Патологична хемолиза. Диференциална диагноза на хемолитичните анемии. Клинико-лабораторни показатели при разрушаването на еритроцитите

Признаци на вътреклетъчна хемолиза.

Придобита хемолитична анемия

Наследствени хемолитични анемии

GA, свързан с нарушение на еритроцитната мембрана - микросфероцитоза, овалоцитоза, стоматоцитоза.

GA, свързана с нарушена активност на ензимите в еритроцитите - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа и др.

GA, свързан с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобиновите вериги - таласемия, сърповидно-клетъчна анемия, носителство на анормален хемоглобин.

· GA на имунния генезис.

· GA, причинена от промяна в структурата на еритроцитната мембрана поради соматична мутация - болест на Marchiafava-Mikkeli.

· ХА, причинени от механично увреждане на мембраната на еритроцитите - сърдечни клапни протези.

· ГА, причинена от химическо увреждане на еритроцитите – хемолитични отрови, олово.

GA патогенеза

В най-обща форма патогенезата на хемолитичната анемия може да бъде представена по следния начин. Има два основни начина за преждевременна смърт на еритроцитите - вътреклетъчен или извънсъдов и вътресъдов. Екстраваскуларен лизис възниква в далака, където еритроцитите могат да бъдат поети от макрофаги. Този процес се засилва при две условия: 1) промяна в повърхностните свойства на еритроцитите, например по време на фиксирането на имуноглобулини, за които има специфични рецептори на макрофагите; 2) ограничаване на възможността за деформиране на еритроцитите, което затруднява преминаването им през съдовете на далака. Повишена интраваскуларна хемолиза може да възникне поради механична травма на еритроцитите, фиксиране на комплемента върху тяхната повърхност или излагане на екзогенни токсини. Всеки от тези фактори или тяхната комбинация може да играе роля в патогенезата на различни форми на хемолитична анемия.

HA - признаци на хемолиза

Пожълтяване на кожата и склерата;

спленомегалия;

нормохромна анемия, увеличаване на броя на ретикулоцитите;

Повишено е съдържанието на еритробласти и нормобласти в костния мозък; хипербилирубинемия, дължаща се на свободен индиректен билирубин;

уробилин се определя в урината;

Повишено съдържание на стеркобилин в изпражненията;

Намалена осмотична резистентност на еритроцитите.

Урината е червена, черна или кафява на цвят поради освобождаването на свободен хемоглобин в непроменена форма или под формата на хемосидерин;

свободният хемоглобин се определя в кръвта;

развива хемосидероза на вътрешните органи;

се развива нормохромна анемия.

наследствена микросфероцитоза

Наследствената микросфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) е автозомно доминантно наследствено заболяване. Причинява се от дефект в протеините на еритроцитната мембрана. Пропускливостта на мембраната е нарушена, в еритроцита навлиза излишно количество натрий, което води до увеличаване на обема на еритроцитите, нарушаване на способността им да се деформират. В съдовете на далака в резултат на това част от повърхността на еритроцитите се отцепва, продължителността на живота им се съкращава и разрушаването им от макрофагите се засилва. Основните клинични прояви на заболяването са лека жълтеница, увеличен далак, склонност към образуване на жлъчни камъни и лека нормохромна анемия. Черният дроб обикновено не се увеличава. Тъй като жълтеницата е периодична, има болка в десния хипохондриум и увеличен далак, пациентите често се лекуват дълго време като страдащи от хроничен хепатит или холецистит. Референтните признаци за установяване на правилната диагноза са анемия, микросфероцитоза, увеличаване на броя на ретикулоцитите, преобладаване на свободен (индиректен) билирубин при хипербилирубинемия. Методите за проверка са изследване на осмотичната стабилност на еритроцитите, която при повечето пациенти е намалена, както и спонтанен лизис на еритроцитите след двудневна инкубация. Основният метод на лечение е спленектомията, която при голяма част от пациентите води почти до излекуване.

Наследствен GA, дължащ се на дефицит на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)

Дефицитът на G-6-FDG се наследява по рецесивен начин, боледуват предимно мъже. При ниска активност на ензима в еритроцитите се нарушават процесите на редукция на никотинамид динуклеотид фосфат (NADP) и превръщането на окисления глутатион в редуциран, който предпазва еритроцита от действието на хемолитични окислители. Хемолизата под тяхно влияние се развива вътре в съдовете според вида на кризата. Вещества, провокиращи хемолитична криза, могат да бъдат антималарийни лекарства, сулфонамиди, аналгетици, нитрофурани, растителни продукти (боб, бобови растения). Хемолизата настъпва 2-3 дни след приема на лекарството. Температурата на пациента се повишава, има остра слабост, коремна болка, многократно повръщане. Доста често се развива колапс. Тъмна или дори черна урина се отделя като проява на интраваскуларна хемолиза и появата на хемосидерин в урината. Понякога се развива остра бъбречна недостатъчност поради блокиране на бъбречните тубули от продукти на хемолизата. Появява се жълтеница, определят се хепато- и спленомегалия. При изследване на кръвта - нормохромна тежка анемия, ретикулоцитоза, цитонамазка съдържа много нормоцити и тела на Хайнц (денатуриран хемоглобин). Съдържанието на свободен билирубин в кръвта се повишава. Осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална или повишена. Решаващият диагностичен метод е откриването на намаляване на G-6-PDG в еритроцитите. Лечение - преливане на прясна цитратна кръв, интравенозни течности, прием на десферал.

Автоимунна хемолитична анемия

Автоимунната хемолитична анемия е най-честата форма на придобита хемолитична анемия. Има симптоматични и идиопатични варианти на тази анемия. Симптоматичните възникват на фона на заболявания, при които има имунологични дефекти, като хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, мултиплен миелом, дифузни заболявания на съединителната тъкан, хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Ако появата на автоантитела не може да се обясни с конкретно заболяване, се диагностицира идиопатичен вариант на анемия. При автоимунна хемолитична анемия, поради дефект в имунологичния толеранс, нормалните еритроцити се разпознават от имунокомпетентните клетки като "чужди" и върху тях се произвеждат антитела. Те се фиксират върху еритроцити, улавят се от макрофаги и се подлагат на разрушаване (хемолиза) в далака, черния дроб, костния мозък. Според клиничното протичане се разграничават остри и хронични форми на хемолитична анемия. Острата форма протича според вида на хемолитичната криза - внезапно се появява рязка слабост, сърцебиене, задух, треска, жълтеница, хематологичните признаци на заболяването бързо се увеличават, което позволява да се постави правилната диагноза, тъй като при в началото по-често се диагностицира тежко състояние на пациента, сепсис, пневмония и др. Хроничната форма започва бавно, постепенно, появява се жълтеница, умерени прояви на циркулаторно-хипоксичен синдром. Обръща се внимание на увеличението на далака, в по-малка степен на черния дроб. Кръвен тест разкрива нормохромна анемия, ретикулоцитоза, микросфероцитоза на еритроцитите, обикновено умерено изразени. Има всички признаци на повишена хемолиза - повишаване на съдържанието на свободен билирубин в кръвта, намаляване на осмотичната стабилност на еритроцитите, увеличаване на екскрецията на стеркобилин с изпражненията. Автоимунната природа на анемията се доказва с помощта на директен тест на Coombs, който е положителен при по-голямата част от пациентите с автоимунна хемолитична анемия. Лечението започва с назначаването на високи дози глюкокортикоиди - 60-80 mg преднизолон на ден, при постигане на положителен ефект, дозата постепенно се намалява до поддържаща, такова лечение се провежда в продължение на 2-3 месеца. Показана е заместителна терапия с трикратно измити еритроцити, индивидуално подбрани по индиректен тест на Coombs - 2 дози 2 пъти седмично. В случай на недостатъчна ефективност на глюкокортикоидите е показана спленектомия. Ако спленектомията не даде положителни резултати, се предписват имуносупресори: 6-меркаптопурин или азатиоприн, 100-150 mg на ден; хлорбутин 10-15 mg / ден.

Болест на Марчиафава-Микели

Това е придобита хемолитична анемия с персистираща хемосидеринурия и пароксизмална нощна хемоглобинурия. Хемолизата е вътресъдова. Заболяването се развива в резултат на соматична мутация на еритроидни клетки с развитието на патологичен клон на еритроцити с повишена чувствителност към хемолитични агенти. Интензивността на хемолизата се увеличава под влияние на комплемента, пропердина, тромбина, ацидозата. Циркулаторно-хипоксичният синдром е силно изразен. В допълнение, пациентите се оплакват от коремна болка с различна локализация, причинена от капилярна тромбоза на мезентериалните съдове. Често има признаци на тромбоза на други съдове. Типичен симптом на заболяването е отделянето на черна урина, особено през нощта, след сън (нощна хемоглобинурия). Обективно се отбелязват лека жълтеница, умерена спленомегалия и хепатомегалия. Анемията обикновено е нормохромна. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. Лечението се извършва с помощта на трикратно преливане на измити еритроцити. Хепаринът се предписва за профилактика и лечение на тромбоза. Използва се и реополиглюкин. За предотвратяване на развитието на хемосидероза на бъбреците - десферал.

Хемоглобинопатии - определение, патогенеза

Хемоглобинопатиите са група от патологични състояния, причинени от нарушения в структурата на глобиновите вериги - заместване на една или повече аминокиселини в глобинова верига, липса на верижен сегмент или неговото удължаване. Клиничната картина на хемоглобинопатията е различна, в зависимост от мястото на заместването. Хемоглобинопатията може да се прояви с анемия, да не предизвиква промени в кръвта или да се прояви с повишаване на съдържанието на хемоглобин и еритроцити.

сърповидно-клетъчна анемия

Най-честата форма на хемоглобинопатии, открита при чернокожите, се дължи на наличието на хемоглобин S при пациент, който се различава от хемоглобин А при здрави хора, като замества една аминокиселина в b-веригата, а именно валин вместо глутаминова киселина. Това води до намаляване на разтворимостта на хемоглобин S в сравнение с хемоглобин А с повече от 100 пъти и развитие на феномена на полумесеца във връзка с това. Еритроцитите с форма на полумесец стават по-твърди и "заседнали" в капилярите. Това води до развитие на тромбоза в различни органи. Клиничната картина на сърповидната анемия се състои от нормохромна анемия и тромботични усложнения. Анемията обикновено е лека, със сърповидни еритроцити в оцветена цитонамазка. Увеличава се съдържанието на ретикулоцити, повишава се съдържанието на свободен билирубин. Броят на еритроцитите в костния мозък се увеличава. Множеството тромбози причиняват симптоми като болки в ставите, подуване на стъпалата, краката. Има асептична некроза на главите на бедрената и раменната кост. Често пациентите се оплакват от коремна болка с различна локализация, развиват се инфаркти на белите дробове и далака. Понякога се развиват тежки хемолитични кризи с поява на черна урина, спад на хемоглобина и повишаване на температурата. Лечението на пациенти със сърповидно-клетъчна анемия е трудна задача. Необходимо е повишено приемане на течности, което намалява сърповидния феномен и предотвратява тромбозата. Необходимо е да се бори с инфекциозни усложнения, кислородна терапия, в тежки случаи, трансфузия на еритроцитна маса.

Таласемия

Това е група наследствени заболявания, при които е нарушен синтезът на една или повече субединици (вериги) на хемоглобина. В резултат на това синтезът на хемоглобин намалява при нормално съдържание на желязо, развива се хипохромна анемия, докато еритроцитите са микроцитни и хипохромни. За разлика от качествените дефекти в хемоглобина, таласемията се характеризира с количествени промени в синтеза на хемоглобиновите вериги. В зависимост от намаляването на синтеза на определена верига се изолират a- и b-таласемии. Възможно е да се докаже феноменът на редукция на веригата и да се установи неговият генезис с помощта на in vitro тест чрез инкубиране на ретикулоцити с аминокиселини, една от които е белязана с радиоактивен етикет. Диапазонът на нарушенията при таласемията е много широк - от фини морфологични промени до тежки състояния на пациентите. Симптоматично лечение - трансфузия на еритроцитна маса. При чести хемолитични кризи - спленектомия.

Апластична анемия (АА) - определение, основни етиологични фактори

Апластична анемия е група от патологични състояния, при които се установява панцитопения, потискане на кръвообращението в костния мозък и липсват признаци на хемобластоза.

Хемолитична анемия с интраваскуларна хемолиза.

Това са остри заболявания, които често се развиват под въздействието на неблагоприятни външни въздействия, лекарства, токсини.

Хемолизата настъпва предимно в капилярите на бъбреците – бъбречна хемолиза. С разрушаването на червените кръвни клетки, части от тяхната строма запушват капилярите на бъбреците и се развива бъбречна недостатъчност. По време на хемолизата на еритроцитите се освобождава свободен хемоглобин, той се свързва с плазмения хаптоглобин, образува комплекс, който не преминава през бъбречния филтър. Ако хемолизата доведе до разрушаване на голям брой еритроцити, концентрацията на свободен хемоглобин се увеличава рязко, не целият се свързва с хаптоглобина, излишъкът му преминава през бъбречния филтър. Бъбречният епител адсорбира свободния хемоглобин и го окислява до хемосидерин.

Епителът на тубулите на бъбреците, натоварен с хемосидерин, се ексфолира и се появява в урината, в утайката - зърна хемосидерин. Част от свободния хемоглобин, който не е свързан с хаптоглобина, преминава през съдовете на черния дроб, където хемоглобинът се разпада на хем и глобин. Хемът навлиза в кръвния поток, свързва се с албумина и образува метхемалбумин, поради което кръвта придобива кафяв цвят на лак по време на вътресъдова хемолиза.

Метемалбуминът се определя лесно в плазма и серум на спектрофотометър. Обикновено липсва, появява се с интраваскуларна хемолиза. Ако вътресъдовата хемолиза е изразена - в урината се появява свободен хемоглобин, урината е почти черна.

Лабораторните признаци на интраваскуларна хемолиза: хемоглобинемия, хемоглобинурия (поради свободен хемоглобин) и хемосидеринурия не са абсолютно доказателство за остра интраваскуларна хемолиза, т.к. те се срещат и при други заболявания, като хемохроматоза

(излишък на желязо в организма, когато мястото на отлагането му е тубулите на бъбреците).

Следователно острата вътресъдова хемолиза е придобито заболяване. Необходимо е да се прави разлика между вътреклетъчна и вътресъдова хемолиза. Тактиката на тяхното лечение е различна. При вътреклетъчна хемолиза е необходима спленектомия, при вътресъдова хемолиза не е показана.

Това са придобити заболявания, по-често с имунен произход. Мястото на хемолиза зависи от вида на образуваното антитяло. Ако се образуват хемолизини, хемолиза

вътресъдово, ако аглутинини - вътреклетъчна хемолиза.

Хемолитичната анемия може клинично да се прояви под формата на хронични заболявания, които периодично се обострят от хемолиза или кризи под въздействието на неблагоприятни фактори.

Периодично се развиват хемолитични кризи, извън кризата - болните са здрави. За диагностика на хемолитична анемия се използва определен набор от тестове (лабораторни признаци на хемлиза). В резултат на това се разкриват:

1. Анемия, често нормохромна, нормоцитна.

2. Промяна в морфологията на еритроцитите (микросфероцити), сфероцити, таргетни еритроцити).

При наследствена хемолитична анемия, броят на червените кръвни клетки

такава модифицирана форма - 60 - 70%.

3. Висока ретикулоцитоза. Ретикулоцитите отразяват регенеративната функция на костния мозък по отношение на еритропоезата. Особено висока ретикулоцитоза след хемолитични кризи (30-40-50-70%). При нормално оцветяване на цитонамазка ретикулоцитите изглеждат като полихроматофили.

4. Намалена осмотична резистентност на еритроцитите с някои

видове хемолитична анемия, като наследствена

Микросфероцитоза на Минковски-Чофард или наследствена

сфероцитоза.

5. В еритроцитите - включвания под формата на телца на Хайнц или включвания

нестабилен хемоглобин.

При остра интраваскуларна хемолиза, хемоглобинемия поради свободен хемоглобин, хемоглобинурия поради свързан хемоглобин, хемосидеринурия, метхемалбумин в кръвта. При вътреклетъчна хемолиза - билирубинемия (поради свободен). Ако хемолизата е лека и черният дроб има добра способност да превръща свободния билирубин в свързан, тогава пациентът ще има ниска билирубинемия и може дори да липсва.

При тежка вътреклетъчна хемолиза, уробилирубинурия, повишен стеркобилин в изпражненията, наситен цвят на жлъчката.

Повишен брой сидероцити в костния мозък - сидеробласти. Повишените нива на желязо в серума са по-чести. При необходимост (съмнение за наследствена микросфероцитоза) се прави допълнителен тест за автохемолиза на еритроцитите. При хемолитична болест на новороденото тестът на Кумбс за наличие на антитела срещу еритроцитите. След хемолитична криза в периферната кръв се появяват нормобласти.

Наследствената микросфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard) се унаследява по доминантен начин. Белтъчната структура на мембраните на еритроцитите се нарушава, пропускливостта за натрий и вода се увеличава, клетките набъбват и приемат формата на сфероцити, способността за деформация е нарушена и еритроцитите застояват в кръвния поток. Те преминават през синусите на далака и губят част от мембраната, но не се хемолизират и отново навлизат в кръвта, намаляват по размер, образува се микросфероцит и навлиза в синусите на далака. Няколко такива цикъла водят до разрушаване на червените кръвни клетки. Проявява се при юноши и възрастни, при деца - в тежка форма. Това е хемолитична анемия с вътреклетъчна хемолиза: анемия, жълтеница, спленомегалия. Склонност към

GSD, често трофични язви по краката. Тежката форма е рядка. Децата имат извисяващ се череп, монголоидни черти на лицето, широк плосък мост на носа, често умствена изостаналост, забавяне на растежа, „Болните хора са по-иктерични от болните“ (Choffard).

Кръв: умерена анемия, намален хемоглобин, ретикулоцитоза, анизоцитоза поради микроцитоза, пойкилоцитоза поради микросфероцитоза.

Броят на микросфероцитите е от 5-10 до по-голямата част.

След кризата на ретикулоцитите 40% или повече. В кръвта - нормобласти, те се броят на 100 клетки от левкоцитната формула.

Осмотичната устойчивост е намалена, правете само на FEC: на ден

кръвна проба и един ден след ежедневна инкубация в термостат.

Допълнителен тест е автохемолизата на еритроцитите. След инкубация на кръвта в термостат при 37 0, след 48 часа, до 50% от еритроцитите са хемолизирани при пациенти, при здрави хора 0,4 - 0,5% от еритроцитите, левкоцитите са нормални, тромбоцитите са нормални, ESR е повишена, билирубинемия ( поради свободния билирубин). В костния мозък хиперплазия на червения зародиш (60-70% от клетките на червения ред), левко / еритро - 2: 1; единадесет; 0,5:1; 0,2:1; (норма 3:1, 4:1).

След тежки кризи: "син" костен мозък (преобладават еритробластите и базофилните нормобласти). Еритроцитите живеят 14 - 20 дни.

Хемолизата е медицински термин за процеса, буквално преведен от гръцки, на разрушаване на кръвта. Със сигурност не се унищожава самата кръв. Процесът на гниене засяга един от основните му формирани елементи - еритроцитите. Хемолизата на еритроцитите възниква или поради излагане на бактериални токсини и антитела - хемолизини, или поради редица други фактори.

Разтягането на мембраната на червените кръвни клетки, промяната в пропускливостта на тези мембрани или тяхното разрушаване води до появата на "лакирана" хемолизирана кръв - кръвният серум става прозрачен, но не губи червения си цвят. Това явление се дължи на освобождаването на хемоглобин от еритроцитите през дефектни мембрани в кръвната плазма или друга среда, поради което здравите еритроцити (нормоцити) се превръщат в еритроцитни сенки - безцветна строма (протеинови основи).

Механизъм

Всички организми се нуждаят от кислород, за да оцелеят. При хората функцията за доставяне на O 2 до всички тъкани се осъществява от хемоглобин Hb, който се намира в червените кръвни клетки и се задържа вътре в тези клетки чрез мембранна мембрана.

Еритроцитната мембрана е сложна трислойна молекулярна мозайка, състояща се от различни протеини, в средния слой на които има и специален вид хемоглобин.

Лесната пропускливост за O 2 и CO 2 към еритроцитната мембрана се осигурява от специална клетъчна структура.

Свободният хемоглобин може да осигури своята газотранспортна функция само вътре в червените кръвни клетки. Излизайки отвъд границите си, „респираторният пигмент“ не само става безполезен, но и представлява заплаха за здравето, причинявайки различни заболявания, синдроми или състояния, чак до смърт.

В зависимост от това колко големи са настъпилите структурни промени, се разграничават следните етапи на синдрома на хемолиза:

1. Прехемолизата е повишаване на пропускливостта на мембраната.
2. Хемолизата е освобождаване на хемоглобин.
3. Хемоглобинолизата е разрушаването на хемоглобина.
4. Строматолизата е разграждането на сенките на еритроцитите.

И въпреки че механизмът на хемолитичното действие не е напълно изяснен, обаче е ясно, че причините за хемолизата се крият в степента на деформация на мембраната, която пряко зависи от състоянието на външната среда около еритроцита и от неговите вътрешни показатели - вътреклетъчен вискозитет, еластични свойства на мембраната и съотношението на повърхността на мембраните към обема на клетката.

Класификация

Необходимо е да се прави разлика между синдрома на хемолиза на еритроцитите in vivo - който се случва в тялото, и in vitro - извън тялото. Последният е важен не само като лабораторен изследователски инструмент за кръвни тестове, но и като начин за по-нататъшно изследване на биофизичните процеси. Това е особено важно за разбирането на същността на протичащите промени в тялото, тъй като in vivo е просто невъзможно да се проследи подробно разграждането на еритроцитите.

in vivo

Разрушаването на еритроцитите, настъпило в тялото, се разделя на следните видове хемолиза:

• интраваскуларни - химични, биологични;
• вътреклетъчни - физиологични, имунни;
• медицински.

Синдромът на интраваскуларна и вътреклетъчна хемолиза обикновено е резултат от различни видове анемия и патологични заболявания.

Инвитро

Хемолизата на еритроцитите, протичаща извън тялото, се състои от следните подвидове - осмотична, термична и механична.

Изследването на хемолизата in vitro е необходимо за нейното предотвратяване, както и за увеличаване на живота на еритроцитите в условията на съхранение на донорска кръв, още по-прецизно определяне на кръвната група и Rh фактор, както и за други изследвания, извършвани с кръв.

Индекс на хемолиза

Индексът на хемолиза (HI) или индексът на хемолиза (HI) е специфичен тест, който разчита предимно на количественото съдържание на хемоглобин в общ кръвен тест и визуално изследване на кръвта в епруветка. Резултатът става видим с просто око още при концентрация на свободен хемоглобин от 0,02 g/dL.

Отделно си струва да се отбележи, че видимата хемолиза е причина за изхвърляне на резултатите от всяка диференциална коагулограма.

След идентифициране на синдрома на хемолиза, повторните изследвания са задължителни, за да се елиминират възможни грешки в преданалитичния анализ - нарушение на правилата за вземане, съхранение или доставка на взетата кръвна проба.

Струва си да се обърне внимание на спазването на нормата на количественото съдържание на еритроцитите: мъже - 4,3-5,7 × 10 6 / μl, жени - 3,9-5,3 × 10 6 / μl.

Отделен акцент при хемолизата се отделя на хематокрита - съотношението на общия обем на всички червени кръвни клетки към обема на кръвната плазма. Обикновено тези показатели трябва да бъдат в диапазона: за мъжете - 0,4-0,52; при жените - 0,37-0,49. Хематокритът може както да се увеличи - с увеличаване на обема на червените кръвни клетки в началния етап на разпадане, така и да намалее, съответно, с набръчкване или разрушаване на червените кръвни клетки.

Следователно индексът на сферичност на еритроцитите, съотношението между дебелината и диаметъра, не остава незабелязан. Обикновено този индекс трябва да бъде около 0,27-0,28.

Също така, при хемолиза, нормата на броя на ретикулоцитите (младите форми на червените кръвни клетки) може да бъде превишена - възможни са увеличения до 300% от нормата. Таблицата по-долу показва нормалните стойности.

При някои патологии и анемии реакцията на хемолиза може да даде отрицателни резултати при теста Sugar и теста Ham (киселинна хемолиза).

При изследване на осмотичната резистентност на кръвта се записват следните стойности:

• началото на хемолизата - концентрацията на разтвор на NaCl от 0,48 до 0,39%;
• частичен - от 0,38 до 0,34 %;
• кухи - от 0,33 до 0,32%.

Хемолиза по време на изследването

При лабораторни изследвания кръвта е изложена на различни влияния, които водят до синдром на пълна или непълна хемолиза на еритроцитите, с по-големи или по-малки промени и увреждане на мембраната.

Температура ин витро

Нагряването, многократното замразяване и размразяване на суспензия от еритроцити или кръв причинява термична (термична) хемолиза на мембраната. Нагряването на кръвта до t 49 ° C причинява видимо подуване на кръвните клетки, а при t> 62 (63) ° C мембраните започват да се разпадат, но някои фрагменти от червени кръвни клетки частично запазват способността да задържат хемоглобина.

Механично ин витро

Първично и повторно замразяване, рязко разклащане или центробежни натоварвания причиняват механична хемолиза. По време на замръзване щетите, които мембраните получават, се дължат на образуването на ледени кристали.

Също така, еритроцитите могат да получат механично увреждане на мембраната, когато по време на теста кръвната проба е взета неправилно, както и при дефектни устройства за изкуствено кръвообращение и когато транспортирането на консервирана кръв е неправилно организирано.

Тази подгрупа включва и интраваскуларна механична хемолиза in vivo, която възниква поради неправилно функциониране на изкуствени сърдечни клапи.

Осмотично ин витро

Увеличаването на обема на еритроцита, поради проникването на вода в него, води до разтягане на мембраната и разширяване на нейните пори. Критичният обем на един еритроцит при човека е 146% от първоначалния обем.

Преди хемоглобинът да започне да преминава през мембраната, той намалява устойчивостта си срещу проникване на калиеви йони. Този механизъм се нарича осмотична хемолиза и се дължи на смесването на кръвта с хипотонични разтвори на натриев хлорид, урея, глюкоза, глицерол.

Осмотичната хемолиза протича на 2 етапа:

1. Освобождаване на свободен хемоглобин.
2. Разцепване на хемоглобина, което е свързано с фосфотидите на средния слой на мембраната.

Много малка част от хемоглобина остава завинаги в стромата (сенките на еритроцитите) и се разтваря само заедно с тях - строматолиза.

Осмотичната хемолиза на еритроцитите се използва за диагностициране на различни заболявания и патологии под формата на тест за резистентност на еритроцитите в хипотонични разтвори на NaCl.

Продължават изследванията в областта на изучаване на разпадането на еритроцитите под въздействието на радиация, ултразвук, постоянен ток и различни химични агенти.

Интраваскуларна хемолиза

Разрушаването на мембраните на еритроцитите в съдовете на човешкото тяло най-често се наблюдава при хемолитична анемия, пароксизмална болест на студовата аглутинация, отравяне с хемолитични отрови, автоимунна анемия с термична хемолиза.

Синдромът на интраваскуларна хемолиза се характеризира със следните симптоми, признаци и лабораторни показатели:

• болка с различна локализация - в коремната кухина, бъбреците, сърцето;
• повишена телесна температура;
• втрисане или трескави състояния;
• тахикардия;
• уголемяването на далака е необичайно, но може да има леко увеличение на черния дроб и увреждане на щитовидната жлеза, водещо до появата на диабет тип 2;
• възможно развитие на инфаркт;
• пожълтяването или потъмняването на кожата и склерата е много слабо;
• червена, кафява или черна урина;
• в анализа на урината - първо се определя свободен Hb и след няколко дни се появява хемосидерин;
• в кръвния тест - нивото на билирубина и свободния Hb е рязко повишено на фона на значително намаляване на хаптоглобина;

Химикал in vivo

Причините, които причиняват химическо разнообразие, включват:

1. Влизане в кръвта на различни химикали, токсини и отрови (включително по време на химически изгаряния), интоксикация на тялото с олово, бензол, пестициди или хронично отравяне с азотни оксиди, нитробензен, натриев нитрит.
2. Ухапвания от влечуги и насекоми, някои видове отровни земноводни или риби, поражение от хемолитична отрова на червеи.

Увреждането на тялото от хемолитични отрови и обширното увреждане на тъканите може да причини не само хемолиза на червените кръвни клетки, но и да доведе до развитие на анемия, до развитие на DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулация), която е трудна за лечение.

Химическата хемолиза може да бъде причинена от поглъщането на хлороформ, етер, алкохол и наркотични вещества в кръвната плазма.

Биологичен in vivo

Биологичният вид включва интраваскуларна хемолиза на червени кръвни клетки, която възниква по време на погрешно преливане на несъвместима кръв според групата или Rh фактора. При кръвопреливане с лошо качество настъпва остра хемолиза, която е придружена от следните симптоми:

• краткотрайна възбуда и еуфория;
• опасваща болка в гърдите и/или на нивото на долната част на гърба;
• тахикардия на фона на артериална хипотония.

Това включва и хемолитична болест на плода и новородените - хемолизата възниква поради несъвместимостта на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени. В повечето случаи това се случва, когато Rh-отрицателна жена има плод с Rh-положителна кръв. По-рядко възниква ABO конфликт: жената има 0 (I) кръвна група, а плодът има A (II) (65% от случаите) или B (III) (35%). Острата хемолиза в такива случаи може да доведе до спонтанен аборт.

Разрушаването на червените кръвни клетки, което се случва в органите на тялото (далак, черен дроб, костен мозък) на клетъчно ниво, се нарича вътреклетъчно и също може да бъде от различни видове.

Физиологичен

Всеки еритроцит в крайна сметка, 100-130 дни след възникването си, се разпада и "умира". Зрелите еритроцити постепенно се разграждат. Те губят еластичността на мембраната и настъпват други необратими процеси – променят се диаметъра и формата на клетките, могат да се образуват израстъци и плаки по мембраните. Естествената смърт на клетките се взема предвид при общия и биохимичния кръвен тест - следите от модифицирани червени кръвни клетки не са причина за безпокойство.

Имунен

При автоимунни и наследствени хемолитични анемии (таласемия, наследствена микросфероцитоза, болест на Marchiafava-Micheli, пароксизмална нощна хемоглобинурия и други) се развива вътреклетъчна хемолиза, която се дължи на наследствени дефекти в еритроцитната мембрана, нарушен синтез на хемоглобин или придобити имунни патологии. Имунната хемолиза протича в следните етапи: сенсибилизация; потвърждаващо действие на комплимент; промени в структурата на мембраната.

Наличието на проблема с разрушаването на червените кръвни клетки се потвърждава от следните клинични симптоми и лабораторни признаци:

• изразено пожълтяване на склерата и кожата;
• рязко увеличаване на обема на черния дроб и далака;
• в анализа на урината - повишен уробилин;
• в анализа на изпражненията - има стеркобилин;
• в костномозъчната пункция - повишени нива на еритробласти и нормобласти.

При кръвен тест:

• осмотичната устойчивост на еритроцитите е намалена;
• индиректният билирубин се повишава;
• нивата на хемоглобина и еритроцитите са понижени;
• съдържанието на ретикулоцити се повишава до 2% или повече;
• цветен индекс - 0,8-1,1.

За потвърждаване на вътреклетъчния произход на хемолизата се провеждат допълнително директни и индиректни тестове Coombas.

Медицинска хемолиза

Друг вид хемолиза на еритроцитите е лекарствената, причинена от приема на лекарства, които могат да доведат до разрушаване на мембраните на еритроцитите. Те могат да бъдат разделени на следните подгрупи:

• противотуберкулозни лекарства;
• диуретици и антималарийни лекарства;
• сулфонамиди, нитрофурани, аналгетици, диуретици;
• хипогликемични средства.

Ето защо е изключително важно, преди да вземете лабораторни изследвания, да предупредите лекуващия специалист за приемането на такива лекарства.

И в заключение, припомняме, че при лечението и провеждането на терапевтични процедури трябва да се съсредоточите само върху характеристиките на патологията или причините, които са причинили синдрома на хемолиза на еритроцитите.

В случай на хемолитична криза - масивно разрушаване на червените кръвни клетки, когато има всички признаци на хемолиза, общото състояние на организма се е влошило рязко и симптомите на анемия бързо прогресират, трябва незабавно да се обадите на линейка за спешна помощ хоспитализация и спешно лечение.

Хемолитичните анемии са включени в една група според единствената характеристика, обща за всички представители - съкращаване на живота на червените кръвни клетки– . Еритроцитите, разпадайки се преждевременно, губят, което също се разпада, което води до ("лакова" кръв) - основният патологичен процес, който е в основата на развитието на хемолитична анемия.В противен случай много заболявания от тази група не са много сходни помежду си, те имат различен произход, всяка от тях има свои собствени характеристики на развитие, ход и клинични прояви.

хемолиза на еритроцитите

Хемолитичен - от думата "хемолиза"

При хемолитична анемия червените кръвни клетки живеят 30-50 дни, а в някои, особено тежки случаи, те успяват да живеят не повече от две седмици, докато нормалната продължителност на живота на червените кръвни клетки трябва да бъде 80-120 дни.

Очевидно ранната масова клетъчна смърт е патологичен процес, наречен хемолиза и се извършва:

• Вътреклетъчна (екстраваскуларна, екстраваскуларна хемолиза) - в далака, черния дроб, червения костен мозък (подобно на физиологичното);
• На мястото на преждевременната смърт (извънклетъчно) - в кръвоносните съдове (интраваскуларна хемолиза).

Такъв съкратен престой в кръвния поток, дължащ се на масивна преждевременна смърт на еритроцитите, не може да бъде асимптоматичен и безболезнен за организма, но вътреклетъчната хемолиза и извънклетъчният вариант имат свои характерни симптоми, които могат да се видят както визуално, така и определени чрез лабораторни изследвания.

Вътреклетъчна хемолиза при анемия

Непланираната от организма хемолиза, извършвана вътреклетъчно под въздействието на мононуклеарни фагоцити (макрофаги), се проявява главно в далака - самият пациент може да забележи нейните симптоми, гледайки цвета на кожата, урината и изпражненията и да потвърди клиничната лаборатория диагностика:

1. Кожата и лигавиците придобиват жълтеникав или жълт (различна степен на тежест) цвят, в кръвния тест - повишаване на билирубина поради свободната му фракция;
2. Превръщането на излишния свободен билирубин в директен изисква активното участие на хепатоцитите (чернодробните клетки), които се опитват да неутрализират токсичния билирубин. Това води до интензивно оцветяване на жлъчката поради увеличаване на концентрацията на жлъчни пигменти в нея, което допринася за образуването на камъни в пикочния мехур и каналите;
3. Жлъчката, наситена с жлъчни пигменти, навлизайки в червата, причинява увеличаване на количеството стеркобилин и уробилиноген, което обяснява интензивното оцветяване на изпражненията;
4. Екстраваскуларната хемолиза също се забелязва в урината, в която уробилинът се повишава, което му придава тъмен цвят;
5. При (общ кръвен тест) се открива намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки, но тъй като костният мозък се опитва да компенсира загубата, броят на младите форми се увеличава -.

Интраваскуларна хемолиза

Неразрешената хемолиза, възникваща в кръвоносните съдове, също има свои собствени симптоми и лабораторни признаци на разрушаване на червените кръвни клетки:

• Повишава се нивото на свободно циркулиращия в кръвта хемоглобин (клетъчните мембрани се разрушават, Hb се освобождава и оставя да „лакира“ кръвта);
• Свободният хемоглобин (в непроменена форма или превръщайки се в хемосидерин), напускайки кръвния поток и напускайки тялото с урина, едновременно го оцветява в различни цветове: червено, кафяво, черно;
• Известно количество желязосъдържащ пигмент, образуван по време на разграждането на хемоглобина, все още остава в тялото, като се отлага в паренхимните органи и костния мозък ().

Доскоро хемолитичната анемия се класифицираше по този начин, въз основа на принципа на вътресъдово или тъканно разрушаване на червените кръвни клетки. Сега има малко по-различен подход, при който заболяването се разделя на 2 групи.

наследени или придобити случайно

Съвременната наука не предвижда разделяне на хемолитичната анемия в зависимост от мястото на разрушаване на червените кръвни клетки. Обръщайки повече внимание на етиологията и патогенезата на заболяването и въз основа на тези принципи заболяването се разделя на 2 основни класа:

разнообразие от хемолитични и анемични състояния

1. Наследствени хемолитични анемии- се класифицират според принципа на локализиране на генетичен дефект в червените кръвни клетки, поради което червените кръвни клетки стават дефектни, функционално нестабилни и неспособни да живеят времето си. Наследствената НА включва: мембранопатии (микросфероцитоза, овалоцитоза), ензимни дефекти (дефицит на G-6-PDS), хемоглобинопатии (сърповидноклетъчна анемия, таласемия);
2. Придобити форми на GA,които се класифицират според фактора, който разрушава червените кръвни клетки и причинява тази анемия (антитела, хемолитични отрови, механични увреждания).

Най-честата форма сред придобитата GA е автоимунна хемолитична анемия (AIHA). Ще бъде разгледано по-подробно по-късно, след наследствена анемия.

Трябва да се отбележи, че лъвският дял от всички НА се пада на придобитите форми, но сред тях има редица опции, които от своя страна също имат разновидности поради индивидуални причини за възникване:

Причинен от наличието на вроден дефект в трансферната РНК или регулаторния ген, промяна в скоростта на производство на един от видовете (α, β, γ) глобинови вериги, определя развитието на хемоглобинопатии,Наречен . Най-често срещаното нарушение на синтеза на β-вериги, което обяснява по-широкото разпространение на такава форма на таласемия като β-таласемия, което се проявява чрез намаляване на нивото на нормалния хемоглобин (HbA) и повишаване на стойностите на анормалния вариант (HbF и HbA 2).

Червените кръвни клетки, които носят грешен хемоглобин, са много "деликатни", нестабилни, склонни към разрушаване и разпадане с хемолиза поради повишената пропускливост на мембраната. Опитът за преминаване през тесния лумен на капилярните съдове често завършва с неуспех за тях и в резултат на това се появяват симптоми на таласемия, които могат да възникнат по един от двата начина:

1. Хомозиготна форма, познат като Болест на Кулиили таласемия майороткрити при деца;
2. Хетерозиготна форма или малка таласемия - този вариант се наблюдава по-често при хора, които са напуснали детството, и дори тогава, ако случайно се открие при кръвен тест.

Поради факта, че таласемията е генетично обусловено състояние, което се характеризира с нарушение на синтеза на нормалните възрастенхемоглобин, не се спирайте много на таласемия минор. Поради своята хетерозиготност и таласемията се унаследява по рецесивен тип, тя може да не се прояви изобщо или случайно да бъде открита вече при възрастен при изследване на ретикулоцитите и осмотичната стабилност на еритроцитите (което не е включено в задължителните показатели на АОК). Но хомозиготната форма е трудна, среща се при деца от първата година от живота, прогнозата не е обнадеждаваща, но е богата на усложнения.

Симптоми на болестта на Кули:

• Бледност на кожата, жълтеникавост, която може да промени интензивността;
• Обща слабост, летаргия, умора;
• Спленомегалия (увеличаване на далака), поради което стомахът на детето може да достигне значителни размери, възможно е увеличен черен дроб;
• В ООК, ниско ниво на хемоглобин с нормално съдържание на червени кръвни клетки (хипохромен тип анемия);
• Забавянето на умственото и физическото развитие не се отнася до задължителните признаци на болестта на Кули, но въпреки това тези деца по-късно започват да държат главата си, да пълзят, да ходят и да се хранят лошо.

Често с такива симптоми лекарите започват да приемат хепатит с неясна етиология, без обаче да забравят за хемолитичната анемия от този тип. Внимателно събраната история (наличие на подобни симптоми в семейството) и лабораторни изследвания (в кръвта - повишаване на свободния билирубин, малки фракции на HbF и HbA 2, ретикулоцитоза, при OAM - уробилин) помага да се разсеят съмненията за HA.

Лечение на хемолитична анемия, дължаща се на аномалия на хемоглобина:

1. Кръвопреливане (еритроцитна маса) при рязък спад на Hb;
2. Курсове на десферална терапия (за предотвратяване на хемосидерозата);
3. Фолиева киселина;
4. Отстраняване на далака със значително увеличение в него;
5. Трансплантация на костен мозък.

внимание! Феротерапията при таласемия е противопоказана!

малки сферични кръвни клетки

Микросфероцитната мембранопатия (наследствена микросфероцитоза или болест на Минковски-Чофард) е автозомно доминантна патология (въпреки че се срещат и спонтанни мутации), която се характеризира с вродена аномалия на мембраните и сферичната форма на червените кръвни клетки.Обикновено еритроцитите са двойно вдлъбнати дискове, което им позволява свободно да преминават през най-тесните участъци на кръвния поток. Сфероцитите нямат такава възможност, но в същото време, както трябва да бъде за еритроцитите, те се опитват да „изстискат“ в тясна междина, поради което губят част от мембраната (нарушава се целостта - настъпва хемолиза). Освен това мембраната позволява в клетката да преминат повече натриеви йони от необходимото, което води до допълнителен разход на енергия, което също съкращава живота на клетките.

Заболяването може да се прояви във всяка възраст,те обаче са по-тежки при новородени и по-слабо изразени при по-големи деца (колкото по-рано се открие, толкова по-тежко протича).

Хемолитичният синдром е един от основните симптоми на заболяването,което възниква от нулата или се провокира от неблагоприятни фактори (натоварвания, наранявания, влияние на студа). Заболяването има вълнообразен ход, при което има постоянно редуване на хемолитична криза с временно затишие. Често заболяването е придружено от други вродени аномалии ("цепнатина на устната", сърдечни дефекти, черепна кула, патология на вътрешните органи).

В допълнение, вродената микросфероцитна мембранопатия има и други симптоми:

• Жълтеница, чиято интензивност зависи от хода на заболяването и състоянието на пациента в даден период (с хемолитична криза, тежестта на жълтеницата е много различна);
• Слабост (преходна или постоянна);
• Треска (по време на обостряне);
• Мускулна болка и болка в десния хипохондриум (черен дроб) и на мястото на далака;
• Учестен пулс, понижаване на кръвното налягане, при някои пациенти сърдечни шумове;
• Увеличаване на далака (с течение на времето);
• Урината има цвят на тъмна бира, изпражненията също потъмняват.

Често заболяването започва да се проявява като жълтеница, поради което пациентите със съмнение за хепатит попадат в отделението по инфекциозни заболявания, където първоначалната диагноза ще бъде пометена още от първите стъпки на търсенето (лабораторни изследвания).

В ОАК - спад в съдържанието на хемоглобина и броя на еритроцитите, които са представени предимно от малки сферични клетки.

Обръща се внимание на показатели като:

1. Автохемолиза (значително повишена);
2. Ретикулоцити (увеличени);
3. Осмотична резистентност на еритроцитите (значително намалена);
4. Биохимичен анализ на кръвта - поради несвързаната фракция;
5. Стеркобилин (капрограма) и уробилин (ОАМ) също надвишават нормалните стойности.

Лечението на хемолитична анемия от тази форма не се отличава с разнообразие от терапевтични мерки.В случаите на изразена анемия, кръвопреливането е приемливо, освен това, само червени кръвни клетки. Железни препарати, витамини от група В, хормони при болестта на Минковски-Чофард не се използват, дори само поради тяхната пълна неефективност и безполезност. Единственият начин да се справите с вродено заболяване е да премахнете "гробището" на червените кръвни клетки (далака). Спленектомията значително подобрява състоянието на пациента, въпреки че малките дефектни червени кръвни клетки все още продължават да циркулират в кръвния поток.

Други наследствени аномалии

Наследственият GA не се ограничава до горните примери, но предвид ниското разпространение, но сходството на симптомите, лечението и идентичността на диагностичните критерии за всички форми, ще оставим диференциалната диагноза на специалистите. Нека само да кажа няколко думи в заключение за наследствения GA.

пример за изобилие от червени кръвни клетки с неправилна форма при сърповидно-клетъчна анемия, подложена на допълнителна хемолиза

сърповидно-клетъчна анемияповтаря таласемията в почти всичко, различавайки се в масивната смърт на еритроцитите по време на криза и съответно същата хемолиза. Сърповидно-клетъчната анемия при деца се провокира от инфекции и може да причини доста тежки усложнения (парализа, белодробен инфаркт, кардиомегалия, цироза на черния дроб). При възрастни заболяването донякъде се „успокоява“, но вероятността от усложнения все още остава.

Наследствена овалоцитоза (елиптотоза)има симптоми, подобни на микросфероцитозата, но се различава от нея по структурата на червените кръвни клетки.

наследствен дефект на еритроцитите дефицит на G-6-FDG активност(глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа) се причинява от нарушение на производството на енергия.

Заболяването не избира възрастта, затова не е изключено и при новородени. HDN с kernicterus, който се развива на фона на липса на G-6-PDS, се характеризира с особено тежко протичане с тежки неврологични симптоми. Диагностичните критерии не се различават от тези за микросфероцитоза.

Заболяването има различни варианти на протичане: от асимптоматични до тежки хемолитични кризи, обикновено провокирани от прием на определени лекарства, бременност, инфекция, алергени. Неразпозната по това време хемолитична криза със значително понижение на Hb заплашва с много сериозни усложнения (DIC, остра бъбречна недостатъчност) и има доста сериозна прогноза.

Автоимунна хемолитична анемия (AIHA) - придобито "самоизяждане"

Автоимунната хемолитична анемия (AIHA) се разглежда като патологичен процес, който се основава на производство на антитела към антигенната структура на собствените червени кръвни клетки.Имунната система по някаква причина приема собствения си антиген за някой друг и започва да се бори с него.

имунна атака на антитела върху еритроцитите при AIHA

Има два вида AIGI:

• симптоматичноавтоимунна хемолитична анемия, която се развива на фона на друга патология (хемобластоза, хроничен хепатит, неоплазми, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, лимфогрануломатоза и др.);
• идиопатичен AIHA вариант, провокиран от различни фактори (инфекция, лекарства, травма, бременност, раждане), които не са пряка причина за заболяването, просто някакъв хаптен седи на повърхността на еритроцита, което предизвиква производството на антитела. Но какъв тип хаптен беше? По правило този провокатор остава незабелязан и необяснен.

AIHA в чист вид е нейната идиопатична форма, която често се развива след раждане, аборт, хранително отравяне и неправилен прием на определени лекарства.

Патогенезата на AIHA преди развитието на заболяването преминава през два етапа :

• На първия етаппод въздействието на неблагоприятни фактори (лекарства, бактерии, вируси) или в резултат на соматична мутация на единичен имуноцит, антигенната структура на еритроцитите се променя;
• На втория етаппатогенеза - пряко взаимодействие между произведените антитела и собствените антигени, което е в основата на образуването на имунологичен процес с развитието на хемолиза (свободният хемоглобин вече не е ограничен от клетъчната мембрана) и анемия (унищожените червени кръвни клетки вече не са червени кръвни клетки , точно като освободения хемоглобин ).

Имунната агресия, насочена към себе си, може да бъде причинена от различни антитела:

Симптомите на AIHA са разнообразни и зависят от много фактори, включително:

• Скоростта на хемолиза (криза или "спокойствие");
• Топлина или студ;
• Място на смъртта на еритроцитите;
• Промени във вътрешните органи;
• фонова патология.

Основните характеристики на AIGI включват:

1. Хемолитична криза с жълтеница;
2. Анемия (намаляване както на нивата на хемоглобина, така и на броя на червените кръвни клетки);
3. Повишаване на телесната температура;
4. Наличието на хемоглобин в урината;
5. Уголемяване на далака.

Симптоми, които могат да присъстват при хемолитична анемия, но не са задължителни и определящи за нея:

• Слабост, умора;
• Намален апетит;
• Уголемяване на черния дроб.

Лабораторната диагностика на AIHA, освен биохимия (билирубин), пълна кръвна картина (с броене на ретикулоцити и определяне на осмотична резистентност на еритроцитите) и урина, включва задължителни имунологични изследвания (тест на Coombs) за идентифициране на вида на антителата.

Лечението на автоимунна хемолитична анемия по време на криза се извършва в стационарни условия,когато пациентът получава кортикостероиди, имуносупресори и ако предприетите мерки са неефективни, се поставя въпросът за спленектомия.

(еритроцитна маса) се провежда само по здравословни причини и само след индивидуален подбор (тест на Coombs)!

Видео: лекция за хемолитична анемия

Феноменът, свързан с разрушаването на червените кръвни клетки и освобождаването на хемоглобин в плазмата, е хемолиза. Има няколко класификации на този процес в зависимост от причините, които го предизвикват, мястото на възникване и др.

Концепцията за хемолиза и класификация

Не всеки знае какво е това и дали представлява опасност. Процесът протича в организма, след като еритроцитите са изкарали своя срок – 4-5 месеца. В края на това клетките умират.

Опасността е унищожаването на червените кръвни клетки с бързи темпове, тъй като съществува риск от развитие на патологии.

• физиологичен (биологичен, естествен) процес - смъртта на еритроцитите, които са изпълнили своя цикъл;
• патологични, независими от физиологията в тялото.

В първия случай клетките, които са изслужили времето си, се заменят с нови и процесът се разделя на:

• вътреклетъчни, възникващи в органи (черен дроб, костен мозък, далак);
• интраваскуларна хемолиза, когато плазменият протеин пренася хемоглобина към чернодробните клетки, превръщайки го в билирубин, а червените кръвни клетки се унищожават директно в кръвния поток.

Патологично разрушаване - смъртта на жизнеспособни червени кръвни клетки под каквото и да е влияние. Процесът се класифицира според факторите на въздействие:

• химически - разрушаване на липидно-протеиновата обвивка поради влиянието на агресивни продукти като хлороформ, алкохол, етер, оцетна киселина, алкохол;
• механични, възникващи поради разрушаването на мембранната обвивка, например, ако рязко разклатите епруветка с проба, използвайте апарат сърце-бял дроб (хемодиализа) за кръвопреливане;
• термична, когато твърде ниската или високата температура причинява смърт на еритроцитната мембрана (изгаряния, измръзване);
• биологично е възможно поради проникването на токсични продукти в плазмата (пчела, змия, ужилване от насекомо) или преливане на кръв, която е несъвместима в групата;
• осмотична хемолиза, когато червените кръвни клетки умират, когато попаднат в среда, в която осмотичното налягане е по-малко, отколкото в плазмата (интравенозно физиологичен разтвор, концентрацията на който е под 0,85-0,9%).

Различава се и електрическа хемолиза - смъртта на червените кръвни клетки поради излагане на електрически ток.

Причини за явлението

Разпадането на червените кръвни клетки в кръвния серум възниква по няколко причини. При остра хемолиза се отбелязва ускорен ход на реакцията и значително влошаване на състоянието на човека.

Основните причини, допринасящи за това:

• кръвопреливане, което не е подходящо за компонентите на пациента, което е възможно поради липса на проби, в резултат на грешка на лаборант;
• остра инфекциозна лезия или токсичен ефект върху тялото, водещ до тежка хемолитична анемия и имащ автоимунен характер;
• изоимунна хемолитична анемия (проблем на новородените), с която се ражда бебето, поради резус конфликт с кръвта на майката.

Появата на патологична хемолиза се причинява от:

Сърповидната анемия, неконтролираното лечение с лекарства може да причини увреждане на кръвта. Някои аналгетици, сулфонамиди, диуретици, лекарства за лечение на туберкулоза могат да провокират повишена смърт на червените кръвни клетки.

Възможна е хемолиза поради нарушения по време на теста, което ги прави неподходящи за по-нататъшно изследване. Това се случва в резултат на твърде бързо вземане на кръв, неспазване на стерилността, неправилно съхранение и транспортиране, което води до разрушаване на мембраните.

Неподготвеността на пациента за анализ също има отрицателен ефект, например, яденето на твърде мазна храна предния ден, тъй като разграждането на мазнините стимулира развитието на хемолиза.

Хемолиза при деца

Открива се веднага при раждането, а причината е несъвместимостта на антителата на майката и детето. При децата са изразени тежки отоци, анемия и жълтеница. Както при възрастните, патологията се разделя на интраваскуларна и вътреклетъчна.

Несъвместимостта на кръвта на плода и майката се определя по време на бременност и често се извършва вътрематочно лечение. Най-често бебето се ражда с цезарово сечение. Хемолитичната болест обикновено се среща при недоносени бебета.

По-нататъшното лечение на детето, а понякога и на майката, се извършва въз основа на клиничната картина. Тя включва кръвопреливане, хормонална терапия.

Едновременно с кръвопреливането се провежда лечение с глюкокортикостероиди, например с кортизон, прилаган интрамускулно.

Често трябва да откажете да храните бебето с кърма, което се отнася до нелекарствени методи на лечение.

Симптоми и прояви

За здравия човек биологичната хемолиза на червените кръвни клетки остава незабелязана. Клиничните симптоми са възможни при остри или патологични прояви.

Признаци на остра хемолиза:

• ниско кръвно налягане;
• бледност на лицето, последвана от цианоза.

Ако пациентът е в съзнание, може да има оплаквания от:

• силен натиск в гърдите;
• топлина в тялото;
• гадене, придружено от повръщане;
• болка, изразена в лумбалната област, които са типични признаци на хемолиза.

Няма ясни симптоми, показващи, че червените кръвни клетки се разпадат при хора, подложени на хормонална терапия, курс на облъчване под анестезия, или тяхната проява е незначителна.

При лабораторния анализ на взетите проби ясно се вижда, че еритроцитите се разпадат, реакцията на кръвта показва, че анемията нараства, тромбоцитите намаляват, билирубинът се повишава, кръвосъсирването е нарушено.

Цветът на урината също се променя, става тъмночервен, биохимичният анализ показва наличието на хемоглобин, калий, протеин.

Норми и откриване на патология

За да се определи хемолизата, се измерва нивото на хемоглобина, броя на ретикулоцитите и билирубина в серума. Рядко се налага измерване на жизнения цикъл на еритроцитите чрез радиоизотопни методи.

За да се определи дали разграждането на еритроцитите е нормално, е необходимо да се определи плътността на тяхната обвивка по метода на осмотичното съпротивление, което позволява да се идентифицира минималното или максималното разрушаване.

След вземане на кръв се провежда специален тест - индексът на хемолиза (HI), който позволява да се определи съдържанието на хемоглобин в кръвта. При мъжете оптималното съдържание на еритроцити е 4,3-5,7 * 106 / μl, при жените - 3,9-5,3 * 106 / μl. Броят на червените кръвни клетки при дете на възраст под 12 години е 3,6-4,9 * 1012 / l, 12-15 години - 3,9-5,5 * 1012 / l.

Също така при лабораторни изследвания хематокритът се определя като съотношение на общия обем на еритроцитите към общия обем на плазмата.

Оптималната стойност за мъжете и жените е съответно 0,4-0,52 и 0,37-0,49.

Нормата на хематокрита при деца от първия ден от живота до един месец е от 0,56 до 0,45, от година до 15 години - 0,35-0,39, над 15 години - 0,47.

Не по-малко важно е определянето на сферичността на еритроцитите. Това е съотношението между диаметър и дебелина на стената. Нормално стойността при хората е 0,26-0,28.

Еритроцитите, които са изслужили времето си, имат сферична форма. Ако такава конфигурация се наблюдава при млади клетки, тогава продължителността на живота им се намалява 10 пъти и те умират, без да изпълнят функцията си.

Появата на сферични кръвни клетки ни позволява да направим изводи за повишаване на индекса на сферичност, което показва развитието на хемолитична анемия.

Най-жизнеспособни са младите клетки (ретикулоцити), току-що излезли от костния мозък. Поради удебелената си дискова форма те имат нисък индекс на сферичност.

Ако анализът разкри повишено разпадане на еритроцитите, тогава се предписва второ кръводаряване, за да се отстранят грешките по време на вземането на проби и да се провери надеждността на резултата.

Терапия, последствия и профилактика

Острата хемолиза изисква спешна медицинска помощ. Облекчаването на проявите на кризата е възможно само в стационарни условия, в интензивното отделение.

Основните методи на лечение включват:

1. Отстранете причината.
2. Отстраняване на увреждащи елементи - стомашна промивка и почистване на червата с клизма.
3. При наличие на бъбречна или чернодробна недостатъчност, със съществуващи съпътстващи заболявания, се провежда симптоматична терапия, хемодиализа с повишаване на уреята.
4. При усложнени състояния, застрашаващи живота, се провежда интензивна терапия и се извършват кръвопреливания. При значително увреждане на еритроцитите се прилага еритроцитна маса, заместваща кръвопреливане.
5. При наличие на вродена анемия те стимулират производството на червени кръвни клетки.
6. Използването на хормонални средства, които предотвратяват възпалението и повишават налягането в съдовете.

Не е лесно да се лекува наследствена анемия с хемолитичен характер. Понякога е необходимо да се премахне далака, особено при обширни увреждания на органа.

Често се изисква процедура за пречистване на кръвта чрез плазмафереза ​​с използване (интравенозно) на лекарството "Хепарин", което допринася за отстраняването на свободния хемоглобин.

При признаци на автоимунна хемолиза се използват глюкокортикостероидни средства, например преднизолон. Хемолитичната криза в дълбокия стадий се спира с помощта на Reogluman.

Превантивна мярка за бъбречна недостатъчност е комбинираната употреба на Diakarb и натриев бикарбонат.

При хемолизата основната последица е хемолитична анемия, често придружена от промяна в броя на тромбоцитите, левкоцитите, развитието на кръвни съсиреци в съдовете и появата на холелитиаза.

За да предотвратите това, трябва да следвате прости правила:

• не трябва да събирате в гората и да ядете непознати плодове и гъби;
• в случай на ухапвания от отровни насекоми, паяци, змии, докато не бъде предоставена квалифицирана помощ, е необходимо да се изгори засегнатата област в рамките на 2 минути, да се приложи турникет, така че отровата да не навлезе в кръвта и, ако е възможно, да се изстиска навън.

Важно е да не се самолекувате, като избирате произволни лекарства. Необходимата терапия може да бъде предписана само от специалист, който е направил това въз основа на изследвания и анализи.

• Заболявания
• Части на тялото

Предметният индекс на често срещаните заболявания на сърдечно-съдовата система ще ви помогне бързо да намерите необходимия материал.

Изберете частта от тялото, която ви интересува, системата ще покаже материалите, свързани с нея.

© Prososud.ru Контакти:

Използването на материали на сайта е възможно само ако има активна връзка към източника.

Какво представлява хемолизата на еритроцитите, нейните видове, причини и признаци

Хемолизата е медицински термин за процеса, буквално преведен от гръцки, на разрушаване на кръвта. Със сигурност не се унищожава самата кръв. Процесът на гниене засяга един от основните му формирани елементи - еритроцитите. Хемолизата на еритроцитите възниква или поради излагане на бактериални токсини и антитела - хемолизини, или поради редица други фактори.

Разтягането на мембраната на червените кръвни клетки, промяната в пропускливостта на тези мембрани или тяхното разрушаване води до появата на "лакирана" хемолизирана кръв - кръвният серум става прозрачен, но не губи червения си цвят. Това явление се дължи на освобождаването на хемоглобин от еритроцитите през дефектни мембрани в кръвната плазма или друга среда, поради което здравите еритроцити (нормоцити) се превръщат в еритроцитни сенки - безцветна строма (протеинови основи).

Механизъм

Всички организми се нуждаят от кислород, за да оцелеят. При хората функцията за доставяне на O 2 до всички тъкани се осъществява от хемоглобин Hb, който се намира в червените кръвни клетки и се задържа вътре в тези клетки чрез мембранна мембрана.

Еритроцитната мембрана е сложна трислойна молекулярна мозайка, състояща се от различни протеини, в средния слой на които има и специален вид хемоглобин.

Лесната пропускливост за O 2 и CO 2 към еритроцитната мембрана се осигурява от специална клетъчна структура.

Свободният хемоглобин може да осигури своята газотранспортна функция само вътре в червените кръвни клетки. Излизайки отвъд границите си, „респираторният пигмент“ не само става безполезен, но и представлява заплаха за здравето, причинявайки различни заболявания, синдроми или състояния, чак до смърт.

В зависимост от това колко големи са настъпилите структурни промени, се разграничават следните етапи на синдрома на хемолиза:

1. Прехемолизата е повишаване на пропускливостта на мембраната.
2. Хемолизата е освобождаване на хемоглобин.
3. Хемоглобинолизата е разрушаването на хемоглобина.
4. Строматолизата е разграждането на сенките на еритроцитите.

И въпреки че механизмът на хемолитичното действие не е напълно изяснен, обаче е ясно, че причините за хемолизата се крият в степента на деформация на мембраната, която пряко зависи от състоянието на външната среда около еритроцита и от неговите вътрешни показатели - вътреклетъчен вискозитет, еластични свойства на мембраната и съотношението на повърхността на мембраните към обема на клетката.

Класификация

Необходимо е да се прави разлика между синдрома на хемолиза на еритроцитите in vivo - който се случва в тялото, и in vitro - извън тялото. Последният е важен не само като лабораторен изследователски инструмент за кръвни тестове, но и като начин за по-нататъшно изследване на биофизичните процеси. Това е особено важно за разбирането на същността на протичащите промени в тялото, тъй като in vivo е просто невъзможно да се проследи подробно разграждането на еритроцитите.

in vivo

Разрушаването на еритроцитите, настъпило в тялото, се разделя на следните видове хемолиза:

• интраваскуларни - химични, биологични;
• вътреклетъчни - физиологични, имунни;
• медицински.

Синдромът на интраваскуларна и вътреклетъчна хемолиза обикновено е резултат от различни видове анемия и патологични заболявания.

Инвитро

Хемолизата на еритроцитите, протичаща извън тялото, се състои от следните подвидове - осмотична, термична и механична.

Изследването на хемолизата in vitro е необходимо за нейното предотвратяване, както и за увеличаване на живота на еритроцитите в условията на съхранение на донорска кръв, още по-прецизно определяне на кръвната група и Rh фактор, както и за други изследвания, извършвани с кръв.

Индекс на хемолиза

Индексът на хемолиза (HI) или индексът на хемолиза (HI) е специфичен тест, който разчита предимно на количественото съдържание на хемоглобин в общ кръвен тест и визуално изследване на кръвта в епруветка. Резултатът става видим с просто око още при концентрация на свободен хемоглобин от 0,02 g/dL.

Отделно си струва да се отбележи, че видимата хемолиза е причина за изхвърляне на резултатите от всяка диференциална коагулограма.

След идентифициране на синдрома на хемолиза, повторните изследвания са задължителни, за да се елиминират възможни грешки в преданалитичния анализ - нарушение на правилата за вземане, съхранение или доставка на взетата кръвна проба.

Хемоглобин мъжки g/dl

Женски хемоглобин g/dl

Показателите могат да се променят (с повече от 10%) при биохимични и имунологични изследвания - броят е посочен според международната класификация

IG 1 + No: 9, 13, 14, 24, 27, 64, 102, 195.

IG 2 + №: 11, 21, 29, 51, 53, 55, 58, 65, 67, 80–85. 100,101,117,122, 123, 148, 149, 161, 208, 298.

Струва си да се обърне внимание на спазването на нормата на количественото съдържание на еритроцитите: мъже - 4,3-5,7 × 10 6 / μl, жени - 3,9-5,3 × 10 6 / μl.

Отделен акцент при хемолизата се отделя на хематокрита - съотношението на общия обем на всички червени кръвни клетки към обема на кръвната плазма. Обикновено тези показатели трябва да бъдат в диапазона: за мъжете - 0,4-0,52; при жените - 0,37-0,49. Хематокритът може както да се увеличи - с увеличаване на обема на червените кръвни клетки в началния етап на разпадане, така и да намалее, съответно, с набръчкване или разрушаване на червените кръвни клетки.

Следователно индексът на сферичност на еритроцитите, съотношението между дебелината и диаметъра, не остава незабелязан. Обикновено този индекс трябва да бъде около 0,27-0,28.

Също така, при хемолиза, нормата на броя на ретикулоцитите (младите форми на червените кръвни клетки) може да бъде превишена - възможни са увеличения до 300% от нормата. Таблицата по-долу показва нормалните стойности.

Абсолютен брой RET

Незрели ретикулоцити IRF

При някои патологии и анемии реакцията на хемолиза може да даде отрицателни резултати при теста Sugar и теста Ham (киселинна хемолиза).

При изследване на осмотичната резистентност на кръвта се записват следните стойности:

• началото на хемолизата - концентрацията на разтвор на NaCl от 0,48 до 0,39%;
• частичен - от 0,38 до 0,34 %;
• кухи - от 0,33 до 0,32%.

Хемолиза по време на изследването

При лабораторни изследвания кръвта е изложена на различни влияния, които водят до синдром на пълна или непълна хемолиза на еритроцитите, с по-големи или по-малки промени и увреждане на мембраната.

Температура ин витро

Нагряването, многократното замразяване и размразяване на суспензия от еритроцити или кръв причинява термична (термична) хемолиза на мембраната. Нагряването на кръвта до t 49 ° C причинява видимо подуване на кръвните клетки, а при t> 62 (63) ° C мембраните започват да се разпадат, но някои фрагменти от червени кръвни клетки частично запазват способността да задържат хемоглобина.

Механично ин витро

Първично и повторно замразяване, рязко разклащане или центробежни натоварвания причиняват механична хемолиза. По време на замръзване щетите, които мембраните получават, се дължат на образуването на ледени кристали.

Също така, еритроцитите могат да получат механично увреждане на мембраната, когато по време на теста кръвната проба е взета неправилно, както и при дефектни устройства за изкуствено кръвообращение и когато транспортирането на консервирана кръв е неправилно организирано.

Тази подгрупа включва и интраваскуларна механична хемолиза in vivo, която възниква поради неправилно функциониране на изкуствени сърдечни клапи.

Осмотично ин витро

Увеличаването на обема на еритроцита, поради проникването на вода в него, води до разтягане на мембраната и разширяване на нейните пори. Критичният обем на един еритроцит при човека е 146% от първоначалния обем.

Преди хемоглобинът да започне да преминава през мембраната, той намалява устойчивостта си срещу проникване на калиеви йони. Този механизъм се нарича осмотична хемолиза и се дължи на смесването на кръвта с хипотонични разтвори на натриев хлорид, урея, глюкоза, глицерол.

Осмотичната хемолиза протича на 2 етапа:

1. Освобождаване на свободен хемоглобин.
2. Разцепване на хемоглобина, което е свързано с фосфотидите на средния слой на мембраната.

Много малка част от хемоглобина остава завинаги в стромата (сенките на еритроцитите) и се разтваря само заедно с тях - строматолиза.

Осмотичната хемолиза на еритроцитите се използва за диагностициране на различни заболявания и патологии под формата на тест за резистентност на еритроцитите в хипотонични разтвори на NaCl.

Продължават изследванията в областта на изучаване на разпадането на еритроцитите под въздействието на радиация, ултразвук, постоянен ток и различни химични агенти.

Интраваскуларна хемолиза

Разрушаването на мембраните на еритроцитите в съдовете на човешкото тяло най-често се наблюдава при хемолитична анемия, пароксизмална болест на студовата аглутинация, отравяне с хемолитични отрови, автоимунна анемия с термична хемолиза.

Синдромът на интраваскуларна хемолиза се характеризира със следните симптоми, признаци и лабораторни показатели:

• болка с различна локализация - в коремната кухина, бъбреците, сърцето;
• повишена телесна температура;
• втрисане или трескави състояния;
• тахикардия;
• уголемяването на далака е необичайно, но може да има леко увеличение на черния дроб и увреждане на щитовидната жлеза, водещо до появата на диабет тип 2;
• възможно развитие на инфаркт;
• пожълтяването или потъмняването на кожата и склерата е много слабо;
• червена, кафява или черна урина;
• в анализа на урината - първо се определя свободен Hb и след няколко дни се появява хемосидерин;
• в кръвния тест - нивото на билирубина и свободния Hb е рязко повишено на фона на значително намаляване на хаптоглобина;
• цветен индекс - 0,8-1,1.

Химикал in vivo

Причините, които причиняват химическо разнообразие, включват:

1. Влизане в кръвта на различни химикали, токсини и отрови (включително по време на химически изгаряния), интоксикация на тялото с олово, бензол, пестициди или хронично отравяне с азотни оксиди, нитробензен, натриев нитрит.
2. Ухапвания от влечуги и насекоми, някои видове отровни земноводни или риби, поражение от хемолитична отрова на червеи.

Увреждането на тялото от хемолитични отрови и обширното увреждане на тъканите може да причини не само хемолиза на червените кръвни клетки, но и да доведе до развитие на анемия, до развитие на DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулация), която е трудна за лечение.

Химическата хемолиза може да бъде причинена от поглъщането на хлороформ, етер, алкохол и наркотични вещества в кръвната плазма.

Биологичен in vivo

Биологичният вид включва интраваскуларна хемолиза на червени кръвни клетки, която възниква по време на погрешно преливане на несъвместима кръв според групата или Rh фактора. При кръвопреливане с лошо качество настъпва остра хемолиза, която е придружена от следните симптоми:

• краткотрайна възбуда и еуфория;
• опасваща болка в гърдите и/или на нивото на долната част на гърба;
• тахикардия на фона на артериална хипотония.

Това включва и хемолитична болест на плода и новородените - хемолизата възниква поради несъвместимостта на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени. В повечето случаи това се случва, когато Rh-отрицателна жена има плод с Rh-положителна кръв. По-рядко възниква ABO конфликт: жената има 0 (I) кръвна група, а плодът има A (II) (65% от случаите) или B (III) (35%). Острата хемолиза в такива случаи може да доведе до спонтанен аборт.

вътреклетъчна хемолиза

Разрушаването на червените кръвни клетки, което се случва в органите на тялото (далак, черен дроб, костен мозък) на клетъчно ниво, се нарича вътреклетъчно и също може да бъде от различни видове.

Физиологичен

Всеки еритроцит в крайна сметка, 100-130 дни след възникването си, се разпада и "умира". Зрелите еритроцити постепенно се разграждат. Те губят еластичността на мембраната и настъпват други необратими процеси – променят се диаметъра и формата на клетките, могат да се образуват израстъци и плаки по мембраните. Естествената смърт на клетките се взема предвид при общия и биохимичния кръвен тест - следите от модифицирани червени кръвни клетки не са причина за безпокойство.

Имунен

При автоимунни и наследствени хемолитични анемии (таласемия, наследствена микросфероцитоза, болест на Marchiafava-Micheli, пароксизмална нощна хемоглобинурия и други) се развива вътреклетъчна хемолиза, която се дължи на наследствени дефекти в еритроцитната мембрана, нарушен синтез на хемоглобин или придобити имунни патологии. Имунната хемолиза протича в следните етапи: сенсибилизация; потвърждаващо действие на комплимент; промени в структурата на мембраната.

Наличието на проблема с разрушаването на червените кръвни клетки се потвърждава от следните клинични симптоми и лабораторни признаци:

• изразено пожълтяване на склерата и кожата;
• рязко увеличаване на обема на черния дроб и далака;
• в анализа на урината - повишен уробилин;
• в анализа на изпражненията - има стеркобилин;
• в костномозъчната пункция - повишени нива на еритробласти и нормобласти.

При кръвен тест:

За потвърждаване на вътреклетъчния произход на хемолизата се провеждат допълнително директни и индиректни тестове Coombas.

Медицинска хемолиза

Друг вид хемолиза на еритроцитите е лекарствената, причинена от приема на лекарства, които могат да доведат до разрушаване на мембраните на еритроцитите. Те могат да бъдат разделени на следните подгрупи:

• противотуберкулозни лекарства;
• диуретици и антималарийни лекарства;
• сулфонамиди, нитрофурани, аналгетици, диуретици;
• хипогликемични средства.

Ето защо е изключително важно, преди да вземете лабораторни изследвания, да предупредите лекуващия специалист за приемането на такива лекарства.

И в заключение, припомняме, че при лечението и провеждането на терапевтични процедури трябва да се съсредоточите само върху характеристиките на патологията или причините, които са причинили синдрома на хемолиза на еритроцитите.

В случай на хемолитична криза - масивно разрушаване на червените кръвни клетки, когато има всички признаци на хемолиза, общото състояние на организма се е влошило рязко и симптомите на анемия бързо прогресират, трябва незабавно да се обадите на линейка за спешна помощ хоспитализация и спешно лечение.

Симптоми на хемолиза на еритроцитите

и юношеска гинекология

и медицина, основана на доказателства

и здравен работник

Руска медицинска академия

Хемолизата (от гръцката дума haima - кръв, lysis - унищожаване) е физиологично разрушаване на хематопоетичните клетки поради естественото им стареене. Продължителността на живота на еритроцитите е от 100 до 130 дни, средно 120 дни. В рамките на една минута един еритроцит преминава два пъти през капиляри с по-малък диаметър (2-4 микрона) от диаметъра на еритроцита (средно 7,5 микрона). През периода на живот един еритроцит изминава разстоянието на ECM, от което около половината са тесни територии. За известно време еритроцитите стагнират в синусите на далака, където се концентрира специализирана филтърна система и отстраняването на старите еритроцити.

В нормалния организъм има постоянен баланс между производството и разрушаването на хематопоетичните клетки. По-голямата част от еритроцитите се разрушават чрез фрагментация (еритрорексис), последвана от лизис и еритрофагоцитоза в органите на ретикулоендотелната система (HES), главно в далака и отчасти в черния дроб. Нормалният еритроцит преминава през синусите на далака поради способността си да променя формата си. С напредването на възрастта червените кръвни клетки губят способността си да се деформират, да се задържат в синусите на далака и да се отделят.

От кръвта, която навлиза в далака, 90% от еритроцитите преминават без забавяне и без да се подлагат на филтрираща селекция (фиг. 46). 10% от еритроцитите влизат в системата на съдовите синуси и са принудени да излязат от тях, филтрирайки през пори (фенестра), чийто размер е с порядък по-малък (0,5-0,7 микрона) от диаметъра на еритроцита. При старите еритроцити твърдостта на мембраната се променя, те застояват в синусоидите. В синусите на далака рН и концентрацията на глюкоза се намаляват, следователно, когато еритроцитите се задържат в тях, последните претърпяват метаболитно изчерпване. Макрофагите са разположени от двете страни на синусите, основната им функция е да елиминират старите червени кръвни клетки. В макрофагите RES завършва с разрушаване на еритроцита (вътреклетъчна хемолиза). В нормално тяло почти 90% от червените кръвни клетки се унищожават чрез вътреклетъчна хемолиза.

Механизмът на разграждане на хемоглобина в RES клетките започва с едновременното елиминиране на молекулите на глобина и желязото от него. В останалия тетрапиролов пръстен под действието на ензима хемоксигеназа се образува биливердин, докато хемът губи своята цикличност, образувайки линейна структура. В следващия етап биливердинът се превръща в билирубин чрез ензимна редукция от биливердин редуктазата. Билирубинът, образуван в RES, навлиза в кръвния поток, свързва се с плазмения албумин и в такъв комплекс се абсорбира от хепатоцитите, които имат селективната способност да улавят билирубина от плазмата.

Преди да влезе в хепатоцита, билирубинът се нарича неконюгиран или индиректен. При висока хипербилирубинемия малка част може да остане несвързана с албумина и да се филтрира в бъбреците.

Паренхимните чернодробни клетки адсорбират билирубин от плазмата, използвайки транспортни системи, главно протеини на хепатоцитната мембрана - Y (лигандин) и протеин Z, който се включва само след насищане с Y. В хепатоцита неконюгираният билирубин се свързва главно с глюкуронова киселина. Този процес се катализира от ензима уридил дифосфат (UDP)-глюкуронил трансфераза за образуване на конюгиран билирубин под формата на моно- и диглюкурониди. Ензимната активност намалява с увреждане на хепатоцита. Той, подобно на лигандина, е нисък в плода и новородените. Поради това черният дроб на новороденото не е в състояние да преработи големи количества билирубин от разлагащите се излишни червени кръвни клетки и се развива физиологична жълтеница.

Конюгираният билирубин се екскретира от хепатоцита с жлъчката под формата на комплекси с фосфолипиди, холестерол и жлъчни соли. По-нататъшната трансформация на билирубина се извършва в жлъчните пътища под влияние на дехидрогеназите с образуването на уробилиногени, мезобилирубин и други производни на билирубина. Уробилиногенът в дванадесетопръстника се абсорбира от ентероцита и се връща в черния дроб с кръвния поток на порталната вена, където се окислява. Останалият билирубин и неговите производни навлизат в червата, където се превръщат в стеркобилиноген.

По-голямата част от стеркобилиноген в дебелото черво претърпява окисление до стеркобилин и се екскретира с изпражненията. Малка част се абсорбира в кръвта и се отделя от бъбреците с урината. Следователно билирубинът се екскретира от тялото под формата на фекален стеркобилин и уробилин в урината. Според концентрацията на стеркобилин в изпражненията може да се прецени интензивността на хемолизата. Степента на уробилинурията също зависи от концентрацията на стеркобилин в червата. Генезисът на уробилинурията обаче се определя и от функционалната способност на черния дроб да окислява уробилиногена. Следователно повишаването на уробилина в урината може да означава не само повишено разпадане на еритроцитите, но и увреждане на хепатоцитите.

Лабораторни признаци на повишена вътреклетъчна хемолизаса: повишаване на кръвното съдържание на неконюгиран билирубин, фекален стеркобилин и уробилин в урината.

Патологична вътреклетъчна хемолиза може да възникне, когато:

• наследствена непълноценност на еритроцитната мембрана (еритроцитопатия);
• нарушение на синтеза на хемоглобин и ензими (хемоглобинопатии, ензимопатии);
• изоимунологичен конфликт в групата и R-принадлежността на кръвта на майката и плода, прекомерен брой еритроцити (физиологична жълтеница, еритробластоза на новороденото, еритремия - когато броят на еритроцитите е повече от 6-7 x / l

Микросфероцитите, овалоцитите имат намалена механична и осмотична устойчивост. Плътните набъбнали еритроцити са аглутинирани и трудно преминават през венозните синусоиди на далака, където се задържат и се подлагат на лизис и фагоцитоза.

Интраваскуларната хемолиза е физиологичното разграждане на червените кръвни клетки директно в кръвния поток. Той представлява около 10% от всички хемолизирани клетки (фиг. 47). Този брой разлагащи се червени кръвни клетки съответства на 1 до 4 mg свободен хемоглобин (ферохемоглобин, в който Fe 2+) в 100 ml кръвна плазма. Хемоглобинът, освободен в кръвоносните съдове в резултат на хемолиза, се свързва в кръвта с плазмен протеин - хаптоглобин (хапто - на гръцки "свързвам"), който принадлежи към α 2 -глобулините. Полученият комплекс хемоглобин-хаптоглобин има Mm от 140 до 320 kDa, докато гломерулният филтър на бъбреците пропуска Mm молекули под 70 kDa. Комплексът се абсорбира от ВЕИ и се разрушава от неговите клетки.

Способността на хаптоглобина да свързва хемоглобина предотвратява екстрареналната му екскреция. Хемоглобин-свързващият капацитет на хаптоглобина е 100 mg на 100 ml кръв (100 mg%). Излишъкът от резервния хемоглобин-свързващ капацитет на хаптоглобина (при концентрация на хемоглобин / l) или намаляване на нивото му в кръвта е придружено от освобождаване на хемоглобин през бъбреците с урината. Това се случва при масивна интраваскуларна хемолиза (фиг. 48).

Влизайки в бъбречните тубули, хемоглобинът се адсорбира от клетките на бъбречния епител. Хемоглобинът, реабсорбиран от епитела на бъбречните тубули, се разрушава in situ с образуването на феритин и хемосидерин. Има хемосидероза на бъбречните тубули. Епителните клетки на бъбречните тубули, натоварени с хемосидерин, се десквамират и екскретират в урината. При хемоглобинемия над mg в 100 ml кръв, тубулната реабсорбция е недостатъчна и в урината се появява свободен хемоглобин.

Няма ясна връзка между нивото на хемоглобинемия и появата на хемоглобинурия. При персистираща хемоглобинемия, хемоглобинурия може да възникне при по-ниски нива на свободен хемоглобин в плазмата. Намаляването на концентрацията на хаптоглобин в кръвта, което е възможно при продължителна хемолиза в резултат на консумацията му, може да причини хемоглобинурия и хемосидеринурия при по-ниски концентрации на свободен кръвен хемоглобин. При висока хемоглобинемия част от хемоглобина се окислява до метхемоглобин (ферихемоглобин). Възможно разпадане на хемоглобина в плазмата до темата и глобина. В този случай хемът се свързва с албумин или специфичен плазмен протеин, хемопексин. След това комплексите, подобно на хемоглобин-хаптоглобин, се подлагат на фагоцитоза. Еритроцитната строма се поглъща и унищожава от макрофагите на далака или се задържа в крайните капиляри на периферните съдове.

Лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза:

• хемоглобинемия,
• хемоглобинурия,
• хемосидеринурия

Диференциални диагностични признаци на вътреклетъчна и вътресъдова хемолиза

Видът на хемолизата определя симптомите и хода на заболяването (табл. 7). Всеки тип хемолиза отговаря на определени лабораторни показатели. Анемията, причинена главно от интраваскуларна хемолиза, обикновено има остро начало на заболяването, характеризира се с повишаване на съдържанието на свободен хемоглобин в кръвния серум, екскрецията му в урината и отлагането на хемосидерин в тубулите на бъбреците. Анемията, характеризираща се с вътреклетъчна хемолиза, е по-характерна за хроничен ход с хемолитични кризи, ремисии и спленомегалия, която се развива в отговор на продължителна повишена хемолиза на еритроцитите. Хемолизата с вътреклетъчна локализация на процеса е придружена от промени в метаболизма на жлъчните пигменти с отлагането на хемосидерин в далака.

Повишен стеркобилин в изпражненията и уробилин в урината

Въпреки това, в някои ситуации, например при наличие на два вида антиеритроцитни антитела (аглутинини и хемолизини) в кръвта, могат да се открият признаци както на вътреклетъчна, така и на вътресъдова хемолиза. Степента на хемолиза зависи от активността на RES клетките и титъра на антителата.

Намаляването на продължителността на живота на еритроцитите е обща характеристика на всички хемолитични анемии. Ако интензивността на хемолизата не надвишава физиологичното ниво, тогава прекомерното разрушаване на еритроцитите се компенсира от регенеративната пролиферация на костния мозък. В същото време в кръвта се откриват признаци на активиране на хематопоезата (ретикулоцитоза и полихроматофилия). Броят на ретикулоцитите в кръвта може да достигне 8-10%, а еритроцитите и хемоглобинът остават в нормалните граници. Възможна е левкоцитоза и лека тромбоцитоза. Други признаци на хемолиза са повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин, хемосидеринурия и хемоглобинемия.

При патологично увеличаване на разрушаването на еритроцитите повече от 5 пъти и недостатъчна активност на хемопоезата се развива анемия, чиято степен зависи от интензивността на хемолизата, началните хематологични параметри и състоянието на еритропоезата. Анемията има нормо-, хиперхромен характер. Продължителната или често повтаряща се интраваскуларна хемолиза води до недостиг на желязо в организма и до развитие на желязодефицитна анемия. Може да се установи баланс между хемолиза и анемия. Това е така наречената компенсирана хемолиза. Непрекъсната хемолиза с недостатъчна хемопоеза е придружена от прогресивна анемия.

Хемопоезата на костния мозък се характеризира главно с реактивни промени. Най-честата е еритробластозата, възможно е увеличение на гранулоцитите и мегакариоцитите.

В периферната кръв - ретикулоцитоза, полихроматофилия, еритронормобластоза. Може да има нормален брой левкоцити, левкопения и левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцитите.

Стромата на еритроцитите, освободени по време на хемолизата, се абсорбира и унищожава от макрофагите на далака или се задържа в капилярите, нарушавайки микроциркулацията. Интраваскуларната хемолиза на еритроцитите се придружава от навлизането в кръвния поток на еритроцитния тромбопластин и голямо количество ADP, който е мощен активатор на агрегацията на тромбоцитите, което може да допринесе за нарушено съсирване на кръвта. Следователно, при остра интраваскуларна хемолиза, независимо от основното заболяване, са възможни промени в хемостазата, до развитието на DIC.

Като цяло схемата на лабораторно изследване на пациенти с хемолитична анемия е общо и допълнително изследване за идентифициране на вида на хемолитичната анемия.

1. Bercow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
2. Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьов. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Учебник. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основните показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршал У. Дж. Клинична биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мизина Н.В. Кинетика на кръвните клетки. - М.: Медицина, 1976.
9. Ryaboe S.I., Шостка G.D. Молекулярно-генетични аспекти на еритропоезата. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследствена анемия и хемоглобинопатии / Ed. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холън, Ф. Корал-Алмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Хемоглобинопатии. - М.: Издателство на Руския университет за приятелство на народите, 1996 г.
12. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. медицинска биохимия. - Л.: Мосби, 1999.