PNG клонинг анализ. Метод за лабораторна диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Видео - Пароксизмална нощна хемоглобинурия

1 KGBUZ "Красноярска междурайонна клинична болница № 7"

2 Красноярски държавен медицински университет на името на професор V.F. Войно-Ясенецки" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Статията представя случай на успешно лечение на пациент със супер тежка форма на апластична анемия в комбинация с пароксизмална нощна хемоглобинурия и хронична хемолиза. Интересът на клиничния случай е, че пациентът е лекуван едновременно за тежка интраваскуларна хемолиза, причинена от пароксизмална нощна хемоглобинурия и тежка форма на апластична анемия. Като се има предвид тежестта на интраваскуларната хемолиза преди и след процедурата на алогенна трансплантация на костен мозък, пациентът е подложен на кратък индукционен курс на лечение със Soliris (Eculizumab) 600 mg/ден във вена D-8, D-1, D+10. Извършена е алогенна трансплантация на костен мозък на пациента от брат (сестра). Към момента функционирането на присадката е задоволително, без необходимост от растежни фактори и заместващи кръвопреливания. Не са наблюдавани прояви на реакция на присадката срещу приемника и имуносупресивната терапия с циклоспорин А е продължена.

апластична анемия

пароксизмална нощна хемоглобинурия

трансплантация на костен мозък (tcm)

заболявания на кръвта

2. Кулагин А.Д. Апластична анемия: имунопатогенеза, клиника, диагноза, лечение / A.D. Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов. - Новосибирск: Наука, 2008. - 236 с.

3. Развитие на апластична анемия: защо и какво да правя? [Електронен ресурс]. – Режим на достъп: http://asosudy.ru/anemiya/razvitie-aplasticheskoj-anemii (дата на достъп: 28.06.2017 г.).

4. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. et al.. Национални клинични насоки за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия / A.D. Кулагин, И.А. Лисуков, В.В. Птушкин // Онкохематология. - 2014. - № 2. - С. 3-11.

5. Пароксизмална нощна хемоглобинурия: Информационна и обзорна брошура за хематолози / изд. Кулагина А.Д. – Научно дружество за медицински иновации. – Москва: Литература, 2015. – 29 с.

6. Kelly R. Патофизиологията на пароксизмалната нощна хемоглобинурия и лечението с екулизумаб / R. Kelly, S. Richards, P. Hillmen, A. Hill // Ther. Clin. управление на риска. – 2009. – Т.2009:5. – С. 911-921.

7. Паркър C.J. Синдроми на костномозъчна недостатъчност: пароксизмална нощна хемоглобинурия / C.J. Parker // Hematol. онкол. Clin. North Am. – 2009 г.; 23:333-46.

8. Hillmen P. Дългосрочна безопасност и ефикасност на продължително лечение с екулизумаб при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия / P. Hillmen, P. Muus, A. Roth et al. // Br. J. Haemotol. – 2013. – 162 (1). – С. 62-73.

Това заболяване е описано за първи път през 1888 г. от Paul Ehrlich. Името апластична анемия е предложено през 1904 г. от Chauford. Честотата на годишната поява на заболяването е от 6 до 13 случая на 1 000 000 души от населението. Апластична анемия (АА) е заболяване на кръвта, при което се образува панцитопения в резултат на инхибиране на хемопоезата на костния мозък. Имунната агресия, насочена към хемопоетичните прогениторни клетки, дължаща се на активността на Т-лимфоцитите и килърите, е основният механизъм на хематопоетичните нарушения при апластична анемия. Има свръхпроизводство на цитокини, които потискат хемопоетичните клетки и стимулират активирането на Т-лимфоцитите. В микропрепаратите на костния мозък при апластична анемия се отбелязва пълно опустошение на костния мозък, има малки огнища на хемопоеза. Микросредата на костния мозък играе голяма роля в развитието на хемопоетичните клетки и във функционирането на костния мозък, което от своя страна зависи от мозъчната микроциркулационна мрежа. Плътността на съдовете на костния мозък (плътността на микроциркулацията) при пациенти с апластична анемия е ниска. Той играе роля в патофизиологията на мозъчната недостатъчност. Възможно е използването на проангиогенни агенти при лечението на апластична анемия да играе роля при възстановяването на функцията на костния мозък.

Лечение на апластична анемия:

1. Терапия, насочена към възстановяване на костния мозък.
2. Заместваща терапия с кръвни съставки, лечение и профилактика на инфекциозни усложнения.
3. Допълнителни лечения за апластична анемия

• стероиди;
• спленектомия;
• колонии стимулиращи фактори.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (ПНХ) - болест на Harley, болест на Marchiafava - Micheli, болест на Strübing - Marchiafava - е придобито, прогресиращо системно заболяване, при което се наблюдава вътресъдова хемолиза. Честотата на PNH достига приблизително 1 случай на 1 000 000 жители годишно. Причината е соматична мутация в стволовите клетки, развива се тотална цитопения с участието на тромбоцити и левкоцити в процеса. Образува се тромбоза, нарушава се дейността на много органи, включително физиологична и имунна недостатъчност на костния мозък. Трябва да се помни, че трябва да се извърши диференциална диагноза на пароксизмална нощна хемоглобинурия при пациенти с цитопения. Тъй като придобитата недостатъчност на хематопоетичните клетки може да се диференцира между заболявания като апластична анемия, пороксизмална нощна хемоглобинурия, миелодиспластичен синдром, както и свързана с възрастта дегенерация на костния мозък при напълно здрави хора и синдроми с нетуморен процес, е необходимо, ако е възможно, за изясняване на патогенетичната мутация чрез секвениране със синдрома на хемопоетична недостатъчност.

Има три форми на пароксизмална нощна хемоглобинурия:

• Класическа форма с признаци на хемолиза.
• PNH при пациенти с апластична анемия.

Субклинична форма на заболяването при пациенти без клинични и лабораторни признаци на хемолиза, но при наличие на малък клетъчен клон с признаци на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия, представено по-рано: кръвопреливане на кръвни съставки, лечение на хемолиза, дефицит на желязо, стимуланти за развитието на млади форми на еритроцитите, противовъзпалителни лекарства. Терапията беше предимно симптоматична и полиативна.

Алогенната трансплантация на костен мозък (BMT) в момента е единственото радикално лечение на пароксизмалната нощна хемоглобинурия. TCM се свързва с висока смъртност и усложнения. В допълнение, в периода след трансплантацията понякога има възстановяване на PNH клонинга и рецидив на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Поради високия риск от усложнения, ало-TKM се извършва при хематопоетична аплазия (AA / PNH и AA / субклинична PNH), както и при злокачествена клонова трансформация на пароксизмална нощна хемоглобинурия в миелодиспластичен синдром, остра левкемия.

Eculizumab (Soliris®, AlexionPharmaceuticals, Cheshire, CT) в момента е единствената ефективна патогенна терапия за пароксизмална нощна хемоглобинурия. Екулизумаб е хуманизирано моноклонално антитяло, което се свързва с комплемента, което предотвратява разцепването на С-компонента на комплемента, като същевременно инхибира образуването на мембранно атакуващия комплекс. Ефективността на назначаването е доказана само при пациенти, които са претърпели кръвопреливане или нейни компоненти. Лекарството се използва с повишено внимание при пациенти, които са носители или имат активна форма на менингококова Neisseria инфекция с вроден дефицит на комплемента. Също така е необходимо внимателно да се използва лекарството при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Въпреки че има съобщения за успешна употреба на екулизумаб при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Назначаването на Soliris при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия намалява риска от тромбоза, хемолитични усложнения, облекчава честотата на белодробна хипертония, слабост и апнея. Лекарството няма ефект върху апластичния симптом при пароксизмална нощна хемоглобинурия. Лекарството се препоръчва за употреба при пациенти, включително тези над 65 години, с повишено внимание при юноши на възраст 12-17 години.

Лечението се състои от въвеждаща фаза (600 mg IV за 4 седмици) и поддържаща фаза (900 mg IV за седмица 5 и на всеки 14 дни след това). Soliris е безопасен за продължителна употреба и може значително да намали заболеваемостта и смъртността при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. Понастоящем екулизумаб се използва при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия при наличие на тромботични усложнения, хронична хемолиза с дисфункция на органи и системи, зависимост от трансфузия поради хронична хемолиза, бременност при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Апластична анемия, според епидемиологични проучвания, се среща в Европа, Северна Америка, Далечния и Близкия изток. Доста често апластична анемия е често срещана в Корея. В европейските страни разпространението на апластична анемия е 2 случая на 1 милион население годишно, като този показател варира в зависимост от конкретната страна от 0,6 до 3 или повече на 1 милион население годишно. Апластичната анемия често се свързва с пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH). Клонинг на Пароксизмална нощна хемоглобинурия при пациенти с апластична анемия се открива в 50%. Апластична анемия в комбинация с пароксизмална нощна хемоглобинурия се наблюдава в 2-4 случая на 1 милион население годишно.

Представяме клиничен случай на диагностика и успешно лечение на пациент със свръхтежка апластична анемия в комбинация с пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Пациент М.Я.В., роден през 1993 г

Диагноза: Придобита идиопатична апластична анемия, тежка форма. Курс на комбинирана имуносупресивна терапия (тимоглобулин-22.01-26.01.16) + циклоспорин А). Алогенно свързана трансплантация на костен мозък (14.06.16).

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (12.2015). Хронична интраваскуларна хемолиза.

Усложнения: Преходна лекарствена нефротоксичност (CsA). Вторична хемосидероза.

Дебют на заболяването от август 2015 г. - поява на обилна продължителна менструация до 7 дни, подкожни кръвоизливи от леки наранявания, не е потърсила лекарска помощ. От ноември 2015 г. появата на кръв в изпражненията.

На 08.12.2015 г. пациентът е спешно хоспитализиран в хематологичния отдел на CMCH № 7 в Красноярск. В клиничната картина, изразен анемичен синдром (изразена обща слабост, умора, замаяност, задух при ходене и усилие); хеморагичен синдром (менаметрорагия, подкожни кръвоизливи, кръв в изпражненията).

В хемограмата еритроцити 1,32 * 10 12 / l, ретикулоцити 72,5% 0, сфероцитоза, агрегация на еритроцити, хемоглобин 49 g / l, тромбоцити 16 * 10 9 / l, левкоцити 2,66 * 10 9 / l, пробождане 1%, сегментирани 4 %, лимфоцити 87%, моноцити 7%, СУЕ 52 mm/h. Миелограма: пунктат значително намалена клетъчност. В пунктата не са открити мегакариоцити. Няма взривове. Тест на Coombs (директен, индиректен) - отрицателен. В биохимичния анализ на кръвта: лактатдехидрогеназа - 1194,0 U / l (N до 450 U / l), общ билирубин 22,2 mmol / l (директен - 5,6 mmol / l, индиректен - 16,6 mmol / l). Трепанобиопсия: промените отразяват хипоплазия на хематопоезата на костния мозък. Открит е PNH-клон: сред гранулоцити (FLAER-CD24) - 52,72%, сред моноцити (FLAER-CD14) - 58%, върху еритроцити - 11%.

Така въз основа на хистологични, цитологични, ензимно-свързани имуносорбентни типизиращи изследвания беше поставена диагнозата: Придобита идиопатична апластична анемия, супер тежка форма / пароксизмална нощна хемоглобинурия, открита за първи път.

Проведена заместителна - хемокомпонентна терапия (преливане на еритроцитна суспензия №4, тромбоконцентрат №40), симптоматична терапия.

През декември 2015 г. пациентът е консултиран задочно от професор от Научноизследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантология (DOGiT) на името на. Р.М. Горбачова (Санкт Петербург) Доктор на медицинските науки ПО дяволите. Кулагин: Препоръчва се HLA типизиране на пациента и брат/сестра. Но по това време братът (сестрата) беше бременна в 7 месеца. Според резултатите от типизирането пациентката и нейната сестра са напълно съвместими.

През януари, март 2016 г., повторни кореспондентски консултации в Научноизследователския институт на DoGiT на името на. Р.М. Горбачева, Санкт Петербург: алогенно свързана трансплантация на костен мозък е показана след раждане и прекратяване на кърменето от родствен донор. Като се има предвид тежестта на интраваскуларната хемолиза, е показан кратък индукционен курс на терапия с екулизумаб за намаляване на рисковете от алогенна трансплантация на костен мозък.

Преди алогенната трансплантация на костен мозък пациентът многократно е бил на стационарно лечение в хематологичния отдел на Красноярската градска клинична болница № 7, където е проведена хемокомпонентна терапия (трансфузия на еритроцитна суспензия, тромбоконцентрат).

При следващата хоспитализация през януари 2016 г. беше проведен курс на ATG (тимоглобулин 800 mg / курс) + GCS. Пациентът понесе терапията задоволително, нямаше признаци на серумна болест. От март 2016 г. се приема циклоспорин А в доза 400 mg/ден, поносимостта е задоволителна.

Хоспитализация в отделението по трансплантация на костен мозък на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. Академик И.П. Павлов изследователски институт DogiT им. Р.М. Горбачова - 06/06/16 Донор: сестра, родена 1988 г., напълно съвместима по системата HLA с голяма и малка несъвместимост в ABO-AII>BIII).

Кондициониращ режим: флударабин 240 mg IV, бусулфан 520 mg per os, тимоглобулин 326 mg IV. Профилактика на болестта присадка срещу приемник (GVHD): циклоспорин 1560 mg IV, метотрексат 60 mg IV. Профилактика на хронична интраваскуларна хемолиза - екулизумаб 600 mg/ден венозно D-8, D-1, D+10. 14.06.16 г Извършена е алогенна трансплантация на костен мозък. Въвеждането на препарати от режима на кондициониране, трансфузията на присадка се толерира без усложнения. По време на ранния посттрансплантационен период се наблюдават усложнения: токсичен хепатит на 2-ри етап, на фона на въвеждането на метотрексат, лечението с хепатопротектори се провежда с положителна динамика; фебрилна неутропения, отговор към тиенам.

Възстановяване на периферна кръв: левкоцити >1x10 9 /l/D+24; неутрофили > 0,5x10 9 /l / D + 19, тромбоцити > 50x10 9 / l / D + 20. Пункция на костен мозък: D+28 — нормоцелуларен костен мозък, всички кълнове са налице, кариотип 46,XX, донорен химеризъм 90-97%; D+43/D+62 - всички кълнове присъстват в миелограмата, пълен донорен химеризъм (97%). Изследване на PNH клонинг: ​​D+24 - остава малък клон сред гранулоцитите (FLAER-CD24) - 0,01%, сред моноцитите (FLAER-CD14) - 0,01%; няма лабораторни и клинични прояви на интраваскуларна хемолиза. D+43 - PNH клон не се открива сред моноцитите и гранулоцитите, сред еритроцитите - незначителен (CD59 - 0,55%). D+65 - сред моноцитите и гранулоцитите не се открива, сред еритроцитите - незначителен (CD59 - 0,30%).

С D+23 се преминава към перорално приложение на циклоспорин А 200 - 250 mg/ден. Нямаше признаци на остра болест на присадката срещу приемника. Амбулаторно продължи да приема антимикробни, антибактериални, противогъбични лекарства, за да предотврати инфекциозни усложнения, в предписаната доза. Пациентът се наблюдава ежеседмично от хематолози в Красноярск, проследяват се кръвни изследвания и биохимични показатели, коригира се дозата на циклоспорин А.

През септември 2016 г. пациентът беше на рутинен преглед и лечение в отделението по ТКМ за възрастни на Института по стомашно-чревни заболявания. Р.М. Горбачова, Санкт Петербург. Пункция на костен мозък (D+97): нормоцелуларен костен мозък, всички кълнове са налице, пълен донорен химеризъм (90-97%). Хемограма: еритроцити 3,31*10 9 /l, хемоглобин 105 g/l, ретикулоцити 1,24% 0, тромбоцити 165*10 9 /l, левкоцити 2,5*10 9 /l, неутрофили 71,8%. Изследване на PNH клонинг (D+98): PNH клонинг не се открива.

Функционирането на присадката е задоволително, без необходимост от растежни фактори, заместващи кръвопреливания. Няма прояви на реакция на присадка срещу гостоприемник, имуносупресивната терапия с циклоспорин А (125 mg/ден) е продължена, дозата е намалена поради органична токсичност (хиперкреатининемия).

Повторен планиран преглед от ноември 2016 г. в отдела за трансплантация на костен мозък за възрастни, IDGIT на име. Р.М. Горбачова, Санкт Петербург. Пункция на костен мозък (D+153): умерена клетъчност на костния мозък, налични са всички кълнове. Хемограма: еритроцити 3,58*10 9 /l, хемоглобин 116 g/l, ретикулоцити 2,31% 0, тромбоцити 162*10 9 /l, левкоцити 3,3*10 9 /l, неутрофили 65,9%. Изследване на PNH клонинг (D+157): PNH клонинг не е открит. Функционирането на присадката е задоволително, без необходимост от растежни фактори и заместващи кръвопреливания. Донорска кръвна група. Няма прояви на реакция присадка срещу гостоприемник, продължава имуносупресивната терапия с циклоспорин А. Р.М. Горбачова от Санкт Петербург и хематолози от град Красноярск.

Дискусия.Апластична анемия и пароксизмална нощна хемоглобинурия са две прогресивни системни заболявания, свързани с висока смъртност. Голям процент от пациентите, диагностицирани с тази патология, умират в рамките на 5 години. На 22-годишна възраст нашият пациент е диагностициран със свръхтежка форма на АА с голям PNH клон, хронична интраваскуларна хемолиза, която според литературата е свързана с висок процент летални тромботични усложнения. От използването на хемокомпонент, както и комбинирана имуносупресивна терапия (тимоглобулин + циклоспорин А), не се наблюдава ефект при пациента. Имаше изразен анемичен, хеморагичен синдром, дълбока панцитопения в хемограмата, признаци на интраваскуларна хемолиза. Единственото възможно лечение за този млад пациент в тази ситуация беше алогенната BMT в комбинация с използването на патогенетична терапия за PNH с високотехнологично лекарство екулизумаб. В отдела на TKM PSPbGMU им. Академик И.П. Павлов изследователски институт DogiT им. Р.М. Горбачева, пациентът е лекуван: въвеждането на екулизумаб 600 mg на ден интравенозно № 3, последвано от алогенна BMT от свързан донор, което в крайна сметка доведе до възстановяване на пациента. Пациентът спря анемичен, хеморагичен синдром, нормализира кръвната картина, признаците на хемолиза изчезнаха, PNH-клон не беше открит.

По този начин навременната висококвалифицирана диагностика, съвременният подход към лечението на това заболяване осигуриха задоволителен изход от процеса при пациента, с подобряване на клиничното състояние и благоприятна прогноза за здравето.

Библиографска връзка

Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия, известна още като болест на Strübing-Marchiafave, болест на Marchiafava-Micheli, е рядко заболяване, прогресивна патология на кръвта, която застрашава живота на пациента. Това е една от разновидностите на придобитата хемолитична анемия, причинена от нарушения в структурата на мембраните на еритроцитите. Дефектните клетки са обект на преждевременно разпадане (хемолиза), което се случва вътре в съдовете. Заболяването има генетичен характер, но не се счита за наследствено.

Честотата на поява е 2 случая на 1 милион души. Заболеваемостта е 1,3 случая на милион души през годината. Проявява се предимно при лица на възраст 25-45 години, зависимостта на заболеваемостта от пола и расата не е установена. Има единични случаи на заболяването при деца и юноши.

Важно: средната възраст на откриване на заболяването е 35 години.

Причини за заболяването

Причините и рисковите фактори за развитието на заболяването са неизвестни. Установено е, че патологията се причинява от мутация на гена PIG-A, разположен в късото рамо на Х-хромозомата. Мутагенният фактор все още не е идентифициран. В 30% от случаите на нощна пароксизмална хемоглобинурия има връзка с друго заболяване на кръвта - апластична анемия.

Образуването, развитието и узряването на кръвните клетки (хематопоеза) се извършва в червения костен мозък. Всички специализирани кръвни клетки се образуват от така наречените стволови, неспециализирани клетки, които са запазили способността си да се делят. Образувани в резултат на последователни деления и трансформации, зрелите кръвни клетки навлизат в кръвния поток.

Мутацията на PIG-A гена дори в една клетка води до развитие на PNH. Увреждането на гена също променя активността на клетките в процесите на поддържане на обема на костния мозък, мутантните клетки се размножават по-активно от нормалните. В хемопоетичната тъкан доста бързо се образува популация от клетки, произвеждащи дефектни кръвни клетки. В същото време мутантният клон не принадлежи към злокачествени образувания и може спонтанно да изчезне. Най-активното заместване на нормалните клетки на костния мозък с мутантните се случва в процесите на възстановяване на тъканта на костния мозък след значителни лезии, причинени по-специално от апластична анемия.

Увреждането на PIG-A гена води до нарушен синтез на сигнални протеини, които защитават телесните клетки от ефектите на системата на комплемента. Системата на комплемента е специфични плазмени протеини, които осигуряват обща имунна защита. Тези протеини се свързват с увредените червени кръвни клетки и ги стопяват, а освободеният хемоглобин се смесва с кръвната плазма.

Класификация

Въз основа на наличните данни за причините и характеристиките на патологичните промени се разграничават няколко форми на пароксизмална нощна хемоглобинурия:

1. Субклиничен.
2. Класически.
3. Свързани с нарушения на хемопоезата.

Субклиничната форма на заболяването често се предхожда от апластична анемия. Няма клинични прояви на патология, но наличието на малък брой дефектни кръвни клетки се открива само при лабораторни изследвания.

На бележка. Има мнение, че PNH е по-сложно заболяване, чийто първи етап е апластична анемия.

Класическата форма протича с прояви на типични симптоми, в кръвта на пациента има популации от дефектни еритроцити, тромбоцити и някои видове левкоцити. Лабораторните методи на изследване потвърждават интраваскуларното разрушаване на патологично променени клетки, нарушения на хемопоезата не се откриват.

След прехвърлените заболявания, водещи до недостатъчност на хемопоезата, се развива третата форма на патология. На фона на лезии на костния мозък се развива изразена клинична картина и интраваскуларен лизис на еритроцитите.

Има алтернативна класификация, според която те разграничават:

1. Всъщност PNG, идиопатичен.
2. Развива се като съпътстващ синдром при други патологии.
3. Развива се в резултат на хипоплазия на костния мозък.

Тежестта на хода на заболяването в различни случаи не винаги е свързана с броя на дефектните еритроцити. Описани са както случаи на субклинично протичане със съдържание на модифицирани клетки, близо до 90%, така и изключително тежки случаи, с заместване на 10% от нормалната популация.

Развитие на болестта

В момента е известно, че в кръвта на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия могат да присъстват три вида еритроцити с различна чувствителност към разрушаване от системата на комплемента. В допълнение към нормалните клетки в кръвния поток циркулират еритроцити, чиято чувствителност е няколко пъти по-висока от нормалната. В кръвта на пациенти, диагностицирани с болест на Marchiafava-Micheli, са открити клетки, чиято чувствителност към комплемента е 3-5 и 15-25 пъти по-висока от нормалната.

Патологичните промени засягат и други кръвни клетки, а именно тромбоцитите и гранулоцитите. В разгара на заболяването при пациенти се открива панцитопения - недостатъчно съдържание на кръвни клетки от различни видове.

Тежестта на проявата на заболяването зависи от съотношението между популациите на здрави и дефектни кръвни клетки. Максималното съдържание на еритроцити, свръхчувствителни към комплемент-зависима хемолиза, се достига в рамките на 2-3 години от момента на мутацията. По това време се появяват първите типични симптоми на заболяването.

Патологията обикновено се развива постепенно, острата криза е рядка. Обострянията се проявяват на фона на менструация, силен стрес, остри вирусни заболявания, хирургия, лечение с определени лекарства (по-специално съдържащи желязо). Понякога заболяването се обостря от употребата на определени храни или без видима причина.

Има данни за прояви на болестта на Marchiafava-Micheli, дължаща се на експозиция.

Разтварянето на кръвните клетки в различна степен при пациенти с установена пароксизмална нощна хемоглобинурия се случва постоянно. Периодите на умерено течение са осеяни с хемолитични кризи, масивно разрушаване на червените кръвни клетки, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента.

Извън кризата пациентите са загрижени за прояви на умерена обща хипоксия, като задух, пристъпи на аритмия, обща слабост и влошаване на толерантността към физическо натоварване. По време на криза се проявяват болки в корема, локализирани предимно в пъпа, в долната част на гърба. Урината става черна, най-тъмната част е сутрин. Причините за това явление все още не са окончателно установени. При PNH се развива лека пастозност на лицето, забелязва се жълтеникавост на кожата и склерата.

За бележка! Типичен симптом на заболяването е оцветяването на урината. Приблизително половината от известните случаи на заболяването не се проявяват.

В периодите между кризите пациентите могат да получат:

• анемия;
• склонност към тромбоза;
• уголемяване на черния дроб;
• прояви на миокардна дистрофия;
• склонност към възпаление с инфекциозен произход.

Когато кръвните клетки се разрушат, се освобождават вещества, които повишават съсирването, което причинява тромбоза. Може би образуването на кръвни съсиреци в съдовете на черния дроб, бъбреците, коронарните и церебралните съдове също са засегнати, което може да доведе до смърт. Тромбозата, локализирана в съдовете на черния дроб, води до увеличаване на размера на органа. Нарушенията на интрахепаталния кръвен поток водят до дистрофични промени в тъканите. При блокиране на системата на порталната вена или вените на далака се развива спленомегалия. Нарушенията на азотния метаболизъм са придружени от дисфункция на гладката мускулатура, някои пациенти се оплакват от затруднено преглъщане, спазми на хранопровода, при мъжете е възможна еректилна дисфункция.

важно! Тромботичните усложнения при PNH засягат предимно вените, артериалната тромбоза е рядка.

Видео - Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Механизми за развитие на усложненията на PNH

Хемолитичната криза се проявява със следните симптоми:

• остра коремна болка, причинена от множествена тромбоза на малки мезентериални вени;
• повишена жълтеница;
• болка в лумбалната област;
• понижаване на кръвното налягане;
• повишена телесна температура;
• оцветяване на урината в черно или тъмно кафяво.

В редки случаи се развива "хемолитичен бъбрек", специфична преходна форма на бъбречна недостатъчност, придружена от остра анурия. Поради нарушена екскреторна функция в кръвта се натрупват азотсъдържащи органични съединения, които са крайните продукти на разграждането на протеините, и се развива азотемия. След като пациентът излезе от кризата, съдържанието на формените елементи в кръвта постепенно се възстановява, жълтеницата и проявите на анемия частично изчезват.

Най-честият вариант на хода на заболяването е криза, осеяна с периоди на стабилно задоволително състояние. При някои пациенти периодите между кризите са много кратки, недостатъчни за възстановяване на кръвния състав. Тези пациенти развиват персистираща анемия. Има и вариант на потока с остро начало и чести кризи. С времето кризите стават по-редки. В особено тежки случаи е възможен фатален изход, който се дължи на остра бъбречна недостатъчност или тромбоза на съдовете, които хранят сърцето или мозъка.

важно! Ежедневните закономерности в развитието на хемолитичните кризи не са разкрити.

В редки случаи заболяването може да има и дълъг спокоен ход, описани са отделни случаи на възстановяване.

Диагностика

В ранните стадии на заболяването диагнозата е трудна поради проявата на различни неспецифични симптоми. Понякога са необходими няколко месеца наблюдение, за да се постави диагноза. Класическият симптом - специфично оцветяване на урината - се появява по време на кризи и не при всички пациенти. Основания за подозрение за болест на Marchiafava-Micheli са:

• дефицит на желязо с неизвестна етиология;
• тромбоза, главоболие, пристъпи на болка в долната част на гърба и корема без видима причина;
• хемолитична анемия с неизвестен произход;
• топене на кръвни клетки, придружено от панцитопения;
• хемолитични усложнения, свързани с трансфузия на свежа донорска кръв.

В процеса на диагностика е важно да се установи фактът на хронично вътресъдово разпадане на еритроцитите и да се идентифицират специфични серологични признаци на PNH.

В комплекса от изследвания, ако се подозира пароксизмална нощна хемоглобинурия, в допълнение към общите изследвания на урината и кръвта се извършват:

• определяне на съдържанието на хемоглобин и хаптоглобин в кръвта;
• имунофенотипизиране чрез поточна цитометрия за идентифициране на популации от дефектни клетки;
• серологични тестове, по-специално тестът на Coombs.

Необходима е диференциална диагноза с хемоглобинурия и анемия с различна етиология, по-специално трябва да се изключи автоимунна хемолитична анемия. Чести симптоми са анемия, жълтеница, повишен билирубин в кръвта. Увеличаване на черния дроб и/или далака не се наблюдава при всички пациенти

знаци	Автоимунен хемолитичен анемия	PNG
Тест на Кумбс	+	-
Повишено съдържание на безплатно хемоглобин в кръвната плазма	-	+
Тест на Хартман (захароза)	-	+
Тест за шунка (киселина)	-	+
Хемосидерин в урината	-	+
Тромбоза	±	+
Хепатомегалия	±	±
Спленомегалия	±	±

Резултатите от теста на Хартман и Хем са специфични за ПНХ и са най-важните диагностични характеристики.

Лечение

Облекчаването на хемолитичната криза се извършва чрез многократно преливане на еритроцитна маса, размразена или предварително измита многократно. Смята се, че за постигане на стабилен резултат са необходими поне 5 трансфузии, но броят на трансфузиите може да се различава от средния и се определя от тежестта на състоянието на пациента.

внимание! При такива пациенти е невъзможно кръвопреливане без предварителна подготовка. Преливането на донорска кръв изостря хода на кризата.

За симптоматично елиминиране на хемолизата на пациентите може да се предпише неробол, но след преустановяване на лекарството са възможни рецидиви.

Допълнително се предписват фолиева киселина, желязо, хепатопротектори. С развитието на тромбоза се използват антикоагуланти с директно действие и хепарин.

В изключително редки случаи на пациента е показана спленектомия - отстраняване на далака.

Всички тези мерки са поддържащи, те облекчават състоянието на пациента, но не премахват популацията от мутантни клетки.

0

Материалите са представени от учебника на университета RUDN

анемия. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Алпидовски В.К., Огурцов П.П. - M .: LLC "Агенция за медицинска информация", 2013. - 264 с.

Копирането и тиражирането на материали без посочване на авторите е забранено и наказуемо от закона.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е придобита клонова хемолитична анемия, свързана с дефект в мембраната на кръвните клетки, поради което заболяването се счита за групата на мембранопатиите и е единствената придобита мембранопатия сред заболяванията от тази група. Мутацията, водеща до мембранен дефект в PNH, възниква на нивото на плурипотентната стволова клетка и причината за мутацията остава неясна.

PNH се среща с честота 1:500 000 от населението. Заболяват хора от всички възрастови групи, но по-често - на възраст 30 - 40 години. Мъжете и жените боледуват еднакво често.

Етиология и патогенеза

Точкова мутация на генПИГА върху хромозома 22 или X хромозома на плурипотентни стволови клетки (PSC) води до нарушаване на образуването на фосфатидилинолинова киселина и протеини на повърхността на кръвните клетки CD 55 и CD 59, които образуват система в нормалните клетки, която блокира увреждащия ефект върху мембраната на активирания комплемент поради образуването на каскада CD 5b -9 - комплекс, който има протеолитичен ефект върху клетъчната мембрана.

По този начин липсата на фактори на повърхността на кръвните клетки, които предотвратяват функцията на комплемента, води до лизиране на дефектни еритроцити, неутрофили и тромбоцити.

При PNH има два клона в кръвта на пациентите: нормален и патологичен, а клиничната картина и тежестта на заболяването до голяма степен зависят от съотношението на тези клонове.

Клиника

Протеолитичното действие на активирания комплемент води до интраваскуларно разрушаване на дефектните еритроцити, което се проявява хемоглобинурия. Активирането на комплемента става през нощта по време на сън, поради изместване на pH към киселинната страна.

Клинично хемолизата по време на сън се проявява чрез освобождаване на черна урина по време на сутрешна диуреза, оплаквания от неразположение, замаяност и поява на жълтеникавост на склерата. В допълнение, хемолизата може да провокира инфекциозни заболявания и някои лекарства.

В допълнение към анемичните симптоми, свързани с хемолизата, важна роля в клиниката на PNH играе тромботични усложнения, причинени от освобождаването на тромбопластин и редица активни ензими от разрушените клетки.

Често едно от първите оплаквания на пациента е коремна болка, симулираща различни остри коремни патологии. Болката в корема е свързана с тромбоза на малки мезентериални артерии.

тромбофлебитсе среща при 12% от пациентите с ПНХ и може да протече по различни начини. В един от вариантите състоянието на пациентите извън кризи е напълно задоволително, съдържанието Hb – около 80 – 90 g/l. При други пациенти една след друга следват тежки хемолитични кризи, водещи до тежка анемия. Те често са придружени от тромботични усложнения.

Лабораторни данни

По време на хемолитична криза може да има рязко намаляване на нивата на хемоглобина до 20 g / l и по-ниски и паралелно намаляване на броя на червените кръвни клетки. През периода на ремисия съдържанието Hb и еритроцитите се увеличават, но в редки случаи достигат долната граница на нормата.За разлика от повечето мембранопатии, дефектът на еритроцитната мембрана при PNH не е придружен от характерни промени във формата на патологични еритроцити. Анемията в повечето случаи е нормоцитна и нормохромна. Въпреки това, при значителна загуба на желязо в урината (в резултат на хемоглобинурия и хемосидеринурия), се развива хипохромия на еритроцитите. Съдържанието на ретикулоцити е повишено, но в много по-малка степен, отколкото при вродени мембранопатии с подобен интензитет на хемолиза. Анормални хемоглобини и намаляване на активността на ензимите (с изключение на ацетилхолинестеразата) в еритроцитите с PNH не са открити. Осмотичната устойчивост на еритроцитите не се променя. По време на инкубацията на еритроцитите на пациенти с ПНХ в стерилни условия автохемолизата е по-голяма от нормалната, която обаче не намалява при добавяне на глюкоза.

Броят на левкоцитите в повечето случаи е намален поради неутропения. Понякога има ляво изместване на левкограмата.

Броят на тромбоцитите обикновено също е намален. Функциите на тромбоцитите не са нарушени.

При изследване на костния мозък се открива еритроидна хиперплазия и признаци на недостатъчност на хематопоезата на костния мозък под формата на нарушение на узряването на червените кръвни клетки и гранулоцитни елементи, както и намаляване на броя на мегакариоцитите, често с нарушение на свързването на тромбоцитите. При някои пациенти с PNH, заедно с признаци на дисхематопоеза, се открива хипоплазия на костния мозък, характерна за апластична анемия.

В случаите, когато се открият комплемент-чувствителни PNH еритроцити и симптоми на интраваскуларна хемолиза при пациенти с установена преди това хематопоетична аплазия, се диагностицира PNH синдром, който се развива на фона на апластична анемия.

Въпреки това, трябва да сте наясно с редките случаи на PNH, които завършват с апластична анемия поради изчерпване на хематопоезата на костния мозък от тежки хемолитични кризи и други неблагоприятни ефекти (инфекции, някои лекарства и др.).

Важен лабораторен признак на PNH е хемоглобинурията. Съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата поради вътресъдово разрушаване на еритроцитите при PNH, в зависимост от тежестта на хемолизата, варира от 11 до 280 mg% (при скорост до 4 mg%).

Съдържанието на билирубин обикновено не се повишава рязко, главно поради неконюгираната фракция. Нивото на серумното желязо при PNH зависи от фазата на заболяването: при хемолитични кризи, поради освобождаването на желязо от хемоглобина в плазмата, се наблюдава феритинемия, а в периода на спокойно протичане, поради загубата на желязо в урината се наблюдава хипоферитинемия. Дефицитът на желязо при PNH, за разлика от желязодефицитната анемия, е придружен от едновременно намаляване на общия и латентен капацитет за свързване на желязо, очевидно поради нарушен синтез на трансферин в черния дроб.

При изследване на урината при повечето пациенти с PNH се открива хемоглобинурия. При PNH хемоглобинът се появява в урината при относително ниска концентрация в плазмата, което е свързано с намаляване на съдържанието на плазмения хаптоглобин. По време на отделянето на хемоглобин от бъбреците, част от него се реабсорбира и отлага в епитела на тубулите под формата на хемосидерин, който след това се екскретира с урината. Интересното е, че хемосидеринурия при ПНХ може да бъде уловена по-често от хемоглобинурия, тъй като се развива и извън хемолитичната криза.

ДиагностикаЗаболяването е свързано с идентифициране на характерна клинична картина, лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза (хемоглобинемия (червено оцветяване на кръвния серум след центрофугиране), намаляване на хаптоглобина в кръвта, лека индиректна билирубинемия, повишаване на LDH, хемоглобинурия, хемосидеринурия). Диагнозата на PNH се основава на откриването на комплемент-чувствителни еритроцити, характерни за това заболяване. За тази цел се използват Киселинният тест на Хеми по-чувствителен тест за захароза.

При определяне на хема теста изследваните еритроцити се инкубират в нормален серум, подкислен до рН 6,4. При тези условия се лизират само чувствителните към комплемента еритроцити. Трябва да се помни, че при малко съдържание на PNH-еритроцити в кръвта на пациента и при ниска активност на комплемента в серума, тестът на Hem може да даде отрицателни резултати.

По-чувствителен е тестът за захароза, при който изследваните еритроцити и малко количество нормален серум се поставят в изотоничен разтвор на захароза. При условия на намалено напрежение в среда на захароза настъпва по-активна фиксация на комплемента върху повърхността на еритроцитите и лизис на комплемент-чувствителни PNH еритроцити.

Доказателството за наличието на PNH клонинг е откриването върху клетъчната мембрана на признаци, характерни за увреждане на гена на PIG A. хемолиза. Най-надеждно е изследването на моноцитни гранулоцити, тъй като ядрените клетки са по-малко податливи на действието на комплемента.

Лечение

Поради липсата на ясни представи за патогенезата на PNH, лечението на това заболяване засега е симптоматично.

За борба с анемията се използват заместващи кръвопреливания, чиято честота зависи от тежестта на хемолизата и компенсаторната активност на костния мозък. Трябва да се помни, че трансфузията на прясна цяла кръв при пациенти с PNH често е придружена от увеличаване на хемолизата. Причината за тази реакция е неясна. Пациентите с PNH понасят по-добре трансфузии на цяла кръв или еритроцитна маса с дългосрочно съхранение (повече от 7-8 дни) и трансфузии на 3-5 пъти промити еритроцити, освободени от левкоцити и тромбоцити. Използването на промити еритроцити е най-добрият трансфузиологичен метод при лечението на ПНХ. Когато се появи и реакция към измити еритроцити поради развитието на изосенсибилизация, е необходим индивидуален избор на донор според индиректната реакция на Coombs (фиг. 12).

Важно място в лечението на ПНХ заемат препарати с желязо и андрогенни хормони. Терапия с железни препарати се препоръчва при пациенти с PNH, ако се открият хипохромия на еритроцитите и намаляване на серумните нива на желязо по време на спокоен ход на заболяването. Препаратите с желязо трябва да се използват внимателно (в малки дози и само peros ), тъй като е известна способността им да провокират тежки хемолитични кризи при някои пациенти с ПНХ.

Използването на андрогени при PNH се основава на стимулиращия ефект на тези хормони върху еритропоезата. Назначаването на Nerabol или неговите аналози в доза от 30-40 mg / ден допринася за по-бързото възстановяване на нивата на хемоглобина след хемолитичен епизод и по този начин значително намалява необходимостта от кръвопреливания. Особено ефективно е използването на андрогени при PNH с хемопоетична хипоплазия.

Тактиката за лечение на тромботични усложнения зависи от локализацията на тромбозата, тяхната продължителност и състоянието на коагулационната система. В случаите, когато това усложнение застрашава живота на пациента, е необходимо да се използва комплексна тромболитична и антикоагулантна терапия (фибринолизин или урокиназа, никотинова киселина, хепарин и индиректни антикоагуланти) в съответствие с общите терапевтични правила и в достатъчни дози.

Тъй като има съобщения за повишена хемолиза след прилагане на хепарин, този антикоагулант трябва да се използва с голямо внимание.

Спленектомията за PNH не е показана, тъй като следоперативният период често се усложнява от тромбоза на мезентериалните съдове. Рискът от операция е приемлив само ако има изразени симптоми на хиперспленизъм: дълбока левкопения, усложнена от чести инфекции и / или тромбоцитопения, придружена от тежък хеморагичен синдром.

Разработено е съвременно генетично модифицирано лекарство Екулизумаб (eculizumab) (SOLIRIS®), което е регистрирано от FDA (Food and Drug Administration) за лечение на деца и възрастни, страдащи от ПНХ. Екулизумаб е гликозилирано хуманизирано моноклонално антитяло, капа-имуноглобулин (IgG2/4k), което се свързва с човешки комплементен протеин C5 и инхибира активирането на комплементно-медиирания клетъчен лизис. Антитялото се състои от постоянни региони на човешки имуноглобулин и комплементарно-детерминистични региони на миши имуноглобулин, вградени в променливите региони на леките и тежките вериги на човешкото антитяло. Екулизумаб съдържа две тежки вериги от 448 аминокиселини всяка и две леки вериги от 214 аминокиселини всяка. Молекулното тегло е 147870 Da. Екулизумаб се произвежда в култивирани миеломни клетки NS0 и се пречиства чрез афинитетна и йонообменна хроматография. В процеса на производство на веществото са включени и процесите на специфично инактивиране и отстраняване на вируси.

Екулизумаб инхибира крайната активност на човешкия комплемент, като има висок афинитет към неговия C5 компонент. В резултат на това разделянето на C5 компонента на C5a и C5b и образуването на крайния комплементен комплекс C5b–9 са напълно блокирани. По този начин екулизумаб възстановява регулацията на активността на комплемента в кръвта и предотвратява интраваскуларната хемолиза при пациенти с ПНХ. От друга страна, терминалният комплементен дефицит е придружен от повишена честота на инфекции с капсулирани микроорганизми, главно менингококови инфекции. В същото време екулизумаб поддържа съдържанието на продукти за ранно активиране на комплемента, необходими за опсонизация на микроорганизми и елиминиране на имунни комплекси. Назначаването на пациенти на лекарството Soliris е придружено от бързо и стабилно намаляване на терминалната активност на комплемента. При повечето пациенти с ПНХ плазмена концентрация на екулизумаб от порядъка на 35 µg/ml е достатъчна за пълното инхибиране на интраваскуларната хемолиза, предизвикана от терминално активиране на комплемента.

Поради уникалните нови клинични резултати и откриващите се терапевтични възможности пред лекарите за запазване на пълноценния живот и здраве на пациентите, Eculizumab беше регистриран по ускорен начин, без провеждане на трета фаза на клиничните изпитвания - това ще спаси много животи, както на деца, така и на деца. възрастни.

В тази връзка, след регистрацията в САЩ, Европейският комитет по лекарствата излезе с положително становище за ускорена регистрация на Eculizumab в Европа, която също се очаква в близко бъдеще.

Като се има предвид високата цена на екулизумаб, неговата неспособност да се насочи към причината за заболяването и употребата на екулизумаб през целия живот, той е най-подходящ за резервна стратегия, предназначена специално за пациенти с висок брой PNH клетки или за пациенти със склонност към тромбоза, независимо от размера на PNH клонинга.

Понастоящем единственото лечебно лечение на PNH е алогенната трансплантация на костен мозък.

Курс и прогноза

Прогнозата зависи от тежестта на хода на основното заболяване, по-лошо при пациенти, зависими от кръвопреливания, с тежка тромбоза. При 10% от пациентите се наблюдават спонтанни ремисии на заболяването, при други - трансформация в апластична анемия, MDS, при 5% - в остра левкемия. Средната продължителност на живота е 10-15 години.

PNH е хронично и в момента все още напълно нелечимо заболяване. Тежестта на PNH и прогнозата до голяма степен зависят от размера на комплемент-чувствителната еритроцитна популация, компенсаторния капацитет на костния мозък и появата на усложнения, особено венозна тромбоза. Идеята за тежка прогноза при PNH се промени значително през последните години поради въвеждането на активна симптоматична терапия.

Увеличава се броят на пациентите, които са в състояние на клинична и хематологична компенсация за дълго време и водят нормален живот по това време. Случаите на тежки, животозастрашаващи тромбози са намалели. При някои пациенти с течение на времето се наблюдава смекчаване на хода на заболяването с намаляване на дела на комплемент-чувствителните еритроцити. В редки случаи се описва пълното изчезване на патологичните еритроцити, което показва фундаменталната възможност за излекуване на заболяването.

Апластична анемия е рядко заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с панцитопения в периферната кръв и хипоцелуларен (до пълна аплазия) костен мозък със заместване на активната хематопоетична тъкан с мастна тъкан. Първото описание на болестта, направено от P. Ehrlich, се отнася за 1888 година.

Заболяването се среща в повечето региони на Европа и Америка с честота 2-3 случая годишно на 1 милион население. Заболеваемостта от апластична анемия е 2-3 пъти по-висока в Източна Азия. Отбелязват се два пика на заболеваемост: на възраст от 10 до 25 години и при лица над 60 години без съществени различия по пол. Рядка форма е вродената апластична анемия - анемия на Fanconi, която в повечето случаи се проявява като автозомно-рецесивно заболяване.

Етиология и патогенеза
Етиологията на заболяването в 70-80% от случаите е неизвестна (идиопатични форми), а в други случаи появата на апластична анемия е свързана с различни химични, физични фактори, инфекции (постхепатитна апластична анемия, форми, свързани с цитомегаловирус , парвовирусна инфекция и др.).

Най-честите са придобитите форми на апластична анемия, но до 15-20% от случаите на заболяването могат да бъдат конституционални / вродени варианти (анемия на Fanconi, анемия, свързана с дискератоза), придружени от различни цитогенетични аномалии. Съществува и вариант на апластична анемия, свързана с пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Основният патогенетичен механизъм за развитие на хемопоетична аплазия при апластична анемия е имуномедиирано увреждане на хематопоетичната стволова клетка. В същото време не са изключени функционален дефект в хемопоетичните стволови клетки и патология на хематопоетичната микросреда.

Доказателство за активни имунни процеси в костния мозък на пациенти с апластична анемия е увеличаването на съдържанието на зрели и активирани Т-лимфоцити, клетки с фенотип супресор-убиец, инверсия на съотношението хелпер-супресор, естествено открити в тази група от пациенти.

Характеризира се с повишаване на нивото на цитокини, които влияят отрицателно върху процесите на хемопоеза, като IFNu, IL-2, фактор на туморна некроза (TNFα). В същото време, очевидно, засиленият неконтролиран задействащ механизъм на Fas-зависима апоптоза на хематопоетичните клетки също играе важна роля в развитието на заболяването. За пациенти с апластична анемия обикновено не е характерен дефицит на фактори, регулиращи хемопоезата.Съществуват определени патогенетични връзки между апластична анемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром, природата на които все още не е напълно ясна. Апластичната анемия може евентуално да се трансформира в пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром. PNH-клон с малък размер без признаци на хемолиза се открива, според последните проучвания, при 50-70% от пациентите с апластична анемия. При някои пациенти с апластична анемия могат да бъдат определени клонове с цитогенетични аномалии, при липса на доказателства в полза на миелодиспластичния синдром.

Клинична картина
Според тежестта на протичането, високата ранна смъртност при пациенти с тежка апластична анемия и сложността на лечението тази категория е сравнима с групата на пациентите с остра левкемия. Смъртността без лечение през първите 6 месеца при тежки форми на апластична анемия достига 50% или повече. Причините за смъртта на пациентите са прогресията на заболяването и развитието на хеморагични и тежки инфекциозни усложнения.

Клиничните прояви на заболяването се дължат главно на наличието на анемичен и хеморагичен синдром. Пациентите с апластична анемия се характеризират с различна степен на бледност на кожата и видимите лигавици. Като правило, по кожата и лигавиците има кръвоизливи с различни размери - от малки пробиви до сливащи се. Често има кръвоизливи в дъното на окото, ретината, което е придружено от намаляване на зрителната острота. Кръвоизливите по лигавиците на устната кухина могат да бъдат придружени от симптоми на стоматит, некроза на меките тъкани. При тежки форми на заболяването с тежки хеморагични прояви са възможни кръвоизливи в чревната стена. В последния случай ще има съответна клинична картина: синдром на болка, подуване на корема и болезненост при палпация, нарушения на перисталтиката. В същото време при някои пациенти (средно до 20%) при първоначалния преглед не се отбелязват видими хеморагични прояви.Промените в сърдечно-съдовата система се проявяват с тахикардия, разширяване на границите на сърцето, заглушени сърдечни тонове, систоличен шум над повърхността на сърцето.

Лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия не са типични за апластична анемия. При дълбока гранулоцитопения се наблюдава повишена склонност към развитие на инфекциозни и възпалително-некротични усложнения.

Острото начало на апластична анемия се наблюдава при 12-15% от пациентите и е придружено от треска, некротична болка в гърлото, изразено назално, гингивално, маточно кървене, появата на множество кръвоизливи по кожата и лигавиците. При повече от 80% от пациентите заболяването се развива постепенно с нарастващи прояви на анемичен и хеморагичен синдром.

При анемия на Fanconi, обикновено открита в млада възраст, могат да се определят скелетни аномалии, пигментация на кожата - петна от цвета на "кафе с мляко".

Лабораторни изследвания
Пълната кръвна картина обикновено показва панцитопения с относително непокътнати лимфоцити. Анемията обикновено е нормохромна и се характеризира с ретикулоцитопения. Може да се забележи макроцитоза. Броят на тромбоцитите е значително намален и обикновено са малки.

Картината на костния мозък на пациенти с апластична анемия се характеризира с намален брой хемопоетични клетки и разширени мастни пространства. Еритропоезата е стеснена или липсва, често се отбелязва дизеритропоеза, която не е придружена от диспластични промени в други редове на хемопоезата, както при миелодиспластичния синдром. Броят на мегакариоцитите и гранулоцитните клетки е значително намален. Тъй като увреждането на костния мозък е неравномерно, може да се наблюдава фокална хиперплазия на еритроидни и гранулоцитни кълнове и когато се аспирира техният „горещ джоб“ с фокус на непокътната хематопоеза, параметрите на миелограмата, особено в ранните стадии на заболяването, могат да бъдат близки до нормално. За да се оцени цялостната клетъчност и да се оцени морфологията на остатъчните хемопоетични клетки, изследването на висококачествена проба от трефин биопсия на костен мозък е от решаващо значение.

Диференциална диагноза
Диагнозата на апластична анемия се основава на определяне на панцитопения в периферната кръв и намалена клетъчност на костния мозък според трепанобиопсия. Характерно е заместването на активната хемопоетична тъкан с мастна тъкан при липса на инфилтрация от атипични клетки и признаци на фиброза. Внимателното изследване на кръвни натривки и препарати от костен мозък ни позволява да изключим наличието на диспластични неутрофили и анормални тромбоцити, туморни клетки.

Международни изследователски групи препоръчват диагнозата апластична анемия да се основава на наличието на поне два от следните кръвни параметри в комбинация с характерни промени в картината на костния мозък: ниво на хемоглобин
Планът за изследване на пациенти със съмнение за апластична анемия включва пълен клиничен кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и ретикулоцитите, броя на миелограмата и хистологично изследване на костно-мозъчна трефин биопсия. За да се идентифицират варианти на заболяването, свързани с наличието на PNH клонинг, всички пациенти с апластична анемия трябва да бъдат тествани за пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на високочувствителна поточна цитометрия. Потенциалните реципиенти на костен мозък се подлагат на HLA-типизиране на кръвни клетки.

За диагностицирането на редките вродени форми на заболяването е важно задълбочено снемане на анамнеза и преглед на пациента. За да се изключи анемията на Fanconi, е показан хромозомен анализ на кръвни лимфоцити - тест за индуцирани хромозомни разпадания с диепоксибутан или митомицин.

При провеждане на диференциална диагноза е необходимо да се изключат цитопении от вторичен произход. Това, в допълнение към подробна анамнеза и преглед, може да изисква тестове като определяне на нивото на витамин В12 и фолати в кръвта, тестове за вируси, имунофенотипизиране на клетки от костен мозък, ултразвук и ехокардиография, тестове за изключване на ревматоидни заболявания и други тестове, както е посочено.

Диференциална диагноза се извършва и с придобита частична аплазия на червените кръвни клетки и вродена форма - анемия на Diamond-Blackfan, при която се открива аплазия на еритроидния зародиш на костния мозък със запазване на грануло- и тромбоцитопоеза.

Класификация
За да се определи тактиката на терапията, е необходимо да се определи тежестта на апластична анемия. В съответствие с международната класификация е обичайно да се прави разлика между тежки и леки форми на апластична анемия. Основната цел на тази класификация е да се идентифицира група пациенти, които са основно показани за трансплантация на костен мозък поради риска от ранна смърт.

Лечение
Стратегията за лечение на апластична анемия трябва да бъде насочена към възстановяване на дефицита на хематопоетични стволови клетки и потискане на деструктивните имунологични процеси.

Пълно възстановяване на костномозъчната хематопоеза при пациенти с апластична анемия може да се постигне само с трансплантация на хемопоетични стволови клетки, което е метод на избор при млади пациенти с тежки и свръхтежки форми на заболяването. Въпреки това, основният метод на лечение за повечето пациенти е имуносупресивната терапия, тъй като е по-достъпна, с по-малко противопоказания и е сравнима по ефективност с трансплантацията на хематопоетични стволови клетки.

Първите опити за лечение на апластична анемия с трансплантация на костен мозък са направени още през 30-те години на миналия век, но сложността и несъвършенството на технологията за подбор на донори и методите за трансплантация по това време ограничават възможностите за използване на трансплантация. С подобряването на технологията и техниката за подбор на донори трансплантацията на костен мозък навлезе в стандарта за лечение на пациенти с тежка апластична анемия като метод на избор при новодиагностицирани пациенти с тежка апластична анемия в присъствието на HLA-идентичен свързан донор и като метод за лечение на пациенти с тежко заболяване, които не са отговорили за лечение с антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин. Повишаване на ефективността на алогенната трансплантация на костен мозък се постига в резултат на намаляване на честотата на инфекциозните усложнения, подобряване на режимите на подготовка преди трансплантация, намаляване на честотата на реакциите на отхвърляне и реакцията на присадката срещу приемника.

Според Европейската работна група за изследване на трансплантация на костен мозък и апластична анемия, процентът на преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия след трансплантация на хематопоетични стволови клетки, която е била през 1970-1979 г. 43%, през 1991-1996г нараства до 69%, а към 1997-2002г. - до 72%. Дългосрочната преживяемост на пациенти с апластична анемия след трансплантация в момента може да достигне 80-96%. Предпочитаният източник на хемопоетични стволови клетки за пациенти с апластична анемия е костният мозък.

Препоръчва се пациенти с нетежка апластична анемия и тежка апластична анемия на възраст над 40 години и/или без HLA-съвпадащ донор брат или сестра да преминат курс на имуносупресивна терапия. Използването на имуносупресивна терапия се основава на концепцията за патогенезата на апластична анемия като патологичен процес, причинен от нарушена имунна регулация на хемопоезата. Стандартният режим на имуносупресивна терапия, който дава най-добри резултати както при пациенти с тежка апластична анемия, така и при нетежка апластична анемия, е комбинация от антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин А. Ползите от комбинираната терапия са потвърдени от много изследователски групи. По този начин, 11-годишните резултати от имуносупресивната терапия, според германската група учени, показват увеличение на честотата на ремисиите, когато към терапията се добавят антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин от 41 на 70% в общата група пациенти и от 31 до 65% при тежка апластична анемия. В същото време средното време за постигане на ремисия намалява от 82 на 60 дни, а заболеваемостта без рецидив се увеличава с 18%.

Антитимоцитен имуноглобулин е лекарство, получено чрез имунизиране на животни с човешки лимфоцити (фетални тимоцити). Лекарствата от тази серия имат селективен лимфоцитотоксичен ефект върху активирани Т-супресори, инхибират производството на супресивни цитокини от Т-клетките, действат върху апоптозата чрез намаляване на експресията на Fas-антиген върху CD+ клетките на костния мозък на пациентите.

Циклоспорин А - метаболит на гъбичките Tolipocladium inflatum, цикличен полипептид, който селективно и обратимо променя функцията на лимфоцитите, инхибирайки производството и фиксирането на лимфокини върху специфични рецептори; инхибира G0 и G1 фазите на клетъчния цикъл на имунокомпетентните клетки, намалява активността на гените, отговорни за синтеза на IL-2 и редица други цитокини. Предимството на CsA е неговото специфично обратимо действие при липса на преобладаващ ефект върху хемопоезата, както и относително запазване на антиинфекциозния имунитет.

Курсове на лечение с антитимоцитен имуноглобулин с продължителност 4-5 дни се провеждат в болница. Препоръчителните дози на препарата за конски антитимоцитен имуноглобулин са 20-40 mg/kg телесно тегло. За подобряване на резултатите и предотвратяване на алергични реакции, серумна болест, глюкокортикоидите обикновено се предписват едновременно под формата на кратък курс [метилпреднизолон в доза от 1-3 mg / kg)]. В края на приложението на антитимоцитен имуноглобулин за дълъг (от 6 месеца) период се предписват перорални CsA препарати в дози от 5-7 mg / kg и по-високи при липса на значителна токсичност. При използване на този режим процентът на отговор е 60-80% с 5-годишна преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия от 75-85%.

Първите постоянни положителни резултати по време на имуносупресивна терапия обикновено се наблюдават след 2-3 месеца и затова е препоръчително да се определят резултатите от терапията след 3-6 месеца от началото на лечението. Критериите за ефективност на терапията са пълна и частична ремисия. Пълната клинична и хематологична ремисия предполага липса на клинични симптоми на заболяването, пълно облекчаване на хеморагичния синдром, съдържание на хемоглобин над 110 g / l; съдържанието на гранулоцити е повече от 1,0x109 / l, тромбоцитите са повече от 100x109 / l (в други случаи - повече от 125-150x109 / l). Частичната клинична и хематологична ремисия се характеризира с липса на клинични симптоми на заболяването и прояви на хеморагичен синдром, съдържание на хемоглобин над 80 g / l, независимо от терапията с хемокомпоненти, съдържание на гранулоцити над 0,5x109 / l, тромбоцити повече от 20,0х109/л.

Положителен резултат може да бъде и клиничното и хематологично подобрение, при което липсват изразени хеморагични прояви, необходимостта от хемокомпонентна терапия е намалена и хематологичните параметри се подобряват при съдържание на гранулоцити над 0,5x109/l, тромбоцити над 20,0x109/. л.

За да се оцени ефективността на лечението на пациенти с апластична анемия, в зависимост от тежестта на хода на заболяването, Европейската група от експерти предлага следните критерии. Съгласно настоящите препоръки CsA трябва да продължи след получаване на максимален хематологичен отговор [постоянна частична ремисия с подобрение във всички хемопоетични линии, пълна ремисия] от 6 до 12 месеца, последвано от постепенно спиране, което минимизира броя на рецидивите.

Има положителен опит с употребата на високи дози циклофосфамид в 1-ва линия на терапия. Първите публикации от 1996 г. показват добър ефект от имуносупресивната терапия с тези лекарства при пациенти с апластична анемия, но при наличие на сериозни усложнения по време на терапията, включително фатални инфекции. Въпреки това, тъй като адювантната терапия се подобрява, по-новите публикации показват добри резултати от лечението с по-пълни и продължителни ремисии при пациенти с тежка апластична анемия, въпреки че тези резултати не са потвърдени от рандомизирани контролирани проучвания.

Ако първият курс на комбинирана терапия с имуноглобулин антитимоцит/CsA е неефективен при пациенти с тежка апластична анемия, се разглежда възможността за трансплантация на костен мозък от съвместим несвързан донор. В същото време вероятността за благоприятни резултати е по-висока, когато трансплантацията се извършва на по-ранна дата.

Недостатъците на имуносупресивната терапия като метод за лечение на пациенти с апластична анемия включват:
запазване на остатъчни дефекти в хематопоезата (под формата на запазване на огнища на хипоплазия на костния мозък, функционална непълноценност на миелокариоцитите);
висок риск от рецидив (до 20-30% от пациентите и повече);
късни клонални усложнения (до 20-60% при дългосрочно проследяване), включително миелодиспластичен синдром, остра левкемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Честотата на рецидивите при пациенти с апластична анемия след 1-ва линия на имуносупресивна терапия е сравнително висока, но в повечето случаи такива рецидиви се лекуват успешно с повтарящи се курсове на имуносупресивна терапия и не влошават значително общата прогноза. По този начин последните проучвания показват, че в случай на рецидив след първия успешен курс на терапия, включващ антитимоцитен имуноглобулин, повторните курсове водят до ремисия при 11-65% от пациентите.

Във втората и следващите линии на терапия е възможно да се използват лекарства като алемтузумаб, препарати на микофенолова киселина за непоносимост към CsA. Има данни за положителен опит с употребата на даклизумаб (рекомбинантни моноклонални антитела срещу IL-2 рецептора) и редица други имуносупресивни лекарства, но все още няма достатъчно убедителни данни за тяхното приложение при големи групи пациенти с апластична анемия. .

Спленектомията, използвана преди това при лечението на пациенти с апластична анемия, сега се използва рядко, въпреки че някои автори смятат, че използването й е оправдано във 2-3-та линия на терапия, особено при наличие на автоимунен компонент.

Доказано е, че за подобряване на резултатите от лечението на апластична анемия ранното започване на курса на лечение и адекватната съпътстваща терапия са от голямо значение. Последното включва хемокомпонентна заместителна терапия за поддържане на нивото на червените кръвни клетки и тромбоцитите на безопасно ниво.

Показания за назначаване на тромбоконцентрат е хеморагичен синдром с тромбоцити
През последните години са направени опити за използване на агонисти на тромбопоетин рецептор (елтромбопаг) за контрол на хеморагичния синдром, с добри резултати. Освен това има данни, показващи способността на агонистите на тромбопоетиновите рецептори да водят не само до увеличаване на броя на тромбоцитите и облекчаване на хеморагичните прояви, но и до подобряване на други клетъчни линии.

Тъй като зависимостта от трансфузия често води до претоварване с желязо след трансфузия при пациенти с апластична анемия, пациенти с чести трансфузии на червени кръвни клетки и нива на серумен феритин над 1000 mg/l се лекуват с хелатори на желязо.

Ако възникнат инфекциозни усложнения при пациенти с апластична анемия, терапията се провежда съгласно правилата, общи за пациенти, получаващи имуносупресивна терапия, с назначаването на широкоспектърни антибактериални лекарства, противогъбични лекарства според показанията.

Използването на хемопоетични стимуланти - гранулоцитен колониестимулиращ фактор и еритропоетин - при пациенти с апластична анемия не се счита за целесъобразно от повечето изследователи поради тяхната ниска ефективност при тази група пациенти и повишен риск от развитие на клонални усложнения. Данни от дългосрочни наблюдения и мета-анализи, редовно представяни през 2000-те години на научни конгреси и хематологични конференции на Американското дружество по хематология, Европейската хематологична асоциация, Европейската група за трансплантация на костен мозък и други, показват, че употребата на еритропоетин и G-CSF не повлиява значително намаляването на смъртността или увеличаването на пълния и общ отговор на терапията. Въпреки това, кратки курсове на G-CSF могат да бъдат препоръчани при тежки системни инфекции при пациенти с дълбока гранулоцитопения.Прогнозата на заболяването зависи главно от тежестта на аплазията и ранното започване на активна терапия. Без лечение при тежки форми до 50% от пациентите умират в първите месеци, а при съвременна терапия дългосрочната преживяемост е 70-80%.

По отношение на имуносупресивната терапия, резултатите от лечението са по-добри при пациенти с ранен гранулоцитен и ретикулоцитен отговор. Наличните данни също показват по-добър отговор на имуносупресивна терапия при пациенти с апластична анемия, свързана с наличието на PNH клонинг. Сред факторите, влияещи върху прогнозата на заболяването, са ефективността на имуносупресивната терапия и вероятността от клонова еволюция, напоследък се обръща внимание на скъсяването на дължината на теломерите в кръвните клетки.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е придобито заболяване, характеризиращо се с персистираща хемолитична анемия, пароксизмална или персистираща хемоглобинурия и интраваскуларна хемолиза. Рядкостта на този тип хемолитична анемия се характеризира с факта, че PNH засяга 1 човек от половин милион, предимно млади хора.

Причините за заболяването засега не са известни. Предполага се, че възниква поради появата на анормален клонинг на червени кръвни клетки, склонни към интраваскуларна хемолиза. От своя страна непълноценността на еритроцитите е следствие от структурни и биохимични дефекти в тяхната мембрана. Известно е, че липидната пероксидация се активира в дефектна мембрана, което допринася за бързото лизиране на еритроцитите; освен това в патологичния процес участват анормални клонове на гранулоцити и тромбоцити. Основната роля в произхода на тромботичните усложнения на PNH принадлежи на вътресъдовото разрушаване на еритроцитите и инициирането на коагулацията на кръвта от факторите, освободени по време на това. PNH, като правило, започва постепенно и протича хронично с периодични кризи. Кризите провокират вирусни инфекции, хирургични интервенции, психо-емоционален стрес, менструация, употребата на редица лекарства и храни.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Симптоми на PNH по време на криза:

• пароксизмална болка в коремната кухина;
• болка в лумбалната област;
• иктер на кожата и склерата; хипертермия; пастозност на лицето;
• черен цвят на урината, предимно през нощта;
• рязко понижаване на кръвното налягане;
• преходно увеличение на далака;
• спиране на отделянето на урина.

В някои случаи хемолитичната криза завършва летално.

Симптоми на PNH извън кризата:

• обща слабост;
• бледо, с иктерично оцветяване на кожата;
• анемия;
• склонност към тромбоза; хематурия; високо кръвно налягане; уголемяване на черния дроб; диспнея; сърдечен пулс; чести инфекциозни заболявания.

Диагностика

• Кръвен тест: анемия (нормохромна, по-късно хипохромна), умерена левкоцитна и тромбоцитопения, нивото на серумното желязо е значително намалено.
• Изследване на урината: черно оцветяване, хемоглобинурия, хемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновата проба на Gregersen с урина е положителна.
• Специфичният тест на Хам е положителен.
• Специфичният тест на Хартман е положителен.
• Пунктат на костен мозък: хиперплазия на червения хемопоетичен зародиш, но в тежки случаи може да се наблюдава хипоплазия на костния мозък, увеличаване на количеството на мастната тъкан в костния мозък.

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Лечението на PNH е симптоматично и се състои главно от заместващи кръвопреливания, чийто обем и честота зависят от "отговора" на тези мерки. При лечението на PNH метандростенолон се използва в доза от 30-50 mg / ден в продължение на най-малко 2-3 месеца. Борбата с хипоплазията на костния мозък се извършва чрез интравенозно приложение на антитимоцитен имуноглобулин в доза от 150 mg / ден, в продължение на 4 до 10 дни. Железни препарати се препоръчва перорално да се приемат в малки дози. Понякога кортикостероидите във високи дози дават добър ефект. Хипоплазията на костния мозък с развитието на тромботични усложнения е индикация за трансплантация на костен мозък. Описани са изолирани случаи на възстановяване от PNH; в някои случаи продължителността на благоприятния ход на заболяването е няколко десетилетия.

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.