Danos causados ​​por armas perfurantes e cortantes. Mecanismos de ocorrência e características dos ferimentos por arma branca Possibilidade de identificação de uma arma operacional específica. Problemas resolvidos por exame médico forense. Feridas por método de ocorrência

As feridas são lesões de tecidos e órgãos, acompanhadas de violação da integridade da pele (membrana mucosa), acompanhando dor, sangramento, separação das bordas danificadas (aberta) e disfunção da parte danificada do corpo. Feridas superficiais nas quais há danos incompletos na pele ou nas membranas mucosas são chamadas de abrasões. Dependendo da presença das aberturas de entrada e saída do canal da ferida, as feridas são chamadas de cegas - com um objeto ferente preso no tecido, e através - quando ele passa. Além disso, existem lesões de tecidos moles (pele, tecido subcutâneo, músculos, tendões, vasos sanguíneos, nervos), lesões ósseas, bem como feridas que penetram e não penetram nas cavidades do corpo. Uma ferida penetrante é uma ferida quando o objeto que a causou penetra nas cavidades pleural, abdominal, articular, craniana de uma pessoa, na câmara do olho, etc. Com feridas penetrantes no tórax e na cavidade abdominal, são comuns danos aos órgãos localizados nelas. De acordo com o mecanismo de aplicação, a natureza do objeto ferido e o dano tecidual, as feridas são cortadas, perfuradas, picadas, mordidas, rasgadas, escalpeladas, machucadas, esmagadas ou baleadas.

Rasgado uma ferida é formada quando um fator mecânico prejudicial afeta os tecidos moles de uma forma que excede sua capacidade física de estiramento. Suas bordas apresentam sempre formato irregular, notando-se descolamentos ou rupturas de tecidos e destruição de tecidos.

Picado ferida - uma ferida causada por um objeto pesado e pontiagudo. Possui maior profundidade e maior volume de tecido inviável do que uma ferida incisada.

Corte um ferimento infligido por objeto pontiagudo (faca, vidro, etc.) é caracterizado pelo predomínio do comprimento da área danificada sobre sua profundidade, bordas lisas, quantidade mínima de tecido morto e alterações reativas ao redor da ferida. A ferida escalpelada é caracterizada pelo descolamento total ou parcial da pele e do couro cabeludo de quase todos os tecidos moles, sem danos significativos. Uma ferida machucada e uma ferida esmagada são possíveis quando atingidas por objetos contundentes e são caracterizadas por esmagamento e ruptura de tecido com uma área significativa de necrose traumática primária e posteriormente secundária com abundante contaminação microbiana do tecido danificado.

Esfaqueado uma ferida ocorre quando o tecido mole é danificado por uma agulha, furador, prego, faca, baioneta e outros objetos pontiagudos e alongados. Tal ferida é geralmente profunda e cega, tem um orifício de entrada relativamente pequeno e pode ser acompanhada por danos aos vasos sanguíneos e órgãos internos.

Mordido a ferida, resultante de mordida de animal ou humano, é caracterizada por abundante contaminação microbiana e complicações infecciosas frequentes, por vezes muito perigosas (raiva, etc.). Pode apresentar sinais característicos de feridas laceradas, machucadas e esmagadas, e muitas vezes está infectado com flora patogênica contida diretamente na saliva da vítima da mordida.

Armas de fogo um ferimento é o resultado da exposição a fatores prejudiciais de uma arma de fogo (estilhaços, balas, tiro). Difere significativamente de todos os outros tipos de feridas na estrutura, na natureza das mudanças locais e gerais e no curso dos processos de cicatrização. Ferimentos à bala causados ​​por balas explosivas e balas com centro de gravidade deslocado são especialmente fatais. Com um ferimento de bala direto, formam-se uma abertura de entrada e saída, e a abertura de entrada é sempre menor que a abertura de saída. Como resultado da ação direta de um fragmento ou bala, surge um canal de ferida. Ele, principalmente nos ferimentos por estilhaços, carrega restos de roupas, sujeira e tecidos destruídos que contaminam a ferida, o que, em casos de esmagamento extenso, acúmulo de sangue e danos a órgãos internos, contribui para o desenvolvimento de formas graves de purulência e outras complicações. O efeito do impacto físico dos fatores de tiro nos tecidos depende, por um lado, das propriedades dos fatores prejudiciais - tamanho, forma, massa, velocidade de vôo, por outro - da estrutura e propriedades físicas dos tecidos afetados - seus densidade, elasticidade, teor de água, presença de estruturas elásticas, fortes ou frágeis. Cada uma dessas feridas está contaminada com micróbios. É habitual distinguir entre contaminação microbiana primária e secundária. A contaminação primária ocorre no momento da aplicação da ferida; a contaminação secundária, via de regra, está associada à violação das regras de assepsia durante curativos e operações e se manifesta na forma complicações purulentas. Os primeiros socorros aos feridos incluem estancar imediatamente o sangramento com torniquete ou curativo de pressão, aplicação de curativo asséptico primário na ferida, administração de analgésicos, imobilização de partes do corpo em caso de fraturas ósseas, danos significativos a tecidos moles, grandes vasos e nervos. O curativo asséptico primário protege a ferida de infecções secundárias, pois absorve e retarda temporariamente a entrada de agentes infecciosos, toxinas e produtos de decomposição do tecido danificado na ferida e previne o desenvolvimento de infecção e choque da ferida.

Lesões abertas (feridas)

As violações da integridade da pele, das membranas mucosas e da superfície dos órgãos internos, que ocorrem como resultado de impacto mecânico ou outro, são chamadas de feridas. Os danos à pele geralmente são acompanhados por danos à integridade dos tecidos mais profundos. A cavidade formada entre os tecidos como resultado da penetração de um objeto ferido profundamente no corpo é chamada de canal da ferida.

Classificação das feridas:

Dependendo da natureza do objeto ferido, existem facadas, cortes, cortes, hematomas, lacerações, ferimentos de bala, mordidas. Quanto mais afiado for o objeto e mais rápido o dano for causado, menos danos serão causados ​​às bordas da ferida.

^ Por grau de dano as feridas são divididas em superficiais e profundas. Feridas profundas podem ser acompanhadas de danos aos vasos sanguíneos, nervos, ossos, tendões e órgãos internos. Feridas profundas que penetram na cavidade (abdominal, torácica, crânio) são chamadas de penetrantes. Todos os outros tipos de feridas, independentemente da profundidade, são chamadas de não penetrantes.

^ Pela presença ou ausência de infecção Na ferida, distinguem-se feridas assépticas e infectadas.

Todas as feridas, exceto aquelas causadas por instrumento estéril em condições estéreis durante a cirurgia, devem ser consideradas infectadas. Uma ferida que foi exposta a outro fator (veneno, agentes químicos, radiação) é chamada de complicada.

^ Características de certos tipos de feridas.

Feridas perfurantes ocorrem quando expostos a uma arma afiada - uma injeção com faca, baioneta ou agulha. Esse tipo A ferida é caracterizada por uma abertura externa pequena, lisa e geralmente de grande profundidade. Como o canal da ferida é estreito, devido ao deslocamento do tecido (contrações musculares, deslocamento da pele), ele se torna um zigue-zague intermitente. Isso torna as feridas por punção especialmente perigosas, pois é difícil diagnosticar a profundidade dos danos e possíveis lesões em órgãos internos. Danos despercebidos aos órgãos internos pode causar hemorragia interna, peritonite ou pneumotórax. Muitas vezes, uma arma perfurante, como uma agulha, permanece no tecido, o que por sua vez pode causar complicações posteriores.

^ Feridas incisas pode ser aplicado com objeto cortante pontiagudo (faca, navalha, vidro, bisturi). As feridas incisas têm bordas lisas. A maioria das feridas acidentais durante o tratamento cirúrgico são convertidas em feridas incisadas, o que garante sua rápida cicatrização.

^ Feridas cortadas ocorrem quando o dano é causado por um objeto pontiagudo, mas pesado (machado, sabre, etc.). Como o objeto que fere é pontiagudo, aparece um ferimento com aparência semelhante a um corte, mas como os objetos que ferem são bastante grossos, o esmagamento das bordas da ferida sempre ocorre em um grau ou outro.

^ Feridas machucadasé o resultado do impacto de um objeto contundente no tecido (martelo, pedra, etc.). As bordas das feridas machucadas estão esmagadas, irregulares e encharcadas de sangue. Como resultado de danos aos vasos sanguíneos e sua trombose, ocorre rapidamente desnutrição das bordas da ferida e sua necrose. Tecido esmagado são um excelente terreno fértil para micróbios. Por causa disso, feridas machucadas infeccionam facilmente.

^ Ferimentos de bala são o resultado de ferimentos causados ​​por arma de fogo. Dependendo do tipo de arma, distinguem-se: ferimento de bala, ferimento de tiro, ferimento de fragmentação (mina, granada, granada). O menor dano aos tecidos moles é causado por uma bala.

O ferimento por arma de fogo pode ser atravessado, quando o objeto ferido passa e possui abertura de entrada e saída; cego quando um objeto fica preso no corpo; tangente, quando o objeto causava dano superficial, passava próximo ao órgão, tocando-o apenas parcialmente. O orifício de entrada em uma ferida penetrante é sempre menor que o orifício de saída. Em um ferimento cego por arma de fogo, o objeto ferido fica preso nos tecidos da pessoa ferida e se torna um corpo estranho. Fragmentos de osso danificado também se tornam corpos estranhos que, necrosando profundamente nos tecidos moles, muitas vezes levam à supuração da ferida.

Os ferimentos à bala são frequentemente múltiplos e combinados. Feridas combinadas são aquelas em que o projétil que fere passa através de vários órgãos e cavidades (por exemplo, cavidade abdominal, diafragma, cavidade pleural) e causa disfunção de vários órgãos. Portanto, ao tratar ferimentos de bala a atenção principal deve ser dada ao canal da ferida. Ao examiná-lo, você pode determinar a profundidade da ferida, o grau de dano aos órgãos internos e tecidos moles e detectar um corpo estranho.

Os ferimentos por arma de fogo por estilhaços costumam ser múltiplos e sempre causam danos teciduais mais extensos, uma vez que os fragmentos apresentam bordas recortadas, às vezes de tamanho significativo. Bordas irregulares provocam a penetração de diversos objetos na ferida (roupas, terra, pele), que aumentam e contaminam a ferida. O esmagamento extenso de tecidos e o acúmulo abundante de sangue nos canais da ferida contribuem para a rápida infecção e o desenvolvimento de inflamação purulenta grave.

Sintomas de feridas.

Cada ferida é caracterizada por:

1. 
   dor,
2. 
   boquiaberto
3. 
   sangramento.

Hiato ferida - a divergência de suas bordas - depende da elasticidade e da capacidade de contração dos tecidos moles. Quanto maior e mais profunda for a ferida, maior será a separação das bordas.

Sangramento da ferida depende do tipo de vasos danificados (artéria, veia, capilares), da altura da pressão arterial e da natureza da ferida. Quanto menos danificado o tecido (feridas cortadas e picadas), mais pronunciado será o sangramento. Nos tecidos esmagados, os vasos são esmagados e trombosados, de modo que as feridas machucadas sangram pouco.

A natureza da cicatrização de feridas depende do estado geral da vítima (idade, nutrição, doenças concomitantes, deficiência de vitaminas, etc.), bem como das condições locais, ou seja, a natureza e tipo da ferida, o grau de sua contaminação, etc.

^ Cicatrização de feridas.

As feridas podem cicatrizar de duas maneiras principais – intenção primária e intenção secundária.

A cicatrização de feridas, que ocorre de forma rápida, sem complicações e termina após alguns dias com a restauração completa da integridade tecidual com a formação de uma fina cicatriz linear, é chamada intenção primária. A principal condição para a intenção primária é a ausência de tecido morto e esmagado, coágulos sanguíneos (hematomas) e infecção na ferida. Além disso, para que uma ferida cicatrize por intenção primária, é necessário que as bordas da ferida se encaixem perfeitamente e sejam viáveis.

Arroz. Cura por primeira intenção

Nos casos em que a ferida está aberta, suas bordas estão significativamente danificadas, há tecido morto, coágulos sanguíneos, corpos estranhos, uma infecção se desenvolve na ferida - a cicatrização ocorre lentamente, preenchendo gradualmente a ferida com tecido de granulação com liberação de pus e exsudato . Este tipo de cicatrização de feridas é denominado intenção secundária . A cicatriz que surge após a cicatrização da ferida por segunda intenção é áspera, irregular, larga, podendo posteriormente enrugar e causar contraturas e rigidez das articulações.

Apenas feridas incisas e cirúrgicas infligidas em condições assépticas podem cicatrizar por intenção primária. Todas as feridas acidentais são infectadas em um grau ou outro e cicatrizam por segunda intenção, sem cirurgia. Intervenção cirúrgica - tratamento cirúrgico primário - excisão das bordas da ferida e canal da ferida, remoção de tecido morto e esmagado, corpos estrangeiros seguida de sutura fechada da ferida, realizada nas primeiras horas após a lesão, permite converter feridas infectadas e esmagadas em feridas incisadas assépticas e, num número significativo de casos, atingir a intenção primária.

Cura sob a crosta observado com danos superficiais à pele (queimadura, abrasão, arranhão). Uma crosta surge do sangue e da linfa derramados na ferida, que, quando secos, formam uma crosta - uma crosta. Sob a crosta, a epiderme é restaurada. A crosta cai sozinha depois que a pele está completamente restaurada. A crosta não deve ser removida à força, pois isso atrapalhará o processo de restauração da epiderme e o desenvolvimento de tecido de granulação no local da ferida, o que retardará a cicatrização. Se a restauração da pele com intenção primária ocorrer dentro de 4-7 dias, então com intenção secundária - dentro de várias semanas ou meses. Isto implica a importância do tratamento cirúrgico primário de feridas acidentais.

Arroz. Esquema de cicatrização de feridas por intenção primária sem formação de cicatrizes.

Ocorre sem supuração e formação de tecido intersticial visível com posterior desenvolvimento de cicatriz linear. Ocorre em feridas com bordas lisas e viáveis, separadas por não mais que 1 cm uma da outra, na ausência de infecção da ferida. Um exemplo típico dessa cura são as feridas cirúrgicas.

Arroz. O padrão de cicatrização primária retardada (cicatrização por intenção primária) é a cicatrização sem supuração com fechamento tardio da ferida com suturas.

Arroz. Esquema de cura por segunda intenção.

Ocorre por supuração com formação de tecido conjuntivo visível e posterior desenvolvimento de cicatriz rugosa. Ocorre com o desenvolvimento de infecção na ferida e presença de extensos defeitos teciduais que não permitem a comparação inicial das paredes da ferida.

^ Arroz. Padrão de cura sob a crosta.

Ocorre sem formação de cicatriz em feridas superficiais com a camada germinativa da pele preservada. A rápida regeneração da epiderme ocorre sob uma crosta composta por fibrina e células sanguíneas.

^ Tratamento de feridas. (para amadores)

Tratamento primário de feridas

Primeiro O que precisa ser feito quando ferido é estancar o sangramento que ocorre. Se o sangramento for capilar e a ferida for superficial, esta etapa pode ser ignorada.

Segundo- isto é para anestesiar a vítima (é melhor usar formas injetáveis ​​​​de analgésicos, por exemplo, injetar cetarol por via intramuscular ou, em casos extremos, analgin). Para feridas superficiais e sem dor, os analgésicos não podem ser administrados, mas se a ferida for pelo menos um pouco grave, você não deve recusar o analgésico.

Terceiro- Este é o tratamento de uma ferida com um anti-séptico. Normalmente nesses casos utilizo uma solução de bigluconato de clorexidina, vendida em farmácias. Você também pode usar uma solução de peróxido de hidrogênio a 3% (ao mesmo tempo que ajuda a estancar o sangramento), mas a clorexidina ainda desinfeta melhor. Ao lavar a ferida, é necessário remover com cuidado todos os corpos estranhos - eles interferirão na cicatrização. É aconselhável tratar as bordas da ferida com tintura de iodo a 5%, evitando que o iodo entre na ferida.

Quarto– aplicando um curativo. O curativo deve ser trocado diariamente.

Quinto- introdução drogas antibacterianas. Em condições de acampamento, é melhor “proteger-se” com medicamentos em qualquer caso, utilizando-os na forma de cápsulas de um kit de primeiros socorros de acampamento (cefalexina 2 cápsulas 3 vezes ao dia, ciprofloxacina 250-500 mg 2 vezes ao dia) .

^ Tratamento de feridas purulentas

O principal no tratamento de uma ferida purulenta é garantir o fluxo normal de pus e a secreção da ferida. Haverá fluxo normal - a ferida cicatrizará normalmente. Se o pus se acumular na ferida, não haverá cura, apesar de todos os esforços.

É por isso que não é recomendado suturar feridas durante viagens. Durante uma caminhada, há uma grande probabilidade de as feridas supurarem e, em uma ferida suturada, condições ideais para o desenvolvimento da infecção. Além disso, há falta de oxigênio, o que pode levar a uma infecção anaeróbica. Claro, se você tiver formação médica e experiência relevante, poderá suturar a ferida corretamente, evitando complicações. Porém, para todos os demais, só podemos recomendar tratar a ferida com um anti-séptico e aplicar um curativo, repetindo esse procedimento diariamente. É bom usar curativos com solução de sal de cozinha a 10% (não necessariamente estéril) - eles retiram líquido e pus. Se a ferida for estreita e ao aplicar um curativo as bordas estiverem bem fechadas, é aconselhável colocar uma tira fina de borracha ou filme (cuidadosamente tratado com álcool e anti-sépticos disponíveis) entre as bordas da ferida para dar ao pus um caminho para fluxo de saída.

Enquanto a ferida estiver “fluindo”, preparações de pomada não podem ser usadas - elas impedem o escoamento da secreção da ferida. As pomadas serão necessárias na segunda etapa, quando a ferida estiver limpa de pus e tecido inviável, e o processo de formação de granulação começar (o crescimento de um tecido especial nas paredes da ferida, que posteriormente preencherá toda a ferida e tornar-se a base para a cicatriz). Essas granulações devem ser protegidas de danos, por isso é bom lubrificá-las com pomadas como Levosin e Levomekol. Normalmente as pomadas podem ser usadas apenas por 3-4 dias. Neste momento, curativos de sucção com solução salina não é mais necessário. Quando a ferida estiver completamente limpa, você pode tentar apertar as bordas da ferida com um curativo ou tiras estreitas (3-4 mm de largura) de gesso para acelerar a cicatrização.

Arroz. - Tecido de granulação é sinal de processo de cicatrização adequado

^ Tratamento de feridas (avançado)

Tratamento cirúrgico primário da ferida.

O ponto principal do tratamento da ferida é o tratamento cirúrgico primário da ferida. Os fenômenos inflamatórios na ferida desenvolvem-se rapidamente. Após apenas 6 horas, já é possível observar os primeiros sinais de inflamação na ferida: aparecem inchaço e hiperemia. Graças aos antibióticos e alguns drogas sulfa o período possível de tratamento inicial é de 18 a 24 horas. Porém, quanto mais cedo o tratamento for realizado, maiores serão as condições para a cicatrização da ferida por intenção primária. A principal tarefa do tratamento cirúrgico primário é remover tecidos necróticos, contaminados e infectados e aproximar as bordas da ferida.

Cada curativo deve ser realizado obedecendo às normas de assepsia. Os objetos em contato com a ferida devem ser estéreis, por isso todos os curativos são realizados com instrumentos - o chamado curativo instrumental. Os instrumentos só podem ser utilizados para um curativo, após o qual são novamente esterilizados.

Uma pinça é usada para remover as últimas camadas do curativo. Usando as mesmas ferramentas, agarrando bolas umedecidas em éter ou álcool, trate a pele ao redor da ferida e aplique um novo curativo com elas.

O aparecimento de dor na ferida, vermelhidão e inchaço nas bordas e aumento da temperatura indicam desenvolvimento de supuração na ferida. Nesses casos, é necessário retirar os pontos e abrir a ferida. Se a cicatrização da ferida ocorrer sem complicações, após 5 a 7 dias as suturas serão removidas e a ferida será considerada curada.

^ Tratamento de feridas purulentas.

O tratamento de feridas purulentas varia dependendo da fase do processo da ferida. Desenvolvendo inflamação cria uma espécie de barreira protetora, garante a rejeição dos tecidos mortos e sua remoção junto com a microflora incorporada. O período inicial de uma ferida purulenta é caracterizado pelo desenvolvimento de uma reação inflamatória aguda (primeira fase). Neste caso, inchaço pronunciado dos tecidos, vermelhidão, descarga copiosa fluido tecidual no lúmen da ferida e formação de pus (estágio de hidratação) - Pus é um exsudato inflamatório contendo leucócitos (glóbulos brancos), bactérias mortas e vivas, uma enzima que tem a capacidade de derreter tecidos. O processo que ocorre nesse período garante a rejeição do tecido morto e a formação de uma parede protetora de tecido de granulação.

Arroz. Tecido de granulação esponjoso com cicatrização inadequada de feridas

Após a rejeição das áreas necróticas, a ferida é limpa e rapidamente preenchida com tecido de granulação (etapa de desidratação), que é gradativamente substituído por tecido conjuntivo (segunda fase).

A principal tarefa no tratamento de feridas infectadas e purulentas no primeiro período é criar condições para um bom escoamento do exsudato, pus e separação do tecido necrótico, bem como tomar medidas para prevenir a penetração da infecção da ferida no corpo . Uma saída satisfatória de pus só pode ocorrer com uma ampla abertura do abscesso e destruição de todas as bolsas e vazamentos. Isto é conseguido através da aplicação de incisões adicionais e remoção mecânica de tecidos mortos, fragmentos e corpos estranhos. O escoamento da ferida pode ser melhorado com o uso de soluções hipertônicas e pomadas, que aumentam a exsudação e ao mesmo tempo aumentam o fluxo de pus da ferida para o curativo. As soluções anti-sépticas injetadas na ferida têm certa influência no curso do processo purulento nesse período. A destruição dos micróbios que ocorre, retardando o seu crescimento e reprodução, reduz o risco de infecção e envenenamento de todo o corpo e tem um efeito benéfico nos processos de proteção que ocorrem na ferida. É muito importante aumentar o fluxo sanguíneo para a ferida durante este período. Isto é conseguido através do uso de calor na forma de almofadas térmicas e banhos quentes de ar seco. No entanto, compressas de aquecimento não devem ser usadas, pois atrapalham drasticamente a saída de pus e aumentam a absorção de produtos tóxicos pelo corpo. Um ponto igualmente importante é criar repouso para a ferida, incluindo o uso de curativos imobilizadores (talas, talas gessadas, etc.).

O tratamento de feridas na segunda fase se resume principalmente à proteção das granulações contra danos e infecções secundárias. Nesse período, o uso de soluções hipertônicas e antissépticas é contraindicado, pois destroem as granulações e retardam seu crescimento. Os curativos úmidos têm efeito desfavorável, atrapalhando o processo de substituição das granulações por tecido conjuntivo. A proteção de feridas e granulações é realizada através da aplicação de curativos assépticos com óleo (óleo de peixe, Óleo de vaselina). É necessário conseguir o preenchimento completo da ferida com granulações. A ferida é considerada curada quando está completamente epitelizada.

^ Cuidados com feridas.

O cuidado de uma ferida infectada e purulenta deve ser feito com muito cuidado. Na hora de trocar o curativo, lavar a ferida, colocar absorventes internos, etc., o mais importante é manter a assepsia. Deve-se prestar atenção especial à proteção da pele ao redor da ferida contra infecções. A entrada de pus na pele pode levar à violação de sua integridade e à disseminação do processo inflamatório. A pele pode ser protegida aplicando uma camada de gordura, pomada ou pasta. Nesse quesito, a massa Lassara é a melhor. Os curativos devem ser feitos apenas com instrumentos (duas pinças), tomando cuidado para não contaminar a pele ao redor da ferida, assim como as próprias mãos. É melhor proteger as mãos com luvas e lavá-las com água e sabão após cada curativo, sem retirá-las.

A remoção de curativos, tampões e drenos secos deve ser feita com cuidado. Para separar sem dor o curativo da ferida, em alguns casos deve-se umedecer o curativo com água oxigenada. Antes de começar a limpar a ferida, é necessário lubrificar a pele com tintura de iodo. Boa ação lava a ferida com soluções anti-sépticas fracas (peróxido de hidrogênio, furacilina, rivanol, permanganato de potássio). O peróxido de hidrogênio na ferida se decompõe rapidamente, liberando grande quantidade de espuma, que carrega consigo pedaços de tecido necrótico, pus e reduz significativamente o desagradável odor pútrido.

Deve-se ter cuidado especial ao monitorar os drenos inseridos (tubos e tiras de borracha). Sua permanência prolongada na ferida pode levar ao desenvolvimento de escaras em órgãos próximos (vasos, intestinos, etc.). Para reduzir a possibilidade de molhar o curativo, é necessário aplicar uma camada suficiente de curativo (gaze, algodão, lignina) na ferida.

Resumindo tudo o que foi dito acima, o tratamento de feridas infectadas e purulentas pode ser apresentado esquematicamente da seguinte forma. A ferida é bem aberta com eliminação de bolsas, vazamentos e pontes. Durante os primeiros 2-3 dias, compressas de gaze umedecidas com soluções hipertônicas (solução de cloreto de sódio a 10%, solução de sulfato de magnésio a 25%) são inseridas na ferida para melhor escoamento. Os tampões absorvem bem o conteúdo da ferida, que entra nas camadas superiores do curativo. Soluções hipertônicas não só melhoram a liberação de pus, tecidos em decomposição e coágulos sanguíneos da ferida, mas também têm efeito bactericida, criando condições desfavoráveis ​​​​ao crescimento e reprodução de bactérias. Após a limpeza das feridas, procedem ao tratamento com curativos de pomada. No início também são usados ​​​​tampões, mas são trocados com menos frequência, após 3 a 5 dias. Quando aparecem boas granulações, a introdução de tampões é interrompida, pois já são corpos estranhos e impedem a cicatrização. É necessário mudar para o tratamento sem absorventes internos com curativos de pomada. O mais comum é a pomada de Vishnevsky (Ol. Cadini 3.0; Xeformil 3.0; Ol. Ricini 100.0), que tem fraco efeito irritante e anti-séptico e proporciona boa drenagem da ferida. É possível usar pomadas contendo sulfonamidas (estreptocida, sulfadimezina), antibióticos (penicilina, estreptomicina). A fase final do tratamento visa proteger as granulações e o epitélio que cresce sobre elas contra danos, reinfecção com exercícios terapêuticos ativos simultâneos.

Para alguns tipos de feridas infectadas (queimaduras, congelamento), o tratamento aberto é usado para secar a superfície da ferida sob a influência do ar e da luz. A secagem da ferida leva à morte de microorganismos. A proteção da ferida contra contaminação e reinfecção é obtida colocando a superfície da ferida sob uma moldura equipada com refletores térmicos (lâmpadas elétricas).

Cuidando de pacientes com lesões abertas. Tratamento bem sucedido os feridos dependem em grande parte de cuidados. O principal perigo é a possibilidade de infecção da ferida. Manter a cama e a pele em condições higiênicas ajuda a prevenir infecções secundárias. Em primeiro lugar, é necessário monitorar o curativo aplicado. O curativo deve estar seco e cobrir de forma confiável a ferida do ambiente. O contato de urina, fezes, água de almofadas térmicas e geleiras no curativo pode causar inflamação da ferida. Este curativo deve ser trocado imediatamente. Se o curativo ficar excessivamente molhado com secreção da ferida, deve-se colocar algodão sobre o curativo e enfaixá-lo. Você precisa estar especialmente atento às queixas do paciente sobre dores na ferida, aparecimento de calafrios e aumento da temperatura corporal. Tudo isso pode indicar o desenvolvimento de supuração na ferida e necessita de curativo de controle,

Durante os primeiros 3-5 dias, é necessário dar descanso ao órgão danificado.

Ferimento. Sinais. Classificação. Primeiro socorro

Introdução

O estudo das feridas tem uma longa história. Assim que uma pessoa aparecia, ela começava a receber feridas no processo de suas atividades, sendo obrigada a tratá-las. As feridas são um dos tipos de lesões extremamente comuns tanto em tempos de paz como, principalmente, em tempos de guerra. Em todas as guerras, são o principal motivo da incapacitação dos soldados, bem como da invalidez e da mortalidade.

Ferida é qualquer dano mecânico ao corpo, acompanhado de violação da integridade dos tecidos tegumentares - pele ou mucosas. Neste caso, são possíveis danos a tecidos e órgãos internos mais profundos (lesões no cérebro, fígado, estômago e intestinos, rins, etc.), o quadro clínico das feridas depende da sua natureza, do projéctil que fere, do tamanho do ferida, danos às cavidades e órgãos internos e violação da integridade dos vasos sanguíneos, nervos e ossos. O tratamento adequado da ferida evita a ocorrência de complicações e reduz várias vezes o tempo de cicatrização. Portanto, cada pessoa é obrigada a poder prestar assistência, tanto a si mesma como a qualquer vítima.

1. Sinais de ferida

Cada ferida apresenta sinais clínicos mais ou menos pronunciados: dor, abertura e sangramento. Sintomas gerais, como infecção, choque, insuficiência respiratória aguda (IRA), anemia aguda, etc., já caracterizam complicações e não são sinais obrigatórios de toda ferida.

A gravidade da dor depende de vários motivos:

.Localização da ferida. As feridas são especialmente dolorosas em locais onde há um grande número de receptores de dor (pele na área das pontas dos dedos, periósteo, peritônio parietal, pleura)

.Presença de danos a grandes troncos nervosos

.a natureza da arma que fere e o tempo de seu impacto na formação do impulso doloroso - quanto mais afiada a arma, menos danos aos receptores e menos dor; quanto mais rápido ocorrer o impacto, menos síndrome da dor.

.Estado neuropsíquico do corpo. As sensações de dor podem ser reduzidas quando a vítima está em estado de paixão, choque, intoxicação por álcool ou drogas. A dor está completamente ausente quando a cirurgia é realizada sob anestesia, bem como em doenças como a siringomielia (dano à substância cinzenta da medula espinhal).

A abertura de uma ferida depende do comprimento, profundidade e natureza de sua localização em relação às fibras elásticas da pele, cuja projeção na pele é conhecida como padrão de linha de Langer, e às fibras musculares. Assim, feridas localizadas perpendicularmente às linhas de Langer e ao curso fibras musculares, distinguem-se pela maior abertura. Por exemplo, para reduzir a abertura durante intervenções cirúrgicas nas extremidades superiores e inferiores, são preferencialmente escolhidas direcções de incisão longitudinais em vez de transversais. A direção da incisão é de particular importância na cirurgia estética e plástica, no fechamento de defeitos cutâneos e na excisão de cicatrizes.

O sangramento e sua intensidade dependem da natureza do dano e do diâmetro do vaso, da área do dano e do número de vasos danificados (distinguem-se sangramento arterial, venoso, capilar, parenquimatoso e misto). O sangramento externo não apresenta dificuldades para o diagnóstico na fase pré-hospitalar, enquanto o sangramento interno requer um exame minucioso da vítima com avaliação do estado geral (aparência do paciente, pele e mucosas, pulsação, pressão arterial) . Quando ferido, o sangue pode fluir para fora (sangramento externo) e para dentro - para o tecido, para o espaço intersticial, para várias cavidades (sangramento interno). Você deve sempre lembrar a possibilidade de uma combinação de sangramento externo e interno.

2. Classificação das feridas

A ferida é uma violação da integridade anatômica dos tecidos tegumentares ou internos em toda a sua espessura, e às vezes também dos órgãos internos, devido à ação mecânica.

De acordo com as condições de ocorrência, eles distinguemferimentos acidentais (domésticos e industriais), recebidos em combate e na sala de cirurgia.

De acordo com o mecanismo de aplicação, o tipo de objeto ferido e a natureza do dano, as feridas são divididas em:

Ferida incisa- um ferimento que geralmente é causado pelo movimento deslizante de um objeto cortante pontiagudo, como uma faca ou vidro. Esta ferida pode ter aparência irregular ou linear e é acompanhada por perda de tecido. As feridas incisas também incluem feridas cirúrgicas. Apesar da variedade de aparência e posição, as feridas incisadas têm muitas propriedades comuns. Como a pele é elástica, as bordas da ferida divergem (a ferida fica aberta), é possível examinar as partes profundas da ferida e concluir se há danos em órgãos e tecidos. A abertura das bordas da ferida depende da localização e direção da ferida; por exemplo, feridas infligidas ao longo das dobras da pele (incisões transversais no pescoço) são menos suscetíveis à abertura. Esta propriedade das feridas é utilizada na medicina durante operações, as chamadas incisões normais, ou seja, incisões ao longo das dobras da pele. Devido ao bom contato entre as bordas, essas feridas cicatrizam com cicatrizes quase imperceptíveis. Em uma ferida incisada, as bordas dos tecidos cortados ficam levemente danificadas, de modo que os tecidos quase não perdem a vitalidade e são capazes de responder à infecção. A dor nessas lesões é muito menor do que em outros tipos de lesões, devido a pequenos danos nas terminações nervosas. Outra propriedade importante de uma ferida incisada é a sua tendência a causar sangramento significativo.

Ferimento perfurado.Este tipo de ferimento pode surgir como resultado de um ferimento causado por uma arma ou objeto perfurante (haste de aço, furador). Uma ferida perfurada apresenta uma pequena área de dano e bordas lisas. As paredes da ferida permanecem viáveis, sangram muito e são menos suscetíveis a infecções do que outras. Feridas penetrantes com uma pequena área de lesão na pele ou membrana mucosa podem ser de profundidade considerável e representar um grande perigo devido à possibilidade de danos aos órgãos internos e à introdução de infecção nos mesmos. No entanto, este tipo de ferimento é bastante raro e na maioria das vezes está combinado com outro tipo de ferimento (faca).

Esfaqueado- feridas resultantes da exposição a um objeto pontiagudo com pontas cortantes; tais instrumentos não apenas perfuram, mas também cortam tecidos quando imersos neles. Eles têm uma área afetada relativamente pequena, mas podem ser bastante profundos. Mais frequentemente, há feridas com formato angular ou em fenda, pontas afiadas e bordas lisas. A profundidade do canal da ferida nem sempre corresponde ao comprimento da lâmina da arma. Uma facada representa um sério perigo quando danifica o coração e grandes vasos sanguíneos e outros órgãos internos (fígado, rins, baço, etc.) devido ao desenvolvimento de sangramento; o desenvolvimento de processos infecciosos também é perigoso, até a possibilidade de envenenamento do sangue.

Laceraçõessurgem do impacto mecânico áspero de um objeto contundente direcionado em um ângulo agudo à superfície do corpo, são frequentemente acompanhados por descolamento de retalhos de pele (a área de pele descolada pode perder nutrição e tornar-se necrótica), danos aos tendões , músculos e vasos sanguíneos, e estão sujeitos a contaminação grave.

Ferida de mordida.A peculiaridade dessa ferida, formada em decorrência de mordida animal ou humana, é o alto grau de infecção, uma vez que grande número de microrganismos patogênicos são encontrados na saliva e na cavidade oral dos animais. Uma ferida mordida costuma ser complicada pelo desenvolvimento de infecção e supuração, embora a área danificada não seja particularmente grande. O perigo de tal ferimento também reside na possibilidade de infecção pelo vírus da raiva.

Ferida cortadaaparece sob a influência de um objeto enorme, mas bastante pontiagudo (machado, pá). Acompanhado de hematomas, profundidade desigual, esmagamento de tecidos moles, grandes aberturas e desenvolvimento de necrose maciça. Dor significativa, sangramento moderado, hemorragia grave. Para esse tipo de lesão, são possíveis danos ao esqueleto e abertura de cavidades internas.

Ferida esmagada- uma ferida formada como resultado da compressão de tecidos, principalmente membros, por objetos sólidos e maciços. Caracterizadas por formato complexo, bordas irregulares e tecido morto em uma área significativa, essas feridas criam condições favoráveis ​​​​para o desenvolvimento de infecção.

Ferida machucadaformado como resultado do impacto de um objeto contundente. Para superar a resistência da pele relativamente forte e elástica, um objeto contundente deve danificar formações profundas menos fortes, mas frágeis (músculos, ossos). Na circunferência da ferida ocorre uma ampla zona de dano tecidual com sua impregnação de sangue e viabilidade prejudicada (necrose). Com feridas machucadas, a dor é pronunciada e o sangramento externo é pequeno (as paredes dos vasos são danificadas em uma grande área e trombosam rapidamente), mas podem ocorrer hemorragias.

Devido à presença de uma grande área de dano e grande quantidade de tecido necrótico, feridas machucadas são propensas a cicatrizar por segunda intenção.

Ferimento à balaocorre como resultado de um ferimento de bala ou estilhaço. Um ferimento à bala é mais grave e a cicatrização é muito pior e mais demorada do que ferimentos infligidos por facas. Uma diferença importante entre um ferimento à bala é a alta velocidade do objeto ferido. Se o projétil parar nos tecidos, toda ou parte da energia será gasta em danificá-los e, como a velocidade da bala ou do projétil é alta, a destruição dos tecidos é enorme. Quando um projétil penetra no tecido, é criada uma área de aumento de pressão, na qual ocorre a compressão do tecido, espalhando-se para as laterais do projétil em forma de onda de choque. Ocorre o fenômeno do “impacto lateral”, em que se forma uma cavidade temporária nos tecidos, que parece pulsar, e os tecidos são comprimidos, separados e deslocados mutuamente em alta velocidade. Como resultado da ação direta do projétil ferido, surge um canal de ferida, que é uma fenda penetrante de formato irregular preenchida com coágulos sanguíneos, corpos estranhos, fragmentos ósseos quando os ossos são danificados, bem como o próprio projétil na parte inferior deste lacuna se a ferida não tivesse passado. A consequência de todos os fatores de impacto é a necrose primária das áreas teciduais adjacentes à área do defeito da ferida. Esses tecidos perdem imediatamente a viabilidade e devem ser completamente excisados ​​e removidos durante o tratamento cirúrgico primário. A necrose tecidual secundária é um processo que se desenvolve ativamente ao longo do tempo, cuja extensão depende do tratamento cirúrgico da ferida e do tratamento.

ferida escalpeladaé formado como resultado de danos mecânicos, que são acompanhados por ruptura total ou parcial de grandes áreas da pele. Essas feridas geralmente ocorrem quando cabelos ou dobras de pele ficam presos em peças móveis da máquina. Acompanhado de choque e sangramento intenso. Uma complicação grave é a necrose do retalho cutâneo e o desenvolvimento de infecção.

Ferida cirúrgica- uma ferida infligida intencionalmente para fins terapêuticos ou de diagnóstico numa sala de operações em conformidade com as regras de assepsia. A principal diferença entre essas feridas é a esterilidade. São aplicados com mínimo trauma tecidual, com alívio da dor, com hemostasia cuidadosa e, via de regra, com comparação e conexão das estruturas anatômicas dissecadas com suturas. Assim, nas feridas cirúrgicas não há dor, a possibilidade de sangramento é minimizada e o gaping geralmente é eliminado no final da operação por sutura, ou seja, os principais sinais da ferida são eliminados artificialmente. Pelas suas características, as feridas cirúrgicas tendem a cicatrizar por intenção primária.

Ferida envenenada- uma ferida contendo veneno introduzido como resultado de uma mordida de animal ou atividade humana. Uma ferida na qual são introduzidas substâncias está envenenada. efeito tóxico. Geralmente são feridas causadas por mordidas de animais venenosos; também, como resultado do trabalho com substâncias tóxicas, existe a possibilidade de sua introdução na ferida; em tempo de guerra, feridas que foram expostas a agentes de guerra química.

As feridas são classificadas de acordo com a profundidade do dano:

· Superficiais são feridas em que o canal da ferida resultante não se comunica com nenhuma cavidade corporal;

· Feridas penetrantes são aquelas em que o canal da ferida resultante se comunica com qualquer cavidade corporal.

Em relação às cavidades corporais, as feridas são divididas em:

· Penetrante;

· Não penetrante;

· Com danos aos órgãos internos;

· Nenhum dano aos órgãos internos.

De acordo com a forma do defeito:

·Linear;

Em forma de buraco;

· Retalhos.

Dependendo do substrato anatômico, as lesões são diferenciadas:

· Lesão de tecidos moles;

·Lesão óssea;

· Lesão de grandes vasos e nervos;

· Lesão no tendão.

Por localização anatômica:

Ferida no pescoço;

· Coxa ferida;

· Lesão no peito, etc.

Por número de lesões por pessoa:

· Ferida única - lesões caracterizadas pela presença de um canal de ferida;

· Ferimentos múltiplos são lesões em dois ou mais órgãos (regiões do corpo) por vários projéteis feridos, vários golpes de armas brancas, etc.

De acordo com a presença de microflora na ferida:

· As feridas assépticas infligidas em condições estéreis são caracterizadas por uma virtual ausência de microflora na ferida e cicatrizam sem manifestações do processo infeccioso;

· As feridas contaminadas por bactérias são caracterizadas pela presença de vários microrganismos na ferida. É feita uma distinção entre contaminação microbiana primária, que ocorre no momento da lesão, e secundária, que ocorre durante o tratamento. Nestes casos, a microflora da ferida refere-se a microrganismos que crescem na ferida, mas não causam efeitos patogénicos;

· As feridas infectadas são caracterizadas pelo desenvolvimento de um processo infeccioso, manifestado por sinais locais de inflamação e muitas vezes graves reação geral. Durante o tratamento de uma ferida infectada, microflora patogênica adicional (nosocomial, hospitalar) pode entrar nela, causando infecção secundária

Por comprimento:

· Feridas isoladas localizadas dentro de um órgão ou área anatômica;

· Lesões combinadas significam danos simultâneos a vários áreas anatômicas.

De acordo com a presença de complicações:

· Feridas não complicadas com apenas danos nos tecidos moles;

· Feridas complicadas ocorrem quando um projétil ferindo danifica grandes vasos sanguíneos, troncos nervosos e plexos, ossos, cavidades e órgãos vitais. órgãos importantes. A natureza das complicações nesses casos é determinada pelo grau de dano a essas estruturas.

Com base na natureza do canal da ferida e na profundidade do dano, as feridas são divididas em:

· Através - feridas que possuem aberturas de entrada e saída da ferida, esta última apresentando grande área de destruição tecidual;

· Cegos - feridas em que o canal da ferida resultante não possui orifício de saída;

· Feridas tangentes - feridas em que uma bala ou fragmento, voando tangencialmente, danifica a pele e os tecidos moles sem ficar preso neles.

sangramento da ferida ajuda a dor

3. Primeiros socorros

No caso de feridas, os primeiros socorros consistem, em primeiro lugar, em estancar o sangramento com qualquer maneira possível. A perda de sangue é a causa da maioria das mortes por feridas. O próximo passo é proteger a ferida contra contaminação e infecção. Uma medida para prevenir a infecção da ferida é a aplicação rápida de um curativo asséptico, que evita a entrada de micróbios na ferida. Um curativo é um curativo, às vezes contendo medicamentos e outras substâncias, usado para cobrir a ferida. O tratamento adequado da ferida protege-a de complicações e também pode levar a uma cicatrização mais rápida. Ao aplicar um curativo em uma ferida, deve-se primeiro tratar a pele ao redor da ferida com gaze ou algodão umedecido com uma substância anti-séptica (solução alcoólica de iodo, vodka, solução de peróxido de hidrogênio a 3%), enquanto remove sujeira, restos de roupa, e outras substâncias estranhas da superfície da pele. No caso de ferida extensa, é inaceitável lavar a ferida com qualquer líquido que contenha álcool: isso pode levar ao aumento do choque traumático e à necrose das bordas da ferida, seguido do desenvolvimento de complicações graves.

Existem bandagens de fortalecimento, pressão e imobilização (imobilização). Os curativos de fortalecimento mais comuns são curativo, gesso e adesivo. Malha, contorno e bandagens de tecido especialmente preparadas estão cada vez mais sendo utilizadas. EM condições de vida As mais utilizadas são as bandagens de fortalecimento. Seu principal objetivo é proteger a ferida de influências externas e reter o curativo.

Regras de curativo:

Dê ao paciente a posição mais confortável, você deve tentar não causar dores desnecessárias na vítima.

A cabeça do curativo deve ser segurada com a mão direita, e o curativo deve ser feito da esquerda para a direita, enquanto com a mão esquerda é necessário segurar o curativo e alisar as passagens do curativo. O curativo não é aplicado com muita força (exceto nos casos em que é necessária pressão especial) para não atrapalhar a circulação sanguínea, e nem muito frouxo para não cair da ferida.

Ao aplicar um curativo estéril, não se deve tocar nas camadas de gaze que ficarão em contato direto com a ferida;

Cada volta subsequente do curativo deve cobrir metade ou dois terços da largura do anterior;

A parte do corpo enfaixada, principalmente os membros, deve ficar na posição em que ficará após a aplicação do curativo. Por exemplo, um curativo aplicado na articulação do joelho em posição dobrada será inadequado se o paciente começar a andar;

A ponta do curativo deve ser amarrada ou presa com um alfinete sobre uma parte saudável do corpo.

Uma bandagem de pressão desempenha três funções: previne infecções secundárias, interrompe o sangramento e proporciona descanso à superfície danificada.

Dependendo da natureza da ferida, do clima e das condições locais, a roupa exterior da vítima é removida ou cortada. Primeiro, retire a roupa do lado saudável e depois do lado afetado. Na estação fria, para evitar o frio, bem como em em caso de emergência fornecendo primeiro cuidados médicos Para as vítimas em estado grave, a roupa é cortada na área do ferimento. Não se deve arrancar nenhuma roupa que esteja grudada na ferida, deve-se cortá-la cuidadosamente com uma tesoura e em seguida aplicar um curativo.

Conclusão

Uma ferida é qualquer dano à integridade das membranas mucosas ou tegumentos do corpo humano e dos tecidos subjacentes. Podemos distinguir um perigo imediato para a saúde e a vida da vítima, que surge imediatamente no momento da lesão e imediatamente a seguir, bem como posteriormente - após um determinado período de tempo. Nesse sentido, na prestação de primeiros socorros e durante o processo de tratamento, é necessário identificar as circunstâncias mais perigosas durante um determinado período de tempo e prevenir possíveis complicações. O perigo mortal imediato após a lesão é causado por uma violação da integridade anatômica e do funcionamento de órgãos e sistemas vitais. Em mais período tardio O desenvolvimento de um processo infeccioso de ferida, quando podem ocorrer alterações anatômicas secundárias e distúrbios funcionais, o desenvolvimento de gangrena gasosa, a penetração do conteúdo purulento da ferida na corrente sanguínea e a raiva, representa um enorme perigo para o sucesso da cicatrização do ferida e para a vida dos feridos. O tratamento adequado da ferida evita a ocorrência de complicações e reduz várias vezes o tempo de cicatrização. A melhor maneira de proteger a ferida contra infecções é aplicando um curativo.

Bibliografia

1.Artyunina GP, Gonchar NT, Ignatkova SA. Fundamentos do conhecimento médico: Saúde, doença e estilo de vida. - Pskov, 2003 - 292 p.

2.Gogolev M.I., Gaiko B.A., Shkuratov V.A., Ushakova V.I. Fundamentos do conhecimento médico dos alunos: Prob. livro didático para 0-75 média. livro didático instituições / Ed. MI. Gogoleva - M.: Educação, 1991. - 112 p.

3.#"justificar">4. http://psyera.ru/klassifikaciya-ran-1467.htm

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Uma ferida é uma lesão nos tecidos vivos do corpo causada por influências externas, com violação da integridade da pele ou mucosa. Em casos de feridas profundas, não apenas a pele e o tecido subcutâneo são danificados, mas também nervos, músculos, tendões, ossos, ligamentos e, às vezes, grandes vasos sanguíneos. Os casos de penetração de um objeto ferido em qualquer cavidade do corpo (abdominal, cavidade craniana ou outra) são chamados de feridas penetrantes; muitas vezes são acompanhados de danos aos órgãos internos.

De acordo com o método de ocorrência, distinguem-se: tipos de feridas:

mecânico lesões – causadas pela ação de objeto ou instrumento cortante ou contundente; o resultado de tais feridas são feridas perfuradas, cortadas, cortadas, machucadas, esmagadas, rasgadas, mordidas e mistas;

armas de fogo– devido ao uso de armas de fogo;

térmico– causada pela exposição excessiva ao frio e ao calor; são queimaduras e queimaduras;

químico– surgem devido à exposição a álcalis e ácidos quimicamente ativos;

biológico– causada por vários tipos de bactérias e suas secreções tóxicas;

mental- como resultado de irritação sistema nervoso E atividade mental, por exemplo, um sentimento de medo ou ameaças constantes.

Além disso, as lesões, dependendo da gravidade, são classificadas em:

pulmões– contusões, entorses, lacerações;

gravidade moderada- luxações, fraturas de pequenos ossos, como falanges dos dedos;

pesado– incluem concussões, fraturas de ossos grandes (quadris) e sangramento grave.

Com ferimentos mecânicos e por arma de fogo, certamente ocorrerão sangramento, dor e, na maioria dos casos, abertura da ferida - separação de suas bordas. As feridas podem ser perigosas quando um órgão interno é ferido, quando há sangramento de um grande vaso ou quando há dor significativa que causa choque. O principal perigo das feridas em outros casos é a penetração através delas de microrganismos que são agentes causadores de complicações infecciosas (infecção de feridas) e, em alguns casos, das doenças infecciosas gerais mais perigosas, como raiva ou tétano.

Qualquer ferida, com exceção da sala cirúrgica, está sempre contaminada com micróbios logo no momento da lesão. Na ausência de primeiros socorros devidamente prestados, a poluição pode continuar no futuro, esta é a chamada poluição secundária.

Como primeiros socorros para qualquer tipo de lesão, é necessário proteger a ferida de contaminações secundárias. A pele circundante é tratada com solução alcoólica de iodo e aplicado curativo estéril, com observância obrigatória das normas assépticas, evitando tocar na própria ferida. No caso de uma ferida escalpelada, o retalho de pele muitas vezes não é completamente arrancado e pode ser inclinado para o lado, expondo o tecido subcutâneo para o exterior. Então você deve levantar cuidadosamente a aba e lubrificar a superfície da pele com iodo.

Se a ferida estiver sangrando muito, os primeiros socorros devem começar com a interrupção temporária do sangramento. Em casos de ferimentos graves nas extremidades, é necessária a imobilização para transporte.

Em casos de mordidas de animais, tanto domésticos como silvestres, mesmo que o ferimento seja leve, deve-se consultar imediatamente um médico para vacinação contra uma possível infecção por raiva.

Feridas pequenas e superficiais, com leve divergência de bordas e sem contaminação visível, na maioria dos casos cicatrizam com curativo aplicado com primeiros socorros corretamente prestados. Se, um ou dois dias após a lesão, a dor na ferida recomeçar, isso indica o início de uma complicação infecciosa e requer consulta obrigatória com um cirurgião. Isto se aplica especialmente a cortes e picadas nos dedos, que ameaçam o desenvolvimento do panarício.

FERIDAS, LESÕES(sin. dano aberto); ferimento (Vulnus) - danos a tecidos e órgãos com violação da integridade de sua cobertura (pele, mucosas), causados ​​por impacto mecânico; ferimento (vulnerabilidade) - efeito mecânico (exceto cirurgia) sobre tecidos e órgãos, acarretando violação de sua integridade com formação de ferida. Na literatura, ambos os termos são por vezes utilizados como sinônimos (equivalentes). Feridas superficiais, nas quais há ruptura incompleta (apenas as camadas superficiais) da pele ou da membrana mucosa, são às vezes chamadas de abrasões se o dano for causado por um objeto plano sobre uma área ampla, ou como arranhões se forem causados ​​em uma linha fina por um objeto pontiagudo. Separadamente, existem danos térmicos, elétricos, de radiação e químicos à pele e às membranas mucosas, que diferem das feridas na etiologia, patogênese, cunha, curso e tratamento (ver Danos por radiação, queimaduras, congelamento, trauma elétrico). Nestes casos, costumamos falar da superfície afetada (por exemplo, uma superfície queimada) e somente após a rejeição (excisão) do tecido carbonizado, coagulado ou necrótico podemos falar de um tipo especial de ferida (por exemplo, uma queimadura) .

Classificação

Arroz. 1. Ferida incisada no punho anterior. Arroz. 2. Ferida cortada na parte anterior do antebraço. Arroz. 3. Ferida machucada na região occipital da cabeça. Arroz. 4. Mão após amputação traumática do primeiro e segundo dedos. Arroz. 5. Múltiplos ferimentos no rosto (a) e nas costas (b) causados ​​por fragmentos de granada.

De acordo com as condições de ocorrência, distinguem-se os seguintes tipos de feridas: feridas operatórias, infligidas durante a operação; aleatório, aplicado a condições diferentes ambiente doméstico e industrial; recebido em batalha. As feridas cirúrgicas são geralmente aplicadas levando-se em consideração as características anatômicas e fisiológicas dos tecidos a serem separados sob condições de anestesia e a utilização de medidas para prevenir a contaminação microbiana. Essas feridas são chamadas de assépticas (estéreis). Feridas acidentais, e especialmente feridas recebidas em combate, surgem da exposição a uma variedade de fatores prejudiciais e diferem das feridas cirúrgicas na contaminação bacteriana.

De acordo com o mecanismo de aplicação, a natureza do objeto ferido e o dano tecidual, as feridas são cortadas, perfuradas, picadas, mordidas, rasgadas, escalpeladas, machucadas, esmagadas ou baleadas. Sua principal característica distintiva é a diferente quantidade de destruição dos elementos teciduais no momento da lesão.

Ferida incisa aplicado com objeto pontiagudo, caracterizado por predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas lisas paralelas (tsvetn, tabela, Fig. 1), volume mínimo de tecido morto e alterações reativas na circunferência da ferida.

Ferida perfurada difere da ferida cortada por uma predominância significativa de profundidade sobre largura, ou seja, um canal de ferida profundo e estreito, muitas vezes separado em vários espaços fechados (como resultado do deslocamento de camadas de tecido danificado). Esses recursos causam um alto risco de inf. complicações durante a cicatrização de feridas.

Ferida cortada(tsvetn, tabela, fig. 2), resultante de um golpe com objeto pesado e pontiagudo, tem grande profundidade; o volume de tecido não viável no momento da aplicação da ferida e no período subsequente pode ser ligeiramente maior do que em cortar feridas Oh.

As feridas causadas por uma serra circular ou serra de fita são caracterizadas por bordas de tecidos moles com abas finas e danos ósseos frequentes.

Laceraçãoé formado quando um fator prejudicial atua sobre os tecidos moles que excede sua capacidade física de alongamento. Suas bordas são de formato irregular, há descolamento ou separação de tecido (Fig. 1) e destruição de elementos teciduais em extensão significativa.

Os chamados são alocados em um grupo separado. feridas escalpeladas(ver Escalpelamento), caracterizado pelo descolamento total ou parcial da pele (e no couro cabeludo - quase todos os tecidos moles) dos tecidos subjacentes sem danos significativos. Essas feridas ocorrem quando cabelos longos ficam presos em mecanismos móveis (rolos, engrenagens) de máquinas-ferramentas e outras máquinas, membros ficam presos em mecanismos rotativos ou sob as rodas de veículos. Essas feridas geralmente estão fortemente contaminadas com solo, óleos lubrificantes, poeira industrial e corpos estranhos.

Ferida machucada(tsvetn, tabela, Fig. 3), que ocorre a partir de um golpe com objeto contundente, bem como uma ferida esmagada, na qual se observa esmagamento e ruptura de tecido, apresentam grande área de necrose traumática primária e principalmente secundária com contaminação microbiana abundante. Às vezes, sob a influência de grande força, causando ruptura e esmagamento dos tecidos (Fig. 2,3), ocorre uma separação completa do segmento do membro, a chamada. separação traumática (tsvetn, tabela, Fig. 4), cuja característica essencial é a separação da pele acima do nível de separação dos tecidos subjacentes.

Ferida de mordida ocorre como resultado de uma mordida de um animal ou pessoa, caracterizada por contaminação microbiana abundante e infecções frequentes. complicações. Quando mordido por um animal, pode ocorrer infecção pelo vírus da raiva (ver).

Ferimentos de bala ocorrer como resultado da exposição a uma arma de fogo. Nesse caso, o dano é caracterizado por uma estrutura complexa, uma ampla área de necrose traumática primária e secundária e o desenvolvimento de diversas complicações (veja abaixo “Características das feridas de guerra. Tratamento escalonado”). A variedade de armas de fogo e sistemas de munições determina uma grande variedade de ferimentos por arma de fogo, cuja classificação, além da morfologia, dos sinais característicos de todos os ferimentos, também leva em consideração o tipo de projétil que fere. Assim, é feita uma distinção entre ferimentos por bala e estilhaços (tsvetn, tabela, Fig. 5, 6) e ferimentos por tiro (Fig. 4). Para ferimentos por arma de fogo em áreas anatômicas individuais e órgãos do corpo (por exemplo, tórax, abdômen, pelve, articulações, etc.), foram desenvolvidas classificações particulares.

Além disso, existem feridas tangenciais, cegas e passantes; penetrante e não penetrante; com e sem danos aos órgãos internos; único, múltiplo e combinado; asséptico, infectado purulento; envenenado; combinado.

No ferida tangencial o canal da ferida resultante não possui uma parede. No ferida cega o canal da ferida não tem saída e termina nos tecidos; no ferida penetrante Existem aberturas de entrada e saída.

Penetrante chamada de ferida, na qual o objeto ferido cai em qualquer cavidade corpo humano(cavidade pleural, abdominal, articular, craniana, câmaras oculares, seios paranasais, etc.) desde que perfure toda a espessura da parede da cavidade correspondente, incluindo folha parietal pleura, peritônio, etc.

Múltiplas feridas ocorre quando dois ou mais órgãos (áreas do corpo) são danificados por vários agentes prejudiciais do mesmo tipo de arma (por exemplo, lesão nas extremidades superiores e inferiores por duas balas).

No lesão combinada há danos em duas ou mais áreas ou órgãos anatômicos adjacentes causados ​​por um único agente prejudicial (por exemplo, um ferimento de bala no estômago e no baço).

No feridas combinadas um ferimento ocorre como resultado da ação de um fator mecânico em várias combinações com outros fatores prejudiciais das armas modernas - térmicos, radiativos, químicos, bacteriológicos. Levando em consideração os danos por diversos fatores, o termo “feridas combinadas” caiu em desuso e foi substituído pelo termo correspondente - lesões combinadas (ver).

PARA asséptico(estéril) incluem feridas cirúrgicas infligidas sob condições de estrita observância dos princípios de assepsia e antissepsia. Este nome é arbitrário porque, na realidade, feridas verdadeiramente assépticas são raras. Porém, o grau de contaminação bacteriana das feridas cirúrgicas, principalmente da microflora patogênica ou condicionalmente patogênica, via de regra, é significativamente inferior à dose crítica - a quantidade mínima que provoca um processo infeccioso.

Sob bacteriano A contaminação (microbiana) de uma ferida é entendida como a entrada de micróbios na ferida no momento de sua ocorrência (contaminação bacteriana primária) ou durante o tratamento se as regras de assepsia e antissepsia forem violadas (contaminação bacteriana secundária). O conceito de “ferida contaminada por bactérias” não é sinônimo do conceito de “ferida infectada”, pois sob a influência das propriedades autoantissépticas dos próprios tecidos, desenvolveram-se elementos celulares do sangue, fluidos teciduais e outros fatores da defesa natural do corpo. no processo de filogênese (ver), todas as bactérias ou uma parte significativa delas morrem na ferida. Na ferida permanecem apenas bactérias que estão em estado de simbiose (ver) com o macroorganismo, que retêm a capacidade de se desenvolver e se reproduzir, mas não causam distúrbios gerais no corpo e não agravam o curso do processo da ferida. Esta microflora desempenha um papel importante na cicatrização de feridas por segunda intenção. Ao participarem na destruição e transformação do tecido necrótico em estado líquido (ver Pus), ou seja, promovendo a supuração da ferida, aceleram a sua limpeza e cicatrização (ver Infecções de feridas). Uma ferida que cicatriza por segunda intenção, em que a supuração é um componente obrigatório do processo da ferida, é chamada de purulenta.

A simbiose entre bactérias e um macroorganismo só é possível sob certas condições, cuja violação pode levar à disseminação da microflora patogênica no tecido além da ferida, nos vasos linfáticos e sanguíneos. Como resultado, inf se desenvolve. processo na ferida (ver Abscesso, Celulite), complicando o curso do processo da ferida e piorando o estado geral do paciente. Esta ferida é chamada infetado.

Ferida envenenada- esta é uma ferida na qual penetraram produtos químicos venenosos. substâncias. Substâncias que possuem predominantemente ação local(ácidos, álcalis, etc.) causam rapidamente necrose tecidual. Essas feridas geralmente são complicadas por infecção e cicatrizam por segunda intenção. Se substâncias com efeito tóxico geral entrarem na ferida, por exemplo. compostos organofosforados (ver), ocorre envenenamento geral do corpo.

Patogênese

O processo da ferida é um complexo complexo de processos gerais e reações locais o corpo em resposta a lesões, garantindo a cicatrização de feridas.

Em casos não complicados, as reações gerais ocorrem em duas fases. Para primeira fase(1-4 dias após a lesão) caracterizado por agitação divisão simpática sistema nervoso autônomo (ver), acompanhado por um aumento da liberação de adrenalina no sangue (ver), sob a influência da qual a atividade vital do corpo e o metabolismo basal aumentam, a quebra de proteínas, gorduras e glicogênio aumenta, a permeabilidade de as membranas celulares diminuem, os mecanismos fisiológicos são inibidos. regeneração, as propriedades de agregação das plaquetas (ver Agregação) e os processos de coagulação intravascular são melhorados. Também aumenta a atividade do córtex adrenal (ver), que secreta hormônios glicocorticóides (ver), que têm efeito antiinflamatório, reduzindo a permeabilidade da parede vascular e estabilizando as membranas celulares. Assim, em resposta à lesão, desenvolve-se uma síndrome de adaptação, no início da qual as células parecem sintonizar-se com uma nova natureza do metabolismo e as forças do corpo como um todo são mobilizadas.

Para segunda fase(4-10 dias após a lesão) a influência predominante do departamento parassimpático é característica. n. pp., a ação dos hormônios mineralocorticóides (ver), aldosterona (ver) e outros hormônios e mediadores que ativam os processos de regeneração. Nesta fase, o metabolismo, especialmente o metabolismo das proteínas, é normalizado e os processos de cicatrização de feridas são ativados.

As reações locais que ocorrem em tecidos danificados (ou seja, o próprio processo da ferida) foram estudadas por N. I. Pirogov 1861), I. G. Rufanov (1954), S. S. Girgolav (1956), I. V. Davydovsky (1958), A. A. Voitkevich (1965), V. I. Struchkov (1975). ), House (1929), Merle (1968), etc. Os pesquisadores observam que o processo da ferida em seu desenvolvimento passa naturalmente por várias fases de substituição sucessiva . Várias classificações dessas fases foram propostas.

A classificação proposta por M. I. Kuzin (1977) distingue a fase de inflamação durante o processo da ferida (consiste em dois períodos - o período alterações vasculares e o período de limpeza da ferida do tecido necrótico), a fase de regeneração (formação e maturação do tecido de granulação) e a fase de reorganização e epitelização da cicatriz.

Durante o processo de ferida, são observadas uma série de alterações celulares e humorais naturais, cuja combinação e grau de gravidade determinam sua dinâmica. Além do morfol, as alterações incluem alterações na microcirculação (ver), a ação de mediadores (ver) e outras substâncias biologicamente ativas, alterações no metabolismo, etc.

Mudanças na microcirculação quando lesionados, são causados ​​por fenômenos reativos por parte das arteríolas, capilares e vênulas e seus danos, além de alterações na linfa e nos capilares. Os primeiros fenômenos reativos incluem vasoespasmo na área da ferida, seguido de dilatação paralítica. Ao mesmo tempo, em decorrência do sangramento (ver), são ativados mecanismos de hemostasia, nos quais o papel principal é desempenhado pelos processos de coagulação sanguínea com a formação de um coágulo sanguíneo no interior do vaso lesado (ver Trombo). Com a participação do fator estabilizador de fibrina do plasma sanguíneo, surgem fios de fibrina na superfície da ferida, que possui propriedades mecânicas, bacteriostáticas e de sorção, além de desempenhar um papel importante na proteção antibacteriana dos tecidos e subsequentes processos regenerativos e reparadores , o assim chamado. barreira fibrinosa.

O edema traumático de rápido crescimento é aparentemente o resultado de um processo de duas fases.

Na primeira fase, seu desenvolvimento baseia-se principalmente em um espasmo reflexo dos vasos sanguíneos com ocorrência de hipóxia (ver) e acidose (ver) dos tecidos, que provocam aumento da permeabilidade da parede vascular e da osmolaridade tecidual (ver Osmótico pressão).

Na segunda fase, os mecanismos humorais são ativados. Segundo I. V. Davydovsky, o desenvolvimento de edema traumático nesta fase está associado ao aumento da permeabilidade das paredes capilares causado pela liberação e ativação de enzimas intracelulares nos tecidos lesados. Alguma importância é atribuída à desgranulação mastócitos e a liberação de substâncias (histamina, serotonina) na superfície do endotélio, que aumentam sua permeabilidade, bem como a formação nos tecidos lesados ​​de pequenos peptídeos de origem endógena, que aumentam a permeabilidade da parede vascular e causam vasodilatação. O espasmo inicial dos vasos sanguíneos é substituído pela dilatação parética e a aceleração do fluxo sanguíneo pela sua desaceleração e aparecimento de estase (ver), o que aumenta ainda mais a hipóxia e a acidose tecidual. Violações são essenciais circulação local associada a alterações nas propriedades reológicas do sangue (aumento da viscosidade plasmática e hemoconcentração) e agregação intravascular de seus elementos formados. Distúrbios metabólicos com acúmulo de produtos metabólicos do patol em tecidos danificados (ver Metabólitos) agravam a progressão do edema traumático. Biol, e cunha, o significado do edema traumático é que ele promove a parada espontânea do sangramento de pequenos vasos e a limpeza da ferida, deslocando seções de tecido rejeitadas, coágulos sanguíneos e pequenos corpos estranhos do canal da ferida, proporcionando assim o chamado. limpeza primária de feridas. Graças ao inchaço traumático, as bordas da ferida se aproximam, o que ajuda na sua consolidação. Ao mesmo tempo, causando aumento significativo da pressão intersticial, o edema traumático aumenta os distúrbios da microcirculação e a hipóxia tecidual, o que pode contribuir para o aparecimento de novos focos de necrose.

Química. Os mediadores do processo da ferida regulam os processos regenerativos e reparadores da ferida. Todas as substâncias deste grupo são fortemente ativadas em tecidos danificados e exibem atividade pronunciada mesmo em concentrações insignificantes. A proporção de mediadores determina a natureza do processo da ferida e a taxa de cicatrização da ferida. MI Kuzin (1981) et al. distinguem-se os seguintes grupos de mediadores: substâncias que entram na ferida a partir do plasma (parte do sistema calicreína-cinina, sistema complemento, sistema de coagulação sanguínea e fibrinólise); substâncias de origem local (aminas biogênicas, lipídios ácidos, componentes leucocitários e lisossomais, tromboplastinas teciduais); outras substâncias que podem se formar na lesão e longe dela (plasmina, aminas biogênicas).

O sistema calicreína-cinina inclui calicreínas - enzimas que decompõem a molécula inativa de cininogênio em cinina ativa e cininas (ver) - pequenos peptídeos que causam vasodilatação, aumentando a permeabilidade vascular e a contração dos músculos lisos (localizados no plasma na forma de inativo cininogênio). O principal mediador deste sistema é a bradicinina (ver Mediadores de reações alérgicas), que estimula a contração das células musculares lisas, aumenta a permeabilidade dos microvasos e sua expansão.

O sistema complemento (ver) é um grupo de substâncias ativadas por vários compostos, especialmente o complexo antígeno-anticorpo (ver Reação antígeno-anticorpo). O sistema consiste em proteínas AND ou 9 grupos chamados componentes complementares. Funcionalmente, este sistema está conectado com o sistema cinina e o sistema de coagulação sanguínea e fibrinólise. A maioria dos componentes do complemento são enzimas que circulam no sangue em condições normais na forma de formas inativas. Quando ferido, cada componente é ativado pelo seu antecessor e ativa o próximo componente. Neste caso, eles são liberados biologicamente substâncias ativas, causando aumento da permeabilidade da parede vascular, quimiotaxia de leucócitos, fagocitose e reações imunológicas.

Os mediadores do grupo dos lipídios ácidos (ver) incluem alguns ácidos graxos (ver), por exemplo, araquidônico, linoléico, etc. e seus derivados - prostaglandinas (ver), envolvidos na regulação da troca de nucleotídeos cíclicos nas células (ver Ácidos nucleicos ). Os mediadores deste grupo influenciam a resposta inflamatória nos tecidos danificados, a agregação plaquetária e provocam um aumento geral da temperatura corporal (febre). Sob a influência das prostaglandinas, aumenta a sensibilidade dos receptores da dor às irritações mecânicas e químicas. Ao interagir com a bradicinina, os lipídios ácidos contribuem para o desenvolvimento do edema e, acumulando-se na ferida, têm efeito pronunciado na microcirculação, na atividade vital dos leucócitos e de outras células.

O sistema de coagulação sanguínea (ver) e a fibrinólise (ver), que proporcionam hemostasia, estão incluídos no processo da ferida em seu estágio inicial e não perdem sua importância até a completa epitelização da ferida. Muitos fatores do sistema de coagulação (fibrinogênio, tromboplastina tecidual, fator Hageman, fator estabilizador de fibrina, antiplasminas, heparina) são químicos. mediadores do processo da ferida envolvidos na sua regulação. Quando ocorre dano vascular, é ativado o fator Hageman, que interage com mediadores, causando um aumento permeabilidade vascular. O fator Hageman desencadeia a atividade do sistema de coagulação sanguínea, promove a ativação do sistema fibrinolítico e, através da ativação da pré-calicreína, provoca a formação de cininas ativas, ou seja, desempenha uma função de gatilho (ver Mecanismos de gatilho) nas fases iniciais do processo da ferida e da inflamação. A ativação do plasminogênio faz com que a fibrina derreta e, assim, promove a limpeza da ferida. Além disso, algumas outras proteases (ver hidrolases peptídicas), por exemplo, contidas em leucócitos neutrófilos, também podem, como um plasmógeno ativado (plasmina), participar da degradação dos coágulos de fibrina.

Um grupo de enzimas leucocitárias e lisossomais - proteases, fosfatases (ver), catepsinas (ver), etc. participa da degradação intracelular de microestruturas fagocitadas por leucócitos e macrófagos. Entrando no meio extracelular durante a quebra dos leucócitos, ativam e catalisam a hidrólise dos biopolímeros, garantindo o derretimento das partículas de células mortas e bactérias localizadas na ferida, e contribuem para a sua limpeza. Além disso, enzimas hidrolíticas lisossômicas e substâncias contidas nos grânulos dos leucócitos neutrófilos catalisam a transição de formas inativas de outras enzimas (plasminogênio, fator Hageman, calicreinogênio) em ativas e determinam a formação de produtos que estimulam o reparo.

A adrenalina e a norepinefrina (ver) liberadas durante a lesão tecidual causam espasmo de pequenos vasos, diminuem a permeabilidade de suas paredes e promovem o aumento da formação (sob a influência de enzimas proteolíticas) de histamina, peptídeos e surfactantes. A histamina (ver), que causa hiperemia, exsudação, perda de fibrina e migração de leucócitos, tem efeito oposto nos tecidos. O efeito da histamina é de curta duração, desempenhando apenas o papel de mediador desencadeante da inflamação, pois é rapidamente destruído pela histaminase e bloqueado pela heparina.

A serotonina (ver) tem um efeito próximo ao da histamina.

Para outra química. os mediadores do processo da ferida, que ainda não foram suficientemente estudados, incluem produtos de degradação tecidual.

Os sistemas mediadores funcionam em estreita interação; o significado principal de qualquer um deles ainda não foi determinado. Esquematicamente, a ação dos sistemas mediadores pode ser representada desta forma. Como resultado do dano tecidual, são liberadas aminas biogênicas, tromboplastina tecidual, o fator Hageman é ativado e, em seguida, o calicreinogênio, um precursor plasmático da tromboplastina e dos componentes lisossômicos. Em seguida, a plasmina, as prostaglandinas e o sistema complemento são ativados. A tromboplastina tecidual aciona o sistema de hemostasia. Como resultado da ativação do calicreinogênio, formam-se calicreínas ativas, que catalisam a formação de cininas, causando aumento persistente e de longo prazo da permeabilidade vascular e influenciando outros fatores na fase inicial do processo da ferida. Posteriormente, devido à microcirculação prejudicada e ao desenvolvimento de hipóxia, as prostaglandinas se acumulam, o sistema complemento é ativado e aparecem enzimas lisossomais que ajudam a limpar e curar a ferida.

As alterações no metabolismo (ver Metabolismo e energia) na ferida afetam todos os tipos de metabolismo; Eles se manifestam de maneira especialmente clara no desenvolvimento de acidose local, bem como no acúmulo de produtos de metabolismo prejudicado nos tecidos.

A acidose na ferida ocorre em duas fases. A primeira fase (diminuição do pH para 6,0) se desenvolve poucos segundos após a lesão como resultado da formação de ácido local - acidose primária. A segunda fase (diminuição do pH para 5,0 e abaixo) é o resultado de alterações metabólicas, cap. arr. ativação da glicólise anaeróbica - acidose secundária.

Inicialmente, a acidose é compensada e se manifesta apenas pela diminuição do nível de bicarbonato padrão e aumento do excesso de bases. Com a inflamação de demarcação purulenta, especialmente a saída insuficiente de fluido da ferida, os sistemas tampão são esgotados e desenvolve-se acidose descompensada (verdadeira), na qual a concentração de íons hidrogênio nos tecidos pode aumentar 50 vezes ou mais. A acidose local moderadamente expressa é um fator patogenético secundário do processo da ferida, pois promove o desenvolvimento de fenômenos infiltrativo-exsudativos na ferida, aumenta a permeabilidade capilar, potencializa a migração de leucócitos e estimula a atividade dos fibroblastos. Quando grave, a acidose causa a morte de estruturas teciduais e tem efeito inativador das reações químicas. mediadores do processo da ferida.

Em feridas purulentas, a concentração de íons hidrogênio varia amplamente. De acordo com MI Kuzin et al. (1981), em 30% dos feridos examinados a reação do ambiente da ferida foi neutra ou alcalina. Nos citogramas de secreção da ferida em ambiente ácido predominaram poliblastos, macrófagos e foram encontrados fibroblastos jovens, ou seja, havia sinais claros de reparo, enquanto na reação alcalina foram encontrados em grande número leucócitos neutrofílicos em estágio de decomposição. A partir destes dados conclui-se que tanto as hidrolases ácidas como as alcalinas estão envolvidas no processo da ferida e que ao alterar a acidez do ambiente da ferida é possível regular a sua actividade, promovendo a cicatrização da ferida.

Simultaneamente com a mudança no estado ácido-base dos tecidos, a concentração e as proporções quantitativas de eletrólitos neles mudam (por exemplo, o número de íons potássio aumenta em comparação com o número de íons cálcio), produtos de oxidação incompleta se acumulam (láctico e ácidos oleosos, etc.), a composição altera os colóides celulares, etc., o que leva a um aumento da pressão osmótica, edema e inchaço dos tecidos, e em Casos severos- à sua necrose secundária.

Quando ocorre inflamação de demarcação purulenta, um grande número de enzimas de origem endógena (de leucócitos, linfócitos e outras células em decomposição) e exógenas aparecem na ferida. Entre as enzimas exógenas, as enzimas são de particular importância origem bacteriana- hialuronidase (ver), estreptoquinase, desoxirribonuclease bacteriana (ver), colagenase (ver), etc., causando proteólise do tecido morto e promovendo biol, limpeza de feridas. Segundo M. F. Kamaev, V. I. Struchkov e outros, a atividade dos sistemas enzimáticos atinge o máximo no auge do desenvolvimento do processo inflamatório e diminui à medida que o tecido de granulação amadurece.

De acordo com VV Vinogradov (1936), BS Kasavina et al. (1959), a partir do momento em que ocorre a proliferação fibroblástica na ferida, aumenta a síntese e o acúmulo de mucopolissacarídeos ácidos contendo sulfato (ver), bem como de ácidos hialurônicos (ver), cuja concentração diminui à medida que as fibras de colágeno amadurecem. O principal papel na formação do colágeno, tão necessário para a cicatrização de feridas, é desempenhado pela biossíntese da proteína colágeno, que ocorre nos fibroblastos. A formação final das fibras de colágeno é completada pela formação de complexos de colágeno com mucopolissacarídeos, ácido hialurônico, sulfato de condroitina (ver ácidos condroitinasulfúrico) e outros componentes da substância intercelular.

O nível de fornecimento de proteínas e vitaminas ao organismo tem um impacto significativo no curso do processo da ferida, uma vez que proteínas e vitaminas, além de seu efeito geral, ajudam a aumentar a atividade funcional das células que garantem a limpeza da ferida, o desenvolvimento de granulações e colagenogênese.

Ao estudar as preparações resultantes, a capacidade fagocítica dos neutrófilos (micrófagos) e macrófagos e a natureza da fagocitose são avaliadas primeiro. Com imunol normal. resistência do corpo, a fagocitose termina com a lise dos patógenos no citoplasma dos fagócitos, e as impressões contêm fagócitos em diferentes estágios de fagocitose. Se a resistência do organismo for insuficiente, aparecem nas impressões neutrófilos com fagocitose incompleta, nas quais o citoplasma do fagócito é destruído com a liberação no meio ambiente dos patógenos nele contidos, mas não submetidos à lise. Na completa ausência de uma reação fagocítica (por exemplo, na sepse), os neutrófilos ficam cercados por todos os lados por microrganismos sem sinais de sua fagocitose.

A seguir, avalia-se a natureza das células do sistema reticuloendotelial localizadas nas impressões (ver). Poliblastos e macrófagos aparecem no exsudato da ferida um pouco mais tarde que os neutrófilos, e seu número aumenta à medida que os processos reativos se desenvolvem. Aparência alterações degenerativas no citoplasma dos poliblastos ou violação de sua maturação (predomínio de formas jovens por muito tempo) é sinal de redução da resistência corporal ou alta virulência da microflora patogênica da ferida. A maturação intensiva de poliblastos em macrófagos Mechnikov, que diferem dos poliblastos pela presença de vacúolos digestivos e alta atividade fagocítica, é um indicador de uma boa reação protetora do corpo e indica o início do biol, limpeza de feridas; seu desaparecimento nas impressões durante a fase de desidratação está associado à formação de tecido de granulação saudável. Durante a fase de cicatrização da ferida, os poliblastos amadurecem em profibroblastos e depois em fibroblastos, que, multiplicando-se, deslocam gradativamente os micrófagos.

O aparecimento de plasmócitos de Unna nas impressões, caracterizados por um núcleo manchado característico e uma cor mais escura do citoplasma, é significativo. Essas células não se transformam em nenhum outro elemento; morrem durante o processo de cicatrização da ferida, e seu aparecimento maciço na impressão indica alterações desfavoráveis ​​nos processos regenerativos e reparadores e o fracasso do tratamento.

Outras células que podem ser encontradas nas impressões, por exemplo, eosinófilos e as chamadas. células gigantes de corpos estranhos não são significativas para avaliar o curso do processo da ferida.

Ao mesmo tempo, é aconselhável levar em consideração a quantidade de microrganismos encontrados nas impressões das feridas e a dinâmica da contaminação microbiana. I.I. Kolker et al. (1976) acreditam que tal controle deve ser complementado pela contagem do número de micróbios em 1 g de tecido que compõe a superfície da ferida.

M. F. Kamaev (1970) recomenda tomar citol. pesquisa, raspando a camada superficial da ferida, que é transferida para uma lâmina de vidro em forma de camada fina e uniforme, fixada e corada. Este material contém não apenas células da secreção da ferida, mas também células recém-formadas da camada superficial da ferida, cuja composição e natureza servem como material adicional para avaliar o estado dos processos regenerativos e reparadores da ferida.

Quadro clínico

Um ferimento acidental recente é caracterizado por dor (ver), a intensidade e a natureza do corte dependem da localização e tipo de ferimento, bem como do estado do ferido (em estado de paixão ou profundo intoxicação alcoólica a dor é menos pronunciada ou ausente). Existem também distúrbios ou limitações na função da parte danificada do corpo, menores em caso de feridas superficiais e escoriações e fortemente expressos em caso de danos a troncos nervosos, tendões, vasos sanguíneos, músculos, ossos, articulações. Uma característica da ferida é a sua abertura, ou seja, a divergência das bordas associada às propriedades elásticas dos tecidos, mais pronunciada na ferida localizada perpendicularmente ao trajeto das vieiras da pele, músculos e fibras fasciais. Há sangramento (ver) dos vasos lesados ​​​​da parede da ferida, geralmente misto, do tipo capilar, que cessa por conta própria ou após a aplicação de um curativo. Se os principais vasos sanguíneos forem danificados, pode ser fatal. O sangue pode penetrar nos tecidos (ver Hemorragia) ou acumular-se nos espaços interfasciais, no tecido subcutâneo, retroperitoneal e perinéfrico (ver Hematoma). Em alguns casos, o hematoma, comunicando-se com a luz da artéria lesada, forma o chamado. hematoma pulsante. Com feridas penetrantes, o sangue pode fluir para a cavidade correspondente e acumular-se ali (ver Hemartrose, Hemoperitônio, Hemotórax). A partir de uma ferida penetrante, dependendo de sua localização, podem ser liberados conteúdo intestinal, bile, suco pancreático, bem como líquido cefalorraquidiano, urina, etc.

Quando ferido, o estado geral do corpo é perturbado em vários graus. Com feridas superficiais sem sangramento significativo, esses distúrbios são menores. Com extensas lacerações, ferimentos por esmagamento e bala, complicados por perda significativa de sangue (ver), ocorrem distúrbios hemodinâmicos, manifestados por diminuição da pressão arterial, fraqueza geral, tontura, náusea, palidez da pele e mucosas e taquicardia. Em casos graves, desenvolve-se uma cunha, um quadro de choque traumático (ver).

Cunha, o curso do processo da ferida depende da natureza, localização e tamanho da ferida, do grau de contaminação microbiana, da adequação do tratamento, bem como das características imunológicas do organismo.

Quando uma ferida cicatriza por intenção primária a dor na ferida diminui ou desaparece ao final do segundo dia, a dor à palpação ou movimento persiste por mais tempo. Cunha, sinais de inflamação reativa (hiperemia, inchaço das bordas da ferida, aumento local da temperatura) são fracamente expressos e desaparecem no final da primeira semana. Nesse momento, a epitelização está completa e uma delicada cicatriz na pele é formada (ver). Nas camadas profundas da ferida, a formação de cicatrizes ocorre de forma mais lenta, o que deve ser levado em consideração na determinação do horário de trabalho e atividade física do paciente. Os fenômenos gerais também são menos pronunciados: febre baixa, leve leucocitose e aceleração das ROE são observadas apenas nos primeiros 3-4 dias e depois desaparecem sem tratamento especial. A ocorrência dessas alterações está associada à reabsorção de produtos de decomposição de tecidos danificados da ferida, inatividade física e ventilação pulmonar prejudicada em pacientes debilitados.

A cura de uma ferida sob uma crosta leva mais tempo, mas os fenômenos gerais são expressos de forma tão insignificante quanto na cura por intenção primária.

Cunha, curso de feridas, cura por segunda intenção, é amplamente determinado pelo desenvolvimento do inf. complicações, a gravidade da inflamação de demarcação purulenta e, portanto, depende em grande parte do desenvolvimento da relação entre o macroorganismo e os microrganismos localizados na ferida. Em casos não complicados, quando a microflora da ferida é um dos componentes curso normal processo de ferida, muitos pesquisadores identificam na cunha, durante o processo de ferida, períodos de incubação, disseminação e localização de micróbios.

O período de incubação, geralmente coincidindo com o primeiro período da primeira fase do processo da ferida, durante o qual se forma a microflora da ferida, pode durar de várias horas a 2-3 dias. Durante este período, a condição da ferida é determinada pela natureza do dano tecidual, e as reações gerais do corpo são determinadas pela gravidade da lesão e pela perda de sangue.

O período de disseminação da microflora é clinicamente manifestado pelo desenvolvimento de inflamação de demarcação purulenta (o segundo período da primeira fase do processo da ferida), durante a qual os micróbios penetram nos tecidos mais profundos (especialmente danificados) e se multiplicam neles. Aparecem sintomas locais de inflamação e sinais de alterações no estado geral do corpo (deterioração da saúde, aumento da temperatura corporal, aparecimento de leucocitose, etc.), causados ​​​​pelo cap. arr. reabsorção de resíduos microbianos e produtos de decomposição de tecido morto na ferida. O aspecto da ferida muda: suas bordas ficam inchadas, cobertas por placa fibrinoso-necrótica, a secreção da ferida assume o aspecto de exsudato seroso-purulento. Se o curso for favorável, este período dura em média aprox. 2 semanas

Depois vem um período de localização da microflora, durante o qual ela é suprimida, e se desenvolvem os processos de cicatrização de feridas (segunda e terceira fases do processo de ferida). A ferida é gradualmente limpa de tecido necrótico e preenchida com suculentas granulações vermelhas brilhantes. Cunha, os sinais de inflamação diminuem e depois desaparecem completamente, a secreção da ferida torna-se mais espessa e perde seu caráter purulento. A temperatura corporal normaliza, o apetite e o bem-estar dos feridos melhoram.

Apesar de durante este período pequenos sequestros ósseos (ver Sequestro, sequestro), corpos estranhos (ligaduras, fragmentos de metal, peças de roupa, etc.) poderem sair do fundo da ferida, o processo de delimitação do tecido morto e sua eliminação pode ser considerado principalmente acabado. O período de localização da infecção pode durar muito tempo até que o tegumento danificado - pele ou mucosas - seja restaurado; Até o momento, a ferida ou parte dela permanece preenchida com tecido de granulação.

Complicações

Durante o período de incubação da infecção complicações associadas ao cap. arr. com a natureza e localização da ferida. Os mais perigosos são o choque e a perda aguda de sangue. Sangramento em espaços confinados (cavidade craniana, pleura e pericárdio, canal espinhal, etc.) pode causar compressão de órgãos vitais. Feridas penetrantes no crânio são frequentemente acompanhadas de licorréia (ver), tórax - hemopneumotórax (ver Hemotórax); abdômen - o desenvolvimento de peritonite (ver).

Durante o período de propagação da infecção observado inf. complicações do processo da ferida. Em uma ferida infectada, diferentemente de uma ferida purulenta, a supuração é uma complicação e não um componente natural do processo da ferida. O surgimento da inf. as complicações são facilitadas pela contaminação maciça da ferida com microflora patogênica, acúmulo de secreção da ferida devido à drenagem insuficiente, presença de corpos estranhos, suprimento sanguíneo prejudicado aos tecidos na área danificada (segmento), redução e distorção da reatividade geral do corpo (distrofia nutricional, hipovitaminose, exposição a radiações ionizantes, etc.). Dependendo do tipo de patógeno, o processo da ferida pode ser complicado por infecção purulenta, anaeróbica e putrefativa (ver Infecção anaeróbica, Infecção putrefativa, Infecção purulenta). Com uma infecção purulenta na área da ferida, pode desenvolver inflamação purulenta na forma de abscesso (ver), flegmão (ver), estrias purulentas (ver), erisipela (ver Erisipela), linfangite (ver), linfadenite (ver), tromboflebite (ver), etc. , sangramento arrosivo é possível. A entrada no corpo de produtos de decomposição de tecidos e substâncias tóxicas de origem microbiana causa um estado febril, que I. V. Davydovsky definiu como febre purulenta-reabsortiva (ver). Supuração prolongada e retardo na cicatrização de feridas, distúrbios locais e gerais processos imunológicos pode levar à exaustão traumática (ver) do corpo ou à generalização da infecção - sepse (ver).

Durante o período de curaé possível infecção secundária, que geralmente é provocada por lesão ou superinfecção. As complicações neste período estão associadas ao hl. arr. com interrupção dos processos regenerativos e reparadores na ferida. Tais complicações incluem separação das bordas da ferida após a remoção das suturas na ausência de supuração, não cicatrização prolongada da ferida, formação de úlceras (ver Úlcera), fístulas (ver), cicatrizes quelóides (ver Quelóide), diversas deformidades. Complicações gerais este período são frequentemente causados ​​​​por intoxicação prolongada, problemas imunológicos e distúrbios metabólicos(perda de proteínas, amiloidose). Em feridas (úlceras) que não cicatrizam a longo prazo, fístulas purulentas, cicatrizes ulcerativas maciças, um tumor maligno pode se desenvolver (ver Tumores).

Um grupo especial de complicações são doenças terapêuticas, frequentemente surgindo ou passando para a fase ativa devido a lesão: pneumonite (ver), pneumonia (ver), gastrite (ver), exacerbação úlcera péptica(ver), hepatite (ver). Segundo N. S. Molchanov, E. V. Gembitsky e outros, o curso dessas doenças apresenta características associadas à localização da ferida e à fase do processo da ferida.

Distúrbios do sistema cardiovascular no período inicial após a lesão, são predominantemente de natureza funcional e se expressam em aumento da frequência cardíaca e da respiração, diminuição da pressão arterial, palidez ou cianose das membranas mucosas e da pele, dor na região do coração e fraqueza geral. Geralmente são fáceis de tratar. Porém, com lesões, por exemplo, no cérebro e medula espinhal, tórax, acompanhadas de hipóxia de difícil eliminação, tais distúrbios são persistentes e requerem tratamento de longo prazo.

Com lesões maciças de tecidos moles, freqüentemente se desenvolve insuficiência renal aguda (ver Toxicose traumática), com lesões em grandes ossos tubulares - pedras nos rins, em caso de perda sanguínea aguda - hipocrômica Anemia por deficiência de ferro(ver), com feridas infectadas - nefrose tóxica infecciosa (ver Síndrome nefrótica), glomerulonefrite focal e difusa (ver), psicoses de feridas, etc.

Psicoses de feridas

As psicoses de feridas são um tipo de psicose sintomática (ver). Na maioria das vezes, eles se desenvolvem com lesões nas extremidades inferiores e superiores, tórax e região maxilofacial, complicadas por infecção aguda ou crônica da ferida, especialmente osteomielite. Assim como outras psicoses sintomáticas, elas podem ser agudas e prolongadas (prolongadas).

As psicoses agudas de feridas desenvolvem-se nas primeiras 2-3 semanas. após lesão na presença de infecção aguda da ferida com processo supurativo em tecidos macios e ossos. Na etiologia e patogênese dessas psicoses agudas, um papel importante é desempenhado pelo fator infeccioso-tóxico. Com supuração de tecidos moles em cunha, o quadro é limitado principalmente a reações do tipo exógeno (ver tipos de reações exógenas de Wongeffer). A psicose é precedida por astenia (ver Síndrome astênica), uma característica do corte são graves distúrbios do sono e, às vezes, alucinações hipnagógicas (ver). O delirium é a mais comum das síndromes de consciência turva (ver Síndrome delirante). O conteúdo característico do delírio entre os feridos em situação de combate são os temas militares. Em casos mais graves, desenvolve-se amência (ver Síndrome de amência), frequentemente com agitação motora, menos frequentemente com estupor. A síndrome amentiva geralmente começa com delírios de conteúdo comum, refletindo a situação real. Também é possível desenvolver estupefação crepuscular na forma de excitação epileptiforme. As psicoses agudas de feridas duram vários dias e geralmente terminam com astenia leve. A psicose adquire um aspecto e um quadro mais complexos quando o processo da ferida é complicado pela osteomielite.

Neste caso, após a amência, podem desenvolver-se síndromes de Vic transitórias (ver Psicoses sintomáticas) na forma de complexos de sintomas alucinatório-paranóicos e depressivos-paranóides, e a psicose termina com astenia de natureza mais complexa com distúrbios hipocondríacos e histéricos. Esta variante das psicoses de feridas ocupa uma posição intermediária entre as psicoses agudas e tardias.

Psicoses prolongadas de feridas se desenvolvem com infecção crônica de feridas após 2 a 4 meses. após lesão. Em sua etiologia e patogênese, um lugar significativo é ocupado pelos fenômenos de hipóxia, intoxicação prolongada, anemia, desequilíbrio eletrolítico pronunciado e, em casos graves, alterações distróficas e reatividade do corpo. Um fator psicogênico também participa da formação de psicoses de feridas prolongadas. Lesões repetidas contribuem para o desenvolvimento de psicoses de feridas. intoxicação, infecção. Cunha, o quadro das psicoses de feridas afetadas é caracterizado por síndromes de Vic transicionais, muitas vezes na forma de depressão, síndromes depressivo-paranóicas e alucinatório-paranóicas com delírios de autoculpa, declarações hipocondríacas. Um estupor apático e um estado de paralisia com euforia e tolice também são possíveis. Estados de consciência obscurecida ocorrem com muito menos frequência. Com a exaustão da ferida, desenvolve-se um estupor apático prognosticamente desfavorável, um estado semelhante a paralisia e ansiedade-melancolia com ansiedade inexplicável, melancolia, medo, agitação e tentativas de suicídio, bem como estados de obliteração da consciência (ver Atordoamento) com distúrbios do corpo diagrama. As psicoses prolongadas de feridas terminam em astenia profunda; o desenvolvimento da síndrome psicoorgânica é possível (ver).

Tratamento de psicoses agudas de feridas possível em ambiente hospitalar cirúrgico, uma vez que envolve principalmente o tratamento da doença de base. Para aliviar a agitação, são utilizados neurolépticos (aminazina, tizercina, haloperidol, triftazina). Psicoses prolongadas de feridas requerem tratamento em um hospital psiquiátrico. Juntamente com o fortalecimento geral, a desintoxicação e a terapia anti-infecciosa, o psicofarmacol é utilizado com cautela, levando em consideração as características do quadro somático. drogas - neurolépticos (ver Medicamentos neurolépticos) e tranquilizantes (ver).

Tratamento

O tratamento de feridas é um sistema de medidas que inclui primeiros socorros, tratamento cirúrgico da ferida, um conjunto de medidas que visam aumentar as forças imunitárias do organismo, prevenir infecções e combatê-las e outras complicações, utilização de métodos de fisioterapia, tratamento. educação física, etc. A extensão do uso dessas atividades. sua sequência e tempo de execução são determinados pela natureza e localização do ferimento e pela condição dos feridos, e em tempo de guerra - pela situação médica e de combate nas fases médicas. evacuação.

Ao prestar os primeiros socorros, as bordas geralmente são realizadas no local da ferida, em primeiro lugar estancando o sangramento externo (ver) pressionando digitalmente um vaso sanguíneo fora da ferida, dando uma posição elevada ou flexão forçada do membro, aplicando um bandagem de pressão, torniquete (ver Torniquete hemostático) ou torções de material improvisado. A circunferência da ferida é liberada de roupas (sapatos) e, se as condições permitirem, a pele ao redor da ferida é tratada com solução alcoólica de iodo a 5%, após o que um curativo asséptico é aplicado na ferida.

Para pequenas feridas superficiais na pele (abrasões e arranhões), o papel do curativo primário pode ser desempenhado por uma película protetora de preparações filmogênicas aplicadas na ferida (ver), como plastubol, etc., que possuem propriedades anti-sépticas.

Para fraturas ósseas, lesões nas articulações, grandes vasos sanguíneos e danos extensos aos tecidos moles, imobilização de transporte(ver) utilizando pneus (ver Pneus, talas) ou material disponível, após o que a vítima deverá ser encaminhada com urgência ao hospital. instituição.

Em condições hospitalares, o ferido é retirado do estado de choque, são-lhe administrados soro antitetânico e toxóide tetânico (ver Tétano) e são tomadas medidas de preparação para a operação (ver Pré-operatório). Em casos particularmente graves, está indicado o uso de oxigenação hiperbárica (ver), que ajuda a normalizar os parâmetros hemodinâmicos e tem efeito positivo no estado da ferida.

O tratamento cirúrgico é o principal método de tratamento de feridas. Envolve tratamento cirúrgico - primário e secundário (repetido) e métodos cirúrgicos para fechar o defeito da ferida - a aplicação de suturas primárias, primárias tardias, secundárias precoces e tardias e cirurgia plástica (ver Sutura primária, Sutura secundária, Cirurgia plástica, Desbridamento cirúrgico) .

Tratamento cirúrgico primário de feridas realizada até aparecerem cunhas e sinais de infecção da ferida. O seu objetivo é prevenir a infecção de feridas e criar as condições mais favoráveis ​​para a cicatrização de feridas. É conseguido pela excisão radical de todos os tecidos mortos e inviáveis. A hemostasia é realizada e a ferida é drenada. As paredes do canal da ferida devem ser de tecido vivo e bem vascularizado. O tratamento cirúrgico primário realizado no momento ideal (até 24 horas após a lesão) é denominado precoce. Os meios modernos de antibioticoterapia permitem retardar o desenvolvimento da infecção da ferida e, se necessário, retardar o tratamento cirúrgico em até 48 horas. (tratamento cirúrgico primário tardio de feridas). O tratamento cirúrgico primário realizado após 48 horas é denominado tardio. Na prática da cirurgia moderna, tem havido uma tendência de realizar o tratamento cirúrgico primário de uma ferida como uma operação reconstrutiva primária de um estágio, utilizando amplamente enxerto de pele primário e tardio precoce (ver), osteossíntese metálica (ver), operações reconstrutivas em tendões, nervos periféricos (ver Sutura nervosa) e vasos sanguíneos.

Tratamento cirúrgico secundário (repetido) de feridasé realizada na presença de cunha, manifestações de infecção da ferida para eliminá-la. Esse objetivo é alcançado pela excisão das paredes de uma ferida purulenta em tecidos saudáveis ​​​​(desbridamento cirúrgico completo de uma ferida purulenta), caso isso não seja possível, limitam-se à dissecção da ferida, abertura de bolsas e vazamentos e excisão de apenas grandes tecidos necróticos, inviáveis ​​e impregnados de pus (desbridamento cirúrgico parcial de uma ferida purulenta). O tratamento cirúrgico secundário das feridas, se indicado, pode ser realizado em qualquer fase do processo da ferida; É especialmente aconselhável na fase de inflamação, pois garante a remoção mais rápida do tecido morto e a transferência do processo para a fase de regeneração.

Na prática do tratamento cirúrgico de feridas, o tratamento cirúrgico secundário pode ser tanto a primeira operação do ferido, se por algum motivo o tratamento cirúrgico primário não foi realizado, quanto a segunda, se a finalidade do tratamento primário for prevenção de infecção da ferida - não foi alcançado.

Primário sutura cirúrgica utilizado como etapa final do tratamento cirúrgico primário com o objetivo de restaurar a continuidade anatômica dos tecidos, prevenir a contaminação microbiana secundária da ferida e criar condições para a cicatrização por intenção primária. A ferida só pode ser suturada firmemente se for possível realizar tratamento cirúrgico primário radical. A aplicação de suturas primárias só é permitida se forem atendidas condições como ausência de contaminação excessiva da ferida, excisão de todos os tecidos inviáveis ​​​​e remoção de corpos estranhos, preservação do suprimento sanguíneo para a área da ferida, possibilidade de trazer as bordas da ferida juntas sem tensão grosseira e, se o estado do ferido não for agravado pela perda de sangue, jejum, inf. doença. O ferido deve ficar sob supervisão de um cirurgião após o tratamento inicial até a retirada das suturas. O não cumprimento de qualquer um desses requisitos leva a complicações graves. Portanto, as suturas primárias são mais frequentemente aplicadas em feridas musculocutâneas superficiais. Estes, em particular, incluem ferimentos cortados, picados, serrados, alguns ferimentos de bala, etc. Feridas cegas profundas, especialmente aquelas acompanhadas de fratura óssea, após o tratamento cirúrgico são temporariamente deixadas abertas e compactadas. No tratamento cirúrgico de extensos esmagamentos, hematomas e principalmente ferimentos por arma de fogo, é quase impossível garantir o cumprimento das condições acima (principalmente a radicalidade do tratamento cirúrgico). Neste sentido, o chamado sutura primária tardia, que é aplicada 5-7 dias após a cirurgia (antes do aparecimento da granulação) na ausência de sinais de supuração da ferida. Pode ser utilizado na forma de suturas provisórias, que são aplicadas durante a cirurgia, mas apertadas após alguns dias, garantindo que não haja perigo de supuração da ferida.

Na prática da cirurgia em tempos de paz, está sendo estudada a possibilidade de aplicação de sutura primária durante o tratamento cirúrgico de abscessos, flegmãos e após tratamento cirúrgico secundário de feridas purulentas. O sucesso de tais operações só é alcançado sob a condição de excisão completa do tecido necrótico, drenagem adequada da ferida, seguida de lavagem prolongada com soluções de antissépticos, enzimas proteolíticas e terapia antimicrobiana racional.

Suturas secundárias iniciais aplicado em uma ferida granulada que foi limpa de pus e tecido necrótico (2ª semana após o tratamento cirúrgico). Se houver formação de tecido cicatricial na ferida, impedindo que as bordas da ferida se aproximem, elas são excisadas e suturas secundárias tardias são aplicadas (3-4 semanas após o tratamento cirúrgico).

Um pré-requisito para o sucesso da operação é a criação de uma saída desimpedida do fluido da ferida usando vários métodos de drenagem (ver). Os métodos mais eficazes são a aspiração ativa do fluido da ferida usando vários sistemas de vácuo (ver Drenagem por aspiração).

Para prevenir a infecção da ferida, o tratamento cirúrgico primário da ferida é combinado com o uso de antibióticos (ver), que são administrados na forma de soluções diretamente na ferida ou nos tecidos circundantes por injeção intramuscular; O mais eficaz é a administração combinada de antibióticos de ação prolongada. Sulfonamidas e outros agentes antibacterianos também são utilizados.

Se após o tratamento cirúrgico inicial, complementado com sutura primária, a cicatrização ocorrer por intenção primária, o curativo é trocado no 2-3º dia e a ferida não é mais enfaixada até que as suturas sejam removidas (geralmente no 7-10º dia) . Quando a ferida supura, as suturas são removidas parcial ou totalmente e o tratamento necessário é aplicado. Eventos; se houver seroma, ele é aberto e as ligaduras purulentas são removidas. Essas feridas cicatrizam por segunda intenção.

O tratamento de feridas que cicatrizam por segunda intenção é muito mais difícil. Na fase de hidratação e biol, limpando tal ferida, trate. as medidas devem contribuir para a rápida rejeição de tecidos inviáveis ​​e a supressão da microflora patogénica. Para melhorar a rejeição do tecido necrótico e reduzir a reabsorção dos componentes tóxicos do exsudato da ferida nesta fase, são amplamente utilizados curativos de sucção (ver) com solução hipertônica de cloreto de sódio e certos anti-sépticos, bem como substâncias em pó (por exemplo, pó de Zhitnyuk ) e sorventes (por exemplo, carvão ativado). Eficazes para fins de biol, a limpeza de feridas são enzimas proteolíticas (ver Peptídeo hidrolases) de pâncreas, por exemplo, quimotripsina (ver), e de origem bacteriana, que, juntamente com um efeito necrolítico, possuem propriedades anti-inflamatórias e anti-edematosas, reduzir significativamente a duração do período de hidratação da ferida. As preparações enzimáticas, em alguns casos, potencializam o efeito dos antibióticos, tornando aconselhável seu uso combinado.

Terapia antibacteriana para feridas realizado levando em consideração o imunol. estado do corpo, natureza da microflora da ferida, individualização dos agentes quimioterápicos. Se houver estafilococos na ferida, geralmente resistentes aos antibióticos mais utilizados (penicilina, estreptomicina, tetraciclina, etc.), são utilizados antibióticos com maior atividade antiestafilocócica (eritromicina, novobiocina, ristomicina, oleandomicina, polimixina, etc.), como bem como medicamentos da série nitrofurano (furacilina, furazolina, furazolidona, solafur). Para aumentar a eficácia da terapia antibacteriana e reduzir a resistência da microflora aos medicamentos, V. I. Struchkov et al. (1975) recomendam o uso combinado de drogas antibacterianas com diferentes mecanismos e espectro de ação. Os medicamentos antibacterianos são utilizados localmente na forma de soluções e pomadas, bem como por via intramuscular e intravenosa.

Ativar fatores inespecíficos imunol. resistência corporal (opsoninas, fagocitose, atividade bactericida de leucócitos e soro) valor mais alto tem normalização e estimulação do metabolismo protéico (nutrição hipercalórica, infusão intravenosa de plasma, hidrolisados ​​​​de proteínas, proteínas, albumina, etc.), saturação do corpo com todas as vitaminas (ver), administração de pirimidina e derivados de purina (ver bases de pirimidina , bases purinas) etc. Para estimular processos anabólicos, são prescritos hormônios anabólicos - retabolil, nerobol (ver Esteroides anabolizantes). Para fins de desintoxicação e combate à anemia, está indicada a transfusão de sangue recém-citrado (250-500 ml com intervalo de 1-2 dias). O Prodigiosan (ver) e outros polissacarídeos de origem bacteriana aumentam as propriedades bactericidas do sangue, ativam o sistema complemento e aumentam o efeito dos antibióticos. Quando os valores de quimiotaxia e complemento são baixos, a atividade fagocítico-bactericida dos leucócitos e a atividade bactericida sérica são reduzidas, o plasma fresco é transfundido. Os baixos níveis de linfócitos T e B no sangue são compensados ​​pela transfusão de suspensão fresca de leucócitos.

Para estimular os processos de regeneração e cicatrização de feridas, são utilizados hormônios mineralocorticóides (ver), tiroxina (ver), hormônio somatotrópico (ver), hormônios sexuais (ver), etc.

A imunoprofilaxia específica visa criar imunidade passiva (usando soro e plasma hiperimune, gamaglobulina) ou ativa (usando vacinas) contra um patógeno específico de infecção de feridas. Para fins de imunização ativa, o toxóide estafilocócico é o mais amplamente utilizado (ver Toxóides). Quando ocorre uma infecção na ferida, a imunoterapia é realizada (ver).

Devido ao uso generalizado e muitas vezes incorreto de antibióticos, a ecologia dos patógenos de infecção de feridas e a reatividade do corpo humano a eles mudaram - surgiram cepas de micróbios resistentes e dependentes de antibióticos que não são sensíveis aos agentes antibacterianos existentes. Neste sentido, estão sendo estudadas as possibilidades de tratamento de feridas em ambiente antibacteriano controlado, para o qual se utilizam enfermarias de isolamento geral com fluxo laminar de ar estéril (ver enfermaria estéril) e isoladores locais para criar condições abacterianas ao redor das áreas danificadas do corpo , principalmente nas extremidades (ver Ambiente bacteriano controlado). Nas enfermarias de isolamento geral, é criado um microclima ideal, o paciente é isolado do ambiente, a comunicação com o paciente é realizada através de gateways especiais. Os atendentes trabalham com roupas íntimas e sapatos esterilizados.

Os selantes locais são sacos plásticos colados na área da ferida. Existem três opções de tratamento com isoladores locais: em ambiente controlado, em condições de isolamento gnotobiológico local (biólise) e em ambiente abacteriano controlado.

Um método de tratamento em ambiente controlado foi proposto para o tratamento de feridas suturadas após amputação de membros. O coto sem curativo é colocado por 10-15 dias em uma câmara plástica de isolamento, na qual é fornecido ar estéril; a temperatura e a pressão do ar são reguladas. Realizando tratamento. Não há manipulações na câmera. Segundo os criadores do método, seu uso ajuda a prevenir infecções hospitalares, ajuda a reduzir o inchaço e a melhorar a circulação sanguínea e linfática na área da ferida.

O método de isolamento gnotobiológico local foi proposto por Yu.F. Isakov et al. (1976). A sua essência reside no facto de o membro ferido, sem tratamento cirúrgico prévio e sem penso, ser colocado durante todo o tratamento (10-20 dias) numa câmara especial com ambiente de ar não bacteriano. A câmara possui mangas especiais com luvas e porta para fornecimento de ferramentas e materiais, o que permite manipulações e intervenções cirúrgicas. Durante todo o período de tratamento, ar estéril é soprado através do isolador; A câmera não possui dispositivos que regulam o microclima. o objetivo principal tratamento - supressão da microflora da ferida e preparação para fechamento plástico. De acordo com SS Belokrysenko et al. (1978), o desaparecimento repentino ou completo de micróbios patogênicos na ferida durante este tratamento ocorre principalmente devido ao efeito de secagem do ar soprado.

Método de tratamento em ambiente antibacteriano controlado, desenvolvido no Instituto de Cirurgia que leva seu nome. AV Vishnevsky da Academia de Ciências Médicas da URSS (1976), permite combinar o tratamento cirúrgico com o isolamento gnotobiológico local da ferida. O ar estéril é fornecido à câmara, é possível regular diversos parâmetros ambientais (temperatura, umidade) e criar condições ideais para a cicatrização de feridas. O membro sem curativo é colocado em isolador plástico estéril imediatamente após o tratamento cirúrgico durante todo o tratamento. A melhoria do estado geral dos feridos e do próprio estado da ferida ocorre nos primeiros 2-3 dias após o início do tratamento.

Na fase de desidratação da ferida, caracterizada pela diminuição gradativa da resposta inflamatória e pelo desenvolvimento de processos regenerativos-reparativos, o objetivo do tratamento é preservação do tecido de granulação e eliminação de obstáculos à epitelização da ferida. Isto é conseguido através do cuidado adequado da ferida e da pele circundante, curativos suaves e outras manipulações. Em vez de curativos com substâncias antissépticas e soluções hipertônicas, que danificam o tecido de granulação, utilizam curativos com pomadas e emulsões que possuem propriedades antibacterianas e têm efeito positivo no trofismo tecidual (por exemplo, solcoseril, óleo de espinheiro marítimo, bálsamo de Shostakovsky, colancoe, etc. .). Nesta fase, muitas vezes são realizadas operações que podem encurtar drasticamente o período de cicatrização da ferida (enxerto de pele tardio, suturas secundárias, etc.).

Fisioterapia utilizado no tratamento de feridas em todas as fases do processo da ferida, a fim de combater infecções e intoxicações, bem como melhorar a circulação sanguínea local e estimular processos regenerativos e reparadores.

Durante o tratamento cirúrgico de feridas extensas e complexas, a ferida é tratada com um jato pulsante de solução anti-séptica ou solução isotônica estéril de cloreto de sódio, que é fornecida por pressão de oxigênio. O tratamento de feridas a vácuo também é utilizado sob condições de irrigação constante com solução anti-séptica. Ambos os métodos ajudam a remover microflora, coágulos sanguíneos e detritos da ferida e proporcionam a possibilidade de penetração mais profunda medicação ao local da lesão. A eficácia do ultrassom está sendo estudada (tsvetn, tabela, Fig. 9), que ajuda a suprimir a microflora da ferida (aumentando sua sensibilidade aos antibióticos) e acelerando os processos reparadores nos tecidos (ver Ultrassom, Terapia de ultrassom).

A higienização das feridas é facilitada pela irradiação com raios UV curtos (2-3 biodoses). Nos primeiros dias após o tratamento cirúrgico, a superfície da ferida e a pele circundante são irradiadas com raios UV (1 - 2 biodoses); na presença de inflamação na circunferência da ferida e danos aos tecidos profundos, é utilizado um campo elétrico UHF (10-15 minutos, até 10-12 procedimentos). Quando aparecem tecido necrótico ou granulações flácidas, a irradiação UV é ajustada para 6-8 biodoses e são adicionadas eletroforese de iodo, darsonvalização ou aeroionização (por 10-20 minutos) da área da ferida durante a troca do curativo. Para suprimir a microflora da ferida, utiliza-se eletroforese de medicamentos antibacterianos (antibióticos, sulfonamidas, derivados de nitrofurano, etc.).* Durante o período de limpeza biológica da ferida, pode-se utilizar eletroforese de enzimas proteolíticas (tripsina).

Se a cicatrização da ferida for retardada, a eletroforese de iodo zinco e peloidina (ver) é prescrita por 20 a 30 minutos. diariamente por 10-12 dias, ultrassom em modo de pulso, terapia por microondas. Em mais datas atrasadas cicatrização lenta da ferida na presença de alterações degenerativas nas granulações ou sinais de formação de úlcera, aplicações de lama e parafina na superfície da ferida, faísca darsonvalização ao redor da circunferência da ferida, correntes sinusoidais moduladas e diadinâmicas, irradiação UV geral, exposição local à radiação infravermelha pode ser usado. Para estimular processos reparadores e regenerativos, também são utilizados campos magnéticos alternados de baixa frequência e radiação laser (ver Laser).

Fisioterapia em caso de feridas, ajuda a mobilizar as forças vitais do corpo e a criar condições ideais para a circulação sanguínea e processos reparadores nos tecidos da área danificada.

As indicações para terapia por exercícios para feridas são muito amplas. Supuração moderadamente grave e temperatura corporal baixa com boa saída de pus e sem propagação da infecção para veias, bainhas de tendões e articulações não são contra-indicações ao uso de terapia por exercícios. A terapia com exercícios é especialmente importante para feridas de cicatrização lenta. As contra-indicações para tais atividades são o estado geral grave dos feridos, temperatura corporal elevada, fortes dores na ferida e risco de sangramento.

Na fase de hidratação da ferida, a terapia por exercícios limita-se principalmente a exercícios respiratórios, mudança de posição do corpo na cama, movimentos de membros não lesionados, etc.

Os exercícios direcionados começam com o início da regeneração da ferida (período I da terapia por exercícios). Nesse período, são utilizados exercícios tônicos gerais. A estimulação da cicatrização de feridas é facilitada por exercícios para os segmentos distais do membro lesionado e exercícios para músculos localizados simetricamente.

Quando a formação de tecido cicatricial começa (II período de terapia por exercícios), contrações musculares ativas na área danificada são usadas para influenciar os processos que ocorrem localmente. Ao melhorar o fornecimento de sangue e estimular a cura, retardam o desenvolvimento e reduzem a gravidade das contraturas (ver) e ajudam a manter a intercambialidade da pele, músculos e tendões. Uma variedade de movimentos deve ser repetida muitas vezes ao longo do dia. Para evitar lesões nas granulações durante a realização dos exercícios, os curativos são afrouxados ou retirados. Após a sutura do tendão lesado, os movimentos ativos iniciam-se a partir do 3-4º dia para causar leves deslocamentos do tendão em relação aos tecidos circundantes e principalmente à bainha do tendão. Após a aplicação de suturas tardias ou secundárias, os movimentos do segmento lesado são retomados após 3-4 dias, mas sua amplitude é limitada, levando-se em consideração o perigo de deiscência da sutura.

Após a cicatrização da ferida, mas na presença de efeitos residuais - cicatrizes, contraturas, fraqueza muscular (III período de terapia por exercícios), tratar. a ginástica deve ajudar a restaurar a função do órgão danificado. Durante este período, movimentos ativos são realizados ao longo de todos os eixos das articulações com amplitude crescente. À medida que a cicatriz amadurece, são incluídos exercícios para alongá-la levemente; dor leve durante o movimento não é uma contra-indicação. Você pode usar tacos, bastões de ginástica, bolas medicinais, etc. Grande atenção deve ser dada à restauração da força e resistência dos músculos do segmento lesionado (ver também Ginástica, Fisioterapia).

Características do tratamento de feridas em crianças

O tratamento de feridas em crianças é realizado principalmente de acordo com as regras cirúrgicas geralmente estabelecidas.

Durante o tratamento cirúrgico primário de uma ferida, a excisão do tecido é realizada de forma mais econômica do que em adultos; dá-se preferência à excisão completa das bordas da ferida seguida de sutura fechada. Feridas contaminadas são pré-lavadas com jato solução anti-séptica ou peróxido de hidrogênio. Feridas não contaminadas de tecidos moles da face e cabeça são suturadas com pontos raros sem excisão das bordas após tratamento da pele com álcool e solução alcoólica de iodo a 3%; pequenas feridas são cobertas com um esparadrapo. Para feridas extensas no couro cabeludo e em áreas com descolamento de pele e tecido subcutâneo, o tratamento cirúrgico é realizado pelo método Krasovitov (ver Enxerto de pele). O curativo é aplicado na ferida com cuidado especial, pois devido à grande mobilidade das crianças pode escorregar e há risco de infecção da ferida. Se a ferida estiver localizada na região articular, é aplicada uma tala de gesso fixador. A terapia antibacteriana é administrada de acordo com as indicações. Se o pós-operatório for tranquilo, as suturas são retiradas no 7º dia, e nos locais onde a pele está sujeita a constantes esforços mecânicos, a imobilização e as suturas são mantidas por mais 3-4 dias.

Para quaisquer feridas, crianças não vacinadas recebem dose profilática soro antitetânico e vacinado - toxóide do tétano de acordo com as instruções.

Para o tratamento de feridas extensas infectadas e de longa duração e fraturas expostas na prática pediátrica, utiliza-se o método de isolamento gnotobiológico local, bem como o tratamento de feridas com ultrassom e laser de hélio-neon, cujo uso combinado acelera a pele regeneração e eliminação da lise marginal em autoenxertos de pele transplantados e reduz o tempo de tratamento de feridas que não cicatrizam a longo prazo.

A oxigenoterapia hiperbárica em crianças é especialmente eficaz nas primeiras horas e dias após a lesão. Como resultado do seu uso, a ferida cicatriza 1,5-2 vezes mais rápido do que em condições normais.

Características das feridas de guerra. Tratamento encenado

A natureza e a gravidade dos ferimentos dependem da arma utilizada. Nas guerras do século XIX e início do século XX. predominaram os ferimentos de bala, relativamente muitos ferimentos foram causados ​​por armas brancas, a proporção dos ferimentos mais graves - fragmentação - foi pequena. Com o aprimoramento do equipamento e das armas militares, a proporção de ferimentos por arma de fogo (especialmente estilhaços) aumentou e o número de ferimentos por armas brancas diminuiu. Durante a Grande Guerra Patriótica de 1941-1945. 99,98% de todos os ferimentos foram causados ​​por balas ou fragmentos de minas, bombas de aeronaves, projéteis de artilharia, etc.; os ferimentos com armas brancas foram em média 0,02%. A este respeito, a gravidade dos ferimentos aumentou em comparação com guerras anteriores.

Nas guerras locais dos últimos anos, houve um aumento adicional na gravidade dos ferimentos a bala. O arsenal de exércitos estrangeiros agora inclui munições especificamente projetadas para destruir mão de obra - bombas aéreas de bola, projéteis de artilharia cheios de elementos em forma de flecha e de bola, e outros. Quando estas munições explodem, um grande número de elementos prejudiciais são espalhados a uma elevada velocidade inicial de voo, causando múltiplos ferimentos graves.

De acordo com a balística do ferimento (o estudo do movimento de um projétil ferido em órgãos e tecidos e os processos de transferência de sua energia para os tecidos), um ferimento à bala é formado como resultado do impacto no tecido do próprio projétil ferido, o onda de choque na cabeça, a energia do impacto lateral e a esteira do vórtice.

A força destrutiva de um projétil ferido depende de sua massa, forma, tamanho e velocidade de movimento no momento do contato com o tecido. Assim, fragmentos que apresentam formato irregular e grande área de contato com os tecidos transferem rapidamente sua energia cinética para eles e causam extensa destruição. O mesmo é observado quando ferido por balas que ricocheteiam, deformam ou alteram a estabilidade em voo (tombamento).

A natureza da destruição também depende das características anatômicas e fisiológicas dos tecidos e de suas propriedades físicas (elasticidade, densidade, resiliência, etc.), que determinam o efeito de frenagem do projétil ferido, ou seja, a taxa de transferência de energia cinética para eles . Por exemplo, quando um projétil ferido entra em contato com um osso, o efeito de frenagem e, portanto, a taxa de liberação de energia e o grau de destruição do tecido, é muito maior do que quando entra em contato com estruturas músculo-elásticas.

Devido às características do projétil que fere e às diferenças nas propriedades físicas dos tecidos afetados, o canal da ferida pode ter diferentes formas, tamanhos e direções em áreas individuais. A curvatura do canal da ferida (desvio) é frequentemente observada, causada por uma mudança na direção do movimento do projétil que fere (desvio primário) ou deslocamento subsequente, movimento mútuo dos tecidos danificados (desvio secundário).

Arroz. 6, c. Diagrama da distribuição das zonas de estresse mecânico que ocorre no tecido ósseo do fêmur durante o efeito destrutivo de uma bala dependendo de sua velocidade de vôo: a - a uma velocidade de vôo da bala de 871,5 m/s, a maior parte da diáfise óssea é danificado; b - na velocidade do projétil de 367 m/seg, apenas a parte central da diáfise é danificada (as setas indicam os pontos de impacto do projétil); c - os códigos de cores indicam os tamanhos das zonas de tensão mecânica em kg/cm 2. A escala vertical é fornecida para determinar o tamanho das zonas de impacto mecânico em cm.

O estudo da ação da onda de choque da cabeça, da energia do impacto lateral e do vórtice da esteira tornou-se possível por meio da fotografia pulsada de raios X de alta velocidade, que permite registrar o movimento do projétil em um milionésimo de segundo. Pela primeira vez em nosso país, este método foi utilizado por S. S. Girgolav (1954). Descobriu-se que em altas velocidades de vôo do projétil (perto de 1000 m/s), o papel principal na formação da estrutura de um ferimento à bala, inclusive no tecido ósseo, pertence à velocidade, e não à massa do projétil ( tsvetn, tabela, Fig. 6c). Esta posição é decisiva no aperfeiçoamento das armas ligeiras, pois levou à criação de sistemas de combate de pequeno calibre (calibre 5,6 mm ou menos), proporcionando uma elevada velocidade inicial da bala e o consequente aumento da dimensão do impacto destrutivo.

A onda de choque da cabeça é uma camada de ar comprimido. Tem efeito destrutivo nos tecidos durante a penetração de um projétil ferido neles, que tem o caráter de uma explosão intersticial; também está envolvido na formação do efeito de liberação de detritos da ferida através das aberturas de entrada e saída da ferida.

A ação integrada da onda de choque, energia de impacto lateral e movimentos de vórtice provoca a formação de uma cavidade pulsante temporária ao longo do canal da ferida (o chamado efeito de cavitação), a pressão no corte pode chegar a 100 atm ou mais. De acordo com L. N. Aleksandrov, E. A. Dyskin e outros, o diâmetro desta cavidade pode exceder o diâmetro do projétil que fere em 10-25 vezes ou mais, e a duração da pulsação pode exceder o tempo de passagem do projétil através do tecido em 2.000 vezes ou mais. Como resultado da natureza pulsante da cavitação, danos teciduais extensos e graves ocorrem a uma distância considerável do canal da ferida (hematomas, rupturas de músculos, fáscia, órgãos ocos, vasos sanguíneos, troncos nervosos, etc.) e são criadas condições para a penetração da microflora no canal da ferida já no momento da formação da ferida , igualmente intensa tanto no lado de entrada quanto no de saída.

A extensão da zona de morfologia e alterações fora do canal da ferida pode exceder o diâmetro do projétil que fere em 30-40 vezes. À medida que se afasta do canal da ferida, essas alterações são cada vez mais determinadas por distúrbios circulatórios (hemorragias, trombose, distúrbios da microcirculação), que são a principal causa da subsequente necrose focal. Fenômenos físicos, surgindo fora do canal da ferida, são determinados pelo cap. arr. efeito hidrodinâmico, cuja gravidade depende em grande parte do teor de água nos tecidos e da massa do órgão.

Arroz. 6. Feridas multifragmentadas: pé direito com esmagamento tecidual (a) e planta de ambos os pés (b). Arroz. 7. Vista do orifício de entrada (a) na pele da perna quando ferida por bala de pequeno calibre e alta velocidade de vôo, que é acompanhada por extensa destruição tecidual na região do canal da bala; A radiografia (b) da mesma ferida mostra fraturas ósseas cominutivas. Arroz. 8. Múltiplas feridas na pele da coxa causadas por elementos em forma de flecha. Arroz. 9. Tratamento das bordas da ferida com ultrassom utilizando aparelho UZUM-1.

Os ferimentos infligidos por tipos modernos de armas pequenas diferem dos ferimentos observados em guerras anteriores na extensão e profundidade dos danos aos tecidos e órgãos, na presença de ferimentos múltiplos e combinados e nos ferimentos generalizados ao pessoal. Preocupação especial deve ser causada por lesões causadas por elementos em forma de flecha e balas de pequeno calibre, nas quais o orifício de entrada pode ser quase imperceptível (tsvetn, tabela, Fig. 7, 8), e os danos aos tecidos mais profundos são extensos e graves. Na guerra moderna, podem ser utilizadas armas nucleares e químicas, o que levará à ocorrência de lesões combinadas (feridas e queimaduras, lesões e danos por radiação penetrante, feridas e danos por agentes químicos, etc.), cujo curso e resultados são determinados pela força do impacto de cada fator prejudicial e pelo fenômeno de seu agravamento mútuo (ver Lesões combinadas). Agravam significativamente o curso do processo de ferida, fatores que são inevitáveis ​​​​durante a guerra, como excesso de trabalho, hipotermia ou superaquecimento, jejum, hipovitaminose, desequilíbrio hidroeletrolítico, etc. Feridas de guerra são acompanhadas por uma reação geral mais grave do corpo (choque , colapso e etc.), são mais frequentemente complicados por infecção, têm tempos de cura mais longos e são mais frequentemente fatais.

A natureza massiva dos ferimentos de combate exige um sistema claro e bem coordenado para a prestação de cuidados médicos e tratamento dos feridos.

A principal tarefa Primeiros socorros(ver Primeiros socorros), que é um conjunto de medidas simples utilizando meios individuais padronizados e disponíveis, tem como objetivo salvar a vida de uma pessoa ferida (por exemplo, em caso de sangramento de uma ferida, pneumotórax aberto, asfixia, etc.) e prevenir complicações potencialmente fatais. Os primeiros socorros médicos são prestados no campo de batalha na ordem de autoajuda e assistência mútua (ver), bem como por um instrutor sanitário (ver) e um ordenança (ver). Em primeiro lugar, é realizada uma parada temporária do sangramento externo. Para aplicar o curativo primário, utilize um pacote de curativo individual (ver Pacote de curativo individual). A imobilização para fraturas ósseas, lesões articulares, grandes vasos sanguíneos e feridas extensas de tecidos moles é realizada com lenço, materiais improvisados ​​​​ou meios de mesa (talas). Para prevenir a infecção da ferida, as vítimas recebem antibióticos em comprimidos. Para lesões acompanhadas de choque, os analgésicos são administrados por via subcutânea (ver Analgésicos).

Após a prestação dos primeiros socorros, os feridos são evacuados para o centro médico do batalhão (ver) ou ninhos ampliados de feridos, onde o paramédico lhes presta atendimento médico pré-hospitalar (ver Primeiros socorros). As principais tarefas do atendimento médico pré-hospitalar são o combate à asfixia (ver), administração de analépticos respiratórios e cardiovasculares, controle e correção de curativos primários, torniquetes hemostáticos, imobilização com pneus de transporte e administração de analgésicos para feridas graves.

Fornecer Primeiros socorros(ver) os feridos são encaminhados para o posto médico regimental (ver), e os primeiros a serem evacuados são os feridos com torniquetes hemostáticos aplicados, em estado de choque, sangramento súbito, com problemas respiratórios, bem como com feridas penetrantes, lesões e feridas abdominais fechadas, infectadas com OV ou RV. Aqui é preenchido um cartão médico primário para os feridos (ver). Todos os feridos recebem soro antitetânico (3.000 UI) e toxóide tetânico (0,5-1 ml) com uma seringa separada. Em primeiro lugar, os feridos com suspeita de hemorragia interna, com feridas penetrantes no abdómen, crânio, tórax e com torniquetes hemostáticos são evacuados para a fase de prestação de cuidados médicos qualificados.

Assistência médica qualificada(ver) feridos em tempo de guerra acabam nos hospitais cirúrgicos MB, OMO e militares de campo. Nessas instituições depois triagem médica(ver Triagem médica) tratamento cirúrgico de feridas, parada final de sangramento, tratamento de choque, operações para feridas abdominais penetrantes, pneumotórax aberto, craniotomia descompressiva para síndrome de compressão cerebral, aplicação de fístula suprapúbica para lesões da medula espinhal e uretra, como bem como operações são realizadas para infecção anaeróbica de feridas. Os pacientes operados são encaminhados para o setor hospitalar, onde o tratamento prossegue até que a transportabilidade seja restabelecida, após o que são evacuados para hospitais cirúrgicos especializados ou gerais da base hospitalar da frente.

Na especialidade (ver Atendimento médico especializado) e hospitais cirúrgicos gerais, o tratamento é realizado até que a ferida cicatrize e o resultado da lesão seja determinado. Os feridos, que necessitam de tratamento de longo prazo (até vários meses) e que não têm perspectiva de retornar ao serviço após o tratamento, são evacuados para tratamento. instituições da frente interna do país.

A determinação do grau de perda da capacidade de combate (capacidade para o trabalho) de um ferido ou mudança na categoria de aptidão para o serviço militar é realizada após a conclusão do tratamento com base na legislação em vigor.

No sistema de defesa civil, o primeiro atendimento médico aos feridos é prestado pelo pessoal das esquadras sanitárias (ver Esquadra Sanitária) e na ordem de autoajuda e assistência mútua, o primeiro assistência médica- no posto de primeiros socorros (ver), atendimento médico especializado - no tratamento médico. instalações hospitalares (ver).

Feridas e feridas em termos forenses

No tribunal médico Durante o exame das feridas, sua localização, forma, tamanho, características das bordas e extremidades, sobreposições e penetrações estranhas, a condição dos tecidos circundantes e outras características que refletem uma ou outra especificidade desta lesão são cuidadosamente estudadas e descritas. Muitas vezes, isso permite determinar o tipo de arma, o ferimento infligido, o mecanismo de sua formação, há quanto tempo ocorreu, a gravidade dos ferimentos, etc.

Os ferimentos causados ​​​​por um objeto contundente surgem tanto de golpes diretos de objetos duros de várias configurações, quanto quando atingidos por eles, e são encontrados em ferimentos domésticos, quedas de altura, ferimentos de transporte, etc. insignificante. As feridas machucadas apresentam bordas em carne viva, muitas vezes irregulares, com hematomas; ao afastar as bordas da ferida, pontes de tecido conjuntivo são observadas nos cantos e na parte inferior, e folículos capilares evertidos podem ser vistos em suas paredes. A aparência do ferimento depende do formato e da área da superfície de impacto da arma, por exemplo, quando atingido por um objeto cilíndrico (haste de metal), os ferimentos lineares são formados com mais frequência, e com um objeto com superfície plana (placa), feridas em forma de estrela são formadas com mais frequência. Quando atingido por um objeto duro e contundente com grande força (por exemplo, durante uma lesão de transporte), os ferimentos costumam ser combinados com danos aos órgãos internos. Com lacerações e feridas relacionadas a mordidas, são observados danos extensos aos tecidos moles; as bordas da ferida são irregulares e irregulares.

Ferimentos causados ​​por armas afiadas são frequentemente caracterizados por sangramento intenso, danos relativamente pequenos nas bordas e aberturas. As feridas incisas geralmente têm pontas afiadas e bordas lisas. O comprimento da ferida sempre prevalece sobre a largura, no final da ferida às vezes são observados cortes-entalhes superficiais adicionais, que ocorrem quando a lâmina é removida. As feridas por punção são pequenas e possuem um canal de ferida mais ou menos profundo. As bordas da ferida costumam ser uniformes e lisas e geralmente se forma uma faixa de subsidência ao redor delas. A forma da ferida depende da configuração da seção transversal da arma e é determinada pelo número de arestas nela. Na maioria dos casos, a ferida tem formato de fenda ou oval. Ferimentos penetrantes são frequentemente acompanhados de danos a órgãos internos e ossos, que podem apresentar o formato da seção transversal da arma. As feridas por punção têm bordas lisas e lisas. Quando exposto a uma arma de dois gumes (punhal), o formato do ferimento se aproxima de um oval com pontas pontiagudas. Quando exposto a uma arma com lâmina afiada unilateral (faca finlandesa), uma extremidade do ferimento é afiada, a outra (do lado da coronha) é afiada ou arredondada (com espessura da coronha inferior a 1 mm) , de formato retangular ou com rasgos adicionais nos cantos (com espessura de topo superior a 1 mm) . As feridas cortadas são causadas por ferramentas cortantes pesadas (machado, enxada, sabre, etc.). Eles têm formato retilíneo ou fusiforme, bordas lisas e lisas, muitas vezes pontas afiadas; Muitas vezes você pode ver sinais de sedimentação nas bordas das feridas. Ao contrário das feridas cortadas, as feridas cortadas são geralmente acompanhadas de danos ósseos.

Nos planos dos cortes ósseos, quase sempre é possível encontrar sinais individuais da lâmina de uma ferramenta de corte - vestígios de irregularidades, entalhes, que são utilizados na identificação forense da ferramenta. As feridas serradas são caracterizadas por bordas irregulares, irregulares e finamente irregulares. Com eles, muitas vezes são observados danos aos ossos, cuja superfície de corte costuma ser relativamente plana, com marcas arqueadas pela ação dos dentes da serra.

Cortes, facadas e facadas são encontrados com mais frequência na vida cotidiana; cortes e cortes de serra são encontrados tanto na vida cotidiana quanto em acidentes industriais.

Ferimentos por arma de fogo ocorrem como resultado da exposição a balas (armas militares e esportivas), chumbinhos (rifles de caça) e fragmentos de granadas, bombas, cartuchos, etc. Ocasionalmente, ferimentos cotidianos infligidos por armas defeituosas (espingardas de cano serrado) e caseiras (caseiras). ) ocorrem armas.

As tarefas do exame de ferimentos por arma de fogo incluem estabelecer as aberturas de entrada e saída dos ferimentos, a direção dos canais do ferimento, a distância a partir da qual o tiro foi disparado, o tipo e tipo de arma usada para causar o ferimento, bem como resolver outras questões relacionadas com as características de um caso particular.

O orifício de entrada de um ferimento de bala, dependendo do tipo de arma, do projétil que feriu e da distância a partir da qual o tiro foi disparado, pode ser cruciforme, em forma de estrela, redondo ou oval. Os sinais gerais de entrada da ferida são a presença de defeito tecidual no local da penetração do projétil, faixa de abrasão na pele (1-2 mm de largura) devido ao arrancamento da epiderme pelas superfícies laterais do projétil, uma faixa de fricção (até 2-2,5 mm de largura) resultante da fricção da bala nas bordas do ferimento, vestígios de componentes que acompanham o tiro (gases, fuligem, pólvora não queimada, queimaduras de chama), detectados quando ferido de perto. O buraco de entrada da bala é claramente definido quando os ossos chatos são danificados: tem o formato de um cone, com a base voltada para a direção do voo da bala. O diâmetro do orifício de entrada, via de regra, quase corresponde ao diâmetro da bala, o que nos permite tirar conclusões sobre o calibre da arma utilizada.

O orifício de saída de um ferimento de bala tem formato de fenda ou irregular, suas bordas geralmente são voltadas para fora, não há defeitos teciduais e vestígios de componentes que acompanham o tiro. Quando os ossos, principalmente os tubulares, são danificados, seus fragmentos podem causar danos adicionais na área de saída da ferida, as bordas ficam com aspecto rasgado.

A direção do canal da ferida é determinada pela localização das aberturas de entrada e saída da ferida ou pela abertura de entrada da ferida e pela localização da bala em um ferimento cego.

De importância significativa é a questão da distância a que o tiro foi disparado. Existem três distâncias principais de tiro: à queima-roupa, perto (dentro do alcance de detecção dos componentes que acompanham o tiro) e não próximo (além do alcance de detecção desses componentes). O tiro à queima-roupa é caracterizado pelo formato cruciforme da entrada da ferida, presença em sua área de impressão do focinho, defeito tecidual e vestígios de componentes que acompanham o tiro ao longo do canal da ferida. Quando disparado à queima-roupa em ângulo, depósitos de fuligem e partículas de pó na forma de um oval são visíveis na pele do lado do canto aberto. Quando disparado de perto, há queima de pêlos velos e deposição da epiderme (pergaminho) a uma distância de tiro de 1-3 cm, deposição de fuligem - até 35-40 cm, grãos de pólvora não queimada - até 1 m e mais. Partículas de fuligem também se depositam na superfície externa das roupas e ocupam uma área significativa. Quando disparados de um rifle de caça, os componentes que acompanham o tiro se espalham por uma distância maior. Quando disparado de curta distância, o orifício de entrada da ferida tem formato redondo ou em fenda; Não há vestígios de componentes do tiro. Como a bala perde energia cinética no final, ela adquire efeito concussivo e deixa hematoma e sedimentação na pele. Às vezes, quando disparada de curta distância, quando a velocidade da bala excede 500 m/s, as partículas de fuligem são transportadas por distâncias consideráveis ​​e depositam-se ao redor do buraco da bala na segunda camada de roupa e nas subsequentes (mais frequentemente sob condições onde a umidade camadas de roupa não são bem adjacentes umas às outras), e também na pele na forma de uma corola radiante de até 11/2 cm de largura, às vezes com a formação de um anel periférico espaçado de 1-11/2 cm dele (fenômeno de Vinogradov). Esta circunstância deve ser levada em consideração ao diferenciar um tiro à queima-roupa ou de perto de um tiro a curta distância, o que é uma tarefa especializada extremamente difícil.

Os danos causados ​​​​pela explosão de um projétil, granada, etc. são caracterizados por múltiplos ferimentos causados ​​​​por fragmentos do projétil e objetos presos na zona de explosão. Os canais dessas feridas geralmente são cegos.

Ao examinar feridas para estabelecer o tempo de vida de sua ocorrência, são realizados histol e histoquímico. estudos para estudo das características das bordas e extremidades da ferida - estereoscopia, para detecção de partículas metálicas na área da ferida - estudo de impressões coloridas, radiografias e espectrografias; para identificar fuligem e pólvora em tecidos fofos e cabelos cobertos de sangue, são tiradas fotos em raios infravermelhos(ver Radiação infravermelha); Os raios UV são usados ​​para detectar a presença de lubrificante de armas, etc.

Ao examinar e internar os feridos, o médico deve descrever cuidadosamente as feridas, indicando suas características. As áreas de tecido excisadas durante o tratamento cirúrgico da ferida estão sujeitas a fixação em solução de formalina a 10% e posterior transferência às autoridades investigativas para pesquisas laboratoriais.

Bibliografia

Avtsyn A.P. Ensaios sobre patologia militar, M., 1946; Ageev A. K. Características de cicatrização de feridas quando tratadas com antibióticos, Voyen.-med. zhurn., nº 3, p. 47, 1960; A a cerca de N sobre em V. I. Exame médico forense de lesões com objetos contundentes, M., 1978; Anichkov N. N., V cerca de l a cerca de e K. G. e G e r-sh e N V. G. Morfologia da cicatrização de feridas, M., 1951, bibliogr.; Arutyunov D. N. Sobre a influência do somatório de fatores exógenos no quadro clínico e na estrutura das psicoses nas lesões extracerebrais, no livro: Psicopatol. combater o trauma, ed. EM Zalkinda, p. 35, Molotov, 1946; Berkutov A. N. Características dos ferimentos de bala modernos, Vestn. Academia de Ciências Médicas da URSS, nº 1, p. 40, 1975; B e rkut o v A.N. e Dyskin E. A. Doutrina moderna do ferimento à bala, no mesmo local, nº 3, p. 11, 1979; V ay l S. S. Materiais sobre a anatomia patológica do trauma de combate, Kirov, 1943; Vishnevsky A. A. e Shreiber M. I. Cirurgia de campo militar, M., 1975; Cirurgia de campo militar, ed. KM Lisitsyna, M., 1982; Gorovoy-Shaltan V. A. Sobre psicoses em infecções de feridas, Neuropath and Psychiat., T. 14, No. 11, 1945; Davydovsky I. V. O processo de cicatrização de feridas, M., 1950; também conhecido como Ferimento de Bala Humana, vol.1-2, M., 1950 - 1954; Deryabin I. I. e Lytkin M. I. Princípios básicos de tratamento de ferimentos por arma de fogo modernos, Vestn. Academia de Ciências Médicas da URSS, nº 3, p. 52, 1979; Dmitriev M. L., Pugachev A. G. e Kushch N. L. Ensaios sobre cirurgia purulenta em crianças, M., 1973; Zagr Yadskaya A.P. Determinação do instrumento de lesão durante um exame médico forense de um ferimento por arma branca, M., 1968; Zagryadskaya A.P., Edelev N.S. e Furman M.V. Exame médico forense de lesões com serras e tesouras, Gorky, 1976; Isakov Yu, F. e D sobre le c-ky S. Ya. Cirurgia pediátrica, M., 1978; Isakov Yu.F. etc. Cirurgia operatória com anatomia topográfica infância , M., 1977; E com aproximadamente em Yu. F. et al., Princípio Abacterial em cirurgia, Vestn. chir., t. 122, nº 5, p. 3, 1979; Métodos laboratoriais e especiais de pesquisa em medicina forense, ed. V. I. Pashkova e V. V. Tomilina, M., 1975; Lytkin M. I. e K sobre l sobre m i-e c V. P. Lesão aguda dos principais vasos sanguíneos, L., 1973; Lytkin M. I., Dyskin E. A. e Peregudov I. G. Sobre o mecanismo de ferimentos por arma de fogo nos vasos sanguíneos e seu tratamento nas fases de evacuação médica, Voen.-med. zhurn., nº 12, p. 27, 1975; Malkin P. F. Doenças mentais relacionadas a lesões extracerebrais, Zhurn. neuropata e psiquiatra, vol. 14, nº 4, p. 14, 1945; Guia de vários volumes para cirurgia, ed. B. V. Petrovsky, volume 1, página 1. 647, M., 1962; Naumenko V. G. e Mityaeva N. A. Métodos histológicos e citológicos de pesquisa em medicina forense, M., 1980; Nemsadze V.P. et al.Método de isolamento gnotobiológico local no tratamento de fraturas expostas de ossos tubulares longos em crianças, Orthop. e traumat., nº 3, p. 9, 1980; Ensaios sobre cirurgia militar de campo, ed. Yu.G. Shaposhnikova, M., 1977; R e vkin G. I. Transtornos mentais em sepse de feridas e exaustão traumática, Neuropata e psiquiatra, t. 13, nº 3, p. 30, 1944; Feridas e infecção de feridas, ed. M. I. Kuzina e B. M. Kostyuchenka, M., 1981, bibliogr.; Ratner Ya. A. e Mirskaya M. M. Materiais para o tratamento de psicoses exógenas em feridos, no livro: Nervoso e mental. doenças em condições de guerra, ed. R. Ya. Golant e V. N. Myasishcheva, p. 98, L., 1948; Remezova A.S. Sobre distúrbios neuropsíquicos em feridas graves que ocorrem com cicatrização prolongada de feridas, no livro: Somato-psíquico. distúrbios, ed. V. A. Gilyarovsky, p. 33, M., 1946; Sl uh e v-sk i y I. F. e G ai s in a M. N. Sobre psicose por intoxicação, Neuropath. e psiquiatria, vol. 13, nº 3, p. 36, 1944; Struchkov V.I., Grigoryan A. V. e Gostishchev V. K. Ferida purulenta, M., 1975, bibliogr.; Traumatologia médica forense, ed. AP Gromova e VG Naumenko, M., 1977; Chaplinsky V. V. e outros Tratamento ultrassônico de feridas purulentas, Cirurgia, No. 64, 1976, bibliografia; Chernukh A. M. e Kaufman O. Ya. Algumas características da patogênese da inflamação e cicatrização de feridas, Vestn. Academia de Ciências Médicas da URSS, nº 3, p. 17, 1979, bibliografia; Shemetilo I. G. e Vorobyov M. G. Métodos modernos de elétrica e fototerapia, L., 1980; Lesões por arma de fogo de Eid-l e N. L. M., Tashkent, 1963; Base biológica da cicatrização de feridas, ed. por L. Menaker, Hagerstown, 1975; Douglas D. M. Cicatrização e tratamento de feridas, Edinburgh-L. , 1963, bibliografia; E n g i n A. Hiperativação da fibroplasia pelo enxofre transferível na cicatrização de feridas, Res. Exp. Med., v. 164, pág. 169, 1974; Fundamentos do tratamento de feridas, ed. por TK Hunt a. JE Dunphy, NY, 1979; Hernandez-Richter H.J.u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Maximow AA, Bloom Wa. Fawcett D. W. Um livro didático de histologia, Filadélfia a. o., 1968; Menkin V. Mecanismos bioquímicos na inflamação, Springfield, 1956; Mbr 1 F. Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Pavão E.E.a. van Wink1 e W. Reparação de feridas, Filadélfia, 1976; Raekallio J. Enzima histoquímica de cicatrização de feridas, Jena, 1970, bibliogr.; Ross R.a. Benditt E. P. Cura WTound e formação de colágeno, 1 Nota, J. Biophys. bioquímica. Citol., v. 11, pág. 677, 1961; também conhecido como, cura WTound e formação de colágeno, 5 Note, J. Cell Biol., v. 27, pág. 83, 1965.

MI Lytkin; V. P. Illarionov (físico médico), Yu. L. Melnikov (tribunal), V. P. Nem-sadze (det. cirurgião), D. S. Sarkisov (pat. an.), M. A. Tsivilno (psiquiatra), V. A. Romanov (tsvetn, Figura 1-4).