Características da veia subclávia q Grande diâmetro e localização constante q A bainha da veia é fundida ao periósteo da clavícula pela fáscia clavipeitoral (isso garante sua imobilidade e evita o colapso) q A localização da veia garante risco mínimo de infecção q Lúmen significativo e o fluxo sanguíneo rápido evita a formação de trombos q A baixa pressão na veia evita a ocorrência de hematomas após a conclusão do cateterismo

Características da punção A punção da veia para baixo é mais preferível q Grandes troncos venosos e dutos linfáticos fluem através da parede superior da veia q Acima da clavícula, a veia está mais próxima da cúpula da pleura, enquanto abaixo dela é separada da pleura pela primeira costela q Acima da veia no espaço intersticial está a artéria de mesmo nome e a parte supraclavicular do plexo braquial. q É melhor perfurar ao expirar, pois durante a inspiração o lúmen da veia pode diminuir.

Indicações para cateterismo q inacessibilidade de veias periféricas para infusão q operações de longo prazo com grande perda de sangue q necessidade de terapia de vários dias q necessidade de nutrição parenteral q necessidade de estudos de diagnóstico e controle

Marcos topográficos Os principais marcos utilizados para selecionar o ponto de punção são o músculo esternocleidomastóideo, suas pernas esternais e claviculares, a veia jugular externa, a clavícula e a incisura jugular. O ponto de punção mais utilizado, localizado na intersecção da borda lateral do pedúnculo clavicular do músculo esternocleidomastóideo e da clavícula (marca vermelha).

Uma “punção de busca” é realizada com uma agulha intramuscular para localizar a localização da veia com risco mínimo de lesão pulmonar ou sangramento maciço se a artéria for puncionada inadvertidamente. A agulha é instalada no ponto de punção em um plano paralelo ao chão, com direção caudal. Depois disso, a seringa é desviada lateralmente em 45-60 graus, enquanto a agulha é direcionada para o esterno, então a seringa é inclinada para baixo em aproximadamente 10-20 graus, ou seja, a agulha deve passar por baixo da clavícula, deslizando ao longo de sua superfície interna .

Tendo recebido sangue na seringa, avalie sua cor; se você duvida que o sangue seja venoso, você pode tentar desconectar cuidadosamente a seringa enquanto segura a agulha no lugar para avaliar a natureza do fluxo sanguíneo (pulsação óbvia, é claro, indica punção da artéria). Depois de ter certeza de que encontrou uma veia, você pode retirar a agulha pesquisadora, lembrando a direção da punção, ou deixá-la no lugar, puxando-a levemente para trás para que a agulha saia da veia.

Quando tiver certeza de que encontrou uma veia, remova a seringa enquanto segura a agulha no lugar. Procure apoiar a mão em alguma estrutura fixa (clavícula) para minimizar o risco de migração da agulha da luz da veia devido ao microtremor dos dedos no momento da retirada do fio-guia.

O condutor não deve encontrar resistência significativa quando inserido; às vezes você pode sentir o atrito característico da superfície corrugada do condutor contra a borda do corte da agulha se ela sair em um grande ângulo. Se sentir resistência, não tente puxar o condutor; você pode tentar girá-lo e se ele encostar na parede da veia, ele poderá deslizar ainda mais.

Um dilatador é inserido através do fio-guia. Procure aproximar o dilatador com os dedos da pele para evitar entortamento do condutor e traumas adicionais ao tecido, ou mesmo à veia. Não há necessidade de inserir o dilatador até o pavilhão, basta criar um túnel na pele e no tecido subcutâneo sem penetrar na luz da veia. Após a retirada do dilatador, é necessário pressionar o local da punção com o dedo, pois de lá pode ocorrer um grande fluxo de sangue.

Estado de Voronej

Academia Médica com o nome. N.N. Burdenko

Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A.,

Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V.

PUNÇÃO E CATETERIZAÇÃO

Voronej - 2001

UDC 611.145.4 - 089.82

O manual educacional foi compilado por funcionários do Departamento de Cirurgia Operatória e Anatomia Topográfica da Academia Médica do Estado de Voronezh. N.N. Burdenko. Destinado a estudantes de cirurgia e médicos. O manual discute questões de justificativa topográfico-anatômica e fisiológica para a escolha do acesso, métodos de alívio da dor, métodos de cateterização da veia subclávia, indicações e contraindicações para essa manipulação, suas complicações, questões de cuidados com o cateter, bem como em crianças .

Arroz. 4. Bibliografia: 14 títulos.
Revisores:

Doutor em Ciências Médicas, Professor,

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Reanimatologia da Universidade Federal da Corregedoria

Shapovalova Nina Vladimirovna
Doutor em Ciências Médicas, Professor

Departamento de Anestesiologia e Reanimatologia

Strukov Mikhail Alexandrovich

© Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G.,

Kotyukh V.A., Yakusheva N.V.,

Levteev E.V., Maleev Yu.V.

A punção e o cateterismo de veias, principalmente as centrais, são manipulações muito difundidas na medicina prática. Atualmente, às vezes são dadas indicações muito amplas para cateterização da veia subclávia. A experiência mostra que esta manipulação não é suficientemente segura. É de extrema importância conhecer a anatomia topográfica da veia subclávia e a técnica para realizar esta manipulação. Neste manual educativo muita atenção é dada à justificativa topográfica, anatômica e fisiológica tanto para a escolha do acesso quanto para a técnica de cateterismo venoso. As indicações e contra-indicações, bem como as possíveis complicações, são claramente formuladas. O manual proposto visa facilitar o estudo deste importante material graças a uma estrutura lógica clara. Na redação do manual, foram utilizados dados nacionais e estrangeiros. O manual, sem dúvida, ajudará estudantes e médicos a estudar esta seção e também aumentará a eficácia do ensino.
Cabeça Departamento de Anestesiologia e Reanimatologia FUV

VSMA com o nome. N.N. Burdenko, Doutor em Ciências Médicas,

Professora Shapovalova Nina Vladimirovna

Em um ano, mais de 15 milhões de cateteres venosos centrais são instalados em todo o mundo. Dentre as tributárias venosas disponíveis para punção, a veia subclávia é a mais frequentemente cateterizada. Neste caso, vários métodos são usados. A anatomia clínica da veia subclávia, as abordagens, bem como a técnica de punção e cateterização dessa veia não estão totalmente descritas em diversos livros e manuais, o que se deve à utilização de diferentes técnicas para a realização dessa manipulação. Tudo isso cria dificuldades para estudantes e médicos no estudo do tema. O manual proposto facilitará a assimilação do material estudado através de uma abordagem sistemática consistente e deverá contribuir para a formação de sólidos conhecimentos profissionais e habilidades práticas. O manual é redigido em alto nível metodológico, corresponde ao currículo padrão e pode ser recomendado como guia para estudantes e médicos no estudo de punção e cateterismo da veia subclávia.

Professor do Departamento de Anestesiologia e Reanimatologia

VSMA com o nome. N.N. Burdenko, Doutor em Ciências Médicas

Mente prius chirurgus agat quam manu armata 1

A primeira punção da veia subclávia foi realizada em 1952 Aubaniac. Descreveu a técnica de punção pela abordagem subclávia. Wilsonettudo. em 1962, foi utilizada a abordagem subclávia para cateterizar a veia subclávia e, por meio dela, a veia cava superior. Desde então, o cateterismo percutâneo da veia subclávia tornou-se amplamente utilizado para estudos diagnósticos e tratamento. Yofa em 1965, introduziu na prática clínica o acesso supraclavicular para inserção de cateter nas veias centrais através da veia subclávia. Posteriormente, foram propostas diversas modificações nas abordagens supraclavicular e subclávia, a fim de aumentar a probabilidade de sucesso do cateterismo e reduzir o risco de complicações. Assim, a veia subclávia é atualmente considerada um vaso conveniente para cateterismo venoso central.

Anatomia clínica da veia subclávia

Veia sub-clávica(Fig. 1,2) é uma continuação direta da veia axilar, passando por esta ao nível da borda inferior da primeira costela. Aqui, ele se curva em torno da primeira costela por cima e fica entre a superfície posterior da clavícula e a borda anterior do músculo escaleno anterior, localizado no espaço pré-escalênico. Esta última é uma fissura triangular localizada frontalmente, limitada por trás pelo músculo escaleno anterior, na frente e por dentro pelos músculos esterno-hióideo e esternotireóideo, e na frente e por fora pelo músculo esternocleidomastóideo. A veia subclávia está localizada na parte mais baixa da lacuna. Aqui se aproxima da superfície posterior da articulação esternoclavicular, funde-se com a veia jugular interna e junto com ela forma a veia braquiocefálica. O local de confluência é denominado ângulo venoso de Pirogov, que se projeta entre a borda lateral da parte inferior do músculo esternocleidomastóideo e a borda superior da clavícula. Alguns autores (I.F. Matyushin, 1982) destacam a região clavicular ao descrever a anatomia topográfica da veia subclávia. Este último é limitado: acima e abaixo - por linhas que correm 3 cm acima e abaixo da clavícula e paralelas a ela; fora – a borda anterior do músculo trapézio, a articulação acromioclavicular, a borda interna do músculo deltóide; de dentro - ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo até cruzar acima - com a borda superior, abaixo - com a inferior. Posteriormente à clavícula, a veia subclávia localiza-se primeiro na primeira costela, que a separa da cúpula da pleura. Aqui a veia fica posterior à clavícula, na frente - do músculo escaleno anterior (o nervo frênico passa ao longo da superfície anterior do músculo), que separa a veia subclávia da artéria de mesmo nome. Este último, por sua vez, separa a veia dos troncos do plexo braquial, que ficam acima e posteriormente à artéria. Nos recém-nascidos, a veia subclávia é separada da artéria de mesmo nome a uma distância de 3 mm, em crianças menores de 5 anos - 7 mm, em crianças maiores de 5 anos - 12 mm, etc. pleura, a veia subclávia às vezes cobre metade da artéria de mesmo nome com sua borda em seu diâmetro.

A veia subclávia é projetada ao longo de uma linha traçada através de dois pontos: o ponto superior fica 3 cm para baixo da borda superior da extremidade esternal da clavícula, o ponto inferior fica 2,5-3 cm para dentro do processo coracóide da escápula. Em recém-nascidos e crianças menores de 5 anos, a veia subclávia se projeta no meio da clavícula e, em idades mais avançadas, a projeção se desloca para a borda entre o terço interno e médio da clavícula.

O ângulo formado pela veia subclávia com a borda inferior da clavícula em recém-nascidos é de 125-127 graus, em crianças menores de 5 anos - 140 graus e em idades mais avançadas - 145-146 graus. O diâmetro da veia subclávia em recém-nascidos é de 3 a 5 mm, em crianças menores de 5 anos - 3 a 7 mm, em crianças maiores de 5 anos - 6 a 11 mm, em adultos - 11 a 26 mm na seção terminal de O navio.

A veia subclávia corre em direção oblíqua: de baixo para cima, de fora para dentro. Não se altera com os movimentos do membro superior, pois as paredes da veia estão conectadas à camada profunda da própria fáscia do pescoço (a terceira fáscia segundo a classificação de V.N. Shevkunenko, aponeurose escapuloclavicular de Richet) e estão intimamente ligadas ao periósteo do a clavícula e a primeira costela, bem como a fáscia dos músculos subclávios e a fáscia clavipeitoral.

R
Figura 1. Veias do pescoço; à direita (de acordo com V.P. Vorobyov)

1 – veia subclávia direita; 2 – veia jugular interna direita; 3 – veia braquiocefálica direita; 4 – veia braquiocefálica esquerda; 5 – veia cava superior; 6 – veia jugular anterior; 7 – arco venoso jugular; 8 – veia jugular externa; 9 – veia transversa do pescoço; 10 – artéria subclávia direita; 11 – músculo escaleno anterior; 12 – músculo escaleno posterior; 13 – músculo esternocleidomastóideo; 14 – clavícula; 15 – primeira costela; 16 – manúbrio do esterno.

Figura 2. Anatomia clínica do sistema da veia cava superior; vista frontal (de acordo com V.P. Vorobyov)

1 – veia subclávia direita; 2 – veia subclávia esquerda; 3 – veia jugular interna direita; 4 – veia braquiocefálica direita; 5 – veia braquiocefálica esquerda; 6 – veia cava superior; 7 – veia jugular anterior; 8 – arco venoso jugular; 9 – veia jugular externa; 10 – plexo venoso tireoidiano não pareado; 11 – veia mamária interna; 12 – as veias tireoidianas inferiores; 13 – artéria subclávia direita; 14 – arco aórtico; 15 – músculo escaleno anterior; 16 – plexo braquial; 17 – clavícula; 18 – primeira costela; 19 – limites do manúbrio do esterno.

O comprimento da veia subclávia desde a borda superior do músculo peitoral menor correspondente até a borda externa do ângulo venoso com o membro superior abduzido varia de 3 a 6 cm. Ao longo do curso da veia subclávia, as seguintes veias fluem para seu semicírculo superior: supraescapular, veia transversa do pescoço, jugular externa, cervical profunda, vertebral. Além disso, os ductos linfáticos torácicos (esquerdo) ou jugulares (direito) podem fluir para a seção terminal da veia subclávia.

Justificativa topográfico-anatômica e fisiológica para escolha da veia subclávia para cateterismo

1. 
   Acessibilidade anatômica. A veia subclávia está localizada no espaço pré-escalênico, separada da artéria de mesmo nome e dos troncos do plexo braquial pelo músculo escaleno anterior.
2. 
   Estabilidade da posição e diâmetro do lúmen. Como resultado da fusão da vagina da veia subclávia com a camada profunda da fáscia do pescoço, o periósteo da primeira costela e da clavícula, a fáscia clavipeitoral, o lúmen da veia permanece constante e não colapsa mesmo com o choque hemorrágico mais grave.

4. Alta velocidade de fluxo sanguíneo (em comparação com as veias das extremidades).

Com base no exposto, um cateter colocado em uma veia quase não toca suas paredes, e os fluidos injetados por ele atingem rapidamente o átrio direito e o ventrículo direito, o que contribui para um efeito ativo na hemodinâmica e, em alguns casos (durante medidas de reanimação ), permite ainda não utilizar injeção intra-arterial de medicamentos. As soluções hipertônicas injetadas na veia subclávia misturam-se rapidamente com o sangue sem irritar a íntima da veia, o que permite aumentar o volume e a duração da infusão com a correta colocação do cateter e cuidados adequados. Os pacientes podem ser transportados sem risco de danos ao endotélio da veia pelo cateter e podem iniciar atividade motora precocemente.

Indicações para cateterismo da veia subclávia

1. 
   Ineficácia e impossibilidade de infusão em veias periféricas (inclusive durante a venesecção):

b) com estrutura em rede, falta de expressão e localização profunda das veias superficiais.

1. 
   A necessidade de terapia de infusão intensiva e de longo prazo:

b) devido ao perigo de trombose dos troncos venosos periféricos quando:

Permanência prolongada de agulhas e cateteres no vaso (dano ao endotélio venoso);

A necessidade de administrar soluções hipertônicas (irritação das veias íntimas).

1. 
   Necessidade de estudos de diagnóstico e controle:

• 
  ritmo e volume das infusões;
• 
  fazer um diagnóstico oportuno de insuficiência cardíaca;

c) repetidas coletas de sangue para exames laboratoriais.

1. 
   Estimulação transvenosa.

Contra-indicações ao cateterismo da veia subclávia

1. 
   Síndrome da veia cava superior.
2. 
   Síndrome de Paget-Schroetter.
3. 
   Distúrbios graves do sistema de coagulação sanguínea.
4. 
   Feridas, úlceras, queimaduras infectadas na área de punção e cateterismo (risco de generalização da infecção e desenvolvimento de sepse).
5. 
   Lesões na clavícula.
6. 
   Pneumotórax bilateral.
7. 
   Insuficiência respiratória grave com enfisema pulmonar.

punção e cateterismo da veia subclávia

Medicamentos e drogas:

1. 
   solução de novocaína 0,25% - 100 ml;
2. 
   solução de heparina (5.000 unidades em 1 ml) – 5 ml (1 frasco) ou solução de citrato de sódio a 4% – 50 ml;
3. 
   anti-séptico para tratamento do campo cirúrgico (por exemplo, solução de tintura de iodo a 2%, álcool a 70%, etc.);
4. 
   cleol.

1. 
   seringa 10-20 ml – 2;
2. 
   agulhas para injeção (subcutânea, intramuscular);
3. 
   agulha para punção e cateterismo de uma veia;
4. 
   cateter intravenoso com cânula e tampão;
5. 
   uma linha guia com 50 cm de comprimento e espessura correspondente ao diâmetro da luz interna do cateter;
6. 
   instrumentos cirúrgicos gerais;
7. 
   material de sutura.

1. 
   folha – 1;
2. 
   corte uma fralda 80 X 45 cm com recorte redondo de 15 cm de diâmetro no centro - 1 ou guardanapos grandes - 2;
3. 
   máscara cirúrgica – 1;
4. 
   luvas cirúrgicas – 1 par;
5. 
   material de curativo (bolas de gaze, guardanapos).

A mesa de manipulação é colocada à direita do operador em local conveniente para o trabalho e coberta com um lençol estéril dobrado ao meio. Instrumentos estéreis, material de sutura, material bix estéril e anestésico são colocados na folha. O operador calça luvas estéreis e as trata com anti-séptico. Em seguida, o campo cirúrgico é tratado duas vezes com antisséptico e limitado a uma fralda cortante estéril.

Após essas medidas preparatórias, inicia-se o cateterismo por punção da veia subclávia.

Anestesia

1. 
   Anestesia infiltrativa local com solução de novocaína a 0,25% - em adultos.
2. 
   Anestesia geral:

b) anestesia intravenosa - mais frequentemente em adultos com comportamento inadequado (pacientes com transtornos mentais e pessoas inquietas).

Selecione o acesso

Vários pontos para punção percutânea da veia subclávia foram propostos (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). No entanto, os estudos topográficos e anatômicos realizados permitem identificar não pontos individuais, mas zonas inteiras dentro das quais é possível puncionar uma veia. Isso amplia o acesso de punção à veia subclávia, pois vários pontos de punção podem ser marcados em cada zona. Normalmente existem duas dessas zonas: 1) supraclavicular e 2) subclávia.

Comprimento zona supraclavicular tem 2-3 cm e seus limites: medialmente - 2-3 cm para fora da articulação esternoclavicular, lateralmente - 1-2 cm para dentro da borda do terço medial e médio da clavícula. A agulha é inserida 0,5-0,8 cm para cima a partir da borda superior da clavícula. Durante a punção, a agulha é direcionada em um ângulo de 40-45 graus em relação à clavícula e em um ângulo de 15-25 graus em relação à superfície anterior do pescoço (ao plano frontal). Na maioria das vezes, o ponto onde a agulha é inserida é Joffe, que se localiza no ângulo entre a borda lateral da perna clavicular do músculo esternocleidomastóideo e a borda superior da clavícula (fig. 4).

A abordagem supraclavicular tem certos aspectos positivos.

1) A distância da superfície da pele à veia é menor do que na abordagem subclávia: para chegar à veia, a agulha deve passar pela pele com o tecido subcutâneo, a fáscia superficial e o músculo subcutâneo do pescoço, a camada superficial da própria fáscia do pescoço, a camada profunda da própria fáscia do pescoço, uma camada de fibra solta, circundando a veia, bem como a fáscia pré-vertebral, que participa da formação da bainha fascial da veia. Essa distância é de 0,5 a 4,0 cm (média de 1 a 1,5 cm).

2) Durante a maioria das operações, o local da punção fica mais acessível ao anestesista.

1. 
   Não há necessidade de colocar almofada sob a cintura escapular do paciente.

Zona subclávia(Fig. 3) é limitado: de cima - pela borda inferior da clavícula desde seu meio (ponto nº 1) e não atingindo 2 cm até sua extremidade esternal (ponto nº 2); lateralmente – vertical, descendo 2 cm do ponto nº 1; medialmente – vertical, descendo 1 cm do ponto nº 2; abaixo – uma linha conectando as extremidades inferiores das verticais. Portanto, ao puncionar uma veia do acesso subclávio, o local de inserção da agulha pode ser colocado dentro dos limites de um quadrilátero irregular.

Figura 3. Zona subclávia:

1 – ponto nº 1; 2 – ponto nº 2.

O ângulo de inclinação da agulha em relação à clavícula é de 30 a 45 graus, em relação à superfície do corpo (ao plano frontal - 20 a 30 graus). O ponto de referência geral para punção é o ponto póstero-superior da articulação esternoclavicular. Ao puncionar uma veia por acesso subclávio, os seguintes pontos são mais utilizados (Fig. 4):

• 
  ponto Obanyaka , localizado 1 cm abaixo da clavícula na borda de seu terço medial e médio;
• 
  ponto Wilson localizado 1 cm abaixo do meio da clavícula;
• 
  ponto Gilsa , localizado 1 cm abaixo da clavícula e 2 cm para fora do esterno.

Figura 4. Pontos utilizados para punção da veia subclávia.

1 – Ponto Joffe; 2 – Ponto Obanyak;

3 – Ponto Wilson; 4 – Ponto Giles.

No acesso subclávio a distância da pele à veia é maior do que no acesso supraclavicular, e a agulha deve passar pela pele com tecido subcutâneo e fáscia superficial, fáscia peitoral, músculo peitoral maior, tecido frouxo, fáscia clavipeitoral (Gruber), o espaço entre a primeira costela e a clavícula, o músculo subclávio com sua bainha fascial. Essa distância é de 3,8 a 8,0 cm (média de 5,0 a 6,0 cm).

Em geral, a punção da veia subclávia a partir do acesso subclávio é mais justificada topograficamente e anatomicamente, pois:

1. 
   grandes ramos venosos, ductos linfáticos torácicos (esquerdo) ou jugulares (direito) fluem para o semicírculo superior da veia subclávia;
2. 
   acima da clavícula a veia está mais próxima da cúpula da pleura, abaixo da clavícula é separada da pleura pela primeira costela;
3. 
   É muito mais fácil fixar cateter e curativo asséptico na região subclávia do que na região supraclavicular, pois há menos condições para o desenvolvimento de infecção.

veias usando o método Seldinger da abordagem subclávia

O sucesso da punção e cateterização da veia subclávia se deve em grande parte à adesão todos requisitos para realizar esta manipulação. De particular importância é posicionamento correto do paciente.

Posição do paciente horizontal com uma almofada colocada sob a cintura escapular (“sob as omoplatas”), com 10-15 cm de altura.A cabeceira da mesa é abaixada 25-30 graus (posição de Trendelenburg). O membro superior do lado da punção é trazido até o corpo, a cintura escapular é abaixada (com o auxiliar puxando o membro superior para baixo), a cabeça é girada 90 graus no sentido oposto. Em caso de quadro grave do paciente, a punção pode ser realizada em posição semi-sentada e sem colocação de almofada.

Posição do médico– posicionando-se do lado da punção.

Lado preferido: direita, pois os ductos linfáticos torácicos ou jugulares podem fluir para a seção terminal da veia subclávia esquerda. Além disso, ao realizar estimulação elétrica cardíaca, sondagem e contraste das cavidades do coração, quando há necessidade de avançar o cateter até a veia cava superior, isso é mais fácil de fazer à direita, pois a veia braquiocefálica direita é mais curta que a esquerda e sua direção se aproxima da vertical, enquanto a direção da veia braquiocefálica esquerda é mais próxima da horizontal.

Após tratar as mãos e a metade correspondente do pescoço anterior e região subclávia com antisséptico e limitar o campo cirúrgico com fralda cortante ou guardanapos (ver seção “Meios básicos e organização do cateterismo por punção de veias centrais”), é realizada anestesia ( consulte a seção “Anestesia”).

O princípio do cateterismo venoso central é estabelecido Seldinger (1953). A punção é realizada com agulha especial de conjunto para cateterismo de veias centrais, montada em seringa com solução de novocaína 0,25%. Para pacientes conscientes, mostrar a agulha para punção da veia subclávia altamente indesejável , pois este é um poderoso fator de estresse (uma agulha de 15 cm de comprimento ou mais com espessura suficiente). Quando uma agulha perfura a pele, há uma resistência significativa. Este momento é o mais doloroso. Portanto, deve ser realizado o mais rápido possível. Isto é conseguido limitando a profundidade de inserção da agulha. O médico que realiza a manipulação limita a agulha com o dedo a uma distância de 0,5-1 cm da ponta. Isto evita que a agulha seja inserida profundamente no tecido de forma incontrolável quando uma força significativa é aplicada ao perfurar a pele. O lúmen da agulha de punção geralmente fica obstruído com tecido quando a pele é perfurada. Portanto, imediatamente após a passagem da agulha pela pele, é necessário restaurar sua patência liberando uma pequena quantidade de solução de novocaína. A agulha é inserida 1 cm abaixo da clavícula na borda de seu terço medial e médio (ponto de Aubanac). A agulha deve ser direcionada para a borda póstero-superior da articulação esternoclavicular ou, conforme V.N. Rodionova (1996), até o meio da largura do pedículo clavicular do músculo esternocleidomastóideo, ou seja, um pouco lateralmente. Essa direção permanece benéfica mesmo com diferentes posições da clavícula. Como resultado, o vaso é perfurado na região do ângulo venoso de Pirogov. O avanço da agulha deve ser precedido por um jato de novocaína. Após puncionar o músculo subclávio com agulha (sensação de falha), o pistão deve ser puxado em sua direção, movendo a agulha em uma determinada direção (um vácuo pode ser criado na seringa somente após liberar uma pequena quantidade de solução de novocaína para evitar obstrução do lúmen da agulha com tecido). Após entrar na veia, um fio de sangue escuro aparece na seringa e a agulha não deve avançar mais no vaso devido à possibilidade de danos à parede oposta do vaso com posterior saída do condutor ali. Se o paciente estiver consciente, deve-se pedir que ele prenda a respiração ao inspirar (prevenção de embolia gasosa) e através do lúmen da agulha retirada da seringa inserir uma guia de linha de pesca até uma profundidade de 10-12 cm, após o que a agulha é retirada, enquanto o guia fica preso e permanece na veia. Em seguida, o cateter é avançado ao longo do fio-guia no sentido horário até a profundidade previamente especificada. Em cada caso específico, deve-se observar o princípio de escolha de um cateter com o diâmetro máximo possível (para adultos o diâmetro interno é de 1,4 mm). Depois disso, o fio-guia é removido, uma solução de heparina é injetada no cateter (ver seção “cuidados com o cateter”) e uma cânula plug é inserida. Para evitar embolia gasosa, o lúmen do cateter deve ser coberto com um dedo durante todas as manipulações. Se a punção não for bem sucedida, é necessário retirar a agulha para o tecido subcutâneo e movê-la para frente em uma direção diferente (mudanças na direção da agulha durante o processo de punção levam a danos adicionais no tecido). O cateter é fixado à pele de uma das seguintes maneiras:

1. 
   Uma tira de gesso bactericida com duas fendas longitudinais é colada na pele ao redor do cateter, após o que o cateter é cuidadosamente fixado com uma tira intermediária de esparadrapo;
2. 
   Para garantir uma fixação confiável do cateter, alguns autores recomendam suturá-lo à pele. Para isso, nas imediações do local de saída do cateter, a pele é suturada com uma ligadura. O primeiro nó duplo da ligadura é amarrado na pele, o segundo nó é fixado na sutura da pele, o terceiro nó é amarrado ao longo da ligadura ao nível da cânula e o quarto nó é amarrado ao redor da cânula, o que evita o cateter se mova ao longo do eixo.

veias pelo método Seldinger a partir da abordagem supraclavicular

Posição do paciente: horizontal, não há necessidade de colocar almofada sob a cintura escapular (“sob as omoplatas”). A cabeceira da mesa é abaixada em 25-30 graus (posição de Trendelenburg). O membro superior do lado da punção é trazido até o corpo, a cintura escapular é abaixada, com o auxiliar puxando o membro superior para baixo, a cabeça é girada 90 graus no sentido oposto. Em caso de estado grave do paciente, a punção pode ser realizada em posição semi-sentada.

Posição do médico– posicionando-se do lado da punção.

Lado preferido: certo (justificativa – ver acima).

A agulha é inserida no ponto Joffe, que está localizado no ângulo entre a borda lateral da perna clavicular do músculo esternocleidomastóideo e a borda superior da clavícula. A agulha é direcionada em um ângulo de 40-45 graus em relação à clavícula e 15-20 graus em relação à superfície frontal do pescoço. À medida que a agulha é inserida, um leve vácuo é criado na seringa. Normalmente é possível entrar na veia a uma distância de 1 a 1,5 cm da pele. Um guia de andaime é inserido através do lúmen da agulha até uma profundidade de 10-12 cm, após o qual a agulha é removida, enquanto o guia gruda e permanece na veia. Em seguida, o cateter é avançado ao longo do fio-guia com movimentos de parafusamento até a profundidade previamente especificada. Se o cateter não passar livremente pela veia, seu avanço pode ser facilitado girando-o em torno de seu eixo (com cuidado). Depois disso, o fio-guia é removido e uma cânula plugada é inserida no cateter.

Técnica de punção percutânea e cateterização da veia subclávia segundo o princípio “cateter através de cateter”

A punção e cateterização da veia subclávia podem ser realizadas não apenas de acordo com o princípio de Seldinger (“cateter sobre guia”), mas também de acordo com o princípio "cateter através de cateter" . Esta última técnica tornou-se possível graças às novas tecnologias da medicina. A punção da veia subclávia é realizada por meio de uma cânula plástica especial (cateter externo) colocada sobre uma agulha para cateterização das veias centrais, que serve como estilete de punção. Nessa técnica, a transição atraumática da agulha para a cânula é de extrema importância e, como consequência, a baixa resistência à passagem do cateter pelo tecido e, principalmente, pela parede da veia subclávia. Após a cânula com a agulha do estilete ter entrado na veia, a seringa é removida do pavilhão de agulhas, a cânula (cateter externo) é segurada e a agulha é removida. Um cateter interno especial com mandril é passado através do cateter externo até a profundidade necessária. A espessura do cateter interno corresponde ao diâmetro do lúmen do cateter externo. O pavilhão do cateter externo é conectado por meio de uma pinça especial ao pavilhão do cateter interno. O mandrim é removido deste último. Uma tampa selada é colocada no pavilhão. O cateter é fixado na pele.

Requisitos de cuidados com o cateter

Antes de cada injeção de uma substância medicinal no cateter, é necessário obter fluxo sanguíneo livre com uma seringa. Se isso falhar e o fluido for injetado livremente no cateter, isso pode ser devido a:

• 
  com o cateter saindo da veia;
• 
  com presença de trombo pendente que, ao tentar tirar sangue do cateter, atua como válvula (raramente observado);
• 
  com o corte do cateter apoiado na parede da veia.

Para evitar trombose do cateter após coleta de sangue diagnóstica e após cada infusão, lave-o imediatamente com qualquer solução infundida e certifique-se de injetar um anticoagulante (0,2-0,4 ml). A formação de coágulos sanguíneos pode ocorrer quando o paciente tosse gravemente devido ao refluxo de sangue para o cateter. Mais frequentemente, isso é observado no contexto de uma infusão lenta. Nesses casos, deve-se adicionar heparina à solução transfundida. Se o líquido foi administrado em quantidades limitadas e não houve infusão constante da solução, pode-se usar o chamado bloqueio de heparina (“tampão de heparina”): após o término da infusão, 2.000–3.000 unidades (0,2–0,3 ml ) de heparina em 2 ml são injetados no cateter solução salina e é fechado com uma rolha ou tampão especial. Assim, é possível preservar a fístula vascular por muito tempo. A presença de cateter na veia central requer cuidados cuidadosos com a pele no local da punção (tratamento diário do local da punção com antisséptico e troca diária de curativo asséptico). O tempo de permanência do cateter na veia subclávia, segundo diversos autores, varia de 5 a 60 dias e deve ser determinado por indicações terapêuticas, e não por medidas preventivas (V.N. Rodionov, 1996).

Possíveis complicações

1. 
   Lesão da artéria subclávia. Isso é detectado por um fluxo pulsante de sangue escarlate que entra na seringa. A agulha é removida e o local da punção pressionado por 5 a 8 minutos. Normalmente, uma punção errônea de uma artéria não é posteriormente acompanhada de complicações. No entanto, é possível a formação de hematoma no mediastino anterior.
2. 
   Punção da cúpula da pleura e ápice do pulmão com desenvolvimento de pneumotórax. Um sinal incondicional de lesão pulmonar é o aparecimento de enfisema subcutâneo. A probabilidade de complicações com pneumotórax aumenta com várias deformidades torácicas e com falta de ar durante a respiração profunda. Nestes mesmos casos, o pneumotórax é mais perigoso. Ao mesmo tempo, é possível danificar a veia subclávia com o desenvolvimento de hemopneumotórax. Isso geralmente acontece com repetidas tentativas malsucedidas de punção e manipulações bruscas. O hemotórax também pode ser causado por perfuração da parede da veia e da pleura parietal com cateter-guia muito rígido. O uso de tais condutores deve ser proibido. O desenvolvimento de hemotórax também pode estar associado a danos na artéria subclávia. Nesses casos, o hemotórax pode ser significativo. Ao puncionar a veia subclávia esquerda em caso de lesão do ducto linfático torácico e da pleura, pode ocorrer quilotórax. Este último pode manifestar-se como abundante vazamento linfático externo ao longo da parede do cateter. Há complicação do hidrotórax em decorrência da instalação de cateter na cavidade pleural com posterior transfusão de diversas soluções. Nessa situação, após cateterização da veia subclávia, é necessária a realização de radiografia de tórax de controle para excluir essas complicações. É importante considerar que se o pulmão for danificado por uma agulha, podem ocorrer pneumotórax e enfisema nos próximos minutos e várias horas após a manipulação. Portanto, durante o cateterismo difícil, e mais ainda durante a punção acidental do pulmão, é necessário excluir especificamente a presença dessas complicações não apenas imediatamente após a punção, mas também nas próximas 24 horas (ausculta frequente dos pulmões ao longo do tempo , controle de raios X, etc.).
3. 
   Se o condutor e o cateter forem inseridos muito profundamente, danos às paredes do átrio direito, bem como à válvula tricúspide, podem resultar em distúrbios cardíacos graves e na formação de trombos na parede, que podem servir como fonte de embolia. Alguns autores observaram trombo esférico que preenchia toda a cavidade do ventrículo direito. Isso é observado com mais frequência quando se utilizam fios-guia e cateteres rígidos de polietileno. Sua aplicação deveria ser proibido. Recomenda-se submeter condutores excessivamente elásticos a fervura prolongada antes do uso: isso reduz a rigidez do material. Caso não seja possível selecionar um condutor adequado e o condutor padrão seja muito rígido, alguns autores recomendam realizar a seguinte técnica - primeiro a extremidade distal do condutor de polietileno é levemente dobrada para formar um ângulo obtuso. Esse condutor costuma ser muito mais fácil de inserir no lúmen da veia sem danificar suas paredes.
4. 
   Embolia com fio-guia e cateter. A embolia com condutor ocorre como resultado do corte do condutor pela borda da ponta da agulha ao puxar rapidamente o condutor profundamente inserido na agulha em sua direção. A embolia do cateter é possível quando o cateter é cortado acidentalmente e desliza para dentro da veia ao cortar as pontas longas do fio de fixação com uma tesoura ou bisturi ou ao remover o fio que fixa o cateter. O condutor não pode ser removido da agulha. Se necessário, retire a agulha junto com o fio-guia.
5. 
   Embolia aérea. Na veia subclávia e na veia cava superior, a pressão normalmente pode ser negativa. Causas de embolia: 1) sucção de ar em uma veia durante a respiração através dos pavilhões abertos de uma agulha ou cateter (esse perigo é mais provável com falta de ar grave durante respirações profundas, durante punção e cateterização de uma veia com o paciente sentado ou com o tronco elevado); 2) conexão não confiável do pavilhão do cateter com o bico das agulhas dos sistemas transfusionais (ausência de estanqueidade ou separação despercebida durante a respiração, acompanhada de sucção de ar para dentro do cateter); 3) remoção acidental do tampão do cateter durante a inspiração. Para evitar embolia gasosa durante a punção, a agulha deve ser conectada a uma seringa, e a inserção do cateter na veia, a desconexão da seringa da agulha e a abertura do pavilhão do cateter devem ser feitas durante a apneia (o paciente prende a respiração enquanto inspira) ou na posição de Trendelenburg. Fechar a agulha aberta ou o pavilhão do cateter com o dedo evita embolia gasosa. Durante a ventilação artificial, a prevenção da embolia gasosa é conseguida ventilando os pulmões com maiores volumes de ar com a criação de pressão expiratória final positiva. Ao realizar a infusão em um cateter venoso, é necessário um monitoramento constante e rigoroso do aperto da conexão entre o cateter e o sistema de transfusão.
6. 
   Lesão do plexo braquial e órgãos do pescoço (raramente observado). Essas lesões ocorrem quando uma agulha é inserida profundamente na direção errada da injeção e com um grande número de tentativas de puncionar a veia em diferentes direções. Isto é especialmente perigoso quando se muda a direção da agulha depois de esta ter sido profundamente inserida no tecido. Nesse caso, a ponta afiada da agulha fere os tecidos, semelhante ao princípio de um limpador de para-brisa de carro. Para eliminar essa complicação, após tentativa malsucedida de punção venosa, a agulha deve ser totalmente retirada do tecido, o ângulo de sua inserção em relação à clavícula deve ser alterado em 10-15 graus, e só então a punção deve ser realizada. Neste caso, o ponto de inserção da agulha não muda. Se o condutor não passar pela agulha, é necessário usar uma seringa para ter certeza de que a agulha está na veia e, novamente, puxando levemente a agulha em sua direção, tentar inserir o condutor sem força. O condutor deve passar absolutamente livremente na veia.
7. 
   A inflamação dos tecidos moles no local da punção e a infecção intracateter são complicações raras. É necessário retirar o cateter e observar mais rigorosamente as exigências de assepsia e antissepsia na realização da punção.
8. 
   Flebotrombose e tromboflebite da veia subclávia. Ocorre extremamente raramente, mesmo com administração de soluções a longo prazo (vários meses). A incidência dessas complicações é reduzida se forem utilizados cateteres não trombogênicos de alta qualidade. A lavagem regular do cateter com anticoagulante reduz a incidência de flebotrombose, não apenas após as infusões, mas também durante longos intervalos entre elas. Com transfusões raras, o cateter fica facilmente entupido com sangue coagulado. Nesses casos, é necessário decidir sobre a conveniência de manter o cateter na veia subclávia. Se aparecerem sinais de tromboflebite, o cateter deve ser removido e prescrita terapia apropriada.
9. 
   Disposição do cateter. Envolve a passagem de um condutor e depois de um cateter da veia subclávia para a veia jugular (interna ou externa). Se houver suspeita de disposição do cateter, é realizado controle radiográfico.
10. 
    Obstrução do cateter. Isso pode ser devido à coagulação do sangue no cateter e à trombose. Se houver suspeita de coágulo sanguíneo, o cateter deve ser removido. Um erro grave é forçar um coágulo sanguíneo para dentro de uma veia “lavando” o cateter, introduzindo nele líquido sob pressão ou limpando o cateter com um fio-guia. A obstrução também pode ser devida ao fato de o cateter estar dobrado ou a extremidade encostar na parede da veia. Nestes casos, uma ligeira mudança na posição do cateter permite restaurar sua patência. Os cateteres instalados na veia subclávia devem ter secção transversal na extremidade. O uso de cateteres com cortes oblíquos e com orifícios laterais na extremidade distal é inaceitável. Nesses casos, surge uma zona de lúmen do cateter sem anticoagulantes, onde se formam trombos pendentes. É necessária a adesão estrita às regras de cuidados com o cateter (ver seção “Requisitos para cuidados com o cateter”).
11. 
    Administração paravenosa de meios de infusão-transfusão e outras drogas. O mais perigoso é a introdução de líquidos irritantes (cloreto de cálcio, soluções hiperosmolares, etc.) no mediastino. A prevenção consiste no cumprimento obrigatório das normas de trabalho com cateter venoso.

1. 
   A punção e o cateterismo devem ser realizados em condições de perfeita anestesia, garantindo a ausência de reações motoras na criança.
2. 
   Durante a punção e cateterização da veia subclávia, o corpo da criança deve ser colocado em posição de Trendelenburg com almofada alta sob as omoplatas; a cabeça inclina-se para trás e gira na direção oposta à perfurada.
3. 
   A troca do curativo asséptico e o tratamento da pele ao redor do local da injeção devem ser feitos diariamente e após cada procedimento.
4. 
   Em crianças menores de 1 ano, é mais adequado puncionar a veia subclávia a partir do acesso subclávio ao nível do terço médio da clavícula (ponto de Wilson), e em crianças maiores - mais próximo da fronteira entre o terço interno e médio terços da clavícula (ponto de Aubanac).
5. 
   A agulha de punção não deve ter um diâmetro superior a 1-1,5 mm e um comprimento superior a 4-7 cm.
6. 
   A punção e o cateterismo devem ser realizados da forma mais atraumática possível. Ao realizar uma punção, para evitar embolia gasosa, deve-se colocar na agulha uma seringa com solução (solução de novocaína 0,25%).
7. 
   Em recém-nascidos e crianças dos primeiros anos de vida, muitas vezes aparece sangue na seringa durante a retirada lenta da agulha (com aspiração simultânea), pois uma agulha de punção, principalmente não afiada, devido à elasticidade dos tecidos da criança, perfura facilmente o paredes frontal e posterior da veia ao mesmo tempo. Nesse caso, a ponta da agulha pode aparecer na luz da veia somente quando for retirada.
8. 
   Os condutores dos cateteres não devem ser rígidos, devem ser inseridos na veia com muito cuidado.
9. 
   Quando o cateter é inserido profundamente, ele pode entrar facilmente no lado direito do coração, na veia jugular interna, tanto no lado da punção quanto no lado oposto. Se houver suspeita de posicionamento incorreto do cateter na veia, deve-se realizar o controle radiográfico (são injetados 2 a 3 ml de substância radiopaca no cateter e tirada foto na projeção ântero-posterior). A seguinte profundidade de inserção do cateter é recomendada como ideal:

• 
  recém-nascidos prematuros – 1,5-2,0 cm;
• 
  recém-nascidos a termo – 2,0-2,5 cm;
• 
  lactentes – 2,0-3,0 cm;
• 
  crianças de 1 a 7 anos – 2,5 a 4,0 cm;
• 
  crianças de 7 a 14 anos – 3,5 a 6,0 cm.

em idosos

Em idosos, após puncionar a veia subclávia e passar um condutor por ela, a inserção de um cateter por ela muitas vezes encontra dificuldades significativas. Isso se deve a alterações nos tecidos relacionadas à idade: baixa elasticidade, diminuição do turgor da pele e flacidez dos tecidos mais profundos. Ao mesmo tempo, a probabilidade de sucesso da inserção do cateter aumenta quando é molhar(solução salina, solução de novocaína), com o que o atrito do cateter diminui. Alguns autores recomendam cortar a extremidade distal do cateter em ângulo agudo para eliminar resistência.

Posfácio

Primum non nocere 2.

A punção percutânea e o cateterismo da veia subclávia são uma manipulação eficaz, mas não segura e, portanto, apenas um médico especialmente treinado e com certas habilidades práticas pode ser autorizado a realizá-la. Além disso, é necessária a familiarização da equipe de enfermagem com as normas de utilização de cateteres na veia subclávia e seus cuidados.

Às vezes, quando todos os requisitos para punção e cateterização da veia subclávia são atendidos, podem ocorrer repetidas tentativas malsucedidas de cateterização do vaso. Neste caso, é muito útil “trocar de mãos” - peça a outro médico para realizar esta manipulação. Isso de forma alguma desacreditará o médico que realizou a punção sem sucesso, mas, ao contrário, o elevará aos olhos dos colegas, pois a persistência excessiva e a “teimosia” nesse assunto podem causar danos significativos ao paciente.

Literatura

1. 
   Burykh M.P. Fundamentos gerais da tecnologia cirúrgica. – Rostov-on-Don: editora “Phoenix”, 1999. – 544 p.
2. 
   Vorobyov V.P., Sinelnikov R.D. Atlas de anatomia humana. T. IV. A doutrina dos navios. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 p.
3. 
   Vyrenkov Yu.E., Toporov G.N. Justificativa anatômica e cirúrgica para táticas em condições terminais. – M.: Medicina, 1982. – 72 p.
4. 
   Eliseev O.M. Manual de emergência e primeiros socorros. – Rostov-on-Don: Editora da Universidade de Rostov, 1994. – 669 p.
5. 
   Zhuravlev V.A., Svedeitsov E.P., Sukhorukov V.P. Operações de transfusão. – M.: Medicina, 1985. – 160 p.
6. 
   Lubotsky D.N. Fundamentos de anatomia topográfica. - M.: Medgiz, 1953. – 648 p.
7. 
   Matyushin I.F. Guia para cirurgia operatória. – Gorky: livro Volgovyat. editora, 1982. – 256 p.
8. 
   Rodionov V.N. Metabolismo hidroeletrolítico, formas de distúrbios, diagnóstico, princípios de correção. Punção e cateterismo de veia subclávia / Orientações para subordinados e internos. – Voronezh, 1996. – 25 p.
9. 
   Rosen M., Latto YP, NgU. Shang. Cateterismo venoso central percutâneo. – M.: Medicina, 1986. – 160 p.
10. 
    Serebrov V.T. Anatomia topográfica. – Tomsk: Editora da Universidade de Tomsk, 1961. – 448 p.
11. 
    Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epstein S.L. Punção e cateterismo de veias / Manual para médicos. – São Petersburgo: Editora Médica de São Petersburgo, 2001. – 55 p.
12. 
    Hartig V. Terapia de infusão moderna. Nutrição parenteral. – M.: Medicina, 1982. – 496 p.
13. 
    Tsybulkin E.A., Gorenshtein A.I., Matveev Yu.V., Nevolin-Lopatin M.I. Perigos da punção e cateterismo de longa duração da veia subclávia em crianças / Pediatria. – 1976. - Nº 12. – P. 51-56.
14. 
    Shulutko E.I. e outros. Complicações do cateterismo venoso central. Formas de reduzir riscos / Boletim de Terapia Intensiva. – 1999. - Nº 2. – P. 38-44.

Antecedentes históricos…………………………………………………………….4

Anatomia clínica da veia subclávia……………………………………4

Justificativa topográfico-anatômica e fisiológica

escolha da veia subclávia para cateterismo…………………………..8

Indicações para cateterismo da veia subclávia………………………………9

Contra-indicações para cateterismo da veia subclávia……………………10

Equipamento básico e organização da punção

e cateterismo da veia subclávia ………………………………………10

Alívio da dor………………………….………………………….…12

Selecionando acesso………………………………………………………………………………..12

Técnica de punção percutânea e cateterismo subclávio

veias pelo método de Seldinger a partir do acesso subclávio…………………16

Técnica de punção percutânea e cateterismo subclávio

veias pelo método Seldinger a partir da abordagem supraclavicular…….…………….19

Técnica de punção percutânea e cateterismo subclávio

veias de acordo com o princípio “cateter através de cateter”………………………………..20

Requisitos para cuidados com o cateter……………………………………………………..20

Possíveis complicações…………………………………………………….21

Características de punção e cateterismo da veia subclávia

em crianças………………………………………………………….……….…....26

Características de punção e cateterismo da veia subclávia

em idosos………………………………………………………27

Posfácio……………………………………………………….…………28

Literatura…………………………………….………………………….29

2Em primeiro lugar – não faça mal! (lat.)

Para punção e cateterização de veias centrais, a veia subclávia direita ou veia jugular interna é a mais utilizada.

Um cateter venoso central é um tubo longo e flexível usado para cateterizar veias centrais.

As veias centrais incluem a veia cava superior e inferior. Pelo nome fica claro que a veia cava inferior coleta sangue venoso das partes inferiores do corpo, superior, respectivamente, da cabeça e superiores. Ambas as veias desembocam no átrio direito. Na colocação de cateter venoso central, dá-se preferência à veia cava superior, pois o acesso é mais próximo e a mobilidade do paciente é mantida.
As veias subclávias direita e esquerda e as veias jugulares internas direita e esquerda desembocam na veia cava superior.

As veias subclávia direita e esquerda, jugular interna e veia cava superior são mostradas em azul.

Indicações e contra-indicações

Distinguem-se as seguintes indicações para cateterismo venoso central:

• Operações complexas com possível perda maciça de sangue;
• Cirurgia cardíaca aberta com AIC e no coração em geral;
• A necessidade de cuidados intensivos;
• Nutrição parenteral;
• Possibilidade de medição de PVC (pressão venosa central);
• Possibilidade de colheita de múltiplas amostras de sangue para controlo;
• Introdução de marca-passo cardíaco;
• Exame radiográfico e contrastado do coração;
• Sondagem das cavidades do coração.

Contra-indicações

As contra-indicações para cateterismo venoso central são:

• Distúrbio de coagulação sanguínea;
• Inflamatório no local da punção;
• Lesão na clavícula;
• Pneumotórax bilateral e alguns outros.

Porém, é preciso entender que as contraindicações são relativas, pois se for necessário inserir um cateter por motivos de saúde, isso será feito em qualquer circunstância, pois Para salvar a vida de uma pessoa em caso de emergência, é necessário acesso venoso)

Para cateterização de veias centrais (principais), um dos seguintes métodos pode ser selecionado:

1. Através das veias periféricas do membro superior, geralmente o cotovelo. A vantagem neste caso é a facilidade de execução: o cateter é passado até a boca da veia cava superior. A desvantagem é que o cateter não pode permanecer no local por mais de dois a três dias.

2. Pela veia subclávia à direita ou à esquerda.

3. Pela veia jugular interna, também à direita ou à esquerda.

As complicações do cateterismo venoso central incluem a ocorrência de flebite e tromboflebite.

Para o cateterismo por punção das veias centrais: jugular, subclávia (e, aliás, artérias), utiliza-se o método de Seldinger (com guia), cuja essência é a seguinte:

1. Uma veia é perfurada com uma agulha, um condutor é passado por ela até uma profundidade de 10 a 12 cm,

3. Em seguida, retira-se a guia, fixa-se o cateter na pele com um curativo.

Cateterismo da veia subclávia

A punção e cateterização da veia subclávia podem ser feitas por acesso supra e subclávio, à direita ou à esquerda - não importa. A veia subclávia tem diâmetro de 12 a 25 mm no adulto, é fixada pelo aparelho músculo-ligamentar entre a clavícula e a primeira costela e praticamente não colapsa. A veia tem bom fluxo sanguíneo, o que reduz o risco de trombose.

A técnica para realizar o cateterismo da veia subclávia (cateterismo subclávio) envolve a administração de anestesia local ao paciente. A operação é realizada em condições totalmente estéreis. Vários pontos de acesso para canulação da veia subclávia foram descritos, mas prefiro o ponto de Abaniak. Está localizado na borda do terço interno e médio da clavícula. A porcentagem de cateterismos bem-sucedidos chega a 99-100%.

Após o tratamento do campo cirúrgico, cobrimos o campo cirúrgico com uma fralda estéril, deixando apenas o sítio cirúrgico aberto. O paciente deita-se sobre a mesa, a cabeça está virada o máximo possível no sentido oposto à operação, a mão fica do lado da punção ao longo do corpo.

Consideremos detalhadamente as etapas do cateterismo subclávio:

1. Anestesia local da pele e tecido subcutâneo na área de punção.

2. Utilizando uma seringa de 10 ml de um conjunto especial com novocaína e uma agulha de 8 a 10 cm de comprimento, perfuramos a pele, injetando constantemente novocaína para anestesiar e lavar o lúmen da agulha, e mover a agulha para frente. A uma profundidade de 2 – 3 – 4 cm, dependendo da constituição do paciente e do ponto de injeção, há uma sensação de perfuração do ligamento entre a primeira costela e a clavícula, continue com cuidado, ao mesmo tempo puxando o êmbolo da seringa em sua direção e para frente para limpar o lúmen da agulha.

3. Em seguida, há uma sensação de perfuração da parede da veia, ao mesmo tempo em que puxamos o êmbolo da seringa em nossa direção, obtemos sangue venoso escuro.

4. O momento mais perigoso é a prevenção da embolia gasosa: pedimos ao paciente, se estiver consciente, que não respire profundamente, desconecte a seringa, feche o pavilhão da agulha com o dedo e insira rapidamente um condutor pela agulha, agora é é uma corda de metal (anteriormente apenas linha de pesca) semelhante a um violão, na profundidade necessária, consulte 10-12.

5. Remova a agulha, mova o cateter ao longo do fio-guia com movimentos rotacionais até a profundidade desejada e remova o fio-guia.

6. Coloque uma seringa com soro fisiológico, verifique o fluxo livre de sangue venoso pelo cateter, enxágue o cateter, não deve haver sangue nele.

7. Fixamos o cateter na pele com uma sutura de seda, ou seja, costuramos a pele, damos nós e, em seguida, damos nós ao redor do cateter e, para maior confiabilidade, também damos nós ao redor do pavilhão do cateter. Todos com o mesmo fio.

8. Pronto. Colocamos o conta-gotas. É importante que a ponta do cateter não fique no átrio direito, pois há risco de arritmia. Bom e suficiente na boca da veia cava superior.

Ao cateterizar a veia subclávia, complicações são possíveis, nas mãos de um especialista experiente são mínimas, mas vamos considerá-las:

• Punção da artéria subclávia;
• Lesão do plexo braquial;
• Danos à cúpula da pleura com subsequente pneumotórax;
  Danos à traqueia, esôfago e glândula tireóide;
• Embolia aérea;
• À esquerda há danos ao ducto linfático torácico.

As complicações também podem estar associadas à posição do cateter:

• Perfuração da parede de uma veia, ou do átrio ou ventrículo;
• Administração paravasal de fluido;
• Arritmia;
• Trombose venosa;
• Tromboembolismo.

Também existe a possibilidade de complicações causadas por infecção (supuração, sepse)

Aliás, com muito cuidado, um cateter na veia pode permanecer por até dois a três meses. É melhor trocar com mais frequência, uma vez a cada uma ou duas semanas, a troca é simples: uma guia é inserida no cateter, o cateter é retirado e um novo é instalado ao longo da guia. O paciente pode até andar com soro nas mãos.

Cateterismo da veia jugular interna

As indicações para cateterismo da veia jugular interna são semelhantes às do cateterismo da veia subclávia.

A vantagem do cateterismo da veia jugular interna é que neste caso o risco de danos à pleura e aos pulmões é muito menor.

A desvantagem é que a veia é móvel, por isso a punção é mais difícil, pois a artéria carótida fica próxima.

Técnica de punção e cateterização da veia jugular interna: o médico fica na cabeça do paciente, a agulha é inserida no centro do triângulo, que é circundado pelas pernas do músculo esternocleidomastóideo (popularmente músculo esternocleidomastóideo) e 0,5 - 1 cm lateralmente, ou seja, para fora da extremidade esternal da clavícula. A direção é caudal, ou seja, aproximadamente no cóccix, em um ângulo de 30-40 graus em relação à pele. Também é necessária anestesia local: seringa com novocaína, técnica semelhante à punção subclávia. O médico sente duas “falhas”, uma punção na fáscia cervical e na parede da veia. Entrar na veia a uma profundidade de 2 a 4 cm, além do mesmo que para o cateterismo da veia subclávia.

É interessante saber: existe uma ciência da anatomia topográfica e, portanto, o ponto de confluência da veia cava superior com o átrio direito na projeção na superfície do corpo corresponde ao local de articulação da segunda costela no bem com o esterno.

Criei este projeto para falar em linguagem simples sobre anestesia e anestesia. Se você recebeu uma resposta à sua pergunta e o site foi útil para você, terei o maior prazer em receber apoio, pois ajudará a desenvolver ainda mais o projeto e compensará os custos de sua manutenção.

RECOMENDAÇÃO METODOLÓGICA PARA CATETERIZAÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA E CUIDADOS COM O CATETER

1. Designar um círculo de equipe médica e um local para realizar o cateterismo por punção das veias centrais e cuidar do cateter.

2. Nos departamentos de anestesiologia e terapia intensiva, realizar conferências sobre cateterismo por punção de veias centrais com discussão de possíveis erros e sua prevenção.

3. Realizar uma sessão de instrução com os médicos do hospital para determinar as indicações de cateterização por punção de veias centrais, cuidados com cateteres e prevenção de complicações.

4. Realizar aula instrutiva com os enfermeiros das salas de manipulação sobre os cuidados com cateteres localizados nas veias centrais, utilizando esse sistema e prevenindo possíveis complicações

5. Esses eventos devem ser repetidos anualmente com discussão de novos avanços na área de cateterismo venoso central.

ANATOMIA, INDICAÇÕES, TÉCNICAS, COMPLICAÇÕES DO CATETERIZAÇÃO DA VEIA SUBCLÁVICA.

CUIDADOS COM CATETER.

O resultado do tratamento de pacientes gravemente enfermos, cuidados intensivos em situações de emergência depende não só da qualidade e quantidade dos medicamentos, mas também do local e velocidade de administração, da capacidade de determinar a pressão venosa central, da possibilidade de repetidas coletas de sangue, e outros estudos. Isso é facilitado pelo cateterismo das veias centrais, que nas mãos de especialistas experientes, observados todos os cuidados, costuma ser concluído com sucesso, o que não se pode afirmar se a equipe médica tratar as indicações do cateterismo, o procedimento em si e o uso do sistema de infusão sem cautela suficiente, cometendo erros que podem acarretar certas complicações.

O cateterismo mais utilizado nas últimas três décadas é o cateterismo da veia subclávia (CVL), cujo método foi descrito em 1952 por Abaniak. Esta grande veia está intimamente fundida com os tecidos circundantes. É uma continuação da veia axilar e tem comprimento de 2-3 cm, seu lúmen na posição supina e sem déficit de volume sanguíneo circulante é de 9 mm nos homens, 8 mm nas mulheres, muda ciclicamente em relação à respiração e pode diminuir completamente ao inalar. A posição do ângulo venoso de N. I. Pirogov, a intersecção da veia subclávia com a borda inferior da clavícula, o ângulo entre a veia subclávia (VS) e a clavícula, a proporção de veia e artéria, o número e localização de veias as válvulas apresentam variações, o que pode causar dificuldades e falhas com a técnica CPV padrão (13 - 15%).

A veia subclávia começa na borda inferior da 1ª costela, contorna-a por cima, desvia-se para dentro, para baixo e levemente para frente no local de fixação da 1ª costela do músculo escaleno anterior e entra na cavidade torácica. Atrás da articulação esternoclavicular conectam-se com a veia jugular interna e formam a veia braquiocefálica, que no mediastino com o mesmo lado esquerdo forma a veia cava superior. Na frente do PV está a clavícula. O ponto mais alto do PV é determinado anatomicamente ao nível do meio da clavícula em sua borda superior.

Lateralmente a partir do meio da clavícula, a veia está localizada anterior e inferiormente à artéria subclávia. Medialmente atrás da veia estão os feixes do músculo escaleno anterior, a artéria subclávia e, a seguir, a cúpula da pleura, que se eleva acima da extremidade esternal da clavícula. O PV passa anteriormente ao nervo frênico. À esquerda, o ducto linfático torácico desemboca na veia braquiocefálica.

Figura 1

O acesso ao PV pode ser subclávio ou supraclavicular. O primeiro é o mais comum (provavelmente devido à sua implementação anterior). Existem muitos pontos para punção e cateterização da veia subclávia, alguns deles (nomeados pelos autores) estão refletidos em Figura 2

Figura 2

O ponto Abaniak é amplamente utilizado, localizado 1 cm abaixo da clavícula ao longo da linha que divide o terço interno e médio da clavícula (na fossa subclávia). Pela minha própria experiência, o ponto pode ser encontrado (isto é especialmente importante em pacientes obesos) se o segundo dedo da mão esquerda (com CPV à esquerda) for colocado na incisura jugular do esterno, e o primeiro e terceiro dedos deslize ao longo das bordas inferior e superior da clavícula até que o primeiro dedo atinja a fossa subclávia. A agulha para punção do VP deve ser direcionada em um ângulo de 45 em relação à clavícula na projeção da articulação esternoclavicular entre a clavícula e a 1ª costela (ao longo da linha que liga o primeiro e o segundo dedos); não deve ser puncionada mais profundamente .

Figura 3

O ponto de Wilson está localizado abaixo da clavícula ao longo da linha hemiclavicular. O sentido da punção da VP é entre a clavícula e a 1ª costela na projeção da incisura jugular. O ponto Giles é determinado 2 cm para fora do esterno e 1 cm abaixo da clavícula. O trajeto da agulha deve ficar atrás da clavícula, na projeção da borda superior da articulação esternoclavicular.

Na abordagem supraclavicular, o ponto Ioffe é determinado no ângulo formado pela borda externa da cabeça lateral do músculo esternocleidomastóideo e pela borda superior da clavícula. A agulha é posicionada em um ângulo de 45° em relação ao plano sagital e 15° em relação ao plano frontal, a uma profundidade geralmente de 1 a 1,5 cm.

Um estudo detalhado da anatomia da VP, dos pontos de punção, das referências e da direção do deslocamento da agulha pode reduzir significativamente erros técnicos e complicações.

INDICAÇÕES para cateterismo podem incluir:

Inacessibilidade de veias periféricas para terapia de infusão;

Operações de longo prazo com grande perda de sangue;

A necessidade de terapia intensiva e de longo prazo;

A necessidade de nutrição parenteral, incluindo transfusão de soluções concentradas e hipertônicas;

A necessidade de estudos de diagnóstico e controle (medição da pressão venosa central nas cavidades do coração, estudos de contraste de raios X, múltiplas amostras de sangue, etc.).

CONTRA-INDICAÇÕES ao cateterismo PV são:

Síndrome da veia cava superior:

Síndrome de Paget-Schroeter;

Distúrbios agudos do sistema de coagulação sanguínea em direção à hipocoagulação;

Processos inflamatórios locais nos locais de cateterismo venoso;

Insuficiência respiratória grave com enfisema pulmonar;

Pneumotórax bilateral;

Lesão na área da clavícula.

Em caso de CPV mal sucedido ou de sua impossibilidade, são utilizadas veias jugulares ou femorais internas e externas para cateterismo.

Para CPV você precisa

drogas:

Solução de novocaína 0,25% - 100 ml;

Solução de heparina (5.000 unidades em 1 ml) - 5 ml;

Solução de iodo a 2%;

Álcool 70°;

Anti-séptico para tratar as mãos do médico que realiza uma operação;

instrumentos estéreis:

Bisturi pontiagudo;

Seringa 10ml;

Agulhas para injeção (subcutânea, intravenosa) - 4 peças;

Agulha para punção cateterização de veias;

Agulha cirúrgica;

Porta agulha;

Tesoura;

Pinças e pinças cirúrgicas, 2 peças cada;

Cateter intravenoso com cânula, plug e fio-guia correspondente à espessura do diâmetro da luz interna do cateter e duas vezes o seu comprimento;

Recipiente para anestésico,

Bix com lençol, fralda, máscara de gaze, luvas cirúrgicas, curativos (bolas, guardanapos).

Técnica de cateterismo

A sala onde é realizada a CPV deve ser uma sala cirúrgica estéril: vestiário, unidade de terapia intensiva ou centro cirúrgico.

Na preparação para CPV, o paciente é colocado na mesa cirúrgica com a cabeça abaixada 15° para evitar embolia gasosa.

A cabeça é virada no sentido oposto ao da punção, os braços estendidos ao longo do corpo. Sob condições estéreis, uma centena é coberta com os instrumentos acima. O médico lava as mãos como antes de uma operação normal e calça luvas. O campo cirúrgico é tratado duas vezes com solução de iodo a 2%, coberto com fralda estéril e tratado novamente com álcool 70°. A anestesia local é administrada (para pacientes em estado inconsciente e perturbado, a CPV é realizada sob anestesia). Utilizando agulha de cateterismo com seringa contendo novocaína (é necessário que se separem livremente), é feita uma punção na pele a partir de um ponto selecionado na projeção do PV. Você pode primeiro fazer uma incisão na pele neste ponto com um bisturi. A agulha é primeiro lavada com novocaína, o tecido é anestesiado adicionalmente e, em seguida, é criado um vácuo puxando o pistão.

A entrada no PV pode ser definida como uma falha seguida do aparecimento de sangue na seringa. A agulha deve ser movimentada apenas em uma direção escolhida e suas trocas só são possíveis quando a ponta da agulha é trazida para o espaço subcutâneo. Às vezes, principalmente em pacientes obesos, é difícil entrar no espaço subclávio além da clavícula, para isso, por experiência própria, a agulha é levemente dobrada antes da punção a uma distância de 3 a 5 cm da ponta. Nesse caso, é preciso segurar a agulha com mais firmeza pelo pavilhão para que ela não vire e cause complicações. Depois de entrar no PV, a agulha é inserida ainda mais profundamente na veia em 2 a 3 mm sob o controle do fluxo sanguíneo. Em seguida, a seringa é retirada, a entrada da agulha é fechada com o dedo. O condutor é inserido pela agulha a uma distância de 15 cm, mas, por experiência própria, sua fixação deve ser um pouco afrouxada. A agulha, com cuidado para não arrancar o condutor, é retirada e um cateter é passado por ela com movimento rotacional até uma profundidade de 6 cm (sua extremidade deve ficar na veia cava superior, onde há sangue bom fluxo e ocorre menos trombose). Se houver dificuldade de passagem do cateter pelo tecido, é necessário derreter o cateter em uma chama ao longo do diâmetro do condutor ou usar um bougie, pode-se usar um fio condutor de metal com extremidade flexível e arredondada. Após a retirada do fio-guia, a localização do cateter na veia é monitorada pelo fluxo de sangue na seringa. Em seguida, o cateter é lavado e o sistema de infusão é conectado ou fechado com um tampão de borracha estéril sem defeitos para criar uma “trava de heparina” (10 ml de solução de heparina são injetados através do tampão, que é preparado na proporção de 1 unidade de heparina em 1 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio). O cateter é suturado à pele com ligaduras de seda por meio de nós duplos: o primeiro conjunto de nós é amarrado na pele, o segundo é fixado aqui no cateter, o terceiro é na cânula após costurar as orelhas. Para infusões muito longas, é possível passar o cateter pelo túnel subcutâneo até a região axilar com posterior fixação na pele. É preferível puncionar o VP à direita para evitar possíveis danos ao ducto torácico, que fica à esquerda.

Complicações com CPV

Posição incorreta do fio-guia e do cateter.

Isso leva a:
- distúrbios do ritmo cardíaco;
- perfuração da parede da veia, coração;
- migração pelas veias;
- administração paravasal de líquido (hidrotórax, infusão na fibra);
- torção do cateter e formação de nó nele.

Nestes casos, é necessária a correção da posição do cateter, o auxílio de consultores e possivelmente a remoção do mesmo para evitar o agravamento do quadro do paciente.

Punção da artéria subclávia geralmente não leva a consequências graves se for detectado em tempo hábil pela pulsação do sangue vermelho brilhante.

Para evitar embolia gasosaé necessário manter a estanqueidade do sistema. Após o cateterismo, geralmente é solicitada uma radiografia de tórax para descartar possível pneumotórax.

Quando o cateter fica no PV por muito tempo As seguintes complicações podem ocorrer:

Trombose venosa.

Trombose de cateter,

Trombo e embolia aérea, complicações infecciosas (5 - 40%), como supuração, sepse, etc.

Para prevenir essas complicaçõesÉ necessário cuidar adequadamente do cateter. Antes de todas as manipulações, deve-se lavar as mãos com sabão, secá-las e tratá-las com álcool 70°. Para prevenir a AIDS e a hepatite sérica, use luvas de borracha estéreis. O adesivo é trocado diariamente e a pele ao redor do cateter é tratada com solução de iodo a 2%, solução verde brilhante a 1% ou azul de metileno. O sistema de infusão é trocado diariamente. O cateter é lavado com uma solução de heparina após cada utilização para criar um “bloqueio de heparina”. É necessário garantir que o cateter não esteja cheio de sangue. O cateter é trocado com guia a cada 5 a 10 dias para evitar complicações. Caso isso ocorra, o cateter é removido imediatamente.

Assim, o CPV é uma operação bastante complexa, que tem indicações e contra-indicações próprias. Devido às características individuais do paciente, violação da técnica de cateterismo, omissões nos cuidados com o cateter, podem surgir complicações com danos ao paciente, portanto, foram criadas instruções para todos os níveis de pessoal médico relacionado a este (médico assistente, equipe realizando CPV, enfermeiro na sala de manipulação). Todas as complicações devem ser registradas e discutidas detalhadamente no departamento.