ix. определяне на границите на абсолютната чернодробна тъпота и размера на черния дроб. Изчезване на чернодробната тъпота. Причини за изчезването на чернодробната тъпота по време на перкусия. Същността на техниката

За да се определят функциите на органите и системите, е важно да се използват различни видове изследвания. Общи и биохимични кръвни изследвания, инструментални методи - всички тези методи допринасят за откриването на патология в човешкото тяло и правят възможно провеждането на рационална терапия. Перкусията и палпацията са доказани техники и помагат за ранна диагностика.

В ранните етапи на увреждане на хепатоцитите пациентът може да не изпитва неприятни симптоми. Болковите усещания се появяват с увеличаване на органа и разтягане на неговата капсула. Например, инкубационният период на вирусен хепатит е доста дълъг. В някои случаи може да отнеме до шест месеца. По това време все още няма прояви на заболяването, но вече се появяват патологични промени в чернодробната тъкан. Лекарят обикновено започва прегледа на пациента с разпит на оплакванията и оценка на общото състояние, следващият етап от диагностиката е перкусия и палпация на мястото на заболяването. Тези техники са се доказали като достъпни диагностични мерки, които не изискват много време за тяхното прилагане. Подозирайте заболяването ще позволи цялостна диагноза.

Перкусията и палпацията са важни диагностични методи за изследване, които могат да дадат представа за границите на черния дроб, структурните нарушения и функцията на органа. Участието в патологичния процес може да се докаже от разширяването на размера на черния дроб, изместването им по вертикалната ос спрямо ребрената дъга.

Нарушаването на функциите на този орган винаги е било често срещана патология, поради което се обръща много внимание на диагностиката на чернодробните заболявания. Вътрешните учени, основателите на терапията М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеско и В. П. Образцов направиха огромен принос в развитието на механизмите за перкусия и палпация.

Какво е перкусия?

Човешките вътрешни органи имат различна плътност. При потупване по стената на гръдния кош или коремната кухина се появяват звукови феномени. Анализирайки техните свойства, е възможно да се определи локализацията, състоянието и дисфункцията на органите.

Ударните инструменти, предложени през 1761 г. от австрийски лекар, дълго време не намират приложение. Едва в средата на 19 век е дадено физическо оправдание на този метод. Оттогава той се превърна в един от основните методи за първичен преглед на пациента.

Има 2 вида ударни механизми:

• Директно - потупване се прилага върху стената на гръдния кош или коремната кухина.
• Посредствената перкусия се извършва с помощта на плесиметър, който може да бъде плочи от различни материали или пръстите на лявата ръка. Чрез промяна на амплитудата на перкусионните ефекти е възможно да се определят физическите свойства на органите, разположени на дълбочина до 7 см. Дебелината на коремната стена, свободната течност или газ в кухината могат да повлияят на резултатите от изследването.

Клинично значимо е определянето на абсолютна тъпота - частта от чернодробните лобове, която не е покрита с белодробна тъкан.Границите на органа могат да бъдат определени от естеството на промените в перкуторния звук. Обикновено диапазонът варира от ясна белодробна до тъпа. Горната граница се определя от 3 вертикални линии спрямо крайбрежните дъги:

• перистернален;
• средно-ключична;
• предна аксиларна.

Долният почуква по същите насоки. Именно тя е индикатор за възможни промени в органа.

При лице, което няма симптоми на увреждане на вътрешните органи, с нормостенична конституция на тялото, долният показател за абсолютна тъпота се определя по предната аксиларна линия вдясно на нивото на X ребро. По-нататък по линията на средната ключица границата минава по долния ръб на дясната ребрена дъга. На дясната парастернална линия се спуска на 2 см под предишната маркировка. По предната средна линия границата не достига долния ръб на мечовидния израстък на гръдната кост с 3–6 cm; по перистерналната линия на лявата половина на тялото тя преминава на нивото на лявата ребрена дъга. Местоположението на долния ръб на черния дроб може да варира в зависимост от структурата на човешкото тяло. Астеничните хора обикновено имат по-ниско разположение на органа. При хиперстениците границите на черния дроб са 1-2 cm над ориентирите.

При анализа на резултатите от перкусията трябва да се вземе предвид възрастта на пациента. При децата границите се изместват надолу. Ако при възрастен човек масата на черния дроб е 2-3% от телесното тегло, то при новороденото е около 6%. Колкото по-малка е възрастта на детето, толкова по-голям е обемът на коремната кухина, зает от лобовете на този орган.

Размерът на черния дроб според Kurlov

Тази техника най-често се прилага при деца на възраст над 7 години. Перкусията определя 3 размера на органа:

• По линията, която минава през средата на ключицата в дясната половина на тялото, се разкриват 2 граници - горна и долна. Разстоянието между тях образува 1-вото измерение. Обикновено при възрастни е до 10 см, при деца до 7 см.
• Вторият размер се определя по средната линия от разликата в естеството на перкусионния звук. При деца от по-млада възрастова група 6 см се считат за норма, при ученици и възрастни - до 7–8 см.
• Последният размер е наклонен, той е диагонал от горната граница до долния ръб на черния дроб. Разстоянието се измерва от средната линия до лявата ребрена дъга. Нормалните стойности са: 7 см за възрастен, 5 см за деца.

За какво е палпацията?

През 19 век широко разпространение получава друг физикален метод, основан на тактилното възприятие - палпацията. При движение на пръстите се усещат границите, консистенцията, местоположението на вътрешните органи (черва, черен дроб, далак, жлъчен мехур) един спрямо друг. Редица заболявания са придружени от увеличаване на болката при извършване на този метод на изследване, което е един от основните диагностични критерии. Това показва дисфункция на органите и може да се използва при диференциална диагноза.

Палпация на черния дроб

След перкусия на черния дроб е препоръчително да се проведе друг метод за изследване - палпация. Той ще даде представа за формата на долния ръб (остър, тъп), консистенция, наличие на уплътнения, болезненост.

Палпацията на черния дроб обикновено се извършва по метода, предложен от учените Образцов и Стражеско.

Механизмът на такава процедура е следният: на височината на дълбоко вдишване свободният ръб на органа, който се движи надолу с белите дробове, се спуска от под ребрената дъга. В този момент тя е идеално осезаема с пръсти, поставени на коремната стена.

Мнозина се интересуват от въпроса: колко е изпъкнал черният дроб? Долният ръб е осезаем главно по дясната средно-клавикуларна линия, вдясно от лобовете на органа са покрити от ребрената дъга. От лявата страна изразените коремни мускули могат да попречат на успешното изследване. По свойства свободният ръб на десния лоб на здравия черен дроб е остър и мек. На височината на вдъхновение той излиза извън ребрената дъга с 1–2 см. При деца чернодробните дялове могат да изпъкнат с 3–4 см, но това е физиологичен показател и не влияе.

Инструментални методи за измерване на размера на черния дроб

В допълнение към перкусията и палпацията на черния дроб, съществуват механизми за определяне на размера на органа с помощта на съвременни устройства. Ултразвукът, CT, MRI дават ясна картина на границите, обема на органа, възможните нарушения на неговата функция.

Десният и левият лоб се измерват отделно. Те се ръководят от 3 показателя: височина, дебелина и наклонен размер. Дебелината на десния лоб при здрав човек е до 12 см, левият лоб е до 8 см. Височината (краниокаудален индекс) е съответно 12 см и 10 см. Стойността на наклонения размер обикновено не надвишава 15 см за десния лоб и 13 см за левия.

Децата винаги се провеждат стриктно според показанията.

Перкусия на черния дроб(Фиг. 429)

Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че той е в непосредствена близост до гръдната стена само с част от горната предна повърхност.

Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.

Тениска. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, с органи, носещи въздух (газ) (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.

Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, перкусия тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, която не е покрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.

Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средна ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човек: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.

Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша

чили линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, е необходимо само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо

тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.

Горна граница на относителна чернодробна тъпота по средата на ключичната линиясъс спокойно дишане при здрав човек е на ниво V на реброто,маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горна граница за средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.

За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия се намира на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по лопатката - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.

Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук. При перкусия отзад затрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели лумбални мускули, десния бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях.

Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.

За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).

При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър се поставя хоризонтално паралеленпредложения ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по протежение на дясната средна ключица;

Вдясно парастернална;

На предната аксиларна вдясно;

На средната аксиларна;

По предната медиана;

от налявопарастернална.

Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.

Здравинормостеничният долен ръб на черния дроб се намира:

по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;

По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;

На предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;

по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;

по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,

по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-

VIII ребро).

При астеници долният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.

Най-широко използваният в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:

първият размер е средно-ключичен;перкусията се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;

вторият размер е средният размер;горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,

Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.

А.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:

- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;

- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;

-

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. среден размер:

- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;

- началото на перкусия под нивото на пъпа;

- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).

Наклонен размер:

- основата на мечовидния процес служи като горна точка;

Началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;

Долната граница на тъпота е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

б. A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 смот абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е 10 смТози размер отразява дебелината на десния лоб. C-D - средният размер е равен на - 9 смотразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 смотразява дължината на левия дял.

Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12 (10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко, отколкото за мъже.

намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;

трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга, докато се появи чернодробна тъпота ; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.

За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:

Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;

Вторият е 9 см;

Трети - 8 см.

При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.

Има вариантопределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, с него само горната точка на I размер се определя перкусия. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация.

Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:

Перкуторни показатели за размера на черния дроб може се различават значителноот нормалното поради истинска патология на черния дроб,което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва с патологията на съседни органи, давайки тъп звук, сливащ се с чернодробната или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.

Истинско увеличениеи от трите размера на черния дроб по-често се свързва с дифузно чернодробно заболяванес хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от промяна главно долната му граница, горнапочти винаги остава същото.

Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, локализиран коремен тумор в десния хипохондриум.

Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.

Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение („накланяне“) на Черният дроб.

Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;

Изключителна степен на жълта атрофия на черния дроб ("блуждаещ черен дроб");

Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - маргинален I нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, много голяма коремна киста, както и намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.

Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.

Перкусия на жлъчния мехур(Фиг. 431)

Перкусия на жлъчния мехурпри нормалните си размери е неинформативен. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.

За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше разположена на външния ръб на правия мускул.Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.

Перкусия на черния дроб (Фиг. 429)

Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че той е в непосредствена близост до гръдната стена само с част от горната предна повърхност.

Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.

ти. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, с органи, носещи въздух (газ) (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.

Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, перкусия тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, непокрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.

Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средна ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човек: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.

Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша

чили линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, е необходимо само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо

тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.

Горна граница на относителна чернодробна тъпота по средата на ключичната линиясъс спокойно дишане при здрав човек е на ниво V на реброто,маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горна граница за средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.

За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия се намира на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по лопатката - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.

Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук. При перкусия отзад затрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели лумбални мускули, десния бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях.

Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.

За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).

При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър се поставя хоризонтално паралеленпредложения ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по протежение на дясната средна ключица;

Вдясно парастернална;

На предната аксиларна вдясно;

На средната аксиларна;

По предната медиана;

от налявопарастернална.

Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.

Здравинормостеничният долен ръб на черния дроб се намира:

по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;

По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;

На предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;

по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;

по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,

по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-

VIII ребро).

При астеници долният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.

Най-широко използваният в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:

първият размер е средно-ключичен;перкусията се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;

вторият размер е средният размер;горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,

Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.

А.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:

- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;

- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;

-

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. среден размер:

- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;

- началото на перкусия под нивото на пъпа;

- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).

Наклонен размер:

- основата на мечовидния процес служи като горна точка;

Началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;

Долната граница на тъпота е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

б. A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 смот абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е 10 смТози размер отразява дебелината на десния лоб. C-D - средният размер е равен на - 9 смотразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 смотразява дължината на левия дял.

Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12 (10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко, отколкото за мъже.

намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;

трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга, докато се появи чернодробна тъпота ; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.

За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:

Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;

Вторият е 9 см;

Трети - 8 см.

При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.

Има вариантопределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, с него само горната точка на I размер се определя перкусия. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация.

Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:

Перкуторни показатели за размера на черния дроб може се различават значителноот нормалното поради истинска патология на черния дроб,което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва с патологията на съседни органи, давайки тъп звук, сливащ се с чернодробната или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.

Истинско увеличениеи от трите размера на черния дроб по-често се свързва с дифузно чернодробно заболяванес хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от промяна главно долната му граница, горнапочти винаги остава същото.

Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, локализиран коремен тумор в десния хипохондриум.

Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.

Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение („накланяне“) на Черният дроб.

Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;

Изключителна степен на жълта атрофия на черния дроб ("блуждаещ черен дроб");

Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - маргинален I нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, много голяма коремна киста, както и намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.

Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.

Перкусия на жлъчния мехур (Фиг. 431)

Перкусия на жлъчния мехурпри нормалните си размери е неинформативен. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.

За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше разположена на външния ръб на правия мускул.Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.

Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече е определен по топографски линии, и той беше правтогава няма смисъл от перкусия на жлъчния мехур. Ако ръбът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по линията на средната ключица или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличение на жлъчния мехур.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур

Методът на палпация е решаващ при изследването на черния дроб и жлъчния мехур, позволява ви да получите най-пълно

информация за физическото състояние на тези органи:

локализация;

размер;

форма;

Ориз. 431.Перкусия на жлъчния мехур.

Пръстът на плесиметъра е поставен хоризонтално на нивото на пъпа, средата на фалангата трябва да е на външния ръб на правия мускул. Балонът е локализиран в зоната на пресичане на ръба на крайбрежната дъга и външния ръб на ректусния мускул.

естеството на повърхността;

естеството на ръба на черния дроб;

чувствителност;

преместваемост.

Всеки път след палпиране на черния дроб и жлъчния мехур лекарят трябва да ги характеризира според горната схема.

Сложността на палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се крие във факта, че повечето от тези органи лежат дълбоко в хипохондриума и само малки области са достъпни за палпиране:

Предна повърхност на левия лоб на черния дроб;

Предно-долния ръб на черния дроб от дясната средно-ключична линия до лявата парастернална линия;

Частично долна повърхност на десния лоб на черния дроб;

Дъното на жлъчния мехур.

Въпреки това, често поради значителната дебелина на предната коремна стена, напрежението на нейните мускули, предната повърхност на левия лоб на черния дроб и долния му ръб не могат да бъдат палпирани и лекарят трябва да прецени състоянието на черния дроб, съсредоточавайки се само върху палпацията на долния му ръб в ребрената дъга по протежение на средната ключична линия. Само при слаба коремна стена, намалено хранене, пропускане и уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур информацията може да бъде доста пълна.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбоката палпация на коремните органи.(Фиг. 432).Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва във вертикално положение, лежащо на лявата страна и седнало.

Обърнете внимание на позицията на ръцете на лекаря. Лявата ръка покрива и компресира ребрената дъга, ограничавайки движението й по време на вдишване, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи на корема, наклонена, дланта е разположена над пъпа.

Ориз. 432.Бимануална палпация на черния дроб

Характеристика на сондирането на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат възможно най-спокойнараменете са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете са положени на гърдите. Целта на тази позиция на ръцете е да значително ограничаване на горното крайбрежно дишане и увеличаване на диафрагмалното дишане.Това постига максимално изместване на черния дроб надолу с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и б Опо-голяма достъпност за изследване.

Допълнително при палпиране на черния дроб е участието на лявата ръка на лекаря.Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра перпендикулярно на гръбначния стълб и гмурка се в него колкото е възможно повече.което води до значително изместване на задната коремна стена напред. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред.По този начин се създават условия за значително намаляване на задната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му с дълбоко вдишване и допринася за по-голямо изместване на черния дроб от хипохондриума.

Дланта на дясната ръка на лекаря се поставя плоско върху стомаха в десния хипохондриум с четири изпънати пръста и леко свит среден пръст, така че краищата на пръстите да са на една и съща линия, успоредна на предполагаемия или вече долния ръб на черния дроб. познат от перкусии. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по протежение на средната ключична линия и да се направи малка кожна гънка, измествайки кожата надолу.

След поставяне на ръцете пациентът е помолен да вдишва и издишва. средатадълбочини, по време на всяко издишванепръстите постепенно и внимателно (не грубо) се потапят в дълбините на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Трябва да се обърне внимание на докато вдишвате, пръстите остават потопени,съпротива на повдигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 сочни цикъла.

Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания, когато се появи умерена болка, изследването се прекратява.Необходимо е първото потапяне на пръстите да бъде плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена.

След като пръстите влязат в коремната кухина, субектът е помолен да направи спокойно, но дълбоко вдишване в корема.В същото време черният дроб се спуска и предно-долния ръб на черния дроб

попада в изкуствен джоб (дупликация на коремната стена), образуван при натискане на пръстите на лекаря върху коремната стена. На височината на вдишване, с плитко потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. При дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до крайбрежната дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.

Техниката на палпиране се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще се провежда подобно изследване с изместване на палпиращата ръка на лекаря надясно и наляво от средната ключична линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръбът на черния дроб от дясната до лявата ребрена дъга.

Ако палпацията е неуспешна, ръбът на черния дроб не е уловен, е необходимо да промените позицията на пръстите, като ги преместите леко надолу или нагоре.

По описания начин черният дроб може да се опипа при повечето здрави хора (до 88% при младите). Не може да се палпира поради следните причини:

Мощно развитие на мускулите на коремната стена;

Устойчивост на изследваната палпация;

затлъстяване;

Завъртане на черния дроб назад около фронталната ос (маргинално положение - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният ръб назад и надолу);

Колекция от подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, която избутва черния дроб назад. Най-често се палпира ръбът на нормален черен дроб

на ръба на ребрената дъга по средата на ключичната линия и на височината на вдъхновение пада на 1-2 cm под ръба на ребрата.На други вертикални линии, особено на дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не се палпира поради напрегнати прави мускули.На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не се палпира, но поради дълбочината на местоположението под ребрената дъга.

Ако коремната стена не предлага силно съпротивление и няма затлъстяване, подуване и черният дроб не се палпира (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), можете да приложите метода на сондиране на черния дроб в изправено положение или в позицията на изследвания на лявата страна. Принципът на палпиране е същият. Палпация в изправено положение

с известен наклон на обекта напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и спускане на черния дроб с 1-2 см.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение(Фиг. 433).Този метод не е описан в учебниците, но има редица предимства. Тя е удобна, проста, често по-информативна от класическата палпация при легнало положение на пациента.

Субектът седи на твърд диван или стол, леко наведен напред и подпрял ръце на ръба му. Така се постига отпускане на коремните мускули. Наклонът може да се промени, дихателните движения се извършват от стомаха.

Лекарят, разположен отпред и отдясно на пациента, с лявата си ръка го държи за рамото, като променя наклона на торса, докато коремните мускули се отпуснат максимално. Дясната ръка на лекаря се поставя на външния ръб на десния прав мускул перпендикулярно на коремната стена, но с дланта нагоре. При всяко издишване (2-3 дихателни цикъла) пръстите, без да променят позицията си, се потапят дълбоко в хипохондриума до задната стена. След това пациентът е помолен да поеме бавно, дълбоко въздух. В този момент черният дроб се спуска и лежи върху долната повърхност на дланта, създавайки идеални условия за палпация.

С леко огъване на пръстите лекарят прави плъзгащо движение

до крайбрежната дъга (ръба на черния дроб), като същевременно получавате представа за еластичността на черния дроб, естеството на долната повърхност и ръба на черния дроб, тяхната чувствителност. Чрез последователно движение на ръката латерално и медиално може да се получи представа за по-голямата част от долната повърхност на черния дроб и неговия ръб. Понякога по време на палпация на ръба на правия мускул можете да палпирате жлъчния мехур или локална болка. Това е особено вярно при хора със слаба коремна стена и увеличен жлъчен мехур. При класическия метод на палпация това е по-рядко.

Трябва да се отбележи, че при класическия метод за палпиране на черния дроб пръстите на лекаря докосват само органа

Ориз. 433.Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение на пациента.

преднокътните области на крайните фаланги и предимно най-изпъкналите, достъпни части на черния дроб. При палпация в седнало положение черният дроб и жлъчният мехур се усещат по цялата повърхност на крайните фаланги, които са най-чувствителни, а зоната на изследване е много по-голяма. Тази техника често ви позволява да разграничите причината за болката в десния хипохондриум - дали се дължи на патология на черния дроб или жлъчния мехур, или и двете, или заболяване на дванадесетопръстника.

Черният дроб на здрав човек е еластичен при палпация, повърхността му е гладка, равна, ръбът на черния дроб е остър или леко заоблен, безболезнен, понякога може да бъде леко прибран по време на изследване.

При палпация на долния ръб на черния дроб в редки случаи е възможно да се идентифицират два прореза: единият е локализиран вдясно на ръба на правия мускул и съответства на местоположението на жлъчния мехур, а другият в предната средна линия на тялото.

В допълнение към описаните методи за палпиране на черния дроб при наличие на асцит, можете да използвате така нареченото "балотиране" или резко палпиране (Фиг. 434).За да направите това, лекарят поставя пръстите II, III и IV на дясната ръка върху коремната стена над заинтересованата област и прави кратки резки движения дълбоко в коремната кухина на дълбочина 3-5 см. Изследването започва от долната трета на корема, стигайки до черния дроб, е по-добре да се придържате към топографските линии.

При докосване на черния дроб пръстите възприемат плътно тяло, което лесно се измества надолу, след което изплува като леден къс във вода и удря пръстите.

Подобна техника с някои функции може да се използва и при липса на асцитза да се определи ръба на черния дроб, особено при хора със слаба коремна стена и увеличен черен дроб. За да направите това, с два или три пръста на дясната ръка лекарят прави плъзгащи се движения с леки потрепвания(възможно и без тях) от мечовидния процес, от ръба на ребрената дъга надолу. Там, където има черен дроб - пръстите възприемат съпротивление, където свършва - съпротивлението изчезва и пръстите лесно падат в дълбините на коремната кухина. Можете леко да промените приема - преминете от нивото на пъпа нагоре. Първата съпротива на пръстите ще се дължи на ръба на черния дроб.

Ориз. 434.Резко палпиране на черния дроб при наличие на асцит (A.F. Tomilov, 1990).

А- изходна позиция на ръката; б- натискане и удар с пръсти върху черния дроб (стрелките показват разпръскването на течност от пространството между коремната стена и черния дроб); IN- черният дроб след удара отива дълбоко в корема, течността отново запълва пространството между коремната стена и черния дроб; Ж- черният дроб изскача - вторият удар, усетен с пръстите.

При перкусия и палпация на черния дроб понякога възникват затруднения поради въртенето му около фронталната (напречна) ос напред или назад (фиг. 435).При обръщане назад ръбът на черния дроб преминава в хипохондриума, перкусия предните размери на черния дроб намаляват и не се палпират. При завъртане напред предният ръб на черния дроб пада под ребрената дъга, като същевременно поддържа горната граница на относителната чернодробна тъпота на същото ниво. Перкусия предните размери на черния дроб се увеличават и създават невярновпечатлението за неговото нарастване.

Ориз. 435. Схема на въртене на черния дроб около фронталната ос:

А- обърни се назад б- обръщане напред (маргинално положение на черния дроб).

За да се разграничи истинското и фалшивото увеличение или намаляване на размера на черния дроб след определяне на предния му размер, е необходимо да се определи количеството на чернодробната тъпота по вертикалните топографски линии отзад, където лентата на тъпота обикновено е 4-6 cm , Когато черният дроб е обърнат напред, лентата ще бъде стеснена или може да изчезне, с обръщане назад - се увеличава. За по-точно определяне на размера се използва чернодробна ехография и скенер.

Изследването на черния дроб задължително включва перкусия с определяне на границите и размера на черния дроб, след това палпация. Тази последователност е важно да се вземе предвид, тъй като е възможно пропускането на черния дроб, понякога долният му ръб може да бъде на нивото на пъпа, което при липса на перкусия създава фалшиво впечатление за увеличение на органа. На това обърна специално внимание Н.Д. Стражеско (Фиг. 436).

Техниката на палпиране на жлъчния мехур не се различава от техниката на такова изследване на черния дроб, но по-информативно, според нас, е палпацията в седнало положение на субекта. (Фиг. 433).Зоната на палпиране на жлъчния мехур е 2-3 cm под мястото на неговата проекция или леко вдясно на нивото на средната ключична линия. При здрав човек жлъчният мехур не се палпира,тъй като плътността му е по-малка от плътността на коремната стена, изследването е безболезнено.

Ориз. 436.Варианти на позицията на черния дроб в коремната кухина:

1 - нормално положение; 2 - умерен пролапс на черния дроб; 3 - съществен пропуск.

Обърнете внимание, пада предимно дясната външна част на черния дроб.

Има специална техника за палпиране на жлъчния мехур (Фиг. 437).Състои се в това, че лява дланлекарят се наслагва върху ребрената дъга на субекта, така че първата фаланга на палеца да е над областта на жлъчния мехур, а останалите лежат на повърхността на гръдната стена. Палец на височината на вдишване

опипва областта на жлъчния мехур, като прави плъзгащи се движения в различни посоки и постепенно се потапя 2-3 см в хипохондриума.

Признаци на патология, открити чрез палпация на черния дроб:

Увеличаване или намаляване на размера на черния дроб, което се оценява от нивото на изправяне на долния ръб на черния дроб;

Промяна в естеството на долния ръб и предната повърхност на черния дроб;

Наличието на болка при палпация;

Наличие на чернодробна пулсация.

Лекарят преценява увеличаването или намаляването на размера на черния дроб предимно по резултатите от перкусията, както е описано подробно по-горе. Това обаче може да се направи и според резултатите от палпацията, според нивото на изправяне на долния ръб.Както е известно, горното ниво на черния дроб има значителна стабилност на позицията и когато размерът на органа се промени, само долната му граница се измества.

Уголемяване на черния дробМоже би униформаИ неравен.

Равномерно уголемяване на черния дробвъзниква при оток на черния дроб (застой на кръвта, възпаление, нарушено изтичане на жлъчка), при заболявания на натрупването (мастна хепатоза, хемохроматоза, нарушение на

Ориз. 437.Палпация на жлъчния мехур с лявата ръка.

обмен на мед, амилоидоза), с дифузно развитие на съединителната тъкан, дифузен растеж на тумори и огнища на хематопоеза. Най-голямото увеличение на черния дроб, когато долният му ръб достигне пъпа и дори илиума, е характерно за конгестивен черен дроб, хепатоцелуларен карцином, хипертрофична цироза на черния дроб и амилоидоза.

Неравномерно уголемяване на черния дробпоради растеж в един от лобовете на тумора, образуване на сифитична гума, растеж на алвеоларен или еднокамерен ехинокок на черния дроб.

Намаляване размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб, атрофична цироза на черния дроб, понякога със сифилис.

Отново обръщаме внимание на факта, че увеличаването или намаляването на размера на черния дроб може да бъде фалшиво поради въртенето на черния дроб около предната ос напред или назад.

Ръбът на черния дробтрябва да се изследва с специални грижинавсякъде. Тя трябва да се характеризира със следните качества:

Локализация;

ориентация на ръба;

Плътност (консистенция);

Естеството на повърхността на ръба;

пулсации;

Болезненост.

Локализация на долния ръб на черния дробобикновено се оценява по 4 вертикални линии: дясна средно-ключична, дясна парастернална, медиана и лява парастернална. Той може да бъде пропуснатос увеличаване на черния дроб, с пропускане на черния дроб, с завъртане по предната ос напред. Ръбът на черния дроб може да бъде веднъж-

обратно вдяснопо сагиталната ос, докато десният лоб на черния дроб ще бъде спуснат, а левият ще бъде повдигнат. Така ръбът на черния дроб върви косо нагоре от дясно на ляво.

Краят на черния дроб може да не е осезаем, което се улеснява от намаляване на размера на черния дроб, обръщане на черния дроб назад (маргинална позиция), покриване на черния дроб с газ или подути черва.

Плътност на ръба на черния дробможе да се увеличи или намали. Умерено уплътнение на ръбанаблюдава се при развиваща се дясна вентрикуларна недостатъчност, с хепатит, мастна хепатоза, сифилис. Значителна плътностслучва при цироза на черния дроб, рак, левкемия, ехинококоза, но особено при амилоидоза (дървесна плътност).

Мек черен дроб с пастообразна консистенциянаблюдава се при остра атрофия на черния дроб.

По формапри патологични състояния ръбът на черния дроб може да бъде остър, удебелен, заоблен и вълнообразен.

остър ръбстава с цироза на черния дроб, винаги се комбинира с увеличаване на неговата плътност. заобленитова се случва с венозен застой (дяснокамерна недостатъчност), мастна дегенерация, амилоидоза. Вълнообразна формаръбът придобива с цироза и рак на черния дроб. удебелениръбът става с венозен застой, с възпалително увреждане на черния дроб, със затруднено изтичане на жлъчката.

Предна и долна повърхност на черния дробпри патологични състояния тя може да бъде равномерна, гладка, но може да бъде и неравна. апартаментповърхността се наблюдава при хепатит, болести на съхранение, левкемия, хепатоцелуларен карцином. неравенЧерният дроб има повърхност при цироза, метастатичен рак, ехинококоза, сифилис (гума). При ехинококова киста, разположена на предната повърхност на черния дроб, може да се определи заоблена, безболезнена, еластична формация.

пулсациицелият ръб на черния дроб, цялата му повърхност се наблюдава при недостатъчност на трикуспидалната клапа на сърцето. Пулсацията на черния дроб само по средната линия е предавателна пулсация от коремната аорта.

Болезненост на черния дробпри палпация поради механични дразнене на преразтегнатата чернодробна капсула,какво се случва при конгестивен черен дроб, хепатит, абсцес, холангит, бърз туморен растеж, ехинокок, сифилис. Болката при палпация се появява при дразнене на възпаления перитонеум, покриващ долната

повърхността на черния дроб, тоест с перихепатит. При амилоидоза, цироза, заболявания на съхранението, левкемия, рак на черния дроб често няма болка при палпация.

Патологично състояние на жлъчния мехурпалпацията може да се прояви:

Уголемяване на балончета;

Болка в областта на жлъчния мехур. Уголемяване на жлъчния мехурсе случва чрез увеличаване на съдържанието му:

Увеличаване на количеството жлъчка;

Наличието на камъни;

Натрупване на възпалителна течност със серозен или гноен характер;

Водянка на жлъчния мехур; както и туморен растеж на пикочния мехур. Увеличаването на обема на жлъчния мехур възниква поради нарушение на изтичането на жлъчката с лоша проходимост на жлъчните пътища в везикуларна областили общ жлъчен канал(камък, компресия, белези, подуване). Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия на кистозния канал, кистозната жлъчка се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.

Увеличеният жлъчен мехур се възприема чрез палпация като еластична кръгла или крушовидна формация, често лесно изместена в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, грудка и плътна текстура.

Болезненостпри палпация на жлъчния мехур се наблюдава неговото преразтягане, възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.

Има няколко провокиращи болка палпационни техники,Използва се за диагностициране на патология на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за откриване на знака на Kerah

(Фиг. 438)и симптом на Образцов-Мърфи (Фиг. 439).

Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите потъват в дълбочината на хипохондриума. Появата на болка показва

Ориз. 438.Позицията на ръката при изследване на симптома на Кера.

Ориз. 439.Позицията на ръката при изследване на симптома на Образцов-Мърфи.

призовава за патология на жлъчния мехур - положителен симптом на Кера, липсата на болка - симптом на Кера (-).

Ръката на лекаря е поставена хоризонтално по протежение на правия коремен мускул, така че крайната фаланга на палеца беше в точката на жлъчния мехур.Освен това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокойно дълбоко дъх, по време на което палецът на лекаря трябва да остане в хипохондриума, оказвайки натиск на коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур "се спъва" на пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).

2. Потупване с улнарната част на дланта по ребрената дъга наляво и после надясно- Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер (фиг. 440).При патологията на жлъчния мехур почукването вдясно причинява болка.

3. Натиск с показалеца в надключичните области наляво, тогава

Ориз. 440.Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер.

на дясномежду краката на стерноклеидомастоидните мускули - идентифициране на симптома на Муси (симптом на френикус, ориз. 441).При патологията на жлъчния мехур натискът вдясно причинява болка.

Идентифициране при палпация на увеличено, с гладки, напрегнати стени, болезнено,изместен по време на вдъхновение и палпация на жлъчния мехур се определя като положителен симптом на курвоазие-териер.

Ориз. 441.Идентифициране на симптома на Муси.

Аускултация на черния дроб и жлъчния мехур

Аускултацията на черния дроб не е много информативна. Целта му е да идентифицира шума от триене на перитонеума, който възниква по време на развитието на перихепатит и перихолецистит. (Фиг. 442).Слушането се извършва с последователно движение на фонендоскопа върху предната повърхност на черния дроб (горната половина на епигастриума) и на ръба на крайбрежната дъга по средата на ключичната линия вдясно. По време на аускултация пациентът прави спокойни дълбоки вдишвания и издишвания със стомаха, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб, жлъчния мехур и триенето на листовете на перитонеума.

При здрави хора шумът от триене на перитонеума над черния дроб и жлъчния мехур липсва, ухото по-често улавя само звуците на перисталтиката на газосъдържащите органи.

При перихепатит, перихолецистит се чува шум от перитонеално триене, наподобяващ шум от плеврално триене, интензивността му може да бъде различна.

Ориз. 442.Слушане на шума от триене на перитонеума при перихепатит и перихолецистит.

Черен дроб . Горната граница на десния лоб минава на нивото на V ребро до точка, разположена на 2 cm медиално от дясната средноклавикуларна линия (1 cm под дясното зърно). Горната граница на левия лоб минава по горния ръб на VI ребро до точката на пресичане с лявата средноклавикуларна линия (2 cm под лявото зърно). В този момент черният дроб е отделен от върха на сърцето само от диафрагмата.

Долният ръб на черния дроб върви наклонено, издигайки се от хрущялния край на IX ребро вдясно до хрущяла на VIII ребро вляво. На дясната средноклавикуларна линия се намира под ръба на ребрената дъга с не повече от 2 см. Долният ръб на черния дроб пресича средната линия на тялото приблизително в средата на разстоянието между основата на мечовидния процес и пъпа, а левият лоб се простира само на 5 см отвъд левия ръб на гръдната кост.

жлъчен мехур . Обикновено дъното му е разположено на външния ръб на десния прав коремен мускул, в точката на връзката му с дясната ребрена дъга (хрущял на IX ребро). При хора със затлъстяване е трудно да се намери десният ръб на правия коремен мускул и след това проекцията на жлъчния мехур се определя по метода на Грей Търнър. За да направите това, начертайте линия от горния преден илиачен бод през пъпа; жлъчният мехур се намира в точката на пресичането му с дясната ребрена дъга. При определяне на проекцията на жлъчния мехур по този метод е необходимо да се вземе предвид физиката на субекта. Дъното на жлъчния мехур понякога може да бъде разположено под илиачния гребен.

Методи на изследване

Черен дроб . Долният ръб на черния дроб трябва да се палпира вдясно от правия коремен мускул. В противен случай може да се сбърка с ръба на черния дроб от горната преграда на влагалището на правия мускул.При дълбоко вдишване ръбът на черния дроб се измества с 1-3 см надолу и обикновено може да се палпира. Ръбът на черния дроб може да бъде чувствителен, гладък или неравен, плътен или мек, заоблен или заострен. Долният ръб на черния дроб може да се движи надолу, когато диафрагмата е ниска, например при емфизем. Подвижността на ръба на черния дроб е особено изразена при спортисти и певци. С известно умение пациентите могат много ефективно да "стрелят" по черния дроб. Нормалният далак може да се палпира по същия начин. При злокачествени новообразувания, поликистоза или болест на Ходжкин, амилоидоза, застойна сърдечна недостатъчност, тежка мастна инфилтрация, черният дроб може да се палпира под пъпа. Възможна е бърза промяна в размера на черния дроб при успешно лечение на застойна сърдечна недостатъчност, отзвучаване на холестатичната жълтеница, корекция на тежък диабет или изчезване на мазнини от хепатоцитите. Повърхността на черния дроб може да се палпира в епигастричния регион; докато обръщате внимание на всяка негова нередност или болезненост. Увеличеният каудален лоб, като например при синдрома на Budd-Chiari или в някои случаи на чернодробна цироза, може да се палпира като маса в епигастралната област Пулсацията на черния дроб, обикновено свързана с недостатъчност на трикуспидалната клапа, може да се палпира чрез поставяне на едната ръка зад долните ребра вдясно, а другият - на предната коремна стена.

Проекция на жлъчния мехур върху повърхността на тялото.

Метод 1 - жлъчният мехур се намира в пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул и хрущяла на IX ребро.

Метод 2 - линия, изтеглена от лявата горна предна илиачна шип през пъпа, пресича ръба на ребрената дъга в проекцията на жлъчния мехур.Горната граница на черния дроб може да се определи с относително силна перкусия от нивото на зърната надолу . Долната граница се определя със слаба перкусия от пъпа по посока на ребрената дъга. Перкусията позволява определяне на размера на черния дроб и е единственият клиничен метод за откриване на малки размери на черния дроб.

Размерът на черния дроб се определя чрез измерване на вертикалното разстояние между най-високата и най-ниската точка на чернодробна тъпота по време на перкусия по средноключичната линия. Обикновено е 12-15 см. Резултатите от перкусионното определяне на размера на черния дроб са толкова точни, колкото резултатите от ултразвука. При палпация и аускултация може да се открие фрикционно триене, обикновено поради скорошна биопсия, тумор или перихепатит. При портална хипертония се чува венозен шум между пъпа и мечовидния процес. Артериален шум над черния дроб показва първичен рак на черния дроб или остър алкохолен хепатит.

Жлъчният мехур може да се палпира само когато е разтегнат. Напипва се като крушовидно образувание с дължина обикновено около 7 см. При слаби хора понякога може да се види изпъкнало през предната коремна стена. При вдишване жлъчният мехур се движи надолу; докато може да се вземе настрана. Перкуторният звук се предава директно към париеталния перитонеум, тъй като дебелото черво рядко покрива жлъчния мехур. Тъп звук в проекцията на жлъчния мехур се превръща в чернодробна тъпота Обърнете внимание на болезнеността на корема. Възпалението на жлъчния мехур е придружено от положителен симптом на Мърфи: невъзможността да се поеме дълбоко въздух с натиск от пръстите на изследващия под ръба на черния дроб. Това се дължи на факта, че възпаленият жлъчен мехур се притиска към пръстите и получената болка не позволява на пациента да вдиша. Увеличаването на жлъчния мехур трябва да се разграничава от пролапса на десния бъбрек. Последният е по-подвижен, може да се премести към таза; пред него лежи резониращо дебело черво. Възлите на регенерация или злокачествени тумори са по-плътни при палпация Образни методи. За да определите размера на черния дроб и да разграничите истинското увеличение на черния дроб от неговото изместване, можете да използвате обикновена рентгенова снимка на коремната кухина, включително диафрагмата. При плитък дъх диафрагмата вдясно се намира отзад на нивото на XI ребро и отпред на нивото на VI ребро.В допълнение, размерът, повърхността и консистенцията на черния дроб могат да бъдат оценени с ултразвук, CT и ядрено-магнитен резонанс.

При нормални условиягорната граница на абсолютната чернодробна тъпота обикновено минава по дясната парастернална линия на нивото на горния ръб на VI ребро, по дясната линия на зърното - на нивото на VI ребро, по средната аксиларна линия - на нивото на VIII ребро, по дължината на лопатката - на нивото на X ребро и в гръбначния стълб - при спинозния процес на XI гръден прешлен. Вляво от дясната парастернална линия чернодробната тъпота се слива със сърдечната тъпота. Границата на относителната чернодробна тъпота минава приблизително едно или две ребра над абсолютната.

Долната граница на чернодробната тъпота отзад не е определена, тъй като там чернодробната тъпота директно преминава в тъпотата на дебелия слой на лумбалните мускули. По дясната средна аксиларна линия долната граница на чернодробната тъпота преминава на нивото на X ребро, по зърното - по ръба на ребрата, по дясната парастернална - 2 cm под ръба на ребрата, по средната линия - малко над средата на правата линия, свързваща мечовидния процес с пъпа, и по лявата парастернална линия - по ръба на ребрата. Всички дадени граници са средни стойности на най-често срещаните данни. По принцип позицията на черния дроб варира значително при здрави хора в зависимост от конституционния тип и други фактори. При екстремни конституционни типове позицията на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота може да се различава от две ребра: при изразена хиперстеника, тя често се намира по линията на зърното на 5-то ребро, а при астенично - на 7-мо. Следователно, когато се решава дали тази или онази граница на черния дроб е нормална, винаги трябва да се вземе предвид конституцията на пациента.

IN патологични състоянияграниците на тъп звук могат да се движат и в двете посоки - нагоре и надолу.

Ако горната граница на чернодробната тъпота по цялата си дължина е значително по-висока от нормалното си местоположение, тогава това най-често се свързва не със заболяване на самия черен дроб, а с патологични процеси над него - в белия дроб или плеврата (дясностранна пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и др.) или в субфреничното пространство (абсцес). В същото време зоната на тъп звук, която се получава над тези патологични образувания, е в непосредствена близост до чернодробната тъпота и симулира нейното увеличаване. Наистина, високото положение на горната граница на черния дроб се наблюдава при повдигнато положение на купола на диафрагмата поради повишаване на вътреабдоминалното налягане (например при голям асцит, метеоризъм и др.), Набръчкване на десен бял дроб или парализа на диафрагмата.

Заболяванията на черния дроб, свързани с увеличаване на неговия размер, имат относително малък ефект върху горната граница на неговата тъпота, тъй като черният дроб, с увеличаването си нагоре, се крие дълбоко зад белия дроб и не дава ясна промяна в перкуторния звук. Но в случаите, когато има фокални процеси в черния дроб (рак, абсцес, ехинокок, гума), те, когато са локализирани върху горната предна повърхност на черния дроб, могат да доведат до ограничено нарастване на чернодробната тъпота, придружено от деформация на неговата контур. Следователно равномерното увеличаване на чернодробната тъпота нагоре обикновено не е свързано с чернодробно заболяване, а неравномерното, фокално може да показва неговата патология.

По-ниското от нормалното положение на горната граница на чернодробната тъпота обикновено се свързва с ниско стоящ купол на диафрагмата - най-често с емфизем, както и с пролапс на коремните органи (спланхноптоза и по-специално хепатоптоза).

Увеличаването на долната граница на чернодробната тъпота често показва намаляване на размера на черния дроб, както се наблюдава при атрофична цироза и нейната остра жълта атрофия. При остра жълта атрофия намаляването на черния дроб е много бързо и може да се проследи от ден на ден; при атрофична цироза черният дроб намалява бавно - в продължение на месеци. В други случаи се наблюдава увеличение на долната граница на чернодробната тъпота при нормални размери на черния дроб и е или очевидно, поради факта, че зад черния дроб има повдигнати бримки на червата (респ. стомаха), предизвикващи тимпанит (с метеоризъм , с асцит с плаване на червата над трансудат и др.) .), или валидно - поради факта, че повишаването на вътреабдоминалното налягане води до високо положение на целия черен дроб, а оттам и на долния му ръб.

В някои случаи, с повишаване на вътреабдоминалното налягане, особено при атонична коремна стена, черният дроб в легнало положение се „накланя“ назад по такъв начин, че горната му предна повърхност се отдръпва назад, а долният ръб се издига нагоре (маргинален изправяне на черния дроб). В този случай долната граница на чернодробната тъпота се измества нагоре при непроменена горна граница и по този начин лентата на чернодробната тъпота рязко намалява.

В редки случаи намаляването на чернодробната тъпота може да достигне пълното му изчезване. Това се наблюдава при рязко намаляване на черния дроб в напреднали случаи на остра жълта атрофия или когато въздух навлезе в коремната кухина (с перфорация на стомаха или червата), изтласквайки черния дроб от стената на гръдния кош и предизвиквайки тимпанит.

По-ниско от нормалното, стоенето на долната граница на чернодробната тъпота се наблюдава като цяло в същите случаи, при които, както е посочено по-горе, долният ръб на черния дроб се палпира под обичайното му местоположение, т.е. или когато черният дроб е понижен или когато е уголемен. Въпросът дали има увеличение или пролапс на черния дроб в този случай се решава чрез перкусия на горната му граница.

От всичко казано за палпацията и перкусията на черния дроб става ясно, че с помощта на тези два метода е възможно да се определи неговата позиция, размер, консистенция, характер на ръба и повърхността и болезненост. При определяне на размера на черния дроб горната граница се определя перкуторно, а долната чрез палпация и перкусия, като на първо място е палпацията. При определяне на долната граница тези два метода се допълват и тестват взаимно, като в някои случаи - например при голям подкожен мастен слой - палпацията е затруднена, в други - например при силен метеоризъм - перкусията е невъзможна.

Перкусия на жлъчния мехур. Перкусията на жлъчния мехур не е от съществено значение, но ако жлъчният мехур е рязко раздут със съдържание, той издава тъп звук над себе си.

Перкусия на асцит. При определяне наличието на асцит се използва и перкусия. Течността в коремната кухина на местата, където нивото й достига до предната коремна стена, дава тъп звук, който замества нормалния тимпанит на червата. Когато пациентът е в изправено положение, течността се стича надолу в таза. Ако нивото му се повиши едновременно над пубиса (което се наблюдава, когато в коремната кухина има най-малко 1 литър течност), над него се определя тъпа звукова зона, която има горна хоризонтална или леко вдлъбната граница. В хоризонтално положение на гърба течността се разлива по задната коремна стена и се определя тъп звук предимно в страничните части на корема, докато в средната му част над течността излизат чревни бримки, причинявайки тимпанит. При странично положение се получава тъп звук от страната, на която лежи болният, а противоположната страна на корема дава тимпанит. Тези промени в разпределението на тъп звук и тимпанит в различни позиции на пациента са характерни за свободната течност в коремната кухина и правят възможно разграничаването на асцит от енцистни натрупвания на течност (кистични тумори, хидронефроза). При ексудативен перитонит течността поради сраствания в коремната кухина обикновено се измества малко и не следва толкова бързо, колкото промяната в позицията на пациента, както се случва с асцит.

Аускултация. Аускултацията е почти неприложима при изследване на черния дроб. При възпаление на листовете на перитонеума над черния дроб (перихепатит) понякога е възможно да се слуша шумът от триене на перитонеума, който в тези случаи често се определя чрез допир. Шум от триене в областта на долните ребра може да се чуе и при сух плеврит в областта на десния диафрагмен синус, но плевритът с тази локализация рядко дава тактилно усещане за триене.

Рентгенов метод на изследване. Конвенционалната флуороскопия може да определи само позицията и конфигурацията на горния ръб на черния дроб. Може да даде ценни данни за абсцес, гума, тумор или ехинокок на черния дроб, но само ако са разположени по горната му повърхност. В тези случаи се получава изпъкналост на сянката на черния дроб, повдигаща диафрагмата. Абсцесите се характеризират с доста често натрупване на газ в тях; тогава в сянката им се открива светлинно мехурче, което е отличен диференциално-диагностичен признак, особено когато едновременно се наблюдава едностранна неподвижност на диафрагмата. Когато гумите на горната повърхност на черния дроб се откриват неговата неравномерна туберкулоза и ниска подвижност на дясната половина на диафрагмата поради сраствания с черния дроб. Ехинококовият пикочен мехур, разположен на горната повърхност на черния дроб, дава сферична или полусферична сянка, рязко повдигаща диафрагмата. С помощта на по-сложен метод - вливане на кислород в коремната кухина (пневмоперитонеум) - е възможно да се изследва рентгенографски целият контур на черния дроб на фона на просветлението от газа.

За изследване на жлъчния мехур се използва така наречената холецистография. За тази цел натриевата сол на тетрайодфенолфталеин или тетрабромфенолфталеин, която се екскретира от черния дроб с жлъчката и има способността да забавя рентгеновите лъчи, се инжектира в тялото интравенозно или през устата. Няколко часа по-късно се прави рентгенова снимка на пикочния мехур. До този момент той е пълен с жлъчка, съдържаща контрастно вещество, и следователно е добре очертан на снимката.

Техниката за използване на натриева сол на тетрайодфенолфталеин е следната: 3-3,5 g от нея се разтварят в 30-50 g вода, филтрират се и се нагряват до 70 ° за 15 минути на водна баня. След това посоченото количество разтвор при телесна температура се прилага интравенозно в две дози, разделени с интервал от 30 минути. След 4 часа жлъчният мехур започва да дава сянка на рентгеновата снимка, след 8 часа тази сянка става най-интензивна и след 24 часа става бледа или дори изчезва. С интравенозния метод за въвеждане на тетрайодфенолфталеин - трябва да се каже, че е по-надежден - напоследък се конкурира с по-малко опасен метод за въвеждане на няколко големи количества от този контрастен агент per os. При интравенозно приложение на тетрайодфенолфталеин понякога се наблюдават усложнения - колапс, кръвни съсиреци; с въвеждането на per os усложнения обикновено не се случват.

Нормалният жлъчен мехур, пълен с контрастно вещество, има надлъжна крушовидна форма, като каудалният полюс на жлъчния мехур (често най-широката част от неговата сянка) е разположен малко под ръба на черния дроб. Контурите на сенчестата фигура на жлъчния мехур са идеално гладки; самата фигура на сянка е равномерно потъмняла, достигайки най-голяма интензивност на сянката 8-10 часа след интравенозна инфузия и 12-16 часа след въвеждането на тетрайодфенолфталеинова сол през устата. Липсата на ясна сянка на пикочния мехур в картината обикновено показва или запушване, или стесняване на кистозния канал, или увреждане на чернодробната функция (невъзможност за отстраняване на контрастното вещество с жлъчката), или накрая заболявания на жлъчния мехур ( водянка, атрофия на лигавицата и др.). От сянката на балона можете да получите представа за степента на неговото запълване, наличието на деформации, а с редица последователни снимки също и за неговия тонус и контрактилитет.

Холецистографията е от голямо значение за разпознаването на жлъчните камъни. Ако ги има в пикочния мехур, те се очертават като просветление в сянката на пикочния мехур, но в някои случаи (цикатрициално стесняване на кистозния канал, пречещо на контрастното вещество да проникне в пикочния мехур; голям камък, който изпълва целия пикочен мехур), холецистографията не открива съществуващи камъни. Понякога е възможно да се получи изображение на камъни в жлъчката на обикновена рентгенова снимка без използването на холецистография. В такива случаи камъните се откриват под формата на кръгли или неправилни сенки, често с различна интензивност.

Страница 3 - 3 от 3