با فاصله 30 دقیقه از هم تزریق می شود. پس از 4 ساعت، کیسه صفرا شروع به نشان دادن سایه روی اشعه ایکس می کند، پس از 8 ساعت، این سایه شدیدترین می شود و پس از 24 ساعت رنگ پریده یا حتی ناپدید می شود. روش تزریق داخل وریدی تترایودوفنول فتالئین - که باید گفت قابل اعتمادتر است - اخیراً با روشی کم خطرتر برای تجویز مقادیر زیادی از این ماده حاجب در هر دهان رقابت کرده است. با تجویز داخل وریدی تترایدوفنول فتالئین، گاهی اوقات عوارضی مشاهده می شود - فروپاشی، لخته شدن خون. هنگامی که از طریق سیستم عامل تجویز می شود، معمولاً هیچ عارضه ای وجود ندارد.

کیسه صفرا معمولی پر شده با ماده حاجب دارای شکل طولی گلابی شکل است که قطب دمی مثانه (اغلب عریض ترین قسمت شکل سایه آن) کمی زیر لبه کبد قرار دارد. خطوط شکل سایه کیسه صفرا کاملاً صاف است. خود شکل سایه به طور یکنواخت تیره می شود و 8-10 ساعت پس از انفوزیون داخل وریدی و 12-16 ساعت پس از تجویز خوراکی نمک تترایدوفنول فتالئین به بیشترین شدت سایه خود می رسد. عدم وجود سایه واضح مثانه در تصویر معمولاً نشان دهنده انسداد یا باریک شدن مجرای کیستیک یا آسیب به عملکرد کبد (ناتوانی در حذف ماده حاجب با صفرا) یا در نهایت بیماری های کیسه صفرا (افتادگی، آتروفی مخاطی و غیره). از سایه حباب می توان از میزان پر شدن آن، وجود تغییر شکل ها و با یک سری تصاویر متوالی، در مورد تن و انقباض آن ایده گرفت.

کوله سیستوگرافی برای تشخیص سنگ کیسه صفرا اهمیت زیادی دارد. اگر آنها در مثانه وجود داشته باشند، به صورت پاکسازی در داخل سایه حباب مشخص می شوند. اما در برخی موارد (اسکار باریک شدن مجرای کیستیک، که اجازه نمی دهد ماده حاجب به داخل مثانه نفوذ کند. سنگ بزرگی که کل مثانه را پر می کند)، کوله سیستوگرافی سنگ های موجود را تشخیص نمی دهد. گاهی اوقات می توان از سنگ های صفراوی در یک رادیوگرافی ساده بدون استفاده از کوله سیستوگرافی تصویربرداری کرد. در چنین مواردی، سنگ ها به صورت سایه های گرد یا نامنظم ظاهر می شوند که اغلب با شدت نابرابر هستند.

صفحه 3 - 3 از 3