موارد مصرف رزکسیون پانکراتودئودنوم:

• نئوپلاسم های بدخیم سر پانکراس و نوک سینه اصلی دوازدهه
• سرطان پانکراس
• سرطان پری آمپلی
• آبسه سر لوزالمعده

آنالیزهای قبل از برداشتن پانکراتودئودنوم:

• تجزیه و تحلیل کلی ادرار و خون
• تجزیه و تحلیل برای نشانگرهای تومور CA 19 9 و CEA
• سونوگرافی آندوسکوپی
• سی تی شکم

تکنیک برداشتن پانکراتودئودنوم:

این یک عمل بسیار جدی است که تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. جراح یک برش عرضی در شکم ایجاد می کند. در طی عمل، بخشی از معده، قسمتی از لوزالمعده، کیسه صفرا و دوازدهه برداشته می شود. غدد لنفاوی منطقه ای برداشته می شوند. پس از برداشتن این اندام ها، جراح معده را به ژژنوم متصل می کند - یک گاستروآنتروناستوموز ایجاد می کند. تمام بافت های برداشته شده برای بررسی بافت شناسی برای تعیین درمان بیشتر فرستاده می شوند.

مدت زمان عملیات:

5 تا 7 ساعت

دوره نقاهت:

در پایان عمل، بیمار به بخش مراقبت های ویژه و پس از تثبیت وضعیت به بخش جراحی منتقل می شود. بیمار تحت نظارت شبانه روزی کادر پزشکی NPCS است. داروهای مسکن به صورت داخل وریدی تجویز می شوند. قطره چکانی تعبیه شده است که از طریق آن غذا و مایع وارد بدن می شود تا زمانی که بیمار بتواند به تنهایی غذا بخورد و بنوشد. سپس چهار وعده غذایی رژیم درمانی در روز به او ارائه می شود. کادر پزشکی مرکز علمی و عملی جراحی طیف کاملی از اقدامات توانبخشی را با هدف بازگرداندن عملکردها و بازگشت به سبک زندگی عادی در اسرع وقت به بیمار ارائه می دهد. بیمار در روز 7-10 مرخص می شود.

1 موسسه مراقبت های بهداشتی دولتی "مرکز بالینی منطقه ای اولیانوفسک برای انواع تخصصی مراقبت های پزشکی"

2 دانشگاه دولتی اولیانوفسک

هدف از این مطالعه بررسی گذشته نگر احتمال برداشتن پانکراتیکودئودنال (PDR) در درمان بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم سر پانکراس (PA) در بخش اورژانس است. نتایج معاینه و درمان جراحی 82 بیمار با تشکیل تومور مانند ناحیه پانکراتودئودنوم ارائه شده است. با توجه به نتایج معاینه، مشخص شد: در 64 - سرطان ناحیه بیلیوپانکراتودئودنال. 11 بیمار پانکراتیت کاذب توموری پیچیده با هیپربیلی روبینمی داشتند. در 7 - کیست سر لوزالمعده که با زردی انسدادی پیچیده شده است. جراحی رادیکال، PDR، در 10 بیمار (8.2٪) و مداخلات تسکین دهنده - در 72 بیمار (91.8٪) انجام شد. پیامد کشنده در اوایل دوره پس از عمل (در 6-7 هفته پس از عمل) در 2 بیمار مشاهده شد. علت مرگ نارسایی پانکراتوژنوآناستوموز بود. از مجموع بیماران عمل شده، 8 بیمار در روز 16 تا 48 بعد از عمل با وضعیت رضایت بخش ترخیص شدند. نتایج طولانی مدت را می توان در 6 بیمار در طی یک دوره 2 تا 5 ساله پیگیری کرد - هیچ پیامد کشنده ای وجود نداشت. بنابراین، بیماران با تاخیر در بخش های اورژانس پذیرش می شوند، با توجه به عوارض ایجاد شده، اکثر بیماران به مدت 2 تا 4 هفته قبل از پذیرش در بخش جراحی توسط یک پزشک عمومی یا متخصص بیماری های عفونی تحت درمان قرار گرفتند. تشخیص دیرهنگام باعث درصد پایین رادیکالیسم مداخلات جراحی می شود. ماهیت تروماتیک بزرگ عمل، مسمومیت شدید با کلمیک و تومور، تعداد قابل توجهی از عوارض در دوره پس از عمل و مرگ و میر بالا را توضیح می دهد. PDR همچنان در بالاترین رده خطر برای عوارض تهدید کننده زندگی است که دامنه جراحی رادیکال را محدود می کند. نیاز به جستجوی جامع برای راه‌هایی برای گسترش منطقی مرزهای جراحی رادیکال برای سرطان سر پانکراس و پانکراتیت مزمن که با زردی پیچیده است، بهبود تکنیک‌های عملیاتی و بهبود نتایج وجود دارد.

سرطان سر لوزالمعده

عملیات رادیکال

برداشتن پانکراتودئودنوم

1. Baichorov E. Kh.، Novodvorsky S. A.، Khatsiev B. B. و همکاران. - 2012. - شماره 6. - S. 19-23.

2. Gorodnov S. V.، Nabegaev A. I.، Tyurina T. M. و همکاران. تجربه در درمان زردی انسدادی در آسیب شناسی تومور ناحیه پانکراتودئودنال // انکولوژی امروز: بیمار، ایالت، جامعه پزشکی. VII روسیه. علمی و عملی conf. (اولیانوفسک، 20-21 اکتبر 2011). – اولیانوفسک، 2011. – ص.82-84.

3. Davydov M. I.، Aksyonov E. M. آمار نئوپلاسم های بدخیم در روسیه و کشورهای مستقل مشترک المنافع در سال 2004 // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2006. - 132 ص.

4. Kubyshkin V. A.، Vishnevsky V. A.، Buriev I. M. و همکاران PDR با حفظ پیلور // جراحی. - 2003. - شماره 3. - ص 60–63.

5. Patyutko Yu. I.، Kotelnikov A. G.، Abgaryan M. G. و همکاران سرطان سر لوزالمعده: درمان مدرن و چشم انداز آینده // بولتن جراحی گوارش. - 2007. - شماره 3. - S. 5-16.

6. Shetveryan G. A. برداشتن پانکراتودئودنال در درمان سرطان سر پانکراس و ناحیه پری آمپلی: چکیده پایان نامه. دی... می خوام. عسل. علوم. - م.، 2006. - 25 ص.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. کیفیت زندگی دستگاه گوارش پس از دوازدهه پانکراتکتومی در آدنوکارسینوم پانکراس نتایج اولیه یک مطالعه تصادفی آینده نگر: پانکراتودودئودنکتومی یا پانکراتودودئودنکتومی با حفظ پیلور // Chirurg. - 1999. - ج.70، شماره 12. - ر 1454-1459.

معرفی

برداشتن پانکراتیکودئودنال (PDR) در کشور ما همچنان یک عمل نادر است، اگرچه نیاز واقعی به آن هم در تومورهای پانکراس و هم در پانکراتیت مزمن بسیار زیاد است. با توجه به انتشارات در ادبیات، می توان گفت که درمان جراحی رادیکال در اقلیتی از بیمارانی که این درمان برای آنها اندیکاسیون شده است، انجام می شود. تشخیص سرطان لوزالمعده در مرحله اولیه بین 10 تا 30 درصد است و درمان ریشه ای تا 10 درصد بیماران امکان پذیر است. به عنوان مثال، سالانه بیش از 29000 مورد آدنوکارسینوم پانکراس در ایالات متحده تشخیص داده می شود. از این بیماران، تنها 10 تا 20 درصد تومورهای قابل برداشت دارند و 25000 (83 درصد) بیمار در عرض 12 ماه می میرند. پس از مشخص شدن تشخیص میزان مرگ و میر ناشی از سرطان لوزالمعده در روسیه در میان مردان 10.7 است، در میان زنان - 8.7 در هر 100 هزار. در ساختار مرگ و میر جمعیت روسیه از تومورهای بدخیم در سال 2004، بروز نسبی سرطان پانکراس در مردان 4.6٪ بود (6 مکان). ، در میان زنان - 5.1٪ (مقام هفتم).

حجم مراقبت های پزشکی در بخش جراحی اورژانس در ابتدا درمان ریشه ای بیماران سرطانی را فراهم نمی کند. این، طبق سازمان مراقبت های پزشکی در فدراسیون روسیه، باید توسط داروخانه های سرطان شناسی انجام شود. اما، متأسفانه، دسته ای از بیماران انکولوژیک وجود دارند که با دور زدن پیوند سرپایی-پلی کلینیک وارد بخش جراحی کشیک می شوند: یا با درخواست خود، اما اغلب توسط خدمات آمبولانس. این گروه از بیماران مبتلا به سرطان های به اصطلاح پیچیده محلی سازی های مختلف. این بیماران توسط بخش جراحی اورژانس درمان می شوند. متاسفانه این دسته از بیماران سال به سال در حال افزایش هستند. بنابراین، در روسیه، بروز سرطان لوزالمعده در سال 1995، 8.6 در هر 100000 نفر بود که معادل 3٪ از کل نئوپلاسم های بدخیم است. بیشترین تعداد مبتلایان را افراد بالای 60 سال تشکیل می دهند. در طی یک دوره پنج ساله از سال 1991، بروز سرطان پانکراس در مردان 7.4٪، در زنان - 4.9٪ افزایش یافته است. وضعیت مشابهی با رشد بیماران انکولوژیک، از جمله سرطان ناحیه پانکراتودئودنال، حتی پس از 20 سال توسعه پزشکی در کلینیک ما مشاهده شد.

هدف از مطالعه: بررسی گذشته نگر احتمال برداشتن پانکراتودئودنوم در درمان بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم سر پانکراس در بخش اورژانس.

مواد و روش تحقیق

در دوره 2006 تا 2012، در بخش پنجم جراحی مرکز بالینی منطقه ای اولیانوفسک برای انواع تخصصی مراقبت های پزشکی، جایی که کلینیک بخش جراحی بیمارستانی دانشگاه دولتی اولیانوفسک واقع شده است، 82 بیمار با تشکیل تومور مانند ناحیه پانکراتودئودنال تحت درمان قرار گرفت. بروز تومورهای بدخیم ناحیه پانکراتودئودنال همچنان در حال افزایش است. در سال 2006، 41 بیمار مبتلا به سرطان پیچیده با موقعیت های مختلف از بخش پنجم جراحی عبور کردند که از این تعداد 7 بیمار مبتلا به سرطان پانکراس تشخیص داده شدند و در سال 2012 تعداد آنها 87 نفر بود که از این تعداد 16 مورد سرطان ناحیه پانکراتودئودنال بودند (جدول 1). .

جدول 1. تعداد بیماران سرطانی در بخش اورژانس

بیماران قبلاً با عوارضی در بیمارستان بستری شده بودند، که اصلی ترین آنها، مشخصه سرطان پانکراس، هیپربیلی روبینمی، نارسایی کبدی کلیه و تعدادی از عوارض دیگر است. این را می توان با عدم پیشگیری اولیه از سرطان پانکراس و اندام های ناحیه پری آمپلی توضیح داد.

از 82 بیمار، 64 بیمار مبتلا به سرطان ناحیه بیلیوپانکراتودئودنال تشخیص داده شدند (تشخیص بر اساس تاریخچه، تصویر بالینی، داده های اولتراسوند (سونوگرافی) و توموگرافی کامپیوتری انجام شد، برخی از بیماران از یک داروخانه سرپایی انکولوژیک به منظور پذیرش بستری شدند. انجام جراحی تسکین دهنده برای زردی انسدادی). و 11 بیمار مبتلا به پانکراتیت کاذب توموری که با هیپربیلی روبینمی عارضه شده بود تشخیص داده شد (تشخیص فقط بر اساس داده های تاریخچه انجام شد - این حداقل 3-4 قسمت پانکراتیت حاد در گذشته است و بیماران معمولاً در مراقبت های ویژه قرار دارند. واحد، سوء مصرف الکل)، و در 7 - کیست سر لوزالمعده، همچنین با زردی انسدادی پیچیده است (تشخیص با داده های اولتراسوند تایید شد). از 82 بیمار، همه 100٪ تحت عمل جراحی قرار گرفتند.

جراحی رادیکال، برداشتن پانکراتودئودنوم در 10 بیمار (8.2%) و مداخلات تسکین دهنده (بای پس آناستوموزهای بیلیودیژستیو، لاپاراتومی تشخیصی) در 72 بیمار (91.8%) انجام شد. سن بیماران تحت عمل رادیکال بین 43 تا 66 سال شامل 6 مرد و 4 زن بود.

از 10 بیمار، PDR برای: 1 - پانکراتیت کاذب توموری (از نظر بافت شناسی - پانکراتیت اسکلروزان مزمن)، 3 - سرطان پاپیلای اصلی اثنی عشر دوازدهه با تهاجم به سر پانکراس، 4 - سرطان خود سر پانکراس انجام شد. (شکل 1)، 1 - سرطان کلیه راست با ضایعه متاستاتیک سر لوزالمعده، 1 بیمار با کیست سر لوزالمعده که با خونریزی شدید شریانی به داخل دستگاه گوارش پیچیده شده است (شکل 2).

عکس. 1. سرطان سر لوزالمعده، بیمار F. (پرونده شماره 445 مورخ 24 فوریه 2008)

برنج. 2. کیست سر لوزالمعده عارضه دار با خونریزی به داخل دستگاه گوارش بیمار م.

نتایج تحقیق

همه بیماران به دلیل عوارض توسعه یافته بیماری زمینه ای به صورت اورژانسی در بیمارستان بستری شدند: 8 نفر با زردی انسدادی با شدت های مختلف (سطح بیلی روبین کل در هنگام پذیرش از 82.54 میلی مول در لیتر تا 235.62 میلی مول در لیتر)، یکی با علائم. تنگی اثنی عشر تحت جبران، یک بیمار با خونریزی گوارشی و کم خونی شدید.

عمل همزمان در 2 بیمار مبتلا به تومور سر لوزالمعده بدون علائم زردی انسدادی انجام شد. موارد منع مداخله همزمان عبارت بودند از: هیپربیلی روبینمی بالا، طول مدت زردی بیش از 14 روز، پدیده نارسایی کلیوی و کبدی. 8 بیمار مبتلا به زردی انسدادی و سطح بالای هیپربیلی روبینمی تحت مداخلات دو مرحله ای قرار گرفتند. در مرحله اول، یک عمل فشار بر روی دستگاه صفراوی برای کاهش مسمومیت با کلمیک انجام شد - 6 بیمار تحت کوله سیستوژنوآناستوموز با آناستوموز بین روده ای بر اساس براون، 1 - کلدوکودوئودنوآناستوموز، 1 - تخلیه کلدوشنوکوس معمولی قرار گرفتند. جراحی رادیکال در مرحله دوم، 14-10 روز پس از مداخله کاهش فشار انجام شد. در این زمان، یا عادی شدن یا کاهش قابل توجهی در سطح بیلی روبین تام در بیماران مشاهده شد.

پس از برداشتن کمپلکس پانکراتودئودنال، بازیابی تداوم دستگاه گوارش و گنجاندن استامپ پانکراس و مجرای صفراوی به آن با روش‌های مختلف انجام می‌شود. قبلاً آناستوموز لوزالمعده و گوارشی از یک سو و آناستوموز اثنی عشر از سوی دیگر.

برداشتن پانکراتودئودنوم طبق تکنیک کلاسیک ویپل انجام شد و شامل برداشتن مجموعه‌ای از اندام‌ها از جمله سر لوزالمعده، کل دوازدهه، حداقل 1/2 معده و قسمت انتهایی مجرای مشترک کبدی بود. مرحله ترمیمی برداشتن پانکراتودئودنوم به ترتیب پذیرفته شده انجام شد: گوارشی دوگانه، پانکراتوژنوآناستوموز و سپس گاستروآنتروناستوموز.

Pancreatojejunoanastomosis در اصلاح Galeev انجام می شود. مدت زمان عملیات از 2 ساعت و 45 دقیقه تا 4 ساعت و 5 دقیقه متغیر بود.

چه چیزی جراحان را مجبور به انجام PDR در بخش اورژانس می کند؟

طبق آمار، حدود 30 درصد از بیماران یک ماه پس از تشخیص فوت می کنند و میانگین بقای آن 6 ماه است. در بیمارستان های انکولوژی برای این عمل صف ایجاد می شود که طول مدت بیماری را افزایش می دهد. همه اینها جراحان را مجبور می کند تا تهاجمی ترین تاکتیک های جراحی را برای تومورهای تشخیص داده شده ناحیه پانکراتودئودنال انجام دهند.

اما بر اساس تجربه ما، علاوه بر بیماران سرطانی، دسته ای از بیماران نیز نیاز به انجام چنین عمل پیچیده ای دارند که همان PDR است. این بیماران مبتلا به پانکراتیت تومور کاذب هستند که با زردی انسدادی عارضه دارد. و همچنین، همانطور که تجربه شخصی ما نشان داده است، با کیست های سر لوزالمعده، که با خونریزی پیچیده شده است.

پیامد کشنده در اوایل دوره بعد از عمل (در 7-6 هفته بعد از عمل) در 2 بیمار مشاهده شد. علت مرگ نارسایی پانکراتوژنوآناستوموز بود. در یک بیمار، دوره اولیه پس از عمل با ایجاد پانکراتیت پیچیده بود که به صورت محافظه کارانه درمان شد. لازم به ذکر است که پانکراتیت حاد پس از عمل در 9 بیمار با درجات مختلف مشاهده شد، بنابراین پیشگیری فشرده قبل، حین و بعد از عمل انجام شد. و تنها یک بیمار هیچ علامتی از پانکراتیت حاد نداشت - یک بیمار مبتلا به پانکراتیت کاذب تومور، دیابت نوع 2، وابسته به انسولین، غده به وضوح در طول عمل عمل نکرد. از مجموع بیماران عمل شده، 8 بیمار در روزهای 16 تا 48 بعد از عمل با وضعیت رضایت بخش ترخیص شدند. نتایج طولانی مدت را می توان در 6 بیمار در مدت 2-5 سال ردیابی کرد - هیچ پیامد کشنده ای وجود نداشت.

برداشتن پانکراتیکودئودنال تنها روش رادیکال درمان است: سرطان سر لوزالمعده، سرطان قسمت پری آمپلی مجرای صفراوی مشترک و نوک سینه اصلی اثنی عشر. خیلی کمتر از PDR استفاده می شود: برای پانکراتیت کاذب تومور، آبسه سر لوزالمعده، نفوذ تومور معده به سر پانکراس، کیست های سر لوزالمعده، که با خونریزی در دستگاه گوارش پیچیده می شود.

بیماران با تأخیر در بخش اورژانس بستری می شوند، با توجه به عوارض ایجاد شده، اکثر بیماران قبل از پذیرش در بخش جراحی به مدت 2-4 هفته توسط پزشک عمومی یا متخصص بیماری های عفونی در محل سکونت تحت درمان قرار گرفتند. تشخیص دیرهنگام باعث درصد پایین رادیکالیسم مداخلات جراحی می شود.

ماهیت تروماتیک بزرگ عمل، مسمومیت شدید با کلمیک و تومور، تعداد قابل توجهی از عوارض در دوره پس از عمل و مرگ و میر بالا را توضیح می دهد.

رزکسیون پانکراتیکودئودنال هنوز در میان عوارض تهدید کننده زندگی با بالاترین خطر قرار دارد که دامنه جراحی رادیکال را محدود می کند.

همه این داده ها نشان دهنده نیاز به مطالعه جامع مشکل و بالاتر از همه، جستجوی راه هایی برای گسترش منطقی مرزهای جراحی رادیکال برای سرطان سر پانکراس و پانکراتیت مزمن که با زردی پیچیده است، بهبود تکنیک های جراحی و بهبود نتایج است.

داوران:

Ostrovsky V.K.، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس بخش جراحی عمومی و جراحی با آناتومی توپوگرافی و دوره دندانپزشکی، دانشگاه دولتی اولیانوفسک، اولیانوفسک.

رودیونوف V.V.، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس گروه انکولوژی و تشخیص تشعشع، دانشگاه دولتی اولیانوفسک، اولیانوفسک.

پیوند کتابشناختی

عارضه اصلی برداشتن پانکراتیکودئودنال، شکست آناستوموز پانکراتودهضمی (5-40٪) است، و بنابراین تعداد زیادی روش مختلف برای مرحله بازسازی برداشتن پانکراتیکودئودنال توسعه یافته است، با این حال، هیچ یک از آنها فیزیولوژیکی نیستند. اصلاح رزکسیون پانکراتودئودنوم توسط نویسنده پیشنهاد شد - بازسازی فیزیولوژیکی (در 14 بیمار استفاده شد)، 10 بیمار گروه کنترل را تشکیل دادند که در آن برداشت استاندارد پانکراتودئودنوم انجام شد. نارسایی پانکراتیکوژنوآناستوموز در 1 بیمار (7%) از گروه اصلی و 3 نفر (30%) در گروه کنترل ثبت شد. مرگ و میر پس از عمل در هر دو گروه مشاهده نشد. میانگین مدت بستری به ترتیب 14.2 و 19.5 روز بود. اصلاح توسعه یافته مرحله ترمیمی برداشتن پانکراتودئودنال اثربخشی اولیه خود را نشان داده است.

معرفی

برداشتن پانکراتودئودنال (PDR) یا عمل ویپل، درمان استاندارد برای نئوپلاسم های بدخیم و خوش خیم سر پانکراس، ناحیه پری آمپلی و مجرای صفراوی مشترک دیستال است.

عمل "کلاسیک" ویپل که برای اولین بار در سال 1935 توصیف شد، شامل برداشتن دیستال معده، کوله سیستکتومی با برداشتن مجرای صفراوی مشترک، برداشتن سر لوزالمعده، دوازدهه و به دنبال آن یک مرحله بازسازی: پانکراتوژژونوستومی، هپاتیوژژونوستومی و گاستروژژنوستومی است. در طول تاریخچه پیشرفت جراحی پانکراس، علت اصلی مرگ و میر و مشکل حل نشدنی اصلی، شکست آناستوموز پانکراس- گوارشی باقی مانده است. مرگ و میر کلی پس از PDR بسته به تجربه کلینیک 3-20٪ است، با این حال، تعداد عوارض حتی در مراکز تخصصی قابل توجه است - 18-54٪. نارسایی آناستوموز گوارشی پانکراتو یکی از شایع ترین عوارض PDR (5 تا 40 درصد) به همراه عوارضی مانند خونریزی فرسایشی، زخم استرس، نارسایی آناستوموز دستگاه گوارش دوقلو، کلانژیت حاد است که از علل مرگ و میر بیماران در اوایل دوره بعد از عمل با ناکارآمدی درمان محافظه کارانه، شکست آناستوموز پانکراتو گوارشی منجر به ایجاد عوارضی می شود که نیاز به رلاپاراتومی فوری دارند (پریتونیت منتشر، شوک سپتیک، خونریزی). رلاپاروتومی برای عوارض PDR با مرگ و میر از 40 تا 80 درصد همراه است.

مکانیسم اصلی پاتوژنتیک برای ایجاد نارسایی پانکراتوژنوآناستوموز، اثر مخرب موضعی آنزیم های پانکراس فعال شده در ناحیه خط بخیه است. نشت بیشتر ترشح پانکراس و تجمع در ناحیه کنده پانکراس منجر به تشکیل کانون های التهابی گسترده و به دنبال آن ایجاد مناطق نکروز در خود پانکراس و اندام های اطراف می شود.

هنگام انجام روش های استاندارد مرحله بازسازی PDR، فعال شدن آنزیم های پروتئولیتیک پانکراس نتیجه نقض توالی فیزیولوژیکی پیشرفت بولوس غذا و همچنین عبور صفرا و آب پانکراس است. اختلاط محیط های فوق و تاثیر آنها در نواحی بخیه آناستوموزهای تشکیل شده عامل اصلی عوارض است. در حال حاضر، بیش از 200 اصلاح مختلف در عمل ویپل وجود دارد که هم مربوط به مرحله بازسازی به طور کلی و هم در مورد روش‌های تشکیل هر یک از آناستوموزها است. اجماع در مورد انتخاب روش بازسازی بهینه هنوز حاصل نشده است.

به منظور افزایش قابلیت اطمینان پانکراتوژنوآناستوموز با به حداقل رساندن تأثیر رسانه های تهاجمی مانند صفرا و شیره معده بر بافت پانکراس و همچنین کاهش خطر سایر عوارض مرتبط با نقض ترتیب عبور شیره های گوارشی، ما روشی برای بازسازی فیزیولوژیکی در PDR ایجاد کردیم.

موضوع و روش تحقیق

این مطالعه از ژانویه 2009 تا دسامبر 2010 انجام شد. در مجموع 24 بیمار که تحت PDR قرار گرفتند در این مطالعه وارد شدند. شرکت کنندگان به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه درمان استاندارد، مرحله بازسازی به صورت متوالی بر روی یک حلقه طبق روش ویپل انجام شد. روش جدید در 14 بیمار (8 مرد، 6 زن، میانگین سنی 59.4 سال؛ محدوده سنی 37-76 سال) استفاده شد (جدول 1 و 2).

جدول 1 ویژگی های بیمار و عوامل خطر

جدول 2. اندیکاسیون های برداشتن پانکراتودئودنوم

مرحله بازسازی PDR با توجه به روش توسعه یافته به شرح زیر انجام شد(شکل 1 و 2):

• پانکراتوژنوآناستوموز بر اساس اصل مجرای مخاطی (انتها به پهلو) با بخیه های جداگانه، ردیف داخلی بخیه ها با نخ پرولن 4-0 بلومگارت، روی یک حلقه جدا جدا شده از روده کوچک به طول 50 سانتی متر از رباط تریتز در پشت کولون. ، بدون استنت گذاری مجرای پانکراس. ردیف دوم بخیه ها غشای سروزی روده با کپسول پانکراس است (پرولن 4-0).
• بر روی حلقه دوم روده کوچک در فاصله 40 سانتی متری از یکدیگر در جلوی روده بزرگ (انتها به پهلو)، بخیه های دو ردیفه و تک ردیفی (شکل 3 و 4) گاستروآنترو ژونوستومی و کبدی ایجاد شد. ).
• هپاتیکوژنوآناستوموز با تشکیل آناستوموز بین روده ای با پلاگ حلقه آوران از گاستروژونوستومی "قطع" شد. دیستال به کبدی ژونوآناستوموز در 50 سانتی متر، یک حلقه از روده از پانکراتوژژونوآناستوموز به گفته Roux در گذرگاه "شامل" شد.

برنج. 1. آناستوموز بلومگارت: بخیه های دایره ای منفرد از داخل مجرای پانکراس در تمام ضخامت پانکراس

برنج. 2. آناستوموز بلومگارت: نمای میدان عمل

برنج. 3. روش بازسازی جدا شده: P - پانکراس. ز - معده؛ 1T - اولین حلقه روده کوچک؛ 2T - حلقه دوم روده کوچک؛ LSh - خط درز پلاگین حلقه پیشرو

برنج. شکل 4. روش بازسازی ایزوله - نمای نهایی: 1 - هپاتیک ژونوستومی. 2 - پانکراتوژنوآناستوموز; 3 - گاستروژونوستومی

نتایج

میانگین زمان عمل در گروه اصلی 20/1±40/6 ساعت و در گروه شاهد 10/1±10/6 ساعت بود. مدت زمان قابل توجه عمل در هر دو گروه به این دلیل بود که بیش از نیمی از بیماران تحت عمل های ترمیمی از جمله جراحی های همراه با برداشتن عروق سیستم پورتال قرار گرفتند و استاندارد همه عمل ها لنفاوی منطقه ای آئورت-کاوال بود. تشریح گره، مزودئودنومکتومی. نسبت عوارض در گروه اصلی کمتر بود (جدول 3). عارضه اصلی نارسایی پانکراتوژنوآناستوموز (7 درصد در گروه اصلی و 30 درصد در گروه کنترل) و به دنبال آن ایجاد آبسه شکمی بود. نیاز به رلاپاراتومی در گروه اصلی در 1 بیمار، در گروه کنترل - در 2 بیمار رخ داد. مرگ و میر پس از عمل در هر دو گروه مشاهده نشد. بیماران از روز اول عمل شروع به نوشیدن کردند. در روز چهارم، عبور ماده حاجب از دستگاه گوارش مورد بررسی قرار گرفت. از روز چهارم، آنها شروع به خوردن مخلوط های غذایی سازگار کردند؛ در روز هشتم، بیماران به یک رژیم غذایی استاندارد منتقل شدند. میانگین بستری پس از عمل در بیمارستان بیماران در گروه اصلی 14.2 (9-22) روز، در گروه کنترل - 19.5 (8-32) روز بود. عوارض - جدول را ببینید. 3.

جدول 3 عوارض

میانگین پیگیری 8.9 ماه بود. در طول پیگیری، همه بیماران گروه اصلی تهوع، استفراغ، سوزش سر دل، درد اپی گاستر یا آروغ زدن بعد از غذا را گزارش نکردند. همه بیماران در گروه کنترل از 1 تا 2 مورد از شکایات فوق را ذکر کردند.

بحث

فعال شدن درون سلولی آنزیم ها به دلیل ایجاد پانکراتیت در دوره پس از عمل است که محرک آن ضربه به لوزالمعده در حین حرکت، در مرحله برداشتن و همچنین در هنگام تشکیل آناستوموز پانکراتو گوارشی است. در اوایل دوره پس از عمل، ایجاد پانکراتیت به دلیل فعال شدن پروفورم های آنزیم های پانکراس به دلیل نقض فیزیولوژی ترشح آب پانکراس، برگشت محتویات روده آناستوموز به مجرای پانکراس (عوامل اصلی) است. از عوامل پرخاشگری صفرا، انتروکیناز، pH پایین).

عوامل مستعد کننده برای ایجاد نارسایی آناستوموز گوارشی پانکراس در ادبیات به چند گروه تقسیم شدند: عوامل آنتروپومورفیک (سن، جنس، ساختار و غیره)، عوامل تشریحی و فیزیولوژیکی (قوم پانکراس، عرض مجرای پانکراس، شدت ترشح پانکراس)، قبل از عمل (درجه یرقان انسدادی، استفاده از استنت های صفراوی یا روش تخلیه مجرای صفراوی خارجی)، عوامل جراحی (توالی بازسازی، تکنیک تشکیل آناستوموز، روش های تخلیه حفره شکمی، استفاده از استنت های مجرای پانکراس) و بعد از عمل (تعیین آنالوگ سوماتواستاتین، زمان برداشتن درن ها و لوله بینی معده، شروع تغذیه روده ای). با توجه به گروه عوامل فوق، امروزه مشخص شده است که عوامل تشریحی و فیزیولوژیکی بیشترین نقش را در ایجاد ورشکستگی دارند. عوامل آنتروپومورفیک عملاً با خطر شکست مرتبط نیستند، هنوز مشخص نیست و ارزیابی عوامل اصلی - عوامل جراحی، روش های آماده سازی قبل از عمل و درمان پس از عمل ادامه دارد.

در طول بیش از 75 سال سابقه PDR، روش‌های جراحی مختلفی برای بهبود قابلیت اطمینان آناستوموز پانکراتو گوارشی توسعه یافته‌اند. در بین روش های بازسازی پس از PDR، دو مورد از رایج ترین آنها در حال حاضر قابل تشخیص است: پانکراتوژیونوستومی و پانکراتوگاستروستومی.

نسخه کلاسیک بازسازی دلالت بر تشکیل متوالی پانکراس‌جوژونو آناستوموزهای کبدی و کبدی در یک حلقه پشت کولون و سپس گاستروآنتروناستوموز در جلوی کولون دارد. دومین گزینه متداول بازسازی پانکراتوگاستروستومی با تشکیل هپاتیوژژونو و گاستروآنتروناستوموز در یک حلقه است. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، هر دو نوع بازسازی از نظر تعداد عوارض بعد از عمل و ویژگی‌های عملکرد فنی تفاوتی نشان ندادند.

به نظر ما، مضرات این روش ها برای تشکیل آناستوموز پانکراتو گوارشی، اثر تهاجمی صفرا و شیره معده بر بافت پانکراس در اوایل دوره پس از عمل است. برداشتن دوازدهه با آمپول در حین PDR و بازسازی بعدی با ورود آزاد مجرای پانکراس، نفوذ بدون مانع صفرا یا شیره معده (بسته به نوع بازسازی) به استامپ پانکراس را تضمین می کند.

مکانیسم ایجاد پانکراتیت ریفلاکس صفرا بیش از 100 سال است که مورد مطالعه قرار گرفته است و امروزه توسط تعداد زیادی از مطالعات بالینی و تجربی نشان داده شده است. آثار زیر سزاوار بیشترین توجه هستند:

• جی.جی. وانگ و همکارانش با تغییر توزیع یون‌های کلسیم از آپیکال به پایه، اثر مخرب اسیدهای صفراوی (تارولیتوکولی، تائوروکولیک و تائورودوکسی کولیک) را بر روی سلول‌های آسینار پانکراس اثبات کردند. قبلا مشخص شده بود که توزیع درون سلولی یون های کلسیم به طور مستقیم با تنظیم ترشح آنزیم های پانکراس مرتبط است. به گفته محققان دیگر، چنین افزایش غیرطبیعی طولانی‌مدت غلظت کلسیم در سلول‌های آسینار پانکراس منجر به فعال‌سازی تریپسینوژن درون سلولی به تریپسین می‌شود که یک لحظه حیاتی در القای پانکراتیت حاد است.
• T. Nakamura و همکاران دریافتند که صفرا A2-phosphorylase را فعال می کند، آنزیم پانکراس که منجر به ایجاد پانکراتیت می شود.
• آگهی. McCutcheon در مدل حلقه بسته اثنی عشر در سگ ها در 100٪ موارد به ایجاد پانکراتیت حاد در نتیجه رفلکس صفرا و محتویات دوازدهه به مجرای پانکراس اشاره کرد.

بنابراین، روش جداسازی پانکراتوژنوآناستوموز از ورود محتویات صفرا و معده به اندازه کافی از نقطه نظر پاتوفیزیولوژیک اثبات شده است. مزیت اضافی عملیات توسعه یافته جلوگیری از ورود صفرا و آب پانکراس به کنده معده است (برخلاف سایر روش های بازسازی). تشکیل جدا شده آناستوموزها از ایجاد گاستریت رفلاکس قلیایی و ازوفاژیت جلوگیری می کند که می تواند با عوارض قابل توجهی در دوره طولانی مدت پس از عمل همراه باشد. همچنین باید در نظر داشت که گروه عوارض شایع PDR شامل کاهش سرعت تخلیه غذا از کنده معده (ZEP) است که کیفیت زندگی بیماران را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد. با روش های کلاسیک بازسازی، PEP می تواند در 15 تا 40 درصد بیماران رخ دهد. یکی از مکانیسم های این عارضه، اثر تحریک کننده صفرا بر روی غشای مخاطی کنده معده است. با توجه به نتایج به‌دست‌آمده (در گروه اصلی - عدم وجود کلینیک PEP هم در دوره‌های اولیه و هم در اواخر بعد از جراحی)، تکنیک توسعه‌یافته از ایجاد دومین عارضه شایع PDR جلوگیری می‌کند و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد. .

نتیجه گیری

اصلاح پیشنهادی فاز بازسازی PDR اثربخشی خود را نشان داده است - کاهش فراوانی عوارض بعد از عمل، نیاز به انجام رلاپاراتومی، کیفیت زندگی بیماران را با از بین بردن رکود غذایی پس از عمل در استامپ معده بهبود بخشیده است.

روش توسعه یافته بازسازی فیزیولوژیکی از نظر پاتوفیزیولوژیکی اثبات شده است، زیرا مسیر طبیعی عبور بولوس غذا را بازیابی می کند، از رفلکس متقاطع صفرا، آب پانکراس و محتویات معده جلوگیری می کند.

ادبیات

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) پانکراتودئودنکتومی حفظ پیلور: یک مرور کلی. برادر J. Surg., 77: 968-974.
• 2. پیترز جی.اچ.، کری ال.سی. (1991) بررسی تاریخی پانکراتیکودئودنکتومی. صبح. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. موسی ع.ر. (1987) درمان جراحی پانکراتیت مزمن: یک مرور کلی. برادر J. Surg., 74: 661-667.
• 4 روسی آر.ال. Rothschild J., Braasch J.W. و همکاران (1987) پانکراتودئودنکتومی در مدیریت پانکراتیت مزمن. قوس. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. و همکاران (2001) آیا پانکراتیکودئودنکتومی با برداشتن ورید مزانتریکوپورتال ایمن و ارزشمند است؟ صبح. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. و همکاران (2004) پانکراتیکودئودنکتومی با برداشت عروقی: وضعیت حاشیه و مدت بقا. J. دستگاه گوارش. Surg., 8: 935-949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. و همکاران (2002) پانکراتیکودئودنکتومی با یا بدون گاسترکتومی دیستال و لنفادنکتومی خلف صفاقی گسترده برای آدنوکارسینوم پری آمپلی، بخش 2: کارآزمایی تصادفی کنترل شده برای ارزیابی بقا، عوارض و مرگ و میر. ان Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) مدیریت فعلی فیستول پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی. جراحی، 140 (4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) بررسی پرسشنامه سراسری مدیریت جراحی معاصر سرطان پانکراس در بریتانیا و ایرلند. بین المللی J. Surg, 5: 147-151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) ارزیابی مجدد یک روش بازسازی پس از پانکراتودئودنکتومی. Hepatogastroenterology، 52: 1077-1082.
• 11. شریخنده س.و.، قریشی س.س.، راجنیش ن و همکاران. (2005) آناستوموزهای پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی: آیا به مطالعات بیشتری نیاز داریم؟ World J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G.، Jorge I.A.، Cooperman A.M. (2008) بازسازی جایگزین پس از پانکراتیکودئودنکتومی. جهانی جی. سرگ. Oncol., 28:6-9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. و همکاران (1999) درمان جراحی پانکراتیت مزمن و کیفیت زندگی پس از عمل. سرگ کلین. North Am., 79: 913-944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. و همکاران (1993) صد و چهل و پنج پانکراتیکودئودنکتومی متوالی بدون مرگ و میر. ان Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. و همکاران (2003) تغییرات در عوارض پس از برداشتن پانکراس: در پایان پانکراتکتومی کامل. قوس. Surg., 138:1310-1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) عوارض برداشتن سرطان پانکراس. Dig Surg., 19(2): 138-146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. و همکاران (1997) ششصد و پنجاه پانکراتیکودئودنکتومی متوالی در دهه 1990: آسیب شناسی، عوارض و پیامدها. Ann Surg., 226: 248-257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., Van Gulik T.M. و همکاران (1995) خونریزی شدید با تاخیر پس از جراحی پانکراس و صفرا. برادر J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. و همکاران (2005) عوامل خطر خونریزی شدید مربوط به نشت پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی. مربا. Coll. Surg., 201: 554-559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) مدیریت محافظه کارانه فیستول پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی با پانکراتیکوگاستروستومی. مربا. Coll. Surg., 199 (2): 198-203.
• 21. الغامدی ع.ا.، جاواس ع.م.، هارت ر.س. (2007) استفاده از اکتروتید برای پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی انتخابی پانکراس: یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. می توان. J. Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. و همکاران (2001) تجربه ده ساله با 733 برداشتن پانکراس: تغییر اندیکاسیون ها، بیماران مسن تر، و کاهش طول مدت بستری. قوس. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. و همکاران (2004) پانکراتیکودئودنکتومی: یک تجربه 20 ساله در 516 بیمار. قوس. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) ارزیابی عوارض پس از جراحی پانکراس: یک سیستم درجه بندی جدید برای 633 بیمار تحت پانکراتیکودئودنکتومی اعمال شد. ان Surg., 244 (6): 931-937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) پیشگیری از نشت پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی. صبح. J. Surg., 183 (1): 42-52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) پانکراتکتومی کامل برای عوارض جراحی پس از پانکراتیکودئودنکتومی. برادر J. Surg., 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) مشکل حل نشده فیستول پس از پانکراتکتومی چپ: مزایای مدیریت تخلیه محتاطانه. J. دستگاه گوارش. Surg., 9: 837-842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. و همکاران (2000) میزان عوارض و مرگ پس از پانکراتیکودئودنکتومی: عوامل خطر و تأثیر حجم بیمارستان. ان Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. و همکاران (2006) آیا استنت گذاری مجرای پانکراس میزان فیستول پانکراس را به دنبال پانکراتیکودئودنکتومی کاهش می دهد؟ نتایج یک کارآزمایی تصادفی آینده نگر. J. Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. مارکوس اس.جی.، کوهن اچ.، رانسون جی.اچ. (1995) مدیریت بهینه باقیمانده پانکراس پس از پانکراتیکودئودنکتومی. ان Surg., 221 (6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. و همکاران (2008) بازسازی Roux-en-Y پس از پانکراتیکودئودنکتومی. قوس. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T.، Kurata M.، Honda G. و همکاران. (2009) ریفلاکس بیلیوپانکراس- پاتوفیزیولوژی و پیامدهای بالینی. J. کبد و صفراوی پانکراس Surg.، 16 (1): 19-24.
• 33. Bassi C.، Falconi M.، Pederzoli P. (1994) نقش سوماتوستاتین و آنالوگ های سوماتوستاتین در درمان بیماری های گوارشی: پیشگیری از عوارض پس از جراحی پانکراس. روده، 3:20-22.
• 34. Catel R.B. (1948) تکنیکی برای برداشتن پانکراتودئودنال. سرگ کلین. شمال. آم. 28:761-775.
• 35. بلومگارت ال.اچ. (2007) جراحی کبد، دستگاه بیلیارو و پانکراس. ویرایش 4 ساندرز الزویر، فیلادلفیا، PA، 1838 ص.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) بازسازی با پانکراتیکوژیونوستومی در مقابل پانکراتیکوگاستروستومی به دنبال پانکراتکتومی: نتایج یک مطالعه مقایسه ای. ان Surg., 242 (6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) درناژ صفراوی آندوسکوپی قبل از پانکراتیکودئودنکتومی برای بدخیمی های پری آمپلی. جی کلین. گاستروانترول.، 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. و همکاران (1998) استنت صفراوی قبل از عمل با افزایش عوارض بعد از پانکراتودئودنکتومی همراه است. قوس. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) لوله گذاری نازوگاستریک و جراحی انتخابی شکم. برادر J. Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. و همکاران (1998) آیا تخلیه داخل شکمی پس از پانکراتیکودئودنکتومی ضروری است؟ J. Gastrointest Surg., 2: 373-378.
• 41. مون اچ جی، هیو جی اس، چوی اس. و همکاران (2005) اثربخشی استفاده پیشگیرانه از اکتروتید پس از پانکراتیکودئودنکتومی. یونسی مد. ج.، 46 (6): 788-793.
• 42. ساکورافاس غ.ه.، فریس اچ.، بالسیگر بی.م. و همکاران (2001) مشکلات بازسازی در طول پانکراتودئودنکتومی. حفر کردن. Surg., 18: 363-369.
• 43. Hamanaka Y.، Nishihara K.، Hamasaki T. و همکاران. (1996) خروجی آب پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی در رابطه با قوام پانکراس، اندازه مجرا و نشت. جراحی، 119: 281-287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) فیستول پانکراس پس از پانکراتکتومی: تعاریف در حال تکامل، استراتژی های پیشگیرانه و مدیریت مدرن. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45 Opie E.L. (1901) علت پانکراتیت هموراژیک حاد. بولتن بیمارستان جانز هاپکینز، 12: 182-188.
• 46. ​​Niederau C.، Niederau M.، Lüthen R. et al. (1990) ترشح برون ریز پانکراس در پانکراتیت تجربی حاد. گوارش، 99(4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) پانکراتیت ناشی از صفرا. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. آرنت تی.، نیزه اچ.، مونیگ اچ و همکاران. (1999) پانکراتیت حاد ناشی از ریفلاکس پانکراس صفراوی - افسانه یا احتمال؟ یورو جی گاستروانترول. هپاتول.، 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) پانکراتیت حاد: علت و پاتوژنز شایع. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) تجزیه و تحلیل استریولوژی پانکراس خوکچه هندی. I. مدل تحلیلی و توصیف کمی سلول های برون ریز پانکراس غیرتحریکی. جی. سلول. Biol., 61 (2): 269-287.
• 51. ویلیامز جی. (2001) مکانیسم های سیگنال دهی داخل سلولی که توسط سنتز تنظیم کننده کوله سیستوکینین و ترشح آنزیم های گوارشی در سلول های آسینار پانکراس فعال می شوند. آنو کشیش فیزیول.، 63: 77-97.
• 52 Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) فعال سازی آنزیم وابسته به کلسیم و تشکیل واکوئل در ناحیه دانه ای آپیکال سلول های آسینار پانکراس. Proc. Natl. آکادمی Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B.، Albrecht E.، Lerch M.M. (2000) نقش سیگنال دهی کلسیم داخل سلولی در فعال سازی زودرس پروتئاز و شروع پانکراتیت. صبح. J. Pathol., 157 (1): 43-50.
• 54. Nakamura T.، Okada A.، Higaki J. و همکاران. (1996) پانکراتیت مرتبط با ناهنجاری پانکراس و صفراوی: یک مطالعه تجربی بر روی فعال شدن فسفولیپاز لوزالمعده A 2. World J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) رویکردی تازه به پاتوژنز پانکراتیت. روده، 9(3): 296-310.
• 56. کلاوس ای.، هندر آر.آ.، نگوین جی.اچ. و همکاران (2003) انتقال روده کوچک و تخلیه معده پس از آناستوموز گوارشی دوگانه با استفاده از حلقه ژژونال بریده نشده. صبح. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G.، Cariati E. (1996) یک روش بازسازی جدید پس از پانکراتیکودئودنکتومی: روکس سه گانه در یک حلقه "P". منطق و ارزیابی اسکن رادیونوکلئید. HPB Surg., 9 (4): 223-227.

اصلاح مرحله بازسازی رزکسیون پانکراتودئودنوم - تکنیک بازسازی فیزیولوژیکی

I.B. شچپوتین، A.V. لوکاشنکو، O.O. کولسنیک، O.V. واسیلیف، D.O. روزومی، وی. پریماک، V.V. شپتیتسکی، A.I. زلینسکی

موسسه ملی سرطان، کیف

خلاصه.عارضه اصلی برداشتن پانکراتیکودئودنوم عدم امکان آناستوموز پانکراتو هضم (5-40٪) است که به دلیل آن تعداد زیادی از تکنیک های مختلف مرحله بازسازی برداشتن پانکراتیک دوازدهه تقسیم می شوند. اصلاح رزکسیون پانکراتیکودئودنال توسط نویسنده تایید شد - بازسازی فیزیولوژیکی (در 14 بیماری انجام شد)، 10 بیماری به یک گروه کنترل تبدیل شد که در آن رزکسیون استاندارد پانکراتیکودئودنال انجام شد. عدم امکان پانکراتوژژونوستومی در 1 (7%) گروه بیمار و در 3 (30%) گروه کنترل ثبت شد. مرگ و میر پس از عمل در هر دو گروه مشاهده نشد. میانگین ساعت سرزنش در بیمارستان 14.2 و 19.5 دسی بل شد. اصلاح القایی مرحله بازسازی رزکسیون پانکراتیکودئودنال اثربخشی آن را نشان داد.

کلید واژه ها:سرطان چین زیر کتف، برداشتن پانکراتودئودنال، عدم امکان پانکراتوژیونوستومی.

اصلاح بازسازی
پس از پانکراتیکودئودنکتومی - بازسازی فیزیولوژیک

I.B. شچپوتین، A.V. لوکاشنکو، E.A. کولسنیک، O.V. واسیلیف، D.A. روزومی، وی. پریماک، V.V. شپتیتسکی، A.I. زلینسکی

موسسه ملی سرطان، کیف

خلاصه.نارسایی آناستوموز پانکراس در میان شایع ترین (5-40٪) و بالقوه کشنده ترین عوارض بعد از عمل پانکراتیکودئودنکتومی باقی می ماند. با وجود تعداد زیادی از روش های بازسازی پس از پانکراتیکودئودنکتومی، هیچ یک از آنها فیزیولوژیک نیستند. ما یک روش بازسازی جدید را توسعه می دهیم - بازسازی فیزیولوژیکی. کارآزمایی شامل 24 بیمار که تحت برداشتن سر پانکراس قرار گرفتند. بازسازی با یک تکنیک اصلی در 14 بیمار انجام شد. روش ما با کاهش بروز نشت آناستوموز پانکراس (7٪ در مقابل 30٪) و میانگین بستری در بیمارستان (14.2 روز در مقابل 19.5) همراه بود. اولین نتایج روش توسعه یافته امیدوارکننده است.

کلید واژه ها:سرطان پانکراس، پانکراتیکودودنکتومی، نارسایی آناستوموز.

بیماری های لوزالمعده اغلب یک سوال را برای پزشک و بیمار ایجاد می کند - کدام تاکتیک درمانی را انتخاب کنید - جراحی یا درمان محافظه کارانه.

جراحی یک درمان رادیکال است که در مواردی که درمان دارویی بی معنی است و نتایج مثبتی به همراه ندارد استفاده می شود.

نشانه های اصلی برای درمان جراحی عبارتند از:

• سرطان سر لوزالمعده؛
• پانکراتیت مزمن، مشروط به وجود سندرم درد، که با استفاده از مسکن ها نمی توان آن را متوقف کرد.
• کیست های متعدد سر لوزالمعده؛
• ضایعات این قسمت از اندام در ترکیب با تنگی دوازدهه یا مجرای که از طریق آن صفرا خارج می شود.
• عوارض یا تنگی بعد از پانکراتیک ژونوستومی.

التهاب مزمن سر نشانه اصلی مداخله جراحی در نظر گرفته می شود. از آنجایی که علاوه بر وجود درد و عوارض مختلف، التهاب می تواند با یک فرآیند انکولوژیک همراه باشد یا حتی تومور را پنهان کند. این بیماری است که در آن القای الکل نقش عمده ای در علت دارد.

به دلیل اثرات پاتولوژیک اتانول، ایجاد یک کانون التهابی مزمن در بافت های غده، نقض عملکرد غدد درون ریز و برون ریز آن وجود دارد. مکانیسم‌های مولکولی و پاتوبیوشیمیایی منجر به التهاب کانونی و فیبروز پانکراس تا حد زیادی ناشناخته هستند.

یکی از ویژگی های مشترک تصویر بافت شناسی، نفوذ لکوسیت، تغییر در مجرای پانکراس و شاخه های جانبی، نکروز کانونی و فیبروز بیشتر بافت های اندام است.

برداشتن پانکراتو دوازدهه در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن الکلی، که در آن فرآیند التهابی در سر پانکراس ایجاد شده است، منجر به تغییر در روند طبیعی بیماری می شود:

1. تغییرات در شدت درد.
2. کاهش دفعات اپیزودهای حاد
3. نیاز به بستری بیشتر را از بین ببرید.
4. کاهش میزان مرگ و میر.
5. بهبود کیفیت زندگی.

درد در قسمت فوقانی شکم اولین علامت بالینی مرتبط با افزایش فشار در مجاری و بافت های پانکراس است. تغییرات پاتولوژیک در اعصاب حسی، افزایش قطر عصب و انفیلتراسیون اطراف عصبی با سلول های التهابی از علل اصلی درد در نظر گرفته می شود.

ویژگی های عملیات ویپل

زیر گروه بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن عمدتاً از مردان کمتر از 40 سال تشکیل شده است. این بیماران معمولاً درد شدید شکمی دارند که به درمان مسکن مقاوم است و اغلب با عوارض موضعی همراه است.

این گروه از بیماران کاندید درمان جراحی هستند، زیرا علاوه بر تغییرات مزمن در لوزالمعده، اغلب دارای ضایعات دیگری از این اندام و ضایعات مجاور هستند، به عنوان مثال، تومورهای دوازدهه، معده یا مجاری صفراوی.

جراحی Whipple یا برداشتن پاکراتودئودنال یک عمل جراحی بزرگ است که اغلب برای برداشتن تومورهای بدخیم یا پیش سرطانی سر پانکراس یا یکی از ساختارهای مجاور انجام می شود.

همچنین این روش برای درمان آسیب های پانکراس یا دوازدهه یا به عنوان روشی برای درمان علامتی درد در پانکراتیت مزمن استفاده می شود.

رایج ترین روش پانکراتیکودئودنکتومی شامل برداشتن ساختارهای زیر است:

• بخش دیستال (آنتروم) معده؛
• قسمت اول و دوم دوازدهه؛
• سر پانکراس؛
• مجرای صفراوی مشترک؛
• كيسه صفرا؛
• غدد لنفاوی و عروق خونی.

بازسازی شامل اتصال باقیمانده پانکراس به ژژنوم، اتصال مجرای صفراوی مشترک به ژژنوم (کولدوکوژژونوستومی) است تا به ترتیب اجازه دهد تا شیره های گوارشی و صفرا به دستگاه گوارش جریان یابد. و تثبیت معده به ژژنوم (گاستروژونوستومی) برای بازگرداندن مسیر عبور غذا.

پیچیدگی مداخلات جراحی روی لوزالمعده در حضور عملکرد آنزیمی این اندام نهفته است. بنابراین، چنین عملیاتی به یک تکنیک تصفیه شده نیاز دارد تا از شروع هضم پانکراس جلوگیری شود. همچنین شایان ذکر است که بافت های غده بسیار ظریف هستند و نیاز به درمان دقیق دارند، بخیه زدن آنها دشوار است. بنابراین، اغلب چنین عملیات هایی با ظهور فیستول و خونریزی همراه است. موانع اضافی عبارتند از:

ساختارهای اندام در این بخش از حفره شکمی قرار دارند:

1. ورید اجوف فوقانی و تحتانی
2. آئورت شکمی.
3. شریان های مزانتریک فوقانی
4. رگها

علاوه بر این، مجرای صفراوی مشترک و کلیه ها در اینجا قرار دارند.

مقایسه با پانکراتکتومی کامل

سطح قند

مفهوم اصلی پانکراتودئودنکتومی این است که سر لوزالمعده و دوازدهه خون شریانی یکسانی دارند (شریان گاسترودئودنال).

این شریان از سر لوزالمعده عبور می کند، بنابراین هر دو اندام باید همزمان با قطع جریان خون عمومی برداشته شوند. اگر فقط سر پانکراس برداشته شود، جریان خون به دوازدهه را به خطر می اندازد و منجر به نکروز بافت می شود.

کارآزمایی‌های بالینی نتوانسته‌اند بقای قابل‌توجهی را با پانکراتکتومی کامل نشان دهند، عمدتاً به این دلیل که بیمارانی که تحت این عمل قرار می‌گیرند تمایل به ابتلا به نوع شدید دیابت شیرین دارند.

گاهی اوقات به دلیل ضعف بدن یا مدیریت نادرست بیمار در دوره بعد از عمل، ممکن است عفونتی رخ دهد و در حفره شکم گسترش یابد که ممکن است نیاز به مداخله دوم داشته باشد که در نتیجه قسمت باقی مانده از پانکراس برداشته شده و همچنین قسمتی از طحال مجاور آن.

این کار برای جلوگیری از گسترش عفونت انجام می شود، اما، متأسفانه، منجر به آسیب های اضافی به بیمار می شود.

پانکراتودئودنکتومی با حفظ پیلور

در سال‌های اخیر، برداشتن پانکراتودئودنوم با حفظ پیلور (همچنین به عنوان روش Traverso-Longmire شناخته می‌شود) به ویژه در میان جراحان اروپایی رایج شده است. مزیت اصلی این روش حفظ پیلور و در نتیجه تخلیه طبیعی معده است. با این حال، برخی تردیدها در مورد اینکه آیا این یک عمل جراحی کافی از نقطه نظر انکولوژیک است یا خیر، باقی می ماند.

نکته دیگر بحث این است که آیا بیماران باید تحت عمل لنفادنکتومی خلف صفاقی قرار گیرند یا خیر.

در مقایسه با روش استاندارد ویپل، روش پانکراتیکودئودنکتومی محافظ پیلور با زمان عمل کوتاه‌تر، مراحل عمل کمتر و کاهش از دست دادن خون حین عمل همراه است و نیاز به تزریق خون کمتری دارد. بر این اساس، خطر کمتری برای ایجاد واکنش به انتقال خون وجود دارد. عوارض بعد از عمل، مرگ و میر در بیمارستان و بقا بین این دو روش تفاوتی ندارند.

پانکراتیکودئودنکتومی با هر استانداردی یک روش جراحی بزرگ در نظر گرفته می شود.

بسیاری از مطالعات نشان داده اند که بیمارستان هایی که این جراحی در آنها بیشتر انجام می شود، نتایج کلی بهتری دارند. اما عوارض و عواقب چنین عملی را فراموش نکنید، که می توان آن را در تمام اندام های تحت عمل جراحی مشاهده کرد.

هنگام انجام جراحی روی سر لوزالمعده:

• دیابت؛
• آبسه بعد از عمل

از طرف معده، احتمال بروز عوارضی مانند کمبود ویتامین B12 و ایجاد کم خونی مگالوبلاستیک زیاد است.

از طرف دوازدهه، عوارض زیر ممکن است رخ دهد:

1. دیس باکتریوز
2. انسداد روده به دلیل تنگی آناستوموز.
3. هدر رفتن (کاشکسیا).

در قسمت مجاری صفراوی، عوارض زیر ممکن است رخ دهد:

• کلانژیت؛
• سیروز صفراوی

علاوه بر این، آبسه کبد ممکن است ایجاد شود.

پیش آگهی بیماران پس از جراحی

با توجه به تمام دستورات پزشک در طول دوره توانبخشی، بیمار می تواند خطر عوارض را به حداقل برساند.

مصرف داروهای آنزیمی، ضد باکتریایی الزامی است، همچنین پیروی از رژیم غذایی برای حفظ باز بودن بخش دستگاه گوارش ضروری است.

بیماران سرطانی در صورت لزوم باید تحت شیمی درمانی یا پرتودرمانی نیز قرار گیرند.

در اوایل دوره پس از عمل، مهم است که از شرایط تهدید کننده زندگی آگاه باشید:

1. ایجاد شوک افت فشار خون است.
2. عفونت - تب و تب، لکوسیتوز؛
3. نارسایی آناستوموز - ایجاد علائم پریتونیت؛
4. آسیب به عروق پانکراس، ورشکستگی لیگاتورها - افزایش سطح آمیلاز در خون و ادرار.
5. ایجاد پانکراتیت پس از عمل، اگر عمل به دلیل التهاب پانکراس انجام نشود، انسداد مجرای پانکراس به دلیل ادم اندام ایجاد می شود.

بیماران سرطانی این فرصت را دارند که عمر خود را طولانی کنند. اگر عمل در مراحل اولیه انجام شود، پزشکان انتظار بهبودی کامل را دارند، در مراحل بعدی ممکن است متاستاز رخ دهد، اما این اغلب اتفاق نمی افتد و به ندرت باعث یک نتیجه کشنده می شود. برای بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن، نتیجه عمل ممکن است متفاوت باشد - با نتیجه مطلوب، این بیماران احساسات رزمی و مشکلات خود را در عملکرد سیستم گوارش از دست می دهند، در یک مجموعه شرایط کمتر خوش شانس، ممکن است کلینیک پانکراتیت باقی بماند. با وجود عملکرد اندام جبران شده

همه بیماران پس از عمل بر روی پانکراس ثبت می شوند و هر شش ماه یکبار معاینه می شوند. نظارت بر وضعیت تمام ساختارها مهم است، زیرا عوارض دیررس مانند تنگی آناستوموزها، ایجاد دیابت به دلیل فیبروز پانکراس و فرآیندهای انکولوژیکی ممکن است.

در مورد بهبودی سریع پس از برداشتن پانکراتودئودنوم در ویدیوی این مقاله توضیح داده شده است.

9658 0

تحرک دوازدهه. پس از عبور از رباط خود فرآیند uncinate، کل مجموعه ای که قرار است برداشته شود بر روی محل اتصال با معده و در قسمت افقی تحتانی دوازدهه قرار می گیرد. بسیار مراقب باشید که به a آسیب نرسانید. آرکیدهای مدیا کولیکا کولون ریولان، قسمت دیستال دوازدهه و قسمت ابتدایی روده کوچک تا حد امکان خودنمایی می کنند.

اثنی عشر به همراه قسمت پیلور معده حداکثر قرار دارد. اخیراً گرایشی به سمت عملیات حفظ پیلور وجود داشته است. بین گیره ها، امنتوم کوچکتر به گونه ای قطع می شود که غدد لنفاوی را تا حد امکان حذف می کند. این گاهی اوقات مستلزم بستن اولیه شریان معده چپ، عقب نشینی از دیواره معده به اندازه 2-3 سانتی متر است. یک گیره به دوازدهه در نزدیکی بخش پیلور یا مستقیماً روی آن اعمال می شود.

یک گیره نیز در نزدیکی آن اعمال می شود. بهتر است از دستگاه های منگنه استفاده کنید که انتخاب ناحیه برداشته شده دوازدهه را به همراه سر پانکراس تسهیل می کند. برای آسپسیس بهتر روی دوازدهه متقاطع کلاهک های لاستیکی گذاشته می شود (A.A. Shalimov). این باعث می شود که آن را در ناحیه رباط تریتز به داخل حفره تحتانی شکم از طریق مزوکولون کولون عرضی عبور دهید.

برخی از جراحان این قسمت از عمل را به صورت معکوس انجام می دهند. ابتدا حلقه ای از روده کوچک به صورت دیستال به رباط تریتز رد می شود و سپس انتهای پروگزیمال به بالای مزوکولون منتقل می شود. کل کمپلکس برداشته شده دوازدهه پانکراس برداشته می شود. یک هموستاز نهایی کامل انجام می شود، یک سطح بزرگ زخم با محلول های آنتی بیوتیک حل شده در محلول 0.25٪ نووکائین یا سالین (500.0 میلی لیتر) شسته می شود. با توجه به حجم زیاد عمل، بازگشت خون از زخم جراحی با استفاده از دستگاه فرسنیوس الزامی است. نمای کلی زخم جراحی پس از پایان اولین مرحله رزکسیون پانکراتودئودنال حامل اندام در شکل 1 نشان داده شده است. 105.

برنج. 105. برداشتن پانکراتودئودنوم. نمای کلی میدان جراحی پس از پایان مرحله اول عمل:
1 - مجرای صفراوی مشترک; 2 - ورید باب; 3 - ورید اجوف تحتانی; 4 - آئورت؛ 5 - شریان کبدی خود. 6 - شریان طحال; 7 - کنده دم پانکراس; 8 - طحال; 9 - شریان مزانتریک فوقانی; 10 - شریان پانکراتودئودنال؛ 11 - شریان پانکراس تحتانی. 12 - کولون عرضی؛ 13 - پایین آوردن معده; 14 - انتهای روده کوچک؛ 15 - کیسه صفرا

اولین مرحله بازسازی، بازیابی خروج آب پانکراس از مجرای Wirsung یا انسداد کامل آن است. گزینه های آنها متفاوت است (شکل 106).

برنج. 106. گزینه های درمانی برای کنده دم پانکراس در طول برداشتن پانکراتودئودنوم:
الف - آناستوموز با حلقه خروجی روده کوچک دیستال به گاستروآنتروناستوموز. ج - بخیه زدن یا pyombing مجرای محکم. ج - تشکیل گاستروپانکراتوآناستوموز. د - پانکراتوژنوآناستوموز پایانی؛ 1 - مجرای صفراوی مشترک; 2 - معده; 3 - حلقه بخیه شده روده کوچک. 4، 8 - انتهای دم بخیه شده پانکراس؛ 5 - گاستروانتروناستوموز; 6 - پانکراتوژیونوستومی; 7- پانکراتوگاستروآناستوموز

برنج. 107. برداشتن پانکراتودئودنال. عملیات کولی (1943): 1 - کیسه صفرا. 2 - مجرای صفراوی مشترک; 3 - کنده معده; 4 - گاستروژونوستومی; 5 - کنده پانکراس; 6 - پانکراتوژیونوستومی; 7 - از کار افتادن حلقه روده کوچک طبق روکس. 8 - ژژونوژونواآناستوموز; 9 - حلقه روده کوچک؛ 10- کولدوکوژیونوستومی

شکل 108. برداشتن پانکراتودئودنوم. عملیات ویپل (1947):
1 - یک حلقه روده کوچک، متصل به کنده دم پانکراس؛ 2 - دم پانکراس؛ 3 - مجرای صفراوی مشترک; 4 - کنده 1/2 قسمت معده برداشته شده. 5- گاستروژونوستومی با حلقه غیرفعال روده کوچک به گفته روکس. 6 - ژژونوژونواآناستوموز; 7 - از کار افتادن حلقه روده کوچک طبق روکس. 8 - پانکراتوژیونوستومی; 9- کولدوکوژیونوستومی

برنج. 109. گونه ای از مرحله ترمیمی-ترمیمی برداشتن پانکراتودئودنوم (طبق گفته Sessage، 1948):
1 - مجرای کبدی; 2 - مجرای صفراوی مشترک; 3 - معده; 4 - گاستروانتروناستوموز; 5 - پانکراتوآنتروناستوموز با دم پانکراس. 6 - فیستول قهوه ای؛ 7 - انتهای خروجی روده کوچک؛ 8 - حلقه روده کوچک؛ 9- کوله سیستوآنتروناستوموز

برنج. 110. گونه ای از انسداد دم پانکراس بدون آناستوموز با اندام های توخالی: 1 - مجرای صفراوی مشترک. 2 - معده; 3 - دم پانکراس; 4 - تخلیه حلقه جدا شده روده کوچک طبق روکس. 5 - ژژونوژونواآناستوموز; 6 - حلقه پیشرو روده کوچک. 7- انتهای دم پانکراس بخیه شده (به گفته کوچیاشویلی، 1964)

برنج. 111. مرحله ترمیمی برداشتن پانکراتودئودنال طبق V.V. وینوگرادوف (1964): 1 - مجرای صفراوی مشترک. 2 - معده; 3 - دم پانکراس; 4 - پانکراتوژنوآناستوموز; 5 - گاستروژونوستومی; 6 - انتهای تخلیه حلقه روده کوچک. 7 - کولدوکوژیونوستومی; 8- کیسه صفرا

برنج. 112. مرحله ترمیمی برداشتن پانکراتودئودنال با حفظ ناحیه پیلورودئودنال:
الف - تشکیل پانکراتوآناستوموز دیستال به گاستروآنتروناستوموز. b - پانکراتوژنوآناتوموز پروگزیمال به گاستروآنتروناستوموز. ج - پانکراتوژنوآناستوموز با حلقه غیرفعال روده کوچک طبق Roux

در نوع دوم، آناستوموز با حلقه‌های روده کوچک فعال شده با Roux انجام می‌شود. ممکن است یک آناستوموز جداگانه با کنده معده یا کلدوکوس، پانکراس وجود داشته باشد. ما معتقدیم که این تکنیک پیشرفته ترین است، اما در حال حاضر به ندرت استفاده می شود.

در نوع سوم، آناستوموز با کیسه صفرا و حلقه ای از روده کوچک انجام می شود. با این حال، همیشه عدم اطمینان در مورد خروج کافی صفرا از مجرای کیستیک وجود دارد. علاوه بر این، گاهی اوقات وجود یک فرآیند التهابی در مثانه به تشکیل سنگ هایی در آن کمک می کند که مجرای کیستیک را مسدود می کند. این تکنیک به عنوان راه حل استفاده می شود.

در نوع چهارم، برای آسپیراسیون مداوم، همیشه لازم است درن هایی به استامپ بخیه شده پانکراس وارد شود.

در نوع پنجم، یک حلقه جدا شده از روده کوچک مطابق روکس تشکیل می شود و تمام آناستوموزهای لازم با آن تشکیل می شود (اصلاح عمل ویپل) (شکل 113). از ویژگی های این عمل این است که برداشتن 1/2 معده انجام می شود. این حلقه از پشت کولون عرضی عبور داده می شود. اخیراً، حلقه قطع شده Roux-en-Y مورد استفاده قرار نگرفته است، اما به سادگی آناستوموزها با یک حلقه روده کشیده شده در خلف کولون عرضی تشکیل می شوند. این کار عملیات را بسیار ساده کرد. روال این عملیات به شرح زیر است.

برنج. 113. اصلاح عملیات ویپل (الف، 6 - مرحله بازسازی عملیات):
1 - معده؛ 2- مجرای صفراوی مشترک پس از کوله سیستکتومی; 3 - کنده 1/3-1/2 معده برداشته شده; 4 - پانکراتوژنوآناستوموز (با دم غده)؛ 5 - گاستروانتروناستوموز; 6 - کولون عرضی; 7 - حلقه (انتهای خروجی) روده کوچک، زیر مزوکولون. 8 - انتهای حلقه خروجی روده کوچک. 9- کولدوکوژیونوستومی

برنج. 114. برداشتن پانکراتودئودنال. عمل حفظ پیلور: الف - حجم تخمینی رزکسیون. ب - مجموعه برداشته شده از پانکراس و دوازدهه. 1 - اثنی عشر; 2 - مجرای صفراوی مشترک; 3- استامپ مجرای کیستیک؛ 4 - قسمت پیلور معده; 5 - پانکراس؛ 6- استامپ قسمت دمی لوزالمعده (خط خال قرمز نشان دهنده وسعت عمل است)

برنج. 115. طرح تشکیل آناستوموز کولدوکوژژنال:
الف - نامطلوب؛ 6- با افزایش محیط آناستوموز

دومی، همانطور که بود، به مجرای روده نفوذ می کند. از دیدگاه ما، این مطلوب ترین نوع آناستوموز است. با وجود این، توصیه می شود دو لوله زهکشی به قطر 1.0 سانتی متر با سوراخ هایی به آناستوموز بیاورید (شکل 116). احتیاط با ایجاد احتمالی پانکراتیت مخرب در امتداد بخیه ها، که علت شکست بخیه است، دیکته می شود. با این حال، آسپیراسیون فعال می تواند پریتونیت را به موضعی محدود کند. در این شرایط مطلوب این واقعیت است که کلدوکوژونوستومی بیشتر در قسمت دیستال قرار دارد و بنابراین در صورتی که مانعی برای خروج آن در جهت دیستال در امتداد روده وجود نداشته باشد، جریان صفرا به داخل حفره شکمی محدود می شود. باید به خاطر داشت که با تشخیص تایید شده سرطان سر لوزالمعده، عمل باید با برداشتن غدد لنفاوی امنتوم و منطقه تکمیل شود.

برنج. 116. اصل تشکیل آناستوموز پانکراتوژژونال بر اساس نوع "انتها به انتها"

باز کردن کیسه پرکن به گونه ای انجام می شود که تا حد امکان بخشی از شاخه شریان گاستروکولیک سمت راست حفظ شود. برای این، قسمت اصلی امنتوم بزرگتر حفظ می شود. البته این تا حدودی اصل سرطان شناسی را نقض می کند. دوازدهه به صورت بصری از لبه سر جدا می شود. سپس مرحله ترمیمی - بازسازی به دو صورت انجام می شود: طبق نوع کلاسیک، یعنی. روی دو حلقه روده کوچک و طبق یک نوع ساده شده روی یک روده. مهم است که حلقه های معرفی شده روده در خلف کولون عرضی قرار گیرند.

هنگام انجام برداشتن پانکراتیکودئودنال، لازم است اطمینان حاصل شود که کل مجموعه احیا و مراقبت های ویژه و مهمتر از همه، بازیابی حجم خون در گردش هم در حین جراحی و هم در دوره پس از عمل انجام می شود. در حال حاضر، حجم خون از دست رفته در حین عمل به طور کامل توسط سیستم دستگاه فرسنیوس جبران می شود (خون حاصل از زخم جراحی به داخل دستگاه مکیده شده و به جریان خون باز می گردد) و در دوره پس از عمل، جبران از دست دادن خون کاملاً بستگی دارد. در مورد شدت و کفایت اقدامات احیا.

باید درک کرد که سطح بعد از عمل زخم، توده بزرگی از قسمت مایع خون را به داخل حفره شکمی آزاد می کند که باید در طول درمان فشرده جبران شود. عدم جبران حجم خون در گردش، حتی با انجام یک عمل به اندازه کافی، علت اصلی مرگ بیماران در روز اول تا سوم پس از عمل باقی مانده و باقی می ماند. دست کم گرفتن این عامل به عنوان یکی از علل اصلی مرگ و میر بیماران در تقریبا 60 درصد موارد بوده است. بنابراین، تا سال 1960، مرگ و میر پس از برداشتن پانکراتودئودنال پانکراس 40-50٪ بود. تا دهه 80 در قرن گذشته، از دهه 80-90 به 25٪ کاهش یافت. قرن گذشته - کاهش یافته و 5-12٪ است (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). تقریباً همین نتایج توسط ما در 40 بیمار عمل شده به دست آمد. بهترین نتایج توسط J. Howard و همکاران ذکر شد. - برای 199 عمل 1٪ از مرگ و میر پس از عمل، در J. Camoron - 145 عمل بدون پیامدهای کشنده.

سوال در مورد برداشتن کامل پانکراس بسیار نادر است. چنین پیام‌هایی ماهیت تصادفی دارند (شکل 117).

برنج. 117. برداشتن کامل پانکراس یا پانکراتکتومی

برنج. 118. ایمن بودن مداخله جراحی کیست پانکراس بسته به حجم عمل جراحی (خط قرمز): 1 - درمان پانکراسی کیست; 2 - زهکشی باز; 3 - زهکشی داخلی; 4- برداشتن (انواع مختلف)

که در. گریشین، V.N. گریتس، S.N. لاگودیچ