Палмарна повърхност на ръката: дълбоки структури. Топографска анатомия на пръстите. Видео урок по топографска анатомия на фалангата на пръста

зона на четката

Областта на ставата на китката или областта на китката regio articulationis radiocarpea, s. регио карпи

Синдром на канала на Guyon

Болест на де Кервен

Слоеста структура на гърба на китката

Слоеста структура на палмарната област

Средното легло включва:

Характеристики на кръвоснабдяването на ръката

Страничното легло съответства на височината на палеца (thenar) и включва:

"Опасна зона" на дланта (зона на Kanavel),

медиално легло

Слоестата структура на пръстите

Интердигитален (комиссурален) флегмон

Флегмон на тенарния регион

ФЛЕГМОН НА ХИПОТЕНАРНИЯ РЕГИОН

КРЪСТ (U-ОБРАЗНА) ЧЕТКА ФЕГМОН

ОБЛАСТ НА ЧЕТКАТА (РЕГИОН MANUS)

Ръката включва дисталната част на крайника, разположена в периферията от линията, свързваща върховете на стилоидните процеси на костите на предмишницата. На кожата тази линия почти съвпада с проксималната (горна) карпална гънка, под която има още две гънки; средна и дистална (долна).

Проксималната част на областта на ръката се разграничава под името "област на китката" (regio carpi), дистално от която е областта на метакарпуса (regio metacarpi), а още по-дистално - пръстите (digiti).

На ръката се разграничава палмарната повърхност - palma manus (vola manus - BNA) и гърба - dorsum manus.

външни забележителности

В областта на китката, от лакътната страна, отпред, можете лесно да усетите пиковидната кост, както и сухожилието на улнарния флексор на ръката, който е прикрепен към него. Под пиковидната кост се палпира куката на семената кост (hamulus ossis hamati). От радиалната страна на палмарната повърхност, вдясно по линията на сухожилието на мътния флексор на ръката, се палпира туберкулозата на навикуларната кост. От задната страна, от лакътната страна, е добре изразена триъгълна кост, разположена дистално от лакътната кост.

Дистално от върха на шиловидния израстък на радиуса - при абдукция на палеца - се определя вдлъбнатина с триъгълна форма, наречена "анатомична табакера". По дъното на тази вдлъбнатина, образувана от скафоидната и големи многоъгълни кости, преминава (от палмарната повърхност към гърба) a.radialis.

Метакарпалните (метакарпалните) кости могат да се палпират от задната страна по цялата им дължина.

Страничните части на дланта изглеждат като възвишения, образувани от мускулите на палеца (тенар) и малкия пръст (хипотенар). Средната част има вид на кухина и съдържа сухожилията на флексорите на пръстите (с червеевидни мускули) и междукостните мускули.

На гърба на ръката се виждат дорзалните метакарпални вени, образуващи венозния плексус, както и сухожилията на екстензора на пръстите; понякога се виждат и напречните връзки, свързващи сухожилията на този мускул. Когато палецът и показалецът се съберат, на гърба на ръката между I и II) метакарпалната кост става видима надморска височина, образувана от I дорзален междукостен мускул.

палма (palma manus)

Кожата (с изключение на областта на китката) се характеризира с плътност и ниска подвижност поради факта, че е здраво свързана с палмарната апоневроза; тя е богата на потни жлези и лишена от косми. Всички слоеве на кожата на дланта са значително разлети, а епителът на роговия слой образува няколко десетки реда клетки.

Подкожната тъкан е пронизана от плътни влакнести, вертикално разположени снопове, които свързват кожата с апоневрозата. В резултат на това влакното е затворено във влакнести гнезда, от които при разрязване на кожата излиза под формата на отделни мастни лобули. През влакното преминават малки вени, както и палмарни клонове на медианния и лакътния нерв, които инервират кожата в областта на китката, тенар и хипотенар и клонове на общия палмарен дигитален нерв.

По-дълбоко от кожата и подкожната тъкан в областта на китката и тенара е собствената фасция. В областта на китката тя се удебелява, в резултат на което придобива характер на лигамент, който преди се е наричал lig.carpi volare (BNA). Сухожилието на дългия палмарен мускул, което минава приблизително по средната линия на предмишницата, е тясно свързано с него.

Под кожата на хипотенара малкият палмарен мускул е повърхностно разположен, по-дълбоко от който е собствената му фасция, покриваща останалите мускули на издигането на палеца.

Централната част на областта на дланта, между тенар и хипотенар, е заета от палмарната апоневроза (aponeurosis palmaris). Има триъгълна форма, като върхът е обърнат към областта на китката, а основата - към пръстите. Палмарната апоневроза се състои от повърхностни надлъжни влакна (продължение на сухожилието на дългия палмарен мускул.) И дълбоки напречни влакна

В дисталната част на ръката надлъжните и напречните влакна на палмарната апоневроза ограничават три така наречени комиссурални отвора, през които цифровите съдове и нерви преминават в подкожния мастен слой. Съответствайки на комиссуралните отвори, подкожната тъкан на дланта образува мастни "възглавници", които се виждат под формата на издатини между главите на II-V метакарпални кости с разширени пръсти. Тези мастни натрупвания са ограничени от нишки на съединителната тъкан, които свързват кожата на дланта тук с надлъжните влакна на палмарната апоневроза; областите на дланта, заети от мастна тъкан, се наричат ​​комиссурални пространства. Влакна, обграждащи дигиталните невроваскуларни снопове, свързват подкожната тъкан на комиссуралните пространства със средното клетъчно пространство на дланта.

В комисуралното пространство на базата на нагнояване на калуса може да се развие флегмон (комиссурален флегмон). Гной с този флегмон може да се разпространи през тъканта, която придружава дигиталните съдове и нерви в средното клетъчно пространство на дланта, което води до субапоневргичен флегмон на дланта.

Палмарната апоневроза със септи, простиращи се от нея, и палмарната фасция образуват три камери, обикновено наричани фасциални ложи.Има две странични легла (странично и средно) и едно средно.

Средно леглопроксимално преминава в карпалния канал, докато латералното и средното легло са относително затворени вместилища и при нормални условия комуникират само със средното легло по протежение на съдовете и нервите.

На границите с тенар и хипотенар, междумускулните прегради се отклоняват от палмарната апоневроза: странична и медиална. Страничната преграда се състои от две части: вертикална и хоризонтална. вертикален; част от преградата е разположена медиално от основната маса на тенарните мускули, а хоризонталната част отива пред адукторния мускул на палеца, прикрепен към III метакарпална кост. В хипотенарната област преградата ограничава хипотенарното легло отвън, отива дълбоко и е прикрепена към петата метакарпална кост.

Странично легло на дланта(thenar bed) съдържа мускулите на издигането на палеца, започвайки от напречния лигамент и костите на китката: m.abductor pollicis brevis лежи най-повърхностно, m.opponens pollicis (странично) и m.flaxor pollicis brevis (медиално) лежи по-дълбоко. Аддукторният мускул на палеца, започващ с две глави от II-III пасищни кости, принадлежи, подобно на междукостните мускули, към слоевете, разположени дълбоко в средната част на дланта. През страничното легло, между двете глави на късия флексор на палеца, преминава сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколено от синовиалната обвивка. Клоновете на средния нерв и радиалната артерия също преминават през тенарното легло.

Медиална длан(hypothenar bed) съдържа мускулите на издигането на палеца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti - BNA), от които абдукторът лежи на лакътния ръб на дланта. На върха на тези мускули, извън медиалното легло, е четвъртият мускул на издигането на палеца, споменат по-горе - m.palmaris brevis. В хипотенарното легло има клонове на лакътния нерв и улнарната артерия.

Средна опора за дланисъдържа сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, заобиколени от синовиална обвивка, три червеобразни мускула и съдове и нерви, заобиколени от влакна; повърхностна палмарна артериална дъга с нейните клонове, клонове на средния и лакътния нерв. По-дълбоко от средното легло се разпознават междукостните мускули, дълбокият клон на улнарния нерв и дълбокият палмарен артериален удар.

В проксималната част на дланта под апоневрозата лежи задържащата връзка на свързаните с нея флексори (retinaculum flexorum), по-рано наричана напречна връзка на китката (lig.carpi transversum - BNA). Хвърля се под формата на мост над канавката, която се образува от страната на дланта на карпалните кости, покрита с дълбоки връзки. Благодарение на това се получава карпален тунел (canalis carpi), в който преминават 9 флексорни сухожилия на пръстите и средният нерв. Странично от карпалния тунел има друг канал (canalis carpi radialis), образуван от листове на напречния лигамент и голяма многоъгълна кост; съдържа сухожилието на радиалния флексор на ръката, заобиколено от синовиалната обвивка.

Съдове и нерви

От радиалната страна на региона, над мускулите на издигането на палеца или през дебелината на тези мускули, преминава клонът a.radialis - r.palmaris superficialis. Той участва в образуването на повърхностната палмарна дъга, докато самата радиална артерия преминава под сухожилията на дорзалните мускули на палеца, през "анатомичната табакера", към задната част на ръката.

В карпалния тунел, както вече беше споменато, средният нерв преминава заедно с флексорните сухожилия. Тук той се намира между сухожилието на дългия флексор на палеца, минаващ странично от медианния нерв, и сухожилията на двата флексора на пръстите, минаващи медиално от нерва. Още в карпалния тунел средният нерв се разделя на клонове, които отиват към пръстите.

От лакътната страна на областта на китката са vasa ulnaria и n.ulnaris. Този невроваскуларен сноп преминава в специален канал (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), разположен в pisiform костта. Каналът е продължение на улнарния жлеб на предмишницата и се образува поради факта, че между lig.carpi volare (това беше името на удебелената част на фасцията на китката) и retinaculum flexorum има празнина : артерията и нервът преминават тук непосредствено извън пиковидната кост, а нервът лежи медиално от артерията.

Повърхностна палмарна арка

Директно под палмарната апоневроза, във влакнестия слой, се намира повърхностна палмарна дъга, arcus palmaris (volaris - BNA) superficialis. Основната част на палмарната дъга често се формира от a.ulnaris, анастомозиращ с r.palmaris superficialis a.radialis. Улнарната артерия се появява в дланта, след като е преминала през canalis carpi ulnaris. Повърхностният клон на радиалната артерия се слива с повърхностния клон на улнарната артерия, дистално от задържащия флексорен лигамент. Образуваната в този случай палмарна дъга лежи с изпъкналата си част на нивото на средната трета на III метакарпална кост.

Три големи артерии aa digitales palmares communes произлизат от палмарната арка, която на нивото на главите на метакарпалните кости излизат от под палмарната апоневроза през комиссуралните отвори и, като поемат метакарпалните артерии, произтичащи от дълбокия тамян дъга, се разделят на собствени дигитални артерии, захранващи обърнатите към другата страна II, W, IV и V пръсти. Лакътният ръб на малкия пръст получава клон от улнарната артерия (преди да образува дъга), палецът и радиалният ръб на показалеца обикновено се захранват от клона на крайната част на радиалната артерия (a.princeps политика).

Непосредствено под палмарната дъга са клоните на средния нерв (странично) и повърхностния клон на улнарния нерв (медиално): тук, според артериите, има nn.digitales palmares communes, разделяйки се на nn.digitales palmares proprii; те също излизат през комиссуралните отвори и отиват към пръстите. Общоприето е, че средният нерв дава сетивни клони към 1-ви, 2-ри, 3-ти пръст и радиалната страна на 4-ти пръст, лакътният нерв - към 5-ти пръст и лакътната страна на 4-ти пръст.

Въпреки това, както показва изследването на разликите в структурата на медианния и лакътния нерв, само кожата на палеца се инервира от един среден нерв, точно както само кожата на лакътната страна на малкия пръст се инервира от един лакътен нерв нерв. Останалите зони на кожна инервация на пръстите трябва да се считат за зони на смесена инервация.

Дълбокият клон на улнарния нерв е предимно моторен. Той се отделя от общия нервен ствол в основата на хипотенара и след това отива в дълбочина, между mm.flexor и abductor digiti minimi, заедно с дълбокия клон на лакътната артерия, участващ в образуването на дълбоката палмарна дъга.

Дълбокият клон на улнарния нерв и средният нерв инервират мускулите на дланта, както следва. Дълбокият клон на лакътния нерв инервира мускулите на издигането на петия пръст, всички междукостни мускули, адуктора на палеца и дълбоката глава на flexor pollicis brevis. Средният нерв инервира част от мускулите на издигането на палеца (отвличащ бревис, повърхностна глава на късия флексор, противоположен мускул) и лумбрикалните мускули. Някои от тези мускули обаче имат двойна инервация.

Веднага след излизане от карпалния тунел в средното палмарно легло, средният нерв дава клон към страничната страна на мускулите на издигането на палеца. Мястото, където този клон се отклонява от медианния нерв, се определя в хирургията като "забранена зона", поради факта, че разрезите, направени в тази зона, могат да бъдат придружени от увреждане на двигателния клон на медианния нерв към мускулите на палеца и дисфункция на последния. Топографски "забранената зона" приблизително съответства на проксималната половина на тенарната област.

Дълбока палмарна арка

Arcus palmaris profundus лежи върху междукостните мускули, под сухожилията на флексора, като е отделен от последните с влакна и плоча от дълбока палмарна фасция. По отношение на повърхностната дълбока дъга лежи по-проксимално. Дълбоката дъга се образува главно от радиалната артерия, която преминава отзад през първото междуметакарпално пространство и анастомози с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Aa.metacarpeae palmares се отклоняват от дъгата, която анастомозира с дорзалните артерии със същото име и се влива в aa.digitales palmares communes.

Синовиални обвивки на дланта

Сухожилията на флексорите на пръстите имат синовиални обвивки. На I и V пръстите синовиалните обвивки на флексорните сухожилия продължават в дланта и само в редки случаи дигиталната част на тези обвивки е отделена от палмарната преграда. Палмарните участъци на вагините на I и V пръста се наричат ​​синовиални торбички или торбички. По този начин се различават две торби: радиална и лакътна. Радиалната съдържа едно сухожилие (дълъг флексор на палеца); лакътят, освен двата флексори на малкия пръст, съдържа и проксималната част на сухожилията на флексорите на II, III и IV пръсти; общо, следователно, има осем сухожилия: четири сухожилия на повърхностния и четири сухожилия на дълбокия флексор на пръстите.

В проксималната част на ръката двете торбички, радиална и лакътна, са разположени в карпалния тунел, под ретинакулум флексорум; между тях минава средният нерв.

Проксималните слепи краища на двете синовиални торбички достигат до областта на предмишницата, разположена на квадратния пронатор, в тъканта на пространството на Пирогов; проксималната им граница е с 2 cm над върха на шиловидния израстък на радиуса.

Клетъчни пространства на дланта

Клетъчни пространства на дланта Всяко фасциално легло на дланта има свое собствено клетъчно пространство: в тенарното мускулно легло - латералното палмарно пространство, в хипотенарното легло на мишката - медиалното палмарно пространство, в средата: леглото - средното палмарно клетъчно пространство. На практика най-важни са две пространства - странично и средно.

Странично клетъчно пространство, известен в хирургическата клиника като тенарна фисура, се простира от III метакарпална кост до първата интердигитална мембрана, по-точно до сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколен от радиалната синовиална торба. Тенарното пространство е разположено на предната повърхност на напречната глава на адукторния мускул на палеца, странично от средното клетъчно пространство на дланта и е отделено от последното чрез странична междумускулна преграда. Хоризонталната част на тази преграда покрива тенарната пролука отпред.

Медиално клетъчно пространство, в противен случай - празнината на хипотенара, се намира в рамките на медиалното фасциално легло. Тази празнина е плътно ограничена от средното клетъчно пространство.

Средно палмарно клетъчно пространствоотстрани е ограничен от междумускулни прегради, отпред - от палмарна апоневроза, отзад - от дълбока палмарна (междукостна) фасция. Това пространство се състои от два процепа: повърхностен и дълбок. Повърхностната (субапоневротична) междина е разположена между палмарната апоневроза и сухожилията на флексорите на пръстите, дълбоката (подсухожилна) междина е между сухожилията и дълбоката палмарна фасция. В субапоневротичната фисура се намират повърхностната палмарна артериална дъга и клоновете на медианния и лакътния нерв. По хода на съдовете и нервите влакното на тази празнина се свързва през комиссуралните отвори с подкожната тъкан в областта на главите на метакарпалните кости. Празнината на сухата тъкан на дланта води дистално към задната повърхност на пръстите III, IV и V през каналите на червеобразните мускули: така в практическата хирургия се отбелязват празнините на съединителната тъкан, в които червеобразните мускули проход, заобиколен от влакна. Чрез тези канали гной от средното клетъчно пространство на дланта може да достигне задната повърхност на пръстите. Сухожилната фисура на дланта може да комуникира през карпалния тунел с дълбокото клетъчно пространство на Пирогов на предмишницата.

Гнойният процес в синовиалните обвивки на пръстите се означава като "гноен тендовагинит на пръста", а гнойното възпаление на палмарните синовиални торбички се нарича "гноен тендобурсит на дланта".

Ако синовиалните торбички на дланта са засегнати от гноен процес, тогава по-нататъшното разпространение на процеса може да протече в три посоки: 1) гной от една синовиална торбичка може да премине в друга синовиална торбичка, което води до т.нар. V-образна форма , или кръст, флегмон на ръката. Този преход на гной може да се дължи на наличието (в 10% от случаите) на комуникация между радиалната и лакътната синовиална торбичка или на факта, че гнойта стопява съседните стени на двете торбички; 2) разкъсването на палмарната част на синовиалните торбички води до развитие на гноен процес в клетъчните пространства на дланта; с лезии на радиалната синовиална торбичка - в тенарното клетъчно пространство, с лезии на улнарната синовиална торбичка - в средното клетъчно пространство на дланта; 3) ако разкъсването на синовиалните торбички се случи в техния проксимален (карпален) участък, тогава се образуват гнойни ивици в пространството на Пирогов на предмишницата; може да се включи в гнойния процес и ставата на китката.

Ръката включва дисталната част на крайника, разположена в периферията от линията, свързваща върховете на стилоидните процеси на костите на предмишницата. На кожата тази линия почти съвпада с проксималната (горната) карпална гънка, под която има още две гънки: средна и дистална (долна).

Проксималната област на ръката се разграничава под името "област на китката" (regio carpi), дистално от която е метакарпалната област (regio metacarpi), а още по-дистално - пръстите (digiti).

На ръката се разграничава палмарната повърхност - palma manus и гърба - dorsum manus.

ПАЛМА MANUS)

Кожата (с изключение на областта на китката) се характеризира с плътност и ниска подвижност поради факта, че е здраво свързана с палмарната апоневроза; тя е богата на потни жлези и лишена от косми. Теглото на слоевете на кожата на дланта е значително развито, а епителът на роговия слой образува няколко десетки реда клетки.

Подкожната тъкан е пронизана от плътни влакнести, вертикално разположени снопове, които свързват кожата с апоневрозата. В резултат на това влакното е затворено във влакнести гнезда, от които при разрязване на кожата излиза под формата на отделни мастни лобули. През влакното преминават малки вени, както и палмарни клонове на медианния и лакътния нерв, които инервират кожата в областта на китката, тенар и хипотенар и клонове на общия палмарен дигитален нерв.

По-дълбоко от кожата и подкожната тъкан в областта на китката и тенара е собствената фасция. В областта на китката тя се удебелява, в резултат на което придобива характер на лигамент, който преди се е наричал lig. carpi volare (BNA). Сухожилието на дългия палмарен мускул, което минава приблизително по средната линия на предмишницата, е тясно свързано с него.

Под кожата на хипотенара малкият палмарен мускул е повърхностно разположен, по-дълбоко от който е собствената му фасция, покриваща останалите мускули на издигането на палеца.

Централната част на областта на дланта, между тенар и хипотенар, е заета от палмарната апоневроза (aponeurosis palmaris). Има триъгълна форма, като върхът е обърнат към областта на китката, а основата - към пръстите. Палмарната апоневроза се състои от повърхностни надлъжни влакна (продължение на сухожилието на дългия палмарен мускул) и дълбоки напречни.

Съдове и нерви. От радиалната страна на региона клон а преминава над мускулите на издигането на палеца или през дебелината на тези мускули. radialis - г. palmaris superficialis. Тя участва в образуването на повърхностната палмарна дъга; самата радиална артерия преминава под сухожилията на дорзалните мускули на палеца, през "анатомичната табакера", към задната част на ръката.

В карпалния тунел, както вече беше споменато, средният нерв преминава заедно с флексорните сухожилия. Тук той се намира между сухожилието на дългия флексор на палеца, минаващ странично от медианния нерв, и сухожилията на двата флексора на пръстите, минаващи медиално от нерва. Още в карпалния тунел средният нерв се разделя на клонове, които отиват към пръстите.

От лакътната страна на областта на китката са vasa ulnaria и n. ulnaris. Този невроваскуларен сноп преминава в специален канал (canalis carpi ulnaris, s. Spatium interaponeuroticum), разположен в pisiform костта. Каналът е продължение на улнарния жлеб на предмишницата и се образува поради факта, че между lig. carpi volare (така наречената удебелена част от фасцията на китката) и retinaculum flexorum остава празнина: артерията и нервът преминават тук непосредствено навън от пиковидната кост и нервът лежи медиално от артерията. Директно под палмарната апоневроза, във влакнестия слой, е повърхностната палмарна арка, arcus palmaris superficialis. Основната част на палмарната дъга се формира по-често поради a. ulnaris, анастомозиращ с r. palmaris superficialis a. radialis. Улнарната артерия се появява в дланта, след като е преминала през canalis carpi ulnaris. Повърхностният клон на радиалната артерия се слива с повърхностния клон на улнарната артерия, дистално от задържащия флексорен лигамент. Образуваната в този случай палмарна дъга лежи с изпъкналата си част на нивото на средната трета на III метакарпална кост.

Непосредствено под палмарната дъга са клоните на средния нерв (странично) и повърхностния клон на улнарния нерв (медиално): тук съответно има nn артерии. digitales palmares communes, разделяйки се на nn. digitales palmares proprii; те също излизат през комиссуралните отвори и отиват към пръстите. Общоприето е, че средният нерв дава сензорни клонове I, II, III към пръстите и радиалната страна на IV пръст, лакътният нерв - към V пръст и лакътната страна на IV пръст.

Въпреки това, както показва изследването на разликите в структурата на медианния и лакътния нерв, само кожата на палеца се инервира от един среден нерв, точно както само кожата на лакътната страна на малкия пръст се инервира от един лакътен нерв нерв. Останалите зони на кожна инервация на пръстите трябва да се считат за зони на смесена инервация.

Дълбокият клон на улнарния нерв е предимно моторен. Той се отделя от общия нервен ствол в основата на хипотенара и след това отива в дълбочина, между mm. flexor и abductor digiti minimi, заедно с дълбокия клон на улнарната артерия участват в образуването на дълбоката палмарна дъга.

Дълбокият клон на улнарния нерв и средният нерв инервират мускулите на дланта, както следва. Дълбокият клон на лакътния нерв инервира мускулите на издигането на петия пръст, всички междукостни мускули, адуктора на палеца и дълбоката глава на flexor pollicis brevis. Средният нерв инервира част от мускулите на издигането на палеца (отвличащ бревис, повърхностна глава на късия флексор, противоположен мускул) и лумбрикалните мускули. Част от разкъсаните мускули обаче са с двойна инервация.

Веднага след излизане от карпалния тунел в средното палмарно легло, средният нерв дава клон към страничната страна на мускулите на издигането на палеца. Мястото, където този клон се отклонява от медианния нерв, се определя в хирургията като "забранена зона", поради факта, че разрезите, направени в тази зона, могат да бъдат придружени от увреждане на двигателния клон на медианния нерв към мускулите на палеца и дисфункция на последния. Топографски "забранената зона" приблизително съответства на проксималната половина на тенарната област.

Arcus palmaris profundus лежи върху междукостните мускули, под сухожилията на флексора, като е отделен от последните с влакна и плоча от дълбока палмарна фасция. По отношение на повърхностната дълбока дъга лежи по-проксимално. Дълбоката дъга се образува главно от радиалната артерия, която преминава отзад през първото междуметакарпално пространство и анастомози с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Aa се отдалечете от дъгата. metacarpeae palmares, които анастомозират с едноименните дорзални артерии и се вливат в aa. digitales palmares communes.

Синовиални обвивки на дланта. Сухожилията на флексорите на пръстите имат синовиални обвивки. На I и V пръстите синовиалните обвивки на флексорните сухожилия продължават в дланта и само в редки случаи дигиталната част на тези обвивки е отделена от палмарната преграда. Палмарните участъци на вагините на I и V пръстите се наричат ​​синовиални торбички или торбички. По този начин се различават две торби: радиална и лакътна. Радиалната съдържа едно сухожилие (дълъг флексор на палеца); лакътят, освен двата флексори на малкия пръст, съдържа и проксималната част на сухожилията на флексорите на II, III и IV пръсти; общо, следователно, има осем сухожилия: четири сухожилия на повърхностния и четири сухожилия на дълбокия флексор на пръстите.

В проксималната част на ръката двете торбички, радиална и лакътна, са разположени в карпалния тунел, под ретинакулум флексорум; между тях минава средният нерв.

Проксималните слепи краища на двете синовиални торбички достигат до областта на предмишницата, разположена на квадратния пронатор, в тъканта на пространството на Пирогов; проксималната им граница е с 2 cm над върха на шиловидния израстък на радиуса.

Клетъчни пространства на дланта. Всяко фасциално легло на дланта има свое собствено клетъчно пространство: в тенарното мускулно легло - латералното палмарно пространство, в хипотенарното мускулно легло - медиалното палмарно пространство, в средното легло - средното палмарно клетъчно пространство. Практически най-важни са две пространства - странично и средно.

Страничното клетъчно пространство, известно в хирургическата клиника като тенарна фисура, се простира от III метакарпална кост до първата интердигитална мембрана, по-точно до сухожилието на дългия флексор на палеца, заобиколен от радиалната синовиална торбичка. Тенарното пространство е разположено на предната повърхност на напречната глава на адукторния мускул на палеца, странично от средното клетъчно пространство на дланта и е отделено от последното чрез странична междумускулна преграда. Хоризонталната част на този дял, както се вижда на фиг. 84, покрива тенарната междина отпред.

Медиалното клетъчно пространство, иначе хипотенарната фисура, се намира в медиалното фасциално легло. Тази празнина е плътно ограничена от средното клетъчно пространство.

Средното палмарно клетъчно пространство е ограничено странично от междумускулни прегради, отпред от палмарната апоневроза и отзад от дълбоката палмарна (междукостна) фасция. Това пространство се състои от два процепа: повърхностен и дълбок. Повърхностната (субапоневротична) междина е разположена между палмарната апоневроза и сухожилията на флексорите на пръстите, дълбоката (подсухожилна) междина е между сухожилията и дълбоката палмарна фасция. В субапоневротичната фисура се намират повърхностната палмарна артериална дъга и клоновете на медианния и лакътния нерв. По хода на съдовете и нервите влакното на тази празнина се свързва през комиссуралните отвори с подкожната тъкан в областта на главите на метакарпалните кости. Празнината на сухата тъкан на дланта води дистално към задната повърхност на пръстите III, IV и V през каналите на червеобразните мускули: така в практическата хирургия се отбелязват празнините на съединителната тъкан, в които червеобразните мускули проход, заобиколен от влакна. Чрез тези канали гной от средното клетъчно пространство на дланта може да достигне задната повърхност на пръстите. Сухожилната фисура на дланта може да комуникира през карпалния тунел с дълбокото клетъчно пространство на Пирогов на предмишницата.

ЗАДНА ЧАСТ НА ЧЕТКАТА (DORSUM MANUS)

В повърхностните слоеве са сафенозните вени и нервите. Многобройни вени (по-специално w. metacarpeae dorsales) служат като източници на v. cephalica (от радиалната страна) и v. базилика (откъм лакътната страна) и образуват rete venosum dorsale manus.

Нервите на задната част на ръката са g. superficialis n. Radialis и n. dorsalis manus n. ulnaris. От двата клона на радиалния и улнарния нерв, обменяйки свързващи влакна, възникват 10 сензорни дорзални дигитални нерва и обикновено пет от тях принадлежат към радиалния нерв, пет към лакътния (всеки нерв доставя 2 "/ 2 пръста). Въпреки това, поради наличието на връзки между двата нерва на гърба на ръката, както и на дланта, има зони на смесена кожна инервация, свързани с II, III и IV пръсти; кожата на задната повърхност на тези пръсти може да бъде инервирани от клоновете както на радиалния, така и на лакътния нерв.

Под retinaculum extensorum, благодарение на преградите, простиращи се дълбоко от лигамента, се образуват 6 канала, в които преминават екстензорните сухожилия, заобиколени от синовиални обвивки.

Първият канал (броено отвън навътре) преминава сухожилията на дългия абдуктор и късия разгъвач на палеца, вторият - сухожилията на късия и дългия радиален разгъвач на ръката, третият - сухожилието на дългия разгъвач екстензор на палеца; четвъртият е сухожилията на общия екстензор на пръстите и екстензора на показалеца; в четвъртия канал, заедно със сухожилията на общия екстензор на пръстите, преминава дорзалния междукостен нерв на предмишницата, разположен по-дълбоко от тези сухожилия; петият канал съдържа сухожилието на екстензора на палеца, шестият - сухожилието на лакътния екстензор на ръката.

В останалата част от метакарпалната област на задната част на ръката сухожилията на екстензора преминават под дорзалната апоневроза. По-дълбоко от тях лежат дорзалните междукостни мускули.

Радиалната артерия, преминаваща към задната част на ръката през "анатомичната табакера", се отдава на г-н carpeus dorsalis, който отива към лакътната кост и е част от дорзалната мрежа на китката, а самата преминава под сухожилието m. extensor pollicis longus в първото междукостно пространство.

Външни ориентири на палмарната повърхност на пръстите. На кожата на палмарната повърхност на пръстите ясно се виждат метакарпофалангеалните и интерфалангеалните гънки. Те се намират под съответните стави.

проекции. Ставната междина на метакарпофалангеалните стави съответства на линия, разположена на 8-10 mm под главите на метакарпалните кости. Проекцията на пролуките на интерфалангеалните стави се определя в положение на пълно огъване на пръстите на 2-3 mm под изпъкналостите на главите на фалангите.

Слоеве на палмарната повърхност на пръстите

Кожа на палмарната повърхност на пръстав плътен, неактивен.

Подкожна тъкан на палмарната повърхност на пръститеклетъчен поради множеството съединителнотъканни прегради, простиращи се от кожата в дълбочина. На крайните (нокътни) фаланги тези прегради свързват кожата и костта (надкостница), върху останалата част кожата и влакнестите обвивки на сухожилията на флексорните мускули. В тази връзка, при панариции (гнойно възпаление на един или друг слой на пръста), гнойният процес се разпространява от повърхността в дълбочина. На нокътната фаланга това може да доведе до бързо възникване на костен панарициум (фиг. 3.46).

В подкожната тъкан на палмарната повърхност на пръститепо протежение на страничните повърхности на пръстите, точно под средата, има невроваскуларни снопове, състоящи се от палмарни собствени цифрови съдове и нерви. Кожата на 1, II, III и радиалната страна на IV пръст се инервира от нерви, простиращи се от средния нерв. Лакътната страна на IV и двете страни на V пръста се инервират от клоните на лакътния нерв.

Слоеве на палмарната повърхност на пръстите

Костно-фиброзни канали на пръстите

Следваща воларна повърхност на пръститеслой върху основните (проксималните) и средните фаланги на пръстите са остеофиброзни канали, които се образуват от фалангите на пръстите и сухожилните снопове: пръстеновидни на нивото на диафизата на фалангите и кръстовидни в областта на интерфалангеалните стави. В областта на пръстеновидните връзки фиброзните канали са стеснени, а в областта на кръста - разширени. Между връзките и костта се намира само синовиалната обвивка, през която преминава сухожилието. Най-проксималният пръстеновиден лигамент е на нивото на метакарпофалангеалната артикулация.

На нивото на главата на основната фаланга повърхностно флексорно сухожилиесе разделя на два крака, прикрепени към страничните повърхности на средната фаланга, и преминава в това разделяне на сухожилието на дълбокия флексор, който е прикрепен към основата на крайната (дистална) фаланга.

Синовиални сухожилни обвивки II, III и IV пръсти са изолирани.

синовиална обвивкасе състои от париетален лист, съседен на вътрешната повърхност на фиброзната обвивка, и вътрешен, покриващ самото сухожилие (фиг. 3.47). В точката на прехода на един лист към друг се образува мезентериум на сухожилие, мезотендинеум. В дебелината му са разположени съдовете и нервите, преминаващи от периоста на фалангата до сухожилието. В областта на интерфалангеалните стави той отсъства. Увреждането на мезентериума, включително по време на операция, може да доведе до некроза на съответната част от сухожилието.

Видео урок по топографска анатомия на фалангата на пръста

Характеризиране на слоевете четка

Кожата на пръстите на палмарната повърхност има редица практически важни структурни характеристики. На първо място, трябва да се отбележи значителното развитие на всички слоеве на кожата и на първо място на роговия слой, чиито епителни клетки са подредени в няколко десетки реда, по-специално на нокътната фаланга, повече от 100 реда (обикновено има четири от тези редове върху кожата на други области). Значителното развитие на малпигиевия и папиларния слой на кожата на палмарната повърхност на пръстите играе важна роля в регенерацията на роговия слой, който е умрял поради нараняване или в резултат на възпалителен процес.

Кожата на палмарната повърхност на пръстите съдържа много голям брой потни жлези и голям брой тактилни тела (телца на Мейзер) и нервни окончания, осигуряващи висока чувствителност и специфично усещане за допир. Тя няма коса и мастни жлези, което изключва възможността за образуване на цирей.

Подкожната тъкан на палмарната повърхност съдържа обилно количество мастна тъкан и има характер на сферични натрупвания, разделени от здрави фиброзни мостове. Последните са разположени предимно вертикално, а не успоредно на повърхността на кожата, както обикновено, и преминават в областта на нокътните фаланги от папиларния слой на кожата до периоста и в областта на средните и основните фаланги , към фиброзните обвивки на сухожилията на флексорите.

На гърба на пръстите кожата е по-тънка, отколкото на дланта; подкожният мастен слой е слабо развит. Кожата на дорзалната повърхност на основната и често на средната фаланга е покрита с коса.

Кожата и подкожната тъкан на пръстите имат обилна мрежа от лимфни капиляри, особено на дланта. Малки съдове, произтичащи от тази мрежа, сливащи се на страничните повърхности на пръстите, образуват 1-2 еферентни ствола. Последните в областта на интердигиталните гънки преминават към задната част на ръката. И на палмарната повърхност на ръката малките лимфни съдове също преминават в голям брой към задната част на ръката, по-специално в областта на интердигиталните гънки.

Лимфата, която тече от обвивката на пръстите, достига регионалните възли, разположени в аксиларната област. Въпреки това, лимфните съдове на обвивката на V и отчасти на IV пръста се вливат в лакътните възли.

Повърхностните вени на пръстите са много по-добре изразени на задната повърхност.

Дигиталните артерии преминават в подкожната мастна тъкан и лежат на страничните повърхности, като палмарните артерии са по-големи и разположени по-близо до палмарната повърхност: по-слабо развитите дорзални артерии минават по страничната повърхност по-близо до задната част. Дорзалните артерии не достигат крайните фаланги, докато палмарните артерии образуват дъга върху крайните фаланги, от която излизат малки разклонения, разпределени под формата на мрежа в пулпата на пръста.

Дигиталните артерии не са придружени от вени; същите вени, които събират кръв от тъканите на палмарната повърхност на пръстите, преминават отзад.

Нервното захранване на пръстите се осъществява от клонове: на палмарната повърхност - средния и лакътния нерв, на гърба - радиалния и улнарния. По този начин два нерва преминават по страничната повърхност на всеки пръст, от които единият лежи по-близо до палмарната повърхност, а другият към гърба. Дорзалните нерви достигат средните фаланги, палмарните нерви доставят кожата както на палмарната, така и на дорзалната повърхност на крайните фаланги.

Палмарната фасция на пръстите, прикрепена по ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, и периоста на последния образуват плътни фиброзни канали на пръстите за флексорните сухожилия, облицовани отвътре с париетален лист на синовиалната обвивка. Съединителнотъканните снопове, които образуват тези фиброзни канали, са неравномерно разпределени и на места имат характер на връзки (пръстеновидни, кръстовидни), които задържат сухожилията при сгъване на пръстите. Особено важни за функцията на пръстите са пръстеновидните връзки, разположени на нивото на междуфалангеалните стави, които трябва да се щадят при операции на пръстите.

Флексорните сухожилия се намират във фиброзните канали. Всяко сухожилие на повърхностния флексор на пръстите се разделя на две крака, които са прикрепени към тялото на средната фаланга. Сухожилието на дълбокия флексор преминава в дупката между краката на повърхностния и е прикрепено към основата на крайната фаланга.

Синовиалните мембрани, които образуват обвивката на сухожилието, се състоят от два листа - париетален и висцерален, покриващи сухожилието по цялата обиколка, с изключение на малка област, където прониква в сухожилието на влакна със съдове. Последните са затворени между листовете на синовиалната мембрана, която образува един вид мезентериум на сухожилието (мезотенон) на мястото на прехода на париеталния лист към висцералния лист. Тези мезентериуми са разположени на дълбоката повърхност на сухожилието, обърната към костта. На пръстите на ръката има значителни участъци от сухожилието, където мезотензонът почти липсва; останалите му части са тесни и имат вид на окови.

Синовиалните обвивки на всички пръсти завършват дистално в основите на нокътните фаланги. Проксимално, сухожилните обвивки на II, III и IV пръсти започват на нивото на главите на метакарпалните кости; тук, на мястото на прехода на париеталния лист на синовиалната мембрана към висцералната, се образува сляпа торбичка. Обвивките на сухожилията на I и V пръстите преминават към дланта, където, разширявайки се, образуват синовиални торбички.

Екстензорните сухожилия на пръстите на задната страна на фалангите преминават в сухожилни разширения (дорзална апоневроза на пръстите), които са разделени на три крака: средният крак е прикрепен към основата на средната фаланга, а страничните - към основата на крайната фаланга.

Мускулатурата на ръката е сложен комплекс от около 33 мускула. Повечето от тях са разположени в предмишницата и са свързани чрез сухожилия с фалангите на пръстите чрез няколко стави. Две групи мускули образуват две възвишения върху палмарната повърхност на ръката: тенар (thenar) - издигането на палеца и хипотенар (hypotenar) - издигането на малкия пръст. На ръката мускулите са разположени само от палмарната страна. Тук те образуват три групи: средна (в средната част на палмарната повърхност), група мускули на палеца и група мускули на палеца. Голям брой къси мускули на ръката се дължи на фината диференциация на движенията на пръстите.

Средната група мускули на ръката се състои от червеобразни мускули, които започват от сухожилията на дълбокия флексор на пръстите и са прикрепени към основата на проксималните фаланги на втория до петия пръст; палмарни и дорзални междукостни мускули, които се намират в междукостните пространства между метакарпалните кости и са прикрепени към основата на проксималните фаланги на втория до петия пръст. Функцията на мускулите от средната група е, че те участват в огъването на проксималните фаланги на тези пръсти. В допълнение, палмарните междукостни мускули привеждат пръстите на ръката към средния пръст, а дорзалните междукостни мускули ги раздалечават.

Група мускули на палеца образуват така нареченото възвишение на палеца на ръката. Те започват от близките кости на китката и метакарпуса. Сред тях има: къс мускул, който премахва палеца, който е прикрепен към проксималната му фаланга; къс флексор на палеца, прикрепен към външната сесамоидна кост, разположен в основата на проксималната фаланга на палеца; мускул, който се противопоставя на палеца, отивайки до първата метакарпална кост; и адукторния мускул на палеца, който се вмъква върху вътрешната сезамовидна кост, разположена в основата на проксималната фаланга на палеца. Функцията на тези мускули е посочена в името на всеки мускул.

Групата мускули на малкия пръст образува възвишение от вътрешната страна на дланта. Тази група включва: къс палмарен мускул; мускул, който премахва малкия пръст; късият флексор на малкия пръст и мускулът, който се противопоставя на малкия пръст. Те произхождат от близките карпални кости и се вмъкват в основата на проксималната фаланга на петия пръст на крака и петия метакарпал. Тяхната функция се определя от името на самите мускули.

кости на киткатаподредени в два реда. Първият, проксимален, ред (броейки от радиалния ръб) се състои от скафоидната, лунната, тристенната и пиковидната кост, вторият, дистален, ред е голямата и малката многоъгълна, главовата и костната кост. И двата реда карпални кости се съчленяват помежду си, както и със съседни кости, образувайки лъчекарпални, междукарпални и карпометакарпални стави, които заедно с дисталните лъчеулнарни и междукарпални стави функционират като единична киткова става. Позволява движения като палмарна флексия до 90°, дорзална флексия до 70°, радиална абдукция до 30° и улнарна абдукция до 40°.

Метакарпусът (metacarpus) се състои от 5 тръбести кости, които образуват метакарпофалангеални стави с основните фаланги на пръстите. Тези стави имат сферична форма, осигуряват флексия, екстензия, абдукция и аддукция на пръстите.

Костната основа на пръстите се състои от три фаланги: основна, средна и нокътна (с изключение на 1 пръст, където няма средна фаланга). Между тях има блокови интерфалангеални стави, в които е възможна фалангеална флексия (с амплитуда около 90 °). Има дистални и проксимални интерфалангеални стави на II-V пръстите.