Como um manuscrito

PETRENKO

Tatiana Igorevna

TUBERCULOSE PULMÃO EM COMBINAÇÃO COM

HEPATITE VIRAL CRÔNICA:

DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, PROGNÓSTICO

26.00.14 - Tisiologia

dissertações de graduação

doutores em ciências médicas

Novosibirsk - 2008

O trabalho foi realizado no Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis da Agência Federal de Saúde e Desenvolvimento Social

Consultores científicos:

doutor em ciências médicas, professor Krasnov Vladimir Aleksandrovich

Doutor em Ciências Médicas, Professor Tolokonskaya Natalya Petrovna

Adversários oficiais:

doutor em ciências médicas, professor Kononenko Vladimir Grigorievich

Doutora em Ciências Médicas, Professora Chuikova Kira Igorevna

doutor em ciências médicas, professor Kopylova Inna Fedorovna

Organização principal: St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology of the Federal Agency for Health and Social Development

A defesa ocorrerá em "___" ______ 2008 às ___ horas em uma reunião do Conselho de Dissertação D 208.062.01 na Universidade Médica Estadual de Novosibirsk da Agência Federal de Saúde e Desenvolvimento Social no endereço: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt , 52.

A dissertação pode ser encontrada na biblioteca do Estado de Novosibirsk Universidade Médica

Secretário Científico do Conselho de Dissertação,

Candidato em Ciências Médicas, Professor Associado N. G. Paturina

DESCRIÇÃO GERAL DO TRABALHO

A urgência do problema. A tuberculose pulmonar (TB) é um dos problemas médicos e sociais modernos mais importantes devido à sua ampla prevalência, à tendência contínua de aumento do número de pacientes, à sua alta incapacidade e mortalidade, deficiência e toxicidade da terapia antituberculose (Krasnov V. A. et al., 2003; Levashev Yu. N., 2003; Shilova M. V., 2005; Mishin V. Yu., 2007). Nos últimos anos, um aumento na incidência de co-infecções envolvendo vários vírus. O desenvolvimento de uma doença infecciosa é determinado por uma variedade de fatores: o impacto dos xenobióticos em caso de falha dos mecanismos de desintoxicação, violação ambiente interno organismo e sistema imunológico, depleção das reservas de compensação em pessoas com patologia combinada (Tolokonskaya N.P. et al., 2007). Mudanças na homeostase, a natureza do metabolismo e reações imunes abaixo das condições de infecções virais persistentes causam novas características qualitativas da tuberculose.

No próximo século, a tuberculose, as hepatites virais B e C são reconhecidas como a principal patologia (OMS, 2002). A questão da influência mútua de duas infecções - LT e hepatite viral crônica (HC) é de grande interesse devido à alta frequência de sua combinação (Elkin A. V. et al., 2005) e em conexão com o papel principal do fígado na a resposta imune, na desintoxicação e metabolismo de drogas anti-tuberculose (Mishin V. Yu., 2007).

A inibição do sistema de monooxigenase hepática (MOS) leva a um aumento na frequência de reações tóxicas a drogas, cuja inativação é realizada pelo fígado (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . Um dos indicadores mais informativos da atividade de MOS é o teste de antipirina, que é considerado um reflexo do "metabolismo oxidativo de drogas hepáticas" (Gurley B. J. et al., 1997) e um "teste metabólico geral" (Matzke G. R. et al. ., 2000). Apesar de um número significativo de trabalhos dedicados ao metabolismo da antipirina durante várias doenças, apenas em alguns casos a atividade de MOS é avaliada em pacientes com TB (Hamide A. et al., 1990), a dependência do estado de MOS nos métodos e na frequência de uso de medicamentos antituberculose não foi determinada.

A terapia bacteriostática diária tradicional de vários meses da tuberculose geralmente causa reações colaterais (especialmente hepatotóxicas) em pacientes, uma doença causada por drogas e pode causar a morte do paciente (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. , 1998). Em conexão com o crescimento de formas de tuberculose resistentes a medicamentos, os especialistas da OMS recomendam a prescrição de 6 a 8 medicamentos antituberculose (DTA) diariamente, sem levar em consideração as comorbidades e a atividade de MOS. Este tratamento causa reações adversas nos principais medicamentos anti-TB em 17% dos casos (Mishin V. Yu. et al., 2003) e nos medicamentos de 2ª linha - em 73% (Chukanov V. I. et al., 2004). O desenvolvimento de reações adversas limita as possibilidades da quimioterapia e reduz a eficácia do tratamento de pacientes com LT de acordo com critérios como o momento da cessação da excreção bacteriana e fechamento das cavernas (Mishin V. Yu., 2007).

Desde a década de 1970, o Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis vem desenvolvendo e colocando em prática a quimioterapia intravenosa bactericida em pacientes com TB em um regime intermitente desde os primeiros dias de tratamento (Ursov I. G. et al., 1979). O experimento mostrou que o tratamento intravenoso 2 e 3 vezes por semana, em comparação com a administração oral ou intravenosa diária de medicamentos anti-TB, reduz significativamente a gravidade dos distúrbios estruturais e metabólicos no fígado (Kurunov Yu. N. et al., 1982) . Na clínica, o regime de tratamento intravenoso 2 ou 3 vezes por semana é altamente eficaz, reduz significativamente o número de reações adversas (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). No entanto, a introdução desta técnica de quimioterapia na prática generalizada de instituições anti-tuberculose é difícil devido à ordem nº 109 do Ministério da Saúde da Federação Russa de 21 de março de 2003, que regulamenta a nomeação de 4 ou mais anti-tuberculose. Medicamentos para TB por via oral diariamente por 2 ou mais meses. A justificativa é a opinião geralmente aceita de que a descontinuidade da terapia anti-TB leva ao desenvolvimento de resistência secundária a drogas (SDR) do patógeno. Mas isso não foi comprovado no caso da prescrição de POPs por via intravenosa 2 ou 3 vezes por semana, quando as concentrações das drogas no sangue são várias vezes superiores à sua concentração inibitória mínima, e o tratamento é controlado.

A quimioterapia etiotrópica isoladamente, sem afetar os mecanismos do processo patológico, muitas vezes não permite bons resultados terapêuticos. Foram acumulados fatos convincentes que atestam a supressão da imunidade em pacientes com formas destrutivas de LT (Vasilyeva G. Yu., 2004), hepatite crônica B e C (Zmyzgova A. V., 2002). Alterações negativas na imunidade tanto na tuberculose quanto na hepatite se manifestam na diminuição do número de células T, uma mudança na estrutura de sua subpopulação, na natureza proliferativa da resposta dos linfócitos T aos mitógenos, em violação da atividade funcional de monócitos e um desequilíbrio no sistema de citocinas (Royt A. et al., 2000; Voronkova O. V. et al., 2007; Lai C. K. et al., 1997). A presença de imunossupressão e a correlação da sua gravidade com a gravidade da patologia infeciosa concomitante (tuberculose pulmonar e hepatite viral) dita a necessidade de encontrar meios eficazes de imunocorreção como componente importante da terapêutica. Atualmente um dos direções promissoras terapia biológica em Medicina Clínicaé o uso de citocinas como o interferon-α. Sua ação como iniciadora de uma produção equilibrada de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias foi demonstrada anteriormente em vários tipos de patologia infecciosa (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N.N., 1998). É necessário desenvolver uma terapia universal voltada para a autorregulação do corpo, que possui um caráter de sinal, o que é obtido com a escolha de doses de drogas, o mais baixo possível, e métodos de administração (Kolpakov M.A., 2001; Tolokonskaya N.P. et al ., 2007). Esses argumentos serviram para planejar o propósito e os objetivos deste estudo sobre questões importantes diagnóstico, tratamento e prognóstico em patologia infecciosa combinada.

Objetivo do trabalho. Com base no estudo de características diagnósticas, padrões de curso, comparação de regimes de tratamento anti-tuberculose e determinação de fatores que afetam o prognóstico, desenvolver uma abordagem terapêutica para o manejo de pacientes com patologia infecciosa combinada - tuberculose pulmonar e hepatite crônica B e / ou C.

Objetivos de pesquisa:

1. Determinar a frequência de detecção e a gama de marcadores diagnósticos de infecção por HBV e HCV em pacientes de hospitais anti-tuberculose com diferentes períodos de tuberculose pulmonar.
2. Identificar fatores médicos e sociais associados a um curso desfavorável da tuberculose pulmonar (em pacientes com hepatite viral crônica em comparação com pacientes sem hepatite).
3. Determinar a relação da atividade morfológica processos patológicos no fígado com características imunológicas e resposta à terapia antituberculose em pacientes com patologia infecciosa combinada.
4. Avaliar o estado do sistema de monooxigenase hepática em pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada durante o tratamento intravenoso intermitente em comparação com a terapia antituberculose tradicional diária.
5. Estudar a frequência, o tempo de desenvolvimento e o espectro da resistência secundária a drogas do Mycobacterium tuberculosis em pacientes recém-diagnosticados com tuberculose pulmonar que receberam quimioterapia intravenosa intermitente.
6. Analisar os resultados do tratamento da tuberculose pulmonar em pacientes com infecções mono e mistas, levando em consideração diferentes regimes de terapia (intermitente intravenoso e tradicional diário).
7. Desenvolver uma tática terapêutica eficaz para o manejo hospitalar de pacientes com tuberculose pulmonar em combinação com hepatite viral crônica com a inclusão de reaferon na terapia antituberculose.
8. Avaliar o efeito da terapia com interferon nas características das reações teciduais em pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante.

Novidade científica. Pela primeira vez, foram estudados os padrões de resposta do paciente à derrota simultânea de vários sistemas do macroorganismo por vários agentes infecciosos, a influência de processos patológicos de diferentes etiologias entre si e no sucesso do tratamento de cada um deles foi estudado.

Pela primeira vez, um perfil de marcadores de hepatite crônica transmitida pelo sangue foi determinado em pacientes com tuberculose em hospitais com diferentes períodos do curso de TH. Foi demonstrado que a tuberculose pulmonar recém-diagnosticada está associada a um risco relativo aumentado de infecção por HBV, e a corrente de longo prazo, incluindo TH crônica, está associada a infecção por HCV e HCV + HBV.

Fatores associados à detecção de hepatite viral crônica em pacientes com LT foram estabelecidos. As características clínicas do curso da infecção mista, bem como parâmetros imunológicos, morfológicos e bioquímicos que afetam adversamente o prognóstico da tuberculose pulmonar, foram revelados. Mostra-se que a presença de patologia infecciosa combinada afeta negativamente os resultados do tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar recentemente diagnosticada.

Foi estabelecido que para a previsão e monitoramento de complicações tóxicas da quimioterapia, para determinar a taxa de processos metabólicos no fígado de um paciente com tuberculose pulmonar, o método de pesquisa ideal é um teste de antipirina fácil de interpretar, simples de executar , atraumático para o paciente (Patente da invenção "Método para determinação de antipirina na saliva" nº 2004127706/15 de 16/09/2004).

Foi demonstrado pela primeira vez que a atividade do sistema monooxigenase do fígado em pacientes com tuberculose pulmonar durante o tratamento diário com drogas antituberculose diminui em comparação com pacientes que receberam quimioterapia intravenosa intermitente, o que indica uma natureza mais agressiva do tratamento diário quimioterapia para TH em relação a função metabólica fígado.

Foi estabelecido que para pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite B e C crônica concomitante, é preferível um método de tratamento altamente eficaz que previne a ocorrência de reações tóxicas - quimioterapia intravenosa intermitente 2 vezes por semana.

Pela primeira vez, a incidência de resistência secundária a drogas em pacientes tratados com quimioterapia intravenosa intermitente foi estudada em comparação com o grupo de tratamento oral diário. Verificou-se que a incidência de UP secundária nos grupos de pacientes foi a mesma, e as UP múltiplas com tratamento intermitente desenvolveram-se com menos frequência. No decurso da quimioterapia intravenosa intermitente, o LU secundário apareceu mais lentamente do que com a quimioterapia diária, em média após 3 meses do início da quimioterapia.

Um indicador de "densidade de dose" de drogas anti-tuberculose foi desenvolvido e aplicado para dividir objetivamente os pacientes em grupos de tratamento diário e intermitente e avaliar imparcialmente os resultados do tratamento da TB neles. Esse indicador permitiu identificar um grupo intermediário de pacientes "problemas", cuja regularidade do esquema medicamentoso é prejudicada por vários motivos, e analisar seus fatores prognósticos desfavoráveis ​​para o curso da tuberculose pulmonar.

Pela primeira vez para o tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante, foi utilizado o reaferon (interferon-α), administrado na dose de 3 milhões de UI por via retal nos dias de terapia antituberculose intermitente intravenosa (Patente para a invenção nº 2002131208/14 de 20.11.2002). Foi demonstrado que no grupo de pacientes tratados com reaferon, houve mais pacientes que atingiram a cessação da excreção bacteriana e o fechamento da(s) cavidade(s) cariada(s) no estágio terapêutico e em data mais precoce do que no grupo de comparação. Foi estabelecido que o tratamento combinado com reaferon em combinação com quimioterapia intermitente intravenosa 2 vezes por semana levou a uma diminuição no tempo de recuperação dos parâmetros do hemograma, aumento do número de linfócitos sanguíneos e suas subclasses e diminuição das manifestações de citólise e colestase.

Pela primeira vez, foram obtidos sinais morfológicos da ação antiinflamatória do reaferon (quando foi incluído na terapia de pacientes com LT) tanto diretamente na área de inflamação específica quanto nos tecidos pulmonares circundantes.

Significado teórico e prático. Os resultados do estudo permitem ampliar envios existentes sobre a interação da infecção mista (TL + CG) no corpo do paciente, sobre o efeito dos vírus hepatotrópicos no curso, tratamento e prognóstico da tuberculose pulmonar.

Foi desenvolvido um sistema de exame de pacientes com tuberculose pulmonar, que permite identificar neles hepatite viral crônica, dependendo de sua etiologia, atividade bioquímica e morfológica e, levando isso em consideração, planejar medidas terapêuticas.

As características identificadas do curso clínico de uma infecção combinada, caracterizada por uma fraca gravidade dos sintomas de cada uma das doenças separadamente, indicando atividade insuficiente reações metabólicas e imunes do macrorganismo, determinam a busca de diagnósticos e medidas médicas visava a cura clínica completa de um paciente de tuberculose pulmonar nas condições de persistência de vírus.

Para prever o curso e os desfechos da tuberculose pulmonar e das hepatites B e C crônicas, bem como as reações adversas em pacientes com LT, foi proposto um teste de antipirina muito simples, não invasivo e de fácil interpretação, que é realizado ao longo do tempo durante a terapia antituberculose.

A fim de dividir objetivamente os pacientes em grupos de acordo com o regime de tratamento e avaliar a eficácia da quimioterapia, foi proposto um indicador de "densidade de dose" de drogas anti-tuberculose.

A utilização do teste de antipirina e do indicador de “densidade de dose”, juntamente com os métodos tradicionais de pesquisa clínica e laboratorial, permitiu demonstrar que a quimioterapia intravenosa intermitente é preferível em pacientes com LT com GC concomitante, como um método eficaz de tratamento que previne reações tóxicas em condições de um fígado comprometido pelo vírus.

Os dados clínicos, bioquímicos, imunológicos e morfológicos obtidos indicam a alta eficácia terapêutica do reaferon em pacientes com LT com GC concomitante e nos permitem recomendá-lo para uso prático.

A tática desenvolvida de manejo de pacientes com infecção mista permite melhorar a verificação do diagnóstico de hepatite viral crônica na prática tisiátrica em 89%, aumentar a eficácia do tratamento da tuberculose pulmonar: reduzir o tempo de cessação da excreção bacteriana em 1,8 meses, o fechamento de cavidades - em 1,4 meses.

Disposições para defesa:

1. Um exame imunobioquímico abrangente de pacientes em hospitais de TB em Novosibirsk permite identificar marcadores diagnósticos de infecção por HBV e HCV em 32 a 48% dos casos. Em pacientes com tuberculose pulmonar de longa duração, os riscos relativos de infecção por HCV e HCV + HBV são aumentados, e aqueles com tuberculose recém-diagnosticada têm um risco aumentado de infecção por HBV.
2. Em pacientes socialmente desajustados com tuberculose pulmonar, o risco relativo de detecção de hepatite viral crônica é maior. A combinação de tuberculose pulmonar e hepatite crônica B e C é caracterizada por: sintomas predominantemente leves de intoxicação por tuberculose sem reação de temperatura; evolução oligossintomática da hepatite com níveis elevados de ALT, AST e GGTP; uma diminuição de 2 vezes na probabilidade de cessação precoce (até 3 meses) da excreção bacteriana com um risco relativo de desenvolver resistência a medicamentos para etambutol e canamicina; uma diminuição de 2,3 vezes na probabilidade de uma imagem favorável de raios-x na alta do hospital. Na ausência de sinais clínicos óbvios de comorbidade (TL + CG), aumenta o papel de métodos de exame adicionais (laboratoriais, morfológicos), que são importantes levar em consideração em combinação para desenvolver abordagens ótimas para tratamento e prognóstico.
3. Fatores de evolução desfavorável da tuberculose pulmonar em pacientes com comorbidade são: a) presença de CHC ou CHCV em comparação com CHB; b) fibrose hepática leve comparada a moderada ou grave; c) baixo grau de atividade morfológica de hepatite em comparação com moderado ou alto; d) níveis normais de ALT e AST comparados com elevados; e) neutrofilia grave nos sinusóides e lipofuscinose de hepatócitos em comparação com a ausência ou gravidade leve desses parâmetros; e) o nível de todos os linfócitos é inferior a 1000 por μl e o nível de CD4+ é inferior a 400 células por μl em comparação com o seu nível superior.
4. A quimioterapia intravenosa intermitente apresenta várias vantagens sobre a quimioterapia diária: a) fechamento mais frequente das cáries, b) ausência de supressão do sistema monooxigenase do fígado e raro desenvolvimento de complicações tóxicas, c) ausência de aumento da a frequência de UP secundária e, nos casos de sua ocorrência, o desenvolvimento de mais datas atrasadas.
5. Os resultados da ação imunomoduladora de reaferon em combinação com quimioterapia intravenosa intermitente (2 vezes por semana) em pacientes com tuberculose com hepatite viral crônica concomitante são: a) encurtamento do tempo para cessação da excreção bacteriana e fechamento de cavidades cariadas, b) a diminuição dos sinais de citólise e colestase; c) diminuição das manifestações morfológicas específicas e inespecíficas da inflamação no tecido pulmonar.

Aprovação do trabalho. Os materiais de tese foram apresentados e discutidos no: 7º Congresso Russo de Médicos de Tuberculose "Tuberculosis Hoje" (Moscou, 2003), no Congresso Internacional da European Respiratory Society (Glasgow, 2004), na conferência internacional "Desenvolvimento da cooperação internacional no campo de estudo doenças infecciosas"(Novosibirsk, 2004), na conferência científica-prática interna do NNIIT (Novosibirsk, 2005), na reunião do Conselho Científico do NNIIT (24 de junho de 2005), no congresso internacional da European Respiratory Society (Copenhaga, 2005), na sociedade regional de phthisiatricians (Copenhague, 2005). Novosibirsk, 31 de maio de 2006), no congresso internacional da European Respiratory Society (Munique, 2006), na II conferência russo-alemã "Tuberculose, AIDS, hepatite viral" (Tomsk, 2007), na conferência científica e prática inter-regional de aniversário "Saúde de saúde moderna: problemas e perspectivas" (Novosibirsk, 2007).

Implementação dos resultados da pesquisa. Os materiais da dissertação, suas conclusões e recomendações são usados ​​em processo educacional Departamento de Tuberculose da Faculdade de Estudos Avançados e do Departamento anatomia patológica Universidade Estadual de Medicina de Novosibirsk. As táticas desenvolvidas para lidar com pacientes com infecção mista foram introduzidas na prática clínica das clínicas do Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis, St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Yekaterinburg Research Institute of Phthisiopulmonology e Specialized Tuberculosis Hospital No. 3 (Novosibirsk).

O volume e a estrutura da dissertação. O trabalho consiste em uma introdução, 4 capítulos, incluindo uma revisão analítica da literatura, uma descrição dos métodos de pesquisa e características dos pacientes, os resultados de suas próprias pesquisas e uma discussão dos resultados, conclusões e recomendações práticas. A dissertação é apresentada em 232 páginas de texto datilografado, inclui 58 tabelas e 32 figuras. O índice bibliográfico contém 120 fontes nacionais e 157 estrangeiras.

Contribuição pessoal do autor. O trabalho foi realizado com base na clínica do Instituto de Pesquisa de Tuberculose de Novosibirsk (Diretor - Professor V.A. Krasnov), no Departamento de Anatomia Patológica da Universidade Médica Estadual de Novosibirsk (Chefe do Departamento - Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas, Professor V.A. Shkurupiy), no Instituto de Imunologia Clínica da Seção Siberiana da Academia Russa de Ciências Médicas (Diretor - Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas, Professor V.A. Kozlov), Hospital Clínico Infantil nº 3 em Novosibirsk (Médico Chefe - Candidato a Ciências Médicas N.A. Nikiforova), Hospital de Tuberculose nº 3 em Novosibirsk (Médico Chefe - E. I. Vitenkov).

O autor coletou, processou e analisou estatisticamente todos os dados obtidos de forma independente. O ensaio clínico conduzido foi aprovado pelo comitê de ética local do Instituto de Pesquisa de Tuberculose de Novosibirsk de Rosmedtekhnologii.

O autor expressa gratidão sincera colegas em pesquisa conjunta: Professor Associado do Departamento de Anatomia Patológica, NSMU, MD. P.N. Filimonov, chefe Laboratório de Imunologia Clínica, IKI SB RAMS, MD, prof. V.S. Kozhevnikov, Pesquisador, Laboratório de Imunologia, NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, médicos do laboratório clínico e bioquímico do NNIIT, Ph.D. Yu.M. Kharlamova e N.S. Kizilova, cabeça otd. DIKB No. 3 Ph.D. COMO. Pozdnyakov, funcionários do NNIIT e Tuberculosis Hospital No. 3 em Novosibirsk. O autor agradece especialmente aos seus professores, Prof. I.G. Ursov, prof. Yu.N. Kurunov e consultores científicos - MD, prof. V.A. Krasnov, Doutor em Ciências Médicas, Professor N.P. Tolokonskaya.

MATERIAIS E MÉTODOS DE PESQUISA

Características dos pacientes incluídos no estudo, o conceito do indicador "densidade de dose". Um total de 566 pacientes com várias formas de tuberculose pulmonar foram examinados na clínica NNIIT e no hospital de tuberculose nº 3 em Novosibirsk em 2000-2007.

A Figura 1 apresenta esquematicamente as etapas do estudo.

Imagem 1. esquema de estudo

Estrutura de pesquisa. Na 1ª etapa do estudo - a solução do problema da coinfecção causada pelos patógenos da tuberculose e hepatites virais B e/ou C. A frequência de detecção e o espectro de marcadores diagnósticos de infecção por HBV e HCV foram determinados em 188 pacientes que foram admitidos consecutivamente no NNIIT em 2002-2003. e em 154 pacientes internados no Tuberculosis Hospital No. 3 em Novosibirsk em 2003-2004. com diferentes períodos do curso da tuberculose pulmonar. Tuberculose de longa duração incluiu pacientes cujo período de acompanhamento no serviço de TB foi de 1 ano ou mais.

Estudamos os fatores médicos e sociais que causam um curso desfavorável da tuberculose pulmonar (em pacientes com hepatite viral crônica em comparação com pacientes sem hepatite). 224 pacientes foram examinados e observados prospectivamente na clínica NNIIT, dos quais 95 pacientes não tinham hepatite (grupo 1), 129 pacientes tinham hepatite crônica B e C (grupo 2): B (CHB) - em 58 pacientes, C (CHC ) - em 29, B + C (CHC) - em 42. Os pacientes com CHB eram mais velhos (36,3 ± 12,2 anos) do que aqueles com CHC (26,6 ± 5,6 anos, p = 0,0003) e CHCV (29,7 ± 8,7 anos, p = 0,005). ). A média de idade dos pacientes sem hepatite foi de 30,9 ± 11,2 anos. Os pacientes do grupo 1 foram selecionados por números aleatórios. Critérios de exclusão: tuberculose focal e fibrocavernosa, pneumonia caseosa, formas primárias de tuberculose, tuberculose generalizada, idade dos pacientes menor que 17 e maior que 70 anos.

Na 2ª fase do estudo, em doentes com patologia infecciosa combinada, foi avaliada a relação entre a actividade morfológica dos processos patológicos no fígado e as características imunológicas e resposta à terapêutica anti-tuberculose. Durante as primeiras 2 semanas de internação, 84 pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante foram submetidos a biópsia hepática por punção. Nesses pacientes, foram determinadas relações entre parâmetros clínicos, bioquímicos, morfológicos e imunológicos. Além disso, comparamos os resultados do exame imunológico e do tratamento hospitalar desses pacientes e 49 pacientes com tuberculose que não tinham hepatite. Os grupos não diferiram quanto ao sexo, idade, formas do processo tuberculoso.

Na 3ª etapa do estudo - o estudo da reação de um macro e microorganismo a vários regimes de terapia anti-tuberculose. O estado do sistema monooxigenase do fígado de pacientes com TH recentemente diagnosticado durante a terapia intravenosa intermitente foi avaliado em comparação com a ingestão diária tradicional de drogas anti-tuberculose. O teste de antipirina foi estudado durante as primeiras 2 semanas de internação na clínica do Instituto de Pesquisa de Tuberculose e após 6 meses em 47 pacientes do grupo de tratamento intermitente (no contexto de terapia intravenosa 2 vezes por semana) e em 52 recém-diagnosticados pacientes do grupo de tratamento diário.

Determinamos a frequência e o tempo de desenvolvimento, o espectro de resistência secundária a drogas (SDR) de Mycobacterium tuberculosis (MBT) em pacientes recém-diagnosticados com TH (incluindo aqueles com hepatite crônica concomitante) recebendo quimioterapia intravenosa intermitente. Analisamos os dados do teste de sensibilidade a drogas de micobactérias em 76 pacientes - excretores bacterianos com LT recém-diagnosticado, que foram admitidos para tratamento na clínica do Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis em 2004-2005. Todos esses pacientes não receberam terapia antituberculose antes da admissão no hospital. A seleção dos pacientes nos grupos de tratamento diário e intermitente foi realizada de forma aleatória. O período de acompanhamento dos pacientes foi de 5 a 14 meses. Quimioterapia intravenosa intermitente foi prescrita desde os primeiros dias de tratamento para 38 pacientes (grupo principal); ingestão diária de medicamentos anti-TB - 38 pacientes que compuseram o grupo de comparação. Havia 11 pacientes com CHB e/ou CHC concomitante com tuberculose no grupo principal e 8 no grupo de comparação. O tempo de observação dos pacientes variou de 5 a 14 meses (durante todo o tempo de internação).

Na 4ª etapa do estudo - análise dos resultados do tratamento da tuberculose pulmonar em pacientes com infecções mono e mistas, levando em consideração diferentes esquemas quimioterápicos (intermitente intravenoso e tradicional diário) e o desenvolvimento de táticas terapêuticas ótimas. Informações sobre o exame dinâmico clínico, bioquímico, radiológico, bacteriológico, sorológico, bioquímico, imunológico e morfológico de 224 pacientes em dinâmica durante o tratamento hospitalar foram inseridas na tabela estatística SPSS. Após análise posterior dos esquemas de tratamento aplicados, verificou-se que nem todos os pacientes conseguiram completar o esquema terapêutico antituberculose na forma em que foi prescrito. Assim, em alguns pacientes, observou-se o desenvolvimento de reações adversas irreversíveis ou graves ao tratamento, o que obrigou à suspensão dos medicamentos anti-tuberculose por algum tempo, seguida de seleção gradual de medicamentos e doses. Em vários outros pacientes, a resistência aos medicamentos MBT foi detectada durante o tratamento, acompanhada de sinais clínicos e radiológicos de progressão da doença, o que obrigou à revisão dos esquemas e regimes de tratamento. Dividimos o número de dias em que cada paciente foi tratado com medicamentos anti-tuberculose (número de doses) pelo número de dias de leito que passaram na clínica e chegamos a uma medida que chamamos de “densidade de dose”. Isso tornou possível destacar um grupo de pacientes (X) de 224 pacientes que não podiam ser atribuídos nem ao grupo intermitente (2 vezes por semana) nem ao grupo de tratamento diário.

Os pacientes com "densidade de dose" de 0,22 a 0,3 foram alocados no grupo A: 128 pessoas (durante todo o período de internação, seguiram o regime de tratamento 2 vezes por semana); menor que 0,22 e de 0,31 a 0,6 - para o grupo X: 45 pacientes (o regime de tratamento foi alterado pelos motivos listados acima); de 0,61 e mais - para o grupo B: 51 pacientes (tomando medicamentos 5-7 vezes por semana). Os pacientes que não completaram o curso de internação (alta precoce por violação do regime; seu leito-dia foi de 8 dias a 3 meses) foram excluídos da análise dos resultados da terapia anti-TB.

Para desenvolver uma abordagem terapêutica eficaz para o manejo hospitalar de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante, avaliamos os resultados do tratamento com reaferon-EC como parte da quimioterapia intermitente intravenosa complexa em 134 pacientes com TB, em 92 (68,7% ) deles - em combinação com GC B e/ou C. A seleção dos pacientes nos grupos de comparação foi realizada de acordo com os critérios de um estudo de coorte prospectivo: 67 pessoas receberam reaferon e formaram o grupo I, e 67 pacientes de o grupo II não recebeu reaferon. O curso do tratamento com reaferon foi de 6 meses ou mais.

Para identificar os sinais do efeito da terapia com interferon nas características das reações teciduais na tuberculose pulmonar, foram selecionados 34 pacientes com LT infiltrativa na fase de deterioração, que haviam sido submetidos anteriormente a um curso preliminar de 5 a 6 meses de terapia PTP em combinação com reaferon , após o que foi realizado o tratamento de ressecção cirúrgica. No momento da operação, em 25 pacientes desse grupo, o processo pulmonar era representado por tuberculomas, em 9 - por tuberculose fibrocavernosa. O grupo de comparação consistiu em 35 pacientes operados com alterações semelhantes nos pulmões (tuberculomas - em 25 pessoas, cavernas fibrosas - em 10 pessoas), que foram tratados nas mesmas condições, mas sem reaferon. Ao selecionar os pacientes no grupo de comparação, tentamos combinar todos os parâmetros: sexo, idade, natureza do processo de tuberculose no momento da cirurgia, etiologia da hepatite viral crônica.

O objeto do estudo foi o material cirúrgico dos pulmões. Pedaços de tecido das paredes das cavernas, cápsulas de focos e tuberculomas, áreas macroscopicamente inalteradas, foram submetidos a exame microscópico, o brônquio foi examinado no local de sua interseção ao longo da borda da ressecção. Usamos coloração de hematoxilina e eosina, picrfucsina de acordo com van Gieson em combinação com fucselina e coloração de Ziehl-Nelsen no MBT.

Para objetivar as características morfológicas do tecido pulmonar nos pacientes dos grupos comparados, foram estudadas preparações histológicas sem nenhuma informação sobre o paciente naquele momento. Os principais compartimentos estruturais dos pulmões foram avaliados por meio do desenvolvido por nós em conjunto com o MD. Esquemas de P. N. Filimonov de morfometria semiquantitativa:

1. Áreas encapsuladas de necrose caseosa (focos e tuberculomas)
1. Maturidade da cápsula: madura - 0 (predominam fibrócitos, arranjo denso de feixes de colágeno sem infiltração linfocítica, linfócitos apenas ao redor da cápsula na forma de pequenos aglomerados raros), imatura - 1 (predominam fibroblastos, feixes de colágeno frouxos, edematosos, a cápsula é difusamente infiltrado com células mononucleares)
2. Sinais de uma lesão específica da cápsula: não - 0, sim - 1 (áreas de caseose das estruturas da cápsula)
3. Infiltração de tecido inflamatório ao redor da cápsula: produtiva mínima - 0, produtiva pronunciada - 1, exsudativa - 2
2. Tecido pulmonar distante dos focos de inflamação específica
1. Sinais de bronquite crônica: nenhum - 0, remissão - 1 (infiltração mononuclear focal do tecido peribrônquico sem sinais de epiteliotropismo), exacerbação - 2 (natureza difusa, muitas vezes tipo muff, da infiltração peribrônquica, uma mistura significativa de células plasmáticas e neutrófilos granulócitos entre as células do infiltrado, sinais de dano ao epitélio brônquico, edema estroma)
2. Natureza obstrutiva da bronquite: não - 0, sim - 1 (presença de exsudato mucoso e/ou purulento no lúmen dos brônquios, epiteliócitos descamados)
3. Pneumonia focal: não - 0, sim - 1 (áreas sem ar, exsudato no lúmen dos alvéolos, infiltração neutrofílica dos septos interalveolares)
4. Pneumonia intersticial-descamativa (espessamento focal ou difuso dos septos interalveolares devido à infiltração de células mononucleares, hiperplasia e descamação de macrófagos alveolares e alveolócitos tipo 2 no lúmen dos alvéolos): não - 0, mínimo - 1, moderado / grave - 2
3. Tuberculose do brônquio: não - 0, sim - 1 (quaisquer sinais de caseificação da parede brônquica com dano ao seu epitélio)
4. Pneumofibrose (deposição excessiva de massas de colágeno, proliferação de fibroblastos de vários graus de maturidade)
1. Perivascular e peribrônquica: nenhum ou mínimo - 0, moderado - 1, grave - 2
2. Intersticial (fora de conexão visível com vasos e brônquios): não - 0, mínimo - 1, moderado / grave - 2.

Exame de pacientes com tuberculose pulmonar. As informações sobre todos os pacientes incluídos no estudo foram inseridas em uma tabela especial. Abrangiam dados do passaporte, anamnese, queixas e sinais objetivos da doença, comorbidades, complicações do processo tuberculoso, resultados de exames laboratoriais e outros métodos de pesquisa, natureza do tratamento e seus resultados. dinâmica sintomas clínicos as doenças foram avaliadas com base nos dados da anamnese e nos resultados dos exames clínicos diários dos pacientes examinados.

exame de raio x incluído radiografia simplesórgãos torácicos em duas projeções, tomografia direcionada da zona de reação inflamatória do tecido pulmonar, tomografia digital e tomografia computadorizadaórgãos torácicos. O controle radiológico da dinâmica do processo tuberculoso foi realizado mensalmente. Processo tuberculoso, abrangendo 3 ou mais segmentos dos pulmões, foi considerado “comum”.

O exame bacteriológico incluiu culturas de escarro para MBT e Microscópio Fluorescente que foram realizados três vezes na admissão e duas vezes por mês durante a terapia antituberculose. Em pacientes com excreção bacteriana, o teste de sensibilidade a drogas MBT foi determinado para todas as drogas antituberculose (1ª e 2ª linha) e este estudo foi repetido a cada 2 meses se a excreção bacteriana persistisse durante a quimioterapia.

Esse monitoramento cuidadoso permitiu identificar a resistência primária aos medicamentos e verificar o aparecimento de resistência secundária aos medicamentos do MBT, estabelecer o momento de cessação da excreção bacteriana, a persistência da negatividade do escarro, julgar o tempo de fechamento das cavidades de cárie e a dinâmica radiológica nos grupos comparados.

O escopo do exame para o diagnóstico de hepatite viral. A hepatite em pacientes foi detectada durante um exame especial, que incluía anamnese, queixas, exame objetivo, estudo de exame bioquímico de sangue, ultrassonografia corpos cavidade abdominal, um método de imunoensaio enzimático que permite detectar marcadores de hepatite B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG), hepatite C (aHCV total, aHCVIgM, aHCVcoreIgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), hepatite D (aHDV total), reação em cadeia da polimerase de sangue e tecido hepático coletado durante biópsia por punção, estudo morfológico de espécimes de biópsia hepática.

O uso frequente de bebida alcoólica durante a coleta da anamnese incluiu indicações para ingestão de bebidas destiladas uma vez por semana ou mais.

pesquisa bioquímica foram realizadas em um sistema analisador automatizado Konelab 20, com capacidade de 200 estudos fotométricos por hora. Usamos kits bioquímicos da Konelab e materiais de controle da Thermo Clinical Labsystems, Finlândia.

A dinâmica dos principais indicadores do estado funcional do fígado foi realizada de acordo com os dados do exame bioquímico de sangue, realizado na admissão hospitalar e, posteriormente, mensalmente. Foram avaliados o nível de bilirrubina total, ligada e livre, a atividade de marcadores de enzimas hepáticas (ALT, AST, GGTP, fosfatase alcalina), índice de protrombina - PTI, fibrinogênio, teste de timol.

Pacientes com marcadores de hepatite B e/ou C foram submetidos a biópsia hepática por punção, inflamação e esclerose em preparações histológicas foram avaliados de acordo com R.G. Knodell (1981), V.V. Serov, L.O. Severgina (1996).

A biópsia por punção percutânea do fígado foi realizada com agulha de Menghini sob anestesia na sala de cirurgia. O material da punção foi enviado ao laboratório de patomorfologia. Os fragmentos de tecido foram fixados em formol neutro a 10%, desidratados em álcoois ascendentes e incluídos em parafina. Em cortes corados com hematoxilina e eosina e de acordo com van Gieson, a atividade das alterações necroinflamatórias foi determinada de acordo com os princípios de R.G. Knodell et al., de acordo com o esquema de V.V. Serova, L.O. Severgina com a adição de parâmetros como degeneração gordurosa dos hepatócitos (0–3 pontos), presença de granulócitos neutrofílicos em sinusóides (0–3 pontos), pericelular (0–3 pontos) e fibrose pericentral (0–3 pontos) , corpos apoptóticos perisinusoidalmente (0–2 pontos), infiltração plasmocítica dos tratos portais (0–3 pontos).

Usamos um teste de antipirina melhorado baseado no B.B. Brodie e outros (1949) conforme modificado por D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Patente de invenção nº 2004127706/15 datada de 16 de setembro de 2004).

Métodos de pesquisa imunológica. O exame imunológico incluiu a avaliação quantitativa de linfócitos e suas subclasses portadores de moléculas CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ utilizando anticorpos monoclonais marcados com fluorocromos (FITC, ficoeritrina, proteína peridide-clorofila) fabricados por Sorbent, MedBioSpectr (Rússia) e Becton Dickinson (EUA). A atividade funcional da ligação monócito-macrófago foi avaliada determinando os granulócitos e monócitos que absorveram látex marcado com FITC, a expressão de moléculas HLA-DR (Sorbent, Rússia) em monócitos; quimiluminescência dependente de lucigenina ativada e espontânea de neutrófilos, o conteúdo de células produtoras de TNF.

A citometria foi realizada usando o programa CellQuest (Becton Dickinson, EUA) em um instrumento FACSCallibur (Becton Dickinson, EUA). Esses métodos foram realizados conforme descrito nas instruções do fabricante do anticorpo.

regimes de terapia anti-tuberculose. O grupo de tratamento intermitente recebeu quatro drogas antituberculose (DTA) duas vezes por semana: etambutol oral na dose de 20 mg/kg ou pirazinamida 25 mg/kg, após 1 hora - estreptomicina intramuscular ou canamicina na dose de 16 mg/kg , e mais após 1 hora - isoniazida 12 mg/kg por via intravenosa e depois rifampicina 7,5 mg/kg. Foi observada uma sequência estrita de prescrição de medicamentos, levando em consideração a velocidade de criação da concentração máxima de medicamentos nos pulmões com diferentes métodos de administração.

A quimioterapia diária foi realizada de acordo com as normas da Portaria nº 109 de 21 de março de 2003.

Tendo como pano de fundo a quimioterapia realizada por seis meses ou mais, estudou-se a dinâmica do processo da tuberculose por meio de os seguintes critérios: a taxa de cessação da excreção bacteriana e fechamento das cavidades cariadas.

Metodologia tratamento complexo pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica concomitante, incluindo terapia intermitente com medicamentos antituberculose e reaferon. A fim de aumentar a eficácia do manejo terapêutico de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite B e C crônica concomitante, foi utilizado interferon-α - reaferon-EC recombinante (Vector-Medica, Novosibirsk, Rússia) na dose de 3 milhões de UI de matéria dissolvida em 50 ml de solução fisiológica por gotejamento retal por 30 minutos após 15-20 minutos após a administração intravenosa de drogas quimioterápicas 2 vezes por semana, nos dias de terapia anti-tuberculose.

Em média, os pacientes receberam reaferon por 6 meses em paralelo com a terapia antituberculose intermitente (Patente da invenção nº 2002131208/14 datada de 20 de novembro de 2002).

Métodos de pesquisa estatística. O processamento estatístico dos resultados do estudo foi realizado de acordo com métodos padrão usando software Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 e SPSS 12.0. Ao mesmo tempo, foram determinados indicadores estatísticos como média aritmética, desvio padrão, erro padrão da média. Nas condições de distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov), a significância estatística das diferenças (p) foi determinada por meio do teste t de Student, χ de Pearson, teste u de Mann-Whitney e teste pareado de Wilcoxon. Se na tabela 2 x 2 pelo menos uma das frequências comparadas fosse menor que 5, o teste exato de Fisher era utilizado para obter o valor do nível de significância p alcançado.

O risco relativo foi calculado como a razão de incidência entre indivíduos expostos e não expostos a fatores de risco. A razão de chances (OR) foi definida como a razão entre as chances de um evento em um grupo e as chances de um evento no outro grupo. A precisão estatística da estimativa do tamanho do efeito observado foi expressa usando um intervalo de confiança de 95% (95% CI).

A probabilidade de resultado (cessação da bacterioexcreção ou fechamento de cavidades) foi avaliada pelo método de Kaplan–Meier (K–M) e comparação pareada usando um teste de classificação logarítmica. Os dados nas tabelas são apresentados como média aritmética ± erro padrão da média. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas em p< 0,05.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A combinação de tuberculose pulmonar e hepatite viral crônica B e/ou C é um problema urgente na medicina devido à ocorrência frequente, à falta de táticas desenvolvidas para o manejo e tratamento desses pacientes, ao desconhecimento do prognóstico do curso e desfechos da tuberculose pulmonar em pacientes com hepatite crônica concomitante.

Estudos de autores individuais e suas próprias observações indicam uma alta incidência de infecções por HBV e HCV entre pacientes com tuberculose pulmonar. Os números dessa taxa de detecção variam significativamente, o que pode ser explicado por diferenças na situação epidêmica (dependendo do território e período de tempo), o volume de métodos utilizados para diagnosticar a GC, bem como diferenças nos contingentes de pacientes examinados.

Assim, Zaretsky B.V. (1997) e Kamelzhanova B.T. (2003) fornecem informações sobre pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada. Liderando-os estava a infecção por HBV.

Ao examinar 188 pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada que foram sucessivamente admitidos no NIIT em 2002-2003 (tuberculose pulmonar infiltrativa - 165 pessoas, tuberculose pulmonar disseminada - 19, pleurisia tuberculosa - 4), verificou-se que 60 pessoas (31,9%) foram positivos para um ou mais marcadores ELISA para infecções por HBV e HCV. Eles eram muito mais propensos a ter infecção por HCV e HBV + HCV do que nos estudos acima (Tabela 1).

Em 2003 - 2004 154 pacientes que foram internados consecutivamente no Tuberculosis Hospital No. 3 de Novosibirsk foram examinados para marcadores de infecção por HBV e HCV. Destes, 74 pacientes (48%) apresentavam marcadores. Os homens foram predominantemente infectados (65 pacientes - 87,8%) com exacerbação de formas crônicas de TB, que estavam doentes por muito tempo. Assim, a exacerbação do processo de tuberculose na forma de tuberculose disseminada foi observada em 7 pessoas (9,5%), infiltrativa - em 15 (20,3%), fibrocavernosa - em 19 (25,7%) , pneumonia caseosa (como desfecho de tuberculose fibrocavernosa) - em 3 (4%), ou seja, no total, havia 44 (59,5%) pacientes com doenças de longa duração. Os primeiros pacientes identificados com tuberculose disseminada foram 7 (9,5%), com infiltrativa - 23 (31%). Proporção de pacientes com várias opções hepatite foram aproximadamente os mesmos (Figura 2).

Tabela 1. A frequência de ocorrência de vários marcadores ELISA de infecção por HBV e HCV em pacientes com tuberculose pulmonar de acordo com diferentes autores (em %)

Foram detectados os seguintes marcadores: aHBcorIgM em 1 (1,35%), HBsAg em 8 (10,8%), aHBcorIgG em 48 (64,9%), HBeAg em 1 (1,35%) e HCVIgG em 50 (67,6) %, aHCVIgM - em 22 (29,7%), ou seja, aHBcorIgG e aHCVIgG foram os mais encontrados, e em 22 dos 50 pacientes com aHCVIgG (44%) foi detectado aHCVIgM, o que indica a possível atividade reprodutiva do vírus HCV.

No grupo de pacientes com TH há muito tempo (n = 44), a proporção de pacientes com infecção pelo HCV (43,2%) e HBV + HCV (43,2%) revelou-se grande, e a proporção de pacientes com HBV infecção foi de 13,6%. No grupo de pacientes com TH recém-diagnosticada (n = 30), a proporção de pessoas com infecção por HBV (63,3%) prevaleceu sobre aquelas com HBV (20%) e HBV + HCV (16,7%) (em comparação com pacientes com doença de longa duração pacientes p = 0,0001,). Assim, em pacientes infectados por vírus com tuberculose de longa duração, em comparação com os recém-identificados, os riscos relativos de infecção por HCV (em 2,2 vezes, IC 95% 1,8–2,5), HCV + HBV (em 2, 6 vezes, 95% CI 2,1-3), enquanto o risco relativo de infecção por HBV, ao contrário, diminui (em 4,6 vezes, 95% CI 3,7-5,6). Isso pode ser explicado pelo fato de pacientes com tuberculose de longa data indicarem 4,3 vezes mais vezes a permanência em locais de privação de liberdade no passado (p = 0,006). Além disso, um certo papel neste processo pode ser desempenhado por uma alta frequência de formas integrativas de infecção por HBV, que são difíceis de diagnosticar.

A identificação de fatores indicativos de exclusão social de pacientes com tuberculose pulmonar aumenta seus riscos relativos de detecção de hepatites virais crônicas B e C:

• sem emprego fixo (p = 0,03);
• abuso de álcool (p = 0,009), tabagismo (p = 0,047), uso de drogas (p = 0,0005);
• permanência em locais de privação de liberdade no passado (p = 0,0003);
• baixa adesão à terapia antituberculose (p = 0,01).

A ausência de sintomas clínicos de tuberculose pulmonar foi detectada em 33 (34,7%) dos 95 pacientes do grupo 1 (com tuberculose pulmonar) e 53 (41,1%) dos 129 pacientes do grupo 2 (com tuberculose crônica concomitante hepatite B e C) ( p > 0,05, χ2). Ou seja, 38,4% dos pacientes indicaram ausência de queixas. A tuberculose pulmonar foi detectada quando eles realizaram exame fluorográfico, na maioria das vezes quando se candidatavam a um emprego.

Na maioria das vezes, os pacientes dos grupos 1 e 2 com queixas foram tosse (62,9%) com produção de escarro - (50,4%), fraqueza (45,1%), sudorese (41,1%), perda de peso, estado subfebril, falta de ar durante o esforço físico . Menos comuns foram queixas de febre a números febris, dor no peito durante a respiração e tosse, perda de apetite. Uma das queixas mais relatadas pelos pacientes foi a febre, aumento da temperatura corporal de subfebril para febril (50,9%), levando os pacientes a procurar ajuda médica. Esta queixa foi significativamente menos comum em pacientes com hepatite: 58 de 129 em comparação com 56 de 95 (p = 0,04, χ2).

Os pacientes dos grupos 1 e 2 também raramente apresentaram queixas gastrointestinais na admissão: 6 de 95 no grupo 1 e 11 de 129 pacientes no grupo 2 (p = 0,7, χ2). As queixas mais frequentes foram náuseas, peso e dor no hipocôndrio direito, falta de apetite.

A avaliação dos dados físicos (embotamento do som da percussão, respiração alterada, chiado nos pulmões) na admissão não revelou diferenças significativas nos pacientes dos grupos comparados. Também não foram encontradas diferenças análise geral sangue nos grupos comparados, bem como a frequência de excreção bacteriana, que foi detectada no grupo 1 em 74 (77,9%) de 95, e no grupo de pacientes com LT combinada com hepatite crônica B e C - em 105 (81 , 4%) de 129 pacientes (p = 0,4, χ2).

Chama a atenção o fato de um risco 2,2 vezes maior de resistência medicamentosa ao etambutol (p< 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

A presença de hepatite teve 3 vezes mais chances de ter níveis elevados de ALT (p< 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

Assim, os pacientes TH com GC concomitante eram mais propensos a ter formas assintomáticas de hepatite crônica B e/ou C (91,5%), que se caracterizam pela ausência de quaisquer sintomas gastrointestinais, ausência ou aumento leve da atividade de ALT e AST (em 1,25 –2,45 vezes). Não observaram icterícia durante toda a internação.

O curso latente da hepatite crônica muitas vezes leva ao subdiagnóstico e à subestimação do papel do dano hepático na tuberculose. Acontece que hepatite Cronica afeta adversamente o processo pulmonar: a presença de hepatite viral em pacientes com tuberculose pulmonar reduziu 2 vezes a probabilidade de cessação precoce (até 3 meses) da excreção bacteriana e 2,3 vezes reduziu a probabilidade de uma imagem favorável de raios-x na alta do o hospital.

A biópsia hepática por punção foi realizada em 84 pacientes com TH recém-diagnosticada, que, à admissão na clínica do NNIIT, apresentavam: hepatite crônica B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B + C - 25 (29,8%. No grupo de comparação, havia 49 pacientes com LT sem sinais de hepatite.

As características morfológicas da hepatite em pacientes com tuberculose pulmonar foram encontradas: detecção mais frequente do componente reativo da inflamação - leucócitos polimorfonucleares entre as células do infiltrado inflamatório dos tratos portais e parênquima lobular; lipofuscinose, predominantemente peri departamentos centrais cravo; pletora centro-pericentral, às vezes acompanhada de atrofia das trabéculas hepatocíticas das partes centrais dos lóbulos; fibrose pericentral. Todas essas características indicam, aparentemente, a presença de uma violação de longo prazo do fluxo venoso do fígado em pacientes e também são um reflexo morfológico de alterações associadas ao uso mais frequente de álcool e drogas por pacientes dos grupos considerados (metade dos os pacientes com uso de drogas de hepatite crônica por via intravenosa - 1/5 de pacientes).

Em todos os parâmetros da avaliação semiquantitativa das alterações histológicas no fígado, os indicadores para CHC e CHCV excederam os de CHB. É interessante comparar as alterações morfológicas, que estão entre os chamados "marcadores morfológicos" da etiologia da CG. A tríade de sinais característicos da CHC (degeneração gordurosa dos hepatócitos, folículos linfóides, danos aos ductos biliares), foi significativamente menos comum em pacientes com CHB. A presença de dois vírus (B + C) levou ao aumento do dano no fígado (tabela 2). Nossos dados também indicam um estágio mais acentuado de cronicidade (fibrose) no momento do estudo em pacientes com hepatite C crônica e hepatite C crônica, o que nos permite considerar esse grupo de pacientes em instituições anti-tuberculose como um grupo em maior risco risco de desenvolvimento de reações hepatotóxicas durante a terapia antituberculose.

Mesa 2. Resultados de uma avaliação semiquantitativa* de parâmetros patomorfológicos de amostras de biópsia hepática em pacientes com hepatite viral

Notas: * - de acordo com Serov V.V. e Severgina L.O. (1996, com add.);

** - Teste de Mann-Whitney; # - diferenças estatisticamente significativas (p< 0,05)

Muitas vezes, a gravidade das alterações morfológicas identificadas não correspondia a um quadro bioquímico e clínico favorável, mas permitia estabelecer a atividade da inflamação e o estágio da fibrose hepática, para esclarecer o diagnóstico de GC em pacientes com LT.

No momento da realização da biópsia hepática por punção em pacientes com todos os tipos de hepatite, prevalecia o grau de atividade morfológica da inflamação - em 49 pessoas (58,3%) e moderada - em 35 (41,7%) (segundo V.V. Serov , L. O. Severgina , 1996). Ao mesmo tempo, a distribuição dos níveis de atividade entre as hepatites foi desigual (Figura 3), com CHB a atividade foi estatisticamente significativamente menor do que com CHC e CHCV (p = 0,0001, χ2).

Descobriu-se que um aumento no grau de atividade morfológica da hepatite (CHC + CHCV no total) leva a uma diminuição no prazo médio para cessação da excreção bacteriana: com atividade de 2–3 pontos de acordo com V. V. Serov, 3,4 meses ( 95% CI 2,5–4,3), e com uma atividade de 1 ponto - 7,4 meses (IC 95% 4-10,8, p = 0,014, análise de Kaplan-Meier).

Com CHC + CHCV e presença de fibrose grave (3–4 pontos de acordo com Ishak), a excreção bacteriana parou em todos os 14 pacientes e com fibrose leve (1–2 pontos), apenas em 18 de 25 (p = 0, 08, χ2).

Foi estabelecida uma relação entre os marcadores de citólise hepática e a eficácia do tratamento da tuberculose: a excreção bacteriana parou com um nível aumentado de ALT em 23 de 24 pacientes (TL + CG) e com normal - em 9 de 15 (p = 0,016 ,) ; as cavidades fecharam (terapeuticamente) com um nível de ALT elevado em 23 de 24 pacientes (TL + CG) e com um nível normal em 11 de 20 (p = 0,0045,). Uma tendência semelhante foi encontrada para AST. Assim, com índices inicialmente mais elevados de atividade bioquímica da hepatite, a resposta ao tratamento do processo tuberculoso foi maior.

Ausência ou gravidade fraca de manifestações morfológicas e bioquímicas de GC, ou seja, o tipo de resposta hiporregenerativa do macrorganismo a uma infecção viral indica a falha dos mecanismos de adaptação e imunidade, o que não permite que o paciente alcance a cura clínica completa da tuberculose pulmonar.

Com neutrofilia leve dos sinusóides, apenas 2 pacientes de 44 não tiveram cavidades fechadas e com neutrofilia significativa, 10 de 34 (p = 0,007, χ2). A neutrofilia sinusóide reflete tanto o nível total de neutrófilos no sangue quanto a gravidade do componente reativo da hepatite e pode estar amplamente associada à doença hepática alcoólica. Os dados sugerem que, com um componente reativo mais pronunciado da hepatite, a regeneração pulmonar é prejudicada: as cavidades cariadas fecham-se mais frequentemente na presença de um nível mínimo de neutrofilia sinusoidal em comparação com um nível significativo (OR 8,8; IC 95% 1,8–43,5) .

A exemplo de pacientes com tuberculose pulmonar com CHC e CHCV concomitantes, verificou-se que na presença de lipofuscinose grave de hepatócitos, as cavidades não fecharam em 3 de 5 pacientes, enquanto no caso de lipofuscinose leve ou sua ausência, apenas em 5 de 41 ( p = 0,042, χ2). A lipofuscinose grave dos hepatócitos também pode se tornar um marcador de risco aumentado de retenção da excreção de bacilos: na presença desse parâmetro, a excreção bacteriana cessou em 1 paciente em 4 e, na ausência desse parâmetro, em 31 em 35 (p = 0,015, χ2), ou seja, neutrofilia sinusoide grave e lipofuscinose de hepatócitos são fatores negativos que afetam negativamente o prognóstico da tuberculose pulmonar.

Em pessoas sem hepatite, não foram encontradas diferenças significativas na probabilidade de alcançar o resultado de TL (fechamento de cavidades) entre os dois grupos com níveis diferentes de linfócitos CD4+ no sangue, enquanto em pacientes com hepatite crônica concomitante (período de fechamento de cavidades dentro de um período não superior a 6 meses, fechamento por meios terapêuticos) houve tais diferenças: em um nível de CD4+ (na admissão) inferior a 400 células, o período médio de fechamento da cavidade foi de 5,4 meses (IC 95% 4,7–6,1 ), e em um nível de mais de 400 células, 3,6 meses (95% CI 3–4,1, p = 0,013, K–M). O mesmo padrão foi encontrado para total menos de 1.000 linfócitos por µl em pacientes com hepatite crônica concomitante: o tempo médio para o fechamento foi de 5,6 meses (IC 95% 4,9–6,3), enquanto naqueles com contagens de linfócitos mais altas, o tempo foi de 3,6 meses (IC 95% 3–4,1 , p = 0,01, K–M). Ao calcular os prazos de fechamento das cavidades nos pulmões por meios terapêuticos em todos os pacientes (incluindo aqueles sem GC), também foi verificado que, com um nível de linfócitos totais inferior a 1000 por µl, os prazos para o fechamento das cavidades foram prolongados por quase 2 meses em comparação com pacientes nos quais o nível de linfócitos excedeu 1.000 por µL (6,9 meses, 95% CI 5,6–8,1 e 5,1 meses, 95% CI 4,3–5,9, p = 0,036, K–M). Os resultados obtidos indicam que em pessoas com linfopenia absoluta e CD4+ (associada, como se pode supor, à presença de infecções hepatotrópicas e outras virais, baixo peso, uso de drogas, etc.), os processos de reparo pulmonar são claramente retardados.

Foi demonstrado que em pacientes com LT em combinação com GC, um curso desfavorável da tuberculose é observado com:

• a presença de CHC ou CHV em comparação com a presença de CHB;
• baixo grau de atividade morfológica da hepatite em comparação com moderado ou alto;

• fibrose hepática leve comparada a moderada ou grave;
• níveis normais de ALT e AST comparados com elevados;
• neutrofilia grave nos sinusóides do fígado em comparação com uma pequena;
• lipofuscinose pronunciada de hepatócitos em comparação com fraca ou ausente;
• o nível do número total de linfócitos é inferior a 1000 por μl e o nível de CD4+ é inferior a 400 células por μl em comparação com o seu nível elevado.

Os sinais listados acima devem ser levados em consideração ao escolher as táticas de manejo e tratamento de pacientes com TH com hepatite crônica concomitante. Essas questões são agudas para os tisiologistas práticos, porque não são estudadas e requerem discussão especial. Sabe-se que os medicamentos antituberculose causam reações adversas, das quais as mais graves em termos de gravidade e possíveis consequências incluem neuro e hepatotóxicas. De acordo com Mishin M. Yu et al. (2004) durante a quimioterapia combinada há uma violação do fundo metabólico geral (homeostase) do corpo, o trabalho dos principais órgãos do sistema de desintoxicação - o fígado e os rins. A violação da função hepática durante o tratamento com drogas anti-TB deve-se ao fato de que muitas drogas são metabolizadas nela, e isso causa seus efeitos hepatotóxicos, caracterizados por uma violação das funções antitóxicas e sintéticas do fígado, um efeito reversível aumento das enzimas indicadoras - ALT, AST, GGTP, fosfatase alcalina, total e bilirrubina direta. Descobriu-se que um teste de antipirina muito simples, não invasivo e de fácil interpretação, realizado em dinâmica durante a terapia antituberculose, permite prever o desenvolvimento de reações adversas em pacientes com tuberculose.

De acordo com os dados do teste da antipirina, foi observada uma diminuição estatisticamente significativa na atividade do MOS hepático (um aumento na meia-vida da antipirina (p = 0,001), uma diminuição na constante de eliminação (p = 0,001)) em pacientes com LT durante a terapia diária anti-TB (n = 52) em comparação com o grupo de pacientes em tratamento intermitente (n = 47). A incidência de reações adversas no grupo de tratamento diário também foi significativamente maior, com predominância de reações tóxicas, exigindo a abolição de drogas quimioterápicas e terapia patogenética de longo prazo (de 2 semanas a 3 meses) (OR 4,3, IC 95% 1,8–10,5 ) (Tabela 3).

Tabela 3 Características das reações adversas em pacientes dos grupos comparados no contexto da terapia antituberculose

No grupo de tratamento intermitente, foram observadas predominantemente reações alérgicas, que foram rapidamente interrompidas pela indicação de medicamentos dessensibilizantes (1 a 2 dias).

A Tabela 4 mostra os dados que indicam um aumento no nível de marcadores bioquímicos de citólise e colestase em pacientes sob quimioterapia diária, em contraste com o grupo de tratamento intermitente.

Todos esses fatos indicam a vantagem mais importante da técnica de quimioterapia intravenosa intermitente - sua melhor tolerância devido a uma carga reduzida de drogas no corpo do paciente. Essa abordagem de tratamento da LT é a mais inofensiva das existentes atualmente, pois não afeta a atividade do sistema monooxigenase do fígado, não causa manifestações de citólise e colestase no paciente. O método de quimioterapia intravenosa intermitente deve ser recomendado no tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar em combinação com hepatite crônica como poupador e preventivo de efeitos tóxicos em um fígado comprometido.

Em pacientes com TH com hepatite crônica concomitante com níveis "normais" de ALT e AST, a taxa de inativação da antipirina foi maior do que em pacientes com altos níveis de marcadores de citólise e não se alterou durante a terapia antituberculose. Talvez uma das razões para os níveis "normais" de ALT e AST em pacientes com hepatite crônica seja a capacidade geneticamente determinada de inativar rapidamente os xenobióticos, incluindo esses marcadores bioquímicos. A alta taxa metabólica nesses pacientes parece ser responsável pelos níveis normais (baixos) de ALT e AST. Atenção especial deve ser dada a esses pacientes, pois eles apresentam a mesma frequência de reações adversas à quimioterapia que os pacientes com GC que apresentam níveis elevados de ALT e AST (reações adversas ocorreram em 3 de 11 pacientes com níveis normais de ALT) e AST. e em 3 de 12 pacientes com valores elevados desses marcadores bioquímicos (p = 1,0, PTT)), e alta velocidade a inativação de drogas quimioterápicas pode levar a falhas no tratamento da LT, ao desenvolvimento de UV de micobactérias.

Tabela 4 Parâmetros bioquímicos do sangue em pacientes de grupos comparados

na admissão no hospital e após 3 meses de anti-tuberculose

Notas: * - a comparação das diferenças foi realizada usando o teste pareado de Wilcoxon

# - diferenças estatisticamente significativas em comparação com os valores basais (p< 0,05)

Nos últimos anos, os pesquisadores apontaram que o valor sérico de ALT não se correlaciona com a gravidade da doença hepática e, por si só, tem pouco valor prognóstico (Kaplan M. M., 2002). Embora alto nível A ALT geralmente está associada a danos hepatócitos significativos, e um valor baixo de ALT nem sempre indica doença hepática leve. Estudos mostraram que 1–29% dos pacientes com infecção por HCV e níveis normais de ALT têm estágio 3–4 de fibrose de acordo com dados de biópsia (Bacon B. R., 2002). Shiffman et ai. (2000) revelou dano hepático avançado (fibrose em ponte/cirrose) em 11,4% dos pacientes com atividade normal de ALT e alterações inflamatórias nos tratos portais em outros 25,7%. Uma das explicações para esse fenômeno, em nossa opinião, pode ser a inativação acelerada de ALT e AST pelo sistema de monooxigenases "metabolizadores rápidos".

Assim, é difícil superestimar a importância do teste de antipirina, que permite determinar a taxa metabólica em um paciente com uma combinação de LT e GC durante o tratamento com drogas anti-TB tóxicas, quando graves danos hepáticos podem estar ocultos o valor normal de ALT e AST.

Em pacientes com atividade moderada de hepatite crônica, em comparação com pacientes com atividade inflamatória mínima (de acordo com os resultados da biópsia hepática), no curso da terapia antituberculose, uma tendência à inibição da taxa de inativação da antipirina, a uma diminuição na atividade hepática de MOS foi revelada (Tabela 5). Isso não afetou a incidência de reações adversas nesses pacientes, pois a maioria deles (7 em 9) foi tratada de acordo com o método de terapia intermitente. As reações adversas ocorreram em 3 pacientes com atividade mínima do GC e em 3 pacientes com atividade moderada do CG (p = 0,9, TTF).

Tabela 5 Os principais parâmetros farmacocinéticos do teste de antipirina em pacientes com tuberculose pulmonar com atividade de hepatite mínima e moderada no início e durante a terapia antituberculose

Nota: * - Teste U de Mann-Whitney

As reações adversas foram diagnosticadas em 32 de 76 (42,1%) pacientes com TH sem hepatite e em 6 de 23 (26,1%) pacientes com hepatite crônica concomitante (р = 0,26, χ2).

Acredita-se que a administração intermitente de regimes (intermitentes) de medicamentos antituberculose leve ao desenvolvimento de resistência secundária a medicamentos (SDR) em Mycobacterium tuberculosis. No entanto, esta questão não está encerrada: existem estudos sobre cursos curtos de quimioterapia intermitente que refutam a opinião acima. A fim de estudar a incidência e o espectro de UV do Mycobacterium tuberculosis em pacientes recém-diagnosticados com LT recebendo quimioterapia intravenosa intermitente em comparação com pacientes semelhantes no grupo de tratamento diário, um estudo bacteriológico foi realizado em 76 pacientes-bacterio-excretores, 38 dos quais pertenciam ao grupo de tratamento diário e 38 ao grupo de tratamento intermitente.

Como resultado da quimioterapia, a excreção bacteriana parou em 36 (94,7%) pacientes do grupo principal e em 34 (89,5%) do grupo de comparação após uma média de 3,17 ± 0,4 e 2,7 ± 0,5 meses, respectivamente (p = 0,17, Teste u de Mann-Whitney). A excreção bacteriana no momento da alta hospitalar permaneceu em 2 pacientes do grupo principal e em 4 pacientes do grupo de comparação.

Durante a quimioterapia intravenosa intermitente, UVV ocorreu em 5 (13,2%) pacientes, dos quais um apresentou multirresistência. No grupo de tratamento diário, UV desenvolveu-se em 4 pessoas (10,5%), dos quais MDR desenvolveu-se em 3. A duração média do aparecimento de UV foi de 3 ± 0,3 e 2 ± 0 meses, respectivamente (p = 0,03, teste u de Mann‐Whitney).

Assim, a incidência de UV com quimioterapia intravenosa intermitente é a mesma que com medicamentos anti-TB orais diários, mas a multirresistência secundária se desenvolve com menos frequência. Durante a quimioterapia intravenosa intermitente, a UVL aparece mais lentamente do que na quimioterapia diária.

Avaliamos positivamente o fato de não ter sido detectada UV à rifampicina no grupo de tratamento intermitente (com exceção de um paciente com multirresistência secundária), pois é sabido que a resistência medicamentosa a essa droga leva a um aumento significativo no número de falhas terapêuticas e recaídas do processo. , mesmo com esquemas de quimioterapia padrão com 3 ou 4 drogas (Espinal M. A., 2000). Os especialistas da OMS enfatizam que a rifampicina é um componente chave da quimioterapia moderna para tuberculose e o mais droga importante com um regime de curto prazo (Toman, 2004). No grupo de tratamento diário, resistência secundária a múltiplas drogas foi observada em 3 pacientes e em 1 paciente resistência a drogas como rifampicina, rifabutina e protionamida. Com base nesses resultados, concluiu-se que a administração intravenosa de rifampicina evita o desenvolvimento de UV para essa droga, o que proporciona um efeito esterilizante da quimioterapia em pacientes com tuberculose.

Com a ajuda do indicador de “densidade de dose” dos medicamentos antituberculose, foi realizada uma divisão objetiva dos pacientes em grupos de tratamento intermitente (A) e diário (B) para avaliar os resultados do tratamento com TH neles. Este indicador permitiu identificar um grupo intermediário de pacientes com regime terapêutico variável (grupo X) e analisar seus fatores prognósticos desfavoráveis ​​para o curso da tuberculose pulmonar.

Assim, no grupo X havia mais pacientes com doença pulmonar bilateral disseminada (p = 0,02, TTF), com manifestações clínicas de tuberculose: início agudo da doença (p = 0,036), falta de apetite (p = 0,08, TTF), auscultatório - estertores úmidos e secos sobre os pulmões (p = 0,069,), quase metade dos pacientes isolados MBT com multirresistência (p = 0,07, TTF). Ao analisar os indicadores de eficácia da quimioterapia, eles notaram uma diminuição na taxa de cessação da excreção bacteriana (p = 0,005, K–M) e fechamento das cavidades cariadas (p = 0,047, K–M) em comparação com pacientes no grupos de tratamento intermitente e diário.

Os pacientes dos outros dois grupos (A e B) apresentaram um quadro clínico semelhante de tuberculose pulmonar e aproximadamente a mesma taxa de cessação da excreção bacteriana e fechamento das cavidades cariadas. No entanto, houve mais pacientes no grupo de tratamento intermitente que tiveram fechamento completo das cavidades do que no grupo de tratamento diário (p = 0,012, χ2) (Tabela 6).

Tabela 6 Fechamento de cáries em pacientes de vários grupos

Com um aumento na "densidade da dose", observou-se um aumento na frequência de desenvolvimento e gravidade das reações tóxicas (p = 0,0001, TTF) (Tabela 7). Não houve correlação entre o desenvolvimento de reações tóxicas e a presença de hepatite crônica concomitante (p = 0,78, χ2). Em pacientes com reações tóxicas, a eficácia da terapia antituberculose foi pior em comparação com pacientes sem reações tóxicas: um aumento no tempo para fechar as cavidades de cárie em pacientes do grupo B e grupo X foi encontrado em comparação com o grupo A (p = 0,059, K–M) e um aumento no tempo para cessação da excreção bacteriana em pacientes do grupo X em comparação com os grupos A e B (p = 0,04, K–M). Isso não foi observado em pacientes sem reações tóxicas nos grupos comparados. Devido ao fato de que na maioria dos pacientes as reações tóxicas se desenvolveram durante os primeiros 10-14 dias de internação (32 em 40 pacientes), o melhor método para prevenir o desenvolvimento de reações tóxicas foi o método intermitente de administração de medicamentos anti-TB do primeiros dias de tratamento.

Tabela 7 Tolerabilidade da terapia antituberculose em pacientes de vários grupos

Nota: * – χ2 de Pearson; # - diferenças estatisticamente significativas (p< 0,05)

A fim de desenvolver uma estratégia de tratamento eficaz para pacientes com tuberculose com hepatite B e C concomitante, um exame abrangente e avaliação da eficácia de seu tratamento com reaferon (interferon-) administrado na dose de 3 milhões de UI por gotejamento retal nos dias de terapia anti-tuberculose intermitente intravenosa (2 vezes por semana).

No grupo de pacientes tratados com reaferon (Grupo I), houve mais pacientes que atingiram a cessação da excreção bacteriana na fase terapêutica e mais precocemente em relação ao grupo II (mais cedo em 1,8 meses, p = 0,02). Ao analisar a taxa de cessação da excreção bacteriana por meios terapêuticos entre os pacientes com hepatite crônica concomitante, as diferenças entre os grupos também se mostraram estatisticamente significativas. No grupo I, de 46 pacientes com tuberculose pulmonar, MBT+, com CG B e/ou C concomitante, a excreção bacteriana parou durante a internação em 43 (93,5%). No grupo II, dos 37 pacientes com LT, MBT+, com CG B e/ou C concomitante, a excreção bacteriana parou durante a internação em 27 (73,0 %). A excreção bacteriana não parou (casos censurados) em 3 (6,5%) e 10 (27,0%) pacientes com GC concomitante, respectivamente (p = 0,01, TTF).

53 pacientes do grupo I e 59 pacientes do grupo II tinham cáries. Durante a permanência e tratamento na clínica NNIIT, as cáries foram fechadas terapeuticamente em 47 pacientes do grupo I em média após 5,2 ± 0,4 meses, enquanto no grupo II - em 42 pacientes em média após 6,6 ± 0,5 meses Houve 6 (11,3%) casos censurados (ou seja, aqueles que não atingiram o fechamento das cáries durante toda a internação) no grupo I (11,3%), no grupo II - 17 (28,8%). Para pacientes LT com hepatite crônica concomitante tratados com reaferon, o fechamento mais precoce da(s) cavidade(s) cariada(s) é característico em comparação com o grupo de pacientes não tratados com reaferon (mais cedo em 1,4 meses, p = 0,045). No grupo I, de 44 pacientes com TH com CG B e/ou C concomitante, o fechamento completo da cárie ocorreu durante a internação em 38 (86,4%). No grupo II, dos 35 pacientes com LT com CG B e/ou C concomitante, as cavidades cariadas fecharam completamente durante a internação em 24 (68,6%). As cavidades não fecharam (casos censurados) em 6 (13,6%) e 11 (31,4%) pacientes, respectivamente (p = 0,05, TTF).

Durante o tratamento com reaferon, observou-se diminuição dos marcadores de citólise e colestase (Figura 4), o que não foi observado no grupo de comparação (Figura 5).

Nota: # – diferenças estatisticamente significativas (p< 0,05)

A terapia com reaferon nos pacientes contribuiu para uma normalização mais precoce dos parâmetros do hemograma em comparação com os pacientes do grupo II (p = 0,048, K–M).

Em 45 pacientes do grupo I e em 37 pacientes do grupo II com infecção mista, foi realizado um exame imunológico no início e após 4 meses de tratamento, que incluiu uma avaliação quantitativa de linfócitos e suas subclasses portadoras de CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, Moléculas CD19+ (tabela 8).

Nos pacientes do grupo I, durante o tratamento com reaferon, foi observado aumento no conteúdo de linfócitos e suas subclasses CD3+, CD4+, CD8+, CD19+. No grupo de comparação (Grupo II), não foram encontradas alterações significativas no número de linfócitos e suas subclasses durante a terapia antituberculose, exceto por um aumento no conteúdo de linfócitos CD8+. Ou seja, a melhora clínica e bioquímica se correlacionou com o aumento do conteúdo de células sanguíneas imunocompetentes em pacientes durante o tratamento com reaferon.

Alguns pacientes no grupo reaferon (n = 34) e no grupo de comparação (n = 35) foram submetidos a operações de ressecção após 5 a 6 meses de terapia antituberculose. O material cirúrgico dos pulmões foi submetido a exame histológico, pré-codificado, para que o patologista não tivesse nenhuma informação sobre o paciente no momento da microscopia. Os resultados da morfometria foram apresentados como escores e tabelas de contingência foram utilizadas para avaliá-los com o cálculo do critério 2 (ou teste exato de Fisher). Os resultados obtidos são apresentados nas tabelas 9 e 10.

Tabela 8 O conteúdo das principais subpopulações de linfócitos no sangue de pacientes dos grupos I e II no início e após 4 meses de terapia

Nota: * - teste de Wilcoxon pareado para o grupo I; ** - teste de Wilcoxon pareado para o grupo II; # - diferenças estatisticamente significativas em comparação com os valores basais (p< 0,05)

Tabela 9 Avaliação do exame microscópico do próprio tecido pulmonar ressecado no local de uma lesão específica em pacientes dos grupos comparados

< 0,05)

Tabela 10 Avaliação do exame microscópico de tecido pulmonar ressecado fora do local de uma lesão específica em pacientes

grupos comparados

Nota: * – χ2 de Pearson; ** - TTF; # - diferenças estatisticamente significativas (p< 0,05)

Nos pacientes do grupo reaferon, uma cápsula madura do foco de tuberculose foi encontrada com mais frequência, menor gravidade da inflamação ao redor da cápsula foi observada e manifestações de bronquite crônica, obstrução brônquica e tuberculose brônquica do local de corte foram menos comuns em o tecido pulmonar circundante do que no grupo de comparação. Os resultados morfológicos obtidos indicam que o uso de reaferon junto com quimioterapia intermitente intravenosa em pacientes com tuberculose é acompanhado por uma diminuição na manifestação da inflamação tanto diretamente no foco da tuberculose quanto à distância.

Os dados clínicos, bioquímicos, imunológicos e morfológicos acima demonstram a alta eficácia terapêutica e boa tolerância de reaferon em pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite viral crônica concomitante e nos permitem recomendá-lo para uso prático.

CONCLUSÕES

1. A proporção de pacientes em hospitais anti-tuberculose nos quais foram detectados marcadores de hepatites virais B e C varia de 32 a 48%. A tuberculose pulmonar recém-detectada está associada a um risco relativo aumentado de infecção por HBV e infecção atual de longo prazo - HCV e HCV + HBV.

2. Foram identificados fatores médicos e sociais associados ao curso desfavorável da tuberculose pulmonar:

2.1. Pacientes com tuberculose pulmonar e sinais de desajuste social (falta de emprego permanente; abuso de álcool, tabagismo, uso de drogas; prisão anterior; baixa adesão à terapia antituberculose) têm riscos relativos aumentados de hepatite viral crônica.

2.2. A combinação de tuberculose pulmonar e hepatite crônica B e C é caracterizada por sintomas predominantemente leves de intoxicação por tuberculose sem reação de temperatura, alta frequência de excreção bacteriana com risco relativo de desenvolver resistência a drogas como etambutol e canamicina, um curso clínico assintomático de hepatite com níveis elevados de ALT, AST e GGTP.

2.3. A presença de hepatite viral em pacientes com tuberculose pulmonar reduz 2 vezes a probabilidade de cessação precoce (até 3 meses) da excreção bacteriana e 2,3 vezes a probabilidade de uma imagem de raio-x favorável após a conclusão do estágio de internação do tratamento.

3. Em pacientes com tuberculose pulmonar em combinação com hepatite crônica, um curso desfavorável da tuberculose é observado em: presença de CHC ou CHCV em comparação com CHB; fibrose hepática leve comparada a moderada ou grave; baixo grau de atividade morfológica da hepatite em comparação com moderado ou alto; níveis "normais" de ALT e AST comparados com elevados; neutrofilia grave nos sinusóides do fígado em comparação com uma pequena; lipofuscinosis pronunciado de hepatócitos em comparação com fraco ou sua ausência; o nível do número total de linfócitos é inferior a 1000 por μl e o nível de CD4+ é inferior a 400 células por μl em comparação com o seu nível elevado.

4. A terapia antituberculose intermitente intravenosa não inibe a atividade do sistema de monooxigenase do fígado em comparação com a diária tratamento tradicional, que está clinicamente associado a uma diminuição no número de complicações de drogas tóxicas (OR 4,3; IC 95% 1,8-10,5).

5. A frequência de desenvolvimento de resistência secundária a medicamentos foi comparável em diferentes regimes de terapia (intermitente intravenoso e tradicional diário). Com a quimioterapia intermitente intravenosa, o risco de multirresistência secundária é reduzido, a UVL aparece mais lentamente do que com a quimioterapia diária, em média após 3 meses do início da quimioterapia, o que coincide com o tempo de cessação da excreção bacteriana em pacientes de ambos os grupos.

6. Ao analisar os resultados do tratamento da tuberculose pulmonar em pacientes com infecções mono e mistas, levando em consideração diferentes regimes de terapia, foram obtidos os seguintes dados:

6.1. A proporção de pacientes com fechamento das cavidades cariadas com quimioterapia intravenosa intermitente foi 12,5% maior do que com tratamento diário. Com o aumento da "densidade da dose" dos medicamentos antituberculose, aumentou a frequência e a gravidade das reações tóxicas adversas, o que afetou negativamente a eficácia da terapia antituberculose. Não houve dependência quantitativa de reações tóxicas na presença de hepatite crônica concomitante.

6.2. Em pacientes com “densidade de dose” menor que 0,22 e de 0,31 a 0,6, foram identificados fatores significativamente associados a um prognóstico desfavorável da tuberculose: doença pulmonar bilateral disseminada, início agudo da doença, falta de apetite, estertores úmidos e secos durante os pulmões, excreção de micobactérias multirresistentes, aumento da incidência e gravidade das reações tóxicas.

7. A combinação de quimioterapia intravenosa intermitente com gotejamento retal de reaferon 2 vezes por semana para tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante aumenta a eficácia do tratamento, o que se reflete na redução da cessação da excreção bacteriana e no fechamento das cavidades cariadas , normalização dos parâmetros do hemograma, redução das manifestações de citólise e colestase , restaurando o conteúdo de células imunocompetentes no sangue dos pacientes.

8. A quimioterapia intermitente intravenosa complexa em combinação com reaferon leva a uma diminuição das manifestações morfológicas de inflamação específica e inespecífica no tecido pulmonar.

1. Para efeitos de avaliação distúrbios funcionais sistemas regulatórios que determinam a natureza do curso de infecções combinadas (tuberculose pulmonar e hepatite crônica B e / ou C), é necessário usar vários indicadores: análise bioquímica sangue (bilirrubina e suas frações, ALT, AST, fosfatase alcalina, GGTP, teste de timol), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-total ensaio imunoenzimático, estudo morfológico de amostras de biópsia hepática, indicadores de estado imunológico.
2. Para prever o curso, os resultados da tuberculose pulmonar e as reações adversas da terapia antituberculose, no início e durante a quimioterapia em pacientes com infecção mista, é necessário avaliar os parâmetros farmacocinéticos do metabolismo da antipirina, atentar para o aumento na metade -vida e a diminuição da depuração e constante de eliminação.
3. Para uma comparação imparcial dos resultados do tratamento de pacientes recebendo medicamentos quimioterápicos intermitentes e diários, recomendamos o uso do indicador “densidade de dose”, que é igual ao número de dias de tratamento com medicamentos anti-TB (número de doses) dividido por o número total de dias de cama passados ​​pelo paciente no hospital. Esta abordagem do estudo permite-nos identificar um grupo de doentes "problema" que, por Várias razões não podem completar os regimes de quimioterapia prescritos e requerem uma avaliação individualizada da eficácia das medidas terapêuticas.
4. Como na maioria dos pacientes as reações tóxicas se desenvolvem durante as primeiras 2 semanas de uso de medicamentos antituberculose, é aconselhável realizar quimioterapia intravenosa intermitente desde os primeiros dias de tratamento.
5. Para aumentar a eficácia terapêutica do tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica B e C concomitante, é necessário prescrever reaferon-EC na dose de 3 milhões de UI, dissolvido em 50 ml de soro fisiológico, por via retal, 15 –20 minutos após a administração intravenosa de drogas quimioterápicas, desde os primeiros dias de tratamento 2 uma vez por semana, nos dias de terapia antituberculose. O curso do tratamento com reaferon deve ser de 6 meses ou mais, levando em consideração dados clínicos, bioquímicos e radiológicos.

1. Petrenko T. I. O uso de terapia linfotrópica e endolinfática em pacientes com doenças pulmonares / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, L. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Boletim do Ramo Siberiano da Academia Russa de Ciências Médicas. - 1995. - No. 2. - S. 96-98.
2. Petrenko T. I. Eficácia da forma de dosagem lipossomal drogas antibacterianas em terapia de inalação de tuberculose experimental / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A. V. Svistelnik, P. N. Filimonov // Problems tuberculosis. - 1995. - Nº 1. - P. 38-40
3. Petrenko T. I. Entrada linfogênica na circulação pulmonar de rifampicina administrada por via oral em formas convencionais e lipossomais / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin, L. D. Sidorova / / Problemas de tuberculose. - 1995. - No. 3. - S. 53-54.
4. Petrenko T. I., Kurunov Yu. N., Ursov I. G. Estudando a possibilidade de entrada linfohematogênica no tecido pulmonar de um antibiótico lipofílico administrado por via oral / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Boletim da Seção Siberiana da Academia Russa de Ciências Médicas.– 1999. - No. 2. - S. 52-54.
5. Petrenko T. I. Avaliação comparativa do estado imunológico de pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada e sua combinação com hepatite crônica / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater. científico-prático. conf. "Inovações na proteção da saúde humana". - Novosibirsk. - 2001. - S. 172-173.
6. Petrenko T. I. Tratamento ambulatorial de pacientes com tuberculose pulmonar. método bactericida/ I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina. - Novosibirsk. : gráfica do Instituto de Física Térmica SB RAS, 2001. - 124 pág.
7. Petrenko T. I. Características clínicas e bioquímicas do curso da tuberculose pulmonar recém-diagnosticada em combinação com patologia hepática / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // Mater. científico-prático. conf. "Inovações na proteção da saúde humana". - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.
8. Petrenko T. I. Organização e eficiência do tratamento ambulatorial de tuberculose limitada na Sibéria / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater. científico-prático. conf. "Inovações na proteção da saúde humana". - Novosibirsk. - 2001. - S. 203-205.
9. Petrenko T. I. Comparação de esquemas para diagnóstico rápido de hepatite viral / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "Problemas de patologia infecciosa nas regiões da Sibéria, Extremo Oriente e o Extremo Norte. - Novosibirsk. - 2002. - S. 52.
10. Petrenko T. I. Características clínicas e laboratoriais da tuberculose em combinação com hepatite / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "Problemas de patologia infecciosa nas regiões da Sibéria, Extremo Oriente e Extremo Norte". - Novosibirsk. - 2002. - S. 209.
11. Petrenko T. I. Características clínicas e bioquímicas do curso de tuberculose pulmonar recém-diagnosticada em combinação com patologia hepática / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // International Conf. A tuberculose é um problema antigo no novo milênio. - Novosibirsk. - 2002. - S. 101-102.
12. Petrenko T. I. Avaliação comparativa do estado imunológico de pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada e sua combinação com hepatite crônica / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. A tuberculose é um problema antigo no novo milênio. - Novosibirsk. - 2002. - S. 144.
13. Petrenko T. I. Organização e eficácia do tratamento ambulatorial de tuberculose limitada na Sibéria / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. A tuberculose é um problema antigo no novo milênio. - Novosibirsk. - 2002. - S. 166-168.
14. Petrenko T. I. Características do curso da tuberculose pulmonar em combinação com patologia hepática / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N. Kurunov // 12º Congresso Nacional de Doenças Respiratórias. - 2002. - Nº 129.
15. Petrenko T. I. Tratamento ambulatorial de pacientes com tuberculose no estágio atual / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina, T I. Petrenko // 12º Congresso Nacional de Doenças Respiratórias. - 2002. - Nº 177.
16. Petrenko T. I. A natureza das alterações morfológicas em pacientes com tuberculose pulmonar em combinação com hepatite / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // 12º Congresso Nacional de Doenças Respiratórias. - 2002. - Nº 180.
17. Petrenko T. I. Sobre transferência precoce para tratamento ambulatorial de pacientes recém-diagnosticados com tuberculose pulmonar / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // problemas de tuberculose– 2003. - No. 2. - S. 25-27.
18. Petrenko T. I. Características do curso da tuberculose pulmonar em pacientes com patologia hepática / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko , P. N. Filimonov, N. P. Tolokonskaya, V. S. Kozhevnikov, Yu. N. Kurunov // problemas de tuberculose.– 2003. – № 4. - S. 26-28.
19. Petrenko T. I. Dinâmica da produção de TNFa em monócitos em pacientes com tuberculose pulmonar / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13º Congresso Nacional sobre doenças do sistema respiratório. - São Petersburgo. - 2003. - S. 289 - Nº 106.
20. Petrenko T. I. Produção de fator de necrose tumoral por monócitos na tuberculose pulmonar / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Anais do 7º Congresso Russo de Fisiatras "Tuberculose hoje". - Moscou. - 2003. - S. 70.
21. Petrenko T. I. Características morfológicas de danos hepáticos em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Anais do 7º Congresso Russo de Tuberculose Hoje . - Moscou. - 2003. - S. 75.
22. Petrenko T. I. Características de alterações morfológicas no fígado em pacientes com tuberculose pulmonar em combinação com hepatite crônica de várias etiologias / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov , T. G. Incontáveis ​​// Proceedings of the All- Russo científico e prático. Conferência “Tuberculose. Problemas de diagnóstico, tratamento e prevenção”. - São Petersburgo. - 2003. - S. 156-157.
23. Petrenko T. I. Estado imunológico de pacientes com tuberculose pulmonar e em combinação com lesões hepáticas de várias etiologias (hepatite crônica B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Coleção científica. Anais do Instituto de Pesquisa de Tuberculose de Novosibirsk do Ministério da Saúde da Rússia (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - S. 86-102.
24. Petrenko T. I. Influence Liv-52 na atividade dos sistemas de monooxigenase hepática em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // – 2004. –Vol. 24.– Sup. 34. – P. 340
25. Petrenko T. I. Atividade do sistema de monooxigenase hepática em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Abstracts of the Intern. conf. "Desenvolvimento da cooperação internacional no campo do estudo de doenças infecciosas". - Novosibirsk. - 2004. - S. 149.
26. Petrenko T. I. Características morfológicas do estado do fígado em pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Abstracts of the International Conf. "Desenvolvimento da cooperação internacional no campo do estudo de doenças infecciosas". - Novosibirsk. - 2004. - S. 150.
27. Petrenko T. I. Características da clínica, diagnóstico e tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar previamente tratada de forma ineficaz / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, L. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Coleção de trabalhos científicos-práticos . conf. Problemas de tuberculose e formas modernas de sua solução. - Tomsk. - 2004. - S. 121-122
28. Petrenko T. I. Aplicação do método HPLC para o estudo da farmacocinética na terapia bactericida da tuberculose pulmonar / L. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, L. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII Conferência "Análise da Sibéria e do Extremo Oriente". - Novosibirsk. - 2004. - S. 125.
29. Petrenko T. I. Ocorrência de marcadores de hepatite B e C em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Visita plenária do NOGR "Novos horizontes da gastroenterologia". - Moscou. - 2004. - G-23. - S. 200-201.
30. Petrenko T. I. Influência de Liv-52 na atividade do sistema de monooxigenase hepática em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, Yu. gastroenterologia". - Moscou. - 2004. - G-23. – S. 193-194.
31. Pat. 2228197 Federação Russa, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Um método para o tratamento da tuberculose pulmonar / Petrenko T. I.; requerente e titular da patente Novosib. Instituto de Pesquisa de Tubos. - Nº 2002131208/14; dezembro 20/11/02; publ. 10.05.04, Boi. Nº 13. - 420 p. : doente.
32. Pat. 2243776 Federação Russa, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Um método para o tratamento da tuberculose pulmonar / Petrenko T. I.; requerente e titular da patente Novosib. Instituto de Pesquisa de Tubos. - Nº 2003120877/14; dezembro 08.07.03; publ. 10.01.05, Boi. Nº 1. - 615 p. : doente.
33. Petrenko T. I. Características do diagnóstico, clínica e táticas de tratamento de formas progressivas de tuberculose pulmonar em condições epidemiológicas modernas / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // Científico-prático totalmente russo conf. " Questões atuais diagnóstico e tratamento da tuberculose. - São Petersburgo. - 2005. - S. 91-93.
34. Petrenko T. I. Estimativa do fenótipo de hidroxilação em pacientes com tuberculose pulmonar como método para prever os resultados da poliquimioterapia / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // Jornal Respiratório Europeu.– 2005. –Vol. 26.– Sup. 49. – P. 656.
35. Petrenko T. I. Estado clínico e bioquímico de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite B crônica concomitante e / ou C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Problemas de tuberculose e doenças pulmonares.– 2006. – № 3. - S. 42-45.
36. Petrenko T. I. Características clínicas e bioquímicas de pacientes com tuberculose pulmonar com hepatite crônica concomitante B e / ou C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // doenças infecciosas.– 2006. –4.– № 1. - S. 41-44.
37. Petrenko T. I. Resultados clínicos e morfológicos da tuberculose pulmonar concomitante com hepatite crônica / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // Jornal Respiratório Europeu.– 2006. –Vol. 28.– Sup. 50. – P. 13. – E 194.
38. Petrenko T. I. Interferon-a e o sistema monooxygenas do fígado em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // Jornal Respiratório Europeu.– 2006. –Vol. 28.– Sup. 50. – P. 140. – P 876.
39. Petrenko T. I. A influência do fenótipo de hidroxilação na hepatotoxicidade induzida por drogas antituberculose / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // Jornal Respiratório Europeu.– 2006. –Vol. 28.– Sup. 50. – P. 505. – E 2913.
40. Pat. 2272286 Federação Russa, MPK7 G 01 N 33/48. Método para determinação de antipirina na saliva / Petrenko T.I. ; requerente e titular da patente Novosib. Instituto de Pesquisa de Tubos. - Nº 2004127706/15; dezembro 16.09.04; publ. 20/03/06, Boi. - No. 8. - 673 pág. : doente.
41. Petrenko T. I. Características clínicas e morfológicas comparativas do curso e resultados do processo pulmonar em pacientes com tuberculose em combinação com hepatite crônica / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Conselho da Sibéria.– 2006. – № 3. - S. 25-31.
42. Petrenko T. I. Hepatite viral crônica em um paciente com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Anais do VIII Congresso Russo de Tisiologistas “Tuberculose na Rússia. Ano 2007". - Moscou. - 2007. - S. 412.
43. Petrenko T. I. Resistência secundária a medicamentos em pacientes recebendo quimioterapia intravenosa intermitente / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, L. V. Muzyko // Anais do VIII Congresso Russo de Tuberculose na Rússia . Ano 2007". - Moscou. - 2007. - S. 443.
44. Petrenko T. I. Hepatite crônica B e C em pacientes com tuberculose pulmonar / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II conferência russo-alemã do Fórum Koch-Mechnikov “Tuberculose, AIDS, hepatite viral…”. - Tomsk. - 2007. - S. 104-105.
45. Petrenko T. I. Marcador perfil de hepatite B e C em pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada e crônica / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R. Amitina , I. K. Pasazhennikova, E. E. Lipkina // Siberian Council. - 2007. - No. 8. - S. 70-72.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ALT - alanina aminotransferase

AST - aspartato aminotransferase

VG - vírus da hepatite

SDR - resistência secundária a medicamentos

GGTP - gama glutamil transpeptidase

IC - intervalo de confiança

ELISA - ensaio imunossorvente ligado

K-M - método de Kaplan-Meier

MBT - Mycobacterium tuberculosis

MOS - sistema monooxigenase

NNIIT - Instituto de Pesquisa de Tuberculose de Novosibirsk

OU - razão de chances

drogas anti-tuberculose

LT - tuberculose pulmonar

TTF - Teste Exato de Fisher

HCG - hepatite crônica

CHB - hepatite viral crônica B

CHC - hepatite C viral crônica

CHV - hepatite viral crônica B + C

AP - fosfatase alcalina

VHB - vírus da hepatite B

VHC - vírus da hepatite C

As doenças sociais são doenças das pessoas, cuja ocorrência e disseminação estão associadas a condições socioeconômicas desagradáveis ​​​​(doenças venéreas, tuberculose, etc.).

Os perigos naturais e sociais incluem:

1. Epidemias de doenças infecciosas:

Infecção viral - influenza;

doença de Botkin, hepatite viral;

Tuberculose;

Doenças transmitidas por alimentos (infecções alimentares,

envenenamento).

2. Doenças venéreas:

Sífilis;

Gonorréia.

3. Doenças oncológicas

Na Ucrânia, 9 milhões de casos de doenças infecciosas foram registrados por ano.

Considere algumas das doenças infecciosas mais importantes causadas por vírus.

vírus

A infecção viral mais comum é - gripe, que surge como uma epidemia anualmente. Nos países desenvolvidos, a gripe, dependendo da estação, leva 1 - 2 lugar nas estatísticas de morte por doenças infecciosas, e em termos de importância social, a primeira posição entre todas as doenças que afetam o corpo humano.

Na Ucrânia, de 10 a 126 milhões de pessoas adoecem com gripe e infecções respiratórias agudas durante o ano. Isso representa aproximadamente 95% de todas as doenças infecciosas.

A primeira epidemia de gripe da história ocorreu em 1889.

Outro cobriu toda a Europa em 1918 - 1920, enquanto 20 milhões de pessoas.

O vírus influenza é muito instável, possui os tipos A, B, C, D, além de muitos outros subtipos.

Os vírus mais comuns são A (gripe Nacon, gripe chinesa). É transmitida através do contato com pessoas doentes por meio de pequenas gotículas que entram no ar quando o paciente tosse e espirra. O período de incubação é de 1 a 2 dias.

Sintomas de gripe:

O paciente congela;

A temperatura sobe;

Há dor intensa;

Dor muscular.

Existe o perigo de contrair uma infecção secundária (por exemplo, pneumonia, inflamação do ouvido médio, pleurisia, etc.), que pode levar à morte.

Em alguns casos, a gripe causa uma complicação na forma de:

Danos ao coração, rins, articulações, cérebro e meninges.

Todos os anos no mundo, 5 a 15% da população adoece de gripe, cerca de 2 milhões de pessoas morrem de gripe.

Todo mundo sabe que a doença é mais fácil de prevenir do que curar. A melhor forma de prevenção da gripe é ativar as defesas do corpo.

Remédios homeopáticos complexos, como aflubina e imune, pode ajudar com isso.

Uma das maneiras mais eficazes de prevenir a gripe no mundo é imunização vacinas contra gripe. Ao usar vacinas, a proteção contra a doença chega a 90 - 98%.

Doença de Botkin ou hepatite viral

Esta doença está associada à disseminação de uma infecção viral. conhecido pelo menos sete fontes de doença- A, B, C, D, E, G e TTV de diferentes especificidades e gravidade das consequências.

O mais comum e menos perigoso é

hepatite A. É uma doença das "mãos sujas", ou seja, associada ao descumprimento das regras de higiene pessoal. Fontes hepatite A também entram no corpo humano através de água e alimentos contaminados. Por via de regra, a hepatite A não dá formas severas e crônicas. A doença é curada em 2 semanas.

Muito perigoso e generalizado Hepatite B, infectou 350 milhões de habitantes do planeta. Tem um longo período de incubação e consequências graves(cirrose e câncer de fígado). Basta dizer que o câncer de fígado em 9 em cada 10 casos são consequência de hepatite prévia.

O vírus é transmitido através da maioria dos fluidos corporais (sangue, saliva). O risco surge quando esses fluidos de pessoas infecciosas chegam a pessoas saudáveis ​​quando:

Contatos sexuais;

Uso de drogas infecciosas;

Transfusão de sangue e seus componentes;

De mãe infecciosa a filho;

Ao aplicar tatuagens e outros procedimentos quando a pele e as membranas mucosas estão danificadas.

O resultado de cem por cento da infecção é dado por transfusões de sangue e contatos sexuais. Jovens de 125 a 29 anos são frequentemente infectados por drogas injetáveis.

O vírus da hepatite B é capaz de não se manifestar por muito tempo, esperando o momento de enfraquecer a reação de defesa do organismo.

A ativação do vírus é causada por resfriados, gripes, ingestão injustificada de antibióticos.

Vírus C que especialistas chamam "assassino gentil" muito perigoso. Muito por muito tempo a doença passa sem sintomas, mas na maioria dos casos termina com danos hepáticos graves. Os portadores de hepatite C são 150 milhões de pessoas. A infecção pelo vírus da hepatite C é realizada da mesma forma que a hepatite B, mas mais frequentemente essa forma de hepatite é infectada durante procedimentos médicos, especialmente durante transfusão de sangue.

Hepatiteé uma das infecções mais comuns no mundo. Cada terceira pessoa no planeta sofre com isso; cerca de 2 bilhões de pessoas. Muitas pessoas estão com doenças crônicas. A principal regra para a prevenção dessas doenças é:

Lavar as mãos antes de comer;

Ferver água para beber;

Lave legumes e frutas antes de comer;

Use preservativos durante as relações sexuais.

Uma maneira confiável de se proteger contra a hepatite B é a vacinação.

Doenças sociais e seus perigos para a sociedade

Introdução

Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Tuberculose

Hepatite viral

Antraz

helmintíases

Conclusão

Lista de literatura usada

Introdução

Doenças socialmente significativas - doenças causadas principalmente por condições socioeconômicas, causando danos à sociedade e exigindo proteção social de uma pessoa.

As doenças sociais são doenças humanas, cuja ocorrência e propagação dependem, em certa medida, da influência de condições desfavoráveis ​​​​do sistema socioeconômico. Para S. b. incluem: tuberculose, doenças venéreas, alcoolismo, toxicodependência, raquitismo, beribéri e outras doenças de desnutrição, algumas doenças profissionais. A propagação de doenças sociais é facilitada por condições que dão origem ao antagonismo de classe e à exploração dos trabalhadores. A eliminação da exploração e da desigualdade social é um pré-requisito necessário para uma luta bem-sucedida contra as doenças sociais. No entanto, as condições socioeconômicas têm um impacto direto ou indireto no surgimento e desenvolvimento de muitas outras doenças humanas; também é impossível subestimar o papel das características biológicas do patógeno ou do corpo humano ao usar o termo "doenças sociais". Assim, desde as décadas de 1960 e 1970 o termo está se tornando cada vez mais limitado.

Em conexão com o problema agravado de doenças socialmente significativas, o Governo da Federação Russa emitiu o Decreto de 1º de dezembro de 2004 N 715 Moscou "Ao aprovar a lista de doenças socialmente significativas e a lista de doenças que representam perigo para outras pessoas"

A Resolução inclui:

1. Lista de doenças socialmente significativas:

1. tuberculose.

2. infecções transmitidas principalmente por contato sexual.

3. hepatite B.

4. hepatite C.

5. doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

6. neoplasias malignas.

7. diabetes.

8. transtornos mentais e comportamentais.

9. doenças caracterizadas por pressão alta.

2. Lista de doenças que representam perigo para outras pessoas:

1. doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

2. febres virais transmitidas por artrópodes e febres hemorrágicas virais.

3. helmintíases.

4. hepatite B.

5. hepatite C.

6. difteria.

7. infecções sexualmente transmissíveis.

9. malária.

10. pediculose, acaríase e outros.

11. mormo e melioidose.

12. antraz.

13. tuberculose.

14. cólera.

Considere algumas das doenças mais comuns e perigosas da lista acima, incluídas no 1º e 2º grupo.

1. Doença do vírus da imunodeficiência humana (HIV)

A infecção pelo HIV, como um incêndio florestal, já envolveu quase todos os continentes. Em um tempo extraordinariamente curto, tornou-se a preocupação número um da Organização Mundial da Saúde e das Nações Unidas, deixando o câncer e as doenças cardiovasculares em segundo lugar. Talvez nenhuma doença tenha dado aos cientistas enigmas tão sérios em tão pouco tempo. A guerra contra o vírus da AIDS está sendo travada no planeta com esforços crescentes. Novas informações sobre a infecção pelo HIV e seu agente causador são publicadas mensalmente na imprensa científica mundial, o que muitas vezes força uma mudança radical no ponto de vista sobre a patologia dessa doença. Desde que haja mais mistérios. Em primeiro lugar, o aparecimento inesperado e a velocidade da propagação do HIV. Até agora, a questão das causas de sua ocorrência não foi resolvida. A duração média e máxima de seu período latente ainda é desconhecida. Foi estabelecido que existem diversas variedades do agente causador da AIDS. Sua variabilidade é única, portanto, há todos os motivos para esperar que as próximas variantes do patógeno sejam encontradas em diferentes regiões do mundo, o que pode complicar drasticamente o diagnóstico. Mais mistérios: qual é a relação da AIDS em humanos com a AIDS - doenças semelhantes em animais (macacos, gatos, ovelhas, gado) e qual a possibilidade de incorporar os genes do agente causador da AIDS no aparato hereditário das células germinativas? Avançar. O próprio nome está correto? AIDS significa Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Em outras palavras, o principal sintoma da doença é a derrota do sistema imunológico. Mas a cada ano mais e mais dados se acumulam, provando que o agente causador da AIDS afeta não apenas o sistema imunológico, mas também o sistema nervoso. Dificuldades completamente imprevistas são encontradas no desenvolvimento de uma vacina contra o vírus da AIDS. As peculiaridades da AIDS incluem o fato de ser, aparentemente, a primeira imunodeficiência adquirida na história da medicina, associada a um patógeno específico e caracterizada por propagação epidêmica. Sua segunda característica é uma derrota quase "direcionada" dos T-helpers. A terceira característica é a primeira doença epidêmica humana causada por retrovírus. Quarto, a AIDS, em termos de características clínicas e laboratoriais, é diferente de qualquer outra imunodeficiência adquirida.

Tratamento e prevenção: Ainda não foram encontrados tratamentos eficazes para a infecção pelo HIV. No momento, na melhor das hipóteses, só é possível retardar o desenlace fatal. Esforços particulares devem ser concentrados na prevenção de infecções. As drogas e medidas modernas utilizadas para a infecção pelo HIV podem ser divididas em etiológicas, afetando o vírus da imunodeficiência, patogenéticas, corrigindo distúrbios imunológicos e sintomáticas, destinadas a eliminar infecções oportunistas e processos neoplásicos. Dos representantes do primeiro grupo, a preferência, claro, deve ser dada à azidotimidina: graças a ela, é possível enfraquecer as manifestações clínicas, melhorar o estado geral dos pacientes e prolongar sua vida. No entanto, recentemente, a julgar por algumas publicações, vários pacientes desenvolveram refratariedade a esse medicamento. O segundo grupo inclui imunomoduladores (levamisole, isopripozina, timosina, timopentina, impreg, indometacina, ciclosporina A, interferon e seus indutores, taktivina, etc.) e imunossubstitutos (timócitos maduros, medula óssea, fragmentos de timo). O resultado de seu uso é bastante duvidoso, e vários autores geralmente negam a conveniência de qualquer estimulação do sistema imunológico em pacientes com infecção pelo HIV. Eles acreditam que a imunoterapia pode promover a reprodução indesejada do HIV. A terapia sintomática é realizada de acordo com princípios nosológicos e muitas vezes traz alívio perceptível aos pacientes. Como ilustração, podemos referir o resultado da irradiação com feixe de elétrons do foco principal do sarcoma de Kaposi.

A prevenção de sua disseminação deve formar a base da luta moderna contra a infecção pelo HIV. Aqui, atenção especial deve ser direcionada à educação em saúde, a fim de mudar hábitos comportamentais e de higiene. No trabalho sanitário e educativo, é preciso revelar as formas de transmissão da doença, destacando que a principal é a sexual; mostram a perniciosidade da promiscuidade e a necessidade do uso de preservativos, principalmente em contatos casuais. Pessoas em risco são aconselhadas a não participar da doação e mulheres infectadas - a abster-se de gravidez; é importante alertar para o compartilhamento de escovas de dentes, lâminas de barbear e outros itens de higiene pessoal que possam estar contaminados com sangue e outros fluidos corporais de pessoas infectadas.

No entanto, a infecção é impossível por gotículas transportadas pelo ar, por contato doméstico e por meio de alimentos. Um papel importante na luta contra a disseminação da infecção pelo HIV pertence à identificação ativa dos infectados por meio do uso de sistemas de teste para a determinação de anticorpos antivirais. Tal definição está sujeita a doadores de sangue, plasma, esperma, órgãos e tecidos, bem como homossexuais, prostitutas, dependentes químicos, parceiros sexuais de pacientes com infecção pelo HIV e infectados, portadores de doenças venéreas, principalmente sífilis. O teste sorológico para HIV deve ser realizado por cidadãos russos após uma longa permanência no exterior e estudantes estrangeiros que vivem na Rússia, especialmente aqueles que vêm de regiões endêmicas para infecção por HIV. A medida urgente para prevenir a infecção pelo HIV continua sendo a substituição de todas as seringas de uso único, ou pelo menos o cumprimento estrito das regras de esterilização e uso de seringas convencionais.

A AIDS é um dos problemas mais importantes e trágicos enfrentados por toda a humanidade no final do século XX. E não é só que muitos milhões de pessoas infectadas pelo HIV já foram registradas no mundo e mais de 200 mil já morreram, que uma pessoa é infectada a cada cinco minutos no globo. A AIDS é um problema científico complexo. Até agora, até mesmo abordagens teóricas para resolver um problema como limpar o aparato genético das células de informações alienígenas (em particular, virais) são desconhecidas. Sem uma solução para este problema, não haverá uma vitória completa sobre a AIDS. E esta doença levantou muitas dessas questões científicas ...

A AIDS é um grande problema econômico. A manutenção e tratamento de doentes e infectados, o desenvolvimento e produção de medicamentos diagnósticos e terapêuticos, a realização de pesquisas científicas básicas, etc. já valem bilhões de dólares. O problema de proteger os direitos dos doentes de AIDS e dos infectados, seus filhos, parentes e amigos também é muito difícil. Também é difícil abordar as questões psicossociais que surgiram em conexão com esta doença.

A AIDS não é apenas um problema para médicos e profissionais de saúde, mas também para cientistas de várias áreas, estadistas e economistas, advogados e sociólogos.

2. Tuberculose

A tuberculose ocupa um lugar especial entre as doenças relacionadas às doenças sociais. A natureza social da tuberculose é conhecida há muito tempo. Ainda no início do século XX, esta doença era chamada de "irmã da pobreza", a "doença do proletariado". Na antiga São Petersburgo, no lado de Vyborg, a mortalidade por tuberculose era 5,5 vezes maior do que nas regiões centrais e, nas condições modernas, o bem-estar material das pessoas desempenha um papel importante no surgimento da tuberculose. Como mostra um estudo realizado no Departamento de Saúde Pública e Cuidados de Saúde de St. acad. IP Pavlov, e no final do século 20, 60,7% dos pacientes com tuberculose foram definidos como situação financeira e material insatisfatória.

Atualmente, a incidência de tuberculose em países em desenvolvimento é muito maior do que em países economicamente desenvolvidos. Apesar das grandes conquistas da medicina no tratamento de pacientes com tuberculose, esse problema continua sendo muito relevante em muitos países. Deve-se notar que em um determinado período nosso país fez progressos significativos na redução da incidência de tuberculose. No entanto, na última década do século 20, nossas posições sobre essa questão enfraqueceram visivelmente. A partir de 1991, após muitos anos de declínio, a incidência de tuberculose em nosso país começou a crescer. Além disso, a situação está se deteriorando rapidamente. Em 1998, o número de novos pacientes diagnosticados com tuberculose na Federação Russa mais que dobrou em comparação com 1991. Em São Petersburgo, a incidência de tuberculose ativa (por 100.000 habitantes) aumentou de 18,9 em 1990 para 42,5 em 1996. indicadores epidemiológicos são utilizados para caracterizar a efetividade do controle da tuberculose.

Morbidade. Conforme observado acima, o número de novos pacientes diagnosticados com tuberculose ativa nos últimos anos tende a aumentar.

Do total de pacientes com primeiro diagnóstico, 213 eram homens, e quase a metade deles em pessoas de 20 a 40 anos. Mais de 40% dos identificados CV isolados, mais de 1/3 foram diagnosticados pela primeira vez com formas avançadas de tuberculose. Em primeiro lugar, tudo isso indica uma situação epidemiológica desfavorável para a tuberculose e, em segundo lugar, que a parte anti-social da sociedade (moradores de rua, alcoólatras, pessoas privadas de liberdade por crimes) constitui uma parte significativa do contingente de novos doentes de tuberculose. Ao contabilizar os casos pela primeira vez, eles não incluem:

a) pacientes inscritos em outro distrito;

b) casos de recorrência da doença.

Dor. Os índices de morbidade, relacionados ao sucesso do tratamento de pacientes com tuberculose, e no período em que houve diminuição da incidência em 5 vezes, diminuíram apenas 2 vezes. Ou seja, esse indicador, com um trabalho bem-sucedido de redução da tuberculose, muda em um ritmo mais lento do que a incidência.

Mortalidade. Graças aos avanços no tratamento da tuberculose ao longo de um período de 20 anos, a taxa de mortalidade por tuberculose diminuiu 7 vezes. Infelizmente, nos últimos anos, as mudanças positivas na redução da prevalência da tuberculose como fenômeno social pararam e, ao contrário, há tendências negativas. A taxa de mortalidade por tuberculose na Federação Russa mais do que dobrou, chegando em 1998 a 16,7 por 100.000 habitantes.

A experiência mundial, assim como a experiência de nosso país, tem mostrado que a instituição mais eficaz de tratamento e prevenção para trabalhar com pacientes com tuberculose é um ambulatório de antituberculose. Dependendo da área de atendimento, o dispensário pode ser distrital, municipal, regional. O dispensário de TB opera em uma base territorial-distrital. Toda a área de serviço é dividida em seções, e um médico de TB é anexado a cada local. Dependendo das condições locais (número de pessoas registradas e focos de infecção tuberculosa, presença de grandes empresas industriais, etc.), a população em um centro fitisiátrico pode variar de 20-30 mil a 60 mil. de várias policlínicas de centros terapêuticos e um centro de fitisia coincidiam de modo que o fitiatra do distrito trabalhava em contato próximo com certos clínicos gerais, pediatras e médicos de clínica geral.

Na estrutura do dispensário de TB, o principal é o elo ambulatorial. Além dos consultórios habituais (consultórios médicos, sala de tratamento, consultório de diagnóstico funcional, é altamente desejável ter um consultório odontológico. Naturalmente, parte integrante é um laboratório bacteriológico e uma sala de raios-X. Alguns dispensários têm fluorografia estações. Além disso, pode haver hospitais.

O dispensário realiza todo o trabalho de combate à tuberculose na área de atuação com base em um plano abrangente. A participação na implementação de tal plano é muito importante não só para instituições médicas, mas também para outros departamentos. O progresso real na redução da incidência da tuberculose só pode ser alcançado por meio da implementação do programa interdepartamental "Tuberculose", que também foi desenvolvido em São Petersburgo. A parte principal do plano abrangente são as medidas sanitárias e preventivas:

Organização de detecção oportuna de pacientes e revacinação de não infectados;

Organização de detecção oportuna de pacientes e exames preventivos direcionados em massa;

Melhoria dos focos de infecção tuberculosa, alojamento dos portadores do bacilo;

Arranjo trabalhista de pacientes;

Trabalho sanitário e educativo.

Um lugar significativo no plano abrangente é ocupado por novos métodos de diagnóstico e tratamento de pacientes, internação e tratamento em sanatório e treinamento de médicos em tisiologia.

Existem várias maneiras de identificar pacientes com tuberculose. O principal lugar é ocupado (80% de todos os pacientes identificados) pela identificação quando os pacientes procuram ajuda médica. O papel dos médicos da policlínica é muito importante aqui, via de regra, o doente vai primeiro para lá. Os exames médicos preventivos direcionados desempenham um certo papel. Um lugar insignificante é ocupado pela observação de contatos e dados de estudos patoanatômicos. Este último método atesta as deficiências no trabalho das instituições de tratamento e prevenção da tuberculose.

O dispensário de TB é uma instituição fechada, ou seja, o paciente é encaminhado para lá por um médico que detecta tal doença. Quando a tuberculose é detectada em qualquer instituição médica, é enviado um “Aviso de paciente com diagnóstico estabelecido de tuberculose ativa pela primeira vez na vida” ao dispensário anti-tuberculose do local de residência do paciente.

O médico do ambulatório de TB organiza um exame minucioso e, ao esclarecer o diagnóstico, insere o paciente na ficha do ambulatório.

Em nosso país, a prevenção da tuberculose é realizada em duas direções:

1. Prevenção sanitária.

2. Prevenção específica.

Os meios de profilaxia sanitária incluem medidas destinadas a prevenir a infecção de pessoas saudáveis ​​​​com tuberculose, a melhorar a situação epidemiológica (incluindo desinfecção atual e final, educação de habilidades higiênicas de pacientes com tuberculose).

A profilaxia específica é a vacinação e revacinação, quimioprofilaxia.

Para um trabalho bem-sucedido de redução da incidência de tuberculose, são necessárias alocações significativas do estado para o fornecimento de moradia para portadores do bacilo, para o tratamento de pacientes em sanatórios, para o fornecimento de medicamentos gratuitos para pacientes ambulatoriais, etc.

A principal estratégia de controle da TB da OMS é atualmente o programa DOTS (tratamento diretamente observado, de curta duração). Ele inclui seções como a identificação de pacientes com tuberculose contagiosa que procuram atendimento médico, analisando as manifestações clínicas de doenças pulmonares e análise microscópica do escarro para a presença de microbactérias ácido-resistentes; nomeação de pacientes identificados com quimioterapia em dois estágios.

Como principal objetivo específico da luta contra a tuberculose, a OMS apresenta a exigência de alcançar a recuperação de pelo menos 85% dos novos pacientes com formas infecciosas de tuberculose pulmonar. Os programas nacionais que conseguem fazer isso têm o seguinte impacto na epidemia; a incidência da tuberculose e a intensidade da disseminação do agente infeccioso diminuem imediatamente, a incidência da tuberculose diminui gradativamente, a resistência aos medicamentos se desenvolve com menos frequência, o que facilita o tratamento posterior dos pacientes e o torna mais acessível.

No início de 1995, cerca de 80 países haviam adotado a estratégia DOTS ou estavam começando a adaptá-la às suas próprias circunstâncias; Com cerca de 22% da população mundial vivendo em áreas onde o programa DOTS está sendo aplicado, muitos países alcançaram altas taxas de cura da TB.

A adoção da lei da Federação Russa "Sobre a proteção da população contra a tuberculose" (1998) sugere o desenvolvimento de novas abordagens conceituais, metodológicas e organizacionais para a formação de um sistema de atendimento ambulatorial e hospitalar de TB. Parar o agravamento do problema da tuberculose nas novas condições socioeconômicas na Rússia só é possível com o fortalecimento do papel do Estado na prevenção desta infecção, a criação de um novo conceito para a conduta e gestão de anti -atividades de tuberculose.

As medidas preventivas são tomadas em todos os focos, mas antes de tudo, nos mais perigosos. O primeiro passo é a internação do paciente. Após o tratamento hospitalar, os pacientes são encaminhados para um sanatório (gratuitamente).

As pessoas que estiveram em contato com pacientes são observadas no dispensário de TB de acordo com o 4º grupo de registro do dispensário. Eles recebem quimioprofilaxia, se necessário, vacinação ou revacinação com BCG.

Organização do trabalho anti-tuberculose.

Se o primeiro princípio da luta contra a tuberculose em nosso país é de natureza estatal, então o segundo princípio pode ser chamado de tratamento e prevenção, o terceiro princípio é a organização do trabalho antituberculose por instituições especializadas, a ampla participação de todas as instituições médicas nesse trabalho.

O Plano Integral de Controle da TB inclui as seguintes seções: fortalecimento da base material e técnica, incl. equipar as instalações médicas, dotando o pessoal necessário e melhorando suas habilidades, tomando medidas destinadas a reduzir o reservatório de infecção por tuberculose e prevenir sua propagação entre a população saudável, identificando pacientes e tratando-os.

É preciso lembrar que a tuberculose é classificada como controlada, ou seja, doenças infecciosas controláveis ​​e a implementação de medidas claras e oportunas para a prevenção da tuberculose podem alcançar uma redução significativa na prevalência desta doença perigosa.

3. Sífilis

As transformações sociais e econômicas na Rússia na década de 1990 foram acompanhadas por uma série de consequências negativas. Entre eles está a epidemia de sífilis que envolveu a maior parte dos territórios da Federação Russa. Em 1997, a incidência dessa infecção aumentou 50 vezes em relação a 1990, e a incidência em crianças aumentou 97,3 vezes.

A população de todos os territórios da região noroeste da Rússia esteve envolvida na epidemia. As maiores taxas de incidência de sífilis ocorreram na região de Kaliningrado. Refira-se que esta zona acabou por ser o primeiro território onde se iniciou a epidemia do VIH. A incidência de sífilis em crianças em 1997 (ano de maior crescimento) nos territórios do Noroeste caracterizou-se por diferentes indicadores.

Eles foram os mais altos nas regiões de Novgorod, Pskov, Leningrado e Kaliningrado. Essas áreas são chamadas de áreas de risco. Nos últimos anos, a incidência de sífilis começou a diminuir gradualmente, mas ainda é alta. Em 2000, mais de 230.000 pacientes com todas as formas de sífilis foram diagnosticados na Federação Russa como um todo, incluindo mais de 2.000 casos registrados em crianças menores de 14 anos (em 1997-1998, mais de 3.000 doenças foram diagnosticadas anualmente, de que 700 800 casos entre crianças menores de 1 ano de idade). Segundo o dispensário dermatovenerológico, na região de Leningrado em 1990-1991. aproximadamente 90 pacientes com a sífilis revelaram-se. Em 2000, foram diagnosticados mais de 2.000 novos casos da doença. Ao mesmo tempo, é preciso destacar que entre os doentes, 34% eram moradores da zona rural, ou seja, esse problema não é só das grandes cidades. Um estudo da estrutura etária dos portadores de sífilis em 2000 mostrou que a maioria (42,8%) eram jovens de 20 a 29 anos (Fig. 4).

Mais de 20% da estrutura foi ocupada por homens e mulheres na faixa etária de 30 a 39 anos. No entanto, o grupo de maior risco da doença são os de 18 a 19 anos. Esse grupo, que inclui apenas duas faixas etárias, ocupou cerca de 10% na estrutura dos portadores de sífilis, enquanto outros grupos englobam 10 ou mais faixas etárias da população. Também foram detectados 133 casos de sífilis entre crianças e adolescentes.

Ao exposto, deve-se acrescentar que nos últimos anos a sífilis ocupou o primeiro lugar entre as causas de aborto por razões médicas. A vida insatisfeita, juntamente com a baixa taxa de natalidade em toda a última década, também caracterizam a incidência da sífilis como um grave problema social. A alta incidência de sífilis, que confirma as mudanças no comportamento sexual da população, permite prever um aumento na incidência de outras infecções sexualmente transmissíveis, inclusive a infecção pelo HIV.

A situação epidemiológica associada ao crescimento epidêmico de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a sífilis, tornou-se tão grave que foi objeto de uma discussão especial no Conselho de Segurança da Federação Russa, onde foi tomada uma decisão correspondente (Yu. K. Skripkin e outros, 1967). Como a sífilis durante um surto epidêmico apresenta características significativas que contribuem para a ativação do processo, é dada atenção à melhoria da eficácia das medidas de tratamento, reabilitação e prevenção. Chama-se a atenção para a presença de muitos fatores que provocam e contribuem para o aumento da incidência da sífilis.

1º fator - condições sociais: baixíssimo nível de informação sobre doenças venéreas entre a população do país; um aumento catastrófico no uso de drogas; aumento progressivo do alcoolismo; propaganda ativa e imoral de sexo por todos os tipos e meios de comunicação; problemas econômicos do país; aumento progressivo do número de desempregados; nenhuma prostituição legalizada.

2º fator: a situação médica geral do país; uma diminuição pronunciada da imunidade em uma parte significativa da população devido ao empobrecimento; um aumento no número de formas manifestas de sífilis e manifestações malignas e atípicas; é difícil diagnosticar sífilis fresca e recorrente secundária devido à atipicidade e pequeno número de erupções cutâneas, acessibilidade rara a instituições médicas; aumento do número de pacientes com sífilis latente e desconhecida; tendência ao autotratamento de um contingente significativo de pessoas.

Chama-se a atenção para o fato de os antibióticos serem amplamente utilizados no país para doenças intercorrentes que contribuem para a imunossupressão e alteram a clínica e o curso do processo sifilítico. A infecção sifilítica sofreu patomorfismo significativo nas últimas décadas. Então, V. P. Adaskevich (1997) enfatiza o curso mais brando da sífilis sem as graves consequências observadas há várias décadas. Nos últimos anos, a sífilis tuberculosa e gomosa tornaram-se raras, assim como as lesões graves do sistema nervoso central (meningite sifilítica aguda, dores e crises tabéticas, atrofia tabética dos nervos ópticos, formas maníacas e agitadas de paralisia progressiva, artropatia), gomas dos ossos do crânio e dos órgãos internos. Lesões sifilíticas graves do fígado, aneurisma da aorta, insuficiência da válvula aórtica, etc.

Para fins de informações mais detalhadas sobre as características da clínica moderna de sífilis, V.P. Adaskevich (1997) resumiu a peculiaridade clínica dos sintomas dos períodos primário e secundário da sífilis, que são característicos do presente.

As características clínicas do período primário são: formação de cancros múltiplos em 50-60% dos pacientes, aumento do número de casos de cancros ulcerativos; cancros gigantes herpéticos são registrados; formas atípicas de cancros tornaram-se mais frequentes; mais frequentemente, existem formas complicadas de cancros com pioderma, infecções virais com formação de fimose, parafimose, balanopostite.

O número de pacientes com cancros extragenitais aumentou: nas mulheres - principalmente nas membranas mucosas da cavidade oral, faringe, nos homens - no ânus; chama a atenção para a ausência de escleradenite regional em 7-12% dos pacientes.

Características clínicas do período secundário: os elementos roséolo-papulares e roséolo-papulares são mais frequentemente registrados; erupções cutâneas rosáceas no rosto, palmas das mãos e solas dos pés são indicadas. Elementos roséolos atípicos são possíveis em um número significativo de pacientes: elevação, urticária, granular, confluente, escamosa. A combinação de sífilides palmar-plantar com leucoderma e alopecia tornou-se mais frequente em pacientes com sífilis secundária fresca.

Na sífilis recorrente secundária, uma erupção cutânea papular predomina nos pacientes, menos frequentemente uma erupção cutânea roséolo. Freqüentemente, há lesões isoladas de poucos sintomas nas palmas das mãos e plantas dos pés; em um número significativo de pacientes, pápulas erosivas e condilomas largos da região anogenital são frequentemente registrados. Os sifilídeos secundários pustulares são menos comuns e, se ocorrerem, os impetiginosos superficiais.

Chama a atenção a predominância de casos de sífilis secundária recorrente entre o contingente de pacientes tratados, consequência da negociabilidade tardia e detecção tardia de formas frescas.

VP Adaskevich (1997) e vários autores observam certas dificuldades na detecção de treponomas pálidos na descarga de sifilídeos. A frequência de detecção de treponomas pálidos na descarga de cancro na sífilis primária não excede 85,6-94% e 57-66% na descarga de elementos papulares durante estudos repetidos.

As manifestações do período terciário da sífilis são atualmente pouco registradas e caracterizam-se pela escassez de sintomatologia clínica, tendência a manifestações de caráter sistêmico a partir dos órgãos internos, de curso leve. Quase não há casos de sífilis terciária com abundantes erupções tuberculosas, gomas, deformidades ósseas significativas.

Nas últimas décadas, houve um aumento acentuado das formas latentes da sífilis, que, segundo alguns dados, representam de 16 a 28% de todos os casos da doença detectados por ano, o que pode ser complicado por um sofrimento epidemiológico significativo.

Para reduzir com sucesso a incidência da sífilis, estabeleceu-se a necessidade de um conjunto de medidas. O diagnóstico oportuno com a identificação de fontes e contatos é combinado com a prescrição ativa de tratamento moderno de acordo com as características do corpo do paciente e a originalidade da sintomatologia do processo. O trabalho realizado por muitos institutos de pesquisa, departamentos de pele e doenças venéreas de institutos médicos, visando melhorar os métodos de tratamento da sífilis, tem sido repetidamente discutido em congressos e simpósios internacionais de dermatovenereologistas. Ao mesmo tempo, foram desenvolvidas recomendações e instruções para o uso de métodos e esquemas que foram fundamentados teoricamente e verificados na prática por muitos anos de observações clínicas, proporcionando um efeito terapêutico completo.

Princípios e métodos de tratamento. Os medicamentos para o tratamento de pacientes com sífilis são chamados de medicamentos antissifilíticos. São prescritos após o estabelecimento do diagnóstico com a confirmação obrigatória dos seus dados laboratoriais. Recomenda-se iniciar o tratamento o mais precocemente possível (com sífilis ativa precoce - nas primeiras 24 horas), pois quanto mais cedo o tratamento for iniciado, mais favorável será o prognóstico e mais eficazes serão seus resultados.

Reduzir a incidência da sífilis e sua prevenção não é apenas uma tarefa médica, mas do Estado e da sociedade como um todo.

4. Hepatite viral

As hepatites virais são um grupo de formas nosológicas de doenças que diferem em natureza etiológica, epidemiológica e clínica, ocorrendo com lesão predominante no fígado. De acordo com suas características médicas e socioeconômicas, estão entre as dez doenças infecciosas mais comuns da população da Rússia moderna.

Atualmente, estão sujeitos a registro oficial de acordo com o Formulário nº 2 da Observação Estatística do Estado Federal de acordo com o CID-X:

Hepatite viral aguda, incluindo hepatite A aguda, hepatite B aguda e hepatite C aguda;

Hepatite viral crônica (estabelecida pela primeira vez), incluindo hepatite B crônica e hepatite C crônica;

Transporte do agente causador da hepatite B viral;

Transporte do agente causador da hepatite viral C

Os últimos cinco anos foram marcados por um aumento significativo da prevalência de todas as formas nosológicas das hepatites virais, o que está associado tanto ao próximo aumento cíclico como a uma ampla gama de condições sociais da população que contribuem para a implementação da transmissão da infecção rotas. Em 2000, em comparação com 1998, a incidência de hepatite A aumentou 40,7%, hepatite B - 15,6% e hepatite C 45,1%. As taxas de hepatite B parenteral latente também aumentaram em 4,1% e hepatite C em 20,6%. Iniciado apenas em 1999, o registro oficial de novos casos diagnosticados de hepatites virais crônicas (B e C) revelou que o número do ano aumentou 38,9%. Como resultado, em 2000, 183.000 casos de hepatite viral aguda foram detectados e registrados pelas instituições médicas do país (incluindo: A - 84, B - 62, C - 31, outros - 6 mil casos); 296 mil casos de transporte do agente causador das hepatites virais B e C (140 e 156 mil casos, respectivamente); 56 mil casos de hepatites virais crônicas B e C recém-diagnosticadas (21 e 32 mil casos, respectivamente).

Assim, o número de todos os casos de hepatite viral em 2000 ultrapassou 500 mil, incluindo o número de casos agudos de hepatite (A, B, C), ocorrendo na forma manifesta e latente - 479 mil (dos quais B e C - 390 mil casos). A proporção de formas manifestas registradas para não manifestas foi de 1:2,2 para hepatite B e 1:5,0 para hepatite C.

A prevalência total de todas as formas de hepatite B e hepatite C por 100.000 habitantes é praticamente a mesma - 152,4 e 150,8. Com a exclusão do número de novos casos diagnosticados de hepatite viral crônica dos indicadores, os valores cairão para 138,2 e 129,6, respectivamente. Quanto à prevalência da hepatite A, é mais de 3 vezes menor do que cada uma das hepatites parenterais consideradas.

As diferenças na frequência e proporção da incidência de crianças com várias formas de hepatite viral são claramente visíveis, o que se resume a uma disseminação significativa da hepatite A em crianças. Entre a hepatite parenteral, as crianças têm 2 vezes mais chances de ter hepatite B do que hepatite C (formas aguda e crônica). ).

Avaliando a importância da hepatite para a saúde pública, vamos citar também as estatísticas de mortalidade: em 2000, 377 pessoas morreram de hepatite viral na Rússia, incluindo hepatite A - 4, hepatite B aguda - 170, hepatite C aguda - 15 e hepatite viral crônica 188 pessoas (a mortalidade foi de 0,005%, 0,27%, 0,04% e 0,33%, respectivamente).

A análise da informação estatística oficial delineou os contornos sociais, médicos e demográficos do problema das hepatites virais. Ao mesmo tempo, não é de pouca importância caracterizar os parâmetros econômicos dessas infecções, o que permite usar números para julgar os danos causados ​​à economia e, finalmente, fazer a única escolha certa quanto à estratégia e tática de combatê-los.

A comparação das perdas econômicas associadas a um caso de hepatite de várias etiologias indica que o maior dano é causado pelas hepatites B e C, que estão associadas tanto à duração do curso (tratamento) dessas doenças quanto à possibilidade de cronicidade das o processo.

Os valores de danos fornecidos (para 1 caso), calculados para a Federação Russa, podem ser usados ​​​​para determinar as perdas econômicas totais para o país como um todo e para suas regiões individuais. Neste último caso, o tamanho do erro nos valores de significância obtidos dependerá principalmente de quanto diferem os parâmetros básicos de dano por 1 caso da doença (a proporção de crianças e adultos doentes, a duração do tratamento hospitalar, o custo de um dia de hospitalização, o salário dos trabalhadores, etc.) na região e em média para o país.

As maiores perdas econômicas por morbidez em 2000 estão associadas à hepatite B - 2,3 bilhões de rublos. Dano um pouco menor da hepatite C - 1,6 bilhão de rublos. e ainda menos da hepatite A - 1,2 bilhão de rublos.

Em 2000, o dano econômico de todas as hepatites virais no país ultrapassou 5 bilhões de rublos, o que na estrutura do dano total das doenças infecciosas mais comuns (25 formas nosológicas sem influenza e SARS) foi de 63% (Fig. 2). Esses dados permitem caracterizar a hepatite viral não apenas em geral, mas também comparar o significado econômico de formas nosológicas individuais.

Assim, os resultados da análise da incidência e parâmetros econômicos da hepatite viral nos permitem considerar essas doenças como um dos problemas prioritários da patologia infecciosa na Rússia moderna.

5. Antraz

O carbúnculo é uma zoonose infecciosa aguda causada pelo Bacillus anthracis e ocorre principalmente na forma cutânea, sendo as formas inalatória e gastrointestinal menos comuns.

De 2.000 a 20.000 casos de antraz são registrados anualmente no mundo. Esta infecção adquiriu particular relevância após o uso de esporos de Bacillus anthracis como arma bacteriológica nos EUA no outono de 2001.

O Bacillus anthracis pertence à família Bacilaceae e é um bacilo Gram-positivo, imóvel, formador de esporos e semelhante a uma cápsula que cresce bem em meios nutritivos simples; as formas vegetativas morrem rapidamente em condições anaeróbicas, quando aquecidas e sob a ação de desinfetantes. Os esporos são altamente resistentes a fatores ambientais. O principal reservatório do patógeno é o solo. A fonte de infecção é gado, ovelhas, cabras, porcos, camelos. portão de entrada

O agente causador da hepatite B é o DNA contendo o vírus da hepatite B (também conhecido como HBV e HVB), também chamado de partícula Dane.

O que é sífilis? Como você pode pegar sífilis? Qual é a probabilidade de infecção durante um único contato sexual sem preservativo com um paciente com sífilis?

Em geral quadro clínico vírus da imunodeficiência, seus principais sintomas e procedimento de detecção. Possíveis maneiras infecção humana com AIDS, medidas para sua prevenção e prevenção. Tratamento conservador da doença e sua eficácia. testes de AIDS.

Violações da função e estrutura do fígado em pacientes com tuberculose podem ser o resultado da influência da intoxicação por tuberculose, hipoxemia, uso de medicamentos antituberculose, doenças concomitantes, lesões tuberculosas do sistema hepatobiliar.

A influência da intoxicação tuberculosa afeta as funções enzimáticas, sintéticas, de coagulação e excretoras do fígado, causa diminuição do fluxo sanguíneo volumétrico no órgão e desaceleração da taxa de eliminação de substâncias medicinais. Formas comuns de tuberculose podem ser acompanhadas por hepato e esplenomegalia. Com a amiloidose geral se desenvolvendo no contexto da tuberculose, a lesão hepática é observada em 70-85% dos casos.

No nível celular, a hipóxia leva à mudança da cadeia respiratória para uma via de oxidação mais curta e energeticamente favorável. ácido succínico, inibição do sistema monooxidase, que leva a danos na estrutura do retículo endoplasmático e interrupção do transporte celular.

A seqüência de perda da função hepática durante a hipóxia foi estabelecida: síntese de proteínas; a formação de pigmentos; a formação de protrombina; síntese de carboidratos; excreção; formação de ureia; formação de fibrinogênio; esterificação do colesterol; função enzimática. Em primeiro lugar, a função excretora sofre; absorção é quebrada somente quando Parada respiratória III grau. Existe também uma relação inversa: a adição de patologia hepática a uma doença pulmonar exacerba a violação da ventilação e troca gasosa, causada por danos às células dos sistemas reticuloendotelial, cardiovascular e disfunção dos hepatócitos.

AIDS: Cada décimo portador de infecção pelo HIV está na prisão!
90% das pessoas mantidas em prisões estão registradas em instituições médicas do Serviço Penitenciário Federal da Federação Russa. Cada décimo russo - portador de infecção pelo HIV - está na prisão. Ao mesmo tempo, a proporção de condenados infectados pelo HIV no número total de pessoas cumprindo pena na Rússia é de 5% (para comparação, o nível de infecção pelo HIV nas prisões de alguns países ocidentais varia de 2 a 12% do número de condenados).

314 mil presos sofrem de doenças socialmente perigosas, em particular, quase 43 mil pessoas têm uma forma ativa de tuberculose. Cerca de 48.000 condenados infectados pelo HIV são mantidos em estabelecimentos prisionais, o que representa 11% do número total de pessoas infectadas pelo HIV registradas oficialmente no país. As instituições correcionais afirmam que o HIV entra em liberdade nas zonas e prisões - alguns condenados são infectados em visitas a parentes e muitos já vêm infectados. Do total de condenados nessa categoria, 91% são homens, 8,5% são mulheres e 0,6% são adolescentes. Além disso, 9 em cada 10 são viciados em drogas. A tuberculose é a causa direta de morte por infecção pelo HIV em 66,5% dos casos. Para o tratamento de doenças socialmente perigosas no sistema FSIN e para melhorar as condições de detenção, segundo o diretor do serviço, Yuri Kalinin, o Serviço Penitenciário Federal receberá 72 bilhões de rublos até 2016. Destes, 4,6 bilhões - para tratamento social doenças perigosas- Infecções por HIV, tuberculose, hepatite, etc. Os fundos também serão alocados para o tratamento de toxicodependentes.

Em 2009, o país vai destinar 15,6 bilhões de rublos para prevenção, diagnóstico, tratamento e outras áreas do combate à aids, a maior parte do orçamento federal.

Nota dos especialistas - "O número de pessoas infectadas pelo HIV em instituições correcionais depende do desenvolvimento da epidemia na Rússia como um todo. Representantes de grupos marginalizados da população, os mais vulneráveis ​​​​ao HIV, acabam nas prisões devido ao seu estilo de vida, incluindo o uso de drogas e a prestação de serviços sexuais pagos".

Desde 2005, o tratamento é iniciado no sistema penitenciário infectado pelo HIV condenados. O aumento catastrófico do número de portadores de HIV e aidéticos em instituições do sistema penitenciário federal está associado não apenas à disseminação da epidemia em nossa sociedade como um todo, mas também às peculiaridades da política punitiva nacional. Sabe-se que hoje a administração intravenosa de drogas psicoativas é o principal fator epidemiológico de infecção. O uso de drogas, via de regra, implica seu porte em grande e especialmente grande quantidade, o que, por sua vez, acarreta responsabilidade criminal. Portanto, o isolamento de dependentes químicos dentro dos muros das instituições penitenciárias está se tornando a forma nacional de combater a toxicodependência e o HIV.

No entanto, o estado está implementando um “Projeto Nacional Prioritário de Saúde”. Projeto Global AIDS Networking (GLOBUS), um projeto do Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária. É difícil para as regiões, com um rangido, mas os medicamentos para a terapia antirretroviral estão chegando. Mais pessoas soropositivas estão iniciando o tratamento. Está disponível para todos? As pessoas vivendo com HIV (PVHIV) na prisão também podem esperar que recebam os medicamentos necessários e possam receber tratamento?
Tentarei responder pelo menos parcialmente a essas e outras perguntas frequentes relacionadas ao tema.

Comecemos pelo fato de que, pela primeira vez, muitas pessoas tomam conhecimento de sua doença nas prisões e nos centros de detenção provisória. Todos os anos, de cinco a sete mil pessoas ficam sabendo pela primeira vez sobre seu status de HIV, de cinco a dez mil - que têm tuberculose. De particular perigo é a derrota combinada de pessoas por vício em drogas, infecção por HIV e tuberculose. O aumento da comorbidade nos últimos anos foi de 3,5 vezes. 90% de todas as pessoas HIV-positivas nas prisões são usuários de drogas intravenosas. Mais de 2,5 mil presidiários soropositivos sofrem de tuberculose.

Outro problema grave é a hepatite. É muito difícil dizer os números verdadeiros hoje (o número aproximado de portadores do agente causador das hepatites virais B e C é de cerca de 8 mil pessoas). De qualquer forma, as taxas de incidência de hepatite viral entre os condenados são 3-4 vezes maiores do que entre a população russa. A dinâmica da infecção pelo HIV hoje é estável. A epidemia de infecção pelo HIV nas prisões depende e repete completamente a situação do país, apenas no tempo que é atrasada em um ou dois anos.

Exame médico primário. O exame médico é obrigatório, mas deve ser feito de forma voluntária e, se desejado, o exame deve ser anônimo. Leva-se em consideração que as pessoas que foram parar em um centro de prisão preventiva vivenciam o estresse em relação à condução de ações judiciais e investigativas, além do estresse que podem experimentar quando descobrem que estão infectados pelo HIV. A começar pelo centro de prisão preventiva, com especial. o contingente não é apenas equipe médica, mas também psicólogos. Esse conjunto - psicólogos e médicos - trabalha há muito tempo. Em muitas instituições do sistema penitenciário, especialmente recentemente, foi estabelecido o aconselhamento pré e pós-teste.

A prisão não é um lugar de recuperação, mas, no entanto, para muitos, esta é a única oportunidade de estar no campo da saúde, porém, já na prisão, e não civil. Quando as pessoas estão cumprindo suas sentenças, elas geralmente têm a oportunidade de pensar e começar a se preparar para a soltura. Esta é a primeira e mais importante coisa quando as pessoas começam a pensar em sua saúde e pensar em seu futuro. Não importa se o condenado está com tuberculose ou HIV, desde o primeiro dia ele começa a se preparar para a soltura. E para pensar na sua saúde, dá tempo. E muita gente realmente quer isso. Às vezes, os suspeitos e réus não têm a oportunidade ou não querem determinar sua condição de HIV durante as ações judiciais e investigativas, então eles têm uma oportunidade real de fazer essa análise em uma colônia correcional. Muitos dos próprios condenados pedem para fazer a análise novamente. Embora o especialista seja obrigado a alertar que é desejável vir em três meses, e explicar que existe um “período de janela” em que é impossível detectar a presença do vírus. condição de HIV positivo.

De acordo com a lei federal, que aboliu destacamentos separados e detenções separadas, as PVHIV são mantidas em instituições médicas e correcionais com todos os condenados em regime comum. Em algumas regiões, existe a prática de os presos soropositivos se organizarem em destacamentos. Tal manutenção de pessoas infeccionadas pelo HIV tem vantagens indubitáveis. A primeira é que as condições de detenção são melhoradas, a segunda é que todas as medidas preventivas e outras são mais fáceis de realizar com uma única categoria, a terceira é que as pessoas com HIV são protegidas da infecção secundária existente. Do total de pessoas mantidas em locais de privação de liberdade, 80% estão cadastradas por alguma doença crônica. Sem contar que 50% ficam sabendo da doença pela primeira vez, e para muitos ela se desenvolve de forma grave e avançada.

Por outro lado, os criadores lei federal sobre a manutenção das pessoas infectadas pelo HIV em geral, partiram do fato de que as pessoas soropositivas viverão a mesma vida que toda a sociedade da sociedade penitenciária. O principal é criar condições aceitáveis.

Testes, estado imunológico, carga viral

Na Rússia, o órgão executivo federal no setor de saúde é o Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social. É ela que, nos termos da lei, determina o procedimento de organização cuidados médicos suspeitos, acusados ​​e condenados. Até o momento, os órgãos responsáveis ​​​​pelo tratamento e prevenção do HIV / AIDS na Rússia são centros de AIDS. E, em particular, todos os laboratórios estão localizados em suas estruturas. O Serviço Penitenciário Federal da Federação Russa não forneceu centros de AIDS, eles simplesmente não existem, assim como não há especialistas que devam lidar com esse problema. Portanto, todos os soropositivos são examinados com base nos centros de AIDS, as consultas são realizadas com seus esforços e meios. Quanto à carga viral, trata-se de um procedimento caro, não sendo realizado para todos e nem em todos os lugares, e de acordo com as indicações.

Anteriormente, suspeitos, acusados, condenados tinham direito a receber assistência médica em instituições de saúde estaduais e municipais às custas dos orçamentos de todos os níveis. Hoje, eles recebem essa assistência apenas à custa dos respectivos orçamentos. E no âmbito dessas alocações orçamentárias que o estado aloca, o Serviço Penitenciário Federal da Federação Russa realiza essas pesquisas.

Princípios básicos - igualdade e equivalência:
1) Todos os reclusos têm direito a cuidados de saúde, incluindo cuidados preventivos, de que gozam todos os membros da sociedade, sem qualquer discriminação;
2) Os princípios gerais consagrados nos programas nacionais de AIDS devem ser aplicados aos prisioneiros igualmente em comparação com outros membros da sociedade.
Os condenados soropositivos que já receberam terapia em geral devem receber tratamento de acordo com o que receberam.

Terapia para gestantes. Absolutamente todos deveriam receber terapia que previna a transmissão do HIV de mãe para filho.

Comer HIV positivo. O padrão alimentar é aumentado. As normas dietéticas são diferentes para diferentes categorias de condenados. Para adolescentes - um, para pessoas mantidas em celas de castigo - outro, para pacientes com tuberculose ativa, distrofia, úlcera péptica, são estabelecidas normas nutricionais especiais para o período de tratamento.

Benefícios para o emprego de presidiários HIV positivos e pacientes com tuberculose. Tendo esta ou aquela doença, cada pessoa na instituição é obrigada a encontrar um ou outro emprego, com o volume com o qual possa lidar. E isso é muito importante. Uma coisa é dizer a uma pessoa: você está doente e pode trabalhar, e outra coisa quando lhe dizem: você está doente, não tem deficiência, pode fazer algum negócio, aprender um novo ou melhorar as habilidades de uma profissão existente. Para pessoas reconhecidamente capazes ou deficientes, o trabalho é criado em condições especiais, nas instituições do Serviço Penitenciário Federal da Federação Russa existem oficinas médicas e de produção (ainda não em todos os lugares). Pacientes tubulares que sofrem de uma patologia infecciosa grave (forma ativa de tuberculose) representam um perigo para os outros. Eles são tratados em instituições correcionais médicas ou em instituições médicas, em hospitais de tuberculose. Durante o período de tratamento, todos ficam incapacitados.

Depois de voltar para casa, continue o tratamento iniciado. 6 meses antes da soltura, qualquer pessoa liberada de locais de privação de liberdade deve estar preparada para soltura. Existem programas sociais: as pessoas que não trabalham devem receber listas de empresas que estão prontas para empregá-las, também devem preparar parentes para uma reunião, documentos (muitos têm problemas com passaportes). A instituição deve fazer tudo o que estiver ao seu alcance para garantir que uma pessoa, saindo dela, tenha a oportunidade de continuar vivendo em novas condições. Afinal, para onde ele volta mudou: o tempo passou e a sociedade é diferente, a situação do país mudou, pode ser muito difícil navegar. Se uma pessoa estiver doente ou precisar de tratamento adicional, todas as informações devem ser enviadas às instituições em que, devido à doença, ela foi observada ou deve ser observada. Se você está doente com tuberculose, então você deve enviar um extrato do prontuário para o dispensário de tuberculose (como você foi tratado, como você foi tratado, qual a dinâmica). O mesmo quadro para pessoas soropositivas: todas as informações devem ser enviadas aos centros de AIDS.

Métodos de transmissão da infecção por AIDS (HIV).
Como evitar contrair AIDS.

Os modos de transmissão do HIV são bem conhecidos hoje, e os cientistas médicos não têm dúvidas sobre o mecanismo de propagação dessa infecção. Pode-se argumentar que o HIV é transmitido de três maneiras: por contato sexual, pelo sangue de uma pessoa infectada ou de uma mãe infectada para seu filho (verticalmente).

O HIV pode ser contraído durante injeções se instrumentos não descartáveis ​​forem usados, ou através de qualquer tipo de contato de sangue com sangue.

Pode-se argumentar que os viciados em drogas têm maior probabilidade de se infectar com AIDS (HIV) do que outras categorias da população, uma vez que usam repetidamente seringas comuns. Os homossexuais também correm maior risco de contrair o HIV (se for praticado sexo anal sem camisinha).

Em diferentes países e regiões do mundo, existem diferentes formas de transmissão da infecção pelo HIV - homossexual, heterossexual ou por injeção de drogas. Com base nos dados registrados pelo Centro Científico e Metodológico Russo para a Prevenção e Controle da AIDS, na Rússia em 1996-99, a via injetável de transmissão da infecção pela AIDS (HIV) dominava (em 78,6% dos casos, os viciados em drogas foram infectados por uma seringa comum).

A infecção com AIDS pelo sangue também ocorreu nos casos em que o sangue infectado foi transfundido em instituição médica. Esses casos podem ser atribuídos à negligência e desonestidade dos profissionais de saúde.

Felizmente, nos últimos anos, essas formas de transmissão do HIV estão praticamente excluídas, uma vez que cada doador é cuidadosamente verificado quanto à presença de infecção pelo HIV, e apenas um instrumento único ou estéril é usado para qualquer manipulação médica. Simplesmente esterilizar o instrumento não é suficiente para matar o vírus HIV. Também deve ser lembrado que o vírus também é transmitido pelo sangue durante a relação sexual desprotegida (por exemplo, durante a menstruação).

A transmissão sexual do HIV ocorre quando uma pessoa entra em contato com sêmen infectado ou secreções vaginais de um parceiro infectado.

Deve-se notar que atualmente esta forma de transmissão da infecção por AIDS (HIV) é uma das mais comuns. Ainda o meio de proteção mais confiável, neste caso, é um preservativo.

Apenas preservativos de qualidade podem reduzir o risco de infecção pelo HIV. Para excluir a possibilidade de transmissão sexual do vírus, é necessário usar preservativos de forma constante e correta. Hoje está provado que a camisinha é a forma mais confiável e remédio eficaz proteção contra a AIDS.

Em vários países, foram observados casais em que um dos parceiros estava infectado pelo HIV e o outro era uma pessoa saudável (não infectada pelo HIV). Em casais heterossexuais, em 123 casos, o HIV não foi transmitido a nenhum parceiro soronegativo - enquanto o preservativo foi usado como meio de proteção constantemente. Também foi registrado que em 122 casais que usavam preservativo periodicamente, a infecção ocorreu em 10% dos casos (12 parceiros HIV negativos foram infectados). Em outros estudos, em 171 casais em que o preservativo foi usado consistentemente, três parceiros foram infectados (2%), enquanto em casais em que o preservativo não foi usado todas as vezes, 8 pessoas foram infectadas (15%). Assim, pode-se argumentar que o preservativo continua sendo o meio mais simples e eficaz de proteção contra a infecção pelo HIV.

A AIDS pode ser contraída não apenas por meio de relações sexuais genitais. Durante o sexo oral, a infecção pode ocorrer se houver feridas ou feridas abertas na cavidade oral de um parceiro saudável. Acredita-se que o risco de transmissão do HIV seja especialmente alto durante o contato anal (em comparação com o contato vaginal), uma vez que a membrana mucosa do reto e do ânus é lesada, o que cria condições favoráveis ​​​​para a rápida penetração do vírus no sangue humano .

Assim, qualquer contato sexual com parceiro infectado pelo HIV ou com um parceiro de alto risco, deve ser usado preservativo.

Ainda é comum que o HIV seja transmitido de mãe para filho durante a gravidez, parto ou amamentação.

Uma mulher infectada pelo HIV pode dar à luz uma criança infectada pelo HIV e uma criança saudável. Segundo as estatísticas, em cada 100 crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV, em média, 30% das crianças estão infectadas, das quais 5 a 11% são infectadas no útero, 15% - durante o parto, 10% - durante a amamentação e em 70% dos casos a criança não é infectada.

Até a criança completar 3 anos, o diagnóstico não é feito. Isso se deve ao fato de os anticorpos do HIV da mãe permanecerem no sangue da criança por três anos e, se desaparecerem posteriormente, a criança é considerada HIV negativa, mas se aparecerem seus próprios anticorpos, a infecção é registrada e o criança é considerada HIV positiva.

Não é incomum uma mãe recusar um filho na maternidade, por isso é necessário trabalhar com gestantes infectadas pelo HIV e explicar a elas que as chances de dar à luz uma criança saudável são grandes (com o comportamento correto durante gravidez).

Você também deve se debruçar sobre os fatos que aumentam o risco de contrair a infecção pelo HIV:

O nível do vírus da imunodeficiência humana no sangue da mãe ou nas secreções vaginais (estado viral). Assim, quanto maior a concentração do vírus e menor o estado imunológico, maior o risco de transmissão da infecção para a criança.

Manifestações dolorosas da AIDS (sua presença na mãe). status social mulheres (condições de vida, alimentação, higiene, cuidados médicos). Nos países desenvolvidos, onde as mulheres criaram condições ótimas para desenvolvimento normal e ter um filho, o risco de ter um filho com o vírus da imunodeficiência humana é reduzido pela metade (em comparação com países do terceiro mundo).

A dependência é observada: quanto mais gestações uma mulher tiver, maior o risco de uma criança ser infectada pelo HIV - o feto pode ser infectado já com 8 a 12 semanas de gravidez. Mas na maioria das vezes a criança é infectada durante o parto.

Bebês prematuros ou pós-termo têm maior probabilidade de serem infectados pelo HIV, e o risco de infecção aumenta se o parto ocorrer com acréscimos (especialmente durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o bebê passa pelo canal de parto da mãe).

Sem dúvida, o risco de infecção de mãe para filho aumenta se houver um processo inflamatório na vagina (úlceras ou fissuras), registrando-se ruptura prematura das membranas amnióticas. Nesses casos, os médicos costumam usar uma cesariana, e antes da ruptura das membranas e do início do trabalho de parto, para reduzir a probabilidade de o bebê ser infectado pelo HIV durante o parto.

Atualmente, existe um tratamento preventivo para gestantes, cujo objetivo é reduzir o risco de transmissão do HIV da mãe infectada para o filho durante o parto. Esta terapia visa apenas proteger o feto da infecção pelo vírus da imunodeficiência e não melhorar a saúde da mãe. Ao aplicar tal curso de tratamento a probabilidade da infecção da criança reduz-se em 2/3. O tratamento termina após o parto.

É impossível excluir o risco de transmissão do HIV para a criança da mãe durante a amamentação, portanto, os bebês nascidos de mães HIV positivas são alimentados artificialmente (recomendado pelos médicos).

Outros modos de transmissão do HIV ainda não foram estabelecidos, embora existam muitos mitos sobre a natureza da propagação da infecção.

O vírus da imunodeficiência humana não é transmitido por meios domésticos - por meio de apertos de mão, abraços. pele saudável- uma barreira confiável, mas a possibilidade de infecção não pode ser totalmente descartada se ambos os parceiros tiverem feridas abertas na superfície da pele das mãos. Tais situações, é claro, são extremamente raras.

O HIV não é transmitido através de roupas, roupas de cama, pratos. O vírus morre rapidamente no ambiente.

Não há razão para acreditar que insetos sugadores de sangue possam transmitir o vírus HIV. O vírus humano não vive no corpo de um inseto e, além disso, o mosquito não injeta sangue em uma ferida humana (apenas saliva). A saliva também não pode entrar na corrente sanguínea humana, para isso é necessário esmagar o mosquito em sua ferida aberta e, ao mesmo tempo, o mosquito deve ser preenchido com o sangue infectado pelo HIV da vítima anterior antes desse procedimento.

O HIV não sobrevive no ambiente aquático, então não faz sentido temer a infecção em um banho, piscina ou sauna. O contato sexual desprotegido na piscina, é claro, não protege contra infecções e não reduz o risco.

Beijar não leva à infecção, embora a maioria das pessoas continue a ter medo de tais contatos com pessoas infectadas pelo HIV. A saliva de uma pessoa infectada contém uma pequena quantidade do vírus, e são necessários pelo menos dois litros de saliva para infectar um parceiro, portanto, o beijo não pode ser considerado uma das formas de transmissão do vírus da imunodeficiência humana. Qualquer contato com pessoas infectadas pelo HIV, com exceção das relações sexuais, é absolutamente seguro para outras pessoas. Este é um fato comprovado que muitas pessoas, mesmo bastante instruídas, ainda não querem admitir. Você pode dormir na mesma cama, usar pratos comuns, acariciar e abraçar um ao outro - nessas ações não há risco para ambos os parceiros. Deve-se evitar apenas o contato sangue a sangue, relações sexuais diretas sem o uso de preservativo. Você não deve ter medo de infecções em transporte público, restaurantes, hospitais e clínicas. Todos os argumentos dos oponentes sobre outras formas de penetração (exceto as acima) do HIV no sangue humano não receberam uma única confirmação.