През последните десетилетия лечението на сепсиса е един от най-належащите проблеми. Годишната честота на сепсис продължава да расте, достигайки над 700 000 случая само в Съединените щати. На първо място, това е свързано с промяна в качествения състав на патогените на сепсис, увеличаване на мултирезистентните болнични щамове, както и с появата на контингент от по-тежки пациенти, формирани в резултат на значителен напредък в лечение на предишни нелечими заболявания (оптимизиране на хирургични и реанимационни техники, напредък в трансплантацията, съвременни химиотерапевтични подходи в хематологията и онкологията, лечение на HIV инфекция). Въпреки появата на голям брой високоефективни антибиотици, смъртността, свързана със сепсис, е намаляла само с 20% през последните 50 години и днес е около 40%, достигайки 80-90% при синдром на множествена органна дисфункция и септичен шок.

Класическите концепции за бактериемия и отдалечени пиемични огнища не отразяват пълното развитие на генерализиран инфекциозен процес и са само възможни клинични варианти на хода на сепсиса с определена локализация на първичната лезия. Клиничната интерпретация на съвременния възглед за патогенезата на сепсиса беше диагностичните критерии и класификация, предложени на помирителната конференция на Американския колеж по пулмолози и Обществото на специалистите по критична медицина - ACCP / SCCM (R. Bone et. al., 1992 г. ). Според ACCP/SCCM сепсисът се определя като системен отговор на тялото към инфекция, характеризираща се с добре установена инфекциозна причина за заболяването и две или повече характеристики на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS). SIRS е патологично състояние, дължащо се както на инфекциозни, така и на неинфекциозни причини, характеризиращо се с наличието на две или повече от следните: 1) температура > 38°C или< 36°С; 2) ЧСС >90/мин; 3) RR > 20/мин, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 или< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Сепсисът се счита за тежък с органна недостатъчност, хипоперфузия и/или хипотония. Септичният шок се дефинира като индуцирана от сепсис хипотония, която продължава въпреки адекватното вливане на течности; може да се комбинира с нарушение на перфузията, което се проявява под формата на лактатна ацидоза, олигурия, остро нарушение на съзнанието, но не се ограничава до тези признаци.

Фармакологични подходи за лечение на сепсис

Многобройни имунни нарушения, които възникват в резултат на излагане на инфекциозен агент и се проявяват чрез системен възпалителен отговор, се характеризират с активиране на системата на комплемента, повишен синтез на цитокини, метаболити на арахидонова киселина и други вазоактивни вещества. При системно възпаление се задействат многостепенни каскади от имунни реакции, настъпва дисрегулация на системите за коагулация-антикоагулация, възниква дисфункция на сърдечно-съдовата система, формират се различни варианти на метаболитни нарушения, включително тези, които предопределят развитието на шок.

Трудността при определяне на фармакологичните подходи при тежък сепсис и септичен шок се крие в сложността на този синдром, което затруднява избора на тактика на лечение. Необходимостта от комбинирана терапия е продиктувана от проявата на самата инфекциозна нозология, която води до развитие на септичен шок, както и до образуването на множество синдроми, свързани с тежък сепсис.

Лекарствата (лекарствата), предписани за сепсис и патогенетично свързани синдроми, могат да бъдат разделени на три групи:

• лекарства с висока степен на доказателства, които влияят върху прогнозата на заболяването;
• лекарства, които показват положителен симптоматичен ефект, без да влияят на преживяемостта;
• експериментални инструменти.

Единствената група лекарства, които значително влияят върху прогнозата на заболяването, са антибактериалните лекарства. От нефармакологичните подходи хирургичните интервенции, насочени към борба с инфекцията, могат да бъдат включени в същата категория. От практическа гледна точка, с изключение на използването на горните групи лекарства, терапията на сепсис включва използването на лекарства, насочени към борба с отделните симптоми и поддържане на функцията на жизненоважни органи и системи (както например при септичен шок , адекватна инфузионна терапия и назначаване на вазопресори или механична вентилация на белите дробове с дихателна недостатъчност). От своя страна, експерименталната група може да включва лекарства, чиято ефективност при сепсис изисква по-нататъшно проучване, например глюкокортикостероиди, както и лекарства, подложени на клинични изпитвания, но вече са показали известна клинична ефикасност (C1-естеразен инхибитор, активиран протеин С, антитела срещу тумора некрозис фактор алфа и др.).

Антибактериални средства

Ефективността на антибактериалните средства, наблюдавана при неусложнена бактериална инфекция, е значително ограничена при тежък сепсис. Ето защо е актуална задачата за най-ранното и адекватно предписване на антимикробни лекарства. Правилата за емпиричен избор на антибиотици се основават на локализацията на първичния фокус, определяне на тежестта на състоянието, съпътстващи заболявания, изясняване на алергичната история.

Идентифицирането на първичната локализация на процеса с висока степен на вероятност предполага възможен патоген. В същото време правилното и навременно вземане на проби от биологичен материал (кръв, урина, плеврална течност, биопсия и др.) Трябва да бъде незаменим атрибут на диагностичните мерки за сепсис. Повишаване на ефективността на лечението позволява назначаването на антимикробни средства възможно най-скоро след проверката на бактериалния процес, което е възможно само при бърз и пълен клиничен и лабораторно-инструментален анализ на състоянието на пациента. Отчитането на фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на определената група антибиотици осигурява създаването на необходимата концентрация на лекарството в първичния фокус на инфекцията с минимални нежелани реакции, особено при пациенти с тежко заболяване и синдром на множествена органна дисфункция ( ).

Лекарства, засягащи системата за коагулация на кръвта

Многопосочните промени и различните варианти на дисфункции в системата на хемостазата при сепсис затрудняват създаването на унифицирани алгоритмични препоръки и изискват най-пълна клинична, лабораторна и инструментална оценка на състоянието на пациента. С прогресирането на патологията, наред с нарушенията в синтеза и консумацията на коагулационни фактори, се появяват тромбоцитопения и признаци на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Съмнението за развитие на DIC изисква спешно започване на терапевтични мерки ( ).

Обнадеждаващи резултати са получени при изследване на ефективността на активиран протеин С (дротрекогин алфа), използван за лечение на тежък сепсис и септичен шок. Синтетичният активиран протеин С, както и неговият ендогенен аналог, демонстрират антитромботични, профибринолитични и противовъзпалителни ефекти. Проучването PROWESS показва значително намаляване на абсолютния риск от смъртност с 6,1% за 28-дневен период на проследяване в групата пациенти с тежък сепсис.

Лекарства, повлияващи тежестта на системния възпалителен отговор

Данни, показващи способността на глюкокортикостероидите (GCS), от една страна, да подобряват функцията на сърдечно-съдовата система чрез увеличаване на синтеза на β-адренергични рецептори и катехоламини, от друга страна, да модулират имунния отговор чрез инхибиране на агрегацията и адхезията на левкоцитите, както и намаляването на активирането на системата на комплемента, създават теоретични предпоставки за използването им при сепсис. В допълнение, всеки силен стрес за тялото (операция, травма, тежко инфекциозно заболяване) активира хипоталамо-хипофизната система, като по този начин увеличава синтеза на кортизол. Ето защо, в случай дори на относителна надбъбречна недостатъчност, кортикостероидите се разглеждат като възможна опция за заместителна терапия. Въз основа на резултатите от клиничните проучвания, употребата на кортикостероиди може да се препоръча при септичен шок само при пациенти с признаци на надбъбречна недостатъчност според резултатите от теста за кортикотропин (концентрация на кортизол в кръвта> 9 mg / dl след приложение на кортикотропин). Положителният ефект от назначаването на кортикостероиди е описан при употребата на 50 mg хидрокортизон на всеки 6 часа в комбинация с флудрокортизон в доза от 50 mg / ден в продължение на 7 дни.

Едно от най-обещаващите направления в лечението на тежък сепсис и септичен шок днес е въздействието върху системата на комплемента, тъй като прекомерното му активиране води до тежко системно възпаление, повишена капилярна пропускливост и разрушаване на тъканите. Класическият начин на активиране се осъществява чрез фактора С 1 на системата на комплемента. Инхибиторът на C1-естеразата е единственият известен инхибитор на C1s и C1r, компоненти на класическия път на активиране на комплемента и инактиватор на коагулационни фактори XII, XIa и каликреин. Въпреки факта, че инхибиторът на С1-естеразата е протеин от остра фаза, при пациенти с тежък сепсис или септичен шок има абсолютен и функционален дефицит на инхибитора на С1-естеразата при сепсис, свързан с повишеното му разцепване и консумация както в системното кръвообращение и във фокуса на възпалението. Назначаването на високи дози екзогенен С1-естеразен инхибитор включва инхибиране както на локално, така и на системно възпаление, както и стабилизиране на хемодинамиката поради намаляване на капилярната пропускливост. Резултатите от няколко слепи плацебо-контролирани клинични проучвания потвърждават безопасността на ранното прилагане на високи дози С1-естеразен инхибитор (до 12 000 IU за 2 дни) и също така разкриват положителен ефект на лекарството върху скоростта на възстановяване на бъбречната функция. функция при пациенти със сепсис или септичен шок, намаляване на множество органни прояви, изразено в намаляване на индексите на тежест на редица скали (LOD, SOFA). В допълнение, в хода на обсервационните проучвания е отбелязана положителна тенденция, изразяваща се в намаляване на смъртността при пациенти, лекувани с инхибитор на С1-естераза. По този начин ранното приложение на С1-инхибитор избягва нежеланите последици от системното възпаление и подобрява прогнозата при пациенти със сепсис или септичен шок, при които конвенционалната терапия е била неефективна.

Корекция на хемодинамичните нарушения при сепсис и септичен шок

Навременната корекция на артериалната хипотония позволява да се възстанови тъканната перфузия, да се поддържа хомеостазата и да се подобри прогнозата за шок от всякакъв произход. Терапията, проведена с помощта на принципите на стратегията, наречена EGRT (early-goal related therapy), демонстрира, че ефективна корекция на перфузионните нарушения при тежък сепсис е възможна само с ранно използване на инвазивен хемодинамичен мониторинг (измерване на централното венозно налягане, налягане на вклиняване на белодробната артерия, насищане на централната венозна кръв). Централната венозна кръвна сатурация и нивото на хематокрита се считат за ключови цели на терапията, чиято стойност вече в ранните стадии на тежък сепсис позволява да се идентифицират лица с миокардна дисфункция и висок риск от перфузионни нарушения. Необходимостта от поддържане на централна венозна сатурация над 70% изисква инотропна терапия с добутамин (dobutrex, dobutamine Solvay, dobutamine Lahema 250) и големи инфузионни обеми при рискови пациенти. Тази тактика допринася за ранното изтегляне на вазопресорите, съкращаване на изкуствената белодробна вентилация, оптимизиране на пред- и следнатоварването, подобряване на сърдечния контрактилитет и значително намаляване на смъртността при пациенти с тежък сепсис и септичен шок.

Основата на традиционната интензивна фармакотерапия на септичен шок са инфузионни разтвори, лекарства с инотропна и вазопресорна активност. Според различни препоръки първоначално необходимият режим на дозиране на кристалоидите при пациенти със септичен шок е 6-10 литра за първите 24 часа, а за колоидите варира от 2-4 литра за първия ден. Повишаването на сърдечния индекс (CI) при дадена скорост на инфузия достига 25-40%. Ако предишната инфузия не е довела до повишаване на контрактилната функция на лявата камера и SI все още е под 2,5 l/min/m2, препоръчително е да се използват инотропни средства. Лекарството на избор в тази ситуация е добутамин ( ) . Когато се използва добутамин при пациенти със септичен шок, е необходимо да се вземат предвид неговите β2-агонистични свойства, докато комбинацията с вазопресори, по-специално с норепинефрин, избягва вазодилатацията.

Сложността на патологичните реакции значително усложнява лечението на сепсиса. Несъмнено активното изучаване на патогенезата на заболяването ще допринесе за формирането на нова стратегия в съвременната фармакотерапия на сепсиса.

И. Б. Лазарева, Кандидат на медицинските науки
А. А. Игонин, Кандидат на медицинските науки, доцент
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Това е недостатъчна или извратена реакция на тялото в отговор на въвеждането на различни патогени, придружена от генерализиране на инфекцията, докато независимата способност на тялото да се бори с нея се губи.

За разлика от други инфекциозни заболявания, сепсисът не е заразен и няма определен инкубационен период. Сепсисът се среща при 1-2 от 1000 хирургични пациенти, в отделенията по гнойна хирургия много по-често - до 20%.

Сепсисът се среща 2 пъти по-често при мъжете и то на възраст 30-60 години. При възрастните хора и децата сепсисът се появява по-често и протича по-тежко.

Смъртността при сепсис достига 60%, а при септичен шок - 90%.

Теории за сепсис

1). бактериологична теория(Davydovsky, 1928): всички промени в тялото са резултат от навлизането на микроорганизми в кръвта.

2). Токсична теория(Савелиев, 1976): всички промени се причиняват от екзо- и ендотоксини на микроорганизми.

3). Алергична теория(Royks, 1983): Токсините на микроорганизмите причиняват алергични реакции в тялото.

4). невротрофична теория(Павлов и неговите последователи): основно значение се отдава на ролята на нервната система в развитието на промените в тялото.

5). цитокинова теория(Ertel, 1991) най-пълно отразява съвременните възгледи: микроорганизмите предизвикват повишен поток на цитокини (т.е. вещества, които регулират специфичния и неспецифичния имунитет) в кръвта. Процесът започва с производството на тумор некрозис фактор (TNF) от макрофагите, което предизвиква секрецията на интерлевкини, което води до увреждане и развитие на синдром на системен възпалителен отговор (SIRS). Скоро се развива депресия на имунната система и секрецията на интерлевкин-2, който е отговорен за образуването на Т- и В-лимфоцити и синтеза на антитела, рязко намалява.

Класификация на сепсиса

Според мнозинството учени от Ярославъл, в допълнение към сепсиса, гнойно-резорбтивната треска трябва да се разграничи като предшестващ процес.

Гнойно-резорбтивната треска продължава около седмица след отварянето на гнойния фокус и се характеризира с вълнообразен ход, с отрицателни хемокултури за флора.

Сепсисът е много по-тежка патология. Сепсисът се класифицира според следните критерии:

1). По възникване:

• Първичен(криптогенен) - протича без явен гноен фокус.
• Втори- се развива на фона на наличието на гноен или възпалителен фокус в тялото.

2). Според локализацията на първичния гноен фокус:

Хирургични, гинекологични, следродилни, неонатален сепсис, урологични (уросепсис), терапевтични, отогенни, моногенни и др.

3). Тип патоген:

Стафилококови, стрептококови, колибациларни, Pseudomonas aeruginosa, анаеробни, смесени. Има също Грам-положителен и Грам-отрицателен сепсис.

4). По източник:

Рана, постоперативна, възпалителна (след абсцеси, флегмон).

5). По време на разработка:

• Рано- възниква до 2 седмици след появата на гнойно огнище. Протича като бурна алергична реакция в сенсибилизиран организъм.
• Късен- възниква 2 седмици или повече след началото на първичния гноен фокус. Причината за това е възникването на сенсибилизация на организма при продължителен локален гноен процес.

6). По клинично протичане:

• фулминантен- продължава 1-2 дни и обикновено завършва със смъртта на болния. По-често тази форма на сепсис се проявява с циреи и карбункули на лицето. Клинично е трудно да се разграничи фулминантният сепсис от септичния шок. Последният се характеризира с тежки хемодинамични нарушения.
• Пикантен(най-честата форма: 70-80% от пациентите) - продължава до 1-2 седмици и има по-благоприятна прогноза. Смъртността обаче е доста висока.
• подостра- продължава 1-2 месеца, обикновено завършва с възстановяване или става хроничен.
• повтарящ се -продължава до 6 месеца и се характеризира с промяна в периодите на обостряния и ремисии. Кръвните култури за флора по време на обостряне обикновено са положителни.
• Хронична(хрониосепсис) - протича с месеци, понякога с години, като постепенно причинява дегенерация на вътрешните органи. Въпреки това, някои автори смятат, че хроничен сепсис не се случва.

7). Според характера на реакциите на тялото:

• Хиперергичен тип - в организма преобладават деструктивно-дегенеративните изменения.
• Нормергичен тип - преобладават възпалителните явления.
• Хипергичен (анергичен) тип (среща се по-често от други) - бавна реакция, наблюдавана при отслабени пациенти.

Нормергичният тип реакция е по-чест при септикопиемията, а хипер- и хипергичният тип са по-чести при септицемията.

8). От наличието на гнойни прожекцииРазграничават се 2 форми (те се срещат с приблизително еднаква честота):

• Септицемия- тече без гнойни просевки. Това е по-тежка форма, характеризираща се с прогресивен ход.
• Септикопиемия- протича с вторични гнойни метастази, което се изразява в периодични екзацербации, което се заменя с отшумяване на симптомите при отваряне на вторични огнища.

9). По фази на развитие(Ю.Н. Белокуров и др., 1977 г.):

• Фаза на напрежението- рязка мобилизация на защитните сили на организма в резултат на стимулиране на хипофизно-надбъбречната система.
• катаболна фаза- проявява се чрез катаболизъм на протеини, мазнини и въглехидрати; както и нарушения на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс.
• Анаболна фаза -проявява се чрез преминаване на метаболизма към анаболния път. На първо място се възстановяват структурните протеини.
• Рехабилитационна фаза -има пълно възстановяване на всички метаболитни процеси.

Етиология

Почти всички известни микроорганизми, както патогенни, така и опортюнистични, могат да причинят сепсис. По-често това са стафилококи (50%), стрептококи, пневмококи, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, анаероби (клостридиални и неклостридиални), гъбички (кандида). През последните години честотата на смесения сепсис се е увеличила (до 10%).

Може да възникне сепсис:

1). При обширни рани и открити фрактури, особено при отслабени и обезкървени пациенти. Микроорганизмите свободно влизат в кръвта, т.к. няма време да развие тъканна реакция (защитен гранулационен вал).

2). При локална гнойна инфекция, когато огнището не е отворено и дренирано навреме.

3). След медицински манипулации - съдова катетеризация, протезиране и др. В този случай причинителят често е грам-отрицателна нозокомиална (назокомиална) микрофлора.

Развитието на една или друга форма на сепсис често зависи от вида на патогена:

• Стафилококов сепсисобикновено протича според типа септикопиемия (90-95%) и се усложнява от септична пневмония.
• Стрептококов сепсиспо-често протича според вида на септицемията (без гнойни метастази). Метастазите се срещат само в 35% от случаите.
• Pseudomonas aeruginosa сепсиспротича според типа мълния с често развитие на шок.
• Анаеробен сепсисрядко се придружава от гнойни метастази, но се характеризира с тежка интоксикация и висока смъртност.

Ако първичната микрофлора, която е причинила сепсис, може да бъде различна, тогава, започвайки от 2-3 седмици, микрофлората обикновено се променя към ендогенна, която има по-голям афинитет към телесните тъкани и следователно измества екзогенната флора в конкуренцията. Ендогенната флора е доминирана от неклостридиални анаероби.

Патогенеза

Предразполагащи факториса:

• Повишена вирулентност на микроорганизма, тяхната резистентност към антибиотици. Особено опасни в това отношение са болничните щамове микроорганизми. Неконтролирана злоупотреба с антибиотици и имуносупресори.
• Отслабено човешко тяло (изтощение, хиповитаминоза, съпътстващи заболявания), неспособно да ограничи разпространението на инфекцията. Това включва и хора с вродена или придобита имунна недостатъчност, както и хормонални заболявания (диабет, надбъбречна недостатъчност).
• Дълготраен гноен фокус в тялото, особено в случаите, когато не е подложен на хирургично лечение (продължително натрупване на гной). Разпространението на инфекцията на техния първичен гноен фокус може да стане както хематогенно, така и лимфогенно.

Развитието на една или друга форма или вид клинично протичане на сепсис зависи от степента на взаимодействие на тези 3 фактора.

Бактериите или техните ендотоксини активират системата на комплемента, коагулационната система; както и неутрофили, моноцити, макрофаги и ендотелни клетки. Тези клетки активират възпалителни медиатори: цитокини, коагулационен фактор на Хагеман, кинини, левкотриени, простагландини, протеолитични ензими и свободни радикали. В резултат на това се развива системна възпалителна реакция, водеща до увреждане на клетките, нарушена микроциркулация и развитие на полиорганна недостатъчност.

Клиника

Няма патогномонични симптоми на сепсис. Сепсисът има много форми и клинични прояви, които трудно могат да се систематизират.

Най-честият източник на сепсис (т.е. основен фокус) са тежки наранявания, карбункули (особено по лицето), флегмон, абсцеси, перитонит и др. При септикопиемия вторични гнойни огнища(обикновено абсцеси) често се появяват в белите дробове, бъбреците, костния мозък (при стафилококов сепсис), в ставите (при стрептококов сепсис), в менингите (при пневмококов сепсис) и др.

Най-типичната картина на острия сепсис е:

1). Общи симптоми:

• Повишаване на температурата до 40 ° C или повече, придружено от втрисане - 2-7 пъти на ден. При сепсис се наблюдават 2 основни вида треска: рецидивираща (със септицемия) - диапазонът на температурната крива обикновено не надвишава 2 ° C; вълнообразен (със септикопиемия) - повишаването на температурата след образуването на вторични метастази се заменя с падането му след отварянето и дренажа им. При хроничен сепсис треската става неравномерна, а когато пациентът е изтощен, температурата се понижава.
• Студена, обилна лепкава пот.
• Неразположение, слабост.
• Загуба на апетит, понякога обилна диария.
• Понякога в тежки случаи се наблюдават психични разстройства: от пълна апатия до психоза, халюцинации и безпричинна еуфория.

2). Външен вид :

• Лицето първоначално е хиперемирано, но с напредването на сепсиса става изтощено, землист на цвят, понякога се наблюдава иктер на склерите и кожата (при 25% от пациентите).
• Кожата може да придобие мраморен оттенък - поради нарушения на микроциркулацията.
• Езикът е сух, напукан, обложен.
• По тялото често се откриват петехии по кожата и устната лигавица, а на устните може да се наблюдава херпес.
• При септикопиемия могат да се появят малки абсцеси (вторични гнойни метастази) под кожата.
• Често се развиват рани от залежаване.

3). Симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система:

• тахикардия.
• Кръвното налягане е нормално или леко понижено. При септичен шок кръвното налягане може да падне до критично - в този случай филтрирането на урината ще спре.
• При аускултация на сърцето може да се чуе диастоличен шум над аортата.
• Септикопиемията може да бъде усложнена от ендокардит и емболия на системното кръвообращение.

4). Симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт:

• Паралитична чревна непроходимост.
• Уголемяване на черния дроб и далака. Симптомите на чернодробна и бъбречна недостатъчност обикновено се откриват чрез лабораторни методи (виж по-долу).

5). Симптоми на дихателна недостатъчност:

• Обструктивната ДН се проявява с тахипнея, цианоза, тахикардия и повишено кръвно налягане.
• При септичен шок DN протича според типа на синдрома на респираторен дистрес, последван от развитие на белодробен оток.
• В белите дробове често се откриват вторични гнойни прожекции.

6). Състоянието на първичния гноен фокуссъс сепсис има някои характеристики. Гнойното огнище при сепсис реагира първо, още преди развитието на тежко общо състояние:

• Гранулациите - бавни, бледи, при докосване лесно кървят.
• Бърза прогресия на некротични промени.
• Некротичната тъкан се отделя много бавно.
• Отделянето от раната е слабо, придобива хеморагичен или гнилостен характер.
• Тъканите около фокуса са едематозни, имат бледо синкав оттенък.

Ако при аеробен сепсис границите на гнойния фокус са добре определени от окото, тогава при анаеробния сепсис фокусът може да изглежда добре, но всъщност инфекцията вече се е разпространила далеч по мастната тъкан и междуфасциалните пространства.

Допълнителни методи за изследване на сепсис:

1). Общ кръвен анализ:

• Левкоцитоза (до 15-20 х 10 9 / l) с изместване вляво, токсична грануларност на левкоцитите, повишаване на левкоцитния индекс на интоксикация (LII), относителна лимфопения.
• Рязко ускоряване на ESR - до 60-80 mm / h (което не съответства на левкоцитоза).
• Прогресивна анемия (намаляване на хемоглобина до 70-80 g / l).
• Прогресивна тромбоцитопения.

2). Химия на кръвта

Разкрива признаци на чернодробна и бъбречна недостатъчност:

• Намаляване нивото на неорганичния фосфат.
• Повишаване на нивото и активността на протеолитичните ензими (трипсин, химотрипсин).
• Повишени нива на лактат (особено при анаеробен сепсис).
• Повишаване на нивото на "средните молекули" (пептиди с маса 300-500 далтона).
• Повишаване на нивата на креатинин.
• Повишени нива на билирубин, AST и ALT.
• Дефицит на протеин (тъй като загубата на протеин по време на сепсис може да достигне 0,5 g на ден).
• Измерването на нивото на цитокините ви позволява да оцените тежестта на процеса и неговия етап.

3). Общ анализ на урината: 20% от пациентите развиват бъбречна недостатъчност: определят се олигурия, протеинурия; както и еритроцитурия, левкоцитурия, цилиндрурия.

4). Хемокултура за наличие на микроорганизми(= сеитба на флора, сеитба на стерилност) - приемайте 3 дни подред (в разгара на студа или веднага след него). Резултатът от сеитбата става известен едва след около седмица. Отрицателният резултат не противоречи на диагнозата сепсис (тъй като това често се наблюдава на фона на антибиотична терапия). В същото време наличието на микроорганизми в кръвта не показва сепсис, за поставяне на такава диагноза е необходима подходяща клиника. И бактериемията може да възникне без сепсис (например при коремен тиф, еризипел, остър остеомиелит).

Урината, храчките и отделянето от рана от гноен фокус също се подлагат на бактериологично изследване.

5). Коагулограма: увеличено време за съсирване на кръвта.

6). Имунограма: намаляване на броя на Т-лимфоцитите - особено характерно за анаеробния сепсис. Намалено производство на антитела (особено класове M и G).

7). Специални методиможе да се установи повишаване на концентрацията в кръвта:

• имунни комплекси.
• Продукти на свободнорадикално окисление (маслен алдехид, изовалериен алдехид и др.).

Усложнения на сепсиса

1). Септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

2). Септично кървене - развива се в резултат на:

• Гнойно сливане на съд в гноен фокус (арозивно кървене).
• Нарушения на пропускливостта на съдовата стена (диапедезно кървене).
• Декубитален дренаж на съдовата стена.

Насърчава кървенето и нарушенията в системата на хемостазата при сепсис.

3). Септичен ендокардит (често засяга митралната клапа). Често има септични тромби на клапите, които могат да причинят тромбоемболия на артериите на крайниците или вътрешните органи и да доведат до гангрена на крайниците или инфаркт на вътрешните органи.

4). Септична пневмония, често - абсцедираща.

5). Рани от залежаване.

Септичен шок

Това е реакцията на тялото към масивен пробив в кръвта на микроорганизми или техните токсини, което се проявява с остра съдова недостатъчност:

• Рязък спад на кръвното налягане до критично.
• Чест слаб аритмичен пулс.
• Кожата е бледа.
• Тежка акроцианоза, задух (до 40 в минута).
• Поради спада на налягането олигурията прогресира до анурия.

По време на септичен шок се разграничават фазите на компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

Грам-отрицателният сепсис се усложнява от септичен шок в 20-25%, грам-положителният - само в 5% от случаите.

Появата на шок при сепсис значително влошава състоянието на пациента и влошава прогнозата на заболяването - леталност до 90%.

Най-честите причини за смърт при сепсис са:

1). Септична пневмония.

2). прогресираща интоксикация.

3). Прогресивна чернодробна и бъбречна недостатъчност.

4). Развитието на гнойни метастази в жизненоважни органи (сърце, бели дробове, черен дроб, бъбреци).

5). Остра сърдечна недостатъчност (в резултат на увреждане на сърдечните клапи).

Критерии за диагностика на сепсис

Критериите за диагностициране на сепсис са разработени през 1991 г. на "конференция за съгласие" с участието на водещи световни септолози.

1). Симптоми на системен възпалителен отговор (SIIR):

• Температура над 38°C или под 36°C.
• Тахикардия повече от 90 в минута.
• Дихателна честота повече от 20 в минута (или намаляване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта под 32 mm Hg).
• В кръвния тест - левкоцитоза повече от 12 x 10 9 /l или по-малко от 4 x 10 9 /l (или броят на незрелите форми надвишава 10%).

2). Симптоми на органна недостатъчност:

• Бели дробове: необходимостта от механична вентилация или кислородна терапия за поддържане на парциалното налягане на кислорода над 60 mm Hg.
• Черен дроб: ниво на билирубин над 34 µmol/l; или нивото на AST и ALT е 2 пъти по-високо от нормалното.
• бъбреци: повишен креатинин повече от 0,18 mmol / l (или олигурия под 30 ml / час).
• Сърдечно-съдовата система: спадане на кръвното налягане под 90 mm Hg, което изисква лекарствена терапия.
• Система за хемостаза: намаление на тромбоцитите под 100 x 10 9 /l.
• Стомашно-чревния тракт: паралитичен илеус, който не се поддава на лекарствена терапия повече от 8 часа.
• ЦНС: летаргия или ступор (при липса на нараняване на главата или мозъчно-съдов инцидент).

Диагнозата сепсис се основава на:

1). Наличието на първичен гноен фокус.

2). Наличие на поне 3 признака на SIRS.

3). Наличието на поне един признак на органна недостатъчност.

Подробната диагноза на сепсис трябва да включва:

• Основният източник на сепсис (гноен фокус).
• Протичането на сепсиса (фулминантен, остър и др.), неговата форма (септицемия и др.), фаза (напрежение и др.).
• Усложнения.

Диференциална диагноза

трябва да се извършва с тиф и тиф, милиарна туберкулоза, бруцелоза, малария, както и с гнойно-резорбтивна треска.

Гнойно-резорбтивна треска- това е синдром, причинен от абсорбцията в кръвта на продукти от гнойно разпадане на тъкани и бактериални токсини от фокуса на остра гнойна инфекция и се проявява чрез продължителна температурна реакция. Основните разлики между гнойно-резорбтивната треска и сепсиса са следните признаци:

• Тежестта на гнойно-резорбтивната треска съответства на локалните промени в гнойния фокус, докато при сепсис може да се наблюдава тежко общо състояние с неизразени локални промени.
• След отваряне и елиминиране на гнойния фокус, явленията на гнойно-резорбтивна треска изчезват (не повече от седмица по-късно), което не се наблюдава при сепсис, при който има само известно подобрение на състоянието.
• Хемокултурите са стерилни, а бактериемията е често срещана при сепсис.

Лечение на сепсис

Лечението на сепсиса трябва да бъде както общо, така и локално (елиминиране на гноен фокус). Не забравяйте да попълните повишената енергийна консумация на тялото чрез добро хранене - както ентерално, така и парентерално (4000-5000 kcal / ден).

1). Антибиотична терапиясъс сепсис има свои собствени характеристики:

• Първо се предписват широкоспектърни бактерицидни антибиотици (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорини). По-добре е да се използва комбинация от 2-3 антибиотика с различен механизъм и спектър на действие, като 1 от тях трябва да се приложи венозно. В случай на неефективност (т.е. при липса на подобрение в рамките на 3-5 дни) се използват резервни антибиотици (ципробай, тиенам). След определяне на патогена предписвам антибиотик според неговата чувствителност.
• Антибиотиците при сепсис се прилагат само парентерално (мускулно, венозно, интраартериално, ендолимфатично) и локално.
• Антибиотиците се прилагат в максимални дози.
• Антибиотиците се комбинират най-добре със сулфонамиди, нитрофурани, диоксидин и метрогил.
• Отменете антибиотиците най-малко 2 седмици след клинично възстановяване и 2-3 последователни отрицателни хемокултури за стерилитет.

2). Детокс терапия:

• Обилно пиене и инфузионна терапия - физиологичен разтвор, 5% глюкоза с инсулин (1 IU инсулин на 5 g суха глюкоза), гемодез (не повече от 400 ml / ден), реополиглюкин. Дневният обем на инжектираната течност може да достигне 3-6 литра. Често се използва методът на форсирана диуреза (прилагането на инфузионни разтвори се комбинира с диуретици). При септичен шок се използва правилото на 3 катетъра (в субклавиалната вена за инфузии, в пикочния мехур за контрол на диурезата, в носа за кислородотерапия).
  Задължителен контрол на диурезата: количеството приложена течност не трябва да надвишава количеството на урината с повече от 1 литър, т.к. това е опасно от развитието на белодробен оток и шоков белодробен синдром. За предотвратяване на тези усложнения се използва инфузия на разтвори на албумин.
• При сепсис широко се използват екстракорпорални методи за детоксикация: хемосорбция, плазмосорбция, плазмафереза, ултравиолетово ултравиолетово облъчване на кръвта, интраваскуларна лазерна кръвна кавитация (ILBI), електрохимично окисление на кръвта (прилагане на натриев хипохлорит интравенозно), хемоспленоперфузия (кръвна перфузия през ксенослезката).
• HBO-терапия - повишава интензивността на неутрализация на токсичните вещества.

3). Имунокорективна терапия:

• в катаболната фазапоказана е пасивна имунизация: кръвопреливане, левкомаса, плазма (включително хиперимунна), гама-глобулин, бактериофаги, производни на интерлевкин-2 (ронколевкин).
• в анаболната фазастимулиране на имунитета: стафилококов токсоид, пентоксил, левамизол, продигиозан, спленин, тимусни препарати (тималин, Т-активин).

4). Противовъзпалителна и аналгетична терапия:

За анестезия се използва аналгин, с неефективност - наркотични аналгетици (промедол, омнопон). От противовъзпалителните лекарства по-често се използват силни НСПВС (Волтарен, ибупрофен).

При септичен шок НСПВС обикновено са неефективни. В този случай се използват глюкокортикоиди (кратък курс - 2-3 дни), които също имат антиалергичен ефект и повишават кръвното налягане. Дозировка: на първия ден - 500-800 mg; на 2-3-ия ден - 100-150. Хормоните обаче могат да се използват само под хормонален контрол.

5). Симптоматична терапия:

• Със сърдечна недостатъчност- сърдечни гликозиди (строфантин), кокарбоксилаза, витамин С.
• С нарушения на периферното кръвообращение- но-шпа, реополиглюкин, никотинова киселина, трентал, компламин.
• За дихателна недостатъчност- кислородна терапия, при неефективност - в комбинация с апаратна вентилация. Използват се лекарства, които разреждат храчките (трипсин, ацетилцистеин) и облекчават бронхоспазма (еуфилин).
• С хипокалиемия- инжектирайте разтвори с калиеви йони интравенозно.
• С метаболитна ацидоза- натриев бикарбонат интравенозно; с алкалоза - калиев хлорид, витамин С, диамокс.
• С пареза на стомашно-чревния тракт- едновременно с чревната стимулация се извършва парентерално хранене (концентрирани глюкозни разтвори, мастни емулсии, протеинови хидролизати и смеси от аминокиселини, витамини).
• С чернодробна и бъбречна недостатъчност- хепатопротектори (карсил, легалон), албумин, витамини от групи В и С в големи дози.
• За нарушения на кръвосъсирването- контракал, калциеви препарати, натриев тиосулфат, хепарин.
• При изтощение- в анаболната фаза се използват анаболни хормони (ретаболил) и се увеличава количеството на протеини в храната.

Характеристики на локално лечение (отваряне на гноен фокус) за сепсис:

1). Необходим е широк отвор.

2). Отстраняване на всички некротични тъкани, до ампутация на крайник или отстраняване на цял орган. При анаеробния сепсис се препоръчва възможно най-широкото отваряне на фокуса и изрязване на всички некротични тъкани, при аеробния сепсис е по-малко широко (за да се избегне изчерпване на раната).

3). След операцията е необходимо обездвижване.

4). В следоперативния период се използва ултразвукова кавитация, лазерно облъчване на раната и обработка на раната с пулсираща антисептична струя.

5). Широк адекватен дренаж.

В момента има 2 тактики за лечение на постоперативни рани при сепсис:

• Отворен метод (най-често срещан)Раната се дренира, но не се зашива. В бъдеще се лекува с вторично намерение под превръзките. Предимството на този метод е възможността за по-нататъшно динамично наблюдение на състоянието на раната, недостатъкът е травматичният характер на превръзките и възможността за реинфекция на раната или разпространение на инфекция в болницата. Локалното лечение се извършва съгласно принципите на терапията на гнойни рани. По-добре е раните да се лекуват с отворен метод в отделения с контролирана абактериална среда (гнотобиологична защита).
• частен метод- използва се сляпо зашиване на раната, като се оставят тръбни дренажи за промиване с поток и вакуум дренаж. Предимствата на метода са предотвратяването на изчерпване на раната и намаляването на контакта на раната с външната среда. Въпреки това е невъзможно да се наблюдава такава рана.

Предотвратяване на сепсис

се състои в ранно пълноценно първично хирургично лечение на рани, последвано от локално и общо лечение, както и навременно хирургично лечение на локална гнойна инфекция.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Бактериална инфекция, неуточнена локализация (A49), Други септицемии (A41), Други бактериални заболявания, некласифицирани другаде (A48), Други видове шок (R57.8), Кандидозна септицемия (B37.7), Усложнения от хирургични и терапевтични интервенции , некласифицирани другаде (T80-T88), Усложнения, дължащи се на аборт, извънматочна или моларна бременност (O08), Пуерперален сепсис (O85), Синдром на инфекциозен системен възпалителен отговор с множествена органна недостатъчност (R65.1), Неинфекциозен произход на синдром на системен възпалителен отговор без органна недостатъчност (R65.2), стрептококова септицемия (A40)

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на ПВЦ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
от 30 септември 2015 г
Протокол №10

Име на протокола:сепсис

сепсисе синдром на системен възпалителен отговор в отговор на инфекция.

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
A40 Стрептококова септицемия
A41 Друга септицемия
A48 Други бактериални заболявания, некласифицирани другаде
A49 Бактериална инфекция, локализация неуточнена
R65.10 CCVO от неинфекциозен произход без органична дисфункция
R65.20 Тежък сепсис без септичен шок
R65.21 Тежък сепсис със септичен шок
B37.7 Кандидозна септицемия
T80-T88 Усложнения от хирургични и терапевтични интервенции, некласифицирани другаде
O85 Пуерперален сепсис
O08 Усложнения, дължащи се на аборт, извънматочна или моларна бременност
R57.8 Други видове шок Ендотоксичен шок

Използвани съкращения в протокола:
D-димер - продукт от разпадане на фибрин;
FiO 2 - съдържание на кислород във вдишаната въздушно-кислородна смес;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
PaO 2 - частично кислородно напрежение в артериалната кръв;
PaCO 2 - частично напрежение на въглероден диоксид в артериалната кръв;
PvO 2 - частично кислородно напрежение във венозна кръв;
PvCO 2 - частично напрежение на въглероден диоксид във венозна кръв;
ScvO 2 - насищане на централната венозна кръв;
SvO 2 - насищане на смесена венозна кръв;
BP - кръвно налягане;
BP вж. - средно артериално налягане;
ALT - аланин аминотрансфераза;
APTT - активирано частично тромбопластиново време;
AST - аспартат аминотрансфераза.
DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация;
GIT - стомашно-чревен тракт;
RRT - бъбречна заместителна терапия;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
ИТ - инфузионна терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионна терапия;
КОС - киселинно-алкално състояние;
КТ - компютърна томография;
LII - левкоцитен индекс на интоксикация;
INR - международно нормализирано отношение;
OPSS - общо периферно съдово съпротивление;
ARDS - синдром на остър респираторен дистрес;
BCC - обемът на циркулиращата кръв;
PT - протромбиново време;
PDF - продукти от разграждането на фибриногена;
PCT - прокалцитонин;
PON - полиорганна недостатъчност;
PTI - протромбинов индекс;
SA - спинална анестезия;
SBP - систолно артериално налягане;
FFP - прясно замразена плазма
CI - сърдечен индекс;
MODS - синдром на полиорганна недостатъчност;
SIRS - синдром на системен възпалителен отговор;
SS - септичен шок;
TV - тромбиново време;
TM - тромбоцитна маса
LE - ниво на доказателства;
Ехография - ултразвуково изследване;
SV - ударен обем на сърцето;
FA - фибринолитична активност;
CVP - централно венозно налягане;
ЦНС - централна нервна система;
NPV - честота на дихателните движения;
HR - сърдечна честота;
EDA - епидурална анестезия;
ЕКГ - електрокардиография;

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, хирурзи, уролози, травматолози, съдови хирурзи, анестезиолози-реаниматори, спешни и спешни лекари, акушер-гинеколози, неврохирурзи, инфекционисти, фелдшери.

Обозначаване на препоръчително ниво :
Дадени са препоръки 1 нивоако въз основа на настоящите данни експертите са убедени, че ако се използва, ползата за пациента ще надвишава потенциалния риск. Дадени са препоръки 2 нивопри липса на конкретни данни за съотношението полза/риск.

Обозначаване на нивото на доказателство:
Ако доказателствата се основават на достатъчно големи, проспективни рандомизирани проучвания, доказателствата се градират А. Добри рандомизирани контролирани проучвания с недвусмислени данни - ниво IN. Когато са проведени множество проспективни проучвания с противоречиви резултати или методологични слабости, доказателствата се оценяват. СЪС. Докладите за случаи и нерандомизираните проучвания се отнасят до нивото д.

Класификация

Клинична класификация:
В зависимост от първичния фокус се разграничават следните форми на хирургичен сепсис:
Пост-травматичен:
рана;
горя;
бял дроб;
ангиогенен;
· кардиогенен;
Коремна:
· жлъчни;
панкреатогенен;
Интестиногенен;
· перитонеална;
апендикуларен.
Възпалителни заболявания на меките тъкани;
урологични.

По естеството на първичния фокус: рана, след раждане, изгаряне, сепсис при заболявания на вътрешните органи;
· Според локализацията на първичното огнище: тонзилогенни, одонтогенни, риноотогенни, уросепсис. пъпен сепсис при деца, кардиогенен, гинекологичен, абдоминален, ангиогенен;
· Според клиничното протичане: фулминантен (1-2 дни), остър (5-10 дни без ремисия), подостър (2-12 седмици), хроничен, рецидивиращ сепсис (повече от 3 месеца);
По наличието или липсата на първичен фокус: първичен (без фокус) и вторичен (има първичен фокус или входна врата);
· Според особеностите на развитието на клиничната картина: ранни (до 3 седмици от внасянето на инфекцията) и късни (по-късно от 3 седмици от момента на внасяне на инфекцията);
Според вида и естеството на патогена: аеробен сепсис, анаеробен, смесен, гъбичен, нозокомиален;
По естеството на генерализацията на инфекцията: септицемия, септикопиемия;

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза:

Диагностика критерии сепсис (Международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок: 2012 г.) :

На фона на съществуваща или подозирана инфекция:
Общи промени:
треска (телесна температура >38,3°C);
Хипотермия (телесна температура<36°C);
ЧСС над 90 в минута или повече от възрастовата норма;
тахипнея (повече от възрастовата норма);
нарушения на съзнанието;
Видими отоци или положителен воден баланс (задръжка на течности) повече от 20 ml/kg/ден;
хипергликемия (плазмена глюкоза> 7,7 mmol / l) при липса на захарен диабет.
Възпалителни промени:
левкоцитоза (>12*109/l) или левкопения (<4*109/л);
нормален брой левкоцити при наличие на 10% незрели форми;
C - реактивен протеин повече от 2 стандартни отклонения над нормалната стойност;
Плазмен прокалцитонин повече от 2 стандартни отклонения над нормата.
Хемодинамични нарушения:
Артериална хипотония (SBP<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Органни функции*:
артериална хипоксемия (PaO2/FiO2<300)
остра олигурия (честота на диуреза< 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
повишаване на креатинина > 176 µmol/l;
· коагулопатия (INR> 1,5 или APTT> 60 sec);
тромбоцитопения (<100*109/л);
Чревна пареза (липса на перисталтика);
хипербилирубинемия > 70 µmol/l.
Нарушения на тъканната перфузия:
повишаване на лактат (> 2 mmol / l);
признаци на нарушения на микроциркулацията.
*Забележка:
· Тежестта на органно-системните нарушения се определя по скалата SOFA (Приложение 2);
· Общата тежест на състоянието се определя от скалата APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Приложение 3).

Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания:
обща слабост;
· повишаване на телесната температура (треска, треска, втрисане);
· изпотяване;
· жажда;
сърдечен пулс;
Болка в областта на възпалението.
Оплаквания / признаци на интоксикация:
тежки главоболия;
· световъртеж;
· безсъние;
· прострация.
Оплаквания/признаци на гастроентерит:
· гадене, повръщане;
· загуба на апетит;
подуване на корема
Липса на отделяне на газове и изпражнения (паралитичен илеус).
Оплаквания/признаци на стомашно-чревно кървене (стресови язви):
бледност на кожата;
· слабост;
виене на свят повръщане с кръв;
черен стол.
Оплаквания/признаци на нарушение на функциите на централната нервна система:
Еуфория, възбуда, делириум, летаргия (признаци на енцефалопатия);
нарушено съзнание до кома.

Анамнеза:
Наличието на възпалителен или гноен фокус.

Физическо изследване:
Общо изследване на кожата и лигавиците:
гореща кожа;
бледност, мраморност на кожата;
хиперемия на лицето, акроцианоза;
жълтеница на склерата и кожата (холестатична жълтеница поради увреждане на хепатоцитите);
хеморагичен обрив (от пунктирана екхимоза до конфлуентна еритема и големи хеморагични и некротични огнища, появява се рано, локализиран по предната повърхност на гръдния кош, корема и ръцете).
увеличаване на лимфните възли, полиаденит.
Оценка на дишането:
промяна в честотата и ритъма на дишането;
промяна в перкусионния модел:
скъсяване на перкуторния звук;
Намалено гласово дишане
промени в аускултаторната картина в белите дробове:
отслабено / трудно дишане;
Появата на мокри хрипове;
крепитация.
Функционална оценка на сърцето:
Намалена звучност на сърдечните тонове
тахикардия, тахиаритмия.
При изследване на устната кухина:
сух език с кафяво покритие, понякога пурпурно на цвят;
кървящи венци.
Перкусия и аускултация на корема:
спленомегалия и хепатомегалия;
подуване на корема (висок тимпанит);
Отслабване или липса на чревна перисталтика.

Диагностика

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
физикален преглед (измерване на кръвно налягане, температура, преброяване на пулса, преброяване на дихателната честота).

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво: Не.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично нивопо време на спешна хоспитализацияи след повече от 10 дни от датата на изпитването в съответствие със заповедта на Министерството на отбраната:
физикален преглед (измерване на температура, сатурация, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота);
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
време на съсирване и продължителност на кървенето;
Левкоцитен индекс на интоксикация;
определяне на глюкоза в урината;
определяне на кетонни тела в урината;
биохимични анализи (билирубин, AST, ALT, алкална фосфатаза, общ протеин, албумин и неговите фракции, урея, креатинин, остатъчен азот);
показатели за киселинно-алкалното състояние на кръвта (pH, BE, HCO3, лактат);
електролити в кръвта (калий, натрий, калций);
· коагулограма (PV, TV, PTI, APTT, фибриноген, INR, D-димер, PDF);
определяне на кръвна група по системата ABO;
Определяне на Rh фактор в кръвта.
ЕКГ;
Рентгенова снимка на гръдния кош
Ултразвук на корема и бъбреците.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво при спешна хоспитализация и след повече от 10 дни от датата на изследването съгласно заповедта на Министерството на отбраната:
измерване на CVP;
измерване на централна хемодинамика (инвазивно/неинвазивно) - UO, SI, OPSS;
Определяне на кръвни газове (PaCO 2, PaO 2, PvCO 2, PvO 2, ScvO 2, SvO 2);
Определяне на прокалцитонин в кръвния серум;
определяне на "С" реактивен протеин полуколичествено/качествено в кръвен серум;
кръв за стерилност;
изследване за малария ("дебела капка", кръвна натривка);
стадиране на RNGA за листериоза в кръвния серум;
стадиране на RNGA за пастьорелоза в кръвния серум;
стадиране на RNGA за тиф в кръвния серум;
стадиране на RNGA за туларемия в кръвния серум;
вземане на проби от ексудат за бактериологично изследване и чувствителност към антибиотици;
бактериологична култура на урина;
бактериологична култура на храчки;
CT, MRI на корема / други органи.
определяне на кръвни газове и електролити с допълнителни изследвания (лактат, глюкоза, кръвен карбоксихемоглобин)

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:
физикален преглед (измерване на кръвно налягане, температура, преброяване на пулса, преброяване на дихателната честота);
ЕКГ.

Инструментални изследвания
Рентгенография на гръдния кош- натрупване на течност в плевралните кухини, наличие на инфилтрати в белодробната тъкан, белодробен оток;
ЕКГ- нарушение на ритъма, сърдечната проводимост, признаци на миокардит;
Ехография на коремни органи- наличие на свободна течност, хепато-спленомегалия, откриване на първичен или вторичен фокус на инфекция;
Ултразвук на бъбреците и ретроперитонеума- увеличаване на размера на бъбрека, откриване на различни лезии на бъбреците и ретроперитонеалното пространство;

Показания за консултация със специалист:
консултация с ревматолог - при симптоми на системно заболяване;
консултация с хематолог - за изключване на заболяване на кръвта;
консултация с отоларинголог - при откриване на огнище на инфекция, последвано от саниране;
консултация с травматолог - при наличие на нараняване;
консултация със зъболекар - в случай на откриване на огнища на инфекция с последващо саниране;
Консултация с акушер-гинеколог - при наличие на бременност / при откриване на патология на репродуктивните органи;
консултация с кардиолог - при наличие на ЕКГ нарушения, сърдечна патология;
консултация с невропатолог - при наличие на неврологична симптоматика;
консултация с инфекционист - при наличие на вирусен хепатит, зоонозни и други инфекции;
консултация с гастроентеролог - при наличие на патология на стомашно-чревния тракт;
· консултация с клиничен фармаколог – за коригиране на дозировката и комбинацията от лекарства.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:

При кръвен тест:левкоцитоза/левкопения (>12x10 9 или<4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

При биохимичен анализ:повишаване на билирубина над 70 μmol / l, повишаване на нивото на трансаминазите (ALT, AST) и алкалната фосфатаза с 1,5 пъти или повече, повишаване на креатинина > 176 μmol / l или увеличение от 50 mmol / l на ден , урея - увеличение с 5,0 mmol / l на ден, остатъчен азот - увеличение с 6,0 mmol / l, намаление на общия протеин<60 г/л, альбумина < 35 г/л.
В коагулограмата: повишен PDF, D-димери. Намаляване на PTI<70% или МНО>1,5, фибриноген<1,5 г/л, удлинение АПТВ>60 сек.
KOS: pH<7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 mmol/l. Електролити в кръвта: промени в нивата на калий, повишен С-реактивен протеин и PCT (прокалцитонин).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Таблица - 1. Диференциална диагноза на сепсис

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Ранна диагностика и саниране на фокуса на възпалението;
спира дейността на СИРС;
предотвратяване на развитието на PON;
Предотвратяване / коригиране на нарушения на жизнените функции при тежък сепсис / СС - увреждане на ЦНС, нарушения на кръвообращението, увреждане на белите дробове, бъбреците.

Тактика на лечение**:

Нелекарствено лечение:

Избор на начин на хранене:
естествено ентерално хранене - основно;
хранене чрез сонда (през назогастрална или назоинтестинална сонда), ако самостоятелното хранене е невъзможно;
парентерално хранене (интравенозно приложение на хранителни вещества) - ако храненето през устата или сондата е невъзможно или недостатъчно.
Противопоказания за ентерално/сондово хранене:
механична чревна обструкция;
продължаващо стомашно-чревно кървене
остър деструктивен панкреатит (тежък курс) - само въвеждане на течност.
Противопоказания (показание за ограничение) ентерално, сондово / парентерално хранене:
Неразрешима хипоксемия на фона на ARDS.

При пациенти с тежък сепсис и септичен шок, дневният прием на калории през първите 7 дни от диагностицирането не трябва да надвишава 500 kcal/ден (LE: 2B). Комбинацията от ентерално хранене и интравенозна глюкоза е за предпочитане пред самото парентерално хранене (LE: 2B) (Международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок: 2012 г.).

Медицинско лечение:

Инфузионно-трансфузионна терапия:
Начален разтвор за тежък сепсис/септичен шок: кристалоиди (Рингер лактат, физиологичен разтвор (NaCl 0,9%), балансирани електролитни разтвори - стерофундин) до 30 ml/kg през първите 6 часа от започване на ИТ с начална хипотония (LE: 1B) ;
доказано е, че албуминът е толкова безопасен и ефективен, колкото кристалоидите (LE: 2C). Използва се при хипопротеинемия или хипоалбуминемия;
Не се препоръчва употребата на разтвор на натриев бикарбонат (сода) за корекция на метаболитна лактатна ацидоза при pH над 7,15 (LE: 2B);
Синтетичните колоиди са противопоказани (UD - 1B).
Критерии за безопасност при инфузионна терапия:
При наличие на тахикардия CVP не трябва да надвишава 10-20 mm воден стълб;
С увеличаване на тахикардията и (или) рязко повишаване на CVP, инфузионно-трансфузионната терапия спира или нейната скорост намалява;
При липса на хипотония и възможност за ентерално хранене, инфузията трябва да се извършва стриктно според показанията. Общият обем течност, получена от пациента (ентерално и парентерално), е 40 ml / kg на ден.
При липса на хипотония и невъзможност за ентерално или сондово хранене се извършва парентерално хранене и инфузия на необходимите лекарства и коригиращи разтвори. Общият обем на парентералната течност, получена от пациента, е 40 ml/kg на ден.
Ежедневната диуреза в комбинация с други загуби на течности (загуба от рани, асцит, изпражнения, ултрафилтрационен обем и др.) трябва да бъде най-малко 80% от сумата на обемите на ентерално и парентерално приложена течност.

Вазопресори:
· предписано при кръвно налягане cf под 65 mm Hg, без да се очаква ефект от инфузионната терапия (LE: 1C);
Вазопресори се предписват при доказана или подозирана съдова недостатъчност - намален OPSS (инвазивно или неинвазивно), топла кожа с хипотония;
норепинефрин (норепинефрин (NA) - основното лекарство (LE: 1B);
Епинефрин (адреналин) е добавен за увеличаване на ефекта на NA (LE: 2B);
Допамин до 10-15 mcg / kg / min IV - алтернатива на NA при пациенти без риск от тахиаритмия и относителна или абсолютна брадикардия;
Phenylephrine (Mezaton) може да се използва при пациенти със септичен шок, при липса на NA или неефективна комбинация от инотропи / вазопресори, показан е при пациенти с висок сърдечен дебит, ниско периферно съдово съпротивление и ниско кръвно налягане; с изключение на пациенти с тежка аритмия;
Ефективността на употребата на вазопресори се определя от повишаването на кръвното налягане, намаляването на сърдечната честота и нормализирането на периферното съдово съпротивление.

Инотропни лекарства:
Добутамин в доза до 20 mcg / kg / min (възможно в комбинация с вазопресори) се използва за намаляване на контрактилитета на миокарда, особено при тахикардия, с увеличаване на признаците на хипоперфузия въпреки адекватната волемия и артериалното кръвно налягане (LE: 1C) ;
допамин (допамин) може да замени добутамин;
Не се стремете да увеличите сърдечния индекс над нормалните стойности.

Кортикостероиди:
IV хидрокортизон не се прилага при пациенти със септичен шок, ако адекватната флуидна терапия и вазопресорите стабилизират хемодинамиката, ако хемодинамичната нестабилност персистира, 200 mg/ден IV (LE: 2C), при липса на хидрокортизон се препоръчва дексаметазон 8 mg/ден;
Ако е предписан хидрокортизон, тогава се провежда дълъг курс;
кортикостероиди не се предписват при пациенти със сепсис без септичен шок (LE: 1D);

Компоненти на кръвта:
трансфузия на кръвни компоненти, съдържащи еритроцити, трябва да се предпише при нивото на хемоглобина<70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
при определени обстоятелства може да са необходими по-високи нива на хемоглобина и повишено извличане на кислород;
еритропоетин не трябва да се използва за лечение на анемия, дължаща се на сепсис (LE: 1B);
FFP трябва да се трансфузира за коригиране на намалените нива на факторите на кръвосъсирването само в случай на хеморагичен синдром, кървене или планирани инвазивни интервенции (LE: 2D).
Трансфузия на тромбоцитен концентрат (LE: 2D) трябва да се има предвид, когато:
Броят на тромбоцитите е<10х109/л;
Броят на тромбоцитите е под 30x109/l и има признаци на хеморагичен синдром.
за хирургична/друга инвазивна интервенция, когато се изисква висок брой на тромбоцитите - най-малко 50x109 / l;
албумин се използва по време на инфузионна терапия с кристалоиди за предотвратяване на намаляване на колоидно-онкотичното налягане при хипопротеинемия (по-малко от 60 g/l) или хипоалбуминемия (по-малко от 35 g/l);
Всички трансфузии се извършват в съответствие с Правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати .

Корекция на хипергликемия:
· Препоръчва се да започнете дозиране на инсулин, когато 2 последователни измервания на кръвната захар са >10 mmol/L (180 mg/dL). Целта на инсулиновата терапия е да поддържа нивата на кръвната захар под 10 mmol/L (180 mg/dL) (LE: 1A);
Инсулинът се прилага интравенозно с помощта на дозираща спринцовка или инфузионна помпа;
мониторирайте приема на глюкоза и кръвната захар на всеки 1-2 часа (4 часа в стационарно състояние) при пациенти, получаващи интравенозен инсулин (LE: 1C);
Интерпретирайте глюкозата в капилярната кръв внимателно, определете по-точно артериалната или венозната кръвна захар (LE: 1B).
Целеви показатели за интензивно лечение при хипоперфузия поради тежък сепсис, септичен шок през първите 6 часа:
Централно венозно налягане 100-150 mm воден стълб (при липса на тахикардия);
средно артериално налягане ≥ 65 mm Hg;
Скорост на диуреза ≥ 0,5 ml/kg на час;
нормализиране на оксигенацията и насищането на централна или смесена венозна кръв (LE: 1C);
Нормализиране на нивата на лактат (LE: 2C).

Антибактериална терапия:
емпирично предписване на интравенозни антибиотици в рамките на 1 час след диагностицирането на сепсис, тежък сепсис (EL-1C), септичен шок (EL-1B) е целта, която определя ефективността на терапията;
• първоначалната емпирична терапия трябва да включва антибиотици и/или противогъбично и/или антивирусно средство, в зависимост от това за коя инфекция се подозира;
Концентрацията и бионаличността на лекарствата трябва да са достатъчни, за да проникнат и потиснат предполагаемия източник на инфекция (LE: 1B);
Дневната доза трябва да бъде максимално допустимата, с минимални интервали на приложение или като продължителна инфузия (в съответствие с инструкцията за употреба на лекарството);
• ефективността на антибиотичната терапия трябва да се изследва ежедневно за възможна деескалация (LE - 1C);
Необходимо е да се следи ефективността на антибиотичната терапия по отношение на телесната температура, броя на левкоцитите и левкоцитната формула, да се изследва нивото на прокалцитонин и други маркери на възпалението, за да се наблюдава ефективността на емпиричната антибиотична терапия и възможността за продължаване на последната, при пациенти с признаци на сепсис, но без явен източник на инфекция (LE - 2C);
Емпиричната терапия трябва да включва комбинация от антибиотици (поне 2), особено при пациенти с неутропения (LE: 2B), резистентни форми на Acinetobacter Pseuodomonas spp. (UD - 2B);
При наличие на Streptococcus pneumoniae бактериемия със септичен шок е необходима комбинация от бета-лактамен антибиотик и макролидни лекарства (LE: 2B);
Метронидазол може да се използва в комбинация с антибиотици;
· Емпиричната терапия не трябва да продължава повече от 3-5 дни. Терапията за деескалация или антибиотичната терапия, подходяща за профила на инфекцията, трябва да започне незабавно след бактериологична идентификация на профила на инфекцията и тестване за чувствителност (LE: 2B);
Продължителността на терапията е средно 7-10 дни, по-дълго - при пациенти с имунодефицит и бавен клиничен отговор, с неизточен източник на инфекция, S. aureus бактериемия; някои гъбични и вирусни инфекции с имунодефицит, включително неутропения (LE - 2C);
Антивирусната терапия трябва да започне възможно най-рано при пациенти със сепсис и вирусен септичен шок (LE: 2C). Антивирусната терапия се предписва по препоръка на специалист по инфекциозни заболявания;
Антибактериалните лекарства не трябва да се използват при пациенти със системен небактериален възпалителен отговор.
Критерии за ефективност на антимикробната терапия при сепсис:
· устойчиво нормализиране на телесната температура (максимална температура под 38 0 С);
положителна динамика на основните симптоми на инфекция;
няма признаци на системен възпалителен отговор;
нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт;
постоянно намаляване на левкоцитите в кръвта, подобряване на левкоцитната формула;
· отрицателни бактериологични изследвания;
нормални концентрации на С-реактивен протеин и PCT.

Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:
NaCl разтвор 0,9% 400-800 IV капково с начална хипотония;
Разтвор на норепинефрин (норепинефрин) 1 ml IV в разреждане на разтвор на натриев хлорид 0,9% 200-400 с начална хипотония;
или разтвор на фенилефрин (мезатон) 1% 1 ml IV в разреждане на 0,9% разтвор на натриев хлорид 200-400 с начална хипотония.

Други видове лечение:
Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:
кислородна терапия.

Други видове, предоставени на стационарно ниво:
Имуномодулатори, имуноглобулини:
Не се препоръчва употребата на перорални и парентерални имуномодулатори, имуноглобулини при тежък сепсис и септичен шок (LE: 2B);

Изкуствена белодробна вентилация:
Показания за прехвърляне към IVL:
липса на съзнание (по-малко от 10 точки по скалата на Глазгоу), тахипнея повече от 25 на минута, брадипнея по-малко от 10 на минута, намаляване на сатурацията под 90% при вдишване на овлажнен кислород, намаляване на PaO 2 под 80 mm Hg , повишаване на PaCO 2 над 60 mmHg или спад под 30 mm Hg;
Общи принципи на IVL:
IVL е показана за пациенти с остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Тежестта на ARDS и динамиката на състоянието на белите дробове се определя от индекса на оксигенация (IO) - PaO 2 /FiO 2: лек - IO< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
Някои пациенти с ARDS могат да имат полза от неинвазивна вентилация за умерена дихателна недостатъчност. Такива пациенти трябва да са хемодинамично стабилни, в съзнание, да се чувстват удобно, с редовен дебридман на дихателните пътища (LE: 2B);
· при пациенти с ARDS дихателният обем е 6 ml/kg (референтно телесно тегло) (LE: 1B). Подходящо телесно тегло: за мъже - (ръст - 100 кг), за жени - (ръст - 110 кг);
Предпочитаният режим на вентилация е вентилация под налягане със спонтанна подкрепа на дишането (SIMV(P). Горната граница на налягането трябва да бъде< 30 см вод. ст. (УД 1В);
Възможно е да се увеличи парциалното налягане на CO 2, за да се намали налягането на платото или обема на кислородната смес (UD 1C);
· стойността на положителното експираторно налягане (PEEP) трябва да се коригира в зависимост от AI ​​- колкото по-ниско е AI, толкова по-високо е PEEP (от 7 до 15 cm воден стълб);
Използвайте маневрата за алвеоларно отваряне (набиране) при пациенти с трудна за лечение остра хипоксемия (LE: 2C);
пациентите с тежък ARDS могат да лежат по легнало положение (по легнало положение), освен ако не съществува риск (LE: 2C);
пациентите, подложени на механична вентилация, трябва да са в легнало положение (освен ако няма противопоказания) (уровень на доказателство: 1B) с глава на леглото, повдигната на 30–45° (указател на точност: 2C);
С намаляване на тежестта на ARDS трябва да се стремите да прехвърлите пациента от механична вентилация, за да поддържате спонтанно дишане;
Не се препоръчва продължителна медицинска седация при пациенти със сепсис и ARDS (LE: 1B);
Използването на мускулна релаксация не се препоръчва при пациенти със сепсис (LE: 1C), само за кратко време (по-малко от 48 часа) в ранен стадий на ARDS и с IE под 150 (LE: 2C).

Методи за детоксикация: RRT (ултрафилтрация, хемодиафилтрация, хемодиализа).
Показания:
За поддържане живота на пациент с необратимо загубена бъбречна функция.
Противопоказания:
Наличието на клиника на продължаващо кървене;
хеморагичен синдром от всякакъв генезис;
Туберкулоза на вътрешните органи;
Декомпенсирана сърдечна недостатъчност.
Режим на детоксикация:
За целите на детоксикацията при сепсис с полиорганна недостатъчност може да се извърши терапевтичен плазмен обмен с отстраняване и заместване на до 1-1,5 общ плазмен обем (LE: 2B);
Диуретиците трябва да се използват за коригиране на претоварването с течности (>10% от общото телесно тегло) след възстановяване от шок. Ако диуретиците са неефективни, може да се използва бъбречна заместителна терапия за предотвратяване на претоварване с течности (LE: 2B);
С развитието на бъбречна недостатъчност с олигоанурия или с високи нива на азотемия, електролитни нарушения се провежда бъбречна заместителна терапия;
Интермитентната хемодиализа или непрекъснатата вено-венозна хемофилтрация (CVVH) не е от полза (LE: 2B);
· CVVH е по-удобен за извършване при пациенти с нестабилна хемодинамика (LE: 2B). Неуспехът на вазопресорите и флуидната терапия са небъбречни индикации за започване на CVVH;
· CVVH или интермитентна диализа може да се има предвид при пациенти със съпътстващо остро мозъчно увреждане или други причини за повишено вътречерепно налягане или генерализиран мозъчен оток (LE: 2B).
Правилата за използване на бъбречна заместителна терапия са посочени в КП "Остра бъбречна недостатъчност", препоръчана от експертния съвет на РЦБД от 12.12.2014 г.

Други видове лечение, предоставени по време на спешната фаза
· катетеризация на периферна вена;
преместване на вентилатор по жизнени показания.

Хирургична интервенция:

Хирургическа интервенция, извършена на амбулаторна база: не.

Хирургическа интервенция, извършена в болница:

Хирургично лечение на сепсис:
Видове операции за сепсис:
· дрениране на гнойни кухини;
отстраняване на огнища на инфекциозна некроза;
отстраняване на вътрешни източници на замърсяване.

Отстраняване на вътрешни източници на замърсяване.
колонизирани импланти;
изкуствени сърдечни клапи
съдови/ставни протези;
· чужди тела, временно за терапевтични цели вградени в тъкани или вътрешни среди на тялото (тръбни дренажи и катетри);
Отстраняване/проксимално спиране (отклоняване) на потока на съдържанието на дефекти в кухи органи, считани за източници на инфекция.

Дренаж на абсцес:
Създаване на постоянен отлив на течно съдържание от ограничена гнойна кухина.

Отстраняване на огнища на инфекциозна некроза:
Отстраняването на некротично променени тъкани трябва да се извърши след пълно отваряне на фокуса на разрушаване и оценка на състоянието на тъканите;
При наличие на очевидни признаци на некроза е необходимо да се извърши ексцизия (некректомия);
Ако няма очевидни признаци на инфекция преди операцията, тогава е необходимо да се придържате към изчаквателна тактика с постоянен динамичен контрол;
С увеличаването на локалните и общите признаци на инфекция е необходимо да се предприемат активни хирургични тактики;
При наличие на тънък слой некротична тъкан е възможно да се използват хидрофилни превръзки или препарати, съдържащи ензими;

Отстраняване на чужди тела:
Подлежат на отстраняване чужди тела, които поддържат инфекциозния процес;
При перфорация на кух орган възниква постоянно замърсяване на коремната кухина с микроби, което изисква контрол и елиминиране на източника на перитонит (апендектомия, холецистектомия, резекция на червата, зашиване на перфорацията и др.), Цялостно саниране на коремната кухина. с антисептици, дренаж на коремната кухина;
При липса на условия за радикално елиминиране на източника на перитонит (тежко състояние на пациента, общи противопоказания за извършване на обширна операция) е възможна фистула, байпасна анастомоза, което е по-малко опасна интервенция в този момент;
Завършване на операцията:
Еднократен метод на лечение;
етапно лечение.
Етапният метод на лечение включва програмирана лапаросанация с цел овладяване на източника на перитонит и неговото отшумяване.

Програмирана лапаротомия:
Показания:
разпространен фибринозно-гноен/фекален перитонит;
признаци на анаеробна инфекция на коремната кухина;
Невъзможност за едновременно елиминиране/надеждно локализиране на източника на перитонит;
стадий на перитонит, съответстващ на тежък сепсис/септичен шок;
Състоянието на оперативната рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена;
Синдром на интраабдоминална хипертония;
Инфектирана панкреатична некроза със симптоми на сепсис (UD-B);
Времето за хирургична интервенция за панкреатична некроза е не по-рано от 14 дни, с изключение на пациенти с тежък сепсис, PON (UD-B).

Некректомията е показана:
при гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани;
инфектирани посттравматични рани;
с инфектирана панкреатична некроза (UD-A). Ако местните условия за извършване на транскутанен дренаж са неефективни или липсват, както и невъзможността за отстраняване на некротични маси, ефективен дренаж на гнойни кухини, когато се образува друг фокус на инфекция, се извършва лапаротомия.
Противопоказание за повторни интервенции е MOF, рефрактерен на медицинско лечение. Изключение е интраабдоминално или продължаващо стомашно-чревно кървене.

Подготовка за операция и анестезия:
Хирургическата интервенция задължително се предхожда от активни реанимационни мерки за подобряване на жизнените функции на органите и системите на пациента, което ще намали риска от смърт по време на анестезия;
Предоперативната подготовка се извършва в рамките на 2-4 часа, за да се стабилизира състоянието: нормализиране на хемодинамиката, коригиране на съществуващи нарушения на биохимичните параметри, коагулационната система;
по време на подготовката се извършва необходимото допълнително изследване;
Неефективната подготовка в рамките на 2-4 часа не е противопоказание за спешна операция;
по време на операции, вида на анестезия: локална анестезия, обща анестезия;
Регионалната анестезия (EDA, SA) е противопоказана при сепсис;
В постоперативния период анестезията се извършва чрез превантивно приложение на НСПВС (при липса на противопоказания) в комбинация със спазмолитик (дротаверин). Наркотичните аналгетици се предписват при неефективност на НСПВС;
Епидуралната аналгезия може да се извърши само след пълно саниране на източника на инфекция и с ефективността на антибиотичната терапия, при липса на други противопоказания.

Показатели за ефективност на лечението.
Намаляване на степента на интоксикация (клинично и лабораторно);
нормализиране на параметрите на кръвообращението;
нормализиране на външното дишане;
нормализиране на бъбречната функция.

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията:

Показания за планирана хоспитализация:Не.

Показания за спешна хоспитализация:наличието на клиника SIRS.

Предотвратяване

Превантивни действия:

Профилактика на дълбока венозна тромбоза:
Ако няма противопоказания, трябва да се използват ниски дози нефракциониран или нискомолекулен хепарин (LE: 1A). Трябва да се използват профилактични средства (компресионни чорапи и др.), ако приложението на хепарин е противопоказано (LE: 1A);
Комбинация от медикаментозна и механична терапия трябва да се използва при пациенти с висок риск от дълбока венозна тромбоза (LE: 2C).

Профилактика на стресови язви :
Профилактиката на стрес-язва трябва да се извършва с помощта на блокери на H2-хистаминовите рецептори или инхибитори на протонната помпа (LE: 1B);
Инхибиторите на протонната помпа се използват най-добре за профилактика на стресова язва (LE: 2C);
При липса на риск от развитие на стресови лезии на стомашно-чревния тракт - възстановяване на ентералното или сондовото хранене - профилактиката се спира (LE: 2B).

Допълнително управление:
психо-емоционална рехабилитация;
Корекция на режима и състава на храненето;
· Балнеолечение.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Литература: 1) Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургичен сепсис - Санкт Петербург. - М., 2001. - 315 с.; 2) Козлов В.К. Сепсис: етиология, имунопатогенеза, концепция за съвременната имунотерапия. - Санкт Петербург: Диалект, 2006. - 304 с.; 3) Хирургични инфекции: ръководство, изд. И.А. Ерюхин, Б.Р. Gelfand, S.A. Шляпников. - Санкт Петербург: Питър, 2003. - 864 с.; 4) Хирургични инфекции: практическо ръководство / Ed. И.А. Ерюхин, Б.Р. Gelfand, S.A. Шляпников. - 2-ро изд. ревизиран и допълнителни - М.: Litterra, 2006. - 736 с.; 5) Сепсисът в началото на XXI век: класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Патологоанатомична диагностика: Практическо ръководство. - М .: Litterra, 2006. - 176 с.; 6) Абдоминална хирургична инфекция: клиника, диагноза, антимикробна терапия: Практическо ръководство / Ed. СРЕЩУ. Савелиева, Б.Р. Гелфанд. - М.: Litterra, 2006. - 168 с.; 7) Международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок: 2012 г.; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Дефиниции за сепсис и органна недостатъчност и насоки за използване на иновативни терапии при сепсис на комитета за консенсусна конференция на ACCP/SCCM // Chest. 1992 г.; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Практически насоки за остър панкреатит. Панкреатология 2010; 10:523-535; 10) Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургията. - 2010. - ЧМГА, учебник. - 334 стр.; 11) Шварц, Джоузеф и др. „Насоки за използване на терапевтична афереза ​​в клиничната практика – основан на доказателства подход от Комитета за писане на Американското дружество за афереза: Шестият специален брой.“ Вестник за клинична афереза ​​28.3 (2013): 145-284.; 12) Национално клинично ръководство № 6. Управление на сепсис http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за остро бъбречно увреждане. Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане. Kidney inter., Suppl. 2012 г.; 2:1–138. 14) Савелиев V.S., Гелфанд B.R. Сепсисът в началото на 21 век. Класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Патологоанатомична диагностика. - М.: Litterra, 2012. - 176 с.; 15) Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 666 от 6 ноември 2009 г. № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв и нейните компоненти, както и Правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати", изменени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 501 от 26 юли 2012 г.; 16) Перитонит. Практическо ръководство / Изд. Савелиева В.С., Гелфанда Б.Р., Филимонова. - М.: Litterra, 2006. - 208 с.; 17) Козлов С.Н. Съвременна антимикробна терапия. Агенция за медицинска информация. – 2009 г.; 18) Савелиев V.S., Гелфанд B.R. сепсис. Класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Практическо ръководство. Медицинска информационна агенция. - 2013. - 368 с.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - доктор на медицинските науки Професор в катедрата по стаж и пребиваване по хирургия на RSE на REM „KazNMU на името на A.I. S.D. Асфендияров“.
2) Чурсин Вадим Владимирович - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по анестезиология и реанимация на JSC KazMUNO.
3) Жакупова Гулжан Ахмеджановна - МСП НА РЕМ Централна районна болница Бурабай. Заместник главен лекар по одита, анестезиолог - реаниматор от най-висока категория.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицинските науки, професор в АД "Медицински университет Астана", доктор по клинична фармакология от най-висока категория, общопрактикуващ лекар от най-висока категория.

Индикация за липса на конфликт на интереси: Не

Рецензенти:Тургунов Ермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, RSE на REM "Карагандски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2, ан. независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

За разлика от загубата на кръв при сепсис и AGP, хиповолемията и загубата на NOC възникват вторично поради две основни причини. Едното е изтичане на плазма, което възниква на фона на ендотелно увреждане поради ендотоксикоза и ДИК, което е характерно за общата възпалителна реакция на организма, другото е нарушение на рециркулацията на храносмилателните сокове и образуването на т.нар. „трето пространство“, което се обяснява с ендотоксикоза и абдоминална исхемия, от своя страна води до увеличаване на чревната транслокация. Следователно прилагането на противовъзпалителния комплекс ITM започва с разтвори на кристалоиди. Използването на протеинови кръвни продукти поради изтичане от съдовото легло ще увеличи блокадата на интерстициума, тъй като свързаната с тях вода се натрупва заедно с протеините. От интерстициума протеинът и "свързаната" вода могат да бъдат отстранени само чрез лимфен дренаж на тъканите и този процес е бавен и се нарушава от повишаване на интерстициалното налягане. „Свободната“ вода от кристалоидни разтвори е в състояние да напусне интерстициалното пространство много по-бързо, тъй като свободно се реабсорбира в съдовото легло. В допълнение, от уравнението на Старлинг, описващо транскапилярния флуиден обмен, следва:

SKD \u003d КОД pl + R tk - КОД tk,

където SKP е средното капилярно кръвно налягане, CODE pl е колоидно-онкотичното налягане на плазмата, Ptc е хидростатичното интерстициално налягане, CODE tk е колоидно-онкотичното интерстициално налягане.

Това означава, че повишаването на Rtk може да допринесе за увеличаване на SKD (заедно с него, венозно връщане на кръв към сърцето и кръвно налягане), само ако KORTt не се повишава. Следователно разтворите на кристалоиди трябва да станат основата на инфузионната терапия до възстановяването на NOC, елиминирането на DIC и кислородния дълг, а употребата на протеинови препарати е опасна. След стабилизиране на NOC и при остатъчна хипопротеинемия е препоръчително да се използва дозирана инфузия на HES (10%) със скорост 80–100 ml/час за коригиране на CODE pl. След хирургичен дебридман, който намалява ендотоксикозата, използването на протеинови препарати е по-малко опасно.

Програма за лечение:

1. Спешна хоспитализация в интензивно отделение.

2. Катетеризация на централната вена.

3. Въвеждане на кристалоиди или колоиди до целевите стойности:

CVP 8 - 12 mm Hg. (12 - 15 mm Hg с механична вентилация);

SBP > 65 mm Hg;

Диуреза 0,5 ml/kg/h;

Насищане на смесена венозна кръв ≥ 65%.

4. Преливане на еритромаса до ниво на Ht > 30% за постигане на насищане на смесена венозна кръв ≥ 65%.

5. Поддържайте SBP > 65 mmHg. допамин или норепинефрин.

6. Незабавно започване на антибиотична терапия с предварително вземане на материали за бактериологично изследване:

Вземете хемокултура от периферна кръв;

Една култура от всеки съдов катетър, поставен преди > 48 часа;

Култури от други места според клиничните показания.

7. Започнете интравенозни антибиотици възможно най-рано, в рамките на първия час след разпознаване на тежък сепсис.

8. Извършете подходящи интервенции за елиминиране на източника на инфекция, отстраняване на потенциално инфектирани съдови катетри.

9. Осигуряване на вентилация на белите дробове (контрол на проходимостта на дихателните пътища, използване на кислород 4-6 l / min чрез назални катетри или назална маска, механична вентилация в случай на индуциран от сепсис NOPL / ARDS).

10. Кортикостероиди - хидрокортизон до 300 mg / ден. с персистираща хипотония.

11. Екстракорпорални методи за детоксикация.

12. Ентерално и парентерално хранене с гликемични нива<8,3 мМоль/л.

13. Предотвратяване на стресови язви с Н 2 блокери или инхибитори на протонната помпа (Н 2 рецепторните инхибитори са предпочитани средства).