На правах рукописи

ПЕТРЕНКО

Татьяна Игоревна

ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ В СОЧЕТАНИИ С

ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ:

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

14.00.26 – фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2008

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулёза Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Краснов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Толоконская Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кононенко Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Чуйкова Кира Игоревна

доктор медицинских наук, профессор Копылова Инна Фёдоровна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «___»______2008 года в ___часов на заседании Диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н. Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулёз лёгких (ТЛ) – одна из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, ограниченных возможностей и токсичности противотуберкулёзной терапии (Краснов В. А. и соавт., 2003; Левашев Ю. Н., 2003; Шилова М. В., 2005; Мишин В. Ю., 2007). В последние годы регистрируют возрастание заболеваемости сочетанными инфекциями с участием различных вирусов. Развитие инфекционного заболевания определяется многообразием факторов: воздействие ксенобиотиков при несостоятельности механизмов детоксикации, нарушение внутренней среды организма и системы иммунитета, истощения резервов компенсации у лиц с сочетанной патологией (Толоконская Н. П. и соавт., 2007). Изменения гомеостаза, характера метаболических и иммунных реакций в условиях персистирующих вирусных инфекций обуславливают новые качественные характеристики туберкулёза.

В наступившем столетии туберкулёз, вирусные гепатиты В и С признаны ведущей патологией (ВОЗ, 2002). Вопрос о взаимном влиянии двух инфекций – ТЛ и хронического вирусного гепатита (ХГ) представляет большой интерес из-за высокой частоты их сочетания (Елькин А. В. и соавт., 2005) и в связи с ведущей ролью печени в иммунном ответе, в детоксикации и метаболизме противотуберкулёзных препаратов (Мишин В. Ю., 2007).

Угнетение монооксигеназной системы печени (МОС) приводит к увеличению частоты токсических реакций на лекарственные препараты, инактивация которых осуществляется печенью (Маянский Д. Н., Урсов И. Г., 1997; Поспелова Т. И., Нечунаева И. Н., 2004). Один из наиболее информативных показателей активности МОС – антипириновый тест, который рассматривают как отражающий «окислительный метаболизм лекарств печени» (Gurley B. J.et al., 1997), и как «общую метаболическую пробу» (Matzke G. R. et al., 2000). Несмотря на значительное число работ, посвящённых метаболизму антипирина при различных заболеваниях, лишь в единичных оценивается активность МОС у больных ТЛ (Hamide A. et al., 1990), не определена зависимость состояния МОС от способов и кратности приема противотуберкулёзных препаратов.

Традиционная многомесячная ежедневная бактериостатическая терапия туберкулеза часто вызывает у больных побочные (особенно гепатотоксические) реакции, лекарственную болезнь, и может явиться причиной смерти пациента (Колпакова Т. А., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al., 1998). В связи с ростом лекарственно-устойчивых форм ТЛ эксперты ВОЗ рекомендуют назначать 6–8 противотуберкулёзных препаратов (ПТП) ежедневно без учета сопутствующей патологии и активности МОС. Такое лечение вызывает появление побочных реакций на основные ПТП в 17 % случаев (Мишин В. Ю. и соавт., 2003), а на препараты 2-го ряда – в 73 % (Чуканов В. И. и соавт., 2004). Развитие побочных реакций ограничивает возможности химиотерапии и снижает эффективность лечения больных ТЛ по таким критериям, как сроки прекращения бактериовыделения и закрытия каверн (Мишин В. Ю., 2007).

В Новосибирском НИИ туберкулеза с 70-х годов разрабатывается и внедряется в практику бактерицидная внутривенная химиотерапия больных ТЛ в интермиттирующем режиме с первых дней лечения (Урсов И. Г. и соавт., 1979). В эксперименте показано, что внутривенное лечение 2 и 3 раза в неделю по сравнению с ежедневным пероральным или внутривенным введением ПТП существенно уменьшает выраженность структурных и обменных нарушений в печени (Курунов Ю. Н. и соавт., 1982). В условиях клиники режим внутривенного лечения 2 или 3 раза в неделю высокоэффективен, значительно сокращает количество побочных реакций (Боровинская Т. А., 1983, Кононенко В. Г., 1998). Однако внедрение данной методики химиотерапии в широкую практику противотуберкулёзных учреждений затруднено в связи с приказом № 109 Министерства Здравоохранения РФ от 21.03.2003, регламентирующим назначение 4-х и более ПТП внутрь ежедневно в течение 2-х и более месяцев. Обоснованием служит общепринятое мнение о том, что прерывистость противотуберкулёзной терапии приводит к развитию вторичной лекарственной устойчивости (ВЛУ) возбудителя. Но это не было доказано в случае назначения ПТП внутривенно 2 или 3 раза в неделю, когда концентрации лекарственных веществ в крови в несколько раз выше их минимальной ингибирующей концентрации, а лечение является контролируемым.

Одна только этиотропная химиотерапия, без воздействия на механизмы патологического процесса, часто не позволяет достичь хороших результатов лечения. Накоплены убедительные факты, свидетельствующие об угнетении иммунитета у больных с деструктивными формами ТЛ (Васильева Г. Ю., 2004), хроническими гепатитами В и С (Змызгова А. В., 2002). Негативные изменения иммунитета и при туберкулёзе, и при гепатите проявляются в снижении количества Т-клеток, изменении их субпопуляционной структуры, в пролиферативном характере ответа Т-лимфоцитов на митогены, в нарушении функциональной активности моноцитов, дисбалансом в цитокиновой системе (Ройт А. и соавт., 2000; Воронкова О. В. и соавт., 2007; Lai C. K. et al., 1997). Наличие иммунодепрессии и сопряженность степени её выраженности с тяжестью сочетанной инфекционной патологии (туберкулёза легких и вирусного гепатита) диктует необходимость поиска эффективных средств иммунокоррекции как важного компонента терапии. В настоящее время одним из перспективных направлений биологической терапии в клинической медицине является применение цитокинов, таких как интерферон-α. Действие его, как инициатора сбалансированной продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, показано ранее при различных видах инфекционной патологии (Рахманова А. Г. и соавт., 1998; Малиновская В. В., 1999; Варфоломеева С. Р. и соавт., 2003; Zein N. N., 1998). Требуется разработка универсальной терапии, направленной на саморегуляцию организма, имеющую сигнальный характер, что достигается выбором доз препаратов, по возможности максимально сниженных, и способов введения (Колпаков М. А., 2001; Толоконская Н. П. и соавт., 2007). Указанные аргументы послужили планированию цели и задач настоящего исследования, посвященного важным вопросам диагностики, лечения и прогноза при сочетанной инфекционной патологии.

Цель работы. На основании изучения особенностей диагностики, закономерностей течения, сравнения режимов противотуберкулёзного лечения и определения факторов, влияющих на прогноз, разработать терапевтическую тактику ведения пациентов с сочетанной инфекционной патологией – туберкулёзом лёгких и хроническим гепатитом В и/или С.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления и спектр диагностических маркеров HBV- и HCV-инфекции у пациентов противотуберкулезных стационаров с разными сроками течения туберкулёза лёгких.
2. Выявить медико-социальные факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением туберкулеза легких (у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в сравнении с больными без гепатитов).
3. Определить связь морфологической активности патологических процессов в печени с иммунологическими характеристиками и ответом на противотуберкулёзную терапию у пациентов с сочетанной инфекционной патологией.
4. Дать оценку состояния монооксигеназной системы печени больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в процессе внутривенной интермиттирующей в сравнении с ежедневной традиционной противотуберкулёзной терапией.
5. Изучить частоту, сроки развития и спектр вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких, получавших внутривенную интермиттирующую химиотерапию.
6. Проанализировать результаты лечения туберкулёза лёгких у больных моно- и микст-инфекцией с учетом разных режимов терапии (внутривенной интермиттирующей и ежедневной традиционной).
7. Разработать эффективную терапевтическую тактику стационарного ведения больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами с включением реаферона в противотуберкулёзную терапию.
8. Оценить влияние интерферонотерапии на особенности тканевых реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С.

Научная новизна. Впервые были исследованы закономерности ответа пациента на одновременное поражение нескольких систем макроорганизма различными инфекционными агентами, изучено влияние патологических процессов разной этиологии друг на друга и на успешность лечения каждого из них.

Впервые определен маркерный профиль хронических гемоконтактных гепатитов у пациентов туберкулёзных стационаров с разными сроками течения ТЛ. Показано, что впервые выявленный туберкулёз лёгких ассоциирован с повышенным относительным риском HBV-инфицирования, а длительно текущий, в том числе хронический ТЛ – HCV- и HCV + HBV-инфицирования.

Установлены факторы, ассоциированные с выявлением хронического вирусного гепатита у больных ТЛ. Выявлены клинические особенности течения микст-инфекции, а также иммунологические, морфологические, биохимические параметры, неблагоприятно влияющие на прогноз туберкулёза лёгких. Показано, что наличие сочетанной инфекционной патологии негативно сказывается на результатах лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.

Установлено, что для прогнозирования и мониторинга токсических осложнений химиотерапии, для определения скорости метаболических процессов в печени больного туберкулёзом лёгких оптимальным методом исследования является легкая в интерпретации, простая в исполнении, атравматичная для пациента антипириновая проба (Патент на изобретение «Способ определения антипирина в слюне» № 2004127706/15 от 16.09.2004).

Впервые показано, что активность монооксигеназной системы печени у пациентов с туберкулёзом легких на протяжении ежедневного лечения противотуберкулёзными препаратами снижается в сравнении с больными, получавшими внутривенную интермиттирующую химиотерапию, что свидетельствует о более агрессивном характере ежедневной химиотерапии ТЛ в отношении метаболической функции печени.

Установлено, что для пациентов туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С предпочтителен высокоэффективный метод лечения, предупреждающий возникновение токсических реакций, - внутривенная интермиттирующая химиотерапия 2 раза в неделю.

Впервые была изучена частота возникновения вторичной лекарственной устойчивости у пациентов, получавших внутривенную интермиттирующую химиотерапию, в сравнении с группой ежедневного перорального лечения. Выявлено, что частота развития вторичной ЛУ в группах больных была одинакова, а множественная ЛУ при интермиттирующем лечении развивалась реже. В процессе внутривенной интермиттирующей химиотерапии вторичная ЛУ появлялась медленнее, чем при ежедневном приеме химиопрепаратов, в среднем через 3 месяца от начала химиотерапии.

Разработан и применен показатель «плотности доз» противотуберкулезных препаратов с целью объективного разделения пациентов на группы ежедневного и интермиттирующего лечения и беспристрастной оценки результатов лечения ТЛ у них. Этот показатель позволил выявить промежуточную группу «проблемных» больных, регулярность режима приема препаратов у которых по различным причинам нарушена, и проанализировать у них неблагоприятные прогностические факторы течения туберкулёза лёгких.

Впервые для лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С применен реаферон (интерферон-α), назначаемый в дозе 3 млн. МЕ ректально капельно в дни проведения внутривенной интермиттирующей противотуберкулёзной терапии (Патент на изобретение № 2002131208/14 от 20.11.2002). Показано, что в группе пациентов, получавших реаферон, было больше больных, достигших прекращения бактериовыделения и закрытия полости(тей) распада на терапевтическом этапе, причем в более ранние сроки, чем в группе сравнения. Установлено, что комбинированное лечение реафероном в сочетании с внутривенной интермиттирующей химиотерапией 2 раза в неделю приводило к уменьшению сроков восстановления показателей гемограммы, к увеличению количества лимфоцитов крови и их субклассов, к снижению проявлений цитолиза и холестаза.

Впервые получены морфологические признаки противовоспалительного действия реаферона (при включении его в терапию больных с ТЛ) как непосредственно в зоне специфического воспаления, так и в окружающих тканях легкого.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования позволяют расширить существующие представления о взаимодействии микст-инфекции (ТЛ + ХГ) в организме больного, о влиянии гепатотропных вирусов на течение, лечение и прогноз туберкулёза лёгких.

Разработана система обследования больных туберкулёзом лёгких, позволяющая выявлять у них хронические вирусные гепатиты в зависимости от их этиологии, биохимической и морфологической активности, и, с учетом этого, планировать лечебные мероприятия.

Выявленные особенности клинического течения сочетанной инфекции, характеризующиеся слабой выраженностью симптомов каждого из заболеваний в отдельности, свидетельствующие о недостаточной активности метаболических и иммунных реакций макроорганизма, определяют поиск дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на полное клиническое излечение пациента от туберкулёза лёгких в условиях персистенции вирусов.

Для прогнозирования течения и исходов туберкулёза лёгких и хронических гепатитов В и С, а также побочных реакций у больных ТЛ предложен весьма простой, неинвазивный, легкий для интерпретации антипириновый тест, проводимый в динамике на протяжении противотуберкулёзной терапии.

С целью объективного разделения пациентов на группы по режиму лечения и оценки эффективности химиотерапии предложен показатель «плотности доз» противотуберкулезных препаратов.

Применение антипиринового теста и показателя «плотности доз» наряду с традиционными клинико-лабораторными методами исследования позволило продемонстрировать, что внутривенная интермиттирующая химиотерапия предпочтительна у пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ, как эффективный и предотвращающий токсические реакции способ лечения в условиях скомпрометированной вирусом печени.

Полученные клинико-биохимические, иммунологические и морфологические данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности реаферона у больных ТЛ с сопутствующими ХГ и позволяют рекомендовать его к практическому применению.

Разработанная тактика ведения больных микст-инфекцией позволяет улучшить верификацию диагноза хронического вирусного гепатита во фтизиатрической практике на 89 %, повысить эффективность лечения туберкулёза лёгких: уменьшить сроки прекращения бактериовыделения на 1,8 месяца, закрытия каверн – на 1,4 месяца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное иммуно-биохимическое обследование пациентов фтизиатрических стационаров Новосибирска позволяет выявлять диагностические маркеры HBV- и HCV-инфекции в 32 – 48 % случаев. У пациентов с длительно протекающим туберкулёзом легких повышены относительные риски HCV- и HCV + HBV-инфицирования, а с впервые выявленным туберкулёзом – HBV-инфицирования.
2. У социально дезадаптированных пациентов туберкулёзом лёгких повышен относительный риск выявления хронических вирусных гепатитов. Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется: преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации с отсутствием температурной реакции; малосимптомным течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП; снижением вероятности раннего (до 3-х месяцев) прекращения бактериовыделения в 2 раза с относительным риском развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и канамицину; снижением в 2,3 раза вероятности благоприятной рентгенологической картины при выписке из стационара. В условиях отсутствия явных клинических признаков сочетанной патологии (ТЛ + ХГ) возрастает роль дополнительных методов обследования (лабораторных, морфологических), которые важно учитывать в совокупности для разработки оптимальных подходов к лечению и прогнозу.
3. Факторами неблагоприятного течения туберкулёза лёгких у пациентов с сочетанной патологией являются: а) наличие ХГС или ХГВС в сравнении с ХГВ; б) слабовыраженный фиброз печени в сравнении с умеренным или выраженным; в) низкая степень морфологической активности гепатита в сравнении с умеренной или вы­сокой; г) нормальные уровни АЛТ и АСТ в сравнении с повышенными; д) выраженный нейтрофилез в синусоидах и липофусциноз гепатоцитов в сравнении с отсутствием или слабой выраженностью этих параметров; е) уровень всех лимфоцитов менее 1000 в мкл и уровень CD4+ менее 400 клеток в мкл в сравнении с бльшим их уровнем.
4. Внутривенная интермиттирующая химиотерапия имеет ряд преимуществ перед ежедневной: а) более частое закрытие полостей распада, б) отсутствие подавления монооксигеназной системы печени и редкое развитие токсических осложнений, в) отсутствие нарастания частоты вторичной ЛУ, а в случаях её появления – развитие в более поздние сроки.
5. Результатами иммуномодулирующего действия реаферона в комплексе с внутривенной интермиттирующей (2 раза в неделю) химиотерапией у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами являются: а) укорочение сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, б) снижение признаков цитолиза и холестаза, в) уменьшение морфологических проявлений специфического и неспецифического воспаления в лёгочной ткани.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 7 Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз сегодня» (Москва, 2003), на международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Глазго, 2004), на международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004), на внутренней научно-практической конференции ННИИТ (Новосибирск, 2005), на заседании Ученого Совета ННИИТ (24 июня 2005), на международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2005), на областном обществе фтизиатров (г. Новосибирск, 31 мая 2006 г.), на международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мюнхен, 2006), на II Российско-Германской конференции «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты» (Томск, 2007), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, её выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры туберкулёза факультета повышения квалификации и кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета. Разработанная тактика ведения больных микст-инфекцией внедрена в клиническую практику работы клиник Новосибирского НИИ туберкулёза, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, Екатеринбургского НИИ фтизиопульмонологии, специализированой туберкулезной больницы № 3 (г. Новосибирск).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, описание методов исследования и характеристику больных, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, включает в себя 58 таблиц и 32 рисунка. Указатель использованной литературы содержит 120 отечественных и 157 иностранных источников.

Личное участие автора. Работа выполнена на базе клиники Новосибирского НИИ туберкулёза (директор – профессор В.А. Краснов), на кафедре патологической анатомии НГМУ (зав. кафедрой - акад. РАМН, профессор В.А. Шкурупий), в Институте клинической иммунологии СО РАМН (директор – акад. РАМН, профессор В.А. Козлов), ДИКБ № 3 г. Новосибирска (гл. врач – к.м.н. Н.А. Никифорова), туберкулёзной больнице № 3 г. Новосибирска (гл. врач – Е.И. Витенков).

Автор самостоятельно собрал, статистически обработал и проанализировал все полученные данные. Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского научно-исследовательского института туберкулёза Росмедтехнологий.

Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям: доценту кафедры патологической анатомии НГМУ, д.м.н. П.Н. Филимонову, зав. лабораторией клинической иммунологии ИКИ СО РАМН, д.м.н., проф. В.С. Кожевникову, научному сотруднику лаборатории иммунологии ННИИТ, к.м.н. В.В. Романову, врачам клинико-биохимической лаборатории ННИИТ, к.м.н. Ю.М. Харламовой и Н.С. Кизиловой, зав. отд. ДИКБ № 3 к.м.н. А.С. Позднякову, сотрудникам ННИИТ и туберкулёзной больницы № 3 г. Новосибирска. Особую благодарность автор выражает своим учителям – проф. И.Г. Урсову, проф. Ю.Н. Курунову и научным консультантам – д.м.н., проф. В.А. Краснову, д.м.н., профессору Н.П. Толоконской.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов, включенных в исследование, понятие показателя «плотности доз». Всего обследовано 566 больных, находившихся с различными формами туберкулёза лёгких в клинике ННИИТ и в туберкулёзной больнице № 3 г. Новосибирска в 2000 – 2007 гг.

На рисунке 1 схематично представлены этапы исследования.

Рисунок 1. Схема исследования

Структура исследования. На 1-м этапе исследования – решение проблемы коинфекции, вызванной возбудителями туберкулёза и вирусного гепатитаВ и/или С. Определяли частоту выявления и спектр диагностических маркеров HBV- и HCV-инфекции у 188-ми пациентов, последовательно поступавших в ННИИТ в 2002 – 2003 гг. и у 154-х больных, госпитализированных в туберкулёзную больницу № 3 г. Новосибирска в 2003 – 2004 гг. с разными сроками течения туберкулёза легких. К длительно болеющим ТЛ относили пациентов, срок диспансерного наблюдения которых во фтизиатрической службе составлял от 1 года и более.

Изучали медико-социальные факторы, обуславливающие неблагоприятное течение туберкулёза лёгких (у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в сравнении с больными без гепатитов). Обследовали и проспективно наблюдали в клинике ННИИТ 224 больных, из них у 95-ти пациентов гепатитов не было (группа 1), у 129-ти выявлены хронические гепатиты В и С (группа 2): В (ХГВ) – у 58-ми больных, С (ХГС) – у 29-ти, В + С (ХГВС) – у 42-х. Больные с ХГВ были старше (36,3 ± 12,2 лет), чем с ХГС (26,6 ± 5,6 лет, р = 0,0003) и ХГВС (29,7 ± 8,7 лет, р = 0,005). Средний возраст пациентов, не имевших гепатита, составил 30,9 ± 11,2 лет. Пациентов в 1 группу отбирали методом случайных чисел. Критерии исключения: очаговый и фиброзно-кавернозный туберкулёз, казеозная пневмония, первичные формы туберкулёза, генерализованный туберкулёз, возраст пациентов менее 17 и более 70 лет.

На 2-м этапе исследования – оценка у больных с сочетанной инфекционной патологией связи морфологической активности патологических процессов в печени с иммунологическими характеристиками и ответом на противотуберкулёзную терапию. В течение первых 2-х недель нахождения в стационаре 84-м пациентам туберкулёзом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С была выполнена пункционная биопсия печени. У этих пациентов определяли связи между клинико-биохимическими, морфологическими и иммунологическими показателями. Кроме того, сравнили результаты иммунологического обследования и стационарного лечения этих пациентов и 49-ти больных ТЛ, не имевших гепатитов. Группы не различались по полу, возрасту, формам туберкулёзного процесса.

На 3-м этапе исследования – изучение реакции макро- и микроорганизма на различные режимы противотуберкулёзной терапии. Проводили оценку состояния монооксигеназной системы печени больных с впервые выявленным ТЛ в процессе внутривенной интермиттирующей терапии в сравнении с ежедневным традиционным приемом противотуберкулёзных препаратов. Исследовали антипириновый тест в течение первых 2-х недель пребывания в клинике НИИ туберкулёза и спустя 6 месяцев у 47-ми пациентов группы интермиттирующего лечения (на фоне внутривенной терапии 2 раза в неделю) и у 52-х впервые выявленных больных группы ежедневного лечения.

Определяли частоту и сроки развития, спектр вторичной лекарственной устойчивости (ВЛУ) микобактерий туберкулёза (МБТ) у впервые выявленных больных ТЛ (в том числе с сопутствующими ХГ), получающих внутривенную интермиттирующую химиотерапию. Проанализировали данные теста лекарственной чувствительности микобактерий у 76-ти пациентов – бактериовыделителей с впервые выявленным ТЛ, поступавших на лечение в клинику Новосибирского НИИ туберкулёза в 2004 – 2005 гг. Противотуберкулёзную терапию до поступления в стационар все эти больные не получали. Отбор больных в группы ежедневного и интермиттирующего лечения проводили рандомизированно. Сроки наблюдения больных составили 5–14 месяцев. Внутривенную интермиттирующую химиотерапию с первых дней лечения назначали 38-ми пациентам (основная группа); ежедневный прием ПТП – 38-ми больным, которые составили группу сравнения. Больных с сопутствующими туберкулёзу ХГВ и/или ХГС в основной группе было 11, в группе сравнения – 8. ВЛУ микобактерий туберкулёза определяли исходно и через каждые 2 месяца от начала лечения. Сроки наблюдения больных составили от 5 до 14 месяцев (в течение всего времени пребывания в стационаре).

На 4-м этапе исследования – анализ результатов лечения туберкулёза лёгких у больных моно- и микст-инфекцией с учетом разных режимов химиотерапии (внутривенной интермиттирующей и ежедневной традиционной) и разработка оптимальной терапевтической тактики. Сведения о клиническом, биохимическом, рентгенологическом, бактериологическом, серологическом, биохимическом, иммунологическом, морфологическом динамическом обследовании 224-х пациентов в динамике на протяжении курса стационарного лечения заносили в статистическую таблицу SPSS. При последующем анализе применённых схем лечения оказалось, что не всем пациентам удалось закончить режим противотуберкулёзной терапии в том виде, в котором он был назначен. Так, у некоторых пациентов наблюдали развитие необратимых или тяжелых побочных реакций на лечение, заставлявших на какое-то время отменять ПТП с последующим постепенным подбором лекарств и доз. У ряда других больных в процессе лечения была выявлена лекарственная устойчивость МБТ, сопровождавшаяся клинико-рентгенологическими признаками прогрессирования болезни, заставлявшая пересматривать схемы и режимы лечения. Мы разделили количество дней лечения ПТП (количество доз) каждого пациента на количество койко-дней, проведенных им в клинике, и получили показатель, который назвали «плотность доз». Это позволило выделить из 224-х пациентов группу больных (Х), которых нельзя отнести ни к группе интермиттирующего (2 раза в неделю), ни к группе ежедневного лечения.

Пациенты с «плотностью доз» от 0,22 до 0,3 были отнесены к группе А: 128 человек (за весь период нахождения в стационаре они соблюдали схему лечения 2 раза в неделю); менее 0,22 и от 0,31 до 0,6 – к группе Х: 45 больных (схему лечения изменяли по причинам, перечисленным выше); от 0,61 и более – к группе Б: 51 пациент (прием препаратов 5 – 7 раз в неделю). Пациенты, не закончившие курс стационарного лечения (выписанные досрочно за нарушение режима; их койко-день был от 8 дней до 3 месяцев), исключены из анализа результатов противотуберкулёзной терапии.

Для разработки эффективной терапевтической тактики стационарного ведения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С оценили результаты лечения реафероном-ЕС в составе комплексной внутривенной интермиттирующей химиотерапии у 134-х больных ТЛ, у 92-х (68,7 %) из них – в сочетании с ХГ В и/или С. Отбор больных в группы сравнения проводили согласно критериям проспективного когортного исследования: 67 человек получали реаферон и составили I группу, а 67 пациентов II группы реаферон не получали. Курс лечения реафероном был 6 месяцев и более.

Для выявления признаков влияния интерферонотерапии на особенности тканевых реакций при туберкулезе легких были отобраны 34 пациента с инфильтративным ТЛ в фазе распада, у которых ранее был проведен предварительный 5–6-месячный курс терапии ПТП в сочетании с реафероном, после чего выполнено хирургическое резекционное лечение. На момент проведения операции у 25-ти пациентов данной группы легочный процесс был представлен туберкуломами, у 9-ти – фиброзно-кавернозным туберкулезом. Группу сравнения составили 35 прооперированных пациентов с подобными изменениями в лёгких (туберкуломы – у 25-ти человек, фиброзные каверны – у 10-ти человек), которые лечились в тех же условиях, но без реаферона. При подборе пациентов в группу сравнения стремились к соответствию всех параметров: пола, возраста, характера туберкулёзного процесса на момент оперативного вмешательства, этиологии хронического вирусного гепатита.

Объектом исследования служил операционный материал легких. Микроскопическому исследованию подвергали кусочки ткани из стенок каверн, капсул очагов и туберкулом, макроскопически неизмененных участков, исследовали бронх у места его пересечения по краю резекции. Использовали окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону в комбинации с фукселином, окраску по Цилю–Нельсену на МБТ.

Для объективизации морфологической характеристики легочной ткани у пациентов сравниваемых групп гистологические препараты изучали, не имея на этот момент никакой информации о пациенте. Основные структурные компартменты легких оценивали с помощью разработанной нами совместно с д.м.н. П. Н. Филимоновым схемы полуколичественной морфометрии:

1. Инкапсулированные зоны казеозного некроза (очаги и туберкуломы)
1. Зрелость капсулы: зрелая – 0 (преобладают фиброциты, плотное расположение пучков коллагена без лимфоцитарной инфильтрации, лимфоциты только вокруг капсулы в виде редких небольших скоплений), незрелая – 1 (преобладают фибробласты, пучки коллагена рыхлые, отечные, капсула диффузно инфильтрирована мононуклеарами)
2. Признаки специфического поражения капсулы: нет – 0, есть – 1 (участки казеоза структур капсулы)
3. Воспалительная инфильтрация ткани вокруг капсулы: минимальная продуктивная – 0, выраженная продуктивная – 1, экссудативная – 2
2. Ткань легкого на отдалении от очагов специфического воспаления
1. Признаки хронического бронхита: нет – 0, ремиссия – 1 (очаговая мононуклеарная инфильтрация перибронхиальной ткани без признаков эпителиотропизма), обострение – 2 (диффузный, часто муфтообразный характер перибронхиальной инфильтрации, значительная примесь плазмоцитов и нейтрофильных гранулоцитов среди клеток инфильтрата, признаки повреждения бронхиального эпителия, отек стромы)
2. Обструктивный характер бронхита: нет – 0, есть – 1 (наличие в просвете бронхов слизистого и/или гнойного экссудата, десквамированных эпителиоцитов)
3. Очаговая пневмония: нет – 0, есть – 1 (безвоздушные участки, экссудат в просвете альвеол, нейтрофильная инфильтрация межальвеолярных перегородок)
4. Интерстициально-десквамативная пневмония (очаговое или диффузное утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации мононуклеарами, гиперплазия и десквамация в просвет альвеол альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов 2 типа): нет – 0, минимальная – 1, умеренная/выраженная – 2
3. Туберкулез бронха: нет – 0, есть – 1 (любые признаки казеификации стенки бронха с повреждением его эпителия)
4. Пневмофиброз (избыточное отложение масс коллагена, пролиферация фибробластов разной степени зрелости)
1. Периваскулярный и перибронхиальный: нет или минимальный – 0, умеренный – 1, выраженный – 2
2. Интерстициальный (вне видимой связи с сосудами и бронхами): нет – 0, минимальный – 1, умеренный/выраженный – 2.

Объем обследования больных туберкулёзом лёгких. Сведения о всех пациентах, включенных в исследование, заносили в специальную таблицу. Они охватывали паспортные данные, анамнез, жалобы и объективные признаки заболевания, сопутствующие болезни, осложнения туберкулёзного процесса, результаты лабораторного и других методов исследования, характер лечения и его результаты. Динамику клинических симптомов болезни оценивали на основании данных анамнеза и результатов ежедневных клинических осмотров обследуемых пациентов.

Рентгенологическое исследование включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, прицельную томографию зоны воспалительной реакции лёгочной ткани, по показаниям выполняли цифровую томографию и компьютерную томографию органов грудной клетки. Рентгенологический контроль динамики туберкулёзного процесса осуществляли ежемесячно. «Распространённым» считали туберкулёзный процесс, охватывающий 3 и более сегментов лёгких.

Бактериологическое исследование включало посевы мокроты на МБТ и люминесцентную микроскопию, которые выполняли трёхкратно при поступлении и двукратно ежемесячно в процессе проведения противотуберкулёзной терапии. Пациентам с бактериовыделением определяли тест лекарственной чувствительности МБТ ко всем противотуберкулёзным препаратам (1-го и 2-го ряда) и это исследование повторяли каждые 2 месяца в случае сохранения бактериовыделения на фоне проводимой химиотерапии.

Такой тщательный контроль позволил выявить первичную лекарственную устойчивость и констатировать появление вторичной лекарственной устойчивости МБТ, установить момент прекращения бактериовыделения, стойкость негативации мокроты, судить о времени закрытия полостей распада и рентгенологической динамике в сравниваемых группах.

Объем обследования для диагностики вирусного гепатита. Гепатиты у больных выявляли в процессе специального обследования, включавшего анамнез, жалобы, объективный осмотр, исследование биохимического анализа крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, метод иммуноферментного анализа, позволявший выявлять маркёры гепатита В (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG), гепатита С (aHCV сумм., aHCVIgM, aHCVcoreIgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), гепатита D (aHDV сумм), полимеразную цепную реакцию крови и ткани печени, забираемой при пункционной биопсии, морфологическое исследование биоптатов печени.

К частому употреблению алкоголя при сборе анамнеза относили указания на прием крепких спиртных напитков 1 раз в неделю и чаще.

Биохимические исследования проводили на системном автоматизированном анализаторе Konelab 20, с производительностью 200 фотометрических исследований в час. В работе применяли биохимические наборы и контрольные материалы Konelab компании Thermo Clinical Labsystems, Финляндия.

Динамику основных показателей функционального состояния печени осуществляли по данным биохимического анализа крови, который выполняли при поступлении в стационар, а затем – ежемесячно. Оценивали уровень общего, связанного и свободного билирубина, активность маркёрных ферментов печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), протромбиновый индекс – ПТИ, фибриноген, тимоловую пробу.

Пациентам с маркёрами гепатитов В и/или С проводили пункционную биопсию печени, воспаление и склероз в гистологических препаратах оценивали по R.G.Knodell (1981), В.В.Серову, Л.О. Севергиной (1996).

Чрескожную пункционную биопсию печени осуществляли иглой Менгини под наркозом в условиях операционной. Пункционный материал направляли в патоморфологическую лабораторию. Фрагменты ткани фиксировали в 10 %-ном нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в парафин. В срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и по ван Гизону, определяли активность некровоспалительных изменений по принципам полуколичественной оценки R.G. Knodell et al., по схеме В.В. Серова, Л.О. Севергиной с добавлением таких параметров, как жировая дистрофия гепатоцитов (0–3 балла), наличие нейтрофильных гранулоцитов в синусоидах (0–3 балла), перицеллюлярный (0–3 балла), и перицентральный фиброз (0–3 балла), апоптозные тельца перисинусоидально (0–2 балла), плазмоцитарная инфильтрация портальных трактов (0–3 балла).

Использовали усовершенствованный нами антипириновый тест, основанный на методе B.B. Brodie и соавторов (1949) в модификации D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Патент на изобретение № 2004127706/15 от 16.09.2004).

Иммунологические методы исследования. Иммунологическое обследование включало количественную оценку лимфоцитов и их субклассов, несущих молекулы CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ с помощью моноклональных антител, меченных флюорохромами (ФИТЦ, фикоэритрин, перидид-хлорофильный протелин) производства "Сорбент", "МедБиоСпектр" (Россия) и Becton Dickinson (США). Функциональную активность моноцитарно-макрофагального звена оценивали определением гранулоцитов и моноцитов, поглотивших латекс, меченый ФИТЦ, экспрессии молекул HLA-DR ("Сорбент", Россия) на моноцитах; активированной и спонтанной люцигенинзависимой хемилюминесценции нейтрофилов, содержания клеток, продуцирующих ФНО.

Цитометрию проводили с помощью программы CellQuest (Becton Dickinson, США) на приборе FACSCallibur (Becton Dickinson, США). Данные методы выполняли в соответствии с описаниями, представленными в инструкциях производителей антител.

Режимы противотуберкулёзной терапии. Группа больных с интермиттирующим режимом лечения два раза в неделю получала четыре противотуберкулёзных препарата (ПТП): внутрь этамбутол из расчёта 20 мг/кг или пиразинамид 25 мг/кг, спустя 1 час – внутримышечно стрептомицин или канамицин в дозе 16 мг/кг, и ещё через 1 час – внутривенно капельно изониазид 12 мг/кг, а затем рифампицин 7,5 мг/кг. Соблюдали строгую последовательность назначения лекарственных средств, с учётом скорости создания максимальной концентрации препаратов в лёгких при разных способах их введения.

Ежедневную химиотерапию осуществляли согласно регламентирующим положениям, изложенным в приказе № 109 от 21.03.03.

На фоне проводимой в течение шести и более месяцев химиотерапии изучали динамику туберкулёзного процесса, используя следующие критерии: скорость прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

Методика комплексного лечения пациентов туберкулёзом лёгких с сопутствующими ХГ, включающая интермиттирующую терапию противотуберкулёзными препаратами и реафероном. С целью повышения эффективности терапевтического ведения больных туберкулёзом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С использовали рекомбинантный интерферон-α – реаферон-ЕС («Вектор-Медика», Новосибирск, Россия) в дозе 3 млн. МЕ сухого вещества, растворенного в 50 мл физиологического раствора ректально капельно в течение 30 минут спустя 15–20 минут после внутривенного введения химиопрепаратов 2 раза в неделю, в дни проведения противотуберкулёзной терапии.

В среднем пациенты получали реаферон в течение 6-ти месяцев параллельно с интермиттирующей противотуберкулёзной терапией (Патент на изобретение № 2002131208/14 от 20.11.2002).

Статистические методы исследования. Cтатистическую обработку результатов исследования исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. При этом определяли такие статистические показатели, как среднюю арифметическую, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова–Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Стьюдента, χ Пирсона, u-критерия Манна–Уитни, парного теста Вилкоксона. Если в таблице 2 х 2 хотя бы одна из сравниваемых частот была менее 5, использовали точный тест Фишера для получения значения достигнутого уровня значимости р.

Относительный риск рассчитывали как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Отношение шансов (ОШ) определяли как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе. Статистическую точность оценки наблюдаемой величины эффекта выражали с помощью 95 % доверительного интервала (ДИ 95 %).

Вероятность исхода (прекращение бактериовыделения или закрытие полостей) оценивали методами Каплана–Майера (К–М) и попарного сравнения с помощью логарифмического рангового критерия. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического ± стандартная ошибка средней. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сочетание туберкулёза легких и хронического вирусного гепатита В и/или С является актуальной проблемой медицины из-за частой встречаемости, отсутствия выработанной тактики ведения и лечения таких пациентов, неизученности прогноза течения и исходов туберкулёза легких у больных с сопутствующими хроническими гепатитами.

Исследования отдельных авторов и собственные наблюдения свидетельствуют о высокой частоте встречаемости НВV- и НСV-инфекции среди больных туберкулёзом лёгких. Цифры этой выявляемости значительно варьируют, что можно объяснить различиями эпидемической ситуации (в зависимости от территории и от временного промежутка), объёмом используемых методов диагностики ХГ, а также различиями контингентов обследованных больных.

Так, Зарецкий Б. В. (1997) и Камельжанова Б. Т. (2003) приводят сведения о пациентах с впервые выявленным туберкулёзом лёгких. Ведущей у них являлась НВV-инфекция.

При обследовании 188-ми пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких, последовательно поступивших в НИИТ в 2002 – 2003 году (инфильтративный туберкулёз легких – 165 человек, диссеминированный туберкулёз легких – 19, туберкулёзный плеврит – 4) установлено, что 60 человек (31,9 %) имели положительный результат по одному или нескольким ИФА-маркёрам НВV- и НСV-инфекций. У них гораздо чаще встречалась НСV- и НВV + НСV-инфекция, чем в вышеуказанных исследованиях (таблица 1).

В 2003 – 2004 г.г. обследовано 154 пациента, последовательно поступивших в туберкулёзную больницу № 3 Новосибирска, на маркёры НВV- и НСV-инфекции. Из них у 74-х пациентов (48 %) были выявлены маркеры. Преимущественно инфицированными оказались мужчины (65 больных – 87,8 %) с обострением хронических форм ТЛ, длительно болеющие. Так, обострение туберкулёзного процесса в виде диссеминированного туберкулёза наблюдалось у 7-ми человек (9,5 %), инфильтративного – у 15-ти (20,3 %), фиброзно- кавернозного ТЛ – у 19-ти (25,7 %), казеозной пневмонии (как исход фиброзно-кавернозного туберкулёза) – у 3-х (4 %), т.е. всего таких длительно болеющих пациентов было 44 (59,5 %). Впервые выявленных больных с диссеминированным туберкулёзом было 7 (9,5 %), с инфильтративным – 23 (31 %). Доли пациентов с различными вариантами гепатитов оказались примерно одинаковыми (рисунок 2).

Таблица 1. Частота встречаемости различных ИФА-маркёров НВV- и НСV-инфекции у больных туберкулёзом лёгких по данным разных авторов (в %)

Выявлены следующие маркёры: аHBcorIgM – у 1 (1,35 %), HBsAg – у 8 (10,8 %), аHBcorIgG – у 48 (64,9 %), HBeAg – у 1 (1,35 %), аHCVIgG – у 50 (67,6) %, аHCVIgM – у 22 (29,7 %), то есть, наиболее часто встречали аHBcorIgG и аHCVIgG, причем у 22-х из 50-ти пациентов с аHCVIgG (44 %) обнаруживали аHCVIgM, что указывает на возможную репродуктивную активность вируса HCV.

В группе пациентов, длительно болеющих ТЛ (n = 44), оказались большими доли пациентов с НСV-инфекцией (43,2 %) и НВV + НСV (43,2 %), а доля больных с НВV-инфекцией составила 13,6 %. В группе пациентов с впервые выявленным ТЛ (n = 30) преобладала доля лиц с НВV-инфекцией (63,3 %), чем с НСV (20 %) и НВV + НСV (16,7 %) (в сравнении с длительно болеющими р = 0,0001,). Таким образом, у вирус-инфицированных пациентов с длительно протекающим туберкулёзом в сравнении с впервые выявленными выше относительные риски наличия HCV-инфекции (в 2,2 раза, 95 % ДИ 1,8–2,5), HCV + HBV (в 2,6 раза, 95 % ДИ 2,1–3), а относительный риск HBV-инфекции, наоборот, уменьшается (в 4,6 раза, 95 % ДИ 3,7–5,6). Это можно объяснить тем, что длительно болеющие туберкулёзом больные в 4,3 раза чаще указывают на пребывание в местах лишения свободы в прошлом (р = 0,006,). Также определенную роль в данном процессе, возможно, играет большая частота интегративных форм HBV-инфекции, трудных для диагностики.

Выявление факторов, свидетельствующих о социальной дезадаптации пациентов с туберкулёзом лёгких, повышает у них относительные риски выявления хронических вирусных гепатитов В и С:

• отсутствие постоянной работы (р = 0,03);
• злоупотребление алкоголем (р = 0,009), курение (р = 0,047), употребление наркотиков (р = 0,0005);
• пребывание в местах лишения свободы в прошлом (р = 0,0003);
• слабая приверженность к противотуберкулёзной терапии (р = 0,01).

Отсутствие клинических симптомов туберкулёза легких выявили у 33-х (34,7 %) из 95-ти больных 1 группы (с туберкулёзом лёгких) и 53-х (41,1 %) из 129-ти больных 2 группы (с сопутствующими туберкулёзу хроническими гепатитами В и С) (p > 0,05, χ2). То есть, 38,4 % пациентов указывало на отсутствие каких-либо жалоб. Туберкулёз лёгких был выявлен при прохождении ими флюорографического обследования, чаще всего при устройстве на работу.

Наиболее часто у пациентов 1 и 2 групп с наличием жалоб были кашель (62,9 %) с выделением мокроты – (50,4 %), слабость (45,1 %), потливость (41,1 %), снижение массы тела, субфебрилитет, одышка при физической нагрузке. Реже встречались жалобы на повышение температуры до фебрильных цифр, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, снижение аппетита. Одной из наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб была лихорадка, повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр (50,9 %), побуждавшая пациентов обращаться за врачебной помощью. Данная жалоба значимо реже наблюдалась у пациентов с гепатитами: 58 из 129-ти в сравнении с 56 из 95-ти (р = 0,04, χ2).

Пациенты 1 и 2 групп одинаково редко предъявляли гастроинтестинальные жалобы при поступлении: 6 из 95-ти в 1 группе и 11 из 129-ти больных 2 группы (р = 0,7, χ2). Наиболее частыми были жалобы на тошноту, тяжесть и боли в правом подреберье, отсутствие аппетита.

Оценка физикальных данных (притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы над легкими) при поступлении не выявила значимых различий у больных сравниваемых групп. Не обнаружено и различий показателей общего анализа крови в сравниваемых группах, а также частоты бактериовыделения, выявлявшегося в 1 группе у 74-х (77,9 %) из 95-ти, а в группе больных ТЛ в сочетании в хроническими гепатитами В и С – у 105-ти (81,4 %) из 129-ти пациентов (р = 0,4, χ2).

Обращает на себя внимание факт более высокого, в 2,2 раза, риска лекарственной устойчивости к этамбутолу (р < 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Наличие гепатита в 3 раза увеличивало шансы на повышение уровней АЛТ (р < 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

Таким образом, у пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ чаще встречали малосимптомные формы хронического гепатита В и/или С (91,5 %), для которых характерно отсутствие каких-либо гастроинтестинальных симптомов, отсутствие или слабовыраженное повышение активности АЛТ и АСТ (в 1,25–2,45 раза). У них не наблюдали желтухи за всё время пребывания в стационаре.

Скрытое течение ХГ нередко приводит к гиподиагностике и недооценке роли поражения печени при туберкулезе. Оказалось, что хронический гепатит неблагоприятно влияет на легочный процесс: наличие вирусного гепатита у пациентов с туберкулёзом лёгких в 2 раза уменьшало вероятность раннего (до 3-х месяцев) прекращения бактериовыделения и в 2,3 раза уменьшало вероятность благоприятной рентгенологической картины при выписке из стационара.

Пункционная биопсия печени выполнена 84-м больным с впервые выявленным ТЛ, у которых при поступлении в клинику ННИИТ обнаружены: хронический гепатит В – 36 (42,9 %), С – 23 (27,4 %), В + С – 25 (29,8 %). В группе сравнения было 49 больных ТЛ без признаков гепатита.

Обнаружены морфологические особенности гепатитов у больных туберкулезом легких: более частое выявление реактивного компонента воспаления – полиморфноядерных лейкоцитов среди клеток воспалительного инфильтрата портальных трактов и дольковой паренхимы; липофусциноз, преимущественно перицентральных отделов долек; центро-перицентральное полнокровие, иногда сопровождающееся атрофией гепатоцитарных трабекул центральных отделов долек; перицентральный фиброз. Все эти особенности указывают, по всей видимости, на наличие у больных длительного нарушения венозного оттока от печени и являются также морфологическим отражением изменений, связанных с более частым употреблением алкоголя и наркотиков больными рассматриваемых групп (на частое употребление алкоголя указывала половина пациентов ТЛ с ХГ, на употребление наркотиков внутривенно – 1/5 больных).

По всем параметрам полуколичественной оценки гистологических изменений в печени показатели при ХГС и ХГВС превышали аналогичные показатели при ХГВ. Представляет интерес сравнение морфологических изменений, которые входят в число так называемых «морфологических маркеров» этиологии ХГ. Триада признаков, характерных для ХГС (жировая дистрофия гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, повреждение желчных протоков), значимо реже встречалась у пациентов с ХГВ. Наличие двух вирусов (В + С) приводило к усилению повреждений в печени (таблица 2). Наши данные также свидетельствуют о более выраженной стадии хронизации (фиброза) на момент исследования у больных с ХГС и ХГВС, что позволяет рассматривать эту группу пациентов противотуберкулезных учреждений как группу повышенного риска развития гепатотоксических реакций при проведении противотуберкулезной терапии.

Таблица 2. Результаты полуколичественной оценки* патоморфологических показателей биоптатов печени у пациентов с вирусными гепатитами

Примечания: * – по Серову В. В. и Севергиной Л. О. (1996, с доп.);

** – критерий Манна–Уитни; # – статистически значимые различия (p < 0,05)

Нередко выраженность выявленных морфологических изменений не соответствовала благополучной биохимической и клинической картине, но позволяла установить активность воспаления и стадию фиброза печени, уточнить диагноз ХГ у пациентов с ТЛ.

На момент выполнения пункционной биопсии печени у больных со всеми типами гепатитов преобладала минимальная – у 49-ти человек (58,3 %) и умеренная – у 35-ти (41,7 %) степень морфологической активности воспаления (по В. В. Серову, Л. О. Севергиной, 1996). Вместе с тем, распределение степеней активности среди гепатитов было неравным (рисунок 3), при ХГВ активность статистически значимо ниже, чем при ХГС и ХГВС (р = 0,0001, χ2).

Оказалось, что увеличение степени морфологической активности гепатита (ХГС + ХГВС суммарно) приводит к уменьшению среднего срока прекращения бактериовыделения: при активности 2–3 балла по В. В. Серову – 3,4 месяца (95 % ДИ 2,5–4,3), а при активности 1 балл – 7,4 месяца (95 % ДИ 4–10,8, р = 0,014, анализ Каплана-Майера).

При ХГС + ХГВС и наличии выраженного фиброза (3–4 балла по Ishak) бактериовыделение прекратилось у всех 14-ти больных, а при слабом (1–2 балла) фиброзе – только у 18-ти из 25-ти (р = 0,08, χ2).

Установлена связь между маркерами цитолиза печени и эффективностью лечения туберкулеза: прекратилось бактериовыделение при повышенном уровне АЛТ у 23-х из 24-х больных (ТЛ + ХГ), а при нормальном – у 9-ти из 15-ти (р = 0,016,); полости закрылись (терапевтически) при повышенном уровне АЛТ у 23-х из 24-х больных (ТЛ + ХГ), а при нормальном – у 11-ти из 20-ти (р = 0,0045,). Для АСТ найдена подобная же тенденция. Таким образом, при исходно более высоких показателях биохимической активности гепатитов ответ на лечение туберкулёзного процесса был выше.

Отсутствие или слабая выраженность морфологических и биохимических проявлений ХГ, т.е. гипорегенераторный тип ответа макроорганизма на вирусную инфекцию, свидетельствует о несостоятельности механизмов адаптации и иммунитета, что не позволяет пациенту достичь полноценного клинического излечения туберкулёза лёгких.

При слабо выраженном нейтрофилезе синусоидов только у 2-х больных из 44-х не было закрытия полостей, а при значительном – у 10-ти из 34-х (р = 0,007, χ2). Нейтрофилез синусоидов отражает как общий уровень нейтрофилов крови, так и выраженность реактивного компонента гепатита, и в значительной степени может быть связан с алкогольной болезнью печени. Данные свидетельствуют, что при более выраженном реактивном компоненте гепатита нарушается регенерация легких: полости распада закрываются чаще при наличии минимального уровня синусоидного нейтрофилеза в сравнении со значительным (ОШ 8,8; ДИ 95 % 1,8–43,5).

На примере пациентов туберкулёзом лёгких с сопутствующими ХГС и ХГВС найдено, что при наличии выраженного липофусциноза гепатоцитов полости не закрылись у 3-х из 5-ти больных, тогда как при слабом липофусцинозе или его отсутствии – только у 5-ти из 41-го (р = 0,042, χ2). Выраженный липофусциноз гепатоцитов может стать и маркером повышенного риска сохранения бацилловыделения: при наличии этого параметра прекратилось бактериовыделение у 1 больного из 4-х, а при отсутствии – у 31-гог из 35-ти (р = 0,015, χ2), т.е. выраженный нейтрофилёз синусоидов и липофусциноз гепатоцитов – отрицательные факторы, негативно влияющие на прогноз туберкулёза лёгких.

У лиц без гепатитов не было найдено значимых различий в вероятности достижения исхода ТЛ (закрытия полостей) между двумя группами с различным содержанием CD4+ лимфоцитов крови, тогда как у больных с сопутствующими ХГ (срок закрытия полостей в сроки не более 6 месяцев, закрытие терапевтическим путем) такие различия имелись: при уровне CD4+ (при поступлении) менее 400 клеток средний срок закрытия полостей составил 5,4 месяца (95 % ДИ 4,7–6,1), а при уровне более 400 клеток – 3,6 месяца (95 % ДИ 3–4,1, р = 0,013, К–М). Такая же закономерность была обнаружена для общего количества лимфоцитов менее 1000 в мкл у пациентов с сопутствующими ХГ: средний срок закрытия был 5,6 месяцев (ДИ 95 % 4,9–6,3), тогда как у лиц с более высоким уровнем лимфоцитов срок составил 3,6 месяцев (ДИ 95 % 3–4,1, р = 0,01, К–М). При подсчете сроков закрытия полостей в легких терапевтическим путем у всех пациентов (включая и лиц без ХГ) также обнаружено, что при общем уровне лимфоцитов менее 1000 в мкл сроки закрытия полостей были пролонгированы почти на 2 месяца в сравнении с пациентами, у которых уровень лимфоцитов превышал 1000 в мкл (6,9 месяцев, ДИ 95 % 5,6–8,1, и 5,1 месяцев, ДИ 95 % 4,3–5,9, р = 0,036, К–М). Полученные результаты свидетельствуют, что у лиц с абсолютной и CD4+ лимфопенией (связанной, как можно предположить, с наличием гепатотропных и других вирусных инфекций, дефицитом массы тела, употреблением наркотиков и др.) отчетливо замедляются процессы репарации легких.

Показано, что у больных ТЛ в сочетании с ХГ неблагоприятное течение туберкулеза наблюдается при:

• наличии ХГС или ХГВС в сравнении с наличием ХГВ;
• низкой степени морфологической активности гепатита в сравнении с умеренной или высокой;

• слабовыраженном фиброзе печени в сравнении с умеренным или выраженным;
• нормальных уровнях АЛТ и АСТ в сравнении с повышенными;
• выраженном нейтрофилезе в синусоидах печени в сравнении с небольшим;
• выраженном липофусцинозе гепатоцитов в сравнении со слабым или отсутствием;
• уровне общего количества лимфоцитов менее 1000 в мкл и уровне CD4+ менее 400 клеток в мкл в сравнении с большим их уровнем.

Перечисленные выше признаки необходимо учитывать при выборе тактики ведения и лечения пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ. Эти вопросы стоят перед практическими врачами-фтизиатрами остро, поскольку являются не изученными и требуют особого обсуждения. Известно, что противотуберкулёзные препараты вызывают побочные реакции, из которых к наиболее серьёзным по тяжести и возможным последствиям относятся нейро- и гепатотоксические. По данным Мишина М. Ю. и соавт. (2004) в процессе проведения комбинированной химиотерапии происходит нарушение общего метаболического фона (гомеостаза) организма, работы основных органов детоксикационной системы – печени и почек. Нарушение функции печени в процессе лечения ПТП связано с тем, что в ней метаболизируются многие препараты, и это обусловливает их гепатотоксические эффекты, характеризующиеся нарушением антитоксической, белковосинтетической функций печени, обратимым увеличением индикаторных ферментов – АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, общего и прямого билирубина. Оказалось, что весьма простой, неинвазивный, легкий для интерпретации антипириновый тест, проводимый в динамике в процессе противотуберкулёзной терапии, позволяет прогнозировать развитие побочных реакций у больных ТЛ.

Согласно данным антипиринового теста, отмечено статистически значимое снижение активности МОС печени (увеличение периода полувыведения антипирина (р = 0,001), уменьшение константы элиминации (р = 0,001)) у пациентов ТЛ в процессе ежедневной противотуберкулёзной терапии (n = 52) в сравнении с группой больных интермиттирующего лечения (n = 47). Частота развития побочных реакций в группе ежедневного лечения также была существенно выше, причем преобладали токсические реакции, требовавшие отмены химиопрепаратов и длительной (от 2-х недель до 3-х месяцев) патогенетической терапии (ОШ 4,3, 95 %ДИ 1,8–10,5) (таблица 3).

Таблица 3. Характеристика побочных реакций у пациентов сравниваемых групп на фоне противотуберкулёзной терапии

В группе интермиттирующего лечения преимущественно наблюдали аллергические реакции, которые быстро купировали назначением десенсибилизирующих препаратов (1–2 дня).

В таблице 4 приведены данные, свидетельствующие о повышении уровня биохимических маркеров цитолиза и холестаза у пациентов на фоне ежедневной химиотерапии в отличие от группы интермиттирующего лечения.

Все эти факты указывают на важнейшее преимущество методики интермиттирующей внутривенной химиотерапии – её лучшую переносимость в связи со сниженной лекарственной нагрузкой на организм больного. Такой подход к лечению ТЛ является самым безвредным из существующих в настоящее время, поскольку не влияет на активность монооксигеназной системы печени, не вызывает проявлений цитолиза и холестаза у пациента. Способ внутривенной интермиттирующей химиотерапии необходимо рекомендовать в лечении больных туберкулезом легких в сочетании с хроническими гепатитами как щадящий и предотвращающий токсические эффекты в условиях скомпрометированной печени.

У пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ с «нормальными» уровнями АЛТ и АСТ скорость инактивации антипирина была выше, чем у больных с высокими уровнями маркеров цитолиза, и не менялась на фоне противотуберкулезной терапии. Возможно, одна из причин «нормальных» уровней АЛТ и АСТ у пациентов с хроническими гепатитами – это генетически обусловленная способность к быстрой инактивации ксенобиотиков, в том числе и этих биохимических маркеров. Высокая скорость метаболизма у таких пациентов, по-видимому, является причиной нормальных (низких) уровней АЛТ и АСТ. На таких пациентов необходимо обращать особое внимание, поскольку у них так же часто возникают побочные реакции на химиотерапию, как и у больных с ХГ, имеющих повышенные уровни АЛТ и АСТ (побочные реакции встретились у 3-х из 11-ти пациентов с нормальными уровнями АЛТ и АСТ и у 3-х из 12-ти больных с повышенными значениями этих биохимических маркеров (р = 1,0, ТТФ)), а высокая скорость инактивации химиопрепаратов может приводить к неудачам в лечении ТЛ, к развитию ВЛУ микобактерий.

Таблица 4. Биохимические показатели крови у больных сравниваемых групп

при поступлении в стационар и спустя 3 месяца противотуберкулёзной

Примечания: * – сравнение различий проведено с помощью парного теста Вилкоксона

# – cтатистически значимые различия по сравнению с исходными значениями (p < 0,05)

В последние годы исследователи указывают на то, что величина АЛТ сыворотки крови не коррелирует с тяжестью заболевания печени и сама по себе имеет небольшое прогностическое значение (Kaplan M. M., 2002). Хотя высокий уровень АЛТ обычно ассоциируется со значительным поражением гепатоцитов, низкое значение активности АЛТ не всегда указывает на легкое заболевание печени. Исследования показали, что у 1–29 % больных с HCV-инфекцией и нормальным уровнем АЛТ имеется фиброз 3–4 стадии согласно данным биопсийного материала (Bacon B. R., 2002). Shiffman и соавт. (2000) выявили далеко зашедшее поражение печени (мостовидный фиброз/цирроз) у 11,4 % больных с нормальной активностью АЛТ, а воспалительные изменения портальных трактов – ещё у 25,7 %. Одним из объяснений этого феномена, по нашему мнению, может быть ускоренная инактивация АЛТ и АСТ системой монооксигеназ «быстрых метаболизеров».

Таким образом, трудно переоценить значение антипиринового теста, позволяющего выявить скорость метаболизма у пациента с сочетанием ТЛ и ХГ на фоне лечения токсичными ПТП, когда за нормальным значением АЛТ и АСТ может скрываться серьёзное поражение печени.

У пациентов с умеренной активностью хронического гепатита в сравнении с больными, имевшими минимальную активность воспаления (по результатам биопсии печени), в процессе противотуберкулёзной терапии выявлена тенденция к торможению скорости инактивации антипирина, к снижению активности МОС печени (таблица 5). Это не повлияло на частоту развития побочных реакций у данных пациентов, поскольку большинство из них (7 из 9-ти) лечилось по методике интермиттирующей терапии. Побочные реакции встретились у 3-х пациентов с минимальной активностью ХГ и у 3-х больных с умеренной его активностью (р = 0,9, ТТФ).

Таблица 5. Основные фармакокинетические параметры антипириновой пробы у пациентов туберкулёзом лёгких с минимальной и умеренной активностью гепатита исходно и на фоне противотуберкулёзной терапии

Примечание: * – u-критерий Манна-Уитни

Побочные реакции диагностировали у 32-х из 76-ти (42,1 %) пациентов ТЛ без гепатитов и у 6-ти из 23-х (26,1 %) больных с сопутствующими ХГ (р = 0,26, χ2).

Прерывистые режимы (интермиттирующие) введения противотуберкулёзных препаратов, как считают, приводят к развитию вторичной лекарственной устойчивости (ВЛУ) микобактерий туберкулёза. Однако данный вопрос не закрыт: имеются исследования, посвященные коротким курсам интермиттирующей химиотерапии, опровергающие вышеприведенное мнение. С целью изучить частоту развития и спектр ВЛУ микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных ТЛ, получающих внутривенную интермиттирующую химиотерапию в сравнении с аналогичными пациентами группы ежедневного лечения предприняли бактериологическое исследование 76 пациентов-бактериовыделителей, 38 из которых относились к группе ежедневного лечения и 38 – к группе интермиттирующего лечения.

В результате проводимой химиотерапии бактериовыделение прекратилось у 36-ти (94,7 %) пациентов основной группы и у 34-х (89,5 %) группы сравнения в среднем через 3,17 ± 0,4 и 2,7 ± 0,5 месяцев соответственно (р = 0,17, u-критерий Манна-Уитни). Бактериовыделение на момент выписки из стационара сохранялось у 2-х пациентов основной группы и у 4-х группы сравнения.

В процессе внутривенной интермиттирующей химиотерапии ВЛУ возникла у 5-ти (13,2 %) человек, из них множественная лекарственная устойчивость – у одного. В группе ежедневного лечения ВЛУ развилась у 4-х человек (10,5 %), из них множественная лекарственная устойчивость – у 3-х. Средний срок появления ВЛУ составил 3 ± 0,3 и 2 ± 0 месяца соответственно (р = 0,03, u-критерий Манна–Уитни).

Таким образом, частота возникновения ВЛУ при внутривенной интермиттирующей химиотерапии такая же, как и при ежедневном приеме противотуберкулёзных препаратов внутрь, но вторичная множественная лекарственная устойчивость развивается реже. В процессе внутривенной интермиттирующей химиотерапии ВЛУ появляется медленнее, чем при ежедневной химиотерапии.

Нами положительно оценивался тот факт, что в группе интермиттирующего лечения ни в одном случае не выявлена ВЛУ к рифампицину (кроме одного пациента с вторичной множественной лекарственной устойчивостью), поскольку известно, что лекарственная устойчивость к этому препарату приводит к значительному росту числа неудач лечения и рецидивов процесса, даже при стандартных схемах химиотерапии 3-мя или 4-мя препаратами (Espinal M. A., 2000). Эксперты ВОЗ подчеркивают, что рифампицин является ключевым компонентом современной химиотерапии туберкулёза и единственным наиболее важным препаратом при краткосрочной схеме лечения (Toman, 2004). В группе ежедневного лечения вторичную множественную лекарственную устойчивость наблюдали у 3-х больных и у 1-го пациента – лекарственную устойчивость к рифампицину, рифабутину и протионамиду. На основании этих результатов сделан вывод, что назначение рифампицина внутривенно позволяет избежать развития ВЛУ к данному препарату, обеспечивающему стерилизующий эффект химиотерапии у больных туберкулёзом.

С помощью показателя «плотности доз» противотуберкулезных препаратов проведено объективное разделение пациентов на группы интермиттирующего (А) и ежедневного (Б) лечения с целью оценки результатов лечения ТЛ у них. Этот показатель позволил выявить промежуточную группу больных вариабельного режима терапии (группа Х) и проанализировать у них неблагоприятные прогностические факторы течения туберкулёза лёгких.

Так, в группе Х было больше пациентов с диссеминированным двусторонним поражением легких (р = 0,02, ТТФ), с клинической манифестацией туберкулёза: острое начало заболевания (р = 0,036,), отсутствие аппетита (р = 0,08, ТТФ), аускультативно – влажные и сухие хрипы над легкими (р = 0,069,), почти половина больных выделяла МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (р = 0,07, ТТФ). При анализе показателей эффективности химиотерапии у них отмечалось снижение скорости прекращения бактериовыделения (р = 0,005, К–М) и закрытия полостей распада (р = 0,047, К–М) по сравнению с больными групп интермиттирующего и ежедневного лечения.

Пациенты двух других групп (А и Б) имели сходную клиническую картину туберкулёза лёгких и примерно одинаковую скорость прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Однако в группе интермиттирующего лечения было больше пациентов, у которых произошло полное закрытие полостей распада, чем в группе ежедневного лечения (р = 0,012, χ2) (таблица 6).

Таблица 6. Закрытие полостей распада у пациентов различных групп

С ростом «плотности доз» отмечали нарастание частоты развития и тяжести токсических реакций (р = 0,0001, ТТФ) (таблица 7). Не выявлено зависимости развития токсических реакций от наличия сопутствующих хронических гепатитов (р = 0,78, χ2). У пациентов с токсическими реакциями эффективность противотуберкулёзной терапии была хуже в сравнении с больными без токсических реакций: обнаружено увеличение сроков закрытия полостей распада у пациентов группы Б и группы Х в сравнении с группой А (р = 0,059, К–М) и увеличение сроков прекращения бактериовыделения у пациентов группы Х в сравнении с группами А и Б (р = 0,04, К–М). Этого не наблюдали у пациентов без токсических реакций в сравниваемых группах. В связи с тем, что у большинства больных токсические реакции развивались в течение первых 10–14 дней нахождения в стационаре (32 пациента из 40), наилучшим методом профилактики развития токсических реакций оказался интермиттирующий способ введения ПТП с первых дней лечения.

Таблица 7. Переносимость противотуберкулёзной терапии у пациентов различных групп

Примечание: * – χ2 Пирсона; # – статистически значимые различия (p < 0,05)

С целью разработки действенной тактики ведения больных ТЛ с сопутствующими гепатитами В и С осуществляли комплексное обследование и оценку эффективности их лечения реафероном (интерфероном-), назначаемым в дозе 3 млн. МЕ ректально капельно в дни проведения внутривенной интермиттирующей противотуберкулёзной терапии (2 раза в неделю).

В группе пациентов, получавших реаферон (I группа), было больше больных, достигших прекращения бактериовыделения на терапевтическом этапе, причем в более ранние сроки по сравнению с группой II (раньше на 1,8 месяца, р = 0,02). При анализе показателя прекращения бактериовыделения терапевтическим путем среди пациентов с сопутствующими ХГ различия между группами также оказались статистически значимыми. В I группе из 46-ти больных туберкулёзом легких, МБТ+, с сопутствующим ХГ В и/или С, бактериовыделение прекратилось за время пребывания в стационаре у 43-х (93,5 %). Во II группе из 37-ми больных ТЛ, МБТ+, с сопутствующим ХГ В и/или С бактериовыделение прекратилось за время пребывания в стационаре у 27-ми (73,0 %). Бактериовыделение не прекратилось (цензурированные случаи) у 3-х (6,5 %) и 10-ти (27,0 %) пациентов с сопутствующими ХГ соответственно (р = 0,01, ТТФ).

53 пациента I группы и 59 – II имели полости распада. За время нахождения и лечения в клинике ННИИТ полости распада закрылись терапевтическим путем у 47-ми больных I группы в среднем через 5,2 ± 0,4 мес., тогда как во II группе – у 42-х человек в среднем через 6,6 ± 0,5 мес. Цензурированных случаев (т.е. не достигших закрытия полостей распада за все время нахождения в стационаре) в I группе было 6 (11,3 %), во II – 17 (28,8 %). Для пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ, получавших лечение реафероном, характерно более раннее закрытие полости(тей) распада в сравнении с группой больных, не лечившихся реафероном (раньше на 1,4 месяца, р = 0,045). В I группе из 44-х пациентов ТЛ с сопутствующими ХГ В и/или С произошло полное закрытие распада за время пребывания в стационаре у 38-ми (86,4 %). Во II группе из 35-ти больных ТЛ с сопутствующими ХГ В и/или С полости распада полностью закрылись за время пребывания в стационаре у 24-х (68,6 %). Полости не закрылись (цензурированные случаи) у 6-ти (13,6 %) и 11-ти (31,4 %) пациентов соответственно (р = 0,05, ТТФ).

На фоне лечения реафероном отмечали снижение маркеров цитолиза и холестаза (рисунок 4), чего не наблюдали в группе сравнения (рисунок 5).

Примечание: # – статистически значимые различия (р < 0,05)

Терапия реафероном у пациентов способствовала более ранней нормализации показателей гемограммы в сравнении с больными II группы (р = 0,048, К–М).

У 45-ти пациентов I группы и у 37-ми больных II группы с микст-инфекцией проведено иммунологическое обследование исходно и спустя 4 месяца лечения, включавшее количественную оценку лимфоцитов и их субклассов, несущих молекулы CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ (таблица 8).

У пациентов группы I на фоне лечения реафероном отмечено повышение содержания лимфоцитов и их субклассов CD3+, CD4+, CD8+, CD19+. В группе сравнения (группа II) в процессе противотуберкулёзной терапии не обнаружено значимого изменения количества лимфоцитов и их субклассов, кроме увеличения содержания CD8+-лимфоцитов. То есть, клинико-биохимическое улучшение коррелировало с увеличением содержания иммунокомпетентных клеток крови пациентов в процессе лечения реафероном.

Части пациентов группы реаферона (n = 34) и группы сравнения (n = 35) спустя 5–6 месяцев противотуберкулезной терапии были выполнены операции резекционого плана. Операционный материал легких подвергали гистологическому исследованию, предварительно кодируя, чтобы патоморфолог не имел на момент микроскопии никакой информации о пациенте. Результаты морфометрии были представлены баллами и для их оценки применены таблицы сопряженности с вычислением критерия 2 (или точного теста Фишера). Полученные результаты приведены в таблицах 9 и 10.

Таблица 8. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в крови больных I и II групп исходно и спустя 4 месяца терапии

Примечание: * – парный тест Вилкоксона для I группы; ** – парный тест Вилкоксона для II группы; # – статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями (р < 0,05)

Таблица 9. Оценка микроскопического исследования резецированной легочной ткани собственно в участке специфического поражения у больных сравниваемых групп

< 0,05)

Таблица 10. Оценка микроскопического исследования резецированной легочной ткани вне участка специфического поражения у больных

сравниваемых групп

Примечание: * – χ2 Пирсона; ** – ТТФ; # – статистически значимые различия (р < 0,05)

У пациентов группы реаферона чаще обнаруживали зрелую капсулу туберкулёзного очага, наблюдали меньшую выраженность воспаления вокруг капсулы, а в окружающей легочной ткани реже встречали проявления хронического бронхита, обструкции бронхов и туберкулёза бронхов с места отсечения, чем в группе сравнения. Полученные морфологические результаты свидетельствуют о том, что использование реаферона наряду с внутривенной интермиттирующей химиотерапией у пациентов с туберкулезом сопровождается уменьшением проявления воспаления как непосредственно в очаге туберкулеза, так и на отдалении.

Вышеперечисленные клинико-биохимические, иммунологические и морфологические данные демонстрируют высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость реаферона у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами и позволяют рекомендовать его к практическому применению.

ВЫВОДЫ

1. Доля пациентов противотуберкулезных стационаров, у которых были обнаружены маркеры вирусных гепатитов В и С, варьирует от 32 до 48 %. Впервые выявленный туберкулез легких ассоциирован с повышенным относительным риском HBV-инфицирования, а длительно текущий – HCV- и HCV + HBV-инфицирования.

2. Выявлены медико-социальные факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением туберкулеза легких:

2.1. У пациентов с туберкулёзом лёгких и признаками социальной дезадаптации (отсутствие постоянной работы; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков; пребывание в местах лишения свободы в прошлом; слабая приверженность к противотуберкулёзной терапии) повышены относительные риски наличия хронических вирусных гепатитов.

2.2. Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации с отсутствием температурной реакции, высокой частотой бактериовыделения с относительным риском развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и канамицину, малосимптомным клиническим течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП.

2.3. Наличие вирусного гепатита у пациентов с туберкулёзом лёгких в 2 раза уменьшает вероятность раннего (до 3-х месяцев) прекращения бактериовыделения и в 2,3 раза – вероятность благоприятной рентгенологической картины по завершению стационарного этапа лечения.

3. У больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим гепатитом неблагоприятное течение туберкулеза наблюдается при: наличии ХГС или ХГВС в сравнении с ХГВ; слабовыраженном фиброзе печени в сравнении с умеренным или выраженным; низкой степени морфологической активности гепатита в сравнении с умеренной или высокой; «нормальных» уровнях АЛТ и АСТ в сравнении с повышенными; выраженном нейтрофилезе в синусоидах печени в сравнении с небольшим; выраженном липофусцинозе гепатоцитов в сравнении со слабым или его отсутствием; уровне общего количества лимфоцитов менее 1000 в мкл и уровне CD4+ менее 400 клеток в мкл в сравнении с большим их уровнем.

4. Внутривенная интермиттирующая противотуберкулезная терапия не ингибирует активность монооксигеназной системы печени в сравнении с ежедневным традиционным лечением, что клинически ассоциировано с уменьшением количества токсических лекарственных осложнений (ОШ 4,3; ДИ 95 % 1,8–10,5).

5. Частота развития вторичной лекарственной устойчивости была сравнимой при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном). При внутривенной интермиттирующей химиотерапии риск возникновения вторичной множественной лекарственной устойчивости снижен, ВЛУ появляется медленнее, чем при ежедневном приеме химиопрепаратов, в среднем через 3 месяца от начала химиотерапии, что совпадает со временем прекращения бактериовыделения у пациентов обеих групп.

6. При анализе результатов лечения туберкулеза легких у больных моно- и микст-инфекцией с учетом разных режимов терапии получены следующие данные:

6.1. Доля пациентов с закрытием полостей распада при внутривенной интермиттирующей химиотерапии была выше на 12,5 %, чем при ежедневном лечении. С увеличением «плотности доз» противотуберкулёзных препаратов нарастали частота и тяжесть побочных токсических реакций, что отрицательно влияло на эффективность противотуберкулёзной терапии. Не выявлено количественной зависимости токсических реакций от наличия сопутствующих хронических гепатитов.

6.2. У пациентов с «плотностью доз» менее 0,22 и от 0,31 до 0,6 определены факторы, значимо ассоциированные с неблагоприятным прогнозом туберкулёза: диссеминированное двустороннее поражение легких, острое начало заболевания, отсутствие аппетита, влажные и сухие хрипы над легкими, выделение микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью, нарастание частоты развития и тяжести токсических реакций.

7. Сочетание внутривенной интермиттирующей химиотерапии с ректальным капельным введением реаферона 2 раза в неделю при туберкулёзе лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С повышает эффективность лечения, что выражается в укорочении сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, нормализации показателей гемограммы, снижении проявлений цитолиза и холестаза, восстановлении содержания иммунокомпетентных клеток в крови пациентов.

8. Комплексная внутривенная интермиттирующая химиотерапия в сочетании с реафероном приводит к уменьшению морфологических проявлений специфического и неспецифического воспаления в лёгочной ткани.

1. С целью оценки функциональных нарушений регулирующих систем, определяющих характер течения сочетанных инфекций (туберкулёза легких и хронических гепатитов В и/или С) необходимо использовать ряд показателей: биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-суммарные методом иммуноферментного анализа, морфологическое исследование биоптатов печени, показатели иммунного статуса.
2. Для прогнозирования течения, исходов туберкулёза лёгких и побочных реакций противотуберкулёзной терапии, в начале и в процессе проведения химиотерапии пациентам с микст-инфекцией необходимо оценивать фармакокинетические показатели метаболизма антипирина, обращать внимание на нарастание периода полувыведения и на уменьшение клиренса и константы элиминации.
3. Для беспристрастного сравнения результатов лечения пациентов, получающих химиопрепараты в интермиттирующем и ежедневном режиме, рекомендуем использовать показатель «плотности доз», который равен количеству дней лечения противотуберкулёзными препаратами (количеству доз), деленному на общее число койко-дней, проведенных пациентом в стационаре. Такой подход к исследованию позволяет выделить группу «проблемных» пациентов, которые в силу различных причин не могут закончить назначенные им режимы химиотерапии и требуют индивидуализированной оценки эффективности лечебных мероприятий.
4. Поскольку у большинства больных токсические реакции развивались в течение первых 2-х недель приема противотуберкулёзных препаратов, для их предупреждения у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С (в том числе и у пациентов с «нормальными» значениями АЛТ и АСТ) целесообразно проводить внутривенную интермиттирующую химиотерапию с первых дней лечения.
5. С целью повышения терапевтической эффективности лечения больных туберкулёзом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С необходимо с первых дней лечения назначать реаферон-ЕС в дозе 3 млн. МЕ, растворенного в 50 мл физиологического раствора ректально капельно спустя 15–20 минут после внутривенного введения химиопрепаратов 2 раза в неделю, в дни проведения противотуберкулёзной терапии. Курс лечения реафероном должен быть 6 месяцев и более с учетом клинико-биохимических, рентгенологических данных.

1. Петренко Т. И. Использование лимфотропной и эндолимфатической терапии у больных с заболеваниями лёгких / Е. А. Прокопенко, Т. И. Петренко, Л. Д. Сидорова, И. В. Савицкая // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1995. – № 2. – С. 96-98.
2. Петренко Т. И. Эффективность липосомальной лекарственной формы антибактериальных препаратов в ингаляционной терапии экспериментального туберкулёза / Ю. Н. Курунов, И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. И. Петренко, Н. Н. Яковченко, А. В. Свистельник, П. Н. Филимонов // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 1. – С. 38-40
3. Петренко Т. И. Лимфогенное поступление в малый круг кровообращения перорально вводимого в обычной и липосомальной формах рифампицина / Т. И. Петренко, И. Г. Урсов, Ю. Н. Курунов, Ю. И. Бородин, Л. Д. Сидорова // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 3. – С. 53-54.
4. Петренко Т. И. Изучение возможности лимфогематогенного поступления в легочную ткань перорально вводимого липофильного антибиотика / Т. И. Петренко, Ю. Н. Курунов, И. Г. Урсов // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1999. – № 2. – С. 52-54.
5. Петренко Т. И. Сравнительная оценка иммунного статуса больных впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Е. Г. Роньжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 172-173.
6. Петренко Т. И. Амбулаторная терапия больных туберкулёзом лёгких. Бактерицидный метод / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Нарышкина, Т. И. Петренко, Е. Г. Роньжина.– Новосибирск. : типография института теплофизики СО РАН, 2001. – 124 с.
7. Петренко Т. И. Клинико-биохимические особенности течения впервые выявлённого туберкулёза лёгких в сочетании с паталогией печени / Т. И. Петренко, Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Е. Г. Роньжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музыко // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 97-99.
8. Петренко Т. И. Организация и эффективность амбулаторного лечения ограниченного туберкулёза в Сибири / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 203-205.
9. Петренко Т. И. Сравнение схем экспресс-диагностики вирусных гепатитов / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Вторая научная конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». – Новосибирск. – 2002. – С. 52.
10. Петренко Т. И. Клинико-лабораторные особенности туберкулёза в сочетании с гепатитами / Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Вторая научная конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». – Новосибирск. – 2002. – С. 209.
11. Петренко Т. И. Клинико-биохимические особенности течения впервые выявленного туберкулёза лёгких в сочетании с паталогией печени / Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Т. И. Петренко, Е. Г. Роньжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музыко // Международная конф. «Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 101-102.
12. Петренко Т. И. Сравнительная оценка иммунного статуса больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом / В. В. Романов, Т. И. Петренко, Е. Г. Роньжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Международная конф. «Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 144.
13. Петренко Т. И. Организация и эффективность амбулаторного лечения ограниченного туберкулёза в Сибири / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко // Международная конф. « Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 166-168.
14. Петренко Т. И. Особенности течения туберкулёза лёгких в сочетании с патологией печени / Т. И. Петренко, Е. Г. Роньжина, В. В. Романов, П. Н. Филимонов, Ю. М. Харламова, Ю. Н. Курунов // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 129.
15. Петренко Т. И. Амбулаторное лечение больных туберкулёзом на современном этапе / И. Г. Урсов, Т. А. Боровинская, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Роньжина, С. Л. Нарышкина, Т. И. Петренко // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 177.
16. Петренко Т. И. Характер морфологических изменений у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с гепатитами / П. Н. Филимонов, Т. И. Петренко, Е. Г. Роньжина, Ю. Н. Курунов // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 180.
17. Петренко Т. И. О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Нарышкина, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко // Проблемы туберкулёза – 2003. – № 2. – С. 25-27.
18. Петренко Т. И. Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / В. А. Краснов, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Харламова, Л. В. Музыко, П. Н. Филимонов, Н. П. Толоконская, В. С. Кожевников, Ю. Н. Курунов // Проблемы туберкулёза. – 2003. – № 4. – С. 26-28.
19. Петренко Т. И. Динамика продукции ФНОа в моноцитах у пациентов с туберкулёзом лёгких / В. В. Романов, В. С. Кожевников, Н. В. Пронкина, Ю. Н. Курунов, Т. И. Петренко // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. – 2003. – С. 289 – № 106.
20. Петренко Т. И. Продукция фактора некроза опухоли моноцитами при туберкулёзе лёгких / В. С. Кожевников, В. В. Романов, Н. В. Пронкина, Ю. Н. Курунов, Т. И. Петренко // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз сегодня». – Москва. – 2003. – С. 70.
21. Петренко Т. И. Морфологические особенности поражения печени у больных туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Е. Г. Роньжина, Ю. Н. Курунов // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров « Туберкулёз сегодня». – Москва. – 2003. – С. 75.
22. Петренко Т. И. Особенности морфологических изменений печени у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хроническими гепатитами различной этиологии / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Е. Г. Роньжина, Ю. Н. Курунов, Д. В. Краснов, Т. Г. Бесчётный // Труды Всероссийской науч.-практ. конференции «Туберкулёз. Проблемы диагностики, лечения и профилактики». – Санкт-Петербург. – 2003. – С. 156-157.
23. Петренко Т. И. Иммунный статус больных туберкулёзом лёгких и в сочетании с поражениями печени различной этиологии (хроническими гепатитами В, С, В+С) / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Сборник науч. трудов Новосибирского НИИ туберкулёза Минздрава России (1999-2003 гг.) – Новосибирск. – 2003. – С. 86-102.
24. Petrenko T. I. Influence Liv-52 on activity of the liver monooxygenase systems at patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // – 2004. – Vol. 24. – Supp. 34. – P. 340
25. Петренко Т. И. Активность монооксигеназной системы печени у больных туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова // Тезисы докладов междунар. конф. «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». – Новосибирск. – 2004. – С. 149.
26. Петренко Т. И. Морфологические особенности состояния печени у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // Тезисы докладов международной конф. «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». – Новосибирск. – 2004. – С. 150.
27. Петренко Т. И. Особенности клиники, диагностики и лечения пациентов с ранее неэффективно леченным туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, Т. А. Худякова, Л. В. Музыко, Е. М. Жукова // Сборник трудов науч.-практ. конф. «Проблемы туберкулёза и современные пути их решения». – Томск. – 2004. – С. 121-122
28. Петренко Т. И. Применение метода ВЭЖХ для исследования фармакокинетики при бактерицидной терапии туберкулёза лёгких / Л. А. Кожанова, Т. И. Петренко, Н. С. Кизилова, Л. И. Еремеева, Ю. М. Харламова // VII Конференция «Аналитика Сибири и Дальнего Востока». – Новосибирск. – 2004. – С. 125.
29. Петренко Т. И. Встречаемость маркеров гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». – Москва. – 2004. – Г-23. – С. 200-201.
30. Петренко Т. И. Влияние Лив-52 на активность монооксигеназной системы печени у больных туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова, Е. М. Жукова // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». – Москва. – 2004. – Г-23. – С. 193-194.
31. Пат. 2228197 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 38/21, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза лёгких / Петренко Т. И. ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № 2002131208/14 ; заявл. 20.11.02 ; опубл. 10.05.04, Бюл. № 13. – 420 с. : ил.
32. Пат. 2243776 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 35/10, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза легких / Петренко Т. И. ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № 2003120877/14 ; заявл. 08.07.03; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1. – 615 с. : ил.
33. Петренко Т. И. Особенности диагностики, клиники и тактики лечения прогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях / Т. И. Петренко, Т. А. Худякова, Н. С. Кизилова, Е. А. Жукова // Всероссийская науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулёза». – С.-Петербург. – 2005. – С. 91-93.
34. Petrenko T. I. Estimation of phenotype of hydroxylation in patients with pulmonary tuberculosis as a method for forecasting the results of polychemotherapy / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. – 2005. – Vol. 26. – Supp. 49. – P. 656.
35. Петренко Т. И. Клинико-биохимический статус больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. – 2006. – № 3. – С. 42-45.
36. Петренко Т. И. Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Инфекционные болезни. – 2006. – т. 4. – № 1. – С. 41-44.
37. Petrenko T. I. Clinical and morphological outcomes of pulmonary tuberculosis concurrent with chronic hepatitis / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 13. – E 194.
38. Petrenko T. I. Interferon-a and the liver monooxygenas system in patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 140. – P 876.
39. Petrenko T. I. The influence phenotype of hydroxylation on antituberculosis drug-induced hepatotoxicity / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 505. – E 2913.
40. Пат. 2272286 Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/48. Способ определения антипирина в слюне / Петренко Т.И. ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № 2004127706/15 ; заявл. 16.09.04; опубл. 20.03.06, Бюл. – № 8. – 673 с. : ил.
41. Петренко Т. И. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика течения и исходов легочного процесса у больных туберкулёзом в сочетании с хроническими гепатитами / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Сибирский Консилиум. – 2006. – № 3. – С. 25-31.
42. Петренко Т. И. Хронический вирусный гепатит у пациента с туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России. Год 2007». – Москва. – 2007. – С. 412.
43. Петренко Т. И. Вторичная лекарственная устойчивость у пациентов, получающих внутривенную интермиттирующую химиотерапию / Т. И. Петренко, А. Г. Чередниченко, В. А. Краснов, Л. В. Музыко // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России. Год 2007». – Москва. – 2007. – С. 443.
44. Петренко Т. И. Хронические гепатиты В и С у пациентов с туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // II Российско-Германская конференция Форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты…». – Томск. – 2007. – С. 104-105.
45. Петренко Т. И. Маркерный профиль гепатитов В и С у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулёзом лёгких / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, В. В. Романов, Е. И. Витенков, Т. Р. Амитина, И. К. Пасаженникова, Е. Е. Липкина // Сибирский Консилиум. – 2007. – № 8. – С. 70-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВГ – вирусы гепатитов

ВЛУ – вторичная лекарственная устойчивость

ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза

ДИ – доверительный интервал

ИФА – иммуноферментный анализ

К-М – метод Каплана-Майера

МБТ – микобактерия туберкулёза

МОС – моноксигеназная система

ННИИТ – Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза

ОШ – отношение шансов

ПТП – противотуберкулезные препараты

ТЛ – туберкулез легких

ТТФ – точный тест Фишера

ХГ – хронический гепатит

ХГВ – хронический вирусный гепатит В

ХГС – хронический вирусный гепатит С

ХГВС – хронический вирусный гепатит В+С

ЩФ – щелочная фосфатаза

HBV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

Социальные болезни – это болезни людей, возникновение и распространение которых связано с неприятными социально-экономическими условиями (венерические заболевания, туберкулёз и др.).

К природно-социальным опасностям относятся:

1. Эпидемии инфекционных заболеваний:

Вирусная инфекция – грипп;

Болезнь Боткина, вирусный гепатит;

Туберкулёз;

Пищевые заболевания (пищевые инфекции, пищевое

отравление).

2. Венерические заболевания:

Сифилис;

Гонорея.

3. Онкологические заболевания

На Украине зафиксировано 9 млн. случаев инфекционных заболеваний за год.

Рассмотрим некоторые важнейшие инфекционные болезни, вызванные вирусами.

Вирусы

Наиболее распространенной вирусной инфекцией является – грипп , который возникает как эпидемия ежегодно . В развитых странах грипп в зависимости от сезона занимает 1 – 2 место в статистике смерти от инфекционных заболеваний, а по социальной значимости первую позицию среди всех болезней, которые поражают человеческий организм.

На Украине от гриппа и острой респираторной инфекции болеет от 10 до 126 млн. человек в течение года. Это приблизительно составляет 95 % среди всех инфекционных заболеваний.

Первая в истории эпидемия гриппа была отмечена в 1889 году.

Другая охватила всю Европу в 1918 – 1920 гг., при этом погибло 20 млн. человек.

Вирус гриппа очень непостоянный, имеет тип А, В, С, D, а также много других подтипов.

Наиболее распространённые вирусы А (наиконский грипп, китайский грипп). Он передаётся при контакте с больными людьми через мелкие капельки, которые попадают в воздух при кашле чиханий больного. Инкубационный период составляет 1 – 2 дня.

Симптомы гриппа:

Больного морозит;

Поднимается высокая температура;

Ощущается сильная боль;

Боль в мышцах.

Существует опасность получения вторичной инфекции (например, пневмонию, воспалений среднего уха, плеврит и т. д.), которая может привести вплоть до смерти.

В отдельных случаях грипп вызывает осложнение в виде:

Поражения сердца, почек, суставов, мозга и мозговых оболочек.

Ежегодно в мире болеет от гриппа от 5 до 15 % насме6ления, смертельных случаев по гриппу около 2 млн. человек.

Всем хорошо известно, что заболевание легче предотвратить, нежели вылечить. Наилучшей формой профилактики гриппа является активизация защитных сил организма.

Комплексные гомеопатические препараты, такие как афлубин и иммунал, могут оказать в этом помощь.

Одним из наиэффективнейших способов профилактики гриппа в мире является иммунизация противогрипповыми вакцинами. При использовании вакцин защита от заболевания достигает 90 – 98 %.

Болезнь Боткина, или вирусный гепатит

Эта болезнь связана с распространением вирусной инфекции. Известно, как минимум семь источников заболевания – А, В, С, D, E, G и TTV разных по специфике и серьёзности последствий.

Наиболее распространенной и менее опасной является

гепатит А. Это болезнь «грязных рук», т. е. связаны с невыполнением правил личной гигиены. Источники гепатита А попадают в организм человека также из загрязнённой воды и пищи. Как правило гепатит А не даёт тяжёлых и хронических форм. Болезнь излечивается в течение 2-х недель.

Очень опасным и распространённым является гепатит В, им заражено 350 млн, жителей планеты. Он характеризуется продолжительным инкубационным периодом и тяжёлыми последствиями (цирроз и рак печени). Достаточно сказать, что рак печени в 9 из 10 случаев является последствием перенесённого ранее гепатита.

Передаётся вирус через большинство жидкостей в организме (кровь, слюну). Риск появляется, когда эти жидкости от инфекционных людей попадают к здоровым при:

Половых контактах;

Инфекционному употреблению наркотиков;

Переливании крови и их компонентов;

От инфекционной матери к ребёнку;

При нанесении татуировок, и других процедурах, когда повреждается кожа и слизистые оболочки.

Стопроцентный результат заражения дают переливания крови и половые контакты. Молодые люди в возрасте 125 – 29 лет очень часто заражаются вследствие инъекционного введения наркотиков.

Вирус гепатита В способный в продолжительное время не проявлять своё присутствие, ожидая момента ослабления защитной реакции организма.

Активизацию вируса вызывают простудные заболевания грипп, неоправданный приём антибиотиков.

Вирус С , который специалисты называют «ласковым убийцей», очень опасен. Очень долгое время заболевание проходит без симптомов, но в большинстве случаев заканчивается тяжёлым поражением печени. Носителями гепатита С являются 150 млн. человек. Заражение вирусом гепатита С осуществляется также как и гепатит В, но чаще этой формой гепатита заражаются при медицинских манипуляциях, особенно при переливании крови.

Гепатиты – это одна из распространённейших инфекций в мире. От неё страдает каждый третий человек планеты, т.е. около 2 млрд. человек. Очень много людей болеют хронической формой. Основным правилом предупреждения этих заболеваний является:

Мытьё рук перед едой;

Кипятить воду для питья;

Обмывать перед едой овощи и фрукты;

При сексуальных контактах пользуйтесь презервативами.

Надёжным способом защиты от гепатита В является вакцинация.

Социальные болезни и их опасность для общества

Введение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Туберкулез

Вирусные гепатиты

Сибирская язва

Гельминтозы

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Заболевания социально значимые - заболевания, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.

Социальные болезни - болезни человека, возникновение и распространение которых в определяющей степени зависят от влияния неблагоприятных условий социально-экономического строя. К С. б. относят: туберкулёз, венерические заболевания, алкоголизм, наркомании, рахит, авитаминозы и др. болезни недостаточного питания, некоторые профессиональные заболевания. Распространению социальных болезней способствуют условия, порождающие классовый антагонизм и эксплуатацию трудящихся. Ликвидация эксплуатации, социального неравенства - необходимая предпосылка успешной борьбы с социальными болезнями. Вместе с тем социально-экономические условия оказывают прямое или косвенное влияние на возникновение и развитие многих других болезней человека; нельзя также недооценивать роли биологических особенностей возбудителя или организма человека и при применении термина «социальные болезни». Поэтому с 1960-70-х гг. этот термин находит всё более ограниченное применение.

В связи с обострившейся проблемой социально-значимых заболеваний Правительство Российской Федерации выпустило Постановление от 1 декабря 2004 г. N 715 г. Москва «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»

В Постановление входят:

1. Перечень социально-значимых заболеваний:

1. туберкулез.

2. инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

3. гепатит В.

4. гепатит С.

5. болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

6. злокачественные новообразования.

7. сахарный диабет.

8. психические расстройства и расстройства поведения.

9. болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

2. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих:

1. болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

2. вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки.

3. гельминтозы.

4. гепатит В.

5. гепатит С.

6. дифтерия.

7. инфекции, передающиеся половым путем.

9. малярия.

10. педикулез, акариаз и другие.

11. сап и мелиоидоз.

12. сибирская язва.

13. туберкулез.

14. холера.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенные и опасные заболевания из приведенного перечня, входящие в 1-ую и во 2-ую группу.

1. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

ВИЧ-инфекция, подобно пожару, охватила сейчас почти все континенты. За необычайно короткое время она стала проблемой номер один для Всемирной организации здравоохранения и ООН, оттеснив на второе место рак и сердечно-сосудистые заболевания. Пожалуй, ни одна болезнь не задавала ученым такие серьезные загадки за столь незначительный срок. Война с вирусом СПИДа ведется на планете с нарастающими усилиями. Ежемесячно в мировой научной прессе публикуются новые сведения о ВИЧ-инфекции и ее возбудителе, которые часто заставляют коренным образом менять точку зрения на патологию этого заболевания. Пока загадок больше. Прежде всего - неожиданность появления и быстрота распространения ВИЧ. До сих пор не решен вопрос о причинах его возникновения. До сих пор неизвестна средняя и максимальная продолжительность его скрытого периода. Установлено, что имеется несколько разновидностей возбудителя СПИДа. Изменчивость его уникальна, поэтому есть все основания ожидать, что обнаружатся очередные варианты возбудителя в разных регионах мира, а это может резко осложнить диагностику. Еще загадки: какова связь СПИДа у человека со СПИД - подобными заболеваниями у животных (обезьян, кошек, овец, крупного рогатого скота) и какова возможность встраивания генов возбудителя СПИДа в наследственный аппарат зародышевых клеток? Далее. Правомерно ли само название? СПИД расшифровывается как синдром приобретенного иммунодефицита. Иными словами, главный признак болезни - поражение иммунной системы. Но каждым годом накапливается все больше данных, доказывающих, что возбудитель СПИДа поражает не только иммунную, но и нервную систему. С совершенно непредвиденными трудностями сталкиваются при разработке вакцины против вируса СПИДа. К особенностям СПИДа относится то, что это, по-видимому, первый в истории медицины приобретенный иммунодефицит, связанный с конкретным возбудителем и характеризующийся эпидемическим распространением. Вторая его особенность - почти “прицельное” поражение Т-хелперов. Третья особенность - это первое эпидемическое заболевание человека, вызванное ретровирусами. В-четвертых, СПИД по клиническим и лабораторным особенностям не похож ни на какие другие приобретенные иммунодефициты.

Лечение и профилактика: Эффективные методы лечения инфекции ВИЧ еще не найдены. В настоящее время удается в лучшем случае лишь отсрочить фатальную развязку. Особые усилия необходимо сосредоточить на профилактике инфекции. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при инфекции ВИЧ, можно подразделить на этиологические, воздействующие на вирус иммунодефицита, патогенетические, корригирующие иммунные нарушения и симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Из представителей первой группы предпочтение, безусловно, следует отдать азидотимидину: благодаря ему удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и продлить их жизнь. Однако в последнее время, судя по некоторым публикациям, у ряда больных появляется рефрактерность к этому препарату. Вторая группа включает иммуномодуляторы (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и его индукторы, тактивин н др.) и иммунозаместители (зрелые тимоциты, костный мозг, фрагменты тимуса). Результат их использования довольно сомнителен, а ряд авторов вообще отрицают целесообразность любой стимуляции иммунной системы у больных инфекцией ВИЧ. Они считают, что иммунотерапия может способствовать нежелательной репродукции ВИЧ. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам и нередко приносит заметное облегчение больным. В качестве иллюстрации можно сослаться на результат облучения электронным пучком основного очага саркомы Капоши.

Основу современной борьбы с инфекцией ВИЧ должно составлять предупреждение ее распространения. Здесь особое внимание следует направить на санитарное просвещение с целью изменения поведенческих и гигиенических навыков. В санитарно-просветительной работе следует раскрыть пути передачи заболевания, особо подчеркнув, что основной из них - половой; показать пагубность беспорядочной половой жизни и необходимость использования презервативов, особенно при случайных контактах. Лицам, входящим в группы риска, рекомендуют не участвовать в донорстве, а инфицированным женщинам - воздержаться от беременности; важно предостеречь от пользования общими зубными щетками, бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных.

Вместе с тем заражение невозможно воздушно-капельным путем, при бытовых контактах и через продукты питания. Важная роль в борьбе с распространением инфекции ВИЧ принадлежит активному выявлению инфицированных путем использования тест-систем по определению противовирусных антител. Такому определению подлежат доноры крови, плазмы, спермы, органов и тканей, а также гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, половые партнеры больных инфекцией ВИЧ и инфицированных, больные венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом. Серологическое обследование на ВИЧ должны проходить российские граждане после длительного пребывания за рубежом и проживающие в России иностранные студенты, особенно прибывшие из эндемичных по инфекции ВИЧ регионов. Неотложной мерой предупреждения инфекции ВИЧ остается замена всех шприцев одноразовыми или по крайней мере строгое соблюдение правил стерилизации и использования обычных шприцев.

СПИД - одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце ХХ века. И дело не только в том, что в мире уже зарегистрированы многие миллионы инфицированных ВИЧ и более 200 тысяч уже погибло, что каждые пять минут на земном шаре происходит заражение одного человека. СПИД - это сложнейшая научная проблема. До сих пор неизвестны даже теоретические подходы к решению такой задачи, как очистка генетического аппарата клеток от чужеродной (в частности, вирусной) информации. Без решения этой проблемы не будет полной победы над СПИДом. А таких научных вопросов это заболевание поставило много...

СПИД - это тяжелейшая экономическая проблема. Содержание и лечение больных и инфицированных, разработка и производство диагностических и лечебных препаратов, проведение фундаментальных научных исследований и т. Д. Уже сейчас стоят миллиарды долларов. Весьма непроста и проблема защиты прав больных СПИДом и инфицированных, их детей, родных и близких. Трудно решать и психосоциальные вопросы, возникшие в связи с этим заболеванием.

СПИД - это не только проблема врачей и работников здравоохранения, но и ученых многих специальностей, государственных деятелей и экономистов, юристов и социологов.

2. Туберкулез

Среди заболеваний, относящихся к социальным болезням, особое место занимает туберкулез. Социальная природа туберкулеза известна давно. Еще в самом начале XX века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». В старом Петербурге на Выборгской стороне смертность от туберкулеза была в 5,5 раз выше, чем в центральных районах, и в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. Как показало исследование, проведенное на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбМУ им. акад. И.П.Павлова, и в конце XX века у 60,7% больных туберкулезом финансово-материальное положение определялось как неудовлетворительное.

В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной. Следует отметить, что наша страна в определенный периоддо-билась существенных успехов в деле снижения заболеваемости туберкулезом. Однако в последнее десятилетие XX века наши позиции в этом вопросе заметно ослабли. С 1991 г. после многолетнего снижения заболеваемость туберкулезом в нашей стране начала расти. Причем, наблюдается стремительный темп ухудшения ситуации. В 1998 г. численность впервые выявленных больных туберкулезом в РФ по сравнению с 1991 г. увеличилась более чем в 2 раза, В Санкт-Петербурге заболеваемость активным туберкулезом (на 100000 населения) выросла с 18,9 в 1990 г. до 42,5 в 1996 г. Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей.

Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число впервые выявленных активным туберкулезом больных в последние годы имеет тенденцию к росту.

Из общего числа больных с впервые установленным диагнозом 213 составили мужчины, причем почти половина из них приходится на лиц 20-40 лет. Более 40% выявленных выделяли ВК, более чем у 1/3 впервые были выявлены уже запущенные формы туберкулезу. Во-первых, все это свидетельствует о неблагоприятной по туберкулезу эпидемиологической обстановке, а во-вторых, о том, что асоциальная часть общества (бомжи, алкоголики, лица, лишенные за преступления свободы) составляет значительную часть контингента вновь заболевших туберкулезом. При учете впервые заболевших в их состав не включаются:

а) больные, прописанные в другом районе;

б) случаи рецидива заболевания.

Болезненность. Показатели болезненности, в связи с успехами лечения заболевших туберкулезом, и в тот период, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, снижались только в 2 раза. То есть этот показатель при успешной работе по снижению туберкулеза изменяется более медленными темпами, чем заболеваемость.

Смертность. Благодаря успехам в лечении туберкулеза за 20-летний период показатель смертности от туберкулеза снизился в 7 раз. К сожалению, в последние годы позитивные сдвиги по снижению распространенности туберкулеза как социального явления приостановились и даже, наоборот, имеют место негативные тенденции. Показатель смертности от туберкулеза в РФ увеличился более, чем в 2 раза, составив в 1998 году 16,7 на 100 тыс. населения.

Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов туберкулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т.д.) население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20-30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.

В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики очень желательно наличие стоматологического кабинета. Естественно, неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические станции. Кроме того, могут быть стационары.

Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному алану. Очень важно участие в реализации такого плана не только медицинских учреждений, но и других ведомств. Реальные успехи по снижению заболеваемости туберкулезом могут быть достигнуты только при реализации межведомственной программы «Туберкулез», которая разработана и в Санкт-Петербурге. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:

Организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;

Организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;

Оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;

Трудовое устройство больных;

Санитарно-просветительная работа.

Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.

Существует несколько путей выявления больных туберкулезом. Основное место занимает (80% всех выявленных больных) выявление при обращении больных за медицинской помощью. Здесь очень велика роль врачей поликлиники, туда, как правило, обращается прежде всего заболевший. Определенную роль играют целевые профилактические медицинские осмотры. Незначительное место занимает наблюдение контактов и данные патологоанатомических исследований. Последний метод свидетельствует о недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по туберкулезу.

Противотуберкулезный диспансер - это учреждение закрытого типа, т.е. больного туда направляет врач, который выявляет такое заболевание. При выявлении туберкулеза в любом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза».

Врач противотуберкулезного диспансера организует тщательное обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет.

В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:

1. Санитарная профилактика.

2. Специфическая профилактика.

К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).

Специфическая профилактика - это вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика.

Для успешной работы по снижению заболеваемости туберкулезом необходимы значительные ассигнования государства на предоставление жилья для бациллоносителей, для санаторного лечения больных, для обеспечения бесплатными медикаментами амбулаторных больных и т.д.

Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS (аббревиатура английских слов «Directly observed treatment, short-course», что можно перевести как «контролируемая химиотерапия укороченной деятельности»). Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии.

В качестве главной конкретной задачи борьбы с туберкулезом ВОЗ выдвигает требование добиться выздоровления не менее чем у 85% новых больных с заразными формами туберкулеза легких. Национальные программы, которым удается добиться этого, оказывают следующее воздействие на эпидемию; немедленно снижается болезненность туберкулезом и интенсивность распространения возбудителя инфекции, постепенно снижается заболеваемость туберкулезом, реже развивается лекарственная устойчивость, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным.

Уже к началу 1995 г. примерно 80 стран взяли на вооружение стратегию DOTS или приступили к ее адаптации к своим условиям; около 22% населения Земли живут в регионах, где применяется программа DOTS, многим странам удалось добиться высоких показателей излечения туберкулеза.

Принятие закона РФ «О защите населения от туберкулеза» (1998 г.) предлагает развитие новых концептуальных, методических и организационных подходов к формированию системы амбулаторной и стационарной противотуберкулезной помощи. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создания новой концепции проведения и управления противотуберкулезными мероприятиями.

Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.

Организация противотуберкулезной работы.

Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей является ее государственный характер, то вторым может быть назван лечебно-профилактический, третий принцип - организация противотуберкулезной работы силами специализированных учреждений, широкое участие в этой работе всех ЛПУ.

Комплексный план борьбы с туберкулезом включает следующие разделы: укрепление материально-технической базы, в т.ч. оснащение ЛПУ, обеспечение необходимыми кадрами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных и их лечение.

Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных мероприятий по профилактике туберкулеза позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.

3. Сифилис

Социальные и экономические преобразования в России в 90-х годах ХХ века сопровождались рядом негативных последствий. К их числу относится эпидемия сифилиса, охватившая большинство территорий Российской Федерации. В 1997 г. уровень заболеваемости этой инфекцией вырос в целом в 50 раз по сравнению с 1990 г., а заболеваемость детей выросла в 97,3 раза

В эпидемию было вовлечено население всех территорий Северо-Западного региона России. Наиболее высокие показатели заболеваемости сифилисом имели место в Калининградской области. Следует отметить, что эта область оказалась первой территорией, на которой началась эпидемия ВИЧ-инфекции. Заболеваемость сифилисом детей в 1997 г. (год максимального повышения) на территориях Северо-Запада характеризовалась различными показателями.

Они оказались наиболее высокими в Новгородской, Псковской, Ленинградской и Калининградской областях. Такие территории называются территориями риска. В последние годы заболеваемость сифилисом начала постепенно снижаться, однако она все еще держится на высоком уровне. В 2000 г. в целом по Российской Федерации выявлено более 230 тысяч больных всеми формами сифилиса, в том числе более 2 тысяч случаев зарегистрировано среди детей до 14 лет (в 1997-1998 гг. было диагностировано более З тысяч заболеваний ежегодно, из них 700-800 случаев среди детей в возрасте до 1 года). По данным дерматовенерологического диспансера, в Ленинградской области в 1990-1991 гг. выявилось около 90 больных сифилисом. В 2000 г. диагностировано более 2 тысяч новых случаев заболевания. При этом необходимо заметить, что среди заболевших 34% составили сельские жители, т. е. эта проблема не только больших городов. Изучение возрастной структуры заболевших сифилисом в 2000 г. показало, что основную долю (42,8%) составили молодые люди в возрасте 20-29 лет (рис. 4).

Более 20% в структуре заняли мужчины и женщины возрастной группы 30-39 лет. Однако группой наиболее высокого риска заболевания являются лица 18-19 лет. Эта группа, включающая лишь две возрастные категории, заняла в структуре заболевших сифилисом около 10%, в то время как другие группы включают 10 и более возрастных категорий населения. Выявлено также 133 случая сифилиса среди детей и подростков.

К сказанному необходимо добавить, что в последние годы сифилис занял первое место среди причин абортов по медицинским показаниям. Несостоявшаяся жизнь, наряду с низкой рождаемостью в последнее десятилетие в целом, также характеризует заболеваемость сифилисом как серьезную социальную проблему. Высокая заболеваемость сифилисом, подтверждающая произошедшие изменения сексуального поведения населения, дает основание прогнозировать рост заболеваемости и другими инфекциями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с эпидемическим ростом заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе и сифилиса, стала настолько серьезной, что послужила темой специ­ального обсуждения на Совете безопасности РФ, где было принято соответствующее решение (Ю. К. Скрипкин с соавт., 1967). Так как сифилис в период эпидемической вспышки имеет существенные особенности, способствующие активизации процесса, обращено внимание на повышение эффективности лечения, реабилитации и мер профилактики. Обращает внимание наличие многих факторов, провоцирующих и способствующих росту заболеваемости сифилисом.

1-й фактор – социальные условия: крайне низкий уровень информации о венерических заболеваниях среди населения страны; катастрофическое увеличение случаев употребления наркотиков; прогрессирующее увеличение алкоголизма; активная, безнравственная пропаганда секса всеми видами и средствами массовой информации; экономическое неблагополучие страны; прогрессирующее нарастание числа безработных; отсутствие легализованной проституции.

2-й фактор: общемедицинская ситуация страны; выраженное снижение иммунитета у значительной части населения в связи с обнищанием; увеличение количества манифестных форм сифилиса и злокачественных, атипичных проявлений; затруднена диагностика вторичного свежего и рецидивного сифилиса из-за атипичности и малочисленности высыпаний, редкой обращаемости в медицинские учреждения; увеличение числа больных скрытым и неведомым сифилисом; склонность к самолечению значительного контингента лиц.

Обращает серьезное внимание то обстоятельство, что в стране широко используются антибиотики по поводу интеркуррентных заболеваний, способствующих иммуносупрессии и изменяющих клинику и течение сифилитического процесса. Сифилитическая инфекция за последние десятилетия претерпела существенный патоморфоз. Так, В.П. Адаскевич (1997) подчеркивает более мягкое течение сифилиса без тяжелых последствий, наблюдавшихся несколько десятилетий назад. В последние годы бугорковый и гуммозный сифилис стали редкостью, как и тяжелые поражения ЦНС (острый сифилитический менингит, табетические боли и кризы, табетическая атрофия зрительных нервов, маниакальная и ажитированные формы прогрессивного паралича, артропатия), гуммы костей черепа и внутренних органов. Гораздо реже встречаются тяжелые сифилитические поражения печени, аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты и др. Однако участились заболевания сочетанного характера – туберкулеза и сифилиса, сифилиса и ВИЧ-инфекции.

С целью более детальной информации об особенностях современной клиники сифилиса В.П. Адаскевич (1997) суммировал клиническое своеобразие симптомов первичного и вторичного перио­дов сифилиса, характерных для настоящего времени.

Клиническими особенностями первичного периода являются: формирование множественных шанкров у 50-60% больных, увеличение количества случаев язвенных шанкров; регистрируются герпетические гиганские шанкры; атипичные формы шанкров участились; чаще наблюдаются осложненные формы шанкров пиодермией, вирусной инфекций с формированием фимоза, парафимоза, баланопоститов.

Увеличилось количество больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин – в основном на слизистых оболочках полости рта, глотки, у мужчин – в области анального отверстия; обращает вни­мание отсутствие регионального склераденита у 7-12% больных.

Клинические особенности вторичного периода: чаще регистрируются розеолезные и розеолезно-папулезные элементы; констатируются высыпания розеолезной сыпи на лице, ладонях, подошвах. Возможны у значительного числа больных атипичные розеолезные элементы: элевируюшие, уртикарные, зернистые, сливные, шелушащиеся. Участилось у больных вторичным свежим сифилисом сочетание ладонно-подошвенных сифилидов с лейкодермом и алопецией.

При вторичном рецидивном сифилисе у больных преобладет папулезная сыпь, реже – розеолезная. Часто встречаются малосимп-томные изолированные поражения ладоней и подошв; у значительного количества больных часто регистрируются эрозивные папулы и широкие кондиломы аногенитальной области. Пустулезные вторичные сифилиды констатируются реже, а если и встречаются, то поверхностные импетигинозные.

Обращает внимание преобладание случаев вторичного рецидивного сифилиса среди лечившегося контингента больных, что является следствием поздней обращаемости и запоздалой выявляемости свежих форм.

В.П. Адаскевич (1997) и ряд авторов отмечают определенные трудности обнаружения бледных трепоном в отделяемом сифилидов. Частота обнаружения бледных трепоном в отделяемом шанкров при первичном сифилисе не превышает 85,6-94% и 57-66% в отделяемом папулезных элементов при повторных исследованиях.

Проявления третичного периода сифилиса в настоящее время регистрируются редко и характеризуются скудностью клинической симптоматики, склонностью к проявлениям системного характера со стороны внутренних органов, с мягким течением. Почти не наблюдается случаев третичного сифилиса с обильными бугорковыми высыпаниями, гуммами, значительными деформациями костей.

За последние десятилетия отмечается выраженный рост скрытых форм сифилиса, на долю которых, по некоторым данным, приходится от 16 до 28% всех выявленных за год случаев заболевания, что может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием.

Для успешного снижения заболеваемости сифилисом установлена необходимость комплекса мероприятий. Своевременная диагностика с выявлением источников и контактов сочетается с активным назначением современного лечения в соответствии с особенностями организма больного и своеобразием симптоматики процесса. Проводимая многими научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов работа, направленная на совершенствование методов лечения сифилиса неоднократно обсуждалась на съездах и международных симпозиумах дерматовенерологов. При этом вырабатывались рекомендации и инструкции по применению теоретически обоснованных и практически проверенных многолетними клиническими наблюдениями методов и схем, обеспечивающих полноценный терапевтический эффект.

Принципы и методы лечения. Препараты для лечения больных сифилисом называются противосифилитическими средствами. Их назначают после установления диагноза с обязательным подтверждением его лабораторными данными. Рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса – в первые 24 ч), поскольку чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты.

Снижение заболеваемости сифилисом и его профилактика - это задача не только медицинская, но государства и общества в целом.

4. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России.

Официальной регистрации по форме № 2 Федерального государственного статистического наблюдения в соответствии с МКБ-Х в настоящее время подлежат:

Острые вирусные гепатиты, в том числе острый гепатит А, острый гепатит В и острый гепатит С;

Хронические вирусные гепатиты (впервые установленные), в том числе хронический гепатит В и хронический гепатит С;

Носительство возбудителя вирусного гепатита В;

Носительство возбудителя вирусного гепатита С

Последнее пятилетие отмечено существенным увеличением распространенности всех нозологических форм вирусных гепатитов, что связано как с очередным циклическим подъемом, так и с широким спектром социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции. В 2000 г. по сравнению с 1998 г. заболеваемость гепатитом А возросла на 40,7%, гепатитом В - на 15,6% и гепатитом С на 45,1%. Увеличились показатели и скрыто протекающего парентерального гепатита В - на 4,1% и гепатита С - на 20,6%. Начатая лишь в 1999 г. официальная регистрация впервые установленных случаев хронического вирусного гепатита (В и С) выявила, что показатель за год вырос на 38,9%. В итоге за 2000 г. лечебно-профилактическими учреждениями страны было выявлено и учтено 183 тыс. случаев острых вирусных гепатитов (в том числе: А - 84, В - 62, С - 31, прочие - 6 тыс. случаев); 296 тыс. случаев носительства возбудителя вирусного гепатита В и С (140 и 156 тыс. случаев соответственно); 56 тыс. случаев впервые установленного хронического вирусного гепатита В и С (21 и 32 тыс. случаев соответственно).

Таким образом, число всех случаев вирусного гепатита в 2000 г. превысило 500 тыс., в том числе количество острых случаев гепатита (А, В, С), протекающего в манифестной и скрытой форме - 479 тыс. (из них В и С - 390 тыс. случаев). Соотношение зарегистрированных манифестных форм к неманифестным составило при гепатите В 1:2,2 и при гепатите С - 1:5,0.

Суммарная распространенность всех форм гепатита В и гепатита С на 100 тыс. населения практически одинакова - 152,4 и 150,8. При исключении из показателей количества впервые выявленных случаев хроническими вирусными гепатитами величины сократятся до 138,2 и 129,6 соответственно. Что касается распространенности гепатита А, то она более чем в 3 раза меньше, чем каждый из рассматриваемых парентеральных гепатитов.

Отчетливо видны различия в частоте и удельном весе заболеваемости детей при различных формах вирусного гепатита, которые сводятся к значительному распространению у детей гепатита А. Среди парентеральных гепатитов дети в 2 раза чаще болеют гепатитом В, чем гепатитом С (причем как острой, так и хронической формой).

Оценивая значимость гепатитов для здоровья населения, приведем так-же статистику смертности: в 2000 г. от вирусных гепатитов в России умерло 377 человек, в том числе от гепатита А - 4, острого гепатита В - 170, острого гепатита С - 15 и хронических вирусных гепатитов 188 человек (летальность составила 0,005%, 0,27%, 0,04% и 0,33%, соответственно).

Анализ официальной статистической информации обозначил социальные, медицинские и демографические контуры проблемы вирусных гепатитов. В то же время немаловажное значение имеет характеристика экономических параметров этих инфекций, позволяющая с помощью цифр судить об ущербе, наносимом экономике, и в конечном счете сделать единственно правильный выбор относительно стратегии и тактики борьбы с ними.

Сравнение экономических потерь, связанных с одним случаем гепатита различной этиологии свидетельствует о том, что наибольший ущерб наносится гепатитами В и С, что связано как с длительностью течения (лечения) этих заболеваний, так и с возможностью хронизации процесса.

Приведенные значения ущерба (на 1 случай), рассчитанные для РФ, могут быть использованы для определения суммарных экономических потерь как для страны в целом, так и для ее отдельных регионов. В последнем случае размер ошибки полученных величин значимости будет в основном зависеть от того, насколько различаются базовые параметры ущерба на 1 случай заболевания (соотношение заболевших детей и взрослых, длительность стационарного лечения, стоимость койкодня, размер заработной платы работающих и др.) в регионе и в среднем по стране.

Наибольшие экономические потери от заболеваемости в 2000 г. связаны с гепатитом В - 2,3 млрд руб. Несколько меньше ущерб от гепатита С - 1,6 млрд руб. и еще меньше от гепатита А - 1,2 млрд руб.

В 2000 г. экономический ущерб от всех вирусных гепатитов в стране превысил 5 млрд рублей, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней (25 нозологических форм без гриппа и ОРВИ) составило 63% (рис. 2). Эти данные позволяют характеризовать вирусные гепатиты не только в целом, но и провести сравнение экономической значимости отдельных нозологических форм.

Таким образом, результаты анализа заболеваемости и экономических параметров вирусных гепатитов позволяют рассматривать эти болезни как одну из наиболее приоритетных проблем инфекционной патологии современной России.

5. Сибирская язва

Сибирская язва - острое инфекционное антропозоонозное заболевание, вызываемое Bacillus anthracis и протекающее преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдаются ингаляционная и гастроинтестинальная формы.

Ежегодно в мире регистрируется от 2000 до 20000 случаев сибирской язвы. Особую актуальность эта инфекция приобрела после применения спор Bacillus anthracis в качестве бактериологического оружия в США осенью 2001 г.

Bacillus anthracis принадлежит к семейству Bacilaceae и представляет собой грамположительную палочку, неподвижную, образующую споры и капсулу, хорошо растущую на простых питательных средах; вегетативные формы быстро погибают в анаэробных условиях, при нагревании, действии дезинфицирующих веществ. Споры обладают высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды. Основной резервуар для возбудителя - почва. Источник инфекции - крупный рогатый скот, овцы, козы, свиньи, верблюды. Входными воротами

Возбудитель гепатита В - ДНК содержащий вирус гепатита В (он же ВГВ и HVB), еще его называют частицей Дейна.

Что такое сифилис? Как можно заразиться сифилисом? Какова вероятность заражения при однократном половом контакте без презерватива с больным сифилисом?

Общая клиническая картина вируса иммунодефицита, его первейшие симптомы и порядок обнаружения. Возможные пути заражения человека СПИДом, меры по его предупреждению и профилактике. Консервативное лечение заболевания и его эффективность. Анализы на СПИД.

Нарушения функции и структуры печени у больных туберкулёзом могут быть следствием влияния туберкулёзной интоксикации, гипоксемии, приёма противотуберкулёзных препаратов, сопутствующих заболеваний, туберкулёзного поражения гепатобилиарной системы.

Влияние туберкулёзной интоксикации сказывается на ферментативной, белок-синтетической, коагуляционной, выделительной функциях печени, вызывает снижение объёмного кровотока в органе и замедление скорости элиминации лекарственных веществ. Распространённые формы туберкулёза могут сопровождаться гепато- и спленомегалией. При общем амилоидозе, развивающемся на фоне туберкулёза, поражение печени отмечают в 70-85% случаев.

На клеточном уровне гипоксия ведёт к переключению работы дыхательной цепи на более короткий и энергетически выгодный путь окисления янтарной кислоты, ингибирования монооксидазной системы, что приводит к повреждению структуры эндоплазматического ретикулума и нарушению клеточного транспорта.

Установлена последовательность выпадения функций печени при гипоксии: синтез белков; образование пигментов; образование протромбина; синтез углеводов; экскреция; образование мочевины; образование фибриногена; эстерификация холестерина; ферментативная функция. В первую очередь страдает экскреторная функция; поглотительная нарушается лишь при дыхательной недостаточности III степени. Имеется и обратная зависимость: присоединение патологии печени к лёгочному заболеванию усугубляет нарушение вентиляции и газообмена, что обусловлено повреждением клеток ретикуло-эндотелиальной, сердечно-сосудистой систем, нарушением функции гепатоцитов.

СПИД: Каждый десятый носитель ВИЧ-инфекции сидит в тюрьме!
90% содержащихся в тюрьмах лиц состоят на учете в медицинских учреждениях ФСИН РФ. Каждый десятый россиянин - носитель ВИЧ-инфекции - находится в местах лишения свободы. При этом доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказания в России, составляет 5% (для сравнения, уровень инфицирования ВИЧ в тюрьмах некоторых западных стран варьирует от 2 до 12% от числа отбывающих наказания).

314 тыс. заключенных страдают социально опасными заболеваниями, в частности, почти 43 тыс. человек больны активной формой туберкулеза. В исправительных учреждениях содержатся около 48 тыс. ВИЧ-инфицированных осужденных, что составляет 11% от общего числа ВИЧ-инфицированных, официально зарегистрированных в стране. В исправительных учреждениях утверждают, что ВИЧ проникает на зоны и в тюрьмы со свободы - некоторые осужденные заражаются на свиданиях с родными, а многие поступают уже инфицированными. Из общего числа осужденных лиц данной категории 91% составляют мужчины, 8,5% - женщины, 0,6% - подростки. Причем, 9 из 10 являются наркоманами. Туберкулез является непосредственной причиной смерти от ВИЧ-инфекции в 66,5% случаев. Для лечения социально опасных болезней в системе ФСИН и на улучшение условий содержания заключенных, по словам директора службы Юрия Калинина, Федеральной службе исполнения наказаний до 2016 года будет выделено 72 млрд. рублей. Из них 4,6 млрд.- на лечение социально опасных заболеваний - ВИЧ-инфекций, туберкулеза, гепатита и т.д., Средства также будут выделяться на лечение больных наркоманией.

В 2009 году в стране на профилактику, диагностику, лечение и иные направления борьбы со СПИДом будет выделено 15,6 миллиарда рублей, большая часть - из федерального бюджета.

Специалисты отмечают - "Количество ВИЧ-инфицированных в исправительных учреждениях зависит от развития эпидемии в России в целом. Представители маргинальных групп населения, наиболее уязвимых в отношении ВИЧ, оказываются в местах лишения свободы вследствие их образа жизни, включающего употребление наркотиков и оказание сексуальных платных услуг".

С 2005 году в уголовно-исполнительной системе начато лечение ВИЧ- инфицированных осужденных. Катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, находящихся в учреждениях федеральной системы исполнения наказаний, связан не только с распространением эпидемии в нашем обществе в целом, но и с особенностями национальной карательной политики. Известно, что сегодня внутривенное ведение психоактивных средств - основной эпидемиологический фактор инфицирования. Употребление наркотиков, как правило, подразумевает их хранение в крупном и особо крупном размере, что, в свою очередь, влечет уголовную ответственность. Потому национальным способом борьбы с наркоманией и ВИЧ фактически становится изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.

Однако государством реализуется «Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения». Проект «Глобальное объединение усилий против СПИДа (ГЛОБУС)», проект Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. В регионы тяжело, со скрипом, но приходят препараты для антиретровирусной терапии. Все больше ВИЧ-положительных начинает лечение. Доступно ли оно всем? Могут ли люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), находящиеся в местах лишения свободы, также рассчитывать на то, что и они получат необходимые лекарства и смогут получать лечение?
Попробую хотя бы частично ответить на эти и другие, часто задаваемые, связанные с темой вопросы.

Начнём с того, что многим впервые становится известно о своем заболевании именно в тюрьмах и СИЗО. Ежегодно от пяти до семи тысяч человек впервые узнают о своем ВИЧ-статусе, от пяти до десяти тысяч - о том, что больны туберкулезом. Особую опасность представляет сочетанное поражение людей наркоманией, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Увеличение сочетанной патологии за последние годы произошло в 3,5 раза. 90% от числа всех ВИЧ-положительных в УИС составляют потребители внутривенных наркотиков. Более 2,5 тыс. ВИЧ-положительных осужденных страдают туберкулезом.

Еще серьезная проблема - это гепатит. Истинные цифры на сегодняшний день сказать очень сложно (примерное количество носителей возбудителя вирусных гепатитов В и С составляет около 8 тысяч человек). В любом случае показатели заболеваемости вирусным гепатитом среди осужденных превышают в 3-4 раза аналогичные показатели среди населения России. Динамика по ВИЧ-инфекции на сегодняшний день стабильна. Эпидемия ВИЧ-инфекции в тюрьмах зависит и полностью повторяет ситуацию в стране, только по времени отдалена на год-два.

Первичное медицинское обследование. Медицинское обследование проводится обязательно, но должно проводится на добровольной основе и по желанию обследование должно быть анонимным. Учитывается то, что люди, попавшие в следственный изолятор, испытывают стресс в связи с проведением судебно-следственных действий и плюс еще стресс, который могут испытать, узнав, что у них ВИЧ-инфекция. Начиная со следственного изолятора, со спец. контингентом работают не только медицинские сотрудники, но и психологи. Такой тандем - психологи и медицинские работники - работает уже давно. Во многих учреждениях уголовно-исполнительной системы, особенно в последнее время, налажено до и послетестовое консультирование.

Тюрьма - это не место для оздоровления, но, тем не менее, для многих это единственная возможность оказаться в поле зрения здравоохранения, правда, уже тюремного, а не гражданского. Когда люди отбывают срок наказания, как правило, у них есть возможность подумать и начать готовиться к освобождению. Это первое и самое главное, когда люди начинают думать о своем здоровье и задумываться о своем будущем. Нет разницы, болен осужденный туберкулезом или ВИЧ-инфекцией, с первого дня он начинает готовиться к освобождению. А чтобы подумать о своем здоровье, времени бывает достаточно. И многие действительно этого хотят. Иногда подозреваемые и обвиняемые не имеют возможности или не желают определить свой ВИЧ-статус во время судебно-следственных действий, тогда они имеют реальную возможность сделать этот анализ в исправительной колонии. Многие из осужденных сами просят взять анализ повторно. Хотя специалист обязан предупредить, что желательно прийти через три месяца, и разъяснить, что существует такой «период окна», в который невозможно выявить наличие вируса. ВИЧ-положительный статус.

В соответствии с федеральным законом, который отменил отдельные отряды и раздельное содержание, в лечебно исправительных учреждениях ЛЖВ содержатся со всеми осужденными на общих основаниях. В некоторых регионах существует практика, когда ВИЧ- положительные осужденные организуются в отряды. Такое содержание ВИЧ - инфицированных имеет несомненны плюсы. Первое - тем самым улучшены условия содержания, второе - все профилактические и иные мероприятия легче проводить с отдельно взятой категорией, третье - ВИЧ-положительные ограждены от вторичной инфекции, которая существует. Из общего числа лиц, содержащихся в местах лишения свободы, 80% состоят на учете по поводу какого-нибудь хронического заболевания. Не говоря о том, что 50% впервые узнают о своем заболевании, и у многих оно протекает в запущенной тяжелой форме.

С другой стороны, создатели федерального закона о содержании на общих основаниях ВИЧ- инфицированных исходили из того, что ВИЧ - положительные будут жить той же жизнью, что и все общество пенитенциарного социума. Главное в том, чтобы были созданы приемлемые условия.

Анализы, иммунный статус, вирусная нагрузка

В России федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения и социального развития. Именно оно в соответствии с законодательством определяет порядок организации медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным. На сегодняшний день органами, ответственными за лечение и профилактику ВИЧ/СПИДа в России, являются СПИД-центры. И, в частности, все лаборатории находятся в их структурах. Во ФСИН РФ не были предусмотрены центры СПИДа, их просто не существует, как и нет специалистов, которые должны заниматься данной проблемой. Поэтому всех ВИЧ-положительных обследуют на базе СПИД-центров, их силами и средствами проводятся консультации. Что касается вирусной нагрузки, то это дорогостоящая процедура, и она проводится не всем и не везде, и по показаниям.

Ранее подозреваемые, обвиняемые, осужденные имели право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет бюджетов всех уровней. Сегодня они получают эту помощь только за счет соответствующих бюджетов. И вот в рамках тех бюджетных ассигнований, которое выделяет государство, ФСИН РФ проводит эти обследования.

Основные принципы - равенство и равноценность:
1) Все заключенные имеют право на медицинское обслуживание, в том числе профилактическое, которым пользуются все члены общества, без какой-либо дискриминации;
2) Общие принципы, закрепленные в национальных программах по борьбе со СПИДом, должны распространяться на заключенных в равной мере по сравнению с другими членами общества.
ВИЧ - положительные осужденные, которые уже получали терапию на свободе должны получать лечение в рамках того, что и получали.

Терапия для беременных женщин. Абсолютно всем должна проводиться терапия, предупреждающая передачу ВИЧ от матери ребенку.

Питание ВИЧ-положительным. Норма питания повышенная. Для разных категорий осужденных нормы питания различны. Для подростков - одна, для лиц, содержащихся в штрафных изоляторах - другая, для больных активным туберкулезом, дистрофией, язвенной болезнью на период лечения устанавливаются особые нормы питания.

Льготы при трудоустройстве ВИЧ-положительных осужденных и больных туберкулезом. Имея то или иное заболевание, каждому человеку в учреждении обязаны подобрать ту или иную работу, с объемом которой он может справиться. И это очень важно. Одно дело сказать человеку: ты болен и можешь работать, а другое дело, когда тебе говорят: ты болен, у тебя нет инвалидности, ты можешь заниматься каким-то делом, осваивать новую или повышать квалификацию уже имеющейся профессии. Для лиц, признанных ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными, создается труд в специальных условиях, в учреждениях ФСИН РФ существуют лечебно-производственные мастерские (пока не везде). Туббольные, страдающие инфекционной тяжелой патологией (активная форма туберкулеза), представляют опасность для окружающих. Они лечатся в лечебно-исправительных учреждениях либо в лечебно-профилактических учреждениях, в туберкулезных больницах. На период лечения все нетрудоспособны.

После возвращения домой продолжить начатое лечение. За 6 месяцев до освобождения любого освобождающегося из мест лишения свободы должны готовить к освобождению. Есть социальные программы: людям, которые не работают, должны предложить списки предприятий, которые готовы их трудоустроить, должны готовить и родственников для встречи, документы (у многих проблемы с паспортами). Учреждение должно сделать все от него зависящее для того, чтобы человек, покинув его, имел возможность продолжить жить в новых условиях. Ведь то, куда он возвращается, изменилось: и время прошло, и общество другое, поменялась ситуация в стране, сориентироваться бывает очень тяжело. Если человек болен или нуждается в дальнейшем лечении, всю информацию должны направить в те учреждения, в которых по заболеванию он наблюдался или должен наблюдаться. Если болен туберкулезом, то в туберкулезный диспансер обязаны высылать выписку из медицинской карты (чем лечили, как лечили, какая динамика). Такая же картина по ВИЧ-положительным: всю информацию обязаны направить в СПИД-центры.

Способы передачи СПИД (ВИЧ) инфекции.
Как избежать заражения СПИДом.

Способы передачи ВИЧ сегодня хорошо известны, и у ученых медиковне осталось сомнений относительномеханизма распространения данной инфекции. Можно утверждать, что ВИЧ передается тремя путями: при половом контакте, через кровь зараженного человека либо от инфицированной матери – ребенку (вертикально).

ВИЧ можно заразиться во время инъекций, если используется не одноразовый инструментарий, либо при любых контактах – «кровь в кровь».

Можно утверждать, что наркоманы заражаются чаще других категорий населения СПИД (ВИЧ) инфекцией, так как используют неоднократно общие шприцы. Гомосексуалисты также относятся к группе повышенного риска заражения ВИЧ (если практикуются анальные контакты без презерватива).

В различных странах мира и регионах наблюдаются разные пути передачи ВИЧ инфекции – гомосексуальный, гетеросексуальный либо через инъекции наркотиков. На основе данных, зафиксированных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, в России в 1996-99 годах доминировал инъекционный путь передачи СПИД (ВИЧ) инфекции (в 78,6% случаев наркоманы заражались через общий шприц).

Заражение СПИДом через кровь происходило и в тех случаях, когда переливалась инфицированная кровь в медицинском учреждении. Такие случаи можно отнести к халатности и недобросовестности медработников.

К счастью, в последние годы такие пути передачи ВИЧ практически исключаются, так как каждого донора тщательно проверяют на наличие ВИЧ инфекции, а при любых медицинских манипуляциях используется только разовый или стерильный инструмент. Для уничтожения вируса ВИЧ недостаточно обычной стерилизации инструмента. Также следует помнить, что через кровь вирус передается и при незащищенных половых контактах (например, при менструации).

Передача ВИЧ половым путем происходит во время контакта человека с инфицированной спермой или влагалищным секретом зараженного партнера.

Следует отметить, что в настоящее время такой путь передачи СПИД (ВИЧ) инфекции является одним из самых распространенных. По-прежнему самым надежным средством защиты, в данном случае, является презерватив.

Только качественные презервативы могут снизить риск заражения ВИЧ. Чтобы исключить вероятность заражения вирусом половым путем необходимо пользоваться презервативами постоянно и правильно. Сегодня доказано, что презерватив – самое надежное и эффективное средство защиты от СПИДа.

В различных странах проводились наблюдения пар, где один из партнеров был ВИЧ инфицированным, а другой – здоровым(незараженным ВИЧ) человеком. У гетеросексуальных пар в 123 случаях ВИЧ не передавался ни одному ВИЧ отрицательному партнеру – при этом презерватив использовался к средство защиты постоянно. Также был зафиксирован факт, что у 122 пар, которые пользовались презервативом периодически, заражение произошло в 10% случаев (заразились 12 ВИЧ отрицательных партнеров). По данным других исследований, в 171 паре, где презервативом пользовались постоянно, заражение произошло у трех партнеров (2%), а у пар, где презерватив применялся не каждый раз, заразились 8 человек (15%). Таким образом, можно утверждать, что презерватив остается самым простым и действенным средством защиты от ВИЧ инфекции.

СПИДом можно заразиться не только при генитальном половом контакте. При оральном сексе вполне может произойти инфицирование, если в полости рта здорового партнера есть ранки или открытые язвочки. Считается, что особенно высок риск передачи ВИЧ инфекции при анальном контакте (по сравнению с вагинальным), так как травмируется слизистая оболочка прямой кишки и ануса, а это создает благоприятные условия для быстрого проникновения вируса в кровь человека.

Таким образом, при любых половых контактах с ВИЧ-инфицированным партнером или же с партнером из группы повышенного риска, необходимо использовать презерватив.

Остается распространенным путь передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов или периода вскармливания грудным молоком.

Инфицированная ВИЧ женщина может родить как зараженного ВИЧ, так и здорового ребенка. По статистике, из 100 детей, которые родились у ВИЧ инфицированных женщин, в среднем, подвергаются заражению 30% детей, из них от 5 до 11% заражаются внутриутробно, 15% - во время родов, 10% - при вскармливании грудью, и в 70% случаев ребенок не инфицируется.

До того момента пока ребенку не исполнится 3 года, диагноз не ставится. Это объясняется тем, что антитела к ВИЧ матери сохраняются в крови ребенка три года, и если они впоследствии исчезают, то ребенок считается ВИЧ отрицательным, если же появляются его собственные антитела, то фиксируется инфицирование, и ребенок считается ВИЧ положительным.

Нередки случаи, когда мать в роддоме отказывается отребенка, поэтому с инфицированными ВИЧ беременными женщинами необходимо проводить работу и разъяснять им, что шансы родить здорового ребенка высоки (при правильном поведении во время беременности).

Следует также остановиться на фактах, способствующих повышению риска заражения ВИЧ инфекцией:

Уровень вируса иммунодефицита человека в крови или влагалищном секрете матери (вирусный статус). Соответственно, чем выше концентрация вируса, и чем ниже иммунный статус, тем выше риск передачи ребенку инфекции.

Болезненные проявления СПИДа (их наличие у матери). Социальный статус женщины (условия проживания, питания, гигиены, медицинского обслуживания). В развитых странах, где женщине созданы оптимальные условия для нормального развития и вынашивания ребенка, вдвое снижается риск рождения ребенка с вирусом иммунодефицита человека (по сравнению со странами третьего мира).

Наблюдается зависимость: чем больше беременностей пережила женщина, тем выше риск заражения ребенка ВИЧ – плод может быть инфицирован уже на 8-12 неделе беременности. Но чаще всего ребенок заражается во время родов.

Недоношенные или переношенные дети чаще других заражаются ВИЧ, увеличивается риск заражения, если роды протекают с сложениями (особенно во время второй стадии родов, когда ребенок проходит через родовые пути матери).

Несомненно, риск заражения от матери ребенку возрастает, еслиприсутствует воспалительный процесс во влагалище (язвочки или трещины), фиксируется преждевременный разрыв околоплодных оболочек. В таких случаях врачи чаще всего применяют кесарево сечение, причем до разрыва околоплодных оболочек и начала схваток – для снижения вероятности заражения ребенка ВИЧ в процессе родов.

В настоящее время существует и действует профилактический курс лечения беременных, целью которого является снижение риска передачи ВИЧ от зараженной матери ребенку в процессе родов. Данная терапия направлена исключительно на защиту плода от инфицирования вирусом иммунодефицита, но не на улучшение состояния здоровья матери. При применении такого лечебного курса вероятность заражения ребенка снижается на 2/3. Лечение оканчивается после родов.

Нельзя исключить риск передачи ВИЧ ребенку от матери при вскармливании грудью, поэтому рожденных от ВИЧ положительных матерей младенцев вскармливают искусственным путем (рекомендуется врачами).

Иные способы передачи ВИЧ на сегодняшний день не установлены, хотя существует немало мифов относительно природы распространения инфекции.

Не передается вирус иммунодефицита человека бытовым путем – через рукопожатия, объятия. Здоровая кожа – надежный барьер, но нельзяокончательно исключать возможность заражения, если у обоих партнеров на поверхности кожи рук есть незакрытые ранки. Такие ситуации, понятно, встречаются исключительно редко.

Не передается ВИЧ через предметы одежды, спальные принадлежности, посуду. Вирус быстро гибнет в окружающей среде.

Нет оснований считать, что вирус ВИЧ могут передавать кровососущие насекомые. Человеческий вирус не живет в организме насекомого, к тому же комар не впрыскивает кровь в ранку человека (только слюну). Слюна также не может попасть в кровяное русло человека, для этого необходимо раздавить комара на своей открытой ране, и при этом комарперед этой процедурой должен быть наполнен ВИЧ инфицированной кровью предыдущей жертвы.

Не выживает ВИЧ в водной среде, поэтому нет смысла бояться заражения в бане, бассейне, сауне. Незащищенный половой контакт в бассейне, естественно, не убережет от заражения и не снизит риск.

Поцелуи не приводят к инфицированию, хотя большинство людей продолжает бояться таких контактов с зараженными ВИЧ. В слюнеинфицированного человека содержится небольшое количество вируса, а для заражения партнера необходимо не менее двух литров слюны, поэтому поцелуи нельзя рассматривать как один из способов передачи вируса иммунодефицита человека. Любые контакты с ВИЧ инфицированными, за исключением половых актов, абсолютно безопасны для окружающих. Это доказанный факт, который по-прежнему не хотят признавать многие, даже вполне образованные люди. Можно спать в одной постели, пользоваться общей посудой, ласкатьи обнимать друг друга - в этих действиях нет никакого риска для обоих партнеров. Избегать следует только контактовкровь в кровь, прямых половых актов без применения презерватива. Не следует бояться заражения в общественном транспорте, местах общепита, больницах и поликлиниках. Все доводы оппонентов относительно иных путей проникновения(кроме вышеперечисленных) ВИЧ в кровь человека не получили ни одного подтверждения.