Лечение на аденом bds. Какво представлява папилата на Vater и на какви заболявания е податлива? Заболявания на голямата дуоденална папила

Съдържанието на статията

В структурата на заболеваемостта от злокачествени новообразувания ракът на голямата папила на дванадесетопръстника представлява около 1%. Няма разлики в честотата на пола. Рисковите фактори, които могат да доведат до развитие на рак, включват наличието на хиперпластични промени в областта на Vater папила - хиперпластични орифициални полипи, аденоми, жлезисто-кистична хиперплазия на преходната гънка на голямата дуоденална папила, аденомиоза.
Рак на голямата дуоденална папиланай-често представен от екзофитна форма, която лесно кърви при инструментална палпация. Туморът има вид на полип, папилом или гъбоподобен растеж, понякога - вид на "карфиол". Обструктивната жълтеница, която се развива в същото време, може да има ремитиращ характер. По-редките ендофитни форми на рак причиняват персистираща жълтеница. Макро- и микроскопски определените граници на тумора при рак на голямата дуоденална папила съвпадат много по-често, отколкото при екзокринния рак на панкреаса или рак на общия жлъчен канал. В туморната тъкан ендокринните клетки от туморна природа често се определят като отделни и под формата на групи, имащи цилиндрична, триъгълна и вретеновидна форма. В най-голям брой такива клетки се намират в силно диференцирани тумори - папиларни и тубуларни адепокарциноми. Тъй като анаплазията се увеличава, честотата на откриване на ендокринни клетки намалява, докато те напълно отсъстват.
Ракът на голямата дуоденална папила има изразен инфилтриращ растеж: още към момента на появата на жълтеница може да има инвазия на стената на дванадесетопръстника, панкреаса, метастази в регионални, юкста-регионални лимфни възли и далечни метастази. В повечето случаи туморът прониква в стената на общия жлъчен канал и напълно запушва лумена му. Но обтурацията или стенозата може да бъде непълна - нарушение на нервно-мускулния апарат на канала и подуване на лигавицата е напълно достатъчно, за да се намали значително или напълно да се спре изтичането на жлъчка в дванадесетопръстника. Развива се билиарна хипертония, при която всички надлежащи участъци на жлъчното дърво са подложени на дилатация. Съществува реална заплаха от холангит и холангиогенни чернодробни абсцеси. В самия черен дроб се стартират механизмите на неговата циротична трансформация. Хипертонията в панкреасните канали, причинена от стеноза или обструкция на главния панкреатичен канал от BDS тумор, води до дегенеративно-дистрофични и възпалителни промени в панкреасния паренхим. Увеличаването на размера на тумора може да доведе до деформация на дванадесетопръстника. В същото време, запушването на чревния лумен от тумор, като правило, не води до декомпенсация на чревната проходимост. По-честото усложнение след обструктивна жълтеница е разпадането на тумора с вътречревно кървене.
Размерът на тумора по време на синдрома на обструктивната жълтеница и хирургичното лечение е от 0,3 см. Пътищата на лимфогенните метастази са същите като при рак на главата на панкреаса и общия жлъчен канал. Честотата на откриване на метастази в регионалните и юкста-регионалните лимфни възли при пациенти с рак на MDS по време на операцията е 21-51%. Характерно е поражението на една или две групи лимфни възли на регионалния колектор.

Клинична и анатомична класификация на рака на голямата дуоденална папила според TNM на Международния съюз за борба с рака (6-то издание, 2002 г.)

Клинична картина и диагностика на рак на голямата дуоденална папила

Лечение на рак на голямата дуоденална папила

Ракът на папилата на Vater се развива поради трансформацията на клетките на панкреаса или жлъчния канал, до които се намира, или клетките на епитела на дванадесетопръстника. Неоплазмата расте бавно. Патологичната анатомия е следната: визуално неоплазмата прилича на съцветия от карфиол или папилома, може да има формата на гъбички, в редки случаи се наблюдават ендофитни форми. Туморът бързо се улцерира, по време на отстраняването най-често се записва диаметър от 3 mm.

За рак на BDS (голяма дуоденална папила) е обичайно да покълне жлъчния поток. Засегнатата област са стените на дванадесетопръстника и панкреаса. Съществува заплаха (21-51%) от появата на лимфогенни метастази. Отдалечени метастази могат да се развият в черния дроб, надбъбречните жлези, белите дробове, костите, мозъка, но това се случва в редки случаи.

Покълването на BDS тумора в чревната стена може да причини кървене, което води до анемия. При палпация пациентът е добре осезаем разширен жлъчен мехур под черния дроб.

В момента учените трудно могат да определят точните причини за развитието на папилен тумор на Vater, но някои рискови фактори са идентифицирани.

• Първо, те включват наследственост. Генетична мутация на KRAS или няколко случая на фамилна полипоза, диагностицирани при роднини, повишават риска от развитие на заболяването.
• Второ, рискът се увеличава поради хроничен панкреатит, захарен диабет и заболявания на хепатобилиарната система, както и поради злокачествено заболяване на клетките на самото зърно.

Мъжете боледуват по-често (2:1). По принцип карциномът се проявява на възраст около 50 години. Увеличава риска от развитие на болестта работа в опасна химическа индустрия.

Етиология и патогенеза

Етиологията, патогенезата на тумора на голямата дуоденална папила не е известна. Предполага се, че факторите, допринасящи за развитието на дуоденален папилит, също са причина за развитието на доброкачествени тумори на голямата дуоденална папила.

Повечето тумори рядко се регенерират. Известно изключение е част от вилозните аденоми и лейомиоми, които понякога достигат относително големи размери (2-3 cm или повече) и причиняват нарушение на изтичането на жлъчка с болка и жълтеница. В някои случаи тези относително големи тумори се прераждат.

По-често развитието на папиломи в зоната на BDS се наблюдава при отделно сливане на общия жлъчен канал и панкреатичния канал в кухината на дванадесетопръстника (без образуване на чернодробно-панкреатична ампула). Смята се, че тази анатомична структура допринася за травматизирането на областта на устията на каналите по време на чревната перисталтика, развитието на конгестивни, възпалителни, фиброзни и хиперпластични процеси.

Клинична картина

Ранен и водещ признак на туморния процес е обструктивната жълтеница, която често има рецидивиращ характер. Симптомът на Курвазие е положителен в 60% от случаите. Диференциална диагноза се извършва с други тумори на билиопанкреатодуоденалната зона (рак на главата на панкреаса, рак на жлъчните пътища и тумори на дванадесетопръстника).

Необходимо е да се изключат метастатични лезии на лимфните възли на панкреатодуоденалната област при рак на белия дроб, гърдата, стомаха и др. Често причината за обструктивна жълтеница може да бъде лезия на панкреатодуоденалния възел при лимфоми. Най-информативният метод за диагностициране на рак на голямата дуоденална папила остава ендоскопията с прицелна биопсия.

Проявите на доброкачествените новообразувания на OBD са същите. В ранните стадии на процеса те зависят не толкова от хистологичната структура на тумора, колкото от степента на нарушение на отделянето на жлъчката и секрецията на панкреаса, дисфункцията на сфинктера на Оди и мотилитета на дванадесетопръстника. Характерна картина на рецидивиращ хроничен холецистит, панкреатит, вторична дисфункция на сфинктера на Оди.

По-рядко заболяването се проявява с повтаряща се механична жълтеница, чернодробна колика. Понякога има симптоми на хронична холестаза под формата на продължителен сърбеж на кожата, нарушения на храносмилането в дванадесетопръстника и тънките черва и хроничен запек. Продължителната и нарастваща механична субхепатална холестаза, характерна за рак на OBD, обикновено не присъства при доброкачествени неоплазми.

Клинична и анатомична класификация на рака на голямата дуоденална папила според TNM на Международния съюз за борба с рака (6-то издание, 2002 г.)

Tis-карцином in situ

TI Тумор, ограничен до голяма дуоденална папила или сфинктер на Oddi

T2 - Туморът се е разпространил в стената на дванадесетопръстника

TK - туморът се е разпространил в панкреаса

Т4 – Туморът се е разпространил в тъканите около главата на панкреаса или други структури и органи

N1 - метастази в регионалните лимфни възли

М1 - далечни метастази

Етап IA: T1NOMO

Етап IB: T2N0M0

Етап HA: T3N0M0

Етап IIB: T1-3N1M0

Етап III: T4N0-1 MO

Етап IV.T1-4N0-1M1

Няма общоприета класификация на доброкачествените тумори на голямата дуоденална папила.

Класификацията на злокачествените тумори на OBD според системата TNM е както следва.

Т1 - размерът на тумора не надвишава 1 см, туморът се простира отвъд папилата.

Т2 - тумор не по-голям от 2 см, участващ в процеса на устието на общия жлъчен канал и панкреатичен канал, но без инфилтрация на задната стена на дванадесетопръстника.

Т3 - тумор до 3 см, покълва задната стена на дванадесетопръстника, но без покълване в панкреаса.

Т4 - туморът се разпространява отвъд дванадесетопръстника, расте в главата на панкреаса, улавя съдовете.

Ny - наличието на лимфогенни метастази не е известно.
Na - засягат се единични ретродуоденални лимфни възли.
Nb - засегнати са парапанкреатичните лимфни възли.
Ne - засегнати перипортални, парааортни или мезентериални лимфни възли.

M0 - няма далечни метастази.
M1 - наличие на далечни метастази.

Има няколко морфологични типа злокачествени тумори на OBD.

Аденокарцином БДС.

папиларен рак. Характеризира се с екзофитен растеж в лумена на папилата и дванадесетопръстника. Туморът е представен от жлезисти комплекси с малък размер с добре дефинирана строма. Комплексите са кухини, облицовани с висок колонен епител с удебелена базална мембрана.

Скирозна форма. Туморът е малък по размер с преобладаващо разпространение по общия жлъчен канал и в околните тъкани. Неоплазмата съдържа фиброзна тъкан, богата на колагенови влакна с изразена съдова мрежа, сред която се виждат малки ракови полиморфни клетки, понякога образуващи кухини и кисти; клетъчни ядра с различни размери, показват голям брой митози, включително патологични.

Рак на лигавицата. Характерен е растежът в лумена на папилата на жлезисти структури, образувани от призматични клетки с голямо количество розова слуз в апикалните области. Митотичната активност на раковите клетки е висока.

Аденокарцином, произхождащ от дуоденалния епител. Разкриват се голям брой жлезисти структури с кръгла, овална или усукана форма, лишени от отделителни канали и на места препълнени със слуз. Тези структури инфилтрират субмукозните и мускулните слоеве на дванадесетопръстника. Епителът е атипичен, предимно кубичен, понякога многоредов призматичен; има големи мастоцити с изразена грануларност.

От всички изброени злокачествени новообразувания на OBD зоната най-често се развива аденокарцином. OBD карциномите се характеризират с по-бавен растеж и по-благоприятна прогноза от рака на панкреаса.
Макроскопски се разграничават три форми на OBD рак: полипозен, инфилтративен и улцерозен. Обикновено туморът е малък (до 1,5 см в диаметър) и има дръжка. Процесът не надхвърля папилата за дълго време.

Полипозната форма може да доведе до запушване на лумена на обструктивния възел (виж Фиг. 5-45), а инфилтративната форма може да доведе до неговата стеноза. В допълнение, туморът може да инфилтрира стената на дванадесетопръстника с образуването на нодуларна форма. Тази форма на тумор се характеризира с липса на промени в лигавицата над тумора, така че повърхностната биопсия може да не даде резултати.

Инфилтрацията на BDS от туморния процес преминава през субмукозата и мускулните мембрани на папилата, а след това през стената на общия жлъчен канал, панкреасната тъкан и стената на дванадесетопръстника. Обикновено метастазите в перипанкреатичните лимфни възли се появяват, когато диаметърът на тумора е повече от 15 mm.

Дългосрочният туморен процес се характеризира с нарастваща холестаза, вторичен холецистит, развитие на конгестивен жлъчен мехур, холедохолитиаза, холангит, вторичен жлъчен хепатит, чернодробна цироза, жлъчно-зависим обструктивен панкреатит.

Увреждането на дванадесетопръстника от туморен процес може да доведе до неговата изразена деформация, развитие на вторична динамична и механична обструкция (дуоденостаза) и язва до кървене. Клинична картина

Ракът на OBD областта може да се появи под формата на няколко клинични форми:
холеиноподобен вариант (с типична жлъчна колика);
холангит (без колики, със сърбеж по кожата, жълтеница, субфебрилитет);
стомашен (дискинтичен) с вторична стомашна диспепсия.

Веднъж възникнала, жълтеницата при рак на OBD става постоянна с тенденция към влошаване, но са възможни временни (фалшиви) подобрения], главно поради реканализация на канала по време на разпадане на тумора или на фона на противовъзпалителна терапия поради намаляване на вторичния оток на лигавицата.

Характерен е изразен диспептичен синдром, свързан с нарушение на коремното храносмилане в дванадесетопръстника и тънките черва поради нарушение на изтичането на жлъчка и панкреатична секреция. Постепенно пациентите губят тегло, до кахексия.

Симптоми на рак на голямата дуоденална папила

Първият симптом е обструктивна жълтеница поради стесняване на жлъчния канал. Първоначално се движи, поради прогреса на заболяването става по-стабилен. В тази фаза се наблюдават симптоми като силна болка, обилно изпотяване, втрисане и сърбеж.

В повечето случаи ракът на голямата дуоденална папила води до драматична загуба на тегло и бери-бери. Индикатори могат да бъдат и симптоми като храносмилателни разстройства: подуване на корема, болка, диария (изпражненията са сиви). Ако заболяването протича, е възможно появата на мастни изпражнения.

Клинична картина и диагностика на рак на голямата дуоденална папила

Диагнозата се извършва, като се вземат предвид клиничните признаци, по-често синдромът на обструктивна жълтеница, данните от рентгеновото и ендоскопското изследване с биопсия. Въпреки това, стадият на процеса често може да бъде определен само по време на операцията (метастази се откриват в лимфните пътища и околните органи, по-често в главата на панкреаса).

Рентгенологично при злокачествени новообразувания на ОБД се открива дефект в изпълването на дванадесетопръстника в зоната на низходящата му част по вътрешния контур. Размерът на дефекта, като правило, е малък (до 3 см), контурите му са неравномерни, релефът на лигавицата е нарушен. Особено внимание трябва да се обърне на твърдостта на чревната стена на мястото на дефекта на пълнене. Диагнозата се подпомага от плътното запълване на червата с бариев сулфат при хипотония, както и двойното контрастиране на червата.

Най-честият ранен ендоскопски симптом е увеличаване на размера на OBD, улцерация в областта му, папиларни или туберозни образувания (виж фиг. 5-46). Често папилата придобива червено-червен цвят. По време на разпадането стойността на BDS може да бъде малка, но като правило се разкрива голяма зона на язва и инфилтрация на околните тъкани.

Особено внимание по време на ендоскопия трябва да се обърне на изследване на състоянието на надлъжната гънка на дванадесетопръстника. При рак на OBD често се открива изпъкналост на устната му област, без груби нарушения на релефа на лигавицата, което е характерно за инфилтриращия растеж на OBD тумора и наличието на билиарна хипертония.

В някои случаи ERCP, MRCP, EUS помагат за диагностициране на рак с OBD; тези методи позволяват да се идентифицира увреждането на каналите., преходът на процеса към панкреаса.

При неуспешни опити за контрастиране на каналите поради туморна обструкция на устието на БДС се използва лапароскопска или перкутанна трансхепатална холецистохолангиография. По правило дилатацията на жлъчните пътища се открива при "счупване" на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника.

Диференциална диагноза при наличие на синдром на обструктивна жълтеница се извършва с доброкачествени тумори на обструктивна белодробна болест, холедохолитиаза, стенозиращ папилит, тумори на главата на панкреаса, автоимунен панкреатит и др.

При обширна туморна инфилтрация и улцерация на OBD зоната най-често възниква вторично увреждане на папилата поради разпространението на рак на главата на панкреаса. Правилната диагноза може да бъде направена чрез CT, MRI, ERCP, ултразвук поради откриването на промени в структурата на жлезата, което показва нейната първична туморна лезия.

Диагнозата на всички доброкачествени новообразувания на БДС се основава на клиничната картина, рентгеново и ендоскопско изследване. Ендоскопистите имат правило: когато изследвате DP, винаги изследвайте OBD зоната. Провежда се диференциална диагноза между папиломите и папиларния рак на ОБД.

Диагнозата на злокачествен тумор на OBD често е трудна поради сходството на признаците на различни заболявания. Например, стенозиращият дуоденален папилит (BDS стеноза) може да има редица подобни симптоми, по-специално развитието на жълтеница. OBD аденомът също води до разрастване на чревни тъкани.

Диагнозата се затруднява от присъединилите се към рака възпалителни процеси. Често такива симптоми дават основание за диагностициране на панкреатит, холецистит и др. След курс на антибиотици възпалението се отстранява, което погрешно се възприема като възстановяване. Възпаление може да възникне и поради папилит на ОБД.

В допълнение, диагнозата често се усложнява от сложната анатомия на папилата на Vater. За да се постави точна диагноза, обикновено се използват данни, получени от обективен преглед, дуоденоскопия, холангиография (интравенозна или трансхепатална), сондиране и други изследвания.

Основният диагностичен метод е дуоденоскопията с прицелна биопсия. Ако неоплазмата расте екзофитно, тя е ясно видима (точността на изследването е 63–95%). Възможни са неуспехи поради стесняване на каналите, поради което контрастното вещество не се разпространява добре.

Често се използва рентгеново изследване на дванадесетопръстника. При наличие на BDS тумор се визуализират смущения в движението на контрастното вещество и ясно се виждат измененията в анатомичната форма на стените или пълнежа на червата. Този метод се използва и за диагностициране на дуоденален папилит.

В някои случаи, когато OBD не се визуализира надеждно и стандартните прегледи не позволяват точна диагноза, това означава необходимост от лапаротомия - изрязване на зърното за вземане на тъкан.

В някои случаи се използва ендоскопия или гастроскопия на стомаха с изследване на OBD.

В това видео специалист ще говори за болестта на фатерова папила и трудностите при диагностицирането на болестта.

Лечение

На първия етап се спира обструктивната жълтеница. Единственото лечение на OBD рак е операцията. Хирургичното лечение се извършва в обема на гастропанкреатодуоденална резекция (операция на Whipple). Трансдуоденална папилектомия се извършва само при пациенти в напреднала възраст поради високия риск от локален рецидив на заболяването (50-70%).

Лечението обикновено е консервативно, насочено към спиране на обострянето на дуоденалния папилит. Само множество или големи тумори, които възпрепятстват изтичането на жлъчка и панкреатични секрети, служат като основа за резекция на голямата дуоденална папила. Много рядко има нужда от по-голяма операция.

Пациентите с доброкачествени тумори на голямата дуоденална папила се нуждаят от динамично ендоскопско изследване.

При малки тумори в ранните стадии обикновено се използва трансдуоденална папилектомия с налагане на байпас билиодигестивна анастомоза. Петгодишната преживяемост при тази операция е 9-51%. Можете да извършите разширена папилектомия според N.N. Blokhin или панкреатодуоденална резекция.

При напреднали туморни процеси по-често се извършват операции за дрениране на каналите на BDS (EPST, налагане на различни холецистодигестивни анастомози). В същото време навременното радикално хирургично лечение осигурява петгодишна преживяемост от 40%.

За палиативни цели при пациенти с неоперабилен MDS рак, поради ниската травма и възможността за повторно изпълнение в случай на рецидиви на обструктивна жълтеница, е показано използването на EPST с ретроградно протезиране (стентиране) на жлъчните пътища.

Тези данни показват важността на навременната диагностика на туморните лезии в OBD зоната: колкото по-рано се провери туморният процес, толкова по-радикално и по-малко травматично е възможно да се оперират тези пациенти.

Маев И.В., Кучеряви Ю.А.

Хирургично лечение. При папиломна юза се извършва EPST или ендоскопска папиломектомия. Малките аденоми обикновено се отстраняват ендоскопски. При големи тумори се извършва папилотомия или папиломектомия с папилопластика, по-рядко панкреатодуоденална резекция. При съмнение за злокачествено заболяване се извършва панкреатодуоденална резекция, при неоперабилен процес се прилага билиодигестивна анастомоза.

Лечението трябва да бъде навременно. Основната интервенция е операцията. Пациентът се подлага на гастропанкреатодуоденална резекция. Този вид лечение е трудно за организма и се разрешава на пациентите след проверка на нивото на недохранване, количеството протеин в кръвта и други показатели.

Ако лечението на рак започне в стадий I или II, преживяемостта е 80-90%. На етап III също има смисъл да се започне лечение: петгодишната продължителност на живота в този случай достига 5–10%.

Ако здравословното състояние на пациента не позволява радикална терапия, лечението се състои от условно радикални операции, като панкреатодуоденална резекция.

Ако няма надежда за възстановяване на пациента, се използва палиативна терапия, която е насочена към облекчаване на симптомите. По-специално, те осигуряват изтичане на жлъчка, използвайки различни опции за анастомози. Такова лечение не само облекчава страданието, но в някои случаи удължава живота на пациента.

Предотвратяване

Рискови фактори за развитие на заболяването са тютюнопушенето и алкохолизма.

Трудно е да се надцени значението на правилното хранене. В същото време трябва да се има предвид, че състоянието на БДС е силно засегнато както от преяждането, така и от злоупотребата с нездравословна храна (пушена, пържена и т.н.), както и от недохранване, по-специално отслабващи диети или гладуване, които се провеждат по собствена преценка без консултация с лекар. При наличие на стомашно-чревни заболявания (дуоденит, холецистит и др.) Трябва стриктно да се спазва предписаната диета.

Честият стрес и хроничното претоварване също трябва да се избягват.

Наблюдения от практиката

НА. Пострелов, Р.Л. Аристов, С.А. Винничук, А.И. Марков, А.В. Растегаев

АДЕНОМ НА ГОЛЯМАТА ПАПИЛА НА ДУОДЕНУМА

Катедра по хирургични болести с курс по детска хирургия (ръководител - проф. Е. Г. Топузов) и патологична анатомия (ръководител - проф. Н. М. Аничков) И.И. Мечников Росздрав»

Ключови думи: аденом на голямата дуоденална папила.

В дванадесетопръстника най-честата локализация на аденоматозния полип е ампулната част на голямата дуоденална папила, в която се откриват повече от 60% от дуоденалните аденоми. В 25-65% от случаите аденомът се комбинира с рак. В същия процент във времето, според диагностично-лечебната ендоскопия, се трансформира във високодиференциран аденокарцином. Рискът от злокачествено заболяване отразява класификацията на Spigelman (2002), според която съществените характеристики са: броят на полипите (1-4, 5-20, повече от 20), техният размер в милиметри (1-4, 5- 10, повече от 10), хистологични характеристики (тубуларна, тубуларно-вилозна, вилозна) и степента на дисплазия (ниска-висока) в триизмерно оценяване. Като се има предвид рискът от злокачествено заболяване, изглежда целесъобразно да се извърши интраоперативна тотална папилектомия с широка ексцизия на дръжката на полипа на кръстовището на жлъчния и главния панкреатичен канал в дванадесетопръстника по време на първичното откриване на аденом на голямата дуоденална папила.

Пример за такава тактика може да бъде следното клинично наблюдение.

Пациент т., 45-годишен, е хоспитализиран в Клиниката по хирургични заболявания № 1 на Държавната медицинска академия в Санкт Петербург. I.I.Mechnikova на 17 март 2008 г. поради обструктивна жълтеница.

По време на хоспитализацията се оплаква от болка в епигастричния регион, иктер на склерата, умерена слабост, загуба на апетит. Смятах се за болен около 3 месеца.

Обективно: при постъпване състоянието на умерена тежест, склера, кожа, предимно коса

на системната част на главата - субиктеричен. Лека болка при палпация в епигастричния регион. Лабораторни методи на изследване: хемоглобин - 98 g/l; AST - 82 U/l; ALT - 74 U/l; билирубин в кръвта - 62 µmol/l. Ехофагогастродуоденоскопия - надлъжната гънка на дуоденума е задебелена, удължена; от устието на голямата дуоденална папила - растеж на голяма формация с диаметър най-малко 35 mm, с рехава хиперемична повърхност и огнища на разрушаване. Хистология от 20.03.2008 г.: фрагменти от тубуло-папиларен аденом без признаци на злокачествен растеж. ЯМР на коремни органи: умерено разширение на интрахепат

Хистологично изследване на аденом (пояснение в текста).

Том 170 № 1

Аденом на голямата дуоденална папила

жлъчни пътища, общ жлъчен канал - 11 mm, жлъчен мехур - 12x4,5 cm, в панкреатодуоденалната зона се определя обемна формация с диаметър около 40 mm, разположена в лумена на дванадесетопръстника. Главният панкреатичен канал е извит, разширен до 5 mm.

Операция (02.04.2008): холецистектомия, папилектомия. Черният дроб е холестатичен; жлъчният мехур е напрегнат, увеличен. В лумена на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника се определя изместващ се тумор с размери 4x5 см. Холецистектомия. Надлъжна дуоденотомия. Папилектомия с имплантиране на общия жлъчен и главния панкреатичен канал в лумена на дванадесетопръстника. Туморът е отстранен в рамките на здрави тъкани с ексцизия на стената на дванадесетопръстника с размери 2,0x1,5 см. Хистологично изследване: голям аденом (5,5x4x3 cm) на широка основа, тръбна структура, с жлези, облицовани с кубовидна и цилиндрична форма епител без клетъчен и ядрен полиморфизъм, кистозна трансформация на част от жлезите, фокална лимфоцитна инфилтрация в стромата

(етап II), фиброзна дръжка с дебелостенни склерозирани съдове (фигура).

Следоперативният период протича гладко. Конците бяха отстранени на 10-ия ден. Пациентът е изписан от клиниката в задоволително състояние на 18.04.2008 г. Диагноза: аденом на голямата дуоденална папила. Периодът на наблюдение е 2 години. Изследван клинично, ендоскопски. Практически здрав.

ПРЕПРАТКИ

1. Брискин Б.С., Ектов П.В., Титова Г.П., Клименко Ю.Ф. Доброкачествени тумори на голямата дуоденална папила // Ann. hir. хепатол.-2003.-№ 22.-С. 229-231.

2. М. А. Палцев и Н. М. Аничков, Акуст. Атлас на патологията на човешките тумори.-М .: Медицина, 2005.-424 с.

3. Groves C.J., Saunders V.R., Spigelman A.D., Phillips Ya.K. Рак на дванадесетопръстника при пациенти с фамилна аденоматозна полипоза (FAP): резултати от 10-годишно проспективно проучване // J. gastroenterology & hepatology.-2002.-Vol. 50, № 5.-Стр. 636-641.

Дисфункциите на голямата дуоденална папила (MPD) са функционални заболявания, проявяващи се с нарушение на механизмите на релаксация и свиване на сфинктера на Оди с преобладаване на повишен тонус и спазъм (хипермоторна, хиперкинетична) или релаксация и атония (хипомоторна, хипокинетична). , без органични и възпалителни промени, причиняващи нарушен отток на жлъчка и панкреатичен сок в дванадесетопръстника.

Дискинезията на жлъчните пътища обикновено е резултат от нарушена неврохуморална регулация на механизмите на релаксация и свиване на сфинктерите на Oddi, Martynov-Lutkens и Mirizzi. В някои случаи преобладават атонията на общия жлъчен канал и спазъм на сфинктера на Оди поради повишаване на тонуса на симпатиковия отдел на автономната нервна система, в други - хипертония и хиперкинезия на общия жлъчен канал с релаксация на сфинктер, споменат по-горе, който е свързан с възбуждането на блуждаещия нерв. В клиничната практика по-често се среща хипермоторна дискинезия. Причината е психогенно въздействие (емоционално пренапрежение, стрес), невроендокринни разстройства, възпалителни заболявания на жлъчния мехур, панкреаса, дванадесетопръстника. Дисфункциите на OBD често се комбинират с хипермоторни и хипомоторни дискинезии на жлъчния мехур.

Класификация:

1. Дисфункция по хипертоничен тип:

2. Дисфункция от хипотоничен тип (недостатъчност на сфинктера на Оди):

• с хипермоторна, хиперкинетична дискинезия на жлъчния мехур;
• с хипомоторна, хипокинетична дискинезия на жлъчния мехур.

Клиника:

• тъпа или остра, силна, постоянна болка в епигастричния регион или десния хипохондриум, излъчващ се към дясната лопатка, левия хипохондриум, може да бъде пояс в природата с ирадиация към гърба;
• не е придружено от треска, втрисане, уголемяване на черния дроб или далака;
• болка, свързана с хранене, но може да се появи през нощта;
• може да бъде придружено от гадене и повръщане;
• наличието на идиопатичен рецидивиращ панкреатит;
• изключване на органична патология на органите на хепатопанкреатичния регион;
• клиничен критерий: повтарящи се пристъпи на силна или умерена болка с продължителност повече от 20 минути, редуващи се с интервали без болка, повтарящи се в продължение на най-малко 3 месеца, нарушаващи работата.

Клинични видове дисфункция на OBD:

1. Билиарна (по-често): характерни са болки в епигастриума и десния хипохондриум, излъчващи се към гърба, дясната лопатка:

• • повишаване на аспартат аминотрансферазата (AST) и / или алкалната фосфатаза (AP) 2 или повече пъти в 2-кратно проучване;
  • забавена екскреция на контрастно вещество от жлъчните пътища по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за повече от 45 минути;
  • разширение на общия жлъчен канал повече от 12 mm;
• вариант 3 - пристъп на болка от "жлъчен" тип.

2. Панкреатична - болка в левия хипохондриум, излъчваща се към гърба, намаляваща при навеждане напред, не се различава от болката при остър панкреатит, може да бъде придружена от повишаване на активността на панкреатичните ензими при липса на причини (алкохол, холелитиаза ):

• вариант 1 - синдром на болка в комбинация със следните лабораторни и инструментални признаци:
  • повишена активност на серумната амилаза и / или липаза 1,5-2 пъти по-висока от нормалната;
  • разширение на панкреатичния канал по време на ERCP в главата на панкреаса над 6 mm, в тялото - 5 mm;
  • превишаване на времето за отстраняване на контрастното вещество от дукталната система в легнало положение с 9 минути в сравнение с нормата;
• вариант 2 - болка в комбинация с 1-2 от горните лабораторни и инструментални признаци;
• вариант 3 - пристъп на болка според "панкреатичен" тип.

3. Смесена - болка в епигастриума или пояса, може да се комбинира с признаци на жлъчна и панкреатична дисфункция.

Диагнозата "хипертония на сфинктера на Оди" се поставя в случаите, когато фазата на затворен сфинктер продължава повече от 6 минути, а освобождаването на жлъчката от общия жлъчен канал е бавно, периодично, понякога придружено от силна коликообразна болка в десния хипохондриум.

Недостатъчност на БДС - най-често вторична, при болни с холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит, поради преминаване на конкремент, възпаление на панкреаса, лигавицата на дванадесетопръстника, с дуоденална обструкция. При дуоденално сондиране фазата на затворения сфинктер на Oddi се намалява за по-малко от 1 минута или няма фаза на затваряне на сфинктера, липсата на сянка на жлъчния мехур и каналите при холецистохолангиография, рефлукс на контрастно вещество в жлъчни пътища по време на флуороскопия на стомаха, наличие на газ в жлъчните пътища, намаляване на остатъчното налягане при холангиоманометрия, намаляване на времето за получаване на радиофармацевтика в червата по-малко от 15-20 минути с хепатобилиарна сцинтиграфия.

Диагностика

1.Трансабдоминална ехография.Ултразвуковият скрининг метод на изследване заема водеща позиция в диагностиката на дискинезиите (Таблица), позволява да се идентифицират с висока точност:

• характеристики на структурните промени в жлъчния мехур и жлъчните пътища, както и черния дроб, панкреаса (форма, местоположение, размер на жлъчния мехур, дебелина, структура и плътност на стените, деформации, наличие на стеснения);
• естеството на хомогенността на кухината на жлъчния мехур;
• естеството на интралуминалното съдържание, наличието на интракавитарни включвания;
• промени в ехогенността на чернодробния паренхим около жлъчния мехур;
• контрактилитет на жлъчния мехур.

Ултразвукови признаци на дискинезия:

• увеличаване или намаляване на обема;
• хетерогенност на кухината (хиперехогенна суспензия);
• намаляване на контрактилната функция;
• с деформация на жлъчния мехур (извивки, стеснения, прегради), която може да бъде резултат от възпаление, дискинезиите са много по-чести;
• други признаци показват възпалителен процес, възпаление, жлъчнокаменна болест, служат за диференциална диагноза.

2. Ултразвукова холецистография.Позволява да се изследва моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур в рамките на 1,5-2 часа от момента на приемане на холеретична закуска до достигане на първоначалния обем. Обикновено 30-40 минути след стимулация жлъчният мехур трябва да се свие с 1/3-1/2 обем. Удължаването на латентната фаза за повече от 6 минути показва повишаване на тонуса на сфинктера на Oddi.

3. Динамична хепатобилиарна сцинтиграфия.Въз основа на регистриране на времеви показатели за преминаване на краткоживеещи радионуклиди през жлъчните пътища. Позволява ви да оцените абсорбционно-екскреторната функция на черния дроб, функцията за съхранение и евакуация на жлъчния мехур (хипермоторна, хипомоторна), проходимостта на крайния участък на общия жлъчен канал, за идентифициране на обструкция на жлъчните пътища, недостатъчност, хипертонус , спазъм на сфинктера на Oddi, стеноза на OBD, за разграничаване на органични и функционални нарушения чрез проби с нитроглицерин или церукал. При хипертоничност на сфинктера на Оди се наблюдава забавяне на потока на лекарството в дванадесетопръстника след холеретична закуска. Този метод най-точно ви позволява да установите вида на дискинезията и степента на функционално увреждане.

4. Фракционно хроматично дуоденално сондиране.Дава информация за:

• тонус и подвижност на жлъчния мехур;
• тон на сфинктера на Oddi и Lutkens;
• колоидна стабилност на кистозната и чернодробната фракция на жлъчката;
• бактериологичен състав на жлъчката;
• секреторна функция на черния дроб.

5. Гастродуоденоскопия.Позволява ви да изключите органичните лезии на горния стомашно-чревен тракт, да оцените състоянието на OBD, потока на жлъчката.

6. Ендоскопска ехография.Позволява ви да визуализирате по-ясно крайния участък на общия жлъчен канал, OBD, главата на панкреаса, сливането на Wirsung канала, за да диагностицирате камъни, диференциална диагноза на органични лезии на OBD и хипертоничност.

7.Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.Методът на директно контрастиране на жлъчните пътища ви позволява да идентифицирате наличието на камъни, обструктивна стеноза, дилатация на жлъчните пътища, да направите директна манометрия на сфинктера на Oddi, е от голямо значение при диференциалната диагноза на органични и функционални заболявания.

8. компютърна томография.Позволява ви да идентифицирате органични увреждания на черния дроб и панкреаса.

9. Лабораторна диагностика.При първични дисфункции лабораторните тестове нямат отклонения от нормата, което е важно за диференциалната диагноза. Преходно повишаване на нивото на трансаминазите и панкреатичните ензими може да се наблюдава след атака с дисфункция на сфинктера на Oddi.

Лечение

Основната цел е да се възстанови нормалното изтичане на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника.

Основни принципи на лечение:

1) нормализиране на процесите на неврохуморална регулация на механизмите на жлъчната секреция - лечение на неврози, психотерапия, премахване на хормонални нарушения, конфликтни ситуации, почивка, правилна диета;
2) лечение на заболявания на коремните органи, които са източник на патологични рефлекси върху мускулите на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
3) лечение на дискинезия, което се определя от нейната форма;
4) премахване на диспептичните прояви.

Лечение на хипертонична форма на дискинезия

1. Елиминиране на невротични разстройства, корекция на вегетативни разстройства:

• успокоителни: билкови инфузии от валериана и motherwort, Corvalol, Novo-passit - имат седативен ефект, нормализират съня, отпускат гладката мускулатура;
• транквиланти: Рудотел (медазепам) - сутрин и следобед по 5 mg, вечер - 5-10 mg; Grandaxin - 50 mg 1-3 пъти на ден;
• психотерапия.

2. Диетична терапия:

• диета с чести (5-6 пъти на ден), частични хранения;
• изключете алкохолни и газирани напитки, пушени, пържени, мазни, пикантни, кисели храни, подправки, животински мазнини, масла, концентрирани бульони (диета № 5);
• изключете или ограничете употребата на яйчни жълтъци, кифли, кремове, ядки, силно кафе, чай;
• показани са каша от елда, просо, пшенични трици, зеле.

3. Спазмолитици:

• No-shpa (дротаверин) - 40 mg 3 пъти на ден в продължение на 7-10 дни до 1 месец, за облекчаване на болезнена атака - 40-80 mg или 2-4 ml 2% разтвор интрамускулно, интравенозно капково във физиологичен разтвор на натриев хлорид;
• Папаверин - 2 ml 2% разтвор интрамускулно, интравенозно; в таблетки по 50 mg 3 пъти на ден;
• Duspatalin (mebeverin) - 200 mg 2 пъти на ден 20 минути преди хранене.

4. Прокинетика: Церукал (метоклопрамид) - 10 мг 3 пъти дневно 1 час преди хранене.

5. Одестон (химекромон) - има спазмолитично действие, отпуска сфинктера на жлъчния мехур, жлъчните пътища и сфинктера на Оди, без да повлиява подвижността на жлъчния мехур - 200-400 mg 3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици.

Лечение на хипотонична форма на дискинезия

1. Диетична терапия:

• дробно хранене - 5-6 пъти на ден;
• съставът на диетата включва продукти, които имат холеретичен ефект: растително масло, заквасена сметана, сметана, яйца;
• менюто трябва да включва достатъчно количество фибри, диетични фибри под формата на плодове, зеленчуци, ръжен хляб, тъй като редовните движения на червата имат тонизиращ ефект върху жлъчните пътища.

2. Холеретици - стимулират жлъчкообразуващата функция на черния дроб:

• Festal - 1-2 таблетки 3 пъти дневно след хранене;
• Holosas, Cholagol - 5-10 капки 3 пъти на ден 30 минути преди хранене, отвара от холеретични билки - 3 пъти на ден - 10-15 дни.

3. Има спазмолитичен и холеретичен ефект:

• Odeston - 200-400 mg 3 пъти на ден - 2-3 седмици. Ефективен при едновременно наличие на хипомоторна дисфункция на жлъчния мехур и хипермоторна дисфункция на сфинктера на Оди;
• Essentiale Forte N - 2 капсули 3 пъти на ден.

4. Холекинетика - повишаване на тонуса на жлъчния мехур, намаляване на тонуса на жлъчните пътища:

• 10-25% разтвор на магнезиев сулфат, 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден;
• 10% разтвор на сорбитол 50-100 ml 2-3 пъти на ден 30 минути преди хранене;
• билкови продукти.

5. Прокинетика:

• Церукал (метоклопрамид) - 10 mg 3 пъти дневно 1 час преди хранене;
• Motilium (домперидон) - 10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене.

6. "Сляп тубаж" - дуоденално сондиране и дуоденална промивка с топла минерална вода, въвеждане на 20% разтвор на сорбитол, който намалява или премахва спазъма на сфинктерите, увеличава изтичането на жлъчката - 2 пъти седмично.

Odeston е ефективен при едновременно наличие на хипомоторна дисфункция на жлъчния мехур и хипермоторна дисфункция на сфинктера на Oddi. При комбинация от хиперкинетична, нормокинетична дисфункция на жлъчния мехур и хиперкинетична дисфункция на сфинктера на Оди, ефективността на терапията с No-shpa достига 70-100%. При комбинация от хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур и хиперкинетичен сфинктер на Oddi е показано назначаването на Cerucal или Motilium, вероятно в комбинация с No-shpa. При комбинация от хипермоторна дисфункция на жлъчния мехур и хипомоторния сфинктер на Oddi е ефективен приемът на екстракт от артишок 300 mg 3 пъти на ден.

Спазмолитиците са основното лекарство за лечение на хипертонични, хиперкинетични дисфункции на жлъчния мехур и сфинктера на Оди при остри болкови пристъпи и болка в междупристъпния период. Миотропните спазмолитици имат целенасочен ефект върху гладката мускулатура на цялата жлъчна система. Резултатите от многобройни проучвания показват, че дротаверин (No-shpa) е избраното лекарство от групата на миотропните спазмолитици, което ви позволява да спрете болката, да възстановите проходимостта на кистозния канал и нормалното изтичане на жлъчката в дванадесетопръстника и да премахнете диспептични разстройства. Механизмът на действие е инхибиране на фосфодиестераза, блокиране на Ca2 + канали и калмодулин, блокиране на Na + канали, което води до намаляване на тонуса на гладката мускулатура на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Лекарствени форми: за парентерално приложение - ампули от 2 ml (40 mg) дротаверин, за перорално приложение - 1 таблетка No-Shpa (40 mg дротаверин), 1 таблетка No-Shpa forte (80 mg дротаверин).

Предимства на No-Shpa:

• Бърза абсорбция: пиковата плазмена концентрация на лекарството се постига за 45-60 минути, 50% абсорбция се постига за 12 минути, което характеризира дротаверин като бързо абсорбиращо се лекарство.
• Висока бионаличност: когато се приема перорално, тя е 60%, след еднократно перорално приложение на 80 mg дротаверин хидрохлорид, максималната плазмена концентрация се достига след 2 часа, прониква добре в съдовата стена, черния дроб, стената на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
• Основният метаболитен път е окислението на дротаверин до монофенолни съединения, метаболитите бързо се конюгират с глюкуронова киселина.
• Пълно елиминиране: полуживотът е 9-16 часа, около 60% от пероралното приложение се екскретира през стомашно-чревния тракт и до 25% в урината.
• Наличието на дозираната форма на No-shpa както за перорално, така и за парентерално приложение прави възможно широкото използване на лекарството в спешни ситуации.
• No-shpa може да се използва по време на бременност (след внимателно претегляне на съотношението полза / риск).
• Бързо начало на действие, продължителен ефект: парентералното приложение на дротаверин (No-Shpa) осигурява бърз (в рамките на 2-4 минути) и изразен спазмолитичен ефект, което е особено важно за облекчаване на остра болка.
• Таблетната форма също се характеризира с бързо начало на действие.
• Висока клинична ефикасност при малки дози: 70%, 80% от пациентите изпитват облекчаване на симптомите на спазъм и болка в рамките на 30 минути.
• Няма значителна разлика в скоростта на постигане на спазмолитичен ефект между монотерапията с No-shpa и комбинираната терапия.
• Доказана безопасност, без сериозни странични ефекти повече от 50 години. Липсата на антихолинергична активност влияе върху безопасността на дротаверин, разширявайки кръга от хора, на които може да се предписва, по-специално при деца, при възрастни мъже с патология на простатата, със съпътстваща патология и заедно с други лекарства, докато приемате две или повече лекарства.

По този начин прегледът на резултатите от многобройни клинични проучвания показва, че No-shpa е ефективно лекарство за бързо облекчаване на спазми и болка при хипертонични, хиперкинетични форми на дискинезия на жлъчния мехур и сфинктера на Оди.

Литература

1. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М.и др Холелитиаза. М.: Видар-М, 2000. 139 с.
2. Лайшнер У.Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 264 с.: ил.
3. Галперин Е. И., Ветшев П. С.Насоки за хирургия на жлъчните пътища. 2-ро изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
4. Илченко А. А.Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища: Ръководство за лекари. Москва: Анахарсис. 2006. 448 с.: ил.
5. Илченко А. А.Холелитиаза. Москва: Анахарсис. 2004. 200 с.: ил.
6. Иванченкова Р. А.Хронични заболявания на жлъчните пътища. М.: Издателство "Атмосфера", 2006. 416 с.: ил.
7. Бутов М. А., Шелухина С. В., Ардатова В. Б.По въпроса за фармакотерапията на дисфункция на жлъчните пътища / Резюмета на V конгрес на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия, 3-6 февруари 2005 г., Москва. стр. 330-332.
8. Mathur S.K., Soonawalla Z.F., Shah S.R.и др. Ролята на билиарния сцинтискан при прогнозиране на необходимостта от холангиография // Br. J. Surg. 2000. № 87 (2). С. 181-185.
9. Блашко Г.Фармакология, механизъм на действие и клинично значение на удобен спазмолитичен агент: дротаверин // JAMA India - The physician's update, 1998, v. 1 (№ 6), стр. 63-70.
10. Функционални заболявания на червата и жлъчните пътища: въпроси на класификацията и терапията // Гастроентерология. 2001, № 5, стр. 1-4.
11. Рационална фармакотерапия на заболявания на храносмилателната система / Ed. В. Т. Ивашкина. Москва: Litterra, 2003, 1046 с.
12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P.Дротаверин взаимодейства с L-тип Ca2+ канал в маточните мембрани на бременни плъхове // Eur. J Pharmacol. 2002 г., в. 449, стр. 55-60.
13. Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф., Плавунов Н. Ф.Заболявания на голямата дуоденална папила. Монография. М.: Издателска къща Камерън, 2004. 168 с.: ил.
14. Назаренко П. М., Канищев Ю. В., Назаренко Д. П.Хирургични и ендоскопски методи за лечение на заболявания на голямата дуоденална папила на дванадесетопръстника и тяхната клинична и анатомична обосновка. Курск, 2005. 143 с.

А. С. Воротинцев, Кандидат на медицинските науки, доцент

GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия,Москва

Обратно в стаята

Не-неопластични заболявания на голямата дуоденална папила

Резюме

Болестите на голямата дуоденална папила (MDP) в момента не са необичайни, но се диагностицират изключително рядко. Изследването на патологични процеси, локализирани в органите на панкреатобилиарната зона, показа, че OBD играе важна роля в техния произход. Появата на различни заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса се насърчава не само от органични заболявания на OBD, но и от неговите функционални нарушения (нарушения на сфинктерния апарат). Късната диагностика води до голям брой незадоволителни резултати при лечението на пациенти с жлъчнокаменна болест и панкреатит.

Стенозата на OBD е доброкачествено заболяване, причинено от възпалителни промени и цикатрициално стесняване на папилата, които причиняват запушване на жлъчните и панкреатичните пътища и свързаните с тях патологични процеси в жлъчните пътища и панкреаса. В клиничната практика терминът "стенозиращ дуоденален папилит" означава: стеноза на фатеровата папила, стеноза на дуоденалната папила, стеноза на терминалния участък на общия жлъчен канал, стенозиращ отит, фиброза на сфинктера на Оди, стеноза на черния дроб -панкреатична ампула, тоест стесняване на ампулата на ампулите на OBD или чернодробно-панкреатичния сфинктер, както и на съседния участък на общия жлъчен канал. БДС често се нарича пространството (зоната) на Оди. Стесняването на пространството на Oddi възниква главно поради възпалително-фиброзиращи процеси.

Известно е, че структурата на БДС може да бъде модифицирана, като се вземат предвид възрастовите характеристики. Според V.V. Pushkarsky (2004), с холелитиаза в напреднала и сенилна възраст, преобладава атрофично-склеротичната форма на хроничен папилит (до 54% ​​от случаите), на възраст над 60 години, хиперпластични (аденоматозни, аденомиоматозни) промени в BDS.

Повишеното внимание към острите и хронични възпалителни промени в ОБД не е случайно. Според A.I. Edemsky (2002), остър и хроничен папилит се наблюдава при 100% от пациентите, страдащи от холелитиаза, и при 89,6% от пациентите с рецидивиращ панкреатит. Има 3 форми на хронични патологични промени в папилата: хроничен аденоматозен, аденомиоматозен и атрофично-склеротичен хроничен папилит.

OBD се намира на границата на две (общ жлъчен канал и дванадесетопръстник), а понякога и три (когато големият панкреатичен канал се влива в ампулата на папилата) кухи системи. Патогенната микрофлора, колебанията в налягането и pH, стагнацията в тези две или три кухини допринасят за развитието на патологични промени в OBD. Несъмнено преминаването на плътни структури също го уврежда, преди всичко миграцията на камъните по общия жлъчен канал. Дължината на OBD обикновено не надвишава 5-10 mm. Вътре в папилата в около 85% от случаите има разширение на общия жлъчен канал, което се обозначава като ампула на папилата. Крайната част на общия жлъчен канал, прилежаща към папилата, дълга средно около 1 cm (0,6-3 cm), е разположена вътре в стената на дванадесетопръстника и се нарича интрамурален сегмент на канала. Този сегмент във физиологично отношение е едно цяло с OBD. Кухината на OBD заедно с крайната част на общия жлъчен канал се нарича пространството на Oddi.

Заключващият апарат на БДС - сфинктерът на Оди - се състои от: 1) сфинктера на собствената папила на дванадесетопръстника, така нареченият сфинктер на Вестфал, който представлява група пръстеновидни и надлъжни влакна, достигащи до върха на дуоденалната папила; когато се свива, сфинктерът на Вестфал ограничава кухината на папилата от кухината на дванадесетопръстника; 2) сфинктерът на общия жлъчен канал - очевидно най-мощният от тази група сфинктери - сфинктерът на Oddi, достигащ ширина 8-12 mm; проксималната му част често се простира отвъд стената на дванадесетопръстника; по време на свиването си, той ограничава кухината на общия жлъчен канал (а понякога и панкреатичния канал) от кухината на OBD; 3) сфинктерът на големия панкреатичен канал, обикновено слабо развит, а понякога и напълно отсъстващ. Стенозиращият дуоденален папилит улавя не само сфинктерната зона на Вестфал и ампулата на папилата, но често и сфинктерната зона на общия жлъчен канал, т.е. в цялата зона Оди. По този начин стенозиращият дуоденален папилит е до известна степен колективно понятие, което обхваща поне два патологични процеса: 1) стеноза на канала в областта на ампулата на BDS; 2) стеноза на крайната (главно интрамурална) част на самия общ жлъчен канал.

Значителна част от дългосрочната дискинезия на сфинктера на Oddi е по същество началният стадий на стенозиращ дуоденален папилит. При директна трансдуоденална ендоскопия с тънки (диаметър 2,0-2,1 mm) сонди при много такива пациенти се определят цикатрициални промени в зоната на пространството на Oddi. Тясната анатомична и топографска връзка на БДС с жлъчната система и панкреаса, както и зависимостта на функцията на БДС от състоянието на органите на билиопанкреатодуоденалната зона и патологичните процеси, развиващи се в тях, до голяма степен влияят върху състоянието на БДС. Това води до факта, че специфичните симптоми, характерни за заболяването на самото ОБД, са трудни за идентифициране. Поради тази причина патологията на OBD често не се диагностицира. Въпреки това, основният симптом, при който лекарят трябва да мисли за възможен патологичен процес в OBD, е билиарна или панкреатична хипертония (появата на жълтеница или синдром на болка, характерен за панкреатит).

OBD заболяванията могат да бъдат разделени на първични и вторични. Към първичните заболявания се отнасят патологичните процеси, локализирани в самата БД: възпалителни заболявания (папилит), доброкачествени и злокачествени тумори. Вторичните заболявания на БДС включват камъни в ампулата на БДС, стенози на БДС (в резултат на холелитиаза), както и притискане на БДС поради патологичен процес, локализиран в главата на панкреаса с панкреатит или тумор. . Вторичните заболявания на OBD трябва да включват дисфункция на сфинктерния апарат на OBD, които възникват на фона на язва на дванадесетопръстника и дуоденостаза. Ако патологичният процес в OBD се развива на фона на заболявания на жлъчната система, клиничната картина се проявява чрез симптоми, характерни за холелитиазата. В случаите, когато патологичният процес в OBD е причина за развитието на възпаление на панкреаса, това е придружено от клинични признаци на панкреатит. В полза на факта, че патологичният процес е локализиран в ОБД, може да говори появата на жълтеница. В същото време има промени в цвета на изпражненията (сиви, обезцветени) и урината (урината има цвят на бира). Нарушаването на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника може да бъде придружено от повишаване на телесната температура на пациента, което е свързано с развитието на остър холангит.

Стенозиращият дуоденален папилит е заболяване, което често протича безсимптомно, а понякога и асимптоматично. Много често симптомите на стеснение на OBD и терминалния участък на общия жлъчен канал погрешно се свързват с други патологични процеси, предимно с прояви на същинската жлъчнокаменна болест (камък в общия жлъчен канал и др.). Може би поради тези обстоятелства и трудностите при разпознаването понякога доста страховитата болест дълго време не привличаше заслуженото внимание. Стенозиращият дуоденален папилит е описан едва в края на 19 век. като цикатрициална стеноза на папилата, причинена от вклинен камък. През 1926 г. Д. Дел Вейл и Р. Донован съобщават за стенозиращ папилит, който не е свързан с холелитиаза, наричайки го склероретрактилен отит. Както и по времето на Langebuch, стенозиращият дуоденален папилит продължава да се счита за рядко казуистично заболяване. Едва през 50-те и 60-те години ситуацията се променя. Използването на интравенозна и оперативна холангиография, манометрия и радиометрични изследвания позволи на P. Mallet-Guy, J. Caroli, N. Hess и други изследователи да идентифицират широкото разпространение на това заболяване, особено при холелитиаза. По този начин, от 1220 случая на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, W. Hess отбелязва обструктивна стеноза в 29%. При акалкулозен холецистит се наблюдава стенозиращ дуоденален папилит при 13%, при холецистолитиаза - при 20%, при холедохолитиаза - при 50% от пациентите.

През последните две десетилетия, след широкото използване на ендоскопските изследвания и по-специално на ендоскопската папило-сфинктеротомия, честотата и клиничното значение на това заболяване станаха доста очевидни. Имаше нужда от ясно разделяне на стенозиращия и нестенозиращия (катарален) дуоденален папилит.

Развитието на стенозиращ дуоденален папилит най-често се свързва с холелитиаза, предимно с холедохолитиаза. Нараняване на папилата по време на преминаването на камъка, активен инфекциозен процес в гънките и клапния апарат на ампулата впоследствие причиняват развитие на фиброзна тъкан и стеноза на различни части на ампулата на OBD или част от общия жлъчен канал непосредствено до нея, т.е. Оди зони.

При калкулозния холецистит и особено при акалкулозния холецистит развитието на това заболяване е свързано с хронична инфекция, която се разпространява по лимфен път. P. Mallet-Guy предполага, че следните механизми играят важна роля в патогенезата на папилита: хипертония на сфинктера на Oddi, забавена евакуация на жлъчката в дванадесетопръстника, активиране на инфекциозния процес в OBD, развитие на възпалителна фиброза. Възпалително-фиброзиращите процеси в OBD често се срещат при пациенти с парафатерален дивертикул, някои форми на дуоденит, язва на дванадесетопръстника. В случай на пептична язва с локализация на язвата в дванадесетопръстника и отчасти с дуоденит, пептичният фактор играе определена роля в развитието на стенозиращ дуоденален папилит. В случай на нарушение на процесите на алкализиране във вертикалната част на дванадесетопръстника, което се потвърждава от метода на многоканалната рН-метрия, се открива травматизация на BDS със солна киселина. Пептичният компонент в много случаи причинява болка при хора, страдащи от стенозиращ дуоденален папилит, което обяснява аналгетичния ефект на антиацидите и H2-блокерите. Наранената лигавица на BDS, включително ампулата, впоследствие лесно се излага на бактериална инвазия и се развива инфекциозно-възпалителен процес.

Както бе споменато, стенозиращият дуоденален папилит в много случаи е вторичен процес, при който холелитиазата се счита за първопричина за заболяването. Първичният стенозиращ папилит, при който няма традиционни причини (холелитиаза, парафатерални дивертикули и др.), Изглежда по-рядко срещан. Според J. Caroli това развитие на заболяването се наблюдава при 2-8% от пациентите. През последните години честотата на първичните форми на стенозиращ дуоденален папилит се е увеличила до 12-20%. Хистологичната картина на първичните форми на заболяването е идентична с вторичните. Етиологията на първичните стенози остава неясна. Според морфологичните характеристики могат да се разграничат три основни форми на стеноза на OBD:

- възпалително-склеротичен, характеризиращ се с различна степен на тежест на фиброзата; в ранните стадии - хипертрофия и дегенеративни промени в мускулните влакна на клапния апарат на OBD с наличие на кръгли клетъчни инфилтрати, както и фиброзна тъкан; в напреднали случаи се определя почти изключително фиброзна тъкан;

- фиброкистозна форма, при която заедно с явленията на фиброза се определят голям брой малки кисти, често представляващи рязко разширени периканаликуларни жлези, притиснати от хипертрофирани мускулни влакна;

- аденомиоматозна форма, характеризираща се с аденоматозна хиперплазия на периканаликуларните жлези, хипертрофия на гладкомускулните влакна, пролиферация на фиброзни влакна (фиброаденомиоматоза), често се наблюдава при възрастните хора.

Обикновено налягането в общия жлъчен канал не надвишава 150 mm воден стълб. При стенозиращ дуоденален папилит се увеличава до 180-220 mm воден стълб. и още. С бързо повишаване на налягането до 280-320 mm wg. може да се развие атака на чернодробна колика. В дванадесетопръстника нормалното налягане е до 6-109 mm воден стълб, при патологични състояния може да се увеличи до 250-300 mm воден стълб. В панкреатичните канали при условия на секреторна почивка налягането е 96-370 mm воден стълб. В разгара на секретиновото стимулиране в дисталния главен панкреатичен канал налягането може да достигне 550-600 mm воден стълб. През последните години за измерване на налягането се използват специални катетри с диаметър 1,7 mm (например Wilson-Cook, САЩ), въведени в дуоденалната папила чрез ендоскоп. Получените данни се записват под формата на различни криви.

Клиничната картина на заболяването се определя от степента на стеснение на жлъчните и панкреасните пътища, жлъчна и панкреатична хипертония, инфекция, вторично увреждане на черния дроб и панкреаса. Все още не е ясно защо при пациенти с почти еднакви анатомични промени в ОБД и терминалния отдел на общия жлъчен канал в някои случаи се наблюдават постоянни мъчителни болки всеки ден, в други - само при грешки в диетата, а при все още други - само лека епизодична болка и киселини.

Най-честият симптом на стенозиращ дуоденален папилит е болката. Обикновено болката се локализира отдясно и над пъпа, понякога в епигастричния регион, особено в дясната му половина. При малка част от пациентите той мигрира между десния хипохондриум и епигастричния регион. Има няколко вида болка: 1) дуоденален тип, когато пациентът се тревожи за "гладна" или късна болка, често доста дълга и монотонна; 2) сфинктер - краткотрайни спазми, понякога възникващи при първите глътки храна, особено при пиене на студени газирани напитки и подсилени вина; 3) правилна холедохеална под формата на силна монотонна болка, която се появява 30-45 минути след хранене, особено изобилна или богата на мазнини. В тежки случаи болката е упорита, продължителна, често придружена от гадене и повръщане. Най-изразеният синдром на болка се наблюдава по-често при пациенти със сравнително леко разширение на общия жлъчен канал до 10-11 mm. В редки случаи на рязко разширяване на жлъчния канал (до 20 mm или повече), синдромът на болката е много по-слабо изразен. Вече беше посочено, че болката възниква и се усилва след обилна мазна храна. Огнеупорните мазнини (свинска, агнешка, телешка мазнина, мас от есетрови риби) са опасни в това отношение. Особено опасна е комбинацията от мазнина и тесто - пайове, пайове, палачинки със заквасена сметана; те често провокират рязко обостряне на заболяването. Студените газирани напитки са непоносими за повечето пациенти. При някои пациенти повишената болка причинява топъл хляб.

Повече от половината пациенти имат различни прояви на диспептичен синдром: гадене, повръщане, лош дъх и киселини. При някои пациенти честото повръщане е най-болезнената проява на заболяването. След ендоскопска папилосфинктеротомия наблюдаваното по-рано повръщане обикновено спира, докато болката в горната част на корема само намалява. Повръщането се приписва на характерните признаци на стенозиращ дуоденален папилит. За разлика от последното, повръщането се наблюдава много рядко при неусложнени форми на рак на MBD. Оплакванията като втрисане, неразположение, субфебрилитет са свързани с често придружаващо заболяване - холангит. Страхотни студени тръпки с пароксизмално повишаване на температурата са по-рядко срещани, отколкото при индивиди с общ камък в жлъчния канал. Лека краткотрайна жълтеница се наблюдава при една трета от пациентите. Рядко се среща ярка продължителна жълтеница при липса на съпътстващи заболявания (камък в обикновения жлъчен канал, парафатерален дивертикул и др.). Рядко се наблюдава и прогресивна загуба на тегло. Често се отбелязва лека загуба на тегло от 2-3 кг. Палпацията на епигастричния регион при повечето пациенти дава несигурен резултат. Само при 40-45% от пациентите е възможно да се идентифицира област на локална (обикновено с ниска интензивност) болка 4-6 cm над пъпа и 2-5 cm вдясно от средната линия, приблизително съответстваща на Chauffard зона. Периферната кръв при повечето пациенти не се променя, само 20-30% от пациентите с обостряне на заболяването имат лека левкоцитоза и още по-рядко умерено повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).

Присъединяването на холангит, особено гноен, води до появата на левкоцитоза с прободна промяна и значително увеличение на ESR. Подобни промени се наблюдават при развитието на остър панкреатит при пациенти със стенозиращ дуоденален папилит. Забавянето на движението на жлъчката през общия жлъчен канал и голямата дуоденална папила е важен диагностичен признак на заболяването. Два метода помагат в това отношение. При краткосрочни (0,5-3 дни) нарушения на изтичането на жлъчка, след употреба на значителни дози алкохол или грешки в диетата и вероятно свързани с повишен оток в областта на папилата ампула, има краткосрочно, но значително (5-20 пъти) повишена активност на глутамат дехидрогеназа, аминотрансферази и серумна амилаза. Особено ясно тези промени се записват през първите 4-8 часа на повишена болка. Подобни екзацербации на заболяването често се случват следобед или през нощта. Едновременното умерено повишаване на съдържанието на билирубин в кръвния серум с такива краткотрайни нарушения на изтичането на жлъчката се наблюдава рядко. При еднократно спешно вземане на кръв, направено в първите часове на рязко увеличаване на коремната болка, се открива повишаване на ензимната активност при 50-60% от изследваните. При двойно подобно изследване се открива тежка хиперферментемия при 70-75% от изследваните.

При дългосрочни стабилни нарушения на изтичането на жлъчката, радионуклидните методи са доста ефективни. При извършване на изотопна хепатография при 50-60% от пациентите се открива забавяне на потока на радионуклида в дванадесетопръстника. При провеждане на холесцинтиграфия с производни на оцетната киселина (HIDA, IDA и др.) При 65-70% от изследваните се наблюдава умерено забавяне на навлизането на радионуклида в дванадесетопръстника; в 7-10% се разкрива парадоксално явление - ускорено изтичане на малки порции от лекарството в червата, очевидно свързано със слабостта на OBD сфинктерната система. Като цяло, повторното спешно изследване на ензимната активност в началото на рязкото увеличаване на болката и планираната холесцинтиграфия могат да разкрият симптоми на забавен жлъчен поток в дванадесетопръстника при 80-90% от пациентите със стенозиращ дуоденален папилит (по същество симптоми на остър и хронична жлъчна хипертония).

Важно място в диагностиката на заболяването заемат ендоскопският метод и комбинираните ендоскопско-радиологични (рентгенови) методи на изследване. При катарален и стенозиращ папилит папилата често се увеличава, достигайки 1,5 см. Лигавицата е хиперемична, едематозна. На върха на папилата често се вижда възпалително белезникаво покритие. Характерен признак на стенозиращия папилит е сплескването на папилата. Сплесканата, набръчкана папила е характерна за продължителен процес.

Важна роля в разграничаването на катаралния и стенозиращия папилит често играят данните от интравенозна холеграфия. При стенотичен процес при 50-60% от пациентите обикновено се определя умерено (10-12 mm) разширение на общия жлъчен канал. Контрастното вещество се задържа в общия жлъчен канал. При някои пациенти е възможно да се открие и фуниевидно стесняване на крайната част на общия жлъчен канал. Понякога това стеснение изглежда странно - под формата на писалка, обърнат менискус и др. Понякога се установява разширение на ОБД ампулата. По време на лапаротомия могат да се получат важни резултати от изследването. Оперативната холангиография, често извършвана през пънчето на кистозния канал, дава резултати, близки до тези на ендоскопската ретроградна холангиография (ERCP). Често се извършва на две стъпки. Първо се инжектира 1/3 от обема контраст и се прави изображение. На него камъните на общия жлъчен канал обикновено са доста ясно видими. След това се инжектира втора, по-голяма доза контраст. На снимката се постига плътно запълване на общия жлъчен канал, вижда се стеснението му, а изпразването е забавено. Малките камъни в канала с плътно запълване често са невидими. Манометричното изследване на общия жлъчен канал се извършва главно по време на операция, но през последните години са направени специални сонди, пригодени за манометрия, които се въвеждат трансдуоденално.

Бужирането на OBD за диагностични цели по време на операция намира известно приложение. Обикновено сонда с диаметър 3 мм преминава относително свободно през зоната на Оди в дванадесетопръстника. Възможността за въвеждане на сонда с по-малък диаметър (2 mm или само 1 mm) показва стенозиращ дуоденален папилит. Самата процедура на бужиране е доста травматична. Понякога причинява тежко нараняване на областта на дуоденалната папила. Не всички хирурзи доброволно отиват за това изследване.

ERCP играе важна роля в разпознаването на стенозиращ дуоденален папилит. При извършване на катетеризация на ОБД често възникват затруднения. Някои от тях при поставяне на катетър в общия жлъчен канал могат да показват стенозиращ дуоденален папилит. Освен това, при преминаване на катетъра, ендоскопистът понякога доста точно определя дължината на стеснението. При 70-90% от пациентите се наблюдава различна степен на стесняване на пространството на Oddi. Определена диагностична роля играе забавянето на изпразването на контраста. При забавяне над 45 минути може да се говори за стеноза или продължителен спазъм на зоната на Oddi.

Ултразвукът при разпознаването на стеноза на OBD играе относително малка роля. Тъй като OBD се намира в стената на дванадесетопръстника, диагностицирането на промени в този орган чрез ултразвук е невъзможно. Ултразвукът има малка способност да визуализира крайната част на общия жлъчен канал и още повече OBD. Възможността за определяне на диаметъра на общия жлъчен канал често е ограничена. Основната стойност на ултразвука е свързана с изясняване на състоянието на главата на панкреаса и жлъчния мехур. Точните данни за състоянието на тези органи са много важни при диагностицирането на стенозиращ дуоденален папилит. Резултатите от компютърна томография могат да бъдат оценени почти по същия начин като ултразвук.

Диференциална диагноза.На първо място трябва да се реши въпросът за възможното наличие на камъни в общия жлъчен канал. Резултатите от ултразвук и интравенозна холеграфия при откриване на камъни в големите жлъчни пътища често не са достатъчно надеждни, поради което в такава ситуация е необходима ERCP. Понякога, в случай на персистираща жълтеница, трябва да се прибегне до перкутанна холангиография. Сред другите заболявания на общия жлъчен канал и съседните органи с относително подобни симптоми трябва да се има предвид: 1) парафатерален дивертикул; 2) индуративен панкреатит; 3) проксимално разположено стесняване на общия жлъчен канал, предимно в областта на сливането на кистозния канал; 4) рак на главата на панкреаса; 5) рак на общия жлъчен канал; 6) първичен склерозиращ холангит.

Както първичният, така и вторичният склерозиращ холангит обикновено се характеризират с факта, че са засегнати екстрахепаталните и в по-малка степен интрахепаталните канали, което се записва по време на ERCP под формата на редуващо се стесняване и разширяване на общия жлъчен канал. В съмнителни случаи (и това не е толкова рядко) ERCP трябва да се повтори, а второто целево изследване като правило дава категоричен, почти недвусмислен резултат. Както може да се види, ERCP в комбинация с ултразвук и CT играе основна роля в диференциалната диагноза.

Клинично значение на стенозиращия дуоденален папилит.В повечето случаи това заболяване е като че ли в сянката на друга патология, която се счита за основна. На първо място, такова основно заболяване е холедохолитиаза, малко по-рядко - холецистолитиаза. Не толкова рядко стенозиращият дуоденален папилит е в сянката на хроничния акалкулозен холецистит и парафатералния дивертикул. До известна степен тези четири различни заболявания са обединени от ниската ефективност на лечението при наличие на папилит при пациенти. Отстраняването на камъни от жлъчния мехур и общия жлъчен канал, санирането на акалкулозен холецистит и парафатерален дивертикулум често са неефективни, т.е. не намаляват проявите на клиничните симптоми с терапевтично игнориране на папилита. При повече от половината от пациентите с постхолецистектомичен синдром симптомите са главно или до голяма степен свързани със стенозиращ дуоденален папилит, който или не е разпознат, или не е елиминиран по време на холецистектомия. От двете заболявания, от които пациентът страда, холецистектомията решава проблема само с едното от тях. Не е изненадващо, че след холецистектомия папилитът често е по-тежък, отколкото преди операцията. Преди планирана холецистектомия, рискът от гледане на папилит и холедохолитиаза налага извършването на дуоденоскопия и интравенозна холеграфия.

Лечение.Пациентите с най-тежките форми на стенозиращ дуоденален папилит, протичащи с постоянна болка, повръщане, повтаряща се жълтеница, загуба на тегло, подлежат на ендоскопско или хирургично лечение. Като правило те извършват ендоскопска папилосфинктеротомия. Само в случаите, когато стенозата надхвърля пространството на Oddi, се извършва трансдуоденална папилосфинктеротомия с пластика.

При по-леки форми се предписва консервативна терапия, която включва диета № 5, антиацидна терапия, с особено упорита болка се използват H2-блокери; антихолинергична терапия - атропин, платифилин, метацин, аерон, гастроцепин; антибиотична терапия.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е особено показана за разширяване на общия жлъчен канал. Ефективността му е различна. По-често синдромът на болката намалява. Повръщането обикновено спира. Жълтеницата не се повтаря. При пациенти със запазен жлъчен мехур сравнително често (до 10%) се развива остър холецистит непосредствено след интервенцията и през първия месец. Този модел като че ли подчертава връзката между патологичните процеси в областта на OBD и жлъчния мехур.

По време на ремисия на пациентите с папилит се препоръчва специална диета, която може да се счита за поддържаща терапия. На пациентите се препоръчва и ежедневно ходене пеша поне 5-6 км, сутрешна гимнастика без скачане и упражнения за корем. Препоръчва се плуване. Храненето не трябва да бъде прекомерно, трябва да наблюдавате стабилността на телесното тегло. Храненето трябва да е често: поне 4 пъти на ден. Препоръчително е да обогатите диетата със зеленчуци и растително масло. Забранени са огнеупорни мазнини, студени газирани напитки, пикантни подправки, пържени храни. Обилните хранения през нощта са особено нежелателни. При леко засилване на тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, киселини в стомаха се препоръчва курс на лечение с холеретични средства.

По този начин патологията на OBD често води до тежки усложнения, често изискващи спешно хирургично лечение. В същото време е изключително важна квалифицирана морфологична диагноза на патологичния процес на тази анатомична формация, която впоследствие играе водеща роля при избора на тактика на лечение и степента на хирургическа интервенция.