Fraqueza do trabalho - características da gestão do trabalho. Fraqueza secundária do trabalho

A fraqueza do trabalho de parto é uma patologia muito comum, principalmente em mulheres que dão à luz pela primeira vez, o que muitas vezes se torna motivo do uso de medicamentos graves para induzir o parto e até cesáreas de emergência.

A fraqueza primária do trabalho de parto é muitas vezes consequência de muitos dias de contrações preparatórias, que esgotam a mulher física e psicologicamente. Com esses sintomas, é melhor ficar na maternidade, onde poderão aliviar suavemente as contrações improdutivas com o auxílio de sedativos e antiespasmódicos. Isso não causa enfraquecimento da força de trabalho no futuro, não provoca “fixação” do colo do útero, apenas melhora o bem-estar da gestante. Nesse momento, os médicos monitoram o estado da criança. Outras possíveis causas de trabalho de parto fraco:

• desequilíbrio hormonal (falta de estrogênio, prostaglandinas, ocitocina e excesso de progesterona);
• polidrâmnio;
• nascimentos múltiplos, resultando no estiramento excessivo das paredes uterinas;
• fruta grande;
• excesso de peso;
• neoplasias do útero;
• descarga precoce de líquido amniótico;
• nascimento prematuro ou atrasado;
• muito cedo ou idade avançada mulheres em trabalho de parto.

Mas acontece que os problemas surgem já durante o parto: pode surgir fraqueza secundária durante o parto em mulheres impressionáveis, até por causa de uma palavra rude, querida. pessoal. Mas mais frequentemente devido ao cansaço. Afinal, para a maioria das primíparas, a primeira fase do trabalho de parto dura mais de 8 horas. São 8 horas de contrações constantes. E o colo do útero não abre tão rápido quanto gostaríamos.

Os obstetras-ginecologistas conhecem bem os tipos de fraqueza do trabalho de parto e fazem um diagnóstico sem problemas se esta patologia ocorre durante o parto. Um exame geralmente é suficiente para fazer esse diagnóstico. O médico observa que o colo do útero abre muito lentamente e não há hipertonicidade. Além disso, as contrações são diagnosticadas por meio de uma máquina CTG. Usando este dispositivo, eles não apenas procuram sintomas de fraqueza no trabalho de parto, mas também monitoram os batimentos cardíacos fetais para não perder o possível início de hipóxia. Sintoma ruim A duração da primeira fase do trabalho de parto é considerada superior a 12 horas para as primíparas e superior a 10 horas para as multíparas. Diagnóstico oportuno a fragilidade do trabalho de parto permite que os médicos tomem medidas oportunas e normalizem a situação para que a criança não sofra e não seja necessária uma cesariana de emergência.

As possíveis complicações do trabalho de parto fraco incluem não apenas o parto operatório, mas até mesmo a morte fetal, especialmente se houver um longo período sem água de mais de 12 horas. Além disso, as mulheres com este diagnóstico muitas vezes apresentam abundante hemorragia pós-parto, o útero contrai-se mal e recupera ao estado anterior à gravidez.

O tratamento da fraqueza do trabalho de parto geralmente começa com o sono medicamentoso, no qual a mulher em trabalho de parto recebe analgésicos narcóticos. É claro que isso nem sempre pode ser feito. Geralmente apenas no início do trabalho de parto e antes do rompimento do líquido amniótico.

Se, após o despertar, as contrações ativas não tiverem começado, o parto é estimulado com gotas de prostaglandinas E-2 e (ou) ocitocina. E só em como último recurso a entrega é realizada cirurgicamente. Em algumas maternidades, continuam a praticar “apertar” o feto, o método proibido de Kresteller, e impor pinça obstétrica. A maneira mais suave de acelerar o trabalho de parto, ou mais precisamente, seu segundo estágio, a expulsão, é a episiotomia - uma incisão no períneo.

A prevenção da fragilidade do trabalho consiste no cumprimento estrito de todos recomendações médicas. Como, por exemplo, ganho de peso limitado durante a gravidez. Bem como uma atitude positiva e, se necessário, tomar sedativos leves à base de ervas - erva-mãe e valeriana.

• Quais médicos você deve contatar se tiver fraqueza secundária no trabalho de parto?

O que é fraqueza secundária do trabalho

No fraqueza secundária das forças genéricas inicialmente, as contrações ativas bastante normais enfraquecem, tornam-se menos frequentes, mais curtas e podem gradualmente parar completamente. O tônus ​​​​e a excitabilidade do útero diminuem. Essencialmente, as contrações enfraquecem durante a fase ativa do trabalho de parto. Esta é uma disfunção hipotônica secundária do útero.

A abertura da faringe uterina, tendo atingido 5-6 cm, não progride mais, a parte apresentada do feto não avança ao longo do canal de parto, parando em um dos planos da cavidade pélvica.

A fraqueza secundária do trabalho de parto desenvolve-se mais frequentemente no final do período de dilatação ou durante o período de expulsão do feto.

A fraqueza hipotônica secundária do trabalho de parto pode ser consequência do cansaço da parturiente ou da presença de um obstáculo que impeça o trabalho de parto. Após um certo período de tentativas de superar o obstáculo, a atividade contrátil do útero - sua Trabalho mecanico- enfraquece e pode parar completamente por um tempo.

O que causa fraqueza secundária do trabalho

As causas da fraqueza secundária são numerosas

• Os mesmos motivos que causam fraqueza hipotônica primária das forças de trabalho, mas quando são menos pronunciados e manifestam sua ação negativa após o esgotamento dos mecanismos de proteção-adaptativos e compensatórios.
• Fadiga da parturiente, que pode ser resultado de uma noite sem dormir ou de várias noites (período preliminar patológico), Situações estressantes, medo do parto e emoções negativas.
• Um obstáculo que surgiu para uma maior abertura do orifício uterino ou para o avanço do feto ao longo do canal do parto: alterações anatômicas (cicatrizes) no colo do útero - posição baixa nódulo miomatoso; formato anatômico anormal da pelve, estreitamento de uma das dimensões da parte larga e estreita da cavidade pélvica ou do plano de saída; clinicamente pélvis estreita devido à perturbação do biomecanismo (extensão da cabeça, inserção assinclítica).
• Incompetência dos músculos abdominais, causando fraqueza ao empurrar (partos múltiplos, hérnia da linha alba).
• Causas iatrogênicas: uso indiscriminado e inepto de medicamentos com efeitos anticolinérgicos, antiespasmódicos e analgésicos.
• Feto grande, visão posterior da apresentação occipital, posição transversal baixa da sutura sagital.

Sintomas de fraqueza secundária do trabalho de parto

O quadro clínico de fraqueza secundária coincide com a fraqueza primária do trabalho de parto, mas o prolongamento do trabalho de parto ocorre mais frequentemente durante a fase ativa do trabalho de parto e durante o período de expulsão do feto. A abertura do colo do útero está completa e a cabeça do feto apresentada não desceu até o assoalho pélvico; está localizada apenas em um segmento pequeno ou grande na entrada da pelve (distante do plano espinhal em posição - 2, -1, 0 ou +1, +2). A parturiente começa a fazer força prematuramente, tentando, sem sucesso, acelerar o nascimento do filho (sem atender às recomendações Equipe médica). Naturalmente isso vem fadiga rápida, fadiga por trabalho inútil e improdutivo.

Tentativas prematuras podem ocorrer reflexivamente se o colo do útero for comprimido entre a cabeça fetal e parede de trás sínfise púbica ou um grande tumor congênito surgiu na cabeça do feto e seu pólo inferior pode irritar os receptores dos músculos do assoalho pélvico. Mas isso acontece com mais frequência com a pelve comum, quando há uma inserção em forma de cunha da cabeça fetal.

Tratamento da fraqueza secundária do trabalho de parto

Escolhendo táticas de gestão de mão de obra para mão de obra fraca

Antes de iniciar o tratamento da fraqueza do trabalho de parto, é necessário descobrir a possível causa de sua ocorrência.

O principal é excluir uma pelve estreita, nomeadamente um ou outro grau de desproporção nos tamanhos da cabeça fetal e da pelve da mãe; falha da parede uterina, condição insatisfatória do feto.

Para estes tipos de patologia, qualquer terapia estimulante uterina é contra-indicada!

Uma pelve clinicamente estreita é indicada pela parada da cabeça fetal na entrada pélvica ou na posição “0” (o plano espinhal é a parte estreita da cavidade pélvica). A lentidão do avanço da cabeça fetal na posição “+1” e abaixo indica uma visão posterior (apresentação cefálica anterior) ou uma posição transversal baixa da sutura sagital.

A incompetência miometrial pode ser suspeitada na presença de uma história obstétrica correspondente (aborto complicado, parto patológico anterior, “difícil”, endomiometrite, cirurgia uterina - miomectomia, cesariana).

Um fator importante na escolha conservadora ou parto operatórioé avaliar a condição do feto e suas capacidades de reserva. Para avaliar o feto durante o trabalho de parto, deve-se levar em consideração não apenas seu peso corporal, apresentação, frequência, ritmo e sonoridade dos sons cardíacos fetais, mas também os dados da CTG, ecografia ultrassonográfica, avaliação do perfil biofísico do feto, como bem como os resultados da cardiointervalografia, o estado do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetal da placenta

As táticas do médico podem variar dependendo da situação obstétrica específica. Em primeiro lugar, deve-se considerar a viabilidade do parto por cesariana.

Com alto risco de longo prazo, trabalho prolongado(idade avançada da primigesta, história obstétrica e ginecológica complicada, infertilidade, nado-morto, gravidez induzida, apresentação pélvica, tamanho fetal grande, gravidez pós-termo) o plano para o manejo do trabalho de parto em caso de fraqueza primária do trabalho de parto deve ser determinado em oportunamente em favor da cesariana.

Sem estimulação preliminar do parto, a cesariana é escolhida como o método ideal de parto se:

• uma cicatriz no útero, cuja utilidade é difícil de determinar ou questionável;
• com pelve anatomicamente estreita;
• em multíparas pelo risco de ruptura do miométrio incompetente;
• em caso de estado insatisfatório do feto (RCIU, insuficiência fetoplacentária).

A cesariana também é indicada se o estado de saúde da mulher for insatisfatório (presença de patologia em que a atividade física intensa é contraindicada). Ao mesmo tempo, a tenra idade nascimentos repetidos não são fatores determinantes que levem à motivação para a recusa da cesárea.

Gestão radical do parto tem lugar em últimos anos, o que se deve ao conceito da obstetrícia moderna.

• A criança deve nascer viva e saudável, sem lesões hipóxico-isquêmicas e traumáticas.
• É necessário minimizar o risco do uso de pinça obstétrica, retirada forçada do feto por meio de extrator a vácuo ou técnicas manuais, giros e outras operações.
• Deve-se estar ciente do perigo de resultados desfavoráveis ​​para a mãe e o feto durante um trabalho de parto prolongado com o uso de repouso medicamentoso, estimulação do parto prolongada, de muitas horas e repetida, e a necessidade de eventualmente aplicar uma pinça obstétrica abdominal atípica.
• Para cada mulher em trabalho de parto é elaborado um plano de parto individual, tendo em conta os fatores de risco existentes e crescentes.
• O número de nascimentos anteriores (primíparas, multíparas) não deve afetar a ampliação das indicações para cesariana, produzido de acordo com indicações do feto.

A combinação de fraqueza do trabalho de parto com ruptura pré-natal de líquido amniótico com intervalo anidro de 8 a 10 horas ou mais não deixa tempo para proporcionar sono e descanso à parturiente, pois há risco de infecção intraparto do feto e o desenvolvimento de uma infecção ascendente na mãe.

A frequência de complicações infecciosas aumenta proporcionalmente ao aumento do intervalo anidro. O intervalo máximo de anidro até o momento do parto não deve ultrapassar 12-14 horas! Portanto, o manejo do trabalho de parto a longo prazo com uso repetido de medicamentos estimulantes é possível mais como uma exceção na presença de circunstâncias agravantes (presença de contra-indicações para cesariana) do que como regra das táticas modernas de manejo do trabalho de parto.

Na maioria das vezes eleito tratamento conservador fraqueza do trabalho de parto e com a eliminação da causa que causou esta complicação.

Antes de prosseguir com a estimulação do parto, tenta-se eliminar as causas que causaram a interrupção do parto.

PARA razões possíveis a serem eliminados incluem:

• polidrâmnio;
• incapacidade funcional saco amniótico(âmnio denso, forte adesão de âmnio e decídua);
• fadiga da mulher em trabalho de parto.

O conjunto de atividades preparatórias inclui:

• preparação acelerada do colo do útero com preparações de prostaglandina E2;
• amniotomia;
• o uso de um complexo energético, bem como agentes que melhoram o fluxo sanguíneo útero-placentário.

No caso de polidrâmnio (que causa distensão excessiva do útero) ou no caso de saco amniótico funcionalmente defeituoso (no qual o âmnio não se separou das paredes do segmento inferior do útero), deve ser realizada a abertura artificial do saco amniótico. , dilatação das membranas e remoção lenta do líquido amniótico. Para realizar esta manipulação, deve-se levar em consideração a presença de condições e contra-indicações.

Condições para amniotomia:

• Colo do útero "maduro".
• Abertura do canal cervical em pelo menos 4 cm (início da fase ativa do trabalho de parto).
• Posição longitudinal correta do feto.
• Apresentação principal.
• Ausência de desproporção entre a pelve e a cabeça fetal (confiança na plena proporcionalidade).
• Posição elevada da metade superior do tronco de uma mulher em trabalho de parto (posição de Fowler).
• Cumprimento integral das normas de assepsia e antissépticos.

Você não pode abrir o saco amniótico se:

• colo “imaturo” ou “insuficientemente maduro”;
• pequena abertura do colo do útero (até 4 cm) (fase latente do trabalho de parto);
• pélvis anatomicamente estreita;
• posição incorreta do feto (oblíqua, transversal);
• apresentação pélvica (pé);
• extensão da cabeça, apresentação frontal e inserção assinclítica parietal posterior, em que o parto pelo canal natural do parto é impossível;
• infecções do trato genital inferior;
• cicatriz no útero, se houver evidência de possível inferioridade do miométrio (aborto, curetagem terapêutica e diagnóstica, endometrite, etc.);
• rupturas cervicais antigas III grau(ruptura do orifício interno), em que o parto pelo canal vaginal é muito perigoso (risco de ruptura do orifício interno com transição para o segmento inferior do útero).

O principal método de tratamento da fraqueza do parto é a estimulação do parto, que geralmente é realizada quando o saco amniótico é aberto. A estimulação do parto com saco amniótico intacto pode causar embolia por líquido amniótico, descolamento prematuro placenta associada a uma violação do gradiente de pressão na cavidade âmnio e no espaço intraviloso.

A amniotomia é acompanhada por uma diminuição do volume da cavidade uterina, que por sua vez normaliza o tônus ​​​​basal do útero; 15-30 minutos após a amniotomia, a frequência e amplitude das contrações aumentam e o trabalho de parto, via de regra, se intensifica.

Tratamento da fraqueza do parto (estimulação do parto)

A estimulação é o principal método de tratamento da disfunção uterina hipotônica - fraqueza primária ou secundária do trabalho de parto.

Antes da estimulação do parto, é necessário avaliar o bem-estar e a condição da parturiente, levar em consideração a presença de cansaço, cansaço, se o parto durou mais de 8 a 10 horas ou se o parto foi precedido por um longo processo patológico período preliminar ( uma noite sem dormir). Se você estiver cansado, precisará fornecer sono e descanso medicamentosos.

Antes de continuar o manejo conservador do trabalho de parto, complicações adicionais devem ser consideradas: falta de efeito da estimulação do parto realizada anteriormente, prolongamento do intervalo anidro com suas complicações inflamatórias características (endomiometrite, corioamnionite, infecção intrauterina), deterioração do feto, possibilidade de desenvolvimento fraqueza secundária do trabalho de parto e, em última análise, a necessidade de aplicação de pinça obstétrica, incluindo pinça abdominal (atípica).

Tudo isso pode levar a um risco muito provável de trauma obstétrico para a mãe e para o feto, sangramento na placenta e no período pós-parto precoce, hipóxia fetal, complicações inflamatórias no período pós-parto.

Assim, como resultado de táticas insuficientemente pensadas, tais nascimentos podem ter um desfecho extremamente desfavorável: a criança nascerá imóvel ou em asfixia profunda, com graves danos traumático-hipóxicos ao sistema nervoso central. Devido a graves sangramento uterino pode surgir a questão de remover o útero. Após um parto difícil, desenvolvem-se posteriormente distúrbios neuroendócrinos, etc.

Nesse sentido, em cada caso individual, antes de proporcionar repouso durante o sono ou proceder à estimulação do parto, é necessário avaliar a situação obstétrica, realizar um exame aprofundado da parturiente e de seu feto e decidir se o feto irá suportar as próximas muitas horas de gestão conservadora do trabalho.

É necessário examinar o fluxo sanguíneo (uterino, placentário, fetal) por meio de ultrassom Doppler, avaliar a reatividade do sistema cardiovascular feto por meio de CTG dinâmico, bem como identificar o grau de capacidade protetora e adaptativa da mãe e do feto, sua resistência antiestresse, o que é possível por meio de uma nova abordagem metodológica por meio da cardiointervalografia.

O repouso obstétrico do sono deve ser realizado por um anestesista. Se não houver tal especialista, o obstetra-ginecologista prescreve uma combinação de medicamentos: promedol 20 mg, difenidramina 20 mg, seduxen 20 mg por via intramuscular.

Após o descanso, começa a estimulação do parto. Muitas vezes é suficiente proporcionar descanso à parturiente para que a atividade laboral normal seja restaurada ao acordar. Se a atividade laboral não voltar ao normal, 1 a 2 horas após acordar, eles começam a administrar medicamentos que aumentam a atividade contrátil do útero.

Regras de estimulação do parto

• A estimulação do parto deve ter cuidado para atingir um ritmo de parto fisiológico (mas não mais).
• Comece com a dosagem mínima do medicamento, selecionando gradativamente (a cada 15 minutos) a dose ideal, na qual ocorrem 3-5 contrações em 10 minutos. A quantidade de medicamento administrado é ajustada de acordo com este critério.
• A estimulação do parto com preparações de ocitocina e prostaglandina F2a é realizada somente quando o saco amniótico está aberto, a “maturidade” biológica do colo do útero é suficiente e a faringe está aberta em pelo menos 6 cm.
• O uso de preparações de prostaglandina E2 nem sempre requer amniotomia preliminar. Além disso, a estimulação com medicamentos desta classe é mais apropriada quando a abertura do colo do útero ou da faringe uterina é pequena.
• A duração da estimulação do parto não deve exceder 3-4 horas.
• Devido ao perigo de hipóxia fetal ou hipertonicidade uterina, a estimulação do parto é realizada no contexto do gotejamento administração intravenosa antiespasmódicos (sem spa).
• Se a terapia corretiva não for suficientemente eficaz em 1 hora, a dose do medicamento é duplicada ou o tratamento é complementado com outro agente estimulador do útero (por exemplo, uma combinação de prostaglandinas e ocitocina).
• O medicamento é selecionado de acordo com a imitação do mecanismo natural de desenvolvimento do parto: com uma pequena abertura do colo do útero (4-5 cm), os medicamentos com prostaglandina E2 são os preferidos. Com dilatação significativa (6 cm ou mais), bem como na segunda fase do trabalho de parto, são utilizadas preparações de prostaglandina F2a ou ocitocina. É aconselhável combinar preparações de oxitocina e prostaglandina F2a na metade da dosagem (potenciam a ação uma da outra).
• O método intravenoso de administração de um estimulante é mais manejável, controlado e eficaz. O efeito da droga (se necessário) pode ser facilmente interrompido. As vias de administração intramuscular, subcutânea e oral de drogas estimulantes são menos previsíveis.

Para proteção medicamentosa do feto, é administrado seduxen (10-12 mg). O momento ideal de administração é quando a cabeça fetal passa pela parte estreita da pelve.

A principal fraqueza das forças de trabalho é a sua condição quando as contracções desde o início do trabalho de parto são fracas e ineficazes e assim permanecem durante o período de dilatação ou até ao final do trabalho de parto. Isto também pode incluir casos em que as forças de trabalho, sendo satisfatórias logo no início do trabalho de parto, enfraquecem antes que a faringe uterina se abra para três dedos transversais. A fraqueza primária da força de trabalho é observada em 10% de todos os nascimentos e ocorre duas vezes mais em mulheres primíparas do que em mulheres multíparas.

Essa anomalia pode ser baseada tanto na insuficiência dos impulsos que causam, sustentam e desenvolvem o trabalho de parto, quanto na incapacidade do útero de perceber ou responder a esses impulsos com contrações suficientes de seus músculos. Daí decorre a multiplicidade de razões que causam a fraqueza primária das forças genéricas.

Todas essas razões podem ser divididas em três grupos:

• causas em geral;
• alterações orgânicas no útero;
• alterações funcionais no útero.

As razões gerais incluem: distúrbios neuropsíquicos que levam à inibição parcial ou completa da atividade contrátil do útero, em casos particularmente graves atingindo a inatividade completa do útero (inertia seu adynamia uteri); fatores reflexos condicionados, quando as memórias da gravidade e da dor de partos anteriores têm efeito inibitório no desenvolvimento das contrações; infantilismo, que se manifesta no subdesenvolvimento dos órgãos genitais em geral e do útero em particular; exaustão geral, fraqueza; acúmulo insuficiente no corpo da mulher até o final da gravidez do hormônio estrogênio (especialmente suas frações ativas - estrona e estradiol), hormônio do lobo posterior da glândula pituitária e outros, conteúdo excessivo de progesterona, prolan B e outras substâncias que inibem a atividade contrátil do útero.
Não menos importantes na etiologia da fraqueza das forças genéricas são as alterações no próprio útero, orgânicas e natureza funcional.
As alterações orgânicas do útero que reduzem sua contratilidade podem incluir: a) subdesenvolvimento do útero e malformações do seu desenvolvimento (desenvolvimento insuficiente dos músculos e da inervação); Naturalmente, a parede adelgaçada do útero não consegue desenvolver atividade contrátil vigorosa; b) processos degenerativos da musculatura uterina, caracterizados pela substituição das fibras musculares lisas por tecido conjuntivo; isso às vezes é observado como resultado de sintomas agudos e crônicos processos inflamatóriosútero, abortos espontâneos, frequentes, um após o outro próximos nascimentos, especialmente se forem prolongados e graves, etc.; as intervenções instrumentais intrauterinas para prevenir o aborto têm um impacto extremamente negativo no estado funcional do útero, via de regra, destruindo, segundo I. I. Yakovlev, seu aparelho neuromuscular e posteriormente levando a alterações neurotróficas persistentes nos tecidos do útero; c) tumores do útero, em particular nódulos fibromatosos em suas paredes, etc.
Razões de natureza funcional que reduzem a contratilidade do útero quando este está anatomicamente completo podem incluir, além das influências mencionadas do sistema nervoso central, estiramento excessivo de suas paredes com polidrâmnio, gestações múltiplas, fetos grandes ou gigantes, etc.
A fraqueza primária da força de trabalho também pode ocorrer nos casos em que a parte de destaque não exerce pressão adequada sobre plexos nervosos na parte cervical do útero. Isso é observado com posições transversais e oblíquas do feto, apresentação pélvica, placenta prévia, descarga precoce de água e em outros casos.
As observações clínicas também mostram que a bexiga cheia muitas vezes tem um efeito inibitório no desenvolvimento das contrações. No entanto, o transbordamento Bexiga, que geralmente depende de seu estado atônico, é mais correto considerar não tanto quanto fator etiológico, causando fraqueza das forças genéricas, tanto quanto de sua companheira. Isto é apoiado pela inervação comum da bexiga e do segmento inferior do útero, cujo distúrbio causa simultaneamente disfunção da bexiga e do segmento inferior do útero.
A duração do trabalho com fraqueza primária da força de trabalho é significativamente mais longa do que com parto normal, e muitas vezes chega a dois ou mais dias.O prolongamento da duração do trabalho de parto ocorre principalmente devido ao período de dilatação.

Quadro clínico O parto com fraqueza primária da força de trabalho é bastante diversificado. As contrações podem ser muito raras, mas de força satisfatória, bastante frequentes, mas fracas e curtas; V em alguns casos após o enfraquecimento das forças de trabalho, o trabalho de parto completamente normal pode ocorrer dentro de algumas horas, às vezes até mais intenso do que o normal. Um prolongamento significativo do intervalo anidro (o tempo desde o momento em que a bolsa d'água rompe até o nascimento do feto) muitas vezes acarreta infecção da mulher em trabalho de parto e asfixia e morte do feto.
EM período de sucessão devido à contratilidade reduzida do útero, ocorrem anormalidades de descolamento prematuro da placenta e sangramento associado. Logo após o nascimento da placenta, pode ocorrer sangramento atônico pelo mesmo motivo.
O longo trabalho de parto cansa a parturiente, ela perde o sono e o apetite, o que por sua vez leva ao esgotamento de suas forças. afetando negativamente o já complicado curso do parto.
O diagnóstico de fraqueza primária das forças genéricas é feito com base na característica quadro clínico-fraqueza e improdutividade das contrações, trabalho de parto prolongado, principalmente se forem encontrados em mulheres em trabalho de parto que apresentem pré-requisitos para isso (subdesenvolvimento e malformações dos órgãos genitais, polidrâmnio, gravidez múltipla, etc.).Se após 12 horas em mulheres primíparas e 6 horas em mulheres multíparas desde o início do trabalho de parto, não ocorreu a abertura da faringe uterina até três dedos inclusive, deve ser feito um diagnóstico de fraqueza primária das forças de trabalho, a menos, é claro, que haja outras razões para explicar tal trabalho de parto prolongado (rigidez das bordas da faringe uterina, densidade excessiva do saco amniótico, etc.).

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Manejo do parto. Assim que for feito um diagnóstico de fragilidade primária da força de trabalho, deverão ser iniciadas imediatamente medidas para combater esta complicação.
Iniciamos a estimulação quando o saco amniótico está íntegro, com uma única injeção subcutânea de medicamentos contendo hormônio estrogênio (foliculina, sinestrol, etc.). Dose - 40.000-50.000 unidades. Com a introdução do hormônio, consegue-se hiperemia prolongada do útero e aumento de sua sensibilidade a outros estimulantes do parto prescritos sequencialmente. Em alguns casos, para acelerar o trabalho de parto, é permitido abrir a bexiga fetal quando a faringe uterina está dilatada em 3 dedos ou mais.
Se o saco amniótico se rompeu sozinho, nenhuma injeção preliminar de hormônio estrogênio é realizada. Então 50-60 g são prescritos por via oral óleo de castor, meia hora depois e depois a cada meia hora, prescreve-se quinino clorídrico 0,25 g por via oral, num total de 6 vezes (dose total de quinino 1,5 g). 15 minutos após a quarta dose de quinino, a cada 15 minutos - 0,25 ml de pituitrina por via subcutânea, num total de 4 vezes, continuando a administrar quinino conforme o mesmo esquema (quinto e sexto quinino em pó). Após o sexto pó de quinino e a quarta injeção de pituitrina, coincidindo no tempo, é prescrito um enema quente com solução salina (temperatura da água 38-40°).

Este esquema baseia-se nas seguintes premissas:

• o hormônio estrogênio sensibiliza o útero ao quinino e à pituitrina;
• óleo de mamona, aumentando o fluxo sanguíneo para o útero, aumenta assim suas contrações; o efeito ocorre 4 horas após a administração;
• o quinino aumenta as contrações uterinas, que começam a aparecer claramente 2 a 3 horas após a ingestão do primeiro pó de quinino;
• a pituitrina tem um efeito estimulante no útero quase imediatamente após a primeira injeção, mas esse efeito é de curta duração;
• um enema quente aumenta o fluxo sanguíneo para os órgãos pélvicos e irrita as terminações dos nervos aqui incorporados, o que estimula as contrações do útero. No momento da prescrição do enema quente, todos os medicamentos utilizados têm efeito cumulativo.

É aconselhável fortalecer o esquema de estimulação do parto (após a ação dos intestinos) infusão intravenosa 40-50 ml de solução de glicose a 40%, 10 ml de solução a 10% cloreto de cálcio(V.N. Khmelevsky) e 60 mg de vitamina B! (RL Shub).
Para aquelas mulheres em trabalho de parto que aumentaram pressão arterial ou há outras manifestações de toxicose tardia da gravidez, em vez da pituitrina, que aumenta a pressão arterial, prescreve-se proserina 3 mg (0,003) 4-5 vezes a cada 45 minutos (M. Ya. Mikhelson).
EM Ultimamente usado com sucesso para fraqueza primária e secundária do trabalho de parto paquicarpina, prescrita por via intramuscular ou subcutânea em 2,5-5 ml de uma solução a 3% ou por via oral em 0,1-0,15 g; o medicamento pode ser usado novamente após 3-4 horas. O efeito estimulante ocorre 15 a 30 minutos após o uso da droga. A paquicarpina não tem efeito sobre pressão arterial, pelo que pode ser prescrito a mulheres em trabalho de parto com hipertensão e hipotensão. A paquicarpina está contra-indicada em casos de insuficiência hepática e renal, distúrbios cardíacos graves, bem como no estado febril da mulher em trabalho de parto.
Quando a parturiente está cansada, é aconselhável prescrever internamente um pó de fenamina, que alivia rapidamente o cansaço e faz com que as contrações se tornem mais frequentes e intensificadas (A. M. Foy, A. L. Tchaikovskaya). Um resultado positivo pode ser obtido se a mulher em trabalho de parto receber chá forte e doce acabado de fazer (1-2 copos).
Com fraqueza primária das forças genéricas, não. receptivo tratamento medicamentoso, utilizamos com sucesso o colpeiriz - inserção na vagina de um balão de borracha esterilizado (colpeirinter) com capacidade de 300-500 ml, preenchido com líquido estéril solução salina sal de mesa até uma consistência fortemente elástica. Esse balão, agindo como toda a vagina e exercendo pressão sobre o colo do útero, irrita os receptores nele incorporados e, de forma reflexa, excita e aumenta a atividade contrátil do útero.
No formas graves fraqueza primária das forças de trabalho, chegando à completa inatividade do útero, recorremos à operação de metreiriza ou à atração constante da cabeça com auxílio de pinça cefalocutânea. Estas intervenções são combinadas com estimulação medicamentosa de acordo com o esquema acima.

Fraqueza secundária das forças genéricas

A fraqueza secundária das forças de trabalho é uma anomalia desta última, quando as contracções que eram satisfatórias ou boas no início do trabalho de parto são subsequentemente esgotadas parcial ou completamente. Podemos falar de fraqueza secundária da força de trabalho nos casos em que ocorre quando o colo do útero está alisado e a faringe uterina está dilatada em pelo menos três dedos. Esta complicação é mais frequentemente observada no final do período de abertura e durante o período de expulsão. Ele desacelera ou para desenvolvimento adicional parto

As causas da fraqueza secundária das forças genéricas são muito numerosas. Esses incluem:

1. todos aqueles condições patológicas o corpo da parturiente, que levam ao enfraquecimento primário das forças de trabalho, geralmente quando são menos pronunciadas e apresentam seu efeito negativo apenas no final do período de abertura e durante o período de expulsão;
2. exaustão geral do corpo da mãe como resultado de contrações longas e dolorosas; isso é observado: a) com discrepância entre a cabeça fetal e a pelve (pelve clinicamente estreita, hidrocefalia, inserções patológicas assinclíticas e extensoras da cabeça, etc.); b) com posições incorretas do feto (transversal, oblíqua); c) com intratabilidade do canal mole do parto (rigidez do colo do útero, estenose vaginal, tumores na pelve, etc.); d) com densidade excessiva membranas; e) com dor significativa a cada contração e esforço; f) em caso de incompetência da pressão abdominal devido à sua inferioridade anatômica (divergência dos músculos retos abdominais, pele flácida e aponeurose em mulheres que deram à luz múltiplas vezes, inervação prejudicada, etc.) e deficiência funcional (medo da dor, fortes dores de parto, etc.).

Quadro clínico O parto com fraqueza secundária da força de trabalho é caracterizado principalmente pelo seu prolongamento. O prolongamento da duração do trabalho de parto ocorre principalmente devido ao período de expulsão, que geralmente começa quando a bolsa já estourou há muito tempo. A duração do trabalho de parto e o intervalo anidro também podem explicar as principais complicações: cansaço da parturiente, sua infecção (endometrite durante o parto), asfixia fetal e sua morte.
Se a atividade laboral enfraquecer drasticamente ou parar completamente. Como resultado, podem formar-se áreas de isquemia, seguidas de necrose tecidual e fístulas. A cabeça permaneceu na pélvis, muito tempo comprimir o canal do parto, também está sujeito aos efeitos adversos deste último. Isto se expressa no comprometimento da circulação intracerebral, na hemorragia cerebral, que acarreta, dependendo do grau e localização da lesão, asfixia, paresia, paralisia ou mesmo morte fetal.
Nos períodos pós-parto e pós-parto, observam-se as mesmas complicações da fraqueza primária da força de trabalho, ou seja, sangramento atônico e infecção da puérpera.

Reconhecimento a fraqueza secundária das forças de trabalho baseia-se no quadro clínico descrito acima.

Manejo do parto. A fraqueza secundária das forças genéricas é ainda mais complicação perigosa parto do que primário. Portanto, a gestão do trabalho de parto com esta anomalia deve ser ativa.
Em primeiro lugar, é necessário monitorar cuidadosamente o estado da parturiente (infecção, pinçamento de tecidos moles) e do feto (asfixia). O período de expulsão, durante o qual se desenvolve, na maioria dos casos, fraqueza secundária da força de trabalho, não deve durar mais de 4 horas.
A maioria o melhor remédio A luta contra a fraqueza secundária da força de trabalho consiste em eliminar o cansaço geral da mulher em trabalho de parto. Para isso, ela é colocada em uma sala isolada do ruído, onde, após a injeção de 1 ml de solução de morfina a 1% ou 1 ml de solução de pantopon a 2%, ela recebe repouso completo e às vezes dorme por 1-2 horas. Depois disso, a bexiga e os intestinos são esvaziados (cateterismo, enema), recebem chá ou café forte e doce, um pouco de vinho de uva e são administrados por via intravenosa 40 ml de solução de glicose a 40% e 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10%. Como resultado destas medidas, a mulher em trabalho de parto desenvolve rapidamente um bom trabalho de parto e o trabalho de parto termina dentro de 1-2 horas.
A estimulação medicamentosa do parto de acordo com o esquema acima é geralmente apropriada quando a condição da mulher em trabalho de parto e do feto é boa, a faringe ainda não está totalmente dilatada e o saco amniótico está intacto. Na maioria dos casos, a fraqueza secundária da força de trabalho ocorre no momento em que a abertura da faringe uterina está completa, a cabeça está fixada na pelve, as águas baixaram; É por isso medidas terapêuticas deve ser bastante enérgico e ter um efeito rápido.
Se os músculos abdominais estiverem incompetentes, recomenda-se o uso de bandagem Werbow, que pode ser substituída por lençol ou toalha. A bandagem é apertada durante o empurrão e afrouxada fora deste.

Nossa experiência não nos dá nenhum motivo para aderir à recomendação da bandagem Werbow. Este método nem sempre atinge o resultado desejado; ao mesmo tempo, muitas vezes causa interrupção do descolamento prematuro da placenta fisiológica, bem como trauma intrauterino ao feto.

Em caso de fraqueza secundária da força de trabalho decorrente da densidade da bexiga fetal, esta é aberta artificialmente; se a causa da força de trabalho fraca for um períneo alto e rígido, é realizada uma perineotomia.
Se a cabeça estiver no assoalho pélvico e houver dilatação completa ou quase completa da faringe uterina, o parto deve ser concluído com pinça obstétrica.
Se, por falta de força de trabalho, o avanço da cabeça de corte for suspenso, várias tentativas necessárias para isso podem ser rapidamente obtidas por meio de injeções de pituitrina (0,5 ml 2 vezes a cada 5 minutos). As injeções de pituitrina também podem ser feitas com a cabeça posicionada em uma parte estreita da cavidade pélvica e com o orifício uterino totalmente dilatado. Nesse caso, é necessário monitorar cuidadosamente o estado do feto e, quando surgirem os primeiros sinais de asfixia incipiente, encerrar imediatamente o parto com aplicação de pinça.
O trabalho de parto muito prolongado perturba a circulação útero-placentária e pode causar endometrite durante o parto. Isso representa um risco de asfixia fetal. Portanto, simultaneamente com a terapia descrita acima, medidas preventivas contra infecções e asfixia intrauterina feto
bom medida preventiva contra a fraqueza secundária da força de trabalho, especialmente se for causada por incompetência da pressão abdominal, são sistemáticos exercício físico durante a gravidez (ginástica pré-natal).

– a atividade contrátil do útero é insuficiente em força, duração e frequência, devido à sua disfunção hipotônica. A fraqueza do trabalho de parto se manifesta por contrações raras, de curta duração e ineficazes, dilatação mais lenta do colo do útero e avanço do feto. A patologia é diagnosticada por meio de observação, cardiotocografia e exame vaginal. No tratamento da fraqueza do trabalho de parto, utiliza-se a estimulação do parto; Se indicado, é realizada uma cesariana.

informações gerais

A fraqueza do trabalho de parto é uma das formas de disfunção da função contrátil do útero, caracterizada por baixo tônus ​​​​miometrial, baixa frequência de contrações e fraca amplitude de contrações. Há predomínio da diástole das contrações (período de relaxamento) sobre a sístole (período de contração), o que retarda a dilatação do colo do útero e o avanço do feto pelo canal do parto.

A fragilidade do trabalho pode ser decorrente da idade tardia ou jovem da primigesta; gestose; parto prematuro ou gravidez pós-termo; hiperextensão do útero em gestações múltiplas, feto grande, polidrâmnio; desproporção entre o tamanho do feto e da pelve da parturiente (pelve estreita); rompimento precoce da água. O desenvolvimento da fraqueza do trabalho de parto pode ser causado por placenta prévia, gravidez ocorrendo em condições de insuficiência placentária crônica, patologia fetal (hipóxia, anencefalia, etc.).

Além disso, a fraqueza do trabalho de parto pode ser agravada pela astenia da mulher (excesso de trabalho, excesso de trabalho mental e atividade física, má nutrição, sono insuficiente); medo da parturiente, ambiente desconfortável, atendimento desatento ou rude. A fraqueza do trabalho de parto é muitas vezes uma continuação direta do período preliminar patológico do trabalho de parto.

Tipos de fraqueza do trabalho

Com base no momento da ocorrência, é feita uma distinção entre fraqueza primária e secundária do trabalho de parto. A fraqueza primária é considerada uma situação em que, desde o início do trabalho de parto, se desenvolvem contrações insuficientemente ativas (força fraca, irregulares, de curta duração). Fala-se de fraqueza secundária quando as contrações enfraquecem no final da 1ª ou no início da 2ª fase do trabalho de parto, após a natureza inicialmente normal ou violenta do trabalho de parto.

Os tipos de fraqueza do trabalho de parto incluem contrações segmentares e convulsivas. As contrações convulsivas são caracterizadas por contrações prolongadas (mais de 2 minutos) do útero. Durante as contrações segmentares, a contração não ocorre em todo o útero, mas em seus segmentos individuais. Portanto, apesar da continuidade das contrações segmentares, o seu efeito é extremamente pequeno. Definição forma clínica a fragilidade do trabalho de parto permite escolher táticas diferenciadas em relação ao tratamento dos distúrbios.

Sintomas de trabalho de parto fraco

As manifestações clínicas da fraqueza primária do trabalho de parto são: diminuição da excitabilidade e do tônus ​​​​do útero; frequência das contrações - 1-2 em 10 minutos; a duração das contrações não é superior a 15-20 segundos; amplitude (força) das contrações miometriais - 20-25 mm Hg. Arte. O período de contração uterina é curto, o período de relaxamento é prolongado em 1,5-2 vezes. Não há aumento na intensidade, amplitude ou frequência das contrações ao longo do tempo.

As contrações com fraqueza primária do trabalho de parto podem ser regulares ou irregulares, indolores ou levemente dolorosas. Vazamento mudanças estruturais o colo do útero (encurtamento, alisamento e abertura do canal cervical e da faringe uterina) é retardado. Fraqueza atividade contrátil o útero é frequentemente acompanhado por um período de expulsão, bem como a placenta e o início período pós-parto, o que leva ao sangramento hipotônico. A fraqueza primária do trabalho de parto leva ao prolongamento do trabalho de parto, fadiga da mulher em trabalho de parto, liberação prematura de líquido amniótico e prolongamento do intervalo anidro.

No caso de fraqueza secundária do trabalho de parto, as contrações inicialmente eficazes enfraquecem, tornam-se mais curtas e menos frequentes, até pararem completamente. Isto é acompanhado por uma diminuição do tônus ​​​​e da excitabilidade do útero. A abertura da faringe uterina pode atingir 5-6 cm sem progressão adicional; o progresso do feto através do canal do parto é interrompido. O perigo da atividade laboral fraca é um risco aumentado de infecção ascendente do útero, desenvolvimento de asfixia fetal ou morte fetal. Quando a cabeça do feto permanece no canal do parto por muito tempo, podem ocorrer lesões de nascimento na mãe (hematomas, fístulas vaginais).

Diagnóstico de fraqueza do trabalho

Para determinar a natureza do trabalho, eles realizam avaliação clínica eficiência das contrações, tônus ​​​​uterino, dinâmica do parto. Durante o parto é realizado monitoramento das contrações uterinas (tocometria, cardiotocografia); A frequência, duração e força das contrações são analisadas e comparadas com a norma. Assim, na fase ativa do 1º período, as contrações com duração inferior a 30 segundos são consideradas fracas. e em intervalos superiores a 5 minutos; para o 2º período - inferior a 40 segundos.

Quando o trabalho de parto é fraco, o colo do útero dilata menos de 1 cm por hora. O grau e a velocidade da dilatação são avaliados durante o exame vaginal e também indiretamente - pela altura do anel de contração e pelo avanço da cabeça. A fraqueza do trabalho de parto é indicada se a primeira fase do trabalho de parto durar mais de 12 horas em mulheres primíparas e mais de 10 horas em mulheres multíparas. A fraqueza da força de trabalho deve ser diferenciada da actividade laboral descoordenada, uma vez que o seu tratamento será diferente.

Tratamento da fraqueza do trabalho

A escolha do regime de tratamento é baseada nas causas, no grau de fraqueza do trabalho de parto, no período do trabalho de parto e na avaliação da condição do feto e da mãe. Às vezes, para estimular a intensidade das contrações, basta cateterizar a bexiga. Se a fraqueza do trabalho for devida a

No processo de manejo da gravidez, o obstetra-ginecologista precisa avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento da fragilidade do parto e, caso tais fatores sejam identificados, são necessários medicamentos preventivos e preparo psicofísico. A fraqueza do trabalho de parto quase sempre leva à deterioração do estado do feto (hipóxia, acidose, edema cerebral), portanto, simultaneamente à estimulação do parto, evita-se a asfixia fetal.

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Uma das causas mais comuns de trabalho de parto complicado é o trabalho de parto lento ou insuficiente, que leva ao prolongamento do processo de trabalho de parto e, consequentemente, à hipóxia fetal.

A fraqueza do trabalho de parto se manifesta em contrações fracas e de curta duração, que retardam não apenas o alisamento e a dilatação do colo do útero, mas também o avanço do feto canal de nascimento mãe.

A fraqueza da força de trabalho é mais comum em mulheres primíparas. A fraqueza do trabalho pode ser primária ou secundária.

O principal ponto fraco do trabalho de parto é a ausência de dinâmica normal de abertura da faringe uterina, apesar das contrações já estarem em andamento.

O motivo da falta de progresso no trabalho de parto pode ser a bexiga plana que impede o bebê de descer, o cansaço geral da mulher, a hemoglobina baixa ou algum tipo de anormalidade mental.

Uma das causas mais comuns de fraqueza no trabalho de parto é o medo da parturiente e simplesmente o seu despreparo para o que acontece durante o parto. O medo perturba o equilíbrio hormonal porque os hormônios que interrompem o parto são produzidos pelo corpo em maiores quantidades do que os hormônios que aceleram o parto. Isso geralmente acontece quando uma mulher está preocupada estresse severo logo no início do trabalho de parto. Às vezes, um fator que “derruba” o equilíbrio hormonal pode ser uma palavra descuidada ou grosseira da equipe da maternidade.

A fraqueza secundária do trabalho de parto se desenvolve após o início do trabalho de parto, quando as contrações que começam normalmente “desaparecem” em algum momento.

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A fraqueza secundária do trabalho de parto desenvolve-se com menos frequência do que a fraqueza primária e, via de regra, é consequência de contrações prolongadas e dolorosas que levam à fadiga da mulher em trabalho de parto.

A atuação do obstetra depende, antes de tudo, da causa da fragilidade do trabalho de parto. Infelizmente, para acelerar o trabalho de parto, os médicos muitas vezes o aceleram artificialmente, mesmo quando não é necessário. É claro que a fraqueza do trabalho por razões objectivas não pode ocorrer em 65% das mulheres em trabalho de parto. Na maioria das vezes, o trabalho de parto simplesmente ainda não começou; as contrações preparatórias estão em andamento.

Além disso, o trabalho de parto, principalmente o primeiro, pode demorar muito e, se não houver ameaça de hipóxia para o feto, não há necessidade de induzir o parto. Às vezes, para restaurar o trabalho de parto, basta a parturiente se acalmar e descansar um pouco.

No entanto, se o trabalho de parto prolongado realmente se tornar perigoso para a criança e para a mãe, então, se o trabalho de parto for fraco, é costume induzir o parto.

O principal método não medicamentoso para potencializar o trabalho de parto é a amniotomia (abertura do saco amniótico), que é realizada quando o colo do útero está dilatado em 2 cm ou mais. Como resultado da amniotomia, o trabalho de parto muitas vezes se intensifica e a mulher em trabalho de parto enfrenta a situação sozinha, sem a administração de medicamentos.

Se a amniotomia não surtir o efeito desejado, é necessário utilizar medicamentos. Em primeiro lugar, inclui o chamado sono medicinal, durante o qual a mulher em trabalho de parto restaura a força e os recursos energéticos do útero. Ao acordar, em média 2 horas depois, o trabalho de parto se intensifica em algumas mulheres em trabalho de parto. O sono induzido por medicamentos ocorre após a administração de medicamentos do grupo dos analgésicos narcóticos, o que deve ser feito somente após consulta ao anestesista e somente nos casos em que efeitos colaterais por parte do feto são menos significativas que o perigo de prolongamento do trabalho de parto para a criança.

O principal método de correção de intensidade processo de nascimento Existem estimulantes famosos que aumentam a atividade contrátil do útero - os uterotônicos. Os uterotônicos mais comuns são a ocitocina e as prostaglandinas. Os medicamentos são administrados por via intravenosa através de um conta-gotas, com dosagem cuidadosa. Nesse caso, o estado do feto deve ser monitorado por meio de um monitor cardíaco.

As desvantagens das drogas estimulantes incluem o fato de que, via de regra, seu uso requer claramente o uso de antiespasmódicos, analgésicos ou anestesia peridural. Isto se deve ao fato de que um aumento acentuado na atividade laboral muitas vezes aumenta sensações dolorosas em uma mulher em trabalho de parto. Portanto, está claro que a terapia estimulante do parto deve ser usada apenas quando indicações médicas, quando os danos do seu uso são menores que os danos do trabalho de parto prolongado.

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E, por fim, se o uso de medicamentos que aceleram o trabalho de parto e potencializam a atividade laboral não surtir efeito e o feto sofrer de hipóxia, a opção pode ser feita pela cesárea de emergência.

Apesar de o trabalho de parto fraco ser uma complicação que ocorre diretamente durante o parto, pode-se tentar prevenir o seu desenvolvimento durante a gravidez.

PARA Medidas preventivas prevenir o enfraquecimento da atividade laboral refere-se, em primeiro lugar, a preparação adequada uma mulher em trabalho de parto, quando sabe o que está acontecendo com ela e com a criança e o que precisa fazer para que o parto seja bem-sucedido. É muito importante que as condições durante o parto sejam confortáveis ​​para a parturiente.

Como medida preventiva contra a fraqueza do parto, a partir das 36 semanas de gravidez, recomenda-se que as grávidas tomem vitaminas que aumentem o potencial energético do útero (vitamina B6, ácido fólico, ácido ascórbico).

Contudo, o mais importante é considerado condição psicológica prontidão para o parto, confiança da mãe em si mesma e em quem a ajuda durante o parto, consciência da sua responsabilidade em garantir que tudo corra bem. Sabe-se que se entre as parturientes despreparadas a fragilidade do parto ocorre em 65%, então as parturientes que frequentaram cursos de preparação para o parto ou escolas para futuros pais durante a gravidez encontram essa complicação apenas em 10% dos casos, e são, como uma regra, causada por razões objetivas reais.

EM Centro médico Os obstetras e ginecologistas da Euromedprestige estão confiantes de que, para evitar complicações durante o parto, é necessário realizar um exame médico completo durante a gravidez e seguir as recomendações do médico. Somente neste caso o médico poderá avaliar o risco de desenvolver determinadas complicações e tomar medidas para minimizar suas consequências para a mãe e para o filho.

Além disso, segundo os médicos do nosso centro, é importante se preparar para o parto, dominar os exercícios, várias técnicas. É esse conhecimento que vai te ajudar tanto no pré-natal quanto no pós-parto.