Черният дроб не се напипва какво означава това. Палпация на далака: какво е това, видове и методи за извършване Как се извършва палпация на черния дроб? Процедурни правила и тълкуване на резултатите

далак(C) - нечифтен паренхимен орган, дължината му е 8,0-15,0 cm, ширината - 6,0-9,0 cm, дебелината - 4,0-6,0 cm, теглото е около 170 g. Формата на далака е яйцевидна със заострен долен полюс.

Разграничаване:

• външна изпъкнала диафрагмена повърхноств съседство с ребрената част на диафрагмата и
• висцерална повърхностс лице към други органи на коремната кухина.

Предната част на висцералната повърхност на далака е в съседство със стомаха (стомашна повърхност), задната-долна част е в съседство с бъбрека и надбъбречната жлеза (бъбречна повърхност). Отдолу далакът е в контакт с извивката на дебелото черво.

На границата на предната и задната част на долната повърхност има порти на далака - мястото на влизане на артерии, нерви и излизане от него на вени, лимфни съдове.

Далакът лежи точно подлевия купол на диафрагмата между IX и XI ребра. Дългата ос на далака съвпада с X реброто. Отзад, горно-задният ръб на далака не достига до гръбначния стълб с 3-4 см, отпред - неговият предно-долен ръб не се простира отвъд предната аксиларна линия и ребрената дъга.

Астениците имат далакпо-вертикално и по-ниско
при хиперстеници- по-хоризонтално и по-високо.

Размерът, пълненето, позицията на стомаха и напречното дебело черво значително влияят върху позицията на далака.

Перитонеумът покрива далака от всички страни, с изключение на портата и зоната, към която граничи опашката на панкреаса.

Дубликатите на перитонеума образуват връзки:

• гастро-слезка,
• диафрагмено-слезка,
• далачно-бъбречен.

Фиксирането на далака се осигурява от интраабдоминално налягане, диафрагмено-слезкови и диафрагмално-колични връзки. Далакът има собствена фиброзна капсула.

Кръвоснабдяване на далакаизвършва се от далачната артерия, най-големият клон на целиакия ствол. Дължината на артерията е 8,0-30,0 cm, диаметърът е 0,5-1,2 cm, далачната вена е 1,5 пъти по-голяма от далачната артерия. Лимфният дренаж на далака се осъществява през лимфните съдове и лимфните възли, концентрирани в зоната на портата му. Лимфата се влива в цьолиакичните лимфни възли.

Инервиран от далакаклонове на целиакия плексус и блуждаещи нерви, образуващи мощен субсерозен и по-тънък плексус в областта на хилуса на далака.

Кратка физиология на далака

Далакът е един от жизненоважните органи.

Тя изпълнява

• имунологичен,
• филтриране,
• хематопоетични и
• депо функция
• участва в метаболизма, по-специално на желязо, протеини и др.

имунна функцияДалакът се състои в улавяне и обработка на вредни вещества от макрофаги, пречистване на кръвта от различни чужди агенти: бактерии, вируси, ендотоксини, както и неразтворими компоненти на клетъчния детрит по време на изгаряния, наранявания и др.

Клетките на далака разпознават чужди антителаи синтезират специфични антитела.

Далакът контролира циркулиращите клеткикръвта, стареенето и дефектните еритроцити се унищожават в него, гранулираните включвания (телца на Джоли и Хайнц, железни гранули) се отстраняват от еритроцитите.

Макрофагите на далака се рециклиратжелязо от разрушените червени кръвни клетки, превръщайки го в трансферин.

Има мнение, че смъртта на левкоцитите се случва не само в белите дробове, черния дроб, но и в далака; тромбоцитите се разрушават в черния дроб и далака. Далакът не само разрушава, но и натрупва кръвни клетки - еритроцити, левкоцити, тромбоцити. От 30 до 50% от циркулиращите тромбоцити се отлагат в далака и, ако е необходимо, те могат да бъдат освободени в кръвта. Обикновено далакът съдържа не повече от 20-40 ml кръв, но при определени условия в него може да се създаде депо.

Далакът участва в протеиновия метаболизъм, синтезира албумини, глобин (белтъчната съставка на хемоглобина), фактор VIII на кръвосъсирващата система. Важно е участието на далака в образуването на имуноглобулини, той произвежда лимфоцити и моноцити.

Изследване на далака

Започва изследването на далакас оценка на размера на корема, симетрията на лявата и дясната му половина, оценка на тежестта на задълбочаването на корема на ръба на лявата ребрена дъга.

При здрав човекразмерът и формата на корема съответстват на вида на конституцията, пола, степента на затлъстяване и физическото развитие.

При изследване на корема в хоризонтално положениеобикновено се определя малка депресия на ръба на крайбрежните арки отляво и отдясно.

Патологични процеси на далакавинаги придружен от увеличаването му от незначителни до колосални размери, когато далакът може да достигне илиачната ямка.

С голямо увеличение на далакакоремът се увеличава по размер, придобива асиметрия с издуване на лявата половина и в хоризонтално положение на пациента през коремната стена можете да видите очертанията на увеличения далак. Това е особено забележимо при изтощени, кахектични пациенти. Заедно с това се изглажда или изчезва задълбочаването на корема в левия край на ребрената дъга и е възможно дори изпъкване на долната част на лявата половина на гръдния кош.

Перкусия на далака

При започване на перкусия на далака е важно да се помни, че той се намира в задната част на лявото подребрие, че този орган е малък по размер, че 1/3 от далака лежи много дълбоко и перкусия не е достъпна. Може да се перкутира само 2/3 от диафрагмалната му повърхност, лежаща непосредствено под гръдната стена.

Ориз. 443. Проекция на овала на далака върху гръдната стена. Дължината на овала лежи на X ребро, диаметърът е между IX и XI ребра.

Проекционна област на далакана гръдната стена прилича на овал с пресечен гръб. Овалът се проектира върху страничната повърхност на гръдния кош между IX и XI ребра, дължината му лежи върху X реброто (фиг. 443).

Достъпната за перкусия част от далака е заобиколена от органи, съдържащи въздух (бели дробове, стомах, черва), поради което е по-добре да се перкутира с тиха директна перкусия според G.F. Яновски, което води до абсолютна глупост. Но можете също да използвате дълбока посредствена перкусия, докато над далака ще се определи само тъпота поради участието на околните тъкани в перкусионната сфера, което дава силен тимпаничен звук.

Извършва се перкусия на далакавъв вертикално или хоризонтално положение на пациента от дясната страна (фиг. 444). В тези позиции течното съдържание на стомаха се измества от далака надолу или надясно, което подобрява условията на изследването. Пръстовият плесиметър е инсталиран както на ребрата, така и на междуребрието.

След перкусия се измерва дължината и диаметъра на далака, обикновено дължината е 6-8 cm, диаметърът е 4-6 cm.

Определят се 2 размера на овала на далака - дължина и диаметър.

Задно-горен ръб на дължперкутира се по дължината на десетото ребро или междуребрието. Изследването започва от гръбначния стълб, пръстовият плесиметър се монтира успоредно на гръбначния стълб. Когато се появи тъпота или тъпота, се прави белег по външния ръб на пръста.

За определяне предно-долния ръб на дълждалак, перкусията започва от пъпа, поставяйки пръст по средната линия и го продължава към ръба на ребрената дъга, докато се появи тъпота или тъпота.

Заден горен ръб на далаканормално разположен по X реброто на нивото на скапуларната или задната аксиларна линия, предно-долната не излиза извън ръба на ребрената дъга.

Диаметър на далакасе определя по средната аксиларна линия, отгоре, перкусията започва от V-VI ребро, отдолу от ръба на ребрената дъга или малко по-ниско. Този размер може да се определи чрез перкусия по перпендикуляра до средата на дължината на далака, преминавайки от предната и след това от задната аксиларна линия. Диаметърът на далака обикновено се намира между IX и XI ребра, въпреки че може да бъде изместен в зависимост от вида на конституцията. Обикновено дължината на далака е 6-8 cm, диаметърът е 4-6 cm.

В клиничната практика има много ситуации, при които е трудно да се оценят резултатите от перкусията на далака.

Данните за перкусия могат да се различават от истинския размер на далака:

• с уплътняване на долния лоб на белия дроб от левия или левия плеврален излив ще се открие фалшиво увеличение на размера на далака;
• с емфизем, подутите бели дробове изместват далака надолу и го покриват, което "намалява" размера на далака;
• със значително увеличение на левия лоб на черния дроб, перкусионната тъпота на черния дроб и далака се слива, създавайки фалшиво впечатление за увеличение на далака;
• при силно преливане на чревните бримки, съседни на далака, с твърдо или течно съдържание, възниква „увеличение“ в областта на тъпота на далака;
• с подуване на червата, когато бримките му са разположени между далака и гръдната стена или подутите бримки притискат далака под диафрагмата, зоната на тъпота на далака намалява;
• със значителен излив в коремната кухина в хоризонтално положение на пациента е невъзможно да се определи тъпота на далака поради сливането на две тъпота.

По този начин, въз основа на горното, увеличаването на далака може да се прецени само със значително увеличение на зоната на неговата перкусионна тъпота и при условие, че органите около далака са в добро състояние.

Истинско увеличение на перкуторната тъпота на далака- безусловен признак на патология и възниква по много причини, които ще бъдат обсъдени в раздела за палпиране на далака. В случаите, когато се открият очевидни признаци на спленомегалия по време на изследване на корема и повърхностно палпиране на корема, няма смисъл да се определя размерът на далака с помощта на перкусия, нейното палпиране ще бъде по-информативно.

Палпация на далака

Палпацията е един от основните методи за изследване на далака. Извършвайки повърхностно палпиране на корема, е необходимо внимателно да се изследва областта на левия хипохондриум, тъй като дори при леко увеличение на далака на ръба на ребрената дъга може да се усети под формата на плътен конус- оформена формация, излизаща от хипохондриума.

Палпационното изследване на далака се извършва с пациента в легнало положение и / или в диагонално положение от дясната страна под ъгъл от 45 ° (фиг. 445).

А - палпация с пациента в легнало положение (изглед отгоре),

Принципът на палпацияе едно и също и в двата случая. Позицията от дясната страна се счита за по-успешна, допринася за по-голямо отпускане на мускулите на лявата половина на корема и известно изместване на далака надолу, но в същото време се създава известно неудобство за лекаря: за по-добро проникване на палпиращите пръсти в хипохондриума, лекарят е принуден да седне на дивана или да коленичи на пода.

Палпация във вертикално положение на пациентачесто трудно поради напрежение в коремните мускули. При палпиране на далака в положение на пациента по гръб, той трябва да се приближи до десния ръб на леглото, по-добре е да държите краката изпънати и да поставите ръцете по тялото. Лекарят заема обичайната позиция до леглото. Лявата ръка на лекаря се поставя върху лявата половина на гръдния кош на пациента на нивото на предната аксиларна линия по VII-X ребра с пръсти към гръбначния стълб. По време на дишането на субекта той трябва да ограничава движенията на ребрената дъга, създавайки условия за по-голямо изместване на далака надолу. Дясната ръка с леко свити крайни фаланги на пръстите се поставя плоско върху корема с пръсти, перпендикулярни на ребрената дъга на нивото на края на X ребро или предната аксиларна линия директно на ръба на ребрената дъга или леко отстъпление от него.

Ако вече има информация за позицията на долния полюс на далака въз основа на резултатите от повърхностна палпация или перкусия, тогава пръстите се поставят на 1-2 cm под него. След това се прави кожна гънка с пръсти, изместени на 3-4 см надолу от ребрената дъга.

При всяко издишване на пациента пръстите на дясната ръка внимателно се потапят в дълбочината на хипохондриума под ъгъл 35-45 °, образувайки джоб по същия начин, както се прави при палпация на черния дроб. Обикновено са достатъчни 2-3 гмуркания. Ако пръстите преминат повърхностно под ребрената дъга, те могат да изтласкат или избутат далака обратно в дълбините на хипохондриума, под диафрагмата. Затова отново подчертаваме - пръстите се гмуркат напред и надолу.

След като проникне дълбоко в хипохондриума, лекарят моли пациента да поеме спокойно, дълбоко дъх с „корема“. На височината на вдишване далакът се спуска възможно най-надолу и навлиза в джоба между ребрената дъга и задната повърхност на пръстите. При издишване се връща в предишното си положение, плъзгайки се по пръстите. По това време лекарят оценява неговите качества. По-добре е на върха на вдъхновението да направите плъзгащо движение с пръсти към външния ръб на ребрената дъга, тоест активно да излезете от хипохондриума, без да се отдръпвате от ръба на ребрата.

В някои случаи далакът може да не попадне в джоба, а само да се докосне, да се блъска в пръстите на лекаря и това също е ценна информация.

При палпация на далака, в позиция на пациента на една страна, той се обръща надясно до 45 ° спрямо равнината на дивана, поставя двете си ръце под дясната си буза, десният му крак е изпънат, а левият крак е наполовина -свити за отпускане на коремните мускули. Лекарят може да заеме обичайната позиция, но ако диванът е нисък и няма достатъчно пластичност в ставата на китката, тогава трябва да клекнете или коленичите на дясното коляно. Това постига по-удобно положение на дясната ръка, която, както при изследването на гърба, трябва да лежи плоско върху корема на субекта. По-нататъшната техника на палпиране не се различава от горната.

При всеки метод на палпация при здрав човек далакът не се палпира. Само в редки случаи при астенични жени с ниско положение на диафрагмата, което води до изместване на далака надолу, може да се палпира долния полюс на далака. Определя се като еластичен, безболезнен, лесно изместващ се език.

Ако далакът е осезаем във всяка друга ситуация, това е признак или на неговото увеличение, или на пролапс. Увеличеният далак винаги става по-плътен от нормалното.

Ако далакът е голям и изпъква значително изпод ребрената дъга, тогава описаните по-горе методи за неговото палпиране не се прилагат. Такава далака се опипва през коремната стена, оглежда се цялата достъпна повърхност и целият контур.

Осезаемият далак трябва да бъде описан, както следва:

• величина;
• форма;
• плътност;
• естеството на повърхността и ръба;
• наличието на изрезки по предния ръб;
• мобилност;
• болезненост.

Някои патологични процеси на далака (травматично увреждане, спонтанно разкъсване, абсцес) са придружени от рефлекторно напрежение на мускулите на предната коремна стена, което се открива вече при повърхностна палпация, дълбока палпация в този случай не се извършва. Напрежението обикновено се локализира в лявата страна на корема и особено в ръба на лявата ребрена дъга.

Травматично увреждане на далака възниква при удар в областта на далака, компресия на гръдния кош, фрактура на ребрата отляво, падане от лявата страна. Спонтанно разкъсване на далака понякога възниква при инфекциозна мононуклеоза, лимфосаркома, миелоидна левкемия, разпадане на тумора на далака, преразтягане на капсулата със спленомегалия. При абсцес на далака възпалителният процес може да се разпространи в капсулата на далака с участието на перитонеума, развива се локален перитонит.

Местоположение на далаканормален размер (и уголемен) може да е нетипичен. С разположението на вътрешните органи се намира отдясно и със слабата си фиксация от лигаментния апарат далакът се спуска под ребрената дъга, понякога значително. Понякога може да бъде в херниалния сак на пъпна херния ("херния на далака").

Уголемената слезка се палпира лесно.

Увеличението условно се разделя на:

• малък или умерен;
• много голям.

Малко увеличение екогато далакът излиза от ръба на ребрената дъга с 2-6 см. Много голям - когато долният полюс на далака достига лявата илиачна ямка и дори преминава в дясната половина на корема.

Наблюдава се леко увеличение на далакас остри инфекциозни заболявания (сепсис, тиф, хепатит, малария, сифилис) и с някои хронични инфекции (малария, сифилис), с цироза на черния дроб, с някои кръвни заболявания (някои видове анемия, полицитемия, остра и хронична миелоза), както и с туберкулоза на далака, лимфогрануломатоза, системни заболявания на съединителната тъкан, болести на съхранение.

Прекомерно уголемяване на далака(спленомегалия) се наблюдава при левкемия, амилоидоза, лейшманиоза, хронична малария, чернодробна цироза, тромбоза на далачната вена, ехинококоза на далака и абсцес на далака.

Увеличена плътност на далакаможе да е различно. Има връзка между уголемяването и плътността на далака, колкото по-голям е далакът, толкова по-плътен е той. Леко уплътняване на далака се наблюдава при остри инфекциозни заболявания, при хронични заболявания плътността се увеличава. Обръщаме внимание на специалната реакция на далака при остри инфекции - леко се увеличава, леко се удебелява и придобива тестена консистенция. Дървесната плътност на далака се наблюдава при амилоидоза, рак на далака.

Повърхността на увеличения далакможе да бъде гладка и неравна. Често, дори при значително увеличение, повърхността му остава равна. Туберозният далак става при периспленити в резултат на отлагането на фибрин върху повърхността му, при гумозен процес (сифилис), при рак на далака, след прекарани инфаркти на далака, понякога при хронична левкемия. Ограничена издатина на предната повърхност на далака се наблюдава при еднокамерен ехинокок, киста и абсцес на далака. При палпиране на уголемения далак могат да се идентифицират една или повече, често дълбоки хоризонтални вдлъбнатини по предния му ръб. Наличието на изрезки потвърждава, че става дума за далак, а не за бъбрек или тумор.

Болка при палпациялипсва нормален и в повечето случаи увеличен далак.

Възниква само когато:

• бързо увеличаване на далака и във връзка с това бързо разтягане на неговата чувствителна капсула;
• възпаление на перитонеума, покриващ далака, както и бързото му разтягане;
• разкъсване на далака;
• усукване на дръжката на подвижния далак.

Бързото увеличение на далака се отбелязва по-често при малария и рецидивираща треска, при други инфекции се случва бавно и увеличеният далак е безболезнен. Възможно е бързо разтягане на капсулата на далака при тромбоза на далачните и чернодробните вени, с абсцес на далака, субкапсуларен хематом, който винаги е придружен от болка при палпация. Бавно нарастващото увеличение на далака до спленомегалия не причинява болка при палпиране.

Далакът с възпален перитонеум, който го покрива, винаги е болезнен при палпация.Тежестта на болката може да варира. Възпаление на перитонеума - периспленит, се развива при преминаване на възпалението от далака или съседни органи към перитонеума. Болка, дължаща се на дразнене на перитонеума, възниква не само по време на палпация, но и когато пациентът промени позицията си, поема дълбоко въздух, кашля или киха.

Увеличеният далак понякога прилича на увеличен ляв бъбрек.За разграничаване е необходимо да се използва палпация на тези органи в изправено положение на пациента. При тези условия далакът обикновено се връща в хипохондриума и се палпира по-зле, докато бъбрекът, напротив, леко спада и се палпира по-ясно.

При асцит е трудно да се палпира далака.Ако изливът е голям, по-добре е да използвате палпация на бюлетина, както се прави при палпация на черния дроб. Пациентът трябва да е по гръб, лекарят поставя дясната ръка по същия начин, както при палпация на далака, върховете на пръстите трябва да са разположени на ръба на ребрената дъга. Без да повдигате пръстите си от кожата, се правят кратки резки гмуркания дълбоко в коремната кухина по посока на предполагаемото местоположение на далака. Ако има усещане за удар в твърдо тяло, което навлиза дълбоко след натискане и след това изскача под пръстите, тогава има причина да се предполага, че далакът е увеличен („симптом на плаващ лед“). Така се изследва цялата област на левия хипохондриум, както и по-ниско до пъпа.

Аускултация на далака

Има ограничена стойност. Извършва се на фона на спокойно, а след това дълбоко диафрагмено дишане (дишане "корем").

Фонендоскопът е инсталиран с неразширена далака на ръба на ребрената дъга и с увеличена, точно над далака (фиг. 446).

Достатъчно слушане за 3-4 дихателни цикъла. Изследва се цялата повърхност, достъпна за палпиране. При здрав човек, по време на аускултация на областта на далака, шумът от триене на листовете на перитонеума не се чува, чува се само чревна перисталтика. С развитието на периспленита над далака можете да слушате шума от триене на перитонеума, напомнящ шума от триене на плеврата.

Далакът е нечифтен орган, разположен в лявата част на коремната кухина. Предната част на органа е в съседство със стомаха, а задната - с бъбрека, надбъбречната жлеза и червата.

Структурата на далака

Съставът на далака се определя от серозното покритие и собствената му капсула, като последната се образува от комбинация от съединителна тъкан, мускулни и еластични влакна.

Капсулата преминава в скелета на органа, разделяйки пулпата (паренхима) на отделни "острови" с помощта на трабекули. В пулпата (по стените на артериолите) има кръгли или овални възли на фоликула). Пулпата се основава на това, което е изпълнено с различни клетки: еритроцити (предимно разпадащи се), левкоцити и лимфоцити.

Органни функции

• Далакът участва в лимфопоезата (тоест е източник на лимфоцити).
• Участва в хемопоетичните и имунните функции на организма.
• Унищожаване на използвани тромбоцити и червени кръвни клетки.
• Отлагане на кръв.
• В ранните етапи на ембриогенезата той работи като хематопоетичен орган.

Това означава, че органът изпълнява много важни функции и следователно, за да се определят патологиите в началните етапи на изследването, е необходимо преди всичко да се извърши палпация и перкусия на далака.

Последователността на палпиране на вътрешните органи

След събиране на оплаквания, анамнеза и общ преглед, лекарят, като правило, преминава към физически методи на изследване, които включват палпация и перкусия.

Разграничаване:

• Повърхностна палпация, която разкрива болка в определена област, напрежение в коремните мускули, подуване, различни уплътнения и образувания (хернии, тумори, възли). Извършва се чрез лек натиск с полусвити пръсти, започвайки от лявата илиачна област обратно на часовниковата стрелка.
• Дълбока палпация, извършвана в следната последователност: сляпо (крайната му част), дебело черво (възходящи и низходящи участъци), напречно дебело черво, стомах, черен дроб, панкреас, далак, бъбреци, се извършва с дълбоко проникване на пръстите на лекаря в коремна кухина .

В случай на съмнение за наличие на заболявания на далака (или увеличаването му поради чернодробни заболявания), перкусия, палпация на черния дроб и далака са задължителни.

Общи правила за палпация

Далакът е един от най-информативните физически методи за изследване, провеждани от лекар. В случай на леко увеличение на органа, когато далакът не се усеща лесно, лекарят определено ще препоръча ултразвуково сканиране, за да потвърди / опровергае предполагаемата патология при дете или възрастен.

Позиция на пациента:

• Легнете по гръб (в това положение се извършва палпация на черния дроб и далака).
• Легнал на дясната страна. Дясната ръка е разположена под главата, а лявата трябва да бъде огъната в лакътя и положена на гърдите (тази техника се нарича палпация на далака по Сали). Освен това главата на пациента трябва да е леко наклонена към гърдите, десният крак да е прав, а левият крак да е огънат в тазобедрените и коленните стави.

Палпация на далака: алгоритъм

1. Лекарят трябва да постави лявата си ръка така, че да е от лявата страна на гърдите на пациента, между 7-мо и 10-то ребро в съответствие с аксиларните линии, и да приложи лек натиск. В този случай пръстите на дясната ръка трябва да са полусвити и разположени на лявата ребрена дъга, така че средният пръст да е в съседство с 10-то ребро.
2. Когато пациентът вдишва, кожата се изтегля надолу, за да образува кожна гънка.
3. След издишване ръката на лекаря прониква дълбоко в корема (коремната кухина).
4. Пациентът, по искане на лекаря, вдишва дълбоко, докато под въздействието на диафрагмата далакът се движи надолу. В случай на увеличаването му, пръстите на лекаря ще се натъкнат на долния му полюс. Това действие трябва да се повтори няколко пъти.

Тълкуване на резултатите

При нормални условия (при здрави хора) далакът не се палпира. Изключение правят астениците (обикновено жени). В други случаи е възможно да усетите далака, когато диафрагмата се спусне (пневмоторакс, плеврит) и спленомегалия, т.е. увеличаване на размера на органа. Това състояние се наблюдава по-често при следните условия:

• Болести на кръвта.
• Хронични патологии на черния дроб (тук спленомегалията е признак на портална хипертония или
• Хронични и остри инфекциозни процеси (инфекциозен ендокардит, малария, коремен тиф, сепсис).
• Болести на съединителната тъкан.
• инфаркт или

Най-често палпацията дори на увеличен далак е безболезнена. Изключенията са органни инфаркти, бързо разширяване на капсулата, периспленит. В тези случаи далакът става изключително чувствителен (т.е. болезнен при палпация).

При цироза на черния дроб и други хронични патологии ръбът на далака е плътен, докато при остри процеси е мек.

Консистенцията обикновено е мека при остри инфекции, става твърда при хронични инфекции и цироза на черния дроб.

В зависимост от степента на уголемяване на органа, осезаемата част може да бъде по-малка или по-голяма, а степента, в която далакът е излязъл изпод ребрата, може да покаже истинската степен на увеличение на органа. И така, сравнително малко увеличение се показва от излизането на ръба на органа от под ребрената дъга с 2-7 сантиметра, което се наблюдава при остри инфекции (тиф, менингит, сепсис, лобарна пневмония и т.н.) или хронични патологии (сърдечни заболявания, цироза, еритремия, левкемия, анемия) и неизвестна етиология, която се среща по-често при млади хора (възможно с наследствен сифилис, рахит)

Съответно, плътността на осезаемия ръб на далака (с увеличаването му), е възможно да се направят изводи за възрастта на процеса. Тоест, колкото по-дълго е налице възпалението в органа, толкова по-плътен и твърд е неговият паренхим, от което следва, че при острите процеси ръбът на далака е по-мек и по-еластичен, отколкото при хроничните.

Ако органът е твърде голям, когато долният ръб се определя в тазовата кухина, е много лесно да се палпира далака и не са необходими специални умения.

В случай на спленомегалия, в резултат на неоплазма, палпацията на далака (по-точно неговият margo crenatus) определя прорези (от 1 до 4). Подобен диагностичен признак показва наличието на амилоидоза, левкемия (хронична миелогенна или псевдолевкемия), малария, кисти и ендотелиом.

Тоест, когато извършва палпация на далака, лекарят има възможност да оцени състоянието на повърхността му, да открие фибринови отлагания (както например при периспленит), различни издатини (което се случва например при абсцеси, хеморагични и серозни кисти, ехинококоза) и определяне на плътността на тъканите. При абсцеси често се открива подуване. Цялата информация, получена чрез палпация, е изключително ценна както за диагностициране на заболяването на самия далак, така и за определяне на заболявания, които биха могли да доведат до спленомегалия.

Обикновено далакът се намира в областта на левия хипохондриум, дългата му ос е разположена по протежение на десетото ребро. Органът има овална (бобовидна) форма.

Далакът в детството

Размерът на далака е нормален в зависимост от възрастта:

• Новородени: ширина - до 38 милиметра, дължина - до 40 милиметра.
• 1-3 години: дължина - до 68 милиметра, ширина - до 50 милиметра.
• 7 години: дължина - до 80 милиметра, ширина - до 55 милиметра.
• 8-12 години: ширина - до 60 милиметра, дължина - до 90 милиметра.
• 15 години: ширина - до 60 милиметра и дължина - 100-120 милиметра.

Трябва да се помни, че палпацията на далака при деца, както и при възрастни, трябва да бъде безболезнена, освен това обикновено далакът при дете не се определя. Размерите, описани по-горе, не са абсолютни, т.е. малките отклонения към намаляване / увеличаване на размера на даден орган не трябва да се разглеждат като патология.

Перкусия на далака

Този метод се използва за оценка на размера (границите) на тялото.

Пациентът се поставя в дясно полустранично положение с ръце, разположени над главата, докато краката са леко свити в тазобедрените и коленните стави. Перкусията трябва да се извършва чрез преминаване от чист към тъп звук, като се използват тихи перкусионни удари.

Дирижиране на ударни инструменти

1. Пръстът на плесиметъра трябва да бъде поставен на ръба на ребрената дъга от лявата страна на тялото, перпендикулярно на 10-то ребро.
2. Прави се слаба перкусия по 10-то ребро, първо от ребрената дъга (вляво) до появата на тъп звук (притъпяване). Върху кожата се прави белег на мястото на прехода на звука. След това те перкусират от аксиларната линия (отзад) отпред, докато звукът стане тъп и също поставят белег върху кожата.
3. Дължината на сегмента между белезите е дължината на далака (съответстващ на 10-то ребро). Обикновено този индикатор е 6-8 сантиметра.
4. От средата на дължината се изчертават перпендикуляри към десетото ребро и по тях се извършва допълнителна перкусия за определяне на диаметъра на далака, който обикновено варира от 4 до 6 сантиметра.
5. Обикновено предната част на далака (т.е. неговият ръб) не трябва да отива медиално на линията, която свързва свободния край на 11-то ребро и стерноклавикуларната става. Струва си да се отбележи, че изчисляването на размера на далака с перкусия е много приблизителен показател. Размерът на органа се записва като дроб, където числителят е дължината, а знаменателят е диаметърът на далака.

Принципът на палпиране на далака е подобен на палпацията на черния дроб. Изследването започва да се провежда в позицията на пациента на гърба, а след това задължително се извършва в позиция от дясната страна.

Пациентът трябва да лежи на дясната страна с левия крак, леко свит в коленните и тазобедрените стави, и лявата ръка, свита в лакътната става. Лекарят сяда на стол вдясно от леглото на пациента, с лице към него. Палпацията на далака е бимануална: лявата ръка се поставя плоско върху долната част на гръдния кош на лявата ребрена дъга и леко притиска тази област, за да ограничи движението на гръдния кош настрани по време на вдишване и да увеличи движението на диафрагмата надолу. и далака. Крайните фаланги на 2-5 пръста на дясната ръка са разположени успоредно на предния ръб на далака на 3 cm под местоположението му, установено по време на перкусия. Вторият и третият момент на палпиране са образуването на кожна гънка и "джобове": по време на издишване, когато предната коремна стена се отпусне, върховете на пръстите на палпиращата ръка издърпват кожата към пъпа (образуване на кожна гънка) и след това се потапят дълбоко в корема към лявото подребрие (образуване на джоб). Четвъртата точка е палпацията на далака: след завършване на образуването на "джоб", който се извършва в края на издишването, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. Лявата ръка по това време леко натиска долната част на гръдния кош и лявата ребрена дъга, а пръстите на палпиращата ръка донякъде се изправят и правят леко насрещно движение към далака. Ако далакът е увеличен, тогава той попада в джоба и дава определено тактилно усещане (фиг. 77). В случай на палпиране на далака се отбелязва неговата локализация (в сантиметри от ръба на ребрената дъга), консистенция, форма и болезненост.

При здрав човек далакът е недостъпен за палпация, тъй като предният му ръб е 3-4 cm над ребрената дъга, но ако далакът се палпира дори на ръба на ребрената дъга, той вече е увеличен 1,5 пъти.

Фиг.77. Палпация на далака.

Увеличаване на далака (спленомегалия) се наблюдава при хепатит, цироза на черния дроб, холангит, коремен тиф, малария, левкемия, хемолитична анемия, тромбоза на далачната вена и др. При остри инфекциозни заболявания, като коремен тиф или остър застой кръв в далака, той запазва меката си консистенция, а при хронични заболявания с участието му в патологичния процес става плътен.

Краят на далака, с увеличението си, най-често запазва леко заоблена форма и в по-голямата част от случаите е безболезнен при палпация. Усещанията за болка се появяват по време на острото развитие на патологичния процес под формата на травматично увреждане на далака или тромбоемболичен процес.

Далакът е нечифтен орган, разположен в горната лява част на коремната кухина. Той изпълнява няколко важни функции в тялото, като е склад на кръвни резерви и произвежда имунни клетки - лимфоцити. При заболявания на този орган настъпват различни промени в неговата структура. И за разпознаването им се извършва палпация на далака. В момента има няколко метода, които позволяват палпация и перкусия за определяне на различни патологии на структурата на далака. Резултатите от диагностиката до голяма степен зависят от правилността на тяхното изпълнение.

При палпиране на далака пациентът трябва да лежи на дясната си страна или по гръб, ръцете му трябва да са разположени покрай тялото, краката да са изпънати.

Палпацията е процедура за изследване на орган през кожата на коремната кухина. В продължение на много години тази техника е в основата на диагностицирането на заболявания на далака. Именно въз основа на палпация специалистът поставя предварителна диагноза и насочва пациента за допълнителен преглед.

Преди изобретяването на хардуерни диагностични техники (ултразвук, MRI, CT), лекарят изследва коремните органи на пациента изключително с пръсти, извършвайки палпация и перкусия (потупване).

Далакът се намира от лявата страна на коремната кухина и е почти напълно скрит от ребрата. Но въпреки това опитен специалист лесно ще извърши процедурата за палпиране. При възпаление органът се увеличава по размер. В някои случаи говорим за увеличение два или три пъти. В този случай дори самият пациент може да усети далака, но за да определите степента на патология, трябва да се свържете с професионалист.

Професионалното палпиране на далака има следните цели:

1. Позволява ви да оцените размера и формата на тялото. Ако тези показатели се отклоняват от нормата, специалистът може да предположи развитието на определено заболяване.
2. Последователност. Ако далакът стане твърд, това показва наличието на възпалителен процес.
3. Мобилност. Обикновено органът е еластичен и доста подвижен. Намалената подвижност може да показва развитието на сериозна патология.
4. Болков синдром. Проявата на болка при палпация, физическо натоварване или в покой е лош знак.

Преди да пристъпи към палпация, лекарят може да събере анамнеза, благодарение на която ще може да предложи вероятната причина за неизправността на органа. Освен това, опипвайки засегнатата област, специалистът потвърждава или отхвърля предварителната диагноза.

Опитен лекар може да се докосне до следните състояния:

• увеличаване на тялото на фона на борбата срещу инфекциозно увреждане на тялото;
• сърдечен удар;
• разкъсване на далака и др.

Палпацията позволява на специалиста да определи количеството течност, натрупана в органа, което предполага развитието на вътрешно кървене. В допълнение, палпацията може да разкрие други патологии на стомашно-чревния тракт.

Видове физикални изследвания на далака и методи за тяхното провеждане

След като специалистът попълни анамнезата, той преминава към физикален преглед на далака. Има два вида тази техника:

1. Повърхностна палпация. Това включва идентифициране на болезненост на определена област на органа, както и степента на напрежение в коремните мускули. Позволява ви да определите подуването на тъканите, наличието на уплътнения и неоплазми. По този начин е възможно да се идентифицират възли, хернии и тумори. Процедурата се извършва с полусвити пръсти и се извършва обратно на часовниковата стрелка.
2. Дълбока палпация. Предполага по-силен механичен ефект върху тялото. Така специалистът успява да изследва тъканите, разположени близо до далака, разкривайки редица функционални нарушения.

Ако лекарят подозира развитието на заболявания на далака, тогава пациентът се подлага на няколко подобни техники:

• директна палпация на далака;
• палпация на черния дроб;
• перкусия на далака.

Техника на повърхностна палпация

Палпацията се извършва или с дясната ръка, или с двете ръце едновременно.

Извършва се, когато тялото се е увеличило по размер или са се променили границите му. Специалистите наричат ​​този вид палпаторно изследване показателно. Техниката позволява проверка на състоянието на следните критерии:

• мускулен тонус на коремната стена;
• степента на разминаване на параумбиликалните мускули;
• болезненост;
• форма и граници на далака.

Преди да започне процедурата, пациентът ляга по гръб и изпъва ръце покрай торса. В някои случаи пациентът трябва да лежи от дясната страна. Процедурата има следните характеристики:

• палпацията се извършва на празен стомах и след пълно изпразване на червата;
• пациентът трябва да диша равномерно и дълбоко, вдишвайки през устата, докато не трябва да има напрежение в коремната стена;
• лекарят поставя ръцете си върху коремната област на пациента, след което започва внимателно да изследва различните части на корема;
• палпацията се извършва или с дясната ръка, или с двете ръце едновременно;
• въздействието върху тъканите на корема трябва да се извършва с длан със затворени и изправени пръсти, докато ръката остава мека и гъвкава, почти отпусната;
• движенията трябва да са плавни, плъзгащи се, крайните фаланги се използват за палпация;
• много е важно само четката да участва в процеса на палпиране.

Перкусия според Курлов

Тази техника се използва за определяне на границите на тялото. За да направите това, пациентът трябва да бъде положен на една страна, ръцете му са поставени над главата му, а краката му са леко свити в коленните и тазобедрените стави. Лекарят потупва местоположението на далака с пръсти, като слуша за промяна в звука.

В основата на перкусията е промяната на звука от чист към тъп. В този случай специалистът трябва да използва тихи ударни удари. За правилното определяне на размера на органа е много важно внимателно разработената интензивност на ударите.

Алгоритъмът на перкусията включва следните стъпки:

1. Пръстът, върху който ще се извършват ударите, се нарича плесиметър. Инсталира се на ръба на ребрената дъга, разположена от лявата страна на гръдната кост. Важно е да го държите строго перпендикулярно на 10-то ребро. Лекарят удря този пръст с пръста на другата ръка. Промяната на получения звук ви позволява да определите границите на вътрешния орган.
2. След това започва изпълнението на слаба перкусия, чиято интензивност се увеличава, докато се появи ясен тъп звук. На мястото, където се появи такъв преход, върху кожата на пациента се прави съответна маркировка. Тя е тази, която определя границата на тялото.
3. Следващата зона на перкусия е аксиларната линия. Пръстът на плесиметъра се държи по него, докато звукът заглъхне. Маркировката също е поставена тук.
4. Сегментът между получените белези е дължината на далака. Обикновено измерването се извършва по дължината на десетото ребро.
5. От средата на получената дължина, перпендикулярно на десетото ребро, се извършва допълнително потупване. По този начин е възможно да се определи диаметърът на органа.

Ако далакът на пациента не е възпален и увеличен от раждането, тогава ръбът му не трябва да достига средната линия на корема.

Перкусионното определяне на границите на органа дава само приблизителни резултати, поради което лекарят винаги насочва пациента да се подложи на допълнителен преглед. Тези изследвания се записват като дроб, където числителят е дължината на далака, а знаменателят е неговият диаметър.

Какви са симптомите на палпация?

Ако се появи болка в лявата страна на корема, трябва да се провери далака

Палпацията е основата за диагностициране на заболявания на далака. Тази процедура позволява на специалиста да определи курс на действие. Извършва се в следните случаи:

• ако пациентът се оплаква от болка в лявата страна на корема;
• с визуално увеличение на тялото;
• в случай на промяна на цвета на кожата.

Освен това има редица заболявания, чието протичане е сложно. Ако се подозира, че пациентът развива такова заболяване, се извършва и палпация на далака.

Размерите са ок

Познавайки нормалния размер на този орган, специалистът точно определя наличието на определена патология. При деца и възрастни тези данни са значително различни.

Размерът на далака при деца

В зависимост от възрастта размерът на този орган при децата варира:

• при новородени дължината на далака не трябва да надвишава 40 mm с ширина 3,8 cm;
• за деца на тригодишна възраст нормалните размери са около 7 см дължина и 5 см ширина;
• при седемгодишни деца далакът има дължина 78-80 mm, ширината на органа не трябва да надвишава 55 mm;
• в периода от 8 до 12 години нормалният размер на далака може да достигне до 60 mm ширина с дължина около 90 mm;
• ширината на органа при юноши на 15 години остава същата, а дължината се увеличава до 120 mm.

При възрастните показателите са почти същите като размера на органа в юношеска възраст. Размерът на далака според Курлов позволява увеличаване на органа с още няколко сантиметра.

Как да палпираме далака у дома?

Ако слезката се палпира добре, това показва нейното пропускане и увеличаване на размера.

Палпацията и перкусията на далака са доста сложни техники, които, ако се извършват неправилно, могат да причинят значителна вреда на човешкото тяло. При възпаление на този орган е по-добре да не се оказват ненужни механични въздействия върху него и затова само специалист трябва да се занимава с палпация.

Много пациенти са склонни самостоятелно да палпират органа, което не се препоръчва. Преди процедурата пациентът трябва да заеме определена позиция и напълно да се отпусне, което не може да се постигне при самопалпиране на органа.

Трябва да се разбере, че обикновено палпирането на този орган е доста сложен процес и при повечето здрави хора далакът не се палпира.

Ако органът е добре палпиран, това показва неговото пропускане и увеличаване на размера. Това може да се наблюдава при инфекциозно увреждане на тялото, цироза на черния дроб и левкемия, следователно, ако подозирате развитието на патология, трябва незабавно да се свържете с специалист.

Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болка, дори при леко докосване на предната коремна стена в областта на проекцията на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчни колики. При хроничен холецистит обикновено се определя само лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се локализира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по протежение на външния ръб на десния прав коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода е, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, блъскайки се в тях и плъзгайки се от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб активната роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращите пръсти, както при палпацията на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва, когато пациентът стои или лежи по гръб (в някои случаи обаче палпацията на черния дроб се улеснява, когато пациентът е от лявата страна; в този случай черният дроб под въздействието на гравитация, излиза от хипохондриума и тогава е по-лесно да се изследва долният му преден ръб). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, по свойствата на който (контури, форма, болезненост, консистенция) съдят за физическото състояние на самия черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е понижен или увеличен), в допълнение към ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум надясно, е възможно да се палпира и горната предна повърхност на черен дроб.

Изследващият сяда отдясно до леглото на стол или табуретка с лице към изследваното лице, поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска ребрената дъга от отстрани и отпред, което допринася за приближаването на черния дроб до палпиращата дясна ръка и, затруднявайки разширяването на гръдния кош по време на вдъхновение, спомага за увеличаване на екскурзиите на десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка се поставя плоско с леко свити пръсти върху стомаха на пациента точно под ребрената дъга по протежение на средната ключична линия и леко се притиска с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, на субекта се предлага да поеме дълбоко въздух; черният дроб, спускайки се, първо се приближава до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, тоест е осезаем. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на ръба на черния дроб може да бъде различна в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно първо да определите позицията на долния ръб на черния дроб чрез перкусия.

Според V.P.Obraztsov нормален черен дроб се усеща в 88% от случаите. Палпационните усещания, получени от долния ръб на черния дроб, ви позволяват да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдишване на 1-2 см под ребрената дъга, е мек, остър, лесно сгънат и нечувствителен.

Долният ръб на нормалния черен дроб обикновено се палпира по протежение на дясната средна ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да бъде палпиран, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и уплътняване на черния дроб може да се усети по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да се изследват на празен стомах, за да се улесни палпацията. При натрупване на течност в коремната кухина (асцит) не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи се използва посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положение на пациента на лявата страна. При натрупване на много голямо количество течност, първо се освобождава с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязка палпация. За да направите това, дясната ръка с леко свити II IV пръсти се поставя в долната част на дясната половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. Със стиснати пръсти на дясната ръка се нанасят резки удари по коремната стена и се движат в посока отдолу нагоре, докато се усети плътното тяло на черния дроб, който при удар с пръстите първо отива в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаем (симптом на плаващ леден блок).

Болезнеността е характерна за възпалително увреждане на черния дроб с прехода на възпалителния процес към чернодробната капсула или разтягането му (например при стагнация на кръвта в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здрав човек, ако е достъпен за палпиране, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен със своята цироза (в същото време ръбът му е остър, а повърхността е равна или фино неравна), туморни лезии на множество ракови метастази (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е грапава-хълмиста , съответстващи на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.

Изпъкналостта на долния ръб на увеличения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по дясната предна аксиларна, вдясно близо до стерналната и лявата парастернална линия. Данните от палпацията изясняват представата за размера на черния дроб, получен чрез перкусия.

Жлъчният мехур обикновено не се палпира, тъй като е мек и практически не излиза под ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става достъпен за палпация. Палпацията на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб.Намира се ръбът на черния дроб и непосредствено под него, на външния ръб на десния прав мускул, жлъчният мехур се палпира по правилата на палпация на самия черен дроб.Може да се открие най-лесно при движение на пръстите напречно на оста на жлъчния мехур Жлъчният мехур се определя чрез палпация като крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичен процес в себе си или в заобикалящите го органи (например увеличен меко-еластичен мехур при запушване на общия жлъчен канал от тумор - признак на Курвоазие - Териер; плътен - грудкообразен пикочен мехур с новообразувания в стената му, с препълване с камъни, с възпаление на стената и др.). Уголеменият пикочен мехур е подвижен по време на дишане и прави движения на махалото. Подвижността на жлъчния мехур се губи при възпаление на перитонеума, покриващ го с перихолецистит. При холецистит и холелитиаза, силна болка и рефлекс напрежението на мускулите на предната коремна стена в областта на десния хипохондриум затруднява палпацията.

Тази техника на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-простата, удобна и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, ни принудиха да търсим най-добрия метод за палпация. Предложени са различни техники, свеждащи се главно до различни позиции на ръцете на изследващия или промяна на позицията на изследващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат никакви предимства при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и неговото систематично изпълнение на плана за изследване на коремната кухина като цяло.