Какво причинява чревно кървене? Симптоми на развитие на стомашно-чревно кървене. Възстановяване след кървене

Лечение OGCC е един от трудните и сложни проблеми, тъй като се срещат доста често и не винаги е възможно да се установи причината и да се избере правилният метод на лечение. Пациент с остро стомашно-чревно кървене, след задължителна хоспитализация в болница, последователно се подлага на набор от диагностични и терапевтични мерки, насочени към установяване на причината и спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв.

Спешната помощ за пациентите на доболничния етап трябва да започне със следните мерки: 1) строга почивка на легло и транспортиране на носилка, а в случай на колапс - позиция на Тренделенбург, забрана на приема на вода и храна; 2) студено епигастрална област; 3) интравенозно или интрамускулно приложение на викасол 3-4 ml от 1% разтвор, калциев хлорид 10 ml от 10% разтвор и дицинон 2-4 ml или повече от 12,5% разтвор; 4) перорално приложение на епсилон-аминокапронова киселина (500 ml 5% разтвор) или интравенозно приложение на 100 ml от неговия 5% разтвор, антиациди и адсорбенти (Almagel, фосфалюгел и др.); 5) с рязък спад на кръвното налягане, позицията на Тренделенбург.

На предболничния етап, според показанията, те се допълват с интравенозно приложение на антихемофилна плазма (100-150 ml), фибриноген (1-2 g в 250-300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), епсилон-аминокапронова киселина (200 ml). 5% разтвор) и други хемостатични средства.

В случай на критична хиповолемия, инфузия на вазоконстриктори е 2 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид. Най-важният въпрос в комплекса от общи мерки, разбира се, е въпросът за терапевтичното хранене на пациент със стомашно-чревен тракт. Гладната диета, приета през последните години, сега се счита за неправилна.

Методът на орално хранене на пациенти в продължение на няколко дни (поне три) с чести малки порции течни вискозни протеинови смеси, изцеден желатин, както и много охладена млечна диета, която не дразни механично стомаха, остава много разпространена, а след това в ранните дни се включва в хранителния режим на картофено пюре, месен сок, пресни яйца. Необходимо е, особено след спиране на кървенето, да се предписват висококалорични храни. Последният, от една страна, неутрализира киселинността на стомаха, намалява стомашната подвижност, внася достатъчно калории в организма, а от друга страна, щади силите на пациента, увредени в резултат на кървене.

За предпочитане е да се предпише диета по Meulengracht или Yarotsky (смес от яйчен белтък, масло и захар) - бял хляб, масло, каша, картофено пюре, суфле от месо и риба, мляко в комбинация с употребата на основи, добавки с желязо и спазмолитични лекарства, сиропи, обогатени коктейли, последвани от включване на пълномаслено мляко и заквасена сметана.

В болница грижата за пациент с остро заболяване на стомашно-чревния тракт започва с организационни мерки в спешното отделение. Пациентите се изнасят на носилки в интензивното отделение, където им се осигурява строг постелен режим. В тежки случаи е необходимо преди всичко да се вземе Спешни меркиза извеждане на пациента от състояние на колапс: спиране на кървенето, лечение на анемия и язви.

Трябва да се отбележи, че при малко кървене от язва, особено при млади хора, в повечето случаи е необходимо да се използва комплексно консервативно лечение, което обикновено дава добър ефект. За тази цел се установява строг режим на легло, прилага се студ в областта на стомаха и периодично се позволява да се поглъщат парчета лед, антихеморагични лекарства, хемостатична гъба, тромбин, интравенозно приложение на желатин, препарати от витамин К или 5 ml Vikasol , се предписват 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, интравенозно епсилон-аминокапронова киселина и хемостатично кръвопреливане.

Препоръчително е да използвате атропин, когато опасността от кървене не е преминала. Ако е възможно, трябва да се въздържате от прилагане на лекарства, които значително повишават кръвното налягане. При пациенти със склонност към артериална хипертонияПровеждайте контролирана хипотония в продължение на няколко дни. За да се предотврати лизирането на кръвен съсирек, хранителните смеси (охладено мляко, сметана, протеинови препарати, смес на Bourget) се прилагат през постоянна стомашна сонда, която също служи за наблюдение на повтарящо се кървене. Още от първия ден на грижата за пациента е препоръчително да се почистят червата с помощта на внимателни клизми, повтарящи се ежедневно.

Кръвта, натрупана в червата, задължително се подлага на гниене, допринася за развитието на алкалоза, хиперазотемия и повишена обща интоксикация. Също така е препоръчително да изпразните стомаха със сонда, която също намалява интоксикацията и намалява високото положение на диафрагмата. Извършва се периферна пункция или катетеризация на главната вена, продължава се инфузионната терапия, взема се кръв за определяне на група, Rh и биохимични изследвания, хемограми, коагулограми и оценка на степента на кръвозагуба.

След като определят кръвната група и Rh фактора, те започват кръвопреливане. При липса на показания за спешна или спешна операция се провежда консервативно лечение и наблюдение на пациентите. Терапевтични меркитрябва да са насочени към намаляване на вероятността от повтарящи се кръвоизливи и цялостно противоязвено лечение.

На интервали от 4-6 часа циметидин (200-400 mg) или Zontak (50 mg) се прилагат интравенозно и омепразол 20 mg 2 пъти дневно се прилага перорално. Добър хемостатичен ефект има и секретинът (интравенозно на капки) - 100 mg секретин в 50 ml 0,1% разтвор на натриев хлорид. Необходимо е бързо да се попълни обемът на кръвта, като се запази COP в случай на масивна кръвозагуба, както и реологичните свойства.

Ендоскопията е не само диагностична, но и терапевтична процедура. Видът на кървенето се определя ендоскопски: 1) пулсиращо или 2) свободно изтичане на кръв от съдовете на язвата. Голямо значениеима определяне на размера на кървящия съд. Наличието на видим кървящ съд с диаметър 2 mm или повече обикновено показва необходимостта от хирургично лечение, тъй като обикновено не може да бъде коагулиран.

След идентифициране на източника на кървене и отстраняване на съсирека се прави опит за локално ендоскопско спиране на кървенето чрез катетърна артериална емболизация, електрокоагулация, диатермолазерна коагулация, локално приложениехемостатици (тромбин, аминокапронова киселина, 5% разтвор на новокаин с адреналин, както и лечение на кървяща язва с Lifusol, филмообразуващи - Levasan и др.). Фотокоагулацията около съда (B.S. Savelyev, 1983) често прави възможно пълното спиране на улцеративното кървене. Локалното лечение на кървене също включва стомашна промивка.

Приложи локална хипотермия стомахаледен изотоничен разтворнатриев хлорид (криолаваж), антиацидни лекарства (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), Които намаляват секрецията на HCI, инхибитори на протеолизата, интрагастрално приложение на вазопресори, тромбин. При кървене от разширени вени на хранопровода се използва ендо- и перивазално приложение на склерозиращи лекарства (варикоцид, тромбовар) и по-рядко диатермокоагулация. Широко разпространен е IV капкова инфузиясекретин (0,3 единици/kg/h).

Голямо количество от съдържанието на дванадесетопръстника, освободено в отговор на прилагането на секретин, се изхвърля в стомаха и неутрализира неговото киселинно съдържание. Проучва се възможността за спиране на кървенето да се използва соматотропин, който причинява вазоспазъм и намаляване на кръвния поток в стомашната лигавица. За да се намали локалната фибринолиза, тромбин с аминокапронова киселина и инхибитори на протеолитичните ензими се използват перорално или се прилагат чрез сонда (на всеки 6-8 часа).

За диагностициране на продължаващо или повтарящо се кървене се извършва непрекъсната аспирация на стомашно съдържимо, като на пациента се дават 100 ml вода на всеки час и се оценява цветът на аспирираната течност. Сондата се държи в стомаха до 2 дни, след като кървенето очевидно е спряло. Локалната хипотермия води до намаляване на секрецията на SA и пепсин, намалена перисталтика и намаляване на притока на кръв към стомаха поради спазъм на артериалните съдове. Хипотермията на стомаха може да се постигне по два начина - отворен и затворен.

При отворения метод охлаждаща течност, често разтвор на Рингер, се инжектира директно в стомаха. Въпреки това, поради опасността от регургитация и нарушения на EBV, затвореният метод е по-широко използван. Двулуменна сонда с латексов балон с формата на стомах, прикрепен към края, се вкарва в стомаха. В този случай течността (обикновено разтвор етилов алкохол) се охлажда в специален апарат до температура от 0 до 2 °C и непрекъснато циркулира в затворена система, без да навлиза в лумена на стомаха. Кръвоспиращият ефект се постига, когато температурата на стомашната стена се понижи до 10-15 °C.

За ендоскопски контрол на кървенето могат да се използват както моноактивни, така и биактивни електрокоагулационни методи. Последният е придружен от по-повърхностно увреждане на стената на органа и следователно е по-безопасен. Лазерната фотокоагулация (аргонов лазер, неонов YAG лазер) има предимства пред диатермокоагулацията. Диатермо- и лазерна коагулация също се използват за уплътняване на кръвен съсирек след спиране на кървенето, което намалява заплахата от повторно кървене.

Много е важно бързото възстановяване на BCC (V.A. Klimansky, 1983). За тази цел полиглюкин се прилага интравенозно, често струйно със скорост 100-150 ml/min. дневна дозакойто може да достигне 1,5-2 литра. Благодарение на високия COD, междуклетъчната течност се привлича в съдовото легло и се задържа там за доста дълго време. В резултат на това той бързо увеличава обема на кръвта и по този начин възстановява централната хемодинамика. При възможност за спиране на кървенето се препоръчва прилагане на колоидни разтвори (изкуствена хемодилуция). Това води до стабилно възстановяване на хемодинамиката.

При адекватна терапия с кръвни заместители дори значително намаляване на концентрацията на хемоглобин (до 50-60 g / l) и хематокрит до 20-25 само по себе си не представлява опасност за живота на пациента. В тази връзка на първия етап от лечението на пациентите не се предвижда използването на донорски червени кръвни клетки, но в бъдеще, за да се елиминират опасно нивоанемия в резултат на самата загуба на кръв и изкуствена хемодилуция. единствената възможност бърза поправкае трансфузия на донорски червени кръвни клетки и прясна цитратна кръв.

Счита се за препоръчително да се използва не цяла кръв, а червени кръвни клетки (суспензия), разредени с 5% разтвор на реополиглюкин или албумин в съотношение 1: 1, което значително улеснява трансфузията и повишава ефективността на хемотерапията. Естествено, за борба с анемията при липса на необходимото количество червени кръвни клетки може да се използва цяла донорска кръв. Кръвопреливането трябва да се извършва както преди, така и по време на операцията.

Най-простите и информативни критерии за обема на кръвопреливането, използвани в практиката, са хемоглобинът и хематокритът на периферната кръв. Трябва само да се има предвид, че в непосредствените часове след кървенето поради хемоконцентрация те надвишават истинските стойности с 15-30%.

Показанията за кръвопреливане, неговият обем и скорост на приложение се определят в зависимост от степента на хиповолемия и периода от време, изминал от началото на кървенето. Трябва да се прелива кръв от една група. За всеки приложени 400-500 мл дарена кръвЗа неутрализиране на натриев цитрат трябва да се приложат 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид (V.N. Chernov et al., 1999).

Много е важно да се осигури адекватна тъканна перфузия, ако се установи дефицит на кислородния капацитет на кръвта. Средната консумация на кислород за задоволяване на метаболитните нужди на организма е 300 ml/min кръв, като общото му съдържание в кръвта достига до 1000 ml/min при хемоглобин в кръвта 150-160 g/l. Следователно, когато циркулиращият хемоглобин намалява до 1/3 от необходимото, кръвоносната система се справя с доставката на кислород до тъканите.

Относително безопасно ниво на хемоглобина е 600 g, приемливо ниво е 400 g (ако сте уверени, че кървенето ще спре). Посочените стойности на хемоглобина осигуряват ефективен транспорт на кислород в организма без признаци на хипоксемия и метаболитна ацидоза. Нивото на хемоглобина е надежден критерий за определяне на показанията за кръвопреливане.

Ако е необходимо кръвопреливане (ако кървенето е сигурно, че ще спре) повече от 1 литър, предпочитание се дава на прясно стабилизирана или консервирана кръв за не повече от 3 дни съхранение, както и директно кръвопреливане. Ефективността на кръвопреливането се увеличава с едновременната употреба на хемодез или реополиглюкин. Излишните свободни киселини в консервираната кръв се неутрализират чрез преливане на 5% разтвор на натриев бикарбонат.

Напоследък методът на изкуствено контролирана хипотомия се използва широко при лечението на заболявания на стомашно-чревния тракт. Въвеждането на ганглиобилокатори (пентамин, арфонада) за тази цел намалява кръвното налягане и забавя кръвния поток, увеличавайки кръвния поток в съдовото легло. Всичко това увеличава образуването на тромби и води до хемостаза.

Hemodez, rheopolitlyukin и др. Използват се за спиране на кървенето, тъй като, заедно с подобряването на кръвоснабдяването на тъканите, те допринасят за разтварянето на кръвен съсирек и повишеното кървене от нелигирани съдове. Големолекулните заместители на плазмата (полиглюкин и др.) насърчават агрегацията на червените кръвни клетки и повишават вътресъдовата коагулация, така че не могат да се използват в случаи на тежка загуба на кръв. Общата доза на полиглюкин с неговото фракционно приложение, редуващо се с кръв и плазма, не надвишава 2 хиляди ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

В случаи на масивна кръвозагуба с развитие на тежък хеморагичен шок е ефективна комбинация от кръвни и плазмени заместители с рингер лактат или изотоничен разтвор на натриев хлорид в обем 2 пъти по-голям от загубата на кръв или очакваното количество кръвопреливане. В този случай можете да се ограничите до минимално кръвопреливане - 30% от общото възстановяване.

Без компенсиране на кръвозагубата е противопоказано прилагането на симпатикомиметични средства (адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон и др.). Тези вещества не се използват изобщо или се прилагат само след попълване на кръвозагубата в комбинация с ганглийни блокери. Само за пациенти в тежко състояние, особено възрастни хора, със спад на налягането под критичното ниво (под половината от първоначалното ниво) и при пациенти с максимално кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство. тяхното използване е оправдано, тъй като продължителната хипотония може да доведе до необратими мозъчни нарушения.

При повишена фибринолитична активност и намаляване на съдържанието на фибриноген на фона на продължаващо кървене, на такива пациенти се препоръчва да се преливат до 5 g или повече фибриноген в комбинация с аминокапронова киселина (5% разтвор 200-300 ml). При остра фибринолиза се прилагат 5-8 g или повече фибриноген и 200-300 ml 5% разтвор на аминокапронова киселина.

При високо съдържание на свободен хепарин се използва 1% разтвор на протамин сулфат, който се прилага в доза от 5 ml интравенозно при задължително наблюдение на кръвосъсирването. Ако след прилагането му времето на плазмена рекалцификация и протромбиновото време се съкратят, тогава приложението може да се повтори в същата доза, докато тези параметри се нормализират. В случаите, когато протамин сулфатът не повлиява съсирването на кръвта или веднага се връща към нормалното, трябва да се откаже от повторното приложение на лекарството.

При кървене от вените на хранопровода, използването на питуитрин е ефективно, което помага за намаляване на притока на кръв в органите коремна кухина. На всички пациенти със стомашно-чревни заболявания се предписват сифонни клизми с натриев бикарбонат 2-3 пъти на ден за отстраняване на кръвта, изляла в червата. Това събитие е задължително, тъй като продуктите от разпадането на червените кръвни клетки, особено амонякът, имат токсичен ефект върху черния дроб. Калият, освободен по време на разграждането на червените кръвни клетки, има токсичен ефект върху сърдечния мускул, а самите продукти от разпада на червените кръвни клетки намаляват съсирването на кръвта и следователно могат да поддържат кървенето.

Тъканната хипоксия, която възниква по време на кървене, сама по себе си може също да допринесе за кървенето. Следователно е необходимо тялото на пациента да се насити с кислород (подаване на кислород чрез катетър, поставен в носната част на фаринкса). Провежда се интензивна инфузионно-трансфузионна терапия, чиято основна цел е нормализиране на хемодинамиката и осигуряване на адекватна тъканна перфузия. Той е насочен към попълване на bcc, включително чрез включване на депозирана кръв в активния кръвен поток; въздействие върху физикохимични характеристикикръв за подобряване на капилярната циркулация, предотвратяване на интраваскуларна агрегация и микротромбоза; поддържане на плазменото онкотично налягане; нормализиране на съдовия тонус и контрактилитета на миокарда; корекция на EBV, CBS и детоксикация.

Това се улеснява от сега приетата тактика на контролирана умерена хемоделуция - поддържане на хематокрит в рамките на 30%, но около 100 g / l. Във всички случаи инфузионната терапия трябва да започне с преливане на реологични разтвори, които подобряват микроциркулацията.

В случай на кървене е препоръчително да се прелеят едногрупови, Rh-съвместими червени кръвни клетки от ранните периоди на съхранение. Препоръчително е да се прелива кръв чрез капков метод, но при пациенти, които са в състояние на колапс, се използва струйна трансфузия и дори в няколко вени едновременно.

При липса на кръв и преди всичко необходими изследвания(определяне на кръвна група и Rh, индивидуални тестове за съвместимост), позволяващи безопасно преливане на кръв и червени кръвни клетки, нативна и суха плазма, както и малки дози (до 400 ml) полиглюкин. Последният изравнява кръвното налягане и увеличава обема на кръвта.Големи количества полиглюкин не трябва да се използват при тежък хеморагичен шок, тъй като той променя състоянието на системата за коагулация на кръвта, повишава нейния вискозитет и насърчава интраваскуларната тромбоза (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988) . При тежки случаи на кървене и колапс е показано преливане на 5% или 10% разтвор на албумин до 200-300 ml и директно кръвопреливане. Количеството прелята кръв зависи от степента на кръвозагуба.

При масивна кръвозагуба често се преливат големи количества кръв, нейни препарати и кръвозаместители в различни комбинации. Попълването на обема на кръвта се извършва под контрола на централното венозно налягане. За да направите това, на пациента се прави разрез на медиалната сафенозна вена на ръката и поливинилхлориден катетър се вкарва в горната празна вена или субклавиална венаметод на пункция. Катетърът е свързан към апарата Waldmann. Нормално венозното налягане е 70-150 mmH2O. Изкуство. CVP под 70 mm водно ниво. Изкуство. показва, че капацитетът на съдовото легло не съответства на кръвната маса. Високото централно венозно налягане е признак на прекомерна загуба на кръв или сърдечна слабост. Преливането на кръв или плазмени разширители в такива случаи крие риск от белодробен оток.

При лека кръвозагуба организмът е в състояние сам да компенсира кръвозагубата, така че можете да минете с преливане на 500 ml плазма, разтвор на Рингер-Лок и изотоничен разтвор на натриев хлорид (до 1 хил. ml ), реополиглюкин, хемодез в обем до 400-600 ml. При умерена кръвозагуба (степен) е необходимо преливане на общо 1500 ml, а при тежка кръвозагуба - до 2,5-3 хил. ml хемотерапевтични средства и преливане на кръв, плазма и плазмени заместители трябва да се редуват.

Нискомолекулни плазмени заместители - хемодез, реополиглюцин, неокомпенсан. Общият обем на инфузията може да се определи в размер на 30-40 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Съотношението на разтворите и кръвта е 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин се прилагат до 800 ml, дозата на физиологичните и глюкозните разтвори се увеличава.

При пациенти с тежка кръвозагуба и хеморагичен шок инфузионната терапия се провежда при съотношение на разтворите към кръвта 1:1 или дори 1:2. Общата доза на трансфузионната терапия трябва да надвишава загубата на кръв средно с 30-50%. За поддържане на кръвното онкотично налягане е необходимо да се използват албумин, протеин и плазма.

Корекцията на хиповолемията възстановява централната хемодинамика.

При масивни кръвопреливания е възможен токсичен ефект на цитратната кръв. При вливане на кръв от няколко донора са възможни имунни конфликти и развитие на синдром на хомоложна кръв с фатален изход.

Загубата на кръв в рамките на 10% от bcc не изисква компенсация с кръв и кръвозаместители. Ако загубата на кръвен обем е 20% и хематокритът е 30%, е достатъчна инфузия на кръвни продукти (плазма, албумин и др.).

Загубата на кръв до 1500 ml (25-35% от bcc) се замества с маса на червените кръвни клетки (половината от обема) и се прилага двоен обем кръвни заместители (колоидни и кристалоидни разтвори).

Масивната загуба на кръв (около 40% от общия кръвен обем) представлява голяма опасност за живота на пациента. Цялата кръв се използва след попълване на HO и PO на кръвта; в следващите 24 часа дефицитът на извънклетъчна течност се компенсира с изотоничен разтвор на глюкоза, натриев хлорид и лактазол (за намаляване на метаболитната ацидоза).

Трансфузионната терапия трябва да се извършва, като се вземат предвид промените в обема на кръвния обем и неговите компоненти в различни периоди след кървене. През първите 2 дни се наблюдава хиповолемия в резултат на дефицит на кръвен обем и централно кръвообращение. Показано е преливане на цяла кръв и кръвни заместители. На 3-5 дни се наблюдава олигоцитемична нормо- или хиповолемия, така че е препоръчително да се прелеят червени кръвни клетки. След 5 дни е показано преливане на червени кръвни клетки и цяла кръв. Препоръчва се корекцията на волемичните разстройства да се извършва под контрола на измерванията на CVP.

Лечението на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт се извършва в интензивно отделение.
По този начин, ако хемостатичната терапия е ефективна, кървенето не се повтаря, пациенти с показания за хирургично лечениеПептичната язва се оперира планово, след подходяща подготовка, за 10-12 дни.

Хирургичната тактика при остри заболявания на стомашно-чревния тракт все още представлява труден проблем. Решението за това как да се лекува пациент с улцерозно кървене трябва винаги да се взема, като се вземат предвид скоростта и тежестта на кървенето.

По едно време С.С. Юдин (1955) пише: „Ако има достатъчно доказателства, показващи улцеративния характер на кървенето, при хора, които не са твърде млади и не твърде стари, е по-добре да се оперира, отколкото да се чака. И ако оперирате, най-добре е да го направите веднага, т.е. на първия ден. Никакви кръвопреливания не могат да коригират това, което загубата на време причинява.

Без кръвопреливане много от оперираните и в ранни дати, но чрез просто заместване на загубената кръв често е невъзможно да се спасят пациенти, които са надхвърлили границите на това, което може да се толерира.“ Finsterer (1935) смята, че пациент с остро заболяване на стомашно-чревния тракт и анамнеза за язви трябва да се подложи на операция. При липса на анамнеза за язви, първоначално трябва да се използва консервативно лечение. Кървенето, което не спира след лечението, както и повторното кървене са индикация за операция.

Б.С. Розанов (1955) отбелязва, че нито един хирург не може да отрече опасността от хирургическа интервенция при улцерозно кървене. Максималната опасност обаче се крие не толкова в самата операция, колкото в изчакването и продължителността постхеморагична анемия. Пациент с остър стомашно-чревен кръвоизлив в интензивно отделение е изведен от състояние на хеморагичен шок. След подобряване на състоянието и стабилизиране на хемодинамичните параметри се извършва ендоскопия. Трябва да е рано, тъй като диагнозата става по-трудна с увеличаване на продължителността на кървенето.

Ако консервативният метод се провежда стриктно, тогава ефектът е много убедителен, разбира се, ако темпото и масивността на кръвоизлива позволяват само консервативна тактика. За съжаление, това не винаги се случва. При 25-28% от пациентите, приети в болницата с язвено кървене, то се проявява в толкова изразена остра форма, че само споменатите по-горе консервативни мерки, включително техниката на Meulengracht, не могат да го спрат. В такива ситуации е необходимо бързото използване на други, по-надеждни средства, хирургическа интервенция, която по едно време се характеризираше с висока смъртност.

Най-доброто време за операция, по общо съгласие, са първите 48 часа от началото на кървенето („златни часове“) (B.A. Petrov, Finsterer). В повече късни датитакива значителни постхеморагични промени имат време да се развият в тялото на пациента, че операцията след 48 часа е различна висок риски ще даде по-лоши непосредствени резултати. В по-късните дни е по-изгодно да се използват консервативни мерки за възстановяване не само на хемодинамиката в тялото на пациента, но и на общите репаративни способности и след това да се оперира по план в спокойни условия, като се има предвид, че кървенето от язвата почти сигурно ще се повтори и само резекция с изрязване на язвата може да гарантира срещу повторно кървене и при условие, че язвата не е проява на синдрома на Zollinger-Ellison.

Хирургическата тактика при остро заболяване на стомашно-чревния тракт включва определяне на индикациите за операция, времето на операцията и избора на нейния метод (G.A. Ratner et al., 1999).

Лечението на всички пациенти с остро заболяване на стомашно-чревния тракт започва с набор от консервативни мерки. Ако консервативното лечение на кървящи язви е неефективно, е възможно ранно хирургично лечение (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Редица автори (A.A Alimov et al., 1983) считат продължаването на кървенето след преливане на 2 литра кръв или възобновяването му след прекъсване като критерий за неефективност. Преливането на големи количества кръв води до увеличаване на смъртността не само от кървене, но и в резултат на кървене, включително от синдрома на „масивно кръвопреливане“.

При остро заболяване на стомашно-чревния тракт хирургическата тактика се свежда до три посоки (S.G. Grigoriev et al, 1999).

1. Активна тактика- спешна хирургия в разгара на кървенето през първия ден (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика на известно изчакване(почакайте и вижте) със спешна операция. Тази тактика се следва от голяма група хирурзи. Това включва спиране на кървенето с помощта на консервативни средства и операция в междинния период на 10-14 седмици. (Ф. Г. Углов, 1960; В. И. Стручков, 1961; М. Е. Комахидзе и О. И. Ахметели, 1961; М. К. Пипия, 1966; Д. П. Шотадзе, 1966 и др.) . Ако кървенето не спре с консервативни мерки, тогава пациентите се оперират на височината на кървенето през първия ден.

3. Консервативна тактикапо време на остро кървене. Тази тактика беше подкрепена от E.L. Березов (1951); М. А. Хелимски (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторите смятат, че не трябва да се оперира на върха на кървенето, а упорито да се стреми да стабилизира състоянието на пациента, оперирайки след 2-4 седмици.

Една от основните задачи на дежурния хирург е диагностиката, идентифицирането на причините и локализирането на източника на остра обструкция на стомашно-чревния тракт.

Втората задача, решението на която влияе върху избора на тактика на лечение и програмата за инфузионна терапия, е да се определи степента на загуба на кръв при пациенти с остро стомашно-чревно кървене.Най-често практическите хирурзи определят степента на загуба на кръв и преценяват тежестта на кървене по клинични признаци и лабораторни показатели. Въпреки това, най-точният начин за определяне на загубата на кръв е да се изследва обемът на кръвта и нейните компоненти, най-стабилният от които е дефицитът на H O (A.I. Gorbashko, 1989).

Диагностичното значение на дефицита на обема на кръвта и неговите компоненти е, че се наблюдава тежка степен на загуба на кръв в първите часове, като правило, с арозивно улцерозно кървене.
Тактическото значение на интензивността и степента на кръвозагуба е, че в случай на тежка кръвозагуба, развила се за кратък период от време, е показана спешна хирургична интервенция, тъй като забавянето на окончателното спиране на кръвоизлива може да доведе до рецидив и необратимо състояние.

Терапевтичната стойност на определянето на размера на кръвоизлива е много висока, тъй като ясното разбиране на дефицита на кръвообращението и неговите компоненти позволява научно обоснована инфузионна терапия преди, по време и след операцията.

Следващата задача, която влияе върху резултата от лечението, е изборът на тактика на лечение от хирурга. За съжаление, досега няма единна тактика при избора на метод на лечение и понякога се използва не съвсем правилна, така наречената активна изчакваща тактика, според която е показана спешна операция при пациенти, приети в болница с продължаващо кървене. Ако кървенето е спряло, лечението може да не е хирургично. Въпреки това, ако кръвоизливът се повтори, тогава е показана операция.

По този начин, според така наречената активна изчакваща тактика, пациентите с продължаващо кървене се оперират спешно и това обикновено е състояние на хеморагичен шок и нарушение на компенсаторните механизми. Тази тактика почти беше изоставена като несъстоятелна.

Ние се придържаме към активна индивидуализирана тактика при лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт с различна етиология, чиято същност е следната. Извършваме спешна операция при тежка кръвозагуба (30% и повече кръвозагуба) по всяко време на денонощието и независимо дали кървенето продължава или е спряло, както и при продължаващо кървене при пациенти с умерена и лека кръвозагуба.

Ние използваме ранна спешна хирургия при пациенти с умерена кръвозагуба (дефицит на HO от 20 до 30%) и при пациенти с тежка кръвозагуба, които отказват спешна операция през нощта.

Извършваме планова операция на тези пациенти, които не са кандидати за спешна или ранна спешна операция. Това са пациенти, които пристигат след 2 дни. със спряло кървене, когато вече е пропуснат благоприятният момент за ранна операция: лица с лека степен на кръвозагуба и спрял кръвоизлив, при които за първи път се открива язвена болест и се нуждаят от консервативно лечение. Тази група включва пациенти със спряно кървене и наличие на тежки съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система, дихателната система в стадий на декомпенсация, захарен диабет и редица други сериозни заболявания.

Активните индивидуализирани тактики се оправдаха в организационно и тактическо отношение, те позволяват рационално да се разпределят силите и ресурсите на дежурния хирургичен екип и успешно да се изпълни основната задача за предоставяне на помощ на пациенти с животозастрашаващо състояние. Чрез произведенията на S.S. Юдина, Б.С. Рязанов е доказал, че с активна хирургична тактика смъртността може да бъде намалена до 5-6%. Планираната операция при пациенти с тежка и умерена кръвозагуба се препоръчва да се извърши не по-рано от 3-4 седмици. след спиране на кървенето. Най-неблагоприятният период за извършване на планирани операции е втората седмица. постхеморагичен период.

Следващата задача, чието решение допринася за постигането на благоприятни резултати при лечението на обилен стомашно-чревен тракт, е изборът на хирургична интервенция, която зависи от продължителността на заболяването, степента на кръвозагуба, времето на прием от началото на кървенето, локализирането на източника на кръвоизлив и състоянието на пациента.

Според водещи експерти индикациите за спешна хирургична интервенция при улцерозно кървене са:

А) неуспех и безполезност на продължително консервативно лечение, включително диатермокоагулация (кървенето не може да бъде спряно или след спиране има заплаха от рецидив);
б) масивна кръвозагуба, локализиране на язвата в опасни зони с обилно кръвоснабдяване, неблагоприятно ендоскопски признаци(дълбока язва с открити или тромбирани съдове); пациенти в напреднала възраст, както и пациенти в състояние на хеморагичен шок, с масивно кървене, когато консервативните мерки са неефективни; с повтарящо се кървене, настъпило след спирането му в резултат на консервативно лечение в болницата.

В този случай се прави разлика между спешна операция, която се извършва при интензивно кървене (първично или рецидивиращо) независимо от ефекта на противошоковата терапия, и ранна операция - в първите 1-2 дни. от началото на кървенето след стабилизиране на хемодинамиката и планирана операция - 2-3 седмици по-късно. след спиране на кървенето и курс на консервативно лечение.

Най-добри резултати се наблюдават при ранни операции, които се извършват при стабилна хемодинамика. Смъртността при спешни операции е 3-4 пъти по-висока, отколкото при ранни операции, особено при възрастни и старост.

Понастоящем има разработени и усъвършенствани показания за спешна хирургична интервенция при заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология. По тези показания спешна хирургична интервенция се извършва при обилно язвено кървене, когато въз основа на ЕИ се докаже наличието на язва и язвеното кървене се комбинира с пилородуоденостеноза или сравнително рядка перфорация; с неефективността на консервативното лечение и повтарящото се кървене, дори ако естеството на кървенето не е известно.

Определено значение се отдава на възрастта на пациента. При хора над 50 години консервативното лечение не гарантира пълно спиране на кървенето. Препоръчително е да се извърши спешна операция при масивно кървене в рамките на 24-48 часа, когато въпреки преливането на 1500 ml кръв състоянието на пациента не се стабилизира, обемът на кръвта и хемоглобинът остават на същото ниво или намаляват, а урината се отделя с 60-70 ml/час.

Индикациите за спешна операция трябва да бъдат особено спешни при пациенти над 60-годишна възраст, при които авторегулаторните механизми на адаптация към загубата на кръв са намалени и източникът на кървене често са големи калозни язви, локализирани в областта на големите съдове.

Пациентите с обилно кървене трябва да се оперират в ранен, оптимален за пациента момент, като се изпълнява целият описан комплекс от терапевтични мерки. Тази позиция е крайъгълен камък в момента. При обсъждането на този въпрос на 1-вия Всесъюзен пленум на Обществото на хирурзите (Тбилиси, 1966 г.) тази тактика се радва на огромна подкрепа. При избора на метод за хирургическа интервенция е необходимо да се вземат предвид характеристиките на клиничната ситуация, които определят степента на хирургически риск, количеството на загубата на кръв, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания, техническите условия, личен опитхирург Целта на операцията е, първо, да спре кървенето и да спаси живота на пациента, и второ, да излекува пациента от язвена болест.

В литературата се споменават три вида операции за тези състояния: гастректомия, зашиване на всички големи артерии на стомаха, ако е невъзможно да се извърши резекция поради тежестта на състоянието на пациента (или интраорганно зашиване на язвата), ваготомия с язва лигиране с пилоропластика при високо (субкардиално) разположена кървяща стомашна язва, когато операцията е технически трудна или прераства в тотална (нежелана) гастректомия.

Разбира се, гастректомията е най-рационална. Въпреки това, не винаги е възможно да се извърши, например, с ниско разположена язва на дванадесетопръстника. Тогава човек трябва да се ограничи до зашиване на всички главни артерии на стомаха или ваготомия със зашиване на язвата и пилоропластика. Тяхното производство обаче никога не дава увереност за радикално спиране на кървенето.

При отслабени пациенти в напреднала възраст, обременени със съпътстващи заболявания, се препоръчва извършване на лигиране на кървящия съд, пилоропластика и ваготомия.
Редица автори (М. И. Кузин, М. Л. Чистова, 1987 г. и др.) прилагат диференциран подход: при дуоденални язви - зашиване на кървящия съд (или изрязване на язва на предната стена) в комбинация с пилоропластика и ваготомия; при комбинирани язви на дванадесетопръстника и стомаха - ваготомия с пилоропластика; при стомашни язви: 1) при пациенти с относителна степен на хирургичен риск, стомашна резекция с отстраняване на кървящата язва; 2) при пациенти в напреднала възраст с висока степенриск или през гастротомичен отвор, зашиване на кървящ съд във високо разположена язва в комбинация с ваготомия и пилоропластика.

В тежки клинични ситуации по време на операции на височината на кървенето могат да се използват нежни операции, насочени към спасяване на живота на пациента: гастротомия със зашиване на кървящия съд, клиновидна ексцизия на язвата. При тежко болни пациенти с прекомерен риск от операция се извършва емболизация на кървящия съд по време на ангиография.

Най-нежеланата ситуация, която възниква по време на операция за заболяване на стомашно-чревния тракт, е, че по време на операцията хирургът не открива язва. Данните от индивидуалните аутопсии на починалите обаче показват, че язвата все още е там, въпреки че операторът не я е усетил и именно от нея е настъпил фаталния кръвоизлив. Следователно, по време на лапаратомия за кървене, ако язвата не може да бъде палпирана, се препоръчва да се извърши диагностична дълга надлъжна гастродуоденотомия. Само ако не се открие язва, е необходимо да се зашие раната на стомаха, дванадесетопръстника и коремната стена, като се засилят всички хемостатични мерки.

Изборът на хирургична интервенция при остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология трябва да бъде индивидуализиран. При кървене с улцеративна етиология гастректомията се счита за оптимална интервенция. В краен случай, ако няма условия, необходими за резекция на стомаха или състоянието на пациента не позволява (изключително тежко състояние), се препоръчва използването на палиативни операции: изрязване на ръба на язвата, пункция на язвата, зашиване, селективно лигиране на гастродуоденалната артерия или коагулация на дъното на язвата.

Счита се за препоръчително да се допълни зашиването на язви (особено дуоденални язви) с ваготомия. В тези случаи не е показана резекция на стомаха за изключване или прилагане на GEA.Резекцията на стомаха не се противопоставя на органосъхраняващите операции, те трябва да се допълват взаимно, което подобрява непосредствените резултати от лечението.

Резекция на стомаха се извършва при тези пациенти, които имат показания за тази операция и ако пациентите могат да я издържат. Показания за резекция са хронични стомашни язви, пенетриращи и стенотични язви на дванадесетопръстника, злокачествени тумори и множество остри язви. Счита се за предпочитане да се извърши стомашна резекция по метода Billroth-II.

При кървене от язва с ниска локализация възникват значителни технически затруднения. За затваряне на пънчето на дванадесетопръстника може да се използва методът, предложен от S.S. Методът на Юдин за формиране на "охлюв". След операцията на пациентите се прелива прясна кръв и кръвозаместители в достатъчни количества.

Операциите при остро заболяване на стомашно-чревния тракт се извършват под повърхностна интубационна анестезия в комбинация с мускулни релаксанти, контролирано дишане, малки дози наркотици и пълно снабдяване с кислород. Такава анестезия създава условия за възстановяване на потиснатите жизнени функции. важни органи. Хирургията се извършва под защитата на капково кръвопреливане, тъй като пациентите с остро кървене от стомашно-чревния тракт са изключително чувствителни към допълнителна загуба на кръв по време на операцията. По време на операция при кървящ пациент, в допълнение към внимателното боравене с тъканта, е важна внимателната хемостаза.

По време на хирургическа интервенция на стомашно-чревния тракт е необходимо последователно и задълбочено да се изследват коремните органи, особено стомаха и дванадесетопръстника, техните предна и задна стена. За да се изследва задната стена, е необходимо да се дисектира стомашно-чревния лигамент. В същото време идентифицирането на големи и калозни язви не представлява особени затруднения. Малките язви понякога са белезникави, плътни или под формата на ретрахиран белег.

В някои случаи около язвата се палпира възпалителен инфилтрат. Ако не е възможно да се идентифицира язва, тогава е необходимо да се инспектират червата, за да се идентифицира възможен източник на кървене, локализиран в него (язва, тумор, дивертикул на Мекел).

Черният дроб и далакът също трябва да се проверят - цирозните промени от тяхна страна също могат да причинят разширени вени на хранопровода и кървене от тях. Ако източникът на кървене не е идентифициран, се извършва гастротомия за проверка на стомашната лигавица. След изясняване на язвената етиология на кървенето се избира хирургичен метод.

През последните години въпросът за избора на метод за хирургия при улцерозно кървене претърпя радикална ревизия. Много хирурзи смятат, че операцията по избор е SV със зашиване на язва и пилоропластика. Някои автори дори използват PPV в комбинация с дуоденотомия, зашивайки кървящия съд при запазване на пилора (Johnston, 1981). След такива операции смъртността е средно 9%, при същия брой стомашни резекции е 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

При язвена етиология на стомашно-чревния тракт и състояние на относителна компенсация се извършва дуоденотомия или гастротомия, като се запазва пилора, отрязва се източникът на кървене и се прави PPV. Ако язвата е разположена на пилора, се извършва хемипилоректомия по Jad с ексцизия на язвата и PPV. При силно отслабени пациенти се извършва широка гастродуоденотомия, кървящият съд в язвата се зашива, разрезът на стомаха и дванадесетопръстника се използва за пилоропластика и операцията завършва с SV. При кървящи стомашни язви се счита за възможно тежко болен пациент да изреже язвата и да извърши ваготомия и пилоропластика. Резекцията на стомаха се прибягва при компенсирано състояние на пациента и при наличие на голяма язва, ако има съмнение за нейната злокачественост.

При използване на SV операцията започва с гастродуоденотомия и контрол на кървенето. По най-добрия начине екстериоризацията на язвата чрез мобилизиране на нейните ръбове, зашиване на язвата и зашиване на СО върху язвата.

Ако е невъзможно да се изпълни тази техника, се препоръчва да се ограничите до облицовката на кървящия съд. След това се извършват пилоропластика и ваготомия. Повтарящото се кървене обикновено е резултат от лошо лигиране на съдове и лигиране на язва. Има случаи, когато по време на стомашна операция за кървене не се откриват признаци на язва, тумор или друго увреждане на стомаха или дванадесетопръстника. Трябва да се помни, че самата операция - лапаротомия - намалява притока на кръв в стомаха, което понякога обяснява липсата на кървене по време на ревизия (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Ако източникът на кървене е неясен, преди да се извърши "сляпа" гастректомия, се препоръчва да се прибегне до интраоперативна ендоскопия или широка гастродуоденотомия. Ако източникът на кървене не може да бъде открит, се счита за необходимо особено внимателно да се изследва сърдечната част на стомаха и хранопровода. За ревизия на стомашната лигавица се използва техниката на Старил: след мобилизиране на голямата кривина и широка гастротомия, стомашната лигавица се обръща със скоба през задната стена.

Органосъхраняващите операции са показани при кисти на дванадесетопръстника, остра язваи ерозивен хеморагичен гастрит, доброкачествени тумори, полипи на стомаха и червата, с язви при деца, млади хора и безсимптомни язви, при твърде кървящи и късно приети пациенти и хора с тежки придружаващи заболявания с рязко повишен риск.

Понастоящем стомашната резекция все още е водещ метод за лечение на язви, включително тези, усложнени от кървене. Методът на резекция на стомаха при остро заболяване на стомашно-чревния тракт се избира така, че хирургът да владее най-добре. При остро заболяване на стомашно-чревния тракт смъртността по време на спешни хирургични интервенции остава висока и варира от 12,7 до 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). Прогнозата на остро заболяване на стомашно-чревния тракт зависи от много фактори и преди всичко от естеството на заболяването, тежестта на кръвозагубата, възрастта на пациентите и съпътстващите заболявания, навременната и точна диагноза.

Активните диагностични тактики и широкото въвеждане на ендоскопията позволиха по-уверено да се предвиди възможността за повторно кървене и следователно правилно да се реши въпросът за мястото на консервативните и хирургични методи на лечение във всеки конкретен случай. Доскоро се смяташе, че обилното кървене от язва представлява непосредствена заплаха за живота.

Всъщност дори и днес, въпреки въвеждането на органосъхраняващи методи за хирургично лечение на язви, смъртността след операции на върха на кървенето остава висока, средно 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). По отношение на намаляването на смъртността със сигурност е обещаващо по-нататъшното развитие на консервативни методи за спиране на кървенето, които позволяват да се оперират пациенти след подходяща предоперативна подготовка.

В случаите на кървене без язва е обещаващо да се подобрят консервативните методи за спиране на кървенето: ендоскопска диатермо- и лазерна коагулация, селективна съдова емболизация и др.

Едно от важните условия, насочени към подобряване на резултатите от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт, е пред-, интра- и следоперативната инфузионна терапия. Водещата мярка за комплексно лечение е възстановяването на bcc и неговите компоненти. Количеството прелята кръв трябва да бъде адекватно на кръвозагубата, а при тежък кръвоизлив - да надвишава дефицита на BCC 1,5-2 пъти; необходимо е да се комбинира инфузията с инфузия на разтвори, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

По този начин резултатите от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт могат да бъдат значително подобрени при стриктно прилагане на редица научно обосновани организационни мерки: ранна хоспитализация, ранно приложениеинфузионна терапия и незабавно изясняване на причината и локализацията на източника на кървене с помощта на съвременни инструментални диагностични методи, избор на рационална тактика за хирурга, индивидуализиран метод и обем на хирургическата интервенция, квалифицирано извършване на операцията и управление на следоперативния период . Добри резултати при обилен стомашно-чревен тракт се получават, когато операцията се извърши в първите 24 часа от началото на кръвоизлива.

Грешки и опасности при лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт.Доболничният етап на медицинска помощ е от съществено значение за резултатите от лечението на пациенти с остри заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като в условията на първия контакт на лекаря с пациентите са възможни организационни диагностични и тактически грешки, които допринасят за развитието на опасни усложненияи дори неблагоприятни резултати.

Практическият опит показва, че доболничният лекар не трябва да се стреми да открие етиологията на кървенето на всяка цена. Обемът на спешната помощ за пациенти с остро стомашно-чревно кървене на предболничния етап трябва да бъде минимален и пациентът трябва да бъде спешно хоспитализиран, независимо от неговото състояние и степента на загуба на кръв. Пациенти с продължаващо кървене и признаци на хемодинамичен компромис трябва спешно да бъдат хоспитализирани, като по време на това се продължи терапията с интравенозна инфузия.

Болничният етап включва времето, необходимо за изясняване на диагнозата и определяне на показанията за лечение. Първата задача на дежурния хирургичен екип е оказването на спешна медицинска помощ и едва след това трябва да се пристъпи към диагностициране на причината и локализацията на източника на остър стомашно-чревен кръвоизлив.

Диагностична грешка често възниква при пациенти в напреднала и сенилна възраст, когато има съмнение за рак и поради това консервативното лечение се провежда твърде дълго (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Една от типичните грешки на болницата е подценяването на степента на загуба на кръв и следователно недостатъчното кръвопреливане в предоперативния период (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). Опитът показва, че пациентите с нарушена хемодинамика в предоперативния период трябва да прилагат най-малко 500 ml кръв в комбинация с други плазмозаместващи разтвори. Само ако кървенето продължи, докато кръвната инфузия продължава, трябва незабавно да започне спешна операция.

Една от основните грешки е използването на така наречената тактика на „активно очакване“ при профузни GIB с улцеративна етиология, което често заблуждава хирурга и му дава възможност да откаже неоснователно спешна операция само защото кървенето уж е спряло по време на изследване (A.I. Gorbashko, 1985). Особена опасност възниква, ако пациентът категорично откаже операция за профузен GIB. В такива случаи трябва спешно да се свика консултация с участието на представители на администрацията.

Ендоскопските методи за диагностика и лечение на остри заболявания на стомашно-чревния тракт могат значително да подобрят незабавните резултати. Но при надценяване на истинските им възможности могат да възникнат редица нови грешки и опасности. Хирурзите, понякога разчитайки твърде много на данните от това изследване и когато причината и източникът на кръвоизлив не са идентифицирани, често изоставят активната тактика, продължавайки консервативното лечение (A.I. Gorbashko, 1985).

Опитът за коагулация на голям аррозиран съд в дълбока улцеративна ниша чрез ендоскоп, когато пациентът абсолютно се нуждае от хирургическа намеса, се счита за тактическа грешка. Междувременно електрокоагулацията на клон на голяма артерия може да бъде ненадеждна. Електрокоагулацията на съд в дълбока улцеративна ниша може да бъде показана само ако пациентът има абсолютни противопоказания за операция и представлява голям риск за живота му (V.I. Gorbashko, 1985).

Диагностични интраоперативни грешки възникват при идентифициране на източника на кръвоизлив, което може да се дължи на обективни трудности при откриването му или нарушаване на правилата за одит на коремните органи.

За да се предотвратят грешки при идентифициране на източника на остро стомашно-чревно кървене, е необходимо стриктно да се спазва определен метод за последователно изследване на коремните органи и при определени показания да се използва провокация на остро стомашно-чревно кървене, тъй като кървенето е спряло , много по-трудно е да се определи причината и източника на кръвоизлив (A.M. Gorbashko, 1974).

Тактически интраоперативни грешки възникват при избора на метода и степента на хирургическа интервенция, когато хирургът, след като недостатъчно оцени състоянието на пациента, анемията, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания, се стреми да извърши стомашна резекция. В такъв случай се препоръчват органосъхраняващи операции - изрязване или зашиване на кървяща язва. Общоприето е, че използването на органосъхраняващи операции при тежко болни пациенти може да подобри непосредствените резултати от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология (M.I. Kuzin et al., 1980).

Една от техническите грешки при операция на остро заболяване на стомашно-чревния тракт е извършването на стандартна мобилизация на стомаха, както при планирана резекция. В този случай се препоръчва да се започне мобилизация на стомаха и дванадесетопръстника с лигиране на съдовете, които се приближават директно към кървящата язва. Ако язвата е разположена на малката кривина, счита се за необходимо да я стиснете с пръсти и да натиснете кървящата дуоденална язва, за да задна стеназа целия период на мобилизация.

Прекомерната мобилизация на стомаха и дванадесетопръстника се счита за техническа грешка. В такива случаи лигирането на горната панкреатично-дуоденална артерия може да причини нарушаване на кръвоснабдяването и неуспех на шевовете на дуоденалното пънче (NSS). Причината за неуспех на GEA може да бъде прекомерна мобилизация на стомашното пънче по протежение на голямата кривина.

Хирурзите също могат да направят известна грешка при изолирането на проникваща язва на дванадесетопръстника, когато първо не надхвърлят стената му под улцерозния инфилтрат. В този случай стомахът може да се откъсне от дванадесетопръстника, чийто пън се свива и се спуска заедно с дъното на проникващата язва дълбоко в десния страничен канал на коремната кухина. За да се избегне това усложнение, се препоръчва да се зашие стената му под язвата с два шева преди мобилизиране на дванадесетопръстника, създавайки контролирани "задържания".

Една от опасностите възниква при изолиране на дванадесетопръстника и зашиване на неговия пън, особено при пациенти с аномалия в развитието на главата на панкреаса („пръстеновидна и полупръстеновидна“ структура на главата на панкреаса). При мобилизиране и смесване на тъканта му от стената на дванадесетопръстника в постоперативен периодМоже да възникне панкреатична некроза.

Технически грешки възникват при изолиране на постбулбарни язви, които проникват в главата на панкреаса и хепатодуоденалния лигамент. В тази ситуация се счита за възможно увреждане на CBD, гастродуоденална и горна панкреатично-дуоденална артерия и ако след резекция на стомаха остане язва, за да се изключи, се счита за възможна перфорация. При пациенти с постбулбарна кървяща язва и в компенсирано състояние, по време на резекция на стомаха, за да се изключи, се препоръчва да се зашие кървящият съд, да се тампонадира язвата със свободна част от големия оментум, да се зашият ръбовете на язвата и да се лигират то (A.I. Горбашко, 1985). В тази позиция се счита за възможна и органосъхраняваща операция, състояща се от дуоденотомия, зашиване на кървящия съд, зашиване на язвената ниша с тампонада със свободната му част от оментума и SV.

Опасности и затруднения (повишена хеморагия, неуспех на шевовете (NS) на малката кривина) възникват и при изолиране на силно проникваща сърдечна язва и язва на фундуса на стомаха с голям възпалителен инфилтрат.

Особено опасни са техническите грешки, свързани с оставянето на кървяща язва в пънчето на стомаха или дванадесетопръстника, когато резекцията се извършва по затворен начин, както по планиран начин. За да се предотвратят тези грешки, стомашната резекция при остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология трябва да се извърши по „отворен“ начин, т.е. Преди да зашиете пънчето, е необходимо да прегледате неговия SB и да проверите дали има прясна кръв в лумена.

Трудности и опасности се срещат при отстраняване на язва, която прониква в главата на панкреаса (A.I. Gorbashko, 1985). Използването на методи за зашиване на пънчето на дванадесетопръстника с помощта на конци с конци или сложни модификации като "охлюв" се счита за опасно, тъй като инфилтрираните тъкани не потъват добре, често конците се прорязват, което изисква допълнителни методи за тяхното укрепване. За да се предотвратят тези усложнения при зашиване на "труден" дуоденален пън, се препоръчва (A.I. Gorbashko, 1985) да се използват прекъснати конци по метода на A.A. Русанова.

Тъй като няма методи, които абсолютно да гарантират надеждността на шевовете на дуоденалния пън, се препоръчва да не се пренебрегват други методи за предотвратяване на развитието на дифузен перитонитс това усложнение. За тази цел при „трудно” дуоденално пънче се препоръчва активна декомпресия на лумена му чрез трансназална сонда.

Също така се счита за грешка пренебрегването на дренажа на десния страничен канал на коремната кухина с „труден" дуоденален пън. Въпреки че коремният дренаж не предотвратява NSC, той допринася за образуването на външна дуоденална фистула, която се затваря сама .

Грешките в следоперативния период са свързани с пренебрегване на активната декомпресия на стомашния пън. Натрупването на кръв, храчки и слуз в стомашното пънче може да причини повишаване на налягането в неговия лумен и дуоденалното пънче, разтягане на стомашното пънче и нарушена циркулация на стените му и да причини хипоксична циркулация, перфорация, NSA,

Една от грешките е недостатъчното внимание към ранно отстраняванеот червата на разлагаща се кръв. За предотвратяване на интоксикация и пареза в постоперативния период се препоръчва, когато хемодинамиката се стабилизира, червата да се изчистят от кръв възможно най-рано, като се използват многократни сифонни клизми.

По този начин трябва да бъдат пациенти с признаци на остро заболяване на стомашно-чревния тракт спешна хоспитализацияв хирургична болница, независимо от състоянието, интензивността, степента на кръвозагубата и продължителността на постхеморагичния период. Използването на спешна инфузионна терапия и ранното диагностициране на причината и локализацията на източника на кървене позволява да се избегнат тактически и диагностични грешки в спешните и хирургичните отделения на болницата.

Активната тактика на хирурга и индивидуалният избор на метод на лечение позволяват своевременното извършване на хирургична интервенция, като се вземат предвид показанията и състоянието на пациента.

Спазването на основните правила за хирургично ръководство при остри заболявания на стомашно-чревния тракт ви позволява да избегнете редица интраоперативни опасни грешки и следоперативни усложнения. Въпреки постигнатия напредък, смъртността след операция при състояния на обилно язвено кървене остава висока – поне 10%. Това кара хирурзите да не спират дотук, да не смятат операцията за панацея и да търсят други начини да помогнат на тези пациенти.

Кървене от стомашно-чревния тракт- Това опасно явление, който се развива с улцеративни, съдови, механични и други лезии на стомашно-чревния тракт. Прекомерното кървене в лумена на храносмилателните органи може да доведе до сериозни усложнения и смърт.

Спирането и лечението на стомашно-чревно кървене (GIB) се извършва незабавно или чрез консервативни методи на медицина след получаване на резултатите от лабораторни, апаратни и инструментална диагностика.

Защо има кървене от стомаха?

Кървене в червата, стомаха или други храносмилателни органи може да се развие поради следните причини:

Най-честите причини за стомашно-чревно кървене са дуоденални и стомашни язви. Те причиняват до 35% от всички кръвоизливи от стомашно-чревния тракт. Рискови фактори за развитие на пептична язва са честият стрес, пиенето на алкохол и тютюнопушенето.

Децата имат най-много често срещани причиниразвитие на кървене са волвулус (за кърмачета) и чревна полипоза (за деца в предучилищна възраст).

Някои причини за чревно кървене (например хемороиди, анални фисури или полипи) провокират само оскъдно кървави въпросиили малки количества кръв в изпражненията. При язви, съдови патологии, тумори и разкъсвания на стените на стомашно-чревния тракт кръвта тече обилно, смесвайки се със секрети (повръщане, изпражнения) в променена или непроменена форма.

Класификация

Кървенето от храносмилателния тракт се разделя на групи в зависимост от етиологията, източника на кръвоизлив и тежестта. Според етиологията на кървенето те се разделят на:

• при заболявания, причинени от стомашно-чревния тракт (язвен и неязвен произход);
• за нарушения на кръвообращението в порталната вена ();
• за кървене с съдови заболявания;
• върху патологиите на хемопоетичната система, вкл. хеморагична диатеза.

В съответствие с класификацията на кървенето по локализация има: следните видовена това нарушение:

• кървене от горни секциихраносмилателен тракт (стомах, хранопровод, дванадесетопръстник);
• кървене от долните храносмилателни органи (тънки и дебели черва, ректум, хемороиди).

Най-често кървенето възниква от горните отдели на стомашно-чревния тракт. Езофагеално, дуоденално и стомашно кървене се диагностицира при 8-9 от 10 пациенти с кръвоизливи в храносмилателния тракт.

Класификация на кървенето според тежестта

Някои експерти разграничават и четвъртия, най-тежък стадий на кървене. Характеризира се с пълна загуба на съзнание при пациента и развитие на кома.

Масивна, придружена от тежка загуба на кръв, се нарича обилна.

Освен това кървенето в стомашно-чревния тракт може да се класифицира според следните критерии:

• продължителност на кървенето (остро или хронично кървене);
• наличието на външни прояви на патология (скрити или очевидни);
• честота и брой случаи на кръвозагуба (еднократна или повтаряща се, повтаряща се).

Какви са признаците и симптомите

Ранните симптоми на кървене в стомашно-чревния тракт включват:

• обща слабост, адинамия;
• замаяност, припадък, объркване и загуба на съзнание;
• звънене в ушите, мигащи петна в очите;
• гадене, повръщане;
• промяна в цвета на стомашния и чревния секрет (повръщане и изпражнения);
• изпотяване;
• силна жажда;
• повишен сърдечен ритъм;
• бледност на кожата, цианоза на устните, посиняване и понижена температура на върховете на пръстите.

Тежестта на симптомите на патологията зависи от интензивността на кървенето, обема на обема на кръвта и количеството загубена кръв. Поради по-големия първоначален обем на циркулиращата кръв, признаците на кървене при възрастни могат да се проявят по-късно и по-малко ясно, отколкото при деца. Дори малка загуба на кръв при малко дете може да изисква незабавна реанимация.

Симптомите на вътрешно кървене в стомаха често се появяват едновременно с признаци на масивна кръвозагуба и намаляване на обема на циркулиращата кръв. На фона на прояви на загуба на кръв може да се наблюдава болка в засегнатата част на стомашно-чревния тракт, увеличаване на обема на корема поради натрупване на течност (асцит), треска, причинена от интоксикация, загуба на телесно тегло, рязка промяна или загуба на вкус и други патологични явления, показващи причината за стомашно-чревния тракт.

Основният симптом на стомашно кървене е кърваво повръщане, естеството на което може да покаже причината за патологията и продължителността на кървенето.

Повръщане при различни патологии на горния стомашно-чревен тракт, които водят до загуба на кръв:

"Утайката от кафе" е продукт от преработката на кръвта от стомаха солна киселина.

При язвени лезии болката в стомаха намалява по време на повръщане. Кървенето не е придружено от дразнене на перитонеума и напрежение на мускулите на предната коремна стена. При масивна кръвозагуба и рак на стомаха цветът на изпражненията също се променя.

Многократното повръщане с кръв 1-2 часа след първия епизод показва продължаващо кървене, а повръщането след 4-6 часа показва неговия рецидив.

При стомашно кървене симптомите на загуба на кръв в повечето случаи са по-изразени, отколкото при кървене в червата. Това се дължи на факта, че честите причини за увреждане на стените на тънките, дебелите и ректума са наранявания на хемороиди, полипоза и малки пукнатини в лигавицата. Те могат да провокират продължителна, но незначителна загуба на кръв, която е придружена от леко намаляване на концентрацията на хемоглобина и развитие на компенсаторна тахикардия при поддържане на нормално кръвно налягане и благосъстояние на пациента.

Симптомите на чревно кървене, придружено от масивна загуба на кръв, могат да включват:

• черни изпражнения;
• отделяне на мелена (неоформени, катранени изпражнения със силно неприятна миризма);
• слабост, загуба на съзнание, бледа кожа и други прояви на остра загуба на кръв.

Визуалните промени в цвета и структурата на изпражненията са видими само при загуба на кръв над 100 ml / ден и увреждане на ректума и дебелото черво (пукнатини, полипи, кървящи хемороиди). При еднократно кървене (при стомашна язва и патологии долни секциихраносмилателния тракт), кръвта се отделя непроменена с изпражненията. При продължително масивно кървене, няколко часа след началото му се отделят катранени изпражнения (тъмни изпражнения с малки съсиреци).

Характерът на промените в изпражненията при различни чревни патологии:

При хроничния ход на патологията могат да се появят симптоми на анемия:

• слабост, умора;
• намалена производителност;
• често замайване;
• възпаление устната кухинаи език;
• бледност на лигавиците и кожата.

Диагностика

Определянето на причината за синдрома на стомашно-чревно кървене изисква задълбочен клиничен преглед, лабораторни изследвания, както и използването на хардуерни и инструментални диагностични методи.

Клиничен преглед

За първична диагноза на вътрешно кървене в стомаха или червата, клиничен прегледпациент, при което се анализират следните данни:

• история на пациента;
• списък на приетите лекарства;
• цвят и консистенция на отделянето;
• цвят на кожата (бледност, жълтеникавост);
• наличието на паякообразни вени, хеморагични прояви и други съдови патологии на кожата.

Ако има съмнение за чревни или стомашно кървене, палпацията на болезнения корем и ректалното изследване се извършват с повишено внимание. Небрежната процедура може значително да увеличи загубата на кръв.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания, които се извършват за кървене в стомаха, хранопровода и долния стомашно-чревен тракт, включват:

• общ анализкръв;
• биохимия на кръвта (чернодробни и бъбречни изследвания, маркери на възпалителни процеси и др.);
• коагулограма;
• копрограма;
• анализ на антитела срещу двойноверижна ДНК и др.

Инструментални методи

Най-информативните апаратни диагностични методи, които се използват при съмнение за интрагастрален и интраинтестинален кръвоизлив, са:

• Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха;
• целиакография;
• MR ангиография на съдове на стомашно-чревния тракт;
• статична и динамична сцинтиграфия на храносмилателния тракт;
• КТ на коремната кухина;
• Рентгенография на назофаринкса, бронхите и белите дробове.

Стомашното кървене може да се диагностицира най-бързо чрез ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт. При патологии на долните части на тракта се използват иригоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия.

Ако е невъзможно да се определи източникът на кръвоизлив с ендоскопски и хардуерни методи, се извършва диагностична лапаротомия.

Как да спрем кървенето

Спирането на кървенето трябва да се извършва от лекар лечебно заведениеили спешна медицинска помощ. Дори преди да бъде оказана спешна помощ, е необходимо да се обадите на линейка, като опишете състоянието на пациента и естеството на изхвърлянето.

Алгоритъм за спешна помощ медицински грижиако има съмнение за кървене, включва следните действия:

• Поставете пациента по гръб с повдигнати крака, като използвате сгънати дрехи или възглавница;
• не позволявайте на жертвата да пие или яде;
• нанесете компрес от лед, увит в плат, върху болезнената област;
• Когато оказвате първа помощ, следете дишането и сърдечната честота;
• в случай на загуба на съзнание, осведомете пациента с памучна вата, напоена с амоняк;
• при продължително чакане за линейка носете пациента на носилка към медицинския екип.

По време на спешна помощ за стомашно кървене е забранено промиването на стомаха. Ако подозирате чревна патологияНе можете да поставите на пациента клизма.

Опит за спиране на кървенето без помощта на лекари може да доведе до смърт на пациента.

Как да се лекува

При стомашно-чревно кървене лечението е насочено към спирането му, елиминирането на основната причина за патологията, възстановяване на хемостазата на тялото и нормалния обем на кръвта.

Опасността за пациента е не само загубата на червени кръвни клетки, които пренасят кислород, но също така рязък спад BCC, което води до масивна тромбоза на малки съдове и развитие на DIC синдром.

Консервативно лечение

Консервативно лечениестомашно кървене и чревна загуба на кръв се извършва като допълнение към операцията. Като основен метод на лечение се използва при следните показания:

• хеморагични синдроми;
• сърдечно-съдови заболявания;
• неоперабилни злокачествени тумори;
• вродени патологии на хемопоетичната система.

Терапията може да включва хемостатични средства, цитостатици, противовъзпалителни и други лекарства.

Ако се загуби голям обем кръв, на пациента се предписват IV с солеви разтвории преливане на кръвни съставки.

хирургия

Ако се подозира кървене в стомашно-чревния тракт, пациентът се отвежда в хирургичния отдел на клиниката, където се определя диагнозата и тактиката на лечение.

В зависимост от диагнозата пациентът може да се подложи на следните операции:

• ендоскопска склероза, електрокоагулация и лигиране на разширени съдове на червата, хранопровода и др.;
• зашиване язвен дефекти частична гастректомия;
• зашиване на язва на дванадесетопръстника;
• субтотална резекция на дебелото черво със стома.

Диета

Тактиката на лечение с помощта на диетична терапия зависи от основното заболяване. При патологии на стомаха на пациента се предписва таблица № 1, № 1а (веднага след спиране на кървенето), № 1б или № 2. При чревни заболявания се препоръчва диета No3 или No4.

Ако кървенето е усложнение на чернодробната патология, на пациента се предписва таблица № 5 и нейните вариации.

Последици и усложнения

Усложненията на кървене от стомашно-чревния тракт включват:

• DIC синдром;
• умерена до тежка анемия;
• остра органна недостатъчност;
• кома.

Риск за развитие тежки последствияи смъртността се увеличава, ако не се консултирате с лекар навреме.

Как да предотвратим явлението

За да се предотврати развитието на това опасна патологияе необходимо да се подлагат на редовни медицински прегледи, да се спазват правилата за приемане на лекарства и поддържане здрав образживот.

Свързването с гастроентеролог при първите прояви на язвени и съдови заболявания (неразположение, гадене, стомашна болка и др.) Увеличава вероятността от благоприятна прогноза за ефективността на терапията.

За откриване на чревно кървене в ранните етапи се препоръчва редовно да се прави тест за скрита кръв в изпражненията.

Когато се появи стомашно кървене, признаците са доста лесни за разпознаване. Основното нещо в тази ситуация е да се вземат адекватни решения и компетентно да се окаже първа помощ, тъй като при тежка загуба на кръв всяка минута е ценна.

В този случай не трябва да чакате безучастно пристигането на лекарите: трябва да се опитате да спрете или поне да намалите интензивността на загубата на кръв. Дори ако кървенето в стомаха не е тежко, вие също трябва да предоставите на лицето минимална помощ и да се консултирате с лекар.

Това състояние се среща доста често, особено при пациенти с хронични заболявания на стомаха и червата. Според медицинската статистика 8-9% от пациентите в хирургичните отделения, които са приети с линейка, имат тази диагноза.

Повече от половината от случаите се дължат на вътрешно кървене на стомаха, като дванадесетопръстника е на второ място.Приблизително 10% се дължат на кървене от ректума. В средното черво загубата на кръв се случва рядко.

Как и защо възниква стомашно-чревно кървене?

Има три основни механизма за развитие на това състояние:

1. Увреждане на кръвоносен съд в лигавицата на стомаха или червата. Основните причини са механично или химическо увреждане, възпаление, пептична язва, прекомерно разтягане на стените на стомаха.
2. Намалено съсирване на кръвта.
3. Изтичане на кръв през стените на кръвоносните съдове.

Има повече от двеста причини, които могат да причинят стомашно кървене. И въпреки че повечето случаи са свързани с наличието на патологии на горния храносмилателен тракт, други заболявания също могат да доведат до това състояние.

Туберкулоза или сифилитични лезии на стомаха, изгаряния, исхемия на стомашната лигавица също могат да доведат до развитие на такава патология - но тези случаи са редки.
Повишена склонност и по-голям риск има при хора, злоупотребяващи с алкохол: поради промени в съдовете на храносмилателните органи.

Рисковите фактори също включват:

1. Недостигът на витамини, особено дефицитът на витамин К, може да причини леко кървене.
2. Състояние на шок.
3. Отравяне на кръвта.
4. Старостта и наличието на голям брой хронични заболявания.
5. Езофагеална херния.
6. Черепно-мозъчна травма.
7. Ниско кръвно налягане в комбинация с тахикардия.

Обикновено стомашно и чревно кървене възниква при наличието на няколко фактора от списъка, даден в таблицата.

Интрагастрално кървенеМоже да се появи веднъж и да не безпокои човека отново или да се повтаря от време на време. Във втория случай можем да говорим за рецидивиращо състояние. В този случай пациентът се нуждае от задълбочен преглед, който ще помогне да се идентифицира цялата гама от причини, които всеки път водят до загуба на кръв.

Острото заболяване се развива внезапно и бързо, което води до загуба на голямо количество кръв и рязко влошаване на общото състояние. Човекът се нуждае от спешна медицинска помощ, тъй като има риск от загуба на голямо количество кръв. Признаците включват повръщане на червена кръв, объркване, ниско кръвно налягане (високо показание под 100) и загуба на съзнание.

Хроничният може да продължи няколко дни или дори седмици.Често остава незабелязано за пациента, но се развива с времето Желязодефицитна анемия. Не трябва да се надявате, че това състояние ще изчезне от само себе си след известно време: необходими са прегледи и медицински грижи за стабилизиране на състоянието.

В зависимост от обема на кръвозагубата може да бъде:

1. Светлина - практически не се проявява. Човек може да забележи малко количество кръв в изпражненията или повръщаното. Обикновено се засягат малки съдове и загубата на кръв е незначителна.
2. Умерено леко замайване и леко понижение на кръвното налягане.
3. Тежка, при която човек може да загуби съзнание и да не реагира на околната среда.

На пациент с чревно кървене трябва да се осигури почивка и консултация с лекар. Колкото по-тежко е състоянието, толкова по-бърза медицинска помощ е необходима. Ако се чувствате задоволително, все пак трябва да посетите терапевт или гастроентеролог.

Пациентът може да не забележи никакви признаци, ако лезията не е мащабна.

В по-късните етапи и тежки заболяванияможе да възникне:

1. замаяност
2. бледост.
3. Втрисане, лепкава пот.
4. Слабост, умора.
5. Тъмният цвят на изпражненията е почти черен. Кръвта в червата има време да се усвои частично, така че става черна. Ако съдовете на ректума са повредени, изпражненията не се смесват с кръв.
6. гадене
7. Повръщане - алена кръв с голяма и бърза кръвозагуба или с увреждане на хранопровода. Когато повръщането е бавно, но обемно, наподобява утайка от кафе - кръвта се съсирва под въздействието на стомашния сок.
8. Намален пулс.
9. Шум в ушите, притъмняване в очите.

Болката не е задължително да придружава това състояние. Перфорацията на язва обикновено е придружена от остри усещания.Ако се появи кървене, когато язва увреди съд или кърви периодично, без да пробие стената на стомаха, болката, напротив, намалява.

Ако има съмнение за кръвоизлив в стомаха при възрастни, първо трябва да осигурите почивка. Оптималната позиция е да лежите по гръб, върху твърда повърхност. Ако човек загуби съзнание, трябва да се внимава да се гарантира, че по време на повръщане веществата не навлизат в дихателната система.

Ако повърнете червена кръв, трябва незабавно да се обадите на линейка. Гъстото повръщане показва по-бавна загуба на кръв.Но опитът за спиране на кървенето е необходим и в двата случая. За да направите това, приложете студ към коремната област. Контактът с лед не е по-дълъг от 20 минути, след което трябва да си вземете почивка, за да не причините измръзване.

В никакъв случай не трябва да давате храна или вода.Ако пациентът е в съзнание и наистина иска да пие, трябва да му дадете лед за смучене: студът ще предизвика вазоспазъм и ще намали загубата на кръв, а в стомаха няма да има голямо количество вода.

Как да спрем кървенето у дома?В остро състояние можете само да забавите скоростта на загуба на кръв и да помогнете на човека да издържи до пристигането на лекарите. Трябва да се помни, че първа помощможе или да спаси човек, или да навреди на човек.

Не можете да принудите човек да се движи. Транспортирането може да се извърши само на носилка, с главата по-ниско от краката.В това положение можете да легнете пациента до пристигането на линейката, като поставите под краката си възглавница или навита кърпа. притока на кръв към главата ще помогне за предотвратяване на загуба на съзнание.

Не е препоръчително да приемате лекарства.Само при остри състояния можете да давате 30-50 ml аминокапронова киселина, 2-3 стрити таблетки дицинон или няколко лъжици. калциев хлорид. Препоръчително е да използвате едното или другото, тъй като и трите лекарства повишават съсирването на кръвта и предозирането ще доведе до образуване на кръвни съсиреци. Трябва да запишете името, дозировката и приблизителното време на приложение, за да прехвърлите тези данни на лекарите.

Диагностика

При леко и понякога умерено кървене пациентът се лекува амбулаторно. При остри състояния е показана хоспитализация. Само в болнична обстановка лекарите ще могат да осигурят бърза и квалифицирана помощ, която ще помогне за спасяването на живота на човек.

Амбулаторно лечение осигурява гастроентеролог.Острото състояние се лекува от хирург. Ако кървенето и болката са локализирани в ректалната област, трябва да се консултирате с проктолог. В зависимост от резултатите от предварителния преглед може да се наложи консултация с хематолог или онколог.

Следното ще ви помогне да разберете защо има кървене от лигавицата на стомаха и червата, както и да оцените състоянието на пациента:

1. FGDS. Този метод позволява на лекаря да види степента на увреждането. Можете също така да приложите адреналин по време на процедурата, за да предотвратите бързо загубата на кръв.
2. При вътрешно чревно кървене се използва фекален тест за скрита кръв. Позволява ви да определите наличието на кръвни примеси, дори ако дневната загуба е 15 ml.
3. Общ кръвен анализ. Дешифрирането му ще помогне да се идентифицира наличието на възпаление, да се оцени коагулацията и да се идентифицира анемията.
4. Ако е необходимо, се извършва анализ на повръщаното.
5. Рентгеново и компютърно сканиране на стомаха или червата.

Лекарят избира как да лекува пациента след обстоен преглед.

В болнични условия обикновено се предписват:

1. Средства за повишаване на съсирването.
2. Лекарства за попълване на кръвния обем.
3. Инхибитори на протонната помпа.
4. Ендоскопски операции (каутеризация, зашиване, лигиране на съда).
5. Хирургично лигиране на кръвоносни съдове, резекция на увредената част на стомаха или червата.

Последици и усложнения

Колкото по-голям е обемът на загубата на кръв, толкова по-опасни са последствията. Остър кръвоизливможе да доведе до хеморагичен шок и бърза смърт. Загубата на малки обеми води до развитие на персистираща анемия. Ако причината за интраинтестиналния кръвоизлив не бъде идентифицирана навреме, болестта може да прогресира до етапа, когато лекарите са безсилни.

Ето защо, първото нещо, което трябва да направите в случай на стомашно-чревно кървене, е да се консултирате с лекар. Вътрешното кървене е опасно, защото е трудно да се оцени степента на загуба на кръв и вероятността от определени усложнения.

Видео - Комплект за първа помощ. Вътрешен кръвоизлив

Стомашно-чревното кървене се изразява в освобождаването на определено количество кръв от съдовете, увредени от патология или ерозия, директно в храносмилателни органи. В зависимост от степента на кръвозагуба и нейната последваща локализация могат да се появят следните ясни признаци:

• катранени или черни изпражнения;
• повръщане, чиято консистенция наподобява утайка от кафе;
• тахикардия;
• студена пот;
• бледност и световъртеж;
• припадък и обща слабост.

Диагнозата на описаното заболяване се извършва чрез колоноскопия, ентероскопия и лапаротомия. Що се отнася до спирането на кървенето, то се извършва хирургично или консервативно.

Всъщност стомашно-чревното кървене е усложнение на хронични или остри заболявания, които засягат храносмилателните органи. В повечето случаи представлява явна заплаха за човешкия живот. Източникът на такова нежелано явление може да бъде дебелото или тънкото черво, стомаха, хранопровода и др.

причини

Кървенето от стомашно-чревния тракт може да бъде улцеративно или неулцеративно. Първата група включва:

1. Рецидивиращи язви след резекция на част от стомаха.
2. Многобройни язви на дебелото черво и тънко червос форма на процеп, който се появи на фона силно възпаление(Болест на Крон).
3. язвен неспецифичен колит.

Злокачествени и доброкачествени тумориобикновено се образуват в напречното дебело черво или по-скоро в неговата низходяща част.

Втората група включва:

• открити пукнатини в ректума;
• на фона на обостряне;
• дивертикули в червата.

Освен това изложени мотиви, изпражненията, смесени с кръв, се срещат при инфекциозни заболявания на червата, например туберкулоза, дизентерия и коремен тиф.

Симптоми

Първият и тревожен симптом, показващ стомашно-чревно кървене, е кръвта, открита по време на изхождане или излизаща сама. Обикновено в самото начало на заболяването не се освобождава. Важно е да се вземе предвид промяната в цвета на изпражненията по време на приема. активен въглен, лекарства, съдържащи желязо. Някои хранителни продукти също водят до подобна промяна, това могат да бъдат нар, арония, боровинка, касис.

Трябва да се помни, че такава промяна при деца възниква на фона на поглъщане на храчки или кръв по време на кървене от носа, а при възрастни - по време на белодробно кървене.

Степента на кървене в стомашно-чревния тракт се открива от първите признаци:

• остър;
• бледа кожа;
• "плаващи" в очите, световъртеж.

Етиологията на това заболяване варира и се проявява индивидуално на фона на определена диагноза. Основните симптоми на стомашно-чревно кървене са представени от следните фактори:

1. Ракът на ректума или дебелото черво води до хронична анемия, отделянето на кръв не е силно. Следователно злокачествените тумори често се откриват в резултат на изследване на човек с анемия. Изпражненията се смесват с кръв и слуз, ако туморите са разположени от лявата страна на дебелото черво.
2. Улцерозният неспецифичен колит причинява на пациента чести позиви за фалшиви движения на червата. Изпражненията стават воднисти и се откриват примеси от слуз, гной и кръв. На фона на дългосрочно такова състояние съществува риск от развитие на анемия.
3. Наличието на хемороиди се показва от кървене по време на изхождане или при внезапно физическо натоварване, секретът има характерен червен цвят. Изпражненията обикновено не се смесват с кръв. Други признаци на това заболяване включват болка в ануса, парене и силен сърбеж.

Симптоми на заболяването при деца

Стомашно-чревното кървене при децата в повечето случаи се появява преди тригодишна възраст. Вродените патологии могат да се проявят под формата на:

• частичен инфаркт на дебелото черво, свързан с обструкция или волвулус;
• удвояване на тънките черва;
• улцерозен некротизиращ ентероколит.

В този случай детето има изразено подуване на корема, постоянно повръщане и регургитация. Зеленикави изпражнения, примесени с кръв и слуз. В стомашно-чревния тракт - остро кървене.

Какво да направите, ако забележите симптоми на заболяването

Долекарската първа помощ за стомашно-чревно кървене се състои от няколко важни точки:

• повикване на линейка;
• поставяне на пациента строго в хоризонтално положениес леко повдигнати крака;
• предотвратяване навлизането на всякакви вещества (храна, вода, лекарства) в тялото;
• фиксиране на нагревателна подложка с лед върху стомаха;
• наличие на свеж и хладен въздух в помещението;
• редовно наблюдение на пациента.

Ако говорим за оказване на спешна помощ при вътрешно кървене при деца, то практически не се различава. Ситуацията се усложнява от факта, че е много по-трудно да се успокои бебе, отколкото възрастен. Ако заболяването е причинено от нараняване, е необходимо да се опише травматичният фактор на лекаря възможно най-точно. Това може да е химическо вещество, остър предмет и др.

Що се отнася до предоставянето на спешна медицинска помощ, тя пряко зависи от естеството и тежестта на кървенето и от общото състояние на пациента. Наличието на артериална аленочервена кръв в голям обем, която не може да бъде спряна с конвенционални средства, е предпоставка за спешно транспортиране на пациента в хирургично отделение.

Лечение на заболяването

Стомашно-чревното кървене се елиминира по два начина - чрез консервативни средства или хирургия.

В случай че кратко времекървенето не може да бъде елиминирано, показана е спешна операция. За предпочитане преди хирургична интервенциявъзстановяване на количеството загубена кръв чрез инфузионна терапия. По-специално, това е интравенозна инфузия на кръв или лекарства, които я заместват. Такава подготовка не се извършва, когато има явна заплаха за живота на пациента.

Има два вида операция, всичко зависи от медицинските показания:

• ендоскопски метод, включително лапароскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия;
• отворена класическа операция.

Същността на лечението е, че вените на стомаха и хранопровода се лигират, засегнатата област се елиминира и увредените съдове се коагулират.

Синдромът на стомашно-чревно кървене също може да се лекува с лекарства. На първо място, на пациента се прилагат хемостатични лекарства. След това натрупаната кръв се евакуира от стомашно-чревния тракт, което се извършва през почистващи клизмиили с помощта на назогастрална сонда. Следващата стъпка е да се възстанови загубата на кръв и в същото време да се осигури нормалното функциониране на жизненоважни органи. След това заболяването се диагностицира и лекува.

В зависимост от последствията от спирането на кървенето, на пациента се предписва диета, която помага за възстановяване на кръвта, повишава нейната коагулация и подобрява общото състояние на тялото.

При попълване на медицинска история в момента е обичайно да се използват специални кодове. Тази процедуранеобходими за удобство и стандартизиране на диагнозата, както и за нейната конфиденциалност. Затова е създадена система, която класифицира болестите, показва се в цифров код. По този начин всички видове заболявания, засягащи храносмилателните органи, принадлежат към клас XI: K00-K93.

Кървене от стомашно-чревния тракт може да се появи на всяка възраст. Той е патологичен, вроден, инфекциозен характер, често е животозастрашаващо. Важно е да се окаже помощ на пациента при първите симптоми и да се постави в лечебно заведение.

Хематолог

Висше образование:

Хематолог

Самарски държавен медицински университет (SamSMU, KMI)

Степен на образование - Специалист
1993-1999

Допълнително образование:

"Хематология"

Руска медицинска академия за следдипломно образование

Статистиката показва: една десета от пациентите в хирургичния отдел са хоспитализирани с кървене от стомашно-чревния тракт. Обикновено пациентите се доставят с линейка, по-рядко се приемат от терапевтичния отдел. Лечението често се състои от терапия за основната патология и мерки за попълване на загубената кръв. Операцията е показана при сериозни чревни проблеми ( съдова исхемия, тромбоза, тъканна смърт).

Стомашно-чревно кървене

Експертите класифицират стомашно-чревното кървене (GIB) като негативни последицинякои заболявания, които застрашават здравето и живота на пациента. Загубата на кръв може да достигне до четири литра и следователно изисква спешна медицинска намеса. Кървенето от червата се разделя според:

• с причини за развитие (язвен, неязвен);
• с естеството на загуба на кръв (остра, хронична);
• със симптоми (явни, скрити);
• С течение на времето, прояви (единични, повтарящи се).

Причини за чревно кървене

Причините за чревно кървене са различни:

Чревното кървене често се причинява от съдови лезии (склероза, тромбоза, разкъсвания) и нарушения в реакциите на организма за предотвратяване и спиране на загубата на кръв. Често тези фактори се появяват едновременно. Загуба на кръв от стомашни язви и първичен отделтънките черва обикновено се появяват по време на обостряне на хронична патология и се провокират от гнойно разтопяване на съдовата стена. Понякога се появява кървене от ректума след продължителен запек. При кърмачета е възможно кървене поради чревен волвулус, при по-големи деца - поради образуване на полипи в дебелото черво.

Прояви на чревно кървене

Проявите на стомашно-чревно кървене се влияят от локализацията на кръвозагубата. Най-очевидните симптоми на чревно кървене са кръв в изпражненията и повръщане. Алената кръв се появява в повръщането, когато кръвта изтича от ерозии, разширени вени на хранопровода и от стомаха. Придобива кафяв оттенък след реакция със солна киселина по време на улцерозно кървене и при патология на Mallory-Weiss. Кръвта в изпражненията също се случва без промяна - при моментно язвено кървене над 100 ml или при кървене от долните отдели на храносмилателния тракт. При продължително стомашно-чревно кървене от горните отдели изпражненията са черни и катранени. Понякога това е единственият признак на неочевидно улцерозно кървене. Ако кръвта се отделя от тънките черва, стомаха или ранните части на дебелото черво, тя обикновено е равномерно разпределена в изпражненията. Кървенето в ректума се характеризира с кървави съсиреци в нормалните изпражнения. Туморите на ректума провокират фалшиво желание за дефекация. В допълнение към появата на кръв в изпражненията и повръщането, има и други признаци на кървене от червата:

• световъртеж;
• мускулна слабост;
• "петна" и воали в очите;
• лепкава пот;
• бледост.

Признаците зависят от масивността на кръвозагубата и варират от лека слабост до кома. Но дори липсата на общи симптоми не изключва риска от чревно кървене.

Разширени вени на стомашно-чревния тракт

Хранопроводът преминава в стомаха, образувайки плексус от вени. Порталната вена, която взема кръв от червата, се слива с горната празна вена, която съдържа кръв от горната част на тялото. Високото налягане кара вените да се подуват и да се увреждат, което води до кървене.

Първоначално пациентът не забелязва патологията - няма очевидни симптоми. Чревното кървене се отваря внезапно и понякога е толкова масивно, че води до смърт.

Системен васкулит

Пурпурата на Henoch-Schönlein и нодозният периартериит са автоимунни патологии, които засягат стените на кръвоносните съдове и увеличават тяхното кървене. Някои системни васкулити се проявяват чрез кървене от стомаха. Признаците на загуба на кръв се появяват едновременно със симптомите на основната патология.

Атеросклероза, високо кръвно налягане

Високото кръвно налягане в съдовете, засегнати от атеросклероза, увеличава риска от разкъсване на стените им поради нараняване или внезапна промяна в налягането. При такива обстоятелства чревното кървене е неизбежно. Преди стомашно кървене се появяват характерни признаци на хипертония. Понякога кръвното налягане се повишава без симптоми.

Хемофилия

Наследствена патология, характеризираща се с лошо съсирване на кръвта и кървене. Проявява се изключително при мъжете. Чревното кървене при пациенти с хемофилия може да бъде причинено от приема на нестероидни противовъзпалителни средства, както и от обостряне на пептична язва, ерозивен гастрит и хемороиди.

Кръвните изливи в оментума и мезентериума изискват разграничаване от чревна непроходимост и остър апендицит. Хемофилията се характеризира със забавена кръвозагуба - не се появява веднага след нараняване, понякога след 12 или повече часа.

Остри и хронични левкемии

Онкологични заболявания на кръвта, които нарушават образуването на кръв в червено костен мозък, влияят негативно върху образуването на тромбоцити, които са от съществено значение за съсирването на кръвта. При една четвърт от пациентите острата левкемия прогресира до хеморагична форма, проявяваща се с тежка кръвозагуба, включително от храносмилателния тракт. Такива левкемии прогресират изключително бързо - масивното чревно кървене завършва със смърт. Симптомите на кървене, особено от съдовете на стомашно-чревния тракт, е по-вероятно да се появят, когато хронична формалимфоцитна левкемия.

Хеморагична диатеза

Група от придобити и наследствени патологии, характеризиращи се с лошо съсирване на кръвта и повишено кървене. Чревно кървене, причинено от хеморагична диатеза, се наблюдава рядко и представлява по-малко от 1% от цялата остра загуба на кръв в стомашно-чревния тракт. Те могат да причинят заболявания:

• нарушаване на съдовата пропускливост;
• отрицателно въздействие върху реакциите на тялото, които помагат за спиране на кървенето;
• аномалии на малки кръвоносни съдове или техните хронични патологии.

Дефицит на витамин К

Витамин К е от съществено значение за съсирването на кръвта. Недостигът му причинява прекомерно кървене, изливи на кръв в различни органи, вътрешен кръвоизлив. Основните причини за недостиг на витамин К:

• ниско съдържание в консумираната храна;
• лоша чревна абсорбция;
• прекомерна консумация при чернодробни патологии.

За да определите дали тялото ви има достатъчно витамин К, трябва да се ощипете на гърба на ръката си и да дръпнете кожата. В това състояние пребройте до 60. Синина или забележимо зачервяване, което се появява на мястото на експозиция, показва дефицит на витамин К.

Хипопротромбинемия

В процеса на съсирване на кръвта участват различни вещества, включително протромбин. Недостигът му в кръвта може да бъде вроден или придобит. При пациент, диагностициран с хипотромбинемия, кървенето се наблюдава само в случай на значително намаляване на нивото на протромбина. Тогава по тялото на пациента се появяват синини и се появява необяснимо кървене, включително чревно кървене.

Инактивираните от вируса концентрати на протромбиновия комплекс помагат срещу кървене при такива обстоятелства. В случай на наранявания и операции, такъв пациент е под медицинско наблюдение. Терапията и профилактиката могат да се извършват с помощта на замразена плазма.

Диагностика на стомашно кървене

Симптомите на чревно кървене са подобни на назофарингеалното кървене - при поглъщане може да проникне в стомашно-чревния тракт. Освен това кръвта понякога навлиза в дихателните пътища по време на повръщане. В такива случаи е необходима диференцирана диагноза. Масивното кървене от хранопровода трябва да се диференцира от некрозата на сърдечния мускул. Повръщането се наблюдава изключително при загуба на кръв, инфарктът се характеризира с болка в областта на гръдния кош. Ако жена е вътре репродуктивна възраст, е необходимо да се изключи загубата на кръв по време на извънматочна бременност.

Стандартни диагностични методи за чревно кървене:

• снемане на анамнеза;
• физикален преглед и дигитално-ректално изследване на ректума;
• хемостазиограма и клиничен кръвен тест;
• изследване на изпражненията;
• инструментални изследвания (главно ендоскопия).

Терапия за чревно кървене

Лечението на чревно кървене включва:

• осигуряване на почивка на леглото на пациента, с изключение на психо-емоционален и физически стрес;
• откриване на причините за загуба на кръв;
• попълване на загубената кръв чрез интравенозни вливания на кръвозаместващи разтвори; при значителна загуба на кръв - чрез преливане на донорска кръв и нейните компоненти;
• употребата на лекарства за спиране на кръвта и лекарства, съдържащи желязо (за премахване на анемия);
• хирургични процедури.

При обилно и повтарящо се кървене хирургичната терапия често остава последното средство за спасяване на пациента. Спешна операция е показана, когато язвата е перфорирана и е невъзможно да се спре кръвозагубата с лекарства, включително при изтичане на кръв от ректума. Операцията обикновено се извършва в началните фази на кръвозагуба - резултати късни операциипо-малко благоприятен.

Първа помощ при чревно кървене

Ако подозирате кървене от хранопровода, трябва да се обадите на екип за спешна помощ. Преди пристигането й трябва да вземете необходимите мерки:

• легнете пациента с повдигнати крака;
• изключете приема на храна и течности;
• поставете пакет с лед или друг охладен предмет в зоната на кървене;
• дайте кръвоспиращо средство (Dicynon).

Не трябва да се опитвате да изплакнете стомаха или да използвате клизма. Ако кървите от ректума, не трябва дори да седите - това ще предизвика приток на кръв към тазовите вени и ще засили явлението. Ако пациентът е загубил съзнание, можете да използвате амоняк. До пристигането на лекаря е необходимо да се следи дишането и сърдечната дейност.

Рехабилитация след стомашен кръвоизлив

След загуба на кръв пациентът гладува няколко дни, хранителни веществатой се прилага интравенозно. След това в диетата му се включват сурови яйца, мляко и плодово желе. След една седмица ви е позволено да ядете извара, настъргана каша, рохко сварени яйца, месно суфле и желе.

След кръвозагуба е необходимо време за възстановяване на структурите на засегнатите органи и заздравяване на лезиите. Трябва да се спазва строга диета поне шест месеца. По това време всяка физическа активност е забранена.

След шест месеца пациентът трябва да бъде прегледан отново и оттук нататък да следва всички препоръки на гастроентеролога. Въпросът за целесъобразността на санаторно-курортното лечение трябва да се обсъди с лекар.

Трудно е да се правят прогнози за резултата от чревно кървене, той се влияе от различни фактори. Смъртността поради кървене от стомашно-чревния тракт винаги е доста висока. Най-важното е своевременно да се идентифицира патологията, водеща до загуба на кръв, и да се удари превантивно, като се организира адекватно лечение.