Методи за провеждане на топографска перкусия на белите дробове. Нормалното местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника Как да се определят границите на белите дробове

Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от една страна, а след това от друга. Пръстовият плесиметър във всички случаи се поставя успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия, в посока, перпендикулярна на нея.

Използвайки тихи ударни удари, те перкусират от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където той се променя в тъп (или тъп) звук, който съответства на границата на белия дроб. Намерената граница се фиксира с пръстов плесиметър и се определят нейните координати. В същото време ръбът на пръста на плесиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се извежда отвъд границата на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да се използва за тази цел известната дължина или ширина на фалангите на пръстите ви.

Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средна ключична линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с предната гръдна стена до наляво.

Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на плесиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и се перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп (фиг. 39а) .

След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си надолу и по същия начин перкусия по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), а след това перкусия по паравертебралната линия от същото ниво .

Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близостта на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

За да се посочи локализацията на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), чието отчитане е от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на 5-то ребро), от долния ъгъл на лопатката , (VII междуребрие) или от най-ниско свободно разположеното XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии .

Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава по отношение на спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата тук. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (при спуснати ръце), пресича VII гръден прешлен.

Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразено пубертет на коремните органи (висцероптоза).

Спускането на долните граници на един бял дроб може да бъде причинено от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на друг бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Цикатричното набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм, води до равномерно изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от страната на лезията също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и горната област на ясен белодробен звук е под формата на дъговидна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - близо до гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Елис-Дамуазо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.

Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя твърда тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Изразеният плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от противоположната страна на гръдния кош в задната долна част на гръдния кош, при перкусия се разкрива тъпа звукова област, която има формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължение на линията Ellis-Damuazo-Sokolov към здравата страна (триъгълник на Rauhfus-Grocko).

Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи има възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често се проявява с натрупване на трансудат в тях (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия от страната на лезията, границата между областта на звука на кутията над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата плеврална кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е по-ниска от нормалната граница на долния белодробен ръб. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при крупозна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижността на долния белодробен ръб се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можете да се ограничите до изследване на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст-песиметър на страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на длан над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на плесиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят предлага на пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което да перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп открити. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста-плесиметър.

След това той кани пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В същото време белият дроб се спуска и област с ясен белодробен звук отново се появява под границата, открита при издишване. Продължава да перкусира в посока отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на плесиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).

Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, той намира степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Намаляването на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни, съчетано с пропускането на долните граници, е характерно за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или цикатрициален произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено вътреабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от страната на лезията по време на дишане също не се променя.

Височината на върховете на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръстовия песиметър в супраклавикуларната ямка, успоредно на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плесиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари, като запазва хоризонталното си положение (фиг. 41а).

След като намери границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп, фиксира го с плесиметър и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на върховете на белите дробове отзад, лекарят стои зад пациента, поставя пръста-песиметър точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното му положение (фиг. 41б). Намерената граница на прехода на ясен белодробен звук към тъп се фиксира с пръст на плесиметър и кара пациента да наклони главата си напред, така че спинозният процес на VII шиен прешлен, който изпъква най-назад, да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на нивото му.

Широчината на върховете на белите дробове (полета на Крениг) се определя от наклоните на раменния пояс. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на плесиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на плесиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, премествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, маркира го с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен медиално плесиметър пръст.

След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Измервайки така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници, той намира ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Увеличаването на височината на върховете обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крениг и се наблюдава при емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крениг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на неговото цикатрично набръчкване или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него дори при сравнителна перкусия. В такива случаи често е невъзможно да се определи височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна.

При изследване на дихателните органи задачите на топографската перкусия са следните:

• определяне на долните граници на белите дробове отляво и отдясно;
• определете горните граници на белите дробове отляво и отдясно, тоест височината на върховете;
• определят подвижността на долните ръбове на белите дробове.

1. Перкусията трябва да премине от ясен белодробен звук към тъп. Начинаещите трябва да перкусират само по междуребрието, тъй като перкусията по ребрата увеличава зоната на перкусия и затруднява изучаването. С натрупването на опит е възможно да се перкутира в редица - както по междуребрените пространства, така и по ребрата, като се движи пръстът-плесиметър 1 - 1,5 см или ширината на пръста надолу.
2. Пръстът на плесиметъра винаги е разположен успоредно на ръба на белия дроб, който се изследва.
3. Като се има предвид повърхностното разположение на ръба на белия дроб и неговата малка дебелина, се използва тиха перкусия. Изключение прави перкусията на върховете на белите дробове отзад и дефиницията на ши
   полетата на Krenig fields, където поради дебелия слой мускули се използва силна перкусия.
4. Определянето на долните граници на белия дроб започва с инсталирането на бледо-плесиметър с 2-3 ребра по-високо (с ширината на дланта) от очакваното положение на ръба, като се вземат предвид данните от сравнителната перкусия.
5. Преместването на пръста надолу завършва на нивото на абсолютно тъп звук и белегът на границата на белия дроб се прави от страната на пръста от страната на белодробния звук, т.е. по горния ръб на плесиметъра.
6. Позицията на пациента по време на перкусия трябва да бъде изправена или седнала; ако изследването се извършва в легнало положение, трябва да се помни за пасивното изместване на долните граници на белите дробове.

Ориз. 295. Определяне на долните граници на белите дробове отпред.
Перкусията се извършва по вертикални топографски линии, отдясно започва от III междуребрие, отляво - от II междуребрие.

Ориз. 296. Определяне на долните граници на белите дробове отзад и определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове отляво и отдясно
Перкусията започва от нивото на средната или долната трета на лопатката Подвижността на долния ръб се определя от скапуларната и задната аксиларна линия

въздушни и безвъздушни органи (бели дробове - черен дроб), като това значително улеснява улавянето на разликата в перкуторния звук на границата на органите. След това се перкутира лявата страна. Границите на белите дробове се определят по всички топографски линии, плесиметърът на пръста се поставя така, че средата на II фаланга да пада върху линията.
Определянето на долните граници на левия бял дроб, особено по средата на ключицата и предната аксиларна линия, е трудно поради съседните органи, съдържащи газ - стомаха, червата, които издават тимпаничен звук по време на перкусия. Трудно е да се установи границата между белодробния шум и тимпанита, необходими са деликатен слух и голямо умение. Определянето на долната граница вляво обикновено започва с предната аксиларна линия, след което се премества от страничната повърхност към задната повърхност на гръдния кош. Човек обаче трябва да се научи да определя ръба на белия дроб по парастерналната линия, като си спомня, че поради сърдечния прорез той лежи на IV ребро, докато отдясно е на VI ребро.

След завършване на перкусия по определена топографска линия, откритата граница се маркира с точка с йоден тампон, тебешир или флумастер. Чрез свързване на точките по всички линии можете да получите цялостен поглед върху позицията на долните граници на белите дробове от двете страни.
Положението на долните граници на белите дробове зависи от вида на конституцията. В табл. 9 представяме данните за нормостеника.
Таблица 9

При хора с хиперстенична конституция нивото на краищата на белите дробове е едно ребро по-високо, при астениците - едно ребро по-ниско, отколкото при нормостениците.
При затлъстяване, бременност, подуване на корема долните граници на белите дробове се изместват нагоре. При много раждали жени, при тези, които са отслабнали, а също и поради слабостта на коремната стена, намаляването на вътреабдоминалното налягане и пролапса на вътрешните органи, долните граници на белите дробове се понижават. .
Белодробни и други заболявания, придружени от намаляване или увеличаване на обема на белите дробове, водят до изместване на техните граници нагоре или надолу. Това е възможно от двете страни, или от едната страна, или в ограничена зона.
Двустранно спускане на границите се отбелязва с подуване на белите дробове - пристъп на бронхиална астма, хроничен емфизем, а също и с висцероптоза. Едностранно изместване на фенитите надолу се наблюдава при викарен емфизем, т.е. подуване на здрав бял дроб след отстраняване на друг или изключване от акта на дишане по различни причини
нас * възпаление, колапс, склероза, бръчки. При пневмоторакс е възможно фалшиво изместване на долната граница на белия дроб от страната на лезията.
Свиване на белия дроб, натрупване на течност в плевралната кухина, крупозно възпаление, ателектаза, цикатричен процес в плеврата водят до изместване на долните граници на белия дроб нагоре от едната страна. Двустранно изместване на границите нагоре възниква при асцит, голям тумор или киста на коремната кухина, парализа на диафрагмата и рязко подуване на корема.
В допълнение към промените в положението на долните ръбове на белите дробове е възможно изместване на ръба на белия дроб в областта на сърдечния прорез. При подуване на белите дробове ръбът пада надолу, площта на сърдечния прорез намалява. Набръчкването на белия дроб, увеличаването на размера на сърцето, натрупването на течност в перикарда води до изместване на ръба на белия дроб нагоре, площта на сърдечния прорез се увеличава.
Перкусия на върха на белите дробове. Представлява някои технически трудности поради малкия им размер и дебелия слой от мускули над тях в задната част. Определя се височината на плотовете отпред и отзад и ширината им. Използват се тихи перкусии отпред, силни отзад. Пациентът на Шуи! или седнал. При извършване на изследвания отпред пръстовият плесиметър може да се монтира по три начина (фиг. 297).

Ориз. 297. Определяне на височината на върховете отпред, отдясно - по метода на ветрилообразна перкусия, отляво - чрез перкусия по средно-ключичната линия.

Първият (ляв връх) - пръстът се поставя над ключицата успоредно на нейния ръб, средата на фалангата трябва да е на нивото на средата на ключицата. По време на перкусия пръстът на плесиметъра постепенно (0,5-1 cm) се придвижва нагоре към наклона на рамото, придържайки се към средната ключична линия, докато се появи тъп звук. Маркировката се прави от страната на ясен белодробен звук.
Вторият вариант (десен връх) - пръстът на плесиметъра е монтиран в същата позиция, но само крайната фаланга трябва да бъде насочена навън както наляво, така и надясно. Освен това, по време на перкусия, пръстът постепенно се придвижва нагоре към външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. нагоре и леко навътре от средната ключична линия (като вентилатор). Ето върховия полюс. Измерването се извършва от намерения стълб до ключицата. Височината на върха вдясно е 3-4 см над ключицата, вляво - 3-5 см, да, десният връх обикновено е малко по-нисък от левия.
Третият вариант за определяне на височината на върха отпред е показан на фиг. 298.
При перкусия на върховете зад пациента е по-добре да се засадят. Използва се силна перкусия поради голямата дебелина на мускулите. Пръстовият плесиметър е монтиран в средата на супраспиналната ямка с крайната фаланга навън (фиг. 298). С преместване на 0,5-1 см се придвижва в посока на VII шиен прешлен, чието местоположение лесно се определя чрез накланяне на главата на пациента напред. Но е по-добре да маркирате приблизителна точка с 3-4 см преди перкусия


Ориз. 298. Определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове Отпред - перкусия подобна на ветрилообразна, но позицията на пръста е хоризонтална, успоредна на ключицата. Отзад - поставяне на пръст в supraspinatus fossa успоредно на гръбначния стълб, след това перпендикулярно на наклона на рамото

далеч от върха на VII шиен спинозен израстък и перкусирайте в посока към него, докато се появи тъп звук. Обикновено задният полюс на върха е на нивото на VII шиен прешлен,
докато десният връх, както отпред, е малко по-нисък от левия. Позицията на върховете, както и нивото на долните ръбове на белите дробове зависи от вида на конституцията.
Изместването на върховете на белите дробове нагоре най-често се наблюдава при емфизем и бронхиална астма. Повдигането на диафрагмата (бременност, затлъстяване, подуване на корема, асцит) има малък ефект върху нивото на изправяне на върховете.
Намаляването на височината на върховете е по-често едностранно и е свързано с набръчкване на белия дроб, възпаление, тумор, обструктивна ателектаза, операция на белия дроб - резекция на лоб на белия дроб.
По-пълна картина на състоянието на върховете може да се получи чрез изследване на полетата на Крениг (фиг. 299). Полето на Крениг е проекцията на върховете върху повърхността на тялото. Това е ивица от белодробен звук с ширина 3-8 см, по-тясна отдясно, отколкото отляво с 1-1,5 см. Обикновено се ограничава до определяне на ширината на полето на Крениг, като се изследва по горния ръб на трапецовидния мускул в седнало положение на пациента. Докторът по перкусии е отзад. Пръстът на плесиметъра се поставя през ръба на трапецовидния мускул, в средата на върха, използва се силна перкусия. Първо движението на пръста върви в медиална посока до получаване на тъп звук, след това от началната точка към раменната става също до поява на тъп звук.

Ориз. 299. Определяне ширината на полето на Крениг.

Нивото на изправяне на върховете и ширината на полетата на Крениг са взаимосвързани, високото издигане на върховете води до разширяване на полетата, ниското - до стесняване на полетата.
Определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове. Разграничете активната и пасивната подвижност. Активната подвижност е изместването на краищата на белите дробове поради тяхната еластичност при дълбоко вдишване и пълно издишване. Пасивната подвижност е изместването на ръба на белия дроб надолу в хоризонтално положение на тялото поради намаляване на вътреабдоминалното налягане и компресия на коремните органи.
По време на изследването на активната мобилност пациентът и лекарят са в същата позиция, както при определяне на долния ръб на белия дроб. Използват се тихи перкусии. Определянето на активната подвижност се извършва по всички топографски линии, но след разработване на техниката на изследване, за практически цели е достатъчно да се ограничим до три линии - средно-ключична, средна аксиларна и скапуларна, и като ориентировъчно изследване - в местата с най-голяма подвижност на ръбовете, т.е. по средните или задните аксиларни линии, където най-често има ограничение на подвижността поради сраствания в плевралната кухина
Пръстовият плесиметър е настроен на мегку намерена граница на долния ръб на белия дроб. Пациентът е помолен да вдиша колкото е възможно повече, да задържи дъха си и незабавно да удари надолу, докато се появи тъп звук, движещ се на 0,5-1 см. Спирайки на нивото на тъп звук, направете знак на пръста от страната на белодробен звук. Ако има достатъчно умения за перкусия, веднага след определяне на границата, на пациента се дава команда да издиша въздуха колкото е възможно повече, след което лекарят незабавно продължава да перкусира, докато се появи белодробен звук. Когато приключите с перкусията, не забравяйте да кажете на пациента да диша нормално. Описаната техника изисква бързина, ясни и бързи движения.
По време на периода на усвояване на техниката обаче е по-добре да използвате следната техника. След определяне на изместването на ръба на белия дроб надолу и поставяне на марката, пациентът веднага се оставя да диша както обикновено. По това време пръстът на песиметъра се движи нагоре над предварително намерената граница на белите дробове до ширината на дланта. След това пациентът е помолен да поеме 2-3 умерено дълбоки вдишвания, след което да издиша дълбоко и да задържи дъха си, доколкото е възможно. От момента на издишване лекарят перкутира надолу от ясен белодробен звук до
ния глупаво. На пръста се прави белег от страната на ясен белодробен звук, след което се измерва разстоянието между белезите. Тази техника е по-удобна, тъй като е необходимо да се перкутира от ясен белодробен звук до тъп, границата между които ухото възприема по-добре, отколкото при преминаване от тъп към белодробен. Ето цифрите за общата (при вдишване + при издишване) подвижност на долните ръбове на белите дробове по основните линии:
средно-клавикуларна - 5-6 см, средна аксиларна - 6-8 см, скапуларна - 4-6 см.
Пасивната подвижност на долния ръб на белите дробове се изследва на 2 етапа. Първо се определя позицията на долния ръб на белия дроб със спокойно дишане в изправено положение, прави се маркировка. След това пациентът се поставя на дивана и отново от първоначалното ниво се определя границата на долния ръб на белия дроб. В позицията на пациента по гръб, ръбът на белия дроб по средата на ключичната линия пада с около 2 cm, в позицията на страната с перкусия по средната аксиларна линия, ръбът пада с 3-4 cm.
Високите нива на подвижност на долните ръбове на белите дробове показват добро състояние на дихателната система, добра еластичност на белите дробове. Ограничаването на подвижността на долните ръбове на белите дробове, а понякога и пълното отсъствие, показват проблеми, дължащи се на извънбелодробни или белодробни причини. Слабата подвижност на белодробния ръб може да се открие от двете страни или от едната страна.
Извънбелодробните причини включват патология на гръдната стена, плеврата, дихателните мускули и високото интраабдоминално налягане. Ограничаването на подвижността на долния ръб на белите дробове често се свързва с нарушена вентилация на белите дробове поради болка от гръдна травма, фрактури на ребрата, миозит, междуребрена невралгия, а също и поради възпаление на плеврата (сух плеврит). Лошата вентилация на белите дробове се проявява с осификация на костовертебралните стави, със слабост на дихателните мускули (миастения гравис), диафрагматит, парализа на диафрагмата. Ограничаването на подвижността на долните ръбове на белите дробове възниква, когато диафрагмата е висока поради високо вътрекоремно налягане (затлъстяване, метеоризъм, асцит).
Подвижността на долните ръбове на белите дробове се ограничава в резултат на белодробни процеси, проявяващи се от:

• нарушение на еластичността на алвеолите (остър оток на алвеолите, хроничен емфизем);
• намаляване на белодробния комплайънс поради дифузна или локална пневмофиброза;
• намаляване на дихателната повърхност на белите дробове с лобарна пневмония, туберкулоза, обструктивна ателектаза, тумори, кистозна хипоплазия на белите дробове, след лобектомия.

• наличието на междуплеврални сраствания;
• относно натрупването на течност в плевралните синуси;
• пневмоторакс;
• за патологията на диафрагмата.

С помощта на топографска перкусия се определят височината на изправяне (горните граници) на върховете на белите дробове, ширината на полетата на Крениг, долните граници на белите дробове и подвижността на долните ръбове на белите дробове.

Тиха перкусия се използва за определяне на височината на върховете (отпред и отзад) и ширината на полетата на Крениг, тъй като при силна перкусия на върховете на белите дробове, които имат малък обем, перкусията ще се разпространи в долните области на белите дробове, в резултат на което зоната на ясен белодробен звук ще бъде по-значима от Всъщност.

При определяне на височината на върховете на белите дробове отпред пръстовият песиметър се поставя в супраклавикуларната област, успоредна на ключицата. Перкусията се извършва от средата на ключицата, като пръстът постепенно се движи нагоре и навътре (по протежение на мускулите на шията), докато чистият белодробен звук премине в тъп. На намерената граница се прави маркировка със специален дермограф (а не с химикал) по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чист звук (т.е. по дъното). Обикновено върховете на белите дробове са разположени отпред на 3-4 см над нивото на ключицата, а горната част на левия бял дроб е малко повече от горната част на десния бял дроб над ключицата.

При определяне на височината на върховете на белите дробове отзад (по отношение на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен), песиметърът на пръста се поставя хоризонтално в supraspinatus fossa и перкусията се извършва от средата на лопатката. . Тук студентите често правят грешка при определяне на посоката на перкусия, избирайки за ориентир спинозния процес на VII шиен прешлен. Междувременно перкусията трябва да се извършва не към спинозния процес на VII шиен прешлен, а към точка, разположена на 3-4 cm странично от спинозния процес. Белег върху откритата граница се прави в точката на прехода на чист белодробен звук към тъп, също по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Обикновено върховете на белите дробове трябва да са разположени приблизително на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен (вдясно, малко по-ниско от ляво).

Полетата на Крениг са особени зони („ивици“) с ясен белодробен звук, разположени между ключицата и гръбначния стълб на лопатката, разделени на предна и задна част от горния ръб на трапецовидния мускул. При определянето им те застават зад пациента, пръстът-плесиметър се поставя перпендикулярно на средата на горния ръб на трапецовидния мускул и се извършва перкусия по него медиално (към шията) и латерално (към главата). на раменната кост), маркирайки по ръба на пръста, обърнат към страната на ясен звук, мястото на преход на ясен белодробен звук към тъп. Обикновено ширината на полетата на Крениг е средно 5–6 cm.

Определянето на долните граници на белите дробове (първо дясно и след това ляво) се извършва по следния начин. Долната граница на десния бял дроб отпред се определя по парастерналната и средноклавикуларната линия, започвайки от второто междуребрие. След това пациентът се обръща на дясната си страна и поставя дясната си ръка зад главата си. В това положение, започвайки от подмишницата, перкусията продължава последователно по предната, средната и задната аксиларна линия. Друг малък завой на пациента позволява, започвайки от ъгъла на лопатката, да завърши дефинирането на долната граница на десния бял дроб отзад (по протежение на скапуларната и паравертебралната линия). Маркировка върху откритата граница се прави в точката на прехода на ясен белодробен звук към тъп по ръба на пръста, обърнат към чистия звук.

Долната граница на левия бял дроб, установена въз основа на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук на тъпота на далака, започва да се определя по предната аксиларна линия, тъй като по протежение на лявата парастернална линия, долната граница на левият бял дроб изглежда се „отчупва“ на IV ребро поради тъпотата на сърцето, която се появява тук, и точната дефиниция на долната граница на белия дроб по лявата средноклавикуларна линия е възпрепятствана от тимпаничния звук на пространството на Траубе, което е в съседство с диафрагмата тук. Тимпаничният тон на перкуторния звук, дължащ се на пространството на Traube, понякога затруднява точното определяне на долната граница на левия бял дроб, дори по предната аксиларна линия. Определянето на долната граница на левия бял дроб по останалите линии се извършва по същия начин като определянето на долната граница на десния бял дроб.

Топографската перкусия, извършена за определяне на долните граници на белите дробове само по междуребрените пространства, сама по себе си ще даде много голяма грешка, тъй като всяко следващо вмъкване на пръста в следващото междуребрие (т.е. вид „перкусия“ стъпка”) има, така да се каже, „разделение на цените "най-малко 3 - 4 см (неприемливо много за топографска перкусия). Например, като определим долната граница на белите дробове само по междуребрието, никога няма да можем да получим границата на десния бял дроб в петото междуребрие или по горния ръб на VI ребро (нормалното положение на долната граница на десния бял дроб по дясната парастернална линия), тъй като за това песиметърът на пръста при крайната перкусия трябва да бъде разположен директно върху VI ребро. Следователно, като се започне от нивото на възможното местоположение на долната граница (например от нивото на четвъртото междуребрие по време на перкусия по дясната парастернална линия), е необходимо да се перкутира, като се спуска всеки път до ширината на плесиметър пръст. Такава малка "перкусионна стъпка" е ключът към получаването на правилни резултати при топографската перкусия като цяло.

При определяне на долните граници на белите дробове е необходимо също така да се гарантира, че дишането на пациента по време на перкусия е равномерно и повърхностно. Доста често пациентите, понякога без да го забелязват, затаяват дъх, вярвайки, че по този начин улесняват намирането на желаните граници. В зависимост от това в коя фаза на дишане (вдишване или издишване) е настъпило забавянето, долните граници на белите дробове могат да бъдат съответно по-високи или по-ниски от истинските. При оценката на получените резултати е необходимо да се вземе предвид и типът на физиката на пациента.

Определянето на подвижността на долните ръбове на белите дробове се извършва отдясно по три линии (средно-клавикуларна, средна аксиларна и скапуларна), а отляво - по две линии (средна аксиларна и скапуларна). След установяване на долната граница на белите дробове по съответната топографска линия със спокойно дишане, пациентът се моли (ако състоянието му позволява) да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което перкусията продължава по същата линия от горе до отдолу, докато чистият белодробен звук премине в тъп и се направи нова маркировка на ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чист звук (т.е. по горния ръб на пръста). Без да отстранява плесиметъра, пациентът е помолен да издиша възможно най-дълбоко и да перкутира по същата линия, но в посока отдолу нагоре, докато тъпият звук премине в ясен белодробен звук. Третата маркировка се прави по ръба на пръста, обърнат към глухия звук (т.е. по долния ръб на пръста).

Разстоянието (в cm) между средната и долната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове във фазата на вдишване, а разстоянието между средната и горната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове. във фазата на издишване. Добавяйки намерените стойности, ще намерим общата (максимална) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Трябва да се отбележи, че при определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове срещаме рядко изключение от правилото, според което топографската перкусия се извършва в посока от тъп звук към ясен звук с гранична маркировка по протежение на ръбът на пръста, обърнат към тъпия звук. Такова изключение е направено до известна степен и с цел да се спести време и да се ускори това изследване, като се има предвид, че пациентът (особено във фазата на издишване) не може да задържи дъха си за много дълго време. В тази връзка всички действия за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове и прилагане на подходящи маркировки трябва да бъдат много ясни и бързи. Ако по някаква причина възникне непредвидено прекъсване, по-добре е да помолите пациента да "диша" и след това да продължите изследването.

Топографската перкусия на белите дробове е нормална:

Долни граници на белите дробове:

Парастернална линия Горен ръб на VI ребро -

Средноключична линия Долен ръб на VI ребро -

Преден аксиларен Долен ръб на 7-мо ребро

Средна аксиларна Горен ръб на VIII ребро

Задна аксиларна Долен ръб на VIII ребро

Скапуларна линия IX ребро

Паравертебрален спинозен процес на XI гръден прешлен

Подвижност на долните 6 - 8см

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразен пролапс на коремните органи (висцероптоза). Пропускането на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинено от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Цикатричното набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм, води до равномерно изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от страната на лезията също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и горната област на ясен белодробен звук е под формата на дъговидна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - близо до гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Елис-Дамуазо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото. Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя твърда тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Изразеният плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от противоположната страна на гръдния кош в задната долна част на гръдния кош, при перкусия се разкрива тъпа звукова област, която има формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължение на линията Ellis-Damuazo-Sokolov към здравата страна (триъгълник на Rauhfus-Grocko). Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи има възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често се проявява с натрупване на трансудат в тях (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия от страната на лезията, границата между областта на звука на кутията над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата плеврална кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е по-ниска от нормалната граница на долния белодробен ръб. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при крупозна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижност на долния белодробен ръбопределя се от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можете да се ограничите до изследване на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст-песиметър на страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на длан над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на плесиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят предлага на пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което да перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп открити. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста-плесиметър. След това той кани пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В същото време белият дроб се спуска и област с ясен белодробен звук отново се появява под границата, открита при издишване. Продължава да перкутира в посока отгоре надолу до появата на тъп звук и фиксира тази граница с пръст на плесиметър или прави маркировка с дермограф (фиг. 7). Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, той намира степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Ориз. 7. Схема за перкусионно определяне на подвижността на долния белодробен ръб по дясната задна аксиларна линия: стрелките показват посоката на движение на пръста на плесиметъра от първоначалната позиция:

- долната граница на белия дроб с пълно издишване;

- долната граница на белия дроб по време на дълбоко вдишване

Намаляването на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни, съчетано с пропускането на долните граници, е характерно за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или цикатрициален произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено вътреабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от страната на лезията по време на дишане също не се променя.

Височина на върхаопределени първо отпред и след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръстовия песиметър в супраклавикуларната ямка, успоредно на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плесиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари, като запазва хоризонталното си положение (фиг. 8, а) . След като намери границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп, фиксира го с плесиметър и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на върховете на белите дробове отзад, лекарят стои зад пациента, поставя пръста-песиметър точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното му положение (фиг. 8, б). Намерената граница на прехода на ясен белодробен звук към тъп се фиксира с пръст на плесиметър и кара пациента да наклони главата си напред, така че спинозният процес на VII шиен прешлен, който изпъква най-назад, да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на нивото му.

Ориз. Фиг. 8. Първоначално положение на пръста на плесиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусионно определяне на височината на изправяне на върха на десния бял дроб отпред (а) и отзад (б)

Ширината на върховете на белите дробове (полета на Крениг)определя се от наклоните на раменния пояс. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на плесиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на плесиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, премествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, маркира го с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен медиално плесиметър пръст. След това по подобен начин се перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до поява на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 9). Измервайки така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници, той намира ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Ориз. Фиг. 9. Първоначалното положение на плесиметъра на пръста и посоката на неговото движение по време на перкусионно определяне на ширината на полетата на Крениг

Увеличаването на височината на върховете обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крениг и се наблюдава при емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крениг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на неговото цикатрично набръчкване или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него дори при сравнителна перкусия. В такива случаи често е невъзможно да се определи височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна.

Използва се за определяне на границите на белите дробове, ширината на върховете на белите дробове (Krenig полета), подвижността на долния ръб на белите дробове. Първо определете долните граници на белите дробове. Перкусията се извършва отгоре надолу по симетрични топографски линии отляво и отдясно (фиг. 23). Отляво обаче обикновено не се определя от две линии - парастернална (парастернална) и средноклавикуларна. В първия случай това се дължи на факта, че границата на относителната сърдечна тъпота започва от третото ребро вляво и по този начин това ниво не отразява истинската граница на белия дроб. Що се отнася до средноклавикуларната линия, по нея е трудно да се определи долната граница на белия дроб поради тимпанит над пространството на Траубе (газов мехур в областта на форникса на стомаха). При определяне на долните граници пръстовият плесиметър се поставя в междуребрието успоредно на ребрата, като се придвижва надолу до тъп звук. Последният се образува по време на прехода от долния ръб на белия дроб към диафрагмата и чернодробната тъпота. Границата се маркира по ръба на пръста, обърнат към чистия звук.

При нормостеника долната граница на белите дробове има следното местоположение.

Тъй като перкусията се провежда по междуребрените пространства, за да се изясни границата на белите дробове, е необходимо да се провери отново по ребрата.

За да се определи височината на върховете отпред, плесиметърът на пръста се поставя в супраклавикуларните ямки, успоредни на ключиците, и по време на перкусия се измества нагоре и медиално към скалените мускули. Обикновено височината на върховете отпред е 3-4 см над ключиците, докато левият връх често е разположен на 0,5-1 см над десния.

Ориз. 23. Определяне на долната граница на десния бял дроб.

За да се определи височината на върховете отзад, пръстът-песиметър се поставя успоредно на шиповете на лопатките и се перкутира нагоре и медиално към спинозния процес на VII шиен прешлен (фиг. 24).

Обикновено върховете отзад са на линията, минаваща през този процес. Ширината на върховете или полетата на Крениг се определя чрез перкусия по предния ръб на m. трапец. За да направите това, пръстът-плесиметър се поставя в средата на този мускул перпендикулярно на неговия ръб и след това се перкутира навътре и навън до притъпяване. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 5-6 см, но може да варира в зависимост от вида на конституцията от 3 до 8 см.

Височината и ширината на върховете най-често се увеличават при емфизем, докато тяхното намаляване се отбелязва при процеси на бръчки в белите дробове: туберкулоза, рак, пневмосклероза.

Ориз. 24 Определяне на височината на върховете на белите дробове отзад и отпред.

Най-често се наблюдават промени в долната граница на белите дробове. Двустранно спускане на него възниква по време на пристъп на бронхиална астма, хроничен емфизем. Едностранното изместване надолу може да бъде със заместващ емфизем на единия бял дроб на фона на изключване на другия от акта на дишане. Това се случва с ексудативен плеврит, хидроторакс, пневмоторакс.

Изместването на долната граница нагоре е по-често едностранно и възниква при: набръчкване на белия дроб поради пневмосклероза или цироза; обструктивна ателектаза, дължаща се на пълно блокиране на бронха на долния лоб от тумор; натрупване в плевралната кухина на течност или въздух, които избутват белите дробове нагоре; рязко увеличение на черния дроб или далака. При тежък асцит и метеоризъм в края на бременността може да има смесване на долната граница на белите дробове от двете страни.

Подвижността на долния ръб на белия дроб се определя чрез перкусия на долната граница на белия дроб по време на дълбоко вдишване и дълбоко издишване. Това обикновено се прави по три топографски линии отдясно (средноключична, средна аксиларна и скапуларна) и две линии отляво (средна аксиларна и скапуларна). Първо се определя долната граница на белите дробове по посочените линии със спокойно дишане, след което след дълбоко вдишване и задържане на дъха перкусията продължава до тъпота и се прави втори белег. След това пациентът е помолен да задържи дъха си при дълбоко издишване (в този случай ръбът на белия дроб се движи нагоре) и новото положение на долния ръб на белия дроб също се определя чрез перкусия отгоре надолу. Това означава, че във всяка ситуация долният ръб на белия дроб се определя най-добре чрез перкусия от ясен белодробен звук до тъпота или тъпота. Обикновено подвижността на долния ръб на белия дроб по десните средноклавикуларни и скапуларни линии е 4-6 cm (2-3 cm всяка при вдишване и издишване), по средните аксиларни линии - 8 cm (3-4 cm всяка при вдъхновение и издишване).