Лекция No18.

Всяко 5 дете се разболява. Диагнозата при деца е трудна, тъй като те не могат да посочат локализацията на болката или връзката с приема на храна.

Хроничен гастрит

Болката се характеризира с хронично възпаление на стомашната лигавица, придружено от физиологична регенерация на епитела и неговата атрофия, нарушение на секрецията, мотилитета и често ендокринната функция на стомаха. Хроничният гастрит се класифицира като заболяване, чиито ползи се определят от морфологични промени в лигавицата. В детска възраст 10% от децата често имат болки в корема. Заболяването се причинява от екзогенни и ендогенни фактори:

- Инфекция с Helicobacter pylori

- хранителен фактор (травматизация на лигавицата от недобре нарязана храна, гореща или твърде студена храна, нередовен прием с нарушена стомашна секреция, което води до повишена агресивност и ефекта на пептичния фактор по отношение на стомашната лигавица). Важни са както количествените и качествените свойства на храната, така и дефицитът на отделни витамини. Кръвообращението в стомашната лигавица е нарушено.

— Дългосрочна употребанякои лекарства като НСПВС, цитостатици, глюкокортикоиди, антибиотици също често причиняват увреждане на стомашната лигавица от повърхностен до ерозивен и улцеративен характер.

— Нарушения на нервно-ендокринната система. Получената секреция и дълготрайни нарушения водят до структурни променистомашна лигавица, тоест до развитие на хроничен гастрит. Важни са отрицателните емоции и хроничната интоксикация (хронични огнища на инфекция).

— Остри заболяванияСтомашно-чревния тракт. Важни са черният дроб, бъбреците, панкреасът, хемопоезата и сърдечно-съдовата система хранителна алергия, лямблиоза, ентеропатия.

Стомахът е чувствителен към кислороден глад, така че е придружен от бронхиална астма, хронична пневмония и заболявания на сърдечно-съдовата система. В някои случаи има предразположение към заболяването. Често е резултат от нелекуван гастрит, което се обяснява с общите анатомични и физиологични особености. Развитието на хроничен гастрит зависи от степента на развитие на защитните и адаптивни реакции на организма. Етиологичните фактори първоначално причиняват нарушения биологичен ритъмв клетките на лигавицата, в резултат на което новообразуваният епител става морфологично дефектен, физиологичната регенерация на епитела се нарушава, пролиферацията започва да преобладава над диференциацията. При хронично излагане клетките се подмладяват, а не стареят. Те имат намалена способност да произвеждат пепсин, солна киселина, стомашно-чревни хормони и придобиват злокачествени характеристики.

За хроничен гастрит е естествено

Намален брой епителни клетки

Намален брой жлезисти клетки

Структурни и функционални промени

Израстъци в лигавицата на съединителната тъкан

Образуване на клетъчни инфилтрати от плазмени клетки и лимфоцити.

Характерни разклонения на плазмените клетки

Морфологичните промени прогресират и не се подлагат обратно развитиенито самостоятелно, нито под влияние на лечение. Най-бързо процесът протича при централен отделстомаха.

3 механизма са най-важни

1. Хроничен гастрит тип А (неинфекциозен-автоимунен): имуноглобулини се появяват в париеталните клетки на лигавицата, трудно се диагностицира ендоскопски, засягат се каудалните части на стомаха. Има 3 степени на атрофия:

Леко (смърт на не повече от 10% от париеталните клетки)

Умерено (смърт на 10-20% от париеталните клетки)

Тежка (повече от 20% париетални клетки)

Характеризира се с изразена понижена киселинност и изразена непоносимост към париеталните клетки и вътрешен фактор(Castle), следователно се развива B12-фолиева дефицитна анемия.

2. Хроничен гастрит тип В Хеликобактер в антралната част на стомаха. Като се задържат в лигавицата, бактериите причиняват промени в нея: подуване, сплескване на епитела, увеличаване на броя на ивичните левкоцити, увеличаване на броя на имуноглобулините, произведени от плазмените клетки. Имуноглобулин G е специфичен за Helicobacter pylori, производството на имуноглобулин А се увеличава, увеличаването на броя на клетките, произвеждащи имуноглобулин А, е придружено от имуно-възпалителна реакция на клетки, произвеждащи имуноглобулин J - фокална атрофия. Като се има предвид тази фазичност, може да се приеме, че процесът на възпаление и атрофия са тясно свързани и имат еднакъв инфекциозно-имунологичен произход и са фази на един и същ патологичен процес. В ранните етапи преобладават възпалителните промени в стомаха, съставляващи първия стадий на заболяването, който се заменя с втория стадий, за антрален гастрит. По време на прехода от първата към втората фаза е характерна проявата на ерозии, които са асимптоматични, но по-късно водят до язва. Разпространението на процеса на по-високи нива се дължи на рефлекторно увеличаване на производството на слуз и това се случва в отговор на възпаление. Увеличаването на трофичните нарушения и мобилността на патологичния процес засяга разпространението на Helicobacter pylori.

Гастрит тип Б се среща при млади хора и деца. Секреторната функция не е нарушена и повишена, наличието на хипоацидитет настъпва по-късно. Възможни са комбинации от лезии на стомашната лигавица, когато има комбинирани лезии.

3 начина на колонизация от Helicobacter pylori:

— класически начин(при нормална лигавица Helicobacter pylori заселва антрума и причинява промени в него, по малката кривина се разпространява към тялото на стомаха)

- при съществуващ гастрит тип А Helicobacter pylori първо колонизира засегнатата лигавица във фундуса на стомаха, по-късно се засяга антрумът)

- независимо протичане един от друг, когато тип А се добави към гастрит тип В. Резултатите от А и Б са еднакви: атрофия на епитела, но по различно време.

3. Гастрит тип С (рефлуксен гастрит)

4. Гастрит с друга етиология: радиационен, лимфоцитен, неинфекциозен грануломатозен, еозинофилен и др.

Когато поставяте диагноза, трябва да посочите:

В детска възраст, поради нарастващите компенсаторни възможности на тялото, процесът на регенерация протича активно; най-често се открива повърхностно активен гастрит, увреждане на жлезите без атрофия и по-рядко различни опцииатрофичен гастрит. При широко разпространен хроничен гастрит в острия стадий, оплаквания от: болезнена болкав горната част на корема, по-лошо след хранене. Краткотрайната болка за 10-15 минути характеризира повърхностния гастрит.

Хроничният гастрит с изразени морфологични промени се характеризира с:

Синдром на лека продължителна болка

Усещане за тежест в горната част

подуване на корема

Оригване на въздуха

Лош дъх

Къркорене в стомаха

При палпация мускулно напрежение и болка в епигастриума

Атрофичните процеси при деца са редки.

Вариантът, подобен на язва, се характеризира с:

Болка в корема на празен стомах, през нощта

Оригване на въздуха

Гадене, повръщане

Склонност към запек

Хеморагичният вариант се характеризира с:

Кръвоизливи по цялата стомашна лигавица

Диспептични явления.

Слаб лош апетит

Отслабване

Бледа кожа и лигавици

Повръщане с кръв.

При антрален гастрит симптомите са по-изразени:

Интензивна болка в корема

Гладни болки

Късна болка

Оригване кисело

Намален апетит

Склонност към запек

Болка в епигастричния регион, обложен език

Диагностика:

анамнеза

Клинични данни

Функционални изследователски методи (FGDS)

Биопсия

Морфологични изследвания на лигавицата

Изследванията на стомашното съдържимо ни позволяват да оценим: киселинно-образуващите, секреторните, ензимообразуващите функции. Оценява се количеството на солната киселина и протеолитичната активност, при широко разпространен хроничен гастрит без съпътстващ дуоденит, киселинното съдържание във всички порции се намалява. Количеството отделена солна киселина съответства на тежестта на морфологичните промени - колкото по-ярки са морфологичните промени, толкова по-висока е киселинната секреция, съдържанието на пепсин е нормално.

Антрален гастрит

Повишава се киселинността на базалната и стимулираната секреция, повишава се протеолитичната активност на стомашния сок, особено в периода на базалната секреция.

Изяснява дълбочината и степента на физиологичните процеси.

Тип гастрит

Етиологичен фактор

Естеството на морфологичните промени в лигавицата

Локализация на процеса

Киселинно ниво

Фаза на заболяването

Степен на заразяване с Helicobacter pylori.

Степен на инфилтрация от лентови левкоцити и мононуклеарни клетки

Етап на атрофия на антрума, фундуса и стадий на чревна метаплазия.

Лечение: трябва да бъде комплексно, индивидуално и поетапно. Основните направления на лечението са както следва:

1. елиминиране на етиологичния фактор
2. спиране на възпалителни промени и намаляване на продължителността на екзацербациите
3. удължаване на периода на ремисия
4. предотвратяване на прогресията на промените в лигавицата

Гастрит тип B: унищожаване на Helicobacter pylori. (направено с химиотерапия)

Гастрит тип А: най-пълната заместителна терапия - ензими, витамини, солна киселина и др. Тоест терапия, насочена към създаване на условия за функциониране на стомаха, насочена към нормализиране.

При комбиниране на форми А и Б трябва да се прилагат и двата принципа.

Основният принцип на лечение на гастрит С и други форми: елиминиране на първопричината: алергени, химически дразнители, НСПВС, патогени.

Терапевтично хранене: в зависимост от формата на обостряне, диета, която осигурява функционално, механично, термично и химично щадене на органа, показани са 5-6 хранения на ден. При пациенти с хроничен гастрит с повишаване и нормализиране на секрецията и киселинно-образуващата функция на стомаха е показано следното:

Таблица № 1 (1,5 месеца). При хроничен гастрит със секреторна недостатъчност и по време на обостряне е показана и диета №1

След обостряне - диета №2

Механично щадене на стомашната лигавица при запазване на химичното щадене

След това се присвоява таблица номер 5

Ако се потвърди наличието на Helicobacter pylori:

Могат да се използват комбинации:

Денол + амоксицилин + кларитромицин.

Денол + амоксицилин + фуразолидон.

Ранитидин + Кларитромицин + Макмерон?

Омепразол + кларитромицин (тетрациклин, амоксицилин) + фуразолидон.

Фамотидин (ранитидин) + денол + тетрациклин (амоксицилин).

При атрофичен гастриттип А, усложнена от В12-фолиеводефицитна анемия:

Витамин B12 интрамускулно за 6 дни (доза...?), а след това в същата доза за 1 месец, веднъж седмично, след това веднъж на 2 месеца.

За всички форми на гастрит: симптоматично лечениеизползвайки комбинации: гастроцепин + маалокс 3 пъти на ден 1 час след хранене.

При симптоматична хипомоторна дискинезия: мотилиум, цизаприд 3-4 пъти на ден преди хранене + Maalox (може да се замени с Gastal, Almagel, Phosphogel).

При хроничен гастрит с секреторна недостатъчност: мултиензимни лекарства (фестал, дигестал, панзинол, мезим-форте), стимулиране на секреторната функция на стомаха, средства, повлияващи тъканния метаболизъм и ускоряващи процесите на регенерация на лигавицата - солкосерил и др. Препоръчително е да се повтори FGDS 2 месеца след края на терапията, ако процесът се обостри, след това трикомпонентна терапия, в случай на ремисия: едно лекарство + физиотерапия (лазер).

Санаторно-курортно лечение: пациентът се насочва извън обостряне на заболяването. Всички деца трябва да бъдат под клинично наблюдение, наблюдение на всяко тримесечие, преглед и лечение се извършват 2 пъти годишно.

Пептична язва

Това е обичайно хронично заболяване, протичащи с периоди на обостряне и ремисия, разнообразна клинична картина, характеризираща се с улцерация на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Преди 14 години се среща еднакво често при момичета и момчета, след 14 години е по-често при момчета, между 7 и 9 години 50% от случаите са момчета. В детска възраст язвата на дванадесетопръстника се среща 4 пъти по-често от язвата на стомаха.

Заболяването е полиетиологично:

Наследствена предразположеност

Конституционни особености

Психомоторни и хормонални нарушения (Центърът на психосоматичните реакции, разположен в лимбичната система на мозъка, е отговорен за поведението на детето в дадена ситуация, емоциите, детето, особено тийнейджърът, е по-податливо на стрес от възрастните, той реагира на въображаема или реална опасност; стресът е задействащ механизъмза изчерпване на тези системи).

Хранителни фактори (намалени млечни и зеленчукови ястия, липса на план за хранене, преяждане).

Приемът на определени лекарства, цитостатици, глюкокортикоиди, НСПВС, може да доведе до остра стомашна язва (при спиране на лекарството увредената лигавица се възстановява след 4-5 седмици).

Нарушаване на връзката между кората и подкоровите образувания, нарушаване на кортико-висцералните механизми. В резултат на това могат да възникнат съдови, пептични и трофични нарушения в лигавицата, повишена секреция на адреналин, който има стимулиращ ефект върху хипоталамусната област и предния дял на хипофизната жлеза, повишено освобождаване на ACTH, освобождаване на глюкокортикоиди от надбъбречната кора, активиране на стомашните жлези, повишена секреция на солна киселина и пепсин. Пептичният фактор има патогенетично значение: повишена киселинностстомашен сок, намалена алкална секреция на жлезите, освобождаване на излишък от гастрин, повишена протеолитична активност на стомашния сок.

В резултат на променената секреция се нарушава процесът на алкализиране и се забавя процесът на абсорбция в дванадесетопръстника.

Един от механизмите за защита на лигавицата от самосмилане е секрецията на серотонин от лигавичните клетки, който инхибира протеолитичната активност на пепсин, който инхибира секрецията на солна киселина и намалява секрецията на серотонин.

Възникването на язвената болест е сложен процес, в който основна роля играят нарушенията на нервната и ендокринната система под влияние на неблагоприятни фактори на околната среда и наследствена предразположеност.

Фактори на агресия

Солна киселина

Жлъчни киселини

Helicobacter pylori

Защитни фактори

Слузен бикарбонатен буфер

Достатъчно кръвоснабдяване

Простагландини

Скорост на регенерация на епитела

Имунната система

В генезата на стомашната язва отслабването на защитните фактори е от голямо значение, а в развитието на дуоденалната язва е от голямо значение засилването на факторите на агресия към лигавицата.

Клетките умират, заместват се с нови и се белези, образувайки доста дълбоки язви. Това обяснява повишеното образуване на белези на язви с плацебо. Белези се появяват и в дванадесетопръстника, като образуват цикатрична деформация, без да предизвикват оплаквания. Язвите вероятно се лекуват през целия живот на всеки, но не всеки получава пептична язва. Спонтанното образуване на белези на язви и епителизация на ерозии възниква в резултат на процес, наречен адаптивна цитопротекция. На фона на солната киселина и други компоненти на стомашния сок се увеличава синтеза на бикарбонати и простагландини. Това е водещото звено в патогенезата на язвената болест. Качеството на репаративната регенерация също играе роля в този процес. Осигурява се от нормалното снабдяване с бикарбонати, което зависи от адекватността на притока на кръв към лигавицата и механизма, който го регулира. Всички тези механизми се нарушават от възпаление, а при пептични язви и ерозивни процеси винаги се наблюдава възпаление на лигавицата. Епителизирането на язви и ерозии винаги се случва на фона на възпаление.

Понастоящем фармакотерапията е насочена към епителизиране на язви. Видът на хроничния гастрит определя местоположението на язвата:

хроничен гастрит тип B се среща с язва от всякаква локализация в 100% от случаите, Helicobacter pylori се открива в 70% от случаите. Helicobacter pylori, влизайки в стомаха, прониква под слузния слой в междуклетъчното пространство и нарушава жизнената активност на париеталните клетки. Въвеждането на Helicobacter pylori причинява появата на плазмени клетки и синтеза на имуноглобулини от различни класове и се появява инфилтрация на лентови левкоцити. Неутрофилите секретират цитолевкин, който заедно с интерлевкина причинява вазоспазъм. Това води до провал на бикарбонатната бариера, което води до влошаване на физиологичната регенерация с по-нататъшно развитие на язви. Дълготрайното персистиране води до трайни увреждания, прогресия на хроничен гастрит тип В, ​​нарушена регенерация на язвите и хронифициране на процеса.

Клинична картина.

Зависи от фазата и хода на заболяването, клиничния и морфологичен вариант, възрастта на детето и наличието на усложнения.

Според класификацията на язвената болест има:

1. по локализация

Стомах

Дуоденум (луковица, постбулбарна област)

1. във фаза

Екзацербация

Непълна клинична ремисия

Пълна клинична ремисия

1. според клиничната картина

Прясна язва

Начало на епителизация на язвения дефект

Заздравяване на язвен дефект на лигавицата (ако дуоденитът продължава - клинична и ендоскопска ремисия)

1. според формата

Некомплициран

Усложнени (кървене, пенетрация, перфорация, стеноза на пилора, перивисцерит)

1. според функционалните характеристики (киселинност на стомашния сок и подвижност)

Повишен

Понижен

Диагноза

поставени, като се вземе предвид съпътстващата патология (панкреатит, ентероколит, езофагит, холецистохолангит).

При малки деца язвената болест протича нетипично, при по-големи деца клиничната картина е подобна на тази при възрастни, но е по-незабележима. Диагнозата пептична язва се поставя през първата година от заболяването. Няма анамнеза за язви - това се дължи на факта, че децата не локализират добре болката и е трудно да се разбере с какво са свързани.

Болката обикновено се свързва с времето на деня и приема на храна. При по-големите деца често не е възможно да се свърже с времето на деня и приема на храна. Болката често се локализира около пъпа и е остра. Мотилитетът на стомаха и дванадесетопръстника се увеличава, важно е наличието на възпалителен процес и дразнене на стените на стомаха, тъй като възпалението повишава вътрестомашното налягане.

Етап 1 – прясна язва:

оплаквания от деца: коремна болка след хранене 2 часа, нощна болка, наличие на определен ритъм на болка:

например: глад - болка - храна - отшумяване на болката - глад - болка.

При болка детето заема принудително положение, плаче, студена пот, мокри длани, болка в епигастралната област, болка, излъчваща се в долната част на гърба, палпацията на корема е затруднена. Диспептични разстройства - гадене, повръщане.

FGDS: определя се кръгъл язвен дефект, ограничен до хиперемичен вал, с белезникаво покритие на дъното.

(Посетен 218 пъти, 2 посещения днес)

ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ

СТОМАШНО-ЧРЕВЕН ТРАКТ ПРИ ДЕЦА

ОМСК - 2010г

Учебникът „Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт при деца“, предназначен за студенти от педиатричния факултет, е публикуван с решение на Централния медицински комитет на Омската държавна медицинска академия и учебно-методическата асоциация за медицинско и фармацевтично образование на руските университети. .

Рецензенти: доктор на медицинските науки, професор Ю.Г. МУХИНА

Доктор на медицинските науки М.А. ЛИВЗАН

Потрохова Е.А., Соботюк Н.В. Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт при деца: учебник / E.A. Потрохова, Н.В. Соботюк // Омск, 2009 г. – 105 с.

Ръководството очертава съвременните представи за функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт при деца. Дадени са класификации, разгледани са клинико-диагностичните въпроси и са представени основните групи лекарства, използвани при лечението на тази патология.

1. КОНТРОЛ……………………………………………………………………….4

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ ПРИ ДЕЦАТА…………………5

3. ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ ПРИ ДЕЦАТА…………………………………….. 11

3.1 Предистория………………………………………………….…11

3.2 Епидемиология……………………………………………………………...12

3.3 Етиология и патогенеза…………………………………….….13

3.4 Класификация……………………………………………………………………….19

3.5 Диагностика…………………………………………………………21

3.6 Лечение………………………………………………………………………………28

3.6.1 Корекция на психоневрологични разстройства……………………………………………………28

3.6.2 Диетотерапия……………………………..…………32

3.6.3 Лекарствена терапия…………………………...37

4. ЧАСТНА ПАТОЛОГИЯ……………………………………………………...…65

4.1. Регургитация при кърмачета………………………………..…65

4.2 Синдром на руминация…………………………………….66

4.3 Синдром на циклично повръщане………………………………..…67

4.4 Детски колики…………………………………………...70

4.5 Функционална диария……………………………………..72

4.6 Трудна дефекация на бебето (дисхезия)…………75

4.7 Функционален запек……………………………………………………75

4.8 Аерофагия………………………………………………………78

4.9 Функционална диспепсия………………………………………………………79

4.10 Синдром на раздразнените черва………………………...83

4.11 Коремна мигрена………………………………………………………87

4.12 Функционална коремна болка………………………...88

4.13 Функционална фекална инконтиненция…………………………..91

5. ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ НА ДЕЦА С ФУНКЦИОНАЛНИ РАЗСТРОЙСТВА НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ……………………………………………………………….…95

6. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ……………………………………………………………...97

7. СИТУАЦИОННИ ЗАДАЧИ……………………………………………98

8. ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………….103

ВЪВЕДЕНИЕ

През последните години се наблюдава общо увеличение на заболяванията на стомашно-чревния тракт: през 1999 г. заболяванията на храносмилателните органи при децата възлизат на 450 случая на 10 000 деца, а през 2003 г. - 525, при юноши - 402 и 412 Болестите на храносмилателните органи се класифицират като най-често срещаните заболявания детство, заемайки второ място по честота. При изследване на структурата на заболеваемостта се отбелязва, че на първо място са функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт.

Проблемът с функционалните заболявания на стомашно-чревния тракт става все по-актуален, поради широкото разпространение на тази патология и многобройните проблеми, свързани с нея. Всеки втори жител на нашата планета има заболявания като функционална диспепсия, дисфункция на жлъчните пътища, синдром на раздразнените черва, които значително влошават качеството на живот и ограничават социалните и трудови дейности. По света стотици милиони долари се харчат годишно за диагностика и лечение на функционални стомашно-чревни разстройства. В същото време много лекари все още третират тази патология като незначителна и не изискваща лечение.

Диагностиката на функционалните разстройства често създава значителни трудности за практикуващите лекари, което води до голям брой ненужни изследвания и най-важното до нерационална терапия. В същото време човек често трябва да се справя не толкова с непознаването на проблема, колкото с неговото неразбиране. В терминологично отношение е необходимо да се прави разлика между функционални разстройства и дисфункции, две съзвучни, но донякъде различни понятия, тясно свързани помежду си. Дисфункцията на даден орган може да се дължи на всякакви причини, включително органични увреждания. Функционалните нарушения в тази светлина могат да се разглеждат като частен случай на дисфункция на орган, който не е свързан с неговото органично увреждане.

Задълбочаването на познанията на лекаря по проблема с функционалната патология на стомашно-чревния тракт в детството и юношеството, навременното и висококачествено превантивно и клинично наблюдение, лечението с помощта на съвременни режими, преместването на акцента в предоставянето на грижи за гастроентерологични пациенти към извънболничните услуги е едно от условия за профилактика на органични заболявания на стомашно-чревния тракт в следващите възрастови периоди.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ ПРИ ДЕЦАТА

Образуването на храносмилателните органи започва от 3-4-та седмица на ембрионалния период, когато първичното черво се образува от ендодермалната пластина. В предния край на 4-та седмица се появява устен отвор, а малко по-късно се появява анален отвор в противоположния край. Червата бързо се удължават и от 5-та седмица на ембрионалния период чревната тръба се разделя на две части, които са в основата на образуването на тънките и дебелите черва. През този период стомахът започва да се откроява - като разширение на първичното черво. В същото време се образуват лигавиците, мускулните и серозни мембрани на стомашно-чревния тракт, в които се образуват кръвоносни и лимфни съдове, нервни плексуси и ендокринни клетки.

Преди да се имплантира в стената на матката, ембрионът се храни от резерви в цитоплазмата на яйцето. Ембрионът се храни със секретите на маточната лигавица и материала на жълтъчната торбичка (хистотрофичен тип хранене). След образуването на плацентата хемотрофното (трансплацентарно) хранене, осигурено от транспортирането на хранителни вещества от кръвта на майката към плода през плацентата, става от първостепенно значение. Играе водеща роля преди раждането на детето.

През първите седмици от бременността в плода се формира ендокринният апарат на стомашно-чревния тракт и започва производството на регулаторни пептиди. По време на вътрематочното развитие броят на ендокринните клетки се увеличава, съдържанието на регулаторни пептиди в тях се увеличава (гастрин, секретин, мотилин, стомашен инхибиторен пептид, вазоактивен интестинален пептид, ентероглюкагон, соматостатин, невротензин и др.). В същото време се повишава реактивността на целевите органи към регулаторните пептиди. По време на пренаталния период се установяват периферни и централни механизми на нервна регулация на стомашно-чревния тракт.

В плода стомашно-чревният тракт започва да функционира още на 16-20-та седмица от вътрематочния живот. По това време се изразява рефлексът за преглъщане, амилазата се намира в слюнчените жлези, пепсиногенът в стомашните жлези и секретинът в тънките черва. Нормалният плод поглъща голямо количество амниотична течност, отделните компоненти на която се хидролизират в червата и се абсорбират. Неразградената част от съдържанието на стомаха и червата отива за образуването на мекониум. От 4-5 месеца вътрематочно развитие започва дейността на храносмилателните органи и заедно с хемотрофното хранене възниква амниотрофно хранене. Дневното количество течност, усвоено от плода през последните месеци на бременността, може да достигне повече от 1 литър. Плодът абсорбира амниотична течност, съдържаща хранителни вещества (белтъчини, аминокиселини, глюкоза, витамини, хормони, соли и др.) и ензими, които ги хидролизират. Някои ензими влизат в амниотичната течност от плода със слюнка и урина, вторият източник е плацентата, третият източник е тялото на майката (ензимите през плацентата и, заобикаляйки я, могат да влязат в амниотичната течност от кръвта на бременна жена ).

Някои хранителни вещества се абсорбират от стомашно-чревния тракт без предварителна хидролиза (глюкоза, аминокиселини, някои димери, олигомери и дори полимери), тъй като феталната чревна тръба има висока пропускливост и феталните ентероцити са способни на пиноцитоза. Това е важно да се има предвид при организирането на хранене за бременна жена с цел превенция. алергични заболявания. Някои от хранителните вещества в амниотичната течност се усвояват от нейните собствени ензими, т.е. автолитичният тип храносмилане играе голяма роля в амниотичното хранене на плода. Амниотрофното хранене, като собственото храносмилане в кухината, може да се извърши от втората половина на бременността, когато клетките на стомаха и панкреаса на плода отделят пепсиноген и липаза, въпреки че нивата им са ниски. Амниотрофното хранене и съответното храносмилане са важни не само за доставката на хранителни вещества в кръвта на плода, но и като подготовка на храносмилателните органи за лактотрофно хранене.

При новородени и деца през първите месеци от живота устната кухина е сравнително малка, езикът е голям, мускулите на устата и бузите са добре развити, а в дебелината на бузите има мастни тела (бучки на Бишат), които се отличават със значителна еластичност поради преобладаването на твърди (наситени) мастни киселини в тях. Тези функции осигуряват правилното кърмене. Лигавицата на устната кухина е нежна, суха, богата на кръвоносни съдове (лесно ранима). Слюнчените жлези са слабо развити и произвеждат малко слюнка (подмандибуларните и сублингвалните жлези функционират в по-голяма степен при децата младенческа възраст, при деца след една година и възрастни - паротидна). Слюнчените жлези започват да функционират активно до 3-4-ия месец от живота, но дори на възраст от 1 година обемът на слюнката (150 ml) е 1/10 от количеството при възрастен. Ензимната активност на слюнката в ранна възраст е 1/3-1/2 от нейната активност при възрастни, но достига нивото на възрастните в рамките на 1-2 години. Въпреки че ензимната активност на слюнката в ранна възраст е ниска, нейният ефект върху млякото насърчава нейното подсирване в стомаха до образуване на малки люспи, което улеснява хидролизата на казеина. Хиперсаливацията на възраст 3-4 месеца се причинява от никнене на зъби, слюнката може да изтече от устата поради невъзможността на децата да я преглъщат. Реакцията на слюнката при деца от първата година от живота е неутрална или леко кисела - това може да допринесе за развитието на млечница на устната лигавица, когато неправилна грижаза нея. В ранна възраст слюнката има ниско съдържание на лизозим, секреторен имуноглобулин А, което определя нейните ниски бактерицидни свойства и необходимостта от правилна грижа за устната кухина.

Хранопроводът при малки деца има форма на фуния. Дължината му при новородени е 10 см, с възрастта се увеличава, а диаметърът на хранопровода става по-голям. Относително късият хранопровод означава, че част от стомаха е разположена в гръдната кухина, а част в коремната кухина. В хранопровода има 3 физиологични стеснения: в областта на контакта на хранопровода със задната стена на лявата камера (по време на езофагоскопия, когато ендоскопът преминава през този участък, могат да се наблюдават различни нарушения на сърдечния ритъм); при преминаване през диафрагмата; на нивото на трахеалната бифуркация. Преходът на хранопровода към стомаха във всички периоди на детството се намира на нивото на X и XI гръдни прешлени.

Стомахът при кърмачетата е разположен хоризонтално, дъното и сърдечната му област са слабо развити, няма плътно покритие на хранопровода от краката на диафрагмата; всички тези характеристики, съчетани с повишено вътрестомашно налягане, обясняват склонността на децата в първата година от живота да регургитира и повръща. Когато детето започне да ходи, оста на стомаха става по-вертикална и до 7-11-годишна възраст се намира по същия начин, както при възрастен. Капацитетът на стомаха на новороденото е 30-35 ml, до една година се увеличава до 250-300 ml, а до 8-годишна възраст достига 1000 ml. Секреторният апарат на стомаха при деца от 1-ва година от живота не е достатъчно развит, в стомашната лигавица те имат 2,5 пъти по-малко жлези на 1 килограм телесно тегло в сравнение с възрастните. Въпреки че съставът на стомашния сок при деца е същият като при възрастни (солна киселина, млечна киселина, пепсин, сирище, липаза), киселинността и ензимната активност са по-ниски, което определя ниската бариерна функция на стомаха и рН на стомаха сок (рН на стомашния сок през първите 6-12 часа - 1,0-2,0 поради млечна киселина, след това много бързо в рамките на няколко дни се повишава до 6,0; до края на първата седмица - рН 4,0-6,0; до края от 1 година - pH 3,0-4,0; при възрастни pH - 1,5-2,2). Високото pH на стомаха, от една страна, запазва целостта на антиинфекциозните фактори, доставяни с кърмата, включително имуноглобулините, от друга страна, води до недостатъчно разграждане на протеините в стомаха от пепсин (необходимото pH за пепсин активността е 1-1,5), така че протеините Те се разграждат главно от катепсините и гастрицина, произведени от стомашната лигавица; оптималното им действие е при рН 4-5. Стомашната липаза (произвежда се от пилорната част на стомаха, оптимална активност при pH 4,0-8,0) разгражда в кисела среда, заедно с липазата на човешкото мляко, до половината от мазнините в човешкото мляко. Тези характеристики трябва да се вземат предвид при предписване различни видовехранене за детето. С възрастта секреторната активност на стомаха се увеличава. Стомашната подвижност при деца през първите месеци от живота е бавна, перисталтиката е бавна. Времето за евакуация на храната от стомаха зависи от естеството на хранене. Женското мляко се задържа в стомаха 2-3 часа, кравето мляко - 3-4 часа, което показва трудността на смилането на последното.

Червата при децата са относително по-дълги, отколкото при възрастните. Новородените нямат оментални процеси, лентите на дебелото черво са едва забележими, а хаустрата липсва до 6 месеца. Сляпото черво е подвижно поради дългия мезентериум; следователно апендиксът може да бъде разположен в дясната илиачна област, изместен към таза и в лявата половина на корема, което създава трудности при диагностицирането на апендицит при малки деца. по-къс (4-5 см при новородени, при възрастни 9-12 см), има голям диаметър на входа, лесно се оттича, така че апендицитът рядко се развива при малки деца. Мезентериумът на тънките черва е по-дълъг и по-лесно разтеглив, което може да доведе до усукване, инвагинация и други патологични процеси. Появата на инвагинация при малки деца също се улеснява от слабостта на илеоцекалната клапа. Характеристика на червата при децата е по-доброто развитие на кръговите мускули, отколкото надлъжните, което предразполага към чревни спазми и чревни колики. Слабото развитие на малкия и големия оментум води до факта, че инфекциозният процес в коремната кухина (апендицит и др.) Често се усложнява от развитието на дифузен перитонит. Възходящата част на дебелото черво при новородените е къса, низходящата част е слабо подвижна. Сигмоидното дебело черво е относително дълго, което предразполага децата към запек, особено ако майчиното мляко съдържа увеличено количестводебел Ректумът при деца през първите месеци от живота също е сравнително дълъг, със слаба фиксация на лигавицата и субмукозния слой, поради което при тенезми и постоянен запек е възможно пролапс на лигавицата през ануса. Ректалната ампула е слабо диференцирана, мастната тъкан не е развита, в резултат на което ампулата е слабо фиксирана. Анусът при децата е разположен по-дорзално, отколкото при възрастните, на разстояние 20 mm от опашната кост.

В червата протичат интензивни процеси на храносмилане, представени от 3 вида: екстрацелуларен (кухинен), мембранен (париетален) и вътреклетъчен. Извънклетъчното (кавитарно) храносмилане се извършва в чревната кухина, където ензимите се секретират от големи и малки хранителни жлези; мембранното (париетално) храносмилане се извършва в пространството от самите ензими на ентероцитите, както и ензими от панкреатичен произход, абсорбирани от различни слоеве на гликокаликса; вътреклетъчното смилане се извършва в специални вакуоли в цитоплазмата на епитела с помощта на пиноцитоза. При деца от първата година от живота се наблюдава ниска активност на коремната кухина и висока активност на мембранните и вътреклетъчните процеси на храносмилане.

Към момента на раждането на детето чревният секреторен апарат като цяло се формира; чревният сок съдържа същите ензими, както при възрастните (ентерокиназа, алкална фосфатаза, липаза, ерипсин, амилаза, малтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но техните активността е ниска. Под въздействието на чревните ензими, главно на панкреаса, се извършва разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати. Въпреки това, рН на дуоденалния сок при малки деца е леко киселинно или неутрално, така че разграждането на протеина от трипсин е ограничено (за трипсина оптималното рН е алкално). Процесът на смилане на мазнини е особено интензивен поради ниската активност на липолитичните ензими. При кърмените деца емулгираните от жлъчката липиди се разграждат с 50% под въздействието на липазата на майчиното мляко. Разграждането на въглехидратите се извършва в тънките черва под влияние на панкреатичната амилаза и дизахаридазите на чревния сок. Процесите на гниене в червата не се срещат при здрави бебета. Структурните особености на чревната стена и нейната голяма площ определят при малките деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастните, и в същото време недостатъчна бариерна функция поради високата пропускливост на лигавицата за токсини и микроби.

Двигателна функцияСтомашно-чревният тракт при малките деца също има редица особености. Перисталтичната вълна на хранопровода и механичното дразнене на долната му част с болус храна предизвикват рефлекторно отваряне на входа на стомаха. Стомашният мотилитет се състои от перисталтика (ритмични вълни на свиване от сърдечната област към пилора), перистола (съпротива, оказвана от стените на стомаха на разтягащия ефект на храната) и колебания в тонуса на стомашната стена, който се появява 2- 3 часа след хранене. Мотилитетът на тънките черва включва движение, подобно на махало (ритмични трептения, които смесват чревното съдържимо с чревните секрети и създават благоприятни условия за абсорбция), колебания в тонуса на чревната стена и перисталтиката (червееподобни движения по червата, насърчаващи движението от храна). В дебелото черво също се наблюдават махаловидни и перисталтични движения, а в проксималните участъци - антиперисталтика, която насърчава образуването на изпражнения. Времето, необходимо за преминаване на хранителната каша през червата при децата е по-кратко, отколкото при възрастните: при новородени - от 4 до 18 часа, при по-големи - около ден. Трябва да се отбележи, че когато изкуствено храненетози срок се удължава. Актът на дефекация кърмачетавъзниква рефлексивно без участието на волев момент и едва към края на първата година от живота дефекацията става доброволна.

Новороденото през първите 7 дни след раждането се характеризира с физиологична диспепсия (физиологичен катар на червата). Първият акт на дефекация се характеризира с отделяне на оригинални изпражнения или мекониум под формата на гъста маса без мирис и тъмно маслинен цвят. Впоследствие, тъй като червата се заселват от разнообразна микрофлора, изпражненията се учестяват до 5 пъти, изпражненията стават воднисти, пенести с обилно намокряне на пелените (преходни изпражнения). Към 7-ия ден се установява нормална микробна картина и се появяват млечни изпражнения - горчица, тестена консистенция с кисела миризма от 1 до 4-5 пъти на ден. В по-напреднала възраст изпражненията се образуват веднъж на ден.

В първите часове от живота червата на детето са чисти от бактерии. Впоследствие стомашно-чревния тракт се заселва от микрофлора, като се разграничават 3 стадия: 1 - (асептичен) - продължава 10-20 часа от момента на раждането; 2 - (настаняване) - 2-4 дни; 3 - (стабилизиране) - 1-1,5 месеца. В устната кухина на бебето могат да се открият стафилококи, стрептококи, пневмококи, Е. coli и някои други бактерии. В изпражненията се появяват Е. coli, бифидобактерии, млечнокисели бацили и др.. При изкуствено и смесено хранене фазата на бактериална инфекция настъпва по-бързо.

Функции на микрофлората

· Защитна – бариера срещу микробно замърсяване, намаляваща пропускливостта на чревната лигавица за макромолекули

· Имунна – стимулиране на узряването на чревния лимфоиден апарат, узряването на фагоцитите.

Метаболитен

Синтез на витамини В, К

Метаболизъм на желязото жлъчни киселини, участие в липидния и въглехидратния метаболизъм

· Храносмилателен сриввъглехидрати, ензимен синтез, париетално храносмилане, регулиране на абсорбцията, стимулиране на стомашно-чревния мотилитет.

Чревните бактерии допринасят за ензимното смилане на храната. При естествено хранене преобладават бифидобактериите и млечнокисели бацили, а в по-малки количества - E. coli. При изкуствено и смесено хранене, поради преобладаването на процесите на гниене в изпражненията, има много E. coli, ферментационната флора (бифидофлора, млечнокисели бацили) присъства в по-малки количества.

Черният дроб при децата е сравнително голям, при новородени той съставлява около 4% от телесното тегло (при възрастни - 2% от телесното тегло). При малки деца образуването на жлъчка е по-малко интензивно, отколкото при по-големи деца. Жлъчката на децата е бедна на жлъчни киселини, холестерол, лецитин, соли и основи, но е богата на вода, муцин, пигменти и урея, а също така съдържа повече таурохолева киселина, отколкото гликохолева киселина. Важно е да се отбележи, че таурохоловата киселина е антисептик. Жлъчката неутрализира киселинната хранителна каша, което прави възможна дейността на панкреатичния и чревния секрет. В допълнение, жлъчката активира панкреасната липаза, емулгира мазнините, разтваря мастните киселини, превръщайки ги в сапуни и засилва перисталтиката на дебелото черво.

По този начин храносмилателната система при децата се различава по редица анатомични и физиологични характеристики, които влияят върху функционалната способност на тези органи. Дете през първата година от живота има относително по-голяма нужда от храна, отколкото по-големите деца. Въпреки че детето има всички необходими храносмилателни ензими, функционалният капацитет на храносмилателните органи е ограничен и може да бъде достатъчен само ако детето получава физиологична храна, а именно човешко мляко. Дори малки отклонения в количеството и качеството на храната могат да причинят храносмилателни разстройства при бебето (те са особено чести през първата година от живота) и в крайна сметка да доведат до забавяне на физическото развитие.

В извънутробния период стомашно-чревният тракт е единственият източник на хранителни вещества и вода, необходими както за поддържане на живота, така и за растежа и развитието на плода.

Характеристики на храносмилателната система при деца

Анатомия физиологични характеристикихраносмилателната система

Малките деца (особено новородените) имат редица морфологични характеристики, общи за всички части на стомашно-чревния тракт:

• тънка, нежна, суха, лесно ранима лигавица;
• богато васкуларизиран субмукозен слой, състоящ се предимно от рехави влакна;
• недостатъчно развита еластична и мускулна тъкан;
• ниска секреторна функция на жлезистата тъкан, отделяне на малко количество храносмилателни сокове с ниско съдържание на ензими.

Тези особености на храносмилателната система затрудняват смилането на храната, ако последната не е подходяща за възрастта на детето, намаляват бариерната функция на стомашно-чревния тракт и водят до чести заболявания, създават предпоставки за обща системна реакция при всяко патологично въздействие и изискват много внимателна и задълбочена грижа за лигавиците.

Устна кухина при дете

При новородено и дете през първите месеци от живота устната кухина има редица характеристики, които осигуряват акта на сукане. Те включват: сравнително малък обем на устната кухина и голям език, добро развитие на мускулите на устата и бузите, ролкови дупликации на лигавицата на венците и напречни гънки на лигавицата на устните, мастни тела (бучки на Бишат) в дебелината на бузите, характеризиращи се със значителна еластичност поради преобладаването на съдържат твърди мастни киселини. Слюнчените жлези са недоразвити. Недостатъчното слюноотделяне обаче се дължи главно на незрялостта на нервните центрове, които го регулират. С узряването количеството на слюнката се увеличава и следователно на 3-4-месечна възраст детето често развива така нареченото физиологично слюноотделяне поради автоматизма на поглъщането, който все още не е развит.

При новородени и кърмачета устната кухина е относително малка. Устните на новородените са дебели, с напречни ръбове по вътрешната им повърхност. Orbicularis oris мускул е добре развит. Бузите на новородените и малките деца са закръглени и изпъкнали поради наличието между кожата и добре развития мускул на бузата на закръглено мастно тяло (мастни възглавнички на Бишат), което впоследствие, започвайки от 4-годишна възраст, постепенно атрофира.

Твърдото небце е плоско, лигавицата му образува слабо изразени напречни гънки и е бедна на жлези. Мекото небце е относително късо, разположено почти хоризонтално. Велумът палатин не докосва задната стена на фаринкса, което позволява на бебето да диша, докато суче. С появата на млечните зъби има значително увеличение на размера алвеоларни процесичелюсти, а дъгата на твърдото небце сякаш се повдига. Езикът на новородените е къс, широк, дебел и неактивен, върху лигавицата се виждат добре очертани папили. Езикът заема цялата устна кухина: когато устната кухина е затворена, той влиза в контакт с бузите и твърдото небце и се издава напред между челюстите в преддверието на устата.

Устна лигавица

Устната лигавица при децата, особено при малките, е тънка и лесно ранима, което трябва да се има предвид при лечението на устната кухина. Лигавицата на пода на устната кухина образува забележима гънка, покрита с голям брой власинки. Изпъкналост под формата на валяк също присъства на лигавицата на бузите в пролуката между горната и долната челюст.В допълнение, напречните гънки (хребети) също присъстват на твърдото небце, има ролкови удебеления на венците. Всички тези образувания осигуряват уплътнение на устната кухина при сукане. На лигавицата в областта на твърдото небце в средната линия на новородените има възли на Бон - жълтеникави образувания - ретенционни кисти на слюнчените жлези, изчезващи до края на първия месец от живота.

Устната лигавица при деца през първите 3-4 месеца от живота е относително суха, което се дължи на недостатъчното развитие на слюнчените жлези и дефицита на слюнка. Слюнчените жлези (паротидни, субмандибуларни, сублингвални, малки жлези на устната лигавица) при новородено се характеризират с ниска секреторна активност и отделят много малко количество гъста, вискозна слюнка, необходима за залепване на устните и уплътняване на устната кухина по време на сукане . Функционалната активност на слюнчените жлези започва да се повишава на възраст 1,52 месеца; При 34-месечни деца често изтича слюнка от устата поради незрялост на регулацията на слюноотделянето и преглъщането на слюнка (физиологично слюноотделяне). Най-интензивен растеж и развитие на слюнчените жлези настъпва между 4 месеца и 2 години. До 7-годишна възраст детето произвежда същото количество слюнка като възрастен. Реакцията на слюнката при новородени често е неутрална или леко кисела. От първите дни на живота слюнката съдържа осамилаза и други ензими, необходими за разграждането на нишестето и гликогена. При новородени концентрацията на амилаза в слюнката е ниска, през първата година от живота нейното съдържание и активност се увеличават значително, достигайки максимално ниво на 2-7 години.

Фаринкса и ларинкса при дете

Фаринксът на новороденото има формата на фуния, долният му ръб е проектиран на нивото на междупрешленния диск между С и | и C 1 V . До юношеството тя спада до ниво C vl -C VII. Ларинксът при кърмачета също има форма на фуния и е разположен по различен начин, отколкото при възрастните. Входът на ларинкса е разположен високо над долно-задния ръб на небния велум и е свързан с устната кухина. Храната се придвижва отстрани на изпъкналия ларинкс, така че бебето може да диша и преглъща едновременно, без да прекъсва сукането.

Бебето суче и преглъща

Сукането и преглъщането са вродени безусловни рефлекси. При здравите и зрели новородени те са формирани още при раждането. При сукане устните на бебето плътно обхващат зърното. Челюстите го стискат и комуникацията между устната кухина и външния въздух спира. В устата на детето се създава отрицателно налягане, което се улеснява чрез спускане на долната челюст заедно с езика надолу и назад. След това кърмата навлиза в разреденото пространство на устната кухина. Всички елементи на дъвкателния апарат на новороденото са пригодени за процеса на кърмене: гингивалната мембрана, ясно изразените палатинални напречни гънки и мастните тела в областта на бузите. Приспособяването на устната кухина на новороденото към сукане също служи като физиологична инфантилна ретрогнатия, която по-късно преминава в ортогнатия. По време на процеса на сукане бебето прави ритмични движения на долната челюст отпред назад. Липсата на ставна туберкулоза улеснява сагиталните движения на долната челюст на детето.

Детски хранопровод

Хранопроводът е мускулна тръба с вретеновидна форма, покрита отвътре с лигавица. При раждането хранопроводът се формира, дължината му при новородено е 10-12 см, на 5 години - 16 см, а на 15 години - 19 см. Съотношението между дължината на хранопровода и дължината на тяло остава относително постоянно и е приблизително 1:5. Ширината на хранопровода при новородено е 5-8 mm, на 1 година - 10-12 mm, на 3-6 години - 13-15 mm и на 15 години - 18-19 mm. Размерът на хранопровода трябва да се вземе предвид при фиброезофагеална гастродуоденоскопия (FEGDS), дуоденална интубация и стомашна промивка.

Анатомичното стесняване на хранопровода при новородени и деца от първата година от живота е слабо изразено и се развива с възрастта. Стената на хранопровода при новородено е тънка, мускулният слой е слабо развит, расте бързо до 12-15-годишна възраст. Лигавицата на хранопровода при кърмачетата е бедна на жлези. Надлъжните гънки се появяват на възраст 2-2,5 години. Субмукозата е добре развита и богата на кръвоносни съдове.

Извън акта на преглъщане преходът от фаринкса към хранопровода е затворен. Перисталтиката на хранопровода възниква по време на преглъщане.

Стомашно-чревен тракт и размер на хранопровода при деца в зависимост от възрастта.

При извършване на анестезия и процеса на интензивна терапия често се извършва сондиране на стомаха, така че анестезиологът трябва да знае възрастовите размери на хранопровода (таблица).

Таблица. Размери на хранопровода при деца в зависимост от възрастта

При малките деца се наблюдава физиологична слабост на сърдечния сфинктер и в същото време добро развитие на мускулния слой на пилора. Всичко това предразполага към регургитация и повръщане. Това трябва да се помни при извършване на анестезия, особено при използване на мускулни релаксанти, тъй като в тези случаи е възможна регургитация - пасивно (и следователно късно забелязано) изтичане на стомашно съдържимо, което може да доведе до аспирация и развитие на тежка аспирационна пневмония.

Стомашният капацитет се увеличава пропорционално на възрастта до 1-2 години. По-нататъшното увеличение е свързано не само с растежа на тялото, но и с хранителните навици. Приблизителните стойности на стомашния капацитет при новородени и кърмачета са представени в таблицата.

Таблица. Капацитет на стомаха при малки деца

Какъв е размерът на хранопровода при децата?

Посочените стойности са много приблизителни, особено при патологични състояния. Например, при запушване на горния стомашно-чревен тракт, стените на стомаха могат да се разтегнат, което води до увеличаване на капацитета му 2-5 пъти.

Физиологията на стомашната секреция при деца от различни възрасти по принцип не се различава от тази при възрастните. Киселинността на стомашния сок може да е малко по-ниска, отколкото при възрастни, но това често зависи от естеството на диетата. pH на стомашния сок при кърмачета е 3,8-5,8, при възрастни в разгара на храносмилането е до 1,5-2,0.

Мотилитетът на стомаха при нормални условия зависи от естеството на храненето, както и от нервно-рефлексните импулси. Висока активност блуждаещ нервстимулира гастроспазъм, а спланхичният нерв стимулира спазъм на пилора.

Времето за преминаване на храната (химуса) през червата при новородени е 4-18 часа, при по-големи деца - до едно денонощие. От това време 7-8 часа преминават през тънките черва и 2-14 часа през дебелото черво. При хранене на бебета от шише времето за храносмилане може да отнеме до 48 часа.

Стомахът на бебето

Характеристики на стомаха на детето

Стомахът на новороденото има формата на цилиндър, рог на бик или рибарска кука и е разположен високо (входът на стомаха е на ниво T VIII -T IX, а пилорният отвор е на ниво T x1 -T x|1). Докато детето расте и се развива, стомахът се спуска надолу и до 7-годишна възраст неговият вход (при вертикално положениетяло) се проектира между T X | и T X|| , а изходът е между T x|| и Л,. При кърмачетата стомахът е разположен хоризонтално, но щом детето започне да ходи, то постепенно заема по-вертикална позиция.

Кардиалната част, фундусът и пилорната част на стомаха при новородено са слабо изразени, пилорът е широк. Входната част на стомаха често е разположена над диафрагмата, ъгълът между коремната част на хранопровода и съседната стена на фундуса на стомаха не е достатъчно изразен, а мускулната обвивка на кардията на стомаха също е слаба развити. Клапата на Губарев (гънка на лигавицата, която излиза в кухината на хранопровода и предотвратява обратния рефлукс на храната) почти не се изразява (развива се до 8-9 месеца от живота), сърдечният сфинктер е функционално дефектен, докато пилорната част на стомаха е функционално добре развита още при раждането на детето.

Тези характеристики определят възможността за рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и развитието на пептични лезии на неговата лигавица. В допълнение, склонността на децата през първата година от живота да регургитират и повръщат е свързана с липсата на плътно затваряне на хранопровода от краката на диафрагмата, както и с нарушена инервация с повишено вътрестомашно налягане. Регургитацията се насърчава и от поглъщане на въздух по време на сукане (аерофагия) с неправилна техника на хранене, къс френулум на езика, лакомо сукане и твърде бързо освобождаване на мляко от гърдите на майката.

През първите седмици от живота стомахът е разположен в наклонената фронтална равнина, напълно покрит отпред от левия лоб на черния дроб, поради което фундусът на стомаха в легнало положение е разположен под антралопилорната област, следователно до предотвратяване на аспирация след хранене, децата трябва да бъдат поставени на повишено място. До края на първата година от живота стомахът се удължава, а в периода от 7 до 11 години придобива форма подобна формавъзрастен. До 8-годишна възраст завършва формирането на сърдечната му част.

Анатомичният капацитет на стомаха на новороденото е 30-35 cm3, до 14-ия ден от живота той се увеличава до 90 cm3. Физиологичният капацитет е по-малък от анатомичния, а на първия ден от живота е само 7-10 ml; До 4-ия ден след началото на ентералното хранене се увеличава до 40-50 ml, а до 10-ия ден - до 80 ml. Впоследствие капацитетът на стомаха се увеличава с 25 ml месечно и до края на първата година от живота е 250-300 ml, а до 3 години - 400-600 ml. След 7 години започва интензивно увеличаване на капацитета на стомаха и до 10-12 години той е 1300-1500 ml.

Мускулната обвивка на стомаха при новородено е слабо развита, тя достига максималната си дебелина едва на 15-20 години. Лигавицата на стомаха на новороденото е дебела, гънките са високи. През първите 3 месеца от живота повърхността на лигавицата се увеличава 3 пъти, което допринася за по-доброто усвояване на млякото. До 15-годишна възраст повърхността на стомашната лигавица се увеличава 10 пъти. С възрастта броят на стомашните ями, в които се отварят отворите на стомашните жлези, се увеличава. При раждането стомашните жлези са морфологично и функционално недостатъчно развити, относителният им брой (на 1 kg телесно тегло) при новородени е 2,5 пъти по-малък, отколкото при възрастни, но бързо се увеличава с началото на ентералното хранене.

Секреторният апарат на стомаха при деца от първата година от живота не е достатъчно развит, функционалните му способности са ниски. Стомашният сок на бебето съдържа същите компоненти като стомашния сок на възрастен: солна киселина, химозин (изварено мляко), пепсини (разгражда протеините до албумози и пептони) и липаза (разгражда неутралните мазнини до мастни киселини и глицерол). .

Децата от първите седмици от живота се характеризират с много ниска концентрация на солна киселина в стомашния сок и ниската му обща киселинност. Тя се увеличава значително след въвеждането на допълващи храни, т.е. при преминаване от лактотрофно към редовно хранене. Паралелно с намаляването на pH на стомашния сок се повишава активността на карбоанхидразата, която участва в образуването на водородни йони. При децата през първите 2 месеца от живота стойността на pH се определя главно от водородните йони на млечната киселина, а впоследствие и от солната киселина.

Синтезът на протеолитичните ензими от главните клетки започва в антенаталния период, но тяхното съдържание и функционална активност при новородени са ниски и постепенно се увеличават с възрастта. Водеща роля в хидролизата на протеините при новородени играе фетален пепсин, който има по-висока протеолитична активност. При кърмачета се наблюдават значителни колебания в активността на протеолитичните ензими в зависимост от естеството на хранене (при изкуствено хранене нивата на активност са по-високи). При деца от първата година от живота (за разлика от възрастните) се отбелязва висока активност на стомашната липаза, която осигурява хидролизата на мазнините при липса на жлъчни киселини в неутрална среда.

Ниските концентрации на солна киселина и пепсини в стомаха на новородени и кърмачета определят намалената защитна функция на стомашния сок, но в същото време допринасят за запазването на Ig, който идва с майчиното мляко.

През първите месеци от живота двигателната функция на стомаха е намалена, перисталтиката е бавна, газовият мехур се разширява. Честотата на перисталтичните контракции при новородени е най-ниска, след това активно се увеличава и се стабилизира след 3 години. До 2-годишна възраст структурните и физиологични характеристики на стомаха съответстват на тези на възрастен. При кърмачета е възможно да се повиши тонусът на стомашните мускули в пилорната област, чиято максимална проява е пилорният спазъм. Понякога при възрастни хора се наблюдава кардиоспазъм. Честотата на перисталтичните контракции при новородени е най-ниска, след това активно се увеличава и се стабилизира след 3 години.

При бебета стомахът е разположен хоризонтално, като пилорната част е разположена близо до средната линия, а малката кривина е обърната назад. Когато детето започне да ходи, оста на стомаха става по-вертикална. До 7-11-годишна възраст се намира по същия начин, както при възрастните. Капацитетът на стомаха на новородените е 30 - 35 ml, до 1 година се увеличава до 250 - 300 ml, до 8 години достига 1000 ml. Сърдечният сфинктер при кърмачета е много слабо развит, но пилорният сфинктер функционира задоволително. Това допринася за регургитация, която често се наблюдава в тази възраст, особено когато стомахът е раздут поради поглъщане на въздух по време на сукане ("физиологична аерофагия"). В стомашната лигавица на малките деца има по-малко жлези, отколкото при възрастните. И въпреки че някои от тях започват да функционират в утробата, като цяло секреторният апарат на стомаха при деца от първата година от живота е недоразвит и функционалните му способности са ниски. Съставът на стомашния сок при деца е същият като при възрастни (солна киселина, млечна киселина, пепсин, сирище, липаза, натриев хлорид), но киселинността и ензимната активност са много по-ниски, което не само засяга храносмилането, но и определя ниска бариерна функция на стомаха. Това налага стриктното спазване на санитарно-хигиенния режим при хранене на децата (тоалет на гърдите, чисти ръце, правилно изцеждане на млякото, стерилност на зърната и шишетата). През последните години беше установено, че бактерицидните свойства на стомашния сок се осигуряват от лизозим, произведен от клетките на повърхностния епител на стомаха.

Съзряването на секреторния апарат на стомаха става по-рано и по-интензивно при деца, хранени с бутилка, което е свързано с адаптирането на организма към по-трудно смилаема храна. Функционално състояниеи ензимната активност зависят от много фактори: състава на съставките и тяхното количество, емоционалния тонус на детето, неговата физическа активност и общо състояние. Известно е, че мазнините потискат стомашната секреция, протеините я стимулират. Депресивно настроение, треска, интоксикация са придружени от рязък спадапетит, т.е. намаляване на секрецията на стомашен сок. Абсорбцията в стомаха е незначителна и се отнася главно за вещества като соли, вода, глюкоза и само отчасти продуктите от разграждането на протеините. Подвижността на стомаха при деца през първите месеци от живота е забавена, перисталтиката е бавна, газовият мехур е разширен. Времето за евакуация на храната от стомаха зависи от естеството на хранене. По този начин женското мляко се задържа в стомаха 2-3 часа, кравето мляко - по-дълго време (3-4 часа и дори до 5 часа, в зависимост от буферните свойства на млякото), което показва трудностите при смилането на последното и необходимостта от преминаване към по-рядко хранене.

Червата на детето

Червата започват от пилора на стомаха и завършват в ануса. Има тънки и дебели черва. Тънкото черво е разделено на дванадесетопръстник, йеюнум и илеум; дебело черво - в цекума, дебелото черво (възходящо, напречно, низходящо, сигмоидно) и ректума. Относителна дължина тънко червопри новородено е голям: на 1 кг телесно тегло има 1 м, а при възрастни е само 10 см.

При децата червата са относително по-дълги, отколкото при възрастните (при кърмачетата са 6 пъти по-големи от дължината на тялото, при възрастните - 4 пъти), но абсолютната им дължина варира в широки граници при индивидуалните индивиди. Сляпото черво и апендиксът са подвижни, последният често е разположен нетипично, което усложнява диагностиката по време на възпаление. Сигмоидното дебело черво е сравнително по-дълго, отколкото при възрастните, а при някои деца дори образува бримки, което допринася за развитието на първичен запек. С възрастта тези анатомични особености изчезват. Поради слабата фиксация на лигавицата и субмукозните мембрани на ректума, тя може да изпадне с постоянен запек и тенезми при отслабени деца. Мезентериумът е по-дълъг и по-лесно разтеглив, поради което лесно възникват усуквания, инвагинации и т. н. Оментумът при деца под 5-годишна възраст е къс, така че възможността за локализиране на перитонит в ограничен участък от коремната кухина е почти изключени. Сред хистологичните характеристики трябва да се отбележи, че вилите са добре изразени и има изобилие от малки лимфни фоликули.

Всички функции на червата (храносмилателна, абсорбционна, бариерна и моторна) при децата се различават от тези при възрастните. Процесът на храносмилане, който започва в устата и стомаха, продължава в тънките черва под въздействието на панкреатичния сок и жлъчката, секретирани в дванадесетопръстника, както и на чревния сок. Секреторният апарат на колоса обикновено се формира до раждането на детето и дори при най-малките деца в чревния сок се откриват същите ензими, както при възрастните (ентерокиназа, алкална фосфатаза, ерепсин, липаза, амилаза, малтаза, лактаза , нуклеаза), но значително по-малко активен. Дебелото черво отделя само слуз. Под въздействието на чревните ензими, главно на панкреаса, се извършва разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати. Процесът на смилане на мазнини е особено интензивен поради ниската активност на липолитичните ензими.

При кърмените деца емулгираните от жлъчката липиди се разграждат с 50% под въздействието на липазата на майчиното мляко. Смилането на въглехидратите се извършва в тънките черва париетално под въздействието на амилазата на панкреатичния сок и 6 дизахаридазите, локализирани в четката на ентероцитите. При здрави деца само малка част от захарите не претърпяват ензимно разграждане и се превръщат в млечна киселина в дебелото черво чрез бактериално разлагане (ферментация). Процесите на гниене не протичат в червата на здрави бебета. Продуктите на хидролизата, образувани в резултат на кухино и париетално храносмилане, се абсорбират главно в тънките черва: глюкоза и аминокиселини в кръвта, глицерол и мастни киселини в лимфата. В този случай играят роля както пасивните механизми (дифузия, осмоза), така и активният транспорт с помощта на вещества-носители.

Структурните особености на чревната стена и нейната голяма площ определят при малките деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастните, и в същото време недостатъчна бариерна функция поради високата пропускливост на лигавицата за токсини, микроби и други патогенни фактори . Най-лесно смилаемите компоненти на човешкото мляко са белтъчините и мазнините, от които се усвояват частично неусвоени при новородените.

Моторната (моторна) функция на червата се извършва при деца много енергично поради движения, подобни на махало, които смесват храната, и перисталтични движения, които придвижват храната към изхода. Активната подвижност се отразява в честотата на изхожданията. При кърмачетата дефекацията се извършва рефлексивно, през първите 2 седмици от живота до 3-6 пъти на ден, след това по-рядко, до края на първата година от живота става доброволен акт. През първите 2-3 дни след раждането бебето отделя мекониум (оригинални изпражнения) със зеленикаво-черен цвят. Състои се от жлъчка, епителни клетки, слуз, ензими и погълната амниотична течност. Изпражненията на здрави новородени, които се кърмят, имат кашава консистенция, златисто-жълт цвят и кисела миризма. При по-големи деца се образуват изпражнения, 1-2 пъти на ден.

Дуоденум на дете

Дуоденумът на новороденото има пръстеновидна форма (кривите се образуват по-късно), началото и краят му са разположени на ниво L. При деца на възраст над 5 месеца горната част на дванадесетопръстника е на ниво T X|1; низходящата част постепенно пада до 12-годишна възраст до ниво L IM L IV. При малките деца дванадесетопръстникът е много подвижен, но до 7-годишна възраст се появява около него. мастна тъкан, който фиксира червата, намалявайки неговата подвижност.

В горната част на дванадесетопръстника киселинният стомашен химус се алкализира, подготвя се за действието на ензими, които идват от панкреаса и се образуват в червата, и се смесва с жлъчката. Гънките на лигавицата на дванадесетопръстника при новородените са по-ниски, отколкото при по-големите деца, дуоденалните жлези са малки и по-малко разклонени, отколкото при възрастните. Дванадесетопръстникът има регулиращ ефект върху цялата храносмилателна система чрез хормони, секретирани от ендокринните клетки на неговата лигавица.

Тънките черва на детето

Йеюнумът заема приблизително 2/5, а илеумът заема 3/5 от дължината на тънките черва (с изключение на дванадесетопръстника). Илеумът завършва с илеоцекалната клапа (баугинова клапа). При малки деца се отбелязва относителна слабост на илеоцекалната клапа и следователно съдържанието на цекума, най-богато на бактериална флора, може да бъде изхвърлено в илеума, причинявайки висока честота на възпалителни лезии на неговата крайна част.

Тънките черва при децата заемат различна позиция в зависимост от степента на напълване, положението на тялото, чревния тонус и мускулите на предната коремна стена. В сравнение с възрастните, чревните бримки лежат по-компактно (поради относително големия размер на черния дроб и недоразвитието на таза). След 1 година от живота, с развитието на таза, местоположението на бримките на тънките черва става по-постоянно.

Тънките черва на бебето съдържат относително голямо количество газове, чийто обем постепенно намалява, докато напълно изчезнат до 7-годишна възраст (възрастните обикновено нямат газове в тънките черва).

Лигавицата е тънка, богато васкуларизирана и с повишена пропускливост, особено при деца от първата година от живота. Чревните жлези при децата са по-големи, отколкото при възрастните. Техният брой се увеличава значително през първата година от живота. Като цяло хистологичната структура на лигавицата става подобна на тази на възрастните до 5-7 години. При новородени в дебелината на лигавицата има единични и групови лимфоидни фоликули. Първоначално те са разпръснати из цялото черво, а впоследствие се групират предимно в илеума под формата на групови лимфни фоликули (пейерови петна). Лимфните съдове са многобройни и имат по-широк лумен, отколкото при възрастните. Лимфата, изтичаща от тънките черва, не преминава през черния дроб и продуктите на абсорбцията навлизат директно в кръвта.

Мускулният слой, особено неговият надлъжен слой, е слабо развит при новородени. Мезентериумът при новородени и малки деца е къс и се увеличава значително по дължина през първата година от живота.

Основните етапи на сложния процес на храносмилане и абсорбция протичат в тънките черва. хранителни веществас комбинираното действие на чревния сок, жлъчката и секретите на панкреаса. Разграждането на хранителните вещества с помощта на ензими се извършва както в кухината на тънките черва (кухинно храносмилане), така и директно на повърхността на неговата лигавица (париетално или мембранно храносмилане, което доминира в ранна детска възраст по време на периода на млечно хранене) .

Секреторният апарат на тънките черва обикновено се формира при раждането. Дори при новородени в чревния сок могат да бъдат открити същите ензими, както при възрастни (ентрокиназа, алкална фосфатаза, липаза, амилаза, малтаза, нуклеаза), но тяхната активност е по-ниска и се увеличава с възрастта. Особеностите на усвояването на протеини при малки деца включват високото развитие на пиноцитоза от епителните клетки на чревната лигавица, в резултат на което млечните протеини при деца през първите седмици от живота могат да преминат в кръвта в леко променена форма, което може водят до появата на АТ към протеините на кравето мляко. При деца на възраст над една година протеините претърпяват хидролиза, за да образуват аминокиселини.

От първите дни от живота на детето всички части на тънките черва имат доста висока хидролитична активност. Дизахаридазите се появяват в червата в пренаталния период. Активността на малтазата е доста висока при раждането и остава такава при възрастни; активността на сукразата се увеличава малко по-късно. През първата година от живота се наблюдава пряка зависимост между възрастта на детето и активността на малтазата и сукразата. Лактазната активност нараства бързо през последните седмици на бременността, а след раждането нарастването на активността намалява. Тя остава висока през целия период на кърмене, към 4-5 годишна възраст има значително намаление, а най-ниска е при възрастните. Трябва да се отбележи, че лактозата от човешкото мляко се абсорбира по-бавно от ослактозата от кравето мляко и частично навлиза в дебелото черво, което допринася за образуването на грам-положителна чревна микрофлора при кърмени деца.

Поради ниската активност на липазата, процесът на разграждане на мазнини е особено интензивен.

Ферментацията в червата на кърмачетата допълва ензимното разграждане на храната. Няма гниене в червата на здрави деца през първите месеци от живота.

Абсорбцията е тясно свързана с париеталното храносмилане и зависи от структурата и функцията на клетките на повърхностния слой на лигавицата на тънките черва.

Дебелото черво на бебето

Дебелото черво на новороденото има средна дължина 63 см. До края на първата година от живота то се удължава до 83 см, а впоследствие дължината му е приблизително равна на височината на детето. При раждането дебелото черво не завършва своето развитие. Новороденото няма оментални израстъци (появяват се на 2-рата година от живота на детето), лентите на дебелото черво са едва видими, а хаустрата на дебелото черво липсва (появява се след 6 месеца). Лентите на дебелото черво, хаустрата и оменталните процеси се формират окончателно до 6-7 години.

Сляпото черво при новородени има конична или фуниевидна форма, ширината му преобладава над дължината. Разположен е високо (при новородено директно под черния дроб) и се спуска в дясната илиачна ямка до средата на юношеството. Колкото по-високо е разположено сляпото черво, толкова по-недоразвито е възходящото дебело черво. Илеоцекалната клапа при новородени изглежда като малки гънки. Илеоцекалният отвор е пръстеновиден или триъгълен, зее. При деца над една година тя става подобна на цепка. Вермиформният апендикс при новородено има конусовидна форма, входът към него е широко отворен (клапата се формира през първата година от живота). Вермиформеният апендикс има голяма подвижност поради дългия мезентериум и може да се постави във всяка част на коремната кухина, включително ретроцекално. След раждането в апендикса се появяват лимфоидни фоликули, които достигат максимално развитие до 10-14 години.

Дебелото черво обгражда бримките на тънките черва. Възходящата му част при новородено е много къса (2-9 см) и се увеличава след като дебелото черво заеме окончателното си положение. Напречната част на дебелото черво при новородено обикновено има наклонена позиция (лявото му огъване е по-високо от дясното) и едва до 2 години заема хоризонтално положение. Мезентериумът на напречната част на дебелото черво при новородено е къс (до 2 см), в рамките на 1,5 години ширината му се увеличава до 5-8,5 см, поради което червата придобиват способността да се движат лесно при пълнене на стомаха и тънките черво. Низходящото дебело черво на новородено има по-малък диаметър от другите части на дебелото черво. Той е слабо подвижен и рядко има мезентериум.

Сигмоидното дебело черво при новородено е относително дълго (12-29 см) и подвижно. До 5 години се намира високо в коремната кухина поради недоразвитие на малкия таз и след това се спуска в него. Подвижността му се дължи на дългия мезентериум. До 7-годишна възраст червата губят своята подвижност в резултат на скъсяване на мезентериума и натрупване на мастна тъкан около него. Дебелото черво осигурява резорбция на вода и евакуационно-резервоарна функция. В него завършва усвояването на смляната храна, останалите вещества се разграждат (както под въздействието на ензими, идващи от тънките черва, така и на бактерии, обитаващи дебелото черво), и се образуват изпражнения.

Лигавицата на дебелото черво при децата се характеризира с редица особености: криптите са задълбочени, епителът е по-плосък, скоростта на пролиферация е по-висока. Отделянето на сок от дебелото черво при нормални условия е незначително; но рязко се увеличава при механично дразнене на лигавицата.

Ректум на бебето

Ректумът на новороденото има цилиндрична форма, няма ампула (формирането му се случва в първия период на детството) и се огъва (формира се едновременно със сакралните и кокцигеалните извивки на гръбначния стълб), гънките му не са изразени. При деца в първите месеци от живота ректумът е сравнително дълъг и слабо фиксиран, тъй като мастната тъкан не е развита. Ректумът заема окончателното си положение до 2-годишна възраст. При новороденото мускулният слой е слабо развит. Поради добре развитата субмукоза и слабата фиксация на лигавицата спрямо субмукозата, както и недостатъчното развитие на аналния сфинктер, пролапсът често се среща при малки деца. Анусът при децата е разположен по-дорзално, отколкото при възрастните, на разстояние 20 mm от опашната кост.

Функционални особености на червата на детето

Двигателната функция на червата (мотилитет) се състои от подобни на махало движения, които се появяват в тънките черва, поради което съдържанието му се смесва, и перисталтични движения, които придвижват химуса към дебелото черво. Дебелото черво също се характеризира с антиперисталтични движения, които се сгъстяват и образуват изпражнения.

Моторните умения при малките деца са по-активни, което допринася за честите движения на червата. При кърмачета продължителността на преминаване на хранителната каша през червата варира от 4 до 18 часа, а при по-големи деца - около един ден. Високата двигателна активност на червата, съчетана с недостатъчна фиксация на неговите бримки, определя склонността към инвагинация.

Дефекация при деца

През първите часове от живота се отделя мекониум (оригинални изпражнения) - лепкава маса с тъмнозелен цвят с рН около 6,0. Мекониумът се състои от десквамиран епител, слуз, остатъци от амниотична течност, жлъчни пигменти и др. На 2-3-ия ден от живота изпражненията се смесват с мекониум, а от 5-ия ден изпражненията придобиват характерен за новородено външен вид. При деца от първия месец от живота дефекацията обикновено се извършва след всяко хранене - 5-7 пъти на ден, при деца от 2-ия месец от живота - 3-6 пъти, на 1 година - 12 пъти. При смесено и изкуствено хранене изхожданията са по-редки.

Изпражненията при кърмените деца са кашави, жълти на цвят, кисели и имат кисела миризма; при изкуствено хранене изпражненията имат по-дебела консистенция (подобна на замазка), по-светла, понякога със сивкав оттенък, неутрална или дори алкална реакция и по-остра миризма. Златисто-жълтият цвят на изпражненията през първите месеци от живота на детето се дължи на наличието на билирубин, докато зеленикавият цвят се дължи на биливердин.

При кърмачетата дефекацията става рефлексивно, без участието на волята. От края на първата година от живота здраво дете постепенно научава, че дефекацията се превръща в доброволен акт.

Панкреас

Панкреасът, паренхимен орган на външната и вътрешната секреция, е малък при новородени: теглото му е около 23 g, а дължината му е 4-5 см. До 6 месеца масата на жлезата се удвоява, до 1 година се увеличава 4 пъти , а до 10 години - 10 пъти.

При новороденото панкреасът се намира дълбоко в коремната кухина на ниво T x, т.е. по-висока от тази на възрастен. Поради слабата фиксация към задна стенав коремната кухина на новороденото е по-подвижен. При малки и по-големи деца панкреасът е на нивото на Ln. Жлезата расте най-интензивно през първите 3 години и през пубертета.

При раждането и през първите месеци от живота панкреасът е недостатъчно диференциран, силно васкуларизиран и беден на съединителна тъкан. В ранна възраст повърхността на панкреаса е гладка, а на възраст 10-12 години се появява туберкулоза поради разделянето на границите на лобулите. Лобулите и лобулите на панкреаса при децата са по-малки по размер и малко на брой. Ендокринната част на панкреаса е по-развита при раждането от екзокринната част.

Панкреатичният сок съдържа ензими, които осигуряват хидролиза на протеини, мазнини и въглехидрати, както и бикарбонати, които създават алкална реакция на средата, необходима за тяхното активиране. При новородени след стимулация се секретира малък обем панкреатичен сок, амилазната активност и бикарбонатният капацитет са ниски. Активността на амилазата се увеличава няколко пъти от раждането до 1-годишна възраст. При преминаване към нормална диета, при която повече от половината от калорийните нужди се покриват от въглехидрати, активността на амилазата нараства бързо и достига максимални стойности до 6-9 години. Активността на панкреатичната липаза при новородени е ниска, което определя голямата роля на липазата от слюнчените жлези, стомашния сок и липазата на майчиното мляко в хидролизата на мазнините. Активността на липазата в съдържимото на дванадесетопръстника нараства към края на първата година от живота и достига нивата на възрастни до 12 години. Протеолитичната активност на панкреатичните секрети при деца през първите месеци от живота е доста висока, достигайки максимум на възраст 4-6 години.

Видът на хранене оказва значително влияние върху дейността на панкреаса: при изкуствено хранене активността на ензимите в дуоденалния сок е 4-5 пъти по-висока, отколкото при естествено хранене.

При новороденото панкреасът е малък (дължина 5-6 см, до 10 години - три пъти по-голям), разположен дълбоко в коремната кухина, на нивото на X гръден прешлен, в следващите възрастови периоди - на нивото на I лумбален прешлен. То е богато васкуларизирано, интензивен растеж и диференциация на структурата му продължава до 14 години. Капсулата на органа е по-малко плътна, отколкото при възрастните и се състои от фиброзни структури, поради което рядко се наблюдава компресия на панкреаса при деца с възпалителен оток на панкреаса. Отделителните канали на жлезата са широки, което осигурява добър дренаж. Близкият контакт със стомаха, корена на мезентериума, слънчевия сплит и общия жлъчен канал, с който панкреасът в повечето случаи има общ изход към дванадесетопръстника, често води до приятелска реакция от органите на тази зона с широко излъчване на болка.

Панкреасът при децата, както и при възрастните, има външни и интрасекреторни функции. Екзокринната функция е да произвежда панкреатичен сок. Съдържа албумини, глобулини, микроелементи и електролити, както и голям набор от ензими, необходими за смилането на храната, включително протеолитични (трипсин, химопсин, еластаза и др.), липолитични (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитични (алфа- и бета-амилаза, малтаза, лактаза и др.). Ритъмът на панкреатичната секреция се регулира от нервно-рефлексни и хуморални механизми. Хуморалната регулация се осъществява от секретин, който стимулира отделянето на течната част на панкреатичния сок и бикарбонатите, и панкреозимин, който засилва секрецията на ензими заедно с други хормони (холецистокинин, хепатокинин и др.), Продуцирани от лигавицата на дванадесетопръстника и йеюнума под въздействието на солна киселина. Секреторната активност на жлезата достига нивото на секреция на възрастни до 5-годишна възраст. Общият обем на отделения сок и неговият състав зависят от количеството и естеството на приетата храна. Интрасекреторната функция на панкреаса се осъществява чрез синтеза на хормони (инсулин, глюкагон, липокаин), участващи в регулирането на метаболизма на въглехидратите и мазнините.

Черен дроб при деца

Размери на черния дроб при деца

По време на раждането черният дроб е един от най-големите органи и заема 1/3-1/2 от обема на коремната кухина, долният му ръб излиза значително изпод хипохондриума, а десният лоб може дори да докосне илиачната гребен. При новородени теглото на черния дроб е повече от 4% от телесното тегло, а при възрастни - 2%. В постнаталния период черният дроб продължава да расте, но по-бавно от телесното тегло: първоначалното тегло на черния дроб се удвоява за 8-10 месеца и се утроява за 2-3 години.

Поради различната скорост на увеличаване на черния дроб и телесното тегло при деца от 1 до 3 години, ръбът на черния дроб излиза под десния хипохондриум и лесно се палпира на 1-3 cm под ребрената дъга по средноключичната линия. От 7-годишна възраст долният ръб на черния дроб не излиза изпод ребрената дъга и не се палпира в спокойно положение; по средната линия не се простира отвъд горната трета от разстоянието от пъпа до мечовидния процес.

Образуването на чернодробни лобули започва в плода, но към момента на раждането чернодробните лобули не са ясно разграничени. Окончателната им диференциация завършва в постнаталния период. Лобуларната структура се разкрива едва в края на първата година от живота.

Клоните на чернодробните вени са разположени в компактни групи и не се пресичат с клоновете на порталната вена. Черният дроб е пълен с кръв, поради което бързо се уголемява при инфекции и интоксикации и нарушения на кръвообращението. Фиброзната капсула на черния дроб е тънка.

Около 5% от обема на черния дроб при новородени се състои от хемопоетични клетки, впоследствие броят им бързо намалява.

Черният дроб на новороденото съдържа повече вода, но по-малко протеини, мазнини и гликоген. До 8-годишна възраст морфологичната и хистологичната структура на черния дроб става същата като при възрастните.

Функции на черния дроб в тялото на детето

Черният дроб изпълнява различни и много важни функции:

• произвежда жлъчка, която участва в чревното храносмилане, стимулира двигателната активност на червата и дезинфекцира съдържанието му;
• съхранява хранителни вещества, главно излишък от гликоген;
• изпълнява бариерна функция, защитавайки организма от екзогенни и ендогенни патогенни вещества, токсини, отрови и участва в метаболизма лекарствени вещества;
• участва в метаболизма и трансформацията на витамини A, D, C, B12, K;
• по време на вътрематочното развитие е хемопоетичен орган.

Образуването на жлъчка започва още в пренаталния период, но образуването на жлъчка се забавя в ранна възраст. С възрастта способността на жлъчния мехур да концентрира жлъчката се увеличава. Концентрацията на жлъчни киселини в чернодробната жлъчка при деца от първата година от живота е висока, особено в първите дни след раждането, което причинява често развитиесубхепатална холестаза (синдром на сгъстяване на жлъчката) при новородени. До 4-10-годишна възраст концентрацията на жлъчни киселини намалява, а при възрастни отново се повишава.

Периодът на новороденото се характеризира с незрялост на всички етапи на чернодробната чревна циркулация на жлъчните киселини: недостатъчно тяхното усвояване от хепатоцитите, екскреция през каналикуларната мембрана, забавяне на жлъчния поток, дисхолия поради намаляване на синтеза на вторични жлъчни киселини в червата и ниско ниво на тяхната реабсорбция в червата. Децата произвеждат повече нетипични, по-малко хидрофобни и по-малко токсични мастни киселини, отколкото възрастните. Натрупването на мастни киселини в интрахепаталните жлъчни пътища води до повишена пропускливост на междуклетъчните връзки и повишено съдържание на жлъчни компоненти в кръвта. Жлъчката на детето през първите месеци от живота съдържа по-малко холестерол и соли, което определя рядкостта на образуването на камъни.

При новородени мастните киселини се свързват предимно с таурин (при възрастни с глицин). Тауриновите конюгати са по-разтворими във вода и по-малко токсични. Сравнително високото съдържание на таурохолева киселина в жлъчката, което има бактерициден ефект, определя рядкото развитие на бактериално възпаление на жлъчните пътища при деца от първата година от живота.

Ензимните системи на черния дроб, които осигуряват адекватен метаболизъм на различни вещества, не са достатъчно зрели при раждането. Изкуственото хранене стимулира по-ранното им развитие, но води до тяхната диспропорция.

След раждането синтезът на албумин на детето намалява, което води до намаляване на съотношението албуминоглобулин в кръвта.

При децата трансаминирането на аминокиселини се извършва в черния дроб много по-активно: при раждането активността на аминотрансферазите в кръвта на детето е 2 пъти по-висока, отколкото в кръвта на майката. В същото време процесите на трансаминиране не са достатъчно зрели и броят на есенциалните киселини при децата е по-голям, отколкото при възрастните. И така, възрастните имат 8 от тях, децата под 5-7 години се нуждаят от допълнителен хистидин, а децата през първите 4 седмици от живота също се нуждаят от цистеин.

Уреообразуващата функция на черния дроб се формира до 3-4 месеца от живота; преди това децата изпитват висока екскреция на амоняк с урината с ниски концентрации на урея.

Децата от първата година от живота са устойчиви на кетоацидоза, въпреки че получават богати на мазнинихрана, а на възраст 2-12 години, напротив, те са склонни към това.

При новородено съдържанието на холестерол и неговите естери в кръвта е значително по-ниско, отколкото при майката. След началото на кърменето се наблюдава хиперхолестеролемия в продължение на 3-4 месеца. През следващите 5 години концентрациите на холестерола при децата остават по-ниски, отколкото при възрастните.

При новородени, в първите дни от живота, недостатъчна активностглюкуронилтрансфераза, която включва конюгирането на билирубин с глюкуронова киселина и образуването на водоразтворим "директен" билирубин. Затрудненото отделяне на билирубин е основната причина за физиологична жълтеница при новородени.

Черният дроб изпълнява бариерна функция, неутрализира ендогенни и екзогенни вредни вещества, включително токсини, идващи от червата, и участва в метаболизма на лекарствата. При малките деца детоксикиращата функция на черния дроб не е достатъчно развита.

Функционалността на черния дроб при малки деца е сравнително ниска. Ензимната му система е особено неефективна при новородени. По-специално, метаболизмът не е такъв директен билирубин, освободен по време на хемолизата на червените кръвни клетки, не се реализира напълно, което води до физиологична жълтеница.

Жлъчен мехур при дете

Жлъчният мехур при новородени обикновено е скрит от черния дроб, формата му може да бъде различна. Размерът му се увеличава с възрастта и до 10-12 години дължината му се удвоява приблизително. Скоростта на жлъчна секреция на пикочния мехур при новородени е 6 пъти по-малка, отколкото при възрастни.

При новородените жлъчният мехур е разположен дълбоко в дебелината на черния дроб и има вретеновидна форма, дължината му е около 3 см. Той придобива типична крушовидна форма до 6-7 месеца и достига ръба на черния дроб до 2 години.

Съставът на жлъчката на децата е различен от този на възрастните. Той е беден на жлъчни киселини, холестерол и соли, но богат на вода, муцин, пигменти, а в неонаталния период освен това и на урея. Характерна и благоприятна характеристика на жлъчката на детето е преобладаването на таурохоловата киселина над гликохоловата киселина, тъй като таурохоловата киселина засилва бактерицидния ефект на жлъчката и също така ускорява секрецията на панкреатичен сок. Жлъчката емулгира мазнините, разтваря мастните киселини и подобрява перисталтиката.

Чревна микрофлора на детето

По време на вътрематочното развитие червата на плода са стерилни. Той се колонизира от микроорганизми първо по време на преминаването през родовия канал на майката, след това през устата, когато децата влизат в контакт с околните предмети. Стомахът и дванадесетопръстникът съдържат оскъдна бактериална флора. В тънките и особено дебелите черва става по-разнообразен, увеличава се броят на микробите; микробната флора зависи главно от начина на хранене на детето. При хранене с майчино мляко основната флора е B. bifidum, чийто растеж се насърчава от (3-лактоза на човешкото мляко. Когато в диетата се въвеждат допълнителни храни или детето се прехвърля на хранене с краве мляко, грам- отрицателна Escherichia coli, която е опортюнистичен микроорганизъм, преобладава в червата, поради което диспепсията се наблюдава по-често при деца, хранени с бутилка.Според съвременните представи нормалната чревна флора изпълнява три основни функции:

Създаване на имунологична бариера;

Окончателно смилане на хранителни остатъци и храносмилателни ензими;

Синтез на витамини и ензими.

Нормалният състав на чревната микрофлора (еубиоза) лесно се нарушава от инфекция, грешен режимхранене, както и нерационална употреба на антибактериални средства и други лекарства, водещи до състояние на чревна дисбиоза.

Анамнеза за чревната микрофлора

Изследването на чревната микрофлора започва през 1886 г., когато Ф. Ешерих описва Escherichia coli (Bacterium coli coli). Терминът "дисбактериоза" е въведен за първи път от А. Нисле през 1916 г. Впоследствие положителната роля на нормалната чревна микрофлора в човешкото тяло е доказана от И. И. Мечников (1914), А. Г. Перец (1955), А. Ф. Билибин (1967), В. Н. Красноголовец (1968), А. С. Безрукова (1975), А. А. Воробьов и др. (1977), I.N. Blokhina и др. (1978), V. G. Dorofeychuk et al. (1986), Б. А. Шендеров и др. (1997).

Характеристики на чревната микрофлора при деца

Микрофлората на стомашно-чревния тракт участва в храносмилането и предотвратява развитието патогенна флорав червата, синтезира редица витамини, участва в инактивирането на физиологично активни вещества и ензими, влияе върху скоростта на обновяване на ентероцитите, ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и др.

Червата на плода и новороденото са стерилни през първите 10-20 часа (асептична фаза). След това започва колонизацията на червата с микроорганизми (втора фаза), а третата фаза - стабилизиране на микрофлората - продължава най-малко 2 седмици. Образуването на чревната микробна биоценоза започва от първия ден от живота, до 7-9-ия ден при здрави доносени деца бактериалната флора обикновено е представена главно от Bifidobacterium bifldum, Lactobacillus acidophilus. При естествено хранене B. bifidum преобладава сред чревната микрофлора, при изкуствено хранене L. acidophilus, B. bifidum и ентерококи присъстват в почти равни количества. Преходът към диета, типична за възрастните, е съпроводена с промяна в състава на чревната микрофлора.

Чревна микробиоценоза

Центърът на човешката микроекологична система е чревната микробиоценоза, чиято основа е нормалната (местна) микрофлора, която изпълнява редица важни функции:

Местна микрофлора:

• участва във формирането на колонизационна резистентност;
• произвежда бактериоцини - вещества, подобни на антибиотици, които предотвратяват разпространението на гнилостна и патогенна флора;
• нормализира чревната подвижност;
• участва в процесите на храносмилане, метаболизъм, детоксикация на ксенобиотици;
• има универсални имуномодулиращи свойства.

Разграничете мукоидна микрофлора(М-микрофлора) - микроорганизми, свързани с чревната лигавица и микрофлора на кухината(P-микрофлора) - микроорганизми, локализирани главно в чревния лумен.

Всички представители на микробната флора, с която взаимодейства макроорганизмът, се разделят на четири групи: облигатна флора (основната чревна микрофлора); факултативни (опортюнистични и сапрофитни микроорганизми); преходни (случайни микроорганизми, неспособни на дълъг престойв макроорганизма); патогенни (причинители на инфекциозни заболявания).

Облигатна микрофлорачервата - бифидобактерии, лактобацили, пълноценни Е. coli, пропионобактерии, пептострептококи, ентерококи.

Бифидобактериите при децата, в зависимост от възрастта, съставляват от 90% до 98% от всички микроорганизми. Морфологично те са грам-положителни, неподвижни пръчици с клубообразно удебеляване в краищата и разклонение на единия или двата полюса, анаеробни, не образуващи спори. Бифидобактериите се делят на 11 вида: B. bifidum, B. ado-lescentis, B. infantis, B. breve, B. hngum, B. pseudolongum, B. thermophilum, B. suis, B. asteroides, B. indu.

Дисбактериозата е нарушение на екологичния баланс на микроорганизмите, характеризиращо се с промяна в количественото съотношение и качествения състав на местната микрофлора в микробиоценозата.

Чревната дисбиоза е нарушение на съотношението между анаеробна и аеробна микрофлора в посока на намаляване на броя на бифидобактериите и лактобацилите, нормална E. coli и увеличаване на броя на микроорганизмите, които се намират в малки количества или обикновено липсват в червата ( опортюнистични микроорганизми).

Методика за изследване на храносмилателните органи

За състоянието на храносмилателните органи се съди по оплакванията, резултатите от разпита на майката и данните обективни методиизследване:

проверка и наблюдение във времето;

палпация;

ударни инструменти;

лабораторни и инструментални показатели.

Оплаквания на детето

Най-честите оплаквания са коремна болка, загуба на апетит, регургитация или повръщане и чревна дисфункция (диария и запек).

Разпитване на дете

Разпитът на майката по указание на лекаря позволява да се изясни времето на поява на заболяването, връзката му с хранителните навици и режим, предшестващи заболявания, фамилен и наследствен характер. От особено значение е подробното изясняване на проблемите с храненето.

Болката в корема е често срещан симптом, отразяващ различни патологии в детството. Болката, която се появява за първи път, изисква преди всичко изключване на хирургична патология на коремната кухина - апендицит, инвагинация, перитонит. Те могат да бъдат причинени и от остри инфекциозни заболявания (грип, хепатит, морбили), вирусно-бактериални чревни инфекции, възпаления пикочните пътища, плевропневмония, ревматизъм, перикардит, болест на Henoch-Schönlein, нодозен периартериит. Повтаряща се коремна болка при по-големи деца се наблюдава при заболявания като гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, улцерозен колит. Функционалните нарушения и хелминтната инвазия също могат да бъдат придружени от коремна болка.

Намалена или продължителна загуба на апетит (анорексия) при деца често е резултат от излагане на психогенни фактори (претоварване в училище, конфликти в семейството, невроендокринна дисфункция на пубертета), включително неправилно хранене на детето (насилствено хранене). Въпреки това, обикновено намаляването на апетита показва ниска стомашна секреция и е придружено от трофични и метаболитни нарушения.

Повръщането и регургитацията при новородени и кърмачета могат да бъдат следствие от стеноза на пилора или спазъм на пилора. При здрави деца на тази възраст честата регургитация се причинява от аерофагия, която се наблюдава при нарушаване на техниките на хранене, къс френулум на езика или стегнати гърди при майката. При деца на възраст 2-10 години, страдащи от невроартритна диатеза, може периодично да се появи ацетонемично повръщане поради остри обратими метаболитни нарушения. Повръщане може да възникне поради увреждане на централната нервна система, инфекциозни заболявания или отравяне.

Диарията при деца от първата година от живота често отразява чревна дисфункция поради качествени или количествени грешки в храненето, нередности, прегряване (проста диспепсия) или придружава остро фебрилно заболяване (парентерална диспепсия), но може да бъде и симптом на ентероколит с чревна инфекция.

Запекът е рядко изхождане, което се случва след 48 часа или повече. Те могат да бъдат следствие както от функционално разстройство (дискинезия) на дебелото черво, така и от неговото органично увреждане (вродени стеснения, анални фисури, болест на Хиршпрунг, хроничен колит) или възпалителни заболявания на стомаха, черния дроб и жлъчните пътища. Хранителните (консумацията на храни с ниско съдържание на фибри) и инфекциозните фактори са от значение. Понякога запекът е свързан с навика за забавяне на изхождането и в резултат на това нарушение на тонуса на долния сегмент на дебелото черво и при кърмачета с хронично недохранване (пилорна стеноза). При деца с достатъчно наддаване на тегло, които са кърмени, изпражненията понякога са редки поради добро храносмилане и малко количество токсини в червата.

Когато изследвате корема, обърнете внимание на неговия размер и форма. При здрави деца на различна възраст тя изпъква леко над нивото на гръдния кош и впоследствие леко се сплесква. Увеличаването на размера на корема може да се обясни с редица причини:

• хипотония на мускулите на коремната стена и червата, което е особено често наблюдавано при рахит и дистрофии;
• метеоризъм, който се развива с диария с различна етиология, постоянен запек, чревна дисбиоза, панкреатит, кистозна фиброза на панкреаса;
• увеличаване на размера на черния дроб и далака при хроничен хепатит, системни кръвни заболявания, циркулаторна недостатъчност и други патологии;
• наличието на течност в коремната кухина поради перитонит, асцит;
• неоплазма на коремните органи и ретроперитонеалното пространство.

Формата на корема също има диагностично значение: равномерното му увеличение се наблюдава при метеоризъм, хипотония на мускулите на предната коремна стена и червата ("жабешки" корем - при рахит, целиакия), локално изпъкналост с хепатолиенален синдром с различна етиология. , тумори на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Рецесия на корема може да се наблюдава при гладуване на детето, стеноза на пилора, менингит, дифтерия. При преглед можете да определите състоянието на пъпа при новородени, разширяването на венозната мрежа при цироза на черния дроб, разминаването на мускулите на бялата линия и херниалните издатини, както и при недохранени деца през първите месеци от живота - чревна перисталтика, която се увеличава със стеноза на пилора, инвагинация и други патологични процеси.

Палпация на корема и коремните органи на детето

Палпацията на корема и коремните органи се извършва най-добре, когато пациентът е в легнало положение с леко свити крака, с топла ръка, започвайки от областта на пъпа, и е необходимо да се опитате да отклоните вниманието на детето от тази процедура. Повърхностната палпация се извършва с леки тангенциални движения. Позволява да се определи състоянието на кожата на корема, мускулния тонус и напрежението на коремната стена. При дълбоко палпиране се разкрива наличието на болезнени точки, инфилтрати, размерът, консистенцията, естеството на повърхността на долния ръб на черния дроб и далака, увеличението на мезентериалните лимфни възли при туберкулоза, лимфогрануломатоза, ретикулоза и други заболявания, спастични или определят се атонично състояние на червата и натрупване на изпражнения.

Палпацията е възможна и при изправено положение на детето с полунаклон напред и ръце надолу. В този случай черният дроб и далакът са добре палпирани и се определя свободната течност в коремната кухина. При по-големи деца се прилага бимануална палпация на коремните органи.

Перкусия на корема на детето

Изследване на корема на бебето

Накрая се оглеждат устната кухина и фаринкса на детето. В същото време обърнете внимание на миризмата от устата, състоянието на лигавиците на бузите и венците (наличие на афти, язви, кървене, гъбични отлагания, петна на Филатов-Коплик), зъбите, езика (макроглосия с микседем), папиларен пурпурен - със скарлатина, покрит - със заболявания на стомашно-чревния тракт, "географски" - за ексудативно-катарална диатеза, "лакиран" - за хиповитаминоза В12).

Аналната област се изследва при по-малки деца в странично положение, при останалите - в коляно-лакътно положение. При преглед се откриват: пукнатини в ануса, намален тонус на сфинктера и неговото зейване по време на дизентерия, пролапс на ректума поради постоянен запек или след чревна инфекция, дразнене на лигавицата поради инвазия с острици. Дигиталното изследване на ректума и сигмоидната колоноскопия могат да открият полипи, тумори, стриктури, фекални камъни, разязвяване на лигавицата и др.

Визуалната проверка на изпражненията е от голямо значение за оценка на състоянието на храносмилателните органи. При кърмачета с чревна ензимна дисфункция (проста диспепсия) често се наблюдават диспептични изпражнения, които приличат на нарязани яйца (течни, зеленикави, примесени с бели бучки и слуз, кисела реакция). Изпражненията са много характерни за колит и дизентерия. Кървави изпражнения без примес на изпражнения на фона на остро развито тежко общо състояние могат да се появят при деца с инвагинация , Обезцветените изпражнения показват забавяне на потока на жлъчката в червата и се наблюдават при деца с хепатит, запушване или атрезия на жлъчката канали. Наред с определянето на количеството, консистенцията, цвета, миризмата и видимите за окото патологични примеси, характеристиките на изпражненията се допълват от микроскопски данни (копрограма) за наличието на левкоцити, еритроцити, слуз в изпражненията, както и яйца на хелминти. и кисти на Giardia. В допълнение, бактериологични и биохимични изследванияизпражнения.

Лабораторни и инструментални изследвания

Тези проучвания са подобни на тези, провеждани при възрастни. От голямо значение е широко разпространената в момента ендоскопия, която позволява визуална оценка на състоянието на лигавиците на стомаха и червата, извършване на прицелна биопсия, откриване на неоплазми, язви, ерозии, вродени и придобити стриктури, дивертикули и др. Ендоскопски изследвания на деца от ранна и ранна детска възраст предучилищна възрастсе извършват под обща анестезия. Ултразвуково изследване на паренхимни органи, рентгенография на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт (с барий), стомашна и дуоденална интубация, определяне на ензими, биохимични и имунологични показатели на кръвта, биохимичен анализ на жлъчката, реохепатография, лапароскопия с прицелна чернодробна биопсия и последващо морфологично изследване на биопсията също се използват.

Лабораторните и инструменталните методи на изследване са от особено значение при диагностицирането на заболявания на панкреаса, които поради местоположението си не подлежат на директни методи за физикален преглед. Размерът и контурите на жлезата, наличието на камъни в отделителните канали и аномалиите в развитието се откриват чрез релаксираща дуоденография, както и ретроградна холангиопанкреатография и ехопанкреатография. Нарушенията на екзокринната функция, наблюдавани при цистофиброза, посттравматични кисти, билиарна атрезия, панкреатит, са придружени от промени в нивото на основните ензими, определени в кръвния серум (амилаза, липаза, трипсин и неговите инхибитори), в слюнката (изоамилаза), урина и дуоденално съдържание. Важен показателНедостатъчността на екзокринната функция на панкреаса е персистираща стеаторея. Интрасекреторната активност на панкреаса може да се прецени чрез изучаване на естеството на гликемичната крива.

ИНФОРМАЦИОНЕН БЛОК

Анатомичните структури на стомашно-чревния тракт се формират между 2-ра и 12-та седмица от вътрематочното развитие. От 16-20-та седмица системата започва да функционира като храносмилателен орган: плодът поглъща и смила голямо количество амниотична течност (в края на вътрематочния период - до 450 ml на ден), която е близка по състав към извънклетъчната течност и служи като допълнителен източник на хранене за плода.
Храносмилателната система на доносено новородено се характеризира с относителна функционална незрялост.

При новородени и деца в първите месеци от живота устната кухинасравнително малък, езикът е голям, мускулите на устата и бузите са добре развити, в дебелината на бузите има мастни тела (бучки на Бишат), характеризиращи се със значителна еластичност поради преобладаването на твърди (наситени) мастни киселини в тях. Тези функции осигуряват правилното кърмене.

Лигавицата на устната кухина е нежна, суха, богата на кръвоносни съдове (лесно ранима).

Слюнчените жлези са слабо развити и произвеждат малко слюнка. Слюнчените жлези започват да функционират активно до 3-4-ия месец от живота, но дори на възраст от 1 година обемът на слюнката (150 ml) е 1/10 от количеството при възрастен.

Ензимната активност на слюнката в ранна възраст е 1/3-1/2 от нейната активност при възрастни, но достига нивото на възрастните в рамките на 1-2 години. Въпреки че ензимната активност на слюнката (амилаза, малтоза) е ниска в ранна възраст, ефектът й върху млякото насърчава нейното подсирване в стомаха с образуването на малки люспи, което улеснява хидролизата на казеина. Хиперсаливацията на възраст 3-4 месеца се причинява от никнене на зъби, слюнката може да изтече от устата поради невъзможността на децата да я преглъщат. Реакцията на слюнката при деца от първата година от живота е неутрална или леко кисела - това може да допринесе за развитието на млечница на устната лигавица, ако не се грижи правилно. В ранна възраст слюнката има ниско съдържание на лизозим, секреторен имуноглобулин А, което определя нейните ниски бактерицидни свойства и необходимостта от правилна грижа за устната кухина.

Хранопровод при децаранна възраст има форма на фуния. Дължината му при новородени е 10 см, с възрастта се увеличава, а диаметърът на хранопровода става по-голям. На възраст до една година физиологичното стесняване на хранопровода е слабо изразено, особено в областта на сърдечната част на стомаха, което допринася за честа регургитация на храна при деца от 1-вата година от живота.

Стомах при кърмачетаразположен хоризонтално, е в състояние на физиологичен хипертонус. Кардиалната част на стомаха е слабо развита, но пилорната част е добре развита, което създава предпоставки за регургитация, когато детето преяжда и поглъща въздух. Подвижността на стомаха при новородени е забавена и перисталтиката е бавна. Времето, необходимо за евакуиране на храната от стомаха, зависи от вида на храната. Човешкото мляко остава в стомаха на бебето 2-3 часа, а адаптираните млека - 3-4 часа, фундусът и сърдечната област са слабо развити, което обяснява склонността на децата през първата година от живота да регургитират и повръщат.

Когато детето започне да ходи, оста на стомаха става по-вертикална и до 7-11-годишна възраст се намира по същия начин, както при възрастен.

Капацитетът на стомаха на новороденото е 30-35 ml, до една година се увеличава до 250-300 ml, а до 8-годишна възраст достига 1000 ml.

Секреторният апарат на стомаха при деца на 1-ва година от живота не е достатъчно развит, те имат по-малко жлези в стомашната лигавица, отколкото възрастните, функционалните им способности са ниски. Веднага след раждането настъпва краткотрайно „подкисляване“ (поради млечна киселина) на стомашната среда (рН = 2,0), което играе бариерна роля при формирането на биоценозата на стомашно-чревния тракт с последващо установяване на рН на ниво от 4-6. Само две фракции пепсини функционират в стомаха: химозин и гастрицин, както и стомашна липаза, които са адаптирани към ниски нива на вътрестомашна киселинност. Стомашната липаза (произведена от пилорната част на стомаха) се разгражда в кисела среда, заедно с липазата от човешкото мляко, до половината от мазнините в човешкото мляко

Черва при децаотносително по-дълго, отколкото при възрастни.

Сляпото черво е подвижно поради дългия мезентериум, така че апендиксът може да бъде разположен в дясната илиачна област, изместен към малкия таз и в лявата половина на корема, което създава трудности при диагностицирането на апендицит при малки деца.

Сигмоидното дебело черво е относително дълго, което предразполага децата към запек, особено ако майчиното мляко съдържа големи количества мазнини.

Ректумът при деца през първите месеци от живота също е дълъг, със слаба фиксация на лигавицата и субмукозния слой, поради което при тенезъм и постоянен запек може да пролабира през ануса. Мезентериумът е по-дълъг и по-лесно разтеглив, което може да доведе до усукване, инвагинация и други патологични процеси.

Характеристика на червата при децата е по-доброто развитие на кръговите мускули, отколкото надлъжните, което предразполага към чревни спазми и чревни колики. Характеристика на храносмилателните органи при децата също е слабото развитие на малкия и големия оментум, поради което инфекциозният процес в коремната кухина (апендицит и др.) Често води до дифузен перитонит.

Чревният секреторен апарат обикновено се формира до раждането на детето, чревният сок съдържа същите ензими, както при възрастните, но тяхната активност е ниска. Под въздействието на чревните ензими, главно на панкреаса, се извършва разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати. Въпреки това, рН на дуоденалния сок при малки деца е леко киселинно или неутрално, така че разграждането на протеина от трипсин е ограничено (за трипсина оптималното рН е алкално). Процесът на смилане на мазнини е особено интензивен поради ниската активност на липолитичните ензими. При кърмените деца емулгираните от жлъчката липиди се разграждат с 50% под въздействието на липазата на майчиното мляко.

Разграждането на въглехидратите се извършва в тънките черва под влияние на панкреатичната амилаза и дизахаридазите на чревния сок. Лактазната активност при деца е 10 пъти по-висока, отколкото при възрастни.

Конструктивни особености чревна стенаи голямата му площ определят при малките деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастните и същевременно недостатъчна бариерна функция поради високата пропускливост на лигавицата за токсини и микроби.

Наред с кухиното, мембранното и симбиотичното (бактериално) храносмилане при новородени, важна роля играе пиноцитозата, форма на вътреклетъчно храносмилане и везикуларна абсорбция, характерна за неонаталния период. При новородените проксималната част на тънките черва е функционално по-активна в храносмилането и абсорбцията от дисталната част.

Детето се ражда със стерилен стомашно-чревен тракт. Асептичната фаза продължава 10-20 часа, след което започва фазата на "колонизация" с микроорганизми. Лактобацилите преобладават в горните отдели на стомашно-чревния тракт. Бифидофлората заселва червата до края на първата седмица от живота и достига съдържание от 108-109 CFU/g.

Чревни бактериинасърчават процесите на ензимно смилане на храната. При естествено хранене преобладават бифидобактериите и млечнокисели бацили, а в по-малки количества - E. coli. Изпражненията са светложълти с кисела миризма, подобни на мехлем. При изкуствено и смесено хранене, поради преобладаването на процесите на гниене в изпражненията, има много E. coli, ферментационната флора (бифидофлора, млечнокисели бацили) присъства в по-малки количества

Нормалната биоценоза и чревната бариерна функция се поддържат от имуноглобулини, лизозим и редица други защитни фактори на майчиното мляко. Ако детето се прехвърли на изкуствено или смесено хранене, представителството на Е. coli и ентерококите се увеличава, а броят на бифидобактериите намалява. Ранното прикрепване на бебето към гърдата намалява вероятността от патологична колонизация от микроби

Двигателна функцияСтомашно-чревният тракт при малките деца също има редица особености. Перисталтичната вълна на хранопровода и механичното дразнене на долната му част с болус храна предизвикват рефлекторно отваряне на входа на стомаха. Стомашният мотилитет се състои от перисталтика (ритмични вълни на свиване от сърдечната област към пилора), перистола (съпротива, оказвана от стените на стомаха на разтягащия ефект на храната) и колебания в тонуса на стомашната стена, който се появява 2- 3 часа след хранене.

Мотилитет на тънките червавключва движение, подобно на махало (ритмични трептения, които смесват чревното съдържание с чревните секрети и създават благоприятни условия за абсорбция), колебания в тонуса на чревната стена и перисталтиката (червееподобни движения по червата, насърчаващи движението на храната).

В дебелото червоОтбелязват се също махаловидни и перисталтични движения, а в проксималните участъци - антиперисталтика, насърчаваща образуването на изпражнения. Времето, необходимо за преминаване на хранителната каша през червата при децата е по-кратко, отколкото при възрастните: при новородени - от 4 до 18 часа, при по-големи - около ден. Трябва да се отбележи, че при изкуствено хранене този период се удължава.

Актът на дефекацияпри кърмачетата възниква рефлексивно без участието на волев момент и едва към края на първата година от живота дефекацията става доброволна.

В първите часове и дни от живота новороденото отделя оригинални изпражнения или мекониум под формата на гъста маса без мирис и тъмно маслинен цвят. Впоследствие изпражненията на здравото бебе имат жълт цвят, кисела реакция и кисела миризма, а консистенцията им е кашава. В по-напреднала възраст изпражненията се образуват. Честотата на изпражненията при кърмачета е от 1 до 4-5 пъти на ден, при по-големи деца - 1 път на ден.

Червата на дететов първите часове от живота е почти без бактерии. Впоследствие стомашно-чревния тракт се заселва микрофлора. В устната кухина на бебето могат да се открият стафилококи, стрептококи, пневмококи, Е. coli и някои други бактерии. В изпражненията се появяват Е. coli, бифидобактерии, млечнокисели бацили и др.. При изкуствено и смесено хранене фазата на бактериална инфекция настъпва по-бързо.

Черен дроб при децаотносително голям, при новородени е около 4% от телесното тегло (при възрастни - 2% от телесното тегло). При малки деца образуване на жлъчкапо-малко интензивно, отколкото при по-големи деца. Детска жлъчкабеден на жлъчни киселини, холестерол, лецитин, соли и алкали, но богат на вода, муцин, пигменти и урея, а също така съдържа повече таурохолева киселина, отколкото гликохолева киселина (таурохолевата киселина е антисептик). Жлъчката неутрализира киселинната хранителна каша, което прави възможна дейността на панкреатичния и чревния секрет. В допълнение, жлъчката активира панкреасната липаза, емулгира мазнините, разтваря мастните киселини, превръщайки ги в сапуни и засилва перисталтиката на дебелото черво.

©2015-2019 сайт
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Дата на създаване на страницата: 2016-02-16

Класификация на стомашно-чревните заболявания A. Болести на хранопровода: ГЕР, ГЕРБ, Езофагит u B. Болести на стомаха и дванадесетопръстника: гастрит (гастродуоденит), язва u C. Болести на жлъчната система: GIB, холецистит (холецистохолангит), холелитиаза u G. Заболявания на панкреасните жлези: диспанкреатизъм, панкреатит u D. Чревни заболявания: IBS, UC, болест на Crohn 2 u

Характеристики на стомашно-чревните заболявания при децата 1. Разпространение на храносмилателните заболявания при децата: ●място в структурата на общата заболеваемост ●място на гастродуоденалната патология сред заболяванията на храносмилателните органи ●степен на нарастване на заболеваемостта ●причини за нарастване на заболеваемостта ●разпространение на гастроентерологичните патология в зависимост от възрастта 3

Характеристики на стомашно-чревните заболявания при деца ● На каква възраст най-често дебютира гастродуоденалната патология при децата? ●На каква възраст е най-ярката клинична картина при децата? ●Какви характерни промени са по-чести при деца в предучилищна и училищна възраст? ● Какви са особеностите на хода на гастродуоденалната патология при деца? ● Какви клинични и прегледни особености обуславят късно диагностициране на органичните промени при заболявания на гастродуоденалната зона при деца? 4

Фактори, предразполагащи към ранното развитие на стомашно-чревни заболявания при деца 1. Несъвършена двигателна функция на стомашно-чревния тракт 2. Ниска ензимна активност на слюнката на стомашния сок 3. Висока пропускливост на чревния CO 4. Недостатъчно образуван защитни свойства CO, ниска активност на храносмилателни сокове, несъвършена чревна микрофлора 5

РИСКОВИ ФАКТОРИ И РАЗВИТИЕ НА CGD, PUDS I. Ендогенни 1. Наследственост u Маркери за наследствена обремененост при PUDS u Специфичност на кръвна група u Стомашно-чревна хиперреактивност u Тип висша нервна дейност, личностни характеристики, антропометрични показатели 6

РИСКОВИ ФАКТОРИ И РАЗВИТИЕ НА CGD, UD II. Екзогенни 1. Хранителни: нерационално хранене u на кърмачета и малки деца u на ученици 2. Нервно-психичен стрес, външни функционални фактори, астено-невротични реакции, вегетативна дистония, синдром на хиперреактивност 7

РИСКОВИ ФАКТОРИ И РАЗВИТИЕ НА CGD, PUDS u u u u ФАКТОРИ ЗА ПАТОГЕННОСТ -NR Висока подвижност Висока адхезивност на HP към епителните клетки на охлаждащата течност Способност за производство и освобождаване на голям брой ензими Способност за освобождаване на токсини: вакуолизиране -Vac. A и свързания с цитотоксин Cag. A Пътища на инфекцията Честота на HP инфекцията в зависимост от нозологията Честота на HP инфекцията в зависимост от възрастта 9

CGD, PU Патогенеза предразположение + дългосрочно излагане на увреждащи фактори нарушение на връзката между защитни и агресивни фактори Защитни фактори u Мукозен слой, Епителна регенерация, Кръвоток в CO, Локален имунитет агресивни фактори u Солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, лекарства , хеликобактерии, вируси 10

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ, PUD Многофакторни, хетерогенни заболявания, причинени от нарушение на невроендокринната и имунната система, дисбаланс между местните фактори на "агресия" и "защита", нарушение на регенерацията и увреждане на охлаждащата течност и 12-p на червата Разпространение!! u 11

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ Класификация ФОРМИ 1. Ендогенен автоимунен 2. Екзогенно-инфекциозен 3. Екзоендогенен По локализация 1. Антрален 2. Фундален 3. Пангастрит 12

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ По функционална характеристика u Нормацид u Хиперацид 1. 2. Етапи (фази) на курса Обостряне Ремисия 13

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ Ендоскопски стадий на язва 1. стадий на прясна язва 2. стадий на начало на епителизация 3. стадий на белезна язва 4. пълно заздравяване на язвата 14

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТУС Характеристики на възпалението на стомаха u Продължителност на периодите на обостряне до 2-3 седмици u Стереотипни клинични прояви u Връзка на симптомите с естеството на храната u Сезонност на обострянията 15

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ 1. Характеристики на клиниката Разнообразие от оплаквания 2. Оскъдни обективни данни 3. Началото на клиниката съвпада с постъпването в училище (по-често) 4. Ранна фаза– симптоми на функционални нарушения 5. Преди пубертета по-често боледуват 16 момичета

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ Язвена КГ Болка: болки, с различна интензивност, на гладно/1,5 - 2 часа след хранене/нощ Характеристика: изчезване или намаляване на болката след хранене Диспептични оплаквания: киселини!!!, оригване!! повръщане! Добър апетит!!! Палпация: болка в епигастриума/пилородуоденалната област (типично) Общи симптомиСекреторна функция: нормална/EGD: AG/bulbit (характеристика) H. Pilory 17

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ ГАСТРОДУОДЕНИТ Гастритоподобна hCG болка: ранна, болки в епигастриума, преминава след 1-1,5 часа Бързо насищане!!! Намален/избирателен апетит!!! Диспептични оплаквания: оригване с въздух!!!, гадене!!, повръщане на храна! Палпация: дифузна болка Секреторната функция е нормална/EGD: FG/пангастрит Хистология: атрофия, метаплазия 18

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ Клиника Болка u Гладен, често през нощта!!! u Упорит, пароксизмален, пробождащ!!! u Локализация!!! Облъчване!! u След хранене, антиациди или спазмолитици!!! Апетит!!! Диспептични оплаквания: повръщане!!! киселини!!!, оригване!! Запек!!! Сезонност!!! VSD от ваготоничен тип!! 19

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ Характеристики на PU при деца За детството е характерен атипичен курс на PU 1. Няма ритъм на Moynihan, няма рецидив и стереотипност на болката 2. Класически курс -

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ 1. Леко протичане: заздравяване на язвата до 1 месец, ремисия за повече от година 2. Средно тежко протичане: заздравяване на язвата за повече от 1 месец, ремисия по-малко от година (кратка ремисия) 3. Тежко протичане: наличие на усложнения, чести рецидиви (повече от 2 екзацербации годишно), комбинирани и множествени язви, дълго време за заздравяване 21

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ Усложнения 1. Кървене: хематемеза, мелена, симптоми на остра кръвозагуба, изчезване на болката Скрито кървене: положителна реакция на Грегерсен Тактика на лечение: спешна хоспитализацияи ендоскопия 2. Пилородуоденална стеноза u цикатрициална u възпалително-спастична (функционална) 22

ЦГД, ПУ Диагностика 1. КЛИНИКА + анамнеза 2. ЕГДС с биопсия на стомах и дванадесетопръстник; при язвена болест, откриване на язвен дефект 3. Хистологично: степен на възпаление, дистрофия, дисрегенерация 4. Секреторна функция на стомаха: фракционна стомашна интубация, интрагастрален r. Nmetry 5. Двигателна функция на стомаха: u EGDS: патологични рефлукси, дисфункция на сфинктери u Ултразвук на стомаха u EGG 6. Рентгенова снимка с бариев сулфат? 23 7. Диагностика на HP

CGD, PU Диагностика на HP инвазивен u Хистологичен, бактериологичен имунохистохимичен, бърз уреазен тест, PCR неинвазивен 1. уреазен дихателен тест (UDT) 2. имунологични методи: u антитела срещу HP имуноглобулин клас A, M, G в кръвта, количествен определяне на HP антиген в изпражненията u PCR диагностика на HP в изпражненията 24

CGD, PU Първична диагностика на HP инфекция Бактериологични, хистологични, уреазни тестове Контрол на ерадикационната терапия 1. Време за контрол 2. Методи за контрол 25

CGD, PUD 1. 2. 3. Принципи на терапия Период на обостряне Почивка на легло Частично хранене (5-6 пъти) Диетична терапия. Елиминирайте!!! Диета в зависимост от секреторната функция на стомаха: 1. Хиперациден стомах: таблица № 1 2. Хиперациден стомах: таблица № 2 3. Таблица № 5 26

CGD, PU Корекция на стомашна хиперсекреция 1. Нерезорбируеми антиациди: Almagel, Maalox, фосфалюгел 2. Антипептични лекарства: Venter, сукралфат 3. Гастропротективни лекарства: de-Nol, Ventrisol, Tribimol 4. H-2 хистаминови блокери от трето поколение : ранитидин, фамотидин 5. Инхибитори на протонната помпа: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол 6. Минерални води 27

CGD, JB Корекция двигателни нарушения u спазмолитици на гладката мускулатура: но-шпа, папаверин u антихолинергици със спазмолитично действие: белоид, метацин, бускопан, платифилин u прокинетици: метоклопрамид (син. Cerucal), домперидон (син. Motilium), координакс 30 минути преди хранене. Курс 10-14 дни. Корекция на невро-вегетативни нарушения u седативна терапия: екстракт от валериана, инфузия на motherwort, инфузия на божур u транквиланти (по показания): рудотел, диазепам, мепробамат Стимулиране метаболитни процеси, защитните сили на организма, процесите на регенерация на CO u гастрофарм, рибоксин, вит. U, метилурацил, пентоксил, витамини А, Е, В, фолиева киселинаи др.. Физиотерапевтични процедури за "дълбоко" въздействие върху органите на горния храносмилателен тракт и диадинамични течения, ултразвук, индуктотермия, КВЧ 6. Лечебна физкултура 7. Билколечение 28 7. Санаторно-курортно лечение

ЦГД, БУ Принципи на антихеликобактерната терапия Колоиден бисмутов субцитрат (Де-нол) 8 mg/kg; max -480 mg/s); Антибиотици: u амоксицилин (флемоксин-солютаб, хиконцил-25 mg/kg; max 1 g/s), u азитромицин (сумамед-10 mg/kg; max-1 g/s), u кларитромицин (fromilid 7,5 mg/s kg ; max 500 mg/s), u рокситромицин (rulid-5 -8 mg/kg; max-300 mg/s) 3. Macmiror -15 mg/kg, фуразолидон-20 mg/kg, метронидазол -40 mg/kg 4 Омепразол (losec-maps 1 mg/kg, рабепразол 1 mg/kg) 29

CGD, PU Схеми на ерадикационна терапия при деца А. Терапия от първа линия: тройна терапия с H+K+-ATPase блокери: 1. Омепразол (losec-maps), рабепразол + кларитромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин + амоксицилин 2. Омепразол (losec-maps), рабепразол + рокситромицин / кларитромицин / азитромицин + макмирор / фуразолидон 30

CGD, PU Схеми на ерадикационна терапия при деца Б. Тройна терапия с бисмутови препарати: 1. Бисмутов субцитрат + амоксицилин / кларитромицин / рокситромицин / азитромицин + макмирор / фуразолидон 2. Бисмутов субцитрат + кларитромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин + амоксицилин V. Kva дротерапия: бисмутов субцитрат + амоксицилин / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин + макмирор / фуразолидон + омепразол (losec-maps) / ранитидин / рабепразол 31

CGD, JB Клиничен преглед: CGD - 5 години? , PU – през целия живот Честота на наблюдение: През 1-вата година след екзацербация - 4 пъти, от 2-рата година - 2 пъти годишно Основни методи за динамичен контрол: клиника + EGDS (?) + откриване на HP Антирецидивно лечение: 2 пъти годишно, 3-4 седмици 32

Заболявания на хепатобилиарната система Структура: - дискинезия на жлъчните пътища - 92,2% - хроничен холецистит, холецистохолангит, холелитиаза - 6,6% - хроничен хепатит- 1,1% Аномалии на жлъчния мехур: аномалии в количеството - удвояване, агенезия, позиция на интрахепаталния мехур и др., форми на жлъчния мехур, прегради, стеснения, прегъвания Диагностични методи: Ехография (основна) 35

Дискинезия на жлъчните пътища D G H P - нарушение и дискоординация на тонуса на сфинктерния апарат и/или мотилитета на жлъчните пътища и жлъчните пътища и нарушаване на преминаването на жлъчката в червата Провокиращи фактори - неадекватно ниво на физически и психо-емоционален стрес - хранителни грешки: особено пържени и мазни храни храна - заболявания на стомаха, червата, черния дроб и др. и т.н. 36

Дискинезия на жлъчните пътища Класификация D. G. V. P. 1. Хипертонично-хиперкинетичен повишен тонус и моторика G. V. P. 2. Хипотонично-хипокинетична форма намален тонус и моторика G. V. P. По-често при деца - хипертонична и смесена форма D. J. V. P. 37

Клиника за дискинезия на жлъчните пътища 1. Хипертонична форма ХАРАКТЕРИСТИЧНА КАБОЛ И У пароксизмална!!! u зашиване u връзка с грешки в диетата u 30-40 минути след ядене на студена храна u физическа дейност: бягане, продължително ходене u локализация дясно подребрие u периумбиликална област - млада възраст u краткосрочно - 5-15 мин. фамилна предразположеност!!! Сезон на обостряне - есен - пролет 38

Жлъчна дискинезия 2. Хипотонична форма ХАРАКТЕРИСТИКА И БОЛКА!!! u тъпа u връзка с грешки в диетата u 1-1,5 часа след ядене на храна - особено мазна u отрицателни емоции u локализация - десен хипохондриум семейна предразположеност!!! Сезонност на обострянето - не е типична 39

Жлъчна дискинезия Диспептични оплаквания: u загуба на апетит u гадене u повръщане (по-рядко) u непоносимост към мазни храни, u горчивина в устата (понякога признак на GHD) u нестабилни изпражнения Обективно: u астеновегетативни реакции u положителни коментари от Kehr, Ortner , Mussi, u умерена хепатомегалия (повече от 70% от децата) 40

Остър холецистит Предразполагащи състояния: застой на жлъчка в стомашно-чревния тракт Характерни признаци: t 0 - болка и спазми в дясната половина!!!, по целия корем! засилено - от дясната страна; продължителност на болковия пристъп - от няколко минути до няколко часа - гадене, повръщане - жълтеница (в 50% от случаите) - симптоми на интоксикация Обективно: подуване! , изоставане на горните секции при дишане; ригидност на мускулите на коремната стена вдясно Положителни коментари от Мендел, Ортнер, Мърфи, често вижте Шчеткин - Bloomberg. CBC: левкоцити, ESR 41

Хроничният холецистит е рядък при деца. Предразполагащи фактори: аномалии на стомашно-чревния тракт, дисхолия. фактори Често придружава холелитиаза и D.B.R. Характерни признаци: - стереотипия, наличие на периоди, признаци на екзацербации с тежка интоксикация, субфебрилна температура (възможно) Синдроми: - болка (десен хипохондриум); - диспептичен; възпалително-интоксикация; - астено-вегетативна; холестатична болка и пароксизмална (характерна по време на обостряне), възникват 1,5-2 часа след грешка в диетата (мазни, пържени храни), излъчващи (до дясното рамо и лопатката). Обективно: мускулна резистентност в дясно подребрие!!!, обективно по Ortner, Murphy, Mendel; болезненост в s. Шофара Лабораторни изследвания: - глобулин, фибриноген, левкоцитни изследвания, СУЕ; евентуално трансаминази, билирубин, липопротеини 42

Жлъчнокаменната болест е дистрофично-дисметаболитно заболяване, с образуване на камъни в жлъчния мехур или жлъчните пътища.Причини за образуване на холелитиаза при деца: - заболявания, протичащи с хемолиза - фамилна хиперхолестеролемия - хепатит, възпалителни лезиижлъчна система - фактори водещи до развитие на холестаза - захарен диабет Патогенеза: застой на жлъчка, дисхолия, възпаление Клинична картина: холелитиазата има латентно протичане!!! Симптоми: холецистит, обструкция на стомашно-чревния тракт V. P. Симптоми Усложненията са редки! 43

Основни методи за диагностика ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА: Ехография с функционален тест с холекинетика: неохолекс, яйчен жълтък, сорбитол: дисфункция на сфинктера, скорост на свиване на пикочния мехур Дуоденално сондиране(по-малко физиологичен) Микроскопия на жлъчката: откриване на холестерол и билирубинови кристали (признаци на дисхолия) ХОЛЕЦИСТИТ: ултразвуково удебеляване (повече от 2 mm), наслояване, хиперехогенност на стената на жлезата, хетерогенност на жлъчката Биохимичен анализжлъчка: - арахидонова и олеинова киселини, пентадеканова и медна мастни киселини; - концентрации на имуноглобулини G и A, R-протеини, С-реактивен протеин; ензими (5-нуклеотидаза и алкална фосфатаза); - лизозим на холелитиаза: ултразвук, рентгенова холецистография, CT, B / C анализ на жлъчката за изясняване на състава на камъните 44

ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА Диета № 5 според Pevzner: хранене 4-5 пъти, изключване на мазни, пържени храни, обогатяване на диетата с фибри, растително масло. JVP Хипотонична хипокинетична форма: 1. холеретични продукти: масло и растителни масла, сметана, заквасена сметана, яйца, плодове, зеленчуци, черен хляб рефлекторно стимулиране на стомашно-чревния мотилитет, червата 2. холеретично-холекинетични: сорбитол, ксилитол, tubazhi 2 - 3 пъти седмично 3. невротропни антидепресанти: фенибут, мелипрамин 4. топлинни процедури: период на обостряне 45

ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА Хипертонично - хиперкинетична форма: 1. Холеретични: - алохол, холензим, хологон - истински холеретици, съдържат жлъчни киселини - от растителен произход - фламин, жлъчегонна гума с химичен синтез - никодин, оксафенамид, циклон - хидрохолеретици - валериана, женшен, царевични близалца, минерална вода 2. Невротропни лекарства - транквиланти: сибазон, нозепам 3. Спазмолитични лекарства: папаверин, нош-па, одестон 4. Антихолинергици - беладона, белатаминал, метацин 46

Принципи на терапия (продължение) Остър холецистит (екзацербация): режим!!!, глад, много течности, антибиотици, спазмолитици, аналгетици, инфузионна терапия, антиензимни лекарства. Оперативна интервенция: при усложнения Жлъчни колики: !!! облекчаване на болката: перорално 0,1% атропин (1/2 капка на година живот на доза) или екстракт от беладона (1 mg на година живот на доза), папаверин, но-шпа, спазмолитик, теофилин или теобромин. При неефективност - IM баралгин или платифилин, атропин сулфат, папаверин. При трудноразрешими колики - промедол или пантопон с атропин Хроничен холецистит: диета (в острия период механично щадяща, с ограничение на сол, мазнини и белтъчини), лечение на диария; по време на обостряне - никодин или оксафенамид, циклон, фуразолидон. Витаминна терапия (задължителна): в острия период (витамини A, C, B 1, B 2, PP; по-късно - курсове на витамини B 6, B 12, B 15, B 5, E) GSD: принципите на горната терапия + литолитични средства (главно за холестеролни жлъчни камъни) ursofalk (10 mg/kg), henofalk (15 mg/kg), lithopalk (7 mg/kg) в курсове от 6-24 месеца. При неефективност - 47 холецистектомия

дете на 5 години, остър холецистит. Определят се значително, неравномерно удебеляване на стената на жлъчния мехур, разпръснат компонент в лумена, перифокална зона с намалена ехогенност, съответстваща на едематозна промяна в околовезикалните тъкани; 49

Р. 13 л. , Зъбен камък на жлъчния мехур (ехо-плътно включване в лумена с ясна акустична сянка) 50

ПАНКРЕАТОПАТИЯ Диспанкреатизъм: обратима дисфункция без морфологични промени БОЛКА: нестабилна, Разлята локализация: епигастриум, хипохондриум, точки и област на панкреаса Диспептични нарушения: гадене, флатуленция, оригване Копрограма: нормална Амилаза в кръвта и урината: несъответстваща Ултразвук: размер на части от панкреаса (m. b. Норма) EGDS: признаци на дуоденит, папилит 51

ПАНКРЕАТОПАТИЯ Реактивен панкреатит: интерстициален АП на фона на гастродуоденални или жлъчни заболявания БОЛКА: интензивна, над пъпа, ирадиация вляво и към гърба Болка: в областта на Chauffar, t.t. Kacha, Mayo Robson Диспептични нарушения: гадене, повръщане, метеоризъм, кратко -терминна диария!! Копрограма: нормална или нестабилна стеаторея Амилаза в кръвта и урината: Ултразвук: панкреас, неясни контури, ехогенност EGD: признаци на дуоденит, папилит 52

ПАНКРЕАТОПАТИЯ Принципи на терапия Екзацербация: Диета: Таблица № 5 P по Певзнер Лекарствена терапия: u премахване на болката: спазмолитици - папаверин, но-шпа u намаляване на функционалната активност на панкреаса: антиациди - алмагел, маалокс, фосфалюгел и др. u антисекреторни средства: ранитидин, фамотидин u инхибитори на протонната помпа - омепразол u заместителна терапия: панкреатин, Креон, панцитрат Ремисия: Диета. Мин. вода - слаба 53 минерализация. Санаториум-курорт

Ехографска картина на нормален панкреас. 1 черен дроб; 2 - главата на панкреаса; 3 - тяло на панкреаса; 4 - Wirsung канал; 5 - опашка на панкреаса; 6 - горна мезентериална артерия; 7 долна празна вена; 8 - аорта; 9 - далачна вена; 10 - жлъчен мехур; 11 - гръбначен стълб. Наклонено сканиране в епигастричния регион. 54

Сонографска снимка хроничен панкреатитс изразени изменения на фиброзната тъкан. Контурите на жлезата са неравни и ясни. Ехоструктурата на тъканта е дифузно нееднородна, ехогенността и звукопоглъщането са значително повишени. Зад жлезата има слаба акустична сянка. 55

IBD е хронично, повтарящо се възпаление на стомашно-чревния тракт, водещо до необратим деструктивен процес на неговата структура и функция. патогенетични механизми, общи генетични механизми, общи подходи за лекарствена терапия Разлики - в локализацията на лезиите, морфологични промени в червата, клинични характеристики 56

Класификация на колита Съгласно ревизията на ICD X, хроничното IBD включва u Болест на Crohn [регионален ентерит] (K 50) u Улцерозен колит (неспецифичен) (K 51) Болест на Crohn [регионален ентерит] (K 50) u Болест на Crohn на малките черво (K 50.0) u Болест на Крон на дебелото черво (K 50.1) u Други видове болест на Crohn (K 50.8) 57

Възпалителни заболявания на червата Предразполагащи фактори 1) ендогенни: u конституционно-генетична семейна предразположеност, u хранителна алергия, непоносимост към протеини на кравето мляко, u идентифициране на HLA типове, характерни за автоимунни и системни заболявания (B 5, 7, 8, 21, CW 1) 2) екзогенни u хроничен стрес u околната среда u ятрогенни u инфекциозни фактори 58

Възпалителни заболявания на червата (IBD) UC е хронично, непрекъснато (твърдо) гнойно хеморагично, неинфекциозно възпаление на дебелото черво, почти винаги започващо в ректума, с развитие на локални и системни усложнения.Честотата на UC при деца в Европа е 1,5 - 2 деца на 100 000 души население годишно; в Обединеното кралство честотата е 6,8 на 100 000 деца годишно n се среща във всички възрастови групи n пикова честота - юношество и млада възраст (до 30% от пациентите се разболяват на възраст 10 -19 години) Характеристики на протичането на UC при деца: тенденция към увеличаване на честотата на поява на UC в ранна възраст възраст, увеличаване на дела на общите форми на UC (общо увреждане на дебелото черво при 76%; ляво - при 10% от пациентите; дистално - при 14%); дисталният колит, започнал в детска възраст, има висока степен на разпространение в проксималната посока; трудна и късна диагностика на UC, особено на 7-10-годишна възраст (минимални симптоми на клиничната картина (липса на кръв в изпражненията - водещ симптом на заболяването); 59 изоставане в растежа и половото развитие (само при деца)

Възпалителни заболявания на червата (ВЧЗ) Клинична картина Варианти на началото на заболяването: остро (нехарактерно; развитие на клиничната картина в рамките на 1-3 дни); постепенно (характерно; основните симптоми са кръв и слуз в кашави или образувани изпражнения; развива се за 1-3 месеца или няколко години) Протичане: 1. Остро (нехарактерно; наблюдава се при 12% от пациентите, по-често при деца под 11-10 г. години) 2. Хронична (характерна за всички възрастови групи; 88% от пациентите; има периоди на обостряне и ремисия) 2. 1. Хронично рецидивираща (ремисията се постига в рамките на 6 месеца след първия пристъп и продължава повече от 4 месеца; при 36 % от пациентите) 2 2. хроничен продължителен ход (6 месеца след първия пристъп не настъпва ремисия и се наблюдава прогресивен ход, 60

Възпалителни заболявания на червата (IBD) Клинична картина Критерии за оценка на тежестта на UC: честота на изпражненията, наличие на кръв в изпражненията, ендоскопска активност, степен на лезия, СУЕ, общо състояние, включително екстраинтестинални прояви Класификация на UC по активност: Лека Тежка Честота на изпражненията 4 10 Леко продължително кървене без температура 38,8 Хемоглобин 100 g/l Умерено течение 6 обилно 37,5 100 g/l 61

Възпалителни заболявания на червата (IBD) Клинична картина на UC: Чревни прояви: Колитичен синдром - диария с отделяне на кръв, слуз и/или гной, спонтанна спазматична болка, често в левия долен квадрант на корема (водещи клинични прояви), анални фисури , анални фистули Екстраинтестинални прояви: симптоми на интоксикация (слабост, неразположение, треска), загуба на тегло, забавено сексуално развитие, анемия, еритема нодозум, увреждане на черния дроб (склерозиращ холангит), стави (артралгия, анкилозиращ спондилит), очи (увеит, иридоциклит) , тромбохеморагичен синдром U деца най-информативни: хемоколит, загуба на тегло и коремна болка Усложнения на UC: чревни (токсична дилатация на дебелото черво, чревно кървене), инфекциозни (сепсис, пневмония, аднексит, еризипел, афтозен стоматит и др.) 62 Лабораторни показатели: неспецифични признаци на активност

Възпалителни заболявания на червата (IBD) Ендоскопска класификация UC активност: 0-та степен на активност (ремисия) - бледа CO, видими съдове 1-ва степен (леко действие) - еритема, леко гранулирана повърхност, отслабване (загуба) на съдовия модел 2-ра степен (умерено действие) - единични язви, кадифе CO, контактно и спонтанно кървене 3-та степен (висок акт) - гной, спонтанно кървене, множество язви. Най-информативните EGD признаци при деца: контактно кървене на лигавицата от минимално до симптома на "кървава роса", липса на съдов модел, ерозия или следи от малки зараснали ерозии Хистологични признаци: - лимфоплазмоцитна и еозинофилна 63 инфилтрация и - нарушение на архитектурата на криптата и - намаление

Възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ) Болестта на Крон е неспецифично хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с трансмурално грануломатозно възпаление на различни части на стомашно-чревния тракт, клинично изявено с болкови и диарични синдроми.Честотата на БК е 30 - 35 случая на 100 000 души от населението. Пик на заболяването - 15 - 35 години (може да се разболее на всяка възраст) Клинична картина на началото / или обострянето на CD: постоянно повишаване на температурата до фебрилни нива, тежка слабост, анорексия, разхлабени изпражнения Синдром на малабсорбция (с тънкочревна локализация) ). С повреда на клемните секции илеумабсорбцията на витамин B 12 и жлъчните киселини и абсорбцията на мазнините, свързани с жлъчните киселини, са предимно засегнати; усвояване на цинк, вит. A, E 64

Възпалителни заболявания на червата (IBD) Причини за диария при CD: резорбтивен капацитет на възпалената чревна слуз, нейната недостатъчност ензимна активност, активност на панкреатичните ензими.Тежестта на диарията зависи от разпространението и нивото на увреждане на тънките черва: колкото по-високо е, толкова по-тежко протича заболяването.Хемоколитът се среща в 40% от случаите, обикновено в късните етапи , и не зависи от локализацията на процеса Синдром на болка (): в началото на заболяването - локално (дразнене на перитонеума поради прекомерно образуване на газ), по-късно дифузно - интензивна пароксизмална болка (причинена от стаза на чревно съдържимо , пълна или частична обструкция) CD при малки деца: бързо развитие на дехидратация, мускулна хипотония, тахикардия, артериална хипотония; Обективно: коремът е раздут, палпират се разширени чревни бримки. С напредването на процеса се появява оток без протеини, мастна дегенерациячерен дроб, нефропатия

Възпалителни заболявания на червата (IBD) Извънчревни прояви u Най-честите: артрит (напомнящ клиниката на RA симетрично увреждане на ставите и сутрешна скованост), артралгия, еритема нодозум, пиодерма, афтозен стоматит; u Възможни: увреждане на очите (иридоциклит, увеит, еписклерит), жлъчните пътища (перихолангит, холестаза), реактивен хепатит, амилоидоза на различни органи Усложнения: Локални - причинени директно от възпаление: чревни стриктури (най-честото усложнение), перфорация на чревни язви в коремната кухина (рядко), фистули (външни, с изход върху кожата и вътрешни - отварящи се в примките на съседни черва и кухи органи), абсцеси (периректални), персистиращи анални фисури, токсична дилатация на дебелото черво . Системни - извънчревни прояви на CD 66

Възпалителни заболявания на червата (ВЧЗ) Лабораторни показатели: анемия, левкоцитоза, ретикулоцитоза, повишена СУЕ, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, CRP, серумно желязо, магнезий, цинк Ендоскопска картина: асиметрично трансмурално възпаление, по-засегнати са по-дълбоките слоеве. Тежестта на заболяването не винаги корелира с ендоскопски и хистологични признаци или лабораторни данни Индекс на активност на болестта на Crohn - за оценка на активността на заболяването и предписване на адекватна терапия 67

Възпалителни заболявания на червата (ВЧЗ) Диета - изключване на млечни продукти, ограничаване на въглехидратите, обогатени с протеини Основните групи лекарства за лечение на ВЧЗ в острата фаза: 1. Лекарства, които директно освобождават 5-аминосалицилова киселина (месалазин), или лекарства в която 5-аминосалицилова киселина киселина се образува по време на процеса на разлагане активно веществовече в червата (сулфасалазин - за деца в първите години от живота!) 2. Локални (будезонид) или системни кортикостероиди (преднизолон) 3. Имуносупресори (азатиоприн, меркаптопурин) Антимикробни лекарства - за саниране на червата от патогенни и условно патогенни флора Ензимен дефицит: панкреатин, Mezim Forte, Creon Изтощителна диария - Imodium. Ентерално хранене (по показания). Хирургично лечение 68

криптабсцеси полипи UC. Язвено-полипоиден стадий Върху възпалената, ранима лигавица има множество различни по големина и форма криптоабсцеси и полиповидни образувания, т.нар. , възпалителни полипи или „псевдополипи“. 74

UC. Язвено-полипоиден стадий u a. Възпалена, разязвена лигавица, покрита с гноен ексудат. u b. Израстъци на лигавицата (възпалителни полипи или "псевдополипоза"). 75

BK. Язвен стадий. Дълбоки линейни язви, разположени върху едематозната лигавица под формата на "калдъръмена улица" 76