नौवीं. पूर्ण यकृत सुस्ती और यकृत आकार की सीमाओं का निर्धारण। जिगर की सुस्ती दूर होना। टक्कर के दौरान जिगर की सुस्ती के गायब होने के कारण तकनीक का सार

अंगों और प्रणालियों के कार्यों को निर्धारित करने के लिए विभिन्न प्रकार की परीक्षाओं का उपयोग करना महत्वपूर्ण है। सामान्य और जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, वाद्य विधियाँ - ये सभी विधियाँ मानव शरीर में विकृति की पहचान करने में मदद करती हैं और तर्कसंगत चिकित्सा करना संभव बनाती हैं। परकशन और पैल्पेशन सिद्ध तकनीकें हैं और शीघ्र निदान में मदद करती हैं।

हेपेटोसाइट क्षति के प्रारंभिक चरण में, रोगी को किसी भी अप्रिय लक्षण का अनुभव नहीं हो सकता है। जब अंग बड़ा हो जाता है और उसका कैप्सूल खिंच जाता है तो दर्दनाक संवेदनाएं प्रकट होती हैं। उदाहरण के लिए, वायरल हेपेटाइटिस की ऊष्मायन अवधि काफी लंबी है। कुछ मामलों में यह छह महीने तक चल सकता है। इस समय, रोग की कोई अभिव्यक्तियाँ नहीं हैं, लेकिन यकृत ऊतक में रोग संबंधी परिवर्तन पहले से ही हो रहे हैं। डॉक्टर आम तौर पर शिकायतों के बारे में पूछकर और सामान्य स्थिति का आकलन करके रोगी की जांच शुरू करते हैं; निदान का अगला चरण रोग की साइट का टकराव और स्पर्शन है। इन तरीकों ने खुद को सुलभ नैदानिक ​​उपायों के रूप में स्थापित किया है जिन्हें लागू करने के लिए बहुत अधिक समय की आवश्यकता नहीं होती है। एक व्यापक निदान आपको बीमारी पर संदेह करने की अनुमति देगा।

पर्कशन और पैल्पेशन महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​परीक्षण विधियां हैं जो यकृत की सीमाओं, संरचनात्मक असामान्यताओं और अंग कार्य में अंतर्दृष्टि प्रदान कर सकती हैं। पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में शामिल होने का संकेत यकृत के आकार के विस्तार, कॉस्टल आर्क के सापेक्ष ऊर्ध्वाधर अक्ष के साथ उनके विस्थापन से हो सकता है।

इस अंग की शिथिलता हमेशा एक सामान्य विकृति रही है, इसलिए यकृत रोगों के निदान पर बहुत ध्यान दिया गया है। घरेलू वैज्ञानिकों, थेरेपी के संस्थापक एम. जी. कुर्लोव, एन. डी. स्ट्रैज़ेस्को और वी. पी. ओबराज़त्सोव ने पर्कशन और पैल्पेशन परीक्षा तंत्र के विकास में बहुत बड़ा योगदान दिया।

टक्कर क्या है?

मनुष्य के आंतरिक अंगों का घनत्व अलग-अलग होता है। जब आप छाती या पेट की गुहा की दीवार पर थपथपाते हैं, तो ध्वनि घटनाएँ घटित होती हैं। उनके गुणों का विश्लेषण करके अंगों के स्थान, स्थिति और शिथिलता का निर्धारण करना संभव है।

1761 में एक ऑस्ट्रियाई डॉक्टर द्वारा प्रस्तावित परकशन का लंबे समय तक उपयोग नहीं हुआ। केवल 19वीं सदी के मध्य में ही इस पद्धति का भौतिक औचित्य दिया गया था। तब से, यह रोगी की प्राथमिक जांच के मुख्य तरीकों में से एक बन गया है।

पर्कशन तंत्र 2 प्रकार के होते हैं:

• प्रत्यक्ष - छाती या पेट की गुहा की दीवार पर टैपिंग लगाई जाती है।
• औसत दर्जे का पर्कशन एक प्लेसीमीटर का उपयोग करके किया जाता है, जो विभिन्न सामग्रियों से बनी प्लेट या बाएं हाथ की उंगलियों से बना हो सकता है। टक्कर प्रभावों के आयाम को बदलकर, 7 सेमी तक की गहराई पर स्थित अंगों के भौतिक गुणों को निर्धारित करना संभव है। पेट की दीवार की मोटाई, गुहा में मुक्त तरल या गैस परीक्षा के परिणामों को प्रभावित कर सकती है।

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पूर्ण सुस्ती का निर्धारण है - यकृत लोब का वह हिस्सा जो फेफड़े के ऊतकों से ढका नहीं होता है। अंग की सीमाओं को टक्कर ध्वनि में परिवर्तन की प्रकृति से निर्धारित किया जा सकता है। आमतौर पर सीमा स्पष्ट फुफ्फुसीय से सुस्त तक होती है। ऊपरी सीमा कॉस्टल मेहराब के सापेक्ष 3 ऊर्ध्वाधर रेखाओं द्वारा निर्धारित की जाती है:

• पैरास्टर्नल;
• मिडक्लेविक्युलर;
• पूर्वकाल कक्षीय.

निचले हिस्से को समान दिशानिर्देशों के अनुसार टैप किया गया है। यह ठीक यही है जो अंग में संभावित परिवर्तनों का सूचक है।

एक ऐसे व्यक्ति में जिसके आंतरिक अंगों को नुकसान का कोई लक्षण नहीं है, एक आदर्श शारीरिक संरचना के साथ, पूर्ण सुस्ती का निचला संकेतक एक्स रिब के स्तर पर दाईं ओर पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ निर्धारित होता है। आगे मिडक्लेविकुलर रेखा के साथ, सीमा दाएँ कोस्टल आर्च के निचले किनारे के साथ चलती है। दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के साथ यह पिछले निशान से 2 सेमी नीचे उतरता है। पूर्वकाल मध्य रेखा के साथ, सीमा 3-6 सेमी तक उरोस्थि की xiphoid प्रक्रिया के निचले किनारे तक नहीं पहुंचती है; शरीर के बाएं आधे हिस्से पर पैरास्टर्नल रेखा के साथ यह बाएं कॉस्टल आर्क के स्तर से गुजरती है। मानव शरीर की संरचना के प्रकार के आधार पर यकृत के निचले किनारे का स्थान भिन्न हो सकता है। दैहिक लोगों में सामान्यतः अंग की स्थिति निचली होती है। हाइपरस्थेनिक्स में, यकृत की सीमाएँ उपरोक्त स्थलों से 1-2 सेमी होती हैं।

टक्कर के परिणामों का विश्लेषण करते समय, रोगी की उम्र को ध्यान में रखा जाना चाहिए। बच्चों में, सीमाएँ नीचे की ओर स्थानांतरित हो जाती हैं। यदि एक वयस्क में जिगर का वजन शरीर के वजन का 2-3% है, तो नवजात शिशु में यह लगभग 6% है। बच्चा जितना छोटा होता है, पेट की गुहा का आयतन उतना ही अधिक इस अंग के लोबों द्वारा घेर लिया जाता है।

कुर्लोव के अनुसार जिगर का आकार

यह तकनीक अक्सर 7 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में की जाती है। टक्कर 3 अंग आकार निर्धारित करती है:

• शरीर के दाहिने आधे हिस्से में कॉलरबोन के बीच में चलने वाली रेखा के साथ, 2 सीमाओं की पहचान की जाती है - ऊपरी और निचली। उनके बीच की दूरी पहला आकार बनाती है। आम तौर पर, वयस्कों में यह 10 सेमी तक, बच्चों में 7 सेमी तक होता है।
• दूसरा आकार टक्कर ध्वनि की प्रकृति में अंतर के आधार पर मध्य रेखा के साथ निर्धारित होता है। कम आयु वर्ग के बच्चों के लिए, मानक 6 सेमी है, स्कूली बच्चों और वयस्कों के लिए - 7-8 सेमी तक।
• अंतिम आयाम तिरछा है, जो ऊपरी सीमा से यकृत के निचले किनारे तक एक विकर्ण का प्रतिनिधित्व करता है। दूरी मध्य रेखा से बायीं तटीय मेहराब तक मापी जाती है। सामान्य मान हैं: एक वयस्क के लिए 7 सेमी, बच्चों के लिए 5 सेमी।

पैल्पेशन क्यों किया जाता है?

19वीं सदी में, स्पर्श बोध पर आधारित एक और भौतिक विधि, स्पर्शन, व्यापक हो गई। जब आप अपनी उंगलियां हिलाते हैं, तो आप एक दूसरे के संबंध में आंतरिक अंगों (आंत, यकृत, प्लीहा, पित्ताशय) की सीमाओं, स्थिरता और स्थान को महसूस करते हैं। इस परीक्षा पद्धति को करते समय कई बीमारियों के साथ दर्द भी बढ़ जाता है, जो मुख्य निदान मानदंडों में से एक है। यह अंगों की शिथिलता को इंगित करता है और इसका उपयोग विभेदक निदान में किया जा सकता है।

जिगर का फड़कना

यकृत पर आघात के बाद, एक अन्य शोध विधि - पैल्पेशन को अंजाम देने की सलाह दी जाती है। यह निचले किनारे के आकार (तेज, कुंद), स्थिरता, संघनन की उपस्थिति और दर्द का अंदाजा देगा।

लीवर का पैल्पेशन आमतौर पर वैज्ञानिकों ओबराज़त्सोव और स्ट्रैज़ेस्को द्वारा प्रस्तावित विधि के अनुसार किया जाता है।

इस प्रक्रिया का तंत्र इस प्रकार है: गहरी प्रेरणा की ऊंचाई पर, अंग का मुक्त किनारा, फेफड़ों के साथ नीचे की ओर बढ़ते हुए, कॉस्टल आर्क के नीचे से गिरता है। इस समय, इसे पेट की दीवार पर रखी उंगलियों से आसानी से महसूस किया जा सकता है।

बहुत से लोग इस प्रश्न में रुचि रखते हैं: यकृत कितना फैला हुआ है? निचला किनारा मुख्य रूप से दाहिनी मिडक्लेविकुलर रेखा के साथ फैला हुआ है, अंग के लोब के दाईं ओर यह कोस्टल आर्क से ढका हुआ है। बाईं ओर, प्रमुख पेट की मांसपेशियां एक सफल परीक्षा में बाधा डाल सकती हैं। स्वस्थ लीवर के दाहिने लोब के मुक्त किनारे का गुण तेज और मुलायम होता है। प्रेरणा की ऊंचाई पर, यह कॉस्टल आर्च से 1-2 सेमी आगे निकल जाता है। बच्चों में, यकृत की लोब 3-4 सेमी तक फैल सकती है, लेकिन यह एक शारीरिक संकेतक है और प्रभावित नहीं करता है।

जिगर के आकार को मापने के लिए वाद्य तरीके

यकृत के टकराव और स्पर्शन के अलावा, आधुनिक उपकरणों का उपयोग करके अंग के आकार को निर्धारित करने के लिए तंत्र भी हैं। अल्ट्रासाउंड, सीटी, एमआरआई अंग की सीमाओं, आयतन और उसके कार्य में संभावित उल्लंघनों की स्पष्ट तस्वीर देते हैं।

दाएं और बाएं लोब को अलग-अलग मापा जाता है। वे 3 संकेतकों पर ध्यान केंद्रित करते हैं: ऊंचाई, मोटाई और तिरछा आकार। एक स्वस्थ व्यक्ति में दाएं लोब की मोटाई 12 सेमी तक होती है, बाएं - 8 सेमी तक। ऊंचाई (क्रानियोकॉडल इंडेक्स) क्रमशः 12 सेमी और 10 सेमी है। तिरछा आकार सामान्य रूप से 15 सेमी से अधिक नहीं होता है दाहिना लोब और बाएँ के लिए 13 सेमी.

बच्चों में इसे हमेशा संकेतों के अनुसार सख्ती से किया जाता है।

जिगर का आघात(चित्र 429)

उदर गुहा में यकृत की स्थिति ऐसी होती है कि यह केवल ऊपरी पूर्वकाल सतह के भाग के साथ छाती की दीवार से सटा होता है।

चावल। 429.स्थलाकृतिक रेखाओं के साथ यकृत की टक्कर सीमाएँ। यकृत छाया पर, बिंदु पूर्ण यकृत सुस्ती की सीमाओं को दर्शाते हैं; सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्ती के बीच का अंतर 1-2 सेमी (एक या दो पसलियों) है, जो संविधान के प्रकार पर निर्भर करता है।

ति. इसका ऊपरी हिस्सा, डायाफ्राम के गुंबद की तरह, छाती की दीवार से छाती गुहा में गहराई तक फैला हुआ है, आंशिक रूप से फेफड़े को कवर करता है। एक घने अंग के रूप में, वायु (गैस) ले जाने वाले अंगों (ऊपर फेफड़े, आंत और नीचे पेट) से जिगर की निकटता इसकी सीमाओं, आकार और विन्यास के टकराव निर्धारण के लिए अनुकूल परिस्थितियों का निर्माण करती है।

यकृत पर आघात करते समय, सामान्य स्थलाकृतिक स्थलों का उपयोग किया जाता है - पसलियों और छाती की सशर्त ऊर्ध्वाधर रेखाएं। सबसे पहले, यकृत की ऊपरी और फिर निचली सीमाएं निर्धारित की जाती हैं।ऊपर से, यकृत सुस्ती की दो सीमाएँ हैं - सापेक्ष और निरपेक्ष।

सापेक्ष जिगर सुस्ती- यह स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि और डायाफ्राम के गहरे गुंबद के कारण सुस्ती के बीच की सीमा है। यह सीमा वास्तविक सीमा के करीब है; यह अक्सर अल्ट्रासाउंड और कंप्यूटेड टोमोग्राफी का उपयोग करके निर्धारित सीमा से मेल खाती है। हालाँकि, इसके स्थान की गहराई के कारण, विशेष रूप से मोटे रोगियों और हाइपरस्थेनिक्स में, इस सीमा को टक्कर से ढूंढना हमेशा आसान नहीं होता है। इसलिए, व्यवहार में वे अक्सर केवल पूर्ण यकृत सुस्ती को परिभाषित करने तक ही सीमित होते हैं, यानी, यकृत की ऊपरी सीमा, फेफड़े के किनारे से ढकी नहीं होती है, जो फेफड़े की निचली सीमाओं से मेल खाती है। हमारी राय में, यकृत के आकार का आकलन करते समय, एक निश्चित सुधार और सावधानी के साथ पूर्ण यकृत सुस्ती पर लगातार ध्यान देना आवश्यक है। क्लिनिक में ऐसे कई उदाहरण हैं जब फेफड़े का निचला किनारा "अपनी जगह पर" होता है, और डायाफ्राम का गुंबद काफी ऊपर की ओर उठा हुआ होता है। यह डायाफ्राम की शिथिलता, सबफ्रेनिक फोड़ा, लीवर इचिनोकोकोसिस और लीवर कैंसर के साथ देखा जाता है। इन मामलों में, लीवर का आकार निर्धारित करने में त्रुटि महत्वपूर्ण हो सकती है।

सापेक्ष यकृत सुस्ती निर्धारित की जाती है, सबसे पहले, दाहिनी मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ, फिर मध्य एक्सिलरी और स्कैपुलर लाइनों के साथ। औसत दर्जे की तेज़ टक्कर का प्रयोग किया जाता है। प्रहार की शक्ति व्यक्ति के शारीरिक विकास पर निर्भर करती है: वह जितना बड़ा होगा, प्लेसीमीटर उंगली पर झटका उतना ही मजबूत होना चाहिए, मजबूत तालु टक्कर तक। इससे पर्कशन तरंग का प्रवेश 7-9 सेमी की गहराई तक हो जाता है।

पर्कशन मध्य-कुंजी के साथ इंटरकोस्टल स्पेस से शुरू होता है

1-1.5 सेमी नीचे की ओर उंगली की क्रमिक गति के साथ ठोड़ी की रेखा, आपको बस पसलियों और इंटरकोस्टल स्थानों पर ध्वनि में कुछ अंतर को ध्यान में रखना होगा, साथ ही इस तथ्य को भी ध्यान में रखना होगा कि एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि से एक सुस्त ध्वनि में संक्रमण क्रमिक होगा. सबसे पहले ध्यान देने योग्य

स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि की पृष्ठभूमि के विरुद्ध सुस्ती सापेक्ष यकृत सुस्ती की सीमा के अनुरूप होगी। सटीकता के लिए, पर्कशन को 2-3 बार दोहराना बेहतर है। एक्सिलरी लाइन के साथ, टक्कर आईवी-वी रिब से शुरू होती है, स्कैपुलर लाइन के साथ - स्कैपुला के मध्य से।

सापेक्ष यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा मिडक्लेविकुलर लाइन के साथशांत श्वास के साथ, एक स्वस्थ व्यक्ति होता है वी पसली का स्तर,यह पेसीमीटर उंगली के ऊपरी किनारे पर अंकित होता है। ऊपरी सीमा मध्य अक्षीय रेखा VII पसली के स्तर पर, स्कैपुलर रेखा के साथ - IX पसली पर स्थित होती है।

ऊपरी सीमा निर्धारित करने के लिए जिगर की पूर्ण सुस्तीफेफड़े के निचले किनारे को निर्धारित करने के सिद्धांत पर शांत टक्कर का उपयोग किया जाता है। मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ ऊपरी निरपेक्ष यकृत सुस्ती की सीमा छठी पसली पर है(VI का निचला किनारा या VII पसली का ऊपरी किनारा), मध्य अक्षीय रेखा के साथ - आठवीं पसली पर, स्कैपुलर रेखा के साथ - एक्स पसली पर।सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्ती के बीच का अंतर 1-2 पसलियों के भीतर होता है।

पूर्ण यकृत सुस्ती की निचली सीमा का टकरावसामने और बगल से खोखले अंगों की निकटता के कारण कुछ कठिनाइयां उत्पन्न होती हैं, जिससे उच्च टिम्पेनिटिस होता है जो सुस्त ध्वनि को छुपाता है। पीछे से टकराने पर, मोटी काठ की मांसपेशियों और दाहिनी किडनी की सुस्त ध्वनि के साथ हेपेटिक सुस्ती के संलयन के कारण कठिनाइयां पैदा होती हैं। उनमें अंतर करना असंभव है.

सामने और बगल से यकृत की टक्कर के साथ उदर गुहा का टाइम्पेनाइटिस महत्वपूर्ण हो सकता है (2-3 सेमी तक) "घटाना"लीवर का सही आकार, खासकर अगर आंतों की सूजी हुई लूप कॉस्टल आर्च और लीवर के बीच बढ़ जाती है, जो लीवर को पीछे धकेलने में भी योगदान देती है। इसलिए, लीवर पर्कशन के परिणामों का मूल्यांकन कुछ सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।

केवल पूर्वकाल और पार्श्व सतहों के साथ यकृत की निचली सीमा निर्धारित करने के लिए शांतया सबसे शांत टक्कर.आप सीधी टक्कर विधि का उपयोग कर सकते हैं, मध्यमा उंगली के टर्मिनल फालानक्स के मांस से सीधे पेट की दीवार पर हल्का वार कर सकते हैं (एफ.जी. यानोवस्की की विधि)।

सामान्य तरीके से टक्कर मारते समय, फिंगर-पेसीमीटर क्षैतिज रूप से स्थित होता है समानांतरजिगर का अपेक्षित किनारा. अध्ययन आम तौर पर नाभि के स्तर से शुरू होता है और ऊर्ध्वाधर स्थलाकृतिक रेखाओं के साथ किया जाता है: दाएं मिडक्लेविकुलर के साथ;

दाहिने पैरास्टर्नल के साथ;

पूर्वकाल अक्षीय दाईं ओर;

मध्य अक्षीय पर;

पूर्वकाल मध्यिका पर;

द्वारा बाएंपैरास्टर्नल.

टक्कर के दौरान उंगली को ऊपर की ओर 1-1.5 सेमी से अधिक नहीं ले जाना चाहिए जब तक कि कर्ण ध्वनि पूरी तरह से सुस्त न हो जाए। प्रत्येक पंक्ति के साथ, पेसीमीटर उंगली के बाहरी किनारे पर, यानी नीचे से, एक निशान बनाया जाता है। बिंदुओं को जोड़कर आप लीवर के निचले किनारे की स्थिति और उसके विन्यास का अंदाजा लगा सकते हैं।

स्वस्थ मेंनॉर्मोस्थेनिक्स, यकृत का निचला किनारा स्थित है:

दाहिनी मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ - कॉस्टल आर्क के किनारे पर;

दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के साथ - चालू किनारे से 2 सेमी नीचेतटीय मेहराब;

दाहिनी ओर पूर्वकाल अक्षीय रेखा के साथ - IX पसली पर;

दाईं ओर मध्य-अक्षीय रेखा के साथ - एक्स पसली पर;

पूर्वकाल मध्य रेखा के साथ- xiphoid प्रक्रिया के किनारे से 3-6 सेमी नीचे,

बाईं ओर की पैरास्टर्नल रेखा के साथ- कॉस्टल आर्क के किनारे पर (VII-

आठवीं पसली)।

एस्थेनिक्स में, मध्य रेखा के साथ यकृत का निचला किनारा xiphoid प्रक्रिया के आधार से नाभि तक की दूरी के मध्य में स्थित होता है, हाइपरस्थेनिक्स में चौड़ी छाती के साथ - इस दूरी के ऊपरी तिहाई के स्तर पर,और कभी-कभी xiphoid प्रक्रिया के शीर्ष पर। पेट में बड़े गैस बुलबुले, सूजी हुई आंत और साथ ही लीवर की सीमांत स्थिति (लिवर को ललाट अक्ष के साथ पीछे की ओर मोड़ दिया जाता है) के साथ, लीवर के निचले किनारे को ढूंढना कभी-कभी असंभव होता है।

एम.जी. के अनुसार नैदानिक ​​अभ्यास में सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली विधि यकृत के आकार का आकलन करने की विधि है। कुर्लोव(चित्र 430)।पारंपरिक मध्यम टक्कर का उपयोग करके, यकृत के तीन आकार निर्धारित किए जाते हैं:

पहला आकार मिडक्लेविकुलर है;पर्कशन ऊपर से मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ किया जाता है सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्तीऔर नीचे; यह यकृत के दाहिने लोब के आकार (मोटाई) को दर्शाता है;

दूसरा आकार मध्य आकार है;हृदय और यकृत की सुस्ती के संलयन के कारण ऊपरी बिंदु टक्कर द्वारा निर्धारित नहीं होता है,

चावल। 430.एम.जी. के अनुसार यकृत की सीमाओं और आकारों का पर्क्यूशन निर्धारण। कुर्लोव।

एक।यह चित्र टक्कर के दौरान उंगली की स्थिति को दर्शाता है, वह स्थान जहां टक्कर शुरू और समाप्त होती है। मध्य-हंसली का आकार:

- दाईं ओर इंटरकोस्टल स्पेस से टक्कर की शुरुआत;

- सापेक्ष यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा 5वीं पसली पर है, पूर्ण सीमा 6वीं पसली पर है;

-

- यकृत की निचली सीमा कॉस्टल आर्च के किनारे पर स्थित होती है। सामान्य आकार:

- xiphoid प्रक्रिया का आधार (डायाफ्राम के गुंबद का स्तर) यकृत के ऊपरी स्तर के रूप में लिया जाता है;

- नाभि के स्तर के नीचे से टक्कर की शुरुआत;

- यकृत की निचली सीमा xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक की दूरी के मध्य के ठीक ऊपर स्थित होती है (संरचना के प्रकार के आधार पर)।

तिरछा आकार:

- ऊपरी बिंदु xiphoid प्रक्रिया का आधार है;

पर्कशन की शुरुआत बायीं मध्य-क्लैविक्युलर लाइन से होती है, पर्कशन कॉस्टल आर्क के साथ किया जाता है;

नीरसता की निचली सीमा बाईं पैरास्टर्नल लाइन और कॉस्टल आर्क के चौराहे पर है।

बी।ए-बी - मिडक्लेविकुलर आकार, सापेक्ष यकृत सुस्ती के बराबर है 12 सेमी,पूर्ण यकृत सुस्ती से (ए 1-बी) के बराबर है 10 सेमी.यह आकार दाहिने लोब की मोटाई को दर्शाता है। वी-जी - औसत आकार है - 9 सेमी,बाएं लोब की मोटाई को दर्शाता है। वी-डी - तिरछा आकार के बराबर है 8 सेमी,बाएं लोब की लंबाई को दर्शाता है।

एमजी के अनुसार लीवर के आकार का फॉर्मूला कुर्लोव: पुरुषों के लिए = 12(10), 9, 8 महिलाओं के लिए - पुरुषों की तुलना में 1-2 सेमी कम।

यह सापेक्ष यकृत सुस्ती के बिंदु से मध्य रेखा के साथ इसके चौराहे तक एक लंबवत खींचकर पाया जाता है; यह अक्सर xiphoid प्रक्रिया (डायाफ्राम स्तर) के आधार से मेल खाता है; दूसरे आकार का निम्नतम बिंदु नाभि के स्तर से यकृत सुस्ती तक टक्कर द्वारा निर्धारित किया जाता है। दूसरा आकार इसके मध्य भाग में यकृत की मोटाई को दर्शाता है - अर्थात, बाएं लोब की मोटाई;

तीसरा आकार -पर्कशन बाएं कोस्टल आर्च के किनारे पर यकृत की निचली सीमा को निर्धारित करने के साथ शुरू होता है, एक उंगली-पेसीमीटर को मिडक्लेविकुलर लाइन के स्तर पर कोस्टल आर्च के लंबवत स्थापित किया जाता है और कोस्टल आर्च के साथ ऊपर की ओर तब तक टकराया जाता है जब तक हेपेटिक सुस्ती प्रकट नहीं होती है; माप पाए गए बिंदु से xiphoid प्रक्रिया के आधार तक किया जाता है;यह आकार यकृत के बाएं लोब की लंबाई को दर्शाता है।

औसत ऊंचाई वाले एक आदर्शवादी व्यक्ति के लिए, एम.जी. के अनुसार यकृत का आकार। कुर्लोव लगभग बराबर हैं:

पहला - से मापने पर 12 सेमी सापेक्ष जिगर सुस्ती;से मापने पर 10 सेमी पूर्ण यकृत सुस्ती;

दूसरा - 9 सेमी;

तीसरा 8 सेमी है.

महिलाओं में लिवर का आकार पुरुषों की तुलना में 1-2 सेमी छोटा होता है। ऊंचे और निचले कद के लिए, औसत ऊंचाई से प्रत्येक 10 सेमी विचलन के लिए 2 सेमी का समायोजन किया जाता है।

एक विकल्प हैएम.जी. के अनुसार जिगर के आकार का निर्धारण कुर्लोव, इसके साथ केवल आकार का ऊपरी बिंदु I टकराव द्वारा निर्धारित होता है। तीनों आकारों के निम्नतम बिंदु स्पर्शन द्वारा स्थापित किए जाते हैं।

कुछ मामलों में ऐसा संशोधन अधिक सटीक परिणाम दे सकता है, खासकर सूजन के मामले में।

एम.जी. के अनुसार यकृत के आकार के अध्ययन के परिणाम। कुर्लोव को एक सूत्र के रूप में लिखा जा सकता है:

जिगर के आकार के पर्क्यूशन संकेतक कर सकते हैं महत्वपूर्ण रूप से भिन्नसामान्य से के कारण सच्चा जिगर रोगविज्ञान,अंग के बढ़ने या घटने के कारण। हालाँकि, कुछ मामलों में, सामान्य लीवर की स्थिति के साथ, पर्कशन डेटा को अधिक या कम करके आंका जा सकता है (गलत विचलन)। यह पड़ोसी अंगों की विकृति के साथ होता है, जिससे एक सुस्त ध्वनि उत्पन्न होती है जो यकृत के साथ विलीन हो जाती है, या एक कर्णप्रिय ध्वनि उत्पन्न होती है, जो यकृत की सुस्ती को "अवशोषित" कर लेती है।

सच्ची वृद्धिसभी तीन यकृत आकार अधिक बार जुड़े होते हैं फैला हुआ जिगर की क्षतिहेपेटाइटिस, हेपेटोसेल्यूलर लिवर कैंसर, इचिनोकोकोसिस, एमाइलॉयडोसिस, वसायुक्त अध: पतन, पित्त के बहिर्वाह में अचानक व्यवधान, सिरोसिस, फोड़ा गठन, साथ ही दिल की विफलता के लिए। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि लीवर का बढ़ना हमेशा विस्थापन के साथ होता है मुख्य रूप से इसकी निचली सीमा, ऊपरीलगभग हमेशा एक ही स्तर पर रहता है.

यकृत सुस्ती के आकार में गलत वृद्धियह देखा गया है कि जब दाएँ फेफड़े के निचले लोब में संकुचन होता है, दाएँ फुफ्फुस गुहा में द्रव जमा हो जाता है, एन्सिस्टेड डायाफ्रामिक प्लीसीरी, सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़ा, डायाफ्राम की शिथिलता, साथ ही पित्ताशय की एक महत्वपूर्ण वृद्धि के साथ, एक पेट का ट्यूमर स्थित होता है। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम.

लीवर के आकार में वास्तविक कमीतीव्र यकृत शोष और यकृत सिरोसिस के एट्रोफिक संस्करण के साथ होता है।

लीवर की सुस्ती को गलत तरीके से कम करनायह तब देखा जाता है जब लीवर सूजे हुए फेफड़ों (वातस्फीति), सूजी हुई आंतों और पेट, न्यूमोपेरिटोनियम से ढक जाता है, पेट और ग्रहणी संबंधी अल्सर के छिद्र के कारण लीवर पर हवा का जमाव होता है, साथ ही सीमांत स्थिति (" जिगर को वापस फेंकना")।

जिगर की सुस्ती दूर होनानिम्नलिखित कारणों से हो सकता है:

न्यूमोपेरिटोनियम;

पेट की दीवार के छिद्र, पेट और आंतों के छिद्र के साथ न्यूमोपेरिटोनिटिस;

पीले यकृत शोष की चरम डिग्री ("भटकता हुआ जिगर");

ललाट अक्ष के चारों ओर यकृत का स्पष्ट घुमाव - थोड़ा ऊपर या नीचे। उनके ऊपर की ओर बदलाव के कारण हो सकता है उच्च अंतर-पेट दबावगर्भावस्था के दौरान, मोटापा, जलोदर, बहुत बड़े पेट के सिस्ट, साथ ही दाहिने फेफड़े की मात्रा में कमी (सिकुड़न, उच्छेदन) और डायाफ्राम के दाहिने गुंबद की शिथिलता।

गंभीर फुफ्फुसीय वातस्फीति, विसेरोप्टोसिस और दाहिनी ओर तनाव न्यूमोथोरैक्स के साथ ऊपरी और निचली सीमाओं का एक साथ नीचे की ओर विस्थापन संभव है।

पित्ताशय की थैली का आघात(चित्र 431)

पित्ताशय की थैली का आघातअपने सामान्य आकार के साथ यह बहुत जानकारीपूर्ण नहीं है। यह इस तथ्य के कारण है कि यह यकृत के किनारे से 0.5-1.2 सेमी से अधिक नीचे नहीं फैला है। केवल पित्ताशय की थैली के बढ़ने के साथ ही पेट पर इसके प्रक्षेपण के स्थान के ऊपर सुस्त (सुस्त) ध्वनि का एक क्षेत्र प्राप्त किया जा सकता है। दीवार: दाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे के साथ कॉस्टल आर्च के किनारे का चौराहा।

परकशन के लिए फिंगर-पेसीमीटर को नाभि के स्तर पर पेट की दीवार पर क्षैतिज रूप से रखा जाता है ताकि दूसरे फालानक्स का मध्य रेक्टस पेशी के बाहरी किनारे पर था।नरम या हल्की टक्कर का उपयोग करते हुए, उंगली को धीरे-धीरे कॉस्टल आर्च की ओर ऊपर की ओर ले जाया जाता है। यकृत के निचले किनारे की सीमा के साथ सुस्ती के स्तर का संयोग पित्ताशय के सामान्य आकार को इंगित करता है।

जिगर का आघात (चित्र 429)

उदर गुहा में यकृत की स्थिति ऐसी होती है कि यह केवल ऊपरी पूर्वकाल सतह के भाग के साथ छाती की दीवार से सटा होता है।

चावल। 429.स्थलाकृतिक रेखाओं के साथ यकृत की टक्कर सीमाएँ। यकृत छाया पर, बिंदु पूर्ण यकृत सुस्ती की सीमाओं को दर्शाते हैं; सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्ती के बीच का अंतर 1-2 सेमी (एक या दो पसलियों) है, जो संविधान के प्रकार पर निर्भर करता है।

टी. इसका ऊपरी हिस्सा, डायाफ्राम के गुंबद की तरह, छाती की दीवार से छाती गुहा में गहराई तक फैला हुआ है, आंशिक रूप से फेफड़े को कवर करता है। एक घने अंग के रूप में, वायु (गैस) ले जाने वाले अंगों (ऊपर फेफड़े, आंत और नीचे पेट) से जिगर की निकटता इसकी सीमाओं, आकार और विन्यास के टकराव निर्धारण के लिए अनुकूल परिस्थितियों का निर्माण करती है।

यकृत पर आघात करते समय, सामान्य स्थलाकृतिक स्थलों का उपयोग किया जाता है - पसलियों और छाती की सशर्त ऊर्ध्वाधर रेखाएं। सबसे पहले, यकृत की ऊपरी और फिर निचली सीमाएं निर्धारित की जाती हैं।ऊपर से, यकृत सुस्ती की दो सीमाएँ हैं - सापेक्ष और निरपेक्ष।

सापेक्ष जिगर सुस्ती- यह स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि और डायाफ्राम के गहरे गुंबद के कारण सुस्ती के बीच की सीमा है। यह सीमा वास्तविक सीमा के करीब है; यह अक्सर अल्ट्रासाउंड और कंप्यूटेड टोमोग्राफी का उपयोग करके निर्धारित सीमा से मेल खाती है। हालाँकि, इसके स्थान की गहराई के कारण, विशेष रूप से मोटे रोगियों और हाइपरस्थेनिक्स में, इस सीमा को टक्कर से ढूंढना हमेशा आसान नहीं होता है। इसलिए, व्यवहार में वे अक्सर केवल पूर्ण यकृत सुस्ती को परिभाषित करने तक ही सीमित होते हैं, यानी, यकृत की ऊपरी सीमा, फेफड़े के किनारे से ढकी नहीं होती है, जो फेफड़े की निचली सीमाओं से मेल खाती है। हमारी राय में, यकृत के आकार का आकलन करते समय, एक निश्चित सुधार और सावधानी के साथ पूर्ण यकृत सुस्ती पर लगातार ध्यान देना आवश्यक है। क्लिनिक में ऐसे कई उदाहरण हैं जब फेफड़े का निचला किनारा "अपनी जगह पर" होता है, और डायाफ्राम का गुंबद काफी ऊपर की ओर उठा हुआ होता है। यह डायाफ्राम की शिथिलता, सबफ्रेनिक फोड़ा, लीवर इचिनोकोकोसिस और लीवर कैंसर के साथ देखा जाता है। इन मामलों में, लीवर का आकार निर्धारित करने में त्रुटि महत्वपूर्ण हो सकती है।

सापेक्ष यकृत सुस्ती निर्धारित की जाती है, सबसे पहले, दाहिनी मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ, फिर मध्य एक्सिलरी और स्कैपुलर लाइनों के साथ। औसत दर्जे की तेज़ टक्कर का प्रयोग किया जाता है। प्रहार की शक्ति व्यक्ति के शारीरिक विकास पर निर्भर करती है: वह जितना बड़ा होगा, प्लेसीमीटर उंगली पर झटका उतना ही मजबूत होना चाहिए, मजबूत तालु टक्कर तक। इससे पर्कशन तरंग का प्रवेश 7-9 सेमी की गहराई तक हो जाता है।

पर्कशन मध्य-कुंजी के साथ इंटरकोस्टल स्पेस से शुरू होता है

1-1.5 सेमी नीचे की ओर उंगली की क्रमिक गति के साथ ठोड़ी की रेखा, आपको बस पसलियों और इंटरकोस्टल स्थानों पर ध्वनि में कुछ अंतर को ध्यान में रखना होगा, साथ ही इस तथ्य को भी ध्यान में रखना होगा कि एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि से एक सुस्त ध्वनि में संक्रमण क्रमिक होगा. सबसे पहले ध्यान देने योग्य

स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि की पृष्ठभूमि के विरुद्ध सुस्ती सापेक्ष यकृत सुस्ती की सीमा के अनुरूप होगी। सटीकता के लिए, पर्कशन को 2-3 बार दोहराना बेहतर है। एक्सिलरी लाइन के साथ, टक्कर आईवी-वी रिब से शुरू होती है, स्कैपुलर लाइन के साथ - स्कैपुला के मध्य से।

सापेक्ष यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा मिडक्लेविकुलर लाइन के साथशांत श्वास के साथ, एक स्वस्थ व्यक्ति होता है वी पसली का स्तर,यह पेसीमीटर उंगली के ऊपरी किनारे पर अंकित होता है। ऊपरी सीमा मध्य अक्षीय रेखा VII पसली के स्तर पर, स्कैपुलर रेखा के साथ - IX पसली पर स्थित होती है।

ऊपरी सीमा निर्धारित करने के लिए जिगर की पूर्ण सुस्तीफेफड़े के निचले किनारे को निर्धारित करने के सिद्धांत पर शांत टक्कर का उपयोग किया जाता है। मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ ऊपरी निरपेक्ष यकृत सुस्ती की सीमा छठी पसली पर है(VI का निचला किनारा या VII पसली का ऊपरी किनारा), मध्य अक्षीय रेखा के साथ - आठवीं पसली पर, स्कैपुलर रेखा के साथ - एक्स पसली पर।सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्ती के बीच का अंतर 1-2 पसलियों के भीतर होता है।

पूर्ण यकृत सुस्ती की निचली सीमा का टकरावसामने और बगल से खोखले अंगों की निकटता के कारण कुछ कठिनाइयां उत्पन्न होती हैं, जिससे उच्च टिम्पेनिटिस होता है जो सुस्त ध्वनि को छुपाता है। पीछे से टकराने पर, मोटी काठ की मांसपेशियों और दाहिनी किडनी की सुस्त ध्वनि के साथ हेपेटिक सुस्ती के संलयन के कारण कठिनाइयां पैदा होती हैं। उनमें अंतर करना असंभव है.

सामने और बगल से यकृत की टक्कर के साथ उदर गुहा का टाइम्पेनाइटिस महत्वपूर्ण हो सकता है (2-3 सेमी तक) "घटाना"लीवर का सही आकार, खासकर अगर आंतों की सूजी हुई लूप कॉस्टल आर्च और लीवर के बीच बढ़ जाती है, जो लीवर को पीछे धकेलने में भी योगदान देती है। इसलिए, लीवर पर्कशन के परिणामों का मूल्यांकन कुछ सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।

केवल पूर्वकाल और पार्श्व सतहों के साथ यकृत की निचली सीमा निर्धारित करने के लिए शांतया सबसे शांत टक्कर.आप सीधी टक्कर विधि का उपयोग कर सकते हैं, मध्यमा उंगली के टर्मिनल फालानक्स के मांस से सीधे पेट की दीवार पर हल्का वार कर सकते हैं (एफ.जी. यानोवस्की की विधि)।

सामान्य तरीके से टक्कर मारते समय, फिंगर-पेसीमीटर क्षैतिज रूप से स्थित होता है समानांतरजिगर का अपेक्षित किनारा. अध्ययन आम तौर पर नाभि के स्तर से शुरू होता है और ऊर्ध्वाधर स्थलाकृतिक रेखाओं के साथ किया जाता है: दाएं मिडक्लेविकुलर के साथ;

दाहिने पैरास्टर्नल के साथ;

पूर्वकाल अक्षीय दाईं ओर;

मध्य अक्षीय पर;

पूर्वकाल मध्यिका पर;

द्वारा बाएंपैरास्टर्नल.

टक्कर के दौरान उंगली को ऊपर की ओर 1-1.5 सेमी से अधिक नहीं ले जाना चाहिए जब तक कि कर्ण ध्वनि पूरी तरह से सुस्त न हो जाए। प्रत्येक पंक्ति के साथ, पेसीमीटर उंगली के बाहरी किनारे पर, यानी नीचे से, एक निशान बनाया जाता है। बिंदुओं को जोड़कर आप लीवर के निचले किनारे की स्थिति और उसके विन्यास का अंदाजा लगा सकते हैं।

स्वस्थ मेंनॉर्मोस्थेनिक्स, यकृत का निचला किनारा स्थित है:

दाहिनी मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ - कॉस्टल आर्क के किनारे पर;

दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के साथ - चालू किनारे से 2 सेमी नीचेतटीय मेहराब;

दाहिनी ओर पूर्वकाल अक्षीय रेखा के साथ - IX पसली पर;

दाईं ओर मध्य-अक्षीय रेखा के साथ - एक्स पसली पर;

पूर्वकाल मध्य रेखा के साथ- xiphoid प्रक्रिया के किनारे से 3-6 सेमी नीचे,

बाईं ओर की पैरास्टर्नल रेखा के साथ- कॉस्टल आर्क के किनारे पर (VII-

आठवीं पसली)।

एस्थेनिक्स में, मध्य रेखा के साथ यकृत का निचला किनारा xiphoid प्रक्रिया के आधार से नाभि तक की दूरी के मध्य में स्थित होता है, हाइपरस्थेनिक्स में चौड़ी छाती के साथ - इस दूरी के ऊपरी तिहाई के स्तर पर,और कभी-कभी xiphoid प्रक्रिया के शीर्ष पर। पेट में बड़े गैस बुलबुले, सूजी हुई आंत और साथ ही लीवर की सीमांत स्थिति (लिवर को ललाट अक्ष के साथ पीछे की ओर मोड़ दिया जाता है) के साथ, लीवर के निचले किनारे को ढूंढना कभी-कभी असंभव होता है।

एम.जी. के अनुसार नैदानिक ​​अभ्यास में सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली विधि यकृत के आकार का आकलन करने की विधि है। कुर्लोव(चित्र 430)।पारंपरिक मध्यम टक्कर का उपयोग करके, यकृत के तीन आकार निर्धारित किए जाते हैं:

पहला आकार मिडक्लेविकुलर है;पर्कशन ऊपर से मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ किया जाता है सापेक्ष और पूर्ण यकृत सुस्तीऔर नीचे; यह यकृत के दाहिने लोब के आकार (मोटाई) को दर्शाता है;

दूसरा आकार मध्य आकार है;हृदय और यकृत की सुस्ती के संलयन के कारण ऊपरी बिंदु टक्कर द्वारा निर्धारित नहीं होता है,

चावल। 430.एम.जी. के अनुसार यकृत की सीमाओं और आकारों का पर्क्यूशन निर्धारण। कुर्लोव।

एक।यह चित्र टक्कर के दौरान उंगली की स्थिति को दर्शाता है, वह स्थान जहां टक्कर शुरू और समाप्त होती है। मध्य-हंसली का आकार:

- दाईं ओर इंटरकोस्टल स्पेस से टक्कर की शुरुआत;

- सापेक्ष यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा 5वीं पसली पर है, पूर्ण सीमा 6वीं पसली पर है;

-

- यकृत की निचली सीमा कॉस्टल आर्च के किनारे पर स्थित होती है। सामान्य आकार:

- xiphoid प्रक्रिया का आधार (डायाफ्राम के गुंबद का स्तर) यकृत के ऊपरी स्तर के रूप में लिया जाता है;

- नाभि के स्तर के नीचे से टक्कर की शुरुआत;

- यकृत की निचली सीमा xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक की दूरी के मध्य के ठीक ऊपर स्थित होती है (संरचना के प्रकार के आधार पर)।

तिरछा आकार:

- ऊपरी बिंदु xiphoid प्रक्रिया का आधार है;

पर्कशन की शुरुआत बायीं मध्य-क्लैविक्युलर लाइन से होती है, पर्कशन कॉस्टल आर्क के साथ किया जाता है;

नीरसता की निचली सीमा बाईं पैरास्टर्नल लाइन और कॉस्टल आर्क के चौराहे पर है।

बी।ए-बी - मिडक्लेविकुलर आकार, सापेक्ष यकृत सुस्ती के बराबर है 12 सेमी,पूर्ण यकृत सुस्ती से (ए 1-बी) के बराबर है 10 सेमी.यह आकार दाहिने लोब की मोटाई को दर्शाता है। वी-जी - औसत आकार है - 9 सेमी,बाएं लोब की मोटाई को दर्शाता है। वी-डी - तिरछा आकार के बराबर है 8 सेमी,बाएं लोब की लंबाई को दर्शाता है।

एमजी के अनुसार लीवर के आकार का फॉर्मूला कुर्लोव: पुरुषों के लिए = 12(10), 9, 8 महिलाओं के लिए - पुरुषों की तुलना में 1-2 सेमी कम।

यह सापेक्ष यकृत सुस्ती के बिंदु से मध्य रेखा के साथ इसके चौराहे तक एक लंबवत खींचकर पाया जाता है; यह अक्सर xiphoid प्रक्रिया (डायाफ्राम स्तर) के आधार से मेल खाता है; दूसरे आकार का निम्नतम बिंदु नाभि के स्तर से यकृत सुस्ती तक टक्कर द्वारा निर्धारित किया जाता है। दूसरा आकार इसके मध्य भाग में यकृत की मोटाई को दर्शाता है - अर्थात, बाएं लोब की मोटाई;

तीसरा आकार -पर्कशन बाएं कोस्टल आर्च के किनारे पर यकृत की निचली सीमा को निर्धारित करने के साथ शुरू होता है, एक उंगली-पेसीमीटर को मिडक्लेविकुलर लाइन के स्तर पर कोस्टल आर्च के लंबवत स्थापित किया जाता है और कोस्टल आर्च के साथ ऊपर की ओर तब तक टकराया जाता है जब तक हेपेटिक सुस्ती प्रकट नहीं होती है; माप पाए गए बिंदु से xiphoid प्रक्रिया के आधार तक किया जाता है;यह आकार यकृत के बाएं लोब की लंबाई को दर्शाता है।

औसत ऊंचाई वाले एक आदर्शवादी व्यक्ति के लिए, एम.जी. के अनुसार यकृत का आकार। कुर्लोव लगभग बराबर हैं:

पहला - से मापने पर 12 सेमी सापेक्ष जिगर सुस्ती;से मापने पर 10 सेमी पूर्ण यकृत सुस्ती;

दूसरा - 9 सेमी;

तीसरा 8 सेमी है.

महिलाओं में लिवर का आकार पुरुषों की तुलना में 1-2 सेमी छोटा होता है। ऊंचे और निचले कद के लिए, औसत ऊंचाई से प्रत्येक 10 सेमी विचलन के लिए 2 सेमी का समायोजन किया जाता है।

एक विकल्प हैएम.जी. के अनुसार जिगर के आकार का निर्धारण कुर्लोव, इसके साथ केवल आकार का ऊपरी बिंदु I टकराव द्वारा निर्धारित होता है। तीनों आकारों के निम्नतम बिंदु स्पर्शन द्वारा स्थापित किए जाते हैं।

कुछ मामलों में ऐसा संशोधन अधिक सटीक परिणाम दे सकता है, खासकर सूजन के मामले में।

एम.जी. के अनुसार यकृत के आकार के अध्ययन के परिणाम। कुर्लोव को एक सूत्र के रूप में लिखा जा सकता है:

जिगर के आकार के पर्क्यूशन संकेतक कर सकते हैं महत्वपूर्ण रूप से भिन्नसामान्य से के कारण सच्चा जिगर रोगविज्ञान,अंग के बढ़ने या घटने के कारण। हालाँकि, कुछ मामलों में, सामान्य लीवर की स्थिति के साथ, पर्कशन डेटा को अधिक या कम करके आंका जा सकता है (गलत विचलन)। यह पड़ोसी अंगों की विकृति के साथ होता है, जिससे एक सुस्त ध्वनि उत्पन्न होती है जो यकृत के साथ विलीन हो जाती है, या एक कर्णप्रिय ध्वनि उत्पन्न होती है, जो यकृत की सुस्ती को "अवशोषित" कर लेती है।

सच्ची वृद्धिसभी तीन यकृत आकार अधिक बार जुड़े होते हैं फैला हुआ जिगर की क्षतिहेपेटाइटिस, हेपेटोसेल्यूलर लिवर कैंसर, इचिनोकोकोसिस, एमाइलॉयडोसिस, वसायुक्त अध: पतन, पित्त के बहिर्वाह में अचानक व्यवधान, सिरोसिस, फोड़ा गठन, साथ ही दिल की विफलता के लिए। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि लीवर का बढ़ना हमेशा विस्थापन के साथ होता है मुख्य रूप से इसकी निचली सीमा, ऊपरीलगभग हमेशा एक ही स्तर पर रहता है.

यकृत सुस्ती के आकार में गलत वृद्धियह देखा गया है कि जब दाएँ फेफड़े के निचले लोब में संकुचन होता है, दाएँ फुफ्फुस गुहा में द्रव जमा हो जाता है, एन्सिस्टेड डायाफ्रामिक प्लीसीरी, सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़ा, डायाफ्राम की शिथिलता, साथ ही पित्ताशय की एक महत्वपूर्ण वृद्धि के साथ, एक पेट का ट्यूमर स्थित होता है। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम.

लीवर के आकार में वास्तविक कमीतीव्र यकृत शोष और यकृत सिरोसिस के एट्रोफिक संस्करण के साथ होता है।

लीवर की सुस्ती को गलत तरीके से कम करनायह तब देखा जाता है जब लीवर सूजे हुए फेफड़ों (वातस्फीति), सूजी हुई आंतों और पेट, न्यूमोपेरिटोनियम से ढक जाता है, पेट और ग्रहणी संबंधी अल्सर के छिद्र के कारण लीवर पर हवा का जमाव होता है, साथ ही सीमांत स्थिति (" जिगर को वापस फेंकना")।

जिगर की सुस्ती दूर होनानिम्नलिखित कारणों से हो सकता है:

न्यूमोपेरिटोनियम;

पेट की दीवार के छिद्र, पेट और आंतों के छिद्र के साथ न्यूमोपेरिटोनिटिस;

पीले यकृत शोष की चरम डिग्री ("भटकता हुआ जिगर");

ललाट अक्ष के चारों ओर यकृत का स्पष्ट घुमाव - थोड़ा ऊपर या नीचे। उनके ऊपर की ओर बदलाव के कारण हो सकता है उच्च अंतर-पेट दबावगर्भावस्था के दौरान, मोटापा, जलोदर, बहुत बड़े पेट के सिस्ट, साथ ही दाहिने फेफड़े की मात्रा में कमी (सिकुड़न, उच्छेदन) और डायाफ्राम के दाहिने गुंबद की शिथिलता।

गंभीर फुफ्फुसीय वातस्फीति, विसेरोप्टोसिस और दाहिनी ओर तनाव न्यूमोथोरैक्स के साथ ऊपरी और निचली सीमाओं का एक साथ नीचे की ओर विस्थापन संभव है।

पित्ताशय की थैली का आघात (चित्र 431)

पित्ताशय की थैली का आघातअपने सामान्य आकार के साथ यह बहुत जानकारीपूर्ण नहीं है। यह इस तथ्य के कारण है कि यह यकृत के किनारे से 0.5-1.2 सेमी से अधिक नीचे नहीं फैला है। केवल पित्ताशय की थैली के बढ़ने के साथ ही पेट पर इसके प्रक्षेपण के स्थान के ऊपर सुस्त (सुस्त) ध्वनि का एक क्षेत्र प्राप्त किया जा सकता है। दीवार: दाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे के साथ कॉस्टल आर्च के किनारे का चौराहा।

परकशन के लिए फिंगर-पेसीमीटर को नाभि के स्तर पर पेट की दीवार पर क्षैतिज रूप से रखा जाता है ताकि दूसरे फालानक्स का मध्य रेक्टस पेशी के बाहरी किनारे पर था।नरम या हल्की टक्कर का उपयोग करते हुए, उंगली को धीरे-धीरे कॉस्टल आर्च की ओर ऊपर की ओर ले जाया जाता है। यकृत के निचले किनारे की सीमा के साथ सुस्ती के स्तर का संयोग पित्ताशय के सामान्य आकार को इंगित करता है।

यदि, पित्ताशय की टक्कर से पहले, यकृत का निचला किनारा पहले से ही स्थलाकृतिक रेखाओं के साथ निर्धारित किया गया था, और वह चिकना निकला,तो फिर पित्ताशय पर दबाव डालने का कोई मतलब नहीं है। यदि लिवर का किनारा मिडक्लेविकुलर लाइन से नीचे की ओर या थोड़ा दाएं या बाएं ओर उभार के साथ विकृत है, तो बढ़े हुए पित्ताशय का अनुमान लगाने का कारण है।

यकृत और पित्ताशय का फड़कना

यकृत और पित्ताशय की जांच करते समय पैल्पेशन विधि निर्णायक होती है; यह आपको सबसे संपूर्ण जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देती है

इन अंगों की शारीरिक स्थिति के बारे में जानकारी:

स्थानीयकरण;

आकार;

रूप;

चावल। 431.पित्ताशय की थैली का आघात.

पेसिमीटर उंगली नाभि के स्तर पर क्षैतिज रूप से स्थापित की जाती है, फालानक्स का मध्य रेक्टस मांसपेशी के बाहरी किनारे पर होना चाहिए। बुलबुला कॉस्टल आर्च के किनारे और रेक्टस मांसपेशी के बाहरी किनारे के चौराहे पर स्थानीयकृत होता है।

सतह की प्रकृति;

जिगर के किनारे की प्रकृति;

संवेदनशीलता;

विस्थापन.

हर बार यकृत और पित्ताशय के स्पर्श के बाद, डॉक्टर को ऊपर प्रस्तुत चित्र के अनुसार उनका लक्षण वर्णन करना चाहिए।

यकृत और पित्ताशय के स्पर्शन की कठिनाइयाँ इस तथ्य में निहित हैं कि इनमें से अधिकांश अंग हाइपोकॉन्ड्रिअम की गहराई में स्थित होते हैं और केवल छोटे क्षेत्र ही स्पर्शन के लिए उपलब्ध हैं:

यकृत के बाएँ लोब की पूर्वकाल सतह;

दाएं मिडक्लेविकुलर से बाएं पैरास्टर्नल लाइन तक यकृत का पूर्वकाल निचला किनारा;

यकृत के दाहिने लोब की आंशिक रूप से निचली सतह;

पित्ताशय का निचला भाग.

हालाँकि, अक्सर, पूर्वकाल पेट की दीवार की महत्वपूर्ण मोटाई और उसकी मांसपेशियों के तनाव के कारण, यकृत के बाएं लोब की पूर्वकाल सतह और उसके निचले किनारे को स्पर्श नहीं किया जा सकता है और डॉक्टर को यकृत की स्थिति का आकलन करना पड़ता है, केवल मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ कॉस्टल आर्च पर इसके निचले किनारे के स्पर्शन पर ध्यान केंद्रित करना। केवल कमजोर पेट की दीवार, कम पोषण, आगे बढ़ने और यकृत और पित्ताशय के बढ़ने के साथ ही जानकारी काफी संपूर्ण हो सकती है।

पेट के अंगों के गहरे स्पर्श के सिद्धांतों के अनुसार यकृत और पित्ताशय का स्पर्शन किया जाता है(चित्र 432)।रोगी आमतौर पर क्षैतिज स्थिति में होता है; कम बार, अध्ययन एक ऊर्ध्वाधर स्थिति में किया जाता है, बाईं ओर लेटकर और बैठकर।

डॉक्टर के हाथों की स्थिति पर ध्यान दें। बायां हाथ कॉस्टल आर्च को ढकता और संपीड़ित करता है, जिससे प्रेरणा के दौरान इसकी गति सीमित हो जाती है, जो यकृत के अधिक नीचे की ओर विस्थापन में योगदान देता है। दाहिने हाथ की उंगलियाँ यकृत के किनारे के समानांतर स्थित हैं, हाथ पेट पर, तिरछा स्थित है, हथेली नाभि के ऊपर स्थित है।

चावल। 432.यकृत का द्विमासिक स्पर्शन

लेटने की स्थिति में लीवर को थपथपाने की ख़ासियत यह है कि पेट की मांसपेशियाँ होनी चाहिए जितना संभव हो उतना आराम से,कंधों को छाती से थोड़ा सा दबाया जाता है, अग्रबाहुओं और हाथों को छाती पर रखा जाता है। इस हाथ की स्थिति का उद्देश्य है ऊपरी कॉस्टल श्वास को महत्वपूर्ण रूप से सीमित करें और डायाफ्रामिक श्वास को बढ़ाएं।यह एक गहरी सांस के साथ यकृत के अधिकतम नीचे की ओर विस्थापन को प्राप्त करता है, हाइपोकॉन्ड्रिअम से बाहर निकलता है और बी हेअनुसंधान तक अधिक पहुंच।

यकृत के स्पर्श में अतिरिक्त डॉक्टर के बाएं हाथ की भागीदारी होती है।बाएं हाथ को रीढ़ की हड्डी के लंबवत अंतिम दो पसलियों के स्तर से दाएं कटि क्षेत्र पर रखा गया है और जितना संभव हो सके अपने आप को इसमें डुबो देता है,जो पेट की पिछली दीवार के आगे की ओर महत्वपूर्ण विस्थापन की ओर ले जाता है। उसी हाथ का अंगूठा सामने कॉस्टल आर्क के किनारे पर रखा गया है।इस तरह, छाती के निचले हिस्से के पोस्टेरोलेटरल खंड में एक महत्वपूर्ण कमी के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, जो गहरी प्रेरणा के दौरान इसके विस्तार को रोकती है और हाइपोकॉन्ड्रिअम से नीचे यकृत के अधिक विस्थापन को बढ़ावा देती है।

डॉक्टर के दाहिने हाथ की हथेली को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में पेट पर सपाट रखा गया है, जिसमें चार उंगलियां फैली हुई हैं और बीच की उंगली थोड़ी मुड़ी हुई है ताकि उंगलियों के सिरे अनुमान के समानांतर हों या पहले से ही टकराव से ज्ञात निचले किनारे के समानांतर हों। जिगर। उंगलियों को मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ लिवर के किनारे (कोस्टल आर्च) से 1-2 सेमी नीचे रखा जाना चाहिए और त्वचा को नीचे की ओर ले जाते हुए एक छोटी सी त्वचा की तह बनानी चाहिए।

हाथ स्थापित करने के बाद मरीज को सांस लेने और छोड़ने के लिए कहा जाता है औसतगहराई, प्रत्येक साँस छोड़ने के दौरानउंगलियां धीरे-धीरे और सावधानी से (मोटे तौर पर नहीं) दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम (यकृत के नीचे और आगे) की गहराई में उतरती हैं। हमें ध्यान देना चाहिए साँस लेने के दौरान उंगलियाँ डूबी रहीं,बढ़ती पेट की दीवार को प्रतिरोध प्रदान करना। आमतौर पर 2-3 चक्र पर्याप्त होते हैं।

उंगलियों के विसर्जन की गहराई रोगी की पेट की दीवार के प्रतिरोध और उसकी संवेदनाओं पर निर्भर करेगी, यदि मध्यम दर्द होता है, तो अध्ययन रोक दिया जाता है।उंगलियों का पहला विसर्जन उथला (लगभग 2 सेमी) करना आवश्यक है, यह देखते हुए कि यकृत का किनारा पेट की दीवार के ठीक पीछे सतही रूप से स्थित है।

उंगलियां उदर गुहा में प्रवेश करने के बाद, विषय से पूछा जाता है अपने पेट से शांत लेकिन गहरी सांस लें।इस मामले में, यकृत उतरता है और यकृत का पूर्वकाल-निचला किनारा

एक कृत्रिम जेब (पेट की दीवार का दोहराव) में गिर जाता है, जो तब बनता है जब पेट की दीवार को डॉक्टर की उंगलियों से दबाया जाता है। साँस लेने की ऊँचाई पर, जब उंगलियाँ गहराई तक नहीं डूबतीं, तो लीवर का किनारा जेब से बाहर निकल जाता है और उंगलियों के चारों ओर चला जाता है। एक गहरे गोता लगाने के दौरान, डॉक्टर अपनी उंगलियों को ऊपर की ओर कॉस्टल आर्च की ओर ले जाता है, यकृत की निचली सतह के साथ और फिर उसके किनारे पर फिसलता है।

पैल्पेशन तकनीक को कई बार दोहराया जाता है, हाइपोकॉन्ड्रिअम की गहराई में उंगलियों के विसर्जन की डिग्री धीरे-धीरे बढ़ जाती है। भविष्य में, इसी तरह का एक अध्ययन डॉक्टर के तालु वाले हाथ को मिडक्लेविकुलर लाइन के दाएं और बाएं स्थानांतरित करके किया जाएगा। यदि संभव हो, तो दाएं से बाएं कॉस्टल आर्च की पूरी लंबाई के साथ लीवर के किनारे की जांच करना आवश्यक है।

यदि पैल्पेशन विफल हो जाता है, यकृत का किनारा पकड़ा नहीं जाता है, तो आपको उंगलियों की स्थिति बदलने की जरूरत है, उन्हें थोड़ा नीचे या ऊपर ले जाएं।

वर्णित विधि का उपयोग करके, अधिकांश स्वस्थ लोगों (युवा लोगों में 88% तक) में यकृत को स्पर्श किया जा सकता है। इसे निम्नलिखित कारणों से स्पर्श नहीं किया जा सकता:

पेट की दीवार की मांसपेशियों का शक्तिशाली विकास;

पैल्पेशन के अधीन परीक्षण का प्रतिरोध;

मोटापा;

ललाट अक्ष के चारों ओर यकृत को पीछे की ओर मोड़ना (किनारे की स्थिति - यकृत का निचला किनारा ऊपर की ओर बढ़ता है, और ऊपरी किनारा पीछे और नीचे की ओर बढ़ता है);

पेट की दीवार और यकृत की पूर्वकाल सतह के बीच आंत की सूजी हुई लूप का संचय, जो यकृत को पीछे धकेलता है। अक्सर, सामान्य यकृत का किनारा स्पर्शन द्वारा निर्धारित किया जाता है

मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ कॉस्टल आर्च के किनारे पर, और प्रेरणा की ऊंचाई पर यह पसलियों के किनारे से 1-2 सेमी नीचे गिरता है।अन्य ऊर्ध्वाधर रेखाओं के साथ, विशेष रूप से दाहिनी पारस्टर्नल और पूर्वकाल माध्यिका के साथ, रेक्टस की मांसपेशियों में तनाव के कारण लीवर अक्सर स्पर्शनीय नहीं होता है।दाहिनी पूर्वकाल एक्सिलरी रेखा के साथ, एक सामान्य यकृत भी स्पर्शनीय नहीं है, लेकिन कॉस्टल आर्च के नीचे इसके स्थान की गहराई के कारण।

यदि पेट की दीवार मजबूत प्रतिरोध प्रदान नहीं करती है और कोई मोटापा, सूजन नहीं है, और यकृत स्पर्श करने योग्य नहीं है (यह आमतौर पर यकृत सुस्ती में महत्वपूर्ण कमी के साथ जोड़ा जाता है), यकृत को सीधी स्थिति में या में स्पर्श करने की विधि रोगी की बायीं ओर की स्थिति का उपयोग किया जा सकता है। पैल्पेशन का सिद्धांत समान है। खड़े होने पर पैल्पेशन किया जाता है

रोगी को थोड़ा सा आगे की ओर झुकाने से पेट की मांसपेशियों को आराम मिलता है और लीवर 1-2 सेमी नीचे हो जाता है।

रोगी के बैठने पर यकृत और पित्ताशय का फड़कना(चित्र 433)।इस पद्धति का वर्णन पाठ्यपुस्तकों में नहीं किया गया है, हालाँकि, इसके कई फायदे हैं। यह सुविधाजनक, सरल और अक्सर रोगी को लेटाकर क्लासिक स्पर्श-स्पर्शन की तुलना में अधिक जानकारीपूर्ण होता है।

विषय एक सख्त सोफे या कुर्सी पर बैठता है, थोड़ा आगे की ओर झुकता है और अपने हाथों को उसके किनारे पर टिकाता है। इससे पेट की मांसपेशियों को आराम मिलता है। ढलान बदल सकता है, श्वसन गति पेट द्वारा की जाती है।

डॉक्टर, रोगी के सामने और दाहिनी ओर स्थित होता है, अपने बाएं हाथ से उसके कंधे को पकड़ता है, धड़ के झुकाव को तब तक बदलता रहता है जब तक कि पेट की मांसपेशियां यथासंभव आराम न कर लें। डॉक्टर का दाहिना हाथ दाहिने रेक्टस मांसपेशी के बाहरी किनारे पर, पेट की दीवार के लंबवत रखा गया है, लेकिन हथेली ऊपर की ओर है। प्रत्येक साँस छोड़ने (2-3 श्वास चक्र) के साथ, उंगलियाँ, स्थिति बदले बिना, हाइपोकॉन्ड्रिअम में पीछे की दीवार तक गहराई तक उतरती हैं। इसके बाद मरीज को धीमी, गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। इस समय, यकृत नीचे गिरता है और हथेली पर अपनी निचली सतह के साथ स्थित होता है, जिससे स्पर्शन के लिए आदर्श स्थिति बनती है।

डॉक्टर अपनी उंगलियों को थोड़ा मोड़कर फिसलन भरी हरकत करता है

कोस्टल आर्च (यकृत किनारे) तक, यकृत की लोच, निचली सतह और यकृत के किनारे की प्रकृति और उनकी संवेदनशीलता का अंदाजा लगाते हुए। हाथ को क्रमिक रूप से पार्श्व और मध्य में घुमाकर, आप लीवर की निचली सतह और उसके किनारे के अधिकांश हिस्से का अंदाजा लगा सकते हैं। कभी-कभी, रेक्टस मांसपेशी के किनारे पर टटोलने के दौरान, पित्ताशय की थैली या स्थानीय कोमलता महसूस की जा सकती है। यह कमजोर पेट की दीवार और बढ़े हुए पित्ताशय वाले लोगों में विशेष रूप से सफल है। पैल्पेशन की शास्त्रीय विधि से ऐसा होने की संभावना कम है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लीवर को टटोलने की शास्त्रीय विधि में डॉक्टर की उंगलियां केवल अंग को छूती हैं

चावल। 433.रोगी को बैठने की स्थिति में यकृत और पित्ताशय को थपथपाना।

टर्मिनल फालैंग्स के प्रींगुअल क्षेत्र और मुख्य रूप से यकृत के सबसे उभरे हुए, सुलभ हिस्से। बैठने की स्थिति में पल्पेशन करते समय, यकृत और पित्ताशय को टर्मिनल फालैंग्स की पूरी सतह पर महसूस किया जाता है, जिसमें सबसे बड़ी संवेदनशीलता होती है, और अध्ययन का क्षेत्र बहुत बड़ा होता है। यह तकनीक अक्सर सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द के कारण को अलग करना संभव बनाती है - चाहे यह यकृत या पित्ताशय की विकृति, या दोनों, या ग्रहणी की बीमारी के कारण हो।

जब स्पर्श किया जाता है, तो एक स्वस्थ व्यक्ति का यकृत लोचदार होता है, इसकी सतह चिकनी होती है, यकृत का किनारा तेज या कुछ हद तक गोल होता है, दर्द रहित होता है, कभी-कभी जांच के दौरान यह थोड़ा नीचे की ओर मुड़ सकता है।

यकृत के निचले किनारे को छूने पर, दुर्लभ मामलों में दो निशानों की पहचान करना संभव है: एक रेक्टस मांसपेशी के किनारे पर दाईं ओर स्थानीयकृत होता है और पित्ताशय की थैली के स्थान से मेल खाता है, दूसरा पूर्वकाल मध्य रेखा पर होता है। शरीर।

यकृत के स्पर्शन के वर्णित तरीकों के अलावा, जलोदर की उपस्थिति में, आप तथाकथित "बैलेटिंग" या झटकेदार स्पर्शन का उपयोग कर सकते हैं (चित्र 434)।ऐसा करने के लिए, डॉक्टर दाहिने हाथ की भिंची हुई II, III और IV उंगलियों को संबंधित क्षेत्र के ऊपर पेट की दीवार पर रखता है और पेट की गुहा में 3-5 सेमी की गहराई तक छोटी, झटकेदार हरकतें करता है। परीक्षा शुरू होती है पेट के निचले तीसरे भाग से, यकृत तक जाते हुए, स्थलाकृतिक रेखाओं का पालन करना बेहतर होता है।

लीवर को छूने पर अंगुलियों को एक घने शरीर का आभास होता है, जो आसानी से नीचे की ओर बढ़ता है और फिर पानी में बर्फ के टुकड़े की तरह तैरता है और उंगलियों से टकराता है।

कुछ विशेषताओं के साथ एक समान तकनीक का भी उपयोग किया जा सकता है जलोदर के अभाव मेंजिगर के किनारे को निर्धारित करने के लिए, विशेष रूप से कमजोर पेट की दीवार और बढ़े हुए जिगर वाले लोगों में। ऐसा करने के लिए अपने दाहिने हाथ की दो या तीन अंगुलियों का उपयोग करें डॉक्टर हल्के झटके के साथ फिसलने की हरकत करता है(यह उनके बिना संभव है) xiphoid प्रक्रिया से, कॉस्टल आर्क के किनारे से नीचे तक। जहां लीवर होता है, वहां उंगलियां प्रतिरोध का अनुभव करती हैं; जहां यह समाप्त होता है, वहां प्रतिरोध गायब हो जाता है और उंगलियां आसानी से उदर गुहा की गहराई में गिर जाती हैं। आप तकनीक को कुछ हद तक संशोधित कर सकते हैं - नाभि स्तर से ऊपर जाएं। उंगलियों का पहला प्रतिरोध लीवर के किनारे के कारण होगा।

चावल। 434.जलोदर की उपस्थिति में यकृत का झटकेदार स्पर्शन (ए.एफ. टोमिलोव, 1990)।

ए- हाथ की प्रारंभिक स्थिति; बी- लीवर पर उंगलियों का धक्का और झटका (तीर पेट की दीवार और लीवर के बीच की जगह से तरल पदार्थ फैलता हुआ दिखाते हैं); में- झटके के बाद, लीवर पेट में गहराई तक चला जाता है, तरल पदार्थ फिर से पेट की दीवार और लीवर के बीच की जगह को भर देता है; जी- कलेजा ऊपर तैरता है - दूसरा झटका, उंगलियों से महसूस होता है।

यकृत को टकराने और छूने पर कभी-कभी ललाट (अनुप्रस्थ) अक्ष के चारों ओर आगे या पीछे घूमने के कारण कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं (चित्र 435)।पीछे मुड़ने पर, लीवर का किनारा हाइपोकॉन्ड्रिअम में चला जाता है; टक्कर लगने पर, लीवर के पूर्वकाल के आयाम कम हो जाते हैं और यह स्पर्श करने योग्य नहीं होता है। आगे की ओर मुड़ने पर, यकृत का पूर्वकाल किनारा समान स्तर पर सापेक्ष यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा को बनाए रखते हुए कॉस्टल आर्च से नीचे चला जाता है। टक्कर से लीवर के अग्र भाग का आकार बढ़ता है और निर्माण होता है असत्यइसके बढ़ने का आभास.

चावल। 435. ललाट अक्ष के चारों ओर यकृत के घूमने की योजना:

ए- वापसी, बी- आगे की ओर मुड़ें (यकृत की सीमांत स्थिति)।

यकृत के आकार में सही और गलत वृद्धि या कमी के बीच अंतर करने के लिए, इसके पूर्ववर्ती आयामों को निर्धारित करने के बाद, पीछे की ऊर्ध्वाधर स्थलाकृतिक रेखाओं का उपयोग करके हेपेटिक सुस्ती की मात्रा निर्धारित करना आवश्यक है, जहां आम तौर पर सुस्ती बैंड 4-6 सेमी होता है जब लीवर को आगे की ओर घुमाया जाता है, तो बैंड संकरा हो जाएगा या गायब हो सकता है, यदि पीछे की ओर घुमाया जाए तो यह बढ़ जाता है। आकार को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने के लिए, लिवर अल्ट्रासाउंड और स्कैनिंग का उपयोग किया जाता है।

यकृत की जांच में आवश्यक रूप से यकृत की सीमाओं और आकार को निर्धारित करने के लिए टक्कर, फिर स्पर्शन शामिल होना चाहिए। इस अनुक्रम को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है क्योंकि यकृत नीचे आ सकता है; कभी-कभी इसका निचला किनारा नाभि के स्तर पर हो सकता है, जो टक्कर की अनुपस्थिति में, एक बढ़े हुए अंग की गलत धारणा बनाता है। एन.डी. ने इस ओर विशेष रूप से ध्यान आकृष्ट किया। स्ट्रैज़ेस्को (चित्र 436)।

पित्ताशय की थैली के स्पर्शन की तकनीक यकृत के समान अध्ययन की तकनीक से भिन्न नहीं होती है, हालांकि, अधिक जानकारीपूर्ण, हमारी राय में, रोगी की बैठने की स्थिति में स्पर्शन है (चित्र 433)।पित्ताशय की थैली के स्पर्शन का क्षेत्र उसके प्रक्षेपण के स्थान से 2-3 सेमी नीचे या मिडक्लेविकुलर रेखा के स्तर पर थोड़ा दाहिनी ओर होता है। एक स्वस्थ व्यक्ति में, पित्ताशय स्पर्शनीय नहीं होता है,चूंकि इसका घनत्व पेट की दीवार के घनत्व से कम है, इसलिए जांच दर्द रहित होती है।

चावल। 436.उदर गुहा में यकृत की स्थिति के प्रकार:

1 - सामान्य स्थिति; 2 - मध्यम यकृत आगे को बढ़ाव; 3 - महत्वपूर्ण चूक.

कृपया ध्यान दें कि मुख्य रूप से लीवर का दाहिना बाहरी भाग नीचे की ओर आता है।

पित्ताशय की थैली की जांच के लिए एक विशेष तकनीक है (चित्र 437)।क्या ऐसा है बायीं हथेलीडॉक्टर इसे रोगी के कॉस्टल आर्च पर रखते हैं ताकि अंगूठे का पहला फालानक्स पित्ताशय के क्षेत्र से ऊपर हो, और बाकी छाती की दीवार की सतह पर रहे। साँस लेने की ऊंचाई पर, अंगूठा

उस क्षेत्र को स्पर्श करता है जहां पित्ताशय स्थित है, अलग-अलग दिशाओं में फिसलने वाली गति बनाता है और धीरे-धीरे हाइपोकॉन्ड्रिअम में 2-3 सेमी तक गिरता है।

यकृत के स्पर्श से पता चलता है विकृति विज्ञान के लक्षण:

यकृत के आकार में वृद्धि या कमी, जिसका आकलन यकृत के निचले किनारे के स्तर से किया जाता है;

जिगर के निचले किनारे और पूर्वकाल सतह की प्रकृति में परिवर्तन;

स्पर्शन पर दर्द की उपस्थिति;

यकृत स्पंदन की उपस्थिति.

जैसा कि ऊपर विस्तार से चर्चा की गई है, डॉक्टर मुख्य रूप से टक्कर के परिणामों के आधार पर लीवर के आकार में वृद्धि या कमी का आकलन करते हैं। हालाँकि, यह पैल्पेशन के परिणामों के आधार पर भी किया जा सकता है, निचले किनारे के स्तर के अनुसार.जैसा कि ज्ञात है, यकृत के ऊपरी स्तर में महत्वपूर्ण स्थितिगत स्थिरता होती है, और जब अंग का आकार बदलता है, तो केवल इसकी निचली सीमा बदलती है।

जिगर का बढ़नाशायद वर्दीऔर असमान.

यकृत का एक समान बढ़नायकृत शोफ (रक्त का ठहराव, सूजन, बिगड़ा हुआ पित्त बहिर्वाह) के साथ होता है, भंडारण रोगों (फैटी हेपेटोसिस, हेमोक्रोमैटोसिस, रुकावट) के साथ होता है

चावल। 437.बाएं हाथ से पित्ताशय का फड़कना।

कॉपर एक्सचेंज, अमाइलॉइडोसिस), संयोजी ऊतक के व्यापक विकास के साथ, ट्यूमर की व्यापक वृद्धि और हेमटोपोइजिस के फॉसी। यकृत का सबसे बड़ा इज़ाफ़ा, जब इसका निचला किनारा नाभि और यहां तक ​​​​कि इलियम तक पहुंचता है, कंजेस्टिव यकृत, हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा, यकृत के हाइपरट्रॉफिक सिरोसिस और एमिलॉयडोसिस की विशेषता है।

यकृत का असमान रूप से बढ़नाट्यूमर के एक लोब में वृद्धि, सिफाइटिक गुम्मा के गठन, यकृत के वायुकोशीय या एककोशिकीय इचिनोकोकस की वृद्धि के कारण होता है।

लीवर के आकार में कमीतीव्र यकृत शोष, यकृत के एट्रोफिक सिरोसिस और कभी-कभी सिफलिस के साथ होता है।

हम फिर से इस तथ्य पर ध्यान आकर्षित करते हैं कि यकृत के ललाट अक्ष के चारों ओर आगे या पीछे घूमने के कारण यकृत के आकार में वृद्धि या कमी गलत हो सकती है।

जिगर की धारके साथ जांच की जानी चाहिए विशेष देखभालभर बर। इसमें निम्नलिखित गुण होने चाहिए:

स्थानीयकरण;

किनारे की दिशात्मकता;

घनत्व (स्थिरता);

किनारे की सतह की प्रकृति;

लहर;

व्यथा.

यकृत के निचले किनारे का स्थानीयकरणआमतौर पर 4 ऊर्ध्वाधर रेखाओं के साथ मूल्यांकन किया जाता है: दायां मिडक्लेविकुलर, दायां पैरास्टर्नल, मीडियन और बायां पैरास्टर्नल। वह हो सकता है छोड़े गएयकृत के बढ़ने के साथ, यकृत के आगे की ओर खिसकने के साथ, इसके ललाट अक्ष के साथ आगे की ओर घूमने के साथ। कलेजे का किनारा हो सकता है एक बार-

दाईं ओर लौटेंधनु अक्ष के साथ, जबकि यकृत का दाहिना लोब नीचे होगा और बायां लोब ऊंचा होगा। इस प्रकार, यकृत का किनारा दाएं से बाएं ओर तिरछा ऊपर की ओर जाता है।

लीवर का किनारा स्पर्श करने योग्य नहीं हो सकता है, जो लीवर के आकार में कमी, लीवर को पीछे की ओर मोड़ने (सीमांत स्थिति), लीवर को गैस या सूजी हुई आंतों से ढकने से होता है।

लिवर मार्जिन घनत्वबढ़ाया या घटाया जा सकता है. मध्यम किनारा संघननहेपेटाइटिस, फैटी हेपेटोसिस, सिफलिस के साथ, दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के विकास के साथ देखा गया। महत्वपूर्ण घनत्वयह लीवर सिरोसिस, कैंसर, ल्यूकेमिया, इचिनोकोकोसिस के साथ होता है, लेकिन विशेष रूप से एमाइलॉयडोसिस (वुडी घनत्व) के साथ होता है।

मुलायम, आटा गूंथा हुआ कलेजातीव्र यकृत शोष में देखा गया।

आकार सेरोग संबंधी स्थितियों में, यकृत का किनारा तेज, मोटा, गोल और लहरदार हो सकता है।

तेज धारयह यकृत के सिरोसिस के साथ हो जाता है, इसे हमेशा इसके घनत्व में वृद्धि के साथ जोड़ा जाता है। गोलयह शिरापरक ठहराव (दाएं निलय की विफलता), वसायुक्त अध:पतन, अमाइलॉइडोसिस के साथ होता है। लहरदार आकारसिरोसिस और लीवर कैंसर के साथ बढ़त हासिल हो जाती है। गाढ़ाधार शिरापरक ठहराव के कारण, यकृत में सूजन संबंधी क्षति के साथ, या पित्त के बहिर्वाह में कठिनाई के कारण हो जाती है।

यकृत की पूर्वकाल और निचली सतहपैथोलॉजिकल स्थितियों में यह सम, चिकना हो सकता है, लेकिन यह गांठदार भी हो सकता है। रोवनायासतह हेपेटाइटिस, भंडारण रोगों, ल्यूकेमिया, हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा में नोट की जाती है। ढेलेदारसिरोसिस, मेटास्टैटिक कैंसर, इचिनोकोकोसिस, सिफलिस (गुम्मा) के मामले में लीवर में एक सतह होती है। यकृत की पूर्वकाल सतह पर स्थित इचिनोकोकल सिस्ट के साथ, एक गोल, दर्द रहित, लोचदार गठन का पता लगाया जा सकता है।

लहरयकृत के पूरे किनारे, इसकी पूरी सतह, ट्राइकसपिड हृदय वाल्व अपर्याप्तता के साथ देखी जाती है। केवल मध्य रेखा के साथ यकृत का स्पंदन उदर महाधमनी से संचरण स्पंदन है।

जिगर का दर्दयांत्रिक के कारण टटोलने पर अत्यधिक खिंचे हुए लीवर कैप्सूल में जलन,कंजेस्टिव लिवर, हेपेटाइटिस, फोड़ा, हैजांगाइटिस, तेजी से ट्यूमर का बढ़ना, इचिनोकोकस, सिफलिस के साथ क्या होता है। पैल्पेशन पर दर्द तब होता है जब निचले हिस्से को कवर करने वाले सूजन वाले पेरिटोनियम में जलन होती है

यकृत की सतह, यानी पेरीहेपेटाइटिस के साथ। अमाइलॉइडोसिस, सिरोसिस, भंडारण रोग, ल्यूकेमिया और यकृत कैंसर के साथ, अक्सर टटोलने पर दर्द नहीं होता है।

पित्ताशय की पैथोलॉजिकल स्थितिपैल्पेशन प्रकट हो सकता है:

बुलबुले का विस्तार;

उस क्षेत्र में दर्द जहां पित्ताशय स्थित है। पित्ताशय का बढ़नाइसकी सामग्री में वृद्धि के कारण होता है:

पित्त की मात्रा में वृद्धि;

पत्थरों की उपस्थिति;

सीरस या प्यूरुलेंट प्रकृति के सूजन वाले द्रव का संचय;

पित्ताशय की जलोदर; साथ ही मूत्राशय ट्यूमर का विकास। पित्ताशय की थैली की मात्रा में वृद्धि पित्त नलिकाओं की खराब सहनशीलता के कारण पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के कारण होती है। वेसिकुलर क्षेत्रया आम पित्त नली(पत्थर, संपीड़न, निशान, ट्यूमर)। पित्ताशय की थैली का आयतन उसके प्रायश्चित के साथ-साथ उसकी जलोदर के साथ भी बढ़ता है। जलोदर एक पत्थर द्वारा लंबे समय तक रुकावट या सिस्टिक वाहिनी के संपीड़न की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है, सिस्टिक पित्त अवशोषित होता है, और मूत्राशय ट्रांसुडेट से भर जाता है।

बढ़े हुए पित्ताशय को स्पष्ट रूप से एक लोचदार, गोल या नाशपाती के आकार की संरचना के रूप में देखा जाता है, जो अक्सर आसानी से किनारों पर विस्थापित हो जाता है। केवल एक ट्यूमर के साथ ही यह अनियमित आकार, ट्यूबरोसिटी और सघन स्थिरता प्राप्त कर लेता है।

व्यथापित्ताशय को छूने पर, जब यह अत्यधिक खिंच जाता है, तो इसकी दीवार में सूजन देखी जाती है, जिसमें इसे ढकने वाले पेरिटोनियम की सूजन (पेरीकोलेस्टाइटिस) भी शामिल है। दर्द अक्सर पथरी या पित्ताशय के कैंसर की उपस्थिति में देखा जाता है।

वहाँ कई हैं पैल्पेशन तकनीकें जो दर्द भड़काती हैं,पित्ताशय की थैली की विकृति का निदान करने के लिए उपयोग किया जाता है। 1. केर के लक्षण की पहचान करने के लिए मर्मज्ञ स्पर्शन

(चित्र 438)और ओबराज़त्सोव-मर्फी संकेत (चित्र 439)।

डॉक्टर का हाथ पेट पर रखा जाता है ताकि द्वितीय और तृतीय उंगलियों के टर्मिनल फालेंज पित्ताशय के बिंदु से ऊपर हों - कॉस्टल आर्क का चौराहा और दाएं रेक्टस मांसपेशी का बाहरी किनारा। इसके बाद मरीज को गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। साँस लेने की ऊंचाई पर, उंगलियाँ हाइपोकॉन्ड्रिअम की गहराई में डूब जाती हैं। दर्द का दिखना संकेत देता है

चावल। 438.केर के चिन्ह की जांच करते समय हाथ की स्थिति।

चावल। 439.ओब्राज़त्सोव-मर्फी लक्षण का अध्ययन करते समय हाथ की स्थिति।

पित्ताशय की थैली की विकृति को इंगित करता है - सकारात्मक केर का लक्षण, दर्द की अनुपस्थिति - केर का लक्षण (-)।

डॉक्टर का हाथ रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के साथ सपाट रखा जाता है ताकि अंगूठे का टर्मिनल फालानक्स पित्ताशय के बिंदु पर था।इसके बाद, रोगी की शांत सांस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, उंगली को सावधानीपूर्वक हाइपोकॉन्ड्रिअम में 3-5 सेमी तक डुबोया जाता है। फिर रोगी को शांत, गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है, जिसके दौरान डॉक्टर का अंगूठा हाइपोकॉन्ड्रिअम में रहना चाहिए। पेट की दीवार पर दबाव. साँस लेने के दौरान, पित्ताशय उंगली से टकराता है। इसकी विकृति के साथ, दर्द होता है, ओबराज़त्सोव-मर्फी लक्षण सकारात्मक है, दर्द की अनुपस्थिति एक लक्षण है (-)।

2. कॉस्टल आर्च के साथ हथेली के उलनार भाग को टैप करना बाएँ फिर दाएँ- ग्रीकोव-ऑर्टनर लक्षण की पहचान (चित्र 440)।पित्ताशय की विकृति के मामले में दाहिनी ओर थपथपाने से दर्द होता है।

3. सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्रों में तर्जनी से दबाव फिर छोड़ दिया

चावल। 440.ग्रीकोव-ऑर्टनर लक्षण की पहचान।

दायी ओरस्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशियों के पैरों के बीच - मुस्सी के लक्षण की पहचान (फ्रेनिकस लक्षण, चावल। 441).पित्ताशय की थैली की विकृति के साथ, दाहिनी ओर दबाव से दर्द होता है।

स्पर्श करने पर पता चलता है कि बढ़ी हुई, चिकनी, तनी हुई दीवारों के साथ, दर्द हो रहा है,प्रेरणा और स्पर्शन के दौरान विस्थापित पित्ताशय को इस प्रकार परिभाषित किया गया है सकारात्मक कौरवोइज़ियर-टेरियर संकेत।

चावल। 441.मुस्सी के लक्षण की पहचान.

यकृत और पित्ताशय का गुदाभ्रंश

यकृत का गुदाभ्रंश बहुत जानकारीपूर्ण नहीं है। इसका उद्देश्य पेरिटोनियल घर्षण शोर की पहचान करना है जो पेरिहेपेटाइटिस और पेरिकोलेस्टाइटिस के विकास के दौरान होता है (चित्र 442)।यकृत की पूर्वकाल सतह (एपिगैस्ट्रियम का ऊपरी आधा भाग) और दाहिनी ओर मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ कॉस्टल आर्क के किनारे पर फोनेंडोस्कोप के अनुक्रमिक आंदोलन के साथ श्रवण किया जाता है। गुदाभ्रंश के दौरान, रोगी अपने पेट से शांत, गहरी सांसें अंदर और बाहर लेता है, जो यकृत, पित्ताशय के अधिक विस्थापन और पेरिटोनियम के घर्षण को बढ़ावा देता है।

स्वस्थ लोगों में, यकृत और पित्ताशय पर पेरिटोनियम का कोई घर्षण शोर नहीं होता है; कान अक्सर केवल गैस युक्त अंगों के पेरिस्टलसिस की आवाज़ का पता लगाता है।

पेरिहेपेटाइटिस, पेरीकोलेस्टाइटिस के साथ, एक पेरिटोनियल घर्षण शोर सुनाई देता है, फुफ्फुस घर्षण शोर की याद दिलाता है, इसकी तीव्रता भिन्न हो सकती है।

चावल। 442.पेरिहेपेटाइटिस और पेरीकोलेस्टाइटिस के दौरान पेरिटोनियल घर्षण शोर सुनना।

जिगर . दाहिनी लोब की ऊपरी सीमा 5वीं पसली के स्तर पर दाहिनी मिडक्लेविकुलर रेखा (दाहिने निपल से 1 सेमी नीचे) के 2 सेमी मध्य में स्थित एक बिंदु तक गुजरती है। बायीं लोब की ऊपरी सीमा VI पसली के ऊपरी किनारे के साथ-साथ बायीं मिडक्लेविकुलर लाइन (बाएं निपल से 2 सेमी नीचे) के साथ चौराहे के बिंदु तक चलती है। इस बिंदु पर, यकृत केवल डायाफ्राम द्वारा हृदय के शीर्ष से अलग होता है।

यकृत का निचला किनारा तिरछा चलता है, दाईं ओर 9वीं पसली के कार्टिलाजिनस सिरे से बाईं ओर 8वीं पसली के उपास्थि तक बढ़ता है। दाहिनी मिडक्लेविकुलर रेखा के साथ, यह कॉस्टल आर्च के किनारे से 2 सेमी से अधिक नीचे स्थित नहीं है। यकृत का निचला किनारा शरीर की मध्य रेखा को लगभग xiphoid प्रक्रिया के आधार के बीच की दूरी के बीच में पार करता है और नाभि, और बायां लोब उरोस्थि के बाएं किनारे से केवल 5 सेमी आगे तक फैला हुआ है।

पित्ताशय की थैली . आमतौर पर इसका निचला भाग दाहिनी रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे पर, दाहिनी कॉस्टल आर्च (9वीं पसली की उपास्थि) के साथ इसके कनेक्शन के बिंदु पर स्थित होता है। मोटे लोगों में रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के दाहिने किनारे को ढूंढना मुश्किल होता है, और फिर ग्रे टर्नर विधि का उपयोग करके पित्ताशय का प्रक्षेपण निर्धारित किया जाता है। ऐसा करने के लिए, नाभि के माध्यम से बेहतर पूर्वकाल इलियाक रीढ़ से एक रेखा खींचें; पित्ताशय दाहिनी कोस्टल आर्च के साथ अपने प्रतिच्छेदन के बिंदु पर स्थित है। इस विधि का उपयोग करके पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण का निर्धारण करते समय, विषय की काया को ध्यान में रखना आवश्यक है। पित्ताशय की थैली का कोष कभी-कभी इलियाक शिखा के नीचे स्थित हो सकता है।

परीक्षा के तरीके

जिगर . लीवर के निचले किनारे को रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के दाहिनी ओर स्पर्श किया जाना चाहिए। अन्यथा, आप गलती से रेक्टस शीथ के ऊपरी पुल को लीवर का किनारा समझ सकते हैं। एक गहरी सांस के साथ, लीवर का किनारा 1-3 सेमी नीचे की ओर बढ़ता है, और सामान्य रूप से इसे स्पर्श किया जा सकता है। लीवर का किनारा संवेदनशील, चिकना या असमान, घना या मुलायम, गोल या नुकीला हो सकता है। डायाफ्राम कम होने पर यकृत का निचला किनारा नीचे की ओर बढ़ सकता है, उदाहरण के लिए फुफ्फुसीय वातस्फीति के साथ। लीवर किनारे की गतिशीलता विशेष रूप से एथलीटों और गायकों में स्पष्ट होती है। कुछ कौशल के साथ, मरीज़ बहुत प्रभावी ढंग से लीवर को "शूट" कर सकते हैं। एक सामान्य प्लीहा को भी इसी तरह से स्पर्श किया जा सकता है। घातक नवोप्लाज्म, पॉलीसिस्टिक रोग या हॉजकिन रोग, अमाइलॉइडोसिस, कंजेस्टिव हृदय विफलता, गंभीर फैटी घुसपैठ के साथ, यकृत नाभि के नीचे फूला हुआ हो सकता है। हृदय विफलता के सफल उपचार, कोलेस्टेटिक पीलिया के समाधान, गंभीर मधुमेह के सुधार, या हेपेटोसाइट्स से वसा के गायब होने से यकृत के आकार में तेजी से बदलाव संभव है। यकृत की सतह को अधिजठर क्षेत्र में स्पर्श किया जा सकता है; साथ ही किसी भी असमानता या दर्द पर ध्यान दें। बढ़े हुए कॉडेट लोब, जैसे कि बड-चियारी सिंड्रोम या सिरोसिस के कुछ मामलों में, अधिजठर द्रव्यमान के रूप में महसूस किया जा सकता है। यकृत स्पंदन, जो आमतौर पर ट्राइकसपिड वाल्व रिगर्जेटेशन से जुड़ा होता है, दाहिनी निचली पसलियों के पीछे एक हाथ रखकर महसूस किया जा सकता है और दूसरा पूर्वकाल पेट की दीवार पर।

शरीर की सतह पर पित्ताशय का प्रक्षेपण।

विधि 1 - पित्ताशय दाहिनी रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे और 9वीं पसली के उपास्थि के चौराहे पर स्थित है।

विधि 2 - नाभि के माध्यम से बाएं बेहतर पूर्वकाल इलियाक रीढ़ से खींची गई एक रेखा, पित्ताशय के प्रक्षेपण में कॉस्टल आर्क के किनारे को पार करती है। यकृत की ऊपरी सीमा को निपल्स के स्तर से अपेक्षाकृत मजबूत टक्कर के साथ निर्धारित किया जा सकता है नीचे की ओर. निचली सीमा कॉस्टल आर्च की दिशा में नाभि से कमजोर टक्कर द्वारा निर्धारित की जाती है। पर्कशन आपको लीवर के आकार को निर्धारित करने की अनुमति देता है और छोटे लीवर के आकार का पता लगाने के लिए यह एकमात्र नैदानिक ​​​​विधि है।

लिवर का आकार मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ टकराने पर हेपेटिक सुस्ती के उच्चतम और निम्नतम बिंदुओं के बीच ऊर्ध्वाधर दूरी को मापकर निर्धारित किया जाता है। आमतौर पर यह 12-15 सेमी होता है। लीवर के आकार के पर्कशन निर्धारण के परिणाम अल्ट्रासाउंड के परिणामों के समान सटीक होते हैं। आमतौर पर हाल ही में हुई बायोप्सी, ट्यूमर या पेरीहेपेटाइटिस के कारण, टटोलने और गुदाभ्रंश पर घर्षण रगड़ का पता लगाया जा सकता है। पोर्टल उच्च रक्तचाप के साथ, नाभि और xiphoid प्रक्रिया के बीच एक शिरापरक बड़बड़ाहट सुनाई देती है। यकृत के ऊपर धमनी बड़बड़ाहट प्राथमिक यकृत कैंसर या तीव्र अल्कोहलिक हेपेटाइटिस का संकेत देती है।

पित्ताशय को केवल तभी स्पर्श किया जा सकता है जब उसे खींचा जाए। इसे नाशपाती के आकार की संरचना के रूप में महसूस किया जा सकता है, जो आमतौर पर लगभग 7 सेमी लंबी होती है। पतले लोगों में, आप कभी-कभी इसे पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से उभरा हुआ देख सकते हैं। साँस लेते समय पित्ताशय नीचे की ओर बढ़ता है; हालाँकि, इसे किनारे पर ले जाया जा सकता है। पर्कशन ध्वनि सीधे पार्श्विका पेरिटोनियम में संचारित होती है, क्योंकि बृहदान्त्र शायद ही कभी पित्ताशय को कवर करता है। पित्ताशय के प्रक्षेपण में सुस्त ध्वनि यकृत सुस्ती में बदल जाती है। पेट के दर्द पर ध्यान दें। पित्ताशय की सूजन एक सकारात्मक मर्फी के संकेत के साथ होती है: जिगर के किनारे के नीचे परीक्षक की उंगलियों से दबाने पर गहरी सांस लेने में असमर्थता। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि सूजन वाले पित्ताशय को उंगलियों के खिलाफ दबाया जाता है और परिणामी दर्द रोगी को सांस लेने की अनुमति नहीं देता है। बढ़े हुए पित्ताशय को दाहिनी किडनी के आगे बढ़ने से अलग किया जाना चाहिए। उत्तरार्द्ध अधिक मोबाइल है, इसे श्रोणि में ले जाया जा सकता है; इसके पूर्वकाल में गुंजायमान बड़ी आंत स्थित होती है। पुनर्जनन या घातक ट्यूमर के नोड्स टटोलने पर अधिक घने होते हैं। इमेजिंग विधियां। डायाफ्राम सहित पेट की गुहा के एक सादे रेडियोग्राफ़ का उपयोग करके यकृत का आकार निर्धारित किया जा सकता है और यकृत के वास्तविक विस्तार को इसके विस्थापन से अलग किया जा सकता है। उथली प्रेरणा के साथ, दाईं ओर का डायाफ्राम 11वीं पसली के स्तर पर पीछे और 6वीं पसली के स्तर पर सामने स्थित होता है। इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड, सीटी का उपयोग करके यकृत के आकार, सतह और स्थिरता का आकलन किया जा सकता है। और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग।

सामान्य परिस्थितियों मेंपूर्ण यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा आमतौर पर छठी पसली के ऊपरी किनारे के स्तर पर दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के साथ, दाहिनी मैमिलरी रेखा के साथ - छठी पसली के स्तर पर, मध्य-अक्षीय रेखा के साथ - स्तर पर चलती है। आठवीं पसली, स्कैपुलर लाइन के साथ - एक्स पसली के स्तर पर और रीढ़ की हड्डी पर - ग्यारहवीं वक्षीय कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया पर। दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के बाईं ओर, यकृत की सुस्ती हृदय की सुस्ती के साथ विलीन हो जाती है। सापेक्ष यकृत सुस्ती की सीमा पूर्ण सुस्ती से लगभग एक से दो पसलियों तक चलती है।

यकृत की सुस्ती की निचली सीमा पीठ पर निर्धारित नहीं होती है, क्योंकि वहां यकृत की सुस्ती सीधे काठ की मांसपेशियों की मोटी परत की सुस्ती में बदल जाती है। दाहिनी मध्य-अक्ष रेखा के साथ, यकृत सुस्ती की निचली सीमा एक्स पसली के स्तर पर गुजरती है, मैमिलरी रेखा के साथ - पसलियों के किनारे के साथ, दाहिनी पैरास्टर्नल रेखा के साथ - पसलियों के किनारे से 2 सेमी नीचे , मध्य रेखा के साथ - नाभि के साथ xiphoid प्रक्रिया को जोड़ने वाली सीधी रेखा के मध्य से थोड़ा ऊपर, और बाईं पैरास्टर्नल रेखा के साथ - पसलियों के किनारे के साथ। दी गई सभी सीमाएं औसत, सबसे अधिक बार होने वाले डेटा का प्रतिनिधित्व करती हैं। सामान्य तौर पर, संवैधानिक प्रकार और अन्य कारकों के आधार पर, स्वस्थ लोगों में यकृत की स्थिति काफी भिन्न होती है। चरम संवैधानिक प्रकारों में, पूर्ण यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा की स्थिति दो पसलियों से भिन्न हो सकती है: गंभीर हाइपरस्थेनिक में यह अक्सर वी पसली पर निपल लाइन के साथ स्थित होती है, और एस्थेनिक में यह VII पर होती है। इसलिए, यह तय करते समय कि लीवर की कोई विशेष सीमा सामान्य है या नहीं, व्यक्ति को हमेशा रोगी की शारीरिक संरचना को ध्यान में रखना चाहिए।

में रोग संबंधी स्थितियाँमंद ध्वनि की सीमाएँ दोनों दिशाओं में बदल सकती हैं - ऊपर और नीचे।

यदि इसकी पूरी लंबाई के साथ यकृत की सुस्ती की ऊपरी सीमा इसके सामान्य स्थान से काफी अधिक है, तो यह अक्सर यकृत की बीमारी से नहीं, बल्कि इसके ऊपर की रोग प्रक्रियाओं से जुड़ी होती है - फेफड़े या फुस्फुस (दाहिनी ओर) में निचले लोब का निमोनिया, एक्सुडेटिव प्लीसीरी, आदि) या सबफ़्रेनिक स्पेस (फोड़ा) में। इस मामले में, इन रोग संबंधी संरचनाओं के ऊपर उत्पन्न होने वाली सुस्त ध्वनि का क्षेत्र सीधे यकृत की सुस्ती से जुड़ा होता है और इसकी वृद्धि का अनुकरण करता है। वास्तव में, यकृत की ऊपरी सीमा की एक उच्च स्थिति तब देखी जाती है जब डायाफ्राम का गुंबद इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि (उदाहरण के लिए, बड़े जलोदर, पेट फूलना, आदि के साथ), दाहिने फेफड़े की झुर्रियाँ या के कारण ऊंचा हो जाता है। डायाफ्राम का पक्षाघात.

इसके आकार में वृद्धि से जुड़े यकृत के रोगों का इसकी सुस्ती की ऊपरी सीमा पर अपेक्षाकृत कम प्रभाव पड़ता है, क्योंकि यकृत, जब ऊपर की ओर बढ़ता है, तो फेफड़े के पीछे गहराई में छिपा होता है और टक्कर ध्वनि में स्पष्ट परिवर्तन नहीं देता है। लेकिन ऐसे मामलों में जहां यकृत (कैंसर, फोड़ा, इचिनोकोकस, गुम्मा) में फोकल प्रक्रियाएं होती हैं, वे, जब यकृत की ऊपरी पूर्वकाल सतह पर स्थानीयकृत होते हैं, तो इसके समोच्च के विरूपण के साथ, यकृत की सुस्ती में सीमित वृद्धि दे सकते हैं। . इसलिए, यकृत की सुस्ती में एक समान ऊपर की ओर वृद्धि आमतौर पर यकृत रोग से जुड़ी नहीं होती है, लेकिन एक असमान, फोकल वृद्धि इसकी विकृति का संकेत दे सकती है।

यकृत सुस्ती की ऊपरी सीमा की सामान्य से कम स्थिति आमतौर पर डायाफ्राम के गुंबद की कम स्थिति से जुड़ी होती है - अक्सर वातस्फीति के साथ, साथ ही पेट के अंगों के आगे बढ़ने (स्प्लेनचोप्टोसिस और, विशेष रूप से, हेपेटोप्टोसिस) के साथ।

यकृत सुस्ती की निचली सीमा में वृद्धि अक्सर यकृत के आकार में कमी का संकेत देती है, जैसा कि एट्रोफिक सिरोसिस और तीव्र पीले शोष के साथ देखा जाता है। तीव्र पीले शोष में, यकृत का संकुचन बहुत तेजी से होता है और इसे दिन-प्रतिदिन देखा जा सकता है; एट्रोफिक सिरोसिस के साथ, यकृत धीरे-धीरे सिकुड़ता है - कुछ महीनों की अवधि में। अन्य मामलों में, यकृत की सुस्ती की निचली सीमा में वृद्धि सामान्य यकृत आकार के साथ देखी जाती है और या तो स्पष्ट होती है, इस तथ्य के कारण कि यकृत के पीछे आंतों (रेस्पेक्ट पेट) के उभरे हुए लूप होते हैं, जो टाइम्पेनाइटिस (पेट फूलने के साथ) देते हैं। ट्रांसुडेट आदि के ऊपर तैरने वाली आंतों के साथ जलोदर के साथ, या वास्तविक - इस तथ्य के कारण कि इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि से पूरे यकृत की एक उच्च स्थिति होती है, और इसलिए इसका निचला किनारा होता है।

कुछ मामलों में, इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के साथ, विशेष रूप से एटोनिक पेट की दीवार के साथ, यकृत, एक लापरवाह स्थिति में, "पीछे की ओर फेंकता है" ताकि इसकी ऊपरी पूर्वकाल सतह पीछे की ओर चली जाए, और निचला किनारा ऊपर की ओर उठे (सीमांत स्थिति) जिगर का) इस मामले में, यकृत सुस्ती की निचली सीमा ऊपर की ओर बढ़ जाती है जबकि ऊपरी सीमा अपरिवर्तित रहती है, और इस प्रकार यकृत सुस्ती का बैंड तेजी से कम हो जाता है।

दुर्लभ मामलों में, यकृत की सुस्ती में कमी इसके पूर्ण गायब होने तक पहुंच सकती है। यह तीव्र पीले शोष के उन्नत मामलों में या जब हवा पेट की गुहा में प्रवेश करती है (पेट या आंतों के छिद्र के दौरान), यकृत को छाती की दीवार से दूर धकेलती है और टाइम्पेनाइटिस देती है, तो यकृत में तेज कमी देखी जाती है।

यकृत सुस्ती की निचली सीमा की सामान्य से कम स्थिति आम तौर पर उन्हीं मामलों में देखी जाती है, जिनमें, जैसा कि ऊपर बताया गया है, यकृत का निचला किनारा सामान्य स्थान से नीचे दिखाई देता है, अर्थात, जब यकृत आगे बढ़ता है या जब यह विस्तार करता है. इस मामले में यकृत का विस्तार या फैलाव होने का प्रश्न इसकी ऊपरी सीमा के टकराव से तय होता है।

लीवर के स्पर्शन और टकराव के बारे में जो कुछ भी कहा गया है, उससे यह स्पष्ट है कि इन दो तरीकों की मदद से इसकी स्थिति, आकार, स्थिरता, किनारे और सतह की प्रकृति और दर्द का निर्धारण करना संभव है। यकृत के आकार का निर्धारण करते समय, ऊपरी सीमा पर्कशन द्वारा निर्धारित की जाती है, और निचली सीमा को टटोलने और पर्कशन द्वारा निर्धारित किया जाता है, जिसमें पल्पेशन पहले स्थान पर होता है। निचली सीमा का निर्धारण करते समय, ये दोनों विधियाँ एक-दूसरे की पूरक और जाँच करती हैं, और कुछ मामलों में - उदाहरण के लिए, एक बड़ी चमड़े के नीचे की वसा परत के साथ - स्पर्शन कठिन होता है, दूसरों में - उदाहरण के लिए, गंभीर पेट फूलने के साथ - टक्कर असंभव है।

पित्ताशय की थैली का आघात. पित्ताशय की थैली का टकराव महत्वपूर्ण नहीं है, हालांकि यदि मूत्राशय को इसकी सामग्री द्वारा तेजी से बढ़ाया जाता है, तो यह अपने ऊपर एक सुस्त ध्वनि देता है।

जलोदर का आघात. जलोदर की उपस्थिति निर्धारित करने के लिए परकशन का भी उपयोग किया जाता है। उदर गुहा में उन स्थानों पर तरल पदार्थ जहां इसका स्तर पूर्वकाल पेट की दीवार तक पहुंचता है, एक सुस्त ध्वनि देता है, जो सामान्य आंतों के टाइम्पेनाइटिस की जगह लेता है। जब रोगी सीधी स्थिति में होता है, तो द्रव नीचे श्रोणि में प्रवाहित होता है। यदि इसका स्तर प्यूबिस से ऊपर बढ़ जाता है (जो पेट की गुहा में कम से कम 1 लीटर तरल पदार्थ होने पर देखा जाता है), तो इसके ऊपर एक सुस्त ध्वनि क्षेत्र निर्धारित होता है, जिसमें ऊपरी क्षैतिज या थोड़ा अवतल सीमा होती है। पीठ पर एक क्षैतिज स्थिति में, तरल पेट की पिछली दीवार के साथ फैलता है, और मुख्य रूप से पेट के पार्श्व भागों में एक सुस्त ध्वनि का पता लगाया जाता है, जबकि पेट के मध्य भाग में, आंतों के लूप तरल के ऊपर तैरते हैं, जिससे टाइम्पेनाइटिस होता है। . जिस करवट लेटने पर रोगी जिस करवट लेटा होता है, उस करवट लेटने पर धीमी आवाज उत्पन्न होती है और पेट के विपरीत भाग में टाइम्पेनाइटिस उत्पन्न होता है। रोगी की विभिन्न स्थितियों में सुस्त ध्वनि और टाइम्पेनाइटिस के वितरण में ये परिवर्तन पेट की गुहा में मुक्त द्रव की विशेषता है और जलोदर को घिरे द्रव संचय (सिस्टिक ट्यूमर, हाइड्रोनफ्रोसिस) से अलग करना संभव बनाता है। एक्सयूडेटिव पेरिटोनिटिस के साथ, पेट की गुहा में आसंजन के कारण द्रव आमतौर पर थोड़ा सा हिलता है और रोगी की स्थिति में उतनी तेजी से बदलाव नहीं होता है जितना कि जलोदर के साथ होता है।

श्रवण। लीवर की जांच करते समय गुदाभ्रंश लगभग अनुपयुक्त है। जब लीवर के ऊपर पेरिटोनियम की परतें सूज जाती हैं (पेरीहेपेटाइटिस), तो कभी-कभी पेरिटोनियल घर्षण शोर सुनना संभव होता है, जो इन मामलों में अक्सर स्पर्श से पता चलता है। निचली पसलियों के क्षेत्र में घर्षण का शोर दाहिने फ्रेनिक साइनस के क्षेत्र में शुष्क फुफ्फुस के साथ भी सुना जा सकता है, लेकिन इस स्थानीयकरण में फुफ्फुस शायद ही कभी घर्षण की स्पर्शनीय अनुभूति देता है।

एक्स-रे अनुसंधान विधि. पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी केवल यकृत के ऊपरी किनारे की स्थिति और विन्यास निर्धारित कर सकती है। यह लीवर के फोड़े, गुम्मा, ट्यूमर या इचिनोकोकस के लिए मूल्यवान डेटा प्रदान कर सकता है, लेकिन केवल तभी जब वे इसकी ऊपरी सतह पर स्थित हों। इन मामलों में, यकृत की छाया का एक उभार प्राप्त होता है, जो डायाफ्राम को ऊपर उठाता है। फोड़े-फुन्सियों की विशेषता गैस का काफी बार-बार जमा होना है; फिर उनकी छाया में एक हल्का बुलबुला पाया जाता है, जो एक उत्कृष्ट विभेदक निदान संकेत है, खासकर जब डायाफ्राम की एक तरफा गतिहीनता एक साथ देखी जाती है। यकृत की ऊपरी सतह के गमास के साथ, इसकी असमान ट्यूबरोसिटी और यकृत के साथ आसंजन के कारण डायाफ्राम के दाहिने आधे हिस्से की कम गतिशीलता का पता चलता है। इचिनोकोकल मूत्राशय, यकृत की ऊपरी सतह पर स्थित, एक गोलाकार या अर्धगोलाकार छाया देता है, जो डायाफ्राम को तेजी से ऊपर उठाता है। अधिक जटिल विधि का उपयोग करना - पेट की गुहा (न्यूमोपेरिटोनियम) में ऑक्सीजन की कमी - गैस से साफ़ होने की पृष्ठभूमि के खिलाफ यकृत के पूरे समोच्च की एक्स-रे जांच करना संभव है।

पित्ताशय की जांच के लिए तथाकथित कोलेसिस्टोग्राफी का उपयोग किया जाता है। इस प्रयोजन के लिए, टेट्राआयोडोफेनॉल्फ़थेलिन या टेट्राब्रोमोफेनॉल्फ़थेलिन का सोडियम नमक अंतःशिरा या मुंह के माध्यम से शरीर में डाला जाता है, जो पित्त के साथ यकृत द्वारा स्रावित होता है और एक्स-रे को अवरुद्ध करने की क्षमता रखता है। कुछ घंटों के बाद, मूत्राशय का एक्स-रे लिया जाता है। इस समय तक, यह कंट्रास्ट एजेंट युक्त पित्त से भरा हुआ हो जाता है, और इसलिए चित्र में स्पष्ट रूप से उल्लिखित है।

टेट्राआयोडोफेनोल्फथेलिन के सोडियम नमक का उपयोग करने की तकनीक इस प्रकार है: इसके 3-3.5 ग्राम को 30-50 ग्राम पानी में घोलकर, छानकर 15 मिनट के लिए पानी के स्नान में 70° तक गर्म किया जाता है। इसके बाद, शरीर के तापमान पर घोल की निर्दिष्ट मात्रा को 30 मिनट के अंतराल पर अलग-अलग दो खुराक में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। 4 घंटे के बाद, पित्ताशय की थैली एक्स-रे पर एक छाया दिखाना शुरू कर देती है; 8 घंटे के बाद, यह छाया सबसे तीव्र हो जाती है और 24 घंटे के बाद यह पीली हो जाती है या गायब भी हो जाती है। टेट्राआयोडोफेनोल्फथेलिन को प्रशासित करने की अंतःशिरा विधि - जो, यह कहा जाना चाहिए, अधिक विश्वसनीय है - हाल ही में प्रति ओएस इस कंट्रास्ट एजेंट की कई बड़ी मात्रा में प्रशासित करने की एक कम खतरनाक विधि द्वारा प्रतिस्पर्धा की गई है। टेट्राआयोडोफेनॉल्फ़थेलिन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, कभी-कभी जटिलताएँ देखी जाती हैं - पतन, रक्त के थक्के; जब प्रति ओएस प्रशासित किया जाता है, तो आमतौर पर कोई जटिलताएं नहीं होती हैं।

कंट्रास्ट एजेंट से भरे एक सामान्य पित्ताशय में एक अनुदैर्ध्य नाशपाती के आकार का आकार होता है, जिसमें मूत्राशय का पुच्छीय ध्रुव (अक्सर इसकी छाया आकृति का सबसे चौड़ा हिस्सा) यकृत के किनारे से थोड़ा नीचे स्थित होता है। पित्ताशय की छाया आकृति की आकृति पूर्णतः चिकनी होती है; छाया आकृति स्वयं समान रूप से काली हो जाती है, अंतःशिरा जलसेक के 8-10 घंटे बाद और मुंह से टेट्राआयोडोफेनोलफथेलिन नमक के प्रशासन के 12-16 घंटे बाद अपनी सबसे बड़ी छाया तीव्रता तक पहुंच जाती है। छवि में मूत्राशय की स्पष्ट छाया की अनुपस्थिति आमतौर पर या तो सिस्टिक वाहिनी में रुकावट या संकुचन, या यकृत समारोह में क्षति (पित्त के साथ कंट्रास्ट एजेंट को हटाने में असमर्थता), या, अंत में, पित्ताशय की बीमारियों (ड्रॉप्सी) का संकेत देती है। म्यूकोसल शोष, आदि)। बुलबुले की छाया से, आप इसके भरने की डिग्री, विकृतियों की उपस्थिति और, लगातार छवियों की एक श्रृंखला के साथ, इसके स्वर और सिकुड़न के बारे में भी अंदाजा लगा सकते हैं।

पित्ताशय की पथरी को पहचानने के लिए कोलेसीस्टोग्राफी का बहुत महत्व है। यदि वे मूत्राशय में मौजूद हैं, तो उन्हें बुलबुले की छाया के अंदर समाशोधन के रूप में रेखांकित किया जाता है। हालांकि, कुछ मामलों में (सिस्टिक वाहिनी का निशान संकीर्ण होना, जो कंट्रास्ट एजेंट को मूत्राशय में प्रवेश करने की अनुमति नहीं देता है; a) पूरे मूत्राशय को भरने वाली बड़ी पथरी), कोलेसिस्टोग्राफी मौजूदा पथरी का पता नहीं लगाती है। कभी-कभी कोलेसिस्टोग्राफी के उपयोग के बिना सादे रेडियोग्राफ़ पर पित्त पथरी की छवि बनाना संभव होता है। ऐसे मामलों में, पत्थर गोल या अनियमित आकार की छाया के रूप में दिखाई देते हैं, जो अक्सर असमान तीव्रता के होते हैं।

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