Pankreatoduodenal rezeksiyaya göstərişlər:

• Mədəaltı vəzin başının və onikibarmaq bağırsağın əsas məmə bezinin bədxassəli yenitörəmələri
• Pankreas xərçəngi
• Periampulyar xərçəng
• Pankreasın başının absesi

Pankreatoduodenal rezeksiyadan əvvəl analizlər:

• Sidik və qanın ümumi analizi
• CA 19 9 və CEA şiş markerlərinin təhlili
• Endoskopik ultrasəs
• Qarın KT

Pankreatoduodenal rezeksiyanın texnikası:

Bu ümumi anesteziya altında edilən çox ciddi əməliyyatdır. Cərrah qarın boşluğunda eninə kəsik edir. Əməliyyat zamanı mədənin bir hissəsi, mədəaltı vəzinin bir hissəsi, öd kisəsi və onikibarmaq bağırsaq çıxarılır. Regional limfa düyünləri kəsilir. Bu orqanların rezeksiyasından sonra cərrah mədəni jejunumla birləşdirir - qastroenteroanastomoz yaradır. Bütün kəsilmiş toxumalar sonrakı müalicəni təyin etmək üçün histoloji müayinəyə göndərilir.

Əməliyyat müddəti:

5-7 saat

Bərpa müddəti:

Əməliyyatın sonunda xəstə reanimasiya şöbəsinə, vəziyyəti stabilləşdikdən sonra isə cərrahiyyə şöbəsinə köçürülür. Xəstə gecə-gündüz NPCS tibb işçilərinin nəzarəti altındadır. Ağrı kəsiciləri venadaxili verilir. Bir damcı quraşdırılıb, onun vasitəsilə qida və maye xəstənin özbaşına yeyib-içməsinə imkan verənə qədər bədənə daxil olur. Sonra o, gündə dörd dəfə müalicəvi pəhriz qidası ilə təmin olunacaq. Elmi-Praktik Cərrahiyyə Mərkəzinin tibb işçiləri pasiyentin funksiyalarını bərpa etməyə və mümkün qədər tez normal həyat tərzinə qayıtmağa yönəlmiş bütün reabilitasiya prosedurları ilə təmin edir. Xəstə 7-10-cu gündə evə buraxılır.

1 Dövlət Səhiyyə Müəssisəsi "Ulyanovsk Regional İxtisaslaşdırılmış Tibbi Yardım Növləri Klinik Mərkəzi"

2 Ulyanovsk Dövlət Universiteti

Bu tədqiqatın məqsədi təcili yardım şöbəsində pankreas başının adenokarsinoması (PA) olan xəstələrin müalicəsində pankreatikoduodenal rezeksiyanın (PDR) imkanlarını retrospektiv şəkildə qiymətləndirməkdir. Pankreatoduodenal zonanın şişə bənzər formalaşması olan 82 xəstənin müayinəsi və cərrahi müalicəsinin nəticələri təqdim olunur. Müayinənin nəticələrinə görə, aşkar edilmişdir: 64-də - biliopankreatoduodenal zonanın xərçəngi; 11 xəstədə hiperbilirubinemiya ilə mürəkkəbləşmiş psevdotumoroz pankreatit var idi; 7-də - obstruktiv sarılıq ilə çətinləşən mədəaltı vəzi başının kisti. 10 xəstədə (8,2%) radikal cərrahiyyə, PDR, 72 xəstədə (91,8%) palliativ müdaxilələr aparılıb. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə (əməliyyatdan sonra 6-7 həftə) ölümcül nəticə 2 xəstədə müşahidə edildi. Ölüm səbəbi pankreatojejunoanastomozun uğursuzluğu olub. Əməliyyat olunan bütün xəstələrdən 8 xəstə əməliyyatdan sonra 16-48-ci gündə qənaətbəxş vəziyyətdə evə buraxılıb. Uzunmüddətli nəticələr 2-5 il ərzində 6 xəstədə izlənilə bilərdi - ölümcül nəticələr yox idi. Belə ki, xəstələr təcili yardım şöbələrinə gec daxil olurlar, inkişaf etmiş ağırlaşmalar fonunda xəstələrin əksəriyyəti cərrahiyə şöbəsinə daxil olana qədər 2-4 həftə ərzində ümumi praktikant və ya infeksionist tərəfindən müalicə olunub. Gec diaqnoz cərrahi müdaxilələrin radikalizminin aşağı faizinə səbəb olur. Əməliyyatın böyük travmatik təbiəti, ağır xolemik və şiş intoksikasiyası, əməliyyatdan sonrakı dövrdə əhəmiyyətli sayda ağırlaşmaları və yüksək ölüm hallarını izah edir. PDR radikal cərrahiyyə diapazonunu məhdudlaşdıran həyati təhlükəsi olan ağırlaşmalar üçün ən yüksək risk kateqoriyasında olmaqda davam edir. Pankreas baş xərçəngi və sarılıq ilə çətinləşən xroniki pankreatit üçün radikal cərrahiyyənin sərhədlərini rasional genişləndirmək, əməliyyat texnikasını təkmilləşdirmək və nəticələri yaxşılaşdırmaq yollarının hərtərəfli axtarışına ehtiyac var.

pankreas baş xərçəngi

radikal əməliyyat

pankreatoduodenal rezeksiyası

1. Baychorov E. X., Novodvorsky S. A., Xatsiev B. B. et al. Pankreatikoduodenal rezeksiya zamanı pankreatikoqastroanastomoz // Xirurqiya. - 2012. - No 6. - S. 19-23.

2. Gorodnov S. V., Nabegaev A. I., Tyurina T. M. et al. Pankreatoduodenal zonanın şiş patologiyasında obstruktiv sarılığın müalicəsində təcrübə // Onkologiya bu gün: xəstə, dövlət, tibb ictimaiyyəti. VII Rusiya. elmi və praktiki. konf. (Ulyanovsk, 20-21 oktyabr 2011). – Ulyanovsk, 2011. – S.82-84.

3. Davydov M. I., Aksyonov E. M. 2004-cü ildə Rusiya və MDB-də bədxassəli yenitörəmələrin statistikası // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2006. - 132 s.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. et al. PDR ilə pilorun qorunması // Cərrahiyyə. - 2003. - No 3. - S. 60–63.

5. Patyutko Yu. I., Kotelnikov A. G., Abqaryan M. G. və başqaları. Pankreas başının xərçəngi: müasir müalicə və gələcək perspektivlər // Cərrahi Qastroenterologiya Bülleteni. - 2007. - No 3. - S. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Pankreas başının və periampulyar zonanın xərçənginin müalicəsində pankreatoduodenal rezeksiya: Dissertasiyanın xülasəsi. dis... cand. bal. Elmlər. - M., 2006. - 25 s.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Pankreas adenokarsinomasında duodenopankreatektomiyadan sonra mədə-bağırsaq həyat keyfiyyəti. Perspektivli randomizə edilmiş tədqiqatın ilkin nəticələri: pankreatoduodenektomiya və ya piloru qoruyan pankreatoduodenektomiya // Chirurg. - 1999. - Cild.70, No 12. - R. 1454-1459.

Giriş

Ölkəmizdə pankreatikoduodenal rezeksiya (PDR) nadir əməliyyat olaraq qalır, baxmayaraq ki, həm mədəaltı vəzinin şişlərində, həm də xroniki pankreatitdə ona real ehtiyac çox yüksəkdir. Ədəbiyyatdakı nəşrlərə görə, radikal cərrahi müalicənin bu müalicənin göstərildiyi xəstələrin azlığında həyata keçirildiyini söyləmək olar. İlkin mərhələdə pankreas xərçənginin aşkarlanması 10-30% arasında dəyişir və xəstələrin 10% -ə qədər radikal müalicə mümkündür. Məsələn, ABŞ-da hər il 29 000-dən çox pankreas adenokarsinoması diaqnozu qoyulur. Bu xəstələrin yalnız 10-20% -ində rezeksiya edilə bilən şişlər var və 25.000 (83%) xəstə 12 ay ərzində ölür. diaqnoz qoyulduqdan sonra. Rusiyada kişilər arasında mədəaltı vəzi xərçəngindən ölüm nisbəti 10,7, qadınlar arasında - 100 min nəfərə 8,7. 2004-cü ildə Rusiya əhalisinin bədxassəli şişlərdən ölüm strukturunda kişilərdə mədəaltı vəzi xərçənginin nisbi tezliyi 4,6% (6 yer) təşkil etmişdir. ), qadınlar arasında - 5,1% (7-ci yer).

Təcili cərrahiyyə şöbəsində tibbi yardımın həcmi ilkin mərhələdə xərçəng xəstələrinin radikal müalicəsini təmin etmir. Bu, Rusiya Federasiyasında tibbi yardımın təşkilinə görə, onkoloji dispanserlər tərəfindən edilməlidir. Amma təəssüf ki, ambulator-poliklinika əlaqəsindən yan keçərək növbətçi cərrahiyyə şöbəsinə daxil olan onkoloji xəstələr kateqoriyası var: ya öz-özünə müraciət etməklə, lakin çox vaxt təcili yardım xidməti ilə. Müxtəlif lokalizasiyanın sözdə mürəkkəb xərçəngi olan xəstələrin bu qrupu. Bu xəstələrin müalicəsi Təcili Cərrahiyyə şöbəsində aparılır. Təəssüf ki, bu kateqoriyadan olan xəstələrin sayı ildən-ilə artır. Belə ki, Rusiyada 1995-ci ildə mədəaltı vəzi xərçənginin tezliyi 100.000 əhaliyə 8,6 təşkil edib ki, bu da bütün bədxassəli yenitörəmələrin 3%-nə uyğundur. Ən çox yoluxma 60 yaşdan yuxarı insanlardır. 1991-ci ildən bəri beş il ərzində kişilərdə mədəaltı vəzi xərçənginə tutulma halları 7,4%, qadınlarda isə 4,9% artıb. Onkoloji xəstələrin, o cümlədən pankreatoduodenal zonanın xərçənginin artması ilə oxşar vəziyyət, hətta 20 illik tibbi inkişafdan sonra da klinikamızda qeyd edildi.

Tədqiqatın məqsədi: təcili yardım şöbəsində pankreas başının adenokarsinoması olan xəstələrin müalicəsində pankreatoduodenal rezeksiyanın imkanlarını retrospektiv qiymətləndirmək.

Material və tədqiqat üsulları

2006-2012-ci illər ərzində Ulyanovsk Dövlət Universitetinin Hospital cərrahiyyə kafedrasının klinikasının yerləşdiyi Ulyanovsk Regional Tibbi Yardımın İxtisaslaşdırılmış Növləri Kliniki Mərkəzinin 5-ci cərrahiyyə şöbəsində 82 xəstədə şişə bənzər forma pankreatoduodenal zona müalicə edildi. Pankreatoduodenal zonanın bədxassəli şişlərinin tezliyi artmaqda davam edir. 2006-cı ildə 5-ci cərrahiyyə şöbəsindən müxtəlif lokalizasiyalı mürəkkəb xərçəngi olan 41 xəstə keçdi, onlardan 7 xəstədə mədəaltı vəzi xərçəngi diaqnozu qoyuldu və 2012-ci ildə onların sayı 87 idi, onlardan 16-sı pankreatoduodenal zonanın xərçəngi idi (Cədvəl 1). .

Cədvəl 1. Təcili yardım şöbəsində xərçəng xəstələrinin sayı

Xəstələr artıq mədəaltı vəzi xərçənginə xas olan hiperbilirubinemiya, böyrək qaraciyər çatışmazlığı və bir sıra digər ağırlaşmalar olan ağırlaşmalarla xəstəxanaya yerləşdiriliblər. Bu, mədəaltı vəzi və periampulyar zonanın orqanlarının xərçənginin ilkin qarşısının alınmasının olmaması ilə izah edilə bilər.

82 xəstədən 64 xəstəyə biliopankreatoduodenal zonanın xərçəngi diaqnozu qoyulmuşdur (diaqnoz anamnez, klinik mənzərə, ultrasəs müayinəsi (ultrasəs) və kompüter tomoqrafiyası əsasında qoyulmuş, bəzi xəstələr isə ambulator onkoloji dispanserdən qəbul edilmişdir. obstruktiv sarılıq üçün palliativ cərrahiyyə). Və 11 xəstəyə hiperbilirubinemiya ilə mürəkkəbləşmiş psevdotumoroz pankreatit diaqnozu qoyuldu (diaqnoz yalnız anamnez məlumatları əsasında qoyuldu - bu, keçmişdə ən azı 3-4 kəskin pankreatitin epizodudur, xəstələr, bir qayda olaraq, reanimasiyadadırlar. vahid, spirtdən sui-istifadə) və 7-də - pankreas başının kistası, həmçinin obstruktiv sarılıq ilə çətinləşir (diaqnoz ultrasəs məlumatları ilə təsdiqləndi). 82 xəstənin hamısının 100%-i əməliyyat olunub.

10 xəstədə (8,2%) radikal cərrahiyyə, pankreatoduodenal rezeksiya, 72 xəstədə (91,8%) isə palliativ müdaxilələr (büt həzm anastomozları, diaqnostik laparotomiya) aparılıb. Radikal əməliyyat olunan xəstələrin yaşı 6 kişi və 4 qadın olmaqla 43-66 yaş arasında idi.

10 xəstədən PDR aparıldı: 1 - psevdotumoroz pankreatit (histoloji olaraq - xroniki sklerozan pankreatit), 3 - mədəaltı vəzin başına invaziya ilə onikibarmaq bağırsağın böyük onikibarmaq bağırsağı papillasının xərçəngi, 4 - pankreas başının özünün xərçəngi (Şəkil 1), 1 - pankreas başının metastatik zədələnməsi ilə sağ böyrəyin xərçəngi, mədə-bağırsaq traktına kütləvi arterial qanaxma ilə çətinləşən mədəaltı vəzi başının kistası olan 1 xəstə (Şəkil 2).

Şəkil 1. Mədəaltı vəzi başının xərçəngi, xəstə F. (24 fevral 2008-ci il tarixli 445 nömrəli iş)

düyü. 2. Mədə-bağırsaq traktına qanaxma ilə ağırlaşan mədəaltı vəzi başının kistası, xəstə M. (iş materialı 04.08.2009-cu il tarixli, 2253-cü il).

Tədqiqat nəticələri

Bütün xəstələr əsas xəstəliyin inkişaf etmiş fəsadları ilə əlaqədar təcili olaraq xəstəxanaya yerləşdiriliblər: 8 nəfər müxtəlif şiddətdə obstruktiv sarılıq (qəbul zamanı ümumi bilirubinin səviyyəsi 82,54 mmol/l-dən 235,62 mmol/l arasında dəyişib), biri simptomlarla subkompensasiya olunmuş duodenal stenoz, mədə-bağırsaq qanaxması və ağır anemiya olan bir xəstə.

Obstruktiv sarılıq əlamətləri olmayan mədəaltı vəzi başının şişi olan 2 xəstədə eyni vaxtda əməliyyat aparılıb. Eyni vaxtda müdaxiləyə əks göstərişlər aşağıdakılar idi: yüksək hiperbilirubinemiya, 14 gündən çox sarılıq müddəti, böyrək və qaraciyər çatışmazlığı fenomenləri. Obstruktiv sarılıq və hiperbilirubinemiyası yüksək olan 8 xəstə iki mərhələli müdaxilələrə məruz qalıb. Birinci mərhələdə xolemik intoksikasiyanı azaltmaq üçün öd yollarında dekompressiv əməliyyat aparılıb - 6 xəstəyə Brauna görə bağırsaqdaxili anastomozla xolesistojejunoanastomoz, 1 nəfərə xoledoxoduodenoanastomoz, 1 nəfərə Vişnevskiyə görə ümumi xoledoxun drenajı aparılıb. Radikal cərrahiyyə ikinci mərhələdə, dekompressiv müdaxilədən 10-14 gün sonra edildi. Bu vaxta qədər xəstələrdə ya normallaşma, ya da ümumi bilirubinin səviyyəsində əhəmiyyətli bir azalma müşahidə edildi.

Pankreatoduodenal kompleks çıxarıldıqdan sonra mədə-bağırsaq traktının davamlılığının bərpası və mədəaltı vəzinin və öd axarının kötükünün ona daxil edilməsi müxtəlif üsullarla həyata keçirilə bilər. Əvvəllər bir tərəfdən pankreato- və biliodigestive anastomoz, digər tərəfdən duodenojejunal anastomoz.

Pankreatoduodenal rezeksiya klassik Whipple texnikasına uyğun olaraq aparıldı və mədəaltı vəzinin başı, bütün onikibarmaq bağırsağı, mədənin ən azı 1/2 hissəsi və ümumi qaraciyər kanalının distal hissəsi daxil olmaqla, orqanlar kompleksinin çıxarılmasını əhatə etdi. Pankreatoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsi qəbul edilmiş ardıcıllıqla aparılmışdır: biliodigestive, pankreatojejunoanastomoz və sonra qastroenteroanastomoz.

Qaleyev modifikasiyasında pankreatojejunoanastomoz aparılır. Əməliyyatların müddəti 2 saat 45 dəqiqədən 4 saat 5 dəqiqəyə qədər olub.

Cərrahları təcili yardım şöbəsində PDR aparmağa nə məcbur edir?

Statistikaya görə, xəstələrin təxminən 30% -i diaqnozdan bir ay sonra ölür və orta sağ qalma müddəti 6 aydır. Onkoloji xəstəxanalarda bu əməliyyat üçün növbə yaranır ki, bu da xəstəliyin müddətini artırır. Bütün bunlar cərrahları pankreatoduodenal zonanın diaqnozu qoyulmuş şişləri üçün ən aqressiv cərrahi taktikaları həyata keçirməyə məcbur edir.

Ancaq təcrübəmizə əsaslansaq, xərçəng xəstələri ilə yanaşı, belə bir mürəkkəb əməliyyatı yerinə yetirməli olan xəstələr kateqoriyası da var ki, bu da PDR-dir. Bunlar obstruktiv sarılıq ilə mürəkkəbləşmiş psevdotümör pankreatitli xəstələrdir. Həm də şəxsi təcrübəmiz göstərdiyi kimi, qanaxma ilə çətinləşən mədəaltı vəzi başının kistləri ilə.

Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə (əməliyyatdan 6-7 həftə sonra) ölümcül nəticə 2 xəstədə müşahidə edilmişdir. Ölüm səbəbi pankreatojejunoanastomozun uğursuzluğu olub. Bir xəstədə əməliyyatdan sonrakı erkən dövr pankreatitin inkişafı ilə çətinləşdi və konservativ müalicə edildi. Qeyd edək ki, əməliyyatdan sonrakı kəskin pankreatit 9 xəstədə müxtəlif dərəcələrdə müşahidə olunduğundan əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonra intensiv profilaktika aparılıb. Və yalnız bir xəstədə kəskin pankreatitin əlamətləri yox idi - psevdotumoroz pankreatit, 2-ci tip şəkərli diabet, insulindən asılı xəstə, əməliyyat zamanı vəzi açıq şəkildə işləmədi. Əməliyyat olunan bütün xəstələrdən 8 xəstə əməliyyatdan sonra 16-48-ci gündə qənaətbəxş vəziyyətdə evə buraxılıb. Uzunmüddətli nəticələr 2-5 il baxımından 6 xəstədə izlənilə bilərdi - ölümcül nəticələr yox idi.

Pankreatikoduodenal rezeksiya yeganə radikal müalicə üsuludur: mədəaltı vəzi başının xərçəngi, ümumi öd axarının periampulyar hissəsinin və böyük duodenal məmə xərçəngi. Daha az tez-tez PDR istifadə olunur: psevdotumor pankreatit, mədəaltı vəzi başının absesi, mədə şişinin mədəaltı vəzinin başına nüfuz etməsi, mədə-bağırsaq traktına qanaxma ilə çətinləşən mədəaltı vəzi başının kistləri.

Xəstələr təcili yardım şöbəsinə gec daxil olurlar, inkişaf etmiş ağırlaşmalar fonunda xəstələrin əksəriyyəti cərrahiyyə şöbəsinə daxil olana qədər 2-4 həftə ərzində yaşayış yeri üzrə ümumi praktikant və ya infeksionist tərəfindən müalicə olunub. Gec diaqnoz cərrahi müdaxilələrin radikalizminin aşağı faizinə səbəb olur.

Əməliyyatın böyük travmatik təbiəti, ağır xolemik və şiş intoksikasiyası, əməliyyatdan sonrakı dövrdə əhəmiyyətli sayda ağırlaşmaları və yüksək ölüm hallarını izah edir.

Pankreatikoduodenal rezeksiya hələ də radikal cərrahiyyə diapazonunu məhdudlaşdıran həyati təhlükəsi olan ən yüksək riskli ağırlaşmalar arasında yer alır.

Bütün bu məlumatlar problemin hərtərəfli öyrənilməsinin və ilk növbədə, pankreas başının xərçəngi və sarılıqla mürəkkəbləşən xroniki pankreatitin radikal cərrahiyyəsinin sərhədlərini rasional genişləndirmək, cərrahi üsulları təkmilləşdirmək və nəticələri yaxşılaşdırmaq yollarının axtarışını göstərir.

Rəyçilər:

Ostrovski V.K., tibb elmləri doktoru, professor, Ulyanovsk Dövlət Universitetinin topoqrafik anatomiyası ilə ümumi və operativ cərrahiyyə və stomatologiya kursu kafedrasının müdiri, Ulyanovsk.

Rodionov V.V., tibb elmləri doktoru, professor, Ulyanovsk Dövlət Universitetinin Onkologiya və radiasiya diaqnostikası kafedrasının müdiri, Ulyanovsk.

Biblioqrafik keçid

Pankreatikoduodenal rezeksiyanın əsas ağırlaşması pankreatodigestive anastomozun uğursuzluğudur (5-40%) və buna görə də pankreatikoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsi üçün çoxlu sayda müxtəlif üsullar hazırlanmışdır, lakin onların heç biri fizioloji deyil. Pankreatoduodenal rezeksiyanın müəllif modifikasiyası təklif edilmişdir - fizioloji rekonstruksiya (14 xəstədə istifadə edilmişdir), 10 xəstə standart pankreatoduodenal rezeksiyanın aparıldığı nəzarət qrupunu təşkil etmişdir. Pankreatikojejunoanastomoz çatışmazlığı əsas qrupda 1 (7%) və nəzarət qrupunda 3 (30%) xəstədə qeydə alınıb. Hər iki qrupda əməliyyatdan sonrakı ölüm halları qeydə alınmayıb. Xəstəxanada qalma müddəti orta hesabla müvafiq olaraq 14,2 və 19,5 gün olmuşdur. Pankreatoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsinin işlənmiş modifikasiyası ilkin effektivliyini göstərdi.

Giriş

Pankreatikoduodenal rezeksiya (PDR) və ya Whipple əməliyyatı pankreas başının, periampulyar zonanın və distal ümumi öd axarının bədxassəli və xoşxassəli yenitörəmələrinin standart müalicəsidir.

İlk dəfə 1935-ci ildə təsvir edilən “klassik” Whipple əməliyyatı mədənin distal rezeksiyasını, ümumi öd axarının rezeksiyası ilə xolesistektomiyanı, mədəaltı vəzi, onikibarmaq bağırsağın baş hissəsinin çıxarılmasını, sonra isə rekonstruktiv mərhələni əhatə edir: pankreatojeyunostomiya, hepatikojeyunostomiya və hepatikojeyunostomiya. Pankreas cərrahiyyəsinin inkişafının bütün tarixi boyu ölümün əsas səbəbi və əsas həll olunmayan problem pankreas-həzm anastomozunun uğursuzluğu olaraq qalır. PDR-dən sonra ümumi ölüm klinikanın təcrübəsindən asılı olaraq 3-20% təşkil edir, lakin hətta ixtisaslaşmış mərkəzlərdə belə fəsadların sayı əhəmiyyətli olaraq qalır - 18-54%. Pankreatodigestive anastomozun uğursuzluğu PDR-nin ən çox görülən ağırlaşmalarından biridir (5-40%), eroziv qanaxma, stress xoraları, biliohəzm anastomozunun çatışmazlığı, kəskin xolangit kimi ağırlaşmalar xəstələrdə ölüm səbəbidir. əməliyyatdan sonrakı erkən dövr. Konservativ terapiyanın səmərəsizliyi ilə pankreatodigestive anastomozun uğursuzluğu təcili relaparotomiya (diffuz peritonit, septik şok, qanaxma) tələb edən ağırlaşmaların inkişafına səbəb olur. PDR-nin ağırlaşmaları üçün relaparotomiyalar 40-80% ölümlə müşayiət olunur.

Pankreatojejunoanastomoz çatışmazlığının inkişafının əsas patogenetik mexanizmi tikiş xəttinin bölgəsində aktivləşdirilmiş pankreas fermentlərinin yerli dağıdıcı təsiridir. Pankreas sekresiyasının daha da sızması və mədəaltı vəzinin kötük bölgəsində yığılması geniş iltihab ocaqlarının meydana gəlməsinə, ardınca həm mədəaltı vəzin özündə, həm də ətrafdakı orqanlarda nekroz zonalarının inkişafına səbəb olur.

PDR-nin rekonstruktiv mərhələsinin standart üsullarını yerinə yetirərkən, mədəaltı vəzinin proteolitik fermentlərinin aktivləşdirilməsi qida bolusunun irəliləməsinin fizioloji ardıcıllığının pozulmasının, həmçinin safra və pankreas şirəsinin keçməsinin nəticəsidir. Yuxarıda göstərilən medianın qarışması və əmələ gələn anastomozların tikiş zonalarına təsiri fəsadların əsas səbəbidir. Hal-hazırda Whipple əməliyyatının həm bütövlükdə rekonstruktiv mərhələyə, həm də anastomozların hər birinin formalaşması üsullarına aid 200-dən çox müxtəlif modifikasiyası mövcuddur. Optimal yenidənqurma metodunun seçilməsi ilə bağlı konsensus hələ əldə edilməmişdir.

Öd və mədə şirəsi kimi aqressiv mühitlərin mədəaltı vəzi toxumasına təsirini minimuma endirməklə pankreatojejunoanastomozun etibarlılığını artırmaq, həmçinin həzm şirələrinin keçmə ardıcıllığının pozulması ilə bağlı digər ağırlaşmaların riskini azaltmaq üçün, biz PDR-də fizioloji rekonstruksiya metodunu işləyib hazırladıq.

OBYEKT və tədqiqat metodları

Tədqiqat 2009-cu ilin yanvarından 2010-cu ilin dekabrına qədər aparılıb. Tədqiqata PDR əməliyyatı keçirən cəmi 24 xəstə daxil edilib. İştirakçılar iki qrupa randomizə edilib. Standart müalicə qrupunda rekonstruktiv mərhələ Whipple metoduna uyğun olaraq bir döngədə ardıcıl olaraq həyata keçirildi. Yeni üsul 14 xəstədə (8 kişi, 6 qadın, orta yaş 59,4; yaş aralığı 37-76 yaş) tətbiq edilmişdir (Cədvəl 1 və 2).

Cədvəl 1 Xəstənin xüsusiyyətləri və risk faktorları

Cədvəl 2. Pankreatoduodenal rezeksiyaya göstərişlər

Hazırlanmış metodologiyaya uyğun olaraq PDR-nin rekonstruktiv mərhələsi aşağıdakı kimi həyata keçirilmişdir(şək. 1 və 2):

• pankreatojejunoanastomoz kanal-seliklilik prinsipinə əsasən (uçdan yana) ayrı tikişlərlə, daxili cərgə 4-0 Blumqart prolen sapı ilə, ince bağırsağın ayrıca təcrid olunmuş ilgəsində Treitz bağından qalın bağırsağın arxasından 50 sm uzunluğunda. , pankreas kanalına stent qoyulmadan. İkinci sıra tikişlər mədəaltı vəzi kapsulu olan bağırsağın seroz membranıdır (prolen 4-0);
• qastroentero- və hepatikojeyunostomiya nazik bağırsağın ikinci ilgəsində bir-birindən 40 sm məsafədə qalın bağırsağın qarşısında (uçdan yan), müvafiq olaraq iki və bir sıra tikişlər şəklində formalaşmışdır (şəkil 3 və 4). ).
• hepatikojejunoanastomoz afferent ilgəyin tıxacıyla bağırsaqdaxili anastomoz əmələ gətirməklə qastroyejunostomiyadan “ayrılmışdır”. Hepatikojejunoanastomozdan 50 sm məsafədə, Rouxa görə pankreatojejunoanastomozdan bağırsaq döngəsi keçidə “daxil edilmişdir”.

düyü. 1. Blumgart anastomozu: mədəaltı vəzinin bütün qalınlığı boyunca pankreas kanalının içindən tək dairəvi tikişlər

düyü. 2. Blumqart anastomozu: əməliyyat sahəsinin görünüşü

düyü. 3. İzolyasiya edilmiş rekonstruksiya üsulu: P - pankreas; G - mədə; 1T - nazik bağırsağın ilk döngəsi; 2T - kiçik bağırsağın ikinci döngəsi; LSh - aparıcı loop fişinin tikiş xətti

düyü. Şəkil 4. İzolyasiya edilmiş rekonstruksiya üsulu - yekun görünüş: 1 - hepatikojeyunostomiya; 2 - pankreatojejunoanastomoz; 3 - qastroyejunostomiya

nəticələr

Orta əməliyyat müddəti əsas qrupda 6,40±1,20 saat, nəzarət qrupunda isə 6,10±1,10 saat olmuşdur. Hər iki qrupda əməliyyatların əhəmiyyətli müddəti xəstələrin yarıdan çoxunun rekonstruktiv əməliyyatlar, o cümlədən portal sisteminin damarlarının rezeksiyası ilə birləşdirilmiş əməliyyatlar keçirməsi və bütün əməliyyatlar üçün standartın regional, aorto-kaval limfa olması ilə əlaqədar olmuşdur. node disseksiyası, mezoduodenumektomiya. Əsas qrupda fəsadların nisbəti daha az olmuşdur (Cədvəl 3). Əsas fəsad pankreatojejunoanastomozun uğursuzluğu (əsas qrupda 7% və nəzarət qrupunda 30%), sonra abdominal abseslərin əmələ gəlməsi idi. Əsas qrupda relaparotomiyaya ehtiyac 1 xəstədə, nəzarət qrupunda 2 xəstədə baş verib. Hər iki qrupda əməliyyatdan sonrakı ölüm halları qeydə alınmayıb. Xəstələr əməliyyatın ilk günündən içməyə başlayıblar. 4-cü gündə kontrast maddənin mədə-bağırsaq traktından keçməsi öyrənildi. 4-cü gündən uyğunlaşdırılmış qida qarışıqları yeməyə başladılar, 8-ci gün xəstələr standart pəhrizə keçirildi. Əsas qrupda xəstələrin əməliyyatdan sonrakı orta xəstəxanada qalma müddəti 14,2 (9-22) gün, nəzarət qrupunda isə 19,5 (8-32) gün olmuşdur. Fəsadlar - cədvələ baxın. 3.

Cədvəl 3 Fəsadlar

Orta təqib müddəti 8,9 ay idi. Müayinə zamanı əsas qrupun bütün xəstələri yeməkdən sonra ürəkbulanma, qusma, ürək yanması, epiqastrik ağrı və ya gəyirmə bildirmədilər. Nəzarət qrupundakı bütün xəstələr yuxarıda göstərilən şikayətlərin 1-dən 2-ə qədərini qeyd etdilər.

Müzakirə

Fermentlərin hüceyrədaxili aktivləşməsi əməliyyatdan sonrakı dövrdə pankreatitin inkişafı ilə əlaqədardır, onun tətikçisi mobilizasiya zamanı, rezeksiya mərhələsində, həmçinin pankreatodigestive anastomozun formalaşması zamanı mədəaltı vəzinin zədələnməsidir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə pankreatitin inkişafı pankreas şirəsinin ifrazının fiziologiyasının pozulması, anastomozlanmış bağırsağın məzmununun pankreas kanalına geri axını (əsas amillər) səbəbindən pankreas fermentlərinin proformalarının aktivləşməsi ilə əlaqədardır. aqressiya öd, enterokinaz, aşağı pH).

Ədəbiyyatda pankreatodigestive anastomoz çatışmazlığının inkişafına meylli amillər bir neçə qrupa bölündü: antropomorf amillər (yaş, cins, konstitusiya və s.), anatomik və fizioloji amillər (pankreas konsistensiyası, pankreas kanalının eni, pankreas sekresiyasının intensivliyi), əməliyyatdan əvvəl (obstruktiv sarılığın dərəcəsi, öd stentlərinin və ya xarici öd axarlarının drenaj texnikasının istifadəsi), cərrahi amillər (rekonstruksiya ardıcıllığı, anastomozun formalaşması texnikası, qarın boşluğunun drenaj üsulları, mədəaltı vəzi kanallarının stentlərinin istifadəsi) və əməliyyatdan sonrakı (somatostatin analoqlarının təyin edilməsi, drenlərin və nazoqastrik borunun çıxarılmasının vaxtı, enteral qidalanmanın başlaması). Yuxarıda sadalanan amillər qruplarına əsasən, bu gün müəyyən edilmişdir ki, müflisləşmənin yaranmasında ən böyük rolu anatomik və fizioloji amillər oynayır. Antropomorfik amillər praktiki olaraq uğursuzluq riski ilə əlaqəli deyil, qeyri-müəyyən olaraq qalır və əsas olanların - cərrahi amillərin, əməliyyatdan əvvəl hazırlıq üsullarının və əməliyyatdan sonrakı terapiyanın qiymətləndirilməsi davam edir.

75 ildən çox PDR tarixi ərzində pankreatodigestiv anastomozun etibarlılığını artırmaq üçün müxtəlif cərrahi üsullar işlənib hazırlanmışdır. PDR-dən sonra rekonstruksiya üsulları arasında hazırda ən çox yayılmış ikisini ayırd etmək olar: pankreatojejunostomiya və pankreatoqastrostomiya.

Rekonstruksiyanın klassik versiyası qalın bağırsağın arxasındakı bir döngədə pankreatikojejuno- və hepatikojejunoanastomozların ardıcıl formalaşmasını, sonra isə qalın bağırsağın qarşısında qastroenteroanastomozu nəzərdə tutur. İkinci ümumi rekonstruksiya variantı bir döngədə hepatikojejuno- və qastroenteroanastomozların əmələ gəlməsi ilə pankreatoqastrostomiyadır. Randomize sınaqlarda hər iki rekonstruksiya növü həm əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların sayı, həm də texniki performans xüsusiyyətləri baxımından heç bir fərq göstərməmişdir.

Fikrimizcə, pankreatodigestiv anastomozun formalaşması üçün bu üsulların çatışmazlıqları əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə öd və mədə şirəsinin pankreas toxumasına aqressiv təsiridir. PDR zamanı onikibarmaq bağırsağın ampula ilə çıxarılması və sonradan mədəaltı vəzi kanalının sərbəst daxil olması ilə yenidən qurulması öd və ya mədə şirəsinin (yenidənqurma növündən asılı olaraq) pankreas kötüklərinə maneəsiz daxil olmasını təmin edir.

Safra reflü pankreatitinin inkişaf mexanizmi 100 ildən çox müddət ərzində tədqiq edilmişdir və bu gün çox sayda klinik və eksperimental tədqiqatlar ilə təmsil olunur. Aşağıdakı əsərlər ən çox diqqətə layiqdir:

• G.J. Wang və həmmüəlliflər kalsium ionlarının paylanmasını apikaldan bazaya dəyişdirərək öd turşularının (taurolitocholic, taurocholic və taurodeoxycholic) mədəaltı vəzinin asinar hüceyrələrinə dağıdıcı təsirini eksperimental olaraq sübut etdilər. Daha əvvəl müəyyən edilmişdir ki, kalsium ionlarının hüceyrədaxili paylanması pankreas fermentlərinin sekresiyasının tənzimlənməsi ilə birbaşa bağlıdır. Digər tədqiqatçıların fikrincə, mədəaltı vəzinin asinar hüceyrələrində kalsium konsentrasiyasının bu cür qeyri-normal şəkildə uzanması kəskin pankreatitin induksiyasında kritik məqam olan tripsin hüceyrədaxili tripsinogenin aktivləşməsinə səbəb olur.
• T. Nakamura və digərləri ödün pankreatitin inkişafına səbəb olan pankreas fermenti olan A 2-fosforilazanı aktivləşdirdiyini müəyyən etdilər.
• A.D. McCutcheon, itlərdə qapalı duodenal döngə modelində 100% hallarda safra və duodenal məzmunun mədəaltı vəzi kanalına geri axını nəticəsində kəskin pankreatitin inkişafını qeyd etdi.

Beləliklə, pankreatojejunoanastomozun öd və mədə tərkibinin daxil olmasından təcrid olunma üsulu patofizyoloji baxımdan kifayət qədər əsaslandırılmışdır. İnkişaf etdirilmiş əməliyyatın əlavə üstünlüyü öd və mədəaltı vəzi şirəsinin mədə kötüyünə daxil olmasının qarşısının alınmasıdır (digər rekonstruksiya üsullarından fərqli olaraq). Anastomozların təcrid olunmuş formalaşması uzunmüddətli əməliyyatdan sonrakı dövrdə əhəmiyyətli ağırlaşmalarla əlaqələndirilə bilən qələvi reflü qastrit və ezofagitin inkişafına mane olur. Onu da nəzərə almaq lazımdır ki, PDR-nin ümumi ağırlaşmaları qrupuna qidanın mədə kötüyündən (ZEP) evakuasiyasının ləngiməsi daxildir ki, bu da xəstələrin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Klassik rekonstruksiya üsulları ilə PEP xəstələrin 15-40% -ində baş verə bilər. Bu ağırlaşmanın mexanizmlərindən biri ödün mədə kötüyünün selikli qişasına qıcıqlandırıcı təsiridir. Əldə edilən nəticələrə görə (əsas qrupda - əməliyyatdan sonra həm erkən, həm də gec dövrlərdə PEP klinikasının olmaması) inkişaf etdirilmiş texnika PDR-nin ikinci ən çox görülən ağırlaşmasının inkişafının qarşısını alır, xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. .

nəticələr

PDR-nin rekonstruktiv fazasının təklif olunan modifikasiyası öz effektivliyini göstərdi - əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların tezliyinin azaldılması, relaparotomiyanın aparılması zərurəti, mədə kötüklərində əməliyyatdan sonrakı qida durğunluğunun aradan qaldırılması ilə xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırdı.

İşlənmiş fizioloji rekonstruksiya üsulu patofizyoloji cəhətdən əsaslandırılmışdır, çünki o, qida bolusunun təbii keçid yolunu bərpa edir, öd, mədəaltı vəzi şirəsi və mədə tərkibinin çarpaz reflükslərinin qarşısını alır.

Ədəbiyyat

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus qoruyan pankreatoduodenektomiya: ümumi baxış. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Pankreatikoduodenektomiyanın tarixi icmalı. am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Xroniki pankreatitin cərrahi müalicəsi: ümumi baxış. Br. J. Surg., 74: 661-667.
• 4 Rossi R.L. Rotşild J., Braasch J.W. və b. (1987) Xroniki pankreatitin idarə edilməsində pankreatoduodenektomiya. tağ. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. və b. (2001) Mezenterikoportal venoz rezeksiya ilə pankreatikoduodenektomiya təhlükəsiz və dəyərlidirmi? am. J. Surg., 182(2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. və b. (2004) Damar rezeksiyası ilə pankreatikoduodenektomiya: margin statusu və sağ qalma müddəti. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. və b. (2002) Periampulyar adenokarsinoma üçün distal qastrektomiya və uzadılmış retroperitoneal limfadenektomiya ilə və ya olmayan pankreatikoduodenektomiya, 2-ci hissə: sağ qalma, xəstələnmə və ölümü qiymətləndirən randomizə edilmiş nəzarətli sınaq. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreas fistulasının cari idarə edilməsi. Cərrahiyyə, 140(4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Birləşmiş Krallıq və İrlandiyada mədəaltı vəzi xərçənginin müasir cərrahi müalicəsinin ümummilli sorğu anketi. Int. J. Surg, 5: 147-151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Pankreatoduodenektomiyadan sonra rekonstruksiya metodunun yenidən qiymətləndirilməsi. Hepatoqastroenterologiya, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreas anastomozları: əlavə tədqiqatlara ehtiyacımız varmı? World J. Surg., 29(12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra alternativ rekonstruksiya. Dünya J. Surg. Onkol., 28:6-9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. və b. (1999) Xroniki pankreatitin cərrahi müalicəsi və əməliyyatdan sonra həyat keyfiyyəti. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. və b. (1993) Ölümsüz yüz qırx beş ardıcıl pankreatikoduodenektomiya. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. və b. (2003) Pankreas rezeksiyasından sonra xəstələnmədə dəyişikliklər: pankreatektomiyanın tamamlanmasının sonuna doğru. tağ. Surg., 138:1310-1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Pankreas xərçəngi rezeksiyasının ağırlaşmaları. Dig Surg., 19(2): 138-146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. və b. (1997) 1990-cı illərdə altı yüz əlli ardıcıl pankreatikoduodenektomiya: patoloji, ağırlaşmalar və nəticələr. Ann Surg., 226: 248-257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. və b. (1995) Pankreas və öd cərrahiyyəsindən sonra gecikmiş kütləvi qanaxma. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. və b. (2005) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreas sızması ilə əlaqəli kütləvi qanaxmanın risk faktorları. J. Am. Col. Surg., 201: 554-559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreatik fistulanın konservativ müalicəsi pankreatikoqastrostomiya ilə. J. Am. Col. Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Seçilmiş pankreas əməliyyatından sonra pankreas fistulasının qarşısının alınması üçün oktreotidin istifadəsi: sistematik bir baxış və meta-analiz. Bacarmaq. J. Surg., 50(6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. və b. (2001) 733 pankreas rezeksiyası ilə on illik təcrübə: dəyişən göstəricilər, yaşlı xəstələr və xəstəxanaya yerləşdirmə müddətinin azalması. tağ. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. və b. (2004) Pankreatikoduodenektomiya: 516 xəstədə 20 illik təcrübə. tağ. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Pankreas cərrahiyyəsi sonrası ağırlaşmaların qiymətləndirilməsi: Pankreatikoduodenektomiya keçirən 633 xəstəyə tətbiq edilən yeni qiymətləndirmə sistemi. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreas sızmasının qarşısının alınması. am. J. Surg., 183(1): 42-52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra cərrahi ağırlaşmalar üçün pankreatektomiyanın tamamlanması. Br. J. Surg., 83(2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) Sol pankreatektomiyadan sonra həll edilməmiş fistula problemi: ehtiyatlı drenaj idarəsinin faydası. J. Gastrointest. Surg., 9: 837-842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Qulik T.M. və b. (2000) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra ağırlaşmalar və ölüm nisbətləri: risk faktorları və xəstəxana həcminin təsiri. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. və b. (2006) Pankreas kanalının stentlənməsi pankreatikoduodenektomiyadan sonra mədəaltı vəzi fistulasının tezliyini azaldırmı? Prospektiv randomizə edilmiş sınaq nəticələri. J. Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra pankreas qalığının optimal idarə edilməsi. Ann. Surg., 221(6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. və b. (2008) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra Roux-en-Y rekonstruksiyası. tağ. Surg., 143(12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopankreatik reflü-patofiziologiya və klinik təsirlər. J. Hepatobiliar Pankreat Surg., 16(1): 19-24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Mədə-bağırsaq xəstəliklərinin müalicəsində somatostatin və somatostatin analoqlarının rolu: pankreas əməliyyatından sonra fəsadların qarşısının alınması. Qut, 3:20-22.
• 34. Catel R.B. (1948) Pankreatoduodenal rezeksiya üçün texnika. Surg. Clin. Şimal. 28:761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Qaraciyər, Biliaru Tract və Pankreas Cərrahiyyəsi. 4-cü nəşr. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 s.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Pankreatektomiyadan sonra pankreatikojejunostomiya ilə pankreatikoqastrostomiya ilə yenidən qurulması: müqayisəli tədqiqatın nəticələri. Ann. Surg., 242(6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Periampulyar bədxassəli şişlər üçün pankreatikoduodenektomiyadan əvvəl endoskopik öd drenajı. J.Clin. Qastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. və b. (1998) Əməliyyat öncəsi biliyar stent pankreatoduodenektomiyadan sonra artan ağırlaşmalarla əlaqələndirilir. tağ. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nazoqastrik intubasiya və seçməli qarın cərrahiyyəsi. Br. J. Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. və b. (1998) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra qarın içi drenaj lazımdırmı? J. Gastrointest Surg., 2: 373-378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. və b. (2005) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra oktreotidin profilaktik istifadəsinin effektivliyi. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. və b. (2001) Pankreatoduodenektomiya zamanı rekonstruksiya problemləri. Qazmaq. Surg., 18: 363-369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Pankreatoduodenektomiyadan sonra mədəaltı vəzinin konsistensiyasına, kanal ölçüsünə və sızmasına görə mədəaltı vəzi suyu çıxışı. Cərrahiyyə, 119: 281-287.
• 44. Şrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pankreatektomiyadan sonra pankreas fistula: inkişaf edən təriflər, profilaktik strategiyalar və müasir idarəetmə. Dünya J. Gastroenterol., 14(38): 5789-5796.
• 45 Opie E.L. (1901) Kəskin hemorragik pankreatitin etiologiyası. Johns Hopkins Xəstəxanası Bülleteni, 12: 182-188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Kəskin eksperimental pankreatitdə mədəaltı vəzinin ekzokrin sekresiyası. Qastroenterologiya, 99(4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) Ödlə bağlı pankreatit. Eur Surg Res., 24(1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliar pankreatik reflü səbəb olan kəskin pankreatit - mif və ya ehtimal? Avro. J. Qastroenterol. Hepatol., 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Kəskin pankreatit: etiologiya və ümumi patogenez. Dünya J. Gastroenterol., 15(12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Qvineya donuzunun mədəaltı vəzinin stereoloji təhlili. I. Nonstimulated pankreas ekzokrin hüceyrələrinin analitik modeli və kəmiyyət təsviri. J. Hüceyrə. Biol., 61(2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Pankreas acinar hüceyrələrində xolesistokinin tənzimləyən sintez və həzm fermentlərinin ifrazı ilə aktivləşdirilmiş hüceyrədaxili siqnal mexanizmləri. Annu Rev. Physiol., 63: 77-97.
• 52 Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Pankreas acinar hüceyrələrinin apikal dənəvər bölgəsində kalsiumdan asılı fermentin aktivləşdirilməsi və vakuolun formalaşması. Proc. Natl. akad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Erkən proteaz aktivasiyasında və pankreatitin başlanğıcında hüceyrədaxili kalsium siqnalının rolu. am. J. Pathol., 157(1): 43-50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pankreatikobiliar maljunction ilə əlaqəli pankreatit: pankreas fosfolipaz A 2-nin aktivləşdirilməsinə dair eksperimental tədqiqat. World J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Pankreatitin patogenezinə yeni yanaşma. Qut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. və b. (2003) Kəsilməmiş jejunal loopdan istifadə edərək biliodigestive anastomozdan sonra nazik bağırsaq tranziti və mədə boşalması. am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Pankreatikoduodenektomiyadan sonra yeni rekonstruktiv üsul: "P" döngəsində üçlü Roux. Əsaslandırma və radionuklidlərin skan edilməsinin qiymətləndirilməsi. HPB Surg., 9(4): 223-227.

Pankreatoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsinin modifikasiyası - fizioloji rekonstruksiya üsulu

İ.B. Şepotin, A.V. Lukaşenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinski

Milli Xərçəng İnstitutu, Kiyev

Xülasə. Pankreatikoduodenal rezeksiyanın əsas ağırlaşması pankreatodigestive anastomozun mümkünsüzlüyüdür (5-40%), buna görə pankreatikoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsinin çoxlu sayda müxtəlif üsulları bölünür, fizioloji qoruyur. Pankreatikoduodenal rezeksiyanın müəllif modifikasiyası təsdiq edildi - fizioloji rekonstruksiya (14 xəstəlikdə aparıldı), 10 xəstəlik nəzarət qrupuna çevrildi, burada standart pankreatikoduodenal rezeksiya aparıldı. Pankreatojejunostomiyanın qeyri-mümkünlüyü 1 (7%) əsas xəstə qrupunda və 3 (30%) nəzarət qrupunda qeydə alınıb. Hər iki qrupda əməliyyatdan sonrakı ölüm halları qeydə alınmayıb. Xəstəxanada məzəmmətin orta saatı 14,2 və 19,5 desibel olub. Pankreatikoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsinin induksiya edilmiş modifikasiyası onun kob effektivliyini göstərdi.

Açar sözlər: subkapular qatın xərçəngi, pankreatoduodenal rezeksiya, pankreatojejunostomiyanın mümkünsüzlüyü.

Yenidənqurmanın modifikasiyası
pankreatikoduodenektomiyadan sonra - fizioloji rekonstruksiya

İ.B. Şepotin, A.V. Lukaşenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasilyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinski

Milli Xərçəng İnstitutu, Kiyev

xülasə. Pankreas anastomoz çatışmazlığı pankreatikoduodenektomiyadan sonra ən çox görülən (5-40%) və potensial ölümcül postoperativ ağırlaşmalar arasında qalır. Pankreatikoduodenektomiyadan sonra çoxlu sayda rekonstruktiv üsullara baxmayaraq, onların heç biri fizioloji deyil. Biz yeni rekonstruktiv üsul - fizioloji rekonstruksiya hazırlayırıq. Pankreas baş rezeksiyası keçirən 24 xəstənin iştirak etdiyi sınaq. 14 xəstədə orijinal texnika ilə rekonstruksiya aparılıb. Bizim metodumuz pankreas anastomoz sızması hallarının azalması (7% -ə qarşı 30%) və orta xəstəxanada qalma (14,2 gün - 19,5) ilə əlaqələndirildi. Hazırlanmış metodun ilk nəticələri ümidvericidir.

açar sözlər: pankreas xərçəngi, pankreatikodudenektomiya, anastomoz çatışmazlığı.

Pankreasın xəstəlikləri tez-tez həkimə və xəstəyə sual verir - hansı müalicə taktikasını seçmək - cərrahiyyə və ya konservativ terapiya.

Cərrahiyyə dərman müalicəsinin mənasız olduğu və müsbət nəticə vermədiyi hallarda tətbiq edilən radikal müalicə üsuludur.

Cərrahi müalicə üçün əsas göstəricilər bunlardır:

• pankreas başının xərçəngi;
• analjeziklərin istifadəsi ilə dayandırıla bilməyən ağrı sindromunun olması ilə xroniki pankreatit;
• pankreas başının çoxsaylı kistaları;
• orqanın bu hissəsinin lezyonları onikibarmaq bağırsağın və ya ödün çıxdığı kanalın stenozu ilə birlikdə;
• pankreatikojeyunostomiyadan sonra ağırlaşmalar və ya stenoz.

Başın xroniki iltihabı cərrahi müdaxilənin əsas göstəricisi hesab olunur. Ağrı və müxtəlif ağırlaşmaların olması ilə yanaşı, iltihab onkoloji bir proseslə müşayiət oluna və ya hətta şişi gizlədə bilər. Bu, etiologiyada spirt induksiyasının böyük rol oynadığı bir xəstəlikdir.

Etanolun patoloji təsirləri səbəbindən vəzin toxumalarında xroniki iltihab ocağının inkişafı, onun endokrin və ekzokrin funksiyalarının pozulması var. Fokus iltihabına və pankreas fibrozuna səbəb olan molekulyar və patobiokimyəvi mexanizmlər əsasən məlum deyil.

Histoloji mənzərənin ümumi xüsusiyyəti leykositlərin infiltrasiyası, pankreas kanalında və yan filiallarda dəyişikliklər, fokus nekroz və orqan toxumalarının daha da fibrozudur.

Alkoqollu xroniki pankreatitli xəstələrdə mədəaltı vəzi başında iltihabi prosesin inkişaf etdiyi qastropankreatoduodenal rezeksiya xəstəliyin təbii gedişatının dəyişməsinə səbəb olur:

1. Ağrının intensivliyində dəyişikliklər.
2. Kəskin epizodların tezliyinin azaldılması
3. Əlavə xəstəxanaya yerləşdirmə ehtiyacını aradan qaldırın.
4. Ölüm nisbətinin azalması.
5. Həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması.

Qarın yuxarı hissəsində ağrı, mədəaltı vəzinin kanallarında və toxumalarında artan təzyiqlə əlaqəli aparıcı klinik simptomdur. Həssas sinirlərdə patoloji dəyişikliklər, sinir diametrinin artması, iltihab hüceyrələri ilə perineural infiltrasiya ağrının əsas səbəbi hesab olunur.

Whipple əməliyyatının xüsusiyyətləri

Xroniki pankreatitli xəstələrin alt qrupu əsasən 40 yaşdan kiçik kişilərdən ibarətdir. Bu xəstələrdə adətən analjezik müalicəyə davamlı olan və tez-tez yerli ağırlaşmalarla müşayiət olunan şiddətli qarın ağrısı olur.

Bu qrup xəstələr cərrahi müalicə üçün namizəddirlər, çünki mədəaltı vəzində xroniki dəyişikliklərə əlavə olaraq, tez-tez bu orqanın və yaxınlıqdakı digər zədələrə, məsələn, onikibarmaq bağırsaq, mədə və ya öd yollarının şişləri olur.

Whipple cərrahiyyəsi və ya pakreatoduodenal rezeksiyası ən çox mədəaltı vəzinin başının və ya yaxınlıqdakı strukturların birinin bədxassəli və ya prekanseröz şişlərini çıxarmaq üçün həyata keçirilən böyük bir cərrahi əməliyyatdır.

Həmçinin, üsul mədəaltı vəzi və ya onikibarmaq bağırsağın zədələrini müalicə etmək üçün və ya xroniki pankreatitdə ağrının simptomatik müalicəsi üsulu kimi istifadə olunur.

Ən çox görülən pankreatikoduodenektomiya üsulu aşağıdakı strukturların çıxarılmasından ibarətdir:

• mədənin distal seqmenti (antrum);
• duodenumun birinci və ikinci hissələri;
• pankreasın başı;
• ümumi safra kanalı;
• öd kisəsi;
• limfa düyünləri və qan damarları.

Rekonstruksiya mədəaltı vəzinin qalan hissəsinin jejunuma bağlanmasından, müvafiq olaraq həzm şirələrinin və ödün mədə-bağırsaq traktına axmasına imkan vermək üçün ümumi öd axarının jejunuma bağlanmasından (xoledoxojejunostomiya) ibarətdir. Və qida keçidini bərpa etmək üçün mədənin jejunuma (qastrojejunostomiya) bərkidilməsi.

Pankreas üzərində cərrahi müdaxilələrin mürəkkəbliyi bu orqanın enzimatik funksiyasının mövcudluğundadır. Beləliklə, bu cür əməliyyatlar mədəaltı vəzinin özünü həzm etməyə başlamasının qarşısını almaq üçün mükəmməl bir texnika tələb edir. Həm də qeyd etmək lazımdır ki, vəzin toxumaları çox incədir və diqqətli müalicə tələb edir, onları tikmək çətindir. Buna görə də, tez-tez belə əməliyyatlar fistulaların və qanaxmaların görünüşü ilə müşayiət olunur. Əlavə maneələr bunlardır:

Orqan strukturları qarın boşluğunun bu hissəsində yerləşir:

1. yuxarı və aşağı vena kava.
2. qarın aortası.
3. superior mezenterik arteriyalar.
4. damarlar.

Bundan əlavə, ümumi öd yolu və böyrəklər də burada yerləşir.

Total pankreatektomiya ilə müqayisə

Şəkər səviyyəsi

Pankreatoduodenektomiyanın əsas konsepsiyası mədəaltı vəzi və onikibarmaq bağırsağın başının eyni arterial qan təchizatını (qastroduodenal arteriya) paylaşmasıdır.

Bu arteriya mədəaltı vəzinin başından keçir, buna görə də ümumi qan axını kəsilərkən hər iki orqan çıxarılmalıdır. Yalnız mədəaltı vəzinin başı çıxarılsaydı, bu, onikibarmaq bağırsağa qan axını pozar və toxuma nekrozu ilə nəticələnərdi.

Klinik sınaqlar ümumi pankreatektomiya ilə əhəmiyyətli sağ qalmağı nümayiş etdirə bilmədi, çünki bu əməliyyatı keçirən xəstələrdə diabetes mellitusun xüsusilə ağır forması inkişaf edir.

Bəzən bədənin zəifliyi və ya xəstənin düzgün idarə edilməməsi səbəbindən əməliyyatdan sonrakı dövrdə qarın boşluğunda infeksiya baş verə və yayıla bilər ki, bu da ikinci müdaxiləni tələb edə bilər, nəticədə mədəaltı vəzinin qalan hissəsi olur. çıxarılır, həmçinin dalağın ona bitişik hissəsi.

Bu, infeksiyanın yayılmasının qarşısını almaq üçün edilir, lakin təəssüf ki, xəstənin əlavə travmasına səbəb olur.

Piloru qoruyan pankreatoduodenektomiya

Son illərdə piloru qoruyan pankreatoduodenal rezeksiya (həmçinin Traverso-Longmire proseduru kimi də tanınır) xüsusilə Avropa cərrahları arasında populyarlaşdı. Bu metodun əsas üstünlüyü ondan ibarətdir ki, pilor və buna görə də normal mədə boşalması qorunub saxlanılır. Bununla belə, bunun onkoloji baxımdan adekvat əməliyyat olub-olmaması ilə bağlı bəzi şübhələr qalmaqdadır.

Digər mübahisəli məqam xəstələrin retroperitoneal limfadenektomiyaya məruz qalıb-qalmamasıdır.

Standart Whipple proseduru ilə müqayisədə piloru qoruyan pankreatikoduodenektomiya üsulu daha qısa əməliyyat müddəti, daha az əməliyyat addımları və daha az qanköçürmə tələb edən intraoperativ qan itkisi ilə əlaqələndirilir. Müvafiq olaraq, qan transfüzyonuna reaksiyanın inkişaf riski daha azdır. Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar, xəstəxanada ölüm və sağ qalma iki üsul arasında fərqlənmir.

Pankreatikoduodenektomiya istənilən standarta görə əsas cərrahi əməliyyat sayılır.

Bir çox araşdırmalar göstərir ki, bu əməliyyatın daha tez-tez həyata keçirildiyi xəstəxanaların ümumi nəticələri daha yaxşı olur. Ancaq əməliyyat keçirən bütün orqanlar tərəfindən müşahidə oluna bilən belə bir əməliyyatın fəsadları və nəticələrini unutma.

Pankreasın başında cərrahiyyə əməliyyatı edərkən:

• diabet;
• əməliyyatdan sonrakı abses.

Mədə tərəfdən, B12 vitamini çatışmazlığı və meqaloblastik anemiyanın inkişafı kimi ağırlaşmaların yüksək ehtimalı var.

Onikibarmaq bağırsağın tərəfdən aşağıdakı ağırlaşmalar baş verə bilər:

1. Disbakterioz.
2. Anastomozun stenozu səbəbindən bağırsaq tıkanıklığı.
3. Arıqlama (kaxeksiya).

Öd yolları tərəfindən aşağıdakı ağırlaşmalar baş verə bilər:

• xolangit;
• biliyar siroz.

Bundan əlavə, qaraciyər absesləri inkişaf edə bilər.

Əməliyyatdan sonra xəstələr üçün proqnoz

Reabilitasiya dövründə bütün həkim reseptlərinə uyğun olaraq, xəstə ağırlaşma riskini minimuma endirə bilər.

Ferment preparatları, antibakterial dərmanlar qəbul etmək məcburidir, mədə-bağırsaq seqmentinin açıqlığını qorumaq üçün pəhrizə riayət etmək də vacibdir.

Xərçəng xəstələri, zəruri hallarda, kimya və ya radiasiya terapiyasından da keçməlidirlər.

Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə həyat üçün təhlükə yaradan şərtlərdən xəbərdar olmaq vacibdir:

1. Şokun inkişafı qan təzyiqinin azalmasıdır.
2. İnfeksiya - qızdırma və qızdırma, leykositoz;
3. Anastomoz çatışmazlığı - peritonit əlamətlərinin inkişafı;
4. Pankreasın damarlarının zədələnməsi, ligaturların müflisləşməsi - qan və sidikdə amilazanın səviyyəsinin artması.
5. Əməliyyatdan sonrakı pankreatitin inkişafı, mədəaltı vəzinin iltihabı səbəbiylə əməliyyat aparılmadıqda, orqanın ödemi səbəbiylə pankreas kanalının tıkanması inkişaf edir.

Xərçəng xəstələri ömürlərini uzatma fürsəti əldə edirlər. Əməliyyat erkən mərhələdə aparılırsa, həkimlər tam remissiya gözləyirlər, sonrakı mərhələlərdə metastazlar baş verə bilər, lakin bu, tez-tez baş vermir və nadir hallarda ölümcül nəticəyə səbəb olur. Xroniki pankreatitli xəstələr üçün əməliyyatın nəticəsi fərqli ola bilər - əlverişli nəticə ilə bu xəstələr döyüş hisslərini və həzm sisteminin işləməsi ilə bağlı problemlərini itirirlər, daha az şanslı hallarda pankreatit klinikası qala bilər, kompensasiya edilmiş orqan funksiyasına baxmayaraq.

Mədəaltı vəzi əməliyyatlarından sonra bütün xəstələr qeydiyyata alınır və altı aydan bir müayinə olunurlar. Bütün strukturların vəziyyətini izləmək vacibdir, çünki anastomozların stenozu, pankreas fibrozu səbəbindən diabetin inkişafı və onkoloji proseslər kimi gec ağırlaşmalar mümkündür.

Pankreatoduodenal rezeksiyadan sonra sürətlənmiş bərpa haqqında bu məqalədəki videoda təsvir edilmişdir.

9658 0

Onikibarmaq bağırsağın mobilizasiyası. Unsinat prosesinin öz bağını keçdikdən sonra, rezeksiyası nəzərdə tutulan bütün kompleks mədə ilə birləşməyə və onikibarmaq bağırsağın aşağı üfüqi hissəsinə söykənir. Zərər verməmək üçün çox diqqətli olun a. colica media Riolan kolon arcades, onikibarmaq bağırsağın distal hissəsi və nazik bağırsağın başlanğıc hissəsi mümkün qədər önə çıxır.

Mədənin pilorik hissəsi ilə birlikdə onikibarmaq bağırsaq maksimum şəkildə ayrılmışdır. Son zamanlarda piloru qoruyan əməliyyatlara meyl var. Qısqaclar arasında kiçik omentum limfatik vəziləri mümkün qədər çıxaracaq şəkildə kəsilir. Bunun üçün bəzən mədə divarından 2-3 sm geri çəkilərək sol mədə arteriyasının ilkin bağlanması tələb olunur.Pilorik hissənin yaxınlığında və ya birbaşa onun üzərinə onikibarmaq bağırsağa sıxac tətbiq olunur.

Proksimalda bir sıxac da tətbiq olunur. Mədəaltı vəzinin başı ilə birlikdə onikibarmaq bağırsağın rezeke edilmiş sahəsinin seçilməsini asanlaşdıran zımbalayıcı cihazları tətbiq etmək yaxşıdır. Daha yaxşı asepsiya üçün çarpazlanmış onikibarmaq bağırsağa rezin qapaqlar qoyulur (A.A.Şalimov). Bu, Treitz bağının bölgəsində transvers kolonun mezokolonu vasitəsilə aşağı qarın boşluğuna keçməsini asanlaşdırır.

Bəzi cərrahlar əməliyyatın bu hissəsini tərsinə yerinə yetirirlər. Əvvəlcə nazik bağırsağın bir döngəsi distal olaraq Treitz bağına keçir, sonra proksimal ucu mezokolonun üstündən keçir. Bütün duodenopankreatik rezeke edilmiş kompleks çıxarılır. Hərtərəfli yekun hemostaz aparılır, böyük bir yara səthi 0,25% novokain və ya şoran məhlulunda (500,0 ml) həll edilmiş antibiotik məhlulları ilə yuyulur. Əməliyyatın böyük həcmini nəzərə alaraq, Fresenius aparatından istifadə edərək, cərrahi yaradan qanın qaytarılması məcburidir. Pankreatoduodenal rezeksiyanın birinci orqan daşıyıcı mərhələsi başa çatdıqdan sonra cərrahi yaranın ümumi görünüşü Şek. 105.

düyü. 105. Pankreatoduodenal rezeksiyası. Əməliyyatın birinci mərhələsi başa çatdıqdan sonra cərrahi sahənin ümumi görünüşü:
1 - ümumi öd kanalı; 2 - portal damar; 3 - aşağı vena kava; 4 - aorta; 5 - öz qaraciyər arteriyası; 6 - dalaq arteriyası; 7 - mədəaltı vəzinin quyruğunun kötüyü; 8 - dalaq; 9 - yuxarı mezenterik arteriya; 10 - pankreatoduodenal arteriya; 11 - aşağı pankreas arteriyası; 12 - eninə kolon; 13 - mədənin aşağı salınması; 14 - kiçik bağırsağın sonu; 15 - öd kisəsi

Yenidənqurmanın birinci mərhələsi mədəaltı vəzi şirəsinin Wirsung kanalı vasitəsilə axmasının bərpası və ya onun tam tıxanmasıdır. Onların seçimləri müxtəlifdir (şək. 106).

düyü. 106. Pankreatoduodenal rezeksiya zamanı mədəaltı vəzinin quyruğunun kötüyünün müalicə variantları:
a - qastroenteroanastomozdan distal olan nazik bağırsağın çıxış ilgəsi ilə anastomoz; c - kanalın sıx tikişi və ya pyombinqi; c - qastropankreatoanastomozun formalaşması; d - terminal pankreatojejunoanastomoz; 1 - ümumi öd kanalı; 2 - mədə; 3 - nazik bağırsağın tikişli döngəsi; 4, 8 - pankreasın tikişli quyruq ucu; 5 - qastroenteroanastomoz; 6 - pankreatojejunostomiya; 7- pankreatoqastroanastomoz

düyü. 107. Pankreatoduodenal rezeksiyası. Əməliyyat Coli (1943): 1 - öd kisəsi; 2 - ümumi öd kanalı; 3 - mədə kötüyü; 4 - qastroyejunostomiya; 5 - mədəaltı vəzinin kötüyü; 6 - pankreatojejunostomiya; 7 - Roux-a görə nazik bağırsağın əlil döngəsi; 8 - jejunojejunoanastomoz; 9 - kiçik bağırsağın döngəsi; 10 - xoledoxojejunostomiya

Şəkil 108. Pankreatoduodenal rezeksiyası. Whipple Əməliyyatı (1947):
1 - mədəaltı vəzinin quyruğunun kötüyü ilə əlaqəli nazik bağırsağın bir döngəsi; 2 - mədəaltı vəzinin quyruğu; 3 - ümumi öd kanalı; 4 - rezeke edilmiş mədənin 1/2 hissəsinin kötüyü; 5 - Roux-a görə nazik bağırsağın əlil döngəsi ilə qastrojejunostomiya; 6 - jejunojejunoanastomoz; 7 - Roux-a görə nazik bağırsağın əlil döngəsi; 8 - pankreatojejunostomiya; 9 - xoledoxojejunostomiya

düyü. 109. Pankreatoduodenal rezeksiyanın bərpaedici-rekonstruktiv mərhələsinin variantı (Sessage, 1948-ci il):
1 - qaraciyər kanalı; 2 - ümumi öd kanalı; 3 - mədə; 4 - qastroenteroanastomoz; 5 - pankreasın quyruğu ilə pankreatoenteroanastomoz; 6 - qəhvəyi fistula; 7 - kiçik bağırsağın çıxış ucu; 8 - kiçik bağırsağın döngəsi; 9 - xolesistoenteroanastomoz

düyü. 110. Anastomoz olmadan mədəaltı vəzinin quyruğunun içi boş orqanlarla bağlanması variantı: 1 - ümumi öd axarı; 2 - mədə; 3 - mədəaltı vəzinin quyruğu; 4 - Roux-a görə nazik bağırsağın ayrılmış döngəsinin axıdılması; 5 - jejunojejunoanastomoz; 6 - kiçik bağırsağın aparıcı döngəsi; 7 - mədəaltı vəzinin quyruğunun tikişli ucu (Kochiashviliyə görə, 1964)

düyü. 111. V.V.-ə görə pankreatoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsi. Vinogradov (1964): 1 - ümumi öd kanalı; 2 - mədə; 3 - mədəaltı vəzinin quyruğu; 4 - pankreatojejunoanastomoz; 5 - qastrojejunostomiya; 6 - nazik bağırsağın döngəsinin axıdılması ucu; 7 - xoledoxojejunostomiya; 8 - öd kisəsi

düyü. 112. Piloroduodenal zonanın saxlanılması ilə pankreatoduodenal rezeksiyanın rekonstruktiv mərhələsi:
a - qastroenteroanastomozdan distal olan pankreatoanastomozun formalaşması; b - qastroenteroanastomozun proksimalında pankreatojejunoanaetomoz; c - Roux-a görə nazik bağırsağın əlil döngəsi ilə pankreatojejunoanastomoz

İkinci variantda, anastomoz nazik bağırsağın Roux-a uyğun ilmələri ilə aparılır. Mədə və ya xoledox, mədəaltı vəzi kötük ilə ayrı bir anastomoz ola bilər. Bu texnikanın ən mütərəqqi olduğuna inanırıq, lakin hazırda olduqca nadir hallarda istifadə olunur.

Üçüncü variantda öd kisəsi və nazik bağırsağın ilgəsi ilə anastomoz aparılır. Bununla belə, ödün kistik kanaldan adekvat şəkildə çıxması ilə bağlı həmişə qeyri-müəyyənlik var. Bundan əlavə, sidik kisəsində iltihablı bir prosesin olması bəzən kistik kanalı bağlayan daşların meydana gəlməsinə kömək edir. Bu texnika çıxış yolu kimi istifadə olunur.

Dördüncü variantda, davamlı aspirasiya üçün tikilmiş mədəaltı vəzinin kötüklərinə həmişə drenajlar vermək lazımdır.

Beşinci variantda nazik bağırsağın Rouxa görə bir kəsilmiş ilgəsi əmələ gəlir və onunla bütün lazımi anastomozlar əmələ gəlir (Whipple əməliyyatının modifikasiyası) (şək. 113). Bu əməliyyatın bir xüsusiyyəti mədənin 1/2 hissəsinin rezeksiyasının aparılmasıdır. Bu döngə eninə kolonun arxasından keçir. Bu yaxınlarda, Roux-en-Y kəsilmiş döngə istifadə edilmir, sadəcə olaraq anastomozlar eninə kolonun arxasına çəkilmiş bağırsaq döngəsi ilə formalaşır. Bu əməliyyatı xeyli asanlaşdırdı. Bu əməliyyat üçün prosedur aşağıdakı kimidir.

düyü. 113. Whipple əməliyyatının modifikasiyası (a, 6 - əməliyyatın rekonstruktiv mərhələsi):
1 - mədə; 2 - xolesistektomiyadan sonra ümumi öd kanalı; 3 - mədənin 1/3-1/2 hissəsinin rezeksiya olunmuş kötük; 4 - pankreatojejunoanastomoz (vəzinin quyruğu ilə); 5 - qastroenteroanastomoz; 6 - eninə kolon; 7 - nazik bağırsağın döngəsi (çıxış ucu), mezokolonun altında; 8 - kiçik bağırsağın çıxış döngəsinin sonu; 9 - xoledoxojejunostomiya

düyü. 114. Pankreatoduodenal rezeksiyası. Pilor qoruyucu əməliyyat: a - rezeksiyanın təxmini həcmi; b - mədəaltı vəzi və onikibarmaq bağırsağın rezeke edilmiş kompleksi; 1 - onikibarmaq bağırsaq; 2 - ümumi öd kanalı; 3 - kistik kanalın kötüyü; 4 - mədənin pilorik hissəsi; 5 - mədəaltı vəzi; 6 - mədəaltı vəzinin quyruq hissəsinin kötüyü (qırmızı nöqtəli xətt əməliyyatın həcmini göstərir)

düyü. 115. Xoledoxojejunal anastomozun əmələ gəlmə sxemi:
a - arzuolunmaz; 6 - anastomozun perimetrinin artması ilə

Sonuncu, sanki, bağırsaq lümeninə daxil olur. Bizim fikrimizcə, bu, ən əlverişli anastomoz növüdür. Buna baxmayaraq, anastomoza diametri 1,0 sm-ə qədər olan iki drenaj borusu gətirmək məqsədəuyğundur (şək. 116). Ehtiyat tədbiri, tikişin çatışmazlığının səbəbi olan tikişlər boyunca dağıdıcı pankreatitin mümkün inkişafı ilə diktə edilir. Bununla belə, aktiv aspirasiya peritoniti yerli ilə məhdudlaşdıra bilər. Bu vəziyyətdə əlverişli olan odur ki, xoledoxojejunostomiya daha distal yerləşmişdir və buna görə də bağırsaq boyunca distal istiqamətdə onun axmasına heç bir maneə olmadıqda, ödün qarın boşluğuna axını məhdudlaşdırılacaqdır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, mədəaltı vəzi xərçənginin təsdiqlənmiş diaqnozu ilə əməliyyat omentum və regional limfa düyünlərinin çıxarılması ilə tamamlanmalıdır.

düyü. 116. Pankreatojejunal anastomozun "ucadan sona" tipinə görə formalaşması prinsipi

İçlik torbasının açılması elə aparılır ki, sağ qastrokolik arteriya budaqının bir hissəsini mümkün qədər qorusun. Bunun üçün daha böyük omentumun əsas hissəsi saxlanılır. Təbii ki, bu, onkologiya prinsipini müəyyən qədər pozur. Duodenum vizual olaraq başın kənarından ayrılır. Sonra bərpaedici-rekonstruktiv mərhələ iki şəkildə həyata keçirilir: klassik tipə görə, yəni. nazik bağırsağın iki döngəsində və sadələşdirilmiş tipə görə bir bağırsaqda. Təqdim olunan bağırsaq döngələrinin eninə kolondan arxada yerləşməsi vacibdir.

Pankreatikoduodenal rezeksiyanı həyata keçirərkən, bütün reanimasiya və intensiv terapiya kompleksinin həyata keçirilməsini və hər şeydən əvvəl həm əməliyyat zamanı, həm də əməliyyatdan sonrakı dövrdə dövran edən qan həcminin bərpasını təmin etmək lazımdır. Hal-hazırda əməliyyat zamanı qan itkisinin həcmi Fresenius aparatının sistemi tərəfindən tam kompensasiya edilir (cərrahi yaradan gələn qan aparata sorulur və qan dövranına qaytarılır) və əməliyyatdan sonrakı dövrdə qan itkisinin doldurulması tamamilə asılıdır. reanimasiya tədbirlərinin intensivliyi və adekvatlığı haqqında.

Yaranın əməliyyatdan sonrakı səthi intensiv terapiya zamanı kompensasiya edilməli olan qanın maye hissəsinin böyük bir kütləsini qarın boşluğuna buraxdığını başa düşmək lazımdır. Qeyri-kompensasiya dövriyyəsi qanın həcmi əməliyyatdan sonrakı dövrün 1-3-cü günündə xəstələrin ölümünün əsas səbəbi olaraq qalır və qalır. Bu amilin düzgün qiymətləndirilməməsi, demək olar ki, 60% hallarda xəstələrin ölümünün əsas səbəblərindən biri olmuşdur. Belə ki, 1960-cı ilə qədər mədəaltı vəzinin pankreatoduodenal rezeksiyasından sonra ölüm 40-50% təşkil edirdi. 80-ci illərdə. keçən əsrin 80-90-cı illərdən başlayaraq 25%-ə qədər azaldı. keçən əsrin - azalıb və 5-12% təşkil edir (V.D.Fedorov, İ.M.Kuriyev, R.Z.İkramov, 1999). Bizim tərəfimizdən əməliyyat olunan 40 xəstədə təxminən eyni nəticələr əldə edilmişdir. Ən yaxşı nəticələr J. Howard et al tərəfindən qeyd edilmişdir. - 199 əməliyyat üçün əməliyyatdan sonrakı ölümün 1%-i, J. Camoronda - ölümcül nəticələr olmadan 145 əməliyyat.

Pankreasın total rezeksiyası ilə bağlı sual çox nadirdir. Bu cür mesajlar kazuistik xarakter daşıyır (şək. 117).

düyü. 117. Pankreasın total rezeksiyası və ya pankreatektomiya

düyü. 118. Əməliyyatın həcmindən asılı olaraq pankreas kistləri üçün cərrahi müdaxilənin təhlükəsizliyi (qırmızı xətt): 1 - kistaların ponksiyon müalicəsi; 2 - açıq drenaj; 3 - daxili drenaj; 4 - rezeksiya (müxtəlif növlər)

İ.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Laqodiç