Описание на раната в хирургията. Причини за рани. Основни моменти при лечението на хирургични рани

Лекция: рани и ранева инфекция

Проблемът със заздравяването на рани има дълга история. дори праисторическият човек е лекувал рани и наранявания, получени по време на лов или по време на военни действия. В писанията на Хипократ (4 крайъгълен камък пр. н. е.) има указания за вредното въздействие на замърсяването на раната върху нейното заздравяване. В тази връзка той препоръчва да почистват пътеките си за миене с вино, морска вода, преварена дъждовна вода. Успешно лекували рани и лекарите от древна Индия, които обобщили опита си в Книгата на живота.

Известният лекар Авицена създава произведението "Канон на медицината". Тези фундаментални произведения са били използвани от древните лечители в продължение на много векове.

През 1860г Френският хирург Амброаз Паре изрази идеята за заразността на отделянето от раната и започна да използва сублимат, розово масло и терпентинов мехлем за гнойни рани. Развитието на хирургията беше до голяма степен улеснено от многобройни войни. Но въпреки големия опит на военните хирурзи, резултатите от лечението на рани остават незадоволителни. Основният бич в този случай беше гнойна и гнилостна инфекция на рани, която обезсили всички усилия на хирурзите и ги принуди да прибягнат до първични ампутации в случай на нараняване на крайниците. Въпреки това, още по това време редица хирурзи: Дезо, Лари и други предложиха вместо ампутация дисекция на рани и изрязване на мъртви и смачкани тъкани.

През 1863г Н. И. Пирогов в работата си "Началото на общата военно-полева хирургия" препоръчва принципа на "спестяващо лечение на рани". което се състоеше в рязко намаляване на показанията за първична ампутация на крайници и отстраняване на чужди тела от раната, сондиране и изследване на рани с пръсти. Той предложи обездвижване на крайника за наместване на останалата част от раната и дисекция на раната като метод за лечение на гнойни усложнения.

Луи Пастьор (1857-1863) дава научно обосновани идеи за ролята на микроорганизмите в раневия процес. Това откритие създава предпоставки за разработването от Lister (1867) на антисептичния метод в хирургията. За да повлияе на причинителите на гнилостната инфекция, Листер използва карболова киселина. В допълнение, редица хирурзи използват алкохол, йодна тинктура, белина.

Въпреки очевидната ефективност на използването на антисептици при лечението на рани, процентът на незадоволителни резултати остава висок. идеята за необходимостта от механично отстраняване на микробите от раната постоянно преследва хирурзите.

През 1836 г. А. Чаруковски в книгата си "Военна полева медицина" пише, че раната трябва да се почисти от кръвни съсиреци, да се отстранят чужди тела. добре "изравнете и съберете краищата на раната."

През 1898г Фридрих предложи ексцизия на ръбовете, стените и дъното на раната, за да се отстрани съществуващата инфекция заедно с тъканите, "в които е нахлула, последвано от зашиване на раната. Тоест, беше предложен метод за първично хирургично лечение на "пресни" рани (6-8 часа след раната) Краят на 19 век, в допълнение към раждането на антисептиците, асептиката, анестезията, е белязан от откритията на рентгеновите лъчи, физиотерапията, учението за фагоцитозата (Мечников) , идентифицирането на патогени при различни заболявания (Koch, 1882), учението за хуморалния имунитет (Erlich).

Началото на Първата световна война направи значителни корекции в лечението на рани. Асептиката и антисептиците в мирно време не бяха много ефективни поради разпространението на инфекция на раната. Имаше нужда от активно хирургично лечение на огнестрелните рани. Райт предложи хлабаво опаковане на раната с тампони с хипертоничен разтвор преди лечението. Методът на Carrel се състои в дрениране на раната с тръби със странични отвори за измиване.

Най-разпространени по време и след

Първата световна война получи метод за първично хирургично лечение на рани, което допринесе за значително увеличаване на процента на зарастване на рани с първично намерение и намаляване на периода на инвалидност.

Огромният опит на съветската медицина по време на Великата отечествена война направи възможно повдигането на въпросите за лечението на рани на по-високо научно ниво.

Терминът "хирургично лечение на раната" започва да обозначава само онези интервенции, които се извършват с режещи инструменти с анестезия. Всички други манипулации върху раната (измиване, смазване на краищата с йод и т.н.) започнаха да се наричат ​​​​"тоалетна на раната"

Ако хирургическата интервенция е първата след нараняването, тогава тя се нарича "първичен дебридман". В случай, че в раната се е развила инфекция и операцията е предприета по второстепенни показания, се говори за „вторична хирургична обработка“.

Основната цел на хирургичното лечение не е "хирургическа стерилизация на раната" (както смята Фридрих), а отстраняването на субстрата за развитието на инфекция - смачкани и некротични тъкани.

В зависимост от времето на интервенцията се разграничават ранно хирургично лечение (първите 24 часа преди видимото развитие на инфекцията), забавено хирургично лечение (24-48 часа) и късно хирургично лечение (над 48 часа с очевидно нагнояване на раната). . Най-оптималното време за извършване на първично хирургично лечение с налагане на първичен шев е 6-12 часа от момента на нараняване. Доказано е, че първите 6 часа микробната флора, попаднала в раната, не се проявява по никакъв начин (така нареченият "латентен период" в развитието на инфекция на раната) и едва след 6 часа започва инфекциозният процес да се прояви с външни признаци на заболяването. В допълнение, броят на микроорганизмите (10 5 на 1 g тъкан), видът на микроба, вирулентността, състоянието на имунитета и редица много други фактори играят несъмнена роля в развитието на инфекция на раната.

РАНА е тъканно увреждане с нарушение на целостта на обвивката (кожа или лигавица), както и дълбоки тъкани или органи, причинени от физически или механични въздействия. Раната винаги е придружена от сътресение и кръвонасядания на околните тъкани, тромбоза на артерии и вени,

Анатомията на раните включва следните понятия:

1. Входът или портата на раната, ръбовете или стените на раната, дъното, изходът за проникващи рани.

2. Съдържание на раната (разрушени тъкани, чужди тела, кръвни съсиреци, микробна флора, ексудат от рана).

3. Зона на контузия (натъртване)

4. Зона на сътресение (треперене), постепенно преминаваща в здрави тъкани.

Класификация на рани

Според характера на нараняващото оръжие раните се делят на

1) изрежете

2) намушкам

3) нарязани

4) натъртване

5) огнестрелни оръжия

6) смачкан

8) ухапан

9) скалпирани и др.

Според степента на бактериално замърсяване:

I) Асептичен, т.е. прилагани при стерилни работни условия. В такива рани микробите присъстват в много малък брой и, като правило, лекуват с първично намерение.

2) Инфектирани – включват всички случайни рани.

3) Замърсени - когато в резултат на условно чисти операции микробите навлизат в раната по време на операция от патологичен фокус (остър апендицит, перитонит). Тези рани представляват определен рисков фактор по отношение на следоперативно нагнояване.

4) Гнойни - при отваряне на гнойни огнища (абсцес, флегмон и др.).

Раните са проникващи и непроникващи в кухината (гръдна, коремна, черепна кухина и стави).

Клиниката на раните се състои от локални и общи симптоми.Местните симптоми на "прясна" рана включват: болка, кървене и зейване. Общите симптоми съответстват на това, което преобладава на фона на раната: травматичен шок, анемия и др.

Според съвременните концепции болката, особено острата болка, е "функция на тялото, която мобилизира голямо разнообразие от функционални системи за защита на тялото от въздействието на вредни увреждащи фактори". Въпреки това, прекомерната болка може да причини парализа на централната нервна система, последвана от нарушаване на дейността на други системи и органи. Това ще характеризира травматичния шок.

Симптомът на болката и нейната интензивност зависи от дразненето на рецепторите за болка, разположени в различни тъкани и органи.

Разположението на тези рецептори в различните области на човешкото тяло обаче е неравномерно. Повечето от тях са в върховете на пръстите, по лицето, перинеума, външните полови органи, лигавиците. Съдовите стени, сухожилията, менингите, синовиалните мембрани, плеврата, перитонеума и периоста са богато снабдени с рецептори за болка. Малко рецептори за болка в подкожната тъкан.

Чувствителността към болка зависи не само от броя на рецепторите за болка, но и от възрастта и пола. Децата са по-чувствителни от възрастните, жените са по-търпеливи от мъжете. Състоянието на психиката в момента на нараняването също има значение. Това обяснява отслабването на болката по време на ефекта на гнева. Например, в разгара на битката човек може да не забележи нараняване и обратно, в състояние на депресия, нервно изтощение, чувството за болка се увеличава.

Кървене – представлява изтичане на кръв от увреден кръвоносен съд. Интензивността на кървенето зависи от диаметъра на увредения съд, анатомичния вид, броя на увредените съдове в раната, степента на кръвонапълване на съдовете, системата за коагулация и антикоагулация на кръвта и естеството на нараняването. .

При артериално кървене кръвта бие с бликаща струя, има пулсиращ характер. Цветът на кръвта е яркочервен. Кървене от голям артериален ствол с ненавременна медицинска помощ води до масивна загуба на кръв и смърт на жертвата.

Степента на кръвозагуба при рани зависи не само от естеството на самата рана, но и от адаптивните механизми на организма, водещи до самоспиране на кървенето (вазоспазъм, завинтване на вътрешността на съда вътре, образуване на кръвен съсирек , спад на кръвното налягане), както и навременна и пълна хирургична помощ. При загуба на голямо количество кръв (около 25% от общия обем) за кратко време може да се развие хеморагичен шок, а загубата на около 50% от обема на кръвта може да бъде фатална.

зееща рана

Зейването се нарича разминаване на ръбовете на раната. Зависи от свойствата на наранената тъкан и посоката на раната. Опитът показва, че различните тъкани зейнат по различен начин.

Зейването на кожата зависи от свиването на съставните й еластични влакна, които се свиват при увреждане. Важни са и онези мускулни влакна, които са тясно свързани с кожата. Изследването на повърхността на кожата на човешкото тяло накара Лангер да създаде диаграми, благодарение на които е възможно предварително да си представим коя област ще има най-голямо зейване и обратно, необходимо е да се вземе предвид посоката на линиите на Лангер за по-рационално извършване на хирургични разрези и избягване на напрежението по ръбовете на раната при прилагане на кожни конци. Зейването на фасциите зависи от тяхната интимна връзка с мускулите и степента на свиване на последните.

Значително зейване на мускулите се наблюдава при тяхното напречно увреждане и, напротив, мускулът, повреден по протежение на неговите влакна, практически не зее. Подобно явление се наблюдава при увреждане на сухожилията. Костната тъкан не зее, докато разминаването на костните фрагменти при пълни фрактури се обяснява с издърпването на прикрепените към тях мускули.

Зейването на вътрешните паренхимни органи зависи от тяхната структура.

Зейването на кухите органи (стомашно-чревния тракт, пикочния мехур, кръвоносните съдове и др.) зависи от увреждането на слоя, мембраната. Например, когато мускулната мембрана на червата или стомаха е разкъсана, се получава зейване (еверсия) на лигавицата. При пълно увреждане на артерията вътрешната мембрана (интима) се увива в лумена на съда. Сега нека разгледаме по-подробно различните видове рани.

Порезните рани се прилагат с остър инструмент (нож, стъкло, скалпел). Нарязаните рани се отличават с гладки ръбове и гладка повърхност на раната, тъканта около раната практически не е повредена, зейването на такава рана е малко, но зависи от посоката на разреза, структурата на ранената тъкан и др. Кървенето с врязани рани обикновено е тежко, тъй като съдовете са повредени навсякъде, светлината им зее. Болката е лека и бързо отшумява.

Нарязаните рани са близки до порезните рани по своите свойства, но има увреждане и кръвосмучене на тъканите, съседни на ръбовете на раната. Насечените рани обикновено са дълбоки, нанасят се с брадва, сабя и др. Кървенето също се наблюдава обилно, но не продължително. Последното се обяснява със смачкване на краищата на съда и обвиване на интимата в лумена на съда, което допринася за хемостазата. Болката при нарязани рани е по-значима, което се обяснява не само с разрязването на нервите, но и с тяхното компресиране.

Прободните рани се нанасят с прободни оръжия (щик, гвоздей, шило и др.). Площта на увреждане на тъканите в тях е малка.Краищата на раната са притиснати, зеенето е малко, външното кървене е незначително, но може да има вътрешно кървене. Болката също е незначителна, тъй като са увредени малък брой нерви. Трябва да се помни, че прободните рани често са проникващи.

Натъртените рани и смачканите рани са много подобни една на друга. Основната отличителна черта е степента на увреждане на краищата на раната. Зависи от въздействието на тъпа сила: удар с пръчка, дънер, смачкване с колело, падане от високо и др. В същото време ръбовете на раната страдат в значителна степен, което зависи от кръвоснабдяването тук е нарушено. В бъдеще околните тъкани умират и се отхвърлят. Краища на натъртени и смачкани рани

грешно. Кървенето от тези рани, дължащо се на смачкване и усукване на съдовете, е сравнително малко, но ако натъртената (смачкана) рана е придружена от разкъсване на паренхимния орган, тогава кървенето може да бъде фатално. Болката може да бъде изразена поради обширността на зоната на увреждане на нервите.

Разкъсванията се образуват поради напрежението на покривните тъкани, както и от косо действащо външно насилие или ухапване от големи животни, тогава разкъсването също е ухапано. Разкъсвания могат да възникнат, когато части от тялото попаднат във въртящи се машини.

Един вид разкъсване е рана на скалпа. Появява се най-често в резултат на попадане и захващане на коса във въртящите се части на машината. При този тип рана има значително кървене и зейване. Трябва да знаете, че освен на пациента, в лечебно заведение трябва да бъде доставен и скалп. Поради доброто кръвоснабдяване на главата е възможно присаждане на този скалп.

Рани от ухапване (токсични рани) са резултат от ухапване от животно или човек. Тези рани се характеризират със силно вирулентна ранева инфекция и често се усложняват от обширна некроза и флегмон. Особено голям брой микроби се намират в зъбната плака. Ухапвания от диви животни или болни домашни любимци са изпълнени с развитието на бяс. Особено опасни са ухапванията от змии поради възможността от развитие на невротоксични и хемолитични усложнения.

Огнестрелните рани възникват в резултат на огнестрелни рани, куршуми, шрапнели и други. Те са проходни, слепи, допирателни. Проходните рани имат вход и изход. Изходът обикновено е по-голям от входа. понякога с усукани ръбове.

При огнестрелна рана трябва да се прави разлика между канал на рана със зона на директно разрушаване на тъканите, около тази зона има зона на контузия, т. зоната на натъртените тъкани и в периферията от нея зоната на сътресението, т.е. зона от тъкани, засегнати от сътресение, постепенно се превръщат в здрави тъкани.

Поразяващото действие на огнестрелното оръжие зависи от неговите балистични характеристики и предадената енергия. Например, при голям калибър на раняващ снаряд и голямо количество предаваща енергия, ще се наблюдава конусообразен разширен канал на раната в резултат на ефекта на "интерстициална експлозия". В този случай изходният отвор е много по-голям от входа. Регенерацията на тъканите при огнестрелни рани е много бавна и често се наблюдават усложнения като флегмон, ивици, газова гангрена, остеомиелит.

Заздравяването на рани може да бъде:

1) Първично напрежение

2) вторично напрежение

3) под краста

Първичното заздравяване настъпва при условие на адаптиране на краищата на раната, липса на инфекция в раната. Вторично заздравяване на раната се наблюдава при зейване на краищата на раната, наличие на мъртви тъкани и инфекция в раната, чрез образуване на гранулации, т.е. с нагнояване под краста, малки повърхностни рани и рани от изгаряния обикновено зарастват.

Морфология и метаболизъм на раневия процес

Има две фази на протичане на раневия процес (Руфанов)

1) фаза на хидратация

2) фаза на дехидратация

Когато възникне рана, не само тъканите и клетките се увреждат, но също така се отварят междуклетъчни пространства, от които тъканната течност тече от стените на раната към центъра на кухината на канала на раната, а след това пропускливостта на съдовата стена също е нарушено. Токът на тъканната течност, насочен от стената на раната, осигурява липсата на директен контакт на микробите и техните токсини с клетките на повърхността на раната. Този първичен защитен биологичен ефект се нарича хидратация и именно той предпазва тялото от проникване на микроби в дълбочината на тъканите през първите 6-8 часа,

На този фон след 4-6 часа левкоцитите се включват в борбата с инфекцията. Последните, мобилизирани от тялото с помощта на сложни физиологични и биохимични процеси, се изпращат от съдовото легло към зоната на раната. На завоите или первазите на междуклетъчните пространства левкоцитът спира, създавайки основата на постепенно нарастваща левкоцитна тапа.

Постепенно по този начин се затварят всички междуклетъчни празнини и се образува левкоцитен вал. Окончателното образуване на левкоцитния вал завършва средно на 3-ия ден от процеса на раната. По това време в раната се наблюдава гной в резултат на смъртта на левкоцитите и микрофлората.

През първите 12 часа след нараняването в раната навлизат моноцити, които след като попаднат в раната, се превръщат в макрофаги. Последните имат добра фагоцитна способност и премахват повечето от некротичните тъканни клетки, микробната флора, като ги абсорбират и усвояват. Макрофагите са отговорни за образуването на антитела.

Мастните клетки също играят важна роля по време на фазата на хидратация. Те освобождават хистамин и серотонин. хепарин, който повишава капилярната пропускливост. Мастните клетки действат върху фибрина и колагена и допринасят за последващото развитие на хипертрофични белези. В резултат на повишената пропускливост на капилярната стена, протеиновите компоненти на плазмата също проникват в извънсъдовото легло, като по този начин блокират дифузията на кислород и доставката на хранителни вещества в междуклетъчното пространство и клетките. в този случай се наблюдава намаляване на дихателния коефициент, намаляване на използването на кислород от тъканите, повишено използване на глюкоза и натрупване на млечна киселина. pH на средата в раната става кисела (5,4), с нормално pH 6,4-7,2.

Повишеното образуване на млечна киселина и други органични киселини води до стагнация на кръвообращението в разширените съдове, тяхната тромбоза и компресия, което води до натрупване на въглероден диоксид.

Във фазата на хидратация значителен брой клетки умират, в резултат на което се освобождава съдържащият се в тях калий. В този случай нормалното съотношение на електролитите се нарушава. Промяната в съотношението Ca/K влияе върху тонуса на нервната система и причинява повишена хиперемия.

Ензимната активност на раневите субстрати се проявява от първите минути след нараняване. Доказано е, че например лизоциновите ензими играят роля в адаптивните реакции на организма, по-специално те осигуряват необходимото ниво на фагоцитна активност на левкоцитите в раната.

От момента на прекратяване на етапа на хидратация започва втората фаза на процеса на раната - фазата на дехидратация, т.е. фази на дехидратация на раната.

След края на организацията на левкоцитния вол във фазата на хидратация, тялото придобива надеждна антимикробна защита. То обаче е краткотрайно. И тогава, след левкоцитния вал, се създава вал от гранулационна (млада съединителна) тъкан.

Предшественик на гранулационната тъкан са фибробластите, които се появяват в раната 48-72 часа след нараняване.

Тъй като фибробластите синтезират колаген и протеиново-полизахаридни комплекси от съединителната матрица на раната, започва образуването на малки кръвоносни съдове. Фибробластите с новообразувани капиляри съставляват гранулационната тъкан.

Изграждането на гранулираща шахта елиминира възможността микробите да получат хранителна среда и следователно условията за развитие на микроорганизми се елиминират. Възстановяването на съдовата мрежа осигурява доставката на кислород до клетките и тъканите, като по този начин намалява ефектите от хипоксия и ацидоза в раната, увеличава Ca йони и намалява K йони.

Постепенно се натрупва хиалуронова киселина, която подпомага образуването на колаген и промяната на мукополизахаридите при образуването на колагенови влакна. Синтезът на колаген и образуването на колагенови фибрили постепенно спира, докато съединителната тъкан запълва дефекта на раната.

Епидермалните клетки започват да покриват повърхността на раната. Епителизацията на раната се извършва в резултат на движение на амебоидни клетки (епителна пролиферация). При вторичното заздравяване епителът расте върху гранулационната тъкан.

инфекция на раната

Раната е врата, отворена за всякаква микробна инвазия, която може да бъде първична (в момента на нараняване) и вторична (инфекция по време на лечението).

Развитието на инфекция в раната става при концентрация на микроби 10 5 на 1 грам тъкан и също зависи от:

1) вирулентност, т.е. степен на патогенност

2) инвазивност - способността за преодоляване на тъканните бариери

3) токсичност - способността за освобождаване на ецео- и ендотоксини, както и състоянието на имунния фон на пациента. Обречено" проникване на инфекции в раната:

1) във въздуха

2) щифт

3) имплантиране

Наскоро настъпиха качествени промени в микробния спектър на инфекцията на рани. Ако по-рано стафилококите явно преобладаваха в микробния пейзаж, сега делът на гръмотевица-отрицателна микрофлора (E. coli, Proteus, Klebsiela) и техните асоциации се увеличава.

Освен това нараства ролята на така наречената неклостридиална анаеробна инфекция, т.е. неспорообразуващи (бактероиди, пептококи, пептотрептококи, фузобактерии и др.). Тази микрофлора се характеризира с изключително висока резистентност към антибиотици, агресивност и вирулентност.

Освен това важна роля играе болничната инфекция, която съществува в болниците. Негов източник са както самите пациенти, така и персоналът. Най-често това са щамове на Proteus, Escherichia coli, Klebsiel, Pseudomonas и техните асоциации,

Лечение на рани

Всички "пресни" случайни рани в рамките на 12-24 часа от момента на нанасянето им, като правило, изискват първична хирургична обработка, която е основният метод за тяхното лечение. Изключение от това правило са прободните рани. При наличие на порезни рани на лицето, пръстите, тоалетната на раната се извършва с налагане на първичен шев.

Шокът е противопоказание за първичен хирургичен дебридман. По време на шок можете да извършвате само контрол на кървенето.

Задачи на първичната хирургична обработка на рани

1) Необходимо е да се отстранят всички нежизнеспособни тъкани по ръбовете, стените и дъното на раната.

2) Превърнете рана с неравни ръбове в порезна.

3) Отстранете всички чужди тела, кръвни съсиреци, разхлабени костни фрагменти, както и тъкани, попили с кръв.

4) Внимателно спрете кървенето.

b) Определете дали раната прониква в някоя кухина или не.

6) Възстановяване на анатомичната цялост на увредените тъкани.

7) Зашийте раната и ако е невъзможно да я зашиете плътно, дренирайте я.

Общо лечение

Всички пациенти трябва да получат спешна профилактика на тетанус. За целта се инжектират подкожно 0,5 ml тетаничен токсоид, а ако пациентът не е ваксиниран, 3000 me тетаничен токсоид според Безредко.

Освен това се провежда антибактериална терапия и, според показанията, имунотерапия, корекция на хомеостазата, предимно борба с хиповолемията, симптоматична терапия.

Пациенти с обширни смачкани и замърсени рани, както и такива с огнестрелни рани, се инжектират с поливалентен антигангренозен серум в доза от 30 хиляди IU.

Лечението на гнойните рани се разделя на местно и общо и зависи до голяма степен от фазата на раневия процес. В този случай широко се използват физични, химични, биологични и хирургични методи на лечение.

Ако по някаква причина непосредствено след нараняването не е било възможно да се извърши първично хирургично лечение и пациентът вече е бил приет с гнойна рана, тогава е показано хирургично лечение на гнойна рана, което се състои в изрязване на нежизнеспособни и некротични тъкани, дисекция и отваряне на ивици, изрязване на гнойното огнище и дрениране на раната.

В регенеративния период, при липса на изразени възпалителни явления в раната и около нея, се препоръчва да се приложат следните конци към раната:

1) първичен забавен шев, прилаган 3-4 дни след хирургично лечение на гнойна рана до образуване на гранули

2) ранен вторичен шев се прилага през 2-та седмица след хирургичното лечение на гранулираща рана преди развитието на белег в нея

3) късен вторичен шев - 3-4 седмици след нараняването и по-късно, когато рублената тъкан вече е развита на мястото на гранулациите. В този случай е необходимо да се изреже белега.

Във фазата на хидратация се използват следните физикални методи на лечение - UV, ултразвук, нискоинтензивно лазерно лъчение, HBO, Използват се различни видове дренаж (активен и пасивен),

хидроскопични марлени тампони, чийто ефект се засилва, ако се навлажнят с хипертоничен разтвор (10% натриев хлорид). От биологичните методи за локално лечение на рани във фазата на хидратация широко се използват протеолитичните ензими: трипсин, химотрипсин, химопсин, тирилетин. Кротеолитичните ензими значително ускоряват почистването на гнойни рани.

В някои случаи бактериофагите се използват за локално лечение. За локално лечение на рани във фазата на хидратация се използват различни видове химически антисептици: водороден прекис, борна киселина, йодни препарати и калиев перманганат, фурацилин, риванол, диоксидин и други течни антисептици.

Диоксидинът е химиотерапевтично лекарство с широк спектър на действие срещу грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, включително Escherichia coli, Proteus и Pseudomonas aeruginosa, лекарството има директен бактерициден ефект. За локално лечение се използва 0,1-3% разтвор на диоксидин.

През последните години мехлемите на водоразтворима основа, които имат хипертоничен ефект и съдържат антибиотици, антисептици, сулфанидамиди, метидурация и др., Се доказаха добре за лечение на гнойни рани. Те включват следните мехлеми: диоксикол, девомикол, левозин.

Общите методи за лечение на гнойни рани включват антибактериална терапия (антибиотици, сулфонамиди), детоксикация и имунна терапия, коригираща нифузия и симптоматична терапия.

За лечение на рани във фазата на дехидратация се използва локално UHF, хелиево-неоново лазерно лъчение с ниска интензивност. HBO. витаминотерапия, анаболни стероиди (нерабол, ретаболил), различни мехлеми и емулсии на основата на мазнини. Основният принцип на лечението на рани в тази фаза е необходимостта от защита на гранулите от травматизация, както и за насърчаване на техния бърз растеж. Преместен в тази фаза

Рана - механично увреждане на тъканите с нарушаване на тяхната цялост.

Класификация на раната:

1. По естеството на увреждане на тъканите:

• изстрел,
• чип,
• разрез,
• нарязан,
• натъртен,
• смачкан,
• разкъсан,
• ухапан,
• скалпиран.

• повърхностен,
• проникващ (без увреждане и с увреждане на вътрешните органи).

• операционни зали
• стерилен,
• случаен.

Сега се смята, че всяка случайна рана е бактериално замърсена или инфектирана.

Но наличието на инфекция в раната не означава развитие на гноен процес. За неговото развитие са необходими 3 фактора:

1. Естеството и степента на увреждане на тъканите.
2. Наличието в раната на кръв, чужди тела, нежизнеспособни тъкани.
3. Наличието на патогенен микроб в достатъчна концентрация.

Доказано е, че концентрацията на микроорганизми в раната е 10 5 (100 000) микробни тела на 1 грам тъкан. Това е така нареченото "критично" ниво на бактериално замърсяване. Само когато този брой микроби бъде надвишен, е възможно да се развие инфекция в непокътнати нормални тъкани. Но „критичното" ниво може да бъде и ниско. Така че, ако в раната има кръв, чужди тела, връзки, 10 4 (10 000) микробни тела са достатъчни за развитието на инфекция. А при връзване на лигатури и произтичащото от това недохранване (лигатурна исхемия) са достатъчни 10 3 (1000) микробни тела на 1 грам тъкан.

При нанасяне на всяка рана (оперативна, случайна) се развива така нареченият процес на раната. Процесът на раната е сложен набор от местни и общи реакции на тялото, които се развиват в отговор на увреждане на тъканите и инфекция. Според съвременните данни протичането на раневия процес условно се разделя на 3 основни фази:

• 1 фаза - фаза на възпаление;
• 2-ра фаза - фаза на регенерация;
• Фаза 3 - фазата на организация на белега и епителизация.

Фаза 1 - фазата на възпаление - е разделена на 2 периода:

• А - период на съдови промени;
• B - периодът на почистване на раната;

В 1-ва фаза на раневия процес се наблюдават:

1. Промяна в съдовата пропускливост, последвана от ексудация;
2. Миграция на левкоцити и други клетъчни елементи;
3. Подуване на колаген и синтез на основното вещество;
4. Ацидоза поради кислородно гладуване.

Във фаза 1, наред с ексудацията, има и абсорбция (резорбция) на токсини, бактерии и продукти от тъканен разпад. Абсорбцията от раната продължава, докато раната се затвори от гранули. При обширни гнойни рани, резорбцията на токсините води до интоксикация на тялото, възниква резорбтивна треска.

Фаза 2 - фазата на регенерация - това е образуването на гранулации, т.е. нежна съединителна тъкан с новообразувани капиляри.

Фаза 3 - фазата на организация на белега и епителизация, при която деликатната съединителна тъкан се трансформира в плътна тъкан на белег, а епителизацията започва от краищата на раната. Разпределете:

1. Първично заздравяване на рани (първично намерение) - когато краищата на раната се докоснат и няма инфекция, за 6-8 дни. Оперативни рани - по първично намерение.
2. Вторично зарастване (вторично намерение) - с нагнояване на рани или голяма диастаза на ръбовете на раната. В същото време тя е пълна с гранули, процесът е дълъг, няколко седмици.
3. Зарастване на рани под краста. така обикновено заздравяват повърхностните рани, когато са покрити с кръв, клетъчни елементи, образува се кора. Епителизацията преминава под тази кора.

Лечение на рани

Разпределете хирургично лечение на рани и медицинско лечение на рани. Има няколко вида хирургично лечение:

1. Първичен дебридман (PSD) - за всяка случайна рана с цел предотвратяване развитието на инфекция.
2. Вторична хирургична обработка на раната - според вторични показания, вече на фона на развита инфекция. В зависимост от времето на хирургично лечение на рани, има:
   1. ранен ЧОР - извършва се през първите 24 часа, целта е да се предотврати инфекцията;
   2. забавено XOR - извършва се в рамките на 48 часа, при условие на предварителна употреба на антибиотици;
3. Късен CHOR - произвежда се след 24 часа, а при използване на антибиотици - след 48 часа и вече е насочен към лечение на напреднала инфекция.

В клиниката най-често се срещат порезни и прободни рани. Хирургичното лечение на прободна рана се състои от 3 етапа:

1. тъканна дисекция: прехвърляне на прободна рана в порезна;
2. изрязване на ръбовете и дъното на раната;
3. ревизия на канала на раната, за да се изключи проникваща рана в кухината (плеврална, коремна).
4. CHOR се завършва чрез зашиване. Разграничаване:
   1. първичен шев - веднага след ХОР;
   2. отложен шев - след CHOP конците се зашиват, но не се завързват и чак след 24-48 часа се завързват, ако раната не е развила инфекция.
   3. вторичен шев - след почистване на гранулиращата рана след 10-12 дни.

Лечение на гнойни рани

Лечението на гнойни рани трябва да съответства на фазите на протичане на раневия процес.

В първата фаза - възпаление - раната се характеризира с наличие на гной в раната, тъканна некроза, развитие на микроби, тъканен оток, абсорбция на токсини. Цели на лечението:

1. Отстраняване на гной и некротични тъкани;
2. Намаляване на отока и ексудацията;
3. Борба с микроорганизми;

Методи на лечение

Лечение на рани в първата фаза на регенерация на раневия процес

Дрениране на рани: пасивен, активен.

хипертонични разтвори: Най-често използваният от хирурзите е 10% разтвор на натриев хлорид (т.нар. хипертоничен разтвор). В допълнение към него има и други хипертонични разтвори: 3-5% разтвор на борна киселина, 20% разтвор на захар, 30% разтвор на урея и др. Хипертоничните разтвори са предназначени да осигурят изтичане на секрет от рана. Установено е обаче, че тяхната осмотична активност продължава не повече от 4-8 часа, след което се разреждат с раневи секрети и изтичането спира. Ето защо през последните години хирурзите отказват хипертоници.

Мехлеми: В хирургията се използват различни мехлеми на мастна и вазелин-ланолинова основа; Мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин, мехлеми с a / b - тетрациклин, неомицин и др. Но такива мехлеми са хидрофобни, т.е. не абсорбират влагата. В резултат на това тампоните с тези мехлеми не осигуряват изтичане на секрети от раната, те стават само тапа. В същото време антибиотиците, съдържащи се в мехлемите, не се освобождават от съставите на мехлемите и нямат достатъчна антимикробна активност.

Използването на нови хидрофилни водоразтворими мехлеми - Levosin, levomikol, мафенид-ацетат - е патогенетично оправдано. Такива мехлеми съдържат антибиотици, които лесно преминават от състава на мехлемите в раната. Осмотичната активност на тези мехлеми надвишава ефекта на хипертоничния разтвор 10-15 пъти и продължава 20-24 часа, така че една превръзка на ден е достатъчна за ефективен ефект върху раната.

ензимна терапия: За бързо отстраняване на мъртвата тъкан се използват некролитични препарати. Широко използвани протеолитични ензими - трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин. Тези лекарства причиняват лизиране на некротична тъкан и ускоряват заздравяването на рани. Тези ензими обаче имат и недостатъци: в раната ензимите запазват своята активност за не повече от 4-6 часа. Следователно, за ефективно лечение на гнойни рани, превръзките трябва да се сменят 4-5 пъти на ден, което е почти невъзможно. Възможно е да се премахне такава липса на ензими чрез включването им в мехлеми. И така, мехлемът "Iruksol" (Югославия) съдържа ензима пентидаза и антисептика хлорамфеникол. Продължителността на действие на ензимите може да се увеличи чрез имобилизирането им в превръзки. И така, трипсинът, имобилизиран върху салфетки, действа в рамките на 24-48 часа. Следователно една превръзка на ден осигурява напълно терапевтичен ефект.

Използване на антисептични разтвори. Широко използвани са разтвори на фурацилин, водороден прекис, борна киселина и др.. Установено е, че тези антисептици нямат достатъчна антибактериална активност срещу най-честите патогени на хирургични инфекции.

От новите антисептици трябва да се отбележи: йодопирон, препарат, съдържащ йод, се използва за лечение на ръцете на хирурзи (0,1%) и лечение на рани (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, разтвор на натриев хипохлорит.

Физикални терапии. В първата фаза на раневия процес се използва кварциране на раната, ултразвукова кавитация на гнойни кухини, UHF, хипербарна оксигенация.

Лазерно приложение. Във фазата на възпаление на раневия процес се използват високоенергийни или хирургични лазери. С умерено дефокусиран лъч на хирургически лазер се изпаряват гной и некротични тъкани, като по този начин е възможно да се постигне пълна стерилност на раните, което в някои случаи прави възможно нанасянето на първичен шев върху раната.

Лечение на рани във втората фаза на регенерация на раневия процес

1. Противовъзпалително лечение
2. Защита на гранулациите от увреждане
3. Стимулиране на регенерацията

Тези задачи са:

• мехлеми: метилурацил, троксевазин - за стимулиране на регенерацията; мехлеми на мастна основа - за защита на гранулите от увреждане; водоразтворими мехлеми - противовъзпалителен ефект и защита на раните от вторична инфекция.
• билкови препарати - сок от алое, масло от морски зърнастец и шипка, каланхое.
• използването на лазер - в тази фаза на раневия процес се използват нискоенергийни (терапевтични) лазери със стимулиращ ефект.

Лечение на рани в третата фаза на регенерация на раневия процес (фаза на епителизация и белези)

Задача: ускоряване на процеса на епителизация и белези на рани. За тази цел се използват масло от морски зърнастец и шипка, аерозоли, троксевазин-желе, нискоенергийно лазерно облъчване.

При обширни дефекти на кожата, дълготрайни незарастващи рани и язви във 2-ра и 3-та фаза на раневия процес, т.е. след почистване на раните от гной и появата на гранулации може да се извърши дермопластика:

• Изкуствена Кожа
• разцепено изместено ламбо
• ходещо стъбло според Филатов
• автодермопластика с ламбо с пълна дебелина
• свободна автодермопластика с тънкослойно ламбо по Thiersch

Основният принцип при лечението на открити рани е възстановяването на регенеративната функция на кожата - природата е устроена така, че кожните клетки да могат да се самовъзстановяват при определени условия. Но това е възможно само ако на мястото на нараняване няма мъртви клетки - това е същността на лечението на отворени рани.

Етапи на лечение на отворени рани

Лечението на отворени рани във всеки случай включва преминаването на три етапа - първично самопочистване, възпаление и възстановяване на гранулационната тъкан.

Първично самопочистване

Веднага щом се появи рана и се отвори кървене, съдовете започват рязко да се стесняват - това позволява образуването на тромбоцитен съсирек, който ще спре кървенето. Тогава стеснените съдове рязко се разширяват. Резултатът от такава "работа" на кръвоносните съдове ще бъде забавяне на кръвния поток, увеличаване на пропускливостта на стените на съдовете и прогресивно подуване на меките тъкани.

Установено е, че такава съдова реакция води до почистване на увредените меки тъкани без използването на антисептични средства.

Възпалителен процес

Това е вторият етап от процеса на раната, който се характеризира с повишен оток на меките тъкани, кожата става червена. Заедно кървенето и възпалението провокират значително увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта.

Възстановяване на тъкан чрез гранулиране

Този етап от процеса на раната може да започне и на фона на възпаление - в това няма нищо патологично. Образуването на гранулационна тъкан започва директно в отворената рана, както и по ръбовете на отворената рана и по повърхността на близко разположения епител.

С течение на времето гранулационната тъкан се дегенерира в съединителна тъкан и този етап ще се счита за завършен само след като на мястото на отворената рана се образува стабилен белег.

Разграничете заздравяването на отворена рана с първично и вторично намерение. Първият вариант за развитие на процеса е възможен само ако раната не е обширна, ръбовете й са близо един до друг и няма изразено възпаление на мястото на нараняване. А вторичното напрежение се получава във всички останали случаи, включително и при гнойни рани.

Характеристиките на лечението на отворени рани зависят само от това колко интензивно се развива възпалителният процес, колко силно са увредени тъканите. Задачата на лекарите е да стимулират и контролират всички горепосочени етапи на процеса на раната.

Първично лечение при лечение на открити рани

Преди жертвата да потърси професионална медицинска помощ, той трябва старателно да измие раната с антисептични средства - това ще бъде пълна дезинфекция на отворената рана. За да се сведе до минимум рискът от инфекция на раната по време на лечението, трябва да се използва водороден прекис, фурацилин, разтвор на калиев перманганат или хлорхексидин. Около раната кожата се третира с брилянтно зелено или йод - това ще предотврати разпространението на инфекция и възпаление. След описаното третиране върху отворената рана се поставя стерилна превръзка.

Скоростта на нейното зарастване зависи от това колко правилно е извършено първоначалното почистване на отворената рана. Ако пациент дойде при хирурга с прободни, порезни, разкъсни открити рани, тогава за него е задължително да се извърши специфично хирургично лечение. Такова дълбоко почистване на раната от мъртви тъкани и клетки ще ускори процеса на оздравяване.

Като част от първичното лечение на отворена рана, хирургът отстранява чужди тела, кръвни съсиреци, изрязани неравни ръбове и смачкани тъкани. Едва след това лекарят ще зашие, което ще приближи ръбовете на отворената рана, но ако зейналата рана е твърде голяма, тогава шевовете се прилагат малко по-късно, когато ръбовете започнат да се възстановяват и раната зараства. След такова лечение на мястото на нараняване се прилага стерилна превръзка.

Забележка:в повечето случаи на пациент с отворена рана се дава антитетаничен серум, а ако раната се е образувала след ухапване от животно, ваксина срещу.

Целият описан процес на лечение на отворена рана намалява риска от инфекция и развитие на усложнения (гангрена, нагнояване) и ускорява процеса на оздравяване. Ако лечението е извършено в първия ден след нараняването, тогава не се очакват усложнения и сериозни последици.

Как да лекуваме плачеща отворена рана

Ако в отворена рана присъства прекомерно количество серо-фиброзен ексудат, тогава хирурзите ще предприемат стъпки за лечение на отворената мокнаща рана. Като цяло такива обилни секрети имат благоприятен ефект върху скоростта на заздравяване - те допълнително почистват отворената рана, но в същото време задачата на специалистите е да намалят количеството на ексудатната секреция - това ще подобри кръвообращението в най-малките съдове (капиляри).

При лечение на мокнущи отворени рани е важно често да се сменят стерилните превръзки. И по време на тази процедура е важно да използвате разтвор на фурацилин или натриев хипохлорит или да лекувате раната с течни антисептици (мирамистин, окомистин и други).

За да се намали количеството на отделения серозно-фиброзен ексудат, хирурзите използват превръзки с 10% воден разтвор на натриев хлорид. При това лечение превръзката трябва да се смени най-малко 1 път на 4-5 часа.

Плачеща отворена рана също се лекува с антимикробни мехлеми - най-ефективни ще бъдат стрептоцидовият мехлем, мафенид, стрептонитол, фудизин гел. Те се прилагат или под стерилна превръзка, или върху тампон, който се използва за лечение на отворена мокнаща рана.

Като изсушаващ агент се използва прах Xeroform или Baneocin - те имат антимикробни, антибактериални и противовъзпалителни свойства.

Как да лекуваме отворена гнойна рана

Това е отворена гнойна рана, която е най-трудна за лечение - невъзможно е да се предотврати разпространението на гноен ексудат към здравите тъкани. За да направите това, обичайната превръзка се превръща в мини-операция - необходимо е да се отстрани натрупаната гной от раната при всяко третиране, най-често се инсталират дренажни системи, така че гнойът да има постоянен отлив. Всяко лечение, с изключение на посочените допълнителни мерки, е придружено от въвеждане в раната антибактериални разтвори - например Димексид. За спиране на некротичния процес в отворена рана и отстраняване на гной от нея в хирургията се използват специфични средства - прахове трипсин или химопсин. От тези прахове се приготвя суспензия чрез смесването им с новокаин и / или натриев хлорид и след това стерилни кърпички се импрегнират с получения агент и се пълнят директно в кухината на отворена гнойна рана. В този случай превръзката се сменя веднъж на ден, в някои случаи медицинските кърпички могат да се оставят в раната за два дни. Ако гнойна отворена рана се характеризира с дълбока и широка кухина, тогава тези прахове се изсипват директно в раната, без да се използват стерилни кърпички.

В допълнение към такова задълбочено хирургично лечение на отворена гнойна рана, на пациента трябва да се предписват антибактериални лекарства () перорално или чрез инжектиране.

Характеристики на лечението на гнойни открити рани:

1. След почистване на отворената рана от гной, мазът Levosin се инжектира директно в кухината. Това лекарство има антибактериално, противовъзпалително и аналгетично действие.
2. За лекарствени превръзки при лечение на отворена рана с гнойно съдържание могат да се използват левомикол маз и синтомицин линимент.
3. Baneocin маз ще бъде най-ефективен при лечението на открити рани с идентифицирани, Nitacid маз - при лечение на рани с диагностицирани анаеробни бактерии, Диоксидин маз обикновено се отнася до универсално лекарство - е ефективен при повечето видове инфекции, включително срещу и гангрена патогени .
4. Най-често при лечението на отворени гнойни рани хирурзите използват мехлеми на основата на полиетиленов оксид, съвременната медицина отказва вазелин / ланолин в този случай.
5. Мехлемът на Вишневски помага да се отървете от гной в отворена рана - разтваря инфилтрати и увеличава притока на кръв в раната. Това лекарство се прилага директно в кухината на раната 1-2 пъти на ден.
6. При лечение на пациент с открита гнойна рана в лечебно заведение задължително се предписва и провежда детоксикационна терапия.
7. Ултразвук или течен азот може да се използва за ускоряване на процеса на зарастване на рани в болницата.

Кремове и мехлеми за лечение на рани у дома

Ако увреждането е незначително, няма обширна кухина, тогава такива отворени рани могат да се лекуват у дома с помощта на различни мехлеми. Какво препоръчват експертите да използвате:

Народни средства за лечение на открити рани

Ако раната не е широка и дълбока, тогава могат да се използват някои народни средства за ускоряване на нейното зарастване. Най-популярните, безопасни и ефективни включват:

• воден разтвор - помага при мокнещи отворени рани;
• отвара на базата на цветя, листа от евкалипт, клончета от градинска малина, цветя от невен, жълт кантарион, хедър, оман, бял равнец, корен от аир и оман;
• лекарство, направено от сок от алое, масло от морски зърнастец и масло от шипка (всичко се смесва в равни пропорции) е ефективно при лечението на плитки отворени и сухи рани.

Забележка:преди да използвате народни средства за лечение на открити рани, трябва да се уверите, че жертвата не е алергична към някое от тези лечебни растения.

Най-добре е да поверите лечението на отворени рани на професионалисти - хирурзите ще могат навреме да определят началото на развитието на инфекциозния процес и да изберат ефективно лечение. Ако се вземе решение да се откаже от терапията у дома, тогава е необходимо внимателно да се следи състоянието на жертвата. В случай на повишена телесна температура, болка на мястото на нараняване с неизвестна етиология, трябва спешно да потърсите професионална медицинска помощ - възможно е в раната да протича опасен инфекциозен процес.

Рана - механично увреждане на тъканите с нарушаване на тяхната цялост.

Класификация на раната:

1. По естеството на тъканното увреждане:

Огнестрелен изстрел, нарязан, нарязан, нарязан, натъртен, смачкан-

не, разкъсан, ухапан, скалпиран.

2. По дълбочина:

Повърхност

Проникващ (без увреждане и с увреждане на вътрешните органи)

3. Поради причината:

Оперативен, стерилен, произволен.

Сега се смята, че всяка случайна рана е бак-

материално замърсени или заразени.

Въпреки това, наличието на инфекция в раната не означава развитие на гноен

процес. За неговото развитие са необходими 3 фактора:

1. Естеството и степента на увреждане на тъканите.

2. Наличието на кръв в раната, чужди тела, нежизнеспособни тъкани.

3. Наличие на патогенен микроб в достатъчна концентрация.

Доказано е, че за развитието на инфекция в раната е необходима концентрация на

микроорганизми 10 в 5 ст. (100 000) микробни тела на 1 грам тъкан.

Това е така нареченото "критично" ниво на бактериално замърсяване.

ност. Само ако този брой микроби бъде надвишен, развитието на

инфекции в непокътнати нормални тъкани.

Но "критичното" ниво може да е ниско.Така че ако има

не кръв, чужди тела, лигатури, 10 инча

4. (10000) микробни тела. И при връзване на лигатури и получената

недохранване (лигатурна исхемия) - достатъчно 10 в 3 супени лъжици. (1000)

микробни тела на 1 грам тъкан.

При нанасяне на всяка рана (оперативна, случайна), тя се развива така

наречен раневи процес.

Процесът на раната е сложен набор от местни и общи реакции на органа

низъм, развиващ се в отговор на увреждане на тъканите и въвеждането на инфекциозни

Според съвременните данни протичането на раневия процес е условно подразделено

разделят на 3 основни фази:

1 фаза - фаза на възпаление;

2-ра фаза - фаза на регенерация;

Фаза 3 - фазата на организация на белега и епителизация.

Фаза 1 - фазата на възпаление - е разделена на 2 периода:

А - период на съдови промени;

B - периодът на почистване на раната;

В 1-ва фаза на раневия процес се наблюдават:

1. Промяна в съдовата пропускливост, последвана от ексудация;

2. Миграция на левкоцити и други клетъчни елементи;

3. Набъбване на колагена и синтез на основното вещество;

4. Ацидоза поради кислороден глад.

Във фаза 1, заедно с ексудация, абсорбция (резорбция) на токсични

нови, бактерии и продукти от разпадане на тъкани. Изсмукването от раната върви до

затваряне на раната с гранулации.

При обширни гнойни рани резорбцията на токсините води до интоксикация.

тяло, има резорбтивна треска.

Фаза 2 - фазата на регенерация - това е образуването на гранулации, т.е. лек

съединителна тъкан с новообразувани капиляри.

Фаза 3 - фазата на организация на белега и епителизация, в която неж

съединителната тъкан се трансформира в плътна белег и епителизация

започва от краищата на раната.

Разпределете:

1. Първично зарастване на рани (първично намерение) - с резистентност

докосване на ръбовете на раната и липса на инфекция, в продължение на 6-8 дни. Оперативен

рани - с първично намерение.

2. Вторично заздравяване (вторично намерение) - с нагнояване на рани

или голяма диастаза на ръбовете на раната. В същото време е изпълнен с гранули,

Процесът е дълъг, няколко седмици.

3. Зарастване на рани под краста. така че лекува обикновено повърхностно

рани, когато са покрити с кръв, се образуват клетъчни елементи

кора. Епителизацията преминава под тази кора.

СМОЛЕНСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ
ОТДЕЛЕНИЕ ПО БОЛНИЧНА ХИРУРГИЯ

Обсъдено на методическата среща

(Протокол #3)

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА
КЪМ ПРАКТИКАТА

Предмет: „ГНОЙНИ РАНИ И МЕТОДИ ЗА ТЯХНОТО ЛЕЧЕНИЕ »

методическа разработка
съставен : Ю. И. ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

(за студенти)

на практически урок в Катедрата по болнична хирургия

Тема: "Гнойни рани и методи за тяхното лечение"

Продължителност на урока - 5 часа

аз. План на урока

II. Мотивация.

Годишно в страната се регистрират повече от 12 милиона пациенти с натъртвания, рани, фрактури на костите на горните и долните крайници, което много често води до развитие на гнойни процеси. В общата структура на хирургичните заболявания хирургичната инфекция се наблюдава при 35-45% от пациентите и се проявява под формата на остри и хронични заболявания или нагнояване на посттравматични и следоперативни рани (A.M. Svetukhin, YL. Amiraslanov, 2003).

Проблемът с хирургичната инфекция остава един от най-актуалните в съвременната хирургия. Това се дължи както на високата честота на заболеваемостта, така и на значителните материални разходи, което превежда този проблем от категорията на медицинските в категорията на социално-икономическите, т.е. държавни проблеми. Проблемът придобива особено значение поради нарастващия брой причинени от човека и природни бедствия, военни конфликти и терористични атаки.

Поради голямото социално-икономическо значение на тяхното решаване, проблемите на вътреболничната инфекция, чието развитие значително увеличава смъртността, продължителността на болничния престой и изисква значителни допълнителни разходи за лечение, са сред приоритетните проблеми. Днес нозокомиалната инфекция се пренася от 12 до 22% от пациентите, смъртността сред които надхвърля 25%.

Ретроспективен анализ на причините за тежки гнойни усложнения при 15 000 пациенти, прехвърлени от различни болници за лечение в специализирано отделение по гнойна хирургия на Института по хирургия на А. В. Вишневски на Руската академия на медицинските науки (Москва), разкрива в много случаи неоправданото използване антибиотици (бензилпеницилин, полусинтетични пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди от I-II поколения), понастоящем неефективни и остарели лекарства за локално лечение на рани (хипертоничен разтвор на натриев хлорид, мехлем Вишневски, ихтиолов мехлем, стрептоцид, тетрациклин, фурацилин, гентамицин мехлем на мастна основа). В резултат на това не се осигурява правилният антибактериален ефект и не се постигат необходимите аналгетични, осмотични и антиедемни ефекти при локално лечение на рани. Както показват многобройни изследвания, структурата на патогените на гнойни усложнения на рани също се е променила (значителна част са анаероби, гъбички).

Формирането на резистентност на микроорганизмите към "стари" лекарства диктува необходимостта от въвеждане на нови групи лекарства с широк спектър на действие (не само срещу аероби, но и анаероби) и тяхното използване в строго съответствие с фазата на раната. процес.

1. III.Цели на изследването.

Ученикът трябва да бъде в състояние да (виж точка VII):

Оценете оплакванията на пациента, като идентифицирате данни за сложния ход на процеса на раната (повишена болка, поява на признаци на възпаление, развитие на обща реакция на тялото под формата на студени тръпки, треска и др.);

Вземете подробна медицинска история, като обърнете особено внимание на
върху етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фонови условия (стрес, алкохол, наркотици, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.);

Да се ​​идентифицират в анамнезата заболявания, които засягат репаративния процес и имунния статус на пациента;

Оценява начина на живот и условията на труд, установява тяхното възможно значение за развитието на патологията;

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на тъканното увреждане, размера на раната, броя на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, рискът от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли);

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, естеството и степента на лезията (дълбочина на раната, съотношението на канала на раната към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи, наличието на възпалителни промени в дълбочината на раната);

Интерпретирайте резултатите от бактериологичното изследване (определете подробно микробния пейзаж на раната, оценете нейното микробно замърсяване, чувствителността на микрофлората към антибиотици);

Оценете динамиката на хода на процеса на раната;

Вземете материал от раната за микробиологично изследване;

Независимо превържете пациенти с гнойни рани, извършете некректомия;

Предписват антибактериални, имунокорективни, детоксикационни, физиотерапевтични методи на лечение.

Ученикът трябва зная:

n процесът на раната е сложен набор от местни и общи реакции на тялото, които се развиват в отговор на увреждане на тъканите и инфекция;

n за развитието на инфекция в раната е необходимо така нареченото "критично" ниво на бактериално замърсяване, съответстващо на концентрацията на микроорганизми - 10 5 -10 6 микробни тела на 1 грам тъкан (при определени условия " критично" ниво може да е по-ниско);

n хирургичната инфекция има характеристики на клинични прояви в зависимост от патогена или асоциацията на микроорганизми в раната, което определя строго индивидуален подход към лечението на фона на признаването на единни принципи за лечение на гнойни рани;

n анаеробната инфекция е най-тежкият тип хирургична инфекция;

n лечението на гнойни рани осигурява многопосочен терапевтичен ефект, който се осъществява в съответствие с фазата на раневия процес;

n принципите на активно хирургично лечение на гнойни рани включват набор от мерки, насочени към минимизиране на продължителността на всички фази на процеса на раната, за да се доближи възможно най-близо до неусложнения курс;

n микробиологичното изследване на съдържанието от раната е задължително и предвижда директна микроскопия на нативен материал, бакпосев и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици;

n резултатите от микробиологично изследване позволяват коригиране на текущото лечение на гнойна рана;

n съвременните препарати за локално лечение на рани имат комбиниран терапевтичен ефект (антимикробен, аналгетичен, осмотичен, деконгестант, заздравяване на рани, некролитичен), а използването на превръзки за рани, поради тяхната структура, допринася за най-малко травматични и безболезнени превръзки;

n всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия;

n Лекарят, извършващ превръзката, трябва да вземе специални мерки за предпазване от инфекция - необходими са латексови ръкавици, предпазни очила, маска за уста и нос;

n Добре поставената превръзка, която е видимият край на лечението на раната, дава на пациента усещането, че е лекуван и обслужен с високо качество.

IV-A. Основни познания.

1. Патофизиология на раневия процес.

1. Учението за възпалението.

Лекции по патологична физиология.

1. Морфология на раневия процес.

Лекции по патологична анатомия.

1. Микробиология на рани.

Лекции по микробиология.

1. Асептично и антисептично.

Лекции по обща хирургия.

1. Видове заздравяване на рани.

Лекции по обща хирургия.

6. Първична и вторична хирургична обработка на рани.

Лекции по обща хирургия, травматология.

1. Методи за дрениране на рани.

Лекции по обща хирургия.

1. Десмургия.

Лекции по обща хирургия.

1. хирургична инфекция.

Лекции по обща хирургия.

IV-Б. Литература по новата тема.

Основен:

1. Хирургични заболявания / Учебник на МЗ. - Издателство "Медицина", 2002г.
2. Хирургия / Изд. Ю. М. Лопухина, В. С. Савелиев (RSMU). Учебник UMO MZ. - Издателство "ГЕОТРАМЕД", 1997г.
3. Хирургични заболявания / Ed. Ю. Л. Шевченко. МЗ учебник. - 2 тома. - Издателство "Медицина", 2001г.
4. Обща хирургия / Изд. В. К. Гостищева (MMA). Учебник UMO MZ. -
   Издателство "Медицина", 1997 (2000).
5. Обща хирургия / Изд. Зубарев, Лыткин, Епифанов. МЗ учебник. - Издателство "СпецЛит", 1999г.
6. Курс от лекции по обща хирургия / Изд. В. И. Малярчук (PFUR). Надбавка UMO MO. - Издателство на университета RUDN, 1999 г.
7. Ръководство за практически упражнения по обща хирургия / Изд. В. К. Гостищева (MMA). - Издателство "Медицина", 1987г.
8. Военно-полева хирургия / Yu.G.Shaposhnikov, V.I.Maslov. МЗ учебник. - Издателство "Медицина", 1995г.
9. Лекции по курса на болничната хирургия.

Допълнителен:

1. Рани и инфекция на рани / Ed. M.I. Kuzina, B.M. Костюченко. – М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойна хирургия: съвременното състояние на проблема // 50 лекции по хирургия. - Ед. Академик В. С. Савелиев. - М.: Медия Медика, 2003. - С. 335-344.
3. Методологично развитие на катедрата по темата "Гнойни рани и методи за тяхното лечение".
   1. v.Въпроси за самоподготовка:

а) върху основни знания;

1. Признаци на възпаление.
2. Патогенеза на раневия процес.
3. Хистогенеза на раневия процес.
4. Микробиологична характеристика на раните.
5. Видове заздравяване на рани.
6. Първична и вторична хирургична обработка на рани.
7. Видове хирургични инфекции.
8. Методи за дрениране на рани.
9. Принципи на превързване.

б) по нова тема:

1. Концепцията за рана, класификация на раните.
2. Фази на протичане на раневия процес.
3. Характеристики на гнойна рана.
4. Общи принципи на лечение на рани.
5. Лечение на рани в зависимост от стадия на раневия процес.
6. Принципи на активно хирургично лечение на гнойни рани.
7. Зашиване на гнойна рана.
8. Правила за вземане на материал от рана за микробиологично изследване.
9. "Физични методи на въздействие" върху раневия процес.

10. Анаеробна инфекция.

11. Практическо изпълнение на смяната на превръзката.

1. VI.Съдържание на урока.
2. рани- механично увреждане на тъканите с нарушаване на тяхната цялост.

Класификация на раните.

1. По вида на раняващия агент

Куршум

Раздробяване

От въздействието на взрива

От вторичен шард

От меле оръжия

От случайни причини (травма)

Хирургически

2. По естеството на тъканното увреждане

пунктиран

разбити

натъртване

разрез

Нарязани

намушкал

нарязан

ухапан

скалпиран

3. По дължина и отношение
към телесни кухини

Допирателна

през

непроникващ

проникване в кухината

1. Според броя на нараняванията
   един ранен

Неженен

Многократни

Комбиниран

Комбиниран

1. Вид на увредената тъкан
   с щети:

меки тъкани

Кости и стави

Големи артерии и вени

вътрешни органи

1. Анатомично

Крайници

1. Чрез микробно замърсяване

бактериално замърсени

Асептично

Пресните рани, докато не са напълно покрити с гранули, са в състояние да абсорбират токсини, бактерии и продукти от разпадане на тъканите. Раните, покрити с гранули, практически нямат аспирационна способност.

Теоретичните изследвания показват, че най-важният фактор за развитието на инфекцията е структурата и функционалното състояние на тъканите на раната. Наличието в раната на затворени кухини, чужди тела, мъртви тъкани, лишени от кръвоснабдяване, допринася за развитието на инфекция на раната. Развитието на патогенна микрофлора в раната и абсорбцията на продукти от разпадане на нежизнеспособни тъкани допринасят за стимулирането на кръвните клетки и съединителната тъкан, водят до освобождаване на цитокини и други възпалителни медиатори с широк спектър от биологични ефекти (системни промени в метаболизма, имунитета, състоянието на съдовата стена, хемопоезата, функцията на регулаторните системи).

А.М. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) посочват, че няма качествени различия по време на раневия процес в зависимост от етиологичните фактори. Въз основа на това е разработена концепцията за единството на патогенезата на процеса на раната, независимо от произхода, размера, локализацията и естеството на раната.

2. Фази на протичане на раневия процес.

Протичането на раневия процес може условно да се раздели на три основни фази:

I - фаза на възпаление

Период на съдови промени;

Период на почистване от некротични тъкани;

II - фаза на регенерация и развитие на гранулационна тъкан;

III - фаза на реорганизация и епителизация на белега.

3. Характеристика на гнойна рана.

Доказано е, че за развитието на инфекция в раната е необходимо наличието на 10 5 -10 6 микробни тела на 1 грам тъкан. Това е така нареченото "критично" ниво на бактериално замърсяване. Но "критичното" ниво може да бъде ниско. И така, за развитието на инфекция при наличие на кръв, чужди тела, лигатури в раната са достатъчни 10 4 (10 000) микробни тела; при свързване на лигатури в областта на исхемията на лигатурната тъкан са достатъчни 10 3 (1000) микробни тела на 1 грам тъкан. Комбинацията от тъканно увреждане с шок намалява праговата стойност на микробното число до 10 3 (1000) на 1 g тъкан, а с радиационно увреждане - до 10 2 (100).

Раневият ексудат от гнойна рана е богат на протеини, състои се от клетъчни елементи, главно неутрофилни левкоцити, голям брой бактерии, остатъци от разрушени клетки и смес от трансудат с фибрин.

Голям брой микроорганизми, тежка дегенерация на неутрофилни левкоцити, наличие на плазмени клетки, намаляване на броя на мононуклеарните левкоцити и липсата на фагоцитоза в гной показват неблагоприятен ход на заздравяването на рани.

Развитието на възпалителна реакция зависи от степента на тъканна резистентност, реактивността на организма и вирулентността на инфекцията.

I. Патогени високо ниво приоритет:

пиогенен стрептокок;

Стафилококус ауреус.

II. патогени средно ниво приоритет:

ентеробактерии;

Pseudomonas и други неферментиращи грам-отрицателни бактерии;

клостридии;

Бактероиди и други анаероби;

Стрептококи (други видове).

III. патогени ниско ниво приоритет:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и други;

Pasteurella multocida.

Причинителите на вирусните инфекции, за разлика от гъбичките и бактериите, много рядко са производители на гноен ексудат.

4. Общи принципи на лечение на рани.

n Хирургични методи: хирургична обработка на раната, отваряне на ивици, некректомия, декомпресионни разрези, зашиване, кожна пластика (изкуствена кожа, разцепено изместено ламбо, ходещо стебло по Филатов, автодермопластика с пълнослойно ламбо, свободна автодермопластика с тънък -слойно ламбо по Thiersch).

n Локално лечение на раната с различни видове дренажи, превръзки и медикаменти.

n Физиотерапевтично лечение: лазерна терапия, магнитотерапия, UHF, UVR, контролирана антибактериална среда и др.

n Общо лечение: антибиотична терапия; корекция на дисфункции на органи и системи, метаболитни нарушения; детоксикационна терапия;
повишаване на неспецифичната резистентност на организма и имунокорективна терапия; стимулиране на репаративни процеси.

5. Лечебна програма в зависимост от стадия на раневия процес.

Фаза на възпаление (ексудация)се характеризира с обилно отделяне от раната, изразена перифокална възпалителна реакция на меките тъкани и бактериално замърсяване на раната, поради което използваните терапевтични лекарства трябва да имат висока осмотична активност, за да се осигури интензивен отлив на ексудат от дълбочината на раната в превръзка, трябва да има антибактериален ефект върху инфекциозните агенти, да предизвика отхвърляне и стопяване на некротични тъкани. За тази цел се използват антисептични превръзки (влажно изсушаване с химиотерапия и антисептици, водоразтворими мехлеми), в периода на съдови промени - дренажни и хидрофилни превръзки (хипертонични, абсорбиращи и адсорбиращи), в периода на почистване от некротични тъкани. - некролитични средства (протеолитични ензими, хидрогелни превръзки); за стимулиране на отхвърлянето на некротични тъкани - мехлеми на водоразтворима основа с висока осмотична активност (левомекол, левозин, диоксикол и др.).

Предвид високата цена на абсорбиращите превръзки за рани (хидрофилни превръзки), детските пелени или дамските превръзки могат успешно да се използват в ежедневната медицинска практика.

В периода на почистване на раната от некротични тъкани се използват мехлеми за ензимно почистване на рани, достоен представител на които е мехлемът Iruxol, който съдържа ензими от Clostridium hystolyticumи широкоспектърен антибиотик "Хлорамфеникол" (левомицетин).

При наличие на перифокален дерматит около раната е препоръчително да се прилага маз с цинков оксид (паста Lassar).

На всички пациенти се препоръчва почивка на половин легло за 10-14 дни. Основните компоненти на терапията са широкоспектърни антибиотици от серията флуорохинолони (максаквин, таривид, ципробай, цитран и др.) Или цефалоспорини (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.), Прилагани парентерално (по-малко за предпочитане орално) . Предвид честите асоциации на патогенни микроорганизми с бактероидна и гъбична флора, в някои случаи е препоръчително да се засили антибактериалната терапия чрез включване на противогъбични лекарства (дифлукан, низорал, орунгал и др.) И нитроимидазолови производни (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др. .).

Активното възпаление и синдромът на силна болка определят целесъобразността от системна употреба на неспецифични противовъзпалителни средства като диклофенак (Voltaren, Ortofen), Ketoprofen, Oruvel и др.

Системните и локалните хемореологични нарушения трябва да се коригират чрез инфузия на антиагреганти (реополиглюкин в комбинация с пентоксифилин).

Сенсибилизацията на тялото в резултат на масивна резорбция на структури с антигенна активност (фрагменти от протеини на микроорганизми, продукти на разграждане на меките тъкани и др.), Синтез на голям брой възпалителни медиатори (хистамин, серотонин и др.) Са абсолютни показания за десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основните лекарства за лечение на рани в 1-ва фаза на раневия процес:

Мехлеми на водоразтворима основа: левомекол, левозин, диоксикол, диоксидин 5% мехлем, мафенид ацетат мехлем 10%, сулфамекол, фурагел, хинифурил мехлем 0,5%, йодопирон 1% мехлем, йодометричен селен, стрептонитол, нитацид, мирамистин мехлем 0,5%, лавандула мехлем, липакантин мехлем, метилурацил мехлем мент с мирамистин.

Сорбенти и хидрогелове: gelevin, cellosorb, immosgent, carbonet, Мултидекс Гел, AcryDerm, Карасин хидрогел, Хидросорб, Еласто— Гел, Пурилон.

Ензими: химопсин, краб калагеназа, карипазим, терилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ензим-съдържащи превръзки (тералгим, имосгент), трипсин + урея, трипсин + хлорхексидин, профезим, сипралин, лизосорб, колавин.

Антисептични разтвори: разтвор на йодопирон, 02% разтвор на калиев фурагин, сулидопирон, 15% разтвор на димефосфон, 30% разтвор на PEG-400, 0,01% разтвор на мирамистин.

Аерозоли: нитазол, диоксизол, гентазол.

Превръзки за рани: "TenderVet", "Sorbalgon".

фаза на възстановяване(регенерация, образуване и узряване на гранулационна тъкан) се характеризира с почистване на повърхността на раната, поява на гранулации, утихване на перифокалното възпаление и намаляване на ексудацията. Основната задача на лечението е да стимулира растежа и съзряването на съединителната тъкан, заедно с потискането на микробите, останали в малък брой, или техните новопоявили се болнични щамове. Широко се използват стимуланти за регенерация като винилин, вулнузан, полимерол, както и антисептични превръзки с мастноразтворими мехлеми и хидрофилни превръзки (полиуретан, пенообразуващ, хидрогел).

Системната терапия се коригира чрез предписване на антиоксиданти (aevit, токоферол и др.) И антихипоксанти - депротеинизирани производни на телешка кръв (actovegin, solcoseryl). За да се ускори растежа на съединителната тъкан, препоръчително е да се предпише куриозин. Това е комбинация от хиалуронова киселина и цинк. Хиалуроновата киселина повишава активността на фагоцитозата в гранулоцитите, активира фибробластите и ендотелиоцитите, насърчава тяхната миграция и пролиферация, повишава пролиферативната активност на епителните клетки, създавайки благоприятни условия за ремоделиране на матрицата на съединителната тъкан. Цинкът, който има антимикробен ефект, активира редица ензими, участващи в регенерацията.

Основните лекарства за лечение на рани във 2-ра фаза на раневия процес:

Мехлеми на регулируема осмотична основа: метилдиоксилин, сулфаргин, фузидин 2% гел, линкомицин 2% мехлем.

Полимерни покрития: комбутек-2, дигиспон, алгипор, алгимаф, алгикол, алгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, хидросорб.

Хидроколоиди: галагран, галактон, хидрокол.

Масла: масло от просо (мелиацил), масло от морски зърнастец, масло от шипка.

Аерозоли: диоксипласт, диоксизол.

Във фазата на епителизация, характеризиращ се с началото на епителизация и узряване на белега на съединителната тъкан (образуване и реорганизация на белега), сред средствата за локално действие, използването на полимерни превръзки за рани, които значително ускоряват процеса на епителизация, както и силикон полупропусклива превръзка е оптимална.

Полимерните превръзки за рани условно (една превръзка може да бъде многофункционална) се разделят на абсорбиращи, защитни, изолиращи, атравматични и биоразградими. Сорбционният капацитет на покритията (степента и скоростта на свързване на ексудата от раната) зависи от размера на порите на покритията.

6. Принципи на активно хирургично лечение на гнойни рани (A.M. Svetukhin, Yu.L. Amiraslanov, 2003).

? Широк разрез и отваряне на гнойния фокус.Още на този етап от лечението (гнойна хирургия и травматология) трябва да съдържа елементи на пластичната хирургия. При извършване на тъканни разрези и избор на достъп до гноен фокус е необходимо да се предвиди възможността за формиране на бъдещи кръвоснабдяващи клапи от области на тялото, съседни на раната.

Изрязване на всички нежизнеспособни и съмнителни, наситени с гной меки тъкани в здравите тъкани (в един или повече етапа). Отстраняване на всички костни секвестри и некротични костни фрагменти. Извършване на маргинална, терминална или сегментна резекция на засегнатата област на костта и в рамките на здрави тъкани.

Отстраняване на потопяеми метални фиксатори, които не изпълняват предназначението си, и съдови протези.

? Използването на допълнителни физически методи за лечение на рани.

? Използване по време на хирургично лечение на елементи от пластични или реконструктивни операциис цел възстановяване или затваряне на важни анатомични структури.

? Външна остеосинтеза на дълги кости(по показания), осигурява възможност за динамични дистракционно-компресивни манипулации.

1. 7. Зашиване на гнойна рана.

Първичен забавен шев- прилагайте 5-6 дни след хирургично лечение, докато се появят гранули в раната (по-точно през първите 5-6 дни).

Ранен вторичен шев- налага се върху рана, покрита с гранули с подвижни ръбове, докато в нея се развие белег. Ранният вторичен шев се прилага в рамките на 2-та седмица след хирургическия дебридман.

Късен вторичен шев- прилага се върху гранулираща рана, в която вече е развита белег. Затварянето на раната в тези случаи е възможно само след предварително изрязване на белега. Операцията се извършва 3-4 седмици след нараняването и по-късно.

Незаменимо условие за зашиване на гнойна рана е да се осигури достатъчен отлив на секрет от раната, което се постига чрез активен дренаж и рационална антибактериална терапия, насочена към унищожаване на микрофлората, останала в раната.

8. Правила за вземане на материал от рана за микробиологично изследване.

След внимателна подготовка на хирургичното поле, хирургът определя мястото, където се натрупва гной, намира се некротична тъкан, се отделя газ (крепитус) или се наблюдават други признаци на инфекция. Частиците от засегнатите тъкани, предназначени за лабораторни изследвания, се поставят в стерилна марля и след това в стерилен контейнер. Гной или друг ексудат трябва внимателно да се събере и постави в стерилна епруветка. Ако е възможно, не използвайте памучен тампон. Ексудатът трябва да се вземе със стерилна спринцовка с игла. Ако се използва памучен тампон, съберете възможно най-много ексудат и поставете целия тампон в контейнер, който да бъде изпратен в лабораторията.

9. "Физични методи на въздействие" върху раневия процес.

1). Методи, базирани на използването на механични вибрации:

• лечение с пулсираща течна струя,
• обработка с нискочестотен ултразвук.

2). Методи, базирани на промени във външното въздушно налягане:

• лечение с вакуум и вакуумна терапия,
• контролирана антибактериална среда,
• хипербарна оксигенация.

3). Методи, базирани на промяна на температурата:

Криотерапия.

4). Методи, базирани на използването на електрически ток:

• постоянен ток с ниско напрежение (електрофореза, електрическа стимулация),
• модулирани токове (електрическа стимулация).

5). Методи, базирани на използването на магнитно поле:

• нискочестотна магнитотерапия,
• излагане на постоянно магнитно поле.

6). Използването на електромагнитни трептения на оптичния диапазон:

Лазерно лъчение:

а) висока енергия

б) ниска интензивност,

Ултравиолетова радиация.

7). Комбинирани методи на въздействие.

Приложение на плазмените потоци.Въздействието на високотемпературни плазмени потоци върху повърхността на раната позволява да се извърши адекватно хирургично лечение на раната без кръвопролитие и точно. Предимството на метода освен това е асептичното и атравматично разчленяване на тъканите, което е от немалко значение при хирургична инфекция.

Озонотерапия.Локалната озонотерапия под формата на озонирани разтвори с концентрация на озон 15 μg / ml води до намаляване на микробното замърсяване на гнойния фокус, повишаване на чувствителността на микрофлората към антибактериални лекарства и стимулира репаративните процеси в раната. . Системната озонотерапия има противовъзпалително, детоксикиращо, антихипоксично действие и нормализира метаболитните процеси в организма.

Използването на азотен оксид.Откриването на ендогенния азотен оксид (NO), който се произвежда от клетките с помощта на NO синтази и функционира като универсален месинджър регулатор, беше голямо събитие в биологията и медицината. Експериментът установява ролята на ендогенния NO за оксигенацията на тъканите и неговия дефицит при гнойни рани. Комбинираното използване на хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на меките тъкани и комплекс от фактори на физическо въздействие (ултразвук, озон и NO-терапия) спомага за ускоряване на почистването на раната от микрофлора и некротични маси, отслабването и изчезването на възпалителния прояви и микроциркулаторни нарушения, активиране на реакцията на макрофагите и пролиферация на фибробласти, растеж на гранулационна тъкан и маргинална епителизация.

10. Анаеробна инфекция.

Анаеробите съставляват по-голямата част от нормалната човешка микрофлора. Те живеят: в устната кухина (99% от флората във венечните джобове се състои от анаероби), в стомаха (при хипо- и анацидни състояния микробният пейзаж на стомаха се доближава до чревния), в тънките черва ( анаеробите се съдържат в по-малки количества от аеробите), в дебелото черво (основното местообитание на анаеробите). Според етиологията анаеробите се разделят на клостридиални (образуващи спори), неклостридиални (необразуващи спори), бактериоидни, пептострептококови, фузобактериални.

Един от честите симптоми на анаеробна инфекция е липсата на микрофлора в културите със стандартни методи за тяхното изолиране (без използването на анаеростати). Тъй като микробиологичната идентификация на анаеробната микрофлора изисква специално оборудване и дълго време, е важно да се експресни диагностични методикоето позволява да се потвърди диагнозата в рамките на един час:

Микроскопия на нативна цитонамазка, оцветена по Грам;

Спешна биопсия на засегнатите тъкани (характеризираща се с изразен фокален оток на тъканите, разрушаване на стромата на дермата, фокална некроза на базалния слой на епидермиса, подкожна тъкан, фасция, миолиза и разрушаване на мускулни влакна, периваскуларни кръвоизливи и др.)

Газо-течна хроматография (определят се летливи мастни киселини - оцетна, пропионова, маслена, изомаслена, валерианова, изовалерианова, капронова, фенол и нейните производни, произведени в растежната среда или в патологично променени тъкани от анаероби по време на метаболизма).

Според газо-течна хроматография и масспектрометрия е възможно да се идентифицират не само аспорогенни анаероби, но и клостридиална микрофлора (причинители на газова гангрена), която се характеризира с наличието на 10-хидрокси киселини (10-хидроксистеаринова).

Независимо от локализацията на фокуса, анаеробният процес има редица общи и характерни черти:

Неприятна гниеща миризма на ексудат.

Гнилостният характер на лезията.

Мръсен оскъден ексудат.

Образуване на газ (мехурчета газ от раната, крепитация на подкожната тъкан, газ над нивото на гной в кухината на абсцеса).

Близостта на раната до естествените местообитания на анаеробите.

От анаеробните процеси, протичащи в хирургическата клиника, е необходимо да се отбележи специална форма - епифасциален пълзящ флегмон на предната коремна стена, който се развива като усложнение след операция (по-често след апендектомия с гангренозно-перфоративен апендицит).

анаеробна клостридиална инфекция- остро инфекциозно заболяване, причинено от проникване в раната и възпроизвеждане в нея на спорообразуващи анаероби от рода Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Болестта често се развива през първите 3 дни след нараняване, по-рядко - след няколко часа или седмица, наблюдава се при огнестрелни рани, в хирургични отделения - след ампутация на долните крайници поради атеросклеротична гангрена и дори след апендектомия и др. . Вероятността от анаеробна инфекция се увеличава рязко при наличие на чужди тела в рани, костни фрактури и увредени големи артерии, тъй като такива рани съдържат много исхемични, некротични тъкани, дълбоки, лошо аерирани джобове.

Анаеробните клостридии отделят редица силни екзотоксини (невро-, некро-, ентеротоксин, хемолизин) и ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин, колагеназа и еластаза, лецитиназа и др.), които причиняват тъканен оток, рязка съдова пропускливост и хемолиза, некроза и топене на тъкани, тежка интоксикация на тялото с увреждане на вътрешните органи.

Пациентите първо усещат пронизваща болка в раната, отокът на тъканите около нея бързо се увеличава. По кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, често разпространяващи се на значително разстояние от раната в проксималната посока, и мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус.

Едновременно с локалните прояви се отбелязват дълбоки общи нарушения: слабост, депресия (по-рядко - възбуда и еуфория), треска до фебрилни числа, изразена тахикардия и учестено дишане, бледност или жълтеникавост на кожата, прогресивна анемия и интоксикация, с увреждане на черния дроб - пожълтяване на склерата.

Рентгеновите снимки на засегнатия крайник показват наличие на газ в тъканите. Диагнозата на анаеробната инфекция се основава главно на клинични данни. Терапевтичната тактика също се основава на клиничната картина на заболяването.

При анаеробна инфекция преобладават некротичните промени в тъканите и практически няма възпалителни и пролиферативни.

Анаеробна неклостридиална инфекция(гнилостна инфекция) се причинява от анаероби, които не образуват спори: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероиди ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактерии ( Fusobacterium) и др., често в комбинация със стафилококи и стрептококи.

Според локалните промени в тъканите и общата реакция на тялото, гнилостната инфекция е близка до анаеробната клостридиална инфекция. Характерно е преобладаването на некротичните процеси над възпалителните процеси.

Клинично локалният процес в меките тъкани обикновено протича под формата на неклостридиален флегмон, разрушаващ подкожната мастна тъкан (целулит), фасцията (фасциит), мускулите (миозит).

Общото състояние на пациента е придружено от тежка токсемия, бързо води до бактериален токсичен шок с често летален изход.

Гнилостната инфекция се наблюдава по-често при тежки инфектирани разкъсни рани или открити фрактури с обширно разрушаване на меките тъкани и замърсяване на раната.

Хирургическа интервенцияс анаеробни клостридиални и неклостридиални инфекции се състои в широка дисекция и пълно изрязване на мъртви тъкани, предимно мускули. След обработката раната се измива обилно с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит), правят се допълнителни "лампови" разрези в областта на патологичните промени извън раната, краищата на "ламповите" разрези излизат извън границите на огнището на възпалението, некрозата се изрязва допълнително, раните не се зашиват или запушват, впоследствие се аерират. След операцията се използва хипербарна кислородна терапия.

Антибиотична терапия при анаеробни инфекции.

Препоръчва се за емпирична употреба при анаеробни инфекции клиндамицин(делацил С). Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства, например: клиндамицин с аминогликозид. Много щамове анаероби инхибират рифампин, линкомицин(линкоцин). Ефективен срещу грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки бензилпеницилин. Често обаче има непоносимост към него. Замяната му е еритромицин, но не работи добре за Bacteroides fragilisи фузобактерии. Ефективен срещу анаеробни коки и пръчици е антибиотик fortum(в комбинация с аминогликозиди), цефобид(цефалоспорин).

Специално място сред лекарствата, използвани за повлияване на анаеробната микрофлора, заема метронидазол- метаболитна отрова за много строги анаероби. Метронидазолът има много по-слаб ефект върху грам-положителните форми на бактерии, отколкото върху грам-отрицателните, така че употребата му в тези случаи не е оправдана. Близо в действие към метронидазолсе оказаха други имидазоли – ниридазол(по-активен от метронидазол), орнидазол, тинидазол.

Използва се и 1% разтвор диоксидин(до 120 ml IV за възрастни),
и карбеницилин(12-16 g/ден IV за възрастни).

11. Практическо изпълнение на смяната на превръзката.

Всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия. Винаги е необходимо да се използва така наречената "non-touch техника" (безконтактна техника). Не докосвайте раната или превръзката без ръкавици. Превързващият лекар трябва да вземе специални мерки за защита от инфекция: необходими са латексови ръкавици, защита на очите и маска за уста и нос. Пациентът трябва да е разположен удобно и зоната на раната трябва да бъде лесно достъпна. Необходим е добър източник на светлина.

Ако превръзката не е отстранена, тя не трябва да се откъсва. Превръзката се навлажнява с асептичен разтвор (водороден прекис, разтвор на Рингер), докато се отлепи.

При инфектирани рани мястото на раната се почиства отвън навътре, при необходимост се използват дезинфектанти. Некрозата в раната може да се отстрани механично със скалпел, ножица или кюрета (предпочитание трябва да се даде на скалпел, отстраняването с ножица или кюрета крие риск от раздробяване на тъканите и повторна травма).

Достатъчно ефективен за почистване на раната чрез изплакване с асептичен разтвор от спринцовка с леко натискане на буталото. При дълбоки рани промиването се извършва с помощта на звънчевидна набраздена сонда или чрез къс катетър. Течността трябва да се събере с кърпичка в тавата.

Гранулационната тъкан чувствително реагира на външни влияния и увреждащи фактори. Най-добрият начин да се насърчи образуването на гранулационна тъкан е постоянно да се поддържа влажна раната и да се предпазва от нараняване при смяна на превръзките. Прекомерните гранулации обикновено се отстраняват с каустик (лапис).

Ако ръбовете на раната показват тенденция към епителизиране и увиване вътре, тогава е показано хирургично лечение на ръбовете на раната.

Добре развитият епител не изисква никакви други грижи освен поддържането му влажен и предпазването му от нараняване при смяна на превръзките.

Хирургът трябва да гарантира, че избраната превръзка за раната е оптимално подходяща за повърхността на раната - секретът от раната може да се абсорбира само ако има добър контакт между превръзката и раната. Превръзките, които не са здраво фиксирани по време на движение, могат да раздразнят раната и да забавят нейното зарастване.

VII.Схема на преглед на пациента.

При идентифициране на оплаквания при пациент, идентифицирайте данни за сложно протичане на процеса на раната (признаци на възпаление, треска и др.).

Съберете подробно анамнеза за заболяването, като обърнете специално внимание на
върху етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фонови състояния (стрес, алкохол, наркотици, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.).

В дългосрочната история идентифицирайте минали заболявания или съществуващи страдания, които засягат репаративния процес и имунния статус, установете възможното значение в развитието на патологията на начина на живот и условията на труд на пациента.

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на тъканното увреждане, размера на раната, броя на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, рискът от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли).

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, изяснете естеството и степента на лезията (дълбочина на раната, съотношението на канала на раната към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи, наличието възпалителни промени в дълбочината на раната).

Вземете материал от раната за микробиологично изследване или интерпретирайте вече наличните резултати (микробния пейзаж на раната, степента на микробно замърсяване, чувствителността на микрофлората към антибиотици).

Превържете пациента, ако е необходимо, извършете некректомия, промиване на раната, дренаж, физиотерапия.

При повторно обличане оценете динамиката на хода на процеса на раната.

Предписват антибактериални, имунокорективни, детоксикационни, физиотерапевтични методи на лечение.

VIII.ситуационни задачи.

1. 46-годишен пациент е получил непроникваща прободна рана в областта на гърдите от неизвестни лица. В ранните етапи се обръща за медицинска помощ, извършва първична хирургична обработка на раната, последвана от дренаж и зашиване и профилактика на тетанус с антитоксичен тетаничен анатоксин и тетаничен анатоксин. Когато се гледа през
5 дни изразена хиперемия на кожата, оток на тъканите, локална треска, болезнена инфилтрация в областта на раната. По протежение на дренажа има гноен секрет.

Посочете фазата на процеса на раната, определете медицинската тактика.

Примерен отговор: В клиничен пример е описана фаза на гнойно възпаление в зашита и дренирана рана след оперативно лечение на непроникваща прободна рана на гръдния кош. Необходимо е да се премахнат конците, да се ревизира раната, да се изследва за гнойни ивици, да се избере материал от раната със стерилна спринцовка с игла или памучен тампон за микробиологично изследване (директна микроскопия на нативен материал, бактериологична култура и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици), извършете саниране с 3% разтвор на водороден прекис , инсталирайте дренаж и нанесете антисептична превръзка с антибактериален водоразтворим мехлем (например: с мехлем Levosin или Levomekol). Назначете повторна превръзка за един ден.

2. 33-годишен пациент получава инцидентно разкъсна рана на левия крак с увреждане на кожата, подкожната мастна тъкан и мускулите. В хирургичното отделение е извършена първична хирургична обработка на раната с налагане на редки конци, профилактика на тетанус с антитоксичен антитетаничен серум и тетаничен токсоид. Поради развитието на гнойно възпаление на етапите на заздравяване на раната, конците бяха отстранени. По време на изследването дефектът на раната има грешен размер, извършва се от гранулации, в областта на ръбовете на раната има области на разкъсана тъканна некроза.

Посочете вида на заздравяването на раната, етапа на процеса на раната, количеството грижи за превръзката и метода на нейното изпълнение.

Примерен отговор: Раната заздравява чрез вторично намерение, етапът на ексудация завършва (отхвърляне на некротични тъкани), има признаци на етапа на възстановяване (образуване на гранулационна тъкан). Необходимо е да се санира раната с антисептици, некректомия, да се приложи превръзка с антимикробно, аналгетично, осмотично, деконгестантно, заздравяващо рани, некролитично действие (например: хидрофилна превръзка за рани или антибактериални водоразтворими мехлеми "Левосин", "Левомекол") . При стерилни условия отстранете превръзката; почистете раната отвън навътре с един от антисептичните разтвори; отстранете некрозата със скалпел, изплакнете раната със спринцовка с леко натискане на буталото, нанесете и фиксирайте добре превръзката.

3. След апендектомия по повод остър гангренозен апендицит пациентът започва да се оплаква от разпръскваща болка в раната. При преглед се разкрива изразено подуване на тъканите около раната, върху кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, разпространяващи се от раната в различни посоки, повече - към страничната стена на корема, както и отделни мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус. Пациентът е в известна еуфория, фебрилна температура, тахикардия.

Каква е вашата предполагаема диагноза? Как е възможно да се уточни диагнозата? Кои ще са приоритетните действия?

Примерен отговор: Следоперативният период е усложнен от развитието на анаеробна инфекция в хирургическата рана след апендектомия. Диагнозата се поставя по характерни клинични признаци, може да се уточни чрез микроскопия на нативна цитонамазка, оцветена по Грам, спешна биопсия на засегнатите тъкани, газо-течна хроматография и масспектрометрия. Шевовете трябва да бъдат отстранени; разпръснете краищата на раната; осигуряват широк достъп чрез допълнителна дисекция и пълно изрязване на мъртва тъкан; направете допълнителни "лампови" разрези в областта на патологичните промени в коремната стена извън раната; след изрязване на некроза, измийте обилно раните с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит); не зашивайте и не опаковайте рани; осигурете аерация на раната. Антибактериалната и детоксикационната терапия трябва да се коригират, ако е възможно, се предписва хипербарна оксигенация.

(Посетен 236 пъти, 1 посещения днес)