Психични разстройства с увреждане на мозъчните съдове. Психични разстройства, дължащи се на мозъчно-съдови заболявания

Съдовите заболявания на мозъка са следствие от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това увеличение на съдовите заболявания не може да се обясни само с промени възрастов съставнаселение, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора в населението. Развитието на съдовите заболявания зависи от редица външни условия и работата на съвременния човек ( ускорен процесурбанизация, увеличаване на факторите, които усложняват междуличностните отношения, причинявайки постоянно афективно напрежение и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

атеросклерозае самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно при възрастни хора (50–55 години), въпреки че може да се появи и в по-млада възраст.

Атеросклерозата на мозъчните съдове е на трето място по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата. Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят в широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс. Според съществуваща класификацияВ клиниката на церебралната атеросклероза се разграничават три етапа на заболяването, които имат определени психопатологични характеристики.

Ранният стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с неврозоподобни симптоми, проявяващи се с намалена работоспособност, повишена умора, раздразнителност и сълзливост. Тези пациенти изпитват леко намаляване на паметта за текущи събития, разсеяност, изтощение поради психически стрес, както и лош сънили сънливост, главоболие, замайване. Понякога през този период се откриват повече или по-малко изразени промени в настроението с преобладаване на депресивни компоненти.

Характеристика на началните етапи на церебралната атеросклероза е засилването и изострянето на характерните черти на пациентите. Така предишните уязвими и чувствителни хора стават предпазливи и подозрителни, възбудимите хора стават конфликтни и свадливи, невнимателните хора стават още по-фриволни, пестеливите хора стават скъперници и тревожни, хиперактивните и стеничните хора са склонни да формират надценени идеи.

Клиничните разновидности на атеросклеротичната неврастения се различават една от друга в тези слоеве, които се смесват в основния синдром. Това е неврастеничен синдром с хипохондрични включвания, когато се появяват хипертрофирани страхове за собственото здраве, имащи характер на натрапчиви и надценени идеи, или атеросклеротична неврастения със склонност към истерични реакции. Последното се характеризира с преобладаване в клиничната картина на раздразнителност, театралност и наличие на истерични форми на реакция към всякакви травматични преживявания.

Интензивността на съдовите и неврозоподобните симптоми на този етап от заболяването лесно се увеличава поради умора, соматични заболявания и значителен емоционален стрес. Наред с периодите на влошаване има и състояния на компенсация, които са близки до практическото здраве. Соматоневрологичните симптоми в този период на заболяването са слабо изразени и имат малък ефект върху състоянието на пациентите.

С нарастването на общите атеросклеротични промени заболяването преминава във втория стадий, при който се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява с различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промените умствена дейностс тежка астения и интелектуално увреждане.

При външно запазване на личността се откриват автоматизирани умения, обикновени преценки и форми на поведение, значително намаляване на паметта за текущи събития, разстройство на вниманието и неговата нестабилност. Появяват се признаци на деменция. В структурата на този вид деменция важно място заемат повишена умораи изчерпване на умствената дейност. Пациентите не могат да разберат абстрактното значение, не правят разлика между основното и второстепенното, в резултат на което изявленията им са пълни с ненужни подробности. Има един вид нарушение на критиката, когато, когато е невъзможно точно да се вземе предвид сложна ситуация, специфичните обстоятелства често се оценяват правилно. Тези характеристики на деменцията понякога позволяват на пациентите да се адаптират към определени условия на живот. Но в нова, сложна, особено травматична ситуация те се оказват несъстоятелни, ясно разкривайки дефект в интелектуалните функции. Клиничната картина на церебралната атеросклероза на този етап от нейното протичане винаги е придружена от определени емоционални разстройства. В по-ранните етапи преобладава нестабилно настроение с депресивен фон, в чиято структура се забелязват елементи на лична реакция към нарастващ психичен дефект. В по-късните етапи възниква самодоволно, приповдигнато настроение, което е съчетано с раздразнителност и гняв. Еуфоричният фон на настроението съответства на по-дълбока деменция. Това състояние се определя като псевдопаралитична форма на атеросклеротична деменция, която в допълнение към еуфорията и тежките нарушения на паметта се проявява лошо поведениесъс загуба на обичайните форми на реакции и промени в личните характеристики.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти проявяват органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на съдовете на фундуса, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често се появяват епилептични припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира с постоянство и ниска динамика. Ходът на заболяването във втория стадий, като правило, запазва бавно прогресираща форма, но в някои случаи се появяват признаци остра недостатъчност мозъчно кръвообращение. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива постапоплектична деменция. Все пак трябва да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афазичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на психичните промени, които настъпват.

Третият стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчността на кръвоснабдяването на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап неврологичните симптоми винаги са изразени, отразявайки фокалната локализация на лезията. Отбелязват се остатъчни ефекти от инсулти с говорни и двигателни увреждания и явлението обща универсална атеросклероза. Симптомите на деменция се увеличават при пациентите. Възприятието се променя, става бавно и фрагментирано, изтощаването на умствените процеси се увеличава и нарушенията на паметта стават по-изразени. Появява се инконтиненция на афекта, появяват се елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи и критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

В съдебно-психиатричната практика голямо значениеизвършват диагностика и експертна оценка на слединсултни състояния (състояния, възникнали в резултат на кръвоизливи в мозъка). Съществуват остри състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулта и в периода на неговото възникване, както и отдалечени последици от инсултите.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие и нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на говора (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други повече тежки случаи V дългосроченостават постоянни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането), до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

Видът на протичането на различни психопатологични прояви, които възникват след мозъчни инсулти, обикновено има прогресивен характер, въпреки че в някои случаи е възможно тяхното дългосрочно стабилизиране. Психотичните състояния също са характерни за церебралната атеросклероза.

В клиниката се срещат психогенни и соматогенно обусловени състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

В съдебно-психиатричната практика, в условията на психогенно-травматична ситуация, пациентите с церебрални форми на атеросклероза сравнително често изпитват временно влошаване на психичните и общите соматични разстройства, които обикновено се класифицират като състояние на декомпенсация. В някои случаи декомпенсацията се изразява в обостряне на невротичните симптоми, характерни за пациентите, в други случаи се наблюдава увеличаване на интелектуалните увреждания и афективни разстройства. Явленията на декомпенсация, като правило, се появяват при пациенти с начални прояви на атеросклеротични нарушения или в ранните стадии на втория стадий на заболяването.

Клиничните прояви на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общ моделПсихогенните състояния, възникващи на фона на церебрална атеросклероза, са комбинация и преплитане на „органичен“ и „психогенен“ набор от симптоми. Освен това органичните симптоми се характеризират със значителна стабилност, докато реактивните симптоми са подложени на колебания, свързани с промените в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реакция - депресивни и параноидни състояния. В структурата на реактивните налудни синдроми голяма роля играят фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малкия мащаб“ на съдържанието на налудните конструкции.

В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдава и психоза. Психозите с халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

При пациенти с халюцинаторно-параноиден синдром появата на параноидни разстройства се предшества от изразено влошаване на чертите на характера, придружено от постоянни главоболия, астенични прояви и признаци на известно интелектуално обедняване. С напредването на болестта възникват налудни преживявания с патологична интерпретация на реални соматични усещания с идеи за отравяне и магьосничество.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога имат обиден и заплашителен характер. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с последващо добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри разстройствамозъчното кръвообращение и често психотичните симптоми имат трептящ характер.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с ефекта на допълнителна вреда от соматичен и психогенен характер. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром, най-силно изразен депресивни разстройства, налудните разстройства се характеризират с фрагментарност, липса на систематизация, специфичност и „малък обхват“. В тези случаи налудните интерпретации не надхвърлят ежедневните взаимоотношения. Пациенти говорят за умишлено увреждане на имуществото и здравето им и цитират абсурдни факти в подкрепа на това.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Хипертонична болесте описан за първи път в края на миналия век и дълго времесе счита за една от проявите на атеросклероза. В момента се практикува като самостоятелно заболяване.

При хипертония психичните разстройства могат да бъдат преходни или постоянни. По време на неговия ход конвенционално се идентифицират два етапа: функционален и склеротичен.

Функционалният стадий на хипертонията се характеризира с появата на неврастенични симптомни комплекси и тяхната комбинация с плитки прояви на астения. На този етап се отбелязват повишена умора, раздразнителност, уязвимост, чувствителност, несигурност в действията, срамежливост и плах, които преди това не са били характерни. Емоционалните реакции придобиват депресивен тон, понякога с елементи на тревожност и възбуда. Периодично се появяват главоболие, локализирано предимно в тилната област, световъртеж с гадене, чувство на „замаяност“ и нарушения на съня. След преумора и емоционален стресПоявява се безсъние или сънят става повърхностен с усещане за слабост сутрин. През деня често има сънливост, бърза уморяемост, шум в ушите. В някои случаи паметта намалява, главно за текущи събития, с възстановяване на добро здраве и интелектуални способности след почивка. Функционалният стадий на хипертонията е придружен от редица соматични разстройства, които включват преходно увеличение кръвно налягане, неговата нестабилност, периодично възникващи неприятни усещания в областта на сърцето, изтръпване, леки пристъпи на стенокардия.

Във втория (склеротичен) стадий на хипертония стойностите на високото кръвно налягане стават постоянни; налягането, което има тенденция да се колебае, обикновено не намалява до нормалните стойности. На този етап настъпват анатомични промени в артериите (малките съдове) на мозъка. Впоследствие заболяването протича според моделите, характерни за церебралната атеросклероза.

Съдебно-психиатрична експертиза. В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка са често срещани и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Незаконни действия, извършени от пациенти с хипертония и начални признацицеребрална атеросклероза, не се различават от тези, извършени от психично здрави хора.

Опасните действия на пациенти с наличие в клиничната картина на халюцинаторно-налудни синдроми, състояния на помрачено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат известна специфика. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни лица и се характеризират с жестокост и пълнота на агресивни действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват като безмотивни, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Пациентите с деменция извършват незаконни действия поради непълно разбиране и критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по- активни лица, защото показват признаци на повишена внушаемост. Характерът на противоправните действия на такива пациенти разкрива интелектуална недостатъчност и неспособност да се предвидят последствията от техните действия.

При решаване на въпросите за вменяемостта на пациенти с церебрална атеросклероза експертното мнение се основава на медицинските и правните критерии за невменяемост, предвидени в чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Експертните комисии препоръчват лица с начален стадий на церебрална атеросклероза със симптоми на лека астения, дифузни неврологични симптоми и различни невротични прояви да се считат за вменяеми; степента на промени в психиката на такива пациенти не ги лишава от възможността да осъзнаят действителното характер и обществена опасност на действията им и ги управлява. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Трябва да се вземе предвид склонността на такива пациенти да развиват състояния на декомпенсация с увеличаване на характерните за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства в травматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват затруднения както при определяне на настоящото състояние, така и в степента на психичните промени, настъпили към момента на извършване на престъплението. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, при наличие на декомпенсация се препоръчва да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на разума. След лечението често се идентифицират промени в психиката, чийто анализ дава възможност да се решат експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

Подобни трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулаторни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничи от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и явленията на деменция с конфабулаторни включвания, от друга. За да се изяснят психичните промени, характерни за самата церебрална атеросклероза, също така е препоръчително да се разрешат проблемите със здравия разум след преминаване на симптомите реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Много е трудно да се решат проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. При атеросклеротична деменция, запазването на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени при постепенно развиваща се атеросклероза, голямо значение имат не само интелектуално-мнестични нарушения и астенични прояви, но и нарушения в афективната сфера, промени в цялата структура на личността.

Клинично наблюдение.Подсъдимият П., на 69 години, е обвинен в опит за убийство на сина си. От материалите по наказателното дело, от медицинска документация и от думите на субекта се установява следното. Наследствеността на субекта не е обременена с психични заболявания. На възраст 12-14 години е лекуван за остеомиелит на дясното бедро (включително операция). В тази връзка той не е призован в армията. Субектът е завършил 5 клас средно образование. Поради финансови затруднения на 11-годишна възраст започва работа като обущар, първо в артел, а след това в обувна фабрика. От 1961 г. продължава да работи като обущар в МВР до пенсионирането си (септември 1989 г.). Според темата той винаги е работил с удоволствие и е имал само благодарност. Субектът е женен от 1946 г. и има две деца. Според него отношенията със съпругата и децата му били добри. Съпругата почина. Според амбулаторната карта пациентът страда от хипертония, с чести екзацербации, поради което многократно е лекуван в болница. Има III група инвалидност. Според субекта, през последните години отношенията му със сина му, който злоупотребява с алкохол, изнудва го за пари и се „бие“, са се влошили. От показанията на съседи се знае, че в апартамента на П. цари безпорядък, синът му Александър често се напива, буйства, псува и бие баща си. Синът каза в показанията си, че след смъртта на майка му (съпругата на обекта), баща му започнал да пие алкохол по-често, в състояние на алкохолна интоксикацияТой стана агресивен и каза, че никой не му трябва. Той започна да „скита нощем“, наричаше го (сина му) с друго име, страхуваше се от нещо, когато си лягаше, и блокираше вратата с неща. Според записите в амбулаторната карта, пострадалият е бил бит от сина си и е загубил съзнание за известно време. Нямаше гадене и повръщане. Пиян, на 6 септември 1995 г. е отведен в полицията, където съобщава, че е бил бит (не помни кой). По време на прегледи от терапевт (у дома), офталмолог и невролог (в клиника) се отбелязва, че се оплаква от „звънене в главата“ и леко замаяност. Има охлузвания по лицето и десния пищял. Болка при палпация гръден кош . Отбелязано е, че е в съзнание, многословен, комуникативен, кръвно налягане = 160/90 mm Hg. Диагнозата е: „Множество кръвонасядания по лицето, главата, дясното око, носа. Астено-невротично състояние." Препоръчва се консултация с психиатър. При преглед при психиатър, пациентът се оплаква от лошо настроение и смущения в съня. При преглед: силна сълзливост. Диагноза: "Невротично състояние (falcific)." Направена рентгенова снимка на гръдни органи разкрива фрактура на 7-8 ребра вдясно, за което пациентът е на стационарно лечение в болницата. По време на престоя му в санаториума състоянието му е задоволително, придружаващата диагноза е „Исхемична болест на сърцето, хипертонична кардиосклероза“. При преглед от терапевт у дома беше отбелязано, че субектът се оплаква, че „всичко го боли“, общо неразположение, сърцебиене, „съпругата му почина наскоро“ и „плаче“. Треморът е изразен. AD = 180/100 mm Hg. Предписана е антихипертензивна терапия. Диагноза: „Хипертония втори стадий, коронарна артериална болест, ангина пекторис. Невротични реакции“. Както следва от материалите по настоящото наказателно дело, П. е обвинен в това, че след като е пиел алкохол със сина си Александър, по време на кавга с него, той е ударил последния с брадва по главата, причинявайки тежка вреда на здравето му , животозастрашаваща. В показанията си субектът съобщава, че през последните 6 години синът му го е тормозил и биел. В деня на нарушението, докато пиел алкохол, синът му започнал да му се подиграва и го ударил няколко пъти в лицето. Той не издържал, грабнал брадва, която лежала под мивката, и ударил с брадвата сина си по главата. Той обясни, че „няма друг избор, тъй като синът му би го убил“. В последващи показания той заявява, че докато пиел алкохол със сина си, последният започнал да го заплашва, зениците му (на сина) започнали да се разширяват и той започнал да се страхува от сина си. Синът започна да "прекосява очи". Той осъзна, че „това ще свърши зле“ и излезе навън. Когато се върнал в апартамента, синът лежал на леглото. П. взел брадвичка за месо и го ударил по главата. Според показанията на пострадалия не е възникнал конфликт между него и баща му при пиене на алкохол. Бащата започна да си спомня за майка си, заплака и веднага се ядоса. След това жертвата влязла в малка стая, легнала на леглото и задрямала. Лампата в стаята не светеше. Той чу звук, отвори очи и видя баща си. Бащата казал нещо като: „Аз не съм ти слуга“, след което го ударил по главата с острия край на брадвата. Тогава той отново замахна към него и каза: „Къде сложи дръжките на брадвата? - и нанесе нов удар в главата. Синът скочи от леглото, отблъсна баща си от себе си, опита се да вземе брадвата, но не можа да го направи, защото бащата имаше „някаква дяволска сила“, „скърцаше със зъби“, „ухапа два пръста ”, а след това го ударил с приклада на брадвата в слепоочната част на главата. При това разглеждане на обекта в Центъра се установи следното. Физическо състояние: лицето изглежда подходящо за възрастта си, слабо хранене, кръвно налягане 200/90 mm Hg. Според медицинската документация той страда от хипертония II стадий. Неврологично състояние: не са установени фокални признаци на органично увреждане на централната нервна система. Психическо състояние: субектът формално е правилно ориентиран във времето. Той смята, че е бил докаран в болницата, за да „лекуват главата си“. По време на разговора той поддържа без чувство на дистанция, съобщава анамнестична информация изключително многословно, подробно с прекомерна подробност не по същество, без да изслушва отправените към него въпроси. Речта има характер на монолог. Пациентът се оплаква от главоболие, лош сън и умора. Той веднага заявява, че синът му „го е направил такъв“, казва, че след смъртта на жена му е останал „беззащитен“, гладен, синът му се подиграва с него, бие го, „извива ръцете му“. Убеден съм, че синът му е „желал смъртта му“, тъй като многократно питаше: „Кога ще умреш?“ Казва, че се страхувал от сина си, от побоищата му, нощем затварял вратата с килер, за да не може синът му да влезе при него, нямал доверие на сина си. Със сълзи на очи той разказва, че многократно е намирал безопасни игли на леглото си и се е убождал с тях. Убеден съм, че синът му ги е сложил специално, за да причини болка и да навреди на здравето му. Той говори за престъплението със страст, съобщава, че след като той и синът му изпиха бутилка водка, той веднага си спомни всички оплаквания, напускайки масата, забеляза как синът му „прави физиономии към него“, „прекоси очите си“, осъзна че пак ще му се „подиграва, ще го бие“. Говорейки за това, той плаче горчиво и казва, че „не е убиец“. Той съобщава, че след задържането му в следствения арест се е почувствал зле, „всичко е объркано в главата му“, спомня си, че е поискал да поканят лекар от министерството, да го пуснат на разходка, той казва, че „ръцете му трепереха, имаше шум в ушите и главата му.“ Смята, че съкилийниците му също се отнасят лошо с него, че на два пъти е чул съкилийниците си да говорят по време на разходка как трябва да бъде отровен и е поискал да бъде преместен в друга килия. Мисленето на субекта е подробно, вискозно, твърдо, непоследователно. Емоционалните реакции са нестабилни, лабилни, лесно плаче. Настроението е ниско. Критична оценкае нарушено състоянието му и съдебно-следствената обстановка. Заключение на комисията: П. показва признаци на органично мозъчно увреждане от сложен произход (мозъчна атеросклероза, хипертония) с психични промени. Както следва от материалите по наказателното дело, както и от резултатите от тази психиатрична експертиза, П., в условията на психотравматична ситуация, свързана със смъртта на съпругата му, е имал декомпенсация на психическото му състояние, изразяваща се в влошаване емоционална лабилност, слабост, негодувание, появата на подозрение, придружено от развитието на устойчиви, непоправими идеи за връзка, отравяне, специално значение в комбинация с нарушение на критичните способности. лудост. Поради моментното си психическо състояние (упорство и разпространение на налудните идеи за връзка), П. се налага да бъде изпратен за принудително лечение в психиатрична болница. общ тип.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради увреждане на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на извършените от тях незаконни действия. В случаите, когато след извършване на инкриминираните престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагане на принудителни медицински мерки спрямо такива субекти (член 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Атеросклеротичната психоза по време на извършване на престъплението изключва вменяемост. Според техните клинични характеристики (а именно прогресията на курса и изхода от органичната деменция) те съответстват на хронични психично заболяванемедицински критерий за невменяемост (чл. 21 от Наказателния кодекс).

По време на съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се разграничат психогенно причинените състояния на декомпенсация и реактивни състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези промени в психиката, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянията на пациентите, попадащи в чл. 97 от Наказателния кодекс, е възможно само в случаите на настъпваща деменция, слединсултни изразени промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдовите заболявания придобива все по-голямо значение в гражданския процес. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги ръководи (член 29 от Гражданския кодекс) при извършване на граждански деяния възниква по време на аутопсия и лични прегледи. Сложността на този вид изследване при посмъртно заключение се дължи на необходимостта вещото лице да разчита само на материалите по делото и данните от медицинската документация, които често съдържат противоречива информация за състоянието на лицето към момента на изпълнение на завещанието. и други граждански актове.

Наличието на признаци на тежка деменция, свързани с периода на извършване на гражданско деяние, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги управлява.

Лекция No9

° Ссъдови заболявания на мозъка.Психичните разстройства от съдов произход са най-честата форма на патология, особено в късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент (Gavrilova S.I., 1977). Сред цялата група психични разстройства от съдов произход, приблизително 4/5 от случаите имат психични разстройства, които не достигат характера на психоза (Banshchikov V.M., 1963 - 1967; Sternberg E.Ya., 1966).

Съдовите лезии на мозъка са следствие от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промени във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора. Развитието на съдовите заболявания става зависимо от редица външни условия и работата на съвременния човек (ускорен процес на урбанизация, увеличаване на факторите, които усложняват междуличностните отношения, причинявайки постоянен активен стрес и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно при възрастни хора (50-60 години), но може да се появи и в по-млада възраст. Атеросклерозата на мозъчните съдове е на трето място по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата.

атеросклерозае хронично общо заболяване с преобладаващо поражениеартериите (особено сърцето, мозъка) поради отлагането на липоиди в стените им и пролиферацията на съединителната тъкан. Стените на артериите се удебеляват и стават по-плътни поради отлагането на соли и други вещества в тях, губят еластичност, луменът на кръвоносните съдове се стеснява, а малките съдове често са напълно запушени. В резултат на тези промени кръвообращението в мозъка се нарушава и храненето се намалява. нервни клетки, мозъкът е изчерпан от кислород. Поради промени в съдовата стена и стесняване на лумена на мозъчните съдове настъпва нарушение на кръвоснабдяването на мозъка, което води до известно увреждане на нервната тъкан, което води до характерни нервно-психични разстройства.

Появата на артериосклероза се улеснява от дългосрочни психични травми и преживявания, соматични и инфекциозни заболявания, интоксикация, прекомерна храна, тютюнопушене и заседнал начин на живот.

Когато се описват и групират клиничните прояви на церебралната атеросклероза, трябва да се изхожда от общоприетите идеи за етапите на развитие на мозъчно-съдовия процес. Има клинични (психопатологични) и морфологични (структурни) характеристики, характерни за всеки етап. Развитието на процеса, причинен от церебрална атеросклероза, се характеризира с три етапа: I етап - начален (неврастеноподобен), II етап - тежки психични разстройства и III етап - деменция.

Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят в широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс.

Най-честата проява на стадий I (в около една трета от случаите) на церебрална атеросклероза е неврастеноподобен синдром. Основните признаци на това състояние са умора, слабост, изтощение на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. Понякога могат да възникнат реактивни и депресивни състояния. В други случаи на началния период най-силно изразен е психопатичният синдром (с раздразнителност, конфликтност и липса на сътрудничество) или хипохондричният синдром.

Пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите и загуба на паметта.

Във II стадий (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза, като правило, се увеличават мнестично-интелектуалните разстройства: паметта се влошава значително, особено за настоящите събития, мисленето става инертно, задълбочено, емоционалната лабилност се увеличава и се отбелязва слабост.

С нарастването на общите атеросклеротични промени се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром: с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява чрез различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти проявяват органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на съдовете на фундуса, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често се появяват епилептични припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира с постоянство и ниска динамика; влошаването на състоянието, свързано с външни фактори, е по-дълбоко; ако настъпят подобрения, то е с установяване на органичен дефект в психичните функции. Болестта във втория стадий, като правило, поддържа бавно прогресиращ курс, но в някои случаи има признаци на остра недостатъчност на мозъчното кръвообращение. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива постапоплектична деменция. Все пак трябва да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афазичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на психичните промени, които настъпват.

Церебралната атеросклероза при тези пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. В съдебно-психиатричната практика най-висока стойностимат психози, протичащи с картина на депресивен, параноиден и халюцинаторно-параноиден синдром, състояния с помътняване на съзнанието. Понякога са възможни епилептиформни припадъци. Стереотипът за развитието на церебралния атеросклеротичен процес не винаги съответства на горната диаграма.

Подострите параноидни синдроми имат определено съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Често наследствеността им е обременена психично заболяване, има история на алкохолизъм. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често изразените са налудни идеи за ревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане и хипохондрични налудности. Налудностите при тези пациенти са склонни да бъдат хронични, като налудните идеи често се комбинират една с друга и са придружени от гневни изблици на раздразнителност и агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Депресията се наблюдава малко по-рядко при атеросклеротичните психози. За разлика от астенично-депресивния синдром на началния период, меланхолията е рязко изразена, забелязва се двигателна и особено интелектуална изостаналост, такива пациенти често са тревожни, изразяват идеи за самообвинение и самоунижение. Тези нарушения са съчетани с оплаквания от главоболие, световъртеж, звънене и шум в ушите. Атеросклеротичната депресия обикновено продължава от няколко седмици до няколко месеца, като често се наблюдават хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивно състояние пациентите не показват изразен органичен упадък, но са слабосърдечни и настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се появи отново.

Атеросклеротичните психози със синдроми на нарушено съзнание се наблюдават по-често при пациенти с анамнеза за комбинация от няколко неблагоприятни фактора: травматично увреждане на мозъка със загуба на съзнание, алкохолизъм, тежки соматични заболявания. Най-честата форма на нарушено съзнание е делириум, по-рядко - състояние на здрач. Продължителността на разстройството на съзнанието е ограничена до няколко дни, но могат да възникнат и рецидиви. Случаите на церебрална атеросклероза със синдром на нарушено съзнание имат неблагоприятна прогноза, деменцията често се появява бързо след възстановяване от психоза.

Халюцинозата е относително рядка при атеросклеротичните психози. Това състояние почти винаги се проявява в края на живота. Пациентите чуват гласове „отвън“ с коментарен характер.

Третият стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчността на кръвоснабдяването на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап неврологичните симптоми винаги са изразени, отразявайки фокалната локализация на лезията. Отбелязват се остатъчни ефекти от инсулти с говорни и двигателни увреждания и явлението обща универсална атеросклероза. Симптомите на деменция се увеличават при пациентите. Възприятието се променя, става бавно и фрагментирано, изтощаването на умствените процеси се увеличава и нарушенията на паметта стават по-изразени. Появява се инконтиненция на афекта, появяват се елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи и критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

Психичните прояви при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптоми от органичен характер (бавна реакция на зениците към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг , треперене на ръцете, синдром на орален автоматизъм). Наблюдават се и тежки неврологични симптоми под формата на моторно-сензорна и амнестична афазия и остатъчни ефекти от хемипареза. Обаче обикновено не се установява паралелизъм между развитието на неврологични и психопатологични симптоми.

В съдебно-психиатричната практика от голямо значение са диагностиката и експертната оценка на постинсултните състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Съществуват остри състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулта и в периода на неговото възникване, както и отдалечени последици от инсултите.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие и нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на говора (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други, по-тежки случаи, трайни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането) остават в дългосрочен период, до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

В клиниката се срещат психогенни и соматогенно обусловени състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

Клиничните прояви на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общият модел на психогенни състояния, които възникват на фона на церебрална атеросклероза, е комбинацията и преплитането на „органичния“ и „психогенния“ набор от симптоми. Освен това органичните симптоми се характеризират със значителна стабилност, докато реактивните симптоми са подложени на колебания, свързани с промените в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реакция - депресивни и параноидни състояния. В структурата на реактивните налудни синдроми голяма роля играят фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малкия мащаб“ на съдържанието на налудните конструкции. В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдава и психоза.

Халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога имат обиден и заплашителен характер. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с последващо добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри нарушения на мозъчното кръвообращение и често психотичните симптоми имат трептящ характер.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с ефекта на допълнителна вреда от соматичен и психогенен характер. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром, депресивните разстройства са най-силно изразени; Налудните разстройства се характеризират с фрагментация, липса на систематизация, специфичност и „малък обхват“.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Съдебно-психиатрична експертиза.В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка са често срещани и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Лица начален стадий на заболяването- неврастеноподобен синдром, лека депресия, както и психопатоподобни прояви (с раздразнителност, избухливост, конфликти), които се комбинират със същата незначителна тежест на соматични и неврологични разстройства, не са лишени от способността да реализират социално опасен характер на действията, които са извършили и могат да ги ръководят – признават се за вменяеми. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Необходимо е да се вземат предвид състоянията на декомпенсация, които често се срещат при такива пациенти с увеличаване на характерните за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства в травматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват трудности при определяне както на настоящото състояние, така и на степента на психични промени, настъпили по време на извършване на престъпленията. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, при наличие на декомпенсация се препоръчва да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на разума. След лечението често се идентифицират промени в психиката, чийто анализ дава възможност да се решат експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

При решаване на въпроси за вменяемост на пациенти с церебрална атеросклероза, експертно мнение се позовава на медицинските и правни критерии за невменяемост, предвидени в чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Определянето на дееспособността на лица със съдови заболявания на мозъка в някои случаи представлява определени трудности, дължащи се, от една страна, на вълнообразния ход на заболяването с колебания в тежестта на болестния процес, а от друга страна, на тенденция към прогресиране с увеличаване на психоорганичните симптоми. Особени трудности възникват, ако е необходимо да се вземе такова решение след смъртта на лице, което е оставило завещание или е извършило друг правен акт, въз основа на ретроспективно проучване на медицинска документация и свидетелски показания.

Опасните действия на пациенти с наличие в клиничната картина на халюцинаторно-налудни и депресивно-налудни синдроми, състояния на замъглено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат известна специфика. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни индивиди и се характеризират с нестабилност и пълнота на агресивните действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват като безмотивни, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Болните с дементация извършват незаконни действия поради непълно разбиране и недостатъчна критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. Характерът на противоправните действия на такива пациенти разкрива интелектуална недостатъчност и неспособност да се предвидят последствията от техните действия.

За луди се признават само лица със симптоми на тежка деменция или извършили инкриминираното им деяние в период на съдова психоза. Що се отнася до медицинските мерки спрямо тези лица, само няколко от тях се нуждаят от насочване за принудително лечение – гневни, възбудими, с налудни идеи за ревност и преследване. В повечето случаи пациентите, които са извършили леки действия, чието поведение е доминирано от летаргия и ниска активност, могат да бъдат изпратени в общи психиатрични болници или настанени в институции за социално осигуряване. Възобновяването на следствените действия обаче може да доведе до ново обостряне на болезненото състояние, което в някои случаи има продължителен ход. В такива случаи субектите, признати за вменяеми във връзка с престъплението, в съответствие с член 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация, могат да бъдат изпратени със съдебно решение за задължително лечение в психиатрична болница до възстановяване.

Трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулаторни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничи от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и явленията на деменция с конфабулаторни включвания, от друга. За да се изяснят психичните промени, характерни за самата церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се разрешат проблемите на разума след преминаване на признаци на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Много е трудно да се решат проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. При атеросклеротична деменция, запазването на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени при постепенно развиваща се атеросклероза, по-голямо значение имат не само интелектуално-мнестичните нарушения и астеничните прояви, но и нарушенията в афективната сфера и промените в цялата структура на личността.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради увреждане на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на извършените от тях незаконни действия. В случаите, когато след извършване на инкриминираните престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагане към такива субекти на разпоредбите на част 1, буква "б" на чл. 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Атеросклеротичната деменция, която се развива след осъждане, е основание за освобождаване на лице от по-нататъшно изтърпяване на присъда.

Атеросклеротичните психози по време на извършване на престъплението изключват вменяемостта.По своята клинична характеристика, а именно прогресията на протичането и изхода от органична деменция, същите отговарят на хронични психични заболявания по медицинския критерий на чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

По време на съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се разграничат психогенните състояния, декомпенсацията и реактивните състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези психични промени, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянията на пациентите, попадащи в чл. 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация, това е възможно само в случаи на настъпила деменция, слединсултни изразени промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдовите заболявания в гражданския процес придобива все по-голямо значение. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги ръководи (член 29 от Гражданския кодекс на Руската федерация, член 177 от Гражданския кодекс на Руската федерация) при извършване на граждански действия възниква по време на следсмъртно и лични прегледи. Трудностите при посмъртните заключения се дължат на необходимостта да се разчита само на материали по делото и данни от медицинска документация, които често съдържат противоречива информация за състоянието на лицето по време на изпълнение на завещанието и други граждански действия.

Наличието на признаци на тежка деменция, свързани с периода на съставяне на завещанието, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги управлява.

Особени трудности възникват при оценката на психичните промени в слединсултния период. Острият период на слединсултното състояние с трептене на съзнанието, симптоми на ступор и частична ориентация на пациента в околната среда често се оценява различно от роднини и непознати. Наличието или на ясно съзнание при пациент с правилна ориентация и адекватен говорен контакт, или на променено съзнание със симптоми на объркване е благодатна почва за различни оценки на истинската тежест на състоянието. Характеристиките на психопатологичните разстройства от този период, нестабилността на симптомите и феноменът на тежка астения в „светли“ интервали показват неспособността на човек да разбере смисъла на своите действия и да ги управлява.

Основните критерии за съдебно-психиатрична оценка на психичните разстройства при съдови лезии на мозъка са общи за всички описани форми. Лицата с начален стадий на съдови заболявания на мозъка и с атеросклеротични прояви, леко изразени неврозоподобни синдроми от различни структури се признават за вменяеми, тъй като тези заболявания не ги лишават от способността да осъзнаят действителната природа и социалната опасност на своето действия. Трябва обаче да се има предвид, че поради повишената афективна нестабилност при такива пациенти в психотравматични състояния, свързани със съдебно-следствена ситуация, е възможно развитието на характерните за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства. По правило тези състояния са обратими.

Слединсултните състояния при лица със съдови лезии на мозъка също са трудни за съдебно-психиатрична оценка. В същото време, в острия период, който протича с трептене на съзнанието, частична ориентация в околната среда, нарушение на речта и други психопатологични разстройства, сделките, сключени от пациенти, трябва да бъдат обявени за невалидни. В дългосрочен план експертната оценка се определя от степента и дълбочината на психичните промени, възникнали след мозъчен кръвоизлив. В този случай лица с тежка деменция след инсулт се признават за некомпетентни. Липсата на изразени интелектуално-мнестични разстройства и запазването на критичността не пречи лицето да бъде признато за дееспособно.

Лекция No 9-2

Психични разстройства при мозъчни травми.Поради ускоряването на темпото на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства в частност става все по-актуален.

Черепно-мозъчната травма е сборно понятие, което включва различни по вид и степен механични увреждания на мозъка и костите на черепа. Сред органичните мозъчни заболявания, травматичното мозъчно увреждане е най-често срещаният тип патология. Като правило, по време на войни се наблюдава рязко увеличаване на броя на хората, които откриват последствията от травматични мозъчни наранявания. Въпреки това, дори в условията на мирен живот, нивото на техническо развитие на обществото също причинява високи нива на нараняване и следователно сред общото население винаги има висок процент хора, които са претърпели травматично увреждане на мозъка.

По отношение на разпространението психичните разстройства, дължащи се на травматични мозъчни наранявания, заемат второ място след разстройствата, свързани с алкохолизма (Иванов F.I., 1971).

В периода на черепно-мозъчната травма се наблюдава остро нарушение на психичните функции и тяхното максимално развитие; впоследствие, ако не настъпят усложнения, настъпва постепенно смекчаване и обратно развитие (прогресивен ход) на травматичното заболяване. В някои случаи настъпва възстановяване или остават постоянни симптоми на органично увреждане на мозъка.

Психичните разстройства, пряко причинени от травматично увреждане на мозъка, се развиват на етапи и се характеризират с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени. При закритите наранявания на главата се запазва целостта на костите на черепа, а при отворените се увреждат костите на черепа. Откритите наранявания на главата могат да бъдат проникващи и непроникващи. В първия случай има увреждане на мозъчното вещество и менинги, във втория - отсъстват. Всяко от тези наранявания има свои собствени характеристики. При закрита травма се откриват: сътресения (комоции), натъртвания (сътресения) и баротравми (наранявания от взривна вълна). В началния период на затворени травми на главата е възможно развитието на мозъчен оток и вътречерепни кръвоизливи и допълнително увреждане на мозъчната материя от стените на черепа. Откритите наранявания на главата могат да бъдат усложнени от инфекция, която често е изключително опасна. По-нататъшният ход на травматичното заболяване се определя от тежестта на лезията, нейната локализация и наличието или липсата на усложнения.

Важно е да се отбележи, че един от наболелите проблеми на съвременната медицина в началото на 20-ти и 21-ви век. се превърна в пандемия от съдови заболявания.

Широкото разпространение на мозъчно-съдовата патология, продължаващото нарастване на броя на пациентите, развитието на заболяването в по-млада възраст, високата смъртност и инвалидизация на пациентите представляват основен медицински и социален проблем.

Психичните разстройства заемат едно от основните места сред патологичните прояви в клиниката на съдовите заболявания на мозъка и значително влошават хода на заболяването.Сред тези психични разстройства психозата представлява значителна част. Психични разстройствав този случай те често могат да имат обществено опасен характер, което определя тяхната особена медицинска и социална значимост.

Психичните разстройства от съдов произход са най-честата форма на патология, особено в по-късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент (С. И. Гаврилова, 1977 г.) Сред цялата група психични разстройства от съдов произход приблизително 4/5 от случаите имат психични разстройства, които не достигат нивото на психоза (В. М. Банщиков , 1963–1967 ; Е. Я. Щернберг, 1966)

Необходимостта от изследване на психичните разстройства при съдови заболявания на мозъка е продиктувана преди всичко от значителното увеличаване на броя на такива пациенти.

През последните десетилетия както броят на лудите сред тази група пациенти се е увеличил (Я. С. Оруджев и др., 1989; С. Е. Уелс, 1978; Р. Остерайх, 1982 и др.), така и тежестта на прояви на деликти извършени от тези лица .

Пациентите с психични разстройства, дължащи се на церебрална атеросклероза и хипертония, които са податливи на различни форми на съдова патология, имат много общи неща: възрастов фактор, наследственост, реморбидност

Глава 15. Нарушения при мозъчни заболявания 197

черти, различни екзогенни увреждания (алкохолизъм, травматични мозъчни наранявания, психогении) Всичко това обяснява общата патогенеза, клиничната и патоморфологичната картина на тези разновидности на общия мозъчно-съдов процес, особено в ранните етапи на неговото развитие.

Когато се описват и групират клиничните прояви на церебралната атеросклероза, трябва да се изхожда от общоприетите идеи за етапите на развитие на мозъчно-съдовия процес. Има клинични (психопатологични) и морфологични (структурни) характеристики, характерни за всеки етап. Развитието на процеса, причинен от церебрална атеросклероза, се характеризира с три стадия: I стадий - начален (подобен на неврастения), II стадий - тежки психични разстройства и III стадий - деменция.

Най-честата проява на етап I (начален) (приблизително 1/3 от случаите) на церебрална атеросклероза ще бъде неврастения-подобен синдром.
Струва си да се отбележи, че основните признаци на това състояние са умора, слабост, изчерпване на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. Понякога реактивно причинени и депресивни състояния. В други случаи на началния период най-изразен ще бъде психопатичен синдром (с раздразнителност, конфликтност, липса на сътрудничество) или хипохондричен синдром.

Важно е да знаете, че пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите и загуба на паметта.

Във II стадий (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза, като правило, психично-интелектуалните разстройства се увеличават: паметта се влошава значително, особено за настоящите събития, мисленето става инертно, задълбочено, емоционалната лабилност се увеличава и се отбелязва слабост.

Церебралната атеросклероза при тези пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. В съдебно-психиатричната практика най-важни са психозите, които протичат с картина на депресивни, параноични и халюцинаторно-параноидни синдроми, състояния със зашеметяване. Понякога са възможни епилептиформни припадъци. Стереотипът за развитието на церебралния атеросклеротичен процес не винаги съответства на горната диаграма.

198 Раздел III. Индивидуални формипсихично заболяване

Подострите параноидни синдроми имат определено съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Много често тяхната наследственост е обременена с психични заболявания, има и анамнеза за алкохолизъм. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често изразените са налудни идеи за ревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане и хипохондрични налудности. Налудностите при тези пациенти са склонни да персистират хронично, като налудните идеи често се комбинират една с друга и са придружени от гневни изблици на раздразнителност и агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Депресията се наблюдава малко по-рядко при атеросклеротичните психози. За разлика от астенично-депресивния синдром на началния период, меланхолията е рязко изразена, забелязва се двигателна и особено интелектуална изостаналост, такива пациенти често са тревожни, изразяват идеи за самообвинение и самоунижение. Тези нарушения са съчетани с оплаквания от главоболие, световъртеж, звънене и шум в ушите. Атеросклеротичната болест традиционно продължава от няколко седмици до няколко месеца, като често се наблюдават хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивно състояние пациентите не показват изразен органичен упадък, но са слабосърдечни и настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се появи отново.

Атеросклеротичните психози със синдроми на нарушено съзнание се наблюдават по-често при пациенти с анамнеза за комбинация от няколко неблагоприятни фактора: травматично увреждане на мозъка със загуба на съзнание, алкохолизъм, тежки соматични заболявания. Най-честата форма на нарушено съзнание ще бъде делириум, по-рядко - състояние на здрач на съзнанието. Струва си да се каже, че продължителността на разстройството на съзнанието е ограничена до няколко дни, но могат да се появят и рецидиви. Случаите на церебрална атеросклероза със синдром на нарушено съзнание имат неблагоприятна прогноза, деменцията често се появява бързо след възстановяване от психоза.

Халюцинозата е относително рядка при атеросклеротичните психози. Почти винаги това състояние се проявява в по-късна възраст. Важно е да се знае, че пациентите чуват гласове „отвън“ с коментарен характер.

Глава 15. Заболявания при мозъчни заболявания 199

Важно е да се отбележи, че една от проявите на етап III (периодът на тежки психични разстройства) на церебралната атеросклероза понякога ще бъде епилептиформен пароксизъм. По-често има атипични първично генерализирани припадъци и психомоторни епизоди с автоматизми. В допълнение към пароксизмалните разстройства, тези пациенти имат психични разстройства, близки до епилептичните. Имайте предвид, че скоростта на нарастване на деменцията в тези случаи е постепенна и тежката деменция настъпва 8-10 години след началото на синдрома.

Психичните прояви при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптоми от органичен характер (бавна реакция на зениците към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг , тремор на ръцете, синдром на орален автоматизъм) тежки неврологични симптоми под формата на сензомоторна и амнестична афазия, остатъчни ефекти от хемипареза. Обаче обикновено не се установява паралелизъм между развитието на неврологични и психопатологични симптоми.

Първоначалните психопатологични прояви на хипертония ще бъдат същите синдроми като при церебралната атеросклероза. В структурата на хипертоничните психози, които имат клинична картина, подобна на основните синдроми с атеросклеретични психози, афективните разстройства са по-изразени: тревожността доминира и се изразява заедно с делириум, депресия, халюциноза, което ни позволява да оценим тези състояния като тревожност- налудни, тревожно-депресивни синдроми. Имайте предвид, че ходът на хипертоничните психози е по-динамичен и по-кратък от този на атеросклеротичните психози.

Честа проява на хипертония в стадий III ще бъдат епилептиформните пароксизми, често възникващи при мозъчно-съдови инциденти и по-често при пациенти с хипертония, отколкото при атеросклероза. Съществуват различни форми на епилептиформни припадъци, които се появяват при мозъчно-съдови нарушения при пациенти с хипертония.

Водещата роля в нарушенията на кръвообращението с исхемичен характер принадлежи на патологията на основните артерии на мозъка и увреждането на областите на съседно кръвоснабдяване на мозъка в патогенезата на фокалните пароксизми.

200 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

При нарушения на кръвообращението в артериите на вертебрално-базиларната система могат да се появят различни неконвулсивни припадъци. Известно е, че по-често те ще бъдат един от ранни симптомипреходни нарушения на мозъчното кръвообращение, които възникват от патологията на екстракраниалните части на артериите и могат да бъдат единственият им израз.

Епилептиформните припадъци могат да бъдат първата клинична проява на хипертонична церебрална криза и да се появят на фона на рязко допълнително повишаване на кръвното налягане.

По време на кризи по-често се появяват първично генерализирани епилептиформни припадъци, рядко се наблюдават фокални форми на пароксизми. В патогенезата на развитието на генерализирани епилептиформни припадъци водещо значение има церебралният оток, който се развива остро в разгара на кризата.

При кръвоизливи в мозъка пациентите с хипертония обикновено развиват конвулсивни форми на припадъци, често усложнени от епилептичен статус. Фокални гърчове в острия период на хеморагичен инсулт възникват, когато се локализира ограничен хематом, което може да служи като едно от показанията за хирургично лечение на инсулт. В острата фаза на хеморагичен и исхемичен инсулт, в резултат на развитието на мозъчен оток и дислокация на мозъчния ствол, могат да се появят интеренцефални епилептиформни припадъци. Струва си да се отбележи, че те ще бъдат един от признаците на дислокация на горните части на багажника, по-специално изместване и компресия на средния мозък (E. S. Prokhorova, 1981) Доста често церебралната атеросклероза се комбинира с хипертония.

Психичните разстройства при хипотония на мозъчните съдове са близки по произход до подобни прояви при хипертония и могат да имат подобни форми. Най-често срещаният синдром с хипотония ще бъде астеничен. Психотичните разстройства се определят от зрелищни разстройства: тревожна депресия и краткотрайни нарушения на съзнанието (епизоди на здрачни нарушения на съзнанието)

Етиологията и патогенезата на атеросклеротичните и хипертоничните психози, както и психопатологичните разстройства от цереброваскуларен произход, не са достатъчно проучени. Все още не е ясно защо в някои случаи се появяват психични разстройства, а в други не.

Глава 15. Нарушения при мозъчни заболявания 201

Промените в кръвоносните съдове на мозъка очевидно ще бъдат първични, а масивните промени в нервния паренхим с изразени явления на липоидно-мастна дегенерация ще бъдат вторични, причинени до голяма степен от съдова патология. В патогенезата на тези промени водеща роля играят хроничната хипоксия и недохранване на мозъчната тъкан, причинени от дисциркулаторни нарушения и тежка съдова патология.

При сравняване на патоморфологични данни в случаи на церебрална атеросклероза и хипертония се забелязва до голяма степен сходен морфологичен субстрат, представен предимно от тежка съдова патология, причиняваща хронична хипоксия и промени, които обикновено се вписват в рамките на хипоксичната енцефалопатия.

Клиничните и морфологични изследвания и анализ на психични разстройства при церебрална атеросклероза и хипертония не разкриват пряка връзка между специфични психопатологични синдроми и патоморфология. Причинно-следствените връзки, които възникват в тези случаи с различни психични разстройства, са по-сложни и разнообразни.

В този случай патоморфологичните промени играят важна роля като фон, на който се развиват различни психопатологични картини. В този случай най-голямо значение имат дисциркулаторните нарушения и хипоксичният фактор, постоянен спътник на съдовия процес както на церебралната атеросклероза, така и на хипертонията.

С изключение на горното, поради повишена съдова пропускливост и нарушен воден метаболизъм, мозъчният оток очевидно ще бъде най-важното условиеразвитие на индивидуални психотични картини, по-специално нарушения на съзнанието в различните му прояви.

Не по-малко важно в развитието на психотични прояви на съдовия генезис е патологично променената почва в широк смисъл, която включва патологична наследственост, преморбидни характеристики, промени в реактивността на пациента под влияние на възрастовия фактор и различни видове екзогенеза и психогенеза.

При появата на деменция при съдови заболявания на мозъка разрушителните фактори играят по-голяма роля, отколкото при психозата. церебрални процеси в резултат на прогресията на дисциркулаторната енцефалопатия.

202 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Основните рискови фактори за развитието на енцефалопатия ще бъдат артериална хипертония, соматични заболявания, особено сърдечна патология (F. E. Gorbacheva et al., 1995; V. I. Shmyrev, S. A. Popova, 1995; A. I. Fedin, 1995, 1997;

Б. А. Карпов и др., 1997; Н. Н. Яхно, 1997, 1998; I. V. Damulin, 1997, 1998) При пациенти в напреднала възраст по-често се открива комбинация от няколко рискови фактора, към които се добавят фактори с неоценяващ характер.

Използването на невроизобразителни методи за изследване (компютърно и магнитно-резонансно изображение) на мозъка в съвременната клинична практика позволи да се оцени състоянието на различни мозъчни структури интравитално. С това най-често се визуализира церебрална атрофия, причината за която може да бъде както инволюционни, така и съдови или първично дегенеративни процеси по своята същност.

Имат предвид мозъчните инфаркти, установени с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс характерна особеностсъдов процес на мозъка.

Понастоящем в патогенезата на церебралната съдова недостатъчност се отдава голямо значение на левкоараиозата (дифузни лезии бели кахъримозък) (I.V. Gannushkina, N.V. Lebedeva, 1987; Y. Hachincki et al., 1987;

К. Фишър, 1989; Т. С. Гуневская, 1993; N.V. Vereshchagin, 1995), който се визуализира много по-добре в Т2-режим, отколкото в Т-режим MRI с CT (A. Qasse et al., 1998)

Церебрално-съдовият процес има специфични клинични и невроизобразяващи характеристики. В този случай няма пряка връзка между тежестта на деменцията и промените, разкрити чрез CT и MRI. В същото време най-тежките прояви на деменция се откриват при тежка церебрална атрофия, множество огнища на съдова патология и субкортикална левкоараиоза.

В произхода на съдовата деменция, за разлика от атрофичните процеси (болест на Алцхаймер), водеща роля играе дисфункцията на предните отдели на мозъка, проявяваща се с определени клинични характеристикии невровизуални феномени.

Причината за такива нарушения, особено при пациенти с неблагоприятен ход на заболяването, често ще бъде феноменът на „разединяване“, причинено от увреждане на кортикалната

Глава 15. Нарушения при мозъчни заболявания 203

но-подкорови пътища, свързващи предните части на мозъка с други части на кората и подкоровите структури (I. V. Damulin, 1997)

Лечение и профилактика

При лечение на психични разстройства при съдови заболявания е изключително важно да се въздейства преди всичко върху подлежащия патологичен съдов процес. За тази цел се използва комплекс от терапевтични ефекти, насочени към подобряване и нормализиране на кръвоснабдяването на мозъка след облекчаване на вазоспазъм и церебрална хипоксия.

Невротропните спазмолитични ефекти се упражняват от агенти, които влияят върху различни части на автономната регулация. Тази група лекарства включва антихолинергични лекарства (атропин, метамизил и др.) Лекарствата с централен седативен ефект имат спазмолитичен ефект - транквиланти (седуксен, грандаксин, елениум и др.), хипнотици (евноктин и др.)

Церебралното и коронарното кръвоснабдяване се подобрява от известни спазмолитици и коронарни дилататори (но-шпа, компламин, дибазол, курантил и др.) Ноотропи, холинергици, мозъчни метаболити (ноотропил, стугерон, амиридин, церебролизин, вазобрал (оксибрал), кавентон действа върху мозъчното вещество, гамалон, танакан и др.)

Би било препоръчително да се използват хиполипемични лекарства (miscleron, никотинова киселина и др.) Широкото използване на комплекс от витамини (A, BP B2, B6, B) повишава ефективността на терапията.