Анатомично образувание, разположено в задния медиастинум. Топография на медиастиналните органи. Горен и долен медиастинум

Медиастинум(медиастинум)- част от гръдната кухина, ограничена от интраторакалната фасция, зад която са гръдната кост отпред, отзад - гръдната част на гръбначния стълб и шийката на ребрата; отстрани - медиастиналната част на париеталната плевра; отдолу - диафрагма, покрита с диафрагмено-плеврална фасция (част от интраторакалната фасция); отгоре - горната бленда на гръдния кош.

Хоризонталната равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с диска между IV и V гръдни прешлени, разделя горния медиастинум от долния. Долният медиастинум е разделен на предна, средна и долна част (медиастинум).

ключова структура горен медиастинум (mediastinum superius) е аортна дъга -продължение на възходящата аорта. Започва от нивото на втора дясна стерноребрена става, върви отпред назад, отдясно наляво и завършва на нивото на тялото на четвърти гръден прешлен. Три съда излизат от аортната дъга: брахиоцефален ствол, ляв общ каротидИ лява субклавиална артерия(фиг. 11 ,А,полк. На). Вдясно от началната част на аортната дъга е горната празна вена. Образува се в резултат на връзката точноИ лява брахиоцефална вена.Преди да навлезе във фиброзния перикард, той се влива в несдвоена вена.Десният диафрагмен нерв лежи по протежение на страничната стена на горната празна вена.

Пред аортната дъга са:

• предния ръб на десния и левия бял дроб, покрит с плеврата;
• тимус (може да влезе в шията или да се спусне в предния медиастинум);
• ляв блуждаещ нерв (на входа на горната апертура на гръдния кош се пресича с левия диафрагмен нерв);
• ляв диафрагмен нерв с перикардни диафрагмени съдове (разположени извън вагусния нерв).

Зад аортната дъга са:

• трахея (изместена от дясната страна на средната линия);
• хранопровод (лежи зад трахеята, пред гръбначния стълб в пряк контакт с дясната медиастинална част на париеталната плевра);
• десен блуждаещ нерв (лежи по протежение на страничната стена на трахеята);
• ляв рецидивиращ ларингеален нерв (започва от вагусния нерв, огъва се около аортната дъга отдолу и лежи в жлеба между хранопровода и трахеята);
• гръдния канал (на нивото на IV-VI гръдни прешлени пресича средната линия от дясната страна наляво и отива до горната апертура на гръдния кош).

Под аортната дъга са локализирани:

• бифуркация на белодробния ствол;
• артериален канал (боталлов канал (Botallo); свързва белодробния ствол с аортната дъга);
• ляв рецидивиращ ларингеален нерв;
• ляв главен бронх.

Преден медиастинум (медиастинум антериус)разположен между задната повърхност на гръдната кост и перикарда. Съдържа долната част на тимуса, влакна, перистернални и преперикардни лимфни възли.

Среден медиастинумсъдържа перикарда със сърцето, диафрагмалните нерви, перикардните диафрагмални артерии и вени.

Перикард (перикард) обгражда сърцето и началните части на големите съдове (възходяща аорта, долна празна вена и белодробен ствол). По отношение на сагиталната равнина тя е разположена асиметрично: около 2/3 е вляво от тази равнина, 1/3 е вдясно. Скелетотопията и синтопията на перикарда съответстват на топографията на сърцето. Има фиброзен и серозен перикард.

Фиброзен перикард- това е външен плътен слой от съединителна тъкан, продължаващ в адвентицията на аортата, белодробния ствол, горната и долната празна вена, белодробните вени. Фиброзният перикард се слива с центъра на сухожилията на диафрагмата и се свързва с лигаментите към задната повърхност на гръдната кост.

Серозен перикардсе състои от париеталната плоча, която е в съседство с вътрешната повърхност на фиброзния перикард, и висцералната плоча (епикард), която образува външната обвивка на сърдечната стена.

Между двете пластини на серозния перикард се локализира кухина, съдържаща малко количество течност (до 25 ml). В перикардната кухина има два синуса. Напречният синус на перикарда е ограничен отпред от възходящата аорта и белодробния ствол, а отзад от дясното предсърдие и горната празна вена. Синусът може да бъде достъпен зад възходящата аорта от двете страни едновременно. Наклоненият синус на перикарда е ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от перикарда, отляво от белодробните вени и отдясно от долната празна вена. Синусът може да бъде достъпен само от лявата страна, измествайки сърцето нагоре и надясно.

кръвоснабдяванеперикардът се извършва от перикардните диафрагмени артерии (от системата на вътрешните млечни артерии) и перикардните клонове на гръдната аорта. Перикардът се инервира от диафрагмалните нерви. Включените в състава им сензорни влакна осигуряват болкова чувствителност.

сърце (защото) е централната структура на сърдечно-съдовата система. Това е кух мускулен орган, разположен в гръдния кош вътре в перикарда. Отпред сърцето е покрито от медиастиналните части на париеталната плевра и частично от белите дробове. Зад него са органите на задния медиастинум.

Сърцето се състои от две предсърдия и две вентрикули, разделени от междупредсърдна и междукамерна преграда. Върхът на сърцетонасочен напред, надолу и наляво. Върховият удар обикновено се определя в 5-то междуребрие вляво, на 1 см медиално от средноключичната линия. основата на сърцетои главните съдове, свързани с него (белодробен ствол, аорта, вена кава и четири белодробни вени) са насочени назад, нагоре и надясно. В този случай аортата, която има еластична стена, лежи зад белодробния ствол, а празната вена е разположена вдясно от десните горни и долни белодробни вени. Основата на сърцето (неговата горна граница) се проектира върху предната повърхност на гръдния кош по линия, свързваща точка, разположена по протежение на горния ръб на третото ребро на разстояние 1 cm от десния ръб на гръдната кост, с точка, разположена по долния ръб на второто ребро на разстояние 2,5 cm от лявата страна на гръдната кост.

Стернокостална (предна) повърхностсърцето е изпъкнало и е обърнато напред към гръдната кост и ребрата. Образува се главно от дясната камера. Долна (диафрагмална) повърхностобразувани главно от лявата камера. Границите между вентрикулите на предната и долната повърхност на сърцето са предната и задната интервентрикуларна бразда. Короналният сулкус обикаля сърцето отляво и минава на границата между предсърдията и вентрикулите. Десният ръб на сърцето е остър, левият ръб е заоблен. Обикновено дясната граница на сърцето се проектира по протежение на линия с ширина един пръст от десния ръб на гръдната кост, простираща се от хрущяла на 3-то ребро до 6-та ребрена става. Лявата граница на сърцето започва в точка, разположена на разстояние 2,5 cm от ръба на гръдната кост на нивото на долния ръб на хрущяла на II ребро и завършва в областта на апикалния импулс.

Всички сърдечни отвори се проектират върху повърхността на гръдния кош по линията, свързваща хрущяла на III ляво ребро по стерналната линия с кръстовището на VI дясно ребро с гръдната кост:

• отвор на белодробния ствол - на ръба на гръдната кост на нивото на горния ръб на 3-та лява стернокостална става. Клапата на белодробния ствол се аускултира във 2-ро междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;
• аортен отвор - зад гръдната кост отдолу и медиално от отвора на белодробния ствол. Аортната клапа се чува във 2-ро междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;
• ляв атриовентрикуларен отвор - близо до средната линия на нивото на прикрепване на IV ляво ребро към гръдната кост. Бикуспидалната клапа, разположена в левия атриовентрикуларен отвор, се чува на върха на сърцето;
• десен атриовентрикуларен отвор - на нивото на 4-то междуребрие по-близо до дясната страна на гръдната кост. Трикуспидалната клапа, разположена в десния атриовентрикуларен отвор, се аускултира в основата на мечовидния израстък.

Сърцето се кръвоснабдява от дясната и лявата коронарна артерия, които произхождат от възходящата аорта (десния и левия аортни синуси, синусите на Валсалва). Дясна коронарна артерия (a. coronaria dextra) обикаля около десния край на сърцето. нея заден интервентрикуларен клонв едноименната бразда отива до върха на сърцето, където анастомозира с преден интервентрикуларен клон(от лявата коронарна артерия). Дясната коронарна артерия кръвоснабдява: дясното предсърдие, по-голямата част от дясната камера (включително папиларните мускули), диафрагмалната повърхност на лявата камера (включително задния папиларен мускул), предсърдната преграда и задната 1/3 от междукамерната преграда, синусовия възел (60% от случаите) и атриовентрикуларния възел на проводната система на сърцето.

Лява коронарна артерия (a. coronaria sinistra) преминава между лявото ухо и белодробния ствол и дава два клона. Клонът на плика е продължение на основния ствол; отива към задната повърхност на сърцето, лежи в коронарната бразда и анастомози с дясната коронарна артерия. Предният интервентрикуларен клон по протежение на едноименната бразда достига върха на сърцето. Лявата коронарна артерия кръвоснабдява лявото предсърдие, стените на лявата камера, предната стена на дясната камера, предните 2/3 от междукамерната преграда и синусовия възел (40% от случаите).

Сърцето се инервира от сърдечния плексус, който лежи в основата му. Подразделя се на повърхностна част, разположена от вдлъбнатата страна на аортната дъга, пред дясната белодробна артерия, и дълбока част, разположена между аортната дъга и трахеалната бифуркация. Аферентни и парасимпатикови влакна на блуждаещия нерв (отиват като част от неговите цервикални и гръдни сърдечни клонове), симпатикови и сензорни влакна от спинална природа (съдържащи се в шийни сърдечни нервиИ гръдни сърдечни клонове).Сърдечният плексус продължава по хода на коронарните артерии и преминава в плексус, разположен под епикарда в стените на предсърдията и вентрикулите. Сърдечните нерви, произхождащи от блуждаещия нерв, лежат на предната повърхност на долната трета на трахеята и са в контакт с разположените тук лимфни възли. Следователно, с увеличаване на възлите, например с белодробна туберкулоза, те могат да бъдат притиснати от тях, което води до промяна в ритъма на свиване на сърцето. Дразненето на парасимпатиковите влакна не само намалява честотата и силата на сърдечните контракции, но също така причинява стесняване на коронарните артерии. Активирането на симпатиковата нервна система е придружено от обратен ефект. Инфарктът на миокарда се характеризира с болка в гърдите, излъчваща се към рамото, лопатката и лявата ръка. Това се дължи на факта, че аферентните нервни влакна, отиващи към сърцето, са процеси на невроните на четирите горни гръдни гръбначни възли. От същите възли се инервира кожата на гръдния кош. (междуребрени нерви)и горен крайник (интеркостално-брахиални нерви).

Вегетативната нервна система регулира сърдечната честота, но ритъмът и последователността на свиване на сърдечните камери се задават от специализирани кардиомиоцити, разположени в синоатриален възел.Този възел се намира в стената на дясното предсърдие до отвора на горната куха вена и е пейсмейкърът на сърцето (пейсмейкър). От синоатриалния възел достига възбуждане атриовентрикуларен възели по-нататък се разпространява атриовентрикуларен сноп(Неговият сноп), десните и левите крака, субендокардиалните клонове. Тези структури са част от проводната система на сърцето, чието поражение се проявява чрез аритмия или сърдечен блок: хипертрофията на стената на дясното предсърдие може да причини пристъпи на пароксизмална тахикардия поради механично дразнене на синоатриалния възел. След инфаркт на миокарда в басейна на лявата коронарна артерия често се развива напречен сърдечен блок (вентрикулите се свиват независимо от предсърдията с честота 30-40 удара в минута). Това се дължи на образуването на белег в интервентрикуларната преграда и нарушеното провеждане на възбуждането, генерирано в синоатриалния възел по протежение на снопа His до вентрикуларния миокард.

Заден медиастинумограничен: отзад - от гръдните прешлени, отпред - от перикарда, отстрани - от медиастиналната част на париеталната плевра, отгоре - от хоризонтална равнина, прекарана през ъгъла на гръдната кост (фиг. 12, цвят вкл. .).

Задният медиастинум включва:

низходяща аорта (торакална аорта) -първо лежи отляво на гръбначния стълб, след това се измества към средната линия. Има две групи клонове:

© париетални клонове (задни междуребрени артерии, субкостални и горни диафрагмални артерии);

° висцерални клонове (медиастинални, бронхиални, перикардни и езофагеални);

• хранопровод -на нивото на IV гръден прешлен лежи вдясно от средната линия, а на нивото на VIII-XIV гръдни прешлени - пред гръдната аорта и гръбначния стълб;
• несдвоена вена -вдясно от гръбначния стълб се издига до нивото на IV гръден прешлен, образува дъга над корена на десния бял дроб и се влива в горната празна вена. Притоците на несдвоената вена са десните задни междуребрени вени, дясната горна междуребрена вена, полу-несдвоената вена, бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени;
• полу-несдвоена вена -навлиза в гръдната кухина, перфорирайки левия крак на диафрагмата; на нивото на VHI на гръдния прешлен се измества в дясната страна и се влива в азиготната вена. Притоците на полу-азиготната вена са 9-11-та лява задна междуребрена вена и допълнителната полу-азизготна вена;
• допълнителна полу-несдвоена венаспуска се по лявата страна на гръбначния стълб, събира кръв от 4-8 междуребрие и се влива в полу-несдвоената вена;
• торакален каналнавлиза в гръдната кухина през аортния отвор, лежи между несдвоената вена и низходящата част на аортата, достига нивото на IV-VI гръден прешлен, където се измества наляво и след това напуска гръдната кухина през горния отвор ;
• симпатично стъбло -обикновено се намира под интраторакалната фасция на нивото на главите на ребрата (следователно формално не е част от задния медиастинум). Състои се от 12 възли и междувъзлови връзки. Клоните на симпатиковия ствол са големи и малки спланхични нерви, бели и сиви свързващи клонове (гръбначномозъчни нерви).

• Клиницистите често използват алтернативни имена за артериите на сърцето - например лявата предна низходяща артерия (лява предна низходяща артерия, LAD), задната низходяща артерия (задна низходяща артерия, PDA) или тъп маргинален клон (OM), вместо на левия маргинален клон на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия.

• Към какви лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Какво е злокачествено новообразувание на предния медиастинум

медиастинумчаст от гръдната кухина, ограничена отпред - от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад - от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, отстрани - от листовете на медиастиналната плевра. Отдолу медиастинумът е ограничен от диафрагмата, а отгоре - от условна хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на дръжката на гръдната кост.

Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). По този начин в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).

В предната част на горния медиастинум са: тимусната жлеза, горната част на горната празна вена, брахиоцефалните вени, дъгата на аортата и клоните, излизащи от нея, брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна артерия, лявата субклавиална артерия .

В задната част на горния медиастинум са разположени: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете на симпатиковите нерви, блуждаещите нерви, нервните плексуси на органите и съдовете на гръдната кухина, фасцията и клетъчните пространства.

В предния медиастинум са разположени: фибри, шпори на интраторакалната фасция, чиито листове съдържат вътрешните гръдни съдове, ретростернални лимфни възли, предни медиастинални възли.

В средния отдел на медиастинума се намират: перикардът със сърцето, затворено в него и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмални- перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания, лимфни възли.

В задния медиастинум са разположени: низходяща аорта, несдвоени и полунесдвоени вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни канали, лимфни възли, влакна с шпори на интраторакалната фасция, обграждащи медиастиналните органи.

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат някои преобладаващи локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например се забелязва, че интраторакалната гуша е по-често разположена в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоида. В средния етаж на средния медиастинум най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средния и заден отдел. Най-често срещаните неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенните тумори.

Патогенеза (какво се случва?) по време на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от разнородни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и туморни образувания с различна локализация, произход и ход. Всички неоплазми на медиастинума според източника на техния произход могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума в лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, торакален лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, които ограничават медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20-40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност безсимптомен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често неоплазмите на медиастинума са асимптоматични за дълго време и се откриват случайно по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.

Клиничните признаци на злокачествени новообразувания на медиастинума се състоят от:
- симптоми на компресия или покълване на тумора в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Най-честите симптоми са болка, възникваща от компресия или покълване на тумора в нервните стволове или нервните плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени неоплазми на медиастинума. Болката, като правило, не е интензивна, локализирана от страната на лезията и често излъчва към рамото, шията, междулопаточната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката при ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресията или покълването на тумора на граничния симпатиков ствол причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширена зеница и прибиране на очната ябълка от страната на лезията, нарушено изпотяване, промени в локалната температура и дермографизъм. Поражението на рецидивиращия ларингеален нерв се проявява с дрезгавост на гласа, диафрагмалния нерв - с високото издигане на купола на диафрагмата. Притискането на гръбначния мозък води до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява на компресионния синдром е компресията на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите имат шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mm воден стълб. Изкуство. При компресия на трахеята и големите бронхи се появяват кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия - нарушение на преминаването на храната.

В по-късните етапи от развитието на неоплазмите се наблюдават: обща слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествените тумори. При някои пациенти се наблюдават прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото с продукти, секретирани от нарастващите тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ ревматоиден артрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, учестяване на сърдечната честота, нарушение на сърдечния ритъм.

Някои тумори на медиастинума имат специфични симптоми. Така че сърбежът на кожата, нощното изпотяване са характерни за злокачествени лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). При фибросаркоми на медиастинума се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.

По този начин клиничните признаци на неоплазмите на медиастинума са много разнообразни, но се появяват в късните стадии на развитие на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографска анатомична диагноза. Важни за диагностицирането са данните от рентгеновите и инструменталните методи, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най-честите и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от обвивките на нервите (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервните клетки (симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от вагусния и диафрагмалния нерв. Обичайната локализация на тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантофоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан, засягат по-често лица на млада и средна възраст. Първоначално туморът се развива в един или повече лимфни възли с последващо разпространение в съседни възли. Обобщението идва рано. В метастатичния туморен процес, в допълнение към лимфните възли, участват черният дроб, костният мозък, далакът, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на развитие на заболяването може да се наблюдава първична локална лезия на лимфните възли на медиастинума. Заболяването е по-често на възраст 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неправилен вълнообразен ход. Има слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но сърбежът на кожата, увеличаването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, които са характерни за лимфогрануломатозата, често отсъстват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, докато увеличаването на медиастиналните лимфни възли може да остане единствената проява на процеса за дълго време.

При медиастинални лимфоминай-често се засягат лимфните възли на предния и предния горен медиастинум, корените на белите дробове.

Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Пробното облъчване може да помогне при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптомът на "топещия се сняг"). Окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на неоплазмата.

Диагностика на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгенологичният. Използването на комплексно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание - медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и разпространението на процеса.

Задължителните радиологични методи за изследване на пациент с медиастинална неоплазма включват: - рентгеново изследване, рентгенова и томография на гръдния кош, контрастно изследване на хранопровода.

Рентгенографията позволява да се идентифицира "патологичната сянка", да се получи представа за нейната локализация, форма, размер, подвижност, интензивност, контури, да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи е възможно да се прецени връзката на разкритата сянка с близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен ви позволява да определите нейния характер.

За уточняване на данните, получени по време на рентгеноскопия, направете рентгеново изследване. В същото време се уточнява структурата на затъмнението, неговите контури, връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му, да се определи степента на изместване или кълняемост на медиастиналната неоплазма.

При диагностицирането на неоплазми на медиастинума широко се използват ендоскопски методи за изследване. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за определяне на кълняемостта на злокачествен тумор на медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се проведе трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. Много информативно в някои случаи е провеждането на медиастиноскопия и видеоторакоскопия, при които биопсията се извършва под визуален контрол. Вземането на материал за хистологично или цитологично изследване е възможно и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия, извършена под рентгенов контрол.

При наличие на увеличени лимфни възли в супраклавикуларните региони, те се биопсират, което позволява да се определи тяхната метастатична лезия или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). При съмнение за медиастинална гуша се използва сканиране на областта на шията и гърдите след прилагане на радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с неоплазми на медиастинума извършват общ и биохимичен кръвен тест, реакцията на Васерман (за изключване на сифилитичния характер на образуването), реакция с туберкулинов антиген. Ако се подозира ехинококоза, е показано определянето на реакцията на латекс аглутинация с ехинококовия антиген. Промените в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако се подозират системни заболявания (левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), Както и незрели неврогенни тумори, се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативен. Отстраняването на тумори и кисти на медиастинума трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Изключение могат да бъдат само малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума във всеки случай изисква индивидуален подход. Обикновено се основава на операция.

Използването на радиация и химиотерапия е показано за повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки случай тяхното естество и съдържание се определят от биологичните и морфологичните особености на туморния процес, неговото разпространение. Лъчева и химиотерапия се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и самостоятелно. По правило консервативните методи са в основата на лечението на напредналите стадии на туморния процес, когато радикалната хирургия е невъзможна, както и на медиастиналните лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори е оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което в практиката не е много често. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопията. Този метод позволява не само да се визуализират и документират неоплазми на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за интервенция дори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания и нисък функционален резерв.

Медиастинумът е областта, разположена между плевралните торбички. Ограничена странично от медиастиналната плевра, тя се простира от горния торакален вход към диафрагмата и от гръдната кост до гръбначния стълб. Медиастинумът е потенциално подвижен и обикновено се поддържа в средно положение поради баланса на налягането в двете плеврални кухини. В редки случаи дупките в медиастиналната плевра причиняват комуникация между плевралните торбички. При кърмачета и малки деца медиастинумът е изключително подвижен, по-късно става по-твърд, така че едностранните промени в налягането в плевралната кухина имат съответно по-слаб ефект върху него.

Фиг.34. Отделения на медиастинума.

Анатомите разделят медиастинума на 4 части (фиг. 34). Долната граница на горния медиастинум е равнина, прекарана през манубриума на гръдната кост и IV гръден прешлен. Тази произволна граница минава под аортната дъга точно над трахеалната бифуркация. Анатомичните граници на другите отделения са показани в таблица 18. Лезиите с нарастващ обем в медиастинума могат да изместят анатомичните граници, така че лезията, която обикновено заема собствена зона, да може да се разпространи в други. Промените в малък конгестиран горен медиастинум са особено склонни да надхвърлят произволни граници. Въпреки това, в норма, някои образувания се простират до повече от един отдел, например тимусната жлеза, която се простира от шията през горния медиастинум до предната част, аортата и хранопровода, разположени както в горния, така и в задния медиастинум. Анатомичното разделение на медиастинума е от малко клинично значение, но локализирането на лезиите в медиастинума предоставя ценна информация при установяване на диагнозата (Таблица 19 и Фигура 35). Диагнозата обаче рядко може да бъде установена и още по-рядко доброкачествените и злокачествените лезии могат да бъдат разграничени преди получаването на точни хистологични данни. В 1/5 от случаите туморите или кистите на медиастинума могат да претърпят злокачествена трансформация.

Фиг.35. Локализация на тумори и кисти на медиастинума на латерална рентгенова снимка.

Медиастинумът е част от гръдната кухина, разположена по средната линия на тялото, която се осигурява от вътреплеврално отрицателно налягане. Границите на медиастинума са отпред - гръдната кост и прикрепените към нея хрущяли на ребрата, отзад - гръдната част на гръбначния стълб и шийката на ребрата, отстрани - медиастиналната плевра, отдолу - диафрагмата. В горната част медиастинумът преминава без определени граници в клетъчните пространства на шията. Проксималната граница на медиастинума е линия, начертана по горния ръб на манубриума на гръдния кош. Размерите на медиастинума (дълбочина и ширина) не са еднакви. Най-голямата ширина на медиастинума е в долната част, дълбочината е между гръбначния стълб и мечовидния процес. Най-малката ширина е в средната част, дълбочината е между дръжката на гръдната кост и гръбнака.

Анатомично медиастинумът е едно пространство, но въз основа на практически съображения се разграничават четири от неговите отдели.

Условна хоризонтална равнина, минаваща през кръстовището на дръжката и тялото на гръдната кост към IV прешлен, медиастинумът е разделен на горен и долен. Долният медиастинум се подразделя на преден, среден и заден от перикарда. Предно-долният медиастинум е разположен между гръдната кост и перикарда, средният медиастинум е ограничен от перикарда. Границите на задния медиастинум са бифуркацията на трахеята и перикарда отпред и долната част на гръдния кош отзад.

В горния медиастинум са проксималните отдели на трахеята, хранопровода, тимусната жлеза, аортната дъга и нейните клонове, гръдния лимфен канал, брахиоцефаличните вени. Предният медиастинум съдържа мастна тъкан, лимфни възли и дистален тимус. Средният медиастинум съдържа сърцето, белодробните артерии и вени, бифуркацията на трахеята, главните бронхи и лимфните възли. Задният медиастинум включва хранопровода, низходящата аорта, гръдния лимфен канал, симпатиковите и парасимпатиковите нерви.

В допълнение към горното се предлага медиастинума да се раздели само на предна и задна част. Границата между тях е условна фронтална равнина, минаваща през корена на белия дроб.

Всички анатомични образувания на медиастинума са заобиколени от рехава мастна тъкан, разделена от фасциални листове. На страничната повърхност е покрита от плеврата. Повечето влакна се намират в задния медиастинум, по-малко - между плеврата и перикарда.

Важен орган на горния медиастинум е тимусната жлеза (тимус, тимус), която прилича на пирамида и се състои от два лоба. Жлезата е добре развита при деца под 2 години. При децата гръдната и цервикалната част са изолирани в тимуса, които изпъкват на 1,5–2 cm над дръжката на гръдната кост. Долният му ръб съответства на нивото на III - V ребра. При възрастни цервикалната област отсъства.

Тимусната жлеза заема интраторакално положение. Долният полюс на тимуса е локализиран на нивото на третото ребро, а горният полюс е разположен зад манубриума на гръдната кост. Предната повърхност на жлезата е в контакт с гръдната кост, задната повърхност с горната празна вена, брахиоцефалния ствол и безименните вени. Долната повърхност на тимуса е в съседство с перикарда, предно-външната - с плеврата. Жлезата е заобиколена от съединителнотъканна капсула с прегради, простиращи се от нея навътре. Последните разделят тимуса на лобули. Всяка лобула се състои от кора и медула. Кортикалното вещество има аденоидна структура с разпръснати Т-лимфоцити. Структурата на медулата е подобна на структурата на кората, но съдържа по-малко лимфоцити. Масата на тимусната жлеза зависи от конституцията и степента на затлъстяване на хората.

Медиастинум. Анатомия.

Медиастинумът, медиастинумът, е част от гръдната кухина, ограничена отгоре от горния отвор на гръдния кош, отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, отстрани от медиастиналната плевра.

Медиастинумът се разделя на: преден, среден и заден медиастинум.

Границата между предния и средния медиастинум е фронталната равнина, начертана по протежение на предната стена на трахеята; границата между средния и задния медиастинум минава на нивото на задната повърхност на трахеята и корените на белите дробове в равнина, близка до фронталната.

Предният и средният медиастинум съдържа: сърцето и перикарда, възходящата аорта и нейната дъга с клонове, белодробния ствол и неговите клонове, горната празна вена и брахиоцефаличните вени; трахея, бронхи с околните лимфни възли; бронхиални артерии и вени, белодробни вени; гръдната част на блуждаещите нерви, лежаща над нивото на корените; диафрагмални нерви, лимфни възли; при децата тимусната жлеза, а при възрастните мастната тъкан, която я замества.

В задния медиастинум са разположени: хранопровода, низходящата аорта, долната празна вена, нечифтни и полунечифтни вени, торакален лимфен канал и лимфни възли; гръдната част на блуждаещите нерви, която се намира под корените на белите дробове; граничен симпатиков ствол заедно с целиакия нерви, нервни плексуси.

В допълнение, конвенционално изчертана хоризонтална равнина, минаваща на нивото на бифуркацията на трахеята, медиастинума се разделя на горна и долна.

Рентгенов анатомичен анализ.

директна проекция.

Когато се изследват в директна проекция, медиастиналните органи образуват интензивна, така наречена средна сянка, представена главно от сърцето и големите съдове, които проективно се припокриват с останалите органи.

Външните контури на сянката на медиастинума са ясно разграничени от белите дробове, те са по-изпъкнали на нивото на оформящите ръба контури на сърцето и колко изправени в областта на съдовия сноп, особено вдясно с образуващо ръба местоположение на горната празна вена.

Горната част на медиастинума изглежда по-малко интензивна и хомогенна, тъй като трахеята се проектира медиално, образувайки надлъжно разположена светла ивица с ширина около 1,5–2 cm.

Лимфните възли на медиастинума обикновено не дават диференциран образ и се виждат само при увеличение, калцификация или контраст.

Формата и размерът на средната сянка са променливи и зависят от възрастта, конституцията, дихателната фаза и позицията на субекта.

При дишане средната сянка, променяйки напречния си размер, не прави забележими странични измествания. Страничното рязко изместване на средната сянка с бързо и дълбоко вдишване е един от признаците на нарушена бронхиална проводимост.

Странична проекция.

Предният медиастинум в рентгеновото изображение се проектира между задната повърхност на гръдната кост и вертикалата, начертана по протежение на предната стена на трахеята. В горната му част при възрастни се вижда сянката на възходящата аорта, чийто преден контур е изпъкнал малко напред, е ясно очертан, насочен нагоре и отзад преминава в сянката на аортната дъга. При децата тимусната жлеза е разположена пред възходящата аотра. Областта на просветление с триъгълна форма, ограничена отпред от гръдната кост, отдолу от сърцето, отзад от възходящата аорта, се нарича ретростернално пространство. Високата прозрачност на ретростерналното пространство трябва да се вземе предвид при разпознаването на патологичните процеси на предния медиастинум, тъй като дори масивни патологични образувания (увеличени преваскуларни лимфни възли, тумори и медиастинални кисти) могат да дадат сенки с ниска интензивност в резултат на „ отслабващ” ефект на проектираната въздушна белодробна тъкан.

Долната част на предния медиастинум е заета от сянката на сърцето, срещу която се проектират съдовете на средния лоб и тръстиковите сегменти.

Средният медиастинум в горната част има хетерогенна структура, дължаща се на ясен образ на въздушния стълб на трахеята, надолу, от който сенките на корените на белите дробове се проектират върху медиастинума. Долната част на средния медиастинум също е заета от сърцето. В задния сърдечно-диафрагмален ъгъл се вижда сянката на долната куха вена.

Задният медиастинум се проектира между задната стена на трахеята и предната повърхност на телата на гръдните прешлени. В рентгеновото изображение има формата на надлъжно разположена лента на просветление, срещу която при възрастни хора се вижда вертикално разположена сянка на низходящата аорта с ширина около 2,5–3 см. намалена прозрачност. Долната част на задния медиастинум, ограничена от сърцето, диафрагмата и прешлените, има по-голяма прозрачност и се нарича ретрокардиално пространство. На фона на него се проектират съдовете на основните сегменти на белите дробове.

Обикновено прозрачността на ретростерналното и ретрокардиалното пространство в долната му част е почти еднаква.

Twining предложи още по-подробно разделяне на медиастинума на 9 части. Границата между предния и средния медиастинум се изчертава по вертикална линия, свързваща стерноклавикуларната става и предната диафрагма в мястото на нейното пресичане на проекцията с наклонената фисура на плеврата. Задният медиастинум е отделен от средната фронтална равнина, преминаваща малко по-назад от трахеята. Разделителната линия между горния и средния медиастинум минава в хоризонтална равнина на нивото на тялото на пети гръден прешлен, а между средния и долния - хоризонтално, прекарана на нивото на тялото на VIII или IX гръден прешлен.

Сърцето, перикардът и големите съдове (аорта, белодробен ствол, горна куха вена и долна куха вена) се появяват като единичен комплекс на рентгенови лъчи, наречен съдов сноп.

Директна предна проекция. Сърцето и големите съдове образуват интензивна и равномерна сянка, която е разположена асиметрично по отношение на средната равнина, така че. 2/3 от него е отляво, а 1/3 е отдясно. Има десен и ляв контур на сърдечно-съдовата сянка.

По правило по десния контур се разграничават две дъги. Горната дъга се образува от горната празна вена и отчасти от възходящата аорта, долната от дясното предсърдие. Нечифтната вена се проектира донякъде вдясно от средната линия, arr. кръгла или овална сянка. На левия контур на с.с. сенки разграничават четири дъги, образуващи ръбове. Последователно отгоре надолу: дъга и начало. отдел на низходящата аорта, белодробният ствол на мястото от началото. отдел на лявата белодробна артерия обр. втората дъга, лявото ухо е ръбообразуващо в 30% от случаите, лявата камера arr. четвърта дъга.

Заболявания, които са придружени от увреждане на интраторакалните лимфни възли

Рентгеновата картина при патологични състояния на интраторакалните лимфни възли като цяло отразява патоморфологичните промени в областта на корена на белия дроб, които често се проявяват чрез разширяване на корените и деконфигурация на средната сянка.

Изследователски методи.

1. Полипозиционна флуороскопия и полипроекционна рентгенография.

2. Томография в права, странична и наклонена проекция. Компютърна томография.

3. Контрастиране на хранопровода.

4. Пневмомедиастинография.

5. Бронхография и бронхологично изследване.

6. Биопсия на периферни лимфни възли.

7. Медиастиноскопия с биопсия.

Рентгенова анатомия на корена на белия дроб.

Рентгенографски в корена на белия дроб се разграничават главата (дъгата на белодробната артерия и съдовете, излизащи от нея) и тялото (стволът на белодробната артерия). Навътре от него има междинен бронх, който отделя артерията от средната сянка. При образуването на тази част на корена участват и артериални съдове, излизащи от тялото и венозни съдове (горна и понякога долна белодробна вена). Дистално от тялото е каудалната част на корена (проксималните сегменти на крайните клонове на белодробните артерии, които кръвоснабдяват долните зони и долните белодробни вени). Диаметърът на корена на нивото на тялото не трябва да надвишава 2,5 см. Измерва се от ръба на средната сянка до външния контур на белодробната артерия. Външният контур на корена на белия дроб обикновено е прав или леко вдлъбнат. Обикновено коренът е структурен. Описаните обективни критерии позволяват да се разграничи нормалният корен на белия дроб от патологично променения.

Туберкулозен бронхиаденит

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли на корена на белия дроб и медиастинума може да бъде неразделна част от първичния туберкулозен комплекс - първичен или включен в процеса за втори път.

На първо място, лимфните възли на трахеобронхиалната група са засегнати; в 2/3 случаи вдясно. Бронхо-белодробната група на лимфните възли на корена на белите дробове вдясно е следващата по честота на лезиите, по-рядко в процеса са включени лимфните възли на бифуркационната група.

Рентгеновата снимка е доста показателна. На обикновена рентгенова снимка сянката на засегнатия лимфен възел създава картина на едностранно разширение на средната сянка. На томограми в директни и странични проекции, направени в равнината на корена на белия дроб, сянката на засегнатите лимфни възли се наслагва върху изображението на въздушния стълб на трахеята или бронха. При изолирана лезия на един лимфен възел се открива единична овална сянка с размери от 1x2 до 3x4 см. Външните контури на сянката са повече или по-малко ясни и равномерни. Структурата на сянката е разнородна поради включвания на вар, които са малки по размер и разположени ексцентрично, по-близо до капсулата. Калцификацията, открита при конвенционални и послойни рентгенографии, е най-характерният симптом на туберкулозен бронходенит и се среща с честота около 54% ​​(Rozenshtraukh L.S., Vinner M.G.). Типичен вариант на рентгенографските прояви на туберкулозен бронходенит включва наблюдения, когато заедно с увеличаването на лимфните възли на корена на белия дроб се откриват и туберкулозни промени в белодробната тъкан под формата на инфилтрат или туберкулома. В същото време, туберкулозен инфилтрат или туберкулома при пациенти с типични прояви са разположени от страната на засегнатите от туберкулоза лимфни възли и са придружени от изразени симптоми на лимфангит под формата на път към корена. Тази комбинация от промени в белите дробове съответства на класическата форма на първичния туберкулозен комплекс. Увеличените лимфни възли не се калцират, засяга се предимно бронхопулмоналната група.