Труд-Експерт.Мениджмънт. Бронхиалната астма като професионално заболяване

е респираторна алергоза, протичаща с обструкция респираторен тракт, развиващи се на фона на излагане на промишлени алергени. Професионален бронхиална астмапроявява се с пристъпи на задушаване, кашлица, експираторен задух, хрипове, които се появяват директно при контакт с активиращи вещества по време на работа. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се установи връзка между професионалната дейност и появата на симптоми на астма. Правят се алергологични тестове, провокативни тестове и пикфлоуметрия. Лечение - изключване на контакт с алергена (ако е възможно), фармакотерапия (десенсибилизатори, бронходилататори, кортикостероиди и др.), физиотерапия.

МКБ-10

J45астма

Главна информация

Професионалната бронхиална астма (ОБА) е бронхиална астма, причинена от взаимодействие с различни сенсибилизиращи вещества на работното място. При диагностицирането на „професионална бронхиална астма“ е важно да се вземе предвид липсата на предишна анамнеза, т.е. липсата на субклинични или клинично протичанезаболяване към момента на започване на работа при тези условия. В индустриализираните страни бронхиалната астма от професионален произход се среща при 2-15% от всички случаи на тази патология. В структурата на другите професионални заболявания бронхиалната астма заема около 12%. Високо специфично теглочестотата се обяснява с интензивната химизация на производството и постоянната поява на нови индустриални алергени. Разработването на медицинска стратегия по отношение на професионалната бронхиална астма се извършва от специалисти в областта на професионалната патология, клиничната пулмология и алергологията-имунология.

причини

Етиологията на професионалната бронхиална астма се дължи на постоянното излагане на дихателните пътища на промишлени агенти. Тяхното вдишване може да бъде свързано с нарушаване на технологичните процеси, лоша климатизация в производствените помещения и пренебрегване на личните предпазни средства. Производствените фактори, свързани с развитието на PBA, се разделят на индуктори и тригери. Първите от тях (индуктори) провокират възпалителна реакция и бронхиална хиперреактивност; вторите (тригери) директно причиняват бронхиална обструкция и обостряне на професионалната бронхиална астма. Неинфекциозен и инфекциозни алергени, ролята на тригери може да се играе от метеорологични фактори, стрес, хипервентилация, физическа активност, активно или пасивно пушене или същите индуктори (алергени, ARVI, обостряне на ринит, синузит и др.).

В момента са идентифицирани повече от 300 професионални фактора, които провокират PBA. За фермери, ветеринарни лекари, служители в лаборатории и магазини за домашни любимци, професионалната бронхиална астма може да бъде причинена от животинска козина и косми, пера от домашни птици, пчелни продукти, фуражи и др. Селскостопанските работници, пекарите, работниците в текстилната и хранително-вкусовата промишленост са по-склонни да получат респираторни алергии към растителни протеини, съдържащи се в прах от зърно и брашно, памук, лен, копринени влакна, семена. Работниците, заети в дърводелството, мебелното и дървообработващото производство, страдат от вдишване на дървесен прах, съдържащ силно алергенни съединения с ниско молекулно тегло. Честа причина за професионална бронхиална астма при бояджии, бояджии и строителни работници е професионалният контакт с бои, лепила и разтворители. Продуктите от морски дарове (скариди, раци, миди) имат висока сенсибилизираща способност, така че работниците, участващи в тяхното извличане и обработка, са податливи на появата на патогенни патогени.

Рисковата група за развитие на професионална бронхиална астма включва работници във фармацевтичната и химическата промишленост, медицински работници (поради контакт с лекарства, перилни препарати, латексови ръкавици, дезинфектанти), фризьори и специалисти по ноктопластика, работещи с бои за коса, декоративни лакове и пудра за нокти. В допълнение към PBA, тези и други индивиди могат да развият алергичен ринит, назофарингит, конюнктивит, алергични дерматози и екзема. Вдишването на определени вещества (хлор, йод, флуор, въглища, силикати) може да причини първична лезиядихателния апарат под формата на екзогенен алергичен алвеолит, прахов бронхит или пневмосклероза, а професионалната бронхиална астма е усложнение на пневмокониозата.

Класификация

В националната класификация е обичайно да се разграничават три форми на професионална бронхиална астма: алергична, неалергична и PBA с комбиниран механизъм на развитие. Патогенезата на алергичния PBA може да бъде медиирана от IgE- и IgG-медиирани реакции, клетъчни имунни механизми (CIC) или всички видове имунни реакции. За този вид професионална бронхиална астма е типичен латентен период, през който тялото става сенсибилизирано към причинителя. Неалергичната форма на PBA протича без участието на имунни механизми; тук на преден план излизат директният дразнещ ефект на дразнители върху бронхите, освобождаването на хистамин от мастоцитите и промените в неврогенната регулация на бронхиалния тонус. В развитието на PBA участват имунни и неимунни механизми с комбиниран механизъм.

Протичането на всяка от тези форми може да бъде:

1. прекъсващ- редки (по-малко от веднъж седмично) и краткотрайни екзацербации, умерено тежки симптоми. FEV1 и експираторни PO стойности >80% от нормата; разликата между сутрешните и вечерните индикатори не надвишава 20%.
2. упорит:

• лесно– симптомите на PBA се появяват повече от веднъж седмично. Стойностите на FEV1 и PO при издишване са >80% от нормалните, разликата между сутрешните и вечерните стойности е 20–30%.
• умерена тежест- симптомите на PBA се появяват ежедневно; За облекчаване на атаките е необходимо вдишване на симпатикомиметици. По време на екзацербации се нарушават физическата активност и сънят. Стойностите на FEV1 и PO при издишване са 60-80% от нормалните, разликата между сутрешните и вечерните стойности е >30%.
• тежък– постоянни симптоми и чести пристъпи на PBA (включително през нощта), тежки ограничения на активността. FEV1 и експираторни PO стойности<60% от нормы, вариабельность показателей >30%.

В зависимост от степента на контрол професионалната бронхиална астма се разделя на контролирана, частично контролирана и неконтролирана.

Симптоми на професионална астма

Проявите на професионална бронхиална астма обикновено не се различават от астма с друг произход. Преди атака на бронхиална обструкция могат да се наблюдават предвестници: пароксизмална кашлица, болки в гърлото, кихане, ринорея, затруднено дишане. Понякога кожата- алергични симптоми: сърбеж, контактен дерматит, уртикария, оток на Quincke.

Астматичният пристъп възниква директно по време на работа със сенсибилизиращи вещества или малко след нейното завършване. Има усещане за задушаване, експираторен задух, принуждаващ пациента да заеме седнало положение с опора на ръцете си, включвайки спомагателните мускули в процеса на дишане и напрежение. Чуват се шумни хрипове и се появява тахикардия; забелязва бледността кожата. В края на атаката се отделя вискозна прозрачна храчка. В ранния период на професионална бронхиална астма пристъпът на задушаване завършва с прекратяване на експозицията на индустриалния алерген; в късния стадий е необходимо използването на специални инхалатори за облекчаването му. Продължителен или тежък астматичен пристъп може да доведе до смърт на пациента от асфиксия в резултат на блокиране на бронхиолите от вискозни храчки.

При леките форми на професионална бронхиална астма липсват клинични симптоми в междупристъпния период. По време на светлия интервал, при умерена астма, може да се усети умерен задух, свързан с усилие, и лека кашлица със слузни храчки. В тежки случаи пациентите се диагностицират с хроничен обструктивен бронхит, пулмонално сърце, емфизем и пневмосклероза.

Клиничните критерии, въз основа на които се поставя диагнозата професионална бронхиална астма са: връзката между възникването на заболяването и професионалната дейност; наличието на други признаци на професионални алергии (кожни, дихателни, очни); намаляване на тежестта или спиране на симптомите на астма през почивните дни и по време на ваканция и влошаване на състоянието при връщане на работа; обратимост на бронхиалната обструкция.

Диагностика

С изключение клинични симптоми, професионалният характер на бронхиалната астма се потвърждава от анализ на условията на труд, професионален маршрут на пациента и данни от изследване на имунния и алергологичен статус. За тази цел в диагностиката участват специалисти: пулмолози, алерголози-имунолози, отоларинголози, дерматолози, но диагнозата PBA се поставя само от професионален патолог. Най-простите диагностични тестове включват пикова флоуметрия у дома и на работното място и тестове за елиминиране.

В периода на ремисия на професионалната бронхиална астма се провеждат кожни алергични тестове с епидермални, прахови, битови, поленови алергени и провокативни инхалационни тестове с промишлени алергени, които предполагаемо са провокирали заболяването. Имунодиагностиката включва определяне на циркулиращия общ и специфичен IgE имунни комплекси, реакция на базофилна дегранулация, серологични реакции.

Рентгенографията на гръдния кош може да покаже промени, характерни за по-късните стадии на професионалната бронхиална астма, така че основната й роля е да изключи други патологии на дихателната система. Белодробната функция се изследва за оценка на тежестта на астмата. Изключителните диагнози са

Международен опит: Професионална бронхиална астма на работещите

Бронхиалната астма (БА) е респираторно заболяване, характеризиращо се с обструкция на дихателните пътища, частично или напълно обратима, в резултат на лечение или спонтанно; възпаление на дихателните пътища; и алергични реакции на дихателните пътища към различни дразнители (NAEP 1991). Професионалната бронхиална астма е заболяване, което възниква под въздействието на неблагоприятни фактори на работната среда. Документирано е, че няколкостотин вещества причиняват професионална бронхиална астма.

Бронхиалната астма (БА) е респираторно заболяване, характеризиращо се с обструкция на дихателните пътища, частично или напълно обратима,
в резултат на лечение или спонтанно; възпаление на дихателните пътища; и алергична реакция на дихателните пътища към различни дразнители
(NAEP 1991). Професионалната бронхиална астма е заболяване, което възниква под въздействието на неблагоприятни фактори на работната среда. Документирано е, че няколкостотин вещества причиняват професионална бронхиална астма.

Случаи на предшестваща бронхиална астма или алергична реакция на дихателните пътища, чиито симптоми прогресират под въздействието на дразнители или физически факторина работа, обикновено се класифицират под името професионално влошена астма (WAA). Смята се, че астмата се е превърнала в най-честата професионална белодробна болест в развитите страни, въпреки че оценките за действителната степен на заболяването може да варират. Въпреки това е ясно, че в много страни астмата в резултат на излагане на професионални алергени значително увеличава икономическите разходи поради временна или постоянна нетрудоспособност на работниците.

Повечето случаи на професионална астма и икономическите разходи, свързани с компенсациите на жертвите, могат да бъдат предотвратени чрез идентифициране на алергените, с които пациентът има контакт по време на работа, намаляване на нивото им или пълното им елиминиране в работната среда. Тази статия предоставя кратко описание на подходите, използвани за идентифициране, лечение и превенция на професионална астма. В няколко скорошни творбидадено Подробно описаниетези въпроси (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).

МАЩАБ НА ПРОБЛЕМА

Честотата на астмата при възрастни обикновено варира от 3 до 5%, в зависимост от степента на откриване на заболяването и географските характеристики на района, като разпространението на заболяването е значително по-високо сред градското население с ниски доходи. Честотата на свързаната с работата астма сред възрастното население варира от 2 до 23%, като последните оценки се доближават до по-висока цифра.

Проучвания за честотата на бронхиална астма и професионална астма са проведени в малки групи и в кръстосани проучвания на групи работници с висок риск. При анализ на 22 случая на професионална експозиция, честотата на астма и професионална астма, използвайки набор от методи, варира от 3 до 54%; а в анализ на 12 други проучвания честотата на заболеваемост надхвърля 15% (Becklake, в Bernstein et al. 1993 г.).

Тези смесени данни предполагат хетерогенност в действителната честота на заболяването (поради различни видове и нива на експозиция). Тези данни също така отразяват разликите в диагностичните критерии, записването на случаите и избора на групи за изследване. Оценките на годишната честота на населението варират от 14 случая на милион заети възрастни в Съединените щати до 140 случая на милион заети възрастни във Финландия (Meredith and Nordman 1996). Във Финландия откриването на случаи е по-изчерпателно и използваните диагностични методи са по-задълбочени. Данните, получени от горните източници, показват, че методите за диагностициране на професионална астма варират в различните страни, не се записват във всички случаи и/или не винаги се записват и следователно представляват по-значим проблем за общественото здраве, отколкото обикновено се смята.

ПРИЧИНИ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА БРОНХИАЛНА АСТМА

Въз основа на епидемиологични и клинични данни са идентифицирани повече от 200 фактора (специфични вещества, професия или производствени процеси), причиняващи бронхиална астма. При професионалната астма възпалението на дихателните пътища и бронхоспазмът могат да бъдат причинени от имунологични нарушения, механични ефекти върху лигавиците на дихателните пътища, локално дразнещи ефекти на сенсибилизиращи вещества или други механизми.

Някои вещества (например органофосфатни инсектициди) чрез директно фармакологично действие също могат да причинят бронхоспазъм. Смята се, че повечето известни фактори повишават чувствителността на тялото. Респираторните дразнители често влошават симптомите при работници, които вече имат астма (т.е. WAA) и при високи нива на експозиция могат да причинят нови пристъпи на астма (синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища или предизвикана от дразнене астма) (Brooks, Weiss and Bernstein 1985; Alberts и Do Pico 1996).

Професионалната астма се характеризира с наличие или липса латентен период. Латентният период е времето между първоначалната експозиция и развитието на симптомите и може да варира по продължителност. Обикновено трае по-малко от 2 години, но в приблизително 20% от случаите продължава 10 или повече години. Професионалната астма с латентен период обикновено се причинява от сенсибилизация на тялото в резултат на излагане на един или повече професионални фактори.

Сенсибилизаторите с високо молекулно тегло (5000 далтона (Da) или повече) често действат чрез IgE-зависим механизъм. Сенсибилизаторите с ниско молекулно тегло (по-малко от 5000 Da), които включват силно реактивни вещества като изоцианатни естери, могат да действат чрез IgE-независими механизми или могат да се държат като хаптени, свързвайки се с телесни протеини. Ако работникът е сенсибилизиран, многократното излагане на сенсибилизиращото вещество (често под нивото, което е причинило сенсибилизацията) води до възпалителни процесив дихателните пътища, често придружено от повишена обструкция на дихателните пътища и неспецифични бронхиални реакции (NBR).

Епидемиологичните проучвания на професионалната астма показват, че промишлените експозиции са най-силните детерминанти на астмата и рискът от развитие на латентна професионална астма нараства с интензивността на експозицията. Атопията е важна и тютюнопушенето е по-малка детерминанта на астмата в проучванията на фактори, които действат чрез IgE-зависим механизъм. Нито атопията, нито тютюнопушенето са важни детерминанти на астмата, когато се изследват фактори, действащи чрез IgE-независими механизми.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ПРОФЕСИОНАЛНАТА БРОНХИАЛНА АСТМА

Симптомите, които се появяват при професионалната астма, са подобни на симптомите на бронхиална астма с непрофесионален произход. Астмата се характеризира с хрипове, кашлица, стягане в гърдите и недостиг на въздух. Понякога пациентите изпитват кашлица или нощна астма. Професионалната астма може да бъде тежка и да доведе до увреждане и дори смърт. Пристъпите на задушаване възникват под въздействието на промишлени алергени, следователно, за да се постави диагноза, е необходимо да се установи вида на алергена, присъстващ в промишлената среда по време на появата на астматичен пристъп. При WAA професионалните алергени значително увеличават честотата и/или тежестта на симптомите на предшестващо състояние.

Някои характеристики на медицинската история могат да показват наличието на бронхиална астма, възникнала под влиянието на професионални фактори (Chan-Yeung 1995). Симптомите, често по-лоши по време на работа и вечер след работа, отслабват през уикенда и се връщат, когато се върнете на работа. Симптомите може да се влошат към края на работната седмица. Пациентът може да забележи, че определена дейност или определени вещества, присъстващи в работната среда, причиняват множество симптоми. Свързаното с работата дразнене на очите или ринит може да бъде свързано с астматични симптоми. Този типичен набор от симптоми може да присъства само в началните етапи на професионалната астма.

Частично или пълно изчезване на симптомите през почивните дни или ваканциите е характерно за началните етапи на професионалната астма, но при многократно излагане на професионален алерген времето, необходимо за възстановяване, се увеличава или симптомите може изобщо да не изчезнат. Повечето пациенти с диагноза професионална астма, които вече не са изложени на професионалния алерген, продължават да страдат от периодични астматични пристъпи дори години след прекратяване на експозицията и се характеризират с трайна нетрудоспособност. Продължителният контакт с индустриалния алерген води до влошаване на заболяването. Кратката продължителност на атаките и умерената тежест по време на прекратяване на контакта с алергена са добри прогностични признаци, които намаляват вероятността от развитие на хронична бронхиална астма.

Някои времеви модели на поява на пристъпи са описани за професионална астма. Ранните астматични пристъпи обикновено се появяват по-малко от час след започване на работа или появата на специфичен професионален алерген, който причинява астма. Късните пристъпи се появяват 4 до 6 часа след началото на експозицията на професионалния алерген и могат да продължат от 24 до 48 часа. Комбинация от тези два модела се наблюдава при едновременна поява на астматични пристъпи с неочакваното им спиране, разделяне на ранните и по-късните реакции или с продължаващи астматични пристъпи със симптоми, които не изчезват между пристъпите. С някои изключения, ранните реакции най-често са IgE медиирани, а късните реакции са IgE независими.

Повишеният NBR, обикновено измерен чрез провокация с метахолин или хистамин, се счита за основна характеристика на свързаната с работата астма. Изминалото време и степента на NBR могат да бъдат полезни при диагностицирането и лечението. Отчитанията на NBR могат да спаднат няколко седмици след спиране на експозицията, въпреки че нетипичните показания на NBR обикновено продължават да съществуват месеци или дори години след спиране на експозицията. При лица с професионална астма NBR обикновено не варира в зависимост от експозицията и/или тежестта на симптомите.

ОТКРИВАНЕ И ДИАГНОСТИКА НА БОЛЕСТТА

Важно е да се диагностицира точно професионалната астма, като се имат предвид негативните последици както от недостатъчната, така и от свръхдиагностиката. Навременното откриване, идентифициране и контрол на професионалните фактори, които причиняват професионална астма, увеличава възможността за превенция при тези, които са изложени на риск от развитие на професионална астма или пълно премахване на симптомите при работници, които вече страдат от професионална астма. Това първична профилактикаможе значително да намали високите икономически и човешки разходи за лечение на хронични форми на астма, които водят до увреждане. Обратно, тъй като диагнозата професионална астма може да изисква промяна в трудовата дейност или използването на скъпи предпазни средства на работното място, е необходимо точно да се разграничи професионалната астма от бронхиалната астма, причинена от непрофесионална астма. производствени фактори. Това ще предотврати ненужните социални и финансови разходи както от страна на работодателя, така и от страна на работниците.

Бяха предложени няколко дефиниции на професионалната AD, които да отговарят на различни контексти. Дефиниции, които са подходящи за медицинско наблюдение на работник (Hoffman et al. 1990), понякога не са приложими за клинични или компенсационни цели. След като постигнаха консенсус, изследователите дефинираха професионалната астма като „заболяване, характеризиращо се с наличието на различни степениограничения на въздушния поток и/или повишена чувствителност на дихателните пътища към фактори и условия, съществуващи в специфичната работна среда, а не към стимули, разположени извън нея” (Bernstein et al. 1993). Това определение е въведено като медицинско определение медицински случайзаболявания, обобщени по-долу (Chan-Yeung, 1995).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ACCP ЗА МЕДИЦИНСКИ СЛУЧАЙ НА ПРОФЕСИОНАЛНА АСТМА

Критерии за диагностициране на професионална астма 1 (необходими са всички 4, A-D):

(A) Диагноза на лекар за астма и/или наличие на физиологични данни за свръхчувствителност на дихателните пътища.
(B) Професионалната експозиция е предшествала появата на астматични симптоми.
(C) Връзка между симптомите на астма и работата.
(D) Експозиция и/или физиологични доказателства, свързващи астмата с работната среда(Диагностиката на ОА изисква завършване на една или повече стъпки от D2-D5; подозрение за ОА изисква завършване само на стъпка D1).

(1) Предполагаемо професионално влияние на агента, който се обажда на OA.
(2) Свързани с работата промени във FEV1 и/или PEF.
(3) Свързани с работата промени в серийните тестове за неспецифична бронхиална чувствителност (напр. Methylcholine Challenge Test).
(4) Положителен специфичен бронхиален провокационен тест.
(5) Начало на астма с ясна връзка със симптоматична експозиция на вдишван дразнител в работната среда (обикновено RADS).

Критерии за диагностика на RADS (трябва да отговарят на всичките седем):

(1) Документирана липса на предишни оплаквания, предполагащи астма.
(2) Избухване на симптоми след еднократна експозиция или инцидент.
(3) Излагане на високи концентрации на газ, дим, пара или прах, които имат дразнещи свойства.
(4) Начало на симптомите в рамките на 24 часа след експозицията, продължаващо до поне, в рамките на 3 месеца.
(5) Симптоми, съответстващи на астма: кашлица, хрипове, задух.
(6) Наличие на обструкция на въздушния поток, идентифицирано чрез тестове за белодробна функция и/или наличие на неспецифична бронхиална свръхчувствителност (тестът трябва да се извърши веднага след експозицията).
(7) Други белодробни заболявания бяха изключени.

Критерии за диагностициране на свързана с работата астма (WAA):

(1) Отговаря на критерии A и C от Дефиницията на медицинския случай на ОА на ACCP.
(2) Предишна анамнеза за астма или анамнеза за астматични симптоми (със активни симптомив рамките на една година преди началото на работата или разглежданото въздействие).
(3) Явно увеличаване на симптомите или нуждите от лекарства, или описание на свързани с работата промени в PEFr или FEV1 след работа или началото на въпросната експозиция.

Дефинирането на случай изисква покриване на критерии A, C и всеки от D1-D5 може да бъде полезен в проучвания за идентифициране на OA, WAA и RADS (Chan-Yeung, 1995).

Задълбочената клинична оценка и идентифицирането на професионалната астма може да отнеме много време, да бъде скъпо и трудно. Това може да изисква диагностични експерименти, които включват отстраняване на служителя от работа и връщането му на работното място, и често изисква внимателно картографиране на измерванията на PEF на пациента.

Много клиницисти не винаги разполагат с някои инструменти за клинично изследване (като специфични бронхиални предизвикателства или серийно количествено изследване за NBR, например). Други компоненти понякога просто са недостъпни (напр. пациентът вече не работи, липса на диагностични ресурси, наличие на неправилни измервания на PEF). Вероятността за повишена диагностична точност се увеличава с внимателно клинично изследване.

За всеки отделен пациент, когато се вземат решения относно размера на медицинското изпитване, разходите за изпитването трябва да бъдат претеглени спрямо клиничните, социалните, финансовите и здравните разходи, ако диагнозата е погрешно диагностицирана или професионалната астма изобщо не бъде открита.

Като се вземат предвид тези трудности, е разработен поетапен подход за диагностициране на професионална астма, който е представен в таблица 10.7. Този подход определя общи принципи, които ще улеснят точната, практична и ефективна диагностична оценка, като признава, че някои от предложените процедури може да не са осъществими в определени условия. Диагностиката на професионалната астма включва диагностициране на бронхиалната астма като такава и установяване на връзката между заболяването и условията на труд.

След завършване на всяка стъпка, за всеки пациент, клиницистът трябва да определи дали степента на диагностична точност е достатъчна, за да позволи извършването на необходимата дейност или следва да продължи следващата стъпка в диагностичната оценка. При наличие на необходимите средства и средства, времето и разходите, необходими за продължаване на клиничното изпитване, са оправдани от важността на поставената задача - установяване на зависимостта на бронхиалната астма от условията на труд. Най-важните точки, използвани за диагностициране на професионална астма, ще бъдат изброени накратко в тази работа; и тяхното подробно описание може да бъде намерено в редица справочни материали (Chan-Yeung, 1995; Bernstein et al, 1993). Тъй като диагностичният процес понякога може да бъде труден, може да е препоръчително да се консултирате с лекар с опит в работата с пациенти, страдащи от професионална астма.

СТЪПКИ ЗА ДИАГНОСТИЧНА ОЦЕНКА НА АСТМАТА НА РАБОТНОТО МЯСТО

Етап 1.Подробна медицинска и професионална история и насочен медицински преглед.

Стъпка 2.Физиологична оценка за идентифициране на обратима обструкция на дихателните пътища и/или неспецифична бронхиална свръхчувствителност.

Стъпка 3. Имунологична оценка, ако е подходящо.

Оценка на работния статус:

В момента работи: Моля, вижте първо стъпка 4;
- в момента безработен, според диагностичната оценка годен да се върне на работа: първо стъпка 5, след това стъпка 4.
Лице, което в момента е безработно, не е годно да се върне на работа според диагностична оценка: стъпка 6.

Стъпка 4.Клинична оценка на астма в работни условия или диагноза за връщане на работа.
Стъпка 5.Клинична оценка на астма извън условията на труд или диагноза за отстраняване от работа.
Стъпка 6.Провокиращ тест в условия на труд или специфичен бронхиален провокационен тест. Ако се подозира скрита причина за астма, тази стъпка може да се извърши преди стъпка 4 за всеки пациент.

Това се предлага като обща насока за улесняване на практическата и ефективна диагностична оценка. Препоръчва се клиницистите, които диагностицират и наблюдават ОА, също да се консултират с текущата клинична литература.

RADS, причинена от професионална експозиция, обикновено се счита за подклас на професионалната AD. За да инсталирате RADS, трябва клинична диагнозаизползвайки посочените по-горе критерии. Пациенти, които са претърпели тежко увреждане на дихателните пътища поради излагане на белите дробове високи концентрациидразнещи вещества, трябва да се изследват за наличие на симптоми на заболяването и да се определи проходимостта на дихателните пътища веднага след инцидента. Ако медицинската история предполага RADS, по-нататъшната оценка трябва да включва количествено изследване на NBR, освен ако не е противопоказано.

WAA може да бъде често срещана и може да причини трайна, но обратима инвалидност; обаче е публикувана твърде малко информация за диагнозата, лечението или прогнозата на заболяването. Както е обобщено в таблица 10.6, WAA се диагностицира, когато предекспозиционните астматични симптоми са ясно влошени от работната среда. Изострянето на симптомите по време на работа може да бъде показано или чрез физически признаци, или чрез преглед на медицинската документация и употребата на лекарства.

Остава по преценка на клиницистите дали пациентите, диагностицирани с астма, трябва да бъдат диагностицирани с професионална астма или WAA. Една година се счита за достатъчно дълъг безсимптомен период, така че новите симптоми вероятно показват началото на нов процес, причинен от професионална експозиция, въпреки че все още не е постигнат консенсус по този въпрос.

Стъпка 1: Подробна медицинска история, професионална история и физически преглед

Първоначалното предположение за наличието на професионална астма е важен момент за ранна диагностика и лечение. Можем да приемем наличието на професионална астма или WAA при всички пациенти с астма, които са развили симптоми на заболяването, докато са работили като възрастни (особено наскоро развили се симптоми), или при пациенти, чиято астма е прогресирала до по-тежки форми. Наличието на професионална астма може да се подозира и при всички лица, които имат симптоми, подобни на астма, и които работят с професионални алергени.

Пациентите със съмнение за професионална астма трябва да предоставят подробна медицинска история, професионална история и подробна документация за естеството и времето на симптомите и диагнозата на астмата, както и всички експозиции, които може да са били потенциални причинители. Трябва да се преразгледа степента, в която историята на случая съвпада с клиничното описание на професионалната астма, представено по-горе, особено времевите модели на поява на симптомите по отношение на работния график и промените в професионалните експозиции.

Необходимо е също така да се вземат предвид режимите на прием на противоастматични лекарства и промените в тези режими, както и минималния период от време, който пациентът трябва да прекара извън работа, необходим за отшумяване на симптомите. Също така е необходимо да се вземат предвид прехвърлените преди това респираторни заболявания, склонност към алергии/атопия, тютюнопушене и излагане на други токсични вещества, както и наличие на алергични реакции в членовете на семейството на пациента.

Излагането на потенциално вредни вещества или процеси, които причиняват астма в професионална или друга среда, трябва да бъде внимателно проучено и, когато е възможно, обективно регистрирано. Предполагаемите въздействия трябва да бъдат сравнени с пълен списъквещества, които причиняват професионална астма (Harber, Schenker и Balmes 1996; Chan-Yeung и Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), въпреки че често е невъзможно да се определят факторите, които причиняват астма, тъй като тя може да бъде причинена и от вещества, които не са описани преди.

Някои илюстративни примери са дадени в таблицата по-долу. Описанието на професионалния маршрут трябва да включва подробна информация за текущата и съответната предишна трудова история (включително дати, длъжности, изпълнявани задачи и експозиции), особено текущата работа и работата, извършена по време на симптомите. Описанията на други експозиции трябва да включват информация за експозиции в дома или други условия, които могат да причинят астма. Полезно е да започнете да анализирате данните за експозицията по отворен начин, като задавате въпроси относно експозицията на широки категории атмосферни вещества, които включват: прах (особено органичен прах от животински, растителен или микробен произход), химикали, фармацевтични продукти и дразнители или видими газове или изпарения.

Пациентът може да е в състояние да идентифицира конкретни вещества, процеси или общи категории вещества, които причиняват симптомите. Помолата на пациента да опише, стъпка по стъпка, скорошни дейности и влияния може да предостави полезна информация. Информация за материали, използвани от други работници или вещества, които са били разлети в големи количества или са навлезли в работната среда от други източници, може да бъде полезна. В бъдеще информация може да се получи въз основа на името на продукта, неговия състав, името на производителя, неговия телефонен номер и адрес. Наличието на определени вещества може да се определи чрез обаждане на производителя или чрез използване на други източници като справочници, бази данни на CD-ROM или центрове за контрол на отравянията. Тъй като професионалната астма често се причинява от ниски концентрации на алергени във въздуха, професионалните инспекции, които предоставят качествени оценки на експозициите и мерките за контрол, могат да бъдат по-полезни от количествените оценки на замърсителите във въздуха.

Сенсибилизиращи агенти, които могат да причинят професионална астма

По-добре е да се разчита на медицинската история, за да се изключи, вместо да се потвърди диагнозата на професионална астма, и е по-добре да се използва отворен метод за интервюиране на лекар, а не затворени въпросници. Едно проучване сравнява резултатите от непълна клинична история, записана от специалисти по ОА, със златния стандарт на специфично бронхиално провокативно изследване при 162 пациенти, насочени за оценка на съмнение за ОА. Изследователите отбелязват, че чувствителността на клиничната история за прогнозиране на ОА е 87%, специфичност 55%, положителна прогнозирана честота 63% и отрицателна прогнозирана честота 83%. В тази група пациенти честотата на астма и ОА е съответно 80% и 46% (Malo et al, 1991). В други групи пациенти прогнозираният положителен процент на затворените въпросници варира от 8 до 52% за различни професионални експозиции (Bernstein et al. 1993). Приложимостта на тези резултати към други среди трябва да се оцени от лекар.

Физическият преглед понякога е полезен, така че трябва да се обърне внимание на откриването на аномалии, които могат да имат диагностично значение (като хрипове, назални полипи, екзематозен дерматит), респираторно дразнене или алергии (напр. ринит, конюнктивит) или други потенциални източници. причинявайки симптомизаболявания.

Стъпка 2: Функционална оценка на дихателните пътища за наличие на обратима обструкция и/или неспецифична бронхиална хиперреактивност

Ако данните от физиологичната оценка, потвърждаващи наличието на астма (NAEP, 1991), вече са записани, тогава стъпка 2 може да бъде пропусната. Ако такива данни не са налични, тогава е необходимо да се извърши спирометрия под наблюдението на специалист, за предпочитане веднага след края на работната смяна в деня, когато пациентът има астматични симптоми. Ако спирометрията разкрие бронхоспазъм, който може да бъде облекчен с бронходилататор, това потвърждава диагнозата професионална астма.

Ако е възможно, количествено изследване на NBR с използване на метахолин или хистамин трябва да се извърши в същия ден при тези пациенти, при които спирометрията не показва ясни данни за бронхоспазъм. Количественото тестване на NBR е ключова процедура в тази ситуация по две причини.

Първо, тестването често идентифицира пациенти с умерена или умерена професионална астма. лек стадий, които имат най-голям шанс за излекуване, но тази възможност може да бъде пропусната, ако се спрете на нормални резултатиспирометрия.

Второ, ако NBR не открие доказателства за заболяване при работник, който е хронично изложен на вредни факторипроизводство, което е свързано със симптоми, професионалната астма може да бъде изключена чрез спиране на тестването в този момент. Ако тестването разкрие аномалии, тогава трябва да преминете към стъпка 3 или 4 от изследването; Степента на NBR може да бъде полезна при наблюдение на здравето на пациент, който участва в диагностичен експеримент, включващ временно отстраняване на работника от източника на експозиция (стъпка 5). Ако спирометрията разкрие бронхоспазъм, който не се подобрява с бронходилататор, трябва да се извърши повторно изследване след завършване на по-дълъг курс на кортикостероидно лечение (ATS 1995; NAEP 1991).

Кожен или серологичен (напр. RAST) тест може да демонстрира имунологична сенсибилизация в отговор на излагане на определено вещество. Такива имунологични тестове са използвани за потвърждаване на наличието на свързана с професията астма и в някои случаи вместо специфичен инхалаторен тест. Например, сред пациентите, изложени на псилиум, които са имали анамнеза за професионална астма, астма или свръхчувствителност на дихателните пътища и доказателства за имунологична сенсибилизация към експозиция на псилиум, приблизително 80% са имали професионална астма, което е потвърдено от последващи специфични провокационни тестове (Malo et al. др. 1990).

В повечето случаи диагностичното значение на отрицателните резултати от имунологични тестове е по-малко ясно. Диагностичната чувствителност на имуноанализите е критично зависима от това дали всички предполагаеми причинни антигени, присъстващи в работната среда или хаптен-протеинови комплекси, са отчетени по време на тестването. Въпреки че последиците от сенсибилизацията за асимптоматичния работник не са добре дефинирани, анализът на груповите резултати може да бъде полезен при валидирането на мерките за контрол на околната среда.

Имунологичната оценка е най-подходяща за вещества, за които съществуват стандартни тестове инвитроили реагенти против изтръпване на кожата като платинени соли и ензими за детергенти. За съжаление, повечето индустриални алергени, представляващи интерес, все още не са налични в търговската мрежа. Използването на нетърговски произведени разтвори при кожни тестове с убождане понякога причинява тежки последствия, включително анафилактичен шок, така че трябва да се внимава.

Ако резултатите от Стъпки 1 и 2 показват наличието на професионална AD, трябва да се предприеме допълнително изследване, ако е възможно. Редът и обхватът на по-нататъшното изследване зависят от наличието на диагностични ресурси, работния статус на пациента и възможността за провеждане на диагностични експерименти, които включват отстраняване на пациента от работното място и връщането му обратно след определено време, както е посочено в таблица 10.7. Ако не е възможно по-нататъшно изследване, трябва да се постави диагноза въз основа на получената до момента информация.

Стъпка 4: Клинична оценка на професионалната астма или диагностичен експеримент, състоящ се от връщане на пациента на работното място

Често най-лесно достъпният физиологичен тест за бронхоспазъм е спирометрията. За по-голяма ефективност спирометрията трябва да се извършва под наблюдението на специално обучен специалист. За съжаление, еднодневната кръстосана спирометрия, извършена преди и след работна смяна, е непълна и неточна при определяне на бронхоспазъм, причинен от работни фактори. Възможно е, ако множество спирометрични тестове се извършват всеки ден, по време и след работната смяна, диагностичната точност може да се подобри, но това е само предположение.

Поради трудностите, срещани при спирометрията с кръстосано изместване, измерването на PEF се превърна във важен диагностичен инструмент за диагностициране на професионална астма. С помощта на евтин, преносим инструмент PEF се измерва и записва на всеки два часа по време на работна смяна. За да се подобри точността, измерванията трябва да се правят в моменти, когато работникът е изложен на предполагаемите вещества и когато работникът проявява типични симптоми. Правят се три измервания всеки път, измерванията се правят всеки ден на работа и извън работното място.

Измерванията трябва да продължат най-малко 16 последователни дни (например две петдневни работни седмици и 3 почивни дни), освен ако това не пречи на пациента да продължи да работи. Резултатите от PEF се записват и се придружават от информация, показваща работно време, симптоми, употреба на бронходилататори и експозиции с висока интензивност. За да се улесни тълкуването, резултатите от измерването трябва да бъдат показани графично.

Някои модели предполагат наличието на професионална астма, но нито един модел не е патогномоничен и помощта от опитен специалист може да бъде полезна. Предимствата на PEF теста включват ниска цена и относителна прилика с резултатите от бронхиалното изследване на имунитета към специфичен агент. Недостатъците на метода включват необходимостта от продължително участие на пациента, липсата на пълна увереност в точността на данните, ограничените методи за интерпретация и необходимостта някои пациенти да вземат 1,2 последователни седмици отпуск, за да видят значително подобрение на здравето. Преносимите спиромери с електронно записване, предназначени за самонаблюдение на пациенти, могат да преодолеят някои от недостатъците, свързани с PEF.

Антиастматичните лекарства намаляват ефекта от излагането на професионални фактори, както се вижда от резултатите от теста. Въпреки това, не трябва да прекъсвате използването на тези инструменти по време на наблюдение. За разлика от това, пациентът трябва да приема минимална продължителна поддържаща безопасна доза от противовъзпалителни лекарства по време на диагностичния процес, а употребата на краткодействащи бронходилататори, потискащи симптомите, трябва да бъде отбелязана в дневника.

Ако измерванията на PEF не показват разлика между резултатите от работа и през уикенда, това не изключва възможността за професионална астма, тъй като много пациенти се нуждаят от повече от два дни почивка, за да се подобрят резултатите от PEF. В този случай е необходимо да се приложи диагностичен експеримент, който се състои в отстраняване на пациента от работа за по-дълъг период от време. Ако количественото изследване на пациента за NBR все още не е извършено и няма противопоказания, то трябва да се извърши най-малко след две седмици работа при условия на излагане на вредни производствени фактори.

Стъпка 5: Клинична оценка на бронхиална астма извън работа или диагностичен експеримент с продължително отстраняване на пациента от работното място

Тази стъпка се състои от извършване на ежедневни 2-часови измервания на PEF и записване на резултатите за най-малко 9 последователни дни извън работа (например ваканция по време на 5-дневна работна седмица, плюс почивни дни преди и след тази седмица). Ако след сравняване на тези резултати с резултатите от измерванията на PEF, взети на работното място, информацията е недостатъчна за поставяне на диагноза професионална астма, тогава трябва да се направят допълнителни изследвания извън работа през следващата седмица.

След като пациентът е бил отстранен от работното място за 2 седмици или повече, трябва да се извърши количествено изследване на NBR и резултатите да се сравнят с резултатите от изследването на NBR на работното място. Ако все още не е извършено поне двуседмично измерване на PEF на работното място, може да се проведе диагностичен експеримент, който се състои в връщане на пациента на работното място (вижте стъпка 4), което трябва да се направи след подробна консултация и под наблюдението на лекуващия лекар. Стъпка 5 често е изключително важна за потвърждаване или изключване на диагноза професионална астма, но също така може да бъде най-трудната и скъпа процедура за изпълнение.

Ако се вземе решение за провеждане на дългосрочен експеримент за отстраняване, диагностичният добив трябва да се увеличи чрез включване на тестовете PEF, PEV1 и NBR в едно голямо проучване. Ежеседмичните посещения при Вашия лекар за консултации и преглед на PEF графиките ще Ви помогнат да получите пълни и точни резултати. Ако след наблюдение на пациента в продължение на две седмици на работното място и две седмици извън работното място все още няма достатъчно данни за поставяне на диагноза, преминете към стъпка 6, ако е възможно.

Стъпка 6: Специфично бронхиално предизвикателство или тестване за реакция излагане на работна среда

Тестването на бронхиалната имунореактивност към специфичен агент, като се използва камера за експозиция и стандартни нива на експозиция, се нарича „златен стандарт“ в диагностиката на професионалната астма. Предимства този методса способността за недвусмислено потвърждаване на наличието на професионална астма, както и за идентифициране на астматична реакция при излагане на нива на специфични сенсибилизиращи вещества, под дразнители, които след това могат да бъдат избегнати.

От всички диагностични методи, това е единственият метод, който може точно да разграничи астмата, причинена от излагане на сенсибилизиращи вещества, от излагане на дразнещи вещества. Този подход има няколко недостатъка: висока цена на процедурата, внимателно наблюдение или хоспитализация за няколко дни и достъпност само в някои специализирани центрове.

Фалшиво-отрицателни реакции могат да се появят, ако няма стандартна методология за всички предполагаеми вещества, ако се подозират грешни вещества или ако е изминал дълъг период от време между експозицията и тестването. Фалшиво отрицателни реакции могат да възникнат, ако са получени неточни нива на експозиция на дразнител. Поради тази причина в повечето случаи тестването за имунореактивност към специфичен агент за откриване на професионална астма остава проучвателна процедура.

Тестването за професионален отговор включва специалист, който извършва спирометрия на работното място на кратки интервали (напр. всеки час) преди и по време на работния ден, когато пациентът е изложен на предполагаемите фактори или процеси. Този методможе да бъде по-чувствителен от теста за имунореактивност, специфичен за даден агент, тъй като оценява експозициите в „реалния живот“, но тъй като бронхоспазъмът може да бъде причинен както от дразнители, така и от сенсибилизатори, положителният резултат не означава непременно сенсибилизация.

Този метод също изисква участието на работодателя и специалист, който ще направи измервания с мобилен спирометър. И двете процедури крият риск от тежки астматични пристъпи и затова трябва да се извършват под строг контрол на специалисти с опит в подобни дейности.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечението на професионалната астма се състои в прилагането на медицински и превантивни мерки на работните места, идентифицирани като зони с повишен риск от развитие на професионална астма по отношение на отделните пациенти и в прилагането на мерки на национално ниво. Медикаментозната терапия е подобна на тази, използвана при лечението на непрофесионална астма и е добре описана другаде (NAEP 1991). Използването само на медикаментозна терапия не е достатъчно, мерките за намаляване или спиране на въздействието на етиологичните фактори са неразделна част от лечението.

Процесът започва с поставяне на точна диагноза и установяване на факторите, причиняващи заболяването. Ако професионалната астма е причинена от излагане на сенсибилизиращи вещества, тогава намаляването на нивото на излагане на такива вещества не винаги води до пълно отзвучаване на симптомите. Тежки астматични пристъпи или прогресивно влошаване могат да бъдат причинени от излагане на много ниски концентрации на веществото, така че се препоръчва това излагане да бъде напълно и окончателно прекратено.

За някои пациенти навременният планиран рехабилитационен отпуск или преквалификация може да стане неразделна част от лечението. Ако не е възможно да се спре напълно експозицията, тогава е необходимо да се намали нивото на експозиция, което трябва да бъде придружено от внимателно медицинско наблюдение и контрол, въпреки че не винаги е възможно да се намали експозицията и безопасността продължителна употребатози подход не е проучен.

Например, би било трудно да се оправдае токсичната експозиция, на която пациентът е изложен по време дългосрочно лечениесистемни кортикостероиди, само желанието да продължат дейността си на същото работно място. При бронхиална астма, причинена и/или развита в резултат на излагане на дразнители, отговорът към дадена доза от веществото може да бъде по-вероятно да бъде предвиден и намаляването на нивото на излагане на дразнителя, с внимателно медицинско наблюдение, може да бъде по-малко рисковано и по-ефективно, отколкото в случай на професионална астма, причинена от сенсибилизиращи вещества. Ако пациентът продължи да работи при нови условия, медицински контролтрябва да включва чести посещенияанализ на дневник на лекар и PEF, добре планиран достъп до бърза помощи серия от спирометрични сесии и/или провокационен тест с метахолин, когато е подходящо.

На работни места, признати за потенциални рискови зони (професионална астма или употреба на астматични вещества), превантивните мерки могат да бъдат особено ефективни. Ранно откриванеИ ефективно лечениезаболявания, както и предотвратяване на увреждането на работници, които вече страдат от професионална астма, и предотвратяване на нови случаи на заболяването са основните цели. Идентифицирането на конкретни вещества и технологични процеси, които причиняват заболяването, е от голямо значение.

Един практически подход, използван в началото на проучването, е използването на въпросници за подпомагане на идентифицирането на случаи на професионална астма чрез оценка на критерии A, B, C и D1 или D5. Този метод помага да се идентифицират лица, които може да се нуждаят от допълнително клиничен преглед, както и установяване на фактори, които могат да причинят заболяването. Оценяването на груповите резултати може да помогне при вземането на решение дали е необходимо по-нататъшно разследване и намеса на работното място и също може да помогне за разработването на превантивни мерки.

Използването на въпросници обаче не е подходящо за поставяне на индивидуална медицинска диагноза, тъй като прогнозираните положителни показатели на въпросниците за професионална астма не са достатъчно високи. За постигане на по-висока степен на диагностична точност се използва медицинско наблюдение с помощта на диагностични процедури като спирометрия, количествено изследване на NBR, измерване на PEF и имунологично изследване.

На работните места, където има регистрирани случаи на заболяване, програмите за непрекъснато наблюдение и контрол са особено ефективни. Въпреки това диференцираното отстраняване на работници от зони с висок риск ще доведе до отстраняване на голям брой работници, но ще предотврати относително малък брой случаи на професионална астма, което не е икономически изгодно; прилагането на такива мерки също не се подкрепя от текущата литература.

Намаляването или елиминирането на експозициите, които причиняват професионална астма, както и предотвратяването и правилното боравене с разливи или контролирането на експозициите с висок интензитет ще помогне да се избегне сенсибилизацията и да се предотврати появата на професионална астма при други работници. Нормалните мерки за контрол, включително замяна с по-малко токсични вещества, технически и административен контрол и лични предпазни средства, както и обучение на работници и ръководители, трябва да се прилагат съответно. Заинтересованите работодатели може да пожелаят да започнат някои или всички от тези подходи, но когато са предприети неподходящи превантивни мерки и работниците остават изложени на висок риск, помощта от държавните законодателни агенции може да бъде полезна.

Функционален спад и увреждане

М медицинско нарушение е функционално уврежданев резултат на заболяване. Загубата на работоспособност е общ резултатвъздействието на заболяването върху живота на пациента, което може да се влоши от различни немедицински фактори като възраст и социално-икономически статус (ATS, 1995).

Степен медицинско разстройствоизвършва се от лекар и може да включва изчисляване на индекс на увреждане и други медицински данни. Индексът на увреждане се изчислява въз основа на (1) степента на ограничаване на въздушния поток след употреба на бронходилататор, (2) степента на обратимост на ограничаването на въздушния поток по време на употреба на бронходилататор или степента на свръхчувствителност на дихателните пътища при количествено изследване на NBR и (3) минималното количество лекарства, необходими за контрол на астмата.

Друг важен компонент от оценката на медицинското увреждане е преценката на лекаря относно способността на пациента да работи в среда, предизвикваща астма. Например, пациент, страдащ от професионална астма, причинена от излагане на сенсибилизиращи вещества, може да има разстройство, което се появява само в резултат на излагане на специфично вещество, което е причинило сенсибилизацията. Работник, чиито симптоми се появяват само по време на експозиция на веществото, може да е в състояние да изпълнява други работи, но може да не е в състояние да изпълнява последователно обичайната работа в област, в която той или тя има по-големи познания и опит.

Когато се оценява увреждането в резултат на астма (включително астма), е необходимо да се вземе предвид както наличието на медицинско състояние, така и други немедицински фактори, които влияят върху способността за работа и извършване на ежедневни дейности. Първоначално оценката на увреждането трябва да се извърши от лекар, който трябва да идентифицира всички фактори, които определят влиянието на увреждането върху живота на пациента. Много фактори, като професия, образователно ниво, други умения, икономически условия и други социални фактори, могат да доведат до различни ниваинвалидност при лица със същата степен на медицинско увреждане. След това тази информация може да се използва длъжностни лица, определяне степента на увреждане с цел изплащане на обезщетение.

Медицинските увреждания и увреждания могат да бъдат класифицирани като временни или постоянни, в зависимост от вероятността от значително подобрение и от това дали на работното място е бил въведен ефективен контрол. Например, професионалната астма, причинена от излагане на сенсибилизиращи вещества, се класифицира като постоянно нарушение, напълно премахвайки възможността за работа под въздействието на веществото, причинило заболяването.

Ако симптомите изчезнат частично или напълно след прекратяване на експозицията, тогава лицата с такива симптоми се класифицират в група, членовете на която нямат или са незначителни противопоказания за извършване на други видове работа. Често тези случаи се класифицират като трайни частични увреждания, но терминологията варира.

Ако човек страда от бронхиална астма, симптомите на която се проявяват в зависимост от дозата дразнителприсъства в работната среда, тогава такъв случай се класифицира като временна нетрудоспособност; или се регистрира незначителна степен на нарушение или липсата му, ако са инсталирани подходящи средства за контрол за намаляване или отстраняване на вредните въздействия.

Ако не е налице ефективен контрол, едно и също лице може да бъде класифицирано като трайно увредено за работата и да бъде посъветвано да смени професията. Ако е необходимо, персистиращото увреждане може да бъде преоценено две години след намаляване на нивото на експозиция или елиминиране на експозицията, когато отзвучаването на симптомите на професионална астма може да се счита за плато.

Ако пациентът продължава да работи, е необходимо постоянно медицинско наблюдение и преоценка на работоспособността.

Работници, които са с увреждания поради професионална AD или WAA, могат да имат право на финансова компенсация за медицински разходи и/или загубени заплати. За да се намалят материалните разходи на работника и семейството му поради увреждане, може да се изисква допълнително обезщетение за лечение и рехабилитация по време на ваканция. Разбирането на конкретни медико-правни въпроси от работника и неговия или нейния лекар може да бъде важно, за да се гарантира, че диагностичната оценка е в съответствие с местните изисквания и че диагностичната оценка не нарушава правата на пострадалия работник.

Въпреки че дискусиите относно методите за намаляване на разходите често се фокусират върху неадекватността на системите за компенсация, значителните намаления на финансовите и човешките разходи за професионална AD и WAA зависят не само от подобренията в системите за компенсация, но, което е по-важно, от ефективността на системите, предназначени да идентифицират и намаляване или пълно предотвратяване на неблагоприятни експозиции, които съществуват в работната среда и причиняват нови случаи на астма.

НЕКА ОБОБЩИМ

Професионалната астма се е превърнала в най-честата професионална болест на дихателната система в много страни. Това е много по-често, отколкото обикновено се смята, и може да бъде тежко и инвалидизиращо, но заболяването може да бъде предотвратено. Ранното откриване и ефективните превантивни мерки могат значително да намалят риска от увреждане и свързаните с това високи човешки и финансови разходи хронични формиастма. Поради редица причини професионалната астма заслужава по-голямо внимание от страна на лекари, специалисти по здравеопазване и безопасност, учени, здравни политици, професионални хигиенисти и други специалисти, заинтересовани от предотвратяването на появата на професионални заболявания.

Джордж Фридман-Хименес, Едуард Л. Петсонк

Бронхиалната астма е най-типичното и тежко алергично заболяване на дихателната система. Патоморфологичната и патофизиологичната основа на бронхиалната астма е бронхообструктивен синдром, причинен от алергично възпаление (подуване на лигавицата на бронхите и бронхиолите, рефлекторен бронхоспазъм, повишена секреция на жлезите).

Основната пряка причина за заболяването е специфичният сенсибилизиращ ефект на алергена. Решаващите фактори обаче могат да бъдат различни екзо- и ендогенни влияния, както и друг алерген. Нервната система играе важна роля в развитието на бронхиална астма. Голямо значение се отдава на инфекцията.

Има първична (атонична) бронхиална астма, която възниква под въздействието на определен външен алерген, и вторична (неатопична, инфекциозно-алергична), която е следствие или усложнение на всяко хронично, най-често инфекциозно заболяване на бронхопулмоналната система. апарат.

По време на бронхиалната астма се разграничават два етапа: етап I на моноалергия, когато пациентът е чувствителен само към един специфичен агент, и етап II, когато тази строга специфичност се губи и се развива полисенсибилизация или условна рефлексна реакция към други влияния (състояние на параалергия ).

Професионалната бронхиална астма се разграничава според етиологичния принцип, когато заболяването се развива под въздействието на определена професионална опасност, която има сенсибилизираща способност - промишлен алерген. Тези фактори, с които човек се сблъсква в професионалната си дейност, са изключително многобройни и разнообразни: химични съединения(пестициди, урсол, берилий, хром), редица фармацевтични продукти (ипекакуана корен, тиф, витамини), някои зърнени и технически култури (памук, лен и др.), плесени и дрожди, антибиотици и много други. Следователно професионалната бронхиална астма се среща при представители на голямо разнообразие от професии. Алергените навлизат в тялото чрез вдишване под формата на дим, прах и изпарения. В редки случаи е възможно проникване през устата (например дегустатори на чай) или през непокътната кожа (при работещи в салони за красота).

„Битовите“ алергени също могат да играят ролята на професионален фактор, например прах от цветя сред цветни момичета. Ако алергенът има изразен сенсибилизиращ ефект, заболяванията на бронхиалната астма при неблагоприятни условия на труд могат да бъдат широко разпространени (например при контакт с Ursol). Ако сенсибилизиращият ефект е по-слабо изразен, ролята на първоначалната индивидуална реактивност на тялото е по-изразена, а бронхиалната астма при тази професия е спорадична.

Клиника

Първична професионална бронхиална астмавъзниква под въздействието на определен промишлен алерген със стаж от няколко седмици до няколко години, предимно от 2,5 до 4 години. Характеризира се с пароксизмално задушаване. Първият пристъп на бронхиална астма често се предшества от алергичен ринит и други прояви на алергии, но пристъп може да се развие на фона на пълно здраве.

Първите пристъпи на задушаване се характеризират с появата на пристъп непосредствено на работното място или малко след него. Има остро подуване на белите дробове, затруднено издишване, високи сухи хрипове, намаляване на жизнения капацитет на белите дробове и нарушение на тяхната вентилационна функция (максимална вентилация на белите дробове, индекс на Tiffno, показатели за пневмотахометрия). В кръвта - бавно съсирване на кръвта, тромбоцитопения, левкопения, еозинофилия и др. Промени в протеиновия състав на кръвта: съдържанието на албумин намалява и у-глобулинът се увеличава. Атаката може да продължи няколко часа. След атака се наблюдава отделяне на храчки. В храчките има еозинофили, елементи на алергично възпаление (кристали на Charcot-Leiden, спирали на Kurshman). Пристъпите могат да се засилят по време на менструалния и предменструалния период и да бъдат провокирани от охлаждане, физическа активност или друг външен или вътрешен стресов фактор.

Курсът е силно променлив. При някои пациенти появата на типични астматични пристъпи се предхожда от продължителен бронхит. Атаките на задушаване могат да се появят много по-късно, понякога след години. В бъдеще, при продължителен контакт с алергена, атаките се повтарят, стават по-тежки и светлите интервали са по-кратки. При дълъг курс процесът се усложнява от тежък обструктивен бронхит или пневмония, емфизем, пневмосклероза, белодробна и белодробно-сърдечна недостатъчност. Първоначалната ясна връзка между задушаване и работа постепенно се губи.

Вторична професионална бронхиална астмасе развива с повече опит, като следствие или усложнение на предишно професионално заболяване на бронхопулмоналния апарат и обикновено възниква на фона на това заболяване (токсичен или прахов бронхит, пневмокониоза, токсична пневмосклероза и др.). Инфекцията на дихателните пътища играе сенсибилизираща роля в развитието на вторична астма. Атаките често се случват през нощта, а влошаването на състоянието е сезонно.

Много индустриални алергени, заедно със сенсибилизиращите, също имат дразнещ ефект(урсол, хром, амониев персулфат и др.) и могат да причинят както първична, така и вторична бронхиална астма. Установяването на професионалния характер на бронхиалната астма представлява определени трудности, особено в периода на параалергия, когато се губи ясна връзка с професионалния алерген.

Диагностичните критерии за професионална бронхиална астма са:

1. Наличие на контакт с алерген в индустриална среда.

2. Развитието на болестта по време на този контакт, ясна хронологична връзка между първите пристъпи на задушаване и работа.

3. Наличие на латентен период, чиято продължителност зависи от степента на контакт с алергена и индивидуалната реактивност на организма.

4. Значително подобрение на състоянието на пациентите и дори пълно спиране на атаките по време на прекъсване на работата (в началото на заболяването), възобновяване на атаките на задушаване при връщане на работа при предишни условия.

5. Комбинация от бронхиална астма с извънбелодробни алергии (дерматит, ринопатия и др.).

6. Клинично оздравяване с пълно и трайно прекратяване на контакта с професионалния алерген.

7. Наличието на подобни заболявания при други работници от това производство.

8. Положителни резултатипровокативно диагностично изследване (назални и кожни тестове, инхалаторен тест).

9. Специфични алергологични диагностични данни.

Трябва да се подчертае, че положителните тестове потвърждават професионалната етиология на бронхиалната астма, но отрицателните резултати сами по себе си не позволяват тя да бъде отхвърлена.

Диагностичен критерийвторична професионална бронхиална астма е разпознаването на професионалния характер на предишно хронично бронхопулмонално заболяване (хроничен прахов бронхит или токсична етиологияи т.н.).

Лечение

Лечението на професионалната бронхиална астма се основава на същите принципи като лечението на бронхиална астма с друга етиология (бронходилататори, отхрачващи, десенсибилизиращи и противовъзпалителни лекарства, включително кортикостероиди, физиотерапия, антибактериални лекарства, кардиотонични, цитостатични средства, кислородна и аероионна терапия, физиотерапия, спа лечение и др.).

Проверка на работоспособността

В случай на първична бронхиална астма, за пълно възстановяване е достатъчно да се елиминира контактът с алергена (рационално използване - контакт със сенсибилизиращи, дразнещи и токсични вещества, неблагоприятни метеорологични условия са противопоказани). Ако е необходимо, инвалидност от III група за периода на преквалификация. При чести пристъпи, които са трудни за лечение, както и при вторична астма, когато след прекратяване на контакта пристъпите могат да отслабнат по честота и интензивност, но основното заболяване остава, обикновено е налице трайно ограничение или загуба на работоспособност (инвалидност). от група III или II). Характерът на увреждането е професионален.

Предотвратяване

Спазване на санитарно-хигиенните изисквания за условията на труд както по отношение на възможното навлизане на алерген във въздуха, така и по отношение на други производствени фактори (газово замърсяване, прах, метеорологични условия).

Не допускайте лица, страдащи от алергични заболявания, анамнеза за такива заболявания или наследствена предразположеност към алергии, да работят в контакт с алергени. Идентифициране на лица с латентни алергии и динамично наблюдение на тях.

Професионалната бронхиална астма е заболяване, което се развива в резултат на излагане на промишлени фактори. Характеризира се с обратима обструкция на дихателните пътища, която се проявява с определени клинични симптоми.

Причини за заболяването

Заболяването се развива при продължително излагане на различни вещества в тялото.

1. Химически съединения на базата на никел, живак, хром, манган, кобалт, платина, както и смоли (колофон), пестициди, багрила.
2. Лечебни вещества: ензими, антибактериални средства, хормони, ваксини, сулфонамиди, хлорпромазин, хепарин.
3. Животински протеини: вълна, коприна, коса, рибна храна, пера, епидермис.
4. Растителни алергени: прах от амброзия, памук, коноп, кедър, бреза, бор, както и етерични масла от лавандула, портокал, слънчоглед.

И това не е целият списък.

Болестта може да се появи при хора, работещи в различни предприятия:

• химически;
• дървообработване;
• текстил;
• храна;
• фармацевтични;
• мебели;
• металообработка.

Астмата може да се развие при хора, занимаващи се с производство на козметика, парфюми или работещи в селското стопанство. Заболяването често се среща в медицински работници, фризьори, лаборанти, пекари, библиотекари, електротехници.

Но не всички хора, изложени на професионални рискове, развиват професионална астма. Има предразполагащи фактори:

• склонност към алергии;
• лоши навици - тютюнопушене;
• респираторни заболявания в остра и хронична форма;
• неблагоприятни микроклиматични условия.

Клинични прояви (симптоми)

Типична проява на бронхиалната астма е пристъп на задушаване със затруднено дишане. В този момент се появяват сухи хрипове, които се чуват от разстояние. Задухът може да бъде придружен от кашлица с трудно отделяща се лигавица.

В началото на заболяването пристъпите се появяват при излагане на определен дразнител и бързо преминават. При продължителна работа във вредни условия заболяването прогресира. Симптомите на астма стават по-тежки и отнема повече време за възстановяване. Атаките на задушаване могат да възникнат не само при контакт с производствени фактори, но и при излагане на други дразнители.

В зависимост от механизмите на възникване се разграничават три форми на бронхиална астма: алергична, неалергична и смесена. Астмата може да бъде контролирана, частично контролирана или неконтролирана. Важни ценностиза избор на лечение и прогноза има тежестта на заболяването.

Интермитентна бронхиална астма

Този вариант на заболяването се характеризира с появата на краткотрайни симптоми, които се записват веднъж на всеки седем дни. Нощните атаки се случват не повече от два пъти на всеки тридесет дни. POS и FEV1 са повече от 80% от нормата. Разликата на индикаторите през деня е не повече от 20%.

Лека астма

Атаките могат да се появят веднъж на ден или седмично. Нощните симптоми се появяват няколко пъти през месеца. Индикаторите FEV1 и POS са същите като при интермитентна астма, но тяхното разпространение понякога достига 30%.

Бронхиална астма с умерена тежест

Болестта се усеща чрез ежедневни атаки, изискващи постоянна употреба на бронходилататори. Ефективността намалява значително и сънят страда. Нощните пристъпи се случват веднъж седмично. FEV1 и POS варират от 60 до 80%. Над 30% е тяхната променливост.

Тежка астма

Атаките се повтарят редовно. Задушаването често се случва през нощта. Човешкото състояние страда значително. Индикаторите PIC и FEV1 са под 60% от нормата.

Усложнения на бронхиалната астма:

• астматичен статус;
• емфизем;
• бронхиектазии;
• дихателна недостатъчност;
• пневмоторакс.

Диагностика на заболяването

При поставянето на диагнозата се вземат предвид много фактори. Първото нещо, на което трябва да обърнете внимание, са характерните астматични пристъпи. Стандартните изследвания помагат при диагностицирането.

1. Спирографията ви позволява да оцените функцията на външното дишане.
2. Бронходилататорните тестове помагат да се определи дали обструкцията на дихателните пътища е обратима.
3. Провокативни тестове с метахолин или хистамин могат да разкрият бронхиална хиперреактивност.
4. Рентгенографията на гръдния кош е необходима за оценка на състоянието на бронхите и белите дробове.
5. За диференциална диагноза изследването на храчките за туберкулоза, атипични клетки и микрофлора е от голямо значение.
6. Необходимо е да се извърши общи анализикръв, урина, изпражнения за яйца на глисти, ЕКГ.
7. При необходимост се извършват CT и MRI.

За да се определи основният фактор, който е причинил заболяването, е необходим преглед за алергия. Извършват се специални кожни тестове, като се използва стандартен набор от алергени. За да се докаже влиянието на производствените фактори, се извършват инхалации на предполагаемия алерген.

За да се потвърди връзката на заболяването с професионалните вредности, внимателно се събира анамнеза. На първо място, те откриват продължителността на работа при вредни условия, времето, когато са се появили първите симптоми на заболяването.

Професионалната бронхиална астма може да се развие в рамките на пет години след започване на работа в предприятието. Но ако има рискови фактори, този период може значително да се съкрати. Понякога началото на заболяването настъпва десет години по-късно.

Професионалният характер на бронхиалната астма се определя от:

• появата на задух по време на работа или след работен ден;
• липса на симптоми по време на отпуски и почивни дни;
• влошаване на здравето при връщане на работното място;
• появата на други симптоми на професионални алергии под формата на конюнктивит, дерматит и ринит.

Освен това е необходима консултация със специалисти като УНГ, пулмолог, фтизиатър и дерматолог.

Лечение на професионална астма

Основна цел терапевтични меркие да се постигне и поддържа контрол върху симптомите на заболяването.

Проблеми, които се решават в процеса на лечение:

1. Облекчаване на обостряне.
2. Избор на адекватна схема на постоянно лечение - базисна терапия.
3. Профилактика на усложненията на бронхиалната астма.
4. Намаляване на риска от развитие на неблагоприятни ефекти от лекарствената терапия.

За облекчаване на пристъп на задушаване се използват инхалационни лекарства, които причиняват разширяване на бронхите, като салбутамол, Berotec и Atrovent.

Използва се за основна терапия различни групилекарства:

• инхалаторни глюкокортикоиди – беклазон (Clenil), будезонид (Pulmicort);
• системни глюкокортикоиди - таблетки преднизолон;
• дългодействащи В-2 агонисти – формотерол, салметерол;
• комбинирани лекарства - Symbicort, Seretide;
• антилевкотриенови лекарства – Singulair (монтелукаст), Acolat (zafirlukast) – таблетки;
• блокери на синтеза на левкотриени – Zileuton – таблетки;
• антитела към имуноглобулин Е – Xolair (omalizumab) – лиофилизат за приготвяне на разтвор, прилаган подкожно;
• метилксантини – теофилин (Теопек) – табл.

Най-често за доставяне се използват дозирани аерозолни или прахови инхалатори лекарствено веществодиректно в дихателните пътища. Може да се използва пулверизатор, особено по време на екзацербация на астма. За тази цел има течни форми на салбутомол, беротек, беродуал и будезонид.

За лечение е разработена стъпаловидна терапия. Изборът на лекарството и дозата зависят от тежестта на заболяването, както и от нивото на контрол на астмата. С течение на времето моделът може да се промени. В случай на обостряне в някои случаи е необходима хоспитализация.

В допълнение към основното лечение могат да се използват отхрачващи средства и антибиотици.

Спомагателни методи:

• хомеопатия;
• билкова медицина;
• акупунктура;
• спелеотерапия;
• физиотерапия;
• дихателни техники на Бутейко и Папуърт.

Във всички случаи, когато се открие бронхиална астма, е необходимо да се изключи контактът с вредния фактор, причинил заболяването: прехвърляне на друга работа, преквалификация. Ако това не е възможно, тогава се извършва медико-социална експертиза и се определя степента на увреждане.

Предотвратяване на заболявания

Хората с рискови фактори, особено склонните към алергии, не трябва да се допускат до работа при опасни условия. За целта се извършват предварителни медицински прегледи. По време на работа се изискват годишни медицински прегледи, за да се осигури навременно откриване на заболяването.

Предприятията трябва да следят съдържанието на вредни вещества в работната зона. А самите работници са длъжни да използват лични предпазни средства, ако е необходимо.

Професионалната бронхиална астма е доста често срещана, може да бъде много тежка, води до инвалидност и изисква скъпо лечение. Но при навременно откриване, лечение и елиминиране на вредните фактори, прогнозата е благоприятна.

Професионалната астма е обратима обструкция на дихателните пътища, която се развива след месеци или години на сенсибилизация към алерген, с който човек се сблъсква на работното място. Симптомите на професионалната бронхиална астма са задух, хрипове, кашлица и понякога алергични симптоми от страна на горните дихателни пътища. Диагнозата се основава на професионалната история, включително изследване на естеството на работата, алергените в работната среда и времевата връзка между работата и симптомите.

Кожни тестове и инхалационни провокационни тестове могат да се използват в специализирани центрове, но обикновено не са необходими. Лечението на професионалната астма включва отстраняване на лицето от околната среда и използване на антиастматични лекарства, ако е необходимо.

Код по МКБ-10

Причини за професионална бронхиална астма

Професионална астма е развитието на бронхиална астма при работници, които нямат предишна анамнеза; Симптомите на професионалната астма обикновено се развиват в продължение на месеци и години поради сенсибилизация към алергени, срещани на работното място. Веднъж сенсибилизиран, работникът неизменно реагира на много по-ниски концентрации на алергена от този, който е инициирал реакцията. Професионалната астма се разграничава от професионалната влошаваща се астма, която е екзацербация или влошаване на астма при работници с предшестващо клинично или субклинично заболяване в резултат на единична или повтаряща се експозиция на белодробни дразнители като прах и изпарения на работното място. Свързаното с професионалната дейност влошаване на астмата, което е по-често от професионалната астма, обикновено намалява с намалена експозиция и адекватно лечение на астма. Има по-добра прогноза и не изисква високо ниво на клинично изследване на тригерните алергени.

Няколко други респираторни заболявания, причинени от инхалационни експозиции на работното място, трябва да се разграничават от професионалната астма и професионалното влошаване на астмата.

При синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища (RADS), който не е причинен от алерген, хората без анамнеза за астма развиват постоянна, обратима обструкция на дихателните пътища след остро прекомерно излагане на дразнещ прах, дим или газ. Възпалението на дихателните пътища продължава дори след отстраняване на острия дразнител и синдромът е неразличим от бронхиалната астма.

При синдрома на реактивност на горните дихателни пътища симптомите се развиват в лигавицата на горните дихателни пътища (т.е. назална, фарингеална област) след остро или повтарящо се излагане на дразнители на дихателните пътища.

При дисфункция на гласните струни, причинена от дразнене, състояние, което е подобно на бронхиалната астма, възниква необичайно затваряне и затваряне на гласните струни, особено по време на вдишване, след вдишване на остър дразнител.

При индустриален бронхит (хроничен бронхит, предизвикан от дразнене), бронхиалното възпаление води до развитие на кашлица след остро или хронично излагане на инхалаторни дразнители.

При облитериращ бронхиолит се развива остро бронхиоларно увреждане след остра инхалационна експозиция на газове (напр. амониев анхидрид). Известни са две основни форми – пролиферативна и констриктивна. Констриктивната форма е по-честа и може или не може да бъде свързана с други форми на дифузно белодробно заболяване.

Професионалната астма се причинява както от имунни, така и от неимунни механизми. Имунни механизмивключват IgE- и не-1gE-медиирана свръхчувствителност към алергени на работното място. Има стотици професионални алергени, вариращи химически веществаниско молекулно теглодо големи протеини. Примерите включват зърнен прах, протеолитични ензими, използвани в производството на детергенти, кедрово дърво, изоцианати, формалдехид (рядко), антибиотици (напр. ампицилин, спирамицин), епоксиди и чай.

"Неимуномедиаторните" възпалителни механизми, отговорни за професионалните респираторни заболявания, причиняват директно дразнене на респираторния епител и лигавицата на горните дихателни пътища.

Симптоми на професионална бронхиална астма

Симптомите на професионалната астма включват задух, стягане в гърдите, хрипове и кашлица, често придружени от симптоми на дразнене на горните дихателни пътища като кихане, ринорея и хрема. Симптомите на горните дихателни пътища и конюнктивата могат да предхождат типичните астматични симптоми с месеци или години. Симптомите на професионална астма могат да се развият по време на работното време след излагане на определен прах или изпарения, но често може да не са очевидни до няколко часа след края на работата, което прави връзката с професионалния алерген по-малко очевидна. Единственият симптом може да бъде нощно хриптене. Симптомите често отшумяват през уикендите или по време на ваканция, въпреки че такива временни обостряния и ремисии стават по-малко очевидни при продължително излагане на алергени.

Диагностика на професионална бронхиална астма

Диагнозата на професионалната астма зависи от идентифицирането на връзката между алергените на работното място и клиничната астма. Диагнозата се подозира въз основа на професионална история и експозиция на алерген. Информационният лист за безопасност на материала може да се използва за изброяване на потенциални алергени и потвърждаване на диагнозата, когато имунологични тестове (напр. убождане на кожата, промиване или тестване с пластир), извършени върху предполагаеми антигени, показват, че антиген, присъстващ на работното място, причинява заболяването. Увеличаването на бронхиалната хиперреактивност след излагане на предполагаем антиген също може да се вземе предвид при изясняване на диагнозата.

IN трудни случаиВнимателно наблюдаван инхалаторен тест, извършен в лаборатория, потвърждава причината за запушване на дихателните пътища. Такива процедури трябва да се прилагат в клинични центрове с опит в извършването на инхалационни тестове и способни да наблюдават от време на време тежки реакциикоито могат да възникнат. Тестове за белодробна функция или тестове за пиков поток, които показват намален въздушен поток по време на работа, са друг знак, че професионални факториса причинно-следствени. Тестовете за предизвикване на метахолин могат да се използват за определяне на степента на хиперреактивност на дихателните пътища. Чувствителността към метахолин може да намалее след прекратяване на професионалното излагане на алергени.