Radiografia de tórax: na regurgitação mitral crônica grave, é frequentemente observado aumento do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo. A cintura do coração é suavizada. Cintura do coração Cintura do coração

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“Ainda ganhamos...” “Ainda ganhamos...” Nikolay Konkov, Ivan Mironov 01/09/2013

De quem é a casa, afinal?

De quem é a casa, afinal? Voltemos ao casal que se sentou ao meu lado no café. É claro que não os conheço. Mas dado o que vi na época e o meu nível de ego, acredito que posso ler a situação deles com precisão. E é indicativo de

O coração é um órgão sem ar rodeado por tecido pulmonar rico em ar.
Por ser um órgão sem ar, o coração produz um som abafado quando percutido. Mas devido ao fato de ser parcialmente coberto ao longo da periferia pelos pulmões, o som abafado não é uniforme. Portanto, relativo
e estupidez absoluta.
Ao percutir a área do coração coberta pelos pulmões, determina-se o embotamento relativo ou profundo, que corresponde aos verdadeiros limites do coração.
O embotamento absoluto ou superficial é determinado na área do coração não coberta pelo tecido pulmonar.

Técnica e regras de percussão cardíaca

A percussão é realizada na posição vertical do paciente (em pé ou sentado em uma cadeira) com os braços abaixados ao longo do corpo. Nesta posição, devido ao abaixamento do diafragma, o diâmetro
os corações são 15-20% menores que os horizontais. Em pacientes gravemente enfermos, a percussão deve ser limitada apenas na posição horizontal. Uma pessoa sentada em uma cama com as pernas posicionadas horizontalmente e não abaixadas apresenta posição elevada da cúpula do diafragma, deslocamento máximo do coração e resultados de percussão cardíaca menos precisos. A percussão é realizada enquanto o paciente respira calmamente.
A posição do médico deve ser confortável para o correto posicionamento do dedo pessímetro no tórax do examinado e a livre aplicação de golpes de percussão com o dedo em martelo. Quando o paciente está na posição horizontal, o médico fica à direita; na posição vertical, fica à sua frente.
A percussão cardíaca é realizada de acordo com o seguinte esquema:
determinação dos limites do embotamento cardíaco relativo,
determinação dos contornos do feixe cardiovascular, da configuração do coração, do tamanho do coração e do feixe vascular,
determinação dos limites do embotamento cardíaco absoluto.
A percussão do coração é realizada obedecendo a todas as regras “clássicas” da percussão topográfica: 1) a direção da percussão de um som mais claro para um abafado; 2) o pessímetro de dedo é instalado paralelamente à borda esperada do órgão; 3) o limite é marcado ao longo da borda do dedo do pessímetro voltado para o som claro da percussão; 4) é executado silenciosamente (por
determinar os limites do embotamento relativo do coração e os contornos do feixe cardiovascular) e a percussão mais silenciosa (para determinar os limites do embotamento absoluto do coração).

Determinação dos limites do embotamento cardíaco relativo

O relativo embotamento do coração é uma projeção de sua superfície anterior no tórax. Primeiro, são determinados os limites direito, depois superior e depois esquerdo de embotamento relativo.
corações. Porém, antes de determinar os limites do embotamento relativo do coração, é necessário estabelecer a borda superior do fígado, ou seja, a altura da cúpula direita do diafragma, acima da qual
o lado direito do coração está localizado.
Deve-se levar em consideração que a borda superior do fígado, correspondente à altura da cúpula do diafragma, é recoberta pelo pulmão direito e à percussão emite um som abafado (relativo
embotamento do fígado), que nem sempre é claramente definido.
Portanto, na prática, costuma-se determinar o limite superior de embotamento absoluto do fígado, correspondente ao limite inferior do pulmão direito, para o qual se orienta na hora de encontrar o pulmão direito
fronteiras do coração.
Para determinar a localização da borda superior do fígado por meio de percussão, um dedo pessímetro é colocado no segundo espaço intercostal à direita do esterno, paralelo às costelas, ao longo da região hemiclavicular
linhas e, mudando a posição do dedo do plesímetro para baixo, aplique golpes de percussão de força média até aparecer o embotamento (a borda inferior do pulmão, que em pessoas saudáveis ​​​​está localizada
ao nível da VI costela).
Determinação da borda direita do embotamento cardíaco relativo.
O dedo do pessímetro é colocado uma costela acima do embotamento hepático, ou seja, no quarto espaço intercostal. Sua posição muda para vertical - paralela à borda esperada do coração. Bata a partir da linha hemiclavicular direita na direção dos pulmões para o coração até que um som claro se torne monótono.
O aparecimento de um som encurtado determina o ponto mais distante do contorno direito do coração. Normalmente, a borda direita do embotamento relativo do coração está localizada no espaço intercostal IV, 1-1,5 cm para fora da borda direita do esterno e é formada pelo átrio direito.
A determinação do limite superior do embotamento relativo do coração é realizada 1 cm para fora da borda esquerda do esterno com a posição horizontal do dedo do plexímetro, partindo da primeira inter-relação.
abaixe até que o som da percussão fique abafado.
Normalmente, o limite superior do embotamento relativo do coração está ao nível da terceira costela ou no terceiro espaço intercostal; em pessoas com constituição astênica, está acima da borda superior da quarta costela, que é em grande parte determinada por a altura da cúpula do diafragma. A parte inicial da artéria pulmonar e o apêndice atrial esquerdo participam da formação do limite superior do embotamento relativo do coração.
Determinação da borda esquerda de relativo embotamento do coração.
O ponto mais distante do contorno esquerdo do coração é o impulso apical, que coincide com a borda esquerda do relativo embotamento do coração. Portanto, antes de começar a definir
na borda esquerda do relativo embotamento do coração, é necessário encontrar o impulso apical, que é necessário como guia. Nos casos em que o batimento apical não é visível ou palpável, a borda esquerda do embotamento relativo do coração é determinada pela percussão ao longo do V e, além disso, ao longo dos espaços intercostais VI, no sentido da linha axilar anterior até o coração. O dedo do plessímetro é colocado verticalmente, ou seja, paralelo à suposta borda esquerda da relativa macicez do coração, e percutido até que apareça a macicez. Normalmente, a borda esquerda do embotamento relativo do coração está localizada no 5º espaço intercostal, 1-2 cm medialmente da linha hemiclavicular esquerda e é formada pelo ventrículo esquerdo.

Determinação do contorno direito e esquerdo do feixe cardiovascular, do tamanho do coração e do feixe vascular, da configuração do coração

A determinação dos limites dos contornos do feixe cardiovascular permite encontrar o tamanho do coração e do feixe vascular e ter uma ideia da configuração do coração. O contorno direito do feixe cardiovascular segue para a direita do esterno, do espaço intercostal I ao IV. Nos espaços intercostais I, II, III é formado pela veia cava superior e está a 2,5-3 cm da linha média anterior. No espaço intercostal IV, o contorno direito é formado pelo átrio direito, está a 4-4,5 cm de a linha média anterior e corresponde ao limite direito do embotamento relativo do coração. O local de transição do contorno vascular para o contorno do coração (átrio direito) é denominado “ângulo cardiovascular direito (atriovasal)”.

Contorno esquerdo do feixe cardiovascular

passa à esquerda do esterno do espaço intercostal I ao V. No 1º espaço intercostal é formado pela aorta, no 2º pela artéria pulmonar, no 3º pelo apêndice atrial esquerdo, no 4º e 5º pelo ventrículo esquerdo. A distância da linha média anterior nos espaços intercostais I-II é de 2,5-3 cm, no III - 4,5 cm, no IV-V - 6-7 cm e 8-9 cm, respectivamente. A borda do contorno esquerdo no V espaço intercostal corresponde à borda esquerda do embotamento relativo do coração.
O local onde o contorno vascular faz a transição para o contorno do átrio esquerdo representa um ângulo obtuso e é chamado de “ângulo cardiovascular esquerdo (atriovasal)” ou cintura do coração.
Metodicamente, a percussão dos limites dos contornos do feixe cardiovascular (primeiro o direito, depois o esquerdo) é realizada em cada espaço intercostal desde a linha hemiclavicular em direção à borda correspondente do esterno com o dedo pessímetro na posição vertical. No primeiro espaço intercostal (na fossa subclávia), a percussão é realizada ao longo da primeira falange (prego) do dedo plessímetro.

De acordo com M.G. Kurlov, existem 4 tamanhos de coração: comprimento, diâmetro, altura e largura.

Comprimento do Coração

Distância em centímetros do ângulo cardiovascular direito ao ápice do coração, ou seja, à borda esquerda do embotamento relativo do coração. Coincide com o eixo anatômico do coração e normalmente mede 12-13 cm.
Para caracterizar a posição do coração, é de reconhecida importância determinar o ângulo de inclinação do coração, delimitado entre o eixo anatômico do coração e a linha média anterior. Normalmente, esse ângulo corresponde a 45-46°; nos astênicos, aumenta.

Diâmetro do coração

A soma de 2 perpendiculares à linha média anterior dos pontos das bordas direita e esquerda do embotamento relativo do coração. Normalmente é 11 - 13 cm ± 1 - 1,5 cm ajustado
na constituição - nos astênicos diminui (coração “pendurado”, “gotejamento”), nos hiperestênicos aumenta (coração “mentiroso”).

Largura do coração

A soma de 2 perpendiculares baixadas ao longo do coração: a primeira - do ponto da borda superior do embotamento relativo do coração, a segunda - do ápice do ângulo cardio-hepático formado pela borda direita do embotamento relativo do coração e do fígado (praticamente - V espaço intercostal, na borda direita do esterno). Normalmente, a largura do coração é de 10 a 10,5 cm.

Altura do coração

A distância do ponto do limite superior do embotamento relativo do coração até a base do apêndice xifóide (primeiro segmento) e da base do apêndice xifóide ao contorno inferior do coração (segundo segmento). Porém, devido ao fato de o contorno inferior do coração ser quase impossível de ser determinado pela percussão devido à adjacência do fígado e do estômago, acredita-se que o segundo segmento seja igual a um terço do primeiro, e a soma de ambos os segmentos normalmente têm em média 9-9,5 cm.

Tamanho oblíquo do coração

(quercus) é determinado a partir da borda direita do embotamento relativo do coração (átrio direito) até a borda superior do embotamento relativo do coração (átrio esquerdo), normalmente igual a 9-11 cm.

Largura do feixe vascular

determinado pelo segundo espaço intercostal, normalmente 5-6 cm.

Determinação da configuração do coração.

Existem configurações normais, mitrais, aórticas e trapezoidais do coração com base larga.
Com uma configuração normal do coração, as dimensões do coração e do feixe cardiovascular não são alteradas, a cintura do coração ao longo do contorno esquerdo representa um ângulo obtuso.

A configuração mitral do coração é caracterizada por suavidade e até abaulamento da cintura do coração ao longo do contorno esquerdo devido à hipertrofia e dilatação do átrio esquerdo, o que é típico
para defeitos cardíacos mitrais. Neste caso, na presença de estenose mitral isolada, os limites do embotamento relativo do coração se expandem para cima e para a direita devido ao aumento
átrio esquerdo e ventrículo direito, e em caso de insuficiência valvar mitral - para cima e para a esquerda devido à hipertrofia do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo.

A configuração aórtica do coração é observada com defeitos aórticos e é caracterizada por um deslocamento para fora e para baixo da borda esquerda do embotamento relativo do coração devido a um aumento no tamanho
ventrículo esquerdo sem alterações no átrio esquerdo. Nesse sentido, enfatiza-se a cintura do coração ao longo do contorno esquerdo, aproximando-se de um ângulo reto. O comprimento e o diâmetro do coração aumentam sem alterar suas dimensões verticais. Esta configuração do coração é tradicionalmente comparada ao contorno de um pato sentado na água.

A configuração do coração em forma de trapézio de base larga é observada devido ao acúmulo de grande quantidade de líquido na cavidade pericárdica (hidropericárdio, pericardite exsudativa), enquanto o diâmetro do coração aumenta significativamente.
Cardiomegalia grave com aumento de todas as câmaras do coração - “coração de touro” (cor bovinum) - é observada com descompensação de defeitos cardíacos complexos, cardiomiopatia dilatada.

Determinação dos limites do embotamento cardíaco absoluto

O embotamento absoluto do coração é uma parte do coração que não é coberta pelas bordas dos pulmões, adjacente diretamente à parede anterior do tórax e emitindo um som absolutamente abafado à percussão.
O embotamento cardíaco absoluto é formado pela superfície anterior do ventrículo direito.
Para determinar os limites do embotamento absoluto do coração, é usada a percussão mais silenciosa ou limiar. Existem bordas direita, superior e esquerda. A determinação é realizada de acordo com regras gerais
percussão topográfica dos limites de embotamento relativo do coração (direita, superior, esquerda) em direção à zona de embotamento absoluto.
A borda direita do embotamento cardíaco absoluto corre ao longo da borda esquerda do esterno; superior - ao longo da borda inferior da costela IV; esquerda - 1 cm medialmente da borda esquerda do embotamento relativo do coração
ou coincide com ele.

Ausculta do coração

A ausculta cardíaca é o método mais valioso para examinar o coração.
Durante o trabalho do coração, ocorrem fenômenos sonoros, chamados de sons cardíacos. A análise desses tons por ausculta ou registro gráfico (fonocardiografia) dá
uma ideia do estado funcional do coração como um todo, do funcionamento do aparelho valvar e da atividade do miocárdio.
Os objetivos da ausculta cardíaca são:
1) determinação dos sons cardíacos e suas características: a) força;
b) solidez; c) timbre; d) ritmo; e) frequência;
2) determinação do número de contrações cardíacas (com base na frequência dos sons);
3) determinação da presença ou ausência de ruído com descrição de suas principais propriedades.

Ao realizar a ausculta cardíaca, são observadas as seguintes regras.
1. A posição do médico é oposta ou à direita do paciente, o que permite ouvir livremente todos os pontos de ausculta necessários.
2. Posição do paciente: a) vertical; b) horizontal, deitado de costas; c) à esquerda, às vezes à direita.
3. São utilizadas certas técnicas de ausculta do coração:
a) escuta após atividade física dosada, se a condição do paciente permitir; b) ouvir nas diferentes fases da respiração, bem como ao prender a respiração após o máximo
inspiração ou expiração.
As disposições e técnicas especificadas são utilizadas para criar condições para amplificação do ruído e seu diagnóstico diferencial, que serão discutidos a seguir.

A forma do coração em uma imagem de raio X é um valor variável. Depende da posição do corpo no espaço e do nível do diafragma. O formato do coração é diferente na criança e no adulto, nas mulheres e nos homens, mas em geral o coração tem formato oval alongado, localizado obliquamente em relação à linha média do corpo. A fronteira entre a sombra do coração e a sombra dos grandes vasos (cintura do coração) é bastante bem definida, e os contornos da silhueta cardíaca, limitados por linhas arqueadas, são claramente visíveis. Este formato de coração com arcos claramente visíveis é considerado normal. As diversas variações do formato do coração em condições patológicas podem ser agrupadas da seguinte forma: formato mitral, aórtico e trapezoidal (triangular) (Fig. III.67).

Na forma mitral, a cintura do coração desaparece, o segundo e o terceiro arcos do contorno esquerdo da silhueta cardiovascular alongam-se e projetam-se mais do que o normal para o campo pulmonar esquerdo. O ângulo cardiovascular direito está localizado acima do normal.

Na forma aórtica, a cintura do coração, ao contrário, é pronunciada de forma nítida, e ocorre um recuo profundo do contorno entre o primeiro e o quarto arcos do contorno esquerdo. O ângulo cardiovascular direito se moverá para baixo. Os arcos correspondentes à aorta e ao ventrículo esquerdo do coração são alongados e mais convexos.

A configuração mitral ou aórtica do coração por si só não comprova a presença da doença. Um formato de coração próximo ao mitral é encontrado em mulheres jovens, e um formato de coração próximo à aorta é encontrado em pessoas idosas com constituição hiperestênica. Um sinal de uma condição patológica é uma combinação da forma mitral ou aórtica do coração com seu aumento. A causa mais comum de cardiopatia mitral é a sobrecarga do átrio esquerdo e do ventrículo direito. Conseqüentemente, as cardiopatias mitrais e as doenças pulmonares obstrutivas, nas quais a pressão na circulação pulmonar aumenta, levam principalmente à mitralização do coração. A causa mais comum de configuração aórtica do coração é a sobrecarga do ventrículo esquerdo e da aorta ascendente. É causada por defeitos aórticos, hipertensão e aterosclerose da aorta.

Lesões difusas do músculo cardíaco ou acúmulo de líquido no pericárdio causam aumento geral e relativamente uniforme da sombra do coração. Nesse caso, perde-se a divisão de seus contornos em arcos separados. Esse formato de coração é geralmente chamado de trapezoidal ou triangular. Ocorre com lesões miocárdicas difusas (distrofia, miocardite, miocardiopatia) ou na presença de derrame no revestimento cardíaco (pericardite exsudativa).

O coração é um órgão que possui forma geométrica irregular, portanto a imagem radiográfica do coração nas diferentes projeções não é a mesma, o que é claramente visível na Fig. 142-144. Acredita-se aproximadamente que normalmente a sombra do coração se assemelha a um oval localizado obliquamente, e os grandes vasos que emanam dele juntos também formam um oval, localizado apenas verticalmente acima da sombra do coração.

A comparação com um oval não é acidental: a forma de um coração normal distingue-se verdadeiramente pela harmonia e redondeza suave de todos os seus contornos. Nenhuma linha reta é visível em qualquer lugar - todos os contornos são arcos de curvatura e comprimento variados. Uma análise detalhada desses arcos será dada abaixo. Agora você deve olhar para a Fig. novamente. 142 e imagine que parte do coração ou grande vaso corresponde a este ou aquele arco do circuito cardiovascular. Como pode ser visto a partir da fig. 142 e diagramas a ele, o contorno direito da sombra cardiovascular consiste em dois arcos: o superior é o contorno da aorta ascendente (em alguns casos, a veia cava superior), e o inferior é o contorno do átrio direito . O ângulo entre esses dois arcos é denominado ângulo atriovasal direito. O contorno esquerdo da sombra cardiovascular é formado em projeção direta por quatro arcos. A superior corresponde ao arco da aorta e ao início de sua parte descendente. Abaixo dele encontra-se um segundo arco pertencente ao tronco principal e ramo esquerdo da artéria pulmonar. Ainda mais abaixo, o arco curto do apêndice atrial esquerdo aparece de forma inconsistente. O arco inferior e mais longo é formado pelo ventrículo esquerdo. O ângulo entre o segundo e o terceiro arcos do contorno esquerdo é denominado ângulo atriovasal esquerdo.

A forma descrita do coração com arcos claramente definidos é chamada de forma usual ou normal. É claro que isso varia muito dependendo do físico da pessoa, da posição do seu corpo e da profundidade da respiração, mas as relações normais entre os arcos do coração são preservadas. Aqui estão os indicadores da forma usual do coração (Fig. 146): 1) o ângulo atriovasal direito está localizado no meio da altura da silhueta cardiovascular, ou seja, os arcos superior e inferior têm comprimento aproximadamente igual; 2) o comprimento e a convexidade do segundo e terceiro arcos do contorno esquerdo são aproximadamente iguais - 2 cm cada arco; 3) a borda do quarto arco à esquerda (ventrículo esquerdo) está localizada a uma distância de 1,5-2 cm medialmente à linha hemiclavicular esquerda.

A forma do coração é de grande importância no diagnóstico por raios X. As doenças cardíacas mais comuns - defeitos valvares, lesões miocárdicas e pericárdicas - levam a alterações típicas no formato do coração. Existem formas mitrais, aórticas e trapezoidais (triangulares).

A forma mitral é caracterizada por três sinais (ver Fig. 146): 1) o segundo e terceiro arcos do contorno esquerdo da sombra cardiovascular, correspondendo ao tronco da artéria pulmonar e ao apêndice do átrio esquerdo, alongam-se e tornam-se mais convexo; 2) o ângulo entre esses arcos diminui, ou seja, o ângulo atriovasal esquerdo. Não existe mais o habitual contorno recuado (“cintura do coração”); 3) o ângulo atriovasal direito se desloca para cima. Acrescentemos que muitas vezes em doenças acompanhadas de formato cardíaco mitral, o ventrículo esquerdo está aumentado, e então o quarto arco do contorno esquerdo é alongado e sua borda fica mais visível à esquerda do que o normal.

A forma aórtica do coração se manifesta com sinais completamente diferentes (ver Fig. 146). Caracteriza-se por: a) um entalhe profundo entre o primeiro e o quarto arcos do contorno esquerdo da sombra cardiovascular. Por isso, a largura da sombra cardiovascular ao nível dos ângulos atriovasais parece muito pequena (dizem que a “cintura” do coração é enfatizada); b) alongamento do quarto arco do circuito esquerdo, o que indica aumento do ventrículo esquerdo. Além desses dois sinais obrigatórios, podem ser observados mais três: I) aumento do primeiro arco à direita devido à expansão da aorta ascendente; 2) alargamento do primeiro arco à esquerda devido à expansão do arco e da parte descendente da aorta; 3) deslocamento para baixo do ângulo atriovasal direito.