रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली (RAAS.)

जक्सटैग्लोमेरुलर उपकरण (जेजीए) रक्त की मात्रा और दबाव के नियमन में शामिल है। जेजीए कोशिकाओं के कणिकाओं में बनने वाला प्रोटियोलिटिक एंजाइम रेनिन एंजियोटेंसिनोजेन (प्लाज्मा प्रोटीन में से एक) को डिकैपेप्टाइड एंजियोटेंसिन I में परिवर्तित करने के लिए उत्प्रेरित करता है, जिसमें दबाने वाली गतिविधि नहीं होती है। एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) की कार्रवाई के तहत, यह (मुख्य रूप से फेफड़े, गुर्दे, मस्तिष्क में) एंजियोटेंसिन II ऑक्टापेप्टाइड में टूट जाता है, जो एक शक्तिशाली वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर के रूप में कार्य करता है, और अधिवृक्क प्रांतस्था द्वारा एल्डोस्टेरोन के उत्पादन को भी उत्तेजित करता है। एल्डोस्टेरोन गुर्दे की नलिकाओं में Na+ के पुनर्अवशोषण को बढ़ाता है और एंटीडाययूरेटिक हार्मोन के उत्पादन को उत्तेजित करता है। परिणामस्वरूप, Na+ और पानी की अवधारण होती है, जिससे रक्तचाप में वृद्धि होती है। इसके अलावा, रक्त प्लाज्मा में एंजियोटेंसिन III (एक हेप्टापेप्टाइड जिसमें एसपारटिक एसिड नहीं होता है) होता है, जो सक्रिय रूप से एल्डोस्टेरोन की रिहाई को उत्तेजित करता है, लेकिन एंजियोटेंसिन II की तुलना में कम स्पष्ट दबाव प्रभाव होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जितना अधिक एंजियोटेंसिन II बनता है, वाहिकासंकीर्णन उतना ही अधिक स्पष्ट होता है और इसलिए, रक्तचाप में वृद्धि भी अधिक स्पष्ट होती है।

रेनिन स्राव को निम्नलिखित तंत्रों द्वारा नियंत्रित किया जाता है, जो परस्पर अनन्य नहीं हैं:

• 1) वृक्क वाहिकाओं के बैरोरिसेप्टर, जो स्पष्ट रूप से अभिवाही धमनियों की दीवार के तनाव में परिवर्तन पर प्रतिक्रिया करते हैं,
• 2) मैक्युला डेंसा रिसेप्टर्स, जो डिस्टल नलिकाओं में NaCl के प्रवेश की दर या एकाग्रता में परिवर्तन के प्रति संवेदनशील प्रतीत होते हैं,
• 3) रक्त में एंजियोटेंसिन की सांद्रता और रेनिन के स्राव के बीच नकारात्मक प्रतिक्रिया
• 4) सहानुभूति तंत्रिका तंत्र, जो वृक्क तंत्रिका के β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के सक्रियण के परिणामस्वरूप रेनिन के स्राव को उत्तेजित करता है।

सोडियम होमियोस्टैसिस रखरखाव प्रणाली। इसमें ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) और नैट्रियूरेसिस कारक (मूत्र में सोडियम आयनों का उत्सर्जन) शामिल हैं। बीसीसी में कमी के साथ, जीएफआर भी कम हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप, समीपस्थ नेफ्रॉन में सोडियम पुनर्अवशोषण में वृद्धि होती है। नैट्रियूरेसिस कारकों में समान गुणों वाले पेप्टाइड्स का एक समूह और एक सामान्य नाम शामिल है - नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (या एट्रियोपेप्टाइड) जो उनके विस्तार के जवाब में अलिंद मायोकार्डियम द्वारा निर्मित होता है। एट्रियोपेप्टाइड का प्रभाव डिस्टल नलिकाओं और वासोडिलेशन में सोडियम पुनर्अवशोषण को कम करना है।

वृक्क वैसोप्रेसर पदार्थों की प्रणाली में शामिल हैं: प्रोस्टाग्लैंडिंस, कैलिकेरिन-किनिन प्रणाली, एनओ, प्लेटलेट सक्रिय करने वाला कारक, जो अपनी क्रिया से एंजियोटेंसिन के वैसोप्रेसर प्रभाव को संतुलित करता है।

इसके अलावा, उच्च रक्तचाप की अभिव्यक्ति में एक निश्चित भूमिका ऐसे पर्यावरणीय कारकों (चित्र 1 बिंदु 6) द्वारा निभाई जाती है, जैसे शारीरिक निष्क्रियता, धूम्रपान, पुराना तनाव, भोजन के साथ नमक का अत्यधिक सेवन।

धमनी उच्च रक्तचाप की एटियलजि:

प्राथमिक या आवश्यक उच्च रक्तचाप का कारण अज्ञात है। और यह संभावना नहीं है कि एक कारण इस बीमारी में देखे जाने वाले विभिन्न प्रकार के हेमोडायनामिक और पैथोफिजियोलॉजिकल विकारों की व्याख्या कर सके। वर्तमान में, कई लेखक उच्च रक्तचाप के विकास के मोज़ेक सिद्धांत का पालन करते हैं, जिसके अनुसार उच्च रक्तचाप का रखरखाव कई कारकों की भागीदारी के कारण होता है, भले ही उनमें से कोई भी शुरू में हावी हो (उदाहरण के लिए, सहानुभूति की बातचीत) तंत्रिका तंत्र और रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली)।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि उच्च रक्तचाप एक आनुवंशिक प्रवृत्ति है, लेकिन इसका सटीक तंत्र अभी भी स्पष्ट नहीं है। यह संभव है कि पर्यावरणीय कारक (जैसे कि भोजन, आहार और जीवनशैली में सोडियम की मात्रा जो मोटापे, दीर्घकालिक तनाव में योगदान करती है) का प्रभाव केवल आनुवंशिक रूप से पूर्वनिर्धारित व्यक्तियों पर पड़ता है।

आवश्यक उच्च रक्तचाप (या आवश्यक उच्च रक्तचाप) के विकास के मुख्य कारण, जो सभी उच्च रक्तचाप के 85-90% मामलों के लिए जिम्मेदार हैं, इस प्रकार हैं:

• - एंजियोटेंसिनोजेन या अन्य आरएएएस प्रोटीन को एन्कोडिंग करने वाले जीन में परिवर्तन के साथ रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली का सक्रियण,
• - सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की सक्रियता, जिससे मुख्य रूप से वाहिकासंकीर्णन के माध्यम से रक्तचाप में वृद्धि होती है,
• - रक्त वाहिकाओं की चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं की कोशिका झिल्ली के माध्यम से Na + परिवहन का उल्लंघन (Na + -K + पंप के निषेध के परिणामस्वरूप या इंट्रासेल्युलर Ca2 + की सामग्री में वृद्धि के साथ Na + के लिए झिल्ली पारगम्यता में वृद्धि के परिणामस्वरूप) ),
• - वैसोडिलेटर्स की कमी (जैसे NO, कल्लिकेरिन-किनिन सिस्टम के घटक, प्रोस्टाग्लैंडिंस, एट्रियल नैट्रियूरेटिक फैक्टर, आदि)।

रोगसूचक उच्च रक्तचाप के मुख्य कारणों में से हैं:

• - तीव्र और क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, क्रोनिक पायलोनेफ्राइटिस, पॉलीसिस्टिक किडनी जैसे रोगों में प्राथमिक द्विपक्षीय किडनी क्षति (जो रेनिन के बढ़े हुए स्राव और सोडियम और द्रव प्रतिधारण के साथ आरएएएस के सक्रियण, और वासोडिलेटर के स्राव में कमी के कारण उच्च रक्तचाप के साथ हो सकती है) रोग, अमाइलॉइडोसिस, किडनी ट्यूमर, ऑब्सट्रक्टिव यूरोपैथी, कोलेजनोसिस, आदि।
• - अंतःस्रावी (संभावित रूप से इलाज योग्य) रोग, जैसे प्राथमिक और माध्यमिक हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म, इटेनको-कुशिंग रोग और सिंड्रोम, फैलाना थायरोटॉक्सिक गोइटर (बेसडो रोग या ग्रेव्स रोग), फियोक्रोमोसाइटोमा, रेनिन-उत्पादक किडनी ट्यूमर।
• - न्यूरोजेनिक रोग, जिनमें इंट्राक्रैनील दबाव (आघात, ट्यूमर, फोड़ा, रक्तस्राव) में वृद्धि, हाइपोथैलेमस और मस्तिष्क स्टेम को नुकसान, मनोवैज्ञानिक कारकों से जुड़े रोग शामिल हैं।
• - संवहनी रोग (वास्कुलाइटिस, महाधमनी का संकुचन और अन्य संवहनी विसंगतियाँ), पॉलीसिथेमिया, आईट्रोजेनिक प्रकृति के बीसीसी में वृद्धि (रक्त उत्पादों और समाधानों के अत्यधिक आधान के साथ)।

धमनी उच्च रक्तचाप की आकृति विज्ञान:

उच्च रक्तचाप का सौम्य रूप:

उच्च रक्तचाप के प्रारंभिक चरण में, किसी भी संरचनात्मक परिवर्तन का पता नहीं लगाया जा सकता है। अंततः, सामान्यीकृत धमनीकाठिन्य विकसित होता है।

बीमारी के लंबे पाठ्यक्रम को देखते हुए, तीन चरण होते हैं जिनमें कुछ रूपात्मक अंतर होते हैं और डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित चरणों के अनुरूप होते हैं (कोष्ठक में दर्शाया गया है):

• 1) प्रीक्लिनिकल (हल्का कोर्स),
• 2) धमनियों में व्यापक परिवर्तन (मध्यम),
• 3) धमनियों में परिवर्तन और बिगड़ा हुआ अंग रक्त प्रवाह (गंभीर) प्रीक्लिनिकल चरण के कारण अंगों में परिवर्तन।

यह चिकित्सकीय रूप से क्षणिक उच्च रक्तचाप (रक्तचाप में वृद्धि के एपिसोड) द्वारा प्रकट होता है। रोग के प्रारंभिक, अस्थिर चरण में, CO बढ़ जाती है, TPVR कुछ समय के लिए सामान्य सीमा के भीतर रहता है, लेकिन CO के इस स्तर के लिए अपर्याप्त है। फिर, संभवतः ऑटोरेग्यूलेशन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, ओपीवीआर बढ़ना शुरू हो जाता है, और सीओ सामान्य स्तर पर लौट आता है।

धमनियों और छोटी धमनियों में, मांसपेशियों की परत और लोचदार संरचनाओं की अतिवृद्धि का पता चलता है > इसके लुमेन में कमी के साथ पोत की दीवार की मोटाई में धीरे-धीरे वृद्धि होती है, जो ओपीएसएस में चिकित्सकीय रूप से प्रकट होती है। कुछ समय के बाद, कैटेकोलेमिया, हेमटोक्रिट, हाइपोक्सिया (धमनी दीवार और धमनियों के तत्व) की पृष्ठभूमि के खिलाफ, संवहनी पारगम्यता बढ़ जाती है, जिससे संवहनी दीवार का प्लाज्मा संसेचन होता है > इसकी लोच में कमी और इससे भी अधिक ओपीएसएस होता है। इस स्तर पर रूपात्मक परिवर्तन पूरी तरह से प्रतिवर्ती हैं, और एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की समय पर शुरुआत के साथ, लक्ष्य अंग क्षति के विकास को रोकना संभव है।

हृदय में, क्षणिक ^ आफ्टरलोड के कारण, बाएं वेंट्रिकल की मध्यम प्रतिपूरक अतिवृद्धि होती है, जिसमें हृदय का आकार और बाएं वेंट्रिकल की दीवार की मोटाई ^, और बाएं वेंट्रिकल की गुहा का आकार नहीं होता है परिवर्तन या थोड़ा कम हो सकता है - संकेंद्रित अतिवृद्धि (हृदय गतिविधि के मुआवजे के चरण की विशेषता)।

धमनियों में व्यापक परिवर्तन की अवस्था। नैदानिक ​​रूप से यह रक्तचाप में लगातार वृद्धि से प्रकट होता है।

मांसपेशियों के प्रकार की धमनियों और छोटी धमनियों में, व्यापक हाइलिनोसिस का पता लगाया जाता है, जो प्लाज्मा संसेचन (संवहनी हाइलिन का एक सरल प्रकार), या मीडिया के धमनीकाठिन्य और प्लाज्मा की रिहाई के जवाब में धमनियों के इंटिमा के परिणामस्वरूप विकसित हुआ है। प्रोटीन. गुर्दे, मस्तिष्क, रेटिना, अग्न्याशय, आंतों, अधिवृक्क कैप्सूल में आर्टेरियोलोजिअलिनोसिस नोट किया जाता है। मैक्रोस्कोपिक रूप से हाइलिनाइज्ड वाहिकाएं मोटी दीवारों और पिनपॉइंट लुमेन, घनी स्थिरता के साथ कांच की ट्यूबों की तरह दिखती हैं। सूक्ष्मदर्शी रूप से, धमनियों की दीवार में सजातीय इओसिनोफिलिक द्रव्यमान का पता लगाया जाता है, दीवार की परतें व्यावहारिक रूप से अप्रभेद्य हो सकती हैं।

लोचदार, मस्कुलो-लोचदार और मांसपेशी प्रकार की धमनियों में, निम्नलिखित विकसित होते हैं: - इलास्टोफिब्रोसिस - हाइपरप्लासिया और आंतरिक लोचदार झिल्ली का विभाजन, स्केलेरोसिस - एथेरोस्क्लेरोसिस, जिसमें कई विशेषताएं हैं:

• ए) अधिक सामान्य है, मांसपेशियों के प्रकार की धमनियों को पकड़ लेता है,
• बी) रेशेदार सजीले टुकड़े प्रकृति में गोलाकार होते हैं (खंडीय के बजाय), जिससे पोत के लुमेन में अधिक महत्वपूर्ण संकुचन होता है।

हृदय में, मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी की डिग्री बढ़ जाती है, हृदय का द्रव्यमान 900-1000 ग्राम तक पहुंच सकता है, और बाएं वेंट्रिकल की दीवार की मोटाई 2-3 सेमी (कोर बोविनम) होती है। हालाँकि, रक्त आपूर्ति की सापेक्ष अपर्याप्तता (कार्डियोमायोसाइट्स के आकार में वृद्धि, धमनियों और धमनियों के हाइलिनोसिस) और बढ़ते हाइपोक्सिया के कारण, मायोकार्डियम का फैटी अध: पतन और गुहाओं का मायोजेनिक विस्तार विकसित होता है - विलक्षण मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी, फैलाना छोटे-फोकल कार्डियोस्क्लेरोसिस, हृदय क्षति के लक्षण प्रकट होते हैं।

3) धमनियों में परिवर्तन और बिगड़ा हुआ अंग रक्त प्रवाह के कारण अंगों में परिवर्तन का चरण।

जटिल धमनी रोग और एथेरोस्क्लेरोसिस में माध्यमिक अंग परिवर्तन धीरे-धीरे विकसित हो सकते हैं, जिससे पैरेन्काइमल शोष और स्ट्रोमल स्केलेरोसिस हो सकता है।

संकट के दौरान घनास्त्रता, ऐंठन, फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस के साथ, तीव्र संचार संबंधी विकार होते हैं - रक्तस्राव, दिल का दौरा।

मस्तिष्क में परिवर्तन:

एकाधिक छोटे फोकल रक्तस्राव (हेमोरेजिया प्रति डायपेडेसिन)।

हेमटॉमस - मस्तिष्क के ऊतकों के विनाश के साथ रक्तस्राव (रेक्सिन माइक्रोएनॉरिज्म के अनुसार रक्तस्राव, जो मस्तिष्क की छोटी छिद्रित धमनियों की दीवार के फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस के साथ हाइलिनोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ अधिक बार होता है, मुख्य रूप से सबकोर्टिकल नाभिक और सबकोर्टिकल परत)। रक्तस्राव के परिणामस्वरूप, मस्तिष्क के ऊतकों में जंग लगे सिस्ट बन जाते हैं (रंग हेमोसाइडरिन के कारण होता है)।

गुर्दे में, धमनीकाठिन्य नेफ्रोस्क्लेरोसिस या गुर्दे की प्राथमिक झुर्रियाँ विकसित होती हैं, जो धमनीकाठिन्य > ग्लोमेरुलर केशिकाओं के स्केलेरोसिस और हाइलिनोसिस के साथ वीरानी > लंबे समय तक हाइपोक्सिया के कारण स्ट्रोमल स्केलेरोसिस > गुर्दे की नलिकाओं के उपकला के शोष पर आधारित होती है।

मैक्रोस्कोपिक चित्र: गुर्दे का आकार काफी कम हो गया है (रक्त की आपूर्ति में कमी के कारण एक प्रकार का स्थानीय शोष), सतह बारीक-बारीक, घनी है, कॉर्टिकल और मज्जा का पतला होना कट पर नोट किया गया है, चारों ओर वसा ऊतक का प्रसार है श्रोणि. गुर्दे की सतह पर प्रत्यावर्तन के क्षेत्र शोषित नेफ्रोन से मेल खाते हैं, और उभरे हुए फॉसी प्रतिपूरक अतिवृद्धि की स्थिति में कार्यशील नेफ्रॉन से मेल खाते हैं।

सूक्ष्म चित्र: इंटिमा और मध्य खोल में हाइलिन के सजातीय कमजोर ऑक्सीफिलिक संरचनाहीन द्रव्यमान के संचय के कारण धमनियों की दीवारें काफी मोटी हो जाती हैं (कुछ मामलों में, धमनी दीवार के संरचनात्मक घटक, एंडोथेलियम के अपवाद के साथ, होते हैं) विभेदित नहीं), लुमेन संकुचित हो जाता है (पूर्ण विस्मृति तक)। ग्लोमेरुली नष्ट हो जाते हैं (ढह जाते हैं), कई को संयोजी ऊतक या हाइलिन द्रव्यमान (कमजोर ऑक्सीफिलिक सजातीय "पदक" के रूप में) द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। नलिकाएं क्षीण हो जाती हैं। अंतरालीय ऊतक की मात्रा बढ़ जाती है। बचे हुए नेफ्रॉन प्रतिपूरक हाइपरट्रॉफाइड हैं।

आर्टेरियोलोस्क्लेरोटिक नेफ्रोस्क्लेरोसिस के परिणामस्वरूप क्रोनिक रीनल फेल्योर का विकास हो सकता है।

उच्च रक्तचाप का घातक रूप:

वर्तमान समय में कम ही देखने को मिलता है।

सौम्य उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप संकट) मुख्य रूप से होता है या जटिल हो जाता है।

चिकित्सकीय दृष्टि से: Rdiast स्तर? 110-120 mmHg कला।, दृश्य गड़बड़ी (ऑप्टिक डिस्क की द्विपक्षीय सूजन के कारण), गंभीर सिरदर्द और हेमट्यूरिया (कम अक्सर - औरिया)।

रक्त सीरम में रेनिन और एंजियोटेंसिन II का स्तर उच्च है, महत्वपूर्ण माध्यमिक हाइपरल्डस्टेरोनिज़्म (हाइपोकैलेमिया के साथ)।

यह अक्सर मध्यम आयु वर्ग के पुरुषों (35-50 वर्ष, शायद ही कभी 30 वर्ष तक) में होता है।

यह तेजी से बढ़ता है, उपचार के बिना क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ) का विकास होता है और 1-2 साल के भीतर मृत्यु हो जाती है।

रूपात्मक चित्र:

प्लाज्मा संसेचन के एक छोटे चरण के बाद धमनियों की दीवार का फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस > एंडोथेलियल क्षति > घनास्त्रता जोड़ > अंग परिवर्तन: इस्केमिक डिस्ट्रोफी और दिल के दौरे, रक्तस्राव होता है।

रेटिना की ओर से: ऑप्टिक डिस्क की द्विपक्षीय सूजन, प्रोटीनयुक्त प्रवाह और रेटिना रक्तस्राव के साथ

गुर्दे में: घातक नेफ्रोस्क्लेरोसिस (फारा), जो ग्लोमेरुली की धमनियों और केशिका छोरों की दीवारों के फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस, इंटरस्टिटियम की सूजन, रक्तस्राव> सेलुलर प्रतिक्रिया और धमनियों, ग्लोमेरुली और स्ट्रोमा में स्केलेरोसिस, प्रोटीनयुक्त अध: पतन की विशेषता है। गुर्दे की नलिकाओं का उपकला।

स्थूल चित्र: गुर्दे की उपस्थिति सौम्य उच्च रक्तचाप के पहले से मौजूद चरण की अवधि पर निर्भर करती है। इस संबंध में, सतह चिकनी या दानेदार हो सकती है। पेटीचियल हेमोरेज बहुत विशिष्ट होते हैं, जो किडनी को धब्बेदार रूप देते हैं। डिस्ट्रोफिक और नेक्रोटिक प्रक्रियाओं की प्रगति तेजी से सीआरएफ और मृत्यु के विकास की ओर ले जाती है।

मस्तिष्क में: घनास्त्रता के साथ धमनियों की दीवारों का फाइब्रिनोइड परिगलन और इस्केमिक और रक्तस्रावी रोधगलन, रक्तस्राव, एडिमा का विकास।

उच्च रक्तचाप संकट - धमनियों की ऐंठन से जुड़े रक्तचाप में तेज वृद्धि - उच्च रक्तचाप के किसी भी चरण में हो सकती है।

उच्च रक्तचाप संकट में रूपात्मक परिवर्तन:

धमनियों की ऐंठन: एन्डोथेलियम की बेसमेंट झिल्ली का गलना और नष्ट होना, जिसका स्थान तालु के रूप में होता है।

प्लाज्मा संसेचन.

धमनियों की दीवारों का फाइब्रिनोइड परिगलन।

डायपेडेटिक रक्तस्राव।

एएच के नैदानिक ​​​​और रूपात्मक रूप:

किसी विशेष अंग में संवहनी, डिस्ट्रोफिक, नेक्रोटिक, रक्तस्रावी और स्क्लेरोटिक प्रक्रियाओं की प्रबलता के आधार पर, निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है:

हृदय रूप - कोरोनरी हृदय रोग का सार है (एथेरोस्क्लेरोसिस के हृदय रूप की तरह)

मस्तिष्क का आकार - अधिकांश सेरेब्रोवास्कुलर रोगों (साथ ही सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस) का आधार है

वृक्क रूप की विशेषता तीव्र (धमनीओनेक्रोसिस - घातक उच्च रक्तचाप की एक रूपात्मक अभिव्यक्ति) और जीर्ण परिवर्तन (धमनीकाठिन्य नेफ्रोस्क्लेरोसिस) दोनों है।

चावल। 1

व्याख्यान "उच्च रक्तचाप" के लिए संक्षिप्ताक्षरों की सूची

एजी - धमनी उच्च रक्तचाप।

बीपी - रक्तचाप.

बीसीसी परिसंचारी रक्त की मात्रा है।

सीओ - कार्डियक आउटपुट.

ओपीएसएस - कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध।

एसवी - स्ट्रोक वॉल्यूम।

एचआर - हृदय गति.

एसएनएस - सहानुभूति तंत्रिका तंत्र.

पीएसएनएस - पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका तंत्र।

रास - रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली।

जुगा - जक्सटैग्लोमेरुलर उपकरण।

एसीई एक एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम है।

जीएफआर - ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर।

WHO विश्व स्वास्थ्य संगठन है।

सीआरएफ - क्रोनिक रीनल फेल्योर।

मनुष्यों में एल्डोस्टेरोन कोलेस्ट्रॉल से प्राप्त मिनरलोकॉर्टिकॉइड हार्मोन का मुख्य प्रतिनिधि है।

संश्लेषण

यह अधिवृक्क प्रांतस्था के ग्लोमेरुलर क्षेत्र में किया जाता है। कोलेस्ट्रॉल से निर्मित, प्रोजेस्टेरोन एल्डोस्टेरोन के रास्ते पर क्रमिक ऑक्सीकरण से गुजरता है। 21-हाइड्रॉक्सीलेज़, 11-हाइड्रॉक्सिलेज़ और 18-हाइड्रॉक्सिलेज़। अंततः, एल्डोस्टेरोन बनता है।

स्टेरॉयड हार्मोन के संश्लेषण की योजना (पूरी योजना)

संश्लेषण एवं स्राव का विनियमन

सक्रिय:

• एंजियोटेंसिन IIरेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के सक्रियण के दौरान जारी किया गया,
• बढ़ी हुई एकाग्रता पोटेशियम आयनरक्त में (झिल्ली विध्रुवण, कैल्शियम चैनलों के खुलने और एडिनाइलेट साइक्लेज़ के सक्रियण से जुड़ा हुआ)।

रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का सक्रियण

1. इस प्रणाली को सक्रिय करने के लिए दो प्रारंभिक बिंदु हैं:

• दबाव में कमीगुर्दे की अभिवाही धमनियों में, जो निर्धारित होता है बैरोरिसेप्टरजक्सटैग्लोमेरुलर तंत्र की कोशिकाएँ। इसका कारण गुर्दे के रक्त प्रवाह का कोई भी उल्लंघन हो सकता है - गुर्दे की धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस, रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि, निर्जलीकरण, रक्त की हानि, आदि।
• Na + आयनों की सांद्रता में कमीगुर्दे की दूरस्थ नलिकाओं में प्राथमिक मूत्र में, जो जक्सटाग्लोमेरुलर तंत्र की कोशिकाओं के ऑस्मोरसेप्टर्स द्वारा निर्धारित होता है। मूत्रवर्धक के लंबे समय तक उपयोग के साथ, नमक रहित आहार के परिणामस्वरूप होता है।

रेनिन (बेसिक) का स्राव सहानुभूति तंत्रिका तंत्र द्वारा बनाए रखा जाता है, जो गुर्दे के रक्त प्रवाह से स्थिर और स्वतंत्र होता है।

1. सेल के एक या दोनों आइटम निष्पादित करते समय जक्स्टाग्लोमर्युलर एप्रैटससक्रिय होते हैं और उनसे एंजाइम रक्त प्लाज्मा में स्रावित होता है रेनिन.
2. प्लाज्मा में रेनिन के लिए एक सब्सट्रेट होता है - α2-ग्लोबुलिन अंश का एक प्रोटीन angiotensinogen. प्रोटियोलिसिस के परिणामस्वरूप, एक डिकैपेप्टाइड कहा जाता है एंजियोटेंसिन I. इसके अलावा, एंजियोटेंसिन I की भागीदारी के साथ एंजियोटेनसिन परिवर्तित एंजाइम(एसीई) में बदल जाता है एंजियोटेंसिन II.
3. एंजियोटेंसिन II का मुख्य लक्ष्य चिकनी मायोसाइट्स हैं। रक्त वाहिकाएंऔर ग्लोमेरुलर कॉर्टेक्सअधिवृक्क ग्रंथियां:

• रक्त वाहिकाओं की उत्तेजना से उनमें ऐंठन और रिकवरी होती है रक्तचाप.
• उत्तेजना के बाद अधिवृक्क ग्रंथियों से स्रावित होता है एल्डोस्टीरोनगुर्दे की दूरस्थ नलिकाओं पर कार्य करना।

एल्डोस्टेरोन के संपर्क में आने पर, गुर्दे की नलिकाएं पुनर्अवशोषण बढ़ा देती हैं ना + आयन, सोडियम चाल के बाद पानी. नतीजतन, संचार प्रणाली में दबाव बहाल हो जाता है और रक्त प्लाज्मा में सोडियम आयनों की सांद्रता बढ़ जाती है और इसलिए, प्राथमिक मूत्र में, जो आरएएएस की गतिविधि को कम कर देता है।

रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली का सक्रियण

कार्रवाई की प्रणाली

साइटोसोलिक.

लक्ष्य और प्रभाव

यह लार ग्रंथियों, दूरस्थ नलिकाओं और गुर्दे की संग्रहण नलिकाओं को प्रभावित करता है। गुर्दों में वृद्धि होती है सोडियम आयनों का पुनर्अवशोषणऔर निम्नलिखित प्रभावों के माध्यम से पोटेशियम आयनों की हानि:

• उपकला कोशिकाओं की बेसमेंट झिल्ली पर Na +, K + -ATPase की मात्रा बढ़ जाती है,
• माइटोकॉन्ड्रियल प्रोटीन के संश्लेषण को उत्तेजित करता है और Na +, K + -ATPase के संचालन के लिए कोशिका में उत्पादित ऊर्जा की मात्रा में वृद्धि करता है,
• वृक्क उपकला कोशिकाओं की शीर्ष झिल्ली पर Na-चैनलों के निर्माण को उत्तेजित करता है।

विकृति विज्ञान

हाइपरफ़ंक्शन

कॉन सिंड्रोम(प्राथमिक एल्डोस्टेरोनिज़्म) - ग्लोमेरुलर ज़ोन के एडेनोमा के साथ होता है। इसकी विशेषता तीन लक्षण हैं: उच्च रक्तचाप, हाइपरनेट्रेमिया, क्षारमयता।

माध्यमिकहाइपरल्डोस्टेरोनिज्म - हाइपरप्लासिया और जक्सटाग्लोमेरुलर कोशिकाओं का हाइपरफंक्शन और रेनिन और एंजियोटेंसिन II का अत्यधिक स्राव। रक्तचाप में वृद्धि और एडिमा की उपस्थिति होती है।

गुर्दे के उच्च रक्तचाप के विकास में केंद्रीय भूमिका निभाता है। वृक्क पैरेन्काइमा (स्केलेरोसिस, सिस्ट, स्कारिंग, माइक्रोएंजियोपैथिक घाव, ट्यूबलो-इंटरस्टिशियल या ग्लोमेरुलर सूजन) को कोई भी क्षति ग्लोमेरुलर छिड़काव को बाधित करती है और रेनिन स्राव को बढ़ाती है।

हाइपररेनिनेमिया से एंजियोटेंसिन II-निर्भर वाहिकासंकीर्णन के साथ-साथ एल्डोस्टेरोन-निर्भर सोडियम प्रतिधारण होता है। इस प्रकार, कुल परिधीय प्रतिरोध और परिसंचारी रक्त की मात्रा दोनों में वृद्धि होती है। ईएसआरडी वाले 90% रोगियों में, एएच मात्रा पर निर्भर है, और 10% में प्रमुख कारक आरएएस गतिविधि में वृद्धि है। इसके अलावा, एंजियोटेंसिन II का उच्च स्तर सूजन, मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी, एंडोथेलियल क्षति, मेसेंजियल सेल प्रसार और अंतरालीय फाइब्रोसिस को ट्रिगर करता है।

भोजन के साथ सोडियम का अनियंत्रित सेवन बाह्य कोशिकीय द्रव की मात्रा और रक्तचाप पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालता है। सीकेडी में सोडियम प्रतिधारण जीएफआर में कमी और नलिकाओं में इसके पुनर्अवशोषण में वृद्धि, आरएएएस सक्रियण से स्वतंत्र और स्वतंत्र (नेफ्रोटिक सिंड्रोम के साथ ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस में) दोनों के कारण हो सकता है।

डायलिसिस पर उच्च रक्तचाप से ग्रस्त बच्चों में, डाययूरिसिस आमतौर पर उसी उम्र के नॉरमोटेंसिव रोगियों की तुलना में कम होता है, और इंटरडायलिटिक वजन बढ़ना इंटरडायलिटिक बीपी वृद्धि (आर = 0.41) के साथ मामूली रूप से सहसंबद्ध होता है। रेनिन-निर्भर उच्च रक्तचाप वाले बच्चों के डायलिसिस में नेफरेक्टोमी से औसत बीपी कम हो जाता है, और उच्च रक्तचाप मात्रा पर निर्भर हो जाता है।

उच्च रक्तचाप का एक महत्वपूर्ण तंत्र सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की गतिविधि में वृद्धि है, जो सीकेडी और विशेष रूप से सीकेडी के रोगियों में देखा जाता है। इस घटना के अंतर्निहित तंत्र अभी तक स्पष्ट नहीं हैं और इसमें गुर्दे से अभिवाही संकेत, डोपामिनर्जिक गड़बड़ी और लेप्टिन संचय शामिल हो सकते हैं। न केवल β-रिसेप्टर्स की नाकाबंदी, बल्कि एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) का अवरोध भी सीकेडी में सहानुभूति अतिसक्रियता को कम कर सकता है। ऐसा प्रतीत होता है कि किसी भी मूल (स्थानीय सहित) का वृक्क इस्किमिया सहानुभूतिपूर्ण अतिसक्रियता का कारण बनता है।

सीकेडी के रोगियों के उपचार में उपयोग की जाने वाली दवाएं आईट्रोजेनिक धमनी उच्च रक्तचाप का कारण बन सकती हैं। उदाहरण के लिए, कई हफ्तों तक एरिथ्रोपोइटिन के उपयोग से 20% रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि होती है। ग्लूकोकार्टोइकोड्स अपनी मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि के कारण द्रव प्रतिधारण का कारण बनते हैं। साइक्लोस्पोरिन ए ग्लोमेरुलर अभिवाही धमनियों और जक्सटाग्लोमेरुलर उपकरण के हाइपरप्लासिया में वृद्धि का कारण बनता है, इसके बाद रेनिन और एंजियोटेंसिन II की रिहाई में वृद्धि होती है।

इस प्रकार, सीकेडी वाले सभी बच्चों में एएच विकसित होने का खतरा होता है। उच्च जोखिम वाले समूह में ईएसआरडी वाले मरीज़, किडनी प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता, तेजी से बढ़ने वाले ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस वाले मरीज़ शामिल हैं।

उच्च रक्तचाप के दीर्घकालिक प्रभावों को रोकने के लिए उच्च रक्तचाप का शीघ्र निदान एक अत्यंत महत्वपूर्ण कार्य है। इस प्रयोजन के लिए, सक्रिय जांच विधियों का उपयोग करना आवश्यक है, क्योंकि उच्च रक्तचाप के नैदानिक ​​लक्षण अक्सर अनुपस्थित होते हैं।

उच्च रक्तचाप का पता लगाने के लिए सबसे सरल स्क्रीनिंग विधि रक्तचाप का नियमित माप है, कम से कम डॉक्टर द्वारा रोगी की प्रत्येक जांच के दौरान। उच्च रक्तचाप का निदान तब मान्य होता है जब रक्तचाप के कम से कम 3 नैदानिक ​​माप उम्र और ऊंचाई के लिए 95वें प्रतिशतक से ऊपर हों। (परिशिष्ट 1।)। वर्तमान में, रक्तचाप (एबीपीएम) की 24 घंटे (दैनिक) निगरानी की विधि व्यापक हो गई है।

यह अध्ययन आपको "छिपे हुए उच्च रक्तचाप" का निदान करने की अनुमति देता है, अर्थात। रक्तचाप के एकल नैदानिक ​​​​माप द्वारा पता नहीं लगाया जा सकता है, उदाहरण के लिए, रात में, सफेद कोट उच्च रक्तचाप को बाहर रखा गया है, जो उन बच्चों में भी होता है जो लंबे समय तक अस्पताल में रहते हैं। बाद के मामले में, जब बच्चा पूरे अध्ययन के दौरान अपने सामान्य घरेलू वातावरण में हो, तो आउट पेशेंट आधार पर एबीपीएम आयोजित करने की सलाह दी जाती है।

सीकेडी वाले सभी बच्चों के लिए सालाना एबीपीएम का संकेत दिया जाता है। यदि उच्च रक्तचाप का पता चला है, तो एक नेत्र परीक्षा (रेटिना वाहिकाओं की स्थिति का आकलन करने के लिए) और इकोकार्डियोग्राफी (सिस्टोलिक और डायस्टोलिक डिसफंक्शन को बाहर करने के लिए, मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी की डिग्री का आकलन करने के लिए) करना भी आवश्यक है। भविष्य में, ये अध्ययन वर्ष में कम से कम एक बार किया जाना चाहिए।

एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी का मुख्य लक्ष्य लक्ष्य अंगों (विशेष रूप से बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी) को नुकसान को रोकना और सीकेडी की प्रगति को धीमा करना है। उच्च रक्तचाप से जटिल सीकेडी वाले सभी बच्चों को एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है जब तक कि बीपी का स्तर उम्र और ऊंचाई के लिए 90 प्रतिशत से कम न हो जाए।

उच्च रक्तचाप के उपचार में जीवनशैली और आहार में संशोधन और दवा उपचार शामिल हैं।

उच्च रक्तचाप से जटिल सीकेडी वाले बच्चों के आहार में, सबसे पहले, सोडियम सेवन को 1-2 ग्राम/दिन तक सीमित करना आवश्यक है। भोजन बिना नमक मिलाए तैयार किया जाता है, जिसे प्लेट में भोजन में नमक जोड़ने के लिए खुराक में डाला जाता है; उच्च सोडियम सामग्री वाले सभी खाद्य पदार्थ (डिब्बाबंद भोजन, सॉसेज, राई की रोटी, आदि) को बाहर रखा जाना चाहिए। ऐसे प्रतिबंधों को अक्सर रोगियों द्वारा सहन करना मुश्किल होता है, लेकिन अनियंत्रित सोडियम सेवन एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग थेरेपी की प्रभावशीलता को काफी कम कर देता है।

सीकेडी वाले बच्चों में मोटापा आम नहीं है और आमतौर पर स्टेरॉयड उपचार से जुड़ा होता है। कम कैलोरी वाले आहार और खुराक वाली शारीरिक गतिविधि की पृष्ठभूमि के खिलाफ शरीर के वजन में धीरे-धीरे कमी रक्तचाप के सामान्यीकरण में योगदान करती है। व्यवहार में, सीकेडी वाले बच्चों में पहले से मौजूद आहार प्रतिबंधों के कारण कम कैलोरी वाले आहार का कार्यान्वयन मुश्किल है, और यह शायद ही कभी प्रभावी होता है। हालाँकि, सोडियम प्रतिधारण वाले मोटे बच्चों के लिए, कम कैलोरी, कम सोडियम वाला संयुक्त आहार फायदेमंद हो सकता है।

आरआरटी ​​प्राप्त करने वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में, डायलिसिस व्यवस्था को बदलने से औषधीय उपचार शुरू होने से पहले बीपी नियंत्रण में सुधार हो सकता है। ज्यादातर मामलों में, डायलिसिस के रोगियों में रक्तचाप का सामान्यीकरण डायलिसिस की पर्याप्त अवधि, बाह्य कोशिकीय द्रव संतुलन के सावधानीपूर्वक नियंत्रण और शुष्क वजन की अधिक आक्रामक उपलब्धि द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। ऐसा माना जाता है कि आहार में सोडियम की कमी को कम डायलिसिस सोडियम के साथ मिलाकर प्रभावशीलता में डायलिसिस समय में वृद्धि के बराबर है और रक्तचाप में मामूली कमी प्राप्त की जा सकती है।

सीकेडी के सभी चरणों में, औषधीय उपचार एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी का आधार है। स्टेज 2 सीकेडी वाले 75% से अधिक बच्चों में मोनोथेरेपी से 90 प्रतिशत से नीचे बीपी नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है। अन्य रोगियों को 2 या अधिक दवाओं के उपयोग की आवश्यकता होती है। ईएसआरडी वाले बच्चों में, पर्याप्त बीपी नियंत्रण हासिल करना मुश्किल होता है, और डायलिसिस पर रहने वाले 50% बच्चों में अनियंत्रित उच्च रक्तचाप होता है।

उच्च रक्तचाप वाले बच्चों में, कम या मध्यम चिकित्सीय खुराक पर एक ही दवा से इलाज शुरू करने और बीपी नियंत्रित होने तक धीरे-धीरे इसे बढ़ाने की सिफारिश की जाती है। मोनोथेरेपी के पर्याप्त प्रभाव के अभाव में, 2 या अधिक दवाओं के संयोजन के उपयोग का संकेत दिया जाता है। उच्च रक्तचाप में आपातकालीन स्थितियाँ एक अपवाद हैं, जैसे उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी, जब नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त होने तक दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन के साथ उपचार शुरू किया जाना चाहिए।

वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार में दवाओं की एक विस्तृत श्रृंखला का उपयोग किया जाता है (तालिका 2.1)।

सबसे पहले, निम्नलिखित समूहों की दवाओं का उपयोग किया जाता है:

एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एसीई अवरोधक)

एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी)

कैल्शियम चैनल अवरोधक

β ब्लॉकर्स

मूत्रल

आरक्षित दवाओं में शामिल हैं:

α β - अवरोधक

केंद्रीय α-प्रतिपक्षी

परिधीय α-प्रतिपक्षी

परिधीय वाहिकाविस्फारक.

क्रोनिक किडनी रोग वाले बच्चों में, एसीई अवरोधक या एआरबी के साथ चिकित्सा शुरू करना सबसे उचित है। इन दवाओं में न केवल उच्चरक्तचापरोधी प्रभाव होता है, बल्कि अन्य औषधीय समूहों की दवाओं की तुलना में गुर्दे की विफलता की प्रगति को भी अधिक प्रभावी ढंग से धीमा कर देती है। आरएएएस नाकाबंदी का रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव अपवाही धमनियों के चयनात्मक फैलाव के माध्यम से इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप में कमी, प्रोटीनूरिया में कमी और एंजियोटेंसिन II की प्रो-इंफ्लेमेटरी और प्रोस्क्लेरोटिक क्रिया के कमजोर होने के कारण होता है। RAAS नाकाबंदी का एक अतिरिक्त प्रभाव सहानुभूतिपूर्ण सक्रियता को कम करना है।

चूंकि प्रोटीनुरिया सीकेडी की प्रगति में एक स्वतंत्र कारक है, सीकेडी और प्रोटीनमेह वाले रोगियों को उच्च रक्तचाप की अनुपस्थिति में भी आरएएएस ब्लॉकर्स प्राप्त करना चाहिए। एसीई अवरोधकों की तुलना में एआरबी के उपयोग का कोई स्पष्ट लाभ नहीं था। यदि प्रोटीनमेह मोनोथेरेपी पर बना रहता है, तो एसीई अवरोधकों और एआरबी के संयोजन पर विचार किया जा सकता है, क्योंकि यह संयोजन प्रोटीनमेह को कम करने और सीकेडी की प्रगति को धीमा करने में प्रभावी है।

जीएफआर ≤ 20 मिली/मिनट में कमी, हाइपरकेलेमिया और द्विपक्षीय वृक्क धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों और एआरबी का उपयोग वर्जित है। चरण 3-4 सीकेडी वाले बच्चों को दवाओं के इन समूहों को निर्धारित करते समय, चिकित्सा की शुरुआत के बाद और प्रत्येक खुराक में वृद्धि के साथ एज़ोटेमिया और पोटेशियम के स्तर को नियंत्रित करना आवश्यक है। एसीई अवरोधकों और एआरबी के संयोजन के साथ थेरेपी से ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर और हाइपरकेलेमिया गिरने का खतरा बढ़ जाता है। क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले बच्चों में, फ़ोसिनोप्रिल (मोनोप्रिल) का उपयोग करने की सलाह दी जा सकती है, क्योंकि। यह दवा (दूसरों और एसीई के विपरीत) मुख्य रूप से यकृत में चयापचय होती है, और मूत्र में उत्सर्जित नहीं होती है और गुर्दे की कार्यप्रणाली में महत्वपूर्ण हानि वाले रोगियों के लिए सुरक्षित है। यह देखा गया है कि बच्चों में एसीई-प्रेरित खांसी वयस्कों की तुलना में कम आम है; यदि यह दुष्प्रभाव होता है, तो एसीई अवरोधक को एआरबी से बदलना संभव है।

बी-ब्लॉकर्स गुर्दे के उच्च रक्तचाप वाले बच्चों के इलाज के लिए दूसरी पंक्ति की दवाएं हैं। नकारात्मक चयापचय प्रभावों के कारण दिल की विफलता और मधुमेह के रोगियों में β-ब्लॉकर्स का सावधानी से उपयोग किया जाना चाहिए। गैर-चयनात्मक बी-ब्लॉकर्स ब्रोन्कियल रुकावट के साथ फेफड़ों के रोगों में वर्जित हैं। शिशुओं में प्रोप्रानोलोल का अच्छा प्रभाव पड़ता है। इस दवा का मंद रूप आपको इसे बड़े बच्चों में दिन में एक बार लिखने की अनुमति देता है। एटेनोलोल जैसे चयनात्मक बी1-ब्लॉकर्स को निर्धारित करना बेहतर है, जिसका लंबे समय तक प्रभाव भी रहता है।

सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के अतिसक्रियण के लक्षणों की उपस्थिति में बी-ब्लॉकर्स के उपयोग का संकेत दिया जाता है: टैचीकार्डिया, वाहिकासंकीर्णन, उच्च हृदय गति।

कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (सीसीबी) का उपयोग प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप वाले बच्चों में सहायक चिकित्सा के रूप में किया जाता है। डायहाइड्रोपाइरीडीन दवाएं (निफ़ेडिपिन, एम्लोडिपिन, आदि) मुख्य रूप से वैसोडिलेटर के रूप में कार्य करती हैं। एम्लोडिपाइन की खुराक बाल चिकित्सा के लिए डिज़ाइन की गई है और गुर्दे के कार्य के आधार पर समायोजन की आवश्यकता नहीं है, हालांकि, डायहाइड्रोपाइरीडीन सीसीबी (निफेडिपिन) इंट्राग्लोमेरुलर दबाव बढ़ाता है और प्रोटीनुरिया बढ़ा सकता है, इसलिए, रेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव के बिना। गैर-डायहाइड्रोपाइरीडीन सीसीबी (फेनिलएल्काइलामाइन डेरिवेटिव - वेरापामिल, बेंजोडायजेपाइन - डिल्टियाज़ेम) में एक अतिरिक्त एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव होता है।

टाइप 2 मधुमेह वाले बुजुर्ग रोगियों में अध्ययन में, गैर-डिग्रोपाइरीडीन सीसीबी ने खुद को प्रोटीनुरिया और रक्तचाप को कम करने और सीकेडी की प्रगति को धीमा करने में प्रभावी दिखाया है, इस संबंध में उनकी प्रभावशीलता एसीई अवरोधक - लिसिनोप्रिल के बराबर थी। चूंकि इस तरह के अध्ययन बच्चों के बीच नहीं किए गए हैं, इसलिए गैर-डिग्ड्रोपाइरीडीन सीसीबी का उपयोग बचपन में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, क्योंकि उनके दुष्प्रभाव (पीक्यू अंतराल का लंबा होना, ब्रैडीरिथिमिया) हैं।

मधुमेह मेलेटस, उच्च रक्तचाप और प्रोटीनुरिया के रोगियों में अध्ययन में, तीसरी पीढ़ी के डायहाइड्रोपाइरीडीन सीसीबी, मैनिडिपिन के साथ एसीई अवरोधक के संयोजन में एसीई अवरोधक मोनोथेरेपी की तुलना में एक अतिरिक्त एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव था। गुर्दे के हेमोडायनामिक्स और प्रोटीनुरिया पर मैनिडिपाइन का लाभकारी प्रभाव दिखाया गया है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के इलाज के लिए अंतःशिरा निकार्डिपिन पसंदीदा उपचार है, खासकर जब गुर्दे का कार्य अज्ञात हो या तेजी से बदल रहा हो। उच्च रक्तचाप से पीड़ित बहुत छोटे बच्चों में भी इस दवा का सुरक्षित रूप से उपयोग किया जा सकता है।

मूत्रवर्धक मुख्य रूप से सोडियम प्रतिधारण, हाइपरवोलेमिया और एडिमा वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है और सीकेडी वाले बच्चों में उच्च रक्तचाप के उपचार में पहली पंक्ति की दवाएं नहीं हैं। यह याद रखना चाहिए कि थियाजाइड मूत्रवर्धक जीएफआर में अप्रभावी हो जाते हैं।

जो किडनी के जक्सटाग्लोमेरुलर उपकरण (JUGA) की विशेष कोशिकाओं में बनता है। रेनिन का स्राव परिसंचारी रक्त की मात्रा में कमी, रक्तचाप में कमी, बी 2-एगोनिस्ट, प्रोस्टाग्लैंडीन ई 2, आई 2, पोटेशियम आयनों से प्रेरित होता है। रक्त में रेनिन गतिविधि में वृद्धि से एंजियोटेंसिन I का निर्माण होता है - एक 10-एमिनो एसिड पेप्टाइड जो एंजियोटेंसिनोजेन से अलग हो जाता है। एंजियोटेंसिन I फेफड़ों और रक्त प्लाज्मा में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) की क्रिया के तहत एंजियोटेंसिन में परिवर्तित हो जाता है द्वितीय.

यह अधिवृक्क प्रांतस्था के ग्लोमेरुलर क्षेत्र में हार्मोन एल्डोस्टेरोन के संश्लेषण का कारण बनता है। एल्डोस्टेरोन रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, गुर्दे में ले जाया जाता है और वृक्क मज्जा के दूरस्थ नलिकाओं पर अपने रिसेप्टर्स के माध्यम से कार्य करता है। एल्डोस्टेरोन का कुल जैविक प्रभाव NaCl, पानी का प्रतिधारण है। परिणामस्वरूप, संचार प्रणाली में प्रवाहित होने वाले द्रव की मात्रा बहाल हो जाती है, जिसमें गुर्दे के रक्त प्रवाह में वृद्धि भी शामिल है। इससे नकारात्मक प्रतिक्रिया बंद हो जाती है और रेनिन संश्लेषण रुक जाता है। इसके अलावा, एल्डोस्टेरोन मूत्र के साथ Mg 2+, K+, H+ की हानि का कारण बनता है। आम तौर पर, यह प्रणाली रक्तचाप को बनाए रखती है (चित्र 25)।

चावल। 25. रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टर प्रणाली

बहुत अधिक एल्डोस्टेरोन - एल्डोस्टेरोनिज्म , प्राथमिक एवं द्वितीयक है। प्राथमिक एल्डोस्टेरोनिज़्म अधिवृक्क ग्रंथियों, अंतःस्रावी एपिथोलॉजी, ट्यूमर (एल्डोस्टेरोनोमा) के ग्लोमेरुलर क्षेत्र की अतिवृद्धि के कारण हो सकता है। माध्यमिक एल्डोस्टेरोनिज़्म यकृत रोगों में देखा जाता है (एल्डोस्टेरोन बेअसर नहीं होता है और उत्सर्जित नहीं होता है), या हृदय प्रणाली के रोगों में, जिसके परिणामस्वरूप गुर्दे को रक्त की आपूर्ति बिगड़ जाती है।

परिणाम एक ही है - उच्च रक्तचाप, और पुरानी प्रक्रिया में, एल्डोस्टेरोन रक्त वाहिकाओं और मायोकार्डियम (रीमॉडलिंग) के प्रसार, हाइपरट्रॉफी और फाइब्रोसिस का कारण बनता है, जिससे क्रोनिक हृदय विफलता होती है। यदि यह एल्डोस्टेरोन की अधिकता से जुड़ा है, तो एल्डोस्टेरोन रिसेप्टर ब्लॉकर्स निर्धारित किए जाते हैं। उदाहरण के लिए, स्पिरोनोलैक्टोन, इप्लेरोनोन पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक हैं, वे सोडियम और पानी के उत्सर्जन को बढ़ावा देते हैं।

हाइपोएल्डोस्टेरोनिज़्म एल्डोस्टेरोन की कमी है जो कुछ बीमारियों के साथ होती है। प्राथमिक हाइपोएल्डोस्टेरोनिज़्म के कारण तपेदिक, अधिवृक्क ग्रंथियों की ऑटोइम्यून सूजन, ट्यूमर मेटास्टेस और स्टेरॉयड का अचानक बंद होना हो सकते हैं। एक नियम के रूप में, यह संपूर्ण अधिवृक्क प्रांतस्था की अपर्याप्तता है। तीव्र विफलता ग्लोमेरुलर नेक्रोसिस, रक्तस्राव या तीव्र संक्रमण के कारण हो सकती है। बच्चों में, कई संक्रामक रोगों (फ्लू, मेनिनजाइटिस) का उग्र रूप देखा जा सकता है, जब एक बच्चे की एक दिन में मृत्यु हो सकती है।

ग्लोमेरुलर ज़ोन की अपर्याप्तता के साथ, सोडियम और पानी का पुनर्अवशोषण कम हो जाता है, परिसंचारी प्लाज्मा की मात्रा कम हो जाती है; K + , H + के पुनर्अवशोषण को बढ़ाता है। नतीजतन, रक्तचाप तेजी से गिरता है, इलेक्ट्रोलाइट संतुलन और एसिड-बेस संतुलन गड़बड़ा जाता है, स्थिति जीवन के लिए खतरा है। उपचार: अंतःशिरा सलाइन और एल्डोस्टेरोन एगोनिस्ट (फ्लूड्रोकार्टिसोन)।

RAAS में मुख्य लिंक एंजियोटेंसिन II है, जो:

ग्लोमेरुलर ज़ोन पर कार्य करता है और एल्डोस्टेरोन के स्राव को बढ़ाता है;

गुर्दे पर कार्य करता है और Na +, Cl - और पानी को बनाए रखता है;

सहानुभूति न्यूरॉन्स पर कार्य करता है और एक शक्तिशाली वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर नॉरपेनेफ्रिन की रिहाई का कारण बनता है;

वाहिकासंकीर्णन का कारण बनता है - रक्त वाहिकाओं को संकुचित करता है (नॉरपेनेफ्रिन की तुलना में दसियों गुना अधिक सक्रिय);

नमक की भूख और प्यास को उत्तेजित करता है।

इस प्रकार, यह प्रणाली रक्तचाप कम होने पर उसे सामान्य कर देती है। अतिरिक्त एंजियोटेंसिन II हृदय को प्रभावित करता है, साथ ही सीए और थ्रोम्बोक्सेन की अधिकता, मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी और फाइब्रोसिस का कारण बनती है, उच्च रक्तचाप और पुरानी हृदय विफलता में योगदान करती है।

रक्तचाप में वृद्धि के साथ, तीन हार्मोन मुख्य रूप से काम करना शुरू करते हैं: एनयूपी (नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स), डोपामाइन, एड्रेनोमेडुलिन। उनके प्रभाव एल्डोस्टेरोन और एटी II के विपरीत हैं। एनयूपी Na+, Cl-, H2O के उत्सर्जन, वासोडिलेशन का कारण बनता है, संवहनी पारगम्यता बढ़ाता है और रेनिन के गठन को कम करता है।

एड्रेनोमेडुलिनएनयूपी के समान ही कार्य करता है: यह Na +, Cl -, H 2 O, वासोडिलेशन का उत्सर्जन है। डोपामाइन गुर्दे के समीपस्थ नलिकाओं द्वारा संश्लेषित होता है और पैराक्राइन हार्मोन के रूप में कार्य करता है। इसका प्रभाव: Na + और H 2 O का उत्सर्जन। डोपामाइन एल्डोस्टेरोन के संश्लेषण को कम करता है, एंजियोटेंसिन II और एल्डोस्टेरोन की क्रिया, वासोडिलेशन का कारण बनता है और गुर्दे के रक्त प्रवाह में वृद्धि करता है। साथ में, इन प्रभावों से रक्तचाप में कमी आती है।

रक्तचाप का स्तर कई कारकों पर निर्भर करता है: हृदय का काम, परिधीय वाहिकाओं का स्वर और उनकी लोच, साथ ही इलेक्ट्रोलाइट संरचना की मात्रा और परिसंचारी रक्त की चिपचिपाहट पर। यह सब तंत्रिका और हास्य तंत्र द्वारा नियंत्रित होता है। क्रोनिकाइजेशन और स्थिरीकरण की प्रक्रिया में उच्च रक्तचाप हार्मोन के देर से (परमाणु) प्रभाव से जुड़ा हुआ है। इस मामले में, संवहनी रीमॉडलिंग, उनकी अतिवृद्धि और प्रसार, संवहनी और मायोकार्डियल फाइब्रोसिस होता है।

वर्तमान में, प्रभावी उच्चरक्तचापरोधी दवाएं वैसोपेप्टिडेज़ एसीई और तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़ के अवरोधक हैं। न्यूट्रल एंडोपेप्टिडेज़ ब्रैडीकाइनिन, एनयूपी, एड्रेनोमेडुलिन के विनाश में शामिल है। तीनों पेप्टाइड्स वैसोडिलेटर हैं, रक्तचाप को कम करते हैं। उदाहरण के लिए, एसीई अवरोधक (पेरिंडो-, एनालोप्रिल) एटी II के गठन को कम करके और ब्रैडीकाइनिन के टूटने में देरी करके रक्तचाप को कम करते हैं।

न्यूट्रल एंडोपेप्टिडेज़ इनहिबिटर (ओमापैट्रिलैट), जो एसीई इनहिबिटर और न्यूट्रल एंडोपेप्टिडेज़ इनहिबिटर दोनों हैं, की खोज की गई है। वे न केवल एटी II के गठन को कम करते हैं, बल्कि रक्तचाप को कम करने वाले हार्मोन - एड्रेनोमेडुलिन, एनयूपी, ब्रैडीकाइनिन के टूटने को भी रोकते हैं। एसीई अवरोधक आरएएएस को पूरी तरह से बंद नहीं करते हैं। एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (लोसार्टन, एप्रोसार्टन) के साथ इस प्रणाली का अधिक पूर्ण शटडाउन प्राप्त किया जा सकता है।

एसीई इनहिबिटर की फार्माकोडायनामिक क्रिया एसीई को अवरुद्ध करने से जुड़ी होती है, जो रक्त और ऊतकों में एंजियोटेंसिन I को एंजियोटेंसिन II में परिवर्तित करती है, जिससे एटीआईआई के प्रेसर और अन्य न्यूरोह्यूमोरल प्रभाव समाप्त हो जाते हैं, और ब्रैडीकाइनिन के निष्क्रिय होने को भी रोकता है, जो बढ़ाता है वासोडिलेटिंग प्रभाव.

अधिकांश एसीई अवरोधक प्रोड्रग्स हैं (कैप्टोप्रिल, लिसिनोप्रिल को छोड़कर), जिनकी क्रिया सक्रिय मेटाबोलाइट्स द्वारा की जाती है। एसीई अवरोधक एसीई के प्रति अपनी आत्मीयता, ऊतक आरएएएस, लिपोफिलिसिटी और उन्मूलन मार्गों पर उनके प्रभाव में भिन्न होते हैं।

मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव हेमोडायनामिक है, जो परिधीय धमनी और शिरापरक वासोडिलेशन से जुड़ा है, जो अन्य वैसोडिलेटर के विपरीत, एसएएस गतिविधि में कमी के कारण हृदय गति में वृद्धि के साथ नहीं होता है। एसीई अवरोधकों के गुर्दे पर प्रभाव ग्लोमेरुलर धमनियों के फैलाव, एल्डोस्टेरोन स्राव में कमी के परिणामस्वरूप नैट्रियूरेसिस में वृद्धि और पोटेशियम प्रतिधारण से जुड़े होते हैं।

एसीई अवरोधकों के हेमोडायनामिक प्रभाव उनकी हाइपोटेंशन कार्रवाई को रेखांकित करते हैं; कंजेस्टिव हृदय विफलता वाले रोगियों में - हृदय के फैलाव को कम करने और कार्डियक आउटपुट को बढ़ाने में।

एसीई अवरोधकों में ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव (कार्डियो-, वासो- और नेफ्रोप्रोटेक्टिव) प्रभाव होता है; कार्बोहाइड्रेट चयापचय (इंसुलिन प्रतिरोध को कम करना) और लिपिड चयापचय (एचडीएल स्तर में वृद्धि) पर अनुकूल प्रभाव डालता है।

एसीई अवरोधकों का उपयोग धमनी उच्च रक्तचाप, बाएं निलय की शिथिलता और हृदय विफलता के इलाज के लिए किया जाता है, तीव्र रोधगलन, मधुमेह मेलेटस, नेफ्रोपैथी और प्रोटीनूरिया में उपयोग किया जाता है।

वर्ग-विशिष्ट दुष्प्रभाव - खांसी, पहली खुराक का हाइपोटेंशन और एंजियोएडेमा, एज़ोटेमिया।

कीवर्ड: एंजियोटेंसिन II, एसीई अवरोधक, हाइपोटेंसिव प्रभाव, ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव, कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव, नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव, फार्माकोडायनामिक्स, फार्माकोकाइनेटिक्स, साइड इफेक्ट्स, ड्रग इंटरेक्शन।

रेनिन-एंजियोटेंसिनलडोस्टेरोन प्रणाली की संरचना और कार्य

रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) का हृदय प्रणाली पर एक महत्वपूर्ण हास्य प्रभाव पड़ता है और यह रक्तचाप के नियमन में शामिल होता है। आरएएएस का केंद्रीय लिंक एंजियोटेंसिन II (एटी11) (स्कीम 1) है, जिसका मुख्य रूप से धमनियों पर एक शक्तिशाली प्रत्यक्ष वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव होता है और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र पर एक मध्यस्थ प्रभाव होता है, अधिवृक्क ग्रंथियों से कैटेकोलामाइन की रिहाई होती है और वृद्धि का कारण बनता है। कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध में, एल्डोस्टेरोन के स्राव को उत्तेजित करता है और द्रव प्रतिधारण और बीसीसी में वृद्धि की ओर जाता है), सहानुभूतिपूर्ण अंत से कैटेकोलामाइन (नॉरपेनेफ्रिन) और अन्य न्यूरोहोर्मोन की रिहाई को उत्तेजित करता है। रक्तचाप के स्तर पर AT11 का प्रभाव संवहनी स्वर पर प्रभाव के साथ-साथ हृदय और रक्त वाहिकाओं के संरचनात्मक पुनर्गठन और रीमॉडलिंग के कारण होता है (तालिका 6.1)। विशेष रूप से, एटीआईआई कार्डियोमायोसाइट्स और संवहनी चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं के लिए एक विकास कारक (या विकास न्यूनाधिक) भी है।

योजना 1.रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की संरचना

एंजियोटेंसिन के अन्य रूपों के कार्य।आरएएएस प्रणाली में एंजियोटेंसिन I का बहुत कम महत्व है, क्योंकि यह जल्दी से एटीपी में बदल जाता है, इसके अलावा, इसकी गतिविधि एटीपी की तुलना में 100 गुना कम है। एंजियोटेंसिन III एटीपी की तरह कार्य करता है, लेकिन इसकी दबाव गतिविधि एटीपी से 4 गुना कमजोर है। एंजियोटेंसिन 1-7 एंजियोटेंसिन I के रूपांतरण के परिणामस्वरूप बनता है। कार्यों के संदर्भ में, यह एटीपी से काफी भिन्न होता है: यह दबाव प्रभाव का कारण नहीं बनता है, बल्कि, इसके विपरीत, रक्तचाप में कमी की ओर जाता है एडीएच का स्राव, प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण की उत्तेजना, और नैट्रियूरेसिस।

RAAS का गुर्दे के कार्य पर नियामक प्रभाव पड़ता है। एटीपी अभिवाही धमनी की एक शक्तिशाली ऐंठन और ग्लोमेरुलस की केशिकाओं में दबाव में कमी, नेफ्रॉन में निस्पंदन में कमी का कारण बनता है। निस्पंदन में कमी के परिणामस्वरूप, समीपस्थ नेफ्रॉन में सोडियम पुनर्अवशोषण कम हो जाता है, जिससे डिस्टल नलिकाओं में सोडियम सांद्रता में वृद्धि होती है और नेफ्रॉन में डेंसस मैक्युला में Na-संवेदनशील रिसेप्टर्स सक्रिय हो जाते हैं। फर से-

फीडबैक के अनुसार, यह रेनिन रिलीज के अवरोध और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में वृद्धि के साथ है।

आरएएएस की कार्यप्रणाली एल्डोस्टेरोन और फीडबैक तंत्र के माध्यम से जुड़ी हुई है। एल्डोस्टेरोन बाह्य कोशिकीय द्रव मात्रा और पोटेशियम होमियोस्टैसिस का सबसे महत्वपूर्ण नियामक है। एल्डोस्टेरोन का रेनिन और एटीपी के स्राव पर सीधा प्रभाव नहीं पड़ता है, लेकिन शरीर में सोडियम प्रतिधारण के माध्यम से अप्रत्यक्ष प्रभाव संभव है। एटीपी और इलेक्ट्रोलाइट्स एल्डोस्टेरोन स्राव के नियमन में शामिल होते हैं, एटीपी उत्तेजक होते हैं, और सोडियम और पोटेशियम इसके गठन को कम करते हैं।

इलेक्ट्रोलाइट होमियोस्टैसिस का आरएएएस गतिविधि से गहरा संबंध है। सोडियम और पोटेशियम न केवल रेनिन की गतिविधि को प्रभावित करते हैं, बल्कि एटीपी के प्रति ऊतकों की संवेदनशीलता को भी बदल देते हैं। उसी समय, गतिविधि के नियमन में

रेनिन, सोडियम एक बड़ी भूमिका निभाता है, और एल्डोस्टेरोन स्राव के नियमन में, पोटेशियम और सोडियम का समान प्रभाव होता है।

आरएएएस की शारीरिक सक्रियता सोडियम और तरल पदार्थ की हानि, रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी, गुर्दे में निस्पंदन दबाव में गिरावट, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की गतिविधि में वृद्धि और इसके प्रभाव में भी देखी जाती है। कई हास्य एजेंट (वैसोप्रेसिन, एट्रियल नैट्रियूरेटिक हार्मोन, एंटीडाययूरेटिक हार्मोन)।

कई हृदय संबंधी बीमारियाँ RAAS की पैथोलॉजिकल उत्तेजना में योगदान कर सकती हैं, विशेष रूप से, उच्च रक्तचाप, कंजेस्टिव हृदय विफलता और तीव्र रोधगलन में।

अब यह ज्ञात है कि आरएएस न केवल प्लाज्मा (अंतःस्रावी कार्य) में कार्य करता है, बल्कि कई ऊतकों (मस्तिष्क, संवहनी दीवार, हृदय, गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियां, फेफड़े) में भी कार्य करता है। ये ऊतक प्रणालियां सेलुलर स्तर (पैराक्राइन विनियमन) पर प्लाज्मा से स्वतंत्र रूप से काम कर सकती हैं। इसलिए, प्रणालीगत परिसंचरण में स्वतंत्र रूप से प्रसारित होने वाले अंश और ऊतक आरएएस के माध्यम से विनियमित विलंबित प्रभावों और अंग क्षति के संरचनात्मक-अनुकूली तंत्र को प्रभावित करने के कारण एटीआईआई के अल्पकालिक प्रभाव होते हैं (तालिका 6.2)।

तालिका 6.2

रास के विभिन्न अंश और उनके प्रभाव

आरएएएस का प्रमुख एंजाइम एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) है, जो ΑTI का ATII में रूपांतरण सुनिश्चित करता है। एसीई की मुख्य मात्रा प्रणालीगत परिसंचरण में मौजूद होती है, जो परिसंचारी एटीआईआई और अल्पकालिक भू-गतिशील प्रभावों का निर्माण प्रदान करती है। ऊतकों में एटी से एटीआईआई का रूपांतरण न केवल एसीई की मदद से किया जा सकता है, बल्कि अन्य एंजाइमों की मदद से भी किया जा सकता है।

टैमी (काइमेसेस, एंडोपरॉक्साइड्स, कैथेप्सिन जी, आदि); विश्वास है कि वे ऊतक आरएएस के कामकाज और लक्ष्य अंगों के कार्य और संरचना के मॉडलिंग के दीर्घकालिक प्रभावों के विकास में अग्रणी भूमिका निभाते हैं।

एसीई ब्रैडीकाइनिन (स्कीम 1) के क्षरण में शामिल किनिनेज II एंजाइम के समान है। ब्रैडीकाइनिन एक शक्तिशाली वैसोडिलेटर है जो माइक्रोसिरिक्युलेशन और आयन परिवहन के नियमन में शामिल है। ब्रैडीकाइनिन का जीवनकाल बहुत छोटा होता है और यह रक्तप्रवाह (ऊतकों) में कम सांद्रता में मौजूद होता है; इसलिए यह स्थानीय हार्मोन (पैराक्राइन) के रूप में अपना प्रभाव दिखाएगा। ब्रैडीकिनिन इंट्रासेल्युलर सीए 2 + में वृद्धि को बढ़ावा देता है, जो एंडोथेलियल रिलैक्सिंग फैक्टर (नाइट्रिक ऑक्साइड या एनओ) के निर्माण में शामिल एनओ सिंथेटेज़ के लिए एक सहकारक है। एंडोथेलियम-रिलैक्सिंग कारक, जो संवहनी मांसपेशियों के संकुचन और प्लेटलेट एकत्रीकरण को अवरुद्ध करता है, माइटोसिस और संवहनी चिकनी मांसपेशियों के प्रसार का अवरोधक भी है, जो एंटी-एथेरोजेनिक प्रभाव प्रदान करता है। ब्रैडीकाइनिन संवहनी एंडोथेलियम में पीजीई के संश्लेषण को भी उत्तेजित करता है। 2 और पी.जी.आई 2 (प्रोस्टेसाइक्लिन) - शक्तिशाली वैसोडिलेटर और प्लेटलेट एंटीप्लेटलेट एजेंट।

इस प्रकार, ब्रैडीकाइनिन और संपूर्ण किनिन प्रणाली रास विरोधी हैं। एसीई को अवरुद्ध करने से हृदय और संवहनी दीवार के ऊतकों में किनिन का स्तर संभावित रूप से बढ़ जाता है, जो एंटीप्रोलिफेरेटिव, एंटीस्केमिक, एंटीथेरोजेनिक और एंटीप्लेटलेट प्रभाव प्रदान करता है। किनिन ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में महत्वपूर्ण बदलाव के बिना रक्त प्रवाह, डाययूरेसिस और नैट्रियूरेसिस में वृद्धि में योगदान करते हैं। पीजी ई 2 और पी.जी.आई 2 इसमें मूत्रवर्धक और नैट्रियूरेटिक प्रभाव भी होते हैं और गुर्दे के रक्त प्रवाह में वृद्धि होती है।

आरएएएस का प्रमुख एंजाइम एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) है, जो एटीआई को एटीआईआई में परिवर्तित करता है, और ब्रैडीकाइनिन के क्षरण में भी शामिल होता है।

ऐस अवरोधकों की क्रियाविधि और औषध विज्ञान

एसीई अवरोधकों के फार्माकोडायनामिक प्रभाव एसीई अवरोधन और रक्त और ऊतकों में एटीएस के गठन में कमी से जुड़े हैं,

प्रेसर और अन्य न्यूरोह्यूमोरल प्रभावों का उन्मूलन। वहीं, फीडबैक तंत्र के अनुसार, प्लाज्मा रेनिन और एटीआई का स्तर बढ़ सकता है, साथ ही एल्डोस्टेरोन के स्तर में क्षणिक कमी भी हो सकती है। एसीई अवरोधक ब्रैडीकाइनिन के विनाश को रोकते हैं, जो उनके वासोडिलेटिंग प्रभाव को पूरक और बढ़ाता है।

कई अलग-अलग एसीई अवरोधक और कई महत्वपूर्ण विशेषताएं हैं जो इस समूह में दवाओं को अलग करती हैं (तालिका 6.3):

1) रासायनिक संरचना (एसएफएफ-समूह, कार्बोक्सिल समूह, फास्फोरस युक्त की उपस्थिति);

2) औषधि गतिविधि (दवाईया प्रोड्रग);

3) ऊतक आरएएएस पर प्रभाव;

4) फार्माकोकाइनेटिक गुण (लिपोफिलिसिटी)।

तालिका 6.3

एसीई अवरोधकों की विशेषता

एसीई अवरोधकों के ऊतकों में वितरण की प्रकृति (ऊतक विशिष्टता) लिपोफिलिसिटी की डिग्री पर निर्भर करती है, जो विभिन्न ऊतकों में प्रवेश और ऊतक एसीई से बंधन की ताकत को निर्धारित करती है। एसीई अवरोधकों की सापेक्ष क्षमता (एफ़िनिटी) का अध्ययन किया गया है कृत्रिम परिवेशीय।विभिन्न एसीई अवरोधकों की तुलनात्मक क्षमता पर डेटा नीचे प्रस्तुत किया गया है:

क्विनाप्रिलैट = बेनाजिप्रिलैट = ट्रैंडालोप्रिलैट = सिलाजाप्रिलैट = रामिप्रिलैट = पेरिंडोप्रिलैट > लिसिनोप्रिल > एनालाप्रिलैट > फोसिनोप्रिलैट > कैप्टोप्रिल।

एसीई से जुड़ने की ताकत न केवल एसीई अवरोधकों की कार्रवाई की ताकत निर्धारित करती है, बल्कि उनकी कार्रवाई की अवधि भी निर्धारित करती है।

एसीई अवरोधकों के फार्माकोडायनामिक प्रभाव वर्ग-विशिष्ट होते हैं और एसीई अवरोधन और रक्त और ऊतकों में एटीपी के गठन में कमी के साथ जुड़े होते हैं, जबकि इसके दबाव और अन्य न्यूरोह्यूमोरल प्रभावों को समाप्त करते हैं, साथ ही ब्रैडीकाइनिन के विनाश को रोकते हैं, जो इसमें योगदान देता है। वैसोडिलेटर कारकों (पीजी, एनओ) का गठन, वैसोडिलेटर प्रभाव को पूरक करता है।

ऐस अवरोधकों के फार्माकोडायनामिक्स

एसीई अवरोधकों का मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव हेमोडायनामिक है, जो परिधीय धमनी और शिरापरक वासोडिलेशन से जुड़ा है और कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के न्यूरोह्यूमोरल विनियमन (आरएएएस और एसएएस गतिविधि का दमन) में जटिल परिवर्तनों के परिणामस्वरूप विकसित होता है। क्रिया के तंत्र के अनुसार, वे मूल रूप से सीधे संवहनी दीवार पर कार्य करने वाले प्रत्यक्ष वैसोडिलेटर और कैल्शियम प्रतिपक्षी और रिसेप्टर-अभिनय वैसोडिलेटर (α- और β-ब्लॉकर्स) दोनों से भिन्न होते हैं। वे परिधीय संवहनी प्रतिरोध को कम करते हैं, कार्डियक आउटपुट बढ़ाते हैं और एसएएस पर एटीपी के उत्तेजक प्रभाव को समाप्त करने के कारण हृदय गति को प्रभावित नहीं करते हैं। रक्त में रेनिन की गतिविधि की परवाह किए बिना एसीई अवरोधकों का हेमोडायनामिक प्रभाव देखा जाता है। एसीई अवरोधकों का वासोडिलेटिंग प्रभाव मस्तिष्क, हृदय और गुर्दे के अंगों और ऊतकों में क्षेत्रीय रक्त प्रवाह में सुधार से प्रकट होता है। गुर्दे के ऊतकों में, एसीई अवरोधक ग्लोमेरुली के अपवाही (अपवाही) धमनियों पर विस्तारित प्रभाव डालते हैं और इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप को कम करते हैं। वे एल्डोस्टेरोन स्राव में कमी के परिणामस्वरूप नैट्रियूरेसिस और पोटेशियम प्रतिधारण का कारण भी बनते हैं।

ऐस अवरोधकों के हेमोडायनामिक प्रभाव उनकी हाइपोटेंसिव कार्रवाई का आधार हैं

हाइपोटेंशन प्रभाव न केवल एटीपी के गठन में कमी के कारण होता है, बल्कि ब्रैडीकाइनिन के क्षरण की रोकथाम के कारण भी होता है, जो वासोडिलेटिंग प्रोस्टाग्लैंडीन और एंडोथेलियल रिलैक्सिंग फैक्टर (एनओ) के गठन के माध्यम से संवहनी चिकनी मांसपेशियों के एंडोथेलियम-निर्भर विश्राम को प्रबल करता है। ).

अधिकांश एसीई अवरोधकों के लिए, हाइपोटेंशन प्रभाव 1-2 घंटों के बाद शुरू होता है, अधिकतम प्रभाव औसतन 2-6 घंटों के बाद विकसित होता है, कार्रवाई की अवधि 24 घंटे तक पहुंच जाती है (सबसे कम समय तक काम करने वाले कैप्टोप्रिल और एनालाप्रिल को छोड़कर, जिसका प्रभाव रहता है) 6-12 घंटे) (सारणी 6.4 ). अवरोधकों के हेमोडायनामिक प्रभाव की शुरुआत की दर सीधे "पहली खुराक" हाइपोटेंशन की सहनशीलता और गंभीरता को प्रभावित करती है।

तालिका 6.4

एसीई अवरोधकों की हाइपोटेंशन क्रिया की अवधि

एसीई अवरोधकों के हाइपोटेंशन प्रभाव का समय वितरण हमेशा फार्माकोकाइनेटिक्स पर निर्भर नहीं करता है, और सभी दवाएं, यहां तक ​​​​कि लंबे समय तक काम करने वाली दवाएं, उच्च टी / पी इंडेक्स (तालिका 6.5) की विशेषता नहीं होती हैं।

तालिका 6.5

एसीई अवरोधकों का टी/पी अनुपात

एसीई अवरोधक नॉरपेनेफ्रिन की रिहाई और वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर सहानुभूति सक्रियण के लिए संवहनी दीवार की प्रतिक्रियाशीलता को कम करते हैं, जिसका उपयोग तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन और रीपरफ्यूजन अतालता के खतरे में कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों में किया जाता है। कंजेस्टिव हृदय विफलता वाले रोगियों में, परिधीय प्रणालीगत प्रतिरोध (आफ्टरलोड), फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध और केशिका दबाव (प्रीलोड) में कमी से हृदय गुहाओं के फैलाव में कमी आती है, डायस्टोलिक भरने में सुधार होता है, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि होती है। और व्यायाम सहनशीलता में वृद्धि। इसके अलावा, एसीई अवरोधकों के न्यूरोहुमोरल प्रभाव हृदय और रक्त वाहिकाओं के रीमॉडलिंग को धीमा कर देते हैं।

एटीआईआई के न्यूरोह्यूमोरल प्रभावों को अवरुद्ध करके, एसीई अवरोधकों का एक स्पष्ट ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है: कार्डियोप्रोटेक्टिव, वैसोप्रोटेक्टिव और नेफ्रोप्रोटेक्टिव; वे कई लाभकारी चयापचय प्रभाव पैदा करते हैं, कार्बोहाइड्रेट और लिपिड चयापचय में सुधार करते हैं। एसीई अवरोधकों के संभावित प्रभाव तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 6.6.

एसीई अवरोधक कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव प्रदर्शित करते हैं, जिससे एलवीएच का प्रतिगमन होता है, जिससे मायोकार्डियम की रीमॉडलिंग, इस्केमिक और रीपरफ्यूजन चोट को रोका जा सकता है। कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव सभी एसीई अवरोधकों के लिए वर्ग-विशिष्ट है और एक ओर, मायोकार्डियम पर एटी11 के ट्रॉफिक प्रभाव के उन्मूलन के कारण है, और दूसरी ओर, सहानुभूति गतिविधि के मॉड्यूलेशन के कारण है, क्योंकि एटी11 एक है की रिहाई का महत्वपूर्ण नियामक

तालिका 6.6

एसीई अवरोधकों के फार्माकोडायनामिक प्रभाव

कैटेकोलामाइन, और एटीपी के निषेध से हृदय और रक्त वाहिकाओं पर सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव में कमी आती है। एसीई अवरोधकों के कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभावों के कार्यान्वयन में, एक निश्चित स्थान किनिन का है। ब्रैडीकाइनिन और प्रोस्टाग्लैंडिंस एंटी-इस्केमिक क्रिया के कारण, केशिकाओं का फैलाव और वृद्धि

मायोकार्डियम में ऑक्सीजन की डिलीवरी एलवीएच के प्रतिगमन की पृष्ठभूमि के खिलाफ और रोधगलन के बाद की अवधि में बढ़े हुए माइक्रोकिरकुलेशन, चयापचय की बहाली और मायोकार्डियम के पंपिंग फ़ंक्शन में योगदान करती है।

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के अन्य वर्गों की तुलना में एलवीएच को कम करने में एसीई अवरोधकों की प्रमुख भूमिका सिद्ध हो चुकी है, और हाइपोटेंशन प्रभाव की गंभीरता और एलवीएच के प्रतिगमन के बीच कोई संबंध नहीं है (वे अनुपस्थिति में भी एलवीएच और मायोकार्डियल फाइब्रोसिस के विकास को रोक सकते हैं) रक्तचाप में कमी)

एसीई अवरोधक एक वैसोप्रोटेक्टिव प्रभाव प्रदर्शित करते हैं, एक ओर रक्त वाहिकाओं के एटी 1 रिसेप्टर्स पर एटीआईआई के प्रभाव को रद्द करते हैं, और दूसरी ओर, ब्रैडीकाइनिन प्रणाली को सक्रिय करते हैं, एंडोथेलियल फ़ंक्शन में सुधार करते हैं और संवहनी चिकनी मांसपेशियों पर एक एंटीप्रोलिफेरेटिव प्रभाव डालते हैं।

एसीई अवरोधकों में एक एंटी-एथेरोजेनिक प्रभाव होता है, जिसका तंत्र संवहनी चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं और मोनोसाइट्स पर एंटी-प्रोलिफेरेटिव और एंटी-माइग्रेशन प्रभाव होता है, कोलेजन मैट्रिक्स के गठन में कमी, एक एंटीऑक्सिडेंट और विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है। एंटी-एथेरोजेनिक प्रभाव को एसीई अवरोधकों और एंटीप्लेटलेट कार्रवाई (प्लेटलेट एकत्रीकरण का निषेध) द्वारा अंतर्जात फाइब्रिनोलिसिस की शक्ति द्वारा पूरक किया जाता है; प्लाज्मा एथेरोजेनेसिटी में कमी (एलडीएल और ट्राइग्लिसराइड्स में कमी और एचडीएल में वृद्धि); वे एथेरोस्क्लोरोटिक प्लाक टूटने और एथेरोथ्रोम्बोसिस को रोकते हैं। क्लिनिकल अध्ययन में रामिप्रिल, क्विनाप्रिल के एंटी-एथेरोजेनिक गुण दिखाए गए हैं।

एसीई अवरोधकों में एक महत्वपूर्ण नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है, जो गुर्दे की विफलता की प्रगति को रोकता है और प्रोटीनूरिया को कम करता है। नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव वर्ग-विशिष्ट है और सभी दवाओं की विशेषता है। वृक्क ग्लोमेरुलस के मुख्य रूप से अपवाही धमनियों का फैलाव इंट्राग्लोमेरुलर निस्पंदन दबाव, निस्पंदन अंश और हाइपरफिल्ट्रेशन में कमी के साथ होता है, जिसके परिणामस्वरूप मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में प्रोटीनुरिया (मुख्य रूप से कम आणविक भार प्रोटीन) में कमी आती है। एसीई अवरोधकों के वैसोडिलेटिंग प्रभाव के प्रति वृक्क वाहिकाओं की उच्च संवेदनशीलता के कारण वृक्क प्रभाव, परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी से पहले दिखाई देते हैं और केवल आंशिक रूप से हाइपोटेंशन प्रभाव द्वारा मध्यस्थ होते हैं। एसीई अवरोधकों के एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव का तंत्र ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली पर विरोधी भड़काऊ प्रभाव और एंटीप्रोलिफेरेटिव प्रभाव पर आधारित है।

ग्लोमेरुलस की मेसेंजियल कोशिकाओं पर, जो मध्यम और उच्च आणविक भार प्रोटीन के लिए इसकी पारगम्यता को कम कर देता है। इसके अलावा, एसीई अवरोधक एटीआईआई के ट्रॉफिक प्रभाव को समाप्त करते हैं, जो मेसेंजियल कोशिकाओं के विकास को उत्तेजित करके, उनके कोलेजन के उत्पादन और वृक्क नलिकाओं के एपिडर्मल विकास कारक, नेफ्रोस्क्लेरोसिस के विकास को तेज करते हैं।

यह स्थापित किया गया है कि एसीई अवरोधकों की लिपोफिलिसिटी ऊतक आरएएस पर प्रभाव और, संभवतः, ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव (तालिका 6.8) निर्धारित करती है।

एसीई अवरोधकों के तुलनात्मक फार्माकोकाइनेटिक्स तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 6.9.

अधिकांश एसीई अवरोधकों (कैप्टोप्रिल और लिसिनोप्रिल को छोड़कर) की एक विशिष्ट फार्माकोकाइनेटिक विशेषता है

तालिका 6.8

प्रमुख एसीई अवरोधकों के सक्रिय रूपों का लिपोफिलिसिटी सूचकांक

टिप्पणी।एक नकारात्मक मान हाइड्रोफिलिसिटी को इंगित करता है।

जिगर में स्पष्ट चयापचय, जिसमें प्रीसिस्टमिक भी शामिल है, जिससे सक्रिय मेटाबोलाइट्स का निर्माण होता है और महत्वपूर्ण व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता के साथ होता है। यह फार्माकोकाइनेटिक्स एसीई अवरोधकों को "प्रोड्रग्स" के समान बनाता है, जिसकी औषधीय क्रिया, मौखिक प्रशासन के बाद, यकृत में सक्रिय मेटाबोलाइट्स के गठन के कारण होती है। रूस में, एनालाप्रिल का एक पैरेंट्रल रूप पंजीकृत है - एनालाप्रिलैट का एक सिंथेटिक एनालॉग, जिसका उपयोग उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटों को दूर करने के लिए किया जाता है।

रक्त प्लाज्मा में एसीई अवरोधकों की अधिकतम सांद्रता 1-2 घंटे के बाद पहुंच जाती है और हाइपोटेंशन के विकास की दर को प्रभावित करती है। एसीई अवरोधक प्लाज्मा प्रोटीन (70-90%) से अत्यधिक बंधे होते हैं। आधा जीवन परिवर्तनशील है: 3 घंटे से 24 घंटे या उससे अधिक तक, हालांकि फार्माकोकाइनेटिक्स का हेमोडायनामिक प्रभाव की अवधि पर कम प्रभाव पड़ता है। प्रारंभिक के तीन चरण होते हैं

उसकी तीव्र गिरावट, वितरण के चरण को दर्शाती है (टी 1/2 ए); उन्मूलन का प्रारंभिक चरण, ऊतक एसीई (टी 1/2 बी) से असंबंधित अंश के उन्मूलन को दर्शाता है; एक लंबा टर्मिनल उन्मूलन चरण, एसीई के साथ कॉम्प्लेक्स से सक्रिय मेटाबोलाइट्स के पृथक अंश के उन्मूलन को दर्शाता है, जो 50 घंटे (रामिप्रिल के लिए) तक पहुंच सकता है और खुराक अंतराल निर्धारित करता है।

ग्लुकुरोनाइड्स (लिसिनोप्रिल और सिलाज़ाप्रिल को छोड़कर) बनाने के लिए दवाओं को आगे चयापचय किया जाता है। एसीई अवरोधकों के उन्मूलन के मार्ग सबसे बड़े नैदानिक ​​​​महत्व के हैं:

मुख्य रूप से गुर्दे (60% से अधिक) - लिसिनोप्रिल, सिलाज़ाप्रिल, एनालाप्रिल, क्विनाप्रिल, पेरिंडोप्रिल; पित्त संबंधी (स्पिराप्रिल, ट्रैंडोलैप्रिल) या मिश्रित। पित्त उत्सर्जन गुर्दे के उन्मूलन का एक महत्वपूर्ण विकल्प है, खासकर सीकेडी की उपस्थिति में।

संकेत

धमनी का उच्च रक्तचाप(तालिका 6.9)। प्लाज्मा रेनिन गतिविधि की परवाह किए बिना, एसीई अवरोधकों का उच्च रक्तचाप के लगभग सभी रूपों में हाइपोटेंशन प्रभाव होता है। बैरोरेफ़्लेक्स और अन्य कार्डियोवस्कुलर रिफ्लेक्सिस नहीं बदलते हैं, कोई ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन नहीं होता है। दवाओं के इस वर्ग को उच्च रक्तचाप के उपचार में प्रथम-पंक्ति दवाओं के रूप में वर्गीकृत किया गया है। उच्च रक्तचाप के 50% रोगियों में मोनोथेरेपी प्रभावी है। अपने हाइपोटेंशन प्रभाव के अलावा, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में एसीई अवरोधक हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को कम करते हैं (शायद अन्य एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं से अधिक)। हृदय संबंधी जोखिम में उल्लेखनीय कमी के कारण उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलिटस के संयोजन में एसीई अवरोधक पसंदीदा दवाएं हैं।

बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन और क्रोनिक हृदय विफलता।दिल की विफलता के लक्षणों की उपस्थिति की परवाह किए बिना, बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन वाले सभी रोगियों को एसीई अवरोधक निर्धारित किए जाने चाहिए। एसीई अवरोधक सीएचएफ के विकास को रोकते हैं और धीमा करते हैं, एएमआई और अचानक मृत्यु के जोखिम को कम करते हैं और अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता को कम करते हैं। एसीई अवरोधक बाएं वेंट्रिकुलर फैलाव को कम करते हैं और मायोकार्डियल रीमॉडलिंग को रोकते हैं, कार्डियोस्क्लेरोसिस को कम करते हैं। बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन की गंभीरता के साथ एसीई अवरोधकों की प्रभावशीलता बढ़ जाती है।

तीव्र रोधगलन दौरे।तीव्र रोधगलन में प्रारंभिक अवस्था में एसीई अवरोधकों का उपयोग रोगियों की मृत्यु दर को कम करता है। एसीई अवरोधक उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस और उच्च जोखिम वाले रोगियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ विशेष रूप से प्रभावी हैं।

मधुमेह मेलेटस और मधुमेह अपवृक्कता।सभी एसीई अवरोधक रक्तचाप के स्तर की परवाह किए बिना टाइप I और टाइप II मधुमेह मेलिटस में गुर्दे की क्षति की प्रगति को धीमा कर देते हैं। एसीई अवरोधक अन्य नेफ्रोपैथी में क्रोनिक रीनल फेल्योर की प्रगति को धीमा कर देते हैं। एसीई अवरोधकों के लंबे समय तक उपयोग से मधुमेह मेलेटस और हृदय संबंधी जटिलताओं की घटनाओं में कमी आती है

तालिका 6.9

एसीई अवरोधकों के लिए संकेत

जटिलताएँ. एसीई अवरोधकों के उपयोग से अन्य उच्चरक्तचापरोधी दवाओं (मूत्रवर्धक, β-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी) की तुलना में मधुमेह मेलेटस के नए मामलों की कम घटना होती है।

मतभेद

एसीई अवरोधकों को द्विपक्षीय गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस या एकल गुर्दे में स्टेनोसिस वाले रोगियों में, साथ ही गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद (गुर्दे की विफलता के विकास का जोखिम) में contraindicated है; गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में; हाइपरकेलेमिया; गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस के साथ (बिगड़ा हुआ हेमोडायनामिक्स के साथ); एंजियोएडेमा के साथ, जिसमें एसीई अवरोधकों में से किसी के उपयोग के बाद भी शामिल है।

एसीई अवरोधक गर्भावस्था में वर्जित हैं। गर्भावस्था के दौरान एसीई अवरोधकों के उपयोग से भ्रूण संबंधी प्रभाव होते हैं: पहली तिमाही में, हृदय, रक्त वाहिकाओं, गुर्दे और मस्तिष्क की विकृतियों का वर्णन किया जाता है; द्वितीय और तृतीय तिमाही में - भ्रूण हाइपोटेंशन, खोपड़ी की हड्डियों के हाइपोप्लेसिया, गुर्दे की विफलता, औरिया और यहां तक ​​कि भ्रूण की मृत्यु की ओर जाता है, इसलिए गर्भावस्था स्थापित होने के तुरंत बाद एसीई अवरोधकों को रद्द कर दिया जाना चाहिए।

ऑटोइम्यून बीमारियों, कोलेजनोज़, विशेष रूप से सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस या स्क्लेरोडर्मा में सावधानी आवश्यक है

(न्यूट्रोपेनिया या एग्रानुलोसाइटोसिस विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है); अस्थि मज्जा अवसाद.

खुराक के सिद्धांत. एसीई अवरोधकों की खुराक की अपनी विशेषताएं हैं जो स्पष्ट हेमोडायनामिक (हाइपोटेंसिव) प्रभाव के जोखिम से जुड़ी हैं और इसमें खुराक अनुमापन विधि का उपयोग शामिल है - दवा की प्रारंभिक कम खुराक का उपयोग, इसके बाद 2 सप्ताह के अंतराल पर वृद्धि जब तक औसत चिकित्सीय (लक्ष्य) खुराक न पहुँच जाए। उच्च रक्तचाप, सीएचएफ और नेफ्रोपैथी दोनों के उपचार के लिए लक्ष्य खुराक प्राप्त करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह इन खुराक पर है कि एसीई अवरोधकों का अधिकतम ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव देखा जाता है।

तालिका 6.10

एसीई अवरोधकों की खुराक

ऐस अवरोधकों के दुष्प्रभाव

एसीई अवरोधक, एसीई एंजाइम के गैर-चयनात्मक अवरोधन से जुड़े क्रिया के सामान्य तंत्र के कारण, समान वर्ग-विशिष्ट दुष्प्रभाव (पीई) रखते हैं। K वर्ग-विशेष

किम पीई एसीई अवरोधकों में शामिल हैं: 1) सबसे अधिक बार - हाइपोटेंशन, खांसी, दाने, हाइपरकेलेमिया; 2) कम बार - एंजियोएडेमा, हेमटोपोइजिस, स्वाद और बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह के विकार (विशेष रूप से, गुर्दे की धमनियों के द्विपक्षीय स्टेनोसिस वाले रोगियों में और मूत्रवर्धक प्राप्त करने वाले कंजेस्टिव हृदय विफलता के साथ)।

"पहली खुराक" हाइपोटेंशन और संबंधित चक्कर आना सभी एसीई अवरोधकों के लिए आम है; वे हेमोडायनामिक प्रभाव की अभिव्यक्ति हैं (आवृत्ति 2% तक, हृदय विफलता के साथ - 10% तक)। विशेष रूप से पहली खुराक लेने के बाद, बुजुर्ग रोगियों में, उच्च प्लाज्मा रेनिन गतिविधि वाले रोगियों में, पुरानी हृदय विफलता के साथ, हाइपोनेट्रेमिया और मूत्रवर्धक के सहवर्ती उपयोग के साथ। "पहली खुराक" हाइपोटेंशन की गंभीरता को कम करने के लिए, दवा की खुराक के धीमे अनुमापन की सिफारिश की जाती है।

खांसी एसीई अवरोधकों का एक वर्ग-विशिष्ट पीई है; इसकी घटना की आवृत्ति व्यापक रूप से 5 से 20% तक भिन्न होती है, अधिकतर यह दवाओं की खुराक पर निर्भर नहीं होती है, मुख्य रूप से महिलाओं में होती है। खांसी के विकास का तंत्र एसीई अवरोधन के कारण किनिन-कैलिकेरिन प्रणाली के सक्रियण से जुड़ा हुआ है। उसी समय, ब्रैडीकाइनिन ब्रोन्कियल दीवार में स्थानीय रूप से जमा हो सकता है और अन्य प्रो-इंफ्लेमेटरी पेप्टाइड्स (उदाहरण के लिए, पदार्थ पी, न्यूरोपेप्टाइड वाई), साथ ही हिस्टामाइन को सक्रिय कर सकता है, जो ब्रोंकोमोटर फ़ंक्शन को प्रभावित करता है और खांसी को उत्तेजित करता है। एसीई अवरोधकों को रद्द करने से खांसी पूरी तरह से बंद हो जाती है।

हाइपरकेलेमिया (5.5 mmol / l से ऊपर) एल्डोस्टेरोन स्राव में कमी का परिणाम है जो एटीपी के गठन को अवरुद्ध करते समय होता है, क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक, पोटेशियम की तैयारी लेते समय देखा जा सकता है।

त्वचा पर लाल चकत्ते और एंजियोएडेमा (क्विन्के की एडिमा) ब्रैडीकाइनिन के स्तर में वृद्धि के साथ जुड़े हुए हैं।

एसीई अवरोधकों के साथ उपचार की शुरुआत में बिगड़ा हुआ गुर्दा समारोह (रक्त प्लाज्मा में क्रिएटिनिन और अवशिष्ट नाइट्रोजन में वृद्धि) देखा जा सकता है, यह क्षणिक है। सीएचएफ और गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में प्लाज्मा क्रिएटिनिन में उल्लेखनीय वृद्धि देखी जा सकती है, साथ में उच्च प्लाज्मा रेनिन गतिविधि और अपवाही धमनियों की ऐंठन भी होती है; इन मामलों में, दवा वापसी आवश्यक है।

नीकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एग्रानुलोसाइटोसिस अत्यंत दुर्लभ (0.5% से कम) हैं।

तालिका 6.11

एसीई अवरोधक दवा पारस्परिक क्रिया

दवाओं का पारस्परिक प्रभाव

एसीई अवरोधकों में फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन नहीं होते हैं; उनके साथ सभी औषधि अंतःक्रियाएं फार्माकोडायनामिक हैं।

एसीई अवरोधक गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं, मूत्रवर्धक, पोटेशियम की तैयारी, उच्चरक्तचापरोधी दवाओं (तालिका 6.11) के साथ परस्पर क्रिया करते हैं। मूत्रवर्धक और अन्य उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के साथ एसीई अवरोधकों के संयोजन से हाइपोटेंशन प्रभाव में वृद्धि हो सकती है, जबकि मूत्रवर्धक का उपयोग एसीई अवरोधकों के हाइपोटेंशन प्रभाव को बढ़ाने के लिए किया जाता है। जब गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (150 मिलीग्राम / दिन से कम एंटीप्लेटलेट खुराक में एस्पिरिन को छोड़कर) के साथ जोड़ा जाता है, तो यह द्रव प्रतिधारण और संवहनी में पीजी संश्लेषण के अवरुद्ध होने के कारण एसीई अवरोधकों के हाइपोटेंशियल प्रभाव को कमजोर कर सकता है। दीवार। पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक और अन्य K+-युक्त एजेंट (जैसे, KCl, पोटेशियम सप्लीमेंट) हाइपरकेलेमिया के खतरे को बढ़ा सकते हैं। एस्ट्रोजन युक्त दवाएं एसीई अवरोधकों के हाइपोटेंशन प्रभाव को कम कर सकती हैं। मायलोडिप्रेसिव प्रभाव वाली दवाओं का सह-प्रशासन करते समय सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है।

तालिका 6.12

एसीई अवरोधकों के फार्माकोकाइनेटिक्स